Эхлэх түвшний харц. Өндөр давтамжийн агааржуулалт (HFV) үед амьсгалын төгсгөлийн даралт (PEEP)

Амьсгалын төгсгөлийн даралтЦулцанд хуримтлагдсан хийн хэмжээ ихсэх тусам (PEEP) нэмэгддэг. Энэ тохиолдолд амьсгалын замын дагуу амьсгалын эзэлхүүний хөдөлгөөнд саад болох бодит нөхцөл байхгүй тул (нээлттэй хавхлаггүй систем, тоног төхөөрөмжийн үхсэн зайны хэмжээ маш бага) амьсгалын төгсгөлийн даралтыг нэмэгдүүлсэн гэж үзэх нь логик юм. дараагийн амьсгалах эхлэхээс өмнө амьсгалахад үүсдэг цулцангийн даралт ихэссэнтэй холбоотой.

Түүний хэмжээЭнэ нь зөвхөн цулцанд үлдсэн хийн эзэлхүүнтэй холбоотой бөгөөд энэ нь эргээд уушгины суналт ба амьсгалын замын аэродинамик эсэргүүцэлээс хамаардаг бөгөөд үүнийг "уушигны хугацааны тогтмол" (суналт ба амьсгалын замын эсэргүүцлийн бүтээгдэхүүн) гэж нэрлэдэг. ) ба цулцангийн бөглөрөх, хоослох хугацаанд нөлөөлдөг. Иймээс PEEP (амьсгалын төгсгөлийн эерэг даралт) -аас ялгаатай нь цулцангийн эерэг даралтыг "дотоод" бөгөөд гадаад нөхцөл байдлаас харьцангуй хамааралгүй гэдгийг уран зохиолд auto-PEEP гэж нэрлэдэг.

Энэ дипломын ажилөөр өөр VFS давтамж дээрх эдгээр параметрүүдийн динамикийг шинжлэх үед баталгаажуулалтыг олдог. Зурагт ойролцоогоор ижил түрлэгийн эзэлхүүн ба I: E = 1: 2 харьцаатай нөхцөлд агааржуулалтын давтамжийг нэмэгдүүлэх үед PEEP болон auto-PEEP-ийг бүртгэсэн үр дүнг харуулав.
гэх мэт агааржуулалтын давтамжийг нэмэгдүүлэхХоёр параметрийн тогтвортой өсөлт (диаграмм А). Түүнчлэн эцсийн амьсгалын даралт дахь авто-PEEP-ийн хувийн жин 60-65% байна.

Авто-PEEP-ийн хэмжээгээр, агааржуулалтын давтамжаас гадна амьсгалын мөчлөгийн I:E үе шатуудын үргэлжлэх хугацаа мөн нөлөөлдөг.
Auto-PEEP давтамжийн түвшиннь агааржуулалтын давтамж, амьсгалын мөчлөгийн амьсгалын үе шат үргэлжлэх хугацаанаас шууд хамаардаг.

Дээрх өгөгдөл нь үүнийг зөвшөөрдөг мужӨндөр давтамжийн агааржуулалтын үед амьсгалын төгсгөлийн даралт (PEEP) нь авто-PEEP-тэй нягт холбоотой бөгөөд авто-PEEP-ийн нэгэн адил амьсгалах хугацаа болон зогссоны дараа цулцанд үлдсэн хийн хольцын эзэлхүүнээс хамаардаг. Энэ нөхцөл байдал нь өндөр давтамжийн агааржуулалтын үед амьсгалын эцсийн даралтын үндэс нь цулцангийн даралт юм гэж дүгнэх боломжийг бидэнд олгодог.
Энэ дүгнэлт батлагдсан PEEP ба авто-PEEP-ийн амьсгалын замын механикийн бусад үзүүлэлтүүдтэй харилцан нөлөөллийн хамаарлын шинжилгээний үр дүн.

Автомат-PEEP корреляцийн холбоосуудАмьсгалын механикийн бусад үзүүлэлтүүд нь PEEP-ээс илүү ойр байдаг. Энэ нь түрлэгийн эзэлхүүний (VT) корреляцийн коэффициентийг харьцуулах үед ялангуяа тодорхой харагдаж байгаа бөгөөд энэ нь авто-PEEP-ийн урьд өмнө тогтоогдсон шинж чанар, хэв маягийн өөр нэг баталгаа юм.

Дээрх баримтууд үүнийг зөвшөөрдөг зөвшөөрөхАмьсгалын замын хүнд бөглөрөл байхгүй тохиолдолд орчин үеийн тийрэлтэт амьсгалын аппаратаар тодорхойлогддог амьсгалын төгсгөлийн даралт нь цулцангийн даралтаас (авто-PEEP) өөр юу ч биш, харин цулцангийн түвшинд биш, харин амьсгалын замын проксимал хэсгүүдэд бүртгэгддэг. хэлхээ. Тиймээс эдгээр даралтын утгууд ихээхэн ялгаатай байна. Бидний мэдээллээс үзэхэд авто-PEEP түвшин нь PEEP-ийн утгаас нэг ба хагас дахин их буюу түүнээс дээш байж болно.
Тиймээс, PEEP түвшний дагууцулцангийн даралтын төлөв байдал, гиперинфляцийн түвшний талаар зөв мэдээлэл авах боломжгүй юм. Үүнийг хийхийн тулд та auto-PEEP-ийн талаархи мэдээлэлтэй байх ёстой.

НЭЭЛТТЭЙ УУШГИЙН СТРАТЕГИЙН ОЙЛГОЛТ

АЖИЛ АВАХ МАНЕВР

АЖИЛ АВАХ БОЛОМЖ

АЖИЛ АВАХ БОЛОМЖ

МЭДЭЭ алдуулсны дараа АТЕЛЕКТАЗИЙН ХӨГЖИЛ.

АМЬСГАЛЫН ҮЙЛДВЭРТ ЕРӨНХИЙ МЭДЭЭ алдуулалтын СӨРӨГ

Лапласын хууль (1806)

Санаа алдах рефлекс

Санаа алдах рефлекс

Хэнд?

ХҮҮХДИЙН ХӨДӨЛГӨӨТЭЙ ХОЛБОГДОХ эмнэлзүйн нөхцөл байдал

ХЭЗЭЭ? АЖИЛД АВАХ ҮЗҮҮЛЭЛТИЙН ШИНЖИЛГЭЭ (F.J.J. Halbertsma et al., 2007)

АЖИЛД АВАХ АРГА

АЖИЛД АВАХ МАНЕВРИЙН ҮЕИЙН ҮЕД бий болсон агаарын замын хамгийн их даралтын утгууд (F.J.J. Halbertsma et al., 2007)

Эрүүл уушгины даралт-эзэлхүүний муруй (зүүн) болон ARDS (баруун)

АЖИЛД АВАХ МАНЕВРЫН ФИЗИОЛОГИЙН ҮНДЭС

СТАТИК НӨХЦӨЛИЙН ДАХЬ муруйлтаас олсон уушигны CT CT.

a – ялгаа нь статистик ач холбогдолтой (х<0,05) по сравнению с показателями до маневра б – различия статистически значимы (р<0,01) по сравнению с по

Механик агааржуулалтын хүүхдийн эрчимт эмчилгээний тасагт цулцангийн ажилд авах маневр Neves V.C., Koliski A., Giraldi D.J. Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(4):453-460

ӨВЧТӨНИЙ ОНЦЛОГ

АМЬСГАЛЫН ЭРХИЙГ ДЭМЖИХ

АРГА ЗҮЙ

АМЬСГАЛЫН ДЭМЖИХ БА БИОМЕХАНИКИЙН ҮЗҮҮЛЭЛТҮҮД ХӨДӨЛГӨӨЛИЙН ТӨРӨЛ ШАТ

ХҮНДРҮҮЛЭЛТ

ҮНДСЭН ЭСРЭГ ЗААЛТ

ДҮГНЭЛТ

Үндсэндээ эдгээр бүх горимуудын ялгааг зөвхөн өөр өөр програм хангамжаар тайлбарладаг бөгөөд хамгийн тохиромжтой програм хараахан бүтээгдээгүй байна. VTV-ийн ахиц дэвшил нь аль хэдийн төгс төгөлдөр болсон фэнүүдийн загвартай биш харин хөтөлбөрийг сайжруулах, мэдээллийн математик дүн шинжилгээ хийхтэй холбоотой байх магадлалтай.

TCPL-ийн албадан агааржуулалтын үед амьсгалын замын мөчлөгийн үед өвчтөний амьсгалын замын даралт, хийн урсгалын өөрчлөлтийн динамикийг Зураг 4-т үзүүлсэн бөгөөд энэ нь цаг хугацааны даралт ба урсгалын зэрэгцээ графикуудыг бүдүүвчээр харуулсан болно. Бодит даралт ба урсгалын муруй нь үзүүлсэнээс ялгаатай байж болно. Тохиргооны өөрчлөлтийн шалтгаан, мөн чанарыг доор авч үзнэ.

СОНГОЛТ TCPL агааржуулалт.

TCPL агааржуулалтын үндсэн үзүүлэлтүүд нь төхөөрөмж дээр эмчийн тогтоосон үзүүлэлтүүд юм: урсгал, амьсгалын дээд даралт, амьсгалах хугацаа, амьсгалах хугацаа (эсвэл амьсгалах хугацаа ба амьсгалын тоо), эерэг.

Товчлол" href="/text/category/abbreviatura/" rel="bookmark">товчлол ба нэр (тэдгээрийг агааржуулалтын хяналтын самбар дээр заасан байдаг).

Үндсэн параметрүүдээс гадна дериватив параметрүүд нь чухал ач холбогдолтой бөгөөд өөрөөр хэлбэл үндсэн параметрүүд болон өвчтөний уушигны механикийн төлөв байдлын хослолоос үүсдэг. Гарсан параметрүүд нь: амьсгалын замын дундаж даралт (хүчилтөрөгчийн гол тодорхойлогчдын нэг) ба түрлэгийн хэмжээ - агааржуулалтын үндсэн үзүүлэлтүүдийн нэг юм.

Урсгал

Энэ параметр нь өвчтөний амьсгалын хэлхээнд тогтмол амьсгалах урсгалыг хэлнэ (амьсгалын замын урсгалтай андуурч болохгүй). Урсгалын хурд нь APL хавхлагыг хаах үед тогтоосон амьсгалах хугацаанд тогтоосон оргил даралтад хүрэхэд хангалттай байх ёстой. Урсгалын хурд нь өвчтөний биеийн жин, ашигласан амьсгалын хэлхээний хүчин чадал, оргил даралтын хэмжээ зэргээс хамаарна. Нярайн амьсгалын стандарт хэлхээг ашиглан физиологийн үзүүлэлт бүхий бүтэн төрсөн нярайд дунджаар 6 литр / мин-ийн урсгалыг агааржуулахад хангалттай. Дутуу нярай хүүхдэд 3-5 литр/минутын урсгал хангалттай байж болно. Амьсгалын хэлхээний нэг удаагийн стандартаас бага хүчин чадалтай "Стефан" төхөөрөмжүүдийн өөр өөр загварыг ашиглахдаа бага урсгалын утгыг ашиглаж болно. Амьсгалын мөчлөгийн өндөр давтамжтай өндөр оргил даралтыг ашиглах шаардлагатай бол амьсгалахад богино хугацаанд даралт нэмэгдэх ёстой тул урсгалыг 8-10 л / мин хүртэл нэмэгдүүлэх шаардлагатай. 12 кг жинтэй хүүхдийг агааржуулах үед. (илүү том амьсгалын хэлхээний багтаамжтай) 25 л/мин ба түүнээс дээш урсгал шаардлагатай байж болно.

Амьсгалын замын даралтын муруй хэлбэр нь урсгалын хэмжээнээс хамаарна. Урсгалын өсөлт нь тэсэлгээний зуухны даралтыг хурдан өсгөхөд хүргэдэг. Хэт их урсгал нь агаарын камер дахь даралтыг нэн даруй нэмэгдүүлж (аэродинамик цохилт) хүүхдэд түгшүүр төрүүлж, сэнстэй "тэмцэл" үүсгэдэг. Даралтын муруйн хэлбэрийн урсгалын хурдаас хамаарах хамаарлыг 5-р зурагт үзүүлэв. Гэхдээ даралтын муруй хэлбэр нь зөвхөн урсгалын хурдаас гадна дагаж мөрдөхөөс хамаарна (ХАМТ)өвчтөний амьсгалын тогтолцоо. Багадаа ХАМТӨвчтөний хэлхээ ба цулцангийн даралтыг тэнцүүлэх нь илүү хурдан болж, даралтын муруй хэлбэр нь квадрат руу ойртох болно.

Урсгалын хурдыг сонгох нь дотоод хоолойны хэмжээнээс хамаарна, үүнд турбулент үүсч, аяндаа амьсгалах үр нөлөөг бууруулж, амьсгалын ажлыг нэмэгдүүлдэг. IT Ø 2.5 мм-д турбулент 5 л/мин урсгалд, IT Ø 3 мм-ийн урсгалд 10 л/мин урсгалтай үед үүсдэг.

AP дахь урсгалын муруй хэлбэр нь өвчтөний хэлхээний урсгалын хурдаас хамаарна. Бага урсгалтай үед амьсгалын хэлхээнд хийн шахалт нь үүрэг гүйцэтгэдэг (ялангуяа чийгшүүлэгч камерт), ингэснээр амьсгалын урсгал эхлээд нэмэгдэж, дараа нь уушгийг дүүргэх үед буурдаг. Өндөр урсгалтай үед хийн шахалт хурдан явагддаг тул амьсгалын урсгал нь хамгийн дээд хэмжээндээ шууд хүрдэг. (Зураг 6)

Өндөртэй нөхцөлд Түүхийагааржуулалтын бүс нутгийн тэгш бус байдал зэрэг нь гурвалжин хэлбэртэй ойролцоо даралтын муруй хэлбэрийг хангахын тулд урсгалын утга, амьсгалах хугацааг сонгох нь зүйтэй. Энэ нь түрлэгийн эзэлхүүний тархалтыг сайжруулахад хүргэдэг, өөрөөр хэлбэл хэвийн утгатай газруудад эзлэхүүний гэмтэл үүсэхээс зайлсхийх болно. Түүхий.

Хэрэв өвчтөн аяндаа амьсгалснаар хэлхээний даралтыг > 1 смН2О бууруулж байвал урсгал нь хангалтгүй бөгөөд үүнийг нэмэгдүүлэх шаардлагатай.

Амьсгалын болон амьсгалын салангид урсгалтай төхөөрөмжид жижиг дотоод диаметртэй амьсгалын хэлхээний өндөр урсгал нь амьсгалыг эсэргүүцэх чадварыг бий болгодог бөгөөд энэ нь PEEP-ийн утгыг (тогтоосон утгаас дээш) нэмэгдүүлж, өвчтөний амьсгалах ажлыг нэмэгдүүлж, идэвхтэй амьсгал гаргахад хүргэдэг.

https://pandia.ru/text/78/057/images/image005_109.jpg" өргөн "614" өндөр "204 src=">

Зураг 6.Амьсгалын хэлхээнд өөр өөр урсгалын хурдаар АН-ын урсгалын динамик

A) Амьсгалын урсгал ихсэх боловч уушгийг цаг тухайд нь дүүргэх цаг байхгүй

C) Амьсгалын урсгал уушгийг дүүргэж, багасаж, эрт зогсдог

амьсгалах цаг ирлээ.

Амьсгалын дээд даралт - PIP ( оргил урам зориг өгөх даралт).

PIP нь түрлэгийн эзэлхүүнийг (Vt) тодорхойлдог гол параметр боловч сүүлийнх нь PEEP-ийн түвшнээс хамаардаг. Өөрөөр хэлбэл, Vt нь ΔP=PIP-PEEP (хөтөгчийн даралт) -аас хамаардаг боловч PEEP түвшин нь хамаагүй бага хүрээнд хэлбэлздэг. Гэхдээ Vt нь уушигны механикаас хамаарна. Өсөх үед Түүхий(SAM, BPD, бронхиолит, эндотрахеаль хоолойн бөглөрөл) ба амьсгалах хугацаа богино, Vt буурна. Буурах үед ХАМТ(RDS, уушигны хаван) Vt мөн буурна. Өсөх ХАМТ(гадаргуугийн идэвхит бодисын хэрэглээ, шингэн алдалт) Vt-ийг нэмэгдүүлнэ. Амьсгалын тогтолцооны өндөр нийцтэй өвчтөнүүдэд (апноэ эсвэл мэс заслын эмчилгээнд механик агааржуулалт хийлгэж байгаа эрүүл уушигтай дутуу нярайд) хангалттай агааржуулалтыг хангах PIP утга нь 10-12 см H2O байж болно. Уушиг нь хэвийн, бүтэн төрсөн нярай хүүхдийн хувьд PIP = 13 - 15 см H2O ихэвчлэн хангалттай байдаг. Гэсэн хэдий ч "хатуу" уушигтай өвчтөнүүдэд хамгийн бага Vt буюу 5 мл/кг биеийн жинд хүрэхийн тулд PIP > 25 см H2O шаардлагатай байж болно.

Механик агааржуулалтын ихэнх хүндрэлүүд нь PIP утгыг буруу сонгосонтой холбоотой байдаг. PIP-ийн өндөр утга (25 - 30 смH2O) нь баро/эзэлхүүний гэмтэл, зүрхний гаралт буурах, гавлын дотоод даралт ихсэх, гипервентиляци болон түүний үр дагавартай холбоотой байдаг. PIP хангалтгүй (өвчтөн тус бүрт тус тусад нь) ателектрума болон гиповентиляци үүсдэг.

Тохиромжтой PIP утгыг сонгох хамгийн хялбар арга бол цээжний "хэвийн" аялалд хүрэх явдал юм. Гэсэн хэдий ч ийм сонголт нь субьектив шинж чанартай бөгөөд аускультаторын өгөгдөл, (боломжтой бол) амьсгалын замын хяналт, өөрөөр хэлбэл Vt хэмжилт, муруй ба гогцооны хэлбэрийг тодорхойлох, түүнчлэн цусны хийн шинжилгээний мэдээллээр дэмжигдэх ёстой.

Хангалттай агааржуулалт, хүчилтөрөгчийн хангамжийг хангахын тулд PIP-ийн утгыг аль болох бага байлгах хэрэгтэй, учир нь энэ нь эд эсийн стресс болон амьсгалын аппаратаас үүдэлтэй уушигны гэмтэл (VILI) үүсэх эрсдлийг бууруулдаг.

Амьсгалын төгсгөлийн эерэг даралт - PEEP

( эерэг Төгсгөл- амьсгал давчдах даралт).

Интубаци хийлгэсэн өвчтөн бүрд PEEP-ийн түвшин 3 см-ээс багагүй H2O байх ёстой бөгөөд энэ нь амьсгалын хэвийн үед глоттис хаагдах нөлөөг дуурайдаг. Энэ нөлөө нь ECDP-ийг хөгжүүлэхээс сэргийлж, FRC-ийг хадгалдаг. FRC = PEEP × Cмеханик агааржуулалтын үед. PEEP-ийн тэг түвшинтэй агааржуулалт - ZEEP (амьсгалын төгсгөлийн даралт тэг) нь уушгийг гэмтээдэг горим юм.

PEER нь дутуу нярайд цулцангийн уналтаас сэргийлж, ажиллахгүй байгаа гуурсан хоолой, цулцангийн нээлтийг дэмждэг. PEEP нь цулцангийн шингэнийг завсрын орон зайд шилжүүлэхийг дэмждэг (хүүхдийн уушигны нөлөө), ингэснээр гадаргуугийн идэвхт бодисын (экзогенийг оруулаад) идэвхийг хадгалдаг. Уушигны дасан зохицох чадвар буурснаар PEEP-ийн түвшин нэмэгдэх нь цулцангийн нээлтийг хөнгөвчлөх (ажиллуулах) ба аяндаа амьсгалах үед амьсгалын ажлыг бууруулж, уушигны эд эсийн нийцэл нэмэгддэг боловч үргэлж биш байдаг. PEEP-ийг CPP (нуралтын даралтын цэг) хүртэл нэмэгдүүлэх замаар уушгины нийцлийг сайжруулах жишээг Зураг дээр үзүүлэв. 7.

Зураг 7. PEEP нэмэгдэхийн хэрээр амьсгалын тогтолцооны дасан зохицох чадвар нэмэгддэг

SRR түвшин хүртэл.

Амьсгалын тогтолцооны нийцтэй байдал буурах нь цээжний хэвлийн хүчин зүйлүүд (пневмоторакс, диафрагмын өндөр байрлал гэх мэт) холбоотой бол PEER-ийн өсөлт нь зөвхөн гемодинамикийг улам дордуулах боловч хийн солилцоог сайжруулахгүй.

Аяндаа амьсгалах үед PEEP нь цээжний дасан зохицсон хэсгүүдийн таталтыг бууруулдаг, ялангуяа дутуу нярайд.

TCPL агааржуулалттай бол PEEP-ийн өсөлт нь Vt-ийг тодорхойлдог ΔP-ийг үргэлж бууруулдаг. Далайн түрлэгийн хэмжээ буурах нь гиперкапни үүсэхэд хүргэдэг бөгөөд энэ нь PIP эсвэл амьсгалын давтамжийг нэмэгдүүлэх шаардлагатай болно.

PEEP нь MAP (амьсгалын замын дундаж даралт) ба үүний дагуу хүчилтөрөгчийн тархалт ба хүчилтөрөгчжилтэд хамгийн их нөлөөлдөг агааржуулалтын параметр юм.

Өвчтөн бүрийн хувьд PEEP-ийн зохистой утгыг сонгох нь тийм ч амар ажил биш юм. Уушигны гэмтлийн шинж чанар (рентгенографийн өгөгдөл, P/V гогцооны тохиргоо, уушгины гаднах шунт байгаа эсэх), PEEP-ийн өөрчлөлтөд үзүүлэх хүчилтөрөгчийн өөрчлөлтийг харгалзан үзэх шаардлагатай. Уушиг нь бүрэн бүтэн өвчтөнд агааржуулалт хийхдээ физиологийн нормтой нийцэх PEEP = 3 см H2O хэрэглэнэ. Уушигны өвчний цочмог үе шатанд PEEP түвшин байх ёсгүй< 5см Н2О, исключением является персистирующая легочная гипертензия, при которой рекомендуется ограничивать РЕЕР до 2см Н2О. Считается, что величины РЕЕР < 6см Н2О не оказывают отрицательного воздействия на легочную механику, гемодинамику и мозговой кровоток. Однако, Keszler M. 2009; считает, что при очень низкой растяжимости легких вполне уместны уровни РЕЕР в 8см Н2О и выше, которые способны восстановить V/Q и оксигенацию. При баротравме, особенно интерстициальной эмфиземе, возможно снижение уровня РЕЕР до нуля, если нет возможности перевести пациента с CMV на HFO. Но при любых обстоятельствах оптимальными значениями РЕЕР являются наименьшие, при которых достигается наилучший газообмен с применением относительно безопасных концентраций кислорода.

PEEP-ийн өндөр үзүүлэлтүүд нь гемодинамик болон тархины цусны урсгалд сөргөөр нөлөөлдөг. Венийн өгөөж буурах нь зүрхний гаралтыг бууруулж, уушигны хялгасан судсан дахь гидростатик даралтыг нэмэгдүүлдэг (гемодинамикийн өөрчлөлт), энэ нь инотропын дэмжлэгийг ашиглах шаардлагатай болдог. Лимфийн урсац нь зөвхөн уушгинд төдийгүй splanchnic бүсэд мууддаг. Уушигны судасны эсэргүүцэл нэмэгдэж, агааржуулалт муутай хэсэгт цусны урсгалыг дахин хуваарилах, өөрөөр хэлбэл маневр хийх боломжтой. Амьсгалын үйл ажиллагаа аяндаа үүсэх үед амьсгалын ажил нэмэгддэг. Бие махбодид шингэн хуримтлагддаг. Бүх АН-ыг нээж, хэт их сунгах нь үхсэн орон зайг (Vd) нэмэгдүүлдэг. Гэхдээ PEEP-ийн өндөр түвшин нь уушгины нэг төрлийн бус гэмтэлд онцгой хор хөнөөл учруулдаг. Эдгээр нь амьсгалын төгсгөл дуусахаас өмнө амархан элссэн эрүүл цулцангийн хэт сунах, эцсийн амьсгалын хэмжээ ихсэх, өөрөөр хэлбэл эзэлхүүний гэмтэл ба/эсвэл баротравма үүсэхэд хүргэдэг.

Эмчээс тогтоосон PEEP түвшин нь авто-PEEP-ийн улмаас илүү өндөр байж болно. Энэ үзэгдэл нь өндөр түүхий эд эсвэл амьсгалах хугацаа хангалтгүй, ихэвчлэн эдгээр хүчин зүйлсийн хослолтой холбоотой байдаг. Авто-PEEP-ийн хортой нөлөө нь PEEP-ийн өндөр утгатай адил боловч ΔP-ийн санамсаргүй бууралт нь хүнд хэлбэрийн гиповентиляцид хүргэдэг. Автомат PEEP байгаа тохиолдолд баротравма үүсэх эрсдэл өндөр, гох систем дэх урсгал ба даралт мэдрэгчийн мэдрэмжийн босго өндөр байдаг. Авто-PEEP байгаа эсэхийг зөвхөн амьсгалын замын монитор ашиглан үнэмлэхүй болон урсгалын графикаар тодорхойлж болно. Авто-PEEP-ийн бууралтыг дараахь байдлаар хийж болно: бронходилатор хэрэглэх, Vt-ийг багасгах, амьсгалах хугацааг нэмэгдүүлэх. Амьсгал гарах хугацаа > 0.5 сек байвал хэвийн түүхий нярайд авто-PEEP үүсэх магадлал багатай. Амьсгалын тоо минутанд 60-аас дээш байвал энэ үзэгдэл илүү хөгждөг. ЭМС-ийн агааржуулалттай бол HFO-ээс бусад тохиолдолд энэ нь үргэлж тохиолддог.

Амьсгалын тоо - R( амьсгалын замын хувь хэмжээ).

Энэ тэмдэглэгээ нь ихэвчлэн TCPL фэнүүдээс олддог. Германд үйлдвэрлэсэн төхөөрөмжид амьсгалах, амьсгалах хугацааг голчлон тогтоодог бөгөөд амьсгалын давтамж нь дериватив юм. Насанд хүрэгчдийн амьсгалын аппарат болон мэдээ алдуулалт-амьсгалын замын төхөөрөмжид амьсгалын мөчлөгийн давтамжийг ихэвчлэн f (давтамж) гэж тэмдэглэдэг.

Энэ үзүүлэлт нь амьсгалын минутын эзэлхүүн ба цулцангийн агааржуулалтын минутын хэмжээг ихээхэн тодорхойлдог. MV = Vt × R. MValv = R(Vt – Vd).

Нярайн амьсгалын замын давтамжийн гурван мужийг нөхцөлт байдлаар ялгаж салгаж болно: минутанд 40 хүртэл, минутанд 40-60, физиологийн нормтой нийцдэг, минутанд 60-аас дээш. Хүрээ бүр өөрийн давуу болон сул талуудтай боловч амьсгалын оновчтой давтамжийн талаар зөвшилцөлд хүрээгүй байна. Олон талаараа давтамжийн сонголт нь эмчийн тодорхой хүрээний амлалтаар тодорхойлогддог. Гэхдээ эцсийн дүндээ сонгосон давтамжуудын аль нэг нь цулцангийн агааржуулалтын шаардлагатай түвшинг хангах ёстой. Уушигны механик эмгэгийн төрөл, өвчний үе шат, өвчтөний амьсгалын давтамж, баротравма, CBS-ийн мэдээллийг харгалзан үзэх шаардлагатай.

Давтамжууд< 40/мин могут использоваться при вентиляции пациентов с неповрежденными легкими (по хирургическим или неврологическим показаниям), при уходе от ИВЛ, что стимулирует дыхательную активность пациента. Низкие частоты более эффективны при высоком Raw, так как позволяют увеличивать время вдоха и выдоха. В острую фазу легочных заболеваний некоторые авторы используют низкую частоту дыхания с инвертированным соотношением I:Е (для повышения МАР и оксигенации), что часто требует парализации больного и увеличивает вероятность баротравмы и снижения сердечного выброса из-за повышенного МАР.

Давтамж/мин нь уушигны ихэнх өвчнийг эмчлэхэд үр дүнтэй байдаг ч цулцангийн агааржуулалтыг үргэлж хангаж чаддаггүй.

Хамгийн бага далайн түрлэг (4-6 мл/кг биеийн жин) хэрэглэх үед 60/мин-ээс дээш давтамж шаардлагатай байдаг, учир нь энэ нь үхсэн орон зайн (Vd) үүргийг нэмэгдүүлдэг бөгөөд энэ нь урсгал мэдрэгчийн хүчин чадлаас шалтгаалан нэмэгдэж болно. Энэ аргыг уян хатан эсэргүүцлийг даван туулахын тулд амьсгалын ажлыг бууруулж, эд эсийн стрессийг бууруулж, уушигны судасны эсэргүүцлийг бууруулж, уушигны баро/эзэлхүүний гэмтлийн магадлалыг бууруулдаг тул энэ аргыг "хатуу" уушгинд амжилттай ашиглаж болно. Гэсэн хэдий ч, амьсгалын хугацаа богиноссон тохиолдолд харгалзах сөрөг нөлөө бүхий авто PEEP үүсэх магадлал өндөр байдаг. Амьсгалын хяналтын төхөөрөмж ашиглахгүй бол эмч үүнийг мэдэхгүй байж магадгүй юм. Авто PEEP-ийн хамт бага Vt-ийг хэрэглэх нь гиповентиляци, гиперкапни үүсэхэд хүргэдэг.

Энэ материалд 100 – 150/мин (HFPPV - өндөр давтамжийн эерэг даралтын агааржуулалт) давтамжийн хэрэглээг тооцохгүй.

Амьсгалах хугацаа - Ти( цаг амьсгалах), амьсгалах хугацаа - Тэ( цаг амьсгалах) ба

харьцаа Ti/ Тэ( Би: Э харьцаа).

Ti ба Te-ийн хамгийн бага утгыг тодорхойлох ерөнхий дүрэм бол тэдгээр нь шаардлагатай түрлэгийн хэмжээг хангаж, уушгийг үр дүнтэй хоослоход хангалттай (авто PEEP харагдахгүй) юм. Эдгээр параметрүүд нь суналт (C) ба аэродинамик эсэргүүцэл (Түүхий), өөрөөр хэлбэл TC (C × Raw) -аас хамаарна.

Уушиг нь бүрэн бүтэн нярайд ихэвчлэн 0.35-0.45 секундын утгыг амьсгалахад ашигладаг. Уушигны дасан зохицох чадвар буурах үед (RDS, уушигны хаван, уушгины хатгалгаа - ТС багатай нөхцөл) амьсгалах, амьсгалах хугацааг 0.25-0.3 секундын богино хугацаанд хэрэглэхийг зөвшөөрнө. Өндөр Raw (гуурсан хоолойн бөглөрөл, BPD, SAM) бүхий нөхцөлд Ti-ийг 0.5 хүртэл, BPD-д 0.6 сек хүртэл сунгана. Ti-г 0.6 сек-ээс дээш сунгах үед. багажийн амьсгалын эсрэг идэвхтэй амьсгалыг өдөөж болно. Ti > 0.8 сек. Олон зохиогчид баротраумын тохиолдол тодорхой нэмэгдэж байгааг тэмдэглэж байна.

Нэг настай хүүхдэд амьсгалын хэмжээ бага, Ti 0.6 - 0.8 сек хүртэл нэмэгддэг.

I:E харьцаа. Дүрмээр бол аяндаа амьсгалах үед амьсгалах нь амьсгал авахаас үргэлж богино байдаг бөгөөд энэ нь глоттисын амьсгалын урсгалыг эсэргүүцэх, гуурсан хоолойн хөндлөн огтлолын хэмжээ багасч, амьсгалах үед Түүхий эдийг нэмэгдүүлдэг. Механик агааржуулалтын үйл ажиллагааны явцад эдгээр хэв маяг хадгалагдаж байдаг тул ихэнх тохиолдолд Ti< Te.

Тогтмол I: E утгыг ихэвчлэн мэдээ алдуулалтын төхөөрөмж болон TCPL агааржуулалтын зарим хуучин загварт ашигладаг. Амьсгалын хурд багатай үед амьсгалах хугацаа мэдэгдэхүйц уртасдаг (жишээлбэл, IMV горимд) тул энэ нь таагүй юм. Орчин үеийн фэнүүдэд I:E-г автоматаар тооцоолж, хяналтын самбар дээр харуулдаг. I: E харьцаа нь Ti ба Te-ийн үнэмлэхүй утгууд шиг чухал биш юм.

Урвуутай I:E харьцаатай агааржуулалтыг (Ti > Te) ихэвчлэн хүчилтөрөгчийн хангамжийг сайжруулах боломжгүй тохиолдолд хамгийн сүүлчийн арга болгон ашигладаг. Энэ тохиолдолд хүчилтөрөгчийг нэмэгдүүлэх гол хүчин зүйл нь PIP-ийн өсөлтгүйгээр MAP-ийн өсөлт юм.

Механик агааржуулалтаас гарах үед Те-ийн өсөлтөөс болж амьсгалын хэмжээ буурч, I:E нь 1:3-аас 1:10 болж өөрчлөгддөг. Мекониумыг соруулахын тулд зарим зохиогчид "агаарын хавхаас" урьдчилан сэргийлэхийн тулд 1: 3 - 1: 5 харьцаатай байхыг зөвлөж байна.

Амьсгалын замын хяналтын төхөөрөмж нь хангалттай Ti ба Te утгыг сонгоход үнэлж баршгүй тусламж үзүүлдэг (ялангуяа энэ нь Tc-ийг тодорхойлдог бол). Мониторын дэлгэц дээрх DP дахь урсгалын графикийг шинжлэх замаар Ti ба Te утгыг оновчтой болгох боломжтой. (Зураг 8)

Хүчилтөрөгчийн концентраци - FiO 2

Амьсгалын замын хольц дахь хүчилтөрөгчийн хэсэгчилсэн даралт, улмаар цулцангийн хялгасан судасны мембранаар хүчилтөрөгчийн тархалтыг тодорхойлдог Palv O2 - Pv O2 градиент нь FiO2-ээс хамаардаг. Тиймээс FiO2 нь хүчилтөрөгчийн гол тодорхойлогч юм. Гэхдээ хүчилтөрөгчийн өндөр концентраци нь биед хортой байдаг. Гиперокси нь бүх биед нөлөөлдөг исэлдэлтийн стресс (чөлөөт радикал исэлдэлт) үүсгэдэг. Хүчилтөрөгчийн орон нутгийн өртөлт нь уушгийг гэмтээдэг (VILI хэсгийг үзнэ үү). Хүчилтөрөгчийн биед үзүүлэх хорт нөлөөний урт хугацааны үр дагавар нь маш гунигтай байж болно (сохрох, CLD, мэдрэлийн дутагдал гэх мэт).

Шинээр төрсөн хүүхдэд хүчилтөрөгчийн хангамжийг хурдан сэргээхийн тулд FiO2 1.0 бүхий механик агааржуулалтыг үргэлж эхлүүлэхийг зөвлөж байна. Нийслэлийн “Амаржих газрын нярайн сэхээн амьдруулах анхан шатны тусламж үйлчилгээг сайжруулах тухай” 000 тоот тушаал хүчин төгөлдөр мөрдөгдөж байгаа ч 21-р зуунд хийгдсэн судалгааны үр дүнг харгалзан шинээр тушаал бэлтгэж байна. Эдгээр судалгаагаар цэвэр хүчилтөрөгчөөр агааржуулалт хийснээр нярайн эндэгдэл нэмэгдэж, исэлдэлтийн стресс 4 долоо хоног хүртэл үргэлжилдэг, бөөр, миокардийн гэмтэл нэмэгдэж, амьсгал боогдохын дараах мэдрэлийн эдгэрэх хугацаа нэмэгддэг болохыг тогтоожээ. Өндөр хөгжилтэй орнуудын олон тэргүүлэх нярайн төвүүд нярайн сэхээн амьдруулах янз бүрийн протоколуудыг аль хэдийн баталсан. Хэрэв нярай хүүхэд хангалттай агааржуулалттай байсан ч брадикарди хэвээр байвал FiO2-ийг нэмэгдүүлснээр нөхцөл байдал сайжирна гэсэн нотолгоо байхгүй байна. Хэрэв механик агааржуулалт шаардлагатай бол өрөөний агаараар эхэлдэг. Агааржуулалт хийснээс хойш 30 секундын дараа брадикарди ба/эсвэл SpO2 хэвээр байвал< 85%, то ступенчато увеличивают FiO2 с шагом 10% до достижения SpO2 < 90%. Имеются доказательства эффективности подобного подхода (доказательная медицина).

Уушигны өвчний цочмог үе шатанд FiO2 0.6-тай механик агааржуулалтыг 2 хоногоос илүүгүй хугацаанд хийх нь харьцангуй аюулгүй байдаг. Урт хугацааны механик агааржуулалтын хувьд FiO2 ашиглах нь харьцангуй аюулгүй байдаг< 0,4. Можно добиться увеличения оксигенации и иными мерами (работа с МАР, дегидратация, увеличение сердечного выброса, применение бронхолитиков и др.).

FiO2-ийн богино хугацааны өсөлт (жишээлбэл, цэр соруулсны дараа) харьцангуй аюулгүй байдаг. Хүчилтөрөгчийн хордлогоос урьдчилан сэргийлэх арга хэмжээг VILI хэсэгт тодорхойлсон.

IF - амьсгалын урсгал EF - амьсгалын урсгал

Зураг 8. BF урсгалын муруй шинжилгээг ашиглан Ti ба Te-ийн оновчлол.

A) Ti нь оновчтой (урсгал нь 0 хүртэл буурах хугацаатай). Өсөх орон зай бий

амьсгал зогссоны улмаас амьсгалын тоо.

C) Ti хангалттай биш (урсгал буурах цаг байхгүй). Ti ба/эсвэл PIP-ийг нэмэгдүүлэх.

Хамгийн бага Vt ашиглах үед зөвшөөрөгдөх боломжтой.

C) Ti хангалтгүй (урсгал бага, уушгийг дүүргэх цаг байхгүй). Өсөх

амьсгалын хэлхээний урсгал ба/эсвэл Ti.

D) Те хангалтгүй (амьсгалын урсгал нь изолинд хүрэх цаг байхгүй, дараа нь

зогсоол байна) Авто – PEEP. Давтамжийг (R) багасгах замаар Te-г нэмэгдүүлнэ.

E) Ти ба Те хангалтгүй, амьсгалах, амьсгалах хугацаа байхгүй. Магадгүй

гуурсан хоолойн хүнд бөглөрөл. Автомат - PEEP. Ti, ялангуяа Te болон,

магадгүй PIP.

F) Ti1 ба Ti2 хооронд тул Vt-ийг бууруулахгүйгээр Ti1-ийг Ti2 болгон бууруулах боломжтой

АН-д АН-д ямар ч урсгал байхгүй.

Амьсгалах завсарлагааны улмаас амьсгалын хэмжээг нэмэгдүүлэх нөөц бий.

Амьсгалын замын дундаж даралт - ГАЗРЫН ЗУРАГ( гэсэн үг амьсгалын зам даралт).

Уушигны хийн солилцоо нь амьсгалах, амьсгалах үед хоёуланд нь явагддаг тул энэ нь агаар мандлын болон цулцангийн даралтын зөрүүг тодорхойлдог MAP юм (цулцангийн хялгасан судасны мембранаар хүчилтөрөгчийн тархалтыг нэмэгдүүлдэг нэмэлт даралт). MAP = Palv бол энэ нь үнэн юм. Гэсэн хэдий ч MAP нь хүчилтөрөгчийн тархалт, механик агааржуулалтын гемодинамик нөлөөг тодорхойлдог цулцангийн дундаж даралтыг үргэлж тусгадаггүй. Амьсгалын замын өндөр давтамжтай үед бүх цулцангийн амьсгал богино хугацаанд хангалттай агааржуулалт хийх цаг байдаггүй (ялангуяа түүхий эд ихэссэн газруудад), тиймээс Palv< MAP. При высоком Raw и коротком времени выдоха Palv >Автомат PEEP-ийн улмаас MAP. Амьсгалын минутын өндөр эзлэхүүнтэй үед Palv > MAP. Гэхдээ хэвийн нөхцөлд MAP нь цулцангийн дундаж даралтыг илэрхийлдэг тул хүчилтөрөгчийн хоёр дахь чухал тодорхойлогч юм.

MAP нь PIP, PEEP, Ti, Te, (I:E) болон амьсгалын хэлхээний урсгалын үндсэн параметрүүдийн утгаас хамаардаг тул TCPL агааржуулалтын гаралтай параметр юм.

MAP-ийг дараах томъёогоор тооцоолж болно: MAP = KΔP(Ti/Te + Te) +PEEP, энд K нь тэсэлгээний зуухны даралтын өсөлтийн хурд юм. K нь өвчтөний хэлхээний урсгалын хурд, уушигны механик шинж чанараас хамаардаг тул бид энэ коэффициентийн бодит утгыг тооцоолж чадахгүй байгаа тул MAP нь график тайлбарыг (талбай хэлбэрээр) юу ашиглаж байгааг ойлгоход хялбар болно. Амьсгалын мөчлөгийн үед уушигны артерийн даралтын муруй үүсдэг зургийг Зураг 9 a, c. Урсгал, PIP, PEEP, Ti ба I:E-ийн нөлөөллийг Зураг 9c, d-д үзүүлэв.

Зураг 9. MAP-ийн график тайлбар ба агааржуулалтын параметрийн нөлөө.

Орчин үеийн фенүүд MAP-ийг автоматаар илрүүлдэг бөгөөд энэ мэдээлэл нь хяналтын самбар дээр үргэлж байдаг. Агааржуулалтын янз бүрийн параметрүүдийг өөрчилснөөр бид агааржуулалтыг өөрчлөхгүйгээр MAP-ыг өөрчлөх боломжтой, эсвэл эсрэгээр гэх мэт.

MAP-ийн утгыг өөрчлөхөд (болон хүчилтөрөгч) янз бүрийн агааржуулалтын параметрүүдийн үүрэг өөр өөр байдаг: PEEP > PIP > I: E > Урсгал. Үзүүлсэн шатлал нь гэмтсэн уушгины агааржуулалтад хүчинтэй. Эрүүл уушгийг агааржуулах үед механик агааржуулалтын параметрийн MAP түвшин ба хүчилтөрөгчийн нөлөөлөл өөр байж болно: PIP > Ti > PEEP. Баротравмагийн үед MAP-ийн түвшинг нэмэгдүүлэх нь хүчилтөрөгчийн хангамжийг бууруулдаг. Амьсгалын давтамж нэмэгдэх нь MAP-ыг нэмэгдүүлдэг, учир нь (агааржуулалтын бусад параметрүүд өөрчлөгдөөгүй) амьсгалах хугацаа богиносдог тул I:E мөн өөрчлөгддөг.

MAP > 14 смH2O нэмэгдэх нь зүрхний гаралт буурч, эд эсэд хүчилтөрөгчийн хүртээмж муудсанаас болж хүчилтөрөгчийн хангамжийг бууруулж болно. MAP-ийн өндөр түвшний хор хөнөөлийн талаар дээр PEEP хэсэгт тайлбарласан (Учир нь PEEP нь MAP түвшинд хамгийн их нөлөөлдөг).

Далайн түрлэгийн хэмжээ - Vt ( эзлэхүүн түрлэг).

Агааржуулалтын (MOV, MOAV) гол тодорхойлогчдын нэг нь түрлэгийн хэмжээ юм. TCPL агааржуулалтын үед Vt нь үүсмэл параметр юм, учир нь энэ нь зөвхөн агааржуулалтын тохиргооноос гадна өвчтөний уушигны механикийн төлөв байдал, өөрөөр хэлбэл C, Raw, Tc-ээс хамаардаг. Vt-ийг зөвхөн амьсгалын замын монитор ашиглан хэмжиж болно.

Хэрэв бид Raw-ийн нөлөөллийг тооцохгүй бол Vt нь амьсгалын төгсгөлд PIP ба Palv-ийн ялгаа ба уушгины нийцэлээр тодорхойлогддог: Vt = C (PIP - Palv). Учир нь хугацаа дуусахад auto – PEEP байхгүй тохиолдолд Рalv = PEEP, дараа нь Vt = CΔP болно. Тиймээс нэг өвчтөнд агааржуулагчийн ижил тохиргоотой бол Vt өөр байж болно. Жишээ нь: RDS-тэй дутуу төрсөн нярайд Cdyn = 0.5 мл/см H2O, PIP – 25 см H2O ба PEEP – 5 см H2O, Vt = 0.5(25 – 5) = 10 мл. Гадаргуугийн идэвхит бодисыг нэвтрүүлсний дараа 12 цагийн дараа Cdyn = 1.1 мл / см H2O, агааржуулалтын параметрүүд ижил, Vt = 1.1 × 20 = 22 мл байна. Гэсэн хэдий ч Vt-д даралтын муруй хэлбэр, амьсгалах/амьсгалах хугацаа, АН-ын болзошгүй үймээн самуун зэргээс шалтгаалдаг тул эдгээр тооцоолол нь маш ойролцоо байна. Хадгалах ΔР = const. Янз бүрийн түвшинд PEEP нь Vt-ийг өөрчлөх магадлалтай боловч өргөтгөх чадварын өөрчлөлтийн шугаман бус шинж чанараас шалтгаалан хэрхэн, хэр хэмжээгээр таамаглахад хэцүү байдаг. Тиймээс агааржуулалтын параметрүүдийн аль нэгийг өөрчилсний дараа Vt-ийг хэмжих шаардлагатай.

Одоогийн байдлаар нярай болон насанд хүрэгчдийн аль алинд нь Vt-ийг физиологийн хүрээнд 5-8 мл/кг (биеийн хамгийн тохиромжтой жинг тооцсон) хэмжээнд байлгахыг ерөнхийд нь зөвлөж байна. Эрүүл уушгийг агааржуулах үед зөвшөөрөгдөх хэмжээ нь 10-12 мл / кг байна. "Хамгаалалтын агааржуулалт" (уушигны хамгаалалтын агааржуулалт) нь хамгийн багадаа 5-6 мл/кг түрлэгийн хэмжээг ашиглахыг хэлнэ. Энэ нь нөлөөлөлд өртсөн уушигны эд эсийн стрессийг бууруулдаг.

Гэсэн хэдий ч бага эзэлхүүнтэй агааржуулалт нь цулцангийн агааржуулалтыг бууруулдаг тул Vt-ийн нэлээд хэсэг нь үхсэн орон зайг агааржуулдаг. Энэ нөхцөл байдал нь амьсгалын давтамжийг нэмэгдүүлэх замаар цулцангийн агааржуулалтыг нэмэгдүүлэхэд хүргэдэг. Харин >70/мин давтамжтай үед Paw PIP түвшинд хүрэх цаг байхгүй үед Ti-ийн богиноссоны улмаас агааржуулалтын минутын эзэлхүүн буурч эхэлдэг бөгөөд энэ нь ΔP ба Vt-ийг бууруулдаг. Мөн Те-ийн богиносголоос авто-PEEP гарч ирэх бөгөөд энэ нь ΔР ба Vt-ийг бууруулдаг. PEEP-ийг бууруулах замаар ΔР-ийг нэмэгдүүлэх оролдлого нь үргэлж үр дүнтэй байдаггүй, учир нь PEEP-ийн бага утга нь цулцангийн болон гуурсан хоолойн зарим хэсгийг нурахад хувь нэмэр оруулдаг бөгөөд энэ нь амьсгалын замын гадаргуугийн талбайг бууруулдаг.

Өндөр Raw үед амьсгалын урсгал буурах цаг байхгүй бол Ti-ийг нэмэгдүүлэх замаар Vt-ийг нэмэгдүүлж болно. Гэсэн хэдий ч даралтыг тэнцвэржүүлсний дараа (PIP = Palv) Ti-ийн өсөлт нь Vt-ийн өсөлтөд хүргэхгүй. АН-ын урсгалын муруйг шинжлэхэд үүнийг сайн хянаж байдаг.

Хэт бага жинтэй хүүхдүүдэд урсгал мэдрэгч нь үхсэн зайг ихээхэн нэмэгдүүлдэг. Энэ бүлгийн өвчтөнүүдэд Vt байх ёсгүй< 6 – 6,5мл/кг. При гиперкапнии можно увеличить альвеолярную вентиляцию уменьшением мертвого пространства, сняв переходники, датчик потока и укоротив интубационную трубку. При проведении протективной вентиляции гиперкапния в той или иной степени имеет место всегда, но ее необходимо поддерживать в допустимых пределах (permissive hypercapnia).

Цусны хийн тогтмол судалгаа нь өвчтөний бодисын солилцооны түвшинд (нүүрстөрөгчийн давхар ислийн үйлдвэрлэл) цулцангийн агааржуулалтын хүрэлцээг бүрэн хянахад тусалдаг. Лабораторийн хяналт байхгүй тохиолдолд агааржуулалтын хүрэлцээг өвчтөнийг агааржуулагчтай сайн синхрончлох замаар шүүж болно (хэрэв өвдөлт намдаах эм, барбитурат, бензодиазепин зэрэг таталтын эсрэг эм хэрэглэхгүй бол). Нярайд гипокапни ба гиперкапнигийн эмнэлзүйн илрэл нь насанд хүрэгчдээс ялгаатай нь бараг байдаггүй.

Амьсгалын хяналт нь амьсгалын мөчлөгийн үед эзлэхүүний өөрчлөлтийн динамикийг хянах боломжийг олгодог (цаг хугацаа / эзлэхүүний график). Ялангуяа МТ ба мөгөөрсөн хоолойн хооронд Vt-ийн алдагдлыг тодорхойлох боломжтой (Зураг 10.).

Зураг 10.Цаг/эзлэхүүний график. A) Хэвийн. B) Эзлэхүүний алдагдал.

Тоон мэдээлэл нь алдагдсан хэмжээг тодорхойлох боломжийг олгодог. Эзлэхүүний 10 орчим хувийг алдагдуулахыг зөвшөөрнө. Хэрэв гоожихгүй бол амьсгалсан хэмжээ нь амьсгалсан хэмжээнээс давж болно. Энэ нь PIP-ийн өндөр утгуудад хийн шахалт, амьсгалын хэлхээний температур бага байвал дулааралтын үед хийн тэлэлттэй холбоотой юм.

АГУУЛГА, ХАРИЛЦАХ ҮЕИЙН АМЬСГАЛТЫН ЗОХИЦУУЛАЛТ

СЭНСТЭЙ өвчтөн.

Ихэнх шинэ төрсөн хүүхдүүд механик агааржуулалтын үед бие даан амьсгалахаа больдоггүй, учир нь тэдний амьсгалын замын төвүүд (мэдрэлийн тархи - PaCO2, тархины чидун - тархи нугасны шингэний рН, каротид синусын дотор - PaO2) зогсдоггүй. Гэсэн хэдий ч цусны хийн найрлага, рН-ийн өөрчлөлтөд үзүүлэх хариу урвалын шинж чанар нь жирэмсний болон төрсний дараах наснаас ихээхэн хамаардаг. Дутуу төрсөн нярайд амьсгалын замын төвүүдийн химорецепторын мэдрэмж буурч, гипоксеми, ацидоз, гипотерми, ялангуяа гипогликеми нь улам бүр буурдаг. Тиймээс аливаа гарал үүслийн гипоксийн үед дутуу нярайд амьсгалын замын хямрал хурдан үүсдэг. Энэ төвийн гипокси хямрал нь ихэвчлэн төрсний дараах үеийн гурав дахь долоо хоногт арилдаг. Бүтэн төрсөн нярайд амьсгал давчдах үед хүчилтөрөгчийн дутагдалд хариу үйлдэл үзүүлдэг боловч дараа нь амьсгалын замын булчингийн ядаргааны улмаас амьсгалын замын хямрал үүсч болно. Бүрэн төрсөн нярайд FiO2 нэмэгдсэний хариуд MVR-ийн бууралт нь амьдралын хоёр дахь өдөр, дутуу төрсөн нярайд хоёр дахь долоо хоногт үүсдэг. Барбитурат, мансууруулах өвдөлт намдаах эм, бензодиазепин зэрэг нь амьсгалын замын хямралыг үүсгэдэг тул жирэмсний болон төрсний дараах нас бага байх тусам амьсгалын замын хямралыг үүсгэдэг.

Амьсгалын төв ба уушигны эзэлхүүний өөрчлөлтийн хооронд эргэх холбоо байдаг бөгөөд энэ нь амьсгалын давтамж ба гүнийн харьцааг зохицуулдаг Херинг-Брейер рефлексээр хангадаг. Эдгээр рефлексийн ноцтой байдал нь бүтэн төрсөн нярайд хамгийн их байдаг боловч нас ахих тусам буурдаг.

1). Амьсгалах дарангуйлах рефлекс:

Амьсгалах үед уушгийг хийлэх нь түүнийг хугацаанаас нь өмнө зогсооно.

2). Амьсгалыг хөнгөвчлөх рефлекс:

Амьсгалах үед уушгиа хийлэх нь дараагийн амьсгалын эхлэлийг хойшлуулдаг.

3). Уушиг уналтын рефлекс:

Уушигны хэмжээ буурах нь амьсгалын үйл ажиллагааг идэвхжүүлдэг

амьсгалыг богиносгодог.

Херинг-Брейер рефлексээс гадна механик нөлөөн дор амьсгалаа гүнзгийрүүлэхээс бүрддэг Guesde парадоксик амьсгалын рефлекс байдаг боловч энэ нь бүх хүүхдэд ажиглагддаггүй.

Цулцангийн хананы завсрын хэсэг нь "J" гэж нэрлэгддэг рецепторуудыг агуулдаг бөгөөд тэдгээр нь цулцангийн хэт суналтаас (жишээлбэл, Ti > 0.8 сек) өдөөгдөж, идэвхтэй амьсгалыг үүсгэдэг бөгөөд энэ нь баротравма үүсгэдэг. "J" рецепторууд нь завсрын хаван, уушигны хялгасан судасны бөглөрөлөөр өдөөгдөж, тахипноэ (ялангуяа TTN) үүсэхэд хүргэдэг.

Тиймээс өвчтөн болон агааржуулалтын 5 төрлийн харилцан үйлчлэлийг ажиглах боломжтой.

1). Апноэ нь ихэвчлэн хүнд хэлбэрийн гипокапни (гипервентиляци) -тай холбоотой байдаг

Төв мэдрэлийн тогтолцооны гэмтэл эсвэл эмээс үүдэлтэй сэтгэлийн хямрал.

2).Hering-Breuer рефлексийн нөлөөгөөр аяндаа амьсгалыг дарангуйлах.

3). Аяндаа амьсгалыг өдөөх.

4). Өвчтөний амьсгал авах, механик амьсгалах нь амьсгалын аппараттай "тэмцэл" юм.

5). Механик агааржуулалттай аяндаа амьсгалыг синхрончлох.

Механик агааржуулалтын үед аяндаа амьсгалах нь ашигтай хүчин зүйл болдог, учир нь:

1). V/Q сайжруулдаг.

2). Амьсгалын булчингуудыг сургадаг.

3). Механик агааржуулалтын гемодинамик, ICP, тархинд үзүүлэх сөрөг нөлөөг бууруулдаг

цусны урсгал

4). Цусны хийн найрлага, рН-ийг засна.

Дээр дурдсан зүйлс дээр үндэслэн агааржуулалтын оновчтой горимууд нь өвчтөн болон агааржуулалтын ажиллагааг синхрончлох боломжийг олгодог. Өвчтөнийг эмчлэх эхний үе шатанд түүний амьсгалын замын үйл ажиллагааг гипервентиляци хийх замаар дарахыг зөвшөөрдөг боловч тархины цусны урсгалд үзүүлэх сөрөг нөлөөллийн талаар санах нь зүйтэй. CMV (заавал агааржуулалтыг хянах) - хяналттай албадан агааржуулалтыг ямар ч гаралтай апноэ, гиповентиляци (гипоксеми + гиперкапни) үед хэрэглэнэ. Үүний хэрэглээ нь хүнд хэлбэрийн DN-ийн үед өвчтөний амьсгалах (болон системийн хүчилтөрөгчийн хэрэглээ) нэмэгдсэн ажлыг багасгах үндэслэлтэй юм. Гэсэн хэдий ч энэ тохиолдолд амьсгалын замын үйл ажиллагааг гипервентиляци, тайвшруулах ба / эсвэл миоплеги ашиглан дарах шаардлагатай.

Хэдийгээр CMV нь хийн солилцоог хурдан бөгөөд үр дүнтэй сэргээж чаддаг ч энэ нь мэдэгдэхүйц сул талуудтай. CMV-ийн сул талууд нь: хүчилтөрөгчийн хангамж, агааржуулалтыг тогтмол, хатуу хянах хэрэгцээ, учир нь өвчтөн үүнийг хянах боломжгүй, зүрхний гаралт буурах, бие махбодид шингэн хуримтлагдах, амьсгалын замын булчин сулрах (удаан хугацааны хэрэглээ), гипервентиляци зэрэг болно. бронхоспазм үүсгэдэг. CMV ашиглах үед механик агааржуулалтын нийт хугацаа нэмэгддэг. Тиймээс CMV-ийг албадан, илүү тохиромжтой, богино хугацааны арга хэмжээ болгон ашиглах нь зүйтэй.

Өвчтөний нөхцөл байдал сайжрахын хэрээр агааржуулалтын дэмжлэгийг аажмаар багасгах хэрэгтэй. Энэ нь түүний амьсгалын үйл ажиллагааг идэвхжүүлж, хийн солилцоог хэсэгчлэн хянах, амьсгалын булчинг сургах боломжийг олгодог. Агааржуулалтын дэмжлэгийг багасгах арга хэмжээг янз бүрийн аргаар хийж болно. Аргын сонголт нь хэрэглэж буй амьсгалын хэрэгслийн чадвар, чанар, эмчийн туршлагаас хамаарна.

Хамгийн энгийн шийдэл бол IMV (завсрын заавал агааржуулалт) горимыг ашиглах явдал юм - завсарлагатай албадан агааржуулалт. Энэ горим нь амьсгалын нарийн төвөгтэй төхөөрөмж ашиглах шаардлагагүй (ямар ч төрөл тохиромжтой) бөгөөд механик амьсгалын давтамжийг аажмаар бууруулахаас бүрдэнэ. Механик амьсгалын хооронд өвчтөн амьсгалын хэлхээнд тасралтгүй урсгалыг ашиглан аяндаа амьсгалдаг. MOD нь зөвхөн хэсэгчлэн эмчийн хяналтанд байдаг. Энэ нь тогтмол бус амьсгалын үйл ажиллагаанаас болж тодорхой аюул учруулж, ажилтнуудын анхаарал халамжийг шаарддаг. Амьсгалын үйл ажиллагаа сайтай, механик амьсгалын давтамж аажмаар буурч байгаа тул БХЯ аажмаар өвчтөний бүрэн хяналтанд ордог.

(Тасралтгүй эерэг даралттай агааржуулалт - CPPV - Амьсгалын төгсгөлийн эерэг даралт - PEEP). Энэ горимд амьсгалын эцсийн үе шатанд амьсгалын замын даралт 0 хүртэл буурахгүй, харин өгөгдсөн түвшинд хадгалагдана (Зураг 4.6). PEEP нь орчин үеийн амьсгалын аппаратад суурилуулсан тусгай төхөөрөмжийг ашиглан хийгддэг. Энэ аргын үр нөлөөг харуулсан их хэмжээний эмнэлзүйн материал хуримтлагдсан. PEEP нь уушигны хүнд өвчин (ARDS, нийтлэг уушгины үрэвсэл, цочмог үе шатанд уушигны архаг бөглөрөлт өвчин) болон уушигны хавантай холбоотой ARF-ийн эмчилгээнд ашиглагддаг. Гэсэн хэдий ч PEEP нь уушгинд цусны судас гадуурх усны хэмжээг бууруулдаггүй, бүр ихэсгэдэг нь батлагдсан. Үүний зэрэгцээ, PEEP горим нь уушгинд хийн хольцын илүү физиологийн тархалтыг дэмжиж, венийн судасжилтыг бууруулж, уушигны механик шинж чанар, хүчилтөрөгчийн тээвэрлэлтийг сайжруулдаг. PEEP нь гадаргуугийн идэвхтэй бодисын үйл ажиллагааг сэргээж, гуурсан хоолойн клиренсийг бууруулдаг гэсэн нотолгоо байдаг.

Цагаан будаа. 4.6. PEEP-тэй агааржуулалтын горим.
Амьсгалын замын даралтын муруй.

PEEP горимыг сонгохдоо CO-ийг мэдэгдэхүйц бууруулж чадна гэдгийг санах хэрэгтэй. Эцсийн даралт ихсэх тусам энэ дэглэмийн гемодинамикийн нөлөө илүү их байх болно. CO-ийн бууралт нь PEEP-ийн 7 см-ийн усны баганад тохиолдож болно. ба түүнээс дээш, энэ нь зүрх судасны тогтолцооны нөхөн төлбөрийн чадвараас хамаардаг. 12 см-ийн усны баганын даралтыг нэмэгдүүлэх. баруун ховдолын ачаалал ихээхэн нэмэгдэж, уушигны гипертензийн өсөлтөд хувь нэмэр оруулдаг. PEEP-ийн сөрөг нөлөө нь түүний хэрэглээний алдаанаас ихээхэн хамаардаг. Та PEEP-ийн өндөр түвшнийг шууд үүсгэж болохгүй. Санал болгож буй анхны PEEP түвшин нь усны баганын 2-6 см байна. Амьсгалын төгсгөлийн даралтыг нэмэгдүүлэх нь тогтоосон утгаас хүссэн үр нөлөө байхгүй тохиолдолд "алхам алхмаар" аажмаар хийгдэх ёстой. PEEP-ийг усны баганын 2-3 см-ээр нэмэгдүүлнэ. 15-20 минут тутамд. PEEP нь ялангуяа 12 см-ийн усны баганын дараа болгоомжтой нэмэгддэг. Шалгуур үзүүлэлтийн хамгийн аюулгүй түвшин нь 6-8 см-ийн усны багана боловч энэ нь ямар ч нөхцөлд энэ горим оновчтой гэсэн үг биш юм. Том венийн шунт, хүнд артерийн гипоксемийн үед VFC 0.5 ба түүнээс дээш өндөр түвшний PEEP шаардлагатай байж болно. Тодорхой тохиолдол бүрт PEEP утгыг тус тусад нь сонгоно! Урьдчилсан нөхцөл бол артерийн цусны хий, рН ба төвийн гемодинамик үзүүлэлтүүдийн динамик судалгаа юм: зүрхний индекс, баруун ба зүүн ховдолын дүүргэх даралт, захын нийт эсэргүүцэл. Энэ тохиолдолд уушигны нийцлийг бас анхаарч үзэх хэрэгтэй.
PEEP нь ажиллахгүй байгаа цулцангийн болон ателектатик хэсгүүдийн "нээлхийг" дэмжиж, агааржуулалт муутай эсвэл огт хийгдээгүй цулцангийн агааржуулалтыг сайжруулж, цусны шунт үүссэн. PEEP-ийн эерэг нөлөө нь уушгины функциональ үлдэгдэл хүчин чадал, нийцэл нэмэгдэж, уушгинд агааржуулалт-цэвэршүүлэх харилцаа сайжирч, цулцангийн-артерийн хүчилтөрөгчийн ялгаа буурсантай холбоотой юм.
PEEP түвшингийн зөв эсэхийг дараахь үндсэн үзүүлэлтүүдээр тодорхойлж болно.
цусны эргэлтэнд сөрөг нөлөө үзүүлэхгүй;
уушигны дасан зохицох чадвар нэмэгдсэн;
уушигны шунтыг багасгах.
PEEP-ийн гол шинж тэмдэг нь механик агааржуулалтын бусад горимоор арилдаггүй артерийн гипоксеми юм.

Эзлэхүүний зохицуулалт бүхий агааржуулалтын горимуудын шинж чанарууд:
агааржуулалтын хамгийн чухал үзүүлэлтүүд (DO ба MOB), түүнчлэн амьсгалах, амьсгалах үргэлжлэх хугацааны харьцааг эмч тогтоодог;
сонгосон FiO2 бүхий агааржуулалтын хүрэлцээг нарийн хянах нь артерийн цусны хийн найрлагад дүн шинжилгээ хийх замаар хийгддэг;
уушигны физик шинж чанараас үл хамааран агааржуулалтын тогтоосон хэмжээ нь хийн хольцыг оновчтой хуваарилах, уушгины жигд агааржуулалтыг баталгаажуулдаггүй;
Агааржуулалт-цэвэршүүлэх харилцааг сайжруулахын тулд уушгины үе үе шахах эсвэл PEEP горимд механик агааржуулалт хийхийг зөвлөж байна.

78 II хэсэг. Үндсэн орчин үеийн

2-3 см-ээс их усны багана. Эхний PEEP-ийг усны баганын 5-6 см-ийн түвшинд тохируулахыг зөвлөж байна. PEEP өндөр байх тусам түүний хэмжээг нэмэгдүүлэх боломжтой (PEEP > 7 - 8 см-ийн усны багана - 1-2 см-ээс ихгүй усны баганатай). PEEP-ийг 25-30 минутын турш өөрчилсний дараа эмч өвчтөний нөхцөл байдлыг үнэлж, шаардлагатай бол PEEP-ийг дахин нэмэгдүүлэх эсвэл багасгахыг зөвшөөрнө.

Нөгөөтэйгүүр, ямар ч тохиолдолд та PEEP-ийг огцом бууруулж болохгүй - энэ нь гуурсан хоолойн салст бүрхэвчийг хавдаж, гуурсан хоолойн шүүрлийг нэмэгдүүлдэг. Үүнээс гадна PEEP-ийг гэнэт татан буулгах нь гялтангийн хөндийд эксудат үүсэхэд хүргэдэг. PEEP-ийг бууруулах ажлыг аажмаар хийх ёстой бөгөөд хэзээ ч тэглэх ёсгүй. Механик агааржуулалтаас өвчтөнийг хөхүүлэхэд гардаг нийтлэг алдаа бол PEEP-ийг 2-3 см H2O болгон бууруулах явдал юм. Үүний зэрэгцээ, аяндаа амьсгалах оролдлого хийх үед амьсгалын замын даралт сөрөг (агаар мандлын даралттай харьцуулахад) болж, гуурсан хоолойн салст бүрхэвчийн хаван үүсэх, ханиалгах, амьсгалын замын эсэргүүцлийг нэмэгдүүлэх, өвчтөнд таагүй мэдрэмж төрүүлэхэд хувь нэмэр оруулдаг. ерөнхийдөө Агааржуулалтаас "хөхөөс гаргах" үйл явцыг удаашруулдаг Дадлагаас харахад MVL-ийн төгсгөл хүртэл PEEP-ийг дор хаяж 4-5 см усны багана байлгах шаардлагатай байдаг. ("физиологийн" PEEP), бүх эерэг нөлөөг ашиглан.

Тиймээс "хамгийн оновчтой" PEEP-ийг сонгохдоо дараах шалгуурт анхаарлаа хандуулах шаардлагатай (13, 15, 109, 151):

1. Өвчтөнийг хүчилтөрөгчөөр хангахөгөгдлийн дагуу Sa0 2, Pa0 2, Pv0 2, Sv0 2 ба Fi0 2 . Дүрмээр бол хоргүй тоонуудын дэвсгэр дээр Fi0 2 PEEP нэмэгдэх тусам тэд нэмэгддэг

Sa02 ба Pa02. Та Sa02 > 90-92%, Pa02-ийг хадгалахыг хичээх хэрэгтэй

> 65-70 мм м.у.б. Fi02-ийн дэвсгэр дээр< 60 %; по возможности (если позво­

гемодинамикаас хамаарна) - Sa02 > 95%, Pa02 > 70 мм м.у.б. Fi02 дээр цаашид байхгүй

50%. Sa02 ба PaO-ийн өсөлттэй зэрэгцэн PaCO2 мөн нэмэгдэж болох боловч "зөвшөөрөгдсөн гиперкапни" зарчмын үүднээс авч үзвэл (хуудас 108, түүнчлэн хуудас 243-244-ийг үзнэ үү) үүнийг зөвшөөрнө. PEEP 10 см-ийн усны багана хүртэл нэмэгдвэл. хүссэн үр дүнд хүргэхгүй бол агааржуулалтын горим ба/эсвэл параметрүүдийг өөрчлөх шаардлагатай (жишээлбэл, даралтын хяналттай агааржуулалт руу шилжих, амьсгалах хугацааг нэмэгдүүлэх гэх мэт). Pv02 ба Sv02 (хэвийн хязгаарт) ихсэх нь PEEP нэмэгдсэнээр хүчилтөрөгчийн хангамж сайжирсны шинж тэмдэг юм. PEEP-ийн өсөлтийн үед Pv02 ба Sv02-ийн түвшний динамик буурсан (ялангуяа 30 мм м.у.б ба 65% -иас бага) нь гемодинамикийн эмгэгийг илтгэнэ. Хүчилтөрөгчийн параметрүүдийг үнэлэхдээ хийн солилцоонд нөлөөлдөг бусад хүчин зүйлсийг (жишээлбэл, амьсгалын замын нэвтрэлт, гуурсан хоолойн гуурсан хоолойг цаг тухайд нь ариутгах, амьсгалын замын хэлхээнээс гоожих магадлал гэх мэт) анхаарч үзэх нь зүйтэй.

2. Хүчилтөрөгчийн коэффициент Ra0 2 / Fi0 2 > 200-250.

3. Уушигны нийцтэй байдал. Уушигны нийцэл (статик нийцтэй байдал) нэмэгдэх тусам PEEP-ийг нэмэгдүүлж болно. PEEP-ийн дараагийн өсөлтөөр дагаж мөрдөх байдал буурч байвал өмнөх утга руу буцах шаардлагатай. Дүрмээр бол усны баганын 12-14 см-ээс дээш PEEP-ийн өсөлтийг санах нь зүйтэй. уушгины дагалдах чадварыг цаашид нэмэгдүүлэхэд хувь нэмэр оруулахаа больсон.

4. Гемодинамик. Артерийн гипотензи, тахикарди (брадикарди) үүсэх үед PEEP-ийн өсөлтийг зогсоож, өвчтөний эзлэхүүний байдлыг үнэлэх шаардлагатай. Хэрэв гиповолеми оношлогдвол нэмэлт дусаах эмчилгээг зааж өгнө

Бүлэг 4. Pr тэг агааржуулалт 79

PEEP дахин нэмэгдэх боломжтой. Хэрэв өндөр PEEP шаардлагатай бол нормоволемийн үед ч гэсэн нэмэлт дусаах эмчилгээг хийдэг. Хэрэв нэмэлт дусаах эсрэг заалт байгаа бол (гиперволеми, бөөрний цочмог дутагдал, зүрхний дутагдал) инотроп эмийн титрлэлт (жишээлбэл, допаминыг 4-8 мкг / кг / мин) тогтооно. Гемодинамик тогтворжсоны дараа шаардлагатай бол PEEP нэмэгддэг. Хэрэв CHD-ийн инвазив эсвэл инвазив бус үнэлгээ хийх боломжтой бол PEEP цаг хугацаа өнгөрөх тусам нэмэгдсэний дараа IOC, SI, UI, LVDP-ийн өгөгдлийг үнэлэх шаардлагатай.

5. Уушигны доторх цусны эргэлтийн зэрэг(Qs/Qt) 15%-иас бага. Катетер ашиглан төвийн гемодинамик ба хүчилтөрөгчийн тээвэрлэлтийг инвазив аргаар тодорхойлох боломжтой эсэхийг үнэлнэ.Хун-Ганз уушигны артери дахь.

6. PaS02 -ETS02 ялгаа 4-6 мм м.у.б-аас ихгүй байна.

7. Холимог венийн хийн найрлага

цус: 34-40 мм м.у.б дотор Pv02, Sv02 - 70-77%. Эдгээр үзүүлэлтүүдийн бууралт нь эд эсээс хүчилтөрөгчийн ялгаралт нэмэгдэж байгааг харуулж байгаа бөгөөд энэ нь гемодинамик, эрхтэний сэлбэлт муудаж байгааг шууд бусаар харуулж байна. Нөгөөтэйгүүр, эдгээр үзүүлэлтүүдийн өсөлт нь артерийн цусыг эдэд шилжүүлэх, эд эсийн гипокси байгааг илтгэнэ.

8. Эзлэхүүн-даралтын гогцоо (8-р бүлэг; 204-р хуудсыг үзнэ үү). "Хамгийн оновчтой" PEEP нь уушигны нээлтийн даралтын цэгт ойртох ёстой.

Үзүүлэлтүүд

болон PEEP-ийн эсрэг заалтууд

PEEP хэрэглэх заалтууд:

1. Дунд зэргийн PEEP(4-5 см-ийн усны багана) нь механик агааржуулалт хийдэг бүх өвчтөнүүдэд зориулагдсан байдаг

уушигны илэрхий эмгэг байхгүй тохиолдолд. Амьсгал дуусахад хэвийн аяндаа амьсгалах үед глоттис хаагдах нь усны баганын 2-3 см хэмжээтэй PEEP үүсгэдэг тул энэ PEEP түвшинг "физиологийн" гэж үздэг. "Физиологийн" PEEP нь ателектазаас сэргийлж, уушигны талбайнуудад нийлүүлсэн хийг илүү сайн тарааж, амьсгалын замын эсэргүүцлийг бууруулдаг.

2. PEEP-ийн тоог ихэсгэх гол шинж тэмдэг (>7 см-ийн усны багана, шаардлагатай бол - 10-15 см-ийн усны багана) нь уушгины хязгаарлагдмал эмгэг, ялангуяа уушгины венийн шунт цустай цулцангийн ателектаз, уналт дагалддаг. - ARDS (ARDS), хоёр талын полисегментал уушигны үрэвсэл. Fi02 өндөр (> 60%), түүнчлэн Pa02 / Fi02 харьцаатай байх үед SaO болон PaO-ийн бууралт үргэлжилсээр байна.< 250 являют­ ся абсолютным показанием к увели­ чению PEEP для предупреждения экспираторного коллабирования аль­ веол.

3 . Уушигны хавангийн агааржуулалт: PEEP нь уушигны завсрын орон зайд судас гадуурх усыг хадгалахад тусалдаг. Энэ нь ялангуяа гемодинамикийн хяналтыг маш нарийн шаарддаг бөгөөд инотроп эмийг ихэвчлэн заадаг (жишээлбэл, допаминыг 4-8 мкг / кг / мин хурдтай). Уушигны хавангийн үед санал болгож буй PEEP - 6-8 см-ийн усны багана

4 . Уушигны архаг бөглөрөлт эмгэгийг хүндрүүлсэн өвчтөнүүдэд механик агааржуулалт. PEEP түвшин 5-6 см-ийн усны багана жижиг амьсгалын замын эсэргүүцлийг бууруулж, амьсгалын замын эрт хаагдахыг багасгах, autoPEEP-ийн хүсээгүй үр нөлөөг даван туулах, бронходилаторын эмчилгээний үр нөлөөг нэмэгдүүлэх (гуурсан хоолойн багтраа, COPD өвчтэй өвчтөнүүдэд),

80 II хэсэг. Олон улсын нислэгийн орчин үеийн үндсэн хэлбэрүүд

өвчтөний аяндаа амьсгалах ажлыг бууруулж, агааржуулалттай синхрончлолыг сайжруулна.

5. Механик агааржуулалтаас "хөхөөс гаргах" үйл явцын үед туслах агааржуулалт. 4-5 см-ийн усны баганад PEEP. экстубаци хийх хүртэл (эсвэл төхөөрөмжийг трахеостомийн хоолойноос салгах) хүртэл хадгална. PEEP-ийн хэрэглээ нь өвчтөнийг агааржуулагчтай илүү сайн синхрончлох боломжийг олгодог бөгөөд эндотрахеаль (трахеостоми) хоолойн эсэргүүцлийг даван туулахын тулд амьсгалын ажлыг бууруулж, хоёрдогч ателектазаас сэргийлдэг.

Харьцангуй эсрэг заалтууд

PEEP хүртэл (> 5 см H 2 0):

нэг талын эсвэл орон нутгийн уушигны хүнд гэмтэл;

өндөр Pmean (> 18-19 см усны багана);

давтан пневмоторакс;

хүнд гиповолеми ба артерийн гипотензи (систолын цусны даралт).< 90 мм рт.ст.);

өндөр ICP, тархины хаван;

PE (PEEP > 4-5 см H2O нь уушигны артерийн сав газрын эсэргүүцлийг улам нэмэгдүүлж болзошгүй).

PCV - агааржуулалт

хяналттай даралттай (Даралтын хяналтын агааржуулалт)

Сүүлийн 10-15 жилийн хугацаанд, ялангуяа 90-ээд оны хоёрдугаар хагасаас хойш даралтат хяналттай агааржуулалт нь уушигны хүнд хэлбэрийн эмгэг бүхий өвчтөнүүд, түүнчлэн хүүхдийн практикт хамгийн өргөн хэрэглэгддэг механик агааржуулалтын горимуудын нэг болжээ (6, 13, 21). Одоогийн байдлаар уушгины хүнд хэлбэрийн хязгаарлагдмал эмгэг бүхий өвчтөнүүдийг, ялангуяа ALI, ARDS (ARDS) бүхий өвчтөнүүдийг PCVгүйгээр үр дүнтэй эмчилгээг төсөөлөхийн аргагүй юм. Чухамдаа энэ нь хөгжилтэй холбоотой байсан

ARDS-ийн эмчилгээний шинэ механизмууд болон PCV-ийн дэглэмийг бий болгох түүх эхэлсэн (34, 42). Эзлэхүүний хяналттай агааржуулалтын уламжлалт горимууд нь хангалттай агааржуулалтыг хангаж чаддаггүй, учир нь уушгины хязгаарлагдмал эмгэг (ялангуяа ARDS) нь цулцангийн жигд бус гэмтэл, уналттай холбоотой ателектазын "мозайк хэв маяг"-аар тодорхойлогддог.

Дээр дурдсанчлан (эзэлхүүний хяналттай агааржуулалтыг үзнэ үү) албадан түрлэг хийх үед энэ нь уушгины илүү нийцтэй хэсгүүдэд голчлон нэвтэрч, эдгээр хэсгүүд хэт их дүүрч, илүү их өртсөн хэсэг нь нурсан хэвээр үлддэг. Амьсгалын замын өндөр оргил даралт нь уушгины эд эсийн харьцангуй эрүүл хэсэгт хүчтэй баротраум үүсгэдэг бөгөөд ARDS-ийг дэмждэг уушигны паренхимаас ялгардаг үрэвслийн медиаторуудыг идэвхжүүлэхэд хувь нэмэр оруулдаг (74, 96, 48). Эзлэхүүний агааржуулалтын үед өндөр PEEP нь асуудлыг шийдэж чадахгүй, учир нь энэ нь оргил даралтыг нэмэгдүүлж, Pmean болон цээжний дотоод даралт ихсэхээс болж гемодинамикид сөргөөр нөлөөлдөг. Амьсгалын замын дээд ба дундаж даралтын хэт их өсөлтийн үр дүнд хялгасан судсыг шахах боломжтой бөгөөд энэ нь агааржуулалт-цэврэлтийн эмгэгийг улам хүндрүүлдэг.

Тийм ч учраас ARDS-ийн эзэлхүүнийг биш харин даралтыг зохицуулахыг санал болгох нь нэлээд логик байв. 1980-аад оны сүүлчээр амьсгалын замын хяналттай, даралтат хяналттай агааржуулалт нь уушгины хүнд хэлбэрийн хязгаарлагдмал өвчний үед баротравмын эрсдлийг бууруулж, хүчилтөрөгчийн хангамжийг мэдэгдэхүйц сайжруулж чадах нь тодорхой болсон (166, 167). 90-ээд оны эхэн үеэс PCV горим нь дэлхийн бүх томоохон үйлдвэрлэгчдийн шүтэн бишрэгчдийн салшгүй хэсэг болсон.

Бүлэг 4. Албадан агааржуулалт 81

амьсгалын аппаратын жолооч (Siemens, Drager, Hamilton Medical, Mallinckrodt-NPB, Bird, Newport Medical гэх мэт).

PCV горимын мөн чанар нь амьсгалах бүх хугацаанд амьсгалын замд өгөгдсөн амьсгалах (оргил) даралтыг хянах, хадгалах явдал юм (Зураг 4.19, а). PCV горимд ажилладаг орчин үеийн 4-р үеийн ихэнх агааржуулалтын төхөөрөмжүүдэд Pcontrol-ийн хяналттай даралтын түвшинг "PEEP-ээс дээш" гэж тохируулдаг, өөрөөр хэлбэл нийт хяналттай амьсгалах (оргил) даралт Pinsp (Ppeak) нь Pcontrol ба PEEP (Pinsp = Pcontrol +) -ийн нийлбэртэй тэнцүү байна. PEEP). Өмнөх үеийн амьсгалын аппаратуудад Pinsp (Ppeak гэх) нь PEEP-ээс үл хамааран шууд суурилуулсан. Төрөл бүрийн төхөөрөмж дээр PCV горимын параметрүүдийг тохируулахдаа энэ нөхцөл байдлыг анхаарч үзэх хэрэгтэй. Практикт хяналттай даралтын бодит түвшинг төхөөрөмж дээрх Ppeak хяналтын өгөгдлийг ашиглан үнэлдэг. Даралтаар удирддаг горим нь цаг хугацааны мөчлөгтэй гэдгийг анхаарах нь чухал юм.

цэс (Даралтын хяналтын цаг хугацааны мөчлөгт агааржуулалт): механик амьсгалах нь тодорхой хугацааны дараа (амьсгалын замын тогтоосон хэмжээнээс хамаарна) эхэлж, амьсгалах заасан хугацааны дараа дуусна. Амьсгалын даралтыг хянаж байх үед амьсгалах хугацааг шууд тохируулах нь PCV-ийн онцлог шинж юм.

Амьсгалж эхэлсний дараа төхөөрөмж нь хэлхээнд тогтоосон даралтын түвшинд хурдан хүрэхийн тулд хангалттай хүчтэй урсгалыг бий болгодог. Даралт ирэнгүүт: ; хэлхээний урсгал нь тогтоосон түвшинд хүрч, урсгал нь автоматаар буурч, амьсгалах хавхлага хаагддаг (B1 цэг, Зураг 4.19, b). Аппаратаас хүчтэй албадан урсгал нь хэлхээнээс гуурсан хоолой, цулцангийн хэсэгт шууд шилжиж чадахгүй. Тиймээс, PCV горимд урам зориг өгөх эхэн үед амьсгалын хэлхээ ба том гуурсан хоолойн даралт, нөгөө талаас уушигны доторх (цулцангийн доторх) даралтын хооронд нэлээд чухал градиент үүсдэг. Ийм градиентийн үр дүн нь

82 II хэсэг. Олон улсын нислэгийн орчин үеийн үндсэн хэлбэрүүд

том гуурсан хоолойноос жижиг амьсгалын зам (гуурсан хоолой) болон цулцангийн урсгал руу чиглэсэн урсгал. Гуурсан хоолой ба гуурсан хоолойн хооронд даралтын мэдэгдэхүйц градиент хэвээр байх үед амьсгалын эхэн үед энэ урсгалын түвшин хамгийн их байдаг. Аажмаар уушигны дотоод даралт ихсэх тусам хэлхээ ба уушигны хоорондох даралтын градиент буурч, улмаар амьсгалын замын урсгал багасдаг.

Биеийн хийн I нь мөн буурдаг (Segment B1 -C, Зураг 4.19, b). Амьсгалын урсгалын муруй хэлбэр нь буурч байгаа нь PCV горимын онцлог шинж чанаруудын нэг юм. Амьсгалын том, жижиг замын даралтыг тэгшитгэмэгц урсгал зогсдог (Цэг C, Зураг 4.19, b). Хэрэв албадан амьсгалах хугацаа хараахан дуусаагүй бол урсгалын тэг үе шат эхэлдэг (сегмент C1 - D1, Зураг 4.19, b), энэ хугацаанд нийлүүлсэн агаар-хүчилтөрөгчийн холимог нь уушигны алслагдсан талбайнууд болон хийн тархалтад оролцдог. солилцох. Энэ тохиолдолд амьсгалын хавхлага хаалттай хэвээр байх бөгөөд амьсгалах хугацаа дуусах хүртэл амьсгалын даралтыг тогтоосон түвшинд байлгана.

Амьсгалах бүх хугацаанд төхөөрөмж нь амьсгалах, амьсгалах хавхлагыг зохицуулж хаасны улмаас тогтоосон даралтын түвшинг хадгалж, хянадаг. Эзлэхүүний агааржуулалтаас ялгаатай нь PCV-ийн тусламжтайгаар амьсгалын аппарат дахь даралт өндөр байдаг

Амьсгалын үед тодорхой хэмжээгээр нэмэгддэггүй, учир нь өгөгдсөн даралтад хүрмэгц албадан урсгал тэр даруй зогсч, дараа нь аяндаа буурах шинж чанартай байдаг. Амьсгалах хугацаа дууссаны дараа амьсгалын хавхлага нээгдэж, идэвхгүй амьсгал гарч эхэлдэг (C-D ба D"-E1 сегментүүд, Зураг 4.19, а ба б) гадаад PEEP-ийн тогтоосон түвшинд хүрнэ.

Эмч төхөөрөмж дээрх амьсгалын даралтын ямар ч түвшинг сонгох боломжтой бөгөөд төхөөрөмж нь амьсгалах бүх хугацаанд хатуу хянах болно. Тиймээс заавал амьсгалах үед амьсгалах (оргил) даралтыг хатуу хянах нь PCV горимын хамгийн онцлог шинж юм (42, 43).

Амьсгалын урсгалын дээд хэмжээ өндөр байх тусам Pinsp-ийн ажлын амьсгалын даралт илүү хурдан хүрэх болно, өөрөөр хэлбэл, орчин үеийн нэр томъёоны дагуу Pramp даралтын өсөлтийн хурд илүү их байх болно (бусад нэр нь Өсөх хугацаа, Урсгалын хурдатгал юм). Прамп гэдэг нь Pcontrol-ийн 66% (зарим амьсгалын аппаратын загварт - 95%) хүрэх хугацаа юм. Энэ нь амьсгалын дээд урсгалын хэмжээгээр тодорхойлогддог (Зураг 4.20).

Орчин үеийн олон тооны фенүүд нь тохируулж байхдаа Pramp утгыг шууд тохируулах боломжийг олгодог

Бүлэг 4. Албадан агааржуулалт 83

Урсгал нь автоматаар өөрчлөгддөг. Pgatr-ийн үнэ цэнэ нь хяналттай туслах эсвэл бүрэн туслах агааржуулалт хийх үед хамгийн чухал юм (P-SIMV ба PSV горимуудын тайлбарыг үзнэ үү); энэ нь төхөөрөмжийг өвчтөнтэй хангалттай синхрончлоход ашиглагддаг.

Зураг 4.20-аас харахад PCV-ийн хяналттай агааржуулалтын горимд Pgatr үзүүлэлт нь тогтоосон даралтыг барих хугацаа ба үүний дагуу амьсгалын замын Pmean дахь дундаж даралтад нөлөөлдөг. Даралтын өсөлтийн бага хурдтай үед (Pgatr > 150 мс) Pteap хүчилтөрөгчийн хангамж муудах хэмжээнд хүртэл буурч болно. Даралтын өсөлтийн өндөр хурдтай (Pgatr 25 - 75 мс) Pteap мэдэгдэхүйц нэмэгдэх болно; Зарим өвчтөнд (ялангуяа өндөр PEEP-тэй) энэ нь гемодинамик байдалд сөргөөр нөлөөлж болзошгүй. Ерөнхийдөө PCV горимын хувьд даралтын өсөлтийн хурдыг аль болох өндөр байлгахыг зөвлөж байна, ингэснээр график дээрх даралтын муруй нь тэгш өнцөгт (тэгш өнцөгт трапец) (b) -д ойртохоос гадна хавтгай трапец хэлбэртэй биш (b). a). Нөгөөтэйгүүр, шийдэгдээгүй гиповолеми, байнгын артерийн гипотензитэй өвчтөнүүдэд даралтын огцом өсөлтөөс зайлсхийх хэрэгтэй.

Орчин үеийн фенүүд нь хяналттай синхрончлогдсон (тусламжтай) агааржуулалтыг зөвшөөрдөг

хяналттай даралт. Хэрэв өвчтөн аяндаа амьсгалах оролдлого хийсээр байгаа бөгөөд гохыг оновчтой тохируулсан бол PCV-ийн тохируулсан параметрүүд (Pcontrol, Pramp, Ti) амьсгалах оролдлого бүрд синхрончлогдоно (Зураг 4.21, a) ба амьсгалын нийт хэмжээ нь амьсгалах оролдлого бүрээс өндөр байж болно. багц нэг. Хэрэв ийм оролдлого нь ховор, маш сул эсвэл зогссон бол PCV-ийн амьсгалын тоо нь албадан амьсгалах тогтоосон давтамжтай тохирно (Зураг 4.21, b).

PCV горимын тодорхой давуу талуудын нэг нь уушгины хамгаалалтын стратеги гаргаж, хамгийн их өртсөн хэсгүүдийн агааржуулалтыг сайжруулах чадвар юм. Тогтвортой даралтыг өгөгдсөн, урьдчилан таамаглах боломжтой түвшинд байлгаж, баротравма үүсэх магадлал мэдэгдэхүйц буурч, Ppeak-ийг аюулгүй хязгаарт байлгах боломжтой. Амьсгалын бүх хугацаанд тогтвортой амьсгалах даралт ба доошилж буй амьсгалын урсгалын хослол нь их, бага хэмжээгээр өртсөн уушигны янз бүрийн бүсүүдийг жигд агааржуулах хамгийн оновчтой нөхцлийг бүрдүүлдэг гэж үздэг (13, 43, 45, 116).

Уушигны хоёр бүрэлдэхүүн хэсэгтэй загварыг ашигласнаар эзэлхүүнтэй агааржуулалт нь уушгины "эрүүл" хэсгийг илүү сайн агааржуулж, хэт их шахдаг болохыг харуулсан (74, 96, 123, 148). Оргил даралт нь урьдчилан таамаглах аргагүй бөгөөд "эрүүл" хэсэгт (P) харьцангуй өндөр байдаг

84 II хэсэг. Дотоод хэргийн яамны орчин үеийн үндсэн горимууд

нөлөөлөлд өртсөн (P2) (Зураг 4.22, а). Хэрэв эдгээр бүсүүд хоорондоо зэргэлдээ байвал даралтын градиентаас болж уушигны эдэд баротравма үүсгэдэг "урагдах" хүч гарч ирдэг. Өндөр даралтын үед гуурсан хоолойн болон цулцангийн хучуур эд гэмтэх нөхцөл бүрдэж, үрэвслийн медиаторуудын ялгаралт идэвхжиж, ALI (ARDS) механизмыг идэвхжүүлж, хадгалж, уушгинд эмгэг процессыг улам хүндрүүлдэг. Капилляруудыг шахах нь уушигны харьцангуй "эрүүл" хэсэгт уушигны цусны урсгалыг зөрчихөд хүргэдэг. Нөлөөлөлд өртсөн хэсгүүдийн даралт (P2) харьцангуй бага, нурсан цулцангийн нүхийг нээхэд хангалтгүй, уушигны эмгэгийн хэсгүүд уналттай хэвээр байна. Үүний үр дүнд ателектаз, хийн солилцоо муудаж, хүчилтөрөгчгүй цусыг баруунаас зүүн тийш чиглүүлэх нь муудаж, гипоксеми, гипоксийн гипокси үүсдэг.

Орчин үеийн үзэл баримтлалын дагуу агааржуулалтын хуваарилалтад мэдэгдэхүйц илүү таатай нөхцөл байдал нь PCV горимд механик агааржуулалттай байдаг (Зураг 4.22, б). Өмнө дурьдсанчлан амьсгалын замын даралтыг хатуу хянадаг

доошилж буй амьсгалын урсгалын хамт уушгины янз бүрийн бүсэд даралтыг ойролцоогоор тэнцүүлэхэд хүргэдэг - "эрүүл" (P,) ба "өвчтэй" (P2), P, ~ P2. Амьсгалын явцад цулцангийн нөлөөлөлд өртсөн хэсгүүдэд хүчтэй, хяналттай даралтыг мэдэрдэг бөгөөд энэ нь нурсан цулцангийн нүхийг онгойлгож, агааржуулахад хүргэдэг (ядаж зарим нь). Хэрэв P, ~ P2 байвал "өвчтэй" ба "эрүүл" бүсүүдийн хоорондох даралтын градиент харьцангуй бага, "урагдалт" хүч, хэрэв гарч ирвэл бага байх ба ALI ба / эсвэл ARDS-ийн эмгэгийн механизм урагшлахгүй. Агааржуулалтын үйл явцад илүү олон тооны цулцангийн оролцоо, PCV горимд цулцангийн нээлхийн тогтвортой байдал нь дараахь зүйлд хувь нэмэр оруулдаг.

уушигны эд эсийн нийцэмжийг (сунгах чадварыг) сайжруулах (ижил даралтын үед эзлэхүүн нэмэгддэг);

хүчилтөрөгчгүй цусны урсгалын түвшинг бууруулах;

Хүчилтөрөгчийн өндөр концентрацийг ашиглахгүйгээр хүчилтөрөгчийн хангамжийг сайжруулах (Fi0 2 < 60 %).

Нэмж дурдахад, PCV-ийн тусламжтайгаар амьсгалын замын даралтын хяналтаас болж Pcontrol ба PEEP хоорондын градиент (ба

шаардлагатай!) харьцангуй бага байх ёстой бөгөөд энэ нь баротравмын эрсдлийг бууруулахад чухал ач холбогдолтой. Амьсгалын даралт ба PEEP-ийн хоорондох бага ялгаа нь уушигны хөндийн даралт, уушигны хөдөлгөөний далайц буурахад хувь нэмэр оруулдаг бөгөөд энэ нь "нөлөөлөлд өртсөн эрхтэн - уушиг" харьцангуй амралтыг бий болгодог (13, 151). Хязгаарлагдмал эмгэг бүхий өвчтөнүүдэд PCV горимд механик агааржуулалт хийх үед хүчилтөрөгчийн хангамж сайжирч (ARDS, Pa02 / Fi02 харьцаа 200-аас дээш хэвээр байна), уушигны доторх шунт буурч, харьцангуй бага оргил даралт, түрлэгийн эзэлхүүнийг (13) тэмдэглэж байна. , 20, 31, 34, 39, 43, 82, 123). Энэ нь агааржуулалтын энэ горимоор уушгинд хийн тархалт мэдэгдэхүйц сайжирч байгааг харуулж байна.

PCVM "нээлттэй уушиг" гэсэн ойлголт

Уушигны баротраумаас хамгаалах стратегиас гадна PCV горим нь "нээлттэй уушиг" (OL) гэсэн ойлголтыг хамгийн их дэмждэг. OL үзэл баримтлалын мөн чанарыг боловсруулсан

IN. Лачман нар. (121, 122), бүрдэнэ

В Уушигны нурсан өртсөн хэсгийг (цулцуур) нээж, амьсгалын бүх үе шатанд (амьсгалах, амьсгалах) нээлттэй байдалд байлгах, уналтаас урьдчилан сэргийлэх шаардлагатай. Амьсгалын жижиг зам, цулцангийн хөндийг байнга нээлттэй байлгах нь СЗХ-ны хэмжээг нэмэгдүүлж, хийн солилцоог сайжруулж, хүчилтөрөгчийн өндөр концентрацийг хэрэглэхгүйгээр хүчилтөрөгчөөр хангадаг гэдгийг тайлбарлах шаардлагагүй юм. Энэ нь OL-ийн үзэл баримтлалын үндсэн дээр ARDS (ARDS)-ийн механик агааржуулалтын орчин үеийн тактикийг бий болгосон. Энэ тохиолдолд гуурсан хоолой, цулцангийн нүхийг онгойлгоод зогсохгүй дахин нурахаас урьдчилан сэргийлэх нь маш чухал юм. Нурж буй цулцангийн (амьсгалах үед) тэдгээрийн хүчээр ээлжлэн солигдох

Амьсгалын үед хурдан нээгдэх нь хүлээн зөвшөөрөгдөхгүй: энэ нь амьсгалын замын даралт ихсэх (баротравма үүсэх эрсдэл) шаарддаг бөгөөд үүнээс гадна гадаргуугийн идэвхтэй бодисыг идэвхгүйжүүлэх, зайлуулах үйл явцыг эрчимжүүлж, цулцангийн хоорондох "урагдах" хүчийг нэмэгдүүлдэг.

OL-ийн үзэл баримтлал нь уушигны физиологи, уушигны эдэд механик агааржуулалтын янз бүрийн горимуудын нөлөөг гүнзгий ойлгоход суурилдаг. Физиологи, биофизикээс мэдэгдэж байгаагаар уушигны гадаргуугийн идэвхт бодис нь II төрлийн пневмоцитуудаас үүсдэг фосфолипидын бодис нь цулцангийн өргөссөн төлөвт байлгахад асар их үүрэг гүйцэтгэдэг. Surfactant нь цулцангийн хананы гадаргуугийн хурцадмал байдлыг бууруулж, амьсгалах үед нурахаас сэргийлдэг. Амьсгалах үед янз бүрийн хэмжээтэй цулцангийн жигд жигдрэлтийг дэмждэг.

Лапласын хуулийн дагуу

Энд P нь цулцангийн даралт, T нь цулцангийн гадаргуугийн хурцадмал байдал, R нь цулцангийн радиус юм.

Томъёоны дагуу цулцангийн хэмжээ бага байх тусам тэдгээрийг өргөжүүлэхэд шаардагдах даралт ихсэх болно. Гэсэн хэдий ч энэ нь ихэвчлэн тохиолддоггүй: гадаргуугийн идэвхт бодисын концентраци нь жижиг радиустай цулцангийн хөндийд илүү өндөр байдаг, тэдгээрийн гадаргуугийн хурцадмал байдал ихээхэн хэмжээгээр буурч, том радиустай цулцангийнхаас илүү уян хатан байдаг. Үүний үр дүнд ижил даралтаар амьсгалах үед янз бүрийн радиустай цулцангууд ижил хэмжээгээр тэлдэг.

Уушигны хүнд хэлбэрийн эмгэгийн үед (ялангуяа хязгаарлагдмал, нэг төрлийн бус) гадаргуугийн идэвхт бодисын үйлдвэрлэл, устах үйл явц тасалдаж, уушигны нөлөөлөлд өртсөн хэсэгт түүний концентраци буурч, цулцангийн гадаргуугийн хурцадмал байдал нэмэгдэж, тэдгээрийн радиус буурдаг. Амьсгалах үед цулцангийн нэлээд хэсэг нурж, уушигны FRC эзэлхүүн унадаг.

86 II хэсэг. Үндсэн орчин үеийнДотоод хэргийн яамны дэглэмүүд

мэдэгдэхүйц буурдаг. Лапласын хуулиас харахад нурсан цулцангийн (жижиг радиустай) тэлэлт нь нээлттэй цулцангийн (том радиустай) илүү их амьсгалын даралтыг шаарддаг. Эзлэхүүний хяналттай агааржуулалт нь уушгины нурсан хэсгүүдийг их бага хэмжээгээр нээхэд хувь нэмэр оруулдаггүй бөгөөд албадан эзлэхүүний гол хэсэг нь уушгины "эрүүл" хэсэгт орж, хэт сунах, "тэсрэлт" үүсэхэд хүргэдэг. ” нурсан болон хөөрсөн ацини, баротраума, “угаах” гадаргуугийн идэвхт бодис гэх мэтийн хоорондох хүч. Иймээс уушгины эмгэгийн бүсийг шулуун болгохын тулд хяналттай даралттай агааржуулалт хийх нь физиологийн үндэслэлтэй бөгөөд онолын болон практикийн хувьд хийн жигд тархалтыг хангадаг. уушигны янз бүрийн хэсэгт даралтыг тэнцвэржүүлэх.

Дүрмээр бол (гэхдээ үргэлж зөвтгөгддөггүй!) Эзэлхүүний агааржуулалтыг хэсэг хугацаанд хэрэглэж, уушигны эмгэгийн явц, хүчилтөрөгчийн уналт аль хэдийн явагдсаны дараа PCV горимд агааржуулалт хийдэг. Зохиогч энэ төрлийн ажиглалт дээр үндэслэн хэрэв цаг хугацаа, амьсгалын зохих төхөөрөмж байгаа бол хүнд хэлбэрийн эрсдэлтэй өвчтөнүүдэд PCV-ийн дэглэмийг ашиглахыг зөвлөж байна.

уушигны механик болон хүчилтөрөгчийн хангамжийн ноцтой эмгэгийг хүлээхгүйгээр уушигны эмгэгийг аль болох эрт оношлох.

Нээлттэй уушигны тухай ойлголтын хэрэглээ

Уушигны хүнд хэлбэрийн хязгаарлагдмал өвчний үед хийн солилцоонд оролцдог уушигны нийт гадаргуугийн хэмжээ мэдэгдэхүйц багасдаг. Энэ нь голчлон цулцангийн нэлээд хэсэг нурж, зөвхөн амьсгалах үед төдийгүй амьсгалах үед нурсан хэвээр байгаатай холбоотой юм. "Нээлттэй уушиг" үзэл баримтлалын дагуу ийм тохиолдолд механик агааржуулалтын гол зорилго нь амьсгалын замын бүх мөчлөгийн туршид цулцангийн нүхийг "нээж", тэдгээрийг болон жижиг амьсгалын замыг нээлттэй байлгах явдал юм. Бодит байдал дээр үүнийг PCV горим ба/эсвэл түүний аналог (PSIMV, BIPAP) ашиглан хийж болно.

Уушигны нурсан хэсгүүдийг анх нээхийн тулд "цулцангийн нээлтийн" даралтын тодорхой түвшинд хүрэх шаардлагатай. Энэ нь уналтанд орсон цулцангийн гадаргуугийн хурцадмал байдлын хүчийг даван туулж, агааржуулалт хийж, хийн солилцоонд оролцдог амьсгалын замын даралтын хяналттай түвшин юм. Мэдээжийн хэрэг, бид одоо байгаа цулцангийн тухай ярьж байна

Бүлэг 4. Албадан агааржуулалт 87

шулуун болгох чадвартай. Амьсгал дуусах үед цулцангийн нуралт үүсэхээс урьдчилан сэргийлэхийн тулд зохих түвшний PEEP шаардлагатай.

Зураг 4.23-аас харахад амьсгалын хэмжээ нь цулцангийн нээлтийн хангалттай даралт Po-д хүрсний дараа л уушигны хязгаарлагдмал бүс рүү урсаж эхэлдэг. Цулцангууд нээгдсэний дараа тэдгээрийн дараагийн агааржуулалт нь амьсгалын доод даралтыг (Pv) шаарддаг бөгөөд үүнийг Pcontrol-ийг тохируулахдаа санаж байх ёстой. Тиймээс Pv нь уушгины нурсан хэсгүүдийг нээгдсэний дараа (Po-ийн тусламжтайгаар) агааржуулах боломжийг олгодог амьсгалын хамгийн бага даралт юм. Хяналттай даралт нь Pv-ээс доош байх ёсгүй, эс тэгвээс нөлөөлөлд өртсөн (гэхдээ агааржуулалттай) цулцангийн хэсгүүд амьсгалах үед дүүрэхгүй. Үүнтэй холбогдуулан хангалттай агааржуулалтын оновчтой, хамгийн бага түвшинд хүрэхийн тулд хяналттай даралтыг байнга өөрчлөх шаардлагатай байдаг.

Практикт механик агааржуулалтыг PCV горимд шилжүүлэх үед амьсгалах, амьсгалах харьцааг 1: 1.5 - 1: 1 (Ti = 1.5-2.5 сек) болгож, дараа нь шаардлагатай амьсгалын даралт болон PEEP-ийг сонгож эхэлдэг. Хүчилтөрөгчийн концентрацийг Fi02 түвшинд тохируулна

50-55% (хэрэв шаардлагатай бол одоо байгаа хүнд гипоксиг засахын тулд түүний түвшин өндөр байж болно - 60-70% хүртэл).

Хэрэв өвчтөн өмнө нь дууны түвшний хяналтаар агааржуулалт хийлгэсэн бол PCV горим дахь Pcontrol-ийн анхны түвшинг өмнөх амьсгалын түр зогсоох даралттай (Pplat) тэнцүү болгоно (Зураг 4.24). Хэрэв механик агааржуулалт нэн даруй PCV-ээр эхлэх юм бол Pcontrol-ийг 18-20 см-ийн усны баганад, PEEP-ийн анхны утгыг 6-7 см-ийн усны баганагаар тогтооно.

Өмнө дурьдсанчлан PCV нь уушигны паренхимийн гаралтай ARF-тэй өвчтөнүүдэд (хоёр талын полисегментал уушигны үрэвсэл, ARDS, ателектаз гэх мэт) уушигны эд эсийн нийцэмж мэдэгдэхүйц буурсан тохиолдолд (Cst) заалттай байдаг.< 35 мл/см вод.ст.) и нарушение оксигенации.

Дээр дурдсан Pcontrol, PEEP ба I: E параметрүүдээр PCV горимд агааржуулалтыг эхлүүлсний дараа Vle, импульсийн оксиметри (Sa02), АД, зүрхний цохилт, цусны хий (үндсэндээ Pa02 ба PaCO2) -ийн анхны утгыг тэмдэглэв. Хэрэв уушгины эмгэг нь хийн солилцооны ноцтой эмгэгийг хараахан аваагүй бол эдгээр үзүүлэлтүүд хэвийн хэмжээнд байж болно (Sa02 > 94%, Pa02 > 65 мм м.у.б). Ийм нөхцөлд дэглэмд буцаж орох нь алдаа болно.