La fibrine est formée à partir de. Hémostase de la coagulation

L'étape finale de la cascade de la coagulation plasmatique consiste en la formation de fibrine insoluble à partir de la protéine plasmatique soluble fibrinogène sous l'influence de la thrombine et du f.XIII (Fig. 42).

Riz. 42. Étapes consécutives de formation de fibrine insolubleà partir du fibrinogène soluble

Thrombine

La thrombine est une enzyme clé de l'hémostase. La thrombine, une protéine dépendante de la vitamine K, est une sérine protéase. Le foie synthétise le précurseur inactif de la prothrombine, qui circule ensuite dans le plasma. Dans le complexe f.Xa-Va-II à la surface des phospholipides, une protéolyse limitée de la prothrombine se produit. Plusieurs structures actives de poids moléculaire décroissant se forment - mésothrombine, α-thrombine , β - thrombine, γ-thrombine. Le produit le plus important est la sérine protéase - α-thrombine. Le mo-

La molécule de thrombine possède au moins 4 sites de liaison pour les substrats, les inhibiteurs, les cofacteurs et l'ion calcium. Ceci, ainsi que la capacité de la thrombine à fonctionner activement non seulement dans la phase solide, mais également dans la circulation sanguine, lui permet de remplir de nombreuses fonctions. Les fonctions les plus importantes de la thrombine dans l'hémostase :

Protéolyse limitée du fibrinogène à
monomères de fibrine (présents dans les liquides
phase - flux sanguin).

Activation des f.V, -VIII, -VII, -XI.

Activation des plaquettes.

En association avec la thrombomoduline, la thrombine
active la protéine C.

Activation du f.XIII.

Protéolyse limitée du plasma
carboxypeptidase B à la forme active -
inhibiteur de fib activé par la thrombine
rhinolyse (TAFI).

Stimulation de la libération des cellules endothéliales des tissus
nouvel activateur du plasminogène.
Cependant, le rôle de la thrombine dans l’organisme n’est pas limité
est limité par les fonctions ci-dessus.
Rôle clé dans le processus de coagulation sanguine,
activation de l'endothélium vasculaire, cellulaire
processus de croissance et de réparation, activation de la périphérie
cellules sanguines riches, activation du fibrinol
car - ce sont les fonctions les plus étudiées des thrombus
sur le. Apparemment, avec le temps, cette liste deviendra importante
mais cela va augmenter.

Protéines plasmatiques de l'hémostase

Une confirmation indirecte de l'importance de la thrombine pour l'organisme peut être le fait que seules quelques descriptions de patients présentant un défaut homozygote dans la molécule de thrombine sont connues et que les patients atteints d'hypoprothrombinémie sont extrêmement rares.

L'inhibiteur de la thrombine le plus important est l'antithrombine III. Le cofacteur P de l’héparine joue un rôle un peu moindre.

Facteur XIII

Le facteur XIII est une transglutaminase. Dans le plasma, la majeure partie du f.XIII inactif est associée au fibrinogène. L'activation du f.XIII se produit par protéolyse limitée du f.XIII inactif par la thrombine simultanément au clivage du peptide A du fibrinogène. Comme la plupart des autres enzymes, elle a plusieurs fonctions dans l’hémostase :

Stabilise le caillot de fibrine en
formation de liaisons covalentes entre u-ce-
cinq monomères de fibrine.

Participe à la liaison de l'inhibiteur du plasma α
le mien avec de la fibrine, qui aide à prévenir
augmentation de la lyse prématurée de la fibrine-
d'un caillot.

F.XIII joue un rôle important dans le processus
sah polymérisation de l'actine, de la myosine et autres
composants du cytosquelette plaquettaire, qui
extrêmement important pour l’activation thrombo
cytoplasme et rétraction des fibrilles formées-
nouveau caillot. Ceci explique la présence du f.XIII
dans le cytoplasme des plaquettes.

Réactions croisées du f.XIII avec
f.V, protéine de von Willebrand.
En plus des réactions hémostatiques directes,

f.XIII est impliqué dans la formation du tissu conjonctif et des réactions réparatrices :

Participe à la liaison des molécules fibronex
boue entre eux et avec des molécules de fibrine.
C'est probablement important pour le moment directionnel
processus de communication et de réparation cellulaires.

Joue un rôle dans la biosynthèse du collagène, catali
stimuler la formation de liaisons entre molécules
collagène de types I, II, III et V.

sang et forment une structure tridimensionnelle solide qui ferme efficacement les dommages causés au vaisseau et empêche la perte de sang. La concentration de fibrinogène dans le sang d'une personne en bonne santé est nettement supérieure à la concentration d'autres protéines hémostatiques, en raison de son rôle unique.

La synthèse du fibrinogène a lieu dans le foie et est indépendante de la vitamine K. Une partie du fibrinogène est synthétisée dans les mégacaryocytes et contenue dans les plaquettes. Ce fibrinogène est quelque peu différent du fibrinogène synthétisé dans le foie.

En plus des hépatocytes et des mégacaryocytes, l'activité du gène de la chaîne γ du fibrinogène a été détectée dans certains autres tissus - cerveau, poumons, moelle osseuse, où les chaînes γ du fibrinogène agissent apparemment comme des molécules d'adhésion.

Le fibrinogène est une grande protéine à plusieurs composants constituée de trois paires de chaînes polypeptidiques - 2α, 2β, 2γ, reliées entre elles par des ponts disulfure et entrelacées les unes par rapport aux autres (Fig. 43).

La structure spatiale de la molécule de fibrinogène se compose d'un domaine E central et de 2 domaines D périphériques. Les chaînes α et β forment des structures globulaires - les fibrino-peptides A et B (FPA et FPV), qui recouvrent les sites complémentaires du fibrinogène et ne permettent pas à cette molécule de polymériser. Le processus d'interaction entre le fibrinogène et la thrombine se produit dans la phase liquide - la circulation sanguine. La thrombine se combine avec le fibrinogène et clive les séquences finales des chaînes α et β - 2 FPA et 2 FPV (Fig. 44). Ra-

Fibrinogène.

Formation d'un thrombus hémostatique

Le fibrinogène est une molécule unique qui a la propriété de polymériser rapidement dans un courant

Riz. 43. Fibrinogène se compose de 3 molécules protéiques appariées α, β et γ, les fibrinopeptides A et B (FPA et FPV) sont clivés du fibrinogène par la thrombine, initiant ainsi le processus de polymérisation et la conversion du fibrinogène en fibrine

Protéines plasmatiques de l'hémostase

Riz. 44. Formation de monomères de fibrine du fibrinogène. La thrombine clive les fibrinopeptides FPA et FPV de la molécule de fibrinogène, formant ainsi des monomères de fibrine solubles, capables de polymériser en un polymère linéaire, ou « fibrine soluble ».

monomères de fibrine solubles. Par la suite, une connexion spontanée de sections complémentaires de monomères de fibrine se produit. Tout d’abord, des dimères sont formés, puis des oligomères et enfin des monofilaments de fibrine polymérisée sont assemblés. Ainsi, la chaîne de fibrine est formée par polymérisation spontanée de bout en bout de monomères de fibrine, dans laquelle la partie terminale d'un monomère interagit avec la partie centrale d'un autre monomère au site de clivage du FPA. Le résultat d'une telle polymérisation est un polymère linéaire de 2 molécules de large (Fig. 44). A ce stade, la fibrine est facilement soluble dans 5 molaires

urée, d'où son nom fibrine soluble.

En se combinant avec le fibrinogène, la thrombine ne clive pas seulement les fibrinopeptides. mais active également le facteur XIII associé. Le facteur XIIIa forme des liaisons covalentes entre les chaînes γ (domaines D) des filaments de fibrine solubles (Fig. 45), qui sont reliées par la formation de ponts peptidiques entre les radicaux latéraux de la lysine et de la glutamine. Les monofilaments de fibrine réticulés ensemble forment un réseau solide, moins sensible à la fibrinolyse et plus résistant aux contraintes mécaniques. Sous cette forme, la fibrine ne se dissout pas dans l'urée 5 molaire et est appelée fibrine insoluble.

Le caillot de fibrine qui en résulte est un réseau moléculaire tridimensionnel comprenant des plaquettes, des érythrocytes et des leucocytes (Fig. 46). Les plaquettes activées liées aux fils de fibrine via les récepteurs GPIIb-IIIa réduisent

Riz. 45. Formation de fibrine insoluble sous l'influence du facteur XIIIa

Protéines plasmatiques de l'hémostase

sous l'influence de la thrombosténine (actomyosine plaquettaire) en raison de leurs propriétés contractiles inhérentes (voir chapitre « Plaquettes »). La rétraction du caillot sanguin se produit. Le caillot est compacté et une partie du lactosérum en est extraite. La formation du thrombus final se produit 10 à 15 minutes après la polymérisation de la fibrine.

Si les plaquettes sont absentes ou présentent un défaut GPIIb-IIIa, la rétraction du caillot sanguin ne se produit pas et il est rapidement lysé par le processus de fibrinolyse. En l'absence de rétraction du thrombus dans le lit vasculaire, une séparation de masses thrombotiques et une embolie de vaisseaux distants (thromboembolie) sont possibles.

La fibrine est une protéine solide et insoluble, constituée de fils fibreux plutôt longs. La fibrine est une protéine instable du plasma, donc ça ne circule tout simplement pas dans le sang. La fibrine doit sa formation à une situation extraordinaire qui active le système hémostatique, comme dommages à la paroi vasculaire à la suite d'une blessure ou, par exemple, d'une réaction inflammatoire au site de formation d'une plaque d'athérosclérose. Et dans le sang, il y a son précurseur - soluble (premier facteur de coagulation sanguine - FI), qui, comme beaucoup d'autres protéines, est synthétisé dans le parenchyme hépatique et en réponse aux dommages causés au vaisseau sanguin sous l'influence enzymatique de la thrombine sur la plaie. est convertie en fibrine.

Lorsque la fibrine n’est plus nécessaire, le système fibrinolytique dissout le caillot (fibrinolyse). Les experts estiment que dans le sang, il existe un processus constant de conversion d'une très petite quantité de fibrinogène en fibrine, mais la fibrinolyse résout également constamment ce problème.

Il n’existe aucune norme pour la fibrine elle-même dans les diagnostics de laboratoire clinique. Parce que le Normalement, cette substance n'est pas détectée dans le sang, l’analyse examinant cet indicateur n’est pas effectuée. La quantité et la qualité de la fibrine sont jugées par le niveau de fibrinogène dans le sang, en examinant également d'autres facteurs du système de coagulation présents dans la composition.

Comment se forme la fibrine ?

La protéine soluble fibrinogène, synthétisée dans le foie avec la participation de la vitamine K, interagit avec une peptidase appelée fibrinogène lors des saignements, ce qui favorise l'hydrolyse partielle des molécules de fibrinogène, transformant cette protéine en fibrine en présence d'ions calcium (Ca 2+) . En général, la formation de fibrine à partir du fibrinogène se déroule en trois étapes :

Ainsi, les fils de fibrine sont des molécules unies de cette substance. Eux, enchevêtrant avec leur réseau (réseau de fibrine) les cellules sanguines se précipitant vers la zone accidentée (principalement) ou circulant simplement dans la circulation sanguine, constituent une « base » pour la construction d'une masse spongieuse, qui devient la base de la fermeture d'un vaisseau sanguin lorsque il est endommagé. La masse spongieuse se contracte et durcit, formant elle-même le caillot. Pour garantir que le caillot sanguin formé ne s'effondre pas immédiatement, à ce stade, un facteur entre dans le processus qui stabilise le « bouchon » sur la plaie du vaisseau.

Vidéo : des fils de fibrine au microscope

Comment et où peut-on voir la fibrine « prête » ?

La fibrine est visible sur la plaie, qui était initialement purulente, drainée et commençait à cicatriser par seconde intention. Après un certain temps, pendant le processus de guérison, une couche blanche se forme le long des bords de la plaie - il s'agit de fibrine, qui protège le site de la lésion et forme le futur tissu. Cependant, sur une plaie où le saignement vient de s'arrêter, la fibrine, bien que présente, est peu susceptible d'être détectée à l'œil nu.

La fibrine est visible dans l'ulcère, formé sur la peau ou les muqueuses (par exemple, dans un ulcère duodénal lors d'un examen endoscopique), et la présence de cette substance au fond de l'ulcère indique qu'il a déjà commencé la préparation à la guérison (stade 2 - le stade d'affaissement du processus inflammatoire).

Présence de fibrine dans le frottis du tractus urogénital (hommes et femmes), observé au microscope, peut indiquer qu'un processus inflammatoire se déroule dans cette zone. Cependant, c'est un signe indirect. Et pour établir (ou suspecter ?) un diagnostic, une description complète de la biocénose présente dans le frottis est nécessaire, c'est-à-dire que la fibrine dans de tels cas ne semble pas être un objet d'étude indépendant et ne signifie pas grand-chose pour le diagnostic.

Des fils de fibrine peuvent également être observés dans du sang prélevé sans solution conservatrice. Au fur et à mesure que le sang coagule, il forme un caillot qui libère du sérum. Dans le plasma (sang prélevé avec un conservateur), le fibrinogène est préservé, ce qui le différencie du sérum, de sorte que le plasma ne perd pas la capacité de former des filaments de fibrine, ce qui est obtenu en ajoutant du chlorure de calcium à ce milieu biologique. Ces méthodes sont utilisées pour préparer des sérums hémagglutinants qui déterminent les groupes sanguins humains.

Fonctions de la fibrine

Les fonctions de la fibrine sont peu nombreuses, mais leur importance est évidente :

Et comme la formation de fibrine provient du fibrinogène - le premier facteur de coagulation sanguine (FI), qui se transforme du sol en gel (fibrine) pour former des caillots pendant le processus de coagulation, de nombreuses fonctions de la fibrine dépendront de la teneur en FI du sang. plasma et sont altérés en raison d'une infériorité (dys-, hypo-, afibrinogénémie héréditaire), d'une carence ou d'une quantité excessive de son prédécesseur en cas de lésion de l'organe qui le produit (foie). Lorsque les concentrations de fibrinogène diminuent, il existe un risque de perte de sang potentiellement mortelle. Un niveau accru de précurseur de fibrine prédispose à la formation de caillots sanguins inutiles, à leur séparation et à leur migration dans la circulation sanguine, ce qui entraîne souvent la mort.

Fibrine et inflammation

La fonction principale de la fibrine est la formation d'une coagulation et l'arrêt du saignement. Bien sûr, son importance ne fait aucun doute. Cependant, le rôle de cette substance au cours et à l'achèvement du processus inflammatoire est également important, mais ce n'est pas le cas. largement connu des personnes exerçant des professions non médicales, je voudrais donc m'attarder un peu sur le sujet : « Fibrine et inflammation."

La formation de fibrine se produit immédiatement après que le fibrinogène entre en contact avec la thrombokinase tissulaire, libérée par un tissu endommagé (plaie) ou détruit (ulcère). Cette réaction locale, dans laquelle les toxines sont capturées par la fibrine et enfermées dans un faisceau, est adaptative et est appelée « réaction de fixation ». C'est très important pour l'organisme, car dès les premiers stades, avant même que les globules blancs - les leucocytes, « sentent » que la scène d'un accident les attend, la fibrine va créer une barrière autour de la source, ce qui contrecarrera la propagation de infection dans tout le corps. Autrement dit, il convient de reconnaître que la fibrine immédiatement déposée peut à juste titre revendiquer un rôle protecteur très important et nécessaire. Et les changements négatifs, qui, d'une manière ou d'une autre, seront présents dans une petite zone, tenteront de s'attaquer au problème, en protégeant d'autres organes (internes) plus importants du mal.

Quels sont ces changements et comment les reconnaître ? Assez facile, car chacun de nous a observé à plusieurs reprises en lui-même comment une égratignure récente, même petite, devient rouge, gonfle et provoque un inconfort. Cette fibrine insoluble, formée dans les premières minutes de l'accident, crée des difficultés importantes pour la circulation sanguine locale, voire parfois même son arrêt. Naturellement, le site de la blessure gonfle et fait mal. Afin que le lecteur comprenne l'ensemble du processus biochimique se produisant sur une plaie ou un ulcère, nous essaierons de le décrire séquentiellement :

Au moment de la transition du fibrinogène en fibrine (1ère étape de la formation de la fibrine), les enzymes présentes dans le foyer inflammatoire, capables de soumettre les protéines ayant des ponts disulfure à l'hydrolyse tryptique (le monomère de fibrine, comme on le sait, en possède), commencent déjà leur activité, agissant comme inhibiteurs du processus inflammatoire ;
Au stade 2 (formation du polymère de fibrine), les enzymes tryptiques tentent par tous les moyens d'inhiber la polymérisation de la fibrine. Ces protéases, décomposant la fibrine et d'autres macromolécules protéiques en composés organiques plus petits (acides aminés, peptides), transforment l'exsudat épais et visqueux formé sur la plaie en un état plus liquide, de plus, elles inhibent la formation de nouvelles grosses molécules difficiles à dissoudre;
Enzymes protéolytiques - les protéases (par exemple la plasmine) au stade de la réparation déclenchent le mécanisme de destruction des caillots de fibrine et restaurent ainsi les tissus.

D'ailleurs, grâce à de nombreuses et approfondies études, il a été constaté que l'introduction d'enzymes protéolytiques avant que la réaction inflammatoire sur la plaie ne se produise permet d'empêcher son développement, ce qui signifie qu'en effet, une personne recevant des protéases de la dehors après diverses situations traumatisantes est la prévention de l'inflammation.

À la fin du processus inflammatoire, des cicatrices se forment souvent à sa place - c'est la fibrine formée dans cette zone et conservée pendant longtemps qui constitue la base de la prolifération des cellules du tissu conjonctif.

La teneur en fibrine de la lésion ne doit pas s'écarter de la norme

La quantité de fibrine dont l'organisme peut avoir besoin à un moment ou à un autre de sa vie dépend de facteurs de coagulation (thrombine, thrombokinase tissulaire, etc.) et de facteurs anticoagulants (enzymes protéolytiques, par exemple la plasmine). En règle générale, la formation de fibrine se produit en quantités qui assurent une période de récupération, mais n'interfèrent pas avec le processus de guérison.

Un manque de fibrine dans la zone touchée n'augure rien de bon pour l'organisme :

La zone d'inflammation s'étend car il n'existe pas d'isolation fiable en fibrine ;
La guérison est lente (« intention secondaire ») ;
Formation de cicatrices disgracieuses ;
Un saignement est possible si la formation de fibrine est associée à un trouble du système de coagulation sanguine.

Pendant ce temps, il y a aussi de tels cas où l'accumulation de fibrine dépasse les besoins et où la fibrinolyse est retardée, ce qui peut également conduire au développement d'autres processus pathologiques :

La réaction inflammatoire commence et se déroule de manière plus aiguë, accompagnée d'une douleur intense, d'une propagation rapide du gonflement et d'un arrêt complet du flux sanguin dans la zone touchée ;
Les vaisseaux sanguins obstrués par des microthrombus sont comprimés ;
La phagocytose est perturbée, les cellules meurent en masse ;
La guérison est retardée.

Les troubles du fonctionnement normal des intestins constituent un problème grave qui peut modifier les activités quotidiennes habituelles d’une personne. Les ballonnements, les indigestions et les douleurs constantes peuvent causer beaucoup de problèmes aux adultes et aux enfants.

Les gens modernes souffrent souvent d'une maladie telle que l'œsophagite. Ce que c'est? Il s'agit d'un processus inflammatoire dans les parois de l'œsophage. L'évolution de la maladie est caractérisée par différents degrés de gravité. Aux premiers stades, les parois sont parsemées de petites taches enflammées.

Si la maladie est à un stade avancé, des érosions et des foyers nécrotiques de différentes tailles apparaissent.

Types d'œsophagite

On distingue les types d'œsophagite suivants :

Catarrhale. Avec cela, de petites taches apparaissent sur les parois de l'œsophage.
Hydropique. Elle se caractérise par la formation d’œdèmes qui gênent le passage des aliments.
Érosif. Une érosion se forme sur les parois de l'œsophage.
Hémorragique. Caractérisé par la présence d'une hémorragie.
Fibrineux. Caractérisé par la formation d'un film fibreux. Le plus souvent, cela se produit avec la diphtérie et la scarlatine.
Nécrotique. Formation de foyers nécrotiques dans l'œsophage.
Flegmoneux. Le processus inflammatoire est plus aigu, avec formation de pus.

Oesophagite fibrineuse, caractéristiques

L'œsophagite fibrineuse est une forme particulière de processus inflammatoire dans laquelle on observe la formation d'un film assez dense dans les parois de l'œsophage.

Si la maladie évolue calmement, il n'est pas difficile de retirer ce film à l'aide d'un équipement médical. Il existe des situations où la maladie progresse alors que le film est pressé contre la membrane muqueuse. Avec le temps, il se détache, mais l'érosion reste à sa place.

L'œsophagite focale est une conséquence de maladies infectieuses - scarlatine ou diphtérie.

Causes et symptômes de la maladie

Facteurs contribuant au développement de la maladie :

Maladies infectieuses (scarlatine, diphtérie).
Non-respect du régime. Manger des aliments gras et trop épicés.
Mauvaises habitudes (fumer et boire de l'alcool).
Hernie œsophagienne.
Travail sédentaire et mode de vie majoritairement passif.
Conséquences de la radiothérapie.
Infections, champignons.

Afin de ne pas déclencher l'évolution de la maladie et de recevoir une aide médicale à temps, vous devez connaître les symptômes de la maladie. Avec l'œsophagite fibrineuse, il existe :

Douleur intense dans la zone située derrière le sternum. S'aggrave en avalant ou en mangeant.
Le patient peut sentir une pellicule grise apparaître dans la bouche. Ce sont les restes du film qui pénètre dans la cavité buccale directement depuis l'œsophage.
Le processus de déglutition est altéré.
Le patient peut cracher du sang. Cela est dû à des ulcères hémorragiques sur les parois de l'œsophage.
J'ai souvent des brûlures d'estomac, même après avoir mangé des aliments réguliers.
Il y a souvent des crises de douleur intense, qui peuvent irradier vers le cœur ou le dos.
Nausées, vomissements, salivation sévère.
Éructations, mauvaise haleine.

Comment identifier la maladie

Si le patient remarque des changements dans son corps similaires aux premiers signes de la maladie, il doit immédiatement consulter un médecin. Les activités suivantes aideront à poser un diagnostic correct :

Des analyses générales de sang et d'urine détermineront le stade du processus inflammatoire.
La radiographie vous permet de suivre les modifications de l'œsophage et de détecter une hernie ou un ulcère.
pH-métrie quotidienne. La procédure dure 24 heures. Aide à déterminer le niveau d’oxydation gastrique.
Endoscopie. Détermine le degré de la maladie, la présence d'érosions et d'œdèmes.
Biopsie. Il s’agit d’un test qui nécessite le prélèvement d’un échantillon de tissu.
Le diagnostic peut consister en un examen initial de la cavité buccale et une palpation de l'abdomen.

Complications possibles dues à un traitement intempestif :

Saignement abondant.
Ulcère de l'estomac.
Cicatrice.

Traitement médical

La première étape vers un remède consiste à déterminer la cause qui a conduit à la maladie. Le plus souvent, le médecin prescrit au patient l'un des médicaments suivants :

Almagel, Phosphalugel. Ils agissent comme protection de la muqueuse et soulagent l'inflammation.
Oméprazole, Pantoprazole. Ces médicaments aident à réduire l'acidité de l'œsophage.
Raglan, Cerucal. Aide à normaliser la motilité œsophagienne.
Vikasol, Ditsinon. Ces médicaments sont prescrits en cas d'hémoptysie. Ils aident à arrêter les saignements de la muqueuse.

Dans les cas graves, lorsque les médicaments ne suffisent pas, une intervention chirurgicale urgente est nécessaire.

Mode de vie et régime alimentaire pour l'œsophagite fibrineuse

Si nous parlons du stade initial de la maladie, vous pouvez alors vous contenter d’un régime alimentaire et de certaines innovations dans le mode de vie d’une personne.

Au cours des premiers jours, cela peut être un jeûne combiné à la prise de certains médicaments.
Le patient doit dormir dans une position telle que la tête soit surélevée. Ceci est fait afin d'éviter le reflux (éructations, brûlures d'estomac) dans l'œsophage.
Vous ne pouvez pas porter d'objets lourds, vous devez vous pencher moins souvent.
Les repas doivent avoir lieu au plus tard une heure et demie avant le coucher.
L'activité physique devrait être réduite.

Traitement avec des remèdes populaires

Il est possible d'utiliser des remèdes populaires. On ne peut pas dire qu'un tel traitement soit efficace, mais il est excellent à titre préventif. Un traitement thérapeutique correctement élaboré par le médecin traitant peut être utilisé en parallèle avec les remèdes populaires. Mais seulement après avoir consulté un médecin.

Exemples de thérapie à domicile :

Graines de lin. Leur mucus enveloppe l'œsophage, empêchant ainsi la formation d'un film fibrineux et l'érosion, et réduit l'acidité. Pour préparer une décoction cicatrisante, il suffit de faire bouillir une cuillère à café de graines dans un demi-verre d’eau. Vous devez prendre la décoction pendant une semaine maximum..
Camomille. Préparez un mélange spécial d'herbes de camomille, de mélisse et de racine de réglisse. Vous devez prendre cette décoction environ 4 fois par semaine. La camomille aidera à soulager l'inflammation et l'enflure.
Aneth. Versez de l'eau bouillante sur l'aneth moulu et laissez reposer environ deux heures. Boire l'infusion avant les repas.

Mesures de prévention

Les meilleures mesures préventives reposent sur un mode de vie sain. Vous devez éviter les provocateurs tels que :

Aliments épicés et gras.
Nourriture trop chaude.
Mauvaises habitudes (alcool et tabac).
En surpoids.
Produits avec un degré d'acidité élevé.
Vêtements inconfortables et serrés.

L'érosion de l'estomac est appelée lésion superficielle de ses muqueuses, qui ressemblent à de petits ulcères. Aujourd'hui, on distingue les lésions érosives aiguës et chroniques, simples et multiples, qui déterminent l'intensité des symptômes de l'érosion gastrique.

Signes de lésions érosives des muqueuses de l'estomac

Très souvent, chez les jeunes patients présentant une muqueuse inchangée, les érosions gastriques aiguës ne se manifestent en aucune façon, mais dans la plupart des cas, leurs symptômes sont difficiles à confondre avec une autre maladie.

La différence entre l'érosion et les dommages à la paroi de l'estomac dans la gastrite aiguë et chronique

Ainsi, les patients présentent les signes caractéristiques suivants d’érosion gastrique :

douleur intense dans la région épigastrique, apparaissant non seulement le jour mais aussi la nuit;
nausées Vomissements;
la présence d'impuretés sanguines dans les selles et les vomissements ;
l'apparition d'ongles et de cheveux cassants ;
odorat altéré;
diminution des taux d'hémoglobine;
dyskinésie biliaire;
éructations fréquentes;
peau sèche;
distorsion du goût, et certains patients peuvent éprouver un désir irrésistible d'essayer des aliments non destinés à l'alimentation ;
anémie;
brûlures d'estomac;
perturbation du processus digestif;
présence d’une hémorragie interne.

Important : ce n'est que dans des cas exceptionnels que les personnes présentent tous les symptômes ci-dessus. En règle générale, les patients ne se plaignent que de quelques manifestations différentes de la maladie qui leur causent un inconfort, et leur gravité dépend du degré de lésion de l'organe.

Signes distinctifs de diverses formes de la maladie

Disposition des coupes gastriques

De plus, différentes formes de pathologie se caractérisent par des signes différents. Ainsi, l'érosion de l'œsophage et de l'estomac se manifeste plus souvent par des vomissements sanglants que toutes les autres formes.

De plus, les patients souffrent de :

hoquets fréquents;
régurgitation;
éructations;
douleur en avalant;
augmentation de la salivation;
mauvaise haleine.

L'érosion de la partie prépylorique de l'estomac est assez souvent diagnostiquée. Dans cette forme de la maladie, le processus pathologique peut se propager à l'antre et, par conséquent, au pylore et au duodénum, ce qui s'accompagne généralement de saignements abondants, d'anémie et de douleurs abdominales affamées, provoquant un inconfort particulier chez les patients la nuit.
L'érosion du pylore de l'estomac due à l'hyperémie des tissus environnants peut dans de rares cas devenir la cause du développement avec toutes les conséquences qui en découlent. Le rétrécissement de la lumière pylorique s'accompagne d'une rétention de nourriture et, par conséquent, de l'apparition de processus de pourriture. Ces processus se manifestent par l’apparition de mauvaise haleine, de nausées, de vomissements, etc.

Attention! Les érosions multiples de l'estomac présentent un danger particulier pour la santé, voire la vie du patient. Depuis l’apparition de saignements massifs, ils peuvent mettre en danger la vie du patient.

L'érosion gastrique chronique ne présente généralement aucun symptôme caractéristique. Le plus souvent, les patients présentent des symptômes de maladies contre lesquelles des ulcérations se sont formées. Les patients ne souffrent pas beaucoup ou trop souvent de douleur. Mais comme les lésions érosives des muqueuses se transforment souvent avec le temps en érosions hémorragiques de l'estomac, leurs symptômes deviennent plus prononcés.

Image endoscopique

Image de la forme hémorragique de la maladie

En gastroduodénoscopie, dans certains cas, comme par exemple sur la photo, les érosions gastriques ressemblent à de petits défauts épithéliaux plats (pas plus de 1 à 2 mm) de formes diverses. Parfois, ils sont recouverts de plaque hémorragique ou fibreuse et les tissus environnants peuvent être hyperémiques.

Dans d'autres cas, l'examen endoscopique révèle une érosion complète de l'estomac. Ce défaut prend la forme d’une formation conique ressemblant à un polype située sur la membrane muqueuse. Il y a une dépression ou une ulcération dans sa partie centrale. Ces formations sont recouvertes de fibrine de couleur foncée.

Causes des ulcérations

L'érosion aiguë de la muqueuse gastrique se développe à la suite de :

Utilisation irrationnelle de médicaments, par exemple AINS, nitrofuranes, préparations digitaliques, corticostéroïdes, Veroshpiron, acide éthacrynique, etc.
Intoxication alcoolique.
La présence d'une pathologie somatique sévère.
État septique.
Exposition au stress.

Attention! Quelle que soit la cause de l'érosion de l'estomac, après un traitement approprié, l'érosion des parois de l'estomac disparaît et aucune cicatrice du tissu conjonctif ne reste à sa place.

Introduction
Les idées modernes sur le système de régulation de l'état d'agrégation du sang permettent d'identifier les principaux mécanismes de son activité :
- Des mécanismes d'hémostase (il en existe plusieurs) assurent l'arrêt du saignement.
- Les mécanismes anticoagulants maintiennent la fluidité du sang.
- Les mécanismes de la fibrinolyse assurent la dissolution d'un thrombus (caillot sanguin) et la restauration de la lumière du vaisseau (recanalisation).
A l'état normal, les mécanismes anticoagulants prédominent légèrement, mais lorsqu'il est nécessaire de prévenir une perte de sang, l'équilibre physiologique s'oriente rapidement vers les procoagulants. Si cela ne se produit pas, une augmentation des saignements se développe (diathèse hémorragique), la prédominance de l'activité procoagulante du sang entraîne le développement d'une thrombose et d'une embolie. L'éminent pathologiste allemand Rudolf Virchow a identifié trois groupes de causes conduisant au développement de la thrombose (la triade classique de Virchow) :
- Dommages à la paroi vasculaire.
- Modifications de la composition sanguine.
- Ralentissement du flux sanguin (stasis).
Dans la structure de la thrombose artérielle, la première cause (athérosclérose) prédomine ; un flux sanguin plus lent et la prédominance de facteurs procoagulants sont les principales causes de thrombose veineuse.

Il existe deux mécanismes d'hémostase :
- Vasculaire-plaquette (microcirculatoire, primaire).
- Coagulation (secondaire, coagulation sanguine).
Le mécanisme vasculaire-plaquettaire de l'hémostase assure l'arrêt du saignement dans les plus petits vaisseaux (dans les vaisseaux de la microvascularisation), là où il y a une pression artérielle basse et une petite lumière des vaisseaux (jusqu'à 100 microns). Chez eux, le saignement peut être arrêté en raison de :
- Contractions des parois des vaisseaux sanguins.
- Formation d'un bouchon plaquettaire.
- Combinaisons des deux.
L'hémostase de coagulation arrête le saignement dans les gros vaisseaux (artères et veines). Chez eux, le saignement est arrêté en raison de la coagulation du sang (hémocoagulation).

Une fonction hémostatique complète n'est possible que s'il existe une interaction étroite entre les mécanismes vasculaires-plaquettaires et d'hémocoagulation de l'hémostase. Les facteurs plaquettaires participent activement à l'hémostase de la coagulation et assurent l'étape finale de la formation d'un bouchon hémostatique complet - la rétraction du caillot sanguin. Dans le même temps, les facteurs plasmatiques affectent directement l’agrégation plaquettaire. Lorsque les petits et les gros vaisseaux sont lésés, un bouchon plaquettaire se forme, suivi d'une coagulation sanguine, de l'organisation d'un caillot de fibrine, puis d'une restauration de la lumière des vaisseaux (recanalisation par fibrinolyse).

La réponse à une lésion vasculaire dépend de diverses interactions entre la paroi vasculaire, les plaquettes circulantes, les facteurs de coagulation, leurs inhibiteurs et le système fibrinolytique. Le processus hémostatique est modifié par des rétroactions positives et négatives, qui maintiennent la stimulation de la constriction vasculaire et de la formation de complexes plaquettes-fibrine, ainsi que la dissolution de la fibrine et la relaxation vasculaire, permettant un retour à la normale.

Pour que le flux sanguin à l'état normal ne soit pas perturbé et, si nécessaire, qu'une coagulation sanguine efficace se produise, il est nécessaire de maintenir un équilibre entre les facteurs du plasma, des plaquettes et des tissus qui favorisent la coagulation et l'inhibent. Si cet équilibre est perturbé, soit un saignement se produit (diathèse hémorragique), soit une formation accrue de caillots sanguins (thrombose).

Hémostase vasculaire-plaquettaire
Chez une personne en bonne santé, le saignement des petits vaisseaux lorsqu'ils sont blessés s'arrête en 1 à 3 minutes (ce qu'on appelle le temps de saignement). Cette hémostase primaire est presque entièrement due à la vasoconstriction et à l'occlusion mécanique par des agrégats plaquettaires – le « thrombus blanc » (Fig. 1).

Figure 1. Hémostase vasculaire-plaquettaire. 1 – lésion endothéliale ; 2 – adhésion plaquettaire ; 3 – activation des plaquettes, libération de substances biologiquement actives de leurs granules et formation de médiateurs – dérivés de l'acide arachidonique ; 4 – changement de forme des plaquettes ; 5 – agrégation plaquettaire irréversible avec formation ultérieure de thrombus. VWF – facteur von Willebrand, TGF – facteur de croissance dérivé des plaquettes, TXA 2 – thromboxane A 2, ADP – adénosine diphosphate, PAF – facteur d'activation plaquettaire. Explications dans le texte.

Les plaquettes (plaquettes sanguines, la teneur normale dans le sang est de 170 à 400 x 10 9 / l) sont des cellules plates et anucléées de forme ronde irrégulière d'un diamètre de 1 à 4 microns. Les plaques de sang se forment dans la moelle osseuse rouge en séparant des sections du cytoplasme des cellules géantes - les mégacaryocytes ; Chacune de ces cellules peut produire jusqu'à 1 000 plaquettes. Les plaquettes circulent dans le sang pendant 5 à 11 jours puis sont détruites dans la rate.

Dans le sang, les plaquettes sont inactivées. Leur activation résulte du contact avec la surface activatrice et de l'action de certains facteurs de coagulation. Les plaquettes activées libèrent un certain nombre de substances nécessaires à l'hémostase.
- Signification clinique des troubles de l'hémostase vasculaire et plaquettaire
  Lorsque le nombre de plaquettes diminue (thrombocytopénie) ou que leur structure est perturbée (thrombocytopathie), un syndrome hémorragique avec saignement de type pétéchial peut se développer. La thrombocytose (augmentation du nombre de plaquettes) prédispose à l'hypercoagulabilité et à la thrombose. Les méthodes d'évaluation de l'état de l'hémostase vasculaire-plaquettaire comprennent la détermination de la résistance (fragilité) des capillaires (test du brassard de Rumpel-Leede-Konchalovsky, symptômes de garrot et de pincement), le temps de saignement, le comptage du nombre de plaquettes, l'évaluation de la rétraction du caillot sanguin, détermination de la rétention plaquettaire (adhésivité), examen de l'agrégation plaquettaire.
  
  Des défauts de la paroi endothéliale des vaisseaux sanguins peuvent entraîner une agrégation plaquettaire, même en l’absence de dommages externes. Pour prévenir la thrombose, des médicaments sont prescrits qui suppriment l'agrégation plaquettaire - des agents antiplaquettaires. L'acide acétylsalicylique (aspirine) acétyle de manière sélective et irréversible l'enzyme cyclooxygénase (COX), qui catalyse la première étape de la biosynthèse des prostanoïdes à partir de l'acide arachidonique. À faibles doses, le médicament affecte principalement l'isoforme COX-1. De ce fait, la formation de thromboxane A2, qui a un effet proagrégant et vasoconstricteur, s'arrête dans les plaquettes circulant dans le sang. Les métabolites des dérivés de la thiénopyridine (clopidogrel, ticlopidine) modifient de manière irréversible les récepteurs 2PY 12 sur la membrane plaquettaire, ce qui bloque la connexion de l'ADP avec son récepteur sur la membrane plaquettaire, ce qui conduit à une inhibition de l'agrégation plaquettaire. Le dipyridamole inhibe l'enzyme phosphodiestérase dans les plaquettes, ce qui conduit à l'accumulation d'AMPc, qui a un effet antiplaquettaire, dans les plaquettes. Les bloqueurs des glycoprotéines plaquettaires IIb/IIIa (abciximab, tirofiban et eptifibatide) agissent sur l'étape finale de l'agrégation, bloquant le site d'interaction des glycoprotéines IIb/IIIa à la surface des plaquettes avec le fibrinogène et d'autres molécules adhésives.
  
  De nouveaux agents antiplaquettaires (ticagrelor, prasugrel) font actuellement l'objet d'essais cliniques.
  
  Une éponge de collagène hémostatique est utilisée comme agent hémostatique local, améliorant l'adhésion et l'activation des plaquettes, ainsi que déclenchant l'hémostase de la coagulation le long de la voie interne.

Hémostase de la coagulation

Dispositions générales

Une fois qu’un caillot plaquettaire s’est formé, le degré de vasoconstriction superficielle diminue, ce qui pourrait entraîner l’élimination du caillot et la reprise du saignement. Cependant, à ce stade, les processus de coagulation de la fibrine ont déjà acquis une force suffisante lors de l'hémostase secondaire, assurant un blocage étroit des vaisseaux endommagés par un thrombus (« thrombus rouge ») contenant non seulement des plaquettes, mais également d'autres cellules sanguines, en particulier des érythrocytes (Fig. 9).

Figure 9. Thrombus rouge - globules rouges dans un réseau de fibrine tridimensionnel. (source – site Internet www.britannica.com).

Un bouchon hémostatique permanent se forme lorsque la thrombine se forme par activation de la coagulation sanguine. La thrombine joue un rôle important dans l'apparition, la croissance et la localisation du bouchon hémostatique. Il provoque une agrégation plaquettaire irréversible (un lien inextricable entre la coagulation et les composants vasculaires-plaquettaires de l'hémostase) (Fig. 8) et un dépôt de fibrine sur les agrégats plaquettaires formés sur le site de la lésion vasculaire. Le maillage fibrine-plaquettes est une barrière structurelle qui empêche toute nouvelle fuite de sang du vaisseau et initie le processus de réparation des tissus.

Le système de coagulation sanguine est en fait constitué de plusieurs réactions interconnectées qui se produisent avec la participation d'enzymes protéolytiques. A chaque étape de ce processus biologique, la proenzyme (forme inactive de l'enzyme, précurseur, zymogène) est transformée en sérine protéase correspondante. Les sérine protéases hydrolysent les liaisons peptidiques dans le site actif, qui est basé sur l'acide aminé sérine. Treize de ces protéines (facteurs de coagulation sanguine) constituent le système de coagulation (Tableau 1 ; elles sont généralement désignées par des chiffres romains (par exemple, FVII - facteur VII), la forme activée est indiquée en ajoutant l'indice « a » (FVIIa - facteur VIII activé). Parmi ceux-ci, sept sont activés en sérine protéases (facteurs XII, XI, IX, X, II, VII et prékallicréine), trois sont des cofacteurs de ces réactions (facteurs V, VIII et kininogène de haut poids moléculaire BMC), l'un est un cofacteur/récepteur (facteur tissulaire, facteur III), un autre – la transglutaminase (facteur XIII) et, enfin, le fibrinogène (facteur I) sont le substrat pour la formation de la fibrine, le produit final des réactions de coagulation sanguine (Tableau 1). .

Pour la carboxylation post-tribosomale des résidus terminaux d'acide glutamique des facteurs de coagulation II, VII, IX, X (facteurs dépendants de la vitamine K), ainsi que de deux inhibiteurs de la coagulation (protéines C (Ci) et S), la vitamine K est nécessaire. En l'absence de vitamine K (ou en présence de prise d'anticoagulants indirects, par exemple la warfarine), le foie ne contient que des précurseurs protéiques biologiquement inactifs des facteurs de coagulation répertoriés. La vitamine K est un cofacteur essentiel du système enzymatique microsomal qui active ces précurseurs en convertissant leurs multiples résidus d'acide glutamique N-terminal en résidus d'acide γ-carboxyglutamique. L'apparition de cette dernière dans la molécule protéique va lui conférer la capacité de se lier aux ions calcium et d'interagir avec les phospholipides membranaires, nécessaire à l'activation de ces facteurs. La forme active de la vitamine K est l'hydroquinone réduite qui, en présence d'O 2, de CO 2 et de carboxylase microsomale, est convertie en 2,3-époxyde avec γ-carboxylation simultanée des protéines. Pour poursuivre les réactions de γ-carboxylation et la synthèse de protéines biologiquement actives, la vitamine K doit à nouveau être réduite en hydroquinone. Sous l'action de la vitamine K époxyde réductase (qui est inhibée par des doses thérapeutiques de warfarine), la forme hydroquinone de la vitamine K est à nouveau formée à partir du 2,3-époxyde (Fig. 13).

Pour réaliser de nombreuses réactions d'hémostase de coagulation, des ions calcium sont nécessaires (Ca++, facteur de coagulation IV, Fig. 10). Pour prévenir une coagulation sanguine prématurée in vitro, en préparation d'une série de tests de coagulation, des substances qui lient le calcium (oxalates de sodium, de potassium ou d'ammonium, citrate de sodium, composé chélateur éthylènediaminetétraacétate (EDTA)) sont ajoutées au sang.

Tableau 1. Facteurs de coagulation sanguine (a - forme active).

Facteur	Nom	Le lieu le plus important de l'éducation	T ½ (demi-vie)	Concentration moyenne dans le plasma, µmol/ml	Propriétés et fonctions	Syndrome de carence
Facteur	Nom	Le lieu le plus important de l'éducation	T ½ (demi-vie)	Concentration moyenne dans le plasma, µmol/ml	Propriétés et fonctions	Nom	Causes
je	Fibrinogène	Foie	4-5 jours	8,8	Protéine soluble, précurseur du fibrinogène	Afibrinogénémie, déficit en fibrinogène	Transmission autosomique récessive (chromosome 4) ; coagulopathie de consommation, lésions du parenchyme hépatique.
II	Prothrombine		3 jours	1,4	α 1 -globuline, thrombine proenzyme (protéase)	Hypoprothrombinémie	Transmission autosomique récessive (chromosome 11) ; lésions hépatiques, carence en vitamine K, coagulopathie de consommation.
III	Thromboplastine tissulaire (facteur tissulaire)	Cellules tissulaires			Phospholiproprotéine ; actif dans le système de coagulation extrinsèque
IV	Calcium (Ca++)			2500	Nécessaire à l’activation de la plupart des facteurs de coagulation
V	Proaccélérine, AK-globuline	Foie	12-15 heures.	0,03	B-globuline soluble, se lie à la membrane plaquettaire ; activé par le facteur IIa et Ca++ ; Va sert de composant de l'activateur de prothrombine	Parahémophilie, hypoproaccélérinémie	Transmission autosomique récessive (chromosome 1) ; dommages au foie.
VI	Retiré de la classification (facteur V actif)
VII	Proconvertine	Foie (synthèse dépendante de la vitamine K)	4-7 heures	0,03	α 1 -globuline, proenzyme (protéase); le facteur VIIa, associé au facteur III et Ca++, active le facteur X dans le système externe	Hypoproconvertinémie	Transmission autosomique récessive (chromosome 13) ; carence en vitamine K.
VIII	Globuline antihémophilique	Divers tissus, incl. endothélium sinusoïde du foie	8-10 heures		b 2 -globuline, forme un complexe avec le facteur von Willebrand ; activé par le facteur IIa et Ca++ ; le facteur VIIIa sert de cofacteur dans la conversion du facteur X en facteur Xa	Hémophilie A (hémophilie classique); syndrome de von Willebrand	Hérédité récessive, liaison au chromosome X (sexuel) ; La transmission est généralement autosomique dominante.
IX	Facteur de Noël		24 heures	0,09	α 1 -globuline, proenzyme sensible au contact (protéase) ; le facteur IXa, associé au facteur lamina 3, au facteur VIIIa et au Ca++, active le facteur X dj dans le système interne	Hémophilie B	Hérédité récessive liée au chromosome X (sexuel).
X	Facteur Stewart-Prower	Foie Foie (synthèse dépendante de la vitamine K)	2 jours	0,2	α 1 -globuline, proenzyme (protéase); le facteur Xa sert de composant de l'activateur de prothrombine	Déficit en facteur X	Transmission autosomique récessive (chromosome 13)
XI	Tromboplastine précurseur plasmatique (PPT)	Foie	2-3 jours	0,03	y-globuline, proenzyme sensible au contact (protéase) ; le facteur XIa et Ca++ activent le facteur IX	Carence en PPT	Transmission autosomique récessive (chromosome 4) ; coagulopathie de consommation.
XII	Facteur Hageman	Foie	Un jour	0,45	b-globuline, proenzyme sensible au contact (protéase) (change de forme au contact des surfaces) ; activé par la kallicréine, le collagène, etc. ; active PC, VMC, facteur XI	Syndrome de Hageman (généralement non apparent cliniquement)	La transmission est généralement autosomique récessive (chromosome 5).
XIII	Facteur stabilisant la fibrine	Foie, plaquettes	8 jours	0,1	b-globuline, proenzyme (transamidase); le facteur XIIIa provoque l'entrelacement des brins de fibrine	Déficit en facteur XIII	Transmission autosomique récessive (chromosomes 6, 1) ; coagulopathie de consommation.
	Prékallicréine (PC), facteur de Fletcher	Foie		0,34	b-globuline, proenzyme (protéase) ; activé par le facteur XIIa; la kallicréine favorise l'activation des facteurs XII et XI		Héritage (chromosome 4)
	Kininogène de haut poids moléculaire (HMK) (facteur Fitzgerald, facteur Williams, facteur Flozhek)	Foie		0,5	α 1 -globuline ; favorise l'activation par contact des facteurs XII et XI	Généralement non apparent cliniquement	Héritage (chromosome 3)

Les bases de la théorie moderne des enzymes de la coagulation sanguine ont été posées à la fin du 19e – début du 20e siècle par le professeur de l'université de Tartu (Dorpt) Alexander-Adolf Schmidt (1877) et originaire de Saint-Pétersbourg Paul Moravitz (1904). ), ainsi que dans les travaux de S. Murashev sur la spécificité de l'action des enzymes de fibrine (1904). Les principales étapes de la coagulation sanguine indiquées dans le schéma de Moravitz sont encore exactes aujourd’hui. En dehors du corps, le sang coagule en quelques minutes. Sous l'influence de « l'activateur de la prothrombine » (thrombokinase), la protéine plasmatique, la prothrombine, est transformée en thrombine. Ce dernier provoque la dégradation du fibrinogène dissous dans le plasma avec formation de fibrine dont les fibres constituent la base du caillot sanguin. En conséquence, le sang se transforme d’un liquide en une masse gélatineuse. Au fil du temps, de plus en plus de nouveaux facteurs de coagulation ont été découverts et en 1964, deux groupes indépendants de scientifiques (Davie EW, Ratnoff OD ; Macfarlane RG) ont proposé le modèle désormais classique de la cascade de coagulation (cascade), présenté dans tous les manuels modernes et manuels. Cette théorie est détaillée ci-dessous. L'utilisation de ce type de schéma de coagulation sanguine s'est avérée pratique pour l'interprétation correcte d'un ensemble de tests de laboratoire (tels que APTT, PT) utilisés dans le diagnostic de diverses diathèses hémorragiques de genèse de la coagulation (par exemple, l'hémophilie A et B ). Cependant, le modèle en cascade n'est pas sans inconvénients, ce qui a donné lieu au développement d'une théorie alternative (Hoffman M, Monroe DM) : le modèle cellulaire de la coagulation sanguine (voir la section correspondante).

Modèle de cascade de coagulation (cascade)
Les mécanismes d'initiation de la coagulation sanguine sont divisés en externes et internes. Cette division est artificielle car elle ne se produit pas in vivo, mais cette approche facilite l'interprétation des tests de laboratoire in vitro.

La plupart des facteurs de coagulation circulent dans le sang sous une forme inactive. L'apparition d'un stimulateur de la coagulation (trigger) entraîne le déclenchement d'une cascade de réactions aboutissant à la formation de fibrine (Fig. 10). Le déclencheur peut être endogène (au sein du vaisseau) ou exogène (provenant des tissus). La voie intrinsèque d'activation de la coagulation sanguine est définie comme une coagulation initiée par des composants entièrement situés dans le système vasculaire. Lorsque le processus de coagulation commence sous l’influence des phospholipoprotéines libérées par les cellules des vaisseaux ou du tissu conjonctif endommagés, on parle d’un système externe de coagulation sanguine. À la suite du lancement de réactions du système hémostatique, quelle que soit la source d'activation, il se forme du facteur Xa, qui assure la conversion de la prothrombine en thrombine, et cette dernière catalyse la formation de fibrine à partir du fibrinogène. Ainsi, les voies externes et internes sont fermées sur une voie unique et commune de coagulation sanguine.
- Voie intrinsèque d’activation de la coagulation sanguine
  Les composants de la voie interne sont les facteurs XII, XI, IX, XIII, les cofacteurs - le kininogène de haut poids moléculaire (HMK) et la prékallicréine (PK), ainsi que leurs inhibiteurs.
  
  La voie interne (Fig. 10, paragraphe 2) est déclenchée lorsque l'endothélium est endommagé, lorsqu'une surface chargée négativement (par exemple, le collagène) à l'intérieur de la paroi vasculaire est exposée. Au contact d'une telle surface, ΦXII est activé (ΦXIIa se forme). Le facteur XIIa active le FXI et convertit la prékallicréine (PK) en kallikréine, qui active le facteur XII (boucle de rétroaction positive). Le mécanisme d'activation mutuelle de FXII et PC est plus rapide que le mécanisme d'auto-activation de FXII, ce qui assure un renforcement multiple du système d'activation. Le facteur XI et le PC se lient à la surface activatrice via le kininogène de haut poids moléculaire (HMK). Sans DIU, l’activation des deux proenzymes ne se produit pas. L'ICH lié peut être clivé par la kallikréine (K) ou le FXIIa lié à la surface et initier l'activation mutuelle des systèmes PC-FXII.
  
  Le facteur XIa active le facteur IX. Le facteur IX peut également être activé par le complexe FVIIa/FIII (diaphonie avec la cascade des voies extrinsèques), et on pense que c'est le mécanisme dominant in vivo. Le FIXa activé nécessite la présence de calcium et d'un cofacteur (FVIII) pour se fixer aux phospholipides plaquettaires (facteur plaquettaire 3 - voir la section sur l'hémostase vasculaire des plaquettes) et convertir le facteur X en facteur Xa (transition de la voie intrinsèque à la voie commune). Le facteur VIII agit comme un puissant accélérateur de la réaction enzymatique finale.
  
  Le facteur VIII, également appelé facteur antihémophilique, est codé par un gros gène situé à l’extrémité du chromosome X. Il est activé par la thrombine (le principal activateur), ainsi que par les facteurs IXa et Xa. Le FVIII circule dans le sang, lié au facteur von Willebrand (VWF), une grosse glycoprotéine produite par les cellules endothéliales et les mégacaryocytes (voir également la section sur l'hémostase vasculaire plaquettaire). Le VWF sert de protéine porteuse intravasculaire pour le FVIII. La liaison du VWF au FVIII stabilise la molécule de FVIII, augmente sa demi-vie à l'intérieur du vaisseau et favorise son transport vers le site endommagé. Cependant, pour que le facteur VIII activé présente son activité de cofacteur, il doit se dissocier du VWF. L'effet de la thrombine sur le complexe FVIII/VWF entraîne la séparation du FVIII de la protéine porteuse et son clivage en chaînes lourdes et légères du FVIII, qui sont importantes pour l'activité coagulante du FVIII.
- Voie générale de la coagulation sanguine (formation de thrombine et de fibrine)
  Les voies externes et internes de la coagulation sanguine se ferment lors de l'activation du FX ; la voie commune commence par la formation du FXa (Fig. 10, paragraphe 3). Le facteur Xa active la FV. Le complexe de facteurs Xa, Va, IV (Ca 2+) sur une matrice phospholipidique (principalement le facteur plaquettaire 3 - voir hémostase vasculaire plaquettaire) est une prothrombinase qui active la prothrombine (conversion du FII en FIIa).
  
  La thrombine (FIIa) est une peptidase particulièrement efficace pour cliver les liaisons arginyle. Sous l'influence de la thrombine, une protéolyse partielle de la molécule de fibrinogène se produit. Cependant, les fonctions de la thrombine ne se limitent pas à l'effet sur la fibrine et le fibrinogène. Il stimule l'agrégation plaquettaire, active les facteurs V, VII, XI et XIII (rétroaction positive), et détruit également les facteurs V, VIII et XI (boucle de rétroaction négative), active le système fibrinolytique, stimule les cellules endothéliales et les leucocytes. Il provoque également la migration des leucocytes et régule le tonus vasculaire. Enfin, en stimulant la croissance cellulaire, elle favorise la réparation des tissus.
  
  La thrombine provoque l'hydrolyse du fibrinogène en fibrine. Le fibrinogène (facteur I) est une glycoprotéine complexe constituée de trois paires de chaînes polypeptidiques non identiques. La thrombine clive principalement les liaisons arginine-glycine du fibrinogène pour former deux peptides (fibrinopeptide A et fibrinopeptide B) et des monomères de fibrine. Ces monomères forment un polymère en se joignant côte à côte (fibrine I) et en étant maintenus ensemble par des liaisons hydrogène (complexes fibrine-monomère solubles - SFMC). L'hydrolyse ultérieure de ces complexes sous l'action de la thrombine conduit à la libération du fibrinopeptide B. De plus, la thrombine active le FXIII qui, en présence d'ions calcium, lie les chaînes latérales des polymères (lysine avec résidus glutamine) avec des liaisons covalentes isopeptidiques. . De nombreuses liaisons croisées se produisent entre les monomères, créant un réseau de fibres de fibrine en interaction (fibrine II), très résistantes et capables de retenir la masse plaquettaire sur le site de la blessure.
  
  Cependant, à ce stade, le réseau tridimensionnel de fibres de fibrine qui retient de grandes quantités de cellules sanguines et de plaquettes est encore relativement lâche. Il prend sa forme définitive après rétraction : au bout de quelques heures, les fibres de fibrine sont comprimées et un liquide en est extrait - le sérum, c'est-à-dire plasma privé de fibrinogène. Sur le site du caillot, il reste un thrombus rouge dense, constitué d'un réseau de fibres de fibrine avec des cellules sanguines capturées par celui-ci. Les plaquettes sont impliquées dans ce processus. Ils contiennent de la thrombosténine, une protéine similaire à l'actomyosine qui peut se contracter en utilisant l'énergie de l'ATP. Grâce à la rétraction, le caillot se densifie et resserre les bords de la plaie, ce qui facilite sa fermeture par les cellules du tissu conjonctif.

Régulation du système de coagulation sanguine
L'activation de la coagulation sanguine in vivo est modulée par un certain nombre de mécanismes de régulation qui limitent les réactions au site de la lésion et préviennent l'apparition d'une thrombose intravasculaire massive. Les facteurs régulateurs comprennent : le débit sanguin et l'hémodilution, la clairance par le foie et le système réticuloendothélial (RES), l'action protéolytique de la thrombine (mécanisme de rétroaction négative), les inhibiteurs de la sérine protéase.

Avec un flux sanguin rapide, les sérine protéases actives sont diluées et transportées vers le foie pour être éliminées. De plus, les plaquettes périphériques sont dispersées et détachées des agrégats plaquettaires, ce qui limite la taille du bouchon hémostatique en croissance.

Les sérine protéases actives solubles sont inactivées et éliminées de la circulation par les hépatocytes et les cellules réticuloendothéliales du foie (cellules de Kupffer) et d'autres organes.

La thrombine, en tant que facteur limitant la coagulation, détruit les facteurs XI, V, VIII et initie également l'activation du système fibrinolytique par l'intermédiaire de la protéine C, ce qui conduit à la dissolution de la fibrine, notamment en raison de la stimulation des leucocytes (fibrinolyse cellulaire - voir rubrique « fibrinolyse »).
- Inhibiteurs de la sérine protéase
  Le processus de coagulation sanguine est strictement contrôlé par des protéines (inhibiteurs) présentes dans le plasma, qui limitent la gravité des réactions protéolytiques et assurent une protection contre la formation de thrombus (Fig. 11). Les principaux inhibiteurs des facteurs de coagulation sanguine sont l'antithrombine III (AT III, cofacteur I de l'héparine), le cofacteur II de l'héparine (HC II), la protéine « c » (PC) et la protéine « es » (PS), l'inhibiteur de la voie du facteur tissulaire (IFTP) , protéase nexine-1 (PN-1), inhibiteur de C1, α 1 -antitrypsine (α 1 -AT) et α 2 -macroglobuline (α 2 -M). La plupart de ces inhibiteurs, à l'exception de l'IPTP et de l'α 2 -M, appartiennent aux serpines (SERin Protease INHIBITORS).
  
  L'antithrombine III (AT III) est une serpine et le principal inhibiteur de la thrombine, du FXa et du FIXa, elle inactive également le FXIa et le FXIIa (Fig. 11). L'antithrombine III neutralise la thrombine et d'autres sérine protéases par liaison covalente. Le taux de neutralisation des sérine protéases par l'antithrombine III en l'absence d'héparine (anticoagulant) est faible et augmente significativement en sa présence (1 000 à 100 000 fois). L'héparine est un mélange d'esters de glycosaminoglycanes polysulfatés ; il est synthétisé par les mastocytes et les granulocytes, et est particulièrement abondant dans le foie, les poumons, le cœur et les muscles, ainsi que dans les mastocytes et les basophiles. À des fins thérapeutiques, de l'héparine synthétique (héparine non fractionnée, héparines de bas poids moléculaire) est administrée. L'héparine forme un complexe avec l'AT III, appelé antithrombine II (AT II), augmentant ainsi l'efficacité de l'AT III et inhibant la formation et l'action de la thrombine. De plus, l’héparine sert d’activateur de fibrinolyse et favorise donc la dissolution des caillots sanguins. L'importance de l'AT III en tant que principal modulateur de l'hémostase est confirmée par la présence d'une tendance à la formation de thrombus chez les individus présentant un déficit congénital ou acquis en AT III.
  
  La protéine C (PC) est une protéine dépendante de la vitamine K synthétisée par les hépatocytes. Circule dans le sang sous une forme inactive. Activé par une petite quantité de thrombine. Cette réaction est considérablement accélérée par la thrombomoduline (TM), une protéine de surface des cellules endothéliales qui se lie à la thrombine. La thrombine, associée à la thrombomoduline, devient une protéine anticoagulante capable d'activer la sérine protéase – PC (boucle de rétroaction négative). La PC activée, en présence de son cofacteur, la protéine S (PS), clive et inactive le FVa et le FVIIIa (Fig. 11). La PC et la PS sont d'importants modulateurs de l'activation de la coagulation et leur déficit congénital est associé à une susceptibilité à des troubles thrombotiques sévères. L'importance clinique de la PC est démontrée par une formation accrue de thrombus (thrombophilie) chez les individus présentant une pathologie congénitale du FV (mutation de Leiden - remplacement de la guanine par l'adénine 1691, ce qui conduit au remplacement de l'arginine par la glutamine en position 506 de la séquence d'acides aminés du protéine). Cette pathologie FV élimine le site de clivage par la protéine C activée, ce qui interfère avec l'inactivation du facteur V et contribue à la survenue d'une thrombose.
  
  La PC activée, via un mécanisme de rétroaction, supprime la production d'inhibiteur de l'activateur du plasminogène-1 (PAI-1) par les cellules endothéliales, laissant l'activateur tissulaire du plasminogène (tPA) incontrôlé - voir fibrinolyse. Cela stimule indirectement le système fibrinolytique et améliore l'activité anticoagulante du PC activé.
  
  L'α 1 -antitrypsine (α 1 -AT) neutralise le FXIa et le PC activé.
  
  L'inhibiteur C1 (C1-I) est également une serpine et le principal inhibiteur des enzymes sérine du système de contact. Il neutralise 95 % du FXIIa et plus de 50 % de toute la kallicréine formée dans le sang. En cas de déficit en C1-I, un œdème de Quincke se produit. FXIa est inactivé principalement par l'α1-antitrypsine et l'AT III.
  
  Le cofacteur II de l'héparine (HC II) est une serpine qui inhibe uniquement la thrombine en présence d'héparine ou de sulfate de dermatane. GK II est localisé principalement dans l'espace extravasculaire, où est localisé le sulfate de dermatane, et c'est ici qu'il peut jouer un rôle décisif dans l'inhibition de la thrombine. La thrombine est capable de stimuler la prolifération des fibroblastes et d'autres cellules, la chimiotaxie des monocytes, de faciliter l'adhésion des neutrophiles aux cellules endothéliales et de limiter les dommages aux cellules nerveuses. La capacité du GC II à bloquer cette activité de la thrombine joue un rôle dans la régulation de la cicatrisation des plaies, de l'inflammation ou du développement du tissu nerveux.
  
  La protéase nexine-1 (PN-1) est une serpine, un autre inhibiteur secondaire de la thrombine qui empêche sa liaison à la surface cellulaire.
  
  L'inhibiteur de la voie du facteur tissulaire (TFPI) est un inhibiteur de la coagulation de la cunine (les cunines sont homologues de l'inhibiteur de la trypsine pancréatique, l'aprotinine). Il est synthétisé principalement par les cellules endothéliales et dans une moindre mesure par les cellules mononucléées et les hépatocytes. L'IPTP se lie au FXa, l'inactivant, puis le complexe IPTP-FXa inactive le complexe TF-FVIIa (Fig. 11). L'héparine non fractionnée et les héparines de bas poids moléculaire stimulent la libération d'IPTF et renforcent son activité anticoagulante.
  
  Figure 11. Effet des inhibiteurs de la coagulation. PL – phospholipides. Explications dans le texte.

Fibrinolyse
La dernière étape du processus de réparation après une lésion d'un vaisseau sanguin se produit en raison de l'activation du système fibrinolytique (fibrinolyse), qui conduit à la dissolution du bouchon de fibrine et au début de la restauration de la paroi vasculaire.

La dissolution d’un caillot sanguin est un processus aussi complexe que sa formation. On pense désormais que même en l’absence de lésions vasculaires, de petites quantités de fibrinogène sont constamment converties en fibrine. Cette transformation est compensée par une fibrinolyse continue. Ce n'est que lorsque le système de coagulation est davantage stimulé en raison de lésions tissulaires que la production de fibrine dans la zone endommagée commence à prédominer et qu'une coagulation locale se produit.

Il existe deux composantes principales de la fibrinolyse : l’activité fibrinolytique plasmatique et la fibrinolyse cellulaire.
- Système fibrinolytique plasmatique
  Le système fibrinolytique plasmatique (Fig. 12) est constitué du plasminogène (proenzyme), de la plasmine (enzyme), des activateurs du plasminogène et des inhibiteurs correspondants. L'activation du système fibrinolytique conduit à la formation de plasmine, une puissante enzyme protéolytique aux effets divers in vivo.
  
  Le précurseur de la plasmine (fibrinolysine) - le plasminogène (fibrinolysine) est une glycoprotéine produite par le foie, les éosinophiles et les reins. L'activation de la plasmine est assurée par des mécanismes similaires aux systèmes de coagulation extrinsèque et intrinsèque. La plasmine est une sérine protéase. L'effet thrombolytique de la plasmine est dû à son affinité pour la fibrine. La plasmine sépare par hydrolyse les peptides solubles de la fibrine, qui inhibent l'action de la thrombine (Fig. 11) et empêchent ainsi la formation supplémentaire de fibrine. La plasmine décompose également d'autres facteurs de coagulation : le fibrinogène, les facteurs V, VII, VIII, IX, X, XI et XII, le facteur von Willebrand et les glycoprotéines plaquettaires. Grâce à cela, il a non seulement un effet thrombolytique, mais réduit également la coagulation du sang. Il active également les composants de la cascade du complément (C1, C3a, C3d, C5).
  
  La conversion du plasminogène en plasmine est catalysée par des activateurs du plasminogène et est strictement régulée par divers inhibiteurs. Ces derniers inactivent à la fois les activateurs de la plasmine et du plasminogène.
  
  Les activateurs du plasminogène sont formés soit par la paroi vasculaire (activation interne), soit par les tissus (activation externe). La voie d'activation interne comprend l'activation des protéines en phase de contact : FXII, XI, PC, VMC et kallicréine. Il s’agit d’une voie importante pour l’activation du plasminogène, mais la principale passe par les tissus (activation externe) ; elle résulte de l'action de l'activateur tissulaire du plasminogène (tPA), sécrété par les cellules endothéliales. Le TPA est également produit par d'autres cellules : monocytes, mégacaryocytes et cellules mésothéliales.
  
  Le TPA est une sérine protéase qui circule dans le sang en formant un complexe avec son inhibiteur et qui possède une forte affinité pour la fibrine. La dépendance du tPA à l'égard de la fibrine limite la formation de plasmine à la zone d'accumulation de fibrine. Dès qu'une petite quantité de tPA et de plasminogène se combine à la fibrine, l'effet catalytique du tPA sur le plasminogène est considérablement renforcé. La plasmine résultante dégrade ensuite la fibrine, exposant de nouveaux résidus de lysine auxquels se lie un autre activateur du plasminogène (urokinase à chaîne unique). La plasmine convertit cette urokinase en une forme différente - une double chaîne active, provoquant une transformation ultérieure du plasminogène en plasmine et une dissolution de la fibrine.
  
  L'urokinase à chaîne unique est détectée en grande quantité dans l'urine. Comme le tPA, c'est une sérine protéase. La fonction principale de cette enzyme se produit dans les tissus et est de détruire la matrice extracellulaire, ce qui favorise la migration cellulaire. L'urokinase est produite par les fibroblastes, les monocytes/macrophages et les cellules endothéliales. Contrairement au tPA, il circule sous une forme sans rapport avec l’IAP. Il potentialise l’action du tPA lorsqu’il est administré après (mais pas avant) le tPA.
  
  Le tPA et l'urokinase sont actuellement synthétisés à l'aide de méthodes d'ADN recombinant et sont utilisés comme médicaments (activateur tissulaire recombinant du plasminogène, urokinase). D'autres activateurs du plasminogène (non physiologiques) sont la streptokinase (produite par le streptocoque hémolytique), l'antistreptlase (complexe de plasminogène humain et de streptokinase bactérienne) et la staphylokinase (produite par Staphylococcus aureus) (Fig. 12). Ces substances sont utilisées comme agents thrombolytiques pharmacologiques et sont utilisées pour traiter la thrombose aiguë (par exemple, le syndrome coronarien aigu, PE).
  
  Le clivage plasmique des liaisons peptidiques dans la fibrine et le fibrinogène conduit à la formation de divers dérivés de poids moléculaire inférieur, à savoir les produits de dégradation de la fibrine (fibrinogène) - PDF. Le plus gros dérivé est appelé fragment X (X), qui conserve toujours les liaisons arginine-glycine pour une action ultérieure menée par la thrombine. Le fragment Y (antithrombine) est plus petit que X et retarde la polymérisation de la fibrine, agissant comme un inhibiteur compétitif de la thrombine (Fig. 11). Deux autres fragments plus petits, D et E, inhibent l'agrégation plaquettaire.
  
  La plasmine présente dans le sang (en phase liquide) est rapidement inactivée par les inhibiteurs naturels, mais la plasmine présente dans le caillot de fibrine (en phase gel) est protégée de l'action des inhibiteurs et lyse localement la fibrine. Ainsi, dans des conditions physiologiques, la fibrinolyse est limitée à la zone fibrinoobvasonium (phase gel), c'est-à-dire le bouchon hémostatique. Cependant, dans des conditions pathologiques, la fibrinolyse peut se généraliser, couvrant les deux phases de formation de la plasmine (liquide et gel), conduisant à un état lytique (état fibrinolytique, fibrinolyse active). Elle se caractérise par la formation d'une quantité excessive de PDP dans le sang, ainsi que par des saignements cliniquement manifestés.
- Signification clinique des troubles de la composante coagulation de l'hémostase et du système fibrinolytique
  Une diminution congénitale (voir tableau 1) ou acquise de la teneur ou de l'activité des facteurs de coagulation plasmatiques peut s'accompagner d'une augmentation des saignements (diathèse hémorragique avec saignement de type hématome, par exemple hémophilie A, hémophilie B, afibrinogénémie, stade d'hypocoagulation du syndrome de coagulation intravasculaire disséminée). - CIVD, déficit hépatocellulaire, etc. ; le déficit en facteur von Willebrand conduit au développement d'un syndrome hémorragique avec un type d'hémorragie mixte, le FVW étant impliqué à la fois dans l'hémostase vasculaire-plaquettaire et de coagulation). Activation excessive de l'hémostase de la coagulation (par exemple, dans la phase hypercoagulable de la coagulation intravasculaire disséminée), résistance des facteurs de coagulation aux inhibiteurs correspondants (par exemple, mutation Leiden du facteur V) ou déficit en inhibiteurs (par exemple, déficit en AT III, déficit en PC ) conduire au développement de thromboses (thrombophilies héréditaires et acquises) .
  
  L'activation excessive du système fibrinolytique (par exemple, avec un déficit héréditaire en α 2 -antiplasmine) s'accompagne d'une augmentation des saignements, tandis que son insuffisance (par exemple, avec un taux accru de PAI-1) s'accompagne d'une thrombose.
  
  Les médicaments suivants sont utilisés comme anticoagulants en pratique clinique : héparines (héparine non fractionnée - HNF et héparines de bas poids moléculaire - HBPM), fondaparinux (interagit avec l'AT III et inhibe sélectivement le FXa), warfarine. La Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a approuvé l'utilisation (pour des indications spéciales (par exemple, pour le traitement du purpura thrombocytopénique induit par l'héparine) de médicaments intraveineux - inhibiteurs directs de la thrombine : lipérudine, argatroban, bivalirudine. Les inhibiteurs oraux du facteur IIa sont en cours essais cliniques (dabigatran) et facteur Xa (rivaroxaban, apixaban).
  
  L'éponge hémostatique de collagène favorise l'hémostase locale en activant les plaquettes et les facteurs de coagulation en phase de contact (voie intrinsèque d'activation de l'hémostase).
  
  La clinique utilise les principales méthodes suivantes pour étudier le système d'hémostase de la coagulation et surveiller le traitement anticoagulant : thromboélastographie, détermination du temps de coagulation sanguine, temps de recalcification plasmatique, temps de céphaline activée (aPTT ou APTT), temps de prothrombine (PT), indice de prothrombine, international rapport normalisé (INR), temps de thrombine, activité plasmatique anti-facteur Xa, . acide tranexamique (cyclocaprone). L'aprotinine (Gordox, Contrical, Trasylol) est un inhibiteur naturel de protéase obtenu à partir de poumons bovins. Il inhibe l'action de nombreuses substances impliquées dans l'inflammation, la fibrinolyse et la formation de thrombine. Ces substances comprennent la kallicréine et la plasmine.

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