Аортын хавхлагын цочмог халдварт эндокардит. Далд аюул: Халдварт бактерийн эндокардит

Халдварт эндокардит (IE) - цусны урсгалын зам дагуух зүрх судасны бүтэц, зүрхний доторх гадны бодисуудын эндокарди дээр судсан доторх бичил биетний халдвар нь хүнд, таамаглах боломжгүй өвчин хэвээр байна. Эмнэлгийн дотоод эндокардит, мэс засал хийлгэсэн зүрхний эндокардит өвчний тоо нэмэгдэж, хар тамхинд донтогчдод IE, ахмад настнуудад анхдагч IE ихсэж байна.

IE-ийн гол үүсгэгч бодисууд нь viridans стрептококк, aureus болон коагулаза-сөрөг стафилококк, энтерококк юм.

IE-ийн оношийг өвчний эмнэлзүйн шинж тэмдгүүд (халуурах, зүрхний чимээ шуугиан, дэлүү, захын судасны үрэвсэл) дээр үндэслэсэн бөгөөд эмгэг төрүүлэгчийг тодорхойлох эерэг цусны өсгөвөр, зүрхний эхокардиографийн мэдээлэл (хавхлага эвдэрсэн шинж тэмдэг, хавхлага дээрх ургамалжилт, хавхлагууд болон гагнуурын ургамалжилт) -аар батлагдсан. хавхлагын доорх бүтэц). Хавхлагын халдварын үр дүн нь анхдагч IE-д зүрхний гажиг үүсэх (бүрэн бүтэн зүрхний эндокардит), зүрхний суурь өвчтэй өвчтөнүүдэд согогийн хэлбэр өөрчлөгдөх (хоёрдогч IE) юм. Эмнэлзүйн явцын дагуу цочмог ба цочмог эндокардитыг уламжлалт байдлаар ялгадаг. IE-ийн гол хүндрэлүүд нь зүрхний дэвшилтэт дутагдал, тромбоэмболизм юм. Зарим өвчтөнд системийн дархлааны цогцолборын хам шинж (гломерулонефрит, васкулит, миокардит, серозит) үүсдэг. IE-ийн эмчилгээнд нян устгах антибиотикийг удаан хугацаагаар (4-6 долоо хоног), ихэвчлэн 2 эсвэл 3 эмийг хослуулан хэрэглэх, мэс заслын эмчилгээ (хавхлага солих) гол үүрэг гүйцэтгэдэг.

Түлхүүр үг: халдварт эндокардит, эмгэг төрүүлэгч, хэт авиан оношлогоо, бактерийн эсрэг эмчилгээ, мэс заслын эмчилгээ.

ОРШИЛ

Дотоодын уран зохиолд IE-ийн анхны тайлбар, судалгааг В.И. Ильинский ба М.Шах-Парониан (1864), А.П. Ланговой (1884), гадаад орнуудад - В.Ослер (1885), Э.Либман, Г.Шотмюллер (1910) нарт. 1941 онд Б.А. Черногубов зүрхний ревматик гажигтай холбоотой "удаан үргэлжилсэн" септик эндокардит гэж нэрлэгддэг бие даасан байдлын үзэл баримтлалыг өмнөх үеийнх шигээ дэвшүүлэв.

IE нь харьцангуй ховор тохиолддог өвчин бөгөөд янз бүрийн бүс нутагт жилд 1 сая хүн амд 16-116 тохиолдол бүртгэгддэг. Өвчин нь ямар ч насныханд тохиолдож болох бөгөөд одоогийн байдлаар өндөр настан, хөгшрөлттэй өвчтөнүүдийн эзлэх хувь мэдэгдэхүйц нэмэгдэж (50 орчим%), эрэгтэйчүүд ихэвчлэн өртдөг.

IE-ийн оношлогоо, эмчилгээ нь орчин үеийн кардиологийн хамгийн хэцүү асуудлуудын нэг юм. Микрофлорын өсөн нэмэгдэж буй галд тэсвэртэй байдал, хавхлагын аппарат дахь эвдрэлийн үйл явц, зүрхний хавхлагыг устгах үед зүрхний дэвшилтэт дутагдал, хавхлагын ургамлын тромбоэмболизм нь өвчний ноцтой таамаглалыг тодорхойлдог (эмнэлэгт нас баралт 16-27%). .

ХДХВ-ийн халдвартай хүмүүс, ДОХ-ын халдвартай хүмүүс: Дархлал хомсдолын синдромтой өвчтөнүүдийн бүлэг нь IE-тэй өвчтөнүүдийг эмчлэхэд онцгой хүндрэлтэй байдаг. Дархлаа сулрах, нийгмийн дасан зохицох, хар тамхинд донтох, архидалт, дархлаа дарангуйлах эм хэрэглэх зэрэг бусад шалтгаанууд бас чухал.

IE-ИЙН ТОДОРХОЙЛОЛТ, АНГИЛАЛ

IE нь цусны урсгалын замд байрлах зүрх судасны бүтэц, зүрхний доторх гадны бодисуудын эндокарди дээр байрладаг судсан доторх бичил биетний халдвар юм.

Өвчин нь ихэвчлэн хавхлагын, бага түгээмэл, париетал эндокарди эсвэл том судасны эндотелийн халдварын нутагшуулалтаар тодорхойлогддог; зүрхний гажиг үүсэх (хавхлагын регургитаци), зүрхний дэвшилтэт дутагдал дагалддаг. Өвчтөнүүдийн нэлээд хэсэг нь тромбоэмболизм, дархлааны тогтолцооны гэмтэлтэй тулгардаг: васкулит, гломерулонефрит, серозит.

IE нь хавхлагыг устгах, зүрхний өвчин үүсэхэд хүргэдэг.

IE-ийн ажлын ангилал нь дараахь зүйлийг тодорхойлдог.

Курсын дагуу - цочмог IE ба цочмог IE.

Цочмог курс IE нь хамгийн түгээмэл (бүх IE тохиолдлын 90 орчим хувь) юм. Зүрхний өвчин ихэвчлэн 1 сарын дотор үүсдэг, өвчний үргэлжлэх хугацаа 1.5-3-4 сар байдаг. Эмнэлзүйн практикт зүрх судасны эмч ихэвчлэн цочмог явцтай тулгардаг тул энэ сонголтыг "өвчний клиник зураг" хэсэгт нарийвчлан тайлбарлах болно. Дотоодын болон Европын уран зохиолд IE-ийн удаан үргэлжилсэн курс (субакутын IE-ийн хөнгөн хэлбэр) бас ялгагдана. Өвчний энэ хэлбэр нь хоруу чанар багатай бичил биетүүд (стрептококк, пневмококк) -аас үүдэлтэй байж болох бөгөөд харьцангуй хоргүй явцтай бөгөөд зүрхний бусад үрэвсэлт өвчнөөс ялган оношлоход ихээхэн бэрхшээлтэй байдаг. Өвчний тодорхой шинж тэмдэггүй удаан үргэлжилсэн IE, дэд

зүрхний хүнд хэлбэрийн дутагдал, хүнд хэлбэрийн гепатит эсвэл бөөрний дутагдалтай нефриттэй суларсан өвчтөнүүд, өндөр настай өвчтөнүүдэд риль температур ажиглагдаж болно.

Цочмог IE 1.5 сар хүртэлх курс үргэлжлэх хугацаатай. Энэ нь халдварын хавхлагын нутагшуулалт бүхий сепсис юм. Хавхлагыг устгах нь маш хурдан хөгжиж болно - өвчний анхны шинж тэмдгүүд илэрснээс хойш 7-10 хоногийн дотор яаралтай мэс заслын эмчилгээ шаардлагатай - өртсөн хавхлагын протез. Өвчин нь ихэвчлэн хоруу чанар өндөртэй ургамал (алт стафилококк, NASEK бичил биетэн, Pseudomonas aeruginosa, эмгэг төрүүлэгч мөөгөнцөр гэх мэт) -ээс үүсдэг, хүнд явцтай, зүрхний дутагдал хурдан үүсдэг. Урьдчилан таамаглал нь маш ноцтой; орчин үеийн бактерицидийн антибиотикийн хамгийн их тун, түүнчлэн мэс заслын эмчилгээ нь үргэлж тусалдаггүй; миокардийн буглаа, үйл явцын ерөнхий байдал, сепсис үүсэх нь ихэвчлэн ажиглагддаг. IE-ийн энэ хэлбэр нь ховор тохиолддог (10% -иас бага).

Бактерийн эсрэг эмчилгээг эрт зааж өгсөн тохиолдолд явц дахь ялгаа байдаг цочмогТэгээд дэд цочмог IE нь ихэвчлэн тодорхой бус байдаг тул Европын кардиологийн нийгэмлэгийн мэргэжилтнүүд (2004) IE-ийн оношлогоонд цочмог болон цочмог хэлбэрийн хэлбэрийг ялгахыг зөвлөдөггүй.

Subacute IE нь хамгийн түгээмэл тохиолддог.

Нөлөөлөлд өртсөн зүрхний бүтцийн өмнөх төлөв байдлын дагуу байгалийн хавхлагын IE нь анхдагч (бүрэн бүтэн хавхлагууд дээр) ба хоёрдогч (урьд нь гэмтсэн зүрхний хавхлагууд дээр), хиймэл хавхлагын IE нь эрт (1 хүртэл) гэж хуваагддаг. зүрхний мэс заслын дараах жил) ба хожуу. Одоогийн байдлаар анхдагч IE давамгайлж байна (өвчний нийт тохиолдлын 60-80 орчим хувь). Анхдагч IE нь ихэвчлэн илүү хоруу чанар бүхий бичил биетүүдээс (алт стафилококк, NASEK бичил биетэн, энтерококк гэх мэт) үүсдэг ба хоёрдогч IE-ээс илүү хүнд байдаг. Хоёрдогч IE нь одоо байгаа зүрхний өвчний арын дэвсгэр дээр үүсдэг: зүрхний гажиг (хөхрөлт, хөгшрөлтийн дегенератив кальци, гэмтэл, төрөлхийн), кардиомиопати. Хоёрдогч IE нь ихэвчлэн стрептококкийн халдвараас үүдэлтэй бөгөөд анхдагч IE-ээс хөнгөн байдаг.

IE-ийн давамгайлсан хэлбэр нь урьд өмнө өөрчлөгдөөгүй хавхлага (анхдагч IE) дээрх процесс юм.

IE-д зориулсан тусгай сонголтууд байдаг:

Хар тамхинд донтсон хүмүүсийн IE;

Париетал IE;

Архаг гемодиализийн үед IE;

Кардиомиопати дахь IE (гипертрофик, түгжрэл, хязгаарлалт);

Эмнэлгийн IE (эмнэлэгт хэвтсэнээс хойш 72 цагийн дараа эсвэл өмнөх 6 сарын дотор эмнэлэгт хэвтсэн инвазив ажиллагаатай шууд холбоотой);

Өмнө нь IE байсан эсвэл байхгүй байсан

IE анх гарч ирсэн

Дахин давтагдах IE эсвэл IE-ийн дахилт (IE-ийн өмнөх үе дэх халдвар арилсны дараа IE-ийн шинэ тохиолдол);

Үйл явцын үйл ажиллагаа

Идэвхтэй IE нь мэс заслын явцад олж авсан цус эсвэл материал дахь бичил биетнийг илрүүлэхтэй хавсарч халуурах шинж тэмдэг юм.

Өмнөх (эдгэрсэн) IE;

Оношлогооны байдал

Найдвартай IE (өөрчлөгдсөн Duke IE оношлогооны шалгуурын дагуу, 2000),

Боломжит IE (IE-ийг сэжиглэх эмнэлзүйн ноцтой шалтгаанууд байдаг, гэхдээ эндокардийн гэмтэл хараахан нотлогдоогүй, эсвэл халууралттай өвчтөний ялган оношлоход IE-ийн боломжит оношийг авч үздэг, IE-ийг хасаагүй);

IE-ийг нутагшуулах

Митрал хавхлагын өвчтэй IE,

аортын хавхлагын гэмтэлтэй IE,

Гурван булчингийн хавхлагын гэмтэлтэй IE,

уушигны хавхлагын өвчтэй IE,

Париетал IE,

IE-ийн микробиологийн шинж чанар

Эмгэг төрүүлэгчийн төрөл (стрептококкийн IE, стафилококкийн IE гэх мэт).

Цусны өсгөвөртэй IE.

Серологийн сөрөг IE.

ПГУ-сөрөг IE.

Виридан стрептококкийн бүлэг (S.sanguis, S.oralis, S.salivaris, S.mutans, S.milleri, Gemella morbillorum)ХХ зууны эхээр Г.Шотмюллер IE-ийн гол үүсгэгч гэж тодорхойлсон. Өвчин үүсгэгч нь өнөөдрийг хүртэл чухал хэвээр байгаа бөгөөд амны хөндийд янз бүрийн заль мэхийн дараа IE үүсгэдэг - пародонт өвчин, шүд авах, гуйлсэн булчирхайд мэс засал хийх гэх мэт. Энэхүү IE нь пенициллин, цефалоспорины эмчилгээнд сайн хариу үйлдэл үзүүлдэг боловч сүүлийн жилүүдэд тэсвэртэй хэлбэрүүд бас бий болсон. илрүүлсэн.

Staphylococcus aureus ба коагулаза сөрөг (S. epidermidisболон бусад), одоогоор IE-ийн үүсгэгч бодисуудын дунд давамгайлж байна. Дүрмээр бол эдгээр нь өвчний хүнд хэлбэрүүд бөгөөд оксациллин / метициллинд тэсвэртэй стафилококкийн тохиолдол нэмэгдэж байгаа тул шаардлагатай антибиотикийг сонгоход хэцүү байдаг; ихэвчлэн мэс заслын эмчилгээ шаардлагатай байдаг - хавхлагыг солих. Мансууруулах бодисын донтогчдод IE-ийн нийтлэг эмгэг төрүүлэгч нь стафилококк юм.

Өвчний шалтгаант грам сөрөг бичил биетний ач холбогдол нэмэгдсэн: гэдэсний савханцар, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae, Salmonella гэх мэт NASEK бичил биетүүд. (Haemophilus aprophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae),Хүний амьсгалын дээд замын нийтлэг оршин суугчид одоо IE-ийн үүсгэгч бодисууд болж байна. Заримдаа, дүрмээр бол хар тамхинд донтсон хүмүүст IE-тэй полимикробын холбоо ажиглагддаг.

IE-ийн хамгийн түгээмэл үүсгэгч бодисууд нь стафилококк (аурус ба коагулаза-сөрөг) ба стрептококк юм.

IE-ийн микробиологийн судалгаа

Орчин үеийн IE-ийн эмгэг төрүүлэгчдийн олон янз байдал нь тэдгээрийг цуснаас тусгаарлах ажлыг нэлээд хүндрүүлдэг; эмгэг төрүүлэгчийг чанарын хувьд тодорхойлох нь эмнэлгийн ажилтнуудаас тусгай ур чадвар, хуримтлагдсан шим тэжээлийн орчин бүхий тоноглогдсон микробиологийн лаборатори, янз бүрийн бичил биетүүдэд зориулсан мэдээллийн хэрэгсэл шаарддаг. Хэрэв халдварт эндокардитыг сэжиглэж байгаа бол антибиотикийг хэрэглэхээс өмнө цусны өсгөвөрийг аль болох хурдан хийх нь ойлгомжтой - одоогийн зөвлөмжийн дагуу эхний 24-48 цагийн дотор (Америкийн

Хүснэгт 5.2

Эпидемиологийн нөхцөл байдлаас шалтгаалан IE-тэй өвчтөнүүдийн бүлэгт хамгийн их магадлалтай эмгэг төрүүлэгчид

(Америкийн Зүрхний Нийгэмлэг, 2005)

Хүснэгтийн төгсгөл. 5.2

Зүрхний холбоо, 2006). Өсөлтийн дутагдал нь ихэвчлэн антибиотик эмчилгээ хийлгэж буй өвчтөний цусны өсгөвөртэй холбоотой байдаг. Хэрэв өвчтөн өмнө нь антибиотик хэрэглэж байсан бол богино хугацааны антибиотик эмчилгээг зогсоосноос хойш гурав хоногийн дараа эсвэл өвчтөний нөхцөл байдал зөвшөөрвөл урт хугацааны антибиотик эмчилгээг зогсоосноос хойш 6-7 хоногийн дараа өсгөвөрлөнө.

Цусны соёл.Бактериемийг илрүүлэхийн тулд биеийн температураас үл хамааран 1 цагийн зайтай дор хаяж 3 удаа 5-10 мл хэмжээтэй венийн цусны дээжийг тусад нь авахыг зөвлөж байна. Эмгэг төрүүлэгчийг тодорхойлохдоо түүний антибиотикт мэдрэмтгий байдлыг тодорхойлох шаардлагатай. Өсгөвөрлөсөн бичил биет бүрийг IE-ийн үүсгэгч гэж хүлээн зөвшөөрөх боломжгүй тул 3 хоногийн дотор өвчтөнд 10-12 өсгөвөр хийх шаардлагатай бөгөөд хэрэв 2-3-т нь ижил микроб тусгаарлагдсан бол түүнийг таних боломжтой гэж үздэг. жинхэнэ эмгэг төрүүлэгчийн хувьд. Нэг удаагийн тариалалт нь хүрээлэн буй орчны бохирдол, ажилчдын гар, нян судлалын тоног төхөөрөмжийн алдаа зэрэгтэй холбоотой байж болно.

Серологийн аргууд ба ПГУ-ын судалгааөсгөвөрлөхөд хэцүү IE-ийг оношлоход үр дүнтэй Бартонелла, Легионелла, Хламиди, Коксиелла бурнеттиТэгээд Троферима.

Цусны өсгөвөрлөх зөвлөмжийг дагаж мөрдөх, өсгөвөрлөх сөрөг үр дүн гарсан тохиолдолд бичил биетнийг тодорхойлох орчин үеийн ийлдэс судлалын эсвэл молекулын аргыг ашиглах нь өвчтөнүүдийн 80-90% -д халдварт эндокардитийн этиологийг тодорхойлох боломжийг олгодог.

Гэсэн хэдий ч өвчтөнүүдийн 5-20% -д цусны өсгөвөр тусгаарлагддаггүй. Ердийн тэжээллэг орчинд ургадаггүй эсвэл ийлдэс судлалын оношилгоо шаарддаг IE-ийн ховор эмгэг төрүүлэгчид: Bartonella, Chlamydia, Coxiella burnetii, Brucella, Legionella, Tropheryma whippleii, Nocardia,Үгүй- Candidaмөөг (Аспергиллус).Сөрөг цусны өсгөвөртэй бол өвчин нь илүү хүнд явцтай байж болох бөгөөд түүний прогноз нь мэдэгдэж буй өсгөвөртэй өвчтөнүүдээс хамаагүй муу байдаг.

ӨВГӨГЧИД

IE-ийг сепсисийн тодорхой илрэл биш харин бие даасан өвчин гэж үзэх нь зүйтэй. "септик каскадын" онолын дагуу (H.S. Warren, 1999) өвчин нь хавхлагаас эхэлдэг.

дараа нь системийн үрэвсэл, цочмог хэлбэрийн сепсис үүсэх халдвар. Цочмог IE-ийн гол шалтгаан нь бактерийн олон тоо, хоруу чанар юм. Үүний зэрэгцээ цочмог ба цочмог хэлбэрийн IE-ийн үед дархлаа сулрах нь халдварт өвчин илүү амархан хөгжих суурь болж чаддаг (архаг архидалт, мансууруулах бодис донтогч, ХДХВ-ийн халдвартай хүмүүс, элэгний хатууралтай өвчтөнүүд болон бусад).

Эндокардийн анхны халдварнянгийн үед цусны урсгалаас гардаг. Цусны урсгалд бичил биетнийг нэвтрүүлэхэд дараахь зүйлс нөлөөлдөг: шүдний эмгэг, арьсны гэмтэл, халдвар, идээт үйл явц, түлэгдэлт, голомтот халдвар, архаг үрэвсэлт өвчин, гэдэсний хавдар, шээс бэлэгсийн тогтолцооны өвчин, мансууруулах бодис донтох (судсаар мансууруулах бодис хэрэглэх). Иатрогений бактериеми нь шүдний болон бусад инвазив эмнэлгийн процедурын үед, ялангуяа нээлттэй зүрхний мэс засал, судсаар катетер, зүрхний аппарат, гемодиализ хийх үед үүсдэг. Ихэнхдээ IE, ялангуяа грам-эерэг ургамлын гаралтай цочмог өвчин нь халдварын харагдахуйц "хаалга"гүйгээр түр зуурын бактериемийн үр дүнд үүсдэг.

Бактериемийн үед эндокардийн анхны колоничлолыг хоёр нөхцөлөөр хангадаг: 1) эндотелийн механик бичил гэмтэл, цус нь эндотелийн бүтцэд шууд хүрч, гэмтсэн газарт жижиг цусны өтгөрөлт үүсэхэд хүргэдэг. ялангуяа стрептококкийг хавсаргасан; фибринээр тогтоогдсон бактери нь моноцитуудыг татаж, эд эсийн хүчин зүйл, цитокины нийлэгжилтийг өдөөдөг бөгөөд эдгээр зуучлагчид тромбоцитууд, коагуляцийн каскадыг идэвхжүүлж, зэргэлдээх эндотелийн эсүүдээр цитокин, интегрин, эдийн хүчин зүйлийг үүсгэж, халдвартай тромботик ургамлын өсөлтийг үүсгэдэг. 2) плазмын фибронектиныг холбож, гадаргуу дээр фибронектин холбогч уураг бүхий эмгэг төрүүлэгч бичил биетүүд, тухайлбал алтан стафилококкийн дотоод эдэд бэхлэлтийг хөнгөвчлөх эндотелийн эсүүдээр N-интегриныг илэрхийлэхийг дэмждэг орон нутгийн үрэвсэл. Бактерийн довтолгооны хариуд эндотелийн эсүүд нь цусны бүлэгнэлт, үрэвслийн тархалт, халдвартай ургамал үүсэх зэрэг эдийн хүчин зүйл, цитокиныг үүсгэдэг; мембран-идэвхтэй уураг ялгаруулдаг бактери, лиз-

эндотелийн эсүүд устдаг. Халдварт бус тромбоэндокардит - эндокарди дээрх микротромби нь зүрхний гажигтай холбоотой зарим гемодинамикийн эмгэгүүдтэй холбоотой гемодинамик микротраумын газруудад ихэвчлэн үүсдэг. IE нь өмнөх зүрхний эмгэггүй үед тохиолдож болох боловч зүрхний гажигтай, IE, хавхлагын протез хийлгэсэн, зүрхний нөхөн сэргээх мэс засал хийлгэсэн, митрал хавхлагын пролапс, гипертрофик кардиомиопатитай өвчтөнүүдийн дунд IE-ийн эрсдэл өндөр байдаг.

Анхан шатны IE-ийн үед халдварт бус тромбоэндокардит үүсэх дараах боломжуудыг авч үздэг. Ахмад настан, хөгшин настай өвчтөнүүдэд митрал ба аортын хавхлагын дегенератив шохойн өөрчлөлт, реологийн гомеостазын наснаас хамааралтай эмгэгүүд чухал үүрэг гүйцэтгэдэг. Залуу өвчтөнүүдийн хувьд гиперкоагуляцийн улмаас зүрх судасны тогтолцооны янз бүрийн хэсэгт, ялангуяа хавхлагын эндокардид тромбо үүсэх боломжтой туршилтаар нөхөн үржихүйн нөхцөлийг авч үздэг; Ийм нөхцөл байдал нь стресс (биеийн хүч чармайлт, хүйтэн, сэтгэц-сэтгэл хөдлөл), нийгмийн зохисгүй байдал, үүнд хоол тэжээлийн стандарт, эрүүл ахуй, дээр дурдсан стрессийн нөхцөл байдал зэрэг зөрчлүүд орно.

Микротромбид наалддаг бичил биетний шинж чанар, сийвэнгийн нян устгах үйл ажиллагаанд тэсвэртэй байдал нь IE-ийн этиологийн бүтцэд бие даасан бичил биетүүд давамгайлах шалтгаануудын нэг юм.

IE дахь зүрхний гэмтэлонцлогтой:

Эндокардийн гадаргуу дээр үүсэх "ургамал"ялтас, фибрин, цусны улаан эс, үрэвслийн эс, бичил биетний колони агуулсан. Ургамал дахь бичил биетний үржил, ургамлын цаашдын өсөлтийг бий болгож, тодорхойгүй шалтгаанаар бие махбодийн халдварын эсрэг хамгаалалтын механизмын хяналтаас давж, антибиотик эмчилгээ, мэс заслын эмчилгээгүйгээр эндокардит даамжирч, өвчтөний үхэлд хүргэдэг.

IE ахих тусам, шархлаа,хагарал, хавхлагыг устгах, түүнчлэн зүрхний бусад бүтцэд халдвар тархах: миокардийн зэргэлдээх хэсгүүдийн буглаа ба фиброз хавхлагын цагираг, Вальсалвагийн синусын аневризм, зүрхний фистулууд үүсэх.

Эдгээр эмгэг өөрчлөлтүүд нь хүргэдэг хавхлагын регургитаци(цочмог эсвэл цочмог), өвчний янз бүрийн хугацаанд ихэнх өвчтөнүүдэд зүрхний дутагдлын хөгжил, замууд оролцох үед шинэ дамжуулалтын эмгэгүүд илэрдэг.

IE дэх хор хөнөөлтэй үйл явцын хөгжлийн хурд, зэрэг нь ижил төстэй байдаггүй. Цочмог IE-ийн үед хавхлагын бүтцүүд хэдхэн хоногийн дотор устдаг тул яаралтай мэс заслын эмчилгээ шаардлагатай, эс тэгвээс өвчтөн зүрхний хүнд дутагдлаас болж үхэх болно. Цочмог хэлбэрийн IE-ийн үед хавхлагын дутагдал үүсэх үйл явц (өндөр регургитаци бүхий) удаашралтай байдаг - нэг сар ба түүнээс дээш. Морфологийн хувьд IE нь полипоз-шархлаат гэж тодорхойлогддог (Зураг 5.1, оруулгыг үзнэ үү). Үрэвслийн хор хөнөөлтэй үйл явц буурах тусам бичил биетний ургамлууд фиброз, шохойжилтод ордог боловч энэ үе шатанд тромбоэмболийн хүндрэлүүд эсвэл шохойжсон ургамлын хэлтэрхийнээс эмболи үүсэх боломжтой.

IE-ийн зүрхний гаднах илрэлүүд

Өвчний явц тодорхойлогддог системийн үрэвсэлба септик хордлого, ихэвчлэн зүрхний гаднах олон эрхтний гэмтэл дагалддаг бөгөөд энэ нь хоёрдогч шинж чанартай бөгөөд хөгжилтэй холбоотой байдаг. дархлааны цогцолбор эмгэгэсвэл тромбоэмболийн хүндрэлүүд,түүнчлэн үсэрхийлсэн халдвар, септицеми.

"Септик каскадын" онол руу буцаж очиход түүний өдөөгч нь грам сөрөг бичил биетний эндотоксин, грам эерэг бактери, мөөгөнцрийн эсийн липополисахаридууд гэж тооцогддогийг тодруулах шаардлагатай. Эдгээр нь хавдрын үхжилийн хүчин зүйл, интерлейкин, кинин зэрэг үрэвслийн медиаторуудын ялгаралтыг өдөөдөг. Эдгээр зуучлагчид нь эндотелийг гэмтээж, хялгасан судасны түвшинд цусны зогсонги байдлыг дэмжиж, судас агшаагч буюу судас өргөсгөгчөөр үйлчилж, системийн үрэвслийн синдром үүсэхэд хувь нэмэр оруулдаг.

IE-ийн өргөн хүрээний зүрхний гаднах гэмтэл нь иммунопатогенетик механизмаас үүдэлтэй байдаг. IE-ийн үед бактерийн эсрэгтөрөгчийг цус руу их хэмжээгээр оруулах нь В лимфоцитыг поликлинал идэвхжүүлэхэд (өдөөх) хүргэдэг. Гиперпластик дэлүүнд үр хөврөлийн төвүүд идэвхтэй үүсдэг бөгөөд энэ нь үржих, үржих үйл явцтай нийцдэг.

тимусаас хамааралтай хошин урвал үүсэх үед В лимфоцитуудын ялгаа. В холбоос идэвхжсэн нь цус, ясны чөмөг дэх сийвэнгийн эсийн тоо нэмэгдэж байгааг илтгэнэ. Мөн иммуноглобулины нийлэгжилт, ялангуяа М-ийн нийлэгжилт идэвхждэг.Өвчин үүсгэгчийн эсрэгбие нь үүссэн эсрэгбиемүүдийн 15 орчим хувийг бүрдүүлдэг (Миллер Н., 1978). Бусад хүмүүсийн дунд ревматоид хүчин зүйл илэрч, IE-тэй өвчтөнүүдийн 90% -д холимог хэлбэрийн криоглобулеми ажиглагдаж байна. Эсрэгбиеийн идэвхтэй үйлдвэрлэлийн чухал үр дагавар нь янз бүрийн эх сурвалжийн дагуу IE-тэй өвчтөнүүдийн 50-100% -д илэрсэн цусны эргэлтийн дархлааны цогцолбор (CIC) үүсэх явдал юм. Серозит, арьсны васкулит, гломерулонефрит зэрэг IE-ийн зүрхний гаднах илрэлүүд нь дархлааны тогтолцооны эмгэг судлалын сонгодог гурвалыг бүрдүүлдэг. IE-ийн хувьд системийн гиперкоагуляци (нянгийн эндотоксин, ЦЭК-ээр бүлэгнэлтийн системийг идэвхжүүлэх, хавхлагын бүтцэд гэмтэл учруулах) болон цусархаг илрэлийн аль алиныг нь бий болгох урьдчилсан нөхцөлүүд байдаг.

Бактериеми + эндотелийн өөрчлөлт (зүрх ба цусны судас) нь IE үүсэх урьдчилсан нөхцөл юм.

КЛИНИКИЙН ЗУРАГ

Зүрх судасны эмч нар цочмог хэлбэрийн анхдагч IE-тэй ихэвчлэн тулгардаг бөгөөд түүний эмнэлзүйн зургийг илүү дэлгэрэнгүй тайлбарлах болно.

Цочмог IE нь полиморф өвчин бөгөөд оношийг маш хэцүү болгодог. IE-ийн эмнэлзүйн илрэлүүд нь янз бүрийн шинж тэмдгүүдийн хослолыг илэрхийлдэг.

Бактериеми ба системийн үрэвсэл;

Эндокардит шинж тэмдэг;

захын эмболи;

Дархлааны цогцолбор судас, эрхтэний гэмтэл. Өвчин нь нянгийн дараа эсвэл дараа нь үүсч болно

шүд авах хугацаа, тонзиллит, амьсгалын замын өвчин, фурункулоз, фелон, тонзилэктоми, цистоскопи, эмэгтэйчүүдийн мэс засал, эсвэл эрүүл мэндийн хувьд тодорхой шалтгаангүйгээр.

Антибиотикийн дунд зэргийн тунгаар эмчилгээний үед ч гэсэн долоо хоног үргэлжилдэг буруу хэлбэрийн халууралт, цочролоос эхлээд энгийн мэдрэмж хүртэл жихүүдэслэх шинж тэмдэг илэрдэг.

хүйтэн, нуруундаа хүйтэн. Хэрэв IE-ийг сэжиглэж байгаа бол температурын богино хугацааны "лаа" ажиглагдаж болох тул өдрийн цагаар 3 цаг тутамд термометрийг хийхийг зөвлөж байна. IE-тэй зарим өвчтөнд температур нь бага зэрэг, бүр хэвийн байж болно (цусны эргэлтийн хүнд хэлбэрийн дутагдал, архаг гломерулонефрит, бөөрний дутагдал, өндөр настан, хөгшрөлттэй өвчтөнүүд).

Шалгалтаар:цайвар арьс, петехиал цусархаг арьсны тууралт, арьсан доорх цус алдалт. Удаан хугацааны эмчилгээ хийлгээгүй өвчтөнүүдэд "бөмбөр хуруу" шинж тэмдэг илэрдэг бөгөөд ихэнхдээ "цагны шил" гэж нэрлэгддэг - гар дээрх хумсны хавтангийн гүдгэр байдал. IE-ийн маш онцлог шинж чанар нь нүдний салст бүрхэвчийн урд талын нугалаас цус алдалт юм - Лукины толбо - IE буюу ерөнхий сепсисийн хувьд бараг эмгэг төрүүлэгч синдром юм. Ховор тохиолдолд арьсан доорх өөхний эдэд их хэмжээний цус алдалт илэрдэг - Janevier-ийн толбо, нүдний ёроолд офтальмоскопи хийх үед - Ротын толбо. Арьсан дор, ялангуяа гарын алганы гадаргуу дээр хүрэхэд өвддөг өтгөн, нил ягаан өнгийн Ослерийн зангилаанууд байдаг. Үе мөчний эвдрэл нь үе мөчний үрэвсэл эсвэл ховор тохиолдолд үе мөчний дунд болон жижиг үений үе мөчний хурдан дамждаг артрит хэлбэрээр ихэвчлэн тохиолддог.

Идэвхтэй IE-ийн үед өвчтөнүүд жингээ хурдан бууруулж, заримдаа долоо хоногт 4-6 кг жин хасдаг (хангалттай эмчилгээ байхгүй тохиолдолд).

IE-ийн жагсаалтад орсон "захын" шинж тэмдгүүд нь сүүлийн жилүүдэд нэлээд ховор тохиолддог бөгөөд энэ нь янз бүрийн халууралт, түүний дотор IE зэрэг антибиотик эмчилгээг эрт эхлүүлсэнтэй холбоотой юм. Гэсэн хэдий ч тэдний ихэнх нь "гарал үүсэл нь тодорхойгүй халууралт" -ын оношлогооны ач холбогдолтой тул тэдгээрийг тууштай хайх хэрэгтэй.

Эндокардийн гэмтэл нь IE-ийн эмнэлзүйн зураглалын тэргүүлэх хүчин зүйл юм. Өвчний анхдагч цочмог явцын үед зүрхний өвчний шинж тэмдэг, ихэвчлэн аортын дутагдал нь өвчний 3 дахь долоо хоногт аль хэдийн гарч ирдэг. Аорт болон Боткины цэг дээр протодиастолын чимээ гарч эхэлдэг бөгөөд энэ нь богино хугацаанд бүдүүлэг болдог. Өвчтөн урагшаа бөхийж, гараа дээш өргөхөд чимээ шуугиан эрчимждэг. Ихэвчлэн систолын шуугиан гарч ирдэг бөгөөд энэ нь хавхлагууд дээр том ургамалжилттай холбоотой байдаг. Аортын гажиг үүсэх үед хавхлагууд цоорох үед гэнэт чимээ шуугиан гарч болно.

"Аортын" цусны даралт (систолын өндөр ба бага диастолын) гарч ирэх нь аортын хавхлагын IE-ийн гэмтэлтэй хурдан хөгжиж буй зүүн ховдлын дутагдал (зүрхний астма, уушигны хаван) давхцаж болно. Ревматик согогоос хамаагүй эрт үед аортын дутагдлын бусад судасны шинж тэмдэг илэрдэг: "гүрээний бүжиг", давхар Траубын аялгуу, Виноградов-Дюрозье, Цахиур чулууны чимээ шуугиан. Эдгээр бүх шинж тэмдгүүд нь ихэвчлэн аортын хавхлагын ноцтой эвдрэлийг дагалддаг.

Митрал хавхлага гэмтсэн тохиолдолд митрал дутагдлын шинэ чимээ гарч ирдэг. Митрал хавхлага дээрх харьцангуй том ургамалжилтын үед митрал нүхний нарийсалт ажиглагдаж болно, ялангуяа хэрэхийн нарийсал аль хэдийн үүссэн хоёрдогч эндокардиттай. Регургитантын шуугиан нь ямар нэгэн нөлөөлөлд өртсөн зүрхний хавхлагын хавтсыг урах эсвэл хөвч хагарах үед ялангуяа чанга болж болно.

Хавхлагын регургитацийн "шинэ" дуу чимээ бүхий согог үүсэх нь IE-ийн клиникт тэргүүлж байна.

Одоо байгаа ревматизм өвчний үед хоёрдогч IE-ийн үед өндөр халуурах үед зүрхний өвчний хурдацтай хөгжилд анхаарлаа хандуулдаг.

Париетал IE, хавхлагын буглаа, миокардийн идээт фистулуудыг оношлох нь ялангуяа хэцүү байдаг. Ихэнх тохиолдолд париетал эндокардит нь өндөр настанд марантик эндокардит, үсэрхийлсэн хорт хавдар, ерөнхий сепсисийн арын дэвсгэр дээр үүсдэг. Транс улаан хоолойн эхокардиографийг эмнэлзүйн практикт нэвтрүүлснээр ханын эндокардит, хавхлагын буглаа өвчний оношлогоо мэдэгдэхүйц сайжирсан.

IE-ийн бүх тохиолдлуудад миокардийн нэг зэрэг гэмтэл нь морфологийн хувьд илэрдэг боловч миокардитийн нарийвчилсан эмнэлзүйн зураглал ихэвчлэн ажиглагддаггүй, ихэвчлэн өвчний "дархлааны" хувилбарт байдаг. Миокардит эрт хөгжихийн хэрээр зүрхний хөндийн хурдацтай тэлэлт үүсдэг. Цусны эргэлтийн дутагдлын шинж тэмдэг (зүрх дэлсэх, амьсгал давчдах, хөл хавагнах, астма өвчний халдлага) нь хавхлагын аппарат харьцангуй бүрэн бүтэн бол миокардиттай холбоотой байж болно. Зүрхний чимээ шуугиан, суналт байдаг PQАВ-ын бүрэн бөглөрөл, экстрасистол,

ховор тохиолддог - тосгуурын фибрилляци. Цусан дахь LDH-1, CPK, MB-CPK, миоглобин их хэмжээгээр илэрдэг.

IE-ийн тодорхой эмнэлзүйн зурагтай перикардийн гэмтэл нь ховор тохиолддог боловч эхокардиографийн үед олон өвчтөнд жижиг эксудатив перикардит (300-400 мл шингэн) илэрч, бактерийн эсрэг эмчилгээ хийснээр хурдан арилдаг. Заримдаа перикардийн үрэлтийн үрэлт нь өвчүүний дээр сонсогддог. Миокардийн буглаа үүсэх үед цэвэршсэн экссудатив перикардит үүсч болох бөгөөд энэ нь өвчний явцыг улам хүндрүүлж, яаралтай мэс заслын эмчилгээ шаардлагатай болдог.

Өвчний эхэн үед ч гэсэн IE-ийн байнгын шинж тэмдэг нь тромбоэмболизм (бөөр, дэлүү, мөчний болон голтын судаснууд), хүнд, заримдаа үхэлд хүргэх хүндрэлүүд дагалддаг. Титэм артерийн тромбоэмболизм нь ховор тохиолддог бөгөөд энэ нь диастолын үед титэм судсыг дүүргэх онцлогтой холбоотой байдаг боловч IE-ийн үед эмболийн миокардийн шигдээс үүсдэг.

Тромбоэмболизм нь өвчний эхэн үед ч гэсэн IE-ийн нийтлэг шинж тэмдэг юм.

Судасны гэмтэл нь IE-ийн маш онцлог шинж юм. Эдгээр нь арьсны васкулит, түүнчлэн Ослерийн зангилаа (судасны аневризм бүхий васкулит, дотор нь бичил биетний ургамалжилт, судасны микроаневризмын дараагийн хөгжил, түүний хагарал). Ослерийн зангилаа нь ихэвчлэн гар, хөлний далдуу гадаргуу дээр байрладаг. Ялангуяа аюултай нь тархины судаснуудын артерийн микотик аневризм, аневризм хагарах, цус харвалт үүсэх, гэнэтийн саажилт, тархины кома зэрэг нь үхлийн үр дагаварт хүргэдэг, тайралт, саажилт, богино хугацааны хэл ярианы согог, гэх мэт.

Мэдрэлийн хүндрэлүүд (эмболийн цус харвалт, субарахноид цус алдалт, тархины буглаа гэх мэт) нь IE-ийн тохиолдлын 5-19% -д ажиглагддаг. Идээт менингит, энцефалит, торлог бүрхэвчийн төв артерийн тромбоэмболизм нь гэнэтийн харалган байдал нь ховор тохиолддог.

Гурван булчингийн хавхлага дээр IE (ихэвчлэн "хар тамхинд донтсон эндокардит"), уушигны эмболи, цус алдалт бүхий шигдээс, уушигны олон буглаа, "септик" уушгины үрэвсэл ажиглагддаг (Зураг 5.2, оруулгыг үзнэ үү).

Элэг нь ихэвчлэн цочмог хэлбэрийн IE-д өртдөг: элэгний шигдээс, хүнд хэлбэрийн өвдөлт, шарлалт.

эмнэлзүйн илрэлүүд, хорт болон дархлаа судлалын гаралтай гепатит. Элэг нь ихэвчлэн томорч, нягт, өвддөг. Билирубин, трансаминаза, шүлтлэг фосфатазын фракцууд нэмэгдэж, уургийн фракцууд өөрчлөгддөг. Элэгний гэмтэл нь антибиотик эмчилгээ (цефалоспорин, ванкомицин) -д нөлөөлж болно. Энэ тохиолдолд антибиотикийг зогсоох нь элэгний үйл ажиллагааг хурдан хэвийн болгоход хүргэдэг боловч эндокардит үргэлжилж байгаа тохиолдолд цуцлах шийдвэр нь үргэлж эмчилгээний асуудал үүсгэдэг.

Дэлүү томрох нь IE-ийн хамгийн чухал шинж тэмдгүүдийн нэг боловч дэлүү томрохгүй өвчтөнүүд байдаг. Эмболийн шигдээс нь ихэвчлэн дэлүүний эдэд илэрдэг бөгөөд дараа нь өвчтөнүүд зүүн гипохондри дахь хурц өвдөлтийг гомдоллодог; заримдаа дэлүүний шигдээстэй үед зүүн талын гялтангийн үрэвсэл үүсч, дэлүү аяндаа хагарах боломжтой байдаг.

Дэлүү, элэгний гэмтэл нь IE-ийн нийтлэг илрэл юм.

Дархлааны цогцолбор гломерулонефрит нь IE-ийн хувьд сонгодог гэж тооцогддог. Одоогийн байдлаар энэ нь бага түгээмэл бөгөөд хоргүй юм. Дүрмээр бол IE-ийн эдгэрэлтээр гломерулонефрит эдгэрэх эсвэл удаан хугацаагаар арилдаг. IE-д ховор тохиолддог (бидний мэдээллээр өвчтөнүүдийн 2.3% -д) эргэлт буцалтгүй хурдацтай хөгжиж буй бөөрний дутагдал бүхий дэд цочмог (экстракапилляр пролифератив) гломерулонефрит нь таамаглалд тааламжгүй ач холбогдолтой байдаг. Бөөрний аминоидоз нь бас ховор тохиолддог.

IE-тэй өвчтөнүүдийн бараг тал хувь нь дархлааны тогтолцооны хам шинж (серозит, гломерулонефрит, артрит, миокардит) үүсгэдэг.

IE-ийн эрт үед хангалттай эмчилгээ хийгээгүй тохиолдолд үйл явц ерөнхийдөө ихэвчлэн тохиолддог бөгөөд олон эрхтэн, тогтолцоонд нөлөөлдөг.

IE-ийн ТУСГАЙ ХЭЛБЭР

Сүүлийн арван жилд IE-ийн "шинэ" хэлбэрүүд өргөн тархсан. Энэ нь стафилококк эсвэл грам сөрөг микрофлороос үүдэлтэй "мансууруулах бодисын эндокардит" юм. Энэ нь хүнд явцтай бөгөөд ихэвчлэн трикуспид хавхлагад нөлөөлдөг (хэдийгээр энэ нь боломжтой).

бусад хавхлагын гэмтэл), уушигны тромбоэмболизм, уушигны буглаа зэрэг хүндрэлтэй байдаг ба ихэвчлэн дахилттай байдаг.

Хүснэгт 5.3

Халдварт эндокардитыг сэжиглэх эмнэлзүйн нөхцөл байдал

Эмнэлгийн үйл ажиллагаатай холбоотой "эмнэлгийн хөндийн" эндокардитийн томоохон бүлгийг илрүүлсэн: протез хавхлагын эндокардит, дуслын дусаалгатай судсаар тарих сувгийн арчилгаа муу, архаг гемодиализ, хиймэл зүрхний аппарат суурилуулсан, титэм судсанд шилжүүлэн суулгасны дараа гэх мэт. IE-ийн бүхэл бүтэн бүлэг нь дүрмээр бол стрептококкийн бус ургамлаас үүсдэг, энэ нь хэцүү, антибиотикоор эмчлэхэд хэцүү байдаг. Эхокардиографи хөгжихийн хэрээр гипертрофийн кардиомиопати, париетал IE бүхий эндокардит илүү олон удаа илэрч эхэлсэн.

Өндөр болон хөгшрөлтийн насны IE-тэй өвчтөнүүдийн тоо мэдэгдэхүйц нэмэгдсэн. Энэ насны бүлгийн IE нь хэсэгчлэн эмнэлгийн шинж чанартай байж болно.

Ахмад настан, хөгшрөлтийн насны IE-ийн клиник нь хэд хэдэн онцлог шинж чанартай байдаг. Маш эрт, заримдаа өвчний эхний долоо хоногт зүрхний дутагдал нэмэгдэж, антибиотикийн кардиотоксик нөлөө нь ихэвчлэн ажиглагддаг. Энэ насанд өндөр халууралт, хордлогын үед тохиолддог олон тооны өвчин байдаг тул IE-ийг оношлоход хэцүү байдаг. IE ба эдгээр өвчний хослолууд түгээмэл байдаг (эндокардит ба бүдүүн гэдэсний хавдар, нойр булчирхай, эндокардит ба пиелонефрит, эндокардит ба полип шархлаат колит, IE ба миелома, IE ба лимфопролифератив өвчин). Энэ бүлгийн өвчтөнүүдэд тромбоэмболийн хүндрэлүүд (тархины судаснууд), микотик аневризмын урагдал, сэтгэцийн эмгэгүүд ихэвчлэн ажиглагддаг.

IE-ийн тусгай хэлбэрүүд: хар тамхинд донтсон хүмүүст (трикуспид хавхлага), хиймэл хавхлага дээр, архаг гемодиализтай, өндөр настай.

ЛАБОРАТОРИЙН ОНОШЛОГОО

Бактериологийн оношийг "IE-ийн этиологи" хэсэгт дэлгэрэнгүй тайлбарласан болно. Илрүүлээгүй цусны өсгөвөр нь IE-ийн оношийг үгүйсгэхгүй гэдгийг онцлон тэмдэглэх нь зүйтэй.

Цусан дахь лейкоцитын тоо ихэвчлэн нэмэгддэг боловч хэвийн байж болно. Лейкоцитын томъёонд миелоцит руу шилжилт хөдөлгөөн ажиглагдаж байна. Гемоглобин ба цусны улаан эсийн агууламж буурах нь онцлог шинж чанартай бөгөөд прогнозын ач холбогдолтой юм.

ESR ихэвчлэн 50-70 мм / цаг хүртэл нэмэгддэг боловч зүрхний хүнд хэлбэрийн түгжрэл бүхий "цэнхэр" хэлбэрийн зүрхний төрөлхийн гажигтай, заримдаа бөөрний хүнд хэлбэрийн гломерулонефриттэй өвчтөнүүдэд ESR хэвийн эсвэл бага байж болно. Боломжит тромбоцитопени эсвэл тромбоцитоз. Эерэг С-реактив уураг, түүний түвшин нь IE-ийн үйл ажиллагааг илэрхийлдэг. α2 ба γ-глобулины түвшин нэмэгддэг. Вассерманы урвал нь худал эерэг байж болох бөгөөд энэ нь оношлогоонд тодорхой хүндрэл учруулдаг.

IgM ба IgG-ийн өндөр түвшинг тодорхойлж, C3 ба C4 нэмэлт фракцууд буурдаг. CEC-ийн түвшин ихэвчлэн нэмэгддэг боловч эмчилгээний таатай үр дүнд түүний бууралт ажиглагдаж байна.

Өндөр халуурах үед шээсний шинжилгээнд - альбуминури, бөөрний шигдээсийн үед - гематури. Сарнисан гломерулонефрит үүсэх үед - байнгын альбуминури, гиалин ба мөхлөгт цутгамал, шинэ, өөрчлөгдсөн улаан эсүүдтэй эритроцитури. Гломеруляр шүүлтүүр буурч, цусан дахь мочевин, креатинин нэмэгдэж болно.

Сөрөг цусны өсгөвөр нь IE-ийн оношийг үгүйсгэхгүй.

ЭХОКАРДИОГРАФИК ОНОШЛОГОО

IE-ийг оношлох гол багажийн арга бол цээжний хөндийн эсвэл улаан хоолойн эхокардиографийн шинжилгээ юм. Эхокардиографийн үүрэг нь ихэвчлэн урсгалын дагуу хөвж, өндөр хурдтайгаар тодорхойлогддог эндокардийн хавхлаг, хөвч эсвэл бусад хэсгүүдэд наалдсан янз бүрийн хэлбэр, хэмжээ, нягтрал бүхий нэмэлт цуурай эерэг формацууд болох ургамлыг хайх явдал юм. ба хөдөлгөөний санамсаргүй байдал (Зураг 5.3 (зураг 5.4-ийг үз), хавхлагын үйл ажиллагааны алдагдалыг үнэлэх, хавхлагын аппаратаас гадуур халдварын тархалтыг тодорхойлох.

Цээжний хөндийн эхокардиографи (TTE) IE-ийн сэжигтэй бүх өвчтөнүүдэд зөвлөж байна. Хавхлага эсвэл париетал эндокардитай холбоотой ургамлыг тодорхойлох нь оношлогооны чухал ач холбогдолтой, ялангуяа ердийн газар (регургитацийн урсгалын дагуу) эсвэл бусад анатомийн шинж чанаргүйгээр суулгасан хиймэл материалтай холбоотой тохиолдолд оношлогооны ач холбогдолтой юм.

Цагаан будаа. 5.4. IE-ээр өвчилсөн өвчтөнд цээжний хөндийн эхокардиографи. Аортын хавхлагын бүх навчнууд дээр олон тооны шохойжсон ургамал (сумаар тэмдэглэгдсэн)

тайлбар; зүрхний доторх буглаа эсвэл фистулууд; шинэ хавхлагын регургитаци; хавхлагын протезийн шинэ согог. IE-ийн үед митрал ба аортын хавхлагууд ихэвчлэн өртдөг бол хар тамхинд донтсон хүмүүсийн хувьд гурвалсан булчингийн хавхлага, заримдаа уушигны хавхлагууд өртдөг.

Транс улаан хоолойн эхокардиографи (TEE)Ургамал, буглаа илрүүлэхэд илүү мэдрэмтгий бөгөөд хиймэл хавхлагын IE-д зориулагдсан бөгөөд IE-ийн эмнэлзүйн магадлал өндөр, IE-ийн хүндрэлтэй өвчтөнүүдэд TTE-ийн сөрөг үр дүн гардаг.

Хэрэв ургамал нь жижиг эсвэл эмболи үүссэн тохиолдолд TTE болон TEE нь хуурамч сөрөг үр дүнг өгч болно. Эхокардиографийн тромбоэмболизмыг урьдчилан таамаглах чадвар хязгаарлагдмал байдаг. Хамгийн их эрсдэл нь урд талын митрал навчны том (10 мм-ээс их) хөдөлгөөнт ургамлуудтай байдаг.

Давтан эхокардиографи хийх заалтууд:

Хүндрэлийн өндөр эрсдэлтэй өвчтөнүүдэд эерэг TTE-ийн дараа TEE;

Хэрэв IE-ийн эрт үеийн эмчилгээний явцад IE сэжигтэй хэвээр байгаа эсвэл эмнэлзүйн явц түгшүүртэй байвал эхний ТЭЭ-ээс хойш 7-10 хоногийн дараа. Зарим тохиолдолд ургамлууд томорч, энэ үед харагдах болно, эсвэл буглаа, фистулууд илт харагдаж болно. Бактерийн эсрэг зохих эмчилгээг үл харгалзан дахин бүртгүүлэхэд ургамлын хэмжээ ихсэх нь хүндрэл үүсэх эрсдэл нэмэгдэж, мэс засал хийх шаардлагатай болдог;

зүрхний дутагдлын шинж тэмдгүүдийн тайлбаргүй муудах, зүрхний чимээ шуугиан, шинэ атриовентрикуляр блок эсвэл хэм алдагдалын өөрчлөлт;

Динамик эхокардиографийн шинжилгээ (10-14 хоногийн давтамжтай) нь ургамлын хэмжээ, акустик нягтыг хянах, хүндрэлийг оношлох боломжийг олгодог. Эмчилгээний арын дэвсгэр дээр ургамлын хэмжээ нь ургамал алга болох хүртэл буурч, тэдгээрийг зохион байгуулахад акустик нягтрал нэмэгдэж болно.

Эхокардиографи нь зүрхний хавхлагын ургамалжилт, IE-ийн хор хөнөөлтэй үр дагаврыг (навчны цооролт, хөвчний урагдал, фистулууд, буглаа) илрүүлэх гол арга юм.

Оношлогооны шалгуур

Цочмог IE-ийн оношлогоо нь сепсисийн шинж тэмдэг, зүрхний хавхлагын гэмтлийн шинж тэмдгийг тодорхойлоход суурилдаг. Сепсисын клиник нь тод, тод харагддаг, цочмог IE-ийн хавхлагын эвдрэлийн түвшин өндөр байдаг - 7-10 хоног, тиймээс гол оношлогооны асуудал ихэвчлэн гардаггүй. Цочмог IE-ийн ихэнх тохиолдолд халдварын "хаалга" нь мэдэгдэж байна.

Цусны хордлогын гол шинж тэмдэг, шинж тэмдгүүд: жихүүдэс хүрэх, хүчтэй хөлрөх зэрэг цочромтгой эсвэл байнгын халуурах (39-40 ° C) ба түүнээс дээш; хордлогын улмаас өвчтөний ерөнхий байдал хүндэрсэн; DIC хам шинжийн байнгын хөгжил; дэлүү томрох; септикопиеми; эерэг цусны өсгөвөр, ихэвчлэн аль хэдийн эхэлсэн бактерийн эсрэг эмчилгээний дэвсгэр дээр; судасны дутагдал; халдварын "хаалга" байгаа эсэх. Цусны шинжилгээ: цус багадалт, ESR огцом нэмэгдсэн, лейкоцитоз, зүүн тийш огцом шилжилт (миелоцит), токсоген мөхлөг, тромбоцитопени. Үүнийг бас тодорхойлж болно

Дархлал хомсдолын төлөвийг хуваалцдаг, ихэнх тохиолдолд хоёрдогч, иммуноглобулины бууралт, Т-системийн дарангуйлал, фагоцитозын сулрал. EchoCG-ийн шинжилгээ нь нөлөөлөлд өртсөн хавхлагын хурдацтай хөгжиж буй эвдрэл, доплер EchoCG-ийн регургитацийн өндөр түвшинг илрүүлдэг. Процесс нь хавхлагаар хязгаарлагдахгүй, миокардид идээт перикардит, буглаа, идээт фистулууд үүсэх боломжтой. Өвчний явц нь тодорхой бөгөөд илэрхий бөгөөд захын дархлааны цогцолбор хамшинж байхгүй байсан ч (тэдгээр нь IE-ийн цочмог хэлбэрээр бага ажиглагддаг) оношийг нэлээд хурдан хийдэг. Цочмог IE-ийн үед туршлагатай эмч оношлогооны шалгуурт хандах шаардлагагүй.

Цочмог IE-ийн оношлогоо нь сепсисийн шинж тэмдэг, зүрхний хавхлагын гэмтэл зэргийг тодорхойлоход суурилдаг.

Үүний эсрэгээр цочмог IE-ийг оношлох нь маш хэцүү байдаг. Энэ хувилбарт өвчин нь эмнэлзүйн хувьд полиморф бөгөөд өвчний эхний 4-6 долоо хоногт EchoCG шинж тэмдэг (микробын ургамалжилт, регургитаци, хавхлагын эвдрэл гэх мэт) байхгүй байж болно. Халдварын эх үүсвэр нь үргэлж тодорхой байдаггүй, эсвэл эмнэлзүйн зурагтай холбоход хэцүү байдаг. Цочмог IE-ийн янз бүрийн хам шинжүүд гарч ирж, оношлогооны хайлтын чиглэлд сөргөөр нөлөөлдөг. Жишээлбэл, гломерулонефритийн шинж тэмдэг нь IE-ийн бөөрний "маск" болж чаддаг.

Англи хэлээр ярьдаг орнуудад батлагдсан DUKE-ийн шалгуур үзүүлэлтүүд (Duke Endocarditic Service, USA, 1994), 2001 онд В.П.Тюрины санал болгосон өөрчлөлт, мөн ЭХЭМҮТ-д боловсруулсан дэд цочмог IE-ийн оношлогооны шалгууруудыг доор харуулав. 1992 онд ОХУ-ын Анагаах ухааны их сургуулийн эмчилгээний факультет.

Цочмог IE-ийн оношийг дараахь байдлаар авч үзэхийг санал болгож байна. "найдвартай- эмнэлзүйн үндсэн 2 шалгуурыг 1 нэмэлт, дор хаяж 2 параклиник шалгууртай хослуулах; "магадгүй- регургитацийн шуугиан гэсэн 2 үндсэн шалгуурыг, параклиник баталгаажуулалт байхгүй байсан ч нэмэлт 1 шалгуурыг хослуулах үед; "боломжтой- үндсэн ба нэмэлт эмнэлзүйн болон параклиник шалгуур үзүүлэлтүүдийн хослолтой, гэхдээ регургитацийн чимээ шуугиангүй, эхокардиографийн шалгуур байхгүй бол оношлогооны бусад чиглэлийг хасаагүй болно.

Хүснэгт 5.4

Duke IE оношлогооны шалгуур (2005 онд Америкийн Зүрхний Нийгэмлэгээс баталсан Ж. Лигийн өөрчилсөн)

Эмгэг судлалын өөрчлөлтүүд: ургамлууд эсвэл зүрхний доторх буглаа нь гистологийн шинжилгээгээр батлагдсан, идэвхтэй эндокардит илэрсэн.

B. Эмнэлзүйн шалгуур:

ТОМ ШАЛГУУР

эсвэл NASEK групп эсвэл Алтан стафилококк,

Хүснэгтийн төгсгөл. 5.4

Хүснэгт 5.5

ОХУ-ын Улсын Анагаах Ухааны Их Сургуулийн факультетийн эмчилгээний тэнхимд боловсруулсан цочмог IE-ийн оношлогооны шалгуур (1992).

Хүснэгт 5.6

Дьюкийн оношлогооны шалгуурыг өөрчилсөн V.P. Тюрин, 2001 он

IE нь дараах тохиолдолд найдвартай гэж тооцогдоно: 2 үндсэн шалгуур буюу 1 гол, 3 бага шалгуур буюу 5 бага шалгуур үзүүлэлт.

Цочмог IE нь эмнэлзүйн олон янз байдалаар тодорхойлогддог бөгөөд энэ нь оношийг ихээхэн хүндрүүлдэг. Оношлогооны шалгуурыг ашиглах нь оношлогооны хайлтыг системчилдэг.

Бидний үзэж байгаагаар "магадгүй" IE нь бактерийн эсрэг эмчилгээг эхлэх боломжийг олгодог. Үүний зэрэгцээ халуурах, васкулит, спленомогали зэрэг шинж тэмдгүүдийн хослол нь SLE, системийн васкулит, лимфопролифератив өвчний шинж тэмдэг бөгөөд регургитацийн чимээ шуугиантай хавхлагын бодит гэмтэл (эндокардит) илрэх хүртэл оношлогддог гэдгийг санах нь зүйтэй. хайлтыг үргэлжлүүлэх ёстой.

ЯЛГААН ОНОШЛОГОО

Өвчний тодорхой шинж тэмдгүүдийн улмаас цочмог IE-ийн ялган оношлох нь тийм ч хэцүү биш юм.

1. Эмнэлзүйн зураглал нь сепсис өөрөө давамгайлж байна - хэт их эсвэл монотон өндөр халуурах, хүнд хордлого, септик-пиеми, DIC, хорт шокын шинж тэмдэг.

2. Үүний зэрэгцээ хавхлагын дэвшилтэт эвдрэлийн клиник нь их хэмжээний регургитаци, зүрхний хүнд хэлбэрийн дутагдлаар илэрдэг.

3. Дүрмээр бол, тодорхой "халдварын хаалга", эерэг цусны өсгөвөр антибиотик эмчилгээ эхэлсэн ч дахин дахин тариалсан байна.

4. Цусны өөрчлөлт нь онцлог шинж чанартай байдаг - хүнд хэлбэрийн цус багадалт, ESR-ийн огцом өсөлт, зүүн тийш шилжих лейкоцитоз, нейтрофилийн токсоген мөхлөгт байдал, тромбоцитопени. Дархлал хомсдолын төлөвийг мөн тодорхойлж болно: иммуноглобулин буурах, Т-системийн хямрал, фагоцитоз.

Өвчний 1-2 долоо хоногийн дотор илэрдэг IE-ийн эхокардиографийн шинж тэмдгүүдтэй хослуулан цочмог IE-ийн оношлогоо нь өвчний эхний үе шатанд нэлээд найдвартай болдог бөгөөд энэ нь түүний ноцтой таамаглалыг үгүйсгэхгүй.

Цочмог IE нь сепсис ("халдварын хаалга", цусны өсгөвөр) хавхлагыг хурдан устгаж, зүрхний дутагдал үүсдэг.

Цочмог IE нь полиморф эмнэлзүйн зураглалтай өвчний хувьд эсрэгээрээ эрт оношлоход маш хэцүү байдаг. Цочмог IE-ээс ялгах шаардлагатай гол өвчнийг доор өгөв.

1. Лимфопролифератив өвчний тархалт өндөр байдаг тул цочмог хэлбэрийн IE-ээс ялгах нь нэгдүгээрт ордог.

2. Зүрхний ревматик өвчтэй өвчтөнүүдэд шалтгаангүй халууралт нь ихэвчлэн IE-ийг хэтрүүлэн оношлох шалтгаан болдог. Нөгөөтэйгүүр, зүрхний дэвшилтэт дутагдал, амьсгалын замын цочмог халдварын дараа температур нэмэгдэж, эерэг гэж нэрлэгддэг. "Ревматик шинжилгээ" нь олон жилийн турш шинж тэмдэг илэрч буй шал өөр шалтгаантай өвчтөнүүдэд ревматизмын халууралтыг хэт оношлоход хувь нэмэр оруулсан - хоёрдогч IE, үүнд бага зэргийн (удаан үргэлжилсэн), уушигны артерийн жижиг мөчрүүдийн тромбоэмболизм гэх мэт.

3. Хамгийн хэцүү ялгах оношлогоо нь дархлааны үзэгдэл (бөөрний үрэвсэл, серозит, васкулит, миокардит) болон цочмог буюу архаг хэлбэрийн SLE - Либман-Сакс эндокардит - хавхлагын үрэвсэлтэй IE юм. IE-ийн EchoCG-ийн үнэмшилтэй шинж тэмдгүүдээс бусад параклиник шинж тэмдгүүд нь мэдээлэлгүй байж болно. Оношлогоонд хамгийн үнэмшилтэй, шийдэмгий зүйл бол IE-ийн хавхлагын болон дэд хавхлагын бүтцэд их хэмжээний регургитаци, эвдрэл бүхий хурдацтай хөгжиж буй зүрхний дутагдлын шинж тэмдэг бөгөөд энэ нь SLE болон холбогч эдийн сарнисан өвчин гэж нэрлэгддэг бусад өвчний эндокардитийн хувьд ер бусын юм.

4. Өндөр настай хүмүүст ихэвчлэн халуурах болон бусад (серозит, васкулит) паранеопластик шинж тэмдгүүд болон цочмог хэлбэрийн IE-ийг ялгах шаардлагатай байдаг. Энэ бүлгийн өвчтөнүүдэд хавхлагын эмгэгийн шинж тэмдэг илэрч болно, ихэнхдээ фиброз ба хавхлагын бүтцийн идиопатик шохойжилт. Астенизаци, цус багадалт, түргэвчилсэн ESR, турах нь янз бүрийн өвчин дагалддаг. Халууралт нь гэдэс, бөөр, нойр булчирхайн хорт хавдрын хувьд түгээмэл байдаг. Дифференциал алгоритм

Дифференциал үзлэг нь тухайн нутагшуулах онкологийн үйл явцыг гүнзгийрүүлэн оношлох хавтгайд явагддаг.

5. Subacute IE нь иммунопатологийн арын дэвсгэр дээр хөгжиж болно - лимфома, парапротеинеми. Миелома, Кроны өвчин, лимфомын эсрэг IE-ийн нэмэлтийг бид ажигласан. Төрөл бүрийн нутагшуулалтын онкологийн үйл явцын үед дараагийн халдварын үед сумны эндокардит үүсэх боломжтой.

Дээр дурдсан зүйлс дээр үндэслэн хавхлагын эмгэгийн шинж тэмдэг (эсвэл шинж тэмдэггүй) бүхий өвчтөнүүдэд тодорхойгүй халууралттай өвчнийг оношлох хайлтын алгоритм нь IE-ийн эмнэлзүйн болон хэт авиан шинж тэмдгүүдэд анхаарлаа хандуулах ёстой: ургамалжилт, эвдрэл, регургитацийн чимээ, зүрхний дутагдлын өсөлт. . Эндокардитыг нутагшуулахын дагуу тромбоэмболийн синдром байгаа нь маш чухал юм. "Магадлалтай" IE-ийн оношлогоонд оношлогооны зорилгоор өргөн хүрээний антибиотикийг томилохыг үгүйсгэх аргагүй юм.

Цочмог IE-ийг бусад халууралттай өвчнөөс (лимфома, хавдар, холбогч эдийн сарнисан өвчин) ялгах хэрэгтэй.

ЭМЧИЛГЭЭ

IE-ийн эмчилгээ нь хэцүү бөгөөд өвчтөн бүрийн хувьд шийдвэрлэх боломжгүй олон асуудал байдаг. IE-ийн эмчилгээний ерөнхий зарчмуудыг авч үзье.

1. IE-ийг эмчлэхдээ нян устгах антибиотик, боломжтой бол судсаар хийх, учир нь Өвчин үүсгэгч бичил биетүүд нь ургамлын фибринд нягт шингэж, хавхлагын судасжилт муу илэрдэг бөгөөд халдварыг дарах нөлөөг зөвхөн бактерицидийн антибиотикоор гүйцэтгэдэг.

2. Антибиотикийг эрт томилох шаардлагатай байдаг бол процесс нь зөвхөн хавхлага дээр нутагшдаг бөгөөд түүний ерөнхий байдал үүсээгүй байна. Харамсалтай нь энэ нөхцөл байдал нь IE-ийг эрт оношлохыг шаарддаг бөгөөд энэ нь үргэлж боломжгүй байдаг.

3. Бактериологийн цусны өсгөвөрийг анхан шатны цуглуулахаас өмнө антибиотикийг бичиж болохгүй.

4. Эмчилгээний дэглэмийн сонголтыг IE-ийн тусгаарлагдсан үүсгэгч бодисоор тодорхойлно. Хэрэв цусны өсгөвөрт эмгэг төрүүлэгчийг илрүүлээгүй эсвэл эмчилгээг даруй эхлүүлэх шаардлагатай бол эмпирик эмчилгээний горимыг хэрэглэнэ.

5. Хэрэглэсэн антибиотикийн тунг аль болох тэвчих хэрэгтэй. Эмчилгээний явцад анхны үр нөлөөг олж авсны дараа тунг бууруулах нь хүлээн зөвшөөрөгдөхгүй. Ихэнхдээ энэ тактик нь эмчилгээнд тэсвэртэй, эрт дахилт үүсгэдэг.

6. IE-ийн эмчилгээ нь урт хугацааны байх ёстой, антибиотикийн хэрэглээний дундаж хугацаа нь анхны үр нөлөөг авснаас хойш 4-6 долоо хоног байна. Антибиотик эмчилгээний санал болгож буй үргэлжлэх хугацааг тооцоолохдоо цусны өсгөвөр сөрөг гарсан эхний өдрөөс эхлэх ёстой. Хэрэв эмчилгээнд тэсвэртэй байдал үүсвэл эмийг өөрчлөх, эмчилгээний хугацааг уртасгах эсвэл өвчтөнийг зүрхний мэс заслын эмнэлэгт шилжүүлэх шаардлагатай.

7. Хиймэл хавхлага суулгах мэс заслын дараах байгалийн хавхлагын IE-тэй өвчтөнүүдийн антибиотик эмчилгээ нь хиймэл хавхлагын IE-ийн эмчилгээний дэглэмтэй тохирч байх ёстой. Хэрэв устгасан эдээс бичил биетний өсөлтийг олж авсан бол мэс заслын дараа нянгийн эсрэг эмчилгээг бүрэн хийхийг зөвлөж байна; хэрэв өсөлт байхгүй бол эмчилгээний үргэлжлэх хугацааг мэс заслын өмнө IE-ийн эмчилгээний өдрийн тоогоор багасгаж болно.

Антибиотикийг сонгох зарчим

Өвчин үүсгэгч болон түүний антибиотикт мэдрэмтгий байдал нь мэдэгдэж байгаа бол IE-ийн эмчилгээнд антибиотикийг сонгох нь хамгийн хялбар байдаг. Бодит нөхцөлд жинхэнэ цусны өсгөвөрийг хурдан тусгаарлах нь ихэвчлэн боломжгүй байдаг бөгөөд тусгаарлагдсан бичил биет бүрийг жинхэнэ эмгэг төрүүлэгч гэж хүлээн зөвшөөрдөггүй.

Стрептококкийн эмгэг төрүүлэгчдийн хувьд пенициллинийг 20 сая нэгж хүртэл хэрэглэх нь дээр. ба өдөрт илүү их натрийн давс эсвэл ампициллин 8-12 г, ихэвчлэн зарим аминогликозидтой хослуулан (гентамицин - өдөрт 240 мг, нетилмицин 200 мг хүртэл). Хэрэв ийм хослол үр дүнгүй бол цефалоспориныг хэрэглэж болно: ceft-

риаксон - өдөрт 2 г, фортум - өдөрт 4-5 г, нөөц эм нь тиенам - өдөрт 4 г, ванкомицин өдөрт 2 г хүртэл. Дээр дурдсан антибиотикт тэсвэртэй энтерококкийн улмаас үүссэн IE-ийн хувьд (эмчилгээний яаралтай асуудал!) Тейкопланиныг хэрэглэж болно.

Staphylococci aureus болон white-аар үүсгэгдсэн IE-ийн хувьд хамгийн түгээмэл хэрэглэгддэг нь augmentin (amoxiclav) өдөрт 4-8 г хүртэл, unasin, төрөл бүрийн цефалоспоринууд, ялангуяа ceftriaxone болон fortum; рифампицин өдөрт 0.9-1.2 г хүртэл, тиенам, ванкомицин.

NASEK бичил биетүүд: цефтриаксон ба фортум нь хамгийн үр дүнтэй, ванкомицин хэрэглэж болно.

Бруцеллёз ба хламидийн эндокардит нь доксациклин, эритромицин, аминогликозид, клотримазол зэрэг эмчилгээнд мэдрэмтгий байдаг.

Эмгэг төрүүлэгч мөөгөнцөрөөс үүссэн IE нь маш хүнд байдаг. Амфотерицин В ба 5-флуроцитозиныг эмчилгээнд хэрэглэж, дараа нь хавхлагыг солино. Мөөгөнцрийн эндокардитийн таамаглал нь ихэвчлэн маш ноцтой байдаг.

Хэрэв эндокардитийн шалтгаан тодорхойгүй бол эмчилгээг ихэвчлэн ампициллин (өдөрт 8-12 г) аминогликозидуудтай хослуулан эхэлдэг. Ампициллиний оронд уреидопенициллин (азлоцилин, пиперациллин өдөрт 20 г хүртэл) хэрэглэж болно.

Хэрэв пенициллиний бүлэг үр дүнгүй бол цефалоспорин (кефзол, фортум, цефтриаксон), тиенам, ципрофлоксацин, ванкомицин, теикоплаксин зэргийг хэрэглэнэ.

Сөрөг цусны өсгөвөр бүхий IE-тэй өвчтөнүүдийн эмчилгээг сонгох нь илүү хэцүү бөгөөд өвчний прогноз нь тодорхой эмгэг төрүүлэгчтэй IE-ээс муу байдаг.

Антибиотикийг сонгохдоо мэдэгдэж буй цусны өсгөвөрийг харгалзан үздэг бөгөөд IE-ийн шалтгаан тодорхойгүй тохиолдолд эмчилгээг ампициллин ба аминогликозидын хослолоор эхэлдэг.

IE-ийн цогц эмчилгээнд дархлаа орлуулах эмчилгээ чухал үүрэг гүйцэтгэдэг - болус хэлбэрээр эсвэл жижиг дусаагуур (100 мл) хэрэглэдэг иммуноглобулины цогцолборууд - октогам, эндобулин нь бичил биетний антибиотикт тэсвэртэй байдлыг даван туулахад тусалдаг. Плазмаферезийг мөн бактерийн эсрэгтөрөгч, хорт бодис гэх мэт эсрэг тэмцэхэд нэмэлт хүчин зүйл болгон ашигладаг.

Глюкокортикоидуудыг IE-ийг эмчлэхэд ховор хэрэглэдэг, учир нь тэр даруй сайн нөлөө үзүүлсний дараа эндокардит дахилт нь илүү түгээмэл байдаг. Үүнээс гадна глюкокортикоидууд нь аливаа халууралтыг бууруулахын зэрэгцээ антибиотикийн үр нөлөөг бодитой үнэлэх боломжийг олгодоггүй. Гэсэн хэдий ч IE-ийн үед преднизолоныг хэрэглэх шаардлагатай нөхцөл байдал үүсч болно: яаралтай нөхцөл байдал - бактерийн цочрол, преднизолон эсвэл дексаметазоныг судсаар тарих, антибиотикт харшил үл тэвчих, түүнчлэн дархлааны синдром (миокардит, нефрит, васкулит, артрит). Энэ тохиолдолд бактерийн эсрэг эмчилгээний анхны үр нөлөөг олж авсны дараа преднизолоныг томилж, антибиотик эмчилгээ дуусахаас 1-1.5 долоо хоногийн өмнө зогсооно.

Мэс заслын эмчилгээний аргууд

Мэс заслын эмчилгээний заалтыг доор өгөв.

1. Антибиотик эмчилгээнд тэсвэртэй, хоруу чанар өндөртэй халдварын улмаас үүссэн цочмог болон цочмог бус IE-ийн халдвартай хавхлагын протез (антибиотик эмчилгээ эхэлснээс хойш долоо хоногийн дараа цусны өсгөвөрт эерэг үр дүнтэй нянгийн үржил шим). Энэ бол ийм өвчтөнүүдийн амийг аврах цорын ганц арга зам юм.

2. Хурдан хөгжиж буй хавхлагын эвдрэлээс үүдэлтэй зүрхний дэвшилтэт дутагдал.

3. Нянгийн эсрэг эмчилгээнд анхлан дасал болсон эмгэг төрүүлэгч бичил биетүүдээс үүдэлтэй IE (эмгэг төрүүлэгч мөөгөнцөр, Pseudomonas aeruginosa гэх мэт).

4. Протезийн эндокардит. Хэд хэдэн өвчтөнд протезийн эндокардитийг мэс засалгүйгээр антибиотикоор эмчлэх боломжтой (О.М.Буткевич, В.П.Тюрин, Д.Кэйс гэх мэт).

5. Зүрхний булчингийн буглаа, хавхлагын цагирагийн буглаа, миокардийн идээт фистулууд.

6. Том (10 мм-ээс их), хөвч дээр сул, хөдөлгөөнт ургамлууд, ухуулах хуудасны хагарал, амин чухал эрхтнүүдийн тромбоэмболизмыг заналхийлж байна.

Мэс заслын эмчилгээний прогнозын үүднээс өвчтөнийг бактерийн эсрэг эмчилгээг ашиглан тогтворгүй ремиссия руу шилжүүлж, дараа нь мэс засал хийхийг зөвлөж байна. Хавхлагын протезийн мэс заслын дараах эндокардит өвчний талаар бид бас мартаж болохгүй.

СЭРГИЙЛЭХ

Бактериеми үүсгэдэг эмчилгээ, оношлогооны процедурын үед IE үүсэх эрсдэл өндөртэй хүмүүст богино хугацааны антибиотикийг заавал урьдчилан сэргийлэх зорилгоор хэрэглэх нь зүйтэй юм (доороос үзнэ үү). Манипуляци хийхээс 30 минут-1 цагийн өмнө 1,000,000 нэгж пенициллин эсвэл 2 г оксациллин (мапициллин) 1-3 хоногийн турш эсвэл бусад схемийг хэрэглэнэ (Хүснэгт 5.3).

Кардинал эмгэгийн үед IE үүсэх эрсдлийг дараах байдлаар үзүүлэв.

Өвчин эмгэгүүд өндөр эрсдэл IE холболтууд:

Зүрхний хиймэл хавхлаг (биологийн шилжүүлэн суулгах гэх мэт);

"Хөхрөлт" хэлбэрийн зүрхний төрөлхийн гажиг (мэс заслын засварын дараа орно);

Өмнө нь халдварт эндокардит өвчтэй байсан;

Мэс заслын аргаар үүссэн системийн эсвэл уушигны судаснууд. Өвчин эмгэгүүд дундаж эрсдэл IE холболтууд:

Зүрхний хавхлагын олдмол гажиг;

"Хөхрөлтгүй" хэлбэрийн зүрхний төрөлхийн гажиг, түүний дотор хоёр талт аортын хавхлага (хоёрдогч тосгуурын таславчийн гажиг ороогүй);

Хүнд регургитаци эсвэл хавхлагын мэдэгдэхүйц зузааралт бүхий митрал хавхлагын пролапс (миксоматозын доройтол);

Гипертрофик кардиомиопати. Өвчин эмгэгүүд эрсдэл бага IE холболтууд:

Хоёрдогч тосгуурын таславчийн гажиг;

Нээлттэй артериозын сувгийг боох, тосгуурын таславчийн гажигтай мэс заслын мэс заслын дараа;

Регургитацигүйгээр митрал хавхлагын пролапс;

Титэм судасны хагалгааны дараа;

Зүрхний аппарат суулгасны дараа;

Зүрхний үйл ажиллагааны чимээ шуугиантай.

Урьдчилан сэргийлэх зорилгоор IE-ийн өндөр ба дунд зэргийн эрсдэлтэй өвчтөнүүдэд шүдний шүдний эмчилгээ, шүд, суулгацыг урьдчилан сэргийлэх зорилгоор цэвэрлэх, тонзиллит аденоидэктоми, хатуу бронхоскопи, цөс, гэдэсний мэс засал, түрүү булчирхайн мэс засал, цистоскопи хийхийг зөвлөж байна.

IE (зүрхний гажиг, хиймэл хавхлага, өмнөх IE) үүсэх эрсдэл өндөртэй хүмүүст бактерийн халдвар (мэс заслын мэс засал, цистоскопи гэх мэт) дагалддаг оношлогоо, эмчилгээний процедурт антибиотикийг урьдчилан сэргийлэх зорилгоор хэрэглэхийг зөвлөж байна.

5451 0

Эмнэлзүйн зураг

Халдварт эндокардитийн эмнэлзүйн илрэлүүд нь янз бүрийн шинж тэмдгүүдийн хослолыг илэрхийлдэг.

• нян ба системийн үрэвсэл;
• хавхлагын үрэвсэл (зүрхний хавхлагын гэмтэл);
• захын эмболи;
• цусны судас ба дотоод эрхтнүүдийн дархлааны цогцолборын гэмтэл.

Оношлогоо

Халдварт эндокардитыг оношлох нь өвчний эхэн үеийн полиморфизм, хавхлагын болон зүрхний гаднах шинж тэмдгүүдийн олон янз байдал, явцын хэлбэлзэл зэргээс шалтгаалан хүндрэлтэй байдаг.

Анамнез

Өвчтөнтэй ярилцлага хийхдээ түүний халдварт эндокардит үүсэх эрсдэлтэй эсэхийг олж мэдэх хэрэгтэй. Өвчний эхлэл ба нянгийн шалтгаан болох нөхцөл байдлын хоорондын холбоо нь бас чухал юм. Өвчин нь шүд авах, тонзиллит, амьсгалын замын бусад өвчин, фурункулоз, фелон, тонзиллэктоми, цистоскопи, эмэгтэйчүүдийн мэс засал, эсвэл бүрэн эрүүл мэндийн байдлын үед тодорхой шалтгаангүйгээр үүсч болно.

Биеийн үзлэг

1-2 долоо хоногоос дээш халууралт нь халдварт эндокардитийн хамгийн мэдрэмтгий боловч өвөрмөц бус шинж тэмдэг юм. Температурын өсөлт бараг бүх өвчтөнд ажиглагддаг (тохиолдлын 90-97%). Халдварт эндокардитийн оношлогооны шинж тэмдэг нь жихүүдэс хүрэх, хөлрөх зэрэг 38 хэмээс дээш халууралт юм. Хэрэв халдварт эндокардитыг сэжиглэж байгаа бол температурын богино хугацааны хэлбэлзэл ("лаа") ажиглагдаж болох тул өдрийн цагаар 3 цаг тутамд термометрийг хийх шаардлагатай.

Халдварт эндокардит бүхий халууралттай өвчтөнүүдэд дунд зэргийн дэлүү булчирхай ихэвчлэн илэрдэг бөгөөд энэ нь үр дүнтэй эмчилгээний аргын эсрэг хурдан буурдаг; Жин хасах боломжтой.

Хавхлагын регургитацийн чимээ шуугиан нь эндокардитийн шууд эмнэлзүйн шинж тэмдгүүдийн нэг юм (анх удаа тохиолддог регургитацийн чимээ нэн чухал). Дуу чимээний онцлог: хурдан динамик, дуу чимээний үл нийцэх байдал, заримдаа дуу чимээний "хөгжмийн" өнгө аяс.

• Цочмог халдварт эндокардит үед регургитацийн чимээ шуугиан нь өвчний эхний долоо хоногт ихэвчлэн гарч ирдэг, цочмог үед - дараа нь, дүрмээр бол өвчний эхэн үеэс хойш хоёр долоо хоногийн өмнө гарч ирдэг.
• Дуу чимээ нь нэмэлт шинж тэмдэг бөгөөд ухуулах хуудас цоорох, хагарах хүртэл удаан хугацаанд харагдахгүй байж болно гэдгийг санах нь зүйтэй. Гурвалсан хавхлагын халдварт эндокардит эсвэл ханын халдварт эндокардитийн үед шуугиан байхгүй байж болно.

Аортын хавхлагын хүнд хэлбэрийн дутагдлын үед "аортын" цусны даралт (систолын өндөр ба бага диастолын) болон аортын дутагдлын бусад судасны шинж тэмдэг илэрдэг: "гүрээний бүжиг", давхар Траубын аялгуу, Виноградов-Дюрозье шуугиан, Квинкийн шинж тэмдэг.

Зүрхний зүүн хавхлагын эндокардитийн үед цочмог болон цочмог хэлбэрээр тохиолддог хүнд хэлбэрийн регургитаци нь амьсгал давчдах, ханиалгах, заримдаа цус алдах, шөнийн цагаар амьсгал боогдох, уушигны хаван үүсэх хүртэл илэрдэг.

Зүрхний дутагдлын шинж тэмдэг нь халдварт эндокардиттай өвчтөнүүдийн 30-50% -д үүсдэг ба хавхлагын дутагдалаас гадна миокардит (тохиолдлын 12-23%) эсвэл перикардит (тохиолдлын 5-8%) зэргээс шалтгаалж болно. ).

Цочмог халдварт эндокардит бүхий өвчтөнүүдийн талаас илүү хувь нь тромбоэмболизм эсвэл иммунопатологийн механизмаас үүдэлтэй зүрхний гаднах илрэлүүд өвчний янз бүрийн үе шатанд үүсдэг (Хүснэгт 1, 2). Ихэнхдээ тэд бусад өвчнийг дуурайдаг - эдгээр тохиолдолд халдварт эндокардитийн "маск" -ын тухай ярьдаг: бөөр, мэдрэл, гематологи, уушиг, "системийн эмгэг" -ийн маск. Халдварт эндокардитийн зүрхний гаднах шинж тэмдгийг буруу үнэлэх нь оношлогооны алдаа гаргахад хүргэдэг бөгөөд нөгөө талаас эмчийн болгоомжтой байгаагаар зүрхний гаднах шинж тэмдгүүд нь халдварт эндокардитыг оношлох анхны "түлхүүр" болдог.

Хүснэгт 1

Халдварт эндокардитийн зүрхний гаднах илрэл (янз бүрийн мэдээллийн дагуу давтамж)

хүснэгт 2

Халдварт эндокардитыг сэжиглэх эмнэлзүйн нөхцөл байдал

Бөөрний гэмтэл нь халдварт эндокардитийн сонгодог шинж тэмдэг гэж тооцогддог. Цочмог ба цочмог цочмог нефротик хам шинжийн ялгавартай оношлогоонд халдварт эндокардит, ялангуяа буцах буюу хурдан дэвшилттэй бөөрний дутагдлыг анхаарч үзэх хэрэгтэй. Халдварт эндокардитийн үед нефротик хам шинж, том гематури, хүнд азотеми нь ховор тохиолддог (4-5%), гэхдээ оношийг хүндрүүлдэг. Бөөрний шигдээс үүсэх үед бөөрний судасны эмболизм ихэвчлэн ажиглагддаг тул гематури, нурууны өвдөлтийг ялгах оношлогоонд халдварт эндокардитыг анхаарч үзэх хэрэгтэй.

Халдварт эндокардитыг оношлоход арьсны өвөрмөц гэмтэл - хурууны үзүүр дээрх Ослерийн зангилаа, захын артерийн судасжилт, голчлон хөл дээр байрладаг петехиаль цусархаг тууралт, хуруу, хөлийн хурууны арьсанд цус алдалтаар илэрдэг. арьсны өнгө, түүнчлэн нүдний ердийн гэмтэл (коньюнктивийн цус алдалт).

Яс-булчингийн тогтолцооны гэмтэл: үе мөчний үрэвсэл (үе мөчний үрэвсэл) ба миалги нь өвчтөнүүдийн дөрөвний нэг орчимд үүсдэг. Сүүлийн үед өвчний эхэн үед сакроилиит, спондилодицит, түүний дотор септик, нугаламын остеомиелит өвчний тохиолдлуудыг тайлбарлахтай холбогдуулан бүсэлхийн өвдөлтийг ялгах оношлогоонд халдварт эндокардит үүсэх магадлалыг харгалзан үзэх шаардлагатай гэсэн санал гарч байна.

Төв мэдрэлийн тогтолцооны судаснууд, титэм судаснууд, бөөр, гэдэс, дэлүү, том судаснуудад бага тохиолддог тромбоэмболизм нь халдварт эндокардитийн анхны илрэл байж болно.

Мэдрэлийн хүндрэл нь тохиолдлын 5-19% -д ажиглагддаг. Тархины гэмтлийн олон талт шинж чанар (CT эсвэл MRI мэдээллийн дагуу) нь тархины бодисыг гэмтээх эмбологен шинж чанарыг сэжиглэх боломжийг олгодог. Бага насны өвчтөнд халууралт, тархины судасны эмгэгийн хавсарсан өвчнийг халдварт эндокардитийн илрэл гэж үзэж, энэ хослолын өөр нэг шалтгаан нотлогддог.

Гялтангийн өвдөлт бүхий олон септик уушигны шигдээс нь трикуспид хавхлагын халдварт эндокардит юм. Залуу өвчтөнд уушгины олон буглаа, ялангуяа хар тамхинд донтсон хүмүүсийг илрүүлэхдээ ялган оношлохдоо эхлээд халдварт эндокардитыг анхаарч үзэх хэрэгтэй.

Халдварт эндокардитыг оношлох нь септицеми эсвэл системийн үрэвслийн үед дотоод зүрхний өвөрмөц гэмтэл байгаа тохиолдолд найдвартай байдаг. Хэрэв халдварт эндокардитыг сэжиглэж байгаа боловч эндокардийн оролцоо хараахан нотлогдоогүй бол эндокардит магадлалтай гэж үзнэ.

Чипигина Н.С., Куличенко В.П.

Халдварт эндокардит

Халдварт эндокардит нь халдварт үйл явцын улмаас зүрхний дотоод давхарга (эндокард) гэмтсэн үед үүсдэг өвчин юм. Цаг тухайд нь оношлох, зохих эмчилгээ хийхгүй бол энэ эмгэг нь өвчтөний амьдралын чанарыг хурдан бууруулж, үхэлд хүргэж болзошгүй юм.

Хөгжлийн шалтгаан ба механизм

Өвчний хөгжилд хүргэдэг халдвар нь стафилококк, стрептококк, энтерококк, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella болон бусад бичил биетүүдээс үүдэлтэй байж болно. Архаг халдварын голомтоос (шүд цоорох, архаг тонзиллит, пиелонефрит гэх мэт) эсвэл судсаар тарих аргыг дагаж мөрдөөгүй, тэр дундаа мансууруулах бодис донтох үед бичил биетүүд эндокардийн гадаргуу руу ордог. Цусан дахь нянгийн илрэл (бактереми) нь богино хугацааны (шүд авсны дараа, шүдээ угаах, шээсний сүвийг катетержуулах болон бусад олон нөхцөл байдал, эмнэлгийн процедурын дараа). Халдвар нь зүрхний эрүүл хавхлагууд эсвэл зүрхний гажигтай холбоотой өөрчлөгдсөн хавхлагуудад нөлөөлж болно.

Эрүүл эндокарди нь бичил биетний нөлөөнд тэсвэртэй байдаг. Гэхдээ янз бүрийн хортой хүчин зүйлийн нөлөөн дор түүний микротравматизаци үүсдэг. Микро хагарлын гадаргуу дээр ялтас, фибрин хуримтлагдаж, "нөхөөс" үүсгэдэг. Эмгэг төрүүлэгч бичил биетүүд тэдгээрт суурьшдаг.
Эндокардийн гадаргуу дээр ийм голомт үүсэх нь өвчний үндсэн эмгэг төрүүлэх механизмыг өдөөдөг.

• микробууд цусны урсгал руу байнга нэвтэрч, хордлого, халуурах, жин хасах, цус багадалт үүсэхэд хүргэдэг;
• хавхлагууд дээр ургамал (ургалт) үүсдэг бөгөөд энэ нь тэдний үйл ажиллагааг зөрчихөд хүргэдэг; ургамал нь зүрхний эргэн тойрон дахь эд эсийг гэмтээхэд хувь нэмэр оруулдаг;
• бичил биетний ургамлын хэсгүүд нь бүхэл бүтэн организмын судаснуудад тархаж, дотоод эрхтнүүдийн судаснууд бөглөрч, тэдгээрийн дотор идээт голомт үүсдэг;
• бичил биетний эсрэгтөрөгч ба хамгаалалтын эсрэгбиемүүдээс бүрдэх цусны эргэлтийн дархлааны цогцолбор үүсэх; Эдгээр цогцолборууд нь гломерулонефрит, артрит үүсэхийг хариуцдаг.

Эмнэлзүйн зураг

Эхний үе шатанд өвчний шинж тэмдэг илэрдэг

Өвчний анхны илрэлүүд нь янз бүрийн бөгөөд өвөрмөц бус байдаг бөгөөд тэдгээр нь өвчний хувилбар, эмгэг төрүүлэгчийн төрөл, өвчтөний наснаас ихээхэн хамаардаг.
Өндөр хоруу чанартай халдвар нь анхдагч эндокардит үүсэх замаар зүрхний бүрэн бүтэн хавхлагт өвчин үүсгэдэг. Өвчин нь гэнэт эхэлж, өндөр халууралт, хордлого дагалддаг. Өвчтөний ерөнхий байдал маш хурдан муудаж, ноцтой байдалд хүрдэг.
Хоёрдогч халдварт эндокардит (аль хэдийн гэмтсэн хавхлагууд өртсөн үед) аажмаар хөгжиж болно. Ерөнхий эрүүл мэнд муудаж, ядаргаа, сул дорой байдал гарч, гүйцэтгэл буурдаг. Биеийн температур 37-38˚С хүртэл нэмэгддэг.
Зарим тохиолдолд өвчин нь тархины судаснуудад цус харвалт үүсэх замаар илэрдэг. Эдгээр үзэгдлийг зүрхний хавхлагын ревматик өвчтэй өвчтөнүүдэд тосгуурын фибрилляцийн хүндрэл гэж андуурч болно.
Заримдаа, өвчний эхэн үед байнгын шинжтэй байдаг
Температурын хариу урвал өөр байж болно. Зарим өвчтөнд биеийн температур нэмэгддэггүй, зарим нь богино хугацаанд 40 хэм хүртэл халуурч, дараа нь удаан үргэлжилсэн бага зэрэг халуурдаг. Илүү ховор тохиолдолд долгионтой төстэй хувилбар ажиглагдаж, өндөр температурын дахилт ажиглагддаг.
Өвчтөнүүдийн гуравны нэг орчимд биеийн температур нэмэгдэх нь асар их жихүүдэслэх, буурах нь хүчтэй хөлрөх дагалддаг.

Гадаад төрх өөрчлөлтүүд

Ихэнх тохиолдолд аажмаар хөгжиж буй цус багадалтаас болж цайвар арьс гарч ирдэг. Гепатит эсвэл аутоиммун үйл явцын үр дүнд цусны улаан эсийн цус задралын үед арьс, салст бүрхэвч шаргал өнгөтэй болдог. Өмнө нь тайлбарласан кафены арьсны өнгө нь одоо ховор болсон.
Гарны дүр төрх аажмаар өөрчлөгддөг: хуруунууд нь бөмбөр хэлбэртэй, хумс нь цагны шил юм.
Олон өвчтөн арьс, салст бүрхэвч дээр петехиал тууралт үүсгэдэг. Энэ нь дарахад арилдаг жижиг улаан толбо шиг харагдаж байна. Тууралт нь ихэвчлэн биеийн урд гадаргуу дээр байрладаг, өвдөлтгүй, загатнах шинж тэмдэг дагалддаггүй.
Зарим өвчтөнд та Лукин-Либман гэж нэрлэгддэг шинж тэмдгийг харж болно - доод зовхины коньюнктив дээр байрладаг цагаан төвтэй петехиал формацууд. Энэ шинж тэмдэг одоо ховор тохиолддог.
Заримдаа Osler-ийн зангилаанууд гарч ирдэг: далдуу болон улны дээр байрладаг өвдөлттэй дугуй хэлбэртэй формацууд.
Цөөн тооны өвчтөнд үе мөч өөрчлөгддөг. Тэд хавдаж, хөдөлгөөн нь буурдаг. Эдгээр үзэгдлүүд нь артрит үүсэхээс үүдэлтэй байдаг.

Зүрхний гэмтэл

Зүрхний гэмтэл нь халдварт эндокардитийн гол эмнэлзүйн зураг юм. Энэ нь өвчний эхэн үеэс 2-3 сарын дотор үүсдэг. Эрхтэний бүх давхарга нөлөөлдөг: эндокарди, миокарди, бага тохиолдолд перикарди.
Эндокардийн гэмтэл нь юуны түрүүнд зүрхний хавхлагын эмгэгийг үүсгэдэг. Аускультаторын зураг өөрчлөгддөг: чимээ шуугиан, эмгэгийн аялгуу гарч ирдэг. Хавхлагын дутагдлын шинж тэмдэг аажмаар илэрдэг.Аортын болон митрал хавхлагууд гэмтсэн үед дутагдал үүсдэг. Энэ нь уушгинд цусны зогсонги байдалтай холбоотой бөгөөд хамгийн бага ачаалал, амрах үед амьсгал давчдах, түүний дотор хэвтээ байрлал, цус алдалт болон бусад шинж тэмдгүүд илэрдэг. Зүрхний баруун хагасын хавхлагыг гэмтээх (трикуспид, уушигны хавхлага) нь системийн эргэлтийн зогсонги байдлын шинж тэмдгүүдийг хөгжүүлэхэд хүргэдэг: элэг томрох, хаван, асцит гэх мэт.
Миокардит нь амьсгал давчдах, цусны эргэлтийн хүнд хэлбэрийн дутагдал үүсэх замаар илэрдэг бөгөөд энэ нь эмээр эмчлэхэд хэцүү байдаг. Тосгуурын фибрилляци, лугшилт, пароксизмаль ховдолын тахикарди, атриовентрикулярын өндөр зэрэглэлийн блок болон бусад зэрэг хүнд хэм алдагдалыг тэмдэглэж байна.
Энэ нь халдварт эндокардиттай илүү ховор тохиолддог. Энэ нь ургамлын салангид хэсгүүдийн титэм судасны бөглөрөлтэй холбоотой юм. Миокардийн шигдээс нь ихэвчлэн ердийн эмнэлзүйн зурагтай байдаг боловч зарим тохиолдолд энэ нь удаан үргэлжилсэн эсвэл шинж тэмдэггүй байдаг.
халдварт эндокардит үед энэ нь ихэвчлэн хордлого-харшлын шинж чанартай, хуурай шинж чанартай, зүрхний бүсэд хүчтэй өвдөлт хэлбэрээр илэрдэг бөгөөд сонсголын хэлбэр, электрокардиограммын ердийн өөрчлөлтүүд дагалддаг.

Бусад эрхтнүүдийн гэмтэл

Халдварт эндокардит нь полисиндром шинж чанартай байдаг.
Жижиг судаснууд гэмтсэн тохиолдолд капиллярит үүсч, петехиал тууралт дагалддаг. Холбогдох эмнэлэгт артерит ба флебит үүсч болно. Судасны бөглөрөл (тромбоз) нь дотоод эрхтний шигдээс үүсгэдэг.
Дэлүүний шигдээс нь зүүн мөрөнд цацраг туяагаар зүүн гипохондри болон бүсэлхийн бүсэд хүчтэй өвдөлтөөр илэрдэг. Бөөрний судасны тромбоэмболизм нь доод нуруунд хүчтэй өвдөлт дагалддаг бөгөөд энэ нь цавины бүсэд цацруулдаг. Шээсний замын эмгэг үүсч, шээсэнд цус гарч ирдэг (их гематури).
Уушигны эмболи нь цээжний хүчтэй өвдөлт, амьсгал давчдах, цус алдалт дагалддаг. Жижиг мөчрүүдийн тромбоэмболизм нь амьсгал давчдах, үе үе давтагдах боловч цээжээр өвдөх зэрэг шинж тэмдгүүд илэрдэг. Заримдаа уушигны буглаа харгалзах эмнэлэгт тохиолддог.
Тархины судасны тромбоэмболизм нь тархины цусны эргэлтийн түр зуурын эмгэг эсвэл парези, саажилттай хүнд хэлбэрийн цус харвалт дагалддаг. Тархины буглаа үүсч, үхэлд хүргэдэг.
Микотик аневризмууд нь артериудад үүсдэг бөгөөд энэ нь судасны хананы үрэвсэл, тэдгээрийн тэлэлттэй холбоотой байдаг. Микотик аортын аневризм нь өвдөлт, мөчдийн цусны урсгал, хэвлийн хам шинжээр илэрдэг. Голтын судаснуудын аневризм нь хэвлийн өвдөлт, гэдэсний цус алдалт, гэдэсний хананы үхжил дагалддаг. Тархины судасны аневризм нь мэдрэлийн шинж тэмдгүүдийн хөгжлөөр тодорхойлогддог.

Бөөрний гэмтэл нь шигдээс эсвэл бөөрний үрэвсэл хэлбэрээр илэрдэг. Бөөрний үрэвсэл нь шээсний шинжилгээнд өөрчлөлт оруулдаг. Хаван, уураг, цусны даралт ихсэх үед нефротик синдром үүсч болно. Бөөрний дутагдал ихэвчлэн тохиолддог бөгөөд энэ нь ихэвчлэн өвчний урьдчилсан таамаглалыг тодорхойлдог.
Дэлүүний гэмтэл нь түүний шигдээс, хэвлийн цочмог өвдөлт, цус багадалт, цус алдалт, лейкопенийн улмаас дархлаа буурах зэрэг гиперспленизм дагалдаж болно.
Элэгний гэмтэл нь ихэвчлэн эрхтэний үйл ажиллагаанд ихээхэн хохирол учруулахгүйгээр удаан үргэлжилсэн гепатит хэлбэрээр илэрдэг. Баруун гипохонрон дахь хүндийн мэдрэмж, элэг томрох зэргээр тодорхойлогддог.
Ходоод, гэдэс, нойр булчирхайг гэмтээх нь ховор байдаг. Тэд ихэвчлэн диспепси (өвдөлт, ходоодны хямрал) хэлбэрээр илэрдэг. Гэдэсний шигдээс эсвэл цочмог нойр булчирхайн үрэвсэл үүсэх үед хэвлийн синдром үүсч, мэс засалчтай яаралтай зөвлөлдөх шаардлагатай болдог.
Заримдаа мэдрэлийн системийн гэмтэл нь энцефалит, менингит, тархины буглаа хэлбэрээр тохиолддог. Бага зэргийн тохиолдолд өвчтөнүүд толгой өвдөх, нойргүйдэх, сэтгэлийн байдал буурах зэрэг гомдоллодог.

Оношлогоо

Эмгэг төрүүлэгчийн төрөл, антибиотикт мэдрэмтгий байдлыг тодорхойлохын тулд цусны ерөнхий болон биохимийн шинжилгээ, нян судлалын давтан шинжилгээг хийдэг.
Зүрхний хэт авиан шинжилгээ нь өвчнийг оношлоход маш их тустай. Энэ нь нөлөөлөлд өртсөн хавхлагыг тодорхойлж, үйл явцын ноцтой байдал, цар хүрээг тодруулж, миокардийн агшилтын үйл ажиллагааг тодорхойлдог.

Эмчилгээ

Эмчилгээг эрт эхлэх тусам амжилтанд хүрэх магадлал өндөр болно. Энэ нь эмнэлгийн нөхцөлд хийгддэг бөгөөд удаан хугацаанд үргэлжилдэг.
Халдварт эндокардитыг эмчлэх үндэс нь антибиотик эмчилгээ юм. Бактерийн эсрэг антибиотикуудыг хэрэглэдэг бөгөөд удаан хугацааны үр нөлөөг олж авах хүртэл дор хаяж 4-6 долоо хоногийн турш парентераль хэлбэрээр хэрэглэнэ. Дараах үндсэн бүлгүүдийг ашигладаг: дарангуйлагчаар хамгаалагдсан пенициллин, цефалоспорин, тиенамицид, аминогликозид, фторхинолон, хинолон болон бусад. Янз бүрийн бүлгийн антибиотикийг хослуулан хэрэглэдэг. Эдгээр эмийг тусгаарлагдсан эмгэг төрүүлэгчийн мэдрэмтгий байдлыг харгалзан тогтооно. Мөөгөнцөр ба вируст эндокардитийн хувьд мөөгөнцрийн эсрэг болон вирусын эсрэг зохих эмийг хэрэглэдэг.
Хэрэв антибиотик эмчилгээ үр дүнгүй бол мэс заслын эмчилгээний заалтыг харгалзан үзнэ. Ийм шинж тэмдгүүдэд дараахь зүйлс орно.

• халуурах, цуснаас эмгэг төрүүлэгчийг тусгаарлах (эерэг цусны өсгөвөр) 2 долоо хоног хангалттай антибиотик эмчилгээ хийх;
• оновчтой антибиотик эмчилгээ бүхий цусны эргэлтийн дэвшилтэт дутагдал;
• протезийн хавхлагын эндокардиттай өвчтөнд протезийн үйл ажиллагааны алдагдал;
• захын судасны эмболи.

Дархлааны эмгэг (миокардит, нефрит, васкулит) үүсэх үед глюкокортикостероидыг томилох шаардлагатай.
.
Мөөгөнцрийн эндокардитаас бусад тохиолдолд шууд антикоагулянтуудыг хэрэглэдэг.
Хэрэв цусны эргэлтийн дутагдал үүсвэл түүний эмчилгээг захын судас өргөсгөгч, ангиотензин хувиргагч фермент дарангуйлагч зэрэг хүлээн зөвшөөрөгдсөн дэглэмийн дагуу хийдэг. Хэмнэлийн эмгэгийн хувьд үүнийг тогтооно.

Урьдчилан сэргийлэх

Анхан шатны урьдчилан сэргийлэх нь архаг халдварын голомтыг ариутгах, ерөнхий бэхжүүлэх, эрүүл мэндийн арга хэмжээ авах явдал юм. Халдварт эндокардит үүсэх эрсдэл өндөртэй өвчтөнүүдэд урьдчилан сэргийлэх тусгай арга хэмжээ авдаг. Үүнд: өвчтөнүүд:

• зүрхний хиймэл хавхлагтай;
• төрөлхийн болон олдмол зүрхний гажигтай;
• өмнө нь халдварт эндокардит байсан;
• идиопатик гипертрофик субаортын нарийсалтай;
• архаг гемодиализ хийлгэж буй хүмүүс;
• суулгасан зүрхний аппараттай;
• титэм судасны мэс заслын дараа;
• хар тамхичид.

Эрсдэлтэй хүмүүс дараахь заль мэхийг хийхдээ тусгай эм бэлдэх шаардлагатай.

• шүдний эмчилгээ;
• тонзиллэктоми;
• Амьсгалын дээд замын салст бүрхэвчийн аливаа хөндлөнгийн оролцоо;
• бронхоскопи;
• аливаа идээт голомтыг нээх;
• ходоод гэдэсний зам, шээс бэлэгсийн тогтолцооны эрхтнүүдэд эмчилгээ, оношлогооны аливаа арга хэмжээ;
• хүндрэлгүй төрөлт, жирэмслэлтийг зогсоох, кесар хагалгааны хэсэг.

Урьдчилан сэргийлэх зорилгоор пенициллин, цефалоспорин, макролид хэрэглэдэг дэглэмийг хэрэглэдэг.

Нэгдүгээр суваг, Елена Малышеватай хамтран "Эндокардит" сэдвээр "Эрүүл амьдар" нэвтрүүлэг. Шүдээ цаг тухайд нь эмчлэх нь яагаад чухал вэ?

Халдварт (бактерийн) эндокардит. Видео танилцуулга.

Хувилбар: MedElement өвчний лавлах

Цочмог ба цочмог хэлбэрийн халдварт эндокардит (I33.0)

Зүрх судлал

ерөнхий мэдээлэл

Товч тодорхойлолт

Халдварт эндокардит(IE) нь эндокардийн халдварт полипоз-шархлаат үрэвсэл юм Endocardium - зүрхний дотоод бүрхүүл, түүний хөндийг бүрхэж, хавхлагын навчийг бүрдүүлдэг.
, ургамалжилт үүсэх дагалддаг Ургамал нь арьсны эпидермисийн папилляр, папилляр давхаргын жигд бус ургалт хэлбэрээр тууралт үүсэх хоёрдогч морфологийн элемент юм.
хавхлага эсвэл дэд хавхлага, тэдгээрийн эвдрэл, үйл ажиллагааны алдагдал, хавхлагын дутагдал үүсэх.

Хоёрдогч IEхамгийн их тохиолддог. Энэ хэлбэрээр эмгэг төрүүлэгч бичил биетүүд өмнө нь өөрчлөгдсөн хавхлагууд ба хавхлагын доорх бүтцэд нөлөөлдөг, үүнд зүрхний хэрэх өвчтэй өвчтөнүүдэд хавхлагын дегенератив өөрчлөлт, пролапс зэрэг орно. Пролапс нь аливаа эрхтэн, эд эсийг хэвийн байрлалаас доош нүүлгэн шилжүүлэх явдал юм; Ийм нүүлгэн шилжүүлэлтийн шалтгаан нь ихэвчлэн эргэн тойрон дахь эд эсүүд суларч, түүнийг дэмждэг.
митрал хавхлага, хиймэл хавхлага.

Анхан шатны IEөөрчлөгдөөгүй хавхлагын дэвсгэр дээр эндокардийн халдварт гэмтэл үүсэх замаар тодорхойлогддог.

Митрал ба аортын хавхлагууд ихэвчлэн өртдөг ба трикуспид ба уушигны хавхлагууд бага байдаг. Тарилгын хар тамхинд донтсон хүмүүсийн дунд баруун зүрхний эндокарди гэмтэх нь элбэг байдаг.

Цочмог (септик) IEЭнэ нь 2 сар хүртэл үргэлжилдэг, өндөр хоруу чанартай бичил биетнээс үүдэлтэй, халдварт-хорт (септик) шинж тэмдэг илэрдэг, янз бүрийн эрхтэн, эд эсэд идээт үсэрхийлэл байнга үүсдэг, гол төлөв дархлааны шинж тэмдэггүй байдаг дотоод зүрхний үрэвсэлт гэмтэл юм. түр зуурын өвчний улмаас үүсэх цаг.

Цочмог IE- сепсисийн тусгай хэлбэр Сепсис нь идээт үрэвслийн голомтоос цус руу бичил биетүүд тасралтгүй эсвэл үе үе нэвтэрч, ерөнхий хүнд хэлбэрийн эмгэг, орон нутгийн өөрчлөлтүүдийн хоорондын зөрүү, янз бүрийн эрхтэн, эдэд идээт үрэвслийн шинэ голомт үүсэх замаар тодорхойлогддог эмгэгийн эмгэг юм. .
2 сараас дээш хугацаагаар үргэлжилдэг зүрхний доторх халдварт голомт байгаа тул дахин давтагдах септикеми, эмболи, дархлааны тогтолцооны өөрчлөлт нэмэгдэж, бөөрний үрэвсэл үүсэхэд хүргэдэг. Нефрит - бөөрний үрэвсэл
, васкулит Васкулит (син. angiitis) - цусны судасны хананы үрэвсэл
, синовит Синовит нь үе мөчний бусад эд, элементүүдэд тархдаггүй synovial мембраны үрэвсэл (үений капсулын дотоод давхарга эсвэл остеофиброз суваг) юм.
, полисерозит Полисерозит нь биеийн хэд хэдэн хөндийн (гялтан, хэвлийн гялтан, перикарди, заримдаа үе мөчний) сероз мембраны үрэвсэл юм; том коллагеноз, сүрьеэгийн үед илүү их тохиолддог
.

Ангилал

Европын кардиологийн нийгэмлэгээс санал болгосон орчин үеийн ангилал

Халдварын байршил, зүрхний доторх материал байгаа эсэхээс хамааран:

1. Төрөлхийн хавхлагын зүүн талын IE.

2. Хиймэл хавхлагын зүүн талын IE (EPV):
- эрт EPC (< 1 года после операции на клапане);
- хожуу EPC (хавхлага хагалгааны дараа > 1 жил).

3. Баруун талын IE.

4. IE төхөөрөмжтэй холбоотой (байнгын зүрхний аппарат эсвэл кардиовертер-дефибриллятор).

Халдварын аргаас хамааран:

1. Эмнэлгийн тусламж үйлчилгээтэй холбоотой IE:
- эмнэлэгийн - Эмнэлэгт хэвтсэнээс хойш 48 цагийн дараа IE-ийн шинж тэмдэг илэрдэг;

Эмнэлгийн бус - IE-ийн илрэл нь эмнэлгийн тусламж авсан өвчтөнийг эмнэлэгт хэвтүүлснээс хойш 48 цаг хүрэхгүй хугацаанд (асрах газар эсвэл удаан хугацааны эмчилгээ, IE эхлэхээс өмнө 90 хоногийн дотор эрчимт эмчилгээ хийлгэсэн, гэрийн эрүүл мэндийн сувилахуйн эмчилгээ эсвэл судсаар эмчилгээ хийлгэсэн) тохиолддог. , гемодиализ, IE эхлэхээс 30 хоногийн өмнө судсаар хими эмчилгээ хийх).
2. Олон нийтээс олж авсан IE - IE-ийн илрэл нь эмнэлэгт хэвтсэнээс хойш 48 цаг хүрэхгүй хугацаанд эмнэлэгт хэвтсэн IE-ийн шалгуурыг хангаагүй.
3. Судсаар мансууруулах бодис хэрэглэхтэй холбоотой IE.

Идэвхтэй IE(процессын үйл ажиллагааны шалгуур):

IE удаан үргэлжилсэн халууралт, эерэг цусны өсгөвөр эсвэл
- мэс заслын үед илэрсэн идэвхтэй үрэвслийн морфологи эсвэл
- антибиотик эмчилгээ хийлгэж буй өвчтөн эсвэл
- идэвхтэй IE-ийн гистологийн мэдээлэл.

Буцаах боломжтой:
- дахилт (ижил бичил биетнээс үүдэлтэй IE-ийн давтагдах тохиолдол< 6 месяцев после начального эпизода);
- дахин халдвар авах (янз бүрийн бичил биетний халдвар эсвэл эхний халдвараас хойш 6 сарын дараа ижил бичил биетний улмаас үүссэн IE-ийн давтагдах тохиолдол).

Өмнө нь IE-ийн цочмог ба цочмог хэлбэрийг ялгаж салгаж байсан. Одоо ийм нэр томъёог ашиглахыг зөвлөдөггүй, учир нь бактерийн эсрэг эмчилгээг эрт зааж өгснөөр цочмог ба цочмог IE-ийн явцын ялгаа ихэвчлэн бүдгэрдэг.

Практикт дараахь зүйлийг ихэвчлэн ашигладаг IE ангилал:

Эмнэлзүйн болон морфологийн хэлбэр:
- анхдагч халдварт эндокардит - зүрхний бүрэн бүтэн хавхлагууд дээр үүсдэг;
- хоёрдогч халдварт эндокардит - өмнөх үе мөчний, атеросклерозын гэмтэл эсвэл өмнөх халдварт эндокардитийн үр дүнд зүрхний хавхлагын одоо байгаа эмгэгийн үед үүсдэг.

Этиологийн хүчин зүйлээр:
- стрептококк;
- стафилококк;
- энтерококк гэх мэт.

Өвчний явцын дагуу:
- цочмог IE - үргэлжлэх хугацаа 2 сараас бага;
- дэд цочмог IE - үргэлжлэх хугацаа 2 сараас дээш;
- удаан үргэлжилсэн IE - IE-ийн бага зэргийн цочмог хэлбэрээр илэрдэг гэсэн утгаар маш ховор хэрэглэгддэг.

IE-ийн тусгай хэлбэрүүд:
- эмнэлгийн IE;
- хиймэл хавхлагын IE;
- Зүрхний аппарат суулгасан хүмүүст IE: зүрхний аппарат ба кардиовертер-дифибриллятор;
- Шилжүүлэн суулгасан эрхтэнтэй хүмүүст IE;
- Мансууруулах бодисын донтогчдод IE;
- Өндөр настан, хөгшин хүмүүст IE.

Этиологи ба эмгэг жам

Халдварт эндокардит (IE) нь олон шалтгаант өвчин юм. Одоогийн байдлаар эмгэг процессыг үүсгэдэг 128 гаруй бичил биетүүд мэдэгдэж байна.

IE-ийн байнгын үүсгэгч бодисууд:
- стафилококк;
- стрептококк;
- грам сөрөг ба агааргүй бактери;
- мөөг.
Европын Холбоонд стафилококк нь өвчтөнүүдийн 31-37%, грам сөрөг бактери 30-35%, энтерококк 18-22%, стрептококк 17-20% байдаг.
IE-тэй өвчтөнүүдийн цуснаас эмгэг төрүүлэгчийг тусгаарлах нь үргэлж боломжгүй байдаг бөгөөд ихэнх тохиолдолд өвчний жинхэнэ үүсгэгч бодис тодорхойгүй хэвээр байна. Цочмог үе дэх тохиолдлын 50-55%, цочмог үе дэх тохиолдлын 80-85% -д цусны өсгөвөр нь ариутгагддаг. Энэ нь цусны дээж авахаас өмнө бактерийн эсрэг эмчилгээ хийх, өсгөвөрлөх нян судлалын тоног төхөөрөмж төгс бус, цусанд тусгай зөөвөрлөгч (анаэроб, хиймэл дагуул, өөрчлөгдсөн шинж чанар бүхий стрептококкийн омог - тиол эсвэл В6 витаминаас хамааралтай) хэрэглэх шаардлагатай бактери байгаатай холбоотой байж болно. , L хэлбэрийн бактери , бруцелла). Вирус, риккетси, хламиди, мөөгөнцөрийг тусгаарлахын тулд тусгай арга хэрэглэх шаардлагатай.

IE-ийн бүх хувилбарууд нь ургамлын бүрхэвч үүсэх дагалддаг бөгөөд энэ нь ихэвчлэн хавхлагын хуудаснууд дээр байрладаг ба ховдол эсвэл зүүн тосгуурын эндокарди, уушигны болон бусад артериудад бага байдаг.
Анхдагч эндокардитийн үед хавхлагын навчнууд ихэвчлэн нимгэн байдаг ба гемодинамикийн эмгэг эсвэл үрэвслийн нэвчилтээс болж хавхлагын чөлөөт ирмэг нь ихэвчлэн зузаардаг. Сул улаан саарал ургамлууд нь хавхлагын чөлөөт ирмэг, өгсөх гол судасны дотоод доторлогооны дагуу байрладаг.

Хоёрдогч эндокардитийн үед халдварт үйл явц нь аль хэдийн өөрчлөгдсөн хавхлагт нөлөөлөх үед шинэхэн ургамлууд нь эслэгээр өөрчлөгдсөн эсвэл шохойжсон хавхлагууд дээр байрлаж, хордууд тасарч болно.

IE-ийн эмгэг жамын гурван үе шат байдаг.
- халдварт-хортой;
- дархлааны үрэвсэл (дархлааны ерөнхий үйл явц);
- дистрофик (дотоод эрхтнүүдийн дистрофийн өөрчлөлттэй).

IE-ийн үед эмгэг төрүүлэгч нь зүрхний хавхлагууд дээр нутагшиж, үржиж, түр зуурын эсвэл байнгын бактериемийн үед цусны урсгалаас нэвтэрдэг. Түр зуурын бактериеми нь ихэвчлэн янз бүрийн халдварын үед, гэмтлийн процедурын үед, тухайлбал инвазив шинжилгээ (бронхоскопи, гастроскопи, колоноскопи гэх мэт), мэс заслын оролцоо (тонзилэктоми, аденоидэктоми, амны хөндийд мэс заслын эмчилгээ хийх) үед тохиолддог.
Амны хөндийн эдэд гэмтэл авсны дараа цусан дахь хоруу чанар бүхий стрептококк ихэвчлэн илэрдэг. Ихэнх тохиолдолд халдварын "орох хаалга" нь амны хөндий бөгөөд одонтоген халдвар нь шүд авах, шүдний үндсийг зайлуулах болон амны хөндийн бусад залруулга хийсний дараа цусны урсгал руу ордог. Түр зуурын бактериеми нь ихэвчлэн бүрэн бүтэн хавхлагын эндокардид бактери хуримтлагдахад хүргэдэггүй боловч тодорхой нөхцөлд бактери нь хавхлагын болон париетал эндокардид бэхлэгддэг.

Этиологийн хүчин зүйлийн нөлөөн дор бүхэл бүтэн организм ба хавхлагын аппаратын реактив өөрчлөлтийн үед завсрын хавхлагын үрэвсэл үүсдэг. Valvulitis - зүрхний хавхлагыг үүсгэдэг эд эсийн үрэвсэл; нөлөөлөлд өртсөн хавхлагын согог үүссэний дараа л эмнэлзүйн хувьд илэрсэн
, бактерийн бус эндокардит. Цаашилбал, халдварын үед хавхлагын халдварт гэмтэл нь нян ба тромбоэмболийн хүндрэлүүдээр үүсдэг.

Бичил биетний халдлага, эндокардит үүсэх нь ихэвчлэн өндөр даралтын градиент, хавхлагын регургитаци, хөндий хоорондын холболтын нарийсалт зэрэгт тохиолддог. Үүнтэй холбогдуулан IE нь зүрхний зүүн талын гажигтай ихэвчлэн ажиглагддаг, учир нь тэдгээрийн цусны даралт баруун талаас 5 дахин их байдаг.

Эпидемиологи

Сүүлийн үед анхдагч халдварт эндокардит (IE) өвчнөөр өвчилсөн нийт тохиолдлын 41-54% хүртэл нэмэгдэж байна.
IE-ийн жилийн тохиолдол 100 мянган хүн амд 38 тохиолдол байдаг. 20-50 насны хүмүүс өвчлөх магадлал өндөр байдаг. Эрэгтэйчүүд эмэгтэйчүүдээс 2 дахин их өвддөг.
Халдвар нь гол судасны хавхлагт 28-45%, митрал хавхлага 5-36%, хоёр хавхлага 35% -д нөлөөлдөг. Аортын хавхлага нь гемодинамикийн хүчтэй нөлөөлөл, даралтын өөрчлөлтөд хамгийн мэдрэмтгий байдаг тул хавхлагын ирмэг, комиссын бүсэд байдаг. Комиссур (наалдац) - гэмтэл, үрэвсэлт үйл явцын үр дүнд эрхтнүүдийн зэргэлдээ гадаргуугийн хооронд үүссэн утаслаг утас
, микротраумууд үүсдэг (микро цус алдалт, эндотелийг устгах).
Эрэгтэйчүүдэд аортын хавхлагын гэмтэл давамгайлдаг, эмэгтэйчүүдэд - митрал хавхлага.
Баруун зүрхний эндокардит нь бага тохиолддог (трикуспид хавхлагын гэмтэл - 6% хүртэл, уушигны хавхлагын гэмтэл - 1% -иас бага), энэ нь ихэвчлэн тарилгын мансууруулах бодис хэрэглэдэг хүмүүст, түүнчлэн зүрхний мэс заслын дараах өвчтөнүүдэд болон удаан үргэлжилсэн тохиолдолд илэрдэг. судасны эм хэрэглэх.катетер.

Хүчин зүйл ба эрсдэлийн бүлгүүд

Өндөр эрсдэлтэй бүлэг:
- хавхлагын протез, түүний дотор биопротез, гомогренфт бүхий хүмүүс;
- IE өвчтэй хүмүүс (үүнд зүрхний өвчингүй IE-тэй байсан хүмүүс);
- "цэнхэр" хэлбэрийн төрөлхийн нарийн төвөгтэй гажигтай өвчтөнүүд (Фаллотын тетралоги, том судаснуудын шилжилт, зүрхний нэг ховдол гэх мэт);
- "цэнхэр" хэлбэрийн согогтой системийн болон уушигны цусны эргэлтийн (гипокси арилгах) хооронд мэс заслын шунт хийх мэс засал хийлгэсэн өвчтөнүүд.

Дунд зэргийн эрсдэлийн бүлэг:
- зүрхний бусад төрөлхийн гажиг (ИЭ-ийн эрсдэл хамгийн бага байдаг тосгуурын таславчийн согогоос бусад);
- хэрх болон бусад шинж чанартай олдмол гажиг (мэс заслын эмчилгээний дараа ч гэсэн);
- гипертрофик кардиомиопати;
- регургитаци бүхий митрал хавхлагын пролапс.

Эмнэлзүйн зураг

Шинж тэмдэг, мэдээж

Халдварт эндокардит (IE) -ийн үндсэн эмнэлзүйн илрэлийг дараахь байдлаар хуваадаг.
- халдварт-үрэвслийн болон иммунопатологийн үйл явцын онцлог шинж тэмдэг бүхий септик үрэвсэл байгаатай холбоотой;
- эмболийн хүндрэлээс үүдэлтэй - тодорхой эрхтэнд гэмтэл учруулах клиник шинж чанартай янз бүрийн эрхтнүүдийн "түр зуурын" буглаа;

Зүрхний шигдээс (судасны тромбозын үр дагавар) харгалзах клиникт гэмтлийн байршлаас хамааран хөгждөг;
- хавхлагын дутагдал, хэмнэл, дамжуулалт алдагдах, зүрхний дутагдал үүсэх зэрэг зүрхний дэвшилтэт гэмтэл.

IE нь халдварт үйл явцын эмнэлзүйн шинж тэмдгүүдээр үргэлж илэрдэггүй тул өвчтөнүүдийн анхны гомдол нь өртсөн эрхтэнээс хамаарч өвөрмөц эмнэлзүйн зураглал бүхий тромбоэмболийн хүндрэлээс үүдэлтэй байж болохыг тэмдэглэх нь зүйтэй.

IE-ийн нийтлэг шинж тэмдэг:
- халуурах;
- жихүүдэс хүрэх;
- хөлрөх;
- сул дорой байдал, сул дорой байдал;
- хоолны дуршилгүй болох Хоолны дуршилгүй болох нь хоолны дуршилгүй болох, өлсөх мэдрэмж эсвэл идэхээс ухамсартай татгалзахаас бүрддэг синдром юм.
, Жин хасах.

IE-ийн хамгийн түгээмэл шинж тэмдэг бол халуурах (бага зэрэглэлээс түгшүүртэй хүртэл). Хэктик халууралт нь өдөрт 2-3 удаа давтагддаг биеийн температур маш их (3-5 °) нэмэгдэж, хурдан буурдаг халууралт юм.
), өвчтөнүүдийн 85-90% -д ажиглагддаг. Субфебриль биеийн температурын үед 1-2 долоо хоногийн турш 39-40 хэм хүртэл нэмэгдэж, зарим тохиолдолд хүнд хэлбэрийн IE-тэй байсан ч халуурах шинж тэмдэг илэрдэггүй, жишээлбэл, тархи доторх эсвэл субарахноид цус алдалт, түгжрэл зэрэгтэй. зүрхний дутагдал, бөөрний хүнд хэлбэрийн дутагдал, өндөр настан, хөгшин хүмүүст.

Гэмтлийн байршлаас хамааран өвөрмөц гомдол нь зүрхний гэмтэл, эмболи эсвэл тромбоэмболийн хүндрэлийн үед ерөнхий гомдолтой нэгддэг.

Арьс IE-тэй өвчтөнүүдэд тэдгээр нь цайвар өнгөтэй, тодорхой цайвар саарал эсвэл шаргал өнгөтэй байдаг. Арьсны өнгө нь цус багадалтын хүндрэл, халдварт-хорт гепатит, бөөрний дутагдал зэргээс шалтгаална.
Арьсан дээр тууралт ихэвчлэн гарч ирдэг бөгөөд энэ нь нэлээд ялгаатай бөгөөд гиперергик цусархаг васкулит эсвэл тромбоз ба эмболийн хүндрэлийн илрэл юм. Цусархаг тууралт нь дээд ба доод мөч, нүүр, салст бүрхэвч дээр байрладаг бөгөөд ихэнхдээ тэгш хэмтэй байдаг.
1-2 мм хүртэл диаметртэй петехиал тууралт 3-4 хоногийн дотор цайвар болж алга болдог. Халдвар авсан тохиолдолд цусархаг тууралт нь үхжил шинж чанартай болж, дараа нь сорви үүсдэг.
Өвчтөнүүд хадаасны доор цусархаг тууралттай байдаг (судал хэлбэрээр улаан хүрэн цус алдалт).
IE-ийн хүнд хэлбэрийн үед 5 мм хүртэлх диаметртэй улаан ягаан толбо эсвэл хөхөрсөн нь ихэвчлэн алга, хөл дээр гарч ирдэг ( Janeway цэгүүд).
Хэрэв үйл явц нь жижиг судасны васкулитаар хязгаарлагдахгүй бөгөөд судасны доторх эсийн нэвчдэс ажиглагдвал алга, хуруу, ул, хумсны доор 1.5 см хэмжээтэй өвдөлттэй улаавтар зангилаа гарч ирдэг. Ослерийн зангилаа). Өвчний таатай явцтай бол тэд хэдхэн хоногийн дараа (заримдаа хэдэн цаг) алга болдог; нарийн төвөгтэй тохиолдолд хоол хийх боломжтой.

Ихэнхдээ ажиглагддаг хамтарсан гэмтэл(тохиолдлын 50% хүртэл). Өвчтөнүүд артралгитай байдаг Артралгиа бол нэг буюу хэд хэдэн үе мөчний өвдөлт юм.
үе мөчний мэдэгдэхүйц томрол, хэв гажилтгүй. Периоститийн улмаас Периостит - periosteum-ийн үрэвсэл (нягт фиброз холбогч эдээс бүрдэх ясны бүрээс)
, periosteum-ийн судаснуудын цус алдалт, эмболи нь ясны өвдөлтийг үүсгэдэг. Зарим тохиолдолд яс, үе мөчний өвдөлт нь IE-ийн анхны бөгөөд цорын ганц гомдол байж болно.

Зүрхний гэмтэлмиокардит ба перикардит (хэмнэл ба дамжуулалтын эмгэг, зүрхний дутагдал) үүсэх үед үрэвсэлт шинж чанартай байж болно. Гэсэн хэдий ч ихэнх тохиолдолд IE-ийн гол шинж тэмдэг нь хавхлагын гэмтэл юм.
- аортын хавхлага нь түүний дутагдалтай хөгжил - 62-66%;
- митрал - 14-49%;
- tricuspid - 1-5% (тохиолдлын 46% -д энэ нь мансууруулах бодисын тарилгын хэлбэрийг хэрэглэдэг мансууруулах бодист донтогчдод ажиглагддаг);
- үйл явцад хэд хэдэн хавхлагыг нэгэн зэрэг оролцуулах (аортын болон митрал хавхлагын хавсарсан гэмтэл нь тохиолдлын 13% -д ажиглагддаг).

Аортын хавхлагын гэмтэл
Импульсийн өндөр даралт (диастолын даралтын бууралтаас болж систолын ба диастолын даралт хоёрын хооронд мэдэгдэхүйц ялгаа үүсдэг) ​​нь аортын хавхлагын дутагдлын хөгжлийг сэжиглэх боломжийг олгодог эмнэлзүйн анхны шинж тэмдэг юм.
Аускультаторын зураг нь диастолын эхэн үед гарч ирдэг диастолын чимээ шуугианаар тодорхойлогддог.
Ихэнхдээ аортын хавхлагын гэмтэл нь гол судасны буглаагаар хүндэрдэг бөгөөд энэ нь AV дамжуулалт, перикардитын шинж тэмдэг, миокардийн ишеми (титэм артерийн шахалт) дагалддаг. IE-ийн миокардийн ишеми нь нэлээд түгээмэл бөгөөд зөвхөн титэм артерийн шахалтаас гадна титэм судасны үрэвсэлээс үүдэлтэй байдаг. Коронарит - зүрхний титэм судасны үрэвсэл
, аортын хавхлагын дутагдал эсвэл тромбоэмболийн хүндрэлийн үр дүнд цусны урсгал буурсан. Титэм судасны цусны урсгалын дутагдал, хавхлагын аппаратын чадваргүй байдал, буглаа үүссэний улмаас зүрхний цочмог дутагдал үүсэх боломжтой.

IE-ийн өвөрмөц шинж тэмдгүүд нь өндөр настан, хөгшин өвчтөнүүдэд ихэвчлэн ажиглагддаг париетал эндокардит, түүнчлэн хүнд хэлбэрийн хавсарсан өвчний үед (тархины үсэрхийлсэн хавдар, хүнд хордлого, тархины судасны осол, уреми) байхгүй байж болно. Уреми нь бөөрний дутагдлын үед цусан дахь азотын хаягдлыг хадгалах, ацидоз, электролит, ус, осмосын тэнцвэр алдагдах зэргээс үүдэлтэй эмгэгийн эмгэг; ихэвчлэн сул дорой байдал, хайхрамжгүй байдал, тэнэглэл, гипотерми, артерийн гипертензи зэргээр илэрдэг
гэх мэт). Ийм тохиолдлуудад IE-ийн оношлогоо нь ихэвчлэн эхокардиографийн дүгнэлт болдог.

Уушигны гэмтэл IE-тэй, дүрмээр бол зүрхний баруун хэсгүүдийн хавхлагын аппарат гэмтсэн тохиолдолд тохиолддог бөгөөд давтан шигдээс-уушгины хатгалгаа, уушигны шигдээс (эмнэлзүйн хувьд гялтангийн үрэвсэлээр илэрдэг) үүсдэг. Гялтангийн үрэвсэл - гялтангийн үрэвсэл (уушгийг бүрхэж, цээжний хөндийн ханыг бүрхсэн сероз мембран)
, hemoptysis, уушигны хаван үүсэх). IE-ийн хувьд уушгины үрэвслийн голомтуудын олон талт шинж чанар нь янз бүрийн түвшний нарийвчлалтай байдаг.

Бөөрний гэмтэл IE-тэй бараг бүх өвчтөнүүдэд ажиглагдсан. Гэмтлүүд нь өөр шинж чанартай бөгөөд хамгийн түгээмэл нь голомтот ба сарнисан нефрит бөгөөд энэ нь амилоидоз үүсгэдэг. Амилоидоз нь уураг-полисахаридын өвөрмөц цогцолбор болох амилоид үүсэх, эд эсэд хуримтлагдах дагалддаг уургийн солилцооны эмгэг юм. Паренхимийн хатингаршил, склероз, эрхтэний үйл ажиллагааны дутагдалд хүргэдэг
бөөр Сарнисан нефрит нь хүнд явцтай байдаг бөгөөд ихэвчлэн бөөрний дутагдал үүсдэг бөгөөд энэ нь өвчний урьдчилсан таамаглалыг ихээхэн тодорхойлдог. Бөөрний артерийн тромбоэмболизмын дараагийн шигдээс эсвэл бөөрний буглаа хэлбэрийн хүндрэлүүд нь бөөрний дутагдлын хөгжилд хувь нэмэр оруулдаг.

Дэлүүний гэмтэл IE-тэй өвчтөнүүдийн 40-50% -д тохиолддог. Дэлүүний гэмтлийн хамгийн түгээмэл хэлбэрүүд: септик мезенхимийн дэлүү үрэвсэл, дараа нь фиброз бүхий дэлүүний буглаа эсвэл шигдээс үүсэх. Эмболизмын хувьд Эмболи - цусны судсыг эмболи (хэвийн нөхцөлд олддоггүй цусанд эргэлддэг субстрат) -аар бөглөрөх.
дэлүүний артерийн судаснууд (тохиолдлын 4.3%) өвчтөнүүд зүүн гипохонронд өвддөг; объектив үзлэгээр дэлүүний проекцын хэсэгт хэвлийн үрэлтийн чимээ гарч, трансудат илэрсэн байна. Трансудат нь уургийн агууламж багатай шингэн бөгөөд хаван үүсэх үед эд эсийн ан цав, биеийн хөндийд хуримтлагддаг.
зүүн гялтангийн синус дотор. Дэлүүний буглаа (тохиолдлын 0.9%) тохиолдолд антибиотик хангалттай эмчилгээ хийлгэсний дараа байнгын халууралт ажиглагддаг.

Элэгний гэмтэл IE-ийн хувьд тэдгээр нь гепатит, шигдээс эсвэл элэгний буглаа үүсэх замаар тодорхойлогддог. Гепатомегали байж болзошгүй Элэгний томрол нь элэгний мэдэгдэхүйц томрол юм.
зүрхний дутагдлын улмаас үүсдэг.

Нүдний гэмтэл IE-ийн хувьд энэ нь зөвхөн тохиолдлын 2-3% -д тохиолддог. Энэ нь маш хүнд бөгөөд бөглөрөлтөөс болж хэсэгчилсэн эсвэл бүрэн харалган байдалд хүргэж болзошгүй Битүүмжлэл гэдэг нь биеийн зарим хөндий формацийн (цусны ба тунгалагийн судаснууд, субарахноид зай, цистерн) ямар ч хэсэгт люмен байнга хаагдсанаас үүсдэг.
торлог бүрхэвчийн артери, хаван, нүдний мэдрэлийн үрэвсэл. IE-ийн шинж тэмдгүүдийг тайлбарлав.
- Лукин-Либман тэмдэг- петехиа Петехия нь хялгасан судасны цус алдалтаас үүссэн 1-2 мм диаметртэй арьс, салст бүрхэвчийн толбо юм.
доод зовхины коньюнктивын шилжилтийн атираа дээр цагаан төвтэй;
- Ротын толбо- нүдний ёроолд 1-2 мм хэмжээтэй цагаан дугуй толбо (торлог бүрхэвчийн шигдээсийн үр дүн).

Төв мэдрэлийн тогтолцооны гэмтэлхалдварт-хорт гэмтэл (энцефалит эсвэл менингит, дархлааны васкулит) эсвэл IE-ийн хүндрэл (зүрхний шигдээс, гематом, тархины буглаа) үр дүнд үүсч болно. Психомоторын цочрол, хий үзэгдэл, төөрөгдөл бүхий халдварт сэтгэцийн эмгэг үүсэх боломжтой.

Оношлогоо

Халдварт эндокардитыг оношлох шалгуурууд(Ж.Ли өөрчилсөн, 2005 онд Дьюкийн их сургуулийн Америкийн зүрхний нийгэмлэгээс баталсан)

Тодорхой халдварт эндокардит(IE)

Патоморфологийн шинж тэмдэг:
- ургамлын нян судлал, гистологийн шинжилгээний явцад илэрсэн бичил биетэн, эмболи буюу зүрхний доторх буглаанаас авсан дээж, эсхүл
- эмгэг өөрчлөлтүүд: ургамлууд эсвэл зүрхний доторх буглаа нь идэвхтэй эндокардит илэрсэн гистологийн шинжилгээгээр батлагдсан.

Оношлогооны хувьд дээрх шалгууруудын аль нэгийг тодорхойлоход хангалттай.

Эмнэлзүйн шалгуур:

Хоёр том шалгуур;

Нэг гол, гурван жижиг шалгуур;

Таван жижиг шалгуур.

Боломжит IE:

Нэг том, нэг жижиг шалгуур;

Гурван жижиг шалгуур.

Оруулсан IE:

Өвчний шинж тэмдгийг тайлбарласан тодорхой өөр оношлогоо, эсвэл

Антибиотик эмчилгээ хийлгэх үед халдварт эндокардит өвчний шинж тэмдэг 4-өөс доош хоногийн дотор алга болох, эсвэл

Антибиотик эмчилгээ хийлгэсэн 4 хоногоос бага хугацаатай мэс засал эсвэл задлан шинжилгээнд халдварт эндокардитийн эмгэгийн нотолгоо байхгүй, эсвэл

Дээр дурдсан халдварт эндокардит байж болзошгүй шалгуур үзүүлэлтүүдийн тоо хангалтгүй.

IE-ийн эмнэлзүйн шалгуурууд

Том шалгуур

1. Эерэг цусны өсгөвөр: Хоёр тусдаа цусны дээжээс тусгаарлагдсан IE-ийн өвөрмөц эмгэг төрүүлэгч бичил биетүүд (Ногоон стрептококк, Streptococcus bovis эсвэл NASEC-бүлэг: Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp., Kingellalokins, эсвэл Staphylocococcus бүлгэм). -олдмол энтерококк) анхдагч гэмтэл, эсвэл IE-тэй нийцсэн эмгэг төрүүлэгчид байхгүй бол дараахь нөхцөлд цусны өсгөвөрөөс тусгаарлагдсан: дор хаяж хоёр эерэг цусны дээж 12 цагийн зайтай, эсвэл гурваас гурван эерэг үр дүн, эсвэл ихэнх тохиолдолд. Дөрвөн ба түүнээс дээш цусны дээж авах эерэг үр дүн (эхний болон сүүлчийн дээж авах хоорондох завсарлага дор хаяж 1 цаг байх ёстой), эсвэл Coxiella burnetii нэг удаа илэрсэн эсвэл энэ бичил биетний IgG титр > 1:800.

2. Эндокардийн эмгэгийн нотолгоо: цээж дамнасан эхокардиографи эерэг (эмнэлзүйн шалгуурын дагуу IE-тэй өвчтөнд протезийн хавхлаг байгаа тохиолдолд эсвэл хавхлагын хажуугийн буглаа хэлбэрээр хүндрэл илэрсэн тохиолдолд улаан хоолойноос): хавхлага эсвэл түүнийг дэмжих байгууламжийн шинэ ургамал. , эсвэл суулгасан материал, буглаа, эсвэл шинэ хавхлагын протезийн үйл ажиллагааны алдагдал, эсвэл шинээр үүссэн хавхлагын регургитаци (зүрхний одоогийн шуугиан дахь өсөлт, өөрчлөлтийг тооцохгүй).

Жижиг шалгуур

1. Урьдчилан таамаглал: зүрхний эмгэг, судсаар байнга тарих (мансууруулах бодис, мансууруулах бодис хэрэглэх зэрэг).

2. Биеийн температур 38 ° C ба түүнээс дээш.

3. Судасны үзэгдлүүд: том артерийн эмболи, уушигны септик шигдээс, микотик аневризм Микотик аневризм (септик аневризм) - септик өвчний үед артерийн судасны нянгийн эмболизм эсвэл тромбоартерит (тромбофлебит) үр дүнд үүсдэг аневризм.
, тархины доторх цус алдалт, нүдний салст бүрхэвчийн шилжилтийн нугалам дахь цус алдалт, Janevier-ийн гэмтэл Janevier-ийн толбо нь өвдөлтгүй, алга, улны дээр улайлттай жижиг толбо юм
.

4. Дархлаа судлалын үзэгдэл: гломерулонефрит, Ослерийн зангилаа Ослерийн зангилаа нь 1.5 см хүртэл хэмжээтэй улаавтар өнгөтэй арьс ба арьсан доорх эдэд нягтаршсан өвдөлттэй голомт бөгөөд жижиг судас гэмтсэний улмаас үүссэн үрэвслийн нэвчдэсийг илэрхийлдэг.
, Рот толбо Ротын толбо нь нүдний ёроолд 1-2 мм хэмжээтэй цагаан төвтэй нүдний торлог бүрхэвчийн цус алдалт юм (торлог бүрхэвчийн шигдээсийн үр дүн)
ба ревматоид хүчин зүйл.

5. Микробиологийн өгөгдөл: үндсэн шалгуурыг хангаагүй эерэг цусны өсгөвөр (коагулаза-стафилококкийн дан эерэг өсгөвөр, ихэвчлэн стафилококк эпидермидис ба IE-ийн шалтгаан биш бичил биетнийг оруулахгүй), эсвэл идэвхтэй халдварын ийлдэс судлалын баталгаа. IE-ийн болзошгүй үүсгэгч бодис (Coxiella burnetii, Brucella, хламиди, легионелла).

Багажны судалгааны аргууд

1. Электрокардиографи. IE-ийн өөрчлөлтүүд нь өвөрмөц бус байдаг. Хэрэв миокардит (сарнисан эсвэл голомтот) үүсвэл AV-ийн түгжрэл, Т долгионы гөлгөр эсвэл урвуу, RS-T сегментийн хямралын шинж тэмдгийг тодорхойлох боломжтой. Титэм судасны тромбоэмболизм нь миокардийн шигдээсийн ЭКГ-ын онцлог шинж тэмдгүүд дагалддаг (патологийн Q долгион, RS-T сегментийн өөрчлөлт гэх мэт).

2.Эхокардиографи IE дахь хавхлагын аппарат нь практик ач холбогдолтой байдаг, учир нь олон тохиолдолд энэ нь өвчний шууд шинж тэмдгийг тодорхойлох боломжийг олгодог - хэрэв тэдгээрийн хэмжээ 2-3 мм-ээс их байвал хавхлага дээрх ургамалжилтыг тодорхойлох боломжийг олгодог. Гурван төрлийн ургамал байдаг: "суурай", "судалттай", "судастай".

Эхокардиографийн үед IE-ийн гол шалгуурууд: бичил биетний ургамалжилт, хүнд регургитаци Регургитаци гэдэг нь булчингийн агшилтын үр дүнд хөндий эрхтний агуулгыг физиологийнхоос эсрэг чиглэлд шилжүүлэх явдал юм.
нөлөөлөлд өртсөн хавхлагууд дээр.
Нэмэлт шинж тэмдэг: зүрхний буглаа, дотоод эрхтнүүдийн септик гэмтэл, хөвчний эвдрэл, цооролт Цооролт нь хөндий эрхтний хананд дамжих гажиг үүсэхийг хэлнэ.
, хавхлагын навчны хагарал, перикардийн хөндийд шүүдэсжилт.

Эхокардиографийн үед хиймэл хавхлагын IE-ийн гол шалгуурууд нь хиймэл хавхлага дээр байрлах бичил биетний ургамал эсвэл паравалвуляр, зүрхний буглаа, протезийг "салах" шинж тэмдэг юм.
Нэмэлт шалгуурууд: парапротезийн фистулууд, парапротезийн фистулууд дээр хүнд регургитаци, протезийн хавхлагын тромбоз, перикардийн шүүдэсжилт, дотоод эрхтнүүдийн септик гэмтэл.

Цээжний хөндийн эхокардиографийн үр дүн эргэлзээтэй эсвэл сөрөг байвал, түүнчлэн эмнэлзүйн шинж тэмдэг илэрвэл улаан хоолойн эхокардиографи хийх шаардлагатай бөгөөд хэрэв сөрөг үр дүн гарсан бол 2-7 хоногийн дараа давтан хийнэ. Давтан сөрөг үр дүн нь IE-ийн оношийг үгүйсгэх шалтгаан болдог.

3. Рентген зураг.Зүрхний баруун тал гэмтсэн цээжний эрхтнүүдийн рентген зураг нь эмболийн хүндрэлээс үүдэлтэй уушгинд олон тооны нэвчдэсийн голомт хэлбэрээр өвөрмөц өөрчлөлтийг илрүүлдэг. IE дахь ийм нэвчдэсүүдийн онцлог нь тэдгээрийн янз бүрийн түвшний нарийвчлал юм.

Лабораторийн оношлогоо

Цусны соёл. Бактериемийг илрүүлэхийн тулд венийн цусны дээжийг 5-10 мл-ийн хэмжээгээр дор хаяж гурван удаа 1 цагийн зайтай (биеийн температураас үл хамааран) авахыг зөвлөж байна. Хэрэв өвчтөн богино хугацааны антибиотик эмчилгээ хийлгэсэн бол антибиотик эмчилгээг зогсоосноос хойш 3 хоногийн дараа өсгөвөрлөнө. Антибиотикийг удаан хугацаагаар хэрэглэснээр цусны өсгөвөр 6-7 хоног ба түүнээс дээш хугацаанд сөрөг байж болно. Эмгэг төрүүлэгчийг тодорхойлсны дараа түүний антибиотикт мэдрэмтгий байдлыг тодорхойлох шаардлагатай.

Микробиологийн цусны шинжилгээ хийх арга зүй

1 цагийн зайтай (биеийн температураас үл хамааран) 3 ба түүнээс дээш цусны дээж авах шаардлагатай. Шинжилгээ бүрийн хувьд цусыг 2 саванд авна: аэробик ба агааргүй тэжээллэг орчинтой. Насанд хүрэгсдэд цусыг 5-10 мл, хүүхдэд лхагва гариг ​​бүр 1-5 мл-ээр авдаг. Сонгосон антибиотикийн хувьд хамгийн бага дарангуйлах концентрацийг (MIC) тодорхойлох шаардлагатай.

Серологийн техник ба ПГУ ПГУ - полимеразын гинжин урвал
- судалгааБартонелла, Легионелла, Хламиди, Коксиелла burnetii, Tropheryma-аас үүдэлтэй халдварт эндокардитыг оношлоход үр дүнтэй байдаг.

Цусны ерөнхий шинжилгээ:
- нормохромын нормоцитын цус багадалт (субакутын IE-тэй);
- лейкоцитоз буюу дунд зэргийн лейкопени, лейкоцитын томъёог зүүн тийш шилжүүлэх;
- тромбоцитопени (тохиолдлын 20% -д);
- ESR-ийн өсөлт ESR - эритроцитын тунадасны хурд (цусны сийвэнгийн уургийн фракцын харьцааг харуулсан лабораторийн цусны өвөрмөц бус үзүүлэлт)
30 мм/цаг-аас дээш.

Цусны хими:
- γ-глобулины түвшин нэмэгдсэн диспротеинеми;
- С-реактив уургийн өсөлт;
- креатинин (бөөрний үйл ажиллагааг хянах);

Цочмог IE-тэй өвчтөнүүдийн 35-50% -д цусны ийлдэс дэх ревматоид хүчин зүйл илэрдэг.

Шээсний ерөнхий шинжилгээ:
- гематури Гематури нь шээсэнд цус эсвэл улаан цусны эсүүд илрэх явдал юм.
;
- янз бүрийн зэргийн протеинурия;
- нефритийн хам шинжийн үед цусны улаан эсийн цутгалт.

Ялгаварлан оношлох

Халдварт эндокардит (IE) эхний үе шатанд өвчин, хам шинжийн өргөн хүрээний жагсаалтаас ялгах ёстой. Тэдгээрийн дотроос хамгийн чухал нь:
- үл мэдэгдэх шалтгаантай халууралт;
- системийн илрэл бүхий ревматоид артрит;
- цочмог хэрэхийн халууралт;
- системийн чонон хөрвөс;
- зангилааны полиартерит;
- өвөрмөц бус аортоартерит;
- антифосфолипидын хам шинж;
- халууралт, тууралт, дэлүү томрох зэрэг халдварт өвчин (сальмонеллёз, бруцеллёзын ерөнхий хэлбэр);
- хорт хавдар (Ходжкины бус лимфома, лимфогрануломатоз);
- сепсис.

Системийн шинж тэмдэг бүхий ревматоид артрит (RA). IE-ийн ялган оношлох шаардлагатай холбогч эдийн өвчний дунд чухал байр эзэлдэг.
Ревматоид артрит нь үе мөчний элэгдлийн эвдрэл, ревматоид эндокардит (50-60%) хөгжих замаар тодорхойлогддог.
Цочмог IE нь дархлааны тогтолцооны эмгэг, булчингийн тогтолцооны гэмтэл (23-60%), үе мөчний үрэвсэл, үе мөчний үрэвсэл, шөрмөсний үрэвсэл, энтесопати, бүсэлхийн нурууны дискитээр илэрдэг.
Аортын болон митрал хавхлагын дутагдалтай RA-тай ихэнх өвчтөнүүдэд өвчин нь шинж тэмдэггүй, харьцангуй таатай эмнэлзүйн явцтай байдаг. Тохиолдлын 40-50% -д RA-ийн эмнэлзүйн явц нь халуурах, хавхлагын гэмтэл, зүрхний хэмнэл, дамжуулалтын эмгэгээр тодорхойлогддог.
IE-д байдаггүй RA-ийн өвөрмөц системийн илрэлүүд: фиброзын цулцангийн үрэвсэл, лимфаденопати, аутоиммун тиреоидит, Рэйноудын хам шинж, ревматоид зангилаа, Шегренийн хам шинж.

Системийн чонон хөрвөсЭмнэлзүйн болон лабораторийн шинж тэмдгүүдийн хувьд (SLE) нь IE-тэй ихээхэн төстэй байдаг тул ялгах оношийг төвөгтэй болгодог. Халуурах, полисерозит, миокардит, васкулит, гломерулонефрит зэрэг нь ижил давтамжтай тохиолддог.
Тромботик халдварт бус эндокардит үүсэх (30-45%) нь хавхлагын гэмтлийн хэт авиан зургийг тайлбарлахад бэрхшээлтэй байдаг. Гэсэн хэдий ч IE-ийн үед устгадаг уушгины хатгалгаа ихэвчлэн үүсдэг ба SLE-ийн үед уушигны үрэвсэл хэлбэрээр уушгины судасны гэмтэл үүсдэг.
SLE нь хавхлагын тодорхой эвдрэл, регургитаци байхгүй, цусны сөрөг өсгөвөр илрэх, преднизолон ба цитостатик хэрэглэх эерэг нөлөөгөөр нотлогддог.

Өвөрмөц бус аортоартерит(Такаясу өвчин) аортын тэлэлтээс үүдэлтэй гол судасны хавхлагын дутагдал үүсэх үед үүсдэг. Үүнтэй холбогдуулан IE-ийн ялган оношлоход тодорхой хүндрэлүүд үүсч болно. Такаясугийн өвчин нь ихэвчлэн түр зуурын парестези хэлбэрээр илэрдэг. Залуу эмэгтэйчүүдэд завсрын бөөгнөрөл, судасны шуугиан, импульсийн тэгш бус байдал эсвэл байхгүй (ихэвчлэн ulnar, radial болон carotid артерийн хэсэгт), мөн мөчдийн цусны даралтын ялгаа ажиглагддаг. Аортоартеритийг баталгаажуулахын тулд цусны судасны хэт авиан шинжилгээ, тодосгогч ангиографийн өгөгдөл шаардлагатай.

Архаг пиелонефритцочмог үе шатанд (ялангуяа өндөр настай хүмүүст) бөөртэй холбоотой IE-тэй төстэй эмнэлзүйн шинж тэмдэг (дарах, цус багадалт, түргэвчилсэн ESR, заримдаа бактериеми) байдаг. Нөгөөтэйгүүр, пиелонефриттэй өвчтөнд микрофлороос үүдэлтэй IE үүсч болно, ихэнхдээ шээсний замын халдварт (Escherichia coli, Proteus, enterococci) илэрдэг.

Хорт хавдар, ялангуяа өндөр настай хүмүүст IE-ээс ялгахад нэлээд хэцүү байдаг. Том гэдэс, нойр булчирхайн хавдар, гипернефрома, өндөр халууралт ихэвчлэн ажиглагддаг. Ахмад настай хүмүүст зүрхний титэм судасны архаг өвчний үр дагавар болох митрал регургитацийн бүдүүлэг систолын шуугиан ихэвчлэн тохиолддог. Мөн атеросклерозын гаралтай аортын дутагдлын протодиастолын чимээ ихэвчлэн сонсогддог. Хавдар байгаа тохиолдолд ийм өвчтөнүүд цус багадалт, ESR хурдасдаг. Ийм нөхцөлд IE-ийн оношийг тогтоохын өмнө хавдрыг хасах шаардлагатай. Ахмад настан, хөгшрөлттэй өвчтөнүүдэд IE ба хавдрын хослол боломжтой гэдгийг санах нь зүйтэй.
Лимфома, лимфогрануломатоз зэрэг хорт хавдар нь халуурах, жихүүдэс хүрэх, хүчтэй хөлрөх, жин хасах зэргээр эхэлдэг.
Ходкины бус лимфомын эмнэлзүйн зураглал нь бүх тунгалгийн зангилаа болон тэдгээрийн бие даасан бүлгийн аль алиных нь адил давтамжтай лимфаденопатиар тодорхойлогддог. Эхний шинж тэмдгүүд нь тунгалгийн булчирхайн нэг (50%) эсвэл хоёр (15%) бүлгийн өсөлт, ерөнхий тунгалгийн булчирхайн эмгэг (12%), хордлогын шинж тэмдэг (86-94%) юм. Цусны шинжилгээгээр: лейкоцитоз (8-11%) ба / эсвэл лейкопени (12-20%), лимфоцитоз (18-22%), ESR нэмэгдсэн (13.5-32%).
Тунгалгын булчирхайн гистологийн шинжилгээнд үндэслэн оношийг баталгаажуулдаг.

Хүндрэлүүд

Халдварт эндокардитийн байнгын хүндрэлүүд:
- зүрхнээс: миокардит, перикардит, буглаа, хэмнэл, дамжуулалтын эмгэг;
- бөөрөөс: зүрхний шигдээс, сарнисан гломерулонефрит, голомтот нефрит, нефротик хам шинж, бөөрний цочмог дутагдал;
- уушигны талаас - уушигны эмболи PE - уушигны эмболи (уушигны артери эсвэл түүний мөчрүүдийг цусны өтгөрөлтөөр бөглөрөх нь ихэвчлэн доод мөч эсвэл аарцагны том судлуудаар үүсдэг)
, зүрхний шигдээс-уушгины хатгалгаа, гялтангийн үрэвсэл, буглаа, уушигны гипертензи;
- элэгнээс - гепатит, буглаа, элэгний хатуурал;
- дэлүүгээс - дэлүү, шигдээс, буглаа;
- мэдрэлийн системээс - тархины судасны цочмог гэмтэл, менингит, менингоэнцефалит, тархины буглаа;
- судасны талаас - васкулит, эмболи, аневризм, тромбоз.

Халдварт эндокардитийн үхлийн хүндрэлүүд:
- септик шок;
- амьсгалын замын хямралын синдром;
- олон эрхтэний дутагдал;
- зүрхний цочмог дутагдал;
- тархи, зүрхний эмболизм.

Гадаадад эмчлүүлдэг

Солонгос, Израиль, Герман, АНУ-д эмчлүүлээрэй

Гадаадад эмчлүүлдэг

Эрүүл мэндийн аялал жуулчлалын талаар зөвлөгөө аваарай

Эмчилгээ

Халдварт эндокардит (IE) эмчилгээний үндэс нь бактерийн эсрэг эмчилгээ, хамгийн багадаа 4-6 долоо хоног үргэлжилнэ.
Бактериологийн өсгөвөрт цус авахын өмнө антибиотик эмчилгээг зааж өгөх ёсгүй. Бактериологийн цусны шинжилгээ сөрөг үр дүн гарсан эхний өдрөөс эхлэн антибиотик эмчилгээг санал болгож буй өдрүүдийг тоолно.
Өвчин үүсгэгч нь тодорхойгүй байгаа ч эмпирик эмчилгээний горимыг ашигладаг. Хэрэв нян судлалын судалгааны үр дүнг хүлээн авахаас өмнө эмпирик эмчилгээг яаралтай эхлүүлэх шаардлагатай бол өвчний хүнд байдал, ердийн эмгэг төрүүлэгчтэй холбоотой эпидемиологийн нөхцөл байдалд анхаарлаа хандуулахыг зөвлөж байна.

Цочмог IE-ийн үед оксациллиныг гентамицинтэй эмпирик хэрэглэх нь зөвтгөгддөг. Цочмог хэлбэрийн IE-ийн хувьд ампициллин эсвэл бензилпенициллин, гентамициныг тогтооно.

Энтерококк эсвэл пенициллинд тэсвэртэй стрептококкийн улмаас үүссэн IE-ийн эмчилгээнд антибиотикийн дэглэмийг сонгох

* - тэсвэртэй энтерококкт оксазолидиноныг хэрэглэж болно, гэхдээ зөвхөн мэргэжлийн эмнэлэгтэй зөвлөлдсөний дараа.

Төрөлхийн эсвэл хиймэл хавхлагт нөлөөлдөг стрептококкийн улмаас үүссэн IE-ийн эмчилгээнд антибиотикийн дэглэмийг сонгох

* - ялангуяа пенициллинд харшилтай өвчтөнүүдэд;
** - хувилбар - нетилмицин 2-3 мг/кг/өдөрт 1 удаа (оргил концентрацийн түвшин 16 мг/л-ээс бага)

Стафилококкийн улмаас үүссэн IE-ийн эмчилгээнд антибиотикийн дэглэмийг сонгох

Анхаарна уу

З.С- Staphylococcus aureus (S. aureus)
СУЛ ТАЛ- коагулаза-сөрөг стафилококк (хэрэв оксациллинд мэдрэмтгий бол гентамициныг оксациллинээр солино)
1 - энэ нь шууд хэлбэрийн урвал ба хожимдсон хэлбэрийн хэт мэдрэг байдлын аль алиныг хэлнэ
2 - эсвэл түүний аналогууд
3 - 2 долоо хоногийн курс хангалттай байдаг "судсаар" хар тамхинд донтсон хүмүүсийг эс тооцвол
4 - тун бүрийг судсаар 60 минутаас багагүй хугацаагаар хийнэ
5 Өмнө нь оксациллин эмчилгээ хийлгэж байсан өвчтөнүүдийн эмчилгээний нийт хугацаа дор хаяж 4 долоо хоног байх ёстой; гентамицин эмчилгээний хоёр дахь курс хийгдээгүй.
6 - хэрэв гентамицинд мэдрэмтгий болох нь in vitro-д нотлогдвол S. aureus-д эмчилгээний бүрэн курс, харин СӨХ-ийн хувьд зөвхөн эхний 2 долоо хоногт нэмнэ. Хэрэв бичил биетэн бүх аминогликозидуудад тэсвэртэй бол гентамицины оронд фторхинолоныг хэрэглэдэг.

Сөрөг цусны өсгөвөртэй IE-ийн нянгийн эсрэг эмчилгээ эсвэл бичил биетний төрлийг тодорхойлох хүртэл эмчилгээг яаралтай эхлүүлэх заалт байгаа бол.

* - аминопенициллин нэмж болно

Антибиотик эмчилгээг зогсоохын өмнө:

Эмчилгээний төгсгөлд зүрхний нөхцөл байдлыг үнэлэхийн тулд цээжний хөндийн эхокардиографи;
- одонтоген халдварын бүх идэвхтэй эх үүсвэрийн шүдний үзлэг, ариун цэврийн байгууламж;
- судсаар хийх бүх катетерыг зайлуулах;
- өвчтөнд IE-ийн дахилтаас урьдчилан сэргийлэх, амны хөндийн эрүүл ахуйг сахих дүрмийг зааж өгөх, эмчтэй яаралтай зөвлөлдөх шаардлагатай өвчний шинж тэмдгүүдийн талаар түүнд мэдэгдэх;
- хар тамхинд донтсон хүмүүсийг нөхөн сэргээх хөтөлбөр.

Иммунотроп эмүүд. Антибиотикоос гадна дархлааны систем, халдварын эсрэг хамгаалалтанд нөлөөлдөг эмүүдийг IE-ийн эмчилгээнд хэрэглэдэг.
- иммуноглобулины цогцолбор (хүний ​​хэвийн иммуноглобулин - октагам, эндобулин S/D);
- глюкокортикоидууд (яаралтай нөхцөлд: бактерийн цочрол, антибиотикт харшлын урвал, түүнчлэн дархлааны илрэлүүд: хүнд хэлбэрийн гломерулонефрит, васкулит). Преднизолоныг бактерийн эсрэг эмчилгээний анхны үр нөлөөг олж авсны дараа тогтоодог бөгөөд антибиотик эмчилгээ дуусахаас 1-1.5 долоо хоногийн өмнө зогсооно.

Антикоагулянтууд.Өвчний өмнө шууд бус антикоагулянтуудыг байнга хэрэглэж байсан IE-тэй өвчтөнүүдэд эдгээр эмийг гепаринаар солих хэрэгтэй. Антибиотик эмчилгээний эхний 2 долоо хоногт төв мэдрэлийн тогтолцооны судаснуудад эмболи үүссэн тохиолдолд протезийн стафилококкийн IE-тэй өвчтөнүүдэд антикоагулянт хэрэглэхийг зогсоохыг зөвлөж байна.

IE-ийн мэс заслын эмчилгээг авч үзэх шаардлагатай нөхцөлүүд:

Зүрхний дутагдал;

Мөөгөнцрийн IE;

антибиотикт тэсвэртэй бактерийн улмаас үүссэн IE; грам сөрөг бактерийн улмаас үүссэн зүүн талын IE;

Антибиотик эмчилгээ эхэлснээс хойш долоо хоногийн дараа эерэг цусны өсгөвөр бүхий байнгын бактериеми;

Антибиотик эмчилгээний эхний 2 долоо хоногт нэг буюу хэд хэдэн эмболийн тохиолдол;

Хавхлагыг устгах EchoCG шинж тэмдэг - цооролт, хагарал, фистул эсвэл том паравалвуляр буглаа; бусад шинж тэмдэг нь том хэмжээтэй, 10 мм-ээс их, митрал хавхлагын урд талын навчны ургамалжилт, эмболизмын дараа ургамалжилтын тогтвортой байдал, нянгийн эсрэг зохих эмчилгээг үл харгалзан ургамлын хэмжээ ихсэх;

Протезийн IE.

IE-ийн мэс заслын үйл ажиллагааны мөн чанар нь зүрхний хөндийн эрүүл ахуй, зүрхний доторх гемодинамикийг эрс засах явдал юм. Энэ зорилгоор халдвар авсан эдийг механик аргаар зайлуулж, дараа нь оновчтой антибиотик эмчилгээ хийдэг. Шаардлагатай бол өртсөн хавхлагын протезийг хийдэг. Хамгийн сайн үр дүн нь миокардийн нөөцийг хадгалсан IE-ийн эхний үе шатанд мэс засал хийлгэсэн өвчтөнүүдэд ажиглагддаг.

Өмнө нь халдварт эндокардит өвчтэй байсан;
- мэс заслын аргаар үүссэн системийн эсвэл уушигны судаснууд;

IE-ийн дундаж эрсдэлтэй өвчнүүд:
- зүрхний хавхлагын олдмол гажиг;
- "хөхрөлтгүй" хэлбэрийн зүрхний төрөлхийн гажиг;
- митрал хавхлагын пролапс нь хүнд регургитаци эсвэл хавхлагын мэдэгдэхүйц зузааралт (миксоматозын доройтол);

Гипертрофик кардиомиопати.

Хатуу дурангаар бронхоскопи хийх;

Улаан хоолойн венийн судаснуудад улаан хоолойн өргөтгөл эсвэл склеротерапия;

Цөсний замын бөглөрөлийг арилгах мэс заслын арга хэмжээ эсвэл заль мэх;
- литотрипси;
- цистоскопи (шээсний замын халдварын үед);

Шээсний суваг эсвэл түрүү булчирхайн биопси;

Түрүү булчирхайн трансуретрал тайрах;

Шээсний сүв дэх хөндлөнгийн оролцоо (үүнд bougienage);
- амны хөндийн салст бүрхэвч, бохь гэмтэх эрсдэлтэй шүдний эмчилгээ;

Тонзилэктоми, аденоидэктоми;

Халдвартай тохиолдолд эмэгтэйчүүдийн мэс засал, төрөлт.

Урьдчилан сэргийлэх антибиотикийн дэглэм

Амны хөндий, амьсгалын зам, улаан хоолойд хөндлөнгөөс оролцох:
- пенициллинд харшил өгөхгүй: амоксициллин 2 г (хүүхдэд - 50 мг / кг) интервенц хийхээс 1 цагийн өмнө амаар;
- амаар хэрэглэх боломжгүй: амоксициллин эсвэл ампициллин 2 г (хүүхдэд - 50 мг / кг) судсаар тарихаас 30-60 минутын өмнө;
- пенициллиний харшил: интервенц хийхээс 1 цагийн өмнө клиндамицин 600 мг (хүүхдэд - 20 мг / кг) эсвэл азитромицин / кларитромицин 500 мг (хүүхдэд - 15 мг / кг);

Шээс бэлгийн эрхтнүүд эсвэл ходоод гэдэсний замд үзүүлэх хөндлөнгийн оролцоо:
1. Хэрэв та пенициллиний харшилгүй бол:
- өндөр эрсдэлтэй бүлэг: амоксициллин эсвэл ампициллин 2 г судсаар + гентамицин 1.5 мг/кг судсаар тарихаас 30-60 минутын өмнө, 6 цагийн дараа - амоксициллин эсвэл ампициллин 1 г амаар;
Дунд зэргийн эрсдэлтэй бүлэг: амоксициллин эсвэл ампициллин 2 г (хүүхдэд - 50 мг / кг) судсаар тарихаас 30-60 минутын өмнө эсвэл амоксициллин 2 г (хүүхдэд - 50 мг / кг) интервенц хийхээс 1 цагийн өмнө амаар.
2. Хэрэв та пенициллиний харшилтай бол:
- өндөр эрсдэлтэй бүлэг: ванкомицин 1 г (хүүхдэд - 20 мг / кг) интервенц хийхээс 1-2 цагийн өмнө + гентамицин 1.5 мг / кг судсаар эсвэл булчинд тарих;
Дунд зэргийн эрсдэлтэй бүлэг: интервенц хийхээс 1-2 цагийн өмнө зөвхөн ванкомицин 1 г (хүүхдэд - 20 мг / кг).

Мэдээлэл

Эх сурвалж, уран зохиол

1. Дотор өвчний оношлогоо эмчилгээ: Гар. эмч нарт зориулсан / ред. Комарова Ф.И., М.: Анагаах ухаан, 1996
   1. "Халдварт эндокардит" Гогин Е.Е., Тюрин В.П. - хуудас 300-318
2. Татарченко И.П., Комаров В.Т. Халдварт эндокардит: одоогийн явц, оношлогоо, эмчилгээ, Пенза: PGIUV, 2001
3. Шевченко Ю.Л. Халдварт эндокардитийн мэс заслын эмчилгээ, Санкт-Петербург: Наука, 1995 он.
4. "Халдварт эндокардитаас урьдчилан сэргийлэх, оношлох, эмчлэх заавар. Хураангуй" Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, Lengyel M et al. Eur Heart J 2004; 25 (Дугаар 3)
5. "Халдварт эндокардитаас урьдчилан сэргийлэх, оношлох, эмчлэх удирдамж. Бүрэн текст" Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, Lengyel M et al. Eur Heart J, 2004 он
6. “Орчин үеийн халдварт эндокардит өвчний онцлог” Гуревич М.А., Тазина С.Я., “Оросын анагаах ухааны сэтгүүл”, №8, 1999 он.
7. "Халдварт эндокардитийн орчин үеийн явцын онцлог" Гуревич М.А., "Клиникийн анагаах ухаан", No6, 1997 он.
8. "Халдварт эндокардитийн орчин үеийн эмчилгээ" Белобородов В.Б., "Оросын анагаах ухааны сэтгүүл", №10, 1999 он.
9. "Орчин үеийн халдварт эндокардит" (2-р хэсэг) Тазина С.Я., Гуревич М.А., "Клиникийн анагаах ухаан", №1, 2000 он.

Анхаар!

• Өөрийгөө эмчлэх нь эрүүл мэндэд нөхөж баршгүй хор хөнөөл учруулж болзошгүй юм.
• MedElement вэбсайт дээр байрлуулсан мэдээлэл нь эмчтэй нүүр тулсан зөвлөгөөг орлох боломжгүй бөгөөд болохгүй. Хэрэв танд ямар нэгэн өвчин, шинж тэмдэг илэрвэл эмнэлгийн байгууллагад хандахаа мартуузай.
• Эмийн сонголт, тэдгээрийн тунг мэргэжилтэнтэй зөвлөлдөх шаардлагатай. Зөвхөн эмч өвчтөний биеийн өвчин, нөхцөл байдлыг харгалзан зөв эм, түүний тунг зааж өгч чадна.
• MedElement вэбсайт нь зөвхөн мэдээлэл, лавлагааны эх сурвалж юм. Энэ сайтад байрлуулсан мэдээллийг эмчийн зааврыг зөвшөөрөлгүй өөрчлөхөд ашиглаж болохгүй.
• MedElement-ийн редакторууд энэ сайтыг ашигласнаас үүдэн гарсан аливаа хувийн гэмтэл, эд хөрөнгийн хохирлыг хариуцахгүй.

Энтеровирусын өвчин (грекээр enteron gut + virus[s]) нь пикорнавирусын гэр бүлийн энтеровирусын төрлийн эмгэг төрүүлэгчдийн үүсгэгч өвчин юм. Гол нь E. b. полиомиелит байна ...

Лукинагийн тухай мэдээ - Либман тэмдэг

• А.В. Судалин, Ю.Е. Батмановын нэрэмжит Оросын Улсын Анагаах Ухааны Их сургууль. Нүдний эмгэг судлалын тэнхим ФУВ (Дарга - Проф. Ю.Е. Батманов) Стромын кератит дахь кератопластик ба коньюнктивийн хуванцар Судалин А., Батманов Ю. Энэ нийтлэл нь эмчилгээний талаархи одоогийн мэдээллийг харуулж байна
• Артерийн судасны гажигтай тархины цус алдалттай өвчтөнүүд аяндаа цус алдалттай өвчтөнүүдтэй харьцуулахад илүү сайн үр дүнтэй байдаг.

Лукины хэлэлцүүлэг - Либман тэмдэг

• 12 настай хүү маань эхлээд нэг нүд нь, дараа нь нөгөө нүд нь хурц коньюнктивиттэй болсон. Түүгээр ч барахгүй түүний доод зовхинд халази байдаг. Би вируст коньюнктивит гэж сэжиглэж байна, гэхдээ дүүргийн клиникийн эмч "энэ нь хоосорсон байна" гэж хэлсэн. Хоёр хоногийн дараа аав маань коньюнктивиттэй болсон. Г
• Эрхэм эмч! Би коньюнктивитийг удаан хугацаанд эмчилж чадахгүй. Шинж тэмдгүүд нь дараах байдалтай байна: өглөө нь нүд нь маш улаан болж, уян хатан утас хэлбэрээр жижиг ялгадас гарч ирдэг. Дараа нь улайлт нь бага зэрэг буурдаг. Түүнээс гадна зүүн нүд нь улаан болж хувирдаг. Эмч нар өөр өөр онош тавьсан: вируст коньюнктивит (гэхдээ шинжилгээгээр харуулсан