Traitement chirurgical primaire, ou pho, d'une plaie. Blessures

1. Nettoyer la plaie (laver le sang et la saleté, libérer les corps étrangers)

2. Dissection de la plaie (correspond à un accès chirurgical). Pour une révision complète ultérieure, l’incision doit être de taille adéquate. Il est conseillé d'effectuer la dissection le long des lignes de Langer afin que l'espace puisse être éliminé par des sutures sans tension tissulaire.

3. Excision des bords, des parois et du fond de la plaie. Dans ce cas, l’élimination mécanique des microbes, des corps étrangers et des tissus nécrotiques se produit au sein des tissus sains. La peau, le tissu sous-cutané, les aponévroses et les muscles sont soumis à excision. Les nerfs, les vaisseaux sanguins et les organes internes ne sont pas excisés. L'épaisseur du tissu excisé est généralement de 0,5 à 1 cm. Sur le visage, les mains et les pieds, l'excision devrait être plus économique en raison d'un déficit tissulaire, jusqu'à l'absence totale d'excision pour les plaies incisées (un bon apport sanguin au visage et aux mains rend guérison simple possible).

4. Révision du canal de la plaie. L'inspection ne doit être que visuelle, car la palpation ou l'inspection instrumentale ne donne pas une image complète de la nature des dommages causés aux tissus et aux organes.

5. Hémostase en relation avec les saignements provoqués par un agent traumatique et les saignements peropératoires.

6. Restauration des relations anatomiques. Les sutures sont appliquées sur les organes, les fascias, les aponévroses, les nerfs, les tendons, etc.

7. Drainage rationnel. Indiqué lors de la réalisation d'une PSO à un stade ultérieur (plus de 24 heures), avec des dommages importants, une hémostase peu fiable ou un croisement d'un nombre important de voies de drainage lymphatique.

8. Appliquer une suture sur la peau.

Types de fermeture de plaie

1. Auto-épithélialisation

2. Suture primaire - appliquée aux opérations PSO de la plaie

3. Suture retardée primaire - appliquée sur la plaie infectée avant que la granulation ne se développe dans la plaie (jusqu'à 5 jours)

4. Suture secondaire forcée et précoce - appliquée sur une plaie purulente avec utilisation réussie de méthodes d'influence active sur le processus de la plaie aux jours 3 à 5.

5. Suture secondaire précoce – appliquée sur une plaie granuleuse nettoyée (6-21 jours)

6. Suture secondaire tardive - appliquée 21 jours après la plaie après excision des granulations et de la cicatrice, qui aggravent l'apport sanguin aux bords de la plaie pendant cette période).

7. Greffe de peau.

Types de Pho

1. Début (dans les premières 24 heures) est réalisé en l’absence d’inflammation et se termine par la pose d’une suture primaire.

2. Le retard (24-48 heures) est réalisé dans des conditions d'inflammation ; lors de l'application d'une suture primaire, elle doit être complétée par un drainage. Il est également possible que la plaie ne soit pas suturée pendant l'intervention chirurgicale, puis dans les 5 premiers jours, en l'absence de progression de l'inflammation, une suture primaire retardée soit appliquée.

3. Un traitement tardif (48 à 72 heures) est effectué dans des conditions d'inflammation sévère avec un gonflement important des tissus. La plaie est laissée ouverte, puis des sutures secondaires sont appliquées, une greffe de peau est réalisée ou la plaie est laissée ouverte jusqu'à ce que l'épithélialisation indépendante soit terminée.

Le traitement postopératoire d'une ancienne plaie infectée est réalisé selon les principes du traitement des plaies aseptiques (voir points 2 à 5). De plus, en cas de blessures accidentelles, une prophylaxie antitétanique doit être réalisée (1 ml d'anatoxine tétanique et 3000 UI de sérum d'anatoxine tétanique par voie sous-cutanée dans différentes seringues et dans différentes parties du corps).

En cas de suppuration d'une plaie postopératoire, le traitement est effectué selon les principes du traitement des plaies purulentes.

Le traitement des plaies fraîches commence par la prévention de l'infection de la plaie, c'est-à-dire avec la mise en œuvre de toutes les mesures visant à prévenir le développement de l'infection.
Toute blessure accidentelle est avant tout infectée, car les micro-organismes s'y multiplient rapidement et provoquent une suppuration.
Une blessure accidentelle doit être soumise à un débridement chirurgical. Actuellement, la chirurgie est utilisée pour traiter les blessures accidentelles.

méthode de traitement, c'est-à-dire traitement chirurgical primaire des plaies. Toute plaie doit être soumise au PSO de la plaie.
Grâce au PST des plaies, l'un des 2 problèmes suivants peut être résolu (cas numéro 3) :

1. Transformation d'une plaie accidentelle ou de combat contaminée par des bactéries en une plaie chirurgicale quasi aseptique (« stérilisation de la plaie au couteau »).

2. Transformation d'une plaie avec une plus grande zone de dommages aux tissus environnants en une plaie avec une petite zone de dommages, de forme plus simple et moins contaminée par des bactéries.

Traitement chirurgical des plaies est une intervention chirurgicale consistant en une large dissection de la plaie, l'arrêt du saignement, l'excision des tissus non viables, l'élimination des corps étrangers, des fragments d'os libres, des caillots sanguins afin de prévenir l'infection de la plaie et de créer des conditions favorables à la cicatrisation de la plaie. Il existe deux types de traitement chirurgical des plaies : primaire et secondaire.

Traitement chirurgical primaire de la plaie - la première intervention chirurgicale pour lésions tissulaires. Le traitement chirurgical primaire de la plaie doit être immédiat et complet. Effectué le 1er jour après la blessure, il est appelé tôt ; le 2ème jour - retardé après 48 heures ; hà partir du moment de la blessure - en retard.

Il existe les types de traitement chirurgical des plaies suivants (cas n°4) :

· Blessure de toilette.

· excision complète de la plaie au sein des tissus aseptiques, permettant, en cas de réussite, la cicatrisation de la plaie sous les sutures en première intention.

· Dissection de la plaie avec excision des tissus non viables, ce qui crée les conditions d'une cicatrisation simple par seconde intention.

Blessure de toilette Elle est réalisée pour n'importe quelle plaie, mais à titre de mesure indépendante, elle est réalisée pour les plaies incisées superficielles mineures, notamment au niveau du visage et des doigts, où d'autres méthodes ne sont généralement pas utilisées. Par nettoyer la plaie, nous entendons nettoyer les bords de la plaie et sa circonférence de la saleté à l'aide d'une boule de gaze imbibée d'alcool ou d'un autre antiseptique, éliminer les particules étrangères adhérentes, lubrifier les bords de la plaie avec de l'iodonate et appliquer un pansement aseptique. Il est nécessaire de prendre en compte que lors du nettoyage de la circonférence de la plaie, les mouvements doivent être effectués de la plaie vers l'extérieur, et non l'inverse, afin d'éviter d'introduire une infection secondaire dans la plaie. Excision complète de la plaie avec application d'une suture primaire ou initialement retardée sur la plaie (c'est-à-dire qu'une opération est effectuée - traitement chirurgical primaire des plaies ). L'excision des plaies repose sur la doctrine de la primo-infection d'une plaie accidentelle.

Étape 1- excision et dissection des bords et du fond de la plaie au sein des tissus sains. Il convient de noter que nous ne coupons pas toujours la plaie, mais que nous l'excisons presque toujours. Nous disséquons dans les cas où il est nécessaire d'inspecter la plaie. Si la plaie est située dans la zone de grandes masses musculaires, par exemple sur la cuisse, alors tous les tissus non viables sont excisés, en particulier les muscles des tissus sains ainsi que le bas de la plaie, jusqu'à 2 cm de large. Cela ne peut pas toujours être fait de manière complète et stricte. Ceci est parfois entravé par le parcours tortueux de la plaie ou par les organes et tissus fonctionnellement importants situés le long du canal de la plaie. Après l'excision, la plaie est lavée avec des solutions antiseptiques, une hémostase approfondie est réalisée et ne doit pas être lavée avec des antibiotiques - allergisation.

Étape 2- la plaie est suturée en couches, laissant un drainage. Parfois, l'OPS d'une plaie se transforme en une opération assez complexe et vous devez vous y préparer.

Quelques mots sur les caractéristiques des PSO des plaies localisées au visage et aux mains. Le traitement chirurgical à grande échelle des plaies n'est pas effectué sur le visage et les mains, car ces zones contiennent peu de tissus et nous nous intéressons aux considérations esthétiques après la chirurgie. Sur le visage et les mains, il suffit de rafraîchir minimalement les bords de la plaie, de la nettoyer et d'appliquer une suture primaire. Les particularités de l'apport sanguin à ces zones permettent de le faire. Indication pour la PSW d'une plaie : En principe, toutes les plaies fraîches doivent subir une PSW. Mais beaucoup dépend de l'état général du patient ; si le patient est très sévère et en état de choc, alors le PCO est retardé. Mais si le patient présente des saignements abondants de la plaie, malgré la gravité de son état, une PSO est réalisée.

Lorsque, en raison de difficultés anatomiques, il n'est pas possible d'exciser complètement les bords et le fond de la plaie, une opération de dissection de la plaie doit être réalisée. La dissection, avec sa technique moderne, est généralement associée à l'excision de tissus non viables et clairement contaminés. Après dissection de la plaie, il devient possible de l'inspecter et de la nettoyer mécaniquement, assurant ainsi un écoulement libre des écoulements, améliorant ainsi la circulation sanguine et lymphatique ; la plaie devient accessible à l'aération et aux effets thérapeutiques des agents antibactériens, à la fois introduits dans la cavité de la plaie et surtout circulant dans le sang. En principe, la dissection de la plaie doit garantir sa cicatrisation réussie par seconde intention.

Si le patient est en état de choc traumatique, un ensemble de mesures anti-choc est réalisé avant le traitement chirurgical de la plaie. Ce n'est que si le saignement persiste qu'il est permis d'effectuer un traitement chirurgical immédiat tout en appliquant simultanément une thérapie antichoc.

L'étendue de l'intervention chirurgicale dépend de la nature de la blessure. Les plaies poignardées et coupées présentant des lésions tissulaires mineures, mais avec formation d'hématomes ou de saignements, ne doivent être disséquées que afin d'arrêter le saignement et de décompresser les tissus. Les grandes plaies, dont le traitement peut être effectué sans dissection tissulaire supplémentaire (par exemple, les plaies tangentielles étendues), sont soumises uniquement à une excision et les plaies aveugles, en particulier en cas de fractures osseuses comminutives, sont soumises à une dissection et à une excision.

Les erreurs les plus importantes commises lors du traitement chirurgical des plaies sont l'excision excessive de la peau inchangée dans la zone de la plaie, une dissection insuffisante de la plaie, ce qui rend impossible une révision fiable du canal de la plaie et l'excision complète des non- tissu viable, persévérance insuffisante dans la recherche de la source du saignement, tamponnade serrée de la plaie en vue de l'hémostase, utilisation de tampons de gaze pour le drainage des plaies.

Moment du traitement post-chirurgical des plaies (cas n°5). Le moment le plus optimal pour le PCO est les 6 à 12 premières heures après la blessure. Plus tôt le patient arrive et plus tôt la PSO de la plaie est réalisée, plus l'issue est favorable. C'est le début du PST des blessures. Facteur temps. À l'heure actuelle, ils se sont quelque peu éloignés des vues de Friedrich, qui limitait la période de traitement d'urgence à 6 heures à compter du moment de la blessure. La PSO, réalisée après 12 à 14 heures, est généralement forcée

traitement en raison d’une admission tardive du patient. Grâce à l'utilisation d'antibiotiques, nous pouvons prolonger ces délais, voire jusqu'à plusieurs jours. Il s'agit d'un PST tardif de blessures. Dans les cas où la CSP d'une plaie est réalisée tardivement ou si tous les tissus non viables ne sont pas excisés, les sutures primaires ne peuvent pas être appliquées sur une telle plaie, ou une telle plaie ne peut pas être suturée étroitement, mais le patient peut être laissé sous observation. à l'hôpital pendant plusieurs jours et si l'état permet d'autres blessures, alors suturez-le fermement.
Ainsi, ils distinguent (sl. n°7) :

· Suture primaire , lorsqu'une suture est appliquée immédiatement après une plaie et un PST de plaies.

· Primaire – suture retardée, lorsque la suture est appliquée 3-5-6 jours après la blessure. La suture est appliquée sur la plaie prétraitée jusqu'à l'apparition d'une granulation, si la plaie est bonne, sans signes cliniques d'infection, et que le patient est en bon état général.

· Coutures secondaires, qui sont appliqués non pas pour prévenir l’infection, mais pour accélérer la cicatrisation d’une plaie infectée.

Parmi les coutures secondaires il y a (sl. n°8) :

UN) Suture secondaire précoce appliqué 8 à 15 jours après la blessure. Ce fil de suture est appliqué sur une plaie granuleuse à bords mobiles, non fixes et sans cicatrices. Dans ce cas, les granulations ne sont pas excisées et les bords de la plaie ne sont pas mobilisés.

B) Suture secondaire tardive 20 à 30 jours ou plus après la blessure. Cette suture est appliquée sur une plaie granulante avec développement de tissu cicatriciel après excision des bords cicatriciels, des parois et du fond de la plaie et mobilisation des bords de la plaie.

Le PCS des plaies n'est pas effectué ( sl. N ° 9 ):

a) pour les blessures pénétrantes (par exemple, les blessures par balle)

b) pour les petites blessures superficielles

c) pour les blessures à la main, aux doigts, au visage, au crâne, la plaie n'est pas excisée, mais une toilette est effectuée et des points de suture sont appliqués

d) en présence de pus dans la plaie

e) dans le cas où une excision complète n'est pas réalisable, lorsque les parois de la plaie comportent des formations anatomiques dont l'intégrité doit être préservée (gros vaisseaux, troncs nerveux, etc.)

f) si la victime est en état de choc.

Traitement chirurgical secondaire de la plaie effectuée dans les cas où le traitement primaire n’a pas donné d’effet. Les indications du traitement chirurgical secondaire d'une plaie sont le développement d'une infection de la plaie (anaérobie, purulente, putréfactive), d'une fièvre purulente résorbante ou d'un sepsis provoqué par une rétention tissulaire, des fuites purulentes, un abcès péri-plaie ou un phlegmon (cas numéro 10).

Le volume du traitement chirurgical secondaire de la plaie peut varier. Le traitement chirurgical complet d’une plaie purulente implique l’excision des tissus sains. Mais souvent, les conditions anatomiques et chirurgicales (risque de lésion des vaisseaux sanguins, des nerfs, des tendons, des capsules articulaires) ne permettent qu'un traitement chirurgical partiel d'une telle plaie. Lorsque le processus inflammatoire est localisé le long du canal de la plaie, celui-ci est largement ouvert (parfois avec une dissection supplémentaire de la plaie), l'accumulation de pus est éliminée et les foyers de nécrose sont excisés. Aux fins d'un assainissement supplémentaire de la plaie, celle-ci est traitée avec un jet pulsé d'antiseptique, des faisceaux laser, des ultrasons basse fréquence ainsi qu'une aspiration. Par la suite, des enzymes protéolytiques et des sorbants carbonés sont utilisés en association avec l'administration parentérale d'antibiotiques. Après un nettoyage complet de la plaie, avec un bon développement des granulations, des sutures secondaires sont autorisées. Lorsqu'une infection anaérobie se développe, le traitement chirurgical secondaire est effectué de la manière la plus radicale et la plaie n'est pas suturée. Le traitement de la plaie est complété par un drainage avec un ou plusieurs tubes de drainage en silicone et une suture de la plaie.

Le système de drainage vous permet de laver la cavité de la plaie avec des antiseptiques pendant la période postopératoire et de drainer activement la plaie lorsque l'aspiration sous vide est connectée. Le drainage actif par aspiration et lavage de la plaie peut réduire considérablement son temps de cicatrisation.

Ainsi, le traitement chirurgical primaire et secondaire des plaies a ses propres indications, calendrier et portée de l'intervention chirurgicale (cas n°11).

Le traitement des plaies après leur traitement chirurgical primaire et secondaire est effectué à l'aide d'agents antibactériens, d'immunothérapie, de thérapie réparatrice, d'enzymes protéolytiques, d'antioxydants, d'ultrasons, etc. Le traitement des blessés dans des conditions d'isolement gnotobiologique est efficace (voir et pour infection anaérobie - avec le recours à l'oxygénation hyperbare

Parmi les complications des blessures figurenttôt: lésions organiques, hémorragies primaires, choc (traumatique ou hémorragique) et en retard: séromes, hématomes, hémorragies secondaires précoces et tardives, infection de plaie (pyogène, anaérobie, érysipèle, généralisée - sepsis), déhiscence de plaie, complications cicatricielles (cicatrices hypertrophiques, chéloïdes) (cas n°12)

Au début les complications comprennent une hémorragie primaire, des blessures aux organes vitaux, un choc traumatique ou hémorragique.

Plus tard les complications comprennent des saignements secondaires précoces et tardifs ; Les séromes sont des accumulations d'exsudat de plaie dans les cavités de la plaie, dangereuses en raison de la possibilité de suppuration. Lorsqu'un sérome se forme, il faut assurer l'évacuation et le drainage du liquide de la plaie.

Hématomes des plaies se forment dans des plaies fermées par une suture en raison d'un arrêt incomplet du saignement pendant une intervention chirurgicale ou à la suite d'un saignement secondaire précoce. Les causes de tels saignements peuvent être une augmentation de la pression artérielle ou des perturbations du système hémostatique du patient. Les hématomes des plaies sont également des foyers potentiels d’infection ; de plus, en comprimant les tissus, ils conduisent à une ischémie ; Les hématomes sont éliminés par ponction ou exploration ouverte de la plaie.

Nécrose des tissus environnants- se développer lorsque la microcirculation dans la zone correspondante est perturbée en raison d'un traumatisme chirurgical des tissus, d'une mauvaise suture, etc. Les nécroses cutanées humides doivent être éliminées en raison du risque de fonte purulente. Les nécroses sèches superficielles de la peau ne sont pas éliminées car elles jouent un rôle protecteur.

Infection de la plaie- son développement est facilité par la nécrose, les corps étrangers dans la plaie, l'accumulation de liquide ou de sang, la perturbation de l'apport sanguin local et les facteurs généraux influençant le déroulement du processus de la plaie, ainsi que la forte virulence de la microflore de la plaie. Il existe des infections pyogènes causées par le staphylocoque, le Pseudomonas aeruginosa, l'Escherichia coli et d'autres aérobies. L'infection anaérobie, selon le type d'agent pathogène, est divisée en infection anaérobie non clostridienne et clostridienne (gangrène gazeuse et tétanos). L'érysipèle est un type d'inflammation causée par le streptocoque, etc. Le virus de la rage peut pénétrer dans l'organisme par le biais de morsures. Lorsqu’une infection de plaie se généralise, une septicémie peut se développer.

Une déhiscence des bords de la plaie se produit en présence de facteurs locaux ou généraux qui gênent la cicatrisation et lorsque les sutures sont retirées trop tôt. Lors d'une laparotomie, la divergence de la plaie peut être complète (éventration - sortie des organes internes vers l'extérieur), incomplète (l'intégrité du péritoine est préservée) et cachée (la suture cutanée est préservée). La déhiscence des bords de la plaie est éliminée chirurgicalement.

Les cicatrices hypertrophiées ont une structure particulière et se développent au-delà des limites de la plaie. De telles complications entraînent non seulement des défauts esthétiques, mais également fonctionnels. La correction chirurgicale des chéloïdes entraîne souvent une détérioration de l'état local.

Pour sélectionner une tactique de traitement adéquate lors de la description de l'état d'une plaie, une évaluation clinique et biologique complète de nombreux facteurs est nécessaire, en tenant compte :

· localisation, taille, profondeur de la plaie, capture des structures sous-jacentes, telles que fascias, muscles, tendons, os, etc.

· état des bords, des parois et du fond de la plaie, présence et type de tissu nécrotique.

· quantité et qualité de l'exsudat (séreux, hémorragique, purulent).

· niveau de contamination microbienne (contamination). Le niveau critique est la valeur de 105 à 106 corps microbiens pour 1 gramme de tissu, auquel le développement d'une infection de plaie est prédit.

· le temps écoulé depuis la blessure.

Le traitement des plaies fraîches commence par la prévention de l'infection de la plaie, c'est-à-dire avec la mise en œuvre de toutes les mesures visant à prévenir le développement de l'infection.
Toute blessure accidentelle est avant tout infectée, car les micro-organismes s'y multiplient rapidement et provoquent une suppuration.
Une blessure accidentelle doit être soumise à un débridement chirurgical. Actuellement, le traitement chirurgical est utilisé pour traiter les blessures accidentelles, c'est-à-dire traitement chirurgical primaire des plaies. Toute plaie doit être soumise au PSO de la plaie.
Grâce au PST des blessures, l'un des 2 problèmes suivants peut être résolu :

1. Transformation d'une plaie accidentelle ou de combat contaminée par des bactéries en une plaie chirurgicale quasi aseptique (« stérilisation de la plaie au couteau »).

On distingue les types suivants de traitement chirurgical des plaies :

· Blessure de toilette.

· excision complète de la plaie au sein des tissus aseptiques, permettant, en cas de réussite, la cicatrisation de la plaie sous les sutures en première intention.

· Dissection de la plaie avec excision des tissus non viables, ce qui crée les conditions d'une cicatrisation simple par seconde intention.

circonférence de la plaie, les mouvements doivent être effectués de la plaie vers l'extérieur, et non l'inverse, afin d'éviter d'introduire une infection secondaire dans la plaie. Excision complète de la plaie avec application d'une suture primaire ou initialement retardée sur la plaie (c'est-à-dire qu'une opération est effectuée - traitement chirurgical primaire des plaies ). L'excision des plaies repose sur la doctrine de la primo-infection d'une plaie accidentelle.

Étape 2- la plaie est suturée en couches, laissant un drainage. Parfois, l'OPS d'une plaie se transforme en une opération assez complexe et vous devez vous y préparer.

la cavité de la plaie, et notamment circulant dans le sang. En principe, la dissection de la plaie doit garantir sa cicatrisation réussie par seconde intention.

Moment du traitement post-chirurgical des plaies. Le moment le plus optimal pour le PCO est les 6 à 12 premières heures après la blessure. Plus tôt le patient arrive et plus tôt la PSO de la plaie est réalisée, plus l'issue est favorable. C'est le début du PST des blessures. Facteur temps. À l'heure actuelle, ils se sont quelque peu éloignés des vues de Friedrich, qui limitait la période de traitement d'urgence à 6 heures à compter du moment de la blessure. Le PCO, réalisé après 12 à 14 heures, est généralement un traitement forcé en raison de l'admission tardive du patient. Grâce à l'utilisation d'antibiotiques, nous pouvons prolonger ces délais, voire jusqu'à plusieurs jours. Il s'agit d'un PST tardif de blessures. Dans les cas où la CSP d'une plaie est réalisée tardivement ou si tous les tissus non viables ne sont pas excisés, les sutures primaires ne peuvent pas être appliquées sur une telle plaie, ou une telle plaie ne peut pas être suturée fermement, mais le patient peut être laissé sous observation à l'hôpital pendant plusieurs jours et si l'état permet en outre des blessures, alors suturez-le fermement.
Ainsi, ils distinguent :

· Suture primaire , lorsqu'une suture est appliquée immédiatement après une plaie et un PST de plaies.

· Coutures secondaires, qui sont appliqués non pas pour prévenir l’infection, mais pour accélérer la cicatrisation d’une plaie infectée.

Parmi les coutures secondaires, on trouve :

Le PSO des plaies n'est pas réalisé :

a) pour les blessures pénétrantes (par exemple, les blessures par balle)

b) pour les petites blessures superficielles

c) pour les blessures à la main, aux doigts, au visage, au crâne, la plaie n'est pas excisée, mais une toilette est effectuée et des points de suture sont appliqués

D) en présence de pus dans la plaie

f) si la victime est en état de choc.

Traitement chirurgical secondaire de la plaie effectuée dans les cas où le traitement primaire n’a pas donné d’effet. Les indications du traitement chirurgical secondaire d'une plaie sont le développement d'une infection de la plaie (anaérobie, purulente, putréfiante), d'une fièvre purulente résorbante ou d'une septicémie causée par une rétention tissulaire, des fuites purulentes, un abcès péri-plaie ou un phlegmon.

Ainsi, le traitement chirurgical primaire et secondaire des plaies a ses propres indications, calendrier et portée de l'intervention chirurgicale.

Parmi les complications des blessures figurenttôt: lésions organiques, hémorragies primaires, choc (traumatique ou hémorragique) et en retard: séromes, hématomes, hémorragies secondaires précoces et tardives, infection de la plaie (pyogène, anaérobie, érysipèle, généralisée - septicémie), déhiscence de la plaie, complications cicatricielles (cicatrices hypertrophiques, chéloïdes)

Au début les complications comprennent une hémorragie primaire, des blessures aux organes vitaux, un choc traumatique ou hémorragique.

foyers d'infection, en outre, comprimant les tissus, conduisant à une ischémie.
Les hématomes sont éliminés par ponction ou exploration ouverte de la plaie.

Complications de la cicatrisation des plaies peut se présenter sous la forme de cicatrices hypertrophiées, qui apparaissent avec une tendance à la formation excessive de tissu cicatriciel et plus souvent lorsque la plaie est située perpendiculairement à la ligne de Langer, et de chéloïdes, qui, contrairement aux cicatrices hypertrophiées, ont une structure particulière et se développent au-delà des limites de la plaie. De telles complications entraînent non seulement des défauts esthétiques, mais également fonctionnels. La correction chirurgicale des chéloïdes entraîne souvent une détérioration de l'état local.

· localisation, taille, profondeur de la plaie, capture des structures sous-jacentes, telles que fascias, muscles, tendons, os, etc.

· état des bords, des parois et du fond de la plaie, présence et type de tissu nécrotique.

· quantité et qualité de l'exsudat (séreux, hémorragique, purulent).

· le temps écoulé depuis la blessure.

Informations connexes.

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Le traitement chirurgical primaire d'une plaie en médecine est une intervention chirurgicale spécifique dont le but est d'éliminer de la cavité de la plaie divers corps étrangers, débris, saletés, zones de tissus morts, caillots sanguins et autres éléments pouvant entraîner des complications au cours de la processus de traitement et augmenter le temps de récupération et la restauration des tissus endommagés.

Dans cet article, vous apprendrez les types et l'algorithme permettant d'effectuer le traitement chirurgical primaire d'une plaie, ainsi que les principes du PSO, les caractéristiques et les types de sutures.

Types de traitement primaire des plaies

Le traitement chirurgical primaire des plaies, s'il existe des indications pour une telle procédure, est effectué dans tous les cas, quel que soit le moment où la victime a été admise dans le service. Si, pour une raison quelconque, il n'a pas été possible d'effectuer un traitement immédiatement après avoir reçu une plaie, des antibiotiques sont administrés au patient, de préférence par voie intraveineuse.

Traitement chirurgical primaire de la plaie en fonctionLe calendrier de la procédure est divisé en :

Bien entendu, l'option idéale est une situation dans laquelle le PST d'une plaie est effectué simultanément immédiatement après la blessure et constitue en même temps un traitement exhaustif, mais cela n'est pas toujours possible.

Types et caractéristiques des coutures

Lors du traitement d'une plaie, les sutures peuvent être appliquées de différentes manières, et chaque type a ses propres caractéristiques :

Comment se déroule la PHO ?

Le traitement primaire des plaies s'effectue en plusieurs étapes principales. Algorithme pour PCP d'une plaie :

La première étape est la dissection de la cavité de la plaie avec une incision linéaire. La longueur d'une telle incision doit être suffisante pour que le médecin puisse effectuer tous les travaux sur la blessure. L’incision est pratiquée en tenant compte des caractéristiques topographiques et anatomiques de la structure du corps humain, c’est-à-dire dans la direction des fibres nerveuses, des vaisseaux sanguins ainsi que des lignes cutanées de Langer. Les couches de peau et de tissus, les fascias et les tissus sous-cutanés sont disséqués couche par couche afin que le médecin puisse déterminer avec précision la profondeur des dommages. La dissection musculaire est toujours réalisée le long des fibres.
La deuxième étape du traitement peut être considérée comme l'élimination des corps étrangers de la cavité de la plaie.. Dans le cas de blessures par balle, un tel objet est une balle, dans le cas de blessures par fragmentation - des fragments d'obus, dans le cas de blessures par couteau et de coupures - un objet coupant. De plus, lorsque vous êtes blessé, divers petits objets et débris peuvent y pénétrer, qui doivent également être retirés. Parallèlement à l'élimination de toutes sortes de corps étrangers, les médecins éliminent également les tissus morts, les caillots sanguins formés, les particules de vêtements et les fragments d'os, le cas échéant. Tout le contenu du canal de plaie existant est également éliminé, pour lequel la méthode de lavage de la plaie avec un appareil spécial avec un flux pulsé de solution est généralement utilisée.
Au troisième stade, l'excision des tissus qui ont perdu leur viabilité a lieu. Dans ce cas, toute la zone de nécrose primaire est éliminée, ainsi que les zones de nécrose de type secondaire, c'est-à-dire les tissus dont la viabilité est mise en doute. En règle générale, le médecin évalue le tissu selon certains critères. Les tissus viables se caractérisent par une couleur vive et des saignements. Les muscles vivants devraient réagir en contractant les fibres lorsqu'ils sont irrités avec une pince à épiler.

Débridement secondaire

La réalisation d'un traitement secondaire (traitement secondaire) est nécessaire dans les cas où un foyer purulent et une inflammation grave se forment dans la plaie. Dans ce cas, l'ichor libéré ne se détache pas tout seul et des stries purulentes et des zones de nécrose commencent à apparaître dans la plaie.

Lors du traitement secondaire, la première étape consiste à éliminer les accumulations d'exsudat purulent de la cavité de la plaie, puis les hématomes et les caillots sanguins. Après cela, la surface de la zone endommagée et la peau environnante sont nettoyées.

L'OMM se déroule en plusieurs étapes :

Les tissus qui ne présentent aucun signe de viabilité sont excisés.
Les caillots sanguins, hématomes et autres éléments, ainsi que les corps étrangers, s'ils sont présents, sont éliminés.
Les poches de plaies et les fuites qui en résultent sont ouvertes afin de les nettoyer.
Les plaies nettoyées secondaires sont drainées.

La différence entre le traitement primaire et secondaire est que le traitement primaire est effectué dès réception de toute plaie, ainsi que lors des opérations.

Le traitement secondaire n'est effectué que dans les cas où le traitement primaire n'a pas suffi et où un processus purulent-inflammatoire a commencé dans la plaie. Dans ce cas, un traitement secondaire de la plaie est nécessaire pour éviter le développement de complications graves.

Traitement chirurgical primaire de la plaie —intervention chirurgicale visant à éliminer les tissus non viables, à prévenir les complications et à créer des conditions favorables à la cicatrisation des plaies.

La prévention du développement de complications est obtenue par une dissection suffisamment large des ouvertures d'entrée et de sortie, l'élimination du contenu du canal de la plaie et des tissus clairement non viables qui composent la zone de nécrose primaire, ainsi que des tissus à viabilité douteuse. de la zone de nécrose secondaire, une bonne hémostase et un drainage complet de la plaie. Créer des conditions favorables à la cicatrisation des plaies revient à créer les conditions de régression des phénomènes pathologiques dans le domaine de la nécrose secondaire en influençant les liens généraux et locaux du processus de la plaie.

Le traitement chirurgical primaire de la plaie, s’il est indiqué, est effectué dans tous les cas, quel que soit le moment de l’arrivée du blessé. Dans les conditions de terrain militaire, le traitement chirurgical primaire d'une plaie peut être contraint d'être reporté s'il n'y a pas d'indications urgentes et urgentes. Dans de telles situations, l'administration paravulnaire et parentérale (de préférence intraveineuse) d'antibiotiques est utilisée pour prévenir le développement de complications purulentes-infectieuses.

En fonction du moment de l'intervention, le traitement chirurgical primaire est appelé tôt, s'il est effectué le premier jour après la blessure ; retardé, s'il est effectué le deuxième jour ; en retard, si elle est effectuée le troisième jour ou plus tard.

Le traitement chirurgical primaire de la plaie devrait idéalement être complet et immédiat. Ce principe peut être mis en œuvre de manière optimale lors de la fourniture de soins chirurgicaux spécialisés précoces. Par conséquent, aux étapes de l'évacuation, où des soins chirurgicaux qualifiés sont prodigués, le traitement chirurgical primaire des plaies du crâne et du cerveau n'est pas effectué, et le traitement chirurgical primaire des fractures osseuses par balle n'est effectué qu'en cas de lésion des gros vaisseaux, d'infection. des plaies avec des agents, des substances radioactives, une contamination du sol et en cas de blessures étendues des tissus mous.

Le traitement chirurgical primaire d'une blessure par balle en tant qu'intervention chirurgicale comprend six étapes.

La première étape est la dissection de la plaie(Fig. 1) - réalisée au scalpel à travers l'ouverture d'entrée (sortie) du canal de la plaie sous la forme d'une incision linéaire de longueur suffisante pour un travail ultérieur sur la zone endommagée. Le sens de l'incision correspond à des principes topographiques et anatomiques (le long des vaisseaux, des nerfs, des lignes cutanées de Langer, etc.). La peau, le tissu sous-cutané et le fascia sont disséqués en couches. Aux extrémités, le fascia est disséqué (Fig. 2) et à l'extérieur de la plaie chirurgicale sur tout le segment dans les directions proximale et restante en forme de Z pour la décompression du fascia. gaines (fasciotomie large). En se concentrant sur la direction du canal de la plaie, les muscles sont disséqués le long du trajet de leurs fibres. Dans les cas où l’étendue des lésions musculaires dépasse la longueur de l’incision cutanée, celle-ci s’étend jusqu’aux limites du tissu musculaire endommagé.

Riz. 1. Méthode de traitement chirurgical primaire d'une blessure par balle : dissection de la plaie

Riz. 2. Méthode de traitement chirurgical primaire d'une blessure par balle : fasciotomie large

La deuxième étape est l'élimination des corps étrangers : projectiles blessants ou leurs éléments, fragments secondaires, restes de vêtements, fragments d'os détachés, ainsi que caillots sanguins, morceaux de tissus morts qui constituent le contenu du canal de la plaie. Pour ce faire, il est efficace de laver la plaie avec des solutions antiseptiques à l'aide d'un jet pulsé. Certains corps étrangers sont localisés en profondeur dans les tissus et leur élimination nécessite des accès et des méthodes particulières, dont l'utilisation n'est possible qu'au stade des soins spécialisés.

La troisième étape est l'excision des tissus non viables(Fig. 3), c'est-à-dire l'excision de la zone de nécrose primaire et des zones formées de nécrose secondaire (où les tissus ont une viabilité douteuse). Les critères de viabilité tissulaire préservée sont : couleur vive, bon saignement, pour les muscles - contractilité en réponse à une irritation avec une pince à épiler.

Riz. 3. Méthode de traitement chirurgical primaire d'une blessure par balle : excision des tissus non viables

L'excision des tissus non viables est réalisée couche par couche, en tenant compte des différentes réactions des tissus aux dommages. La peau est la plus résistante aux dommages, elle est donc excisée avec parcimonie avec un scalpel. Vous devez éviter de découper de gros trous ronds (« nickels ») autour de l’entrée (sortie) du canal de la plaie. Le tissu sous-cutané est moins résistant aux dommages et est donc excisé avec des ciseaux jusqu'à ce qu'il y ait des signes clairs de viabilité. Le fascia est mal approvisionné en sang, mais il résiste aux dommages, de sorte que seules les parties qui ont perdu la connexion avec les tissus sous-jacents sont excisées. Les muscles sont les tissus dans lesquels le processus de plaie se développe pleinement et dans lequel la nécrose secondaire progresse ou régresse. Les ciseaux sont méthodiquement retirés clairement souris non viables : de couleur brune, ne se contractent pas, ne saignent pas lorsque les couches superficielles sont enlevées. En atteignant la zone des muscles viables, l'hémostase est réalisée parallèlement à l'excision.

Il ne faut pas oublier que la zone des souris viables est de nature mosaïque. Les zones musculaires où prédomine clairement le tissu viable, même si des hémorragies mineures et des zones de viabilité réduite se produisent, ne sont pas supprimées. Ces tissus constituent la zone de « choc moléculaire » et de formation de nécrose secondaire. C'est la nature de l'opération et du traitement ultérieur qui détermine l'évolution du processus de plaie dans cette zone : progression ou régression de la nécrose secondaire.

La quatrième étape est la chirurgie des organes et tissus endommagés : le crâne et le cerveau, la colonne vertébrale et la moelle épinière, sur les organes de la poitrine et de l'abdomen, sur les os et les organes pelviens, sur les gros vaisseaux, les os, les nerfs périphériques, les tendons, etc.

Cinquième étape - drainage de la plaie(Fig. 4) - créant des conditions optimales pour l'écoulement du liquide de la plaie. Le drainage de la plaie est réalisé en installant des tubes dans la plaie formée après traitement chirurgical et en les retirant à travers des contre-ouvertures aux endroits les plus bas situés par rapport à la zone endommagée. Avec un canal de plaie complexe, chaque poche doit être drainée avec un tube séparé.

Riz. 4. Méthode de traitement chirurgical primaire d'une blessure par balle : drainage de la plaie

Il existe trois options pour drainer une blessure par balle. Le plus simple est le drainage passif à travers un ou plusieurs tubes épais à une seule lumière. Plus complexe - drainage passif par un tube à double lumière : Le petit canal effectue une irrigation goutte à goutte constante du tube, ce qui assure son fonctionnement constant. Ces deux méthodes sont utilisées dans le traitement des plaies non suturées et constituent la méthode de choix aux étapes de fourniture de soins chirurgicaux qualifiés.

La troisième méthode est le drainage d’entrée et de sortie- utilisé pour les plaies étroitement suturées, c'est-à-dire au stade de la fourniture de soins chirurgicaux spécialisés. L'essence de la méthode consiste à installer un tube d'entrée en polychlorure de vinyle d'un diamètre plus petit (5-6 mm) et un tube de sortie (un ou plusieurs) en silicone ou en polychlorure de vinyle d'un plus grand diamètre (10 mm) dans la plaie. Dans la plaie, les tubes sont installés de telle manière que le liquide lave la cavité de la plaie à travers le tube d'entrée et s'écoule librement à travers le tube de sortie. Le meilleur effet est obtenu avec un drainage actif des affluents, lorsque le tube de sortie est connecté à l'aspirateur et qu'une faible pression négative de 30 à 50 cm de colonne d'eau y est ressentie.

La sixième étape est la fermeture de la plaie. Prise en compte des caractéristiques d'une blessure par balle (présence d'une zone de nécrose secondaire) La suture primaire n’est pas appliquée après le traitement chirurgical initial d’une blessure par balle.

Les exceptions sont les blessures superficielles du cuir chevelu, les blessures du scrotum et du pénis. Les plaies thoraciques avec pneumothorax ouvert sont sujettes à des sutures, lorsque le défaut de la paroi thoracique est petit, que les tissus sont peu endommagés et qu'il existe des conditions pour fermeture du défaut sans tension après traitement chirurgical primaire complet de la plaie; sinon, la préférence doit être donnée aux pansements pommades. Lors de la laparotomie, à partir de la cavité abdominale, après avoir traité les bords, le péritoine au niveau des ouvertures d'entrée et de sortie du canal de la plaie est étroitement suturé, mais les plaies elles-mêmes aux ouvertures d'entrée et de sortie ne sont pas suturées. La suture primaire est également appliquée sur les plaies chirurgicales situées à l'extérieur du canal de la plaie et formées après un accès supplémentaire au canal de la plaie - laparotomie, thoracotomie, cystostomie d'accès aux gros vaisseaux sur la longueur, aux gros corps étrangers, etc.

Après le traitement chirurgical initial, une ou plusieurs grandes plaies béantes se forment, qui doit être rempli de matériaux ayant une fonction de drainage en plus des tuyaux de drainage installés. Le moyen le plus simple consiste à insérer des compresses de gaze imbibées de solutions antiseptiques ou de pommades hydrosolubles sous forme de « mèches » dans la plaie. Une méthode plus efficace consiste à remplir la plaie avec des sorbants carbonés, qui accélèrent le processus de nettoyage de la plaie (utilisés au stade de la fourniture de soins médicaux spécialisés). Étant donné que tout pansement dans une plaie perd son hygroscopique et sèche au bout de 6 à 8 heures, et que les pansements à de tels intervalles sont impossibles, les diplômés doivent être installés dans la plaie avec des serviettes - du chlorure de polyvinyle ou des «demi-tubes» en silicone, c'est-à-dire des tubes avec un diamètre de 10-12 mm, coupé en deux dans le sens de la longueur.

En l'absence de complications infectieuses, la plaie est suturée après 2 à 3 jours. suture primaire retardée.

Après un traitement chirurgical primaire, comme après toute intervention chirurgicale, une réaction inflammatoire protectrice-adaptative se développe dans la plaie, se manifestant par une pléthore, un gonflement et une exsudation. Cependant, comme des tissus à viabilité réduite peuvent être laissés dans une blessure par balle, un œdème inflammatoire, perturbant la circulation sanguine dans les tissus altérés, contribue à la progression de la nécrose secondaire. Dans de telles conditions l'effet sur le processus de la plaie est de supprimer la réponse inflammatoire.

A cet effet, immédiatement après le traitement chirurgical initial de la plaie et lors du premier pansement, un blocage anti-inflammatoire est effectué (selon I. I. Deryabin - A. S. Rozhkov) en introduisant une solution de la composition suivante dans la circonférence de la plaie (le calcul des ingrédients est effectué pour 100 ml de solution de novocaïne, et le volume total de la solution est déterminé par la taille et la nature de la plaie) 0,25 % de novocaïne solution 100 ml de glucocorticoïdes (90 mg de prednisolone), d'inhibiteurs de protéase (130 000 ED contrical) est un antibiotique à large spectre - un aminoside, une céphalosporine ou une combinaison des deux en double dose unique. Les indications de blocages répétés sont déterminées par la gravité du processus inflammatoire.

Traitement chirurgical répété de la plaie (selon les indications primaires) réalisée lorsque le pansement détecte une progression d'une nécrose secondaire de la plaie (en l'absence de signes d'infection de la plaie). Le but de l'opération est d'éliminer la nécrose de la diatomite et d'éliminer la cause de son développement. Si le flux sanguin principal est perturbé, de grandes masses musculaires deviennent nécrotiques, les groupes musculaires - en cas de nécrectomie sont étendus, mais des mesures doivent être prises pour restaurer ou améliorer le flux sanguin principal. La cause du développement d'une nécrose secondaire est souvent des erreurs dans la technique de l'intervention précédente (dissection et excision inadéquates de la plaie, échec de fasciotomie, mauvaise hémostase et drainage de la plaie, application d'une suture primaire, etc.).

Gumanenko E.K.

Chirurgie militaire de campagne