Traitement chirurgical des plaies. Principes de traitement des plaies purulentes

La base du traitement des plaies est le débridement chirurgical. Selon le moment, le traitement chirurgical peut être précoce (dans les 24 heures suivant la blessure), retardé (24 à 48 heures) et tardif (plus de 48 heures).

Selon les indications, on distingue le traitement chirurgical primaire (réalisé pour les conséquences directes et immédiates d'un dommage) et secondaire (réalisé pour des complications, généralement infectieuses, qui sont une conséquence indirecte d'un dommage).

Traitement chirurgical primaire (PST).

Pour sa bonne mise en œuvre, une anesthésie complète (anesthésie régionale ou anesthésie ; ce n'est que lors du traitement de petites plaies superficielles qu'il est permis de recourir à une anesthésie locale) et la participation d'au moins deux médecins (chirurgien et assistant) à l'opération.

Les principales tâches du PHO sont:

Dissection de la plaie et ouverture de toutes ses cavités aveugles, créant la possibilité d'une inspection visuelle de toutes les parties de la plaie et d'un bon accès à celles-ci, ainsi qu'en assurant une aération complète ;

Ablation de tous les tissus non viables, des fragments osseux lâches et des corps étrangers, ainsi que des hématomes intermusculaires, interstitiels et sous-fasciaux ;

Réaliser une hémostase complète ;

Création de conditions optimales pour le drainage de toutes les sections du canal de la plaie.

L'opération de PSO des plaies est divisée en 3 étapes séquentielles : dissection, excision et reconstruction des tissus.

1. Dissection des tissus. En règle générale, la dissection se fait à travers la paroi de la plaie.

L'incision est réalisée le long des fibres musculaires en tenant compte de la topographie des formations neurovasculaires. S'il y a plusieurs plaies proches les unes des autres sur un segment, elles peuvent être reliées par une seule incision. Ils commencent par disséquer la peau et le tissu sous-cutané afin que toutes les poches aveugles de la plaie puissent être clairement examinées. Le fascia est souvent coupé en forme de Z. Cette dissection du fascia permet non seulement une bonne inspection des sections sous-jacentes, mais également d'assurer la décompression nécessaire des muscles afin d'éviter leur compression par augmentation de l'œdème. Le saignement qui se produit le long des incisions est arrêté par l'application de pinces hémostatiques. Au fond de la plaie, toutes les poches aveugles sont ouvertes. La plaie est abondamment lavée avec des solutions antiseptiques, après quoi elle est aspirée (le contenu de la cavité de la plaie est éliminé par aspiration électrique).

P. Excision des tissus. La peau est généralement excisée avec parcimonie jusqu'à ce que la couleur blanchâtre caractéristique apparaisse sur l'incision et le saignement capillaire. L'exception est la zone du visage et la surface palmaire de la main, où seules les zones manifestement non viables de la peau sont excisées. Lors du traitement de plaies incisées non contaminées aux bords lisses et non meurtris, il est permis dans certains cas de refuser l'excision de la peau s'il n'y a aucun doute sur la viabilité de ses bords.

Le tissu adipeux sous-cutané est largement excisé, non seulement dans les limites de la contamination visible, mais également dans les zones d'hémorragie et de décollement. Cela est dû au fait que le tissu adipeux sous-cutané est le moins résistant à l'hypoxie et, lorsqu'il est endommagé, il est très sujet à la nécrose.

Les zones désintégrées et contaminées du fascia sont également soumises à une excision économique.

Le traitement chirurgical des muscles est l’une des étapes critiques de l’opération.

Tout d’abord, les caillots sanguins et les petits corps étrangers situés à la surface et dans l’épaisseur des muscles sont éliminés. Ensuite, la plaie est également lavée avec des solutions antiseptiques. Les muscles doivent être excisés dans les tissus sains jusqu'à ce que des contractions fibrillaires apparaissent, que leur couleur et leur brillance normales apparaissent et qu'un saignement capillaire se produise. Un muscle non viable perd son éclat caractéristique, sa couleur vire au brun foncé ; il ne saigne pas et ne se contracte pas en réponse à une irritation. Dans la plupart des cas, en particulier dans les contusions et les blessures par balle, il existe une imbibition importante des muscles avec du sang. Une hémostase minutieuse est réalisée si nécessaire.

Les bords des tendons endommagés sont excisés avec parcimonie dans les limites de la contamination visible et de la désintégration marginale des fibres.

III. Reconstruction des plaies. Si les gros vaisseaux sont endommagés, une suture vasculaire est réalisée ou un pontage est réalisé.

Les troncs nerveux lésés, en l'absence de défaut, sont suturés « bout à bout » par le périnèvre.

Les tendons endommagés, en particulier dans les parties distales de l'avant-bras et du bas de la jambe, doivent être suturés, sinon leurs extrémités seront ensuite très écartées et ne pourront pas être restaurées. S'il y a des défauts, les extrémités centrales des tendons peuvent être cousues dans les tendons restants d'autres muscles.

Les muscles sont suturés, rétablissant leur intégrité anatomique. Cependant, lors du PST des blessures par écrasement et par balle, lorsqu'il n'y a pas de confiance absolue dans l'utilité du traitement effectué et que la viabilité des muscles est douteuse, seules de rares sutures sont placées sur ceux-ci afin de recouvrir les fragments d'os, les vaisseaux exposés et nerfs.

L'opération est complétée par l'infiltration des tissus autour de la plaie traitée avec des solutions antibiotiques et la pose de drains.

Le drainage est obligatoire lors du traitement chirurgical primaire de toute plaie.

Pour le drainage, des tubes à simple et double lumière d'un diamètre de 5 à 10 mm avec de multiples perforations à l'extrémité sont utilisés. Les drains sont évacués par des contre-ouvertures réalisées séparément. Des solutions d'antibiotiques ou (de préférence) d'antiseptiques sont injectées dans la plaie par les drains.

- Il s'agit de lésions tissulaires résultant d'un stress mécanique. Accompagné d'une violation de l'intégrité de la peau ou des muqueuses. Ils diffèrent par le mécanisme d'apparition, la méthode d'application, la profondeur, la localisation anatomique et d'autres paramètres. Ils peuvent ou non pénétrer dans les cavités corporelles naturelles fermées (cavités abdominales, thoraciques, articulaires). Les principaux symptômes sont la béance, la douleur et le saignement. Le diagnostic est posé sur la base du tableau clinique, dans certains cas, des études complémentaires sont nécessaires : radiographie, laparoscopie, etc. Le traitement est chirurgical.

CIM-10

S41 S51 S71 S81

informations générales

Une blessure est une blessure traumatique extrêmement courante. C’est l’une des principales raisons de se rendre aux urgences et d’accorder des arrêts de maladie aux patients ambulatoires. Elle occupe une part importante dans la liste des motifs d'hospitalisation dans les services de traumatologie et de neurochirurgie, ainsi que dans les services de chirurgie abdominale et thoracique. Des dommages et des traumatismes importants accompagnés d'une violation de l'intégrité des vaisseaux sanguins provoquent souvent le développement d'un choc et d'une perte de sang aiguë et, accompagnés de plaies pénétrantes, peuvent entraîner la mort. Combinaison possible avec un traumatisme crânien, des fractures des os des extrémités, une blessure à la poitrine, une fracture du bassin, des lésions rénales et un traumatisme abdominal fermé.

Causes des blessures

La cause des blessures traumatiques est le plus souvent une blessure domestique ; un peu moins fréquentes sont les blessures résultant d'accidents sportifs, d'incidents criminels, d'accidents de voiture, de blessures liées au travail et de chutes de hauteur.

Pathogénèse

Il existe quatre zones de la plaie : le défaut lui-même, la zone de contusion (commotion cérébrale), la zone de commotion cérébrale (commotion) et la zone de violation des mécanismes physiologiques. Le défaut peut prendre la forme d'une surface (par exemple, en cas de blessures scalpées ou de contusions superficielles étendues), d'une cavité (par exemple, de plaies coupées et de contusions profondes) ou d'un canal profond (avec des blessures par perforation, traversantes et quelques blessures aveugles par balle). . Les parois du défaut sont formées de tissu nécrotique ; entre les parois se trouvent des caillots de sang, des morceaux de tissu, des corps étrangers et, dans le cas de fractures ouvertes, également des fragments d'os.

Des hémorragies importantes se forment dans la zone de contusion, des fractures osseuses et des ruptures d'organes internes sont possibles. Dans la zone de commotion cérébrale, on observe des hémorragies focales et des troubles circulatoires - spasmes des petits vaisseaux, suivis de leur expansion constante. Dans le domaine des mécanismes physiologiques altérés, des troubles fonctionnels passagers, des hémorragies microscopiques et des foyers de nécrose sont détectés.

La guérison se produit par étapes, par la fonte des tissus endommagés, accompagnée d'un gonflement local et d'une sécrétion de liquide, suivis d'une inflammation, particulièrement prononcée lors de la suppuration. Ensuite, la plaie est complètement débarrassée du tissu nécrotique et des granulations se forment dans la zone du défaut. Ensuite, les granulations sont recouvertes d'une couche d'épithélium frais et une guérison complète se produit progressivement. Selon les caractéristiques et la taille de la plaie, le degré de sa contamination et l'état général du corps, une cicatrisation par première intention, une cicatrisation sous croûte ou une cicatrisation par suppuration (seconde intention) est possible.

Classification

Les blessures sont classées en fonction de nombreuses caractéristiques différentes. Selon les circonstances d'application en traumatologie et en orthopédie, on distingue les blessures accidentelles, de combat et chirurgicales, selon les caractéristiques de l'arme blessante et le mécanisme de blessure - coupé, déchiré, haché, perforé, meurtri, par balle, mordu et écrasé. Il existe également des blessures de nature mixte, par exemple des lacérations, des contusions et des coups de couteau. Compte tenu de la forme, on distingue les plaies linéaires, inégales, en étoile et perforées, ainsi que les lésions avec perte de substance. Les plaies avec décollement ou perte de zones cutanées importantes sont dites scalpées. Dans le cas où, à la suite d'une blessure, une partie d'un membre est perdue (jambe, pied, avant-bras, doigt, etc.), le dommage est appelé amputation traumatique.

Selon l'état des tissus, on distingue les plaies présentant une grande et une petite zone de dommages. Les tissus entourant une plaie présentant une petite zone endommagée restent pour la plupart viables, seules les zones qui étaient en contact direct avec l'arme traumatique sont détruites. Ces blessures comprennent les coups de couteau et les coupures. Les plaies incisées ont des bords parallèles et lisses et une profondeur relativement faible avec une longueur relativement grande, et avec un traitement adéquat en temps opportun, en règle générale, elles guérissent avec un minimum de suppuration.

Le sang peut être libéré à l’extérieur (hémorragie externe) et dans une cavité corporelle naturelle (hémorragie interne). Dans ce dernier cas, une accumulation de sang se forme avec compression de l'organe correspondant et perturbation de sa fonction. Avec l'hémothorax, on observe une compression du poumon, avec l'hémopéricarde - du cœur, avec l'hémarthrose - de toutes les structures articulaires, etc. En règle générale, les blessures superficielles mineures ne s'accompagnent pas de symptômes généraux. En cas de blessures graves, on observe une diminution de la tension artérielle, une tachycardie, une pâleur de la peau et des muqueuses, des nausées, des vertiges, une faiblesse et une respiration accélérée.

Diagnostique

Pour les petites plaies superficielles qui ne s'accompagnent pas de symptômes généraux, le diagnostic est posé par un traumatologue sur la base du tableau clinique. Une étude détaillée est réalisée au cours du processus de PHO. Pour les plaies étendues et profondes avec violation de l'état général, des études complémentaires sont nécessaires, dont la liste est déterminée en tenant compte de la localisation du dommage. Pour les blessures au niveau de la poitrine, il est prescrit

La PSO est réalisée sous anesthésie locale ou anesthésie générale. La plaie est lavée, les caillots sanguins et les corps étrangers sont éliminés. Les bords de la cavité de la plaie sont excisés, la cavité est à nouveau lavée et suturée en couches, laissant un drainage sous la forme d'une sortie en caoutchouc, d'un tube ou d'un demi-tube. Si la zone endommagée est normalement alimentée en sang, qu'il ne reste plus de corps étrangers, que les tissus environnants ne sont ni écrasés ni écrasés et que les bords sont en contact stable partout (à la fois en surface et en profondeur), la plaie guérit par intention première. Après environ une semaine, les signes d’inflammation disparaissent et une légère cicatrice cutanée se forme.

Les dommages datant de plus de 24 heures sont considérés comme périmés et ne peuvent pas être suturés. La plaie guérit soit sous une croûte, ce qui prend un peu plus de temps, soit par suppuration. Dans ce dernier cas, du pus apparaît et une tige de démarcation se forme autour de la zone endommagée. La suppuration s'accompagne d'une réaction générale du corps - une intoxication, une augmentation de la température, une augmentation de l'ESR et une leucocytose sont observées. Durant cette période, des pansements et un drainage actif sont réalisés. Si nécessaire, des fuites purulentes sont ouvertes.

Si l'évolution est favorable, après environ 2 semaines, la plaie est nettoyée et le processus de guérison commence. À ce stade, les symptômes locaux et généraux de l’inflammation diminuent et l’état du patient revient à la normale. Le résultat est une cicatrice plus grossière qu’avec l’intention première. En cas de défaut tissulaire important, la guérison spontanée peut ne pas se produire. Dans de tels cas, la chirurgie plastique est nécessaire

Blessure - dommages mécaniques aux tissus avec violation de leur intégrité.

Classification des blessures :

1. Selon la nature des lésions tissulaires :

• les armes à feu,
• poignardé,
• couper,
• haché,
• meurtri
• écrasé,
• déchiré,
• mordu
• scalpé.

• superficiel,
• pénétrant (sans dommages et avec dommages aux organes internes).

• salles d'opération,
• stérile,
• aléatoire.

Actuellement, on pense que toute blessure accidentelle est contaminée ou infectée par une bactérie.

Cependant, la présence d'une infection dans la plaie ne signifie pas le développement d'un processus purulent. Pour son développement, 3 facteurs sont nécessaires :

1. Nature et degré des lésions tissulaires.
2. La présence de sang, de corps étrangers et de tissus non viables dans la plaie.
3. La présence d'un microbe pathogène en concentration suffisante.

Il a été prouvé que pour le développement d'une infection dans une plaie, une concentration de micro-organismes de 10 5 (100 000) corps microbiens pour 1 gramme de tissu est nécessaire. C’est le niveau dit « critique » de contamination bactérienne. Ce n’est que si ce nombre de microbes est dépassé qu’une infection peut se développer dans des tissus normaux intacts. Mais le niveau « critique » peut aussi être faible : ainsi, s'il y a du sang, des corps étrangers ou des ligatures dans la plaie, 10 4 (10 000) corps microbiens suffisent pour le développement de l'infection. Et lors de la pose de ligatures et de la malnutrition qui en résulte (ischémie de ligature), 10 3 (1 000) corps microbiens pour 1 gramme de tissu suffisent.

Lorsqu'une blessure est infligée (chirurgicale, accidentelle), ce qu'on appelle le processus de blessure se développe. Le processus de plaie est un complexe complexe de réactions locales et générales du corps qui se développent en réponse à des lésions tissulaires et à une infection. Selon les données modernes, le déroulement du processus de plaie est conditionnellement divisé en 3 phases principales :

• Phase 1 - phase inflammatoire ;
• Phase 2 - phase de régénération ;
• La phase 3 est la phase d’organisation et d’épithélisation des cicatrices.

La phase 1 – la phase inflammatoire – est divisée en 2 périodes :

• A - période de changements vasculaires ;
• B - période de nettoyage de la plaie ;

Dans la phase 1 du processus de plaie, on observe les éléments suivants :

1. Modifications de la perméabilité vasculaire avec exsudation ultérieure ;
2. Migration des leucocytes et autres éléments cellulaires ;
3. Gonflement du collagène et synthèse de la substance principale ;
4. Acidose due au manque d'oxygène.

Dans la phase 1, outre l'exsudation, il y a également absorption (résorption) de toxines, de bactéries et de produits de dégradation des tissus. L'absorption de la plaie se poursuit jusqu'à ce que la plaie soit fermée par des granulations. En cas de plaies purulentes étendues, la résorption des toxines entraîne une intoxication du corps et une fièvre de résorption apparaît.

La phase 2 - phase de régénération - est la formation de granulations, c'est-à-dire tissu conjonctif délicat avec des capillaires nouvellement formés.

La phase 3 est la phase d'organisation de la cicatrice et d'épithélisation, au cours de laquelle le tissu conjonctif délicat est transformé en tissu cicatriciel dense et l'épithélisation commence à partir des bords de la plaie. Souligner:

1. Cicatrisation primaire des plaies (par première intention) - lorsque les bords de la plaie se touchent et qu'il n'y a pas d'infection, dans un délai de 6 à 8 jours. Plaies chirurgicales - par intention première.
2. Cicatrisation secondaire (par seconde intention) - avec suppuration des plaies ou diastase importante des bords de la plaie. En même temps, il est rempli de granulations, le processus est long, durant plusieurs semaines.
3. Guérison d'une plaie sous une croûte. C’est ainsi que guérissent généralement les plaies superficielles, lorsqu’elles se couvrent de sang, d’éléments cellulaires et qu’une croûte se forme. L'épithélisation se produit sous cette croûte.

Traitement des plaies

Il existe un traitement chirurgical des plaies et un traitement médical des plaies. Il existe plusieurs types de traitement chirurgical :

1. Traitement chirurgical primaire de la plaie (PSW) - pour toute plaie accidentelle afin de prévenir le développement d'une infection.
2. Traitement chirurgical secondaire de la plaie - pour des indications secondaires, dans le contexte d'une infection développée. Selon le moment du traitement chirurgical des plaies, il existe :
   1. COR précoce - réalisé dans les premières 24 heures, l'objectif est de prévenir l'infection ;
   2. COR retardé - réalisé dans les 48 heures, sous réserve de l'utilisation préalable d'antibiotiques ;
3. COR tardive - réalisée après 24 heures et lors de l'utilisation d'antibiotiques - après 48 heures, et vise à traiter une infection développée.

En clinique, les plaies coupées et perforantes sont le plus souvent rencontrées. Le traitement chirurgical d'une plaie perforante comprend 3 étapes :

1. dissection des tissus : transformer une plaie perforante en une plaie coupée ;
2. excision des bords et du bas de la plaie ;
3. révision du canal de la plaie afin d'exclure les plaies pénétrantes dans la cavité (pleurale, abdominale).
4. CHO est complété par suture. Il y a:
   1. suture primaire - immédiatement après la COP ;
   2. suture retardée - après la COP, les sutures sont placées, mais non nouées, et seulement après 24 à 48 heures, les sutures sont nouées si aucune infection ne s'est développée dans la plaie.
   3. suture secondaire - après avoir nettoyé la plaie granuleuse après 10-12 jours.

Traitement des plaies purulentes

Le traitement des plaies purulentes doit correspondre aux phases du processus de plaie.

Dans la première phase - inflammation - la plaie est caractérisée par la présence de pus dans la plaie, une nécrose des tissus, le développement de microbes, un gonflement des tissus et l'absorption de toxines. Objectifs du traitement :

1. Élimination du pus et des tissus nécrotiques ;
2. Réduire l'enflure et l'exsudation ;
3. Lutte contre les micro-organismes ;

Méthodes de traitement

Traitement des plaies dans la première phase de régénération du processus de plaie

Drainage des plaies: passif Actif.

Solutions hypertoniques: La solution la plus couramment utilisée par les chirurgiens est une solution de chlorure de sodium à 10 % (dite solution hypertonique). En plus, il existe d'autres solutions hypertoniques : solution d'acide borique à 3-5 %, solution de sucre à 20 %, solution d'urée à 30 %, etc. Les solutions hypertoniques sont conçues pour assurer l'écoulement du liquide de la plaie. Cependant, il a été établi que leur activité osmotique ne dure pas plus de 4 à 8 heures, après quoi ils sont dilués avec la sécrétion de la plaie et l'écoulement s'arrête. Par conséquent, récemment, les chirurgiens abandonnent les hypertendus.

Pommades: En chirurgie, diverses pommades à base de graisse et de vaseline-lanoline sont utilisées ; Pommade Vishnevsky, émulsion de syntomycine, pommades avec a/b - tétracycline, néomycine, etc. Mais ces onguents sont hydrophobes, c'est-à-dire qu'ils n'absorbent pas l'humidité. En conséquence, les tampons contenant ces onguents n'assurent pas l'écoulement des sécrétions de la plaie et ne deviennent qu'un bouchon. Dans le même temps, les antibiotiques contenus dans les pommades ne sont pas libérés des compositions de pommade et n'ont pas d'effet antimicrobien suffisant.

L'utilisation de nouvelles pommades hydrophiles hydrosolubles - Lévosine, lévomikol, acétate de mafénide - est justifiée sur le plan pathogénétique. Ces onguents contiennent des antibiotiques qui se transfèrent facilement des onguents à la plaie. L'activité osmotique de ces pommades dépasse de 10 à 15 fois l'effet d'une solution hypertonique et dure 20 à 24 heures, donc un pansement par jour suffit pour un effet efficace sur la plaie.

Thérapie enzymatique: Pour éliminer rapidement les tissus morts, des médicaments nécrolytiques sont utilisés. Les enzymes protéolytiques sont largement utilisées - trypsine, chymopsine, chymotrypsine, terrilitine. Ces médicaments provoquent la lyse des tissus nécrotiques et accélèrent la cicatrisation des plaies. Cependant, ces enzymes présentent également des inconvénients : dans la plaie, les enzymes ne restent actives que 4 à 6 heures. Par conséquent, pour un traitement efficace des plaies purulentes, les bandages doivent être changés 4 à 5 fois par jour, ce qui est pratiquement impossible. Ce manque d’enzymes peut être éliminé en les incluant dans les pommades. Ainsi, la pommade Iruksol (Yougoslavie) contient l'enzyme pentidase et l'antiseptique chloramphénicol. La durée d'action des enzymes peut être augmentée en les immobilisant dans des pansements. Ainsi, la trypsine immobilisée sur des serviettes agit pendant 24 à 48 heures. Par conséquent, un pansement par jour assure pleinement l'effet thérapeutique.

Utilisation de solutions antiseptiques. Sont largement utilisées des solutions de furacilline, de peroxyde d'hydrogène, d'acide borique... Il a été établi que ces antiseptiques n'ont pas d'activité antibactérienne suffisante contre les agents pathogènes les plus courants des infections chirurgicales.

Parmi les nouveaux antiseptiques, il convient de souligner les suivants : l'iodopirone, une préparation contenant de l'iode, est utilisée pour traiter les mains des chirurgiens (0,1 %) et traiter les plaies (0,5 à 1 %) ; dioxidine 0,1-1%, solution d'hypochlorure de sodium.

Traitements physiques. Dans la première phase du processus de plaie, le traitement des plaies au quartz, la cavitation ultrasonique des cavités purulentes, l'UHF et l'oxygénation hyperbare sont utilisés.

Applications laser. Dans la phase inflammatoire du processus de plaie, des lasers chirurgicaux ou à haute énergie sont utilisés. Avec un faisceau modérément défocalisé d'un laser chirurgical, le pus et les tissus nécrotiques s'évaporent, ce qui permet d'obtenir des plaies complètement stériles, ce qui permet, dans certains cas, d'appliquer une suture primaire sur la plaie.

Traitement des plaies dans la deuxième phase de régénération du processus de plaie

1. Traitement anti-inflammatoire
2. Protéger les granulations des dommages
3. Stimulation de la régénération

Ces tâches sont répondues par :

• pommades : méthyluracile, troxevasine - pour stimuler la régénération ; onguents à base de graisse - pour protéger les granulations des dommages ; pommades hydrosolubles - effet anti-inflammatoire et protection des plaies contre les infections secondaires.
• préparations à base de plantes - jus d'aloès, huile d'argousier et de rose musquée, Kalanchoe.
• utilisation du laser - dans cette phase du processus de plaie, des lasers (thérapeutiques) à faible énergie sont utilisés, qui ont un effet stimulant.

Traitement des plaies dans la troisième phase de régénération du processus de plaie (phase d'épithélialisation et de cicatrisation)

Objectif : accélérer le processus d'épithélisation et de cicatrisation des plaies. À cette fin, on utilise de l'huile d'argousier et de rose musquée, des aérosols, de la gelée de troxevasine et une irradiation laser à faible énergie.

Pour les défauts cutanés étendus, les plaies non cicatrisantes à long terme et les ulcères dans les phases 2 et 3 du processus de plaie, c'est-à-dire Après nettoyage des plaies du pus et apparition de granulations, une dermoplastie peut être réalisée :

• cuir artificiel
• lambeau transféré divisé
• tige ambulante selon Filatov
• autodermoplastie avec lambeau pleine épaisseur
• autodermoplastie libre avec lambeau en couche mince selon Thiersch

Le principe de base du traitement des plaies ouvertes est de restaurer la fonction régénératrice de la peau. La nature est conçue de telle manière que les cellules de la peau sont capables de s'auto-guérir dans certaines conditions. Mais cela n’est possible que s’il n’y a pas de cellules mortes au niveau de la plaie – c’est l’essence même du traitement des plaies ouvertes.

Étapes de traitement des plaies ouvertes

Le traitement des plaies ouvertes implique dans tous les cas de passer par trois étapes : l'auto-nettoyage primaire, le processus inflammatoire et la restauration du tissu de granulation.

Autonettoyage primaire

Dès qu'une plaie apparaît et que le saignement commence, les vaisseaux commencent à se rétrécir fortement, ce qui permet la formation d'un caillot plaquettaire qui arrêtera le saignement. Ensuite, les vaisseaux rétrécis se dilatent fortement. Le résultat de ce « travail » des vaisseaux sanguins sera un ralentissement du flux sanguin, une perméabilité accrue des parois vasculaires et un gonflement progressif des tissus mous.

Il a été constaté qu'une telle réaction vasculaire conduit au nettoyage des tissus mous endommagés sans utiliser d'agents antiseptiques.

Processus inflammatoire

Il s'agit de la deuxième étape du processus de plaie, caractérisée par un gonflement accru des tissus mous, la peau devient rouge. Ensemble, les saignements et le processus inflammatoire provoquent une augmentation significative du nombre de leucocytes dans le sang.

Restauration tissulaire par granulation

Cette étape du processus de plaie peut également commencer dans le contexte d'une inflammation - elle n'a rien de pathologique. La formation du tissu de granulation commence directement dans la plaie ouverte, ainsi que le long des bords de la plaie ouverte et à la surface de l'épithélium voisin.

Au fil du temps, le tissu de granulation dégénère en tissu conjonctif et cette étape ne sera considérée comme terminée qu'après la formation d'une cicatrice stable sur le site de la plaie ouverte.

Une distinction est faite entre la cicatrisation d'une plaie ouverte par intention primaire et secondaire. La première option pour le développement du processus n'est possible que si la plaie n'est pas étendue, si ses bords sont rapprochés et qu'il n'y a pas d'inflammation prononcée au site de la lésion. Et la seconde intention se produit dans tous les autres cas, y compris en cas de plaies purulentes.

Les caractéristiques du traitement des plaies ouvertes dépendent uniquement de l'intensité du développement du processus inflammatoire et de l'ampleur des dommages causés aux tissus. La tâche des médecins est de stimuler et de contrôler toutes les étapes ci-dessus du processus de plaie.

Traitement primaire dans le traitement des plaies ouvertes

Avant que la victime ne consulte un médecin professionnel, elle doit soigneusement laver la plaie avec des agents antiseptiques - cela garantira une désinfection complète de la plaie ouverte. Pour minimiser le risque d'infection de la plaie pendant le traitement, du peroxyde d'hydrogène, de la furatsiline, une solution de permanganate de potassium ou de chlorhexidine doivent être utilisés. La peau autour de la plaie est traitée avec du vert brillant ou de l'iode, ce qui empêchera la propagation de l'infection et de l'inflammation. Après le traitement décrit, un pansement stérile est appliqué sur la plaie ouverte.

La vitesse de sa guérison dépend de la manière dont le nettoyage initial de la plaie ouverte a été effectué. Si un patient se présente chez le chirurgien avec des plaies ouvertes percées, coupées, lacérées, il doit alors subir un traitement chirurgical spécifique. Un tel nettoyage en profondeur de la plaie des tissus et cellules morts accélérera le processus de guérison.

Dans le cadre du traitement initial d'une plaie ouverte, le chirurgien élimine les corps étrangers, les caillots sanguins et excise les bords inégaux et les tissus écrasés. Ce n'est qu'après cela que le médecin appliquera des sutures qui rapprocheront les bords de la plaie ouverte, mais si la plaie béante est trop étendue, les sutures sont appliquées un peu plus tard, lorsque les bords commencent à se rétablir et que la plaie commence à se refermer. guérir. Assurez-vous d'appliquer un bandage stérile sur le site de la blessure après un tel traitement.

Note:dans la plupart des cas, un patient présentant une plaie ouverte reçoit du sérum antitétanique et, si la plaie s'est formée après une morsure d'animal, un vaccin contre le tétanos.

L'ensemble du processus décrit de traitement d'une plaie ouverte réduit le risque d'infection et le développement de complications (gangrène, suppuration) et accélère le processus de guérison. Si le traitement a été effectué le premier jour après la blessure, aucune complication ni conséquence grave n'est attendue.

Comment traiter une plaie ouverte et suintante

S'il y a une quantité excessive d'exsudat séreux-fibreux dans une plaie ouverte, les chirurgiens prendront des mesures pour traiter la plaie ouverte et suintante. En général, un écoulement aussi abondant a un effet bénéfique sur le taux de guérison - il nettoie en outre la plaie ouverte, mais en même temps, la tâche des spécialistes est de réduire la quantité d'exsudat - cela améliorera la circulation sanguine dans les plus petits vaisseaux ( capillaires).

Lors du traitement de plaies ouvertes et suintantes, il est important de changer fréquemment les pansements stériles. Et au cours de cette procédure, il est important d'utiliser une solution de furatsiline ou d'hypochlorure de sodium, ou de traiter la plaie avec des antiseptiques liquides (miramistine, okomistine et autres).

Pour réduire la quantité d'exsudat séreux-fibreux libéré, les chirurgiens utilisent des pansements contenant une solution aqueuse à 10 % de chlorure de sodium. Avec ce traitement, le pansement doit être changé au moins une fois toutes les 4 à 5 heures.

Une plaie ouverte et suintante peut également être traitée à l'aide de pommades antimicrobiennes - les plus efficaces sont la pommade streptocide, le Mafenide, le Streptonitol et le gel Fudizin. Ils sont appliqués soit sous un pansement stérile, soit sur un tampon utilisé pour traiter une plaie ouverte et suintante.

La poudre de Xeroform ou de Baneocin est utilisée comme agent desséchant - elles ont des propriétés antimicrobiennes, antibactériennes et anti-inflammatoires.

Comment traiter une plaie purulente ouverte

Il s’agit d’une plaie purulente ouverte qui est la plus difficile à traiter : l’exsudat purulent ne doit pas se propager aux tissus sains. Pour ce faire, un pansement régulier se transforme en une mini-opération - à chaque traitement, il est nécessaire d'éliminer le pus accumulé de la plaie; le plus souvent, des systèmes de drainage sont installés afin que le pus bénéficie d'un écoulement constant. Chaque traitement, en plus des mesures complémentaires précisées, s'accompagne de l'introduction dans la plaie solutions antibactériennes - par exemple, Dimexide. Pour arrêter le processus nécrotique dans une plaie ouverte et en éliminer le pus, des agents spécifiques sont utilisés en chirurgie - les poudres de trypsine ou d'himopsine. Une suspension est préparée à partir de ces poudres en les mélangeant avec de la novocaïne et/ou du chlorure de sodium, puis des serviettes stériles sont imprégnées du produit obtenu et insérées directement dans la cavité d'une plaie purulente ouverte. Dans ce cas, le pansement est changé une fois par jour ; dans certains cas, des lingettes médicamenteuses peuvent être laissées dans la plaie pendant deux jours. Si une plaie ouverte purulente présente une cavité profonde et large, alors ces poudres sont versées directement dans la plaie, sans utiliser de lingettes stériles.

En plus d'un traitement chirurgical approfondi d'une plaie purulente ouverte, il faut prescrire au patient des médicaments antibactériens () par voie orale ou par injection.

Caractéristiques du traitement des plaies ouvertes purulentes :

1. Après avoir nettoyé la plaie ouverte du pus, la pommade Levosin est injectée directement dans la cavité. Ce médicament a des effets antibactériens, anti-inflammatoires et analgésiques.
2. Pour les pansements médicinaux lors du traitement d'une plaie ouverte au contenu purulent, la pommade Levomikol et le liniment Sintomycine peuvent être utilisés.
3. La pommade Baneocin sera la plus efficace dans le traitement des plaies ouvertes avec une pommade Nitacid identifiée - dans le traitement des plaies avec des bactéries anaérobies diagnostiquées, la pommade Dioxidine est généralement un remède universel - efficace contre la plupart des types d'infections, y compris contre les agents pathogènes de la gangrène.
4. Le plus souvent, lors du traitement de plaies purulentes ouvertes, les chirurgiens utilisent des pommades à base d'oxyde de polyéthylène ; la médecine moderne refuse dans ce cas la vaseline/lanoline.
5. La pommade Vishnevsky est un excellent moyen de se débarrasser du pus dans une plaie ouverte - elle résout les infiltrats et augmente le flux sanguin dans la plaie. Ce médicament est appliqué directement sur la cavité de la plaie 1 à 2 fois par jour.
6. Lors du traitement d'un patient présentant une plaie purulente ouverte dans un établissement médical, une thérapie de désintoxication est nécessairement prescrite et effectuée.
7. Des ultrasons ou de l'azote liquide peuvent être utilisés à l'hôpital pour accélérer le processus de cicatrisation des plaies.

Crèmes et onguents pour traiter les plaies à la maison

Si les dommages sont mineurs et qu'il n'y a pas de grande cavité, ces plaies ouvertes peuvent être traitées à la maison à l'aide de diverses pommades. Ce que les experts recommandent d'utiliser :

Remèdes populaires pour traiter les plaies ouvertes

Si la plaie n'est pas étendue et profonde, certains remèdes populaires peuvent être utilisés pour accélérer sa guérison. Les plus populaires, les plus sûrs et les plus efficaces comprennent :

• solution aqueuse - excellente pour les plaies ouvertes qui pleurent ;
• une décoction à base de fleurs, de feuilles d'eucalyptus, de brindilles de framboisier, de fleurs de calendula, de millepertuis, de bruyère, d'aunée, d'achillée millefeuille, de racine de calamus et de consoude ;
• un remède à base de jus d'aloès, d'huile d'argousier et d'huile de rose musquée (le tout mélangé dans des proportions égales) - efficace dans le traitement des plaies peu profondes, ouvertes et sèches.

Note:Avant d'utiliser des remèdes populaires dans le traitement des plaies ouvertes, vous devez vous assurer que la victime n'est allergique à aucune de ces plantes médicinales.

Il est préférable de confier le traitement des plaies ouvertes à des professionnels - les chirurgiens seront en mesure de déterminer en temps opportun le début du développement du processus infectieux et de sélectionner un traitement efficace. Si vous décidez de suivre une thérapie à domicile, vous devez surveiller attentivement l'état de la victime. Si vous ressentez une température corporelle élevée ou une douleur au site d'une blessure d'étiologie inconnue, vous devez consulter d'urgence un médecin professionnel - il est fort possible qu'un processus infectieux dangereux progresse dans la plaie.

ACADÉMIE MÉDICALE D'ÉTAT DE SMOLENSK

FACULTÉ DE MÉDECINE
DÉPARTEMENT DE CHIRURGIE HOSPITALIÈRE

Discuté lors d’une réunion méthodologique

(Protocole n°3)

DÉVELOPPEMENT MÉTHODOLOGIQUE
À LA LEÇON PRATIQUE

Sujet: " BLESSURES PURPUS ET MÉTHODES DE LEUR TRAITEMENT »

Développement méthodologique
composé : Y.I.LOMACHENKO

DÉVELOPPEMENT MÉTHODOLOGIQUE

(pour les étudiants)

pour une formation pratique au service de chirurgie hospitalière

Sujet : « Plaies purulentes et méthodes de leur traitement »

Durée du cours : 5 heures

je. Plan de cours

II. Motivation.

Chaque année, plus de 12 millions de patients présentant des contusions, des plaies et des fractures des os des membres supérieurs et inférieurs sont enregistrés dans le pays, ce qui conduit très souvent au développement de processus purulents. Dans la structure générale des maladies chirurgicales, l'infection chirurgicale est observée chez 35 à 45 % des patients et se présente sous la forme de maladies aiguës et chroniques ou de suppuration de plaies post-traumatiques et postopératoires (A.M. Svetukhin, YL. Amiraslanov, 2003).

Le problème des infections chirurgicales reste l’un des plus urgents de la chirurgie moderne. Cela est dû à la fois à l'incidence élevée de la morbidité et aux coûts matériels importants, qui transfèrent ce problème de la catégorie médicale à la catégorie socio-économique, c'est-à-dire problèmes d'État. Le problème a acquis une importance particulière en raison du nombre croissant de catastrophes d'origine humaine et naturelle, de conflits militaires et d'attentats terroristes.

En raison de la grande importance socio-économique de leur solution, les problèmes prioritaires comprennent les problèmes d'infection nosocomiale, dont le développement augmente considérablement la mortalité, la durée du séjour des patients à l'hôpital et nécessite des coûts supplémentaires importants pour le traitement. Aujourd'hui, les infections nosocomiales surviennent chez 12 à 22 % des patients, dont le taux de mortalité dépasse 25 %.

Une analyse rétrospective des causes du développement de complications purulentes graves chez 15 000 patients transférés de divers hôpitaux pour traitement au service spécialisé de chirurgie purulente de l'Institut de chirurgie A.V. Vishnevsky de l'Académie russe des sciences médicales (Moscou) a révélé dans de nombreux cas l'utilisation injustifiée d'antibiotiques (benzylpénicilline, pénicillines semi-synthétiques, céphalosporines et aminosides des générations I-II), actuellement inefficaces et de médicaments obsolètes pour le traitement local des plaies (solution hypertonique de chlorure de sodium, pommade Vishnevsky, pommade ichtyol, streptocide, tétracycline, furacilline, pommade à base de graisse à la gentamicine). En conséquence, l'effet antibactérien approprié n'est pas fourni et le traitement local des plaies n'obtient pas non plus les effets analgésiques, osmotiques et anti-œdémateux nécessaires. Comme le montrent de nombreuses études, la structure des agents responsables des complications purulentes des plaies a également changé (une proportion importante est représentée par les anaérobies et les champignons).

La formation de résistances de micro-organismes aux « anciens » médicaments dicte la nécessité d'introduire de nouveaux groupes de médicaments ayant un large spectre d'activité (non seulement contre les aérobies, mais aussi contre les anaérobies) et leur utilisation en stricte conformité avec la phase du processus de plaie.

1. III.Objectifs d'apprentissage.

L'étudiant doit être capable de (voir point VII) :

Évaluer les plaintes du patient, en identifiant les preuves d'une évolution compliquée du processus de plaie (augmentation de la douleur, apparition de signes d'inflammation, développement d'une réaction générale du corps sous forme de frissons, augmentation de la température corporelle, etc.) ;

Recueillir un historique détaillé de la maladie, en accordant une attention particulière
sur les moments étiologiques et pathogénétiques de formation de la plaie, les conditions de fond (stress, alcool, médicaments, intoxication médicamenteuse, actions violentes, etc.) ;

Identifier les maladies dans les antécédents médicaux qui affectent le processus de réparation et le statut immunitaire du patient ;

Évaluer le mode de vie et les conditions de travail, établir leur importance possible dans le développement de la pathologie ;

Réaliser un examen externe et interpréter les informations reçues (la nature des lésions tissulaires, la taille de la plaie, le nombre de blessures, leur localisation, la présence de modifications inflammatoires, le risque de saignement, l'état des ganglions lymphatiques régionaux) ;

Évaluer l'état général du patient, le degré d'intoxication du corps, la nature et l'étendue de la lésion (la profondeur de la plaie, la relation entre le canal de la plaie et les cavités corporelles, la présence de dommages aux os et aux organes internes , la présence de modifications inflammatoires dans la profondeur de la plaie) ;

Interpréter les résultats de l'examen bactériologique (détailler le paysage microbien de la plaie, évaluer sa contamination microbienne, la sensibilité de la microflore aux antibiotiques) ;

Évaluer la dynamique du processus de plaie ;

Recueillir le matériel de la plaie pour un examen microbiologique ;

Panser indépendamment les patients présentant des plaies purulentes et effectuer une nécrectomie ;

Prescrire un traitement antibactérien, immunocorrecteur, de désintoxication, des méthodes de traitement physiothérapeutiques.

L'étudiant doit savoir:

n le processus de plaie est un ensemble complexe de réactions locales et générales du corps qui se développent en réponse à des lésions tissulaires et à une infection ;

n pour le développement d'une infection dans une plaie, un niveau de contamination bactérienne dit « critique » est requis, correspondant à la concentration de micro-organismes - 10 5 -10 6 corps microbiens pour 1 gramme de tissu (sous certaines conditions le « critique » " le niveau peut être inférieur);

n l'infection chirurgicale a des manifestations cliniques spécifiques en fonction de l'agent pathogène ou de l'association de micro-organismes dans la plaie, ce qui détermine une approche strictement individuelle du traitement dans le contexte de la reconnaissance de principes uniformes pour le traitement des plaies purulentes ;

n l'infection anaérobie est le type d'infection chirurgicale le plus grave ;

n le traitement des plaies purulentes implique des effets thérapeutiques multidirectionnels, qui sont réalisés en fonction de la phase du processus de plaie ;

n les principes du traitement chirurgical actif des plaies purulentes comprennent un ensemble de mesures visant à minimiser la durée de toutes les phases du processus de plaie afin de la rapprocher le plus possible d'une évolution simple ;

n l'examen microbiologique du contenu de la plaie est obligatoire et implique une microscopie directe du matériel natif, une culture bactérienne et la détermination de la sensibilité de la microflore aux antibiotiques ;

n les résultats d'une étude microbiologique permettent de corriger le traitement d'une plaie purulente ;

n les préparations modernes pour le traitement local des plaies ont un effet thérapeutique combiné (antimicrobien, analgésique, osmotique, décongestionnant, cicatrisant, nécrolytique), et l'utilisation de pansements, de par leur structure, contribue aux pansements les moins traumatisants et indolores ;

n tout changement de pansement doit s'effectuer dans des conditions stériles ;

n le médecin qui procède au pansement doit prendre des mesures particulières pour se protéger contre l'infection - des gants en latex, des lunettes de protection et un masque pour la bouche et le nez sont requis ;

n un pansement soigneusement appliqué, qui constitue un achèvement visible du traitement de la plaie, donne au patient le sentiment d'être traité et servi de haute qualité.

IV-A. Notions de base.

1. Physiopathologie du processus de plaie.

1. La doctrine de l'inflammation.

Cours de physiologie pathologique.

1. Morphologie du processus de plaie.

Cours d'anatomie pathologique.

1. Microbiologie des plaies.

Cours de microbiologie.

1. Asepsie et antiseptiques.

Cours de chirurgie générale.

1. Types de cicatrisation des plaies.

Cours de chirurgie générale.

6. Traitement chirurgical primaire et secondaire des plaies.

Cours de chirurgie générale, traumatologie.

1. Méthodes de drainage des plaies.

Cours de chirurgie générale.

1. Desmurgie.

Cours de chirurgie générale.

1. Infection chirurgicale.

Cours de chirurgie générale.

IV-B. Littérature sur un nouveau sujet.

Principal:

1. Maladies chirurgicales / Manuel du Ministère de la Santé. – Maison d'édition « Médecine », 2002.
2. Chirurgie / Éd. Yu.M. Lopukhina, V.S. Savelyeva (RGMU). Manuel UMO MZ. – Maison d'édition "GEOTARMED", 1997.
3. Maladies chirurgicales / Éd. Yu.L. Shevchenko. Manuel MZ. – 2 tomes. – Maison d'édition « Médecine », 2001.
4. Chirurgie générale / Éd. V.K. Gostishcheva (MMA). Manuel UMO MZ. –
   Maison d'édition "Médecine", 1997 (2000).
5. Chirurgie générale / Éd. Zubarev, Lytkine, Epifanov. Manuel MZ. – Maison d'édition SpetsLit, 1999.
6. Cours magistral de chirurgie générale / Ed. V.I. Malyarchuk (Université RUDN). Manuel UMO MO. – Maison d'édition RUDN, 1999.
7. Guide de formation pratique en chirurgie générale / Ed. V.K. Gostishcheva (MMA). – Maison d'édition « Médecine », 1987.
8. Chirurgie militaire de campagne / Yu.G. Shaposhnikov, V.I. Maslov. Manuel MZ. – Maison d'édition « Médecine », 1995.
9. Conférences sur le déroulement de la chirurgie hospitalière.

Supplémentaire:

1. Plaies et infection des plaies / Ed. M.I. Kuzina, B.M. Kostyuchenka. – M. : Médecine, 1990.
2. Svetukhin A.M., Amiraslanov Yu.A. Chirurgie purulente : état actuel du problème // 50 conférences sur la chirurgie. – Éd. Académicien V.S. Savelyev. – M. : Média Médica, 2003. – P. 335-344.
3. Développement méthodologique du département sur le thème « Plaies purulentes et méthodes de leur traitement ».
   1. V.Questions pour l'auto-apprentissage :

a) sur les connaissances de base ;

1. Signes d'inflammation.
2. Pathogenèse du processus de plaie.
3. Histogenèse du processus de plaie.
4. Caractéristiques microbiologiques des plaies.
5. Types de cicatrisation des plaies.
6. Traitement chirurgical primaire et secondaire des plaies.
7. Types d'infection chirurgicale.
8. Méthodes de drainage des plaies.
9. Principes du pansement.

b) sur un nouveau sujet :

1. Le concept de plaie, classification des plaies.
2. Phases du processus de plaie.
3. Caractéristiques d'une plaie purulente.
4. Principes généraux du traitement des plaies.
5. Traitement des plaies en fonction du stade du processus de plaie.
6. Principes du traitement chirurgical actif des plaies purulentes.
7. Appliquer des sutures sur une plaie purulente.
8. Règles de collecte du matériel d'une plaie pour examen microbiologique.
9. « Méthodes physiques d'influence » sur le processus de la plaie.

10. Infection anaérobie.

11. Mise en œuvre pratique du changement de pansement.

1. VI.Contenu de la leçon.
2. Blessures– dommages mécaniques aux tissus avec violation de leur intégrité.

Classification des blessures.

1. Par type d'agent blessant

Balle

Fragmentation

De l'impact d'une onde de choc

À partir d'un fragment secondaire

Des armes blanches

De causes accidentelles (traumatisme)

Chirurgical

2. Par la nature des lésions tissulaires

Place

Écrasé

meurtri

Couper

Haché

Poignardé

Scié

Mordu

Scalpé

3. Par longueur et rapport
aux cavités corporelles

Tangente

À travers

Non pénétrant

Pénétrer dans la cavité

1. Par nombre de dommages
   un blessé

Célibataire

Plusieurs

Combiné

Combiné

1. Par type de tissu endommagé -
   avec dégâts :

Mouchoir doux

Os et articulations

Grosses artères et veines

Les organes internes

1. Anatomiquement

Membres

1. Selon la contamination microbienne

Contaminé par des bactéries

Aseptique

Les plaies fraîches, jusqu'à ce qu'elles soient complètement recouvertes de granulation, sont capables d'absorber les toxines, les bactéries et les produits de dégradation des tissus. Les plaies couvertes de granulations n'ont pratiquement aucune capacité d'absorption.

Des études théoriques montrent que le facteur le plus important dans le développement de l'infection est la structure et l'état fonctionnel du tissu de la plaie. La présence dans la plaie de cavités fermées, de corps étrangers, de tissus morts privés d'apport sanguin contribue au développement de l'infection de la plaie. Le développement de la microflore pathogène dans la plaie et l'absorption des produits de décomposition des tissus non viables contribuent à la stimulation des cellules sanguines et du tissu conjonctif, conduisant à la libération de cytokines et d'autres médiateurs inflammatoires ayant un large éventail d'effets biologiques (changements systémiques (métabolisme, immunité, état de la paroi vasculaire, hématopoïèse, fonctionnement des systèmes de régulation).

SUIS. Svetukhin et Yu.L. Amiraslanov (2003) indique qu'il n'y a pas de différences qualitatives au cours du processus de plaie en fonction des facteurs étiologiques. Sur cette base, le concept de l'unité de la pathogenèse du processus de plaie a été développé, quels que soient l'origine, la taille, l'emplacement et la nature de la plaie.

2. Phases du processus de plaie.

Le déroulement du processus de plaie peut être divisé en trois phases principales :

I - phase inflammatoire

Période de changements vasculaires ;

La période de nettoyage des tissus nécrotiques ;

II - phase de régénération et de développement du tissu de granulation ;

III - phase de réorganisation cicatricielle et d'épithélisation.

3. Caractéristiques d'une plaie purulente.

Il a été prouvé que pour le développement d'une infection dans une plaie, la présence de 10 5 à 10 6 corps microbiens pour 1 gramme de tissu est nécessaire. C’est le niveau dit « critique » de contamination bactérienne. Mais le niveau « critique » peut aussi être faible. Ainsi, pour le développement de l'infection en présence de sang, de corps étrangers, de ligatures dans la plaie, 10 4 (10 000) corps microbiens suffisent ; lors de la pose de ligatures dans la zone d'ischémie des tissus ligaturés, 10 3 (1 000) corps microbiens pour 1 gramme de tissu suffisent. La combinaison de lésions tissulaires avec choc réduit la valeur seuil du nombre microbien à 10 3 (1000) pour 1 g de tissu, et en cas de lésions radiologiques - à 10 2 (100).

L'exsudat d'une plaie purulente est riche en protéines et se compose d'éléments cellulaires, principalement de leucocytes neutrophiles, d'un grand nombre de bactéries, de restes de cellules détruites et d'un mélange de transsudat avec de la fibrine.

Un grand nombre de micro-organismes, une dégénérescence prononcée des leucocytes neutrophiles, la présence de plasmocytes, une diminution du nombre de leucocytes mononucléés et l'absence de phagocytose dans le pus indiquent une évolution défavorable de la cicatrisation des plaies.

Le développement de la réponse inflammatoire dépend du degré de résistance des tissus, de la réactivité de l’organisme et de la virulence de l’infection.

I. Pathogènes haut niveau priorité:

Streptococcus pyogenes ;

Staphylococcus aureus.

II. Pathogènes niveau moyen priorité:

Entérobactéries;

Pseudomonas et autres bactéries Gram-négatives non fermentantes ;

Clostridies;

Bacteroides et autres anaérobies ;

Streptocoques (autres espèces).

III. Pathogènes niveau faible priorité:

Bacillus anthracis;

Mycobacterium tuberculosis, Mulcerans, etc.;

Pasteurella multocida.

Les agents responsables des infections virales, contrairement aux champignons et aux bactéries, produisent très rarement un exsudat purulent.

4. Principes généraux du traitement des plaies.

n Méthodes chirurgicales : traitement chirurgical de la plaie, ouverture des fuites, nécrectomie, incisions de décompression, suture, greffe de peau (peau artificielle, lambeau déplacé fendu, tige ambulante selon Filatov, autodermoplastie avec lambeau de pleine épaisseur, autodermoplastie libre avec un lambeau fin (rabat à couches selon Thiersch).

n Traitement local des plaies à l'aide de différents types de drainage, pansements et médicaments.

n Traitement physiothérapeutique : thérapie laser, magnétothérapie, UHF, irradiation ultraviolette, environnement abactérien contrôlé, etc.

n Traitement général : thérapie antibactérienne ; correction des dysfonctionnements des organes et systèmes, des troubles métaboliques ; thérapie de désintoxication;
augmentation de la résistance non spécifique du corps et thérapie immunocorrectrice; stimulation des processus réparateurs.

5. Programme de traitement en fonction du stade du processus de plaie.

Phase inflammatoire (exsudation) caractérisé par un écoulement abondant de la plaie, une réaction inflammatoire périfocale prononcée des tissus mous et une contamination bactérienne de la plaie, les préparations médicinales utilisées doivent donc avoir une activité osmotique élevée afin d'assurer un écoulement intensif de l'exsudat des profondeurs de la plaie vers le pansement, doit avoir un effet antibactérien sur les agents infectieux, provoquer le rejet et la fonte des tissus nécrotiques. A cet effet, des pansements antiseptiques sont utilisés (séchage humide avec chimiothérapie et antiseptiques, pommades hydrosolubles), pendant la période de modifications vasculaires - pansements drainants et hydrophiles (hypertoniques, absorbants et adsorbants), pendant la période de nettoyage des tissus nécrotiques - agents nécrolytiques (enzymes protéolytiques, pansements hydrogels) ; pour stimuler le rejet des tissus nécrotiques - pommades à base hydrosoluble à haute activité osmotique (lévomékol, lévosine, dioxykol, etc.).

Compte tenu du coût élevé des pansements absorbants (pansements hydrophiles), les couches pour enfants ou les serviettes hygiéniques peuvent être utilisées avec succès dans la pratique médicale quotidienne.

Pendant la période de nettoyage de la plaie des tissus nécrotiques, des pommades sont utilisées pour le nettoyage enzymatique des plaies, dont un digne représentant est la pommade Iruksol, contenant des enzymes de Clostridium hystolyticum et un antibiotique à large spectre « Chloramphénicol » (chloramphénicol).

En cas de dermatite périfocale autour de la plaie, il est conseillé d'appliquer une pommade à l'oxyde de zinc (pâte Lassar).

Le repos semi-alité est recommandé pour tous les patients pendant 10 à 14 jours. Les principaux composants du traitement sont les antibiotiques à large spectre de la série des fluoroquinolones (maxaquin, tarivid, tsiprobay, tsifran, etc.) ou des céphalosporines (dardum, duracef, kefzol, mandol, céfamezine, etc.), administrés par voie parentérale (moins préférablement par voie orale). . Compte tenu des associations fréquentes de micro-organismes pathogènes avec la flore bactéroïde et fongique, il convient dans certains cas de renforcer l'antibiothérapie en incluant des médicaments antifongiques (Diflucan, Nizoral, Orungal, etc.) et des dérivés du nitroimidazole (Flagyl, Metranidazole, Trichopolum, Tinidazole, etc. .).

L'inflammation active et la douleur intense déterminent l'opportunité de l'utilisation systémique d'anti-inflammatoires non spécifiques, tels que le diclofénac (Voltaren, Ortofen), le kétoprofène, Oruvel, etc.

Les troubles hémorhéologiques systémiques et locaux doivent être corrigés par des perfusions d'agents antiplaquettaires (réopolyglucine en association avec la pentoxifylline).

La sensibilisation de l'organisme résultant de la résorption massive de structures à activité antigénique (fragments de protéines microbiennes, produits de dégradation des tissus mous, etc.), la synthèse d'un grand nombre de médiateurs inflammatoires (histamine, sérotonine, etc.) sont des indications absolues. pour la thérapie désensibilisante (diphenhydramine, suprastin, diazoline, Claritin, Ketotifen, etc.).

Les principaux médicaments pour le traitement des plaies dans la 1ère phase du processus de plaie :

Pommades hydrosolubles : lévomékol, lévosine, dioxykol, pommade dioxidine 5%, pommade à l'acétate de mafénide 10%, sulfamekol, furagel, pommade quinifuryl 0,5%, pommade iodopirone 1%, iodometrikselen, streptonitol, nitacide, pommade miramistine 0,5%, pommade lavandendula, pommade lipacanthine, méthylurac il pommade avec de la miramistine.

Absorbants et hydrogels : helevin, celosorb, immosgent, carbonet, Multiindex Gel, AcryDerm, Carrasin Hydrogel, Hydrosorber, Élasto— Gel, Purilon.

Enzymes : chymopsine, callagénase de crabe, caripazime, terrilitine (protéase C), protogentine (sipraline, lysoamidase), pansements contenant des enzymes (teralgym, immosgent), trypsine + urée, trypsine + chlorhexidine, profezim, sipraline, lysosorb, collavine.

Solutions antiseptiques: Solution d'iodopirone, solution de furagin potassium à 02 %, suliodopirone, solution de diméphosphone à 15 %, solution de PEG-400 à 30 %, solution de miramistine à 0,01 %.

Aérosols : nitazol, dioxysol, gentazol.

Pansements : "TenderVet", "Sorbalgon".

Phase de réparation(régénération, formation et maturation du tissu de granulation) se caractérise par un nettoyage de la surface de la plaie, l'apparition de granulations, une diminution de l'inflammation périfocale et une diminution de l'exsudation. L'objectif principal du traitement est de stimuler la croissance et la maturation du tissu conjonctif, ainsi que la suppression des microbes restants en petit nombre ou de leurs souches hospitalières nouvellement émergentes. Les stimulants de régénération tels que la vinyline, le vulnuzan, le polymèrel, ainsi que les pansements antiseptiques avec pommades liposolubles et pansements hydrophiles (polyuréthane, moussant, hydrogel) sont largement utilisés.

Le traitement systémique est corrigé par la prescription d'antioxydants (Aevit, tocophérol, etc.) et d'antihypoxants - dérivés déprotéinés du sang de veau (Actovegin, solcoseryl). Pour accélérer la croissance du tissu conjonctif, il est conseillé de prescrire de la curiosine. C'est une association d'acide hyaluronique et de zinc. L'acide hyaluronique augmente l'activité de phagocytose des granulocytes, active les fibroblastes et les cellules endothéliales, favorise leur migration et leur prolifération, augmente l'activité proliférative des cellules épithéliales, créant des conditions favorables au remodelage de la matrice du tissu conjonctif. Le zinc, ayant un effet antimicrobien, active un certain nombre d'enzymes impliquées dans la régénération.

Les principaux médicaments pour le traitement des plaies dans la 2ème phase du processus de plaie :

Pommades à base osmotique contrôlée : méthyldioxyline, sulfargine, fusidine 2% gel, lincomycine 2% pommade.

Revêtements polymères: combutek-2, digispon, algipor, algimaf, algicol, algico-AKF, kolahit, kolahit-F, sisorb, hydrosorb.

Hydrocolloïdes : galagran, galactone, hydrocoll.

Huiles: huile de mil (méliacil), huile d'argousier, huile de rose musquée.

Aérosols : dioxyplaste, dioxysol.

Pendant la phase d'épithélisation, caractérisé par le début de l'épithélisation et la maturation de la cicatrice du tissu conjonctif (formation et réorganisation de la cicatrice), parmi les moyens d'action locale, l'utilisation de pansements en polymère, qui accélèrent considérablement le processus d'épithélisation, ainsi que d'un silicone pansement semi-perméable, est optimal.

Les pansements en polymère peuvent être conditionnellement (un pansement peut être polyvalent) divisés en absorbants, protecteurs, isolants, atraumatiques et biodégradables. La capacité de sorption des revêtements (le degré et le taux de liaison de l'exsudat de la plaie) dépend de la taille des pores des revêtements.

6. Principes du traitement chirurgical actif des plaies purulentes (A.M. Svetukhin, Yu.L. Amiraslanov, 2003).

? Large dissection et ouverture du foyer purulent. Déjà à ce stade du traitement (chirurgie purulente et traumatologie), des éléments de chirurgie plastique doivent être contenus. Lors de la réalisation d'incisions tissulaires et du choix de l'accès à un foyer purulent, il est nécessaire de prévoir la possibilité de former de futurs lambeaux irrigués en sang à partir des zones du corps adjacentes à la plaie.

Excision de tous les tissus mous non viables et douteux imbibés de pus au sein des tissus sains (en une ou plusieurs étapes). Élimination de tous les séquestres osseux et fragments osseux nécrotiques. Réaliser une résection marginale, terminale ou segmentaire de la zone osseuse affectée, également au sein des tissus sains.

Retrait des clamps métalliques submersibles ne remplissant pas leur fonction et des prothèses vasculaires.

? L'utilisation de méthodes physiques supplémentaires de traitement des plaies.

? Utilisation lors du traitement chirurgical d'éléments d'opérations plastiques ou reconstructives dans le but de restaurer ou de fermer des structures anatomiques importantes.

? Ostéosynthèse externe des os longs(selon les indications), offre la possibilité de manipulations dynamiques de distraction-compression.

1. 7. Appliquer des sutures sur une plaie purulente.

Suture retardée primaire– utilisé 5 à 6 jours après le traitement chirurgical, jusqu'à l'apparition de granulations dans la plaie (plus précisément pendant les 5 à 6 premiers jours).

Suture secondaire précoce– appliqué sur une plaie recouverte de granulations à bords mobiles jusqu'à ce qu'un tissu cicatriciel s'y développe. Une suture secondaire précoce est appliquée dans la 2ème semaine après la chirurgie.

Suture secondaire tardive– appliqué sur une plaie granuleuse dans laquelle du tissu cicatriciel s'est déjà développé. La fermeture de la plaie n'est possible dans ces cas qu'après excision préalable du tissu cicatriciel. L'opération est réalisée 3 à 4 semaines après la blessure et plus tard.

Une condition indispensable pour suturer une plaie purulente est d'assurer un écoulement suffisant du liquide de la plaie, obtenu par un drainage actif et une thérapie antibactérienne rationnelle visant à détruire la microflore restant dans la plaie.

8. Règles de collecte du matériel d'une plaie pour examen microbiologique.

Après avoir soigneusement nettoyé le site chirurgical, le chirurgien détermine l'endroit où le pus s'est accumulé, où se trouvent les tissus nécrotiques, où des gaz sont libérés (crépites) ou où d'autres signes d'infection sont observés. Les particules de tissus affectés destinées à la recherche en laboratoire sont placées dans une gaze stérile puis dans un récipient stérile. Le pus ou tout autre exsudat doit être soigneusement collecté et placé dans un tube stérile. Si possible, évitez d’utiliser un coton-tige. L'exsudat doit être collecté avec une seringue et une aiguille stériles. Si un coton-tige est utilisé, retirez autant d'exsudat que possible et placez l'intégralité du coton-tige dans un récipient pour l'envoyer au laboratoire.

9. « Méthodes physiques d'influence » sur le processus de la plaie.

1). Méthodes basées sur l'utilisation de vibrations mécaniques :

• traitement avec un jet pulsé de liquide,
• traitement par ultrasons basse fréquence.

2). Méthodes basées sur les changements de pression de l'air externe :

• traitement sous vide et thérapie sous vide,
• environnement abactérien contrôlé,
• oxygénation hyperbare.

3). Méthodes basées sur le changement de température :

Cryothérapie.

4). Méthodes basées sur l'utilisation du courant électrique :

• courants continus basse tension (électrophorèse, stimulation électrique),
• courants modulés (stimulation électrique).

5). Méthodes basées sur l'utilisation d'un champ magnétique :

• thérapie magnétique basse fréquence,
• exposition à un champ magnétique constant.

6). L'utilisation des oscillations électromagnétiques dans le domaine optique :

Rayonnement laser :

a) haute énergie,

b) faible intensité,

Rayonnement ultraviolet.

7). Méthodes d'influence combinées.

Application des flux de plasma. L'effet des flux de plasma à haute température sur la surface de la plaie permet un traitement chirurgical précis et sans effusion de sang de la plaie. L'avantage de la méthode est en outre la dissection aseptique et atraumatique des tissus, ce qui n'est pas négligeable en cas d'infection chirurgicale.

Thérapie à l'ozone. L'ozonothérapie locale sous forme de solutions ozonisées avec une concentration d'ozone de 15 mcg/ml entraîne une diminution de la contamination microbienne du foyer purulent, augmente la sensibilité de la microflore aux médicaments antibactériens et stimule les processus réparateurs dans la plaie. La thérapie systémique à l'ozone a un effet anti-inflammatoire, détoxifiant et antihypoxique et normalise les processus métaboliques dans le corps.

Utilisation d'oxyde nitrique. La découverte de l’oxyde nitrique (NO) endogène, produit par les cellules utilisant des NO synthases et fonctionnant comme un régulateur messager universel, a été un événement majeur en biologie et en médecine. L'expérience a établi le rôle du NO endogène dans l'oxygénation des tissus et son déficit dans les plaies purulentes. L'utilisation combinée du traitement chirurgical des lésions purulentes-nécrotiques des tissus mous et d'un complexe de facteurs physiques (ultrasons, ozone et thérapie NO) contribue à accélérer le nettoyage de la plaie de la microflore et des masses nécrotiques, l'affaiblissement et la disparition des manifestations inflammatoires et microcirculatoires. troubles, activation de la réaction macrophage et prolifération des fibroblastes, croissance du tissu de granulation et épithélialisation marginale.

10. Infection anaérobie.

Les anaérobies constituent la grande majorité de la microflore humaine normale. Ils vivent : dans la cavité buccale (dans les poches gingivales, la flore est constituée à 99 % d'anaérobies), dans l'estomac (en conditions hypo- et anacides, le paysage microbien de l'estomac se rapproche de l'intestin), dans l'intestin grêle (anaérobies sont contenus en plus petites quantités que les aérobies), dans le gros intestin (principal habitat des anaérobies). Selon l'étiologie, les anaérobies sont divisés en clostridiens (sporulés), non clostridiens (non sporulés), bactéroïdes, peptostreptocoques et fusobactériens.

L'un des symptômes courants de l'infection anaérobie est l'absence de microflore dans les cultures utilisant des méthodes standard d'isolement (sans utilisation d'anaérostats). Étant donné que l'identification microbiologique de la microflore anaérobie nécessite un équipement spécial et du temps, méthodes de diagnostic express, permettant de confirmer le diagnostic en une heure :

Microscopie d'un frottis natif coloré au Gram ;

Biopsie urgente des tissus affectés (caractérisée par un œdème tissulaire focal prononcé, une destruction du stroma dermique, une nécrose focale de la couche basale de l'épiderme, du tissu sous-cutané, des fascias, une myolyse et une destruction des fibres musculaires, des hémorragies périvasculaires, etc.)

Chromatographie gaz-liquide (les acides gras volatils sont déterminés - acétique, propionique, butyrique, isobutyrique, valérique, isovalérique, kapronique, phénol et ses dérivés produits dans le milieu de croissance ou dans des tissus pathologiquement altérés par des anaérobies au cours du métabolisme).

Selon la chromatographie gaz-liquide et la spectrométrie de masse, il est possible d'identifier non seulement les anaérobies asporogènes, mais également la microflore clostridienne (agents responsables de la gangrène gazeuse), caractérisées par la présence d'acides 10-hydroxy (10-hydroxystéarique).

Quel que soit le lieu de l'épidémie, le processus anaérobie présente un certain nombre de caractéristiques communes et caractéristiques :

Odeur putride désagréable d'exsudat.

Caractère putréfiant de la lésion.

Exsudat sale et peu abondant.

Formation de gaz (bulles de gaz provenant de la plaie, crépitement du tissu sous-cutané, gaz au-dessus du niveau de pus dans la cavité de l'abcès).

La proximité de la plaie avec les habitats naturels des anaérobies.

Parmi les processus anaérobies qui se produisent dans la clinique chirurgicale, il convient de noter une forme particulière - le phlegmon épifascial rampant de la paroi abdominale antérieure, qui se développe comme une complication après les opérations (généralement après une appendicectomie avec appendicite gangreneuse-perforée).

Infection clostridienne anaérobie– une maladie infectieuse aiguë provoquée par la pénétration dans la plaie et la reproduction dans celle-ci d'anaérobies sporulés du genre Clostridia ( Clostridium perfringens, Clostridium œdématiens, Clostridium septique, Clostridium hystolyticum). La maladie se développe le plus souvent dans les 3 premiers jours après une blessure, moins souvent - après quelques heures ou une semaine, elle est observée avec des blessures par balle, dans les services de chirurgie - après une amputation des membres inférieurs due à une gangrène athéroscléreuse et même après une appendicectomie, etc. La probabilité d'une infection anaérobie augmente fortement en présence de corps étrangers, de fractures osseuses et de grosses artères endommagées dans les plaies, car ces plaies contiennent beaucoup de tissu ischémique et nécrotique et des poches profondes et mal aérées.

Les clostridies anaérobies sécrètent un certain nombre d'exotoxines fortes (neuro-, nécro-, entérotoxine, hémolysine) et d'enzymes (hyaluronidase, neuraminidase, fibrinolysine, collagénase et élastase, lécithinase, etc.), qui provoquent un gonflement des tissus, une perméabilité vasculaire sévère et une hémolyse, une nécrose. et fonte des tissus, intoxication grave du corps avec dommages aux organes internes.

Les patients ressentent tout d'abord une douleur éclatante dans la plaie et le gonflement des tissus qui l'entourent augmente rapidement. Des foyers de couleur violacée-bleuâtre apparaissent sur la peau, s'étendant souvent à une distance considérable de la plaie dans la direction proximale, et des cloques remplies de contenu hémorragique trouble. Lors de la palpation des tissus autour de la plaie, une crépitation est déterminée.

Parallèlement aux manifestations locales, on note des troubles généraux profonds : faiblesse, dépression (moins souvent - excitation et euphorie), augmentation de la température corporelle jusqu'à des niveaux fébriles, tachycardie prononcée et augmentation de la respiration, pâleur ou jaunissement de la peau, anémie et intoxication progressives, et dans cas d'atteinte hépatique - jaunissement de la sclère.

Une radiographie du membre affecté révèle des gaz dans les tissus. Le diagnostic d'infection anaérobie repose principalement sur des données cliniques. Les tactiques thérapeutiques reposent également sur le tableau clinique de la maladie.

Dans les infections anaérobies, les modifications nécrotiques des tissus prédominent et les modifications inflammatoires et prolifératives sont pratiquement absentes.

Infection anaérobie non clostridienne(infection putréfactive) est causée par des anaérobies qui ne forment pas de spores : B. coli, B. putrificus, Proteus, bacteroides ( Bacteroides fragilis, Bacteroides melanogenicus), les fusobactéries ( Fusobactérie) et d'autres, souvent en association avec des staphylocoques et des streptocoques.

En termes de modifications tissulaires locales et de réaction générale du corps, l'infection putréfactive est proche de l'infection clostridienne anaérobie. La prédominance des processus de nécrose sur les processus inflammatoires est caractéristique.

Cliniquement, le processus local dans les tissus mous se produit généralement sous la forme de phlegmon non clostridien, détruisant le tissu adipeux sous-cutané (cellulite), les fascias (fasciite) et les muscles (myosite).

L'état général du patient s'accompagne d'une toxémie sévère, conduisant rapidement à un choc toxique bactérien avec décès fréquents.

L'infection putride est plus souvent observée dans les plaies lacérées gravement infectées ou dans les fractures ouvertes avec destruction étendue des tissus mous et contamination de la plaie.

Intervention chirurgicale pour les infections anaérobies clostridiennes et non clostridiennes consiste en une large dissection et une excision complète des tissus morts, principalement des muscles. Après traitement, la plaie est abondamment lavée avec des solutions d'agents oxydants (peroxyde d'hydrogène, solution de permanganate de potassium, solutions ozonées, hypochlorite de sodium), des incisions « lampes » supplémentaires sont pratiquées dans la zone des modifications pathologiques à l'extérieur de la plaie, les bords de les incisions « lampas » s'étendent au-delà des limites de la source de l'inflammation, la nécrose est en outre excisée, les plaies ne sont ni suturées ni tamponnées et leur aération est ensuite assurée. Après la chirurgie, une oxygénothérapie hyperbare est utilisée.

Antibiothérapie pour les infections anaérobies.

Pour une utilisation empirique dans les infections anaérobies, il est recommandé clindamycine(délacyl C). Mais étant donné que la plupart de ces infections sont mixtes, le traitement est généralement effectué avec plusieurs médicaments, par exemple : la clindamycine avec un aminoside. Supprime de nombreuses souches d'anaérobies rifampicine, lincomycine(lincocine). Efficace contre les coques anaérobies à Gram positif et négatif benzylpénicilline. Cependant, il existe souvent une intolérance à son égard. Son substitut est érythromycine, mais cela a un effet néfaste sur Bacteroides fragilis et les fusobactéries. Un antibiotique efficace contre les coques et bacilles anaérobies fortum(en association avec des aminosides), céphobide(céphalosporine).

Une place particulière parmi les médicaments utilisés pour influencer la microflore anaérobie est occupée par métronidazole– poison métabolique pour de nombreux anaérobies stricts. Le métronidazole a un effet beaucoup plus faible sur les formes de bactéries à Gram positif que sur les bactéries à Gram négatif, son utilisation dans ces cas n'est donc pas justifiée. Fermer en action pour métronidazole s'est avéré différent imidazolés – niridazole(plus actif que le métronidazole), ornidazole, tinidazole.

Une solution à 1% est également utilisée dioxidine(jusqu'à 120 ml IV pour les adultes),
et carbénicilline(12-16 g/jour IV chez l'adulte).

11. Mise en œuvre pratique du changement de pansement.

Tout changement de pansement doit avoir lieu dans des conditions stériles. Il est toujours nécessaire d'utiliser la technique dite « non tactile ». La plaie ou le pansement ne doit pas être touché sans gants. Le médecin effectuant le pansement doit prendre des mesures particulières pour se protéger de l'infection : des gants en latex, des lunettes de protection et un masque pour la bouche et le nez sont nécessaires. Le patient doit être positionné confortablement et la zone de la plaie doit être facilement accessible. Une bonne source de lumière est nécessaire.

Si le bandage ne peut pas être retiré, il ne doit pas être arraché. Le pansement est humidifié avec une solution aseptique (peroxyde d'hydrogène, solution de Ringer) jusqu'à ce qu'il se détache.

Pour les plaies infectées, la zone de la plaie est nettoyée de l’extérieur vers l’intérieur et des désinfectants sont utilisés si nécessaire. La nécrose de la plaie peut être éliminée mécaniquement à l'aide d'un scalpel, de ciseaux ou d'une curette (la préférence doit être donnée au scalpel ; l'ablation avec des ciseaux ou une curette comporte un risque d'écrasement des tissus et de nouveau traumatisme).

Le lavage avec une solution aseptique provenant d'une seringue avec une légère pression de piston est assez efficace pour nettoyer une plaie. Pour les plaies profondes, l'irrigation est réalisée à l'aide d'une sonde rainurée en forme de bouton ou via un cathéter court. Le liquide doit être récupéré à l’aide d’une serviette dans le bac.

Le tissu de granulation réagit de manière sensible aux influences extérieures et aux facteurs dommageables. La meilleure façon de favoriser la formation de tissu de granulation est de maintenir constamment la plaie humide et de la protéger des blessures lors du changement de pansement. Une granulation excessive est généralement éliminée à l'aide d'un crayon cautérisant (lapis).

Si les bords de la plaie ont tendance à s'épithéliser et à se tourner vers l'intérieur, un traitement chirurgical des bords de la plaie est alors indiqué.

Un épithélium bien développé ne nécessite aucun autre soin que celui de le maintenir humide et de le protéger des blessures lors du changement de pansement.

Le chirurgien doit s'assurer que le pansement choisi est parfaitement adapté à la surface de la plaie - les sécrétions de la plaie ne peuvent être absorbées que s'il existe un bon contact entre le pansement et la plaie. Des bandages mal fixés peuvent irriter la plaie lors des mouvements et ralentir sa cicatrisation.

VII.Schéma d'examen du patient.

Lors de l'identification des plaintes chez un patient, identifiez les données sur l'évolution compliquée du processus de plaie (signes d'inflammation, augmentation de la température corporelle, etc.).

Recueillir les antécédents médicaux en détail, en accordant une attention particulière
sur les moments étiologiques et pathogénétiques de formation de la plaie, les conditions de fond (stress, alcool, médicaments, intoxication médicamenteuse, actions violentes, etc.).

Dans l'anamnèse à long terme, identifier les maladies passées ou les souffrances existantes qui affectent le processus de réparation et le statut immunitaire, établir l'importance possible dans le développement de la pathologie du mode de vie et des conditions de travail du patient.

Réaliser un examen externe et interpréter les informations reçues (nature des lésions tissulaires, taille de la plaie, nombre de blessures, leur localisation, présence de modifications inflammatoires, risque de saignement, état des ganglions lymphatiques régionaux).

Évaluer l'état général du patient, le degré d'intoxication du corps, clarifier la nature et l'étendue de la lésion (la profondeur de la plaie, la relation entre le canal de la plaie et les cavités corporelles, la présence de dommages aux os et internes organes, présence de modifications inflammatoires dans la profondeur de la plaie).

Prélever du matériel de la plaie pour un examen microbiologique ou interpréter les résultats existants (paysage microbien de la plaie, degré de contamination microbienne, sensibilité de la microflore aux antibiotiques).

Habillez le patient, pratiquez une nécrectomie si nécessaire, lavez la plaie, drainez et effectuez un traitement physiothérapeutique.

Lors du réhabillage, évaluez la dynamique du processus de plaie.

Prescrire un traitement antibactérien, immunocorrecteur, de désintoxication, des méthodes de traitement physiothérapeutiques.

VIII.Tâches situationnelles.

1. Un patient de 46 ans a reçu un coup de couteau non pénétrant à la poitrine de la part d'agresseurs inconnus. Il a consulté un médecin très tôt et a subi un traitement chirurgical primaire de la plaie, suivi d'un drainage et de sutures, ainsi que d'une prophylaxie antitétanique avec du sérum antitoxique et de l'anatoxine tétanique. Lorsqu'on le regarde à travers
5 jours marqués hyperémie de la peau, œdème des tissus, augmentation locale de la température, infiltrat douloureux au niveau de la plaie. Il y a un écoulement purulent du drainage.

Indiquez la phase du processus de plaie, déterminez les tactiques médicales.

Exemple de réponse : Un exemple clinique décrit la phase d'inflammation purulente dans une plaie suturée et drainée après le traitement chirurgical d'une blessure par arme blanche non pénétrante à la poitrine. Il faut retirer les sutures, inspecter la plaie, l'examiner à la recherche de fuites purulentes, retirer le matériel de la plaie à l'aide d'une seringue stérile avec une aiguille ou un coton-tige pour un examen microbiologique (microscopie directe du matériel natif, culture bactérienne et détermination du sensibilité de la microflore aux antibiotiques), effectuer un assainissement avec une solution de peroxyde d'hydrogène à 3%, installer un drainage et appliquer un pansement antiseptique avec une pommade antibactérienne hydrosoluble (par exemple : pommade Levosin ou Levomekol). Planifiez le réhabillage dans 24 heures.

2. Un patient de 33 ans a subi une lacération et une contusion accidentelles à la jambe gauche avec lésions de la peau, de la graisse sous-cutanée et des muscles. Dans le service de chirurgie, un traitement chirurgical primaire de la plaie a été réalisé, avec l'application de rares sutures, et une prophylaxie antitétanique a été réalisée avec du sérum antitétanique antitoxique et de l'anatoxine tétanique. En raison du développement d’une inflammation purulente au cours des étapes de cicatrisation des plaies, les sutures ont été retirées. Au moment de l'examen, le défaut de la plaie est de taille irrégulière, est formé par granulation et il existe des zones de nécrose des tissus desquamés au niveau des bords de la plaie.

Indiquer le type de cicatrisation de la plaie, le stade du processus de plaie, l'étendue de l'assistance au pansement et la méthode de sa mise en œuvre.

Exemple de réponse : La plaie cicatrise par seconde intention, la phase d'exsudation se termine (rejet du tissu nécrotique), il y a des signes de la phase de réparation (formation de tissu de granulation). Il est nécessaire de procéder à un pansement sanitaire de la plaie avec des antiseptiques, une nécrectomie, d'appliquer un pansement ayant des effets antimicrobiens, analgésiques, osmotiques, anti-œdémateux, cicatrisants, nécrolytiques (par exemple : pansement hydrophile ou pommades antibactériennes hydrosolubles " Lévosine », « Lévomékol »). Dans des conditions stériles, retirez le pansement ; nettoyer la plaie de l'extérieur vers l'intérieur en utilisant l'une des solutions antiseptiques ; enlever la nécrose avec un scalpel, rincer la plaie avec une seringue en exerçant une légère pression du piston, appliquer un pansement et bien fixer.

3. Après une appendicectomie pour appendicite gangréneuse aiguë, le patient a commencé à se plaindre de douleurs éclatantes au niveau de la plaie. Lors de l'examen, un gonflement prononcé des tissus autour de la plaie a été révélé, sur la peau il y avait des foyers de coloration violacée-bleuâtre, s'étendant de la plaie dans différentes directions, plus encore vers la paroi latérale de l'abdomen, ainsi que des cloques individuelles remplies avec un contenu hémorragique trouble. Lors de la palpation des tissus autour de la plaie, une crépitation est déterminée. Le patient est quelque peu euphorique, on note une température fébrile et une tachycardie.

Quel est votre diagnostic présumé ? Comment clarifier le diagnostic ? Quelles seront les actions prioritaires ?

Exemple de réponse : La période postopératoire a été compliquée par le développement d'une infection anaérobie dans la plaie chirurgicale après appendicectomie. Le diagnostic est établi par des signes cliniques caractéristiques et peut être clarifié par microscopie d'un frottis natif coloré au Gram, biopsie urgente du tissu atteint, chromatographie gaz-liquide et spectrométrie de masse. Les points de suture doivent être retirés ; écarter les bords de la plaie; fournir un large accès grâce à une dissection supplémentaire et à une excision complète des tissus morts ; faire des incisions « lampas » supplémentaires dans la zone de modifications pathologiques de la paroi abdominale en dehors de la plaie ; après excision des nécroses, rincer généreusement les plaies avec des solutions oxydantes (peroxyde d'hydrogène, solution de permanganate de potassium, solutions ozonées, hypochlorite de sodium) ; ne pas recoudre les plaies et ne pas les emballer ; assurer l’aération de la plaie. Les traitements antibactériens et de désintoxication doivent être adaptés et, si possible, une oxygénothérapie hyperbare doit être prescrite.

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