Язвенные гастродуоденальные кровотечения. К каким докторам следует обращаться если у Вас Гастродуоденальное кровотечение

Желудочно-кишечные кровотечения бывают скрытыми и явными (умеренными и массивными). Источники кровотечения артерии, вены, капилляры.

При небольших (малых) кровопотерях (меньше 50 мл) оформленные каловые массы имеют черную

окраску. При потерях крови более 50 мл жидкие черного цвета испражнения приобретают деггеобразный вид (мелена ).

Хронические потери небольших количеств крови постепенно ведут к развитию анемии, проявляющейся общими симптомами, снижением количества эритроцитов, гемоглобина.

Дифференальный диагноз проводят с другими видами анемии хронические кровотечения

при безуспешности консервативного лечения язвенной болезни делают показания к хирургическому лечению больного особенно настоятельными в связи с возможностью возникновения острого кровотечения

Острые желудочно-кишечные кровотечения. Причины : пептическая язва ДПК, желудка, послеоперационная язва тощей кишки (у 55--75%), геморрагический эрозивный гастрит (у 17%); синдром Меллори - Вейса (у 11%), варикозное расширение вен пищевода при портальной гипертснзии, опухоли желудка; дивертикулы пищевода, желудка, двенадцати­перстной кишки; параэзофагеальные грыжи; болезни крови и др. Частота осложнений язвенной болезни острым кровотечением достигает 20%. Кровотечения как непосредственная причина смерти больных язвенной болезнью находятся на первом месте.

Острая кровопотеря сопровождается гиповолемией . Знание об этих ауторегуляторных закономерностей защитных и компенсаторных реакций организма на кровопотерю облегчает диагностику волемических нарушений и является основой для проведения ле­чебных мероприятий.

В нормальных условиях ОЦК и сердечный выброс имеют постоянные величины. При кровопотере активируются ауторегуляторные нейрогуморальныс механизмы адаптации и защиты. Имеют значение величина и скорость кровопотери. Потери 10--15% объема массы крови не вызывают резких нару­шений гемодинамики.

Дефицит ОЦК компенсируется за счет умень­шения емкости сосудистого русла вследствие спазма емкостных сосудов кожи, oрганов брюшной полости, открытия артериовеноз-ных шунтов. "Централизация кровообращения" обеспечивает нор­мальное кровоснабжение жизненно важных органов (миокарда, мозга). При потере более 15% ОЦК артериальное давление снижается на 15 30% (до 90 85/45 40 мм рт. ст.). Защитная реакция проявляется генерализованным спазмом кровеносных сосудов,

переходом в сосудистое русло межтканевой жидкости (спонтанная гемодилюция), а также крови из естествен­ных депо и лимфы из лимфатических сосудов, возрастанием числа сердечных сокращений.

Спазм емкостных и артериальных сосудов резко снижает тка­невою перфузию, в результате клеточный метаболизм в связи с недостатком кислорода осуществляется по анаэробному типу, и в крови увеличивается количество "нелетучих кислот", снижается буферная емкость крови (метаболический ацидоз).

Постгеморрагическая гипотония вызывает повышенное выделе­ние кортикостероидов, альдостерона, АДГ. Под действием этих гормонов увеличивается реабсорбщтя в почечных канальцах натрия и воды, снижаетсядиурез. Следствием этих адаптационных и компенсаторных реакции является увеличение ОЦК, возрастание минутного объема сердца, нормализация артериального давления, улучшение перфузии тканей. Если дефицит ОЦК не компенсируется, наступает истощение защитных механизмов, направленных на борьбу с гиповолемией. АД снижается до критического уровня -- 50 60 мм рт, ст. Наступает декомпенсация кровообращения в микроциркуляторном русле. В капиллярах образуются агрегаты эритроцитов, прекращается органный кровоток, развива­ются некрогические процессы

в органах и тканях. В печени, почках могут возникнуть необратимые изменения, в кишечнике происходит отторжение слизистой оболочки. В связи с резкой гипоксией миокарда наступает остановка сердца. Компенсаторные возможности и ответная защитная реакция на кровопотерю сугубо индивидуальны, у больных старше 60 лет они снижены. Кровь, излившаяся в кишечник, является источником токсиче ских продуктов, вызывающих интоксикацию. Из крови под действи­ем ферментов и бактерий в кишечнике образуются продукты гидролиза (аммиак ч др.), которые поступают через воротную вену в печень.

В нормально функционирующей печени из аммиака образуется мочевина, которая выводится с мочой. У больных язвенной болезнью нередко функции печени бывают нарушены, вследствие кровотечения они усугубляются и поэтому синтез мочевины из аммиака затруднен. При сниженном диурезе уровень аммиака в крови может достигать высокой концентрации. Признаки интокси­кации: психические расстройства, беспокойство, кома.

Основные расстройства, развивающиеся при кровотечении: 1) гиповолемический шок вследствие уменьшения объема циркули­рующей крови; 2) почечная недостаточность вследствие снижения фильтрации и гипоксии паренхимы почек; S) печеночная недостаточность вследствие уменьшения печеночною кровотока и гипоксии, 4) кислородное голодание миокарда - инфаркт миокарда; 5) гипоксия мозга - отек мозга; 6) интоксикация продуктами гидролиза белков крови, излившейся в кишечник.

Клиника, диагностика, лечение. Ранними признаками кровотечения являются общие признаки анемизации: слабость, головокружение, сердцебиение, обморок. Позже возникает кровавая рвота при переполнении желудка кровью, а затем мелена. Характер рвотных масс при локализации источника кровотече­ния в желудке.: кровь алого цвета и сгустки темно-вищневого цвета, жидкость цвета кофейной гущи. Кровавая рвота может от­сутствовать при небольшом кровотечении из желудка, когда кровь успевает эвакуироваться из желудка. Кровавая рвота может наблюдаться и при локализации источ­ника кровотечения в двенадцатиперстной кишке вследствие за­броса дуоденального содержимого в желудок. Многократная рвота с присоединением впоследствии обильного жидкого дегтсобразного стула наблюдается при массивном кровоте­чении. Рвота, повторяющаяся через короткие промежучки времени, показатель продолжающегося кровотечения. Длительные промежут­ки между рвотой -- признак возобновления кровотечения. При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию привратника, ускорению перистальтики кишечника и непроизвольному акту дефекации кровью- или каловыми массами с примесью малоизмененной крови.

У больных имеется язвенный анамнез различной длительности, однако кровотечение может быть первым признаком заболевания протекающего бессимптомно или остро возникшего.

Источником кровотечения у больных молодого возраста чаще является язва ДПК у больных старше 40 лет -- язва желудка. Больные язвенной болезнью перед возникновением кровотечения нередко отмечают усиление боли в эпигастральной области, а с момента начала кровотечения -- уменьшение или исчезновение боли. Кровь уменьшает или устраняет боль пептического характера в связи с тем, что, являясь буфером, связывает соляную кислоту.

Данные физикального исследования. Больной испуган, беспоко­ен. Кожные покровы бледные и цианотичные, влажные холодные. Пульс учащен. АД может быть нормальным, пониженным, низким. Шоковый индекс (отношение пульса к систо­лическому артериальному давлению) больше 0,5 -- показатель сни­жения ОЦК. При дефиците ОЦК до 30% шоковый индекс повышен до 1 (ча­стота пульса и систолическое давление около 100), шоковый индекс, равный 2,0, соответствует дефициту ОЦК до 70%. Дыхание учащено. При значительной кровопотере больной испытывает жажду (признак клеточной дегидратации), отмечает сухость слизистых оболочек полости рта. Напряжение мышц брюш­ной стенки может быть при пенетрации язвы за пределы органа. Диурез снижен.

ЛЕЧЕНИЕ. На догоспитальном этапе обследования тяжесть состояния больного определяют на основании данных расспроса и физикаль­ного обследования. Больной с гастродуоденальным кровотечением должен быть экстренно госпитализирован в хирургическое отделение. Больному необходимо придать горизонтальное положение. Во время транспортировки больного в реанимационной машине при наличии показаний сразу приступают к внутривенному влива­нию кровезаменителей. Рано начатая инфузионная терапия позво­ляет предотвратить или уменьшить возможность развития наруше­ний кровотока в системе микроциркуляции.

При поступлении в хирургическое отделение больного с кровоте­чением из верхнего отдела пищеварительного тракта врач должен наряду с диагностикой заболевания, осложнившегося кровоте­чением, проводить коррекцию волемических нарушений и гемостатическую терапию. Эти диагностические и лечебные меропри­ятия должны выполняться синхронно.

В приемном отделении проводят общеклиническое обследование больного. При сборе анамнеза направленно выявляют возможные причины кровотечения (ЯБЖ и ЯБДПК, лечение антикоагулянтами,

ацетилсалициловой кислотой, бутадионом, стероидными препарата­ми и др.). Определяют гемодинамические показатели (пульс, артериальное давление, электрокардиограмма). Одновременно производят иссле­дование гематологических показателей (гемоглобин, гематокрит, группа крови и резус-принадлежность, коагулограмма, кислотно-щелочное состояние, электролиты, креатинин, мочевина).

При тяжелой постгеморрагической анемии и продолжающемся кровотечении исследование больного должно проводиться при одновременном переливании крови и других гемостатических средств (эпсилон-аминокапроновой кислоты, фибриногена и др.).

Немедленно провести следующие мероприятия: 1) катетеризацию подключичной вены, проведение восполнения дефицита объема циркулирующей крови, измерение центрального венозного давле­ния: 2) зондирование желудка, промывание желудка холодной водой; 3) экстренную эзофагогастро-дуоденоскопию; 4) кислородотерапию 5) аутотрансфузию (бинтование ног); 6) кардиотерапию; 7) определение степени кровопотери; 8) постоянную катетеризацию мочевого пузыря.

При выраженной артериальной гипотонии основная задача первой помощи -- восполнение ОЦК. Трансфузионную терапию начинают с внутривенного введения кровезаменителей (препаратов декстрана, крахмала, желатины, поливиниловых соединений). Переливание крови производят после определения группы крови и резус-фактора.

Зондирование желудка и промывание его холодной водой (3--4 л) производят с диагностической и гемостатической целью. Введение зонда в желудок позволяет диагностировать кровоте­чение из верхнего отдела пищеварительного тракта и определить количество крови, находившейся в желудке.

Промывание желудка до получения чистой воды создает необ­ходимые условия для тщательного осмотра всех его отделов во время эндоскопического исследования.

Следующим диагностичес­ким мероприятием является экстренная эзофагогастродуоденоско-пия или рентгенологическое исследование.

Эзофагогастродуоденоскопия наиболее информативный метод диагностики (эффективность выявления на высоте кровотечения локализации источника кровотечения и причины кровотечения достигает 98%).

Полученные при эндоскопическом исследовании данные позволя­ют не только диагностировать заболевание, но и прогнозировать до некоторой степени возможности или безуспешность остановки кро­вотечения консервативными мероприятиями. Во время эндоскопии могут быть проведены местные лечебные мероприятия, направлен­ные на остановку кровотечения (диатермокоагуляция или

лазер­ная коагуляция источника кровотечения, воздействие гемостатическими и сосудосуживающими препаратами, применение пленко­образующих аэрозольных препаратов и биологического клея).

Источники кровотечения, выявляемые во время эндоскопии при пептической язве, различны. Арозия стенки крупного сосуда в дне язвы обычно сопровождается обильным кровотечением. Об­разующиеся свежие тромбы не обеспечивают надежногогемостаза. Повторность кровотечения в этих случаях обусловлена тем, что в каллезной язве стенки арозированного сосуда воспа­лительно изменены, уплотнены, малоэластичны, окружены рубцовой тканью и поэтому не спадаются. На образующиеся

све­жие тромбы оказывает переваривающее действие желудочный сок.

Кровотечением чаще осложняются язвы, расположенные на задней стенке двенадцатиперстной кишки, пенетрирующие в го­ловку поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку. В этих случаях кровотечение возникает из a.gastroduodenalis, a.duodenopancreatica superior. При локализации язв в желудке кровотечение возникает из а.gastrica sinistra, a.gastrica dextra. При арозии крупного сосуда в дне каллезной язвы консервативные мероприятия не могут обеспечить стойкий гемостатический эффект.

Кровотечение из поврежденных капилляров и венозных сосудов грануляционной ткани, окружающей язву, редко бывает массив­ным. Консервативное лечение обычно дает гемостатический эффект.

Диффузное кровотечение из слизистой оболочки желудка, две­надцатиперстной кишки при геморрагическом гастродуодените, со­четающемся с кровоточащей или с хронической язвой, может быть умеренным или обильным. Оно может явиться показанием к экст­ренной операции в случае неэффективности консервативного лече­ния.

Острые язвы иногда сопровождаются обильным кровотечением. Причиной внезапного кровотечения может быть продольный раз­рыв слизистой оболочки кардиоэзофагеальной зоны (синдром Меллори -- Вейса). Появлению кровотечения предшествует обиль­ная рвота, чаще после приема алкоголя.

Объективная оценка тяжести состояния больного и величины кровопотери возможны при учете клинических данных в сочетании с показателями ОЦК и его компонентов, в частности глобуляр­ного объема.

Степени тяжести кровотечения (по В. И. Стручкову, Э. В. Луцевичу).

Степень 1 -- кровотечение, вызывающее незначительные изменения гемодинамики. Общее состояние удовлетворительное. Пульс несколько учащен, артериальное давление нормальное. Дефицит ОЦК не более 5% от должного. Гемоглобин выше 100 г/л (10г%). Капилляроскопия: розовый фон, 3--4 капиллярные петли с быстрым гомогенным кровотоком.

Степень ІІ -- выраженное кровотечение. Общее состояние средней тяжести, вялость, головокружение, обморочное состояние. Бледность кожных покровов. Значительное учащение пульса. Снижение артериального давления до 90 мм рт. ст. Больной с однократной необильной рвотой или дегтеобразным стулом. Дефи­цит ОЦК 15% от должного, гемоглобина 80 г/л (8%). Капилля­роскопия: бледный фон, уменьшение количества капилляров. Кровоток быстрый, гомогенность его нарушена.

Степень III -- общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Слизистые оболочки бледные. Больной зевает, испытывает жажду. Пульс частый, нитевидный. Артериальное давление снижено до 60 мм рт. ст. Дефицит ОЦК 30% от должного, гемоглобина 50 г/л (5г%). Капилляроскопия: фон бледный, на нем 1-2 петли с трудно различимой артери­альной и венозной частями. Частая рвота, дегтеобразный стул. Кровотечение сопровождается обморочным состоянием.

Степень IV -- обильное кровотечение с длительной потерей сознания. Общее состояние крайне тяжелое, граничит с агональным. Исчезновение пульса и артериального давления. Дефицит ОЦК больше 30% от должного. Капилляроскопия: фон серый, открытые петли капилляров не видны.

После проведенного эндоскопического исследования при отсутст­вии показаний к экстренной операции продолжают консервативное лечение и наблюдение за больным.

Проведение мероприятий заключается в следующем: 1) интравенозное восполнение дефицита циркулирующей крови (плазма, альбумин, кровь, растворы кристаллоидов); 2) кислородотерапия; 3) постоянное зондирование желудка; 4) кардиотерапия; 5)аутотрансфузия (бинтование ног); 6) подавление желудочной секре­ции (блокаторы Н2-рецепторов гистамина), антациды; 7) низкое положение головы; 8) очистительные клизмы для удаления из­лившейся крови из кишечника; 9) предупреждение потери тепла (но не согревание грелками); 10) катетеризация мочевого пу­зыря.

Необходимо наблюдение за показателями гемодинамики (пульс, артериальное и венозное давление, шоковый индекс, ЭКГ) и за по­казателями анализов крови (гемоглобин, гематокрит, кислотно-щелочное состояние, электролиты, креатинин, мочевина, коагуло-грамма).

Показания к гемотрансфузии, ее объем и скорость введения определяют в зависимости от степени гиповолемии, сроков, про­шедших после начала кровотечения. Следует переливать одногруппную кровь. На каждые 400--500 мл введенной донорской крови надо вводить 10 мл 10% раствора хлорида кальция для нситра лизации цитрата натрия. При массивных гемотрансфузиях возможно токсическое действие нитратной крови. При вливании крови от не­скольких доноров возможны иммунные конфликты и развитие синдрома гомологичной крови с летальным исходом.

Кровопотери в пределах 10% ОЦК не требуют возмещения кровью и кровезаменителями.

При потере ОЦК (20%) и гема токрите 30% достаточно введения препаратов крови (плазма, альбумин и др.).

Кровопотери до 1500 мл (25--35% ОЦК) возмещают эрит роцитной массой (половину объема) и вводят двойной объем кровезаменителей (коллоидные и кристаллоидные растворы).

Массивные кровопотери (около 40% ОЦК) представляют боль­шую опасность для жизни больного: используют цельную кровь, после восполнения--глобулярного объема и плазменного объема крови в ближайшие 24 ч возмещают дефицит внеклеточной жид­кости изотоническим раствором глюкозы, хлорида натрия и лактасола (для уменьшения метаболического ацидоза).

Трансфузионная терапия должна проводиться с учетом изме­нений ОЦК и его компонентов в различные периоды после крово­течения. В первые 2 сут наблюдается гиповолемия в результате дефицита ОЦК и объема циркулирующей плазмы. Показано пере­ливание цельной крови и кровезаменителей. На 3 5-е сутки наб­людается олигоцитемическая нормо- или гиповолемия, поэтому целесообразно переливать эритроцитную массу. После 5-х суток показано переливание эритроцитной массы, цельной крови. Коррекция волемических нарушений должна проводиться под контролем измерения центрального венозного давления (ЦВД) Лечение больных с гастродуоденальными кровотечениями осущест­вляется в условиях реанимационного отделения.

Хирургическая тактика при гастродуоденальных кровотечениях включает: определение показаний к операции, срок проведения операции, выбор метода операции. Лечение всех больных с гастродуоденальными кровотечениями начинают с проведения комплекса консервативных мероприятий.Средства консервативной терапии направлены на остановку кровотечения и коррекцию волемических нарушений. Они вклю­чают: местное физическое воздействие (промывание желудка холод­ной водой, введение в желудок вазоконстрикторов, эндоскопи­ческие методы остановки кровотечения), быстрое восполнение дефицита ОЦК с сохранением коллоидно-осмотического давления, допустимого уровня кислородной емкости, восполнение реологичес­ких и коагулирующих свойств крови, препараты, снижающие секрецию соляной кислоты, прием антацидов.

При отсутствии показаний к экстренной или срочной операции дальнейшие лечебные мероприятия должны быть направлены на уменьшение вероятности рецидива кровотечения и комплексно" противоязвенное лечение. Больным с признаками гипокоагуляции показано внутривенное введение растворов хлорида кальция, эпсилон-аминокапроновой кислоты, внутримышечные инъекции викасола У больных с на­клонностью к артериальной гипертонии проводят управляемую гипотонию в течение нескольких дней. Для предотвращения лизиса тромба желудочным соком вводят питательные смеси (ох­лажденное молоко, сливки, белковые препараты, смесь Бурже) через постоянный желудочный зонд, который служит и для конт­роля за рецидивом кровотечения.

Показания к неотложному хирургическому вмешательству: бесперспективность или безуспешность консервативного лечения (кровотечение не удается остановить или после остановки имеется угроза его рецидива); массивность кровопотери; локализация язвы в опасных зонах с обильным кровоснабжением; неблаго­приятные эндоскопические признаки (глубокая язва с обнаженными или

тромбированными сосудами) ; пожилой возраст больного.

Операция должна быть выполнена в оптимальные для больного сроки. Экстренная операция показана у больных: в состоянии геморрагического шока; с массивным кровотечением, когда консер­вативные мероприятия неэффективны; с рецидивом кровотечения, наступившим после его остановки в результате консервативного лечения в стационаре

Срочную операцию целесообразно произвести в течение 24-48 ч (период времени, необходимый для подготовки) при массив­ных кровотечениях, когда, несмотря на переливание 1500 мл крови, состояние больного не стабилизируется, ОЦК и гемоглобин оста­ются на прежнем уровне или снижаются, мочи выделяется 60-70 мл/ч

Особенно настоятельными должны быть показания к срочной операции у больных старше 60 лет, у которых ауторегуляторные механизмы адаптации к кровопотере снижены, а источником крово­течения чаще являются большие каллезные язвы, локализующиеся в зоне крупных сосудов.

При выборе метода операции необходимо учитывать особенно­сти клинической ситуации, определяющие степень операционного риска: объем кровопотери, возраст больного и сопутствующие заболевания, интраоперационные технические условия (локализация язвы, пенетрация язвы), личный опыт хирурга.

Целью операции являются, во первых, остановка кровотечения и спасение жизни больного, во-вторых, излечение больного от язвенной болезни.

Методы операций При язве двенадцатиперстной кишки: прошивание кровоточащего сосуда (или иссечение язвы перед­ней стенки) в сочетании с пилоропластикой и ваготомией. При сочетанных язвах двенадцатиперстной кишки и желудка – ваготомия с пилороантрумэктомией.

При язве желудка: 1) резекция желудка с удалением кровото­чащей язвы у больных с относительно небольшой степенью опера­ционного риска; 2) у пожилых больных с высокой степенью опера­ционного риска -- иссечение язвы в сочетании с пилоропластикой и ваготомией или через гастротомическое отверстие прошивание кровоточащего со­суда в высоко расположен­ной язве в сочетании с ваготомией и пилоропластикой.

В тяжелой клинической ситуации при операциях на высоте кровотечения могут быть использованы щадя­щие операции, направлен­ные на спасение жизни больного: гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда, клиновидное иссечение язвы. Тяжелобольным при чрезмерном риске операции производят эмболизацию кровоточащего сосуда во время ангиографии.

Если гемостатическая терапия эффективна, кровотечение нс возобновилось, больных при наличии показаний к хирургическому лечению язвенной болезни оперируют в плановом порядке после предоперационной подготовки в течение 10--12 дней. Больным с коротким анамнезом язвенной болезни или без него, с кровотече­нием I-II степени, после остановки кровотечения показана консер­вативная терапия.

Гастродуоденальные кровотечения

Острые гастродуоденальные кровотечения являются одной из наиболее часто встречающихся острохирургических заболеваний, требующих оказания экстренной помощи пациенту. Поступает ежегодно 40-50 больных, из 20-30% оперируется, операция выбора резекция желудка. Общая летальность 2-4%. От сроков оказания помощи, причем правильного лечения зависят исходы заболевания. Летальность в группе с тяжелыми кровотечениями 10-50%. Своевременно поставленный правильный диагноз, правильно выбранная тактика лечения больного позволяют спасти жизнь больному, поэтому от любого врача требуются знания данной патологии. Не растеряться в нужный момент, помочь больному.

Факторы, оказывающие влияние на исход:

Характер патологии, приведшей к кровотечению

объем кровопотери

1. наличие тяжелых сопутствующих заболеваний

Кровопотеря менее 500 мл может быть незаметна

Кровопотеря более 1500 мл – картина яркая – гиповолемия, шок.

Учебные вопросы:

Этиология и классификация острых гастродуоденальных кровотечений.

Классификация строится на основе учета степени кровопотери, причины и локализации источника кровотечения.

По степени кровопотери (формы):

По причинам, локализации и источнику:

пищеводное

ГД кровотечение язвенной и неязвенной этиологии

связано с заболеваниями печени, желчевыводящих путей, ПЖЖ

связано с системными заболеваниями

КЛАССИФИКАЦИЯ

Заболевания пищевода

1. Варикозные вены (портальная гипертензия)

2. язвенный эзофагит

   ожоги, травмы и др.

Заболевания желудка и 12 п кишки

1. язвенная болезнь

   рецидивные язвы после операций на желудке

3. острые язвы (стресс, лекарственные)

   синдром Меллори-Вейса

   грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

   дивертикулы

   травмы, инородные тела и др.

Заболевания печени, желчных путей и ПЖЖ.

1. опухоли, кисты, абсцессы, опухоли фатерова сосочка, ЖКБ, после операции на данных органах

Системные заболевания

1. заболевания крови (лейкозы, гемофилия)

   заболевания кровеносных сосудов (гемангиомы, болезнь Рандю-Вебера-Ослера (мноржественные телеангиоэктазии))

2. амилоидоз

Частота различных кровотечений

Клиника и диагностика острых гастродуоденальных кровотечений.

ДИАГНОСТИКА:

Рвота кофейной гущей

Диагностические мероприятия должны дать ответы на вопросы:

каков объем кровопотери?

продолжается ли кровотечение?

что послужило источником кровотечения?

Ответить на эти вопросы помогут

Сбор анамнеза

объективное исследование (учащение пульса более 100 и снижение АД ниже 100 – кровопотеря 20%)

лабораторные исследования (геиоглобин, эр, гематокрит, лейкоцитоз)

Исследование ОЦК – красочный метод с краской Эванса – но в экстренной ситуации данный метод не используется

Кроме того, гемодинамические показатели:

ЦВД, насыщение крови кислорода (парциальное давление), мочевина, электролиты, осмолярность плазмы, КОС и др.

Определение источника кровотечения и характера заболевания

анамнез (например, похудание, предшествующая многократная рвота и т.п., лечение аспирином)

объективное исследование (осмотр – голова медузы на животе; множествнные телеангиоэктазии при патологии сосудов; обязательно зондирование желудка и ректальное пальцевое исследование)

лабораторные исследования (коагулограмма – гемофилия, болезнь Верльгофа)

специальные диагностические методы (ЭНДОСКОПИЯ – диагноз: продолжающееся кровотечение, нестабильный гемостаз, стабильный гемостаз) Рентгенография, ангиоргафия.

Дифференциальный диагноз с кровотечением из верхних дыхательных путей.

Принципы лечения острых гастродуоденальных кровотечений.

На догоспитальном этапе:

постельный режим

холод на живот

хлористый кальций в/в 10% 10 мл

викасол 5 мл в/м

запрещается прием пищи и жидкости через рот

транспортировка в стационар в горизонтальном положении

в машине скорой помощи инфузионная терапия может быть начата

Все больные госпитализируются.

Диагностика – уточнение источника, продолжается или нет, степень кровопотери.

В 75% случаев консервативное лечение успешно.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

промывание желудка ледяной водой

Эндоскопическая остановка кровотечения (электрокоагуляция, обкалывание язвы, нанесение пленкообразующих веществ, клеевых веществ; лазерное излучение)

Нативная плазма, фибриноген.

Антифибринолитические вещества (аминокапроновая кислота, контрикал)

Снижение кислотности (антациды, Н2 блокаторы, блокаторы водородной помпы)

Гемотрансфузия.

Питание – Мейленграхта.

При варикозном расширении вен пищевода – зонд Блэкмора.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания к неотложной операции:

продолжающееся кровотечение

рецидив кровотечения

Выбор метода операции

Последовательность действий при операции (верхнесрединная лапаротомия, ревизия, гастротомия и т.д.)

Послеоперационный период

Питание начинается со следующего дня – жидкость через рот до 500 мл, со 2-3 дня пьет без ограничений. С 6 дня диета 1а.

послеоперационное дренирование желудка или постоянное или 2 раза в день.

Инфузиооная терапия. 1,5-2 л жидкости в 1-2 сутки

антибиотики, противоязвенная терапия и т.д.

очистительные клизмы для освобождения толстой кишки от крови

двигательная активность. Раннее вставание со 2-3 дня.

Швы снимают на 9-10 сутки

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ

перитонит

инфильтраты и абсцессы БП

кровотечения

панкреатит

кишечная непроходимость

нарушение эвакуации из желудка или его культи

Заключение:

Повторить алгоритм действия врача при гастродуоденальном кровотечении:

Характерные жалобы (мелена, рвота кофейной гущей».

Сбор анамнеза.

Исследование ректальное.

Осмотр – характерные изменения (холодный пот, снижение АД, бледность кожных покровов).

Кровотечение остановилось – консервативная терапия.

Кровотечение продолжается – хирургическое лечение или эндоскопический гемостаз.

Рецидив кровотечения в стационаре – хирургическое лечение.

Справочник «Частная хирургия» под ред. Ю.Л.Шевченко.- СПб, 1998.

Рук-во по неотложной хирургии под ред. Савельева, М.1987, с. 485-519.

Введение

Частота кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) в варьирует в зависимости от изучаемой популяции и используемой их методов исследования. По литературным данным, она составляет. 30 случаев на 1000 населения. Уровень смертности от кровотечений из ВОПТ колеблется в пределах. 5-10% и имеет тенденции к снижению. От кровотечений умирают в основном люди с выраженной сопутствуем патологией в прклонном возрасте

Доля, гастродуоденальных кровотечений язвенного генеза среди всех желудочно-кишечных кровотечений(ЖКК) непрерывно увеличивается. По литературным данным она доходит до 75% от_ числа всех ЖКК, поступающих в клиники, в то время как результаты хирургического лечения остаются неудовлетворительными, а послеоперационная летальность достигает 7,5-27%. Летальность при рецидиве кровотечения остаётся высокой и не имеет тенденции к снижению: её уровень в среднем оставляет З0-40. Это определят актуальность проблемы.

Пристальное внимание к данной, проблеме привело в последние годы к развитию новых методов диагностики и лечения кровотечений, из ВОП, что значительно расширяет возможности клиницистов и позволяет надеяться на улучшение результатов лечения, этогогрозного осложнения.

Целью работы эндоскописта при поступлении больного с желудочно-кишечным кровотечением является обеспечение активно-избирательной тактики.

Основное значение в успешном лечении кровотечений в ЖКT имеет ранняя диагностика их причин.

Диагностика желудочно-кишечного кровотечения Складывается из трёх основных компонентов:

1. Установление факта ЖКК

2. Оценка степени тяжести кровотечения

3. Верификация источника кровотечения

Установление факта ЖKK осуществляется хирургом приёмного покоя стационара на основании клинической картины заболевания. Наиболее постоянным кровотечения из ЖКТ кровавая рвота(hematomesis) или рвота « кофейной гущей» Наблюдается у 60-70% больных, чёрный cтул (melena) и симптомокомплекс острой кровопотери. Наличие и выраженность этих симптомов зависит локализации источника кровотечения, объёма и скорости кровотечения, а также адаптационных возможностей организма. Кровопотеря в 60 мл может привести появлению чёрного стула. Истинная мелена возникает при кровопотере, объёмом примерно 500 мл. Мелена свидетельствует о кровотечении, из отделов, расположенных проксимальное слепой кишки.. При кровопотере объёмом более 1000 мл из прямой кишки может выделяться кровь. Симптомокомплекс острой кровопотери включает ощущение слабости, шум в ушах мелькание мушек перед глазами, Сердцебиение холодный пот. У 12-16% отмечается потеря сознания.

Классификация кровотечений

Выделяют три степени кровопотери (Горбашко, 1974):

1-я степень - лёгкая кровопотеря: общее состояние удовлетворительное, умеренная тахикардия- до 100 ударов в 1мин,АД- в норме, ЦВД-5-15СМ. вод. ст., диурез не снижен, гемоглобин не ниже 100 г/л, дефицит ОЦК -до 20% к должному.Метаболического ацидоза нет.

2-я степень - средняя кровопотеря: общее состояние Прежней степени тяжести, пульс-до 120 ударов в 1 минуту, АД - не ниже 80 мм рт. ст., ЦВД- меньше 5 см. вод. ст., умеренная олигоурия, гемоглобин- от 100 до 80 г/л, дефицит ОПК -от 20-до 29%. Компенсированный метаболический ацидоз.

3-я степень - тяжелая кровопотеря: стояние тяжелое, пульс - больше 120 ударов в 1 мин, АД -ниже 80 мм. рт. ст. ,ЦВД-0,олигоурия,гемоглобин меньше 80- г/л, дефицит ОЦК-30% и более. Метаболический и дыхательный ацидоз.

Дальнейшее уменьшение ОЦК ведет к шоку который появляется артериальной гипотонией, тахикардией, периферической вазоконструкцией и ишемическим нарушением ишемия миокарда, спутанность сознания, резкое уменьшение диуреза. Выделяют три стадии геморрагического шока:

1- стадия - компенсированный геморрагический шок – по сути не отличается от тяжелой кровопотери 3-й степени.

2 –стадия - декомпенсированный обратимый шок (синдром малого выброса). Больной заторможен, иногда беспокоен. Слизистые оболочки цианотичны. Резко снижено АД. Выраженная олигаурия и метаболический ацидоз.

3 – стадия – декомпенсированный, необратимый шок. Сознание отсутствует. Мраморный вид кожных покровов. Артериальное давление не определяется. Анурал и ацидоз углубляется.

Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта

По характеру изменений слизистой оболочки все кровотечения из ВОПТ можно разделить на две большие группы: язвенные и не язвенные.

К язвенным кровотечениям относится кровотечение из:

Пептических язв и эрозий;

Острых язв и эрозий;

Изъязвленных опухолей;

Изъязвленных дивертикулов и пр.

Кровотечение из пептической язвы

Пептическая язва является наиболее частой причиной кровотечения из ВОПТ – около 50% всех кровотечений. Язвы, образующиеся при язвенной болезни, осложняются кровотечением у 15% больных. Соотношения кровоточащих желудочных и дуоденальных язв – 1:2-4, что отражает обычную частоту локализации язв при ЯБ. По данным Ю.М. Панцырева и соавтор.(1998), кровотечения из анастомоза -4,3%, сочетанных язв -2,8%. Наиболее тяжелые кровотечения отмечаются из язв, локализующихся на задненижней стенке луковицы ДПК и малой кривизне тела желудка, а также из язв анастомоза.

Кровотечение из пептической язвы обусловлено эрозией артерии в ее дне обычно в острой фазе развития язвы, когда процессы альтерации наступают быстро и преобладают над процессами воспаления и регинрации (Jahnston,1990).

Кровотечение из острых эрозивно–язвенных поражений

Среди причин острых кровотечений из ВОПТ острая эрозии и язвы оставляют соответственно 7% и 13%.

Острые эрозии и язвы развиваются вследствие нарушения баланса между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки в результате разных причин (стресс, шок, прием ульцерогенных препаратов, заболевание ЦНС, ожоговая болезнь, тяжелые заболевания в стадии декомпенсации и др.)

Наиболее часто острые эрозивно-язвенные поражения возникают в послеоперационном периоде после тяжелых операций. Эти изменения развиваются в основном на 3-5-е сутки после операций.

Острые эрозии и язвы чаще осложняются кровотечением (30-40% случаев), чем хронические. Это объясняется тем, что при острых поражениях процессы альтерации развиваются быстрее, чем процессы воспаления, а сосуды не успевают тромбироваться.

Кровотечение из острых язв часто носят профузный характер и трудно поддаются эндоскопическим методом лечения.

Летальность при кровотечениях из острых эрозий и язв, по данным НИИ им. Н.В. Склифосовского (1998), составляет 14,8%.

Особенности гигантских гастродуоденальных язв, как объекта эндоскопии

Наиболее значимым с тактической точки зрения является выявление у больных с ЖКК кровоточащих гигантских гастродуоденальных язв,- прежде всего потому, что возможности спонтанной остановки кровотечения из них минимальны, а рецидив кровотечения наступает практически в 100 %. В силу этого в их отношении используется максимально активная хирургическая тактика.

В последнее время отмечается как относительный так и абсолютный рост числа ГГДЯ (Николаев И.О. 1990).

Гигантскими считаются язвы диаметром более 3 см при локализации в желудке и диаметром более 2,0см. при дуоденальной локализации (Бачев И.И., 1988,Гриберг А.А., Затевахин И.И., Щегалев А.А.,1996).

ГГДЯ является потенциально осложненными. ГГДЯ в 85% случаев диспиностировались только после развития осложнений, из которых наиболее частыми являются кровотечения – 89% и пенетрации – 83%.ГГДЯ представляют собой острый прогрессирующий некротический процесс, всегда приводящий к осложнениям – кровотечение, пенстрация и перфорация. В 100% случаев при фиброгастроскопии в дне ГГДЯ удается обнаружить признаки геморрагии даже в том случае, когда клинические проявления кровотечения отсутствуют. К таким признакам относились наличие инкрустаций солянокислого гематина или наличие тромбированных сосудов различного диаметра в дне язвы. Таким образом, любая ГГДЯ является потенциально кровоточащей. Следующая особенность ГГДЯ – полиморфизм патоморфологических изменений: в пределах одного и того же изъязвления удается обнаружить зоны как активного некротического процесса, так и зоны идущей эпитализации, заживления. Следствием полиморфизма патоморфологических изменений при ГГДЯ является мультицентричность, множественность источников кровотечения.

В язвах меньшего диаметра (до1,5 см)обычно существует один крупный источник кровотечения. Поэтому как первичное кровотечение, так и рецидив его развивается из одного и того же источника, который был обнаружен при первичной ФГС. В отличие от дефектов меньшего диаметра, при ГГДЯ рецидив кровотечения в большинстве случаев связан с образованием нового источника кровотечения. Кроме образования нового источника кровотечения в дне самой ГГДЯ, нередко происходит образование острых изъязвлений в отделах желудка, удаленных от самой ГГДЯ, которые являются дополнительным источником кровотечения. Образование этих острых изъязвлений, вероятно, связано с ишемией слизистой желудка на фоне геморрагического шока и дефицита ОЦК. При этом количество таких «свежих» острых изъязвлений достигает 6-8 при диаметре до1,0 см. В ряде случаев такие новые источники кровотечения образуются на протяжении 4-5 суток несмотря на проводимую терапию.

Эндоскопическая диагностика острых кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта

Основным методом диагностики локальных причин кровотечения из ВОПТ является эзофагогастродуоденаскопия(ЭГДС), которая имеет определенные преимущества. Простоты воспаления ЭГДС позволяет провести исследования у постели больного. О на редко дает осложнения, обладает высокой диагностической значимостью и, самое главное, позволяет использовать лечебные методы воздействия на ЭГДС можно прогнозировать возможность рецидива кровотечения, что определяет дальнейшую тактику ведения больного.

Диагностическая ценность эндоскопии при остром кровотечении из ВОПТ составляет 76-90%, соответственно различным сериям и популяциям обследуемых пациентов (Rollhauser и Flesher, 1998).

Большинство больных с ЖКК поступают в экстренном порядке. В силу этого первичный эндоскопический осмотр в 78% случаев вынужденно проводится на неподготовленном желудке при тяжелом состоянии пациента. Это определяет относительно низкую информативность первичного осмотра, составляющую около 68%. Выполнение ФГС затруднено из-за наличия в просвете желудка пищевых масс, измененной и свежей крови, застойного содержимого, особенно при явлениях стеназирования (до 23% случаев). Кроме того, больные с ГГДЯ в 43% случаев имели тяжелую сопутствующую патологию, которая приводила к появлению относительных противопоказаний к выполнению ФГС, что на фоне тяжелого состояния пациента не позволяло в полном объеме использовать традиционно применяемые методы повышения ее информативности, приводящие к удлинению времени исследования. В этом случае ФГДС выполнялось повторно до 3-х раз в ближайшие 6-12 часов после активной подготовки желудка на фоне интенсивной инфузионной терапии, которая в 35% случаев проводилась в условиях реанимационного отделения. Информативность повторных ФГДС, выполняемых после подготовки, составила 97,3%.

К трудностям эндоскопической диагностики ГГДЯ приводят и особенности, свойственные самим ГГДЯ, как специфическим образованием. В ряде случаев (до5% в зависимости от квалификации эндоскописта), при активно перистальностирующем желудке, заполненном содержимым, язва диаметром более 3,0см. пропускается, тогда как другие образования меньшего диаметра лежа обнаруживаются эндоскопистом. Такая парадоксальная ситуация связана с тем, что на фоне бледной слизистой и язве больного диаметра, не помещающейся целиком в поле зрения эндоскопа, утрачивается контраст м/у бледной слизистой, покрытой налетом пищевых масс, и дном язвы, покрытой фибрином. Нередко язва подвергается деформации и как бы «присборивается « и истинный размер ее занижается, из-за чего язва не квалифицируется как гигантская.

При обнаружении кровоточащей ГГДЯ эндоскопист сталкивается с трудностями, обусловленными полиформизмом и мулетицентричностного источников кровотечения. Источника кровотечения требует детального описания каждого из них с точки зрения вероятности рецидива или степени активности кровотечения.

Изъязвления Дьелафуа – редкая причина кровотечения из ВОПТ, потенциально угрожающая жизни. Хотя эта патология была впервые описана Gallard в 1884 г., («простое изъязвление»)французский хирург Дьелафуа в 1987г. Оно состоит из выступающей артерии либо кровоточащей, либо со сгустком без наличия язвы. Чаще располагается в кардии и верхних отделах желудка, но может локализоваться в любом отделе желудка и даже в тонкой и толстой кишке.

Эндоскопические критерии изъязвлений Дьелафуа:

Активное кровотечение (струйное или потоком) из участка неизмененной слизистой оболочки или видимого сосуда с кишечным дефектом слизистой оболочки вокруг него;

Фиксированный тромб на слизистой оболочке, после удаления, которого открывается крошечный дефект с сосудом в центре.

В случае, если при эндоскопическом осмотре локальная причина кровотечения не выявлена, а в желудке много крови, после тщательного промывания рекомендуется повторный осмотр. Осмотру всех отделов слизистой оболочки желудка помогает изменения положения больного на столе.

Этапные задачи эндоскописта при желудочно-кишечных кровотечениях

Целью работы эндоскописта при поступлении больного с желудочно-кишечным кровотечением является обеспечение активно- избирательной тактики. Это предполагает не только диагностику, но и формирование групп больных, требующих экстренных и срочных операции на основании прогностических критериев. К таким больным относятся те пациенты, у которых возможности спонтанного и медикаментозного низка, а вероятность рецидива кровотечения высока.

При поступлении больных с ЖКК эндоскопист должен на основании клинических проявлений и данных дополнительных методов исследования принять ряд решений.

1. Сформулировать первичную диагностическую задачу и уточнить показания к выполнению ФГДС. Для этого он должен уточнить: имеет ли место вообще ЖКК, каков возможный калибр источника кровотечения, уровень его расположения. Кроме того, необходимо оценить, чем определяется тяжесть состояния больного: собственно ЖКК или характером сопутствующей (конкурирующей) патологии.

2. Оценить целесообразность проведения экстренной ФГДС на основании сопоставления риска развития осложнений и предполагаемой информативности исследования.

При этом должны приняты во внимания несколько групп факторов:

Переносимость ФГДС, определяемый степенью подготовленностью желудка к исследованию, наличием других факторов, затрудняющих осмотр, соответствием качества имеющейся аппаратуры задачам исследования. Осмотру должна быть доступна большая часть поверхности слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, иначе результаты ФГДС не могут быть признаны достоверными.

Предполагаемые результаты исследования должны иметь существенную роль при определении тактики лечения.

3. Если на основании сопоставления всех вышеописанных факторов принято решение о невозможности либо нецелесообразности выполнения экстренной ФГДС, то необходимо определить дальнейшую эндоскопическую тактику, согласованную с хирургом.

Определить объем и сроки выполнения дополнительных методов исследования, необходимых для решения вопросов о целесообразности выполнения ФГДС, выявления противопоказаний (например, ЭКГ при подозрении на острую сердечно-сосудистую патологию).

Определить пути и способы подготовки больного к отсроченности ФГДС (подготовка ЖКТ, коррекция общего состояния больного - противошоковые мероприятия, гемостатическая терапия и т.п.)

Определить очередность и место ФГДС среди других лечебно-диагностических мероприятий (рентгеновских, ультразвуковых исследований).

Определить оптимальные сроки выполнения срочных и отсроченных ФГДС, обеспечивающих наибольшую ее информативность и выполнимость.

4. Согласования с хирургом дальнейшей диагностической и лечебной тактики, а именно- решение вопроса о возможности эндоскопического гемостаза, о показаниях к экстренной или срочной операции, либо переходе к выполнению динамических ФГС, по результатам которых лечебная тактика будет уточнятся.

Приоритетные клинические характеристики гастродуоденальных кровотечений

После выявления клинических признаков желудочно-кишечного кровотечения для построения диагностического и лечебного алгоритма наиболее целесообразность определения волновой скорости кровотечения (ВСК) (Горбачев В.Н.,1995). Под ВСК с эндоскопической точки зрения мы понимаем группу признаков, отражающих степень выраженности геморрагии в просвет ЖКТ, а также быстроту и динамику развития кровотечения. Различают высокую, среднею и низкую волновую скорость кровотечения (ВВС, СВС, НВС соответственно).

Чем выше ВСК, тем быстрее развивалось заболевания, более ярко выражена клиническая картина ЖКК, вероятнее и скорее наступит рецидив ЖКК. Соответственна, тем активнее должна быть лечебная и диагностическая тактика.

ВСК коррелирует с калибром источника кровотечения. Чем выше ВСК, тем больший калибр источника ЖКК. Кроме того, отмечено приблизительное соответствие размера язвенного дефекта и ВСК.

Зависимость ВСК от диаметра язвенного дефекта

Признаки высокой ВСК

1. Признаки массивного кровотечения в просвет ЖКТ – рвота кровью или сгустками, мелена.

2. Заболевание развивается быстро – в течение 4-8 часов, реже – до 12 часов.

3. Указание на язвенный анамнез могут отсутствовать. Клиника язвенной болезни в период, предшествующей поступлению, как правило стерта либо отсутствует. Превалирует симптоматика геморрагичекого шока.

4. Состояние тяжелое или крайне тяжелое, определяющиеся геморрагическим шоком.

Признаки средней ВСК

1. Признаки значительного кровотечения в просвет ЖКК. Рвота при СВС менее характерна, либо рвотные массы содержат «кофейную гущу».

2. Заболевание развивается обычно в течение 48 – 72 часов.

3. Как правило, имеется длительный язвенный анамнез.

4. Состояние больных тяжелое или средней степени тяжести.

5. Имеются признаки выраженной гемодалюции и глубокой анемии.

Признаки низкой ВСК

1. Признаки длительного или перемежающегося кровотечения в просвет ЖКТ. Рвота нехарактерна, но может быть.

2. Заболевание развивается в течение 2 – 9 суток.

3. Язвенный анамнез существует, но его длительность, как правило невелика.

4. Состояние средней степени тяжести или ближе к удовлетворительному.

5. По анализам крови компенсированная анемия.

Если при ФГДС, выполняемой при ЖКК с высокой ВСК не найдено язвенное поражение, либо калибр найденного источника ЖКК не соответствует ВСК, результат исследования не может быть признан адекватным и должны быть определены сроки повторной ФГДС и использованы дополнительные методы исследования.

Эндоскопическая классификация активности гастродуоденальных кровотечений – средство реализации активной хирургической тактики

Основным документом эндоскопического исследования является его протокол. Совершенство его формы не только позволяет наиболее полно передать впечатление эндоскописта от увиденного, но и фактически определяет методичность осмотра.

Наиболее трудности возникает при списании источников кровотечения и его фазы. Существует необходимость в описаниях, отражающих не просто эндоскопические находки, а тактическую значимость того или иного признака. Это требует боли формализованного подхода к построению протокола эндоскопического исследования.

В качестве средства такой диификации до настоящего времени используются классификация по J.F/Forrest,1974 или модификации(W.Heldvein et al.,1989).

F (Forrest) I-активное кровотечение

F I a- струйное кровотечение

F I b- капельное или «пропотевающее кровотечение»

F II-остановившееся кровотечения

F II a-видимый тромбированный сосуд в дне язвы

F II b-дно язвы покрыто тромбом или темным налетом гематина

F II c-плоское черное пятно (черное дно язвы)

F III – «состоявшиеся», завершившиеся кровотечения: язва без следов кровотечения, происходившего ранее.

Преимущества этой классификации состоят не только в том, что она позволяет строить прогноз, сколько заостряет внимание на состояние и характере непосредственного источника кровотечения.

Использования такой формализованной классификации улучшает взаимопонимание между хирургами и эндоскопистами. Первые могут корректно формулировать вопросы, а вторые - давать конкретизированные ответы, что определяет однозначность толкования гастроскопических и клинических данных и дает возможность своевременного принятия тактических решений.

Эндоскопические методы лечения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта

Несмотря на то, что надежды, возлагаемые на эндоскопический гемостаз, пока не оправдались, продолжается активная разработка и внедрения в практику разнообразных методов эндоскопического воздействия на источник кровотечения. Это объясняется тем, что экстренная операция на высоте кровотечения дает высокую летальность, часто не может быть достаточном объеме.

Эндоскопические методы лечения кровотечений является альтернативой хирургическому и имеет ряд преимуществ. По современным представлениям в 80% случаев эндоскопические методы гемостаза должны применяться первыми при попытке остановить кровотечение. И лишь при неудаче эндоскопического гемостаза показана экстренная операция. Эндоскопические методы гемостаза должны применяться строго по показаниям.

Показаниями к применению эндоскопических методов гемостаза служат:

1. Активное артериальное или венозное кровотечение.

2. Высокий риск рецидива кровотечения.

Угроза рецидива кровотечения повышается при:

Наличие в желудке большого количества крови, сгустков или жидкости типа «кофейной гущи»;

Глубоких язвах малой кривизны желудка(7мм.)и задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки (5 мм.);

Обширных распадающихся опухолях;

Острых изъязвлениях, имеющих прогрессирующее развитие.

Противопоказаниями к проведению эндоскопических методов гемостаза служат:

1. Аганальное состояние больного

2. Массивное кровотечение, не позволяющее четко визуализировать его источник.

Методы эндоскопического гемостаза при неворикозных кровотечениях

Разнообразные методы эндоскопического гемостаза, применяемые при неварикозном кровотечении, можно классифицировать следующим образом:

I. Инъекционный метод

1. «Подушка»

2. Сосудосуживающие агенты

3. Пломбировка

4. Склерозирующие и коагулирующие препараты.

II. Воздействие физических агентов

III. Механическое воздействие

1. Клипирование

IV. Защита язвенной поверхности

1. Клеевые аппликации

V. Укрепление тромба

Инъекционный метод

Суть инъекционного метода заключается в местном обкалывании источника кровотечения препаратами, способствующими остановке кровотечения за счет:

Механического сдавливания источника кровотечения;

Сосудосуживающего эффекта;

Усиление местного тромбирования.

Инъекционный метод может быть применен практически во всех случаях локального кровотечения из ВОПТ.

Абсолютных противопоказаний к применению этого метода нет. Относительным противопоказанием является диффузные поражения слизистых оболочек. В настоящее время используются гипертонический раствор адреналина в разведении 1:10000. Адреналин вызывает вазоконструкцию без воспалительной реакции. Гипертонический раствор индуцирует серию органических изменений (тканевое набухание, фибриноидная дегенерация сосудистой стенки и тромбирообразование). Стойкий гемостаз наблюдается в 85-95% случаев.

Метод фибриновой пломбировки

Метод фибриновой пломбировки базируется на превращение фибриногена под влиянием активаторов в плотную фибриновую «пробку», которая находится в состоянии геля и поэтому плохо рассасывается. Фибрин стимулировать окружающие фибробласты, что способствует заживлению язвы.

Воздействие физических агентов

Электрокоагуляция.

Коагулирующий эффект воздействия тока высокой частоты на ткани широко используется при остановке кровотечений.

В настоящее время применяются моно - и биполярные способы коагуляции.

При применении биполярного зонда зона коагуляционного некроза ограничена обычно пределами слизистой оболочки, так как силовая линия тока концентрируется на ограниченном пространстве между двумя электродами.

Монополярный способ коагуляции лучше использовать при кровотечениях из распадающих опухолей и сосудов в дне хронической язвы, если она неглубокая. Показаниями к применению биполярного электрода служат активные кровотечения при острых эрозивно-язвенных поражениях, а также профилактика рецидива при наличии тромбированного сосуда в дне язвы.

Метод аргеноплазменной коагуляции (АПК)

Метод АПК уже более 15 лет применяется в хирургии.

Основным принципом действия АПК служит термическое воздействие тока высокой частоты подаваемого на ткань с помощью потока ионизированной аргоновой плазмы.

Метод АПК имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционными способами коагуляции:

Максимальная глубина коагуляции составляет 3мм.

Струя плазмы может действовать не только в осевом направлении, но и в поперечном или радиальном, а также «стекать за угол».

Отсутствие « дыма»

- «средство» аргоновой плазмы к крови;

Меньшее закисление тканей.

Метод лазерной фотокоагуляции

Коагулирующий эффект воздействия лазерного излучения на ткани широко использует для остановки кровотечений. Преимуществом его по сравнению с электрокоагуляцией является бесконтактной способ воздействия.

Обязательным условием проведения лазерной фотокоагуляции является хорошая видимость источника кровотечения.

Методы механического воздействия

Клипирование

Клипирование- наложение металлических скобок на видимый сосуд или очаг кровотечения с помощью аппликатора, проводимого через инструментальный канал эндоскопа.

Показаниями к гемоклипированию является:

1. Видимый кровотачащий или некровоточащий сосуд (в дне язвы, изъязвлении Дьелафуа и т.п.)

2. Кровотечение с ограниченной поверхности (острая язва, участок распада опухоли и т.п.)

Применение эндоскопических методов первично гемостаза дает результат в 90%. Рецидив наступает в 25%. Цель эндоскопического гемостаза – окончательная остановка кровотечения.

Из всех предположенных методов только гемоклипирования позволяет достичь цели при кровотечениях из ардированной артерии. Учитывая высокий риск оперативного вмешательства на высоте кровотечения, поиск и разработка способов гемостаза продолжается.

Список использованной литературы

желудочное кишечное кровотечение эндоскопическое

1. Братусь В.Д. Острые желудочные кровотечения (дифференциальная диагностика и лечения). Киев: Здоровье,1972г.

2. Гринберг А.А., Затевахин И.И., Щеголев А.А. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях

3. Актуальные вопросы эндоскопической диагностики и лечения гастродуоденальных кровотечений. Второй Российско-Японской симпозиум по эндоскопии пищеварительного тракта. РУДН, 9 февраля 2000 г. Москва, Россия.

4. Магомедов М.Г. Эндоскопическое лечение и профилактика гастродуоденальных кровотечений. Автореферат дисс. на соискание ученой степени к.м.н. М.:1999г.

5. Панцыре Ю.М., Галингер Ю.И. Оперативная эндоскопия ЖКТ М.: Медицина,1984г.

Размещено на http://www.

40,7 Потеря сознания 5,0 4,8 Всего больных: 103 100% Анализ частоты наиболее типичных симптомов кровоточащей язвы луковицы двенадцатиперстной кишки в условиях Якутии позволяет отметить, что ведущее место в клинических проявлениях болезни занимали триада симптомов: 1. Язвенный анамнез; 2. Черный стул (мелена); 3. Рвота кофейной гущей. Другие проявления болезни: общая слабость-71,8%; ...

... ­ной кишке - в 0,50%. Кроме того, язвы могут располагаться в пи­щеводе и дивертикулах. У других больных обнаружены малигнизированные, перфоративные язвы и пилородуоденит. Мы выделяем язвенную болезнь с хроническим течением (46,34%) и острые язвы пищеварительного тракта (6,42%), которые наиболее часто локализуются в желудке. НЕЯЗВЕННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Неязвенные острые желудочно-кишечные...

Однако, как показывает большое число неудовлетворительных отдаленных результатов, это полностью не решает проблему улучшения результатов хирургического лечения осложненной дуоденальной язвы, и качества жизни больных в послеоперационном периоде. Поэтому роль трофисеких нарушений: ДГР, гастродуоденальной ишемии и H. pylori, в развитии неблагоприятных результатов хирургического лечения осложненной...

Что и пневмосклероз, и приобретенные бронхоэктазы развиваются вследствие дискретного (разового, однократного) патологического процесса, не противоречит тому, что больные с хронической бронхолегочной патологией предрасположены к такому течению. Закономерной стадийности нет. Осложнения. Вздутие легких - следствие обструктивного процесса в мелких бронхах. Самыми характерными признаками хронической...

Дифференциальная диагностика гастродуоденальных кровотечений для этого большое значение имеют подробно собранный анамнез об основном заболевании, характере и динамике развития осложнений, тщательное объективное обследование больного (окраска кожных покровов и слизистых оболочек, состояние десен, носоглотки, печени, селезенки, наличие асцита, расширение подкожных вен живота и т. д.), изучение картины красной и белой крови, количества тромбоцитов, показателей свертывающей и противосвертывающей системы крови, а при необходимости проведение вышеописанных специальных методов исследования. Такая диагностическая программа в большинстве случаев позволяет установить причину кровотечения либо дифференцировать язвенное кровотечение от геморрагий другой этиологии, что имеет важное значение для выбора лечебной тактики, так как при первом нередко возникает необходимость в экстренной операции, в то время как при других она совсем не показана или ее лучше производить после остановки кровотечения.

Рассмотреть все виды желудочно-кишечных кровотечений не представляется возможным, поэтому мы коснемся только некоторых из них.

Ставить диагноз кровоточащей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки можно в первую очередь базируясь на анамнезе. Обычно в анамнезе у больных можно найти указания на боли в подложечной области, связанные с приемами пищи и зависящие от качества пищи, наличие изжоги, кислых отрыжек и других субъективных жалоб, указывающих на язвенную болезнь. Обострение болей и усиление диспептических расстройств за несколько дней до кровотечения и исчезновение их у большинства больных с началом кровотечения (симптом Бергмана).

Огромное значение при кровотечениях язвенной этиологии имеет возрастной фактор. Кровотечения язвенного генеза больше характерны для лиц молодого и среднего возраста. Кровотечения язвенной этиологии встречаются значительно чаще у мужчин, чем у женщин.

В дифференциальной диагностике язвенного кровотечения большое значение имеет указание больных на имеющиеся рентгенологические подтверждения язвенного поражения желудка или двенадцатиперстной кишки.

Однако известно, что иногда язвенная болезнь не дает типичных симптомов. Все же наличие каких-либо желудочных жалоб, указаний на хронический гастрит заставляет предположить о кровоточащей язве желудка или двенадцатиперстной кишки.

При язвенных кровотечениях чаще, чем при других заболеваниях, наблюдаются массивные профузные кровотечения с непосредственной угрозой смертельного исхода. У большинства больных отмечается в тон или иной степени выраженная болезненность в эпигастральной области. В крови наблюдаются выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфоцитопения, моноцитопения, ускоренная СОЭ.

Желудочно-кишечные кровотечения при эрозивных гастритах встречаются в клинике 13—17 % острых геморрагии в желудочно-кишечный тракт и занимают первое место среди кровотечении неязвенной этиологии (30—40 %). Причиной кровотечений при эрозивных гастритах являются единичные и множественные острые язвы и эрозии слизистой оболочки с повреждением сосудов ее, а также нарушение свертывающей системы крови и проницаемости капилляров. Эндоскопически эрозии встречаются чаще в области малой кривизны, тела и дна, реже — в антральном отделе желудка. Возраст больных различный, однако патология эта чаще встречается в более пожилом возрасте.

Диагностика геморрагического гастрита обычно основывается на клинических, рентгенологических и эндоскопических данных. Клиническая картина геморрагического гастрита характеризуется разлитыми тупыми болями в подложечной области, возникающими в случае погрешностей в диете, приема алкоголя, в связи с неустойчивостью стула и т. д. Однако патогномоничных симптомов заболевания не существует, и поэтому диагностика его на основании только данных клинического обследования недостоверна.

При рентгенологическом исследовании больных в ряде случаев выявляются утолщенные извитые складки слизистой оболочки желудка с небольшими остаточными пятнами бария на них.

Единственно надежным методом в диагностике геморрагического гастрита является гастрофиброскопия.

Интенсивность кровотечений при эрозивных гастритах бывает различной, но тяжелые кровотечения наблюдаются редко.

Кровотечение в просвет желудка может наблюдаться при синдроме Менетрие, который иногда описывается как псевдотуморозный гастрит. Этиология его остается неизвестной. При этом заболевании наблюдаются увеличенные лимфоузлы около желудка. Характерной для данного заболевания является эндоскопическая картина — складки слизистой желудка достигают высоты до 3 см и толщина их доходит до 2 см, между складками образуются глубокие щели п из них возникают массивные кровотечения.

Желудочно-кишечные кровотечения при раке желудка встречаются довольно часто и составляют примерно 10—12 % неязвенных геморрагий .

Такие данные анамнеза, как падение массы тела, потеря аппетита, нарастающая общая слабость, быстрая утомляемость, извращенный вкус к пище, отрыжка тухлым, могут навести на мысль о кровотечении из опухоли желудка, а при наличии пальпирующейся опухоли диагноз становится несомненным.

Острые желудочные кровотечения при этом возникают чаще в поздних стадиях болезни, при распаде опухоли. Источником кровотечения в таких случаях являются множественные мелкие сосуды, кровотечение характеризуется длительностью, оно редко носит профузный характер, как при язве желудка. У больных часто наблюдаются скрытые кровотечения. Реже встречаются бурные кровотечения в ранней стадии заболевания, когда разрушается крупный сосуд.

Рентгенологическое и фиброгастроскопическое исследования с прицельной биопсией позволяют поставить клинический диагноз.

Кровотечения при раке пищевода также наблюдаются в поздние периоды развития болезни, когда диагноз уже не вызывает сомнении (дисфагия, исхудание, боли по ходу пищевода).

Острые желудочно-кишечные кровотечения при полипозе желудка встречаются сравнительно нечасто и клиническая диагностика их трудна. Клинически полипоз желудка, осложненный кровотечением, проявляется общей слабостью, недомоганием, болями в эпигастральной области, а также наличием “дегтеобразного” стула и рвоты цвета “кофейной гущи” или алой кровью. Однако все эти симптомы непатогномоничны. Кровотечения из полипов могут быть профузными вследствие того, что в полипе имеется много лимфатических и кровеносных сосудов, причем последние нередко расширены и переполнены кровью, а иногда располагаются под эпителием.

Достоверная диагностика может быть обеспечена рентгенологическим и эндоскопическим исследованием.

Гастродуоденальные кровотечения могут наблюдаться при дивертикулах пищеварительного тракта. Дивертикулы способны существовать годами и не причинять каких-либо неприятных ощущений. Однако развитие в них воспаления или изъязвления может осложниться кровотечением. Характерным при изъязвлениях дивертикулов является появление загрудинных болей, отрыжки разложившейся пищей, иногда рвота, снижения аппетита (при дивертикулах пищевода), стертой или выраженной клинической картины язвенной болезни (при дивертикулах желудка и двенадцатиперстной кишки). На основании этих симптомов, рентгеноскопии, и особенно эндоскопического исследования, обычно и ставят диагноз дивертикула как источника кровотечения.

Появление кровавой рвоты может быть и при наличии у больного диафрагмальной грыжи пищеводного отверстия, фундальная часть желудка, проходя через пищеводное отверстие, сдавливается краями грыжевого кольца, что вызывает венозный застой в наддиафрагмальной части желудка.

Причина кровотечений — разрывы набухших вен, образование эрозии или изъязвлении слизистой оболочки желудка и развитие язвенного эзофагита.

В отличие от других заболеваний кровотечения при диафрагмальной грыже сопровождаются резкой болью в подложечной области. Диагноз ставят на основании предшествующих жалоб (боли за грудиной и в эпигастрии, нередко с иррадиацией в область сердца, изжога после еды, отрыжка, срыгивание, тошнота, рефлекторная стенокардия) и рентгенологического исследования.

При кровотечениях неязвенного характера наибольшее число больных (20—50 %) бывает с варикозным расширением вен пищевода и желудка на почве портальной гипертензии. Портальная гипертензия возникает в результате нарушений кровотока в воротной системе (см. главу Синдром портальной гипертензии).

Диагностика портальной гипертензии затруднена в начальном периоде болезни и менее сложна при полном развитии ее. Диагностические трудности встречаются в случае синдрома внепеченочной портальной гипертензии, когда селезенка сократилась и не пальпируется и со стороны печени нет патологических изменении. При портальной гипертензии, осложнившейся кровотечением из вен пищевода и желудка, не наблюдается болей в эпигастрии перед началом геморрагии.

У большинства больных выявляются продолжительность болезни, увеличение печени и селезенки, расширение вен передней брюшной стенки, истощение, желтуха, геморрой. При кровотечении из расширенных вен пищевода изо рта больного фонтаном выбрасывается кровь на большое расстояние. Это бурное и массивное кровотечение. В кровавых массах почти нет сгустков, в то время как кровавая рвота из желудка обычно бывает с наличием их.

В ряде случаев варикозное расширение вен пищевода может быть успешно диагностировано обычным рентгенологическим исследованием. Более эффективным на высоте кровотечения или в ранние сроки после гемостаза является эндоскопическое исследование. Необходимость экстренной эндоскопии при исследовании больных с гастродуоденальным кровотечением из расширенных вен пищевода объясняется тем, что у больных циррозом печени кровотечение может быть обусловлено не разрывом вен, а эзофагитом, геморрагическим гастритом, язвой желудка или двенадцатиперстной кишки.

К числу наиболее результативных методов диагностики нарушения портального кровообращения принадлежит спленопортография и спленоманометрия, и в сложных случаях их можно использовать для дифференциальной диагностики кровотечения из расширенных вен пищевода и язвы желудка.

При поступлении больного с желудочно-кишечным кровотечением следует помнить о синдроме Маллори — Вейсса, заключающемся в спонтанном разрыве слизистой оболочки кардиальной части желудка.

Синдром Маллори — Вейсса в основном встречается у лиц мужского пола и может быть связан с алкоголизмом, перееданием, многократной рвотой, икотой, длительным упорным кашлем, тупой травмой живота, при которых происходит резкое повышение внутрижелудочного давления. При этом переедание и обильное употребление алкоголя приводит к переполнению кровью и повышению давления в сосудистой системе желудка, а воспалительные изменения слизистой желудка способствуют потере эластичности и повышенной ломкости сосудов. Происшедший спонтанный разрыв слизистой оболочки кардиальной части желудка сопровождается острым кровотечением в пищеварительный тракт. Разрыв захватывает не только слизистый слой, но и подслизистый и даже мышечный слой, чем и обусловливается тяжесть таких кровотечений. Длина разрывов может достигать 6 и даже 10 см, ширина — 3—8 мм. Чаще наблюдается одна трещина, реже—2—3 и больше.

Тяжесть кровотечения зависит от протяженности н глубины paзрыва стенки желудка, калибра поврежденных сосудов. В одних случаях выделяется вначале небольшое количество темной крови и лишь при повторной рвоте — алая кровь в большом количестве. В других случаях возникает сразу обильное истечение алой крови. Иногда кровотечение проявляется в виде “дегтеобразного” стула. Как правило, синдром Маллори — Вейсса наблюдается у совершенно здоровых людей.

Главным симптомом заболевания является кровавая рвота. При небольшой кровавой рвоте болей может не быть. Иногда во время рвоты больные отмечают значительные боли в эпигастральнои области или нижнем отделе грудной клетки. Эти боли связаны с внезапным растяжением кардии и нижнего отдела пищевода. При тщательно собранном анамнезе можно выяснить, что кровавой рвоте предшествовали диспептические явления — тошнота и некровавые рвоты.

У таких больных как пальпаторно, так и рентгенологическим методом ничего патологического выявить не удается. Основным и решающим методом диагностики синдрома Маллори—Вейсса является эндоскопическое исследование. В ряде случаев диагноз можно поставить лишь во время операции, после гастротомии.

Острые желудочно-кишечные кровотечения нередко встречаются при атеросклерозе и гипертонической болезни. Чаще они наблюдаются у лиц пожилого возраста. Поэтому когда в анамнезе нет указаний на язвенную болезнь, всегда нужно иметь в виду возможность подобного кровотечения и обязательно измерять у больного кровяное давление. Если оно окажется высоким, то причину кровотечения необходимо искать в этом. Если кровяное давление будет нормальным или слегка повышенным, то всегда необходимо уточнить, не отмечалось ли раньше у больного повышения кровяного давления, не страдал ли он раньше гипертонической болезнью, так как известно, что в момент кровотечения кровяное давление падает и при обследовании может оказаться низким.

Диагностика причины кровотечения обычно нетрудна, но следует проводить рентгенологическое и эндоскопическое исследования для исключения других причин.

При проведении дифференциального диагноза гастродуоденальных кровотечений необходимо помнить о кровотечении из печени и желчных путей в кишечник (гемобилия) при травмах, абсцессах и опухолях печени, когда могут образоваться сосудисто-билиарные свищи, при желчно-каменной болезни (пролежни от камня, изъязвление желчного пузыря или протоков), аневризмах печеночной артерии и других заболеваниях. Характерными признаками гемобилии являются: приступообразные боли в правом подреберье, умеренная желтуха, обнаружение в рвотных массах и кале сгустков крови в виде карандаша, червяка (слепки желчных ходов). Правильная диагностика проводится с помощью фиброгастродуоденоскопии, при которой выявляются поступление крови в двенадцатиперстную кишку из общего желчного протока либо кровяной сгусток в фатеровом сосочке, а также селективной ангиографии, которую считают высокоинформативным диагностическим методом.

Массивные гастродуоденальные кровотечения наблюдаются при синдроме Золлингера—Эллис она, который характеризуется развитием аденомы в поджелудочной железе, вследствие чего наблюдается гиперсекреция желудочного сока, последняя ведет к частым рецидивам язв в стенке желудка, и особенно в двенадцатиперстной кишке. Дуоденальные язвы при этом синдроме характеризуются большей частотой осложнений, чем при обычной язвенной болезни,— у 45 % больных развивается кровотечение, притом более чем у 50 % больных массивное, у 44 % больных развивается перфорация. При подозрении на существование этого синдрома показана селективная ангиография, а при операции в связи с имеющимся кровотечением необходимо тщательно обследовать поджелудочную железу и при обнаружении аденомы обязательно ее удалить.

Причиной массивного кровотечения может быть перфорация атеросклеротической аневризмы брюшной аорты в желудочно-кишечный тракт, что представляет очень большую сложность установления диагноза. Необходимо исходить из предшествующей клинической картины аневризмы брюшной аорты. Больные жалуются на боли в эпигастральной области, иногда опоясывающего характера с иррадиацией в поясницу, бедро, реже в плечо и руку. В этот же период наступают понижение аппетита и умеренная потеря массы тела. Жалобы этих больных иногда похожи на жалобы, характерные для язвенной болезни желудка или острых заболеваний других органов брюшной полости.

Мысль об аневризме брюшной аорты может появиться лишь при пальпируемой в брюшной полости опухоли, иногда пульсирующей и располагающейся обычно левее средней линии. При аускультации опухоли можно услышать систолический шум, который прослушивается над бедренными сосудами.

Признаками, свидетельствующими о возможном прорыве аорты, являются усиление болей в животе, участившиеся болевые приступы и исчезновение пульсации опухоли в брюшной полости. Исчезновение или отсутствие пульсации зависит от заполнения аневризмы тромботическими массами, которые суживают просвет сосудов.

Первое кровотечение редко бывает сильным, смертельным, что объясняется образовавшимся узким отверстием, легко закрывающимся сгустком крови. Однако характерным явлением для прорыва аневризмы аорты в желудок может быть смерть после повторного кровотечения.

Важное значение в диагностике брюшных аневризм имеет ангиорентгенологическое исследование, которое дает возможность на основании прямых или косвенных признаков поставить правильный диагноз.

Обильные и частые кровотечения могут быть из врожденных телеангиэктазий (болезнь Рандю — Ослера) слизистой оболочки желудка; они могут также находиться на слизистой оболочке кишечника и быть причиной хронической мелены. Кровотечения эти носят, как правило, капиллярный характер, обычно не ограничиваются гастродуоденальной зоной, а являются генерализованными. При ла-паротомии причина кровотечения часто не выясняется, так как телеангиэктазы в связи со снижением артериального давления бледнеют и становятся незаметными. При дифференциальном диагнозе необходимо проводить тщательный осмотр кожных покровов и слизистых оболочек.

Телеангиэктазы представляют собой расширение сосудов гранулематозной природы, преимущественно располагающихся на голове, особенно на коже щек, носа, ушных раковин, на ладонях, кончиках пальцев и в области половых органов.

Сочетание кровавой рвоты с сильными болями в эпигастральной области по типу “абдоминальной колики” характерно для сосудистого поражения желудочно-кишечного тракта — анафилактоидной пурпуры (болезнь Шенлейна — Геноха). Данному заболеванию свойственна пурпура, которая имеет симметричное распределение на наружной поверхности стоп и ног, на ягодицах, на наружной поверхности плеч. Желудочно-кишечная симптоматика бывает очень выраженной, особенно у детей. Больные жалуются на внезапно возникшие боли в животе, которые сопровождаются рвотой с кровью и меленой. Кишечные кровотечения могут сопровождаться отеком стенки кишечника, что в свою очередь осложняется инвагинацией, чаще встречающейся у детей, и перфорацией стенки кишечника.

При кровотечениях в стенку кишки рентгенография его после бариевого завтрака выявляет картину “остроконечного забора”.

Желудочно-кишечные кровотечения могут быть также следствием некоторых заболеваний крови и кроветворного аппарата.

Диагностика и дифференциальный диагноз гастродуоденального кровотечения при гемофилии не представляет трудности. Наличие в анамнезе указания на кровоточивость с детских лет позволяет заподозрить гемофилию. Решающее диагностическое значение имеет исследование свертывающей системы крови. Замедленная свертываемость крови при нормальном содержании тромбоцитов, неизменяющемся времени кровотечения, неизменяющейся ретракции кровяного сгустка, нормальном содержании фибриногена позволяет подтвердить диагноз гемофилии.

Гематемезис и мелена могут быть обусловлены болезнью Верльгофа вследствие заглатывания крови из носа и десен либо кровоточивости слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Болезнь Верльгофа характеризуют множественные подкожные кровоподтеки и кровоизлияния в подслизистые оболочки. Патогномоничным признаком болезни Верльгофа является тромбоцитопения, достигающая весьма низких цифр.

Системные злокачественные заболевания кроветворного аппарата (лейкозы), осложняющиеся резкой кровоточивостью сосудов, Приводят иногда к профузным желудочно-кишечным кровотечениям. В постановке диагноза иногда простого исследования крови бывает достаточно, чтобы заподозрить кровотечение на почве лейкоза. Важная роль в дифференциальной диагностике принадлежит гематологическому исследованию пунктата костного мозга.

Острая с кровотечением (K25.0), Острая с кровотечением (K26.0)

Хирургия

Общая информация

Краткое описание

Общероссийская общественная организация Российское общество хирургов

Приняты на Общероссийской согласительной конференции по принятию национальных клинических рекомендаций, 6 июня 2014 года, г. Воронеж

Настоящие клинические рекомендации определяют современные позиции в диагностике и лечении больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Следует подчеркнуть, что представленные положения и алгоритмы носят исключительно рекомендательный характер и оставляют каждому лечащему врачу право на самостоятельное и окончательное решение в зависимости от конкретной клинической ситуации.

В Российской Федерации язвенной болезнью страдает 1,7-5% населения, причем количество пациентов с кровотечениями из хронических язв желудка и 12-перстной кишки составляет 90-160 человек на 100 000 населения и имеет отчетливую тенденцию к увеличению (Майстренко Н.А., 2003; Панцырев Ю.М., 2003; Затевахин И.И., 2003; Гостищев В.К., 2012; Щеголев А.А., 2013, Ермолов А.С., 2014; Кубышкин В.А., 2014)

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Раздел I . Клинические рекомендации по ведению больных на догоспитальном этапе

Все пациенты с язвенными гастродуоденальными кровотечениями должны быть госпитализированы в хирургический стационар или ОРИТ;
. Возможно введение ингибиторов протонной помпы на догоспитальном этапе;
. Рекомендуется постоянная назогастральная интубация;
. Для определения степени тяжести кровопотери рекомендуется использовать оценочные шкалы (Горбашко А.И., 1974) и определение параметров ОЦК;
. При кровопотере тяжелой кровопотери необходима госпитализация пациента в ОРИТ;
. Протоколы клинического обследования пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, необходимых лабораторных и инструментальных исследований должны быть стандартизированы каждым лечебным учреждением самостоятельно;

Раздел II . Диагностическая и лечебная эндоскопия
. Пациентами с язвенными гастродуоденальными кровотечениями рекомендовано выполнение ЭГДС в течение первых двух часов от госпитализации;
. Рекомендована стратификация пациентов по классификации J.F. Forrest (1974);
. При продолжающемся кровотечении из язвы (FI-A, FI-B) необходим эндоскопический гемостаз;
. При кровотечении FII-A, FII-B рекомендуется эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения;
. При наличии сгустка в дне язвы рекомендуется полностью его удалить с помощью орошения с последующей обработкой язвы;
. Инъекционный метод в качестве монотерапии неэффективен. Методом выбора является комбинированный эндоскопический гемостаз: инъекционный метод + диатермокоагуляция (либо АПК или клипирование). Для оценки эффективности метода «Гемоспрей» в остановке язвенного кровотечения и профилактике его рецидива необходимо большее количество исследований;
. Повторное эндоскопическое исследование рекомендовано при неполном первичном осмотре, неустойчивом гемостазе (высокий риск рецидива кровотечения), в ряде случаев - при рецидиве геморрагии;

Раздел III . Клинические рекомендации по ведению больных с массивной кровопотерей
. Основными задачами интенсивной терапии являются восполнение крови, потерь жидкости и стабилизация гемодинамики. Восполнение ОЦК следует начинать с введения кристаллоидных растворов через два-три периферических катетера или центральный катетер с максимально быстрым подключением инфузии коллоидов;
. Проведение гемотрансфузии показано при уровне гемоглобина менее 90 г/л. При дефиците факторов свертывания крови показана трансфузия свежезамороженной плазмы. При гипоксии показана кислородотерапия. Для временного поддержания доставки О2 тканям можно использовать перфторан, внелегочную оксигенацию. ИВЛ может быть показана при нестабильной гемодинамике, гипоксии и нарушении сознания;
. Вазопрессоры показаны при недостаточной эффективности инфузионно-трансфузионной терапии. Использование их с дофамином улучшает почечный и мезентериальный кровоток. Рекомендовано применение антиоксидантов (реамберин, мексидол, орготеин, аллопуринол). Применение серотонина рекомендовано для улучшения периферического кровообращения и местного гемостаза;
. Критерием восстановления микроциркуляции следует считать восстановление гемодинамики и почасового диуреза;

Раздел IV . Медикаментозный гемостаз
. В лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями применение H 2 -блокаторов не рекомендовано;
. В лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями применение соматостатина и его синтетических аналогов не рекомендовано;
. Внутривенное болюсное введение ингибиторов протонной помпы с последующей непрерывной инфузией после эндоскопического гемостаза в течение 72 часов снижает количество рецидивов кровотечений и летальность и могут быть рекомендованы всем больным с высоким риском рецидива геморрагии;
. С 3 суток рекомендуется перевод на пероральные формы ингибиторов протонной помпы;
. Всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями необходимо обследовать на наличие Hp-инфекции и при положительном результате обследования проводить эрадикационную терапию в стационаре;

Раздел V . Хирургическое лечение
. Основными задачами оперативного вмешательства при язвенном гастродуоденальном кровотечении являются: обеспечение надежности гемостаза, устранение источника геморрагии и профилактика рецидива кровотечения;
. Экстренная операция показана у пациентов с продолжающимся кровотечением при неэффективности (или невозможности) эндоскопического гемостаза либо при рецидиве кровотечения;
. При кровоточащей язве желудка рекомендуется выполнять резекцию желудка;
. При кровоточащих язвах 12-перстной кишки могут быть рекомендованы следующие оперативные вмешательства:
1. Пилородуоденотомия с иссечением язвы передней стенки, пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией;
2. Пилородуоденотомия с прошиванием язвы задней стенки, пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией;
3. Резекция желудка;
. У пациентов находящихся в критическом состоянии, возможно выполнение гастро(-дуодено)томии с прошиванием кровоточащего сосуда в дне язвы;

Раздел VI . Прогноз рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения
. Всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями рекомендовано стратифицировать по степени риска рецидива геморрагии;
. Критериями высокого риска рецидива кровотечения являются клинические (тяжелая кровопотеря, коллапс в анамнезе, возраст больного, тяжелая сопутствующая патология) и лабораторные признаки (низкий уровень гемоглобина);
. Эндоскопическими признаками высокого риска рецидива язвенного кровотечения являются кровотечения типа FIA-B, FIIA-B, а также глубина, размеры и локализация язвы;
. У пациентов с высоким риском рецидива кровотечения возможно выполнение срочного оперативного вмешательства (в течение 24 часов, после короткого предоперационной подготовки), направленного на предотвращение повторной геморрагии. Рекомендуемый объем срочных операций изложен в предыдущем разделе. Выполнение гастро(-дуодено)томии с прошивание кровоточащей язвы в срочном порядке не рекомендуется;

Раздел VII . Клинические рекомендации по ведению больных с рецидивом кровотечения
. Под рецидивом язвенного кровотечения понимается его возобновление после спонтанной или эндоскопической остановки, что оценивается по известным клиническим, лабораторным и эндоскопическим данным;
. Возможными лечебными мероприятиями при рецидиве кровотечения являются:
1. Повторный эндоскопический гемостаз;
2. Чрезкожная эмболизация артерий желудка и 12-перстной кишки;
3. Экстренная операция;

Раздел VIII . Клинические рекомендации по ведению больных с НПВП-ассоциированными кровотечениями
. Все пациенты, нуждающиеся в постоянном приеме НПВП, должны быть стратифицированы в зависимости от риска возникновения геморрагических осложнений;
. При высоком риске развития кровотечений рекомендован перевод пациентов на селективные ингибиторы ЦОГ-2 в сочетании с постоянным приемом ингибиторов протонной помпы или мизопростола;
. При развитии кровотечения прием НПВП должен быть прекращен (замена препаратами других групп). Рекомендовано сочетание эндоскопического и медикаментозного (ингибиторы протонной помпы) гемостаза;

Информация

Источники и литература

1. Клинические рекомендации Российского общества хирургов

Информация

Клинические рекомендации разработаны на основе материалов Пленума Правления Российского общества хирургов (Воронеж, 2014 г.), региональных клинических рекомендаций по неотложной хирургии Уральского Федерального округа (2013г.), протоколов организации лечебно-диагностической помощи при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях (Санкт-Петербург, 2012г.), клинических протоколов диагностики и лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений в Самарской области (Самара, 2013г.), а также международных клинических рекомендаций:
- Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Clinical Guidelines$ Alan Barkun, MD, PhD$ and John K. Marshall, MDm MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group, Ann Inter Med. 2003:139-843-857
- Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding, A national clinical guidelines, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Sep. 2008
- Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications, Frank L. Lanza, MD, FAGG, Francis K.L Chan, MD, FRCP, FAGG, Eamonn M.M. Quigley, MD, FAGG and the Practice parameters Committee of American College of Gastroenterology, The American Journal of Gastroenterology, V/ 104, March 2009
- International Consensus Recommendations on Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Alan N/ Barkun, MD, MSc (Clinical Epidemiology): Marc Bardou, MD, PhD: Ernst J. Kuipers, MD; Joseph Sung, MD; Richard H. Hunt, MD; Myriam Martel, BSc; and Paul Sinclair, MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group, Ann Inter Med. 2010:152-101-113

Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.