Pathogenèse de la physiopathologie de l'ulcère gastrique. Physiologie pathologique de l'ulcère gastroduodénal

Chapitre 3. Ulcère peptique

John DelValle

L'ulcère gastroduodénal est un groupe de maladies hétérogènes dont la manifestation courante est une anomalie locale ou une érosion de la membrane muqueuse de l'estomac et/ou du duodénum. Il s'agit d'une pathologie très courante que, par exemple, aux États-Unis, environ 10 % des hommes et 5 % des femmes souffrent tout au long de leur vie. Il faut tenir compte du fait que la prévalence des maladies gastro-intestinales est de 10 %. La pathogenèse de l'ulcère gastroduodénal est multifactorielle et est principalement causée par un écart entre les facteurs de protection de la muqueuse (mucus, microcirculation, hormones, régénération, bicarbonates) et les facteurs d'endommagement (acide, pepsine, Hélicobactérie pylori). Au cours des deux dernières décennies, les principaux efforts des scientifiques ont consisté à étudier la pathogenèse de l'ulcère gastroduodénal, ce qui a considérablement amélioré le diagnostic et le traitement d'une pathologie aussi courante. Ce chapitre se concentre sur les principaux mécanismes physiopathologiques de l'ulcère gastroduodénal (hypersécrétion d'acide gastrique) et du syndrome de Zollinger-Ellison (développement d'un ulcère gastroduodénal dû à une tumeur endocrine). De plus, un bref aperçu des tests diagnostiques et des mesures thérapeutiques pour l'ulcère gastroduodénal est présenté. Pour illustrer les points les plus significatifs, un cas clinique typique d’ulcère gastroduodénal est examiné à la fin du chapitre.

Physiopathologie

L'ulcère gastroduodénal est le résultat d'une violation de la relation entre des facteurs protecteurs (sécrétion de mucus, prostaglandines, bicarbonates, circulation sanguine, renouvellement cellulaire) et dommageables (acide, pepsine, acides biliaires, enzymes pancréatiques, bactéries). La vieille règle de Schwartz « pas d’acide, pas d’ulcère » peut encore être considérée comme vraie pour la plupart des cas d’ulcère duodénal, bien que cette condition ne soit pas nécessaire pour l’ulcère gastrique. Les causes de la formation d’ulcères incluent également une infection bactérienne (Hélicobactérie pylori), l'utilisation de certains médicaments (anti-inflammatoires non stéroïdiens), le tabagisme, l'hérédité, une évacuation altérée des aliments de l'estomac, ce qui entraîne ensemble un déséquilibre entre les facteurs dommageables et protecteurs de l'estomac et du duodénum. Ces conditions doivent toujours être gardées à l’esprit lorsqu’on tente de comprendre les bases physiopathologiques de l’ulcère gastroduodénal, y compris la compréhension des mécanismes physiologiques de protection de la muqueuse.

Protéger la muqueuse gastrique

La muqueuse gastrique est constamment exposée à l'acide et à la pepsine. À certaines périodes de la journée, le pH du contenu de l'estomac est inférieur à 2,0. Par conséquent, il est conseillé d'analyser les mécanismes de protection efficace de la muqueuse gastrique contre les influences néfastes.

Tout d'abord, il est nécessaire de considérer les caractéristiques structurelles de la muqueuse gastrique, car c'est le principal élément impliqué dans les dommages et participe aux mécanismes de protection dans l'ulcère gastroduodénal. En figue. La figure 3-1 montre les cellules qui composent les glandes productrices d'acide de l'estomac. Dans la barrière protectrice de l'estomac, les cellules muqueuses constituent la première ligne de défense contre les facteurs nocifs, en particulier les cellules superficielles qui sécrètent du mucus et des bicarbonates, créant ainsi une barrière physico-chimique pour les cellules épithéliales gastriques (Fig. 3-2). Cette barrière est un gel qui présente normalement un gradient de pH. Ce gradient maintient un pH neutre à la surface cellulaire. Le gel est constitué d'une couche immuable de mucus, de bicarbonates, de phospholipides et d'eau. Il a été établi que les facteurs régulateurs qui stimulent la synthèse de pepsine et d'acide chlorhydrique stimulent simultanément la sécrétion de mucus et la synthèse de bicarbonates.

Les bicarbonates sont nécessaires pour maintenir un pH proche de la neutralité à la surface de l'épithélium. Toutes les cellules épithéliales superficielles tapissant l’estomac et le duodénum synthétisent et sécrètent des bicarbonates. La membrane muqueuse de la partie proximale du duodénum produit des bicarbonates en quantité environ 2 fois supérieure à la membrane muqueuse entière.

Riz. 3-1. Glande productrice d'acide de l'estomac. (Par : Ito S., Winchester R.J. La structure finale de la muqueuse gastrique chez la chauve-souris. J. Cell. Biol. 16 : 541, 1963 ; Yamada T., Alpers D. H., Owyang C. Powcll D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2e. Philadelphie : J. B. Lippincott, 1995 : 297.)

Riz. 3-2. Principaux composants de la barrière muqueuse et du système vasculaire gastrique. (De : Yamada T., Alpers D.I., Owyang S., Powell D.W., Silverstein F.E., éd. Textbook of Gastroenterology, 2e éd. Philadelphie : J.B. Lippincott, 1995 : 299.)

la muqueuse de l'estomac. Les prostaglandines endogènes jouent un rôle important dans le maintien du niveau basal de sécrétion de bicarbonate. Chez les patients présentant un ulcère duodénal récurrent, il existe une diminution marquée de la synthèse de bicarbonate dans le duodénum proximal (par rapport aux personnes en bonne santé). Le mécanisme par lequel la sécrétion de bicarbonate diminue n’est pas entièrement connu, même si des études récentes ont montré une implication possible dans ce processus. Hélicobactérie pylori.

Dans le maintien de la résistance de la membrane muqueuse de l'estomac et du duodénum aux facteurs dommageables, un rôle important est joué par la capacité des cellules à se réparer, le bon état de la microcirculation et la sécrétion de certains médiateurs chimiques de protection, tels que les prostaglandines et la croissance. facteurs de croissance (facteur de croissance épidermique [EGF] et facteur de croissance transformant α [α-TGF]). La membrane muqueuse de l'estomac et du duodénum est capable de récupérer très rapidement (en 15 à 30 minutes) après un dommage. Ce processus ne se produit généralement pas en raison de la division cellulaire, mais en raison de leur mouvement des cryptes des glandes le long de la membrane basale et en fermant ainsi le défaut dans la zone de l'épithélium endommagé. Les prostaglandines présentes dans la muqueuse gastrique peuvent être sécrétées par les cellules principales, accessoires (cervicales) et pariétales (pariétales). Les prostaglandines (prostaglandine Er) aident à protéger la muqueuse gastrique en inhibant l'activité des cellules pariétales, en stimulant la sécrétion de mucus et de bicarbonates, en augmentant le flux sanguin dans la muqueuse, en réduisant la diffusion inverse des ions FT et en accélérant le renouvellement cellulaire.

Facteurs dommageables

Acide hydrochlorique. Comme mentionné précédemment, la règle de Schwartz « pas d'acide, pas d'ulcère » est en principe vraie pour la plupart des cas d'ulcère gastroduodénal. Par conséquent, une grande attention est accordée à l’étude de la physiologie de la sécrétion d’acide chlorhydrique dans l’estomac. Bien que les facteurs impliqués dans la régulation de la sécrétion acide ne soient pas abordés en détail dans ce chapitre, il est nécessaire de mettre en évidence les mécanismes fondamentaux de ce processus complexe.

La sécrétion basale d'acide chlorhydrique est un processus circadien avec le niveau de sécrétion le plus bas le matin et le plus élevé la nuit. La sécrétion d'acide dans l'estomac est soumise à une régulation cholinergique par le nerf vague et à une régulation histaminergique par l'histamine libérée localement. Le stimulateur physiologique le plus important de la sécrétion acide est la nourriture. Le processus de stimulation alimentaire de la sécrétion acide est traditionnellement divisé en trois phases : réflexe complexe, gastrique et intestinale. La phase réflexe complexe (céphalique) est associée à la vue, à l'odorat et au goût des aliments. Sous l'influence de ces facteurs, la stimulation cholinergique de la sécrétion d'acide dans l'estomac se produit par le canal vague. Dès que les aliments pénètrent dans l'estomac, la phase gastrique de sécrétion commence : la distension de l'estomac entraîne une augmentation de la sécrétion par des mécanismes de régulation humoraux. Certaines substances (acides aminés et amines) stimulent directement la synthèse et la sécrétion de gastrine, qui à son tour stimule la sécrétion d'acide. Lorsque la nourriture pénètre dans les intestins, la phase finale de stimulation de la sécrétion acide commence. Les principaux mécanismes de stimulation au cours de cette phase comprennent la distension intestinale, l'action des protéines et de leurs produits de dégradation. Le système subtil de médiateurs qui régulent cette phase n’a pas encore été entièrement étudié. Comme dans la plupart des autres systèmes biologiques, plusieurs mécanismes inhibiteurs sont activés lors de la sécrétion gastrique et assurent l'équilibre global du processus de sécrétion. L'examen des mécanismes inhibant la sécrétion d'acide dans l'estomac n'est pas l'objet de ce chapitre, mais le plus important d'entre eux semble être la libération de l'hormone gastro-intestinale - la somatostatine.

Les cellules dans lesquelles se produisent la formation et la sécrétion d'acide chlorhydrique sont appelées pariétales (pariétales). Ils sont principalement localisés dans les glandes de la membrane muqueuse du fond de l'estomac (Fig. 3-1). Les principaux stimulateurs de la sécrétion acide dans l'estomac sont l'histamine, la gastrine et l'acétylcholine. De nombreux facteurs inhibent la sécrétion acide, les plus importants étant les prostaglandines et la somatostatine. Les stimulants et les inhibiteurs de la sécrétion acide dans l'estomac agissent par l'intermédiaire de récepteurs spécifiques situés sur les cellules pariétales. L'histamine, libérée principalement par les cellules entérochromaffines de la muqueuse gastrique, stimule la sécrétion acide via les récepteurs H2 associés à l'AMP cyclique (AMPc). La gastrine et l'acétylcholine activent des récepteurs spécifiques associés au système calcium/protéine kinase C. Après activation des mécanismes correspondants, les canaux ATPase hydrogène-potassium (H + /K +) sont stimulés, conduisant à la production et à la libération d'ions hydrogène. Une étude approfondie de ce concept physiologique fondamental a révélé de nouvelles approches pathogénétiques du traitement de l'ulcère gastroduodénal. Les principaux facteurs régulant la sécrétion acide dans l'estomac sont présentés dans la Fig. 3-3.

La sécrétion basale d'acide chez les patients atteints d'ulcère duodénal est soit normale, soit augmentée. Dans le même temps, la sécrétion acide stimulée au maximum chez ces patients (par rapport aux personnes en bonne santé) est considérablement augmentée. Un petit nombre de patients atteints d'ulcères duodénaux présentent des niveaux très élevés de sécrétion basale d'acide chlorhydrique.

Pepsine. Les cellules principales, également principalement situées dans les glandes de la membrane muqueuse du fond de l'estomac, produisent du pepsinogène, un précurseur inactif de l'enzyme protéolytique pepsine. Le rôle pathogénétique de la production altérée de pepsinogène dans le mécanisme de l’ulcère gastroduodénal n’est pas encore clair.

Hélicobactérie pylori . Les progrès de la gastro-entérologie ont récemment prouvé le lien entre le développement de l’ulcère gastroduodénal et l’infection. Hélicobactérie pylori dans l'estomac. Hélicobactérie pylori est un bâtonnet aérobie à Gram négatif doté de flagelles et capable de produire de l'uréase. Hélicobactérie pylori souvent trouvé dans la muqueuse gastrique. Ce pathogène est parfois détecté

Riz. 3-3. Régulation de la sécrétion d'acide dans l'estomac. Les principaux ligands des récepteurs qui régulent la sécrétion d'acide chlorhydrique par les cellules pariétales sont présentés. Cellules D - cellules qui produisent la so-matostatine ; Les cellules G sont des cellules qui produisent de la gastrine. (Par : Feldman M. Sécrétion acide et gastrique dans l'ulcère duodénal. Regul. Pept. Lett. 1 : 1, 1989 ; Yamada T., Alpers D. P., Owyang S., Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2e éd. Philadelphie : J. B. Lippincott, 1995 : 308.)

Elle survient également chez des personnes en bonne santé, sans aucune manifestation pathologique, bien que beaucoup plus souvent (> 95 %) on la retrouve chez les patients souffrant de gastrite et d'ulcère duodénal. Traitement de la gastrite et des ulcères duodénaux avec des médicaments agissant sur Hélicobactérie pylori, par exemple, les médicaments et les antibiotiques contenant du bismuth entraînent des signes cliniques et morphologiques de guérison. Bien que la présence de ce micro-organisme soit clairement corrélée à la gastrite et à l'ulcère duodénal, les mécanismes de son influence sur le développement de l'ulcère gastroduodénal restent inconnus. Les premières études ont montré la possibilité de dommages directs et indirects à la muqueuse gastrique par ce micro-organisme (Fig. 3-4). Hélicobactérie pylori produit de l'uréase, des lipopolysaccharides et des cytotoxines, qui, à leur tour, peuvent attirer et activer les cellules inflammatoires. De plus, des recherches récentes dans vivre Et dans vitro a montré qu'une inflammation locale provoquait Hélicobactérie pylori, associée à une hypergastrinémie modérée.

Autres raisons. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont un facteur dommageable important pour la membrane muqueuse de l'estomac et du duodénum, ​​car ces médicaments inhibent la production de prostaglandines, facteurs nécessaires à la protection de la membrane muqueuse. Le tabagisme contribue également au développement des ulcères duodénaux. De plus, l’ulcère gastroduodénal chez les patients fumeurs est plus difficile à traiter. L'influence d'autres facteurs lors de la dis-

Riz. 3-4. Mécanismes possibles d'endommagement de la membrane muqueuse sous l'influence de Hélicobactérie pylori: exposition directe (ammoniac, lipopolysaccharides [LIS], uréase, cytotoxine) ; indirect (gastrine, somatostatine) ; induction d'une réaction inflammatoire (gastrite, ulcère duodénal, ulcère gastrique). (Par : Blaser M.J. Hypothèses sur la pathogcnèse et l'histoire naturelle d'Helicobacter pylori induit inflammation Gastroentérologie, 102 : 772, 1992.)

Leur rôle dans l'ulcérogénèse, comme le stress, les troubles nutritionnels et l'influence des corticoïdes, n'est pas suffisamment prouvé.

Corrélations cliniques

Ulcère peptique

Épidémiologie

Il manque des données épidémiologiques précises sur la fréquence et la prévalence de l’ulcère gastroduodénal. Selon diverses études, aux États-Unis, un homme sur dix et une femme sur vingt souffriront d’ulcère gastroduodénal au cours de leur vie. Apparemment, la prévalence et la fréquence de la maladie tendent à diminuer. Auparavant, l’ulcère gastroduodénal était plus fréquent chez les hommes que chez les femmes (4 : 1). Il est peu probable que le changement actuel du rapport à 2:1 soit associé à une diminution du taux d'incidence chez les hommes et à un taux d'incidence stable chez les femmes. Le nombre d’hospitalisations pour ulcères gastriques n’a pas changé, mais le niveau des hospitalisations pour ulcères duodénaux non compliqués a fortement diminué. La fréquence des complications de l'ulcère gastroduodénal - perforations et saignements - est restée la même. La mortalité associée aux ulcères gastriques et duodénaux a diminué de 60 à 75 % chez les hommes, mais a peu changé chez les femmes. Dans la plupart des cas, la cause du décès reste une hémorragie.

Certaines maladies chroniques augmentent souvent le risque de développer des ulcères gastroduodénaux, comme la maladie pulmonaire obstructive chronique, la cirrhose du foie et la maladie rénale.

Signes et symptômes

Le symptôme classique de l'ulcère duodénal est une douleur brûlante dans l'épigastre, commençant 1 à 3 heures après avoir mangé et diminuant après la prise d'antiacides ou de nourriture. Mais en général, les symptômes associés à l'ulcère gastroduodénal peuvent être très divers : de l'absence totale de douleur au syndrome douloureux classique décrit ci-dessus.

Les données objectives de l'examen contribuent peu au diagnostic des ulcères, mais sont nécessaires pour exclure d'autres causes de douleurs abdominales (tumeurs, douleurs neuropathiques et musculo-squelettiques) et identifier les complications de l'ulcère gastroduodénal (hémorragie, perforation, sténose).

Diagnostic différentiel

Les troubles dyspeptiques sont les plaintes les plus courantes pour lesquelles un patient consulte un médecin. Étant donné que de nombreuses maladies s'accompagnent de troubles similaires, il est nécessaire d'effectuer un diagnostic différentiel avec soin. Le diagnostic est abordé plus en détail dans la section « Examen clinique ».

Thérapie

L'objectif des mesures thérapeutiques pour l'ulcère gastroduodénal non compliqué est de : réduire la douleur, stimuler la cicatrisation de l'ulcère, prévenir les récidives de l'ulcère et ses complications. En plus de prendre des médicaments antiulcéreux, le patient doit arrêter de fumer et cesser d'utiliser des anti-inflammatoires non stéroïdiens. L’effet positif des restrictions alimentaires et de la prescription de régimes doux n’est pas prouvé.

Au cours de la dernière décennie, le nombre de médicaments anti-ulcéreux a fortement augmenté. La recherche fondamentale sur les mécanismes de sécrétion acide a conduit à la création de médicaments réduisant l'acidité. L'étude des mécanismes de protection de l'estomac a contribué à l'émergence d'un groupe de médicaments qui augmentent la protection de la membrane muqueuse sans affecter la sécrétion d'acide dans l'estomac. De plus, identifier le rôle Hélicobactérie pylori dans la pathogenèse de l'ulcère gastroduodénal a conduit au développement de méthodes d'antibiothérapie dirigées contre ce micro-organisme.

Inhibiteurs d'acide/agents neutralisants

Antiacides. Les premiers médicaments qui accélèrent le processus de guérison des ulcères étaient des antiacides, qui réduisent l'acidité du suc gastrique. Ils présentent de nombreux inconvénients, notamment la nécessité d'une administration fréquente, une altération de la motilité intestinale (diarrhée induite par le magnésium ou constipation induite par l'aluminium) et la liaison du phosphate par les sels d'aluminium. En raison de l'utilisation d'antagonistes H2, les médicaments antiacides sont devenus secondaires dans le traitement des ulcères gastroduodénaux.

Eh bien, les antagonistes. Comme mentionné précédemment, il existe trois principaux stimulateurs des cellules pariétales : la gastrine, l'acétylcholine et l'histamine. Il existe des antagonistes pour chacune de ces substances biologiquement actives, mais les plus efficaces sont les antagonistes des récepteurs de l'histamine H2. Les antagonistes H2 réduisent la sécrétion acide basale et stimulée. Les médicaments couramment utilisés sont la cimétidine, la ranitidine, la famotidine et la nizatidine. La sécrétion acide la nuit est de la plus haute importance dans la pathogenèse du développement de l'ulcère duodénal. En tenant compte de cela, vous pouvez remplacer plusieurs doses quotidiennes de médicaments par une dose unique avant de vous coucher. 4 semaines après l'utilisation d'antagonistes H2, la guérison des ulcères duodénaux est observée dans environ 80 % des cas, et en l'absence de traitement - seulement dans 40 %. L’utilisation de ces médicaments à des doses appropriées produit des effets secondaires minimes. Le plus souvent, les complications sont associées à un surdosage d'antagonistes H2 (principalement la cimétidine) et entraînent des perturbations du métabolisme des médicaments dues à des lésions du cytochrome P450 dans le foie. Un surdosage chronique peut entraîner une gynécomastie, des troubles de la conscience ; Le plus souvent, de tels troubles sont observés chez les personnes âgées souffrant d'insuffisance hépatique ou rénale.

Prostaglandines. Les préparations commerciales d'analogues de prostaglandines (miso-prostol), ainsi que de cimétidine, sont efficaces pour la guérison des ulcères duodénaux. Dans certains cas, notamment en cas d'inflammation de la muqueuse gastroduodénale provoquée par des anti-inflammatoires non stéroïdiens, les prostaglandines peuvent être plus efficaces que les antagonistes H2. Les principaux effets secondaires sont la diarrhée et les contractions utérines, qui pendant la grossesse peuvent conduire à une fausse couche.

Inhibiteurs H + ,À + -ATPase. Comme mentionné précédemment, la principale enzyme responsable de la production d’ions hydrogène est la H + ,K + -ATPase des cellules pariétales. Le principal médicament parmi les inhibiteurs de cette enzyme est l'oméprazole (un dérivé du benzimidazole), qui empêche l'activation de la H + , K + -ATPase par liaison covalente aux groupes disulfure. Actuellement, c’est l’inhibiteur le plus puissant de la sécrétion d’acide dans l’estomac. Une hypochlorhydrie sévère due à l'utilisation d'oméprazole est souvent associée à une hypergastrinémie dont la signification clinique n'est pas encore très claire. Initialement, ces médicaments étaient considérés comme des médicaments de réserve pour le traitement des patients atteints d'ulcères réfractaires aux antagonistes H3 ou des patients atteints du syndrome de Zollinger-Ellison, mais ils ont récemment été utilisés pour réduire la durée de traitement des ulcères duodénaux.

Médicaments anticholinergiques. Les médicaments anticholinergiques non sélectifs sont d'une importance secondaire dans le traitement de l'ulcère gastroduodénal lorsqu'ils sont utilisés indépendamment, car ils inhibent faiblement la sécrétion acide. De plus, ils entraînent de nombreux effets secondaires.

Médicaments qui n'affectent pas l'acidité

Sucralfate. C'est un mélange de disaccharides sulfatés. Le médicament stimule la cicatrisation des ulcères et son effet clinique est comparable à celui des antagonistes H2. Les mécanismes d’action exacts sont inconnus, même si l’on pense qu’il renforce la barrière protectrice gastroduodénale.

Bismuth colloïdal. Les préparations colloïdales de bismuth stimulent la cicatrisation des ulcères et ont un effet comparable à celui des antagonistes H2. L'effet antibactérien observé de ces médicaments contre Hélicobactérie pylori favorise la rémission de l'ulcère gastroduodénal, qui est parfois encore plus longue qu'avec l'utilisation d'antagonistes H2.

Antibiotiques. Traitement efficace contre Hélicobactérie pylori(absence du micro-organisme dans les 4 semaines suivant la fin du traitement) réduit considérablement le risque de rechute de l'ulcère gastroduodénal. Le traitement standard comprend l'utilisation d'une combinaison de trois médicaments : le métronidazole, l'amoxicilline ou la tétracycline et le bismuth pendant 7 à 10 jours. Cette thérapie conduit à un effet positif dans plus de 85 % des cas. Cependant, l'utilisation complexe de ces médicaments est souvent compliquée par les effets secondaires des antibiotiques (nausées, diarrhées, colites causées par Clostridium difficile). Récemment, des efforts ont été déployés pour réduire le nombre de ces médicaments utilisés dans le traitement. Une autre combinaison implique des doses élevées d'oméprazole en association avec un antibiotique (amoxicilline), mais la faisabilité de l'utilisation de ce régime n'a pas encore été confirmée par des études comparatives.

Traitement chirurgical de l'ulcère gastroduodénal

Il existe certaines indications pour le traitement chirurgical de l'ulcère gastroduodénal : hémorragies gastro-intestinales qui ne peuvent être traitées de manière conservatrice ; obstruction de l'estomac pylorique; perforation ou malignisation de l'ulcère. D'autres indications possibles incluent des saignements mineurs occasionnels, un ulcère pénétrant ou un échec complet du traitement conservateur. Les opérations chirurgicales comprennent : la résection de l'antre associée à une vagotomie, une vagotomie associée à une pyloroplastie et une vagotomie hautement sélective. Le but de toutes ces opérations est de réduire la stimulation de la sécrétion acide. La vagotomie réduit la régulation cholinergique de l'estomac et la sensibilité des cellules pariétales à la gastrine, et la résection de l'antre conduit à l'élimination de la principale source de gastrine. Le type d'opération est choisi en tenant compte de signes spécifiques lors de l'évaluation de la localisation de l'ulcère.

Syndrome de Zollinger-Ellison

L'hypersécrétion d'acide dans l'estomac et l'ulcère gastroduodénal sévère sont les principaux symptômes du syndrome de Zollinger-Ellison, caractérisé par une libération excessive de gastrine par une tumeur endocrine à cellules G (gastrinome). En plus de son effet stimulant sur la sécrétion acide, la gastrine a un effet trophique prononcé sur les tissus du tractus gastro-intestinal. La gastrine améliore la synthèse de l'ADN et des protéines dans les cellules de la muqueuse gastrique et dans les cellules d'autres tissus. L'hypergastrinémie dans le syndrome de Zollinger-Ellison provoque deux effets synergiques : (1) une hyperstimulation des cellules pariétales de l'estomac et, par conséquent, une augmentation de la sécrétion d'acide et (2) une augmentation du nombre de cellules pariétales sécrétantes. L'hypersécrétion d'acide dans le gastrinome entraîne des manifestations cliniques telles qu'un ulcère gastroduodénal et une diarrhée.

L'ulcère gastroduodénal (UP) est une maladie humaine chronique et récurrente basée sur la formation d'un défaut ulcéreux dans les zones exposées à l'acide chlorhydrique et à la pepsine. Dans 98 % des cas, les ulcères surviennent au niveau de l'estomac (généralement au niveau de l'antre, sur la petite courbure, rarement au niveau du corps) ou dans la partie proximale du duodénum. Il s'agit d'une maladie polyétiologique chronique récurrente, caractérisée par une pathogenèse complexe et le développement de divers degrés de défectuosité de la muqueuse gastrique, allant jusqu'à la destruction de toutes ses couches et une perforation dans la cavité abdominale. Accompagné de saignements cachés ou évidents. Souvent (jusqu'à 90 % des cas), elle est associée à une gastrite chronique, ainsi qu'à un ulcère duodénal induit par Helicobacter pylori.

Manifestation morphologique- développement d'une violation de l'intégrité de la paroi de l'estomac et du duodénum et de modifications inflammatoires.

Principaux signes cliniques: douleur, vomissements, saignements.

Causes ulcère gastroduodénal :

1. Mécanique théorie - dommages mécaniques à la muqueuse gastrique (aliments grossiers, non mâchés et de mauvaise qualité).

2. Inflammatoire théorie - inflammation chronique de la paroi de l'estomac - perturbation trophique - ulcère (gastrite hyperacide - ulcère).

3. Peptique La théorie est une augmentation de l’acidité et une augmentation du volume du suc gastrique.

4. La théorie vasculaire de Virchow- perturbation de l'apport sanguin à une zone de la paroi de l'estomac - changements atrophiques - auto-digestion de cette zone.

5. Théorie endocrinienne- modifications du statut hormonal (dans des situations stressantes, adrénaline et glucocorticoïdes - rétrécissement des vaisseaux gastriques et perturbation du trophisme).

Représentations modernes :

1. Renforcement des propriétés acido-peptiques du suc gastrique.

2 . Régénération altérée de la muqueuse gastrique

3. La théorie cortico-viscérale de Bykov.

Selon cette théorie, le facteur déclenchant du développement de la maladie est un trouble du système nerveux interne, survenant sous l'influence d'influences intero- et extéroceptives défavorables à long terme. Résultat : perturbation de la relation entre le CBP et les ganglions sous-corticaux => désintégration du système nerveux autonome, augmentation de la sécrétion de suc gastrique, spasme prolongé des vaisseaux sanguins et des tissus musculaires => développement de processus dystrophiques au niveau de la muqueuse (ajouts modernes : la signalisation provenant des organes internes excite d'abord les structures sous-corticales correspondantes puis, en raison de l'activation des éveils émotionnels, elle se propage au CBP).

Pathogénèse– points de vue, théories :

1. changements locaux

2. mécanismes de régulation centraux.

Théorie mécanique (traumatique) (1924, Aschoff) : lésions physiques et chimiques de la muqueuse → digestion par le suc gastrique → défaut (souvent localisé au niveau du pylore ou au niveau de la petite courbure).

Théorie inflammatoire – Final : modifications locales de l'estomac – gastrite inflammatoire → ulcère (mais la gastrite n'arrive pas toujours, il peut y avoir une gastrite, mais pas des ulcères).

La théorie peptique de Bernard : digestion de la muqueuse par le suc gastrique (Normalement pH = 2) (pH faible) ; le mucus protecteur n'est pas produit ou l'état chimique du mucus change → sa protection ↓.

La théorie vasculaire de Virchow : thrombose vasculaire, embolie → troubles circulatoires → ischémie → nécrose → action de l'HCl et digestion.

Maintenant – ils croient que les spasmes des vaisseaux sanguins → l'ischémie sont les mêmes, et H. pylori.

La théorie vectative de Bergman : modifications de l'activité de l'hypothalamus, prédisposition génétique → disharmonie du SNA → disharmonie, incl. hypothalamus → vasospasme prolongé ou hyperkinésie → vasoconstriction.

Théorie endocrinienne : ACTH et cortisone → augmentent la sécrétion gastrique. Traumatisme émotionnel → libération d'adrénaline par les glandes surrénales → stimulation de l'hypothalamus → stimulation de l'hypophyse → libération d'ACTH → stimulation du cortex surrénalien → libération de cortisone → sécrétion de l'estomac et sensibilité de la muqueuse et états spastiques de l'estomac.

Théorie cortico-viscérale (Bykov, Furuin ) : c'est l'unification de tous les liens - dans le cortex, l'analyse et la synthèse des impulsions extéro- et intéroceptives et le cortex inhibe l'activité du sous-cortex. Lors d'un stress - surexcitation du cortex → ↓ son influence sur le sous-cortex → excitation de celui-ci et de l'hypothalamus → spasmes des muscles de l'estomac et de ses vaisseaux sanguins, etc. → ulcère. Perturbation des interactions corticales-sous-corticales → augmentation de l'activité n.vagus → hypersécrétion, spasmes, péristaltisme ; Ce qui compte, c'est la ↓ résistance de la membrane muqueuse due à l'inflammation et aux blessures.

Nouveau dans le traitement : dans la membrane muqueuse se trouve un micro-organisme - campylobacter (invasion → inflammation → production d'AT, puis réaction d'AG + AT) - H. pylori. Toutes les conditions sont nécessaires à l’introduction de ces microbes.

Etiopathogenèse de l'ulcère. D'un point de vue moderne, l'ulcère est considéré comme une maladie polyétiologique, pathogénétique et génétiquement hétérogène.

Facteurs d'étiopathogénie :

1. Facteur nutritionnel(alimentation grossière, repas irréguliers, consommation d'aliments trop chauds, abus d'aliments épicés, régime riche en potassium ; café - augmente la sécrétion, le lait et la viande, au contraire, lient l'acide chlorhydrique (effet antiacide),

2. Mauvaises habitudes- le tabac, la nicotine, favorisent la production d'acide chlorhydrique et inhibent la sécrétion de bicarbonates, réduisent la formation de mucus.

Alcool:

concentrations élevées - inhibent la sécrétion gastrique

faibles concentrations - stimuler

inhiber la régénération de la paroi gastrique.

3. Médicaments(utilisation incontrôlée d'anti-inflammatoires non stéroïdiens). Aspirine, indométacine, glucocorticoïdes - effet ulcérogène dû à l'inhibition de la synthèse des prostaglandines, hyperplasie des cellules produisant du gastran. Les glucocorticoïdes et la corticotropine augmentent la sécrétion et l'acidité du suc gastrique et réduisent la teneur en mucus, inhibent la synthèse et la régénération des protéines. Leur nombre augmente sous l'effet du stress.

4. Facteurs neuropsychiques(effets extraordinaires sur le corps : traumatismes mentaux, stress émotionnel et physique, situations stressantes diverses).

5. Facteurs constitutionnels héréditaires(la prédisposition se transmet). Les personnes de premier groupe sanguin Rh positif, avec un « statut non sécréteur » (il n'existe pas d'antigènes du complexe majeur d'histocompatibilité responsables de la production de glycoprotéines du mucus gastrique), ainsi que celles présentant un déficit en alpha-1-antitrypsine et un tonus prédominant de le système nerveux parasympathique, sont plus souvent touchés. La prédisposition héréditaire est réalisée en raison d'effets indésirables, appelés. facteurs permissifs : avec stress psycho-émotionnel, erreurs grossières de nutrition, utilisation incontrôlée d'anti-inflammatoires non stéroïdiens.

6. Facteur microbien(infection H. pylori) : Bien entendu, l’infection à H. pylori doit être considérée comme un facteur de risque. On le retrouve chez 85 à 100 % des patients présentant des ulcères duodénaux et chez 70 à 85 % des patients présentant des ulcères gastriques. Actuellement, le rôle des micro-organismes est réduit à facteurs renforçant l'agression du suc gastrique et facteurs affaiblissants de protection de la muqueuse. Helicobacter pylori est un micro-organisme présent dans l'estomac et le duodénum qui provoque une inflammation chronique conduisant à des ulcères. Les médicaments qui inhibent la croissance de Campillobacter pylori (Helicobacter pylori) sont des agents antiulcéreux.

Dans 82 à 85 % des cas d'ulcère gastroduodénal, Helicobacter pylori joue un rôle étiologique (adapté pour exister dans l'environnement gastrique).

La pathogenèse des ulcères peptiques du duodénum et de l'estomac antral-pylorique, qui sont souvent associés au terme « ulcères pyloroduodénaux », est similaire et différente de la pathogenèse des ulcères du corps de l'estomac, nous les considérerons donc séparément.

Menant dans pathogenèse des ulcères pyloroduodénaux un déséquilibre est considéré entre les facteurs « d'agression » et les facteurs de « protection » de la membrane muqueuse de l'estomac et du duodénum, ​​qui peuvent être dus à une violation de l'interaction coordonnée du système neuroendocrinien qui maintient l'équilibre entre eux.

À facteurs de « protection » (résistance) comprennent : 1- la résistance de la membrane muqueuse, déterminée par l'hérédité 2- la barrière protectrice muqueuse-bicarbonate, 3- un apport sanguin adéquat (efficace, optimal), le trophisme et les influences régulatrices neuro-hormono-humorales, 4- sa capacité de régénération active, 5 - prostaglandines, 6- défense immunitaire, 7 – présence de « frein acide » antroduodénal.

Les prostaglandines PGE1 et PGE2 inhibent la sécrétion gastrique (car elles inhibent l'adénylate cyclase et la formation d'AMPc dans la muqueuse) et empêchent le développement d'ulcères gastriques expérimentaux chez le rat. Les œstrogènes et la sécrétine inhibent l'ulcérogénèse.

Aux facteurs agressifs se rapporter, 1 - hyperproduction d'acide chlorhydrique et de pepsine, provoquée par une hyperplasie de la membrane muqueuse principalement du fond de l'estomac, une vagotonie, une désintégration du système nerveux autonome, des troubles de l'activité nerveuse supérieure ; 2 - hyperproduction d'histamine, gastrine, entérogastron, hyperréactivité des cellules pariétales, hypoproduction de sécrétine, gastron, entérogastron, GIP, prostaglandines E1 et E2, minéralcorticoïdes, œstrogènes ; 3- Infection à Helicobacter Pyloridis ; 4- dysmotilité gastroduodénale (reflux gastroduodénal).

!!! Voir dans l'atelier balances Cou (rapport facteurs de protection et agression de la muqueuse gastrique) p.60

L'activation des facteurs « d'agression » et une diminution des facteurs de « défense » sont associées à une violation de la régulation nerveuse et humorale du système gastroduodénal. L'augmentation de l'activité du facteur acido-peptique est principalement due à une augmentation des influences vagal-gastriniques sur la membrane muqueuse. L'excitation du centre du nerf vague résulte d'une violation du rôle de coordination du cortex cérébral sur les structures sous-corticales, qui à son tour est causée par le stress ou observée dans des conditions de pathologie viscérale. Dans le développement de l'hypertonie du nerf vague, une augmentation de la production d'ACTH et de glucocorticoïdes dans les ulcères pyloroduodénaux est également importante.

Pathogenèse des ulcères du corps de l'estomac. Avec un ulcère gastroduodénal du corps de l'estomac, une diminution du tonus du nerf vague se produit. Cela se produit en raison de la suppression des structures de la région hypothalamo-hypophysaire par le cortex cérébral. L'activation des facteurs acido-peptiques ne se produit pas et les troubles circulatoires et trophiques deviennent les plus importants. La production d'ACTH et de glucocorticoïdes dans les ulcères gastriques est réduite.

La survenue d'un ulcère gastrique est précédée d'une gastrite chronique à Helicobacter pylori, et les ulcères duodénaux sont précédés d'une duodénite à Helicobacter. En cas d'infection prolongée de la membrane muqueuse, une atrophie et une métaplasie se développent à la suite de l'exposition des tissus aux cytokines, à l'ammoniac, aux protéases et aux radicaux oxygénés produits par l'infection, ainsi qu'aux toxines produites à la suite d'une inflammation immunitaire.

Morphogenèse de l'ulcère gastroduodénal comprend les étapes suivantes :

érosion → ulcère aigu → ulcère chronique

Les érosions sont des défauts de la muqueuse qui ne pénètrent pas dans la plaque musculaire et peuvent être aiguës ou chroniques. Au fond d'eux, on détecte souvent de l'hématine d'acide chlorhydrique. Si les érosions ne s'épithélialisent pas (elles sont recouvertes par l'épithélium), le défaut muqueux s'approfondit et la couche musculaire voire séreuse devient son fond, c'est-à-dire un ulcère aigu se forme. Il a généralement une forme irrégulière, des bords inégaux et doux. La membrane muqueuse au niveau des bords est enflée et hyperémique. Le fond est peint en noir en raison de la formation d'hématine d'acide chlorhydrique. S’il n’y a pas de cicatrices ni d’épithélisation, l’ulcère aigu devient chronique.

Étant donné que l'ulcère gastroduodénal est principalement une lésion de la membrane muqueuse de l'estomac ou du duodénum, ​​l'examen des mécanismes physiopathologiques finaux de cette maladie devrait commencer par la clarification de la nature de ces processus locaux, dont les modifications conduisent à la formation d'un ulcère.

Comme déjà mentionné, le développement d'un défaut de la muqueuse gastrique ou duodénale est le résultat d'un déséquilibre entre des facteurs agressifs associés à l'éventuel effet néfaste de l'acide chlorhydrique et de la pepsine, et des facteurs protecteurs qui empêchent la mise en œuvre de cet effet pathogène.

La relation entre eux peut être représentée sous la forme d'un diagramme appelé "Cou Balance".*****84 C'est la violation de l'équilibre dynamique entre les facteurs qui représente l'étape finale de la pathogenèse de l'ulcère, et leurs modifications sont des mécanismes locaux de développement de l'ulcère gastroduodénal.

Les facteurs de protection qui déterminent la résistance de la muqueuse gastrique aux effets néfastes du suc gastrique sont principalement associés à la résistance de la muqueuse gastrique et duodénale, déterminée par un complexe de réactions interdépendantes, parmi lesquelles la principale est formation de mucus protecteur. Ce dernier est un film visqueux et adhésif de 1 à 1,5 mm d'épaisseur, qui tapisse toute la surface interne de l'estomac. Il est relié par des brins colloïdaux aux substances mucoïdes transformées des cellules épithéliales tégumentaires. En raison de la présence de substances mucoïdes et de composants alcalins, ainsi que d'une densité connue, le mucus protecteur protège les cellules de la muqueuse gastrique de l'auto-digestion, des dommages chimiques et mécaniques. L'une des fonctions importantes de la barrière muqueuse protectrice est qu'elle empêche la transition inverse des ions hydrogène de la lumière de l'estomac vers les profondeurs de l'appareil glandulaire.

Lorsque cette barrière muqueuse protectrice est perturbée, ce qui entraîne une augmentation de sa perméabilité, des ions hydrogène peuvent pénétrer dans le tissu gastrique, ce qui crée les conditions préalables à une lésion de ce dernier. En particulier, les ions hydrogène, traversant la muqueuse, pénètrent dans les vaisseaux artériels de la membrane sous-muqueuse (en raison du gradient de concentration, puisque dans le sang la concentration en ions hydrogène est plusieurs milliers de fois inférieure à celle du suc gastrique), endommagent leur endothélium. et provoquer leur occlusion partielle ou complète. La perturbation de la circulation sanguine dans la membrane muqueuse qui en résulte entraîne des dommages et une nécrose. De plus, les ions hydrogène traversant la paroi de l’estomac provoquent la destruction des mastocytes. Cela libère de l’histamine, qui est un puissant stimulant de la sécrétion gastrique.

Le processus de formation de mucus protecteur est influencé par facteurs neuro-humoraux : augmentation de la stimulation cholinergique, libération d'histamine par les mastocytes et les glucocorticoïdes, qui inhibent la formation de mucus, créant ainsi les conditions préalables à l'apparition d'ulcères.

Le facteur de protection qui détermine la résistance de la membrane muqueuse de l'estomac et du duodénum doit également inclure son capacité de régénération active. Dans des conditions physiologiques, l'appareil glandulaire de l'estomac se renouvelle complètement environ tous les cinq jours (avec des fluctuations de 36 heures à 6 jours), et en l'absence d'écarts par rapport à la norme dans ce processus, même de graves lésions aiguës de la muqueuse (par par exemple, après avoir prélevé un site de biopsie) guérit en 3 à 4 jours et les brûlures chimiques répétées effectuées dans le cadre de l'expérience peuvent ne pas laisser de dommages visibles. Dans l'expérience, l'élimination jusqu'à 70 à 90 % de la surface totale de la muqueuse a conduit à sa restauration complète après 11 semaines. Ainsi, si la membrane muqueuse de l'estomac et du duodénum a la capacité de se régénérer activement et que les propriétés agressives du suc gastrique ne sont pas augmentées, même des lésions aiguës étendues de la muqueuse ne provoquent pas la formation d'ulcères. Une diminution des capacités de régénération de la muqueuse due à des perturbations de la régulation neuroendocrinienne ou à une carence en substances plastiques nécessaires à la reproduction de ses cellules provoque des modifications dégénératives et atrophiques. Dans le même temps, la résistance et les propriétés protectrices de la muqueuse sont réduites.

Il convient toutefois de garder à l'esprit qu'avec le développement d'une gastrite atrophique avec insuffisance sécrétoire, il n'y a pas de tendance à la formation d'ulcères, car une baisse de l'acidité et de la sécrétion d'enzymes réduit les propriétés agressives du suc gastrique.

Une image différente est observée si une diminution de la capacité de la muqueuse à se régénérer se produit dans une zone limitée, alors que la majeure partie est capable de fonctionner activement. Cette situation peut survenir lorsque l'apport sanguin à une partie de l'estomac est perturbé en raison d'une thrombose vasculaire, du développement de l'athérosclérose, etc. Une perturbation locale de l'approvisionnement en sang conduit au développement d'une ischémie et à la suppression de la capacité de régénération de certaines zones de la muqueuse gastroduodénale, ce qui réduit leur résistance aux effets néfastes du suc gastrique et crée les conditions préalables à l'ulcérogénèse.

Des conditions similaires sont créées dans les formes de gastrite chronique qui surviennent avec des modifications d'une partie seulement de la membrane muqueuse. Les observations indiquent que les ulcères surviennent principalement à la jonction de la muqueuse gastrique modifiée par l'inflammation et de la muqueuse relativement préservée, et précisément dans la partie où les processus de régénération sont altérés.

De plus, il existe des gastrites atrophiques avec une altération prononcée des capacités de régénération de la membrane muqueuse, survenant toutefois sans insuffisance sécrétoire. Ces gastrites peuvent être considérées comme une affection pré-ulcéreuse, car la muqueuse atrophiée est moins résistante aux effets acides, ce qui est principalement associé à la perturbation de la barrière protectrice de mucine et à la création de conditions préalables à la diffusion inverse des ions hydrogène dans l'estomac. tissu.

L'usage généralisé de la gastroscopie a permis d'établir qu'il existe un certain parallélisme entre la nature de la gastrite et la localisation de l'ulcère. Avec les ulcères du corps de l'estomac, la plupart des patients présentent une gastrite atrophique généralisée, tandis qu'avec les ulcères du duodénum, ​​on observe généralement une gastrite antrale et une duodénite, souvent associées à une hyperplasie de la muqueuse gastrique.

L'un des facteurs de protection empêchant les dommages à la membrane muqueuse est inhibition antroduodénale de la sécrétion acide, ce qui est observé lorsque le pH intraantral et intraduodénal diminue à 2,0-2,5. Cet effet est réalisé par des mécanismes nerveux et humoraux, dont les changements chez les patients atteints d'ulcère gastroduodénal peuvent conduire au fait que l'inhibition de la formation d'acide se produit à des valeurs de pH nettement inférieures à celles des personnes en bonne santé.

En conclusion de l'examen des facteurs de protection, il convient de noter qu'ils représentent un complexe de réactions interdépendantes qui ne peuvent être divisées que de manière conditionnelle, d'autant plus que les stimuli de protection provoquent généralement un changement fonctionnellement unidirectionnel dans l'ensemble de ce complexe. Ainsi, la suppression de la régénération de la muqueuse gastroduodénale, provoquée par le développement d'une inflammation ou d'une altération de l'apport sanguin, entraîne à son tour une modification de la barrière muqueuse protectrice et une diminution de la résistance de la muqueuse gastrique aux effets acides. Cependant, l'affaiblissement des propriétés protectrices de la muqueuse n'est qu'une condition préalable à l'ulcérogénèse, qui nécessite la préservation à long terme de l'activité fonctionnelle des facteurs dommageables. La preuve en est les caractéristiques déjà mentionnées de l'évolution clinique de la gastrite atrophique avec insuffisance sécrétoire, lorsque, parallèlement à l'inhibition des capacités de régénération de la muqueuse gastrique, la quantité de suc gastrique et son pouvoir digestif diminuent fortement, en conséquence dont ces patients ne souffrent pratiquement pas d'ulcère gastroduodénal.

La caractérisation du rôle pathogénétique possible des facteurs dommageables dans la genèse de l'ulcération doit commencer par les processus conduisant à une hyperproduction d'acide chlorhydrique et de pepsine.

À la fin du XIXe siècle, il a été noté que les patients atteints d'ulcère duodénal (plus souvent) et d'estomac (moins souvent) développaient souvent une gastrite hyperacide avec une sécrétion accrue non seulement d'acide, mais également de pepsine. La signification pathogénétique du facteur acido-peptique, qui détermine le pouvoir digestif du suc gastrique, ne fait aucun doute. La question est de savoir quel composant de ce facteur joue un rôle décisif dans la formation des ulcères ? Une réponse définitive à cette question est donnée par les résultats du traitement chirurgical de l'ulcère gastroduodénal, qui montrent la dépendance de la fréquence de récidive de l'ulcère sur la concentration d'acide chlorhydrique. sécrétée par le reste de l'estomac. Donc. si la production maximale d'acide chlorhydrique après résection reste supérieure à 25 mEq/h, alors un ulcère anastomotique se développe dans près de 100 % des cas. En ce qui concerne la production de pepsine, aucun lien de ce type n'a été établi. Sur cette base, il a été conclu que, bien que la présence de pepsine dans le suc gastrique soit une condition préalable nécessaire à l'ulcérogénèse, le principal facteur dommageable est l'acide chlorhydrique et que la pepsine ne fait que consolider les résultats de son action. Il est cependant plus correct de parler de un seul facteur acido-peptique, car avec une concentration croissante d'acide chlorhydrique, l'activité enzymatique de la pepsine augmente, ce qui détermine le pouvoir digestif du suc gastrique.

Le plus souvent, l'hyperproduction d'acide chlorhydrique et de pepsine est causée par une hyperplasie de la muqueuse gastrique, qui se développe principalement en raison des cellules sécrétant de l'acide chlorhydrique et de la pepsine. De plus, une augmentation du niveau de production maximale d’acide est corrélée à une augmentation de la masse des cellules pariétales.

Le développement de cette hyperplasie peut être associé à plusieurs facteurs : d'une part, à une augmentation de sa stimulation trophique avec une augmentation du tonus des nerfs parasympathiques ; deuxièmement, avec l'hyperproduction gastrine- une hormone produite par l'antre de la muqueuse gastrique et, troisièmement, par des facteurs génétiques.

Tout ce qui précède s'applique aux cas d'ulcère gastroduodénal dans lesquels le pouvoir digestif du suc gastrique augmente en raison d'une augmentation de la masse des cellules qui le produisent. Cependant, il est fort possible que l'excès d'acidité et l'activité enzymatique du suc gastrique soient causés par une stimulation neuro-humorale accrue due à une augmentation du tonus du nerf vague et à une augmentation de la sécrétion de gastrine.

De plus, la production excessive d'acide chlorhydrique peut être une conséquence d'une sensibilité accrue et d'une hyperréaction des cellules pariétales à l'action de stimuli stimulants, qui peuvent être basées sur des caractéristiques morpho-fonctionnelles héritées de la muqueuse gastrique.

Le facteur conduisant au développement de cette réaction est une augmentation du tonus des nerfs parasympathiques. L'histamine libérée par les mastocytes est un puissant stimulateur de la formation d'acide chlorhydrique et de pepsine.

Une augmentation de la concentration d'acide chlorhydrique et de l'activité de la pepsine peut avoir un effet néfaste direct sur la muqueuse gastrique. Avec le duodénum, ​​la situation est quelque peu différente. Les observations cliniques montrent qu'un ulcère duodénal s'accompagne généralement d'une gastrite hyperacide, bien que l'hyperchlorhydrie seule ne suffise pas à son développement, car chez les personnes en bonne santé, le contenu acide de l'estomac, entrant dans le duodénum, ​​acquiert une réaction neutre dans sa section descendante, puisque le chlorhydrique acide dans une courte section de cet intestin neutralisé par la teneur alcaline de ce dernier. Par conséquent, pour réaliser l'effet néfaste de l'hyperchlorhydrie sur la muqueuse duodénale, une carence en bicarbonates neutralisant l'acide est nécessaire, dans le cas où la réaction de l'environnement dans le duodénum passe du côté acide.

Une carence en bicarbonate peut survenir soit en raison d'une formation insuffisante de bicarbonates, soit en raison d'une perturbation de la dynamique de l'écoulement du contenu de l'estomac dans le duodénum proximal.

La principale source de bicarbonates pour le duodénum est le suc pancréatique. Le manque de bicarbonates peut être dû soit à une diminution de la sécrétion de ce suc en raison de lésions du pancréas (par exemple, avec une pancréatite), soit à une réponse sécrétoire inférieure du pancréas en raison d'une diminution de sa réponse à l'irritation du duodénum par le contenu acide de l'estomac.

Quant à la perturbation de la dynamique de l'écoulement du contenu gastrique dans le duodénum, ​​il peut y avoir deux mécanismes conduisant à une neutralisation insuffisante du contenu gastrique acide dans le duodénum.

Premièrement, la motilité gastrique, aussi bien avec la gastrite hyperacide qu'avec un ulcère duodénal déjà développé, est considérablement accélérée, et cette accélération est dans une certaine mesure proportionnelle à l'acidité du suc gastrique. Une évacuation trop rapide du contenu de l'estomac entraîne une diminution du temps de contact des aliments avec le suc gastrique, une diminution de la liaison et de la neutralisation de l'acide chlorhydrique par les produits alimentaires. En conséquence, une quantité excessive de suc gastrique acide pénètre dans le duodénum, ​​ce qui peut endommager sa muqueuse.

Deuxièmement, le processus de neutralisation de l'acide dans le duodénum peut être insuffisant en raison de la dysmotilité duodénale, ce qui rend difficile l'évacuation de l'acide dans les parties sous-jacentes de l'intestin et modifie également la libération du suc pancréatique contenant des bicarbonates dans la lumière intestinale.

L'effet néfaste sur la membrane muqueuse d'une altération de la motilité gastro-intestinale est également dû à un certain nombre d'autres facteurs. En particulier, on sait que l'ulcère gastroduodénal se caractérise par une motilité spasmodique accrue, qui est à l'origine de la douleur dans cette maladie. L'augmentation de l'activité motrice est d'origine neurogène et est associée à une augmentation du tonus des nerfs parasympathiques. Des contractions spastiques prolongées et fréquentes des muscles de l'estomac et du duodénum provoquent une compression des vaisseaux sanguins situés dans la paroi de ces organes. Dans ce cas, l'apport sanguin à la membrane muqueuse est perturbé et sa résistance à l'action de facteurs nocifs est réduite.

L'altération de la motilité gastrique au cours de l'ulcère gastroduodénal peut être de nature locale et se manifester par l'apparition de /// reflux duodénogastrique, /// à cause duquel la bile du duodénum est projetée dans l'estomac. Ainsi, les conditions sont créées pour l'action pathogène conjointe de l'acide chlorhydrique et de la bile sur la muqueuse gastrique. Ce reflux peut être dû à une dyskinésie duodénale, entraînant une insuffisance du sphincter pylorique.

L'effet nocif de la bile sur l'estomac est dû à un certain nombre de facteurs. La bile modifie la nature du mucus protecteur, détruisant sa couche superficielle et appauvrissant le contenu en mucus des cellules épithéliales, et perturbe également la fonction de barrière de la muqueuse gastrique par rapport aux ions hydrogène, dont la diffusion inverse de la cavité gastrique vers la muqueuse provoque libération locale d'histamine avec stimulation ultérieure de la sécrétion de pepsinogène et d'acide chlorhydrique.acides, ce qui crée finalement les conditions préalables à l'auto-digestion de la membrane muqueuse et au développement d'ulcères.

Les facteurs locaux d'agression qui jouent un certain rôle dans la survenue de l'ulcère gastroduodénal comprennent des bactéries,à savoir des bactéries du type Helicobacter pylori, situé dans le fond de l'estomac. L'activation d'Helicobacter provoque un gonflement et un dysfonctionnement de l'épithélium de la paroi gastrique et des glandes fundiques, contribuant ainsi à la formation d'un défaut muqueux.

Lors de la caractérisation des facteurs localement agressifs agissant, il est nécessaire de mentionner à nouveau les traumatismes mécaniques de la membrane muqueuse de l'estomac et du duodénum causés par des aliments grossiers.

Lors de la caractérisation des processus se produisant dans l'estomac et le duodénum et directement liés aux mécanismes de formation des ulcères, il convient de s'attarder sur la signification fonctionnelle d'un autre facteur, l'hormone de l'estomac - la gastrine, dont le principal point d'application est le tractus gastro-intestinal. Cette hormone a été découverte en 1905 lorsque Édox constaté que l'extrait de la membrane muqueuse de l'antre de l'estomac a la capacité de stimuler la sécrétion gastrique ; la fraction active de cet extrait a été nommée gastrine.

La gastrine est synthétisée par ce qu'on appelle Cellules G situé dans les glandes pyloriques de la muqueuse antrale de l'estomac et de la membrane muqueuse de la partie initiale de l'intestin grêle, et dans la muqueuse gastrique, sa quantité est 5 à 10 fois supérieure à celle de l'intestin.

L'activité des cellules gastrines est régulée par des mécanismes complexes spécifiques à chaque espèce et activés sous l'action de stimuli mécaniques et chimiques. Les aliments riches en général, ainsi que les protéines, les peptones et les acides aminés en particulier, stimulent la formation de gastrine, qui circule dans le sang sous la forme de quatre formes, différant les unes des autres par le nombre de résidus d'acides aminés qu'elles contiennent.

Une relation étroite directe et inverse a été établie entre la sécrétion de gastrine et la formation d'ions hydrogène dans l'estomac : la gastrine provoque la sécrétion d'ions hydrogène par les cellules, de sorte que les ions hydrogène suppriment la libération de gastrine par les cellules G.

La gastrine est un puissant stimulateur des processus trophiques dans la membrane muqueuse de l'estomac, des intestins et du tissu pancréatique, qui s'effectuent à la fois en augmentant la circulation sanguine dans le système a.mesentherica supérieur et en induisant directement la synthèse d'ADN et d'ARN dans le cellules de ces organes.

L'importance de la gastrine dans la pathogenèse du processus ulcéreux peut être double. Sa libération intensive avec augmentation du tonus des nerfs parasymaptiques peut contribuer au développement d'une hyperplasie de la muqueuse gastrique. Cela crée un effet morphologique d'hypersécrétion et une augmentation des propriétés agressives du suc gastrique, influençant ainsi l'apparition d'ulcères duodénaux. Cependant, la libération excessive de gastrine observée chez les patients présentant une exacerbation d'ulcères gastriques peut être considérée comme une réaction protectrice-adaptative, puisque la gastrine, en stimulant la régénération, contribue finalement à améliorer les processus de réparation et de guérison du défaut.

En conclusion de l'examen des mécanismes pathogénétiques locaux de l'ulcère gastroduodénal, il convient de souligner que leur importance relative diffère lorsque le processus est localisé dans l'estomac ou le duodénum.

OBJECTIF DE LA LEÇON :étudier l'étiologie et les mécanismes généraux de la pathologie digestive, considérer les principaux syndromes d'atteinte du système digestif, étudier l'étiologie et la pathogenèse des ulcères gastriques et duodénaux.

Connaissances de base requises pour maîtriser ce sujet :

Anatomie, histologie : anatomie, topographie et histologie des organes digestifs.

Physiologie : fonctions du système digestif ; digestion dans la bouche, digestion dans l'estomac, digestion dans les intestins ; concept de digestion pariétale et cavitaire ; absorption des nutriments.

Biochimie : métabolisme des protéines, des graisses, des glucides ; échange de vitamines

Liste de questions pour préparer le cours :

1. Caractéristiques générales des troubles digestifs de l'estomac.

2. Ulcère gastroduodénal de l'estomac et du duodénum : définition, étiologie, pathogenèse, principales manifestations cliniques.

3. Maladies de l'estomac réséqué. Syndrome de dumping, syndrome hypoglycémique, syndrome de l'anse afférente. Troubles des fonctions motrices et sécrétoires de l'estomac.

4. Syndrome d'insuffisance digestive (maldigestion) et d'insuffisance d'absorption intestinale (malabsorption). Mécanismes pathogénétiques de base. Symptômes cliniques. Enzymopathies intestinales (maladie coeliaque, intolérance aux disaccharides).

5. Syndrome de l'intestin court. Violation des fonctions motrices, sécrétoires, endocriniennes et d'absorption de l'intestin grêle.

Liste de questions permettant aux étudiants d'étudier de manière indépendante :

1. Troubles de l'appétit : hyporexie, anorexie, pararexie, boulimie, polyphagie, polydipsie, troubles du goût. Altération de la salivation, hypo- et hypersalivation. Troubles de la mastication, de la déglutition et des fonctions œsophagiennes.

2. Troubles des fonctions réservoir, sécrétoire et motrice de l'estomac : troubles quantitatifs et qualitatifs de la fonction sécrétoire de l'estomac ; types de sécrétions pathologiques; états hypo- et hyperkinétiques de l'estomac.

3. Gastrite aiguë et chronique : étiologie, pathogenèse, principales manifestations cliniques.

4. Troubles de l'évacuation du contenu gastrique : éructations, brûlures d'estomac, nausées, vomissements. Relation entre troubles sécrétoires et moteurs.

5. Troubles de la motilité intestinale. Diarrhée, constipation, occlusion intestinale.

6. Violation de la fonction de barrière intestinale ; auto-intoxication intestinale; colisepsie; dysbactériose. Entérite, colite.

Devoirs de textes pour le travail indépendant des étudiants

Définir les termes

anorexie

polyphagie

polydipsie

syndrome de dumping

syndrome de l'anse adductrice.

mauvaise digestion

malabsorption

enzymopathies intestinales

reflux gastro-oesophagien

stéatorrhée

amilorrhée

Tâches de test pour contrôler le niveau initial de connaissances des étudiants

1. INDIQUER LES FACTEURS IMPLIQUÉS DANS LA PATHOGÉNÈSE DES BRÛLURES D'ARTICULATION (3) :

1. ouverture cardiaque

2. reflux gastro-œsophagien

3. antipéristaltisme de l'œsophage

4. diminuer l'acidité du suc gastrique

5. diminution de la sensibilité des récepteurs œsophagiens

2. L'AUGMENTATION DE LA SÉCRÉTION GASTRIQUE EST DUE À (3) :

1. histamine

2. acétylcholine

3. adrénaline

4. gastrine

5. pepsine

3. SÉLECTIONNER LE MICRO-ORGANISME MENANT AU DÉVELOPPEMENT DE L'ULCÈRE GASTRIQUE (1) :

1. Staphylococcus aureus

2. E. coli

3. Helicobacter pylori

4. streptocoque hémolytique

5. Pseudomonas aeruginosa

4. LA SÉCRÉTION GASTRIQUE AUGMENTE LORSQUE L'HISTAMINE EST ADMINISTRÉE EN RAISON DE L'EXCITATION (1) :

1. M - récepteurs cholinergiques

2. Récepteurs H2-histaminiques

3. Récepteurs H1-histaminiques

4. N - récepteurs cholinergiques

5. récepteurs adrénergiques

5. PRECISER L'ACIDITE (pH) DE L'ESTOMAC SUR UN ESTOMAC EST(1) :

6. LES FACTEURS DE RISQUE D'ULCÈRE GASTRIQUE NE COMPRENNENT PAS (1) :

1. respect du régime

2. fumer

3. alcool

4. manger des aliments épicés

7. LE MÉCANISME DES ULCÈRES D'ESTOMAC PENDANT LE STRESS COMPREND (2) :

1. ischémie muqueuse

2. hyperémie de la membrane muqueuse

3. augmentation de la sécrétion de mucus

4. augmentation de la sécrétion d'endorphines

5. inhibition de la capacité de régénération de l'épithélium

8. LE LIEN PRINCIPAL DANS LA PATHOGÉNÈSE DE L’ULCÈRE EST (1) :

1. réduction des facteurs de protection et des facteurs d’agressivité

2. activation des facteurs de protection et des facteurs d'agressivité

3. déséquilibre entre facteurs de protection et facteurs d'agressivité, vers des facteurs de protection croissants

4. déséquilibre entre facteurs protecteurs et facteurs agressifs, vers des facteurs agressifs croissants

5. rapport normal des facteurs de défense et d'agression

9. QUELLES PERTURBATIONS DE LA FONCTION D'ÉVACUATION MOTRICE DU TRACTUS GASTRO-INTESTINAL CONTRIBUENT AU DÉVELOPPEMENT DE LA MALADIE DU PULDER DU 12ÈME DIDUM (2) ?

1. reflux duodénogastrique

2. diminution de la motilité gastrique

3. reflux gastro-œsophagien

4. augmentation de la motilité gastrique

5. duodénostase

Ulcère peptique de l'estomac et du duodénum

Ulcère peptique– une maladie chronique à évolution polycyclique, caractérisée par l'apparition d'un ulcère de la muqueuse de l'estomac et/ou du duodénum.

L'ulcère gastroduodénal est la maladie la plus courante (après la gastrite chronique et la duodénite) des organes abdominaux. Entre 350 000 et 450 000 nouveaux cas de maladie sont signalés chaque année. Aux États-Unis, 7 à 10 % de la population développera un ulcère gastroduodénal au cours de sa vie. Un habitant sur dix en Allemagne développe un ulcère gastroduodénal ; en Suède - 10,2% de la population adulte. Un grand nombre de patients atteints d'ulcère gastroduodénal sont enregistrés en Russie - 5 à 8 % de la population adulte. L'ulcère gastroduodénal survient chez les personnes de tout âge, mais plus souvent entre 30 et 40 ans. Le rapport entre les ulcères gastriques et duodénaux est d’environ 1:4. Elle n'est pas constante et dépend de l'âge du patient. Les jeunes ont une incidence plus faible d’ulcères gastriques que d’ulcères duodénaux (1:13). Chez les patients d'âge moyen et âgés, l'incidence des ulcères gastriques augmente. L'ulcère gastroduodénal localisé dans le duodénum dépend du sexe. Chez les hommes, cela se produit beaucoup plus souvent. La prévalence de l'ulcère gastroduodénal chez les enfants est de 1 %. Dans l'enfance, l'ulcère duodénal est également plus fréquent. La maladie survient plus souvent chez les enfants d'âge scolaire, moins souvent chez les enfants d'âge préscolaire. Les garçons et les filles tombent malades aussi souvent.

Étiologie. L'ulcère gastroduodénal est une maladie polyétiologique. Tous les principaux facteurs étiologiques peuvent être divisés en 2 groupes principaux : ceux qui prédisposent au développement de la maladie et ceux qui provoquent l'apparition (ou les rechutes) de l'ulcère gastroduodénal. Les facteurs prédisposants sont :

1. - les facteurs héréditaires et constitutionnels ;

2. - neuropsychique ;

3. -facteur nutritionnel ;

4. -effets médicinaux ;

5. -mauvaises habitudes ;

1. L’ulcère gastroduodénal est un groupe hétérogène de maladies dont le degré varie fardeau génétique, et la forme la plus aggravée de la maladie est la forme infantile de la maladie. Mais les facteurs génétiques ne déterminent le développement du processus pathologique que lorsqu'ils agissent de manière unidirectionnelle avec un certain ensemble de facteurs exogènes.

Parmi les facteurs qui ont base héréditaire dans le développement de la maladie comprennent les éléments suivants :

Sécrétion accrue de pepsinogène I et II (le pepsinogène-1 est sécrété par les cellules de la membrane muqueuse du corps et du fond de l'estomac. Le pepsinogène-2 est sécrété par les cellules de tout l'estomac et les glandes du duodénum ; elles diffèrent dans la structure moléculaire et les propriétés immunologiques. Les valeurs de pH optimales auxquelles la pepsine est formée à partir d'elles sont différentes : pour PG1 - 1.5.2.0 et pour PG2 - 4.5).

Augmentation du nombre de cellules pariétales (revêtement) de l'estomac.

Sensibilité accrue des cellules pariétales à la gastrine ;

Augmentation de la sécrétion d'acide chlorhydrique après avoir mangé

Perturbation du mécanisme de rétroaction entre la production d'acide chlorhydrique et la libération de gastrine

Troubles de la fonction motrice de l'estomac et du duodénum

Augmentation de la production d'adrénaline et perturbation de son utilisation

Production altérée d'IGA sécrétoire et autres.

Les marqueurs génétiques du développement des ulcères gastriques et duodénaux sont certains groupes sanguins et caractéristiques phénotypiques.

Actuellement, sur la base de facteurs héréditaires et constitutionnels, une théorie hétérogène a été formulée selon laquelle la base de l'ulcérogénèse est une combinaison de divers facteurs génétiquement prédéterminés qui déterminent le polymorphisme des ulcères et les manifestations cliniques de l'ulcère gastroduodénal.

2. Influence des facteurs neuropsychiques sur la survenue de l’ulcère gastroduodénal est ambigu. Cependant, la plupart des scientifiques leur attribuent un rôle important dans l’étiologie de la maladie. Dans le développement de l'ulcère gastroduodénal, le rôle principal est joué par les troubles fonctionnels du système nerveux autonome avec une prédominance du tonus du nerf vague (Bergman, 1913). La reconnaissance du rôle décisif des facteurs neuropsychiques se reflète également dans la théorie corticoviscérale, selon laquelle le déclencheur de l'ulcérogénèse est constitué de modifications de l'activité nerveuse supérieure résultant d'émotions négatives, d'un surmenage mental, etc., qui s'accompagnent d'une augmentation dans le tonus des nerfs vagues et sympathiques. Un dysfonctionnement du système nerveux autonome entraîne une augmentation de la sécrétion gastrique, une augmentation de la motilité, des contractions vasculaires et une ischémie, une diminution de la résistance des tissus et des dommages ultérieurs à la zone muqueuse par le suc gastrique et finalement à la formation d'ulcères.

3. Quelques Nourriture peut stimuler la sécrétion gastrique, provoquer le développement d'un processus chronique dans la zone gastroduodénale en raison de son irritation lors de la consommation d'aliments grossiers, trop chauds ou froids, assaisonnés d'épices piquantes, etc. Certains produits (viande, lait, pommes de terre, etc.), au contraire, ils ont un effet anti-ulcéreux, bloquant l'activité du suc gastrique. De plus, la perturbation du rythme biologique de la nutrition est importante. Le biorythme humain (système circadien) est très sensible à toutes les influences, et les perturbations de ce système constituent l'un des premiers symptômes d'un futur mal-être du corps. Un exemple frappant en est l'ulcère gastroduodénal chez les écoliers associé à une perturbation du rythme normal de l'alimentation.

4. Médicaments(corticoïdes, anti-inflammatoires non stéroïdiens, réserpine, etc.) . Le mécanisme de leur influence peut être différent. Ils peuvent provoquer indépendamment une ulcération de la membrane muqueuse de l'estomac et du duodénum, ​​renforcer les propriétés agressives du suc gastrique (stimuler la production d'acide chlorhydrique par les cellules pariétales), perturber les propriétés protectrices de la membrane muqueuse (réduire la production de mucus, modifier sa composition qualitative, supprime la synthèse des prostaglandines endogènes), réduit la prolifération cellulaire de l'épithélium du tractus gastro-intestinal.

5. Jouer un rôle particulier mauvaises habitudes, qui peut avoir des effets à la fois directs et indirects sur la muqueuse gastro-intestinale.

La nicotine provoque la constriction des vaisseaux gastriques, augmente sa sécrétion, augmente la concentration de pepsinogène I, accélère l'évacuation des aliments de l'estomac, réduit la pression dans le sphincter pylorique et favorise le reflux duodénogastrique. De plus, la nicotine inhibe la sécrétion de bicarbonates pancréatiques et de prostaglandines au niveau de la muqueuse.

L'alcool stimule l'activité acidifiante de l'estomac, ce qui entraîne une augmentation des propriétés agressives du suc gastrique, une violation de la fonction barrière de la membrane muqueuse et (en cas de consommation prolongée de boissons alcoolisées fortes) une gastrite et une duodénite chroniques. se développent et, par conséquent, la résistance de la muqueuse gastro-intestinale diminue.

Le facteur responsable de la survenue de la maladie (ou de la rechute) est l'agent infectieux. Le facteur infectieux est l’un des facteurs étiologiques les plus importants de l’ulcère gastroduodénal. Ce rôle appartient à Helicobacter pylori. Il existe également des observations selon lesquelles la présence du virus de l'herpès simplex de type I dans le corps en association avec Helicobacter aggrave l'évolution de l'ulcère gastroduodénal. Ces micro-organismes sont capables de provoquer une inflammation de la membrane muqueuse, tout en détruisant les facteurs de protection locaux et en augmentant l'acidité.

Pathogénèse. D'un point de vue moderne, la pathogenèse de l'ulcère gastroduodénal semble être le résultat d'un déséquilibre entre les facteurs « d'agression » et les facteurs de « protection » de la muqueuse de l'estomac et du duodénum.

À facteurs « agressifs » s'applique

1) acide peptique (acide chlorhydrique et pepsine) - les principaux facteurs endogènes d'agression. L'hypersécrétion de suc gastrique et d'acide chlorhydrique peut être due à une augmentation de la masse des cellules pariétales des glandes gastriques, à leur stimulation excessive par le nerf vague et la gastrine avec une teneur accrue dans le suc gastrique de la fraction ulcérogène de pepsine - pepsine 1 , ainsi qu'une diminution de la synthèse des hormones qui bloquent la production d'acide chlorhydrique - sécrétine et cholécystokinine .

La synthèse et la sécrétion de HCl augmentent l'histamine, affectant les récepteurs H2, et perturbent en même temps la microcirculation. Chez les patients présentant un ulcère gastroduodénal, il y a eu une augmentation du niveau histamine dans le sang et dans la muqueuse gastrique, ainsi qu'une diminution de l'activité histaminase.

Violation rapport des nucléotides cycliques. Il a été établi qu'en cas d'ulcère gastroduodénal, la teneur en nucléotides cycliques dans le sang est augmentée : en cas d'ulcère duodénal - AMPc, en cas d'ulcère gastrique - cGMP. Les nucléotides cycliques sont directement impliqués dans la perturbation de la fonction sécrétoire de l'estomac dans l'ulcère gastroduodénal, médiant l'effet des hormones sur la synthèse et la sécrétion de HC1.

2. Les facteurs d'agressivité comprennent les déficiences motrices :

Évacuation accélérée, excessive et irrégulière du contenu gastrique acide de l'estomac vers le duodénum et agression du facteur acido-peptique vers le bulbe muqueux du duodénum ;

Stase du contenu gastrique dans l'antre avec stimulation excessive de la production de gastrine lors d'une évacuation retardée ;

Possible reflux du contenu duodénal dans l'estomac dû à l'antipéristaltisme du duodénum et à la déhiscence du pylore avec destruction de la barrière muqueuse-bicarbonate de l'estomac par des détergents (acides biliaires, enzymes pancréatiques) provenant du duodénum ;

Violation de la fonction motrice d'évacuation du duodénum - duodénostase, ce qui entraîne une augmentation du temps d'acidification du duodénum, ​​ce qui contribue à réduire la résistance de la membrane muqueuse (SM), la diffusion inverse de H+ dans les cellules du CO.

3. Les facteurs d'agression comprennent la contamination de l'antre de la muqueuse gastrique et des foyers de métaplasie gastrique dans le bulbe duodénal par Helicobacter pylori

Au stade initial après l'entrée dans l'estomac H. pylori , se déplaçant rapidement à l'aide de flagelles, surmonte la couche protectrice de mucus et colonise la muqueuse gastrique. Après s'être établie à la surface de la membrane muqueuse, la bactérie commence à produire de l'uréase, ce qui entraîne une augmentation de la concentration d'ammoniac dans la membrane muqueuse et dans la couche de mucus protecteur à proximité de la colonie en croissance et le pH augmente. Par un mécanisme de rétroaction négative, cela provoque une augmentation de la sécrétion de gastrine par les cellules de la muqueuse gastrique et une augmentation compensatoire de la sécrétion d'acide chlorhydrique et de pepsine, avec une diminution simultanée de la sécrétion de bicarbonates. La mucinase, la protéase et la lipase produites par la bactérie provoquent une dépolymérisation et une dissolution du mucus protecteur de l'estomac, ce qui permet à l'acide chlorhydrique et à la pepsine d'accéder directement à la muqueuse gastrique exposée et commencent à la corroder, provoquant une brûlure chimique, une inflammation et une ulcération. de la muqueuse. L'exotoxine VacA produite par la bactérie provoque la vacuolisation et la mort des cellules épithéliales gastriques. Les leucocytes attirés par l'inflammation produisent divers médiateurs inflammatoires, ce qui entraîne la progression de l'inflammation et de l'ulcération de la muqueuse ; la bactérie provoque également un stress oxydatif et déclenche le mécanisme de mort cellulaire programmée des cellules épithéliales gastriques.

Le rôle protecteur est joué par :

1. Barrière anti-acide et anti-pepsine formée par le mucus gastrique et la production d'ions bicarbonates sécrétés dans la muqueuse de l'estomac et du duodénum (« barrière muco-bicarbonate »).

2. Activité régénératrice normale de l'épithélium de la fosse tégumentaire, assurant un remplacement de haute qualité des cellules mortes.

3. Flux sanguin suffisant dans la membrane muqueuse de l'estomac et du duodénum.

4. Facteurs de protection immunologiques

1. Le mucus gastrique est produit par les cellules accessoires du col du fond d'œil et du corps de l'estomac, les cellules mucoïdes des glandes cardiaques et pyloriques et les cellules de l'épithélium superficiel. Le mucus est constitué de biopolymères de haut poids moléculaire - des substances mucoïdes, présentes dans tous les tissus du corps et représentées par deux types de macromolécules - les glycoprotéines et les protéoglycanes. Sous forme de gel, il forme une barrière protectrice d'environ 0,2 mm d'épaisseur sur la paroi de l'estomac. Une couche de gel intacte ralentit la diffusion des ions, de plus, elle est imperméable aux grosses molécules, comme la pepsine (poids moléculaire 34 000), protégeant ainsi la membrane muqueuse de la digestion.

Un stimulateur spécifique de la biosynthèse et de la sécrétion du mucus gastrique est la prostaglandine E (PGE). Sa liaison aux récepteurs stimule l'adénylate cyclase sensible à la PGE et augmente la concentration d'AMPc, ce qui conduit à la phosphorylation des protéines enzymatiques endogènes et à l'activation des processus de synthèse et de transport intracellulaire des molécules de mucus. La sécrétion de glycoprotéines et de protéoglycanes synthétisées est provoquée par des cholinomimétiques agissant sur les récepteurs M-cholinergiques, ainsi que par une irritation des fibres efférentes du nerf vague. Cet effet est associé à une augmentation de la concentration intracellulaire en ions calcium.

L'estomac possède une couche protectrice composée de bicarbonates, qui sont produits par les cellules épithéliales. Cette couche mesure jusqu'à 0,5 micron d'épaisseur et tapisse la muqueuse gastrique. La sécrétion de bicarbonates dépend de l'état de la microcirculation, ainsi que de prostaglandines E1 et E2. Une diminution de la synthèse des prostaglandines dans l'organisme entraîne une augmentation de l'acidité du contenu gastrique, une diminution de la production de mucus dans l'estomac et une altération de la microcirculation.

2. Un soutien neurotrophique adéquat joue un rôle décisif dans le maintien d’une résistance élevée de la muqueuse gastrique. Il est associé au jeûne (en 2-3 jours) renouvellement des cellules superficielles de l'estomac. Le nerf vague assure la différenciation cellulaire, et la gastrine assure leur prolifération, donc une augmentation des impulsions vagales provoque une maturation cellulaire accélérée, un vieillissement prématuré et la mort des jeunes cellules, ce qui entraîne une diminution de la résistance de la muqueuse gastrique et duodénale.

3. Le facteur de protection le plus important doit être considéré comme la condition circulation sanguine régionale et microcirculation dans la membrane muqueuse de l'estomac et du duodénum, ​​dont dépendent à la fois le renouvellement de la barrière muqueuse-bicarbonate et la régénération de la couverture épithéliale. En cas d'ulcère gastroduodénal, des modifications intravasculaires, vasculaires et périvasculaires sont observées dans les vaisseaux de la membrane muqueuse de l'estomac et du duodénum, ​​qui sont associées à des troubles des systèmes de coagulation et d'anticoagulation du sang, une perméabilité vasculaire accrue, des difficultés dans le sang artériel. flux sanguin et veinostase, ce qui entraîne une microthrombose, un ralentissement du flux sanguin et une hypoxie des muqueuses de l'estomac et du duodénum.

Il convient de souligner l'importance état de la microvascularisation en particulier dans la formation d'ulcères aigus dans des conditions stresser.À la suite d'une libération importante de catécholamines, la microcirculation est gravement perturbée et une ischémie de zones individuelles se produit (les zones cibles sont de plus en plus courbées). De plus, il existe des perturbations au niveau de la couche sécrétrice de bicarbonate, d'où le développement d'ulcères.

4. Il y a aussi facteurs de protection immunologiques, dont les violations sont présentes dans l'ulcère gastroduodénal. Le lysozyme, l'interféron, la transferrine et d'autres protéines aux propriétés bactéricides, présentes dans la salive, le suc gastrique, pancréatique et intestinal, contribuent au maintien d'une flore bactérienne normale dans le tractus gastro-intestinal et dans la digestion physiologique. Les cellules responsables de l’immunité locale sont largement représentées dans le tractus gastro-intestinal. Chez les patients atteints d'ulcères gastriques et duodénaux, les mécanismes de protection non immunologiques et immunologiques du tractus gastro-intestinal sont altérés.

Sur la base des dispositions ci-dessus, il est possible de justifier le concept de pathogenèse des ulcères gastriques et duodénaux. Son essence réside dans le fait que sous l'influence massive de divers facteurs étiologiques exogènes et de leurs combinaisons, en particulier chez les personnes présentant une prédisposition constitutionnelle héréditaire à cette maladie, des mécanismes auparavant fiables qui assurent un fonctionnement automatique et une autorégulation se produisent. d'un groupe d'organes du système gastroduodénocholangiopancréatique ; dans le même temps, les relations et la synchronisation de leur activité sécrétoire et motrice sont perturbées, ce qui crée des conditions d'agression du facteur acido-peptique dans une zone limitée de la muqueuse avec une résistance réduite du fait de l'action de agents pathogénétiques locaux facteurs (microthrombose, ischémie, atteinte de la muqueuse par Helicobacter pylori, etc.).

maladies de l'estomac opéré

Chez les personnes ayant subi différents types de chirurgie gastrique, dans un certain pourcentage de cas, des syndromes post-gastrorésection se développent à différents moments après la chirurgie. Le développement de maladies de l'estomac opéré dépend du type d'opération réalisée.

Les maladies les plus courantes de l'estomac opéré comprennent : 1. Le syndrome de dumping.

2. Syndrome hypoglycémique.

3. Syndrome de l'anse afférente fonctionnelle.

LE SYNDROME DE DUMPING (syndrome d'évacuation rapide) est un ensemble de signes cliniques, radiologiques et biologiques qui se développent après une résection gastrique en raison de l'écoulement rapide du contenu gastrique du moignon de l'estomac vers l'intestin grêle. Il s’agit du syndrome fonctionnel le plus fréquent, notamment après une chirurgie de Billroth II. Le principal mécanisme de développement du syndrome de dumping est la libération rapide de masses alimentaires du moignon de l'estomac et leur mouvement rapide à travers l'intestin grêle avec irritation de divers récepteurs et développement d'une crise végétative, et chez 2/3 des patients elle survient selon le type vagoinsulaire, dans 1/3 - selon le type sympatho-surrénalien .

Après la chirurgie, les intestins assument la fonction de réception et de stockage des aliments. Un étirement excessif de l'intestin entraîne des douleurs et une sensation de lourdeur au niveau de l'estomac et est mal toléré, surtout dans les premiers mois suivant l'intervention chirurgicale, et peut s'accompagner de vomissements. De plus, le bol alimentaire est mal traité par l'acide chlorhydrique et la pepsine ; l'hydrolyse des protéines et des grosses molécules ne se produit pas. Ainsi, la nourriture hyperosmolaire pénètre dans l'intestin. Cela conduit au fait qu'un grand volume de liquide commence à s'écouler dans les intestins à partir des vaisseaux. En conséquence, le volume sanguin diminue et des troubles autonomes apparaissent (étourdissements, chute de tension artérielle, tachycardie). La conséquence d'une augmentation du liquide dans la cavité intestinale sera une augmentation du péristaltisme et de la diarrhée.

De plus, la perturbation des processus digestifs entraîne un déséquilibre entre l'estomac et le pancréas, les aliments sont mal transformés, l'activité enzymatique des intestins est inhibée et une carence en substances biologiquement actives est possible.

SYNDROME HYPOGLYCÉMIQUE (dumping tardif) Le syndrome hypoglycémique survient chez 17 % des patients subissant une gastrectomie à différents moments après la chirurgie. Chez les patients ayant subi une gastrectomie, la nourriture du moignon de l'estomac passe rapidement dans le jéjunum, où les glucides, particulièrement les plus faciles à digérer, sont rapidement absorbés, ce qui entraîne une augmentation rapide du taux de sucre dans le sang, une hyperglycémie (plus de 2 fois) et une hyperglycémie. syndrome. Par la suite, une libération compensatoire d'insuline dans le sang se produit et une hypoglycémie dite compensatoire ou réactive se développe - le taux de sucre chute et est souvent inférieur aux chiffres d'origine (souvent jusqu'à 2,78 mmol/l et moins).

Le syndrome hypoglycémique a un tableau clinique spécifique. Une crise de faiblesse générale, des vertiges, des nausées et une sensation de faim n'apparaissent pas immédiatement après avoir mangé, mais après 1 à 1,5 heures. Ces phénomènes s'accompagnent d'une transpiration abondante, de tremblements dans tout le corps et sont soulagés par des aliments contenant des glucides. Dans les cas bénins de la maladie, les crises surviennent rarement, uniquement lors de repas irréguliers et de longues pauses entre les repas. Dans les cas plus graves, ils se développent après chaque repas.

Une altération du métabolisme des glucides entraîne une diminution des dépôts de glycogène dans le foie et les muscles. Une diminution de l'apport de glucose au cerveau peut modifier son activité, rendre difficile l'exécution du travail mental, altérer la mémoire et contribuer au développement de troubles psychasthéniques. L'hypoglycémie affecte négativement le fonctionnement du cœur et une dystrophie myocardique se développe.

Le SYNDROME DE LA BOUCLE AVANCÉE est une complication courante et grave après résection gastrique selon la méthode Billroth-2, se développant chez 3 à 22 % des patients. La base du syndrome de l'anse afférente est une violation de l'évacuation du contenu de l'anse afférente. Son origine est associée à la fois à des modifications fonctionnelles des boucles afférentes et efférentes, ainsi qu'à des troubles organiques ou à une combinaison de ceux-ci.

Parmi les troubles organiques, l'anastomose sur une longue anse, la formation de plis, d'adhérences, de rétrécissements et d'autres obstacles mécaniques qui rendent difficile la vidange de l'anse afférente et du moignon gastrique dans l'anse efférente sont importants. Dans ces cas, un reflux massif du contenu du moignon gastrique dans l'anse afférente est possible, suivi de sa stagnation, de son mélange avec les sucs digestifs et de vomissements abondants de nourriture et de bile.

Dans d'autres cas, une stagnation des sucs digestifs se produit dans l'anse afférente, suivie de vomissements de bile sans mélange alimentaire. Ceux-ci incluent la duodénostase et une altération de la fonction motrice du duodénum (hypotension).

Pathogénèse. Après avoir mangé un repas, notamment gras ou sucré, ainsi qu'un repas copieux, la sécrétion de bile et la sécrétion de suc pancréatique augmentent, qui pénètrent dans la boucle afférente, dont l'évacuation est difficile. Des conditions sont créées dans lesquelles leur entrée dans le moignon gastrique est plus accessible que dans l'anse efférente. À mesure que les sucs digestifs s’accumulent et que l’intestin devient trop sollicité, des douleurs, une sensation de plénitude dans la région épigastrique et dans l’hypocondre droit, des nausées et des vomissements surviennent, après quoi la douleur disparaît et l’état du patient s’améliore. En raison d'un apport intempestif et insuffisant de bile et de suc pancréatique chez les patients atteints du syndrome de l'anse afférente, le processus de digestion et d'absorption est perturbé, des diarrhées, des ballonnements et des grondements dans l'abdomen, une créatorrhée, une stéatorrhée surviennent et une perte de poids est notée.

TROUBLES DES FONCTIONS INTESTINALES

SYNDROME DE L'INSTALLATION COURT – les raisons de la résection intestinale peuvent être : l'athérosclérose vasculaire, les tumeurs, etc. L'ablation jusqu'à 40 % de l'intestin peut s'accompagner d'un rétablissement d'une digestion normale. Si l'angle iléo-cæcal est supprimé, l'ablation même de 25 % de l'intestin grêle a un effet néfaste sur la digestion. Le mouvement des portions de nourriture est perturbé, il s'écoule de manière incontrôlable de l'intestin grêle vers le gros intestin et la fonction motrice est altérée. De plus, la nourriture pénètre dans le gros intestin hyperosmolaire et la fonction lipolytique de l'intestin est perturbée. Ces changements conduisent à la diarrhée.

Dans les intestins, l'adsorption des substances biologiquement actives - vitamines, microéléments (cuivre, fer) est perturbée et les patients peuvent développer une anémie. Ainsi, le syndrome de l'intestin court est un défaut de digestion et d'absorption d'un certain nombre de substances biologiquement actives. Un syndrome de malabsorption se développe.

Le SYNDROME DE MALABSORPTION combine les deux concepts de maldigestion et de malabsorption, puisque dans les deux cas, à un certain stade, se développe un trouble général des fonctions digestives et d'absorption de diverses parties du tractus gastro-intestinal.

Maldigestie(enzymopathies intestinales) sont des insuffisances de digestion cavitaire.

Malabsorption- il s'agit d'un manque de fonction d'absorption intestinale, d'une violation de la digestion pariétale.

LES ENZYMOPATHIES INTESTINALES peuvent être congénitales ou acquises. Les causes de développement sont variées : troubles héréditaires de l'état morpho-fonctionnel du tractus gastro-intestinal, infections intestinales, intoxications, troubles nutritionnels, maladies allergiques, etc. La détection précoce des maladies héréditaires avec syndrome de malabsorption chez un enfant et la prescription en temps opportun d'un régime alimentaire et d'un traitement adéquats constituent une opportunité pour un développement physique et psychomoteur normal et pour la prévention du handicap.

Carence en lactase(hypolactasie) survient chez environ une personne sur dix. Il est plus fréquent chez les personnes d’origine asiatique, méditerranéenne et africaine, ainsi que chez les Indiens d’Amérique.

Normalement, la lactase décompose le lactose dans l'intestin en glucose et galactose, qui sont ensuite inclus dans le métabolisme général. Cependant, chez de nombreuses personnes âgées, en raison de maladies du tractus gastro-intestinal et d'autres facteurs, l'activité de la lactase diminue, ce qui conduit à l'incapacité du corps à traiter tout le lactose entrant, et le métabolisme du lactose par les bactéries du gros intestin devient alors primordial. importance. En conséquence, des symptômes cliniques de déficit en lactase se développent : flatulences, diarrhée, douleurs abdominales.

Un exemple de malabsorption est maladie coeliaque (maladie coeliaque) ayant un caractère héréditaire. Le gluten se trouve dans certaines céréales : blé, seigle, orge, avoine. Il y a un défaut enzymatique - absence ou carence gliadinaminopeptidases une enzyme impliquée dans la dégradation du gluten. Les produits de la digestion incomplète du gluten (gliadine, etc.) sont toxiques pour les villosités de la paroi intestinale, provoquant leur atrophie, d'où la perturbation des processus d'adsorption et d'absorption des glucides. De plus, la maladie coeliaque repose sur la pathologie de l’immunité cellulaire et humorale en réponse à la présence de protéines du gluten (prolamines et gluténines). Des anticorps anti-gluten sont produits, dont la production implique également l'intestin grêle lui-même. Le gluten se lie à des récepteurs entérocytes spécifiques et interagit avec les lymphocytes interépithéliaux et les lymphocytes de la lamina propria de la muqueuse de l'intestin grêle. Les anticorps résultants interagissent avec le gluten et une réaction immunologique se développe avec des lésions de la muqueuse intestinale. De plus, les lymphocytes T sensibilisés produisent des lymphokines en réponse à l’exposition au gluten, qui aggravent les dommages causés à la muqueuse de l’intestin grêle. Il en résulte des lésions inflammatoires de la muqueuse intestinale et une altération de l'absorption des composés alimentaires en raison de l'absence ou d'une forte diminution des peptidases qui décomposent le gluten.

La maladie se caractérise par une diarrhée qui survient lors de la consommation de produits à base de blé, de seigle et d'orge. Au fur et à mesure que la maladie progresse, des symptômes de malabsorption apparaissent.

MANIFESTATIONS DU SYNDROME DE MALABSORPTION

1. Perdre du poids

2. Retard de croissance et de développement physique chez les enfants.

3. Troubles du métabolisme des protéines - en cas d'hypoprotéinémie sévère, un œdème peut apparaître

4. Troubles du métabolisme lipidique.

5. Troubles du métabolisme des glucides - une violation de la dégradation et de l'absorption des glucides se manifeste par une tendance à diminuer le taux de glucose dans le sang.

6. Trouble du métabolisme du calcium - un trouble de l'absorption du calcium dans l'intestin grêle, accompagné en même temps d'une violation de l'absorption de la vitamine D. Chez les patients, le taux de calcium dans le sang diminue, son entrée dans le tissu osseux est perturbée , et l'ostéoporose se développe (son développement est facilité par un hyperfonctionnement des glandes parathyroïdes en réponse à une hypocalcémie) .

7. Anémie - le développement de l'anémie est causé par une mauvaise absorption du fer dans l'intestin, une diminution de sa teneur dans le sang (anémie ferriprive). Parallèlement à cela, l'absorption de la vitamine B12 est altérée, ce qui se manifeste par les manifestations cliniques de l'anémie par carence en B12.

8. Dysfonctionnement des glandes endocrines - un dysfonctionnement endocrinien se développe avec une entéropathie coeliaque sévère et un syndrome de malabsorption prononcé. L'insuffisance du cortex surrénalien se manifeste par une faiblesse sévère, une pigmentation de la peau et des muqueuses (la peau acquiert une teinte brun grisâtre, brun clair ou bronze), une hypotension artérielle et des vertiges, une diminution de la teneur en sodium, en chlore et cortisol dans le sang. Les troubles de la fonction des gonades se manifestent chez l'homme par une diminution de la puissance, une diminution de la sévérité des caractères sexuels secondaires et une atrophie testiculaire ; chez les femmes - hypo- ou aménorrhée. L'hypothyroïdie peut se développer en raison d'une mauvaise absorption de l'iode dans l'intestin.

9. Polyhypovitaminose - une mauvaise absorption des vitamines entraîne l'apparition de symptômes d'hypovitaminose : le manque de vitamine A se manifeste par une peau sèche, une diminution de l'acuité visuelle (surtout au crépuscule) ; manque de vitamine B12 - anémie macrocytaire ; vitamine C - augmentation des saignements, hémorragies cutanées, saignement des gencives, faiblesse générale sévère. Une carence en vitamine B1 entraîne le développement d'une polyneuropathie périphérique (diminution des réflexes tendineux, sensibilité des extrémités distales), sensation de paresthésie, engourdissement des jambes). Les dommages au système nerveux sont aggravés par une carence en vitamines B6, B2, PP. Avec un manque de vitamine B2, une stomatite angulaire se développe et de la vitamine K - une hypoprothrombinémie.

10. Dommages à d'autres organes du système digestif - lors de l'examen de la cavité buccale, on note une glossite (la langue est rouge cramoisi, craquelée, les papilles sont lissées), les lèvres sont sèches, craquelées. L'abdomen est gonflé, augmenté de volume (en raison de flatulences) et avec le développement d'une hypoprotéinémie sévère, une ascite peut apparaître.

11. Lésions myocardiques - les patients atteints d'entéropathie coeliaque développent une dystrophie myocardique, caractérisée par l'apparition d'un essoufflement et de palpitations, notamment lors d'une activité physique, une légère expansion du bord gauche du cœur, une matité des bruits cardiaques et une diminution dans l'onde T sur l'ECG.

Travaux pratiques des étudiants :

Objectif de la leçon: étude des troubles métaboliques en cas d'occlusion intestinale.

Équipement:

1. Rats. 2. Ciseaux. 3. Éther.

4. Pincettes. 5. Papier universel indicatif.

5. Grenouilles. 6. Centrifugeuse hématocrite. 7. Tubes à essai.

Expérience: Une anse de l'intestin grêle est retirée de la cavité abdominale d'un rat sous anesthésie à l'éther. En reculant de 6 à 8 cm de l'angle duodénal, bandez l'intestin avec le mésentère. La cavité abdominale est suturée. Après 2-3 jours, les études suivantes sont réalisées. Le rat est abattu sous anesthésie à l'éther. Recueillir du sang dans un tube contenant du citrate de sodium pour éviter la coagulation.