Pośrednie interwencje chirurgiczne w chorobie niedokrwiennej serca. Chirurgiczne leczenie choroby niedokrwiennej serca

Definicja IHD.

Choroba niedokrwienna serca, zgodnie z definicją Komisji WHO, to ostra lub przewlekła dysfunkcja wynikająca z bezwzględnego lub względnego zmniejszenia dopływu krwi tętniczej do mięśnia sercowego. Dysfunkcja taka najczęściej wiąże się z procesem patologicznym w układzie tętnic wieńcowych.

Zespół niewydolności wieńcowej został po raz pierwszy opisany w Anglii przez Heberdena w 1768 roku, który nazwał go „dusznicą bolesną”, 20 lat później jego rodacy Jenner i Parry tłumaczyli ból w klatce piersiowej towarzyszący dusznicy bolesnej jako „kostnienie naczyń wieńcowych”. W Rosji V.P. Obrazcow i N.D. Strazhesko \1909\ opisał obraz kliniczny ostrego zawału mięśnia sercowego. Późniejsze obserwacje wykazały, że dusznica bolesna i zawał mięśnia sercowego to różne stadia tej samej choroby – choroby niedokrwiennej serca, której podłożem jest niewydolność tętnic wieńcowych, najczęściej spowodowana miażdżycą.

IHD jest obecnie tak powszechna i powoduje tak wiele zgonów, że nazywa się ją chorobą epidemiczną. Miażdżyca tętnic wieńcowych jest główną przyczyną zgonów osób dorosłych, szczególnie w krajach wysoko rozwiniętych. Biorąc pod uwagę tendencję do „odmładzania” miażdżycy, problem leczenia ChNS nabiera znaczenia społecznego, gdyż choroba ta dotyka tę część populacji, która zapewnia postęp naukowy, techniczny i finansowy większości krajów.

Przez długi czas leczenie choroby niedokrwiennej serca uznawano za problem terapeutyczny i rzeczywiście opracowanie nowych leków znacząco poprawiających przepływ wieńcowy i zmniejszających zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen, co stanowi podstawę taktyki zachowawczego leczenia choroby niedokrwiennej serca. choroby serca, poprawiła jakość życia wielu pacjentów. Należy zaznaczyć, że powodzenie leczenia terapeutycznego choroby niedokrwiennej serca zależy od zakresu stosowanych leków, jednak większość z nich jest droga, a pacjent zmuszony jest je przyjmować nieprzerwanie przez wiele lat, co staje się także problemem ekonomicznym. Jednak w przypadku zmian zwężających, a zwłaszcza okluzyjnych tętnic wieńcowych, leczenie zachowawcze jest nieskuteczne. Według słynnego angielskiego resuscytatora Mackintosha \1976\, przy zachowawczym leczeniu choroby wieńcowej, siedmioletni wskaźnik przeżycia pacjentów ze zwężeniem 1 tętnicy wieńcowej wynosił 78%, zwężeniem 2 tętnic wieńcowych - 51,5%, jeśli występuje zwężenie w przypadku 2 tętnic wieńcowych ze zwężeniem gałęzi międzykomorowej lub okalającej przeżywalność wynosi jedynie 37,0%.

Heart Institute w Cleveland w USA opublikował w 1985 roku statystyki dotyczące kosztów Departamentu Zdrowia Stanów Zjednoczonych związanych z zachowawczym leczeniem choroby wieńcowej, porównując je z kosztami leczenia raka. Uwzględniono koszty leków, potrzeby szpitala, straty przemysłu, koszty inwalidztwa i koszty pogrzebu. Okazało się, że wysokość wydatków na leczenie choroby wieńcowej była 3-krotnie wyższa od kosztów leczenia nowotworu.

Zatem potrzeba pomocy tym pacjentom z chirurgicznego punktu widzenia jest oczywista.

Etiopatogeneza ChNS.

Przyczyną ChNS u większości pacjentów jest postępująca miażdżyca tętnic wieńcowych, co potwierdzają badania patologów, którzy wykrywają zwężoną miażdżycę tętnic wieńcowych u 92 - 96,8% pacjentów zmarłych na zawał mięśnia sercowego.

Jednakże rola zaburzenia miażdżycy naczyń wieńcowych w patogenezie choroby wieńcowej jest niejednoznaczna i należy ją traktować jako proces tła, który może zaburzyć funkcjonalność układu wieńcowego w związku z jego adaptacją do zmieniających się trybów pracy serca \ MFR w spoczynku 4 - 5 l/min., u sprintera na mecie do 40 l/min. Mówiąc o roli czynników funkcjonalnych w patogenezie zawału serca, mamy zwykle na myśli skurcz tętnic wieńcowych, który zmienia zdolność reguluje przepływ krwi w mięśniu sercowym i prowadzi do wyraźnych zaburzeń metabolicznych, produkcji katecholamin, które zwiększają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. Zatem nawet przy niezmienionym przepływie krwi w naczyniach wieńcowych może wystąpić ostre niedotlenienie mięśnia sercowego.

Czynniki ryzyka rozwoju choroby wieńcowej:

• wiek i płeć \mężczyźni powyżej 40. roku życia\;
• obciążona dziedziczność;
• ograniczona aktywność fizyczna;
• choroba hipertoniczna;
• otyłość;
• palenie;
• przewlekłe infekcje;

Na oddziałach o profilu terapeutycznym szczegółowo zbadano obraz kliniczny dławicy piersiowej i ostrego zawału serca, interesują nas zagadnienia anatomii, diagnostyki i kierunków chirurgicznych w leczeniu choroby wieńcowej.

Układ ukrwienia serca.

1. Układ tętnic wieńcowych

• prawa tętnica wieńcowa – ma 3 gałęzie lub odcinki;
• lewa tętnica wieńcowa – ma 7 gałęzi lub odcinków;

2. Rodzaj dopływu krwi

• lewo \optymalny\;
• racja \najbardziej niebezpieczny\;
• zrównoważony \umiarkowanie niebezpieczny\;

Po przyjęciu na oddział lotnictwa lotniskowca Wyższej Akademii Sił Powietrznych w West Point w USA oficerowie przechodzą koronarografię w celu określenia stanu tętnic wieńcowych i rodzaju ukrwienia. Przyjmowani są wyłącznie piloci z lewym typem krążenia krwi, co zapewnia najlepszy przepływ krwi w mięśniu sercowym w sytuacjach stresowych.

3. Boczny dopływ krwi do serca

• z małych gałęzi dostarczających krew do ściany aorty,

tkanka płucna, gałęzie oskrzeli;

• z tętnic osierdziowych;
• bezpośrednio z komór serca;

Zatem poprawę ukrwienia serca można poprawić jedynie poprzez bezpośrednią rewaskularyzację tętnic wieńcowych lub zwiększenie przepływu obocznego.

Diagnostyka choroby wieńcowej w poradni chirurgicznej opiera się głównie na wykorzystaniu instrumentalnych metod badawczych i analizie ogólnych danych klinicznych.

Instrumentalne metody badawcze

• USG osierdzia i komór serca\obszary akinezji, poszerzenia tętniaka\

• Obrazowanie MR jam serca w połączeniu z programem naczyniowym;
• Wentrykulografia \ocena kurczliwości mięśnia sercowego, strefy akinezji\
• Angiografia selektywna \ w przypadku oporności na leczenie zachowawcze

metody leczenia służące ocenie zaburzeń przepływu krwi; zaburzenia rytmu niezwiązane z patologią zastawki; określenie drożności przecieku po bezpośredniej rewaskularyzacji; ostry zawał mięśnia sercowego\

Dokładne zrozumienie lokalizacji zmiany, stopnia zwężenia i stanu łożyska obwodowego tętnic wieńcowych pozwala na planowanie operacji rewaskularyzacji mięśnia sercowego.

Chirurgiczne leczenie choroby niedokrwiennej serca.

Brak wystarczająco skutecznych metod zachowawczego leczenia stwardnienia wieńcowego powoduje konieczność opracowania różnych metod leczenia operacyjnego tej choroby. Pojawienie się sztucznego krążenia i koronarografii odegrało główną rolę w rozwoju różnych metod rewaskularyzacji. Obecnie nie ma wątpliwości, że w przypadku ciężkich zmian zwężających i okluzyjnych tętnic leczenie zachowawcze jest nieskuteczne. Wskazane jest leczenie chirurgiczne w celu stworzenia nowych źródeł rewaskularyzacji mięśnia sercowego. Wszystkie metody chirurgiczne dzielą się na pośrednią i bezpośrednią rewaskularyzację mięśnia sercowego.

Pośrednie metody rewaskularyzacji.

Pojawiły się u zarania chirurgii wieńcowej i wiązały się z brakiem sztucznego krążenia, zdolnego chronić organizm i mięsień sercowy przed niedokrwieniem. Jednocześnie wiele technik stosuje się do dziś, gdy z jakichś powodów nie ma możliwości przeprowadzenia bezpośredniej rewaskularyzacji lub w celu przygotowania do planowanej operacji pomostowania aortalno-wieńcowego. Pierwsze operacje miały na celu wyeliminowanie impulsów bólowych, zmniejszenie podstawowej przemiany materii lub przymocowanie do mięśnia sercowego narządów i tkanek bogatych w naczynia krwionośne i zabezpieczenia.

Jonesco (1916), Hoffer (1923) i inni – sympatektomia szyjno-piersiowa

Blumgart, Levine (1933) i inni – wycięcie tarczycy

O. Shaugnessi (1936), PI Tofilo (1955), Kay (1954) i inni przyszyli do serca sieć, mięsień prosty brzucha, mięsień piersiowy większy, pętlę jelita czczego, żołądek, płat przepony, śledzionę i tkankę płucną do serca, aby poprawić krążenie obwodowe.

Hudson (1932), Beck (1935), Thompson (1935) – stosowali nacięcia na osierdziu, jego skaryfikację i wprowadzenie do jamy osierdzia talku, aby wywołać sztuczne zapalenie osierdzia i pośrednio poprawić krążenie krwi.

Fieschi w 1939 roku zaproponował podwiązanie tętnicy piersiowej wewnętrznej po obu stronach, aby zwiększyć przepływ krwi wzdłuż aa. pericardiophrenica, zaopatrująca osierdzie i mięsień sercowy.

Wajnberg w 1946 roku zalecił wykonanie „tunelizacji” w grubości ściany lewej i w miarę możliwości prawej komory z wszczepieniem do tuneli obu tętnic piersiowych wewnętrznych. Operację tę stosowano już dość długo w Europie i USA jako alternatywę dla pierwszych prób pomostowania tętnic wieńcowych \ Heart Institute, Cleveland 1971 - wykonano 3000 operacji ze śmiertelnością 8,5%.

Mysz \Tomsk, 1980\ - wytworzenie sztucznego zapalenia zewnątrzosierdzia bez torakotomii i perikardiotomii, fenestracji klatki piersiowej i zewnętrznego leczenia talkiem śródpiersia, stosowane przez autora w sytuacji, gdy pomostowanie aortalno-wieńcowe jest niemożliwe ze względu na rozsiane uszkodzenie tętnic wieńcowych.

Metoda fenestracji laserowej mięśnia sercowego (1982 - 1985 Izrael) - wytworzenie ogromnej liczby mikrootworów \średnica 18 - 24 mmk\ w grubości mięśnia sercowego w obszarze ściany lewej komory po cewnikowaniu lewej komory przez przegrodę międzykomorową, następnie przepuszczając światłowód i podłączając laser – krew napływa bezpośrednio do mięśnia sercowego, metodę stosuje się samodzielnie oraz jako metodę przygotowania do operacji pomostowania aortalno-wieńcowego.

Bezpośrednie metody rewaskularyzacji.

Obecnie stosowane są dwa główne rodzaje operacji - zastosowanie pomostowania aortalno-wieńcowego z żyłą autologiczną lub protezą, z ominięciem dotkniętego obszaru w warunkach sztucznego krążenia \CPB\ przy kardioplegii oraz operacja pomostowania wieńcowego sutka, którą można wykonać bez KP.

Bailey (1957), Senning (1962), Effler (1964) – bezpośrednia endarterektomia od ujścia tętnic wieńcowych, a następnie przeszczep autożylny – nie była powszechnie stosowana ze względu na dużą śmiertelność z powodu śródoperacyjnego zawału mięśnia sercowego ze względu na brak wysokiej -jakość koronarografii.

Sabiston (1962) – Pomostowanie aortalno-wieńcowe z żyłą autologiczną – nieudane, śmierć w 2. dobie po operacji z powodu udaru

Michael de Baiki (1964), Favoloro (1967) – Pomostowanie aortalno-wieńcowe z protezą i żyłą z pomyślnym wynikiem w warunkach IR.

M.D. Knyazev (1971), V.I. Burakovsky, A.V. Pokrovsky (1971) - pierwsze pomostowanie tętnic wieńcowych w Rosji z pomyślnym wynikiem, wykonane w Instytucie Chirurgii im. A.N.Bakulev w warunkach IR.

V.I. Kolesov (1964) – operacja bajpasu wieńcowego piersi w znieczuleniu dotchawiczym w I LMI im. akad. I.P. Pavlova

Śmiertelność pooperacyjna po CABG według statystyk zbiorczych (USA, Niemcy, kraje bałtyckie, Rosja) waha się od 2 do 11,2% i zależy od czasu trwania operacji, stanu mięśnia sercowego i liczby zastosowanych bajpasów.

W grupie szczególnego ryzyka - operacje na tle ostrego zawału mięśnia sercowego, śmiertelność wzrasta do 32 - 52% \ Review of the Heart Institute, Cleveland 1980, V.I. Burakovsky 1997\.

Angioplastyka.

Oprócz opisanych metod rewaskularyzacji w chorobie wieńcowej stosuje się metodę angioplastyki lub balonowego rozszerzenia światła tętnicy wieńcowej za pomocą trombolizy naczyniowej lub stentowania/zainstalowania metalowej ramy protetycznej wewnątrz światła naczynia (Grunzig, 1977). ). Metodę tę stosuje się zarówno jako samodzielną metodę leczenia, jak i przygotowanie do CABG. Pozytywny efekt osiąga się w 65% przypadków.

Chirurgiczne leczenie choroby niedokrwiennej serca przeszło kilka etapów rozwoju. Pierwszy z nich znajduje się na współczulnej części układu nerwowego, którego celem jest przerwanie ścieżek bólu i wyeliminowanie skurczu naczyń wieńcowych. Jest to chirurgiczna kontynuacja farmakoterapii.

Zastosowano także podmostkowe blokady nowokainowe i usunięcie zwoju gwiaździstego (C8 i T1) – stelektomię.

Kolejnym etapem rozwoju chirurgicznego leczenia choroby niedokrwiennej serca są pośrednie metody rewaskularyzacji mięśnia sercowego z wykorzystaniem szycia osierdzia (Thompson), myszy szkieletowych (Beck) i sieci (O’Shaughnessy). Operacje te są również nieskuteczne, ponieważ wszelkie bliznowate zrosty między narządami po stadium naczyniowym (czerwona blizna) stają się beznaczyniowe (biała blizna).

Leczenie chirurgiczne wysunęło się na pierwszy plan walki z chorobą niedokrwienną serca po tym, jak Favalloro przeprowadził pierwsze operacje w 1958 roku pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG) rozpoczynając tym samym etap bezpośrednich operacji rekonstrukcyjnych na naczyniach wieńcowych. Rozwój tej metody poprzedziło wprowadzenie do praktyki złożonej metody badawczej – selektywnej koronarografii, która umożliwia określenie lokalizacji zwężeń tętnic wieńcowych. Dzięki koronarografii ustalono, że uszkodzenia tych naczyń nie mają charakteru rozlanego, lecz segmentarny, dzięki czemu można je ominąć.

Zasada CABG jest prosta: pomiędzy aortą wstępującą a naczyniem wieńcowym dystalnie od miejsca zwężenia umieszcza się zastawkę. Zastawka może być zastawką autożylną lub autotętniczą. ksenoprzeszczep, implant. Pomostowanie aortalno-wieńcowe jest obecnie uważane za operację ratunkową w ostrym zawale mięśnia sercowego. Terminowa operacja może zapobiec lub znacznie zmniejszyć obszar martwicy mięśnia sercowego. W razie potrzeby można umieścić wiele boczników.

Operacja bajpasu piersiowo-wieńcowego. Profesor Kolesow z Wojskowej Akademii Medycznej w Petersburgu zaproponował alternatywną operację CABG – zespolenie koniec do boku, które wykonuje się pomiędzy tętnicą piersiową wewnętrzną a naczyniem wieńcowym. Operacja jest mniej skuteczna, ale ma swoje zalety. Najpierw wykonuje się jedno zespolenie zamiast dwóch. Po drugie, można uniknąć niebezpiecznego etapu operacji na refleksogennym obszarze aorty. Po trzecie, operacja zapobiega bliznowaniu bocznika podczas jego połączenia z ciałem.

Chirurgiczne leczenie zaburzeń rytmu serca. Jako część układu przewodzącego serca, liczba włókien przekazujących impulsy zmniejsza się wraz z wiekiem. i wzrasta procent tkanki łącznej. Jeżeli elementy układu przewodzącego serca znajdą się w niekorzystnym stanie (choroba wieńcowa, zawał serca), wówczas proces ten ulega przyspieszeniu i prowadzi do zaburzeń rytmu serca. Wyróżnia się bloki przedsionkowo-komorowe poprzeczne i podłużne. W przypadku blokady poprzecznej połączenie między zatokowo-przedsionkową i przedsionkowo-komorową częścią układu przewodzącego zostaje zakłócone. Niepełna blokada jest możliwa, gdy w określonych odstępach czasu występują skurcze komór (zespół Adamsa-Stokesa) i całkowita blokada (blok poprzeczny). Przy blokadzie poprzecznej przedsionki kurczą się w normalnym rytmie - 65-80 skurczów na 1 minutę (rytm zatokowy), a komory - z częstotliwością 40-50 na 1 minutę dzięki rozrusznikom drugiego rzędu.

Pytanie: Cześć!

Moja babcia ma 86 lat, jest zdrowa, wesoła, ale rok temu zdiagnozowano u niej chorobę wieńcową. Ma przepuklinę pachwinową; wcześniej chirurdzy, którzy ją badali, kazali jej „uzbroić się w cierpliwość, nic nie robić albo wziąć na siebie odpowiedzialność” – ze względu na jej wiek i serce. Ale przepuklina rośnie... Chciałbym zasięgnąć „drugiej opinii” w Internecie: czy wszystko w porządku, czy operacja jest niemożliwa? a w przypadku uduszenia przepukliny, stan krytyczny, co robić?

Dziękuję za odpowiedź z góry.

Odpowiedź: Dzień dobry. Choroba niedokrwienna serca (CHD) jest chorobą dość powszechną, według statystyk dotyka około 14% populacji Federacji Rosyjskiej, a w grupie wiekowej powyżej 70. roku życia ogółem jest więcej – około 50%. Jednym ze skutków tak dużej częstości występowania ChNS jest ciągła gotowość lekarzy do leczenia różnego rodzaju problemów (powikłań) tej choroby. Oznacza to, że sama IHD nie jest dużym problemem dla lekarzy, a także jest przeciwwskazaniem do operacji i znieczulenia. Specyficzna postać tej choroby jest istotna, dlatego planowa operacja będzie przeciwwskazana, jeśli Twoja babcia cierpi na dławicę piersiową o wysokiej klasie czynnościowej (FC 3-4).

Podeszły i starczy wiek z pewnością nie jest przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego, przykładowo w Europie pacjenci w tym wieku są raczej regułą niż wyjątkiem. Zatem najprawdopodobniej nie ma obiektywnych przeszkód w wykonaniu niezbędnej operacji (pod warunkiem, że babcia nie ma innych chorób, o których zapomniałeś zgłosić).

Co robić? Jeżeli lekarze w Waszym szpitalu wątpią w końcowy wynik operacji i znieczulenie, to nie zdecydowałabym się na operację w takim miejscu, gdyż najprawdopodobniej wątpliwości lekarzy świadczą raczej o ich niskim poziomie zawodowym, a nie o stopniu nasilenia choroby. stan zdrowia Twojej babci. Dlatego spróbuj zasięgnąć porady w klinice wyższego szczebla.

Jeśli chodzi o ryzyko, istnieje ono zawsze, czy to u młodej, całkowicie zdrowej osoby, czy u starszego, chorego pacjenta. Tylko w pierwszym przypadku są one mniejsze, w drugim – większe, ale w obu nadal występują. Z podanego przez Ciebie opisu („zdrowie nie jest złe, pogodne...”) wydaje się, że stan zdrowia Twojej babci wcale nie jest taki zły, zatem ryzyko jej wystąpienia jest średnie, statystyczne. Wszystkiego najlepszego!

Pytanie: Szanowny Panie Doktorze, bardzo dziękuję za szczegółową i szybką odpowiedź! Dziękujemy, że nie ignorujecie naszych problemów i pomagacie cennymi radami! Pisałam Ci o dusznościach, jeśli pamiętasz (przygotowuję się do plastyki nosa). Napisałam, że cierpię na częste bóle głowy. Jak się okazało, było to spowodowane niskim ciśnieniem krwi. Zawsze było 90/60 i jakoś mi to nie przeszkadzało, ale widocznie z wiekiem normalne ciśnienie w organizmie też się zmienia... Kiedy ciśnienie spada, zaczyna się straszny, przeszywający ból w okolicy lewej strony skroni i zakrywa dolną część, piję kawę – znika natychmiast. 100/70, już czuję się dobrze. Po tym jak okazało się, że przyczyną bólu głowy jest niskie ciśnienie krwi - codziennie rano w pracy piję kawę, bo inaczej zaczyna się od nowa... Doktorze, proszę mi powiedzieć, czy w takim przypadku mogę przeprowadzić operację i podać znieczulenie? Bardzo straszne. Poza tym na operację idzie się z pustym żołądkiem, a ja bez kawy nie mam bólu głowy. Czy ciśnienie krwi może znacząco spaść podczas znieczulenia? Czy to wszystko jest kontrolowane? Bardzo się boję, myślę, że umrę :(

Odpowiedź: Witam ponownie. Notorycznie niskie ciśnienie krwi nie jest przeciwwskazaniem do operacji. Każde znieczulenie może rzeczywiście spowodować spadek ciśnienia, jednak gdy pojawia się taka tendencja, anestezjolog natychmiast podaje dożylnie specjalne leki, które natychmiastowo zwiększają i stabilizują pracę układu sercowo-naczyniowego. Dlatego też nie powinieneś się tym martwić. Z ciekawości przeszukałam bazę danych pacjentów ambulatoryjnych (głównie młodych kobiet) i okazało się, że 5,5% z nich miało skurczowe („górne”) ciśnienie krwi nie wyższe niż 90-95 mmHg. Sztuka. Ogólnie rzecz biorąc, niskie ciśnienie krwi nie jest tak rzadką sytuacją. Wszystkiego najlepszego.

Pytanie: Dzień dobry, drogi doktorze! Proszę o poradę: czy jest możliwość wykonania cholecystektomii u mojej mamy, ma 63 lata, według wyników USG i MRI pęcherzyk żółciowy nie funkcjonuje, jest całkowicie zatkany kamieniami, bez szczelin, choroby współistniejące: choroba niedokrwienna serca , wariant arytmii, NRS typu stałej postaci normo-tachyskurczowej, migotanie przedsionków, CHF 1 FC 2. Niedomykalność zastawki mitralnej 1-2 stopień, IDC stopień 1-2. Na kości ogonowej występuje również cysta, tj. Nie może długo leżeć na plecach. Co powinniśmy zrobić??? Zrobić operację? Czy jej serce wytrzyma znieczulenie i jak będzie się czuła po operacji? Czy znieczulenie będzie miało wpływ na stan zdrowia a w szczególności na migotanie, jak będzie działać?

Odpowiedź: Cześć. Opisane przez Ciebie choroby współistniejące nie są przeciwwskazaniem do znieczulenia i operacji, wyjątek stanowi migotanie przedsionków, a raczej jego postać. Bezpieczne jest wykonanie zaplanowanej operacji przy częstości akcji serca mniejszej niż 100 na minutę, to znaczy z normosystoliczną postacią arytmii. Postać normo-tachyskurczowa wskazuje, że puls zmienia się w kierunku okresowego przekraczania granicy 100 uderzeń na minutę. Oznacza to, że przed pójściem na operację należy dobrze leczyć arytmię - aby osiągnąć normalne tętno (postać normosystoliczna). Problem ten powinien rozwiązać lokalny lekarz lub kardiolog.

Przeprowadzenie znieczulenia na tle chorób serca jest oczywiście pewnym ryzykiem. Według wskaźnika ryzyka kardiologicznego Twoja matka należy do drugiej klasy, co oznacza, że ​​prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań zagrażających życiu wynosi około 2,5%. Jakie są możliwe powikłania? Ostra niewydolność serca, ciężka arytmia, zawał mięśnia sercowego. 2,5% - prawdopodobieństwo nie wydaje się duże, ale jest całkiem realne. Co należy zrobić, aby uniknąć tego ryzyka? Przede wszystkim odpowiednio przygotuj się do operacji (główna rola powinna należeć tutaj do kardiologa, czyli trzeba spróbować znaleźć dobrego specjalistę). A po drugie, anestezjolog, który będzie wykonywał znieczulenie, musi być lekarzem naprawdę doświadczonym i profesjonalnym (zrobi wszystko, co w jego mocy, aby serce wytrzymało i wytrzymało planowaną operację).

Jeśli chodzi o torbiel, należy skonsultować się z chirurgami. Nie wpłynie to w żaden sposób na znieczulenie, ale może mieć wpływ na przebieg okresu pooperacyjnego. Ważne jest, aby wiedzieć, czy matka będzie mogła pozostać na boku po operacji: czy jest to możliwe po planowanej operacji; czy spowoduje to ból; że w przypadku konieczności przeniesienia na oddział intensywnej terapii, gdzie wszyscy pacjenci leżą na plecach, wszystkie te pytania należy zadać chirurgowi. Jeśli coś nie jest możliwe, należy rozważyć operację usunięcia torbieli.

Wszystkiego najlepszego!

Pytanie: Czy znieczulenie wpływa na potencję?

Odpowiedź: Dobranoc. Nie, znieczulenie w żaden sposób nie wpływa na potencję, na Zachodzie poświęcono temu tematowi dziesiątki badań, żadne z nich nie ujawniło żadnych negatywnych aspektów znieczulenia ogólnego na potencję. Jeśli chodzi o techniki znieczulenia przewodowego (w szczególności), tak, istnieje opinia, że ​​po jego wykonaniu mężczyźni mogą odczuwać pewne problemy w sferze seksualnej.

Wszystkiego najlepszego!

Pytanie: Cześć! Chciałbym uzyskać odpowiedź na moje pytanie. Moja mama jest w trakcie operacji usunięcia wola guzkowego (4 cm), czy operację można wykonać w znieczuleniu miejscowym? Ponieważ miesiąc temu zmarła klinicznie w wyniku koronarografii, po podaniu kontrastu miała utrzymującą się asystolię. W okresie poresuscytacyjnym stwierdzono obecność 5 złamań: 4 złamania żeber, 1 złamanie mostka, zapalenie płuc, nacieki z okolicy podobojczykowej, zapalenie kaletki od stłuczenia stawu barkowego, do podjęcia działań resuscytacyjnych. Psychicznie boi się poddać znieczuleniu ogólnemu. Proszę o informację kiedy, sądząc po wskazaniach, mogę przystąpić do kolejnej operacji i jakie znieczulenie jest wskazane?

Odpowiedź: Dobry wieczór. Wole guzkowe operuje się zazwyczaj w znieczuleniu ogólnym, chociaż niektórzy chirurdzy stosują również znieczulenie miejscowe. Zasadniczo wybór metody znieczulenia zależy od trzech rzeczy: standardów przyjętych w szpitalu (czyli tradycji), doświadczenia chirurga (nie każdy chirurg jest w stanie wykonać wysokiej jakości znieczulenie miejscowe) oraz anatomii wola (rozmiar, związek z pobliskimi tkankami i narządami). Dlatego tylko chirurg, który wykona operację Twojej mamy, może Ci powiedzieć, czy możliwe jest wykonanie operacji w znieczuleniu miejscowym.

Co do ewentualnego znieczulenia. Asystolia spowodowana podaniem kontrastu nie jest sytuacją rzadką i jest jednym ze znanych i zawsze oczekiwanych powikłań koronarografii, czyli jest powikłaniem koronarografii, a nie znieczulenia. Dlatego występująca asystolia w żadnym wypadku nie jest równoznaczna z możliwymi trudnościami związanymi ze zbliżającym się znieczuleniem. Złamania żeber i mostka, zapalenie płuc również nie są przeciwwskazaniem do znieczulenia, jedyną rzeczą jest to, że rutynowe znieczulenie będzie możliwe dopiero po zagojeniu się złamań i nie wcześniej niż 1 miesiąc po całkowitym wyzdrowieniu z zapalenia płuc. „Nacieki” po założeniu cewnika podobojczykowego i zapalenie kaletki stawu barkowego nie są przeciwwskazaniem do znieczulenia.

Jakie przeszkody w znieczuleniu mogą jeszcze występować? Po pierwsze, jest to schorzenie, dla którego wykonano koronarografię i, ściśle rzecz ujmując, wyniki tego badania. Nic na ten temat nie powiedziałeś, ale ta informacja jest bardzo ważna. Zatem niedawny zawał serca (mniej niż 6 miesięcy), niestabilna dławica piersiowa, stabilna dławica piersiowa klasy funkcjonalnej 3-4 będą przeciwwskazaniem do planowej operacji i odpowiednio do znieczulenia. Po drugie, ważne jest, aby wiedzieć, czy wykonano stentowanie tętnic wieńcowych, czy nie (w przypadku założenia stentu planowana operacja będzie możliwa nie wcześniej niż za 3-12 miesięcy, w zależności od rodzaju stentu).

Jakie znieczulenie będzie wskazane? Dziesiątki podręczników anestezjologii poświęcone są osobliwościom znieczulenia pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, dlatego po prostu nie jest możliwe przedstawienie ich istoty w wielokrotnościach w sekcji „Pytania i odpowiedzi”. Jednak nadal można odpowiedzieć na Twoje pytanie: Twojej mamie zostanie zaprezentowane profesjonalnie wykonane znieczulenie (jest to szczegółowo opisane w artykule „Co to jest?”).

Serdecznie życzę Twojej mamie zdrowia, bezpiecznego znieczulenia i operacji!

Metoda chirurgiczna stała się powszechna i mocno ugruntowała się w arsenale środków w kompleksowym leczeniu pacjentów z chorobą wieńcową. Pomysł stworzenia bocznika omijającego pomiędzy aortą a naczyniem wieńcowym, omijającego obszar dotknięty i zwężony miażdżycą, został klinicznie wdrożony w 1962 roku przez Davida Sabistona, wykorzystując żyłę odpiszczelową wielką jako protezę naczyniową, umieszczając bocznik pomiędzy aorta i tętnica wieńcowa. W 1964 roku leningradzki chirurg V.I. Kolesov jako pierwszy wykonał zespolenie między tętnicą piersiową wewnętrzną a lewą tętnicą wieńcową. Proponowane wcześniej liczne operacje mające na celu wyeliminowanie dusznicy bolesnej mają obecnie znaczenie historyczne (usunięcie węzłów współczulnych, przecięcie korzeni grzbietowych rdzenia kręgowego, okołotętnicza sympatektomia tętnic wieńcowych, tyroidektomia w połączeniu z sympatektomią szyjną, skaryfikacja nasierdzia, kardioperikardiopeksja , przyszycie płata sieciowego do nogi nasierdziowej, podwiązanie tętnic piersiowych wewnętrznych). W chirurgii wieńcowej na etapie diagnostycznym szeroko wykorzystuje się cały arsenał metod diagnostycznych tradycyjnie stosowanych w praktyce kardiologicznej (EKG, w tym próbę wysiłkową i testy narkotykowe; metody radiologiczne: RTG klatki piersiowej; metody radionuklidowe; echokardiografia, echokardiografia wysiłkowa). Cewnikowanie lewego serca umożliwia pomiar ciśnienia końcoworozkurczowego w lewej komorze, co jest istotne dla oceny jej wydolności funkcjonalnej, szczególnie jeśli badanie to łączy się z pomiarem rzutu minutowego serca. Wentrykulografia lewej komory pozwala na badanie ruchu ścian i ich kinetyki, a także obliczanie objętości i grubości ścian lewej komory, ocenę funkcji skurczowej i obliczanie frakcji wyrzutowej. Selektywna koronarografia, opracowana i wprowadzona do praktyki klinicznej przez F. Sonesa w 1959 r., przeznaczona jest do obiektywnej wizualizacji tętnic wieńcowych i ich głównych gałęzi, badania ich stanu anatomicznego i funkcjonalnego, stopnia i charakteru uszkodzeń w procesie miażdżycowym, zabezpieczenia wyrównawczego krążenie, dalsze łożysko tętnic wieńcowych itp. Selektywna koronarografia w 90-95% przypadków obiektywnie i dokładnie odzwierciedla stan anatomiczny łożyska wieńcowego. Wskazania do koronarografii i lewej komory:

1. Niedokrwienie mięśnia sercowego wykrywane nieinwazyjnymi metodami diagnostycznymi
2. Obecność każdego rodzaju dławicy piersiowej, potwierdzona nieinwazyjnymi metodami badawczymi (zmiany w spoczynkowym EKG, badanie z dozowaną aktywnością fizyczną, całodobowy monitoring EKG)
3. Historia zawału mięśnia sercowego, a następnie dławicy piersiowej po zawale
4. Zawał mięśnia sercowego w dowolnej fazie
5. Rutynowe monitorowanie stanu łożyska wieńcowego przeszczepionego serca
6. Przedoperacyjna ocena tętnicy wieńcowej u pacjentów po 40. roku życia z chorobami zastawkowymi.

1. Obraz kliniczny choroby, tj. stopień nasilenia dławicy piersiowej, jej oporność na leczenie farmakologiczne.
2. Anatomia zmian wieńcowych: stopień i lokalizacja zmian w tętnicach wieńcowych, liczba zajętych naczyń, rodzaj ukrwienia wieńcowego.
3. Stan funkcji skurczowej mięśnia sercowego.

• liczne zmiany w tętnicach wieńcowych;
• obecność zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej;
• obecność zwężeń ujścia lewej lub prawej tętnicy wieńcowej;
• zwężenie tętnicy międzykomorowej przedniej, gdy nie można wykonać angioplastyki.

• rozsiane liczne zmiany w obwodowych tętnicach wieńcowych;
• zmniejszona funkcja skurczowa mięśnia sercowego (frakcja wyrzutowa mniejsza niż 0,3)
• obecność ciężkiej niewydolności serca (stadia II B-III)
• wczesne okresy po zawale mięśnia sercowego (do 4 miesięcy).

• po podłączeniu płuco-serca, zatrzymaniu krążenia i rewizji łożyska wieńcowego wykonuje się zespolenie dystalne koniec do boku z tętnicą wieńcową (ryc. 1, 2);
• po przywróceniu czynności serca wykonuje się proksymalne zespolenie bocznika z aortą poprzez boczne uciskanie ściany aorty.

Chirurgiczne leczenie choroby niedokrwiennej serca polega na rewaskularyzacji mięśnia sercowego – przywróceniu upośledzonego dopływu krwi do obszarów mięśnia sercowego, a także leczeniu powikłań choroby niedokrwiennej serca: tętniaków serca, zakrzepicy, niewydolności zastawek itp. Rewaskularyzacja mięśnia sercowego, podobnie jak farmakoterapia choroby wieńcowej choroby serca, ma trzy główne cele: poprawę rokowania choroby, zmniejszenie objawów choroby i poprawę jakości życia pacjenta.

Metody rewaskularyzacji mięśnia sercowego:

bezpośrednia (rewaskularyzacja bezpośrednia) - przywrócenie przepływu krwi wzdłuż naturalnych, już istniejących dróg (tj. tętnic wieńcowych);

pośrednia (rewaskularyzacja pośrednia) – utworzenie dodatkowych dróg przepływu krwi omijających zajęte tętnice.

Najczęstszą metodą rewaskularyzacji bezpośredniej jest interwencja przezskórna na tętnicach wieńcowych, natomiast metodą pośrednią jest pomostowanie aortalno-wieńcowe. Każda metoda rewaskularyzacji ma swoje zalety i wady, a także wskazania i przeciwwskazania. Głównymi czynnikami determinującymi wybór tej lub innej metody są nasilenie objawów, charakter zmiany i indywidualne ryzyko sercowo-naczyniowe. Z chirurgicznego punktu widzenia ważnym czynnikiem jest techniczna możliwość wykonania interwencji, co oznacza nie tylko wymagany sprzęt, ale także charakter uszkodzenia tętnic wieńcowych. Ponadto przy wyborze metody rewaskularyzacji brane są pod uwagę choroby współistniejące, a także życzenia pacjenta. Decyzję o potrzebie i sposobie leczenia operacyjnego choroby wieńcowej podejmują zwykle wspólnie kardiolodzy i kardiochirurdzy.

Główne wskazania do rewaskularyzacji mięśnia sercowego:

odpowiednik zwężenia tułowia lewej tętnicy wieńcowej - istotne hemodynamicznie zwężenia tętnicy międzykomorowej przedniej i tętnicy okalającej;

hemodynamicznie istotne zwężenia dużych naczyń.

Główne przeciwwskazania do rewaskularyzacji mięśnia sercowego:

zwężenie jednej lub dwóch tętnic wieńcowych bez wyraźnego zwężenia proksymalnego tętnicy międzykomorowej przedniej, przy łagodnych objawach dławicy piersiowej lub przy braku odpowiedniego leczenia farmakologicznego;

graniczne zwężenie tętnic wieńcowych (z wyjątkiem pnia lewej tętnicy wieńcowej) i brak cech niedokrwienia mięśnia sercowego w badaniu nieinwazyjnym;

nieistotne hemodynamicznie zwężenia; wysokie ryzyko powikłań okołooperacyjnych i śmierci;

choroby onkologiczne (przeciwwskazania oceniane są indywidualnie, biorąc pod uwagę wybraną metodę rewaskularyzacji).

Notatka

Wymienione powyżej przeciwwskazania są z reguły brane pod uwagę podczas zabiegów przezskórnych na tętnicach wieńcowych oraz podczas operacji bajpasów wieńcowych. Jednak w przypadku innych metod rewaskularyzacji, takich jak laser, niektóre przeciwwskazania stają się wręcz wskazaniami.

Interwencje przezskórne na tętnicach wieńcowych

Wprowadzenie do praktyki przezskórnej interwencji na tętnicach wieńcowych otworzyło nową dziedzinę medycyny – kardiologię inwazyjną. Od 1977 roku, kiedy A. Gruentzig po raz pierwszy wykonał cewnikowe rozszerzenie tętnic wieńcowych, liczba takich operacji rośnie, osiągając według najnowszych danych ponad 1 milion rocznie. Ta metoda leczenia ChNS nie wymaga długotrwałej hospitalizacji i przeprowadzana jest w znieczuleniu miejscowym, co znacznie zmniejsza koszty leczenia i czas rehabilitacji.

Rozwój nowych technologii w tym zakresie umożliwił wykonywanie manipulacji na tętnicach wieńcowych pod kontrolą USG wewnątrznaczyniowego, co znacząco poprawia jakość interwencji i zmniejsza możliwość powikłań okołooperacyjnych.

Przezskórne interwencje na tętnicach wieńcowych obejmują następujące podstawowe manipulacje, które przywracają przepływ krwi przez dotknięte tętnice:

angioplastyka balonowa tętnic wieńcowych;

endoprotetyka (stentowanie) tętnic wieńcowych;

bezpośredni wpływ wewnątrznaczyniowy na blaszkę miażdżycową.

Angioplastyka balonowa tętnic wieńcowych

Metoda polega na nadmuchaniu balonu cewnika w obszarze zwężenia tętnicy wieńcowej.

Endoprotetyka (stentowanie) tętnic wieńcowych

Po angioplastyce dotkniętego obszaru tętnicy w tym obszarze instaluje się endoprotezę - stent, który jest metalową perforowaną rurką (cylindrem), wprowadzaną do światła naczynia w postaci złożonej i rozszerzającą się w docelowym miejscu . Stent swoją nazwę zawdzięcza angielskiemu dentyście C. Stentowi, który jako pierwszy go stworzył i zastosował w praktyce.

Stent stanowi mechaniczną przeszkodę w zwężeniu, uciska błonę wewnętrzną tętnicy rozciętej podczas angioplastyki, rozszerzając światło tętnicy mocniej niż w przypadku angioplastyki.

Zastosowanie stentów znacząco poprawia wyniki leczenia i zmniejsza ryzyko powikłań chirurgicznych: restenozę tętnic wieńcowych obserwuje się o 30% rzadziej niż w przypadku angioplastyki, dzięki czemu zmniejsza się konieczność ponownej rewaskularyzacji docelowej tętnicy.

Bezpośredni wpływ na blaszkę miażdżycową

Aby bezpośrednio wpłynąć na blaszkę miażdżycową, stosuje się różne metody wewnątrznaczyniowe: wypalanie laserem, niszczenie specjalnymi wiertłami, wycinanie blaszki cewnikiem do aterotomii itp.

Wskazania do zabiegów przezskórnych na tętnicach wieńcowych:

istotne hemodynamicznie zwężenia jednej lub większej liczby tętnic wieńcowych dostępnych dla technologii cewnikowych;

krótkotrwałe zamknięcie tętnic wieńcowych (do 3–6 miesięcy);

naruszenie drożności pomostów wieńcowych;

ostry zespół wieńcowy (po nieudanej trombolizie lub zamiast niej).

Przeciwwskazania do zabiegów przezskórnych:

uszkodzenie pnia lewej tętnicy wieńcowej, w którym preferowana jest operacja bajpasów wieńcowych (jednak w szeregu sytuacji klinicznych możliwa jest angioplastyka i stentowanie pnia);

ograniczone możliwości techniczne, np. brak stentów, gdy ich użycie jest potencjalnie konieczne;

cechy anatomiczne zmiany - rozszerzone okluzje, silne zwapnienia, rozsiane uszkodzenie tętnic wieńcowych;

tętniak lewej komory wymagający leczenia operacyjnego, szczególnie w połączeniu z zakrzepicą wewnątrzsercową; obecność przeciwwskazań do koronarografii.

Korzyści z przezskórnych interwencji wieńcowych

Okres rehabilitacji jest krótszy w porównaniu do operacji bajpasów wieńcowych, ze względu na brak operacji jamy brzusznej i konieczność stosowania sztucznego krążenia ze względu na związane z nimi powikłania.

Przy skutecznych interwencjach ich natychmiastowa skuteczność kliniczna jest duża: częstotliwość ataków zmniejsza się aż do ich całkowitego zaniku, zmniejsza się klasa czynnościowa dławicy piersiowej, poprawia się funkcja kurczliwa mięśnia sercowego, co w połączeniu prowadzi do zmniejszenia ilości leczenia farmakologicznego, zwiększoną tolerancję na aktywność fizyczną i poprawę jakości życia pacjentów.

Wady zabiegów przezskórnych na tętnicach wieńcowych

Problem zapobiegania nawrotom choroby wieńcowej po zabiegach przezskórnych pozostaje obecnie nierozwiązany. Według różnych danych, w ciągu 6 miesięcy po operacji, odsetek nawrotów waha się od 32 do 40%. Restenoza występuje w wyniku proliferacji komórek mięśni gładkich w obszarze angioplastyki i/lub zakrzepicy naczyń. Częstotliwość nawrotów (restenozy i reokluzji docelowych tętnic wieńcowych) jest znacznie zmniejszona dzięki wymianie endoprotezy (stentowaniu) tętnic wieńcowych, zwłaszcza stentów uwalniających leki (paklitaksel, syrolimus, ewerolimus itp.), co zapobiega proliferacji i tworzeniu się skrzepów krwi .

Nadal istnieje zapotrzebowanie na wystarczająco długoterminową terapię przeciwpłytkową.

Długoterminowe wyniki przezskórnych interwencji na tętnicach wieńcowych: przez kilka lat po interwencji interwencje przezskórne mają przewagę nad farmakoterapią choroby wieńcowej. W miarę upływu czasu różnice zanikają.

Operacja pomostowania tętnic wieńcowych

Metoda polega na utworzeniu nowych dróg przepływu krwi (zastawek) w celu ominięcia zwężonego odcinka tętnicy wieńcowej. Dystalny koniec bocznika przyszywa się do tętnicy wieńcowej poniżej obszaru zwężenia (zespolenie dystalne), koniec bliższy przyszywa się bezpośrednio do aorty (zespolenie proksymalne).

Do przeszczepiania bajpasów stosuje się przeszczepy żylne (autoveiny) i tętnicze (tętnice piersiowe wewnętrzne, tętnice promieniowe, żołądkowo-epipliczne, dolne nadbrzusze). Jednocześnie w przypadku niektórych przeszczepów tętniczych (np. tętnicy piersiowej wewnętrznej) najczęściej nie jest konieczne wykonanie zespolenia proksymalnego – przepływ krwi odbywa się bezpośrednio z łożyska tętnicy. Przeszczepy tętnicze mają przewagę nad przeszczepami żylnymi: praktycznie nie powodują ryzyka dysfunkcji przez wiele lat po operacji.

Objętość pomostowania aortalno-wieńcowego zależy od liczby zajętych tętnic dostarczających krew do żywotnego mięśnia sercowego. Każdy obszar niedokrwienny należy poddać rewaskularyzacji. Operacji bajpasów poddawane są główne tętnice i ich duże odgałęzienia pierwszego rzędu o średnicy co najmniej 1,5 mm. Przywrócenie dopływu krwi w obszarze kardiosklerozy pozawałowej w większości przypadków uważa się za niewłaściwe.

Operację bajpasu wieńcowego można obecnie wykonać zarówno przy sztucznym krążeniu, jak i bez niego – na bijącym sercu. W ostatnich latach coraz większą popularnością cieszy się tzw. miniinwazyjna operacja bajpasów z wykorzystaniem małych podejść i specjalnych technik chirurgicznych, co pozwala znacząco skrócić czas rehabilitacji pacjenta i zmniejszyć liczbę powikłań.

Wskazania do operacji bajpasów wieńcowych:

na dławicę piersiową FC I–II

zwężenie lewej głównej tętnicy wieńcowej;

odpowiednik zwężenia lewej tętnicy wieńcowej: istotne hemodynamicznie zwężenia tętnicy międzykomorowej przedniej i tętnicy okalającej;

zmiana trójnaczyniowa;

zwężenie bliższe tętnicy międzykomorowej przedniej powyżej 70%, izolowane lub w połączeniu ze zwężeniem którejkolwiek większej gałęzi (prawej tętnicy wieńcowej lub gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej);

na dusznicę bolesną FC III–IV

zwężenie lewej głównej tętnicy wieńcowej;

odpowiednikiem zwężenia lewej tętnicy wieńcowej są istotne hemodynamicznie zwężenia tętnicy międzykomorowej przedniej i tętnicy okalającej;

zmiana trójnaczyniowa;

choroba dwunaczyniowa z frakcją wyrzutową mniejszą niż 50% lub oczywiste niedokrwienie mięśnia sercowego;

zmiana jednonaczyniowa z dużą powierzchnią niedokrwiennego mięśnia sercowego;

dusznica bolesna oporna na leczenie farmakologiczne;

dodatkowe wskazania

terapia lekowa nie zapewnia kontroli dławicy piersiowej;

metody nieinwazyjne wykazują szerokie rozmieszczenie strefy niedokrwiennej;

wysokie prawdopodobieństwo powodzenia przy akceptowalnym ryzyku powikłań okołooperacyjnych;

zgodę pacjenta (jeśli istnieją wskazania medyczne) na tę metodę rewaskularyzacji po uzyskaniu wyczerpującej informacji o ryzyku powikłań.

Przeciwwskazania do operacji bajpasów wieńcowych:

rozproszone uszkodzenie tętnic wieńcowych;

czynniki społeczne i psychologiczne;

odmowa interwencji pacjenta.

Notatki

1. Podeszły wiek pacjenta nie jest przeciwwskazaniem, jednakże ryzyko powikłań okołooperacyjnych w tej kategorii chorych jest większe ze względu na choroby współistniejące.

2. Znacząca dysfunkcja lewej komory (FI poniżej 35%, LV EDP powyżej 25 mm Hg) nie jest przeciwwskazaniem, ale pogarsza rokowanie operacji.

3. Przebyty zawał mięśnia sercowego nie jest przeciwwskazaniem.

Główne przyczyny nawrotu choroby wieńcowej po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego: progresja miażdżycy z uszkodzeniem nowych (niepomostowanych) tętnic wieńcowych oraz łożyska wieńcowego położonego dystalnie od funkcjonującego pomostu; dysfunkcja zastawek (zwykle żylnych).

Wyniki operacji bajpasów wieńcowych

Pomostowanie aortalno-wieńcowe poprawia rokowanie choroby jedynie w następujących sytuacjach klinicznych:

obecność zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej;

zwężenia proksymalne trzech głównych tętnic wieńcowych;

zwężenie dwóch głównych tętnic, z których jedna to tętnica międzykomorowa przednia;

dysfunkcja lewej komory.

W pozostałych sytuacjach klinicznych operacja bajpasów wieńcowych nie ma przewagi nad farmakoterapią pod względem wpływu na rokowanie choroby, ma jednak istotne zalety w poprawie jakości życia.

Wskazania do leczenia operacyjnego w przypadku tętniaka lewej komory: wszystkie wymienione powyżej czynniki w przypadku dławicy piersiowej w połączeniu z ciężkimi komorowymi zaburzeniami rytmu; zakrzepica lewej komory; niewydolność serca drugiego stopnia i wyższych (wg NYHA).