Vem comment faire un mauvais résultat. Diagnostic des maladies cardiaques

• Classe I(test requis) : adultes (y compris les patients présentant un bloc de branche droit complet initial à l'ECG de repos ou une dépression initiale du segment ST inférieure à 1 mm) avec une probabilité moyenne pré-test de coronaropathie, calculée en tenant compte du sexe, de l'âge et des symptômes cliniques. .
• Classe IIA(le test est facultatif, mais informatif) : angine de Prinzmetal
• Classe IIB(le test est facultatif, mais informatif) : patients présentant une forte probabilité de coronaropathie, calculée en fonction du sexe, de l'âge et des symptômes cliniques. Patients présentant un faible risque de coronaropathie en fonction du sexe, de l'âge et des symptômes cliniques. Patients prenant de la digoxine avec une dépression initiale du segment ST inférieure à 1 mm. Patients présentant des signes ECG d'hypertrophie ventriculaire gauche avec une dépression initiale du segment ST inférieure à 1 mm
• Classe III(le test est facultatif et non informatif) : syndrome de pré-excitation (syndrome WPW) - rythme cardiaque ventriculaire constant - dépression initiale du segment ST de 1 mm ou plus - blocage complet de la branche gauche du faisceau Patients présentant une cardiopathie ischémique avérée (infarctus du myocarde documenté, ou angiographie coronarienne antérieure confirmant la présence d'un rétrécissement important des vaisseaux coronaires). Les tests chez ces patients peuvent être utilisés pour stratifier le risque et évaluer le pronostic.

• Classe I(test requis) : Identification des paramètres appropriés chez les patients porteurs de stimulateurs cardiaques adaptatifs. Évaluation du bloc auriculo-ventriculaire congénital complet chez les patients prévoyant d'augmenter leur activité physique ou de participer à des sports de compétition (Niveau de preuve : C)
• Classe IIA(test facultatif mais informatif) : Évaluer les patients présentant une arythmie que l'on pense être induite par l'exercice. Évaluer l'efficacité d'un traitement médical, chirurgical ou ablatif chez les patients souffrant d'arythmie induite par l'exercice (y compris la fibrillation auriculaire).
• Classe IIB(le test est facultatif, mais informatif) : Évaluation des extrasystoles ventriculaires uniques chez des patients d'âge moyen sans autres symptômes de maladie coronarienne. Évaluation du bloc auriculo-ventriculaire du 1er ou du 2e degré du 1er degré (périodes de Wenckebach), du bloc de branche droit, du bloc de branche gauche ou d'un battement prématuré unique chez de jeunes patients prévoyant de participer à des sports de compétition (niveau de preuve : C).
• Classe III(le test est facultatif et non informatif) : examen de routine des patients jeunes présentant des extrasystoles simples.

• Classe I(test requis) : pour évaluer les capacités fonctionnelles chez les patients présentant une insuffisance aortique chronique ayant des antécédents de symptômes douteux.
• Classe IIA(le test est facultatif, mais informatif) : chez les patients atteints d'insuffisance aortique chronique qui envisagent de faire du sport pour évaluer les capacités fonctionnelles ; avant le remplacement valvulaire planifié chez les patients présentant une insuffisance aortique chronique et un dysfonctionnement ventriculaire gauche d'évolution asymptomatique ou peu symptomatique.
• Classe IIB(le test est facultatif, moins informatif) : chez les patients présentant des malformations cardiaques valvulaires pour évaluer les capacités fonctionnelles.
• Classe III(le test est facultatif et non informatif) : pour diagnostiquer une maladie coronarienne chez les patients présentant des malformations cardiaques sans symptômes prononcés de malformations ou lorsque des signes de surexcitation, une dépression du segment ST > 1 mm ou un blocage complet de la branche gauche du faisceau apparaissent sur l'ECG à repos.

• Classe I(la méthode est informative) : avant la sortie, déterminer le niveau d'activité physique autorisé, évaluer l'efficacité du traitement médicamenteux et le pronostic et procéder à une rééducation (un test d'effort sous-maximal peut être effectué 4 à 6 jours après l'infarctus du myocarde, un test d'effort maximum est effectué 3 à 6 semaines après l'infarctus du myocarde (après la sortie).
• Classe IIA(la méthode est plus informative qu'autrement) : après la sortie pour déterminer le niveau acceptable d'activité physique ou après revascularisation pour la rééducation.
• Classe IIB(le contenu de l'information est sujet à doute) : avec les modifications initiales suivantes sur l'ECG : bloc complet de la branche gauche du faisceau, syndrome WPW, hypertrophie ventriculaire gauche, signes de saturation en digoxine, stimulation ventriculaire, dépression ST initiale supérieure à 1 mm.
• Classe III(peu informatifs, voire nocifs) : maladies concomitantes graves qui raccourcissent l'espérance de vie ou empêchent la revascularisation myocardique, insuffisance cardiaque décompensée, arythmies et maladies non cardiaques entraînant une activité physique limitée.

• La dépression du segment ST au cours de l'ischémie se produit généralement dans les dérivations latérales (I, V4-V6)
• En présence d'ondes Q, les changements ne peuvent concerner que certaines dérivations, par exemple en II et V2
• Des changements simultanés dans les dérivations inférieures et latérales indiquent une ischémie sévère
• Les modifications isolées des dérivations inférieures et antérieures sont souvent fausses
• La localisation de l'ischémie ne peut pas être jugée à partir des dérivations dans lesquelles se produit la dépression ST.
• Une dépression du segment ST sans angine indique une maladie coronarienne légère et un faible risque de complications

• L'élévation du ST dans les dérivations où il y a des ondes Q pathologiques indique un infarctus du myocarde ou un anévrisme du VG
• L'élévation du ST dans les dérivations où il n'y a pas d'ondes Q pathologiques indique une ischémie transmurale de la zone correspondante

• Une chute de la PAS pendant l'exercice en dessous du niveau initial
• Angine de poitrine qui limite l'exercice
• Dépression descendante du segment ST, en particulier pendant la période de récupération
• Dépression persistante du segment ST pendant la période de récupération

• vomir
• maux d'estomac

• vertiges
• évanouissement
• coups

Outre le fait que les tests d'effort sont utilisés pour identifier les maladies coronariennes, ils permettent de diagnostiquer les formes latentes d'hypertension artérielle, la réponse de la pression artérielle à l'activité physique, les formes cachées de troubles du rythme cardiaque, les troubles de la genèse métabolique adaptative, se manifeste sous la forme de signes de modifications de la phase de repolarisation, de divers degrés de blocages transitoires, de troubles du rythme cardiaque.
Tous les tests de résistance actuellement utilisés peuvent être divisés en deux groupes :

Groupe 1 - Tests ECG provoquant une ischémie, ergométrie sur vélo, test sur tapis roulant, test isométrique du poignet, test d'information, test d'effort utilisant une stimulation transœsophagienne, test à l'isoprotérénol, dipyridamole, ergométrine, dobutamine ;

Groupe 2 - Tests ECG révélant une dystrophie myocardique, d'origine neurogène, endocrinienne et métabolique, améliorant la fonction cardiaque (test avec administration préalable d'inhibiteurs, chlorure de potassium, nitroglycérine, test avec hyperventilation et test orthostatique).

Tests d'efforts :

Les capacités diagnostiques de l'épreuve d'effort sont évaluées par sa sensibilité et sa spécificité.
La sensibilité du test est le nombre de patients dont le test est positif sur le nombre total de patients examinés, et la spécificité est le nombre d'échantillons négatifs chez les patients atteints d'une maladie coronarienne sans athérosclérose coronarienne sténosante.

Un test de haute spécificité est nécessaire pour confirmer la présence d'une maladie, et un test de haute sensibilité est nécessaire pour dépister ou exclure la possibilité d'une maladie chez un patient particulier.

La sensibilité et la spécificité de l'épreuve d'effort sont déterminées par un certain nombre de facteurs, notamment les caractéristiques de la population concernée, la méthodologie, les critères de terminaison acceptés et l'évaluation des résultats de l'étude, etc. Selon divers auteurs, la sensibilité du test d'effort est de 68 à 85 % et la spécificité de 80 à 88 %.

Tests avec activité physique dosée :

1.
Test de pas (test de maîtrise) - une technique standardisée pour l'activité physique, utilisant deux marches de 22,5 cm de haut.

2. L'ergométrie du vélo est une méthode avec une charge fonctionnelle progressive toujours croissante, qui est donnée au patient en position assise ou allongée sur un vélo spécialement équipé.

3. Tapis roulant - un tapis roulant avec un angle d'élévation changeant.

4. Téléélectrocardiographie - enregistrement d'un ECG à distance d'un émetteur.

Aux États-Unis, les tests sur tapis roulant se sont généralisés. En Russie, comme dans d'autres pays européens, les tests sur vélo ergomètre se sont généralisés dans les établissements médicaux.

Indications des tests avec activité physique :

Contre-indications aux tests avec activité physique :

Relatif:
1) anévrisme du cœur et des vaisseaux sanguins ;
2) hypertension artérielle sévère (pression artérielle systolique (TA) supérieure à 220 mm Hg, pression artérielle diastolique supérieure à 130 mm Hg) ;
3) tachycardie d'origine inconnue (fréquence cardiaque supérieure à 100 battements par minute) ;
4) troubles du rythme (extrasystoles ventriculaires précoces, parasystoles, flutter auriculaire et fibrillation) ;
5) blocages auriculo-ventriculaires du degré II-III ; blocus des jambes des faisceaux auriculo-ventriculaires;
6) cardiomégalie ;
7) conditions fébriles ;
8) maladies des articulations, des nerfs et du système neuromusculaire qui interfèrent avec le test.

Conditions de réalisation d'un test avec activité physique dosée :

Avant le test, les nitrates à action prolongée sont arrêtés 6 à 8 heures avant le test ; glycosides cardiaques, bêtabloquants, antagonistes du calcium, diurétiques, médicaments anabolisants - au moins 2 jours avant l'étude. Il est important que des enregistrements ECG préliminaires soient effectués chez un patient souffrant d'hyperventilation afin d'identifier les changements dans le segment S-T qui se produisent dans de telles conditions.

C'est la base pour évaluer des changements similaires qui se produisent au cours du test.

Le test doit être effectué au plus tôt 2 heures après le petit-déjeuner.

Pour surveiller en permanence les modifications de l'ECG pendant le test, vous devez disposer d'un oscilloscope. Pour surveiller la tolérance à l’exercice, la fréquence cardiaque et la tension artérielle sont régulièrement déterminées, ainsi que l’apparence et le bien-être du patient.

L'ECG est généralement enregistré au repos avant, pendant et après l'exercice sur 12 dérivations conventionnelles. Dans la plupart des cas, l'ECG est enregistré avec des dérivations standard modifiées et améliorées des membres et dans 6 dérivations thoraciques (les électrodes des membres sont installées sur le dos : des mains droite et gauche - respectivement dans la zone droite et gauche omoplates, des jambes droite et gauche - dans la région lombaire, respectivement droite et gauche).

Le test est généralement effectué avec le patient en position assise avec une fréquence de pédalage de 40 à 80 tours par minute (généralement 60 tours). Lors du travail musculaire, un ECG est enregistré à tous les niveaux de charge à la fin de chaque minute de l'essai, immédiatement après sa fin, ainsi que pendant la période de récupération à 2, 3, 5, 10 minutes de repos et, si nécessaire, plus souvent (chaque minute) et à des dates ultérieures. La tension artérielle est mesurée à chaque minute d'exercice et pendant la période de récupération.

Des indicateurs physiologiques objectifs reflétant les capacités fonctionnelles d’une personne pendant l’exercice sont présentés sous forme de produit double (DP) et d’unités métaboliques (ME). Produit double, ou indice de Robinson :

DP = BP x HR ;

Il s'agit de la valeur de la pression artérielle systolique multipliée par le nombre de battements cardiaques au plus fort de la charge. Selon un certain nombre d'auteurs, cette valeur caractérise assez précisément les capacités du flux sanguin coronaire.

ME a été proposé pour mesurer les performances aérobies du myocarde. 1 ME correspond à une consommation d'oxygène de 1,5 ml pour 1 kg de poids corporel par minute. L'indicateur ME indique combien de fois la consommation d'oxygène augmente avec l'augmentation de la charge par rapport à l'état de repos. Pendant l'exercice, la consommation maximale d'oxygène peut dépasser 21 cm3/(kg/min).

Chez les personnes en bonne santé, ainsi que chez les patients atteints de maladie coronarienne, la fréquence cardiaque maximale atteinte pendant l'exercice diminue avec l'âge. On peut parler d’atteindre la puissance de charge maximale autorisée si le sujet a une fréquence cardiaque maximale, qui est approximativement déterminée en soustrayant l’âge du patient de 220.

L'ampleur de la charge appliquée est déterminée en kilogrammes par minute ou en watts (1 W correspond à 6 (kg x m)/min). Beaucoup plus souvent, ils utilisent une charge sous-maximale, qui représente 70 à 85 % du maximum. L'ampleur de cette charge est également déterminée par la fréquence cardiaque. Lorsque la charge sous-maximale est atteinte, la fréquence cardiaque doit être comprise entre 70 et 85 % du maximum correspondant à un âge donné ; sur le tapis roulant 90 % de la fréquence cardiaque maximale.

Avec l'ergométrie du vélo, vous pouvez utiliser une valeur de charge constante qui ne change pas tout au long de l'examen. Ce niveau de charge peut être le même pour tous les sujets ou varier en fonction de l'âge, du sexe, de l'état de santé et de la forme physique des patients.

Une autre méthode consiste à appliquer une série de charges croissantes de puissance accrue par étapes.

Des charges de puissance croissante sont délivrées avec de courtes périodes de repos (Fig. 14 B). La charge initiale est de 100 à 200 (kg x m)/min pour les femmes et de 240 à 300 (kg x m)/min pour les hommes.

La charge est donnée pendant 5 minutes (la durée du test est due au fait qu'après 3-4 minutes, la stabilisation des principaux indicateurs est obtenue). Après 5 à 10 minutes de repos, ils passent à une charge plus puissante.

Elle peut être doublée par rapport à l’étape précédente.

Dans d'autres cas, la charge est d'abord doublée, puis à chaque étape d'augmentation ultérieure, la puissance de charge correspond à son niveau d'origine.

La charge est généralement augmentée progressivement jusqu'à ce qu'une fréquence cardiaque maximale ou, généralement, sous-maximale soit atteinte (70 à 85 % du maximum).

Une autre option est une série continue ou presque continue de charges croissantes.

Avec cette option, le sujet effectue une charge qui augmente continuellement par étapes sans repos.

La charge initiale est généralement de 150 à 180 (kg x m)/min. Par la suite, il y a une augmentation progressive de la puissance de charge de 100 % toutes les 2-3 minutes sans interruption jusqu'à ce que la fréquence cardiaque maximale ou sous-maximale soit atteinte, ce qui indique l'atteinte d'une charge maximale ou, beaucoup plus souvent, sous-maximale (en l'absence de douleur au cœur et modifications ischémiques sur l'ECG).

Une augmentation continue et progressive de la charge est également possible.

Avec une augmentation progressive de la puissance de charge, son adéquation à chaque niveau sera indiquée par le maintien d'une fréquence cardiaque et d'une pression artérielle constantes et par l'absence de changements pathologiques sur l'ECG au cours des 2 dernières minutes de chaque niveau de charge.

Habituellement, lors d'un test d'effort, la capacité maximale ou sous-maximale des personnes en bonne santé et malades est évaluée. L'ampleur de la charge est jugée principalement par la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la consommation d'oxygène, l'ECG, etc. À charge maximale, la consommation maximale d'oxygène se produit. Cependant, le test de charge maximale n'est utilisé que chez les personnes en bonne santé ou (le plus souvent) chez les sportifs : il ne peut pas être réalisé chez les patients souffrant d'une maladie cardiaque.

En règle générale, lors de la réalisation d'un test d'effort, l'algorithme suivant est utilisé pour effectuer une activité physique augmentant continuellement et par étapes.

Étape I - 25 W (150) (kg x m)/min).
Étape II - 50 W (300 (kg x m)/min).
Stade III - 75 W (450 (kg x m)/min).
Étape IV - 100 W (600 (kg x m)/min).
Étape V - 125 W (750 (kg x m)/min).
Étape VI - 150 W (900 (kg x m)/min).
Stade VII - 175 W (1200 (kg x m)/min), etc.

La durée de chaque étape de chargement est de 3 minutes.

L'épreuve d'effort doit être arrêtée lorsqu'une fréquence cardiaque sous-maximale est atteinte (à 75 % de consommation d'oxygène pendant l'exercice) ou lorsque des signes et symptômes apparaissent indiquant l'arrêt de l'épreuve.

Dans la grande majorité des autres cas, si le sujet est en mode libre, alors il est préférable de démarrer la charge sur le vélo ergométrique avec 75 W au stade I, en augmentant la puissance de charge à 100 W au stade II, jusqu'à 150 W. au stade III, 175 W au stade IV et 200 W au stade V .

Ce modèle de charge a été développé par analogie avec le modèle de charge sur tapis roulant largement utilisé proposé par D. Brooke (1971).

Critères d'arrêt de l'épreuve d'effort et d'évaluation de ses résultats :

Si la fréquence cardiaque cible est atteinte, le test est terminé au moment où la minute en cours s'est écoulée (en l'absence d'indications d'arrêt immédiat de l'activité physique) ou si la fréquence cardiaque dépasse la valeur cible de 8 battements ou plus.

La fréquence cardiaque cible pour les patients ayant subi un infarctus du myocarde doit correspondre à 75 % de l'activité aérobie maximale, et pour tous les autres, à 85 %.

Les indications d'arrêt du test sont divisées en cliniques et électrocardiographiques :

Analyse des changements électrocardiographiques lors d'un test d'activité physique. Lors de l'analyse des électrocardiogrammes enregistrés lors d'une activité physique, l'amplitude et la durée des ondes individuelles sont déterminées sur la base des mêmes principes que lors du traitement d'un ECG au repos. Certaines caractéristiques de la mesure ECG concernent les patients dont la fréquence cardiaque pendant le test atteint 160-170 battements par minute ou plus, lorsque l'onde T se superpose à l'onde P auriculaire suivante.

Dans ces cas, pour déterminer plus précisément la durée de la systole électrique, il est nécessaire de poursuivre la branche descendante de l'onde T jusqu'à ce qu'elle croise la ligne isoélectrique.

Le point d’intersection de ces deux lignes est considéré comme la fin de l’onde T.

Dans ce cas, la ligne tracée entre les points d’origine du complexe ventriculaire est considérée comme la ligne isoélectrique. Le degré de déplacement du point J (correspondant au moment de la fin du complexe QRS, sa transition vers le segment S-T) du segment S-T sur l'ECG d'effort est mesuré, comme d'habitude, par rapport à la ligne isoélectrique.

Les modifications du segment S-T au cours des tests d'effort sont les plus informatives pour diagnostiquer la maladie coronarienne et d'autres conditions pathologiques du système cardiovasculaire.

Le segment ST commence au point où la branche ascendante de l’onde S croise le segment ST, appelé point de jonction ou point J.

En l'absence d'onde S, le point J est situé à l'intersection de la branche descendante de l'onde R avec le début du segment S-T.

Dans les dérivations comportant des complexes QS, le point J est situé à l'intersection de la branche ascendante de l'OS avec le segment S-T.

Si, dans l'état initial, le segment S-T a été déplacé vers le haut ou vers le bas par rapport à la ligne isoélectrique, alors ses changements ultérieurs sont évalués par rapport à l'état initial.

Ainsi, si dans une avance donnée le segment S-T était décalé vers le bas de 1 mm avant la charge, alors un nouveau niveau de déplacement par rapport à celui d'origine est considéré comme un changement significatif dans le segment S-T, nécessitant la fin du test.

Des tactiques similaires sont utilisées lors de l'évaluation du segment S-T, si, dans son état initial, il a été déplacé vers le haut au-dessus de la ligne isoélectrique.

Avant d'évaluer la dynamique du segment S-T, il convient de trouver le point j et de déterminer sa position par rapport à la ligne isoélectrique.

On ne peut parler d'une éventuelle dynamique pathologique de ce segment que si le point j s'est décalé par rapport à l'état initial d'au moins 0,1 mV (c'est-à-dire d'au moins 1 mm).

La direction de déplacement du segment S-T peut être horizontale, oblique ou oblique (rapide ou lente).

Un autre point sur le segment S-T est important (D.M. Aronov, 1995). Il est généralement appelé point ischémique et désigné par la lettre i (ischémie).

Le point i sur le segment ST est en retard de 0,08 s sur le point j (selon certains auteurs, de 0,06 s).

Ce sont les déplacements dynamiques du point i par rapport à la ligne isoélectrique lors des tests fonctionnels et d'effort qui permettent de juger du caractère ischémique ou autre du déplacement du segment S-T.

La hauteur h (distance de la ligne isoélectrique au point i) est l'indicateur résultant le plus important du test fonctionnel.

Lorsque ses valeurs sont égales à 1 mm ou plus, la probabilité d'ischémie myocardique est la plus grande.

Ainsi, cet indicateur dépasse pratiquement en termes de signification tous les autres critères électrocardiographiques qui caractérisent tous les tests fonctionnels et d'effort.

Cependant, dans la pratique, les méthodes et critères précédents pour évaluer le déplacement du segment S-T sont toujours utilisés. Les déplacements d'importance diagnostique comprennent un déplacement horizontal du segment S-T vers le bas de 1 mm ou plus par rapport à la ligne isoélectrique. Dans ce cas, les distances de la ligne isoélectrique aux points J et i sont égales et s'élèvent à 1 mm ou plus.

Avec un déplacement oblique vers le bas du segment S-T, le point J est déplacé de la ligne isoélectrique de 1 mm ou plus et le déplacement du point i dépasse le déplacement du point J.

Si le déplacement vers le bas du segment S-T se produit dans des dérivations sans onde S et, par conséquent, il n'y a pas de point J, un tel déplacement est appelé en forme de creux (dans ces cas, la profondeur du déplacement est mesurée par rapport à l'isoélectrique doubler).

Plus difficile est la différenciation des diminutions dites ascendantes dans le segment S-T. Ils sont extrêmement fréquents et, comme le montre l’expérience clinique, ne sont pas toujours équivalents. Si le segment S-T est réduit au point j, mais monte rapidement jusqu'à la ligne isoélectrique, une telle diminution est appelée oblique rapide et n'a aucune signification pathologique. Avec ce type de réduction du segment S-T, le point j peut être en dessous de la ligne isoélectrique de 1 mm ou plus, mais le point i est toujours à moins de 1 mm de la ligne isoélectrique, voire i est nul.

Contrairement au déclin rapide oblique ascendant du segment S-T, on distingue un lent déplacement oblique ascendant. Dans ce cas, l'extrémité du segment S-T, située à 0,08 s du point j (c'est-à-dire au point i), doit être à 1 mm ou plus en dessous de la ligne isoélectrique. Ce déplacement est considéré comme ischémique.

Le déplacement vers le bas du segment ST, évalué comme ischémique, reflète une ischémie sous-endocardique globale. Selon le rang de signification, une telle dépression comprend principalement une diminution oblique vers le bas du segment S-T avec une onde T négative ou biphasique, une diminution horizontale du segment S-T de 1 mm et une lente diminution oblique-ascendante du segment S-T, en quel point i est à 1 mm ou plus en dessous de la ligne isoélectrique.

L'importance pathologique du déplacement du segment S-T est renforcée par les facteurs suivants caractérisant l'essai avec activité physique : l'apparition rapide d'un déplacement du segment S-T dès le début de la charge ; l'apparition d'un déplacement du segment S-T à faible charge (moins de 450 (kg x m)/min), faible DP, faible fréquence cardiaque ; l'apparition d'une diminution du segment S-T simultanément dans plusieurs dérivations, la persistance d'une diminution du segment S-T pendant plus de 1 à 2 minutes, ainsi que pendant la période de récupération. La plupart des signes énumérés indiquent des lésions graves des artères coronaires, on peut le plus souvent parler de lésions de 2-3 artères du cœur ou d'une sténose du tronc de l'artère coronaire gauche.

La question de l'origine et de l'importance de la montée du segment S-T lors de la réalisation d'essais de charge nécessite une attention particulière. La figure 20 montre différentes options pour soulever le segment S-T.

L'élévation du segment S-T doit être distinguée dans les complexes avec onde S (Fig. 20 a), dans les complexes sans onde S et dans les complexes avec onde QS. Apparemment, la pathogenèse du déplacement vers le bas du segment S-T et son mouvement vers le haut à partir de la ligne isoélectrique est différente dans certains cas. Si une diminution du segment S-T chez les patients coronariens au cours de l'exercice est plus ou moins unanimement associée à une ischémie transitoire, alors son augmentation s'explique par d'autres mécanismes. L'élévation du segment S-T pendant l'exercice est assez rare : chez environ 0,5 % des personnes en bonne santé et chez 3 à 5,5 % des patients atteints de maladie coronarienne. Cependant, dans certaines formes de maladie coronarienne, la fréquence des cas d'élévation du segment S-T lors des épreuves d'effort l'emporte sur la fréquence de sa diminution.

Ainsi, chez les patients souffrant d'angor instable, une élévation de ce segment peut être observée chez 42 % des personnes, et chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde, plus précisément, ceux présentant des ondes Q pathologiques ou le complexe QS dans les dérivations précordiales - dans environ 60%.

On pense que l'élévation du segment S-T pendant l'exercice dans l'angor instable est causée par un spasme des artères coronaires. C'est le mécanisme d'élévation du segment ST dans l'angor de Prinzmetal.

Chez les patients présentant une onde Q ou un complexe QS sur l'ECG (c'est-à-dire avec des modifications cicatricielles du myocarde), le déplacement vers le haut du segment S-T pendant l'exercice est associé à des modifications segmentaires de la contractilité de la paroi ventriculaire gauche (dyskinésie, anévrisme). Quel que soit le mécanisme de remontée du segment S-T lors d'une épreuve d'effort chez des patients atteints de maladie coronarienne, cela indique un problème dans le fonctionnement du cœur et sert donc d'indication sur la nécessité d'arrêter l'épreuve.

Une longue période de récupération (lorsque le segment S-T ne revient pas au niveau initial pendant plus de 6 minutes) est caractéristique d'une IHD survenant avec des lésions sténosées du tronc de l'artère coronaire gauche ou de trois artères coronaires. Le déplacement du segment S-T dans les 3 à 15 premières minutes de la période de récupération est très spécifique de l'insuffisance coronarienne, même asymptomatique. Il s'agit peut-être d'une angine de poitrine I.

Réponse physiologique au stress :

1. Augmentation de la fréquence cardiaque (moins prononcée chez les sportifs).

2. Une augmentation de la pression artérielle systolique (chez les jeunes, la pression systolique ne dépasse généralement pas 200 mm Hg et chez les personnes âgées - 230 mm Hg). Dans le même temps, il y a une diminution ou une légère augmentation de la pression artérielle diastolique. Les athlètes présentent parfois des signes d’une augmentation plus rapide de la pression systolique et d’une diminution plus prononcée de la pression diastolique.

3. Modifications physiologiques de l'ECG : avec une augmentation de la puissance de charge, il y a une augmentation proportionnelle de la fréquence cardiaque, un raccourcissement des intervalles P-Q et Q-T, l'apparition d'ondes P pointues et une dépression (diminution) du segment P-R avec une fréquence cardiaque, une légère diminution de la tension de l'onde R, une modification du segment S-T - une dépression légèrement croissante du segment S-T (1-2 mm et durée inférieure à 0,06 s) avec une dépression du point J. Une augmentation ou diminution de l'amplitude de l'onde T, apparition d'ondes T négatives sont des signes non spécifiques. La plus grande dépression du segment S-T peut être observée lors de changements de position du corps et chez des individus en bonne santé après un exercice. La genèse de ces changements et leur signification ne sont pas claires.

4. L’apparition d’essoufflement, de fatigue, de transpiration, de sensation de chaleur, etc. Les conclusions concernant les troubles du rythme cardiaque, de la conductivité, de l'excitabilité, etc. sont basées sur les dispositions utilisées pour évaluer l'ECG au repos.

Pour diagnostiquer l'insuffisance coronarienne lors de l'évaluation des tests d'effort, les principales formes de conclusion suivantes sont utilisées :
1) le test est positif ;
2) le test est négatif ;
3) l'échantillon est douteux ;
4) l'échantillon est incomplet.

Critères pour un test positif
1. Développement d'une crise d'angine typique.
2. L'apparition d'un essoufflement sévère ou d'une suffocation.
3. Diminution de la pression artérielle de 25 à 30 % par rapport au niveau initial.
4. Diminution du segment S-T selon le « type ischémique » (de 1 mm ou plus).
5. Élévation du segment S-T (plus de 1 mm). Divers changements dans le segment ST pendant l'activité physique.
6. Inversion de l'onde U associée à une ischémie musculaire papillaire.
7. Troubles complexes du rythme cardiaque et de la conduction (paroxysmes de tachycardie supraventriculaire ou ventriculaire, extrasystoles auriculaires chez les patients après un pontage aorto-coronarien, extrasystoles ventriculaires polytopiques et polymorphes, extrasystoles précoces, développement de troubles de la conduction auriculo-ventriculaire ou intraventriculaire).

La combinaison d'une crise d'angine de poitrine et de modifications correspondantes sur l'ECG présente une valeur diagnostique particulière. Récemment, de nombreux chercheurs ont inclus une augmentation de l'amplitude des ondes R à la hauteur de charge de 1 mm ou plus, qui persiste ou continue d'augmenter pendant la période de récupération, comme critère électrocardiographique d'ischémie myocardique transitoire. Ces changements sont évidemment associés à une forte altération de la contractilité et à un ralentissement de la conduction des impulsions électriques à travers les zones ischémiques du muscle cardiaque. Selon certaines données, ces modifications du complexe QRS qui surviennent lors d'une épreuve d'effort ne sont pas des signes moins sensibles et spécifiques d'ischémie myocardique locale qu'un déplacement du segment S-T au-dessus ou en dessous de l'isoligne.

Critères de test négatifs :

Critères pour un échantillon douteux :

2. Il y a une diminution horizontale du segment S-T de 0,5 mm, une diminution lentement ascendante du segment S-T jusqu'à 1 mm.

Un test incomplet est un test avec une fréquence cardiaque sous-maximale qui n'a pas été atteinte en raison du refus du patient d'effectuer davantage la charge en raison de douleurs dans les muscles du mollet, de fatigue ou d'autres raisons : il n'y a aucun signe clinique ou électrocardiographique d'ischémie myocardique.

Certains facteurs peuvent conduire à des résultats faussement positifs ou faussement négatifs lors d’un test d’effort progressif :

1) médicaments digitaliques, potassium, diurétiques, cordarone, quinidine, œstrogènes et autres qui affectent la partie finale du complexe ECG ventriculaire ;

2) prolapsus de la valvule mitrale, troubles des processus de repolarisation myocardique qui surviennent avec les cardiomyopathies, l'hypertrophie ventriculaire gauche, le syndrome de Wolf-Parkinson-White, le syndrome de Lown-Hanon-Levine, la dystonie neurocirculatoire, la déformation thoracique, l'hyperventilation.

Faux négatifs :

En cas de sténoses coronaires multiples, des modifications plus prononcées sur l'ECG sont possibles lors de la réalisation d'un test d'effort :
1) déplacement oblique du segment S-T de plus de 2 mm pendant les 3 premières minutes de mise en charge ;
2) persistance de modifications ischémiques dans le segment S-T après un arrêt de l'exercice pendant plus de 5 minutes ;
3) l'apparition de signes ischémiques sur l'ECG à une fréquence cardiaque inférieure à 120 battements par minute.

Caractéristiques de la dynamique de l'ECG lors des tests d'effort chez les patients présentant un ECG initialement altéré

Chez environ 10 % des patients ayant subi un infarctus du myocarde à grande focale, lors d'un test d'effort, des modifications du complexe QRS apparaissent sous la forme de :

1) transition du complexe QRS (une onde R supérieure à 1 mm est requise) vers QS ;
2) l'apparition d'une onde Q absente avant la charge, de largeur 0,03 avec une amplitude de 1 mm ou plus ;
3) une augmentation de l'amplitude de l'onde Q de 2 fois ou plus (au début, avant la charge, l'onde Q était supérieure à 2 mm) ;
4) une diminution de l'amplitude de l'onde R de 50 % ou plus avec un R initial de 5 à 10 mm.

Les modifications ECG ci-dessus peuvent refléter une ischémie myocardique transitoire. Contrairement aux ondes Q et au complexe QS, qui reflètent des changements focaux dans le myocarde et sont de nature stable, les ondes Q et les complexes QS qui apparaissent pendant l'exercice sont de courte durée : ils disparaissent 5 à 6 minutes après l'arrêt du test. Lors de la réalisation d'un test d'effort avec un anévrisme ventriculaire gauche (ce qui constitue une contre-indication relative au test), une nouvelle élévation du segment S-T peut être observée par rapport à celle initiale.

La réversion d’une onde T négative dans les maladies coronariennes est assez courante ; elle était auparavant considérée comme un critère d’arrêt du test. Actuellement, ce symptôme ne suscite pas d'inquiétude particulière chez la plupart des spécialistes en matière de cardiopathie ischémique. Le mécanisme de son origine reste flou ; en particulier, l'importance est accordée à l'effet sympathique accru sur le myocarde pendant l'exercice.

Le Centre panrusse de recherche scientifique de l'Académie russe des sciences médicales a élaboré une classification de l'état fonctionnel des patients atteints de maladie coronarienne, sur la base des résultats d'un test d'effort. Selon cette classification, 4 classes fonctionnelles sont identifiées. La classification est basée sur les indicateurs ME et DP au dernier étage de charge. L'ampleur du DP est étroitement corrélée chez les patients atteints de maladie coronarienne à la consommation d'oxygène du myocarde, au travail mécanique du cœur et au flux sanguin coronarien. À mesure que le niveau de forme physique du patient augmente, la puissance de la dernière étape de la charge, le nombre de ME et DP augmente.

Pour établir le niveau de classe fonctionnelle, en plus de la classification du Centre scientifique panrusse de l'Académie russe des sciences médicales, la classification de la New York Heart Association (NYHA), de l'Association canadienne du cœur (CCS) a été utilisée. dans notre pays et à l'étranger, où la division en classes fonctionnelles (de I à IV) est basée sur des indicateurs subjectifs, des symptômes enregistrés par le patient lui-même lors de l'activité physique quotidienne (douleur, essoufflement, palpitations).

Avec la classe fonctionnelle I (FC) selon les critères NYHA, le niveau de charge fluctue considérablement - 7-16 ME, avec FC II - 5-7 ME, avec FC III - 2-5 ME, avec FC IV - 1-2 ME .

Il existe plusieurs limites à l'utilisation de cette classification, basée sur la gravité des symptômes lors des activités quotidiennes du patient.

1. Cette classification présente une mauvaise reproductibilité et une faible corrélation avec les indicateurs objectifs des tests d'effort (temps de travail dans un VEM, pic de consommation d'oxygène).

2. Les médecins et les patients évaluent souvent différemment l'activité quotidienne des patients, ce qui peut conduire à des erreurs dans la détermination du FC.

Ces classifications peuvent être stables dans les études de population de patients pour lesquelles il est impossible de réaliser des tests d'effort (s'il existe des contre-indications au stress ou en l'absence de l'équipement nécessaire). Mais pour une évaluation précise de l'état fonctionnel du système cardiovasculaire chez les patients, il est nécessaire de recourir à des tests d'effort fonctionnel en raison de leur reproductibilité et de leur standardisation.

Compte tenu de ce qui précède, il convient de considérer que dans la plupart des cas, l'épreuve d'effort constitue la principale méthode de diagnostic de l'athérosclérose coronarienne sévère. Dans les cas douteux, des tests au dipyridomole, à l'ergométrine, une scintigraphie myocardique de stress, une échocardiographie de stress et une coronarographie doivent être utilisés.

Dans notre pays, vous pouvez subir un examen diagnostique complet dans les centres de diagnostic suivants.

Centre scientifique de chirurgie cardiovasculaire nommé d'après. UN. Bakulev, située à Moscou, est l'une des plus grandes cliniques russes de chirurgie cardiaque. Le centre dispose d'un large éventail de capacités de traitement et de diagnostic. Ici, ils effectuent le diagnostic, le diagnostic différentiel et le traitement de toutes les formes de maladies coronariennes, telles que les arythmies (tachy et bradyarythmies, leur combinaison avec des malformations cardiaques, les cardiopathies ischémiques et les cardiomyopathies), les malformations cardiaques acquises et congénitales, les pathologies vasculaires, les maladies aortiques. lésions, lésions de l'artère brachiocéphalique, lésions des artères rénales, lésions des vaisseaux des membres inférieurs, autres pathologies cardiaques.

Ce centre utilise des méthodes d'examen accessibles au public : ECG, cartographie cardiaque précordiale et surveillance ECG 24 heures (Holter), surveillance de la tension artérielle 24 heures, tests ECG d'effort (ergométrie vélo, test sur tapis roulant), échocardiographie (Echo-Doppler-CG, Echo transœsophagien -CG, contraste Echo-CG), écho-CG d'effort avec tests d'effort et tests de dépistage de drogues, examen échographique des organes internes (échographie), examen de la fonction respiratoire externe (spirométrie), tous types de tests de laboratoire, ainsi que ces études rares tels que la Dopplerographie transcrânienne, l'échographie Doppler et l'examen duplex des artères et veines principales et périphériques, l'angiographie coronarienne, les études électrophysiologiques invasives, la tomodensitométrie (TDM), y compris la tomodensitométrie à faisceau électronique, la résonance magnétique nucléaire (IRM), la tomographie par émission de positons (PAT) .

Un autre non moins célèbre est le complexe panrusse de recherche et de production cardiologique, qui propose le programme « Trente-six et six » pour le diagnostic express des maladies cardiaques, le programme « Prends soin de tes parents ! » pour un examen complet des personnes âgées, coronariennes. angiographie, examens de dépistage des équipes sur tomographe à faisceau électronique, méthodes originales de diagnostic et de traitement des maladies des veines et des vaisseaux lymphatiques, réalisation d'examens diagnostiques complexes et uniques (biochimiques, immunologiques, génétiques).