Pourquoi les « lunettes » et les « marches » sur le visage peuvent être le signe d'une blessure nasale. Fractures du crâne

En raison de l'activité prédominante du système nerveux sympathique (l'un des départements du système autonome), l'adrénaline et la noradrénaline sont constamment libérées dans le sang, ce qui a pour effet de rétrécir les vaisseaux sanguins. Ces substances améliorent le travail du cœur, ce qui entraîne automatiquement une augmentation de la pression artérielle et l'inclusion de la régulation rénale de son niveau - grâce à la rénine et à l'angiotensine, qui renforcent encore les spasmes vasculaires et déclenchent le mécanisme de régulation endocrinienne du tonus et diamètre de la paroi vasculaire. En conséquence, des hormones vasopressives sont produites intensément, augmentant le tonus de la paroi musculaire des vaisseaux sanguins.

Tous ces mécanismes contribuent à maintenir l’hypertension à un niveau élevé et entraînent des modifications dans tous les organes, y compris la rétine.

Que se passe-t-il dans les vaisseaux

Dans l'hypertension, les petites artères sont principalement touchées - les artérioles, qui ont une couche musculaire développée. Par conséquent, la maladie peut être appelée artériolosclérose. Des changements assez caractéristiques s'y produisent - progressivement, à mesure que la maladie progresse, la couche musculaire des parois s'épaissit et un grand nombre de fibres élastiques y apparaissent (hyperélastose).

L'intérieur des vaisseaux se rétrécit considérablement, la lumière des vaisseaux diminue et le passage du sang devient difficile. Dans les très petites artères et artérioles, une progression rapide du processus ou des changements fréquents de la pression artérielle (sauts brusques) conduisent au remplacement des fibres musculaires par des fibres hyalines, et les parois elles-mêmes sont saturées de lipides et perdent leur élasticité. En cas d'hypertension prolongée, des thromboses, des hémorragies et des micro-infarctus se développent dans les artérioles.

Il convient de souligner une fois de plus que de tels changements se produisent dans tout le corps et en particulier dans les vaisseaux du fond d'œil. Le mécanisme de développement de l'angiopathie rétinienne hypertensive est identique au mécanisme décrit ci-dessus.

Que peut voir un ophtalmologiste ?

L’image du fond d’œil différera considérablement selon le stade de l’hypertension. Tous les changements sont divisés en deux groupes :

1. Se produisant dans les parois des vaisseaux sanguins ;
2. Se produisant dans les tissus de la rétine.

L'angiopathie hypertensive des vaisseaux rétiniens de la rétine affecte le plus souvent les deux yeux, mais le processus peut ne pas commencer simultanément, mais d'abord dans un œil, et apparaître après un certain temps dans l'autre.

Plus l'ophtalmologiste observe des changements dans le fond d'œil, plus le stade de l'hypertension est avancé et moins l'évolution de la maladie est favorable.

Les artères sont opaques, pâles, fortement rétrécies, tortueuses et à double circuit (réflexe vasculaire). Les veines sont de couleur foncée, dilatées, en forme de tire-bouchon, certaines d'entre elles changent tellement qu'elles ressemblent à des kystes. Le flux sanguin dans les veines est irrégulier, intermittent en raison de la compression par des artères denses et spasmodiques. Ce phénomène (l'intersection de veines larges et d'artères étroites) est appelé symptôme Salus.

Les artères étroites et rétrécies sont appelées signe du fil de cuivre, puis elles changent, deviennent plus pâles et sont appelées signe du fil d'argent. Les plus petits vaisseaux, les capillaires, subissent également des modifications, avec de petites hémorragies ponctuelles apparaissant autour d'eux.

Souvent, ces changements se produisent de manière asymétrique dans les deux yeux - dans l'un, il peut y avoir un rétrécissement brutal des artérioles, tandis que dans l'autre, un spasme aussi fort ne sera pas visible. Ce phénomène est assez typique de l'angiopathie de type hypertensive.

Pour l'angiopathie hypertensive de la rétine des deux yeux, le symptôme des « cornes de taureau » est assez caractéristique - une ramification des artères rétiniennes selon un angle obtus. Ce symptôme est provoqué par une hypertension à long terme et souvent cette division des artères entraîne une thrombose, une sclérose et même une rupture.

En raison de la perméabilité pathologique des vaisseaux rétiniens, des foyers d'exsudats riches en fibrine apparaissent. À l’examen, cela ressemble à des morceaux de coton dans le fond d’œil. S'unissant et augmentant en taille, ils prennent la forme d'une étoile.

Un gonflement du disque optique associé à des foyers de « coton » indique une évolution sévère de l'hypertension. Habituellement, le gonflement est localisé autour du disque et en direction des gros vaisseaux rétiniens. S'il y a beaucoup de protéines dans l'exsudat libéré par les vaisseaux, le tissu œdémateux acquiert une couleur grisâtre opaque. Le gonflement du disque peut aller de à peine perceptible à prononcé, voire stagnant.

De quoi un patient peut-il se plaindre ?

Dans les premiers stades de l'angiopathie, les patients ne se plaignent généralement pas ; un ophtalmologiste peut remarquer des changements, mais pas toujours.

Un peu plus tard, lorsque l'hypertension se stabilise, des plaintes peuvent apparaître concernant :

• Mauvaise vision au crépuscule ;
• Vision incomplète de l'objet, taches sombres qui rendent difficile la vision de l'objet ;
• Diminution de l'acuité visuelle.

Le degré de modifications de la rétine au cours de l'hypertension dépend du stade de développement de la maladie, de sa gravité et de la forme de la maladie. Plus l’hypertension existe depuis longtemps, plus les symptômes de l’angiopathie rétinienne hypertensive sont prononcés. L'hypertension détectée à un stade précoce peut être guérie et les modifications du fond d'œil peuvent régresser.

Traitement de l'angiopathie rétinienne hypertensive

Le traitement de l'angiopathie rétinienne hypertensive vise principalement à traiter la maladie sous-jacente, c'est-à-dire hypertension.

Pour améliorer l'état de la rétine, les éléments suivants sont prescrits :

• Les vasodilatateurs sont des vasodilatateurs qui agissent principalement sur les vaisseaux du cerveau et de l'œil (Cavinton, Xavin, Stugeron) ;
• Pour éliminer l'hypoxie, des inhalations d'oxygène ou de carbogène sont prescrites ;
• Pour fluidifier le sang et prévenir la thrombose, des agents antiplaquettaires sont prescrits - acide acétylsalicylique Cardio, Detromb, CardiASK, Klopidex.
• Pour protéger contre les radicaux libres - antioxydants - alpha-tocophérol, vitamine C, Veteron, Diquertin ;
• Angioprotecteurs - Doxium ;
• Pour la résorption des hémorragies - les enzymes Wobenzym et papaïne.

Seule une approche intégrée peut améliorer l'état de la rétine. Sans traitement de la maladie sous-jacente, qu’il s’agisse d’une hypertension ou d’une hypertension symptomatique due à une pathologie rénale, l’angiopathie rétinienne ne disparaîtra pas d’elle-même et ne fera que s’aggraver.

Fond d'œil dans l'hypertension artérielle

L'apport de substances utiles à la rétine s'effectue à l'aide de vaisseaux sanguins situés dans le fond de l'œil. Le développement de l'hypertension artérielle entraîne une augmentation de la pression intraoculaire. Cela se traduit par une diminution de l'acuité visuelle, des douleurs pressantes au niveau des arcades sourcilières et une diminution significative des performances. De nombreuses personnes attribuent les migraines et les « flottements devant les yeux » à la fatigue, au manque de sommeil ou à un travail prolongé devant l'ordinateur. Le fond de l'œil en cas d'hypertension peut être endommagé en raison d'un spasme vasculaire. Il existe des cas où la vision se détériore directement au cours d'une crise hypertensive, puis est restaurée.

Causes des changements du fond d'œil

L'hypertension artérielle est une maladie insidieuse qui peut être asymptomatique et qui n'est découverte accidentellement que lors d'un examen médical de routine. Les signes de modifications du fond d'œil dans l'hypertension ressemblent à une inflammation vasculaire provoquée par le glaucome, qui est une pathologie locale.

La pression intraoculaire normale est de 12 à 22 mmHg. Art. Si, en plus des changements dans la pression artérielle, il n’y a pas d’autres symptômes du glaucome, nous parlons d’hypertension.

Le développement de l'hypertension peut être provoqué par :

• mauvaises habitudes (alcool, tabac, drogues) ;
• abus de café et autres toniques;
• surpoids, mauvaise alimentation, sédentarité ;
• vieillesse, prédisposition génétique, stress chronique ;
• mauvais fonctionnement des systèmes cardiovasculaire, endocrinien et nerveux.

L'examen du fond d'œil pour l'hypertension est inclus dans la liste des procédures préventives obligatoires, car son évolution maligne entraîne des dommages aux organes internes. Avec les vaisseaux situés dans la rétine, les artères cérébrales souffrent, ce qui entraîne une crise d'accident vasculaire cérébral hémorragique.

Avec l'aide d'un analyseur visuel, plus de 80 % des informations sur le monde qui nous entoure sont apprises. La déficience visuelle due à l'hypertension est l'une des complications graves de la maladie. L'hypertension artérielle s'accompagne de spasmes des vaisseaux sanguins, de tensions dans leurs parois et d'un épaississement du sang, pouvant entraîner un infarctus de la rétine, la formation de microthrombus et une hémorragie.

Classification des pathologies vasculaires de la rétine

Avec l'aide de l'ophtalmoscopie, même des modifications mineures du fond de l'œil sont diagnostiquées en cas d'hypertension. En fonction de la nature de l'inflammation des vaisseaux rétiniens, l'ophtalmologiste détermine l'étiologie de la maladie afin de prédire son évolution ultérieure et de sélectionner le traitement approprié. Parfois, des méthodes de contraste, telles que l'angiographie, sont autorisées. Les douleurs oculaires accompagnées de larmoiement peuvent être d'origine allergique, il est donc important de différencier les deux affections par des examens thérapeutiques et ophtalmologiques.

Parmi les lésions du fond d'œil associées à une augmentation persistante de la pression artérielle figurent :

• Angiopathie hypertensive.
• Angiosclérose hypertensive.
• Rétinopathie hypertensive.
• Neurorétinopathie hypertensive.

Ces pathologies diffèrent par la localisation de l'inflammation, la taille de la zone touchée et le niveau de perte de vision. Les dommages au nerf optique sont très dangereux, car ils sont utilisés pour conduire l'influx nerveux des récepteurs de la rétine vers le lobe occipital du cerveau, où sont traitées les informations visuellement reçues. Les modifications oculaires liées à l'hypertension progressent progressivement, ce qui entraîne de lourdes conséquences négatives.

Les stades ci-dessus de développement des lésions vasculaires rétiniennes peuvent se transformer les uns dans les autres. Premièrement, une inflammation des artères et des veines oculaires se produit ; elles ne peuvent pas résister à la charge excessive causée par l'augmentation de la pression dans le corps. Les mécanismes compensatoires sont épuisés, entraînant une sclérose tissulaire. L'évolution maligne de la maladie entraîne des lésions généralisées de la rétine ainsi que du nerf optique.

Signes d'augmentation de la pression intraoculaire

Avec les maladies cardiovasculaires, les niveaux de performance et de concentration sont considérablement réduits. L'analyseur visuel joue un rôle important dans diverses activités. L'hypertension et le glaucome affectent négativement l'état de la rétine.

Les premiers symptômes d'une lésion des vaisseaux oculaires sont :

• rougeur de la membrane protéique;
• développement rapide de la fatigue lors de la lecture, travail prolongé à l'ordinateur;
• une personne voit mal au crépuscule ;
• le champ de vision devient plus petit, l'image semble floue ;
• douleur pressante dans la région temporale;
• la lumière du soleil provoque des sensations désagréables, « des corps flottants apparaissent devant les yeux ».

Les personnes qui ont naturellement une très bonne vision commencent à être effrayées par l'évolution rapide des symptômes de l'hypertension artérielle. Aujourd'hui, il existe diverses méthodes de traitement, notamment la correction chirurgicale, la thérapie aux vitamines et aux minéraux. Avant de commencer à combattre l'angiopathie oculaire, il convient de normaliser la pression artérielle dans tout le corps.

Tableau clinique des modifications du fond d'œil dans l'hypertension

Le degré de lésion vasculaire dépend du stade de la maladie. Au début, cela peut ressembler à une fatigue causée par une charge excessive sur l'analyseur visuel. À mesure que les symptômes progressent, ils s'intensifient et ne disparaissent pas même après un repos adéquat. Les gens courent acheter des gouttes contre la conjonctivite, mettent des lunettes de sécurité, tentent d'éviter un travail prolongé devant l'ordinateur, sans se rendre compte de la véritable nature de la déficience visuelle. Malheureusement, de nombreux patients se tournent vers le médecin alors que la maladie a déjà affecté de manière significative le niveau de vision.

On distingue les périodes suivantes dans le développement de l'hypertension oculaire :

• L'angiopathie rétinienne résulte d'une hypertension à un stade léger, qui s'accompagne d'une augmentation à court terme de la pression artérielle. Les symptômes de la maladie, tels que maux de tête, « moucherons sauteurs » devant les yeux, rougeur de la sclère, peuvent disparaître avec le temps puis réapparaître. Une légère expansion des veines, associée à un spasme des artères, provoque une hyperémie du fond d'œil.
• Angiosclérose hypertensive. Les modifications pathologiques des vaisseaux oculaires acquièrent un caractère organique. L'inconfort et les rougeurs s'accompagnent d'un durcissement des parois artérielles, ce qui conduit au « symptôme du fil de cuivre » (les vaisseaux du fond d'œil deviennent jaune-rouge). Au fil du temps, il évolue vers le « symptôme du fil d’argent », caractérisé par une teinte blanche. Au site de croisement des vaisseaux, on observe une compression de la veine ophtalmique, ce qui provoque le symptôme de Salus-Hun.
• Rétinopathie généralisée. Les modifications pathologiques des vaisseaux se propagent directement à la rétine, provoquant son gonflement, l'apparition de taches blanches et jaunâtres et des figures en forme d'anneau ou d'étoile autour de la tache visuelle. A ce stade de la maladie, la déficience visuelle est prononcée en raison d'une diminution de son acuité.
• L'implication du nerf optique dans le processus inflammatoire est la neurorétinopathie. Son disque gonfle et, avec le temps, toute la rétine devient enflée. La perméabilité des vaisseaux sanguins augmente considérablement et leur coupure plasmatique se produit.

Au dernier stade de développement de l'hypertension oculaire, une diminution irréversible de l'acuité visuelle se produit. Seul un traitement rapide aidera un patient souffrant d'hypertension artérielle à maintenir la fonction de l'analyseur visuel et à éviter des complications dangereuses.

Fractures maxillaires sont observées moins fréquemment que les fractures de la mâchoire inférieure. La proportion de fractures de la mâchoire supérieure résultant d'un traumatisme domestique est d'environ 2,6 %.

En cas de blessures à la mâchoire supérieure, des fractures du corps de l'os maxillaire se produisent, ainsi que des fractures du processus alvéolaire. Très souvent, ces fractures sont associées à des fractures des os zygomatiques et nasaux, des fractures de la base du crâne, des ecchymoses et des commotions cérébrales. En cas de polytraumatismes graves, les fractures de la mâchoire supérieure peuvent être associées à des fractures de la mâchoire inférieure.

Étiologie des fractures de la mâchoire supérieure.

Les causes d'une fracture de la mâchoire supérieure peuvent être : un coup au visage avec divers objets durs, une chute au visage de hauteur, un coup porté sur le tableau de bord d'une voiture lors d'un freinage brusque, ou une chute en mettant l'accent sur le mâchoire inférieure.

On sait qu'à la jonction de la mâchoire supérieure avec d'autres os, il existe des zones faibles, au niveau desquelles les fractures sont le plus souvent observées. Dans ce cas, la force d'impact doit dépasser la résistance de l'os lui-même et des sutures avec lesquelles il est attaché aux autres os.

Selon la force de l'impact et sa localisation, une ou les deux moitiés de la mâchoire supérieure peuvent être cassées.

Avec une fracture unilatérale, la partie de la mâchoire supérieure située du côté de l'impact est déplacée ; avec une fracture bilatérale, les deux moitiés de la mâchoire sont déplacées ; En même temps, ils tombent, parfois tellement qu'ils reposent contre les dents de la mâchoire inférieure avec la bouche ouverte ou entrouverte. La partie antérieure de la mâchoire supérieure descend nettement moins que la partie postérieure.

Le mécanisme de déplacement des fragments de la mâchoire supérieure s'explique par deux raisons : la traction des muscles ptérygoïdiens latéraux, provenant de la zone des tubercules de la mâchoire supérieure, et la sévérité réelle de la masse de la mâchoire supérieure.

En tombant face contre terre d'une hauteur ou en pinçant le visage entre deux objets durs, le déplacement de la mâchoire supérieure est généralement associé à un déplacement des pommettes et des os nasaux, à une rupture des parties molles du visage et de la tête. Parfois, une ou les deux moitiés de la mâchoire divergent sur les côtés, ce qui indique une rupture complète des connexions de la mâchoire supérieure avec d'autres os du visage et de la base du crâne, ainsi qu'une rupture de la connexion le long de la suture palatine. doubler.

Classification des fractures de la mâchoire supérieure.

Les fractures de la mâchoire supérieure surviennent dans certaines zones le long des lignes reliant la mâchoire supérieure aux autres os du squelette facial (lignes de faiblesse).

Cliniquement, il existe trois types de fractures de la mâchoire supérieure, décrites par le chirurgien René Lefort (français Claude Lefort) en 1901. Lefort, tentant d'expliquer le mécanisme d'apparition des fractures de la mâchoire supérieure, a soumis les os du visage de 35 cadavres à des traumatismes très divers et a identifié trois classes de lignes de faiblesse le long desquelles se produisent le plus souvent les fractures de la mâchoire supérieure et qui sont toujours désignés par son nom (supérieur, moyen et inférieur).

Fractures de Lefort type I(inférieur). La ligne de fracture passe par le bord du foramen piriforme, la cloison nasale, au-dessus du processus alvéolaire, sous le fond du sinus maxillaire et va jusqu'au tubercule de la mâchoire supérieure, par les extrémités des processus ptérygoïdiens, et parfois par le alvéole de la 7ème ou de la 8ème dent.

Fractures de Lefort II(moyenne). La ligne de fracture traverse la racine du nez le long de la suture reliant les apophyses frontales de la mâchoire supérieure et les os nasaux proprement dits, continue le long du bord interne de l'orbite jusqu'à la fissure sous-orbitaire, d'où elle avance jusqu'au foramen sous-orbitaire et descend le long de la ligne de connexion du processus zygomatique de la mâchoire supérieure avec l'os zygomatique et plus loin vers les parties inférieures des processus ptérygoïdiens. En arrière, la ligne de fracture traverse verticalement la cloison osseuse du nez. Avec ce type de fracture, on observe des fractures des os nasaux et de la base du crâne.

Fractures de Lefort III(supérieur). La ligne de fractures suit le même chemin que dans le type Lefort II, mais depuis la fissure infra-orbitaire elle va jusqu'au bord externe de l'orbite, en passant par le bord de l'orbite jusqu'à la suture zygomaticofrontale, l'arc zygomatique et plus loin jusqu'aux apophyses ptérygoïdiennes. Dans ce cas, toute la mâchoire supérieure, ainsi que les os nasaux et zygomatiques, ainsi que le bord orbitaire inférieur, deviennent mobiles.

Clinique pour fractures de la mâchoire supérieure.

Fractures de Lefort-I. Plaintes des patients : douleur dans la mâchoire supérieure, troubles de la mastication, de la parole, fermeture altérée de la dentition et, en cas de nouvelle blessure, saignement du nez.

Après examen externe. Il existe des hématomes prononcés au niveau de la lèvre supérieure et des joues, ainsi qu'un gonflement post-traumatique important. Parfois, le gonflement s’étend au milieu du visage et à la zone des paupières inférieures. En raison du gonflement, la partie cartilagineuse du nez semble déplacée vers le haut. Dans la plupart des cas, la respiration nasale est difficile.

Lors de l'examen de la cavité buccale, des hématomes sont détectés sur la membrane muqueuse du processus alvéolaire de la mâchoire supérieure, un gonflement au niveau du pli transitionnel et parfois des ruptures de la membrane muqueuse.

Lors de l'examen par palpation, la mobilité du processus alvéolaire est déterminée dans toute la dentition ainsi que dans le palais dur et la partie cartilagineuse du nez, ce qui peut être déterminé par un léger balancement.

Avec ce type de fracture, le plancher du sinus maxillaire est souvent endommagé, ce qui peut s'accompagner de saignements de nez. À Lefort I, les fractures, les fractures nasales et les traumatismes crâniens sont rares.

Clinique de fracture Lefort-II. Plaintes des patients : douleur dans la mâchoire supérieure, incapacité à fermer les dents, incapacité à manger, saignements de nez, nausées et vomissements.

L'état général des patients est souvent modéré, et lorsqu'il est associé à des fractures de la base du crâne et à des contusions cérébrales, il est sévère.

A l'examen externe : sur la peau de la zone médiane du visage, notamment au niveau des paupières, hématomes, gonflement prononcé des tissus mous. Le visage est allongé, allongé en raison de l'abaissement de la mâchoire supérieure vers le bas. La bouche est souvent entrouverte, ce qui est dû à l'incapacité de fermer les dents de devant.

Avec les fractures de Lefort-II, dues à l'inclinaison des parties postérieures de la mâchoire supérieure, on peut observer une béance avec un déplacement de la dentition dans un sens ou dans l'autre, bien que la malocclusion puisse être très diverse, allant de la prognathie à peine perceptible à la fausse prognathie, béance et diverses combinaisons de celles-ci. Dans ce cas, du sang est libéré des voies nasales, parfois des oreilles, ce qui est associé à des lésions de la cavité maxillaire, des os nasaux ou de la pyramide de l'os principal. Si du liquide céphalo-rachidien est ajouté à l'écoulement sanglant, une fracture de la base du crâne peut être diagnostiquée avec précision.

Lors de l'examen par palpation, la mobilité de toute la mâchoire supérieure ainsi que du palais dur et des os nasaux est déterminée. Lors d'une fracture de Lefort II, les parties postérieures de la mâchoire supérieure peuvent être rejetées en arrière du fait de la traction du muscle ptérygoïdien médial dont certaines fibres sont attachées au tubercule. Le patient constate une sensation constante d'étouffement due à l'abaissement de la luette du palais mou près de la racine de la langue. Lors de la palpation des tissus mous et des os du visage, les points les plus douloureux sont généralement notés dans la zone de fracture. Dans ce cas, on peut détecter les contours saillants des os endommagés - des « marches » dans la zone des marges orbitaires inférieures, de la crête zygomatique-véolaire et de la racine du nez.

Clinique des fractures de la mâchoire supérieure Lefor - III. L'état des patients présentant des fractures de Lefort-III est souvent grave, car ces fractures sont toujours associées à un traumatisme crânien.

La mâchoire supérieure, comme dans le cas d'une fracture de type 2, peut basculer vers l'arrière, fermant l'entrée du larynx, ce qui se manifeste cliniquement par des difficultés respiratoires. Des fuites de LCR sont constatées au niveau des oreilles et du nez, indiquant des dommages à la base du crâne.

Les fractures de Lefort III se caractérisent par une diplopie, qui s'explique par un abaissement du bord orbitaire inférieur ou une destruction du plancher orbitaire, à la suite de quoi le globe oculaire perd son point d'appui et se déplace vers le bas (énophtalmie post-traumatique).

En plus des formes typiques de fractures de la mâchoire supérieure, on observe des formes transitionnelles et une combinaison de différents types de fractures. Il existe des fractures unilatérales de différents types d'un côté et de l'autre. En cas de blessure liée à un accident de transport ou à un accident du travail, la mâchoire supérieure peut être écrasée ou enfoncée dans le squelette facial.

En cas de fractures de la mâchoire supérieure Lefort - III, les patients se plaignent d'une faiblesse générale, de maux de tête sévères sans localisation spécifique, d'une incapacité à mâcher, de douleurs à la déglutition associées à des lésions du processus ptérygoïdien. Il existe parfois une paralysie du palais mou due à une atteinte du nerf palatin descendant, une perte de sensibilité de la joue, de l'aile du nez, de la lèvre supérieure associée à un pincement ou une rupture du nerf sous-orbitaire. En cas de fractures du sinus maxillaire, un emphysème sous-cutané sévère du visage peut être observé avec de l'air se propageant dans la région sous-maxillaire et sur la face antérieure du cou.

Diagnostic des fractures de la mâchoire supérieure

Diagnostic radiologique.

Les plus informatives sont les photographies des sinus paranasaux en position mentonno-nasale, les radiographies axiales et semi-axiales des os zygomatiques.

Ces photographies montrent clairement les bords des orbites, les contours des os et des arcades zygomatiques et les parois du corps de la mâchoire supérieure (qui doivent être comparées avec le côté opposé).

Signes radiographiques de fractures de la mâchoire supérieure : contours en zigzag du bord orbitaire inférieur, déplacement de fragments osseux, fractures des arcs zygomatiques, altération de la pneumatisation des sinus maxillaires. La tomographie est généralement réalisée dans les cas où il est nécessaire de clarifier la nature ou le fait de lésions de la fosse crânienne antérieure, des apophyses ptérygoïdiennes de l'os principal, des fractures des parois du sinus maxillaire et du plancher de l'orbite.

Des informations assez complètes sur la localisation et la nature des lésions de la mâchoire supérieure sont fournies par la tomodensitométrie en spirale réalisée en position nasofrontale.

Il a été noté ci-dessus que les fractures du corps de la mâchoire supérieure s'accompagnent dans la plupart des cas de saignements du nez, et parfois des oreilles, et que le saignement peut réapparaître après assistance. Des saignements répétés de la cavité nasale après quelques heures indiquent des dommages aux os frontaux, ethmoïdaux ou principaux.

Symptôme des lunettes

En cas de fracture du corps de la mâchoire supérieure, toutes les victimes souffrent d'une hémorragie dans les tissus autour des yeux ou de ce qu'on appelle le « symptôme des lunettes ».

Son origine peut varier. Si l'hémorragie autour des yeux est causée par des lésions locales des os et des tissus mous, le « symptôme des lunettes » apparaît immédiatement après la blessure et se propage généralement au-delà du muscle orbiculaire des yeux. Si l'hémorragie est causée par une lésion des vaisseaux sanguins à la base du crâne, le « symptôme des lunettes » apparaît 1 à 2 jours après la blessure. Lorsque la base du crâne est fracturée, l’hémorragie suit toujours les contours du muscle orbiculaire de l’œil. L'hématome ne s'étend pas au-delà du bord du muscle orbiculaire de l'œil. La couleur de la peau au-dessus de l’hématome est violet vif. Dans ce cas, des hémorragies intraconjonctivales peuvent être observées, qui se résolvent très lentement.

Liquorrrhée

Lorsque le corps de la mâchoire supérieure est fracturé et que la base du crâne est simultanément endommagée, en plus des saignements du nez et des oreilles, du liquide céphalo-rachidien (LCR) peut être libéré avec du sang. La libération de liquide céphalo-rachidien est l'un des symptômes importants d'une fracture de la base du crâne, des sinus frontaux, de la pyramide de l'os temporal avec lésion obligatoire de la dure-mère. La libération de liquide céphalo-rachidien commence immédiatement après la blessure et peut durer jusqu'à 3 jours. L'écoulement du liquide céphalo-rachidien est intermittent (périodique). Afin de distinguer les sécrétions nasales du liquide céphalo-rachidien, ils utilisent le test du « mouchoir » (un mouchoir imbibé de liquide céphalorachidien reste mou après séchage ; s'il est humidifié avec du liquide nasal, alors après séchage il reste comme amidonné), et le « double point symptôme" (sur Une goutte de liquide sécrété est appliquée sur la surface du tissu blanc ; si ce liquide, en plus du sang, contient du liquide céphalo-rachidien, alors une double tache est obtenue sur le tissu - marron et plus clair). Si le test est douteux, ils recourent alors à une étude biochimique du liquide sécrété.

Il convient de noter qu'avec les fractures sous-orbitales et sous-basales du corps de la mâchoire supérieure, des modifications de la sensibilité cutanée dans la zone d'innervation du nerf sous-orbitaire sont souvent observées. Cela se produit en raison du piégeage du nerf sous-orbitaire résultant du déplacement des os zygomatiques ou de la mâchoire supérieure avec des os zygomatiques immobiles.

En cas de fractures de la base du crâne au niveau de la fosse crânienne antérieure, une anosmie ou une hyposmie peuvent parfois survenir. Après un certain temps, l'odorat est restauré.

Ainsi, la perte de conscience, les nausées, les vomissements et la liquorrhée du nez ou des oreilles sont des signes extrêmement importants de traumatisme crânien chez les patients présentant des fractures maxillaires.

Selon l'évolution clinique, toutes les fractures de la mâchoire supérieure sont classiquement divisées en trois groupes principaux : légères, modérées et sévères.

Les poumons comprennent des fractures des processus alvéolaires, certains types de fractures du corps de la mâchoire sans déplacement de fragments, des lésions pénétrantes des parois du sinus maxillaire sans défauts osseux importants. La durée du traitement pour ces patients ne dépasse pas 12 à 15 jours.

Les blessures de gravité modérée comprennent les fractures qui s'accompagnent de lésions du corps de la mâchoire supérieure d'un ou des deux côtés avec déplacement de fragments et malocclusion, de lésions des sinus maxillaires ou du palais dur. Certaines victimes présentent une lésion cranio-cérébrale fermée, des hémorragies intraoculaires, un décollement de rétine, etc. La durée du traitement hospitalier pour ce groupe de patients varie de 2 à 3 semaines et la durée totale de l'invalidité est d'environ 4 à 6 semaines.

Les blessures graves comprennent les fractures de la mâchoire supérieure, qui provoquent de graves troubles fonctionnels et esthétiques, et parfois des défauts des os et des tissus mous, ainsi que des lésions des organes et tissus voisins - les yeux, le nez et la mâchoire inférieure. Il s'agit notamment des fractures de la mâchoire supérieure, dans lesquelles se produisent des fractures de la base du crâne. Le degré de destruction du corps de la mâchoire supérieure peut être si important qu'il devient nécessaire de recourir à des opérations de reconstruction complexes. Le moment du traitement est déterminé par la nature de la destruction du corps de la mâchoire supérieure et par la présence de blessures associées.

Traitement des fractures de la mâchoire supérieure.

Selon la nature du dommage et le stade de l'assistance, on distingue les types d'assistance suivants :

— premiers secours sur les lieux de l'incident ;

— premiers soins médicaux;

- une assistance spécialisée.

Premiers secours sur place. Tout d'abord, il convient d'éliminer le facteur douleur associé à la mobilité des fragments. Pour ce faire, il est recommandé : d'exclure les mouvements de la mâchoire inférieure. Il est nécessaire de presser la mâchoire inférieure contre la supérieure avec un bandage ordinaire ou un bandage en forme d'élingue, ou de fixer la mâchoire supérieure de manière isolée à la voûte crânienne à l'aide d'une « planche », une attelle standard constituée d'une cuillère. S'il manque des dents, le patient peut utiliser une prothèse amovible.

Les premiers secours médicaux en cas de fractures de la mâchoire supérieure comprennent : l'arrêt définitif du saignement des plaies des tissus mous et osseux, l'octroi à la victime d'une respiration externe libre, l'immobilisation par transport des fragments de mâchoire, l'administration d'agents antichoc et de sérum antitétanique.

Si les symptômes cliniques indiquent la présence d'un traumatisme crânien, les premiers soins médicaux sont prodigués au patient au lit et combinés à un traitement général. Une fois que le patient s’est remis du choc et a repris conscience, il peut être transporté vers un service dentaire spécialisé.

Le médecin doit donner des instructions sur le type de transport et dans quelle position le patient peut être emmené vers un établissement médical spécialisé.

S'il n'y a pas de service maxillo-facial spécialisé à proximité, le patient doit être détenu dans l'un des établissements médicaux à proximité et seulement après que l'état général s'est amélioré, l'autorisation de transport doit être donnée.

Les soins spécialisés comprennent le traitement chirurgical des plaies des tissus mous et osseux, la fixation de fragments de la mâchoire supérieure par des méthodes orthopédiques, chirurgicales ou combinées, des traitements médicamenteux et diététiques, ainsi que les soins postopératoires.

La fixation des fragments de la mâchoire supérieure est réalisée à la fois par des attelles et des dispositifs intra-oraux et par des méthodes extra-orales, et les méthodes de traitement chirurgical sont également largement utilisées.

Traitement des fractures du processus alvéolaire de la mâchoire supérieure. Pour les fractures du processus alvéolaire dans diverses parties de la dentition, des attelles dentaires intra-orales en fil d'aluminium ou d'acier sont généralement utilisées. Dans les cas où il suffit de réparer les fragments, vous pouvez utiliser une attelle lisse en fil d'acier. S'il est nécessaire d'étirer un fragment osseux du processus alvéolaire, une attelle avec boucles d'accrochage est utilisée.

L'attelle est fixée avec un fil de ligature et appliquée sur toute la dentition. L'immobilisation des fragments est réalisée pendant 30 à 40 jours, chez les enfants pendant 20 à 25 jours.

Méthodes de traitement orthopédique prévoir la fixation des fragments à l'aide d'attelles et de dispositifs intra-oraux ou externes fixés à la voûte crânienne, ce qu'on appelle la fixation craniomaxillaire.

Ceux-ci inclus:

1) immobilisation à l'aide d'un kit standard Ya.M. Zbarja;

2) immobilisation à l'aide d'attelles en fil de fer courbé avec boucles d'accrochage (pour établir une morsure) et d'une bandelette pariétomentale ;

3) fixation à l'aide d'attelles plastiques dentaires-gingivales en plastique à durcissement rapide avec des tiges extra-orales fixées de manière rigide, qui sont renforcées par une traction en caoutchouc sur le capuchon de la tête.

Méthodes chirurgicales de traitement.

Ces méthodes de traitement sont basées sur le principe de suspension de la mâchoire supérieure aux os intacts du crâne facial - à l'arc zygomatique, au bord externe de l'orbite, au bord supraorbitaire, à l'os frontal, à l'épine nasale antérieure.

Méthode de Federspiel (1934). L'un des premiers décrivait une méthode de fixation de la mâchoire supérieure à l'aide d'un fil d'acier inoxydable, qui était fixé avec ses extrémités inférieures à une attelle dentaire, passé dans l'épaisseur des joues et avec ses extrémités supérieures fixées à un capuchon en plâtre. L'inconvénient de cette méthode était que la tête était recouverte d'un capuchon en plâtre et que la structure elle-même était volumineuse.

Méthode Adams. C'était le suivant. Les fils métalliques reliés à une attelle dentaire ne sont pas fixés au bandeau de support, mais directement aux os de la partie intacte du crâne - le bord zygomatique, frontal ou orbitaire inférieur. Dans ce cas, le fil ne sort pas, mais est caché dans les tissus mous. Le principal avantage de la méthode est que le cuir chevelu n'est recouvert de rien et que le patient peut s'allonger dans n'importe quelle position, sans être forcé, comme lorsqu'il porte des bandages orthopédiques. Deux à trois semaines après l'ostéosynthèse, l'un des fils de ligature est coupé de chaque côté et soigneusement retiré par la cavité buccale, sans recourir à des incisions des tissus mous.

Les auteurs anglais Brown et McDowell (1952), dans le traitement des fractures de la mâchoire supérieure édentée, ont proposé l'utilisation d'une fixation transsquelettique transversale à l'aide d'une broche de Steinman passée dans l'épaisseur de la mâchoire supérieure, qui était ensuite suspendue au capuchon de support.

Méthode MA Makienko. Pour cela, l'auteur a utilisé des fils de Kirschner, en les insérant à l'aide de l'appareil AOC-3 à travers les tissus mous sans les couper. Les aiguilles, selon la nature et l'emplacement du trait de fracture, sont insérées soit transversalement, soit selon un angle par rapport à un os particulier. En passant à travers les os intacts et endommagés, les aiguilles à tricoter les maintiennent ensemble. La position correcte des fragments est obtenue par le fait qu'avant l'opération, les dents des mâchoires supérieure et inférieure sont fixées avec un fil de ligature et le repositionnement des fragments déplacés vers le bas est effectué avec la participation de la mâchoire inférieure.

Méthode M.B. Chvyrkova (1976). L'auteur a proposé de fixer les extrémités supérieures des ligatures métalliques sur l'os pariétal. Cette méthode est indiquée dans les cas où les patients présentant un traumatisme crânien présentent des fractures de l'os et de l'arcade zygomatiques, ainsi que des fractures de l'os frontal, c'est-à-dire alors que la technique classique d'Adams est inacceptable.

Une méthode de fixation des fractures de la mâchoire supérieure à l'aide de fixateurs à effet mémoire de forme (V.K. Polenichkin et autres). Ostéosynthèse par mini et microplaques en titane. La méthode est largement utilisée dans la clinique de chirurgie maxillo-faciale de l’Hôpital Clinique Régional. Cette méthode permet d'obtenir une fixation assez sûre et stable même en cas de fractures étendues de la mâchoire supérieure et de la base du crâne.

Dans la période postopératoire, tous les patients présentant des fractures de la mâchoire supérieure ont besoin d'antibiotiques, d'analgésiques, d'un traitement pour les traumatismes crâniens et d'un régime alimentaire.

Des soins bien organisés, principalement de la cavité buccale et des attelles, ainsi qu'une alimentation équilibrée sont très importants pour le succès du traitement des victimes de fractures de la mâchoire supérieure. Les observations montrent que même avec les interventions chirurgicales et orthopédiques les plus avancées, en l'absence de soins et de traitements appropriés pendant la période postopératoire, des échecs et diverses complications sont possibles.

Les blessures au nez et aux sinus paranasaux font partie des blessures les plus courantes sur tout le corps. Le nez, au sens littéral du terme, étant une partie proéminente du visage, son traumatisme se produit assez souvent, et chez des personnes de catégories d'âge complètement différentes. Les oto-rhino-laryngologistes et les chirurgiens plasticiens sont impliqués dans le traitement des lésions nasales et doivent disposer des informations nécessaires sur toutes les causes possibles de traumatisme nasal, la classification de ces blessures, ainsi que les symptômes de lésions des structures du nez et des sinus paranasaux, car le choix des tactiques médicales dans le traitement des lésions nasales en dépend.

Classification des lésions nasales selon la nature de la lésion

En fonction de leur origine, toutes les blessures nasales sont divisées en trois grandes catégories : domestiques, militaires et blessures résultant d'une crise, par exemple un traumatisme du nez lors d'une crise d'épilepsie. Selon la nature des lésions, on distingue deux grandes catégories de lésions nasales :

• blessures nasales fermées - dans la plupart des cas, elles se présentent sous la forme d'une abrasion, d'une ecchymose ou d'une ecchymose dans les tissus mous du nez. Les fractures nasales fermées sont moins courantes, qui peuvent être associées à un déplacement des os nasaux ;
• Blessures nasales ouvertes – peuvent ou non pénétrer dans la cavité nasale, la cause la plus fréquente de ces blessures nasales étant une blessure causée par un objet pointu.

Types de déformations nasales résultant d'un traumatisme

Pour choisir les tactiques de traitement des lésions nasales, notamment pour déterminer les tactiques chirurgicales, la classification des lésions externes du nez, établie en 1993, revêt une importance particulière. Selon cette classification, on distingue les types suivants de déformations nasales résultant d'une blessure :

• rhinoscoliose - déplacement latéral du nez ;
• rhinocyphose - formation d'une bosse suite à des lésions du nez;
• rhinolordose - formation de rétraction de l'arête nasale;
• platyrinia - nez aplati;
• brachyrinie - une augmentation significative de la largeur du nez après une blessure;
• leptoria - rétrécissement important du nez;
• Mollerinia - à la suite de blessures, le nez perd son soutien et devient trop mou.

Que peut-il arriver à la suite de lésions des sinus ?

Les blessures aux sinus nasaux sont assez courantes et, selon la nature des dommages, elles peuvent entraîner les conditions suivantes :

• blessures au niveau des sinus frontaux - entraînent une fracture de la paroi antérieure des sinus, forment non seulement un défaut esthétique, mais altèrent également la perméabilité, compliquant l'écoulement par les canaux des sinus frontaux;
• dommages à l'os ethmoïde - peuvent provoquer une rupture de la membrane muqueuse et la formation d'un emphysème sous-cutané sur le visage. De plus, l'artère ethmoïde est souvent endommagée, entraînant une hémorragie dans les tissus de l'orbite;
• dommages au sinus maxillaire - se manifestant par des déformations dans cette zone, souvent associées à des dommages aux structures faciales voisines avec développement de symptômes caractéristiques ;
• les blessures à l'os sphénoïde sont assez rares, en raison de sa localisation profonde à la base du crâne, et se manifestent le plus souvent par des lésions des nerfs optiques et des saignements graves.

Diagnostic des lésions nasales : méthodes instrumentales et symptômes caractéristiques

Le diagnostic des lésions nasales n'est pas un processus difficile, car déjà avec un examen objectif et, si possible, une anamnèse recueillie, la cause et la nature de la blessure peuvent être déterminées. Les méthodes de recherche instrumentales, telles que la tomodensitométrie, l'IRM et l'examen aux rayons X, ainsi que les symptômes caractéristiques de lésions du nez et des sinus paranasaux, aident à clarifier la prévalence du processus :

• symptôme de marche - saillies osseuses palpables sur le dos et les pentes du nez, indiquant une fracture des os du nez externe ;
• une crépitation de fragments osseux indique une fracture de l'os ethmoïde avec rupture de la membrane muqueuse ;
• un symptôme des lunettes est une hémorragie autour de l'orbite et des paupières, ce qui indique une blessure au squelette facial, et est également le signe d'une fracture de la base du crâne et de l'os sphénoïde ;
• un symptôme d'une double tache est la formation d'un léger bord autour d'une tache de sang s'écoulant du nez. Ce symptôme indique une fuite de liquide céphalo-rachidien ainsi que du sang à travers les voies nasales, ce qui est typique d'une fracture de la plaque cribriforme avec rupture de la dure-mère.

Lors de l'examen de patients présentant des blessures à la région maxillo-faciale, des méthodes de diagnostic cliniques et instrumentales sont utilisées. Ces derniers servent à confirmer ou à préciser le diagnostic.

1. Méthodes générales d’examen clinique.

Ceux-ci incluent les plaintes, l'anamnèse, l'examen et la palpation.

1.1. Plaintes.

Les plaintes peuvent être de nature spécifique, inhérentes aux patients présentant des fractures d'une mâchoire particulière, et peuvent également être communes aux blessures de divers os du squelette facial et des tissus mous.

Les plaintes typiques sont : des changements dans la configuration du visage dus à un gonflement des tissus mous, des changements dans la couleur de la peau dans cette zone, des saignements de la bouche, du nez ou des oreilles, une douleur spontanée dans l'une ou l'autre mâchoire, s'intensifiant en essayant d'ouvrir la bouche. , fermeture des dents et mastication des aliments, perte des dents .

Parfois, les patients se plaignent d'une vision floue, de modifications de la sensibilité cutanée (diminuée ou déformée), notamment au niveau des zones infraorbitaires, zygomatiques, de la lèvre inférieure et du menton. Les patients signalent souvent des maux de tête, des étourdissements, des nausées et des vomissements, une augmentation de la température corporelle et un mauvais état de santé général.

Des plaintes de douleur lors de l'ouverture de la bouche et de la mastication des aliments surviennent chez les patients en cas de violation de l'intégrité du tissu osseux (sa fracture). Dans ce cas, il se produit un déplacement des fragments, leur frottement les uns contre les autres, une irritation des terminaisons nerveuses du périoste et des tissus environnants. De plus, des douleurs peuvent survenir si une arthrite traumatique se développe sans fracture de la mâchoire inférieure.

Le gonflement des tissus mous inquiète le patient en raison d'un œdème traumatique, d'un trempage sanguin des tissus mous provenant de vaisseaux endommagés en raison de la formation d'un hématome. Si le patient consulte un médecin tardivement (après trois jours ou plus), le gonflement des tissus peut être le résultat d'un processus inflammatoire purulent aigu développé (hématome purulent, ostéomyélite traumatique, etc.).

Les changements dans la couleur de la peau du visage se produisent en raison de la rupture des vaisseaux sanguins et de l'imbibition du sang des tissus lâches et de la peau ou de la formation d'un hématome sous-cutané ou plus profond. Le saignement de la bouche ou du nez dû à une mâchoire cassée se produit en raison d'une rupture de la membrane muqueuse recouvrant l'os cassé. Un saignement de l'oreille est généralement observé lorsque le tympan est rompu en cas de lésion de la paroi inférieure du conduit auditif externe due à une fracture du processus condylien, une fracture de la pyramide de l'os temporal, etc. une fracture de la base du crâne.

Des plaintes concernant l'incapacité de fermer correctement les dents (malocclusion) surviennent en cas de déplacement de fragments dû à une fracture de la mâchoire inférieure (généralement) ou supérieure. Les raisons du déplacement des fragments sont : la traction des muscles masticateurs attachés aux fragments de mâchoire, le poids du fragment et des muscles qui y sont attachés, ainsi que l'énergie cinétique de l'impact affectant l'os.

Souvent, à la suite d'une blessure, une dent est luxée ou fracturée, le patient s'inquiète alors de l'absence d'une dent (luxation complète) ou d'une partie de celle-ci (fracture de la couronne, racine), ainsi que de douleurs dans le zone de cette dent.

Une déficience visuelle (vision double, strabisme, diminution de l'acuité visuelle) est possible chez les patients présentant une fracture de la mâchoire supérieure de type supérieur ou, moins fréquemment, de type moyen. Ces symptômes peuvent survenir chez les patients présentant des lésions combinées de la région maxillo-faciale et un traumatisme crânien.

Une altération de la sensibilité de la peau dans les zones sous-orbitaires et zygomatiques, un engourdissement de la peau de la lèvre inférieure et du menton sont souvent constatés par les victimes, qui sont associés à un pincement ou à une rupture des branches du nerf trijumeau.

Maux de tête, étourdissements, nausées, troubles du sommeil, léthargie, amnésie peuvent être des signes d'une commotion cérébrale ou d'une ecchymose cérébrale, de la formation d'hématomes intracrâniens.

1.2. Anamnèse.

L’histoire d’un patient présentant des lésions tissulaires de la région maxillo-faciale est d’une grande importance. Le dossier médical rempli par un médecin constitue bien souvent le document juridique fondamental et déterminant en cas de situations conflictuelles et de nécessité de procéder à un examen médico-légal.

Dans la pratique clinique, les données anamnestiques de base doivent contenir des réponses à au moins les trois questions suivantes :

Où la blessure s'est-elle produite (lieu) ?

Causes des dommages (qui est à blâmer) ?

Moment de la blessure (quand est-ce arrivé) ?

Le lieu de la blessure joue un rôle dans la détermination de la responsabilité juridique d'une entité particulière. Ainsi, si l'accident est survenu au travail ou dans l'heure précédant le début et après la fin du travail, l'arrêt de travail est payé dès le premier jour d'incapacité de travail. Ce type de blessure est appelé accident du travail. De plus, en cas de blessure dans les conditions de production, l'organisation sera tenue de payer tous les frais de la victime pour les soins médicaux et de réadaptation nécessaires. En cas d'invalidité, un salarié d'un organisme par la faute duquel et sur le territoire duquel un accident s'est produit pendant les heures de travail a droit à des indemnités complémentaires aux barèmes tarifaires des pensions en vigueur (majoration pour accident).

Un accident non professionnel (domestique) survient en dehors des heures de travail de la victime. Actuellement, une loi a été adoptée selon laquelle le paiement des jours d'incapacité en cas d'accident domestique, ainsi qu'en cas d'accident du travail, est effectué dès le premier jour de l'accident. Cependant, le paiement des médicaments et des activités de rééducation s'effectue aux frais du patient. Il convient de noter que les frais de traitement du patient sont couverts par les fonds budgétaires, ainsi que par l'assurance maladie obligatoire et volontaire. L'invalidité due à une blessure subie en état d'ébriété n'est pas prise en charge par l'État.

La cause du dommage (à qui la faute ?) est le plus souvent établie à partir des propos du patient, parfois sur la base de témoignages et d’un procès-verbal établi. Très souvent, parmi les patients souffrant d'un traumatisme de la région maxillo-faciale, il y a des personnes qui, pour une raison ou une autre, cachent la cause (le coupable) de la blessure. Un médecin n'est pas un enquêteur. Cependant, il doit expliquer au patient que son histoire sur les raisons qui ont conduit au développement de la maladie sera enregistrée dans un document - les antécédents médicaux et, si à l'avenir il est nécessaire d'ouvrir une enquête judiciaire sur le conflit qui s'est produit, ce sera le témoignage principal. Parfois, les patients pendant le traitement peuvent modifier les données anamnestiques concernant la cause de la blessure. Dans ce cas, la première inscription dans les antécédents médicaux peut jouer un rôle décisif dans la détermination de la conclusion juridique, dont le médecin est tenu d'avertir le patient. Par ailleurs, le paiement des mesures de traitement, de diagnostic et de rééducation, parfois assez longues (un mois ou plus), s'effectue à la charge du coupable.

Le temps écoulé depuis la blessure (quand est-ce arrivé ?) peut jouer un rôle décisif dans le choix d'une méthode de traitement ou dans la détermination de la prise en charge ultérieure du patient. Ainsi, par exemple, si une victime se rend dans un établissement médical dans les premières heures ou jours suivant une blessure, le traitement chirurgical primaire de la plaie est effectué au moment le plus favorable et se termine par l'application de sutures aveugles et d'éventuelles méthodes d'ostéosynthèse. , etc., peuvent être choisis.

Lorsqu'une victime s'applique tard après la blessure (deux jours ou plus), le choix des méthodes d'ostéosynthèse est restreint, la gamme de médicaments antimicrobiens et anti-inflammatoires est élargie et les indications d'extraction des dents situées dans l'espace fracturé sont élargies.

Des délais de traitement tardifs, et donc des délais d'immobilisation tardifs, peuvent potentiellement conduire au développement de diverses complications, telles que : ostéomyélite et sinusite traumatiques, retard de consolidation, pseudarthrose, etc. Par conséquent, l'établissement du facteur temps est très important pour déterminer la tactique de traitement. pour le patient et le pronostic de l'issue possible de la blessure.

Les données anamnestiques nous permettent d'établir des signes indiquant une commotion cérébrale ou une contusion cérébrale ou une autre lésion cérébrale traumatique. Les symptômes tels que nausées, vomissements et perte de conscience qui surviennent immédiatement après la blessure doivent être évalués par un médecin comme des signes objectifs d'une commotion cérébrale ou d'une contusion cérébrale.

Il est à noter que cette symptomatologie peut également survenir chez des patients présentant un traumatisme de la zone maxillo-faciale lors d'une intoxication alcoolique sévère, mais sans commotion cérébrale. Dans ce cas, les données de l'examen effectué par un neurologue peuvent aider à poser un diagnostic différentiel.

Si un traumatisme crânien est suspecté chez un patient présentant des lésions des tissus mous et osseux du visage, le dentiste est obligé de consulter un neurologue pour confirmer son hypothèse. Avant de consulter la victime avec un spécialiste, il est recommandé de procéder à des immobilisations temporaires de fragments, car il est possible que des signes de traumatisme crânien apparaissent tardivement avec toutes les conséquences qui en découlent (nausées, vomissements, etc.), voire la mort. . Le médecin n'a pas le droit de renvoyer chez lui un volontaire soupçonné d'avoir subi un traumatisme crânien combiné. Il est nécessaire d'appeler un spécialiste auprès du patient ou de l'envoyer dans une autre clinique en ambulance, accompagné de personnel médical, car tous les patients présentant un traumatisme crânien, quelle que soit sa gravité, sont soumis à une hospitalisation immédiate.

Il n'est souvent pas possible de clarifier les plaintes et de recueillir l'anamnèse d'une victime présentant une lésion combinée de la région maxillo-faciale (le patient est inconscient ou en état d'intoxication alcoolique grave). Dans cette situation, des informations partielles ou complètes sur les circonstances de la blessure peuvent être obtenues auprès du personnel médical accompagnant ou des proches.

1.3. Inspection et palpation.

Lors de l'examen du visage d'une victime de traumatisme, on remarque généralement un gonflement des tissus mous dans l'une ou l'autre partie de la zone maxillo-faciale en raison du développement d'un œdème traumatique et d'un hématome. Ces phénomènes se développent suite à la libération de substances biologiquement actives (histamine, sérotonine, bradykinine) à partir des tissus détruits, qui augmentent la perméabilité des parois capillaires et contribuent à l'augmentation rapide des œdèmes. Il atteint son maximum à la fin du troisième jour à compter du moment de la blessure et sa gravité dépend du volume des tissus endommagés et de la localisation des lésions tissulaires (par exemple, en cas de fracture de la mâchoire supérieure, le gonflement est le plus prononcé). ).

La peau au-dessus des tissus enflés a une couleur normale dans les premières heures. Il peut présenter des égratignures, des écorchures ou des blessures. Plus tard, à partir du moment de la blessure, la peau acquiert progressivement une couleur bleuâtre ou violette, ce qui indique

dommages à un gros vaisseau et hémorragie dans le tissu sous-cutané - formation d'hématome (Fig. 1). Au bout de 3 à 4 jours, le sang répandu, du fait de la conversion de l'hémoglobine en hémosidérine, colore les tissus en vert, jaune-vert et jaune. Habituellement, 3 à 5 jours après la blessure, si un traitement approprié n'est pas effectué, la formation d'un infiltrat inflammatoire est possible avec le développement ultérieur d'un abcès ou d'un phlegmon en cas d'infection tissulaire, tandis que la peau au-dessus du gonflement devient rose ou rouge et brillant.

Un déplacement du menton loin de la ligne médiane peut survenir en cas de fracture de la mâchoire inférieure.

Le gonflement des tissus de la zone médiane du visage, qui provoque sa forme en forme de lune, ainsi que le « symptôme des lunettes » (hémorragie au niveau des paupières supérieures et inférieures et de la conjonctive) sont caractéristiques d'une fracture. de la mâchoire supérieure, ainsi que la base du crâne.

Un saignement de nez 1 à 2 jours après la fracture peut masquer une fuite de liquide céphalo-rachidien (LCR) de la cavité crânienne lors d'une fracture de sa base, d'une rupture de la dure-mère et de la muqueuse nasale. L'alcool ne coagule pas bien, donc avec la liquorrhée, une infection ascendante et le développement d'un processus inflammatoire dans le cerveau sont possibles. Il est assez difficile d'identifier la liquorrhée, c'est pourquoi un certain nombre de techniques sont utilisées pour la déterminer. Au début de la blessure, la tête du patient est inclinée vers l'avant (vers le bas) et une serviette ou un papier filtre est amené au nez, sur lequel tombent quelques gouttes de sang. Après quelques minutes, le sang coagule, formant une tache entourée d'un anneau jaune clair en présence de liquide céphalo-rachidien mélangé à du sang. C’est ce qu’on appelle le symptôme de lingette médicale ou de double point. À la fin de la période suivant la blessure (5 jours ou plus), lorsque la tête du patient est inclinée vers l'avant, lorsque les grosses veines du cou sont tendues ou comprimées avec les doigts, on peut observer que du liquide céphalo-rachidien clair s'échappe du nez sous la forme de gouttes ou d'un mince filet. Cette sécrétion est appliquée sur un mouchoir, et si après séchage le mouchoir reste mou, ce liquide est du liquide céphalo-rachidien, et si le mouchoir devient féculent (dur), alors ce sera un écoulement muqueux du nez (symptôme du mouchoir).

Riz. 1. Hématomes dans les zones infraorbitaires et du menton, abrasions dans les lèvres supérieures et inférieures.

Le liquide céphalo-rachidien latent est également déterminé par analyse biochimique du liquide. On sait que le liquide céphalo-rachidien contient 10 à 50 mg/% de sucre et 20 à 33 mg/% de protéines, et que la sécrétion de la muqueuse nasale ne contient pas de sucre et ne contient pas plus de 1 % de protéines. Pour l'analyse biochimique, les sécrétions muqueuses du nez sont collectées et testées pour leur teneur en sucre et en protéines. Ce test n'est pas acceptable si le liquide céphalo-rachidien est mélangé à du sang.

Vous pouvez rechercher du liquide céphalo-rachidien caché à l'aide de colorants indifférents : 1 ml d'une solution d'urine à 1 % est injecté par voie endolumbarale, puis des cotons-tiges sont insérés dans les conduits auditifs externes et les deux narines du patient, et s'ils deviennent roses au bout d'une heure, alors on peut parler de fuite cachée de liquide céphalo-rachidien.

Un saignement de l'oreille du patient peut survenir avec une fracture des mâchoires, ainsi qu'une fracture de la base du crâne.

Lors de la palpation des tissus mous, un gonflement traumatique ou un infiltrat inflammatoire est déterminé dans la zone où se situe la fracture en cas de développement, en règle générale, d'une ostéomyélite traumatique.

Parfois, dans les tissus mous de la région sous-orbitaire, lorsqu'on essaie de rassembler la peau en un pli, on ressent une crépitation, provoquée par un emphysème aérien, qui se produit lorsque la paroi du sinus aérien est fracturée.

La sensibilité de la peau au niveau des lèvres supérieures et inférieures, du menton, des zones infraorbitaires, zygomatiques et temporales peut être altérée. Cela se produit généralement en raison d'une lésion des nerfs sous-orbitaire et zygomatique - en cas de fracture de la mâchoire supérieure, ou du nerf sous-orbitaire - en cas de lésion de la mâchoire inférieure. La sensibilité cutanée peut être déterminée en touchant alternativement les extrémités pointues et émoussées d’une aiguille d’injection.

Lors de la palpation des os du visage, il est nécessaire de suivre une certaine séquence. Ainsi, la mâchoire supérieure est palpée au niveau de la glabelle, puis le bord interne, supérieur, externe et inférieur de l'orbite (emplacement de l'espace de fracture), l'arcade zygomatique et l'os. Si une violation de l'intégrité anatomique de l'os est détectée dans ces zones sous forme de marches ou de dépressions et de douleur, on peut supposer la présence d'une fracture de la mâchoire supérieure ou de l'os et de l'arcade zygomatiques.

La mâchoire inférieure est ressentie le long de sa base, là où une violation de la continuité osseuse est le plus souvent détectée. Ensuite, le bord postérieur de la branche et le processus condylien sont palpés. Il est important de déterminer le degré de mobilité (amplitude) de la tête du processus condylien, pour lequel les index des deux mains sont placés sur la peau au niveau des têtes ou insérés dans les conduits auditifs externes et pressés contre la paroi antérieure. Ensuite, il est demandé au patient de déplacer la mâchoire inférieure de haut en bas et de gauche à droite. Dans ce cas, l'amplitude de mouvement de la tête du côté de la fracture sera réduite (parfois de manière assez significative).

Un signe diagnostique important d'une fracture de la mâchoire est un signe positif symptôme de stress, qui se caractérise par l'apparition de douleurs au niveau de la zone de fracture lors d'une pression sur des zones de la mâchoire éloignées de celle-ci. Habituellement, dans la région mandibulaire, le symptôme de stress est déterminé en appuyant sur le menton, la surface externe des angles de la mandibule (l'un vers l'autre) et la surface inférieure de l'angle de la mandibule vers le haut (Fig. 2).

Le déplacement de fragments et les traumatismes du périoste entraînent une réaction douloureuse au site de la fracture. Le patient désigne avec son doigt un point volontaire du visage.

Il est à noter que le symptôme de stress peut parfois être positif dans l'arthrite traumatique de l'articulation temporo-mandibulaire, ce qui doit être pris en compte lors de la réalisation d'un diagnostic différentiel.

Pour effectuer un symptôme de charge dans la mâchoire supérieure, les deuxième et troisième doigts de la main droite appuient sur les crochets des apophyses ptérygoïdiennes ou sur les dernières molaires. Le patient note une douleur dans la mâchoire supérieure.

Riz. 2. Symptôme de charge. Variantes d'appui sur la mâchoire inférieure avec un doigt pour déterminer l'emplacement de la fracture.

M.V. Shvyrkov a proposé d'identifier la direction de la ligne de fracture de la mâchoire inférieure avant de réaliser une radiographie, pour effectuer une palpation ponctuelle de la mâchoire inférieure. Pour ce faire, appliquez une légère pression sur la base de la mâchoire inférieure avec l'index tous les 0,5 cm, en le déplaçant du point indolore vers le point douloureux, qui est marqué sur la peau avec de la peinture. Ensuite, remontez le doigt de 1 cm, répétez la recherche du point douloureux et marquez-le avec de la peinture. Le troisième point se trouve 1 cm au-dessus du deuxième. Ces trois points sont reliés par une ligne et on retrouve ainsi la projection du trait de fracture sur la peau.

Les ganglions lymphatiques régionaux sont examinés chez les patients présentant des fractures de la mâchoire selon la méthode généralement acceptée.

Ensuite, ils commencent à examiner le vestibule de la bouche. Les lèvres et les joues sont séparées autant que possible et la relation entre la dentition et les mâchoires fermées est déterminée, c'est-à-dire la morsure. Dans le cas d'une fracture de la mâchoire, celle-ci est perturbée en raison du déplacement des fragments qui en résultent.

En cas de fractures unilatérales de la mâchoire inférieure, le déplacement des fragments obéit à la règle suivante : le plus gros fragment descend et se déplace vers la fracture, le plus petit fragment - vers le haut et vers l'intérieur (Fig. 3). Cela dépend principalement de la traction des muscles masticateurs, du poids propre du fragment et de la position du plan de la fente de fracture.

En cas de traumatisme dentaire (luxation, fracture), la position de leur couronne se déplace par rapport au plan occlusal, la couronne ou une partie de celle-ci peut manquer, ou une luxation complète de la dent se produit.

La percussion des dents adjacentes à l'espace de fracture peut être douloureuse en raison du développement d'une parodontite traumatique. Cependant, parfois, la percussion d'une dent située en avant du trait de fracture est indolore, ce qui est un signe diagnostique d'atteinte de n. alvéolaire inférieure.

Sur la gencive au niveau de la fracture, un gonflement de la muqueuse et un hématome sont possibles, se propageant à l'arcade du vestibule de la bouche. Parfois, il y a une lacération, une sensibilité altérée de la membrane muqueuse de la lèvre et des gencives.

Ouvrir complètement la bouche est généralement difficile, car cela déplace les fragments et provoque des douleurs au niveau de la fracture. Dans la cavité buccale, on peut parfois apercevoir l'os spongieux de la partie alvéolaire du fragment postérieur de la mâchoire inférieure en cas de déplacement important des fragments.

Hémorragie dans les tissus de la zone sublinguale, qui n'est observé que lorsque l'intégrité de l'os est violée, est un signe diagnostique précieux d'une fracture de la mâchoire inférieure.

Riz. 3. Déplacement de fragments lors d'une fracture unilatérale au niveau du corps de la mâchoire inférieure.

Une hémorragie dans la membrane muqueuse du palais dur, le déplacement du palais mou vers l'arrière et le contact de la racine de la langue avec la luette du palais mou, ainsi qu'un rétrécissement du pharynx indiquent une fracture de la mâchoire supérieure.

La preuve directe d'une fracture de la mâchoire est la détection de la mobilité des fragments. Pour ce faire, utilisez les doigts des mains droite et gauche pour fixer les fragments suspects et déplacez-les doucement (les balancez) dans plusieurs directions (Fig. 4). En cas de fracture, la taille de l'espace entre les dents situées dans l'espace de fracture change.

Pour déterminer la mobilité des fragments en cas de fracture du processus alvéolaire de la mâchoire supérieure, les fragments sont secoués avec deux doigts placés sur ses surfaces vestibulaires et palatines.

Riz. 4. Détermination de la mobilité des fragments de la mâchoire inférieure à l'aide des doigts des deux mains (symptôme de mobilité des fragments).

2. Méthodes d'examen instrumental.

Ils sont utilisés pour clarifier ou vérifier le diagnostic clinique, le pronostic de la maladie, évaluer l'efficacité du traitement et de la rééducation, ainsi que pour mener des études de recherche.

Ceux-ci comprennent : la radiographie, l'orthopantomographie, la tomodensitométrie, la masticationographie, la gnathodynamométrie, la myographie, l'imagerie thermique, la rhéographie.

2.1. Radiographie.

Il s’agit de la méthode de recherche la plus informative et la plus utilisée pour les lésions de la zone maxillo-faciale. Dans certains cas, la radiographie peut jouer un rôle prédominant dans l’établissement du diagnostic. Les images extra-orales sont le plus souvent prises à l’aide d’appareils à rayons X dentaires ou universels.

Lors du positionnement de la tête pour la radiographie, il est d'usage de se concentrer sur des plans conventionnels (Fig. 5), dont les principaux sont les suivants : sagittal (passe d'avant en arrière le long de la suture sagittale et divise la tête en deux moitiés symétriques), frontale (situé perpendiculairement au plan sagittal, traverse verticalement les ouvertures auditives externes et divise la tête en sections antérieure et postérieure) et horizontal (perpendiculaire aux plans sagittal et frontal, traverse les ouvertures auditives externes et les bords inférieurs de l'entrée des orbites, divise la tête en sections supérieure et inférieure).

Différentes positions sont utilisées pour la radiographie de la mâchoire inférieure. Lors de l'utilisation d'un appareil dentaire (I.A. Shekhter, Yu.I. Vorobyov, M.V. Kotelnikov, 1968), les éléments suivants sont le plus souvent utilisés :

1). Radiographie de l'angle et de la branche montante de la mâchoire inférieure : La radiographie identifie clairement la branche montante de la mandibule avec ses éléments : les apophyses condyliennes et coronoïdes, l'angle de la mâchoire, les molaires et prémolaires.

2) Radiographie du corps de la mâchoire inférieure : La radiographie montre clairement le corps de la mâchoire inférieure dans la zone canine-molaire.

3) Radiographie du menton : La radiographie montre le tissu osseux du menton de la mâchoire inférieure allant de canine à canine.

4) Radiographie de l'articulation temporo-mandibulaire : La radiographie montre les parties de l'articulation temporo-mandibulaire.

Riz. 5. Plans du crâne : 1 - plan sagittal médian ; 2 - plan horizontal physiologique ; 3 - plan frontal (plan vertical de l'oreille).

Lors de l'utilisation d'un appareil à rayons X universel (V.M. Sokolov, 1971 ; A.N. Kishkovsky et al., 1987), ces réglages seront les suivants : Pour l'examen de la mâchoire inférieure

1) Radiographie du crâne en projection nasofrontale : L'image identifie clairement toute la mâchoire inférieure dans une projection directe, sur laquelle se superpose en outre l'image de la colonne cervicale, les os de la voûte crânienne, la pyramide des os temporaux, la mâchoire supérieure, l'entrée ; jusqu'à l'orbite, les parois de la cavité nasale et les parties inférieures des sinus maxillaires sont clairement visibles.

2) Radiographie de la mâchoire inférieure en projection oblique : L'image montre clairement l'angle et la branche de la mâchoire inférieure et des molaires inférieures. Parfois, l'arc zygomatique du côté adjacent est projeté dans l'échancrure de la mandibule. Cette projection est recommandée pour une fracture de la mâchoire inférieure au niveau de sa branche et de son corps, et parfois pour une fracture de l'arc zygomatique du côté correspondant.

Pour l'examen de la mâchoire supérieure, des pommettes et du nez.

1) Radiographie du crâne en projection semi-axiale antérieure (mentale) : L'image identifie clairement le squelette facial (orbite, os et arcs zygomatiques, cavité nasale, limites du sinus maxillaire, les contours de la mâchoire inférieure sont définis de manière satisfaisante). Cette projection est recommandée dans le diagnostic des fractures du maxillaire supérieur, de l'os zygomatique et de l'arcade.

2) Radiographie de l'os zygomatique en projection tangentielle : L'image montre clairement le corps de l'os zygomatique, l'arcade zygomatique et la paroi antérieure du sinus maxillaire. Cette projection est recommandée lors du diagnostic des fractures de l'os zygomatique et de l'arc zygomatique.

3) Radiographie de la selle turcique(photographie du crâne en projection latérale) : l'image montre clairement les os de la voûte et de la base du crâne, la selle turcique, la fosse pituitaire et le squelette facial (mâchoires supérieure et inférieure en projection latérale). La projection est recommandée lors du diagnostic d'une fracture maxillaire de type supérieur.

4) Radiographie des ailes de l'os sphénoïde et des fissures orbitaires supérieures : L'image montre clairement les ailes de l'os principal et les fissures orbitaires supérieures. Cette projection est recommandée lors du diagnostic d'une fracture maxillaire de la mâchoire supérieure.

5) Radiographie des orbites en projection nasomentale : L'image montre clairement la structure des parois orbitaires, les petites et grandes ailes de l'os sphénoïde et les fissures orbitaires supérieures. Cette projection est recommandée lors du diagnostic d'une fracture de la mâchoire supérieure selon les types supérieur et moyen.

2.2. Pantomographie.

Grâce à cette méthode, il est possible d’afficher simultanément deux moitiés de la mâchoire inférieure sur une seule radiographie. Les structures osseuses de la mâchoire supérieure sont moins bien visualisées (Fig. 6). Cette méthode de recherche permet de diagnostiquer assez précisément les fractures de la mâchoire inférieure au niveau du processus condylien, de la branche montante, du corps et du menton.

2.3. Tomodensitométrie des os du visage (TDM).

La tomodensitométrie est une méthode assez prometteuse pour diagnostiquer les dommages aux structures osseuses de la région maxillo-faciale. La tomodensitométrie permet d'obtenir des informations particulièrement précieuses sur les fractures de la mâchoire supérieure, des os sphénoïde et ethmoïde, des parois orbitaires, de l'os zygomatique, c'est-à-dire dans des zones qui ne sont pas toujours clairement visibles sur les radiographies conventionnelles. De plus, grâce au diagnostic CT, il est possible d'identifier des lésions des tissus mous, telles qu'une rupture musculaire, la présence et la localisation d'un hématome et l'emplacement du canal de la plaie, qui ne peuvent être déterminés par la radiographie conventionnelle.

2.4. Électrodontodiagnostic (EDD).

La méthode permet de juger de la vitalité de la pulpe dentaire. Les valeurs EDI de la pulpe des dents saines sont de 2 à 6 μA. Avec la nécrose de toute la pulpe, ils augmentent (100 μA ou plus).

Riz. 6. Orthopantomogramme

Il est particulièrement important de connaître la vitalité de la pulpe de la dent située dans la fente de fracture. Si la pulpe est morte à la suite d'un dommage et que la dent doit être sauvée, la pulpe est retirée dans un avenir proche et le canal est comblé afin d'éviter le développement de complications inflammatoires. Il est à noter que lors de l'examen initial, la sensibilité de la pulpe des dents située dans l'espace de fracture diminue. Cependant, les résultats d'une étude EDI dynamique (2-3 semaines après la blessure) peuvent indiquer la restauration de sa viabilité, ce qui permet d'éviter l'ouverture de la cavité dentaire dans les premiers stades après une blessure.

2.5. Électromyographie.

La méthode vous permet d'enregistrer le potentiel électrique des muscles squelettiques, de juger de leur activité bioélectrique et de leurs capacités fonctionnelles et d'évaluer objectivement le degré de déficience et de restauration de la fonction des muscles masticateurs. Lorsque les mâchoires sont endommagées, l'amplitude des potentiels des muscles masticateurs diminue par rapport à la norme de 50 % ou plus, ce qui constitue la base d'un traitement supplémentaire.

2.6. Mécanoarthrographie.

La méthode vous permet d'enregistrer l'effet total des mouvements de rotation et de glissement des têtes articulaires des articulations temporo-mandibulaires pendant le processus de mastication. L'appareil L.S. est utilisé. Persin (1980), à l'aide duquel les courbes mécanoarthrographiques des articulations temporo-mandibulaires sont enregistrées simultanément au repos et lors de divers mouvements de la mâchoire inférieure. Ainsi, il est possible de juger dans la dynamique de l'étude la restauration de la capacité fonctionnelle de la mâchoire inférieure après sa fracture au niveau de l'articulation temporo-mandibulaire.

2.7. Gnathodynamométrie.

Une étude gnathodynamométrique permet d'évaluer la force des muscles masticateurs, la force de fusion des fragments et, indirectement, le degré d'intensité des processus de régénération. Un gnathodynamomètre est utilisé avec des plates-formes qui perçoivent la pression des dents, qui sont insérées dans la bouche du patient et invitées à fermer les dents aussi étroitement que possible. Le gnathodynamomètre peut également être utilisé comme appareil d'entraînement.

2.8. Masticationographie.

Il s'agit d'une méthode permettant de représenter graphiquement sur un kymographe les mouvements de mastication de la mâchoire inférieure lors de la prise alimentaire, depuis le moment de son introduction dans la cavité buccale jusqu'au moment de la déglutition (période de mastication).

La période de mastication se compose de 5 phases : l'état de repos, l'introduction des aliments dans la bouche, le début de la fonction de mastication (adaptation), la fonction de mastication principale, la formation d'un bol alimentaire et la déglutition. Toutes ces phases sont enregistrées par un enregistreur sous forme de courbe (Fig. 7). Un patient présentant une fracture de la mâchoire inférieure reçoit des morceaux de nourriture de taille égale et de densité croissante, en fonction de l'âge de la fracture ou de la méthode de traitement effectuée. La mastication dure jusqu'à ce que la nourriture soit avalée ou est limitée à une certaine période de temps. Par la nature de la courbe obtenue, on juge la restauration des phases de la fonction masticatoire en dynamique.

2.9. Test de mastication selon Gelman pour déterminer le pouvoir de mastication.

Procédure : le sujet reçoit 5 g d'amandes à mâcher pendant 50 secondes. Les amandes ne se dissolvent pas dans la salive, mais y sont collées. Les amandes mâchées sont récupérées dans une barquette, lavées, séchées et tamisées au tamis de 2,4 mm. Si toutes les amandes sont tamisées, l'efficacité de l'appareil à mâcher est alors considérée comme égale à 100 %. La quantité de résidus après tamisage à travers un tamis indique le pourcentage de perte d'efficacité de mastication.

Le test de mastication selon Rubinov diffère en ce que le patient se voit proposer des amandes pesant 800 mg, qu'il mâche d'un côté jusqu'à ce que le réflexe de déglutition apparaisse.

Avec une consolidation retardée, il y a une augmentation de la taille des particules et une augmentation du temps de mastication avant d'avaler.

2.10. Ostéométrie ultrasonique.

Il s'agit d'une méthode d'étude du tissu osseux, basée sur la détermination de l'état de la matrice osseuse minéralisée en enregistrant la vitesse des ultrasons qui la traversent. Plus la vitesse des ultrasons traversant le tissu osseux est élevée, plus sa densité est importante, qui dépend de sa composition minérale. La vitesse de propagation des ultrasons dans le tissu osseux varie de 1 600 à 4 750 m/s et dépend du type de zone osseuse et des caractéristiques individuelles du patient. La dynamique positive d'augmentation de la vitesse de transmission des ultrasons indique la restauration active de la structure du tissu osseux et de sa minéralisation. Si le processus de réparation est perturbé, ces indicateurs ne changent pas.

Riz. 7. Le masticogramme de la période de mastication est normal : phase de repos (1), phase d'introduction des aliments dans la bouche (2), phase de la fonction de mastication initiale (3), phase de la fonction de mastication principale (4), phase de formation du bol alimentaire et de la déglutition (5).

La liquororrhée est causée par une rupture de la dure-mère basale et des membranes arachnoïdiennes associée à une fracture de la base du crâne dans la région de la fosse crânienne antérieure ou moyenne. Cela survient dans environ 2 à 3 % de tous les traumatismes crâniens et dans environ 10 % de toutes les fractures basales du crâne. 80 % sont dus à un traumatisme, la majeure partie des 20 % restants sont une conséquence d'interventions (par exemple, des procédures endonasales). La gravité du traumatisme crânien initial n'est pas liée à la formation de fistules du liquide céphalo-rachidien, qui peuvent survenir même chez des patients sans perte de conscience ni symptômes neurologiques focaux.

Bien que la plupart des fistules se referment avec un traitement conservateur, certaines persistent et nécessitent un traitement chirurgical.

UN) Symptômes et tableau clinique d'une fistule du liquide céphalo-rachidien. Environ 98 % de toutes les fistules surviennent dans les trois mois suivant la blessure, la plupart dans les 24 à 48 heures. Cependant, le développement d’une rhinorrhée a été signalé même des décennies après une blessure. L'otorrhée retardée est rare.

La méningite se développe dans 10 à 85 % de toutes les fistules du liquide céphalo-rachidien. Les principaux agents pathogènes sont des souches de bactéries provenant de la cavité nasale (pneumocoque, Haemophilus influenzae). Dans certains cas, les seuls signes cliniques sont des épisodes récurrents de méningite.

Une pneumocéphalie est observée dans environ un tiers de tous les cas. Habituellement, la quantité d’air intracrânien est faible et ne pose aucun problème. La pneumocéphalie sous tension, cependant, met la vie en danger et nécessite une intervention chirurgicale immédiate. Cela est dû à un mécanisme de « valve », entraînant une augmentation du volume d’air intracrânien et une progression rapide de la compression cérébrale.

b) Examen physique. Une fistule du liquide céphalo-rachidien doit être suspectée si un patient se plaint d'un écoulement nasal clair suite à un traumatisme crânien. L’examen doit commencer par une anamnèse approfondie. Une attention particulière doit être portée aux traumatismes, aux interventions ORL endonasales et aux épisodes de fièvre associés à des troubles de la conscience ou à une raideur de la nuque.

Dans les cas aigus, des hématomes paraorbitaux bilatéraux indiquent une possible fracture de la base antérieure du crâne (« yeux de raton laveur »). Lorsque l'os temporal est fracturé, un hématome rétro-auriculaire (symptôme de Battle) peut se former.

Les déficits des nerfs crâniens suggèrent également une fracture basale du crâne. Une attention particulière doit être portée au système olfactif et vestibulo-cochléaire. L'anosmie unilatérale ou bilatérale indique une lésion du nerf olfactif, généralement accompagnée de fractures frontobasales, et s'accompagne souvent d'une liquorrhée, mais n'est pas un symptôme obligatoire. En revanche, un odorat normal n’exclut pas les fistules alcooliques. Une altération de la fonction vestibulaire ou cochléaire peut être causée par une fracture de l'os temporal, qui à son tour peut provoquer une paralysie faciale homolatérale.

Cependant, prouver la présence d’une fistule peut être difficile. Si l'écoulement est abondant et transparent, le diagnostic est simple. Mais une liquorrhée mineure et intermittente peut entraîner de graves difficultés de diagnostic. Si le liquide céphalo-rachidien se mélange au sang, le signe du double point peut être vérifié. Vous pouvez distinguer la liquorrhée de la « simple » rhinite grâce à un test de glycémie. Si le résultat est négatif, la liquorrhée est exclue, car le liquide céphalo-rachidien contient généralement 30 % de la concentration de glucose dans le sang. Plus spécifique (et plus coûteux) est un test de B2-transferrine, une substance non présente dans les sécrétions normales du conduit auditif et de la cavité nasale.

c) Détection d'une fistule. La localisation clinique de la fistule antérieure est ambiguë dans 10 % des cas lorsqu'une rhinorrhée est observée du côté opposé. La radiographie conventionnelle du crâne peut révéler un défaut osseux, une fracture, de l'air intracrânien et des corps étrangers, qui devraient servir de base à des investigations plus approfondies, mais les données sur la présence et l'emplacement de la fistule sont généralement insuffisantes. La tomodensitométrie en coupe fine (1,5 mm) dans le plan axial et/ou coronal est supérieure à l'IRM et constitue la modalité de choix pour identifier les fractures basales du crâne.

Outre les traumatismes comme cause principale de la liquorrhée, le diagnostic différentiel inclut les tumeurs qui détruisent la base du crâne et les encéphalocèles occultes.

L'administration intrathécale de produits de contraste (cisternographie CT) ne permet de localiser que les fistules actives. D'autres méthodes incluent la cisternographie des radionucléides et l'injection lombaire de colorants (fluorescéine, bleu de méthylène). Dans notre établissement, nous utilisons la fluorescéine intrathécale en association avec l'endoscopie nasale dans le service ORL.

G) . Il n'existe aucune étude prospective randomisée comparant le traitement chirurgical et non chirurgical de la liquorrhée traumatique. Diverses études décrivent une méningite ascendante dans 10 à 85 % des cas, principalement en fonction de la durée d'observation. Compte tenu de cela, dans chaque cas spécifique, une analyse approfondie de l'efficacité du traitement conservateur et chirurgical doit être effectuée. Sur la base de notre expérience personnelle d'observation de plus de 200 cas, nous avons déterminé des mesures diagnostiques et des indications chirurgicales.

1. Traitement conservateur. Le traitement conservateur comprend l'alitement en position semi-assise, des ponctions lombaires répétées ou un drainage lombaire prolongé. Dans notre clinique, seul un drainage lombaire au long cours (100-200 ml/jour) est réalisé pendant sept jours pour une rhinorrhée persistant plus de 24 heures. Si la fistule ne disparaît pas par la suite, une intervention chirurgicale est généralement indiquée. Pour l'otorrhée, l'observation est effectuée pendant sept jours sans traitement particulier, car ces fistules disparaissent généralement en quelques jours.

2. Chirurgie de la fistule du liquide céphalorachidien. Le but principal de l’opération est de fermer la fistule, de la sceller et de prévenir une méningite ascendante. Il est nécessaire de prévenir d'autres complications, telles que la mucocèle ou la pyocèle, la sinusite chronique, l'empyème sous-dural et l'abcès cérébral. Les considérations esthétiques jouent également un rôle si un traumatisme a provoqué une déformation externe du crâne.

Il y a encore un débat en cours sur le moment de l'intervention chirurgicale, la meilleure approche chirurgicale et les matériaux permettant de colmater les fuites de liquide céphalo-rachidien et les éventuels défauts osseux.

Dates et accès. Tous les objectifs chirurgicaux mentionnés ci-dessus ne peuvent être atteints qu’avec un diagnostic clair et une planification chirurgicale précise, ce qui prend généralement du temps. De plus, l'intervention retardée pour les procédures intracrâniennes s'est révélée bénéfique par rapport à la chirurgie immédiate en termes de résultats.

Les fistules du LCR causées par des lésions traumatiques de la partie antérieure de la base du crâne doivent être prises en charge de préférence avec l'implication de spécialistes dès le début. Les neurochirurgiens, les chirurgiens bucco-dentaires et maxillo-faciaux, les ORL et parfois les ophtalmologistes sont impliqués dans le diagnostic, le calendrier de l'intervention nécessaire et dans la décision de l'approche chirurgicale.

Les avantages de l’approche extracrânienne comprennent des taux de mortalité et de complications plus faibles. Le principal inconvénient est l’incapacité de traiter les lésions cérébrales contiguës. Nous utilisons les approches extracrâniennes uniquement pour les petites lésions (généralement moins de 1 cm de diamètre) de la base médiale antérieure du crâne (approche endoscopique) et les fistules situées au niveau de la selle turcique (approche paranasale). Les opérations sont généralement réalisées par un chirurgien ORL avec une assistance neurochirurgicale.

Avec l’approche transcrânienne, la nécessité d’une rétraction cérébrale pour visualiser pleinement toute la région de la base antérieure du crâne comporte un risque important de lésion des nerfs olfactifs et des lobes frontaux. Cependant, les fractures complexes ou importantes de la base antérieure du crâne avec liquorrhée associée sont toujours mieux traitées en utilisant des approches intradurales transcrâniennes traditionnelles, qui fournissent une visualisation complète de la zone de blessure.

Nous recommandons fortement de retarder l'intervention chirurgicale jusqu'à ce que le patient ait récupéré dans une certaine mesure (au moins <5, pas d'infection et stabilité hémodynamique) et qu'il n'y ait aucune preuve d'œdème cérébral sur la tomodensitométrie préopératoire (ventricules, citernes basales).

Pour minimiser la rétraction cérébrale, un drainage préopératoire du liquide céphalorachidien ou une ponction peropératoire du ventricule latéral peut être effectué. Si l'opération est retardée pour ces raisons, le chirurgien maxillo-facial pourra simultanément réduire en toute sécurité les fractures concomitantes des os du visage.

Nous utilisons généralement d’abord une approche intradurale. Les déchirures de la dure-mère doivent être réparées autant que possible. Si cela n'est pas possible, différentes méthodes de fermeture du défaut dural sont utilisées (lambeau périosté, lambeau de muscle temporal en rotation, lambeau de muscle temporal libre, fascia lata, etc.). Sur la base de notre expérience de 34 réinterventions, nous ne pensons pas que les lambeaux pédiculaires soient supérieurs aux lambeaux libres. À notre avis, pour éviter les fistules récidivantes, il est plus important que le lambeau soit suffisamment grand pour recouvrir le défaut à plus de 2 cm de son bord.

Les défauts osseux importants (> 2 cm) doivent être recouverts de matériaux durs pour éviter la récidive de la liquorrhée. Différents matériaux peuvent être utilisés à cet effet (muscle temporal inversé + os, lambeau osseux calvarial fendu librement, treillis en titane). Notre département utilise principalement des micro-mailles en titane.

Prophylaxie antibiotique. Jusqu'à présent, il n'existait aucune preuve claire de l'efficacité des antibiotiques prophylactiques chez les patients atteints de fistules du liquide céphalo-rachidien. Nous utilisons généralement des céphalosporines de deuxième génération depuis l'admission jusqu'au troisième jour après l'arrêt de la liquorrhée.