Infection postopératoire. Fièvre après opérations gynécologiques Réactions protectrices du corps

Les infections postopératoires peuvent être causées par des facteurs endogènes et exogènes.

Endogène : statut immunitaire du patient, autoflore

Exogènes : facteurs physiques et chimiques de l’environnement extérieur de l’hôpital, la microflore du service, ses caractéristiques qualitatives et quantitatives, le régime d’hygiène des établissements de santé.

Une plaie chirurgicale (comme toute autre - industrielle, domestique, brûlure) viole l'intégrité de la peau et des muqueuses, endommage les barrières chimiques qui empêchent l'introduction et la colonisation de micro-organismes atypiques et modifie les caractéristiques quantitatives de la microflore normale. Le développement de complications est observé plus souvent dans les groupes à risque :

Patients présentant divers types d'immunodéficiences, patients atteints de diabète sucré, de malnutrition, etc.

Patients postopératoires à qui on implante des substrats constitués de matériaux synthétiques ou de tissus animaux, qui peuvent servir de support au développement de micro-organismes. Cependant, ils sont généralement imperméables aux phagocytes, aux anticorps et aux médicaments antibactériens.

Les patients présentant divers types de corps étrangers temporaires (cathéters, tubes de drainage, matériel de suture), pouvant initialement être contaminés par des micro-organismes, servent de matériau supplémentaire à l'adhésion de certaines bactéries ( P.. unerugineuse).

Dans tous les cas, les tissus du site d'intervention sont endommagés, la circulation sanguine est altérée, ce qui, d'une part, favorise l'invasion microbienne et, d'autre part, réduit la possibilité de développer des réactions inflammatoires et immunitaires adéquates.

L'utilisation simultanée d'antibiotiques et d'antiseptiques à des fins prophylactiques, supprimant la microflore facultative, facilite la colonisation par des bactéries pathogènes et multirésistantes.

Infections des plaies

Plaies propres : plaies non pénétrantes au thorax et à l’abdomen, infligées dans des conditions aseptiques ou sans signes d’inflammation. Cela inclut les plaies causées par des gastrectomies, des cholécytectomies, des appendicectomies (en l'absence d'inflammation primaire). Le taux d'infection est de 5 à 7 %.

Plaies contaminées sous condition. Lésions touchant la paroi musculaire des organes creux sans contamination significative par la microflore facultative : incisions lors d'interventions sur les voies respiratoires et le tractus gastro-intestinal, avec introduction minime de bactéries contaminant les tissus stériles, le taux d'infection ne dépasse pas 11 %.

Les plaies infectées sont des lésions présentant des phénomènes inflammatoires aigus et une contamination importante par des micro-organismes, provenant principalement des organes musculaires creux, mais sans écoulement purulent. De telles plaies contaminées comprennent également des lésions étendues dans des conditions aseptiques. Le taux d'infection est de 15,2 à 21,9 %.

Plaies purulentes - caractérisées par un écoulement purulent abondant. Elles comprennent également les plaies résultant d'une perforation d'organes, en présence de foyers d'inflammation chronique (par exemple, des escarres). Le taux d'infection est de 22 à 40 %.

La contamination par des micro-organismes ne conduit pas toujours au développement d'une infection, elle doit donc être considérée comme un facteur de risque. La présence d'écoulement purulent indique le développement d'une infection.

Que. l'écoulement de la plaie avant que les signes de complications purulentes puissent être examinés à des fins pronostiques : la présence de l'agent pathogène, son type, les caractéristiques de la souche, incl. sensibilité aux antibiotiques. L'étude des écoulements purulents vise à établir l'étiologie de l'infection développée.

Agents responsables des processus purulents-inflammatoires : Staphylocoque spp., Streptocoque sp, Pseudomonas spp, Escherichia, Protée, Citrobactérie, Klebsiella, Entérobactérie, Acinétobactérie, Hémophilus, Candidose, Actinomyces

Documentation scientifique et technique pour la sélection, la recherche et l'évaluation : Arrêté du ministère de la Santé de l'URSS n° 535 du 22 avril 1985 « Sur l'unification des méthodes de recherche microbiologique (bactériologique) utilisées dans les laboratoires de diagnostic clinique des établissements médicaux ».

La fréquence de leur développement dépend du type d'intervention chirurgicale : avec plaies propres - 1,5 à 6,9 %, conditionnellement propres - 7,8 à 11,7 %, contaminées - 12,9 à 17 %, sales - 10 à 40 %. 1 De nombreuses publications consacrées à la problématique des infections nosocomiales en chirurgie ont prouvé de manière convaincante que les complications infectieuses postopératoires : aggravent l'issue du traitement chirurgical ; augmenter la mortalité; augmenter la durée d'hospitalisation; augmenter le coût des soins hospitaliers. 1.1. Complications infectieuses postopératoires en tant que catégorie particulière d'infections nosocomiales. Il ne fait aucun doute qu’une définition claire de tout concept exclut son interprétation ambiguë. Ceci est également valable en ce qui concerne la définition d'un phénomène tel que les « infections nosocomiales » (IAS). La définition de l'infection nosocomiale proposée par le Bureau régional de l'OMS pour l'Europe en 1979 doit être considérée comme la plus aboutie et la plus complète : infection nosocomiale (hospitalière, nosocomiale, nosocomiale) - toute maladie infectieuse cliniquement reconnaissable qui affecte un patient à la suite de son admission à l'hôpital ou le soigner pour des soins médicaux, ou une maladie infectieuse d'un employé de l'hôpital du fait de son travail dans cet établissement, indépendamment de l'apparition des symptômes de la maladie avant ou pendant son séjour à l'hôpital.

Naturellement, la part la plus importante des infections nosocomiales survient chez les patients infectés dans les hôpitaux.

La fréquence des infections nosocomiales est d'au moins 5 %. 2 Les rapports officiels ne reflètent qu'une petite partie des infections nosocomiales chirurgicales et, selon les données fournies par des chercheurs étrangers, la part des infections chirurgicales représente 16,3 à 22 %. 2 L'histoire a conservé les déclarations et observations de médecins célèbres sur l'importance du problème de l'infection nosocomiale. Parmi eux se trouvent les mots de N.I. Pirogov : « Si je regarde le cimetière où sont enterrées les personnes infectées dans les hôpitaux, je ne sais pas de quoi être le plus surpris : le stoïcisme des chirurgiens ou la confiance dont les hôpitaux continuent de bénéficier. " Jusqu'à ce que les médecins et les gouvernements empruntent une nouvelle voie et commencent à détruire ensemble les sources des miasmes hospitaliers. " Pouvons-nous espérer de véritables progrès ? Ou encore l’observation classique de I. Semmelweis, qui établissait un lien entre la forte incidence de la « fièvre puerpérale » dans les services d’obstétrique de l’hôpital de Vienne dans la seconde moitié du XIXe siècle et le non-respect des règles d’hygiène par les médecins. De tels exemples, au sens plein du terme d’infection nosocomiale, pourront être retrouvés plus tard. En 1959, nous avons décrit des épidémies de mammite purulente du post-partum chez des femmes accouchant dans la maternité d'un des grands hôpitaux de Moscou. 2 La plupart des patients ont été référés puis traités dans le service de chirurgie de la clinique du même hôpital. Dans tous les cas, l’agent causal était un staphylocoque blanc isolé d’abcès du sein.

Il est caractéristique qu'un staphylocoque similaire ait été isolé lors d'études bactériologiques systématiques réalisées à la maternité. Après les mesures sanitaires planifiées mises en œuvre dans le service, le nombre de patientes atteintes de mammites a diminué et, à mesure que la contamination bactérienne des locaux de la maternité a augmenté à nouveau. Actuellement, il ne fait aucun doute que la violation du régime sanitaire et hygiénique dans les établissements médicaux entraîne une augmentation de la morbidité et des épidémies d'infections nosocomiales. Ceci est le plus typique pour l'apparition d'infections respiratoires et intestinales.

Cependant, il existe une catégorie particulière d'infections nosocomiales qui attire l'attention de divers spécialistes, principalement des chirurgiens, et pour laquelle il n'existe pas de solution claire. Nous parlons de complications postopératoires dans les services de chirurgie des hôpitaux de profils et de capacités en lits variés, dont la capacité spécifique est assez importante.

Certains auteurs estiment que les complications postopératoires varient de 0,29 à 30 % 2 , mais la plupart fournissent des données plus homogènes - 2 à 10 %. 2 On parle le plus souvent de suppuration d'une plaie postopératoire, 2 cependant, après des opérations réalisées en relation avec des maladies aiguës accompagnées de péritonite diffuse, des abcès abdominaux se développent assez souvent (1,8-7,6 %). 2 Selon N.N. Filatov et ses co-auteurs, 2 la fréquence des complications purulentes-septiques chez les personnes opérées dans les hôpitaux chirurgicaux de Moscou est de 7,1 %. Une incidence plus élevée d'infections de plaies chirurgicales (de 11,5 % à 27,8 %) est donnée par M.G. Averyanov et V.T. Sokolovsky, 2 et le suivi qu'ils ont effectué ont révélé un niveau élevé de complications purulentes (9,7%-9,8%) dans les classes I-II de plaies chirurgicales, dans lesquelles il ne devrait y avoir pratiquement aucune complication, et avec une option acceptable - pas plus de 1%. Pour plus de 53 000 opérations, la fréquence des complications postopératoires purulentes-septiques n'est que de 1,51 %. 2 L'incohérence des données présentées ne réduit pas l'importance du problème des complications postopératoires des plaies, dont le développement aggrave considérablement le développement de la maladie sous-jacente, prolonge le séjour du patient à l'hôpital, augmente le coût du traitement et entraîne souvent la mort. et affecte négativement le temps de récupération des patients opérés. 1.2. Classification des infections chirurgicales. Le concept d'« infection chirurgicale » comprend les infections de plaies causées par l'introduction de micro-organismes pathogènes dans une plaie reçue lors d'une blessure ou d'une intervention chirurgicale et les maladies de nature infectieuse traitées chirurgicalement.

Il existe : 1. Les infections chirurgicales primaires qui surviennent spontanément. 2. Secondaire, se développant sous forme de complications après des blessures et des opérations.

Les infections chirurgicales (y compris secondaires) sont également classées 3 : I. Selon le type de microflore : 1. Infection chirurgicale aiguë : a) purulente ; b) putréfiant ; c) anaérobie : d) spécifique (tétanos, charbon, etc.). 2. Infection chirurgicale chronique : a) non spécifique (pyogène) : b) spécifique (tuberculose, syphilis ; actinomycose, etc.). II. Selon l'étiologie : a) staphylococcique ; b) streptocoque : c) pneumocoque ; d) colibacillaire ; e) gonococcique ; f) anaérobie non sporulé ; g) anaérobie clostridienne ; h) mixte, etc. III. Compte tenu de la structure de la pathologie : a) maladies chirurgicales infectieuses : b) complications infectieuses des maladies chirurgicales ; c) complications infectieuses postopératoires ; d) complications infectieuses des blessures fermées et ouvertes. IV. Par localisation : a) lésions de la peau et du tissu sous-cutané ; b) dommages au tégument du crâne, du cerveau et de ses membranes ; c) lésions du cou ; d) dommages à la poitrine, à la cavité pleurale, aux poumons ; e) lésions du médiastin (médiastinite, péricardite) ; f) dommages au péritoine et aux organes abdominaux ; g) dommages aux organes pelviens ; h) dommages aux os et aux articulations. V. Selon l'évolution clinique : 1. Infection purulente aiguë : a) générale ; b) local. 2. Infection purulente chronique. 1.3. Étiologie des complications infectieuses postopératoires. Les maladies purulentes-inflammatoires sont de nature infectieuse, elles sont causées par divers types d'agents pathogènes : Gram-positifs et Gram-négatifs, aérobies et anaérobies, sporulés et non sporulés et autres micro-organismes, ainsi que des champignons pathogènes. Dans certaines conditions favorables au développement des micro-organismes, le processus inflammatoire peut être provoqué par des microbes opportunistes : Klebsiella pneumoniae, Enterobacrer aemgenes, saprophytes Proteus vulgaris, etc.

La maladie peut être causée par un seul agent pathogène (mono-infection) ou par plusieurs (infection mixte). Le groupe de microbes à l’origine du processus inflammatoire est appelé association microbienne.

Les micro-organismes peuvent pénétrer dans la plaie, dans la zone de lésion tissulaire provenant de l'environnement extérieur (infection exogène) ou de foyers d'accumulation de microflore dans le corps humain lui-même (infection endogène). La structure étiologique des infections nosocomiales en chirurgie présente certaines différences selon le profil de l'hôpital et le type d'intervention chirurgicale (Tableau 1). Staphylococcus aureus reste le principal agent causal des infections des plaies dans les services généraux ; Les staphylocoques à coagulase négative provoquent le plus souvent des infections post-transplantation ; Escherichia coli et d'autres membres de la famille des Enterobacteriaceae sont les agents pathogènes dominants en chirurgie abdominale et en infections en obstétrique et en gynécologie (Tableau 2). Cependant, divers auteurs notent un taux élevé de P.aeruginosa (18,1%) et d'E.coli (26,9%) 2 et prêtent attention à la prédominance des entérobactéries (42,2%) et de Staphylococcus aureus (18,1%) 2 ; Staphylococcus a été isolé dans 36,6 % des cas, E.coli - dans 13,6 %, P.aeruginosa - dans 5,1 %. 2 Les souches hospitalières isolées se caractérisent par une haute résistance aux antibiotiques ; 2 La résistance aux antibiotiques les plus couramment utilisés peut atteindre 70 à 90 % 2 . Une résistance élevée aux pénicillines et une bonne sensibilité aux fluoroquinolones ont été notées. 2

On distingue les facteurs de risque suivants de complications infectieuses postopératoires : 1. Facteurs liés au patient : âge supérieur à 70 ans ; état nutritionnel (hypotrophie, syndrome de malabsorption, obésité) ; maladies infectieuses concomitantes; violation des systèmes de défense anti-infectieux, y compris le statut immunitaire (processus oncologique, radiothérapie, traitement aux corticostéroïdes et immunosuppresseurs, nutrition parentérale) ; l'alcoolisme et la toxicomanie ; maladies chroniques concomitantes (diabète, processus inflammatoires chroniques, insuffisance rénale ou hépatique chronique, insuffisance circulatoire). Facteurs périopératoires : durée de la période préopératoire ; mauvaise préparation du champ opératoire ; épilation traumatique dans le domaine chirurgical; traiter la peau avec de l'alcool et des antiseptiques contenant du chlore; antibiothérapie quelques jours avant l'intervention chirurgicale.

Facteurs peropératoires : durée de l'intervention ; degré de dommage aux tissus anatomiques; recours excessif à l'électrocoagulation; hémostase insuffisante; implantation de matériaux étrangers (ligatures, prothèses) ; violation de la stérilité des équipements et instruments ; transfusion sanguine (sang total); type de pansement; drainage des plaies; perturbation de l'hémodynamique et des échanges gazeux pendant la chirurgie ; faible niveau de qualification des chirurgiens.

Facteurs associés aux pathogènes : nature de la contamination bactérienne : - exogène, - endogène ; virulence des bactéries; synergie de bactéries (aérobies + anaérobies). Ainsi, le risque d'infection d'une plaie postopératoire dépend de la probabilité de contamination de cette plaie par des micro-organismes.

Le degré de risque de contamination dépend quant à lui du type d’intervention chirurgicale (tableau 3). Il existe des opérations propres, conditionnellement propres, contaminées et sales. 1 Les opérations propres comprennent les opérations planifiées dans lesquelles il n'y a aucun contact avec la lumière de l'organe abdominal et où l'asepsie n'est pas violée.

Les opérations de propreté conditionnelle impliquent l’ouverture d’un organe creux, le plus souvent le tractus gastro-intestinal ou la lumière des voies respiratoires. Les opérations contaminées désignent celles dans lesquelles une contamination importante des plaies chirurgicales est inévitable (en règle générale, il s'agit d'interventions chirurgicales sur les voies biliaires et génito-urinaires en présence d'infection, sur le tractus gastro-intestinal avec un degré élevé de contamination, d'opérations pour blessures traumatiques, etc.). Sale - un groupe d'interventions chirurgicales pour les processus purulents.

Par exemple, chez les patients atteints d'une infection staphylococcique, qui sont en même temps que des patients atteints de Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas aeruginosa est ajouté ; chez les patients infectés par Escherichia, qui sont avec des patients atteints de Protea, Protea est ajouté (le processus inverse de l'infection n'a pas été observé). En chirurgie abdominale, dans plus de 50 % des cas, l'infection de la cavité abdominale est de nature polymicrobienne, ce qui indique également la prévalence d'infections croisées et de surinfections. 1 Les infections nosocomiales se caractérisent par une variété de formes cliniques provoquées par le même agent pathogène. 14 . Aspects pathogénétiques et manifestations cliniques possibles des complications infectieuses postopératoires.

La nécrose tissulaire est une caractéristique de toutes les infections chirurgicales. Dans une infection chirurgicale secondaire, la nécrose tissulaire ne se développe pas à la suite de la destruction des tissus par des enzymes bactériennes (comme dans une infection primaire), mais principalement sous l'influence de facteurs mécaniques ou physiques.

L'inflammation est la réponse du corps à l'action de micro-organismes pathogènes, se développant dans un certain ordre.

Premièrement, une réaction inflammatoire locale se produit en réponse à des lésions tissulaires. Si les macrophages ne sont pas capables de phagocyter toutes les cellules mortes, il reste du tissu nécrotique, qui constitue un excellent environnement pour les bactéries. À leur tour, les bactéries libèrent des toxines qui détruisent les tissus intacts. A ce stade, apparaissent les signes classiques d'inflammation : gonflement, hyperémie, fièvre et douleur (tumeur, rubor, chaleur, douleur). La réponse inflammatoire croissante cherche à arrêter la propagation de l’infection, à la localiser et à la supprimer. Si cela réussit, les tissus nécrotiques et les micro-organismes sont détruits et l'infiltrat se résorbe.

L'inflammation est un processus physiopathologique complexe dans lequel de nombreuses substances biologiquement actives et médiateurs inflammatoires sont impliqués.

Les initiateurs de la réaction inflammatoire seraient apparemment les facteurs humoraux présents dans le sang : composants de la coagulation, anticoagulant, systèmes kallikréine-kinine et complément, cytokines, eicosanoïdes, etc. Ces facteurs extrêmement puissants et en interaction assurent : - une augmentation de flux sanguin et perméabilité vasculaire. - et l'activation et l'implication dans la réaction inflammatoire des neutrophiles et des macrophages des cellules, des microbes phagocytaires et des restes de tissus mourants. - avec la synthèse et la sécrétion de médiateurs inflammatoires complémentaires. Ainsi, les symptômes des infections postopératoires (chirurgicales) des plaies peuvent inclure : Érythème local.

Douleur.

Gonflement.

Déhiscence des bords de la plaie chirurgicale.

Écoulement de la plaie.

Hyperthermie prolongée ou deuxième vague de fièvre.

Douleur vive au niveau de la cicatrice postopératoire.

Ralentir les processus réparateurs de la plaie.

Leucocytose, augmentation de la VS. Symptômes d'intoxication. Parce que les signes locaux d’inflammation peuvent parfois être difficiles à interpréter, une plaie chirurgicale infectée est généralement considérée comme une plaie suintante.

Il convient de garder à l’esprit que le diagnostic d’infection postopératoire d’une plaie peut également être posé dans les cas où la confirmation bactériologique n’est pas obtenue pour quelque raison que ce soit. 1 Développement de l'infection.

Les cellules et les facteurs humoraux impliqués dans la réponse inflammatoire détruisent les microbes pathogènes.

La gravité de l’inflammation et ses conséquences dépendent du degré de lésion tissulaire, du nombre et de la virulence des micro-organismes ayant pénétré dans la plaie, ainsi que des défenses de l’organisme.

Les manifestations cliniques d'infection suivantes sont possibles : Infiltration inflammatoire. Abcès. Si le degré de lésion tissulaire, le nombre et la virulence des micro-organismes ayant pénétré dans la plaie sont si importants que le corps n'est pas en mesure de localiser et de supprimer l'infection dès le début, un abcès se développe.

L'exsudation du fibrinogène, qui commence à un stade précoce de l'inflammation, conduit à la formation d'une membrane pyogène autour du site d'infection.

Les phagocytes et les microbes mourants sécrètent des enzymes qui font fondre le contenu de la cavité de l'abcès. Sous l'influence des forces osmotiques, l'eau pénètre dans la cavité et la pression y augmente.

L'oxygène et les nutriments pénètrent difficilement dans la membrane pyogène, ce qui favorise la glycolyse anaérobie. En conséquence, un environnement idéal pour les bactéries anaérobies à haute pression, faible pH et faible teneur en oxygène se forme dans la cavité de l'abcès.

Les antibiotiques ont du mal à pénétrer la membrane pyogène ; De plus, dans un environnement acide, l’activité antimicrobienne des aminosides est réduite.

Un abcès formé, s'il ne s'ouvre pas spontanément, nécessite un traitement chirurgical.

L'empyème est un abcès qui survient dans une cavité corporelle ou un organe creux (empyème pleural, empyème vésiculaire, etc.). Avec l'ouverture spontanée ou chirurgicale d'un abcès et d'un empyème, un canal de fistule se forme, reliant la cavité de l'abcès à l'environnement extérieur. Une fistule peut se former après une percée bilatérale d'un abcès ou d'un empyème. Dans ce cas, la fistule est un canal pathologique entre deux structures anatomiques épithélialisées (par exemple, fistules bronchiques, pararectales, œsophagiennes-trachéales). État septique. Si le corps est incapable de localiser et de supprimer l'infection sur le site, des micro-organismes pénètrent dans la circulation sanguine et une bactériémie se produit. Dans la circulation sanguine, les bactéries se multiplient et produisent des toxines, provoquant le développement d'une septicémie.

Les exotoxines et endotoxines bactériennes perturbent les fonctions de nombreux organes.

La libération rapide d'endotoxine entraîne un choc septique. Si la teneur en endotoxines atteint 1 mcg/kg de poids corporel, le choc peut être irréversible et entraîner la mort dans les 2 heures.

Le diagnostic de sepsis est posé si au moins deux signes sur quatre sont présents : Tachypnée : fréquence respiratoire > 20 min -1 ou p a CO 2 Tachycardie : fréquence cardiaque > 90 min -1 . La température corporelle est supérieure à 38°C ou inférieure à 36°C. Leucocytose ou leucopénie (> 12 000 μl -1 ou -1) ou plus de 10 % de formes immatures de leucocytes.

Les traumatismes, les chocs, les bactériémies, la libération d'endotoxines et la dégradation des tissus provoquent une réponse inflammatoire générale pouvant entraîner une septicémie, un syndrome de détresse respiratoire (poumon de choc) et une défaillance multiviscérale. En règle générale, la défaillance de plusieurs organes se développe par étapes, en raison des différents besoins énergétiques des cellules.

Étant donné que la synthèse d’ATP diminue pendant la septicémie, les tissus et organes qui nécessitent des quantités accrues d’énergie meurent en premier.

Le tableau clinique du sepsis et de la défaillance multiviscérale se développe parfois en l’absence de source active d’infection. L'hémoculture ne peut détecter que les micro-organismes opportunistes (par exemple, les staphylocoques à coagulase négative multirésistants, les entérocoques ou les Pseudomonas spp.), et même dans ce cas, pas toujours. Pour désigner cette affection ces dernières années, plusieurs termes ont été proposés : « syndrome de réponse inflammatoire systémique », « syndrome de rupture de tolérance à soi », « péritonite tertiaire ». Selon les concepts modernes, le rôle principal dans la pathogenèse de la défaillance multiviscérale n'est pas joué par le stimulus pathologique lui-même (bactériémie, brûlures, traumatismes, ischémie, hypoxie, lésions auto-immunes, etc.), mais par la réaction du corps à ce stimulus ( production incontrôlée de cytokines et d’autres médiateurs inflammatoires, ainsi que d’hormones anti-inflammatoires). Un certain rôle est joué par la microflore intestinale, qui pénètre dans la circulation sanguine systémique à travers la muqueuse gastro-intestinale affectée.

Les mécanismes qui déclenchent et arrêtent la réponse inflammatoire sont hors de contrôle.

Il n’existe aucun traitement efficace. 1.5. Principes de base du traitement et de la prévention des complications infectieuses postopératoires. 1.5.1. Traitement des complications infectieuses postopératoires. Thérapie antibactérienne.

Le traitement des maladies inflammatoires est réalisé en tenant compte des principes généraux de traitement et des caractéristiques de la nature et de la localisation du processus pathologique (phlegmon, abcès, péritonite, pleurésie, arthrite, ostéomyélite, etc.). Principes de base du traitement des patients présentant une infection chirurgicale : orientation étiotrope et pathogénétique des mesures thérapeutiques ; la complexité du traitement : le recours à des méthodes de traitement conservatrices (antibactériennes, détoxification, immunothérapie, etc.) et chirurgicales ; mettre en œuvre des mesures thérapeutiques tenant compte des caractéristiques individuelles de l'organisme, de la nature, de la localisation et du stade de développement du processus inflammatoire.

On distingue les méthodes suivantes de traitement des infections chirurgicales : 1. Traitement conservateur. Dans la période initiale de l'inflammation, les mesures thérapeutiques visent à lutter contre la microflore (thérapie antibactérienne) et à utiliser des moyens d'influencer le processus inflammatoire afin d'obtenir son développement inverse ou sa limitation. Pendant cette période, des méthodes conservatrices sont utilisées : thérapie antibactérienne, thérapie par perfusion-transfusion, transfusion sanguine, substituts sanguins, thérapie de désintoxication, thérapie enzymatique, immunothérapie, physiothérapie, procédures thermiques, irradiation UV, thérapie UHF, thérapie au laser, utilisation d'antiseptiques, l'utilisation d'anti-inflammatoires et de décongestionnants, de substances médicamenteuses d'électrophorèse, etc. Si le processus inflammatoire est entré dans la phase purulente : ponction des abcès, lavage des cavités avec des solutions antiseptiques, drainage, etc.

Un préalable est de créer du repos pour l'organe malade : immobilisation du membre, limitation des mouvements actifs, alitement, etc. 2. Traitement chirurgical. Le passage du processus inflammatoire à la phase purulente et l'inefficacité du traitement conservateur servent d'indication au traitement chirurgical.

Le risque qu'une inflammation purulente localisée se transforme en infection purulente générale (septicémie) en présence d'une lésion purulente détermine l'urgence de l'intervention chirurgicale.

Les signes d'inflammation sévère ou progressive et l'inefficacité du traitement conservateur sont une température élevée, une intoxication croissante, une dégradation locale des tissus purulents ou nécrotiques dans la zone d'inflammation, un gonflement croissant des tissus, des douleurs, une lymphangite associée, une lymphadénite, une thrombophlébite.

Le traitement des plaies purulentes formées pendant la période postopératoire est effectué selon les règles générales.

Thérapie antibactérienne : Il existe différents schémas thérapeutiques pour les infections nosocomiales.

Cependant, malgré des différences significatives dans les approches, le rôle principal dans tous les programmes appartient aux médicaments antibactériens.

La fréquence de prescription d'antibiotiques à des fins thérapeutiques varie selon les services de 23,5 à 38 %, atteignant 50 % dans les services de réanimation. Les principes de base de l'utilisation rationnelle des médicaments antibactériens sont déterminés par un certain nombre de facteurs : la rapidité d'initiation et la validité étiopathogénétique de la durée de leur utilisation.

Le choix des médicaments est basé sur des informations sur la composition en espèces et la sensibilité aux médicaments des agents pathogènes de la suppuration.

Utiliser des doses et des méthodes d'administration optimales de médicaments antibactériens, en tenant compte des caractéristiques de leur pharmacocinétique et de leur spectre d'action antibactérien.

Compte tenu de la nature de l'interaction de divers antibiotiques, y compris avec d'autres médicaments. Lors du traitement des infections nosocomiales, il convient de faire une distinction entre thérapie empirique et étiotrope. Le choix des médicaments pour une thérapie empirique semble être une tâche difficile, car elle dépend de la structure de la résistance aux antibiotiques dans un établissement médical particulier, ainsi que de la présence/absence de maladies concomitantes, de l'étiologie mono ou polymicrobienne de l'infection, et sa localisation.

Le principe principal de la thérapie empirique est le choix de médicaments actifs contre les principaux agents infectieux.

En conséquence, soit une combinaison de médicaments, soit des médicaments à large spectre sont utilisés. Après avoir reçu les résultats d'une étude microbiologique et évalué l'efficacité clinique du traitement, il peut être nécessaire d'ajuster la thérapie, qui consiste à prescrire des médicaments à spectre d'action plus étroit, à passer de l'association à la monothérapie ou à ajouter un médicament à l'association. utilisé.

Les principales approches de l'antibiothérapie étiotrope (Tableau 4) dépendent du phénotype de résistance aux antibiotiques des agents pathogènes et d'un certain nombre d'autres facteurs.

L'infection implique la présence d'un nombre important de micro-organismes pouvant avoir un effet pathogène.

Il est pratiquement impossible de déterminer leur nombre exact ; Apparemment, cela dépend du type de micro-organisme, ainsi que des facteurs de risque dus à l’état du patient.

Les facteurs de risque associés aux micro-organismes pathogènes, comme notamment la virulence, sont difficiles à étudier, tout comme leur rôle dans l'étiologie multifactorielle de l'infection des plaies.

Cependant, les facteurs de risque associés à l'état du patient, aux caractéristiques de l'intervention chirurgicale et à la nature du processus pathologique qui a servi de base à l'opération chirurgicale sont soumis à une évaluation objective et doivent être pris en compte lors de la mise en œuvre de mesures préventives (Tableau 5).

Les tâches de prévention non spécifique sont résolues lors de la préparation préopératoire des patients. Ceux-ci comprennent : la normalisation de l'homéostasie et du métabolisme, la reconstitution de la perte de sang, les mesures antichoc, la normalisation de l'équilibre protéique et électrolytique, l'amélioration de la technique chirurgicale, la manipulation soigneuse des tissus, l'hémostase soigneuse, la réduction du temps opératoire. La fréquence des infections des plaies est influencé par des facteurs tels que l'âge du patient, l'épuisement, l'obésité, l'irradiation du site chirurgical, les qualifications du chirurgien effectuant l'intervention, ainsi que les conditions concomitantes (diabète sucré, immunosuppression, inflammation chronique). Cependant, le strict respect des règles d'asepsie et d'antisepsie lors des opérations chirurgicales ne suffit pas dans certains cas. Les mesures spécifiques doivent être comprises comme divers types et formes d'influence sur les agents responsables probables des complications bactériennes, c'est-à-dire l'utilisation de moyens et de méthodes pour influencer la flore microbienne, et surtout la prescription d'antibiotiques. 1. Formes d'influence sur l'agent pathogène : assainissement des foyers d'infection ; utilisation d'agents antibactériens sur les voies de transmission de l'infection (administration intraveineuse, intramusculaire, endolymphatique d'antibiotiques) ; maintien de la concentration minimale inhibitrice (CMI) de médicaments antibactériens dans la zone chirurgicale - le site des lésions tissulaires (matériel de suture antiseptique, médicaments antibactériens immobilisés sur les implants, fourniture d'antiseptiques via des microirrigateurs) 2. Immunocorrection et immunostimulation.

Les complications infectieuses postopératoires peuvent être de localisation et de nature différentes, mais les principales sont les suivantes : suppuration des plaies pneumonie complications intracavitaires (abcès abdominaux, pleuraux, empyème) maladies inflammatoires des voies urinaires (pyélite, pyélonéphrite, cystite, urétrite) septicémie Sous le L'utilisation prophylactique des antibiotiques chez les chirurgiens comprend leur administration préopératoire pour réduire le risque d'infection postopératoire de la plaie.

Les principales dispositions de l'antibioprophylaxie (tableau 6), qui doivent guider le médecin lors de la prescription de tel ou tel antibiotique, le choix du médicament antibactérien à prophylaxie est déterminé par les exigences suivantes : le médicament doit être actif contre les agents responsables probables de complications infectieuses ( spectre antimicrobien et sensibilité attendue) ; l'antibiotique ne doit pas provoquer le développement rapide d'une résistance chez les micro-organismes pathogènes ; le médicament doit bien pénétrer dans les tissus - zones à risque d'infection ; la demi-vie de l'antibiotique après une seule administration doit être suffisante pour maintenir la concentration bactéricide dans le sang et les tissus pendant toute la durée de l'opération ; l'antibiotique doit avoir une toxicité minimale ; le médicament ne doit pas affecter les paramètres pharmacocinétiques des agents anesthésiques, en particulier les relaxants musculaires ; le médicament doit être optimal en termes de rapport coût/efficacité.

Une seule dose suffit car une administration répétée n’apporte aucun bénéfice.

L’antibiothérapie prophylactique n’est pas indiquée en cas de vagotomie proximale sélective.

Cholécystectomie (y compris laparoscopique) pour cholécystite chronique Micro-organismes réels : staphylocoques, Escherichia coli, entérocoques, streptocoques, bactéries anaérobies.

Prophylaxie antibiotique - une dose de céphalosporine de 1ère ou 2ème génération ou une dose d'amoxicilline/acide clavulanique.

Une dose suffit.

L'administration supplémentaire de médicaments antianaérobies n'est pas obligatoire. Un traitement antibactérien est recommandé pour l'intervention chirurgicale en cas de cholécystite aiguë, de cholangite et d'ictère obstructif.

Opérations sur le côlon et le rectum Microorganismes réels : bactéries aérobies et anaérobies, principalement à Gram négatif. Prophylaxie antibiotique - une dose d'amoxicilline/acide clavulanique ou une céphalosporine de deuxième génération en association avec le métronidazole.

Une décontamination intestinale orale avec des antibiotiques est souhaitable (les fluoroquinolones (ofloxacine, ciprofloxacine, péfloxacine), les aminosides (gentamicine, amikacine), la polymyxine peuvent être utilisées pour cela). Pour la maladie de Crohn, la prévention peut être poursuivie en période postopératoire.

Appendicectomie Micro-organismes réels : bactéries anaérobies, E. coli et autres entérobactéries.

Prophylaxie antibiotique : Pour l'appendicite non perforée - une dose d'amoxicilline/acide clavulanique ou une céphalosporine de deuxième génération en association avec le métronidazole. Pour l'appendicite perforée - thérapie antibactérienne.

Péritonite purulente locale en l'absence d'insuffisance rénale hépatique - amoxicilline/acide clavulanique ou céphalosporine de deuxième génération en association avec métronidazole + aminosides.

Péritonite fécale diffuse et purulente (avec ou sans insuffisance hépatique-rénale) - Céphalosporines de génération III ou IV + métronidazole, pipéracilline/tazobactam ou ticarcilline/clavulanate ou carbapénèmes. Pour l'appendicectomie laparoscopique - une dose d'une céphalosporine de deuxième génération.

Pancréatite Microorganismes actuels : aureus et phylocoques épidermiques, Escherichia coli.

Une antibiothérapie est obligatoire - céphalosporines de génération II-III + aminosides.

Opérations en obstétrique et gynécologie : Césarienne Prophylaxie antibiotique : une dose de céphalosporine de 1ère ou 2ème génération (après clampage du cordon ombilical) ou une dose d'ampicilline/sulbactam (amoxicilline/acide clavulanique), ou une dose de pipéracilline/tazobactam, ou une dose de ticarcilline/clavulanate.

Interruption de grossesse et autres interventions intra-utérines (hystéroscopie, curetage diagnostique) Prophylaxie antibiotique : une dose de céphalosporine de 1ère ou 2ème génération (en association avec le métronidazole en cas de risque élevé d'infection) ou une dose d'ampicilline/sulbactam (amoxicilline/acide clavulanique ), ou une dose de pipéracilline/tazobactam, ou une dose de ticarcilline/clavulanate.

Hystérectomie (vaginale ou abdominale) Microorganismes réels : microflore anaérobie non clostridienne, entérocoques, entérobactéries (généralement Escherichia coli). Antibiotique prophylaxie : une dose de céphalosporine de 1ère ou 2ème génération (pour l'hystérectomie vaginale en association avec le métronidazole) ou une dose d'ampicilline/sulbactam (amoxicilline/acide clavulanique), ou une dose de pipéracilline/tazobactam, ou une dose de ticarcilline/clavulanate.

Opérations en orthopédie et traumatologie : Intervention chirurgicale sur les articulations sans implantation de corps étranger.Micro-organismes actuels : aureus et phylocoques épidermiques, Escherichia coli.

Prophylaxie antibiotique - une dose d'une céphalosporine de deuxième génération avant la chirurgie.

Prothèses articulaires Antibioprophylaxie - une dose de céphalosporine de 1ère ou 2ème génération avant l'intervention chirurgicale et deux doses supplémentaires le premier jour (en cas d'arthroplastie de la hanche, la préférence doit être donnée à la céfuroxime). Chirurgies de la main Microorganismes actuels : Staphylococcus aureus et Staphylococcus epidermidis.

Prophylaxie antibiotique - une dose de céphalosporine de 1ère ou 2ème génération ; pour les opérations de reconstruction des vaisseaux sanguins et des terminaisons nerveuses, deux doses supplémentaires sont prescrites en plus au cours du premier jour.

Lésion articulaire pénétrante Micro-organismes réels : Staphylococcus aureus et Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, bactéries anaérobies.

Prophylaxie antibiotique - une dose d'une céphalosporine de deuxième génération en peropératoire, puis continuer pendant la période postopératoire pendant 72 heures. Lors du traitement d'une plaie après 4 heures, un traitement antibactérien est recommandé.

Ostéosynthèse avec application de structures métalliques pour les fractures fermées isolées des membres supérieurs.Micro-organismes concernés : Staphylococcus aureus et Staphylococcus epidermidis.

Prophylaxie antibiotique - une dose de céphalosporine de 1ère ou 2ème génération avant la chirurgie.

Ostéosynthèse avec application de structures métalliques pour les fractures ouvertes isolées des membres supérieurs.Micro-organismes concernés : Staphylococcus aureus et Staphylococcus epidermidis.

Prophylaxie antibiotique - une dose de céphalosporine de 1ère ou 2ème génération avant l'intervention chirurgicale et 8 heures plus tard.

Fracture ouverte des membres Micro-organismes réels : bactéries à Gram positif et à Gram négatif.

L'antibioprophylaxie est indiquée en cas de fracture ouverte de type I (plaie ponctuelle de la peau de l'intérieur avec un fragment osseux) - céphalosporine de deuxième génération une fois avant l'intervention chirurgicale.

Vous devez faire attention au moment du traitement des plaies.

Chirurgie cardiovasculaire, chirurgie thoracique, chirurgie maxillo-faciale : Chirurgie cardiaque Micro-organismes actuels : Staphylococcus aureus et Staphylococcus epidermidis, bactéries à Gram négatif.

Chirurgie vasculaire Microorganismes actuels : Staphylococcus aureus et Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli.

Chirurgie thoracique Microorganismes actuels : staphylocoques, streptocoques, bactéries à Gram négatif.

Chirurgie maxillo-faciale Microorganismes actuels : microflore de la cavité buccale.

Prophylaxie antibiotique : une dose d'une céphalosporine de deuxième génération en association avec du métronidazole, ou une dose d'amoxicilline/acide clavulanique, ou une dose de clindamycine.

La prophylaxie antibiotique n'est pas nécessaire dans tous les cas, mais elle peut parfois être extrêmement bénéfique tant pour le patient que d'un point de vue économique.

L'efficacité des antibiotiques doit être déterminée par le chirurgien en fonction du risque perçu d'infection postopératoire. Le choix du médicament pour l'antibiothérapie prophylactique dépend du type d'agents pathogènes probables qui sont le plus souvent à l'origine de certaines complications bactériennes postopératoires.

Cependant, une infection peut se développer malgré une prophylaxie antibiotique, c'est pourquoi l'importance d'autres méthodes de prévention des complications bactériennes postopératoires ne doit pas être sous-estimée. Ainsi, la prévention des complications postopératoires est nécessaire à tous les stades de l'infection endogène et exogène (foyers d'infection, voies de transmission, matériel chirurgical, tissus de la zone chirurgicale) ; les règles d'asepsie et d'antiseptique doivent également être strictement respectées. Partie 2. Principaux types de complications infectieuses postopératoires. 2.1. Infection de la plaie. Le type d’infection nosocomiale le plus courant est l’infection des plaies. Une infection de plaie est indiquée par une suppuration de la plaie et une inflammation des tissus environnants, que des micro-organismes pathogènes aient été isolés ou non lors de la culture.

L'infection d'une plaie est une complication du processus de la plaie qui se produit lorsque des micro-organismes pathogènes se multiplient dans la plaie ; peut se manifester non seulement par des symptômes locaux (suppuration), mais également par des symptômes généraux (fièvre, faiblesse, épuisement de la plaie). Formes graves d'infection générale des plaies - sepsis, tétanos. Il existe des infections superficielles (suprafasciales) et profondes des plaies.

Les infections superficielles des plaies se développent généralement en 4 à 10 jours. après l'opération.

Les premiers symptômes sont un épaississement, des rougeurs et des douleurs.

L'augmentation de la douleur au niveau de la plaie est un signe précoce, mais malheureusement souvent ignoré, du développement d'une infection, notamment causée par des micro-organismes à Gram négatif. La plaie est ouverte (peau et tissu sous-cutané) et le pus est retiré.

Les antibiotiques ne sont pas prescrits. La culture n'est pas nécessaire puisque les agents responsables de l'infection postopératoire sont connus (microflore hospitalière). Dans les 3 à 4 jours. la plaie est séchée avec des tampons jusqu'à l'apparition d'un tissu de granulation. Ensuite, des sutures secondaires sont appliquées ou les bords de la plaie sont resserrés avec un pansement adhésif.

Les infections de plaies profondes impliquent les tissus sous-jacents au fascia, souvent dans une cavité corporelle. Il s'agit le plus souvent d'un abcès, d'une fuite anastomotique, d'une infection de la prothèse et d'autres complications.

Assurer le drainage ; établir la cause de l'infection et effectuer un traitement étiologique.

Infections des plaies de la peau et des tissus mous : Érysipèle, phlegmon, lymphangite. L'érysipèle était l'une des principales complications des plaies dans les hôpitaux pendant la période pré-antiseptique.

Les agents responsables de l'érysipèle (inflammation aiguë du derme) sont les streptocoques du groupe A, qui surmontent les barrières protectrices dues aux toxines produites.

Caractérisé par une propagation rapide de l’infection. La peau est enflée et hyperémique, les zones touchées ont des limites claires. Si le système lymphatique est impliqué dans le processus pathologique, des rayures rouges apparaissent sur la peau (lymphangite). Les streptocoques provoquent également une inflammation purulente diffuse du tissu sous-cutané - le phlegmon.

Les maladies causées par les streptocoques du groupe A sont graves ; Avant la découverte de la pénicilline, le taux de mortalité était de 90 %. Traitement : la benzylpénicilline (1,25 millions d'unités IV toutes les 6 heures) entraîne la mort de tous les agents pathogènes. Au cours des 50 années qui se sont écoulées depuis la découverte de la pénicilline, elle n'a pas perdu son rôle : les streptocoques ne développent pas de résistance aux pénicillines.

Abcès injectable.

Des complications infectieuses sont possibles après l'injection de tout médicament ou médicament. Aux États-Unis, 80 % des toxicomanes pratiquent l'injection intraveineuse de cocaïne dans des conditions non stériles, ce qui entraîne la formation d'infiltrats inflammatoires, d'abcès, de phlegmon et de thrombophlébite.

Les agents responsables sont principalement des bactéries anaérobies.

Signes caractéristiques : douleur, sensibilité à la palpation, hyperémie, fluctuation, leucocytose, lymphadénite et fièvre.

L'antibiothérapie associée à l'ouverture et au drainage de l'abcès donne de bons résultats. 2.2. Infections du greffon vasculaire.

L'incidence des complications infectieuses augmente avec la pose de prothèses vasculaires. Dans la plupart des cas (75 %), l’infection se développe au niveau de l’aine.

Les agents responsables sont généralement des staphylocoques.

L'infection du shunt vasculaire peut nécessiter son ablation et la perte du membre affecté ; L'infection d'un pontage aorto-coronarien peut entraîner la mort.

Il existe des infections précoces et tardives des greffons vasculaires.

Les infections postopératoires précoces du greffon ne sont pas différentes des autres infections de plaies. Le plus souvent, elles sont causées par E. coli, et plus rarement par des staphylocoques.

Traitement : ouvrir la plaie et assurer l'évacuation du pus.

Un frottis coloré au Gram, une culture et des tests de sensibilité aux antibiotiques sont effectués.

La cavité de la plaie est remplie de tampons imbibés de povidone iodée (même si le greffon est exposé). Les écouvillons sont changés régulièrement jusqu'à ce que la plaie soit propre et que du tissu de granulation apparaisse. Ensuite, des sutures secondaires sont appliquées.

Prescrire des antibiotiques oraux ; le choix de l'antibiotique dépend des résultats de l'examen bactériologique.

La vancomycine ne doit pas être prescrite tant que la présence de staphylocoques résistants à la méthicilline n'a pas été prouvée. Les infections tardives du greffon se développent plusieurs semaines ou mois après l'intervention chirurgicale, lorsque la plaie semble avoir guéri de première intention sans aucune complication. En règle générale, une légère rougeur apparaît d'abord dans la zone de la plaie, puis du pus commence à s'écouler à travers un petit trou dans la cicatrice chirurgicale.

L'agent causal de l'infection est Staphylococcus epidermidis. Traitement : ouvrir la plaie et retirer le pus. Si nécessaire, la partie exposée du greffon est excisée.

Le retrait de la totalité du greffon n’est généralement pas nécessaire. La complication la plus grave est la déhiscence des sutures vasculaires, pouvant entraîner une hémorragie potentiellement mortelle. 2.3. Infections des voies urinaires.

Le diagnostic est posé si la culture d'urines fraîchement libérées révèle plus de 100 000 colonies bactériennes par ml.

Les infections des voies urinaires ne s'accompagnent pas toujours de dysurie.

L'agent causal de la cystite hémorragique est généralement Escherichia coli. Avec une cystostomie, le risque d'infection est nettement inférieur à celui d'un cathéter de Foley.

La pyélonéphrite chronique peut conduire au développement d'un abcès rénal ou d'une paranéphrite.

L'ouverture spontanée d'un abcès conduit à une péritonite.

Traitement : aux premiers stades de la cystite, la diurèse est stimulée et le cathéter à demeure est retiré. En règle générale, il est possible de se passer d'antibiotiques. Si l'état ne s'améliore pas ou si des signes de sepsis apparaissent, des antibiotiques oraux sont prescrits. Le choix de l'antibiotique dépend des résultats de la culture d'urine. 2.4. Infections du cathéter. Dans un cathéter veineux sur trois pendant 2 jours. Après l'installation, des bactéries apparaissent. 1 % des patients ayant un cathéter veineux en place depuis plus de 48 heures développent une bactériémie. Avec une nouvelle augmentation de la durée de séjour du cathéter dans la veine, le risque de bactériémie augmente jusqu'à 5 %. Traitement : retirer le cathéter ; si une septicémie est suspectée, l'extrémité du cathéter retiré est coupée, placée dans un tube stérile et envoyée pour examen bactériologique et culture.

Un cathéter artériel peut également devenir une source d’infection ; le traitement est similaire. 2.5. Pneumonie.

Les infections pulmonaires postopératoires compliquent jusqu'à 10 % des interventions chirurgicales dans la cavité abdominale supérieure. La douleur et les périodes prolongées de position allongée sur le dos interfèrent avec le mouvement normal du diaphragme et de la poitrine. En conséquence, une atélectasie se produit et, en arrière-plan, une pneumonie. En plus des pneumocoques, d'autres agents pathogènes peuvent être des streptocoques, des staphylocoques, Escherichia coli à Gram négatif, des bactéries buccales anaérobies et des champignons.

La pneumonie par aspiration est généralement causée par des bactéries buccales anaérobies.

L'entrée du suc gastrique acide dans les voies respiratoires crée les conditions préalables au développement d'une pneumonie sévère (syndrome de Mendelssohn). Traitement : exercices de respiration, simulateur spiro, stimulation de la toux, massage, drainage postural, etc. Si la fièvre est provoquée par une atélectasie, elle s'arrête avec l'apparition d'une toux productive.

La fièvre causée par la pneumonie ne disparaît pas. En cas de suspicion de pneumonie (fièvre, crachats purulents, nouvelle infiltration à la radiographie pulmonaire), des antibiotiques sont prescrits. Avant de commencer un traitement antimicrobien, une bronchoscopie par fibroscopie peut être nécessaire pour obtenir un échantillon d'expectorations non contaminé par une microflore étrangère.

L'échantillon est inoculé et la CMI des antibiotiques est déterminée. 2.6. Infections thoraciques.

L'empyème pleural peut être la conséquence d'une infection pulmonaire ou d'une chirurgie abdominale. Le rôle de la microflore anaérobie dans le développement de l'empyème pleural est souvent sous-estimé.

Traitement : drainage de la cavité pleurale, thoracotomie avec ablation des adhérences pleurales et amarrage ou pleurectomie. Avant de prescrire des antibiotiques, une bactérioscopie d'un frottis coloré au Gram est réalisée.

Le traitement antimicrobien doit inclure un médicament actif contre la microflore anaérobie (métronidazole ou clindamycine). Abcès pulmonaire.

Une infection pulmonaire peut entraîner la formation d’un abcès.

Les agents responsables sont généralement des staphylocoques, ainsi que des anaérobies obligatoires, qui ne peuvent pas toujours être isolés.

Traitement : nécessite généralement l’installation d’un drainage dans la cavité de l’abcès.

Le traitement antimicrobien doit inclure le métronidazole, qui est actif contre la microflore anaérobie.

Médiastinite. Cette infection se caractérise par une mortalité élevée. Le plus souvent, la médiastinite survient après une résection, une rupture ou des plaies pénétrantes de l'œsophage. Aux premiers stades, un drainage est effectué et des médicaments antimicrobiens sont prescrits, actifs contre les micro-organismes à Gram négatif producteurs d'endotoxines et les anaérobies obligatoires.

Le céfotaxime est efficace en association avec le métronidazole. L'imipénem/cilastatine peut être nécessaire. Étant donné que les antibiotiques sont généralement prescrits avant la chirurgie (c'est-à-dire avant d'obtenir un échantillon de pus pour la culture), l'interprétation des résultats de la culture est difficile. Lors du choix des antibiotiques, le spectre d'action des médicaments précédemment prescrits doit être pris en compte.

Ostéomyélite du sternum. Cette infection, qui complique souvent la sternotomie longitudinale, est généralement provoquée par des staphylocoques. Si l’antibiothérapie empirique s’avère inefficace, la plaie est ouverte pour un débridement chirurgical et un drainage.

L'endocardite et la péricardite sont des infections chirurgicales.

La maladie est principalement secondaire et peut se développer comme une complication d'une médiastinite purulente, d'un abcès du foie, d'une pleurésie purulente, etc. Avec la péricardite tuberculeuse, une péricardiotomie peut être nécessaire. L'endocardite, causée par des entérocoques, Streptococcus viridans, des pneumocoques et d'autres bactéries, peut également nécessiter une intervention chirurgicale.

L'endocardite infectieuse subaiguë est généralement causée par diverses souches de Streptococcus viridans (70 % des cas), d'Enterococcus faecalis ou de streptocoques du groupe D. Presque tous les agents pathogènes sont sensibles aux pénicillines.

Traitement : fortes doses de benzylpénicilline pendant 4 semaines. conduit généralement à la guérison.

Les souches d'Enterococcus faecalis varient dans leur sensibilité aux antibiotiques ; ces micro-organismes sont résistants aux céphalosporines et aux aminosides. Pour les infections causées par les entérocoques, le médicament de choix est l’ampicilline. Streptococcus bovis est généralement sensible à la benzylpénicilline. 2.7. Infections abdominales.

Péritonite postopératoire. 15 À 20 % des cas de péritonites et d'abcès abdominaux sont dus à des complications postopératoires.

Le diagnostic est généralement posé tardivement, en moyenne au septième jour après l'intervention chirurgicale. La cause la plus fréquente d'erreurs de technique chirurgicale, entraînant un apport sanguin insuffisant à l'anastomose, une nécrose et une fuite du contenu intestinal dans la cavité abdominale.

Une autre raison est la détérioration accidentelle d'un organe creux lors d'une intervention chirurgicale. Tout hématome intra-abdominal peut s’envenimer et conduire au développement d’un abcès.

Un traitement chirurgical est nécessaire.

Une méthode efficace pour traiter les abcès est le drainage percutané sous guidage échographique ou tomodensitométrique. Le traitement antimicrobien est difficile, car l'utilisation d'antibiotiques en période préopératoire conduit à l'émergence de formes résistantes de micro-organismes.

Les antibiotiques prescrits doivent supprimer non seulement les bactéries isolées lors de la culture, mais également la microflore intestinale anaérobie facultative et obligatoire.

Une céphalosporine de troisième génération est prescrite en association avec le métronidazole (500 mg toutes les 12 heures) ou l'imipénème/cilastatine. Ces combinaisons d'antibiotiques sont également actives contre les entérocoques. Si des souches résistantes de Pseudomonas spp., Enterobacter spp. et Serratia spp., utilisent des aminosides en association avec des antibiotiques bêta-lactamines.

Conclusion : Des monographies, congrès, conférences et plénums sont consacrés aux questions d'étiologie, de pathogenèse, de diagnostic, de tableau clinique, de prévention et de traitement des complications infectieuses postopératoires en chirurgie.

Le développement ces dernières années de la microbiologie clinique, de l'immunologie clinique, de la biochimie et d'autres disciplines fondamentales permet d'évaluer les aspects étiopathogénétiques de l'apparition, du développement et de l'évolution de l'infection en chirurgie dans une nouvelle perspective.

Le développement et la mise en œuvre de méthodes modernes de thérapie antimicrobienne, de désintoxication, d'immunothérapie, de thérapie enzymatique, de physiothérapie, la création de nouveaux médicaments et antiseptiques, l'amélioration des technologies de traitement et des schémas de prévention réduiront considérablement l'incidence et réduiront les conséquences néfastes des complications infectieuses postopératoires. en chirurgie. Bibliographie : S.D. Mitrokhine.

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Il est important d’évaluer soigneusement les patients afin d’identifier ceux qui nécessitent une approche attentiste, ceux qui nécessitent une évaluation et ceux qui nécessitent une évaluation et une intervention chirurgicale immédiates. La fièvre est un signe sérieux de l’apparition d’un syndrome de réponse inflammatoire systémique et d’un syndrome de défaillance multiviscérale. Si la fièvre persiste pendant 2 à 3 semaines et que des examens cliniques et biologiques répétés ne révèlent pas sa cause, un diagnostic préliminaire de « fièvre d'origine inconnue » est établi.

Pour améliorer le rapport coût-efficacité de l'évaluation, certains patients présentant de la fièvre postopératoire doivent être évalués plus attentivement. Il s'agit notamment des patients présentant une forte fièvre, une leucocytose modérée, une fièvre prolongée, après une chirurgie intestinale, une chirurgie du cancer et ceux qui semblent malades.

La fièvre est une augmentation de la température corporelle qui dépasse les fluctuations quotidiennes normales et est due à une augmentation du point de contrôle de la température dans l'hypothalamus.

La température moyenne dans la cavité buccale des personnes en bonne santé âgées de 18 à 40 ans est de 36,8 ± 0,4 °C (98,2 ± 0,7 °F). Pendant la journée, la température corporelle la plus basse est notée à 6 heures du matin - 37,2 °C (98,9 °F), la plus élevée à 16-18 heures - 37,7 "C (99,9 °F). La température matinale est supérieure à 37,2 °C ( 98,9 °F) et une température nocturne supérieure à 37,7 °C (99,9 °F) sont appelées fièvre.

Pour une fièvre postopératoire cliniquement significative, une température > 38 °C (100,4 °F) sur deux mesures espacées d'au moins 4 heures, à l'exclusion du premier jour après l'intervention chirurgicale, ou une seule mesure de température > 38,6 °C (101 °F) 0,5 ° F), et persistent plus de 2 jours après l'intervention chirurgicale.

Selon la littérature, la fréquence de la fièvre postopératoire est de 14 à 91 %. Il a une origine infectieuse et non infectieuse. Chez de nombreux patients, la fièvre postopératoire a une étiologie non infectieuse. Le premier jour après l'intervention chirurgicale, l'infection est généralement absente chez 80 à 90 % des patients présentant de la fièvre ; lorsque la fièvre apparaît 5 jours après l'intervention chirurgicale, l'infection est détectée chez 80 à 90 % des patients. L'infection est plus probable si la fièvre apparaît 2 jours après la chirurgie.

Symptômes et signes de fièvre

Ceux-ci inclus:

• frisson;
• des frissons qui alternent avec une sensation de chaleur ;
• malaise général;
• somnolence;
• anorexie;
• arthralgie, myalgie, hyperesthésie cutanée ;
• manque de transpiration;
• hypertension et tachycardie.

Causes de la fièvre postopératoire en fonction du moment de sa survenue

Des fièvres d'origines différentes surviennent à des moments différents. Cette dépendance temporelle est approximative et ne constitue pas une règle absolue. Dans de nombreux cas, il n’existe pas de délai précis pour l’apparition de la fièvre, et la fièvre
différentes étiologies peuvent survenir simultanément.

Causes peropératoires de fièvre postopératoire :

• état septique;
• septicémie peropératoire ;
• réaction transfusionnelle;
• coup de chaleur;
• hyperthermie maligne.

Causes mixtes de fièvre postopératoire

Dans la population générale, ces causes sont rares, mais pour un certain groupe de patients, elles constituent un danger. Ceux-ci inclus:

• sinusite (intubation nasogastrique à long terme);
• pharyngite;
• cathéters centraux infectés ;
• pneumonie associée au ventilateur ;
• infections nosocomiales;
• hématome infecté;
• goutte aiguë ou son exacerbation soudaine;
• syndrome de sevrage alcoolique aigu;
• hyperthyroïdie/thyréotoxicose/crise thyréotoxique ;
• insuffisance surrénale;
• phéochromocytome;
• infarctus du myocarde;
• embolie pulmonaire;
• syndrome malin des neuroleptiques;
• pathologie intracrânienne;
• méningite;
• médicaments (anesthésie, etc.);
• fièvre médicamenteuse associée à des éruptions cutanées et/ou à une éosinophilie, par exemple : médicaments antiépileptiques - phénytoïne ; antibiotiques - bêta-lactamines, sulfamides, pipéracilline, tazobactam; médicaments anti-inflammatoires - indométacine; médicaments peropératoires - succinylcholine.

Les causes de la fièvre postopératoire sont traditionnellement mémorisées à l’aide de la simple règle mnémotechnique des cinq W.

Causes de fièvre postopératoire en fonction du jour écoulé après l'intervention chirurgicale (5Ws)

• 1 à 2 jours : Respiration (vent) - atélectasie survenant dans les 24 à 48 heures, pneumonie par aspiration, pneumonie associée à la ventilation mécanique
• Jours 3 à 5 : Eau – cystite ou infection des voies urinaires, en particulier chez les patients porteurs d'un cathéter
• Jours 4-6 : Veines ["W(V)eins"] - thrombose veineuse profonde, phlébite au niveau du cathéter intraveineux
• Jours 5 à 7 : Blessure - détermination de l'infection de la plaie. Dans certains cas, un drainage, une excision des tissus et un retrait des sutures sont effectués. Il est important de diagnostiquer à temps des maladies aussi graves que la fasciite nécrosante et la péritonite dues à une fuite intestinale (plaie interne).

Médicaments miracles - réactions rares aux médicaments, y compris ceux administrés pendant une intervention chirurgicale - antibiotiques, médicaments transfusionnels, anti-inflammatoires

Causes potentiellement mortelles de fièvre postopératoire précoce

L'hyperthermie maligne est une maladie génétique rare avec un mode de transmission dominant qui survient en peropératoire en réponse à l'administration de succinylcholine. La maladie se développe dans les 30 minutes suivant le début de l'anesthésie générale, mais peut apparaître même 10 heures après l'anesthésie. La fièvre met la vie en danger et atteint 41-42 °C (105-107 °F). Signes cliniques : rigidité musculaire, acidose, hypoxie, arythmies. Traitement : Retrait de tous les anesthésiques, hyperventilation avec oxygène, administration de dantrolène sodique et de procaïnamide, refroidissement et diurèse pour empêcher la précipitation de la myoglobine.

L'insuffisance surrénalienne survient généralement chez les patients recevant une corticothérapie à long terme en raison d'une inhibition iatrogène de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien ; de la fièvre et une hypotension réfractaire se développent. L’utilisation opportune de stéroïdes est nécessaire pour sauver des vies.

Signes d'embolie pulmonaire postopératoire : instabilité hémodynamique soudaine et collapsus. La fièvre est rarement observée.

La fièvre survient souvent lors du syndrome de sevrage alcoolique aigu. Un diagnostic et un traitement rapides évitent un nombre important de maladies et de décès.

Dans la plupart des cas, la nécrose musculaire survient lorsque la plaie est infectée par des micro-organismes du genre Clostridium ou des streptocoques du groupe A ; il s'agit d'une urgence chirurgicale. Les patients sont admis le premier jour après l'intervention chirurgicale en état de choc, avec tachycardie, fièvre et septicémie sévère. Le diagnostic est facile à poser en retirant le pansement et en examinant la plaie : il y a un écoulement fin, brunâtre, abondant et nauséabond. La couleur de la peau est modifiée, des crépitements et des cloques sont détectés. Les patients ressentent une douleur et une agitation intenses. Sans traitement rapide, un collapsus vasculaire, une insuffisance rénale, une hémoglobinurie et un ictère se développent. Un traitement chirurgical radical de la plaie avec excision de tous les tissus non viables et administration urgente de pénicilline ou de tétracyclines est nécessaire. Un diagnostic différentiel rare est la nécrose musculaire métastatique due à un adénocarcinome intestinal.

Lorsque la fasciite nécrosante est diagnostiquée et traitée tardivement, une septicémie généralisée survient car il s’agit d’une infection bactérienne à progression rapide et potentiellement mortelle.

Il s'agit d'une infection polymicrobienne de plaie avec présence de streptocoques hémolytiques, de staphylocoques, d'anaérobies ou de microflore mixte, dans laquelle se produit une nécrose du fascia superficiel sans affecter le muscle sous-jacent. Signes cliniques : fièvre, leucocytose, hyperthermie ou hypothermie, hypotension, tachycardie, léthargie, mais effet toxique le plus important. Au niveau de la plaie, la peau est foncée, sèche, il y a un gonflement de la graisse sous-cutanée, une induration, une crépitation, une hyperesthésie et la formation de cloques cutanées. Une hémoconcentration, une hypocalcémie, une hémolyse, une hyperbilirubinémie, une insuffisance hépatique et rénale et un choc septique se développent. Il est nécessaire d'effectuer un traitement actif, comme pour les brûlures.

Facteurs de risque prédisposants : diabète sucré, traumatisme, alcoolisme, diminution de l'immunité, hypertension, maladies vasculaires périphériques, abus de drogues intraveineuses et obésité. Une large excision de la plaie est réalisée, enlevant tous les tissus non viables ; si nécessaire, elle est répétée. Fournir une nutrition parentérale totale via un cathéter central avec remplacement et correction adéquats du calcium, des électrolytes, des liquides et des calories. Des antibiotiques à large spectre sont administrés jusqu'à l'obtention des résultats de culture, puis modifiés en fonction de l'analyse.

En cas de fuite anastomotique précoce ou tardive ou de perforation accidentelle de l'intestin lors d'une intervention chirurgicale sur les organes abdominaux ou pelviens, une fuite intestinale avec péritonite peut survenir. Il est important d’établir rapidement un diagnostic. Après le diagnostic, une laparotomie exploratoire est réalisée, les fuites intestinales sont éliminées, la cavité abdominale est désinfectée, des antibiotiques, des liquides, des électrolytes et des multivitamines sont administrés. Pour prévenir l'acidose céto, le patient est transféré en nutrition parentérale totale jusqu'à ce que la nutrition orale soit rétablie.

Approche du traitement d'un patient présentant une fièvre postopératoire

Pour un diagnostic précis, vous devez soigneusement recueillir l'anamnèse, procéder à un examen physique et aux études nécessaires. Un diagnostic précis et précoce permettra au médecin d'effectuer un traitement approprié avec un minimum de complications. Une cause non infectieuse n’exclut pas une cause infectieuse ; des étiologies infectieuses et non infectieuses de la fièvre peuvent coexister.

Plaintes

Pour un diagnostic précoce et précis, une anamnèse complète avec identification détaillée de la structure et de la gravité de la fièvre et des symptômes qui l'accompagnent de lésions des systèmes respiratoire, digestif, génito-urinaire, nerveux et cardiovasculaire est importante. Par exemple, Clostridium difficile provoque une entérocolite accompagnée de fièvre, de diarrhée et de douleurs abdominales ; une douleur dans les muscles du mollet indique une thrombose veineuse profonde; avec une maladie pulmonaire - essoufflement et toux avec crachats ; Des mictions fréquentes, une dysurie, une hématurie, une envie impérative d'uriner, des douleurs au-dessus du pubis ou dans le bas du dos sont caractéristiques d'une cystite ou d'une pyélonéphrite.

La douleur est localisée dans n'importe quelle plaie, site d'infection des cathéters intraveineux ou zone d'inflammation. En cas de douleur et d'agitation intenses, il est nécessaire d'exclure en urgence la nécrose musculaire clostridienne. Chez un patient admis avec fièvre et délire, un syndrome de sevrage alcoolique aigu doit être immédiatement exclu.

L'atélectasie provoque des frissons, une altération de l'état mental et une hypotension.

La première suspicion d'infection de la plaie au cours des 3 à 4 premiers jours suivant l'intervention chirurgicale se produit avec une douleur accrue au niveau de la plaie postopératoire, une rougeur, un gonflement et une fièvre légère. Au cours des 1 à 3 jours suivants, la fièvre culmine et les symptômes d’infection de la plaie deviennent plus évidents. Si le patient se plaint de douleurs au niveau de la plaie postopératoire, un examen fréquent (quotidien) est nécessaire.

Conditions préopératoires et maladies concomitantes

Une anamnèse complète doit être obtenue pour identifier toute maladie hyperthermique, antécédents familiaux d'hyperthermie maligne, d'hyperthyroïdie, d'obésité, de tabagisme, d'abus de drogues intraveineuses ou d'alcoolisme, de transfusion sanguine, d'allergie médicamenteuse ou d'hypersensibilité.

Les patients souffrant d'obésité, de diabète sucré, de malnutrition, de maladies débilitantes, de tumeurs malignes, d'insuffisance rénale, d'hypertension et d'un âge avancé sont plus susceptibles de développer une infection. Les infections des voies urinaires et de la cavité thoracique, telles que l'empyème, la bronchite chronique, la cyphoscoliose modérée et sévère, les lésions des valvules cardiaques, etc., prédisposent à l'apparition de fièvre. Chez les patients atteints de telles maladies, une fièvre d'étiologie infectieuse doit être immédiatement suspectée, cela permettra d’éviter une augmentation injustifiée de la morbidité.

La vaginose bactérienne est un facteur de risque important de fièvre après une chirurgie gynécologique. Toutes les femmes atteintes de cette pathologie doivent recevoir de la clindamycine ou du métronidazole par voie intravaginale et/ou orale avant la chirurgie.

Détails de l'opération

Pour établir un diagnostic préliminaire, il est nécessaire de considérer les aspects de l'intervention chirurgicale :

• Date d'exploitation ;
• type et durée ;
• utilisation de prothèses préexistantes ou implantation de nouvelles prothèses ;
• type et moment de l'utilisation de la prophylaxie antibiotique périopératoire ;
• l'apparition de symptômes;
• existence de symptômes avant la chirurgie ;
• toute complication de l'opération ;
• ventilation mécanique postopératoire prolongée ;
• long séjour à l'hôpital.

Examen ciblé

Toutes les fonctions vitales doivent être surveillées. La fréquence cardiaque est un indicateur important. Si une septicémie grave est suspectée, la fréquence du pouls est disproportionnée par rapport à l'augmentation de la température. Ceci s'applique également à l'hypotension ou à l'oligurie concomitantes. La tachypnée indique généralement une étiologie pulmonaire.

La température corporelle peut être prise dans la bouche ou dans le rectum, mais une série de mesures doivent être prises en un seul endroit. La température corporelle dans la bouche est inférieure de 0,5 °C à celle du rectum et supérieure de 0,5 °C à celle de la région axillaire.

La courbe de température est notée sur la fiche de température.

La cause de la fièvre est jugée par l'état général du patient. Elle peut être satisfaisante, modérée ou sévère avec hypotension et collapsus vasculaire systémique.

Pour exclure une déhiscence asymptomatique de la plaie chirurgicale, un examen détaillé est nécessaire, même en l'absence de symptômes locaux. La cellulite, l'abcès, la fasciite nécrosante ou la gangrène gazeuse s'accompagnent généralement de symptômes locaux. Lors de l'examen de la plaie, notez la couleur de la peau dans la zone d'incision (foncée, hyperémique, nécrotique, bleue, noire), l'induration, l'enflure et la douleur qui l'accompagnent, déterminez l'hyperesthésie, la crépitation, les cloques cutanées et les bandes érythémateuses étendues.

Aux premiers stades de l'infection de la plaie, la douleur s'intensifie et le gonflement dans la zone de la plaie postopératoire augmente. Plus tard, une hyperémie apparaît avec une augmentation de la température cutanée et des fluctuations. En cas d'infection staphylococcique, les symptômes locaux d'inflammation prédominent, tandis qu'en cas d'infection par la microflore intestinale, le symptôme principal est une douleur accrue avec une rougeur minime. D'autres signes d'infection apparaissent, notamment une tachycardie, des malaises, de la fièvre et une leucocytose.

Pour identifier les structures affectées et la nécessité d'excision du tissu nécrotique, la profondeur de divergence des bords de la plaie chirurgicale est mesurée. La nature de l'infection est déterminée par la nature, la couleur et l'odeur de l'écoulement de la plaie. Les dommages aux ganglions lymphatiques sont déterminés.

Tous les sites d'injection intraveineuse, indépendamment de la présence d'un cathéter intraveineux, et toutes les plaies de drainage sont inspectés pour détecter une hyperémie cutanée, une sensibilité, un gonflement, une infection et une accumulation de pus.

Pour diagnostiquer une atélectasie pulmonaire, une pneumonie, un épanchement pleural ou un empyème, la poitrine est soigneusement examinée et auscultée.

Après toute intervention chirurgicale sur les organes abdominaux ou pelviens, l'abdomen est examiné pour identifier des signes de péritonite, d'infection locale, d'abcès sous-phrénique ou pelvien. Une sensibilité abdominale basse, des symptômes d'irritation péritonéale, une sensibilité au toucher rectal et vaginal avec ou sans masse pelvienne et des pertes vaginales indiquent une cellulite, une infection ou un abcès du bassin.

En cas d'infection des voies urinaires, une douleur au niveau des reins et de la vessie est déterminée.

Aux premiers stades des infections osseuses, seule la zone touchée est douloureuse, mais à mesure que le processus progresse, un gonflement, un empyème et un écoulement de pus se développent.

Si l'examen du système nerveux central révèle une raideur des muscles de la nuque, une photophobie et une altération de la conscience, il est nécessaire d'exclure une méningite et une infection.

Études de laboratoire et aux rayons X

Selon les indications, certaines études sont réalisées.

• Analyse générale des urines.
• Examen hématologique :
• un test sanguin détaillé avec détermination du nombre de leucocytes, de la formule leucocytaire et de l'examen du frottis sanguin ;
• une diminution du nombre de globules blancs est constatée en cas de sepsis sévère, d'immunité affaiblie ou de malnutrition ;
• le nombre de plaquettes augmente en réponse au stress et diminue dans le syndrome CIVD ;
• Protéine réactive ESR/C ;
• identification des troubles de la coagulation chez les patients atteints de sepsis sévère ;
• tests immunologiques pour les réactions transfusionnelles.
• Biochimie sanguine :
• urée, électrolytes et créatinine ;
• Tests de la fonction hépatique;
• glucose;
• gaz du sang artériel ; l'acidose métabolique est l'un des premiers symptômes du choc septique ;
• enzymes myocardiques;
• amylase sérique.
• L'examen microbiologique est réalisé selon les indications. Les antibiotiques sont prescrits aux patients chez lesquels on soupçonne une fièvre infectieuse après avoir identifié le micro-organisme pathogène et déterminé sa sensibilité aux antibiotiques. Pour cela vous pouvez utiliser :
• sang;
• crachats, aspirer de la cavité pleurale ou abdominale ;
• urine, peau et tampon imbibés d'écoulement de la plaie, ou aspiration ;
• liquide céphalo-rachidien (ponction lombaire);
• cathéters intravasculaires; une aspiration de liquide tissulaire provenant du bord du phlegmon en expansion doit être examinée pour la culture d'un cathéter intraveineux ou d'un drainage retiré ;
• excréments.
• Études de rayonnement :
• radiographie pulmonaire;
• Radiographie de la cavité abdominale et du bassin ; avec un abcès pelvien, on note un déplacement d'organes remplis d'air et une tumeur inflammatoire;
• les thromboses veineuses, les abcès et les hématomes peuvent être détectés par échographie et examen Doppler ;
• La tomodensitométrie et l'IRM peuvent détecter les abcès, les hématomes et autres lésions ;
• L'ostéomyélite est détectée par scintigraphie osseuse.
• Si une ischémie myocardique, une thrombose intracardiaque et une embolie pulmonaire sont suspectées, un ECG et une échocardiographie sont réalisés.

Résumé de l'examen standard pour l'infection

1. Examen thoracique, radiographie pulmonaire, culture d'expectorations, ECG.
2. Inspection de la plaie, prélèvement pour culture.
3. Pour les signes d'infection des voies urinaires : culture d'urine pour la microflore et la sensibilité aux antibiotiques.
4. Examen des extrémités pour détecter une thrombose veineuse profonde.
5. Inspection des sites d'injection intraveineuse (phlébite), des sites d'insertion des cathéters périduraux et des drainages.
6. Examen des sites de compression.
7. Chez l'enfant, examen des oreilles et de la bouche.
8. Nombre de leucocytes, formule leucocytaire.
9. Hémoculture si une infection est suspectée.

Traitement

Le traitement de la fièvre en période postopératoire vise la cause de son apparition.

Le traitement général nécessite le remplacement des pertes liquidiennes et des besoins caloriques, qui augmentent avec la fièvre. Lorsque la température augmente d'un degré, les pertes visibles de liquide par transpiration pendant la journée augmentent de 250 ml, les pertes invisibles par évaporation de la surface de la peau et des poumons - de 50 à 75 ml.

En cas de fièvre, les enfants, les personnes âgées et les patients cardiaques se voient principalement prescrire des antipyrétiques et des frictions froides. Le paracétamol, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et l'acide acétylsalicylique (aspirine) ne sont utilisés qu'à des températures supérieures à 39 °C. Ils réduisent le malaise général ainsi que les myalgies, arthralgies et maux de tête qui l'accompagnent. Effets secondaires de l'acide acétylsalicylique (aspirine*) et des AINS : diminution du nombre de plaquettes, irritation de la muqueuse gastro-intestinale, saignements et syndrome de Reye chez l'enfant.

Chez les patients suspectés d'infection, l'un des principes fondamentaux du traitement est d'éliminer la source de l'infection après avoir déterminé son emplacement et son agent causal. Un choix adéquat d’antibiotiques est important. Dans les cas graves et dans les septicémies, les antibiotiques intraveineux sont instaurés sans attendre les résultats de la culture. Si nécessaire, après réception des résultats, les antibiotiques sont modifiés.

Pour éliminer la source d'infection et l'écoulement du pus, un débridement chirurgical de la plaie, l'excision des tissus non viables ou l'ablation de l'organe affecté sont nécessaires. Des écouvillons et des tissus sont envoyés pour la coloration de Gram, la culture de la microflore et la sensibilité aux antibiotiques, même si cela a déjà été fait auparavant. Il est également nécessaire de prévoir du matériel de pansement imbibé de solution saline pour l'étude. Les lésions provoquant une obstruction des organes creux doivent être corrigées et les sources possibles d’infection éliminées.

Une thrombophlébite pelvienne septique se développe 2 à 4 jours après la chirurgie. Les manifestations cliniques peuvent être peu fiables, c'est pourquoi le diagnostic est plus facilement confirmé par échographie Doppler ou phlébographie. Des cordons douloureux sont palpés dans le paramètre et sur le côté de l'utérus. Le traitement est un traitement d'urgence avec des anticoagulants utilisant de l'héparine de sodium (héparine) et des antibiotiques à large spectre. En l’absence de réponse au traitement, une ligature bilatérale des ovaires peut être nécessaire.

Le traitement des patients atteints de sepsis sévère doit commencer par la restauration du volume liquidien. Lorsque la fonction myocardique est supprimée lors d'infections systémiques, l'utilisation de médicaments inotropes et vasoactifs est nécessaire. Il est conseillé aux patients dans un état grave de bénéficier d'une respiration assistée et d'être transférés à l'unité de soins intensifs.

Navigation rapide dans les pages

Le sang est la principale structure liquide du corps ; il assure la vie humaine, reliant tous les systèmes, organes et chaque cellule, les nourrissant d'oxygène et de nutriments. Ce schéma peut être perturbé par divers organismes pathogènes - virus, flore fongique ou bactérienne qui ont pénétré dans la circulation sanguine.

L'échec des fonctions immunitaires, ou leur insuffisance dans la lutte contre les micro-organismes, entraîne une reproduction et une croissance rapides de l'infection, provoquant une septicémie (empoisonnement du sang).

Les agents responsables de l'empoisonnement du sang représentent une vaste flore pathogène - il s'agit de divers groupes de bactéries cocciques et en forme de bâtonnets, ainsi que de souches de virions de l'herpès ou de moisissures sporulées "Aspergillus", "Candida", etc.

Le développement d'une pathologie par divers représentants est un phénomène extrêmement rare. En règle générale, l'empoisonnement du sang - la septicémie, comme on dit en médecine, provoque une accumulation importante dans le sang de représentants d'un type de micro-organismes et de leurs toxines.

Principaux facteurs d'empoisonnement du sang

La cause principale du processus pathologique est due au contact direct de la flore pathogène avec le sang : lorsqu'elle y pénètre, elle peut le faire facilement et instantanément. Ceci est facilité par :

• la présence de plaies purulentes étendues dans le corps;
• processus de furonculose ou inflammations purulentes-nécrotiques individuelles;
• plaies purulentes comme complications des interventions chirurgicales ;
• caillots sanguins infectés situés dans les cavités veineuses.

La formation de caillots sanguins et leur infection sont souvent précédées du non-respect des règles d'installation des cathéters vasculaires, qui restent longtemps dans les veines, facilitant la pénétration de l'agent pathogène dans le sang depuis l'extérieur (la période optimale de les intervalles de cathétérisme ne doivent pas dépasser 3 jours).

Une infection ne peut être exclue par transfusion sanguine (hémotransfusion). Pour éviter que cela ne se produise, le matériel du donneur est testé sérologiquement pour détecter la présence d'anticorps sur une longue période (jusqu'à six mois).

Il existe un risque d'infection du sang lors des opérations, notamment dans les pathologies gynécologiques opérées en urgence. Les modes de contamination du sang d'origine communautaire peuvent être dus à un traitement insuffisant des instruments, des mains du personnel ou des pansements non stériles. Souvent, la septicémie dite cryptogénique est diagnostiquée lorsque le « coupable » de l’invasion ne peut être détecté.

Augmenter le risque développement d'une intoxication sanguine dans certaines situations :

1. La présence de foyers infectieux dans le corps, étroitement associés aux vaisseaux lymphatiques et sanguins. Tel que:

• processus inflammatoires dans les reins avec pyélonéphrite;
• foyers infectieux de nature dentaire;
• pathologies infectieuses ORL.

2. Défaillance de l'immunité supprimée causée par :

• virus de l'immunodéficience (VIH);
• l'utilisation en thérapie de médicaments (stéroïdes et cytostatiques) qui neutralisent et suppriment les anticorps et diverses parties du système immunitaire ;
• dommages à la rate, conduisant à une splénectomie (ablation) ;
• pathologies tumorales du système hématopoïétique (diverses formes de leucémie, lymphogranulomatose) ;
• pathologies oncologiques dans divers organes, dont la cause profonde est la suppression de l'immunité;
• influence à long terme de l'insolation solaire, qui peut avoir un effet néfaste sur les fonctions du thymus, de l'organe hématopoïétique et des ganglions du système lymphatique.

3. La combinaison d’une infection chronique et d’un affaiblissement des fonctions immunitaires.

• Cette combinaison constitue la manifestation la plus grave du sepsis. Le tableau clinique du processus est caractérisé par une évolution fulminante (aiguë) à une évolution chronique lente, se manifestant par une exacerbation, avec le développement de diverses pathologies de fond causées par l'immunodéficience.

Une guérison complète d'une intoxication sanguine n'est possible qu'avec un traitement antibiotique rapide.

Les premiers signes d'une intoxication sanguine apparaissent :

1. Fièvre fébrile - avec des températures très élevées ;
2. Perte de force, tremblements musculaires et sueurs nocturnes qui la remplacent ;
3. Différents types d'éruptions cutanées ;
4. Apathie envers la nourriture et perte de poids soudaine, comparable à la cachexie (épuisement) ;
5. Myalgies et douleurs articulaires – sans signes évidents de troubles morphologiques ;
6. Une forte diminution de la pression artérielle, accompagnée d'un choc septique et d'un évanouissement.

Ils ne se manifestent pas toujours sous une forme aiguë, une élévation progressive de la température et un développement lent des signes d'intoxication sont possibles. Cependant, l'état du patient se détériore rapidement - il y a des difficultés à se déplacer, des difficultés à effectuer un travail et une apathie totale envers la nourriture.

Symptômes d'empoisonnement du sang par type d'infection

La manifestation de symptômes spécifiques d'empoisonnement du sang dépend de l'état d'immunité et du type de facteur causal - un agent pathogène spécifique, et présente des caractéristiques distinctives.

1) Les symptômes d'une intoxication sanguine par staphylocoque sont très graves :

• avec de forts signes de myalgie ;
• température corporelle élevée;
• l'apparition d'une seule éruption cutanée vésicante sur la peau ;
• formation d'abcès dans les organes;
• manifestation rapide de signes d'intoxication.

Dans le même temps, une forme sèche de toux se développe, qui s'accompagne au fil du temps de la libération d'une grande quantité d'expectorations jaunes.

2) Les symptômes de la méningococcémie (empoisonnement du sang par le méningocoque) se caractérisent par un développement très rapide. Les traits distinctifs sont dus à la généralisation rapide du processus et à la détérioration de l’état des patients avec une augmentation des signes méningés sous la forme de :

• augmentation significative de la température;
• augmentation des maux de tête;
• pâleur croissante de la peau;
• développement d'une tachycardie et d'un essoufflement;
• douleurs dans les muscles et les articulations ;
• l'apparition d'éruptions cutanées hémorragiques;
• processus hémorragiques sur les muqueuses.

Les éruptions cutanées apparaissent presque dès les premières heures de la maladie (la latence de l'infection peut aller jusqu'à une semaine). Les lésions hémorragiques peuvent atteindre des tailles énormes et s'accompagner de nécrose cutanée.

Parallèlement à une éruption cutanée hémorragique, on note des hémorragies de la conjonctive et de la sclérotique oculaire, dans les muqueuses du nasopharynx et des organes internes. Parfois, la maladie se manifeste par des hémorragies gastriques, nasales, utérines, macro, micro et sous-arachnoïdiennes.

Dans les cas graves, la maladie se complique :

• pathologies cardiaques ;
• développement d'une thrombose dans les gros vaisseaux;
• manifestation d'un choc infectieux-toxique;
• Syndrome de Waterhouse-Friderichsen - hémorragies dans les glandes surrénales.

3) En cas d'empoisonnement du sang à pneumocoque, les symptômes sont similaires à ceux de et. Avec manifestations de température élevée, d'adynamie, de faiblesse, de frissons et d'intoxication. Avec un développement généralisé, le développement d'un choc et d'une perte de conscience n'est pas typique.

Malgré la gravité du processus infectieux, cette forme de septicémie ne se caractérise pas par des troubles prononcés du fonctionnement fonctionnel des organes, des éruptions cutanées ou des douleurs articulaires et musculaires.

4) La manifestation de signes d'infection sanguine par une flore infectieuse à Gram négatif s'accompagne d'une immunodéficience provoquée par des complications postopératoires avec le développement de processus purulents.

C'est cette flore pathogène qui est souvent le facteur causal du développement d'une intoxication sanguine chez la femme après l'accouchement. Une caractéristique distinctive de l'infection à Gram négatif est une tendance aux hémorragies cutanées et au développement d'une nécrose tissulaire.

Ces manifestations se traduisent par une éruption cutanée unique, très douloureuse, de couleur cerise foncée, entourée d'une crête compactée avec une augmentation progressive de la taille de l'éruption cutanée. La recherche tardive d'une aide médicale s'explique par la basse température lors du développement du processus pathologique.

5) Les symptômes de l'infection sanguine à Pseudomonas aeruginosa se développent dans le contexte d'une immunodéficience et diffèrent des manifestations typiques - avec une évolution ultra-rapide et le développement rapide d'un état de choc (2 heures après une augmentation de la température).

6) La forme herpétique de l'infection sanguine se manifeste par un échec prononcé de la défense immunitaire, observé lors du développement de la lymphogranulomatose, de diverses formes de leucémie, de transplantation d'organes, du SIDA et de l'infection par le VIH. Dans un processus généralisé, des éruptions cutanées herpétiques sont notées sur la peau le long de la zone de la bande costale.

Au fil du temps, l'éruption herpétique se propage à une autre zone de la peau, l'épithélium muqueux des voies respiratoires et de l'œsophage, les branches bronchiques et la muqueuse buccale.

L'ouverture des bulles et l'ajout possible d'une infection staphylococcique se manifestent par le développement de processus suppuratifs.

Comment soigner une intoxication sanguine ?

La particularité de cette maladie (empoisonnement du sang) est due à deux facteurs: un processus massif de contamination microbienne du sang et une violation des processus de coagulation. Par conséquent, le traitement de la maladie est adapté à ces troubles. La direction thérapeutique principale est déterminée par l'antibiothérapie, choisie en fonction de la sensibilité de la flore bactérienne à un antibiotique spécifique.

Si l'agent pathogène ne peut pas être identifié par des signes cliniques, des médicaments répondant à des exigences élevées et ayant un effet étendu sont prescrits. Parmi eux figurent les médicaments « Gentamicine », « Cefaloridine » et « Cefazolin ». Si aucun progrès visible n'est observé après une journée, les médicaments sont remplacés par des médicaments plus actifs.

Avec l'affaiblissement de l'immunité et l'échec des antibiotiques, le traitement de l'empoisonnement du sang devient plus compliqué. Ces patients se voient prescrire un traitement avec Endobuline ou d'autres préparations de gammaglobulines qui ont un effet destructeur sur la flore pathogène.

Lors du traitement des troubles de la coagulation, sont prescrits : l'héparine, la transfusion de plasma frais congelé (FFP) et les procédures de plasmaphérèse, qui sont indiquées pour toute gravité des troubles des processus de coagulation.

Conséquences d'un empoisonnement du sang - quel est le danger ?

Des conséquences graves, dans presque toutes les structures importantes du corps, se développent en l'absence de traitement immédiat adéquat, se manifestant :

• thrombose vasculaire;
• nécrose des tissus des membres;
• processus hémorragiques étendus;
• fusion purulente des tissus dans divers organes;
• dysfonctionnements de l'activité cardiaque.

La plupart de ces troubles sont mortels et entraînent la mort du patient.

Quelques questions

Combien de temps après l’infection l’empoisonnement du sang apparaît-il ?

La manifestation des symptômes d'empoisonnement du sang est déterminée par la durée de la période de latence d'un agent infectieux particulier. Après l'apparition des premiers signes d'infection, le processus clinique peut se développer à des vitesses différentes, se manifestant :

• forme fulminante, provoquant un état de choc et une mortalité en quelques jours ;
• évolution aiguë d'une durée supérieure à 3 semaines ;
• clinique subaiguë pendant 4 mois ;
• processus récurrents avec des périodes d'exacerbations et de rémissions pouvant aller jusqu'à six mois ;
• évolution chronique (chroniosepsie), pouvant durer jusqu'à un an ou plus.

Pour plus de détails, voir la description des symptômes par type d’infection ci-dessus.

Un traitement rapide en cas d’empoisonnement du sang est très important, en particulier chez les patients présentant des signes de déficit immunitaire.

Quelles sont les caractéristiques de la manifestation de l'infection par le VIH dans le sang après l'infection ?

La période de latence de l'infection par le VIH dans l'organisme peut durer jusqu'à 4 semaines, mais dans certains cas jusqu'à six mois. A ce moment, aucun signe de la maladie n’apparaît et les tests seront également négatifs. Bien que les virions du virus dans le sang constituent une concentration minime, ils ont déjà pénétré dans la structure des lymphocytes T (auxiliaires) et ont commencé à se multiplier assez activement.

Simultanément à la croissance virale, la production de protéines protectrices - les anticorps - augmente également. Et lorsque leur concentration devient suffisamment élevée, une période de séroconversion commence, au cours de laquelle les anticorps anti-VIH peuvent déjà être détectés dans le sang grâce à un test VIH. La période de latence est la plus dangereuse en termes d'infection, puisqu'un virus dangereux est présent dans le sang et les sécrétions sexuelles, mais la personne ne se rend même pas compte qu'elle est malade.

Les premiers symptômes de l'infection par le VIH apparaissent environ deux mois après le contact avec l'infection. Lorsque la concentration du virus dans les leucocytes auxiliaires augmente de manière significative, ils sont libérés dans le sang. La défense phagocytaire du système immunitaire est toujours capable de résister au virus et le tableau habituel du processus infectieux se développe avec la manifestation de :

• fièvre fébrile;
• éruptions cutanées dans diverses parties du corps ;
• signes de lymphadénite;
• trouble intestinal.

Parfois, déjà au cours de cette période, le niveau quantitatif d'assistants leucocytaires diminue, provoquant une diminution de la phagocytose et les premiers signes du VIH sont associés à toutes sortes de pathologies infectieuses - pneumonie prolongée, infections fongiques du tractus gastro-intestinal ou.

Une augmentation de la température corporelle au cours de la période postopératoire n'est pas nécessairement une manifestation d'une infection. Majorité

les infections après des opérations obstétricales et gynécologiques sont causées par la microflore endogène du tractus génital inférieur. La prévention des infections postopératoires implique le respect de techniques chirurgicales de précision et d’une antibiothérapie prophylactique.

La fièvre postopératoire est une augmentation de la température jusqu'à 38°C ou plus avec deux mesures prises à au moins 6 heures d'intervalle plus de 24 heures après l'intervention chirurgicale.

L'incidence de l'infection après une hystérectomie abdominale varie de 3,9 à 50 % des cas ; après hystérectomie vaginale - de 1,7 à 64 %. L'incidence de la thrombophlébite pelvienne septique après des opérations gynécologiques est de 0,1 à 0,5 %.

Flore vaginale. Le nombre de micro-organismes dans le contenu vaginal est de 108 à 109 bactéries pour 1 ml, représentés par la microflore aérobie et anaérobie (38,1).

L'antibiothérapie et le traitement du vagin avec des antiseptiques avant une intervention chirurgicale visent spécifiquement à réduire la quantité de cette microflore vaginale. L'intervention chirurgicale perturbe la composition quantitative et qualitative de la microflore du tractus génital. Après une hystérectomie vaginale et abdominale, le nombre de lactobacilles diminue et la teneur en bacilles à Gram négatif, B. fragilis et entérocoques augmente. L'hospitalisation préopératoire favorise une augmentation de micro-organismes plus virulents dans le contenu vaginal.

Les facteurs de risque d'infection postopératoire sont :

Statut immunitaire affaibli

Âge préménopausique

Obésité

Chirurgie radicale

Vaginose bactérienne

Longue hospitalisation préopératoire

Perte de sang peropératoire excessive

Technique chirurgicale imparfaite

Faible statut socio-économique

Malnutrition

Quantité excessive de tissus dévitalisés

Diabète

Absence de prophylaxie antibiotique

Chirurgie dans un champ opératoire infecté

Un facteur de risque important d'infection postopératoire est une violation du statut immunitaire du patient.

Étiologie. La virulence des bactéries et le volume d'inoculation dépendent du statut immunitaire de l'organisme hôte ; ces facteurs peuvent être réduits grâce à une prophylaxie antibiotique.

La péricultite (cellulite du moignon vaginal) est une infection des bords chirurgicaux de la partie supérieure du vagin après une hystérectomie. Les symptômes peuvent apparaître à l’hôpital ou après la sortie du patient. La période postopératoire n'est généralement pas difficile. On note une induration, un érythème et un gonflement du moignon vaginal. Lorsqu'elle est infectée, la patiente se plaint de douleurs à l'abdomen, au bassin, sur le côté, de fièvre et de pertes vaginales anormales. Le traitement consiste à prescrire un ou deux antibiotiques à large spectre.

Hématome infecté du moignon vaginal. L'accumulation de sang dans la cavité abdominale entraîne la formation d'un hématome. Lorsque l'hématome s'infecte, un abcès du moignon vaginal se développe, se manifestant par une douleur, une sensation de pression dans le bassin, sur le rectum, une augmentation de la température, une douleur du moignon vaginal à la palpation et éventuellement un écoulement purulent. L'hématome s'accompagne souvent d'une diminution du taux d'hémoglobine. Échographie et tomodensitométrie Confirmer le diagnostic.

L'abcès ovarien (tubo-ovarien) postopératoire s'accompagne de douleurs abdominales ou pelviennes en fin de période postopératoire, après la sortie de l'hôpital. Le diagnostic est confirmé par échographie. Une forte augmentation de la douleur peut indiquer une rupture de l'abcès, ce qui nécessite une intervention chirurgicale urgente, une évacuation et un drainage de la lésion. L'aspiration de kystes et la résection ovarienne ne doivent pas être réalisées pendant une hystérectomie vaginale, car cela entraîne une contamination de la flore vaginale et l'initiation d'une infection ovarienne, en particulier chez les patientes préménopausées, avec expulsion de follicules.

Une thrombophlébite pelvienne septique se développe dans 0,1 à 0,5 % des cas après des opérations gynécologiques. Le diagnostic est d'exclusion si la fièvre n'est PAS corrigée par des antibiotiques chez les patients sans abcès pelvien ni hématome infecté. Les facteurs de risque sont la stase veineuse (obésité, diabète sucré), les traumatismes et la contamination bactérienne des vaisseaux pelviens. La forme classique de thrombophlébite pelvienne septique se développe 2 à 4 jours après une chirurgie abdominale et se manifeste par de la fièvre, une tachycardie, des troubles gastro-intestinaux et des douleurs abdominales d'un côté. Dans 50 à 67 % des cas, des cordons veineux abdominaux peuvent être palpés. Dans la forme « mystérieuse », la fièvre survient après un accouchement vaginal ou une chirurgie pelvienne malgré une antibiothérapie, une tachycardie et une formation diffuse de thrombus dans les petites veines pelviennes. Le diagnostic est confirmé par tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique. Le traitement consiste à prescrire pendant 7 à 10 jours de l'héparine, des antibiotiques efficaces contre les Bacteroides sp. producteurs d'héparinase. Le traitement est poursuivi pendant 48 heures après la normalisation de la température corporelle.

L'ostéomyélite pubienne peut être une complication rare d'une suspension urétrale rétropubienne, d'une vulvectomie radicale ou d'une exentération pelvienne. L'infection se développe 6 à 8 semaines après l'intervention chirurgicale. Les patients se plaignent de douleurs dans la symphyse pubienne, notamment lors de la marche, et d'une augmentation de la température. Une leucocytose et une augmentation du PIOE peuvent être observées dans le sang. Des antibiotiques sont prescrits qui agissent contre Staphylococcus aureus et la flore à Gram négatif.

L'infection des plaies est observée lors d'interventions chirurgicales abdominales, en particulier lorsque la plaie de la paroi abdominale antérieure est contaminée. La classification des plaies chirurgicales les divise en propres, mentalement contaminées, contaminées et contaminées ou infectées (section 1).

La cellulite des plaies est une infection de la peau et du tissu adipeux sous-cutané du fascia. Elle se caractérise par un érythème, un œdème, une douleur aux bords de la plaie et une augmentation de la température locale. Les agents responsables de l'infection sont le plus souvent Staphylococcus aureus, les staphylocoques à coagulase négative et les streptocoques. En l'absence d'écoulement purulent, une antibiothérapie par céphalosporines ou Augmentin est prescrite.

Le sérome se forme lorsque du liquide séreux s'accumule dans une plaie et nécessite un traitement chirurgical - ouverture, drainage et nettoyage de la plaie.

Infection profonde de la plaie. En présence d'écoulement purulent de la plaie, la plaie est ouverte pour le drainage et l'élimination du tissu nécrotique. Si le fascia est intact, nettoyez mécaniquement la plaie et tamponnez-la avec des tampons de gaze contenant du peroxyde d'hydrogène et une solution physiologique de chlorure de sodium (1 : 1). La povidone iodée n'est pas utilisée car elle ne favorise pas le développement des granulations. Des antibiotiques antianaérobies sont prescrits. Si l'infection se propage au fascia, une éviscération peut survenir, ce qui nécessite une intervention chirurgicale urgente (nettoyage de la plaie, drainage et suture du défaut).

La fasciite nécrosante est une complication grave causée par une infection bactérienne synergique du fascia, du tissu sous-cutané et de la peau. Les facteurs de risque comprennent le diabète sucré et l'immunosuppression. Les patients se plaignent de douleurs intenses dans la zone touchée, d'écoulements troubles avec une odeur désagréable. Le traitement consiste en une large résection du tissu nécrotique et en l'utilisation de médicaments antibactériens efficaces contre les streptocoques et les anaérobies.

Les infections urinaires sont une complication assez courante de la chirurgie gynécologique. Les patients s’inquiètent de la fièvre, de la dysurie et des mictions forcées fréquentes, mais dans de nombreux cas, les infections sont asymptomatiques. Le critère diagnostique d'une véritable bactériurie est la présence de plus de 100 000 colonies de micro-organismes dans 1 ml d'urine. La prévention des infections des voies urinaires implique l'utilisation rationnelle d'une sonde urinaire et son retrait rapide après une intervention chirurgicale ou, en cas de suspension vésicale, le recours à l'auto-sondage. Une thérapie antibactérienne à large spectre contre les agents uropathogènes est prescrite.

Examen des patients. Les causes de l'hyperthermie doivent être déterminées. Une fièvre postopératoire est observée chez 39 % des patients et seulement chez 8 % elle est associée à une infection. D'autres symptômes d'infection postopératoire sont l'érythème, l'induration, la douleur dans la plaie, l'écoulement, la douleur dans les extrémités, les angles costo-vertébraux, la toux et la dysurie. Des analyses générales et biochimiques du sang, de l'urine prélevée par cathéter, des analyses bactériologiques du sang, de l'urine et des plaies excrétrices sont effectuées. D'autres méthodes de recherche sont l'échographie, la radiographie pulmonaire, la tomodensitométrie et l'imagerie par résonance magnétique.

Le traitement de l'infection postopératoire repose sur plusieurs principes :

1) en tenant compte de leur étiologie polymicrobienne

2) les agents pathogènes les plus courants sont les streptocoques, les staphylocoques, les micro-organismes à Gram négatif (escherichia, klebsiella, entérobactéries) et anaérobies (bacteroides, Prevotella sp, B. fragilis) ;

3) les entérocoques peuvent provoquer une septicémie

4) une antibiothérapie est prescrite de manière empirique avant d'obtenir une culture de micro-organismes ;

5) le moment du développement de l'infection peut être un indicateur du groupe d'agents pathogènes ;

6) les micro-organismes acquièrent une résistance aux antibiotiques souvent utilisés ;

7) une antibiothérapie avec un seul médicament ne peut pas être moins efficace que plusieurs agents.

Les infections postopératoires polymicrobiennes sont constituées de 20 % de coques aérobies à Gram positif, 20 % de bâtonnets à Gram négatif et 60 % d'anaérobies. Les infections qui se développent 24 heures après l'intervention chirurgicale sont bien entendu causées par des coques à Gram positif ou, parfois, par des bâtonnets à Gram négatif. Si l’infection apparaît après 48 heures, elle est souvent anaérobie. Pour une infection précoce, les céphalosporines ou les pénicillines à spectre étendu sont considérées comme optimales (38.2).

Le traitement antibactérien parentéral est poursuivi pendant 24 à 48 heures après la normalisation de la température corporelle. Si le traitement antibactérien ne produit aucun effet dans les 72 heures, les patients doivent être soigneusement habillés.

La prévention. Les principaux facteurs de risque d'infections postopératoires sont l'obésité, la vaginose bactérienne, la chirurgie radicale et la perte de sang excessive (supérieure à 1 L). Pour réduire l'incidence des infections postopératoires, il est important d'effectuer un traitement préopératoire adéquat des mains et du champ opératoire, du vagin et du périnée du chirurgien, ainsi que d'éviter tout contact avec des patients infectés avant l'intervention chirurgicale.

Pour réduire l'incidence des infections respiratoires après une anesthésie endotrachéale, il est recommandé d'arrêter de fumer et de traiter les maladies broncho-pulmonaires chroniques avant la chirurgie, de respirer profondément et de tousser au début de la période postopératoire. Un soulagement adéquat de la douleur est important pour une respiration normale pendant la période postopératoire.

La prévention des infections des voies urinaires passe par l'utilisation rationnelle d'un cathéter urinaire et le traitement préopératoire des maladies chroniques.

Prévention de l'infection des plaies chirurgicales. Lors d'une hystérectomie, des bactéries vaginales et cervicales sont inoculées au site chirurgical, augmentant ainsi le risque d'infection postopératoire. La prophylaxie antibiotique moderne réduit l'incidence des infections postopératoires des plaies de 30 à 50 % à 15 % (38.3).

Une alternative aux céphalosporines peut être les fluoroquinolones. Les patients présentant des malformations cardiaques congénitales et un risque d'endocardite bactérienne se voient prescrire de l'ampicilline (2 g) et du gentamicip (1,5 mg/m2). Pour les allergies aux pénicillines, la vancomycine est utilisée.

Les effets indésirables de la prophylaxie antibiotique par céphalosporines représentent 1 à 10 % ; un choc anaphylactique se développe chez 0,02 % des patients. La plupart des effets indésirables sont des éruptions cutanées qui disparaissent d’elles-mêmes. La diarrhée en tant que complication de la colite pseudomembraneuse est associée à une utilisation à long terme | Antibiotiques 3-lactamines dans 15 % des cas.

Ainsi, les principaux facteurs de réduction de la morbidité infectieuse postopératoire au stade préopératoire sont une réduction de la durée d'hospitalisation préopératoire, le fait d'éviter de se raser les poils pubiens la veille de l'intervention chirurgicale, une préparation intestinale adéquate, l'utilisation de gel de povidone iodée ou de suppositoires la veille de l'intervention chirurgicale, et un traitement rapide de la vaginose bactérienne. Au stade peropératoire, un débridement chirurgical minutieux des mains des chirurgiens, une technique chirurgicale de précision, une minimisation du traumatisme chirurgical, de la perte de sang et du matériel de suture, l'élimination des tissus nécrotiques et l'évitement des espaces « morts » lors de la suture de la plaie sont importants. La suture du tissu sous-cutané n'est pas nécessaire et peut augmenter le risque d'infection en raison de la quantité accrue de matériel de suture. Des systèmes de drainage fermés doivent être utilisés à la place des drains gravitaires. Chez les patients obèses, le drainage du tissu sous-cutané réduit l’incidence des siromes et des hématomes des plaies.

La prévention de l'infection par le VIH et de l'hépatite B devient de plus en plus importante dans la pratique chirurgicale. Les principales mesures préventives comprennent :

Utilisation de gants en cas de contact avec du sang et des liquides organiques, des muqueuses, une peau blessée

Utilisation d'un masque et de lunettes lors d'interventions chirurgicales

Utilisation de blouses et de tabliers en plastique

Lavage minutieux des mains en cas de contamination par du sang ou des liquides organiques

Manipulation prudente des aiguilles et autres instruments tranchants

Éviter les interventions chirurgicales chez les patients atteints de dermatite exsudative pour leur guérison