Эндохирургия: состояние и перспективы (И.В.Фёдоров). Эндоскопические методы исследования в гинекологии

Эндоскопические операции в гинекологии

Появление в медицине эндоскопического оборудования существенно расширило диагностические и лечебные возможности врача. Внедрение этого метода в клиническую практику в мире связано с именем русского советского врача, акушера-гинеколога Дмитрия Оскаровича Отта (из Санкт Петербурга). Он впервые в 1901 г. произвел осмотр брюшной полости, используя электрическую лампочку и лобный рефлектор.

Дмитрий Оскарович Отта (1855-1929 г.г.)

Именно этот факт дал толчок для развития эндоскопии в других областях медицины, т.е с этого момента можно говорить о внедрении в клиническую практику эндоскопии, в частности – ЛАПАРОСКОПИИ.

Все эндоскопические операции характеризует малая инвазивность (травматичность) и еще целый ряд преимуществ. Особенно это заметно в гинекологии. Сегодня нельзя представить диагностику и лечение многих гинекологических заболеваний без эндоскопических операций: лапароскопии, фертилоскопии, гистероскопии, резектоскопии.

Лапароскопия (от греч. λαπάρα - чрево и греч. σκοπέο - смотрю ) – современный метод малоинвазивной хирургии, в котором операции на внутренних органах проводят через небольшие проколы. Один прокол в области пупка (8-10 мм) для введения лапароскопа и два прокола в области лобка справа и слева (по 5 мм) для введения манипуляторов (инструментов с помощью которых можно оперировать) .

Лапароскоп - телескопическая трубка, содержащая систему линз с присоединёным оптическим кабелем «холодным» источником света и видеокамерой, изображение с которой транслируется на цветной монитор.

Брюшная полость наполняется углекислым газом для создания оперативного пространства (стенка брюшной полости поднимается над внутренними органами, как купол после чего хирург-гинеколог может проводить операцию).

Схематичное изображения проведения лапароскопии

Использование лапароскопии в гинекологии позволяет провести осмотр брюшной полости. Не зря лапароскопию называют «золотым стандартом» в диагностике гинекологических заболеваний, особенно бесплодия.

Киста левого

Наружный эндометриоз в тазовой брюшной полости

Сактосальпинкс маточной трубы (труба в виде «мешка», в котором скопилась жидкость)

Гинеколог, используя тонкие инструменты (5 мм в диаметре), может проводить операцию. Сегодня современная техника позволяет делать любые гинекологические операции: проводить забор тканей для биопсии; при спаечном процессе рассекать спайки; удалять или вылущивать кисты яичников, фиброматозные узлы; удалять плодное яйцо при внематочной беременности; коагулировать эндометриоидные очаги; удалять матку и придатки, когда это необходимо.

Преимущества лапароскопической техники несомненны:

косметический эффект (нет разрезов на коже)
нет симптома послеоперационной боли (т.к. отсутствует разрез на передней брюшной стенке) , как всегда бывает после лапаротомии («открытой операции»),
минимальный риск образования послеоперационных спаек (в «закрытом» пространства нет эффекта «высыхания тканей», органы брюшной полости минимально соприкасаются с инструментами [т.е. нет микротравм], практически отсутствует кровоточивость тканей – это самые главные факторы образования спаек)
сроки выздоровления после лапароскопии в 5-6 раз короче, чем после проведения полостной операции
значительно более высокое качество жизни и психо-эмоциональный статус у больных, перенесших лапароскопию.
восстановление репродуктивной функции (способности к беременности и вынашиванию плода) после лапароскопических операций достоверно выше.

Отмечу, что мои пациентки, проводят подготовку к лапароскопии всегда дома (памятка по подготовке к операции подробно обсуждается на приеме и дается на руки) и поступают в стационар в день операции, которая начинается в 8.30 утра. Обычно в качестве метода обезболивания мы предпочитаем нейроаксильные методики (спинальная или эпидуральная анестезии) с медикаментозной седацией, что позволяет нам избегать введение наркотических анальгетиков, интубации трахеи с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), обеспечивать раннюю (через 6-7часов) выписку пациентов из стационара. У нас анестезия всегда проходит в условиях стандартного Гарвардского мониторирования (постоянный контроль частоты сердечных сокращений, насыщение крови кислородом, ЭКГ, артериального давления, частоты дыхания (АД). Длительность операции в среднем составляет 25-60 мин., в зависимости от сложности случая.

Женщина выписывается домой (уходит «своими ногами») самостоятельно, хотя мы всегда просим родственников приехать к моменту выписки. Признаюсь, что у нас есть пациентки, которые после операции, уезжали самостоятельно на собственном автомобиле домой (хотя такую форму выписки я не приветствую) . Но это еще раз подчеркивает малую травматичность (инвазивность) лапароскопических операций. Трудоспособность восстанавливается уже через 3 суток.

Гистероскопия - осмотр стенок полости матки при помощи гистероскопа (разновидность эндоскопов) толщина которого 3.9 мм, с последующим проведением (при необходимости) диагностических и оперативных манипуляций.

Схематичное изображение проведения гистероскопии

Целью этой эндоскопической операции является выявления пороков развития матки, полипов, фиброматозных узлов, диагностики эндометриоза и онкологических состояний, причин нарушения менструальной функции и кровотечения, в.т.ч и в менопаузе. Гистероскопия позволяет устранять внутриматочные патологии, удалять инородные тела, брать биопсию тканей, удалять полипы эндометрия. При бесплодии при помощи гистероскопии удается определить степень проходимости маточных труб. Сегодня весьма популярной является, так называемая, офисная гистероскопия (толщина телескопа 1.8 мм) , которая проводится максимально щадяще, не требует большого погружения пациентки в наркоз. Контроль над внутриматочными манипуляциями осуществляется при помощи оптического оборудования, как и при лапароскопии.

В своей практике в клинике «Ваш Доктор» мы используем чаще офисную гистероскопию . Пациентки, проводят подготовку к манипуляции дома (памятка обсуждается на приеме и дается на руки) и поступают в стационар в день операции, которая начинается в 9.30 утра. С целью обезболивания применяется внутривенная анестезия (в\в). Женщина выписывается домой через 3-4 часа. Нередко, учитывая сегодняшний ритм жизни, женщины идут сразу на работу (такая практика не поощряется) . Но эти факты, только подтверждают малую инвазивность этой процедуры. Длительность операции обычно не превышает 5-10 мин.

Резектоскопия (от греч. resectio- иссечение) позволяет проводить иссечение тканей в полости матки. Вмешательство выполняется под внутривенным наркозом, в полость матки вводят сложную инструментальную систему диаметром 7-9 мм, состоящую из оптики, резектоскопа и электрода. Высокочастотный переменный ток высокой мощности подается на металлическую петлю, которой слой за слоем срезаются измененные ткани матки, удаляют «плотные» полипы, узлы. Эффективна при маточных кровотечениях у женщин в климактерии или менопаузе, когда операция удаления матки противопоказана. Пациентка выписывается домой через 4-6 часов. Длительность операции в среднем составляет 25-30 мин.

Фертилоскопия

Несмотря на относительную молодость, методика фертилоскопии уже снискала свою популярность в качестве метода диагностики пациенток с бесплодием. Показаниями к применению фертилоскопии являются определение причин бесплодия, уточнение тактики ведения бесплодия, контроль излечивания эндометриоза и проходимости маточных труб. Тончайшая оптическая система (2.3 мм) вводится через прокол задней стенки влагалища. Манипуляция проводится в амбулаторных условиях под внутривенным наркозом. Пациентка выписывается через 4-6 часов из клиники. Диагностическая ценность метода 100%. Длительность операции обычно не превышает 15 мин.

Консультацию по интересующим Вас вопросам можно получить

Еще до недавнего времени эндоскопия представляла собой диагностический способ исследования с целью выявления заболеваний и патологий. Сегодня же данная методика применяется не только с целью изучения внутренних органов человека, но еще и для проведения оперативного вмешательства. Преимуществом эндоскопического вмешательства является возможность проведения операции без нарушения целостности тканей.

Широко применяется эндоскопия в гинекологии, посредством чего удается изучать и рассматривать женскую половую систему под большим увеличением. Это позволяет своевременно диагностировать патологические нарушения, новообразования, а также прочие дефекты, которые могут возникнуть в женском организме. После изучения патологии, врач имеет возможность провести оперативное вмешательство с целью излечения пациентки. Эндоскопический метод является не только эффективным, но и безопасным.

Кольпоскопия шейки матки и влагалища

Эндоскопическое исследование шейки матки и влагалища называют кольпоскопией. Эта методика применяется в гинекологии достаточно часто, что позволяет своевременно диагностировать раковые новообразования, а также провести их удаление. Процедура проводится при помощи прибора под названием кольпоскоп. Он представляет собой микроскоп, посредством которого осуществляется обследование слизистой оболочки влагалища и матки.

Кольпоскопия является безболезненной и эффективной методикой, не имеющей противопоказаний. При помощи кольпоскопа можно выполнять, как обычный вид исследования, так и расширенный. Обычная представляет собой визуальное исследование женских половых органов без применения медикаментов. Расширенная проводится с применением различных препаратов.

Наиболее подходящим периодом для проведения кольпоскопии является время после менструального цикла (преимущественно первые три дня). Кольпоскопия назначается практически всем женщинами, у которых имеются отклонения или первые признаки развития патологий. На основании обследования можно поставить точный диагноз и провести правильное лечение. В ходе исследования врач может осуществить забор слизистой шейки матки с целью дальнейшего ее изучения. Кольпоскопическое исследование дает возможность выявить следующие патологии у женщин:

рак шейки матки;
эрозию и псевдоэрозию шейки матки;
появление полипов;
уплотнения слизистой шейки матки;
предраковые новообразования.

Важно знать! Следует отметить, что только при своевременном обнаружении предраковых и раковых патологий можно эффективно вылечить данные заболевания. Вылечить рак на стадии обострения или осложнения не под силу современной медицине.

Гистероскопия матки

Эндоскопический вид исследования, посредством которого происходит изучение внутренней поверхности матки, называется гистероскопией. В основе обследования лежит специальный прибор под названием гистероскоп. Как и кольпоскопия, гистероскопия проводится как с целью диагностики, так и для проведения медикаментозных мероприятий. Различие гистероскопии и кольпоскопии в том, что первый случай позволяет исследовать внутреннюю поверхность матки, а во втором проводится обследование влагалища и шейки матки.

Гистероскоп представляет собой трубку, на конце которой расположена камера и источник света. Данная трубка вводится через влагалища, достигая при этом полости матки.

Диагностический вид исследования проводится при таких показаниях:

нарушение гормонального фона;
аномальное строение матки;
бесплодие;
подозрения на наличие доброкачественных и злокачественных образований;
наличие беспричинных кровотечений.

В ходе обследования изучается полость матки, и при необходимости врач совершает забор кусочка ткани для дальнейшего исследования наличия патологий. Лечебный вариант гистероскопии проводится после диагностической, что позволяет за один сеанс выявить недуг и провести лечение. При эндоскопическом исследовании проводятся следующие варианты лечения:

удаление полипов;
разделение спаек;
удаление доброкачественных образований;
применение медикаментов для устранения внутренних кровотечений.

Отличие гистероскопии от кольпоскопии заключается в болезненности первого вида исследования. Гистероскопия проводится непосредственно под общим наркозом. В ходе проведения методики у пациенток может развиться такой вид осложнения, как прободение стенок матки.

Эндоскопическая хирургия

Женская гинекология включает в себя еще один способ эндоскопического исследования, который называется лапароскопией. Данный способ применяется зачастую с целью оперативного вмешательства в органы брюшной и тазовой полости. Лапароскопия широко применяется при разрешении проблем с внематочной беременностью.

Лапароскопическое исследование зачастую проводится в комплексе с диагностикой и оперативным вмешательством. Проводится процедура путем выполнения 2-3 проколов в области живота. Один прокол предназначается для введения лапароскопа, а два других необходимы для того, чтобы врач имел возможность воспользоваться необходимым инструментом.

Лапароскопия имеет ряд очевидных преимуществ в сравнении с традиционной методикой вмешательства:

Продолжительность операции длится не долго, а период восстановления намного короче, нежели при традиционной методике.
Низкая вероятность развития послеоперационных инфекций, что обусловлено быстротой восстановления после операции.
Операция проходит под действием общего наркоза, поэтому пациент не ощущает боли.

Лапароскопия проводится только по-женски, что позволяет быстро и эффективно устранить различные патологические отклонения у женщин.

Эндоскопические методики исследования

Эндоскопия представляет собой исследование внутренних половых органов при помощи специального оптического инструмента. Этот инструмент позволяет осуществлять осмотр тканей при многократном увеличении. Это хорошо тем, что все проводимые процедуры диагностики и оперативного вмешательства выполняются более точно.

Эндоскопия в гинекологии относится к первостепенным методикам исследования следующих органов:

влагалище;
шейка матки;
полость матки;
наружные половые органы;
цервикальный канал.

Разобравшись в вопросе о том, что же это такое эндоскопия матки, следует сделать заключение, что в гинекологии применяются следующие эндоскопические методики исследования:

Кольпоскопия, которая может быть как простой, так и расширенной. С помощью кольпоскопии проводится исследование стенок влагалища и шейки матки. Преимуществом метода является отсутствие болевых симптомов.
Гистероскопия. Способ обследования слизистой оболочки матки. Преимуществом метода является возможность медикаментозного лечения.
Лапароскопия. Один из наиболее эффективных и точных способов оперативного вмешательства с целью излечения патологических отклонений.

Эндоскопическое исследование позволяет получить полную и точную информацию о различных женских заболеваний.

Эндоскопия - это исследование полостей тела с помощью оптического прибора, снабженного осветительным устройством. В настоящее время метод перестал носить только диагно-стический характер, уже разработаны и внедрены в практику различные эндоскопические операции. В гинекологии эндоскопия используется для осмотра шейки матки (кольпоскопия), полости матки (гистероскопия) и органов малого таза (лапароскопия), а также для операций на них.

Кольпоскопия (вагиноскопия, вульвоскопия) - диагностический метод для определения патологических состояний влага-лищной части шейки матки, цервикального канала, влагалища и наружных половых органов путем осмотра с помощью специальных оптических приборов (кольпоскопов). Изучают состояние слизистой оболочки влагалища и шейки матки, кожные покровы и слизистую оболочку наружных половых органов. При этом удается выявить те патологические состояния исследуемых орга-нов, которые невооруженным глазом не определяются.

Применяют простую кольпоскопию - осмотр шейки матки после удаления отделяемого с ее поверхности без использования медикаментозных средств. Обзорная (простая) кольпоскопия осуществляется в начале исследования, является ориенти-ровочной.

Расширенная кольпоскопия - осмотр шейки матки после на-несения на ее влагалищную часть 3 % раствора уксусной кислоты или 2 % раствора Люголя (проба Шиллера), гематоксилина, адреналина. Проба Шиллера основана на способности нормального эпителия изменять окраску под воздействием йода на темно-бурую в зависимости от содержания в клетках эпителия гликогена. В норме отмечается равномерное бурое окрашивание. Йоднегативные участки указывают о резком снижении гликогена в клетках покровного эпителия шейки матки.

Модификации расширенной кольпоскопии:

Хромоколъпоскопия - окраска влагалищной части шейки матки различными красителями (0,1% раствора гематоксилина, 1 % раствор толуидинового синего, метиловый фиолетовый - 4 капли 10 % раствора на 35 мл дистиллированной воды).

Кольпоскопия через цветные фильтры (зеленые и желтые) - выявление четкой кольпоскопической картины с использованием различных эпителиальных сосудистых тестов.

Флюоресцентная колъпоскопия - прижизненный метод гис-тохимического исследования тканей с использованием ультра-фиолетовых лучей и флюоресцентных красителей - акридино-вого оранжевого и уранинового фиолетового;

Колъпомикроскопия - прижизненное гистологическое ис-следование влагалищной части шейки матки, при котором ткань шейки матки изучают в падающем свете под увеличением в 160-280 раз с окрашиванием влагалищной части шейки матки 0,1 % водным раствором гематоксилина.

Гистероскопия. Методика гистероскопии достаточно проста, её широко применяют для дифференциальной диагностики кровотечений из половых органов. Гистероскопия позволяет произвести прицельную биопсию объемного образования полости матки. Она информативнее раздельного диагностического выскабливания и за счет этого позволяет снизить стоимость лечения многих гинекологических больных. Во время гистерос-копии можно удалить полип эндометрия, субмукозную миому матки, рассечь сращения или разрушить перегородку.

Показаниями к проведению гистероскопии являются: маточные кровотечения неясной этиологии (в детородном возрасте, постменопаузе); дифференциальная диагностика бесплодия (изменение полости матки, выявленные при гисте-росальпингографии, бесплодие неясной этиологии при неинформативности других исследований); оценка полости матки после кесарева сечения, пластических операций на матке; диагностика и лечение внутриматочных и цервикальных полипов; обнаружение и удаление инородных тел в матке (ВМК и др.); диагностика и лечение гиперпластических процессов эндометрия (абляция и удаление эндометрия).

Противопоказания гистероскопии: острые воспалительные процессы гениталий; беременность; обильные маточные кровотечения; распространенный рак шейки и тела матки.

Осложнения эндоскопических операций:
1. Осложнения анестезии: аллергические реакции (зуд, сердцебиение, кашель, одышка, крапивница, бронхо-спазм, артериальная гипотония, судороги); сердечно-сосудистые нарушения (брадикардия, артериальная гипотония, остановка кровообращения); неврологические нарушения (онемение языка, сонливость, тремор, судороги).
2. Перфорация матки.
3. Кровотечение (обусловлено повреждением внутрима-точных сосудов, которое обычно происходит при резек-тоскопии).
4. Ожоги (возникают при воздействии на эндометрий лазером или электродом).
5. Осложнения, вызванные растяжением полости матки: осложнения при использовании углекислого газа (эм-болия), декстрана (аллергические реакции, нарушение гемостаза, гиперволемия, сердечная недостаточность), растворов глицина и сорбитола (водно-электролитные нарушения).
Техника гистероскопии включает подготовку и обследо-вание больной. В последние годы разработаны гистероскопы, дающие увеличение до 150 раз. С их помощью выполняют так называемую контактную гистероскопию, позволяющую разглядеть тонкое строение эндометрия, что повышает диагностическую ценность метода, особенно в выявлении гиперпластических и злокачественных процессов эндометрия. По мере усовершенствования технических возможностей гистероскопия уже не является исключительно диагностической процедурой и позволяет проводить ряд хирургических манипуляций: выскабливание эндометрия с удалением полипа или криодеструкции его ложа, удаление небольших миоматозных узлов, расположенных субмукозно и имеющих ножку, рассечение синехий, рассечение внутриматочной перегородки, удаление внутрима-точных контрацептивов или их частей, канализация трубных углов маточных труб при их окклюзии.

Лапароскопия - это метод обследования при гинекологических операциях, обладающий наивысшей чувствительностью и специфичностью. Используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства.

Показаниямик лапароскопии являются необходимость дифференциальной диагностики опухолей матки и придатков, уточнение диагноза СПКЯ, наружный эндометриоз, выяснение причин бесплодия и тазовых болей, аномалии развития половых органов. К экстренным показаниям относится необходимость дифференциальной диагностики острой хирургической и гинекологической патологии (внематочная беременность, острые воспалительные заболевания придатков матки, апоплексия яичников, подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, перекрут субсерозной миомы) и их оперативное лечение.

Противопоказания: геморрагический шок, некор-регируемая коагулопатия, заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы в стадии декомпенсации, наличие грыж, острая и хроническая почечно-печеночная недостаточность, рак яичника и маточной трубы (исключением является лапароскопический мониторинг в процессе химио- или лучевой терапии).
Осложнения: повреждение магистральных сосудов, га-зовая эмболия, перфорация органов брюшной полости, эмфизема сальника, подкожной и ретроперитонеальной клетчатки.

В настоящее время на смену большим операциям, приводящим к таким осложнениям как спаечный процесс в брюшной полости, пришли новейшие хирургические технологии. Малоинвазивные методики все глубже внедряются во все сферы хирургической деятельности.

Сегодня эндоскопические гинекологические операции очень востребованны, они дают пациентам большие преимущества по сравнению с обычными методиками - стало возможным избежать больших, некосметичных разрезов и значительно сократить время реабилитационного периода. У женщин, выполнивших свою детородную функцию, эндоскопическое удаление кист и миом позволяет значительно улучшить качество жизни. У молодых женщин, планирующих беременность, диагноз миомы матки не является приговором. Благодаря новым эндоскопическим операциям возможно полное восстановление детородной функции.

Во многих сложных случаях, когда традиционный метод хирургического лечения заключается в удалении пораженного органа (матки, придатков, яичек, полового члена), высокотехнологичные методики позволяют удалить новообразование, сохранив орган. И здесь речь идет уже о качестве жизни пациента.

В предлагаются следующие виды медицинских услуг:

восстановление девственности;
эстетические операции на женских половых органах (уменьшение малых и половых губ, выдвижение клитора, уменьшение входа и объема влагалища);
корригирующие операции при выпадении и опущении матки;
эндоскопическое лечение эндометриоза;
эндоскопическое удаление кисты яичников;
эндоскопическое лечение синдрома поликистозных яичников;
эндоскопическое лечение спаечного процессав малом тазу;
лечение эндокринного и иммунологического бесплодия;
кольпоскопия и гистероскопия;
диагностика и лечение воспалительных заболеваний женских половых органов;
лечение миом матки и аденомиоза;
лечение недержания мочи;
микрохирургическая пластика маточных труб при бесплодии.

Методы, применяемые нашими специалистами во время лечения, самые надежные и безвредные, и используются во всем цивилизованном мире. Любая диагностическая или лечебная процедура проводится совершенно безболезненно. Специалисты отделения используют эффективные анестетики, обеспечивающие надежную (местную, или, при необходимости - общую) анестезию. Комфортность обеспечивается не только индивидуальным подходом к лечению, щадящими методами обследования и безболезненностью процедур, но и высококвалифицированным уходом в послеоперационный период.

Большинство диагностических и лечебных манипуляций проводятся при помощи высокотехнологичных методик: эндоскопии, кольпоскопии, гистероскопии, резектоскопии.Высокие технологии не только повышают точность диагностики и эффективность лечения - лечебные процедуры, выполненная при помощи "щадящих" методик, переносится пациентом несравнимо легче.

В каких случаях применяются эндоскопические гинекологические операции

Кисты яичников (кисты, кистомы, доброкачественные опухоли) возникают при гормональных нарушениях в организме женщины. Эти нарушения могут быть обусловлены инфекциями, воспалениями, а также функциональными нарушениями нейроэндокринной системы. Кроме того, в ряде случаев встречаются так называемые дермоидные кисты, которые являются врожденными и образуются из эмбриональных клеток. Они представляют собой зрелые кистозные тератомы, стенки которых выстланы эпидермисом.

Тератомы (греч. teratos - чудовище, урод, уродство) - опухоль, состоящая из тканей нескольких типов, производных одного, двух или трех зародышевых листков (экто-, энто-, мезодермы), присутствие которых не свойственно тем органам и анатомическим областям организма, в которых формируется опухоль, поэтому их содержимым могут являться нетипичные для яичника ткани (например, волосы, зубы). Кисты могут осложнятся возникновением в них злокачественного роста, перекрутом ножки опухоли, нагноением стенки или содержимого опухоли, кровоизлиянием в стенку или внутрь кисты, разрывом капсулы, сопровождающиеся кровотечением, острыми болями, шоком.

Миома матки - доброкачественная опухоль, которая возникает из-за гормональных нарушений, обусловленных инфекционными, иммунологическими, генетическими факторами. Это заболевание встречается чаще после 25 лет. Миома матки приводит к увеличению кровопотери во время менструации, а также может вызывать кровотечения, сопровождающиеся анемией (падение гемоглобина), слабостью, снижением трудоспособности. При больших размерах миомы возможно сдавление соседних органов: мочевого пузыря, прямой кишки, что ведет к учащенному мочеиспусканию, болям при дефекации, запорам. Подобные явления, несомненно, снижают качество жизни пациенток. В Швейцарской клинике выполняют методике профессора Пучкова К.В. Этот вид операции позволяет не только сохранить матку, но и способность иметь ребенка.

Преимущества эндоскопических гинекологических операций

Эндоскопическое удаление кист яичников и миом матки ведет к сокращению времени операции, а также пребывания в стационаре. Значительно снижается кровопотеря. Благодаря деликатному обращению с внутренними органами и оптическому увеличению удается избежать такого грозного осложнения, как развития спаечного процесса в малом тазу, что особенно важно у женщин, планирующих беременность. В практике врачей-гинекологов довольно часты случаи, когда пациенткам после удаления кисты при операции с большим разрезом приходилось делать повторные эндоскопические операции по разделению спаек в малом тазу по поводу бесплодия.

Раньше при типичных операциях с лапаротомией (разрез передней стенки живота) по поводу кисты яичника врачам часто не удавалось сохранить яичник и приходилось удалять его вместе с кистой. Теперь при наличии высокоточных эндоскопических инструментов возможно удаление только самой кисты и сохранение нормально функционирующего яичника.

Что касается миом матки, то тут необходимо делать выбор метода оперативного вмешательства в зависимости от того собирается женщина еще рожать или нет. Так например, если женщина еще планирует беременность и необходимо сохранить орган, то выполняется только удаление миоматозного узла.

Операцию можно выполнить как лапароскопически, так и открыто. Безусловно эндоскопические операции занимают более короткое время и сопровождается минимальной кровопотерей. После лапароскопических операций частота беременности у женщин, планирующих иметь детей и оперированных по поводу миомы матки, значительно выше, чем у женщин перенесших стандартную операцию, поскольку травматизация матки при использовании высокоточных инструментов минимальна.

Замысел осмотреть органы брюшной полости с помощью введения в нее осветительных приборов появился в начале нашего столетия, и первым, осуществившим его на практике, был выдающийся отечественный акушер-гинеколог, приват-доцент кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургской Военномедицинской академии Дмитрий Оскарович Отт. Совершенствуя влагалищное чревосечение, он вводил через операционную рану в брюшную полость электрическую лампочку, что давало возможность осматривать прилежащие органы. Автор назвал данный метод вентроскопией и сделал сообщение о его применении на заседании Санкт-Петербургского общества акушеров- гинекологов 19 апреля 1901 г.

Оперативная лапароскопия в гинекологии – раздел эндоскопической хирургии, в котором преимущества новой технологии проявляются наиболее ярко. Лапароскопическая хирургия изначально была создана гинекологами и для гинекологов. Многие лапароскопические операции были выполнены ещё до появления видеомониторов. Неудивительно, что первые видеоэндоскопические операции в общей хирургии были также выполнены гинекологами, а Курт Земм до сегодняшнего дня остается наиболее ярким и продуктивным хирургом в истории эндохирургии.

Метод Д. О. Отта в дальнейшем видоизменялся и совершенствовался. Название метода было различным: вентроскопия, целиоскопия, пельвиоскопия, перитонеоскопия, органоскопия, абдоминоскопия, кульдоскопия. Сегодня метод известен и признан в мире как лапароскопия.

Внедрение эндохирургической технологии устранило один из наиболее существенных недостатков традиционной полостной хирургии – несоответствие между продолжительным травматичным созданием доступа к обьекту операции и минимальным по времени вмешательством на самом органе.

Преимущества эндоскопической хирургии перед традиционной могут быть сформулированы следующим образом:

1. Возможность оперирования в труднодоступных областях человеческого организма.

2. Снижение травматичности операции. Объем рассекаемых тканей, величина кровопотери и боль после операции существенно меньше. Многие достоинства этой технологии напрямую связаны с малой травмой.

3. Снижение частоты и тяжести осложнений. Такие традиционные осложнения, как эвентрация или образование огромных вентральных грыж, вообще не встречаются в эндохирургии. Послеоперационный парез кишечника, спаечная болезнь или легочные осложнения возникают значительно реже, чем при открытых операциях. Меньше инфицируется операционное пространство. Не происходит охлаждения и высушивания серозной поверхности внутренних органов, что уменьшает вероятность образования спаек.

4. Ранняя активизация больных и снижение продолжительности нахождения в стационаре после операции. За счет быстрого восстановления жизненных функций продолжительность госпитального периода меньше в 2–5 раз.

5. Снижение стоимости лечения. Хотя специальное оборудование для эндохирургических вмешательств увеличивает стоимость операции, лечение в целом дешевле на 20–25% за счет уменьшения госпитального периода, расхода медикаментов и быстрой реабилитации пациента.

6. Косметический эффект чрезвычайно важен, особенно для женщин.

7. Снижение потребности в лекарственных препаратах имеет не только экономическое, но и профилактическое значение. Минимально инвазивное лечение – это и минимум препаратов с их побочным и токсическим воздействием.

К недостаткам эндовидеохирургической технологии относят:

1. Двухмерное изображение операционного поля.

2. Отсутствие тактильных ощущений хирурга.

3. Ограниченность операционного поля и отсутствие контроля за органами вне операционного поля.

4. Высокая стоимость оборудования.

Анатомия органов малого таза и характер многих гинекологических заболеваний наиболее удобны для лапароскопического доступа. Спектр лапароскопических операций в гинекологии по мере возрастания сложности вмешательств можно представить следующим образом: диагностическая лапароскопия с биопсией и дренированием, стерилизация, адгезиолизис, цистэктомия, тубэктомия, овариоэктомия, аднексэктомия, консервативная миомэктомия и экстирпация матки, экстирпация матки с лимфаденэктомией.

Тем не менее, существует достаточно обоснованная точка зрения, согласно которой не следует применять лапароскопию при подозрении на злокачественный процесс, учитывая высокий риск диссеминации раковых клеток на фоне пневмоперитонеума. Поэтому оперативную лапароскопию целесообразно рассматривать с позиций репродуктивной хирургии. В структуре последней лапароскопия используется для лечения трубно-перитонеального бесплодия, острого воспаления придатков матки, перитонеального эндометриоза, внематочной беременности, опухолей и опухолевидных образований яичников.

Показаниями к диагностической лапароскопии являются подозрения на:

1. эктопическую (трубную) беременность;

2. апоплексию яичника;

3. перекрут ножки опухоли яичника;

4. разрыв цистаденомы яичника или пиосальпинкса;

5. абсцессы в области малого таза;

6. острое воспаление придатков матки при отсутствии эффекта от комплексной терапии в течение 12–48 часов;

7. перфорацию матки;

8. наружный эндометриоз и/ или эндометриоидные кисты;

9. потерю ВМС;

10. проведение дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Показаниями к оперативной лапароскопии являются:

1. при плановом лечении:

Опухоли и опухолевидные образования яичников;

Трубно-перитонеальное бесплодие;

Перитонеальный эндометриоз;

Миома матки;

Добровольная хирургическая стерилизация;

2. при экстренном лечении:

Внематочная беременность;

Апоплексия яичника;

Разрыв кисты яичника;

Перекрут «ножки» подбрюшинной миомы матки, опухоли (или кисты) яичника;

Перфорация матки;

Гнойные воспалительные заболевания придатков матки.

Противопоказания к лапароскопии подразделяют на абсолютные и относительные.

1. Абсолютные:

Заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации;

Шоковые и коматозные состояния;

Кахексия;

Нарушения свертываемости крови;

Острая и хроническая почечная недостаточность;

Острая и хроническая печеночная недостаточность;

Грыжа передней брюшной стенки и/или диафрагмы (так как давление пневмоперитонеума при грыже передней брюшной стенки может спровоцировать ее ущемление, а при диафрагмальной грыже – смещение и сдавление сердца и легких с летальным исходом);

Резкое вздутие живота;

Осложнения в процессе наложения пневмоперитонеума или при введении троакара – обширная эмфизема, повреждения полых органов брюшной полости, магистральных сосудов;

Выраженный спаечный процесс в брюшной полости после лапаротомии, осложнившейся ранением кишечника и/или крупных сосудов.

2. Относительные (состояния, не отвечающие требованиям, предьявляемым к условиям подготовки пациенток для планового оперативного вмешательства):

Неадекватное проведение дооперационного обследования;

Острые и хронические инфекционные заболевания, перенесенные менее чем за 1 месяц до операции;

Подострое или хроническое, в стадии обратного развития, воспаление матки и ее придатков (особенно для выполнения реконструктивно-пластических операций);

Отклонения в показателях клинико-лабораторного исследования;

III-IV степень чистоты влагалищного содержимого.