Diagnostyka tocznia rumieniowatego układowego (SLE)

Dane laboratoryjne

Przesiewowym testem diagnostycznym w kierunku SLE jest test fluorescencyjny, który wykrywa przeciwciała przeciwjądrowe; częstotliwość wykrywania tych przeciwciał (zwykle w wysokich mianach) w SLE przekracza 98%. Pozytywna reakcja na takie przeciwciała powinna być powodem do bardziej specyficznego testu - badania przeciwciał przeciwko DNA (oznacza się je w reakcji Farra lub nieco mniej czułą metodą za pomocą krytidiów). Wysokie miano przeciwciał anty-DNA występuje prawie wyłącznie w SLE.

Na choroby tkanka łączna wartość diagnostyczna mają różne inne przeciwciała przeciwjądrowe, jak również antycytoplazmatyczne (np. Ro, La, Sm, RNP, Jo-1). Ponieważ Ro jest głównie antygenem cytoplazmatycznym, czasami można znaleźć w nim przeciwciała pacjentów ze SLE przy braku przeciwciał przeciwjądrowych.

Fałszywie dodatnie reakcje na kiłę mogą wystąpić u 5-10% pacjentów z SLE. U tych pacjentów występuje tak zwany antykoagulant toczniowy, który można wykryć na podstawie wydłużenia czasu częściowej tromboplastyny. Dwie z tych wskaźniki laboratoryjne odzwierciedlają obecność przeciwciał antyfosfolipidowych, takich jak przeciwciała przeciwko kardiolipinie. Obecność tych przeciwciał wiąże się z predyspozycją do zakrzepicy, samoistnych poronień i trombocytopenii.

W aktywnej fazie choroby poziom dopełniacza w surowicy krwi zwykle spada, często jest on szczególnie niski (choć nie jest to konieczne) u pacjentów z aktywnym zapaleniem nerek. Warto zaznaczyć, że poziom Białko C-reaktywne ze SLE jest zaskakująco niski, nawet przy jednoczesnym znaczącym wzrost ESR(ponad 100 mm/h). Podczas faza aktywna choroba ESR wzrasta prawie zawsze. W tym przypadku z reguły następuje spadek liczby leukocytów we krwi, zwłaszcza limfocytów. Czasami rozwija się niedokrwistość hemolityczna.

Uszkodzenie nerek może wystąpić w dowolnym okresie choroby, nawet jeśli nie występują inne objawy SLE. Biopsja nerki zwykle nie jest konieczna do postawienia diagnozy, ale może być przydatna w ocenie przebiegu choroby proces patologiczny i wybór terapia lekowa. NA wczesna faza uszkodzenie nerek (potwierdzone biopsją) powtarzane badanie moczu może nie wykazać patologii; mimo to monitorując pacjenta w okresie remisji klinicznej, należy je wykonywać regularnie w odstępach 4–6 miesięcy. Czerwone krwinki i wały ziarniste wskazują na aktywne zapalenie nerek.

Diagnoza

Rozpoznanie SLE jest oczywiste, gdy pacjent (szczególnie kobieta) młody wiek) rozwija się gorączka w połączeniu z rumieniową wysypką skórną, zapaleniem wielostawowym, objawami uszkodzenia nerek, sporadycznym bólem opłucnej, leukopenią i hiperglobulinemią oraz wykrywane są przeciwciała przeciwko DNA. We wczesnych stadiach odróżnienie SLE od innych chorób tkanki łącznej, takich jak np reumatoidalne zapalenie stawów jeśli u pacjenta występuje dominujące uszkodzenie stawów. Do inscenizacji prawidłowa diagnoza może być wymagane dokładne zbadanie i długoterminową obserwację. Należy to wziąć pod uwagę początkowe przejawy SLE może objawiać się migreną, epilepsją lub psychozą.

Należy zbadać pacjentów z krążkowymi zmianami skórnymi w celu odróżnienia tocznia krążkowego od SLE. Niektóre leki (np. hydralazyna, prokainamid i P-blokery) mogą powodować wytwarzanie przeciwciał przeciwjądrowych, a czasami zespół podobny do tocznia. Jeśli leki te zostaną szybko anulowane, powstałe objawy znikną.

American College of Rheumatology (dawniej Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne) Klasyfikacja(ale nie diagnostyczne) kryteria dla SLE. Za wystarczające uznaje się obecność dowolnych czterech kryteriów z poniższej listy:

1. wysypka w okolicy łuków jarzmowych;
2. wysypka krążkowata;
3. zwiększona światłoczułość skóry;
4. owrzodzenia jamy ustnej;
5. artretyzm;
6. zapalenie błon surowiczych;
7. uszkodzenie nerek;
8. leukopenia (
9. zaburzenia neurologiczne;
10. obecność komórek LE lub przeciwciał przeciwko DNA lub przeciwciał przeciwko antygenowi Sm, lub fałszywie pozytywna reakcja na kiłę;
11. podwyższone miano przeciwciał przeciwjądrowych.

Na mieszana choroba tkanki łącznej wraz z objawy kliniczne SLE ma również objawy postępującej twardziny układowej i zapalenia wielomięśniowego (lub zapalenia skórno-mięśniowego).

wyd. N. Alipow

„Diagnostyka tocznia rumieniowatego układowego (SLE)” – artykuł z działu

Toczeń jest dość powszechną chorobą autoimmunologiczną: na przykład w Stanach Zjednoczonych dotyka około półtora miliona osób. Ta choroba dotyka różne ciała takich jak mózg, skóra, nerki i stawy. Objawy tocznia można łatwo pomylić z objawami innych chorób, co utrudnia diagnozę. Warto znać objawy i metody diagnozowania tocznia, aby nie był on dla Ciebie zaskoczeniem. Powinieneś także zdawać sobie sprawę z przyczyn tocznia, aby uniknąć potencjalnych czynników ryzyka.

Uwaga: Informacje zawarte w tym artykule służą wyłącznie celom informacyjnym. Jeżeli wystąpią u Ciebie poniższe objawy, skonsultuj się z lekarzem.

Kroki

Objawy tocznia

Sprawdź, czy nie masz wysypki na skrzydłach motyla na twarzy.Średnio u 30 procent osób chorych na toczeń pojawia się na twarzy charakterystyczna wysypka, o której często mówi się, że ma kształt ukąszenia motyla lub wilka. Wysypka obejmuje policzki i nos, czasem sięga nawet oczu.

• Sprawdź także, czy na twarzy, skórze głowy i szyi nie masz wysypki w kształcie dysku. Wysypka wygląda jak czerwone, wypukłe plamy i może być tak ciężka, że ​​pozostawia blizny.
• Płacić Specjalna uwaga w przypadku wysypki, która pojawia się lub nasila pod wpływem ekspozycji na światło słoneczne. Wrażliwość na naturalne lub sztuczne promieniowanie ultrafioletowe może powodować wysypkę na nasłonecznionych obszarach ciała i pogorszyć wysypkę motylkową na twarzy. Wysypka ta jest bardziej obfita i pojawia się szybciej niż w przypadku zwykłego oparzenia słonecznego.

1. Sprawdź, czy nie występują owrzodzenia jamy ustnej i nosa. Jeśli często występują wrzody górne niebo, w kącikach ust, na dziąsłach lub w nosie, służy to jako kolejna znak ostrzegawczy. Szczególną uwagę należy zwrócić na bezbolesne owrzodzenia. Z reguły w przypadku tocznia rany w jamie ustnej i nosie nie bolą.

   • Nadwrażliwość na światło wrzodów, czyli ich zaostrzenie pod wpływem światło słoneczne, to kolejna oznaka tocznia.

2. Poszukaj oznak zapalenia. Osoby chore na toczeń często cierpią na zapalenie stawów, płuc i tkanek wokół serca (worka wokół serca). Zwykle stan zapalny i odpowiedni naczynia krwionośne. Zapalenie można rozpoznać po obrzęku stóp, nóg, dłoni i oczu.

   Zwróć uwagę na pracę nerek. Chociaż trudno jest ocenić stan nerek w domu, nadal można to zrobić za pomocą pewnych objawów. Jeśli twoje nerki nie są w stanie filtrować moczu z powodu tocznia, twoje stopy mogą puchnąć. Co więcej, rozwój niewydolność nerek mogą towarzyszyć nudności i osłabienie.

   Przyjrzyj się bliżej możliwym problemom z mózgiem i układem nerwowym. Toczeń może uderzyć system nerwowy. Niektóre objawy, takie jak lęk, bóle głowy i problemy ze wzrokiem, występują również w wielu innych chorobach. Jednak toczniowi mogą również towarzyszyć bardzo poważne objawy, takie jak drgawki i zmiany osobowości.

   • Chociaż toczniowi często towarzyszy ból głowy, ból ten jest bardzo trudny do wykrycia. tę chorobę. Ból głowy jest częstym objawem i może być spowodowany przez większość rózne powody.

3. Sprawdź, czy czujesz się bardziej zmęczony niż zwykle. silne zmęczenie służy jako kolejny objaw tocznia. Chociaż uczucie zmęczenia może być spowodowane różnymi przyczynami, często te przyczyny są powiązane z toczniem. Jeśli zmęczeniu towarzyszy gorączka, jest to kolejna oznaka tocznia.

   Poszukaj innych niezwykłych znaków. Pod wpływem zimna palce u rąk i nóg mogą zmienić kolor (biały lub niebieski). Zjawisko to nazywane jest chorobą Raynauda i często towarzyszy toczniowi. Możliwe jest również suchość oczu i trudności w oddychaniu. Jeśli wszystkie te objawy wystąpią w tym samym czasie, możesz mieć toczeń.

   Dowiedz się o testach, które wykorzystują metody wizualne diagnostyka. Jeśli lekarz podejrzewa, że ​​toczeń mógł zająć płuca lub serce, może zlecić badanie, które pozwoli zobaczyć narządy wewnętrzne. Aby sprawdzić stan płuc, możesz zostać skierowany na standardowe prześwietlenie klatka piersiowa, natomiast badanie echokardiograficzne pozwoli określić stan zdrowia serca.

   • NA prześwietlenie Czasami na klatce piersiowej widoczne są zacienione obszary w płucach, co może wskazywać na gromadzenie się płynu lub stan zapalny.
   • Wykorzystuje echokardiografię fale dźwiękowe do pomiaru bicia serca i możliwe problemy z sercem.

4. Dowiedz się o biopsji. Jeśli lekarz podejrzewa, że ​​toczeń spowodował uszkodzenie nerek, może zlecić biopsję nerki. Zostanie od Ciebie pobrana próbka tkanki nerkowej do analizy. Pozwoli to ocenić stan nerek, stopień i rodzaj uszkodzenia. Biopsja pomoże lekarzowi ustalić najlepsze praktyki leczenie tocznia.

Należy do grupy dużych kolagenoz, które charakteryzują się rozlanym uszkodzeniem tkanki łącznej i naczyń krwionośnych. Wczesne rozpoznanie tej patologii stanowi poważny problem, gdyż SLE może rozpocząć się pod „maską” innych chorób. Ponieważ SLE jest chorobą autoimmunologiczną, poznaj jej mechanizm objawy kliniczne, według nowoczesne pomysły, jest wyjaśnione w kategoriach:

• obiegowy kompleksy immunologiczne(CIC), do których należą przeciwciała przeciwjądrowe, odkładające się w ogniwie mikrokrążenia, prowadzą do rozwoju waskulopatii i uszkodzenia tkanek;
• autoprzeciwciała przeciwko komórkom krwi prowadzą do leuko-, limfotrombopenii i anemii;
• przeciwciała antyfosfolipidowe prowadzą do rozwoju zespołu antyfosfolipidowego (APS).

Nowoczesne metody immunologiczne diagnostyka laboratoryjna pozwalają na identyfikację wszystkich komponentów patogeneza SLE i w ten sposób z niezwykłą, niemal 100% dokładnością zweryfikować diagnozę choroby. Jednocześnie obecność jakichkolwiek zmian w analizach pozwala na ich interpretację jedynie z uwzględnieniem indywidualnego obrazu klinicznego.

Warto zaznaczyć, że to pierwsze diagnoza SLE ze względu na obecność komórek LE we krwi nie przetrwała próby czasu, wykazując się wyjątkowo niską czułością i swoistością, dlatego została zarzucona. Komórki LE nie są nawet uwzględnione w kryteriach SLE.

Głównymi markerami SLE są:

Wskazania do wyznaczenia badania krwi na markery tocznia rumieniowatego układowego

• toczeń skórny;
• toczeń narkotykowy;
• plamica małopłytkowa;
• erytrodermia;
• poważne uszkodzenia wątroba;
• zespół CREST;
• zapalenie wielomięśniowe;
• zapalenie skórno-mięśniowe;
• chroniczny młodzieńcze zapalenie stawów;
• autoimmunologiczne zapalenie wątroby;
• stwardniające zapalenie dróg żółciowych;
• polineuropatia;
• zapalenie rdzenia kręgowego;

Jak przebiega procedura?

Pobieranie krwi z żyły łokciowej na czczo odbywa się rano.

Przygotowanie do analizy

Antykoagulant toczniowy

Antykoagulant toczniowy (LA) jest jednym z ważnych badań przesiewowych i potwierdzających w diagnostyce APS. VA powstają w organizmie w wyniku rozwoju procesy autoimmunologiczne po wpływach zakaźnych i hamują reakcję we krwi konwersji protrombiny w trombinę. Kiedy te przeciwciała zostaną wykryte we krwi poprzez wydłużenie testów krzepnięcia, definiuje się je jako „antykoagulant toczniowy”.

Wynik pozytywny:

• nowotwory;

czynnik przeciwjądrowy

Czynnik przeciwjądrowy w linii komórkowej HEp-2 (ANF HEp-2, miana; ANA IF, miana). Dodatni wynik ANF obserwuje się u ponad 90% pacjentów ze SLE i formy skórne tej choroby, twardzina skóry, mieszana choroba tkanki łącznej, zespół Sjögrena. Wynikiem oznaczenia ANF jest miano, czyli wartość końcowego rozcieńczenia surowicy, która zachowuje znaczną fluorescencję rdzenia. Im wyższy mianownik frakcji, tym większe rozcieńczenie surowicy, tym więcej przeciwciał w surowicy pacjenta. Czułość tego testu na SLE wynosi 95%.

Wysokie miana ANF (1/640 i wyższe):

• wysokie prawdopodobieństwo systemowe choroba reumatyczna;
• wysokie ryzyko autoimmunologicznej choroby wątroby;
• wzrost dynamiki miana ANF wskazuje na zaostrzenie choroby ogólnoustrojowej;
• w SLE miano koreluje z ciężkością choroby i zmniejsza się wraz ze skuteczną terapią.

Niskie miana ANF (do 1/160):

• 1-2% zdrowe osoby;
• u krewnych pacjentów z chorobami ogólnoustrojowymi;
• wiele chorób autoimmunologicznych, zakaźnych i onkologicznych.

Przeciwciała przeciwko nukleosomom

Przeciwciała nukleosomowe (NCA) są jednymi z pierwszych, które tworzą się w organizmie podczas rozwoju SLE. Miana NCA korelują z aktywnością choroby. Swoistość tych autoprzeciwciał w diagnostyce SLE wynosi ponad 95%.

Interpretacja wyników analizy

Wysoka zawartość przeciwciał przeciwko nukleosomom (pozytywna):

• toczeń leczniczy;
• aktywny SLE, któremu towarzyszy zapalenie nerek.

• niskie prawdopodobieństwo SLE;
• niskie ryzyko uszkodzenie nerek w SLE.

Przeciwciała klasy IgG przeciwko dwuniciowemu DNA

Obecność przeciwciał klasy IgG przeciwko dwuniciowemu DNA (anty-dsDNA IgG; anty-dsDNA IgG) jest wysoce specyficzna dla SLE, w niższy stopień- z innymi choroby rozproszone tkanki łącznej lub SLE polekowy. Czułość testu na SLE wynosi 85%. oznaczenie ilościowe anty-dsDNA Przeciwciała IgG najbardziej odpowiedni do monitorowania stanu, rokowania i kontroli terapii u pacjentów ze SLE, ponieważ koreluje z jego aktywnością i ciężkością kłębuszkowego zapalenia nerek.

Odszyfrowanie wyniku analizy

Podnieść do właściwego poziomu:

• infekcja wywołana wirusem Epsteina-Barra;

Poziom niżej:

• norma.

Przeciwciała przeciwko kardiolipinie IgG

Przeciwciała antykardiolipinowe IgG (aCL IgG) są jednym z typów autoimmunologicznych przeciwciał antyfosfolipidowych biorących udział w patogenezie zespołu antyfosfolipidowego. Ich obecność we krwi objawia się wydłużeniem wyników testów koagulogramu zależnego od fosfolipidów (protrombiny, APTT), co określa się mianem „antykoagulantu toczniowego”.

Interpretacja wyników analizy

• toczeń leczniczy;
• Wirusowe zapalenie wątroby typu C;
• borelioza;
• Zakażenie wirusem HIV.

Przeciwciała przeciwko kardiolipinie IgM

Wykrycie przeciwciał przeciwko kardiolipinie IgM (aCL IgM) wskazuje na wysokie ryzyko rozwoju SLE; IgM aCL wykrywa się u 20–50% chorych na toczeń rumieniowaty układowy i u 3–20% chorych na inne układowe choroby reumatyczne.

Interpretacja

Pozytywny (wykryto przeciwciała):

• Wirusowe zapalenie wątroby typu C;
• borelioza;
• zakażenie wirusem HIV;
• choroby ogólnoustrojowe tkanka łączna.

Normy

Głównymi testami na toczeń jest oznaczenie przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) i dopełniacza, który pełni rolę pomocniczą.

Analiza krwi

W badaniu krwi na toczeń, patologia jakakolwiek element kształtowany krew. Dlatego pełna morfologia krwi ważny element wstępna i późniejsza ocena stanu wszystkich pacjentów z toczniem. W przypadku braku odpowiednich leków zmniejszenie liczby komórek jest zwykle skutkiem zniszczenia obwodowego, a nie supresji szpiku kostnego.

Mniej niż 10% przypadków wykazuje autoimmunologiczną niedokrwistość hemolityczną. Test Coombsa, bezpośredni lub pośredni, może być dodatni w przypadku braku aktywnej hemolizy. Niespecyficzne, wskazujące na przewlekła choroba, rozwija się w 80% przypadków, leukopenia - w 50%. Bezwzględna limfopenia występuje częściej niż neutropenia. Niestety kryterium limfopenii (

Małopłytkowość może być umiarkowana (50-100 x 109/l), przewlekła i całkowicie bezobjawowa lub ciężka (

Szybkość sedymentacji erytrocytów w SLE jest często podwyższona i na ogół nie jest uważana za wiarygodny marker aktywności klinicznej. Wzrost poziomu białka C-reaktywnego może wskazywać na infekcję, ale znak ten nie jest absolutny.

Analiza przeciwciał przeciwjądrowych i dopełniacza

Określenie parametrów serologicznych jest częścią głównych testów na toczeń i monitorowania pacjentów ze SLE. Termin ten obejmuje badania przeprowadzane przy użyciu surowicy krwi, chociaż osocze może być stosowane do wykrywania przeciwciał (ale nie stanowi uzupełnienia analizy funkcjonalnej). Przykładowo, określenia zdolności dopełniacza surowicy do lizy erytrocytów owiec (test CH50) nie można przeprowadzić przy użyciu osocza, ponieważ uważa się, że aktywacja dopełniacza w osoczu za pomocą kwasu etylenodiaminotetraoctowego i cytrynianu nie następuje w wyniku chelatowania przez nie wapnia.

Identyfikacja ANA podczas wstępnej analizy w kierunku tocznia jest kluczowa, ponieważ diagnostyka różnicowa w takiej sytuacji ogranicza się do chorób autoimmunologicznych. Należy pamiętać, że ANA wykrywana jest także u 2% zdrowych młodych kobiet, tzw dany test należy traktować orientacyjnie. Po ich jednorazowym wykryciu, kolejne pomiary nie są uważane za wskaźnikowe dla oceny aktywności procesu. Przeciwciała przeciwko dwuniciowemu DNA - nie tylko główne analiza diagnostyczna na toczeń, ale także w niektórych przypadkach (szczególnie przy uszkodzeniu nerek) - marker zła prognoza i dużą aktywność. Przeciwciała anty-Bt rozpoznające determinanty na białkach związanych z małymi nukleoproteinami biorącymi udział w przetwarzaniu transferowego RNA. mają wartość diagnostyczną, ale nie są specyficzne dla tocznia. Przeciwciała przeciwko rybonukleoproteinom również nie korelują z aktywnością choroby. Często występują u pacjentów z jednym (lub większą liczbą) z następujące objawy: nadwrażliwość na światło, suchość oczu i ust [zespół Sjögrena], podostre zmiany skórne, ryzyko urodzenia dziecka z toczniem noworodkowym. Przeciwciała skierowane przeciwko antygenowi SSA/Ro, w zależności od sposobu ich wykrycia, barwią składnik cytoplazmatyczny komórki na odpowiedni kolor i dlatego można wiązać z nimi niektóre przypadki tocznia ANA-ujemnego. Jeśli podejrzewa się toczeń ANA-ujemny, diagnoza jest trudna do postawienia, ponieważ nie ma wykrywalnych autoprzeciwciał.

Białka dopełniacza, autoprzeciwciała i nierozłączne składniki kompleksów immunologicznych można badać zarówno funkcjonalnie (CH50), jak i pod kątem strukturę antygenową(SZ, S4). Większość laboratoriów określa zawartość C3 i C4, ponieważ są one stabilne i nie wymagają specjalnego przetwarzania, w przeciwieństwie do CH50. CH50 ujawnia zdolność uzupełnienia surowicy do lizy erytrocytów owiec; zdolność ta zmniejsza się w miarę rozcieńczania surowicy, co powoduje lizę 50% erytrocytów baranich opłaszczonych przeciwciałami. Spadek CH50 obserwuje się przy niedoborze lub zwiększonym spożyciu niektórych składników dopełniacza. Tak naprawdę żadna z tych metod oceny układu dopełniacza nie pozwala na rozróżnienie pomiędzy zwiększonym spożyciem a zmniejszoną syntezą jego składników. Takie zróżnicowanie wymaga określenia produktów rozpadu dopełniacza (na przykład C3). Badania takie mają wartość diagnostyczną, jednak w większości laboratoriów komercyjnych nie są one przeprowadzane.

Podstawą taktyki postępowania z chorymi na SLE jest identyfikacja testów w kierunku tocznia, które określają ryzyko zaostrzeń choroby, zwłaszcza prowadzących do nieodwracalnego uszkodzenia narządów życiowych. ważne narządy. Prawdopodobnie, wczesne leczenie pacjenci z wysokie ryzyko wpływa na dalszą zachorowalność i śmiertelność. Zainteresowanie oceną układu dopełniacza i wykrywaniem przeciwciał przeciwko DNA podczas badania pacjentów z toczniem pojawiło się po wieloletniej obserwacji, która wykazała zmniejszenie zawartości dopełniacza i wzrost poziomu przeciwciał przeciwko DNA W ciężki przebieg choroby.

Te wyniki testów na toczeń wynikają z faktu, że kompleksy immunologiczne powodują aktywację dopełniacza, który jest obecny lokalnie lub w krążącej krwi i może stymulować komórki zapalne, co prowadzi do uszkodzenia naczyń. Oznaczenie przeciwciał przeciwko DNA i dopełniaczowi jest ważną częścią badania podstawowego, jednak leczenie zależy bardziej od obrazu klinicznego niż danych serologicznych. Z biegiem czasu zwykle staje się jasne, zwiastuje i towarzyszy zaostrzeniom choroby, zmianom serologicznym w każdym konkretny przypadek albo nie. Wiadomo, że w niektórych przypadkach niska zawartość dopełniacza i dużą ilość przeciwciał przeciwko przeciwciałom DNA ze względną remisją kliniczną. I odwrotnie, są pacjenci, którzy wielokrotnie wykazują zgodność aktywności klinicznej i serologicznej w analizach na toczeń. W takich przypadkach wskazaniem do leczenia jest zmiana parametrów serologicznych przed wystąpieniem objawów klinicznych, co pozwala zapobiec nawrotom choroby. Dane te uzyskano w badanie kliniczne poświęcony badaniu klinicznie stabilnych pacjentów z serologicznymi oznakami aktywności, a także sprawdzenie, czy przeciwciała przeciwko DNA, C3, C4 i produktowi rozpadu dopełniacza C3 są prekursorami zaostrzenia, a także czy krótka kuracja glikokortykosteroidami może zapobiec wystąpieniu choroby. Chociaż badanie było stosunkowo małe, wykazało, że profilaktyczne podawanie glukokortykoidów zapobiega nawrotom choroby. Przez co najmniej powinien zwiększyć częstotliwość badania moczu tocznia za pomocą testu paskowego u pacjentów ze wzrostem przeciwciał anty-DNA i niedoborem dopełniacza. Sugerowano, że niektóre przeciwciała przeciwjądrowe są selektywnymi biologicznymi markerami aktywnego SLE (zwłaszcza toczniowego zapalenia nerek).

1. ZNACZENIE TEMATU

Częstość występowania SLE na świecie wynosi 4-250 przypadków na 100 000 mieszkańców rocznie. Najczęściej chorobę wykrywa się u kobiet w wieku rozrodczym (stosunek kobiet do mężczyzn wynosi 10:1); szczyt zachorowań przypada na wiek 15-25 lat. Śmiertelność u chorych na SLE jest trzykrotnie wyższa niż średnia w populacji. Biorąc pod uwagę powyższe, opanowanie umiejętności zawodowych w zakresie diagnostyki, diagnostyki różnicowej i leczenia chorych na SLE jest niezbędne dla każdego lekarza. ogólna praktyka i inne specjalności.

2. CEL LEKCJI

Opracuj program wyszukiwanie diagnostyczne i postępowanie z pacjentami z podejrzeniem SLE w oparciu o wiedzę o objawach klinicznych, metodach diagnostyki i diagnostyki różnicowej, podstawowych zasadach leczenia.

3. PYTANIA DO PRZYGOTOWANIA DO LEKCJI

1. Definicja SLE.

2. Mechanizmy patogenetyczne rozwój SLE.

3. Klasyfikacja twardej waluty.

4. Główne objawy kliniczne SLE.

5. Laboratorium i metody instrumentalne diagnoza SLE.

6. Kryteria diagnozowania SLE.

7. Diagnostyka różnicowa SLE.

8. Zasady leczenia SLE.

9. Prognoza.

4. TESTOWANIE NA POZIOMIE PODSTAWOWYM

1. Najbardziej charakterystyczny zmiany skórne ze SLE:

A. Toczeń „motyl”. B. Fotodermit.

B. Wykwity grudkowo-płaskie. G. Lichenifikacja.

D. Erupcje dyskoidalne.

2. Wybierz nieprawidłowe stwierdzenia dotyczące SLE:

A. Debiut choroby w wieku 60-70 lat.

B. Częściej (10-20 razy) występuje u kobiet niż u mężczyzn.

B. Głównymi metodami leczenia są kortykosteroidy i terapia cytotoksyczna.

G. Etiologia wirusowa choroby. D. Wszystkie stwierdzenia są fałszywe.

3. Zaostrzenie SLE jest najczęściej wywoływane przez:

A. Błędy w diecie. B. Nasłonecznienie.

D. Recepcja Doustne środki antykoncepcyjne. D. Szczepienia.

4. Zespół stawowy w SLE charakteryzuje się:

A. Jednostronne uszkodzenie pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego stopy.

B. Obecność trwałych i wyraźnych odkształceń.

B. Bóle stawów, nie odpowiadające nasileniu obiektywnych objawów.

G. Symetryczne, nieerozyjne zapalenie wielostawowe.

D. Uszkodzenia stawów kolanowych i biodrowych.

5. Opcje przepływu SLE:

A. Ciągłe nawroty. B. Ostre.

B. Postępowy. G. Podostry.

D. Przewlekłe.

6. Uszkodzenie nerek w SLE charakteryzuje się:

A. Immunokompleksowy mechanizm rozwoju.

B. Jednym z nich jest rozwój przewlekłej niewydolności nerek najczęstsze przyczynyśmierć u pacjentów z SLE.

B. Białkomocz. G. Kamica nerkowa.

D. Makrohematuria.

7. Główne przyczyny zgonów chorych na SLE:

A. Uszkodzenie nerek.

B. Infekcja współistniejąca.

B. Krwawienie płucne.

G. Miażdżyca naczyń z rozwojem powikłania sercowo-naczyniowe(zawał mięśnia sercowego, udar mózgu).

D. Ostra niewydolność nerek.

8. Nietypowe zmiany analiza kliniczna krew pacjentów z SLE:

A. Niedokrwistość hemolityczna.

B. Ciężka trombocytoza.

B. Eozynofilia. G. Leukopenia. D. Limfopenia.

9. Aby potwierdzić diagnozę SLE, użyj następujące metody diagnostyka:

A. Badanie rentgenowskie stawy. B. Analiza immunologiczna krew.

B. Analiza ogólna krew.

D. Badania płyn maziowy. D. Ogólna analiza moczu.

10. Główne grupy leków stosowanych w leczeniu SLE:

A. Kortykosteroidy. B. Preparaty złota.

B. Leki aminochinolinowe. G. Sulfasalazyna.

D. Cytostatyki.

5. GŁÓWNE PYTANIA TEMATU

5.1. Definicja

Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) jest układową chorobą autoimmunologiczną o nieznanym charakterze, która rozwija się na podłożu genetycznie uwarunkowanego defektu w immunoregulacji, w wyniku czego rozwija się nadprodukcja szerokiego zakresu autoprzeciwciał nieswoistych dla narządów przeciwko różnym składnikom jądra oraz intensywne tworzenie kompleksów immunologicznych, co z kolei powoduje uszkodzenie i dysfunkcję tkanek o charakterze immunologiczno-zapalnym narządy wewnętrzne.

5.2. Etiologia

Etiologia SLE nie jest jeszcze znana. Omówiono rolę różnych czynników zakaźnych leki i inne czynniki, jednak nie znaleziono bezpośrednich przekonujących dowodów na bezpośrednią rolę któregokolwiek z czynników w rozwoju choroby.

5.3. Patogeneza

We wczesnym stadium choroby dominuje poliklonalna aktywacja układu odpornościowego przez limfocyty B, a później aktywacja limfocytów T. Podstawowym zaburzeniem immunologicznym leżącym u podstaw SLE są wrodzone lub indukowane defekty programowanej śmierci komórki (apoptoza). Mechanizmy warunkujące uszkodzenie narządów wewnętrznych związane są przede wszystkim z syntezą przeciwciał przeciwjądrowych. Ogólnoustrojowe zapalenie immunologiczne może być związane z uszkodzeniem śródbłonka, aktywacją leukocytów i dopełniacza. W rozwoju powikłań zakrzepowych szczególne znaczenie mają przeciwciała przeciwko fosfolipidom. Ponadto odgrywają ważną rolę w patogenezie SLE. zaburzenia hormonalne wiąże się z nadmiarem estrogenów i prolaktyny (stymulanty odpowiedzi immunologicznej) oraz brakiem androgenów (posiadających właściwości immunosupresyjne).

5.4. opcje przepływu

Cechą charakterystyczną SLE jest ogromna różnorodność objawów klinicznych i wariantów przebiegu choroby. Aby scharakteryzować opcje przepływu w Rosji, jest ono tradycyjnie używane klasyfikacja V.A. Nasonowa (1972):

Ostry przebieg- szybki rozwój objawy wielonarządowe, w tym uszkodzenie nerek i wysoka aktywność immunologiczna.

przebieg podostry - nawracające zaostrzenia, nie tak wyraźne jak w ostrym przebiegu, rozwój uszkodzenia nerek w pierwszym roku choroby.

X przepływ roniczny - V obraz kliniczny przez długi czas utrzymuje się jeden lub więcej objawów (tarczowate zmiany skórne, zapalenie wielostawowe, zaburzenia hematologiczne, objaw Raynauda, ​​niewielki białkomocz, napady padaczkowe itp.). Przebieg przewlekły jest patognomoniczny dla połączenia SLE z zespołem antyfosfolipidowym (APS).

5.4.1. Opcje kliniczne i immunologiczne

SLE u osób starszych (początek po 50 latach). Więcej korzystny kurs niż w momencie debiutu w młodym wieku. W obrazie klinicznym dominują objawy konstytucyjne, uszkodzenia stawów (zwykle duże), narządów oddechowych (zapalenie płuc z niedodmą, zwłóknienie płuc), zespół Sjögrena i neuropatia obwodowa. Na badania laboratoryjne rzadziej niż u młodych osób wykrywane są przeciwciała przeciwko DNA, a przeciwciała przeciwko antygenowi Ro - częściej.

Noworodkowy SLE. Obserwowane u noworodków, których matki cierpią na SLE lub mają w surowicy przeciwciała przeciwko antygenowi Ro lub innym rybonukleoproteinom (RNP). Objawy kliniczne pojawiają się kilka tygodni lub miesięcy po urodzeniu; obejmują one: wysypkę rumieniową, całkowity poprzeczny blok serca i inne objawy SLE.

„Podostry toczeń rumieniowaty skórny. Rozległe światłoczułe łuszczące się grudkowo-grudkowe (łuszczycowe wysypki) lub pierścieniowe policykliczne płytki. Często nie ma przeciwciał przeciwjądrowych (ANAT), ale przeciwciała przeciwko antygenowi Ro są wykrywane z dużą częstotliwością (70%).

5.5. Charakterystyka objawy kliniczne i syndromy, powikłania

Objawy kliniczne są różne u różnych pacjentów, natomiast aktywność choroby u tego samego pacjenta może zmieniać się w czasie.

5.5.1. Objawy konstytucyjne

Osłabienie, utrata masy ciała, gorączka, anoreksja są typowe i odzwierciedlają aktywność procesu patologicznego.

5.5.2. Uszkodzenie skóry

Zmiany krążkowe z przekrwionymi brzegami, naciekiem, zanikiem bliznowatym i depigmentacją w centrum, zablokowaniem mieszków włosowych i teleangiektazjami.

Rumień twarzy, szyi, klatki piersiowej „strefy dekoltu” w okolicy duże stawy. Typowy rumień nosa i policzków z utworzeniem sylwetki „motyla”.

Fotosensybilizacja – zwiększenie wrażliwości skóry na działanie promieniowania słonecznego.

Podostry toczeń rumieniowaty skórny – częste policykliczne zmiany pierścieniowe na twarzy, klatce piersiowej, szyi, kończynach z teleangiektazjami i przebarwieniami.

Łysienie (wypadanie włosów) - rozproszone lub ogniskowe.

Różne przejawy zapalenie naczyń skóry(plamica, pokrzywka, mikrozawały okołopaznokciowe lub podpaznokciowe).

Życie w siatce (życie siatkowe).

5.5.3. Uszkodzenie błony śluzowej

Zapalenie warg i bezbolesne nadżerki na błonie śluzowej jamy ustnej stwierdza się u jednej trzeciej pacjentów.

5.5.4. Uszkodzenie stawów

Bóle stawów u prawie wszystkich pacjentów.

Zapalenie stawów to symetryczne (rzadko asymetryczne) nienadżerkowe zapalenie wielostawowe, najczęściej dotykające małe stawy stawów rąk, nadgarstków i kolan.

Przewlekłe toczniowe zapalenie stawów trwałe odkształcenia oraz przykurcze przypominające uszkodzenie stawów w RZS („łabędzia szyja”, skrzywienie łokciowe).

Martwica aseptyczna (zwykle głowa kości udowej lub kości ramiennej).

5.5.5. Uszkodzenie mięśni

Bóle mięśni i/lub części proksymalnej słabe mięśnie, bardzo rzadko - zespół miastenii.

5.5.6. Uszkodzenie dróg oddechowych

Zapalenie opłucnej, suchość lub wysięk, często obustronne, u 20–40% pacjentów.

Toczniowe zapalenie płuc (występujące stosunkowo rzadko).

Nadciśnienie płucne, zwykle spowodowane nawracającą chorobą zakrzepowo-zatorową naczynia płucne z APS (ujawniany niezwykle rzadko).

5.5.7. Niewydolność serca

Suche zapalenie osierdzia występuje u około 20% pacjentów ze SLE; wysiękowe zapalenie osierdzia jest rzadkie.

Zapalenie mięśnia sercowego z zaburzeniami rytmu i przewodzenia rozpoznaje się zazwyczaj przy dużej aktywności choroby.

Zajęcie wsierdzia objawiające się pogrubieniem płatków zastawki mitralnej (rzadko aorty) zwykle przebiega bezobjawowo i można je wykryć jedynie w badaniu echokardiograficznym.

Zapalenie naczyń tętnice wieńcowe(zapalenie wieńcowe), a nawet zawał mięśnia sercowego może wystąpić na tle wysokiej aktywności SLE.

5.5.8. Uszkodzenie nerek

Występuje u prawie co drugiego pacjenta. Obraz toczniowego zapalenia nerek jest niezwykle różnorodny: od uporczywego niewyrażonego białkomoczu i mikrohematurii po szybko postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek i etap końcowy HPN. Przez klasyfikacja kliniczna TJ. Tarejewa (1995), Istnieją następujące formy toczniowego zapalenia nerek:

Szybko postępujące toczniowe zapalenie nerek;

Zapalenie nerek z zespołem nerczycowym;

Zapalenie nerek z ciężkim zespołem moczowym;

Zapalenie nerek z minimalnym zespołem moczowym;

subkliniczny białkomocz.

Według klasyfikacji WHO wyróżnia się następujące typy morfologiczne toczniowego zapalenia nerek:

Klasa I (bez zmian);

Klasa II (mesangialna);

Klasa III (ogniskowa proliferacja);

Klasa IV (rozproszona proliferacja);

Klasa V (błoniasta);

Klasa VI (przewlekła stwardnienie kłębuszków nerkowych).

5.5.9. Uszkodzenie układu nerwowego

Ból głowy, często przypominający migrenę, odporny na nie-narkotyczne, a nawet narkotyczne leki przeciwbólowe.

Napady drgawkowe (duże, małe, jak padaczka płata skroniowego).

Uszkodzenie nerwów czaszkowych, zwłaszcza ocznych, z powstawaniem zaburzeń widzenia.

Udary, poprzeczne zapalenie rdzenia (rzadko), pląsawica.

Neuropatia obwodowa: symetryczne uszkodzenie włókien czuciowych lub ruchowych; sporadycznie - mnogie zapalenie mononerwowe, bardzo rzadko - zespół Guillain-Barré.

Ostra psychoza - zarówno manifestacja samego SLE, jak i powikłanie terapii wysokie dawki kortykosteroidy.

Organiczny zespół mózgowy z labilnością emocjonalną, epizody depresyjne, zaburzenia intelektualno-mnestyczne.

5.5.10. Zespół hematologiczny

Limfadenopatia obwodowa.

Splenomegalia.

Pancytopenia.

zespół krwotoczny.

5.5.11. Zespół Sjogrena

5.5.12. Zespół Raynauda

5.5.13. Zespół antyfosfolipidowy

5.6. Ciąża i poród

U kobiet chorych na SLE istnieje ryzyko poronienia w pierwszym i drugim trymestrze ciąży, a także ryzyko przedwczesny poród. Jednocześnie ryzyko zaostrzenia SLE wzrasta w czasie ciąży i w okresie poporodowym.

5.7. Schemat wyszukiwania diagnostycznego

W przypadku podejrzenia SLE należy przeprowadzić następujące badania kliniczne:

Kliniczne badanie krwi z określeniem ESR, liczby leukocytów (i formuła leukocytów), erytrocyty i płytki krwi;

Immunologiczne badanie krwi z oznaczeniem przeciwciał przeciwjądrowych;

Ogólna analiza moczu;

Rentgen klatki piersiowej;

Elektrokardiografia, echokardiografia.

5.7.1. Badania laboratoryjne

Kliniczne badanie krwi:

W SLE często obserwuje się wzrost ESR, ale nie koreluje on dobrze z aktywnością choroby. Formalnie niewyjaśniony wzrost ESR może być oznaką współistniejącej infekcji.

Leukopenia (zwykle limfopenia) jest powiązana ze stopniem aktywności choroby.

Niedokrwistość hipochromiczna może być związana z przewlekłym stanem zapalnym, utajonym krwawienie z żołądka przyjmowanie niektórych leków. Często stwierdza się łagodną do umiarkowanej niedokrwistość. Ciężka choroba autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna Z pozytywna reakcja Zespół Coombsa obserwuje się u mniej niż 10% pacjentów.

Małopłytkowość rozwija się zwykle u pacjentów z APS, występuje bardzo rzadko małopłytkowość autoimmunologiczna spowodowane syntezą autoprzeciwciał do płytek krwi.

Ogólna analiza moczu. Białkomocz, krwiomocz, leukocyturia, których nasilenie zależy od klinicznego i morfologicznego wariantu toczniowego zapalenia nerek.

Badania biochemiczne. Zmiany wskaźniki biochemiczne nie są specyficzne i zależą od dominujących uszkodzeń narządów wewnętrznych w różnych okresach choroby. Wzrost CRP nie jest charakterystyczny i zwykle objawia się współistniejącą infekcją.

5.7.2. Badania immunologiczne

Przeciwciała przeciwjądrowe (ANAT) to heterogenna populacja autoprzeciwciał, które reagują z różnymi składnikami jądra komórkowego. W wysokim mianie ANAT wykrywa się u 95% pacjentów z SLE; brak ANAT jest zwykle dowodem przeciwko rozpoznaniu SLE.

Przeciwciała przeciwjądrowe:

„Przeciwciała przeciwko dwuniciowemu DNA są stosunkowo specyficzne dla SLE i wykrywane są u 50-90% pacjentów.

„Przeciwciała przeciwko histonom bardziej charakterystyczny dla tocznia polekowego.

„Przeciwciała przeciwko cząsteczkom zawierającym RNA (małe jądrowe rybonukleoproteiny):

- przeciwciała przeciwko Sm wysoce specyficzne dla SLE, ale wykrywane tylko u 10-30% pacjentów;

- przeciwciała przeciwko Ro/SS-A związane z limfopenią, małopłytkowością, fotodermitem, zwłóknienie płuc, Zespół Sjogrena;

- przeciwciała przeciwko La/SS-B często utożsamiane z przeciwciałami

„Przeciwciała przeciw fosfolipidom: fałszywie dodatnia reakcja Wassermana, antykoagulant toczniowy i przeciwciała przeciwko kardiolipinie.

Inne nieprawidłowości laboratoryjne. Wielu pacjentów ma komórki LE (leukocyty, które fagocytują materiał jądrowy), krążące kompleksy immunologiczne, RF, ale znaczenie kliniczne tych wyników badań laboratoryjnych jest niewielkie. U pacjentów z toczniowym zapaleniem nerek następuje zmniejszenie całkowitej aktywności hemolitycznej dopełniacza i jego składników Poszczególne komponenty(C3 i C4), korelujące z aktywnością zapalenia nerek.

Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych choroby, danych z metod badań laboratoryjnych i kryteriów klasyfikacji choroby Amerykańskiego Stowarzyszenia Reumatologów. Obecność 1 objawu choroby lub 1 zidentyfikowanego zmiana laboratorium niewystarczające do zdiagnozowania SLE.

5.7.3. Kryteria Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego w diagnostyce tocznia rumieniowatego układowego

Wysypka na kościach policzkowych – utrwalony rumień na kościach policzkowych, z tendencją do rozprzestrzeniania się do strefy nosowo-wargowej.

Wysypka krążkowata - rumieniowe, wypukłe blaszki z przylegającymi łuskami i czopami mieszkowymi; stare zmiany mogą mieć blizny zanikowe.

Światłoczułość - wysypka na skórze wynikające z niezwykłej reakcji na światło słoneczne.

Wrzody w Jama ustna- owrzodzenie jamy ustnej lub nosogardzieli, zwykle bezbolesne.

Zapalenie stawów to nienadżerkowe zapalenie stawów, które atakuje 2 lub więcej stawów obwodowych i objawia się bólem, obrzękiem i wysiękiem.

Zapalenie błon surowiczych:

Zapalenie opłucnej - ból opłucnej lub tarcie opłucnej lub obecność wysięk opłucnowy Lub

Zapalenie osierdzia – potwierdzone badaniem echokardiograficznym lub pocieraniem osierdzia lub obecnością wysięku osierdziowego.

Uszkodzenie nerek:

Utrzymujący się białkomocz >0,5 g na dzień Lub

- cylindruria (erytrocyty, hemoglobina, granulowane cylindryczne lub mieszane cylindry).

Uszkodzenia OUN:

drgawki Lub

Psychoza (w przypadku braku leków lub zaburzeń metabolicznych).

Zaburzenia hematologiczne:

Niedokrwistość hemolityczna z retikulocytozą Lub

Leukopenia<4000/мм 3 , зарегистрированная 2 и более раз Lub

- małopłytkowość<100000/мм 3 (в отсутствии приема препаратов).

Zaburzenia immunologiczne:

Przeciwciała przeciwko dwuniciowemu DNA Lub

Przeciwciała anty-Sm Lub

Przeciwciała przeciwko fosfolipidom:

□ wzrost poziomu przeciwciał IgG lub IgM przeciwko kardiolipinie;

□ pozytywny wynik testu na antykoagulant toczniowy przy użyciu standardowych metod;

□ Fałszywie dodatni wynik testu serologicznego na kiłę, dodatni przez 6 miesięcy i potwierdzony unieruchomieniem krętka bladego i absorpcją fluorescencji.

Przeciwciała przeciwjądrowe - wzrost miana przeciwciał przeciwjądrowych (przy braku leków powodujących zespół toczniopodobny).

SLE rozpoznaje się, gdy spełnione są 4 lub więcej z 11 kryteriów wymienionych powyżej.

5.7.4. Diagnostyka różnicowa tocznia rumieniowatego układowego

Główne choroby, z którymi należy różnicować SLE:

Twardzina układowa;

zapalenie skórno-mięśniowe;

Guzkowe zapalenie okołotętnicze;

Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby z objawami ogólnoustrojowymi;

5.8. Zasady leczenia

5.8.1. Cele leczenia

Uzyskanie remisji klinicznej i laboratoryjnej choroby, zapobieganie uszkodzeniom ważnych narządów i układów, przede wszystkim nerek i centralnego układu nerwowego.

5.8.2. Leczenie niefarmakologiczne Ogólne zalecenia

W miarę możliwości ogranicz ekspozycję na słońce.

Aktywnie lecz koinfekcje.

W okresie zaostrzenia choroby i na tle leczenia lekami cytotoksycznymi konieczna jest skuteczna antykoncepcja. Nie należy stosować doustnych środków antykoncepcyjnych zawierających dużą ilość estrogenów; leki te mogą zaostrzyć SLE.

Aby zapobiec osteoporozie, należy rzucić palenie, wprowadzić do diety produkty bogate w wapń i witaminę D oraz ćwiczyć.

W profilaktyce miażdżycy wykazano: dietę ubogą w tłuszcze i cholesterol, rzucenie palenia, kontrolę masy ciała, aktywność fizyczną.

5.8.3. Terapia medyczna

Najważniejszymi lekami w leczeniu SLE są: kortykosteroidy, leki immunosupresyjne (cyklofosfamid, azatiopryna), hydroksychlorochina, NLPZ.

NLPZ w standardowych dawkach terapeutycznych stosuje się go przy uszkodzeniach układu mięśniowo-szkieletowego, gorączce i umiarkowanym zapaleniu błon surowiczych.

Hydroksychlorochina w początkowej dawce 400 mg na dzień jest przepisywany na zmiany skórne, stawy i zaburzenia konstytucyjne. Jego zastosowanie może zapobiegać zaostrzeniom SLE, obniżać poziom lipidów i zmniejszać ryzyko powikłań zakrzepowych.

Przy niewystarczającej skuteczności NLPZ i hydroksychlorochiny pacjentom z niską aktywnością choroby przepisuje się małe dawki. kortykosteroidy(prednizolon mniej niż 10 mg na dzień). Pacjentom z umiarkowaną aktywnością choroby (zaostrzenie zapalenia stawów, zapalenie błon surowiczych itp.) Przepisuje się średnie dawki kortykosteroidów (20-40 mg na dzień). W leczeniu ciężkich zmian w OUN stosuje się ciężkie kłębuszkowe zapalenie nerek, małopłytkowość, niedokrwistość hemolityczną, duże dawki kortykosteroidów i leków immunosupresyjnych. Bezwzględnym wskazaniem do stosowania dużych dawek kortykosteroidów (1 mg/kg na dobę i więcej) jest duża aktywność SLE, wobec którego (w przypadku braku leczenia) bardzo szybko rozwija się nieodwracalne uszkodzenie ważnych narządów. Czas przyjmowania dużych dawek kortykosteroidów waha się w zależności od pacjenta od 4 do 12 tygodni.

efekt. Dawki kortykosteroidów zmniejsza się stopniowo, pod ścisłą kontrolą kliniczną i laboratoryjną; dawki podtrzymujące (5–10 mg na dobę), które pacjenci powinni przyjmować przez wiele lat.

Terapia pulsacyjna(1000 mg metyloprednizolonu dożylnie w kroplówce przez co najmniej 30 minut przez 3 kolejne dni) jest wskazany u pacjentów z dużą aktywnością SLE w celu uzyskania szybkiego efektu terapeutycznego.

Cyklofosfamid jest lekiem z wyboru w leczeniu proliferacyjnego i błoniastego toczniowego zapalenia nerek oraz ciężkich uszkodzeń OUN. Stosowanie cyklofosfamidu często pozwala kontrolować objawy kliniczne oporne na monoterapię dużymi dawkami kortykosteroidów, w tym małopłytkowość, uszkodzenie OUN, krwotok płucny, śródmiąższowe zwłóknienie płuc, ogólnoustrojowe zapalenie naczyń.

W leczeniu mniej nasilonych, ale opornych na działanie kortykosteroidów objawów lub jako element terapii podtrzymującej azatiopryna (100–200 mg/dzień), metotreksat (7,5–15 mg/tydzień), mykofenolan mofetylu (1–3 g/dzień) i cyklosporyna A (<5 мг/кг в сутки).

Azatiopryna stosowany w celu utrzymania remisji toczniowego zapalenia nerek wywołanego cyklofosfamidem, opornych na kortykosteroidy postaci autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej i trombocytopenii, zmian skórnych i zapalenia błon surowiczych. Ma podobny efekt mykofenolan mofetylu(wraz z mniejszą liczbą skutków ubocznych). Metotreksat wskazane jest przepisanie leku na toczniowe zapalenie stawów oporne na monoterapię kortykosteroidami i zmiany skórne. Cyklosporyna A(<5 мг/кг в сутки) рассматривают как препарат 2 ряда при нефротическом синдроме, связанном с мембранозным волчаночным нефритом, и тромбоцитопении.

Używać plazmafereza zwykle zalecany w przypadku pancytopenii, krioglobulinemii, zapalenia naczyń, uszkodzeń OUN, zakrzepowej plamicy małopłytkowej. Metodę tę stosuje się w leczeniu najcięższych pacjentów z szybko narastającą dysfunkcją ważnych narządów w połączeniu z aktywną terapią cyklofosfamidem i glikokortykosteroidami.

W kompleksowej terapii skórnych objawów SLE stosuje się filtry przeciwsłoneczne(przed UV-A i

UV-B) i miejscowe kortykosteroidy(ale nie leki fluorowane), szczególnie na skórę twarzy, ze względu na ryzyko atrofii skóry.

5.9. Prognoza

Współczynnik przeżycia pacjentów ze SLE obecnie znacznie wzrósł i osiąga 80% 10 lat od diagnozy i 60% 20 lat później. Na początku choroby chorzy na SLE umierają z powodu ciężkich uszkodzeń narządów wewnętrznych (przede wszystkim nerek i centralnego układu nerwowego) oraz współistniejących infekcji, a w późniejszych stadiach choroby – z powodu zmian miażdżycowych naczyniowych.

6. LECZENIE PACJENTÓW

Zadania nadzoru:

Kształtowanie umiejętności zadawania pytań i badania pacjentów ze SLE;

Kształtowanie umiejętności stawiania wstępnej diagnozy na podstawie danych z ankiety i badania;

Kształcenie umiejętności układania programu badań i leczenia na podstawie wstępnej diagnozy.

7. ANALIZA KLINICZNA PACJENTA

Analizę kliniczną przeprowadza nauczyciel lub uczniowie pod bezpośrednim nadzorem nauczyciela. Zadania analizy klinicznej:

Demonstracja metodologii badania i zadawania pytań pacjentom ze SLE;

Kontrola umiejętności studentów w zakresie badania i zadawania pytań pacjentom ze SLE;

Wykazanie sposobu stawiania diagnozy na podstawie danych z ankiety, badania i badania pacjentów;

Demonstracja sposobu sporządzania planu badania i leczenia.

Podczas lekcji analizowane są najbardziej typowe przypadki SLE. Na koniec analizy formułowana jest ustrukturyzowana diagnoza wstępna lub ostateczna, sporządzany jest plan badania i leczenia pacjenta.

8. ZADANIA SYTUACYJNE

Wyzwanie kliniczne? 1

Pacjent Z., lat 28, został przyjęty na oddział reumatologii z powodu dolegliwości związanych z bólem głowy, zaburzeniami pamięci, roztargnieniem, płaczliwością, obniżonym samopoczuciem, zaburzeniami snu, zawrotami głowy, „chwiejnym” chodem, zwężeniem pola widzenia, wzmożonym wypadaniem włosów, ból w jamie ustnej podczas przyjmowania kwaśnego pokarmu, powstawanie „wrzodów” w jamie ustnej, krwotoczne strupy na wargach, wydzielina z nosa, rozległe rumieniowe wysypki na tułowiu, twarzy i kończynach, któremu towarzyszy łuszczenie się, płaczące rumieniowe wysypki owrzodzenia na palcach, „chłód” i zbielenie palców na przeziębieniu, ból i obrzęk w okolicy drugiego stawu śródręczno-paliczkowego po prawej stronie, bóle mięśni kończyn, gorączka do 38,5-39°C z dreszczami, utrata masy ciała (o 10 kg rocznie).

Historia choroby. Uważa się za chorego od 26. roku życia, kiedy bez wyraźnej przyczyny najpierw pojawiło się zapalenie stawu śródręczno-paliczkowego II po prawej stronie, a następnie bóle pozostałych stawów śródręczno-paliczkowych. Po 2 tygodniach dołączyło zapalenie stawu kolanowego i lewego stawu skokowego, niska gorączka. W badaniu stwierdzono: ESR – 43 mm/h, leukocyty – 3,8x10 9, przeciwciała przeciwko DNA – 100, miano ANAT – 1/640. U pacjenta zdiagnozowano toczeń rumieniowaty układowy, przepisano metipred* w dawce 16 mg/dobę. Stan pacjenta poprawił się; czasami występowały „latające” bóle stawów w stawach rąk, które ustępowały bez leczenia w ciągu 1-2 dni. Po 1 roku pacjentka samodzielnie odstawiła metipred*, po czym jej stan zdrowia uległ pogorszeniu, wzrosła częstotliwość i nasilenie bólów stawów, zaczęły pojawiać się „latające” zapalenie stawów, temperatura ciała wzrosła do 37,5°C, zaczęły wypadać włosy intensywnie. Do tego dołączyły niewielkie bóle mięśni, rumieniowe wysypki na twarzy (kości policzkowe, broda), utrata masy ciała. We krwi: Hb – 89 g/l, ESR – 65 mm/h. Niezależnie wznowiła przyjmowanie metipredu* w tej samej dawce. Latem, po wakacjach na południowym wybrzeżu Krymu (aktywne opalanie), pojawiły się rozległe rumieniowe wysypki z silnym łuszczeniem się na twarzy, małżowinach usznych, plecach, przedniej ścianie klatki piersiowej, ramionach; wyraźne zapalenie warg (z krwotocznymi strupami). Następnie pojawiła się gorączka gorączkowa, zwiększone wypadanie włosów, bóle stawów, bóle mięśni, wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, obniżony nastrój, zaburzenia snu,

obrzęk stóp, dolnej jednej trzeciej nóg i okolic przyoczodołowych. Schudłam 4 kg w 2 miesiące. Jesienią trafiła do szpitala na oddział reumatologii.

W badaniu stan umiarkowany. Konstytucja jest normosteniczna, odżywianie jest zmniejszone, waga 53 kg przy wzroście 172 cm Uogólnione rumieniowe wysypki z blaszkowatym złuszczaniem na twarzy, tułowiu, kończynach górnych i udach, na stopach - z owrzodzeniami płaczącymi i nadmiernym rogowaceniem. Skóra jest blada, sucha. Zmiany dystroficzne w paznokciach. Zapalenie warg z krwotocznymi strupami. rozproszone łysienie. Rozlana enanthema na podniebieniu twardym. Wrzodziejące zapalenie jamy ustnej. Omacuje się lekko bolesne węzły chłonne podżuchwowe i szyjne o średnicy 0,5 cm, napięcie i siła mięśni wystarczająca, zanik mięśni kończyn i tułowia. Ból przy palpacji i defiguracjach na skutek zjawisk wysiękowych stawu śródręczno-paliczkowego II prawego i lewego stawu nadgarstkowego. Objętość zgięcia w stawach śródręczno-paliczkowych rąk jest nieco zmniejszona. W innych stawach ruchy są w pełni zachowane, ich palpacja jest bezbolesna, nie ma zapalenia stawów. Lewa granica względnego otępienia serca jest przesunięta na zewnątrz o 0,5 cm, tony serca są lekko stłumione, rytm prawidłowy. Tętno - 96 na minutę. BP - 135/85 mm Hg. Szmer skurczowy na koniuszku i w punkcie osłuchowym V. W płucach oddychanie jest pęcherzykowe, w dolnych partiach nieco osłabione, nie ma świszczącego oddechu. Częstość oddechów - 20 na minutę. Brzuch ma normalny kształt, przy badaniu palpacyjnym jest miękki, lekko bolesny w hipochondrii i lewym obszarze biodrowym. Opukiwanie wątroby i stetoakustycznie na krawędzi łuku żebrowego, wymiary wg Kurłowa: 10x8x7 cm, śledziona nie wyczuwalna, opukiwanie - 11x4 cm, stolec prawidłowy. Objaw stukania jest negatywny z obu stron. Diureza: nokturia (1 raz na noc). Pastotyka dolnej jednej trzeciej nóg, stóp i obszarów przyoczodołowych.

Kliniczne badanie krwi: Hb – 68 g/l; erytrocyty - 2,39x10 12 / l; hematokryt – 20,7%, leukocyty – 6,7x10 9/l, kłute – 10%, segmentowane – 64%, limfocyty – 17%, monocyty – 6%, eozynofile – 3%; płytki krwi - 156x10 9 /l; ESR - 65 mm/h.

Biochemiczne badanie krwi: glukoza – 5,9 mmol/l, kreatynina – 202 µmol/l, mocznik – 14,4 mmol/l, ®-LP – 86 U, białko całkowite – 45 g/l, albuminy – 36,75%, potas – 6,96 mmol/l l.

Immunologiczne badanie krwi: krioprecypityny - +1; antyDNA AT - 64 U (N - do 20 U); Miano ANAT - 1/320.

Test Coombsa jest pozytywny: +4 - z antygenami zimnymi, +1 - z ciepłem.

Analiza moczu: gęstość względna - 1006, białko - 2,7 g/l, erytrocyty - 20-30 w polu widzenia, leukocyty - 30-40 w polu widzenia, cylindry - 1-3 w polu widzenia (szkliste, ziarniste , woskowy).

Analiza moczu na dzienną białkomocz: 5,25 g / dzień.

1. Sformułuj diagnozę.

2. Na podstawie jakich kryteriów diagnostycznych postawiono diagnozę?

3. Jakie metody diagnostyczne są odpowiednie dla tego pacjenta i jakich wyników się spodziewasz?

4. Co spowodowało rozwój anemii w tym przypadku?

5. Jaka jest strategia leczenia tego pacjenta?

Wyzwanie kliniczne? 2

Pacjent F., lat 30, projektant, został przyjęty na oddział reumatologii z dolegliwościami od epizodycznej gorączki do stanów podgorączkowych, bólami stawów kolanowych, wysypką na policzkach, dusznością przy niewielkim wysiłku fizycznym, kołataniem serca, „dreszczami” i sine palce na zimnie, wyraźne ogólne osłabienie i zmęczenie, utrata masy ciała (o 6 kg w ciągu 4 miesięcy).

Historia choroby. Uważa się za chorego od 8 lat. W wieku 22 lat po raz pierwszy wystąpiły u niej bóle stawów barkowych, kolanowych i łokciowych oraz ból i obrzęk małych stawów dłoni. W badaniu stwierdzono zapalenie osierdzia (z minimalną ilością płynu w osierdziu) i śladowy białkomocz. Zdiagnozowano reumatoidalne zapalenie stawów. Zalecono terapię NLPZ; kortykosteroidy podawano dostawowo. W kolejnych latach nadal przyjmowała NLPZ, nie otrzymywała innej terapii. Czasami pojawiał się ból stawów. Po 2 latach miała pierwszy napad padaczkowy, w kolejnych latach napady nawracały, przebiegając według typu mała mal. Pacjent przyjmował klonazepam jako lek przeciwdrgawkowy. Stan pozostał zadowalający, chociaż na mrozie wystąpiło zasinienie i silne dreszcze w palcach. Kiedyś cierpiał na zakrzepowe zapalenie żył głębokich prawej nogi; leczono heparyną, miejscowo stosowaną troksewazyną*. 2 miesiące przed obecną hospitalizacją, po nasłonecznieniu, na twarzy pojawił się rumień z podwyższoną temperaturą ciała do 37,5°C. Hospitalizowany w

oddział reumatologii w celu wyjaśnienia diagnozy i korekty terapii.

Po oględzinach stan jest zadowalający. Konstytucja jest hipersteniczna, zwiększone odżywianie. Wzrost - 176 cm Waga - 77 kg. Na policzkach rumieniowe wysypki z łuszczeniem i nadmiernym rogowaceniem. Siateczka na skórze kończyn górnych i ud. Hipotermia i sinica palców. Cheilit. Enanthema na błonie śluzowej podniebienia twardego. Wyczuwalne podżuchwowe węzły chłonne o średnicy 0,5 cm, napięcie i siła mięśni wystarczająca, nie stwierdzono zaniku. Stawy podczas badania nie ulegają zmianie; ich palpacja jest bezbolesna; ruchy w stawach są zachowane w całości. Lewa granica względnego otępienia serca jest przesunięta na zewnątrz o 0,5 cm, tony serca są lekko stłumione, rytm prawidłowy. Szmer skurczowy na wierzchołku serca i nad wyrostkiem mieczykowatym. Tętno - 100 na minutę. BP - 115/85 mm Hg. W płucach oddychanie pęcherzykowe, bez świszczącego oddechu. Częstość oddechów - 18 na minutę. Brzuch ma zwykły kształt, przy badaniu palpacyjnym - miękki, bezbolesny. Wątroba nie wystaje spod krawędzi łuku żebrowego, wymiary według Kurłowa to 11x8x7 cm, śledziona nie jest wyczuwalna, opukiwanie ma wymiary 11x5 cm, funkcje fizjologiczne są w normie. Objaw pukania w odcinku lędźwiowym jest negatywny po obu stronach. Nie występują obrzęki obwodowe.

Kliniczne badanie krwi: Hb – 92 g/l; erytrocyty - 3,5 x 10 12 / i; leukocyty – 4,2x10 9 /i, kłute – 5%, segmentowane – 68%, limfocyty – 18%, monocyty – 5%, eozynofile – 4%; płytki krwi - 229x10 9 /i; ESR - 34 mm/h.

Biochemiczne badanie krwi: glukoza – 4,8 mmol/l, cholesterol – 4,6 mmol/l, kreatynina – 72 µmol/l, mocznik – 4,1 mmol/l, białko całkowite – 66 g/l, potas – 4,3 mmol/l ogółem żelazo w surowicy - 10 µmol/l.

Immunologiczne badanie krwi: krioprecypityny - +1; antyDNA AT - 54 U (N - do 20 U); Miano ANAT – 1/320, przeciwciała antykardiolipinowe (IgG) – 94 g/l (N – do 30 g/l).

Test Coombsa jest pozytywny: +3 - z antygenami zimnymi, +4 - z ciepłem.

Badanie moczu: gęstość względna – 1010, białko – 0,9 g/l, erytrocyty – 6-8 w polu widzenia, leukocyty – 3-4 w polu widzenia, cylindry szkliste – 3-5 w polu widzenia, cylindry ziarniste - 2 -4 w zasięgu wzroku.

EchoCG: aorta nie jest zagęszczona ani poszerzona. Lewy przedsionek nie jest powiększony. Jama lewej komory nie jest rozszerzona. Kurczliwość mięśnia sercowego lewej komory jest zadowalająca. PV - 55%. Nie zidentyfikowano stref dyskinez. IVS i ZSLZh nie są pogrubione. Płatki zastawki mitralnej, aortalnej i trójdzielnej są uszczelnione. Osierdzie jest pogrubione. Stwierdzono objawy niewydolności zastawki mitralnej (3. stopnia), aorty (0-1. stopnia), trójdzielnej (2. stopnia) i płucnej (1. stopnia).

1. Sformułuj diagnozę.

2. Co kryteria diagnostyczne pozwoliło na postawienie diagnozy? Jaka może być przyczyna długiego odstępu od początku choroby do postawienia ostatecznej diagnozy?

3. Co może być przyczyną uszkodzenia zastawki serca u tego pacjenta? Jakie objawy kliniczne i laboratoryjne mogą potwierdzać tę koncepcję?

4. Co może wyjaśnić rozwój napadów padaczkowych u pacjenta?

5. Jaka jest taktyka dalszego postępowania z pacjentem?

9. BADANIA KOŃCOWE

Wybierz jedną lub więcej poprawnych odpowiedzi.

1. Które z poniższych objawów klinicznych stanowią kryteria diagnostyczne SLE?

A. Bóle stawów. B. Jadeit.

Zjawisko B. Raynauda. G. zapalenie błon surowiczych.

D. Wysypka krążkowata.

2. Które z poniższych zmian laboratoryjnych stanowią kryteria diagnostyczne SLE?

A. Przyspieszenie ESR.

B. Leukopenia poniżej 4x10 9 /i.

B. Przeciwciała przeciwko DNA.

D. Małopłytkowość mniejsza niż 150x10 9 /i. D. Przeciwciała przeciwjądrowe.

3. Jakie objawy skórne są typowe dla pacjentów z SLE? A. Fotodermit.

B. Wysypka krążkowata.

B. Bielactwo nabyte. G. Łysienie. D. Rumień guzowaty.

4. Wybierz prawidłowe stwierdzenia dotyczące cech SLE, które rozpoczęły się w starszym wieku:

A. W obrazie klinicznym choroby dominuje zespół stawowy.

B. Rzadki rozwój łysienia, limfadenopatii.

B. Złe rokowanie.

D. Prawie u wszystkich pacjentów wykrywane są przeciwciała przeciwko DNA. D. Wszystkie stwierdzenia są poprawne.

5. Co nie jest typowe dla zespołu stawowego u chorych na SLE?

A. Obecność nadżerek powierzchni stawowych. B. Bóle stawów.

B. Asymetryczne nieligo- i jednostawowe zapalenie stawów stopy. D. Uszkodzenia stawów kręgosłupa.

D. Rozwój w większości przypadków trwałych deformacji stawów.

6. Jakie rodzaje zmian na błonach śluzowych są najbardziej typowe dla SLE?

A. Ostro bolesne afty na błonie śluzowej jamy ustnej. B. Zapalenie języka.

B. Wrzodziejące zapalenie jamy ustnej. G. Heilit.

D. Kandydoza jamy ustnej.

7. Zaznacz najczęstsze typy zmian OUN w SLE:

Ból głowy.

B. Napady padaczkowe.

B. Udar krwotoczny. G. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

D. Polineuropatie.

8. Morfologiczne typy uszkodzenia nerek w SLE obejmują wszystkie poniższe, z wyjątkiem:

A. Śródmiąższowe zapalenie nerek. B. Mezangialne zapalenie nerek.

B. Ogniskowe rozrostowe zapalenie nerek. G. Rozlane proliferacyjne zapalenie nerek. D. Ostra martwica kanalików

9. Wymień główne warianty kliniczne i immunologiczne SLE: A. SLE u osób starszych.

B. Przewlekły SLE.

B. Noworodkowy SLE.

G. Podostry toczeń rumieniowaty skórny.

D. Zespół antyfosfolipidowy.

10. Jakie zaburzenia immunologiczne nie są kryteriami diagnostycznymi SLE?

A. Przeciwciała przeciwjądrowe. B. Przeciwciała przeciwko DNA.

D. Krioglobuliny.

D. Przeciwciała przeciwko antygenowi Sm.

11. Wybierz prawidłowe stwierdzenia dotyczące uszkodzenia serca

A. Często wykrywa się zapalenie osierdzia.

B. Obserwuje się ciężkie wady serca prowadzące do niewydolności serca.

B. Choroba zastawkowa jest związana z wykryciem przeciwciał antykardiolipinowych.

D. Obserwuje się wzrost śmiertelności z powodu zawału mięśnia sercowego. D. Typowe występowanie kardiomiopatii.

12. Który z poniższych czynników zwiększa ryzyko zakrzepicy wieńcowej w SLE?

A. Terapia kortykosteroidami.

B. Debiut choroby w okresie dojrzewania.

B. Obecność przeciwciał antyfosfolipidowych. D. Terapia cytostatyczna.

D. Rozwój zespołu nerczycowego.

13. Najbardziej typowe zmiany patomorfologiczne w SLE:

A. Obecność ciał hematoksylinowych.

B. Zapalenie ziarniniakowe z obecnością olbrzymich komórek wielojądrowych.

B. Zjawisko „łuski cebulowej”.

G. Ciężki naciek histiocytarny. D. Martwica włóknikowa.

14. Podaj najbardziej charakterystyczne zmiany w płucach w SLE:

A. Zapalenie opłucnej.

B. Zwłókniające zapalenie pęcherzyków płucnych.

B. Limfadenopatia wewnątrz klatki piersiowej. G. Zapalenie płuc.

D. Pierwotne nadciśnienie płucne.

15. Na podstawie jakich objawów można rozpoznać zapalenie nerek z zespołem nerczycowym w SLE?

A. Hipoproteinemia. B. Makrohematuria.

B. Obrzęk kończyn dolnych.

D. Zmniejszenie filtracji kłębuszkowej do 20 ml/min. D. Białkomocz >3 g/dzień.

16. Jakie rodzaje terapii są zazwyczaj stosowane w leczeniu zmian skórnych i stawów w SLE?

A. Plazmafereza.

B. Kortykosteroidy w małych dawkach.

B. Cyklofosfamid.

D. Preparaty aminochinolinowe.

17. Wysokie dawki kortykosteroidów są wskazane w leczeniu następujących objawów klinicznych SLE:

A. Zapalenie nerek z zespołem nerczycowym. B. Toczniowe zapalenie stawów.

B. Poprzeczne zapalenie rdzenia. G. Zapalenie opłucnej.

D. Trombocytopenia (mniej niż 50x10 9 /i).

18. Główne wskazania do powołania leków cytotoksycznych w SLE:

A. Jade.

B. Małopłytkowość oporna na leczenie kortykosteroidami.

B. Zapalenie błon surowiczych. G. Łysienie.

D. Uszkodzenie OUN.

19. Który z poniższych objawów jest skutkiem ubocznym leczenia kortykosteroidami?

A. Osteoporoza.

B. Krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego.

B. Twarz „Księżycowa”.

D. Nadciśnienie tętnicze. D. Łysienie.

20. Na czym polega terapia pulsacyjna?

A. Doustne podawanie dużych dawek kortykosteroidów (1 mg/kg dziennie).

B. Codzienne domięśniowe podawanie kortykosteroidów. B. Dożylne podanie kortykosteroidów w bolusie. D. Kroplówka dożylna dużych dawek kortykosteroidów.

D. Wszystkie stwierdzenia są fałszywe.

10. STANDARDY ODPOWIEDZI

10.1. Odpowiedzi do zadań testowych poziomu początkowego

10.2. Odpowiedzi na zadania sytuacyjne

Wyzwanie kliniczne? 1

1. Rozpoznanie: podostry SLE, wysoka aktywność: toczniowe zapalenie nerek z zespołem nerczycowym, uszkodzenie OUN (zaburzenia intelektualno-mnestyczne i emocjonalne), nadwrażliwość na światło, zapalenie naczyń skóry, zapalenie warg, wykwity, wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, zespół Raynauda, ​​łysienie rozsiane, zespół stawowy, bóle mięśni, gorączka , utrata masy ciała, zaburzenia hematologiczne (niedokrwistość Coombs-dodatnia) i immunologiczne, ANAT „+”.

2. Rozpoznanie ustalono na podstawie następujących kryteriów:

Zapalenie nerek (z poziomem białkomoczu większym niż 0,5 g / dzień);

Fotodermit;

Wrzody na błonie śluzowej jamy ustnej;

Zapalenie stawów 2 stawów obwodowych;

Zaburzenia hematologiczne (niedokrwistość hemolityczna);

Zaburzenia immunologiczne (wysokie miano przeciwciał przeciwko DNA, obecność przeciwciał przeciwjądrowych (ANAT)).

Zatem pacjent ma 7 z 11 kryteriów diagnostycznych dla SLE, a 4 wystarczą do ustalenia diagnozy.

3. Ten pacjent wymaga biopsji nerki. Wyniki tego badania mogą ujawnić rozsiane proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek z półksiężycami i martwicą włóknikowatą. Oprócz tego pożądane jest wyjaśnienie charakteru patologii nerek poprzez wykonanie testu Reberga (można założyć zmniejszenie współczynnika filtracji kłębuszkowej), analizę moczu Nechiporenko (możliwe jest zidentyfikowanie ciężkiej erytrocyturii, leukocyturii i cylindrurii). Wskazane jest również wykonanie prześwietlenia narządów klatki piersiowej (możliwe wykrycie wysięku opłucnowego) i echokardiografii (prawdopodobne wykrycie wysiękowego zapalenia osierdzia).

4. Wystąpienie niedokrwistości u tej pacjentki jest spowodowane wytwarzaniem przeciwciał przeciwko erytrocytom wraz z rozwojem autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej, o czym świadczy dodatni wynik testu Coombsa.

5. Taktyka dalszego postępowania z pacjentem polega na przepisywania doustnie dużych dawek kortykosteroidów (co najmniej 1 mg/kg dziennie w przeliczeniu na prednizolon) wraz z dożylnym podawaniem dużych dawek kortykosteroidów (co najmniej 1000 mg metyloprednizolonu dziennie przez 3 kolejne dni) w skojarzeniu z dużymi dawkami cyklofosfamidu (1000 mg). Wskazane jest leczenie antykoagulantami i lekami przeciwpłytkowymi, transfuzja jednogrupowego świeżo mrożonego osocza i albuminy.

Wyzwanie kliniczne? 2

1. Rozpoznanie: przewlekły SLE, umiarkowana aktywność: wysypki rumieniowe, zapalenie warg, enanthema, zespół Raynauda, ​​bóle stawów, zlepiające się zapalenie osierdzia, toczniowe zapalenie nerek, zmiany w OUN (episindrom), zaburzenia hematologiczne (niedokrwistość Coombsa) i immunologiczne, ANAT „+”.

2. Rozpoznanie ustalono na podstawie:

Charakterystyczne zmiany skórne powstałe na skutek nasłonecznienia (fotodermit);

Objawy klejącego zapalenia osierdzia, zapalenia nerek (z poziomem białkomoczu większym niż 0,5 g / dzień);

zmiany w OUN (episindrom);

Zaburzenia hematologiczne (autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna);

Zmiany immunologiczne typowe dla SLE (obecność wysokich mian przeciwciał przeciwko DNA, ANAT i przeciwciał antykardiolipinowych).

Historia zapalenia wielostawowego i wysiękowego zapalenia osierdzia również potwierdza tę diagnozę. Zatem w klinice pacjent zarejestrował 8 z 11 kryteriów i anamnestyczne wskazanie na obecność 9. kryterium (zapalenie stawów 2 lub więcej stawów), a 4 kryteria wystarczą do ustalenia diagnozy.

Długi czas, jaki upłynął od początku choroby do momentu rozpoznania, może wiązać się z przewlekłym, niemal monosyndromicznym przebiegiem SLE (w postaci izolowanego zespołu stawowego) na początku choroby, po którym następuje dodanie zespołu padaczkowego przy braku charakterystycznych objawów choroby. Typowy zestaw klinicznych i laboratoryjnych objawów SLE pojawił się dopiero 8 lat po wystąpieniu choroby.

3. Uszkodzenie zastawek serca u tej pacjentki może być związane z obecnością przeciwciał antykardiolipinowych i rozwojem wtórnego zespołu antyfosfolipidowego. Koncepcję tę potwierdzają dane anamnestyczne (zakrzepica żył głębokich nogi), a także wysokie miana przeciwciał antykardiolipinowych klasy IgG.

4. Rozwój napadów drgawkowych może być spowodowany zarówno uszkodzeniem autoimmunologicznym ośrodkowego układu nerwowego w ramach SLE, jak i zakrzepicą naczyń mózgowych (z powodu wtórnego zespołu antyfosfolipidowego).

5. Dalsze postępowanie polega na przepisaniu pacjentowi dużych dawek kortykosteroidów (prednizolon – 1 mg/kg/dobę) w połączeniu z lekami aminochinolinowymi (plaquenil* – 400 mg/dobę). Ze względu na nieskuteczność terapii skojarzonej kortykosteroidami i lekami aminochinolinowymi wskazane jest dodanie do terapii cyklofosfamidu. Wymagana jest ciągła terapia przeciwzakrzepowa (najlepiej warfaryna pod kontrolą wskaźników INR) i terapia przeciwpłytkowa.

10.3. Odpowiedzi do końcowych zadań testowych

5. A, C, D, D.