Les lacunes lors de l'accouchement : quelles sont-elles et comment les éviter ? Rupture de la commissure postérieure. Se préparer pendant la grossesse

Un étirement excessif et une rupture des muscles du plancher pelvien et des branches du nerf pudendal peuvent entraîner un prolapsus utéro-vaginal retardé et une incontinence urinaire et fécale associée. Ainsi, les mesures visant à réduire l'incidence des blessures du tractus génital inférieur, la connaissance de l'anatomie du plancher pelvien et du périnée et les techniques de traitement des blessures font partie intégrante des soins obstétricaux.

Anatomie

Le centre tendineux du périnée est formé d'un tissu conjonctif dense auquel le muscle bulbocaverneux est attaché à l'avant, les muscles périnéaux transversaux superficiels sont attachés sur le côté et le complexe musculaire du sphincter anal est attaché à l'arrière. Le septum recto-vaginal et le fascia sont également attachés au centre du tendon. La composante puborectale du muscle releveur de l’anus forme une boucle autour de l’ensemble du complexe musculaire du sphincter anal. Le sphincter interne de l'anus est le prolongement direct de la couche musculaire du rectum.

Principes de reconstruction chirurgicale

1. Les tissus du tractus génital inférieur sont bien vascularisés et guérissent rapidement. Les principes de la réparation sont d'assurer l'hémostase et de juxtaposer les tissus de manière serrée et sans tension, sans quoi un gonflement ultérieur pourrait provoquer de graves
   pression sur eux avec développement de douleur et de nécrose.
2. La réaction tissulaire dépend de l'épaisseur et du type de matériau de suture, ainsi que de la taille des nœuds. Trois nœuds suffisent. Une technique de suture continue doit être utilisée lorsque cela est possible et le nombre de points de suture doit être limité pour réduire le nombre de nœuds afin de réduire la réaction des tissus au corps étranger.
3. L'utilisation de matériaux de suture synthétiques résorbables - acide polyglycolique (Dexon) et polyglactine 910 (Vicryl) - procure moins de douleur dans la région périnéale et un pourcentage plus faible de divergence de suture par rapport au catgut. Le seul inconvénient de ces matériaux est leur lente absorption et la nécessité de retirer les sutures restantes. Cet inconvénient a été complètement éliminé avec l'introduction de la polyglactine 910 (vicrylrapid) rapidement absorbable. Depuis 2002, le catgut n’est plus utilisé comme matériau de suture en Europe et au Royaume-Uni.
4. En général, assembler de grandes sections de tissu dans une juxtaposition serrée mais soignée est plus acceptable que de poser des points individuels.
5. S'il existe des zones locales de saignement, elles doivent être clampées et ligaturées séparément. Les saignements tissulaires généraux peuvent être traités avec succès en appliquant une suture continue. Appuyer fermement sur cette zone avec un tampon pendant 1 à 2 minutes avant d'appliquer une suture réduit souvent considérablement le saignement et permet une suture plus soignée et plus précise.
6. Pour garantir un champ de travail propre, vous pouvez placer un tampon dans la partie supérieure du vagin (cela doit être noté dans le protocole). Une fois la fermeture d'une épisiotomie ou d'une autre blessure du tractus génital inférieur terminée, toutes les serviettes et aiguilles doivent être comptées pour exclure tout risque potentiel. complications cliniques et des poursuites.

Périnéotomie et épisiotomie

La croyance traditionnelle selon laquelle la périnéo/épisiotomie prévient les déchirures périnéales plus graves n'a pas été confirmée. Ainsi, la périnéo/épisiotomie « prophylactique » gratuite n’est plus recommandée. Cependant, il existe des indications claires en faveur de cet avantage :

• raccourcir la deuxième étape du travail en cas de souffrance fœtale ;
• recouvrir pince obstétricale ou, plus rarement, un aspirateur (dans certains cas) ;
• dystocie de l'épaule, présentation du siège ou naissance d'un deuxième fœtus issu de jumeaux (afin d'assurer plus d'espace pour les manipulations obstétricales).

« Il arrive parfois... que la tête du bébé... ne puisse pas naître à cause d'une constriction excessive de l'ouverture vaginale... il est donc nécessaire de l'élargir avec les doigts, si possible... sinon, il faut faire une incision vers l'anus avec des ciseaux courbés. en passant une lame entre la tête et la paroi du vagin aussi loin qu'il est nécessaire dans ce cas, et en faisant cette incision d'un seul mouvement, de sorte que tout le corps de l'enfant sortira facilement.

Il existe deux types de dissection périnéale.

Périnéotomie (épisiotomie médiane). Deux doigts sont insérés dans le vagin entre la tête du fœtus et les tissus du périnée et, à l'aide de ciseaux droits, une incision est pratiquée depuis la commissure des lèvres à travers les tissus du périnée vers le sphincter externe de l'anus, mais sans y toucher. Les avantages de la périnéotomie sont que le ventre du muscle n'est pas coupé, que les bords de la zone coupée sont anatomiquement cohérents les uns avec les autres, ce qui facilite la suture de l'incision et que la perte de sang est moindre qu'avec une épisiotomie. La principale caractéristique négative est la tendance à étendre l'incision dans la zone du sphincter anal externe et du rectum. Sur la base de ces considérations, de nombreux praticiens évitent le recours à la périnéotomie.

Épisiotomie médio-latérale. L'incision part du milieu de la commissure postérieure des lèvres et se dirige vers la tubérosité ischiatique pour éviter d'endommager le sphincter anal. La longueur de l'incision est généralement d'environ 4 cm. Outre la peau et la graisse sous-cutanée, l'incision comprend le muscle bulbospongieux, les muscles transversaux du périnée et le muscle puborectal. La direction de l'incision vers la droite ou vers la gauche dépend de la préférence du chirurgien.

Pénéorrhaphie et épisiorrhaphie

Les principes de la reconstruction périnéale sont similaires lors de l’utilisation d’une incision médiane et médiolatérale. Tout d’abord, il faut évaluer l’étendue des dégâts. Si une telle évaluation n'est pas effectuée avec soin, partielle ou pauses complètes sphincter anal. L'examen doit inclure un toucher rectal.

Le tissu vaginal et le fascia sous-jacent sont suturés en un seul couture continue en utilisant de la polyglactine 910 (vicrylrapid) rapidement résorbable 2/0 ou 3/0, en laissant 1 cm du bord supérieur de l'incision pour assurer une bonne hémostase. Si le tissu saigne abondamment, un point de crochet double est placé. La suture est poursuivie jusqu'à la commissure postérieure des grandes lèvres. Une « suture couronne » distincte peut être placée sous l’extrémité inférieure de cette suture pour se rapprocher du muscle bulbospongieux. muscle profond Le périnée et le muscle puborectal sont reliés par des sutures indépendantes. Il est nécessaire d'insérer un doigt dans l'incision pour évaluer la profondeur de la blessure au toucher, notamment en cas d'épisiotomie médio-latérale. Il est également important de s’assurer que les couches musculaires profondes sont soigneusement cartographiées. Parfois, il peut être nécessaire de placer deux couches de sutures distinctes pour rapprocher ces muscles, mais dans la plupart des cas, une seule suture continue suffit.

L'extrémité d'une suture vaginale continue est ensuite dirigée à travers la paroi vaginale pour tissus profonds et continuer également en continu à une distance d'environ 1 cm des bords de la peau périnéale jusqu'au sommet de l'incision. La même aiguille est utilisée pour prolonger la suture en une suture sous-cutanée continue jusqu'à la commissure postérieure des grandes lèvres où elle est nouée. Dans certains cas, la profondeur de l'incision tissulaire est faible (généralement en cas de périnéotomie) et il suffit d'appliquer une seule suture sous-cutanée depuis la commissure des lèvres jusqu'à la pointe de l'incision. Il est nécessaire d'utiliser la technique de suture sous-cutanée, car Les sutures percutanées sont plus douloureuses et doivent être retirées.

Suture de la déhiscence de l'incision après épisiorrhaphie

La déhiscence des bords de l'incision après une épisiorrhaphie résulte d'une mauvaise application de la technique de suture ou d'une infection. De petites zones de déhiscence peuvent être traitées avec des antibiotiques et bains de siège. Ces petits écarts sont ensuite comblés tissu de granulation et guérissez bien en quelques jours ou semaines. Les déhiscences de suture plus longues peuvent être traitées initialement avec des antibiotiques et des bains de siège, puis resuturées lorsque les signes d'infection active ont disparu. Cela nécessitera une anesthésie régionale et un débridement chirurgical minutieux de la zone d'incision. Si le sphincter anal est endommagé, les intestins doivent être nettoyés avant de suturer à nouveau. Le principe doit être respecté moindre montant coutures et nœuds. Les sutures cutanées sous-cutanées ou externes ne sont pas recommandées. Lors de la juxtaposition des tissus sous-jacents, il est nécessaire d’ouvrir légèrement les bords de l’incision pour assurer un bon drainage.

Lacérations périnéales

Anatomiquement, le périnée est l'espace entre la pointe du coccyx et bord inférieur symphyse pubienne. La région périnéale antérieure comprend le clitoris, l'urètre, les lèvres et la paroi vaginale antérieure. La région périnéale postérieure comprend la paroi vaginale postérieure, les muscles périnéaux transversaux, le muscle releveur de l'anus et le complexe du sphincter anal. Pour développer des définitions standard des déchirures périnéales pouvant être corrélées avec des troubles ultérieurs du plancher pelvien, la classification suivante a été proposée :

• premier degré - peau du vagin et du périnée;
• deuxième degré - peau et muscles du périnée;
• troisième degré - complexe du sphincter anal :
• Derrière -< 50% наружного сфинктера заднего прохода;
• 3b -> 50 % du sphincter anal externe ;
• 3c - sphincters externes et internes de l'anus ;
• quatrième degré - sphincters externes et internes de l'anus et de la muqueuse rectale.

Lacérations périnéales

"Mais parfois, dans une évolution malheureuse et déplorable des événements, des ruptures se produisent au niveau du périnée, aussi bien des organes génitaux externes que de l'anus... Il faut les recoudre fermement avec trois, quatre points de suture ou plus sur toute la longueur de la rupture. , capturant un fragment de tissu suffisant de chaque côté pour que la couture ne se brise pas..."

L'incidence des ruptures du troisième et du quatrième degré varie généralement de 0,5 à 5,0 %. Une échographie de suivi avec sonde rectale montre que plus de 30 % des femmes peuvent subir une lésion occulte du sphincter après leur premier accouchement vaginal. Ainsi, les lésions du sphincter anal lors de l'accouchement peuvent rester méconnues jusqu'à ce qu'un médecin expérimenté effectue une échographie approfondie à la recherche de déchirures évidentes du deuxième degré.

Les principes de suture et de réparation des déchirures du premier et du deuxième degré sont similaires à ceux de l’épisiorrhaphie. Une réparation primaire adéquate des déchirures du troisième et du quatrième degré donne au patient les meilleures chances d'obtenir de bons résultats à long terme et de restaurer la fonction du sphincter anal. Les principes suivants doivent être respectés.

1. La récupération doit être effectuée en salle d'accouchement ou en salle d'opération avec une assistance, un éclairage, un équipement et une assistance appropriés. position correcte les patients.
2. L'anesthésie régionale, rachidienne ou péridurale, est optimale car... fournit une relaxation du sphincter et une meilleure identification et comparaison des extrémités musculaires séparées.
3. La rupture épithéliale ano-rectale est réparée par une suture courante Dexon/Vicryl 3/0.
4. Le sphincter interne a tendance à se rétracter à tel point qu'il est nécessaire de retrouver le bord de la couche épithéliale de la suture par le côté latéral. Il doit être suturé avec des sutures séparées en polydioxanone 3/0 (PDS/Maxon). Cette suture a une période de perte de résistance à la traction plus longue de 50 % et une résistance à la traction supérieure à celle du Dexon et du Vicryl.
5. Les pinces Allis sécurisent les extrémités du sphincter externe. Le sphincter est plus susceptible de se déchirer sur le côté qu'au milieu, de sorte qu'une extrémité du muscle du sphincter peut être tirée dans une alvéole d'un côté. Après avoir saisi chaque extrémité du muscle déchiré avec une pince Allis, il faut mobiliser les extrémités du muscle en séparant soigneusement tissu conjonctif Ciseaux Metzembaum.
6. Il existe deux techniques reconnues pour réparer une déchirure musculaire du sphincter externe :

• technique de suture bout à bout - reliant les extrémités du muscle avec deux ou trois sutures en forme de 8 ;
• technique de chevauchement - les extrémités du muscle sont mobilisées de manière à ce qu'elles se chevauchent de 1 à 1,5 cm. Deux ou, si possible, trois sutures sont placées selon la technique PDS/Maxon 3/0. Ensuite, l’extrémité distale du bord supérieur du muscle est suturée au bord inférieur sous-jacent avec deux points de suture. Lors de l'utilisation de la technique de suture par chevauchement, chaque suture après la mise en place est maintenue avec une pince vasculaire jusqu'à ce que les sutures restantes soient placées, puis toutes les sutures sont rapprochées et attachées en même temps. Cela fournit application correcte toutes les coutures.

Autres types de ruptures

Outre les ruptures périnéales, les blessures à la vulve et au vagin sont fréquentes.

Dommages à la zone de l'urètre et du clitoris

Des blessures mineures à la zone urétrale et clitoridienne surviennent assez souvent, généralement lors du premier accouchement, lorsqu'une épisiotomie n'est pas réalisée et que la pression de la tête naissante est transférée de la zone périnéale postérieure intacte à la zone antérieure. Cependant, ces dommages sont généralement minimes et les bords sont comparés lorsque les jambes de la femme reviennent à leur position normale après la naissance du fœtus. Si la larme saigne, une pression avec un tampon pendant 1 à 2 minutes assure généralement l'hémostase. En cas de saignement important, ces déchirures doivent être refermées avec une fine suture continue. Il peut également être nécessaire d'installer cathéter urinaire pour contrôler le placement des sutures.

Déchirures dans les parois vaginales

Les blessures au vagin sont fréquentes, affectant généralement les 2/3 inférieurs de la section postéro-latérale et peuvent être une continuation de l'incision d'épisiotomie. Les blessures à la paroi vaginale antérieure sont moins fréquentes, mais peuvent être associées à un arc sous-pubien étroit et à un mouvement ascendant de la pince avant que la tête ne soit complètement descendue au-delà de la symphyse pubienne. Dommage tiers supérieur les lésions vaginales sont rares et, en règle générale, sont provoquées par la rotation des pinces obstétricales lors de l'accouchement, ce qui peut entraîner des lésions remontant jusqu'au fornix, alors difficile à identifier.

Les principes de réparation des ruptures vaginales sont les mêmes que pour les ruptures périnéales. La principale difficulté réside dans l'identification de ces lésions et leur accessibilité pour les sutures. Une anesthésie régionale ou générale peut être nécessaire. L'aide d'assistants, la présence d'écarteurs et bon éclairage. Si le bord supérieur de la déchirure n'est pas visible, la suture est placée aussi haut que possible et utilisée pour tirer le tissu vers le bas afin de mettre en évidence le bord supérieur de la déchirure. Appliquer une suture continue ou (en cas de saignement) continue à double crochet. En cas de ruptures importantes et très localisées, il peut être nécessaire de tamponner étroitement le vagin le long de la suture pour assurer l'hémostase et éviter la formation d'un hématome. Dans ce cas, dans vessie un cathéter de Foley est installé, qui peut être retiré après 12 à 24 heures avec un tampon. Dans de telles situations, il est recommandé de prescrire des antibiotiques à large spectre.

Ruptures cervicales

Les ruptures cervicales sont assez rares, dans la plupart des cas elles ne saignent pas et ne nécessitent pas de traitement. Le col est généralement inspecté à l'aide de pinces fenêtrées, qui sont appliquées séquentiellement sur les lèvres antérieures et postérieures. Si lèvre arrière Si le col est inaccessible pour l’inspection, une pince doit être placée sur la lèvre avant et la seconde sur le côté, dans la zone 2 heures du cadran conventionnel. La pince avant est ensuite retirée et appliquée, en sautant par-dessus la deuxième pince, dans la zone de 4 heures. De cette façon, vous pouvez examiner soigneusement tout le col de l’utérus. La rupture se produit généralement le long de la paroi latérale. Si sa taille est inférieure à 2 cm et que la plaie ne saigne pas, aucune suture n’est nécessaire. Si la rupture saigne ou si les dommages sont importants, des pinces à fenêtre sont appliquées des deux côtés de la rupture et la suture est réalisée avec une suture continue à double crochet. Le col de l'utérus est bien vascularisé et même après la pose d'une telle suture, le saignement peut persister et des sutures supplémentaires ne font qu'augmenter le nombre de zones de saignement. Dans de tels cas, les pinces de fenêtre sont appliquées sur cette zone et laissées pendant 4 heures, après quoi elles peuvent être retirées. Étonnamment, une telle suture peut être réalisée avec un minimum d'inconfort pour une femme au début de la période post-partum.

Décollement d'un fragment circulaire du col

La rupture d'un fragment circulaire du col de l'utérus est une situation extrêmement rare associée à la dystocie cervicale en raison de sa rigidité ou de modifications cicatricielles, ce qui conduit à la séparation d'un fragment annulaire du col de l'utérus et à sa naissance avec la tête fœtale. Dans une première édition de ce manuel, Chasseur Moir a décrit de manière vivante un cas similaire :

« Je me souviens du médecin de famille qui s'est précipité vers porte d'entrée envers la sage-femme. Dans ses mains tendues, il tenait un fragment séparé du col et expliquait d'une voix effrayée : « Je voulais juste appliquer des forceps quand il s'est retrouvé entre mes mains. » Fait intéressant, cette patiente est venue me voir plus tard pour un suivi avant son prochain accouchement. J'ai soigneusement examiné son col mais je n'ai trouvé aucun dommage visible."

En obstétrique moderne, l'avulsion d'un fragment circulaire du col de l'utérus ne se produit pratiquement pas, mais des ruptures « en forme de tige » et de petites zones d'avulsion de la lèvre antérieure peuvent survenir au cours d'une longue première ou deuxième étape du travail. S'il n'y a pas de saignement, ces lésions ne nécessitent pas de traitement et, comme le décrit Chasseur Moir, le col reste normal après l'accouchement.

Hématomes

Les hématomes du post-partum sont divisés en hématomes de la vulve, du vagin, du ligament large de l'utérus et des hématomes rétropéritonéaux. Les facteurs prédisposants comprennent une deuxième phase de travail prolongée, une aide obstétricale instrumentale, un bloc pudendal et des varices vulvaires. Les hématomes peuvent être causés par une suture incomplète des déchirures vaginales ou par une épisiotomie. Souvent, il n'y a pas de traumatisme évident, l'accouchement se produit spontanément et l'épithélium vaginal recouvrant le vaisseau endommagé reste intact.

Symptômes et signes

1. Les hématomes de la région vulvaire se manifestent cliniquement clairement la douleur aiguë, hypersensibilité, la formation d'un gonflement violacé au niveau des grandes lèvres et peut s'étendre à la partie inférieure du vagin et à la fosse ischio-rectale.
2. Les hématomes paravaginaux ne sont pas visibles à l'examen externe et apparaissent généralement en association avec tout ou partie des facteurs suivants : douleur, anxiété du patient, incapacité à uriner de manière autonome, ténesme. Avec précaution examen vaginal Un doigt révèle une saillie douloureuse dans le vagin.
3. Les hématomes du ligament large de l'utérus et les hématomes rétropéritonéaux se forment lorsqu'un vaisseau situé au-dessus du diaphragme urogénital se rompt. Le sang pénètre dans l'espace supravaginal situé entre les feuilles du ligament large de l'utérus et peut s'accumuler par voie rétropéritonéale jusqu'au niveau des reins. De tels hématomes surviennent souvent dans le contexte dégâts profonds s'étendant jusqu'au segment utérin inférieur, ou des ruptures latérales non reconnues du segment utérin inférieur. Les hématomes du ligament large de l'utérus peuvent être détectés lors d'un examen bimanuel lorsque l'utérus est déplacé sur le côté. La formation d'hématomes étendus du ligament large de l'utérus et d'hématomes rétropéritonéaux conduit dans la plupart des cas au développement d'un choc hypovolémique profond et à leur percée dans la cavité abdominale. Une échographie ou une IRM permettra de poser le diagnostic.

Traitement

Petits hématomes de la région vulvaire (< 5 см) можно лечить консервативно, используя обезболивание, тщательное наблюдение и прикладывание льда на эту область. Однако при сохранении болевого синдрома или продолжающемся увеличении гематомы ее необходимо вскрыть и опорожнить. Гематомы области влагалища также требуют иссечения и опорожнения. Для этого необходима регионарная или общая анестезия. Разрез выполняют над областью наибольшего натяжения, caillot de sang supprimé. Il est nécessaire de rechercher et de ligaturer les vaisseaux qui saignent, mais cela n'est souvent pas possible. Les zones de saignement peuvent être suturées sur le bord avec des sutures en forme de 8. Appuyer avec un tampon pendant 2 à 3 minutes permet de localiser les zones de saignement ou les zones de saignement en cours qui nécessitent une suture. Ensuite, une tamponnade vaginale serrée est réalisée avec un tampon de gaze imbibé de lubrifiant ou de crème antiseptique. Un cathéter de Foley est inséré dans la vessie et retiré après 12 à 24 heures avec un tampon.

Les hématomes du ligament large et les hématomes rétropéritonéaux peuvent s'auto-limiter et subir une résorption en quelques semaines. Si le patient est stable, la prise en charge initiale peut être conservatrice avec administration intraveineuse cristalloïdes, transfusions sanguines, gestion de la douleur et observation. Si possible, il est conseillé de préparer le matériel et le personnel pour l'embolisation des branches de l'artère iliaque interne. L'embolisation doit être réalisée s'il existe des signes de saignement continu. Dans ce cas, la procédure peut être très efficace. Avec absence équipement nécessaire L'embolisation nécessite une laparotomie : l'hématome est retiré et les vaisseaux hémorragiques sont ligaturés. Un examen minutieux doit être effectué pour garantir la présence ou l’absence de rupture utérine comme source de saignement. La présence de tels dommages nécessite une suture de la rupture ou une nouvelle hystérectomie.

Le canal génital d'une femme est soumis à de graves contraintes lors de l'expulsion du fœtus. L'une des blessures maternelles les plus courantes est la rupture périnéale, dont nous allons maintenant examiner les caractéristiques.

Symptômes du développement d'une rupture périnéale pendant l'accouchement

Les ruptures périnéales sont associées à l'état anatomique et fonctionnel canal de naissance et dépendent en grande partie de la bonne gestion de l’accouchement. Tout d’abord, le périnée du premier accouchement, à haut rendement et peu extensible, est sujet à rupture. D'une grande importance car les causes de rupture sont rapides et travail rapide, insertion des extenseurs de la tête, présentation du siège, fœtus de grande taille, mauvaise exécution des techniques de protection du périnée, difficultés lors du retrait ceinture d'épaule, interventions chirurgicales (application de forceps), etc.

Les symptômes de la pathologie sont observés à la fin de la période d'expulsion du fœtus, tandis que la tête fœtale qui avance, exerçant une pression sur les tissus mous du canal génital, comprime les plexus veineux, ce qui entraîne une sortie de sang. une stagnation veineuse perturbée se produit, qui se manifeste par une décoloration bleutée de la peau. La stagnation veineuse entraîne la transpiration de la partie liquide du sang des vaisseaux vers les tissus, provoquant leur gonflement, et la peau acquiert un éclat particulier.

Avec une compression supplémentaire des tissus par la tête, davantage de symptômes s'ajoutent violations graves l'approvisionnement en sang, non seulement l'écoulement veineux est perturbé, mais également l'approvisionnement en sang artériel. Tout cela conduit à des perturbations processus métaboliques et réduit considérablement la résistance des tissus, dans ce contexte, une rupture du périnée se produit. Dans cette situation, il vaut mieux prévenir la rupture du périnée en le disséquant à titre prophylactique. Cela réduit le risque de développer des saignements abondants à l'avenir. De plus, il est préférable de comparer les bords lisses de la plaie coupée lors de la suture et lors de la suture. guérison ultérieure la cicatrisation des plaies se produit plus rapidement et sans complications (suppuration).

Degrés de rupture périnéale et leurs signes

Selon l'étendue des dégâts, on distingue trois degrés de pathologie.

Rupture de premier degré - la commissure postérieure, une partie de la paroi vaginale postérieure et la peau du périnée sont blessées.

Degré II – la peau du périnée, la paroi vaginale et les muscles du périnée sont endommagés.

Écart IIIe degré– en plus de ces tissus, le sphincter externe du rectum est endommagé, parfois même la paroi antérieure du rectum est touchée. Le stade III est l'une des complications les plus défavorables de l'accouchement et est dans la plupart des cas le résultat d'une prestation intempestive de soins obstétricaux dans un hôpital.

Une situation rare se produit lorsque la paroi postérieure du vagin, les muscles du plancher pelvien et la peau périnéale sont blessés, alors que la commissure postérieure et le sphincter anal restent intacts. Dans ce cas, l'accouchement se produit par un canal formé artificiellement.

Complications des ruptures périnéales

En cas de rupture du périnée, la femme court un risque de saignement de gravité variable. De plus, la plaie est une porte d'entrée pour une infection ascendante, qui peut à l'avenir conduire au développement d'une endométrite et plus encore. inflammation sévère(pelviopéritonite, péritonite). En plus de tout ce qui précède, une plaie rompue guérit par seconde intention (une plaie coupée chirurgicalement guérit par première intention), ce qui contribue à l'ouverture de la fissure génitale après cicatrisation, à la perturbation de la microflore normale et de l'environnement du vagin et, en conséquence, un trouble de la fonction sexuelle.

Plus blessures graves le canal génital pendant l'accouchement avec des lésions des muscles du plancher pelvien conduisent à leur incapacité à remplir par la suite leur fonction initiale de soutien de l'utérus, ce qui entraîne un prolapsus progressif et un éventuel prolapsus de l'utérus du vagin. Avec des ruptures périnéales encore plus graves lors de l'accouchement, par exemple, des ruptures du troisième degré, une incontinence gazeuse et fécale se produisent et la femme devient incapable de travailler.

Caractéristiques du traitement des ruptures périnéales

Après l'accouchement, le médecin et la sage-femme doivent examiner le col de l'utérus, les voûtes vaginales et les organes génitaux externes pour détecter les ruptures. L'examen est réalisé à l'aide de spéculums vaginaux spéciaux. Si une rupture périnéale du troisième degré est suspectée, un doigt est inséré dans le rectum et, en le pressant sur sa paroi antérieure, il est déterminé s'il y a des dommages à l'intestin et au sphincter anal.

Après un examen approfondi, l'intégrité du périnée est restaurée. La restauration de l'intégrité est réalisée sous anesthésie locale.

Les sutures Catgut sont appliquées avec une comparaison minutieuse des bords de la plaie. Le type de couture dépend du degré de déchirure. En cas de rupture du 1er degré, les sutures appliquées seront situées sur un étage, en cas de rupture du 2ème degré - sur deux étages.

À son tour, lors du traitement d'une rupture du troisième degré, la paroi rectale endommagée est d'abord restaurée, puis, après avoir trouvé les extrémités du sphincter rectal déchiré, les bords sont comparés, après quoi les sutures sont appliquées dans le même ordre que dans le cas de une pathologie du deuxième degré. Des sutures de soie (lavsan) peuvent être placées sur la peau et retirées le cinquième jour.

Réparation préventive de la rupture périnéale lors de l'accouchement

La principale méthode de prévention de la pathologie est la dissection du périnée - périnéotomie ou épisiotomie. Dans notre pays, ces opérations ont été introduites dans la pratique obstétricale généralisée à la fin du siècle dernier. Grâce à leur mise en œuvre, il est possible d'augmenter la taille de la sortie jusqu'à plusieurs centimètres; en particulier, la périnéotomie donne une augmentation notable de l'anneau vulvaire - jusqu'à 5 à 6 cm.

Incision chirurgicale dans actuellement apporte des avantages indéniables, à savoir :

il en résulte une plaie linéaire aux bords lisses,

pas d'écrasement des tissus,

suturer la plaie permet de comparer anatomiquement les tissus du périnée, couche par couche,

la cicatrisation après suture de l'incision se produit généralement par première intention.

Un rôle particulier et majeur dans la prévention des ruptures périnéales est joué par la technique d'accouchement correcte lors de l'ablation de la tête et de la ceinture scapulaire, de la naissance des bras antérieurs et postérieurs.

L'épisiotomie et la périnéotomie impliquent la dissection du périnée pour prévenir un traumatisme obstétrical, raccourcir la deuxième étape du travail ou protéger le fœtus d'un traumatisme. La dissection opportune du périnée empêche la survenue de sa rupture.

Indications de la dissection chirurgicale du périnée

Vous pouvez déterminer les indications lors de l'accouchement pour ce type d'opération :

menace de rupture due à un gros fœtus, mauvaise insertion de la tête fœtale, bassin étroit, périnée haut, rigidité du tissu périnéal, présentation du fœtus par le siège, etc. ;

les symptômes d'une rupture naissante nécessitent également sa dissection, cependant, les conditions optimales pour cela étaient au stade d'une rupture périnéale menaçante ;

la nécessité de raccourcir la deuxième étape du travail en raison d'une pathologie obstétricale ou extragénitale (saignement, faiblesse activité de travail, gestose tardive, hypertension, maladies du système cardio-vasculaire, maladies respiratoires, myopie, etc.).

La dissection est souvent réalisée selon les indications fœtales. Ces conditions comprennent l'hypoxie fœtale, qui nécessite un raccourcissement de la deuxième étape du travail ; naissance prématurée, dans laquelle la dissection du périnée empêche la compression de la tête du fœtus prématuré par les muscles du plancher pelvien. Dans de nombreux cas, il existe des indications combinées de prévention traitement chirurgical rupture périnéale dans l'intérêt de la mère et du fœtus. Par exemple, quand gros fruit, présentation du fœtus par le siège, insertion incorrecte de la tête, faiblesse du travail, la dissection du périnée est réalisée selon des indications combinées.

Avant de réaliser la dissection, les organes génitaux externes sont traités solution d'alcool Yoda. La dissection du périnée est réalisée avec des ciseaux spéciaux. La dissection du périnée est réalisée lorsque l'effort atteint son intensité maximale et que le périnée est le plus étiré. À ce stade, la femme est aussi tendue que possible et la douleur n'est pratiquement pas ressentie, mais, au contraire, un soulagement est noté grâce au passage ultérieur de la tête. La longueur et la profondeur de l'incision doivent être d'au moins 2 cm. Après la naissance du placenta au début du post-partum, la déchirure périnéale est suturée.

Types de traitement chirurgical de la rupture périnéale

Épisiotomie. L'incision est pratiquée 2 à 3 cm au-dessus de la commissure postérieure du vagin, en direction de la tubérosité ischiatique. Avec cette incision, la peau, la graisse sous-cutanée, la paroi vaginale, le fascia et plusieurs couches musculaires du périnée sont disséqués. Il y a un risque de coupure faisceau neurovasculaire, ce qui peut entraîner une perturbation de l'innervation et de la circulation sanguine du périnée, ainsi que la formation d'un hématome. Cette incision s'accompagne souvent de saignements, il est donc important de restaurer rapidement l'intégrité des tissus. De plus, lors de l'épisiotomie, il existe un risque de blessure de la grosse glande du vestibule du vagin et de ses conduits, ce qui nécessite de la prudence et de l'habileté de la part de l'interprète. personnel médical. Cependant, à l'heure actuelle, les qualifications du personnel médical en hôpitaux obstétricaux assez élevé et de telles complications ne surviennent pas si souvent.

Périnéotomie. Dissection dans le sens de la commissure postérieure vers l'anus. Avec cette dissection du périnée, la peau, la graisse sous-cutanée, la commissure postérieure du vagin, le fascia et les muscles périnéaux sont disséqués. La longueur de l'incision ne doit pas dépasser 3 à 3,5 cm de la commissure postérieure, car une incision plus longue perturbe l'intégrité du nœud fascial central du périnée, de plus, l'incision peut s'étendre jusqu'au rectum et conduire à un troisième degré ; rupture. C’est pourquoi l’épisiotomie est actuellement privilégiée à titre préventif, car même en cas de longueur normale L'incision peut se poursuivre spontanément lors de l'accouchement du fœtus au rectum. À cet égard, en obstétrique moderne, une modification de la périnéotomie est utilisée, dans laquelle l'incision est pratiquée à un angle de 30 à 40° de la commissure postérieure vers la tubérosité ischiatique ou légèrement en dessous.

En fin de compte, le choix du traitement préventif d'une rupture est déterminé par les caractéristiques topographiques, l'état du périnée et la situation obstétricale. Par exemple, la périnéotomie est préférable lorsqu’une femme a un périnée haut. L'épisiotomie est rarement pratiquée en raison de l'ampleur complications possibles. Dans la plupart des cas, une périnéotomie modifiée est toujours réalisée, dans laquelle le formations nerveuses et les nœuds fasciaux.

Prévention des ruptures périnéales avant l'accouchement

L’accouchement est un événement très important et responsable dans la vie d’une femme. Et chaque femme souhaite minimiser le risque de pathologies et de complications non seulement pour le bébé, mais aussi pour elle-même. Et souvent, lorsqu'elles se préparent à l'accouchement à venir, les femmes s'oublient et ne pensent qu'à la grossesse.

L'une des conséquences de l'accouchement peut être des cicatrices après une rupture périnéale. Pour éviter ces accidents, il est nécessaire de masser le périnée pendant la grossesse. Le massage a un effet bénéfique sur tous les organes internes, améliore la circulation sanguine et normalise l'état. système nerveux. Et le massage périnéal est l'élément le plus important dans la préparation à l'accouchement.

Le périnée est constitué des muscles circulaires du plancher pelvien. Sa zone est située entre le vagin et anus. Lors de l'accouchement, lors de la poussée, la tête du bébé descend jusqu'au fond du bassin et étire les muscles du périnée. La femme commence à pousser et aide à faire sortir le bébé avec ces muscles. Par conséquent, le périnée reçoit une charge énorme lors de l'accouchement, et des mouvements imprudents de la part de la femme en travail ou des soins obstétricaux mal prodigués peuvent entraîner de graves ruptures. Le volume et la fréquence des ruptures sont affectés par facteurs héréditaires, caractéristiques de la constitution corporelle, poids femme enceinte, présentation fœtale, élasticité des tissus. En massant le périnée pendant la grossesse, une femme réduit considérablement le risque de rupture.

Règles de massage dans la prévention des ruptures périnéales

Afin d'obtenir une excellente élasticité du périnée, vous devez suivre quelques règles :

Le massage doit être effectué régulièrement.

Avant une séance de massage, vous devez vider vos intestins et votre vessie.

Il est également utile de prendre un bain chaud avant le massage, qui adoucit et détend les tissus.

Les mains du massothérapeute doivent être lavées et ses ongles doivent être coupés courts ;

Il existe un certain nombre de restrictions lorsque le massage périnéal est catégoriquement incompatible avec la grossesse.

Premièrement, ce sont toutes des maladies infectieuses et inflammatoires du vagin, comme vaginose bactérienne ou le muguet. Vous devez d’abord traiter l’inflammation, puis effectuer un massage. Sinon, dans une telle situation, le massage ne fera que nuire : l'infection se propagera profondément dans le vagin, puis jusqu'au col de l'utérus et directement dans le liquide amniotique.

Deuxièmement, la possibilité de menacer une fausse couche.

Et troisièmement, en présence de certaines maladies de la peau qui impliquent la zone périnéale et lorsque la température augmente.

Exercice pour les muscles du périnée

L'exercice est effectué à un rythme lent. Exercice pour les muscles périnéaux :

Position de départ : debout, jambes tendues, dos droit. Les pieds sont à courte distance, parallèles les uns aux autres. Les mains sur la ceinture.

Placez votre pied droit sur votre talon, pliez votre gauche au niveau du genou et placez-le sur vos orteils (ou sur vos orteils, comme disent les professionnels).

Sans lever les pieds du sol, expirez lentement et rentrez votre ventre. Le dos est droit.

Puis changez de position : pied droit roule doucement du talon aux orteils, le genou se plie et celui de gauche roule simultanément des orteils au talon, se penchant légèrement en arrière, tandis que le genou semble se rétracter. En même temps, inspirez en répétant les mouvements abdominaux comme lors du premier exercice.

Au début, il vous sera difficile de tout faire en même temps et assez lentement. Si vous n’y parvenez pas tout de suite, essayez d’effectuer chaque élément du mouvement séparément. Tenez-vous d'abord sur vos talons, puis déplacez le poids vers vos orteils. Maintenez votre équilibre afin que lorsque vous bougez, vous ne vous balanciez pas d'un côté à l'autre, ne vous asseyez pas ou ne vous penchez pas en avant. Évitez le surmenage et ne vous surchargez pas. Peut-être pas tout de suite, mais vous pourrez réaliser ces mouvements magnifiquement et correctement.

Utilisez votre imagination, imaginez-vous beauté orientale danser sur une musique rythmée ou écraser des raisins mûrs et juteux avec ses pieds.

Caractéristiques des soins périnéaux pendant la grossesse

Les femmes enceintes se plaignent souvent sensations douloureuses dans la zone périnéale. Le périnée pendant la grossesse de 35 à 37 semaines est très souvent sujet à des douleurs et c'est un signe avant-coureur de l'accouchement. C'est un indicateur que le bébé avance déjà et exerce en même temps une pression sur les muscles, ainsi que sur les nerfs et les ligaments. Sami Articulations de la hanche Ils divergent encore plus, mais les ligaments ne peuvent pas les suivre, et en même temps des sensations douloureuses aiguës apparaissent et des étirements commencent dans le périnée et dans les jambes.

Mais ces douleurs peuvent également survenir à des périodes plus courtes ; pour cette raison, vous devrez alors en informer le médecin afin qu'un accouchement prématuré ne commence pas. Et s'ils apparaissent très souvent, cela peut indiquer une menace de fausse couche. Mais une telle douleur au périnée pendant la grossesse peut indiquer d'autres raisons. Mais le plus souvent, il arrive que lorsque le fœtus bouge, il appuie sur le nerf, ce qui provoque des douleurs. Si cela se produit, il sera très difficile non seulement de se lever, mais aussi de s'allonger. Il n'y a qu'une seule issue : vous devez tout endurer. Lorsque le fœtus adopte une position différente et libère le nerf affecté, la douleur cesse.

De plus, une autre cause de douleur au niveau du périnée peut être le relâchement des ligaments, cela contribuera à varices veines du périnée. Le médecin détermine la cause de la douleur et si elle s'est déjà produite, un traitement approprié est nécessaire.

Dans la plupart des cas, la douleur au périnée disparaît d'elle-même après l'accouchement. Après tout, le périnée lui-même est toujours sous pression pendant la grossesse. Car à chaque mois qui passe, à l'approche du travail, le fœtus exerce de plus en plus de pression sur elle. Et c’est pourquoi la douleur apparaît. Parfois, ils peuvent être faux, lorsque l'utérus est en bon état, ce qui indique qu'il peut y avoir un risque de fausse couche. Par conséquent, pendant la grossesse, vous devez faire de la gymnastique pour le périnée. Et puis lors de l'accouchement, le risque de rupture périnéale sera minime.

Une complication fréquente est la rupture des tissus mous lors de la poussée et de la naissance du bébé. La situation dans chaque cas est individuelle, en fonction de l'élasticité de l'utérus et du vagin, de la taille du fœtus et de sa bonne fixation. Si les points de suture ne peuvent être évités, des soins quotidiens sont nécessaires pour favoriser une guérison rapide.

Sutures auto-résorbantes : avantages

Les sutures post-partum peuvent être divisées en internes et externes. Les internes sont appliqués en cas de rupture du col de l'utérus et des parois vaginales. La cause est un travail rapide, grandes tailles fœtus et dilatation incomplète de l'utérus.

Les sutures auto-résorbables sont principalement utilisées pour blessures internes organes.

L'accès aux sutures est difficile et une intervention répétée n'est pas conseillée. Le temps de résorption dépend directement de la composition des fils. Les matériaux sont considérés comme résorbables lorsque leur résistance disparaît dans un délai de 30 à 60 jours. L'eau et les protéines ont une influence sur la composition du tissu réticulant.

Pour la couture, utilisez :

1. Les fils de catgut disparaissent de 30 à 120 jours, selon l'épaisseur du matériau.
2. Lavsan – de 20 à 50 jours.
3. Vicryl – 50-80 jours.

Les sutures auto-absorbantes ne nécessitent aucun traitement supplémentaire. Dans un mois, ils se résoudront tout seuls. Il suffit de respecter l'hygiène personnelle, d'éviter les relations sexuelles pendant 2 mois, de ne pas transporter d'objets lourds et de prévenir rapidement les problèmes de selles. Les médecins recommandent de prendre une cuillère à soupe huile végétale avant les repas pour faciliter le passage des selles.

Combien de temps faut-il aux sutures pour guérir après l'accouchement : une question urgente pour les femmes en travail

Des sutures externes après l'accouchement sont appliquées lorsque la commissure postérieure est déchirée ou lorsque le périnée est disséqué. Une épisiotomie est une incision chirurgicale pratiquée pour empêcher la rupture vaginale et le libre passage du fœtus lors d'un travail compliqué. Suturer une incision uniforme est moins douloureux et de meilleure qualité. Les larmes naturelles mettent beaucoup de temps à guérir et semblent moins esthétiques.

Indications de l'incision chirurgicale :

1. La menace de rupture du périnée, qui est diagnostiquée visuellement lorsque le tissu est fortement étiré jusqu'à la transparence. Peut survenir chez les femmes enceintes atteintes de diabète sucré, maladies de la peau, sécheresse de l'épiderme.
2. Pour faciliter la poussée des femmes enceintes présentant des pathologies du système cardiovasculaire.
3. Saignement anormal, pour accélérer le processus d'accouchement.
4. Naissance prématurée.
5. Gros fruit.
6. Première grossesse multiple.
7. Menace de blessure fœtale due à une présentation incorrecte du siège.

Une coupure épisio est bien meilleure qu’une plaie éclatée. Les bords lisses sont plus faciles à coudre et s’adaptent le plus physiologiquement possible. La suture guérit plus rapidement sans suppuration ni gonflement. Des fils de nylon, de vicryl et de soie sont généralement appliqués sur les coutures externes. Ils ne se dissolvent pas d'eux-mêmes, mais assurent une connexion solide entre les bords de la plaie et la suture ne se sépare pas.

Les plaies guérissent en 10 à 14 jours, s’il n’y a pas de complications.

Pendant tout ce temps, la femme ressentira de la douleur en marchant, en s'asseyant ou en déféquant. De nombreuses femmes s'inquiètent de la question : combien de temps faudra-t-il pour que les points de suture soient retirés ? Habituellement, la procédure est effectuée 5 à 7 jours après la chirurgie, avec une guérison normale.

Comment guérir les points de suture plus rapidement après l'accouchement : règles standard

Dans la plupart des cas, les coutures internes ne gênent pas la femme. Attention particulière sont donnés à blessures externes. Pour guérir les points plus rapidement, vous devez suivre certaines règles. Pendant les 3 premiers jours, laver à l'eau tiède toutes les 2 heures. Effectuer l'entretien avec une serviette stérile et non pelucheuse, uniquement en éponge. Traitez le périnée avec du vert brillant ou du permanganate de potassium ; ces interventions sont réalisées par une infirmière de la maternité. Changez souvent serviettes post-partum. Portez des sous-vêtements confortables fabriqués à partir de matériaux naturels.

Pour éviter que la couture ne se défait, il est interdit:

• Asseyez-vous pendant les 10 premiers jours ;
• Soulevez des poids autres que ceux de votre enfant pendant 60 jours ;
• Nouvelles vie sexuelle pour un mois;
• Peignez les coutures.

Au bout de quelques jours, la femme en travail peut s'asseoir, d'abord sur une fesse, puis s'appuyer complètement sur une chaise. Il est nécessaire d’assurer des selles douces. Pour ce faire, surveillez strictement votre alimentation en évitant la constipation. Il n’est pas non plus recommandé de se raser tant que la cicatrisation n’est pas complète. Cette procédure peut provoquer sur les lèvres irritation sévère, ce qui entraîne une inflammation du tissu de suture, démangeaisons sévères et suppuration.

La méthode de réalisation d'une césarienne affecte la cicatrisation des plaies. Cette procédure Il s’agit d’une opération par bandelette et la douleur peut persister plusieurs mois.

En chirurgie d’urgence, l’incision est pratiquée verticalement, du nombril jusqu’au pubis. Dans ce cas, les parois abdominales sont suturées, ce qui rend la période de récupération assez longue. Une suture horizontale avec suture cosmétique de la plaie est plus douce. Cette incision est bien meilleure et est presque invisible après la cicatrisation. Après l'opération, des analgésiques sont prescrits. Vous ne pouvez pas suivre. Le lendemain, la femme doit se lever. Le mouvement contribue à améliorer la circulation sanguine, favorise la contraction de l’utérus et une meilleure cicatrisation des sutures de naissance.

Comment traiter les sutures après l'accouchement : antiseptiques et analgésiques

Il est nécessaire de soigner les sutures pendant la période postopératoire, même après la sortie de l'hôpital. Le traitement des coutures à la maison est effectué avec du peroxyde d'hydrogène et diverses crèmes: Bepanten, Solcoseryl, Lévomekol. La couture sur l'abdomen peut être traitée avec du vert brillant, en appliquant le médicament autour de la plaie pendant 3 semaines.

Un bandage spécial, qui peut être acheté dans les magasins orthopédiques, contribuera à accélérer la récupération.

De nombreuses femmes constatent que les points de suture font longtemps mal, surtout après une césarienne et une rupture périnéale. L'état émotionnel des femmes en travail pendant cette période est extrêmement instable, ce qui peut affecter la lactation. Rectale et suppositoires vaginaux: Diclofénac, Kétanol, Voltoren. Vous devez savoir quel médicament est le meilleur à utiliser auprès de votre médecin superviseur.

À soins inappropriés derrière la plaie, certaines complications peuvent survenir :

1. Supuration de la suture. En cas de douleur intense, lorsque du peroxyde d'hydrogène est appliqué, les plaies se pincent, se tirent et ressortent. écoulement jaunâtre, cela indique que la couture s'est infectée. Les symptômes peuvent être accompagnés d'une augmentation de la température corporelle. La cicatrice s'infecte en raison d'une mauvaise hygiène ou d'une infection à la naissance. Le spécialiste prescrira traitement supplémentaire avec l'utilisation de médicaments antibactériens.
2. Coutures qui se défont. La situation peut survenir dans les premiers jours après la chirurgie ou après le retrait des sutures. Les tissus peuvent se séparer pour plusieurs raisons : une position assise précoce également mouvements brusques, mauvaise connexion de la plaie, son infection. Si les points de suture se défont à la maison, l'essentiel est de contacter un chirurgien à temps. Si nécessaire, le médecin réincisera et recoudra la plaie.
3. Suturer l'inflammation. Les sensations douloureuses dans les premiers jours après l'accouchement sont normales. Lorsque les fils sont retirés, mais que cela fait mal de se tenir debout, de s'asseoir et de tirer sur les points de suture, les plaies peuvent s'être enflammées. Cela nécessite l'aide d'un spécialiste.

Si, après le retour à la maison, la plaie saigne, la cicatrice est enflée, la zone autour semble rougie, écoulement purulent ou des bosses, vous devez être examiné par un gynécologue. Complications post-partum nécessitent un traitement immédiat. L'inattention portée au corps peut entraîner une inflammation purulente ou un empoisonnement du sang.

Périnée après l'accouchement : prévisions pour l'avenir

Pour les ruptures périnéales, ainsi que les épisiotomies, les sutures sont posées immédiatement après l'accouchement. Pour que ça n'arrive pas processus inflammatoire, il est nécessaire de faire correspondre les blessures le plus précisément possible. Si les tissus sont mal suturés, ils peuvent se rompre, suppurer et mettre beaucoup de temps à récupérer. Le processus de guérison dépend du matériel de suture utilisé. Dans de rares cas, les patients se plaignent de démangeaisons au niveau du périnée. La cause peut être une réaction allergique aux matériaux du fil.

Pour chaque femme, le processus de guérison est individuel. Pour certains, les cicatrices cessent de faire mal au bout de 5 à 6 semaines, pour d’autres, cela prend des mois. De nombreuses femmes en travail ne comprennent pas pourquoi les cicatrices démangent. S’il n’y a pas de douleur intense, l’état est normal. La cicatrice démange en guérissant. Pour éliminer les démangeaisons, vous devez vous laver plus souvent eau fraîche. Les experts recommandent de faire des exercices de Kegel spéciaux, qui aident à restaurer les muscles vaginaux.

Certaines femmes souhaitent savoir quel produit aidera à lisser les cicatrices externes. Les médecins prescrivent souvent une pommade Contractubex, qu'ils commencent à appliquer une fois le point guéri. Les retours des femmes en travail ont montré que le gel peut améliorer l'effet cosmétique des cicatrices, les rendant plus légères et moins visibles. Lors d'une césarienne, les incisions esthétiques ne seront plus visibles de l'extérieur après 8 à 12 mois.

Comment traiter les points de suture après l'accouchement (vidéo)

Maintenir l'hygiène, être performant recommandations médicales et une attitude optimiste contribuent dynamique positive pour l'épissage des tissus. Bientôt, les blessures guériront, le gonflement de la jambe diminuera et la femme pourra au maximum jouir du bonheur maternel.

On dit que les hommes aiment parler de la façon dont ils se sont battus et que les femmes aiment parler de la façon dont elles ont accouché. Les similitudes entre le théâtre de guerre et la maternité ne se limitent pas à la tendance à l’exagération que l’on peut remarquer dans les récits des anciens combattants. Une autre analogie peut être observée : après une visite à la maternité, comme après un champ de bataille, les jeunes mères emportent souvent en souvenir cicatrices fraîches. De quel type de cicatrices s’agit-il, quand et où elles surviennent, à quoi elles ressemblent et comment rendre ces blessures moins douloureuses et plus esthétiques – c’est ce dont nous parlerons.

Points de suture après l'accouchement

Points de suture sur le col sont appliqués en cas de rupture du col de l'utérus lors de l'examen du canal génital, qui est effectué immédiatement après l'accouchement. Les ruptures surviennent le plus souvent à des endroits typiques : à 3 et 9 heures (si le col, comme c'est l'usage chez les obstétriciens et gynécologues, est représenté sous la forme d'un cadran d'horloge). La suture de telles ruptures ne nécessite pas de soulagement de la douleur - après l'accouchement, le col est insensible à la douleur. Le matériel de suture résorbable le plus couramment utilisé est le matériel biologique catgut (fabriqué à partir de intestin grêle grand bétail ou mouton) ou des fils semi-synthétiques : vicryl, PHA, caproag. Les coutures peuvent être séparées (une série de fils courts dont chacun est fixé par un nœud) ou continues, où le nœud n'est noué qu'au début et à la fin d'une rupture linéaire. Ces sutures ne nécessitent pas de soins particuliers en période postopératoire et ne suscitent pas d'inquiétude.

Points de suture dans le vagin appliqué en cas de déchirure de la paroi vaginale. Des matériaux résorbables sont également utilisés pour placer des sutures individuelles ou une suture continue. Il s'agit d'une opération plus douloureuse qui nécessite un soulagement de la douleur - locale (Novocaïne, Lidocaïne) ou générale (à court terme anesthésie intraveineuse). Coutures soin particulier non requis. Les déchirures vaginales cousues peuvent être légèrement douloureuses pendant quelques jours après leur réparation.

Points de suture à l'entrejambe sont appliqués en cas de ruptures du périnée lors de l'accouchement ou de sa dissection artificielle.

Il existe trois degrés de ruptures périnéales : I - rupture de la peau uniquement de la commissure postérieure du vagin ; II - rupture de la peau et des muscles du plancher pelvien et III - rupture de la peau, des muscles et de la paroi du rectum.

La périnéotomie est une dissection du périnée le long de la ligne médiane depuis la commissure postérieure du vagin vers l'anus. L'épisiotomie est la même dissection partant de la commissure postérieure, mais avec un angle d'environ 45°C vers la droite ou la gauche (généralement vers la droite).

L'incision périnéale peut être réalisée sous anesthésie locale Novocaïne ou Lidocaïne, et peut-être sans soulagement de la douleur, étant donné qu'il existe de nombreux mécanismes physiologiques, protégeant le périnée des douleurs lors de l'accouchement. D'un point de vue chirurgical, l'incision présente de nombreux avantages par rapport à une rupture du périnée : l'incision a des bords lisses (et la cicatrice s'avère ainsi plus esthétique), l'incision est pratiquée à la profondeur souhaitée et elle s'étend relativement rarement spontanément aux organes voisins.

Les déchirures périnéales sont suturées en couches : d'abord, la paroi du rectum est suturée avec une série spéciale de sutures (si, bien sûr, cela est nécessaire). Ensuite, en utilisant du matériel de suture résorbable ( boyau de chat, vicryl, PGA) les muscles du périnée sont connectés et ensuite seulement la peau. La peau est généralement suturée avec un matériau non résorbable - soie, nylon ou nikant (nylon imprégné d'un antibiotique). Gentamicine ou Tétracycline). Le même principe est observé lors de la restauration de l'intégrité du périnée après périnéotomie ou épisiotomie.

Techniques de suture. Si les bords de l’incision sont suffisamment lisses, il est possible d’appliquer une suture intradermique cosmétique. Cette suture est venue en chirurgie de la cosmétologie. L'essence de la technique de son application est que le fil traverse l'épaisseur de la peau en zigzag, ne sortant qu'au début et à la fin de l'incision. En conséquence, la cicatrice s'avère plus fine et dépourvue d'une telle affiliation spécifique. suture chirurgicale, comme des marques de piqûres d’aiguille et de perforations qui accompagnent une couture « régulière » des deux côtés.

Ils utilisent également une technique dans laquelle un seul fil coud simultanément les muscles et la peau. Cette technique permet une bonne comparaison des tissus et le processus de cicatrisation est moins douloureux. Cette suture est réalisée avec un matériau résorbable.

Période de guérison. La guérison d'une suture sur le périnée est un peu plus problématique que celle sur le col et le vagin. Pour une bonne cicatrisation de toute plaie, plusieurs conditions sont requises, parmi lesquelles le repos et l'asepsie (c'est-à-dire une protection maximale contre agents pathogènes). Il y a plusieurs décennies, après une rupture ou une incision du périnée, les patients restaient alités plusieurs jours, ce qui contribuait grandement à la bonne cicatrisation de la plaie. Actuellement, en raison de la présence généralisée de mères et de bébés ensemble dans la salle post-partum, assurer un repos complet du périnée est problématique.

Il peut également être difficile de garantir les conditions aseptiques nécessaires à la cicatrisation. Le contact constant avec l'écoulement post-partum (), ainsi que l'impossibilité de fixer un pansement stérile sur la plaie, sont des facteurs qui créent certaines difficultés dans le traitement des plaies périnéales.

Pour aider votre organisme à surmonter ces difficultés, vous devez tout d’abord surveiller strictement la propreté de la zone concernée. Les serviettes hygiéniques doivent être changées toutes les 2 heures. En milieu hospitalier, le traitement des sutures avec des solutions antiseptiques est généralement effectué par le personnel sur une chaise gynécologique ou sur un lit une fois par jour. Après chaque miction et défécation, il est nécessaire de se laver à l'eau tiède ou solution faible manganèse, puis séchez la zone de couture avec une serviette propre en effectuant des mouvements de buvardage. Il est recommandé de le faire à la maternité et à la maison pendant 1,5 à 2 mois après la naissance.

S'il y a des sutures sur le périnée, une épargne mécanique (repos) des muscles et de la peau de la zone correspondante est nécessaire. Bien que l'immobilisation complète d'une femme en post-partum soit généralement impossible, les mouvements doivent être minimes et prudents. Une femme en post-partum avec des points de suture ne doit pas s'asseoir pendant 10 jours après l'accouchement ; Le non-respect de cette recommandation peut entraîner la rupture des coutures. Pour le confort des jeunes mamans services post-partuméquipé de tables « buffet » pour manger debout ; vous pouvez manger allongé au lit, également sur une table de chevet spéciale. Dans les 2-3 jours après l'accouchement, il est déconseillé de manger du pain et autres produits à base de farine et de céréales afin de retarder au maximum l'apparition des selles (même si après un lavement à la maternité il n'y aura pas de selles pendant 2 ou 3 jours).

Les sutures en matériau non résorbable sont généralement retirées 6 à 7 jours après leur application. Si la femme en post-partum est déjà sortie de la maternité, les sutures sont retirées dans des conditions clinique prénatale. Il s'agit d'une procédure simple et indolore. Mais même après cela, il faut continuer à respecter strictement les règles d'hygiène. Ce n'est que 10 jours au plus tôt après l'accouchement qu'une femme en travail peut s'asseoir, d'abord sur une chaise dure, puis seulement sur des canapés et des fauteuils moelleux.

Le retour à la maison depuis la maternité sera associé à certaines difficultés. Pour éviter les ennuis, vous devez vous asseoir sur la banquette arrière de la voiture. Prévenez vos proches qu'en plus des jeunes parents et du bébé, une seule personne peut monter dans la voiture, car seul le siège avant sera libre.

Sutures après césarienne

Césarienne - extensive Chirurgie abdominale, au cours de laquelle de nombreux tissus mous différents sont coupés, qui sont reliés séquentiellement par des sutures.

Suture sur l'utérus. La suture de l'utérus est une étape importante lors d'une césarienne. Actuellement, la césarienne la plus courante dans le segment inférieur de l'utérus est une incision transversale. La longueur de l'incision est de 11 à 12 cm. Cette incision crée des conditions optimales pour cicatriser la plaie sur l'utérus et minimise la perte de sang chirurgicale, mais si pour une raison quelconque cette direction particulière de l'incision est difficile, une intervention « classique » ou « corporelle » " La césarienne est réalisée avec une incision longitudinale, le corps de l'utérus est de même longueur.

Au fil des années de développement de la science obstétricale, de nombreuses opinions ont été exprimées sur quoi et comment suturer l'utérus afin de créer des conditions optimales pour mener des grossesses ultérieures. Désormais, l'utérus est le plus souvent suturé avec une suture continue à une ou deux rangées en utilisant des matériaux résorbables avec une longue période d'absorption complète (c'est-à-dire la résorption réelle) - 70 à 120 jours ( Vicryl, monocryl, dexon, caproag). Parfois, des sutures individuelles spéciales sont utilisées. Cependant, chacune de ces méthodes, lorsqu'elle est soigneusement mise en œuvre, donne d'excellents résultats et, dans la pratique, la préférence est généralement donnée à la méthode la plus éprouvée dans un établissement obstétrical particulier.

DANS dernières années Dans les cliniques nationales, la dissection utérine est de plus en plus utilisée à l'aide d'un appareil américain de l'entreprise " Suite automatique" ("Suture automatique"). À l'aide de cet appareil, une incision est pratiquée dans l'utérus avec application simultanée d'agrafes en matériau résorbable sur les bords de la plaie, ce qui peut réduire considérablement la quantité de perte de sang.

Après avoir suturé une plaie sur l'utérus et examiné les organes cavité abdominale La couverture péritonéale, les muscles de la paroi abdominale antérieure, les tendons et la graisse sous-cutanée sont suturés séquentiellement. À cette fin, des fils semi-synthétiques résorbables ou du catgut ordinaire sont utilisés.

Points de suture sur la peau. Le choix de la méthode de suture d'une plaie cutanée après une césarienne dépend de la direction de l'incision cutanée. Il existe de nombreuses approches chirurgicales pour la césarienne, mais en obstétrique moderne, les trois types d'incisions cutanées les plus courants sont :

• Laparotomie inféromédienne (dissection de la paroi abdominale antérieure).
  L'incision est pratiquée verticalement, le long de la ligne médiane entre le pubis et le nombril, sur une longueur de 12 à 15 cm. Son principal avantage est la rapidité et la commodité, c'est pourquoi ce type d'incision cutanée est presque toujours utilisé. situations d'urgence alors que quelques minutes peuvent faire la différence (par exemple en cas de saignement massif).
• Laparotomie selon Joël-Cohen.
  Une incision transversale est pratiquée 2 à 3 cm en dessous du milieu de la distance entre le pubis et le nombril. C'est pratique et assez rapide accès rapide lors d'une césarienne.
• Laparotomie selon Pfannenstiel.
  Une incision transversale arquée est pratiquée le long du pli cutané sus-pubien (Fig. 36). C'est cette circonstance - le meilleur effet cosmétique - qui détermine le recours généralisé à ce type d'intervention. Se trouvant dans un pli cutané, une fine cicatrice cutanée se confond avec celui-ci et devient parfois complètement difficile à distinguer. De plus, les deux incisions transversales créent des conditions favorables à l'application d'une suture intradermique, dont nous avons parlé ci-dessus. L'incision longitudinale est toujours suturée avec des sutures séparées en soie (ou autre matériau non résorbable), car dans ce cas les sutures sont soumises à des contraintes mécaniques plus importantes ; En conséquence, des exigences plus élevées sont imposées à la résistance mécanique de la suture cutanée.

Période de guérison. Un ou deux jours après l'intervention chirurgicale, la zone de suture est très douloureuse et nécessite soulagement de la douleur médicamenteux. Bien entendu, la source de la douleur n’est pas seulement la plaie cutanée : la douleur est causée par tous les tissus mous recoupés pendant l’intervention chirurgicale. Malgré cela, se lever tôt (un jour après l’opération) est très utile. Parfois, surtout chez les personnes développées tissu sous-cutané abdomen, le porter apporte un soulagement pansement post-partum, limitant la mobilité des tissus mous de l'abdomen et offrant ainsi un repos plus complet à la plaie cutanée.

Les sutures cutanées sont traitées avec des solutions antiseptiques tous les deux jours ou tous les jours, en appliquant un bandage stérile scellé. Les pansements autocollants vendus en pharmacie sont très pratiques. Si les sutures sont en soie, elles sont retirées le 7ème jour, avant la sortie.

Après la sortie, il n'est généralement pas nécessaire de soigner indépendamment les sutures cutanées - des mesures d'hygiène générales sont suffisantes. La couture peut être lavée à l'eau et au savon, en évitant simplement d'appliquer une forte pression et en utilisant des éponges dures et des gants de toilette.

Les matériaux résorbables ont différents mécanismes de résorption, ils perdent leur résistance différemment et sont absorbés par différentes quantités temps. Cela peut déterminer les caractéristiques de la période post-partum.

Ainsi, les fils d'origine naturelle sont dissous sous l'action d'enzymes produites dans le foie, ce qui s'accompagne d'une réaction prononcée des tissus environnants - des rougeurs peuvent apparaître et des fuites claires d'écoulements des sites d'injection. Le boyau de chat étant un matériau biologique naturel, il peut provoquer réactions allergiques. Cette circonstance rend la cicatrisation difficile et les sutures peuvent se défaire.

Fils synthétiques ( Vicryl, PDS) sont absorbés par hydrolyse, c'est-à-dire se dissoudre sous l’influence des fluides corporels lorsque l’eau pénètre dans les fibres du fil. Par rapport au mécanisme de résorption des fils naturels, l’hydrolyse provoque une réaction moins prononcée de l’organisme. Le temps moyen de résorption du matériel de suture est de :

• Catgut disparaît complètement en 30 jours, mais perd de sa force après 7 jours, c'est-à-dire que s'il y a des sutures de catgut sur le périnée, les « fils » se séparent le 7ème jour.
• Vicryl se résorbe complètement en 60 à 90 jours. Ce matériel est largement utilisé lors des césariennes.
• PDS (maxon) se résout complètement au jour 210. Le PDS est utilisé pour connecter les tendons après une césarienne.

En conclusion, nous ne pouvons nous empêcher de dire quelques mots sur les conséquences psychologiques des traumatismes à la naissance et des césariennes. Il semblerait difficile de trouver une jeune femme totalement indifférente à l’apparition de cicatrices sur son corps. Cependant, aucun des chercheurs sérieux traitant des problèmes psychologiques des femmes en post-partum ne mentionne la présence d'une cicatrice cutanée chez les femmes. raisons importantes pour les émotions négatives pendant la période post-partum. Par exemple, les jeunes mères après une césarienne sont beaucoup plus préoccupées par le fait que leur mari a vu l'enfant avant elle, plutôt que par la présence d'une sorte de cicatrice cutanée. Laissez les points de suture et les cicatrices rester un épisode insignifiant dans l’histoire de votre accouchement. Et les médecins et les technologies médicales modernes vous y aideront.

En raison de la forte pression exercée sur les muscles du plancher pelvien lors de l'accouchement, le canal génital (périnée) de la future mère est soumis à des étirements importants, ce qui peut entraîner des dommages.

Les ruptures périnéales lors de l'accouchement surviennent chez 7 à 15 % des femmes, tandis que chez les primo-mères, les ruptures surviennent deux à trois fois plus souvent que chez celles qui deviennent mères pour la deuxième ou la troisième fois. L'issue de l'accouchement dépend de l'élasticité des muscles périnéaux.

L'élasticité musculaire peut être considérablement réduite sous l'influence de divers facteurs, ce qui peut entraîner des ruptures :

• l'âge de la femme est supérieur à 30 ans, surtout si la femme est primigeste ;
• protection inappropriée du périnée lors du retrait des épaules et la tête de bébé ;
• gros fruits;
• muscles développés dans la région périnéale (par exemple, chez les athlètes féminines);
• cicatrices sur le périnée dues à des blessures subies lors d'accouchements précédents ;
• périnée haut (lorsque la distance entre l'anus et l'entrée du vagin est supérieure à 7 à 8 centimètres);
• accouchement rapide et rapide;
• soins obstétricaux incorrects ou intempestifs, ainsi que le non-respect par la mère des instructions de l'obstétricien et du médecin ;
• processus inflammatoire survenant dans le vagin (muguet, candidose);
• gonflement du périnée, qui se produit lors de poussées prolongées et d'une faiblesse du travail ;
• livraison en utilisant intervention chirurgicale(extraction sous vide, pince obstétricale, extraction du fœtus par l'extrémité pelvienne) ;
• certaines violations dans structure osseuse bassin, dans lequel la sortie du bassin est considérablement rétrécie.

Les ruptures sont classées en spontanées (résultant d'une pression des épaules ou de la tête de l'enfant) et violentes (résultant d'une manipulation obstétricale).

Il existe 3 degrés de ruptures :

• rupture de la commissure postérieure, de la peau périnéale et de la partie postérieure de la paroi vaginale ;
• rupture des muscles circulaires de l'anus, parfois d'une partie de la paroi rectale ;
• rupture des muscles du plancher pelvien.

Il est extrêmement rare d'avoir une rupture périnéale centrale touchant la paroi postérieure du vagin, la peau du périnée et les muscles pelviens . Dans ce cas, les muscles circulaires de l'anus et de la commissure postérieure restent intacts. Tout naturellement, chaque degré de rupture peut s'accompagner de conséquences graves qui nécessitent longue période récupération.

En raison de la pression de la tête fœtale pendant le travail, le périnée « se gonfle » vers l’avant, tandis que le périnée tente de « résister ». Commence à ressentir un stress intense rachis cervical enfant, des blessures peuvent donc survenir, ce qui entraîne souvent des conséquences extrêmes conséquences indésirables(maux de tête, dysfonctionnement des muscles des jambes et des bras). DANS un tel cas c'est l'incision qui peut contribuer à réduire la résistance du périnée, protégeant ainsi la colonne vertébrale de bébé d'une éventuelle blessure.

Des situations surviennent souvent où une incision périnéale peut être considérée comme la seule issue pour accélérer travail prolongé, ce qui signifie éviter la possibilité de manque d'oxygène chez l'enfant.

S'il existe une menace évidente de rupture du périnée, pour l'éviter, le médecin décide d'une périnéotomie - dissection du périnée vers l'anus - ou d'une incision latérale (épisiotomie). La périnéotomie est souvent prescrite en cas de périnée haut.

Le 1er type d'incision est considéré comme le plus efficace, cependant, dans ce cas, certains problèmes peuvent survenir. complications . Cela peut inclure des difficultés à uriner, des symptômes désagréables et sensations douloureuses dans la zone de suture pendant six mois, ainsi qu'une sensation d'inconfort après être allé aux toilettes, une sensation de brûlure au niveau de la plaie.

La deuxième option pour une éventuelle incision n'est pas si dangereuse ; elle est souvent utilisée dans la pratique, mais dans un tel cas, des difficultés de cicatrisation peuvent survenir.

Comment éviter la rupture pendant l'accouchement

Il faut veiller au préalable à améliorer l’élasticité musculaire. Il est impératif de suivre des cours et des cours spéciaux pour les femmes enceintes, où l'ensemble des exercices obligatoires comprendra l'entraînement des muscles du plancher pelvien.

Rupture périnéale pendant l'accouchement / Shutterstock.com

Néanmoins, la principale prévention des ruptures incombe à l'obstétricien et au médecin, et elle réside dans la détection rapide des signes d'une menace de rupture périnéale, une gestion compétente du travail et une dissection rapide si nécessaire.

La protection du périnée contre les blessures par l'obstétricien et le médecin commence à partir du moment où le pôle inférieur émerge du tractus génital la tête de bébé . Au moment décrit, la tête est étendue, pendant laquelle la pression sur les muscles du plancher pelvien augmente.

La tâche de l'obstétricien est d'empêcher une extension rapide et prématurée de la tête lors de la poussée. Bien entendu, le spécialiste qui accouche sait comment protéger le périnée lors de l'accouchement. Il n’est donc pas nécessaire de les décrire en détail.

Différences entre dissection périnéale et ruptures

Les failles sont assez profondes, elles s'étendent grande surface et ont des bords inégaux, c'est pourquoi ils guérissent longtemps et mal, contrairement aux coupes lisses pratiquées avec un instrument chirurgical.

De plus, les déchirures périnéales peuvent entraîner conséquences désagréables: la violation de l'intégrité des tissus rend les ruptures vulnérables à l'infection, ce qui peut entraîner une inflammation infectieuse du col de l'utérus, du vagin, etc.

Si une rupture se produit...

En règle générale, lorsque le périnée se rompt, un saignement est toujours observé. Lorsqu’une rupture survient, il est important de déterminer l’étendue de la blessure. Immédiatement après l'expulsion du placenta (placenta et membranes du fœtus) et le retrait du fœtus, la rupture est suturée. Si le saignement est particulièrement abondant, un clamp peut être appliqué sur le périnée avant la sortie du placenta.

Superposition périnéale coutures réalisée sous anesthésie locale, à l'exception d'une rupture périnéale du 3ème degré, dans ce cas les sutures sont placées sous anesthésie générale . Le plus souvent, des sutures sont appliquées sur le périnée à l'aide de fils résorbables au vicryl (à 90-96 jours).

Prendre soin des coutures

Coutures doit être séché périodiquement.