Судасны шилжүүлэн суулгах нь жинхэнэ судас, ихэвчлэн артерийг орлуулах буюу тойрч гарах хүний гараар хийсэн хоолой юм. Судасны протез амжилттай хөгжсөн нь бидний цаг үеийн гайхалтай үйл явдал юм. Анхны судас шилжүүлэн суулгах аргыг 1960 онд бүтээжээ. Тэр цагаас хойш ашигласан материалын чанарыг сайжруулахын тулд эрс өөрчлөлт гарсан. Орчин үеийн хиймэл шүд нь найдвартай, найдвартай гэдгээрээ алдартай. Судас солих мэс засал нь уламжлалт болж, олон зуун мянган хүн амжилттай эмчилсэн байна.
Гэмтсэн судсыг солих шаардлагатайг ойлгохын тулд зүрх судасны тогтолцооны үйл ажиллагааг анхаарч үзэх хэрэгтэй. Хүний биеийн бүх хэсгүүд цусыг тэдэнд хүргэхийг шаарддаг. Цус нь хүчилтөрөгч, шим тэжээлийг биеийн бүх эсэд хүргэдэг. Цус нь зүрх, артери, судаснуудаас бүрддэг судасны системээр дамжуулан бүх биед тархдаг. Зүрх бол насан туршдаа уйгагүй ажилладаг өндөр чанартай шахуурга бөгөөд цусыг судас руу шахдаг. Артерийн судаснууд нь цусыг бүх биед түгээдэг хоолой юм. Артериуд нь салбаруудад хуваагддаг бөгөөд тэдгээр нь бичил харуурын хялгасан судас болох хүртлээ багасч, багасдаг. Капиллярд хүчилтөрөгч, шим тэжээл нь цусыг амархан орхиж, эд, эрхтэнд нэвтэрдэг. Цус нь хялгасан судсаар дамжин өнгөрсний дараа цусны судаснууд руу ордог бөгөөд энэ нь цусыг баруун тал руу буцааж зүрхэнд хүргэдэг. Зүрхний баруун хэсгүүд нь уушгинд цус илгээж, хүчилтөрөгчөөр баяжуулж, зүрхний зүүн хэсгүүдэд урсаж, дахин биеийг бүхэлд нь илгээдэг. Энэ мөчлөг нь биднийг амьд байлгадаг. Ердийн үед бидний зүрх өдөрт 100,000 гаруй удаа цохилдог (минутанд дунджаар 70 цохилт), бүх судасны системээр нийт 19,000 км замыг туулахад 7,000 литр шахдаг.
Нас ахих тусам артерийн судаснууд хатуурч (зөвшөөрөхгүй), зарим хүмүүс атеросклерозоор өвдөж магадгүй - орчин үеийн хүн төрөлхтний гамшиг. Атеросклероз нь цусны судсыг нарийсгаж, улмаар бүрэн бөглөрөхөд хүргэдэг. Атеросклерозын хөгжлийн шалтгааныг бүрэн ойлгоогүй байна. Энэ өвчний хөгжилд хэд хэдэн хүчин зүйл нөлөөлдөг гэдгийг мэддэг. Боломжит удамшлын урьдач нөхцөл, гиперхолестеролеми, бага нягтралтай липопротейн нэмэгдэж, өндөр нягтралтай липопротеины хэмжээ буурч, тамхи татах, суурин амьдралын хэв маяг, цусны даралт ихсэх, чихрийн шижин. Эрхтэн, эд эрхтэнд цусны урсгалыг зөрчих нь тэдний үйл ажиллагааг тасалдуулахад хүргэдэг. Гэмтсэн хэсгүүд нь үр дүнтэй ажиллах боломжгүй байдаг. Үүний зэрэгцээ, хэрэв ачаалал байгаа бол энэ нь алхаж байхдаа хөл өвдөх зэрэг шинж тэмдгүүдийн илрэлийг өдөөдөг (үе үе завсарлагааны шинж тэмдэг). Доод мөчний нарийссан артериуд нь булчингийн ажилд хангалттай хэмжээний цус, хүчилтөрөгч өгөх чадваргүй байдаг тул өвдөлт гарч ирдэг. Зүрхний булчинг хангадаг артериуд гэмтсэн үед зүрхэнд ижил төстэй үйл явц үүсдэг. Тархины цусны эргэлт эвдэрсэн тохиолдолд толгой эргэх, богино хугацаанд хараа муудах, мөчдийн мэдрэхүйн хямрал, санах ой, санах ойн үйл ажиллагаа буурч болно. Судасны ханыг сийрэгжүүлснээс болж судасны тогтолцооны өөр нэг асуудал үүсдэг бөгөөд энэ нь судасны диаметрийг ихэсгэж, аневризм үүсгэдэг. Аневризм тодорхой хэмжээнд хүрэхэд хагарч, цус алдалтаас болж хүн үхдэг.
Атеросклерозыг эмчлэх асуудал нь нарийн төвөгтэй байдаг. Өвчин үүсгэхэд нөлөөлж буй хүчин зүйлсийг хянах нь маш чухал юм. Харамсалтай нь бидний удамшлын урьдал нөхцөл байдлын талаар хийж чадах зүйл бага байна. Хамгийн гол нь тамхинаас гарах явдал юм. Цусны даралт ихсэх, холестерин ихсэх, чихрийн шижин өвчнийг засах үзлэг, эмчилгээ нь маш чухал юм. Хэрэв та дээрх бүх арга хэмжээг дагаж мөрдвөл атеросклероз нь түүний хөгжлийг зогсоож, ялангуяа тамхи татдаггүй бол бүр ч жижиг болж болно. Өндөр холестерин, цусны даралт ихсэх, цусны реологийн шинж чанарыг сайжруулах, захын артерийн спазмыг арилгах, цусны эргэлтийн замыг хөгжүүлэх, зовиуртай хүмүүсийн хоол тэжээлийг сайжруулахад чиглэсэн эмийн тогтмол эмчилгээ хийснээр олон өвчтөний биеийн байдал сайжирдаг. эд, эрхтэн. Биеийн тамирын дасгал хийх нь бас ашигтай боловч "илүү их байх тусмаа сайн" гэсэн зарчмаар ажиллах ёсгүй. Хэрэв өвдөлт гарч ирвэл дасгалаа зогсоох хэрэгтэй.
Дээрх арга хэмжээ нь өвчтөнд атеросклерозыг эмчлэхэд шаардлагатай бараг бүх зүйл юм. Гэсэн хэдий ч тодорхой бүлгийн өвчтөнүүдийн хувьд эдгээр арга хэмжээ хангалтгүй бөгөөд бусад төрлийн эмчилгээ шаардлагатай байдаг - мэс засал. Хэрэв танд мэс заслын эмчилгээ шаардлагатай бол үзлэгийн маш чухал үе шат бол хэт авиан дуплекс сканнердах, ангиографийн шинжилгээ юм. Ангиограмм нь цавины хэсэг эсвэл суганы хэсэгт тариураар дамжуулан тодосгогч уусмал (будаг) -ийг судасны системд нэвтрүүлж дагалддаг рентген шинжилгээ юм. Ангиограмм нь артерийн судасны байршлын зураглалыг гаргаж, нарийсалт, бөглөрөлийн яг байршлыг харуулдаг. Зарим нарийсалтыг суга эсвэл суганы хөндийгөөр судсанд оруулах бөмбөлөг катетер ашиглан өргөжүүлж болно. Бөмбөлгийг нарийсгах эсрэг байрлуулж, дараа нь хөөрөгддөг - энэ нь ангиопластик гэж нэрлэгддэг. Ихэнхдээ өмнөх нарийссан газарт нарийсалтыг дахин хөгжүүлэхээс урьдчилан сэргийлэхийн тулд хөлөг онгоцны дотор тусгай хүрээ суурилуулсан байдаг - энэ нь стент юм. Ангиопластик хийх боломжгүй бусад судасны нарийсалт, бөглөрөлийг мэс заслын аргаар эмчилдэг - тойрч гарах мэс засал, i.e. бөглөрөх талбайг тойрч гарах зам үүсэх.
Судасны эргэлтийг хөл хөдөлгөөн ихтэй хотын эргэн тойронд баригдсан тойрог зам гэж тодорхойлж болно. Энэ аргын тусламжтайгаар нарийссан эсвэл бөглөрсөн хэсгийг арилгадаггүй, харин нарийссан талбайн дээр ба доор эрүүл хөлөг онгоцны хэсэгт "тойрох" хэсгийг нэмж өгдөг. Энэ аргын чухал шинж чанар нь бөглөрөхөөс өмнө болон дараа нь сайн судасны ортой (хот руу болон дараа нь зам нь сайн, хатуу хучилттай, хөдөөгийн зам биш байхаар). Шунт хийх материалын сонголт нь хөлөг онгоцны гэмтсэн хэсгийн байршлаас хамаарна.
Ихэнх тохиолдолд хиймэл судасны протезийг аневризм, хэвлийн гол судасны бөглөрөлтийг эмчлэхэд ашигладаг. Ингэж нутагшуулсанаар протез олон жилийн турш өө сэвгүй ажиллах боломжтой.
Зурган дээр 3-р хэлбэрийн аортын аневризмд суурилуулсан аорт болон хажуугийн артерийн хиймэл салаалсан протезийг харуулж байна.
Цавь болон доод мөчдийн шунтыг ихэвчлэн өвчтөний өөрийн судсаар хийдэг. Энэ хэсгийг тойрч гарахад таны өөрийн судас хамгийн сайн материал боловч хэрэв тийм материал байхгүй бол хиймэл протез хэрэглэх шаардлагатай.
Эрдэмтдийн бүтээсэн хиймэл судасны протез нь хүний биеийн жинхэнэ судсыг орлуулдаг. Тэд байгалийн судаснуудтай ижил төстэй байдлаар ажилладаг. Судасны протез нь янз бүрийн диаметр, урттай хоолой хэлбэрээр хийгдсэн нарийн төвөгтэй материал юм. Судасны протез нь байгалийн артерийн бат бөх, тогтвортой байдлаас ихээхэн давж, хүч чадал, тогтвортой байдлын өндөр үзүүлэлттэй байдаг.
Шунт үүрд ажиллахгүй байх магадлал бий юу? Тиймээ байгаа. Үүнд олон хүчин зүйл нөлөөлж болно. Юуны өмнө энэ нь атеросклерозын цаашдын хөгжил юм. Хагалгааны дараа атеросклероз хэр зэрэг ахих нь өвчтөний мэс засалчийн зөвлөмжийг дагаж мөрдөхөөс хамаарна: тамхи татахаа болих!, эмийн эмчилгээ, сувиллын эмчилгээ. Шунтын үйл ажиллагааг зогсоох шалтгаан нь шунтны дотоод хананд нэлээд урттай давхарга аажмаар үүссэн байж болно. "Нийрүүлэх" эмийг тодорхой тунгаар хэрэглэх нь шунтны үйл ажиллагаа, эрхтэн, мөчний үйл ажиллагааг уртасгахад тусалдаг.
Хиймэл артерийн протез бүтээх нь 20-р зууны анагаах ухааны хамгийн том ололтуудын нэг юм. Дараагийн алхам бол бүрэн хэмжээний венийн протезийг бий болгох явдал юм. Ирээдүйд үүдэл эсээс хиймэл протез ургуулж сурах боломжтой ч одоогоор хиймэл судастай хиймэл эрхтэн хийлгэх нь бүтэн насыг уртасгах цорын ганц арга юм.
Синтетик артери-венийн протез.
1. Гемодиализ хийх артери-венийн гарц гэж юу вэ?Хангалттай өндөр цэвэршилттэй үр дүнтэй гемодиализын сессийг хийхийн тулд диализийн аппаратаар 300 мл / мин цусны урсгалыг хангах шаардлагатай. Энэ эзэлхүүн дэх цусыг зөвхөн төв судас эсвэл артериас авах боломжтой. Захын венийн цусыг ийм хурдаар авах боломжгүй юм. Артерийн цусны урсгалыг венийн судсанд оруулах санаа 1966 онд хэрэгжсэн. Дараа нь шуу дээр анхны артериовенийн фистулууд (AVFs) үүссэн бөгөөд тэдгээрийн хэрэглээний сайн практик үр дүнг олж авсан. Артери ба сафен венийн хооронд анастомоз үүсэх нь энэ судлын цусны урсгалыг олон дахин нэмэгдүүлэхэд хүргэдэг. Цус байнга гадагшилсны үр дүнд судас өргөсдөг. Хиймэл бөөрөөр дамжихын тулд цусыг бие биенээсээ гадуурх тойрог руу шилжүүлж, "фистул" венийн хөндийд бие биенээсээ тодорхой зайд суулгасан диализийн хоёр зүүгээр цусыг цуглуулж, буцааж өгдөг. Захын цусны урсгалаар цусыг ийм байгалийн бус шунх нь бүс нутгийн гемодинамикийг өөрчилдөг боловч эдгээр өөрчлөлтийг ихэвчлэн барьцаагаар нөхдөг бөгөөд захын эд эсийн ишеми эсвэл венийн гипертензийн эмнэлзүйн илрэлүүд ховор тохиолддог. AVF-ийг холбосны дараа гемодинамикийн ноцтой эмгэгүүд бүрэн буурдаг.
2. Синтетик протез хийх хэрэгцээ хэзээ үүсдэг вэ? AVF-ийн үйлчилгээний хугацаа хязгаарлагдмал. Тромбоз эсвэл халдварын үр дүнд судасны хүртээмж алдагддаг. Хуучин нэгний дараа шинэ AVF үүсдэг, дараа нь өөр, өөр. Диализтэй олон өвчтөний амьдралд олон жилийн гемодиализын эмчилгээ, артериовенийн фистул (AVF) үүсгэх хэд хэдэн мэс засал, шинэ уугуул (өөрөөр хэлбэл өөрийн судаснуудаас) судасны гарц үүсгэх боломж шавхагдах үе ирдэг. Зарим тохиолдолд диализийн эмчилгээний эхэн үед мэс засалч өөрийн судаснуудаас AVF үүсгэхэд ихээхэн бэрхшээлтэй тулгардаг, жишээлбэл таргалалттай өвчтөнүүдэд. Ийм нөхцөлд протез ашиглан байнгын судасны хүртээмж (PVA) үүсэх боломжтой. Артериовенийн протез (AVP) нь биологийн шинж чанартай байж болно: аутоген (автовенийн венийн протез), аллоген (үдгэн судал, хүйн судал), ксеноген (үхрийн гүрээний артери, үхрийн шээсний суваг, үхрийн голтын судал). Артериовенийн протез нь мөн синтетик байж болно: полиуретан, тефлон, дакрон, политетрафторэтилен. Судасны хандалтын мэс заслын хөгжлийн өнөөгийн шатанд хамгийн өргөн тархсан нь бичил сүвэрхэг политетрафторэтилен (PTFE) -ээр хийсэн синтетик протез юм. Зах зээл дээр янз бүрийн урт, зузаан, диаметртэй, зөөврийн болон суурилуулсан цагирагаар бэхжүүлсэн, нарийссан артерийн эсвэл өргөссөн венийн төгсгөлтэй протезийн сонголтууд байдаг. Доорх нь WUA суурилуулах, засвар үйлчилгээ хийх онцлогуудыг тайлбарласан болно.
3. Артерийн судасны байрлалд хиймэл хиймэл протезийг хэрхэн ашигладаг вэ?Артериовенийн залгаасыг нэг үзүүрээр нь артери руу, нөгөө үзүүрийг нь венийн судсанд оёж, арьсан доорх артериовенийн шунтны үүргийг гүйцэтгэдэг. Суулгасан протез нь фистулын венийн үүрэг гүйцэтгэдэг бөгөөд гемодиализийн цусыг авах боломжийг олгодог. Үүний дагуу энэ нь цоолоход тохиромжтой мөчний хажуугийн арьсан дор өнгөц, шулуун байрлалтай байх ёстой. Энэ тохиолдолд протез нь хангалттай урттай (хамгийн багадаа 15-20 см) байх ёстой. Энэ нь цооролтыг эргүүлэхэд (сесс хооронд цоорсон газрыг сорвины ханын согог болгон өөрчлөх) шаардлагатай бөгөөд диализийн зүү хоорондын зөвшөөрөгдөх хамгийн бага зайг (5 см) хангаж, зүү хооронд дахин эргэлт хийхээс сэргийлнэ. Цусны эргэлтийн үед "буцах" зүүгээс аль хэдийн цэвэршсэн цусыг "дээж авах" зүү рүү дахин сорно. Энэ нь гемодиализийн үр нөлөө буурахад хүргэдэг. Үүнээс гадна, AV протезийн хэвийн үйл ажиллагаанд зайлшгүй шаардлагатай нөхцөл бол цусны урсгалын хангалттай түвшин (уран зохиолын дагуу 600 мл ба түүнээс дээш). Цусны урсгалын өндөр хурд нь зөвхөн үр дүнтэй гемодиализ хийхэд шаардлагатай биш юм. Протезийн цусны урсгалын өндөр хурд нь тромбоз үүсэх байгалийн саад тотгор юм. Байгалийн нөхцөлд хиймэл эрхтэн дэх цусны шугаман хурд нь артерийн хурдаас хэд дахин их байдаг. Энэ нөхцөл байдал (Вирховын хэлснээр гурвын нэг нь) нь тромбогений бусад хоёр хүчин зүйлийн эсрэг тодорхой "аюулгүй байдлын хязгаар" -ыг хангадаг: а) гиперкоагуляци ба б) гэмтсэн (манай тохиолдолд гадны) судасны хана. Протезд цусны урсгалын өндөр хурдыг авахын тулд суулгацын хувьд ийм цусны урсгалыг хангаж чадах судсыг сонгох шаардлагатай. Артери - цусны урсгал их, венийн эсэргүүцэл бага.
4. Судасны хүртээмжийг төлөвлөх үе шат.Мөчний хиймэл эрхтэний байрлал нь хиймэл эрхтэнд шаардлагатай цусны урсгалыг хангаж чадах хөлөг онгоцны байршлаас хамаарна. Судасны анатомийг өмнөх үйлдлүүдийн тусламжтайгаар PSD үүсгэх боломжтой. Өнгөц венийн флебит, атеросклероз эсвэл дистал артерийн чихрийн шижин шохойжилтын үр дагавар нь мэс заслын төлөвлөгөөнд тохируулга хийх боломжтой. Протезийн ирээдүйн байршлыг сонгохдоо судасны хэмнэлтийн зарчмыг баримтлах шаардлагатай, өөрөөр хэлбэл бусад зүйлс тэнцүү байх тохиолдолд ирээдүйн хагалгааны үед судасны сул орон зайг хадгалахын тулд илүү алслагдсан байршлыг сонгох хэрэгтэй. . Өвчтөнийг дулаан, гэрэлтүүлэг сайтай өрөөнд шалгаж үзэх хэрэгтэй. Тонометрийн ханцуйвчийн доор судлууд тэмтрэгдэх бөгөөд 50 мм м.у.б. Пальпацийг цусны судасны диаметр, ил тод байдлын хэт авиан шинжилгээгээр нэмж хийх ёстой. Протез суулгах артери ба венийн диаметр нь 3 мм-ээс багагүй байх ёстой. Хөхний артерийн судасны цохилтыг тодорхойлох нь протез хийхэд хангалттай нөхцөл юм. Алслагдсан артериуд нь гарц үүсэхэд үргэлж оролцож чадахгүй. Алслагдсан артерийн хэрэглээг хязгаарлах хүчин зүйлүүд нь түгээмэл тархсан шохойжилт, жижиг диаметр юм. Венийг сахиус эсвэл гүн (брахи артерийг дагалддаг хоёрын аль нэг нь) ашиглаж болно. Судасны диаметр их байх тусам протезийн богино болон урт хугацааны прогноз илүү сайн байдаг. Псевдоинтималь гиперплазийн үр дүнд стеноз нь том судлуудад бага тохиолддог болохыг тэмдэглэжээ.
Протезийг шулуун ба гогцоо гэсэн хоёр хувилбараар мөч дээр байрлуулж болно. Хамгийн түгээмэл нь гогцоо юм. Энэ хэлбэрийг мэс засал хийхэд тохиромжтой судас, артери нь мөчний дээр бие биентэйгээ ойрхон байрладаг тохиолдолд хэрэглэнэ. Гогцооны давуу тал нь протезийн хамгийн их урт нь хязгаарлагдмал талбайд таарч, протезийн хоёр тал дахь цоорхойг эргүүлэх өргөн боломжийг олгодог. Протезийг гогцоонд байрлуулна, тухайлбал, нэвтрэх хэсэг нь ulnar fossa болон ulnar венийн салаа, эсвэл гуурсан хоолойн артери болон basilar вен, эсвэл бракийн артери ба гүн судалтай холбоотой үед. Эдгээр бүх тохиолдолд хөлөг онгоцны хоорондох зай 3 см-ээс ихгүй байна, тэдгээрийг нэг зүслэгээс тусгаарлаж болно. Энэ гогцоо нь гарны дээд хэсэгт байрлах бракийн артери ба толгойн судалд ашиглагддаг. Энэ тохиолдолд хөлөг онгоцны хоорондох том зай нь тус бүрийг тусгаарлах хоёр тусдаа зүслэгийг шаарддаг. Өөр өөр хэмжээтэй салбартай стандарт бус гогцооны сонголтууд бас боломжтой. Энэ бүхэн нь тодорхой анатомийн нөхцөл байдал, AVP үүсэхэд тохиромжтой хөлөг онгоцны байршлаас хамаарна. Гол нөхцөл нь цоолох зориулалттай протезийн сегментүүдийн хангалттай нийт урт - 15-20 см-ээс их байна.Протезийн аюулгүй байдлыг хариуцдаг гемодиализийн эмч нар эрсдэлд орохгүй гэдгийг ойлгож, анхааралдаа авах шаардлагатай. анастомозын ойролцоо болон гогцооны дээд хэсгийн ойролцоо цоолох замаар. Арьсан доорх сорвитой хамгийн ойр байрлах 3-5 см-ийн протезийг хатгалтанд хэрэглэхгүй. Мөн протезийн гулзайлтын бүсийг суулгац суулгах үед зөвшөөрвөл цоолборлоход ашиглахгүй. Тиймээс гогцоо хэлбэрээр хэрэглэж буй протезийн нийт урт нь 25-30 см-ээс багагүй байх ёстой.
Мөн протезийг мөч болон шулуун хэлбэрээр байрлуулж болно. Энэ нь артери ба судал нь бие биенээсээ хол зайд байх үед боломжтой юм. Жишээлбэл, радиаль артерийн алслагдсан сегментийг хэрэглэх үед (маш ховор сонголт) ба венийн нэг нь тохойн түвшинд эсвэл мөрний доод гуравны нэг юм. Шууд протез хийх хоёр дахь сонголт: ulnar fossa дахь brachial артери - axillary вен. Аль ч тохиолдолд протезийн цоорсон хэсэг нь хангалттай урттай байх ёстой. Бүртгэгдсэн сонголтуудаас гадна шууд протезийг AVF алдагдсаны дараа үлдсэн артери ба фистулын венийн хоорондох "гүүр" хэлбэрээр байрлуулж болно. Энэ нь аль хэдийн үйлчилсэн фистулын судал өргөсөж, диализ хийхэд тохиромжтой, харин хамгийн ойрын артери устаж үгүй болсон үед боломжтой бөгөөд протезийн зуучлалгүйгээр венийг хамгийн ойрын тохиромжтой артеритай холбох боломжгүй юм. Жишээ нь: шууны доод хагас дахь томорсон толгойн венийн тохойн хонхор дахь хөхний артери хоёрын хооронд шууд хиймэл гүүр. Ийм протезийг цоолоход ашиглаж болох боловч зөвхөн "гүүр"-ийн үүргийг гүйцэтгэдэг. Энэ тохиолдолд зөвхөн судлыг хоёр зүүгээр хатгана.
Төлөвлөлтийн үе шат нь протез суулгахад ямар судас, ямар түвшинд ашиглагдах вэ гэсэн асуултанд хариулсан тодорхой төлөвлөгөөтэй байх ёстой. Хэрэв гогцоо хийхээр төлөвлөж байгаа бол эдгээр судаснууд нь ижил зүсэлтээс эсвэл өөр өөр хэсгүүдээс хүрэх боломжтой юу? Шаардлагатай бол зүсэлтийг проксималаар (судасны диаметрийг нэмэгдүүлэхийн тулд) сунгаж болох уу? Протезийг хаана, хэр удаан хийх вэ?
Хэрэв нянгийн халдварын системийн шинж тэмдэг илэрвэл хиймэл хиймэл протез хийх мэс заслыг төлөвлөх боломжгүй. Протезийн гематоген бохирдлыг консерватив аргаар эмчлэх боломжгүй. Халдвар авсан протезийг зайлуулах шаардлагатай болно.
5. Артериовенийн протез суулгах техник.
Халдвараас хамгаалах хамгаалалтыг хангах нь маш чухал юм. Үүнд антибиотикийг мэс заслын өмнөх ба дараах системчилсэн эмчилгээ, антибиотикийг орон нутгийн эмчилгээ, мэдээ алдуулах уусмалын хамт багтааж болно. Асептикийг анхааралтай ажиглаж, хагалгааны явцад мэс заслын талбарыг дахин дахин эмчлэх, эсвэл хаалт хэрэглэх шаардлагатай. Хаалтны үүргийг мэс заслын шархны периметрийн эргэн тойронд наалддаг хальс эсвэл мэс заслын даавуугаар гүйцэтгэж болно. Арьсны бактерийн ургамлыг протезийн материалд хүргэхээс урьдчилан сэргийлэх нь чухал юм.
Нарийвчилсан үзлэг хийсний дараа мэс заслын төлөвлөлтийг мэс заслын аргын төлөвлөгөөгөөр дуусгах ёстой. Цусны судаснуудад хангалттай нэвтрэх нь мэс заслын амжилтын тал хувь юм. Хангалттай хүртээмж нь протезд сонгосон шаардлагатай урттай судсыг тусгаарлахад хялбар байх бөгөөд үүний дараа протезтэй найдвартай анастомоз хийх боломжтой болно. Нэвчилтийн мэдээ алдуулалт хийсний дараа мөчний гадаад байдал өөрчлөгдөж, арьсны нугалам, венийн хэв маяг арилдаг тул зүсэлтийг маркераар урьдчилан тэмдэглэх эсвэл түүний явц, уртыг эргэн тойрон дахь тэмдэглэгээ (мэнгэ, арьсан доорх сорви) дээр үндэслэн санах хэрэгтэй. . Бүх тохиолдолд уртааш зүсэлт хийхийг зөвлөж байна. Нэгдүгээрт, мөчний уртааш зүсэлт нь гэмтэл багатай байдаг (уртааш мэдрэл ба тунгалгийн судаснууд гэмтэх магадлал бага байдаг). Хоёрдугаарт, ийм зүслэгийг шаардлагатай бол тодорхойлсон судаснуудын дагуу сунгаж болно.
Шуу дээрх артериовенийн протезийн хамгийн түгээмэл хувилбарыг авч үзье - cubital fossa дахь анастомоз бүхий гогцоо. Уртааш зүсэлт хийсний дараа ихэвчлэн 5 см, ulnar венийн салаа нь арьсан доорх өөхний давхаргад тодорхойлогддог. Энд венийн анастомозын байрлал нь давуу талтай, учир нь эндээс цус нэг дор гурван чиглэлд: толгойн венийн чиглэлд, базиляр венийн чиглэлд, энд байнга байдаг холбоо барих судсаар дамждаг. , артерийг дагалддаг гүн судлын системийн чиглэлд. Энэ хэсгийн венийн гемодинамикийн нөхцөл нь залгаасанд хамгийн таатай байдаг бөгөөд хамгийн их гадагшлах урсгал, бага эсэргүүцэлтэй байдаг. Пироговын фасцийг задласны дараа энд brachial артери тусгаарлагдсан байна. Түүний трифуркаци (радиаль, ulnar болон нийтлэг яс хоорондын салбаруудад хуваагдах) нь ихэвчлэн энэ газарт байрладаг. Протез бүхий анастомозын хувьд гуурсан артерийн хэсгийг түүний хэлтэсээс шууд тусгаарладаг. Энэ байршилд хэрэглэхэд тохиромжтой стандарт протез нь 6 мм-ийн диаметртэй, 40 см-ийн урттай байдаг.Протезийг гадаад орчинтой харьцахыг багасгахын тулд түүнийг суулгахын өмнө шууд савлагаанаас нь салгах хэрэгтэй. Даралтын дор (тариур ашиглан) протезийн сүвэрхэг материалыг антибиотик уусмалаар шингээхийг зөвлөж байна. Протезийг судсыг тусгаарласны дараа, анастомоз хийхээс өмнө арьсан дор байрлуулна. Үүний тулд муруй хямсаа эсвэл тусгай хонгил ашигладаг. Протезийг гогцоо хэлбэрээр суулгахын тулд гулзайлтын хэсэгт тус бүр 1-2 см-ийн нэг буюу хоёр нэмэлт зүсэлт хийх шаардлагатай болно. Протезийг гулзайлгах, гүнзгий шумбахгүйгээр шулуун зам дагуу шууд арьсны доор байрлуулна. Суваг дотор протезийн мушгиралт, муруйлт байх ёсгүй. Сунгах протез хэрэглэж байгаа бол судаснуудад суулгахаас өмнө дээд тал руугаа сунгаж, төгсгөлд нь илүүдэл хэсгийг таслах хэрэгтэй. Хэрэв протезийг урьдчилан сунгаагүй бол цусны урсгалд оруулсны дараа протез нь цусны даралтын нөлөөн дор сунах бөгөөд протезийн илүүдэл урт нь арьсан доорх долгионт муруйлттай таарах болно. Эдгээр гулзайлт нь ирээдүйд диализийн хатгалтыг хүндрүүлнэ. Ийм протез нь диализийн зүүг бүхэл бүтэн уртын дагуу ашиглах боломжгүй болно. Гэхдээ уян хатан байдлын бага зэрэг үлдээх хэрэгтэй. Үнэн хэрэгтээ протезийн уян хатан чанар нь систолын долгионыг бага зэрэг зөөлрүүлэх чадварыг тодорхойлдог бөгөөд энэ нь псевдоинтималь гипертензи, венийн нарийсал үүсэхэд чухал үүрэг гүйцэтгэдэг. Протезийг арьсан дор байрлуулсны дараа нэмэлт зүслэгийг оёх шаардлагатай. Ингэснээр бид протезийн хүрээлэн буй орчинтой харьцах хугацааг хамгийн бага хэмжээнд хүртэл бууруулдаг. Венотоми нь анастомоз нь одоо байгаа венийн мөчрүүдийн амны дээгүүр байрладаг тул протезээс цусны урсгал нь нийт гадагшлах хамгийн өргөн урсгалтай байхаар хийгддэг. Венотоми хийх боломжтой бүх венийн гадагшлах замыг гепаринжуулсан давсны уусмалаар даралтын дор тариураар дүүргэж, тромбозоос урьдчилан сэргийлэх, эсэргүүцлийг үнэлэх зорилгоор венийн тохиромжтой байдлыг баталгаажуулна. 20 мл тариур нь 4 секундын дотор судсанд цутгана. Хэрэв венийн диаметр нь хилийн шугамаар бага байвал цусны урсгалыг хамгийн ойрын барьцаа руу буцаах чиглэлд нэмэлт урсгалыг хангахын тулд ойролцоох венийн хавхлагыг товчлуурын тусламжтайгаар устгахыг зөвлөж байна. Эхлээд венийн анастомоз, дараа нь артерийн анастомозыг хийдэг. Хоёр анастомозыг протезийн төгсгөлтэй адил хөлөг онгоцны хажуу талд хэрэглэнэ. Хэрэв том диаметртэй (5 мм-ээс их) судал байгаа бол судалтай төгсгөл хүртэл анастомоз хийж болно. Протезийн төгсгөлийг ташуу зүсэх ёстой бөгөөд ингэснээр протез нь артерийг орхиж, вен рүү өнцгөөр ойртох болно - энэ нь ирээдүйд амжилттай тромбоэктоми хийхэд зайлшгүй шаардлагатай нөхцөл юм. Түүнчлэн протез ба венийн тэнхлэгүүд нийлэх нь протезээс венийн цусны урсгалыг илүү физиологийн болгодог. Энэ үүднээс авч үзвэл венийн диаметр хангалттай байх тохиолдолд анастомозын хамгийн тохиромжтой хэлбэр нь төгсгөлийн анастомоз юм. Протезийн венийн төгсгөлийг мөн S үсгийн хэлбэрээр ташуу зүсэх ёстой бөгөөд ингэснээр оёдол хийх үед протезийн хананы хөндлөн хэсгүүдийг венотомины булан руу оруулна. Энэ нь анастомозын буланд тасралтгүй оёдлын оёдол хийх үед хөлөг онгоцны нарийсалт үүсэх эрсдлийг бууруулдаг. Венийн анастомозын хэмжээ 1-ээс 2 см байна.Артерийн анастомозын хэмжээ 1 см орчим байна.Артерийн анастомозын хэмжээг нэмэгдүүлснээр протезийн диаметр тогтмол хэвээр байгаа тул цусны урсгалыг нэмэгдүүлэх боломжгүй юм. - 6 мм. Гэхдээ та артерийн анастомозын диаметрийг багасгах замаар (жишээ нь, хулгайн синдромоос урьдчилан сэргийлэхийн тулд) протез дээр цусны урсгалыг бууруулж болно (протез дээр оёдол тавих эсвэл артерийн төгсгөлийг 4 мм хүртэл нарийсгах замаар) .
Анастомозын хувьд 6-0 полипропилен эсвэл политетрафторэтилен оёдлын материалыг ашигладаг. Анастомозын проксимал булангуудад тасралтгүй оёдлын оёдлын хоорондох зайг хамгийн бага байлгах хэрэгтэй бөгөөд ингэснээр аливаа тасралтгүй оёдлын чангаруулах "түрийвч" нөлөөг багасгах хэрэгтэй. Энэ газарт барзгар, сийрэг оёдол нь хөлөг онгоцны аль хэдийн жижиг люменийг нарийсгахад хүргэдэг. Өвөрмөц нөхцөл байдал, мэс засалчийн сонголтоос хамааран анастомозыг гаднаас эсвэл дотроос хоёр буюу нэг тогтоогч дээр тасралтгүй оёж, нэг эсвэл хоёр зүү бие биен рүүгээ харуулдаг. Гэхдээ анастомозын проксимал, хамгийн чухал өнцгийг (артерийн ба венийн судас) сохроор, өөрөөр хэлбэл оёдлын чанарыг дотор талаас нь хянах боломжгүй үед оёхыг зөвлөдөггүй. Тиймээс анастомозын алслагдсан булангаас эсвэл хажуугийн хананы дундаас тасралтгүй оёдол хийж, тэнд дуусгахыг зөвлөж байна. Цусны урсгалд орсны дараа оёдлын шугамын дагуу протезийн зүү цоорсоноос хэдэн минутын турш цус алдалт ажиглагдаж байна. Ийм цус алдалтыг хэдэн минутын турш судасны оёдлын бүхэл бүтэн уртын дагуу салфеткагаар тэвчээртэй, хатуу, гэхдээ хүчтэй биш даралтаар зогсооно. Гипокоагуляци үүсэх үед цус алдалт удаан үргэлжилж болно. Ер нь систолын-диастолын чичиргээ бүх протез дээр мэдрэгдэх ёстой. Диастол дахь чичиргээ байхгүй байгаа нь өндөр эсэргүүцэл, протез дэх цусны урсгал бага, эхний шатанд тромбоз үүсэх магадлал өндөр байгааг харуулж байна. Чичиргээ нь систолын үед ч мэдрэгддэггүй, зөвхөн хиймэл эрхтэн дээр өндөр импульс илэрсэн бол өндөр эсэргүүцэлтэй, цусны урсгал маш бага буюу огт байхгүй байна. Хэрэв протезийн сул импульс, бага тургор илэрсэн бол артерийн цусны урсгал сул байх магадлалтай. Протезээр дамжин цусны урсгал багасах хамгийн түгээмэл шалтгаанууд: анастомозын бүдүүлэг гэмтэл, гогцооны дээд хэсгийн протезийн нугалах, суваг дахь протезийн мушгирах, анастомозоос дээш венийн судлын тооцоогүй гажиг (нарийсал) эсвэл бөглөрөл), артерийн чадварыг хэт үнэлэх. Илэрсэн олон согогууд нь нэвтрэх эрхийг яаралтай засах, засвар үйлчилгээ хийх боломжийг олгодог.
Оёдол хийхээс өмнө шархыг устөрөгчийн хэт исэлээр эмчлэх шаардлагатай бөгөөд энэ нь антисептик, шархыг детрит, тоос, санамсаргүй бичил биетнээс механик аргаар цэвэрлэх явдал юм. Шархыг оёх нь үе давхаргад байх ёстой.
6. Хагалгааны дараах эрт үе.Хагалгааны дараах эхэн үед янз бүрийн сөрөг үзэгдлүүд ажиглагдаж болно. 1) Мэс засал хийснээс хойш хэдэн минут эсвэл хэдэн цагийн дотор протезийн тромбоз нь эдгээр судаснуудад протез хийх боломжгүй анатомийн болон үйл ажиллагааны нөхцөл байдлыг илтгэнэ (хангалттай цусны урсгалыг хангахгүй). Та тромбектоми хийж, анастомоз хийж болно. Эхний шатанд тромбоз үүссэн протезийг зайлуулах шаардлагатай. 2) Хэрэв мэс засал хийснээс хойш хэд хоногийн дараа протезийн тромбоз үүссэн бол тромбоэктоми амжилттай болох магадлал нэлээд өндөр байна. Тромбектоми үр дүнгүй бол протезийг зайлуулах шаардлагатай. 3) Хагалгааны дараа удалгүй мөчдийн хавдар ихэвчлэн үүсдэг бөгөөд энэ нь хэдэн өдрийн турш урагшилж болно. Артериовенийн шунттай холбоотой венийн гипертензийн нөхөн олговор нь барьцаа хөрөнгө, магадгүй эд эсийн түвшинд дасан зохицох механизмын улмаас 1-2 долоо хоногийн дотор тохиолддог. Удаан үргэлжилсэн хавангийн шалтгаан нь төв венийн гадагшлах замын нарийсал (судклавиан, брахиоцефалик эсвэл бүр дээд зэргийн венийн хөндийн түвшинд) юм. Эдгээр нь төвийн венийн катетеруудыг зогсоосны үр дагавар юм. Мөчний хүчтэй хаван нь протезийг аюулгүй цоолоход саад болдог. Хүнд тохиолдолд протезийг авах эсвэл холбох шаардлагатай. Артериовенийн шүүрэл зогссоны дараа хаван хурдан арилдаг. 4) Арьсан доорх шархнаас үүссэн лимфорея нь протезийн халдвар авах эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг бөгөөд арьсны хөндлөн зүслэгт ихэвчлэн тохиолддог. Тиймээс уртааш зүсэлт хийх нь гэмтэл багатай тул хэрэглэхийг зөвлөж байна. 5) Хагалгааны дараах эхний үе шатанд шарх, протезийн халдвар нь асептикийг зөрчсөний үр дагавар юм. Халдвар авсан протезийг зайлуулах шаардлагатай.
Хагалгааны дараа 2-3 долоо хоногийн дараа протезийг гемодиализ хийхэд ашиглаж болно. Энэ үед хавдар аль хэдийн бүрэн буурч, өнгөц байрлалтай протезийг бүхэл бүтэн уртын дагуу тэмтрэлтээр амархан тодорхойлж, протезийн эргэн тойрон дахь зөөлөн эдүүд бага зэрэг нягтардаг. Гэхдээ суваг дахь протезийг илүү найдвартай бэхлэх (холбогч эдээр хэт их өсөлт) хэдхэн сарын дараа тохиолддог. Өвчтөнд диализ хийхээс хэдхэн минутын өмнө хатгалт хийсэн хэсгийг савантай усаар сайтар цэвэрлэхийг заах хэрэгтэй. Цоолбор хийхээс өмнө диализийн ажилтнууд тухайн газрыг антисептикээр эмчилдэг. Цоорох үед зүүний чиглэл нь протезийн тэнхлэг ба цусны урсгалын чиглэлтэй давхцах ёстой. Зүүг цоолох газар, гүн, чиглэл нь протезийн хажуу ба арын хананд гэмтэл учруулахгүй байх ёстой. Энэ нь гематом болон хуурамч аневризм үүсэхэд хүргэдэг. Дүрмээр бол гогцооны протезийг хэрэглэх үед түүний тал бүр нь тохирох зүүнд зориулагдсан байдаг: артерийн тал нь (артерийн анастомозтой ойрхон байдаг) артерийн (дээж авах) зүү, венийн хагас нь буцах зүү юм. Цооролт хийх газруудыг диализаас диализ хүртэл сольж, протезийн хамгийн их уртыг "зам" болгон 5 мм-ийн алхмаар хуваах шаардлагатай. Анастомоз болон гогцооны дээд хэсгийн ойролцоо цоолохыг зөвлөдөггүй, учир нь протезийн шугаман бус хэсгийг цоолох үед хажуу эсвэл арын хананд гэмтэл учруулах эрсдэл өндөр байдаг. Зүүг авсны дараа гемодиализын сессийн төгсгөлд 5-15 минутын турш дунд зэргийн даралтаар цус тогтооно.
7. Нарийсалгүй бол тромбоз байхгүй юу?Гемодиализ хийх артериовенийн замын анхны өвчин бол псевдоинтималь гиперплази гэж нэрлэгддэг өвчин бөгөөд энэ нь анастомозын хэсэгт венийн хананд болон түүний дээрх венийн зарим хэсэгт үүсдэг. Энэ тохиолдолд венийн хана мэдэгдэхүйц зузаарч, люмен аажмаар нарийсдаг бөгөөд энэ нь нэвтрэх замаар цусны урсгал буурч, эрт орой хэзээ нэгэн цагт тромбоз үүсэхэд хүргэдэг. Гиперплази, венийн нарийсал үүсэх шалтгаан нь өндөр даралт, венийн хувьд ер бусын систолын долгион бөгөөд үүний үр дүнд венийн хана нь энэ хэлбэрээр (нөхөн олговор?) урвал үүсгэдэг гэж үздэг. Гиперплази нь ихэнх тохиолдолд тохиолддог боловч бүх тохиолдолд тохиолддоггүй бөгөөд үргэлж мэдэгдэхүйц нарийсал үүсгэдэггүй. Магадгүй энэ нь венийн анхны диаметр болон анастомозын тохиргооноос хамаарна. Нарийсал үүсэх тусам протезийн даралт нэмэгдэж, цусны урсгал буурдаг. Шугаман ба эзэлхүүний цусны урсгалын бууралтыг хэт авиан ашиглан бүртгэж болно. Шууд бус шинж тэмдгүүд дээр үндэслэн асуудлыг сэжиглэж болно: сүүлийн саруудад протез нь хатуурч, судасны цохилт ихсэж байна; венийн шугам дахь даралт нь диализаас диализ хүртэл аажмаар нэмэгддэг; Диализийн тунг бууруулж, диализын дараа гиперкалиеми ажиглагддаг. Цусны урсгалын хурд буурах тусам зүү хоорондын цусны эргэлт ихэссэний үр дүнд стеноз бүхий диализийн үр нөлөө буурдаг. Протезийн цусны урсгал аажмаар буурах нь эрт орой хэзээ нэгэн цагт түүний тромбоз үүсгэдэг. Энэ нь ихэвчлэн дараагийн диализ хийснээс хойш хэдхэн цагийн дараа тарьсан гепарин идэвхгүй болсон тул гиповолеми болон цусны өтгөрөлт - хэт шүүлтүүрийн үр дагаварт тохиолддог.
Ихэнх тохиолдолд венийн судасны нарийсал, түүний дотор артериовенийн протезийн тромбоз үүсдэг гэж үздэг.
Ховор тохиолдолд, тромбоз үүсэхэд хүргэдэг цусны урсгал бага байх шалтгаан нь артерийн нарийсалт атеросклероз байж болно. Түүнчлэн, зарим тохиолдолд стеноз байгаа эсэхийг тогтоох боломжгүй байдаг бөгөөд амжилттай тромбоэктоми хийсний дараа судасны хандалт удаан хугацаанд үр дүнтэй ажилладаг. Анатомийн урьдчилсан нөхцөлгүйгээр нэвтрэх тромбозын шалтгаан нь гемодиализын дараа хүнд хэлбэрийн артерийн гипотензи байж болно.
8. Артери-венийн протезийн нэвтрүүлэх чадварыг сэргээх. Протезийн тромбоз үүссэн тохиолдолд түүнийг татан буулгахыг үргэлж оролдох хэрэгтэй. Протезд нэвтрэх нь цоороогүй бүсүүдийн аль нэгэнд хийгддэг: гогцооны дээд хэсэг эсвэл венийн анастомозын ойролцоо. Сүүлчийн нутагшуулалт нь илүү давуу талтай, учир нь хэрэв тромбоэктоми хийх үед венийн нарийсал илэрсэн бол энэ хандалтыг дараагийн сэргээн босголт - тойрч гарах реанастомоз хийхэд ашиглана. Тиймээс протезийг цоороогүй хэсэгт тусгаарлаж, дээд хананы дагуу 4-5 мм-ийн хөндлөн зүсэлт хийдэг. Тромбектоми нь 6 франц диаметртэй Fogarty баллон катетер ашиглан хийгддэг. Бөмбөлгийг дүүргэх нь ойролцоогоор 1 мл байна. Тромбэктоми нь протезийг тромбусын хэсгүүдээс бүрэн цэвэрлэхийн тулд үе шаттайгаар, олон удаа хийдэг. Шинэхэн зөөлөн цусны өтгөрөлтөөс гадна заримдаа протезийн гипс хэлбэртэй хуучин өтгөн давхаргатай тулгардаг. Ийм хуучин париетал тромбоз нь венийн нарийсалыг батлах явдал юм. Дашрамд хэлэхэд тэдгээр нь ихэвчлэн протезийн венийн хагаст байрладаг. Ийм тохиолдолд товчлуурын мэдрэгч нь Фогарти катетерт туслах болно. Протезийн хөндийд оруулсан датчик эсвэл урт хясаа ашиглан протезийг дотроос нь механик аргаар боловсруулж, хог хаягдлыг бөмбөлөгөөр амархан арилгадаг. Нэгдүгээрт, протезийн венийн хэсгээс 10-20 см-ийн венийн судсыг нэвтлэн тромбектоми хийнэ.Ийцлийн явцад венийн нарийсал байгаа эсэх, зэрэг, цар хүрээг бөмбөлгийг хамгийн их дүүргэх хэмжээгээр үнэлдэг. Венийн хэсгийг сулласны дараа протезийн артерийн хэсгээс тромбоэктоми хийж, артерийн анастомоз руу орно. Протезийн тромбозын үед артери нь ихэвчлэн патент хэвээр үлддэг бөгөөд протезийн тромбоз нь анастомозын шугамаас үүсдэг. Энэ байрлалд артерийн хөндийгөөр харгалзах цагаан эсвэл саарал хонхор гадаргуутай өтгөн улаан тромбус үүсдэг. Энэхүү "артерийн бөглөө" нь 1-2 см урт бөгөөд тромбоз нь урт байх тусам нягтардаг. Протезийн бүхэл бүтэн уртын дагуу залгуурын ард байрлах тромбо нь зөөлөн бөгөөд тромбоэктомийн үед амархан хуваагддаг боловч залгуур нь хэлбэрээ хадгалдаг. Тромбектоми хийх үед артерийн бөглөө авах нь протезийн артерийн хэсгийг цэвэрлэх гол бөгөөд зайлшгүй шалгуур юм. Заримдаа бөмбөлөг катетерийг протезийн хөндийгөөс салгасны дараа залгуур нь операторын анзааралгүй цусны усан оргилуураар тогшдог. Энэ тохиолдолд нарийн шинжилгээ хийсний дараа үүнийг үйл ажиллагааны талбайн эргэн тойронд маалинган даавуунаас олж болно. Залгуурыг хүлээн авсны дараа та артерийн анастомозын талаас цусны урсгалыг хэсэг хугацаанд хавчаараас салгах замаар үнэлэх хэрэгтэй: цусны урсгал нь "хөөсрөх", "хөөсрөх" байх ёстой. Хэрэв цусны урсгал сул байвал артерийн бөглөө олдоогүй, протезийн хөндийд цусны бүлэгнэлтийн хэсгүүд үлддэг, эсвэл артерийн нарийсалт байдаг.
Зарим тохиолдолд, ялангуяа хожуу тромбектомийн үед артерийн бөглөө хиймэл эрхтэнд аль хэдийн бэхлэгдсэн үед артерийн анастомозын ойролцоо нэмэлт нэвтрэх шаардлагатай байдаг: залгуурыг катетерээр алсаас салгах боломжгүй тохиолдолд үүнийг ашиглан сонгож болно. хамгийн ойрын хандалтаас мэдрэгч. Тромбозын ийм хандлага нь тромбозоос хойш хэдэн долоо хоногийн дараа протезийн нээлттэй байдлыг сэргээх боломжийг олгодог.
Хагас бүрийг цэвэрлэсний дараа протезийг даралтын дор гепаринжуулсан давсны уусмалаар дүүргэнэ. шийдэл. Энэ тохиолдолд тариурыг венийн анастомоз руу хоослох хурдаар та эсэргүүцлийг ойролцоогоор тооцоолж болно. Хэрэв 20 мл тариур 4 секундээс бага хугацаанд хоосорвол эсэргүүцэл нь бага гэж тооцогддог. Гэхдээ тариурыг үрж болохгүй. Судасны шинж чанарыг нягт тариурын поршений өмчтэй андуурахгүйн тулд эхлээд шилэн доторх тариурыг шалгах хэрэгтэй.
Хэрэв артерийн цусны урсгалыг сайн гаргаж, венийн нарийсал илрээгүй бол протезийн согогийг оёж, протезийн цусны урсгалыг сэргээж, гемодиализ хийх боломжтой. Венийн стенозыг ихэвчлэн илрүүлдэг. Техникийн боломжтой бол стенозыг ангиографи ашиглан мэс заслын явцад баталгаажуулж болно.
Мэс заслын эмчийн үүрэг бол судасны хүртээмжийг хадгалах явдал юм. Хэрэв венийн анастомозын хэсэгт венийн нарийсал илэрвэл ихэнх тохиолдолд венийн анастомозыг сэргээж болно. Сэргээх 3 сонголт байна:
1) Венийн анастомозын хуванцар мэс засал. Протез-венийн анастомозын талбайг бүхэлд нь сорвиноос тусгаарлаж, нарийссан хэсгийг нарийссан хэсгийн дагуу зүсэж (шаардлагатай бол протезийн дагуу үргэлжлүүлэн зүсэлт хийх), ижил төстэй материалаар хийсэн нөхөөс (PTFE) оёдог. in.
2) Венийн реанастомоз. Протезийг судаснаас нь салгаж, өөр тохирох диаметртэй судсанд шинэ анастомоз хийж болно, хэрэв мэдээжийн хэрэг, ойролцоо байгаа бол.
3) Проксимал венийн реанастомоз (bypass reanastomosis) нь хамгийн түгээмэл бөгөөд энгийн сонголт юм. Протезийг тусгаарлаж, венийн анастомозын ойролцоо таслах шаардлагатай; дараа нь тусдаа зүслэгээс "фистул" венийн судсыг тодорхой нарийсалаас нь тусгаарлана; шаардлагатай урттай ижил төстэй протезийн хэсгийг ашиглан протезийн төгсгөлийг төгсгөл хүртэл сунгах; Ингэж уртасгасан протезийг арьсан доороос дээр дурдсан судалд дамжуулж, хажуу тийш нь эсвэл төгсгөлөөс нь оёдог.
Шуурхай венийн нөхөн сэргээх ашиг тусыг үнэлэхэд хэцүү байдаг: нэгдүгээрт, тромбозын шалтгаан болох нарийсал арилдаг; хоёрдугаарт, протезийг мэс заслын дараа шууд хэрэглэж болно; гуравдугаарт, төв венийн катетержуулалт хийх шаардлагагүй; дөрөвдүгээрт, стенозын дээрх ижил судлыг ашигладаг тул судасны нөөцийг хэмнэх зарчмыг баримталдаг. Хэрэв нарийсал илэрсэн бол анастомозыг сэргээн засварлахгүй бол хэдэн өдөр эсвэл долоо хоногийн дотор тромбоз дахин давтагдах магадлалтай.
Тромбозыг хүлээхгүйгээр стенозыг урьдчилан тодорхойлж, засах боломжтой. Судасны хүртээмжийг тогтмол хянаж байх үед цусны урсгал буурах шинж тэмдэг илэрч болно. Стенозыг ердийн ангиографиар баталгаажуулдаг. Нарийсалыг засах нь дотоод судасны ангиопластик эсвэл дээр дурьдсан анастомозыг төлөвлөсөн байдлаар сэргээн засварлах замаар хийгддэг.
9. Гемодинамикийн хүндрэлүүд.Цусны артериас вен рүү байгалийн бус урсах нь захын орыг тойрч гарах нь бүс нутгийн болон системийн гемодинамикийг тасалдуулахад хүргэдэг. 6 мм-ийн протезээр дамжих цусны урсгал нь 1 л / мин-ээс хэтрэх нь ховор байдаг тул AV протезийн үед гемодинамикийн хүндрэлүүд бага тохиолддог. Эдгээр хүндрэлүүд нь төрөлхийн проксимал (брахи артери дээр) эсвэл дистал (радиал артери дээр) AVF-ийн хувьд илүү түгээмэл байдаг. Зарим AVF-ийн "амьдралын" хугацаанд анастомоз аажмаар сунаж, артери ба венийн судас өргөсдөг бөгөөд энэ нь цусны урсгалын хэмжээ нэмэгдэж, заримдаа 2-3 л / мин хүртэл нэмэгддэг. Синтетик AV протезийн диаметр нь тогтмол - 6 мм, цусны урсгал нь цаг хугацааны явцад бага хэмжээгээр нэмэгддэг.
Хулгайлах синдром, венийн гипертензийн синдром, зүрхний дутагдал гэсэн 3 төрлийн эмгэг байдаг.
Хулгайлах синдром нь захын хажуугаар цусны эргэлтийн түвшин нь мөчний нөхөн төлжих чадвараас давсан тохиолдолд үүсдэг. Баримт нь AVF ба AVP нь ихэвчлэн артерийн проксимал хэсгээс үндсэн цусны урсгалыг бүхэлд нь төдийгүй артерийн алслагдсан хэсгээс барьцаагаар хангадаг ретроградын цусны урсгалын нэг хэсгийг "авдаг" юм. Хулгайлах синдромын эмнэлзүйн зураглалын ноцтой байдал нь барьцааны цусны урсгалын хулгайн хэмжээ, энэ барьцааны цусны урсгалын чадвараас хамаарна. Бага зэргийн тохиолдолд өвчтөнүүд гар нь цайвар, хүйтэнд санаа зовдог бөгөөд тэд байнга бээлий өмсдөг. Хүнд байдлаас хамааран мэдээ алдалт, хуруу, гар байнга өвдөх, булчин сулрах, хурууны хуурай гангрена үүсдэг. Хүнд тохиолдолд эмчлэх нь гарцыг яаралтай холбох явдал юм. Цусны эргэлтийг зогсоосны дараа эхний минутанд сайжирч, шинж тэмдгүүд бүрэн арилдаг. Зарим тохиолдолд венийн хэсэгчилсэн (нарийсал) (протез) сайн үр дүнд хүрч болно.
Хулгайлах синдром ба ишемийн мэдрэлийн эмгэгийг андуурч болохгүй. Сүүлчийн тохиолдолд диализийн үед мэдрэлийн дагуух хүчтэй өвдөлт (ихэвчлэн дундаж) ихээхэн нэмэгддэг. Интердиализын үед тэдгээр нь бүрэн байхгүй эсвэл илэрхийлэгдээгүй байж болно.
Мөн гарт өвдөлт дагалддаг өөр нэг хүндрэл байдаг - carpal tunnel syndrome. Энэ асуудал нь AVF-ийн үйл ажиллагаатай холбоогүй, урт хугацааны диализийн өвчтөнүүдэд тохиолддог бөгөөд амилоидоз болон нугалах шөрмөсний торлог бүрхэвчийн доорх сувгийн дунд мэдрэлийн мэдрэлийн шахалтаас үүсдэг. Өвчтөнүүд дунд мэдрэлийн хариуцлагын бүсэд гар нь байнга өвдөж, хуруугаа бүрэн тэгшлэх боломжгүй гэж гомдоллодог.
Венийн гипертензийн хамшинж нь төв венийн нарийсал эсвэл бөглөрлийн дэвсгэр дээр үүсдэг. Энэ нь мөчний хаван, хөхрөлт, трофик эмгэг, түүний дотор шархлаа (ихэвчлэн гарны ар тал дээр) илэрдэг. Синдромын хүнд байдал нь AVP-ээр дамжин гадагшлах хэмжээ, эгэмний доорх (ба/эсвэл брахиоцефалик) венийн нарийсалт, цээжин дэх венийн гадагшлах барьцааны хөгжил зэргээс хамаарна. Нарийсалтай тохиолдолд венийн гипертензийн хам шинжийг засах нь төвийн венийн нарийсалыг судаснуудын ангиопластикаар амжилттай хийж болно. Битүүмжлэлээр энэ нь боломжгүй юм. Гэсэн хэдий ч ангиопластик хийсний дараа нарийсал дахин үүсэх магадлал өндөр байдаг. Венийн гипертензийн хүнд хэлбэрийн үед AVF-ийг холбох шаардлагатай.
AVF ба AVP-ийг хэрэглэсний дараа зүрхний дутагдал нь зүрхний нэмэлт ачааллаас болж хүндрэх боломжтой бөгөөд минутын эзэлхүүн нь AVP-ээр дамждаг цусны эргэлтийн "сул" хэмжээгээр нэмэгддэг. Энэ хүндрэлийн хүндрэл, хандалтын холболтын хэрэгцээг дангаар нь тодорхойлно.
10. Протезийн халдвар.Хагалгааны дараах эхний үе дэх мэс заслын шархны халдвар нь ихэвчлэн протезийн халдвартай холбоотой байдаг. Протезийн халдварын эсрэг бактерийн эсрэг эмчилгээ үр дүнгүй байдаг. Энэ протезийг зайлуулах ёстой. Артерийн судсыг холбосон эсвэл хуванцар мэс засал хийснээр хиймэл эрхтэн бүрэн арилдаг. Артерийн согогийг тасралтгүй оёдолоор хааж болно; Аутологийн судалтай артерийн залгаасыг хийж болно. Хэрэв энэ боломжгүй бол артерийн судсыг холбож болно.
Хожим нь протезийн халдвар нь ихэвчлэн орон нутгийн шинж чанартай байдаг бөгөөд диализийн үед цоорох, асептикийн дүрмийг зөрчсөнтэй холбоотой байдаг. Хязгаарлагдмал халдвар авсан тохиолдолд протезийг сэргээн засварлах ажлыг гүйцэтгэдэг: фистул бүхий гогцооны хагасыг тайрч, шинэ протезээр солино. Хоёр зүсэлтээс гогцооны хагас нь цоорсон бүсээс гадна эрүүл (халдваргүй) эдэд тусгаарлагдсан байна. Дараа нь фистултай хиллэдэг гурав дахь зүслэгээс халдвар авсан хэсгийг агуулсан протезийн хэсгийг тайрч авна. Протезийн гогцоо нь халдвар авсан газраас хол арьсан дор дамжсан ижил төстэй протезийн хэсгийг ашиглан хоёр төгсгөлийн анастомозоор сэргээдэг. Диализ нь гогцооны нөгөө хагасыг ашиглан үргэлжилдэг.
11. Протезийн аневризм.Диализийн зүүгээр протезийг цоолох бүрт түүний хананд гажиг үүсдэг. Бүх хатгалт нь протезийн урд талын гадаргуугийн дагуу, нэг шугамын дагуу хийгддэг. 1 диализ - 2 хатгалт, долоо хоногт - 6 хатгалт, нэг сарын дотор - 24-өөс дээш, жилд - ойролцоогоор 300 хатгалт. Протезийн согог бүрийг сорвины эдээр солино. Олон жилийн турш хэрэглэсний дараа протезийн урд ханыг бүхэл бүтэн уртын дагуу зүсэж, ирмэгийг нь салгаж, жинхэнэ аневризм гэж нэрлэгддэг хананд цоолбор хийдэг бөгөөд энэ нь холбогч эдийн нэг давхарга юм. протезийн капсул ба сорвитой арьс. Протез нь өөрөө сунадаггүй тул үүнийг жинхэнэ аневризм гэж нэрлэж болно. Ийм аневризм нь цоорсон газрыг зөв сольж, протезийн бүх уртыг орлуулдаг. Сонгосон хэсгүүдэд хатгалт хийсэн бол орон нутгийн уут шиг доройтол хурдан хөгжиж, гоо зүйн хувьд тааламжтай харагдахгүй, цоорсон хэсгүүдийг хязгаарладаг. Судасны нарийсал, залгаас дахь даралт ихсэх нь аневризмыг илүү хурдан хөгжүүлэхэд нөлөөлдөг. Ихэвчлэн хамгийн гүн цухуйсан газрууд нь хуучин париетал тромбигоор бүрхэгдсэн байдаг. Ийм протез нь тромбозлоход илүү хэцүү байдаг тул ердийнхөөс том диаметртэй бөмбөлөг катетер хэрэгтэй. Жинхэнэ AV шилжүүлэн суулгах аневризм нь өөрөө ямар нэгэн хөндлөнгийн оролцооны шинж тэмдэг биш юм. Заримдаа цоорсон талбайн сорвины эдэд орон нутгийн халдварын үр дүнд аневризмын хана маш нимгэн болж, хагарах эрсдэлтэй байдаг. Энэ тохиолдолд протезийг цусны урсгалын өмнө холбосон байх ёстой. Ийм протезийг өргөнөөр халдварлах ховор тохиолдолд тэдгээрийг арилгах нь техникийн хүндрэл учруулж болзошгүй юм. Удаан хугацааны далд халдварын үр дүнд протезийн эргэн тойрон дахь капсул нь мэдэгдэхүйц зузаарч, мөгөөрсний нягтралыг авдаг тул халдварын голомтыг нутагшуулах хамгаалалтын гол үүрэг гүйцэтгэдэг. Протезийг урт зүсэлтээс, ихэвчлэн хэлтэрхий, эргэн тойрон дахь эдүүдийн хамт авч болно.
Заримдаа диализийн үед зүү нь протезийн хажуу эсвэл арын ханыг гэмтээдэг. Энд хуруугаараа цус тогтоох нь урд талын хананаас илүү хэцүү байдаг. Энэ тохиолдолд протезийн ойролцоо гематом үүсдэг. Хэрэв протезийн хананд гэмтэл их байвал (уртааш зүүний шарх) бол хуурамч аневризм үүсч болно. Хуурамч аневризм гэдэг нь дотор талын хөндий бүхий бөөрөнхий хэлбэрийн гематом бөгөөд түүний дотор турбулент цусны урсгал бүртгэгддэг. Palpation нь гематомын тодорхой импульс, систолын болон диастолын хэмнэлийг илрүүлдэг. Pulsating hematomas нь үргэлж хурцадмал байдаг бөгөөд энэ нь протезийг шахаж, тромбоз үүсгэдэг. Үйл ажиллагаа нь хийгддэг: протезийн согогийг оёх; эсвэл согогтой протезийн сегментийг ижил төстэй шинэ протезийн сегментээр солих. Хэрэв анастомозын хэсэгт мэс заслын дараа эрт аневризм үүссэн бол үзлэг хийж, анастомозын согогийг оёх шаардлагатай. Хэрэв аневризм нь анастомозын бүсэд хожуу илэрвэл халдвар, элэгдлийг сэжиглэх шаардлагатай. Энэ тохиолдолд засвар хийхээс өмнө бракийн артерийг дээрх тусдаа зүслэгээс тусгаарлаж, эзэмшигч дээр байрлуулахыг зөвлөж байна. Ийм протезийг зайлуулах шаардлагатай бөгөөд анастомозын бүсийн артерийг засах эсвэл холбох шаардлагатай.
12. Хиймэл шүд нь ирээдүй мөн үү?Синтетикийн хувьд биш байх. Политетрафторэтилен протез хийх сонирхол аль хэдийн өнгөрсөн зүйл болжээ. 1980-аад онд АНУ-д анхан шатны судаснуудын 80 хүртэлх хувийг арилжааны протез ашиглан хийдэг байсан. Өнөөдөр дэлхийн ихэнх мэс засалчид нийлэг протезээс илүү нүүлгэн шилжүүлсэн судлуудыг (гарны судсыг шилжүүлэн суулгах, том венийн судлыг протез болгон ашиглах) илүүд үздэг. Гэхдээ практик нь: хиймэл протезгүйгээр хийх боломжгүй юм. Тэд гемодиализ хийх судасны мэс заслын бүтцэд нэлээд байр сууриа эзэлдэг. Илүү найдвартай, удаан эдэлгээтэй артери-венийн протез үйлдвэрлэх шинэ синтетик болон биологийн материалыг хайж олох, хөгжүүлэх ажил идэвхтэй явагдаж байна.
Судасны протез нь цус болон эргэн тойрны эд эсүүдтэй харилцан үйлчилдэг тул төрөлхийн тромбогенийн улмаас хиймэл протез нь суулгацын дараа удалгүй фибрин болон тромбоцитоор бүрхэгдсэн байдаг. Энэ доторлогоо нь тромбоген хэвээр байгаа бөгөөд мэс заслын дараа жил ба түүнээс дээш хугацаанд тогтворждог. Синтетик протезийг эдгээх нь хоёр механизмаар явагддаг - суулгацын дагуу эндотелийн эсийн шилжилт хөдөлгөөн ба хялгасан судасны ургалт.
Эндотелийн эсүүд артериас шилжүүлэн суулгах гадаргуу руу шилжих үед эндотелийн хэмжээ ихээхэн ялгаатай байдаг. Хэдийгээр энэ үйл явц нь амьтны загварт бүрэн эндотелийг бий болгож чаддаг ч хүний доторын эсийн нэг давхарга нь нийлэг судасны шилжүүлэн суулгахад хэзээ ч үүсдэггүй. Капиллярууд нь хүрээлэн буй эдээс ургадаг. Протезийн сүвэрхэг чанараас хамааран шингээлтийн зэрэг нь өөр өөр байдаг ба сүвэрхэг чанар өндөр байх тусам дотор нь илүү олон судас суулгадаг.
Дакроноор хийсэн нийлэг судасны залгаас
Синтетик Дакрон протез нь тусгай машин дээр сүлжмэл эсвэл сүлжсэн полифиламент полиэстр материалаар хийгдсэн байдаг. Нэхмэл Дакрон савны орлуулагч нь зөв өнцгөөр сүлжсэн утаснаас бүрдэнэ. Ийм хиймэл материал нь хатуу бүтэцтэй, зүсэгдсэн ирмэг нь амархан задалдаг. Тэд цусыг нэвчүүлэх чадвар муутай (суулгах үед хамгийн бага цус алдалт), харин харьцах шинж чанар муу, уян хатан чанар нь маш бага байдаг.
Нэхмэл хиймэл шүдэнд утаснууд нь гогцоо хэлбэрээр байрладаг бөгөөд бие биенээ бүрхдэг. Гогцоог уртааш болон хөндлөн чиглэлд чиглүүлж болно. Уртааш сүлжмэл хиймэл шүд нь илүү тогтвортой байдаг бөгөөд одоогоор байгаа ихэнх хиймэл шүднүүд ижил төстэй тохиргоотой байдаг. Нэхмэл протез нь харьцангуй өндөр сүвэрхэг шинж чанартай байдаг тул цус алдалтаас урьдчилан сэргийлэхийн тулд тэдгээрийг урьдчилан тромбоз хийх шаардлагатай байдаг. Тэд цаг хугацааны явцад өргөсөх хандлагатай боловч эргэн тойрны эд эсийг ургуулж, сайн харьцах шинж чанартай байдаг. Сүүлийн жилүүдэд ихэнх сүлжсэн судасны залгаасыг коллаген, альбумин эсвэл желатинаар шингээж, тромбоз үүсэх шаардлагагүй болсон. Ийм бүрээс нь судас шилжүүлэн суулгах гадаргуугийн эрт тромбоген чанарыг бууруулж, ил тод байдлыг сайжруулдаг гэсэн нотолгоо байдаг. Гэсэн хэдий ч санамсаргүй туршилтаар цусны алдагдал буурч, ил тод байдал сайжирч байгааг харуулаагүй байна.
Сүлжмэл судасны протезийг гадаргуу дээр зөв өнцгөөр сүлжсэн утас нэмж, илүү зөөлөн болгож болно. Velor гадаргуу нь тогтвортой neointima үүсэхийг дэмждэг. Дүрмээр бол атираат Дакрон протезийг хийдэг бөгөөд энэ нь уян хатан байдал, уян хатан байдал, хэлбэрийн тогтвортой байдлыг өгдөг.
Сунгасан политетрафторэтилен хиймэл шүд
Өргөтгөсөн политетрафторэтилен (ePTFE) судасны залгаасыг PTFE полимерийг дарж үйлдвэрлэдэг бөгөөд ингэснээр нимгэн фибрилтэй холбогдсон нягт зангилаанаас бүрдэх материал болдог. Тэдгээрийн бие даасан фибрилүүдийн хоорондох зай нь Дакрон протезийн утаснуудын хоорондох зайнаас бага байдаг тул сүвэрхэг чанар өндөр, нэвчилт багатай байдаг. PTFE нь сөрөг цэнэгтэй идэвхгүй бодис бөгөөд протезийг гидрофобик болгодог. Зарим судасны залгаасууд нь хананы бат бөх чанарыг нэмэгдүүлж, нэвчилтийг улам бүр багасгахын тулд гадна талын нимгэн давхаргаар бүрсэн байдаг. Одоогийн байдлаар нимгэн ханатай PTFE протез үйлдвэрлэгдэж байгаа бөгөөд энэ нь тэдгээрийн харьцах шинж чанарыг сайжруулж, уртааш уян хатан чанарыг нэмэгдүүлдэг. Гадны дэмжлэг нь үе мөчний хэсэгт гулзайлгахаас сэргийлж, улмаар урт хугацааны туршид ил тод байдлыг нэмэгдүүлэх боломжийг олгодог. Гэсэн хэдий ч тохиолдлын санамсаргүй туршилтаар гадны дэмжлэг ил тод байдлыг сайжруулаагүй.
Зарим мэс засалчид PTFE шилжүүлэн суулгахыг Дакрон шилжүүлэн суулгахаас илүүд үздэг, учир нь гэдэсний шөрмөсийг тойрч гарах үед халдварын эсэргүүцэл өндөр, тромбоген чанар бага байдаг.
Аортын мэс засалд Dacron болон PTFE-ийн судасны залгаасуудын зөвхөн нэг санамсаргүй харьцуулсан судалгаагаар тэдгээрийн ижил төстэй шинж чанарыг харуулсан.
Доод мөчний судасжилтын үед PTFE-ийн судас шилжүүлэн суулгах ашиг тусыг саяхан санамсаргүй түүврийн аргаар үнэлсэн бөгөөд энэ нь PTFE болон Dacron судаснуудын хооронд харьцуулж болохуйц үр дүнг харуулсан.
Судасны залгаасын дутагдлын механизм
Синтетик судас шилжүүлэн суулгах гэмтлийн механизм нь венийн шилжүүлэн суулгахаас ялгаатай. Протезийн бүтэлгүйтлийн гол шалтгаанууд нь тэдгээрийн хөндийн тромбоген, уян хатан байдлын зөрүү, анастомозын бүсэд дотрын гиперплази орно.
Люминаль тромбоген, эндотелийн эсийн үржил, судасны залгаасуудын антитромботик бүрхүүл
Хүний биед эндотелийн эсийн нэг давхарга нь синтетик судаснуудад үүсдэггүй. Тиймээс протезийн гадаргуу нь тромбоцитыг тогтмол идэвхжүүлж, тромбоз үүсэх эрсдэлтэй байдаг. Эндотелийн эсийн нэг давхарга байхгүй байх нь протезийг битүүмжлэх гол хүчин зүйл бөгөөд дотоод гадаргууг эндотелийн эсээр бүрхсэнээр биологийн протезийг хэвийн болгох боломжтой гэж үздэг. Энэ үйл явцыг "эндотелийн эсийн үржүүлэх" гэж нэрлэдэг.
Үрийг тарихдаа протезийн гадаргуу дээр эндотелийн эсийг засах шаардлагатай. Тэдгээрийг венийн судас, арьсан доорх өөх, эсээс гаргаж авч, эдийн өсгөвөрт тогтворжуулж болно. Дараа нь эндотелийн эсийг хуванцар дотор талын гадаргуу дээр өсгөвөрлөж, тогтвортой эндотелийн нэг давхарга үүснэ. Эндотелийн эсийн үрийг 1 эсвэл 2 үе шаттайгаар гүйцэтгэдэг. Хоёр үе шаттай тариалалт нь захын судлаас цөөн тооны эндотелийн эсийг авч, өсгөвөрлөх эсийг үржүүлж, дараа нь тэдгээрийг засах явдал юм. Бүх үйл явц нь ихэвчлэн 8 долоо хоног хүртэл үргэлжилдэг. Нэг үе шаттай тариалалтаар олон тооны эндотелийн эсүүд нь omentum-аас гаргаж авдаг бөгөөд нэн даруй шинэ савны дотоод гадаргуу дээр бэхлэгддэг.
Амьтанд хийсэн туршилтанд эндотелийн эсээр бүрсэн хуванцар судсыг ашигласнаар судас шилжүүлэн суулгах чадвар мэдэгдэхүйц нэмэгдэж, тромбоген чанар буурсан байна. Гэсэн хэдий ч клиникийн нөхцөлд арга зүйн хүндрэлээс болж эхний үр дүн урам хугарсан. Сүүлийн үеийн судалгаагаар эмнэлзүйн нөхцөлд хоёр үе шаттай эндотелийн эсийн үр суулгах боломж байгааг харуулж байна. Тэд гэдэсний шөрмөс болон титэм артерийн доорх судсыг тойрч гарах үед протезийн нэвтрүүлэх чадвар нэмэгдэж байгааг илрүүлжээ. Одоогийн байдлаар эндотелийн эсийг үржүүлэх нь хэтэрхий өндөр өртөгтэй процедурыг өргөнөөр ашиглахыг зөвлөж байна. Гэсэн хэдий ч ирээдүйд эсийн болон рекомбинант ДНХ-ийн технологийн дэвшил нь эндотелийн эсийг протезийн тромбоген чанарыг бууруулдаг зорилтот генийн эмчилгээнд тээвэрлэлт болгон ашиглах, түүнчлэн хуванцар дахь гөлгөр булчингийн эсүүд болон дотрын эсийн гиперплазийг багасгах боломжийг олгоно. судаснууд болон аутовенийн залгаасууд.
Дотор гэрлийн гадаргуугийн тромбогенийг багасгахын тулд протезийн өөрчлөлтийг бас ашигладаг. Тиймээс нүүрстөрөгчийн бүрээс нь сөрөг цэнэгийг үүсгэдэг бөгөөд энэ нь тромбогенийг бууруулдаг. Амьтны судалгаагаар нүүрстөрөгчөөр бүрсэн PTFE савыг ашиглах нь ялтасны хуримтлалыг бууруулдаг болохыг харуулсан боловч санамсаргүй судалгаагаар ил тод байдал мэдэгдэхүйц нэмэгдээгүй байна.
Жижиг диаметртэй гепаринаар бүрсэн, коллагенаар битүүмжилсэн Дакрон судаснууд бүтээгдсэн. Эдгээр нь эрт үе шатанд ялтасны агрегацын бууралтаар тодорхойлогддог. Гэсэн хэдий ч мэдрэмтгий өвчтөнүүдэд бөөгнөрөл нэмэгдэх эрсдэл бага байдаг. Санамсаргүй байдлаар хийсэн туршилтаар 209 өвчтөнд гуяны булчинг арилгах мэс засал хийлгэсэн нь PTFE-тэй харьцуулахад ийм судас орлуулагчийн илчлэгийн түвшин мэдэгдэхүйц нэмэгдсэн (3-4 жилийн хугацаанд 55% -ийн эсрэг 42%), гэхдээ хамгийн чухал нь мөчний аврах түвшин мэдэгдэхүйц нэмэгдсэн байна. .
Туршилтын судалгаагаар фторполимер протезийг хэрэглэх нь эд эсийн урвалыг бага хэмжээгээр үүсгэж, тромбогенийг бууруулдаг болохыг харуулсан. Ойрын ирээдүйд ийм хиймэл савнууд худалдаанд гарах болно. Үүний зэрэгцээ эдгээр протезийн давуу талыг баталгаажуулсан эмнэлзүйн мэдээлэл байхгүй байна.
Анастомозын бүсэд уян хатан байдлын зөрүү ба дотрын гиперплази
Уян хатан байдлын зөрүү нь протез ба артерийн янз бүрийн шинж чанараас шалтгаална. Уян артери нь диастолын үед ялгардаг систолын үед энергийг хуримтлуулдаг усан сангийн үүрэг гүйцэтгэдэг. Хатуу суваг ашиглах нь энэ лугшилтын энергийг 60% бууруулдаг. Хиймэл протезийн хувьд уян хатан байдлын зөрүү нь ялангуяа анастомозын хэсэгт илэрдэг. Уян хатан байдлын парадоксик өсөлт нь анастомозын хоёр талд хэдэн миллиметрээр ажиглагддаг - пара-анастомозын хэт уян хатан байдлын бүс. Эдгээр хэсэгт дотрын гиперплази голчлон хөгждөг.
Уян хатан байдлын зөрүү нь гөлгөр булчингийн эсийн өсөлтийг эхлүүлж, улмаар эсийн гаднах матриц үүсэхэд хүргэдэг хэт их механик стресст хүргэдэг. Уян хатан байдлын өөрчлөлт нь урсгал ба зүсэлтийн ачаалалд нөлөөлдөг. Турбулент урсгал нь шилжилтийн стрессийг үүсгэдэг бөгөөд энэ нь эсийн өөрчлөлтийг эхлүүлж, дотрын гиперплази үүсгэдэг. Туршилтын үр дүнд протезийн уян хатан чанар ба илчлэг хоёрын хоорондын холбоог илрүүлсэн.
Полиуретан хиймэл шүд
Полиуретанууд нь хатуу (уретан бүлэг) ба зөөлөн (макромономер) хэсгүүдтэй сегментчилсэн полимерүүд юм. Полиуретан нь PTFE болон Dacron-тай харьцуулахад наалдамхай уян хатан шинж чанартай бөгөөд цус, эд эсийн нийцэмжтэй байдаг. Эдгээр шинж чанаруудыг харгалзан эмнэлзүйн хэрэглээнд зориулж полиуретан судас шилжүүлэн суулгах идэвхтэй оролдлого хийж байна. Харамсалтай нь эрт үеийн эмнэлзүйн туршилтууд нь илчлэгийн түвшин бага, аневризм үүсэхийн тулд доройтох хандлагатай байгааг харуулсан.
Саяхан биологийн хувьд тогтвортой полиуретан судсыг авах боломжтой химийн өөрчлөлтийг боловсруулсан бөгөөд энэ нь доройтдоггүй. Тэдгээрийн заримыг одоогоор эмнэлзүйн практикт ашиглаж байгаа боловч захын судасны мэс засалд тогтмол ашигладаггүй.
Судасны хүртээмж нь гемодиализийн өвчтөнүүдийн амьдралын шугам юм. Судасны хүртээмж нь амь насыг аврах гемодиализ эмчилгээ хийх боломжтой болгодог. Гемодиализ нь бөөрний дутагдлын эмчилгээ бөгөөд аппарат нь өвчтөний цусыг диализатор гэж нэрлэгддэг шүүлтүүрээр дамжуулан биеийн гаднаас явуулдаг. Нэвтрэх нь гемодиализийн үед цусыг арилгах, сэргээх зорилгоор хийгддэг судлын мэс засал юм.
Цус нэг удаад хэдэн унц зүүгээр урсдаг. Дараа нь цус нь диализатор руу хүргэдэг хоолойгоор дамжин хөдөлдөг. Диализаторын дотор нарийн ширхэгт утаснуудаар дамжин цус урсаж, хог хаягдал, илүүдэл шингэнийг шүүдэг. Машин шүүсэн цусыг өөр хоолойгоор дамжуулан биед буцааж өгдөг. Судасны хүртээмж нь гемодиализийн процедурын үед их хэмжээний тасралтгүй цусны урсгалыг процедур бүрт аль болох их хэмжээний цусыг шүүнэ. Нэг минут тутамд 500 мл цус аппаратаар дамждаг. Эхний гемодиализийн процедураас хэдэн долоо хоног эсвэл сарын өмнө судсанд нэвтрэх шаардлагатай.
Урт хугацааны хэрэглээнд зориулагдсан хоёр төрлийн судасны хандалт нь артериовен (AV) фистул ба AV залгаас юм. Гурав дахь төрлийн судасны хандалт нь богино хугацааны хэрэглээнд зориулагдсан катетер судал юм.
Артериовенийн фистул гэж юу вэ?
AV фистул нь артериас судас хүртэлх судасны мэс засалчийн хийсэн холболт юм. Артерийн судаснууд цусыг зүрхнээс бие рүү зөөдөг бол венийн судаснууд цусыг биеэс зүрх рүү буцаана. Судасны мэс засалчид судасны мэс заслын чиглэлээр мэргэшсэн. Мэс засалч ихэвчлэн AV фистулийг гар эсвэл шуунд байрлуулдаг. AV фистул нь судсанд нэмэлт даралт, нэмэлт цус урсдаг тул энэ нь том, хүчтэй болдог. Том судлууд нь цусны судаснуудад хялбар, найдвартай нэвтрэх боломжийг олгодог. Ийм хүртээмжгүй бол тогтмол гемодиализ хийх боломжгүй болно. Зохицуулалтгүй судлууд нь олон удаа зүү оруулахыг тэсвэрлэдэггүй. Хүчтэй сорох хүчнээс болж судлууд нь хугарсан сүрэл шиг гэмтэх болно.
- диализийн цусны урсгалыг хангах
- бусад төрлийн хандалтаас илүү удаан үргэлжилнэ
- бусад төрлийн хандалттай харьцуулахад халдвар авах эсвэл цусны бүлэгнэл үүсгэх магадлал бага байдаг
AV фистулын мэс засал хийхээс өмнө мэс засалч цусны т рхэцийн шинжилгээг хийж болно. Судасны зураглал нь мэс засалчид AV фистул үүсгэхэд ашиглаж болох судсыг үнэлэхийн тулд Доплер хэт авиан шинжилгээг ашигладаг. Хэт авианы аппарат нь дуу авианы долгионыг эрхтэн рүү эргэдэг хувиргагч хэмээх төхөөрөмжийг ашиглан эрхтэний бүтцийн дүр төрхийг бий болгодог. Мэргэшсэн техникч нь эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчийн оффис, амбулаторийн төв эсвэл эмнэлэгт тусгайлан процедурыг гүйцэтгэдэг. Эмнэлгийн зургийг дүрслэн тайлбарлах чиглэлээр мэргэшсэн радиологич. Өвчтөнд мэдээ алдуулалт хийдэггүй. Доплер хэт авиан нь артери, судсаар хэр их, хэр хурдан цус урсдагийг харуулдаг тул мэс засалчид хамгийн сайн судсыг сонгох боломжтой.
Мэс засалч нь амбулаторийн төв эсвэл эмнэлэгт фистулын мэс засал хийдэг. Судасны хандалтын процедур нь эмнэлэгт хонохыг шаарддаг; Гэсэн хэдий ч олон өвчтөн дараа нь гэртээ харьдаг. Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчид мэс засалч фистул үүсгэдэг хэсгийг мэдээ алдуулахын тулд орон нутгийн мэдээ алдуулалтыг ашигладаг.
AV фистулууд нь ихэвчлэн 2-3 сарын дараа үүсдэг эсвэл өвчтөн тэдгээрийг гемодиализд хэрэглэхээс өмнө хэрэглэдэг. Хэрэв мэс заслын дараа AV фистул бүтэлгүйтсэн бол мэс засалч процедурыг давтах ёстой.
Артериовенийн залгаас гэж юу вэ?
AV шилжүүлэн суулгах нь артерийг судалтай холбодог гогцоотой хуванцар хоолой юм. Судасны мэс засалч нь фистул мэс засал гэх мэт AV шилжүүлэн суулгах мэс заслыг амбулаторийн төв эсвэл эмнэлэгт хийдэг. AV фистулын мэс заслын нэгэн адил өвчтөнүүд эмнэлэгт хэвтэх шаардлагатай байж болох ч олон өвчтөн процедурын дараа гэртээ харих боломжтой байдаг. Эмнэлгийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэгч орон нутгийн мэдээ алдуулалтыг ашиглан мэс засалч AV шилжүүлэн суулгах хэсгийг үүсгэдэг.
Өвчтөн ихэвчлэн мэс засал хийснээс хойш 2-3 долоо хоногийн дараа AV шилжүүлэн суулгах боломжтой. AV фистулууд нь AV фистулаас илүү халдвар, цусны бүлэгнэлтийн асуудалтай байдаг. Цусны бүлэгнэл нь гэмтсэн эр бэлгийн эсээр дамжин цусны урсгалыг саатуулдаг. Гэсэн хэдий ч сайн шилжүүлэн суулгах нь хэдэн жил үргэлжилж болно.
Венийн катетер гэж юу вэ?
Венийн катетер нь ихэвчлэн богино хугацааны гемодиализ хийх зорилгоор хүзүү, цээж, хөлний венийн судсанд оруулдаг хоолой юм. Хоолой нь биеэсээ хоёр хоолойд хуваагддаг. Хоёр хоолой нь диализатор руу цус дамжуулах суваг болон диализатороос цусыг бие рүү буцааж дамжуулах сувагтай холбох зориулалттай дээд хэсэгтэй. Катетер оруулах, гуурсаас салгах бүрт тухайн хүн хавчаарыг хааж байх ёстой.
Хэрэв бөөрний өвчин хурдан хөгжвөл өвчтөнүүд гемодиализын эмчилгээг эхлэхээс өмнө AV фистул эсвэл AV шилжүүлэн суулгах цаг байхгүй байж болно.
Нефрологич, бөөрний асуудалд мэргэшсэн эмч, эсвэл радиологич нь эмнэлэг эсвэл амбулаторийн төвд венийн катетерийн мэс засал хийхэд эмнэлгийн дүрслэлийн төхөөрөмжийг ашигладаг. Үйл ажиллагааны явцад тайван, тайван байхын тулд өвчтөн орон нутгийн мэдээ алдуулалт, тайвшруулах үйлчилгээтэй.
Венийн катетер нь удаан хугацаагаар хэрэглэхэд тохиромжгүй. Венийн катетерийн тусламжтайгаар өвчтөнүүд цусны өтгөрөлт, халдвар, судаснуудад гэмтэл учруулж, цусны судсыг нарийсгаж болно. Гэсэн хэдий ч хэрэв өвчтөн гемодиализийг шууд эхлүүлэх шаардлагатай бол мэс засалч урт хугацааны мэс засал хийж, AV фистул эсвэл AV шилжүүлэн суулгах цаг хүртэл венийн катетер хэдэн долоо хоног эсвэл сарын турш байрандаа байх болно.
Хэрэв фистул эсвэл шилжүүлэн суулгах мэс засал амжилтгүй болвол өвчтөн удаан хугацааны венийн катетер авах шаардлагатай болно. Өвчтөнд 3 долоо хоногоос дээш хугацаагаар венийн катетер шаардлагатай бол мэс засалч катетерийг судсанд шууд оруулахын оронд арьсан дор "хонгил" хийдэг. Катетер хонгил нь илүү тохь тухтай, асуудал багатай байдаг. Гэхдээ хонгилтой катетер нь халдвар авч болно.
Судасны хандалтаас болж ямар асуудал үүсч болох вэ?
Гурван төрлийн судасны хүртээмж (AV фистул, AV шилжүүлэн суулгах, катетерт суурилсан судал) нь цаашдын эмчилгээ, мэс засал хийх шаардлагатай асуудлуудыг үүсгэдэг. Хамгийн нийтлэг асуудал бол халдварт өртөх, цусны бүлэгнэлтийн улмаас цусны урсгал бага байдаг.
AV шилжүүлэн суулгах, венийн катетерийг бодвол сайн үүссэн AV фистулуудад халдвар, урсац муутай байдаг. Гэсэн хэдий ч AV фистул байгаа нь асуудалгүй нэвтрэх баталгаа болохгүй.
AV шилжүүлэн суулгах нь цусны урсгал муудах, цусны бүлэгнэлтийн шинж тэмдэг эсвэл нэвтрэх замыг нарийсгах магадлал өндөр байдаг. Гэмтсэн AV нь нарийхан хэсгийг өргөжүүлэх мэс засал хийх шаардлагатай байж болно. Өөр нэг сонголт бол нарийн хэсгийг солихын тулд AV шилжүүлэн суулгах мэс засал юм.
Венийн катетер нь халдвар, цусны бүлэгнэлтийн асуудал үүсгэдэг. Хэрэв энэ асуудал гарвал эм хэрэглэх нь тус болно. Антибиотик нь халдвар үүсгэдэг бактерийн эсрэг үйлчилгээтэй эм юм. Варфарин гэх мэт цус шингэрүүлэгч нь цусны бүлэгнэл үүсэхээс сэргийлдэг. Хэрэв энэ эмчилгээ нь тус болохгүй бол катетерийг нефрологич эсвэл цацрагийн хөндлөнгийн эмчээр солих шаардлагатай.
Гемодиализ хийх судасны хүртээмж
Гемодиализ ашиглан цус цэвэршүүлэх сесс хийх нь өвчтөний цусны эргэлтийн системд нэвтрэх шаардлагатай бөгөөд түүний зорилго нь диализатороор дамжин биед буцаж ороход хангалттай хэмжээний цус авах явдал юм. Диализатор дахь цусыг цэвэршүүлэх тусам гемодиализ илүү үр дүнтэй байдаг.
Хөтөлбөрийн гемодиализийг хангахын тулд түр зуурын болон байнгын судасны хандалтууд байдаг. Эхнийх нь аюул заналхийлсэн нөхцөл байдал эсвэл байнгын нэвтрэх боломжгүй тохиолдолд өвчтөнийг яаралтай тоног төхөөрөмжтэй холбоход ашиглагддаг, хоёрдугаарт - өвчтөний цусыг удаан хугацаанд цэвэрлэж, улмаар бүрэн амьдрах боломжийг олгодог.
Түр зуурын гол гарц нь гол судсыг тусгай нэг буюу хоёр люмен катетерээр катетержуулах бөгөөд энэ нь цусны дээж авч, диализаторт цэвэршүүлсний дараа буцаж ирдэг. Төв судсанд катетер суурилуулах хамгийн түгээмэл арга бол Селдингерийн арга юм. Гуяны венийн катетержуулалтыг (донорын бөөр шилжүүлэн суулгахыг төлөвлөхдөө зөвшөөрдөггүй) ба дотоод эрүүний судлыг хэрэглэдэг. Сүүлчийн арга нь мэдэгдэхүйц давуу талтай байдаг, учир нь энэ нь судасны нарийсалд хүргэдэггүй, цусны урсгалыг өндөр түвшинд хүргэдэг. Том судсыг катетержуулах зориулалттай катетеруудыг үйлдвэрийн аргаар тусгай ариутгасан иж бүрдэл хэлбэрээр үйлдвэрлэдэг бөгөөд үүнд катетерууд өөрсдөө болон нэмэлт төхөөрөмжүүд багтдаг: чиглүүлэгч утас, цоолтуурын хонгилыг тэлэгч, хатгах зүү, хуйх, оёдлын материал гэх мэт нь судасжилтыг хангах боломжийг олгодог. хамгийн богино хугацаанд нэвтрэх. Ийм катетер хэрэглэх хугацаа 14-21 хоног байна.
Мөн урт хугацааны диализийн эмчилгээнд байнгын катетер гэж нэрлэгддэг. Эдгээрийг артериовенийн фистулуудын давтан тромбоз, өвчтөний цусны даралт бага (АД), жижиг калибрын захын судаснууд нь гемодиализ хийх байнгын гарц үүсэхээс сэргийлдэг тохиолдолд хэрэглэдэг. Байнгын катетеруудын нэг онцлог шинж чанар нь тэдний гадаргуу дээр арьсан доорх хонгилд байрладаг, катетерийг сайтар бэхэлж, орыг нь халдварлахаас сэргийлдэг Дакрон ханцуйвчууд байдаг. Ийм катетерууд нь эрүүл ахуйн шаардлага хангасан, гепарины уусмалаар люменийг тогтмол угааж байвал хэдэн жилийн турш ажиллах боломжтой.
Артериовенийн фистулуудгемодиализийн хөтөлбөрийн хувьд - хиймэл бөөрний төхөөрөмжийг холбох судасны хандалтын үндсэн төрөл. Артерийн судаснуудын анастомозын үйл ажиллагааны үндсэн зарчим нь артериас вен рүү тогтмол цус урсгах явдал бөгөөд энэ нь тромбо үүсэхээс сэргийлж, "хиймэл бөөр" -ийг цэвэршүүлэхийн тулд цусыг тогтмол, их хэмжээгээр авах боломжийг олгодог. ” аппарат. Хамгийн өргөн тархсан нь Cimino болон Breshia фистулууд бөгөөд үүнд бичил мэс заслын аргыг ашиглан шууны доод хэсэгт радиаль артери ба толгойн венийн хооронд судасны анастомоз үүсдэг. Шархыг сайтар оёж, цусыг урсгахад хиймэл материал ашигладаггүй. Богино хугацаанд (3-4 долоо хоног) толгойн венийн артерижуулалт нь түүний хөндийгөөр өргөжиж, хана зузаардаг. Ийм анастомозоор дамжин өнгөрөх цусны хэмжээ 150 мл / мин ба түүнээс дээш байдаг. Артерижуулсан венийн хэсгийг хоёр фистул зүүгээр цоолж, цусыг авч, диализатор дахь цэвэрлэгээний дараа буцааж өгнө. Судасны бусад хандалтыг мөн янз бүрийн байршлын судсыг артерижуулах зарчмыг ашиглан ашигладаг. Доод болон дээд мөчдийн цооролтод тохиромжтой гол судаснууд байхгүй тохиолдолд венийн автографтуудыг, жишээлбэл, гуяны том венийн судлаас гогцоо хэлбэрээр эсвэл том артери ба венийн хоорондох шууд гүүр хэлбэрээр байрлуулдаг. Тусгай нийлэг протезийг мөн судас шилжүүлэн суулгах зориулалтаар ашигладаг бөгөөд энэ нь удаан хугацаагаар хатгаж, гемодиализийн хөтөлбөрийг үргэлжлүүлэх боломжтой. Ямар ч аргыг ашиглан AVF үүсэх нь бичил судасны төхөөрөмж (томруулдаг шил эсвэл микроскоп, бичил судасны атравматик зүү, багаж хэрэгсэл) ашиглан ариутгасан хагалгааны өрөөний нөхцөлд хийгддэг. 3-4 долоо хоногийн дотор венийн артерижилт үүсдэг бөгөөд энэ нь фистул зүүгээр давтан цоолоход тохиромжтой болдог. Заримдаа өвчтөний биеийн байдал муудаж байгаа тул төхөөрөмжийг эрт дээр үеэс холбож эхлэх шаардлагатай байдаг, эс тэгвээс та аюултай хүндрэлүүдийн тоо нэмэгдэж болзошгүй - гадагшаа болон арьсан доорх эдэд цус алдах, анастомозын тромбоз, гэх мэт.
Үүнтэй холбогдуулан яаралтай гемодиализийн сессийг гол судлын аль нэгэнд гадны катетерээр хийх ёстой. Энэ тохиолдолд AVF үүсэх нь төлөвлөгөөний дагуу явагддаг бөгөөд тэдний "боловсорч гүйцэх" хугацааг хадгалдаг. Та зөвхөн дараа нь сольж болно
судаснуудад нэвтрэн орохын тулд цоолох аргыг хэрэглэж, дараа нь катетерийг судаснаасаа зайлуулна. Хүснэгт 5-д бөөрний цочмог болон архаг дутагдалтай өвчтөнүүдийн янз бүрийн ангилалд гемодиализ хийх янз бүрийн судасны хандалтыг ашиглах заалтыг харуулав.
Түлхүүр үгс
СУУДАЛЫН ХАНДЛАГА/ ГЕМОДИАЛИЗ / ЧИХРИЙН ШИЖИН / ЭХОТОНОГРАФИ / САЛБАР ХОЁРЫН ХАНДЛАГА/ СУДАСНЫ ЭМЧИЛГЭЭ / ГЕМОДИАЛИЗ / ЧИХРИЙН ШИЖИН / ЭХО ЗУРАГ / САЛБАР ХОНОГИЙН БАГтайлбар Эмнэлзүйн анагаах ухааны талаархи шинжлэх ухааны нийтлэл, шинжлэх ухааны бүтээлийн зохиогч - Коннер К.
Анхны зөвлөмжийг гаргаснаас хойш NKF-DOQI-ийн мэргэжилтнүүд артериовенийн (AV) фистулийг анхдагч хэлбэрийг бий болгох хамгийн сайн сонголт гэж үздэг. судасны хүртээмжгемодиализ эмчилгээг эхлэхээс өмнө бөөрний дутагдлын төгсгөлийн үе шаттай өвчтөнүүдэд. Илүүд үздэг нэмэлт судасны хүртээмжЭдгээр нь өргөтгөх боломжтой политетрафторэтилен (PTFE) ба төвийн венийн катетерээр хийсэн AV протез юм. Ахмад настнууд болон чихрийн шижин, цусны даралт ихсэх өвчтэй хүмүүсийн тоо хурдацтай нэмэгдэж байгаатай холбоотой олон асуудал нь зохих ёсоор хангах зорилгод саад болж байна. судасны хүртээмж. Тиймээс судасны анатомийн эмгэг, зүрх судасны өвчин байгаа нь сайн ажилладаг AV фистул үүсэхэд ихээхэн хүндрэл учруулдаг. Бөөрний эмчтэй хожуу холбоо барих нь анхны AV фистул эсвэл бусад тохиромжтой хэлбэрийг цаг тухайд нь үүсгэхгүй байх шалтгаан болдог. судасны хүртээмж, бүх болзошгүй хүндрэлүүдтэй хамт түр ба/эсвэл байнгын катетерын хэрэглээг нэмэгдүүлэх. Гэсэн хэдий ч эдгээр бэрхшээлийг даван туулах арга хэрэгсэл, аргууд байдаг: эрт эмчилгээ хийлгэх тохиолдолд венийн судасны бүрэн бүтэн байдал хангагдана, учир нь анхдагч тал, байршил, төрлийг сонгох цаг байдаг. судасны хүртээмж. Боломжтой үед хэт авиан шинжилгээмэс заслын өмнөх үзлэгийн хувьд заавал байх ёстой. Артерийн артерийн цусны урсгалын хурд, артерийн шохойжсон хэсгүүдийн тодорхойлолт зэрэг артерийн орны чанарын шинж чанарт онцгой анхаарал хандуулдаг. Хүлээн авсан өгөгдөл дээр үндэслэн мэс заслын нарийн арга техникийг заавал хийх шаардлагатай. Фистулын тандалт болон буурч байгаа AV фистулийг сонгон авч үзэх нь хүндрэл гарах магадлал болон эмчилгээний зардлыг бууруулдаг. Урт хугацааны үйл ажиллагаа судасны хүртээмжтаны бүх хүчин чармайлтын зохистой шагнал юм. Хангалттай хангаснаар илүү сайн үр дүн судасны хүртээмжүндсэн дээр хүрч байна салбар хоорондын хандлага.
Холбоотой сэдвүүд Эмнэлзүйн анагаах ухааны шинжлэх ухааны бүтээлүүд, шинжлэх ухааны бүтээлийн зохиогч нь Коннер К.
-
Гемодиализийн байнгын судасны хүртээмж: орчин үеийн үзэл баримтлал
2013 / Алферов С.В., Карпов С.А., Гринев К.М., Васильев А.Н. -
Диализ хийлгэж буй өвчтөнүүдийн байнгын судасны хандалтын стандарт бус сэргээн босголтын жишээ
2017 / Калинин Р.Е., Сучков И.А., Егоров А.А., Медведева О.В. -
Хөтөлбөрийн гемодиализийн үед судасны байнгын хүртээмжийн тромбозын бус хүндрэлүүд, тэдгээрийг мэс заслын аргаар засах арга
2017 / Гринев Константин Михайлович, Карпов Сергей Александрович, Алферов Сергей Владимирович -
Хөтөлбөрийн гемодиализийн байнгын судасны хандалтыг бий болгох арга
2016 / Григорьев Эдуард Николаевич, Карсакбаев Утеш Ганьевич, Тарасенко Валерий Семенович, Ким Валерий Иргюнович -
Гемодиализ хийх судасны хандалтын пропедевтик
2016 / Васильев Александр Николаевич, Михеева Юлия Сергеевна, Смирнов Алексей Владимирович -
Артериовенийн фистулын эмгэг физиологи
2015 / Васильев А.Н., Михеева Ю.С., Смирнов А.В. -
Brachiojugular bypass - эгэмний доорх венийн бөглөрөлийн байнгын судасны хандалт
2017 / Калинин Р.Е., Сучков И.А., Егоров А.А. -
Яаралтай гемодиализийн хөтөлбөрт хамрагдсан өвчтөнүүдийн үйл ажиллагааны эсэн мэнд үлдэх ба судасны байнгын хүртээмжийн хүндрэлүүд
2018 он / Григорьев Эдуард Николаевич, Тарасенко Валерий Семенович -
Гемодиализ хийх судасны хандалтын анатоми
2015 / Михеева Ю.С., Васильев А.Н., Смирнов А.В., Петришин В.Л. -
Гемодиализ хийх судасны хүртээмж - өчигдөр, өнөөдөр, маргааш
2016 / Калинин Роман Евгеньевич, Сучков Игорь Александрович, Пшенников Александр Сергеевич, Мжаванадзе Нина Жансуговна, Егоров Андрей Александрович
Гемодиализ хийх судасны хүртээмж
Эхний дугаар хэвлэгдсэнээс хойш NKF-DOQI-ийн удирдамж нь бөөрний архаг дутагдал (CRI) эсвэл бөөрний төгсгөлийн эмгэг (ESRD) өвчтэй өвчтөнүүдэд артериовеноз (AV) фистулууд нь анхан шатны судасны хандалтыг бий болгох хамгийн сайн сонголт гэдэгтэй санал нэгдэж байгааг онцолж байна. ) гемодиализ (HD) эмчилгээ хийх дөхөж байна. Судасны хандалтын нэмэлт хэлбэрүүд нь ePTFE (өргөтгөсөн политетрафторэтилен) -ээр хийсэн AV шилжүүлэн суулгах ба төв судалд байрлуулсан катетер юм. Энэ зорилгыг хэрэгжүүлэхийн тулд чихрийн шижин, өндөр настан, цусны даралт ихсэх өвчтөнүүдийн хурдацтай өсөн нэмэгдэж буй хүн амын улмаас хэд хэдэн асуудал үүсдэг. Энд судасны анатомийн урьд өмнө тохиолдож байсан гэмтэл, зүрх судасны өндөр хавсарсан өвчлөл нь сайн ажилладаг артериовенийн фистул үүсгэхэд хүндрэл учруулдаг. Бөөрний эмч рүү хожуу хандсанаар эхний AV фистулыг цаг тухайд нь байрлуулах эсвэл өөр тохиромжтой төрлийн судасны хандалтыг удаашруулж, түр зуурын болон/эсвэл ханцуйтай хонгилтой катетерын хэрэглээг нэмэгдүүлж, болзошгүй эрсдэлтэй. Гэсэн хэдий ч эдгээр бэрхшээлийг даван туулах арга замууд, арга хэрэгсэл байдаг: Эрт шилжүүлснээр судасжилтын эхний хэсгийн тал, талбай, төрлийг эрт сонгоход үндэслэн венийн судсыг хадгалахад хүргэдэг. Хэрэв байгаа бол хэт авиан шинжилгээний үр дүн нь мэс заслын өмнөх судалгааны чухал бүрэлдэхүүн хэсэг болохыг харуулсан. Артерийн судасны чанарт онцгой анхаарал хандуулдаг, үүнд бракийн артерийн урсгалын хэмжилт, шохойжсон артерийн хэсгүүдийн тодорхойлолт зэрэг орно. Зориулалтын, нарийн нямбай мэс засал нь заавал байх ёстой. Фистулын хяналт, бүтэлгүйтсэн AV фистулийг сонгон засварлах нь өвчлөл, зардлыг бууруулна. Гүйлгээнд байгаа бэлэн байдлын үйл ажиллагаа, урт наслалт нь эдгээр бүх хүчин чармайлтын таатай үр дүн юм. Хамгийн сайн үр дүнг салбар хоорондын арга барилаар олж авна.
Шинжлэх ухааны ажлын текст "Гемодиализийн судасны хүртээмж" сэдвээр
© К. Коннер, 2009
UDC 616.61-008.64-036.12:616.146.2
К.Коннер1
ГЕМОДИАЛИЗИЙН СУДАЛГААНЫ ХЭРЭГСЭЛ
ГЕМОДИАЛИЗИЙН СУДАЛГААНЫ ХЭРЭГСЭЛ
1Салбар дундын судасны тусламж үйлчилгээний төв, Дотрын IV тэнхим (нефрологи), Герман, Кёльн их сургуулийн эмнэлэг
Анхны зөвлөмжөөс хойш NKF-DOQI-ийн мэргэжилтнүүд гемодиализийн эмчилгээг эхлэхээс өмнө бөөрний эмгэгийн төгсгөлийн шатанд байгаа өвчтөнүүдэд артериовенийн (AV) фистулийг анхан шатны судас руу нэвтрэх хамгийн сайн сонголт гэж онцлон тэмдэглэсэн. Судасны нэмэлт гарц бол өргөтгөх боломжтой политетрафторэтилен (PTFE) AV шилжүүлэн суулгах ба төвийн венийн катетер юм. Өндөр настай өвчтөнүүд, түүнчлэн чихрийн шижин, цусны даралт ихсэх өвчтэй хүмүүсийн тоо хурдацтай нэмэгдэж байгаатай холбоотой олон асуудал нь цусны судасны хүрэлцээг хангах зорилгод саад болж байна. Тиймээс судасны анатомийн эмгэг, зүрх судасны өвчин байгаа нь сайн ажилладаг AV фистул үүсэхэд ихээхэн хүндрэл учруулдаг. Бөөрний эмч рүү хожуу хандсанаар анхны AV фистул эсвэл бусад тохиромжтой төрлийн судасны хандалтыг бий болгох нь удааширч, түр ба/эсвэл байнгын катетерийн хэрэглээ нэмэгдэж, болзошгүй хүндрэлүүд үүсдэг. Гэсэн хэдий ч эдгээр асуудлуудыг даван туулах арга хэрэгсэл, арга техникүүд байдаг: эрт танилцуулах нь судаснуудын бүрэн бүтэн байдлыг баталгаажуулдаг, учир нь судасжилтын анхны хандалтын тал, байршил, төрлийг сонгох цаг байдаг. Хэрэв хэт авиан шинжилгээ хийх боломжтой бол мэс заслын өмнөх үзлэгийн хувьд заавал байх ёстой. Артерийн артерийн цусны урсгалын хурд, артерийн шохойжсон хэсгүүдийн тодорхойлолт зэрэг артерийн орны чанарын шинж чанарт онцгой анхаарал хандуулдаг. Хүлээн авсан өгөгдөл дээр үндэслэн мэс заслын нарийн арга техникийг заавал хийх шаардлагатай. Фистулын тандалт болон буурч байгаа AV фистулийг сонгон авч үзэх нь хүндрэл гарах магадлал болон эмчилгээний зардлыг бууруулдаг. Судасны хандалтын урт хугацааны үйл ажиллагаа нь хийсэн бүх хүчин чармайлтын зохистой шагнал юм. Судасны хүртээмжийг хангах хамгийн сайн үр дүнд салбар хоорондын хандлагын тусламжтайгаар хүрдэг.
Түлхүүр үгс: судасны хүртээмж, гемодиализ, чихрийн шижин, хэт авиан шинжилгээ, салбар хоорондын арга.
Эхний дугаар хэвлэгдсэнээс хойш NKF-DOQI-ийн удирдамж нь бөөрний архаг дутагдал (CRI) эсвэл бөөрний төгсгөлийн эмгэг (ESRD) өвчтэй өвчтөнүүдэд артериовеноз (AV) фистулууд нь анхан шатны судасны хандалтыг бий болгох хамгийн сайн сонголт гэдэгтэй санал нэгдэж байгааг онцолж байна. ) гемодиализ (HD) эмчилгээ хийх дөхөж байна. Судасны хандалтын нэмэлт хэлбэрүүд нь ePTFE (өргөтгөсөн политетрафторэтилен) -ээр хийсэн AV шилжүүлэн суулгах ба төв судалд байрлуулсан катетер юм. Энэ зорилгыг хэрэгжүүлэхийн тулд чихрийн шижин, өндөр настан, цусны даралт ихсэх өвчтөнүүдийн хурдацтай өсөн нэмэгдэж буй хүн амын улмаас хэд хэдэн асуудал үүсдэг. Энд судасны анатомийн урьд өмнө тохиолдож байсан гэмтэл, зүрх судасны өндөр хавсарсан өвчлөл нь сайн ажилладаг артериовенийн фистул үүсгэхэд хүндрэл учруулдаг. Бөөрний эмч рүү хожуу хандсанаар эхний AV фистулыг цаг тухайд нь байрлуулах эсвэл өөр тохиромжтой төрлийн судасны хандалтыг удаашруулж, түр зуурын болон/эсвэл ханцуйтай хонгилтой катетерын хэрэглээг нэмэгдүүлж, болзошгүй эрсдэлтэй. Гэсэн хэдий ч эдгээр бэрхшээлийг даван туулах арга замууд, арга хэрэгсэл байдаг: Эрт шилжүүлснээр судасжилтын эхний хэсгийн тал, талбай, төрлийг эрт сонгоход үндэслэн венийн судсыг хадгалахад хүргэдэг. Хэрэв байгаа бол хэт авиан шинжилгээний үр дүн нь мэс заслын өмнөх судалгааны чухал бүрэлдэхүүн хэсэг болохыг харуулсан. Артерийн судасны чанарт онцгой анхаарал хандуулдаг, үүнд бракийн артерийн урсгалын хэмжилт, шохойжсон артерийн хэсгүүдийн тодорхойлолт зэрэг орно. Зориулалтын, нарийн нямбай мэс засал нь заавал байх ёстой. Фистулын хяналт, бүтэлгүйтсэн AV фистулийг сонгон засварлах нь өвчлөл, зардлыг бууруулна. Гүйлгээнд байгаа бэлэн байдлын үйл ажиллагаа, урт наслалт нь эдгээр бүх хүчин чармайлтын таатай үр дүн юм. Хамгийн сайн үр дүнг салбар хоорондын арга барилаар олж авна.
Түлхүүр үгс: судасны хүртээмж, гемодиализ, чихрийн шижин, хэт авиан шинжилгээ, салбар хоорондын баг.
ОРШИЛ
1997 онд Бөөрний үндэсний сангийн диализийн үр дүнгийн чанарын санаачилга (NKF-DOQI) нь цусны судасжилтын эмчилгээг эхлүүлж буй өвчтөнүүдийн 50% -д нь цусны судасны хандалтыг бий болгохдоо синтетик шилжүүлэн суулгах хэрэглээг багасгахыг зөвлөж байна.
Доктор. Клаус Коннер, Имэйл: [имэйлээр хамгаалагдсан]
Дараа нь зөвлөмжид заасан даалгаврын дагуу AV фистул үүсэх нь мэдэгдэхүйц нэмэгдсэн тухай хэд хэдэн нийтлэл хэвлэгдсэн. 2002 онд M. A11op болон хамтран зохиогч. цуврал нийтлэлд дүн шинжилгээ хийж, тодорхойлсон
Хагалгааны өмнөх хэт авиан шинжилгээг хэрэглэсэн ч гэсэн эрт фистулын дутагдал өндөр (53% хүртэл) байсан. Чихрийн шижинтэй өвчтөнүүдийн бугуйны AV фистулын урам хугарсан үр дүнг 1986 онд М.Б. Адамс нар. ; Тэд фистулыг урд хэсэгт байрлах үед илүү сайн үр дүнд хүрсэн бөгөөд үүнийг хожим бусад судлаачид баталжээ.
Нийт хүн амын дунд AV фистулын эсэн мэнд үлдэх байдлын талаарх мэдээлэл, фистулийг дахин хянан үзэх үр дүнгийн талаарх нарийвчилсан мэдээлэл тодорхойгүй байна. Харамсалтай нь энэ чиглэлээр хийх боломжтой санамсаргүй хяналттай туршилтууд ховор байдаг.
Харамсалтай нь уран зохиолд зөвхөн хязгаарлагдмал хэмжээний нотлох баримтыг толилуулж байгаа ч энэ ажил нь тоймыг өгөх оролдлого юм. Нөгөөтэйгүүр, бид AV фистултай ажиллах 30 жилийн идэвхтэй, цогц туршлагатай: мэс засал, оношлогоо, түүний дотор интервенцийн рентген шинжилгээ, нефрологийн тал. Тиймээс олон арван жилийн туршид бий болсон хувийн үзэл бодол нь санал, арга барилыг санал болгох боломжийг олгодог. Гэсэн хэдий ч AV фистулуудыг цаашид судлах нь нэн тэргүүний асуудал байх ёстой.
Өвчтнүүд
Хэдэн арван жилийн өмнө, М.Ж. Брешиа болон Ж.Э. Чимино шуунд AV фистулийг мэс заслын аргаар бий болгох ухаалаг санаагаа танилцуулсан бөгөөд зөвхөн залуу хүмүүсийг эмчилгээнд хамруулж, диализийг хүлээн авсан. Тэр үед чихрийн шижин нь бөөрний орлуулах эмчилгээний эсрэг заалт байсан. Өнөөдөр 21-р зууны эхэн үед. Дэлхий даяар чихрийн шижингийн II хэлбэрийн өвчнөөр өвчилсөн өндөр настан өвчтөнүүд бөөрний өвчний эцсийн шатандаа өвчилсөн бүх өвчтөнүүдийн зонхилох хэсгийг бүрдүүлдэг. Үүнээс гадна үлдсэн хүмүүсийн дунд гипертензийн нефропати гэж оношлогдсон өвчтөнүүдийн хувь нэмэгдсэн байна. Ийм илэрхий зүрх судасны хавсарсан өвчин нь бие даасан эрсдэлт хүчин зүйл болох нас, чихрийн шижин, цусны даралт ихсэх өвчний хослолоор тодорхойлогддог.
АРТЕРИВИЙН ҮНДСЭН ТӨРЛҮҮД
СУУДАЛЫН ХАНДЛАГА
AV фистул үүсэх нь артери ба венийн хооронд анастомоз үүсгэх явдал юм. Өндөр, бага цусны урсгалтай судаснуудыг холбох нь бүрэн бүтэн хүмүүст ч физиологийн бус процедур юм.
ny хөлөг онгоцууд. Чихрийн шижин өвчтэй өндөр настан эсвэл цусны даралт ихсэх өвчтэй өвчтөнд AV фистул хийх нь эмгэг өөрчлөлттэй судаснуудад антифизиологийн өндөр цусны урсгалыг үүсгэдэг гэсэн үг юм.
Өвчтөн бүрт тохирсон, тус тусад нь зохион бүтээсэн судасны хандалтыг эмнэлзүйн болон авианографийн мэдээлэлд үндэслэн байршлыг сонгохоос эхлэх ёстой. Энэ процедурыг гүйцэтгэхэд шаардлагатай нэмэлт параметр бол өвчтөний хүлээгдэж буй хамгийн дээд насыг тодорхойлох явдал юм. 1984 онд K.R. Wedgwood нар. Мэс засал хийхээс өмнө радиаль артерийн цусны урсгалын хурд 20-30 мл/мин байсан ба AV фистул үүссэний дараа 200-300 мл/мин болж, түүний дараа 600-1200 мл/мин хүртэл нэмэгдсэн гэж мэдээлсэн. төлөвшил.
AV анастомоз нь захын судасны эсэргүүцэл буурахад хүргэдэг бөгөөд энэ нь цусны урсгалын хурдыг нэмэгдүүлэх урьдчилсан нөхцөл болдог. Цусны урсгал ихтэй, судасны доторх даралт багатай өргөссөн вен нь гемодинамикийн гайхалтай үзэгдэл юм.
Бөөрний эмч нар өргөссөн венийг хангалттай хэмжээний диализ хийлгэхийн тулд амархан хатгаж болохыг шаарддаг. Венийн тэлэгдэл нь фистул дахь цусны урсгалын хурдны хэмжээ ихтэй тул шууд үүсдэг бөгөөд энэ нь аферент артерийн томрол, тэлэлтээр хангагдана.
Мэдээжийн хэрэг, хатуу атеросклероз эсвэл артериосклерозын артериуд хангалттай өргөжиж чадахгүй. Судасны суналт, уян хатан чанар, дасан зохицох чадвар нь буурсан артерийн судсыг мэс заслын аргаар венийн судсаар оёж болох боловч фистулын үйл ажиллагаа хангалтгүй бөгөөд энэ нь эрт тромбоз эсвэл судсанд цусны урсгал хангалтгүй болж, боловсорч гүйцэхэд саад болно. Эхний AV фистулийг бий болгохын тулд "эрүүл" артери ба "эрүүл" венийг сонгох шаардлагатай.
Тиймээс асуудлын мөн чанар нь зөвхөн артерийн диаметрээс гадна хананы чанарт оршдог. Эмнэлзүйн ажиглалтын дагуу одоогоор тодорхойгүй байгаа артерийн шохойжилт нь төв артериас илүү захын хэсэгт илүү тод илэрдэг.
Хагалгааны өмнөх үзлэг
Манай эмнэлэг нь NKF-K/DOQI-ийн практик зөвлөмжид нийцсэн судсанд нэвтрэх стандарт схемийг баталсан. Үүнд нарийвчилсан түүх, эмнэлзүйн үзлэг орно. Бүх дэлгэрэнгүй мэдээллийг санал болгож байна -
NKF/K-DOQI нь заавал байх ёстой бөгөөд бүрэн дагаж мөрдөх ёстой.
Олон байгууллагад мэс заслын өмнөх венийн болон артерийн судасны хэт авиан шинжилгээг заавал хийдэг. Судасны оношлогооны хатуу шалгуурыг хэрэглэнэ. 2 минутын турш зангидсан нударгаа тайлсны дараа Доплер долгионы хэлбэрийн өөрчлөлтөөр ажиглагдсан артерийн функциональ шинж чанарууд нь нэмэлт мэдээлэл өгөх боломжтой. Ерөнхий аргыг ашиглан бид алслагдсан дээд мөчдийн бракийн артерийн дагуух цусны урсгалыг тогтмол хэмждэг; захын артерийн урсгалыг ортоград, сул, ач холбогдолгүй гэж тодорхойлдог. ulnar болон / эсвэл радиаль артерийн цусны урсгалыг хэмжих нь маш их хүчин чармайлт шаарддаг бөгөөд хангалттай мэдээлэл өгөх магадлал багатай; гэхдээ шууны захын артери дахь артерийн цусны урсгалын чиглэлийг мэдэх нь ашигтай байдаг.
М.Б. Силва нар. артерийн цусны урсгалын хувьд дараахь шалгуурыг тодорхойлсон: янз бүрийн гарт даралтын ялгаа байхгүй, хүртээмжтэй далдуу модны нуман хаалга, артерийн хөндийгөөс 2 мм ба түүнээс дээш; Венийн гадагшлах урсгал хангалттай байхын тулд шаардлагатай шалгуур нь AV фистулын хувьд 2.5 мм-ээс их буюу тэнцүү, синтетик протезийн хувьд 4 мм-ээс их буюу тэнцүү байх, түүнчлэн судаснуудын үргэлжлэл байгаа эсэх. өнгөц судал.
Хэт авиан нь мэс заслын өмнөх оношлогооны шинжилгээ болох ангиографийг өргөнөөр сольсон; Энэ арга нь инвазив бус бөгөөд тодосгогч бодис хэрэглэх шаардлагагүй бөгөөд энэ нь диализийн өмнөх өвчтөнүүдэд тохиромжгүй байдаг. Венографи нь сэжигтэй эмнэлзүйн шинж тэмдэг, төв венийн катетержуулалтын түүхтэй өвчтөнүүдэд төвийн венийн нарийсал эсвэл бөглөрлийг илрүүлэхэд ашиглагддаг. Хэрэв хэт авиан шинжилгээ хийх боломжгүй бол гарны энгийн рентген зураг нь чихрийн шижин, судасны асуудалтай өвчтөнд артерийн шохойжилтыг тодорхойлоход тустай байж болно. Өнөөдөр дээд мөчний артериографи нь эгэмний доорх болон суганы артерийн нарийсалыг ноцтой сэжиглэж буй өвчтөнүүдэд ашигладаг онцгой арга боловч ирээдүйд чихрийн шижин өвчтэй ахмад настнуудын тоо нэмэгдэж байгаа тул энэ нь илүү хамааралтай болж магадгүй юм; Ангиографи нь гуяны артери руу ороход, жишээлбэл, хулгайн синдромтой өвчтөнүүдэд илүүд үздэг.
Ямар ч тохиолдолд нефрологич дээр эрт очиж үзэх нь судасны мэс засалч дээр цаг тухайд нь очиж, зохих төрлийг сонгох гэсэн үг юм.
анхдагч судасны хандалт. Манай практикт бид хоёр гарны судсыг хадгалахыг хичээдэг. Давамгай бус гар дээрх судсыг нарийн шинжилгээгүйгээр хадгалж, "бичих" гар дээрх хамгийн тохиромжтой байрлалтай судлыг устгах нь ямар ч ашиггүй юм. Бидний тактикийн дагуу тодорхойлох хүчин зүйл нь нөлөөлөлд өртсөн хөлөг онгоцны чанар бөгөөд давамгайлсан гарт хөлөг онгоцыг сохроор ашиглах явдал биш юм. Хэдэн хүн жишээ нь гараар захидал бичдэг вэ?1
БҮТЭЭХИЙН ЭСРЭГ ЗААЛТ
ЯМАР ТӨРЛИЙН АРТЕРИЙН венийн судас
Чихрийн шижинтэй болон өндөр настай өвчтөнүүдийн олон тооны хавсарсан өвчний дунд цусны урсгал хэвийн, AV фистулаас үүдэлтэй зүрхний декомпенсаци түгээмэл байдаггүй. Үл хамаарах зүйл бол өмнөх зүрхний өвчинтэй тохиолдол юм. Бидний судалгаагаар жишээлбэл, зүрх судасны эмгэгийн улмаас голчлон AV фистул тавихаас татгалзах шалтгааныг 153 өвчтөний 9-д нь (8/100 чихрийн шижин; 1/53 чихрийн шижин) илрүүлсэн. Эдгээр өвчтөнүүдэд туннелийн төв венийн катетер суурилуулсан бөгөөд тусгаарлагдсан тохиолдолд 3-5 сарын дараа амжилттай үүссэн AV фистулаар солигдсон байна.
Чихрийн шижинтэй өвчтөнд шохойжилт, артериосклерозын шинж тэмдэг илэрдэг (доод мөчний захын артерийн бөглөрөлт өвчин, мөчний тайралт, гүрээ, титэм артери ба гол судасны мэс заслын үйл ажиллагаа, хурууны төгсгөлийн фалангуудын үхжил. эдгээх трофик шархлаа ), аливаа AV - фистул үүсэхээс татгалзах эсвэл протез суулгахаас татгалзах илүү олон шалтгаанууд. Альтернатив хувилбарууд нь тасралтгүй амбулаторийн хэвлийн диализ (CAPD) эсвэл тосгуур дахь хонгилтой төвийн венийн катетер ашиглах явдал юм. Гэсэн хэдий ч хэт авиан шинжилгээний дагуу далдуу модны нумын дагуу цусны урсгал хадгалагдвал ийм өвчтөнүүдэд ч гэсэн ulnar бүсэд AV фистул үүсгэхийг оролдох нь зүйтэй юм. Тиймээс дээд мөчний артерийн системийн чанарын талаар шаардлагатай мэдээллийг олж авахад sonography гол үүрэг гүйцэтгэдэг.
АРТЕРИЙН СУВДАГИЙН АНХАН ШАТНЫ ОРУУЛАЛТ, МАСАЛ ХИЙХ АРГА ХЭМЖЭЭ
1 Редактороос. Харамсалтай нь Орос улс бүрэн компьютержсэн орон болоогүй байна. Тиймээс гар аргаар захидал бичдэг хүмүүсийн тоо, ялангуяа ахмад, дунд үеийн төлөөлөл нэлээд олон байдаг.
Анхан шатны артериовенийн хандалтыг нутагшуулах
Бугуй / шуу дээр нутагшуулах
Хүлээн зөвшөөрөгдсөн зөвшилцлийн дагуу эхний анастомозыг аль болох алслагдсан, "эрүүл" артери ба "эрүүл" судсыг ашиглан хийх ёстой. Захын ишеми ба / эсвэл шууны артерийн шохойжилтын үед шууны проксимал хэсэгт (антекубиталь хөндийд) эсвэл бүр мөрөн дээр илүү өндөр байрлалыг сонгох хэрэгтэй. Судасны эхний гарц нь илүү ойр байх тусам анастомозын диаметрийг (3-5 мм хүртэл) багасгах шаардлагатай бөгөөд ингэснээр түүнийг тэжээж буй хөхний артерийн диаметртэй тэнцвэржүүлнэ. Энэ нь захын ишеми ба/эсвэл хулгайн синдром буурахад хүргэж болзошгүй. Нэмж дурдахад, хамгийн ойрын венийн боломжоос хамааран радиаль эсвэл ulnar артерийн аль ч "эрүүл" хэсгийг артериовенозын анастомоз барихад ашиглаж болно. Бид энэ стратегийг ашиглан 1985 оноос хойш 2500 гаруй AV-fi сандал бүтээсэн.
Олон зохиолчид эхлээд бугуйндаа фистул байрлуулж, дараа нь мөрөн дээрх базилико-брахиаль эсвэл брахиоцефалик фистул руу шууд "үсрдэг". Үүний зэрэгцээ шууны радиаль ба бракиаль артери ба шууны проксимал бүс (субкубиталь бүс) -тэй холбоотой агуу боломжууд алдагдаж, AV фистул үүсгэх бүтээлч хандлагыг өргөжүүлж байна.
Проксимал шуу/тохой/дээд гар
Хэрэв v. antecubital fossa дахь cephalica нь устаж үгүй болсон тул нэвтрэх боломжгүй, хажуугийн урд талын цефалик венийн хэсгийг ulnar хэсгийн хажуу хэсгээс хөдөлгөж, хөхний артери руу оёж болно. J.R-ийн тодорхойлсон протезээр холбогдсон брахицефалик фистул үүсгэх аргыг мөн ашиглаж болно. Поло нар. ; Тэд толгойн судал болон хөхний артерийг холбохын тулд богино (6 мм) Teflon тэлэлтийн залгаасыг ашигласан.
V үед асуудал үүсдэг. cephalica байхгүй. Олон өвчтөнд дунд хэсгийн урд талын венийн венийн эхний өнгөц хэсэг нь анастомозыг зөвшөөрөхөд хэтэрхий богино байдаг. Дээд мөчний дунд талын венийн судлын өнгөц байрлал нь урт хугацааны сайн таамаглалд нөлөөлдөг. Дунд зэргийн арьсан доорх проксимал гуравны нэгийг тэмдэглэх нь зүйтэй
венийн гадагшлах урсгалыг хадгалах, жишээлбэл, ирээдүйд шаардлагатай бол Teflon протез суурилуулахын тулд венийн судсыг хөндөх ёсгүй. Бидний техникээр бол хиймэл хиймэл протез тавихтай харьцуулахад базилико-брахиаль AV фистул, дараа нь венийн арьсан доорх өнгөцжилт нь илүү тохиромжтой байдаг. Ялангуяа анхдагч судасны хандалтыг бий болгох хоёр үе шаттай процедурыг хийхийг зөвлөж байна. Гэсэн хэдий ч шууны AV фистултай сайн бэлтгэгдсэн дунд талын венийн судалтай тохиолдолд нэг үе шаттай интервенц хийх нь зүйтэй.
Дээд мөчний маш нарийн артери ба венийн судастай өвчтөнүүдэд бид хиймэл хиймэл протезийг анхдагч байдлаар байрлуулахаас зайлсхийдэг. Энэ тохиолдолд дараагийн 3-6 долоо хоногт артери ба венийн тэлэлтийг хийсний дараа AV анастомозыг хялбархан хийж болно. Амжилттай боловсорч гүйцсэн нь бракийн артери дахь цусны урсгал нэмэгдэж, артери ба венийн диаметр ихэссэнийг хэт авиан шинжилгээгээр баталгаажуулдаг. Дараа нь Б.Я-ын санал болгосноор “гүүр” протезийг нэмж суулгаж болно. Keoghane et al. . Өөр нэг сонголт бол дунд талын венийн венийн арьсан доорх өнгөц байдал эсвэл бүр нэг хөхний судлыг амжилттай гүйцэтгэх боломжтой. Бид 30 гаруй жилийн турш ижил төстэй техникийг боловсруулж байна.
Цооролттой судалтай фистул (Коппег хэлбэрийн AV фистул Ogas2)
1977 онд К.С. vgas7 нар. тохойн хэсэгт байрлах венийн гурвалжны янз бүрийн газруудад урсдаг гуурсан хоолойн артери ба цоолсон венийн хоорондох antecubital fossa-д анастомоз үүсгэхийг санал болгов. Доктор vgas7 гүн судас тасалдахад хүргэсэн цоолбортой судал урсаж буй гүн бракийн венийн хэсгийг задалсан.
Бид өөрчилсөн технологийг нэвтрүүлсэн: анхны VGA техникт дурдсанчлан бракийн судлыг задалдаггүй. Өнгөц венийн сүлжээг артерижуулсаны дараа хөндлөн огтлолцсон гүн судал нь венийн гадагшлах урсгалд шаардлагатай үүрэг гүйцэтгэж чадахгүй. Бид гүн судал руу орохоосоо өмнө цоолбортой судсыг огтолж, улмаар гүн судлын уртыг хадгална. Цооролттой венийн хожуул нь "төгсгөлийн хажуу тийш" маягаар браки буюу ulnar артерид оёдог. Энэ тохиолдолд анастомозын диаметр нь 35 мм-ээс ихгүй байна. Энэ аргыг хэрэглэх нь захын ишеми эсвэл хулгайн синдромоос бүрэн сэргийлж чадахгүй ч үүнийг мэдэгдэхүйц бууруулдаг. Кубитал фоссаны гүн дэх анастомоз
диализийн үед цоорох үед артерийн санамсаргүй гэмтэлээс хамгаалагдсан. Үүнээс гадна өнгөц венийн систем бүхэлдээ артерижсан бөгөөд цоолоход хүртээмжтэй хэвээр байна. Манай эмнэлэгт энэ төрлийн AV фистулийг өндөр настан болон чихрийн шижин өвчтэй хүмүүст илүүд үздэг.
БҮТЭЭХ ЦАГ СОНГОХ
АНХНЫ AV ХАНДАХ, АНХНЫ ЦОГТОЛТ
Тодорхойлох хүчин зүйлүүд нь бөөрний үйл ажиллагаа муудах, цусны даралт ихсэх, хоол тэжээл, үрэвслийн байдлыг хянах явдал юм.
Гемодиализийн эмчилгээний эхэн үед сайн ажилладаг судасны гарц нь эмнэлэгт хэвтэх зардлыг бууруулж, том нүхтэй төв венийн катетерыг түр зуурын гарц болгон бүх болзошгүй хүндрэлээс зайлсхийдэг гэдгийг одоо бид мэднэ. аль. Тэд AV фистултай харьцуулахад хонгилтой болон хонгилгүй катетерт орох халдварын харьцангуй эрсдэл 5.0 дахин, 7.8 дахин нэмэгдсэн болохыг тогтоожээ. Европт ЗСӨ-ийн төгсгөлийн үе шаттай өвчтөнүүдийн 31% нь төв венийн катетер (CVC) ашиглан гемодиализ эмчилгээг эхэлдэг бол АНУ-д - 60%.
Артерижуулсан дунд талын венийн судсыг хоёр үе шаттай өнгөц болгох эсвэл хоёр дахь шатанд хиймэл эрхтэнийг албадан байрлуулах тохиолдолд удаан боловсорч гүйцсэн байх ёстой. Гэсэн хэдий ч тохой эсвэл мөрөн дээр анхдагч фистулийг сонгох нь бидний өвчтөнүүдэд ихэвчлэн ажиглагддаг шиг олон өвчтөнд 1 долоо хоног хүртэл эхний цооролт хүртэлх хугацааг эрс багасгадаг. Үүний шалтгаан нь эхлээд фистул дахь цусны урсгал ихсэж, хооллох артери болон урсах венийн диаметр нэмэгдэхэд хүргэдэг.
АНХАН ШАТНЫ МАСАЛИЙН АРГА ХЭМЖЭЭ
СУУДАЛЫН ХАНДЛАГА
AV фистул үүсгэх нь бүтээлч байдал, туршлага, ур чадвар, тэвчээр шаарддаг нарийн ажил юм. Ихэнх өвчтөнүүдэд тохой эсвэл мөрөнд анхны фистулууд нь захын анастомозоос илүү хялбар бөгөөд хурдан байдаг. Миний бодлоор бугуй, шууны "энгийн" AV фистул нь энгийн зүйл биш юм.
M.J хэвлэгдсэний дараа. Брешиа нар. Тэдний төгсгөл хүртэлх анастомозын талаар олон арга техникийг боловсруулсан. Хагалгааны мэс засалч нь хажуу тийш, артери-судал, тэр ч байтугай төгсгөл хүртэл анастомоз хийх ур чадвар, туршлагатай байх ёстой.
"Артерийн хажуугаас венийн төгсгөл хүртэл" анастомоз үүсгэх энгийн бөгөөд аюулгүй аргыг У.А. TeSh8 болон бусад. 1971 онд: оёдол нь артери ба венийн арын хананы төвөөс эхэлж, дараа нь булангуудыг тойруулан үргэлжилдэг бөгөөд энэ нь хүүхдүүдэд маш жижиг судаснуудтай ч гэсэн маш сайн үр дүнг өгдөг. Одоогийн байдлаар захын артерийн бөглөрөлтэй өвчтөнүүдэд анхдагч төгсгөл хүртэлх анастомозыг хэрэглэхээс зайлсхийх хэрэгтэй. Шохойжсон радиаль артерийн тасалдал нь ампутацийг шаарддаг гар ишеми үүсгэдэг. Зөвхөн маш цөөн тооны өвчтөнүүдэд ulnar артери нь далдуу нуман хаалгаар дамжин гарт хангалттай артерийн цусан хангамж өгөх чадвартай байдаг.
Артери ба венийн задралыг үнэмлэхүй хамгийн бага хэмжээнд байлгах, юуны түрүүнд халдвар, сорвижилтын эрсдлийг бууруулах; Хамгийн гол нь гэнэтийн цус алдалтыг даван туулахын тулд сайн үзэмж, орон зайтай байх шаардлагатай. Туршлага нэмэгдэхийн хэрээр удаан үргэлжилсэн хурцадмал байдал, мушгирах, байнгын судасны спазм зэрэг техникийн алдаа бага тохиолддог.
Манай практикт анхдагч венийн шилжүүлэн суулгах нь өөр сонголт байхгүй тохиолдолд зөвхөн ер бусын тохиолдлоор хязгаарлагддаг. Илүү их венийн судсыг дайчлах тусам энэ үйлдэл нь сорвижилт, нарийсалт үүсэх эрсдэлтэй байдаг. Энэ нь жирэмслэлт удаан үргэлжилсэн эсвэл бүтэлгүйтсэн, төвийн венийн катетер шаардлагатай, гемодиализийн эмчилгээ хангалтгүй, халдвар, септик хүндрэл үүсэх эрсдэл нэмэгдэж, мэс заслын болон хөндлөнгийн рентген шинжилгээнд хүргэдэг.
Арьсыг хаахаас өмнө цус алдалтыг бүрэн хянах шаардлагатай бөгөөд үүнийг шингээх материалаар арьсан доорхи цөөн тооны оёдол тавьж, дараа нь ариутгасан наалдамхай боолт түрхэх нь дээр.
АЖИЛЛАГААНЫ ДОТООД АЖИЛЛАГААНЫ МӨЧҮҮД
Ихэнх хандалтын процедурыг өндөр настан, чихрийн шижин өвчтэй хүмүүст ч гэсэн орон нутгийн мэдээ алдуулалтын дор хийдэг. Хэцүү, урт хагалгааны хувьд бүсийн мэдээ алдуулалтыг сонгох нь зүйтэй. Хүнд өвчтэй, чихрийн шижинтэй өвчтөнүүдийн хувьд ерөнхий мэдээ алдуулалт шаардлагатай байдаг. Антибиотикийг ердийн практикт хэрэглэдэггүй боловч эмчийн жорыг хүлээн авч буй өвчтөнүүдэд хэлэлцэж болно.
Дархлаа дарангуйлах эмчилгээ хийлгэж буй хүмүүс болон өндөр эрсдэлтэй бүлгийн өндөр настай өвчтөнүүдэд.
Антикоагулянт болон үүнтэй төстэй эмийг тогтмол хэрэглэх талаар мэдээлэл алга байна.
Харамсалтай нь мэс заслын техник дэх алдааг эм зүйн аргаар засч залруулах боломжгүй.
Анхдагч судасны хандалтыг бий болгоход протезийн үүрэг
Эмнэлзүйн болон хэт авиан шинжилгээнд үндэслэн уугуул судаснуудын бүтээлч, дээд зэргийн хэрэглээ нь анхдагч судасны хандалтыг бий болгоход синтетик шилжүүлэн суулгах хэрэгцээг эрс багасгадаг. AV фистул ба протезтэй халдварын хүндрэлийг харьцуулсан түгшүүртэй мэдээллийг Ю.К. Dhngra et al. . Тэд AV фистултай өвчтөнүүдэд чихрийн шижин зэрэг хавсарсан хүчин зүйлүүд байгаа тохиолдолд халдварын улмаас нас барах харьцангуй эрсдэл AV шилжүүлэн суулгахтай харьцуулахад 2.47 дахин их байгааг тогтоожээ.
Нийтлэг алдаа бол AV фистул үүсгэхэд тохиромжгүй судаснуудаас болж протезийг оёх ёстой гэсэн итгэл юм. Бидний мэдээллээр анхдагч судсанд нэвтрэх синтетик материалыг ашиглах нь ганц өвчтөнд л хязгаарлагддаг.
Хүндрэлүүд - засвар
Олон өвчтөнд тэжээлийн артери болон холбогдсон венийн судас өргөсдөг тул засвар үйлчилгээ хийх нь анхан шатны хандалтаас техникийн хувьд хялбар байдаг.
Хүндрэлээс зайлсхийх нь нефрологич, сувилагчийн үндсэн зорилго байх ёстой; өөрөөр хэлбэл, анхааралтай ажиглалт, баримт бичиг шаардлагатай. AV фистулын дисфункцийг эрт оношлох нь эмнэлзүйн оношлогоо бөгөөд маш энгийн бөгөөд найдвартай хийх боломжтой. Бидний даалгавар бол фистулыг тромбоз үүсэхээс өмнө эрт сонгон засварлах явдал юм.
Хяналт - ажиглалт - цоолох
Цооролт бүрийг нэгэн зэрэг артерижуулсан венийн тэмтрэлтээр дагалддаг; судасны доторх даралтыг сегментчилсэн байдлаар нэмэгдүүлэх тохиолдолд стенозыг илрүүлж болно; Аускультаци нь өндөр давтамжийн дуу чимээг илрүүлэх боломжтой. Преанастомозын артерийн нарийсал бүхий өвчтөнүүдэд цусны урсгал буурч болно; Эмнэлзүйн шинж тэмдэг нь гараа зүрхний түвшнээс дээш өргөхөд венийн уналт юм.
Ихэвчлэн цооролтыг эмнэлгийн ажилтнууд, сувилагч нар хийдэг. Нийтлэгдсэний дараа. Kgopi^ бид технологийн сонголтын үүргийн талаар мэддэг
хатгалт: цоорсон хэсэгт тэдгээрийн хооронд нарийсал бүхий аневризм үүсч болно. Цоолборлох аргыг илүүд үздэг олс шатаар хатгах бөгөөд энэ нь хатгалт хийх газрыг диализаас диализ болгон өөрчилдөг бөгөөд ингэснээр венийн судсыг хангалттай боловч тэнцүү хэмжээгээр тэлдэг.
Тромбоз нь AV фистул, түүнчлэн AV протезийн хамгийн түгээмэл хүндрэл гэдгийг мэддэг. Сүүлчийн тохиолдолд Ж.Ж. Sands and C.L. Миранда, хэт авиан шинжилгээг тогтмол хийснээр нэг өвчтөнд тромбозын тохиолдлыг жилд 3.6-аас 1.1 болгон бууруулж, энэ талаар хийх арга хэмжээний тоог нэг өвчтөнд 3.7-1.8 болгон бууруулах боломжтой юм. AV фистулын хувьд ижил төстэй эерэг үр дүн гарсан.
Бууны AV фистулуудад ихэвчлэн ажиглагддаг постанастомозын венийн нарийсалыг янз бүрийн арга техникийг ашиглан, ихэвчлэн амбулаторийн аргаар хэдэн см илүү ойртуулж шинэ анастомоз үүсгэх замаар сонгон засч залруулж болно.
Дэлхий даяарх өөр нэг чухал асуудал бол мэс заслын өмнөх эмнэлзүйн болон хэт авиан шинжилгээг стандартчилсан хэдий ч анхан шатны оролцооны дараа AV фистулын дутагдал өндөр хувьтай байдаг. Үүний шалтгааныг одоо хүртэл хэлэлцэж байгаа бөгөөд энэ талаар шинэ ном зохиол хараахан гараагүй байна.
Олон оронд судсаар хийх мэс заслыг AV фистулын нарийсал, тромбоз, хэсэгчлэн AV шилжүүлэн суулгах эмчилгээнд хэрэглэдэг боловч урт хугацааны үр дүн тийм ч таатай биш байна. Судас доторх интервенцийн үнэмлэхүй заалт нь төв венийн нарийсал эсвэл нээлттэй мэс засал хийх боломжгүй хавсарсан хүнд хэлбэрийн эмгэг юм. Үүнээс гадна дээд мөчдийн сав газрын нарийсал нь ангиопластик, шаардлагатай бол стент тавих шинж тэмдэг юм.
Тохиромжтой, цаг алдалгүй мэс засал хийх нь артерижуулсан венийн дотоод үйл ажиллагааны гадаргууг нөхөн сэргээх өндөр түвшинтэй ангиопластиктай харьцуулахад сайн сэргээдэг гэдгийг мартаж болохгүй.
Хулгайлах синдром
Олон жилийн өмнө хулгайн синдром нь атриовентрикуляр баасанд цусны урсгал ихтэй өвчтөнүүдэд зориулагдсан байдаг.
Өнөө үед захын өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх
AV фистул үүссэний дараа ишеми ба/эсвэл хулгайлах хамшинж нь чихрийн шижин өвчтэй болон өндөр настан өвчтөнүүдийн шийдэгдээгүй асуудал бөгөөд сүүлийн жилүүдэд өвчлөл нэмэгдэж байна. Энэ ангиллын өвчтөнүүдэд фистул дахь цусны хэмжээ 400 мл / мин байх үед хулгайн синдром ажиглагддаг; боолт хэрэглэх нь тромбоз үүсгэдэг. Ийм өвчтөнүүдэд парадокс нь өндөр урсгалтай AV фистул үүсгэдэг бөгөөд энэ нь захын артерийн цусны эргэлтийн өмнөх ноцтой бууралтыг улам хүндрүүлдэг. Олон өвчтөнд эмнэлзүйн үр дүн эцсийн оношийг дэмждэг. Үүнээс гадна бид янз бүрийн ус зайлуулах судлыг шахах үед "динамик" хэт авиан шинжилгээг ашигладаг; Захын радиаль артерийн дагуух хэт авианы дохиог нэгэн зэрэг хянах нь нэг эсвэл хоёр судсыг холбох эсвэл фистулийг хаах шаардлагатай газрыг тодорхойлоход тусална. Нэмж дурдахад, дээд мөчний артерийн судасны модыг дүрслэн харуулах, AV анастомозыг шахах замаар трансфемораль артериографи хийж болно; Хэрэв радиаль ба/эсвэл ulnar артерийн цусны урсгалыг сэргээхгүй бол хоёр өөр мэс заслын аргыг хэрэглэж болно.
Нэгдүгээрт, далдуу модны сүлжээ ажиллаж байгаа өвчтөнүүдэд алсын судасжилт-интервал ligation (DRIL) гэж үзэж болно. Энэхүү мэс заслын арга нь артерио-артерийн шунт суурилуулах замаар хөхний артерийг холбодог бөгөөд энэ нь Ж.Занов болон бусад нарын санал болгосны дагуу проксимал артериовеноз анастомоз (PAVA) эсвэл проксимал артерийн дотогшлох (PAI) давуу талтай тул бараг мартагдсан байдаг. . 2006 онд.
Гол санаа нь проксимал бракиаль артери, суганы эсвэл бүр дэд эгэмний артерийн илүү төв хэсэгт артерийн системд нэвтрэх боломжийг олгох явдал юм. Анхны техникээр бол 4-5 мм-ийн протез нь v-ээр анастомоз хийх замаар ulnar хэсэгт артерийн цусны урсгалыг хангахад шаардлагатай байдаг. бие даасан анатомийн шинж чанараас хамааран cephalica эсвэл өөр судал. Сүүлийн үед бид энэ аргад шилжүүлэн суулгахын оронд дунд хэсгийн венийн судсыг хавсаргасан амжилттай болсон бөгөөд энэ нь өртөг багатай, халдварт хүндрэл багатай зэрэг давуу болон давуу талтай юм. Бидний урьдчилсан үр дүн хараахан хэвлэгдээгүй байгаа ч урам зоригтой байна.
Ишемийн нэг талын невропати нь захын мэдрэлийн эмгэг ба/эсвэл захын судасны өвчтэй чихрийн шижинтэй өвчтөнүүдэд бараг л ажиглагддаг судасны хүртээмжийн хүндрэл бөгөөд үүнийг Ж.Э. Риггс нар. 1989 онд.
Цочмог өвдөлт, сул дорой байдал, шуу, гарын булчингийн саажилт нь тохойн хэсэгт голчлон нэвтэрч, гуурсан хоолойн артерийг хангамжийн артери болгон ашигласнаас хойш хэдэн минут, хэдэн цагийн дотор шууд үүсдэг. Гар, гарын мэдрэлийн цусан хангамж гэнэт зогсох нь бусад эдэд үхжил өөрчлөлтгүйгээр мэдрэлийн утас гэмтэхэд хүргэдэг.
Ишемийн нэг талын мэдрэлийн эмгэгийн оношлогоо нь эмнэлзүйн шинж чанартай бөгөөд шуу, гарны бүх булчин эсвэл ихэнх хэсгийн сулрал, саажилт, гурван мэдрэлд парестези, мэдрэмж алдагдах зэрэг орно. Гар нь ихэвчлэн радиаль импульсийн чанарын оношлогооны өөрчлөлтгүйгээр дулаан байдаг. Электромиографи нь бүх дээд мөчний мэдрэлийн цочмог, голчлон дистал мэдрэлийн эмгэгийг илрүүлдэг. Уг процесст дээд мөчний зөвхөн нэг мэдрэлийг оролцуулах нь ишемийн нэг талын мэдрэлийн эмгэгийн оношийг үгүйсгэж, мэдрэлийн орон нутгийн шахалтыг, жишээлбэл, мэс засал, хатгалтаас үүссэн гематомыг тодорхойлдог.
Ноцтой, нөхөж баршгүй мэдрэлийн гэмтэлээс урьдчилан сэргийлэхийн тулд нэвтрэх замыг яаралтай хаах шаардлагатай. Үүнийг хийх үед үр дүн нь урьдчилан таамаглах аргагүй юм. Оношлогоо, эмчилгээг хойшлуулах нь таны эдгэрэх боломжийг бууруулна. Нефрологич, судасны мэс засалч нар энэ хүндрэлийг мэддэг байх ёстой бөгөөд диализийн тасгийн ажилтнуудыг байнга сургаж байх ёстой, учир нь илрүүлэх анхны боломж нь тэдний гарт байдаг. Нэмж дурдахад ихэнх өвчтөнүүдэд диализийн эмчилгээний явцад одоо байгаа бөглөрөлт артерийн өвчин урагшилж, улмаар энэ бүлгийн диализийн өвчтөнүүдийн дундаж наслалтыг мэдэгдэхүйц бууруулахад хүргэдэг гэдгийг мартаж болохгүй.
Төв венийн катетер
Төв венийн катетерын талаар цөөн хэдэн тайлбар хийх боломжтой.
2009 онд эгэмний доорх венийн катетеризаци нь олборлолтын дараа ч нарийсах эрсдэл өндөр байдаг тул өнгөрсөн зүйл болж байна. Түр зуурын катетер нь судаснуудад богино хугацаанд нэвтрэх үүрэг гүйцэтгэдэг. Хэрэв AV ан цав зэрэг байнгын хандалт байхгүй эсвэл боловсорч гүйцэхэд хэдэн долоо хоног шаардлагатай бол байнгын катетер суулгана.
түр зуурын хандалтыг солих. Катетер тавихдаа техникийн хүндрэлээс зайлсхийхийн тулд ур чадвар, анхаарал халамж, туршлагыг хэтрүүлэх нь том алдаа юм. Дотор эрүүний судал гэх мэт анхдагч хатгалт нь хэт авианы хяналтан дор хийвэл илүү аюулгүй бөгөөд эрсдэл багатай байдаг. Катетерийн үйл ажиллагааны эмгэгийн аливаа тохиолдол нь зөвхөн холбогдох зөвлөмжийн талаархи мэдлэг төдийгүй хувийн туршлага шаарддаг тусдаа асуудал юм.
Ямар нэг байдлаар бидэнд протез, катетер хэрэгтэй. Урлаг нь AV фистул үүсгэх боломжтой бүх арга, аргыг ашиглан тэдгээрийн хэрэглээг багасгах явдал юм.
ДҮГНЭЛТ
2009 онд ЗСБӨ-тэй өвчтөнүүдийн судасны хүртээмж нь янз бүрийн нөхцөл байдалтай зайлшгүй холбоотой байдаг. Мэс заслын өмнөх нарийн шинжилгээ, түүний дотор заавал хэт авиан шинжилгээ хийх үр дүнг харгалзан судсыг хадгалах хэрэгцээ нь анхдагч AV фистул үүсгэх оновчтой тал, байршлыг сонгоход хувь нэмэр оруулдаг. Артерийн чанарт хэсэгчлэн нөлөөлдөг. Түүнчлэн мэс заслын ур чадвар, бүтээлч байдал нь фистулын эрт үеийн дутагдлыг бууруулж, улмаар төвийн венийн катетер, синтетик шилжүүлэн суулгах, мөн засварын давтамж, эмнэлэгт хэвтэх, зардлыг бууруулдаг. Тодорхой хувь хүний судасны орны нөхцөл байдлыг чадварлаг үнэлэх, түүнчлэн судасны хандалтыг бий болгох, ашиглахад хамтарсан, салбар хоорондын арга барил шаардлагатай.
НОМ ЗҮЙН ЖАГСААЛТ
1. NKF-DOQI Clinical Practice Guidelines for Suscular access. Нью-Йорк, Бөөрний үндэсний сан, 1997; p.69, Удирдамж 29
2. Бөөрний үндэсний сан. KDOQI Клиникийн практикийн удирдамж ба 2006 оны шинэчлэгдсэн эмнэлзүйн практикийн зөвлөмжүүд: Судасны хүртээмж. Am J Kidney Dis 2006; 48: S176-S317 (нэмэлт 1)
3. Диксон BS, Новак Л, Фангман Ж. Гемодиализийн судасны хүртээмж: Гарны дээд талын артериовенийн фистул. Am J Kidney Dis 2002; 39(1):92-101
4. Ascher E, Gade P, Hingorani A, Mazzariol F, Gunduz Y. Fodera M, Yorkovich W. angioaccess мэс заслын практикт гарсан өөрчлөлтүүд: Диализын үр дүнгийн нөлөөлөл ба чанарын санаачлагын зөвлөмжүүд. J Vasc Surg 2000;31:84-92
5. Аллон М, Роббин М.Л. Гемодиализийн өвчтөнд артериовенийн фистулууд нэмэгдэж байна: Асуудал ба шийдэл. Kidney Int 2002; 62:1109-24
6. Adams MB, Majewski JT, Kiselow MC, Kauffman HM, Jr. Чихрийн шижингийн судасны хүртээмж. Dial Transplant 1986;15:307-308
7. Миллер PE, Толвани А, Лусси CP, Дейерхой МХ, Бэйли Р, Редден ДТ, Аллонх М. Гемодиализийн өвчтөнд артериовенийн фистулуудын хүрэлцээг урьдчилан таамаглагчид. Kidney Int 1999;56:275-80
8. Konner K, Hulbert-Shearon TE, Roys EC, Port FK. Оёдол
диализ хийлгэж буй өвчтөнүүдийн анхны судасны хүртээмж. Kidney Int 2002; 62:329-338
9. Brescia MJ, Cimino JE, Appell K, Hurwich BJ. Артерийн гемодиализ нь венийн хатгалт ба мэс заслын аргаар үүссэн артериовенийн фистул. N Engl J Med 1966; 275:1089-1092
10. Ghavamian M, Gutch CF, Kopp KF, Kolff WJ. Чихрийн шижингийн нефропати дахь гемодиализын тухай гунигтай үнэн. ЖАМА 1972; 222:1386-1389
11. Woods JD, Turenne MN, Strawderman RL, Young EW. Hirth RA порт FK, зохион PJ. АНУ-д тохиолдсон гемодиализийн өвчтөнүүдийн дунд судасны хүртээмжийн эсэн мэнд. Am J Kidney Dis 1997;30:50-57
12. Залуу EW, Goodkin DA, Mapes DL, Port FK, Keen ML, Chen K, Maroni BL, Wolfe RA, Held PJ. Диализын үр дүн ба практикийн хэв маягийн судалгаа (DOPPS): Олон улсын гемодиализын судалгаа. Kidney Int 2000;57:S74-S81
13. Astor BC, Coresh J, Powe NR, Eustace JA, Klag MJ. Гемодиализ хийлгэж буй өвчтөнүүдийн хүйс ба судасны хүртээмжийн хүндрэлийн хоорондын хамаарал. Am J Kidney Dis 2000;36:1126-1134
14. Биатард Г.А. Диализийн судасны хүртээмжийг сайжруулах. Dial Transplant 2002;31:210-219
15. Wedgwood KR, Wiggins ТХГН-ийн, Guillou PJ. Төгсгөл ба тал хоорондын хэтийн судалгаа. гемодиализ хийх артериовенийн фистулууд. Brit J Surg 1984;71:640-642
16. Corpataux J-M, Haesler E, Silacci P, Ris HB, Hayoz D. Brescia-Cimino гемодиализийн хандалтын үед бага даралтын орчин ба шууны венийн өөрчлөлт. Nephrol Dial Transplant 2002;17:1057-1062
17. Konner K. Артерийн урсгал хангалтгүй үед ав-фистулын ахиллес өсгий - мэс заслын аргууд юу вэ? Nephrol Dial Transplant 2000;15:145-147
18. Allon M, Lockhart ME, Lilly RZ, Gallichio MH, Young CJ, Barker J, Deierhol MH, Robbin ML. Гемодиализийн өвчтөнүүдийн судасны үр дүнд мэс заслын өмнөх дууны зураглалын нөлөө. Kidney Int 2001;60:2013-2020
19. Malovrh M. Төрөлхийн артериовенийн фистул: Хагалгааны өмнөх үнэлгээ. Am J Kidney Dis 2002;39:1218-1225
20. Silva MB Jr, Hobson RW II, Pappas PJ, Jamil Z, Araki CT, Goldberg MC. Автоген гемодиализын хандалтын процедурын хэрэглээг нэмэгдүүлэх стратеги: Мэс заслын өмнөх инвазив бус үнэлгээний нөлөө. J Vasc Surg 1998;27:302-308
21. Лондонгийн GM, Marchais SJ, Guerin AP, Fabiani F, Metivier F Гемодиализийн өвчтөнүүдийн зүрх судасны үйл ажиллагаа. Үүнд: Grbnfeld JP, Bach JF, Funck-Brentano JL, Maxwell MH eds. Нефрологийн дэвшил, St. Луис: Мосби жилийн ном, 1991;20:249-273
22. Oliver MJ, McCann RL, Indridason OS, Butterly DW, Schwab SJ. Шилжүүлсэн брахиобазилик фистулуудыг дээд гарын шилжүүлэн суулгах ба брахиоцефалик фистулуудтай харьцуулах. Kidney Int 2001; 60:1532-1539
23. Миллер PE, Толвани А, Люси CP, Дейерхой МХ, Бэйли Р, Редден ДТ, Аллон М. Гемодиализийн өвчтөнд артериовенийн фистулуудын хүрэлцээг урьдчилан таамаглагчид. Kidney Int 1999;56:275-280
24. Поло ЖР, Васкес Р, Поло Ж, Санабиа Ж, Руеда Ж.А, Лопез-Баена Ж.А. Brachiocephalic jump graft fistula: диализийн өөр хувилбар. Тохойн судсыг ашиглах. Am J Kidney Dis 1999;33:904-909
25. Keoghane SR, Kar Leow C, саарал DWR. Диализийн өргөтгөсөн политетрафтор-этилен (PTFE) гогцоо шилжүүлэн суулгахын өмнө венийн гадагшлах урсгалыг тэлэх зорилгоор артериовенийн фистулын бүтцийг тогтмол хэрэглэх. Nephrol Dial Transplant 1993;8:154-156
26. Gracz KC, Ing TS, Soung L-S, Armbruster KFW, Seim SK, Merkel FK. Гемодиализийн засвар үйлчилгээ хийх шууны проксимал фистул. Kidney Int 1977;11:71-74
27. Combe C, Pisoni RL, Port FK, Young EW, Canaud B, Mapes DL, Held PJ. (Диализын үр дүн ба практикийн хэв маягийн судалгаа: архаг гемодиализийн үед төвийн венийн катетер ашиглах тухай мэдээлэл) Nephrologie 2001;22:379-84. Франц хэл дээрх нийтлэл
28. Pisoni RL, Young EW, Dykstra DM, Greenwood RN, Hecking E, Gillespie B, Wolfe RA, Goodkin DA, Held PJ. Европ болон АНУ-д судасны хандалтын хэрэглээ: DOPPS-ийн үр дүн. Kidney Int 2002;61:305-316
29. Tellis VA, Veith FJ, Sobermann RJ, Freed SZ, Gliedman ML. Гемодиализ хийх дотоод артериовенийн фистул. Surg Gynecol Obstet 1971;132:866-870
30. Kovalik EC, Raymond JR, Albers FJ, Berkoben M, Butterly DW, Montella B, Conlon PJ. Архаг гемодиализтай өвчтөнүүдэд эпидураль буглаа үүсэх; Халдварын үед нэвтрэх катетерийг аврах эрсдэл. J Am Soc Nephrol 1996; 7: 2264-2267
31. Hovagim AR, Poppers PJ: Судасны хандалтын мэдээ алдуулалт ба диализийн хэвлийн хөндийн нэвтрэлт. Үүнд: Диализ хийх судас ба хэвлийн хөндийн хүртээмж. Эд. Andreucci V.E. Kluwer Academic Publishers, Boston-Dordrecht-London, 1989;1-12
32. Dhingra RK, Young EW, Hulbert-Sharon TE, Leavey SF. Порт FK АНУ-д судасны хүртээмж ба нас баралтын төрөл. гемодиализын өвчтөнүүд. Kidney Int 2001;60:1443-1451
33. Windus DW. Судасны байнгын гарц: Нефрологичдын үзэж байгаагаар. Am J Kidney Dis 1993;21:457-471
34. Kronung G. Цимино фистулын хуванцар хэв гажилтыг давтан хатгах. Dial Transplant 1984; 13: 635-638
35. Sands JJ, Miranda CL. Сонгосон засварын тусламжтайгаар гемодиализын эсэн мэнд амьдрах хугацааг уртасгах. Клин Нефрол 1995; 44(5): 329-333
36. Аллон М, Роббин М.Л. Гемодиализийн өвчтөнд артериовенийн фистулууд нэмэгдэж байна: Асуудал ба шийдэл. Kidney Int 2002; 62:1109-1124
37. Нокс РС, Берман SS, Хьюз Ж.Д., Гентийл AT, Миллс Ж.Л.
Дистал дахин судасжилт-интервал холбох: Гемодиализ хийлгэсний дараа ишемийн хулгайн хам шинжийн удаан эдэлгээтэй, үр дүнтэй эмчилгээ. J Vasc Surg 2002;36:250-256
38. Zanow J, Kruger U, Scholz H. Proximalization of the arterial inflow: хандалттай холбоотой ишемийг эмчлэх шинэ арга. J Vasc Surg 2006; 43(6):1216-1221
39. Riggs JE, Moss AH, Labosky DA, Liput JH, Morgan JJ, Gutmann L. Дээд мөчний ишемийн монолемик нейропати: uremic чихрийн шижинтэй өвчтөнд судасны хандалтын процедурын хүндрэл. Мэдрэл судлал 1989; 39:997-998
40. AM миль. Судасны хулгайн синдром ба ишемийн монолемик нейропати: гемодиализын мэс заслын дараах дээд мөчдийн ишемийн хоёр хувилбар. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 297-300
41. Konner K. Чихрийн шижинтэй өвчтөнд анхдагч судасны хандалт: аудит. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 1317-1325
Journal of Vascular Surgery сэтгүүлийн 2018 оны 8-р сарын дугаарт: "Гемодиализ хийлгэж буй өвчтөнүүдийн судасны нарийсалыг эмчлэхэд зөвхөн бөмбөлөг ангиопластик ба бөмбөлөг ангиопластикийн дараа стент хийх хэтийн төлөвтэй санамсаргүй туршилт" гэсэн нийтлэл нийтлэгдсэн.
Тайваньд болсон энэхүү судалгаанд гемодиализ хийлгэхээр эмнэлзүйн ач холбогдолтой судасны нарийсалтай (политетрафторэтилен: ePTFE) насанд хүрсэн 98 өвчтөн (дундаж нас 64, эмэгтэйчүүд 72%) хамрагдсан. ePTFE шилжүүлэн суулгахад суурь ангиографийн шинжилгээнд 50%-иас дээш нарийсал харуулах шаардлагатай байсан бөгөөд нарийсалын зэргийг хамгийн ойрын хэвийн венийн диаметртэй харьцуулахад венийн гадагшлах урсгалын хамгийн нарийн хэсэг гэж тодорхойлсон.
Бүх өвчтөнүүдийг 2 бүлэгт хуваасан:
49 өвчтөнөөс бүрдсэн судалгааны бүлэгт бөмбөлөг ангиопластик мэс заслын дараа стент тавьсан.
49 өвчтөнөөс бүрдсэн хяналтын бүлэгт зөвхөн баллон ангиопластик хийлгэсэн.
Судасны хандалтыг системийн гепаринжуулалт хийлгүйгээр залгаас дахь ангиопластик катетер (хяналтын бүлэгт 6 F, туршилтын бүлэгт 8 F) ашиглан хийсэн. Дараа нь гэмтлийн голомтыг тодорхойлохын тулд оношлогооны ангиографи хийдэг.
Хяналтын бүлэгт тохирох хэмжээтэй ангиопластик бөмбөлөг ашиглан гэмтлийг 1 минутын дотор өргөжүүлсэн. Дараа нь цаашдын нарийсал ажиглагдвал 1 минутын зайтай (гэхдээ 3-аас илүүгүй удаа) тэлэлтийг давтан хийнэ.
Туршилтын бүлэгт гэмтлийн талбайг эхлээд ангиопластик бөмбөлөгөөр өргөжүүлсэн (хяналтын бүлгийнхтэй ижил схемийн дагуу). Дараа нь зэргэлдээх хэвийн ус зайлуулах венийн хэмжээтэй тааруулан гэмтлийн талбайд битүү стент тавьсан. Дараа нь дөнгөж ашигласан бөмбөлөгөөр нэг өргөтгөл хийсэн.
Ангиографийн дараа хандалтын катетерийг авч, цус тогтоогч оёдол тавьсан. Уг процедурын дараа аль ч бүлэгт нэмэлт антибиотик, antiplatelet эм, антикоагулянт хэрэглээгүй.
Судалгааны үр дүнгээс харахад:
Судалгааны бүлгийн өвчтөнүүдийн 9% -д хяналтын бүлгийн 69% -д 3 сарын дараа рестеноз үүссэн.
Судалгааны бүлгийн өвчтөнүүдийн 29% -д 6 сарын дараа рестеноз үүссэн бол хяналтын бүлгийн өвчтөнүүдийн 72% -д хүрсэн байна.
Гемодиализ хийлгэж буй болон протезийн гадагшлах нарийсалтай өвчтөнүүдэд бөмбөлөг ангиопластик хийсний дараа стент хэрэглэх нь бөмбөлөг ангиопластикийн тусгаарлагдсан хэрэглээтэй харьцуулахад илүү сайн үр дүнг өгдөг гэж зохиогчид дүгнэжээ.
Дэлгэрэнгүй мэдээллийг хавсаргасан файлаас үзнэ үү..
