Nagły atak kaszlu jest reakcją organizmu na kontakt z czynnikiem drażniącym. Ze względu na impulsy kaszlowe kaszel może mieć charakter konwulsyjny. Jeśli drżenia powtarzają się jeden po drugim, pacjent nie może nawet złapać oddechu.

Zdarzają się przypadki, w których po takich atakach dochodzi do zakłócenia rytmu serca i oddychania. Mogą również powodować wymioty, a nawet omdlenia. Kaszel sam w sobie nie jest chorobą. Stanowią objaw, który z kolei wskazuje na jakąś awarię lub zaburzenie w organizmie.

Kaszel jako objaw choroby

Zanim złagodzisz atak kaszlu, musisz najpierw dowiedzieć się, jakie objawy jakiej choroby można go przypisać. Jeśli przyczyna kaszlu nie zostanie wyeliminowana, leczenie samych ataków jest nieskuteczne.

U osoby dorosłej napady kaszlu mogą być oznaką ostrych infekcji dróg oddechowych, infekcji wirusowych lub bakteryjnych, problemów układu nerwowego lub sercowo-naczyniowego, alergii lub chorób układu oddechowego (choroby płuc, astma oskrzelowa, gruźlica).

Istnieją pewne cechy, które są używane do opisania kaszlu. Jeśli poprawnie odszyfrujesz kombinację tych znaków, możesz dowiedzieć się, jaka patologia powoduje silne drżenie kaszlu.

Kaszel bez flegmy jest suchy. Często objawia się jako przyczyna patologii narządów niezwiązanych z układem oddechowym (choroby serca, choroby układu nerwowego, zapalenie osierdzia, zapalenie ucha zewnętrznego).

Mokry kaszel może być spowodowany jedynie patologiami układu oddechowego. Ze względu na wzmożone tworzenie się wydzieliny oskrzelowej, takiemu kaszlowi towarzyszy silne wydzielanie plwociny.

W zależności od częstotliwości występowania i czasu trwania kaszlu może to być:

• okresowe (pojedyncze impulsy);
• stały (silne ataki).

Ostry i przewlekły kaszel zależy od czasu trwania. Kaszel trwający około 3 miesięcy nazywa się ostrym, a kaszel trwający dłużej niż 3 miesiące nazywa się przewlekłym.

Czynniki wywołujące atak kaszlu (u dorosłych):

• Alergiczne i zapalne: obrzęk, zwiększone wytwarzanie plwociny, zapalenie błony śluzowej dróg oddechowych, skurcze oskrzeli.
• Termiczne: uszkodzenie lub podrażnienie dróg oddechowych spowodowane zbyt gorącym lub zimnym powietrzem.
• Mechaniczne: powiększone węzły chłonne, pojawienie się guzów uciskających tchawicę i oskrzela, ciała obce w kanale słuchowym lub krtani.
• Substancje chemiczne: wdychanie substancji gazowych lub leków wraz z powietrzem.

Napady kaszlu u dzieci

Napady kaszlu u dziecka należy leczyć bardzo ostrożnie, ponieważ małe dzieci nie zawsze potrafią szczegółowo i poprawnie opisać swój stan i objawy. Najczęstszą przyczyną kaszlu u dzieci są czynniki zapalne i mechaniczne.

Jeśli kaszelowi towarzyszy gorączka, ogólne osłabienie, zwiększona częstotliwość oddechów, uduszenie, najprawdopodobniej przyczyną jego wystąpienia jest przeziębienie. Jeśli zauważysz takie objawy u swojego dziecka, koniecznie skonsultuj się z lekarzem.

W przypadku, gdy atakom nie towarzyszą powyższe objawy, ale w nocy kaszel tylko się nasila, przyczyną tego problemu może być obfite ślinienie się podczas ząbkowania.

Jak się tego pozbyć?

Jak wspomnieliśmy wcześniej, przed podjęciem jakichkolwiek działań należy najpierw poznać charakter kaszlu. Głównym zadaniem w leczeniu ataków kaszlu nie jest ich całkowite leczenie, ale jedynie ulga.

Aby plwocina łatwiej się oddzielała i szybciej była usuwana z płuc, zaleca się przyjmowanie leków pomagających ją rozrzedzić. Konieczne jest także picie dużej ilości płynów oraz stosowanie syropów z gwajafenezyną.

Jeśli kaszel zakłóca sen, powoduje wymioty lub uduszenie, wówczas w takim przypadku wskazane byłoby jak najszybsze pozbycie się go. W tym celu można w rozsądnych granicach stosować leki przeciwkaszlowe.

W celu złagodzenia podrażnienia i bólu zaleca się płukanie gardła roztworem soli fizjologicznej. Aby go przygotować, wystarczy rozpuścić pół łyżeczki soli w szklance wody.

Kaszel może wystąpić również w wyniku palenia tytoniu. Dlatego jeśli chcesz pozbyć się kaszlu, to w pierwszej kolejności musisz porzucić to nałóg!

Suche powietrze prowadzi również do zwiększonego kaszlu. Znacząco złagodzić twój stan pomoże korzystanie z urządzeń gospodarstwa domowego, które są przeznaczone do nawilżania powietrza.

Uwaga! Jeżeli kaszlowi towarzyszą poniższe objawy, należy jak najszybciej zgłosić się do lekarza.

1. Podwyższona temperatura ciała.
2. Utrata wagi.
3. Ogólne osłabienie.
4. Ataki uduszenia.
5. Czas trwania okresowych ataków wynosi ponad tydzień.
6. Gęsta plwocina zmieszana z krwią.
7. Ból w klatce piersiowej.

Kaszel– gwałtowne, gwałtowne wypuszczenie powietrza z dróg oddechowych. Kaszel pojawia się w przypadku podrażnienia receptorów nerwowych na tle zmian zachodzących w różnych częściach układu oddechowego, a także w przypadku pobudzenia ośrodka kaszlowego w mózgu i podrażnienia przewodu słuchowego zewnętrznego.

Pod wpływem infekcji błona śluzowa ulega zapaleniu, co prowadzi do zwiększenia ilości plwociny w niej i spowolnienia jej ewakuacji.

U dzieci w wieku przedszkolnym kaszel i zespół obturacyjny są spowodowane obrzękiem błony śluzowej i gromadzeniem się lepkiej plwociny. A u dzieci w wieku powyżej 5-6 lat skurcz (zwężenie światła w wyniku skurczu włókien mięśniowych ściany oskrzeli) jest bardziej wyraźny. Należy to wziąć pod uwagę przy wyborze leczenia.

U zdrowego dziecka mogą wystąpić rzadkie epizody kaszlu, na przykład podczas snu, gdy w krtani gromadzi się śluz.

Rodzaje kaszlu

• Kaszel– krótkie, powtarzające się epizody kaszlu na skutek gromadzenia się wydzieliny śluzowej w krtani. Występuje przy zapaleniu gardła, łagodnym zapaleniu oskrzeli, jako nawyk po przebytym zapaleniu oskrzeli;
• Wilgotny kaszel charakteryzuje się wydzielaniem plwociny, która gromadząc się w drogach oddechowych, podrażnia nierówne receptory ścian oskrzeli, tchawicy, krtani i gardła. Występuje w 4-8 dniu od wystąpienia ostrego zapalenia oskrzeli z zapaleniem płuc;
• Sucho bezproduktywnie- bez wydzieliny śluzowej, nieprzyjemnej, natrętnej, drażniącej. Pojawia się z zapaleniem krtani, na początku zapalenia oskrzeli, aspiracją (wdychaniem) ciała obcego, drugiego dnia od wystąpienia zapalenia płuc. Zdrowe dzieci mogą tego doświadczyć, gdy przenoszą się z zimna do ciepłego pomieszczenia.
• krtaniowy pojawia się w chorobach krtani (zapalenie krtani, błonica). Jest to ochrypły, „szczekający” kaszel, w przypadku błonicy staje się prawie cichy;
• Bitonal- z ochrypłym niskim dźwiękiem na początku i gwiżdżącym wysokim dźwiękiem na końcu. Pojawia się, gdy światło dużych oskrzeli zwęża się (ciało obce, zapalenie oskrzeli);
• napadowy- w wersji klasycznej występuje przy krztuścu, gdy po kilku wstrząsach kaszlarskich następuje głęboki wdech z gwizdkiem (powtórka). Podczas ataku twarz staje się czerwona lub niebieska, z oczu płyną łzy, a na końcu mogą wystąpić wymioty. Napady występują częściej w nocy;
• krztusiec pojawia się w obecności gęstej lepkiej plwociny. Podobny do krztuśca i napadowego kaszlu, ale nie ma nawrotów. Występuje w mukowiscydozie;
• Spastyczny— pojawia się u dziecka z chorobami obturacyjnymi (astma oskrzelowa, obturacyjne zapalenie oskrzeli). Jest to kompulsywny, nieproduktywny kaszel z świszczącym dźwiękiem. Zwiększa się przy głębokim oddychaniu.
• Psychogenne suchy kaszel pojawia się u emocjonalnych dzieci, gdy chcą zwrócić na siebie uwagę dorosłych, w różnych stresujących sytuacjach (w oczekiwaniu na wizytę lekarską w przychodni) lub przy nadmiernej, niespokojnej uwagi matki na objawy przeziębienia. Kaszel ten ustępuje, gdy dziecko zostaje samo, a dorośli nie skupiają na nim uwagi.

Choroby związane z kaszlem

W tabeli wymieniono najczęstsze przyczyny kaszlu u dzieci, ale kaszel u dziecka może powodować również wiele innych chorób.

Na przykład w przypadku glistnicy podczas migracji larw po całym ciele i ich przechodzeniu przez płuca może wystąpić suchy kaszel.

ARVI (ostre wirusowe infekcje dróg oddechowych) objawiają się zapaleniem gardła, krtani, tchawicy, a nawet oskrzeli.

Wdychanie dymu i aerozoli innych substancji drażniących może spowodować silny kaszel u dziecka.

W przewlekłym zapaleniu migdałków (zapalenie migdałków) kaszel pojawia się podczas snu, towarzyszy mu chrapanie, a dziecko śpi z otwartymi ustami. Ta manifestacja występuje również w przypadku zapalenia zatok.

Leczenie

Aby wyleczyć kaszel, należy określić jego charakter i od tego zależy wybór leków. Tak więc suchy kaszel należy przekształcić w mokry z dobrym wydzielaniem plwociny, w przypadku bolesnego napadowego kaszlu należy zmniejszyć częstotliwość impulsów kaszlowych itp.

Rodzaje leków do leczenia:

• Leki przeciwkaszlowe– leki zmniejszające intensywność kaszlu poprzez hamowanie ośrodka kaszlowego w mózgu (leki działające ośrodkowo) lub poprzez hamowanie odruchu kaszlowego w wyniku zmniejszenia wrażliwości receptorów w drogach oddechowych (leki działające obwodowo).
  Leki te są przepisywane tylko na rozdzierający, bolesny suchy kaszel, który wyczerpuje dziecko, zakłóca jego sen i pogarsza jego ogólny stan. W rezultacie nie dochodzi do całkowitego usunięcia śluzu z dróg oddechowych, jeszcze bardziej podrażnia on receptory, a kaszel jedynie się nasila.
  Charakterystyczne dla początkowego etapu zapalenia oskrzeli, zapalenia krtani, zapalenia tchawicy.
  Takie leki obejmują Sinekod, Tusuprex, Sedotussin. Zażywanie tych leków w przypadku zespołu niedrożności dróg oddechowych jest przeciwwskazane!
• Środki otulające stosowany przy kaszlu spowodowanym podrażnieniem górnych dróg oddechowych (nieżyt nosa, zapalenie gardła). W tym celu stosuje się preparaty ziołowe, herbaty, syropy i różne pastylki do ssania.
• Środki wykrztuśne stymulować usuwanie lepkiej plwociny poprzez jej rozcieńczenie ze względu na wzrost objętości. Właściwości te posiadają ekstrakty ziołowe (oman, tymianek, prawoślaz, babka lancetowata, anyż), jodki potasu i sodu. Ale leki te mogą powodować alergie u dziecka, dlatego ich stosowanie u dzieci, zwłaszcza małych dzieci, jest ograniczone.
• Leki mukolityczne prowadzić do rozcieńczenia plwociny, ale prawie nie zwiększają jej objętości. Przyjmuje się je na choroby, którym towarzyszy mokry kaszel z gęstą, trudną do oddzielenia, lepką plwociną.
• Preparaty na bazie ambroksolu nie tylko rozcieńcza plwocinę, ale także zwiększa jej wydalanie. Należą do nich Ambroksol, Ambrobene, Halixol, Flavamed, Lazolvan i inne. Podobny efekt charakteryzują preparaty karbocysteinowe: Mucopront, Fluditec.
  Preparaty acetylocysteiny (ACC, Mukobene) silnie rozcieńczają plwocinę, ale jej nie usuwają, dlatego nie zaleca się ich stosowania u dzieci.
• Leki kombinowane wraz z zahamowaniem odruchu kaszlowego zmniejsza się także lepkość plwociny. Należą do nich Tussin Plus, Glycodin, Stoptussin.
  Bronholitin ma również działanie rozszerzające oskrzela.
• Leki o działaniu pośrednim pomagają zatrzymać kaszel, wpływając na dodatkowe przyczyny jego rozwoju. Przede wszystkim są to leki rozszerzające oskrzela, leki rozszerzające światło oskrzeli. Wskazany w przypadku niedrożności w celu łagodzenia skurczu oskrzeli. Wśród tych leków są Salbutamol, Berodual, Clenbuterol, Atrovent.
• Leki przeciwhistaminowe(leki na alergię) mogą w niektórych przypadkach pomóc złagodzić kaszel poprzez zmniejszenie obrzęku błony śluzowej. Są to różne leki: Fenkarol, Fenistil, Zyrtec, Parlazin, Erius.

Stosowanie leków mukolitycznych jednocześnie z lekami przeciwkaszlowymi jest przeciwwskazane ze względu na możliwość „zalania” układu oddechowego (odruch kaszlowy jest zahamowany, płynna plwocina nie jest usuwana).

W leczeniu kaszlu można stosować nie tylko leki w postaci tabletek, syropów, proszków, ale także w postaci inhalacje. Najlepiej w tym celu stosować inhalatory kompresorowe (nebulizatory).

W celu zwilżenia błony śluzowej dróg oddechowych i ułatwienia usunięcia plwociny, inhalacja alkaliczna(woda mineralna Borjomi, Essentuki).

Roztwory stosuje się do rozrzedzania plwociny. inhalacja ambroksolu.

Aby ułatwić odkrztuszanie plwociny, konieczne jest drenaż postawy. Dziecko leży na brzuchu, górna część ciała powinna być nieco niższa. Dorosły składa dłoń w kształcie łódki i dłonią zaczyna uderzać w plecy dziecka. Metodę tę stosuje się w przypadku zapalenia oskrzeli i płuc.

Jak już widziałeś, lista leków do leczenia jest bardzo duża. Dlatego lekarz pomoże Ci podjąć decyzję o leczeniu kaszlu, który po badaniu zaleci dziecku odpowiednie leczenie.

Zastosowanie medycyny tradycyjnej

Aby pomóc w głównym leczeniu, możesz użyć różnych ziół leczniczych i opłat. Należy jednak pamiętać, że u dzieci poniżej 5-7 lat ten rodzaj leczenia nie jest mile widziany, ponieważ zioła są dość silnym alergenem.

Preparaty wykrztuśne i przeciwkaszlowe:

Cechy choroby i jej leczenie u niemowląt

U niemowląt odpowiednikiem kaszlu może być kichanie.

Zażywając leki rozrzedzające plwocinę chcemy osiągnąć łatwość jej wydalenia. Ale w przypadku dzieci sytuacja wygląda trochę inaczej. Dzieci w tym wieku nie potrafią jeszcze całkowicie kaszleć. I okazuje się, że plwocina gromadzi się coraz bardziej w drogach oddechowych, przyczyniając się do zaostrzenia choroby. Z tego powodu bardzo często u dzieci zapalenie oskrzeli może przekształcić się w zapalenie płuc.

Aby tego uniknąć, potrzebujesz pomóż dziecku oczyścić gardło. Aby to zrobić, przyciśnij płaski, tępy przedmiot (czubek łyżki, szpatułkę) do nasady języka. Nie przejmuj się, jeśli w tym samym czasie Twoje dziecko będzie mogło wymiotować, a nadmiar plwociny również opuści przewód pokarmowy, ponieważ dziecko połyka jej część (dzieci też nie potrafią pluć). Procedurę tę należy wykonywać dość często, zawsze przed każdym karmieniem.

Spośród leków dla dzieci w tej grupie Niepolecane stosuj preparaty acetylocysteiny (ACC). Zażywając leki w postaci syropów należy zwrócić uwagę na to, że barwniki i cukier użyte do ich produkcji mogą powodować alergie.

Testy internetowe

• Czy jesteś predysponowana do raka piersi? (pytania: 8)

  Aby samodzielnie podjąć decyzję, czy istotne jest dla Państwa przeprowadzenie badań genetycznych w celu wykrycia mutacji w genach BRCA 1 i BRCA 2, prosimy o udzielenie odpowiedzi na pytania tego badania...

Uduszona przepuklina

Co to jest uduszona przepuklina -

Przez przepuklinę uduszoną rozumie się nagły lub stopniowy ucisk dowolnego narządu jamy brzusznej w ujściu przepuklinowym, prowadzący do zakłócenia jego dopływu krwi i ostatecznie do martwicy. Można udusić zarówno przepukliny zewnętrzne (w różnych szczelinach i ubytkach ścian brzucha i dna miednicy), jak i wewnętrzne (w kieszeniach jamy brzusznej i otworach przepony).

Naruszenie rozwija się u 8-20% pacjentów z zewnętrznymi przepuklinami brzusznymi. Jeśli weźmiemy pod uwagę, że „nosiciele przepukliny” stanowią około 2% populacji, wówczas całkowita liczba pacjentów z tą patologią w praktyce chirurgii ratunkowej jest dość duża. Wśród chorych przeważają osoby starsze i starsze. Ich śmiertelność sięga 10%.

Co prowokuje / Przyczyny uduszenia przepukliny:

Z punktu widzenia mechanizmu występowania tego powikłania przepuklin istnieją dwa zasadniczo różne rodzaje uduszenia: elastyczny i kałowy.

Elastyczne uwięzienie występuje po nagłym uwolnieniu dużej objętości wnętrzności jamy brzusznej przez wąski otwór przepuklinowy w momencie gwałtownego wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego pod wpływem silnego stresu fizycznego. Uwolnione narządy nie cofają się same z powrotem do jamy brzusznej. Z powodu ucisku (uduszenia) w wąskim pierścieniu ujścia przepuklinowego dochodzi do niedokrwienia uduszonych narządów, co prowadzi do silnego bólu. Z kolei powoduje uporczywy skurcz mięśni przedniej ściany brzucha, co pogłębia naruszenie. Nielikwidowane uduszenie elastyczne prowadzi do szybkiej (w ciągu kilku godzin, minimum 2 godzin) martwicy treści przepuklinowej.

Na zatkanie kału Ucisk zawartości przepuklinowej następuje w wyniku ostrego przepełnienia odcinka przywodziciela pętli jelitowej zlokalizowanego w worku przepuklinowym. Odcinek wylotowy tej pętli gwałtownie się spłaszcza i ściska w ujściu przepuklinowym wraz z przylegającą krezką. W ten sposób ostatecznie rozwija się wzór uduszenia, podobny do obserwowanego w przypadku uduszenia elastycznego. Jednakże w przypadku rozwoju martwicy jelit spowodowanej zaleganiem kału wymagany jest dłuższy okres (kilka dni).

Niezbędnym warunkiem wystąpienia uduszenia elastycznego jest obecność wąskiego ujścia przepuklinowego, natomiast uduszenie kału często występuje przy szerokim ujściu przepuklinowym. W przypadku uduszenia kału siła fizyczna odgrywa mniejszą rolę niż w przypadku uduszenia elastycznego; Dużo ważniejsze jest zaburzenie motoryki jelit i spowolnienie perystaltyki, które często występuje u osób starszych i starczych. Oprócz tego w przypadku uduszenia kału znaczącą rolę odgrywają załamania, skręcenia jelita zlokalizowanego w przepuklinie i jego zrośnięcie ze ścianami worka przepuklinowego. Innymi słowy, uduszenie kału występuje zwykle jako powikłanie długotrwałej przepukliny nieredukowalnej.

Można udusić różne narządy zawierające treść przepuklinową. Najczęściej zadławieniu ulega jelito cienkie lub odcinek sieci większej, rzadziej jelito grube. Bardzo rzadko dochodzi do uduszenia narządów zlokalizowanych mezootrzewnowo: jelita ślepego, pęcherza moczowego, macicy i jej przydatków itp. Najbardziej niebezpieczne jest uduszenie jelita, ponieważ może dojść do martwicy i rozwoju ciężkiego uduszenia niedrożności jelit, co wraz z bolesnym wstrząsem powoduje - łapie postępujące zatrucie.

Patogeneza (co się dzieje?) podczas uduszonej przepukliny:

W momencie uduszenia w worku przepuklinowym tworzy się zamknięta jama zawierająca narząd lub narządy, w których upośledzony jest dopływ krwi. W miejscu ucisku pętli jelitowej, sieci i innych narządów tworzy się tzw rowek duszący, co pozostaje wyraźnie widoczne nawet po usunięciu naruszenia. Zwykle jest wyraźnie widoczny zarówno w obszarze przywodziciela i odprowadzających odcinków jelita, jak i w odpowiednich obszarach krezki.

Początkowo na skutek upośledzenia ukrwienia jelita dochodzi do zastoju żylnego, który wkrótce powoduje obrzęk wszystkich warstw ściany jelita. Jednocześnie diapedeza powstałych elementów krwi i osocza zachodzi zarówno w świetle uduszonego jelita, jak i w jamie worka przepuklinowego. W zamkniętym świetle niedokrwiennego jelita rozpoczyna się proces rozkładu treści jelitowej, charakteryzujący się tworzeniem toksyn. Uduszona pętla jelita dość szybko, w ciągu kilku godzin (przy uwięzieniu elastycznym), ulega martwicy,który zaczyna się od błony śluzowej, następnie wpływa na warstwę podśluzową, warstwę mięśniową i wreszcie na błonę surowiczą. Należy o tym pamiętać oceniając jego żywotność.

Nazywa się płyn gromadzący się podczas uduszenia w zamkniętej jamie worka przepuklinowego (z powodu trans- i wysięku) woda do gry. Początkowo jest przezroczysta i bezbarwna (przesięk surowiczy), jednak w miarę pocenia się powstałych elementów woda przepuklinowa nabiera różowego, a następnie czerwonobrązowego koloru. Martwicza ściana jelita przestaje służyć jako bariera dla przejścia flory bakteryjnej poza jej granice, w wyniku czego wysięk ostatecznie staje się ropny z zapachem kolibakteryjnym. Takie ropne zapalenie, które rozwinęło się w późnych stadiach uduszenia, rozprzestrzeniając się na tkankę otaczającą przepuklinę, otrzymało zakorzenioną, ale nie do końca dokładną nazwę „Flegmon worka przepuklinowego”.

Podczas uduszenia cierpi nie tylko część jelita zlokalizowana w worku przepuklinowym, ale także jego odcinek przywodziciela, znajdujący się w jamie brzusznej. W wyniku rozwoju niedrożności jelit w tym odcinku gromadzi się treść jelitowa, która rozciąga jelito, a jego ściana staje się znacznie cieńsza. Wtedy pojawiają się wszystkie zaburzenia charakterystyczne dla tego stanu patologicznego.

Wiadomo, że niedrożność uduszenia, która powstaje w wyniku uduszenia, jest jednym z najpoważniejszych rodzajów niedrożności jelit, szczególnie w przypadku uduszenia jelita cienkiego. W takim przypadku wczesne, powtarzające się wymioty szybko prowadzą do odwodnienia organizmu, utraty niezbędnych elektrolitów i składników białkowych. Ponadto ucisk elementów nerwowych krezki prowadzi do silnego szoku bólowego, aż do wystąpienia martwicy jelita i uduszonej części krezki. Zmiany te i uszkodzenia przywodziciela odcinka jelita wiążą się z ryzykiem rozwoju nie tylko flegmy worka przepuklinowego, ale także ropnego zapalenia otrzewnej.

Wymienione czynniki determinują wysoką śmiertelność, jaka utrzymuje się w przypadku przepuklin uduszonych, co wskazuje na potrzebę nie tylko wczesnej interwencji chirurgicznej, ale także energicznego leczenia korekcyjnego pooperacyjnego.

Jak szczególne rodzaje naruszeń rozróżnić uduszenie wsteczne (w kształcie litery W) i ciemieniowe (Richtera), przepuklinę Littre'a.

Uwięzienie wsteczne charakteryzuje się tym, że w worku przepuklinowym znajdują się co najmniej dwie pętle jelitowe, w stosunkowo dobrym stanie, a największym zmianom ulega łącząca je pętla trzecia, zlokalizowana w jamie brzusznej. Jest w gorszym stanie ukrwienia, ponieważ jej krezka jest kilkakrotnie zgięta, wchodząc i wychodząc z worka przepuklinowego. Ten rodzaj uduszenia obserwuje się rzadko, ale jest on znacznie poważniejszy niż zwykle, ponieważ główny proces patologiczny rozwija się nie w zamkniętym worku przepuklinowym, ale w wolnej jamie brzusznej. W tym przypadku istnieje znacznie większe ryzyko zapalenia otrzewnej. W przypadku uduszenia wstecznego chirurg podczas operacji musi zbadać pętlę jelita zlokalizowaną w jamie brzusznej.

Naruszenie ciemieniowe w literaturze nazywana także przepukliną Richtera. Przy tego typu naruszeniu jelito nie jest uciskane na całą długość światła, ale tylko częściowo, zwykle w obszarze naprzeciw jego krawędzi krezkowej. W tym przypadku nie dochodzi do mechanicznej niedrożności jelit, ale istnieje realne niebezpieczeństwo martwicy ściany jelita ze wszystkimi konsekwencjami. Jednocześnie zdiagnozowanie takiego naruszenia jest dość trudne ze względu na brak silnego bólu (krezka jelita nie jest naruszona). Najczęściej uduszenie ciemieniowe dotyka jelita cienkiego, ale opisano przypadki uduszenia ciemieniowego żołądka i okrężnicy. Ten rodzaj uduszenia nigdy nie występuje przy dużych przepuklinach, jest typowy dla małych przepuklin z wąskimi ujściami przepuklinowymi (przepuklina udowa, pępkowa, przepuklina białej linii brzucha).

Przepuklina mała - To jest uduszenie uchyłka Meckela w przepuklinie pachwinowej. Patologię tę można porównać do normalnego uwięźnięcia ciemieniowego, z tą tylko różnicą, że na skutek gorszych warunków ukrwienia uchyłek ulega martwicy szybciej niż normalna ściana jelita.

Objawy uduszonej przepukliny:

Skarżąc się na nagłe bóle brzucha (zwłaszcza jeśli towarzyszą im objawy niedrożności jelit) zawsze należy wykluczyć przepuklinę uduszoną. Dlatego też badając każdego pacjenta, u którego podejrzewa się ostry brzuch, należy zbadać anatomiczne obszary możliwej przepukliny.

Istnieją cztery oznaki naruszenia:

1) ostry ból w okolicy przepukliny lub w całym brzuchu;

2) nieredukowalność przepukliny;

4) brak transmisji impulsu kaszlowego.

Ból jest głównym objawem naruszenia. Występuje z reguły w momencie silnego stresu fizycznego i nie ustępuje, nawet jeśli się zatrzyma. Ból jest tak silny, że pacjentowi trudno jest powstrzymać się od jęków i krzyków. Jego zachowanie jest niespokojne, skóra blednie, a objawy prawdziwego bolesnego szoku często rozwijają się z tachykardią i spadkiem ciśnienia krwi.

Ból najczęściej promieniuje wzdłuż przebiegu przepukliny; po zaciśnięciu krezki jelitowej obserwuje się napromieniowanie środka brzucha i okolicy nadbrzusza. W zdecydowanej większości przypadków ból pozostaje bardzo silny przez kilka godzin, aż do momentu, gdy następuje martwica uduszonego narządu wraz ze śmiercią śródściennych elementów nerwowych. Czasami ból może przekształcić się w skurcze, co jest związane z rozwojem niedrożności jelit.

Nieodwracalna przepuklina - znak, który może być ważny tylko w przypadku uduszenia wolnej, wcześniej redukowanej przepukliny.

Napięcie przepuklinowe a pewnemu wzrostowi jego rozmiaru towarzyszy uduszenie zarówno przepukliny redukowalnej, jak i nieredukowalnej. Pod tym względem znak ten jest ważniejszy dla rozpoznania uduszenia niż nieredukowalności samej przepukliny. Zwykle występ staje się nie tylko napięty, ale także ostro bolesny, co często zauważają sami pacjenci, gdy czują przepuklinę i próbują ją zmniejszyć.

Brak transmisji impulsu kaszlowego w obszarze występu przepuklinowego - najważniejszy znak uduszenia. Wynika to z faktu, że w momencie uduszenia worek przepuklinowy zostaje odłączony od wolnej jamy brzusznej i staje się niejako izolowaną formacją. Pod tym względem wzrost ciśnienia w jamie brzusznej występujący podczas kaszlu nie jest przenoszony do jamy worka przepuklinowego (negatywny objaw impulsu kaszlowego). Objaw ten jest trudny do oceny w przypadku dużych przepuklin brzusznych, które obejmują znaczną część narządów jamy brzusznej. W takich sytuacjach podczas kaszlu trudno określić, czy impuls kaszlowy przenosi się na przepuklinę, czy też trzęsie się wraz z całym brzuchem. Aby poprawnie zinterpretować ten objaw w takich przypadkach, nie należy kłaść dłoni na występie przepuklinowym, ale chwycić go obiema rękami. W przypadku pozytywnego objawu odruchu kaszlowego chirurg odczuwa powiększenie przepukliny.

Perkusja w przypadku uduszonej przepukliny otępienie jest zwykle określane z powodu wody przepuklinowej (jeśli worek przepuklinowy zawiera jelito, wówczas w pierwszych godzinach uduszenia słychać zapalenie błony bębenkowej).

Uduszeniu często towarzyszą jednorazowe wymioty, które początkowo mają charakter odruchowy. Później, gdy rozwija się niedrożność jelit i zgorzel jelitowa, staje się to trwałe. Wymiociny nabierają zielonkawo-brązowego koloru i nieprzyjemnego zapachu. Ponieważ uduszenie jelit (z wyłączeniem przepukliny Richtera) jest powikłane ostrą niedrożnością jelit, towarzyszą mu wszystkie charakterystyczne objawy.

Częściowe uduszenie jelita grubego, np. jelita ślepego w przepuklinie pachwinowej ślizgowej, nie powoduje niedrożności, jednak wkrótce po uduszeniu wraz z bólem pojawia się częste fałszywe parcie na stolec (tężenie). Uwięzieniu ciemieniowemu pęcherza w przepuklinie ślizgowej towarzyszą zaburzenia dyzuryczne: częste bolesne oddawanie moczu, krwiomocz.

U starszych pacjentów, którzy od wielu lat cierpią na przepuklinę, w przypadku wieloletniego stosowania bandaża rozwija się pewne przyzwyczajenie do bolesnych i innych nieprzyjemnych wrażeń w okolicy przepukliny. U takich pacjentów, jeśli istnieje podejrzenie naruszenia, ważne jest zidentyfikowanie zmian w charakterze zespołu bólowego, momentu intensywnego bólu i innych nietypowych objawów.

Długotrwałe uduszenie, jak już wspomniano, prowadzi do rozwoju flegmy worka przepuklinowego. Klinicznie objawia się to zespołem ogólnoustrojowej reakcji zapalnej i charakterystycznymi objawami miejscowymi: obrzękiem i przekrwieniem skóry, silnym bólem oraz wahaniem nad wypukłością przepukliny.

Ostatecznie długotrwałe uduszenie kończy się z reguły rozwojem rozlanego zapalenia otrzewnej z powodu przejścia procesu zapalnego do jamy brzusznej lub z powodu perforacji ostro rozciągniętego i przerzedzonego odcinka przywodziciela uduszonego jelita.

Opisany powyżej obraz jest związany głównie z naruszeniem elastycznym. Uduszenie kału ma ten sam przebieg rozwoju, ale przebiega mniej gwałtownie. W szczególności przy uduszeniu kału zespół bólowy nie jest tak wyraźny, zjawiska zatrucia rozwijają się wolniej, a martwica uduszonego jelita pojawia się później. Jednak uduszenie kału jest tak samo niebezpieczne jak uduszenie elastyczne, ponieważ ostateczny wynik tych dwóch rodzajów uduszenia jest taki sam, dlatego taktyka ich leczenia jest taka sama.

Niektóre rodzaje uduszonych przepuklin

Uduszona przepuklina pachwinowa. Uwięzienie przepukliny pachwinowej występuje w 60% przypadków w stosunku do ogólnej liczby uwięźnięć, co odpowiada największej częstości występowania przepuklin pachwinowych w praktyce chirurgicznej. Pośrednie przepukliny pachwinowe częściej ulegają uduszeniu, ponieważ przebiegają na całej długości kanału pachwinowego, natomiast przepukliny bezpośrednie przechodzą tylko przez jego dalszą część.

Obraz kliniczny uduszenia przepukliny pachwinowej jest dość typowy, ponieważ wszelkie oznaki uduszenia są łatwo zauważalne. Trudności pojawiają się dopiero wtedy, gdy przepuklina kanałowa udusi się w głębokim pierścieniu wewnętrznym kanału pachwinowego, co można wykryć jedynie po bardzo dokładnym zbadaniu. Zwykle w tym przypadku, w grubości ściany brzucha, odpowiadającej lokalizacji bocznego dołu pachwinowego, można wyczuć gęstą, raczej bolesną małą formację, co pomaga ustalić prawidłową diagnozę.

Należy odróżnić uduszoną przepuklinę pachwinową od zapalenia węzłów chłonnych pachwinowych, ostrego zapalenia jądra i łydki, guza i wodniaka jądra lub powrózka nasiennego oraz uduszonej przepukliny udowej. W pierwszych dwóch przypadkach zwykle nie ma cech anamnestycznych wskazujących na przepuklinę przebytą, nie ma wyraźnego zespołu bólowego i wymiotów, a bólowi najczęściej towarzyszy wczesny wzrost temperatury ciała. W ustaleniu prawidłowego rozpoznania pomaga rutynowe badanie fizykalne, podczas którego można określić niezmieniony pierścień zewnętrzny kanału pachwinowego, obecność otarć, zadrapań, owrzodzeń kończyn dolnych lub zapalenia gruczołu krokowego, zapalenia odbytnicy, zapalenia żył węzła hemoroidalnego , które są przyczyną współistniejącego zapalenia węzłów chłonnych. W przypadku zapalenia najądrza zawsze można stwierdzić obecność powiększonego, bolesnego jądra i jego najądrza.

Chorobom onkologicznym jądra i powrózka nasiennego nie towarzyszy nagłe pojawienie się objawów klinicznych wskazujących na uduszoną przepuklinę pachwinową. Dokładne badanie cyfrowe kanału pachwinowego może wykluczyć ten stan patologiczny. Guz jądra jest gęsty w dotyku, często guzowaty. Palpacja wodniaka i funiculocele jest bezbolesna, w przeciwieństwie do przepukliny uduszonej.

U kobiet nie zawsze łatwo jest odróżnić uduszoną przepuklinę pachwinową od przepukliny udowej, zwłaszcza przy niewielkim występie przepuklinowym. Tylko po bardzo dokładnym i dokładnym badaniu można ustalić, że przepuklina udowa pochodzi spod więzadła pachwinowego, a zewnętrzny otwór kanału pachwinowego jest wolny. Jednak błąd w diagnostyce przedoperacyjnej nie jest tu decydujący, gdyż w obu przypadkach wskazana jest pilna operacja. Po ustaleniu podczas interwencji prawdziwej lokalizacji ujścia przepuklinowego wybiera się odpowiednią metodę naprawy.

W przypadku trudności w klinicznej weryfikacji torbieli więzadła okrągłego macicy pacjentkę należy poddać pilnej operacji, ponieważ w tak trudnej sytuacji diagnostycznej można pominąć uduszoną przepuklinę pachwinową.

W przypadku uduszenia przepukliny pachwinowej, po wypreparowaniu skóry i podskórnej tkanki tłuszczowej (rzut nacięcia jest o 2 cm wyższy i równoległy do ​​więzadła poczwarkowego), worek przepuklinowy izoluje się w dolnej części. Jego ściana jest starannie otwarta. Nie należy przecinać worka przepuklinowego w pobliżu miejsca naruszenia, ponieważ tutaj można go połączyć z zawartością przepuklinową.

Pogrubienie zewnętrznej ściany worka przepuklinowego u pacjentów z uduszeniem prawostronnym może wskazywać na obecność przepukliny ślizgowej. Aby uniknąć uszkodzenia jelita ślepego, należy otworzyć najcieńszą część worka przepuklinowego na jego przednio-przyśrodkowej powierzchni.

Jeżeli w trakcie operacji w wewnętrznej ścianie worka przepuklinowego zostaną znalezione włókna mięśniowe, należy podejrzewać uwięźnięcie pęcherza moczowego. Obecność objawów dyzurycznych u pacjenta wzmacnia to podejrzenie. W takiej sytuacji konieczne jest otwarcie cienkościennej bocznej części worka przepuklinowego, aby uniknąć jatrogennego uszkodzenia pęcherza.

Po otwarciu worka przepuklinowego aspiruje się przesięk i pobiera się posiew. Umocowując dłonią zawartość przepuklinową, przecina się pierścień ustalający. Zwykle jest to zewnętrzne ujście kanału pachwinowego. Dlatego wzdłuż włókien rozcięto rozcięgno zewnętrznego skośnego mięśnia brzucha za pomocą rowkowanej sondy w kierunku na zewnątrz (ryc. 6.6). W przypadku wykrycia uwięźnięcia w ujściu wewnętrznym kanału pachwinowego, pierścień ustalający wycina się również z boku powrózka nasiennego, pamiętając, że dolne naczynia nadbrzusza przechodzą od strony przyśrodkowej.

W razie konieczności, zwłaszcza w celu wykonania resekcji jelita cienkiego lub sieci większej, wykonuje się przepuklinę – rozcina się tylną ścianę kanału pachwinowego i krzyżuje część ścięgnistą mięśni skośnych i poprzecznych wewnętrznych. U większości pacjentów dostęp ten jest wystarczający, aby wydobyć wystarczającą część jelita cienkiego i sieci większej w celu kontroli i resekcji.

Wykonanie dodatkowego nacięcia pośrodkowego w ścianie brzucha konieczne jest w następujących sytuacjach:

1) w jamie brzusznej występuje wyraźny wyrostek zrostowy, który utrudnia usunięcie części jelita niezbędnych do resekcji poprzez dostępny dostęp w okolicy pachwiny;

2) konieczna jest resekcja końcowego odcinka jelita krętego z zastosowaniem zespolenia krętniczo-poprzecznego;

3) stwierdzono martwicę jelita ślepego i esicy;

4) wykryto ropowicę worka przepuklinowego;

5) rozpoznaje się rozsiane zapalenie otrzewnej i/lub ostrą niedrożność jelit.

Po zakończeniu etapu leczenia przepukliny, po wyizolowaniu, podwiązaniu i usunięciu worka przepuklinowego rozpoczyna się część plastyczną operacji. Niezależnie od rodzaju uduszonej przepukliny pachwinowej (skośna czy prosta) lepiej jest wykonać operację plastyczną tylnej ściany kanału pachwinowego. To taktyczne podejście do wyboru interwencji chirurgicznej jest patogenetycznie poprawne i uzasadnione, ponieważ rozwój każdej przepukliny pachwinowej opiera się na strukturalnym uszkodzeniu powięzi poprzecznej. W przypadku operacji w trybie pilnym należy stosować najprostsze i najbardziej niezawodne metody naprawy ujścia przepuklinowego. Spełnia te warunki Metoda Bassiniego(ryc. 6.7). Pod uniesionym powrózkiem nasiennym pierwsze trzy szwy mocują brzeg pochewki mięśnia prostego brzucha i połączone ścięgno mięśniowe z okostną guzka łonowego i więzadła Coopera, które znajduje się na górnej powierzchni spojenia. Następnie zszywa się krawędzie mięśni skośnych wewnętrznych i poprzecznych, chwytając powięź poprzeczną do więzadła Puparta. Stosowany jest niewchłanialny materiał szwów. Szwy zakłada się w odległości 1 cm od siebie. Napięcie tkanek w obszarze plastycznym z dużą szczeliną pachwinową eliminuje się poprzez rozcięcie przedniej ściany pochwy mięśnia prostego brzucha na kilka centymetrów. Pępowinę zakłada się na nałożone szwy na nowo utworzoną ścianę tylną. Następnie wycięte arkusze rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego zszywa się krawędzią do krawędzi. W tym przypadku zewnętrzny otwór kanału pachwinowego jest uformowany tak, aby nie uciskał powrózka nasiennego.

W przypadku znacznego „zniszczenia” tylnej ściany kanału pachwinowego uzasadnione jest zastosowanie zmodyfikowanej operacji Bassiniego - technikiPostemskiego. Bocznie od głębokiego otworu kanału pachwinowego wycina się mięśnie skośne wewnętrzne i poprzeczne, aby przesunąć powrózek nasienny do narożnika górno-bocznego tego nacięcia. Pod uniesionym powrózkiem nasiennym po stronie przyśrodkowej przyszywa się połączone ścięgno mięśnia skośnego wewnętrznego i poprzecznego oraz brzeg pochewki mięśnia prostego do guzka łonowego i więzadła łonowego górnego Coopera. Do więzadła pachwinowego mocuje się nie tylko wystającą krawędź mięśni i powięź poprzeczną, ale także warstwę nadprzyśrodkową rozcięgna za pomocą szwów Kimbarovsky'ego (ryc. 6.8). Powrózek nasienny przechodzi pod skórę w grubość tkanki podskórnej, tworząc pod nią powielacz z dolno-bocznej warstwy rozcięgna. Przy tego rodzaju chirurgii plastycznej eliminowany jest kanał pachwinowy.

Chirurgię plastyczną kanału pachwinowego u kobiet przeprowadza się przy użyciu tych samych technik wymienionych powyżej. Wzmacniają tylną ścianę pod więzadłem okrągłym macicy lub, co jest całkiem uzasadnione, chwytając ją szwami. Nacięcie uwalniające na przedniej ścianie pochewki mięśnia prostego najczęściej nie jest potrzebne, ponieważ przestrzeń pachwinowa jest lekko wyrażona, wewnętrzne mięśnie skośne i poprzeczne ściśle przylegają do więzadła Puparta. Zewnętrzny otwór kanału pachwinowego jest szczelnie zamknięty.

W przypadku zadławienia przepuklin nawracających i strukturalnego „osłabienia” naturalnych tkanek mięśniowo-powięziowo-rozcięgnowych wszywana jest łata z syntetycznej siatki w celu wzmocnienia tylnej ściany kanału pachwinowego.

Uduszona przepuklina udowa występuje średnio w 25% przypadków w przypadku wszystkich przepuklin uduszonych. W diagnostyce różnicowej dokonuje się ostrego zapalenia węzłów chłonnych udowych, uduszonej przepukliny pachwinowej i zakrzepowego zapalenia żył w przebiegu tętniakowego poszerzenia ujścia żyły odpiszczelowej wielkiej.

W ustaleniu rozpoznania ostrego zapalenia węzłów chłonnych pomagają dane anamnestyczne wskazujące na brak przepukliny i wyniki obiektywnego badania. Należy zwrócić uwagę na obecność otarć, wrzodów i wrzodów na kończynach dolnych, które służyły jako punkty wejścia infekcji. Czasami jednak zapalenie węzłów chłonnych jest prawidłowo diagnozowane tylko podczas interwencji, gdy w obszarze podskórnego pierścienia kanału udowego (dół owalny) nie stwierdza się przepuklinowego występu, ale ostro powiększony, przekrwiony węzeł chłonny Rosenmullera-Pirogova. W takich przypadkach nie należy wycinać zmienionego zapalnie węzła chłonnego, aby uniknąć przedłużonego chłonkotoku i zaburzenia krążenia limfy w kończynie. Interwencję kończy częściowe zszycie rany.

Rutynowe, dokładne badanie fizykalne pacjenta pomaga zidentyfikować uduszoną przepuklinę udową, a nie przepuklinę pachwinową. Błąd w diagnozie, jak wspomniano powyżej, nie jest zasadniczy, ponieważ pacjent jest w ten czy inny sposób wskazany do natychmiastowej operacji. Należy wziąć pod uwagę obecność niedrożności jelit, która rozwija się w przypadku zadławienia jelita oraz zaburzeń dyzurycznych wywołanych zadławieniem pęcherza.

Rozpoznanie żylakowo-zakrzepowego zapalenia żył na poziomie połączenia odpiszczelowo-udowego w większości przypadków nie sprawia większych trudności. Należy wziąć pod uwagę obecność lokalnych oznak procesu zakrzepowego w żyłach odpiszczelowych (przekrwienie, ból i przewód przypominający sznur). Kontury i wymiary wyczuwalnego nacieku nie zmieniają się podczas przenoszenia pacjenta z pozycji pionowej do poziomej, impuls kaszlowy jest ujemny. W celu dokładnej diagnostyki miejscowej wykorzystuje się ultrasonograficzną angioskaning dupleksowy z kolorowym mapowaniem przepływu krwi.

Operacja uduszonej przepukliny udowej jest jedną z najtrudniejszych technicznie interwencji ze względu na wąski dostęp chirurgiczny do szyi worka przepuklinowego oraz bliskość ważnych struktur anatomicznych: naczyń udowych, więzadła pachwinowego.

Eliminacja naruszenia jest możliwa prawie tylko w kierunku przyśrodkowym ze względu na rozwarstwienie więzadła lakunarnego (gimbernate). Jednak tutaj należy zachować szczególną ostrożność, ponieważ w 15% przypadków więzadło lakunarne jest przebite przez dużą tętnicę zasłonową, która nieprawidłowo odchodzi od tętnicy nadbrzusza dolnej. Ten wariant anatomiczny w starych podręcznikach nazywany był „koroną śmierci”, gdyż w przypadku przypadkowego zranienia tętnicy pojawiało się ciężkie krwawienie, z którym trudno było sobie poradzić.

Dokładne i uważne wycięcie więzadła pod ścisłą kontrolą wzrokową pozwala uniknąć tego niezwykle nieprzyjemnego powikłania. Jeśli mimo to dojdzie do uszkodzenia nieprawidłowej tętnicy, należy ucisnąć tamponem miejsce krwawienia, przekroczyć więzadło pachwinowe, odizolować tętnicę nabrzuszną dolną i podwiązać jej pień główny lub tętnicę zasłonową bezpośrednio u jej początku. Rozwarstwienie więzadła pachwinowego stosuje się również w przypadkach, gdy nie można wyeliminować naruszenia poprzez przecięcie samego więzadła lakunarnego.

Wielu chirurgów operujących pacjentów z uduszoną przepukliną udową preferuje metody udowe wykonywania naprawy i naprawy przepukliny. Techniki te charakteryzują się dotarciem do kanału udowego od jego zewnętrznego otworu. Spośród wielu proponowanych metod tylko jedna jest praktycznie akceptowalna metoda Bassiniego, co jest następujące. Po wycięciu worka przepuklinowego, więzadło pachwinowe przyszywa się dwoma lub trzema szwami do więzadła łonowego górnego (Coopera), czyli do pogrubiałej okostnej kości łonowej. W ten sposób zamyka się wewnętrzny otwór kanału udowego. Nie zaleca się stosowania więcej niż trzech szwów, gdyż może to prowadzić do ucisku na zewnątrz położonej żyły udowej.

Głównymi wadami metody Bassiniego są: trudność w izolowaniu szyi worka przepuklinowego, który pozostawia długi kikut; trudności techniczne na etapie usuwania kanału udowego, a zwłaszcza resekcji jelita. Wszystkich tych negatywnych konsekwencji można uniknąć, stosując podejście pachwinowe.

Uważamy, że wskazane jest częstsze stosowanie Metoda Ruji-ParaLavecchio, przede wszystkim w przypadku długotrwałego uduszenia jelita, gdy potrzeba jego resekcji jest bardzo prawdopodobna. Nacięcie wykonuje się jak przy przepuklinie pachwinowej lub w formie kija hokejowego, przesuwając się do uda, co ułatwia izolację worka przepuklinowego. Ten ostatni zostaje otwarty, a uszkodzony narząd zostaje unieruchomiony. Na udzie wycina się otwór zewnętrzny kanału udowego, więzadło lakunarne od strony otwartego kanału pachwinowego. Po załadowaniu wnętrzności do jamy brzusznej izolowany worek przepuklinowy przenosi się do kanału pachwinowego, przepuszczając go pod więzadło Puparta. Worek przepuklinowy wycina się po odizolowaniu i podwiązaniu szyi. Zakłada się szwy, oddalając się od żyły udowej, pomiędzy więzadłami łonowymi i łonowymi. Wykonuje się operację plastyczną kanału pachwinowego i szycie rany. W przypadku resekcji jelita laparotomię wykonuje się przez kanał pachwinowy.

Uduszona przepuklina pępkowa występuje w praktyce chirurgicznej w 10% przypadków w odniesieniu do wszystkich przepuklin uduszonych.

Obraz kliniczny uduszenia występującego na tle przepukliny redukcyjnej jest tak charakterystyczny, że prawie trudno go pomylić z inną patologią. Tymczasem należy wziąć pod uwagę, że przepukliny pępkowe są najczęściej nieredukowalne, a obecność wyrostka zrostowego w tej okolicy może powodować ból i zjawisko zlepnej niedrożności jelit, co czasami jest błędnie uznawane za przepuklinę uduszoną. Jedynym wyróżniającym objawem diagnostycznym jest obecność lub brak transmisji impulsu kaszlowego.

W przypadku małych przepuklin pępkowych możliwe jest uduszenie Richtera, co stwarza pewne trudności w rozpoznaniu, ponieważ uduszeniu ciemieniowemu jelita nie towarzyszą objawy ostrej niedrożności jelit.

Stosują dostęp chirurgiczny z wycięciem pępka, ponieważ Wokół niego zawsze występują wyraźne zmiany skórne. Wokół występu przepuklinowego wykonuje się dwa sąsiadujące nacięcia. W związku z tym worek przepuklinowy otwiera się nie w obszarze dna w kształcie kopuły, ale nieco z boku, tj. W obszarze ciała. Pierścień rozcięgna rozcięto w obu kierunkach, w kierunku poziomym lub pionowym. Ta ostatnia jest preferowana, ponieważ umożliwia przejście na pełnoprawną laparotomię w linii środkowej w celu wykonania dowolnego wymaganego zabiegu chirurgicznego.

W przypadku flegmy worka przepuklinowego wykonuje się operację Grekowa (ryc. 6.9). Istota tej metody jest następująca: nacięcie skóry granicznej kontynuuje się, lekko zwężając, przez wszystkie warstwy ściany jamy brzusznej, łącznie z otrzewną, i w ten sposób przepuklinę wycina się jako pojedynczy blok wraz z pierścieniem zaciskającym w obrębie zdrowej tkanki. Po wejściu do jamy brzusznej przechodzą przez uduszony narząd proksymalnie do uduszenia i usuwają całą przepuklinę, nie uwalniając jej zawartości. Jeżeli jelito uległo uduszeniu, wykonuje się zespolenie jego odcinka przywodzącego z odcinkiem odprowadzającym, najlepiej „od końca do końca”. W przypadku uduszenia sieci zakłada się podwiązanie na jej bliższą część, po czym również przepuklinę usuwa się en bloc.

Wśród metod chirurgii plastycznej rozcięgna przedniej ściany brzucha stosuje się metodę Sapeżko lub metodę Mayo. W obu przypadkach tworzy się powielające rozcięgno poprzez założenie szwów w kształcie litery U i przerywanych.

Uduszona przepuklina białej linii brzucha. Klasyczne uduszenie przepuklin białej linii brzucha jest dość rzadkie w praktyce chirurgicznej. Znacznie częściej uduszona przepuklina jest mylona z uduszeniem przedotrzewnowej tkanki tłuszczowej, która wystaje przez szczelinowe ubytki rozcięgna białej linii brzucha. Zdarzają się jednak i prawdziwe uduszenia z obecnością pętli jelitowej w worku przepuklinowym, najczęściej typu przepukliny Richtera.

W związku z tym podczas interwencji chirurgicznej z powodu podejrzenia uduszenia przepukliny kresy białej konieczne jest dokładne wycięcie przedotrzewnowej tkanki tłuszczowej wystającej przez ubytek kresy białej. W przypadku wykrycia worka przepuklinowego należy go otworzyć, obejrzeć znajdujący się w nim narząd, a następnie wyciąć worek przepuklinowy. Jeśli nie ma worka przepuklinowego, na podstawę tłuszczaka zakłada się zszytą podwiązkę i odcina. W celu plastycznego zamknięcia ujścia przepuklinowego zwykle stosuje się proste zszycie ubytku rozcięgna osobnymi szwami. Rzadko, w przypadku przepuklin mnogich, stosuje się chirurgię plastyczną białej linii brzucha zgodnie z metodą Sapezhko.

Uduszona przepuklina brzuszna pooperacyjna jest stosunkowo rzadkie. Pomimo dużego otworu przepuklinowego, do uduszenia może dojść w jednej z wielu komór worka przepuklinowego poprzez kał lub, co jest znacznie mniej powszechne, poprzez mechanizm elastyczny. Ze względu na istniejące rozległe zrosty, załamania i deformacje jelita, w okolicy przepuklin pooperacyjnych często dochodzi do ostrego bólu i zjawiska zlepnej niedrożności jelit, które uważa się za skutek uduszenia przepukliny. Taki błąd w diagnozie nie ma zasadniczego znaczenia, ponieważ w obu przypadkach konieczne jest skorzystanie z pilnej operacji.

Operację uduszonej przepukliny pooperacyjnej przeprowadza się najczęściej w znieczuleniu, co pozwala na dokładne obejrzenie narządów jamy brzusznej i zaszycie ubytku ściany jamy brzusznej.

Nacięcie skóry wykonuje się granicznie, ponieważ jest ono mocno przerzedzone nad występem przepuklinowym i jest bezpośrednio zrośnięte z workiem przepuklinowym i znajdującymi się pod nim pętlami jelitowymi. Po otwarciu worka przepuklinowego wycina się pierścień ustalający, ogląda jego zawartość i zanurza żywe narządy w jamie brzusznej. Niektórzy chirurdzy nie izolują worka przepuklinowego ze względu na znaczny traumatyczny charakter tej manipulacji, ale zszywają w nim ujście przepuklinowe osobnymi szwami. W przypadku małych ubytków brzegi rozcięgna lub mięśni zszywa się „od krawędzi do krawędzi”. W przypadku dużych przepuklin brzusznych, które obejmują większość zawartości jamy brzusznej, zwłaszcza u osób starszych, nie zszywa się ujścia przepuklinowego, a jedynie zakłada się szwy skórne na ranę operacyjną. Skomplikowane metody chirurgii plastycznej, zwłaszcza z wykorzystaniem materiałów alloplastycznych, nie są w takich przypadkach stosowane zbyt często, gdyż znacznie zwiększają ryzyko interwencji chirurgicznej w tej trudnej grupie pacjentów.

Na sukces alloplastyki można liczyć jedynie poprzez ścisłe przestrzeganie zasad aseptyki. Syntetyczną „siatkę” w miarę możliwości mocuje się w taki sposób, że przyszywa się do niej brzegi rozcięgna (jelito należy „odgrodzić” od materiału syntetycznego częścią worka przepuklinowego lub sieci większej). Jeśli nie jest to możliwe, „łatkę” przyszywa się na zewnętrzną powierzchnię rozcięgna. Obowiązkowo drenaż rany pooperacyjnej (przy aktywnej aspiracji przez 2-3 dni). Wszystkim pacjentom przepisuje się leki przeciwbakteryjne o szerokim spektrum działania.

W swojej pracy chirurg może spotkać się z naruszeniem przepuklina przepuklina Linia kłamstwa (księżycowata). Ujście przepuklinowe zlokalizowane jest na linii łączącej pępek z przednią górną osią kości biodrowej, w pobliżu zewnętrznej krawędzi pochewki mięśnia prostego brzucha. Worek przepuklinowy może być zlokalizowany zarówno podskórnie, jak i śródmiąższowo, pomiędzy mięśniem skośnym wewnętrznym a rozcięgnem. Korekcję chirurgiczną takiej przepukliny wykonuje się z dostępu skośnego, przyodbytniczego lub poprzecznego.

Uduszenie przepukliny lędźwiowej, zasłonowej, kulszowej itp. jest niezwykle rzadkie. Zasady ich leczenia operacyjnego określają specjalne wytyczne.

Uduszone przepukliny wewnętrzne zajmują skromne miejsce w chirurgii ratunkowej. Ucisk narządów może wystąpić w fałdach i kieszeniach otrzewnej w pobliżu jelita ślepego, w krezce jelitowej, przy więzadle Treitza, w sieci mniejszej, w okolicy więzadła szerokiego macicy itp. Z przepuklina przeponowa, wnętrzności jamy brzusznej są ściśnięte w otworach przepony pochodzenia wrodzonego lub urazowego. Częściej taka przepuklina ma charakter „fałszywy”, ponieważ nie ma worka przepuklinowego.

Uduszona przepuklina wewnętrzna może objawiać się objawami ostrej niedrożności jelit (z bólem brzucha, wymiotami, zatrzymaniem stolca i gazów oraz innymi objawami klinicznymi i radiologicznymi). Przedoperacyjna diagnostyka uwięźnięcia ciemieniowego narządów pustych jest niezwykle trudna. Radiologicznie uduszoną przepuklinę przeponową rozpoznaje się na podstawie obecności części żołądka lub innego narządu w jamie klatki piersiowej powyżej przepony.

Z reguły ten rodzaj uduszenia wykrywa się podczas badania jamy brzusznej podczas operacji pacjenta z powodu niedrożności jelit. Zakres interwencji chirurgicznej w tym przypadku zależy od konkretnej „sytuacji” anatomicznej i nasilenia zmian patologicznych w uszkodzonym narządzie. Należy wyeliminować wszelkie naruszenia integralności membrany. Małe dziurki zszywa się z dostępu przezbrzusznego, łącząc ich krawędzie szwami przerywanymi. Rozległe ubytki przepony zamyka się różnymi przeszczepami od strony jamy opłucnej.

Postępowanie pooperacyjne z pacjentem

Okres pooperacyjny z uduszoną przepukliną wymaga znacznie więcej uwagi niż przy planowanej operacji przepukliny. Wynika to z faktu, że z jednej strony pacjenci przyjmowani są w dość poważnym stanie, a z drugiej strony z powodu zaawansowanego wieku większości pacjentów. W związku z tym, oprócz zwykłych środków przeciwbólowych i przeziębienia stosowanych w obszarze chirurgicznym, pacjentom przepisuje się niezbędne leki kardiotropowe i inne. Prowadzona jest odpowiednia terapia detoksykacyjna i niezbędne działania mające na celu zwalczanie zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. W przypadku resekcji jelita chorych przestawia się na całkowite żywienie pozajelitowe na 2-3 dni. Antybiotyki przepisywane są zgodnie ze wskazaniami. Niezwykle ważne jest przywrócenie aktywności perystaltycznej jelit.

Aby zapobiec powikłaniom żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, stosuje się leki przeciwzakrzepowe i poprawiające właściwości reologiczne krwi. Pacjent powinien jak najszybciej wstać z łóżka, po założeniu bandaża. Aktywny tryb motoryczny niezbędny jest już w dniu zabiegu.

Leczenie rozwiniętych powikłań odbywa się zgodnie z ich naturą. Po operacjach wykonanych bez naprawy ujścia przepuklinowego, powtarzane zaplanowane interwencje wykonuje się po 3-6 miesiącach.

Podsumowując ten rozdział, należy stwierdzić, że tylko terminowe i zaplanowane leczenie chirurgiczne przepuklin zmniejszy liczbę interwencji doraźnych. Skomplikowaną przepuklinę należy operować jak najszybciej od momentu uduszenia. Odpowiednia taktyka chirurgiczna i prawidłowa technika wykonania wszystkich etapów operacji pozwalają ograniczyć powikłania pooperacyjne, zapewnić dobry wynik funkcjonalny i zapobiec nawrotowi choroby.

Rozpoznanie przepukliny uduszonej:

Diagnostyka przepukliny uduszonej w typowych przypadkach nie jest to trudne. Należy przede wszystkim wziąć pod uwagę wywiad chorobowy, na podstawie którego można stwierdzić obecność przepukliny u pacjenta, która przed wystąpieniem bólu była uleczalna i bezbolesna. Należy również wziąć pod uwagę, że moment naruszenia zwykle poprzedza silny stres fizyczny: podnoszenie ciężarów, bieganie, skakanie, defekacja itp.

Badanie fizykalne pacjenta powinno być bardzo ostrożne, ponieważ początkowy obraz uduszenia ma cechy podobne do innych ostrych chorób narządów jamy brzusznej. W związku z tym w przypadku bólu brzucha należy przede wszystkim zbadać wszystkie „słabe” miejsca ściany brzucha, które mogą służyć jako otwory przepuklinowe. Pilna potrzeba takiej kontroli wynika z tego, że czasami zdarzają się tzw pierwotne przepukliny uduszone. Pod pojęciem tym rozumie się przepukliny, które uduszone są natychmiast w momencie ich pierwotnego pojawienia się, bez wcześniejszej historii przepuklin. Szczególnie często przepukliny o rzadkich lokalizacjach podlegają pierwotnemu naruszeniu: linia Spigeliana (księżycowata), okolice lędźwiowe, kanał zasłonowy itp.

W badaniu wyrostek przepuklinowy jest zwykle wyraźnie widoczny, nie znika i nie zmienia kształtu wraz ze zmianą pozycji ciała pacjenta. Podczas badania palpacyjnego występ jest ostro napięty i bolesny, szczególnie w obszarze ujścia przepuklinowego. Nie ma transmisji impulsu kaszlowego. Opukiwanie wypukłości we wczesnym stadium uduszenia jelit może ujawnić zapalenie błony bębenkowej, ale później, z powodu pojawienia się wody przepuklinowej, zapalenie błony bębenkowej zostaje zastąpione tępym dźwiękiem perkusji. Podczas osłuchiwania nad uduszoną przepukliną nie słychać perystaltyki, natomiast nad jamą brzuszną często można wykryć wzmożoną perystaltykę odcinka przywodziciela uduszonego jelita. Podczas badania brzucha czasami można zauważyć odgłos pluskania, objaw Val i inne objawy niedrożności jelit. Obecność tej ostatniej w przypadku przepukliny uduszonej można również określić za pomocą zwykłej fluoroskopii jamy brzusznej, w której zwykle wyraźnie widoczne są poziomy płynu w pętlach jelitowych z nagromadzonym nad nimi gazem (miseczki Kloibera).

Diagnostyka różnicowa w przypadku uduszenia przepukliny należy uporać się z szeregiem stanów patologicznych związanych zarówno z samym występem przepukliny, jak i z tymi, które nie są z nim bezpośrednio związane. Oczywiście w typowych przypadkach rozpoznanie uduszenia jest proste, ale czasami z powodu wielu okoliczności (głównie uduszona przepuklina, obecność współistniejącej patologii narządów jamy brzusznej itp.) Jej rozpoznanie stwarza duże trudności.

Przede wszystkim konieczne jest rozróżnienie uduszona przepuklina z nie-dający się zredukować. Ten ostatni z reguły nie jest napięty, nie jest bolesny i dobrze przekazuje impuls kaszlu. Ponadto przepukliny całkowicie nieredukowalne zdarzają się rzadko, zwykle część zawartości przepukliny może się jeszcze zmniejszyć. Szczególne trudności w diagnostyce różnicowej mogą pojawić się w przypadku przepukliny wielokomorowej, gdy uduszenie następuje w jednej z komór. Niemniej jednak w tym przypadku obserwuje się obowiązkowe oznaki naruszenia: ból, napięcie i brak przekazywania impulsu kaszlowego.

W praktyce chirurgicznej czasami zachodzi potrzeba odróżnienia przepukliny uduszonej od koprostaza. Ten ostatni stan występuje głównie w przypadku przepuklin nieredukowalnych u osób starszych, które mają fizjologiczne spowolnienie perystaltyki i skłonność do zaparć. Prowadzi to do zastoju treści w pętli jelitowej zlokalizowanej w worku przepuklinowym, jednak w przeciwieństwie do uduszenia kału, w przypadku koprostazy nigdy nie dochodzi do ucisku krezki jelitowej. Klinicznie, koprostaza narasta stopniowo, bez wcześniejszego stresu fizycznego, wraz z powolnym rozwojem bólu. Ból nigdy nie jest intensywny, przede wszystkim zatrzymuje się stolec i gazy, nie wyraża się napięcie wypukłości przepuklinowej, objaw odruchu kaszlowego jest pozytywny. Koprostaza nie wymaga leczenia operacyjnego, w celu jej eliminacji stosuje się konwencjonalną lewatywę syfonową. Tymczasem warto pamiętać, że nieleczona kaprostaza może doprowadzić do zadławienia przepukliny kałem.

W praktyce klinicznej zdarzają się sytuacje, które zwykle określane są tym terminem fałszywe naruszenie. Koncepcja ta obejmuje zespół objawów, który przypomina obraz uduszenia, ale jest spowodowany inną ostrą chorobą narządów jamy brzusznej. Ten zespół objawów powoduje błędną diagnozę uduszonej przepukliny, podczas gdy prawdziwa natura choroby pozostaje ukryta. Najczęstsze błędy diagnostyczne dotyczą uduszenia niedrożności jelit, krwotocznej martwicy trzustki, różnego rodzaju zapalenia otrzewnej, kolki wątrobowej i nerkowej. Błędna diagnoza prowadzi do nieprawidłowej taktyki chirurgicznej, w szczególności do leczenia przepukliny zamiast koniecznej szerokiej laparotomii lub niepotrzebnego przecięcia przepukliny z powodu kamicy moczowej lub kolki żółciowej. Jedyną gwarancją uniknięcia takiego błędu jest dokładne badanie pacjenta bez żadnych przeoczeń. Szczególną uwagę należy zwrócić na ból poza przepukliną.

Lekarz może również spotkać się z sytuacją, gdy przepuklina uduszona, jako prawdziwa przyczyna niedrożności jelit, pozostaje nierozpoznana, a chorobę traktuje się jako następstwo uduszenia jelit w jamie brzusznej. Główną przyczyną takiego błędu jest brak dokładnego zbadania pacjenta. Należy pamiętać, że przepuklina uduszona nie zawsze wygląda jak wyraźnie widoczny występ na przedniej ścianie brzucha. W szczególności przy początkowej przepuklinie pachwinowej dochodzi do uduszenia w wewnętrznym pierścieniu kanału pachwinowego. W tym przypadku badanie zewnętrzne, szczególnie u osób otyłych, nie daje żadnych wyników; Tylko przy ostrożnym badaniu palpacyjnym grubości ściany brzucha, nieco powyżej więzadła pachwinowego, można wykryć gęstą, bolesną formację o niewielkich rozmiarach. Nie należy również zapominać o możliwości uduszenia rzadkich przepuklin: kanału zasłonowego, linii Spigeliana, lędźwiowej, krocza itp., które po uduszeniu najczęściej dają obraz ostrej niedrożności jelit. W tym miejscu warto przypomnieć wypowiedź słynnego francuskiego klinicysty G. Mondora: "Jeżeli nie mawypróżnienia, należy najpierw zbadać ujście przepuklinowei poszukaj uduszonej przepukliny.

Nie ma wątpliwości, że jeśli pojawią się jakiekolwiek wątpliwości co do rozpoznania, należy je rozstrzygnąć na korzyść przepukliny uduszonej. Chirurdzy z dużym doświadczeniem w leczeniu przepuklin formułują tę postawę w następujący sposób: „W przypadkach wątpliwych znacznie bardziej słuszne jest skłanianie się ku uduszeniu i pilna operacja pacjenta. Mniej niebezpieczne dla pacjenta jest rozpoznanie upośledzenia tam, gdzie go nie ma, niż pomylenie upośledzenia z inną chorobą.

Na etapie przedszpitalnym i szpitalnym należy wykonać następujące czynności.

Etap przedszpitalny:

1. W przypadku bólu brzucha konieczne jest ukierunkowane badanie pacjenta na obecność przepukliny.

2. Jeżeli przepuklina uległa uduszeniu lub istnieje podejrzenie uduszenia, nawet jeśli uległa samoistnemu zmniejszeniu, pacjent kierowany jest do pilnej hospitalizacji w szpitalu chirurgicznym.

3. Próby przymusowego zmniejszenia uduszonej przepukliny są niebezpieczne i niedopuszczalne.

4. Przeciwwskazane jest stosowanie środków przeciwbólowych, kąpieli gorących lub zimnych u pacjentów z przepukliną uduszoną.

5. Pacjenta zabiera się do szpitala na noszach w pozycji leżącej.

Etap stacjonarny:

1. Podstawą rozpoznania przepukliny uduszonej są:

a) obecność napiętego, bolesnego wypróżnienia, które nie ustępuje samoistnie pod wpływem negatywnego impulsu kaszlowego;

b) objawy kliniczne ostrej niedrożności jelit lub zapalenia otrzewnej u pacjenta z przepukliną.

2. Określ: temperaturę ciała i temperaturę skóry w okolicy występu przepuklinowego. W przypadku wykrycia oznak miejscowego zapalenia przeprowadza się diagnostykę różnicową pomiędzy ropowicą worka przepuklinowego a innymi chorobami (gruczołowiec pachwinowy, ostre zakrzepowe zapalenie żył tętniakowo rozszerzonego ujścia wielkiej żyły odpiszczelowej).

3. Badania laboratoryjne: ogólne badanie krwi, poziom cukru we krwi, ogólne badanie moczu i inne według wskazań.

4. Badania instrumentalne: RTG klatki piersiowej, EKG, RTG jamy brzusznej, jeśli wskazane – USG jamy brzusznej i wypukłość przepukliny.

5. Konsultacje z terapeutą i anestezjologiem, a w razie potrzeby z endokrynologiem.

Leczenie przepukliny uduszonej:

Taktyka chirurgiczna jednoznacznie wskazuje na konieczność natychmiastowego leczenia operacyjnego przepukliny uduszonej, niezależnie od rodzaju przepukliny i okresu uduszenia. Jedynym przeciwwskazaniem do zabiegu jest stan agonalny pacjenta. Wszelkie próby zmniejszenia przepukliny na etapie przedszpitalnym lub w szpitalu wydają się niedopuszczalne ze względu na ryzyko przeniesienia do jamy brzusznej narządu, który uległ nieodwracalnemu niedokrwieniu.

Oczywiście istnieją wyjątki od tej reguły. Mówimy o pacjentach, którzy są w wyjątkowo poważnym stanie ze względu na obecność chorób współistniejących, u których od momentu naruszenia, które miało miejsce przed lekarzem, upłynęła nie więcej niż 1 godzina. W takich sytuacjach operacja stwarza znacznie większe ryzyko dla pacjenta niż próba naprawienia przepukliny. Dlatego możesz to zrobić ostrożnie. Jeśli od momentu uduszenia minęło niewiele czasu, dopuszczalne jest również zmniejszenie przepukliny u dzieci, zwłaszcza małych dzieci, ponieważ ich formacje mięśniowo-ścięgniste ściany brzucha są bardziej elastyczne niż u dorosłych i niszczące zmiany w uduszonych narządach zdarzają się znacznie rzadziej.

W wielu przypadkach sami pacjenci, mający pewne doświadczenie w leczeniu przepukliny, w obawie przed zbliżającą się operacją, podejmują wielokrotne i często dość prymitywne próby zmniejszenia uduszonej przepukliny w domu. W efekcie dochodzi do stanu tzw wyimaginowana redukcja co jest jednym z najcięższych powikłań tej choroby. Znacznie rzadziej wyimaginowana redukcja jest wynikiem fizycznego wpływu lekarza. Wymieńmy opcje „wyimaginowanej redukcji”:

1. W worku przepuklinowym wielokomorowym możliwe jest przemieszczenie uduszonych wnętrzności z jednej komory do drugiej, położonej głębiej, najczęściej w tkance przedotrzewnowej.

2. Można oddzielić cały worek przepuklinowy od otaczających tkanek i umieścić go wraz z uduszonymi wnętrznościami w jamie brzusznej lub tkance przedotrzewnowej.

3. Znane są przypadki oderwania szyi zarówno od trzonu worka przepuklinowego, jak i otrzewnej ciemieniowej. W tym przypadku unieruchomione narządy są „redukowane” do jamy brzusznej lub tkanki przedotrzewnowej.

4. Konsekwencją zgrubnego nacięcia może być pęknięcie uduszonego jelita.

Typowe objawy kliniczne przepukliny uduszonej po „wyimaginowanym” nastawieniu nie są już wykrywalne. Tymczasem obecność ostrego bólu przy ocenie lokalizacji przepukliny i brzucha w połączeniu z informacją anamnestyczną o próbach przymusowej redukcji pozwala na postawienie prawidłowego rozpoznania i poddanie pacjenta pilnej operacji.

W przypadkach wątpliwych (przepuklina nieredukowalna, przepuklina pooperacyjna wielojamowa) należy rozstrzygnąć kwestię na korzyść operacji w trybie pilnym.

W przypadku zespołu fałszywego uduszenia spowodowanego inną ostrą chorobą chirurgiczną narządów jamy brzusznej u pacjentów z przepukliną wykonuje się niezbędną operację, a następnie plastykę przepukliny, jeśli nie ma objawów zapalenia otrzewnej.

Skupmy się szczególnie na taktyce chirurgicznej w przypadku samoistnego nastawienia przepukliny uduszonej. Jeżeli miało to miejsce przed hospitalizacją: w domu, w karetce w drodze do szpitala lub na izbie przyjęć, to mimo to pacjent powinien być hospitalizowany na oddziale chirurgicznym.

Istniejący niepodważalny fakt uduszenia przy czasie trwania choroby przekraczającym 2 godziny, zwłaszcza w przypadku ostrej niedrożności jelit, stanowi wskazanie do pilnego zabiegu operacyjnego (wykonanego przez laparotomię pośrodkową) lub laparoskopii diagnostycznej. Należy znaleźć uszkodzony narząd i ocenić jego żywotność.

We wszystkich pozostałych przypadkach samoistnej redukcji: 1) okres naruszenia jest krótszy niż 2 godziny; 2) wątpliwości co do autentyczności zaistniałego naruszenia – konieczne jest dynamiczne monitorowanie stanu pacjenta. W sytuacjach, gdy stan jamy brzusznej w ciągu najbliższych 24 godzin po uduszeniu nie budzi niepokoju: nie występują dolegliwości bólowe ani objawy zatrucia, pacjenta można pozostawić w szpitalu i po niezbędnym badaniu poddać się planowej operacji przepukliny .

Jeżeli w trakcie obserwacji temperatura ciała pacjenta wzrośnie, nie ustąpią bóle brzucha i pojawią się objawy podrażnienia otrzewnej, należy wykonać pilną laparotomię pośrodkową i wyciąć narząd, który uległ uduszeniu i martwicy.W drodze do szpitala może nastąpić samoistne zmniejszenie przepukliny. sala operacyjna, w trakcie - czas wprowadzenia znieczulenia lub rozpoczęcia znieczulenia miejscowego. Mimo to rozpoczyna się operacja. Po otwarciu worka przepuklinowego (w razie potrzeby wykonuje się herniolaparotomię) bada się pobliskie narządy. Po odkryciu uszczypniętego narządu usuwa się go do rany i ocenia się jego żywotność. Jeśli trudno jest znaleźć uduszony narząd, uciekają się do laparoskopii przez ujście otwartego worka przepuklinowego. Następnie operację kontynuuje się i kończy zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami dotyczącymi przepukliny uduszonej.

Przygotowanie przedoperacyjne przed interwencją chirurgiczną przepukliny uduszonej zabieg jest najczęściej minimalny: pacjent zostaje poproszony o oddanie moczu lub mocz zostaje usunięty za pomocą cewnika, obszar pola operacyjnego jest ogolony i przygotowany higienicznie. Jeśli to konieczne, opróżnij żołądek za pomocą rurki.

Pacjenci z długimi okresami upośledzenia, z objawami ciężkiego zatrucia i ciężkimi chorobami współistniejącymi, hospitalizowani są na oddziale intensywnej terapii w celu odpowiedniej korekcji zaburzonych wskaźników homeostazy przez 1,5-2 godziny (lub odbywa się to na stole operacyjnym), po czym wykonaj operację. O konieczności specjalnego przygotowania pacjenta do zabiegu operacyjnego decydują wspólnie starszy chirurg i anestezjolog. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów w podeszłym wieku i starczy z poważną patologią układu sercowo-naczyniowego. Niezależnie od charakteru preparatu, operację należy wykonać jak najszybciej (nie później niż w ciągu pierwszych 2 godzin po hospitalizacji), gdyż z każdą kolejną godziną wzrasta niebezpieczeństwo martwicy jelit. Opóźnianie operacji ze względu na poszerzenie zakresu badania pacjenta jest niedopuszczalne.

Znieczulenie. Wielu chirurgów preferuje znieczulenie miejscowe. Uważa się, że nie prowadzi to do niepożądanego zmniejszenia przepukliny. Tymczasem doświadczenie pokazuje, że niebezpieczeństwo to jest wyraźnie przesadzone. W przypadku dowolnej lokalizacji przepukliny uduszonej niewątpliwie należy preferować znieczulenie zewnątrzoponowe (podpajęczynówkowe) lub znieczulenie dotchawicze poprzez intubację.

To ostatnie jest pilnie konieczne w przypadkach poszerzenia zakresu interwencji chirurgicznej z powodu niedrożności jelit lub zapalenia otrzewnej.

Cechy interwencji chirurgicznej. Nagła operacja przepukliny uduszonej różni się od planowanej operacji przepukliny. Należy pamiętać, że podstawowym zadaniem chirurga w tym przypadku jest jak najszybsze odsłonięcie i unieruchomienie uduszonego narządu, aby podczas kolejnych manipulacji w okolicy ujścia przepuklinowego nie dopuścić do jego ześlizgnięcia się do jamy brzusznej uduszenie. Nacięcie wykonuje się bezpośrednio nad występem przepukliny, zgodnie z lokalizacją przepukliny. Wypreparowuje się skórę i tłuszcz podskórny oraz, bez całkowitego izolowania worka przepuklinowego, wycina się jego dno. Zwykle wylewa się żółtawa lub ciemnobrązowa woda przepuklinowa. W związku z tym przed otwarciem worka przepuklinowego należy zaizolować ranę gazikami. Natychmiast po otwarciu worka przepuklinowego asystent pobiera uduszony narząd (najczęściej pętlę jelita cienkiego) i trzyma go w ranie. Następnie możesz kontynuować operację i przeciąć pierścień zaciskający, czyli ujście przepuklinowe (ryc. 6.3). Robią to w najbezpieczniejszym kierunku w stosunku do otaczających narządów i tkanek. Uduszony narząd można uwolnić na dwa sposoby: rozcięcie rozcięgna rozpoczyna się albo bezpośrednio od strony ujścia przepuklinowego, albo przebiega w przeciwnym kierunku od niezmienionego rozcięgna do tkanki bliznowatej uduszonego pierścienia. W obu przypadkach, aby uniknąć uszkodzenia leżącego pod spodem narządu, należy wyciąć rozcięgno, umieszczając pod nim rowkowaną sondę.

Przypomnijmy jeszcze raz o możliwości wystąpienia naruszenia wstecznego. Z tego powodu jeśli w worku przepuklinowym znajdują się dwie lub więcej pętli jelitowychkonieczne jest usunięcie i sprawdzenie pętli pośredniej, która znajduje się w jamie brzusznej.

Po uwolnieniu uduszonego jelita ocenia się jego żywotność według następujących kryteriów:

1) normalny różowy kolor ściany jelita;

2) obecność perystaltyki;

3) określenie pulsacji naczyń krezkowych biorących udział w uduszeniu.

Jeśli wszystkie te objawy są obecne, jelito można uznać za żywotne i zanurzone w jamie brzusznej. W wątpliwych przypadkach do krezki jelitowej wstrzykuje się 100-150 ml 0,25% roztworu nowokainy, a uszczypnięty obszar ogrzewa się przez 10-15 minut serwetkami zwilżonymi ciepłym izotonicznym roztworem chlorku sodu. Jeśli po tym czasie nie wystąpi przynajmniej jeden z powyższych objawów i nadal istnieją wątpliwości co do żywotności jelita, stanowi to wskazówkę do jego wycięcia w obrębie zdrowej tkanki, co w większości przypadków odbywa się poprzez dostęp przez herniolaparotomię.

Oprócz pętli uduszonej należy usunąć 30-40 cm części przywodziciela jelita (powyżej uduszenia) i 15-20 cm części odprowadzającej jelita (poniżej). Im dłuższe naruszenie, tym bardziej rozległa powinna być resekcja. Wynika to z faktu, że przy uduszeniu jelit, które jest zasadniczo jednym z rodzajów niedrożności uduszenia, odcinek przywodziciela, który znajduje się nad przeszkodą, cierpi w znacznie większym stopniu niż odcinek odwodzący. Pod tym względem założenie zespolenia jelitowego w pobliżu rowka uduszenia wiąże się z ryzykiem jego niepowodzenia i rozwoju zapalenia otrzewnej.

Resekcję uduszonego jelita cienkiego przeprowadza się według ogólnych zasad chirurgii, najpierw krok po kroku wycina się krezkę i zakłada podwiązki na jej naczynia, a następnie wycina się zmobilizowaną część jelita. Zaleca się wykonanie zespolenia odcinka doprowadzającego i odprowadzającego „od końca do końca”. Jeśli istnieje wyraźna rozbieżność między średnicami doprowadzającej i odprowadzającej części jelita, stosuje się zespolenie boczne.

Jeżeli dystalny brzeg jelita krętego podczas resekcji jelita krętego znajduje się w odległości mniejszej niż 10-15 cm od jelita ślepego, należy zastosować zespolenie ileoascendo lub ileotransverse.

W niektórych przypadkach samo uduszone jelito wydaje się całkiem żywotne, ale ma wyraźne bruzdy uduszenia, w miejscu których może rozwinąć się lokalna martwica. W takiej sytuacji uciekają się do okrężnego zanurzenia rowka uduszenia z przerwanymi szwami jedwabiu surowiczo-mięśniowego, z obowiązkową kontrolą drożności jelit. Jeżeli w okolicy rowka uduszenia występują głębokie zmiany, należy wyciąć jelito.

Należy pamiętać, że w uduszonej pętli jelita dotknięte są przede wszystkim błona śluzowa i warstwa podśluzówkowa, które nie są widoczne z błony surowiczej, a których uszkodzenie można ocenić jedynie na podstawie oznak pośrednich. W literaturze opisano przypadki owrzodzeń błony śluzowej i perforacji wrzodów jelita cienkiego, które uległy uduszeniu. Opisano także bliznowate zwężenie jelita cienkiego po uduszeniu, jego przyleganie do otaczających narządów, co w konsekwencji doprowadziło do niedrożności jelit.

Sytuacja jest znacznie prostsza w przypadku martwicy uduszonej sieci. W tym przypadku usuwa się jego martwiczą część, a część bliższą redukuje się do jamy brzusznej. Jeśli zawiesina tłuszczu zostanie ściśnięta, odżywianie odpowiedniej części jelita może zostać zakłócone. Dlatego podczas resekcji należy dokładnie zbadać sąsiadującą ścianę jelita i ocenić jej żywotność.

Taktyka chirurga w przypadku naruszenia innych narządów (jajowodu, wyrostka robaczkowego itp.) zależy od nasilenia zmian morfologicznych w tych formacjach anatomicznych. Przykładowo, operując pacjenta z martwicą esicy, konieczne jest znaczne poszerzenie zakresu interwencji chirurgicznej i wykonanie zabiegu Hartmanna z dodatkowego dostępu laparotomii pośrodkowej.

Po zanurzeniu żywego lub wyciętego narządu, który został uduszony, do jamy brzusznej, worek przepuklinowy jest całkowicie izolowany od otaczającej tkanki, bandażowany na szyi i wycinany. Wycięcia worka przepuklinowego nie stosuje się w przypadku przepuklin rozległych, u osób starszych, obciążonych chorobami współistniejącymi oraz u dzieci. W takich przypadkach worek przepuklinowy na szyi jest jedynie zabandażowany i skrzyżowany, a jego wewnętrzna powierzchnia nasmarowana alkoholem w celu spowodowania zrostu warstw otrzewnej.

Następnie rozpoczynają się, w zależności od rodzaju przepukliny chirurgia plastyczna ujścia przepuklinowego. Od tego momentu operacja nie różni się zasadniczo od planowej operacji przepukliny, z tym wyjątkiem, że w przypadku przepukliny uduszonej należy zastosować najprostsze, najmniej traumatyczne metody plastyki przepuklin, które nie komplikują i nie pogarszają znacząco interwencji chirurgicznej . Do chwili obecnej opracowano beznapięciowe metody plastyki przepuklin z wykorzystaniem różnych alloprzeszczepów. W praktyce chirurgicznej w nagłych przypadkach są one rzadko stosowane, zwykle u pacjentów z przepuklinami uduszonymi, którzy mają duże otwory przepuklinowe (nawracające pachwinowe, pępkowe, pooperacyjne itp.).

Pierwotnej naprawy ścian jamy brzusznej nie można wykonać w przypadku ropowicy worka przepuklinowego i zapalenia otrzewnej (ze względu na ciężki stan pacjenta i niebezpieczeństwo powikłań ropnych), dużych przepuklin brzusznych, które występują u pacjentów od wielu lat (rozwój możliwa jest ciężka niewydolność oddechowa). W takich przypadkach po zszyciu otrzewnej ranę operacyjną należy zszyć tylko częściowo i założyć szwy na skórę.

Objętość i kolejność interwencji chirurgicznej w przypadku uduszonej przepukliny, która doprowadziła do rozwoju ostrej niedrożności jelit, zależy od charakterystyki i ciężkości sytuacji klinicznej.

Osobno powinniśmy zastanowić się nad zasadami interwencji chirurgicznej w przypadku specjalnych typów przepuklin uduszonych. Po wykryciu naruszenia przepuklina ślizgowa, chirurg musi zachować szczególną ostrożność przy ocenie żywotności uduszonego narządu w tej części, która nie ma osłony surowiczej. Najczęściej kątnica i pęcherz moczowy „ześlizgują się” i ulegają uciskowi. W przypadku martwicy ściany jelita wykonuje się laparotomię pośrodkową i resekcję prawej połowy okrężnicy z zespoleniem ileo-poprzecznym. Po zakończeniu tego etapu operacji rozpoczyna się plastyczne zamknięcie ujścia przepuklinowego. W przypadku martwicy ściany pęcherza operacja jest nie mniej trudna, ponieważ należy ją wyciąć z założeniem epicystostomii.

Z powściągliwością Przepuklina Littre’a Uchyłek Meckela należy wyciąć w każdym przypadku, niezależnie od tego, czy przywrócona zostanie jego żywotność, czy nie. Konieczność usunięcia uchyłka wynika z faktu, że zarodek ten z reguły nie ma własnej krezki, pochodzi z wolnego brzegu jelita cienkiego i jest słabo ukrwiony. W związku z tym nawet krótkotrwałe naruszenie wiąże się z niebezpieczeństwem martwicy. Aby usunąć uchyłek, stosuje się metodę sznurka z podwiązaniem, podobną do wycięcia wyrostka robaczkowego, lub wykonuje się resekcję jelita w kształcie klina, łącznie z podstawą uchyłka.

Gdy ropowica worka przepuklinowego Operację przeprowadza się w 2 etapach. Najpierw w znieczuleniu ogólnym wykonuje się pośrodkową laparotomię. Przy tym powikłaniu uduszony narząd jest tak mocno przyspawany do ujścia przepuklinowego, że praktycznie nie ma niebezpieczeństwa wsunięcia się go do jamy brzusznej. Jednocześnie obecność ropnego zapalenia w okolicy przepukliny stwarza realne niebezpieczeństwo infekcji jamy brzusznej, jeśli operację rozpocznie się w zwykły sposób, otwierając worek przepuklinowy.

Po wykonaniu laparotomii podchodzą do uduszonego narządu od wewnątrz. Jeśli jelito zostanie uduszone, zostaje ono uruchomione w granicach wskazanych powyżej. Końce uduszonej części jelita, które należy usunąć, są również odcinane, pozostawiając małe kikuty, które są szczelnie zszyte. Zespolenie odcinka doprowadzającego i odprowadzającego jelita żywego wykonuje się jednorzędowym szwem śródguzkowym. Kwestia sposobu wykonania resekcji jelita grubego ustalana jest indywidualnie. Z reguły resekcję obturacyjną wykonuje się za pomocą kolostomii.

Po utworzeniu zespolenia międzyjelitowego zakłada się szew kapciuchowy na otrzewną wokół uduszonego pierścienia (kikuty jelit zanurza się najpierw pod otrzewną), ograniczając w ten sposób ropień od jamy brzusznej. Następnie ranę laparotomijną zszywa się i przechodzi do II etapu interwencji bezpośrednio w obszarze występu przepuklinowego. Wycina się skórę i podskórną tkankę tłuszczową, otwiera się dno worka przepuklinowego, a następnie nacina się ujście przepukliny na tyle, aby można było wydobyć i usunąć uduszony narząd, łącznie ze ślepymi końcami jelita pozostawionymi poza otrzewną. Następnie usuwa się jelito martwicze, jamę ropnia drenuje się i zatyka. W takich przypadkach nie można mówić o jakiejkolwiek operacji plastycznej ujścia przepuklinowego.

Naturalnie odmowa naprawy ujścia przepuklinowego prowadzi do nawrotu przepukliny, jednak zawsze należy pamiętać, że głównym zadaniem chirurga jest ratowanie życia pacjenta, a operację przepukliny nawrotowej można wówczas wykonać jako zaplanowany. Określoną taktykę chirurgiczną stosuje się w prawie wszystkich przypadkach flegmy worka przepuklinowego, z wyjątkiem ropnego zapalenia uduszonej przepukliny pępkowej, w której stosuje się okrężną metodę naprawy przepukliny zaproponowaną przez I.I. Greco-vym. Istotę tej metody opisano poniżej w części dotyczącej przepuklin pępkowych.

U pacjentów, których stan jest wyjątkowo ciężki i nie pozwala na wykonanie szerokiej laparotomii, dopuszczalne jest zastosowanie tzw. eksterioryzacji uduszonego narządu. W takich przypadkach w znieczuleniu miejscowym wycina się worek przepuklinowy i ujście przepuklinowe dławiące, po czym usuwa się uduszone jelito martwicze i mocuje je na zewnątrz worka przepuklinowego. Dopuszczalne jest także wycięcie martwiczej części jelita i zespolenie końcówek jelita wokół rany, w zależności od rodzaju stomii dwulufowej.

Z którymi lekarzami powinieneś się skontaktować, jeśli masz uduszoną przepuklinę:

gastroenterolog

Czy coś cię dręczy? Chcesz poznać bardziej szczegółowe informacje na temat przepukliny uduszonej, jej przyczyn, objawów, metod leczenia i zapobiegania, przebiegu choroby i diety po niej? A może potrzebujesz inspekcji? Możesz umówić się na wizytę u lekarza– klinika Eurolaboratorium zawsze do usług! Najlepsi lekarze zbadają Cię, zbadają objawy zewnętrzne i pomogą zidentyfikować chorobę po objawach, doradzą i udzielą niezbędnej pomocy oraz postawią diagnozę. ty też możesz wezwij lekarza do domu. Klinika Eurolaboratorium otwarte dla Ciebie przez całą dobę.

Jak skontaktować się z kliniką:
Numer telefonu naszej kliniki w Kijowie: (+38 044) 206-20-00 (wielokanałowy). Sekretarka kliniki wybierze dla Państwa dogodny dzień i godzinę wizyty u lekarza. Wskazane są nasze współrzędne i kierunki. Przyjrzyj się bardziej szczegółowo wszystkim usługom kliniki.

(+38 044) 206-20-00

Jeśli już wcześniej przeprowadziłeś jakieś badania, Koniecznie zabierz ich wyniki do lekarza w celu konsultacji. Jeśli badania nie zostały wykonane, zrobimy wszystko, co konieczne w naszej klinice lub z kolegami z innych klinik.

Ty? Konieczne jest bardzo ostrożne podejście do ogólnego stanu zdrowia. Ludzie nie zwracają wystarczającej uwagi objawy chorób i nie zdają sobie sprawy, że choroby te mogą zagrażać życiu. Jest wiele chorób, które na początku nie objawiają się w naszym organizmie, ale ostatecznie okazuje się, że niestety jest już za późno na ich leczenie. Każda choroba ma swoje specyficzne objawy, charakterystyczne objawy zewnętrzne - tzw objawy choroby. Identyfikacja objawów jest pierwszym krokiem w diagnozowaniu chorób w ogóle. Aby to zrobić, wystarczy to zrobić kilka razy w roku. zostać zbadany przez lekarza, aby nie tylko zapobiec strasznej chorobie, ale także zachować zdrowego ducha w ciele i organizmie jako całości.

Jeżeli chcesz zadać lekarzowi pytanie skorzystaj z działu konsultacji online, być może znajdziesz tam odpowiedzi na swoje pytania i poczytaj wskazówki dotyczące samoopieki. Jeśli interesują Cię opinie o klinikach i lekarzach, spróbuj znaleźć potrzebne informacje w dziale. Zarejestruj się także na portalu medycznym Eurolaboratorium aby być na bieżąco z najnowszymi wiadomościami i aktualizacjami informacji na stronie, które będą automatycznie przesyłane do Ciebie e-mailem.

Inne choroby z grupy Choroby przewodu pokarmowego:

Kaszel jest mechanizmem ochronnym oczyszczającym oskrzela i tchawicę. Występuje pod wpływem ekspozycji na „szybkie” lub drażniące receptory bodźców mechanicznych i chemicznych oraz na „powolne” receptory C – mediatory stanu zapalnego. Rzadkie wstrząsy kaszlowe mają charakter fizjologiczny, usuwają nagromadzony śluz z krtani; zdrowe dzieci „odchrząkują” 10-15 razy dziennie, częściej rano, co nie powinno niepokoić rodziców.

W diagnostyce różnicowej kaszlu bardzo ważne jest rozróżnienie jego przejściowych cech: ostrego kaszlu; uporczywy kaszel utrzymujący się przez trzy lub więcej tygodni po ostrym epizodzie; nawracający, występujący okresowo; długi, uporczywy kaszel.

Rodzaje kaszlu

Ostry kaszel . Charakterystyka ostrego wirusowego kataru górnych dróg oddechowych, a także stanów zapalnych krtani (zapalenie krtani, zadu), tchawicy (zapalenie tchawicy), oskrzeli (zapalenie oskrzeli) i płuc (zapalenie płuc). Jeśli wąż oddechowy jest uszkodzony, początkowo kaszel suchy, nieproduktywny - nie prowadzi do wydzielania plwociny i jest subiektywnie odczuwany jako natrętny. W przypadku zapalenia krtani i tchawicy często nabywa korowanie charakter i metaliczny wydźwięk. Suchy kaszel towarzyszy bólowi gardła i zapaleniu krtani. W przypadku zapalenia płuc zwykle występuje kaszel mokry od pierwszych godzin choroby często określa się ją jako głęboko.

Mokry kaszel jest charakterystyczny dla pełnego obrazu zapalenia oskrzeli, jego wstrząsy kończą się wydzieliną plwociny (u małych dzieci jest to zauważalne), pojawiając się ponownie, gdy się gromadzi. Wypływ plwociny jest subiektywnie odbierany jako ulga.

W diagnostyce różnicowej ostrego kaszlu ważne jest sprawdzenie jego związku z infekcją (gorączka, obecność zespołu nieżytowego). U dziecka z objawami ostrej wirusowej infekcji dróg oddechowych (ARVI) chrypka i trudności w oddychaniu wskazują na uszkodzenie krtani z możliwym zagrożeniem uduszenia (zad). Wilgotne rzężenia w obu płucach wskazują na zapalenie oskrzeli: u starszych dzieci są to przeważnie wielko- i średniopęcherzykowe, u małych dzieci często drobnopęcherzykowe, co pozwala na rozpoznanie zapalenia oskrzelików.

Kluczowym zadaniem w przypadku wystąpienia objawów ostrej infekcji dróg oddechowych jest wykluczenie zapalenia płuc – najczęściej świszczący oddech w płucach nie występuje lub jest słyszalny w ograniczonym obszarze płuc, gdzie następuje skrócenie dźwięku opukiwania i/lub Wykrywana jest również zmiana w sposobie oddychania. Charakter i siła kaszlu nie wskazuje na etiologię zapalenia płuc. Wyjątkiem jest kaszel stocato z chlamydiowym zapaleniem płuc u dzieci w pierwszych miesiącach życia: „suche”, nagłe, dzwonienie, po których następują ataki, ale bez odwetu, któremu towarzyszy przyspieszony oddech, ale nie reakcja gorączkowa.

Spazmatyczny kaszel charakterystyczne dla astmy oskrzelowej, a u dzieci w pierwszych latach życia - z ostrym obturacyjnym zapaleniem oskrzeli lub zapaleniem oskrzelików. W tych postaciach świszczącemu oddechowi towarzyszy wydłużenie wydechu, co wskazuje na obecność niedrożności oskrzeli. Kaszel spazmatyczny jest zwykle bezproduktywny, natrętny i często kończy się gwiżdżącym wydźwiękiem.

W przypadku nagłego wystąpienia kaszlu, także spastycznego, bez cech ostrej infekcji wirusowej dróg oddechowych, należy pomyśleć o obecności ciała obcego w drogach oddechowych, zwłaszcza u dziecka, które wcześniej nie miało kaszlu spastycznego. Charakteryzuje się atakiem krztusiec- natrętny, ale nie towarzyszą mu powtórzenia. Kaszel ten może trwać przez krótki czas; gdy ciało obce przedostanie się do mniejszych oskrzeli, kaszel może ustać. Ciału obcemu często towarzyszy obrzęk jednego płuca, nad którym słychać osłabienie oddychania i często świszczący wydech; przy takich objawach wskazana jest bronchoskopia.

Uporczywy kaszel (ponad 2 tygodnie). Obserwuje się go dość często, zwykle po ostrym zapaleniu oskrzeli. Najczęściej ma to związek nie tyle z procesem zapalnym jako takim, ile z poinfekcyjną nadprodukcją plwociny i często z nadwrażliwością receptorów kaszlowych. Rozszyfrowując taki kaszel, należy wziąć pod uwagę wiek dziecka.

U niemowląt po obturacyjnym zapaleniu oskrzeli utrzymujące się nadmierne wydzielanie śluzu wraz ze wzrostem progu kaszlu powoduje rzadki mokry kaszel utrzymujący się przez 4 tygodnie lub dłużej; jego charakterystyczną cechą jest obecność „chrypki” - bulgoczących dźwięków w klatce piersiowej, słyszalnych z daleka, które znikają po kaszlu i pojawiają się ponownie w miarę gromadzenia się plwociny. U niemowląt plwocina z tchawicy i krtani jest usuwana w wyniku rzadziej występujących wstrząsów kaszlowych, gdy światło oskrzeli jest prawie całkowicie zablokowane. U takich dzieci kaszel z uciskiem na tchawicę (lub szpatułką na nasady języka) jest trudny do wywołania. Kaszel związany z nadmiernym wydzielaniem stopniowo ustępuje, zarówno pod względem częstotliwości, jak i intensywności.

Należy jednak wykluczyć kaszel związany z nawykowym aspiracją pokarmu na skutek dysfagii, najczęstszej przyczyny długotrwałego kaszlu u niemowląt, zarówno karmionych piersią, jak i sztucznie. Ustalenie faktu dysfagii zwykle wymaga monitorowania procesu karmienia, ponieważ nie każda matka zwraca uwagę na związek kaszlu z przyjmowaniem pokarmu. Oprócz „dławienia się” i „kasłania” podczas jedzenia, aspiracja pokarmu charakteryzuje się pojawieniem się świszczącego oddechu, który pod wpływem impulsu kaszlowego szybko zanika lub zmienia swoje umiejscowienie i intensywność. W badaniu RTG klatki piersiowej u takich dzieci zwykle stwierdza się ciemnienie lub nasilenie układu płucnego w płatach górnych.

Kaszel podczas jedzenia obserwuje się również w obecności przetoki oskrzelowo-przełykowej, jego charakterystyczną cechą jest oddzielenie obfitej pienistej plwociny; obecność tego objawu wymaga badania kontrastowego przełyku i przełyku.

Dzieci, u których oprócz dysfagii występuje refluks żołądkowo-przełykowy, charakteryzują się napadami kaszlu podczas snu. Znalezienie mokrej poduszki potwierdza tę diagnozę.

Utrzymujący się kaszel u dzieci w wieku wczesno-przedszkolnym jest często spowodowany zaleganiem śluzu w krtani z nosogardzieli przy długotrwałym zapaleniu nosogardzieli, zapaleniu migdałka gardłowego i przeroście migdałka gardłowego; W przeciwieństwie do kaszlu z zapaleniem oskrzeli, nie towarzyszy mu świszczący oddech w płucach, często ma charakter powierzchowny i znika po leczeniu procesu w nosogardzieli. U przedszkolaków z nawracającym zapaleniem oskrzeli częstym zjawiskiem jest przedłużający się epizod zapalenia oskrzeli z kaszlem, trwający 2–4 tygodnie.

Długotrwały suchy kaszel u dzieci i młodzieży w wieku szkolnym, które może trwać do 6 tygodni, nie jest rzadkością w przypadku zapalenia tchawicy lub tchawicy i oskrzeli, rozwijającego się w przypadku niektórych wirusowych infekcji dróg oddechowych (wirusy RS, nosorożca, paragrypy). Często jest bolesny, napadowy, a atak kończy się wypuszczeniem grudki gęstego śluzu (złogi włókniste). Specjalne badania wykazały jednak, że wśród dzieci w tym wieku, które kaszlą od ponad 2 tygodni, u 25% lub więcej osób występuje krztusiec w jego charakterystycznej, nietypowej postaci – bez wyraźnych napadów i nawrotów.

Ten przebieg krztuśca jest typowy zarówno dla dzieci niekompletnie zaszczepionych, jak i dzieci, które otrzymały 3 szczepienia i ponowne szczepienie w wieku 18 miesięcy. Faktem jest, że odporność na krztusiec stopniowo zanika i po 5-6 latach, czyli w wieku szkolnym, większość zaszczepionych osób staje się podatna na tę infekcję. Jej nietypowy przebieg przyczynia się do późnej diagnozy (o ile w ogóle ją przeprowadzono) oraz rozprzestrzeniania się infekcji i infekcji u niemowląt, które nie otrzymały jeszcze wszystkich szczepień.

Przewlekły kaszel u młodzieży z krztuścem charakteryzuje się brakiem świszczącego oddechu w płucach, zwykle nie nasila się i nie przybiera specyficznego charakteru, jak u osób nieszczepionych. Czasami jednak można, naciskając palcami na tchawicę lub szpatułką nasadę języka, wywołać objawy przypominające krztusiec z wysunięciem języka, zaczerwienieniem twarzy, rzadziej z typowa powtórka. Bakteriologiczne rozpoznanie krztuśca u tych dzieci jest rzadko możliwe, bardziej wiarygodne jest oznaczenie we krwi przeciwciał antytoksycznych, które u osób chorych, w przeciwieństwie do zaszczepionych, występują w dużych ilościach.

Nawracający kaszel . Jest to charakterystyczne przede wszystkim dla chorych na astmę oskrzelową – jest to jedna z częstszych skarg rodziców dzieci, u których nie ma jeszcze ustalonej diagnozy astmy. Kaszel towarzyszący niemal każdemu epizodowi ostrej infekcji wirusowej dróg oddechowych jest charakterystyczny także dla nawracającego zapalenia oskrzeli – jest zazwyczaj mokry, długotrwały, trwa dłużej niż 2 tygodnie, nie towarzyszą mu wyraźne objawy skurczu oskrzeli, który jednak często wykrywany jest podczas badanie czynności płuc (PRF) (test z lekami rozszerzającymi oskrzela).

W przypadku nawracającego obturacyjnego zapalenia oskrzeli (ROB) u dzieci w wieku poniżej 3-4 lat kaszel - mokry Lub "spastyczny"- występuje na tle ostrej infekcji wirusowej dróg oddechowych, zwykle z gorączką i zespołem katarowym. W odróżnieniu od kaszlu w astmie oskrzelowej nie ma on charakteru napadowego. Jednak te dwie formy trudno rozróżnić na podstawie rodzaju kaszlu, ponieważ kaszel i niedrożność spowodowana ARVI są najczęstszym rodzajem zaostrzenia astmy oskrzelowej, szczególnie u małych dzieci. U wielu z nich rozpoznanie ROB z czasem „przepływa” na rozpoznanie astmy, jeśli takie epizody powtarzają się więcej niż 3-4 razy lub jeśli okresy kaszlu nie są związane z ekspozycją na ARVI, ale z alergenem, aktywnością, zimnym powietrzem lub pojawiają się bez wyraźnej przyczyny – na skutek nasilonych zmian zapalnych błony śluzowej oskrzeli.

Długi, uporczywy kaszel . Obserwuje się go w przewlekłych chorobach układu oddechowego, co od razu odróżnia go od opisanych powyżej rodzajów kaszlu. Oczywiście może się on nasilać lub osłabiać w pewnych okresach czasu, ale zasadniczo ważne jest, aby dziecko kaszlało prawie bez przerwy.

Mokry, uporczywy kaszel obserwowane w większości ropnych chorób płuc, którym towarzyszy gromadzenie się plwociny. Kaszel jest często szczególnie dotkliwy rano i staje się rzadszy po usunięciu plwociny. Typowy dla rozstrzeni oskrzeli jest kaszel „głębszy” do ucha, przy ubytkach chrząstki oskrzelowej (zespół Williamsa-Campbella) może mieć podtekst spastyczny.

W mukowiscydozie kaszel jest często natrętny i bolesny ze względu na lepkość plwociny, któremu często towarzyszą oznaki niedrożności. Rozpoznanie nie jest trudne w przypadku innych objawów mukowiscydozy – utraty masy ciała, materii wielostolcowej, palców bębenkowych itp., jednak zdarzają się łagodniejsze postacie tej choroby, dlatego u wszystkich dzieci z mukowiscydozą wskazane jest badanie poziomu elektrolitów w pocie. uporczywy kaszel.

Ciągły suchy kaszel ze zmianą głosu może wskazywać na brodawczakowatość krtani. Suchy kaszel, któremu towarzyszy duszność, deformacja klatki piersiowej, objawy serca płucnego i palców bębenkowych, jest charakterystyczny dla włókniejącego zapalenia pęcherzyków płucnych.

Zasługuje na szczególną uwagę kaszel psychogenny , który charakteryzuje się również uporczywym kaszlem. Jest to zwykle suchy kaszel o metalicznym zabarwieniu, który obserwuje się tylko w ciągu dnia i zanika podczas snu; jego charakterystyczną cechą jest regularność i duża częstotliwość (do 4-8 razy na minutę), zatrzymująca się podczas jedzenia i mówienia. Kaszel psychogenny pojawia się zwykle jako reakcja na stresujące sytuacje w rodzinie i szkole, później staje się nawykiem, często rozpoczyna się podczas ostrej infekcji dróg oddechowych, dość szybko nabierając opisanego powyżej charakteru. U niektórych dzieci kaszel ten ma charakter tiku lub jest objawem zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego (zespół Gillesa de la Tourette'a).

Małe dzieci często kaszlą, gdy są zestresowane, zwykle po to, aby osiągnąć swoje cele; Kaszel nasila się przed i w trakcie badania lekarskiego, kończąc się na jego końcu (łagodząc „stres związany z oczekiwaniem”). Nowy atak kaszlu można wywołać dotykając nieprzyjemnego dla dziecka tematu (kaprysy, przestrzeganie codziennych zajęć) lub nawet po prostu rozpoczynając abstrakcyjną rozmowę, nie zwracając uwagi na dziecko. Przyczyną nasilenia odruchu kaszlowego u dziecka może być wzmożony niepokój rodziców i koncentracja ich uwagi na objawach ze strony układu oddechowego. Takie dzieci wymagają dogłębnego badania, aby wykluczyć patologię organiczną, czasami próbnego leczenia lekami przeciwskurczowymi i aerozolami steroidowymi.

Niektóre rodzaje kaszlu różnią się charakterem.

Kaszel dwutonalny (niski, a następnie wysoki ton). Występuje z ziarninami gruźliczymi z przetoki limfoskrzelowej, czasami z ciałami obcymi w dużych oskrzelach. Jest wskazaniem do bronchoskopii.

Kaszel podczas głębokiego wdechu . Towarzyszy ból, wskazuje na podrażnienie opłucnej; ustępuje po złagodzeniu bólu (kodeina, Promedol). Ten sam kaszel podczas procesów restrykcyjnych wiąże się ze zwiększoną sztywnością płuc (alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych). Wzięcie głębokiego oddechu powoduje także kaszel u dzieci chorych na astmę – pojawia się on na skutek nadreaktywności oskrzeli; płytkie oddychanie jest integralną częścią wielu systemów fizykoterapii (fizjoterapii) stosowanych w leczeniu astmy.

Nocny kaszel . Charakterystyczna dla astmy oskrzelowej, zwykle pojawia się bliżej rana z powodu zwiększonego skurczu oskrzeli; Często wskazuje to na alergię na pióra znajdujące się w poduszce. U niektórych dzieci nocny kaszel jest odpowiednikiem astmy, dlatego należy je odpowiednio ocenić. Nocny kaszel obserwuje się także przy refluksie żołądkowo-przełykowym, natomiast starsze dzieci skarżą się na zgagę. Dość często nocny kaszel występuje u dzieci z zapaleniem zatok lub zapaleniem migdałka gardłowego z powodu przedostania się śluzu do krtani i wysuszenia błony śluzowej podczas oddychania przez usta.

Kaszel podczas ćwiczeń - oznaka nadreaktywności oskrzeli, obserwowana u znacznego odsetka pacjentów z astmą oskrzelową.

Kaszel z omdleniem - krótkotrwała utrata przytomności - występuje w wyniku zmniejszenia napływu żylnego ze wzrostem ciśnienia w klatce piersiowej i w rezultacie zmniejszeniem pojemności minutowej serca; Schorzenie jest łagodne i nie wymaga leczenia innego niż leki przeciwkaszlowe.

Leczenie kaszlu

Walka z kaszlem jest prowadzona przez ludzkość od niepamiętnych czasów – nawet teraz, gdy o kaszlu wiemy już tak dużo, zarówno rodzice, jak i wielu pediatrów uważa kaszel za niepożądany objaw i stara się go powstrzymać. Skargi na kaszel i uporczywe prośby rodziców o leczenie kaszlu najwyraźniej wiążą się nie tylko z tym, że kaszel jest wyraźnym sygnałem złego stanu zdrowia dziecka. Subiektywnie kaszel osoby znajdującej się w pobliżu lub w bliskim otoczeniu jest postrzegany jako zjawisko irytujące, wytrącające z równowagi. Stąd chęć zaprzestania kaszlu za wszelką cenę.

Co nowego daje nam współczesne zrozumienie natury kaszlu? Po pierwsze, przyczyn kaszlu jest kilka i sensowne jest jedynie tłumienie kaszlu spowodowanego „suchym” zapaleniem błony śluzowej dróg oddechowych - na przykład zapaleniem krtani, a także kaszlem związanym z podrażnieniem opłucnej. W przypadkach, gdy kaszel prowadzi do usunięcia plwociny, tłumienie jej jest niepraktyczne, a nawet niebezpieczne. Ważne jest, aby wyjaśnić rodzicom, że kaszel jest reakcją ochronną, mającą na celu udrożnienie dróg oddechowych w stanach nadmiernego wydzielania śluzu i zmniejszonej wydajności oczyszczania śluzowo-rzęskowego. W praktyce leczenie kaszlu jako takiego wymagane jest jedynie w rzadkich przypadkach, gdy znacząco zakłóca on życie pacjenta.

Antybiotyki . Przede wszystkim ważne jest, aby zrozumieć, że sama obecność kaszlu nie jest powodem do antybiotykoterapii. Wykonuje się go wyłącznie w przypadku potwierdzonej infekcji bakteryjnej górnych dróg oddechowych (zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok, paciorkowcowe zapalenie migdałków) i uszkodzeń płuc (zapalenie płuc, w tym przewlekłe zapalenie płuc, mukowiscydoza, wady rozwojowe płuc). W przypadku ostrego zapalenia oskrzeli wykazano, że leczenie przeciwbakteryjne jest uzasadnione jedynie w przypadku etiologii mykoplazmowej i chlamydialnej (10-15% ogólnej liczby zapaleń oskrzeli, najczęściej w wieku szkolnym), natomiast większość zapaleń oskrzeli, w tym także obturacyjnych, są choroby wirusowe.

Leczenie antybakteryjne krztuśca, w tym tych, które występują w postaci długotrwałego kaszlu o wczesnym początku (w ciągu pierwszych 7-10 dni), może przerwać objawy kliniczne. Trudno w późniejszym terminie oczekiwać dużego efektu po antybiotykach, jednak takie leczenie zatrzymuje uwalnianie prątków w ciągu 2-3 dni, jest więc z epidemiologicznego punktu widzenia całkowicie uzasadnione. Udowodniono skuteczność erytromycyny (50 mg/kg/dzień) i klarytromycyny (15 mg/kg/dzień) przez 10-14 dni lub azytromycyny (10 mg/kg/dzień) przez 5 dni.

Dane dotyczące stosowania miejscowego antybiotyku fusafunginy (Bioparox) po operacjach wycięcia migdałków i adenotomii, a także w zapaleniu migdałka gardłowego i ARVI zostały opublikowane w literaturze, głównie przez otolaryngologów. Lek ma również miejscowe działanie przeciwzapalne. Biorąc pod uwagę fakt, że w czasie ARVI namnażają się pneumokoki i Haemophilus influenzae, jego zastosowanie może być uzasadnione u dzieci z grupy ryzyka. Jednakże w przypadku udowodnionych infekcji bakteryjnych (paciorkowcowe zapalenie migdałków, zapalenie ucha środkowego itp.) Bioparox nie zastępuje antybiotyków ogólnoustrojowych.

Leczenie zapalenia krtani . Gdy szczekającemu kaszlowi towarzyszy zapalenie krtani, zwyczajem jest wdychanie gorącej pary – na przykład w łazience z otwartym kranem z ciepłą wodą. Udowodniono jednak, że ten rodzaj leczenia jest nieskuteczny zarówno w przypadku zadu, jak i zapalenia oskrzeli. Metaanaliza licznych badań dotyczących leczenia krupu wykazała, że ​​deksametazon podawany domięśniowo (0,6 mg/kg) lub, w łagodniejszych przypadkach, wziewny budezonid (Pulmicort) jest najskuteczniejszy w zapobieganiu rozwojowi (lub postępowi) zwężenia krtani. Te środki pomagają również szybko przestać kaszleć.

Leki przeciwkaszlowe i wykrztuśne . Suchy kaszel jest teoretycznie wskazaniem do przepisania leków przeciwkaszlowych, jednak w większości przypadków ARVI po kilku godzinach ustępuje miejsca kaszlowi mokremu, w którym leki te są przeciwwskazane. Jako leki przeciwkaszlowe u dzieci stosuje się głównie leki nienarkotyczne - butamirat, dekstrometorfan, glaucynę, okseladynę, pentoksywerynę (Tabela 1). Niedawne badania wykazały jednak, że łyżka miodu gryczanego na noc łagodzi nocny kaszel u dzieci w wieku 2-18 lat z ostrymi infekcjami wirusowymi dróg oddechowych, co najmniej tak samo jak dawka dekstrometorfanu. I mleko z alkaliami, herbata z dżemem itp. „Domowe” środki łagodzą szczekający kaszel z zapaleniem gardła (ból gardła) nie gorzej niż „antyseptyczne” pastylki do ssania lub spraye. Dało to WHO podstawy do zalecania wyłącznie domowych sposobów na kaszel.

W przypadkach, gdy konieczne jest przepisanie leków na zapalenie gardła, biorąc pod uwagę fakt, że większość leków zawiera środki antyseptyczne, które zakłócają biocenozę jamy ustnej, zaleca się stosowanie inhalacji Bioparoxu, środka bakteriostatycznego, który ma również działanie przeciwzapalne .

W przypadku mokrego kaszlu tłumienie kaszlu jest niedopuszczalne, dlatego interwencja jest uzasadniona tylko wtedy, gdy występują trudności w ewakuacji plwociny. Skuteczność środków wykrztuśnych (głównie pochodzenia ziołowego) jest mocno kwestionowana; ponadto ich stosowaniu u małych dzieci może towarzyszyć reakcja alergiczna i wymioty. Jednakże środki te (preparaty z mięty, prawoślazu, lukrecji, oregano, podbiału, anyżu, dzikiego rozmarynu, tymianku itp.) są powszechnie stosowane, co można uzasadnić ich taniością i bezpieczeństwem (tab. 2). Jednak stosowanie drogich form takich produktów, nawet jeśli zawierają ekstrakty z roślin egzotycznych (zioła grenlandzkie, quebracho, liście bluszczu), nie ma uzasadnienia. Nacieranie klatki piersiowej preparatami zawierającymi olejki eteryczne (eukaliptus, igieł sosnowych itp.) oraz balsamami wchłanianymi przez skórę nie są skuteczniejsze niż środki wykrztuśne.

Na rynku dostępne są produkty złożone zawierające zarówno środki wykrztuśne, jak i przeciwkaszlowe (Broncholitin, Tussin itp.) (Tabela 1). Ideą ich powstania jest to, aby kaszel był rzadszy, ale bardziej produktywny, co powinno uspokoić rodziców. Kombinacje te również nie mają udowodnionej skuteczności u dzieci, jednak ich badania na dorosłych pacjentach wykazały, że takie kombinacje nie poprawiają wydzielania plwociny, ale znacząco pogarszają czynność oddechową. Jest mało prawdopodobne, abyśmy po tym mogli poważnie zalecić te środki w praktyce.

Mukolityki . Stosowanie leków mukolitycznych jest bardziej uzasadnione, szczególnie w chorobach przewlekłych, którym towarzyszy obfita lepka plwocina (mukowiscydoza, przewlekłe zapalenie płuc, wady rozwojowe oskrzeli). Najbardziej wyraźne działanie mukolityczne ma N-acetylocysteina, która w praktyce pediatrycznej stosowana jest głównie w leczeniu mukowiscydozy i przewlekłego ropienia płuc. Trudno jednak zaliczyć ją do leku niezbędnego: np. w USA acetylocysteinę stosuje się stosunkowo rzadko u chorych na mukowiscydozę, preferując masaż wibracyjny. W przypadku obecności ropnej plwociny u chorych na mukowiscydozę wskazany jest Pulmozyme (dornaza-alfa), który rozcina DNA gromadzący się w plwocinie podczas rozkładu elementów komórkowych (tab. 3). Stosowanie tych środków jest dopuszczalne jedynie w warunkach, w których po ich podaniu można przeprowadzić drenaż ułożeniowy.

Acetylocysteiny nie należy stosować w ostrych chorobach, w tym w zapaleniu oskrzeli, ponieważ lepka plwocina jest w nich rzadkością i nie ma możliwości drenażu postawy w przypadku „zalania” płuc płynną plwociną, a lek ten jest zatwierdzony od 12 lat.

W ostrym i nawracającym zapaleniu oskrzeli poprawę transportu śluzowo-rzęskowego najlepiej osiągnąć za pomocą karbocysteiny i ambroksolu, ten ostatni można stosować zarówno doustnie, jak i w postaci aerozolu u dzieci otrzymujących wziewny sympatykomimetyk na obturacyjne zapalenie oskrzeli.

Tłumienie kaszlu towarzyszącego zespołowi obturacyjnemu również nie jest celem samym w sobie – do ustąpienia kaszlu przyczynia się także zastosowanie sympatykomimetyków eliminujących skurcz oskrzeli (tab. 4). W przypadku stanu astmatycznego, któremu towarzyszy tworzenie się wałeczków oskrzeli, próby zastosowania N-acetylocysteiny mogą prowadzić do wzmożonego skurczu oskrzeli.

Leki przeciwzapalne . Stosowanie miejscowo działających wziewnych kortykosteroidów (ICS) stanowi podstawę leczenia umiarkowanej i ciężkiej astmy oskrzelowej. Stosowane są zarówno inhalatory z odmierzaną dawką (beklometazon, budezonid, flutikazon), jak i roztwory do nebulizacji z budezonidem (Pulmicort), szczególnie u dzieci w wieku poniżej 3-5 lat (tab. 5). Tłumiąc stan zapalny błony śluzowej oskrzeli, ICS pomagają powstrzymać wywoływany przez niego kaszel.

ICS można stosować także w przypadku cięższych infekcji dróg oddechowych, w których kaszel wiąże się przede wszystkim z procesem zapalnym błony śluzowej oskrzeli. W szczególności stosowanie tych leków w konwulsyjnym okresie krztuśca zmniejsza częstotliwość napadów kaszlu i ich intensywność. ICS (wraz z sympatykomimetykami) można stosować w leczeniu obturacyjnego zapalenia oskrzeli (zwłaszcza nawrotu zapalenia oskrzeli) u małych dzieci. I chociaż ICS nie skracają czasu trwania choroby, wpływają pozytywnie na nasilenie ostrego okresu; Istnieją także dowody na zmniejszenie częstości nawrotów niedrożności w przypadku kontynuacji leczenia wziewnymi wziewnymi wziewnymi lekami wziewnymi przez 2–4 tygodnie po zakończeniu ostrego okresu. W przypadku przedłużającego się kaszlu spowodowanego zapaleniem tchawicy, WKS często przynoszą trwałą ulgę.

Z oczywistych powodów stosowanie ICS nie może być „kontrolą kaszlu” w przypadku większości infekcji dróg oddechowych. Alternatywą dla nich jest niesteroidowy lek przeciwzapalny fenspiryd (Erespal – syrop 2 mg/ml), który z reguły nie powoduje poważnych skutków ubocznych. Lek ten poprawia klirens śluzowo-rzęskowy, działa przeciwskurczowo i blokuje receptory histaminowe H1. U wielu pacjentów, zwłaszcza z nawracającymi zapaleniami oskrzeli, w tym z obturacyjną, przewlekłą patologią, Erespal (w dawce 4 mg/kg/dobę, u dzieci powyżej 1 roku - 2-4 łyżki dziennie) przynosi wyraźną ulgę w kaszlu i ogólnym schorzeniu.

Leczenie kaszlu psychogennego . Dzieciom z kaszlem psychogennym zwykle nie pomagają leki przeciwkaszlowe, wykrztuśne, śluzowe i przeciwskurczowe. Ich leczenie (po wykluczeniu możliwej organicznej przyczyny kaszlu) zwykle wymaga przepisania leków przeciwpsychotycznych, hipnoterapii i prowadzone jest we współpracy z neuropsychiatrami. W przypadku zaburzeń typu kompulsyjno-obsesyjnego istnieje doświadczenie w stosowaniu powoli rosnących dawek klonidyny. Leczenie zwykle wymaga dłuższego czasu (wiele miesięcy), chociaż w niektórych przypadkach kaszel może nagle zniknąć i rozpocząć się na nowo (w niektórych przypadkach w postaci obsesyjnego kichania).

V. K. Tatochenko, doktor nauk medycznych, profesor
RAMY SCCD, Moskwa

– ucisk worka przepuklinowego w ujściu przepuklinowym, powodujący zaburzenia dopływu krwi i martwicę narządów tworzących treść przepuklinową. Przepuklina uduszona charakteryzuje się ostrym bólem, napięciem i bolesnością występu przepuklinowego oraz nieredukowalnością wady. Rozpoznanie przepukliny uduszonej opiera się na wywiadzie, badaniu fizykalnym i zwykłym badaniu radiologicznym jamy brzusznej. Podczas operacji przepukliny uduszonej często wymagana jest resekcja jelita martwiczego.

Informacje ogólne

Przepuklina uduszona jest najczęstszym i najpoważniejszym powikłaniem przepuklin brzusznych. Przepukliny uduszone są ostrym stanem chirurgicznym wymagającym natychmiastowej interwencji i zajmują drugie miejsce po ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego, ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego i ostrym zapaleniu trzustki. W gastroenterologii operacyjnej przepuklinę uduszoną rozpoznaje się w 3-15% przypadków.

Przepuklina uduszona wiąże się z nagłym uciskiem zawartości worka przepuklinowego (sieci, jelita cienkiego itp.) w ujściu przepuklinowym (wady przedniej ściany brzucha, ujścia przepony, kieszonki brzuszne itp.). Można udusić każdą przepuklinę brzuszną: pachwinową (60%), udową (25%), pępkową (10%), rzadziej - przepuklinę białej linii brzucha, rozwór, przepuklinę pooperacyjną. Uduszona przepuklina wiąże się z ryzykiem rozwoju martwicy uciśniętych narządów, niedrożności jelit i zapalenia otrzewnej.

Rodzaje uduszonej przepukliny

W zależności od narządu ściśniętego w ujściu przepuklinowym wyróżnia się przepukliny z uduszeniem jelit, sieci, żołądka, pęcherza, macicy i jej przydatków. Stopień nakładania się światła pustego narządu w przypadku uduszenia przepukliny może być niepełny (ciemieniowy) lub całkowity. W niektórych przypadkach, na przykład przy uduszeniu uchyłka Meckela lub wyrostka robaczkowego, w ogóle nie obserwuje się zablokowania światła narządu. Zgodnie z cechami rozwojowymi wyróżnia się uduszenie przepukliny, wsteczne, fałszywe (wyimaginowane), nagłe (w przypadku braku historii przepukliny).

Istnieją dwa mechanizmy uduszenia przepukliny: elastyczny i kałowy. Uduszenie elastyczne rozwija się, gdy przez wąski otwór przepuklinowy wypływa jednocześnie duża objętość treści przepuklinowej. Narządy wewnętrzne zamknięte w worku przepuklinowym nie mogą samodzielnie przedostać się do jamy brzusznej. Ich uduszenie wąskim pierścieniem ujścia przepuklinowego prowadzi do rozwoju niedokrwienia, silnego bólu, uporczywego skurczu mięśni ujścia przepuklinowego, co dodatkowo pogarsza uduszenie przepukliny.

Do zadławienia kału dochodzi, gdy pętla doprowadzająca jelita, uwięziona w worku przepuklinowym, nagle przepełni się treścią jelitową. W tym przypadku odprowadzający odcinek jelita zostaje spłaszczony i ściśnięty w ujściu przepuklinowym wraz z krezką. Uduszenie stolca często rozwija się w przypadku długotrwałych przepuklin nieredukowalnych.

Uduszona przepuklina może być pierwotna lub wtórna. Pierwotne uduszenie jest mniej powszechne i występuje na tle jednorazowego ekstremalnego wysiłku, w wyniku którego następuje jednoczesne powstanie nieistniejącej wcześniej przepukliny i jej ucisku. Wtórne uduszenie występuje na tle istniejącej wcześniej przepukliny ściany brzucha.

Przyczyny uduszonej przepukliny

Głównym mechanizmem uduszenia przepukliny jest gwałtowny, jednoczesny lub okresowo powtarzający się wzrost ciśnienia w jamie brzusznej, który może być związany z nadmiernym wysiłkiem fizycznym, zaparciami, kaszlem (z zapaleniem oskrzeli, zapaleniem płuc), trudnościami w oddawaniu moczu (z gruczolakiem prostaty), trudnościami poród, płacz itp. Rozwój i uwięzienie przepukliny ułatwia osłabienie mięśni ściany brzucha, atonia jelit u osób starszych, urazowe urazy brzucha, interwencje chirurgiczne i utrata masy ciała.

Po normalizacji ciśnienia wewnątrzbrzusznego ujście przepuklinowe zmniejsza się i narusza worek przepuklinowy wystający poza jego granice. Co więcej, prawdopodobieństwo uduszenia nie zależy od średnicy ujścia przepuklinowego i wielkości przepukliny.

Objawy uduszonej przepukliny

Przepuklina uduszona charakteryzuje się następującymi objawami: ostry, miejscowy lub rozlany ból w jamie brzusznej, brak możliwości zmniejszenia przepukliny, napięcie i ból w występie przepuklinowym oraz brak objawu „impulsu kaszlowego”.

Głównym sygnałem przepukliny uduszonej jest ból, który rozwija się u szczytu wysiłku fizycznego lub napięcia i nie ustępuje w spoczynku. Ból jest tak intensywny, że pacjent często nie może przestać jęczeć; jego zachowanie staje się niespokojne. Stan obiektywny wykazuje bladość skóry i objawy bolesnego wstrząsu – tachykardię i niedociśnienie.

W zależności od rodzaju przepukliny uduszonej ból może promieniować do okolicy nadbrzusza, środka brzucha, pachwiny i uda. Kiedy pojawia się niedrożność jelit, ból staje się spastyczny. Zespół bólowy z reguły wyraża się przez kilka godzin, aż do rozwinięcia się martwicy uduszonego narządu i wystąpienia śmierci elementów nerwowych. W przypadku zatkania kału ból i zatrucie są mniej wyraźne, a martwica jelit rozwija się wolniej.

Kiedy przepuklina zostanie uduszona, mogą wystąpić jednorazowe wymioty, które początkowo mają mechanizm odruchowy. Wraz z rozwojem niedrożności jelit wymioty stają się stałe i nabierają charakteru kałowego. W sytuacjach częściowego uduszenia przepukliny niedrożność z reguły nie występuje. W tym przypadku oprócz bólu dokuczliwe może być parcie na mocz, zatrzymywanie gazów i zaburzenia dyzuryczne (częste bolesne oddawanie moczu, krwiomocz).

Długotrwałe uduszenie przepukliny może prowadzić do powstania flegmy worka przepuklinowego, co objawia się charakterystycznymi objawami miejscowymi: obrzękiem i przekrwieniem skóry, bólem wypukłości przepukliny i wahaniami nad nią. Stanowi temu towarzyszą objawy ogólne - wysoka gorączka, zwiększone zatrucie. Następstwem nierozwiązanego uduszenia przepukliny jest rozsiane zapalenie otrzewnej, spowodowane przeniesieniem stanu zapalnego na otrzewną lub perforacją rozdętego odcinka uduszonego jelita.

Diagnostyka przepukliny uduszonej

Jeśli masz historię przepukliny i typowy obraz kliniczny, zdiagnozowanie przepukliny uduszonej nie jest trudne. Podczas badania fizykalnego pacjenta zwraca się uwagę na obecność napiętego, bolesnego wypukliny, która nie ustępuje przy zmianie pozycji ciała. Patognomonicznym objawem przepukliny uduszonej jest brak przenoszącego impulsu kaszlowego, co wiąże się z całkowitym oddzieleniem worka przepuklinowego od jamy brzusznej za pomocą pierścienia duszącego. Perystaltyka nad uduszoną przepukliną nie jest słyszalna; Czasami występują objawy niedrożności jelit (objaw Vala, odgłosy pluskania itp.). Często obserwuje się asymetrię brzucha i pozytywne objawy otrzewnowe.

W przypadku niedrożności jelit na zwykłym zdjęciu rentgenowskim jamy brzusznej widoczne są miseczki Kloibera. W celu diagnostyki różnicowej wykonuje się USG narządów jamy brzusznej. Uwięzienie przepukliny udowej i pachwinowej należy odróżnić od miejscowych protez tkankowych lub syntetycznych).

Najważniejszym momentem operacji jest ocena żywotności uduszonej pętli jelitowej. Kryteriami żywotności jelita są przywrócenie jego napięcia i fizjologicznego zabarwienia po uwolnieniu z pierścienia uduszającego, gładkość i połysk błony surowiczej, brak bruzdy duszącej, obecność pulsacji naczyń krezkowych oraz zachowanie perystaltyki. Jeśli wszystkie te objawy są obecne, jelito uważa się za żywotne i zanurza się w jamie brzusznej.

W przeciwnym razie, w przypadku uduszenia przepukliny, wymagana jest resekcja odcinka jelita z zespoleniem koniec do końca. Jeżeli nie ma możliwości wykonania resekcji jelita martwiczego, wykonuje się przetokę jelitową (enterostomia, kolostomia). Pierwotna naprawa ściany jamy brzusznej jest przeciwwskazana w przypadku zapalenia otrzewnej i flegmy worka przepuklinowego.

Rokowanie i zapobieganie przepuklinom uduszonym

Śmiertelność z powodu przepukliny uduszonej wśród pacjentów w podeszłym wieku sięga 10%. Późne zwracanie się o pomoc lekarską i próby samodzielnego leczenia przepukliny uduszonej prowadzą do błędów diagnostycznych i taktycznych oraz znacznie pogarszają wyniki leczenia. Powikłaniami operacji przepukliny uduszonej mogą być martwica zmodyfikowanej pętli jelitowej z nieprawidłową oceną jej żywotności, niewydolność zespolenia jelitowego i zapalenie otrzewnej.

Zapobieganie uduszeniu polega na rutynowym leczeniu stwierdzonej przepukliny brzusznej, a także wykluczeniu okoliczności sprzyjających powstaniu przepukliny.