Points et lignes d'identification sur la poitrine

Lors de l'examen des organes de la poitrine, il est d'usage de se concentrer sur les côtes, les apophyses épineuses de la colonne vertébrale et les lignes conditionnelles. Lors du comptage des côtes, il faut se rappeler que la 1ère côte est située sous la clavicule, la 2ème côte est reliée au sternum à la jonction du manubrium et du corps du sternum, les 11ème et 12ème côtes ne sont pas attachées au sternum . Le décompte des apophyses épineuses commence à partir du VII les vertèbres cervicales, car il ressort le plus nettement. Omoplates personnes en bonne santé occupent l'espace des côtes II à VII. Au-dessus et au-dessous des clavicules se trouvent des fosses supra et sous-clavières.

Riz. 4. Lignes d'identification sur le devant de la poitrine.

1 - ligne médiane antérieure ; 2 - ligne sternale ; 3 - ligne sternale ; 4 - ligne médio-claviculaire.

Riz. 5. Lignes d'identification sur le côté de la poitrine. 1 - ligne axillaire médiane gauche ; 2 - ligne axillaire antérieure gauche ; 3 - ligne axillaire postérieure gauche.

On distingue les lignes d'identification verticales conventionnelles suivantes sur la poitrine : 1) la ligne médiane antérieure traverse verticalement le milieu du sternum ; 2) les lignes sternales droite et gauche longent les deux bords du sternum ; 3) les lignes médio-claviculaires droite et gauche passent verticalement par le milieu des deux clavicules ; 4) les lignes sternales droite et gauche s'étendent verticalement au milieu entre les deux lignes ci-dessus ; 5) les lignes axillaires antérieure, moyenne et postérieure traversent le bord antérieur, le bord médian et postérieur aisselle; 6) les lignes scapulaires droite et gauche passent par l'angle de l'omoplate avec l'épaule abaissée ; 7) la ligne paravertébrale s'étend à mi-chemin entre les lignes médiane postérieure et scapulaire ; 8) la ligne médiane postérieure traverse verticalement les apophyses épineuses des vertèbres (Fig. 4, 5, 6).

Température corporelle et types de fièvre

La mesure de la température corporelle a important pour reconnaître la maladie et déterminer son évolution, la température corporelle de chaque patient hospitalisé est donc systématiquement mesurée au moins 2 fois par jour : le matin, entre 7h et 9h, et le soir, entre 17h et 19h. 'horloge. Pour certaines maladies, selon les directives du médecin, la température corporelle est mesurée toutes les 3 voire 2 heures.

Généralement, la température corporelle est mesurée au niveau des aisselles. Dans ce cas, il faut d'abord s'assurer que la peau de l'aisselle soit sèche, sinon le thermomètre indiquera une température inférieure à la température réelle ; deuxièmement, pour que l'extrémité du thermomètre se trouve dans un espace hermétiquement fermé, pour lequel il est placé profondément dans le trou et la main est fermement pressée contre la poitrine. Le temps de mesure de la température est de 10 à 15 minutes.

Riz. 6. Lignes d'identification au dos de la poitrine.

1 - ligne médiane postérieure ; 2 - ligne scapulaire.

La température corporelle d'un adulte en bonne santé pendant la journée varie de 36 à 37°. Normalement, la température corporelle quotidienne moyenne au niveau des aisselles est de 36,4 à 36,8°.

S'il est impossible de mesurer la température corporelle au niveau de l'aisselle (si le patient est inconscient ou excité) ou indésirable (soupçon de simulation), alors la mesure est effectuée dans le rectum, qui à ce moment doit être exempt de excréments. Pour faciliter l'insertion, le thermomètre est lubrifié avec de la graisse et inséré en position latérale du patient jusqu'à la moitié de sa longueur. Temps de mesure 5 à 10 minutes. Normalement, la température dans le rectum est 0,5° plus élevée que dans l'aisselle, avec une moyenne de 36,9 à 37,2° par jour.

Riz. 7. Fièvre persistante (typhus).

La fièvre est un trouble échange de chaleur, provoquée par un trouble de la thermorégulation et caractérisée par une augmentation de la température corporelle. Sa hausse au-dessus de 41-42° menace la vie humaine.

La cause de la fièvre dans la grande majorité des cas est une infection, mais la fièvre peut également être d'origine non infectieuse, associée, par exemple, à une dégradation des tissus après une intervention chirurgicale, à des fractures osseuses, à une hémorragie interne et à une transfusion sanguine. Dans certains cas, la température corporelle augmente sous l'influence d'impulsions du système nerveux central (thermonévroses).

Les augmentations de température se distinguent par la hauteur, la durée, la nature des fluctuations, le rapport des différentes étapes et l'évolution générale.

Riz. 8. Fièvre laxative (pleurésie exsudative).

Selon l'altitude, la température est subfébrile (37-38°), modérément fébrile (38-39°), très fébrile (39-41°) et hyperpyrétique (au-dessus de 41°).

En fonction de la durée, ils distinguent une fièvre passagère ou éphémère - une augmentation de la température pendant plusieurs heures et pas plus de 1 à 2 jours, aiguë - une augmentation de la température durant jusqu'à 15 jours, subaiguë - jusqu'à 45 jours et chronique - sur 45 jours.

En fonction de la nature des fluctuations de température, on distingue les types de fièvre suivants.

1. Fièvre constante (febris continua) - température élevée, à long terme, généralement d'au moins 39°, avec des fluctuations quotidiennes ne dépassant pas 1° ; caractéristique du typhus, de la fièvre typhoïde et de la pneumonie lobaire (Fig. 7).2. Fièvre relaxante (febris femittens) - fluctuations quotidiennes de plus de 1° ; la température descend généralement en dessous de 38° ; observé dans les maladies purulentes, la pneumonie (Fig. 8).

Riz. 9. Fièvre intermittente (paludisme).

Fièvre intermittente (febris intermittens) - une augmentation de la température corporelle lors d'une crise de maladie alterne avec des périodes de température normale ou même inférieure à la normale (inférieure à 36°) en dehors de la crise pendant 1 à 2 jours, avec des fluctuations de plusieurs degrés ; typique du paludisme (Fig. 9).

4. Fièvre récurrente (febris recurrents) - alternance régulière de température croissante et décroissante pendant plusieurs jours ; typique pour fièvre récurrente(Fig. 10).

Riz. 10. Fièvre récurrente (fièvre récurrente).

5. Fièvre ondulante - périodes alternées d'augmentation progressive de la température jusqu'à des valeurs élevées et de diminution progressive de la température jusqu'à des valeurs subfébriles ou normales ; survient chez les patients atteints de brucellose et de lymphogranulomatose (Fig. 11).

6. Fièvre hectique – fluctuations anormales fréquentes de la température corporelle au cours de la journée, parfois jusqu'à 40°C ou plus, avec une diminution jusqu'à des valeurs normales et inférieures à la normale ; observé dans les stades finaux de la tuberculose pulmonaire et du sepsis (Fig. 12, a).

Riz. 11. Fièvre ondulante (brucellose).

7. Fièvre perverse - les fluctuations quotidiennes de la température corporelle ont un aspect inhabituel - température du matin plus haut que le soir ; observé dans les cas graves de tuberculose et maladies septiques(Fig.12, b).

8. Fièvre irrégulière - fluctuations de température quotidiennes irrégulières et chaotiques d'une durée indéfinie ; observé dans de nombreuses maladies, par exemple la grippe, la diphtérie, la dysenterie, les rhumatismes aigus, l'endocardite, la tuberculose, la pleurésie, la septicémie, etc. (Fig. 13).

Fig. 12. a - fièvre hectique (tuberculose pulmonaire) ; b - fièvre perverse.

Au cours de l'évolution de la fièvre, il y a une période initiale d'augmentation de la température, une période d'élévation durant de plusieurs heures à plusieurs jours et une période de diminution de la température ; dans ce cas, soit on constate une chute rapide sur plusieurs heures - dite chute critique (avec pneumonie lobaire, paludisme, etc.), ou une diminution progressive sur plusieurs jours - déclin lytique (avec la fièvre typhoïde, scarlatine).

Fig 13. Fièvre anormale (pneumonie focale).

Méthodes essai clinique malade

1. Les patients souffrant de maladies respiratoires peuvent adopter des positions forcées :

Options de réponse :

a) la pose d'un chien « d'arrêt » ;

b) se retourner dans le lit ;

*c) orthopnée ;

*d) position allongée du côté douloureux ;

e) opisthotonus.

2. L'examen des patients atteints de maladies respiratoires révèle :

Options de réponse :

*a) herpès ;

*b) doigts en forme de « pilons », ongles en forme de « lunettes de montre » ;

*c) cyanose centrale « chaude » ;

d) érythème noueux ;

e) exophtalmie.

3. Quels changements sur le visage peuvent être observés chez un patient atteint de pneumonie lobaire :

Options de réponse :

a) pâle, enflé, en particulier au niveau des paupières supérieures et inférieures ;

b) le visage d'une « poupée de cire » ;

*c) rougeur unilatérale de la joue du côté affecté ;

d) « visage de lion ».

4. Les critères d'évaluation de la forme de la poitrine sont :

Options de réponse :

*a) la taille de l'angle épigastrique ;

*b) contours des pales ;

*c) degré d'expression des fosses sus- et sous-clavières ;

*d) le rapport des dimensions antéropostérieures et transversales de la poitrine ;

*e) le tracé des côtes et la taille des espaces intercostaux.

5. Un examen statique de la poitrine est effectué pour déterminer :

Options de réponse :

a) type de respiration ;

b) fréquence respiratoire ;

c) rythme respiratoire ;

d) profondeur de la respiration ;

*e) forme de la poitrine ;

*e) symétrie de la poitrine.

6. L'angle de Louis est :

Options de réponse :

a) *angle de liaison entre le corps et le manubrium du sternum ;

b) l'angle de contact des omoplates avec la poitrine ;

c) l'angle de connexion entre la clavicule et le sternum ;

d) angle épigastrique ;

d) toutes les réponses sont incorrectes.

7. Chez les personnes en bonne santé, on distingue les formes de poitrine suivantes :

Options de réponse :

*a) asthénique ;

b) emphysémateux ;

*c) hypersthénique ;

d) paralytique ;

*e) normosthénique.

8. Signes d'une forme de poitrine normosthénique :

Options de réponse :

*a) l'angle épigastrique est de 90° ;

*b) les fosses supraclaviculaires sont bien définies, les fosses sous-clavières sont lissées ;

c) largeur des côtes 2,5-3 cm, espace intercostal - 0,5-1 cm ;

d) l'angle épigastrique est inférieur à 90° ;

*e) largeur des côtes 1,5 cm, espace intercostal – 1 cm.

9. Signes de forme asthénique de la poitrine :

Options de réponse :

*a) les fosses supraclaviculaires et sous-clavières sont bien définies ;

*b) l'angle épigastrique est inférieur à 90° ;

c) l'angle épigastrique est de 90° ;

*d) les omoplates sont en retard par rapport à la poitrine ;

e) le contour des omoplates, mais ne reste pas en retard sur la poitrine.

10. Signes d'une forme hypersthénique de la poitrine :

Options de réponse :

a) l'angle épigastrique est de 90° ;

*b) les fosses supraclaviculaires et sous-clavières sont lissées ;

*c) les côtes sont presque horizontales ;

d) largeur des côtes 0,5-1 cm, espace intercostal - 2-2,5 cm ;

*e) largeur des côtes 2,0-2,5 cm, espace intercostal - 0,5-1 cm.

11. Les formes pathologiques de la poitrine ne comprennent pas :

Options de réponse :

a) rachitique ;

b) en forme d'entonnoir ;

c) emphysémateux ;

d) scaphoïde ;

e) paralytique ;

e) *hypersthénique.

12. Signes de forme emphysémateuse de la poitrine :

Options de réponse :

*a) angle épigastrique supérieur à 90° ;

*b) les côtes sont larges, les espaces intercostaux sont étroits ;

c) le rapport entre antéropostérieur et dimensions latérales poitrine inférieure à 0,55 ;

*d) le rapport entre les dimensions antéropostérieures et latérales de la poitrine est d'environ 1,0 ;

e) l'angle épigastrique est inférieur à 90°.

13. Signes de paralysie thoracique :

Options de réponse :

*a) l'angle épigastrique est inférieur à 90° ;

*b) les côtes sont étroites, les espaces intercostaux sont larges ;

c) les côtes sont larges, les espaces intercostaux sont étroits ;

*d) le rapport des dimensions antéropostérieures et latérales de la poitrine est inférieur à 0,55 ;

e) le rapport entre les dimensions antéropostérieures et latérales de la poitrine est supérieur à 1,0.

14. La saillie locale de la poitrine n'est pas typique pour :

Options de réponse :

a) tumeurs des côtes ;

b) abcès paroi thoracique;

c) *emphysème pulmonaire ;

d) pleurésie exsudative ;

e) emphysème sous-cutané.

15. Une diminution du volume de la moitié de la poitrine n'est pas observée lorsque :

Options de réponse :

a) atélectasie obstructive ;

b) cirrhose du poumon ;

c) *emphysème pulmonaire ;

d) pneumonectomie.

16. Une diminution de la taille (rétraction) d'une moitié de la poitrine peut être détectée chez les patients présentant :

Options de réponse :

a) pneumonie focale ;

b) asthme bronchique ;

c) emphysème pulmonaire ;

d) pneumonie lobaire ;

e) *atélectasie obstructive.

17. Une augmentation du volume d'une moitié de la poitrine est observée lorsque :

Options de réponse :

a) atélectasie obstructive ;

b) pneumonie lobaire ;

c) pneumosclérose ;

d) *pneumothorax;

e) asthme bronchique.

18. La rétraction des espaces intercostaux de la poitrine peut être détectée chez les patients présentant :
Options de réponse :

a) pneumonie focale ;
b) asthme bronchique ;
c) emphysème pulmonaire ;
d) pneumonie lobaire ;
*e) atélectasie obstructive.

19. Un examen dynamique de la poitrine est réalisé pour déterminer :

Options de réponse :

a) angle épigastrique ;

b) *fréquence respiratoire ;

c) forme de la poitrine ;

d) l'état des espaces intercostaux ;

e) symétrie de la poitrine.

20. Une respiration rapide, profonde et bruyante est appelée respiration :

Options de réponse :

a) Cheyne-Stokes ;

b) *Kussmaul ;

d) Grocco-Frugoni.

21. L'essoufflement avec troubles du rythme respiratoire comprend :

Options de réponse :

a) respiration de Kussmaul ;

b) la respiration de Biot ;

c) Respiration de Cheyne-Stokes ;

*d) tous les types mentionnés ci-dessus.

22. Lors de l'examen d'un patient lors d'une attaque l'asthme bronchique non-détecté:

Options de réponse :

a) expansion de la poitrine ;

b) connexion des muscles respiratoires auxiliaires ;

c) gonflement des veines du cou ;

d) *augmentation excursions respiratoires poitrine;

e) renflement de la fosse supraclaviculaire.

23. La palpation de la poitrine permet de déterminer :

Options de réponse :

*a) résistance de la poitrine ;

*b) douleur ;

d) râles de consonnes humides.

24. La méthode de palpation de la poitrine détermine tout sauf :

Options de réponse :

a) symétrie des mouvements respiratoires ;

b) résistance de la poitrine ;

c) endroits douloureux ;

e) *une respiration sifflante humide et sonore.

25. Liste symptômes caractéristiques, détecté avec une névralgie intercostale :

Options de réponse :

a) la douleur diminue avec activité physique, toux, éternuements ;

*b) douleur localisée dans les espaces intercostaux ;

c) à la palpation de la poitrine, une sensation de craquement (crépitement) se produit ;

*d) la douleur s'intensifie lors de la flexion du corps ;

*e) la palpation de la poitrine révèle une douleur à la sortie des branches cutanées du nerf intercostal.

26. Une résistance accrue de la poitrine se produit lorsque :

Options de réponse :

UN) pneumonie focale;

*b) la présence d'un épanchement dans les cavités pleurales ;

c) névralgie intercostale ;

*d) tumeurs de la plèvre et des poumons ;

e) emphysème sous-cutané ;

*f) emphysème.

Options de réponse :

a) *emphysème ;

b) atélectasie de compression ;

c) disponibilité dans cavité pulmonaire, communiquant avec la bronche ;

d) pneumosclérose ;

e) pneumonie lobaire.

Options de réponse :

a) *obésité;

b) *emphysème ;

c) *blocage de la bronche par une tumeur ;

d) cavité aérienne communiquant avec la bronche ;

e) *pneumothorax.

a) aucun changement ;

b) *affaiblissement d'un côté ;

c) renfort des deux côtés ;

d) affaiblissement des deux côtés ;

e) renfort d'un côté.

Avant de présenter les informations obtenues lors de l'examen thoracique, il convient de s'attarder sur les « points d'identification », les repères, les lignes topographiques qui permettent au médecin de déterminer rapidement les limites supérieure et inférieure des poumons, la projection du lobes pulmonaires sur la poitrine, etc. Sur les surfaces avant et arrière de la poitrine, de tels repères peuvent classiquement être plusieurs lignes horizontales. Sur la face avant :

· Une ligne tracée à travers les clavicules - elle correspond à la projection de la première côte sur la poitrine à droite et à gauche.

· Angle sternal (angulus sterni, angulus Luodovici) - l'angle formé entre le manubrium et le corps du sternum. A cet endroit, les 2èmes côtes sont fixées sur la surface latérale du sternum des deux côtés, et en dessous d'elles les 2èmes espaces intercostaux sont clairement visibles à la palpation.

· La ligne horizontale tracée à travers les mamelons chez l'homme est principalement une projection des quatrièmes côtes. Pour les femmes, pour des raisons connues, une telle directive est inacceptable.

· La dernière côte directement attachée au sternum est la côte VII.

De plus, des lignes topographiques conditionnellement verticales sont tracées sur la surface de la poitrine, le long desquelles les limites inférieures des poumons sont déterminées (Fig. 17).

1. La ligne médiane antérieure longe le milieu du sternum (linea mediana anterior).

2. La ligne sternale longe le bord du sternum - à droite et à gauche (linea sternalis sinistra et dextra).

3. Au milieu de la distance entre les lignes médio-claviculaire et sternale se trouve une ligne parasternale (linea parasternalia sinistra et dextra).

4. La ligne médioclaviculaire (linea medioclaviculris sinistra et dextra) traverse le milieu de la clavicule des deux côtés. Chez l’homme, elle passe par le mamelon et est donc souvent appelée ligne du mamelon (linea mamilaris).

5. La ligne axillaire antérieure (linea axillaris anterior sinistra et dextra) limite la fosse axillaire en avant.

6. La ligne axillaire médiane (linea axillaris media sinistra et dextra) passe par le milieu de la fosse axillaire.

7. A l'arrière, la fosse axillaire est limitée par la ligne axillaire postérieure (linea axillaris posterior sinistra et dextra).

8. La ligne scapulaire (linea scapularis sinistra et dextra) passe par l'angle de l'omoplate.

9. Au milieu de la distance entre les lignes médianes scapulaire et postérieure passe la ligne paravertébrale (linea paravertebralis sinistra et dextra).

10. Ligne médiane postérieure (linea mediana posterios), qui traverse les apophyses épineuses des vertèbres. On l'appelle parfois ligne vertébrale (linea vertebralis).

Connaissant ces repères simples, vous pouvez déterminer le bord inférieur du poumon de manière plus courte et plus rationnelle. Par exemple, vous avez déterminé le bord inférieur du poumon droit le long de la ligne médio-claviculaire. Normalement, cela devrait être au niveau de la côte VI. Comment vérifier? On peut, comme on dit, compter « à partir du rein », en partant de la 1ère côte ou du 1er espace intercostal, en comptant de haut en bas. Mais c’est un chemin long et irrationnel. Une manière plus courte et plus rationnelle : allez à la dernière côte, qui est attachée au sternum - c'est la côte VII. Au-dessus se trouvent le 6ème espace intercostal et la 6ème côte, et ici, bien sûr, se trouvera également le point de percussion que vous avez trouvé.

Nous voudrions souligner une chose, à notre avis, très détail important: Il est préférable de compter les espaces intercostaux aux points d'attache des côtes au sternum. Même chez les patients très obèses, des creux (puits) correspondant à un certain espace intercostal sont clairement définis à ces endroits.

Sur surface arrière de la poitrine, ces repères peuvent être conditionnellement :

· une ligne horizontale tracée à travers l'apophyse épineuse de la VIIe vertèbre cervicale (prominens). Au niveau de cette ligne se trouve le sommet du poumon en arrière ;

· une ligne tracée à travers les épines des omoplates coupe la colonne vertébrale au niveau II vertèbre thoracique. Au point de cette intersection commence une ligne conventionnelle, divisant les poumons droit et gauche en lobes. Nous en reparlerons plus tard.

· une ligne horizontale tracée par les angles des omoplates correspond à la projection des côtes VII sur la poitrine.

Riz. 17. Lignes topographiques de la face latérale et antérieure de la poitrine.

C'est à partir des angles des omoplates (qui équivaut aux côtes VII) que sont comptées les côtes sous-jacentes et les espaces intercostaux pour déterminer le bord inférieur du poumon le long des lignes axillaires scapulaire, paravertébrale et postérieure. A d'autres endroits de la face postérieure, la palpation des côtes et des espaces intercostaux est difficile en raison du développement musculaire et souvent du tissu adipeux. Comme mentionné ci-dessus, lors du diagnostic de maladies pulmonaires de nature focale (pneumonie, abcès), il est nécessaire de déterminer dans quel lobe, et parfois segment pulmonaire ce foyer est situé.

À cet égard, le médecin doit connaître la projection des lobes pulmonaires sur la poitrine, le long des faces postérieure, latérale et antérieure. Une idée en est donnée par une ligne tracée le long de la poitrine selon certaines règles à droite et à gauche. Le début de cette ligne à droite se situe au niveau de l'apophyse épineuse de la troisième vertèbre thoracique. Puis, le long de la face postérieure à droite, cette ligne descend obliquement vers le bas, traversant le bord externe de la scapula au bord des parties inférieure et inférieure. tiers médian, atteint la ligne axillaire postérieure et la traverse au niveau de la côte IV. À ce stade, la ligne se divise en deux branches : la supérieure est une continuation de la ligne principale, longe la côte IV et se termine sur la face antérieure au bord droit du sternum.

Le lobe supérieur du poumon est projeté au-dessus de cette ligne le long des surfaces postérieure, latérale et antérieure de la poitrine. La deuxième branche de la ligne partant de la côte IV le long de la ligne axillaire postérieure continue plus loin, descend obliquement jusqu'à la côte VI et se termine sur la face antérieure de la poitrine le long de la ligne médio-claviculaire. Cette ligne limite les surfaces latérales et avant part intermédiaire poumon Ainsi, sur la face postérieure de la poitrine à droite, au-dessus et en dessous de cette ligne, sont projetés les lobes supérieur et inférieur : sur la face latérale à droite - la partie supérieure, moyenne et petite du lobe inférieur ; sur la face antérieure - les lobes supérieurs et moyens.

A gauche, cette ligne, partant également de l'apophyse épineuse de la vertèbre thoracique III, va de la même manière qu'à droite jusqu'à la ligne médio-axillaire au niveau de la côte IV, mais ici elle ne bifurque pas, mais descend vers le bas et vers la gauche jusqu'à la côte VI le long de la ligne médio-claviculaire. Ainsi, les lobes supérieur et inférieur sont projetés sur la face postérieure de la poitrine à gauche, surface latéraleà gauche - supérieur et inférieur, sur la face antérieure - uniquement le lobe supérieur.

Examinons maintenant plus en détail les problèmes liés à l'examen thoracique. Il est préférable de le réaliser avec le patient debout ou assis, le torse nu jusqu'à la taille, uniformément éclairé de tous les côtés. L’examen thoracique peut être divisé en deux parties : statique Et dynamique .

INSPECTION STATIQUE

Inspection statique- l'examen des détails de la poitrine sans tenir compte de l'acte respiratoire, comprend les caractéristiques des fosses sus-claviculaires et sous-clavières (prononcées, lissées ou bombées), la localisation des clavicules, des côtes (obliques, horizontales), l'état du les espaces intercostaux, les caractéristiques de l'angle épigastrique et de l'angle de Louis, la localisation des omoplates. Il est nécessaire d'évaluer la symétrie de la poitrine, ses dimensions (rapport des dimensions antéropostérieures et latérales). Sur la base de l'ensemble de ces caractéristiques, nous déterminons formulaire poitrine.

La forme de la poitrine peut être normale ou pathologique.

Une poitrine normale est observée chez les personnes de physique correct. Les moitiés de la poitrine sont symétriques, les clavicules et les omoplates sont au même niveau, les fosses supraclaviculaires sont également prononcées des deux côtés. Selon les types de construction, on distingue trois formes de coffre normal : normosthénique, asthénique Et hypersthénique.

Poitrine asthénique(chez les personnes de constitution asthénique) allongée, étroite et plate. Les fosses sus-claviculaires et sous-clavières sont clairement définies, profondes, l'angle de connexion du sternum avec son manubrium n'est pas prononcé. L'angle épigastrique est inférieur à 90º. Les côtes des sections latérales acquièrent une direction plus verticale ; la côte X n'est pas attachée à l'arc costal. Les espaces intercostaux sont larges. Le rapport entre la taille antéropostérieure et latérale (indice thoracique) est inférieur à 0,65. Les omoplates sont en retard par rapport à la surface de la poitrine - lames ptérygoïdiennes(omoplates alées).

Poitrine hypersthénique(chez les personnes au physique hypersthénique) : sa taille antéropostérieure se rapproche de celle latérale ; les fosses sus-claviculaires et sous-clavières sont lissées, parfois renflées du fait du tissu adipeux ; l'angle de liaison entre le corps et le manubrium du sternum est bien défini ; angle épigastrique supérieur à 90º. La direction des côtes dans les parties latérales de la poitrine se rapproche de l'horizontale, les espaces intercostaux sont étroits, les omoplates s'ajustent étroitement à la poitrine. Le rapport des dimensions antéropostérieures et latérales est supérieur à 0,75.

Poitrine normosthénique (conique)(chez les personnes de physique normosthénique). Il occupe une position intermédiaire entre les formes asthéniques et hypersthéniques de la poitrine. Le rapport des dimensions antéro-postérieures aux dimensions latérales est de 0,65 à 0,75, l'angle épigastrique est de 90º.

Formes pathologiques de la poitrine

Emphysémateux La poitrine (en forme de tonneau) (Fig. 18) ressemble à une poitrine hypersthénique. Les espaces intercostaux, contrairement à l'espace hypersthénique, sont larges, les fosses supra et sous-clavières sont lissées ou bombées en raison du gonflement des sommets des poumons. L'indice thoracique est parfois supérieur à 1,0 en raison d'une augmentation de la taille antéropostérieure. Le coffre ressemble à un tonneau. Cela survient chez les patients atteints d'emphysème pulmonaire, chez lesquels l'élasticité du tissu pulmonaire diminue et sa légèreté augmente, c'est-à-dire Le volume pulmonaire augmente.

Paralytique la poitrine (Fig. 19) ressemble à une poitrine asthénique modifiée. La taille antéropostérieure diminue, la poitrine est plate. Elle survient chez les personnes souffrant de malnutrition sévère et chez les patients souffrant de tuberculose pulmonaire depuis longtemps. Dans ces cas, le poumon rétrécit et diminue de taille. Souvent, il peut être asymétrique (une moitié est plus petite que l’autre).

Rachitique(en forme de quille, de poulet) la poitrine se caractérise par une augmentation prononcée de sa taille antéropostérieure en raison du sternum faisant saillie vers l'avant sous la forme d'une quille de navire. DANS enfance des épaississements (« chapelet rachitique ») sont observés aux endroits où la partie osseuse de la côte fait la transition vers la partie cartilagineuse. Parfois, les arcs costaux sont recourbés vers le haut (symptôme du chapeau de feutre).

En forme d'entonnoir La poitrine est caractérisée par une dépression en forme d'entonnoir dans la partie inférieure du sternum. Il en résulte anomalie congénitale développement du sternum ou d’une pression prolongée sur le sternum (« poitrine du cordonnier »),

Scaphoïde La poitrine diffère de celle en forme d'entonnoir en ce que l'évidement a une forme similaire à celle d'un bateau et est situé principalement dans la partie supérieure et médiane de la surface antérieure du sternum. Elle a été décrite dans une maladie rare de la moelle épinière, la syringomyélie.

Une déformation de la poitrine peut également être observée avec une courbure de la colonne vertébrale après une blessure, avec une tuberculose vertébrale, une spondylarthrite ankylosante, etc.

Il existe 4 options pour sa courbure : 1) courbure dans les directions latérales – scoliose ; 2) courbure vers l'arrière avec formation d'une bosse (gibbus) - cyphose ; 3) courbure vers l'avant – lordose ; 4) une combinaison de courbure latérale et postérieure de la colonne vertébrale - cyphoscoliose. D'où la poitrine cyphoscoliotique (Fig. 20).

Inscrit formes pathologiques la poitrine, notamment en forme d'entonnoir, cyphoscoliotique, rachitique, parfois accompagnée d'une déformation importante de la poitrine, doit être associée par le médecin à un éventuel dysfonctionnement pulmonaire et cardiaque. En particulier, en cas de cyphoscoliose sévère, le cœur et les poumons sont dans une position vicieuse dans la poitrine, ce qui perturbe les échanges gazeux normaux dans les poumons. Ces patients souffrent plus souvent de bronchite, de pneumonie et se développent tôt. arrêt respiratoire. En raison de perturbations dans les relations topographiques des gros vaisseaux et du cœur, la circulation sanguine chez ces patients est précocement altérée. grand cercle Dans la circulation sanguine, des signes de ce que l'on appelle le « cœur cyphoscoliotique » se développent ; ces patients meurent prématurément d'une insuffisance cardiaque progressive.

Riz. 20. Cyphoscoliotique

cage thoracique

Chez les conscrits avec une poitrine prononcée en forme d'entonnoir, il est nécessaire de déterminer la fonction respiration externe(VEL, MOD, MVL). En fonction de la gravité des écarts dans ces paramètres, ils sont considérés comme peu aptes ou inaptes au service de combat.

Une augmentation ou une diminution asymétrique de l'une des moitiés de la poitrine est d'une grande importance clinique.

Une diminution du volume de l'une des moitiés de la poitrine peut être due à : a) une obstruction (blocage) de la bronche centrale par une tumeur en croissance ou un corps étranger, entraînant le développement d'une atélectasie obstructive (effondrement, effondrement) de la poumon; b) processus de rétrécissement dans les poumons (pneumosclérose diffuse ou à grande focale ou cirrhose du poumon - prolifération de fibres grossières tissu conjonctif après une pneumonie non résolue ; cancer du poumon, tuberculose); V) ablation chirurgicale lobes (lobectomie) ou poumon entier (pulmonectomie), après thoracoplastie ; d) processus adhésif dans la cavité pleurale avec formation d'amarres rugueuses après une mauvaise résolution pleurésie exsudative; e) déformation de la poitrine elle-même après des blessures, des brûlures, des résections de côtes.

L'élargissement de la moitié de la poitrine est le plus souvent associé à l'accumulation de divers liquides dans la cavité pleurale - non inflammatoires (transsudats), inflammatoires (exsudats), sanguins (hématorax) ou aériens (pneumothorax). En cas de pneumonie lobaire grave impliquant deux lobes, à la suite d'un œdème inflammatoire sévère du poumon, la moitié de la poitrine du côté affecté peut également s'agrandir.

Examen thoracique dynamique

Il s'agit d'évaluer la respiration elle-même : 1) type de respiration, 2) fréquence, 3) profondeur, 4) rythme, 5) symétrie de la participation des moitiés de la poitrine à l'acte de respiration, 6) participation des muscles auxiliaires à respiration.

Types de respiration. Souligner: thoracique, abdominale, mixte types de respiration.

Type de poitrine la respiration est observée principalement chez les femmes. La respiration s'effectue par contraction des muscles intercostaux. Lors de l'inspiration, la poitrine se dilate et se soulève.

Type abdominal la respiration est observée principalement chez les hommes. Les mouvements respiratoires sont effectués par les muscles du diaphragme et de la paroi abdominale.

Type mixte la respiration présente des caractéristiques de respiration thoracique et abdominale. À conditions pathologiques le rythme respiratoire peut changer. En particulier, toute pathologie de la cavité abdominale chez l'homme (ecchymoses, ulcères perforés, pancréatite aiguë, péritonite, etc.) contribue à l'apparition d'une respiration thoracique, car dans ces conditions, les patients sont obligés d'épargner la cavité abdominale à cause de la douleur. De même, pour les pathologies thoraciques (fractures des côtes, pleurésie sèche, péripneumonie) chez la femme respiration thoracique changements à prédominance abdominale.

Fréquence respiratoire. Au repos, la fréquence normale est de 16 à 20 respirations par minute. Pendant l'activité physique, l'excitation émotionnelle et après avoir mangé, la fréquence respiratoire augmente.

Une augmentation pathologique de la respiration (tachypnée) se produit : 1) avec un rétrécissement de la lumière des petites bronches (bronchospasme), 2) avec une diminution surface respiratoire poumons avec pneumonie, avec compression du poumon, avec infarctus pulmonaire ; 3) avec douleur aiguë dans la poitrine (pleurésie sèche, fracture des côtes, myosite).

Une diminution pathologique de la respiration (bradypnée) survient lorsque le centre respiratoire est déprimé (hémorragie cérébrale, œdème cérébral, tumeur cérébrale, impact sur le centre respiratoire). substances toxiques). La fréquence respiratoire est comptée à l'aide d'un chronomètre pendant 30 secondes. ou une minute.

Profondeur de la respiration. La respiration peut être profonde ou superficielle. La profondeur de la respiration est inversement proportionnelle à la fréquence de la respiration : plus la respiration est fréquente, plus elle est superficielle ; respiration rare, généralement profonde. Une exception à cette règle peut être la respiration sténosée, à la fois rare, longue, mais en même temps superficielle. La respiration profonde et bruyante de Kussmaul peut être rapide en même temps (la respiration d'un animal traqué).

SYSTÈME RESPIRATOIRE. MÉTHODES DE RECHERCHE DE BASE

1. Sensations subjectives

Les personnes en bonne santé souffrent parfois d'un essoufflement physiologique, d'une toux sèche réflexe et de douleurs musculaires au niveau de la poitrine. Les personnes non entraînées peuvent ressentir des étourdissements lorsqu'elles respirent fréquemment et profondément.

En règle générale, l'essoufflement physiologique apparaît lors d'un stress physique et neuropsychique important, en séjournant dans une pièce étouffante et enfumée ou dans des conditions de haute altitude.

Toux sèche réflexe - réaction défensive lorsque le mucus s'accumule dans le larynx, lorsqu'un corps étranger, de la poussière, des particules de fumée, etc. pénètrent dans les voies respiratoires supérieures. La toux réflexe peut être causée par une irritation des récepteurs le conduit auditif ou l'œsophage.

Les douleurs thoraciques surviennent souvent chez les personnes mal entraînées lorsqu'elles effectuent une activité physique importante (par exemple, une course prolongée) et s'expliquent par une sollicitation excessive des muscles intercostaux et du diaphragme.

2. Contrôle général

Chez les personnes pratiquement en bonne santé, la peau a une couleur rose pâle uniforme sur toute la surface du corps. La peau exposée peut être bronzée. Dans certains cas, une couleur pâle de la peau est observée, en raison de sa transparence réduite. couches supérieures et l'épuisement des vaisseaux cutanés. Les muqueuses visibles sont roses, moyennement humides.

Lors de l'examen de la poitrine, le médecin détermine sa forme, sa symétrie, la participation des deux moitiés à l'acte respiratoire, le type de respiration, sa fréquence, sa profondeur et son rythme. Le patient doit être assis ou debout complètement droit, le torse nu jusqu'à la taille, uniformément éclairé de tous les côtés.

2.1. Déterminer la forme de la poitrine

Pour déterminer la forme de la poitrine, il faut étudier :

diamètres de poitrine;

fosses sus- et sous-clavières ;

angle de connexion entre le corps et le manubrium du sternum ;

angle épigastrique (épigastrique);

direction des côtes dans les parties latérales de la poitrine ;

espaces intercostaux;

ajustement des omoplates à la poitrine.

2.1.1. Etude des diamètres de poitrine

Il existe deux diamètres :

stervertébral (antéro-postérieur)

costal (transversal ou latéral).

Ils sont déterminés à l'aide d'une boussole spéciale dont les pattes sont installées à certains endroits de la poitrine. Ainsi, pour déterminer le premier diamètre, une branche du compas est placée sur la zone du sternum et l'autre sur la colonne vertébrale au même niveau. Pour mesurer le deuxième diamètre, les branches du compas sont placées sur des points symétriques le long des lignes axillaires médianes. En pratique, le plus souvent, pour déterminer les diamètres de la poitrine, on utilise un ruban centimétrique avec lequel le médecin mesure les deux diamètres et les projette sur la poitrine du patient. Normalement, chez l'adulte, le diamètre stervertébral est plus petit que le diamètre costal.

2.1.2. Etude des fosses sus-claviculaires et sous-clavières

Les fosses sus-claviculaires et sous-clavières peuvent être divers degrés expressivité ou absent (« lissé »), par exemple chez les personnes obèses ou chez les personnes au physique hypersthénique. Parallèlement à une évaluation visuelle de l'état des fosses sus-claviculaires et sous-clavières, celles-ci doivent être palpées.

Cet angle est déterminé visuellement et est appelé angle de Louis. Il sert de point d'identification pour l'arête P, à partir de laquelle les arêtes sont généralement comptées. Le degré de gravité peut varier - de significatif à une douceur complète.

2.1.4. Etude de l'angle épigastrique (épigastrique)

Cet angle est formé par les arcs costaux. Pour déterminer la taille de l'angle épigastrique, les surfaces palmaires pouces ils sont fermement pressés contre les arcs costaux et leurs extrémités reposent contre le processus en forme d'épée. L'angle épigastrique peut être aigu, droit ou obtus.

2.1.5. Etude de la direction des côtes dans les parties latérales de la poitrine

La direction des côtes dans les parties latérales de la poitrine chez les personnes minces peut être déterminée visuellement, chez les personnes grasses - par palpation. Les nervures des sections latérales ont une direction oblique, verticale ou horizontale.

2.1.6. Etude des espaces intercostaux

Les espaces intercostaux sont déterminés à la fois visuellement et par palpation. La palpation est réalisée simultanément des deux côtés de la poitrine ou alternativement de chaque côté. Les doigts du chercheur sont placés uniquement dans un espace intercostal, puis dans l'espace intercostal suivant, etc. Les espaces intercostaux peuvent être élargis ou réduits, tirés vers l'intérieur, lissés ou bombés.

2.1.7. L'ajustement des omoplates à la poitrine

Elle est déterminée à la fois visuellement et par palpation. Les omoplates peuvent être étroitement ajustées à la poitrine et être situées au même niveau, en forme d'aile derrière la poitrine et être à des niveaux différents.

Formes de la poitrine chez une personne en bonne santé

Les formes normales de la poitrine, selon le type constitutionnel, comprennent les formes normosthéniques (coniques), hypersthéniques et asthéniques.

1. Normosthéniquepoitrine (conique) chez les personnes de physique normosthénique. La taille antéropostérieure (sternovertébrale) est plus petite que la taille latérale (transversale). Le rapport des dimensions antéropostérieures aux dimensions transversales est compris entre 0,65 et 0,75. Les fosses sus-claviculaires et sous-clavières sont peu marquées. Le coin est bien visible, formé par le corps sternum et son manubrium ; l'angle épigastrique approche 90°. Les côtes des sections latérales ont une direction modérément oblique ; les omoplates sont bien ajustées à la poitrine et sont situées au même niveau ; région thoracique La hauteur du corps est approximativement égale à celle de l'abdomen.

2. Hypersthéniquecage thoracique chez les personnes au physique hypersthénique. Sa taille antéro-postérieure se rapproche de celle latérale ; le rapport des dimensions antéropostérieures aux dimensions transversales est supérieur à 0,75. La poitrine hypersthénique se caractérise par une prédominance de la taille transversale sur la dimension longitudinale ; elle est large, mais courte. Les fosses sus-claviculaires et sous-clavières ne sont pas visibles, « lissées ». L'angle de connexion entre le corps et le manubrium du sternum est prononcé ; l'angle épigastrique est obtus (plus de 90°). Les côtes ont une direction presque horizontale, les espaces intercostaux sont étroits. Les omoplates s'ajustent étroitement à la surface postérieure de la poitrine.

3.Asthéniquecage thoracique chez les personnes de physique asthénique. Il est allongé, étroit et plat, c'est-à-dire a la forme d'un cylindre aplati dans le sens antéropostérieur. La taille longitudinale de la poitrine asthénique prévaut significativement sur la taille transversale, ce qui lui donne un aspect long. Les valeurs absolues des dimensions antéropostérieures et latérales sont réduites, la dimension latérale prévaut sur la dimension antéropostérieure, et donc la poitrine d'un asthénique est plate. Le rapport des dimensions antéropostérieures et latérales est inférieur à 0,65. Les fosses supraclaviculaires et sous-clavières se détachent nettement. Les côtes ont une direction oblique et se rapprochent de la verticale. Il n'y a pas d'angle de connexion entre le sternum et son manubrium - le sternum et son manubrium forment une « plaque » droite. Angle épigastrique inférieur à 90°. Les dixièmes côtes ne sont pas attachées à l'arc costal, les espaces intercostaux sont élargis, les omoplates sont en forme d'ailes derrière la poitrine.

2.2. Détermination de la symétrie des moitiés droite et gauche de la poitrine et de leur participation à l'acte respiratoire

Après examen général la poitrine doit être déterminée si les deux moitiés sont symétriques. Normalement, les deux moitiés de la poitrine ont presque mêmes tailles. Une légère prédominance de la moitié droite sur la gauche est normale et est associée à un plus grand développement des muscles de la ceinture scapulaire droite. Chez les gauchers, les deux moitiés de la poitrine sont identiques ou moitié gauche peut être légèrement dominant.

Il est possible d'objectiver la symétrie ou l'asymétrie des moitiés de la poitrine grâce à des mesures comparatives. Pour ce faire, les bras du patient levés, un ruban à mesurer est placé sur la poitrine depuis le milieu du sternum jusqu'à l'apophyse épineuse de la vertèbre située au même niveau, après quoi le patient baisse les bras. Afin de ne pas manquer l'augmentation ou la diminution d'une partie quelconque de l'une des moitiés de la poitrine, il est nécessaire de prendre des mesures à plusieurs niveaux soit lors de l'inspiration, soit lors de l'expiration. Pendant la mesure, le sujet doit retenir sa respiration autant que possible.

Un examen statique du thorax ne permet pas toujours de décider laquelle des deux moitiés, de volume inégal, est normale et laquelle est pathologique. C'est pourquoi un examen statique de la poitrine doit toujours être complété par un examen dynamique, dans lequel est déterminé le degré de participation de chaque moitié à l'acte de respiration. Normalement, chez les personnes en bonne santé, les deux moitiés de la poitrine sont également impliquées dans l’acte de respirer. Pour juger de la synchronicité des mouvements des moitiés droite et gauche de la poitrine, il est demandé au patient de respirer profondément et de surveiller les angles des omoplates. Si lors de la respiration profonde, elles s'élèvent au même niveau, cela signifie que les deux moitiés sont également impliquées dans l'acte de respirer ; si l'une des omoplates reste plus basse, cela indique un décalage dans la moitié correspondante de la poitrine. La moitié qui est en retard dans l'acte de respirer est pathologique. Afin d'obtenir des données plus précises, l'inspection est combinée à la palpation. Pour ce faire, les mains sont placées sur la poitrine de manière à ce que les phalanges terminales des pouces se trouvent aux coins des omoplates et que les doigts restants, légèrement écartés, soient placés le long des surfaces latérales de la poitrine. Avec une mobilité normale des deux moitiés de la poitrine, les pouces s'élèvent au même niveau à droite et à gauche, et les doigts restants, en raison de l'expansion de la poitrine dans les directions latérales, s'écartent légèrement. Quand l'une des moitiés est en retard pouce du côté correspondant sera plus bas.

Pour étudier la mobilité de la poitrine, sa circonférence est mesurée en position d'inspiration et d'expiration. La différence entre ces chiffres reflète son excursion. Avec une respiration calme, l'excursion thoracique ne dépasse pas 2 à 3 cm et l'excursion thoracique maximale varie de 7,0 à 8,5 cm (position d'inspiration et d'expiration maximales). Le tour de poitrine est mesuré avec un ruban à mesurer, de préférence avec le patient debout et les bras baissés. Le patient ne doit pas changer de position. Il faut veiller à ce que le ruban passe à l'angle des omoplates à l'arrière et au niveau de la 4ème côte à l'avant.

Lors de l'examen de la poitrine, il est nécessaire de prêter attention à la participation des muscles respiratoires auxiliaires à l'acte de respiration. Normalement, ces muscles, comme les muscles les abdominaux, ne participez pas à l’acte de respirer.

2.3. Détermination du type, de la fréquence, de la profondeur et du rythme de la respiration

On distingue les types de respiration suivants : thoracique, abdominale et mixte. Si l'expansion de la poitrine pendant la respiration se produit principalement en raison de la contraction des muscles intercostaux, alors ce type de respiration est appelé nourrisson, ou costal. Dans ce cas, lors de l'inspiration, la poitrine se dilate et se soulève légèrement, et lors de l'expiration, elle se rétrécit et s'abaisse légèrement. Pour mieux comprendre la respiration de type thoracique, on peut dire qu’il s’agit d’une respiration « de rosée brute ». La respiration thoracique est caractéristique principalement des femmes.

Lorsque le diaphragme joue le rôle principal dans l'expansion de la poitrine, ce type de respiration est appelé diaphragmatique, ou abdominal, car lors de l'inhalation, une saillie de la partie supérieure de l'abdomen est perceptible. La respiration abdominale, ou respiration « ventrale », est plus fréquente chez les hommes.

Si les mouvements respiratoires sont effectués simultanément en raison de la contraction des muscles intercostaux et du diaphragme, alors ce type de respiration est appelé mixte. La respiration implique les parties inférieures de la poitrine et la partie supérieure ventre. Une respiration mixte est observée chez les personnes âgées.

La fréquence respiratoire est déterminée par la surveillance de la respiration. A cet effet, une paume est posée sur la région épigastrique du sujet et le nombre de cycles respiratoires complets (mouvements respiratoires) par minute est calculé en soulevant la région sous-clavière à chaque inspiration. L'inspiration correspond à la levée de la paume, et l'expiration correspond à son abaissement. Lorsque la respiration est bruyante, sa fréquence peut être déterminée à distance du patient. Il est préférable qu'il ne se rende pas compte que sa respiration est comptée, sinon il pourrait involontairement changer sa fréquence. Pour détourner l’attention du sujet, vous pouvez simultanément placer les doigts de l’autre main sur artère radiale pour simuler la sensation du pouls ou simuler la détermination du pouls et en même temps suivre les mouvements respiratoires de la poitrine avec les yeux. Pour une détermination précise, vous devez compter votre fréquence respiratoire pendant au moins une minute.

Le nombre de respirations par minute chez une personne en bonne santé au repos varie de 12 à 18, s'élevant à en moyenne 16 mouvements respiratoires. Des changements significatifs dans la fréquence respiratoire peuvent être exprimés soit fréquence accrue (tachypnée), ou diminution (bradypnée). Dans des conditions physiologiques, une forte augmentation de la respiration se produit lorsque excitation nerveuse, pendant et immédiatement après Stress physique. Cependant, une telle augmentation est généralement de courte durée et disparaît rapidement après l'élimination de la cause qui l'a provoquée.

Lors de vos recherches, vous devez faire attention à relation entre fréquence respiratoire et fréquence du pouls. Habituellement, c'est 1:4.

En plus de déterminer la fréquence respiratoire, lors de l'examen, vous pouvez établir sa profondeur et son rythme.

Profondeur de respiration déterminé par le volume d'air inhalé et expiré dans état calme. Chez l'adulte, dans des conditions physiologiques, le volume d'air respiratoire varie de 300 à 900 ml, avec une moyenne de 500 ml. Une modification du rythme respiratoire est généralement associée à une modification de sa profondeur. La respiration rapide est généralement superficielle, car l'inspiration et l'expiration deviennent plus courtes. Au contraire, une respiration lente est généralement profonde.

Rythme respiratoire chez une personne en bonne santé, c'est correct, ce qui s'exprime dans la même durée et la même profondeur de chaque mouvement respiratoire - inspiration et expiration. La pause n'est pratiquement pas définie. Une exception peut être une légère arythmie respiratoire chez les personnes en bonne santé pendant le sommeil.

3. Palpation de la poitrine

3.1. Techniques et règles de palpation

La palpation (sensation) de la poitrine en tant que méthode de recherche consiste en des techniques méthodologiques indépendantes qui permettent :

clarifier les données de l'examen concernant la forme de la poitrine et la nature de la respiration (voir section « Inspection de la poitrine » );

s'il y a une douleur dans la poitrine, déterminez son emplacement et sa gravité ;

déterminer la résistance (élasticité) de la poitrine ;

si la plèvre est touchée, détecter le bruit de frottement pleural et le bruit des éclaboussures de liquide.

Lors de la palpation de la poitrine, il est nécessaire de suivre les règles générales : effectuer dans une pièce chaude avec les faces palmaires des doigts d'une ou des deux mains dans des zones symétriques ; les mains de l’examinateur doivent être suffisamment chaudes, les ongles doivent être coupés courts ; si la palpation provoque de la douleur, elle doit être effectuée avec une extrême prudence.

Pour indiquer avec précision la localisation des changements dans la zone thoracique, celle-ci est classiquement divisée par des lignes d'identification horizontales et verticales généralement acceptées. Des lignes horizontales sont situées le long des côtes et des espaces intercostaux. Lignes verticales - médiane antérieure, sternale droite et gauche, médio-claviculaire droite et gauche ; axillaire antérieur, moyen et postérieur, scapulaire, paravertébral, médian postérieur.

La palpation est effectuée méthodiquement, en partant des parties supérieures en avant. La peau et les cellules graisseuses sous-cutanées, les muscles, les côtes, le sternum, les omoplates, la colonne vertébrale et les espaces intercostaux sont palpés.

L'épaisseur du pli cutané dans les zones symétriques de la poitrine est déterminée par palpation. Pour ce faire, prélevez le pli cutané avec l'index et le pouce des deux mains en même temps.

3.2. Détermination de la résistance (élasticité) de la poitrine

L'étude de la résistance (élasticité) de la poitrine est réalisée en la pressant dans les directions antéropostérieure et latérale, ainsi qu'en palpant les espaces intercostaux.

Avec compression dans le sens antéropostérieur, la paume de la main droite est appliquée sur la zone du milieu du sternum, main gauche- à l'espace interscapulaire au même niveau. La compression de la poitrine dans le sens latéral s'effectue le long des lignes axillaires plus proches des creux axillaires. Lors de la palpation des espaces intercostaux, les doigts du chercheur ne sont placés que dans un seul espace intercostal, à droite et à gauche. Normalement, chez les jeunes, à la palpation de la poitrine et des espaces intercostaux, une sensation se crée de leur élasticité, de leur souplesse, ils semblent jaillir. Avec l'âge, l'élasticité de la poitrine diminue, elle devient moins souple et moins rigide (la rigidité signifie une résistance accrue).

3.3. Définition du phénomène des tremblements vocaux

Phénomène tremblements de la voix- il s'agit d'une sensation palpable de vibration de la poitrine du patient lorsqu'il parle ou prononce des mots individuels contenant la lettre « P ». Vibration cordes vocales, qui se produit lors de la prononciation de ces mots, est transmis par les bronches jusqu'à la poitrine.

Les paumes des mains sont placées sur des zones symétriques de la poitrine, puis il est demandé au patient de prononcer à haute voix plusieurs mots contenant la lettre « P » (par exemple « trente-trois », « trois cent trente-trois », "quarante-trois", "quarante-quatre"). . Le tremblement de la voix est étudié sur des zones symétriques de la poitrine, en commençant par le haut en avant. Dans ce cas, le degré de vibration de la poitrine à droite et à gauche est évalué. Normalement, les tremblements vocaux sont mieux ressentis dans les parties supérieures de la poitrine et plus faibles dans les parties inférieures. L'augmentation du frémitus vocal dans la partie supérieure de la poitrine s'explique par une distance plus courte entre la glotte et cette zone. D’ailleurs, à droite dans partie supérieure les tremblements de la voix chez les personnes en bonne santé sont un peu plus forts qu'à gauche, ce qui est dû à la bronche droite plus courte et plus droite. Les tremblements de la voix sont mieux détectés chez les hommes à voix basse et chez les personnes à la poitrine fine, plus faible chez les femmes et les enfants au timbre de voix aigu, ainsi que chez les personnes obèses.

4. Percussion des poumons

4.1. Règles

La percussion des poumons comme méthode de recherche consiste à tapoter la surface de la poitrine afin de juger des propriétés physiques des organes respiratoires par la nature du son obtenu. La percussion des poumons permet d'identifier changements pathologiques dans n'importe quelle partie du poumon, déterminer les limites des poumons et leur mobilité bord inférieur.

La position du patient lors de la percussion pulmonaire doit être verticale : debout ou assis. Médecin percutant la partie antérieure et parois latérales poitrine, est située devant le sujet, et lors de la percussion de la surface postérieure, derrière lui. Lors de la percussion de la surface avant, le patient se tient les bras baissés, les surfaces latérales - les mains derrière la tête, la surface arrière - la tête baissée, légèrement penchée en avant, les bras croisés, les mains sur les épaules en afin d'éloigner le plus possible les omoplates du corps. Les muscles de la ceinture scapulaire supérieure doivent être détendus, car même une légère tension musculaire peut modifier le son de la percussion.

D'éventuelles modifications pathologiques dans les poumons ou la plèvre peuvent être détectées à l'aide de percussions comparatives, c'est-à-dire percussion strictement sur des zones symétriques de la poitrine. Dans ce cas, le son de percussion obtenu dans cette zone est comparé à celui d'une zone symétrique de l'autre moitié de la poitrine.

4.2. Méthode de percussion pulmonaire comparative

La percussion comparative des poumons commence à l'avant dans les fosses supraclaviculaires (au-dessus des apex des poumons). Le doigt pessimétrique est d’abord placé parallèlement à la clavicule, puis directement le long des clavicules. A l'aide d'un doigt marteau, appliquer des coups uniformes d'abord sur les clavicules (percussion directe selon Yanovsky F.G.), puis sous les clavicules (dans les premier et deuxième espaces intercostaux). Le doigt pessimétrique est placé dans les espaces intercostaux parallèles aux côtes dans des zones strictement symétriques des moitiés droite et gauche de la poitrine.

Dans le 3ème espace intercostal et inférieur en avant, la percussion comparative n'est pas effectuée, car à partir du 3ème espace intercostal à gauche commence la matité du son de percussion du cœur adjacent. On ne peut percuter qu'en dessous, le long de la ligne parasternale, en comparant les sons obtenus par percussion dans les 3ème, 4ème et 5ème espaces intercostaux.

Dans les zones latérales de la poitrine, des percussions sont réalisées dans la fosse axillaire et le long des 4e et 5e espaces intercostaux. Le doigt pessimétrique dans les zones axillaires est placé dans les espaces intercostaux parallèles à la côte. Dans le 6ème espace intercostal, la percussion comparative le long des lignes axillaires n'est pas réalisée, car à droite dans cet espace intercostal commence la matité du son du foie adjacent, et à gauche le son acquiert une teinte tympanique en raison de la proximité de la bulle de gaz de l'estomac.

Par derrière, une percussion comparative est réalisée dans les zones suprascapulaires, dans les parties supérieure, moyenne et inférieure des espaces interscapulaires et sous les omoplates - dans les 8e et 9e espaces intercostaux. Le doigt pessimétrique est installé horizontalement dans la région suprascapulaire, et verticalement dans les espaces interscapulaires, parallèlement à la colonne vertébrale ; sous les omoplates - horizontalement, parallèlement aux côtes.

4.3. Types de sons de percussion et conditions de son apparition lors d'une percussion comparative des poumons

Au-dessus de poumons sains une personne peut être entendue pendant les percussions son clair des poumons, qui est principalement provoquée par les vibrations des éléments denses des alvéoles et de l’air qu’elles contiennent. Son clair des poumons- c'est un son de percussion clair (fort), plein (long), plutôt grave et non tympanique.

Lors d'une percussion comparative des poumons d'une personne en bonne santé, le son de percussion dans des zones symétriques peut ne pas être exactement le même. Cela dépend de la masse ou de l'épaisseur de la couche pulmonaire, du développement musculaire et de l'influence des organes voisins sur le son de percussion.

Un son de percussion plus silencieux et plus court est déterminé par :

au-dessus de l'apex droit - en raison de la bronche supérieure droite plus courte, ce qui réduit sa légèreté, et un plus grand développement muscles de la ceinture scapulaire droite;

dans les 2e et 3e espaces intercostaux à gauche en raison de la localisation plus rapprochée du cœur ;

au-dessus de lobes supérieurs poumons par rapport aux lobes inférieurs en raison des différentes épaisseurs de tissu pulmonaire contenant de l'air ;

dans la région axillaire droite par rapport à la gauche en raison de la proximité du foie.

La différence de son de percussion dans ce dernier cas est également due au fait que l'estomac est adjacent au diaphragme et au poumon à gauche, dont le fond est rempli d'air et, lors de la percussion, produit un son tympanique fort (le son semi-lunaire de Traube espace). Par conséquent, le son de percussion dans la région axillaire gauche, dû à la résonance de la « bulle d'air » de l'estomac, devient de plus en plus fort, avec une teinte tympanique. L'espace de Traube est limité à droite par le bord du lobe gauche du foie, à gauche par la rate, en haut limite inférieure e du cœur et le bord inférieur du poumon gauche, sous l’arc costal gauche. Lorsque du liquide s'accumule dans la cavité pleurale gauche, l'espace de Traube disparaît car le sinus pleural est rempli d'exsudat et le coup de percussion n'atteint pas la bulle de gaz de l'estomac.

4.4. Détermination des limites des poumons et mobilité du bord inférieur des poumons

La détermination des limites des poumons et de la mobilité de leur bord inférieur est réalisée par la méthode de percussion topographique, basée sur la détermination de la ligne de transition d'un son à un autre.

La percussion topographique permet d'établir :

les bords supérieurs des poumons ou la hauteur des sommets et leur largeur (la largeur des champs de Krenig) ;

bords inférieurs des poumons ;

mobilité du bord inférieur des poumons.

La hauteur des plateaux est déterminée depuis l’avant et l’arrière. Ce jour-là, le pesimètre du doigt antérieur est installé dans la fosse supraclaviculaire. La percussion s'effectue dans une direction oblique du milieu de la clavicule vers le haut jusqu'à un son sourd. La marque est faite sur le côté du doigt pessimétrique qui fait face au son pulmonaire clair, la clavicule. Normalement, la hauteur du sommet varie de 3 à 4 cm, le sommet droit étant 1 cm plus bas que le gauche.

Pour déterminer la hauteur postérieure de l'apex, un doigt-pessimètre est installé au milieu de la fosse suprascapulaire au niveau de la crête scapulaire, puis déplacé en direction de la 7ème vertèbre cervicale jusqu'à ce qu'un son sourd se produise. La marque est faite du côté du bruit pulmonaire clair. Normalement, la hauteur de l'apex arrière droit et gauche correspond au niveau de l'apophyse épineuse de la 7ème vertèbre cervicale.

4.4.2. Détermination de la largeur des marges de Krenig

Le champ de Kroenig est une bande de son pulmonaire clair qui s'étend de la clavicule jusqu'à l'omoplate. La largeur du champ de Krenig est déterminée comme suit : le doigt pessimétrique est placé au milieu du bord supérieur du muscle trapèze. Ensuite, la percussion est effectuée à partir du milieu de ce muscle le long de son bord supérieur jusqu'à l'épaule jusqu'à l'obtention d'un son sourd. Une marque est faite du côté du son pulmonaire clair. Ensuite, la percussion est à nouveau effectuée à partir du milieu du muscle trapèze le long de son bord supérieur jusqu'au cou jusqu'à ce qu'un son sourd se produise. La marque est placée du côté du bruit pulmonaire clair. La distance en centimètres entre deux marques correspond à la largeur du champ de Kroenig. Normalement, cela varie de 5 à 8 cm.

4.4.3. Détermination du bord inférieur des poumons

Tout d'abord, le bord inférieur du poumon droit est déterminé, c'est-à-dire établir la limite hépato-pulmonaire. Pour cela, tapotez par le haut en descendant le long des espaces intercostaux (en partant du 2ème espace intercostal) le long des lignes périosternelle, médio-claviculaire, axillaire et scapulaire. A gauche, il est d'usage de commencer à déterminer le bord inférieur à partir de la ligne axillaire antérieure. Pour déterminer le bord inférieur des poumons, une percussion silencieuse est utilisée. Le doigt pessimétrique est installé sur la ligne correspondante parallèle à la limite souhaitée et se déplace progressivement vers celle-ci. Le déplacement du doigt pessimétrique jusqu'à la bordure attendue ne doit pas dépasser sa largeur. La percussion est effectuée à la fois le long des côtes et des espaces intercostaux jusqu'à ce qu'un son sourd se produise. La marque est placée sur le côté du doigt pessimétrique qui fait face au son pulmonaire clair. Les limites le long de toutes les lignes, à l'exclusion de la ligne paravertébrale, sont attribuées aux côtes correspondantes. La frontière le long de la ligne paravertébrale est appelée apophyse épineuse de la vertèbre correspondante, car il est impossible de palper les côtes près de la colonne vertébrale en raison des puissants muscles du dos. L'emplacement du bord inférieur des poumons chez les personnes de corpulences différentes n'est pas tout à fait le même. Chez les hypersthéniques typiques, c'est une côte plus haute, et chez les asthéniques, c'est une côte plus bas.

Tableau 1.1.Le bord inférieur des poumons chez les normosthéniques

4.4.4. Détermination de la mobilité du bord pulmonaire

Lors de l'étude de la mobilité des bords inférieurs des poumons, le bord inférieur est déterminé séparément par la hauteur prends une profonde inspiration et après une expiration complète. La percussion s'effectue selon toutes les lignes, mais en pratique on peut se limiter à déterminer la mobilité selon trois lignes où l'excursion du bord pulmonaire est la plus grande : médio-claviculaire, moyenne axillaire et scapulaire.

La détermination de la mobilité du bord pulmonaire s'effectue de la manière suivante : un doigt-pessimètre est installé sur la ligne correspondante parallèle au bord pulmonaire. Premièrement, la frontière du poumon est déterminée le long de cette ligne lors d'une respiration calme. La marque est placée sur le côté du doigt pessimétrique qui fait face au son pulmonaire clair. Sans retirer le doigt du pessimètre, demandez au patient de respirer le plus profondément possible et de retenir sa respiration. À ce stade, la percussion est effectuée vers le bas jusqu'à ce que la matité revienne. Une marque est placée sur le côté du doigt du plessimètre qui fait face au son pulmonaire clair. La distance en centimètres entre les marques obtenues montre la mobilité du bord pulmonaire vers le bas. Pour déterminer la mobilité du bord du poumon vers le haut, le doigt-pessimètre est à nouveau installé de manière à ce que la marque correspondant au bord inférieur du poumon, lors d'une respiration calme, passe du côté du doigt qui fait face au son clair du poumon. Après avoir installé le doigt-pessimètre, il est demandé au patient d'inspirer, puis d'expirer autant que possible et de retenir sa respiration. En position d'expiration maximale, la percussion est effectuée vers le haut jusqu'à ce qu'il y ait un son pulmonaire clair. Puisque dans ce cas la percussion s'est déroulée d'un son sourd à un son clair, une marque est placée sur le côté du doigt du pessimètre qui fait face au son sourd, c'est-à-dire vers le foie. La distance entre la marque obtenue et le bord du poumon lors d'une respiration calme correspondra à la mobilité du bord pulmonaire vers le haut. La distance entre les repères correspondant aux positions d'inspiration maximale et d'expiration maximale reflète la mobilité globale du bord pulmonaire (excursion maximale du bord inférieur du poumon).

Tableau 1.2.Mobilité du bord pulmonaire le long des lignes principales chez une personne saine

5. Auscultation des poumons

5.1. Règles

L'auscultation des poumons, en tant que méthode de recherche, permet de détecter les phénomènes sonores qui se produisent dans les poumons lors de la respiration, d'évaluer leur nature, leur force, leur localisation et leur relation avec les phases respiratoires.

La position du patient et du médecin est la même que lors de la percussion. S'il est préférable de percuter le sujet en position debout, il faut alors l'écouter lorsqu'il est assis, car de manière prolongée respiration profonde peut lui donner des vertiges. Il est plus pratique d'écouter le patient en l'asseyant sur un tabouret afin de pouvoir l'approcher de tous les côtés.

Les sons produits dans les poumons lors d’une respiration normale et calme sont très faibles, difficiles à capter et encore moins à comprendre. Par conséquent, il est demandé au patient de respirer profondément, en lui disant généralement : « Respire ». Parfois, il faut apprendre au patient à respirer afin qu'il produise des mouvements respiratoires profonds, réguliers, pas trop fréquents, mais pas trop lents. Il est préférable d'écouter le patient s'il respire la bouche légèrement ouverte. Combien de temps faut-il écouter Lungs au même endroit ? Deux ou au maximum trois mouvements respiratoires (inspiration ET expiration) suffisent, après quoi le stéthoscope doit être déplacé vers un autre endroit.

Il est conseillé d’écouter les poumons en deux temps. Tout d'abord, une auscultation approximative de toute la zone pulmonaire est effectuée, en commençant devant les sommets alternativement à droite et à gauche et en descendant jusqu'à matité du foie; alors écoute zones axillaires et "dos. Sur la face arrière de la poitrine, un stéthofonendoscope est installé dans le même ordre qu'un doigt-pessimètre lors de la percussion. Des zones strictement symétriques des poumons à droite et à gauche sont écoutées et comparées (auscultation comparative).

Cette écoute indicative fournit des informations précieuses sur l'état de l'ensemble du poumon et la présence d'éventuels écarts par rapport à la norme.

Après avoir terminé l'auscultation indicative (comparative), il est nécessaire d'écouter en détail les endroits où des phénomènes sonores pathologiques sont remarqués ou où, selon les plaintes du patient, des changements pathologiques peuvent être supposés.

Lors de l’auscultation des poumons, il faut d’abord déterminer la nature du bruit respiratoire principal, puis la présence d’éventuels bruits respiratoires supplémentaires (secondaires) et enfin écouter la voix du patient (bronchophonie).

5.2. Sons respiratoires de base

Deux types de respiration sont normalement entendus dans les poumons : vésiculaire et bronchique physiologique. Vésiculairehaleineécouter pour la plupart surface du tissu pulmonaire. C'est appelé alvéolaire, car il se produit dans les alvéoles du poumon en raison de l'expansion rapide de leurs parois lorsque l'air entre lors de l'inspiration et de leur effondrement lors de l'expiration. Dans le même temps, les parois des alvéoles entrent en tension et, en oscillant, produisent un son caractéristique de la respiration vésiculaire.

La respiration vésiculaire a les fonctionnalités suivantes . Tout d'abord, il s'agit d'un bruit doux, qui rappelle le son de la prononciation de la lettre « F », si en même temps vous aspirez légèrement de l'air. Deuxièmement, il est entendu pendant toute la période d'inspiration et seulement dans le premier tiers de l'expiration. Dans ce cas, la phase d'inspiration est plus longue et plus forte, la phase d'expiration est courte et silencieuse. La respiration vésiculaire se fait entendre tout au long de l'inspiration, car l'inspiration est la phase active de la respiration, durant laquelle les parois des alvéoles se redressent progressivement. L'acte d'expiration est passif, les parois des alvéoles tombent rapidement, leur tension chute et donc la respiration ne se fait entendre que dans le premier tiers de l'expiration. La respiration vésiculaire peut être clairement entendue sur la face antérieure de la poitrine, sous les angles de l'omoplate à l'arrière et dans la partie médiane des aisselles sur les côtés. Il est relativement faiblement défini à l'avant au niveau des sommets, à l'arrière au-dessus des omoplates, car là la couche des poumons est plus fine. À gauche, la plupart des gens ont une respiration vésiculaire plus forte qu’à droite. À droite, l'expiration est plus clairement audible qu'à gauche, en raison d'une meilleure conduction de la respiration laryngée à travers la bronche principale droite.

Il y a un affaiblissement physiologique et un renforcement de la respiration vésiculaire. Un affaiblissement physiologique est observé chez les personnes obèses présentant une couche graisseuse ou musculaire importante au niveau de la poitrine. Dans ce cas, la respiration est affaiblie uniformément sur toute la surface des poumons. Ce phénomène dépend de la détérioration de la conductivité sonore.

Une augmentation physiologique de la respiration vésiculaire est observée après une course, une activité active travail physique, et s'observe également chez les asthéniques à poitrine fine. Chez les enfants de moins de 12 à 14 ans, la respiration vésiculaire est intensifiée et beaucoup plus bruyante que chez les adultes. Ce souffle s'appelle puéril. Son apparition dépend du fait que la poitrine des enfants est plus fine et plus élastique que celle des adultes.

Un type de respiration vésiculaire est saccadé, ou intermittent, respiration. Elle se caractérise par le fait que le bruit respiratoire est entendu de manière inégale, sous forme de respiration intermittente. À saccadique vésiculaire Lors de la respiration, la phase d'inspiration consiste en de courtes respirations intermittentes séparées avec des pauses mineures entre elles ; l'expiration ne change généralement pas. Une respiration saccadée chez les personnes en bonne santé est observée avec une contraction inégale des muscles respiratoires, par exemple lors de l'écoute d'un patient dans une chambre froide, ou avec des tremblements nerveux.

Bronchique physiologiquehaleine entendu dans des zones limitées des poumons et voies respiratoires. Puisqu'il se forme principalement dans le larynx lorsque l'air passe à travers la glotte étroite, on l'appelle également laryngotrachéal. Il s'agit d'un bruit respiratoire rugueux, rappelant le son « x », entendu dans les deux phases de la respiration - à la fois lors de l'inspiration et surtout lors de l'expiration. La phase d'expiration de la respiration bronchique est plus rude et plus longue que la phase d'inspiration, car la glotte est plus étroite lors de l'expiration que lors de l'inspiration. Physiologique respiration bronchique Normalement, on l'entend près de son lieu d'origine - devant au-dessus du larynx, au-dessus de la trachée, la moitié supérieure du sternum, et derrière au niveau de la 7ème vertèbre cervicale et dans la partie supérieure de l'espace interscapulaire, près de la colonne vertébrale, surtout au niveau 3 - 4ème vertèbre thoracique, plus clairement à droite. Dans d'autres parties des poumons, on ne l'entend pas, car le tissu pulmonaire normal, comme un oreiller, étouffe la respiration bronchique.

Bronchophonie- une méthode de recherche consistant en une écoute de la voix, réalisée sur une cellule difficile et évaluée par son audibilité lors de l'auscultation. Cette méthode repose sur les mêmes phénomènes physiques que pour les tremblements vocaux. Normalement, lors d'une écoute avec un stéthoscope sur toute la surface des poumons, la parole sonore du sujet est perçue comme un bruit sourd ou un murmure silencieux ; il est impossible de distinguer les mots.

Si, lors de tremblements vocaux, le patient doit prononcer des mots avec une prédominance sons faibles, accessibles à la perception palpatoire (par exemple, « trente-trois »), puis pour l'étude de la bronchophonie, des mots aux sons aigus, notamment avec des sifflements et des sifflements, par exemple « soixante-six », « tasse de thé »sont préférables. La bronchophonie est mieux détectée par la parole chuchotée, car elle n'est pas du tout audible sur le tissu pulmonaire normal. Le stéthoscope est installé sur les poumons dans le même ordre que lors de l'écoute de la respiration. Après avoir installé un stéthoscope, le sujet est invité à prononcer les mots « soixante-six, soixante-six, soixante-six » à voix basse. Ensuite, le stéthoscope est déplacé vers une zone symétrique ou adjacente de la poitrine.