Хүнд хэлбэрийн политраумыг эмчлэх тактикийн янз бүрийн схемүүдээс одоогийн байдлаар хамгийн их хүлээн зөвшөөрөгдсөн нь "гэмтлийн хяналт" зарчим бөгөөд түүний мөн чанар нь мэс заслын эмчилгээг ерөнхий хүнд байдлаас хамааран энгийнээс нарийн төвөгтэй болгон үе шат болгон хуваах явдал юм. олон гэмтэл.
Бид 1998-2005 онд энэхүү тактикийн схемийн дагуу ажиллаж, 482 хохирогчийг эмчилсэн туршлагатай. олон гэмтэлдотоод эрхтний гэмтэлээс гадна урт гуурсан ясны хугарал (гуя, шилбэ, мөр) байсан. 1995-1997 онд эмчлүүлж байсан ижил төстэй өвчтөнүүд. (164) хяналтын бүлгийг байгуулсан. Остеосинтезийн аргуудын дотроос хяналтын бүлэг нь Кюнчерийн хэлснээр AO хавтан ба тээглүүр бүхий экстрафокаль болон гүний остеосинтезийг ашигласан.
Үндсэн бүлэгт сонголт хийх арга байсан түгжих зүү бүхий хамгийн бага инвазив остеосинтезясны чөмөгний сувгийг өрөмдөхгүйгээр, ANF гадаад бэхэлгээний саваа төхөөрөмжөөр гаднах остеосинтез. Хүлээн авсан гэмтлийн зэрэглэлийг үнэлэхийн тулд бид ОУСС-ийн масштабаар политраумын хүндийн зэрэг, гэмтлийн тархины гэмтлийн зэрэг - Глазгогийн комын масштаб (CGS) -ийг ашигласан. Хүнд гэмтсэн өвчтөнүүдийг тогтворгүй (ISS оноо 26-40. CGS оноо 7-10) болон ноцтой (ISS оноо>40, CGS оноо) гэсэн 2 бүлэгт хуваасан.
Энгийн диафизын гуяны хугарлын тээглүүр бүхий дотоод остеосинтезийн үр дүн бүр дордов (11 мэс засал нь 100% -ийн нас баралттай). Үхлийн шууд шалтгаан нь дотоод эрхтний ноцтой гэмтэл байсан боловч мэс заслын дараах эхний 24 цагийн дотор бүх нас баралт гарсан тул нэмэлт цус алдах хүчин зүйл болох остеосинтезийн ач холбогдлыг үгүйсгэх аргагүй юм. Хяналтын бүлгийн хугарлын эмчилгээний үр дүнд үндэслэн бид остеосинтезийн нэг буюу өөр төрлийн заалтыг гэмтлийн хүнд байдал, нөхцөл байдлын зэргээс хамааран өвчтөнүүдийн зэрэглэлээс хамаарч илүү хатуу тогтоож эхэлсэн. Тиймээс хүнд өвчтэй өвчтөнүүдийн тавилан тодорхойгүй, эдгээр өвчтөнүүдийн онцгой "эмзэг" байдлаас шалтгаалан мэс заслын ширээнд энгийн шилжүүлснээр цусны даралт буурах үед бид түнхний хугарлын үед араг ясны таталт хийхээр хязгаарладаг. хөл, мөрний хугаралд зориулсан гипс чигжээс. Нийт нас баралтын түвшин 58.4% байна. Үлдсэн хэсгийг нь гэмтсэнээс хойш 7 хоногоос дээш хугацаанд ОМТ-д шилжүүлж, гуяны яс, шилбэний хугарлыг 14-36 хоногийн дотор имерсион остеосинтезийг эдгээр өвчтнүүдэд хийж, гэмтэл авснаас хойш нэн даруй болон удаан хугацааны сайн үр дүнтэй байна.
"Гэмтлийн хяналт" хэрэглэсний ачаар эрт остеосинтезийн дараа холбоотой гэмтэлтэй өвчтөнүүдийн ерөнхий болон орон нутгийн хүндрэлээс урьдчилан сэргийлэх, эмчлэхэд ихээхэн ахиц дэвшил гарсан. Тиймээс флеботромбозын тоо 73.8-аас 31.9%, уушгины хатгалгааны тоо 25-аас 14.4%, цистит - 43.9-25.6%, bedsores - 15.2-аас 4.2% хүртэл буурсан байна. Орон нутгийн халдварт хүндрэлийн тоо буурсан. Ийнхүү задгай хугарлын гүн шархны үрэвсэлийн тоо 21.4-17.7%, хаалттай хугарлын үед 4.7% -иас 2.1% болж буурсан байна. Хүнд гэмтсэн өвчтөнүүдийн эмнэлэгт хэвтэх хугацаа хяналтын бүлэгт 58.53±18.81 хоног байсан бол үндсэн бүлгийнх 41.17±18.27 хоног болж буурсан байна.
Иймд хавсарсан гэмтэлтэй хохирогчдын хөлний урт ясны нээлттэй, битүү хугарлыг эрт мэс заслын эмчилгээнд “гэмтлийн хяналт”-ыг хэрэглэснээр үр дүнтэй болох нь нотлогдож, 85.3%-ийн сайн, сэтгэл ханамжтай эмчилгээний үр дүнг авах боломжтой болсон. үндсэн бүлэг буюу хяналтын бүлгийнхээс 14.8%-иар илүү байгаа нь нас баралтыг бууруулж, хүндрэлийн тоог бууруулж байна.
Соколов В.Л., Бялик Е.И., Гараев Д.А.
нэрэмжит яаралтай эмнэлгийн эрдэм шинжилгээний хүрээлэн. Н.В. Склифосовский, Москва
- Маделунгийн өвчин (О.В. Маделунг, Германы мэс засалч, 1846-1926; ижил утгатай: Маделунгийн хэв гажилт, гарны архаг хугарал) нь радиус богиносч, тэнхлэгийн хөндийн мултрал (сублюксаци) зэргээр тодорхойлогддог орон нутгийн биеийн дисплази бөгөөд энэ нь гаднаас нь илэрдэг. гарны толгой цухуйсан байдал ...
Политраумтай өвчтөнүүдийн хөлний урт ясны хугарлыг эмчлэхэд "гэмтлийг хянах" үзэл баримтлалыг практикт ашиглах тухай мэдээ
- Ананова агентлаг Дани улсын эмч нарын хийсэн нэгэн сонирхолтой судалгааны талаар мэдээлжээ. Энн Моллерээр ахлуулсан Биспебжергийн их сургуулийн эмнэлгийн (Копенгаген) шинжээчдийн баг хөлний мэс засал хийлгэж буй өвчтөнүүдийн дунд тамхи татдаггүй, тамхи татдаггүй хүмүүс байгааг тогтоожээ.
- Израилийн хэвлэл мэдээллийн хэрэгслүүд 12-р сарын 10-нд мэдээлснээр 24 цагийн (!) нарийн төвөгтэй мэс заслын үеэр мэс засалчид еврей суурингийн ойролцоо палестин алан хядагчидтай буудалцсаны улмаас өнгөрсөн долоо хоногт толгойдоо хүнд шархадсан Израилийн цэргийн амийг аварч чадсан байна. Кадим. дагуу
Хэлэлцүүлэг Олон гэмтэлтэй өвчтөнүүдийн хөлний урт ясны хугарлыг эмчлэхэд "гэмтлийн хяналт" үзэл баримтлалын практик хэрэглээ.
- 1-р сард шилбэний ясны хугарал, мэс засал - 3 боолттой остеосинтез, өвдөгний үений стафилококкийн хүндрэл. Дөрөвдүгээр сард нөхөн сэргээлт хийж эхэлсэн, бүх зүйл төлөвлөгөөний дагуу явж байгаа ч оройн цагаар шагай хавдаж, өвдөгний хэмжээ хараахан болоогүй байна. Та хөлийг хэзээ гэж бодож байна
- 2000 оны 4-р сард би гуяны хүзүү, гуяны дунд 3-ын хугарлын улмаас ясны синтезийн хагалгаанд орсон. Өнөөдрийг хүртэл гуяны яс бүрэн нийлээгүй байна. Энэ нь нэгдлийн саатал мөн үү, хэрэв тийм бол ямар шалтгаан байж болох вэ? Би 38 настай, ослын улмаас бэртсэн.
5092 0
Политраумын тусламж үйлчилгээг сайжруулах нь орчин үеийн гэмтэл судлалын хамгийн тулгамдсан асуудлын нэг бөгөөд эдгээр нь залуу болон дунд насны хүмүүсийн нас баралтын гол шалтгаан болж, Оросын хүн амыг цөөлөхөд хувь нэмэр оруулдаг.
20-р зууны хоёрдугаар хагас нь хүнд гэмтлийн эмчилгээнд, ялангуяа барууны өндөр хөгжилтэй орнуудад ихээхэн ахиц дэвшил гарсан үе байв.Политраумын улмаас нас барсан хүмүүсийн тоо 2 дахин буурсан байнабайнгын тахир дутуу хүмүүсийн тоо ижил бууралттай түүнээс дээш; Эмчилгээний хугацаа 4 дахин багассан.
20-р зууны 80-аад оны эхээр яаралтай тусламжийн (ETC) тухай ойлголтыг дэвшүүлсэн бөгөөд энэ нь хэвлийн болон ортопедийн бүх гэмтэлийг эхний 24 цагийн дотор мэс заслын аргаар эмчлэхийг илэрхийлсэн бөгөөд үүнийг бүх өвчтөнд өвчин эмгэгээс үл хамааран нийтээр хэрэглэж байсан. хохирлын ноцтой байдал, хэмжээ. Остеосинтезийн шинэ аргуудыг хөгжүүлснээр амжилтанд хүрсэн - эхлээд AO-ASIF-ийн зарчмын дагуу тогтвортой остеосинтез, дараа нь урт ясны хамгийн бага инвазив түгжигдсэн остеосинтез. Остеосинтезийн дараа өвчтөнүүд хөдөлгөөнтэй болж, хугарлын бүсээс өвдөлтийн импульс зогсч, цус алдалт зогссон. Эмчилгээний хугацаа хэд дахин багассан тул эдийн засгийн үр дүн гарсан.
Гэсэн хэдий ч 1980-аад оны сүүлээр ETC нь бүх нийтийн шинж чанартай биш бөгөөд зөвхөн хүнд гэмтэл аваагүй өвчтөнүүдэд л үр дүнтэй байсан нь тодорхой болсон боловч ихэнх хувийг эзэлдэг. Политраумын эхэн үед удаан үргэлжилсэн мэс заслын үйл ажиллагаа нь ялангуяа цээж, хэвлийн болон тархины гэмтэл ихтэй өвчтөнүүдэд үхэлд хүргэдэг. Өвчтөнүүдийн нас баралт нь эдгээр хагалгааны үеэр гэмтсэнээс хойшхи эхний хэдэн цагт, мөн насанд хүрэгчдийн амьсгалын замын синдром, олон эрхтэний дутагдал, уушгины хатгалгаа, сепсис зэрэг хүнд хэлбэрийн хүндрэлээс болж 5-7 дахь өдөр тохиолдсон.
Хамгийн хүнд хэлбэрийн гэмтлийн үр дагаврыг сайжруулахын тулд 1990 онд Ганноверын сургуульхохирлын хяналт (хохирлын хяналт), үүний дагуу дотоод эрхтний болон булчингийн тогтолцооны гэмтлийн мэс заслын эмчилгээг 2 үе шатанд хуваадаг: 1 дэх өдөр гавлын ясыг дарангуйлах трифинаци эсвэл эпи-трефинаци гэх мэт амь насыг аврах хамгийн бага богино хагалгааг хийсэн. - ба субдураль гематом, дэлүүний ишний хавчаар бүхий лапаротомийн мэс засал, элэгний ан цавын тампон, хатгалт эпицистоми гэх мэт, том ясны хугарал, ялангуяа гуяны ясыг гадны бэхэлгээний хэрэгслээр хөдөлгөөнгүй болгосон. Дараа нь өвчтөнд гемодинамик болон гомеостазын бусад үзүүлэлтүүд бүрэн тогтворжих хүртэл эрчимт эмчилгээ хийлгэж, 1-2 хоногийн дараа дотор эрхтнийг нөхөн сэргээх мэс засал хийж, 5-7 хоногийн дараа урт ясны хугарлын бага зэргийн инвазив остеосинтезийг хийдэг. Энэхүү тактик нь хүнд хэлбэрийн политравмын үр дагаврыг эрс сайжруулж, урьд өмнө найдваргүй байсан хохирогчдын амь нас, эрүүл мэндийг таамаглах таамаглалгүйгээр аврах боломжийг олгосон. Хэвлийн, цээжний, тархи, нугасны болон ортопедийн гэмтэлд тохирсон товчлол бүхий гэмтлийн хяналтын тусдаа протоколуудыг тодорхойлсон. Жишээлбэл, DCA нь гэмтэл хяналтын хэвлийн товчлол, i.e. Хэвлийн гэмтэлийг хянах, DCO - гэмтлийн хяналтын ортопед, i.e. ODA гэмтлийн хяналт.
"Гэмтлийн хяналт" гэсэн нэр томъёог дотоодын ихэнх гэмтлийн эмч нар бараг мэддэггүй бөгөөд 2, 3-р багийн олон гэмтэлтэй хохирогчдод мэс засал хийх, цусны даралт багасах үед тайрах, гуяны ясны задгай остеосинтез хийх зэрэг зөвлөмжүүд хэвээр байна. тархины маш хүнд гэмтэл гэх мэт. Мэс заслын арга хэмжээ нь нэмэлт гэмтэл учруулдаг хэдий ч цочролын эсрэг арга хэмжээ болдог гэсэн буруу ойлголт юм. Үнэн хэрэгтээ аливаа мэс засал нь түрэмгийлэл бөгөөд нэг хэмжээгээр өвчтөний нөхцөл байдлыг улам дордуулдаг.
Политраумтай цус алддаг хохирогчийн хувьд мэс заслын бага хэмжээний цус алдалт ч үхэлд хүргэдэг.
Одоогийн байдлаар ихэнх улс орнуудад хүлээн зөвшөөрөгдсөн AIS-ийн гэмтлийн хүндийн онооны дагуу ноцтой гэмтэл нь гэмтэл гэж тооцогддог бөгөөд үүний 25 гаруй хувь нь үхэлд хүргэдэг. Үүнд: 80 см3 хэмжээтэй гавлын дотоод гематом, хоёр талын том гемоторакс, 1500 мл-ээс их хэмжээний гемоперитонум бүхий элэгний олон тооны хагарал, үе мөчний тасралт бүхий олон тогтворгүй аарцагны хугарал, хүний анатомийн 7 бүс тус бүрт ижил төстэй гэмтэлүүд орно. бие. Эдгээр гэмтэл нь AIS-ийн 5 оноотой тохирч байна. Өвчтөн нэгэн зэрэг AIS-д 4 оноо авсан 2 ба түүнээс дээш гэмтэл авсан тохиолдолд ижил нөхцөл байдал үүсдэг, i.e. амь насанд аюултай гэмтэл.
"Гэмтлийн хяналтын" системийг нэвтрүүлэх үндэс нь 20-р зууны 80-90-ээд оны үед хийгдсэн олон гэмтэлтэй хохирогчдын дархлаа судлалын судалгаа байв (Дехувен К., Эварц В., 1971; Копланд С. нар, 1998; Наст- Kolb D., 1997; Arazi M. et al., 2001; Henry S. et al., 2002). Эдгээр судалгаанаас үзэхэд хохирол, i.e. эд эсийг устгах нь үрэвслийн эсрэг цитокинуудын нийт концентраци нэмэгдэж, орон нутгийн үрэвслийн хариу урвал үүсгэдэг. Цитокины түвшин нь зөөлөн эд, ясны гэмтлийн зэрэгтэй хамааралтай байдаг. Орон нутгийн үрэвслийн хариу урвал нь капиллярын эндотелийн эсүүдэд наалдаж, хүчилтөрөгчийн чөлөөт радикалууд болон протеазуудын ялгаралтыг идэвхжүүлдэг полиморфонукуляр лейкоцитуудыг идэвхжүүлж, улмаар судасны ханыг гэмтээж, завсрын хаван үүсгэдэг. Эдгээр бүх үйл явцыг гадаадад олон эрхтний үйл ажиллагааны алдагдал, манай улсад DIC хам шинж гэж нэрлэдэг бөгөөд үүнийг Акад. А.П. Воробьев ба түүний сургууль. Үрэвслийн шинж тэмдэг, гэмтсэн эсийн бүтээгдэхүүнийг ялгаруулах нь ишемийн, үхсэн, халдвартай эдэд нөлөөлсөн системийн үрэвслийн өөрчлөлтийг үүсгэдэг. Энэ нь хохирогчдод халдварт хүндрэл (ялангуяа уушгины хатгалгаа) өндөр давтамжтай, ARDS, эрт үеийн MODS гэх мэт өвөрмөц хүндрэлүүдийг тайлбарлаж байна.
Хохирлын хяналтыг практикт хэрэгжүүлэхийн тулд 3 хүчин зүйлийг сайтар үнэлэх шаардлагатай.
. Анхны гэмтлийн хүнд байдал (анхны цохилт).
Өвчтөний биологийн үндсэн бүтэц (нас, биеийн жин, хавсарсан өвчин).
Шаардлагатай гэмтлийн хагалгааны тоо, хүлээгдэж буй үргэлжлэх хугацаа, гэмтлийн шинж чанар (цусны алдагдал). Эдгээр ажиллагаа нь хүнд бэртсэн хүмүүсийн хоёр дахь цохилт юм.
Үхлийн хоёр дахь цочролын үндсэн механизмыг бүрэн ойлгоогүй байгаа боловч тэдгээр нь бичил судасны гэмтэл, завсрын хаван, ялангуяа уушгины хаван нэмэгдэх, олон эрхтэний дутагдалтай хавсарч системийн үрэвсэлээр тодорхойлогддог нь тодорхой байна. Энэ нь хэд хэдэн хагалгаанд орсон хүнд шархадсан хүмүүс нас барсан, цусны алдагдал нь донорын цус сэлбэх замаар албан ёсоор нөхөгдөж, хүчил-суурь, электролитийн тэнцвэрт байдал хэвийн болсон, гэхдээ 1-ээс хойш хүнд хэлбэрийн хүндрэлүүд үүсдэг болохыг тайлбарлаж болно. 2 өдөр.
Лабораторийн технологийн дэвшлийн ачаар гэмтэл, мэс заслын үйл ажиллагааны үрэвслийн хариу урвалыг тооцоолох боломжтой болж байна. Үрэвслийн маркерууд нь интерлептин юм. Хамгийн найдвартай маркер нь DIC хам шинжийн хөгжлийг урьдчилан таамаглахад ашиглаж болох интерлептин-6 байв (Muhr O., Ostermann P., 1997).
Ортопедийн гэмтлийг хянах системийг зөвхөн гуяны ясны хугарал, урд болон хойд хагас цагираг гэмтсэн аарцагны яс, доод мөчний урт ясны олон хугарал, гуя, шилбэний ясны хугарал зэрэгт ашигладаг. Яс-булчингийн гэмтэлтэй холбоотой аль хэсэгт гэмтэл учруулах нь маш чухал юм. Цээжний битүү гэмтэл, TBI нь гэмтлийн үр дагавар, хүндрэлийн хөгжилд хамгийн их нөлөөлдөг. Цээжний хүнд хэлбэрийн битүү гэмтэл нь үргэлж паренхимийн гэмтэл дагалддаг бөгөөд үүнийг рентген шинжилгээгээр үргэлж илрүүлэх боломжгүй байдаг (Burgess A., 1992; Brundage S. et al, 2002). Гуяны яс, шилбэний хугарал нь уушигны цусны эргэлтийн өөхний эмболи дагалддаг бөгөөд энэ нь уушигны эмгэгийг улам хүндрүүлдэг. Кричевский A.L. (1994) гуяны ясны ясны остеосинтез нь 1 дэх өдөр мэдрэлийн сувгийг тайрах үед өөхний эмболизаци нь ховор тохиолддог тул насанд хүрэгсдэд амьсгалын замын хямралын хамшинж, уушгины хатгалгаа нь мэс засал хийлгээгүй өвчтөнүүдээс илүү их хөгждөг болохыг харуулсан.
Хэрэв өвчтөн гуя, шилбэний хугаралтай хамт толгойны хүнд гэмтэл авсан бол остеосинтезийн эхэн үед тархины цусан хангамж буурч, гэмтсэн тархины нэмэлт цус харвалт үүсч болно. Энэ нь өвчтөнийг хагалгааны өмнө бие даан амьсгалж байсан бол хип остеосинтезийн дараа аяндаа амьсгалахад шилжүүлэх боломжгүй болохыг тайлбарлаж болно.
Хохирлын хяналтын системийг үр дүнтэй хэрэгжүүлэхийн тулд хохирогчдын зохих бүлгийг тодорхойлох шаардлагатай. Эмнэлзүйн туршлагаас үзэхэд дараах хил хязгаар гэж нэрлэгддэг тохиолдлуудад хохирлын ноцтой байдлыг хянах тактикийг баримтлах хэрэгтэй.
Цээжний гэмтэл A1S > 2 байгаа тохиолдолд ISS > 20-тай политравма.
Хэвлийн болон аарцагны эрхтнүүдийн гэмтэл (AIS i масштабаар 3), цусны даралтанд цочрол үүссэн тохиолдолд политравма< 90 мм рт.ст.
Цээжний гэмтэлгүй ISS > 40-тэй политравма.
Рентген шинжилгээний дагуу уушигны хоёр талын няцралт.
Үүнээс гадна, дараах эмнэлзүйн сонголтууд нь ETC нь хамгийн сайн сонголт биш байгаа өвчтөнүүдийг тодорхойлоход тусална.
Тогтворгүй гемодинамикийн хугацаа 2 цагаас дээш хугацаагаар үргэлжилдэг бол хохирогчдын сэхээн амьдруулах, нөхцөл байдлыг тогтворжуулахад хүндрэлтэй байдаг.
Тромбоцитопени бүхий коагулопати< 90 тыс.
гипотерми (<32°).
TBI< 8 по шкале комы Глазго либо внутримозговая гематома.
Үйл ажиллагааны хүлээгдэж буй хугацаа 6 цагаас илүү байна.
Гол артерийн гэмтэл, гемодинамик тогтворгүй байдал.
Системийн үрэвслийн хариу урвал (interleptin-6 > 80 pg/mm III зэрэг).
Гэмтлийн ноцтой байдлыг хянах үед гэмтлийн эмчийн тодорхой үйлдлүүд дараах байдалтай байна. Хүнд гэмтсэн хүнийг хүлээн авахдаа хэвлийн хөндий, аарцаг, цээж, тархины дотоод эрхтний мэс засалд нэн тэргүүнд тавигддаг. Гэхдээ энэ ажиллагааг мөн 2, онцгой тохиолдолд 3 үе шатанд хуваадаг. Эхний үе шатанд нөхцөл байдлыг хамгийн бага тогтворжуулах (АД 90 мм м.у.б, импульс минутанд 120) гялтангийн хөндийг зайлуулах, уушгины хатгалгаа эсвэл гемотораксыг арилгахын тулд гялтангийн хөндийг зайлуулах, дараа нь цус алддаг судсыг хавчих (дэлүүний дөрөө, лапаротомийг) хийдэг. бөөр) түр зуурын хавчаартай (хавчаар), элэгний хагарал бөглөрч, гэмтсэн гэдсийг зайлуулж, чөлөөт хэвлийн хөндийгөөс тусгаарлана. Зөвхөн арьс нь тасралтгүй оёдол бүхий шарханд хаалттай байдаг. Үүний дараа сэхээн амьдруулах арга хэмжээнүүд үргэлжилж байна. Өвчтөний биеийн байдлыг тогтворжуулж чадвал 24-36 цагийн дараа түүнийг хагалгааны өрөөнд буцааж, шархыг онгойлгож, мэс заслын эмчилгээний хоёр дахь үе шатыг хийдэг - дэлүү, элэгний шархыг оёх, гэдэс дотрыг бүрэн оёх. лапаротомийн шарх.
Эхний үе шатанд булчингийн тогтолцооны гэмтлийг гипсээр, гуя, шилбэний хугарлыг гадны бэхэлгээний саваагаар засдаг. Хүнд өвчтэй хүмүүсийн шарх, ил хугарлыг мэс заслын аргаар эмчилдэггүй, зөвхөн антисептикээр угааж, харагдахуйц гадны биетүүдийг зайлуулж, ирмэгийг антибиотикоор хатгаж, антисептик бүхий боолтоор боож өгдөг. Мөчний гэмтлийн үед гол судаснуудад хавчаар хийж, шархыг устөрөгчийн хэт исэл, антисептикээр эмчилж, антибиотик тарьж, антисептик бүхий боолт хийнэ. Үүний дараа эрчимтэй эмчилгээг үргэлжлүүлнэ. Нээлттэй хугарал, ампутацын мэс заслын эмчилгээг мөн хэвлийн хөндийн гэмтлийн хагалгааны хоёр дахь үе шатаас хойш 24-36 цагийн дараа эдгээр хагалгааны хооронд 2-3 цагийн завсарлагатайгаар, ялангуяа лапаротомийн үед даралт буурсан тохиолдолд хийдэг. 2 ба 3 бригадын нэгэн зэрэг ажиллагаа явуулахыг хориглоно.
Хаалттай хугарлын остеосинтезийг 6-8 хоногоор хойшлуулж, хохирогчийн тусламж үйлчилгээг хөнгөвчлөх, хөдөлгөөнийг нэмэгдүүлэхийн тулд гуя ба шилбэний бага зэргийн инвазив интрамедулляр остеосинтезийг 3-5 дахь өдөр хийхийг зөвшөөрдөг.
Rare et al. (2002) олон гэмтэлтэй өвчтөнүүдийн урт ясны хугарлыг эмчлэх алгоритмыг тусгасан харьцангуй энгийн диаграммыг санал болгосон (Зураг 3-1).
Цагаан будаа. 3-1. Нөхцөл байдлын хүнд байдлаас хамааран политраумтай өвчтөнд тусламж үзүүлэх алгоритм (Rare et al., 2002, өөрчилсөн дагуу).
Политраумтай өвчтөнүүдийн том хугарлыг эмчлэхэд ийм уян хатан аргыг хэрэглэснээр ерөнхий хүндрэлүүд мэдэгдэхүйц буурахад хүргэсэн. Тиймээс ARDS-ийн тохиолдол 40-15-20%, уушгины хатгалгаа, сепсис - 2 дахин буурсан байна. Үүний дагуу нас баралтын түвшин буурсан.
Ортопедийн гэмтэлтэй тэмцэх нь цоо шинэ байр суурь биш гэдгийг тэмдэглэх нь зүйтэй. Хохирогчдод хувь хүн хандах хандлагыг сүүлийн 15-20 жилийн хугацаанд дотоодын эрдэмтэд сурталчилж ирсэн. Санкт-Петербургийн нэрэмжит яаралтай тусламжийн судалгааны хүрээлэнгийн эрдэмтэд ихээхэн хувь нэмэр оруулсан. Ю.Ю. Жанелидзе (Ю.Н.Цибин, Ю.Б.Шапот, М.В.Гринев, С.Ф.Багненко) болон Цэргийн анагаах ухааны академийн Цэргийн хээрийн мэс заслын тэнхим (Ю.А.Ерюхин, Е.К. Гуманенко) нар янз бүрийн эмчилгээ, тактикийн схемийг бүтээсэн. хавсарсан гэмтэлтэй хохирогчдод тэдний биеийн байдлын хүнд байдлаас хамааран тусламж үзүүлэх. Үүнтэй төстэй бүтээн байгуулалтууд Яаралтай тусламжийн эрдэм шинжилгээний хүрээлэнд хийгдэж байна. Н.В. 1975 оноос хойш Склифосовский (В.П. Охотский, Л.Г. Клопов, В.А. Соколов, Е.И. Бялик).
1990 онд "гэмтлийн хяналт" гэсэн ойлголтыг дэвшүүлсэн Ганноверийн политравмагийн сургуулийн ач холбогдол нь зөвхөн эмнэлзүйн туршлага дээр тулгуурлан хяналтын тактикийг үндэслэсэн нь төдийгүй дархлаа, биохими, морфологийн өөрчлөлтийг гүнзгийрүүлэн судлах явдал юм. уушиг, энэ нь янз бүрийн гэмтэл, өвчтөний нөхцөл байдлын хүнд байдлаас хамааран эмчилгээний тактикийн сонголтыг бодитойгоор зөвтгөх боломжийг олгосон.
В.А. Соколов
Олон ба хосолсон гэмтэл
Шүдний эмч нар суулгац суулгасан хэсэгт атеросклерозын даамжрах эрсдэлтэй байдаг. Титэм артерийн судас шилжүүлэн суулгах мэс засал хийлгэсэн өвчтөнүүдэд атеросклерозын өөрчлөлт гарах магадлалыг үнэлэхдээ сэтгэл гутралын шинж тэмдгийн прогнозын хүчин зүйлийг харгалзан үзэх шаардлагатай.
Миокардийн өвчинд хүчилтөрөгчийн дутагдал чухал үүрэг гүйцэтгэдэг бөгөөд энэ нь митохондрийн амьсгалын замын гинжин хэлхээний энерги нийлэгжүүлэх үйл ажиллагаа тасалдсанаас болж аэробикийн эрчим хүчний үйлдвэрлэлийг хязгаарлахад хүргэдэг. Үүний үр дүнд реактив хүчилтөрөгчийн хуримтлал үүсч, эндоген антиоксидант шавхагдаж, эсийн мембраны липидийн хэт исэл идэвхждэг. Антиоксидант бүлгийн хамгийн ирээдүйтэй эмүүдийн зарим нь цус-тархины саадыг нэвтлэх чадвартай 3-гидроксипиридины деривативууд юм. Тархины судасны архаг гэмтэлтэй өвчтөнүүдэд атеросклероз, артерийн гипертензийн улмаас үүссэн түгшүүр-сэтгэлийн хямрал, мэдрэлийн эмгэгийн үр дүнд үүсдэг танин мэдэхүйн согогийг эмчлэх нь судас, сэтгэцэд нөлөөлөх, ноотропик шинж чанартай эмийг хэрэглэхийг шаарддаг.
Тиймээс эдгээр өвчтөнүүдийн дунд сэтгэл гутралд орсон зүрх судасны өвчтэй өвчтөнүүдэд антидепрессант, ялангуяа серотонины нөхөн сэргээх дарангуйлагчийг антигипоксанттай хослуулан хэрэглэх нь түгээмэл болсон. Антидепрессант Депривокс ба антигипоксант Мексипримтэй хавсарсан эмчилгээ нь зүрх судасны эмгэгийн улмаас сэтгэлийн түгшүүр, сэтгэлийн хямралтай өвчтөнүүдэд хамааралтай.
UDC 616-001-089.16
ЯРЕШКО В.Г., МИХЕЕВ Ю.А., ОТАРАШВИЛИ КН. "Украины Эрүүл мэндийн яамны Төгсөлтийн дараах боловсролын Запорожье анагаах ухааны академи" төрийн байгууллага
ГЭМТЭЛИЙН ГЭМТЛИЙН ХЯНАЛТЫН ОЙЛГОЛТ (мэс засалчийн үзэмж)
Жаахан түүх, эсвэл шинэ бүх зүйл хуучин мартагдсан байдаг
Сүүлийн үед НАТО-гийн цэргийн туршлагаас болж боолтны хэрэглээ сэргэж, шинэ, хэрэглэхэд хялбар боолт (бие дааж хийдэг нэг гар боолт ч) иргэний анагаах ухаанд түгээмэл болж байна. Уолтер Б.Кэннон 1918 онд цус алдалт зогсох хүртэл цусны даралтыг (АД) хэвийн болгохыг зөвлөдөггүй гэсэн мэргэн санаа хэсэг хугацаанд мартагдсан. Эмнэлгийн өмнөх болон мэс заслын өмнөх шингэний түрэмгий эмчилгээ нь тусламж үйлчилгээний стандартыг сольсон
Туслаач. Цусны эргэлт (хүчилтөрөгч) хэдхэн минутын турш дутагдах нь эхлээд тархинд, дараа нь бусад чухал эрхтнүүдэд эсийн үхэлд хүргэдэг. Цусны даралт хэвийн болсны дараа цус алдалт ихсэх, гэмтсэн хэсгийн цусны өтгөрөлтийг хангалттай хэмжээгээр хадгалах, цусны бүлэгнэл бүдгэрүүлэх хоёрын хооронд тохиролцоонд хүрэхийн тулд цусны даралт ихсэх сэхээн амьдруулах, бага хэмжээний сэхээн амьдруулах (эсвэл хязгаарлагдмал) гэх мэт эмнэлгийн өмнөх тусламж үйлчилгээний шинэ аргуудыг нэвтрүүлсэн. эзлэхүүний сэхээн амьдруулах), хяналттай гипотензи, тэр ч байтугай утгуур болон гүйлт гэх мэт ойлголтууд (өмнөх байх, тоглохоос ялгаатай). Хотын нөхцөлд өвчтөнийг хамгийн ойрын гэмтлийн эмнэлэгт аль болох хурдан хүргэх "барьж гүйх" бодлого хамгийн түгээмэл байдаг бөгөөд Канадын судалгаагаар гэмтлийн газар дээр эмч байх нь хачирхалтай нь таамаглалыг улам дордуулдаг болохыг тогтоожээ. Эмч нар илүү инвазив интервенц хийх хандлагатай байдаг тул нүүлгэн шилжүүлэлтийг удаашруулдаг.
Сүүлийн жилүүдэд, ялангуяа Ирак, Афганистан дахь Америкийн цэргийн туршлагаас харахад гэмтсэн тохиолдолд бүхэл бүтэн цус сэлбэх нь дан цусны улаан эсээс илүү үр дүнтэй байдаг. Хөдөлгөөнт армийн мэс засал (MASH) болон цэргийн эмнэлгүүдэд баримталж буй одоогийн бодлого нь боломжтой бол шинэхэн цус (FWB) хэрэглэх, эсхүл улаан эс, шинэ хөлдөөсөн сийвэн, ялтасыг 4:1:1 харьцаатай тэнцүү тунгаар хэрэглэх, Энэ харьцааны давуу тал нь бусад уусмалыг дусаах хэмжээ багасч, улмаар кристаллоидыг их хэмжээгээр дусаахаас үүдэлтэй хүндрэл үүсэх магадлал буурдаг. Кристаллоид нь хүчилтөрөгчийг зөөвөрлөхгүй, цусны бүлэгнэлтийн хүчин зүйлгүй. Үүнтэй төстэй хандлага аажмаар иргэний практикт нэвтэрч байна.
Элэгний гэмтлийн тампонадыг анх 1908 онд Жеймс Прингл (мэс засалчдын дунд алдартай Принглийн маневраар алдартай) тодорхойлсон байдаг. Тэрээр 4 өвчтөний элэгний эргэн тойронд савласан ба тэдний нэг нь эхний хагалгаанаас амьд гарсан ч 4 хоногийн дараа уушигны эмболизмаас болж нас баржээ. Хэсгийн үеэр элэгний цус алдалтыг (түүнчлэн баруун бөөрөөс нь бас тампон хийсэн) зогсоосон. Уильям Халстед үүнтэй төстэй арга хэрэглэж байсан ч тампоныг элэгний эдэд хатуу наалдуулахгүйн тулд тэдгээрийн хооронд резинэн даавуу тавьжээ. Ингэснээр тэрээр тампоныг авсны дараа дахин цус алдахаас сэргийлсэн. Нэмж дурдахад, амь үрэгдэгсдийн биеийн байдал хүндэрсэн, их хэмжээний гэмтэл авсан тохиолдолд элэгний самбай тампоныг Аугаа эх орны дайны үед Зөвлөлтийн мэс заслын эмч нар хэрэглэж байсан бөгөөд Эрүүл мэндийн яамны удирдамжид дурдсан байдаг.
1984 оноос хойш ЗХУ-ын VA, нэрэмжит Яаралтай тусламжийн судалгааны хүрээлэнд эмхэтгэсэн. Н.В. Склифосовский, хэвлийн хүнд гэмтэлтэй өвчтөнд гемодинамикийг тогтворжуулахын тулд хэвлийн хөндийн түр зуурын тампонад хэрэглэх, мэс заслын үйл ажиллагааг зогсоох зааварчилгааг агуулдаг. Үзэл баримтлалын эерэг тал нь 70% хүртэл эсэн мэнд үлдэх, сөрөг тал нь хэвлийн хөндийг түр зуур хаахтай холбоотой мэс заслын дараах хүндрэлүүд юм. Ямар ч байсан тампонадыг 70 орчим жилийн турш мартсан бөгөөд аливаа гэмтлийн үед мэс заслын хэмжээг багасгах оролдлого нь "мэс заслын эр зоригийг алдахад хүргэдэг ..." 1983 онд Харлан Стоун нар энэ арга нь хүний амь насыг авардаг болохыг харуулсан.
Өнгөрсөн зууны 80-аад онд яаралтай тусламж (ETC) гэсэн ойлголтыг санал болгосон бөгөөд энэ нь хэвлийн болон ортопедийн гэмтэл бэртлээс хойшхи эхний 24 цагийн дотор мэс заслын эмчилгээг нэгэн зэрэг хийх боломжийг олгосон. ETS үзэл баримтлал нь олон гэмтлийн хохирогчдод үзүүлэх тусламж үйлчилгээний алтан стандарт болсон. Энэ нь гэмтлийн хүнд байдлаас үл хамааран хохирогчдын бүх бүлэгт түгээмэл хэрэглэгддэг. Гэсэн хэдий ч 1980-аад оны сүүлээр гэмтлийн мэс засал хөгжсөнөөр хүнд гэмтэлтэй өвчтөнүүдэд энэ нь үр дүнгүй болсон. Политраум, ялангуяа цээж, хэвлийн болон гавлын тархины гэмтэлтэй, тогтворгүй гемодинамик үзүүлэлт бүхий өвчтөнүүдэд удаан хугацаагаар мэс засал хийх нь эдгээр хагалгааны үеэр болон 5-7 дахь өдөр үүссэн хүнд хэлбэрийн хүндрэлээс нас барахад хүргэсэн - насанд хүрэгчдийн амьсгалын замын хямрал, олон эрхтэний дутагдал. , уушгины хатгалгаа ба сепсис. Гадаадын уран зохиолд энэ үеийг хилийн мужуудын эрин үе гэж нэрлэдэг. Хилийн нөхцөл байдлыг үнэлэхийн тулд 1990 онд Го-Новерын политравмагийн сургууль гэмтлийн хяналтын системийг санал болгосон. Гэмтлийн хяналтын нэр томьёо нь Тэнгисийн цэргийн флотоос гаралтай (гэмтсэн хөлөг онгоцыг зогсоож болохгүй, энэ нь дайсанд амархан олз болж, нүхийг ямар ч аргаар бөглөж, хамгийн ойрын усан онгоцны үйлдвэрт бүрэн засвар хийх) мэс засалд шилжүүлсэн. Майк Ротондо, Филадельфийн Билл Шваб нар. Энэ зарчим нь гэмтэл, яаралтай хагалгааны үргэлжлэх хугацаа нь биеийн функциональ чадвараас давж, гэмтсэн бүтцийг нэн даруй, эцсийн байдлаар сэргээх нь хохирогчийн үхэлд хүргэх эсвэл яаралтай мэс заслын эмчилгээний үргэлжлэх хугацааг хоёр ба түүнээс дээш үе шатанд хуваах явдал юм. мэс заслын дараах хүнд хэлбэрийн хүндрэлүүд. Г.Таегер нарын гүйцэтгэсэн ETS болон гэмтлийг хянах тактикийн харьцуулсан тайлбар нь хэзээ болохыг харуулсан.
Гэмтлийн хяналтын мэс заслын цус алдалт 10 дахин бага, мэс заслын гэмтэл, мэс заслын дараах хүндрэлүүд мэдэгдэхүйц буурдаг.
Гэмтлийн хяналтыг ашиглах нь сүүлийн 50 жилд гэмтлийн мэс заслын хамгийн том дэвшил байж магадгүй юм.
Эмнэлгийн нүүлгэн шилжүүлэлтийн үе шатанд эвдрэлийг хянах тактикийг ашиглах
Орчин үеийн байлдааны ажиллагааг эмнэлгийн тусламж үзүүлэхэд эмнэлгийн өмнөх үе шатанд тавигдах шаардлага нэмэгдэж, эмнэлгийн анхны тусламжийг нүүлгэн шилжүүлэхээс өмнөх оновчтой бэлтгэл гэж үздэг. Гэсэн хэдий ч хүнд шархадсан өвчтөнүүдийн нэлээд хэсэг нь дотоод цус алдалт, амь насанд аюултай бусад үр дагаварт хүргэж, анхны тусламжийн арга хэмжээг авснаар мэс заслын ширээнд хүрэхээсээ өмнө нас бардаг.
Шархадсан хүмүүсийн нас баралтыг бууруулах нэг чиглэл бол эмнэлгийн нүүлгэн шилжүүлэх үе шатанд олон үе шаттай мэс заслын эмчилгээний тактикийг хэрэглэсний үр дүнд бий болсон мэс заслын тусламж үйлчилгээг байлдааны талбарт ойртуулах явдал юм. Гэмтлийн дараах хүндрэлийн эрсдэлийг бууруулах гол хүчин зүйл бол гэмтлийн улмаас үүссэн физиологийн байгалийн доройтлыг зогсоох мэс заслын үргэлжлэх хугацааг богиносгох явдал юм.
Олон үе шаттай мэс заслын эмчилгээний тактик (эсвэл гэмтэлтэй тэмцэх мэс засал) нь эхний мэс заслын үйл ажиллагааны хамрах хүрээг багасгах (яаралтай түргэн тусламжийн мэс засал хийдэг), гэмтсэн эрхтнүүдийн эцсийн нөхөн сэргээлтийг шилжүүлэх замаар таагүй үр дагавар гарахаас урьдчилан сэргийлэхэд чиглэгддэг. биеийн амин чухал үйл ажиллагаа тогтворжих хүртэл бүтэц.
Стандарт хувилбарт гэмтэлтэй тэмцэх тактикийг мэс засалч руу орох үед шархадсан хүмүүст хийдэг.
Хохирлыг хянах тактикийг 3 үе шаттайгаар хэрэгжүүлдэг. Эхний үе шат нь бага хэмжээний эзэлхүүнтэй анхан шатны яаралтай ажиллагаа юм; 2-р үе шат - биеийн амин чухал үйл ажиллагаа тогтворжих хүртэл эрчимтэй эмчилгээ; 3-р шат - бүх эвдрэлийг арилгахын тулд давтан мэс заслын оролцоо.
Хүнд шархадсан хүнд мэс заслын төрөлжсөн тусламж үзүүлэхдээ олон талт цэргийн эмнэлгүүдэд яаралтай мэс заслын оролцоог бүрэн тэсвэрлэдэггүй шархадсан хүний ерөнхий нөхцөл байдлын хүнд байдлаас хамааран амь насыг аврах зорилгоор гэмтлийг хянах тактикийг ашиглах ёстой.
Гэсэн хэдий ч одоогоор хохирлыг хянах тактикийн зорилго, хамрах хүрээ өргөжиж байна. Үүнийг хэрэглэх заалтыг хүнд шархадсан, нөхөн олговортой бие махбодид тогтооно
Мэс заслын тусламж үйлчилгээний стандартыг дагаж мөрдөх зохион байгуулалт, тактикийн боломжгүй тохиолдолд логик үзүүлэлтүүд (шархадсан хүмүүсийн олноор шилжин суурьших, эмнэлгийн боловсон хүчний дутагдал, шаардлагатай мэргэжилтнүүдийн дутагдал, мэс заслын ширээ, цусны бүтээгдэхүүн дутагдал гэх мэт). Эмнэлгийн болон тактикийн шинж тэмдгүүдэд эвдрэлийн хяналтыг ашиглах энэхүү сонголт нь эмнэлгийн нүүлгэн шилжүүлэлтийн нэг үе шатанд (мэргэшсэн мэс заслын тусламж үзүүлэх үед) мэс заслын оролцоог багасгах, дараа нь яаралтай нүүлгэн шилжүүлэх, эмнэлгийн нүүлгэн шилжүүлэлтийн өөр үе шатанд эцсийн мэс заслын эмчилгээ хийх гэсэн үг юм. (мэргэшсэн мэс заслын тусламж үйлчилгээ үзүүлэх үед). Тиймээс одоогийн байдлаар хохирлыг хянах тактикийг зөвхөн хүнд шархадсан хүмүүсийн мэс заслын эмчилгээний эцсийн арга хэмжээ төдийгүй дайны үед шарх, гэмтэлд мэс заслын тусламж үзүүлэх стратеги болгон ашиглаж байна. Энэ тал дээр хохирлыг хянах тактик нь шархадсан хүмүүсийг аврах цагийг хэмнэх, эмнэлгийн тусламжийн хүч, хэрэгслийг оновчтой ашиглах боломжийг олгодог.
Шархадсан гэмтлийг хянах тактикийг хэрэглэх заалт
1. Гэмтлийн хэмжээ, шаардлагатай мэс заслын үйл ажиллагааны нарийн төвөгтэй байдалтай холбоотой амин чухал.
A. Цус алдалтыг шууд зогсоох боломжгүй:
Хүзүүний гол судаснуудад хүрэхэд хэцүү газарт гэмтэл учруулах (дотоод каротид артери ба гавлын ясны ёроолд байрлах дотоод хүзүүний судас, нугаламын артери);
Дунд хэсгийн том судаснуудын гэмтэл, цээжний хананы судаснуудын олон гэмтэл;
Элэг, хэвлийн хөндийн судаснуудад хүнд гэмтэл (ретроэпатик доод венийн хөндий, хэвлийн аорт ба түүний дотоод эрхтний мөчрүүд);
Жижиг аарцагны том судаснуудад гэмтэл учруулах (үүнд аарцагны доторх гематом тасарсан);
Аарцгийн ясны арын хагас цагирагийн тогтворгүй хугарал.
B. Хүнд хэлбэрийн хавсарсан болон олон гэмтэл байгаа эсэх:
Хүзүү, цээж, хэвлий, аарцагны олон гэмтэл, том судасны гэмтэл;
Өрсөлдөгч цус алдалтын эх үүсвэртэй хавсарсан гэмтэл;
Нөхөн сэргээх нарийн төвөгтэй арга хэмжээ авах шаардлагатай гэмтэл (гуурсан хоолой, мөгөөрсөн хоолойн пластик, нойр булчирхайн дуоденэктоми, том судасны протез).
2. Амьдралтай холбоотой, үүссэн нөхцөл байдал, хүндрэлтэй холбоотой.
A. Физиологийн шинж тэмдэг:
Инотроп нөлөө үзүүлэх шаардлагатай тогтворгүй гемодинамик (систолын цусны даралт).< 70 мм рт.ст.);
Хүнд бодисын солилцооны ацидоз (рН< 7,2, ВЕ < -10);
Сийвэнгийн лактат ихсэх (> 5 ммоль/л);
Гипотерми (биеийн температур< 35 °C);
Миокардийн цахилгаан тогтворгүй байдал.
B. Эмчилгээний шаардлагыг нэмэгдүүлэх:
Их хэмжээний цус сэлбэх (3.0 л-ээс их буюу 10-аас дээш тунгаар эритроконцентрат эсвэл эритроцитийн суспенз);
Урт хугацааны мэс засал (90 минутаас дээш).
B. Хагалгааны үеийн хүндрэл үүсэх:
Ерөнхий фибринолиз;
Гэдэсний парези ба перитонитийн улмаас лапаротомийн шархыг хаах боломжгүй.
3. Эмнэлгийн болон тактикийн заалтууд.
A. Шархадсан хүмүүсийн олноор шилжиж ирсэн.
B. Нарийн төвөгтэй буюу нарийн мэргэжлийн нөхөн сэргээх мэс засал хийх мэс заслын эмчийн ур чадвар хангалтгүй.
B. Эмнэлгийн үйлчилгээний хязгаарлагдмал хүч, хэрэгсэл.
Хохирлыг хянах тактикийн үе шат ба элементүүд
Хохирлыг хянах тактикийн 1-р шатны зорилтууд нь:
Цус алдалтыг түр эсвэл бүрмөсөн зогсоох;
Гадны амьсгалын эмгэгийг түр зуур эсвэл бүрмөсөн арилгах;
Биеийн хөндий, эд эсийг хөндий эрхтнүүдийн (гэдэсний агууламж, цөс, шээс, шүлс) цаашид бохирдуулах, халдварлахаас урьдчилан сэргийлэх;
Цоорхойг түр зуур битүүмжлэх, шархыг түр хаах, аарцагны яс, мөчний хугарлыг эмчилгээний болон тээвэрлэх хөдөлгөөнгүй болгох.
Цус алдалтыг зогсоох нь дараахь байдлаар хийгддэг.
Гэмтсэн гол судсыг хажуугийн оёдолоор хоёрдогч залгах эсвэл нөхөн сэргээх;
Паренхимийн эрхтнүүдийн (бөөр, дэлүү) судасны савлагаанд зөөлөн хавчаар түрхэх эсвэл устгасан тохиолдолд тэдгээрийг арилгах;
Гэмтсэн том хөлөг онгоцны түр зуурын протез хийх;
Гемостатик турник түрхэх (мөчрийг салгах, устгах зорилгоор);
Гэмтлийн цус алдалт (хамрын хөндий, ам, хамар залгиур, олон хавирганы хугарал, элэгний шарх, ретроперитонеаль ба аарцагны эдүүд, гүзээлзгэнэ, бүсэлхийн булчингийн масс) -ийг хатуу тампон хийх. Тампонад нь сэхээн амьдруулах шинж чанартай байж болно гэдгийг санах нь зүйтэй (гарын авлага
диафрагмын дор хэвлийн аортыг шахах эсвэл элэгний гэдэсний шөрмөсний дижитал шахалт) ба удаан хугацааны цус зогсолтыг (элэгний шарх, ретроперитон, том булчингийн массыг боох) зорилгоор гүйцэтгэдэг;
Төрөл бүрийн бөмбөлөг катетер (зүрх, элэг, том хөндийн судаснуудын шарханд) ашиглах, дараа нь инфляцитай шархны суваг руу бөмбөлөг оруулах эсвэл судсаар хийх замаар ашиглаж болно;
Ганз хүрээ эсвэл саваа аппаратыг хэрэглэх (аарцагны арын хагас цагирагийн ясны тогтворгүй хугарлын үед аарцагны доторх цус алдалт үргэлжилдэг).
Эдгээр бүх аргыг гүйцэтгэх техник нь өөрийн онцлог шинж чанартай байдаг.
Хүнд шархадсан өвчтөнд амьсгалын замын эмгэгийг түр зуур арилгах нь гуурсан хоолойн интубаци, коникотоми хийх замаар хийгддэг. Гуурсан хоолойн их хэмжээний эвдрэлийг шархаар (хэвийн бус трахеостоми), том гуурсан хоолойн гуурсан хоолойг (эсвэл трахеостомийн суваг) нэвтрүүлэх замаар түр зуур арилгах боломжтой бөгөөд том гуурсан хоолойн дэлбэн эсвэл бүх уушгийг тайрч авах боломжтой.
Хөндий эрхтнүүдийн агууламжтай хөндий, эдийг цаашид бохирдуулах, халдварлахаас урьдчилан сэргийлэх ажлыг дараахь байдлаар гүйцэтгэдэг.
Хөндий эрхтнүүдийн жижиг шархыг (улаан хоолой, нарийн гэдэс, бүдүүн гэдэс, давсаг) тасралтгүй нэг эгнээний оёдолоор оёх;
Хөндий эрхтнүүдийн эвдэрсэн хэсгүүдийн бүрэн бүтэн байдлыг сэргээх, стома үүсгэхгүйгээр техник хангамжийн бөглөрөлт тайрах;
Түр түдгэлзүүлсэн стома (нийтлэг цөсний суваг, нойр булчирхай, цөсний хүүдий, шээсний суваг, улаан хоолой гэмтсэн тохиолдолд) эсвэл эдгээр бүтцийн шарх руу шууд ус зайлуулах суваг бүхий тампоноор гэмтлийн талбайг хязгаарлах.
Цоорхойг түр зуур битүүмжлэх, шархыг хаах ажлыг дараахь байдлаар гүйцэтгэнэ.
Торакотомын шарх - цээжний хананы бүх давхаргад нэг тасралтгүй оёдол бүхий;
Лапаротомийн шарх - арьсанд нэг эгнээ тасалдсан оёдол тавьж, хэвлийн арьсыг маалинган хясаагаар ойртуулж, шархны ирмэгийг арьсан доорх Киршнерийн зүүгээр ойртуулж, ариутгасан гялгар уутаар шархны ирмэг дээр оёно. Лапаротомийн шархыг битүүмжлэх үед цус тогтоогчийг хянахын тулд аарцагны хөндийд өргөн люмен ус зайлуулах хоолойг суулгах нь маш чухал бөгөөд хэвлийн хөндийн тасалгааны хам шинжээс урьдчилан сэргийлэх, апоневрозыг оёхгүй байх;
Зөөлөн эдүүдийн цус алдалтын шарх - шархны сувагт оруулсан тампон дээр ховор арьсны оёдол хийх замаар (А. Шар айргийн дагуу).
Мөчирний хугарлын хувьд эвдрэлийг хянах тактикийн 1-р үе шат нь ясны хугарлыг саваа эсвэл хялбаршуулсан хэлбэрээр гаднаас бэхлэх замаар төгсдөг.
эмнэлгийн болон тээврийн хөдөлгөөнгүй болгох горимд тусгай зүү төхөөрөмжийг ашиглах. 1-р шатны үргэлжлэх хугацаа 90 минутаас хэтрэхгүй байх ёстой.
Мэс заслын үйл ажиллагаатай зэрэгцэн эрчимт эмчилгээ хийдэг бөгөөд энэ нь гэмтлийг хянах тактикийн дараагийн үе шатанд үргэлжилдэг.
Хохирлыг хянах тактикийн 2-р шатны зорилтууд:
Цусны эргэлтийн хэмжээг нөхөх (CBV); коагулопатийг засах;
Ацидозыг арилгах;
Ус ба электролитийн эмгэгийг засах;
Урт хугацааны хиймэл агааржуулалт;
Урьдчилан сэргийлэх бактерийн эсрэг эмчилгээ;
Шархадсан хүмүүсийг дулаацуулж байна.
Цусны хэмжээг дүүргэх ажлыг их хэмжээний дусаах, сэлбэх замаар, түүний дотор системийн эргэлтээр (аортын дотор) хийх ёстой. Цээж, хэвлийд шархадсан хүмүүст цус сэлбэхэд онцгой ач холбогдол өгөх хэрэгтэй. Коагулопатийг засах нь шинэ хөлдөөсөн сийвэн, крио тунадас, ялтасын массыг сэлбэх, протеазын дарангуйлагч, глюкокортикоидуудыг их тунгаар хэрэглэх замаар хийгддэг. Их хэмжээний дахин дусаах үед протамин сульфатыг хэрэглэх замаар илүүдэл гепариныг нэн даруй идэвхгүй болгох шаардлагатай. Бүх шархадсан хүмүүсийг боломжтой аргуудыг ашиглан дулаацуулах хэрэгтэй (хөнжил, халаах дэвсгэр, дусаах хэрэгслийг дулаацуулах замаар). Төвийн гемодинамикийг инотроп эм (допамин, адреналин) дэмждэг. Урьдчилан сэргийлэх бактерийн эсрэг эмчилгээг II-III үеийн цефалоспориныг аминогликозид ба метронидазолтой хослуулан хийдэг. Эрчимт эмчилгээний үед амин чухал үзүүлэлтүүдийг (импульс, цусны даралт, цусны ханалт, цусны улаан эс ба гемоглобины тоо, коагулограмм үзүүлэлтүүд, цусны биохими) хянах шаардлагатай. Хагалгааны дараах үе шатанд өвдөлт намдаах нь олон түвшний (төвийн өвдөлт намдаах эмтэй хослуулан орон нутгийн мэдээ алдуулагчтай удаан хугацааны блокад). Эрчим хүчний хангамжийг холимог, зарим тохиолдолд бүрэн парентерал тэжээлээр гүйцэтгэдэг. Гэмтлийг хянах тактикийн 2-р шатны үргэлжлэх хугацаа (шархсан хүнийг маш хүнд, тогтворгүй нөхцөлд эмчлэх үед) дунджаар 1-1.5 хоног байна. Шархадсан хүний нөхцөл байдлыг тогтворжуулах шалгуур нь: систолын даралт > 100 мм м.у.б, зүрхний цохилт< 100 уд/мин, гематокрит >0.30 л/л. Эдгээр үзүүлэлтүүдэд хүрсэний дараа гэмтлийг хянах тактикийн 3-р шатыг гүйцэтгэдэг.
Гэмтлийг хянах тактикийн 3-р шатны даалгавар бол бүх гэмтлийг мэс заслын аргаар засах явдал юм.
Мэс заслын тэргүүлэх чиглэлүүд нь:
Хөндий, аарцаг, мөчний том судаснуудыг эцсийн нөхөн сэргээх;
Цус алдалтыг эцэслэн зогсоох эсвэл цус тогтоогч эм (гемостатик хөвөн, хальс) ашиглан тампоныг солих замаар тампонжуулсан хэсгийг давтан шалгах;
Хөндий эрхтнүүдийг нөхөн сэргээх арга хэмжээ (оёдол тавих, тайрах, тасралтгүй байдлыг сэргээх, остоми, датчик задлах);
Хөндий болон эсийн хөндийн (цээж ба хэвлийн хөндий, паравесикаль ба параректал орон зай гэх мэт) ариун цэврийн байгууламж, ус зайлуулах суваг;
Бууны шархыг анхдагч эсвэл хоёрдогч мэс заслын эмчилгээ.
Энэ тохиолдолд давтан хагалгааны хугацааг шархадсан хүнийг тээвэрлэх, ерөнхий байдал тогтворжуулах, хүндрэл болон бусад онцгой нөхцөл байдал үүсэх (хоёрдогч цус алдалт, хэвлийн хам шинж, мөчний нөхөн олговоргүй ишеми, дэвшилтэт) зэргээр тодорхойлж болно. перитонит гэх мэт).
Хэвлийн хөндийд шархадсан өвчтөнүүдийн гэмтлийг хянах мэс заслын тактикийн 3-р үе шатны нэг онцлог шинж чанар нь зөвхөн нөхөн сэргээх мэс засал хийх төдийгүй дараагийн (заалтын дагуу) дахин давтагдах ариун цэврийн нөхөн сэргээх мэс засал юм. Аарцгийн яс, мөчний хугарлыг анхан шатны багасгасны дараа эцсийн багасгаж, засах
Энэхүү хөндлөнгийн оролцоог 3-7-15 хоногийн хооронд хийх боломжтой бөгөөд нуруунд тогтворжуулах үйл ажиллагаа нь төлөвлөсөн ёсоор хийгддэг - шархадсан хүмүүсийн нөхцөл байдлыг нөхөн төлүүлэхтэй холбоотой.
1. Гэмтлийн эсрэг тактикийг гэмтлийн хүнд байдлаас шалтгаалан мэс заслын оролцоог бүрэн тэсвэрлэх чадваргүй хүнд шархадсан хүмүүсийн амийг аврахад ашигладаг. Нөөц хязгаарлагдмал үед эмнэлгийн болон тактикийн заалтын дагуу хохирлыг хянах тактикийг ашиглаж болно.
2. Гэмтлийг хянах тактикийн утга нь нөхцөл байдлыг тогтворжуулсны дараа (3-р шат) сэргээн босгох ажиллагааг хойшлуулсан товчилсон энгийн бөгөөд түргэн шуурхай арга хэмжээг (1-р шат) ашиглах явдал юм. Гэмтлийг хянах тактикийн хоёр дахь шатанд сэхээн амьдруулах, эрчимт эмчилгээний арга хэмжээ авах, шархадсан хүмүүсийг нүүлгэн шилжүүлэх зэрэг орно.
3. Цусны судасны хатуу тампон, боох буюу түр протез хийх, гадны амьсгалыг хангах, хөндий эрхтнүүдийг битүүмжлэх, хугарлыг эмчилгээний болон тээвэрлэх хөдөлгөөнгүй болгох - гэмтлийг хянах тактикийн 1-р шатны үндсэн агуулга.
4. Шархадсан хүний биеийн байдал тогтворжсоны дараа л гэмтлийг хянах тактикийн 3-р шат руу шилжих боломжтой.
5. Гэмтлийн ноцтой байдлын бодит үнэлгээ нь гэмтлийн эсрэг тактик хэрэглэх шаардлагатай шархадсан хүмүүсийн бүлгийг тодорхойлоход тусалдаг. ■
Гэмтлийн хяналтын сэхээн амьдруулах стратеги нь "үхлийн гурвал" -ын бүрэлдэхүүн хэсгүүд болох коагулопати, гипотерми, ацидозтой тэмцэхэд чиглэгддэг бөгөөд энэ нь гэмтлийн цус алдалтаас үүдэлтэй бөгөөд түүнийг үргэлжлүүлэхэд хувь нэмэр оруулдаг. Гипоперфузи үүсэх нь хүчилтөрөгчийн хангамж буурах, агааргүй бодисын солилцоонд шилжих, лактат хуримтлагдах, бодисын солилцооны ацидоз зэрэгт хүргэдэг. Анаэробик бодисын солилцоо нь дотоод дулааны үйлдвэрлэлийг хязгаарлаж, гипотерми үүсгэдэг. Эмгэг төрүүлэгчийн харгис тойрог үүсдэг. Биеийн үндсэн температур 35 ° C-аас бага байх нь хүнд гэмтлийн үед үхлийн бие даасан таамаглал юм (R.S. Martin et al., 2005).
Гэмтлийн хяналтын сэхээн амьдруулах стратегийн үндсэн бүрэлдэхүүн хэсгүүд нь:
1) найдвартай гемостаз үүсэх хүртэл дусаах хэмжээг хязгаарлах замаар зөвшөөрөгдөх (санаатай) гипотензи;
2) цус тогтоогч сэхээн амьдруулах стратеги, үүнд цусны бүрэлдэхүүн хэсгүүдийг анхдагч дусаах эмчилгээ болгон аль болох эрт ашиглах, цус тогтоогч эмийн жорыг оруулах;
3) мэс заслын гэмтлийн хяналт.
Гипотензитэй сэхээн амьдруулах стратеги (эцсийн эрхтэнд сэлбэх хэрэгцээг харгалзан үзэх) нь найдвартай гемостаз үүсэх хүртэл коллоид ба кристаллоид дусаах хэмжээг хойшлуулах буюу хязгаарлах, шингэрүүлэх коагулопати үүсэхээс урьдчилан сэргийлэх зорилготой. Тиймээс судалгаагаар дундаж артерийн даралт (MAP) 40 ммМУБ болохыг харуулсан. 2 цагийн турш үхэлд хүргэдэг гипоперфузийн хөгжилд хүргэсэн ба эсрэгээр цусны даралт ихсэх нь хэвийн хэмжээнээс 80% -иас дээш байвал үхлийн дахин цус алдалт үүсэхэд хүргэсэн (T. Li et al., 2011). Өөр нэг судалгаагаар систолын цусны даралт (BPsyst.) 80 мм м.у.б. ADsyst-тэй өвчтөнүүдийн бүлэгтэй харьцуулахад. > 100 ммМУБ цус алдалтыг үр дүнтэй хянах боломжийг олгодог. Тиймээс идэвхтэй цус алдалттай өвчтөнд цусны даралтыг зорилтот түвшинд байлгахыг зөвлөж байна. 100 мм м.у.б-аас бага. Энэхүү аргын үр нөлөөг өөр хэд хэдэн судалгаагаар нотолсон (R.P. Dutton нар, 2012), гэхдээ энэ нь маргаантай хэвээр байна. Зөвшөөрөгдөх гипотензитэй холбоотой зөвлөмжийг АНУ-ын цэргийн анагаах ухааны сургаал (T. J. Hodgetts et al., 2007) болон Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008) сэтгүүлийн 8 дахь хэвлэлд оруулсан болно. Тархины цусны урсгалын даралтыг хадгалах шаардлагатай байдаг тул хүлээн зөвшөөрөгдсөн гипотензи нь TBI-д эсрэг заалттай байдаг.
Цус тогтоогч сэхээн амьдруулах стратеги нь гэмтлийн дараах цочмог коагулопатийг хурдан бөгөөд түрэмгий эмчлэхэд чиглэгддэг бөгөөд эмчилгээний үр дүнг сайжруулах чухал хүчин зүйл гэж хүлээн зөвшөөрөгдсөн (E. Kirkman et al., 2008). Үүнд шинэ хөлдөөсөн сийвэн, ялтас, криопреципитат, фибриноген, рекомбинант хүчин VIIa, транексамины хүчил, протромбины цогцолбор баяжмал, кальцийн дутагдлыг нөхөх зэрэг орно. Цус тогтоогч системийн төлөв байдлыг хянахын тулд мэдрэмтгий чанар, үр дүнг авах хугацаа бага байдаг тул зөвхөн олон нийтэд нээлттэй оношлогооны аргуудыг (протромбины цаг, идэвхжүүлсэн хэсэгчилсэн тромбопластины хугацаа) ашиглах нь хангалтгүй боловч "орны дэргэдэх" тромбоэластографийн аргыг ашиглахыг зөвлөж байна. .
Их хэмжээний цус сэлбэх шаардлагатай байгаа шийдвэрийг эмнэлзүйн үнэлгээнд үндэслэн (харааны хувьд их хэмжээний цус алдалт; мөчний хоёр талын проксимал гэмтлийн тайралт; их биеийн цус алдалт, нэг талын проксимал гэмтлийн тайралт), түүнчлэн цус багасах зэрэг эмнэлзүйн шинж тэмдгүүд байгаа эсэх. биеийн температур 35 хэмээс доош байвал цусны даралт . 90 мм м.у.б-аас бага. болон лабораторийн өөрчлөлт (INR > 1.5; суурь дутагдал (BE > -6); гемоглобин< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.
Бодисын солилцооны ацидозыг засч залруулахын тулд эрхтэний хэвийн сэлбэлтийг сэргээх шаардлагатай бөгөөд зөвхөн хааяа буфер уусмал хэрэглэх шаардлагатай (Boyd J.H. et al., 2008).
Мэс заслын гэмтлийн хяналт нь цочролын эсрэг эмчилгээний чухал бүрэлдэхүүн хэсэг бөгөөд анатомийн бүрэн бүтэн байдал гэхээсээ илүү физиологийн хэвийн үзүүлэлтүүдийг анхан шатны нөхөн сэргээхэд оршино: цус алдалтыг зогсоох, шархыг мэс заслын анхан шатны эмчилгээ, тасалгааны синдромоос урьдчилан сэргийлэх, ясны анхдагч (ихэвчлэн экстрафокаль) металл остеосинтез. хугарал. Өвчтөн физиологийн хэвийн үзүүлэлтүүдийг сэргээсний дараа нөхөн сэргээх, нөхөн сэргээх мэс засал хийдэг (Шапиро М.Б. нар, 2000).
Тиймээс олон гэмтэлтэй өвчтөнд эрчимт эмчилгээ хийхдээ "гэмтлийн хяналт" стратегийг боловсруулж, үргэлжлүүлэн хөгжүүлэх нь "үхлийн гурвалсан" бүрэлдэхүүн хэсгүүдэд нөлөөлөх боломжийг олгодог бөгөөд эмчилгээний үр дүнг сайжруулах, өвчтөний эсэн мэнд үлдэх түвшинг нэмэгдүүлэх үндэс суурь болдог. энхийн цагт болон цэргийн ажиллагааны үеэр (Holcomb J.B., 2007; Jansen J.O. et al., 2009).
