Zapalenie ziarniniakowe opiera się na zaburzenia immunologiczne- głównie według rodzaju nadwrażliwości opóźnionej, reakcji alergicznych i cytotoksycznych. Według A.A. Yarilina (1999), rozwój ziarniniaka z reguły służy jako wskaźnik nieskuteczności obrona immunologiczna. Pojawienie się ziarniniaków w procesie zapalnym często wiąże się z niewydolnością jednojądrzastych fagocytów, które nie są w stanie strawić patogenu, a także z jego utrzymywaniem się w tkankach.
Ze względu na specyfikę reakcji organizmu na określony czynnik, zapalenie ziarniniakowe nazywane jest również specyficznym. Charakteryzuje się specyficznym patogenem, zmianą i polimorfizmem reakcji tkankowych w zależności od stanu układ odpornościowy organizmu, przewlekły przebieg falowy, przewaga reakcji produktywnej o charakterze ziarniniakowym i rozwój martwicy skrzepowej w obszarach zapalnych. Do chorób zakaźnych charakteryzujących się swoistością reakcji należą gruźlica, kiła, trąd i twardzik. Proces zapalny w tych chorobach, jak zwykle, składa się ze wszystkich elementów: zmian, wysięku i proliferacji, ale dodatkowo występuje szereg pewnych cechy morfologiczne w postaci ziarniniaka - dość wyraźnie odgraniczone nagromadzenie histiocytów lub komórek nabłonkowatych w skórze właściwej na tle przewlekłego nacieku zapalnego, często z domieszką gigantycznych komórek wielojądrowych.
Komórki nabłonkowe są rodzajem makrofagów, zawierają ziarnistą siateczkę śródplazmatyczną, syntetyzują RNA, ale są słabo zdolne do fagocytozy, ale wykazują zdolność do pinocytozy małych cząstek. Komórki te mają nierówną powierzchnię ze względu na dużą liczbę mikrokosmków, które są w bliskim kontakcie z mikrokosmkami sąsiadujących komórek, w wyniku czego ściśle przylegają do siebie w ziarniniaku. Uważa się, że komórki olbrzymie powstają z kilku komórek nabłonkowych w wyniku fuzji ich cytoplazmy.
Klasyfikacja zapalenia ziarniniakowego jest niezwykle trudna. Z reguły opiera się to na patogenezie, odporności i kryteria morfologiczne. W.L. Epstein (1983) dzieli wszystkie ziarniniaki skóry, w zależności od czynnika etiopatogenetycznego, na następujące typy: ziarniniak ciała obcego, zakaźny, immunologiczny, związany z pierwotnym uszkodzeniem tkanek i niezwiązany z uszkodzenie tkanek. O. Reyes-Flores (1986) klasyfikuje zapalenie ziarniniakowe w zależności od stan odporności ciało. Rozróżnia immunokompetentne zapalenie ziarniniakowe, zapalenie ziarniniakowe z niestabilną odpornością i niedobór odporności.
sztuczna inteligencja Strukov i O.Ya. Kaufman (1989) podzielił wszystkie ziarniniaki na 3 grupy: ze względu na etiologię (zakaźne, niezakaźne, związane z lekami, kurzowe, ziarniniaki wokół ciała obce, nieznana etiologia); histologia (ziarniniaki dojrzałych makrofagów, z/bez komórek nabłonkowatych lub olbrzymich wielojądrowych, z martwicą, zmiany zwłóknieniowe itp.) i patogenezę (ziarniniaki nadwrażliwości immunologicznej, ziarniniaki nieimmunologiczne itp.).
PNE. Hirsh i W.C. zaproponował Johnson (1984). klasyfikacja morfologiczna, biorąc pod uwagę nasilenie reakcji tkankowej i przewagę tego lub innego rodzaju komórek w tym procesie, obecność ropienia, zmian martwiczych i ciał obcych, lub czynniki zakaźne. Autorzy wyróżniają pięć typów ziarniniaków: gruźliczy (komórka nabłonkowa), sarkoidowy (histiocytowy), typu ciała obcego, nekrobiotyczny (palisadowaty) i mieszany.
Gruźlica (ziarniniaki z komórek nabłonkowatych) występuje głównie w przebiegu infekcji przewlekłych (gruźlica, późn kiła wtórna, promienica, leiszmanioza, rhinoscleroma itp.). Tworzą je komórki nabłonkowe i olbrzymie komórki wielojądrowe, wśród tych ostatnich dominują komórki Pirogova-Langhansa, ale zdarzają się także komórki ciał obcych. Ten typ ziarniniaka charakteryzuje się obecnością szerokiej strefy nacieku elementami limfocytowymi wokół nagromadzeń komórek nabłonkowych.
Ziarniniak sarkoidalny (histiocytowy) jest reakcją tkankową charakteryzującą się przewagą histiocytów i wielojądrzastych komórek olbrzymich w nacieku. W typowe przypadki poszczególne ziarniniaki nie mają skłonności do łączenia się ze sobą i są otoczone bardzo brzegiem mała ilość limfocyty i fibroblasty, które nie są wykrywane w samych ziarniniakach. Ziarniaki tego typu rozwijają się w wyniku sarkoidozy, implantacji cyrkonu i tatuowania.
Ziarniniaki nekrobiotyczne (palisady) występują w ziarniniaku pierścieniowym, martwicy lipidowej, guzkach reumatycznych, chorobach zadrapania kota i limfogranuloma weneryczna. Mogą występować ziarniniaki nekrobiotyczne różnego pochodzenia niektórym z nich towarzyszą głębokie zmiany w naczyniach krwionośnych, często o charakterze pierwotnym (ziarniniakowatość Wegenera). Ziarniniak na ciele obcym odzwierciedla reakcję skóry na ciało obce (egzogenne lub endogenne), charakteryzującą się nagromadzeniem wokół niej makrofagów i komórek olbrzymich ciał obcych. Ziarniniaki mieszane, jak sama nazwa wskazuje, łączą objawy różne rodzaje ziarniniak.
Histogenezę zapalenia ziarniniakowego szczegółowo opisał D.O. Adamsa. Eksperymentalnie autor ten wykazał, że rozwój ziarniniaka zależy od charakteru czynnika sprawczego i stanu organizmu. W fazy początkowe W procesie tym pojawia się masywny naciek młodych fagocytów jednojądrzastych, histologicznie przypominający obraz przewlekłego nieswoistego zapalenia. Po kilku dniach naciek ten przekształca się w dojrzały ziarniniak, a agregaty dojrzałych makrofagów są zwarte, przekształcają się w nabłonek, a następnie w komórki olbrzymie. Procesowi temu towarzyszą zmiany ultrastrukturalne i histochemiczne w fagocytach jednojądrzastych. Zatem młode fagocyty jednojądrzaste są stosunkowo małymi komórkami, mają gęste heterochromatyczne jądra i skąpą cytoplazmę, która zawiera kilka organelli: mitochondria, kompleks Golgiego, ziarnistą i gładką siateczkę śródplazmatyczną oraz lizosomy. Komórki nabłonkowe są większe, mają ekscentrycznie położone jądro euchromatyczne i obfitą cytoplazmę, zwykle zawierającą duża liczba organelle
Badanie histochemiczne w fagocyty jednojądrzaste na początku ich rozwoju ujawniają się granulki peroksydazo-dodatnie, przypominające te w monocytach, w komórkach etpelioidalnych obserwuje się postępujące rozpuszczanie pierwotnych granulek peroksydazo-dodatnich i wzrost liczby peroksysomów. W miarę postępu procesu pojawiają się w nich enzymy lizosomalne, takie jak beta-galaktozydaza. Zmianom jąder komórek ziarniniakowych z małych heterochromatycznych na duże euchromatyczne towarzyszy zwykle synteza RNA i DNA.
Oprócz opisanych powyżej elementów ziarniniaka, w różnych ilościach znajdują się w nim granulocyty neutrofilowe i eozynofilowe, komórki plazmatyczne, limfocyty T i B. Martwicę obserwuje się bardzo często w ziarniniakach, szczególnie w przypadkach dużej toksyczności czynników wywołujących zapalenie ziarniniakowe, takich jak paciorkowce, krzem, prątki gruźlicy, histoplazma. Patogeneza martwicy ziarniniaków nie jest dokładnie poznana, istnieją jednak przesłanki wskazujące na wpływ takich czynników, jak hydrolazy kwasowe, proteazy obojętne i różne mediatory. Ponadto dużą wagę przywiązuje się do limfokin, wpływu elastazy i kolagenazy, a także skurczów naczyń. Martwica może być włóknikowa, serowata, czasami towarzyszy jej zmiękczenie lub ropne topnienie (powstanie ropnia). Materiał obcy lub patogen w ziarniniakach. ulegają degradacji, ale mogą wywołać odpowiedź immunologiczną. Jeśli szkodliwe substancje są całkowicie inaktywowane, ziarniniak cofa się i tworzy powierzchowna blizna.
Jeśli tak się nie stanie, wówczas substancje te mogą zostać zlokalizowane wewnątrz makrofagów i oddzielić się od otaczających tkanek kapsułka włóknista lub zamaskowane.
Powstawanie zapalenia ziarniniakowego jest kontrolowane przez limfocyty T, które rozpoznają antygen, przekształcają się w komórki blastyczne zdolne do informowania innych komórek i narządów limfatycznych oraz uczestniczą w procesie proliferacji poprzez wytwarzanie substancji biologicznie czynnych (interleukiny-2, limfokiny ), zwane czynnikami chemotaktycznymi aktywnymi na makrofagach.
Informacje o chorobie „Pierwotny niedobór odporności. Przewlekła choroba ziarniniakowa” (CGD). Pierwotne niedobory odporności to zaburzenia związane z genetycznymi defektami w rozwoju układu odpornościowego. Najczęściej objawy pojawiają się w pierwszych miesiącach życia, w niektórych przypadkach pierwsze objawy pojawiają się już w wieku adolescencja lub jeszcze rzadziej u dorosłych. Dzisiaj o Klasyfikacja międzynarodowa choroby są wyraźnie identyfikowane jako jednostki nozologiczne 36 pierwotnych niedoborów odporności. Jednocześnie, według literatury, opisano ich około 80, a wiele z nich ma charakter molekularny wada genetyczna, co leży u podstaw dysfunkcji układu odpornościowego. Przewlekła choroba ziarniniakowa (CGD) to pierwotny niedobór odporności, w którym fagocyty nie są w stanie się wytworzyć formy aktywne tlenu i zostaje zakłócona „eksplozja tlenu” konieczna do zniszczenia bakterii i grzybów. Rozwój CGD jest spowodowany defektami tych cząsteczek. Morfologia neutrofili i monocytów nie zmienia się, specyficznie humoralna i odporność komórkowa pozostaje normalne. Dominującym typem dziedziczenia jest sprzężone z chromosomem X (80% pacjentów to mężczyźni), dziewczęta stanowią około 20%. Patogeneza. Proces przyłączania się bakterii i fagocytozy w przewlekłej chorobie ziarniniakowej przebiega normalnie, natomiast mikroorganizmy wychwycone w procesie fagocytozy nie ulegają dalszemu zniszczeniu. Proliferacja bakterii zostaje zahamowana, ale zachowują one zdolność do przetrwania wewnątrz komórki, co sprzyja trwałości proces zakaźny. Infekcje prowokują cała linia bakterie Gram-dodatnie i Gram-ujemne. Spośród Gram-dodatnich przeważają Staphylococcus aureus Gram-ujemne bakterie są często reprezentowane przez gatunki Serratla marcescens i Klebsiella. Mikroorganizmy niezawierające katalazy, takie jak H. influenzae pneumococcus i streptococcus, rzadko powodują ciężkie zakażenia u pacjentów z przewlekłą chorobą ziarniniakową, ponieważ wytwarzają nadtlenek wodoru, dzięki czemu są podatne na zniszczenie nawet przez wadliwe fagocyty. Charakterystyka kliniczna. Choroba objawia się we wczesnym dzieciństwie wyraźnym powiększeniem węzłów chłonnych, zwłaszcza szyjnych; wypryskowe zapalenie skóry, ropne, niszczące infekcje drogi oddechowe; hepatosplenomegalia z ropniem wątroby; gorączka septyczna; zapalenie kości i szpiku (zwykle małych kości dłoni i stóp); zapalenie spojówek, nieżyt nosa, wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, przewlekła biegunka, zapalenie przyzębia, zapalenie osierdzia. Gojenie ropni na skórze i błonach śluzowych jest znacznie spowolnione. Wykryto leukocytozę neutrofilową, wzrost ESR, anemia, zwiększona koncentracja immunoglobuliny w surowicy. 1/3 pacjentów umiera przed 7 rokiem życia. Objawy kliniczne mogą również wystąpić u dzieci w młodym wieku(1-1,5 roku). Czasami u nastolatków rozwijają się ropne zmiany skórne (czyraki, karbunkuły, ropnie o powolnym postępie). Choroba zwykle objawia się w postaci nawracających chorób zakaźnych, wpływające na narządy oddychanie, skóra, węzły chłonne, wątroba, nerki itp. Charakterystyczne jest występowanie zapalenia węzłów chłonnych i BCG. Ponadto u 80-100% pacjentów wykrywa się ropnie wątroby, płuc i ropnie okołoodbytnicze. Występuje hepatosplenomegalia. Choroba zakaźna przewód pokarmowy są ciężkie i u 25% dzieci salmonelloza może być śmiertelna. W przypadku przewlekłej choroby ziarniniakowej u 15–30% pacjentów rozwija się zapalenie kości i szpiku małych kości palców rąk i nóg oraz choroba zwyrodnieniowa stawów wywołana przez gronkowce lub aspergillus. Często proces ziarniniakowy prowadzi do zgrubienia kości, nadając im „obrzęk” wyglądu. Ropne zapalenie węzłów chłonnych z przeważająca porażka węzły chłonne szyjne i pachowe wykrywa się w 75–100% przypadków CGD. Diagnostyka. Do immunodiagnostyki CGD stosuje się testy pomagające zidentyfikować zaburzenia fagocytozy, w szczególności nitroniebieski tetrazol. Immunogram wykazuje zmniejszenie uwalniania ponadtlenku ze stymulowanych fagocytów do 3-30% normy. Oprócz zaburzeń fagocytarnych większość pacjentów ma podwyższony poziom immunoglobuliny surowicy (IgA, IgM, IgG). Leczenie. Do zapobiegania i kontroli choroba zakaźna, pacjenci z przewlekłą chorobą ziarniniakową wymagają stałego terapia antybakteryjna. Na poważne powikłania wyznaczać podanie dożylne leki przeciwgrzybicze i antybiotyki. Przeszczep szpik kostny- radykalna, ale rzadko stosowana metoda leczenia choroby, ze względu na wysokie prawdopodobieństwo choroba zakaźna. Terapia genowa polega na wprowadzeniu prawidłowego genu gp91phox do komórek macierzystych szpiku kostnego. Istnieją dowody na pomyślne konsekwencje tej operacji i całkowite wyleczenie z powodu przewlekłej choroby ziarniniakowej. Ale niestety statystyki pokazują, że takie przypadki są dość rzadkie. Ponadto istnieją doniesienia o różne komplikacje dzięki zastosowaniu terapii genowej. Technologie i wiedza w zakresie ludzkiego genomu są stale udoskonalane i należy mieć nadzieję, że stanie się to w przyszłości Terapia genowa będzie skuteczniejszy w leczeniu przewlekłej choroby ziarniniakowej.
Przewlekła choroba ziarniniakowa (CGD; śmiertelna ziarniniak wieku dziecięcego; przewlekła choroba ziarniniakowa wieku dziecięcego; postępująca ziarniniakowatość septyczna)
Opis przewlekłej choroby ziarniniakowej
Przewlekła choroba ziarniniakowa rozwija się, gdy specyficzny gen ziarniniakowy zostanie przekazany dziecku przez oboje rodziców. Gen ten powoduje patologię w rozwoju komórek układu odpornościowego (w w tym przypadku fagocyty). Fagocyty zabijają obce bakterie, które dostają się do organizmu. W przypadku przewlekłej choroby ziarniniakowej fagocyty nie działają prawidłowo i organizm nie jest w stanie zwalczać niektórych rodzajów bakterii. Przewlekła choroba ziarniniakowa zwiększa również prawdopodobieństwo nawracających infekcji.
Mogą prowadzić do niebezpiecznych infekcji przedwczesna śmierć. Popularny przypadek Zgony z powodu tej choroby to powtarzające się infekcje płuc. Opieka zapobiegawcza i leczenie mogą zmniejszyć ryzyko infekcji i tymczasowo kontrolować infekcje.
CGD jest chorobą rzadką.
Przyczyny przewlekłej choroby ziarniniakowej
Choroba jest zwykle spowodowana genem recesywnym. Oznacza to, że aby wystąpiła choroba, muszą występować dwa wadliwe geny. Gen odpowiedzialny za przewlekłą chorobę ziarniniakową jest przekazywany na chromosomie X. Aby choroba mogła się rozwinąć, oboje rodzice muszą posiadać ten gen.
Czynniki ryzyka przewlekłej choroby ziarniniakowej
Czynniki, które mogą zwiększać ryzyko rozwoju przewlekłej choroby ziarniniakowej obejmują:
- Obecność genu recesywnego u rodziców;
- Płeć żeńska.
Objawy przewlekłej choroby ziarniniakowej
Zazwyczaj objawy zaczynają pojawiać się w dzieciństwie. U niektórych pacjentów mogą pojawić się dopiero w okresie dojrzewania.
Objawy przewlekłej choroby ziarniniakowej obejmują:
- Powiększone węzły chłonne na szyi;
- Częste infekcje skóry, które są trudne do wyleczenia:
- Ropnie;
- wrze;
- Długotrwała biegunka;
- Ból kości;
- Ból stawu.
Diagnostyka przewlekłej choroby ziarniniakowej
Lekarz zapyta o objawy i historię choroby, a następnie wykona badanie badania lekarskie. Testy mogą obejmować:
- Badanie płynów ustrojowych i tkanek, do których są one wykorzystywane:
- Ogólna analiza krwi;
- Cytometria przepływowa z wykorzystaniem dihydrorodaminy – badanie krwi określające obecność w fagocytach substancje chemiczne, które mogą niszczyć bakterie;
- Szybkość sedymentacji erytrocytów (ESR) – w celu określenia obecności stanu zapalnego;
- Zdjęcia struktur wewnątrz ciała można wykonać następującymi metodami:
- Skan wątroby.
Leczenie przewlekłej choroby ziarniniakowej
Leczenie przewlekłej choroby ziarniniakowej obejmuje:
Przyjmowanie leków na przewlekłą chorobę ziarniniakową
W leczeniu przewlekłej choroby ziarniniakowej można przepisać:
- Antybiotyki – stosowane w zapobieganiu i leczeniu infekcji;
- Interferon gamma - zmniejsza prawdopodobieństwo rozwoju infekcji, ale jest nieskuteczny w obecności aktywnej infekcji.
Przeszczep szpiku kostnego
Jeden z najlepsze opcje Leczeniem przewlekłej choroby ziarniniakowej jest przeszczep szpiku kostnego, który w większości przypadków pozwala na całkowite wyleczenie choroby.
Chirurgia
Może być konieczna operacja w celu usunięcia ropni.
Szczepionki
Należy unikać niektórych żywych istot szczepionki wirusowe. Przed zaszczepieniem należy porozmawiać z lekarzem.
Zapobieganie przewlekłej chorobie ziarniniakowej
CHB jest Dziedziczna choroba. Nie ma środków zapobiegawczych zmniejszających ryzyko urodzenia się z tą chorobą. W niektórych przypadkach poradnictwo genetyczne może być pomocne w ustaleniu, czy wadliwy gen. Wczesna diagnoza przewlekła choroba ziarniniakowa jest niezbędna. Umożliwi to szybkie rozpoczęcie leczenia, a także wczesne znalezienie dawcy do przeszczepienia szpiku kostnego.
W przewlekłej chorobie ziarniniakowej neutrofile i monocyty zachowują zdolność wchłaniania mikroorganizmów katalazo-dodatnich, ale ze względu na brak metabolitów tlenowych nie niszczą ich. Choroba ta występuje rzadko (4-5:1000000) i jest dziedziczona recesywnie. Przyczyną są mutacje w genach kodujących składniki oksydazy NADP (jeden na chromosomie X i trzy geny autosomalne).
Genetyka i patogeneza. Aktywacja oksydazy NADPH w neutrofilach wymaga połączenia poszczególnych podjednostek enzymu w błonie komórkowej. Po pierwsze, fosforylacja kationowego białka cytoplazmatycznego p47phox (białka „oksydazy fagocytowej” z waga molekularna 47 kDa). Fosforylowany p47phox wraz z dwoma innymi składnikami oksydazy cytoplazmatycznej - p67phox i trifosfatazą guanozynową o niskiej masie cząsteczkowej (Rac-2) - ulega translokacji do błony komórkowej, gdzie wszystkie te białka oddziałują z domenami cytoplazmatycznymi transbłonowego flawocytochromu b558, tworząc aktywną oksydazę (ryc. 185,5). Flawocytochrom to heterodimer składający się z dwóch peptydów – p22phoxp i gp91phox, bogaty w reszty węglowodanowe. Zgodnie z obecnym modelem trzy domeny transbłonowe N-końcowej części flawoproteiny zawierają reszty histydyny, które determinują wiązanie hemu. Peptyd p22phox stabilizuje gp91phox. Rola p40phox w aktywacji oksydazy pozostaje niejasna. Peptyd gp91phox jest wymagany do transportu elektronów z udziałem domen NADP, flawiny i hemu. Peptyd p22pho nie tylko stabilizuje gp91phox, ale także zawiera miejsca wiązania dla podjednostek cytoplazmatycznych enzymu.
Wydaje się, że cytoplazmatyczne p47phox, p67phox i Rac-2 odgrywają rolę regulacyjną poprzez aktywację cytochromu b558.
Około 2/3 pacjentów z przewlekłą chorobą ziarniniakową to mężczyźni, którzy dziedziczą mutacje w genie kodującym gp91phox zlokalizowanym na chromosomie X, a 1/3 pacjentów dziedziczy autosomalną recesywną mutację w genie kodującym p47phox (chromosom 7). Około 5% pacjentów dziedziczy autosomalnie recesywnie defekty w genach p67phox (chromosom 1) i p22phox (chromosom 16).
Normalna funkcja fagocytarna neutrofili wymaga aktywacji oksydazy NADPH. Elektrony przechodzą z NADPH do flawiny, następnie do hemowej grupy prostetycznej cytochromu b558, a na koniec do tlenu cząsteczkowego, w wyniku czego powstaje O2-. Jeśli ten system działa nieefektywnie, O2- nie jest wytwarzany.
Zaburzenia metabolizmu oksydacyjnego neutrofili w przewlekłej chorobie ziarniniakowej stwarzają warunki do przeżycia drobnoustrojów. Środowisko w wakuolach fagocytów pozostaje kwaśne, a bakterie nie są trawione (ryc. 188.2). Barwienie makrofagów hematoksyliną-eozyną ujawnia złoty pigment, odzwierciedlający gromadzenie się wchłoniętego materiału w komórkach, co leży u podstaw rozproszonej ziarniniakowatości, od której pochodzi nazwa tej patologii.
Objawy kliniczne. Przewlekłą chorobę ziarniniakową należy podejrzewać u każdego pacjenta z nawracającym lub nietypowym zapaleniem węzłów chłonnych, ropniami wątroby, mnogim zapaleniem kości i szpiku, częstymi infekcjami układu Historia rodzinna lub zakażenia wywołane przez drobnoustroje katalazo-dodatnie (np. S. aureus).
Objawy kliniczne mogą wystąpić zarówno w okresie niemowlęcym, jak i wczesnej dorosłości. Częstość występowania i nasilenie chorób zakaźnych są bardzo zmienne. Czynnikiem sprawczym jest zwykle S. aureus, chociaż możliwe jest zakażenie jakimkolwiek innym mikroorganizmem katalazo-dodatnim.Do powszechnych czynników zakaźnych należą Serratia marcescens, Burkholderia cepacia, Aspergillus, Candida albicans i Salmonella. Zwykle występuje zapalenie płuc, zapalenie węzłów chłonnych i zmiany skórne. Komplikacje przewlekłe infekcje obejmują anemię, powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie wątroby i śledziony, przewlekłe ropne zapalenie skóry, zaburzenia restrykcyjne, zapalenie dziąseł, wodonercze i zwężenie odźwiernika. Na możliwość wystąpienia przewlekłej choroby ziarniniakowej wskazuje także zapalenie przyzębia oraz nawracające infekcje skóry, w tym zapalenie mieszków włosowych, ziarniniaki i toczeń rumieniowaty krążkowy. Ziarniaki i procesy zapalne Jeśli powodują zwężenie odźwiernika, zwężenie cewki moczowej lub przetokę odbytniczą przypominającą chorobę Leśniowskiego-Crohna, konieczne jest szybkie potwierdzenie diagnozy.
Badania laboratoryjne. Test redukcji nitroniebieskiego tetrazolu jest nadal szeroko stosowany w diagnostyce przewlekłej choroby ziarniniakowej, ale szybko zostaje zastąpiony cytofluorometrią przepływową dihydrorodamin 123. Metoda ta wykrywa wytwarzanie utleniaczy, ponieważ utlenianie dihydrorododaminy 123 nadtlenkiem wodoru zwiększa fluorescencję.
Prognoza. Przewlekła choroba ziarniniakowa zabija co roku 2 na 100 pacjentów. Największą śmiertelność obserwuje się wśród małych dzieci. Prognozy długoterminowe uległy znacznej poprawie w ciągu ostatnich 20 lat. Można to przypisać lepszemu zrozumieniu biologii choroby, opracowaniu skutecznych schematów zapobiegania i wykrywania infekcji, a także aktywnym zabiegom chirurgicznym i metody konserwatywne ich leczenie.
Choroby ziarniniakowe to niejednorodna grupa chorób (formy nozologiczne) o różnej etiologii, którego podstawą strukturalną jest zapalenie ziarniniakowe. Choroby te mają wiele cech wspólnych: obecność zapalenia ziarniniakowego; zaburzenie homeostazy immunologicznej; polimorfizm reakcji tkankowych; skłonność do przebieg przewlekły z częstymi nawrotami; częste uszkodzenia naczyń w postaci zapalenia naczyń.
Klasyfikacja. Na podstawie etiologii choroby. Wyróżnia się: choroby ziarniniakowe o ustalonej etiologii:
Choroby ziarniniakowe etiologia zakaźna(wścieklizna, wirusowe zapalenie mózgu, choroba kociego pazura, dur plamisty, dur paratyfusowy, dur brzuszny, jersinioza, bruceloza, tularemia, nosacizna, reumatyzm, rhinoscleroma, gruźlica, kiła, trąd, malaria, toksoplazmoza, leiszmanioza, promienica, kandydoza, schistosomatoza, włośnica, alweokokoza);
Choroby ziarniniakowe o etiologii niezakaźnej (krzemica, talkoza, glinoza, beryloza). Wymienione choroby należą do grupy pylicy płuc, chorób wywołanych narażeniem na pyły przemysłowe i zostaną omówione w rozdziale. „Choroby zawodowe”;
Choroby ziarniniakowe o nieznanej etiologii (sarkoidoza, choroba Leśniowskiego-Crohna, reumatoidalne zapalenie stawów, ziarniniakowatość Wegenera, zapalenie tkanki podskórnej Webera-Christiana, odmiedniczkowe zapalenie nerek ksantogranulomatyczne, olbrzymiokomórkowe ziarniniakowe zapalenie tarczycy de Quervaina).
Sarkoidoza (choroba Besniera-Becka-Schaumanna) jest przewlekłą, układową chorobą ziarniniakową atakującą wiele narządów, jednak najczęściej zajętą są płuca z narządami wnęk i śródpiersia. węzły chłonne (90%).
Morfologicznym podłożem sarkoidozy jest ziarniniak nabłonkowy, który strukturą bardzo przypomina gruźlicę, jednak martwica serowata brakuje go (ryc. 48 w zestawie z kolorem). Skutkiem takiego ziarniniaka jest zwykle hialinoza. Czasami ziarniniaki mają jeszcze dwa charakterystyczne cecha histologiczna: osady płytkowe wapna i białek – ciałka Schaumanna; inkluzje gwiaździste są ciałami steroidowymi. Formacje te znajdują się w cytoplazmie komórek olbrzymich.
Choroba Leśniowskiego-Crohna (ziarniniakowo-wrzodziejące zapalenie jelita krętego) jest przewlekłą chorobą ziarniniakową, której etiologia i patogeneza nie została ustalona.
Głównym podłożem morfologicznym choroby jest ziarniniak, który występuje w błonie śluzowej i nie tylko głębokie warstwyściany dowolnego działu przewód pokarmowy, ale częściej w okolicy krętniczo-kątniczej. Ziarniniak w chorobie Leśniowskiego-Crohna zbudowany jest wg ogólna zasada: jego głównymi komórkami są markery odpowiedzi immunologicznej - komórki nabłonkowe zlokalizowane wokół centrum martwicy. Dalej na zewnątrz znajdują się makrofagi, limfocyty, granulocyty i komórki plazmatyczne. Komórki Pirogova-Langhansa znajdują się bliżej centrum. Najczęściej takie zmiany znajdują się w sekcji terminala talerz. Ma to wpływ na całą grubość ściana jelita który staje się spuchnięty i pogrubiony. Błona śluzowa ma wygląd grudkowaty, przypominający brukowaną uliczkę, co wiąże się z występowaniem na przemian wąskich i głębokich owrzodzeń, rozmieszczonych w równoległych rzędach na długości jelita z obszarami prawidłowej błony śluzowej.
Choroba Hortona (olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic skroniowych) jest chorobą sprężystego i typ muskularny(głównie tętnice skroniowe i potyliczne) z uszkodzeniem osłony przyśrodkowej naczyń. Częściej chorują osoby starsze. Istnieje opinia o infekcyjno-alergicznym charakterze choroby, istnieje także genetyczna predyspozycja do tego zapalenia tętnic u osób z ekspresją antygenu BU4.
Histologicznie w dotkniętych naczyniach wykrywa się martwicę włókien mięśniowych i błon elastycznych. Wokół ognisk martwiczych rozwija się produktywna reakcja wraz z tworzeniem się ziarniniaków z komórek plazmatycznych, nabłonkowatych i olbrzymich typu Pirogova-Langhansa lub komórek ciał obcych.
W błonie wewnętrznej naczyń krwionośnych rośnie luźna tkanka tkanka łączna co prowadzi do zwężenia światła naczynia i powstania skrzepliny.
Ziarniniak Wegenera jest układowym martwiczym zapaleniem naczyń, w którym ziarniniakowatość dotyczy głównie tętnic średniego i małego kalibru, a także naczyń mikrokrążenia dróg oddechowych i nerek. Dotyczy to obu płci, obraz kliniczny wyróżnia się objawy zapalenia płuc, przewlekłego zapalenia zatok, owrzodzenia błony śluzowej nosogardzieli i uszkodzenia nerek.
Zmiany naczyniowe w ziarniniaku Wegenera składają się z trzech faz: alternatywnej (nekrotycznej), wysiękowej i produktywnej z wyraźną reakcją ziarniniakową. Rezultatem jest stwardnienie i hialinoza naczyń krwionośnych wraz z rozwojem przewlekłe tętniaki lub zwężenie aż do całkowitego zatarcia światła. W tętnicach średniego kalibru (typu mięśniowego) częściej stwierdza się zapalenie wsierdzia, a w tętnicach małego kalibru - zapalenie panarteritis. Naczynia mikronaczyniowe są dotknięte dużą konsekwencją (niszczące i destrukcyjno-produktywne zapalenie tętnic, zapalenie naczyń włosowatych). Uszkodzenie tych właśnie naczyń jest przyczyną powstawania ziarniniaków, które łączą się, tworząc pola tkanki ziarniniakowej ulegające martwicy. Martwiczą ziarniniakowatość najpierw wykrywa się w górnych drogach oddechowych, czemu towarzyszy obraz zapalenia nosogardła, siodłowej deformacji nosa, zapalenia zatok, zapalenia zatok czołowych, zapalenia sit, zapalenia migdałków i zapalenia jamy ustnej.
Patognomoniczny jest ropne zapalenie z powstawaniem wrzodów i krwawień. W niektórych przypadkach objawy te są jedyną manifestacją choroby (lokalna postać ziarniniakowatości Wegenera). W miarę postępu rozwija się postać uogólniona z utworzeniem martwiczej ziarniniakowatości w tchawicy, oskrzelach, tkanka płuc. Z wyjątkiem drogi oddechowe ziarniniaki można znaleźć w nerkach, skórze, stawach, wątrobie, śledzionie, sercu i innych narządach.
Ziarniniaki rozwijające się w naczyniach i na ich zewnątrz są podobne do tych w naczyniach guzkowe zapalenie okołotętnicze, jednak u nich z ziarniniakowatością
Rozwija się martwica Wegenera, czasami z jamą w części środkowej. Ziarniaki otoczone są od zewnątrz fibroblastami, wśród których znajdują się komórki olbrzymie i leukocyty.
W wyniku zmian ziarniniakowych rozwija się stwardnienie i deformacja narządów.
Charakterystyczną cechą ziarniniaka Wegenera jest kłębuszkowe zapalenie nerek, które zwykle objawia się postaciami mezangioproliferacyjnymi lub mezangiokapilarnymi z martwicą włóknikowatą pętli naczyń włosowatych i tętniczek kłębuszkowych oraz reakcjami pozawłośniczkowymi (tworzenie charakterystycznych półksiężyców).
Ziarniniakowe zapalenie tkanki podskórnej Webera-Christiana (WPC) to rzadkie guzkowe zapalenie tkanki podskórnej. Zapalenie tkanki podskórnej to ograniczone produktywne zapalenie tkanki podskórnej. Głównymi objawami GPVC są nawracający przebieg, gorączka, lokalizacja Tkanka podskórna dolne kończyny, a także najbardziej zróżnicowany skład ognisk zapalnych (histiocyty z piankowatą cytoplazmą, limfocyty, neutrofile, gigantyczne komórki wielojądrowe).
Xanthogranulomatous odmiedniczkowe zapalenie nerek - rzadka odmiana chronicznie produktywna śródmiąższowe zapalenie nerek, którego jedną z charakterystycznych cech jest obecność w tkanka nerkowa ogniska komórek Xanthoma. Komórki Xanthoma (pianki) charakteryzują się piankową cytoplazmą, w której po wybarwieniu Sudanem na obecność lipidów ujawnia się wiele małych kropelek lipidów. Czasami można znaleźć gigantyczne komórki wielojądrowe typu Xanthoma.
Ogniska ksantomatozy występują na przemian z naciekami limfoplazmocytowymi z domieszką leukocytów wielojądrzastych. Na podstawie danych morfologicznych wyróżnia się dwie formy ksantogranulomatycznego odmiedniczkowego zapalenia nerek: rozsianą (najczęściej) i guzowatą (guzowatą).
Choroba częściej występuje u kobiet w wieku 30-50 lat, ale zdarzają się obserwacje jej w dzieciństwie.
