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Approches modernes de la nutrition parentérale chez les enfants

Lazarev V.V., Tsypin L.E., Korsunsky A.A., Baibarina E.N.
Département d'anesthésiologie pédiatrique et de soins intensifs de l'hôpital clinique russe pour enfants, Centre scientifique d'obstétrique, de gynécologie et de périnatologie de l'Académie russe des sciences médicales

Ces dernières années, une attention particulière a été portée aux questions d'alimentation rationnelle des patients hospitalisés. Les statistiques montrent que 30 à 40 % des patients hospitalisés en pédiatrie souffrent de troubles nutritionnels. Chez les enfants hospitalisés en urgence, dans 70 % des cas, les troubles nutritionnels restent méconnus, ce qui constitue un facteur aggravant de l’efficacité du traitement et conduit invariablement à une aggravation du pronostic et de l’évolution clinique. Les chercheurs ont établi une relation entre la malnutrition et le nombre de complications et de mortalité. Lorsque le poids corporel des patients diminue de 5 % au cours de leur séjour à l'hôpital, la durée de leur hospitalisation augmente de 3,3 fois.

Un état nutritionnel altéré réduit l’immunorésistance, augmente le risque d’infections, altère les processus de régénération, provoque un dysfonctionnement gastro-intestinal et augmente les coûts de traitement. Par conséquent, la norme de traitement actuelle inclut un « soutien nutritionnel », dont la tâche est de fournir une nutrition adéquate aux patients et aux victimes.

Le but de la thérapie nutritionnelle artificielle (soutien nutritionnel) est de fournir au patient la quantité de calories nécessaire et de préserver ses propres protéines par un certain nombre de méthodes autres que la prise alimentaire régulière.

Les principes fondamentaux de la nutrition thérapeutique artificielle sont l’initiation en temps opportun, l’exhaustivité et la durée optimale. La nutrition thérapeutique est réalisée jusqu'à ce que des indicateurs stables soient atteints, reflétant les processus métaboliques, anthropométriques et paramètres immunologiques. La nutrition thérapeutique s'effectue par nutrition parentérale (PN) orale, entérale, partielle ou totale.

La forme de nutrition est établie sur la base des paramètres cliniques et de laboratoire, de l'âge et des caractéristiques anatomiques et physiologiques de chaque patient. Parmi les nombreux facteurs influençant la forme de nutrition thérapeutique, les plus importants sont : 1) la présence ou l'absence de conscience, 2) l'état de la fonction de succion, de mastication et de déglutition, 3) le degré de perméabilité des parties supérieures. tube digestif, 4) la gravité de la malnutrition, 5) le volume et la nature de l'intervention chirurgicale, 6) l'état de digestion et d'absorption avec l'intégrité anatomique du tractus gastro-intestinal, 7) le type de fistule intestinale, 8) le degré d'hypercatabolisme .

Chaque méthode de livraison de nourriture présente ses propres avantages et inconvénients. Chez les patients présentant diverses pathologies, lorsqu'il n'est pas possible de fournir une nutrition naturelle par le tractus gastro-intestinal, la nutrition parentérale peut être utilisée. Le caractère non physiologique de la voie parentérale d'administration des composants nutritionnels est compensé par l'activité biologique et la disponibilité de ces substances, ce qui permet d'avoir un effet ciblé sur les processus métaboliques et d'obtenir les résultats nécessaires beaucoup plus rapidement.

PP pour les nouveau-nés et les enfants de moins de 2 ans.

Les questions de soutien nutritionnel des nouveau-nés dans les unités et services de soins intensifs occupent une place particulière en raison des différences physiologiques et morphologiques significatives entre les enfants de cette tranche d'âge et les plus âgés. Ainsi, leur niveau de métabolisme basal est 2 fois supérieur et leur besoin en liquide est 5 fois supérieur à celui des adultes, tandis que la fraction d'excrétion de sodium est 10 fois inférieure. Dans les premiers jours de la vie, une redistribution importante du fluide entre les secteurs se produit ; les pertes immatérielles peuvent jouer un rôle important. Il convient également de noter qu'en raison de l'immaturité structurelle et fonctionnelle des organes digestifs, la capacité des nouveau-nés prématurés à fournir une nutrition entérale indépendante est limitée. Un péristaltisme soutenu chez le fœtus n'apparaît qu'après 28 à 30 semaines de gestation, la coordination de la succion et de la déglutition se développe après 33 à 36 semaines de gestation, le processus d'absorption des acides gras à longue chaîne est compliqué en raison d'une activité insuffisante des acides biliaires, fonction sécrétoire le pancréas n’est pleinement établi qu’à la fin de la première année de vie.

Conséquences potentielles de la malnutrition chez les nourrissons prématurés

Bien que les médicaments contre la NP disponibles dans notre pays soient activement utilisés dans le monde entier, cette méthode d'alimentation des nouveau-nés n'est pas largement utilisée et n'est pas toujours adéquate. L'introduction de protocoles modernes pour une nutrition adéquate dans l'unité de soins intensifs néonatals contribue à une meilleure consommation et absorption des nutriments, à la croissance de l'enfant, à une réduction du séjour à l'hôpital et, par conséquent, à une réduction du coût du traitement.

Lors de la réalisation d'une NP chez les nouveau-nés, l'évaluation de son efficacité revêt une importance particulière. Les critères classiques tels que la prise de poids et l’augmentation de l’épaisseur des plis cutanés dans les situations aiguës reflètent principalement la dynamique du métabolisme hydrique. En l'absence de pathologie rénale, il est possible d'utiliser une méthode d'évaluation de l'augmentation de l'urée, basée sur le fait que si une molécule d'acide aminé n'entre pas dans la synthèse protéique, elle se désintègre pour former une molécule d'urée. La différence de concentration en urée après et avant l'introduction des acides aminés est appelée incrément. Plus elle est faible (jusqu'à des valeurs négatives), plus l'efficacité du PP est élevée. Vous pouvez également utiliser un calcul approximatif du bilan azoté basé sur le fait que 65 % de celui-ci est libéré avec l'urée, car la méthode classique de détermination du bilan azoté est extrêmement laborieuse pour une utilisation de routine. Cet indicateur est bien corrélé avec d'autres indicateurs cliniques et biochimiques et vous permet de surveiller l'adéquation du traitement.

Lors de la réalisation d'une NP complète chez les nouveau-nés de plus de 7 jours, la dose d'acides aminés doit être de 2 à 2,5 g/kg, celle des graisses de 2 à 4 g/kg et celle du glucose de 12 à 15 g/kg par jour. Dans ce cas, l’apport énergétique atteindra 80 à 110 kcal/kg. À posologies indiquées il faut y aller progressivement, en augmentant la quantité de médicaments administrés en fonction de leur tolérance, tout en maintenant la proportion nécessaire entre substrats plastiques et énergétiques.

La proportion d'énergie dans le PP des nouveau-nés fournie par les glucides et les graisses peut être différente. Selon les schémas de NP classiques, les enfants reçoivent 60 à 70 % de leur apport énergétique non protéique du glucose et 30 à 40 % des graisses. Avec l'introduction de graisses dans des proportions plus petites, la rétention de protéines dans le corps des nouveau-nés diminue, ce qui nécessite non seulement l'introduction obligatoire de graisses dans la PN des nouveau-nés, mais également le respect de leur rapport aux acides aminés et aux glucides. L'apport énergétique quotidien approximatif doit être le suivant : 1er jour de vie - 10 kcal/kg ; 3 jours de vie - 30 kcal/kg ; 5ème jour de vie - 50 kcal/kg ; 7ème jour de vie - 70 kcal/kg ; 10ème jour de vie -100 kcal/kg ; à partir de 2 semaines jusqu'à 1 an -110-120 kcal/kg, même si le besoin réel peut être beaucoup plus élevé.

En Europe et aux États-Unis, seules des solutions spéciales d'acides aminés cristallins (AAC) à action ciblée sont utilisées pour le soutien nutritionnel des nouveau-nés et des nourrissons ayant besoin de NP, basées sur la composition en acides aminés du lait maternel, c'est-à-dire des préparations spéciales. pour les enfants contenant de la taurine.

La création de ces solutions destinées aux enfants est dictée par l'infériorité des enzymes impliquées dans le métabolisme protéique du nouveau-né et surtout du prématuré. Certains acides aminés non essentiels chez l’adulte deviennent essentiels chez le nouveau-né. Les préparations d'acides aminés pour la NP chez les nouveau-nés sont enrichies en cystéine, méthionine, tyrosine et taurine. La taurine favorise le développement de la rétine et l'absorption des acides gras à longue chaîne sans la participation des acides biliaires. Les préparations d'acides aminés destinées aux enfants doivent donc contenir des quantités suffisantes de taurine. Des données récentes sur l'effet de divers acides aminés indiquent que l'acide glutamique (à ne pas confondre avec la glutamine !) ne doit pas être ajouté au RCA pour les enfants, car l'augmentation de la teneur en sodium et en eau dans les cellules gliales qu'il provoque est défavorable dans les cas de maladies cérébrales aiguës. pathologie. Un excès de phénylalanine a un effet neurotoxique chez les prématurés, de sorte que la concentration acides aminés aromatiques dans les préparations adaptées, elle diminue.

Les acides aminés ramifiés (leucine, isoleucine, valine) favorisent la maturation du système nerveux central. Une quantité suffisante d'arginine empêche le développement de l'hyperammoniémie.

Pour l'alimentation parentérale des nouveau-nés et des enfants de moins de 2 ans, la seule préparation d'acides aminés Aminoven infant 6% et 10% (Fresenius Kabi, Allemagne) est actuellement approuvée et utilisée.

L'utilisation de toutes les autres solutions d'acides aminés chez les enfants de moins de 2 ans n'est pas autorisée. car ils ne sont pas adaptés aux jeunes enfants et n’ont aucune indication enregistrée pour une utilisation à cet âge.

PP pour les nouveau-nés et les enfants de plus de 2 ans.

Sur le marché pharmaceutique national destiné aux enfants de plus de 2 ans, il existe un nombre important de médicaments standards, équilibrés dans leur contenu en éléments essentiels et acides aminés non essentiels: aminoven 5%, 10%, 15%, aminosteril KE 10%, infezol (Allemagne), vamin 18, vamin EF (Suède), polyamine, hymix (Russie), etc. Ces médicaments sont enregistrés et ne sont utilisés que chez les patients après 2 à x ans ou plus. Il convient de noter que parmi ceux-ci, seul l'aminoven est une préparation standard d'acides aminés avec de la taurine.

Outre les nouveau-nés, les enfants dans un état critique devraient également être inclus dans le groupe de traitement spécial concernant la nutrition parentérale. De nombreuses études ont montré qu'une perméabilité intestinale intercellulaire accrue dans des conditions critiques entraîne une augmentation de l'incidence de la translocation de bactéries et de toxines de la lumière intestinale vers la circulation systémique et par la suite à des complications infectieuses telles que la septicémie et le syndrome de dysfonctionnement d'organes multiples (MOF). Les données cliniques et expérimentales indiquent que l'utilisation de glutamine avant ou immédiatement après une intervention chirurgicale, des brûlures ou dans le cadre de soins intensifs a un effet protecteur et réduit l'intensité de l'augmentation de la perméabilité intestinale. Le plus réussi a été l'utilisation intraveineuse de doses pharmacologiques de glutamine chez des patients dans des conditions critiques avec une capacité d'absorption intestinale réduite, puisqu'il a été établi que plus récupération efficace taux plasmatiques de glutamine. Il a été démontré que la glutamine est efficace contre l'insuffisance intestinale « aiguë » et les fuites intestinales, mais il n'est pas encore possible de conclure si la glutamine a un effet « thérapeutique » sur les fuites intestinales chroniques. Les doses de glutamine qui ont un effet « protecteur » en prévenant ou en réduisant l'intensité des fuites intestinales lorsqu'elles sont administrées par voie intraveineuse avant ou immédiatement après le début d'une situation de blessure doivent être d'environ 0,34 g/kg/jour, ce qui correspond à 0,50 g/kg/jour. alanyl-glutamine . De plus, cette glutamine ne doit pas être comptée dans protéine alimentaire consommée par le patient.

Le désir d'introduire de la glutamine et de la tyrosine dans le complexe de préparations PN, très importantes pour maintenir un état nutritionnel adéquat des patients dans des conditions critiques, a conduit à la création de Glamin (glutamine - 20 g/1000 ml, tyrosine - 2,28 g/ 1000 ml (non enregistré dans la Fédération de Russie)) et Dipeptiven - solution pour perfusion à 20 % contenant un dipeptide d'alanyl-glutamine (glutamine - 13,5 g/100 ml, alanine - 8,2 g/100 ml.

Dipeptique utilisés ensemble ou séparément pour la nutrition parentérale ou entérale chez les enfants dès la naissance. Le médicament peut être administré par voie intraveineuse avec des solutions commerciales de nutrition parentérale d’acides aminés (perfusion parallèle ou ajoutée à un flacon d’acides aminés) ou administré dans des sacs de nutrition parentérale à plusieurs chambres. Pour la nutrition entérale, Dipeptiven peut être administré par voie intraveineuse avec des solutions à faible osmolaire ou sous forme de perfusion séparée dans une veine centrale. La dose quotidienne moyenne est de 2,0 ml de Dipeptivene pour 1 kg de poids corporel, ce qui équivaut approximativement à 0,4 g de dipeptide ou 0,3 g de glutamine pour 1 kg de poids corporel. Les patients présentant un déficit immunitaire sévère peuvent avoir besoin de doses plus élevées de dipeptide de glutamine (jusqu'à 2,5 ml/kg ou plus). Ainsi, pour les patients subissant une transplantation de moelle osseuse, la glutamine est requise à raison de 0,37 à 0,57 g/kg/jour (2,7 à 4,2 ml/kg/jour de Dipeptivene).

Une importance particulière dans la mise en œuvre de la nutrition parentérale totale est accordée à la technologie de sa mise en œuvre, qui est fondamentalement important dans des conditions critiques. Selon une évaluation de l'exactitude de la NP dans 140 USI américaines, il a été noté que 47 % des patients avaient un coefficient respiratoire (le rapport entre la production de CO2 et la consommation d'O2) supérieur à 1,0. Cela était dû au non-respect de la posologie et du débit d'administration du glucose. En plus de l’administration excessive de glucose, l’administration séparée de nutriments a également contribué à l’hyperglycémie. Introduction de la nouvelle technologie PP «trois en un» et le refus des perfusions de glucose à des concentrations supérieures à 20% ont permis de réduire au minimum le nombre de complications précédemment constatées.

Actuellement prêt à l'emploi médicaments trois en un dans un emballage à trois chambres sont considérés comme la norme pour la NP à court et à long terme chez les enfants plus âgés et les patients adultes.

En raison de la faible teneur en glucose du médicament Kabiven en tant que source d'énergie, il est préférable de l'utiliser chez les patients atteints de arrêt respiratoire et le diabète. Le médicament est principalement destiné aux patients de plus de 2 ans. Chez l'enfant de moins de 2 ans, Kabiven ne peut être utilisé que pour des raisons de santé en l'absence de solutions d'acides aminés spécialement adaptées contenant de la taurine (Aminoven infant).

Le médicament à 3 composants le plus couramment utilisé en Europe est Kabiven, qui est un emballage composé de 3 chambres contenant une solution d'acides aminés (Vamin18), une émulsion grasse (Intralipid) et une solution de glucose à 19 %. Les chambres sont séparées par des cloisons qui sont détruites avant utilisation et le contenu des sacs est mélangé. De plus, les avantages de l'utilisation de la technologie « trois en un » par rapport à l'administration isolée d'une solution d'acides aminés, d'émulsion grasse et de glucose sont qu'il n'est pas nécessaire de calculer la dose, le débit de perfusion d'acides aminés, émulsion grasse et glucose séparément, le rapport acides aminés injectés et énergie, le rapport glucose et graisses. Lorsque vous utilisez un emballage à 3 chambres, il vous suffit de sélectionner la taille souhaitée en fonction du poids corporel du patient. Dans ce cas, le risque d’erreurs de dosage et de technique PN est pratiquement éliminé. Le médicament contient la composition la plus équilibrée sur le plan technologique, ce qui réduit le risque de complications métaboliques. L'emballage dispose d'une entrée spéciale pour une administration supplémentaire de vitamines et de micro-éléments. Il s'agit d'un système fermé qui minimise le risque de contamination microbienne. En fin de compte, l'utilisation d'un médicament prêt à l'emploi accélère et simplifie le travail du personnel soignant.

Dans diverses conditions pathologiques, les besoins quantitatifs et qualitatifs en acides aminés changent avec l'apparition de leur carence sélective. Dans ce cas, l'utilisation de mélanges standards d'acides aminés ne garantit pas pleinement le spectre requis d'équilibre des acides aminés chez les patients atteints de diverses pathologies, ou à différentes étapes du processus pathologique chez un patient.

En cas d'insuffisance hépatique L'aminosteril N-hepa 8% et l'aminoplasmal Hepa sont utilisés. La spécificité de ces médicaments est déterminée par une quantité réduite d'acides aminés aromatiques (phénylalanine, tyrosine), de méthionine et une quantité accrue d'acides aminés ramifiés. acides aminés essentiels(valine, leucine, isoleucine), ainsi que l'arginine.

La teneur accrue en acides aminés à chaîne ramifiée assure la détoxification de l'ammoniac et augmente la synthèse des protéines. La composition réduite en acides aminés aromatiques et en méthionine empêche la formation de faux neurotransmetteurs. La nécessité d’augmenter la teneur en arginine est due à la nécessité d’activer la détoxification de l’ammoniac dans le foie et de prévenir l’hyperammoniémie. Étant donné que l'insuffisance hépatique dans le sang augmente la concentration d'acides aminés aromatiques et de méthionine et diminue la teneur en acides aminés ramifiés, il est donc conseillé d'utiliser des solutions d'acides aminés présentant le rapport opposé de ce spectre d'acides aminés.

En nutrition parentérale lors d'une thérapie complexe de patients atteints de insuffisance rénale Des solutions spéciales d'acides aminés sont utilisées : Nephrotect, Aminosteril KE-nephro, (Allemagne).

Une gamme d'acides aminés spécialement sélectionnés à partir de ces solutions nous permet d'obtenir l'inclusion des déchets azotés de l'organisme dans les processus métaboliques avec la production de nouveaux acides aminés non essentiels, la synthèse des protéines et une diminution de l'azotémie. Dans la liste des exigences relatives aux solutions d'acides aminés utilisées en cas d'insuffisance rénale, une place importante est accordée à la teneur en glucides et en électrolytes, qui doivent être minimes ou totalement absentes.

L'augmentation de la concentration d'acides aminés ramifiés dans les solutions de nutrition parentérale et leur utilisation dans la période post-agression réduit la perte de protéines, stimule sa synthèse et réduit sa dégradation, et a un effet positif sur l'état du bilan azoté.

Le calcul de la dose et du schéma d’administration des solutions d’acides aminés est déterminé par l’état nutritionnel du patient, son bilan azoté et la gravité de l’insuffisance rénale. Un facteur important dans l’utilisation des acides aminés et la synthèse des protéines est le taux d’administration des solutions d’acides aminés, qui ne doit pas dépasser 0,15 g/kg/h.

Pertinence d'utilisation émulsions grasses aujourd'hui, il n'y a aucun doute. Leur importance dans le groupe de médicaments 1111 n'est pas seulement déterminée comme la source d'énergie la plus efficace, puisque le métabolisme de 1 g de graisse produit 9,3 kilocalories. En plus de l'énergie, les émulsions grasses sont sources d'acides gras essentiels (linoléique et linolénique), qui apportent des composants structurels à toutes les membranes cellulaires et contribuent à restaurer leur perméabilité et leur résistance osmotique. Les acides gras insaturés participent à la synthèse des prostaglandines, des thromboxanes et des leucotriènes et ont ainsi un effet significatif sur la fonction métabolique et d'échange gazeux des poumons, sur le transport des vitamines liposolubles et sur l'activité du système immunitaire. L'effet positif des émulsions grasses réside dans leur isosmolarité (280-380 mOsm/l), qui permet de corriger l'activité osmotique des solutions PN lors de l'utilisation conjointe d'émulsions grasses, ainsi que de les injecter dans les veines périphériques.

Actuellement, il existe diverses options pour les émulsions grasses, qui diffèrent par leur composition, leur rapport d'ingrédients, et les tendances dans le développement et la création de nouvelles sont caractérisées par l'émergence d'émulsions grasses d'une composition à plusieurs composants contenant des graisses d'origine végétale, animale et synthétique. .

Émulsions grasses

Lors de l’utilisation d’émulsions grasses, il est important de considérer qu’elles sont généralement constituées de deux ensembles de particules : l’une avec une teneur élevée en triglycérides, comme les chylomicrons, et l’autre composée de particules riches en phospholipides – les liposomes. Les liposomes sont importants en tant qu'émulsifiant dans les émulsions grasses, en particulier lorsqu'ils sont combinés avec des acides aminés et du glucose (« tout en un »). Leur quantité dans l'émulsion dépend du type de triglycérides et de phospholipides, ainsi que de leur rapport, et plus la teneur relative en huiles est faible. Autrement dit, une émulsion à 10 % contient environ 3 fois plus de liposomes qu'une émulsion à 20 % et 10 fois plus qu'une émulsion à 30 %. Il est important que les phospholipides liposomaux puissent avoir un effet négatif sur le métabolisme des lipoprotéines et modifier la structure des membranes cellulaires. Les liposomes peuvent être convertis en particules possédant les propriétés de protéines pathologiques - les lipoprotéines-X, dont l'accumulation devient la principale cause du développement de l'hypercholestérolémie ou d'une augmentation du rapport cholestérol libre/cholestérol estérifié dans le plasma sanguin.

D'autres développements dans le domaine de la création d'émulsions grasses ont conduit à l'émergence de médicaments dans lesquels les triglycérides à chaîne moyenne (MCT) et les triglycérides à chaîne longue (LCT) sont estérifiés en une seule molécule de glycérol - les triglycérides structurés (STG) - ne sont pas enregistrés dans La fédération Russe. La lipolyse de la GH se produit plus rapidement que ses prédécesseurs et avec la formation simultanée de MCT et de LCT. Les triglycérides structurés contiennent un rapport équilibré-équimolaire de triglycérides à chaîne moyenne et longue et relativement moins d'acide octaénoïque, et sont donc plus sûrs que les mélanges MCT/LCT. Un représentant de ce groupe d'émulsions grasses est le Structolipid (Allemagne), qui contient des acides gras essentiels (α-linolénique - acide gras oméga-3, linoléique - acide gras oméga-6). Après administration d'émulsions de GH, la concentration de triglycérides dans le plasma est nettement inférieure à celle obtenue lors de l'utilisation de mélanges LCT ou MCT/LCT, ce qui s'explique par leur meilleure élimination du plasma et leur pénétration dans les mitochondries, quelle que soit la présence de carnitine. Ils sont bien tolérés et ont un effet d'économie d'azote grâce à leur utilisation et leur conversion rapides en corps cétoniques, contiennent des acides gras essentiels et constituent une bonne source d’énergie.

En tant que source d'acides gras polyinsaturés ω-3, le médicament Omegaven est utilisé - une émulsion à 10 % à base de l'huile de poisson. Les acides gras oméga-3, 6 sont des précurseurs de la synthèse des prostaglandines, du thromboxane, de la prostacycline, des leucotriènes (LTD 5), qui réduisent la production de cytokines (IL-1, IL-6, TNF), ont des propriétés anti-inflammatoires et immunomodulatrices. , et n'ont pas d'effet suppresseur sur la production d'anticorps et la cytolyse cellulaire, stabilisent les membranes cellulaires. Omegaven est destiné au traitement et à la prévention des carences en acides gras oméga-3 en soins intensifs, en cardiologie et en oncologie.

Une nouvelle version d'émulsions grasses qui combine les bienfaits de quatre divers types L'huile déjà utilisée en nutrition parentérale est actuellement SMOFlipid. Il contient:

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Fournir une nutrition exclusivement par voie intraveineuse peut être considéré comme l’une des plus grandes avancées médicales de ces dernières années. Les données et les connaissances acquises dans ce domaine sont de plus en plus utilisées en médecine pédiatrique. La nutrition parentérale en pédiatrie se déroule dans des conditions complètement différentes de celles chez l'adulte. Il est utilisé aussi bien chez les nouveau-nés de faible poids de naissance ou de poids normal, que chez les enfants de moins de 14 ans, chez lesquels il se rapproche progressivement des conditions d'une nutrition parentérale chez l'adulte. Les deux premiers groupes ont une très petite réserve calorique. Un nouveau-né de faible poids à la naissance ne contient que 1 % de matières grasses et 8,5 % de protéines (Heird, 1972). Si on exprime la réserve en calories, alors total sera d'environ 450 kcal/kg de poids corporel, et si l'on prend en compte uniquement les réserves non protéiques, alors ce nombre sera d'environ 110 kcal/kg de poids corporel.
La situation n’est guère meilleure en termes de nutrition parentérale chez les nouveau-nés de poids de naissance normal. En temps opportun enfant né environ 16 % de matières grasses et 11 % de protéines, ce qui en termes caloriques équivaut à 1 980 kcal/kg de poids corporel, y compris des réserves non protéiques de 1 580 kcal/kg de poids corporel. Ainsi, en raison du faible approvisionnement, le besoin d’une nutrition parentérale précise et suffisante est extrêmement grand. 13 Durant les premiers jours après la naissance, l'enfant a besoin d'un minimum de 35 à 40 kcal/kg/jour et la consommation augmente rapidement jusqu'à 120 kcal/kg/jour. Un enfant d'un an a besoin d'environ 100 kcal/kg/jour, ce qui est nettement plus qu'un adulte qui n'a besoin que de 20 à 35 kcal/kg/jour. Un certain nombre de questions restent sans réponse, notamment métaboliques, découlant du fait de l'exclusion du tube digestif, de la réaction des glandes endocrines à la nutrition parentérale, de l'effet d'une telle nutrition sur le développement du système nerveux central. système nerveux et sur les organes dont le fonctionnement n'est pas encore complètement développé, en particulier les systèmes enzymatiques. Les défauts et troubles du métabolisme avant ou après la naissance peuvent conduire à une limitation du nombre de cellules dans le cerveau, car la division cellulaire cérébrale se produit, dans des circonstances optimales, plus activement entre la 25e et la 36e semaine de grossesse (Schreier et al., 1973). ). Il semble toutefois peu probable que des interventions diététiques après l’accouchement puissent inverser les effets de la dénutrition pendant la grossesse. Recherches cliniques les enfants montrent de bons résultats d’équilibre avec différents types de solutions disponibles. Une étude minutieuse de la cinétique de chaque acide aminé révèle cependant qu'il existe des troubles et des défauts dans les niveaux de certains acides aminés (Nutman, 1971). En utilisant l'hydrolysat de caséine, des taux plus faibles de valine, d'arginine, de tyrosine et de cystine ont été trouvés dans le plasma (Fontaine, 1971). L'aminofusine présente également des troubles de l'homéostasie des acides aminés dus à des défauts dans les niveaux de méthionine, phénylalanine, tyrosine, proline, glycine, sérine et alanine (Jiirgens, 1973). Ainsi, le tableau observé dans les troubles congénitaux du métabolisme de certains acides aminés se développe. Par exemple, la glycine, la phénylalanine, la méthionine, la proline, la sérine et l’alanine se trouvent en quantités significativement excessives dans le sang. Il existe donc un risque réel qu’un déséquilibre dans l’équilibre des solutions entraîne un retard dans le développement des organes individuels. On constate également que la cystéine, la tyrosine, la proline et probablement la glycine sont essentielles pour les enfants prématurés et nés à terme (Borresen, 1973). Après administration d'hydrolysat de fibrine, des taux plus faibles de valine et de tyrosine sont observés (Klotz, 1971). Il est donc jugé nécessaire de développer des solutions spéciales pour les enfants, enrichies notamment en histidine, tyrosine, cystine et arginine, afin de prévenir les états hyperamonémiques. La glycine et l'isoleucine doivent également être ajustées en conséquence (Oetliker, 1962). Il convient également de souligner que Nutramin Spofa, quelle que soit sa concentration, contient à la fois de l'histidine et de l'arginine en quantités suffisantes, ainsi que de la tyrosine et de la cystine. La dose de glycine est relativement faible. Notre solution est donc, notamment à la concentration de 4%, relativement adaptée également aux besoins pédiatriques, même si pour certaines indications il sera nécessaire de préparer des solutions spéciales.
Avec l'introduction d'une nutrition parentérale complète, on constate que les nouveau-nés ne retiennent que 55 à 73 % de l'azote (Borresen, 1972) par rapport à la nutrition orale, dans laquelle le corps retient et utilise jusqu'à 84 % de l'azote.
Les connaissances sur la nutrition parentérale chez l'enfant ne sont pas encore suffisantes pour permettre de prendre position de manière définitive sur des problèmes individuels et de proposer des recommandations thérapeutiques obligatoires. Par conséquent, il n’est pas possible de répondre à la question concernant la quantité d’acides aminés introduite, la quantité idéale de calories, d’électrolytes, de vitamines, y compris les voies d’accès. Nous évoquerons maintenant la technique de perfusion, car elle diffère de celle chez l'adulte. Le mode d'administration dépend de la situation : s'il s'agit d'une nutrition parentérale complexe ou d'une nutrition parentérale en association avec une nutrition orale ou à l'aide d'une sonde, si des solutions hypertoniques sont administrées au-dessus de 1 300 mOsmol/l ou si une faible activité osmotique d'émulsions graisseuses est utilisée. . Les acides aminés peuvent également être administrés par voie intraaminotique dans le traitement de l'insuffisance placentaire. À partir de là, 5 g d’acides aminés seront absorbés en 3 à 6 heures (Heller, 1973).
Le principal accès chez les enfants est la ponction d'une veine à travers la peau (ponction veineuse) à des endroits normaux. Pour ce faire, utilisez une aiguille de taille appropriée ou une canule (aiguille creuse), qui doit être changée après 12 à 48 heures. Pour les veines difficiles d’accès, il est nécessaire de recourir à la dissection veineuse. Un cathéter en polychlorure de vinyle ou en polyéthylène est inséré dans la veine à environ 3 cm du cœur. Les veines du cordon ombilical, ainsi que la veine saphène magna, ne doivent pas être utilisées pour la nutrition parentérale en raison du risque accru d'infection. Le respect des principes d'asepsie et d'antisepsie, ainsi que la bonne fixation d'une aiguille ou d'un cathéter, vont de soi. Dans environ 10 % des cas, les accès ci-dessus ne sont pas suffisants ; puis ils recourent à un cathéter inséré dans la veine cave supérieure. A partir de la troisième année de vie, la veine sous-clavière peut être utilisée et l'accès est choisi par la voie sous-clavière (Parkinson, 1972). La technique est la même que pour les adultes. Chez les enfants immédiatement après la naissance, la veine jugulaire externe ou interne est utilisée. La modification la plus couramment choisie est celle publiée : le cathéter est inséré par tunnelisation à travers tissu sous-cutané dans la région occipitotemporale, réduisant ainsi le risque d'infection secondaire. La veine faciale ou la veine brachiale peut également être utilisée pour insérer un cathéter (Heird, 1972). En raison du très petit volume administré, un débit de perfusion approprié doit être assuré. Lors de l'administration d'un litre de solution sur 24 heures, il est nécessaire d'en verser 14 gouttes toutes les minutes. Le débit de perfusion peut être réduit jusqu'à un maximum de 4 gouttes par minute, ce qui représente environ 3 000 ml par jour. Vous pouvez également procéder de manière à ce que la quantité calculée soit perfusée toutes les 30 à 60 minutes, puis que le cathéter soit fermé. Vous pouvez également appliquer la méthode avec une burette calibrée d'une capacité de 20 à 30 ml, ce qui augmente toutefois le risque d'infection. Il est préférable d'utiliser une pompe. Chez l'enfant, combinaison d'une pompe péristaltique avec un débit de perfusion de 5 à 40 ml/heure, avec laquelle sont perfusées des solutions aminées et des sucres, et d'un pousse-seringue, permettant une perfusion à un débit de 1 à 5 ml/heure et à travers lequel - à l'aide d'une branche sur une colonne - convient, on y verse des émulsions grasses. Il est également conseillé d'utiliser des filtres à membrane. Lors de l'utilisation d'une colonne de perfusion conventionnelle, un filtre avec un diamètre de pores de 0,45 ml est utilisé ; lors de l'utilisation d'une pompe, un filtre avec un diamètre de pores de 0,22 ml est utilisé. Le filtre doit être changé au moins une fois tous les 3 jours avec contrôle bactériologique simultané. Le contrôle est toujours effectué après insertion du cathéter sous un écran radiographique utilisant une petite quantité de produit de contraste.
Les complications liées à l'utilisation d'un cathéter central sont de deux ordres : d'une part, dues à l'insertion elle-même, et d'autre part, métaboliques lors de l'utilisation de solutions hypertoniques (Benda, Driscoll, Ricour). Dans le premier cas, il s'agit d'une infection locale, d'une localisation inappropriée du cathéter, d'un déplacement ou du descellement du cathéter, d'une thrombose avec syndrome d'obstruction de la veine cave (Ricour, 1972). La complication la plus grave et la plus courante est la septicémie - la littérature indique 17 à 40 % (Heller, 1973). Du point de vue du semis, le plus cultivé Staphylococcus aureus Et Candida albicans. Un niveau élevé d'osmolarité de la solution interfère avec la croissance des bactéries, mais pas des champignons (Stegink, 1971), donc les deux tiers des septicémies sont d'origine fongique.
Les changements métaboliques sont plus fréquents chez les nourrissons de faible poids à la naissance. Il s'agit le plus souvent de glycosurie, qui peut être le symptôme d'une infection naissante, d'une hyperglycémie, d'une déshydratation lors de la diurèse osmotique, d'une hypoglycémie après perfusion, d'une acidose, d'une hypocalcémie, d'une hypocalcémie, d'une hypolipémie, d'une hypophosphatémie, d'une hypomagnésémie, ainsi que de troubles hépatiques avec augmentation temporaire des transaminases. niveaux, qui dans la plupart des cas correspondent au déroulement des passes de perfusion ultérieures. Les modifications osseuses dues à la déminéralisation du squelette et à l'insuffisance cardiaque avec œdème sont fréquentes. La mortalité due à toutes ces complications a été rapportée - en particulier au début de l'introduction de l'alimentation parentérale - à un niveau très élevé - jusqu'à 33 %. Si l'hôpital ou la clinique possède une expérience suffisante en matière de nutrition intraveineuse, ce chiffre est d'environ 9 % (Loyd-Still, 1973).
La posologie est différente pour les nouveau-nés de faible poids à la naissance et pour les nouveau-nés de poids normal chez les enfants plus âgés.
La quantité de liquide est indiquée pour 1 kg de poids vif ; elle dépend également du mode d'application, c'est-à-dire du choix de l'accès périphérique ou central. A l'accès périphérique, on choisit plus de liquide avec une faible activité osmotique, c'est-à-dire toujours en dessous de 1300 mOsmol/L. Lors de l'utilisation d'un cathéter central, un liquide ayant une activité osmotique élevée, c'est-à-dire supérieure à 1 300 mOsmol/L, peut être perfusé. Chez les nouveau-nés de faible poids à la naissance, leurs veines périphériques sont le plus souvent utilisées comme accès ; le premier jour, environ 80 ml sont perfusés, en augmentant quotidiennement cette quantité de 10 ml jusqu'à une limite de 100 -120 ml/kg/jour. Il n'est pas nécessaire de dépasser la limite de 150 ml/kg/jour. La nutrition parentérale doit être interrompue dès que 100 ml/kg/jour de liquide oral peuvent être administrés. Le plus souvent, ils commencent également par l'introduction de glucose à 5 %, pour passer progressivement à une concentration de 10 %. Des acides aminés sont également ajoutés progressivement à la solution jusqu'à une dose maximale de 1 g/kg/jour. Cette dose a été choisie pour éliminer la possibilité d'une augmentation des niveaux d'ammoniac. Chez les nouveau-nés ayant un poids de naissance normal, du glucose à 10 % est immédiatement perfusé à la naissance à raison de 100 ml/kg/jour. La dose est progressivement augmentée jusqu'à 200 - 240 ml/kg/jour d'une solution à 8 - 12 %. La quantité d'acides aminés augmente jusqu'à 1,5 à 2,5 g/kg/jour. Les calories saisies sont de 70 à 112 kcal/kg/jour. Il est conseillé de maintenir l'osmolarité de la solution à un niveau de 800 mOsmol/L. Avec cette méthode de perfusion, l'enfant tolère bien la nutrition parentérale. Ayant décidé de perfuser également une émulsion grasse, les nouveau-nés ayant un poids de naissance normal reçoivent 12 g de glucose/kg/jour, 2,5 g d'acides aminés/kg/jour, 2 à 4 g de graisses/kg/jour. Le sorbitol ne doit pas être utilisé ni chez les nouveau-nés ayant un faible poids à la naissance ni chez ceux dont le poids à la naissance est normal. Si chez les nouveau-nés de petit poids de naissance, l'accès par la veine jugulaire interne est choisi, alors pendant le premier jour, 10 g de glucose/kg/jour peuvent être perfusés, le deuxième jour 2,5 g d'acides aminés/kg de poids, et liquide 100 ml/kg/jour . Après 4 jours, le volume de liquide perfusé peut être augmenté à 120-130 ml et le glucose à 25-27 g/kg/jour, tandis que les acides aminés restent à 2,5 g/kg/jour. La plupart des auteurs estiment que l'alimentation parentérale des nouveau-nés de faible poids de naissance est tout à fait justifiée. Il faut toutefois noter qu'il doit être débuté au plus tard 48 heures après la naissance. La quantité d'électrolytes requise chez les nouveau-nés de faible poids à la naissance est indiquée dans le tableau suivant :
Quantité d'électrolytes chez les nouveau-nés de faible poids à la naissance

1. - sous forme de 10% Ca gluconique uni** - sous forme de 20% MgS04

A - nouveau-né ayant un faible poids à la naissance, inférieur à 1 250 g (Benda)
B - nouveau-né avec un faible poids à la naissance (Stezink)
I - nouveau-né avec un faible poids à la naissance (Borresen)
G - nouveau-né avec un faible poids à la naissance, inférieur à 1 200 g (Driscoll) D - nouveau-né avec un faible poids à la naissance (Fox)
E - enfant de moins de 10 ans (Schaerli)
F - nourrisson (Valik)
Z - enfant plus âgé (Valik)
Les enfants de 7 à 14 ans reçoivent de l'eau à raison de 40 à 50 ml/kg/jour, du glucose sous forme de solution à 20 à 30 % avec un débit de perfusion allant jusqu'à 1 à 2 g/kg/heure, acides aminés 2-3 g/kg/jour,
intralipidique 2 kg/g/jour. La dose d'acides aminés ne doit pas être dépassée, aussi bien chez les nouveau-nés de faible poids de naissance que chez ceux de poids de naissance normal, ainsi que chez les autres enfants, en raison du risque de surdosage, se manifestant sous forme de fièvre passagère, d'apathie et de formation d'œdème par exemple avec une dose de 9 g/kg/jour ; Les besoins en calories et en protéines sont indiqués dans le tableau suivant selon Mitchell-Nelson.
Besoins caloriques et protéiques des enfants selon Mitchell-Nelson

l/kg/jour, aucun effet toxique n’a été constaté. Aucun changement n’a également été observé dans le foie ou le système nerveux central. Il n’y avait également aucun effet sur la diurèse et l’hormone antidiurétique n’était pas supprimée. Certains auteurs ajoutent de l'alcool aux enfants de faible poids à la naissance à raison de 1 ml d'alcool à 90 % pour 100 ml de solution. D'autres le prescrivent jusqu'à la toute fin du premier ou du troisième mois dans le volume précité. Les besoins en vitamines sont couverts par les médicaments disponibles, administrés soit comme additif à une solution pour perfusion, soit par voie intramusculaire (Parkinson, 1972). Chez l'enfant, la posologie recommandée est celle indiquée dans le tableau suivant (les besoins sont indiqués dans dose quotidienne selon Nelson).
Dosage des vitamines chez les enfants selon Nelson

Les oligo-éléments et les acides gras essentiels sont dans la plupart des cas apportés par perfusion plasmatique. Il est le plus souvent prescrit à raison de 60 ml 2 fois par semaine et chez les nouveau-nés 10 ml 1 fois par semaine. Il est conseillé d'administrer les acides gras essentiels dans le cadre d'une émulsion grasse, qui assure également un apport suffisant en phosphore. Il est également recommandé d'administrer 20 ml d'Intralipid 20% 2 fois par semaine. La manière dont la nutrition parentérale est assurée et administrée varie parfois considérablement d'une clinique à l'autre (Driscoll, 1972). Aux USA, elles proviennent essentiellement des travaux de Dudrick et al. L'hyperalimentation consiste en l'utilisation de solutions sans matières grasses avec un niveau d'osmolarité élevé, contenant des acides aminés dans un volume allant jusqu'à 4 g/kg/jour, des électrolytes appropriés, des vitamines et 20 % de glucose. La quantité d'eau varie d'environ 130 ml/kg/jour et l'osmolarité de la solution est d'environ 1 600 mOsmol/1 kg d'eau. L'utilisation et l'administration de ces solutions ne peuvent être réalisées que par perfusion dans de grosses veines à l'aide d'un cathéter. D'autres auteurs, principalement européens et scandinaves, utilisent des solutions à faible activité osmotique et introduisent des calories dans la composition de l'alcool éthylique et des émulsions grasses. Cette méthode nécessite parfois de fortes doses de liquide, ce qui entraîne une éventuelle charge supplémentaire sur le système cardiovasculaire. Cela nécessite également une perfusion uniforme, de préférence à l’aide d’une pompe. La veine cave supérieure n'est utilisée qu'à titre exceptionnel chez environ 10 % des patients à qui l'on prescrit une nutrition parentérale.
La nutrition parentérale est utilisée en médecine pédiatrique dans 3 domaines diagnostiques.
Le premier domaine comprend les maladies congénitales ou acquises du système digestif qui ne permettent pas un apport adéquat de nourriture par la bouche. Il s'agit tout d'abord des indications chirurgicales (Begresen, 1969), qui comprennent également une cicatrisation insuffisante des anastomoses, le traitement des fistules, des brûlures et des blessures complexes. Ce groupe comprend 1 à deux tiers de tous les cas d'utilisation. |
Mesures de contrôle de la nutrition parentérale chez les enfants

* - L'osmonalité plasmatique peut être calculée approximativement sur la base de la détermination des concentrations plasmatiques de sodium et de glucose à l'aide de la formule suivante :

Osmonalité plasmatique = 2 x concentration plasmatique de sodium en mval/L plus concentration plasmatique de glucose en mg/100 ml plus urée N en mg %. La concentration en glucose est divisée par 20 et celle en urée N par 3.
Le deuxième domaine comprend tout d'abord la diarrhée, les troubles de l'alimentation, rectocolite hémorragique, la maladie de Crohn, ainsi que divers types de processus malins (Schwachmann, 1973).
Le troisième domaine est plutôt de nature scientifique, lorsque la nutrition parentérale est prescrite aux nouveau-nés ayant un faible poids de naissance, ainsi qu'en cas de dysfonctionnement hépatique et rénal (Bnjart, Gustafson, Pildes).
Les données de surveillance à surveiller pendant la nutrition parentérale chez les enfants peuvent être résumées dans un tableau (p. 435) (Heird et al., 1972).

L’histoire de la nutrition intraveineuse remonte à 1665, lorsque Christopher Wren a administré pour la première fois de l’alcool par voie intraveineuse. L'étude de l'administration parentérale de graisses aux animaux a été réalisée en 1869 par Menzel et Regso. Après des tentatives infructueuses au Japon dans les années 20 et 30 de notre siècle, la première administration efficace d'émulsions grasses a été réalisée dans les années 50 aux États-Unis, lors d'essais cliniques sur le lipomul. Cependant, la grave réaction toxique qui en a résulté a fait disparaître le médicament de la vue. L'utilisation d'émulsions grasses est devenue une réalité en 1962, lorsqu'ils ont commencé à utiliser Intralipid, une émulsion d'huile préparée à partir de graines de soja.

En 1904, un hydrolysat enzymatique de protéines a été administré pour la première fois par voie intraveineuse. Les hydrolysats de protéines les plus couramment utilisés sont préparés à partir de caséine et de fibrine. Cependant, les hydrolysats cèdent la place aux solutions d'acides aminés.

Bien que le premier rapport sur la nutrition parentérale totale chez les enfants ait été publié en 1944, le premier résultat positif, obtenu d'abord chez les chiots, puis chez les enfants et les adultes, n'a été décrit qu'en 1968.

L'expérience accumulée dans le monde entier confirme la possibilité de sauver la vie d'enfants souffrant de dysfonctionnement gastro-intestinal grâce à la nutrition parentérale totale. Grâce à une sélection objective des patients pour une nutrition parentérale totale, au respect scrupuleux de toutes les règles techniques et à une surveillance constante, les complications de la nutrition parentérale totale peuvent être minimisées et l'efficacité maximisée.

L'administration de solutions hautement hypertoniques de glucose et d'acides aminés via un cathéter veineux central est encore largement utilisée dans de nombreux établissements médicaux. Cependant, au cours des deux dernières décennies, de nouvelles méthodes sont apparues thérapie par perfusion, qui impliquent l'administration de solutions de glucose moins hypertoniques avec ou sans solutions grasses par les veines périphériques. Essentiellement, 3 méthodes de nutrition parentérale totale peuvent être utilisées chez l'enfant : perfusion de solutions hypertoniques de glucose dans les veines centrales ; perfusion dans les veines périphériques de solutions de glucose modérément hypertoniques accompagnées d'émulsions graisseuses ; perfusion dans les veines périphériques de solutions de glucose modérément hypertoniques en grands volumes. Chacune de ces méthodes est très efficace et, dans le processus de traitement de patients gravement malades, les trois méthodes peuvent être utilisées pendant une longue période.

Complications possibles lors de l'alimentation par sonde et leur prévention.

Raisons possibles

• Surcharge osmotique
• Intolérance au lactose
• Infection de la solution ou du système de perfusion
• Tension nerveuse
• Excessif croissance bactérienne, réaction aux médicaments administrés par voie orale
• Surcharge de liquide
• Mouvements douloureux ou excessifs immédiatement après la tétée
• Intolérance au lactose
• Charge hydrique insuffisante, diminution de la motilité intestinale
• Insuffisance rénale, cardiaque ou pulmonaire
• Position horizontale des patients mais pendant ou après l'alimentation
• Décalage de la sonde
• Vomissements après avoir mangé
• Faible teneur en sodium dans les solutions ou excès d'eau libre
• Carence énergétique (calories)
• Taux métabolique élevé
• Malabsorption
• Surcharge énergétique
• Violation de l'équilibre eau-électrolyte
• Désordres psychologiques

Prévention des complications

• Réduire la concentration des solutions, parfois en utilisant des médicaments antidiarrhéiques
• Administration goutte à goutte plutôt que fractionnée des solutions
• Passer aux solutions sans lactose
• Remplacement de la solution et du système de perfusion : respect strict de toutes les règles de perfusion
• Assurer un environnement calme
• Culture de selles ; examen du traitement médicamenteux et de ses effets secondaires
• Réduire le volume total de solution et le débit de perfusion
• Examen du tractus gastro-intestinal (radiographies);
• Augmentation de la charge de fluide
• Surveillance en laboratoire de la teneur en électrolytes, réduction des niveaux de sodium ; passer à des solutions utilisées pour endommager un organe dont la fonction est altérée
• Réduire le débit d'injection
• Élevez le haut du corps de 30 degrés pendant l'administration de solutions et pendant une heure après une alimentation fractionnée
• Surveillance de la position de la sonde avant la tétée et en cas de crises de toux
• Détermination des taux de glucose, une intolérance aiguë au glucose peut être un symptôme de sepsis ; contrôle des électrolytes (charge et excrétion) et de la dynamique du poids corporel, correction nutritionnelle appropriée
• Changer la composition des mélanges nutritionnels
• Réduire la charge calorique
• S'il n'y a pas de contre-indications - sucettes, chewing-gum, sans sucre; hygiène buccale régulière

Indications de la nutrition parentérale totale

La nutrition parentérale totale est indiquée dans les cas où la nutrition par voie gastro-intestinale est impossible, inadéquate voire dangereuse. Pour certains patients, comme les jeunes enfants souffrant de diarrhée chronique non spécifique, il est utile de laisser le tractus gastro-intestinal au repos pendant une période prolongée. Dans d'autres, le rétablissement d'une nutrition adéquate ne peut être obtenu que par la chirurgie. Les indications générales de la nutrition parentérale totale comprennent la septicémie péritonéale chronique, le syndrome de l'intestin court, la diarrhée chronique sévère, les brûlures étendues, les affections après le traitement chirurgical des tumeurs abdominales, la radiothérapie, la chimiothérapie. Bien que la nutrition parentérale totale soit principalement destinée aux enfants souffrant déjà de malnutrition, elle peut également être débutée à titre prophylactique dans les cas où l'on suppose auparavant que la nutrition entérale ne sera pas possible avant une longue période. Un exemple frappant d’une telle situation est le gastroschisis.

Au fur et à mesure que l’expérience s’accumule et que différentes techniques se développent, de nouvelles indications pour la nutrition parentérale totale sont apparues. Ainsi, il est utilisé chez les nourrissons très prématurés qui, malgré une fonction gastro-intestinale normale, présentent des vomissements et des régurgitations constantes lorsqu'ils sont nourris par une sonde nasogastrique ou une sonde de gastrostomie. De plus, l’hyperalimentation est utilisée dans le traitement de l’urémie, de l’insuffisance hépatique et de la septicémie.

Une nutrition parentérale totale doit être débutée chez les nourrissons qui, pour une raison ou une autre, n'ont pas reçu une nutrition entérale adéquate pendant plus de 4 à 3 jours. Les enfants plus âgés et les adultes peuvent tolérer une mauvaise alimentation pendant une période plus longue sans aucune douleur. De plus, la capacité d'adaptation à des conditions défavorables dépend en grande partie de l'état initial de leur alimentation avant le début de la maladie ou de l'intervention chirurgicale. A chaque démarrage d'une nutrition parentérale totale, il convient de comparer soigneusement les indications et l'efficacité attendue avec le risque de complications possibles de cette méthode, en premier lieu, bien sûr, comme le sepsis dû au cathétérisme.

Composition des solutions pour nutrition parentérale totale

Nutrition par les veines centrales. La composition de la solution mère contenant 25 % de glucose pour l'alimentation veineuse centrale utilisée à l'hôpital pour enfants d'Ann Arbors (Michigan, USA) est présentée dans le tableau.

Une petite quantité de potassium est contenue dans la solution cristalline d'acides aminés, mais en général, les électrolytes doivent être ajoutés en quantités appropriées. La perfusion de 100-110 ml/kg/jour de cette solution dans la veine centrale assure l'apport de glucose, d'acides aminés et d'autres composants alimentaires en quantités suffisantes pour répondre aux besoins normaux du nourrisson en matériaux de construction nécessaires à la réparation et à la croissance des tissus. Le volume indiqué peut également être administré aux enfants plus âgés, même si leurs besoins caloriques sont moindres. Au cours des 1 à 2 premiers jours de nutrition parentérale, la solution est diluée avec un volume égal de dextrose à 5 % (dans l'eau) pour donner au patient la possibilité de s'adapter à la charge osmotique et ainsi prévenir la diurèse osmotique et la déshydratation hypertonique. Au fur et à mesure que l'enfant s'habitue à la charge, ce qui peut être jugé par une diminution de la glycosurie, il passe à une solution non diluée. Si vous n’êtes pas diabétique, il n’est pas nécessaire d’ajouter de l’insuline. La quantité d'électrolytes indiquée dans le tableau répond aux besoins fondamentaux des enfants de tout âge. En présence de pertes pathologiques, la quantité d'électrolytes doit être augmentée. Les enfants ayant une fonction rénale normale recevant cette solution présentent rarement des taux d'électrolytes sériques anormaux. Cependant, en cas d'altération de la fonction rénale ou de troubles métaboliques, la prudence est de mise lors de l'administration d'une nutrition parentérale. Les besoins en fer sont satisfaits par l’administration intraveineuse hebdomadaire de fer-dextran. Des microéléments sont ajoutés à la solution principale comme d'habitude. Les acides gras essentiels sont administrés sous forme de petites quantités d'émulsions grasses prêtes à l'emploi ou parfois par application quotidienne d'huile de tournesol sur la poitrine de l'enfant.

Nutrition par les veines périphériques. La solution de nutrition parentérale veineuse périphérique est composée de quantités égales de 4 % d'acides aminés cristallins et de 20 % de glucose aqueux, elle contient donc 2 % d'acides aminés, 10 % de glucose et 0,40 kcal/ml. Des électrolytes sont ajoutés à la perfusion en quantités nécessaires pour répondre aux besoins quotidiens et aux besoins supplémentaires associés à l'état du patient. La concentration en électrolytes et en vitamines est essentiellement la même que celle recommandée pour la nutrition veineuse centrale. Pour prévenir la phlébite, de l'héparine est ajoutée à la solution à la dose de 1 U/ml. Si l'émulsion grasse n'est pas administrée, la majeure partie des acides gras essentiels est apportée par des applications quotidiennes d'huile de tournesol sur la poitrine de l'enfant. Pour les nourrissons, la quantité totale de solutions est de 160 à 200 ml/kg/jour, ce qui apporte 64-80 kcal/jour. Chez les enfants plus âgés, le volume diminue en fonction des besoins caloriques.

Lorsqu'une émulsion grasse (10 % ou 20 %) est incluse dans la perfusion, le nourrisson reçoit 4 g de graisse par kg/jour g ; en conséquence, la quantité d'autres solutions sans graisse est réduite de ce volume. Cette infusion fournit 102-121 kcal/kg/jour, ce qui dépasse la quantité matériau énergétique, nécessaire pour qu'un nourrisson augmente son poids corporel et sa croissance. Chez les enfants plus âgés, les graisses sont prescrites à raison de 2 à 3 g/kg/jour ; les solutions non grasses assurent le reste des besoins caloriques. Les émulsions grasses contiennent tous les acides gras nécessaires à l'organisme. L'émulsion grasse à 20 % est particulièrement indiquée chez les enfants atteints de maladies rénales, cardiaques ou pulmonaires lorsqu'une limitation de la charge hydrique est nécessaire. Les vitamines, les microéléments et le fer sont administrés de la même manière que lors de la nutrition dans les veines centrales.

Méthodes de nutrition parentérale chez les enfants

Nutrition par les veines centrales.

Pour éviter l'inflammation et la thrombose des veines périphériques, des perfusions hypertoniques doivent être administrées dans les veines centrales. A cet effet, un cathétérisme de la veine cave supérieure est réalisé. Le système peut comprendre un tube d'injection pour l'administration intraveineuse de médicaments de manière aseptique avec un filtre. Toutes les tubulures du système de perfusion et le récipient de perfusion sont changés quotidiennement. Étant donné que la teneur élevée en sucre des solutions pour perfusion favorise la croissance des bactéries et des levures, la surface externe de tous les éléments du système de perfusion doit être traitée avec de la povidone iodée une fois par jour le jour du retrait de la solution de perfusion. qui, en petites quantités, peuvent tomber accidentellement du récipient sur les tubes. Une pommade à la povidone iodée est appliquée sur toutes les articulations du système pour empêcher la pénétration de micro-organismes.

La perfusion doit être administrée à un débit uniforme, ce qui est obtenu chez les petits nourrissons à l'aide d'une pompe à perfusion constante. Il est souhaitable que les patients recevant une nutrition parentérale soient maintenus en unité de soins intensifs, mais cela n'est pas toujours possible. Pour fournir de manière optimale une nutrition parentérale totale aux enfants, une équipe de perfusion spéciale est constituée, composée d'une infirmière et d'un pharmacien, qui surveillent le traitement de chaque patient recevant une nutrition parentérale. Cette équipe effectue des rondes deux fois par jour et change les tubes, les sets de perfusion et les pansements.

Nutrition veineuse périphérique par graisses.

Chez les nourrissons, une veine périphérique est percée, généralement au niveau de la tête. La tige du flacon contenant les acides aminés est reliée à l'aiguille de ponction. Le tube de la bouteille contenant l'émulsion grasse est relié au tube de la première bouteille plus près de son extrémité. La perfusion des deux flacons est réalisée sur une période de 24 heures à l'aide d'une burette graduée séparée et d'une pompe à perfusion permanente pour chaque flacon. Le microfiltre est placé dans le tube du système contenant la solution d'acides aminés, à proximité du point où la solution de graisse y est introduite, car le filtre ne laisse pas passer la graisse. L'aiguille intraveineuse doit être remplacée tous les 2-3 jours en raison de l'infiltration qui se produit habituellement, qui est généralement mineure et n'est pas d'origine phlébitique. Une technique similaire de nutrition parentérale totale est utilisée chez les enfants plus âgés et les adultes, à la différence qu'ils utilisent souvent les veines non pas de la tête, mais de la surface dorsale de la main ou d'une autre localisation.

Nutrition parentérale sans graisse.

La technique de ce type de nutrition parentérale totale est la même que celle de la nutrition en émulsion grasse. La solution entière est contenue dans un flacon et est versée à travers une petite aiguille insérée dans une veine périphérique de la tête ou d'un membre. Un microfiltre est également utilisé et la perfusion est administrée sur 24 heures pour les raisons présentées ci-dessus. Chez le nourrisson, l’utilisation d’une pompe à perfusion est absolument nécessaire ; chez les enfants plus âgés, elle est conseillée. L'aiguille est généralement changée toutes les 24 à 48 heures ou plus fréquemment si des signes d'infiltration ou de phlébite apparaissent. Des compresses chauffantes sont appliquées sur la peau infiltrée pour réduire l'inflammation. Dans de rares cas, avec des modifications cutanées plus graves, le traitement topique favorise généralement une guérison assez rapide.