Poród to złożony, wieloelementowy proces interakcji układu nerwowego i humoralnego organizmu kobiety, w wyniku którego rodzi się nowe życie. Przyczyny rozpoczęcia porodu nie zostały jeszcze ustalone, ale wiadomo na pewno, że ich pomyślne wystąpienie i zakończenie jest możliwe tylko przy jedności i harmonii funkcjonowania narządów i układów w kobiecym ciele.

Optymalna kurczliwość macicy jest podstawą udanego porodu bez powikłań dla matki i dziecka.

Według statystyk około 20% porodów charakteryzuje się nieprawidłowym porodem, a jedna trzecia z nich kończy się cesarskim cięciem.

Normalny proces pracy

Aby rozpoczął się normalny mechanizm porodu, konieczne jest ukształtowanie się „dominanty generycznej”, na którą składają się: zmiany w funkcjonowaniu ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego; zdolność narządów odpowiedzialnych za produkcję hormonów, neuroprzekaźników, substancji biologicznie czynnych do ich wytwarzania w wymaganych ilościach; właściwy stopień dojrzałości płodu; naturalne starzenie się łożyska i błon płodowych; gotowość macicy do odbierania impulsów nerwowych i reagowania na nie.

Proces przygotowania organizmu do porodu można podzielić na dwa główne bloki. Pierwszy blok reprezentuje skoordynowaną pracę kory mózgowej, podwzgórza, przysadki mózgowej i zakończeń nerwowych w macicy, a praca ta realizowana jest poprzez działanie oksytocyny, prostaglandyn i neuroprzekaźników. Drugi blok to macica i kompleks płodowo-łożyskowy.

Mechanizm rozwarcia szyjki macicy

Kiedy organizm kobiety jest już w pełni przygotowany do porodu, rozpoczyna się aktywność skurczowa macicy, co prowadzi do rozszerzenia szyjki macicy i narodzin dziecka.

Rozwarcie szyjki macicy oznacza pierwszy etap porodu. Okres ten trwa 10–11 godzin u kobiet rodzących po raz pierwszy i 7–9 godzin u wieloródek. Istnieją etapy:

Optymalna zawartość estrogenów zapewnia skurczowe działanie oksytocyny na myometrium, ponadto skurcze nie są możliwe bez odpowiedniego poziomu prostaglandyn i neuroprzekaźników – acetylocholiny, adrenaliny, noradrenaliny – substancji zapewniających przewodzenie impulsów nerwowych od zakończenia nerwowego do mięśnia komórka.

Myometrium trzonu macicy ma kierunek podłużny, a mięśnie dolnego odcinka mają okrągły, poprzeczny kierunek. Skurcz mięśni podłużnych ciała zapewniają neuroprzekaźniki adrenalina i noradrenalina, a skurcz mięśni poprzecznych w dolnym odcinku zapewnia acetylocholina.

Podczas walki zachodzą jednocześnie trzy procesy:

1. Skurcz trzonu macicy (skurcz).
2. Przemieszczenie włókien mięśniowych względem siebie i utrwalenie tej pozycji (cofanie).
3. Relaksacja dolnego odcinka przylegającego do szyi (rozproszenie).

W wyniku czynności skurczowej macicy jej dolna część ulega rozkurczowi i otwieraniu się szyjki macicy, a skurczowi dolnego odcinka macicy towarzyszy rozluźnienie trzonu narządu. Osiągnięte otwarcie jest rejestrowane. Potem następuje pauza – odpoczynek, podczas którego w komórkach mięśniowych przywracana jest równowaga niezbędnych białek, jonów i energii.

Oprócz skurczów siłą napędową rozszerzenia jest ciśnienie płodu i worka owodniowego na ujściu wewnętrznym, a także wzrost ciśnienia wewnątrz worka płodowego.

Jeśli którekolwiek z powyższych ogniw wywołujących poród zawiedzie, pojawia się osłabienie siły roboczej.

Patologia okresu wstępnego, pierwotna i wtórna słabość porodu

Okres przygotowawczy do porodu uważa się za nieprawidłowy, charakteryzujący się bolesnymi, nieuporządkowanymi skurczami, brakiem dojrzewania szyjki macicy i stałym napięciem macicy. Szyja pozostaje długa i gęsta, gardło jest zamknięte. Patologiczny okres przygotowawczy trwa 1-2 dni.

Za przyczynę nieprawidłowego okresu przygotowawczego uważa się patologię funkcji skurczowej macicy, która występuje z powodu:

• niski poziom estrogenów;
• brak neuroprzekaźników adrenaliny i noradrenaliny;
• niski poziom serotoniny;
• nieprawidłowe dostarczanie impulsów nerwowych do ośrodkowego układu nerwowego.

Patologię okresu wstępnego uważa się za zwiastun nieudanego porodu. Zatem jedna trzecia rodzących kobiet doświadcza później braku koordynacji porodu, a jedna piąta doświadcza słabości w procesie porodu.

Jeśli szyjka macicy jest niedojrzała, zabrania się otwierania worka owodniowego. W przypadku nienaruszonego worka owodniowego, braku rozwarcia, niedojrzałej szyjki macicy i zadowalającego stanu płodu, poród taki nazywa się fałszywym.

Leczenie: stosować dożylnie leki uspokajające (Promedol, Diazepam); w celu zatrzymania skurczów stosuje się tokolityki (Ginipral, Heksoprenalina itp.), w celu stymulacji porodu stosuje się prostaglandyny (Dinoproston, żel Prepidil itp.), które umieszcza się w kanale szyjki macicy, a także estrogen preparaty z kwasem askorbinowym i witaminami z grupy B (dożylnie).

Fizjologicznie pierwszy etap porodu charakteryzuje się produktywnymi, regularnymi skurczami, które prowadzą do rozwarcia. W fazie utajonej szybkość otwierania wynosi 0,35 cm/godz., w fazie aktywnej 1,5–2,5 cm/godz., w fazie wolnej 1–1,5 cm/godz.

Za przyczynę osłabienia porodu uważa się naruszenie przekazywania impulsów nerwowych z macicy do mózgu i niezdolność do postrzegania impulsów docierających do niego w wyniku:

Pierwotna słabość porodu charakteryzuje się: początkowo niską częstotliwością, intensywnością i czasem trwania skurczów, które utrzymują się w okresie rozwarcia i wydalenia płodu. Parametry ocenia się za pomocą kardiotokografii.

Wtórne osłabienie porodu charakteryzuje się dodaniem powyższych objawów po normalnie zachodzącym procesie.

Rodzącą kobietę obserwuje się przez około 8 godzin. Jeśli częstotliwość skurczów w fazie aktywnej jest mniejsza niż 3 na 10 minut, a podczas regularnych skurczów szyjka macicy rozszerzyła się o mniej niż 4 cm, wówczas mówi się o słabym porodzie.

Leczenie polega na stymulacji procesu porodu. Jednak przed przystąpieniem do stymulacji porodu lekarz musi ocenić zasadność przepisanych recept. Podobne objawy mogą wystąpić w przypadku rozbieżności parametrów głowy i miednicy rodzącej (wąska miednica).

Jeżeli rodząca jest bardzo zmęczona, stosuje się sen położniczy (przy braku groźnego niedotlenienia płodu), a następnie stymulację. Według indywidualnych wskazań i przy rozwarciu możliwa jest amniotomia (przy nienaruszonym płynie owodniowym). Podstawowe metody stymulacji:

Stymulacja porodu odbywa się wyłącznie pod kontrolą kardiotokografii.

Wraz z wczesnym pęknięciem wody i osłabieniem porodu wzrasta ryzyko długiego okresu bezwodnego (ponad 6 godzin), co grozi poważnymi powikłaniami infekcyjnymi u płodu (wrodzone zapalenie płuc, posocznica itp.). Dlatego też, jeśli nie ma odpowiedniego efektu od stymulacji należy rozważyć kwestię cięcia cesarskiego.

Nadmierna praca i brak koordynacji

Są szybkie i szybkie porody. W pierwszym przypadku poród następuje po 6 godzinach od momentu regularnych skurczów u pierwiastek i po 4 godzinach u wieloródek. W drugim przypadku – po 4 godzinach w przypadku matek po raz pierwszy i po 2 godzinach w przypadku wieloródek.

Niebezpieczeństwo nadczynności macicy polega na możliwości jej pęknięcia, urazu płodu i wadliwego oddzielenia łożyska.

Główną metodą leczenia jest podawanie leków tokolitycznych (hamujących aktywność skurczową): Atosiban, Fenoterol, Ginipral, Heksoprenalina. Wymagany jest odpoczynek w łóżku.

Dyskoordynacja podczas porodu charakteryzuje się całkowitym brakiem koordynacji skurczów macicy i chaotyczną aktywnością skurczową.

Powoduje:

• wady rozwojowe macicy;
• częste aborcje;
• zmiany blizn;
• choroby zapalne narządów rozrodczych;
• nowotwory macicy.

Nie można wykluczyć przyczyn jatrogennych (przedawkowanie leków stymulujących poród).

Mechanizm rozwoju:

• migracja rozrusznika w poziomie i w pionie, w wyniku czego każda część macicy kurczy się z własnym rytmem, częstotliwością i intensywnością;
• nadmiar acetylocholiny iw rezultacie nadmierne pobudzenie dolnego odcinka macicy;
• nadmierne pobudzenie ośrodków nerwowych z powodu ciągłego wysyłania impulsów nerwowych;

Obraz kliniczny. Skurcze są nieregularne, częste (więcej niż 6 w ciągu 10 minut), bardzo bolesne, następują jeden po drugim bez odpoczynku. Jednoczesne skurcze mogą wystąpić zarówno w górnej, jak i dolnej części, zarówno w prawej, jak i lewej części. Otwarcie szyjki macicy nie występuje lub jest nieznaczne. Następuje długotrwały skurcz dolnego odcinka, co prowadzi do dystocji szyjnej.

Dystocja szyjna jest niebezpiecznym stanem patologicznym, w którym zwiększa się ryzyko pęknięcia macicy i krwawienia. Podczas badania pochwy szyjka macicy jest wyczuwalna jako ciasny, gęsty pierścień, jest mocno spazmatyczna, opuchnięta i wraz z dolnym odcinkiem macicy tworzy jedną całość. W przypadku dystocji macica przybiera kształt owalu. Charakterystyczny jest objaw Schickele: podczas skurczu szyjka macicy nie rozluźnia się, ale kurczy się z większą siłą. Płód nie może poruszać się przez kanał rodny.

W niektórych przypadkach brak koordynacji można pomylić ze słabym procesem porodu, a leki pobudzające mogą mieć fatalny skutek.

Kobieta rodząca jest niespokojna, oddawanie moczu jest trudne, możliwe są nudności i wymioty. Przepływ krwi przez macicę i łożysko zostaje zakłócony, wzrasta niedotlenienie płodu.

Długotrwałe, nieregularne skurcze macicy powodują, że narząd znajduje się w ciągłym hipertoniczności, co może skutkować tężcem (całkowitą dystonią) i migotaniem (drganiami) macicy. Praca ustaje.

Nieleczone brak koordynacji może prowadzić do pęknięcia macicy, urazu porodowego i niedotlenienia płodu.

Najbardziej racjonalną metodą leczenia jest znieczulenie zewnątrzoponowe i podanie środków tokolitycznych. Podczas porodu prowadzi się ciągłe monitorowanie za pomocą kardiotokografii i histerografii. W przypadku niepowodzenia leczenia wykonuje się cesarskie cięcie.

III stopień (całkowita dystocja maciczna)

Najcięższy wariant (stopień) braku koordynacji skurczów macicy podczas porodu, który charakteryzuje się całkowitym skurczem szyjki macicy, dolnego odcinka, trzonu, kątów jajowodów macicy i pochwy.

Jednocześnie pojawia się nie jeden „rozrusznik”, ale kilka (przemieszczenie „rozrusznika” w pionie i poziomie). Macica jest podzielona na kilka stref, z których każda pełni funkcję centrum wyzwalającego. Każdy segment macicy ma swój własny rytm, amplitudę i częstotliwość skurczów, które nie pokrywają się ze sobą.

Występuje migotanie mięśnia macicy, podobne do migotania i trzepotania serca. Ton macicy pozostaje cały czas wysoki, wszystkie włókna mięśniowe, zwłaszcza okrężne, znajdują się w stanie napięcia tonicznego. Całkowity efekt działania jest wyjątkowo niski. Praca zwalnia i zatrzymuje się.

Aktywność zawodowa ustaje. Próg wzbudzenia niektórych grup komórek jest bardzo wysoki, a innych bardzo niski. Fale wzbudzenia i skurczu nie mogą pokryć całego mięśniówki macicy, ponieważ jedna część wiązek mięśni kurczy się w jednym rytmie, druga w innym. Rozchodzenie się fal skurczowych odbywa się w przeciwnych kierunkach: jednocześnie w górę i w dół, od prawej do lewej i odwrotnie.

Skurcze stają się rzadkie, krótkie i słabe, ale w przeciwieństwie do prawdziwej słabości porodu, hipertoniczność mięśniówki macicy pozostaje. Nie ma fazy relaksu i odpoczynku.

W obrazie klinicznym całkowita dystocja macicy podczas porodu przypomina osłabienie porodu. Ich główną różnicą jest ton macicy. W przypadku braku koordynacji porodu zawsze się zwiększa, przy osłabieniu porodu napięcie macicy zmniejsza się.

Obraz kliniczny nadciśnieniowej postaci osłabienia jest bardzo charakterystyczny. Po spastycznych, bolesnych skurczach rozpoczyna się okres widocznego osłabienia porodu. Rodząca już nie krzyczy, nie biegnie, zachowuje się spokojniej, ale obojętnie. Skarży się jedynie na tępy, ciągły ból w okolicy krzyżowej i dolnej części pleców. Często daje to lekarzowi możliwość postawienia błędnej diagnozy wtórnego osłabienia porodu i przepisania terapii stymulującej poród, co jest bezwzględnie przeciwwskazane w przypadku braku koordynacji porodu.

Tężec całkowity macicy wskazuje na paradoksalną fazę parabiozy skurczów mięśni. Skóra rodzącej jest blada, pojawia się akrocyjanoza i marmurkowatość skóry. Puls jest częsty, łatwo skompresowany, słaby. Rodząca kobieta nie oddaje moczu samodzielnie, podczas cewnikowania pęcherza moczowego uwalniane są małe porcje moczu zawierające białko, czerwone krwinki, białe krwinki i wałeczki.

Podczas zewnętrznego badania położniczego stwierdza się, że macica ma zwężoną średnicę w wyniku tężcowego skurczu mięśniówki macicy. Macica szczelnie zakrywa płód. Palpacja prezentowanej części jest trudna. Nawet przy poprzecznym lub ukośnym położeniu płodu macica zachowuje kształt wydłużonego jajowatego i uciska płód w taki sposób, że powstaje wrażenie jego podłużnego położenia. Napięty, wypukły, gęsty dolny segment jest często mylony z częścią prezentującą. Płód cierpi, bicie serca jest częste lub rzadkie, arytmiczne, matowe lub dzwoniące z metalicznym odcieniem.

Podczas badania pochwy zwraca się uwagę na napięte mięśnie dna miednicy, spastycznie zwężoną pochwę, obrzęk, grube, sztywne krawędzie gardła macicy. Stopień otwarcia gardła macicy jest spowolniony. W porównaniu z danymi z poprzedniego badania pochwy wydaje się, że rozwarcie szyjki macicy nie tylko nie postępuje, ale wręcz się zmniejsza.

Trudno jest określić integralność pęcherza płodowego ze względu na gęste błony, które są dosłownie rozciągnięte nad głową, przednie wody są praktycznie nieobecne.

Na głowie występuje wyraźny guz urodzeniowy, który utrudnia identyfikację szwów i ciemiączków.

Czasami wydaje się, że głowa płodu przesunęła się do dna miednicy. Jednakże badanie palpacyjne całej wolnej tylnej powierzchni spojenia łonowego wskazuje na wysokie położenie głowy, chociaż guz porodowy może sięgać dna miednicy, co powoduje daremne próby.

Po urodzeniu płód okazuje się wcale nie gigantyczny ani duży, ale bardzo średniej wielkości (2900-3100 g) lub nawet mały.

Przy jakiejkolwiek formie braku koordynacji porodu u kobiet z prawidłowymi wymiarami anatomicznymi miednicy, znacznie częściej niż w populacji ogólnej, wyprostem głowy (widok twarzy od przodu, od tyłu), wysokim wyprostowaniem szwu strzałkowego, tylnym ciemieniowym następuje asynchroniczne wstawienie, a także widok z tyłu. Nie należą do mechanizmów adaptacyjnych nawet w przypadku nieprawidłowych form miednicy. Jest to konsekwencja upośledzenia napięcia i aktywności skurczowej.

Spontaniczne przywrócenie normalnej aktywności skurczowej macicy bez korekty lekiem jest niezwykle rzadkie. Temperatura ciała matki szybko wzrasta, rozwija się zapalenie błony śluzowej macicy i zapalenie błon płodowych, pogarszając rokowanie dotyczące porodu dla matki i płodu.

W przypadku całkowitej dystocji macicy, o ile pozwala na to sytuacja (brak infekcji, podwyższona temperatura ciała, żywy płód, niezbyt długa przerwa bezwodna), poród należy przeprowadzić wyłącznie poprzez cesarskie cięcie.

Konserwatywne prowadzenie porodu i błędne stosowanie przeciwwskazanej stymulacji porodu może prowadzić do powikłań zagrażających życiu.

Stwarzane są warunki do przenikania płynu owodniowego do układu żylnego matki (zatorowość płynu owodniowego). Może rozwinąć się równie poważne powikłanie - niedokrwienie oddzielnego obszaru macicy i pęknięcie jej ściany. Najczęściej jest to typowa lokalizacja: lewe żebro, dolny odcinek macicy, przednia ściana macicy.

Podkreślając różne formy braku koordynacji (dysfunkcji nadciśnieniowej) czynności skurczowej macicy, należy podkreślić dwie okoliczności.

Pierwszą z nich jest zależność ciężkości tej patologii od nasilenia i głębokości zaburzeń autonomicznej i miogennej regulacji skurczu macicy podczas porodu.

Drugim jest postęp i nasilenie nasilenia braku koordynacji w przypadku braku mechanizmów kompensacyjnych w organizmie kobiety ciężarnej i jej płodu lub w przypadku braku odpowiedniego leczenia i porodu w odpowiednim czasie.

Dane literaturowe wskazują, że brak endorfin zaburza metabolizm katecholamin i utrzymuje skurcz włókien mięśniowych narządów wewnętrznych (m.in. macicy, jelit, moczowodów).

Obecnie udowodniono, że zbyt wysokie uwalnianie katecholamin zmniejsza ich rolę ochronną w niedokrwiennym uszkodzeniu neuronów w mózgu matki i płodu.

Bez terapii lekowej spontaniczne przywrócenie normalnego porodu jest rzadkie.

Przedstawiamy własne obserwacje kliniczne dotyczące całkowitej dystocji macicy.

27-letnia rodząca została przyjęta do szpitala położniczego z ciążą donoszoną, objawem głowy i aktywnym porodem trwającym 8 godzin.

Wody wybuchły 36 godzin temu. Skurcze są nieregularne: czasem długie (50-60 s), czasem krótkie (15-20 s), bolesne. Kobieta rodząca jest zmęczona i chce spać. Temperatura ciała 38,6°C. Ciśnienie krwi 140/90-150/100 mm Hg. Art., puls 120 uderzeń/min. Skóra jest przekrwiona. Język jest suchy, pokryty białym nalotem. Żołądek jest spuchnięty. Macica ma owalny kształt i szczelnie otacza płód. W okolicy dolnego odcinka, na wysokości czterech poprzecznych palców powyżej spojenia łonowego, stwierdza się skurcz spastyczny macicy w postaci pierścieniowego wgłębienia. Nie słychać bicia serca płodu.

Badanie pochwy: szyjka macicy ma długość do 2 cm i wisi w pochwie. Kanał szyjki macicy umożliwia swobodne przejście dwóch palców. Ujście wewnętrzne w postaci gęstego pierścienia spastycznego jest otwarte na 2 cm, nie ma worka owodniowego. Głowa płodu jest dociskana do wejścia do miednicy. Nie można zidentyfikować szwów ani ciemiączków. Pojemność miednicy jest dobra. Wydzielina jest mętna, w umiarkowanych ilościach.

Z wywiadu: nie jest to ciąża pierwsza, jak wskazano w załączonym dokumencie, ale druga: 10 lat temu pierwszą ciążę przerwano metodą sztucznej aborcji medycznej w 12 tygodniu. Według pacjentki szyjka macicy otwierała się z dużym trudem i „dwukrotnie zabierano ją z krzesła” w ramach przygotowań do aborcji za pomocą leków przeciwskurczowych. Aborcja odbyła się bez powikłań.

Siostra bliźniaczka w wieku 20 lat zmarła przy porodzie z powodu krwawienia. Matka pacjentki zeznała, że ​​ciąża, w czasie której urodziły się obie siostry bliźniaczki, była trudna, z cechami zagrażającego poronienia. Do 20 tygodnia ciąży stosowała terapię hormonalną. Dzieci często chorowały. Obie miały pierwszą miesiączkę od 15 roku życia, 3-4 dni co 30-35 dni, ale obie siostry zaszły w ciążę w pierwszym roku aktywności seksualnej.

Po pilnym i pełnym badaniu klinicznym postawiono diagnozę: „Ciąża 40 tygodni; prezentacja głowy; brak koordynacji porodu (całkowita dystocja macicy); wczesne pęknięcie płynu owodniowego; śródporodowa śmierć płodu; zapalenie błony śluzowej macicy.”

Biorąc pod uwagę obecność ostrej infekcji, śmierć płodu i duże ryzyko zapalenia otrzewnej, zdecydowano o odmowie porodu chirurgicznego. W ciągu kilku godzin przeprowadzono terapię przeciwskurczową, przeciwbakteryjną i detoksykacyjną. Lekowy sen zapewniano przez 3 godziny, przez 3 godziny wykonywano tokolizę partusistenem, co pozwoliło na zmniejszenie napięcia podstawowego i zmniejszenie stanu spastycznego macicy. Ze względu na infekcję skóry nie zastosowano znieczulenia zewnątrzoponowego.

Jednak aktywność zawodowa była praktycznie nieobecna. W związku z bieżącym podawaniem kroplówki przeprowadzono staranną stymulację porodu PGE 2, jednocześnie monitorując pracę serca i kontrolę histerograficzną. Skurcze co 3 minuty (3 na 10 minut) przez 60 sekund średniej siły. Kobieta rodząca drzemała (podawanie kroplowe 1% roztworu morfiny, seduxenu). Po 10 godzinach rozwarcie jest zakończone, głowa stanowi duży segment na wejściu do miednicy.

Stan matki stopniowo się poprawiał, temperatura ciała spadła do 37,3°C, tętno 96-100 uderzeń/min. Ciśnienie krwi 130/90-120/80-110/70 mm Hg. Sztuka. Jeżeli istnieją przesłanki do operacji zniszczenia płodu, wykonuje się kraniotomię i kranioklazję w znieczuleniu dotchawiczym azotem i tlenem. Trakcja płodu jest trudna. Pobrano płód płci męskiej bez mózgu (masa ciała 3100 g, długość 54 cm). W okolicy barków i na wysokości uszu płodu stwierdzono wyraźny ucisk tkanek miękkich oraz zmiany (niebiesko-fioletowe zabarwienie) tkanek. Krwawieniu zapobiegano metyloergometryną (1,0 ml). Po 5 minutach poród oddzielił się samoistnie i wyszedł w całości. Podczas kontrolnego, ręcznego badania ścian macicy nie stwierdzono naruszenia integralności ściany macicy. Uszkodzenia szyjki macicy drugiego stopnia leczy się szwami katgutowymi. W okresie poporodowym - subinwolucja macicy, zapalenie błony śluzowej macicy, wtórne gojenie rany krocza.

Po 2 latach kolejna ciąża. Wykryto mięśniaka macicy o średnicy 8 cm. Poród odbył się poprzez cesarskie cięcie zgodnie z planem w czasie ciąży donoszonej. Podczas operacji ujście wewnętrzne macicy przechodzi jedynie przez czubek palca.

Ze względu na obecność dużego węzła międzymięśniowego mięśniakowego i ryzyko zatrzymania lochii podjęto decyzję o nadpochwowej amputacji macicy. Okres pooperacyjny przebiegał bez powikłań. Badanie usuniętego wycinka wykazało proliferujące komórkowe mięśniaki macicy, prawie całkowitą atrezję ujścia wewnętrznego oraz obecność podstawnego przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy. Noworodek ma pęcherzykowatość, wrodzone zapalenie płuc, zapalenie mózgu. Przewieziono do szpitala dziecięcego w celu dalszego leczenia. Badanie kontrolne po 2 miesiącach - matka i dziecko są zdrowi.

Szybkie przejście patologii do cięższego stadium często komplikuje rokowanie porodu i jego zarządzanie. Obecnie, biorąc pod uwagę zasady współczesnego położnictwa, nie jest dozwolone tak długotrwałe i traumatyczne prowadzenie porodu. Niemniej jednak takie przypadki kliniczne mogą wystąpić u każdego praktykującego lekarza.

20.6.5. Diagnoza niekoordynacji pracy i jej wariantów

Kiedy rodząca trafia do szpitala położniczego, należy zapoznać się z dokumentacją medyczną (wymiana danych karty, skierowanie na diagnostykę). Zbierając wywiad, oprócz ogólnie znanych informacji, należy zwrócić uwagę na czynniki ryzyka zagrażające zakłóceniu koordynacji skurczów macicy podczas porodu (wegetoneurozy, stres, przepracowanie, nieprawidłowości macicy, patologia szyjki macicy - przeprost macicy, FPN , patologia neuroendokrynna itp.). Należy ocenić stan ogólny, stan zdrowia fizycznego i sytuację położniczą. Wyeliminuj anatomicznie wąską miednicę, pewien stopień dysproporcji między miednicą a głową płodu; niższość mięśniówki macicy, co może prowadzić do pęknięcia macicy podczas porodu i przedwczesnego odklejenia się łożyska. Zwróć uwagę, czy występują prenatalne objawy patologii skurczów macicy (gęsta, długa szyjka macicy, patologiczny okres wstępny, ruchoma głowa płodu, prenatalne pęknięcie wody, ciąża po terminie).

Aby ocenić charakter porodu, co 1-2 godziny należy określać:

Dynamika zmian strukturalnych szyjki macicy w zależności od przepracowanych godzin porodu, z uwzględnieniem parytetu urodzeń (pierwsza, powtarzana);

Otwór szyjki macicy (gardła macicy) w centymetrach, stan brzegów szyjki macicy (miękka, giętka; gęsta, sztywna, słabo rozciągliwa; gruba - cienka), w tym stan brzegów gardła macicy podczas skurczów (miękki , ale zagęszczony na całym obwodzie lub na wydzielonym obszarze);

Przydatność funkcjonalna worka owodniowego (wypełnionego skurczami) lub niższość (płaski kształt, błony rozciągnięte nad głową), cechy błon (gęste, szorstkie, elastyczne). Zwróć uwagę na napięcie worka owodniowego podczas skurczów i poza nimi, a także ilość płynu owodniowego (mała, duża, normalna);

Prezentacja, umiejscowienie, rodzaj płodu, zgodność biomechanizmu z konkretnym okresem porodu, położenie głowy w stosunku do głównych płaszczyzn miednicy, szybkość jej rozwoju;

Częstotliwość skurczów w ciągu 10 minut czasu kontrolnego (określana stoperem); rytm; czas trwania skurczu (skurcz skurczowy) i relaksacji (rozkurcz skurczowy) macicy;

Podstawowe napięcie mięśniówki macicy podczas skurczów i skurczów zewnętrznych za pomocą tonometru lub porównując napięcie macicy z mięśniem obszernym bocznym pacjentki (napięcie mięśni uda wynosi 10 mm Hg); przeprowadzić diagnostykę różnicową między słabością a brakiem koordynacji pracy.

Do diagnozowania anomalii porodowych stosuje się histerografię zewnętrzną, tokografię wewnętrzną i KTG.

Zewnętrzna histerografia wielokanałowa pozwala wykryć naruszenie potrójnego gradientu zstępującego, hipertoniczność dolnego odcinka, nieregularność skurczów, zmniejszenie rozkurczu skurczów i skrócenie czasu przerw między skurczami.

Metoda pozwala wykryć kompleksy nieskoordynowanych skurczów macicy (skurcze podwójne, potrójne). Szczyt krzywej histerograficznej nie jest zaokrągleniem w kształcie szczytu, ale płaskowyżem o nierównych, postrzępionych konturach, rytm skurczów jest nierówny, amplituda skurczu dna macicy jest znacznie niższa niż w dolnym odcinku. Za pomocą histerografii można wykryć skurcze tężcowe macicy, gdy nie rozluźnia się ona przez kilka cykli macicy.

Topografia wewnętrzna stanowi ilościową, a zatem dokładniejszą ocenę czasu trwania cyklu macicy, skurczu i rozkurczu skurczów. Pozwala określić amplitudę skurczu, podstawowe napięcie macicy, ogólne ciśnienie wewnątrzmaciczne podczas skurczów, prędkość i charakter jego wzrostu podczas skurczu i rozkurczu, a także obliczyć pracę macicy i aktywność macicy. Wszystkie te wskaźniki wyrażone są w ujęciu liczbowym.

Amplituda poszczególnych skurczów macicy podczas dyskoordynacji sił porodowych może się znacznie różnić: od 20 do 80 mm Hg. Art., który potwierdza nierówną siłę skurczów. Na tle hipertoniczności macicy i niewystarczającego rozluźnienia między skurczami zmniejsza się intensywność (siła, amplituda) skurczów. Czas trwania skurczu skurczowego wzrasta 1,5-2 razy, czas rozkurczu zmniejsza się o 50-60%. Współczynnik asymetrii skurczu (stosunek czasu trwania skurczu do rozkurczu) jest równy jeden lub więcej.

Wzrost ciśnienia wewnątrzmacicznego nie następuje równomiernie, ale spazmatycznie, co jest główną przyczyną przedwczesnego uwolnienia płynu owodniowego. Zbadaliśmy główne cechy aktywności skurczowej macicy podczas porodu fizjologicznego i nieprawidłowego (osłabienie i brak koordynacji porodu).

Diagnostykę różnicową patologii skurczów macicy z brakiem koordynacji i osłabieniem porodu przedstawiono w tabeli. 20.2.

Tabela 20.2. Charakterystyka aktywności skurczowej macicy podczas porodu fizjologicznego i nieprawidłowego

Ze względu na to, że metody histerografii wielokanałowej i tokografii wewnętrznej są rzadko stosowane w praktycznych placówkach położniczych, należy zwrócić uwagę na zespół objawów lub poszczególne objawy kliniczne charakterystyczne dla nadciśnieniowego zaburzenia czynności skurczowych.

Możemy śmiało założyć, że przyczynami nierozwiązanej braku koordynacji pracy są:

„niedojrzała” szyjka macicy w momencie porodu;

Patologiczny okres wstępny;

Ciąża po terminie;

Prenatalne pęknięcie płynu owodniowego z „niedojrzałą” szyjką macicy;

Pęknięcia i zmiażdżenie szyjki macicy;

Rozległe rany szarpane pochwy;

Niedotlenienie-urazowe uszkodzenie płodu.

Zaburzeniom i powikłaniom tym towarzyszy także klinicznie wąska miednica i ryzyko pęknięcia wadliwej mięśniówki macicy. Przyczyna jest skutkiem, tak jak skutek staje się przyczyną powikłań.

20.6.6. Leczenie

Wybierając terapię korygującą brak koordynacji pracy, należy kierować się szeregiem przepisów.

Przed porodem naturalnym kanałem rodnym ze złożonymi, wieloskładnikowymi zaburzeniami regulacji czynności skurczowej macicy, w tym miogennymi (najstarszymi i trwałymi w ewolucyjnym rozwoju człowieka), konieczne jest prognozowanie porodu, zapewniając dla skutków dla matki i płodu.

Rokowanie i plan postępowania porodowego opierają się na wieku, wywiadzie chorobowym, stanie zdrowia matki rodzącej, przebiegu ciąży, sytuacji położniczej oraz wynikach oceny stanu płodu.

Do czynników niekorzystnych zalicza się:

Późny i młody wiek pierwiastków;

Pogorszony wywiad położniczy i ginekologiczny (bezpłodność, ciąża indukowana, urodzenie chorego dziecka z niedotlenieniem, niedokrwieniem, krwotocznym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego lub rdzenia kręgowego);

Obecność jakiejkolwiek poważnej choroby, w której długotrwały poród i aktywność fizyczna są niebezpieczne;

Ciężka gestoza, wąska miednica, ciąża po terminie, blizna macicy;

Rozwój braku koordynacji skurczów na samym początku porodu (faza utajona);

Przedwczesny wypływ płynu owodniowego z „niedojrzałą” szyjką macicy z małym otworem gardła macicznego; krytyczny okres bezwodny (10-12 godzin);

Powstawanie guza porodowego z wysoko stojącą głową i małym (4-5 cm) otworem gardła macicy;

Zakłócenie normalnego biomechanizmu porodu;

Przewlekłe niedotlenienie płodu, jego rozmiar jest zbyt mały (mniej niż 2500 g) lub duży (3800 g i więcej) i nie odpowiada średniemu wiekowi ciążowemu; prezentacja zamka, widok od tyłu, zmniejszony przepływ krwi u płodu.

2. Biorąc pod uwagę wszystkie powyższe czynniki ryzyka, wskazane jest wybranie metody porodu poprzez cesarskie cięcie bez podejmowania próby leczenia korekcyjnego.

U kobiety rodzącej mogą wystąpić powikłania zagrażające życiu: pęknięcie macicy, zatorowość płynu owodniowego, przedwczesne odklejenie się łożyska, rozległe pęknięcie kanału rodnego, połączone krwawienie hipotoniczne i koagulopatyczne.

3. W przypadku braku czynników ryzyka lub w przypadku przeciwwskazań do cięcia cesarskiego wykonuje się wieloskładnikową korektę porodu.

Terapia stymulująca poród oksytocyną, prostaglandynami i innymi lekami zwiększającymi napięcie i aktywność skurczową macicy jest przeciwwskazana w przypadku braku koordynacji porodu.

I stopień (dystopia macicy). Głównymi składnikami leczenia braku koordynacji porodu w stopniu I stopnia są: leki przeciwskurczowe, znieczulające, tokolityczne (agoniści β-adrenergiczne), znieczulenie zewnątrzoponowe.

W pierwszym i drugim okresie porodu leki należy podawać (dożylnie i/lub domięśniowo) co 3 godziny. przeciwskurczowe(no-spa, baralgin, diprofen, gangleron) i lek przeciwbólowy(promedol, leki podobne do morfiny). Stosuj także 5-10% roztwór glukozy z witaminami (kwas askorbinowy, witamina B 6, E i A w dziennej dawce).

Stosowanie leków przeciwskurczowych rozpoczyna się w utajonej fazie porodu i kończy się pełnym otwarciem gardła macicy.

Wśród najskuteczniejszych metod eliminacji podstawowego hipertoniczności macicy należy wyróżnić zastosowanie agonistów β-adrenergicznych (partusisten, alupent, bricanil). Dawkę terapeutyczną jednego z wymienionych leków rozpuszcza się w 300 ml lub 500 ml 5% roztworu glukozy lub izotonicznego roztworu chlorku sodu i podaje powoli dożylnie, początkowo z szybkością 5-8 kropli/min, następnie co 15 minut z częstotliwością kropli zwiększa się o 5-8, osiągając maksymalną częstotliwość 35-40 kropli/min. Po 20-30 minutach skurcze prawie całkowicie ustają. Rozpoczyna się okres odpoczynku w aktywności macicy. Tokoliza kończy się 30 minut po rozpoczęciu normalizacji napięcia macicy lub ustaniu porodu.

Po 30-40 minutach skurcze wracają samoistnie i są regularne.

Wskazaniami do tokolizy macicy podczas porodu są:

Nadciśnieniowe zaburzenie kurczliwości macicy i jego odmiany;

Szybka i szybka praca;

Przedłużający się patologiczny okres wstępny.

W przypadku krótkotrwałego patologicznego okresu wstępnego (nie dłużej niż jeden dzień) można jednorazowo zastosować tokolityk doustnie (bricanil 5 mg).

4. Jeśli skurcze są nieskoordynowane, konieczne jest wyeliminowanie wadliwego worka owodniowego. Błony należy rozdzielić (uwzględniając warunki i przeciwwskazania do sztucznej amniotomii).

Amniotomię wykonuje się natychmiast po dożylnym podaniu leku przeciwskurczowego (no-spa 4 ml lub baralgin 5 ml), tak aby objętość macicy zmniejszyła się na tle działania przeciwskurczowego.

5. Ze względu na to, że anomaliom porodowym towarzyszy zmniejszenie macicznego i maciczno-łożyskowego przepływu krwi oraz niedotlenienie płodu, podczas porodu stosuje się leki regulujące przepływ krwi.

Środki te obejmują:

Leki rozszerzające naczynia krwionośne (eufillin);

Leki normalizujące procesy mikrokrążenia (reopoliglucyna, mieszanina glukozonowo-kainowa z agapuryną lub trentalem);

Środki poprawiające wchłanianie glukozy i normalizujące metabolizm tkankowy (actovegin, kokarboksylaza);

Środki ochrony płodu (seduxen 0,07 mg/kg masy ciała kobiety w czasie porodu).

Wszelka terapia lekowa powinna być regulowana godzinowo.

Poród odbywa się pod kontrolą kardiologiczną i histerograficzną. Leki przeciwskurczowe są wstrzykiwane w sposób ciągły przez kroplówkę. Podstawowym rozwiązaniem dla leków przeciwskurczowych jest mieszanina glukozonowakainy (10% roztwór glukozy i 0,5% roztwór nowokainy w równych proporcjach) lub 5% roztwór glukozy z trentalem (5 ml), które poprawiają mikrokrążenie i zmniejszają patologiczne nadmierne impulsy macicy.

W przypadku przedwczesnego pęknięcia płynu owodniowego należy podać dożylnie leki przeciwskurczowe. Gdy szyjka macicy ulegnie rozwarciu o 4 cm, należy wykonać znieczulenie zewnątrzoponowe.

Postęp porodu mierzy się stopniem rozwarcia szyjki macicy i zagłębienia się dziecka w miednicę. Aby to zrobić, potrzebujesz:

• Regularne i silne skurcze.
• Rozmiar dziecka dostosowany do miednicy i jego prawidłowe ułożenie.
• Szerokość miednicy jest wystarczająca do przejścia dziecka.

Jeśli skurcze nie są wystarczająco silne, aby rozszerzyć szyjkę macicy, otrzymasz leki, które spowodują skurcze macicy. Czasami regularne skurcze nagle ustają w połowie porodu. Jeśli tak się stanie, a poród zatrzyma się na kilka godzin, lekarz może zalecić rozerwanie worka owodniowego, jeśli jeszcze nie pękł, lub wywołanie porodu oksytocyną.

Podczas porodu możliwe są następujące problemy:

Przedłużony wczesny etap porodu. Dzieje się tak, jeśli szyjka macicy nie rozwarła się do 3 cm pomimo regularnych skurczów – po 20 godzinach, jeśli jest to pierwszy poród i po 14 godzinach, jeśli nie jest to pierwszy poród.

Czasami postęp jest powolny, ponieważ nie jest to prawdziwa praca. Doświadczasz fałszywych skurczów, które nie powodują rozszerzenia szyjki macicy. Niektóre leki przeciwbólowe stosowane podczas porodu mogą mieć niepożądany efekt w postaci spowolnienia procesu porodu, zwłaszcza jeśli zostaną zastosowane zbyt wcześnie.

Leczenie. Niezależnie od przyczyny, jeśli w chwili przybycia do szpitala szyjka macicy nie jest jeszcze rozwarta, a skurcze nie są zbyt silne, lekarz może zalecić pewne środki przyspieszające proces porodu. Możesz zostać poproszony o powrót do domu i odpoczynek. Często najlepszym lekarstwem na przedłużający się pierwszy etap porodu jest odpoczynek. Możesz otrzymać leki uspokajające.

Długotrwała aktywna praca. Wczesny etap porodu może przebiegać bezproblemowo, ale w fazie aktywnej proces ten ulegnie spowolnieniu. Poród uważa się za przedłużony, jeśli szyjka macicy nie rozszerzy się o około 1 cm w ciągu godziny, po osiągnięciu rozwarcia 4-5 cm, proces może przebiegać, ale zbyt wolno lub całkowicie się zatrzymać. Nagłe zatrzymanie procesu po dobrych skurczach może oznaczać, że rozmiar Twojej miednicy nie odpowiada rozmiarowi główki dziecka.

Leczenie. Jeśli faza aktywna postępuje, lekarz może pozwolić na naturalny przebieg porodu. Możesz zostać poproszony o spacer lub zmianę pozycji, aby pomóc w tym procesie. Jeśli poród jest długi, możesz otrzymać płyny dożylne, które pomogą Ci utrzymać nawodnienie.

Jeśli jednak aktywny poród nie nastąpi w ciągu kilku godzin, lekarz może zastosować oksytocynę, pęknięcie błon płodowych lub jedno i drugie w celu przyspieszenia procesu. Czasami to wystarczy, aby wznowić skurcze i umożliwić poród bez komplikacji.

Długotrwałe próby. Czasami próby przepchnięcia dziecka przez kanał rodny są powolne lub nieskuteczne i wyczerpują siły matki. Jeśli to Twoje pierwsze dziecko, pchanie dziecka przez ponad trzy godziny jest zwykle uważane za zbyt długie. Jeśli masz już dzieci, pchanie przez ponad dwie godziny uważa się za długotrwałe.

Leczenie. Lekarz oceni, jak głęboko dziecko zagłębiło się w kanał rodny i czy problem można skorygować poprzez zmianę pozycji główki. Jeśli nadal jesteś silna, a Twoje dziecko nie wykazuje oznak niepokoju, możesz pozwolić sobie na dalsze parcie. Czasami, jeśli dziecko odeszło wystarczająco daleko, można delikatnie uwolnić główkę za pomocą pęsety lub podciśnienia. Możesz zostać poproszony o przyjęcie pozycji półleżącej, kucznej lub na czworakach, aby pomóc wypchnąć dziecko. Jeżeli dziecko znajduje się zbyt wysoko w kanale rodnym i inne środki nie pomagają, konieczne może być cesarskie cięcie.

Interwencja podczas porodu

Jeśli poród opóźnia się lub pojawiają się powikłania, może być konieczna interwencja lekarska. Narzędzia - kleszcze lub ekstraktor próżniowy - można zastosować, jeśli szyjka macicy jest w pełni rozwarta, dziecko zstąpiło, ale występują trudności z jego porodem. Interwencja może być również konieczna, jeśli główka dziecka znajduje się w nieprawidłowej pozycji i może utknąć w miednicy. Jeśli serce dziecka bije słabo i należy je szybko usunąć, jeśli jesteś zbyt wyczerpana, aby kontynuować pchanie, poród można przyspieszyć za pomocą pęsety lub podciśnienia. To najszybszy i najbezpieczniejszy sposób na usunięcie dziecka.

Używanie kleszczy. Szczypce mają kształt dwóch łyżek połączonych niczym szpatułka do sałatek. Wprowadza się je ostrożnie do pochwy, pojedynczo i zakrywa główkę dziecka. Gdy macica kurczy się i naciskasz, lekarz delikatnie poprowadzi dziecko przez kanał rodny, aby mogło wyjść przy następnym skurczu.

Obecnie kleszczyków używa się tylko wtedy, gdy główka dziecka jest dobrze opuszczona i znajduje się blisko ujścia miednicy. Jeśli głowa nie opada wystarczająco, konieczne może być cesarskie cięcie.

Zastosowanie próżni. Jeśli główka dziecka opadła do miednicy, zamiast pęsety można zastosować odkurzacz. Na główkę dziecka zakłada się gumowy lub plastikowy czepek, włącza się odsysanie i lekarz delikatnie prowadzi dziecko przez kanał rodny, poddając się naciskowi matki. Ekstraktor próżniowy zajmuje mniej miejsca niż kleszcze i jest mniej szkodliwy dla matki. Ale dla dziecka jego użycie jest nieco bardziej ryzykowne.

Czego oczekiwać. Ten rodzaj porodu jest krótki, ale przygotowanie się do zabiegu zajmie 30–45 minut. Będziesz potrzebować znieczulenia zewnątrzoponowego lub rdzeniowego i cewnika, aby opróżnić pęcherz. Można wykonać nacięcia, aby poszerzyć pochwę i ułatwić dziecku wyjście.

Narzędzia pomagające dziecku w wyjściu są bardzo ważne i ogólnie bezpieczne. Należy pamiętać, że pęsety mogą pozostawić otarcia i czerwone ślady na główce dziecka. Urządzenie odsysające może pozostawić otarcie lub guzek na czubku głowy oraz siniaki pod skórą głowy. Otarcia znikną po około tygodniu. Guz i zaczerwienienie - po kilku dniach. W każdym razie poważne uszkodzenia są rzadkie.

Decyzję o zastosowaniu pęsety czy odkurzacza najlepiej pozostawić lekarzowi. Doświadczenie w posługiwaniu się narzędziami jest najlepszą gwarancją uniknięcia powikłań.

Dystocja szyjna

Dystocja szyjna może być konsekwencją zmian funkcjonalnych lub organicznych w szyjce macicy. Funkcjonalna dystocja szyjna jest związana ze specyfiką aparatu unerwienia i receptora, dzięki czemu w momencie, gdy fala wzbudzenia rozprzestrzenia się przez mięsień macicy, nie powoduje rozszerzenia szyjki macicy, ale skurcze włókien okrągłych. Dystocja szyjna ze zmianami organicznymi w szyjce macicy jest spowodowana niemożnością otwarcia szyjki macicy ze względu na jej cechy anatomiczne. Jednocześnie w szyi występuje znaczna przewaga tkanki łącznej, która nie jest zdolna do rozciągania. Takie cechy szyjki macicy obserwuje się w przypadku zmian bliznowatych szyjki macicy, które występują po porodzie, aborcji, operacjach chirurgicznych, diatermoelektrokoagulacji i po chorobach zapalnych szyjki macicy.

Klinika: Skurcze mają różną siłę, są bolesne, głównie z bólem w okolicy lędźwiowo-krzyżowej.Podczas badania pochwy możliwe są różne warianty szyjki macicy. Jednak główną cechą jest skurcz szyjki macicy podczas skurczów i podczas badania pochwy. W tym przypadku prezentująca część podąża za szyjką macicy i wywiera na nią nacisk. Guz urodzeniowy pojawia się wcześnie na głowie płodu. Jego wielkość odpowiada otworowi szyjki macicy, granice pokrywają się z krawędziami zewnętrznego ujścia szyjki macicy. Obserwacja dynamiczna ujawnia opóźnione rozwarcie szyjki macicy, pomimo obecności dobrego porodu. Histerografia zewnętrzna ujawnia różne warianty SDM (normo-, hiper- lub hipodynamiczne), z elementami braku koordynacji lub bez.

Zarządzanie porodem: W przypadku wykrycia dystocji szyjnej należy podjąć zasadniczą decyzję dotyczącą wyboru taktyki porodu. Jeśli istnieją czynniki wysokiego ryzyka dla płodu, kwestię rozstrzyga się na korzyść cięcia cesarskiego. Podczas porodu przez naturalny kanał rodny przeprowadza się korekcję SDM.

1. Jeśli worek owodniowy jest nienaruszony, wykonuje się amniotomię.

2. Podaje się leki przeciwskurczowe (aprofen, no-spa, halidor, baralgin itp.). Według wskazań, podawanie leków przeciwskurczowych można powtórzyć po 2 godzinach. Przepisano Seduxen i Relanium per os.

3. W hipodynamicznym typie SDM GVEK podaje się po amniotomii, którą można powtórzyć po 2 godzinach.

4. Jeżeli rodząca jest zmęczona, podaje się terapeutyczne znieczulenie położnicze (GHB z premedykacją).

5. Jeżeli po śnie poród osłabnie, można zastosować GVEK, tryb aktywny lub lewatywę oczyszczającą.

6. Jeżeli wystąpi wtórne osłabienie porodu i stan płodu jest zadowalający, wskazana jest korekcja SDM poprzez dożylne podanie środków macicznych.

Strona 9 z 41

Zmiany bliznowate w szyjce macicy i pochwie. Taka dystocja tkanek miękkich kanału rodnego stwarza przeszkodę nie do pokonania dla rozszerzenia szyjki macicy i wydalenia płodu, ponieważ tkanki bliznowatej nie można wystarczająco rozciągnąć. Wydalenie płodu może prowadzić do pęknięcia tkanek miękkich kanału rodnego, które mają niepożądany rozmiar, kształt i topografię, dlatego wielu położników uznało tę patologię za bezwzględne wskazanie do cięcia cesarskiego [Lurie A. Yu., 1958; Havlasek L., 1955; Martin N., 1962 itd.].
W szczególności należy pamiętać, że zmiany bliznowate w szyjce macicy, makroskopowo niejasno określone, mogą wystąpić po diatermicznym wycięciu w kształcie stożka w celu erozji brodawkowo-pęcherzykowej lub chirurgicznej chirurgii plastycznej szyjki macicy. Takie bliznowate zwężenie szyjki macicy i pochwy było w naszym materiale wskazaniem do cięcia cesarskiego dość często – 25 razy (2,0%); w 18 przypadkach stwierdzono bliznowate zwężenie szyjki macicy, a w 7 przypadkach pochwy.
Przetoki moczowo-płciowe i jelitowo-płciowe w przeszłości i obecnie. Wiadomo, jak trudne są te choroby i jak trudno je leczyć. Dlatego też ryzyko nawrotu przetoki po usunięciu patologii lub powiększeniu istniejącej przetoki w czasie porodu pochwowego nie może być uznane za uzasadnione. Ponadto przetokom zaszytym lub niezaszytym towarzyszą zmiany bliznowate w miękkim kanale rodnym i są one trudne do rozciągnięcia. Obecność tej patologii u kobiety wymaga obowiązkowego porodu drogą brzuszną [Baksht G. A., 1940; Greenhill J., 1953; Havlasek L., 1955 i in.]. W naszym materiale w 4 przypadkach wykonano cesarskie cięcie z powodu zaszytej przetoki moczowo-płciowej, a w 7 z powodu przetoki jelitowo-płciowej (tylko w 0,9% przypadków).

Dystocja szyjna.

Stan patologiczny dolnego odcinka szyjki macicy – ​​sztywność, stan spastyczny lub porażenia – występuje u około 1% wszystkich urodzeń. Zwykle kobiety rodzące z dystocją szyjną są błędnie klasyfikowane jako grupa kobiet, których poród był powikłany słabym porodem ze względu na opóźnienie porodu. W niektórych przypadkach dystocja szyjna jest tak ciężka i nie poddaje się leczeniu zachowawczemu, że konieczny jest poród chirurgiczny. Poród przezbrzuszny wykonuje się najczęściej, gdy podczas porodu wystąpi dodatkowa patologia (na przykład grożąca zamartwicą wewnątrzmaciczną płodu), u starszych pierworodnych i rzadko w ciężkich przypadkach dystocji szyjnej. O. Jones (1953), Haskins i in. (1955), A. Posner i in. (1954), S. Gordon (1957) uznali ciężkie przypadki dystocji szyjnej za niezależne wskazanie do cięcia cesarskiego. Udział tego wskazania do porodu operacyjnego m.in. wśród tych autorów waha się od 0,4% do 1,7%.

Wady rozwojowe macicy i pochwy.

W przypadku wad rozwojowych macicy, jeśli ciąża trwa do końca, w szczególności mogą wystąpić nieprawidłowe pozycje lub prezentacja płodu, osłabienie porodu, które czasami prowadzi do konieczności porodu przez cesarskie cięcie. Jednak niektóre rodzaje wad rozwojowych macicy same w sobie sprawiają, że poród drogą pochwową jest niemożliwy lub niebezpieczny. W jednym przypadku na naszym materiale wykonano cesarskie cięcie ze względu na obecność poprzecznej przegrody pochwy i zarośnięcia szyjki macicy.
Z prac N. Philpota, J. Rossa (1954) jasno wynika, że ​​wady rozwojowe macicy rzadko są wskazaniem do porodu brzusznego: na 39 100 urodzeń zaobserwowali oni jedynie 41 przypadków ciąży z obecnością tej czy innej wady rozwojowej macicy, z czego tylko w 6 przypadkach poród przeprowadzono przez cesarskie cięcie i we wszystkich przypadkach ze względu na poprzeczne położenie płodu i prezentację zamkową, osłabienie porodu i patologię łożyska. W 3 przypadkach w naszych obserwacjach klinicznych wykonano cięcie cesarskie ze względu na obecność poprzecznej przegrody pochwy.

Obrzęk zewnętrznych narządów płciowych.

Znaczący obrzęk zewnętrznych narządów płciowych może czasami być wskazaniem do porodu brzusznego. W literaturze znane są doniesienia o takich przypadkach [Yuryeva L.V., 1956; Ołów V., 1950; Bryant R., 1956]. Jak zauważa N. Kustner (1952), samoistny poród w takich przypadkach może doprowadzić do gangreny zewnętrznych narządów płciowych. Obrzęk zewnętrznych narządów płciowych jako wskazanie do cięcia cesarskiego wymieniają L. Havlasek (1955) i N. Martin (1962), którzy uważają, że cięcie cesarskie jest wskazane także w przypadku ropni, flegmy, rozległych kłykcin i raka zewnętrznych narządów płciowych .

Żylaki szyjki macicy, pochwy i zewnętrznych narządów płciowych.

Ta patologia podczas porodu stwarza wielkie niebezpieczeństwo: pęknięcie węzłów żylakowatych może spowodować śmiertelne krwawienie. Z. L. Karaś (1939) opisuje kilkadziesiąt przypadków porodów kobiet, u których wystąpiła taka patologia, jakie zebrał w literaturze, przy 50% śmiertelności matek. Podwiązanie krwawiących węzłów może się nie udać. A. Yu. Lurie (1958), L. S. Persianinov (1960), L. Havlasek (1955), N. Martin (1962) uważają, że obecność takich węzłów żylakowatych uzasadnia poród chirurgiczny. Pod tym względem obserwacje kliniczne omówione przez L. S. Persianinowa w „Seminarium położniczym” (1960) mają charakter orientacyjny.

R. Bryant (1956) podał 4, a V. Shneider (1954) podał 5 przypadków porodu brzusznego z powodu żylaków zewnętrznych narządów płciowych. N. Ehrlich (1953) zaobserwował występowanie żylaków obejmujących całą szyjkę macicy, które wymagały cięcia cesarskiego. G. G. Genter (1932) podaje swoją obserwację porodu u kobiety z naczyniakiem krwionośnym zewnętrznych narządów płciowych, który zakończył się cesarskim cięciem ze względu na postępujący wzrost objętości guza w okresie rozwarcia.

Mięśniaki macicy.

Połączenie ciąży i mięśniaków macicy występuje w mniej niż 1% przypadków, ale przebieg ciąży jest powikłany w około 60% przypadków. Nie poruszając różnych powikłań ciąży w okresach, gdy płód nie jest jeszcze zdolny do życia, należy zauważyć, że podczas porodu, przedwczesnego lub pilnego, występuje znaczna częstotliwość poprzecznego lub ukośnego położenia płodu, prezentacji płodu zamkowego, przedwczesnego porodu. lub wczesne pęknięcie wody, łożysko przodujące, osłabienie porodu, krwawienie hipo- i atoniczne itp.
Takie komplikacje same w sobie stwarzają problem porodu. Ponadto niekorzystne (cieśń szyjna) położenie węzłów włóknistych stwarza przeszkodę nie do pokonania w procesie porodu, zarówno z punktu widzenia rozwarcia szyjki macicy, jak i z punktu widzenia zaawansowania płodu. L. S. Persianinow (1952) zaobserwował dwa pęknięcia macicy, których przyczyną były węzły szyjne. Z drugiej strony rozwój ciąży może powodować martwicę węzła włóknistego i jego ropienie. Jednak pomimo tych wszystkich zagrożeń, w większości przypadków (80%) poród kobiet z mięśniakami macicy przebiega pomyślnie [Mohylew M.V., 1951], dlatego konieczne jest indywidualne podejście do każdej takiej kobiety ciężarnej lub rodzącej.

Taktykę lekarza prowadzącego poród kobiety z mięśniakami macicy determinuje z jednej strony wielkość, ilość, topografia i stan węzłów włóknistych, a z drugiej strony przebieg porodu. Jeżeli mięśniaki wymagają leczenia operacyjnego, należy doprowadzić ciążę do jak największej żywotności płodu, a następnie wykonać cesarskie cięcie i leczenie chirurgiczne mięśniaków. Poprzeczne lub ukośne położenie samego płodu wymaga porodu przez cesarskie cięcie. Inne powikłania, w szczególności osłabienie porodu, szczególnie w przypadku prezentacji płodu w okolicy miednicy, już jako takie stwarzają warunki do porodu brzusznego.
Nisko położone węzły włókniste, które uniemożliwiają poród drogą pochwową, są rzadkie. Takie przypadki wymagają bezwarunkowego porodu przez brzuch.
L. S. Persianinov (1960) ostrzega przed koniecznością uważnego monitorowania bicia serca płodu u kobiet w ciąży i kobiet w czasie porodu, u których występują mięśniaki macicy. W przypadku mięśniaków macicy w czasie ciąży występują niekorzystne warunki dla krążenia maciczno-łożyskowego, a występowanie osłabienia porodu i innych powikłań podczas porodu prowadzi do niedotlenienia płodu lub je zwiększa. Podczas pierwszych skurczów mogą pojawić się objawy zagrażającego zamartwicy wewnątrzmacicznej płodu. Pojawienie się tych znaków powinno oczywiście mieć wpływ na wybór przyspieszonej metody dostawy.
Częstość występowania mięśniaków macicy wśród innych wskazań do cięcia cesarskiego jest niewielka: w naszym materiale, jako niezależne wskazanie dla 1242 operacji, guz ten wystąpił jedynie 5 razy (0,4%), we wszystkich przypadkach mięśniaki macicy liczne z zajęciem szyjki macicy. położenie jednego z węzłów. Ponadto w 7 przypadkach (0,6%) mięśniaki macicy były współistniejącym wskazaniem do cięcia cesarskiego, z czego w 2 przypadkach (z łożyskiem przednim) ich obecność miała niewielki wpływ na wybór drogi porodu, a w 4 brano pod uwagę w pewnym stopniu na rokowanie porodu.
Niektórzy autorzy podają, że częstość występowania mięśniaków macicy jako wskazania do porodu przez brzuch jest znacznie większa. Na podstawie materiału V. S. Lesyuka i in. (1979) odsetek mięśniaków macicy wśród wskazań do porodu przez brzuch wynosił 6%.

Guzy jajnika.

Połączenie złośliwych nowotworów jajnika z ciążą należy do dziedziny kazuistyki. Ciąża rzadko jest powikłana łagodnymi guzami jajnika, a ze wszystkich typów nowotworów najczęściej występują cysty dermoidalne [Petersburgsky F. E., 1958]. Według G. Gustafsona i in. (1954) częstość występowania torbieli jajników waha się od 1:1000 do 1:8000 kobiet w ciąży.

Największe zagrożenie stwarzają guzy pozostające w miednicy w czasie ciąży i porodu - zmniejszają pojemność miednicy, a blokując kanał rodny, mogą prowadzić do różnych powikłań, w tym pęknięcia macicy. Pod naciskiem części prezentującej guzy te mogą rozerwać tylny sklepienie pochwy lub przednią ścianę odbytnicy, a następnie urodzić się przed płodem [Petersburg F. E., 1958]. Ponadto w okresie rozwoju prezentującej części płodu dochodzi do niedożywienia, ugniatania ściany cystoma, aż do jej pęknięcia i wystąpienia zapalenia otrzewnej.
Nie wolno nam również zapominać, że sam guz jajnika wymaga szybkiego leczenia chirurgicznego. Dlatego w czasie ciąży donoszonej lub w czasie porodu obecność guza jajnika, zwłaszcza blokującego kanał rodny, wymaga laparotomii z cesarskim cięciem i późniejszym usunięciem guza.
W naszej praktyce odnotowano 4 przypadki cięcia cesarskiego z powodu obecności łagodnego guza jajnika.

Rak szyjki macicy.

Według połączonych statystyk G. A. Bakshta (1934) rak szyjki macicy był wskazaniem do cięcia cesarskiego w 0,36% przypadków. Obecnie takie przypadki są jeszcze rzadsze – w USA wynosiły 0,033%, w pozostałych krajach – 0,033%, a w ZSRR – 0,06%. W naszym materiale patologia ta występowała częściej – w 0,34% wszystkich przypadków cięcia cesarskiego.
Jeśli u kobiety w ciąży występuje rak szyjki macicy, wówczas w obecności zdolnego do życia płodu, a zwłaszcza podczas porodu, zawsze przeprowadza się poród przez brzuch, po czym następuje odpowiednie leczenie procesu nowotworowego. Poród drogami natury jest przeciwwskazany ze względu na zmiany strukturalne szyjki macicy spowodowane guzem nowotworowym: uraz tkanki nowotworowej prowadzi do krwawienia, zwiększonych przerzutów i poważnych powikłań infekcyjnych, a sztywna szyjka macicy może przyczynić się do pęknięcia macicy.
Wszystko powyższe dotyczy również połączenia raka pochwy i ciąży. S. S. Rogovenko (1954) zebrał w literaturze opisy 26 podobnych przypadków i przeanalizował 23 z nich. Spośród 13 pacjentek, które rodziły samodzielnie, 5 zmarło bezpośrednio po porodzie lub poronieniu, a 2 kobiety zmarły bez porodu. Pozostali pacjenci po porodzie stali się całkowicie nieuleczalni. Z tych samych powodów poród przeprowadza się przez cesarskie cięcie, jeśli u kobiety w ciąży lub w trakcie porodu występuje nowotwór zewnętrznych narządów płciowych, odbytnicy lub pęcherza moczowego.