Ból jest reakcją obronną organizmu. Co musisz o niej wiedzieć? Ból - definicja i rodzaje, klasyfikacja i rodzaje bólu Jakie są bolesne reakcje organizmu na jego brak

Jest to pierwszy z objawów opisanych przez lekarzy starożytnej Grecji i Rzymu – oznaki uszkodzeń zapalnych. Ból jest czymś, co sygnalizuje nam jakieś problemy występujące wewnątrz organizmu lub działanie jakiegoś destrukcyjnego i drażniącego czynnika z zewnątrz.

Ból, zdaniem znanego rosyjskiego fizjologa P. Anokhina, ma na celu mobilizację różnych układów funkcjonalnych organizmu w celu ochrony go przed działaniem szkodliwych czynników. Na ból składają się takie komponenty jak: odczucia, reakcje somatyczne (cielesne), autonomiczne i behawioralne, świadomość, pamięć, emocje i motywacja. Zatem ból jest jednoczącą, integrującą funkcją integralnego żywego organizmu. W tym przypadku ludzkie ciało. Organizmy żywe nawet bez oznak większej aktywności nerwowej mogą odczuwać ból.

Istnieją fakty dotyczące zmian potencjałów elektrycznych w roślinach, które zostały zarejestrowane w przypadku uszkodzenia ich części, a także tych samych reakcji elektrycznych, gdy badacze spowodowali uszkodzenie sąsiednich roślin. W ten sposób rośliny zareagowały na szkody wyrządzone im lub roślinom sąsiadującym. Tylko ból ma tak wyjątkowy odpowiednik. Jest to interesująca, można powiedzieć, uniwersalna właściwość wszystkich organizmów biologicznych.

Rodzaje bólu – fizjologiczny (ostry) i patologiczny (przewlekły).

Ostry ból

Chroniczny ból

Ponieważ obrażenia te są minimalne, impulsy bólowe są dość słabe, a ból staje się stały, przewlekły i towarzyszy człowiekowi wszędzie i prawie przez całą dobę. Ból staje się nawykowy, ale nigdzie nie znika i pozostaje źródłem długotrwałego podrażnienia. Zespół bólowy, który występuje u człowieka przez sześć lub więcej miesięcy, prowadzi do znaczących zmian w organizmie człowieka. Następuje naruszenie wiodących mechanizmów regulacji najważniejszych funkcji organizmu człowieka, dezorganizacja zachowania i psychiki. Cierpi na tym społeczna, rodzinna i osobista adaptacja tej konkretnej jednostki.

Jak powszechny jest ból przewlekły?
Według badań Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) co piąty człowiek na świecie cierpi na przewlekłe bóle spowodowane wszelkiego rodzaju stanami patologicznymi związanymi z chorobami różnych narządów i układów organizmu. Oznacza to, że co najmniej 20% ludzi cierpi na przewlekłe bóle o różnym nasileniu, natężeniu i czasie trwania.

Czym jest ból i jak powstaje? Część układu nerwowego odpowiedzialna za przekazywanie wrażliwości na ból, czyli substancji powodujących i podtrzymujących ból.

Komórki nerwowe przekazujące sygnały bólowe, rodzaje włókien nerwowych.

Obecnie istnieją dwa główne typy receptorów bólowych: pierwsze to wolne zakończenia nerwowe, po podrażnieniu pojawia się uczucie tępego, rozproszonego bólu, drugie zaś to złożone receptory bólowe, po pobudzeniu pojawia się uczucie ostrego i zlokalizowanego bólu. Oznacza to, że charakter bólu zależy bezpośrednio od tego, które receptory bólu dostrzegły działanie drażniące. Jeśli chodzi o konkretne środki, które mogą podrażniać receptory bólowe, można powiedzieć, że obejmują one różne substancje biologicznie czynne (BAS), powstające w ogniskach patologicznych (tzw substancje algogenne). Do substancji tych zaliczają się różne związki chemiczne – są to aminy biogenne, produkty procesów zapalnych i rozpadu komórek oraz produkty lokalnych reakcji immunologicznych. Wszystkie te substancje, zupełnie różniące się budową chemiczną, mogą działać drażniąco na receptory bólowe o różnej lokalizacji.

Prostaglandyny to substancje wspomagające reakcję zapalną organizmu.

Przyjrzeliśmy się więc pierwszemu etapowi powstawania bólu - wpływowi na specjalne receptory bólowe. Zastanówmy się, co dzieje się dalej, jak dana osoba odczuwa ból o określonej lokalizacji i charakterze. Aby zrozumieć ten proces, konieczne jest zapoznanie się ze ścieżkami.

W jaki sposób sygnał bólu dociera do mózgu? Receptor bólowy, nerw obwodowy, rdzeń kręgowy, wzgórze - więcej o nich.

W rzeczywistości rdzeń kręgowy jest strukturą niejednorodną, ​​zawiera istotę białą i szarą (podobnie jak w mózgu). Jeśli rdzeń kręgowy zostanie zbadany w przekroju, istota szara będzie wyglądać jak skrzydła motyla, a istota biała otoczy ją ze wszystkich stron, tworząc zaokrąglone kontury granic rdzenia kręgowego. Tak więc tylna część skrzydeł motyla nazywana jest rogiem grzbietowym rdzenia kręgowego. Przenoszą impulsy nerwowe do mózgu. Logicznie rzecz biorąc, przednie rogi powinny znajdować się przed skrzydłami - i tak się dzieje. To rogi przednie przewodzą impulsy nerwowe z mózgu do nerwów obwodowych. Również w rdzeniu kręgowym, w jego centralnej części, znajdują się struktury bezpośrednio łączące komórki nerwowe rogów przedniego i tylnego rdzenia kręgowego – dzięki temu możliwe jest utworzenie tzw. „łagodnego łuku odruchowego”, kiedy pewne ruchy zachodzą nieświadomie – to znaczy bez udziału mózgu. Przykładem działania krótkiego łuku odruchowego jest odciągnięcie dłoni od gorącego przedmiotu.

Ponieważ rdzeń kręgowy ma strukturę segmentową, dlatego każdy segment rdzenia kręgowego zawiera przewodniki nerwowe z własnego obszaru odpowiedzialności. W obecności ostrego bodźca z komórek tylnych rogów rdzenia kręgowego pobudzenie może nagle przełączyć się na komórki przednich rogów odcinka kręgosłupa, co powoduje błyskawiczną reakcję motoryczną. Jeśli dotknąłeś ręką gorącego przedmiotu, natychmiast cofnąłeś rękę. Jednocześnie impuls bólowy nadal dociera do kory mózgowej i zdajemy sobie sprawę, że dotknęliśmy gorącego przedmiotu, choć ręka została już odruchowo cofnięta. Podobne łuki neuroodruchowe dla poszczególnych odcinków rdzenia kręgowego i wrażliwych obszarów obwodowych mogą różnić się konstrukcją poziomów udziału ośrodkowego układu nerwowego.

W jaki sposób impuls nerwowy dociera do mózgu?

Zakłada się, że pierwszy, ewolucyjnie młodszy układ („nowy” szlak spinwzgórzowy) przewodzenia wrażliwości na ból tworzy ból bardziej specyficzny i zlokalizowany, natomiast drugi, ewolucyjnie starszy („stary” szlak spinwzgórzowy) służy do przewodzenia impulsów, które powodować uczucie lepkiego, słabo zlokalizowanego bólu. Oprócz tego ten „stary” układ spinwzgórzowy zapewnia emocjonalne zabarwienie odczuwania bólu, a także uczestniczy w tworzeniu behawioralnych i motywacyjnych komponentów przeżyć emocjonalnych związanych z bólem.

Impulsy bólowe, zanim dotrą do wrażliwych obszarów kory mózgowej, poddawane są tzw. wstępnemu przetwarzaniu w określonych częściach centralnego układu nerwowego. Jest to wspomniane już wzgórze (wzgórze wzrokowe), podwzgórze, formacja siatkowa (siatkowa), obszary śródmózgowia i rdzeń przedłużony. Pierwszym i być może jednym z najważniejszych filtrów na drodze wrażliwości na ból jest wzgórze. Wszystkie wrażenia ze środowiska zewnętrznego, z receptorów narządów wewnętrznych - wszystko przechodzi przez wzgórze. Niewyobrażalna ilość wrażliwych i bolesnych impulsów przechodzi przez tę część mózgu w każdej sekundzie, w dzień i w nocy. Nie odczuwamy tarcia zastawek serca, ruchu narządów jamy brzusznej i wszelkiego rodzaju powierzchni stawowych o siebie - a wszystko to dzięki wzgórzu.

Jeżeli praca tzw. układu przeciwbólowego zostanie zakłócona (np. w przypadku braku wytwarzania wewnętrznych, własnych substancji morfinopodobnych, które powstały na skutek zażywania środków odurzających), następuje wspomniany wyżej zalew wszelkiego rodzaju ból i inna wrażliwość po prostu przytłaczają mózg, prowadząc do przerażających pod względem czasu trwania, siły i nasilenia emocjonalnych i bolesnych wrażeń. Z tego właśnie powodu, w nieco uproszczonej formie, wynika tzw. „odstawienie”, gdy występuje niedobór podaży substancji morfinopodobnych z zewnątrz na tle długotrwałego zażywania środków odurzających.

Jak impuls bólowy jest przetwarzany przez mózg?

Obszary czuciowe kory mózgowej są najwyższymi modulatorami wrażliwości na ból i pełnią rolę tzw. korowego analizatora informacji o fakcie, czasie trwania i lokalizacji impulsu bólowego. To właśnie na poziomie kory mózgowej następuje integracja informacji pochodzących z różnych typów przewodników wrażliwości na ból, co oznacza pełny rozwój bólu jako wieloaspektowego i różnorodnego doznania.Pod koniec ubiegłego wieku ujawniono, że każdy poziom układu bólowego od aparatu receptorowego do centralnych systemów analizujących mózg może mieć właściwość wzmacniania impulsów bólowych. Jak rodzaj podstacji transformatorowych na liniach energetycznych.

Musimy nawet porozmawiać o tak zwanych generatorach patologicznie zwiększonego pobudzenia. Zatem ze współczesnego punktu widzenia generatory te uważane są za patofizjologiczną podstawę zespołów bólowych. Wspomniana teoria ogólnoustrojowych mechanizmów generatorowych pozwala wyjaśnić, dlaczego przy niewielkim podrażnieniu reakcja bólowa może być dość znacząca w odczuwaniu, dlaczego po ustaniu bodźca uczucie bólu nadal się utrzymuje, a także pomaga wyjaśnić zjawisko pojawienie się bólu w odpowiedzi na stymulację stref projekcyjnych skóry (stref odruchowych) w patologiach różnych narządów wewnętrznych.

Przewlekły ból dowolnego pochodzenia prowadzi do zwiększonej drażliwości, zmniejszonej wydajności, utraty zainteresowania życiem, zaburzeń snu, zmian w sferze emocjonalno-wolicjonalnej i często prowadzi do rozwoju hipochondrii i depresji. Wszystkie te konsekwencje same w sobie nasilają patologiczną reakcję bólową. Wystąpienie takiej sytuacji interpretowane jest jako powstawanie zamkniętego błędnego koła: bodziec bolesny – zaburzenia psychoemocjonalne – zaburzenia zachowania i motywacji, objawiające się niedostosowaniem społecznym, rodzinnym i osobistym – bólem.

Układ przeciwbólowy (antynocyceptywny) – rola w organizmie człowieka. Próg bólu

Jak regulowane jest działanie układu przeciwbólowego?

Należy również zaznaczyć, że w układzie przeciwbólowym, obok morfinopodobnych endogennych leków przeciwbólowych, ważną rolę odgrywają dobrze znane mediatory mózgowe, takie jak serotonina, noradrenalina, dopamina, kwas gamma-aminomasłowy (GABA), a także jako hormony i substancje hormonopodobne - wazopresyna (hormon antydiuretyczny), neurotensyna. Co ciekawe, działanie mediatorów mózgowych możliwe jest zarówno na poziomie rdzenia kręgowego, jak i mózgu. Podsumowując powyższe, możemy stwierdzić, że włączenie układu przeciwbólowego pozwala nam osłabić przepływ impulsów bólowych i zmniejszyć ból. Jeśli w działaniu tego układu wystąpią jakiekolwiek niedokładności, każdy ból może być odebrany jako intensywny.

Zatem wszystkie odczucia bólowe są regulowane przez wspólne oddziaływanie układu nocyceptywnego i antynocyceptywnego. Tylko ich skoordynowana praca i subtelne współdziałanie pozwala nam adekwatnie odczuwać ból i jego intensywność, w zależności od siły i czasu trwania ekspozycji na czynnik drażniący.

46528 0

Ból jest ważną reakcją adaptacyjną organizmu, która służy jako sygnał alarmowy.

Kiedy jednak ból staje się przewlekły, traci swoje znaczenie fizjologiczne i można go uznać za patologię.

Ból jest integrującą funkcją organizmu, mobilizującą różne układy funkcjonalne w celu ochrony przed działaniem szkodliwego czynnika. Przejawia się w postaci reakcji wegetosomatycznych i charakteryzuje się pewnymi zmianami psycho-emocjonalnymi.

Termin „ból” ma kilka definicji:

- jest to wyjątkowy stan psychofizjologiczny, powstający w wyniku narażenia na bodźce supersilne lub destrukcyjne, powodujące zaburzenia organiczne lub funkcjonalne w organizmie;
- w węższym znaczeniu ból (dolor) to subiektywne, bolesne odczucie, które powstaje w wyniku ekspozycji na te supersilne bodźce;
- ból jest zjawiskiem fizjologicznym, które informuje nas o szkodliwych skutkach uszkadzających lub stwarzających potencjalne zagrożenie dla organizmu.
Zatem ból jest zarówno ostrzeżeniem, jak i reakcją ochronną.

Międzynarodowe Towarzystwo Badań nad Bólem podaje następującą definicję bólu (Merskey, Bogduk, 1994):

Ból to nieprzyjemne doznanie i przeżycie emocjonalne związane z rzeczywistym i potencjalnym uszkodzeniem tkanki lub stanem opisywanym w kategoriach takiego uszkodzenia.

Zjawisko bólu nie ogranicza się wyłącznie do zaburzeń organicznych czy czynnościowych w miejscu jego lokalizacji, ból wpływa także na funkcjonowanie organizmu jako jednostki. Na przestrzeni lat badacze opisali niezliczoną liczbę niekorzystnych, fizjologicznych i psychologicznych konsekwencji nieuleczonego bólu.

Fizjologiczne konsekwencje nieleczonego bólu o dowolnej lokalizacji mogą obejmować wszystko, od pogorszenia stanu przewodu pokarmowego i układu oddechowego po wzmożone procesy metaboliczne, zwiększony wzrost nowotworu i przerzuty, obniżoną odporność i wydłużenie czasu gojenia, bezsenność, zwiększoną krzepliwość krwi, utratę apetytu i zmniejszona zdolność do pracy.

Psychologiczne konsekwencje bólu mogą objawiać się gniewem, drażliwością, uczuciem strachu i niepokoju, urazą, zniechęceniem, przygnębieniem, depresją, samotnością, utratą zainteresowania życiem, zmniejszoną zdolnością do wypełniania obowiązków rodzinnych, zmniejszoną aktywnością seksualną, co prowadzi do konfliktów rodzinnych, a nawet do prośby o eutanazję.

Skutki psychologiczne i emocjonalne często wpływają na subiektywną reakcję pacjenta, wyolbrzymiając lub bagatelizując znaczenie bólu.

Ponadto stopień samokontroli bólu i choroby przez pacjenta, stopień izolacji psychospołecznej, jakość wsparcia społecznego i wreszcie wiedza pacjenta o przyczynach bólu i jego konsekwencjach mogą odgrywać pewną rolę w procesie leczenia. nasilenie psychologicznych konsekwencji bólu.

Lekarz prawie zawsze ma do czynienia z rozwiniętymi przejawami bólu – emocjami i zachowaniami bólowymi. Oznacza to, że o skuteczności diagnostyki i leczenia decyduje nie tylko umiejętność rozpoznania mechanizmów etiopatogenetycznych stanu somatycznego objawiającego się lub towarzyszącego bólowi, ale także umiejętność dostrzeżenia za tymi objawami problemów ograniczających normalne życie pacjenta.

Znaczna część prac, w tym monografii, poświęcona jest badaniu przyczyn i patogenezy bólu i zespołów bólowych.

Ból jest zjawiskiem naukowym badanym od ponad stu lat.

Wyróżnia się ból fizjologiczny i patologiczny.

Ból fizjologiczny pojawia się w momencie odebrania wrażeń przez receptory bólowe, charakteryzuje się krótkim czasem trwania i jest bezpośrednio zależny od siły i czasu trwania czynnika uszkadzającego. Reakcja behawioralna w tym przypadku przerywa połączenie ze źródłem szkody.

Ból patologiczny może występować zarówno w receptorach, jak i włóknach nerwowych; wiąże się z długotrwałym gojeniem i jest bardziej destrukcyjny ze względu na potencjalne zagrożenie zakłóceniem normalnej egzystencji psychicznej i społecznej jednostki; reakcją behawioralną w tym przypadku jest pojawienie się lęku, depresji, depresji, co pogarsza patologię somatyczną. Przykłady bólu patologicznego: ból w miejscu zapalenia, ból neuropatyczny, ból oddeferentacyjny, ból ośrodkowy.

Każdy rodzaj bólu patologicznego ma cechy kliniczne, które pozwalają rozpoznać jego przyczyny, mechanizmy i lokalizację.

Rodzaje bólu

Pierwszy typ- ostry ból spowodowany uszkodzeniem tkanki, który zmniejsza się w miarę gojenia. Ból ostry ma nagły początek, krótki czas trwania, wyraźną lokalizację i pojawia się pod wpływem intensywnych czynników mechanicznych, termicznych lub chemicznych. Może być spowodowana infekcją, urazem lub zabiegiem chirurgicznym, trwa godzinami lub dniami i często towarzyszą mu takie objawy, jak szybkie bicie serca, pocenie się, bladość i bezsenność.

Ból ostry (lub nocyceptywny) to ból, który jest związany z aktywacją nocyceptorów po uszkodzeniu tkanki, odpowiada stopniowi uszkodzenia tkanki i czasowi działania czynników uszkadzających, a następnie całkowicie ustępuje po wygojeniu.

Drugi typ- ból przewlekły powstaje na skutek uszkodzenia lub zapalenia tkanki lub włókna nerwowego, utrzymuje się lub nawraca przez miesiące, a nawet lata po zagojeniu, nie pełni funkcji ochronnej i powoduje cierpienie pacjenta, nie towarzyszą mu objawy charakterystyczne dla ostry ból.

Nieznośny ból przewlekły ma negatywny wpływ na życie psychiczne, społeczne i duchowe człowieka.

Przy ciągłej stymulacji receptorów bólowych ich próg wrażliwości maleje z czasem, a bolesne impulsy również zaczynają powodować ból. Badacze wiążą rozwój bólu przewlekłego z nieleczonym bólem ostrym, podkreślając potrzebę odpowiedniego leczenia.

Nieleczony ból nie tylko stanowi obciążenie finansowe dla pacjenta i jego rodziny, ale także generuje ogromne koszty dla społeczeństwa i systemu opieki zdrowotnej, w tym dłuższe pobyty w szpitalu, zmniejszenie produktywności oraz wielokrotne wizyty w przychodniach i na izbach przyjęć. Przewlekły ból jest najczęstszą przyczyną długotrwałej częściowej lub całkowitej niepełnosprawności.

Istnieje kilka klasyfikacji bólu, jedna z nich, patrz tabela. 1.

Tabela 1. Klasyfikacja patofizjologiczna bólu przewlekłego

Klasyfikacja bólu

Ból somatyczny pojawia się przy uszkodzeniu lub pobudzeniu skóry ciała, a także przy uszkodzeniu głębszych struktur – mięśni, stawów i kości. Przerzuty do kości i interwencje chirurgiczne są częstą przyczyną bólu somatycznego u pacjentów cierpiących na nowotwory. Ból somatyczny jest zwykle stały i dość wyraźnie ograniczony; opisuje się go jako pulsujący ból, kłujący ból itp.

Ból trzewny

Opisywany jest jako głęboki, uciskowy, uogólniony i może promieniować do skóry. Ból trzewny ma zazwyczaj charakter stały i pacjentowi trudno jest ustalić jego lokalizację. Ból neuropatyczny (lub deaferentacyjny) pojawia się, gdy nerwy są uszkodzone lub podrażnione.

Może mieć charakter ciągły lub przerywany, czasami strzelający i zwykle opisywany jest jako ostry, kłujący, tnący, palący lub nieprzyjemny. Ogólnie rzecz biorąc, ból neuropatyczny jest najcięższym i najtrudniejszym do leczenia bólem w porównaniu z innymi rodzajami bólu.

Ból kliniczny

Klasyfikacja ta może być przydatna w początkowej terapii, jednak w przyszłości taki podział jest niemożliwy ze względu na ścisłe powiązanie tych bólów.

Ból nocygenny

Ból spowodowany uszkodzeniem narządów wewnętrznych jest konsekwencją szybkiego skurczu, skurczu lub rozciągnięcia mięśni gładkich, ponieważ same mięśnie gładkie są niewrażliwe na ciepło, zimno lub przecięcie.

Ból narządów wewnętrznych z unerwieniem współczulnym można odczuwać w niektórych strefach na powierzchni ciała (strefy Zakharyina-Geda) - jest to ból przenoszony. Najbardziej znanymi przykładami takiego bólu są bóle prawego barku i prawej strony szyi przy chorobie pęcherzyka żółciowego, bóle dolnej części pleców przy chorobach pęcherza i wreszcie bóle lewego ramienia i lewej strony klatki piersiowej przy chorobach serca . Neuroanatomiczne podstawy tego zjawiska nie są do końca poznane.

Możliwym wyjaśnieniem jest to, że unerwienie segmentowe narządów wewnętrznych jest takie samo jak unerwienie odległych obszarów powierzchni ciała, ale to nie wyjaśnia przyczyny odbijania bólu od narządu do powierzchni ciała.

Ból nocygenny jest terapeutycznie wrażliwy na morfinę i inne narkotyczne leki przeciwbólowe.

Ból neurogenny

Ból neurogenny ma wiele postaci klinicznych.

Należą do nich niektóre uszkodzenia obwodowego układu nerwowego, takie jak neuralgia popółpaścowa, neuropatia cukrzycowa, niecałkowite uszkodzenie nerwu obwodowego, szczególnie nerwu pośrodkowego i łokciowego (odruchowa dystrofia współczulna) oraz oddzielenie gałęzi splotu ramiennego.

Ból neurogenny powstały na skutek uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego jest zwykle następstwem incydentu naczyniowo-mózgowego – znany jest on pod klasyczną nazwą „zespołu wzgórzowego”, chociaż badania (Bowsher i in., 1984) pokazują, że w większości przypadków zmiany zlokalizowane są w obszarach innych niż wzgórze.

Wiele bólów ma charakter mieszany i klinicznie objawia się jako elementy nocygenne i neurogenne. Na przykład nowotwory powodują zarówno uszkodzenie tkanek, jak i ucisk nerwów; w cukrzycy ból nocygenny występuje w wyniku uszkodzenia naczyń obwodowych, a ból neurogenny pojawia się w wyniku neuropatii; z przepukliną krążka międzykręgowego ściskającego korzeń nerwowy, zespół bólowy obejmuje palący i strzelający element neurogenny.

Ból psychogenny

Jest wzmocniony u osób histerycznych i dokładniej odzwierciedla rzeczywistość u pacjentów niehisterycznych. Wiadomo, że osoby z różnych grup etnicznych różnią się w postrzeganiu bólu pooperacyjnego.

Pacjenci pochodzenia europejskiego zgłaszają mniej intensywny ból niż amerykańscy czarni czy Latynosi. Mają także mniejsze natężenie bólu w porównaniu z Azjatami, choć różnice te nie są zbyt istotne (Faucett i in., 1994). Niektórzy ludzie są bardziej odporni na rozwój bólu neurogennego. Ponieważ tendencja ta ma wspomniane wyżej cechy etniczne i kulturowe, wydaje się być wrodzona. Dlatego perspektywy badań mających na celu znalezienie lokalizacji i izolację „genu bólu” są tak kuszące (Rappaport, 1996).

Każda choroba przewlekła lub choroba, której towarzyszy ból, wpływa na emocje i zachowanie jednostki.

Ból często prowadzi do niepokoju i napięcia, które same w sobie zwiększają odczuwanie bólu. To wyjaśnia znaczenie psychoterapii w kontrolowaniu bólu. Stwierdzono, że biofeedback, trening relaksacyjny, terapia behawioralna i hipnoza stosowane jako interwencje psychologiczne są przydatne w niektórych uporczywych, opornych na leczenie przypadkach (Bonica 1990, Wall i Melzack 1994, Hart i Alden 1994).

Leczenie jest skuteczne, jeśli uwzględnia systemy psychologiczne i inne (środowiskowe, psychofizjologiczne, behawioralne), które potencjalnie wpływają na percepcję bólu (Cameron, 1982).

Dyskusja na temat psychologicznego czynnika bólu przewlekłego opiera się na teorii psychoanalizy z punktu widzenia behawioralnego, poznawczego i psychofizjologicznego (Gamsa, 1994).

ŻOŁNIERZ AMERYKAŃSKI. Łysenko, V.I. Tkaczenko

Istnieje pięć rodzajów reakcji na ból - czuciowe, motoryczne, afektywne i autonomiczne. Udział każdej z tych reakcji w ocenie i wyrażaniu bólu zależy od źródła bólu i jego charakteru.

Co więcej, ocena jednej z reakcji wpływa na drugą. Opiszmy krótko wszystkie reakcje:

1. Reakcja sensoryczna - objawia się pobudzeniem receptorów nerwowych skóry, np. w wyniku kontaktu z gorącymi substancjami. Receptory przekazują impulsy przenoszące do mózgu informację o lokalizacji źródła bólu, początku i końcu interakcji ze źródłem (dotknięcie – wycofanie), natężeniu bólu. Ta ostatnia pozwala określić temperaturę gorącej substancji. Akceptujemy to wszystko jako doznanie poprzez percepcję zmysłową.
2. Reakcja motoryczna – objawia się dobrze znanym odstawieniem gorącego posiłku jeszcze zanim zdamy sobie sprawę z obecności bólu. Ta nieświadoma reakcja organizmu objawia się odruchem obronnym.
3. Reakcja afektywna lub emocjonalna. Wszystkie doznania przekazywane do mózgu poprzez zmysły (wzrok, słuch, dotyk, smak i węch) mogą być przyjemne lub nieprzyjemne. Dotyczy to wszystkiego z wyjątkiem bólu. Istotą bólu jest wyjątkowo nieprzyjemny efekt, który psuje samopoczucie i zakłóca życie.
4. Reakcja wegetatywna. Obecność bólu w tej lub innej części ciała zapewnia nie tylko przekazywanie impulsu do mózgu, ale także specjalną reakcję organizmu. Tak więc, gdy skóra styka się z gorącą wodą, naczynia krwionośne rozszerzają się, a co za tym idzie, zwiększa się przepływ krwi i pojawia się zaczerwienienie. Autonomiczna reakcja na ból objawia się zmianami ciśnienia, bicia serca, rozszerzeniem źrenic, przyspieszonym oddechem i innymi działaniami. Są to wszystko autonomiczne działania układu nerwowego, które nie są kontrolowane przez mózg. Reakcja ta może być dość silna, objawiająca się nudnościami, poceniem, spadkiem ciśnienia krwi i innymi nieprzyjemnymi objawami.
5. Reakcje psychomotoryczne. Ta kategoria obejmuje wszystkie przejawy behawioralne, które powstają w wyniku jego oceny przez mózg. Tutaj wiele zależy od indywidualnego postrzegania danej osoby.

Składniki bólu

Z reguły wszystkie powyższe reakcje są ze sobą powiązane i występują razem, chociaż w różnym stopniu. Jednakże każdy z nich przebiega oddzielną, centralną ścieżką i dlatego mogą powstawać oddzielnie od siebie. Na przykład we śnie osoba może mimowolnie cofnąć rękę, nie odczuwając świadomie bólu.

Prawie wszystkie struktury mózgu biorą udział w reakcji organizmu na ból, ponieważ wzdłuż zabezpieczeń części przewodzącej analizatora bólu pobudzenie rozprzestrzenia się na formację siatkową, układ limbiczny mózgu, podwzgórze i jądra motoryczne. W związku z tym istnieje kilka elementów reakcji organizmu na ból.

Element silnika objawia się po włączeniu neuronów ruchowych i jest wykrywany w postaci indywidualnych odruchów motorycznych, reakcji wzdrygnięcia i czujności, a także zachowań ochronnych mających na celu wyeliminowanie działania szkodliwego czynnika.

Przyczyną bólu mięśni jest zwiększone napięcie mięśni podczas stymulacji nocyceptorów. Przy długotrwałym skurczu w mięśniach gromadzą się różne algogeny - bradykinina, serotonina, prostaglandyna, jony wodorowe, które pobudzają nocyceptory mięśni. To z kolei odruchowo zwiększa napięcie mięśni, tworząc w ten sposób błędne koło, które przyczynia się do utrzymywania się bólu. Podobny mechanizm działa zwłaszcza w przypadku niektórych rodzajów bólów głowy.

Składnik wegetatywny spowodowane jest włączeniem podwzgórza, najwyższego ośrodka wegetatywnego, w ogólnoustrojową reakcję bólową. Składnik ten objawia się zmianami w funkcjach wegetatywnych niezbędnych do zapewnienia reakcji ochronnej organizmu. W zależności od indywidualnych cech organizmu i jego stanu wegetatywnego można zaobserwować reakcje polegające na wielokierunkowych zmianach ciśnienia krwi, tętna, oddychania, zmian metabolicznych itp.

Składnik emocjonalny objawia się powstawaniem negatywnej reakcji emocjonalnej, co wynika z włączenia emotiogennych stref mózgu w proces pobudzenia. W zależności od indywidualnych cech genetycznych organizmu, a zwłaszcza tonu wegetatywnego, negatywne emocje tworzą różne reakcje behawioralne, takie jak ucieczka lub atak. W organizacji ochronnych reakcji behawioralnych wiodącą rolę odgrywają struktury obszarów czołowych i ciemieniowych kory mózgowej.

Każdy składnik reakcji bólowej można wykorzystać do oceny specyfiki bólu w badaniach medycznych i biologicznych.

6. Rodzaje bólu

Według organizacji strukturalnej i funkcjonalnej wyróżnia się transmisję informacji nocyceptywnej: ból epikrytyczny i protopatyczny.

Ból nadkrytyczny (pierwotny). wyraźnie zlokalizowany, zwykle ma ostry, kłujący charakter, występuje po aktywacji mechanoreceptorów i szybko przewodzących włókien A i jest związany z rozprzestrzenianiem się wzbudzenia wzdłuż drogi neospinwzgórzowej do stref projekcyjnych kory somatosensorycznej.

Ból protopatyczny (wtórny). charakteryzuje się powolnym początkiem, niejasną lokalizacją, bólem z natury, pojawia się po aktywacji chemonocyceptorów wraz z przekazywaniem informacji wzdłuż wolno przewodzących włókien C. Następnie wzbudzenie rozprzestrzenia się na niespecyficzne jądra wzgórza i dociera do różnych obszarów kory. Ten typ bólu charakteryzuje się wieloskładnikowymi objawami, w tym reakcjami trzewnymi, motorycznymi i emocjonalnymi.

W zależności od lokalizacji ból dzieli się na somatyczny, występujące w skórze, mięśniach, stawach itp. oraz trzewiowy , powstające w narządach wewnętrznych. Ból somatyczny ma charakter dwufazowy, epikrytyczny i protopatyczny, tj. ma określoną lokalizację, a jej intensywność zależy od stopnia i obszaru uszkodzenia. Ból trzewny jest trudny do zlokalizowania. Mogą znajdować się w obszarze oddziaływania nocyceptywnego na narząd, ale mogą objawiać się daleko poza jego granicami, w obszarze innego narządu lub obszaru powierzchni skóry.

W zależności od związek między lokalizacją bólu a samym procesem bolesnym Bóle wywołane efektami nocyceptywnymi dzielą się na ból miejscowy, projekcyjny, promieniujący i promieniujący. Miejscowy ból zlokalizowane są bezpośrednio w miejscu oddziaływania nocyceptywnego. Ból projekcyjny są odczuwalne wzdłuż nerwu i w jego dystalnych odcinkach, gdy efekt nocyceptywny jest zlokalizowany w proksymalnym odcinku nerwu. Odnoszący się ból są zlokalizowane w obszarze unerwienia jednej gałęzi nerwu podczas wpływu nocyceptywnego w obszarze unerwienia innej gałęzi tego samego nerwu. Wskazany ból powstają w obszarach skóry unerwionych z tego samego odcinka rdzenia kręgowego, co narządy wewnętrzne, w których zlokalizowane jest źródło efektów nocyceptywnych. Występują, gdy uszkodzone są narządy wewnętrzne i wychodzą na zewnątrz chorego narządu, do różnych obszarów skóry lub do innych narządów. Powstawanie bólu rzutowanego wynika z faktu, że włókna doprowadzające z określonego obszaru skóry i narządu wewnętrznego, w którym zachodzi efekt nocyceptywny, mogą kończyć się na tym samym interneuronie rdzenia kręgowego. Bolesne wzbudzenie występujące w narządzie wewnętrznym aktywuje ten sam interneuron, dzięki czemu pobudzenie rozprzestrzenia się dalej w ośrodkowym układzie nerwowym wzdłuż tych samych przewodników, co podczas podrażnienia skóry. W rezultacie powstaje wrażenie, jak po kontakcie ze skórą. Ze względu na wielosegmentowe unerwienie narządów wewnętrznych i powszechne uogólnienie wzbudzeń nocyceptywnych w ośrodkowym układzie nerwowym, ból może odbijać się na obszarach skóry oddalonych od zajętego narządu oraz w innych narządach.

Ostry ból jest spowodowany neuroendokrynną reakcją na stres, która jest proporcjonalna do intensywności bólu. Drogi bólowe stanowią część doprowadzającą tej reakcji; omówiono je wcześniej. Połączenie eferentne realizowane jest przez współczulny układ nerwowy i narządy wydzielania wewnętrznego. Aktywacja współczulnego układu nerwowego powoduje wzrost napięcia odprowadzających nerwów współczulnych narządów wewnętrznych i uwalnianie katecholamin z rdzenia nadnerczy. Reakcje hormonalne są spowodowane zwiększonym napięciem współczulnym i odruchami za pośrednictwem podwzgórza.

Przy małych lub powierzchownych operacjach chirurgicznych stres jest niewielki lub żaden, natomiast zabiegom w górnej części jamy brzusznej i narządach klatki piersiowej towarzyszy znaczny stres. Bóle pooperacyjne (po zabiegach w obrębie jamy brzusznej i klatki piersiowej) oraz bóle pourazowe mają bezpośredni wpływ na czynność oddechową. Unieruchomienie lub leżenie w łóżku z lokalizacją bólu obwodowego pośrednio wpływa na oddychanie i stan krwi. Umiarkowany i intensywny ból, niezależnie od lokalizacji, może zająć niemal wszystkie narządy, zwiększając ryzyko powikłań i śmiertelności w okresie pooperacyjnym. Ten ostatni punkt dowodzi, że leczenie bólu w okresie pooperacyjnym (patrz poniżej) nie jest jedynie wymogiem humanitarnym, ale kluczowym aspektem terapii.

A. Krążenie krwi. Ból powoduje wyraźne zmiany - wzrost ciśnienia krwi, tachykardię i wzrost obwodowego oporu naczyniowego. U osób bez współistniejących patologii pojemność minutowa serca zwykle wzrasta, ale w przypadku dysfunkcji lewej komory może się zmniejszać. Ból zwiększa zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen i w związku z tym może nasilić lub wywołać niedokrwienie mięśnia sercowego.

B. Oddychanie. Wzrost zużycia tlenu i produkcji dwutlenku węgla powoduje konieczność odpowiedniego zwiększenia minutowej objętości oddechowej. Zwiększenie minutowej objętości oddechowej zwiększa pracę oddechową, szczególnie przy współistniejących chorobach płuc. Ból w okolicy rany operacyjnej po zabiegach brzusznych i klatki piersiowej utrudnia oddychanie – pacjent „oszczędza” bolesny obszar. Zmniejszenie amplitudy ruchów oddechowych prowadzi do zmniejszenia objętości oddechowej i czynnościowej pojemności zalegającej, co zwiększa ryzyko rozwoju niedodmy, przecieku dopłucnego, hipoksemii i rzadziej hipowentylacji. Zmniejszenie pojemności życiowej płuc uniemożliwia skuteczne kaszel i usuwanie śluzu z dróg oddechowych. Długotrwałe leżenie w łóżku i unieruchomienie również mogą powodować podobne zaburzenia czynności płuc, niezależnie od lokalizacji bólu.

B. Przewód pokarmowy i moczowy. Zwiększona aktywność współczulnego układu nerwowego powoduje zwiększenie napięcia zwieraczy oraz zmniejszenie motoryki jelit i dróg moczowych, co powoduje odpowiednio niedrożność jelit i zatrzymanie moczu. Nadmierne wydzielanie soku żołądkowego jest obarczone wrzodami stresowymi, a jego połączenie z hamowaniem motoryki predysponuje do rozwoju ciężkiego zachłystowego zapalenia płuc. Nudności, wymioty i zaparcia są częstymi objawami bólu. Wzdęcia jelit prowadzą do zmniejszenia objętości płuc i upośledzenia czynności oddechowej.

D. Narządy endokrynologiczne.Pod wpływem stresu wzrasta stężenie hormonów katabolicznych (amin katecholowych, kortyzolu i glukagonu), a odwrotnie – maleje hormony anaboliczne (insulina i testosteron). Rozwija się ujemny bilans azotowy, nietolerancja węglowodanów i zwiększona lipoliza. Wzrost stężenia kortyzolu w połączeniu ze wzrostem stężenia reniny, aldosteronu, angiotensyny i hormonu antydiuretycznego powoduje retencję sodu i wody oraz wtórne zwiększenie objętości przestrzeni zewnątrzkomórkowej.

D. Krew. Pod wpływem stresu zwiększa się przyczepność płytek krwi i hamowana jest fibrynoliza, co prowadzi do nadkrzepliwości.

E. Immunitet. Stres prowadzi do leukocytozy i limfopenii, a także hamuje układ siateczkowo-śródbłonkowy. To ostatnie zwiększa ryzyko powikłań infekcyjnych.

G. Ogólny stan zdrowia. Najczęstszą reakcją na ostry ból jest lęk. Typowe są zaburzenia snu. Przy długotrwałym bólu często rozwija się depresja. W niektórych przypadkach pojawia się drażliwość, często skierowana do personelu medycznego.

Chroniczny ból

W przypadku bólu przewlekłego reakcja na stres neuroendokrynny jest nieobecna lub osłabiona. Reakcje stresowe występują przy silnym, nawracającym bólu spowodowanym obwodowymi mechanizmami nocyceptywnymi, a także przy bólu wyraźnie ośrodkowego pochodzenia (np. ból połączony z paraplegią). Bardzo wyraźne są zaburzenia snu i zaburzenia afektywne, zwłaszcza depresja. U wielu pacjentów występują znaczne zaburzenia apetytu (zarówno wzmożony, jak i obniżony) oraz trudności w relacjach w sferze społecznej.

Badanie pod kątem bólu

Taktyki leczenia bólu ostrego i przewlekłego różnią się między sobą. Jeśli w przypadku bólu ostrego można rozpocząć leczenie niemal natychmiast, w przypadku bólu przewlekłego często konieczne są dodatkowe badania. Na przykład pacjenci z bólem pooperacyjnym wymagają znacznie mniej badań niż pacjenci z przewlekłym bólem krzyża trwającym od 10 lat, z powodu którego odwiedzali wielu lekarzy i przeszli różne rodzaje leczenia. Jeśli w przypadku pierwszego można ograniczyć się do zwykłego zbierania wywiadu i standardowego badania, w tym ilościowej oceny natężenia bólu, to w przypadku drugiego konieczne jest niezwykle skrupulatne zebranie wywiadu i przeprowadzenie badania fizycznego, psychicznego i badania socjologiczne oraz zapoznanie się z załączoną dokumentacją medyczną.

Pierwsze badanie jest zawsze bardzo ważne zarówno dla lekarza, jak i pacjenta. Oprócz wartości diagnostycznej, pierwsze badanie pozwala lekarzowi szczerze wykazać się współczującym i uważnym podejściem do pacjenta. Pisemne kwestionariusze dostarczają cennych informacji na temat natury bólu, schematu jego występowania i czasu trwania oraz wcześniejszego leczenia. Schematyczne przedstawienie osoby ułatwia wskazanie napromieniania bólu. Pisemne kwestionariusze ujawniają wpływ bólu na kondycję fizyczną, aktywność i przystosowanie społeczne, co pomaga w opracowaniu planu leczenia. Podczas badania wskazane jest zwrócenie szczególnej uwagi na układ mięśniowo-szkieletowy i układ nerwowy. Często potrzebne są metody obrazowania, które obejmują radiografię, tomografię komputerową (CT), rezonans magnetyczny (MPT) i scyntygrafię izotopową kości. Badania te pozwalają wykryć niewykryte wcześniej urazy, nowotwory i metaboliczne choroby kości. MPT to bardzo czuła technika obrazowania tkanek miękkich, która umożliwia również wykrycie ucisku nerwu.

Ocena bólu

Wiarygodna ocena ilościowa natężenia bólu pomaga przepisać leczenie i monitorować jego skuteczność. Kwantyfikacja może być bardzo trudna, ponieważ ból jest subiektywnym doświadczeniem, na które wpływają czynniki psychologiczne, kulturowe i inne. Potrzebne są jasne kryteria i definicje, ponieważ ból można opisywać na dwa sposoby – zarówno w kategoriach niszczenia tkanek, jak i reakcji fizjologicznych i emocjonalnych. Oceny opisowe – takie jak słowne skale liczbowe, określające ból łagodny, umiarkowany i silny – zawierają niewiele informacji i mogą nie zostać uznane za zadowalające.

Spośród testów oceniających ból najczęściej stosowanymi w klinice są wizualna skala analogowa (VAS) oraz Kwestionariusz Bólu McGilla (MPQ). Wizualna skala analogowa to pozioma linia o długości 10 cm, na której jednym końcu znajduje się napis „brak bólu”, a na drugim „najgorszy ból, jaki można sobie wyobrazić”. Pacjent proszony jest o umieszczenie na tej linii punktu odpowiadającego poziomowi odczuwanego bólu. Odległość zmierzona pomiędzy końcem linii „bez bólu” a zaznaczonym punktem jest liczbową oceną bólu. Wizualna skala analogowa jest techniką prostą, skuteczną i minimalnie uciążliwą dla pacjenta, która dobrze koreluje z innymi wiarygodnymi badaniami. Niestety VAS mierzy jedynie intensywność bólu i nie dostarcza informacji jakościowych.

Kwestionariusz McGilla (MPQ) to kwestionariusz zawierający różne cechy bólu. Jakościowe cechy bólu dzielą się na trzy duże grupy: 1) rozróżnianie sensoryczne (ścieżki nocyceptywne); 2) motywacyjno-afektywny (tworzenie siatkówki i struktury limbiczne); 3) poznawczo-oceniający (kora mózgowa). Kwestionariusz zawiera 20 pozycji zawierających słowa podzielone na cztery grupy: 1) 10 słów określających aspekty sensoryczne;

2) 5 słów opisujących aspekty afektywne;

3) 1 słowo opisujące aspekt poznawczo-oceniający; 4) 4 słowa wieloaspektowe. Pacjent wybiera pozycje, które odpowiadają jego doznaniom i zakreśla słowa, które najtrafniej je opisują. W pozycjach słowa ułożone są w kolejności odpowiadającej intensywności bólu. Wskaźnik bólu określa się w zależności od liczby wybranych słów; dodatkowo wyniki można analizować dla każdej grupy parametrów (zmysłowych, afektywnych, wartościujących i wielowymiarowych). Kwestionariusz McGilla daje wiarygodne wyniki i można go wypełnić w ciągu 5-15 minut. Szczególnie ważne jest, aby wybrane słowa odpowiadały określonym zespołom bólowym, dzięki czemu kwestionariusz będzie mógł służyć celom diagnostycznym. Niestety przy dużych stanach lękowych i zaburzeniach psychicznych wyniki uzyskane za pomocą kwestionariusza McGill nie zawsze są wiarygodne.

Powiązana informacja.