Traitement de l'hypoglycémie. Qu'est-ce qui aidera à réduire la glycémie

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31 Algorithmes d'interprétation des indicateurs acido-basiques

La détection du déséquilibre acido-basique (ABS) est bon exemple système « correctement orienté », car il existe un certain nombre de règles connues pour interpréter les résultats. Ces règles proviennent d'une série d'instructions SI, ALORS OUI. autrement appelés algorithmes. L'algorithme est le composant principal de la solution problème clinique et est très important dans l’interprétation des violations CBS. Les algorithmes utilisés dans ce chapitre sont tirés de Programme d'ordinateur conçu pour interpréter la composition des gaz du sang.

INTERPRÉTATION D'EXPERTS

Pour interpréter les indicateurs de l'état acido-basique, nous appliquons l'aphorisme d'Alexander Pop : « Peu de connaissances sont chose dangereuse" Dans un hôpital universitaire, un tiers des données de gaz du sang ont été mal interprétées par les cadres supérieurs, ce qui a souvent conduit à la prescription de traitements erronés. Dans un autre établissement éducatif centre médical 70 % des médecins qui n'ont rien à voir avec la pneumologie se sont engagés à interpréter les résultats des gazométries du sang sans prendre la peine de se familiariser avec les principes de base de l'analyse. Cependant, cette interprétation n’était correcte que dans 40 % des cas.

POINTS DE BASE

H+ (mEq/L) = 24 x (pCO 2 / HCO 3 -).

Un changement de concentration en ions hydrogène de 1 meq/L entraîne un changement de pH de 0,01. Le rapport pCO 2 /HCO 3 - indique que la teneur en ions H+ - dans le plasma sanguin est directement proportionnelle au niveau de pCO 2 et inversement proportionnelle à la concentration de HCO 3 -. Ce ratio est à la base des violations primaires et secondaires du CBS, indiquées dans le tableau. 31-1 ; où signification biologique les processus compensatoires consistent à maintenir le ratio spécifié à un niveau constant. Si l'une des composantes du rapport change, les mesures thérapeutiques doivent viser à modifier l'autre composante dans la direction appropriée. Il est important de souligner que les mécanismes compensatoires ne conduisent qu’à limiter les modifications du pH plasmatique sanguin, mais n’empêchent pas complètement leur développement.

Tableau 31-1

Primaire et troubles secondaires statut acido-basique

MÉCANISMES COMPENSATOIRES

Le système d'échange gazeux compense les changements métaboliques (voir tableau 31-1) sous la forme réactions immédiates. Dans le contexte de l'acidose métabolique, la ventilation des poumons est stimulée, ce qui entraîne une diminution de la pCO 2, contrecarrant la diminution primaire de la teneur en HCO 3 dans le plasma sanguin. Dans l'alcalose métabolique, la ventilation pulmonaire est supprimée et une augmentation de la pCO 2 équilibrera l'augmentation de la concentration de HCO 3 -.

Dans les processus de compensation, le rôle des reins est également important : réguler la réabsorption de HCO 3 dans les tubules proximaux. Avec l'acidose respiratoire (respiratoire), la réabsorption des anions bicarbonates augmente et la teneur en HCO 3 - dans le plasma augmente, ce qui empêche l'accumulation de dioxyde de carbone dans le sang. En arrière-plan alcalose respiratoire la réabsorption des anions bicarbonates est supprimée et la diminution de la concentration de HCO 3 dans le plasma sanguin égalise la pCO 2 réduite. Contrairement à système respiratoire La réponse compensatoire des reins n'est pas immédiate, elle ne commence à se développer qu'au bout de 6 à 12 heures, atteignant un maximum au bout de quelques jours. Durant cette période, les troubles respiratoires ne sont que partiellement compensés.

RÈGLES D'INTERPRÉTATION DES INDICATEURS D'ÉTAT ACIDE-BASE

Les réponses compensatoires peuvent être calculées et donc la réponse observée peut être comparée au résultat attendu. Attendu ou réactions normales sont donnés dans le tableau. 31-2. Ces équations peuvent être utilisées pour interpréter les paramètres CBS. Les valeurs normales du CBS (sang artériel) sont répertoriées ci-dessous.

pCO 2 36-44 mm Hg ;

TROUBLES MÉTABOLIQUES PRIMAIRES

Règle 1. Un trouble métabolique primaire est possible si :

A. Le pH et la pCO 2 changent dans le même sens ou

B. Le pH est modifié, mais pas la pCO 2 .

Tableau 31-2

Réponses compensatoires attendues (T385)

L'algorithme doit être formulé comme suit :

Si le pH et la pCO 2 changent dans le même sens

Et le pH est différent de la normale,

Le principal trouble est alors métabolique.

Règle 2. Les troubles respiratoires associés sont déterminés par les équations suivantes.

A. Pour l’acidose métabolique :

pCO 2 estimé = 1,5 (HCO 3 -) + 8(±2).

B. Pour l'alcalose métabolique :

pCO 2 estimé = 0,7 (HCO 3 -) + 20 (± 1,5).

Cela signifie que si pCO 2 est supérieur à la valeur attendue, alors la maladie est due à une acidose respiratoire, et si elle est inférieure, alors à une alcalose respiratoire. Malheureusement, la surstimulation présumée de la respiration dans l'acidose métabolique, ainsi que la dépression respiratoire dans l'alcalose métabolique, sont souvent incohérentes. DANS cas similaires Plusieurs équations (présentées ici) peuvent être utilisées pour déterminer la relation entre pCO 2 et HCO 3 - dans l'alcalose métabolique. L'un d'eux est le plus acceptable, selon au moins lorsque la teneur plasmatique sanguine en HCO est comprise entre 3 et 40 meq/l.

TROUBLES RESPIRATOIRES PRIMAIRES

Règle 3. Primaire troubles respiratoires se développent avec des changements de pH et de pCO 2 dans des directions opposées.

Règle 4 : La relation entre le changement de pCO 2 et le changement de pH peut être utilisée pour identifier Troubles métaboliques ou des réactions compensatoires incomplètes.

A. Acidose respiratoire.

Acidose aiguë non compensée - un changement de pH de 0,008 lorsque la pCO 2 change de 1 mm Hg. Acidose chronique non compensée - modification du pH de 0,003 avec une modification de la pCO 2 de 1 mm Hg.

B. Alcalose respiratoire.

L'alcalose aiguë non compensée est une modification du rapport pH/pCO 2, similaire à celle de l'acidose respiratoire (0,008).

Alcalose chronique compensée - changement de pH de 0,017 lorsque la pCO 2 change de 1 mm Hg.

Une généralisation peut donc être faite.

FORMES MIXTES DE TROUBLES RESPIRATOIRES-METABOLIQUES

Règle 5. Les violations du CBS causées par des troubles mixtes respiratoires et métaboliques sont caractérisées par des valeurs de pH normales et des valeurs de pCO 2 altérées.

INTERPRÉTATION CORRECTE DES RÉSULTATS DES GAZ DU SANG

Les règles formulées ci-dessus permettent d'interpréter les données de recherche sur les gaz le sang artériel chez n'importe quel patient. Pour une analyse adéquate, seules des informations sur les niveaux de pH et de pCO 2 dans le sang artériel sont nécessaires. Riz. 31-1 et 31-2 montrent que dans ce cas indicateur de base le pH du sang artériel demeure.

À pH réduit :

A. Un niveau réduit ou normal de pCO 2 indique une acidose métabolique primaire (règles 1, A et 1, B).

Riz. 31-1. Schéma d'interprétation des résultats des études des gaz du sang à pH réduit.

Riz. 31-2. Schéma d'interprétation des résultats des études des gaz du sang à pH élevé.

B. Une augmentation de la pCO 2 indique une acidose respiratoire(règle 3). Ensuite, pour déterminer le degré de compensation et les troubles métaboliques associés, l'évolution du rapport pH/pCO 2 est calculée (règle 4).

À pH élevé :

A. Un niveau augmenté ou normal de pCO 2 indique une alcalose métabolique primaire (règles 1, A et 1, B).

B. Une pCO 2 réduite indique une alcalose respiratoire primaire (règle 3).

Pour déterminer le degré de compensation et les troubles métaboliques qui l'accompagnent, on calcule la variation du rapport pH/pCO 2 (règle 4, B).

À pH normal :

A. Un niveau élevé de pCO 2 indique une forme mixte. acidose respiratoire et alcalose métabolique (règle 5).

B. Niveau réduit pCO 2 indique une forme mixte d'alcalose respiratoire et d'acidose métabolique (règle 5).

B. Un niveau de pCO 2 normal peut indiquer que les indicateurs CBS se situent dans la plage normale, mais n'exclut pas une alcalose/acidose métabolique mixte. Dans cette situation, il est très utile de déterminer ce qu'on appelle la différence anionique [la différence entre la somme des cations mesurés et des anions dans le plasma ou le sérum, déterminée par la formule : (Na+ + K+ - (Cl- + HCO 3 -) ; voir ci-dessous].

Riz. 31-3. Classification de l'acidose métabolique (basée sur le trou anionique).

ACIDOSE MÉTABOLIQUE

Sur la base du trou anionique (AD), tous les cas d'acidose métabolique en clinique peuvent être divisés en deux groupes. Des valeurs AP élevées indiquent une acidose causée par une augmentation des niveaux d'acides organiques (par exemple, l'acide lactique). Une valeur AR normale indique une acidose résultant d’un épuisement du tampon bicarbonate, en particulier lors de diarrhées. La classification de l'acidose métabolique basée sur l'AR est présentée dans la Fig. 31-3.

DIFFÉRENCE ANIONIQUE

La base de la mise en œuvre de l'indicateur AR dans pratique clinique L’hypothèse est que pour créer un environnement neutre, la quantité d’anions chargés négativement et de cations chargés positivement dans le plasma sanguin doit être la même. Si cette hypothèse est considérée comme correcte, la concentration d'anions et de cations non mesurés peut être déterminée à l'aide de données sur la teneur en chlorure, bicarbonate et sodium dans le plasma sanguin. Ensuite, la différence entre la quantité non mesurée d’anions et de cations sera AP. Comme le montre le tableau. 31-3, valeur normale L'AR est de 12 mEq/L. En cas de libération d'ions H+ à hauteur de 1 meq/l par des acides liés (par exemple l'acide lactique) dans le plasma sanguin, la teneur en bicarbonate de celui-ci diminue de 1 meq/l et AR augmente en conséquence d'un montant similaire. Lorsque le bicarbonate est perdu dans l'urine ou les selles, une augmentation compensatoire de la concentration plasmatique de chlorure maintient l'équilibre anionique et l'AR ne change pas.

Tableau 31-3

Différence anionique

AR = NA - NK = 12 méq/l

HA + (Cl + HCO 3 -) = Na+ + HK

HA - HK = Na+ - (Cl - + NCO 3 -)

AUTRES FACTEURS AFFECTANT L'ANION GAP

Comme suit du tableau. 31-3, la plus grande partie du pool d'anions non mesuré dans le plasma sanguin est constituée de protéines, de sorte que même une légère diminution de la concentration d'albumine peut réduire l'AR. D'autres raisons conduisant à un changement dans la RA comprennent des changements dans la teneur en paraprotéines (protéines plasmatiques anormales) qui ont une charge totale positive, une augmentation de la quantité de cations non mesurés (K+, Mg 2+ et Ca 2+) et une diminution. dans le niveau de sodium dans le plasma sanguin.

Hypoalbuminémie. Chez les patients dans des conditions critiques, ce facteur est raison principale diminution de l'AR. L'albumine représente environ la moitié (11 mEq/L) du pool d'anions non mesuré de 23 mEq/L. Une diminution de 50 % de la teneur en albumine plasmatique entraîne une diminution de l'AR de 5 à 6 mEq/L.

Par conséquent, lorsque la concentration d'albumine diminue de moitié, l'AR doit être augmenté à 17-18 mEq/L (avec une norme de 12 mEq/L). Cette correction est extrêmement importante en raison de la prévalence de l'hypoalbuminémie chez les patients des services. soins intensifs.

L'hyponatrémie est une autre cause fréquente de diminution de la RA, mais le mécanisme de ce phénomène n'est pas entièrement compris. Le plus souvent, l'hyponatrémie est causée par une dilution du plasma sanguin avec du liquide extracellulaire. Aux autres mécanisme possible les diminutions de l'AR sont représentées par une augmentation des cations divalents non mesurés de magnésium et de calcium dans le plasma sanguin pendant l'hyponatrémie et la consommation d'anions chlorure pour maintenir la neutralité de l'environnement.

DIFFÉRENCE D'ANIONS URINAIRES

Cet indicateur est utilisé pour déterminer les violations dans le système de restauration du pH impliquant tubules rénaux(acidose tubulaire rénale) chez les patients présentant une acidose métabolique hyperiorémique (AR normale). Le principe de calcul est similaire à celui du cas de l'AR plasmatique et est présenté dans un tableau. 31-4.

Tableau 31-4

Différence anionique de l'urine

Les électrolytes couramment détectés dans l'urine comprennent le sodium, le potassium et le chlorure. Le principal cation non mesuré dans l'urine est l'ion ammonium NH 4 + (un ion hydrogène se fixe à une molécule d'ammoniac pour former un ion ammonium). Si l’ammonium urinaire augmente en raison de la charge acide, alors la PA urinaire diminue et devient négative. Après l’arrêt de l’acidification de l’urine, la concentration d’ammonium dans l’urine diminue et l’AR augmente (devient positif). Dans le tableau La figure 31-4 montre comment les valeurs urinaires de PA peuvent être utilisées pour distinguer les véritables pertes de bicarbonate de celles provoquées par une acidose tubulaire rénale.

FORMES MIXTES DE TROUBLES MÉTABOLIQUES

Les formes mixtes de troubles métaboliques sont typiques des patients des unités de soins intensifs. Par exemple, un patient souffrant d'acidocétose diabétique peut également souffrir d'acidose hyperchlorémique due à une diarrhée ou à un début précoce. insuffisance rénale. Les troubles métaboliques mixtes peuvent être identifiés en déterminant le rapport entre l'augmentation de la valeur AR et la diminution du taux de bicarbonate dans le plasma sanguin. Le rapport entre l’excès d’AR et la carence en bicarbonate est autrement appelé « différence de différence ».

Excès AR/déficit NSO 3 - = [(AR - 12/24 - NSO 3 -)].

Ce rapport change d'une certaine manière dans divers troubles métaboliques, comme le montre la Fig. 31-4.

FORMES MIXTES D'ACIDOSE MÉTABOLIQUE

Lorsque des acides organiques, comme l'acide lactique, pénètrent dans le sang, une diminution de la concentration de HCO 3 - dans le plasma équivaut à une augmentation de l'AR, et le rapport (excès d'AR/carence en HCO 3 -) se rapprochera de l'unité. Dans le cas d'une acidose hyperchlorémique, ce rapport se rapprochera de zéro. À forme mixte acidose (une combinaison d'AR élevé et d'acidose hyperchlorémique), la valeur du rapport (excès d'AR/déficit en HCO 3) indiquera la contribution relative de chaque type d'altération du CBS au développement de l'acidose. Par exemple, une valeur de ratio de 0,5 indique que les deux types d’acidose sont également impliqués.

ACIDOCÉTOSE DIABÉTIQUE

À la suite du traitement de l'acidocétose diabétique, le rapport excès d'AR/déficit en HCO 3 - change, dont la valeur doit être déterminée à la place de la teneur en bicarbonate dans le plasma sanguin.

Figure 31-4. Interprétation du rapport trou anionique excédentaire/carence en bicarbonate (DeltaAR/DeltaHCO 3).

Ainsi, par exemple, lorsque administration intraveineuse préparations d'insuline et solutions salines la valeur AR élevée commence à diminuer, mais la concentration de HCO 3 dans le plasma et le sang reste faible en raison de l'effet de dilution provoqué par la perfusion. À cet égard, la détermination de la teneur en NCO 3 - dans le sang peut être trompeuse quant à l'adéquation du traitement. Cependant, une diminution du rapport excès AR/carence en HCO 3 indique une diminution de la valeur initiale valeurs élevées AR et élimination des corps cétoniques et du corps.

ACIDOSE-ALCALOSE MIXTE

Si des solutions alcalines pénètrent dans l'organisme au cours d'une acidose avec un AR élevé, la diminution de la concentration de bicarbonate dans le plasma sanguin sera inférieure à la diminution de l'AR, et le rapport excès d'AR/carence en HCO 3 dépassera un. L'alcalose métabolique est assez fréquente chez les patients des unités de soins intensifs en raison de l'utilisation généralisée de l'aspiration nasogastrique et des diurétiques.

SANG ARTÉRIEL ET VEINEUX

Lors de la détermination de la teneur en électrolytes et en bicarbonate, des échantillons sont traditionnellement utilisés sang veineux, et pour mesurer la pCO 2 et le pH - artériel. Chez les patients recevant des médicaments ayant une activité vasoconstrictrice, ainsi que chez les patients présentant une hémodynamique instable, changements importants composition électrolytique et gazeuse de ces types de sang. Par exemple, normalement, les paramètres physiologiques du sang veineux dépendent directement du CBS tissulaire, tandis que le sang artériel reflète les échanges gazeux dans les poumons. Cependant, chez les patients dans des conditions critiques, le sang veineux peut ne pas refléter le CBS tissulaire, ce qui est dû à l'action de shunts microcirculatoires qui dirigent le sang vers les tissus à métabolisme actif. À cet égard, lors de l’évaluation des paramètres du sang veineux, l’état du patient doit être pris en compte. En diminuant débit cardiaque Le pH et les taux d'acide lactique dans le sang artériel peuvent être normaux, mais on les retrouve dans le sang veineux. signes prononcés acidose lactique. Dans une telle situation, il est nécessaire de déterminer périodiquement les paramètres du sang veineux avec une étude simultanée de la composition gazeuse du sang artériel.

LITTÉRATURE

QUESTIONS GÉNÉRALES

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Les indicateurs de l'ABS - état acido-basique - reflètent la relation étroite entre acide-base, oxygène et métabolisme eau-électrolyte. Un déséquilibre dans l'un d'eux entraîne toujours de fortes perturbations dans les deux autres et dans le déroulement normal des réactions physiologiques de l'homéostasie en général.

Afin de comprendre l’importance de la réglementation CBS, prenons un exemple simple.

L'hypoxie s'accompagne de perturbations du CBS et de l'équilibre eau-électrolyte de la nature suivante : - cation principal fluide extra cellulaire, pénètre en quantité excessive à l'intérieur des cellules et avec chaque mmol de Na, 6 ml de H2O sont introduits dans la cellule, ce qui entraîne un gonflement cellulaire et, en même temps, une hypovolémie artificielle. Ceci, à son tour, provoque une augmentation de l’osmolalité plasmatique et entraîne une augmentation de la sécrétion accompagnée d’une diminution du débit urinaire.

Une diminution du volume sanguin circulant s'accompagne de augmentation de la sécrétion et Na et rétention d'eau dans le corps. Autrement dit, les mécanismes compensatoires du corps, déstabilisés par l’hypoxie, non seulement ne parviennent pas à faire face, mais empêchent également l’élimination de l’excès de liquide du corps. À la suite de la redistribution de l’eau dans le corps, une fausse « hypovolémie hypoxique » se produit en raison de l’exode cellulaire. Dans ce cas, les mesures thérapeutiques des cliniciens visent à éliminer l'hypoxie. La transfusion de liquides à un patient pour reconstituer le volume de sang en circulation dans un contexte d'hypoxie sévère ne peut qu'aggraver l'état du patient en raison d'un œdème cellulaire et intra-organique accru.

pH sanguin

Fournit des informations sur la teneur en ions H+ dans le sang.

Normalement : dans le sang artériel pH = 7,36-7,42, dans le sang veineux pH = 7,26-7,36, dans le sang capillaire pH = 7,35-7,44. Il convient de garder à l'esprit qu'une valeur de pH normale n'indique pas toujours l'absence de violations du CBS, car dans ce cas, il est impossible d'exclure une acidose compensée ou.

Sang total PCO2

Pression partielle de dioxyde de carbone dans le sang.

Normal : dans le sang artériel 35-45 mm Hg. Art., dans le sang veineux - 46-58 mm Hg. Art. Une augmentation ou une diminution de la pCO2 par rapport au niveau normal est un signe d'insuffisance respiratoire du système respiratoire.

Bases tampons de sang total (WB)

Il s'agit de la somme des anions de tous les acides faibles, dont les principaux sont les bicarbonates et les anions protéiques du sang complètement saturés en O2. Les niveaux normaux sont de 42 à 52 mmol/l. Cet indicateur ne change pas avec l'évolution de la pCO2. Par conséquent, par la valeur des explosifs, on peut juger de la présence de troubles non respiratoires du système respiratoire associés à des modifications de la teneur en acides non volatils dans le sang.

Bases tampons normales (NBB)

Bases tampons normales (NBB) - la somme de tous les tampons basiques (anioniques) présents dans le sang du patient, mais réduits aux conditions standard (pH = 7,38 ; pCO2 = 40 mm Hg ; 38 °C ; HbO2 = 100 %).

Décalage de la base tampon

Décalage des bases tampons (BE - excès de base) par rapport aux conditions standards.

BE = BB - NBB.

La limite de biais admissible est de ±2,0 mmol/L. L'indicateur change avec les troubles non respiratoires du CBS. Dans ce cas, il existe un déficit en bases tampons en raison de leur liaison avec des acides non volatils - BE négatif. En alcalose, les bases tampons augmentent en raison d'une diminution des acides non volatils - BE positif.

Bicarbonate sanguin actuel

Le bicarbonate sanguin réel (AB - Bicarbonate réel) reflète la concentration de bicarbonates (HCO3-) dans le plasma sanguin dans des conditions physiologiques. Normalement, elle est de 21 à 26 mmol/l.

Bicarbonate standard

Bicarbonate standard (SB - Standard bicarbonate) - la concentration de bicarbonate dans le plasma sanguin, réduite aux conditions standard. Normalement, elle est de 20 à 26 mmol/l. Par la différence entre les bicarbonates standards et réels, ainsi que par pCO2, on peut juger de la présence de troubles respiratoires du CBS par le fait que la majeure partie des ions HCO3- est transportée sous forme de dioxyde de carbone. De plus, si SB = AB - il n'y a aucune violation ; si SB > AB - ; si SB< АВ - .

Teneur totale en CO2

Normalement, elle est de 52 à 73 % ou de 23 à 53 mmol/l.

PO2 - pression partielle d'oxygène

C'est un indicateur de l'apport d'oxygène aux tissus. Normalement, elle est de 38 à 40 mmHg dans le sang veineux. Art., dans le sang artériel - 80-108 mm Hg. Art. Une diminution de cet indicateur indique un manque d'oxygène dans les tissus - hypoxie. Cependant, des cas ont été décrits où la pO2 restait dans les limites normales ou était supérieure à la normale pendant un certain nombre de périodes. conditions pathologiques organisme (prononcé).

Utilisé comme indicateur de la présence ou de l'absence d'hypoxie chez les patients. Le lactate est un produit intermédiaire de dégradation. Son oxydation complète se produit lorsque le corps est suffisamment saturé en oxygène par conversion en pyruvate et ensuite par resynthèse du glycogène dans le foie ou dégradation en CO2 et H20. Normalement, la teneur en lactate dans le sang artériel ne dépasse pas 1 mmol/l et dans le sang veineux, pas plus de 2 mmol/l. Si le patient ne souffre pas de diabète sévère, une augmentation du lactate dans le sang - acidémie hyperlactique, est interprétée comme un indicateur d'un manque d'oxygène dans le corps.

Teneur en anions résiduels (résiduels - R) dans le sang

Cet indicateur est informatif pour évaluer la violation du CBS causée par l'accumulation de produits métaboliques sous-oxydés dans le corps. Les anions résiduels comprennent les anions d'acides non volatils (organiques et inorganiques).

La concentration normale en anions R est en moyenne de 12 mmol/l. Une corrélation significative a été notée entre le lactate et les anions R dans le sang. Par conséquent, s'il est impossible de déterminer l'acide lactique en laboratoire, les anions R peuvent servir de critère fiable pour évaluer la teneur en lactate. Une augmentation des anions R correspond à une augmentation de la teneur en lactate dans le sang et, en combinaison avec d'autres indicateurs du CBS, permet de confirmer l'hypoxie comme cause des troubles métaboliques.

Indicateurs de laboratoire de l'état acido-basique du sang a été modifié pour la dernière fois : 23 octobre 2017 par Maria Saletskaïa

Shvedov KS (unité de soins intensifs néonatals, Nizhnevartovsk)

Chez les enfants dans un état critique présentant des lésions aiguës des systèmes respiratoire, cardiovasculaire et excréteur, des modifications de l'état acido-basique sont inévitables. Ces changements doivent être détectés le plus tôt possible ; la normalisation de l'homéostasie conduira à la restauration des performances de l'organisme dans son ensemble et à l'évaluation des indicateurs obtenus en dynamique, on peut juger indirectement du déroulement du processus pathologique et de l'adéquation des mesures prises. Il est important que le médecin dispose d'informations reflétant l'adéquation de la ventilation, de l'oxygénation, de l'état acido-basique - des indicateurs objectifs et précis (même si l'évaluation clinique reste toujours l'une des composantes principales).

Définir CBS peut :

dans un prélèvement de sang artériel (cathéter artériel périphérique ou ombilical, ponction percutanée unique d'une artère périphérique)

surveillance continue avec un capteur inséré dans l'artère périphérique (ou ombilicale) ou la veine ombilicale (détermine la PaCO 2, la PaO 2, le pH et la température corporelle)

dans le sang capillaire

dans le sang veineux ou mêlé

Pour une évaluation non invasive de la composition des gaz du sang, utilisez:

détermination transcutanée de PaCO2, PaO2

oxymétrie de pouls (SpO2)

capnométrie (EtCO2)

À l'aide d'un échantillon de CBS artériel (la « référence en matière de gaz du sang »), nous pouvons obtenir des informations sur:

État d'oxygénation (PaO2,SaO2)

Adéquation de la ventilation (PaCO2)

acide – équilibre alcalin(pH)

capacité en oxygène du sang (PaO2, HbO2, Hbtotal)

niveau de lactate (Lac)

déficit/excès de bases tampons sanguines (BD/BE)

Les données sur l'homéostasie acido-basique sont particulièrement nécessaires lors de la réalisation d'une ventilation mécanique sur un nouveau-né (optimisation des paramètres et minimisation des complications).

H + (mEq/l) = 24 x (PaCO2/HCO 3 –)

Une modification de la concentration en ions hydrogène de 1 mEq/L entraîne une modification du pH de 0,01.

La concentration d'ions hydrogène dans le liquide extracellulaire est maintenue dans une plage étroite - 36 - 43 mmol/l (ce qui correspond au pH 7,35 - 7,46), le but ultime du corps est de maintenir le pH dans ces valeurs, car avec eux, la plupart des réactions enzymatiques se produisent dans les cellules.

Tableau n°1 Paramètres sanguins artériels normaux (valeurs traditionnelles)

1. pH sanguin déterminé par l'équation de Henderson - Hasselbalch

pH = 6,1 + lg/(PaCO 2  0,03).

2. Standard bicarbonate(SB, bicarbonate standard, SBC)

3. Bicarbonate topique (vrai)(ABC)

4. BD/ ÊTRE(Déficit de base/excès de base) - indique combien de millimoles d'acide ou de base doivent être ajoutées à 1 litre de sang pour amener le pH à 7,4 avec PaCO2 = 40 mm Hg, température corporelle 38 ° C, teneur en protéines 70 g/l, hémoglobine 150 g. /l et saturation en oxygène du sang à 100 %.

Pour le soutien niveau adéquat gaz du sang, il est nécessaire d'effectuer des études gazométriques toutes les quelques heures (4-6). Cependant, en les réalisant toutes les 60 minutes, ce qui entraînerait une perte de sang importante rien que pour les tests (éventuelle anémie du patient), on ne saura pas ce que l'on fait de ces paramètres entre les études. Élargir les connaissances sur l’oxygénation du sang et pression partielle dioxyde de carbone, et également pour pouvoir corriger leurs violations en temps opportun, une surveillance constante à l'aide de techniques non invasives est nécessaire.

1. Oxymétrie de pouls.

Le fonctionnement d'un oxymètre de pouls repose sur la capacité de l'hémoglobine liée (HbO2) et non liée à l'oxygène (Hb) à absorber la lumière de différentes longueurs d'onde. En mesurant la différence entre la quantité de lumière absorbée pendant la systole et la diastole, un oxymètre de pouls détermine la quantité de pulsation artérielle. Le rapport entre la quantité de НbО2к nombre total l'hémoglobine, exprimée en pourcentage, est appelée saturation.

SaO2= (НbО2/ НbО2+ Нb)100 %

Chez un nouveau-né au premier jour de vie (taux d'HbF élevé), une saturation de 90 % correspond souvent à des valeurs de PaO2He supérieures à 40 mmHg. La situation inverse se produit lorsque la courbe de dissociation de l'hémoglobine se déplace vers la droite (par exemple, en cas d'acidose, d'hyperthermie, d'hypercapnie). Ensuite, avec une valeur SpO2 normale, par exemple 93 %, la valeur PaO2 peut être trop élevée, environ 90 mm Hg.

Les principaux inconvénients incluent l'incapacité de montrer le degré d'hyperoxie (en raison de l'évolution plate de la courbe de dissociation de l'hémoglobine à des valeurs de PaO 2 élevées ; SpO 2 = 95 % à PaO 2 de 60 à 160 mm Hg), et il est donc nécessaire surveiller périodiquement la corrélation entre SpO 2 et PaO 2 dans le sang artériel.

2. Détermination transcutanée de PaO 2 (TcO 2 ).

Méthode de détermination de la PaO2 à l'aide d'un capteur électrochimique. La zone de peau sur le site où le capteur est appliqué est chauffée à une température de 43 à 45 ºC en quelques minutes, le flux sanguin capillaire augmente plusieurs fois. L'oxygène se diffuse à travers la peau et est mesuré par un capteur.

Chez un patient, dans des conditions normales, la différence entre PaO 2 et TcO 2 est constante (PaO 2 – TcO 2 =const), pour une corrélation correcte, ces valeurs doivent être comparées périodiquement.

3. Détermination transcutanée de PaCO 2 (ТсСО 2 ).

Le mécanisme physique de détermination transdermique de la PaCO2 est similaire à celui de la détermination de la PaO2. Les indicateurs TcCO2 sont toujours supérieurs à PaCO2, mais il existe une relation linéaire entre eux.

L'utilisation des méthodes TcCO2 et TcO2 chez les nouveau-nés très prématurés peut provoquer des brûlures au site d'application des électrodes en raison de la couche adipeuse sous-cutanée peu développée.

4. Concentration de CO 2 dans l'air expiré (ET CO 2 ).

La méthode est basée sur la capacité du CO2 à absorber les rayons infrarouges. La valeur de l'ET CO2 est inversement proportionnelle à la ventilation alvéolaire. Lorsque la ventilation diminue, l'ET CO2 augmente et vice versa. L'indicateur ETCO2 absolu n'est pas aussi important que la dynamique de ses évolutions. Cette méthode peut être recommandée lorsque l'objectif est principalement d'éviter l'hyper ou l'hypocapnie et de ne pas maintenir la PaCO 2 dans des valeurs fixes, ce qui est particulièrement important chez les nouveau-nés prématurés au cours des 72 premières heures de vie. Peut-être que chez un patient stable, il existe des limites de sécurité pour l'ETCO2 (moins de 28 ou plus de 45 mm Hg) et seulement si les indicateurs du patient dépassent ces limites, la concentration de PaCO2 doit être clarifiée de manière invasive.

Une surveillance continue des niveaux de CO2 dans l'air expiré est souhaitable pour plusieurs raisons : l'hypocapnie et l'hypercapnie peuvent avoir un certain impact sur le développement d'une maladie pulmonaire chronique, d'une leucomalacie périventriculaire ou d'une IVH.

Lors de la détermination de la teneur en électrolytes et en bicarbonate, des échantillons de sang veineux sont traditionnellement utilisés et des échantillons de sang artériel sont utilisés pour mesurer la pCO2, le pH et la pO2. Normalement, les paramètres physiologiques du sang veineux dépendent directement du CBS des tissus, tandis que le sang artériel reflète davantage les échanges gazeux dans les poumons. Cependant, chez les patients dans des conditions critiques, le sang veineux peut ne pas refléter le CBS tissulaire, ce qui est dû à l'action de shunts microcirculatoires qui dirigent le sang vers les tissus à métabolisme actif.

Participent à la régulation de l’équilibre acido-basique :

Systèmes tampons du corps , liaison des ions hydrogène (peut empêcher les changements de pH en quelques minutes)

Il existe trois principaux systèmes tampons :

a) bicarbonate

b) hémoglobine

c) tissu osseux.

Les ions hydrogène nouvellement apparus sont répartis dans l'organisme comme suit : 25 % sont liés par le système tampon bicarbonate (HCO 3 -), 25 % par l'hémoglobine et 50 % par le système tampon du tissu osseux. En cas d'anémie chronique et d'insuffisance rénale, la capacité tampon diminue et un léger excès ou déficit en ions hydrogène entraîne une acidose ou une alcalose sévère.

2. Reins . Les mécanismes rénaux permettant de maintenir le pH comprennent :

Réabsorption du bicarbonate de l'urine primaire (régule la réabsorption de HCO 3 - dans les tubules proximaux en réponse aux changements des niveaux de PaCO2)

Excrétion d'ions hydrogène (50-100 meq H + par jour). L'insuffisance rénale s'accompagne d'une acidose chronique dont le degré dépend du degré de dysfonctionnement rénal. Il n'est pas conseillé de parvenir à une correction complète de l'acidose, car elle est généralement suffisamment compensée par les mécanismes respiratoires.

3.Poumons. Le dioxyde de carbone produit à la suite de la réaction est éliminé du corps :

HCO 3 – + H + ↔ H 2 O + CO 2.

Le système d'échange gazeux compense les troubles métaboliques sous la forme de réactions immédiates. Dans le contexte de l'acidose métabolique, la ventilation des poumons est stimulée, ce qui entraîne une diminution de la PaCO2, contrecarrant la diminution primaire de la teneur en HCO 3 dans le plasma sanguin ; avec alcalose métabolique ventilation pulmonaire est supprimée et la PaCO2 augmente, compensant l'augmentation de HCO 3 –.

Étant donné que la solubilité du dioxyde de carbone est environ 20 fois supérieure à la solubilité de l'oxygène, l'accumulation de dioxyde de carbone dans le corps indique une grave arrêt respiratoire.

État acido-basique (acide- réaction alcaline) - il s'agit d'une caractéristique constante extrêmement importante du sang qui fournit cours normal processus redox dans le corps, activité enzymatique, ainsi que la direction et l'intensité de tous les types de métabolisme.
L'acidité ou l'alcalinité de tout liquide (y compris le sang) dépend directement de la teneur en ions hydrogène libres qu'il contient. La réaction acide ou alcaline active quantitative est déterminée par «l'indicateur d'hydrogène» - pH.
Le concept d'« indice d'hydrogène » (littéralement « force de l'hydrogène ») et d'échelle de pH (de 0 à 14) ont été introduits en 1908 par le physicien et biochimiste danois Søren Peter Lauritz Servisen.
Une réaction neutre correspond à pH = 7,0, des valeurs plus faibles indiquent un passage du côté « acide » et des valeurs plus grandes indiquent un passage du côté « alcalin ».
La constance de l'état acido-basique du corps est maintenue par des systèmes tampons (liquides qui maintiennent l'équilibre des ions hydrogène) et mécanismes physiologiques compensation (due à l'activité du foie, des reins, des poumons et d'autres organes).
Plusieurs systèmes tampons (acide-base) fonctionnent simultanément dans le sang humain :
1) bicarbonate (H2COe et HCO-3) ;
2) hémoglobine (l'hémoglobine est un acide faible, l'oxyhémoglobine est une base faible) ;
3) protéine (fonctionnant grâce à la capacité des protéines à s'ioniser) ;
4) phosphate (diphosphate et monophosphate).
Le plus actif est le système tampon bicarbonate du sang, fournissant jusqu'à 35 % de la capacité tampon du sang ; les systèmes restants représentent respectivement 35, 7 et 5%. Caractéristique de l'hémoglobine Système tampon le sang est que l'acidité de l'hémoglobine dépend de sa saturation en oxygène, qu'une personne reçoit de l'extérieur.
Le rôle principal dans le maintien d'un équilibre acido-basique stable dans le corps est confié aux reins, au foie et aux poumons. Valeur la plus élevée avoir des poumons, puisque jusqu'à 95 % des produits acides formés à la suite de l'activité vitale du corps sont libérés par eux (sous forme de dioxyde de carbone). Dans les reins, les ions hydrogène sont liés et excrétés, tandis que les ions sodium et bicarbonate sont renvoyés dans le sang. Le foie convertit et élimine divers acides. Activités des organismes tube digestif le maintien de la constance acido-basique est également important, car ils sécrètent des sucs digestifs qui ont une réaction acide ou alcaline.
La détermination de l'indice d'hydrogène (pH) du sang est effectuée électrométriquement à l'aide d'une électrode de verre spéciale sensible aux ions hydrogène.
L’état acido-basique du sang est lié à sa teneur en dioxyde de carbone. Pour établir le niveau de dioxyde de carbone et la tension d'oxygène dans le sang, la technique d'équilibrage Astrup ou l'électrode Severinghaus sont utilisées. Les valeurs caractérisant les changements d'état acido-basique sont calculées en établissant un nomogramme.
De nos jours, des appareils qui déterminent le pH, le CO2 et la tension d'O2 dans le sang sont produits en masse ; les calculs sont effectués à l'aide d'un micro-ordinateur inclus dans l'appareil. Actuellement, la technique dite d'Astrup est la plus largement utilisée pour déterminer l'état acido-basique.
Pour déterminer l'état acido-basique du sang, du sang artériel ou capillaire (du bout du doigt) est prélevé. Il convient de noter que la constance la plus élevée des indicateurs acido-basiques est toujours observée dans le sang artériel.
U personne en bonne santé Le pH du sang artériel est de 7,35 à 7,45, c'est-à-dire le sang a une réaction légèrement alcaline. Une diminution du pH indique un déplacement de la réaction sanguine vers le côté acide, appelé « acidose » (pH). Des changements de pH de plus de 0,4 (pH inférieur à 7,0 et supérieur à 7,8) sont considérés comme incompatibles avec la vie. Modifications du pH autres que les normes, sont désignés comme suit :
1) acidose sous-compensée (pH 7,25-7,35) ;
2) acidose décompensée (pH 3) alcalose sous-compensée (pH 7,45-7,55) ;
4) alcalose décompensée (pH > 7,55).
Il est important de prendre en compte lors de l'évaluation de l'état acido-basique du corps la PaCO2, c'est-à-dire tension du dioxyde de carbone dans le sang artériel. Bien cet indicateur en moyenne 40 mm Hg. Art. (de 35 à 45), et des écarts plus importants par rapport à la norme sont le signe de troubles respiratoires.
L'alcalose métabolique ou acidose est déterminée, entre autres, par un excès ou un déficit de bases tampons (Buffer Base, BB) dans le sang. Chez une personne en bonne santé, B B = 0 et les limites de fluctuation admissibles sont de ±2,3 mmol/l.
Un indicateur tel que les « bicarbonates standards » (SB) reflète la concentration de bicarbonates dans le sang dans des conditions standards (pH = 7,40 ; PaCO2 = 40 mm Hg ; t = 37 °C ; S02 = 100 %). Les « bicarbonates vrais ou réels » (AB) reflètent l'état du tampon bicarbonate dans les conditions d'un organisme particulier ; ils coïncident normalement avec ceux « standards » et s'élèvent à 24,0 ± 2,0 mmol/l.
Les indicateurs SB et AB diminuent avec les troubles métaboliques avec un déplacement de la réaction sanguine vers le côté acide et diminuent avec un déplacement de la réaction sanguine vers le côté alcalin.
Si les données de laboratoire indiquent la présence d'une acidose métabolique, cela peut être le signe d'une acidocétose, diabète sucré, manque d'oxygène(hypoxie) des tissus, choc, ainsi qu'un certain nombre d'autres conditions pathologiques.
La cause de l'alcalose métabolique peut être des vomissements incontrôlables (avec une perte importante d'acide de suc gastrique) ou surutilisation manger des aliments qui provoquent une alcalinisation du corps (légumes, produits laitiers).
Une alcalose respiratoire peut survenir chez une personne en bonne santé physique à haute altitude ou en cas de stress physique ou mental excessif. On l'observe également avec un essoufflement chez les patients atteints d'une maladie cardiaque et (ou) pulmonaire, si le dioxyde de carbone ne s'accumule pas dans les alvéoles pulmonaires.
L'acidose respiratoire se développe lorsque l'apport d'air dans les poumons est insuffisant, ce qui peut indiquer une inhibition de l'activité. centre respiratoire dans le cerveau, insuffisance respiratoire sévère en cas de pathologie pulmonaire grave.

L'analyse des gaz du sang et de son état acido-basique n'est pas négligeable pour le diagnostic diverses conditions en chirurgie, réanimation, anesthésiologie et jeux au moins rôle important pendant le traitement. Les trois indicateurs les plus comparables. Il s'agit généralement de :

• la pression de l'oxygène,
• gaz carbonique,
• sang,

qui dictent la condition humaine sur une longue période. C'est pour cette raison que chaque laboratoire moderne dispose d'un analyseur spécial des gaz du sang. Si vous souhaitez surveiller les paramètres de base du sang, les données sur ces paramètres vous permettent d'obtenir un analyseur d'électrolytes.

Autrement dit, il s'agit d'un système d'électrolytes qui permet d'obtenir composition complète sang, à l'exclusion facteur humain. Majorité cliniques moderneséquipé de dispositifs similaires pour déterminer des indicateurs plus précis. De plus, ils disposent d’une interface conviviale, ce qui facilite grandement la réalisation des travaux. Un analyseur d'équilibre acido-basique similaire est également capable d'analyser la concentration totale de bilirubine dans le sang. Le paramètre qui vient d'être mentionné est d'une grande importance lors de la réanimation des nouveau-nés, pendant la période de détection des patients gravement malades en transplantation et en insuffisance rénale.

En règle générale, l'état acido-basique est une conséquence de difficultés trouble pathologique et a très rarement une signification indépendante.

L'analyse de la composition gazeuse du sang artériel est une méthode de recherche indispensable chez les patients suspectés de troubles métaboliques ou de pathologie respiratoire.

Une analyse secondaire de la composition gazeuse du sang artériel vous permet de suivre l'évolution de la maladie principale, en surveillant l'effet de la thérapie. Résultats cette étude sont réalisés par la composition en sang artériel, et doivent être considérés en parallèle de l'évaluation état clinique. La méthode présente une limite, car elle implique l'utilisation de liquide du compartiment extracellulaire, ce qui ne permet pas de retrouver des informations dans le liquide intracellulaire.

La plupart des cliniciens rencontrent souvent diverses difficultés lors de l’interprétation de la composition des gaz du sang.

Explication de l'analyse alcaline acide

Si vous ne comprenez pas le sens de tel ou tel indicateur, et ce que c'est en général, il y a transcription générale, vous permettant de naviguer dans les données.

Le titrage nécessite environ 1 litre de sang, dans lequel la valeur revient à 7,4 et la température du patient est de 37 degrés Celsius.

L’indicateur qui correspond à la composante métabolique du trouble, également appelée rénale, appartient à une catégorie supplémentaire.

Niveau normal d’acidité dans le sang

Au fil du temps, certains mécanismes se sont formés pour réguler l'équilibre et le ramener à la normale, même en cas d'évolution pathologique. En règle générale, le corps effectue environ 20 composants acides que les basiques. Pour cette raison, il existe des mécanismes spéciaux qui neutralisent et éliminent les excès de composés de la sécrétion ainsi que les paramètres acides. De tels systèmes incluent un tampon composants chimiques et leviers physiologiques.

Les normes sont fournies pour le sang artérialisé ou artériel de valeur capillaire ainsi que pour la température du patient de 37 degrés. La formule sanguine normale varie dans ce cas entre 7,35 et 7,45, y compris une concentration de 44 à 36 nmol/l.

Si, pour une raison quelconque, la valeur de l'équilibre acido-basique dépasse les limites normales, cela indique de graves perturbations des processus métaboliques à l'intérieur du corps, ce qui indique la nécessité d'une intervention urgente de spécialistes pour résoudre ce problème.

Dans le cas où le coefficient de pH est supérieur à la normale, cela est considéré comme une académie. Les causes sont une alcalose respiratoire ou métabolique, qui est sous-compensée et non compensée par une alcalose compensée maximale, qui se situe dans l'état optimal.