La maladie coronarienne (en abrégé IHD) et ses complications sont la cause la plus fréquente d'invalidité et de mortalité parmi la population mondiale. Ischémie traduit du grec signifie « apport sanguin insuffisant » (ἰσχαιμία, de ἴσχω - « retarder, arrêter » et αἷμα - sang). Il s'agit d'un état pathologique caractérisé par une perturbation absolue ou relative de la circulation sanguine myocardique due à des lésions des artères coronaires du cœur. L’apport sanguin au muscle cardiaque est assuré par plusieurs grosses artères appelées artères coronaires. En raison d'un flux sanguin insuffisant dans ces artères, des modifications irréversibles se développent dans le muscle cardiaque en raison du manque de nutriments, et principalement d'oxygène, nécessaires au fonctionnement des fibres musculaires.
Causes des maladies coronariennes
La principale cause d’altération du flux sanguin dans les artères coronaires est l’athérosclérose systémique, une maladie dans laquelle le cholestérol s’accumule dans les parois des artères pour former des plaques. Les plaques d'athérosclérose rétrécissent la lumière de l'artère coronaire et bloquent parfois complètement la lumière du vaisseau, ce qui entraîne un manque d'oxygène du muscle cardiaque et déclenche le mécanisme de la maladie coronarienne.
Symptômes de l'IHD
Les formes cliniques des maladies coronariennes sont variées : des variantes asymptomatiques à la mort coronarienne subite. Les formes intermédiaires et les plus courantes comprennent : l'angine de poitrine, l'infarctus du myocarde, la cardiosclérose post-infarctus, les troubles du rythme cardiaque.
Les symptômes de la maladie coronarienne sont principalement associés à un apport insuffisant d'oxygène au muscle cardiaque lorsqu'il en a plus besoin que d'habitude, par exemple en cas de stress physique ou émotionnel. Dans ce cas, une crise de douleur thoracique caractéristique se développe - l'angine de poitrine. L'état de crises de douleur fréquemment récurrentes ou de crises prolongées est appelé angor instable, dans lequel il existe un risque élevé de développer un infarctus du myocarde si des soins médicaux d'urgence ne sont pas fournis. L'infarctus du myocarde est une maladie grave avec une mortalité élevée qui nécessite un traitement immédiat, notamment chirurgical. Avec l'infarctus du myocarde, il se produit un blocage aigu de l'artère coronaire et une nécrose de la partie de la paroi musculaire du cœur alimentée par cette artère. La paroi morte du cœur cesse de se contracter, le débit sanguin cardiaque dans la circulation générale est perturbé - une insuffisance cardiaque aiguë se développe, entraînant la mort dans la moitié des cas.
Selon l'OMS, 17,5 millions de personnes sont mortes de maladies cardiovasculaires en 2012, soit 3 sur 10. Sur ce nombre, 7,4 millions de personnes sont mortes d'une maladie coronarienne et 6,7 millions d'un accident vasculaire cérébral.
Les patients survivants qui ont subi un infarctus du myocarde sans traitement présentent un risque élevé de récidive et, en règle générale, deviennent incapables d'effectuer les activités quotidiennes associées à l'activité physique en raison du développement d'une cardiosclérose post-infarctus et d'une insuffisance cardiaque chronique, qui se manifestent par fatigue, essoufflement et douleurs récurrentes dans la poitrine. D'autres complications de la maladie coronarienne comprennent la formation d'un anévrisme post-infarctus (saillie) des ventricules cardiaques, des caillots sanguins dans les cavités cardiaques et des troubles du rythme cardiaque.
L'angine de poitrine (angine de poitrine) est une douleur qui survient derrière le sternum pendant une activité physique et s'arrête lorsque l'exercice est arrêté ou que de la nitroglycérine est prise.
La douleur peut se propager au bras gauche, entre les omoplates, à la mâchoire inférieure et au haut de l'abdomen. Le plus souvent, il est décrit comme « brûlant », « pressant », « douloureux », « douloureux ». Son intensité peut varier de à peine perceptible à sévère, époustouflante. Souvent ces sensations douloureuses peuvent s’accompagner d’une sensation de manque d’air.
Méthodes de base pour diagnostiquer les cardiopathies ischémiques :
- électrocardiographie à 12 dérivations ;
- Surveillance Holter ECG 24 heures sur 24 ;
- échocardiographie;
- ergométrie du vélo;
- échocardiographie de stress;
- angiographie coronarienne à contraste direct ;
- tomodensitométrie multicoupe ;
- angiographie coronarienne.
La détection d'une maladie coronarienne intervient au stade de la communication entre le patient et un cardiologue, qui peut suspecter la présence de cette pathologie et orienter vers les procédures diagnostiques nécessaires (ECG, surveillance quotidienne Holter ECG, échocardiographie, test sur tapis roulant, vélo ergométrie, etc. .). La détection des signes caractéristiques de la maladie coronarienne détermine la nécessité d'une étude invasive - l'angiographie coronarienne à contraste direct, qui est la « référence » pour identifier le nombre et la nature des plaques d'athérosclérose dans les artères coronaires.
Traitement des maladies coronariennes
Lorsque la maladie est détectée à un stade précoce, une sélection individuelle du traitement médicamenteux complexe optimal de l'IHD est nécessaire, visant à arrêter la progression de l'athérosclérose, les modifications ischémiques du myocarde, la correction des manifestations de l'insuffisance cardiaque, la réduction de la capacité du sang pour former une thrombose et éliminer les facteurs de risque.
Lorsqu'une maladie coronarienne est détectée, il est nécessaire de déterminer la possibilité d'un traitement chirurgical de la maladie coronarienne, visant à améliorer mécaniquement le flux sanguin dans les artères coronaires :
- Angioplastie coronarienne transluminale percutanée avec pose de stent. Opération intravasculaire peu traumatisante, qui consiste à éliminer le rétrécissement de l'artère coronaire en gonflant un ballon spécial à l'endroit du rétrécissement sous très haute pression (8-12 atmosphères) et en renforçant cette zone avec une microarmature métallique placée sur le ballon (stent )
- Pontage coronarien dans diverses modifications. Création d'un chemin de contournement pour le flux sanguin en plus des vaisseaux rétrécis, ce qui permet de fournir de l'oxygène au cœur et de restaurer sa fonction. Les propres vaisseaux sanguins du patient sont utilisés comme nouveau chemin de circulation sanguine - un shunt - qui sont déplacés vers le cœur et suturés au-dessus et au-dessous du site de rétrécissement de l'artère coronaire. A cet effet, on utilise l'artère radiale (sur l'avant-bras), l'artère thoracique interne (pontage coronarien mammaire) ou la grande veine saphène du membre inférieur (pontage aortocoronarien autoveineux).
- dans des conditions de circulation artificielle avec cardioplégie ;
- sur un cœur battant sans circulation artificielle ;
- sur un cœur battant avec circulation artificielle.
Le pontage coronarien est également possible en présence de formes compliquées de maladie coronarienne :
- avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche réduite ;
- avec insuffisance mitrale;
- avec un anévrisme ventriculaire gauche;
- avec fibrillation auriculaire.
Cette opération soulage le patient des crises d'angine, rétablit la tolérance à l'effort et réduit le risque de mort subite d'origine cardiaque et d'infarctus du myocarde.
Il est important de consulter rapidement un médecin dès l'apparition des premiers signes d'angine, lorsqu'il est possible d'arrêter le développement de la maladie et de réduire le risque de crise cardiaque sans intervention chirurgicale.
Les maladies du système circulatoire constituent le problème social le plus important dans le monde. La prévalence de ces maladies, le handicap, la mortalité, l'incapacité temporaire et la nécessité d'organiser des soins médicaux spécialisés déterminent l'importance médicale et sociale de cette pathologie, à cause de laquelle la société subit d'importantes pertes humaines et économiques.
La maladie coronarienne (CHD) est courante dans le monde entier et représente l'un des problèmes socio-médicaux les plus urgents. La prévalence de cette maladie devient épidémique et elle représente environ un tiers de tous les décès dans les pays développés du monde.
Une méthode de traitement chirurgical, appelée revascularisation myocardique directe, devient de plus en plus populaire comme alternative au traitement médicamenteux. En raison des possibilités croissantes de chirurgie des artères coronaires, un nombre croissant de patients auparavant considérés comme inopérables subissent une revascularisation myocardique.
Le pontage aorto-coronarien vous permet de rétablir la circulation sanguine dans les artères coronaires en contournant le site de rétrécissement du vaisseau et en créant un chemin alternatif pour le flux sanguin à travers un fragment d'un autre vaisseau (shunt). Les vaisseaux sains du patient lui-même sont utilisés comme shunts - une veine (de la jambe), une artère radiale (du bras) et l'artère mammaire interne.
Le développement et l'amélioration de diverses méthodes de circulation artificielle et de protection myocardique ont conduit au développement dynamique et efficace du traitement chirurgical de la maladie coronarienne, faisant du pontage aorto-coronarien (PAC) une intervention chirurgicale relativement sûre. Cependant, malgré les progrès réalisés, on ne peut ignorer les conséquences négatives de la chirurgie classique du PAC dans des conditions de circulation artificielle, parmi lesquelles figurent l'impact négatif de l'ischémie globale et de la cardioplégie sur le myocarde, l'effet néfaste de la circulation artificielle sur le fonctionnement du foie, reins, poumons et système nerveux central.
C'est pourquoi les tentatives visant à éviter toutes les complications secondaires ont conduit au développement ces dernières années de méthodes de pontage coronarien sans recours à l'IR, à « cœur battant ».
Les tentatives visant à éviter les complications liées au CPB ont conduit à un renouveau de la revascularisation myocardique par pompe et au développement ces dernières années de la technique OPCAB (Off-Pump Coronary Artery Bypass), un pontage coronarien sans utilisation de CPB, qui est réalisé à partir de une sternotomie médiane standard.
Les études menées indiquent que le PAC sur un cœur battant, par rapport à la revascularisation myocardique sous CPB, s'accompagne de beaucoup moins de dommages au muscle cardiaque et d'une réponse inflammatoire systémique moins prononcée de tous les organes et tissus. À cet égard, de nombreux chirurgiens croient raisonnablement que le résultat de l'opération détermine la possibilité de la réaliser sans pontage ni clampage de l'aorte, ce qui arrête l'activité cardiaque.
La chirurgie cardiaque par pompage réduit considérablement la mortalité, réduit le risque de complications, liées ou non à l'utilisation d'un pontage cardio-pulmonaire, et réduit le temps de récupération du patient après la chirurgie. La durée du séjour sous ventilation mécanique, du séjour en unité de soins intensifs et de l'hospitalisation générale est raccourcie.
Pour effectuer une chirurgie à cœur battant, un équipement spécial a été développé et utilisé. Par exemple, un stabilisateur de tissu myocardique immobilise une zone spécifique du myocarde sans empêcher le cœur de se contracter efficacement, et l'accès aux surfaces postérieures et latérales du cœur est obtenu à l'aide d'un dispositif de positionnement cardiaque sous vide.
Équipements et dispositifs pour effectuer une chirurgie à cœur battant
Dans notre service, nous utilisons avec succès la technique du PAC « cœur battant » - jusqu'à 70 % des pontages aorto-coronariens sont réalisés selon la technique mentionnée ci-dessus. Nos propres recherches montrent l’avantage des interventions chirurgicales réalisées sur le « cœur battant ».
Comme le montrent les diagrammes 1 et 2, la teneur en hémoglobine et en hématocrite pendant l'intervention chirurgicale et au début de la période postopératoire est plus élevée dans le groupe de patients opérés sans circulation artificielle. Et la teneur en lactate (schéma 3) est plus faible dans le groupe de patients subissant une chirurgie à cœur battant, ce qui indique l'absence d'ischémie des organes et des tissus. Dans le groupe de patients opérés selon la méthode décrite, la période de ventilation artificielle était beaucoup plus courte et la durée moyenne de séjour des patients en unité de soins intensifs et dans le service de chirurgie cardiaque en général était plus faible (Tableau 1).
Tableau 1
Nos spécialistes ont été formés dans les principaux centres européens, où ils ont adopté cette méthodologie et l'ont mise en œuvre avec succès sur la base du Centre scientifique et clinique fédéral de l'Agence fédérale médicale et biologique de Russie.
Le séminaire est animé par Paul Sergeant (l'un des fondateurs de la méthode de chirurgie à cœur battant) - Levin, Belgique.
Zotov A.S. assiste P. Sergeant (Lewin, Belgique).
Certificat de réussite d'un cours de chirurgie coronarienne à cœur battant (Lewin, Belgique).
»» N9-10 2001 »» Nouvelle encyclopédie médicale En 1962, à l'Université Duke (USA), D. Sabiston réalise la première revascularisation chirurgicale directe du myocarde par PAC autoveineux. Malheureusement, le patient est décédé le 2ème jour après l'opération suite à un accident vasculaire cérébral.
En 1964 L'année dernière, le Dr Garret de la clinique M. DeBakey a réalisé avec succès pour la première fois un PAC autoveineux de l'artère coronaire droite. Sept ans après l'opération, le shunt était perméable.
25 février 1964 année à Leningrad, le professeur V.I. Kolesov a été le premier au monde à réaliser une revascularisation de l'artère circonflexe à l'aide. artère mammaire interne. Lui et son groupe ont ensuite utilisé pour la première fois deux artères mammaires internes et ont effectué des opérations pour l'angor instable et l'infarctus aigu du myocarde. :
Le développement massif du pontage aorto-coronarien autoveineux est associé au nom du chirurgien argentin R. Favaloro, qui travaillait à la Cleveland Clinic à la fin des années 1960. De mai 1967 à janvier 1971, ce groupe a réalisé 741 opérations de PAC, et cette expérience a été résumée dans un livre décrivant les principes et techniques de base des opérations de PAC.
Dans notre pays, une grande contribution au développement de ces opérations a été apportée par
MARYLAND. Knyazev, B.V. Shabalkin, B.S. Rabotnikov, R.S. Akchurin, Yu.V. Belov.
Le traitement chirurgical des maladies coronariennes est l’un des principaux phénomènes médicaux du XXe siècle. Aux États-Unis, 11 % du budget total des soins de santé est consacré chaque année au traitement chirurgical des maladies coronariennes. Compte tenu de la prévalence de l'IHD parmi la population des pays économiquement développés, le nombre d'opérations pour l'IHD augmente chaque année. Malgré le développement et la diffusion de divers types d'angioplastie coronarienne, actuellement 2 000 pontages aorto-coronariens (PAC) sont réalisés pour 1 million d'habitants par an aux États-Unis, et 600 dans les pays d'Europe occidentale, en Allemagne, en Suède et en Belgique. , Norvège, En Suisse, ce chiffre dépasse 1 000 pour 1 million d'habitants par an, et des programmes gouvernementaux ont désormais été adoptés pour augmenter le nombre de centres réalisant des opérations de PAC. Ainsi, en Allemagne, 25 nouveaux centres de chirurgie cardiovasculaire ont été ouverts ces 2 dernières années. Le plus petit nombre d'opérations de PAC en Europe sont réalisées en Roumanie, en Albanie et dans les pays de la CEI. Selon le Centre Scientifique de Chirurgie Cardiovasculaire du nom. UN. Bakoulev, en 1996, en Russie, il y avait 7 millions de patients atteints de cardiopathie ischémique. Cela donne une importance particulière aux divers aspects du traitement chirurgical de la maladie coronarienne en Russie. Avant de nous attarder plus en détail sur les indications du PAC, nous présentons la classification de l'American Heart Association, selon laquelle les indications de certaines procédures sont réparties dans les classes suivantes :
Classe I: maladies pour lesquelles il existe un consensus général sur l’utilité et l’efficacité d’une procédure ou d’un traitement donné.
Classe II : maladies pour lesquelles il existe des opinions divergentes sur l’utilité ou la suffisance des opérations ou des procédures réalisées.
Classe IIa: La plupart des avis s'accordent sur l'utilité ou la suffisance des actes effectués.
Classe IIb : la futilité ou l'insuffisance de la procédure prévaut dans la plupart des opinions sur cette question.
Classe III : conditions pour lesquelles il existe un consensus général sur le fait que la procédure sera inutile, voire nocive pour le patient.
Le but du PAC est d'éliminer les symptômes de la maladie coronarienne (angine de poitrine, arythmie, insuffisance cardiaque), de prévenir l'infarctus aigu du myocarde et d'augmenter l'espérance de vie. Les avantages de la réalisation d'un PAC doivent l'emporter sur les risques de la chirurgie et prendre en compte le niveau d'activité futur potentiel de chaque patient. La variété des formes et variantes de la maladie coronarienne, combinée à de nombreux facteurs associés, nécessite un examen plus attentif de la question des indications des opérations de PAC.
Indications de la chirurgie PAC chez les patients asymptomatiques ou les patients souffrant d'angine d'effort de classe fonctionnelle I-II
sont:
Classe I
1. Sténose importante (> 50 %) du tronc de l'artère coronaire gauche (ACL).
2. Équivalent à la sténose du tronc du LMCA -> sténose > 70 % de la partie proximale de la branche interventriculaire antérieure (LAD) et de la branche circonflexe (CL) du LMCA.
3. Maladie des trois vaisseaux (les indications sont encore renforcées par la fraction d'éjection - EF< 0.50).
Classe IIa
Sténose proximale LAD (> 70%) - isolée ou en association avec une sténose d'une autre grosse branche (artère coronaire droite - RCA - ou OB). Classe IIb
Maladie coronarienne à un ou deux vaisseaux n'incluant pas le LAD.
Classe III
Tous les patients présentant une sténose des branches principales du lit coronaire< 50%.
Indications de la chirurgie PAC chez les patients avec angine stable de classe fonctionnelle III-IV
sont:
Classe I
1. Sténose importante (> 50 %) du tronc de l'artère coronaire gauche.
2. Équivalent à la sténose du tronc LMCA -> 70 % d'implication du LAD et de l'OB proximaux.
3. Maladie des trois vaisseaux (l'effet de la chirurgie est plus important chez les patients atteints de FE< 0.50).
4. Lésion de deux vaisseaux avec sténose proximale importante du LAD et du EF< 0.50 или с очевидной ишемией миокарда при неинвазивных тестах.
5. Maladie d'un ou deux vaisseaux sans sténose proximale du LAD, mais avec une vaste zone de myocarde ischémique et des symptômes d'un risque élevé de complications mortelles identifiés par des tests non invasifs.
6. Angine sévère persistante malgré un traitement maximal. Si les symptômes de l'angine de poitrine ne sont pas tout à fait typiques, d'autres signes d'ischémie myocardique sévère doivent être obtenus.
Classe IIa
1. Sténose proximale du LAD avec maladie monotronculaire.
2. Lésion coronaire à un ou deux vaisseaux sans sténose proximale significative du LAD, mais avec une zone médiane de lésion myocardique et d'ischémie, déterminée par des tests non invasifs.
Classe III
1. Maladie d'un ou deux vaisseaux sans atteinte du LAD proximal chez les patients présentant des manifestations légères de maladie coronarienne qui n'ont pas reçu un traitement adéquat, présentent une petite zone de lésion myocardique ou un manque de confirmation d'ischémie myocardique en non- tests invasifs.
2. Sténose coronarienne limite (rétrécissement de 50 à 60 % à l'exception du tronc artériel gauche) et absence d'ischémie myocardique dans les tests non invasifs.
3. Sténose coronaire de moins de 50 % de diamètre.
Les indications du PAC chez les patients présentant un angor instable et un IAM non pénétrant sont associées non seulement à une amélioration de la survie de cette catégorie de patients, mais également à une diminution de la douleur et à une amélioration de la qualité de vie. Certains chercheurs ont signalé un taux de mortalité plus élevé après un PAC chez les patients souffrant d'angor instable et d'infarctus du myocarde non pénétrant et ont montré que l'une des conditions les plus importantes pour améliorer les résultats chirurgicaux chez ces patients est la stabilisation médicale préalable de l'état de ces patients. Dans le même temps, d'autres auteurs n'ont pas constaté une dépendance aussi stricte à l'égard de la stabilisation médicamenteuse préalable des patients. Indications du PAC chez les patients souffrant d'angor instable et d'infarctus du myocarde non pénétrant
sont:
Classe I
1. Sténose importante du tronc artériel gauche.
2. Équivalent à une sténose du tronc de l'artère coronaire gauche.
3. La présence d'une ischémie myocardique, malgré un traitement maximal.
Classe IIa
Sténose proximale du LAD avec atteinte à un ou deux vaisseaux.
Classe IIb
Maladie d'un ou deux vaisseaux sans sténose proximale du LAD.
Classe III
Toutes les autres options.
Ces dernières années, en raison du succès de la thérapie thrombolytique et de l'angioplastie primaire par ballonnet, les indications du traitement chirurgical de l'infarctus aigu du myocarde (IAM) transmural ont été réduites. Des indications claires pour la chirurgie avec AMI transmurale
sont complications mécaniques
- insuffisance mitrale aiguë, communication interventriculaire et rupture de la paroi du ventricule gauche du cœur.
Indications de l'intervention chirurgicale chez les patients avec AMI transmural sans complications mécaniques
est:
Classe I
Aucune indication.
Classe IIa
Ischémie/infarctus en cours résistant à
thérapie maximale.
Classe IIb
1. Insuffisance cardiaque progressive avec myocarde ischémique en dehors de la zone d'infarctus.
2. Possibilité de reperfusion myocardique aux premiers stades (< 6 до 12 часов) от развития ОИМ.
Classe III
Reperfusion myocardique dans les 12 heures suivant le début de l'IAM.
Récemment, une attention renouvelée a été portée au traitement des patients IHD avec une faible contractilité myocardique, car un certain nombre d'études ont montré que chez ces patients atteints d'une maladie multivasculaire, une ischémie myocardique réversible est souvent présente et le PAC peut conduire à une stabilisation et à une amélioration de l'évolution de la maladie coronarienne chez ces patients. Une condition doit être distinguée lorsqu'un patient présentant une faible fraction d'éjection présente des symptômes d'angine de poitrine et d'ischémie sévères et des manifestations minimes d'insuffisance cardiaque. Dans de tels cas, il existe des indications pour une revascularisation myocardique. En revanche, si le patient présente des manifestations sévères d'insuffisance cardiaque avec une classe fonctionnelle d'angor basse, des études complémentaires (échocardiographie d'effort) devront être réalisées pour s'assurer que le patient a un myocarde dit « dormant » dont la revascularisation permettra améliorer l'état du patient. Cependant, c'est précisément chez les patients présentant une fonction myocardique réduite et présentant des lésions du tronc de l'artère gauche, une maladie à trois et deux vaisseaux (en particulier avec atteinte du LAD proximal) qu'il faut s'attendre à un effet préférentiel du traitement chirurgical par rapport aux médicaments. . Considérant que de grandes études randomisées aux États-Unis et en Europe occidentale, sur la base desquelles les indications décrites ci-dessus pour le traitement chirurgical de diverses formes de maladie coronarienne ont été développées, n'incluaient pratiquement pas de patients ayant une fraction d'éjection inférieure à 0,30, alors nous Il faut s'attendre à des bénéfices encore plus importants du traitement chirurgical chez ces patients par rapport au traitement thérapeutique.
L’effet positif de la revascularisation chirurgicale du myocarde a également été démontré chez les patients avec des arythmies ventriculaires,
qui ont présenté une fibrillation ventriculaire ou qui pourraient présenter une tachycardie ou une fibrillation ventriculaire à l'examen électrophysiologique. En prix
Le PAC est plus efficace pour prévenir la fibrillation ventriculaire que la tachycardie ventriculaire car le mécanisme de cette dernière arythmie est plus susceptible d'être associé à un mécanisme de « réentrée » dans la zone du myocarde cicatriciel qu'à une ischémie du muscle cardiaque. Dans de tels cas, l’implantation supplémentaire d’un défibrillateur-cardioverter est généralement nécessaire.
Pour les anévrismes du ventricule gauche du cœur
Les indications du traitement chirurgical sont la présence de l'une des conditions suivantes :
1. Classe fonctionnelle d'angine de poitrine II-IV selon la classification de l'Association canadienne de cardiologie ou angine instable.
2. Classe fonctionnelle II-IV d'insuffisance cardiaque selon la NYHA.
3. Troubles graves du rythme cardiaque sous forme d'extrasystole ventriculaire fréquente ou de tachycardie ventriculaire.
4. Thrombus lâche dans la cavité VG.
La présence d’un thrombus plat et organisé dans la cavité VG n’est pas en soi une indication chirurgicale. Les sténoses de l'artère coronaire > 70 % accompagnant l'anévrisme du VG servent d'indication à une revascularisation myocardique en plus de la résection de l'anévrisme du VG.
Actuellement, la question des indications de correction de l'insuffisance mitrale de stade II chez les patients subissant un PAC reste discutable. Cet échec repose à la fois sur un dysfonctionnement des muscles papillaires suite à un infarctus du myocarde ou à une ischémie transitoire, et à une dilatation de l'anneau fibreux de la valvule mitrale suite au remodelage et à l'expansion de la cavité VG en cas de régurgitation mitrale de III. -Degrés IV, les indications d'intervention sur la valvule mitrale deviennent absolues, avec l'insuffisance mitrale du deuxième degré, ces indications sont moins évidentes. Il a maintenant été démontré que chez 70 % de ces patients, une réduction significative du degré de régurgitation mitrale peut être obtenue grâce à une revascularisation myocardique isolée. Et seulement si le degré d'insuffisance mitrale augmente lors des tests d'effort associés à l'échocardiographie, les patients sont généralement indiqués pour une chirurgie plastique de la valve mitrale.
Dans les pays développés, les maladies coronariennes sont l’une des principales causes de décès chez les personnes en âge de travailler. La maladie coronarienne est une maladie cardiaque caractérisée par une perturbation complète ou partielle de l'apport sanguin au myocarde en raison de lésions des artères cardiaques. La maladie coronarienne survient lorsque les besoins du muscle cardiaque en oxygène dépassent largement la capacité des artères coronaires à le transporter. Par conséquent, le succès du traitement thérapeutique de la maladie coronarienne dépend principalement de la possibilité de modifier l'équilibre entre l'apport d'oxygène aux organes nécessaires et le besoin de celui-ci.
Le principal traitement des maladies coronariennes est pontage aorto-coronarien. Malgré le caractère radical de la méthode, qui implique une intervention chirurgicale, elle est la plus efficace, car si l'issue de l'opération est favorable, le patient revient à son mode de vie antérieur, oubliant à jamais les douleurs cardiaques.
Quelle est l’essence du pontage coronarien ?
Le but de la chirurgie pour les maladies coronariennes est de créer une nouvelle voie pour la circulation sanguine shunter, qui se superpose entre l'artère coronaire et l'aorte ascendante. Le résultat de l'opération est le mouvement normal du flux sanguin, contournant la zone bloquée des artères ou des vaisseaux. Le chirurgien utilise le plus souvent la grosse veine saphène des membres inférieurs du patient comme shunt. On pense que les shunts artériels sont plus fiables et plus durables, contrairement à leurs homologues veineux. Selon les statistiques, environ 95 % des pontages artériels peuvent fonctionner normalement encore 15 ans après l'intervention chirurgicale.
2. Types de pontage coronarien
On distingue les types suivants de pontage coronarien :
- Sans recours à la circulation sanguine artificielle. La chirurgie à cœur battant réduit considérablement le risque de complications lors de la chirurgie, raccourcit la durée de l'opération et permet au corps humain de récupérer beaucoup plus rapidement. Le seul inconvénient est que cette méthode nécessite que le chirurgien possède une vaste expérience et des compétences.
- Avec une personne connectée à une machine cœur-poumon. Dans ce cas, le cœur du patient est arrêté.
- Méthode mini-invasive avec ou sans circulation artificielle. Cette technique relativement nouvelle de pontage coronarien se caractérise par une perte de sang réduite suite à l'opération, un nombre réduit de complications infectieuses et, par conséquent, une récupération plus rapide.
Le pontage aorto-coronarien est assez long et coûteux. Sa durée dépend principalement du nombre de shunts que le patient doit installer, ainsi que de son type. Typiquement, l'opération dure de 4 à 6 heures.
Après un pontage pour une maladie coronarienne, le patient aura besoin de soins et d'un traitement particuliers pour se rétablir complètement - environ 8 jours supplémentaires à l'hôpital, puis 4 à 6 semaines à la maison. La période de rééducation à domicile repose sur un retour progressif à la vie antérieure et comprend une thérapie respiratoire, des exercices thérapeutiques et un régime alimentaire particulier. Dans la plupart des cas, une personne retrouve un mode de vie normal dans les 1 à 2 mois suivant la chirurgie. Il est important de se rappeler que plus vous suivez attentivement toutes les instructions de votre médecin concernant la période de récupération, plus celle-ci se terminera rapidement.
3. Quand un pontage est-il nécessaire ?
Toutes les personnes atteintes d'une maladie coronarienne n'ont pas besoin d'un pontage aorto-coronarien, car cette opération n'est prescrite que lorsque tous les médicaments et autres traitements, y compris la pose de stent et l'angioplastie, ont échoué. Nous listons les principales indications d'une intervention chirurgicale en cas de maladie coronarienne :
- rétrécissement de la lumière de l'artère gauche;
- détérioration du muscle cardiaque due à des lésions valvulaires ;
- dommages à toutes ou à certaines artères coronaires.
N'oubliez pas que la décision d'intervention chirurgicale est prise par le médecin sur la base d'une analyse du tableau clinique individuel de votre maladie. Si le médecin estime qu’une intervention chirurgicale est nécessaire, ne vous inquiétez pas. Les patients ayant subi un pontage ont un très bon pronostic. En créant une nouvelle section du vaisseau et en normalisant le flux sanguin vers le myocarde, la vie du patient après un pontage coronarien s'améliore :
- la probabilité de développer une crise cardiaque est réduite ;
- les crises d'angine disparaissent;
- les performances précédentes sont restaurées ;
- la condition physique d'une personne s'améliore ;
- le risque de mort subite est réduit et, par conséquent, l’espérance de vie est augmentée ;
- une résistance à l'activité physique apparaît ;
- le besoin de médicaments est minimisé.
4. La vie après un pontage
Vous pouvez consolider vous-même le résultat positif après un pontage pour maladie coronarienne ! La principale chose à retenir est que vous tirerez le meilleur parti du pontage si vous respectez un mode de vie sain : mangez bien et faites de l'exercice régulièrement. Ces changements vous permettront de garantir que vos shunts durent plus longtemps. Si des médicaments préventifs vous ont été prescrits pendant la période de rééducation, n’oubliez pas une seule pilule ! Un traitement médicamenteux cohérent et systémique apportera plus de bienfaits à votre corps qu’une consommation dispersée de médicaments.
Pontage aortocoronarien– dans de nombreux cas, une opération vitale, grâce à laquelle une personne atteinte d'une maladie coronarienne peut oublier les douleurs thoraciques et retrouver une vie bien remplie. Malgré le fait que ce type de chirurgie donne au patient une chance de recommencer sa vie, cette opportunité unique doit être utilisée correctement. Il ne faut en aucun cas reprendre de mauvaises habitudes après un pontage et la fin de la période de rééducation : fumer et boire des boissons alcoolisées, car vous pourriez à nouveau entendre le diagnostic de « maladie coronarienne » et passer sur la table d'opération.
Cela ne peut pas être réalisé avec des médicaments. Il existe plusieurs options pour effectuer l'opération :
Opération de pose de stent
Pose de stent (coronaryplastie percutanée)
La restauration de la lumière de l'artère est obtenue en y introduisant un stent, qui est un tube métallique maillé. Sous guidage radiologique, un stent est placé directement contre la plaque et dilaté à l'aide d'un ballon gonflable (c'est pourquoi la procédure est parfois appelée angioplastie par ballon). L’ensemble de l’opération est réalisé dans la veine de la cuisse à l’aide d’un guide spécial (cathéter) sous anesthésie locale, afin que le patient soit conscient pendant l’opération, puisse parler et suivre les ordres du médecin.
Le résultat de l’opération dépend en grande partie de la qualité du stent et de son matériau. Il existe de nombreux types de stents, notamment ceux qui peuvent se déployer tout seuls, sans l'aide d'un ballon, et ceux qui, après insertion, libèrent eux-mêmes des substances médicamenteuses.
Le stenting assure la restauration de la lumière du vaisseau, la normalisation du flux sanguin et la disparition des symptômes (douleur). Mais cela ne peut pas arrêter le processus global de l'athérosclérose et le patient doit prendre des médicaments préventifs. Une complication fréquente du stenting est la repousse de la plaque au même endroit ou à un autre endroit, ce qui nécessite des interventions chirurgicales répétées.
Pontage aorto-coronarien
Autre méthode de restauration de la lumière des artères cardiaques, elle a commencé à être utilisée plus tôt que le stenting. Son essence est de créer un shunt (contournement) par lequel le sang pénètre dans le cœur, en contournant la zone affectée de l'artère. Cette opération, plus grave que la pose de stent, est réalisée sous anesthésie générale à cœur ouvert par une incision dans la poitrine. Une machine cœur-poumon est souvent nécessaire. Les caractéristiques de l'opération - quels vaisseaux sont utilisés comme shunt, s'il faut arrêter le cœur ou non, etc. - dépendent du degré de lésion cardiaque.
Le PAC est préférable en cas de blocage de plusieurs artères du cœur, ainsi que chez les patients à haut risque - plus de 65 ans, diabétiques et insuffisance cardiaque.
Revascularisation transmyocardique au laser
Une méthode chirurgicale plutôt rare pour traiter les cardiopathies ischémiques. Cela consiste dans le fait qu'à l'aide d'une installation laser spéciale, de 20 à 40 passages minces et traversants sont réalisés dans le muscle cardiaque avec une profondeur allant jusqu'à la cavité du ventricule gauche. Par ces passages, le sang circule directement depuis le ventricule gauche vers le muscle cardiaque, en contournant les artères coronaires. Les processus se produisant dans le muscle cardiaque après une telle intervention n'ont pas été entièrement étudiés, cependant, les patients constatent un bien-être amélioré, des performances accrues et une diminution de la douleur. Récemment, il y a eu une tendance à réaliser une TMLR simultanément avec la pose d'un stent ou un PAC.
Transplantation cardiaque
Une mesure extrême utilisée en cas de lésions cardiaques graves accompagnées d'une insuffisance cardiaque grave. L'opération est compliquée par la nécessité de trouver un donneur approprié, et donc moins de 1 % des patients répondant aux critères d'une transplantation cardiaque la reçoivent.
