L'innervation de la main est principalement réalisée par trois nerfs : médian, cubital et radial, et dans une moindre mesure musculo-cutané, qui assurent la sensibilité de la peau de l'éminence du pouce.
Rarement rencontré - 0,3%. En fait, des lésions des nerfs digitaux situés sur le métacarpe, notamment avec des lésions étendues et combinées, sont observées presque constamment, mais ne sont pas reflétées dans le diagnostic.
En figue. 125 montre un schéma de localisation des plaies des mains, le plus souvent compliquées par des lésions nerveuses. La reconnaissance des lésions nerveuses dans les plaies accidentelles de la main repose sur une comparaison de la localisation de la plaie et de la topographie des nerfs de la main. Des troubles moteurs et sensoriels avec lésions nerveuses complètes surviennent immédiatement, mais ne sont pas reconnus en raison d'un examen incomplet. Les lésions des nerfs au niveau des doigts et du milieu du métacarpe n'entraînent pas de troubles du mouvement, mais la sensibilité et le trophisme sont significativement affectés. Les blessures à la base de la paume, face au pouce, se compliquent d'une lésion de la branche du nerf médian avec paralysie ultérieure des muscles de l'éminence du pouce et des muscles lombricaux I-II.
Les lésions des nerfs médian et cubital au niveau du poignet provoquent des troubles moteurs, sensoriels et trophiques typiques (transpiration, modifications de la couleur de la peau, de la température, etc.).
Riz. 125. Localisation des blessures aux mains accompagnées le plus souvent de lésions nerveuses (a) ; schéma de la suture nerveuse (b).
Les lésions des branches superficielles du nerf radial et de la branche dorsale du nerf cubital dans le tiers inférieur de l'avant-bras entraînent également des troubles sensoriels et trophiques selon la zone d'innervation.
Le diagnostic de lésion nerveuse n'est souvent posé que des semaines et des mois après la blessure (K. A. Grigorovich, 1969), lorsque l'irréversibilité des troubles moteurs et sensoriels devient évidente. Ensuite, l'électrodiagnostic et l'électromyographie, l'étude des biopotentiels et d'autres méthodes indirectes permettent de clarifier le diagnostic.
Les données de l'examen neurologique jouent un rôle important dans le diagnostic et dans l'évaluation de l'évolution et de la régénération des nerfs des doigts et de la main. Pour une image complète et précise de la sensibilité de la main et des doigts, il est recommandé d'étudier la sensibilité tactile, discriminatoire, la stéréognose et un test à la ninhydrine. Après avoir reconnu ou suspecté une lésion nerveuse, il est nécessaire de poser une attelle à la main et d'envoyer la victime au service de chirurgie, où sont réunies les conditions d'un traitement primaire et d'une suture du nerf.
Suture nerveuse
La nécessité de suturer un nerf digital endommagé n'est pas sujette à discussion, car si la sensibilité cutanée des doigts est altérée, la capacité fonctionnelle de la main est fortement réduite. Dans ce cas, il faut se laisser guider par la disposition selon laquelle la suture d'un nerf est une opération non urgente.
Lors du traitement initial d'une plaie au doigt, une suture épineurale primaire est indiquée dans les cas où le chirurgien estime qu'il est possible de réaliser une opération reconstructive et de suturer la plaie. En cas de plaies contaminées des doigts ou de présence de défauts cutanés, lorsqu'il n'y a pas de conditions pour une suture primaire, une suture nerveuse retardée est utilisée.
Suturer les nerfs de la main et des doigts n'est pas difficile, car les nerfs digitaux communs et propres ne sont pas aussi fins que prévu. La suture du nerf digital est également techniquement réalisable sur la phalange moyenne. Ses extrémités ne divergent généralement pas et une ou deux sutures épineurales suffisent pour la connexion (Fig. 125, b). Selon les données de Bennell, la durée de régénération du nerf digital suturé au niveau de la phalange proximale est d'environ 85 jours, au niveau de la paume - MAIS jours.
Technique de suture nerveuse
L'opération de suture des nerfs de la main est réalisée en milieu hospitalier, sous anesthésie ou anesthésie intra-osseuse par un chirurgien expérimenté en chirurgie de la main. Lors du traitement d’une plaie pour en trouver les extrémités, il est parfois nécessaire d’élargir la plaie le long du nerf endommagé. Lors de l'isolement du tronc nerveux, toutes les manipulations du chirurgien doivent être atraumatiques ; Saisir le nerf avec une pince à épiler, une exposition prolongée, une traction, une séparation, etc. sont inacceptables. Lorsque les deux extrémités du nerf endommagé sont découvertes, elles sont retenues par les tissus mous ou l'épinèvre.
Lors de l'application d'une suture, des aiguilles atraumatiques et une suture à travers l'épinèvre sont utilisées. Après avoir placé une suture sur le nerf endommagé d'un côté plus accessible, les extrémités des fils sont prises dans une pince et utilisées comme « supports » lors de l'application de sutures ultérieures sur le côté opposé du nerf. Dans ce cas, il est très important de ne pas permettre aux segments nerveux de tourner les uns par rapport aux autres et de ne pas provoquer de flexion des faisceaux, mais de les opposer les uns aux autres jusqu'à ce qu'ils se touchent. Tout espace entre les faisceaux est rempli d'un hématome et d'une cicatrice, ce qui empêche la germination des axones nouvellement formés. Le nombre de sutures doit être suffisant pour assurer un contact étroit entre les fascicules et l'épineurie. Cette technique évite d’envelopper la zone de suture nerveuse avec divers tissus et matériaux, ce qui provoque la formation de cicatrices plus rugueuses.
Si une tension sur le nerf est ressentie lors de la pose des sutures, la main est placée dans une position qui l'élimine. Une bonne prise en charge du patient après l'intervention chirurgicale est d'une grande importance, notamment le repos au lit et la position surélevée du bras pendant 5 à 7 jours. Un traitement complexe ultérieur consiste en une exposition à des facteurs physiques (courants d'Arsonval, ionophorèse, UHF, massage, stimulation musculaire électrique, exercices thérapeutiques et immobilisation, médicaments).
La restauration des fonctions de la main après une lésion des nerfs médian et cubital dans le canal carpien ne se produit pas avant six mois et n'est souvent pas complète. Tout d'abord, le sens du toucher est restauré, puis la sensibilité discriminante - la capacité de distinguer le fait de toucher deux points en même temps. Pour restaurer la capacité de travail de la victime, le plus important est la capacité de reconnaître les objets capturés sans contrôle de la vision - la «gnose tactile», qui, selon la plupart des auteurs, n'est pas entièrement restaurée.
Une étude des résultats à long terme de la suture des nerfs de la main et des doigts montre que seulement 57 % des victimes ne ressentent aucune douleur, un tiers des patients souffrent de froid aux doigts et de paresthésies ; Encore plus souvent, des troubles trophiques prononcés sont observés à des degrés divers.
Dans la chirurgie nerveuse moderne, la technique microchirurgicale est de plus en plus répandue, assurant le travail synchrone du chirurgien et de l'assistant, la possibilité d'une restauration précise de faisceaux individuels du tronc nerveux (K. A. Grigorovich, 1975 ; B. V. Petrovsky, V. S. Krylov, 1976 ; Tsuge et al. ., 1975).
E.V.Usoltseva, K.I.Mashkara
Chirurgie des maladies et blessures de la main
Le traitement chirurgical vise à créer des conditions favorables à la pénétration des fibres nerveuses régénératrices de l'extrémité centrale du nerf endommagé vers l'extrémité périphérique. Ceci est réalisé :
- a) isolement du tronc nerveux du tissu cicatriciel ;
- b) séparation des adhérences épineurales et périneurales ;
- c) restauration de la continuité anatomique du tronc nerveux par suture de ses extrémités ou homo- et autoplastie ;
- d) élimination de la compression du tronc nerveux par des fragments osseux, un hématome croissant, un plâtre mal appliqué ou un gonflement progressif des tissus mous.
représente l'isolement du tronc nerveux des cicatrices ou des cals environnants (Fig. 106). Lorsque le tronc nerveux est localisé superficiellement, afin d'éviter une implication du tronc nerveux dans la cicatrice musculo-cutanée, il est conseillé de recourir à des incisions cutanées sans projection, dans lesquelles la ligne d'incision ne coïncide pas avec la projection du nerf.
Suture nerveuse- la mesure thérapeutique la plus importante en cas de dommage. La principale indication de la suture d'un nerf est un degré complet ou presque irréversible de perturbation de sa conductivité. Dans ce cas, ils distinguent :
A) suture du nerf primaire, lorsque la suture est appliquée simultanément au traitement chirurgical primaire de la plaie ;
b) suture retardée, réalisée après le traitement chirurgical primaire de la plaie.
Riz. 106. Neurolyse.
Avec une rupture anatomique complète du nerf, après avoir mobilisé ses extrémités et éliminé les tensions, les bords déchirés du nerf sont tellement rafraîchis que sur ses coupes transversales des faisceaux d'axones viables entourés de périnèvre sont clairement visibles. Les zones non viables du nerf sont excisées avec une lame de rasoir strictement perpendiculaire à la longueur du tronc nerveux. Le but de l'opération est la comparaison la plus précise des sections transversales du nerf, rafraîchies au rasoir, en les rapprochant presque étroitement, mais sans plier les faisceaux, et en les maintenant dans la position obtenue pendant la période nécessaire à une forte fusion de l'épinèvre. Des sutures très fines avec une aiguille atraumatique sont appliquées uniquement sur l'épinèvre en quantité suffisante pour assurer l'étanchéité de la ligne de suture (Fig. 107). À la fin de l'opération, le membre doit être fixé avec une attelle plâtrée dans la position qui lui a été donnée au moment de la suture sur le nerf, en tenant compte de la suppression des tensions sur le nerf.
Riz. 107. Technique de suture des nerfs. a - isolement du nerf des cicatrices et élimination du névrome ; b - comparaison des extrémités du nerf et application de sutures sous-épinérales ; c - schéma des sutures sous-épineuses
En cas de lésions nerveuses fermées, l'opération d'exposition ne doit pas être retardée de plus de 4 à 6 semaines.
La chirurgie du nerf tard après la blessure commence par une neurolyse. Il est extrêmement important d’exciser le névrome tout en préservant les parties du nerf qui peuvent se régénérer. Si le tronc nerveux n'est pas complètement interrompu, séparez la partie affectée de la partie saine, excisez le névrome de la partie affectée et appliquez une suture sur cette partie du nerf. Les meilleurs résultats de suture nerveuse sont obtenus grâce à des techniques microchirurgicales.
Déplacer le nerf vers un nouveau lit le long d'un trajet plus court est principalement utilisé en cas de lésions importantes du nerf ulnaire de l'épaule et de l'avant-bras et permet de rapprocher sans tension les extrémités les plus divergentes du nerf sectionné (parfois sur 8 à 10 cm). ). Dans les cas où un diastase important ne permet pas de rapprocher sans tension les extrémités du nerf, la chirurgie plastique est utilisée :
- a) remplacement d'une anomalie nerveuse par une autogreffe (par exemple, un nerf cutané) ;
- b) la chirurgie plastique du nerf et de sa branche, qui n'a pas beaucoup de signification fonctionnelle ;
- c) chirurgie plastique par lambeau du nerf, qui consiste en une incision partielle dans le sens transversal de l'extrémité périphérique sur une étendue légèrement supérieure au défaut existant. Ensuite, une fente longitudinale est réalisée, le lambeau est replié et suturé à l'extrémité centrale ;
- d) remplacement du défaut nerveux par des greffons nerveux frais ou conservés.
Traumatologie et orthopédie. Yumashev G.S., 1983
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Suture nerveuse (neurorraphie). La tâche de l'opération est de comparer avec précision les sections transversales des extrémités centrales et périphériques du tronc nerveux sectionné.
Il existe des sutures épineurales et périneurales. Les sutures épineuriales sont placées sur l'épinèvre - la gaine nerveuse la plus solide qui maintient solidement les sutures. Les sutures interfasciculaires périneurales – des sutures entre des faisceaux de nerfs individuels – sont devenues possibles grâce au développement des techniques microchirurgicales. Ces derniers sont le plus souvent utilisés dans la plastie nerveuse, lorsque des autogreffes libres sont cousues dans le défaut entre les extrémités du nerf endommagé - autotransplantation interfasciculaire.
Il existe des sutures nerveuses primaires placées au moment du traitement chirurgical initial et des sutures retardées, qui peuvent être précoces si elles sont réalisées dans les premières semaines suivant la lésion, et tardives si elles sont réalisées après 3 mois. à compter du jour de la blessure. Les principales conditions pour la suture sont une plaie propre, un site de blessure sans zones d'écrasement et une équipe de chirurgiens hautement qualifiés équipés d'équipements microchirurgicaux modernes. En l’absence de ces conditions dans les premiers stades après un dommage, la suture retardée doit être considérée comme la méthode de choix.
Les indications d'une suture nerveuse sont des signes d'une rupture anatomique complète ou d'une perturbation de la conduction nerveuse sans signes extérieurs d'une rupture du tronc nerveux avec un caractère irréversible du processus, établis par des méthodes de diagnostic électrophysiologique extra- et peropératoire.
Le résultat des opérations dépend du type de blessure, de la taille du défaut, du niveau de dommage, de l'âge du patient, de la durée de l'opération, des blessures associées, de l'identification précise et de la comparaison des structures intraneurales.
L'opération est réalisée sous anesthésie. Le nerf endommagé est isolé du tissu cicatriciel dans le même ordre que lors de la neurolyse. Un accès chirurgical sans projection est principalement utilisé. En cas de développement important de tissu cicatriciel dans la zone de lésion nerveuse, les cicatrices sont excisées couche par couche en un seul bloc ellipsoïdal. Par la suite, l'isolement des segments proximaux et distaux du nerf commence au niveau des tissus sains et atteint progressivement la zone du névrome traumatique. Cette technique réduit le risque de lésion des gros vaisseaux sanguins situés à proximité du nerf, puis le tissu cicatriciel autour du nerf est excisé et le névrome est isolé. Si les extrémités du nerf ne sont pas reliées entre elles par un pont cicatriciel, alors, en saisissant chacune de ces extrémités avec une pince à épiler, traversez-les avec un scalpel tranchant ou une lame de rasoir au sein des tissus sains. S'il existe une continuité externe du nerf dans la zone du névrome, l'excitabilité du segment périphérique est vérifiée par un courant faradique. S'il n'y a pas de réponse au courant, les segments proximaux et distaux du nerf sont capturés avec des bandes de caoutchouc ou de gaze et traversés au-dessus et au-dessous du névrome dans les zones saines. Le nerf inchangé sur la section transversale a un aspect granuleux, les vaisseaux de l'épinèvre et du périnèvre saignent - cela indique l'élimination complète du névrome.
Ensuite, ils commencent à mobiliser les segments nerveux pour assurer une suture sans tension. L'assistant saisit les segments centraux et périphériques du nerf avec ses doigts et les rapproche jusqu'à ce qu'ils soient juxtaposés, et le chirurgien place deux sutures guides en soie fine ou en nylon sur les côtés des extrémités jointes, capturant uniquement l'épinèvre. Pour la suture finale, en fonction de l'épaisseur du nerf, 2 à 3 sutures épineurales intermédiaires sont ajoutées (4 à 5 sutures sont nécessaires pour suturer le nerf sciatique). Pendant l'opération, la plaie est humidifiée avec des serviettes imbibées d'une solution isotonique tiède. Afin d'éviter un éventuel piégeage nerveux dû à la croissance postopératoire du tissu cicatriciel, le nerf isolé et la zone de suture sont enveloppés dans un mince film de fibrine. La plaie est bien suturée.
Lors de la mobilisation de segments nerveux, évitez d'exposer le tronc nerveux sur une grande surface et d'éviter une tension excessive sur les segments nerveux pour la suture. Tout cela conduit à une perturbation de l'apport sanguin au tronc nerveux et aggrave les conditions de régénération des axones.
Par conséquent, en cas de défauts importants du tronc nerveux après ablation du névrome, il est préférable de rapprocher les segments du nerf en pliant le membre au niveau de l'articulation. De cette manière, il est possible d'obtenir une convergence des segments nerveux en présence d'un défaut de 6 à 9 cm. La flexion des articulations est autorisée dans un angle droit. Dans certains cas, s'il existe une diastase importante entre les segments du nerf, ils ont recours au déplacement du nerf vers un autre lit, par exemple le nerf ulnaire du sillon ulnaire jusqu'à la partie médiale de la fosse cubitale. Pour éviter la rupture des sutures et réduire la douleur, appliquer sur le membre opéré pendant 3 à 4 semaines. attelle en plâtre.
Le pronostic est favorable dans de nombreux cas, même si pour les anomalies nerveuses supérieures à 5 cm, le pourcentage de résultats positifs diminue nettement.
NEUROLYSE, neurolyse (du grec neurone-nerf et lyse-libération), libération du nerf du tissu cicatriciel qui le comprime. Entré en chirurgie. pratiquer presque simultanément avec la résection nerveuse et la suture. A l'heure actuelle, l'époque de N. représente l'un des khir importants. activités sur le système nerveux périphérique. Il existe des N. externes (exoneurolyse) et internes (endoneurolyse). N a r u z n y N. - libération du nerf des cicatrices qui l'enveloppent de l'extérieur. La technique chirurgicale dans les cas où les adhérences concernent uniquement l’épinèvre est très simple. Le tissu cicatriciel s'enlève facilement avec un scalpel ainsi que la gaine externe du nerf (évitez d'exposer le nerf avec une sonde émoussée, une boule de gaze, etc.). En présence de masses cicatricielles étendues et solidement soudées au tronc nerveux, sa libération présente des difficultés importantes. Dans ces cas, il faut faire particulièrement attention lors de l’isolement des branches musculaires (motrices) pour éviter de les endommager. Le tronc nerveux doit être soigneusement examiné une fois l’isolement terminé.
Figure 1. Libération du nerf. La ligne pointillée indique le site de résection.
par palpation pour déterminer les lésions intra-tronc (ruptures, névromes, cicatrices). En l'absence de modifications endoneurales, l'opération du N. externe se termine par là. Parfois, N. se complique de la présence d'un cal qui comprime le nerf. Dans ces cas, pour libérer le tronc nerveux, il faut recourir à l'aide 
Figure 2. Suture nerveuse après résection partielle.
instruments en os. Les mesures visant à prévenir le nouveau développement de cicatrices autour du nerf après N. sont les mêmes qu'après suture nerveuse(cm.). N. interne - libération de faisceaux nerveux individuels du tissu cicatriciel développé dans l'épaisseur du tronc nerveux. La technique chirurgicale a été développée par Ch. arr. Shtoffel (Stoffel). La séparation des faisceaux commence au sein de la zone saine, puis chaque faisceau est séquentiellement isolé du tissu cicatriciel. L'opération n'est applicable que dans les cas où les cicatrices intra-tronc occupent une étendue limitée. En présence de masses cicatricielles étendues, l’endoneurolyse s’avère techniquement impossible. Dans ces cas, la zone affectée du nerf est réséquée et ses extrémités sont suturées (Fig. 1 et 2). La méthode française utilisée peut être considérée comme une modification de l'endo-neurolyse. selon les auteurs, le peignage nerveux (hersage) est une division longitudinale du nerf en faisceaux à l'aide de fines aiguilles ou d'une série de soies. La longueur utilisée dans certains cas a une signification similaire - résultats de 41# N. selon certains auteurs (dommages de guerre). Nombre de cas de réussite Neu - (en %) datcha (en %) 88,9 11,1 84,2 15,8 84,0 16,0 69,2 30,8 ruptures nerveuses en présence de ponts cicatriciels transversaux.- Les résultats de N. sont généralement assez bons. Après 2-3 jours, les symptômes d'irritation disparaissent et après 2-3 semaines, la fonction nerveuse est restaurée. Lit. : P y s s e p L., Fondements de la neuropathologie chirurgicale, partie 1-Système nerveux périphérique, P., 1917 ; Guide de chirurgie pratique, éd. S. Girgolava, A. Martynova, S. Fedorova, vol II, dép. 2, M.-L., 1929 ; Lehmann W., Die Chirur-gie der peripheren Nervenverletzungen, B.-Wien, 1921 (lit.) ; Neugebauer, Zur Neurorhaphie u. Neurolyse, Bruns Beitrage z. klin. Cbir., B. XV, 1896 ; Stiles H.A. Forrest e r-B g o w n M., Traitement des lésions des nerfs spinaux périphériques, Oxford, 1922. A. Vishnevski.
ÉPAULE- ÉPAULE, brachium, partie du membre supérieur comprise entre une ligne transversale tracée le long du bord inférieur du muscle grand pectoral, du grand dorsal et du muscle grand rond (ci-dessus), et la même ligne tracée deux doigts transversaux au-dessus... ...
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Paralysie- (paralysies ; paralysie grecque relaxation) troubles de la fonction motrice sous forme d'un manque de mouvements volontaires dus à une altération de l'innervation des muscles correspondants. Dans certaines formes de P., l'absence de mouvements volontaires se conjugue avec... ... Encyclopédie médicale
SOMMATION NERVEUSE- NERVE TEL, méthode technique de connexion d'un tronc nerveux dont la conductivité sur une certaine longueur a été altérée en raison de sa lésion ou de sa maladie. Indication pour N. sh. sont avant tout des violations de l'intégrité du système nerveux... ... Grande encyclopédie médicale
SPINELLE- (Pier Giuseppe Spinelli, 1862 1929), éminent gynécologue italien, brillant chirurgien, l'un des pionniers de la gynécologie opératoire, b. assistant du célèbre Morisani. Sgoschelli a fait ses études de médecine à Naples, où de 1900 à... ... Grande encyclopédie médicale
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