Biomécanisme du travail en présentation antérieure. Biomécanisme du travail en présentation occipitale antérieure

BIOMÉCANISME DES ENFANTS EN VUE ANTÉRIEURE DE LA PRÉSENTATION OCCIPITALE

Le premier moment est la flexion de la tête.

Cela s'exprime par le fait que la partie cervicale de la colonne vertébrale se plie, le menton se rapproche poitrine, l'arrière de la tête descend et le front s'attarde au-dessus de l'entrée du bassin. À mesure que l'arrière de la tête descend, la petite fontanelle est positionnée plus bas que la grande, de sorte que le point d'attaque (le point le plus bas de la tête, situé sur la ligne médiane du bassin) devient un point sur la suture sagittale. plus près de la petite fontanelle. À vue de face Dans la présentation occipitale, la tête est courbée jusqu'à une petite taille oblique et passe par l'entrée du petit bassin et dans la partie large de la cavité pelvienne. Par conséquent, la tête fœtale est insérée à l'entrée du petit bassin dans un état de flexion modérée, synclitique, transversale ou dans l'une de ses dimensions obliques.

Le deuxième point est la rotation interne de la tête (correcte).

La tête fœtale, poursuivant son mouvement vers l'avant dans la cavité pelvienne, rencontre une résistance à un mouvement ultérieur, qui est en grande partie due à la forme du canal génital, et commence à tourner autour de son axe longitudinal. La rotation de la tête commence lorsqu'elle passe de la partie large à la partie étroite de la cavité pelvienne. Dans ce cas, l'arrière de la tête, glissant le long de la paroi latérale du bassin, se rapproche de la symphyse pubienne, tandis que la partie antérieure de la tête se déplace vers le sacrum. La suture sagittale de la dimension transversale ou de l'une des dimensions obliques se transforme ensuite en dimension directe de la sortie du bassin, et la fosse sous-occipitale est installée sous la symphyse pubienne.

Le troisième point est l'extension de la tête.

La tête fœtale continue de se déplacer le long du canal génital et commence en même temps à se déplier. L'extension lors de l'accouchement physiologique se produit au niveau du défilé pelvien. La direction de la partie fascio-musculaire du canal génital contribue à la déviation de la tête fœtale vers l'utérus. La fosse sous-occipitale touche le bord inférieur de la symphyse pubienne, formant un point de fixation et de support. La tête tourne avec son axe transversal autour du point d'appui - le bord inférieur de la symphyse pubienne - et en quelques tentatives, elle est complètement dépliée. La naissance de la tête à travers l'anneau vulvaire se produit avec une petite taille oblique (9,5 cm). L'arrière de la tête, la couronne, le front, le visage et le menton naissent séquentiellement.

Le quatrième point est la rotation interne des épaules et la rotation externe de la tête fœtale.

Lors de l'extension de la tête, les épaules fœtales sont déjà insérées dans la dimension transversale de l'entrée du petit bassin ou dans l'une de ses dimensions obliques. Comme la tête suit tissus mousÀ la sortie du bassin, les épaules se déplacent en hélice le long du canal génital, c'est-à-dire qu'elles descendent et tournent en même temps. De plus, avec leur taille transversale (distantia biacromialis), ils se déplacent de taille transversale la cavité pelvienne dans une dimension oblique et dans le plan de sortie de la cavité pelvienne - dans une dimension droite. Cette rotation se produit lorsque le corps fœtal traverse le plan de la partie étroite de la cavité pelvienne et est transmise à la tête née. Dans ce cas, l’arrière de la tête fœtale se tourne vers la cuisse gauche (en première position) ou droite (en deuxième position) de la mère. L'épaule antérieure pénètre désormais sous l'arcade pubienne. Entre l'épaule antérieure au site d'attache du muscle deltoïde et le bord inférieur de la symphyse, un deuxième point de fixation et d'appui se forme. Sous l'influence forces ancestrales la flexion du torse fœtal se produit dans la colonne thoracique et à la naissance ceinture d'épaule fœtus L'épaule avant naît en premier, l'épaule arrière est quelque peu retardée par le coccyx, mais le plie bientôt, fait dépasser le périnée et naît au-dessus commissure postérieure avec flexion latérale du torse.

Après la naissance des épaules, le reste du corps, grâce à une bonne préparation canal de naissance tête née, facilement libérée. La tête d'un fœtus né dans une présentation occipitale antérieure a une forme dolichocéphale en raison de la configuration et de la tumeur à la naissance.

BIOMÉCANISME DE NAISSANCE EN VUE POSTÉRIEURE DE LA PRÉSENTATION OCCIPITALE

En présentation occipitale, que l'occiput au début du travail soit tourné en avant, vers l'utérus ou en arrière, vers le sacrum, à la fin de la période d'expulsion, il s'établit généralement sous la symphyse pubienne et le fœtus naît en 96 % de cas en vue antérieure. Et seulement dans 1% de toutes les présentations occipitales, l'enfant naît en position postérieure.

Accouchement en vue postérieure présentation occipitale appelé une variante du biomécanisme dans lequel la naissance de la tête fœtale se produit lorsque l'arrière de la tête fait face au sacrum. Les raisons de la formation d'une vue postérieure de la présentation occipitale du fœtus peuvent être des modifications de la forme et de la capacité du petit bassin, une infériorité fonctionnelle des muscles de l'utérus, des caractéristiques de la forme de la tête fœtale, un prématuré ou fœtus mort.

Lors du toucher vaginal, une petite fontanelle est identifiée au niveau du sacrum et une grande fontanelle est située au niveau de l'utérus. Le biomécanisme du travail en vue postérieure se compose de cinq points.

Le premier moment est la flexion de la tête fœtale.

En vue postérieure de la présentation occipitale, la suture sagittale est installée synclitiquement dans l'une des dimensions obliques du bassin, à gauche (première position) ou à droite (deuxième position), et la petite fontanelle est dirigée vers la gauche. et en arrière, au sacrum (première position) ou à droite et en arrière, au sacrum (deuxième position). La tête se plie de telle manière qu'elle traverse le plan d'entrée et la partie large de la cavité pelvienne avec sa taille oblique moyenne (10,5 cm). Le point culminant est le point de la suture sagittale, situé plus près de la grande fontanelle.

Le deuxième point est la rotation interne incorrecte de la tête.

Une suture en forme de flèche de dimensions obliques ou transversales effectue une rotation de 45° ou 90°, de sorte que la petite fontanelle se trouve derrière le sacrum et la grande devant l'utérus. La rotation interne se produit lors du passage par le plan de la partie étroite du petit bassin et se termine dans le plan de sortie du petit bassin, lorsque la suture sagittale est installée dans taille droite.

Le troisième point est la flexion supplémentaire (maximale) de la tête.

Lorsque la tête s'approche du bord du cuir chevelu du front (point de fixation) sous le bord inférieur de la symphyse pubienne, elle est fixée et la tête s'incline davantage au maximum, ce qui fait que son occiput naît jusqu'à la fosse sous-occipitale. .

Le quatrième point est l'extension de la tête.

Un point d'appui (face antérieure du coccyx) et un point de fixation (fosse sous-occipitale) ont été formés. Sous l'influence des forces de travail, la tête fœtale s'étend et apparaît d'abord le front sous l'utérus, puis le visage face à l'utérus. Par la suite, le biomécanisme de l'accouchement se déroule de la même manière qu'avec la vue antérieure de la présentation occipitale.

Le cinquième point est la rotation externe de la tête, la rotation interne des épaules.

Du fait qu'un moment supplémentaire et très difficile est inclus dans le biomécanisme du travail sous la forme postérieure de présentation occipitale - flexion maximale de la tête - la période d'expulsion est prolongée. Cela nécessite un travail supplémentaire des muscles utérins et les abdominaux. Les tissus mous du plancher pelvien et du périnée sont soumis à de fortes tensions et sont souvent blessés. Long travail et hypertension artérielle du canal génital, que la tête subit lorsqu'elle est fléchie au maximum, conduit souvent à une asphyxie du fœtus, principalement en raison d'une perturbation de la circulation cérébrale.

Le mécanisme du travail est l’ensemble des mouvements effectués par le fœtus lors de son passage dans le canal génital. Du fait de ces mouvements, la tête a tendance à traverser les grandes dimensions du bassin avec ses plus petites dimensions.

Le mécanisme du travail commence lorsque la tête, en bougeant, rencontre un obstacle qui l'empêche de bouger davantage.

Le mouvement du fœtus sous l'influence des forces d'expulsion se produit le long du canal génital (Fig. 9.8) dans la direction de l'axe filaire du bassin, qui est une ligne reliant les milieux de toutes les dimensions directes du bassin. L'axe du fil ressemble à la forme d'un hameçon, en raison de la courbure du sacrum et de la présence d'une puissante couche de muscles du plancher pelvien.

Les tissus mous du canal génital - le segment inférieur de l'utérus, le vagin, le fascia et les muscles tapissant la surface interne du petit bassin, le périnée - s'étirent au fur et à mesure du passage du fœtus, offrant une résistance au nouveau-né.

La base osseuse du canal génital a des dimensions inégales dans différents plans. L'avancement du fœtus est généralement attribué aux plans suivants du bassin :

Entrée du bassin ;

La partie large de la cavité pelvienne ;

La partie étroite de la cavité pelvienne ;

Sortie pelvienne.

Pour le mécanisme du travail important avoir les dimensions non seulement du bassin, mais aussi de la tête, ainsi que sa capacité à changer de forme, c'est-à-dire à la configuration. La configuration de la tête est assurée par les sutures et fontanelles et une certaine plasticité des os du crâne. Sous l'influence de la résistance des tissus mous et de la base osseuse du canal génital, les os du crâne se déplacent les uns par rapport aux autres et se chevauchent, s'adaptant à la forme et à la taille du canal génital.

La partie de présentation du fœtus, qui est la première à suivre l'axe du fil du canal génital et la première à apparaître de la fente génitale, est appelée la pointe du fil. Une tumeur congénitale se forme au niveau de la pointe du fil. Sur la base de la configuration de la tête et de la localisation de la tumeur congénitale après l'accouchement, la variante de présentation peut être déterminée.

Avant la naissance chez les primipares, en raison des contractions préparatoires, de la pression du diaphragme et paroi abdominale sur le fœtus, sa tête, légèrement courbée, est installée à l'entrée du bassin avec une suture sagittale dans l'une des dimensions oblique (12 cm) ou transversale (13 cm).

Lors de l'insertion de la tête dans le plan de l'entrée du bassin, la suture sagittale par rapport à la symphyse et au promontoire pubiens peut être localisée synclitiquement Et de manière asynclitique.

En cas d'insertion synclitique, la tête est perpendiculaire au plan d'entrée du bassin, la suture sagittale est située à la même distance de la symphyse pubienne et du promontoire (Fig. 9.9).

Avec l'asynclitisme, l'axe vertical de la tête fœtale n'est pas strictement perpendiculaire au plan de l'entrée du bassin, et la suture sagittale est située plus près du promontoire - asynclitisme antérieur (Fig. 9.10, a) ou de l'utérus - asynclitisme postérieur (Fig. 9.10, b).

Dans l'asynclitisme antérieur, l'os pariétal, orienté vers l'avant, est inséré en premier ; dans l'asynclitisme postérieur, l'os pariétal, tourné vers l'arrière, est inséré en premier. Pendant le travail normal, on observe soit une insertion synclitique de la tête, soit un léger asynclitisme antérieur.

Le mécanisme du travail en présentation occipitale antérieure. Le mécanisme du travail commence au moment où la tête rencontre un obstacle à son avancement ultérieur : pendant la période d'ouverture lorsque la tête entre dans le plan d'entrée dans le petit bassin ou pendant la période d'expulsion lorsque la tête passe du large au la partie étroite de la cavité pelvienne.

Il existe quatre aspects principaux du mécanisme de l’accouchement.

Premier instant - flexion de la tête. À mesure que le col s'ouvre et que la pression intra-utérine transmise le long de la colonne vertébrale augmente (Fig. 9.11, a), la tête se plie dans la région cervicale. La flexion de la tête se produit en tenant compte de la règle de l'effet de levier inégal. La manifestation de cette loi est possible car la jonction de la colonne vertébrale avec la base du crâne ne se situe pas au centre du crâne, mais plus près de l'arrière de la tête que du menton. En raison de ce la plupart de les forces d'expulsion sont concentrées sur le bras court du levier - à l'arrière de la tête. Au bout du long levier se trouve le visage fœtal avec sa partie la plus convexe et la plus volumineuse - le front. Partie avant la tête rencontre la résistance de la ligne innominée du bassin. En conséquence, la pression intra-utérine appuie d'en haut sur l'arrière de la tête fœtale, qui descend plus bas, et le menton est pressé contre la poitrine. La petite fontanelle se rapproche de l'axe filaire du bassin et se positionne en dessous de la grande. Normalement, la tête se plie autant que nécessaire pour passer le long des plans du bassin jusqu'à la partie étroite. Lors de la flexion, la taille de la tête diminue, elle doit passer par le plan du bassin. Dans ce cas, la tête passe dans un cercle situé le long d'une petite dimension oblique (9,5 cm) ou à proximité de celle-ci. Selon le degré de flexion de la tête, la pointe du fil est située soit au niveau de la petite fontanelle, soit à côté de celle-ci sur l'un des os pariétaux, en tenant compte du type d'asynclitisme.

Deuxième point - rotation interne de la tête(Fig. 9.11, b, c). En se déplaçant de la partie large vers la partie étroite, la tête, simultanément à la flexion, effectue une rotation interne, se positionnant avec une suture en forme de flèche dans la dimension droite du bassin. L'arrière de la tête se rapproche de la symphyse pubienne, la partie avant est située dans la cavité sacrée. Dans la cavité de sortie, la suture sagittale est de taille directe et la fosse sous-occipitale est située sous la symphyse pubienne.

4 Extension de la tête (troisième moment).5. Rotation interne du corps et rotation externe de la tête (quatrième moment) A - naissance du tiers supérieur de l'humérus tourné vers l'avant ; B - naissance d'une épaule tournée vers l'arrière

Pour faire pivoter la tête, les différentes résistances de l'avant et murs arrière os du bassin. La paroi antérieure courte (os pubien) offre moins de résistance que la paroi postérieure (sacrum). Ainsi, lors du mouvement vers l'avant, la tête, étroitement enfermée par les parois du bassin, glisse le long de leurs surfaces, adaptant ses plus petites dimensions à grandes tailles bassin, dont à l'entrée du bassin il est transversal, à la partie large du bassin - oblique, étroit et à la sortie du bassin - droit. Les muscles du périnée, en se contractant, contribuent également à la rotation de la tête.

Le troisième point est l'extension de la tête commence après la localisation de la tête grand segment dans la cavité de sortie, vient buter la fosse sous-occipitale contre le bord inférieur de la symphyse pubienne, formant un point de fixation (hypomachlion). La tête, tournant autour du point de fixation, se déplie et naît. À la suite de la poussée, la région pariétale, le front, le visage et le menton apparaissent à partir de la fissure génitale (Fig. 9.11, d).

La tête traverse l'anneau vulvaire dans un cercle formé autour de la petite taille oblique.

Quatrième point - rotation interne du corps et rotation externe de la tête(Fig. 9.11, f). Les épaules fœtales sont insérées dans la dimension transversale de l'entrée du bassin. Au fur et à mesure que le fœtus bouge, les épaules passent de transversales à obliques dans la partie étroite de la cavité pelvienne, puis à une dimension droite dans le plan de sortie. L'épaule tournée vers l'avant se tourne vers la symphyse pubienne, l'arrière vers le sacrum. La rotation des épaules vers une taille droite est transmise à la tête du nouveau-né, tandis que l'arrière de la tête fœtale se tourne vers la cuisse gauche (en première position) ou droite (en deuxième position) de la mère. Le bébé naît dans l'ordre suivant : tiers supérieur de l'épaule, face vers l'avant &Symbol (OTF) Regular_F0AE ; flexion latérale de la colonne vertébrale &Symbol (OTF) Regular_F0AE ; épaule tournée vers l'arrière &Symbol (OTF) Regular_F0AE; corps fœtal.

Tous les moments répertoriés du mécanisme de travail du corps et de la tête se produisent de manière synchrone et sont associés au mouvement vers l'avant du fœtus (Fig. 9.12).

Chaque instant du mécanisme de l'accouchement peut être détecté lors du toucher vaginal par la localisation de la suture sagittale, des petites et grandes fontanelles et des points d'identification des cavités pelviennes.

Avant la rotation interne de la tête, lorsqu'elle est située dans le plan d'entrée ou dans la partie large de la cavité pelvienne, la suture sagittale est située dans l'une des dimensions obliques (Fig. 9.11, b). La petite fontanelle est à gauche (en première position) ou à droite (en deuxième position) devant, en dessous de la grande fontanelle, qui est respectivement à droite ou à gauche, derrière et au-dessus. Le rapport entre les petites et les grandes fontanelles est déterminé par le degré de flexion de la tête. Jusqu'à la partie étroite, la petite fontanelle est légèrement plus basse que la grande. Dans la partie étroite de la cavité pelvienne, la suture sagittale se rapproche de la taille directe et dans le plan de sortie, elle se rapproche de la taille directe (Fig. 9.10, c).

La forme de la tête après la naissance est allongée vers l'arrière de la tête - dolichocéphale en raison de la configuration et de la formation de la tumeur à la naissance (Fig. 9.13, a, b).

Le mécanisme du travail en présentation occipitale postérieure.À la fin de la première étape du travail, dans environ 35 % des cas, le fœtus est en position de siège postérieure et seulement dans 1 % des cas, il naît en position postérieure. Dans le reste, le fœtus tourne de 135° et naît en vue antérieure : avec la vue initialement postérieure de la première position, la tête tourne dans le sens inverse des aiguilles d'une montre ; la couture sagittale passe successivement de l'oblique gauche à la dimension transversale, puis à l'oblique droite et enfin à la dimension droite. S'il existe une deuxième position, lorsque la tête fœtale tourne dans le sens des aiguilles d'une montre, la suture sagittale se déplace de l'oblique droite vers la transversale, puis vers l'oblique gauche et droite.

Si la tête ne tourne pas l'arrière de la tête vers l'avant, le fœtus naît sous la forme postérieure. Le mécanisme de l'accouchement comprend les points suivants.

Le premier moment est la flexion de la tête dans le plan d'entrée ou dans la partie la plus large du petit bassin. Dans ce cas, la tête est insérée à l'entrée du bassin, le plus souvent dans la dimension oblique droite. Le point conducteur est la petite fontanelle (Fig. 9.14, a).

Le deuxième point est la rotation interne de la tête lors de la transition de la partie large à la partie étroite de la cavité pelvienne. La suture sagittale passe d’oblique à droite, l’arrière de la tête étant tourné vers l’arrière. La zone située entre la petite et la grande fontanelle devient la pointe du fil (Fig. 9.14, b).

Le troisième point est la flexion supplémentaire maximale de la tête après avoir tourné la tête, lorsque le bord antérieur de la grande fontanelle se rapproche du bord inférieur de la symphyse pubienne, formant le premier point de fixation. Autour de ce point de fixation s'effectuent une flexion supplémentaire de la tête et une naissance de l'occiput. Ensuite, la fosse sous-occipitale vient en butée contre le coccyx, formant un deuxième point de fixation autour duquel extension de la tête (quatrième moment) et sa naissance (voir Fig. 9.14, c).

Cinquième moment - rotation interne du corps et rotation externe de la tête se produisent de la même manière que la vue antérieure de la présentation occipitale.

La naissance de la tête se produit dans un cercle (33 cm) situé autour de la taille oblique moyenne. La forme de la tête après la naissance se rapproche de celle dolichocéphale. La tumeur à la naissance est située sur l'os pariétal, plus près de la grande fontanelle.

Avec le type postérieur de présentation occipitale, la première période se déroule sans particularités. La deuxième étape du travail est plus longue en raison de la nécessité d'une flexion maximale supplémentaire de la tête.

Si le travail se déroule bien et que la tête bouge lentement, alors tailles normales bassin et du fœtus, on peut supposer un aspect postérieur de la présentation occipitale.

Avec une vue postérieure de la présentation occipitale, des erreurs sont possibles lors de la détermination de l'emplacement de la tête. Lorsque la tête est positionnée en arrière, on crée une idée erronée selon laquelle elle est plus basse par rapport aux plans du bassin. Par exemple, lorsque la tête est située dans un petit ou un grand segment à l’entrée du petit bassin, il peut sembler qu’elle se trouve dans la cavité pelvienne. Prudent examen vaginal avec l'identification des points d'identification de la tête et du bassin et la comparaison des données obtenues avec un examen externe permet de déterminer correctement son emplacement.

Une deuxième phase de travail longue et une pression accrue dans le canal génital, ressentie par la tête lors de la flexion maximale, peuvent entraîner une hypoxie fœtale et une altération du fonctionnement du fœtus. circulation cérébrale, lésions cérébrales.

La gestion de l'accouchement chez chacune d'elles a ses spécificités.

Le mécanisme du travail en cas de présentation occipitale antérieure

Dans le biomécanisme de l'accouchement avec ce type de présentation, on distingue quatre points principaux.

Stades du travail avec présentation occipitale antérieure

Le premier moment est la flexion de la tête. Il tourne autour de son axe. Au début de la période d'expulsion, la tête fœtale est insérée (ou enfoncée) dans l'entrée pelvienne, la suture sagittale étant située dans une dimension transversale ou légèrement oblique. Pendant la période d'expulsion, la pression directe de l'utérus et de la presse abdominale est transmise principalement à la colonne vertébrale fœtale et, à travers elle, à la tête. Du fait que la colonne vertébrale n'est pas reliée à la tête au centre, mais un peu plus près de l'arrière de la tête, une sorte de levier à double bras se forme, à l'extrémité courte duquel est placé l'arrière de la tête. , tandis qu'à l'extrémité longue - le front. En conséquence, toute la force de pression est transmise à travers la colonne vertébrale jusqu’à l’arrière de la tête. Par conséquent, l'arrière de la tête descend, le menton se rapproche de la poitrine et la petite fontanelle est située en dessous de la grande.

À l'avenir, avec la vue antérieure de la présentation occipitale, la zone de la petite fontanelle sera une pointe métallique - elle se déplacera le long de l'axe filaire du bassin et sera la première à apparaître à la naissance du fœtus . L'axe filaire du bassin est une ligne courbe obtenue en reliant les milieux de toutes les dimensions droites du petit bassin. Il se plie dans la cavité pelvienne selon la concavité surface intérieure sacrum.

Suite à la flexion, la tête pénètre dans le bassin la plus petite taille tête fœtale, à savoir une petite oblique (9,5 cm) au lieu de la taille droite (12 cm), avec laquelle la tête était installée dans la cavité pelvienne.

Le deuxième point est la rotation interne de la tête. L'essence de ce moment est le mouvement vers l'avant de la tête avec rotation simultanée autour axe longitudinal. Dans ce cas, l'arrière de la tête (la zone de la petite fontanelle) se tourne vers l'avant et le front (la grande fontanelle) se tourne vers l'arrière. De ce fait, la suture sagittale, située dans la dimension transversale de l'entrée du bassin, change progressivement de position lorsque la tête descend dans la cavité pelvienne. Et la suture sagittale se transforme en taille oblique : dans la première position du fœtus - dans la taille oblique droite, dans la deuxième position du fœtus - dans la taille oblique gauche. A la sortie de la cavité pelvienne, la suture sagittale apparaît dans sa taille directe. A ce moment, la rotation interne de la tête se termine, avec la petite fontanelle abaissée tournée directement vers la symphyse.

La tête, lorsqu'elle se déplace dans la cavité pelvienne (depuis la cavité de l'entrée du petit bassin jusqu'à sa sortie), tourne généralement selon un arc de 90º. Si l'arrière de la tête était légèrement tourné vers l'avant avant la rotation interne, alors la tête tourne de 45º, et si l'arrière de la tête était légèrement tourné vers l'arrière - de 135º.

Vue antérieure de la présentation occipitale. Résumant l'ensemble du processus de ce moment du biomécanisme de l'accouchement, on constate qu'avec la vue antérieure de la présentation occipitale, la suture sagittale passe de la taille transversale de l'entrée à l'oblique (dans la cavité), et de l'oblique à la taille directe de la sortie pelvienne.

Il existe de nombreuses raisons à la rotation interne de la tête, mais la principale est l'adaptation de la tête qui avance à la taille du bassin. La tête avec sa plus petite circonférence (circonférence mesurée par la petite dimension oblique) traverse les plus grandes dimensions de la cavité pelvienne. Cela se voit clairement au mouvement de la tête - à l'entrée plus grande taille transversale, dans la cavité pelvienne - oblique, dans la sortie - droite, en conséquence, la position de la tête est établie.

Le troisième point est l'extension de la tête. La tête est allongée en raison de la résistance des muscles du plancher pelvien à l’avancement du fœtus. À leur tour, l'utérus et les muscles abdominaux en contraction expulsent le fœtus vers le sommet du sacrum et du coccyx, et les muscles du plancher pelvien résistent à l'avancement de la tête et dévient la tête vers l'avant, vers la fente génitale. En conséquence, la tête fœtale naissante n’est pas pliée. L'extension se produit après fixation de la zone de la fosse sous-occipitale sous l'arcade pubienne. La tête s'étend autour de ce point d'appui. En conséquence, le front, le visage et le menton éclatent et la tête entière naît. L'ensemble du processus se déroule simultanément : à la fois l'extension et l'éruption de la tête. Dans la forme antérieure de présentation occipitale, la tête fait éruption en cercle passant par la petite taille oblique (32 cm).

Le point d’appui autour duquel la tête tourne pendant l’éruption est généralement appelé point de fixation, ou hypomochlion. Vue antérieure de la présentation occipitale - le point de fixation est la zone de la fosse sous-occipitale.

Le quatrième point est la rotation externe de la tête.

Après la naissance, la tête se tourne vers la cuisse droite ou gauche de la mère, selon la position du fœtus. Dans la première position, le visage se tourne vers la cuisse droite de la mère, dans la seconde - vers la cuisse gauche.

Ce moment est associé à la rotation interne des épaules fœtales. Les épaules pénètrent dans le bassin dans la taille transversale ou légèrement oblique du bassin, et dans la cavité pelvienne, elles commencent à tourner et passent dans la taille oblique. Et au bas du bassin, la rotation interne des épaules se termine par leur mise en place dans la dimension transversale et la dimension directe du défilé pelvien. Une épaule fait face à la symphyse pubienne, l’autre fait face au sacrum. Depuis les épaules, la rotation est transmise à la tête et le visage se tourne vers l’une des hanches de la mère.

Biomécanisme du travail en présentation occipitale postérieure

En règle générale, avec une présentation occipitale, la rotation interne de la tête s'effectue de manière à ce que l'arrière de la tête se tourne vers l'avant (vers la symphyse pubienne), et le front et le visage vers l'arrière (vers le sacrum). Vue postérieure de la présentation occipitale : il existe également une rotation antérieure de l'occiput après sa rotation postérieure. Lors du processus d'expulsion, la vue postérieure se transforme très souvent en vue antérieure. Seulement dans de rares cas (1% de toutes ces naissances) avec rotation interne, la tête tourne avec l'arrière de la tête vers le sacrum et la naissance a lieu en vue postérieure.

Étapes du travail en présentation occipitale postérieure

Le biomécanisme du travail en présentation occipitale postérieure comprend également quatre points :

Le premier moment est la flexion de la tête. A ce moment, la zone de la petite fontanelle, qui est aussi une pointe métallique, devient le point culminant de la tête.

Le deuxième point est la rotation interne de la tête. De ce fait, la tête penchée, abaissée dans le bassin, fait simultanément tourner l'arrière de la tête vers l'arrière. Dans ce cas, la suture sagittale dans la cavité pelvienne se transforme en une suture oblique et à la sortie en une taille pelvienne droite.

A la fin du deuxième instant, la petite fontanelle (occiput) fait face au sacrum et la grande fontanelle fait face à la symphyse pubienne.

Troisième point. On constate qu'au moment de l'éruption de la tête, des flexions et extensions supplémentaires de la tête fœtale se produisent successivement. Du fait que le bord du cuir chevelu du front repose contre l'arcade pubienne, une extension de la tête se produit autour de ce point de fixation. Lors de cette flexion supplémentaire de la tête, les tubérosités pariétales et la protubérance occipitale font leur éruption. Après cela, la tête repose sur l'articulation sacro-coccygienne au niveau de la fosse sous-occipitale (deuxième point de fixation) et la tête est étendue. Et déjà lors de l'extension, le front, le visage et le menton sont libérés sous l'arcade pubienne. L'éruption de la tête se produit à une taille oblique moyenne (33 cm).

Le quatrième point est la rotation externe de la tête et la rotation interne des épaules. Ce moment se déroule de manière identique à la façon dont il se produit avec la vue antérieure de la présentation occipitale.

BIOMÉCANISME DES ENFANTS EN VUE ANTÉRIEURE DE LA PRÉSENTATION OCCIPITALE

Il existe quatre aspects du mécanisme de naissance.

Premier instant - flexion de la tête (flexio capitis).

Avec le début de la routine activité de travail la tête est installée à l'entrée du bassin de manière à ce que la suture sagittale soit située dans la dimension transversale ou légèrement oblique du bassin. La force de pression de l'utérus agit d'en haut sur l'extrémité pelvienne et, à travers elle, sur la colonne vertébrale et la tête du fœtus. La colonne vertébrale n'est pas reliée à la tête au centre, mais plus près de l'arrière de la tête ; à cet égard, une sorte de levier se forme, au bout du bras court se trouve l'arrière de la tête et le long - le front. La force du intra-utérin et pression intra-abdominale transmis par la colonne vertébrale principalement à l’arrière de la tête. L'arrière de la tête descend, le menton se rapproche de la poitrine, la petite fontanelle se situe en dessous de la grande. Par la suite, la zone de la petite fontanelle se déplace constamment le long de l'axe filaire du bassin et est la première à apparaître de la fissure génitale.
La petite fontanelle dans la vue antérieure de la présentation occipitale est une pointe en fil de fer.
Point filaire appelé celui qui se trouve sur la partie de présentation, le premier à descendre à l'entrée du bassin, va devant et le premier à sortir de la fente génitale.

Fig.2. Premier instant

Deuxième point - rotation interne de la tête (correcte).

La tête effectue des mouvements de translation vers l'avant et tourne simultanément autour de l'axe longitudinal. Dans ce cas, l'arrière de la tête (et la petite fontanelle) se tournent vers l'avant, et le front et (la grande fontanelle) se tournent vers l'arrière. La suture sagittale, située dans la dimension transversale de l'entrée du bassin, change progressivement de position. A la sortie du bassin, la suture sagittale est installée dans sa taille directe. Cela met fin à la rotation interne de la tête, la petite fontanelle dégonflée faisant directement face à la symphyse.

Fig. 3. Deuxième point

Troisième point - extension de la tête.

Rotation autour d'un axe transversal. Lorsque la tête fléchie atteint le défilé pelvien, elle rencontre une résistance de la part des muscles du plancher pelvien. La contraction de l'utérus et des muscles abdominaux dirige le fœtus vers le bas. Les muscles du plancher pelvien résistent à l’avancement de la tête et contribuent à sa déviation vers l’avant (vers le haut). Sous l'influence de ces deux forces, la tête s'étend, ce qui est facilité par la forme du canal génital. L'extension de la tête se produit après que la zone de la fosse sous-occipitale se rapproche de l'arcade pubienne. La tête s'étend autour de ce point d'appui. Lors de l'extension, la région pariétale, le front, le visage, le menton apparaissent successivement à partir de la fissure génitale, c'est-à-dire toute la tête est née. Dans la forme antérieure de présentation occipitale, la tête fait saillie à travers la vulve avec un plan passant par la petite dimension oblique (circonférence 32 cm).
Le point d'appui autour duquel la tête tourne lors de l'éruption est appelé point de fixation (ou point de rotation) - hypomochlion. Dans la vue antérieure de la présentation occipitale, le point de fixation est formé entre la région de la fosse sous-occipitale et le bord inférieur de la symphyse.

Figure 4. Troisième point

Quatrième point - rotation interne des épaules et rotation externe de la tête fœtale.

Après la naissance, la tête se tourne vers la cuisse droite ou gauche de la mère, selon la position.
Dans la première position, le visage se tourne vers la cuisse droite de la mère, dans la seconde - vers la gauche. La rotation externe de la tête dépend de la rotation interne du corps. Les épaules, par leur dimension transversale, s'inscrivent dans la dimension transversale ou légèrement oblique du bassin. Dans la cavité pelvienne, les épaules commencent à tourner et deviennent obliques. Au bas du bassin se termine la rotation interne des épaules, elles s'installent dans la dimension directe de la sortie pelvienne.
La rotation des épaules est transmise à la tête, lorsqu'elles sont installées à la taille directe de la prise, le visage se tourne vers la hanche de la mère. Après la naissance de la ceinture scapulaire, les parties restantes du fœtus sont expulsées.
Tous ces aspects du mécanisme du travail peuvent être déterminés lors d'un examen vaginal de la femme en travail.
Avec une ouverture suffisante du pharynx et surtout après ouverture (du sac amniotique), les points d'identification sont généralement facilement identifiés : sutures et fontanelles. Par l'emplacement de la suture sagittale, des petites et grandes fontanelles, on peut juger du mécanisme du travail.

Chez certaines femmes enceintes, notamment les primigestes, les spécialistes en gynécologie observent une certaine avancée de la tête au cours de la grossesse. Basé sur un numéro toutes sortes de raisons, mais principalement basé sur la correspondance entre les tailles du bassin de la femme enceinte et de la tête fœtale, cet avancement se termine à l’entrée ou dans la partie large du bassin féminin. Lorsque le travail survient lors de l’apparition des premières contractions, les mouvements vers l’avant de la tête fœtale reprennent. Ensuite, lorsque le canal génital de la future mère interfère avec ce progrès, le biomécanisme de l'accouchement commence à se produire dans ce plan. bassin féminin où cet obstacle a été rencontré. Dans des conditions naissance normale Cela se produit généralement lorsque la tête fœtale passe de la partie large du bassin de la femme qui accouche à la partie étroite. Pour surmonter l'obstacle rencontré à cet endroit par la tête fœtale, les contractions de l'utérus seules ne suffisent pas. Par conséquent, une femme enceinte subit des tentatives qui exercent une pression significative sur le fœtus précisément dans la direction de sa sortie du canal génital de la future mère.

Compte tenu de ce qui précède, le biomécanisme du travail chez les femmes qui accouchent pour la première fois peut commencer pendant la période de dilatation, c'est-à-dire lorsque la tête fœtale est encore à l'entrée. Cependant, cela se produit le plus souvent pendant la période d'exil, c'est-à-dire lors de la transition de la tête fœtale de la partie large du petit bassin femme enceinte dans sa partie étroite.

Pendant toute la période d'exil, le fruit lui-même et son contenant s'influencent constamment. De plus, le fœtus essaie d'étirer le canal génital et l'utérus selon sa propre forme. A cette époque, le canal génital s'efforce de recouvrir le plus étroitement possible non seulement le fœtus lui-même, mais également les eaux postérieures qui l'entourent et adaptant ainsi le fœtus selon sa forme. Grâce à ce type d'interaction, la forme de l'ovule fécondé (l'après-naissance, le fœtus lui-même et les eaux postérieures), ainsi que la forme du canal génital, se conforment progressivement au maximum possible. À ce stade, les parois du canal génital recouvrent assez étroitement ovule, à l'exception du segment (segment) le plus bas de la tête, qui remplit la lumière du pharynx ouvert utérin. En conséquence, des conditions optimales sont créées pour expulser le fœtus du canal génital.

Moments du biomécanisme du travail en vue antérieure de la présentation occipitale du fœtus

Dans le cas de ce type de présentation fœtale, les gynécologues et obstétriciens divisent conditionnellement l'ensemble du biomécanisme de l'accouchement en quatre points principaux.

Point n°1 – « flexio capitis », c'est-à-dire flexion de la tête. Cela se manifeste par le fait que la colonne vertébrale dans la partie cervicale du fœtus se plie, son menton se rapproche de la poitrine, le front s'attarde et l'arrière de la tête fœtale descend. Au fur et à mesure que l'arrière de la tête de l'enfant à naître s'abaisse, la petite fontanelle se situe plus bas par rapport à la grande, se rapprochant progressivement de la ligne filaire (ligne médiane) du bassin, puis, finalement, devient ce qu'on appelle la ligne directrice. partie - c'est-à-dire cette partie de la tête qui est située en dessous de tout.

L'avantage de ce type de flexion se manifeste dans le fait qu'une telle flexion donne à la tête la possibilité de passer dans une taille réduite à travers le petit bassin de la femme : au lieu d'une taille droite de douze centimètres, elle a une petite taille oblique, qui ne mesure que neuf centimètres et demi. Cependant, il convient de noter que dans les conditions du déroulement physiologique du travail, une telle flexion maximale de la tête fœtale n'est absolument pas nécessaire : elle se plie autant que nécessaire pour passer dans la partie étroite depuis la partie large du bassin féminin. dans sa partie étroite. La nécessité de fléchir la tête fœtale au maximum, c'est-à-dire dans son implantation, oblique et de petite taille dans une partie étroite du bassin de la femme qui accouche, elle survient exclusivement lorsque son canal génital est extrêmement étroit pour la tête fœtale. Ceci est typique non seulement dans le cas d'une présentation occipitale postérieure, mais aussi dans bassin étroit future maman, etc.

Point n°2 – « rotatio capitis internum », c'est-à-dire rotation interne de la tête de l'enfant à naître. La tête fœtale, alors qu'elle poursuit son mouvement vers l'avant à travers la cavité pelvienne de la femme qui accouche, rencontrant une résistance à son avancement ultérieur, commence à tourner autour de l'axe longitudinal, au sens figuré, comme si elle se vissait dans le bassin de la femme en travail. La rotation de la tête fœtale commence généralement lorsqu'elle se déplace de la partie la plus large du bassin féminin vers sa partie la plus étroite. De plus, l’arrière de la tête, qui glisse le long de la paroi latérale du bassin de la femme, se rapproche de la symphyse pubienne. Où, section antérieure la tête fœtale s'étend jusqu'au sacrum. Les mouvements de ce type sont assez faciles à détecter - pour ce faire, il vous suffit d'observer les changements dans la position de la couture balayée. Cette suture, qui est située avant la rotation décrite ci-dessus dans le bassin d'une femme en train d'accoucher dans la dimension transversale ou dans l'une des dimensions obliques, se transforme ensuite en une dimension droite. La rotation de la tête se termine lorsque cette suture est installée dans la dimension directe de la sortie, mais la fosse sous-occipitale, située sous la petite fontanelle, est installée sous la symphyse pubienne.

Cette rotation de la tête est préparatoire à la suivante, c'est-à-dire Troisièmement, le moment du biomécanisme de l'accouchement - sans les deux premiers instants, cela se serait produit avec beaucoup de difficulté ou ne se serait pas produit du tout.

Point n°3 – « deflexio capitis », c'est-à-dire extension de la tête fœtale. Pendant cette période de travail, la tête continue de se déplacer progressivement le long de la zone du canal génital, mais au cours du processus, elle commence simultanément à se déplier. L’extension au cours du déroulement physiologique du travail se produit à la sortie du bassin de la femme. L'arrière de la tête du fœtus, qui se trouve sous l'arcade pubienne, émerge progressivement de dessous, tandis que le front du fœtus s'étend au-delà du coccyx et dépasse d'abord en forme de dôme. dos périnée, puis le devant. Dans le processus, la fosse sous-occipitale vient en butée contre la symphyse pubienne inférieure. L'extension de la tête de l'enfant à naître, qui jusqu'à présent se produisait lentement, s'intensifie à ce stade : avec son axe transversal, la tête fœtale tourne autour du point dit de fixation (c'est-à-dire le bord inférieur de la symphyse pubienne), et après quelques tentatives, il s'étend presque complètement. La naissance de la tête du bébé à travers l'anneau vulvaire s'effectue grâce à sa petite taille oblique.

Le moment n°4 est appelé « rotatio trunci internum et capitis externum », c'est-à-dire rotation interne du torse de l'enfant à naître et rotation externe de sa tête. Lors de l'extension de la tête fœtale, ses épaules sont déjà situées dans la dimension transversale de l'entrée, et peuvent également l'être dans une de ses dimensions obliques. Lorsque la tête de l'enfant à naître suit les tissus mous du bassin féminin, ses épaules se déplacent en hélice le long du canal pelvien, c'est-à-dire ils tournent et, en même temps, avancent. De plus, les épaules, avec leur angle transversal, se transforment en taille oblique à partir d'une taille transversale, et en sortant, elles se transforment également en une taille droite du bassin féminin. Ce type de rotation est transmis à la tête du nouveau-né. Lors de ce processus, l'arrière de sa tête se tourne vers la gauche en 1ère position ou, en 2ème position, vers la cuisse droite de la future maman. Maintenant, l'épaule avant du bébé passe sous la voûte pubienne - il naît en premier. Dans le même temps, le postérieur est légèrement retardé par le coccyx, puis le plie et, faisant saillie dans le périnée, naît dans des conditions de flexion latérale du torse sur la commissure postérieure.

Après la naissance des épaules du bébé, le reste de son corps, grâce à la préparation suffisante du canal génital par la tête précédemment née, est libéré assez facilement.

Tous les points ci-dessus (du 1er au 4ème) du biomécanisme de l'accouchement doivent se produire dans l'ordre exact. Mais il n'est pas nécessaire de comprendre cela de manière grossièrement mécanique, par exemple que la tête fœtale ne fait d'abord que se plier, puis seulement tourner, puis se déplier et finalement ne faire qu'un tour extérieur. En pratique, absolument tous les mouvements effectués par le fœtus pendant l'accouchement sont beaucoup plus compliqués.

Le moment n°1 du biomécanisme de l’accouchement, par exemple, ne se limite pas à la flexion de la tête fœtale. Elle s’accompagne également d’un mouvement vers l’avant pour se déplacer le long du canal génital ; plus tard, lorsque la flexion se termine, la rotation interne de la tête de l’enfant commence. Par conséquent, le moment n°1 du biomécanisme de l'accouchement comprend une combinaison de plusieurs types de mouvements : flexion, translation et rotation, et le plus prononcé, qui détermine la nature principale du mouvement de la tête fœtale pendant cette période, est sa flexion. Ainsi, les spécialistes désignent le moment n°1 du biomécanisme de l’accouchement par le terme « flexion de la tête ».

Le moment n°2 du biomécanisme de l'accouchement est une certaine combinaison de mouvements de nature translationnelle et rotationnelle. Au tout début de la rotation interne, la tête de l'enfant à naître finit de se plier et vers la fin de la rotation, elle commence à se déplier. Pendant cette période, de tous les mouvements de ce genre, le plus prononcé est la rotation de la tête. Ainsi, le moment n°2 du biomécanisme de l'accouchement est appelé « rotation interne de la tête fœtale ».

Le moment n°3 du biomécanisme de l'accouchement est constitué des mouvements de translation de la tête fœtale et de son extension. Mais en même temps, la tête fœtale, presque jusqu'à la naissance, continue d'effectuer une rotation interne. DANS ce moment La partie la plus prononcée du biomécanisme de l’accouchement est l’extension de la tête fœtale, c’est pourquoi les obstétriciens et gynécologues appellent ce moment « l’extension de la tête ».

Le moment n°4 du biomécanisme de l'accouchement est constitué des mouvements de translation de la tête fœtale, de la rotation interne de ses épaules, ainsi que de la rotation externe de la tête fœtale qui y est associée. À ce moment, le mouvement déterminant est la rotation externe de la tête de l’enfant à naître, qui est le plus facilement détecté – c’est pourquoi le moment n°4 porte le même nom.

Simultanément aux mouvements de la tête ci-dessus, et dans certaines situations précédant même ces mouvements, des mouvements du torse fœtal se produisent également.

Chacune des rotations de la tête énumérées ci-dessus peut être facilement détectée si, pendant l'accouchement, pendant le processus d'ouverture canal utérin Avec environ deux ou trois doigts, effectuez plusieurs fois un examen vaginal de la femme en travail. Concernant les mouvements de la tête fœtale (translation, flexion, rotation et extension), il est possible d'en juger par la position relative de la petite et de la grande fontanelle, en fonction du déplacement de la suture sagittale de la taille 1 à une autre taille de la bassin féminin, ainsi que par d'autres faits découverts au cours d'une étude sur une femme en travail.

Dans le même temps, des informations très précieuses peuvent être obtenues en utilisant la méthode d'examen externe d'une femme qui accouche. Systématiquement (c'est-à-dire toutes les quinze minutes), la palpation de parties du fœtus (dos, front, arrière de la tête, épaule avant et menton), réalisée avec le plus grand soin possible, ainsi que l'auscultation du foyer des bruits cardiaques du enfant à naître, offre la possibilité de déterminer les changements dans leur position relative les unes par rapport aux autres.ami et par rapport au canal génital de la femme en travail - avec le plan d'entrée de parties du fœtus dans son bassin, avec le droit /gauche, paroi antérieure/postérieure de l'utérus, etc.

Il convient d'ajouter que chez les femmes multipares qui, malgré des accouchements antérieurs, ont conservé un bon état fonctionnel et morphologique des muscles de la cavité utérine et de la presse abdominale (c'est-à-dire le diaphragme, la paroi abdominale, le plancher pelvien), le biomécanisme du travail peut bien commencer lors de la dilatation ou en fin de grossesse.