Miotonia Thomsona. Miotonia Thompsona: pełny obraz kliniczny

Miotonia Thomsena (Leiden-Thomsena) jest chorobą genetyczną charakteryzującą się uszkodzeniem mięśni poprzecznie prążkowanych, wyrażającą się przedłużonym rozluźnieniem mięśni po ich skurczu. Toniczne skurcze mięśni rozpoczynają się natychmiast po energicznej aktywności i prowadzą do upośledzenia zdolności motorycznych.

Choroba dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący i występuje dość rzadko: według statystyk na miotonię Thomsena cierpi 7 osób na 1 milion populacji. Pierwsze objawy miotonii pojawiają się w wieku 8-20 lat i towarzyszą pacjentowi przez całe życie. Według wyników badań Kliniki Chorób Nerwowych I MMI na miotonię Thomsena częściej chorują mężczyźni. Spośród 63 pacjentów 51 przypadków odnotowano u mężczyzn i 12 u kobiet.

Etiologia i patogeneza miotonii Thomsena

Choroba dziedziczna spowodowana jest mutacją w genie CLCN1. Etiopatogeneza obejmuje zaburzenia przewodnictwa mięśniowo-nerwowego oraz patologię błon wewnątrzkomórkowych spowodowane zmniejszeniem przepuszczalności plazmalemy dla jonów chloru do włókien mięśniowych. Wada powoduje brak równowagi jonowej: jony chloru gromadzą się na powierzchni mikrofibryli, nie wnikając do środka, co prowadzi do niestabilności bioelektrycznej w błonie mięśniowej.

W mięśniach pacjentów z miotonią Thomsena wzrasta poziom acetylocholiny, a w płynie mózgowo-rdzeniowym i krwi następuje spadek aktywności enzymu biorącego udział w regulacji pobudliwości i kurczliwości włókien mięśniowych.

Patomorfologia nie ujawnia zmian we włóknach mięśniowych charakterystycznych dla tej choroby. Wada tkanki jest charakterystyczna dla różnych typów miotonii. Mikroskopia świetlna ujawnia przerost poszczególnych włókien mięśniowych. Histochemia określa zmniejszenie tkanki mięśniowej typu II. Mikroskopia elektronowa ujawnia umiarkowany przerost siateczki sarkoplazmatycznej komórek mięśniowych, wzrost wielkości mitochondriów i ekspansję telofragmy mięśni prążkowanych.

Objawy miotonii Thomsena

Miotonia Thomsena jest chorobą genetyczną, ale zewnętrzne objawy kliniczne nie są wykrywane bezpośrednio po urodzeniu. W większości przypadków pierwsze objawy pojawiają się w dzieciństwie (5-8 lat) i okresie dojrzewania (do 20 lat).

Cechą obrazu klinicznego jest zjawisko miotoniczne, charakteryzujące się:

hipotonia mięśni w spoczynku;
hipertoniczność, skurcz włókien mięśniowych w momencie wolicjonalnego wysiłku;
przedłużone rozluźnienie mięśni po rozpoczęciu aktywnego ruchu.

W zależności od obszaru uszkodzenia ataki miotoniczne mogą wpływać na nogi, ramiona, mięśnie szyi, ramion i twarzy. W rezultacie obserwuje się skurcze mięśni, gdy chcesz rozłożyć palce zaciśnięte w pięść, gdy zaczynasz chodzić, gdy zamykasz szczęki, zamykasz oczy itp.

Jeśli miotnia Thomsena objawia się we wczesnym wieku, oznaki osłabienia mięśni wynikają z trudności w rozwoju fizycznym dziecka. Dziecko nie siada, nie wstaje, nie chodzi w wyznaczonym czasie, jego ciało staje się niekontrolowane.

W późniejszym wieku podczas chodzenia pojawiają się miotoniczne ataki mięśni szkieletowych, chęć wstania, utrzymania równowagi, czyli przy dowolnym dobrowolnym ruchu. Pacjent wykonując pierwszą czynność ruchową odczuwa ostry skurcz mięśni i zostaje unieruchomiony. Chcąc wstać, osoba cierpiąca na tę chorobę musi się o coś oprzeć. Pierwszy krok podczas poruszania się jest wykonywany z wielkim trudem, czasami skurcze toniczne są tak silne, że pacjent upada. Zaciskając palce w pięść, nie można ich rozluźnić przez 10 sekund lub dłużej, nawet przy maksymalnym wysiłku. Kolejne ruchy są łatwiejsze, a skurcze ustępują.

Podczas energicznej aktywności dotknięte mięśnie przystosowują się do ruchu, a skurcze całkowicie ustępują. Jednak nawet po krótkim odpoczynku hipertoniczność mięśni objawia się z tą samą siłą.

W wieku dorosłym pacjent, u którego zdiagnozowano miotonię Thomsena, może wyglądać jak sportowiec, jeśli choroba dotyczy mięśni kończyn i tułowia. W wyniku ciągłego nadmiernego wysiłku zwiększa się masa mięśniowa, mięśnie ulegają przerostowi i wyglądają na duże i napompowane.

Mięśnie pacjenta reagują silnym pobudzeniem nawet przy słabych bodźcach zewnętrznych. Zatem lekki cios w dotknięte mięśnie może prowadzić do ich hipertoniczności. W miejscu dotyku pojawia się napięty mięsień, który wymaga czasu na relaks.

Napad miotoniczny najczęściej obserwuje się w dwóch przypadkach: w początkowej fazie ruchu dobrowolnego, wymagającego udziału chorych mięśni oraz gdy są one narażone na zimno. Istnieją jednak inne czynniki prowokujące: długotrwały pobyt w pozycji statycznej, ostry, głośny dźwięk, wybuch emocjonalny.

Diagnostyka miotonii Thomsena

Obraz kliniczny daje podstawy do ustalenia diagnozy na podstawie objawów zewnętrznych. Ważną rolę odgrywa staranne zebranie wywiadu rodzinnego i cech objawów klinicznych.

Podczas pierwszej wizyty specjalista używa młotka neurologicznego. Neurolog poprzez lekkie opukiwanie problematycznego obszaru mięśnia określa zdolność mięśni do kurczenia się i rejestruje czas rozluźnienia po uderzeniu. Utworzenie poduszki w miejscu kontaktu ujawnia objaw miotoniczny.

W celu potwierdzenia miotonii pacjent proszony jest o kilkukrotne zaciśnięcie palców w pięść i ich rozluźnienie. Jeśli pierwsze ruchy są trudne, a następnie zdolności motoryczne wracają do normy, możemy mówić o obecności skurczów tonicznych. Niektórzy pacjenci doświadczają miotonicznej reakcji źrenic, gdy oczy się zbiegają.

Całość objawów neurologicznych ujawnia zmniejszenie napięcia tkanki mięśniowej w spoczynku i miotoniczne oznaki odruchów ścięgnistych.

Zespół objawów tonicznych obserwuje się nie tylko w przypadku miotonii Thomsena, ale także w przypadku paramiotonii Eulenburga, miotonii Beckera, miotonii Steinera, a także innych zaburzeń nerwowo-mięśniowych i endokrynologicznych. Pod tym względem różnicowanie diagnozy i oznaczenie określonego rodzaju miotonii stwarza duże trudności w diagnozie.

Diagnostyka różnicowa obejmuje badania inwazyjne i laboratoryjne:

Biopsja mięśni w celu identyfikacji zmian histologicznych we włóknach powodujących dysfunkcję komórek mięśniowych;
Chemia krwi. Nie ma specyficznych markerów biochemicznych tej choroby. Badanie przeprowadza się w celu określenia poziomu aktywności fosfokinazy kreatynowej w surowicy krwi.
Test DNA. Jeden z najbardziej pouczających testów pozwalających określić mutację genu CLCN1. Analizę przeprowadza się w celu potwierdzenia diagnozy klinicznej.
Elektromiografia (EMG). Badanie inwazyjne przeprowadza się za pomocą elektrody igłowej. Instrument wprowadza się do rozluźnionego mięśnia, wykrywając wyładowania miotoniczne i rejestrując potencjały jednostek motorycznych. Mięśnie są stymulowane za pomocą elektrod i opukiwania, co powoduje ich skurcz. Przy powtarzającej się stymulacji zmniejsza się siła skurczów miotonicznych.
Elektroneurografia (ENMG). Technikę instrumentalną przeprowadza się w celu diagnozy stanu funkcjonalnego tkanki mięśniowej i jej zdolności do kurczenia się pod wpływem stymulacji impulsem elektrycznym. E N M G polega na zastosowaniu elektrod powierzchownych (skórnych) i domięśniowych (igłowych). Graficzna rejestracja potencjałów jednostek motorycznych odbywa się za pomocą elektrod igłowych. Wywołane wyładowanie miotoniczne rejestrowane jest za pomocą elektrod skórnych, które reprezentują całkowitą aktywność mięśnia.

Leczenie miotonii Thomsena

Nie można liczyć na całkowite wyleczenie. Głównym celem terapii lekowej i fizjologicznej będzie złagodzenie objawów i osiągnięcie stabilnej remisji. W tym celu pacjentowi przepisuje się:

Meksyletyna jest blokerem kanału sodowego, który znacznie zmniejsza hipertoniczność mięśni;
Diakarb - poprawia przepuszczalność błony;
Chinina - zmniejsza pobudliwość mięśni, zwiększa okres refrakcji;
Difenina jest skutecznym lekiem przeciwdrgawkowym;
Diuretyki – utrzymują równowagę jonową, utrzymując poziom magnezu i redukując potas.

Długotrwałe stosowanie leków ma swoje negatywne strony: wszystkie leki mają szeroką gamę skutków ubocznych.

Terapia nielekowa pomaga poprawić procesy metaboliczne w tkance mięśniowej i zmniejszyć jej skurcze toniczne:

Elektroforeza;
Akupunktura;
Pływanie lecznicze.

Rokowanie i zapobieganie

Prognozy na życie z miotonią Thomsena są korzystne. Jednak nie da się na zawsze pozbyć ataków miotonicznych. Ale podejmując szereg środków zapobiegawczych, pacjent jest w stanie złagodzić swój stan i żyć pełnią życia.

Ważnym punktem jest określenie czynników wywołujących ataki miotoniczne. Co najważniejsze, nie należy przechładzać się, należy unikać sytuacji stresowych, intensywnego wysiłku fizycznego, gwałtownych ruchów, długotrwałego przebywania w jednej pozycji i wstrząsów emocjonalnych.

Dziedziczna choroba związana z kanałopatiami (choroby związane z patologią kanałów jonowych). Objawia się opóźnionym rozluźnieniem mięśni. Charakterystycznymi objawami miotonii są wyładowania miotoniczne wykrywane za pomocą igłowego EMG oraz zjawiska miotoniczne wykrywane podczas badania klinicznego. Wrodzonej miotonii towarzyszy przerost mięśni, natomiast miotonii dystroficznej towarzyszy zanik mięśni. Rozpoznanie miotonii przeprowadza się za pomocą badań EMG, ENG i potencjałów wywołanych. Do chwili obecnej nie opracowano radykalnej terapii lekowej miotonii. Pacjenci otrzymują leczenie objawowe i metaboliczne, masaże, terapię ruchową i stymulację elektryczną.

Informacje ogólne

Etiologia i patogeneza miotonii

Klasyfikacja miotonii

Najczęstsze formy miotonii:

dystroficzne (dwa typy)
chondrodystroficzny
wrodzona autosomalna dominująca
wrodzony autosomalny recesywny
paramiotonia Eulenburga
neuromiotonię

Obraz kliniczny miotonii

Objaw „pięści” jest głównym testem klinicznym służącym do identyfikacji miotonii: pacjent nie może szybko rozluźnić pięści, do tego potrzebuje czasu i pewnego wysiłku. Przy powtarzających się próbach to zjawisko miotoniczne zanika, z wyjątkiem miotonii Eulenburga, gdy sztywność, wręcz przeciwnie, nasila się przy każdej kolejnej próbie. Sztywność obserwuje się także przy rozluźnianiu zaciśniętych szczęk, szybkim otwieraniu zamkniętych oczu, szybkim wstawaniu z krzesła. Elektromiografia igłowa ujawnia jedno z najbardziej charakterystycznych zjawisk dla miotonii – wyładowania miotoniczne, którym towarzyszy dźwięk „bombowca nurkującego”, powstające podczas wkładania i poruszania elektrodą igłową.

Charakterystyczną cechą kliniczną wrodzonej miotonii jest przerost poszczególnych grup mięśni, co stwarza wrażenie atletycznej budowy ciała pacjenta. W większości przypadków siła mięśni zostaje zachowana, ale czasami ulega zmniejszeniu w dystalnych mięśniach ramion. Miotonia dystroficzna jest chorobą wielonarządową. W większości przypadków objawy neurologiczne łączą się z patologią serca (przerost lewej komory, zaburzenia rytmu), objawami mózgowymi (nadmierna senność, obniżony poziom inteligencji), zaburzeniami endokrynologicznymi (nieregularne miesiączki u kobiet, hipogonadyzm i impotencja u mężczyzn). Na paramiotonię stosuje się tzw „zimna miotonia” - występowanie skurczów mięśni i niedowładu na zimno; takie ataki mogą trwać od kilku minut do kilku godzin. Objawy kliniczne neuromiotonii obejmują sztywność mięśni, skurcze (bezbolesne) i utrzymującą się aktywność mięśni w EMG.

Rozpoznanie miotonii

Miotonia dystroficzna pojawia się zwykle w okresie dojrzewania lub w wieku dorosłym, stopień zaawansowania choroby zależy od wady genetycznej, dlatego w diagnostyce miotonii dystroficznej ogromne znaczenie ma dokładne zebranie wywiadu rodzinnego. Miotonia Beckera pojawia się w wieku 5-12 lat i charakteryzuje się powolnym przebiegiem, natomiast miotonia Thomsena może ujawnić się zarówno w dzieciństwie, jak i w wieku dorosłym i zwykle ma ciężki przebieg i powikłania. Badanie fizykalne w kierunku miotonii dystroficznej ujawnia zanik mięśni i zmniejszoną siłę. Miotonia dystroficzna typu 1 charakteryzuje się osłabieniem mięśni w dystalnych częściach kończyn, natomiast miotonia dystroficzna typu 2 charakteryzuje się osłabieniem mięśni w częściach proksymalnych.

Za pomocą testów laboratoryjnych wykrywa się przeciwciała przeciwko zależnym od napięcia kanałom potasowym w neuromiotonii, a miotonia dystroficzna charakteryzuje się niewielkim wzrostem aktywności CPK we krwi.

Główną instrumentalną metodą diagnozowania miotonii jest elektromiografia igłowa (EMG), która określa wyładowania miotoniczne - patognomoniczny objaw miotonii. Do badania wykorzystuje się potencjały wywołane i elektroneurografię. W przypadku paramiotonii w EMG rejestrowane są normalne MUAP i rzadkie wyładowania miotoniczne. W przypadku miotonii wrodzonej typowe jest, że parametry MU utrzymują się w granicach normy, natomiast w przypadku miotonii dystroficznej typowe jest połączenie cech neuropatycznych i miopatycznych. Aby zdiagnozować paramiotonię, wykonuje się test na zimno: lekkie ochłodzenie powoduje wyładowania miotoniczne, przy dalszym ochłodzeniu następuje „cisza bioelektryczna” (zanikają zarówno zjawiska miotoniczne, jak i PDE). Diagnostyka DNA miotonii dystroficznej opiera się na identyfikacji zwiększonej liczby powtórzeń KTG w genie DMPK.

Diagnostyka różnicowa

Z reguły neurolog jest w stanie odróżnić miotię wrodzoną od miotonii dystroficznej na podstawie objawów klinicznych. Jednak w niektórych przypadkach wrodzonej miotonii stwierdza się łagodne osłabienie mięśni dystalnych ramion i słabą aktywność EMG – objawy typowe dla miotonii dystroficznej. Stała aktywność mięśni – kliniczny objaw neuromiotonii – jest częścią „zespołu sztywnego człowieka”, jednak w odróżnieniu od neuromiotonii, aktywność mięśni w „zespole sztywnego człowieka” zmniejsza się po podaniu diazepamu, a także podczas snu.

Leczenie miotonii

Celem leczenia neuromiotonii jest wyeliminowanie stałej aktywności mięśni i osiągnięcie możliwej remisji, celem leczenia miotonii jest zmniejszenie nasilenia objawów miotonicznych. Nielekowe leczenie miotonii obejmuje dietę z ograniczeniem soli potasu, terapię ruchową, masaż, miostymulację elektryczną, a także zapobieganie hipotermii, ponieważ wszystkie reakcje miotoniczne nasilają się pod wpływem zimna. Nie ma radykalnego leczenia farmakologicznego miotonii, dlatego w celu zmniejszenia nasilenia objawów miotonicznych stosuje się fenytoinę, a w celu zmniejszenia stężenia potasu stosuje się leki moczopędne. W niektórych przypadkach remisję można uzyskać za pomocą terapii immunosupresyjnej: dożylnego podania immunoglobuliny ludzkiej, prednizolonu, cyklofosfamidu.

Rokowanie w przypadku miotonii

Rokowanie na całe życie z miotonią jest ogólnie korzystne, z wyjątkiem rzadkich przypadków miotonii dystroficznej typu 1, kiedy może nastąpić nagła śmierć sercowa z powodu patologii serca. Rokowanie w zakresie zdolności do pracy pacjentów z miopatiami wrodzonymi jest również korzystne (przy racjonalnym zatrudnieniu).

Dziedzicznie-rodzinne uszkodzenie mięśni poprzecznie prążkowanych, objawiające się przedłużonym rozluźnieniem mięśni po ich skurczu. Oprócz typowego zjawiska miotonicznego, choroba charakteryzuje się zmianami przerostowymi w dotkniętych mięśniach, objawami zmian chorobowych rąk i częstym zajęciem mięśni twarzy. Miotonię Thomsena rozpoznaje się na podstawie danych anamnestycznych, wyników badań neurologicznych, EMG i ENG oraz badań genetyki molekularnej. Leczenie sprowadza się do przepisania leków, które zmniejszają reakcje toniczne mięśni i normalizują stan jonowy miofibryli.

Informacje ogólne

Miotonia Thomsena należy do grupy dziedzicznych miotonii, do której zalicza się również miotonia Rossolimo-Steinerta-Kurshmana, wrodzona paramiotonia Eulenburga, miotonia Beckera i szereg innych chorób. Choroba Thomsena otrzymała swoją nazwę zgodnie z nazwiskiem naukowca, który szczegółowo opisał jej objawy i kolejność dziedziczenia na przykładzie 4 pokoleń swojej rodziny. Na 2 lata przed Thomsenem (w 1874 r.) pierwszy opis choroby podał Leiden. Dlatego we współczesnej neurologii używa się również nazwy choroba Leidena-Thomsena.

U pacjentów z tym typem miotonii można prześledzić dominujący typ dziedziczenia patologicznego genu autosomalnego. Częstość występowania tej choroby według różnych szacunków wynosi od 3 do 7 osób na 1 milion mieszkańców.

Etiologia i patogeneza miotonii Thomsena

Miotonia Thomsena jest dziedziczną kanałopatią. Podobnie jak w przypadku miotonii Beckera, choroba ta jest związana z defektem chromosomu 7, a mianowicie genem CLCN1, który warunkuje syntezę białka kanału jonowego chlorkowego miofibryli mięśni szkieletowych. Konsekwencją zaburzonej syntezy tego specyficznego białka jest ograniczenie przedostawania się jonów chloru do miofibryli i ich gromadzenie się na powierzchni błony włókien mięśniowych (sarkolemma). Powstała niestabilność bioelektryczna sarkolemy powoduje jej nadmierną pobudliwość. W tym przypadku neuron obwodowy funkcjonuje bez odchyleń, ale błona miofibrylowa reaguje na normalny impuls nerwowy zwiększonym wzbudzeniem, co uniemożliwia normalne rozluźnienie włókna mięśniowego po jego skurczu. Co więcej, im szybciej kurczą się miofibryle, tym trudniej jest się zrelaksować. Jednak po serii skurczów uruchamiają się mechanizmy kompensacyjne, kanały jonowe zaczynają intensywnie funkcjonować i sytuacja wraca do normy.

Zmiany morfologiczne w tkance mięśniowej są niespecyficzne dla miotonii Thomsena i są typowe dla większości miotonii. Następuje centralizacja jąder sarkolemmy i wzrost pola przekroju poprzecznego miofibryli, co wskazuje na ich przerost. Mikroskopia elektronowa pozwala stwierdzić przerost siateczki sarkoplazmatycznej, zwiększenie wielkości mitochondriów i zmianę ich kształtu oraz pogrubienie telofragmy.

Objawy miotonii Thomsena

W większości przypadków choroba objawia się we wczesnym dzieciństwie. Wiodącym objawem klinicznym choroby jest zespół objawów miotonicznych, tzw. zjawisko miotoniczne. Charakteryzuje się przedłużonym rozluźnieniem mięśni po szybkim ruchu. Klinicznie objawia się to niemożnością szybkiego wykonania kolejnego ruchu na skutek tonicznego skurczu mięśni biorących udział w poprzednim akcie ruchowym. Warto zauważyć, że po serii aktywnych ruchów tempo rozluźnienia mięśni normalizuje się i pacjent może poruszać się prawie jak zdrowy człowiek. Przerwa w pracy mięśni powoduje wznowienie problemów z rozluźnieniem mięśni na początku nowej fazy aktywności ruchowej.

Patognomoniczny dla choroby Thomsena jest jej objawem w postaci patologicznych zmian w rękach. Następnie objawy miotoniczne rozprzestrzeniają się na mięśnie nóg, grup mięśni twarzy i żucia. W rezultacie obserwuje się skurcze toniczne podczas gwałtownego chodzenia, zamykania oczu, zamykania zębów itp. ruchy. Podczas próby szybkiego chodzenia pacjenci tracą równowagę i mogą upaść z powodu rozwoju ogólnej sztywności. Doświadczenia emocjonalne i ekspozycja na zimno wzmagają reakcje miotoniczne.

Wygląd pacjentów z miotonią Thomsena jest osobliwy. Ze względu na rozlany przerost mięśni często mają sylwetkę sportowca. Ich mięśnie charakteryzują się nadmiernie gęstą konsystencją, ale mają zmniejszoną siłę. Charakterystycznym objawem choroby jest przerost mięśni, pozwalający odróżnić ją od dystrofii miotonicznej Rossolimo-Steinerta-Kurshmana, której towarzyszy zanik mięśni.

Diagnostyka miotonii Thomsena

Ponieważ miotnia Thomsena objawia się zwykle we wczesnym wieku, rodzice chorego dziecka zwracają się w pierwszej kolejności do pediatry, który kieruje ich na konsultację z neurologiem dziecięcym. Aby zidentyfikować zespół objawów miotonicznych, neurolog prosi pacjenta o kilkakrotne szybkie zaciskanie i rozluźnianie pięści. Powolne otwieranie palców na początku badania i stopniowa normalizacja ruchów w miarę ich powtarzania wskazują na miotonię. Na obecność zjawiska miotonicznego wskazuje powstawanie „rolki” miejscowego skurczu mięśnia w odpowiedzi na uderzanie w mięsień młotkiem neurologicznym. Stan neurologiczny wskazuje na zmniejszenie siły mięśniowej i miotoniczny charakter odruchów ścięgnistych. Możliwa jest reakcja miotoniczna źrenic na stymulację światłem.

Podstawą diagnostyki miotonii Thomsena są badania elektrofizjologiczne: elektromiografia i elektroneurografia. Pierwsza identyfikuje powtarzające się wyładowania o wysokiej częstotliwości specyficzne dla miotonii, a druga pozwala całkowicie wykluczyć uszkodzenie układu nerwowego zwierząt.

Biopsja mięśnia pozwala na badanie zmian morfologicznych w tkance mięśniowej. Jednakże przerost miofibryli i centralizację jąder ich sarkolemmy wykryty w chorobie Thomsena obserwuje się także w innych typach miotonii. Aby postawić trafną diagnozę i zweryfikować rodzaj miotonii, konieczne jest przeprowadzenie molekularnej analizy genetycznej w celu ustalenia defektu w genie CLCN1.

Leczenie miotonii Thomsena

Współczesna medycyna nie opracowała jeszcze radykalnej terapii chorób genowych. Dlatego głównym celem leczenia miotonii Thomsena jest zmniejszenie jej objawów i spowolnienie postępu objawów. Aby zmniejszyć spastyczność toniczną, stosuje się leki takie jak difenina, fenytoina i karbamazepina. Aby utrzymać równowagę jonową błon miofibrylowych, stosuje się preparaty wapnia w postaci terapii lekowej, elektroforezy i galwanizacji strefy kołnierza. W tym samym celu zaleca się działania mające na celu zmniejszenie zawartości potasu w organizmie: dietę niskopotasową, terapię moczopędną. Spośród leków moczopędnych lepiej jest przepisać acetazolamid, ponieważ oprócz zwiększonego wydalania potasu z moczem zwiększa również przepuszczalność sarkolemy.

Szczególne znaczenie w kompleksowym leczeniu miotonii Thomsena mają masaże i terapia ruchowa. Należy je wykonywać ze szczególną ostrożnością, aby usprawnić procesy metaboliczne tkanki mięśniowej i jednocześnie zmniejszyć jej skłonność do skurczów tonicznych.

Rokowanie i zapobieganie

Miotonia Thomsena utrzymuje się przez całe życie. Łagodny przebieg i powolny postęp choroby sprawia, że rokowanie jest stosunkowo korzystne. Pacjenci z reguły pozostają zdolni do pracy. Jednak ich zawód nie powinien wiązać się z koniecznością wykonywania szybkich ruchów. Takie osoby nie mogą pracować na linii montażowej, być kierowcami, strażakami, policjantami itp.

Podstawowe środki zapobiegawcze w przypadku choroby Thomsena obejmują poradnictwo genetyczne dla par planujących ciążę i mających przypadki tej choroby wśród krewnych. Zapobieganie atakom miotonicznym polega na wykluczeniu nagłej aktywności ruchowej, hipotermii, przeciążenia fizycznego i podniecenia emocjonalnego.

Miotonia to grupa chorób charakteryzująca się występowaniem zjawiska miotonicznego – opóźnionego rozluźnienia mięśni po skurczu.
Wyróżnia się miotonię wrodzoną (choroba Tompsena), miotrofię zanikową (choroba Rossolimo-Battena-Steinerta-Kurschmanna), paramiotonię zimną (choroba Eilenburga), miotonię paradoksalną i zespół Schwartza-Jampela. W zależności od czynnika wywołującego zjawisko miotoniczne, chorobę dzieli się na: miotonię czynnościową, miotonię opukową i miotonię elektromiograficzną.
Miotonia działania: jeśli pacjent zostanie poproszony o zaciśnięcie pięści i szybkie jej rozluźnienie, wykonanie tej czynności zajmie pacjentowi trochę czasu. Miotonia perkusyjna objawia się skurczem mięśni przy energicznym uderzeniu młotkiem. Miotonia elektromiograficzna objawia się pojawieniem się wyładowań o wysokiej częstotliwości na elektromiogramie, których częstotliwość najpierw wzrasta, a następnie maleje. Zjawisko miotonii w tym przypadku wynika ze zwiększonej niestabilności błony włókien mięśniowych.

ETIOLOGIA
Miotonie są chorobami dziedzicznymi, które przenoszą się w sposób autosomalny dominujący lub autosomalny recesywny. Często obserwowane w małżeństwach spokrewnionych.

PATOGENEZA I PATOMORFOLOGIA
Patologiczne zaburzenie zwiotczenia mięśni w przebiegu miotonii spowodowane jest upośledzoną przepuszczalnością błon komórkowych, zmianami w wymianie jonowej i mediatorów. W miotonii zanikowej objawy kliniczne tłumaczy się rozregulowaniem układu podwzgórzowo-przysadkowego lub plejotropowym działaniem genu mutagennego.
Podczas badania patomorfologicznego stwierdza się zmiany w tkance mięśniowej: w przypadku miotonii Thompsona wykrywa się zanik włókien mięśniowych i ruch ich jąder do środka, w przypadku miotonii dystroficznej - zanik włókien mięśniowych i proliferację tkanki łącznej, zwiększa się liczba jąder komórkowych i znajdują się pod sarkolemą i na grubości włókna mięśniowego, tworząc długie łańcuchy.
Badanie histochemiczne pozwala określić zmniejszenie rozmiaru i zwiększenie liczby włókien typu I (włókna typu II nie ulegają zmianom lub są nieznacznie przerośnięte). Badanie tkanki mięśniowej pod mikroskopem elektronowym ujawnia przerost układu sarkotubularnego, wzrost wielkości mitochondriów, zniszczenie aparatu miofibrylarnego, zniszczenie mitochondriów i wzrost liczby lizosomów. W przypadku miotonii zanikowej następuje zmiana niektórych parametrów biochemicznych: zwiększa się katabolizm immunoglobulin klasy G, ustala się grupa łącząca z wydzielaniem.

OBRAZ KLINICZNY
Wrodzona miotnia (choroba Thompsona)
Miotonia wrodzona, czyli choroba Thompsona, miotonia Thompsona, jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący, ale możliwy jest autosomalny recesywny wariant choroby, który charakteryzuje się wcześniejszym początkiem i cięższym przebiegiem choroby. Choroba pojawia się po raz pierwszy w dzieciństwie w wieku 10-12 lat, rzadziej - od urodzenia lub w późniejszym wieku. Obraz kliniczny w dzieciństwie objawia się zmianą głosu, szczególnie podczas płaczu dziecko zaczyna się dusić, a po płaczu twarz powoli się rozluźnia. Z wiekiem pojawia się typowe zjawisko miotoniczne.
Pacjenci skarżą się na miejscowy wzrost napięcia mięśniowego. W tym przypadku skurcz mięśni jest normalny, ale rozluźnienie jest znacznie utrudnione ze względu na charakterystyczny przykurcz lub skurcz mięśni. Ta trudność w poruszaniu się jest najbardziej widoczna w mięśniach żujących, dłoniach i palcach, a w ciężkich przypadkach choroby - we wszystkich grupach mięśni. Jeśli pacjent powtarza te same ruchy kilka razy z rzędu, wówczas relaksacja staje się bardziej swobodna, a nawet normalna. Po odpoczynku wszystkie przejawy zjawiska miotonicznego powtarzają się ponownie. Ruchy bierne nie prowadzą do rozwoju przykurczu miotonicznego („miotonia dobrowolna”).

Obiektywne badanie pacjenta ujawnia oznaki zwiększonej pobudliwości mechanicznej mięśni: po uderzeniu młotkiem w mięśniu pojawia się „wgłębienie” lub „grzbiet”, które może utrzymywać się przez 1-1,5 minuty. Objawem patognomonicznym jest „wgłębienie” w języku po uderzeniu młotkiem udarowym. Charakterystycznym objawem jest „miotonia mechaniczna”, kiedy po uderzeniu w wypukłość kciuka zostaje on opuszczony i pozostaje w tej pozycji przez pewien czas. Stopniowo u pacjentów z miotonią Thompsona rozwija się przerost mięśni, który klinicznie objawia się atletyczną sylwetką. Charakterystyczną cechą jest to, że wygląd pacjenta nie odpowiada rzeczywistej sile mięśni, która w większości przypadków jest znacznie zmniejszona. Odruchy ścięgniste są normalne lub nieobecne.
Pogorszenie objawów klinicznych miotonii obserwuje się podczas zimna, przy dużym wysiłku fizycznym, a u kobiet - w czasie ciąży. W ciężkich przypadkach choroby u pacjenta może wystąpić uogólniony skurcz miotoniczny podczas próby utrzymania równowagi, pchania lub skoku. W takim przypadku pacjent upada i przez pewien czas pozostaje w pozycji leżącej. Miotonia Thompsona jest zwykle łagodna, w rzadkich przypadkach możliwa jest progresja zjawiska miotonicznego. U niektórych pacjentów wraz z wiekiem objawy kliniczne choroby ulegają złagodzeniu.

Miotonia zanikowa
Miotonia zanikowa, czyli choroba Rossolimo-Battena-Steinerta-Kurschmanna, dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący i należy do grupy wieloukładowej. W literaturze spotykane są opisy tej choroby zwanej „miotonią dystroficzną” lub „dystrofią miotoniczną”.
Pierwsze objawy kliniczne choroby stwierdza się zwykle w wieku 15-35 lat, z tą samą częstotliwością chorują zarówno mężczyźni, jak i kobiety. Na początku choroby na pierwszy plan wysuwa się zespół miotoniczny, którego objawy stopniowo zanikają wraz z rozwojem niedowładu i atrofii. Następnie nasilają się objawy miopatii u pacjenta. Zanikowi mięśni towarzyszy spadek siły mięśni. Choroba ta charakteryzuje się specyficznym rozprzestrzenianiem się atrofii: dotknięte są mięśnie twarzy, szyi, mięśnie żucia, a następnie mięśnie kończyn górnych i dolnych. Osłabienie mięśnia okrężnego oka objawia się klinicznie opadaniem powiek.
Zanik mięśni żucia prowadzi do cofania się policzków i dołów skroniowych. Zmiany zanikowe mięśni szyi, szczególnie mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, w początkowej fazie przyczyniają się do odchylania głowy do tyłu, a następnie do przodu (objaw „łabędziej szyi”). Podczas badania pacjenta obserwuje się charakterystyczne uszkodzenie mięśni dystalnych kończyn górnych i grupy mięśni strzałkowych kończyn dolnych z utworzeniem opadającej stopy. Odruchy ścięgniste są osłabione.

Zaburzenia endokrynologiczne i troficzne objawiają się zaburzeniami funkcji rozrodczych, wczesnymi objawami menopauzalnymi na skutek zmniejszonej aktywności gonad, nadnerczy, tarczycy i przysadki mózgowej. W tym przypadku pacjenci skarżą się na wypadanie włosów i zębów, ścieńczenie skóry i znaczną utratę wagi. Obiektywne badanie pacjenta ujawnia bradykardię, niskie ciśnienie krwi, arytmię, wypadanie zastawki mitralnej, zaburzenia psychiczne, w tym upośledzenie umysłowe. Odnotowuje się niski poziom 17-ketosteroidów i 17-hydroksyketosteroidów. Szybkość przekazywania impulsów wzdłuż włókien nerwowych jest zmniejszona.
W blisko spokrewnionych małżeństwach pierwsze objawy choroby można zaobserwować już w okresie noworodkowym: dziecko nie chwyta dobrze, słabo ssie, a rozwój fizyczny i psychomotoryczny jest powolny. Stan zwykle pozostaje stabilny przez kilka lat, a następnie objawy szybko postępują.
Bliscy (krew) krewni pacjenta często mają izolowane objawy miotonii, takie jak hipogonadyzm, niedoczynność tarczycy, niepłodność, cukrzyca, zaćma, zmiany osobowości itp.

Zimna paramiotonia
Paramiotonia zimna lub wrodzona paramiotonia Eulenburga jest przenoszona w sposób autosomalny dominujący. Rejestrowany bardzo rzadko.
Wrodzona paramiotonia Eulenburga zwykle występuje tylko podczas zimna. W tym przypadku u pacjenta rozwijają się miotoniczne trudności w rozluźnieniu mięśni. Chłodzenie może być lokalne lub ogólne. Przy miejscowym chłodzeniu, na przykład, gdy pacjent je lody, pojawia się skurcz mięśni w postaci przykurczu miotonicznego w gardle i języku, który można wyeliminować poprzez ogrzewanie. Przy ogólnym ochłodzeniu obserwuje się typowe objawy zjawiska miotonicznego, a u niektórych pacjentów rozwija się znaczne osłabienie mięśni, które nazywa się „paraliżem zimnym”. Poza chłodzeniem pacjenci wykazują jedynie zwiększoną pobudliwość mechaniczną mięśni.
Choroba ta charakteryzuje się rodzinnym polimorfizmem: u niektórych członków rodziny choroba objawia się jedynie miotonią, a u innych jedynie osłabieniem mięśni. Wraz z wiekiem istnieje tendencja do poprawy stanu pacjenta.

Paradoksalna monotonia
Rodzaj dziedziczenia tej postaci choroby nie został ostatecznie ustalony. Jest rejestrowany niezwykle rzadko. Charakterystycznym objawem klinicznym choroby jest typowy skurcz miotoniczny, który różni się od innych postaci miotonii tym, że przy powtarzających się ruchach skurcz mięśni nie tylko nie zmniejsza się, ale coraz bardziej narasta, a wykonywanie ruchów staje się niemożliwe.

Zespół Schwartza-Jampela
W literaturze spotyka się opis tego zespołu pod nazwami miotonia chondrodystroficzna i dystrofia chrzęstno-mięśniowa. Choroba przenoszona jest w sposób autosomalny recesywny i zwykle występuje w rodzinach zawierających małżeństwa spokrewnione.
Typowym objawem zespołu Schwartza-Jampela jest zjawisko miotoniczne z charakterystyczną trudnością w relaksacji i zwiększoną pobudliwością mechaniczną mięśni. Pierwsze objawy choroby pojawiają się we wczesnym dzieciństwie, kiedy dziecko zaczyna pozostawać w tyle za rówieśnikami. Na uwagę zasługują krótka szyja, skolioza i deformacja klatki piersiowej. Obiektywne badanie ujawnia częste bolesne skurcze różnych grup mięśni. Zwykle nie ma to wpływu na inteligencję.

DIAGNOSTYKA
Podczas diagnozowania miotonii uwzględnia się nie tylko charakterystyczne objawy kliniczne choroby, ale także wyniki biopsji tkanki mięśniowej i badania elektromiograficznego. Podczas przeprowadzania badania biochemicznego określa się wzrost poziomu enzymów mięśniowych.
Szczególną uwagę zwraca się na diagnostykę przedporodową miotonii metodą amniopunkcji.

Choroba Thomsona jest chorobą dziedziczną, której przyczyną jest niedobór enzymów biorących udział w metabolizmie glikogenu; charakteryzuje się naruszeniem struktury glikogenu, jego niedostateczną lub nadmierną akumulacją w różnych narządach i tkankach.

Obraz kliniczny

Wrodzona miotnia (choroba Thompsona)
Miotonia wrodzona, czyli choroba Thompsona, miotonia Thompsona, jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący, ale możliwy jest autosomalny recesywny wariant choroby, który charakteryzuje się wcześniejszym początkiem i cięższym przebiegiem choroby. Choroba pojawia się po raz pierwszy w dzieciństwie w wieku 10-12 lat, rzadziej - od urodzenia lub w późniejszym wieku. Obraz kliniczny w dzieciństwie objawia się zmianą głosu, szczególnie podczas płaczu dziecko zaczyna się dusić, a po płaczu twarz powoli się rozluźnia. Z wiekiem pojawia się typowe zjawisko miotoniczne.

Diagnostyka

W celu potwierdzenia rozpoznania glikogenozy i ustalenia jej rodzaju w szpitalu wykonuje się biopsję wątroby, mięśni (czasami skóry) i badanie histochemiczne; jednocześnie określa się zawartość glikogenu w tkankach i aktywność enzymów biorących udział w jego metabolizmie. W glikogenozie typu II oznacza się także aktywność kwaśnej a-1,4-glukozydazy w komórkach krwi, a także w hodowli komórek fibroblastów skóry i mięśni pacjenta. Glikogenozę typu II można rozpoznać prenatalnie na podstawie badania biochemicznego złuszczonych komórek nabłonkowych skóry płodu, znajdujących się w płynie owodniowym uzyskanym podczas amniopunkcji. Diagnostykę różnicową u noworodków przeprowadza się z kiłą, toksoplazmozą, zakażeniem wirusem cytomegalii, chorobami wątroby, w starszym wieku - z chorobą Gauchera, chorobą Niemanna-Picka, miatonią, ksantomatozą. Zaburzenia nerwowo-mięśniowe mogą imitować postępujące dystrofie mięśniowe, amiotrofie - amiotrofię nerwową Charcota-Marie-Tuta i zanik rdzenia kręgowego Werdniga-Hoffmanna (z uogólnioną postacią glikogenozy typu II); Decydujące znaczenie w diagnostyce mają odpowiednie badania biochemiczne, elektrofizjologiczne i morfologiczne mięśni.

TO JEST INTERESUJĄCE

Choroba została nazwana na cześć duńskiego lekarza Asmusa Juliusa Thomasa Thomsena (1815-1896). Thomsen zaobserwował tę chorobę we własnej rodzinie; w ciągu czterech pokoleń na tę chorobę zachorowało ponad 20 osób, w tym on sam. Thomsen miał sześcioro dzieci, z których dwoje zmarło w niemowlęctwie, trzecie w wieku 10 lat; pozostali trzej odziedziczyli tę chorobę rodzinną. Oprócz medycyny Thomsen miał wiele innych talentów, w tym tłumaczenia. W szczególności Thomsen uwielbiał tłumaczyć poezję duńską, na przykład Hansa Christiana Andersena, a nawet udało mu się opublikować trzy swoje zbiory. Choroba Thomsena występuje u 0,3-0,7 osób na 100 000 mieszkańców. Bardzo często miotonię odkrywa się po raz pierwszy podczas badania podczas służby wojskowej.