Comment refléter les dépenses non acceptées par la FSS. Congé de maladie incorrect. Les auditeurs de la FSS ne pardonnent pas les erreurs. Prestations et cotisations « non créditées »

"Comptabilité et Personnel", 2008, N 5

Congé de maladie incorrect. Les auditeurs de la FSS ne pardonnent pas les erreurs

Si une entreprise a versé des indemnités de congé de maladie contenant des erreurs, les spécialistes de la Caisse fédérale d'assurance sociale de la Fédération de Russie les trouveront certainement lors du contrôle. Mais ils considéreront cette dépense comme inappropriée et ne l’accepteront pas comme crédit.

Le formulaire du certificat d'incapacité de travail a été approuvé par arrêté du ministère de la Santé et du Développement social de Russie du 16 mars 2007 N 172. La procédure pour le remplir est prescrite dans l'arrêté du ministère du 1er août 2007. N 514 « Sur la procédure de délivrance organisations médicales certificats d'incapacité de travail" (ci-après - la Procédure).

Les employeurs paient les prestations assignées sur le budget de la Caisse. assurance sociale RF. Par conséquent, le Fonds est tenu de contrôler ces paiements et l'organisation est tenue de dépenser correctement les fonds du Fonds et d'en assumer la responsabilité (article 10 du Règlement sur le Fonds d'assurance sociale). Fédération Russe, approuvé par le décret du gouvernement de la Fédération de Russie du 12 février 1994 N 101, ci-après dénommé le Règlement). Quiconque a passé au moins une fois une inspection de la FSS de la Fédération de Russie sait que Attention particulière les auditeurs prêtent attention à la manière dont les congés de maladie payés sont accordés. Et s'ils constatent des erreurs, les prestations versées pour eux sont exclues des dépenses confirmées aux fins de l'assurance sociale (article 18 du Règlement).

Par conséquent, vous ne devriez pas accepter quelque chose apporté par un employé. congé de maladie je ne regarde pas. Il doit être soigneusement étudié et essayer d'identifier tout ce que les auditeurs de la FSS de la Fédération de Russie peuvent trouver à redire. Et n'acceptez pas pour paiement un document contenant des erreurs jusqu'à ce qu'elles soient corrigées.

Si les inspecteurs découvrent une erreur, il sera bien entendu possible de la corriger, mais la prestation versée ne pourra être compensée qu'avec l'autorisation du tribunal.

Par ailleurs, le certificat d'incapacité de travail est également le principal document comptable de stricte responsabilité. Par conséquent, s'il est complété par des erreurs, il ne peut être accepté au paiement en vertu de la loi du 21 novembre 1996 N 129-FZ « sur la comptabilité ».

Note. Si un comptable constate que le certificat d'incapacité de travail a été mal rédigé, il ne doit être accepté pour paiement que lorsque les corrections nécessaires ont été apportées. Après tout, en raison d'erreurs, la FSS de la Fédération de Russie ne comptera pas les sommes versées à l'employé.

Le formulaire de congé de maladie, comme vous le savez, a deux faces : recto et verso. Le recto est rempli par l'établissement médical qui l'a délivré, le verso est rempli par l'employeur assuré. Des erreurs peuvent être commises lors du remplissage des deux côtés.

Vérification de la face avant

C'est évident de savoir règles générales Remplir les détails au recto de la feuille est utile à la fois au responsable du personnel et au comptable. Cela leur donnera la possibilité, après avoir découvert des erreurs dans l'arrêt de travail, d'envoyer le salarié dans un établissement médical pour les corriger. Ainsi, un médecin peut commettre une erreur lors de la rédaction des données personnelles d'une personne - mélanger les lettres du nom de famille ou écrire les initiales au lieu du prénom et du patronyme. Il en va de même pour le nom de l'organisation. Si le médecin commet une erreur ne serait-ce que dans une lettre, les inspecteurs supposeront que le congé de maladie a été délivré à une autre organisation. Vous ne pouvez pas accepter un certificat d'incapacité de travail délivré à d'autres fins. Par exemple, d'un travailleur à temps partiel qui présente un certificat d'incapacité de travail délivré sur son lieu de travail principal (ou vice versa).

Une erreur très grave est que le médecin, par exemple, a immédiatement délivré un arrêt de travail de plus de 10 jours (jusqu'au prochain examen du patient). Soit il l'a prolongé individuellement pour une durée supérieure à 30 jours (sans prendre acte de la décision de la commission d'expertise clinique (article 12 de la Procédure)). De telles erreurs commises par les médecins sont considérées comme une violation non pas de l'ordre d'exécution du document, mais de l'ordre de sa délivrance. Et cela peut être dû au caractère déraisonnable de l'octroi du congé de maladie lui-même. C'est-à-dire que le fait même de l'événement assuré peut être remis en question. Notons que les violations de la procédure de délivrance des certificats d'incapacité de travail découvertes par les auditeurs de la Caisse fédérale d'assurance sociale de la Fédération de Russie provoquent souvent des inspections des établissements médicaux qui ont délivré de tels documents. DANS aux bons endroits Le certificat d'incapacité de travail (dans les coins supérieur droit et inférieur droit du recto du document) doit porter le sceau de l'établissement médical qui l'a délivré. S'ils ne sont pas là, le salarié doit se présenter à l'accueil et demander à l'administrateur de les lui fournir.

Il ne sera pas non plus difficile de rayer les lignes vides du tableau des placements à l'extérieur.

Le diagnostic n'est plus écrit. Mais il est nécessaire d'indiquer le motif de l'invalidité : maladie, blessure, accident du travail, soins à un membre de la famille malade, etc. Médecin nécessaire doit souligner, et ce qui est souligné doit être écrit dans une ligne en dessous.

Sans préciser ces raisons, vous pouvez vous tromper tant lors de l'attribution des prestations que lors de l'établissement de leur durée. Par exemple, s’il s’agit d’une prestation de soins ou d’un accident du travail.

Compter les jours de départ

L’organisation doit surveiller la durée totale du congé de maladie pour s’occuper d’un membre spécifique de la famille d’un employé au cours de l’année civile. En particulier, si un parent qui a plusieurs enfants part en arrêt maladie pour s'occuper d'un enfant, il faut suivre les périodes de garde pour chaque enfant. Après tout, au cours de l'année, vous pouvez bénéficier de telles prestations pour Quantité limitée jours - en fonction de l'âge de l'enfant. Ainsi, après avoir indiqué un motif d'invalidité tel que la prise en charge d'un membre de la famille malade, le médecin doit indiquer sur une ligne gratuite son nom, son prénom et son âge.

Note. Lors du paiement d'un congé de maladie pour soins, l'organisation doit surveiller la durée totale de ce congé de maladie par rapport à des membres spécifiques de la famille d'employés spécifiques au cours de l'année civile.

Si ces données ne figurent pas sur l'arrêt de travail, il est impossible de conserver de tels dossiers personnels. Et si elle n’est pas maintenue, l’allocation de soins peut alors être payée en trop.

Expliquons avec un exemple.

Exemple. Un employé de Volna LLC, député. Volgina a deux enfants de 3 et 11 ans. De janvier à octobre, les enfants étaient malades et elle prenait un arrêt maladie pour s'occuper d'eux. Durée totale l'incapacité temporaire de s'occuper d'un enfant de trois ans pendant cette période s'élevait à 42 jours calendaires, et pour un enfant de 11 ans - 38 jours calendaires.

Ensuite, l'employé a soumis deux autres congés de maladie au service comptable de l'organisation - pendant 10 jours calendaires pour s'occuper de cadet(en novembre) et pendant 11 jours calendaires pour s'occuper de l'aîné (en décembre).

Compte tenu du dernier arrêt maladie, la durée totale des jours de garde pour un enfant de trois ans est de 52 jours calendaires (42 + 10). Cela ne dépasse pas la norme établie - 60 jours calendaires par an. Cela signifie que les jours de garde du plus jeune enfant en congé de maladie de novembre doivent être intégralement payés.

Mais le nombre total de jours de garde d'un enfant de 11 ans, compte tenu du dernier arrêt maladie, était de 49 jours calendaires (38 + 11). La norme établie de garde pour les enfants de cet âge est de 45 jours civils par an. Il a été dépassé de 4 jours (49 - 45). Cela signifie que le congé de maladie de Volgina en décembre ne peut être payé que pour 7 jours (11 - 4).

C’est simple si un enfant est malade et que le médecin note son âge sur l’arrêt de travail.

Mais si un premier enfant tombe malade, puis pendant la période de maladie du premier, du deuxième, du troisième, etc., le médecin délivre un congé de maladie, qui est prolongé jusqu'à ce que tous les enfants se rétablissent (article 40 de la Procédure). Comment contrôler la durée des prestations dans cette situation ?

Cela sera impossible si le médecin ne note pas également sur le certificat d’incapacité de travail les dates de début et de fin de la maladie de chaque enfant. Vous devez également y prêter attention lors de l'inspection visuelle du document - le « demandeur » de paiement. Et s'il n'y a pas de tels dossiers, vous devrez envoyer le parent à la clinique.

Attention : accident

Un accident peut arriver à une personne aussi bien à la maison qu'au travail. Ici, il est également important d'indiquer la bonne raison invalidité. Dans le premier cas, l’arrêt maladie porte la mention « blessure », dans le second « accident du travail ». De plus, le médecin doit indiquer le code de la blessure. En cas d'accident du travail, les indemnités sont toujours versées à hauteur de 100 pour cent du salaire moyen et pour toute la durée de l'incapacité. Si l'accident est domestique, l'indemnité est calculée en fonction de l'ancienneté du salarié et avec un plafond (en 2008, elle est de 17 250 roubles).

Pour être honnête, il existe des entreprises qui déguisent les accidents du travail en blessures domestiques. Ils négocient avec les salariés pour qu’ils ne s’y opposent pas, et avec les institutions médicales pour qu’ils inscrivent le motif souhaité sur le certificat d’incapacité de travail (parfois ils l’écrivent !).

Et tout cela pour ne pas s'embêter avec l'enquête sur un accident du travail et ne pas percevoir grande quantité documents pour la FSS de la Fédération de Russie. De plus, estiment-ils, son budget ne souffrira pas d'un tel remplacement, et pourrait même en bénéficier.

Nous vous déconseillons de le faire. Premièrement, la « victime » elle-même peut souffrir et recevoir moins d’argent. De plus, où est la garantie qu'à l'avenir il ne montrera pas les conséquences du transfert accident du travail? En effet, dans de tels cas, il aura droit à une allocation mensuelle paiements sociaux en raison d'un accident du travail. Et si un employé demande un tel paiement à la Caisse fédérale d'assurance sociale de la Fédération de Russie et que le congé de maladie initial contient un autre motif d'incapacité de travail, ni l'employeur ni l'établissement médical qui a délivré le congé de maladie falsifié ne pourront éviter l'enquête du Fonds.

Deuxièmement, nous devons nous rappeler que les prestations « ménages » et « industrielles » sont financées par des budgets différents du Fonds. Le premier - en raison de l'impôt social unifié, crédité au budget de la Caisse d'assurance sociale de la Fédération de Russie, d'une partie du « régime spécial » unifié d'impôts et de cotisations volontaires personnes, en s'assurant. La seconde provient des cotisations « dommages » transférées par les employeurs au budget de la Caisse. Par conséquent, s'il s'avère tôt ou tard qu'un accident du travail est déguisé en dommage domestique, une telle dépense sera considérée comme injustifiée.

Note. Avantages maladie générale Et accidents du travail sont payés sur différents budgets de la Fondation.

Remplir le verso

Le verso du certificat d’incapacité de travail est rempli par l’employeur. En particulier, la section 1 formulaire à remplir subdivision structurelle, 2 - service du personnel, 3 - comptabilité.

Si dans la secte. 1 au verso du formulaire, il n'y aura aucune indication sur le type de contrat de travail (travail à durée indéterminée ou à durée déterminée) et sur la durée du contrat de travail à durée déterminée, vous pouvez vous tromper lors de l'attribution et du versement des prestations ; En effet, si ce délai peut aller jusqu'à six mois, la prestation peut être versée dans un délai maximum de 75 jours calendaires (article 6 de la loi du 29 décembre 2006 N 255-FZ, ci-après dénommée la Loi).

Insecte. 2 indiquer la durée de la période d'assurance (année, mois, jours). On sait que l'ancienneté pour le calcul des prestations ne doit être calculée que pour les périodes de travail dont les relevés se trouvent au cahier de travail salarié, et selon les documents attestant d'autres périodes de travail incluses dans la période d'assurance (article 16 de la loi). Il est important d’éviter un tel piège. Si plusieurs périodes comptées dans la période d'assurance coïncident dans le temps, il est important de ne pas les additionner, mais de n'en prendre en compte qu'une seule. L'employé doit faire son propre choix et rédiger une déclaration.

Eh bien, dans la secte. 3, il peut y avoir des erreurs de la part du comptable dans le calcul du montant des prestations à verser.

On le corrige pour ne pas le perdre

Vous devez donc essayer de corriger toutes les erreurs et erreurs matérielles qui ont été découvertes avant l'envoi du certificat d'incapacité de travail pour paiement. Après tout, cela ne sera pas possible lors d’une inspection de la Fondation.

Ce qui est barré ou corrigé, le médecin doit certifier avec la mention « croire corrigé », apposer sa signature et le sceau de l'organisme médical.

Attention, c'est important : acceptez une fiche avec plus de deux corrections par face avant, c'est interdit. Un tel document est considéré comme endommagé. Le salarié doit donc en faire la demande et l'établissement médical doit lui en délivrer une nouvelle (article 58 de la Procédure).

Note. C'est important : vous ne pouvez pas accepter une feuille avec plus de deux corrections - un tel document est considéré comme endommagé. Le salarié doit donc en faire la demande et l'établissement médical doit lui délivrer un nouveau certificat d'incapacité de travail.

Une erreur au dos de l'arrêt de travail commise par un salarié de l'entreprise employeur (par exemple, un comptable qui a mal calculé le salaire moyen) peut également être corrigée avant vérification par la Caisse. Les corrections sont certifiées par les signatures du directeur et du chef comptable.

Est-ce que ça vaut la peine de discuter ?

Supposons que les auditeurs aient terminé leur inspection. Plusieurs arrêts de travail ont été refusés et les montants payés ont été considérés comme non confirmés. Que va-t-il se passer ensuite?

Si l'entreprise contrôlée opère sous le régime général et paie la taxe sociale unifiée, les inspecteurs transmettront leur décision à bureau des impôts. Elle facturera en outre à l'entreprise une taxe sociale unifiée et des pénalités (article 8.4 des Instructions).

Si le contrevenant est un « agent du régime spécial » (ou un particulier), alors le Fonds peut lui proposer de payer volontairement les arriérés. En cas de refus, elle demandera des dommages-intérêts procédure judiciaire(article 8.7 des Instructions).

Les décisions du Fonds fondées sur les résultats des contrôles sont contraignantes pour les assurés. Mais vous pouvez être en désaccord avec eux et tenter de les contester devant les tribunaux (clauses 8.8, 8.9 des Instructions).

Selon une décision de justice, la Caisse, en règle générale, comptabilise comme dépenses les prestations versées pour les congés de maladie dans lesquels il y a eu des erreurs techniques et des erreurs matérielles, après leur correction. Mais les erreurs liées à la violation de la procédure de délivrance d'un certificat d'incapacité de travail, découvertes lors d'un contrôle, le tribunal peut reconnaître comme incorrigibles, et les frais d'un tel arrêt de travail comme non remboursables.

La pratique de l'arbitrage est assez riche. Que faire des prestations non créditées ? L’entreprise devra les payer sur ses fonds propres.

D. Yu. Panina

L'assureur a le droit de ne pas accepter contre le paiement des primes d'assurance les frais d'une couverture d'assurance conclue en violation des exigences de la loi. Mais cela signifie-t-il que l'employeur ne pourra pas compenser de telles dépenses ? Voyons cela.

Les bases statut légal les personnalités de la Fédération de Russie sont établies par la Constitution de la Fédération de Russie, en vertu de l'art. 39 dont tout le monde est garanti sécurité sociale, y compris en cas de maladie. Avantages sociaux déterminé par la loi.

Pourquoi un employeur est-il tenu de payer des congés de maladie ?

L'assurance sociale obligatoire (OSI) fait partie du système de protection sociale de l'État, dont la spécificité est d'assurer les citoyens qui travaillent contre changement possible matériel et (ou) statut social, notamment en raison de circonstances indépendantes de leur volonté (article 1er de la loi sur les OSS). L'OSS est un système de mesures juridiques, économiques et organisationnelles créées par l'État visant à compenser ou à minimiser les conséquences des changements dans la situation financière et (ou) sociale des citoyens qui travaillent (par exemple, en raison d'une blessure, d'une maladie, d'un accident du travail ou d'un accident du travail). maladie, grossesse, naissance d'un enfant).

En cas d'incapacité temporaire, l'employeur verse à l'employé une prestation appropriée (article 183 du Code du travail de la Fédération de Russie). En vertu de l'art. 7, 8, 9 de la loi sur l'OSS, les relations juridiques en matière d'assurance sociale obligatoire naissent entre l'employeur et les salariés pour tous les types d'OSS dès la conclusion d'un contrat de travail. Les prestations d'invalidité temporaire sont des prestations d'assurance versées sur les fonds de l'OSS lors de la survenance d'un événement assuré. La base de la constitution et du paiement de la couverture d'assurance est la survenance d'un événement assuré documenté (article 22 de la loi sur l'OSS).

Selon les articles 1, 2, 5 de la Procédure de délivrance des arrêts de travail, un certificat d'incapacité de travail atteste l'incapacité temporaire de travail et confirme l'arrêt temporaire du travail. Ce document est délivré aux assurés qui sont citoyens de la Fédération de Russie et travaillent sous contrats de travail. Ainsi, la base pour l'octroi d'un congé de maladie est la présence d'un citoyen atteint d'une maladie ou d'une autre affection associée à une invalidité temporaire. Un congé de maladie mal délivré ne doit pas limiter le droit de l'assuré à une couverture d'assurance en cas d'événement assuré.

Pour votre information

Un événement assuré est un événement accompli, à la survenance duquel l'assureur devient tenu de fournir une garantie au titre de l'OSS. La couverture d'assurance est le respect par l'assureur de ses obligations envers la personne assurée lors de la survenance d'un événement assuré au moyen de versements d'assurance ou d'autres types de garanties établies Lois fédéralesÔ types spécifiques OSS (article 3 de la loi OSS).

La responsabilité de vérifier l’invalidité pour le paiement des prestations incombe à l’employeur qui effectue les paiements. Si l'obligation de céder et de verser les prestations est correctement remplie, l'employeur a le droit de rembourser les fonds de la Caisse d'assurance sociale (FIS), et cette dernière a l'obligation d'accepter les sommes versées pour compensation. Article 1 de l'art. 4.6 de la loi n° 255-FZ, qui réglemente la procédure de prise en charge financière des frais des assurés pour le paiement de la couverture d'assurance aux frais du budget de la Caisse d'assurance sociale, il est déterminé que les assurés paient une couverture d'assurance aux assurés en paiement des cotisations d'assurance à la Caisse d'assurance sociale. Comme indiqué dans la partie 2 de cet article, le montant des primes d'assurance à transférer par ces assurés à la Caisse d'assurance sociale est réduit du montant des dépenses engagées par eux pour payer la couverture d'assurance aux assurés.

Pourquoi l’assureur ne peut-il pas accepter le remboursement des frais d’arrêt de travail ?

L'assureur a le droit de ne pas compenser les dépenses suivantes :

Selon le paragraphe 60 Des lignes directrices Avant de vérifier l'attribution des prestations d'invalidité temporaire et des prestations de maternité, les inspecteurs de la FSS doivent prêter attention à l'exactitude du remplissage des détails du congé de maladie sous forme de document financier, qui doit comporter des dossiers lisibles du personnel médical, des sceaux clairs, le nom ou les cachets de l'organisme médical, et lors de la délivrance d'un certificat d'incapacité de travail par le médecin concerné pratique privée, – son nom et son numéro d'autorisation pour le droit de procéder à un examen d'incapacité temporaire. Les corrections ou les textes barrés doivent être confirmés par la mention « Corrigé Croire », la signature du médecin et le sceau de l'organisme médical. Il n'est pas permis d'effectuer plus de deux corrections en cas d'arrêt de travail. Si les lacunes ci-dessus sont découvertes, alors, en vertu de l'article 61 des instructions méthodologiques FSS, le contrôleur lors de l'inspection offre la possibilité de corriger la violation, ou décide de ne pas accepter les dépenses en compensation, ou prend des mesures contre l'établissement médical qui délivré des certificats d'incapacité de travail en violation de la procédure de délivrance des arrêts de travail.

Dans quels cas la caisse compense-t-elle les arrêts maladie « problématiques » ?

Les actions d'une caisse sont-elles toujours licites si elle ne prend pas en compte les dépenses engagées par une institution pour payer la couverture d'assurance au titre de l'OSS, puisque l'arrêt de maladie a été délivré en violation ? Pas toujours. Étudier pratique judiciaire montre que tous les contrôleurs ne savent même pas que les erreurs d'arrêt de maladie commises par un établissement médical ne sont pas considérées comme une raison pour ne pas accepter les paiements d'assurance effectués par l'assureur. Il convient de rappeler qu'en vertu de l'article 68 de la Procédure de délivrance des arrêts de travail, si des erreurs dans le certificat d'incapacité de travail sont commises lors de sa délivrance, les organisations médicales et le personnel médical sont responsables de ces violations. Selon l'article 6, partie 1, art. 4.2 de la loi n° 255-FZ, les organismes du FSS ont le droit de déposer des demandes directement auprès des organisations médicales pour le remboursement des frais d'assurance pour les certificats d'incapacité de travail délivrés de manière déraisonnable ou incorrectement délivrés. Ce droit est confirmé par la résolution de la Cour suprême d'arbitrage de la Fédération de Russie du 11 décembre 2012 n° 10605/12. Il convient de garder à l'esprit que cette circonstance ne dispense pas le fonds de l'obligation de prouver une relation de cause à effet entre les actions illégales. établissement médical et la survenance de pertes pour le fonds.

De l'interprétation systémique des articles 60 et 61 des Directives méthodologiques FSS, il résulte que le service FSS prend la décision de ne pas accepter les dépenses en compensation sur la base d'un rapport d'inspection relatif à des violations pouvant jeter un doute sur l'événement (durée ) d'un événement assuré ; pour le reste, il prend les mesures de traitement auprès de l'institution qui a délivré les certificats d'incapacité de travail. Ainsi, il est stipulé que la responsabilité de Conséquences négatives les erreurs commises par les établissements médicaux sont imputées directement à ces établissements, et non au preneur d'assurance, qui, contrairement à l'assureur, n'a pas le droit de contrôler l'exactitude de l'inscription et le respect de la procédure de délivrance des arrêts maladie.

En outre, l'article 18 de la résolution sur la Caisse d'assurance sociale, ainsi que l'art. 11 de la loi sur l'OSS ne détermine pas exactement quelles devraient être les violations dans l'enregistrement des arrêts de maladie obligatoire entraîner un refus de remboursement des dépenses.

Mais les conditions que l'employeur doit simultanément respecter pour rembourser les dépenses au titre de l'OSS sont précisées dans la législation :

l'existence d'une relation de travail entre le preneur d'assurance et le salarié ;

la survenance d'un événement assuré attesté par un certificat d'incapacité de travail ;

disponibilité des documents confirmant le versement des prestations par le preneur d'assurance à l'assuré.

Si l'employeur a rempli les conditions ci-dessus, les frais de l'OSS doivent être remboursés.

Considérons à titre d'exemple la Résolution de l'AS CO du 12 février 2015 n° F10-4991/2014 dans l'affaire n° A54-3552/2014. Lors de l'inspection sur place, les spécialistes du département FSS ont identifié les manquements commis établissement médical lors de la délivrance des certificats d'incapacité de travail. Sur la base des résultats de l'audit, un acte a été dressé, qui a motivé le refus d'allouer des fonds pour le remboursement des dépenses engagées par le preneur d'assurance pour le paiement de la couverture d'assurance, et la non-acceptation de ces dépenses du assuré.

Les réclamations au titre de la loi ont été envoyées au service FSS qui a effectué l'inspection. Le directeur adjoint du département a ordonné de ne pas prendre en compte les dépenses de l'institution pour le paiement de la couverture d'assurance pour l'OSS en cas d'invalidité temporaire et en relation avec la maternité - plus de 150 000 roubles, l'employeur a été chargé d'ajuster les montants de dépenses.

Le preneur d'assurance a fait appel à une autorité supérieure - le Service fédéral d'assurance de la Fédération de Russie, mais même là, il a reçu un refus, qui a complété procédure préalable au procès appels.

Cependant, le tribunal arbitral a par la suite déclaré illégales les actions de la FSS. La Cour d'appel a soutenu la décision de ses collègues, indiquant que le fait de la survenance d'un événement assuré sous forme d'incapacité temporaire, certifié par le certificat d'incapacité de travail contesté, était confirmé et qu'il n'y avait aucune preuve de violation de l'usage prévu. de fonds a été créé. Une violation formelle de la procédure de remplissage et de délivrance des certificats d'incapacité de travail n'indiquait pas l'absence de motif de délivrance d'un arrêt de travail. Ainsi, le caractère ciblé de la dépense des fonds du fonds n'a pas été violé. L'employeur a fourni au tribunal des lettres des institutions médicales qui ont délivré l'arrêt de maladie litigieux, confirmant l'authenticité des documents et la survenance des événements assurés. Disponibilité du droit de fournir services médicaux les établissements médicaux dont les médecins ont délivré les certificats d'incapacité de travail contestés n'ont pas été contestés par l'organisme FSS.

Le contrôleur n'a pas nié l'obligation de l'assureur de céder et de verser les prestations à l'assuré. Et les erreurs d’arrêt de maladie commises par la faute d’un établissement médical ne constituent pas en elles-mêmes un motif pour ne pas prendre en compte les dépenses de l’assuré au titre des prestations d’invalidité temporaire. En effet, dans la situation considérée, la relation concernant la dépense des fonds sur l'OSS se pose entre l'assureur (fonds) et l'assuré (organisme - employeur), et non entre l'assureur et l'établissement médical qui a délivré le certificat d'incapacité de travail. .

Le tribunal a noté qu'il ne peut être considéré comme légitime de tenir un employeur qui n'a pas de connaissances particulières dans le traitement des congés de maladie pour responsable des erreurs commises par un établissement médical. De plus, les assureurs, dans le cadre de leurs pouvoirs existants, n'ont pas le droit de contrôler les activités des établissements médicaux. Le refus d'accepter un congé de maladie a été déclaré illégal.

Une décision similaire a été rendue dans l'arrêt de la Cour suprême de la Fédération de Russie du 5 décembre 2014 n° 310-KG14-4789 dans l'affaire n° A62-5852/2013, et dans la résolution de la dixième cour d'appel d'arbitrage du mois de février. 24 janvier 2014 dans l'affaire n° A41-36646/13.

Pour votre information

Les erreurs les plus courantes lors de la délivrance des certificats d'incapacité de travail :

1. Il y a la signature d’un médecin, mais la période de libération n’est pas précisée.

Conformément à l'article 5 de la procédure de délivrance disposition sur les congés de maladie et la prolongation du certificat d'incapacité de travail est effectuée par un travailleur médical après examen du citoyen et enregistrement des données justifiant la nécessité d'une interruption temporaire du travail sur son état de santé dans le dossier médical. L'organisme FSS estime que, selon l'interprétation systémique de l'article 60 de la Procédure de délivrance des arrêts maladie, la signature est apposée à la fin, après avoir rempli séquentiellement toutes les colonnes du tableau « Dispense de travail ». Dans la colonne « À partir de quelle date » est indiquée la date à partir de laquelle le citoyen est libéré du travail, dans la colonne « À quelle date » est indiquée la date à laquelle le citoyen est libéré du travail. Si le sceau et la signature du médecin sont présents dans la ligne du tableau, mais que la période d'arrêt de travail n'est pas précisée, cela peut faire naître des doutes sur la survenance d'un événement assuré.

2. Un congé de maladie a été délivré (prolongé) uniquement par un médecin pour une durée supérieure à 15 jours sans décision de la commission médicale.

Conformément aux parties 2 et 3 de l'art. 59 de la loi sur la protection de la santé, l'examen d'incapacité temporaire est effectué par le médecin traitant, qui seul délivre aux citoyens congé de maladie pendant une période jusqu'à 15 jours calendaires inclus. Le congé de maladie est prolongé pour une période plus longue (mais pas plus de 15 jours calendaires à la fois) par décision de la commission médicale.

3. Disponibilité de corrections dans le certificat d'incapacité de travail.

En vertu de l'article 56 de la Procédure de délivrance des arrêts maladie, un certificat d'arrêt maladie contenant des erreurs est considéré comme endommagé - un duplicata doit être délivré à sa place. Correction d'erreurs dans la rubrique « A remplir par un médecin d'un organisme médical » La procédure de délivrance d'un arrêt maladie n'est pas prévue.

4. La signature du médecin ne correspond pas à son nom de famille.

Selon l'article 60 de la Procédure de délivrance des arrêts maladie dans le tableau « Dispense de travail » dans les colonnes « Nom et initiales du médecin ou numéro d'identification » et « Signature du médecin », le nom et les initiales du médecin sont indiqué, respectivement, et dans les cas examinés par la commission médicale, le président de la commission médicale ou son (leurs) numéro(s) d'identification est apposé et la(les) signature(s) est apposée(s). En d'autres termes, sur ladite ligne du certificat d'incapacité de travail doit figurer la signature du médecin qui a constaté la libération du travail, mais pas une autre. Si l'autorité de régulation découvre des signatures manifestement identiques sous différents noms de médecins ou une divergence entre les signatures du même médecin sur différents certificats d'incapacité de travail, alors après un examen approprié, des réclamations peuvent survenir contre le document.

5. Dans le tableau « Dispense de travail », la période de maladie est indiquée sur plus d'une ligne.

En vertu du par. 4 article 60 de la Procédure de délivrance des arrêts maladie lors de l'enregistrement des arrêts maladie dans les colonnes « À partir de quelle date » et « Jusqu'à quelle date » du tableau « Exonération de travail », toute la période d'incapacité de travail est indiquée sur une seule ligne.

6. Il n'y a pas de signature du médecin dans la colonne « Signature du médecin » - elle se trouve à un autre endroit, par exemple dans la colonne « Autre ».

Selon l'article 63 de la Procédure de délivrance des arrêts maladie, la signature du médecin traitant est apposée dans le champ « Signature du médecin ». Il n'existe pas d'autres options pour remplir ces lignes.

7. Le certificat d'incapacité de travail est clôturé ou prolongé sans examen du patient et sans enregistrement des données sur son état de santé sur la carte ambulatoire.

Absence en primaire documentation médicale les dossiers justifiant la prolongation (clôture) des certificats d'incapacité de travail sont qualifiés de violation de l'article 5 de la Procédure de délivrance des arrêts maladie.

Dans quel cas l'employeur n'est-il pas indemnisé pour un arrêt de travail ?

Souvent, une organisation médicale qui a délivré à tort un congé de maladie refuse d'indemniser la Caisse d'assurance sociale pour les pertes, se référant à l'article 10 de la résolution sur la Caisse d'assurance sociale, selon laquelle le paiement des prestations d'assurance sociale est effectué par l'intermédiaire des services comptables. des employeurs. La responsabilité de la constitution et des dépenses correctes des fonds d'assurance sociale incombe à l'administration du preneur d'assurance, représentée par le directeur et le chef comptable. En vertu de l'article 18 du décret sur la Caisse d'assurance sociale, les dépenses d'assurance sociale de l'État effectuées en violation des règles établies ou non étayées par des documents (y compris les montants des prestations d'invalidité temporaire payées sur la base de prestations incorrectement délivrées ou délivrées en violation ordre établi certificats d'incapacité de travail) ne sont pas admis au crédit et font l'objet d'une indemnisation selon les modalités prescrites.

De ce qui précède, nous pouvons conclure que la relation de compensation du montant versé à titre de prestation en violation des règles établies naît entre l'assureur et le preneur d'assurance, et non entre l'assureur et l'établissement médical qui a délivré les certificats d'incapacité de travail. . Et comme l'établissement médical en cause dans ce litige n'est pas soumis à l'assurance sociale obligatoire, ses actions en matière de délivrance de certificats d'incapacité de travail ne peuvent être mises en relation causale avec les pertes déclarées par la caisse.

Cependant, la référence et la conclusion ci-dessus sont infondées, puisque l'article 10 de la résolution sur la Caisse d'assurance sociale prévoit la responsabilité de l'administration de l'assuré pour la constitution et la dépense correctes des caisses d'assurance sociale de l'État (et non la procédure de délivrance des certificats d'incapacité). pour le travail des organisations médicales).

Attention : s’il s’avère que les fonds des assurances sociales ont été dépensés à d’autres fins, les dépenses de l’employeur ne seront pas remboursées. La responsabilité de vérifier l’incapacité de travail du salarié afin de lui verser les prestations incombe à l’administration de l’institution qui effectue le paiement. Par ailleurs, les dispositions de l'art. 10 de la loi sur l'OSS, l'obligation de présenter dans les délais les documents contenant des informations fiables servant de base à la constitution et au paiement de la couverture d'assurance est attribuée à l'assuré. Selon la partie 5 de l'art. 13 de la loi n° 255-FZ, afin d'attribuer et de verser des prestations d'invalidité temporaire, l'assuré présente notamment un arrêt de maladie correctement exécuté et légalement délivré.

Considérons à titre d'exemple la résolution de la Cour suprême de la Fédération de Russie du 29 septembre 2015 n° F01-3911/2015 dans l'affaire n° A38-6283/2014. Lors du contrôle sur place, il a été constaté que le chef de l'établissement percevait des prestations d'invalidité temporaire sur la base d'un arrêt de travail, délivré et prolongé sans examen du patient. La FSS n'a pas pris en compte les coûts de paiement de la couverture d'assurance dans ce cas.

L'institution a fait appel au tribunal arbitral pour déclarer invalide ladite décision et a obtenu gain de cause. Le communiqué indique que la survenance d'un événement assuré a été confirmée par un certificat d'arrêt de travail. L'assuré n'a pas le droit de contrôler l'exactitude de l'enregistrement des arrêts de maladie et le respect de la procédure de délivrance, mais est tenu de verser au salarié des prestations d'invalidité temporaire. L'assuré a admis que pendant la période d'invalidité temporaire, l'employé avait voyagé à l'extérieur du pays. Et la délivrance et la prolongation du congé de maladie ne sont effectuées qu'après examen du citoyen. Cependant, selon le voyageur, ce voyage était lié au suivi d'un traitement en raison d'une aggravation maladie chronique. En effet, le directeur de l'établissement souffrait d'une maladie qui l'empêchait temporairement de travailler.

Une visite intempestive chez un médecin conformément à l'article 58 de la Procédure de délivrance d'un arrêt de travail justifie l'inscription d'une note de violation du régime sur le certificat d'incapacité de travail. Entre-temps, la procédure de délivrance d'un arrêt de travail ne contient pas de conditions déclarant invalide un tel certificat d'incapacité de travail. Cependant, dans le cas considéré, même cette marque n'a pas été faite, puisque suivre un traitement sur le territoire d'un autre État n'était pas reconnu comme une violation du régime.

Le tribunal de première instance a estimé que la présentation d'un certificat d'incapacité de travail, délivré par un organisme médical et exécuté conformément à toutes les règles, constitue la base du versement des prestations d'invalidité temporaire. Mais la cour d'appel a annulé la décision du tribunal de première instance, et le tribunal arbitral a ensuite confirmé cette décision, guidé par ce qui suit.

Pour attribuer et payer une couverture d'assurance, la survenance d'un événement assuré documenté est nécessaire (clause 1, article 22 de la loi sur l'OSS). Les dépenses engagées par l'assureur en violation des règles établies ou non certifiées par des documents ne sont pas acceptées par le preneur d'assurance pour compensation (paragraphe 3, paragraphe 18 de la résolution sur la Caisse d'assurance sociale, paragraphe 4, partie 1, article 4.2 de la loi n° .255-FZ).

Il a été établi que pendant la période indiquée dans le certificat d'incapacité de travail, le citoyen se trouvait à l'étranger. Le jour de la délivrance de l'arrêt de travail et le jour du lendemain examen médical il n'a pas pu assister à la visite médicale du médecin généraliste de l'hôpital local, qui lui a accordé un arrêt de travail « problématique ». Par conséquent, le certificat d’incapacité de travail a été délivré par un médecin sans examen médical de l’état de santé du citoyen et sans justification de la nécessité de son arrêt temporaire du travail.

Le chef de l'institution, à qui le document litigieux a été délivré, en tant que responsable du calcul et de la dépense corrects des fonds d'assurance sociale, ayant présenté le certificat d'incapacité de travail pour paiement, ne pouvait s'empêcher de savoir qu'il contenait des informations peu fiables et des informations contradictoires, ont été rédigées et délivrées en violation de la procédure établie. Les arguments sur la visite de l'organisation médicale par le chef de l'établissement à la veille du départ ont été réfutés par les informations du dossier médical et du registre de délivrance des certificats d'incapacité de travail. Les arguments des représentants de l’établissement médical concernant la perte de liberté de mouvement du patient pendant cette période sont réfutés par le fait de son voyage à l’étranger (par un long vol aérien). Les arguments relatifs au suivi d'un traitement à l'étranger ne sont pas confirmés par les pièces du dossier. Par conséquent, le tribunal a considéré que les actions de la FSS étaient licites.

Veuillez noter que les dispositions de l'article 6, partie 1, art. 4.2 de la loi n° 255-FZ, qui accorde à la Caisse d'assurance sociale le droit de déposer des demandes directement auprès des organismes médicaux pour le remboursement des frais d'assurance pour les congés de maladie déraisonnables ou incorrectement délivrés, ne sont pas applicables dans le cas considéré. Dans ce cas, les prestations basées sur un certificat d'incapacité de travail délivré illégalement ont été versées précisément à la suite des actes coupables de l'institution, dont le responsable a présenté un « faux » document pour le paiement et l'a accepté lui-même.

L'employeur est tenu de payer un congé de maladie si l'événement assuré survient effectivement. Les erreurs techniques dans le certificat d'incapacité de travail ne constituent pas une raison pour que la Caisse d'assurance sociale ne prenne pas en compte les dépenses de sécurité sociale en déduction du paiement des primes d'assurance.

Mais le contrôle de l’exactitude de la constitution et des dépenses des fonds d’assurance sociale relève de la responsabilité de l’administration de l’assuré. S'il est prouvé que le gérant ou Chef comptable avait connaissance de la délivrance illégale d'un certificat d'incapacité de travail, les frais de couverture d'assurance ne seront pas acceptés en compensation.