Krwawienie w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym. Krwotok poporodowy Krwawienie we wczesnym okresie poporodowym. Opieka doraźna

Krwotok poporodowy z macicy – termin ten najczęściej używany jest wśród kobiet rodzących, gdy pod koniec porodu pojawia się krwawa wydzielina. Wiele osób wpada w panikę, ponieważ nie mają pojęcia, jak długo może trwać takie krwawienie, jaką intensywność wydzieliny można uznać za normalną i jak rozpoznać, gdzie objawy są normalne, a gdzie patologia.

Aby wykluczyć takie sytuacje, lekarz lub położnik musi z nią porozmawiać w przeddzień wypisu kobiety, podczas której wyjaśni czas trwania i cechy okresu poporodowego, a także umówi się na planową wizytę u ginekologa, zwykle po 10 dni.

Cechy okresu poporodowego

Czas trwania krwawienia poporodowego

W normalnym przebiegu tego okresu wydzielinę z krwią można zwykle obserwować nie dłużej niż 2-3 dni. Jest to naturalny proces, który w ginekologii nazywany jest zwykle lochią.

Jak wiele osób wie, poród kończy się wraz z narodzinami łożyska, innymi słowy miejsce dziecka zostaje oderwane od wewnętrznej wyściółki macicy i wyprowadzone przez kanał rodny. Odpowiednio w procesie oderwania powstaje powierzchnia rany o znacznych rozmiarach, której gojenie wymaga czasu. Lochia to wydzielina z rany, która może zostać uwolniona z rany na wewnętrznej wyściółce macicy, zanim się zagoi.

W pierwszych dniach po urodzeniu dziecka lochia pojawia się w postaci krwi z kawałkami doczesnego. Ponadto, gdy macica kurczy się i powraca do poprzedniego rozmiaru, do wydzieliny dodaje się płyn tkankowy i osocze krwi, a śluz z leukocytami i cząsteczkami doczesnej również nadal się oddziela. Dlatego dwa dni po porodzie wydzielina zamienia się w krwawo-surowiczą, a następnie całkowicie surową. Zmienia się również kolor: z brązowego i jaskrawoczerwonego początkowo staje się żółtawy.

Wraz z kolorem wydzieliny zmienia się także jej intensywność w kierunku malejącym. Zaprzestanie wypisu obserwuje się po 5-6 tygodniach. Jeśli wydzielina nie ustąpi, nasili się lub stanie się bardziej krwawa, należy natychmiast zgłosić się do lekarza.

Zmiany w macicy i szyjce macicy

Sama macica i jej szyjka macicy również przechodzą etap zmian. Okres poporodowy trwa średnio około 6-8 tygodni. W tym czasie wewnętrzna powierzchnia rany w macicy goi się, a sama macica kurczy się do standardowych (prenatalnych) rozmiarów, ponadto następuje tworzenie szyjki macicy.

Najbardziej wyraźny etap inwolucji (odwrotnego rozwoju) macicy występuje w ciągu pierwszych 2 tygodni po urodzeniu. Pod koniec pierwszego dnia po porodzie dno macicy można wyczuć w okolicy pępka, a następnie dzięki prawidłowej perystaltyce macica codziennie obniża się o 2 centymetry (szerokość jednego palca).

Wraz ze spadkiem wysokości dna narządu zmniejszają się także inne parametry macicy. Staje się węższa i spłaszcza się. Około 10 dni po porodzie dno macicy opada poniżej granic kości łonowych i przestaje być wyczuwalne przez przednią ścianę brzucha. Podczas badania ginekologicznego można ustalić, że macica jest wielkości 9-10 tygodnia ciąży.

Równolegle z tym procesem następuje tworzenie szyjki macicy. Kanał szyjki macicy stopniowo zwęża się, a po 72 godzinach staje się drożny tylko dla jednego palca. Najpierw zamyka się gardło wewnętrzne, a następnie gardło zewnętrzne. Całkowite zamknięcie gardła wewnętrznego następuje w ciągu 10 dni, natomiast w przypadku gardła zewnętrznego potrzeba 16-20 dni.

Jak nazywa się krwotok poporodowy?

Jeśli krwawienie nastąpi w ciągu 2 godzin lub w ciągu kolejnych 42 dni po urodzeniu, nazywa się je późnym.

Jeśli intensywna utrata krwi zostanie odnotowana w ciągu dwóch godzin lub bezpośrednio po urodzeniu, wówczas nazywa się ją wczesną.

Krwotok poporodowy jest poważnym powikłaniem położniczym, które może spowodować śmierć kobiety podczas porodu.

Nasilenie krwawienia zależy od ilości utraconej krwi. Zdrowa kobieta w trakcie porodu traci około 0,5% masy ciała podczas porodu, natomiast w przypadku gestozy, koagulopatii i anemii liczba ta spada do 0,3% masy ciała. Jeśli we wczesnym okresie poporodowym straci się więcej krwi (z obliczonej ilości), mówi się o wczesnym krwotoku poporodowym. Wymaga natychmiastowej resuscytacji, a w niektórych przypadkach konieczna jest operacja.

Przyczyny krwawienia poporodowego

Istnieje wiele przyczyn krwawienia we wczesnym i późnym okresie poporodowym.

Hipotonia lub atonia macicy

Jest to jeden z głównych czynników wywołujących krwawienie. Niedociśnienie macicy jest stanem, w którym następuje zmniejszenie napięcia i kurczliwości narządu. W przypadku atonii aktywność skurczowa i napięcie macicy są znacznie zmniejszone lub całkowicie nieobecne, podczas gdy macica jest w stanie sparaliżowanym. Na szczęście atonia jest zjawiskiem bardzo rzadkim, jednak bardzo niebezpiecznym ze względu na rozwój masywnego krwawienia, którego nie można leczyć zachowawczo. Krwawienie, które jest związane z zaburzeniami napięcia macicy, rozwija się we wczesnym okresie po porodzie. Zmniejszenie napięcia macicy może być spowodowane jednym z następujących czynników:

utrata mięśniówki macicy w obecności zmian zwyrodnieniowych, zapalnych lub bliznowatych, zdolność normalnego kurczenia się;

silne zmęczenie włókien mięśniowych, które może być spowodowane szybką, szybką lub przedłużającą się pracą, irracjonalnym stosowaniem substancji kurczących się;

nadmierne nadmierne rozciągnięcie macicy, które obserwuje się w obecności dużego płodu, ciąż mnogich lub wielowodzia.

Następujące czynniki prowadzą do rozwoju atonii lub niedociśnienia:

Zespół DIC o dowolnej etiologii (zatorowość płynu owodniowego, wstrząs anafilaktyczny, wstrząs krwotoczny);

przewlekłe choroby pozagenitalne, gestoza;

nieprawidłowości łożyska (odklejenie lub prezentacja);

anomalie sił ogólnych;

powikłania ciąży;

stany patologiczne macicy:

nadmierne rozciągnięcie macicy podczas ciąży (wielowodzie, duży płód);

zmiany strukturalno-dystroficzne (duża liczba urodzeń w historii, stany zapalne);

węzły pooperacyjne na macicy;

wady rozwojowe;

węzły mięśniowe;

młody wiek.

Zaburzenia oddzielania się łożyska

Po okresie wydalenia płodu rozpoczyna się trzeci okres (kolejny), podczas którego łożysko oddziela się od ściany macicy i wychodzi przez kanał rodny. Natychmiast po urodzeniu łożyska rozpoczyna się wczesny okres poporodowy, który trwa, jak wspomniano powyżej, 2 godziny. Okres ten jest najniebezpieczniejszy, dlatego wymaga szczególnej uwagi nie tylko rodzącej, ale także personelu medycznego oddziału położniczego. Po urodzeniu bada się miejsce dziecka pod kątem jego integralności, aby wykluczyć obecność jego szczątków w macicy. Takie skutki resztkowe mogą następnie spowodować masywne krwawienie miesiąc po porodzie, na tle całkowitego zdrowia kobiety.

Studium przypadku: W nocy na oddział chirurgiczny przyjęto młodą kobietę z miesięcznym dzieckiem, które zachorowało. Podczas gdy dziecko przechodziło operację, matka zaczęła obficie krwawić, w związku z czym pielęgniarki natychmiast wezwały ginekologa, nie konsultując się z chirurgiem. Z rozmowy z pacjentką ustalono, że poród odbył się miesiąc temu, wcześniej czuła się dobrze, a wydzielina odpowiadała normie pod względem czasu trwania i intensywności. Wizytę w poradni położniczej miała 10 dni po porodzie i wszystko przebiegło prawidłowo, a krwawienie, jej zdaniem, było powodem stresu związanego z chorobą dziecka. Podczas badania ginekologicznego stwierdzono, że macica jest powiększona do 9-10 tygodni, miękka, wrażliwa na dotyk. Przydatki bez patologii. Kanał szyjki macicy swobodnie przechodzi przez jeden palec i odprowadza krew oraz kawałki tkanki łożyska. Konieczne było pilne łyżeczkowanie, podczas którego usunięto zraziki łożyska. Po zabiegu kobiecie przepisano infuzję, suplementację żelaza (hemoglobina naturalnie spadła) i antybiotyki. Została wypisana w zadowalającym stanie.

Niestety takie krwawienie, które pojawia się miesiąc po porodzie, jest dość powszechne. Oczywiście w takich przypadkach cała wina spada na lekarza, który urodził dziecko. Bo przeoczył, że łożysko jest pozbawione pewnego płata, albo w ogóle jest to płat dodatkowy, który istnieje oddzielnie od miejsca dziecka, i nie podjął w takich przypadkach niezbędnych działań. Jednak jak mówią położnicy: „Nie ma łożyska, którego nie da się złożyć”. Innymi słowy, brak płatka, zwłaszcza dodatkowego, bardzo łatwo przeoczyć, warto jednak pamiętać, że lekarz to tylko człowiek, a nie aparat rentgenowski. W dobrych szpitalach położniczych po wypisie rodząca kobieta przechodzi badanie USG macicy, niestety nie wszędzie takie urządzenia są dostępne. Jeśli chodzi o pacjentkę, nadal miałaby krwawienie, tyle że w tym konkretnym przypadku było ono spowodowane silnym stresem.

Urazy kanału rodnego

Uraz położniczy odgrywa ważną rolę w rozwoju krwotoku poporodowego (zwykle w ciągu pierwszych kilku godzin). Jeśli z kanału rodnego pojawi się obfita wydzielina z krwią, położnik musi przede wszystkim wykluczyć uszkodzenie dróg rodnych. Integralność może zostać naruszona w przypadku:

szyjka macicy;

pochwa.

Czasami pęknięcie macicy jest tak długie (3. i 4. stopień), że rozprzestrzenia się na dolny odcinek macicy i sklepienie pochwy. Pęknięcia mogą nastąpić samoistnie, w procesie wydalenia płodu (np. podczas szybkiego porodu) lub w wyniku zabiegów medycznych stosowanych podczas ekstrakcji dziecka (zastosowanie eskochleatora próżniowego, kleszczy położniczych).

Po cięciu cesarskim krwawienie może być spowodowane naruszeniem techniki nakładania szwów (na przykład rozwarstwieniem szwów na macicy, pominiętym, niezszytym naczyniem). Ponadto w okresie pooperacyjnym może wystąpić krwawienie wywołane podaniem leków przeciwzakrzepowych (zmniejszających krzepliwość krwi) i leków przeciwpłytkowych (rozrzedzających krew).

Pęknięcie macicy może być spowodowane następującymi czynnikami:

wąska miednica;

stymulacja porodu;

manipulacje położnicze (rotacja wewnątrzmaciczna lub zewnętrzna płodu);

stosowanie wewnątrzmacicznych środków antykoncepcyjnych;

aborcje i łyżeczkowanie;

blizny na macicy w wyniku wcześniejszych interwencji chirurgicznych.

Choroby krwi

Różne patologie krwi związane z zaburzeniami krzepnięcia należy również wziąć pod uwagę jako jeden z czynników powodujących wystąpienie krwawienia. Obejmują one:

hipofibrynogenemia;

choroba von Willerbranda;

hemofilia.

Nie da się też wykluczyć krwawień spowodowanych chorobami wątroby (wiele czynników krzepnięcia wytwarzanych jest przez wątrobę).

Obraz kliniczny

Wczesne krwawienie poporodowe wiąże się z upośledzoną kurczliwością i napięciem macicy, dlatego w ciągu pierwszych kilku godzin po porodzie kobieta powinna pozostawać pod ścisłym nadzorem personelu medycznego sali porodowej. Każda kobieta powinna wiedzieć, że po porodzie nie powinna spać przez 2 godziny. Faktem jest, że poważne krwawienie może nastąpić w każdej chwili i nie jest faktem, że w pobliżu będzie obecny lekarz lub położnik. Krwawienie atoniczne i hipotoniczne występuje na dwa sposoby:

krwawienie jest natychmiast masywne. W takich przypadkach macica jest zwiotczała i rozluźniona, jej granice nie są określone. Nie ma efektu zewnętrznego masażu, zaciągania leków i ręcznej kontroli macicy. Ze względu na duże ryzyko powikłań (wstrząs krwotoczny, zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego) rodzącą kobietę należy natychmiast operować;

krwawienie ma charakter falowy. Macica okresowo kurczy się, a następnie rozluźnia, więc krew jest uwalniana porcjami po 150-300 ml każda. Pozytywny wpływ mają zewnętrzny masaż macicy i leki skurczowe. Jednak w pewnym momencie krwawienie wzrasta, stan pacjenta gwałtownie się pogarsza i pojawiają się opisane powyżej powikłania.

Powstaje pytanie: jak określić obecność takiej patologii, gdy kobieta jest w domu? Przede wszystkim należy pamiętać, że całkowita objętość wydzieliny (lochia) przez cały okres rekonwalescencji (6-8 tygodni) powinna mieścić się w granicach 0,5-1,5 litra. Obecność jakichkolwiek odchyleń od normy jest powodem do natychmiastowego skontaktowania się z ginekologiem:

Wydzielina z nieprzyjemnym zapachem

Ostry lub ropny zapach wydzieliny, a nawet krwi, po 4 dniach od urodzenia wskazuje, że w macicy rozwinął się proces zapalny lub zapalenie błony śluzowej macicy. Oprócz wydzieliny, obecność bólu w podbrzuszu lub gorączka może również ostrzegać.

Ciężkie krwawienie

Pojawienie się takiego wydzieliny, zwłaszcza jeśli lochia nabrała już żółtawego lub szarawego koloru, powinno zaniepokoić i zaalarmować kobietę. Takie krwawienie może być natychmiastowe lub okresowe, a w wydzielinie mogą znajdować się skrzepy krwi. Krew w wydzielinie może zmienić kolor z jasnego szkarłatu na ciemny. Cierpi także ogólny stan zdrowia pacjenta. Pojawiają się zawroty głowy, osłabienie, przyspieszony oddech i tętno, a kobieta może odczuwać ciągłe dreszcze. Obecność takich objawów wskazuje na obecność resztek łożyska w macicy.

Ciężkie krwawienie

W przypadku wystąpienia wystarczająco masywnego krwawienia należy natychmiast wezwać pogotowie. Aby samodzielnie określić stopień intensywności krwawienia, należy wziąć pod uwagę liczbę wymienianych podpasek w ciągu godziny, a jeśli jest ich kilka, należy udać się do lekarza. W takich przypadkach zabrania się samodzielnego pójścia do ginekologa, ponieważ istnieje duże prawdopodobieństwo utraty przytomności na ulicy.

Zatrzymanie wyładowania

Nie można również wykluczyć takiego scenariusza, jak nagłe ustanie wypisu, tego również nie można uznać za normę. Ten stan wymaga pomocy lekarskiej.

Krwawienie poporodowe może trwać nie dłużej niż 7 dni i przypomina obfite miesiączki. W przypadku jakichkolwiek odchyleń od terminu zaprzestania wypisu młoda matka powinna zachować ostrożność i zasięgnąć porady lekarza.

Leczenie

Po urodzeniu łożyska podejmuje się szereg działań, aby zapobiec rozwojowi wczesnego krwotoku poporodowego.

Rodząca kobieta pozostaje na sali porodowej

Wymagana jest obecność kobiety na sali porodowej przez 2 godziny po zakończeniu porodu, aby w porę podjąć działania doraźne w przypadku ewentualnego krwawienia. W tym okresie kobieta znajduje się pod opieką personelu medycznego, który monitoruje tętno i ciśnienie krwi, ilość krwawień oraz monitoruje stan i kolor skóry. Jak wspomniano powyżej, dopuszczalna utrata krwi podczas porodu nie powinna przekraczać 0,5% całkowitej masy ciała (około 400 ml). Jeśli jest odwrotnie, stan ten należy uznać za krwotok poporodowy i należy podjąć działania w celu jego wyeliminowania.

Opróżnianie pęcherza

Po zakończeniu porodu mocz jest usuwany z organizmu przez cewnik. Jest to konieczne, aby całkowicie opróżnić pęcherz, który po zapełnieniu może wywierać nacisk na macicę. Takie ciśnienie może zakłócać normalną aktywność skurczową narządu, a w rezultacie powodować krwawienie.

Kontrola łożyska

Po urodzeniu dziecka położnik musi koniecznie je zbadać, aby wykluczyć lub potwierdzić integralność łożyska, określić obecność dodatkowych płatków, a także ich możliwe oddzielenie i zatrzymanie w jamie macicy. Jeżeli istnieją wątpliwości co do integralności, należy wykonać ręczne badanie macicy w znieczuleniu. Podczas badania lekarz wykonuje:

ręczny masaż macicy pięścią (bardzo ostrożnie);

usuwanie skrzepów krwi, błon i resztek łożyska;

badanie pod kątem pęknięcia i innych uszkodzeń macicy.

Podawanie środków macicznych

Po urodzeniu dziecka leki obkurczające macicę (metyloergometryna, oksytocyna) podaje się dożylnie, a czasami domięśniowo. Zapobiegają rozwojowi atonii macicy i zwiększają jej kurczliwość.

Badanie kanału rodnego

Do niedawna badanie kanału rodnego po porodzie wykonywano tylko wtedy, gdy kobieta rodziła po raz pierwszy. Dziś ta manipulacja jest obowiązkowa dla wszystkich rodzących kobiet, niezależnie od liczby urodzeń w wywiadzie. Podczas badania ustala się integralność pochwy i szyjki macicy, łechtaczki i tkanek miękkich krocza. Jeśli występują pęknięcia, są one zszywane w znieczuleniu miejscowym.

Algorytm działania w przypadku wczesnego krwotoku poporodowego

Jeśli w ciągu pierwszych dwóch godzin po zakończeniu porodu obserwuje się zwiększone krwawienie (500 ml lub więcej), lekarze wykonują następujące czynności:

zewnętrzny masaż jamy macicy;

chłód w dolnej części brzucha;

dożylne podawanie środków macicznych w zwiększonych dawkach;

opróżnienie pęcherza (o ile nie zostało to wcześniej zrobione).

Aby wykonać masaż, należy położyć dłoń na dnie macicy i ostrożnie wykonywać ruchy ściskające i rozluźniające, aż do całkowitego skurczu. Ta procedura nie jest zbyt przyjemna dla kobiety, ale jest całkiem znośna.

Ręczny masaż macicy

Wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym. Do jamy macicy wprowadza się dłoń i po zbadaniu ścianek narządu zaciska ją w pięść. Jednocześnie druga ręka od zewnątrz wykonuje ruchy masujące.

Tamponada tylnego sklepienia pochwy

W tylny sklepienie pochwy wprowadza się tampon nasączony eterem, co powoduje obkurczenie macicy.

Jeśli powyższe środki nie przyniosą rezultatów, krwawienie nasili się i osiągnie objętość 1 litra, podjęta zostanie decyzja o pilnej operacji. Jednocześnie wykonuje się dożylne podawanie osocza, roztworów i produktów krwiopochodnych w celu przywrócenia utraty krwi. Stosowane interwencje chirurgiczne:

podwiązanie tętnicy biodrowej;

podwiązanie tętnic jajnikowych;

podwiązanie tętnic macicznych;

usunięcie lub amputacja macicy (w zależności od przypadku).

Zatrzymanie krwawienia w późnym okresie poporodowym

Późne krwawienie poporodowe występuje z powodu zatrzymania części błon i łożyska w jamie macicy, rzadziej zakrzepów krwi. Algorytm udzielania pomocy jest następujący:

natychmiastowa hospitalizacja pacjentki na oddziale ginekologicznym;

przygotowanie do łyżeczkowania macicy (podawanie leków kurczących się, terapia infuzyjna);

wykonanie łyżeczkowania jamy macicy i wytępienia pozostałego łożyska wraz ze skrzepami (w znieczuleniu);

lód na podbrzuszu przez 2 godziny;

dalsza terapia infuzyjna i, jeśli to konieczne, transfuzja produktów krwiopochodnych;

przepisywanie antybiotyków;

recepta na witaminy, suplementy żelaza, środki maciczne.

Zapobieganie krwotokowi poporodowemu u kobiety rodzącej

Aby zapobiec wystąpieniu krwawienia w późniejszych stadiach po porodzie, młoda matka może postępować zgodnie z następującymi instrukcjami:

Obserwuj swój pęcherz.

Konieczne jest regularne opróżnianie pęcherza, aby uniknąć jego przepełnienia, szczególnie w pierwszych dniach po porodzie. Podczas pobytu w szpitalu położniczym należy chodzić do toalety co 3 godziny, nawet jeśli nie ma potrzeby. W domu musisz również oddawać mocz w odpowiednim czasie i zapobiegać przepełnieniu pęcherza.

Karmienie dziecka na żądanie.

Częste przystawianie dziecka do piersi pozwala nie tylko nawiązać i wzmocnić kontakt psychologiczny i fizyczny pomiędzy dzieckiem a matką. Podrażnienie sutków powoduje syntezę egzogennej oksytoncyny, która stymuluje aktywność skurczową macicy i zwiększa wydzielanie (naturalne opróżnianie macicy).

Połóż się na brzuchu.

Pozycja pozioma sprzyja lepszemu odpływowi wydzieliny i zwiększonej aktywności skurczowej macicy.

Zimno w dolnej części brzucha.

Jeśli to możliwe, rodząca powinna przykładać lód do podbrzusza co najmniej 4 razy dziennie. Zimno sprzyja skurczom macicy i wywołuje aktywność skurczową naczyń krwionośnych wewnętrznej wyściółki macicy.

1. Fizjologia okresu poporodowego

3. Obraz kliniczny

4. Taktyka postępowania w okresie sukcesji w warunkach normalnych i przy krwawieniu

Pytania kontrolne

Kontrola testów

Zadanie kliniczne

Bibliografia

1. Fizjologia okresu poporodowego

Krwawienie w okresie poporodowym jest bardzo niebezpieczne. Wcześniej ludzie umierali z powodu tych krwawień.

Normalny okres porodowy trwa 2 godziny (w ciągu 2 godzin poród powinien oddzielić się od ścian macicy). Łożysko zwykle znajduje się wzdłuż tylnej ściany macicy z przejściem na bok (lub dół). Oddzielenie łożyska następuje podczas pierwszych 2-3 skurczów po urodzeniu płodu, chociaż może ono oddzielić się od ścian podczas porodu. Aby łożysko oddzieliło się, kurczliwość macicy musi być wysoka (to znaczy równa tej w pierwszym okresie). Łożysko oddziela się ze względu na rozbieżność między objętością jamy macicy a miejscem łożyska. Do separacji dochodzi najczęściej w ciągu pierwszych 10-15 minut po urodzeniu płodu (w położnictwie klasycznym łożysko może oddzielić się w ciągu 2 godzin po urodzeniu).

Rozważmy mechanizm hemostazy w macicy. Najważniejszym czynnikiem jest cofnięcie mięśniówki macicy; To jest kurczliwość macicy. Czynnik hemokoagulacyjny - procesy zakrzepicy naczyń krwionośnych w miejscu łożyska (nie dotyczą innych układów narządów). Zapewnij procesy zakrzepicy:

czynniki plazmowe;

utworzone elementy krwi;

substancje biologicznie czynne;

czynniki tkankowe;

czynniki naczyniowe.

Uważa się, że w procesie tworzenia skrzepliny bierze udział część łożyska, płyn owodniowy i inne elementy płodowego jaja. Zaburzenia jakiejkolwiek części hemostazy mogą prowadzić do krwawienia w okresie poporodowym. Normalna utrata krwi wynosi nie więcej niż 400 ml, każda wyższa to patologia (nie więcej niż 0,5% masy ciała).

Oddzielenie łożyska następuje od środka (powstanie krwiaka założyskowego) lub od brzegu, stąd różnica kliniczna w trakcie okresu. Jeśli łożysko oddzieli się od środka, krew będzie w błonach i nie będzie plamienia aż do narodzin łożyska. Jeśli oddzieli się od krawędzi, wówczas gdy pojawią się oznaki oddzielenia łożyska, pojawia się krwawienie.

Częstotliwość krwawień w kolejnym okresie wynosi 3-4% całkowitej liczby urodzeń (według innych danych do 6%).

2. Etiologia krwawień w okresie poporodowym

Krwawienie w okresie poporodowym jest najczęściej spowodowane naruszeniem kurczliwości macicy - jej stanem hipo- lub atonicznym. Termin „atonia” odnosi się do stanu macicy, w którym myometrium całkowicie traci zdolność kurczenia się. Niedociśnienie charakteryzuje się obniżonym napięciem i niewystarczającą zdolnością macicy do kurczenia się. Inne przyczyny krwawień (niespecyficzne) to rozsiany zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, zatrzymanie tkanki łożyskowej, pęknięcie tkanek miękkich kanału rodnego, zaburzenia układu krzepnięcia i antykoagulacji krwi.

Przyczyny stanu hipo- i atonicznego macicy są takie same, można je podzielić na dwie główne grupy: 1) stany lub choroby matki powodujące niedociśnienie lub atonię macicy (stan przedrzucawkowy, choroby układu sercowo-naczyniowego, wątroba, nerki, drogi oddechowe, centralny układ nerwowy, zaburzenia neuroendokrynne, ostre i przewlekłe infekcje itp.); wszystkie ekstremalne stany matki po porodzie, którym towarzyszy upośledzona perfuzja tkanek i narządów, w tym macicy (urazy, krwawienie, ciężkie infekcje); 2) przyczyny wpływające na niższość anatomiczną i funkcjonalną macicy: nieprawidłowości w położeniu łożyska, zatrzymanie części łożyska w jamie macicy, przedwczesne oddzielenie normalnie położonego łożyska, wady rozwojowe macicy, łożysko przyrośnięte i ciasne przywiązanie, choroby zapalne macicy (zapalenie błony śluzowej macicy), mięśniaki macicy, ciąże mnogie, duży płód, zmiany wyniszczające w łożysku. Ponadto rozwój niedociśnienia i atonii macicy może być predysponowany przez takie dodatkowe czynniki, jak nieprawidłowości w porodzie, prowadzące do długiego lub szybkiego i szybkiego przebiegu porodu; przedwczesne wypływ płynu owodniowego; szybkie usuwanie płodu podczas operacji położniczych; przepisywanie dużych dawek leków obkurczających macicę, nadmierne aktywne zarządzanie trzecim etapem porodu; nieuzasadnione stosowanie (w przypadku nieoddzielonego łożyska) takich technik jak metoda Abuladze, Gentera, Crede-Lazarevicha; zewnętrzny masaż macicy; ciągnięcie pępowiny itp.

Na podstawie powyższego możemy wyróżnić następujące grupy ryzyka rozwoju krwawień (pamiętając, że głównym mechanizmem hemostazy jest cofanie się mięśni).

I. Kobiety, u których kurczliwość macicy jest zaburzona przed rozpoczęciem porodu

nieprawidłowości macicy;

nowotwory macicy (mięśniaki);

choroby zapalne macicy (zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie błony śluzowej macicy);

zaburzenia dystroficzne;

nadmierne rozciągnięcie mięśniówki macicy: duży płód, wielowodzie, porody mnogie;

patologia somatyczna i endokrynologiczna.

II. Kobiety, których kurczliwość macicy jest upośledzona podczas porodu.

poród powikłany anomaliami porodowymi (nadmierny poród, słabość porodu);

nadmierne stosowanie leków przeciwskurczowych;

urazy pourazowe (macica, szyjka macicy, pochwa).

III. Kobiety, które mają zaburzone procesy przyczepiania i oddzielania łożyska oraz nieprawidłowości w lokalizacji łożyska.

łożysko przodujące kompletne i niekompletne;

PONRP rozwija się podczas porodu;

gęste przyczepienie łożyska i łożyska prawdziwego;

zatrzymanie części łożyska w jamie macicy;

skurcz ujścia wewnętrznego z oddzielonym łożyskiem.

Oznacza to, że grupy ryzyka to kobiety z patologią pozagenitalną, z powikłaniami ciąży, powikłaniami porodowymi.

Ze względu na czas wystąpienia dzieli się je na wczesne – występujące w ciągu pierwszych 2 godzin po urodzeniu i późne – po tym czasie i do 42. dnia po urodzeniu.

Wczesne krwawienie poporodowe.

Przyczynami wczesnego krwawienia poporodowego mogą być:

A. hipo- i atonia macicy

B. urazy kanału rodnego

V. koagulopatia.

Hipotonia macicy- jest to stan, w którym napięcie i kurczliwość macicy ulegają znacznemu zmniejszeniu. Pod wpływem środków i środków stymulujących aktywność skurczową macicy mięsień macicy kurczy się, chociaż często siła reakcji skurczowej nie odpowiada sile uderzenia.

Atonia macicy- jest to stan, w którym leki stymulujące macicę nie mają na nią żadnego wpływu. Aparat nerwowo-mięśniowy macicy jest w stanie paraliżu. Atonia macicy występuje rzadko, ale powoduje masywne krwawienie.

Przyczyny rozwoju niedociśnienia macicy we wczesnym okresie poporodowym. Włókno mięśniowe traci zdolność normalnego kurczenia się w trzech przypadkach:

Nadmierne nadmierne rozciągnięcie: sprzyja temu wielowodzie, porody mnogie i obecność dużego płodu.

Nadmierne zmęczenie włókien mięśniowych. Sytuację tę obserwuje się podczas długotrwałego porodu, przy irracjonalnym stosowaniu dużych dawek leków tonomotorycznych, przy szybkim i szybkim porodzie, w wyniku czego następuje wyczerpanie. Przypomnę, że poród należy uznać za szybki, jeśli u pierworódki trwa krócej niż 6 godzin, a u wieloródki mniej niż 4 godziny. Poród uważa się za szybki, jeśli trwa krócej niż 4 godziny w przypadku matki po raz pierwszy i mniej niż 2 godziny w przypadku wieloródki.

Mięsień traci zdolność normalnego kurczenia się w przypadku zmian strukturalnych o charakterze bliznowatym, zapalnym lub zwyrodnieniowym. Ostre i przewlekłe procesy zapalne obejmujące mięśniówkę macicy, blizny macicy różnego pochodzenia, mięśniaki macicy, liczne i częste łyżeczkowanie ścian jamy macicy, u kobiet wieloródek i z krótkimi przerwami międzyporodowymi, u kobiet rodzących z objawami infantylizmu, nieprawidłowych rozwój narządów płciowych.

Wiodącym zespołem jest krwawienie, przy braku jakichkolwiek reklamacji. Obiektywne badanie ujawnia zmniejszenie napięcia macicy, określone przez badanie palpacyjne przez przednią ścianę brzucha i niewielki jej wzrost z powodu gromadzenia się skrzepów i płynnej krwi w jej jamie. Krwawienie zewnętrzne z reguły nie odpowiada ilości utraconej krwi. Podczas masażu macicy przez przednią ścianę jamy brzusznej wypływa ciemna krew ze skrzepami. Objawy ogólne zależą od niedoboru objętości krwi krążącej. Kiedy spadnie o więcej niż 15%, zaczynają się objawy wstrząsu krwotocznego.

Istnieją dwa warianty kliniczne wczesnego krwawienia hipotonicznego poporodowego:

Krwawienie jest obfite od samego początku, czasami strumieniem. Macica jest zwiotczała, atoniczna, efekt leczenia jest krótkotrwały.

Początkowa utrata krwi jest niewielka. Macica okresowo się rozluźnia, utrata krwi stopniowo wzrasta. Krew jest tracona w małych porcjach - 150-200 ml, co pozwala organizmowi matki przystosować się przez pewien okres czasu. Opcja ta jest niebezpieczna, ponieważ w miarę zadowalający stan zdrowia pacjenta dezorientuje lekarza, co może skutkować nieodpowiednią terapią. Na pewnym etapie krwawienie zaczyna gwałtownie wzrastać, stan gwałtownie się pogarsza, a zespół DIC zaczyna się intensywnie rozwijać.

Diagnostyka różnicowa Krwawienie hipotoniczne przeprowadza się w przypadku urazowych uszkodzeń kanału rodnego. W przeciwieństwie do krwawienia hipotonicznego z urazem kanału rodnego, macica jest gęsta i dobrze obkurczona. Badanie szyjki macicy i pochwy za pomocą lusterek oraz ręczne badanie ścian jamy macicy potwierdzają rozpoznanie pęknięcia tkanek miękkich kanału rodnego i krwawienia z nich.

Wyróżnia się 4 główne grupy metod zwalczania krwawień we wczesnym okresie poporodowym.

Metody mające na celu przywrócenie i utrzymanie kurczliwości macicy obejmują:

Stosowanie leków oksytotycznych (oksytocyna), sporyszu (ergotal, ergotamina, metyloergometryna itp.). Ta grupa leków zapewnia szybki, silny, ale raczej krótkotrwały skurcz mięśni macicy.

Masaż macicy przez przednią ścianę brzucha. Manipulację tę należy przeprowadzać w dawkach, ostrożnie, bez nadmiernie szorstkiego i długotrwałego narażenia, co może prowadzić do uwolnienia substancji tromboplastycznych do krwiobiegu matki i prowadzić do rozwoju rozsianego zespołu krzepnięcia wewnątrznaczyniowego.

Zimno w dolnej części brzucha. Długotrwałe podrażnienie zimnem odruchowo utrzymuje napięcie mięśni macicy.

Mechaniczne podrażnienie stref odruchowych sklepienia pochwy i szyjki macicy:

tamponada tylnego sklepienia pochwy eterem.
Elektrotonizację macicy wykonuje się, jeśli dostępny jest sprzęt.

Wymienione efekty odruchowe na macicę wykonywane są jako dodatkowe, pomocnicze metody, uzupełniające główne i przeprowadzane dopiero po operacji ręcznego badania ścian jamy macicy.

Operacja ręcznego badania ścian jamy macicy odnosi się do metod odruchowego działania na mięsień macicy. Jest to główna metoda, którą należy wykonać natychmiast po zestawie środków konserwatywnych.

Zadania rozwiązywane podczas operacji ręcznego badania jamy macicy:

wykluczenie urazu macicy (całkowite i niepełne pęknięcie). W takim przypadku pilnie przechodzą na metody chirurgiczne, aby zatrzymać krwawienie.

usunięcie resztek zapłodnionego jaja zatrzymanych w jamie macicy (zraziki łożyskowe, błony).

usunięcie skrzepów krwi nagromadzonych w jamie macicy.

ostatnim etapem operacji jest masaż macicy pięścią, łączący mechaniczne i odruchowe metody oddziaływania na macicę.

Metody mechaniczne.

Uwzględnij ręczne uciskanie aorty.

Zaciskanie parametrów według Baksheeva.

Obecnie stosowany jako środek tymczasowy, pozwalający zyskać czas w przygotowaniu do zabiegów chirurgicznych mających na celu zatrzymanie krwawienia.

Chirurgiczne metody operacyjne. Obejmują one:

zaciskanie i podwiązanie dużych naczyń. Stosuje się je w przypadku trudności technicznych podczas wykonywania cięcia cesarskiego.

histerektomia - amputacja i wytępienie macicy. Poważne, okaleczające operacje, ale niestety jedyne słuszne zabiegi przy masywnym krwawieniu, pozwalającym na niezawodną hemostazę. W tym przypadku wybór zakresu operacji jest indywidualny i zależy od patologii położniczej, która spowodowała krwawienie, oraz stanu pacjentki.

Nadpochwowa amputacja macicy jest możliwa w przypadku krwawienia hipotonicznego, a także przy prawdziwej rotacji łożyska z wysoko położoną platformą łożyskową. W takich przypadkach objętość ta pozwala usunąć źródło krwawienia i zapewnić niezawodną hemostazę. Jeżeli jednak obraz kliniczny rozsianego zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego rozwinął się w wyniku masywnej utraty krwi, zakres operacji należy rozszerzyć o proste wycięcie macicy bez przydatków z dodatkowym podwójnym drenażem jamy brzusznej.

Wycięcie macicy bez przydatków jest wskazane w przypadku umiejscowienia łożyska w cieśni szyjnej z masywnym krwawieniem, przy PONRP, macicy Couvelera z objawami DIC, a także przy każdej masywnej utracie krwi towarzyszącej DIC.

Dressing Art Iliaca interna. Metodę tę zaleca się jako metodę samodzielną, poprzedzającą lub nawet zastępującą histerektomię. Metoda ta jest zalecana jako ostatni etap zwalczania krwawień w przypadku zaawansowanego rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego po histerektomii i braku wystarczającej hemostazy.

W przypadku krwawienia skuteczność działań podjętych w celu zatrzymania krwawienia zależy od terminowego i racjonalnego leczenia infuzyjno-transfuzyjnego.

Jeżeli po zakończeniu porodu krew zaczyna intensywnie wydzielać się z dróg rodnych kobiety po porodzie w ilości przekraczającej 0,5% masy ciała kobiety, mówi się o krwotoku poporodowym. Krwawienie takie dzieli się na wczesne i późne. Jeżeli krwawienie występuje bezpośrednio po porodzie lub w ciągu dwóch godzin po jego zakończeniu (wczesny okres poporodowy), mówimy, że jest ono wczesne. Krwawienie, które wystąpiło w okresie od końca wczesnego okresu poporodowego do końca 42 dni, nazywa się późnym.

Spis treści:

notatka

Fizjologiczna utrata krwi po porodzie wynosi 0,5% w przeliczeniu na masę ciała kobiety, czyli około 400 ml. W przypadku współistniejącej patologii położniczej lub ogólnej (koagulopatii) za dopuszczalną utratę krwi po zakończeniu porodu uważa się 0,3% masy ciała matki.

Charakterystyka wypisu poporodowego

Po wydaleniu płodu rozpoczyna się III etap porodu, zwany łożyskiem, charakteryzujący się oddzieleniem łożyska (miejsca dziecka). Czas trwania trzeciego okresu wynosi około 30 minut, zwykle 10–12. W miejscu oddzielenia łożyska w jamie macicy tworzy się duża powierzchnia rany. Zagojenie się rany wymaga czasu, a procesowi regeneracji towarzyszy wydzielina - lochia. Wydzielina poporodowa to wydzielina z rany, składająca się z krwi i cząstek doczesnej z pierwszych 2 dni.

Intensywne krwawienie po porodzie obserwuje się przez dwa, maksymalnie trzy dni. Jeśli po 3 dniach wystąpią obfite upławy ze skrzepami krwi lub długotrwałe krwawienie, należy natychmiast zwrócić się o pomoc lekarską.

Następnie lochia staje się krwawo-surowicza, brązowa, następnie żółtawo-surowicza, a ich objętość zmniejsza się z każdym dniem. W ciągu 10–12 dni po urodzeniu przyssawki rozjaśniają się i stają się białe. Wydzielina ustaje całkowicie w 6. tygodniu po porodzie. Wraz z inwolucją macicy zmienia się także skład wydzieliny poporodowej. Głównymi składnikami lochia są leukocyty, wydzielina śluzowa, surowica krwi, martwe komórki błony śluzowej macicy i płyn tkankowy. Ilość wydzieliny w całym okresie poporodowym waha się od 500 do 1500 ml.

Przyczyny krwawienia poporodowego

Na pojawienie się krwawienia po porodzie wpływa wiele czynników:

Upośledzona kurczliwość macicy. Krwawienie hipotoniczne jest spowodowane zmniejszonym napięciem i kurczliwością macicy. Wraz z całkowitą utratą napięcia macicy i jej zdolności do kurczenia się, macica zostaje „sparaliżowana”, a krwawienie z narządu nazywa się atonicznym. Naruszenie napięcia i kurczliwości macicy następuje w ciągu dwóch godzin po porodzie, co ułatwiają następujące czynniki:
- nadmierne rozciągnięcie mięśniówki macicy (ciąża mnoga, duży płód);
- zmęczenie mięśniówki macicy (długotrwały poród, nieprawidłowe stosowanie środków macicznych, szybki poród);
- przeniesione lub nabyte procesy zapalne i zwyrodnieniowe mięśniówki macicy.
Naruszenie oddzielenia i/lub uwolnienia łożyska:
- nieprawidłowe postępowanie z łożyskiem (próba porodu przez pociągnięcie za pępowinę, zewnętrzny masaż macicy bez cech oddzielenia się łożyska itp.);
- miejscowe łożysko przyrośnięte (część łożyska oddzieliła się, ale reszta nie z powodu prawdziwego narostu, co zapobiega skurczom macicy i powoduje krwawienie);
- zatrzymanie płata łożyska, cząstek doczesnej, skrawków błon, skrzepów krwi w jamie macicy;
- brak koordynacji sił ogólnych.
Uszkodzenie kanału rodnego:
- pęknięcia pochwy;
- łzy szyjne;
- pęknięcie macicy (samoistne, w wyniku zabiegów medycznych lub przez bliznę).
Upośledzona krzepliwość krwi:
- przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych;
- rozwój ;
- wrodzone koagulopatie (i inne).

Czynnikami predysponującymi do krwawienia po porodzie są:

wiek (poniżej 18 lat i powyżej 35 lat);
nieprawidłowości macicy;
chroniczny;
parytet (duża liczba urodzeń);
wiele aborcji w przeszłości;
osłabienie skurczów, pchanie;
nieprawidłowości łożyska (ee,);
przewlekłe choroby somatyczne (nerki, serce, wątroba);
gestoza.

Objawy kliniczne

O objawach krwawienia decyduje czas jego wystąpienia (wczesny, późniejszy). Z kolei wczesny krwotok poporodowy dzieli się na hipo- i atoniczny, które różnią się objawami klinicznymi.

Objawy wczesnego krwawienia

Ten rodzaj krwawienia występuje w ciągu dwóch godzin po porodzie. Dlatego kobieta spędza wczesny okres poporodowy podczas porodu. pomieszczenie pod nadzorem lekarza. personel.

Po porodzie kobieta przez pierwsze 2 godziny przebywa na stole porodowym. Kobieta po porodzie nie powinna w tym czasie spać (krwawienie zaczyna się nagle i jest tak obfite, że powoduje).

Naruszenie kurczliwości macicy powoduje 2 rodzaje krwawień:

Klasyfikacja krwawień ze względu na ilość utraconej krwi I:

umiarkowany - objętość krwi wynosi 0,5 - 1% masy matki (ponad 400 i mniej niż 600 ml);
masywny - objętość krwi wynosi 1 - 1,8% (ponad 600 i mniej niż 1000 ml);
krytyczny - objętość utraconej krwi przekracza 2% masy (1001 - 1500 ml).

Objawy późnego krwawienia

Obfite krwawienie w późnym okresie poporodowym jest zwykle spowodowane zatrzymaniem płatka łożyska, cząstek błony doczesnej lub starych skrzepów krwi w macicy. Powyższe przyczynia się do zakażenia rany w macicy i wystąpienia procesu zapalnego. Rzadziej późne krwawienie jest wywoływane przez choroby somatyczne, które osłabiają układ odpornościowy i zakłócają procesy naprawcze w błonie śluzowej macicy.

Zatrzymane płaty łożyska lub skrzepy krwi zapobiegają poporodowej inwolucji macicy, a same „pozostałości” służą jako substrat odżywczy dla czynników zakaźnych. Rozpad martwej tkanki powoduje jej odrzucenie ze ściany macicy i późniejsze krwawienie.

notatka

Im dłuższy okres między porodem a wystąpieniem krwawienia, tym większe ryzyko powikłań septycznych po porodzie.

Późne krwawienie poporodowe rozpoczyna się nieoczekiwanie. Wydzielina jest zwykle obfita, ale może być umiarkowana, okresowo pojawiać się i znikać. Badanie ginekologiczne pozwala wyczuć powiększoną macicę, której wielkość nie odpowiada dniu okresu poporodowego. Stopień gęstości narządów może być różny: od miękkiego, zrelaksowanego do nierównego (częściowo gęsty, częściowo miękki). Wykrycie bolesności macicy wskazuje na rozwój. Tworzy się szyjka macicy, ale kanał szyjki macicy przechodzi przez palec poza ujście wewnętrzne. W przypadku zamkniętej wewnętrznej gardła, wyczuwalnie powiększonej, gęstej i bolesnej macicy oraz obecności objawów zatrucia, pojawia się lochiometra.

Opieka doraźna w przypadku krwotoku poporodowego

Krwawieniu poporodowemu łatwiej jest zapobiegać niż leczyć. Aby zapobiec krwawieniu po porodzie, wykonuje się szereg następujących działań:

Dwie godziny obserwacji. Po porodzie rodząca kobieta pozostaje w porodzie przez 2 godziny. sala na stole porodowym. Przez określony czas monitorowany jest stan kobiety po porodzie: ocenia się kolor skóry, ciśnienie krwi, tętno, częstość oddechów, charakter i objętość wydzieliny z dróg rodnych.
Opróżnianie pęcherza. Jest to warunek konieczny po zakończeniu porodu. Mocz usuwa się za pomocą metalowego cewnika, ocenia się jego objętość i kolor. Pełny pęcherz uciska macicę i uniemożliwia jej skurczenie się.
Kontrola łożyska. Po przejściu łożyska przeprowadza się dokładne badanie: ocenia się integralność łożyska, obecność dodatkowego płatka, który oddzielił się w macicy i pozostał w macicy, oraz błony płodowe. W przypadku wątpliwości co do całkowitego przejścia łożyska wskazana jest ręczna kontrola macicy.
Miejscowa hipotermia. Po wypłynięciu łożyska na dolną połowę brzucha przykłada się okład z lodu, co wzmaga skurcze macicy.
Podawanie środków macicznych. Wykonywany w postaci kroplówki dożylnej bezpośrednio po urodzeniu łożyska (oksytocyna, ergotal, ergotamina).
Badanie dróg rodnych. Zawarte w obowiązkowym programie zarządzania wczesnym okresem. Bada się szyjkę macicy, ściany pochwy i krocze, stwierdza się ich integralność lub uszkodzenie, a w przypadku stwierdzenia pęknięcia wykonuje się szycie.

Wykład 8

KRWAWIENIE PO POCZĄTKU I WCZEŚNIEJ

OKRES POPORODOWY

1. Krwawienie w okresie poporodowym.

2. Krwawienie we wczesnym okresie poporodowym.

3. Patogeneza krwawień.

4. Terapia.

5. Literatura.

We współczesnym położnictwie krwawienie pozostaje jedną z głównych przyczyn śmiertelności matek. Nie tylko komplikują przebieg ciąży, porodu i okresu poporodowego, ale w dłuższej perspektywie prowadzą do rozwoju patologii neuroendokrynnej.

Każdego roku 127 000 kobiet na całym świecie umiera z powodu krwawienia. Stanowi to 25% wszystkich zgonów matek. W Rosji krwawienie jest główną przyczyną zgonów pacjentów i odpowiada za 42% zgonów związanych z ciążą, porodem i okresem poporodowym. Co więcej, w 25% przypadków krwawienie jest jedyną przyczyną niekorzystnego przebiegu ciąży.

Przyczyny śmiertelności:

· opóźniona niewystarczająca hemostaza;

· niewłaściwa taktyka infuzji-transfuzji;

· naruszenie faz i kolejności opieki położniczej.

Fizjologicznie ciąży nigdy nie towarzyszy krwawienie. Jednocześnie hemochorialny typ ludzkiego łożyska determinuje pewną ilość utraty krwi w trzecim etapie porodu. Rozważmy mechanizm normalnego umiejscowienia.

Zapłodnione jajo wchodzi do jamy macicy w stadium moruli, otoczone ze wszystkich stron trofoblastem. Komórki trofoblastu mają zdolność wydzielania enzymu proteolitycznego, dzięki czemu zapłodnione jajo w kontakcie z błoną śluzową macicy przyczepia się do niego, rozpuszcza leżące pod nim obszary tkanki doczesnej, a nidacja następuje w ciągu 2 dni. W miarę postępu nidacji zwiększają się właściwości proteolityczne cytotrofoblastu. Zniszczenie doczesnej w 9. dniu ontogenezy prowadzi do powstania luk zawierających krew matczyną wylewającą się ze zniszczonych naczyń. Od 12-13 dnia tkanka łączna zaczyna rosnąć w pierwotne kosmki, a następnie naczynia. Tworzą się kosmki wtórne, a następnie trzeciorzędowe. Wymiana gazowa i dostarczanie płodowi składników odżywczych będzie zależeć od prawidłowego tworzenia kosmków. Powstaje główny narząd ciąży – łożysko. Jego główną jednostką anatomiczną i fizjologiczną jest placenton. Jego komponenty są kotylidon i curuncle. Kotylidon- jest to owocująca część łożyska, składa się z kosmków łodygowych z licznymi gałęziami zawierającymi naczynia owocujące. Ich masa zlokalizowana jest w powierzchownej – zwartej warstwie endometrium, gdzie swobodnie unoszą się w przestrzeniach międzykosmkowych wypełnionych krwią matki. Aby zapewnić przymocowanie łożyska do ściany macicy, znajdują się kosmki „kotwiczące”, które wnikają w głębszą, gąbczastą warstwę endometrium. Jest ich znacznie mniej niż kosmków głównych i ulegają rozerwaniu podczas oddzielania się łożyska od ściany macicy w okresie poporodowym. Luźna gąbczasta warstwa łatwo się przesuwa, gwałtownie zmniejszając jamę macicy, a liczba odsłoniętych kosmków kotwiczących nie jest duża, co zmniejsza utratę krwi. Podczas prawidłowego łożyskowania kosmki kosmówkowe nigdy nie penetrują warstwy podstawnej endometrium. Z tej warstwy w przyszłości odrodzi się endometrium.

Zatem normalne łożysko gwarantuje kobiecie w przyszłości normalne funkcjonowanie najważniejszego narządu - macicy.

Z powierzchni matki każdy liścień odpowiada określonej części doczesnej - zakręt. Na jego dnie otwiera się tętnica spiralna, zaopatrująca lukę w krew. Oddzielone są od siebie niepełnymi przegrodami - przegrodami. W ten sposób wnęki przestrzeni międzykosmowych - curuncles - komunikują się. Całkowita liczba tętnic spiralnych sięga 150-200. Od momentu powstania łożyska tętnice spiralne zbliżające się do przestrzeni międzykosmkowej pod wpływem trofoblastu tracą elementy mięśniowe i tracą zdolność do zwężania naczyń, nie reagując na wszystkie wazopresory. Ich prześwit wzrasta z 50 do 200 mikronów, a pod koniec ciąży do 1000 mikronów. Zjawisko to nazywane jest „fizjologicznym odnerwieniem macicy”. Mechanizm ten jest niezbędny do utrzymania dopływu krwi do łożyska na stałym, optymalnym poziomie. Kiedy ciśnienie ogólnoustrojowe wzrasta, dopływ krwi do łożyska nie zmniejsza się.

Proces inwazji trofoblastów kończy się w 20. tygodniu ciąży. Do tego czasu obwód maciczno-łożyskowy zawiera 500-700 ml krwi, obwód płodowo-łożyskowy - 200-250 ml.

W fizjologicznym przebiegu ciąży układ macica-łożysko-płód jest zamknięty. Krew matki i płodu nie mieszają się i nie wypływają. Krwawienie występuje tylko w przypadku przerwania połączenia łożyska ze ścianą macicy, zwykle występuje w trzecim okresie porodu, kiedy objętość macicy gwałtownie się zmniejsza. Obszar łożyska nie kurczy się podczas ciąży i porodu. Po wydaleniu płodu i pęknięciu tylnych wód ciśnienie wewnątrzmaciczne gwałtownie spada. Na niewielkim obszarze obszaru łożyska w warstwie gąbczastej dochodzi do pęknięcia kosmków kotwiczących i rozpoczyna się krwawienie z odsłoniętych tętnic spiralnych. Odsłania się obszar łożyska, który jest unaczynioną powierzchnią rany. Do tej strefy uchodzi 150-200 tętnic spiralnych, których końcowe odcinki nie mają ściany mięśniowej i stwarzają niebezpieczeństwo dużej utraty krwi. W tym momencie zaczyna działać mechanizm miotamponady. Silne skurcze warstw mięśni macicy prowadzą do mechanicznego zamknięcia ujścia krwawiących naczyń. W tym przypadku tętnice spiralne skręcają się i są wciągane w grubość mięśnia macicy.

W drugim etapie wdrażany jest mechanizm trombotamponady. Polega na intensywnym tworzeniu się skrzepów w ściśniętych tętnicach spiralnych. Procesy krzepnięcia krwi w obszarze łożyska są zapewnione przez dużą ilość tromboplastyny tkankowej powstałej podczas odrywania łożyska. Szybkość tworzenia skrzepów w tym przypadku przekracza 10-12 razy szybkość tworzenia się skrzepliny w krążeniu ogólnoustrojowym.

Tak więc w okresie poporodowym hemostazę przeprowadza się w pierwszym etapie przez skuteczną miotamponadę, która zależy od skurczu i cofania się włókien mięśniówki macicy, oraz pełną trombotamponadę, która jest możliwa w normalnym stanie układu hemostatycznego kobiety połogowej.

Ostateczne utworzenie gęstego skrzepliny i jego stosunkowo pewne utrwalenie na ścianie naczynia zajmuje 2 godziny. W związku z tym czas trwania wczesnego okresu poporodowego, podczas którego istnieje ryzyko krwawienia, zależy od tego okresu.

Podczas normalnego przebiegu okresu sukcesyjnego objętość utraconej krwi jest równa objętości przestrzeni międzykosmkowej i nie przekracza 300-400 ml. Biorąc pod uwagę zakrzepicę łożyska, objętość zewnętrznej utraty krwi wynosi 250-300 ml i nie przekracza 0,5% masy ciała kobiety. Objętość ta nie ma wpływu na stan kobiety po porodzie, dlatego w położnictwie istnieje pojęcie „fizjologicznej utraty krwi”.

Jest to normalny mechanizm powstawania łożyska oraz przebiegu porodu i wczesnego okresu poporodowego. W przypadku mechanizmów łożyskowych głównym objawem jest krwawienie.

Zaburzenia mechanizmu łożyskowego

Przyczynami zakłócenia mechanizmu łożyska są zmiany patologiczne w endometrium, które wystąpiły przed ciążą:

1. Przewlekłe procesy zapalne w endometrium (ostre lub przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy).

2. Zmiany dystroficzne w myometrium, będące następstwem częstych poronień, poronień z łyżeczkowaniem ścian jamy macicy, szczególnie powikłanych późniejszymi powikłaniami zapalnymi.

3. Zmiany dystroficzne w mięśniówce macicy u wieloródek.

4. Niższość endometrium podczas infantylizmu.

5. Zmiany w endometrium u kobiet w ciąży z mięśniakami macicy, szczególnie przy podśluzówkowej lokalizacji węzłów

6. Niższa jakość endometrium z powodu nieprawidłowego rozwoju macicy.

Krwawienie w okresie poporodowym

Zakłócenie procesów oddzielania łożyska

Ścisłe przyczepienie łożyska

Prawdziwe łożysko przyrośnięte

Stan hipotoniczny macicy

Położenie łożyska w jednym z kątów macicy

Pęknięcie macicy, miękki kanał rodny

Ø Naruszenie oddzielonego łożyska

Ø Zespół DIC

Ø Irracjonalne zarządzanie okresem poporodowym (ciągnięcie pępowiny - odwrócenie macicy, przedwczesne stosowanie macicy).

W przypadku zmian w endometrium, których istotą jest przerzedzenie lub całkowity brak warstwy gąbczastej, możliwe są cztery opcje patologicznego przyczepu łożyska.

1. Łożyskoadhaerens– fałszywa rotacja łożyska. Występuje, gdy następuje ostre przerzedzenie gąbczastej warstwy endometrium. Oddzielenie łożyska jest możliwe tylko w przypadku mechanicznego zniszczenia kosmków w zwartej warstwie. Kosmki kotwiczne penetrują warstwę podstawną i są zlokalizowane blisko warstwy mięśniowej. Łożysko wydaje się „przyklejać” do ściany macicy, a brak warstwy gąbczastej powoduje, że po opróżnieniu macicy nie następuje przerwanie połączenia łożyska ze ścianą macicy.

2. Łożyskoakraeta - prawdziwy obrót łożyska. W przypadku całkowitego braku gąbczastej warstwy endometrium, kosmki kosmówkowe, rosnące przez warstwę podstawną, przenikają do tkanki mięśniowej. W tym przypadku nie dochodzi do zniszczenia mięśniówki macicy, ale ręczne oddzielenie łożyska od ściany macicy jest niemożliwe.

3. Łożyskoincraeta – głębsza inwazja kosmków kosmówkowych, której towarzyszy ich wnikanie w grubość myometrium z zniszczeniem włókien mięśniowych.Występuje przy całkowitym zaniku endometrium, w wyniku ciężkich septycznych powikłań poporodowych, powikłań poaborcyjnych, a także powstających ubytków endometrium podczas zabiegów chirurgicznych na macicy. W tym przypadku podstawna warstwa endometrium traci zdolność do wytwarzania antyenzymów, które normalnie uniemożliwiają wnikanie kosmków kosmówkowych głębiej niż warstwa gąbczasta. Próba oddzielenia takiego łożyska prowadzi do masywnego urazu endometrium i śmiertelnego krwawienia. Jedynym sposobem, aby temu zapobiec, jest usunięcie narządu wraz z łożyskiem przyrośniętym.

4. Łożyskopercraeta– jest rzadkie, kosmki kosmówkowe wrastają w ścianę macicy aż do powłoki surowiczej i niszczą ją. Kosmki zostają odsłonięte i rozpoczyna się obfite krwawienie do jamy brzusznej. Ta patologia jest możliwa, gdy łożysko jest przyczepione do obszaru blizny, gdzie endometrium jest całkowicie nieobecne, a myometrium prawie nie jest wyrażone, lub gdy zapłodnione jajo jest zagnieżdżone w prymitywnym rogu macicy.

Jeśli w jakiejś części miejsca łożyska dojdzie do naruszenia przyczepu łożyska, jest to częściowe nieprawidłowe przyczepienie łożyska. Po urodzeniu płodu w niezmienionych obszarach rozpoczynają się normalne procesy oddzielania łożyska, czemu towarzyszy utrata krwi. Im większy obszar odsłoniętego obszaru łożyska, tym jest on większy. Łożysko zwisa w obszarze, który nie jest oddzielony, jest nieprawidłowo przyczepiony, nie pozwala na skurcz macicy i nie ma oznak oddzielenia się łożyska. Brak miotamponady prowadzi do krwawienia przy braku oznak oddzielenia łożyska. Jest to krwawienie poporodowe, metodą jego zatamowania jest operacja ręcznego oddzielenia i uwolnienia łożyska. Operację przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. Operacja trwa nie dłużej niż 1-2 minuty, ale wymaga szybkiego wprowadzenia pacjenta w stan znieczulenia, ponieważ wszystko dzieje się na tle nieuleczalnego krwawienia. Podczas operacji można określić rodzaj patologii łożyska oraz głębokość wnikania kosmków w ścianę macicy. W przypadku Pl adharens łożysko można łatwo oddzielić od ściany macicy, ponieważ pracujesz w warstwie funkcjonalnej endometrium. Przy Pl accraeta nie ma możliwości oddzielenia łożyska w tym obszarze – fragmenty tkanki zwisają ze ściany macicy, a krwawienie nasila się i zaczyna być obfite. W przypadku Pl incraeta próby usunięcia tkanki łożyska prowadzą do powstania ubytków, nisz w mięśniu macicy, a krwawienie staje się groźne. Jeżeli łożysko jest częściowo mocno przyczepione, nie należy upierać się przy próbach rozdzielenia nieodłączalnych obszarów łożyska i przystąpić do leczenia operacyjnego. Nigdy nie należy podejmować prób izolowania łożyska, jeśli nie występują objawy oddzielenia łożyska w warunkach krwawienia poporodowego.

Obraz kliniczny w przypadkach całkowitego, ścisłego przyczepu łożyska jest niezwykle rzadki. W okresie poporodowym nie dochodzi do naruszenia integralności przestrzeni międzykosmkowych, nie ma oznak oddzielenia łożyska i nie ma krwawienia. W tej sytuacji czas oczekiwania wynosi 30 minut. Jeśli w tym czasie nie wystąpią objawy oddzielenia łożyska i nie będzie krwawienia, rozpoznanie całkowitego wszczepienia łożyska staje się oczywiste. Taktyka - aktywne oddzielenie łożyska i uwolnienie łożyska. Rodzaj nieprawidłowości łożyska określa się podczas operacji. W tym przypadku utrata krwi przekracza fizjologię, ponieważ separacja następuje w obrębie warstwy zwartej.

KRWAWIENIE W OKRESIE KONTROLNYM.

ZATRZYMANIE FOTELIKA DZIECIĘCEGO I JEGO CZĘŚCI W JAMIE MACICY

Krwawienie występujące po urodzeniu płodu nazywane jest krwawieniem w okresie poporodowym. Występuje w przypadku opóźnienia fotelika dziecięcego lub jego części. W fizjologicznym przebiegu okresu sukcesji macica po urodzeniu płodu zmniejsza swoją objętość i gwałtownie kurczy się, obszar łożyska zmniejsza się i staje się mniejszy niż rozmiar łożyska. Podczas skurczów poporodowych warstwy mięśniowe macicy cofają się w obszarze łożyska, przez co pęka gąbczasta warstwa doczesnej. Proces oddzielania się łożyska jest bezpośrednio powiązany z siłą i czasem trwania procesu retrakcji. Maksymalny czas trwania okresu poporodowego wynosi zwykle nie więcej niż 30 minut.

Krwotok poporodowy.

Ze względu na czas wystąpienia dzieli się je na wczesne – występujące w ciągu pierwszych 2 godzin po urodzeniu i późne – po tym czasie i do 42. dnia po urodzeniu.

Wczesne krwawienie poporodowe.

Przyczynami wczesnego krwawienia poporodowego mogą być:

A. hipo- i atonia macicy

B. urazy kanału rodnego

V. koagulopatia.

Przyczyny rozwoju niedociśnienia macicy we wczesnym okresie poporodowym. Włókno mięśniowe traci zdolność normalnego kurczenia się w trzech przypadkach:

1. Nadmierne rozciągnięcie: sprzyja temu wielowodzie, ciąże mnogie i obecność dużego płodu.

2. Nadmierne zmęczenie włókien mięśniowych. Sytuację tę obserwuje się podczas długotrwałego porodu, przy irracjonalnym stosowaniu dużych dawek leków tonomotorycznych, przy szybkim i szybkim porodzie, w wyniku czego następuje wyczerpanie. Przypomnę, że poród należy uznać za szybki, jeśli u pierworódki trwa krócej niż 6 godzin, a u wieloródki mniej niż 4 godziny. Poród uważa się za szybki, jeśli trwa krócej niż 4 godziny w przypadku matki po raz pierwszy i mniej niż 2 godziny w przypadku wieloródki.

3. Mięsień traci zdolność normalnego kurczenia się w przypadku zmian strukturalnych o charakterze bliznowatym, zapalnym lub zwyrodnieniowym. Ostre i przewlekłe procesy zapalne obejmujące mięśniówkę macicy, blizny macicy różnego pochodzenia, mięśniaki macicy, liczne i częste łyżeczkowanie ścian jamy macicy, u kobiet wieloródek i z krótkimi przerwami międzyporodowymi, u kobiet rodzących z objawami infantylizmu, nieprawidłowych rozwój narządów płciowych.

Istnieją dwa warianty kliniczne wczesnego krwawienia hipotonicznego poporodowego:

1. Krwawienie jest obfite od samego początku, czasami strumieniem. Macica jest zwiotczała, atoniczna, efekt leczenia jest krótkotrwały.

2. Początkowa utrata krwi jest niewielka. Macica okresowo się rozluźnia, utrata krwi stopniowo wzrasta. Krew oddawana jest w małych porcjach – 150-200 ml, co pozwala organizmowi kobiety po porodzie na przystosowanie się przez pewien okres czasu. Opcja ta jest niebezpieczna, ponieważ w miarę zadowalający stan zdrowia pacjenta dezorientuje lekarza, co może skutkować nieodpowiednią terapią. Na pewnym etapie krwawienie zaczyna gwałtownie wzrastać, stan gwałtownie się pogarsza, a zespół DIC zaczyna się intensywnie rozwijać.

Wyróżnia się 4 główne grupy metod zwalczania krwawień we wczesnym okresie poporodowym.

1. Metody mające na celu przywrócenie i utrzymanie czynności skurczowej macicy obejmują:

Stosowanie leków oksytotycznych (oksytocyna), sporyszu (ergotal, ergotamina, metyloergometryna itp.). Ta grupa leków zapewnia szybki, silny, ale raczej krótkotrwały skurcz mięśni macicy.

Zimno w dolnej części brzucha. Długotrwałe podrażnienie zimnem odruchowo utrzymuje napięcie mięśni macicy.

2. Mechaniczne podrażnienie stref odruchowych sklepienia pochwy i szyjki macicy:

Tamponada tylnego sklepienia pochwy eterem.

Elektrotonizację macicy wykonuje się, jeśli dostępny jest sprzęt.

Wymienione efekty odruchowe na macicę wykonywane są jako dodatkowe, pomocnicze metody, uzupełniające główne i przeprowadzane dopiero po operacji ręcznego badania ścian jamy macicy.

Zadania rozwiązywane podczas operacji ręcznego badania jamy macicy:

n wykluczenie urazu macicy (całkowite i niepełne pęknięcie). W takim przypadku pilnie przechodzą na metody chirurgiczne, aby zatrzymać krwawienie.

n usunięcie resztek zapłodnionego jaja zatrzymanych w jamie macicy (zraziki łożyskowe, błony).

n usunięcie skrzepów krwi zgromadzonych w jamie macicy.

n ostatnim etapem operacji jest masaż macicy pięścią, łączący mechaniczne i odruchowe metody oddziaływania na macicę.

3. Metody mechaniczne.

Uwzględnij ręczne uciskanie aorty.

Zaciskanie parametrów według Baksheeva.

Obecnie stosowany jako środek tymczasowy, pozwalający zyskać czas w przygotowaniu do zabiegów chirurgicznych mających na celu zatrzymanie krwawienia.

4. Chirurgiczne metody operacyjne. Obejmują one:

n zaciskanie i podwiązanie głównych naczyń. Stosuje się je w przypadku trudności technicznych podczas wykonywania cięcia cesarskiego.

n histerektomia – amputacja i wycięcie macicy. Poważne, okaleczające operacje, ale niestety jedyne słuszne zabiegi przy masywnym krwawieniu, pozwalającym na niezawodną hemostazę. W tym przypadku wybór zakresu operacji jest indywidualny i zależy od patologii położniczej, która spowodowała krwawienie, oraz stanu pacjentki.

W przypadku krwawienia skuteczność działań podjętych w celu zatrzymania krwawienia zależy od terminowego i racjonalnego leczenia infuzyjno-transfuzyjnego.

LECZENIE

Leczenie krwawienia hipotonicznego jest złożone. Rozpoczyna się je niezwłocznie, jednocześnie podejmując działania mające na celu zatrzymanie krwawienia i uzupełnienie utraconej krwi. Manipulacje terapeutyczne należy rozpocząć od zachowawczych, a jeśli są nieskuteczne, należy natychmiast przejść do metod chirurgicznych, w tym przecięcia i usunięcia macicy. Wszystko manipulacje i środki zapobiegające krwawieniu powinny być przeprowadzane w ściśle określonej kolejności bez przerwy i mieć na celu zwiększenie napięcia i kurczliwości macicy.

System zwalczania krwawień hipotonicznych obejmuje trzy etapy.

Pierwszy etap: Utrata krwi przekracza 0,5% masy ciała, średnio 401-600 ml.

Głównym zadaniem pierwszego etapu jest zatamowanie krwawienia, zapobieganie dużej utracie krwi, zapobieganie niedoborom kompensacyjnym ubytków krwi, utrzymywanie stosunku objętości podawanej krwi do preparatów krwiozastępczych na poziomie 0,5-1,0, kompensacja wynosi 100%.

Wydarzenia na pierwszym etapie Walka z krwawieniem sprowadza się do następujących działań:

1) opróżnienie pęcherza cewnikiem, terapeutyczny masaż macicy przez ścianę brzucha przez 20-30 sekund. po 1 minucie miejscowa hipotermia (lód na brzuchu), dożylne podanie krystaloidów (roztwory soli, stężone roztwory glukozy);

2) jednoczesne podanie dożylne 0,5 ml metyloergometryny i oksytocyny. w jednej strzykawce, a następnie podawanie kroplowe tych leków w tej samej dawce z szybkością 35-40′ kropli. na minutę w ciągu 30-40 minut;

3) ręczne badanie macicy w celu ustalenia integralności jej ścian, usunięcie skrzepów ciemieniowych i oburęczny masaż macicy;

4) badanie kanału rodnego, zszycie pęknięć;

5) dożylne podanie kompleksu witaminowo-energetycznego w celu zwiększenia aktywności skurczowej macicy: 100-150 ml. 40% roztwór glukozy, 12-15 jednostek insuliny (podskórnie), 10 ml. 5% roztwór kwasu askorbinowego, 10 ml. roztwór glukonianu wapnia, 50-100 mg. chlorowodorek kokarboksylazy.

Jeżeli nie ma efektu, nie ma pewności co do ustania krwawienia, a także przy utracie krwi równej 500 ml, należy rozpocząć transfuzję krwi.

Jeśli krwawienie nie ustąpi lub wznawia się w czasie ciąży, natychmiast przejdź do drugiego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym.

Jeśli krwawienie nie ustąpi, przejdź do trzeciego etapu.

Trzeci etap: nadmierna utrata krwi szerokie rzesze ciała tj. 1001-1500ml.

Główne zadania trzeciego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym: usunięcie macicy przed rozwojem hipokoagulacja, zapobieganie niedoborom refundacyjnym strata krwi powyżej 500 ml., przy zachowaniu proporcji objętości podawanej krwi i preparatów krwiopochodnych: 1, terminowa kompensacja czynności oddechowej (wentylator) i nerki, co pozwala na stabilizację hemodynamika. Zwrot utraconej krwi w wysokości 200.

Wydarzenia trzeciego etapu .

W przypadku niekontrolowanego krwawienia, intubacja znieczulenie z wentylacją mechaniczną, przecięcie, tymczasowe zatrzymanie krwawienia w celu normalizacji hemodynamiczny I koagulacja wskaźniki (zakładanie cęgów na kąty macicy, podstawy więzadeł szerokich, istmiczny część jajowodów, więzadła własne jajników i więzadła okrągłe macicy).

O wyborze zakresu operacji (amputacja lub histerektomia) decyduje tempo, czas trwania, objętość strata krwi, stan systemów hemostaza. Podczas rozwoju Zespół DIC Należy wykonać jedynie histerektomię.

Nie polecam korzystać ze stanowiska Trendelenburga, co gwałtownie pogarsza wentylację i funkcję płuc serdecznie- układ naczyniowy, wielokrotne badanie manualne i zeskrobać zsyp jamy macicy, repozycjonowanie końcówek, jednoczesne podawanie dużych ilości leków tonomotor działania.

Tamponada macicy i szew Lositskaya jako metody zwalczania krwotoku poporodowego zostały usunięte z zakresu środków jako niebezpiecznych i wprowadzających lekarza w błąd co do prawdziwej wielkości strata krwi i napięcie macicy, w komunikacja, z którym interwencja chirurgiczna okazuje się spóźniona.

Patogeneza wstrząsu krwotocznego

Wiodące miejsce w rozwoju ciężkiego wstrząsu zajmuje dysproporcja między objętością krwi a pojemnością łożyska naczyniowego.

Niedobór BCC prowadzi do zmniejszenia powrotu żylnego i pojemności minutowej serca. Sygnał z walumoreceptorów prawego przedsionka dociera do ośrodka naczynioruchowego i prowadzi do uwolnienia katecholamin. Skurcz naczyń obwodowych występuje głównie w żylnej części naczyń, ponieważ To właśnie ten układ zawiera 60-70% krwi.

Redystrybucja krwi. U kobiety po porodzie następuje to poprzez uwolnienie do krwioobiegu krwi z obwodu macicy, zawierającej do 500 ml krwi.

Redystrybucja płynu i przejście płynu pozanaczyniowego do krwioobiegu to autohemodilucja. Mechanizm ten kompensuje utratę krwi aż do 20% objętości krwi.

W przypadkach, gdy utrata krwi przekracza 20% BCC, organizm nie jest w stanie przywrócić zgodności pomiędzy BCC a łożyskiem naczyniowym, wykorzystując swoje rezerwy. Utrata krwi wchodzi w fazę zdekompensowaną i następuje centralizacja krążenia krwi. Aby zwiększyć powrót żylny, otwierają się zastawki tętniczo-żylne, a krew, omijając naczynia włosowate, dostaje się do układu żylnego. Ten rodzaj ukrwienia jest możliwy dla narządów i układów: skóry, tkanki podskórnej, mięśni, jelit i nerek. Pociąga to za sobą zmniejszenie perfuzji naczyń włosowatych i niedotlenienie tkanek tych narządów. Objętość powrotu żylnego nieznacznie wzrasta, jednak aby zapewnić odpowiednią pojemność minutową serca, organizm zmuszony jest do zwiększenia częstości akcji serca – w klinice wraz z niewielkim spadkiem ciśnienia skurczowego wraz ze wzrostem ciśnienia rozkurczowego pojawia się tachykardia. Zwiększa się objętość wyrzutowa, a zalegająca krew w komorach serca zmniejsza się do minimum.

Organizm nie może długo pracować w tym rytmie i dochodzi do niedotlenienia tkanek w narządach i tkankach. Otwiera się sieć dodatkowych naczyń włosowatych. Objętość łożyska naczyniowego gwałtownie wzrasta wraz z niedoborem bcc. Powstała rozbieżność prowadzi do spadku ciśnienia krwi do wartości krytycznych, przy których praktycznie zatrzymuje się perfuzja tkanek w narządach i układach. W tych warunkach perfuzja w ważnych narządach jest utrzymywana. Kiedy ciśnienie krwi w dużych naczyniach spada do 0, przepływ krwi w mózgu i tętnicach wieńcowych zostaje utrzymany.

W warunkach wtórnego zmniejszenia objętości krwi i niskiego ciśnienia krwi z powodu gwałtownego zmniejszenia objętości wyrzutowej w sieci naczyń włosowatych pojawia się „zespół osadu” („szlam”). Klejenie uformowanych elementów następuje wraz z powstawaniem mikroskrzepów i zakrzepicą naczyń mikrokrążenia. Pojawienie się fibryny w krwiobiegu aktywuje układ fibrynolizy – plazminogen przekształca się w plazminę, która rozkłada włókna fibrynowe. Przywracana jest drożność naczyń krwionośnych, ale powstające na nowo skrzepy, absorbujące czynniki krwi, prowadzą do wyczerpania układu krzepnięcia krwi. Agresywna plazmina, nie znajdując wystarczającej ilości fibryny, zaczyna rozkładać fibrynogen – w krwi obwodowej wraz z produktami degradacji fibryny pojawiają się produkty degradacji fibrynogenu. DIC wchodzi w fazę hipokoagulacji. Prawie pozbawiona czynników krzepnięcia krew traci zdolność do krzepnięcia. W klinice krwawienie występuje z niekrzepnącą krwią, co na tle niewydolności wielonarządowej prowadzi do śmierci organizmu.

Rozpoznanie położniczego wstrząsu krwotocznego powinno opierać się na jasnych i przystępnych kryteriach, które pozwolą uchwycić moment, w którym stosunkowo łatwo odwracalna sytuacja ulega dekompensacji i zbliża się do nieodwracalności. Aby to zrobić, muszą zostać spełnione dwa warunki:

n utratę krwi należy określić możliwie najdokładniej i wiarygodnie

n konieczna jest obiektywna, indywidualna ocena reakcji pacjenta na utratę krwi.

Połączenie tych dwóch elementów umożliwi dobór prawidłowego algorytmu postępowania w celu zatrzymania krwawienia i stworzenia optymalnego programu terapii infuzyjno-transfuzyjnej.

W praktyce położniczej dokładne określenie utraty krwi ma ogromne znaczenie. Dzieje się tak dlatego, że każdemu porodowi towarzyszy utrata krwi, a krwawienie jest nagłe, obfite i wymaga szybkiego i prawidłowego działania.

W wyniku licznych badań ustalono średnie objętości utraty krwi w różnych sytuacjach położniczych. (slajd)

Podczas porodu drogami natury wizualna metoda oceny utraty krwi za pomocą pojemników miarowych. Metoda ta, nawet dla doświadczonych specjalistów, generuje 30% błędów.

Oznaczanie utraty krwi za pomocą hematokrytu przedstawionego wzorami Moore'a: We wzorze tym zamiast wskaźnika hematokrytu można zastosować inny wskaźnik - zawartość hemoglobiny; prawdziwe wartości tych parametrów stają się rzeczywiste dopiero po 2-3 dniach od osiągnięcia całkowitego rozcieńczenie krwi.

Wzór Nelsona opiera się na hematokrycie. Jest niezawodny w 96% przypadków, ale ma charakter informacyjny dopiero po 24 godzinach. Konieczna jest znajomość początkowego hematokrytu.

Istnieje współzależność pomiędzy wskaźnikami gęstości krwi, hematokrytu i objętości utraconej krwi (slajd)

Do określenia śródoperacyjnej utraty krwi wykorzystuje się metodę grawimetryczną polegającą na ważeniu materiału operacyjnego. Jego dokładność zależy od intensywności zakrwawienia bielizny operacyjnej. Błąd mieści się w granicach 15%.

W praktyce położniczej najbardziej akceptowalna jest metoda wizualna i wzór Liebova. Istnieje pewna zależność pomiędzy masą ciała a bcc. U kobiet BCC stanowi 1/6 masy ciała. Za fizjologiczną utratę krwi uważa się 0,5% masy ciała. Ta formuła ma zastosowanie do prawie wszystkich kobiet w ciąży, z wyjątkiem pacjentów otyłych i cierpiących na ciężkie formy gestozy. Utrata krwi wynosząca 0,6–0,8 dotyczy patologicznej kompensacji, 0,9–1,0 – patologicznej dekompensacji, a powyżej 1% – masywnej. Jednakże taka ocena ma zastosowanie wyłącznie w połączeniu z danymi klinicznymi, które opierają się na ocenie objawów przedmiotowych i podmiotowych wstrząsu krwotocznego na podstawie ciśnienia krwi, częstości tętna, hematokrytu i obliczenia wskaźnika Altgovera.

Indeks Altgovera to stosunek częstości akcji serca do skurczowego ciśnienia krwi. Zwykle nie przekracza 0,5.

O sukcesie środków zwalczania krwawień decyduje terminowość i kompletność działań przywracających miotamponadę i zapewniających hemostazę, ale także terminowość i dobrze skonstruowany program terapii infuzyjno-transfuzyjnej. Trzy główne komponenty:

1. objętość infuzji

2. skład mediów infuzyjnych

3. szybkość infuzji.

Objętość infuzji zależy od objętości zarejestrowanej utraty krwi. Przy utracie krwi wynoszącej 0,6-0,8% masy ciała (do 20% objętości ciała) powinna ona wynosić 160% objętości utraconej krwi. Przy 0,9-1,0% (24-40% bcc) – 180%. Z masywną utratą krwi - ponad 1% masy ciała (ponad 40% bcc) - 250-250%.

Skład mediów infuzyjnych staje się bardziej złożony w miarę wzrostu utraty krwi. Przy 20% niedoborze bcc, koloidów i krystaloidów w stosunku 1:1 krew nie jest przetaczana. Przy 25-40% bcc - 30-50% utraty krwi to krew i jej preparaty, reszta to koloidy: krystaloidy - 1:1. Jeśli utrata krwi przekracza 40% BCC, 60% to krew, stosunek krew:FFP wynosi 1:3, reszta to krystaloidy.

Szybkość wlewu zależy od wartości skurczowego ciśnienia krwi. Gdy ciśnienie krwi jest niższe niż 70 mm Hg. Sztuka. – 300 ml/min, przy odczytach 70-100 mm Hg – 150 ml/min, następnie zwykła szybkość infuzji pod kontrolą ośrodkowego ciśnienia żylnego.

Zapobieganie krwawieniom w okresie poporodowym

1. Terminowe leczenie chorób zapalnych, walka z aborcją i nawracającymi poronieniami.

2. Prawidłowe prowadzenie ciąży, profilaktyka gestozy i powikłań ciąży.

3. Prawidłowe prowadzenie porodu: kompetentna ocena sytuacji położniczej, optymalna regulacja porodu. Ulga w bólu podczas porodu i terminowe rozwiązanie problemu porodu chirurgicznego.

4. Profilaktyczne podawanie leków macicznych począwszy od momentu nacięcia głowy, ścisła kontrola w okresie poporodowym. Zwłaszcza w ciągu pierwszych 2 godzin po urodzeniu.

Obowiązkowe opróżnianie pęcherza po urodzeniu dziecka, okłady z lodu w podbrzuszu po urodzeniu łożyska, okresowy masaż zewnętrzny macicy. Dokładne rozliczenie utraconej krwi i ocena ogólnego stanu kobiety po porodzie.

1. Położnictwo / wyd. G.M. Savelyeva. – M.: Medycyna, 2000 (15), 2009(50)

2. Ginekologia/wyd. G.M. Savelyeva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. Położnictwo. Części 1,2, 3/wyd. VE Radzinsky.-M., 2005.

4. Położnictwo od dziesięciu nauczycieli/wyd. S. Campbell.-M., 2004.

5. Umiejętności praktyczne z położnictwa i ginekologii/L.A. Suprun.-Mn., 2002.

6. Smetnik V.P. Ginekologia nieoperacyjna.-M., 2003

Bokhman Y.V. Przewodnik po onkoginekologii.-SPb., 2002
Praktyczny podręcznik dla położnika-ginekologa/Yu.V. Tsvelev i wsp. – Petersburg, 2001
Ginekologia praktyczna: (Wykłady kliniczne)/Ed. W I. Kułakowa i V.N. Prilepskoy.-M., 2002
Przewodnik po zajęciach praktycznych z ginekologii / wyd. Yu.V. Tsvelev i E.F. Kira.-SPb., 2003
Khachkuruzov S.G. Badanie USG we wczesnej ciąży.-M., 2002
Przewodnik po ginekologii endokrynologicznej/wyd. JEŚĆ. Vikhlyaeva.-M., 2002.