En cas de blessures par balle aux extrémités, seuls les tissus mous peuvent être endommagés (plaies tangentielles, traversantes et aveugles), plaies traversantes et aveugles avec fractures osseuses par balle, lésions fermées et ouvertes des articulations.
En cas de blessures par balle aux extrémités, ainsi qu'en cas de blessures situées à d'autres endroits, divers corps étrangers, généralement infectés, sont transportés dans le canal de la plaie avec le projectile blessant : particules de terre, restes de vêtements, équipements, etc.
En raison d’une infection, la guérison d’une blessure par balle se produit par seconde intention. Parfois, le processus infectieux se généralise et la septicémie devient la cause directe du décès.
Selon la conception et les propriétés balistiques de la balle, les blessures par balle des tissus mous des extrémités peuvent être très diverses : des blessures tangentielles superficielles à la destruction étendue des masses musculaires avec des hémorragies étendues et des hématomes intermusculaires étendus. Les dommages directs aux vaisseaux sanguins entraînent des perturbations de l'hémodynamique locale et des troubles fonctionnels ischémiques.
En cas de plaies pénétrantes des tissus mous des extrémités, le trou d'entrée est généralement petit et sa taille correspond approximativement au calibre du projectile blessant. L'orifice de sortie, notamment lorsqu'il est blessé par des fragments de projectiles divers et en combinaison avec une fracture osseuse, peut atteindre des dimensions très importantes avec tous les signes d'une lacération. Dans de tels cas, des fragments de tendons, de fascias et de muscles déchirés dépassent de la plaie, et les muscles qui étaient en contraction au moment de la blessure sont généralement plus endommagés que les muscles détendus. Cependant, la même image peut être observée dans la zone du trou d'entrée lorsqu'elle est touchée par des balles explosives ou des projectiles modernes de petit calibre à grande vitesse et à faible stabilité.
Le saignement de petits vaisseaux musculaires déchirés et écrasés et d'autres petits vaisseaux sanguins endommagés au moment de la blessure entraîne une saturation étendue de tous les tissus mous en sang et la formation d'hématomes de différentes tailles le long du canal de la plaie et à l'extérieur de celui-ci. L'imprégnation sanglante se propage à travers la fibre des faisceaux neurovasculaires et, associée aux phénomènes d'œdème traumatique se développant dans les tissus affectés, conduit à une compression des plus gros vaisseaux irriguant les membres. Parallèlement à la formation d'hématomes pulsés et d'anévrismes lorsqu'ils sont endommagés, la nutrition des tissus est réduite et des conditions sont créées pour le développement d'une hypoxie. Les dommages aux nerfs et à leurs terminaisons entraînent des perturbations de la conduction nerveuse et du trophisme tissulaire. Les muscles non viables écrasés et déchirés, les hématomes et les tissus écrasés imbibés de sang le long du canal de la plaie et dans ses environs créent des conditions favorables au développement d'infections pyogènes et, en particulier dans le cas des plaies des membres inférieurs, anaérobies. Divers corps étrangers et projectiles secondaires - des fragments d'os et souvent, dans les plaies aveugles, le projectile blessant lui-même - contribuent à l'infection de la plaie. Toutes choses étant égales par ailleurs, la fréquence et la gravité de l'infection dépendent directement du volume des couches musculaires dans les zones touchées des membres.
Avec les blessures par balle des extrémités avec fractures osseuses, un canal de plaie se forme à partir du trou d'entrée vers l'os, ce qui ne diffère pas des plaies ordinaires des tissus mous. Sous l'impact d'une balle, l'os se fend ou s'écrase avec formation de nombreux fragments osseux, avec ruptures et décollements du périoste (Fig. 38).
Il existe des fractures complètes (obliques, transversales, finement et grossièrement éclatées, en forme de papillon) et incomplètes (fissures, avulsions osseuses, en forme de sillon, marginales, perforées).
Les fractures par balle de la diaphyse des os tubulaires longs (fémur, tibia, épaule, avant-bras) sont généralement finement éclatées. Avec une petite énergie du projectile blessant, des hématomes sous-périostés et des fissures linéaires peuvent survenir.
Certains fragments osseux peuvent manquer de périoste, d'autres peuvent rester reliés aux muscles par le périoste, étant complètement séparés de l'os, et d'autres encore sont reliés à l'os uniquement par le périoste. Les fragments de fractures par balle sont des projectiles secondaires et entraînent une augmentation significative de la surface endommagée.
La longueur de la zone fracturée dépend de l'aspect anatomique de l'os et des propriétés énergétiques du projectile blessant.
Les lésions osseuses au niveau de l'épiphyse et de l'épimétaphyse ne sont pas si étendues, bien qu'elles s'accompagnent d'une séparation du périoste, d'un petit nombre de fragments et de la formation de canaux de balle traversants ou aveugles.
En cas de fractures comminutives, la zone d'écrasement des tissus mous est toujours importante, car elle est principalement provoquée par l'effet blessant.
38. Plaie par balle pénétrante de la cuisse avec fracture éclatée-perforée de la diaphyse fémorale
os
a - entrée b - sortie
projectiles secondaires (fragments osseux) et effet néfaste d'une cavité pulsatoire temporaire. La destruction du tissu musculaire, la perturbation de l'émodynamique et les infections conduisent au fait que tous les tissus mous endommagés meurent très rapidement
Lorsque le périoste est arraché ou décollé de manière importante, les conditions normales de nutrition osseuse sont perturbées et les conditions de formation de cals périostés temporaires se compliquent.
A.V. Smolyannikov (1965) a attiré l'attention sur le fait que la moelle osseuse, de consistance semi-liquide et enfermée dans une cavité aux parois rigides, est le plus souvent soumise à un choc. est noté dans la moelle osseuse À une profondeur allant jusqu'à 1 cm le long de la ligne de fracture, la moelle osseuse se transforme en une masse continue mélangée à du sang, dans laquelle sont des fragments de poutres osseuses et de petits fragments d'os individuels incrustés dans le canal médullaire. Il s'agit d'une zone d'infiltration hémorragique continue, qui devient nécrotique dans les 2-3 jours suivant la blessure. Derrière elle se trouve une zone d'hémorragies confluentes jusqu'à 1-1,5 cm de profondeur, dans laquelle de vastes foyers d'hémorragies résultant de dommages Les vaisseaux de la moelle osseuse sont séparés par de petites couches de tissu myéloïde ou adipeux. La zone suivante - les hémorragies localisées - s'étend jusqu'à une profondeur de 2 à 3 cm ou plus. La 3ème zone comprend tout le segment restant de l'os endommagé, dans lequel, outre des hémorragies ponctuelles individuelles, peuvent être observés des foyers de nécrose du tissu adipeux de la moelle osseuse résultant d'une commotion cérébrale.
Dans la couche corticale de l'os, les phénomènes les plus caractéristiques sont la nécrose des extrémités des fragments osseux, qui est constatée histologiquement à partir du 2-3ème jour après la lésion (les cellules osseuses ne sont pas colorées), associée à des perturbations de la nutrition normale. de l'os dépourvu de périoste.
Avec une fracture ouverte, qui donne libre accès à l'infection, l'hématome devient le centre morphologique du développement de processus suppuratifs. Si l'inflammation purulente dans les tissus mous ne s'est pas propagée de manière significative pour l'une ou l'autre raison, de telles plaies peuvent alors se dérouler sans complications. Lors de la guérison de fractures par balle compliquées, une ostéomyélite survient souvent.
Les premiers phénomènes prolifératifs dans le périoste sont perceptibles à partir du 3-4ème jour après la blessure, et au 7-8ème jour, des foyers de substance ostéoïde peuvent être détectés dans les tissus en croissance, c'est-à-dire que le début du développement des callosités peut être détecté. établi. Lorsque la suppuration se produit, les bords du jeune cal osseux sont impliqués dans le processus inflammatoire et un cal osseux à part entière ne se forme pas pendant longtemps
La moelle osseuse de la zone endommagée est successivement soumise à une infiltration hémorragique continue, une nécrose et une fusion purulente ultérieure. À partir du 3-4ème jour après la blessure, des processus prolifératifs commencent à partir du stroma réticulaire de la moelle osseuse, à la frontière avec ses zones marginales nécrotiques, qui conduisent à la formation d'une tige de tissu conjonctif fibreux mou, fermant progressivement complètement la lumière de le canal de la moelle osseuse. À l'avenir, cette couche tissu conjonctif mûrit et, 20 à 21 jours après la blessure, des foyers d'os spongieux nouvellement formés fusionnent les uns avec les autres
Aux extrémités des fragments osseux se développe une nécrose marginale de l'os compact. Cette nécrose, selon la force du projectile blessant et le degré d'écartement du périoste, s'étend en moyenne sur 2 à 3 cm du bord de la fracture, parfois plus loin
Si l'inflammation purulente dans les tissus mous et le long du canal de la plaie est faiblement exprimée, les zones mortes de l'os et les fragments d'os individuels sont inclus dans le cal osseux résultant, sans retarder la consolidation de la fracture. Si les fractures s'accompagnent d'une inflammation purulente importante dans les tissus mous, puis les zones osseuses mortes et les extrémités libres des fragments osseux sont également généralement infectés. L'inclusion d'une telle section d'un fragment ou d'un éclat osseux dans le cal devient impossible, ce qui crée les conditions du rejet de l'os mort (séquestration). Le processus de séquestration devient clair dans les 7 à 14 jours suivant la blessure. Il commence à la frontière de l'os intact avec la zone morte. Ici, on observe une expansion des canaux ostéonaux et l'apparition dans leurs lumières de croissances périvasculaires de tissu conjonctif fibreux mou avec un grand nombre d'ostéoclastes. La résorption osseuse lacunaire, réalisée avec leur participation, entraîne une expansion supplémentaire des canaux ostéoniques et une réduction des couches de substance osseuse entre eux. Finalement, le fragment est séparé de l’os intact par du tissu conjonctif envahi. Le séquestre maintient constamment la suppuration dans la plaie musculo-squelettique, comme d'autres fragments osseux libres, ce qui empêche la formation de callosités, qui ne commencent à se former qu'après l'élimination naturelle ou chirurgicale des sources d'infection.
Dans les 24 heures suivant la blessure, un spasme prononcé des principales artères musculaires est observé non seulement à proximité du canal de la plaie, mais également à distance de celui-ci, avec une stase veineuse simultanée. Plus tard, un réseau de collatérales se développe et des épaississements anévrismaux apparaissent sur les branches musculaires des artères du 1er et du 2ème ordre. L'hypertonie des artères de moyen et petit calibre semble être associée à une innervation vasculaire altérée.
À distance du canal de la plaie, des hémorragies sont détectées entre les fibres musculaires individuelles, ce qui indique une violation de l'intégrité des parois des vaisseaux capillaires-venulaires et une augmentation de leur perméabilité [Gaivoronsky I.V. et al., 1990].
À la suite d'une blessure par balle, des modifications se produisent dans le système lymphatique des extrémités. V.S. Dedushkin et L.Yu. Zheleznov (1990) ont noté que si l'intégrité des principales voies lymphatiques est préservée, alors déjà 24 à 48 heures après la blessure, la fonction de drainage du système lymphatique est perturbée : le calibre des vaisseaux afférents diminue, des défauts lors du remplissage des ganglions lymphatiques, leur débit est réduit de 70 à 80 %.
Dans des expériences sur des chiens, les changements morphologiques du nerf sciatique ont été étudiés à différentes distances de l'axe du canal de la plaie lors de blessures par balle avec une balle de petit calibre à grande vitesse dans les tissus mous de la cuisse sans endommager le fémur [Popov V.L. et al., 1990]. Ils sont plus prononcés dans la zone située à 1 à 2 cm de l'axe du canal de la plaie. Ici, en une journée, vous pouvez voir une quantité importante d'infiltrats inflammatoires provenant de granulocytes et de cellules mononucléées à la fois dans les gaines nerveuses hypertrophiées et à l'intérieur de celles-ci. À l'intérieur du nerf, il existe des signes d'hémorragie et un gonflement sévère des espaces sous-périneuraux et endoneuraux ; les fibres nerveuses sont entourées d'exsudat, qui contient de nombreux globules rouges et granulocytes. Les gaines de myéline de la plupart des fibres nerveuses de cette zone sont excessivement épaissies et fortement altérées. Ils révèlent de nombreuses incisions de myéline en forme d'entonnoir, fortement hypertrophiées et remplies du même liquide exsudatif qui entoure les fibres nerveuses. Les segments de myéline sont complètement pénétrés par de petites et grandes vacuoles qui, en fusionnant, forment des cavités géantes à de nombreux endroits.
L'apparition d'un grand nombre de vacuoles dans les gaines de myéline dès les premiers stades après une blessure peut indiquer leur formation à la suite de la libération des fractions les plus lourdes de lipides au moment de la pulsation de la cavité temporaire. Dans certains troncs nerveux, parallèlement à ces modifications, il existe des fibres nerveuses présentant des signes typiques de dégénérescence wallérienne et de démyélinisation périaxonale. Leurs gaines de myéline sont fragmentées en segments, ovoïdes et structures sphériques. Certains axones ont des contours inégaux. Leurs zones fortement amincies alternent avec des varices. À côté de ces axones, vous pouvez voir des formations granulaires - produits de la dégradation de la myéline.
À une distance de 3 à 4 cm à proximité de l'axe du canal de la plaie, des signes d'œdème de l'endonèvre sont toujours visibles dans le nerf, mais les changements pathologiques dans les fibres nerveuses sont beaucoup moins prononcés. Les conducteurs nerveux individuels sont rarement retrouvés dans un état de dégénérescence wallérienne ou de démyélinisation périaxonale. Les infiltrats inflammatoires sont pratiquement absents et les signes d'œdème ne persistent qu'entre les troncs et les faisceaux de fibres nerveuses de myéline.
Ainsi, après une blessure par balle causée par une balle de petit calibre à grande vitesse, des changements structurels dans le nerf sciatique sont observés non seulement près de l'axe du canal de la plaie, mais également à une distance considérable de celui-ci. Les hémorragies intranerveuses focales et les modifications pathologiques des fibres nerveuses telles que la dégénérescence wallérienne, la démyélinisation périaxonale et la vacuolisation intense des gaines de myéline sont spécifiques aux lésions nerveuses contusionnelles. Les changements secondaires comprennent un gonflement des espaces sous-périneuraux et endoneuraux, l'apparition précoce d'infiltrats inflammatoires. Lors de l'examen des modifications contusionnelles du nerf, il convient de prendre en compte des caractéristiques telles qu'une marge de sécurité suffisamment grande pour les chocs, les étirements et les compressions, ainsi que la présence d'une barrière puissante, constituée des membranes du tissu conjonctif - épipeurium, pertneurium et endonèvre.
Les changements ultrastructuraux du tissu musculaire sont détectés à une distance allant jusqu'à 20 cm du canal de la plaie. Les ultrastructures les plus sensibles des cellules musculaires lors d'une blessure par balle à la cuisse sont les mitochondries et le réticulum sarcoplasmique.
Des modifications du nerf sciatique après une blessure par balle aux membres d'un lapin ont été rapportées par G.A. Akimov, M.M. Odinak, S.A. Zhivolupov, B.S. Glushkov et T.Ya. Milovanova (1988).
Ils ont infligé des dégâts de balle à des vitesses de contact du projectile blessant de 400 et 600 m/s. Le canal de la plaie traversait les tissus mous dans la projection du faisceau neurovasculaire. Des changements plus prononcés ont été observés dans le groupe 2 : troubles de la sensibilité et du trophisme au niveau de l'innervation du nerf sciatique. Les tests électrophysiologiques ont indiqué une perturbation de la transmission des impulsions le long des segments distaux et proximaux du nerf. Histologiquement, des changements axonaux-périaxonaux ont été détectés à une distance considérable au-dessus et au-dessous du niveau du canal de la plaie. Les modifications sont appelées compression-traction : compression au niveau du canal de la plaie, traction au-dessus et au-dessous du canal de la plaie.
Blessures articulaires. Les blessures des extrémités qui ne pénètrent pas dans la cavité des articulations peuvent être tangentielles, aveugles et traversantes. Dans l'écrasante majorité, elles ne diffèrent pratiquement pas des plaies ordinaires des tissus mous et se caractérisent par des signes de blessures par balle sur la peau, les muscles, les tendons et les ligaments. Dans le même temps, des hémorragies dans la cavité articulaire et des modifications inflammatoires des membranes synoviales sont possibles, ce qui peut finalement conduire à des restrictions persistantes de la mobilité des articulations en raison de modifications cicatricielles.
Les blessures par balle pénétrant dans la cavité articulaire sont caractérisées par des modifications des tissus mous entourant les articulations, de la capsule articulaire et des parties des os qui forment l'articulation. Les complications infectieuses des plaies articulaires sont associées à des modifications destructrices et dystrophiques post-traumatiques des tissus. Les blessures par balle aux os sous la forme de fractures perforées ou éclatées des extrémités articulaires des os sont la cause la plus fréquente du développement de complications telles que la synovite, la chondrite, l'empyème articulaire, le phlegmon capsulaire, etc.
Dans les premiers jours suivant la blessure, la membrane synoviale est œdémateuse, gonflée, hyperémique et veloutée en raison de délicats dépôts focaux de films fibrineux. Dans de rares cas, les modifications de la cavité articulaire peuvent se limiter au tableau d'une synovite séreuse ou séreuse-fibrineuse. Le plus souvent, avec des lésions osseuses intra-articulaires, une ostéomyélite terminale purulente se développe, qui est à l'origine de l'apparition d'une synovite purulente et d'un empyème articulaire. Souvent, l'infiltration purulente des membranes synoviales (moins souvent des tissus mous) se propage à la couche fibreuse de la capsule articulaire et devient la cause du phlegmon capsulaire.
Les processus purulents dans les articulations conduisent à une ostéomyélite des extrémités des os qui forment l'articulation. Les ligaments des articulations et des ménisques sont les plus résistants aux infections. La synovite purulente entraîne progressivement des modifications dystrophiques et nécrotiques avec des défauts des surfaces articulaires des os. Plus tard, une chondrite nécrotique-ulcéreuse et nécrotique-purulente se développe, se terminant par une exfoliation du tissu cartilagineux.
Les blessures articulaires non compliquées ont une évolution favorable après 2-3 semaines. Les blessures compliquées par une infection purulente intra-articulaire peuvent entraîner une ankylose et, si l'infection se généralise, une septicémie et la mort.
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Avec cette catégorie de blessures, de nombreux problèmes se posent, dont la solution n'est pas toujours simple. Les blessures s'accompagnent d'une perte de sang massive, les conditions de cicatrisation sont pires que celles du membre supérieur. Les blessures sont souvent compliquées par une infection. La fermeture du défaut cutané du bas de la jambe présente de grandes difficultés.
Des difficultés surviennent lors de l'immobilisation du membre inférieur, notamment en cas de plaies à la cuisse proximale. L'écoulement massif de la plaie limite l'utilisation de plâtres en coxite. Le traitement par traction nécessite des soins quotidiens, une observation et une surveillance radiologique régulière.
Fractures de la hanche. Les symptômes les plus courants d’une fracture de la hanche par balle sont la déformation, la mobilité pathologique, le dysfonctionnement et la présence de fragments osseux dans la plaie. La restriction ou l'altération de la fonction du membre blessé peut être causée par la plaie elle-même, une hémorragie des gaines tendineuses et des articulations, des lésions des gros troncs nerveux et des vaisseaux sanguins et une altération du tonus musculaire résultant de la destruction de grandes masses musculaires ( Figure 3.9).
Une fracture par balle peut s'accompagner d'un déplacement important de fragments en biais, ainsi que d'un raccourcissement du membre. Pendant la Grande Guerre Patriotique de 1941-1945. Un plâtre n'a pas été utilisé dans les cas suivants :
avec de grands déplacements, lorsqu'il n'a pas été possible d'installer correctement les fragments ;
pour les plaies compliquées d'une infection, si une infection anaérobie est suspectée ;
en cas de maladies concomitantes graves des organes internes, lorsqu'il était impossible de fixer le bassin et le torse avec un bandage ;
si vous avez des doutes sur le caractère exhaustif du traitement chirurgical des fuites purulentes ;
en cas de lésion des grosses artères principales avec leur ligature.
En cas de fracture de la hanche par balle, le traitement chirurgical de la plaie est beaucoup plus difficile que celui de l'épaule ou de l'avant-bras. Pour assurer un bon accès à toutes les surfaces de la cuisse, vous pouvez utiliser la technique suivante : sous anesthésie, un fil est passé dans la tubérosité tibiale et la cuisse entière est suspendue par celle-ci au-dessus de la table d'opération. Cela offre un bon accès pour le rasage, la préparation du champ opératoire et le débridement chirurgical. Sur la cuisse, il est particulièrement important de réaliser une dissection sur une longueur telle que l'excision ne laisse pas de tissus non viables ni de fragments d'os lâches. Vous ne pouvez rien faire aveuglément, vous devez voir clairement toutes les parois de la plaie.
Après avoir terminé le traitement chirurgical d'une fracture par balle du fémur, les fragments sont repositionnés et comparés à leur fixation à l'aide d'un appareil à tiges pour ostéosynthèse transosseuse. La plaie est laissée ouverte (la peau n'est pas suturée) pour assurer un drainage complet.
Il ne faut pas oublier la méthode de traction squelettique, qui peut s'avérer indispensable dans les fractures par balle, notamment pour les fractures proximales. Dans certains cas, vous ne pouvez pas refuser un plâtre.
L'ostéosynthèse intra-osseuse pour les fractures par balle du fémur n'est actuellement pratiquement pas réalisée en raison du pourcentage élevé de complications purulentes qui en résultent, de l'ostéomyélite et du handicap élevé des blessés.
La méthode la plus rationnelle peut être un traitement en deux étapes d'une fracture de la hanche par balle, qui comprend les éléments suivants. Lors du traitement chirurgical initial de la plaie et du traitement ultérieur, y compris l'utilisation de nouveaux médicaments, les conditions sont créées pour une cicatrisation la plus rapide possible de la plaie et pour la libérer des tissus rejetés. La cuisse et le bas de la jambe peuvent être en traction squelettique à ce moment-là. Une fois la plaie complètement nettoyée et refermée, les paramètres des tests de laboratoire étant revenus à la normale, on passe à la deuxième étape du traitement : la fracture est fixée à l'aide d'une plaque pour ostéosynthèse externe TSITO - SO AN. Bien entendu, cela peut être fait dans les cas où le processus de plaie se déroule sans complications, il n'y a pas de suppuration prolongée, de formation de fistules, d'ostéite ou d'ostéomyélite. Il est conseillé d'utiliser une plaque même en cas de défaut osseux, car dans tous les cas, l'allongement ultérieur du membre se fera très probablement aux dépens du tibia, et non aux dépens de la cuisse. Cette approche est avantageuse dans le sens où avec une fixation techniquement correctement réalisée des fragments fémoraux avec une fracture diaphysaire et même métadiaphysaire, le blessé peut être relevé 2 à 3 semaines maximum après l'opération d'ostéosynthèse par immersion. Dans tous les cas, le retour de la victime à un mode de vie normal se produit beaucoup plus rapidement que lors d’un traitement par immobilisation plâtrée. 
Fractures de la jambe. il s'agit d'une catégorie de blessure grave, surtout s'il existe un défaut important des tissus mous et si le tibia est exposé sur une étendue significative. Il est nécessaire d'exciser les tissus avec parcimonie, en particulier la peau, qui doit ensuite souvent être remplacée par une autogreffe gratuite. La pratique montre que l'évolution du processus de plaie ne dépend pas tant de l'ampleur des dommages que de la qualité du traitement chirurgical effectué et de la prise en charge postopératoire du patient.
Les blessures par balle au bas de la jambe se distinguent également par le fait que les tissus mous entourant l'os, y compris les formations neurovasculaires, sont souvent blessés par des fragments osseux secondaires. Après un traitement chirurgical minutieux et une comparaison des fragments osseux, ceux-ci sont immobilisés à l'aide d'un appareil d'ostéosynthèse transosseuse extrafocale. Il faut supposer que dans de telles situations, cette méthode devrait être la méthode de choix, en particulier dans les cas où il existe un défaut important dans la substance osseuse.
En cas de petit défaut de la substance osseuse, la même tactique peut être préconisée que pour une fracture de la hanche : traitement chirurgical primaire de la plaie, fixation de la fracture à l'aide d'un squelettique 
traction et après cicatrisation, fixation définitive des fragments tibiaux à l'aide de la plaque CITO-SOAN. Il est possible d'utiliser des dispositifs d'ostéosynthèse transosseuse (Fig. 3.10—3.12). Bien entendu, en cas de fracture de la jambe par balle, il convient d'utiliser tout l'arsenal de remèdes locaux et généraux évoqués dans la section « blessure par balle ». Blessures aux pieds. Relativement rarement, les blessures aux pieds sont causées par des balles ou des éclats d'obus ; le plus souvent, elles sont le résultat d'explosions de mines antipersonnel ou d'autres types de mines.
Néanmoins, pour les blessures par balle et par éclats d'obus au pied, le principe de traitement doit être à peu près le même que pour les blessures à la main. La restauration des structures anatomiques détruites et l'ostéosynthèse sont réalisées par un spécialiste d'un établissement médical spécialisé. Par conséquent, il est conseillé à une telle victime d'appliquer un pansement et de prendre des mesures pour prévenir le développement de complications de la plaie, puis de l'envoyer dans un hôpital spécialisé. Il ne faut pas oublier que la fréquence des complications purulentes liées aux blessures au pied est élevée.
est une blessure résultant de l'action de projectiles (balles, éclats d'obus, chevrotine, fragments, balle) tirés par une arme à feu. Les caractéristiques distinctives des blessures par balle sont une réaction sévère du corps, des lésions tissulaires massives, un temps de guérison important, un grand nombre de complications infectieuses et de décès. La pathologie est diagnostiquée sur la base de l'anamnèse, de l'examen et de l'examen radiologique. Le traitement comprend des mesures anti-choc, le remplacement de la perte de sang, une PSO avec suture ou ablation des organes endommagés, des pansements et une antibiothérapie.
CIM-10
W34X95
informations générales
Une blessure par balle est un ensemble de blessures résultant de l'action d'un projectile tiré par une arme à feu. Elle diffère par sa nature et son évolution des autres types de blessures. Accompagné de la formation d'un large éventail de tissus non viables et d'une réaction générale sévère du corps. Il existe une tendance à une guérison prolongée et à des complications fréquentes.
Avec les blessures par balle, tous types de lésions des organes et des tissus peuvent être observées : perturbation de l'intégrité des nerfs, des muscles et des vaisseaux sanguins, fractures des os du torse et des membres, lésions de la poitrine, ainsi que lésions de tout creux. et/ou organes parenchymateux (larynx, foie, etc.). Les blessures impliquant des lésions des organes internes constituent un grand danger pour la vie et entraînent souvent la mort. En fonction des dommages causés à certains organes et tissus, les traumatologues orthopédistes, les chirurgiens thoraciques, les chirurgiens vasculaires, les chirurgiens abdominaux, les neurochirurgiens et d'autres spécialistes peuvent traiter les blessures par balle.
Causes
Une blessure par balle est le principal type de blessure lors des opérations de combat. En temps de paix, elle est relativement rare et peut résulter d'incidents criminels ou d'accidents de chasse.
Pathogénèse
Les blessures par balle présentent certaines caractéristiques qui les distinguent des autres types de blessures. Une zone de tissu mort (nécrose primaire) se forme autour du canal de la plaie. Le canal de la plaie a une direction et une longueur inégales. En cas de plaies pénétrantes, un trou de sortie d'un diamètre important apparaît. Des particules étrangères se retrouvent dans la plaie, attirées là en raison de la vitesse élevée du projectile. Après un certain temps, de nouvelles zones de tissus morts (foyers de nécrose secondaire) se forment autour de la blessure par balle.
L'effet destructeur d'un projectile est dû à deux composantes : un impact direct, c'est-à-dire un impact direct sur les tissus, et un impact latéral, c'est-à-dire l'action d'une onde de choc qui forme instantanément une zone de haute pression qui projette les tissus. sur le côté. Par la suite, la cavité résultante « s'effondre » brusquement, une onde de pression négative apparaît et les tissus sont détruits en raison de l'énorme différence entre la pression négative et la pression positive.
Compte tenu des caractéristiques de l'effet traumatique de toute blessure par balle, on distingue trois zones : le canal de la plaie ou défaut de la plaie (la zone d'impact direct du projectile), la zone de contusion (dans cette zone se forme une nécrose primaire ) et la zone de congestion (dans cette zone se forme une nécrose secondaire). Un défaut de plaie peut être vrai ou faux. Un vrai défaut se forme lorsqu'une section de tissu est arrachée (tissu « moins »), un faux défaut se forme lorsque les tissus séparés se contractent (par exemple, lorsque des muscles endommagés se contractent).
Classification
Traitement d'une blessure par balle
La première chose à faire est d’arrêter le saignement. En cas de saignement mineur ou modéré, la plaie est recouverte d'un bandage compressif ; en cas de saignement abondant, un garrot est appliqué au-dessus du site de la blessure. La victime reçoit des analgésiques et, si possible, une injection intramusculaire d'analgésiques est réalisée. Le patient est placé en position horizontale (à l'exception des plaies à la poitrine, dans lesquelles le patient doit être placé en position assise ou semi-assise pour faciliter la respiration), et l'immobilisation est réalisée à l'aide d'attelles spéciales ou de moyens improvisés.
Si la victime est transportée à l'hôpital. l'établissement est difficile ou retardé, des mesures anti-choc sont prises au centre de soins de santé primaires et l'infection de la plaie est évitée en administrant des antibiotiques par voie intramusculaire, en lavant le canal de la plaie avec des solutions antibiotiques et en perforant également la zone de la plaie.
Le volume et l’ordre du traitement dans un établissement spécialisé sont déterminés en tenant compte de l’état du patient. Ils reconstituent le volume sanguin, effectuent des mesures antichoc et effectuent un traitement chirurgical des plaies. Pendant l'intervention chirurgicale, si possible, les tissus contaminés et non viables sont excisés, la plaie est lavée et drainée. Les vaisseaux endommagés sont ligaturés, les organes endommagés sont partiellement excisés et suturés ou complètement retirés, les petits fragments osseux sont retirés et les gros fragments sont comparés. Habituellement, au stade initial, pour les fractures complexes et instables, une traction squelettique est appliquée.
En cas de canal de plaie de petit diamètre, les sutures ne sont pas appliquées sur la plaie par balle ; en cas de défaut important, les bords de la plaie sont comparés à l'aide de rares sutures uniques. Les contre-indications à l'intervention chirurgicale sont l'état agonal et le choc traumatique. Les blessures tangentielles peu profondes, les éclats d'obus multiples et les petites blessures par balle superficielles « bourrées » ne font pas l'objet d'un traitement chirurgical.
En période postopératoire, des antibiotiques sont prescrits, la correction de l'hypovolémie est poursuivie et des pansements sont réalisés. Par la suite, il est possible d'appliquer des sutures primaires retardées (après 5-6 jours), des sutures secondaires précoces (après 10-12 jours) et des sutures secondaires tardives (après 3 semaines). Étant donné que les blessures par balle guérissent généralement par suppuration, à long terme, ces blessures nécessitent souvent des interventions reconstructives : greffe de peau, greffe de tendon, restauration nerveuse, ostéosynthèse intra et extrafocale, etc.
Blessures par balle des tissus mous de la cuisse accompagné de lésions vasculaires. Dans les fractures du fémur par balle, les lésions osseuses et les modifications des tissus environnants sont souvent très importantes et s'étendent bien au-delà du canal de la plaie (Fig. 9).
Riz. 9. Schéma d'une fracture fémorale comminutive par balle (d'après A.V. Smolyannikov) : 1 - zone d'hémorragies ponctuelles dans la moelle osseuse ; 2 - petits fragments osseux dans le canal médullaire et les tissus mous ; 3 - zone d'infiltration hémorragique de la moelle osseuse ; 4 - zone d'infiltration hémorragique des canaux Haversiens ; 5 - entrée; 6 - hématome paraosseux et intermusculaire ; 7 - zone d'écrasement des tissus mous ; 8 - fragments d'os arrachés du périoste.
Parallèlement à l'os, les gros vaisseaux et les troncs nerveux sont parfois endommagés. Les complications les plus fréquentes étaient les hémorragies secondaires et les infections anaérobies. infection, choc; dans une période ultérieure - ostéomyélite par balle et septicémie, pseudarthrose, contractures.
Le traitement par étapes des fractures par balle pendant la Grande Guerre patriotique comprenait des mesures visant à lutter contre le choc et la perte de sang ; la prévention et le contrôle des infections ont été menés. Les premiers secours sur le champ de bataille consistaient à arrêter le saignement et à immobiliser le membre par des moyens improvisés ; Aux étapes des premiers soins médicaux, l'immobilisation a été réalisée avec des attelles standards. Au stade où des soins chirurgicaux qualifiés sont prodigués, il est important d'identifier un groupe de blessés hanche nécessitant une intervention chirurgicale urgente (saignement, suspicion d'infection anaérobie) et, si possible, effectuer un traitement chirurgical des plaies. L'immobilisation thérapeutique ne peut être réalisée qu'au stade où des soins spécialisés sont prodigués. À condition que la personne blessée puisse être détenue à ce stade pendant au moins 4 à 5 jours, le type d'immobilisation thérapeutique le plus approprié est un plâtre solide et sans doublure. bandage(B.A. Petrov) depuis les parties inférieures de la poitrine (au niveau des mamelons) jusqu'aux orteils, appliqué après traitement complet de la plaie (primaire ou secondaire), repositionnement des fragments et administration d'antibiotiques. Les étapes successives de l'application d'un plâtre avec ceinture pelvienne sur une table orthopédique sont représentées sur la Fig. 10-12. Contre-indications à la pose d'un plâtre : suspicion d'infection anaérobie, hémorragie secondaire, troubles circulatoires après ligature de l'artère fémorale, brûlures.
Riz. 10-12. Étapes d'application d'un plâtre.
Une surveillance attentive de l'état général des blessés permet d'identifier en temps opportun les complications. La détérioration de l'état de santé, l'apparition de douleurs au niveau de la plaie, l'augmentation de la température, le manque de sommeil et d'appétit, les frissons le soir, les modifications du sang sont des indications pour ouvrir ou retirer le plâtre et réviser la plaie. Si nécessaire, un nouveau traitement chirurgical est réalisé : élargissement de la plaie, élimination des tissus nécrotiques, des corps étrangers, des fragments d'os libres, ouverture et drainage des fuites et création de contre-ouvertures. Si des symptômes d'une infection anaérobie sont détectés, la question des indications d'une amputation urgente doit être tranchée (en fonction de la localisation, de la propagation et de la nature de l'infection).
En fonction de l'état général du blessé, en cas de déplacement important de fragments ou de danger lié au saignement, la traction squelettique est utilisée. Après avoir éliminé les complications et comparé les fragments, un plâtre est à nouveau appliqué. Dans certains cas, avec un déroulement calme du processus de plaie et un traitement conservateur du blessé avec l'application d'un plâtre, une divergence significative des fragments est observée et une fixation intra-osseuse des fragments peut donc être nécessaire. En règle générale, l'insertion d'une broche métallique au cours de cette opération n'est pas effectuée rétrogradement, mais du côté de la fosse trochantérienne.
Les complications après fractures du fémur par balle surviennent le plus souvent en raison de l'admission tardive du blessé dans un établissement médical, d'une mauvaise immobilisation du membre, de l'impossibilité de traitement chirurgical de la plaie et des mesures de lutte contre le choc, la perte de sang, etc.
La mortalité due aux blessures à la hanche pendant la Grande Guerre patriotique était nettement plus élevée que celle due aux blessures par balle dans d'autres zones du membre inférieur. Causes de décès : infection anaérobie, sepsis, choc, saignement, combinaison de ces complications, ostéomyélite, etc. Voir aussi Blessures, plaies.
Le contenu de l'article
Les blessures fermées en temps de guerre ne sont pas différentes des blessures similaires en temps de paix. Ils peuvent être de différents types (ecchymoses des tissus mous, ruptures des ligaments et des muscles, tendons, luxations, fractures osseuses, etc.) et localisés dans n'importe quelle zone anatomique.
