Flux sanguin collatéral dans le traitement des membres inférieurs. Circulation collatérale

– gradient de pression artérielle au-dessus et au-dessous de la section rétrécie du vaisseau ;

– accumulation dans la zone ischémique de substances biologiquement actives à effet vasodilatateur (adénosine, acétylcholine, Pg, kinines, etc.) ;

– activation des influences parasympathiques locales (favorisant l'expansion des artérioles collatérales) ;

– un degré élevé de développement du réseau vasculaire (collatérales) dans l’organe ou le tissu affecté.

Les organes et tissus, selon le degré de développement des vaisseaux artériels et des anastomoses entre eux, sont divisés en trois groupes :

– avec des garanties absolument suffisantes : les muscles squelettiques, mésentère intestinal, poumons. Chez eux, la lumière totale des vaisseaux collatéraux est égale ou supérieure au diamètre de l'artère principale. À cet égard, l'arrêt du flux sanguin qui la traverse ne provoque pas d'ischémie tissulaire grave dans la région d'apport sanguin à cette artère ;

– avec des garanties absolument insuffisantes : myocarde, reins, cerveau, rate. Dans ces organes, la lumière totale des vaisseaux collatéraux est nettement inférieure au diamètre de l'artère principale. À cet égard, son occlusion entraîne une ischémie sévère ou un infarctus tissulaire.

– avec des garanties relativement suffisantes (ou, ce qui revient au même : avec relativement insuffisantes) : les parois des intestins, de l'estomac, de la vessie, de la peau, des glandes surrénales. Chez eux, la lumière totale des vaisseaux collatéraux n'est que légèrement inférieure au diamètre de l'artère principale. L'occlusion d'un gros tronc artériel dans ces organes s'accompagne d'un degré plus ou moins d'ischémie.

Stase : forme typique de trouble circulatoire régional, caractérisée par un ralentissement ou un arrêt important de la circulation sanguine et/ou lymphatique dans les vaisseaux d'un organe ou d'un tissu.

Qu'est-ce que la circulation collatérale

Qu’est-ce que la circulation collatérale ? Pourquoi de nombreux médecins et professeurs se concentrent-ils sur l’importance pratique de ce type de flux sanguin ? Le blocage des veines peut entraîner un blocage complet du mouvement sanguin dans les vaisseaux, de sorte que le corps commence à rechercher activement la possibilité d'alimenter les tissus liquides par des voies latérales. Ce processus est appelé circulation collatérale.

Les caractéristiques physiologiques du corps permettent d'apporter du sang à travers des vaisseaux situés parallèlement aux principaux. De tels systèmes ont un nom médical - garanties, qui est traduit du grec par « détourné ». Cette fonction vous permet de changements pathologiques, blessures, interventions chirurgicales assurer un apport sanguin ininterrompu à tous les organes et tissus.

Types de circulation collatérale

Dans le corps humain, la circulation collatérale peut être de 3 types :

1. Absolu ou suffisant. Dans ce cas, la somme des garanties qui s'ouvriront lentement est égale ou proche des vaisseaux principaux. De tels vaisseaux latéraux remplacent parfaitement ceux qui sont pathologiquement altérés. La circulation collatérale absolue est bien développée dans les intestins, les poumons et tous les groupes musculaires.
2. Relatif, voire insuffisant. Ces garanties sont situées dans la peau, l'estomac et les intestins, vessie. Ils s'ouvrent plus lentement que la lumière d'un vaisseau pathologiquement altéré.
3. Insuffisant. De telles garanties sont incapables de remplacer complètement le vaisseau principal et permettent au sang de fonctionner pleinement dans le corps. Des garanties insuffisantes se situent dans le cerveau et le cœur, la rate et les reins.

Comme le montre la pratique médicale, le développement de la circulation collatérale dépend de plusieurs facteurs :

• caractéristiques structurelles individuelles système vasculaire;
• le temps pendant lequel le blocage des veines principales s'est produit ;
• âge du patient.

Il faut comprendre que la circulation collatérale se développe mieux et remplace les veines principales dès le plus jeune âge.

Comment est évalué le remplacement du navire principal par un navire collatéral ?

Si le patient a été diagnostiqué avec des modifications graves des principales artères et veines du membre, le médecin évalue l'adéquation du développement de la circulation collatérale.

Pour donner une évaluation correcte et précise, le spécialiste prend en compte :

• les processus métaboliques et leur intensité dans les membres ;
• option de traitement (chirurgie, médicaments et exercices) ;
• opportunité développement complet de nouvelles voies pour le plein fonctionnement de tous les organes et systèmes.

L'emplacement du navire concerné est également important. Une meilleure circulation sanguine sera produite sous angle aigu origines des branches du système circulatoire. Si vous choisissez un angle obtus, l'hémodynamique des vaisseaux sera difficile.

De nombreuses observations médicales ont montré que pour l'ouverture complète des collatérales, il est nécessaire de bloquer le spasme réflexe dans terminaisons nerveuses. Un tel processus peut se produire car lorsqu'une ligature est appliquée sur une artère, une irritation des fibres nerveuses sémantiques se produit. Les spasmes peuvent bloquer l'ouverture complète de la garantie, de sorte que ces patients subissent blocage de la novocaïne nœuds sympathiques.

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Circulation collatérale

Le rôle et les types de circulation collatérale

Le terme circulation collatérale implique le flux sanguin à travers les branches latérales vers les parties périphériques des membres après avoir bloqué la lumière du tronc principal (principal). Le flux sanguin collatéral est un mécanisme fonctionnel important du corps, en raison de la flexibilité des vaisseaux sanguins et est responsable de l'apport sanguin ininterrompu aux tissus et aux organes, aidant ainsi à survivre à un infarctus du myocarde.

Le rôle de la circulation collatérale

Essentiellement, la circulation collatérale est un flux sanguin latéral détourné qui se produit à travers les vaisseaux latéraux. Dans des conditions physiologiques, cela se produit lorsqu'il y a des difficultés flux sanguin normal, ou dans des conditions pathologiques - plaies, blocage, ligature des vaisseaux sanguins lors d'une intervention chirurgicale.

Les plus grosses, jouant le rôle d'artère coupée immédiatement après le blocage, sont appelées collatérales anatomiques ou précédentes.

Groupes et types

En fonction de la localisation des anastomoses intervasculaires, les collatérales antérieures sont réparties dans les groupes suivants :

1. Intrasystémique - chemins courts de circulation détournée, c'est-à-dire collatéraux qui relient les vaisseaux des grosses artères.
2. Intersystème - ronds-points ou longs chemins qui relient les bassins de différents navires entre eux.

Circulation collatérale divisé en types:

1. Connexions intra-organiques - connexions intervasculaires à l'intérieur corps séparé, entre les vaisseaux musculaires et les parois organes creux.
2. Les connexions extra-organiques sont des connexions entre les branches des artères qui irriguent un organe ou une partie particulière du corps, ainsi qu'entre les grosses veines.

La force de l'apport sanguin collatéral est influencée par les facteurs suivants : l'angle de départ par rapport au tronc principal ; diamètre des branches artérielles; état fonctionnel des vaisseaux sanguins; caractéristiques anatomiques de la branche antérieure latérale ; le nombre de branches latérales et le type de leur ramification. Un point important pour le débit sanguin volumétrique est l'état dans lequel les collatérales sont : détendues ou spasmodiques. Le potentiel fonctionnel des collatérales est déterminé par la résistance périphérique régionale et l'hémodynamique régionale générale.

Développement anatomique des collatérales

Les garanties peuvent exister dans les deux conditions normales, et se développent à nouveau lors de la formation des anastomoses. Ainsi, une perturbation de l'apport sanguin normal provoquée par une obstruction du flux sanguin dans un vaisseau implique des pontages sanguins déjà existants, et après cela, de nouvelles collatérales commencent à se développer. Cela conduit au fait que le sang contourne avec succès les zones dans lesquelles la perméabilité des vaisseaux est altérée et que la circulation sanguine altérée est rétablie.

Les garanties peuvent être divisées dans les groupes suivants :

• suffisamment développés, caractérisés par un large développement, le diamètre de leurs vaisseaux est le même que le diamètre de l'artère principale. Même la fermeture complète de l'artère principale a peu d'effet sur la circulation sanguine d'une telle zone, puisque les anastomoses sont remplacées dans en entier diminution du flux sanguin;
• les artères insuffisamment développées sont situées dans des organes où les artères intra-organiques interagissent peu entre elles. Ils sont généralement appelés anneaux. Le diamètre de leurs vaisseaux est bien inférieur au diamètre de l'artère principale.
• ceux relativement développés compensent en partie la circulation sanguine altérée dans la zone ischémique.

Diagnostique

Pour diagnostiquer la circulation collatérale, vous devez d'abord prendre en compte le taux de processus métaboliques dans les extrémités. Connaître cet indicateur et l'influencer avec compétence à l'aide de mesures physiques, pharmacologiques et méthodes chirurgicales, la vitalité d'un organe ou d'un membre peut être maintenue et le développement de nouvelles voies de circulation sanguine peut être stimulé. Pour ce faire, il est nécessaire de réduire la consommation tissulaire d’oxygène et de nutriments apportés par le sang, ou d’activer la circulation collatérale.

Qu’est-ce que le flux sanguin collatéral ?

L'anatomie clinique et topographique étudie également une question aussi importante que la circulation collatérale. La circulation sanguine collatérale (rond-point) existe dans des conditions physiologiques lorsqu'il existe une difficulté temporaire de circulation sanguine dans l'artère principale (par exemple, lorsque les vaisseaux sanguins sont comprimés dans les zones de mouvement, le plus souvent au niveau des articulations). Dans des conditions physiologiques, la circulation collatérale se produit à travers les vaisseaux existants parallèles aux principaux. Ces vaisseaux sont appelés collatéraux (par exemple, a. collatéralis ulnaris supérieur, etc.), d'où le nom du flux sanguin - « circulation collatérale ».

Le flux sanguin collatéral peut également survenir dans des conditions pathologiques - avec blocage (occlusion), rétrécissement partiel (sténose), lésion et ligature des vaisseaux sanguins. Lorsque le flux sanguin dans les vaisseaux principaux devient difficile ou s'arrête, le sang se précipite à travers les anastomoses dans les branches latérales les plus proches, qui se dilatent, deviennent tortueuses et se connectent progressivement (anastomoses) aux collatérales existantes.

Ainsi, les collatérales existent dans des conditions normales et peuvent se développer à nouveau en présence d'anastomoses. Par conséquent, en cas de trouble de la circulation normale provoqué par un obstacle à la circulation du sang dans ce vaisseau, les voies de dérivation sanguine et les collatérales existantes sont d'abord activées, puis de nouvelles se développent. En conséquence, le sang contourne la zone présentant une perméabilité vasculaire altérée et la circulation sanguine distale par rapport à cette zone est rétablie.

Pour comprendre la circulation collatérale, il est nécessaire de connaître les anastomoses qui relient les systèmes de divers vaisseaux à travers lesquels le flux sanguin collatéral s'établit en cas de blessure et de ligature ou en cas de développement d'un processus pathologique conduisant au blocage du vaisseau (thrombose et embolie). ).

Les anastomoses entre les branches des grandes artères qui irriguent les principales parties du corps (aorte, artères carotides, artères sous-clavières, iliaques, etc.) et représentant, pour ainsi dire, des systèmes vasculaires distincts sont appelées intersystème. Les anastomoses entre les branches d'une grande ligne artérielle, limitées aux limites de sa ramification, sont dites intrasystémiques.

Les anastomoses entre les systèmes de grosses veines, telles que les veines caves inférieure et supérieure, et la veine porte, ne sont pas moins importantes. Une grande attention est portée à l'étude des anastomoses reliant ces veines (anastomoses cavo-cave, porto-cave) en anatomie clinique et topographique.

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Echographe, Doppler : Echodopplerographie des membres inférieurs

Échographie portable avec Doppler couleur et puissance

Dopplerographie échographique des membres inférieurs

(Chapitre choisi du Manuel pédagogique et méthodologique "DOPPLEROGRAPHIE CLINIQUE DES LÉSIONS OCCLUSANTES DES ARTÈRES DU CERVEAU ET DES MEMBRES". E.B. Kuperberg (éd.) A.E. Gaidashev et al.)

1. Anatomie - caractéristiques physiologiques structure du système artériel des membres inférieurs

L'artère iliaque interne (IIA) alimente en sang les organes pelviens, le périnée, les organes génitaux et les muscles fessiers.

L'artère iliaque externe (EIA) alimente en sang l'articulation de la hanche et la tête du fémur. Le prolongement direct de l'IPA est l'artère fémorale (AF), qui naît de l'IPA au niveau tiers médian ligament inguinal.

La plus grande branche de l'AB est l'artère fémorale profonde (AFD). Il joue un rôle majeur dans l’apport sanguin aux muscles de la cuisse.

Le prolongement de la BA est l'artère poplitée (PclA), qui commence 3 à 4 cm au-dessus de l'épicondyle médial du fémur et se termine au niveau du col du péroné. La longueur de PklA est d’environ cm.

Figure 82. Schéma de la structure du système artériel des membres supérieurs et inférieurs.

L'artère tibiale antérieure, séparée de l'artère poplitée, longe bord inférieur muscle poplité à l'espace qu'il forme avec le col du péroné à l'extérieur et le muscle tibial postérieur en bas.

Distal par rapport à la PTA se trouve dans le tiers médian de la jambe, entre le muscle extenseur long pouce et le muscle tibial antérieur. Sur le pied, la PTA continue dans l'artère dorsale du pied (branche terminale de la PTA).

L'artère tibiale postérieure est une continuation directe de la PclA. Derrière la malléole médiale, à mi-chemin entre son bord postérieur et le bord médial du tendon d'Achille, elle passe jusqu'à la base du pied. L'artère péronière part de la PTA dans le tiers médian de la jambe, alimentant en sang les muscles de la jambe.

Ainsi, la source directe d'apport sanguin au membre inférieur est l'IPA, qui passe dans le ligament fémoral sous le ligament Pupart, et trois vaisseaux assurent l'apport sanguin au bas de la jambe, dont deux (PTA et PTA) alimentent en sang le membre inférieur. pied (Fig. 82).

Circulation collatérale dans les lésions des artères des membres inférieurs

Les lésions occlusives de divers segments du système artériel des membres inférieurs, comme tout autre système artériel, conduisent au développement d'une circulation collatérale compensatoire. Les conditions anatomiques de son développement sont inhérentes à la structure même du réseau artériel du membre inférieur. Il existe des anastomoses intrasystémiques, c'est-à-dire des anastomoses reliant les branches d'une grande artère, et intersystémiques, c'est-à-dire des anastomoses entre les branches de différents vaisseaux.

Lorsque l'IPA est touchée dans n'importe quelle zone jusqu'au niveau d'origine de ses deux branches - l'épigastrique inférieure et profonde, entourant l'ilium, l'apport sanguin collatéral s'effectue par des anastomoses intersystémiques entre les branches de ces artères et l'IPA (iliopsoas, obturateur, artères fessières superficielles et profondes) (Fig. 83).

Figure 83. Occlusion de l'IPA droite avec remplissage de la BA par collatéral.

Lorsque le BA est atteint, les branches du GBA s'anastomosent largement avec les branches proximales du PclA et constituent le chemin de détour le plus important (Fig. 84).

Lorsque le PCL est endommagé, les anastomoses intersystémiques les plus importantes se forment entre ses branches et le PTA (réseau de l'articulation du genou). En outre, les succursales de PklA à groupe postérieur les muscles du bas de la jambe et ses branches jusqu'à l'articulation du genou forment un riche réseau collatéral avec les branches du GBA. Cependant, les flux collatéraux dans le système PclA ne compensent pas la circulation sanguine aussi complètement que dans le système BA, car la compensation collatérale dans l'un des systèmes vasculaires présentant des lésions distales est toujours moins efficace que dans les systèmes proximaux (Fig. 85).

Figure 84. Occlusion du BA droit au tiers moyen avec flux collatéral à travers les branches du GAB (a) et remplissage artère poplitée(b).

Figure 85. Lésion distale des artères de la jambe avec une mauvaise compensation collatérale.

La même règle correspond à l’indemnisation collatérale en cas d’atteinte des artères tibiales. Les branches terminales de la PTA et de la PTA sont anastomosées sur le pied largement à travers l'arc planétaire. Dans le pied, la surface dorsale est alimentée en sang par les branches terminales des artères antérieures et la surface plantaire par les branches des artères tibiales postérieures ; entre elles se trouvent de nombreuses artères perforantes qui assurent la compensation nécessaire à la circulation sanguine lorsque l'une des les artères tibiales sont endommagées. Cependant, l’atteinte distale des branches du LCP conduit souvent à une ischémie sévère difficile à traiter.

La gravité de l'ischémie du membre inférieur est déterminée, d'une part, par le niveau d'occlusion (plus le niveau d'occlusion est élevé, plus la circulation sanguine collatérale est complète) et, d'autre part, par le degré de développement des collatérales. circulation sanguine au même niveau de dommages.

2. Technique d'examen des artères des membres inférieurs

L'examen des patients par méthode échographique Doppler est réalisé à l'aide de capteurs de fréquences de 8 MHz (branches PTA et PTA) et 4 MHz (BA et PclA).

La technique d'examen des artères des membres inférieurs peut être divisée en deux étapes. La première étape est la localisation du flux sanguin à des points standards avec l'obtention d'informations sur sa nature, la deuxième étape est la mesure de la pression artérielle régionale avec l'enregistrement des indices de pression.

Localisation aux points standards

Presque sur toute la longueur, les artères des membres inférieurs sont difficiles à localiser en raison de leur grande profondeur. Il existe plusieurs projections de points de pulsation vasculaire, où l'emplacement du flux sanguin est facilement accessible (Fig. 86).

Ceux-ci inclus:

• le premier point de la projection du triangle de Scarp, un doigt transversal médial au milieu du ligament de Poupart (point du ligament externe) artère iliaque); le deuxième point dans la région de la fosse poplitée dans la projection PclA ; le troisième point est localisé dans la fosse formée en avant par la malléole médiale et en arrière par le tendon d'Achille (ATA) ;
• le quatrième point du dos du pied le long de la ligne entre la première et la deuxième phalanges (branche terminale de la PTA).

Figure 86. Points de localisation standards et Dopplerogrammes des artères des membres inférieurs.

Localiser le flux sanguin aux deux derniers points peut parfois être quelque peu difficile en raison de la variabilité du trajet des artères du pied et de la cheville.

Lors de la localisation des artères des membres inférieurs, les Dopplerogrammes présentent normalement une courbe triphasée, caractérisant le flux sanguin principal habituel (Fig. 87).

Figure 87. Dopplerogramme du flux sanguin principal.

Le premier pic antérograde pointu et élevé caractérise la systole (pic systolique), le deuxième petit pic rétrograde se produit en diastole en raison du flux sanguin rétrograde vers le cœur jusqu'à la fermeture de la valvule aortique, le troisième petit pic antérograde se produit à la fin de la diastole et s'explique par l'apparition d'un faible flux sanguin antérograde après que le sang se reflète dans les feuillets valvulaires aortiques.

En présence d'une sténose au-dessus ou à cet endroit, on détermine généralement une altération du flux sanguin principal, caractérisée par une amplitude biphasique du signal Doppler (Fig. 88).

Figure 88. Dopplerogramme d'une altération du flux sanguin principal.

Le pic systolique est plus plat, sa base est élargie, le pic rétrograde peut ne pas s'exprimer, mais reste le plus souvent présent, il n'y a pas de troisième pic antérograde.

En dessous du niveau d'occlusion artérielle, un type collatéral de Dopplerogramme est enregistré, caractérisé par un changement significatif du pic systolique et l'absence de pics rétrogrades et deuxièmes antérogrades. Ce type de courbe peut être qualifié de monophasique (Fig. 89).

Figure 89. Dopplerogramme flux sanguin collatéral.

Mesure de pression régionale

La valeur de la pression artérielle systolique, en tant qu'indicateur intégral, est déterminée par la somme de l'énergie potentielle et cinétique que possède la masse de sang se déplaçant dans une certaine zone du système vasculaire. La mesure de la pression artérielle systolique par échographie est essentiellement l'enregistrement du premier son de Korotkoff, lorsque la pression créée par le brassard pneumatique devient inférieure à la pression artérielle dans une section donnée de l'artère, de sorte qu'un flux sanguin minimal apparaît.

Pour mesurer la pression régionale dans des segments individuels des artères du membre inférieur, il est nécessaire de disposer de brassards pneumatiques, essentiellement les mêmes que pour mesurer la pression artérielle au niveau du bras. Avant de commencer la mesure, la pression artérielle est déterminée dans l'artère brachiale, puis en quatre points du système artériel du membre inférieur (Fig. 90).

La disposition standard des brassards est la suivante :

• le premier revers est appliqué au niveau du tiers supérieur de la cuisse ; le second - dans le tiers inférieur de la cuisse; le troisième - au niveau du tiers supérieur du bas de la jambe;
• quatrième - au niveau du tiers inférieur de la jambe;

Figure 90. Disposition standard des brassards pneumatiques.

L'essence de la mesure de la pression régionale est d'enregistrer le premier son de Korotkoff lors du gonflage séquentiel des brassards :

• le premier brassard est conçu pour déterminer la pression systolique dans la BA proximale ; le second - dans la partie distale du BA; le troisième - dans PklA ;
• le quatrième se trouve dans les artères du bas de la jambe.

Lors de l'enregistrement de la tension artérielle à tous les niveaux des membres inférieurs, il est pratique de localiser le flux sanguin au troisième ou au quatrième point. L'apparition du flux sanguin, enregistrée par le capteur avec une diminution progressive de la pression de l'air dans le brassard, est le moment de fixation de la pression artérielle systolique au niveau de son application.

En présence d'une sténose hémodynamiquement significative ou d'une occlusion de l'artère, la pression artérielle diminue en fonction du degré de sténose et, en cas d'occlusion, le degré de sa diminution est déterminé par la gravité du développement de la circulation collatérale. La pression artérielle dans les jambes est normalement plus élevée que dans les membres supérieurs, environ 1 mmHg.

La valeur topique de la mesure de la pression artérielle dans les jambes est déterminée en mesurant séquentiellement cet indicateur sur chacun des segments artériels. La comparaison des chiffres de la pression artérielle donne une idée suffisante de l'état hémodynamique du membre.

Une plus grande objectivation de la mesure est facilitée par le calcul de ce qu'on appelle. indices, c'est-à-dire des indicateurs relatifs. L'indice de pression de la cheville (API) le plus couramment utilisé, calculé comme le rapport de la pression artérielle systolique dans la PTA et/ou la PTA à cet indicateur dans l'artère brachiale :

Par exemple, la tension artérielle à la cheville est de 140 mmHg, et au niveau de l'artère brachiale, de mmHg, donc LID = 140/110 = 1,27.

Avec un gradient de pression artérielle acceptable dans les artères brachiales (jusqu'à 20 mmHg), l'ADP est pris à une valeur plus élevée, et avec des dommages hémodynamiquement significatifs aux deux artères sous-clavières, la valeur LID diminue. Dans ce cas, les chiffres absolus de la pression artérielle et ses gradients entre les segments vasculaires individuels deviennent plus importants.

Le LID normal se situe entre 1,0 et 1,5 à n’importe quel niveau.

La fluctuation maximale du LID du brassard supérieur au brassard inférieur ne dépasse pas 0,2-0,25 dans un sens ou dans l'autre. Une LID inférieure à 1,0 indique une lésion artérielle proximale ou au site de mesure.

Schéma d'examen des artères des membres inférieurs

Le patient est en décubitus dorsal (à l'exception de l'examen du LCP qui est localisé lorsque le patient est positionné sur le ventre).

La première étape consiste à mesurer la tension artérielle dans les deux membres supérieurs.

La deuxième étape consiste en la localisation séquentielle des points standards avec obtention et enregistrement des Dopplerogrammes du NPA, BA, PTA et PTA.

Il est à noter qu'il est nécessaire d'utiliser un gel de contact, notamment lors de la localisation de l'artère dorsale du pied, où la couche graisseuse sous-cutanée est assez fine, et la localisation sans créer une sorte de « coussin » de gel peut être difficile.

La fréquence du capteur à ultrasons dépend de l'artère à localiser : lors de la localisation des artères iliaques et fémorales externes, il est conseillé d'utiliser un capteur avec une fréquence de 4-5 MHz, lors de la localisation de plus petites PTA et PTA - avec une fréquence de 8 -10 MHz. Le capteur doit être installé de manière à ce que le flux sanguin artériel soit dirigé vers lui.

Pour réaliser la troisième étape de l'étude, des brassards pneumatiques sont appliqués sur des zones standards du membre inférieur (voir section précédente). Pour mesurer la pression artérielle (avec conversion ultérieure en LID) dans l'IPA et le BA, l'enregistrement peut être effectué en 3 ou 4 points sur le pied, lors de la mesure de la pression artérielle dans les artères de la jambe - séquentiellement en 3 et 4 points. Les mesures de la pression artérielle à chaque niveau sont effectuées trois fois, suivies de la sélection de la valeur maximale.

3. Critères diagnostiques des lésions occlusives des artères des membres inférieurs

Lors du diagnostic de lésions occlusives des artères des membres inférieurs par échographie Doppler, la nature du flux sanguin avec localisation directe des artères et régionales la pression artérielle. Seule une évaluation combinée des deux critères permet de poser un diagnostic précis. Cependant, la nature du flux sanguin (principal ou collatéral) reste un critère plus informatif, car avec un niveau de circulation collatérale bien développé, les valeurs LID peuvent être assez élevées et induire en erreur quant aux dommages au segment artériel.

Lésion isolée de segments individuels du réseau artériel du membre inférieur

En cas de sténose moyennement sévère qui n'atteint pas de signification hémodynamique (de 50 à 75 %), le flux sanguin dans ce segment artériel a un caractère principal altéré, proximal et distal (par exemple, pour BA, le segment proximal est l'IPA, le distal segment est le PCL), la nature du flux sanguin est principale, les valeurs du LID ne changent pas dans tout le système artériel du membre inférieur.

Occlusion de l'aorte terminale

Lorsque l'aorte terminale est obstruée, le flux sanguin collatéral est enregistré à tous les points de localisation standard des deux membres. Sur le premier brassard, la LID est réduite de plus de 0,2 à 0,3 ; sur les autres brassards, les fluctuations de la LID ne dépassent pas 0,2 (Fig. 91).

Il est possible de différencier le niveau de lésion aortique uniquement par angiographie et en fonction des données de numérisation recto verso.

Figure 91. Occlusion aorte abdominale au niveau de l'origine des artères rénales.

Occlusion isolée de l'artère iliaque externe

Lorsque l'IPA est obstruée, le flux sanguin collatéral est enregistré à des points de localisation standard. Sur le premier brassard, la LID est réduite de plus de 0,2 à 0,3 ; sur les autres brassards, les fluctuations de la LID ne dépassent pas 0,2 (Fig. 92).

Occlusion isolée de l'artère fémorale

en combinaison avec des dommages GAB

Lorsque le BA est occlus en association avec une lésion du GAB, le flux sanguin principal est enregistré au premier point, et collatéral aux autres points. Sur le premier brassard, la LID est réduite de manière plus significative en raison de l'exclusion du GAB de la compensation collatérale (la LID peut diminuer de plus de 0,4 à 0,5) ; sur les brassards restants, les fluctuations de la LID ne dépassent pas 0,2 (Fig. 93).

Occlusion isolée de l'artère fémorale sous l'origine du GAB

Lorsque le BA est occlus en dessous du niveau d'origine du GAB (tiers proximal ou moyen), le flux sanguin principal est enregistré au premier point, collatéral au reste, ainsi qu'en cas d'occlusion du BA et du GAB, mais la diminution dans le LID peut ne pas être aussi significatif que dans le cas précédent, et le diagnostic différentiel avec une lésion isolée de l'IPA est réalisé en fonction de la nature du flux sanguin au premier point (Fig. 94).

Figure 94. Occlusion isolée du BA au tiers moyen ou distal

Avec l'occlusion du tiers moyen ou distal de la BA, au premier point il y a un flux sanguin principal, au reste il y a un type collatéral, tandis que la LID sur le premier brassard n'est pas modifiée, au second elle est réduite de plus supérieur à 0,2-0,3, au reste - les fluctuations du LID ne dépassent pas 0,2 (Fig. 95).

Figure 95. Occlusion isolée du PCL

Avec l'occlusion PclA, le flux sanguin principal est enregistré au premier point, collatéral au reste, tandis que la LID sur le premier et le deuxième brassard n'est pas modifiée, au troisième il est réduit de plus de 0,3-0,5, au quatrième brassard le COUVERCLE est à peu près le même que sur le troisième (Fig. 96).

Occlusion isolée des artères de la jambe

Lorsque les artères de la jambe sont endommagées, le flux sanguin n'est pas modifié aux premier et deuxième points standards, aux troisième et quatrième points il y a un flux sanguin collatéral. L'indice de pression de la cheville ne change pas sur les premier, deuxième et troisième brassards et diminue fortement sur le quatrième de 0,5 à 0,7, jusqu'à une valeur d'indice de 0,1 à 0,2 (Fig. 97).

Atteintes combinées de segments du réseau artériel du membre inférieur

L'interprétation des données est plus difficile en cas de lésions combinées du réseau artériel du membre inférieur.

Tout d'abord, une diminution brutale de la LID (plus de 0,2 à 0,3) en dessous du niveau de chacune des lésions est déterminée.

Deuxièmement, une sorte de « sommation » des sténoses est possible avec une lésion tandem (double) hémodynamiquement significative (par exemple, IAD et BA), tandis que le flux sanguin collatéral peut être enregistré dans un segment plus distal, indiquant une occlusion. Il est donc nécessaire d’analyser soigneusement les données obtenues en tenant compte des deux critères.

Occlusion de l'IPA associée à des dommages au BA et au lit périphérique

En cas d'occlusion de l'IPA associée à des dommages au BA et au flux sanguin périphérique, le flux sanguin collatéral est enregistré à des points de localisation standard. Sur le premier brassard, la LID est réduite de plus de 0,2 à 0,3 ; sur le deuxième brassard, la LID est également réduite de plus de 0,2 à 0,3 par rapport au premier brassard. Sur le troisième brassard, la différence de LID par rapport au deuxième n'est pas supérieure à 0,2, sur le quatrième brassard, une différence de LID supérieure à 0,2 -0,3 est à nouveau enregistrée (Fig. 98).

Occlusion du BA dans le tiers moyen associée à une atteinte du lit périphérique

En cas d'occlusion du BA dans le tiers moyen associée à des lésions de la circulation sanguine périphérique, le flux sanguin principal est déterminé au premier point, à tous les autres niveaux - flux sanguin collatéral avec un gradient significatif entre le premier et le deuxième brassard, au troisième brassard, la diminution de la LID par rapport au deuxième est insignifiante, et sur le quatrième brassard, il y a encore une diminution significative de la LID jusqu'à 0,1-0,2 (Fig. 99).

Occlusion du PCL en association avec des lésions périphériques

Avec l'occlusion du PCL associée à des lésions du lit périphérique, la nature du flux sanguin n'est pas modifiée au premier abord. point étalon, dans les deuxième, troisième et quatrième points - flux sanguin collatéral. L'indice de pression de la cheville ne change pas sur les premier et deuxième brassards et diminue fortement sur les troisième et quatrième de 0,5 à 0,7 jusqu'à une valeur d'indice de 0,1 à 0,2.

Rarement, mais simultanément avec PclA, ce ne sont pas les deux, mais l'une de ses branches qui sont affectées. Dans ce cas, une lésion supplémentaire de cette branche (PTA ou PTA) peut être déterminée par mesure séparée du LID sur chacune des branches aux points 3 et 4 (Fig. 100).

Ainsi, avec des lésions combinées des artères des membres inférieurs, diverses options sont possibles, mais le respect scrupuleux du protocole d'étude évitera erreurs possibles dans l'établissement d'un diagnostic.

En outre, la tâche d'un diagnostic plus précis est assurée par le système de diagnostic expert automatisé pour déterminer la pathologie des artères des membres inférieurs « EDISSON », qui permet, sur la base d'indicateurs objectifs du gradient de pression, de déterminer le niveau de dommage à ces artères.

4. Indications du traitement chirurgical

Indications de reconstruction des segments aorto-iliaque, aorto-fémoral, ilio-fémoral et fémoro-poplité des artères des membres inférieurs

Les indications d'opérations de reconstruction sur les artères des membres inférieurs avec lésions des zones aorto-fémorales-poplitées sont assez largement couvertes dans la littérature nationale et étrangère, et leur présentation détaillée est inappropriée. Mais il est sans doute utile d’en rappeler les principaux points.

Sur la base de critères cliniques, hémodynamiques et artériographiques, les lectures suivantes pour la reconstruction :

Diplôme I: claudication intermittente sévère chez un individu actif, affectant négativement la capacité de travail, manque de possibilité de changer de mode de vie avec une évaluation adéquate par le patient du risque chirurgical (ischémie chronique des membres inférieurs 2B-3, réduisant la qualité de vie du patient) ;

En général, les indications du traitement chirurgical sont déterminées individuellement, en fonction de l’âge du patient, des maladies concomitantes et du mode de vie. Ainsi, un tableau clinique de claudication intermittente même après des mètres sans douleur au repos et sans troubles trophiques n'est pas encore une indication chirurgicale, si cette situation ne réduit pas la « qualité de vie » du patient (par exemple, se déplacer principalement en voiture, troubles mentaux). travail). Il existe également la situation exactement inverse, lorsque la claudication intermittente sur des mètres, mais compte tenu de la spécialité du patient (par exemple, un emploi dans le domaine des travaux physiques pénibles), le rend incapable et donne des indications pour une reconstruction chirurgicale. Cependant, dans tous les cas, la reconstruction chirurgicale doit être précédée d'un traitement médical comprenant, en association avec des médicaments vasoactifs et antiplaquettaires, l'arrêt du tabac et un régime hypocalorique anti-cholestérol.

Diplôme II: douleur au repos ne se prêtant pas à un traitement conservateur non chirurgical (ischémie chronique des membres inférieurs grade 3, psychoasthénie) ;

Diplôme III: Un ulcère ou une gangrène qui ne guérit pas, généralement limité aux orteils ou au talon, ou aux deux. Les douleurs ischémiques au repos et/ou la nécrose des tissus, y compris les ulcères ischémiques ou la gangrène fraîche, sont des indications chirurgicales si les conditions anatomiques appropriées existent. L'âge constitue rarement un motif de contre-indication à la reconstruction. Même chez les patients âgés, la TLBAP peut être réalisée en association avec un traitement médicamenteux si la reconstruction chirurgicale n’est pas possible en raison de l’état somatique du patient.

Les indications du grade I concernent l'amélioration fonctionnelle, les grades II et III concernent le sauvetage du membre inférieur.

La fréquence des lésions athéroscléreuses des artères des membres inférieurs est différente (Fig. 101). La plupart cause commune ischémie chronique est la défaite des zones fémorales-poplitées (50 %) et aorto-iliaque (24 %).

Types d'opérations utilisées pour traitement chirurgical l'ischémie chronique des membres inférieurs est extrêmement diversifiée. La plupart d'entre eux sont ce qu'on appelle. opérations de pontage, dont l'objectif principal est de créer un shunt de contournement entre les sections inchangées du lit vasculaire au-dessus et au-dessous de la zone de lésion artérielle.

Figure 101. Fréquence des lésions athéroscléreuses des artères des membres inférieurs.

1- aorto-iliaque, 2- fémoral-poplité, 3- tibial,

4 - zones ilio-fémorales, 5 - zones poplitées.

Selon la fréquence des lésions des artères des membres inférieurs, les opérations les plus fréquemment pratiquées sont le pontage fémoro-poplité (Fig. 102) et la bifurcation aorto-fémorale (Fig. 103a) ou le pontage unilatéral (Fig. 103b). D'autres opérations de revascularisation directe et indirecte des artères des membres inférieurs sont réalisées beaucoup moins fréquemment.

Figure 102. Schéma de l'opération de pontage fémoro-poplité.

B Fig.103. Bifurcation aorto-fémorale (a) et unilatérale (b)

Angioplastie transluminale par ballonnet des artères des membres inférieurs

Comme tous les traitements maladies vasculaires, les indications d'utilisation du TLBAP reposent sur des données cliniques et critères morphologiques. Bien entendu, le TLBAP n'est indiqué que pour les patients « symptomatiques », c'est-à-dire pour ceux chez qui les lésions du lit artériel des membres inférieurs s'accompagnent du développement de symptômes ischémiques. divers degrés gravité - de la claudication intermittente au développement d'une gangrène du membre. Dans le même temps, si pour la reconstruction chirurgicale (voir la section précédente) les indications sont strictement définies uniquement pour l'ischémie sévère et que pour la claudication intermittente, le problème est résolu individuellement, alors pour le TLBAP, les indications cliniques peuvent être présentées beaucoup plus larges en raison du plus faible risque de complications et de mortalité.

Des complications graves lors du traitement chirurgical surviennent également très rarement, mais néanmoins, le risque de complications avec le TLBAP, si toutes les conditions de la procédure sont remplies et les indications correctement établies, est encore plus faible. Par conséquent, les indications cliniques du TLBAP doivent non seulement inclure les patients présentant une ischémie critique des membres inférieurs (douleurs au repos ou ulcères artériels ischémiques, gangrène naissante), mais également les patients présentant une claudication intermittente, ce qui réduit la qualité de vie.

Indications anatomiques du TLBAP : idéales :

• sténose courte de l'aorte abdominale (Fig. 104) ; sténose courte impliquant la bifurcation aortique, y compris les embouchures des artères iliaques communes ; courte sténose de l'artère iliaque et courte occlusion de l'artère iliaque (Fig. 105) ; sténose courte, unique ou multiple, de l'artère fémorale superficielle (Fig. 106a) ou son occlusion inférieure à 15 cm (Fig. 106b) ;
• sténose courte de l'artère poplitée (Fig. 107).

Figure 104. Angiographie de sténose artérielle.

Figure 105. Angiographie de la sténose de l'aorte abdominale iliaque (flèche).

B Fig.106a. Angiographies de sténose (a) et d'occlusion (b) de BA avant et après TLBAP.

Figure 107. Angiographie de la sténose de l'artère poplitée.

Certains types de lésions peuvent également subir une TLBAP, mais avec une efficacité moindre que dans le groupe des patients « idéaux » :

• sténose prolongée de l'artère iliaque commune;
• sténoses courtes des branches de l'artère poplitée sous l'articulation du genou.

Cependant, les sténoses prolongées de l'IAS et les sténoses prolongées non circulaires de l'aorte abdominale peuvent être indiquées pour le TLBAP s'il existe des contre-indications sérieuses à la reconstruction chirurgicale, même s'il convient de souligner à nouveau que l'efficacité à court et à long terme peut être réduite.

Les contre-indications reposent sur des considérations anatomiques, mais doivent toujours être pesées à la lumière du risque de TLBAP par rapport aux procédures alternatives (traitement chirurgical ou médical).

Les situations suivantes peuvent s'accompagner d'une faible efficacité et, surtout, d'un risque élevé de complications avec le TLBAP :

• occlusion prolongée de l'artère iliaque en raison de sa tortuosité ; une occlusion de l'artère iliaque, mais qui peut être suspectée cliniquement et/ou angiographiquement comme une thrombose ;
• la présence d'anévrismes, notamment des artères iliaques et rénales.

Dans certains cas (occlusion relativement récente), une thérapie thrombolytique ciblée peut être efficace, dont l'utilisation est conseillée avant le TLBAP.

En présence de dépôts de calcium au site de sténose, le TLBAP peut être risqué en raison d'une éventuelle dissection ou rupture de l'artère. Cependant, l’utilisation de l’athérotomie transluminale a élargi les capacités de la méthode et l’a rendue réalisable dans ces situations.

Un aspect important de l’utilisation du TLBAP est la possibilité de combiner cette méthode avec un traitement chirurgical, notamment :

• TLBAP de sténose de l'artère iliaque avant pontage fémoro-poplité ou autres procédures distales ; resténose TLBAP ;
• TLBAP des shunts existants, mais avec une lumière filiforme étroite de ces derniers.

Ainsi, le TLBAP peut être utilisé soit comme alternative au traitement chirurgical, soit comme aide à ce type de traitement, ou peut être utilisé avant ou après un traitement chirurgical chez un groupe de patients sélectivement sélectionné.

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Les collatérales se développent à partir de canaux anatomiques préexistants (structures à parois minces d'un diamètre de 20 à 200 nm), suite à la formation d'un gradient de pression entre leur début et leur fin et des médiateurs chimiques libérés lors de l'hypoxie tissulaire. Le processus est appelé artériogenèse. Il a été démontré que le gradient de pression est d'environ 10 mmHg. suffisant pour le développement du flux sanguin collatéral. Les anastomoses coronaires interartérielles sont présentes en nombre différent selon les espèces : elles sont si nombreuses chez le cobaye qu'elles peuvent empêcher le développement d'un IM après une occlusion coronaire brutale, alors qu'elles sont quasiment absentes chez le lapin.

Chez le chien, la densité des canaux anatomiques peut représenter 5 à 10 % du flux sanguin au repos avant l'occlusion. Les humains ont un système circulatoire collatéral légèrement moins développé que les chiens, mais il existe une variabilité interindividuelle marquée.

L'artériogenèse se déroule en trois étapes :

• la première étape (premières 24 heures) est caractérisée par une expansion passive des canaux préexistants et une activation de l'endothélium après la sécrétion d'enzymes protéolytiques qui détruisent la matrice extracellulaire ;
• la deuxième étape (de 1 jour à 3 semaines) est caractérisée par la migration des monocytes dans la paroi vasculaire après la sécrétion de cytokines et de facteurs de croissance qui déclenchent la prolifération des cellules endothéliales, musculaires lisses et des fibroblastes ;
• la troisième phase (3 semaines à 3 mois) est caractérisée par un épaississement de la paroi vasculaire suite au dépôt de la matrice extracellulaire.

Au stade final, les vaisseaux collatéraux matures peuvent atteindre jusqu'à 1 mm de diamètre de lumière. L'hypoxie tissulaire peut favoriser le développement collatéral en affectant le promoteur du gène du facteur de croissance endothélial vasculaire, mais cela ne constitue pas une exigence primordiale pour le développement collatéral. Parmi les facteurs de risque, le diabète peut réduire la capacité à développer des vaisseaux collatéraux.

Une circulation collatérale bien développée peut prévenir avec succès l'ischémie myocardique chez l'homme suite à une occlusion collatérale soudaine, mais fournit rarement un flux sanguin adéquat pour répondre aux demandes en oxygène du myocarde pendant un exercice maximal.

Les vaisseaux collatéraux peuvent également être formés par angiogenèse, ce qui implique la formation de nouveaux vaisseaux à partir de vaisseaux existants et conduit généralement à la formation de structures telles que réseau capillaire. Cela a été clairement démontré dans les études sur les implants artère thoracique dans le myocarde des chiens présentant une occlusion complète artère coronaire principale. Approvisionnement en sang collatéral, fourni par ces vaisseaux nouvellement formés, est très faible par rapport à l’apport sanguin fourni par l’artériogenèse.

Filippo Crea, Paolo G. Camici, Raffaele De Caterina et Gaetano A. Lanza

Cardiopathie ischémique chronique

Le terme circulation collatérale fait référence au flux sanguin dans les parties périphériques du membre à travers les branches latérales et leurs anastomoses après fermeture de la lumière du tronc principal (principal). Les plus grosses, qui assument la fonction d'artère bloquée immédiatement après une ligature ou un blocage, sont classées comme collatérales dites anatomiques ou préexistantes. Les collatérales préexistantes selon la localisation des anastomoses intervasculaires peuvent être divisées en plusieurs groupes : les collatérales reliant les vaisseaux du bassin de toute grosse artère sont dites intrasystémiques, ou raccourcis circulation de rond-point. Les collatéraux reliant les bassins de différents navires les uns aux autres sont appelés chemins intersystèmes ou longs chemins détournés.

Les connexions intra-organiques incluent les connexions entre les vaisseaux au sein d’un organe. Extraorgane (entre les branches de la propre artère hépatique au niveau de la porte hépatique, y compris avec les artères de l'estomac). Les collatérales anatomiques préexistantes après ligature (ou blocage par un thrombus) du tronc artériel principal assument la fonction de conduction du sang vers les parties périphériques du membre (région, organe). L'intensité de la circulation collatérale dépend de plusieurs facteurs : des caractéristiques anatomiques des branches latérales existantes, du diamètre des branches artérielles, de l'angle de leur origine par rapport au tronc principal, du nombre de branches latérales et du type de ramification, ainsi que sur l'état fonctionnel des vaisseaux (la tonalité de leurs parois). Pour le débit sanguin volumétrique, il est très important que les collatérales soient en spasme ou, au contraire, dans un état détendu. Ce sont les capacités fonctionnelles des collatéraux qui déterminent l'hémodynamique régionale dans son ensemble et l'ampleur de la région. la résistance périphérique en particulier.

Pour évaluer la suffisance de la circulation collatérale, il est nécessaire de garder à l’esprit l’intensité des processus métaboliques dans le membre. Prendre en compte ces facteurs et les influencer à l'aide de mesures chirurgicales, pharmacologiques et méthodes physiques, il est possible de maintenir la viabilité d'un membre ou de n'importe quel organe en cas d'insuffisance fonctionnelle des collatérales préexistantes et de favoriser le développement de voies de circulation sanguine nouvellement formées. Ceci peut être réalisé soit en activant la circulation collatérale, soit en réduisant la consommation tissulaire de nutriments et d'oxygène fournis par le sang.

Tout d’abord, les caractéristiques anatomiques des collatérales préexistantes doivent être prises en compte lors du choix de l’emplacement de la ligature. Il faut épargner au maximum les grosses branches latérales existantes et appliquer la ligature le plus bas possible en dessous du niveau de leur départ du tronc principal. L'angle de départ des branches latérales par rapport au tronc principal a une certaine importance pour le flux sanguin collatéral. De meilleures conditions car le flux sanguin est créé avec un angle d'origine aigu des branches latérales, tandis qu'un angle d'origine obtus des vaisseaux latéraux complique l'hémodynamique en raison d'une augmentation de la résistance hémodynamique.

On sait que sur son trajet, l'artère principale dégage de nombreuses branches latérales pour alimenter en sang les tissus environnants, et les branches latérales des régions voisines sont généralement reliées entre elles par des anastomoses.

En cas de ligature de l'artère principale, le sang passant par les branches latérales de la section proximale, où se crée une pression élevée, sera transféré, grâce aux anastomoses, aux branches latérales de l'artère distale, les traversant de manière rétrograde vers l'artère principale. tronc puis dans la direction habituelle.

C'est ainsi que se forment les arcs collatéraux de pontage, dans lesquels on distingue : le genou adducteur, la branche de liaison et le genou abducteur.

Genou adducteur sont les branches latérales partie proximale artères;

genou du ravisseur– les branches latérales de l'artère distale ;

branche de connexion constituent des anastomoses entre ces branches.

Par souci de concision, les arcs collatéraux sont souvent simplement appelés collatéraux.

Il y a des garanties préexistant Et jeune recrue.

Les collatérales préexistantes sont de grandes branches qui portent souvent des désignations anatomiques. Ils sont inclus dans la circulation collatérale immédiatement après la ligature du tronc principal.

Les garanties nouvellement constituées sont plus petites branches, généralement anonyme, assurant la circulation sanguine locale. Ils sont inclus dans la circulation collatérale après 30 à 60 jours, car il faut beaucoup de temps pour les ouvrir.

Le développement de la circulation sanguine collatérale (rond-point) est fortement influencé par un certain nombre de facteurs anatomiques et fonctionnels.

À facteurs anatomiques comprennent : la structure des arcs collatéraux, la présence de tissu musculaire, le niveau de ligature de l'artère principale.

Examinons ces facteurs plus en détail.

· Structure des arcs collatéraux

Il est d'usage de distinguer plusieurs types d'arcs collatéraux, selon l'angle sous lequel les branches latérales s'écartent du tronc principal, formant les genoux adducteurs et abducens.

La plupart Conditions favorables se créent lorsque le genou adducteur s'éloigne selon un angle aigu et le genou ravisseur selon un angle obtus. Les arcs collatéraux de la zone ont cette structure articulation du coude. Lorsque l’artère brachiale est ligaturée à ce niveau, la gangrène ne survient presque jamais.

Toutes les autres options pour la structure des arcs collatéraux sont moins avantageuses. En particulier, les épouses ne bénéficient pas du type de structure des arcs collatéraux dans la zone de l'articulation du genou, où les branches adductrices s'écartent de l'artère poplitée sous un angle obtus et les branches abducantes sous un angle aigu.

C'est pourquoi, lors de la ligature de l'artère poplitée, le pourcentage de gangrène est impressionnant - 30-40 (parfois même 70).

· Présence de masse musculaire

Ce facteur anatomique est important pour deux raisons :

1. Les garanties préexistantes situées ici sont fonctionnellement avantageuses, car habitués au soi-disant « jeu des vaisseaux sanguins » (plutôt que des vaisseaux des formations du tissu conjonctif) ;

2. Les muscles sont une source puissante de collatéraux nouvellement formés.

L'importance de ce facteur anatomique deviendra encore plus évidente si l'on considère les chiffres comparatifs de la gangrène des membres inférieurs. Ainsi, lorsque l'artère fémorale est lésée immédiatement sous le ligament de Poupart, la ligature entraîne généralement 25 % de gangrène. Si la lésion de cette artère s'accompagne de lésions musculaires importantes, le risque de développer une gangrène du membre augmente fortement, atteignant 80 % ou plus.

Niveaux de ligature des artères

Ils peuvent être favorables au développement d’une circulation détournée et défavorables. Afin de résoudre correctement cette question, le chirurgien doit, en plus d'une connaissance claire des endroits où les grosses branches proviennent de l'artère principale, avoir une compréhension claire des voies de développement du flux sanguin contourné, c'est-à-dire connaître la topographie et la gravité des arcs collatéraux à n'importe quel niveau de l'artère principale.

Prenons par exemple le membre supérieur : lame 2 - 1,4 % de gangrène, lame 3 - 5 % de gangrène. Ainsi, la ligature doit être réalisée au niveau des arcs collatéraux les plus prononcés.

À facteurs fonctionnels qui influencent le développement des collatéraux comprennent : les indicateurs de pression artérielle ; spasme des collatéraux.

· Une pression artérielle basse accompagnée d'une perte de sang importante ne contribue pas à une circulation collatérale suffisante.

· Le spasme des collatéraux accompagne malheureusement les lésions vasculaires associées à l'irritation du système sympathique. fibres nerveuses situé dans l'adventice des vaisseaux sanguins.

Les tâches du chirurgien lors de la ligature des vaisseaux sanguins :

I. Tenir compte des facteurs anatomiques

Les facteurs anatomiques peuvent être améliorés, c'est-à-dire influencer les angles d'origine des branches latérales de l'artère afin de créer un type de structure favorable des arcs collatéraux. A cet effet, si l'artère est incomplètement endommagée, il faut la traverser complètement ; Il est impératif de traverser l'artère en la ligaturant sur toute sa longueur.

Acciser avec parcimonie tissu musculaire pendant le PCO de la plaie, car la masse musculaire est la principale source de garanties préexistantes et nouvellement formées.

Pensez aux niveaux d’habillage. Qu'est-ce que cela signifie?

Si le chirurgien a la possibilité de choisir le site de ligature de l'artère, il doit alors le faire consciemment, en tenant compte de la topographie et de la gravité des arcs collatéraux.

Si le niveau de ligature de l'artère principale est défavorable au développement de la circulation collatérale, la méthode de ligature pour arrêter le saignement doit être abandonnée au profit d'autres méthodes.

II. Influence sur facteurs fonctionnels

Afin d'augmenter la tension artérielle, une transfusion sanguine doit être effectuée.

Afin d'améliorer l'apport sanguin aux tissus du membre, il a été proposé d'introduire 200 ml de sang dans le moignon périphérique de l'artère endommagée (Leifer, Ognev).

Introduction d'une solution à 2% de novocaïne dans le tissu paravasal, ce qui aide à soulager les spasmes des collatéraux.

L'intersection obligatoire de l'artère (ou l'excision d'une section de celle-ci) permet également de soulager les spasmes des collatéraux.

Parfois, afin de soulager les spasmes des collatérales et d'élargir leur lumière, une anesthésie (blocus) ou une ablation des ganglions sympathiques est réalisée.

Réchauffer le membre (avec des coussins chauffants) au-dessus du niveau du pansement et le refroidir (avec des blocs de glace) en dessous.

C'est la compréhension actuelle de la circulation collatérale et des méthodes permettant d'influencer son amélioration lors de la ligature des artères.

Cependant, afin de compléter notre réflexion sur la question de la circulation collatérale, nous devrions vous présenter une autre méthode pour influencer le flux sanguin de pontage, qui se démarque quelque peu des méthodes décrites précédemment. Cette méthode est associée à la théorie de la circulation sanguine réduite, développée et étayée expérimentalement par Oppel (1906 - 14).

Son essence est la suivante (commentaire détaillé du schéma de circulation sanguine réduite sur rétroprojecteur).

En ligaturant la veine du même nom, le volume du lit artériel est mis en correspondance avec celui veineux, une certaine stagnation du sang est créée dans le membre et, ainsi, le degré d'utilisation de l'oxygène par les tissus augmente, c'est-à-dire la respiration des tissus s'améliore.

Ainsi, une circulation sanguine réduite est une circulation sanguine réduite en volume, mais rétablie dans le rapport (entre artériel et veineux).

Contre-indications à l'utilisation de la méthode :

Maladies veineuses

Tendance à la thrombophlébite.

Actuellement, la ligature des veines selon Oppel est utilisée dans les cas où la ligature de l'artère principale entraîne une pâleur aiguë et un froid du membre, ce qui indique une forte prédominance de l'écoulement sanguin sur l'afflux, c'est-à-dire insuffisance de la circulation collatérale. Dans les cas où ces signes ne sont pas présents, il n’est pas nécessaire de ligaturer la veine.

Département chirurgie opératoire et anatomie topographique

Les AA Sotnikov, O.L. Minaeva.

CIRCULATION COLLATÉRALE

(manuel méthodologique pour les étudiants des universités de médecine)

Docteur en Sciences Médicales, Professeur du Département de Chirurgie Opératoire et Topographique

Anatomie Les AA Sotnikov,

Résident O.L. Minaeva.

^ Circulation collatérale, Tomsk, 2007. – 86 p., ill.

DANS manuel méthodologique L'histoire de l'émergence de la circulation collatérale, les indications et les règles de base pour la ligature des vaisseaux, le développement d'un chemin d'écoulement détourné lors de la ligature des artères principales sont présentés.

Chapitre 1. PARTIE GÉNÉRALE…………………………………... 5

Le concept de circulation collatérale ………. 5

Vie et œuvre de V.N. Tonkov………………... 7

Développement du système artériel……………………. 17

Indications et règles de la ligature vasculaire …………… 20

^

Chapitre 2. CIRCULATION DES GARANTIES

Circulation collatérale du cerveau…….. 23

Athérosclérose artères coronaires …………………….. 26

Classification des lésions athéroscléreuses

Artères coronaires……………………………………… 30

Coarctation de l'aorte…………………………………………. 32

Circulation collatérale vaisseaux pulmonaires ……. 38

Syndrome d'amygdalite abdominale………………………………… 41

Circulation collatérale du rein…………………. 49

Circulation collatérale de la rate……………… 51

Chapitre 3. CIRCULATION DES GARANTIES

Circulation collatérale des vaisseaux du cou………….. 56

1. Développement de la circulation collatérale

après avoir habillé un. carotidis communis…………... 56

Circulation collatérale des vaisseaux de la partie supérieure

Membres…………………………………………………………… 59
^

2. Développement de la circulation collatérale

5.Circulation collatérale de la main………….. 67

Ligatures des artères du membre supérieur……………….. 70

^

Chapitre 4. CIRCULATION DES GARANTIES

1. Développement de la circulation collatérale

3. Développement de la circulation collatérale

5. Circulation collatérale du pied………… 80

Accès aux vaisseaux du membre supérieur…………………. 83

Schéma de développement de la circulation collatérale pendant

Ligatures des artères du membre inférieur……………….. 85

Littérature………………………………………………………. 86

^ CHAPITRE PREMIER. PARTIE GÉNÉRALE.

CONCEPT DE CIRCULATION GARANTIE.

(Circulation collatérale)

La circulation collatérale est une adaptation fonctionnelle importante de l’organisme, associée à la grande plasticité des vaisseaux sanguins, assurant un apport sanguin ininterrompu aux organes et tissus.

On a remarqué depuis longtemps que lorsque la ligne vasculaire est désactivée, le sang se précipite le long des chemins détournés - les collatéraux, et la nutrition de la partie déconnectée du corps est restaurée. Les anastomoses vasculaires sont la principale source de développement des collatérales. Le degré de développement des anastomoses et la possibilité de leur transformation en collatérales déterminent les propriétés plastiques (capacités potentielles) du lit vasculaire d'une zone spécifique du corps ou d'un organe. Dans les cas où les anastomoses préexistantes ne suffisent pas au développement de la circulation collatérale, la formation de nouveaux vaisseaux est possible. Ainsi, il existe deux types de garanties : certaines existent normalement,

Ils ont la structure d'un vaisseau normal, d'autres se développent à partir d'anastomoses dues à un trouble de la circulation sanguine normale et acquièrent une structure différente. Cependant, le rôle des vaisseaux nouvellement formés dans le processus de compensation d'une altération du flux sanguin est très insignifiant.

La circulation collatérale est comprise comme un flux sanguin latéral et parallèle, qui se produit à la suite d'une obstruction du flux sanguin, observée lors d'un blocage, d'un dommage, d'une blessure d'un vaisseau, ainsi que d'une ligature des vaisseaux pendant une intervention chirurgicale. Par la suite, le sang se précipite à travers les anastomoses vers les vaisseaux latéraux les plus proches, appelés garanties. Ils se dilatent à leur tour, leur paroi vasculaire se reconstruit grâce à des modifications de la couche musculaire et de la structure élastique.

La différence entre anastomoses et collatérales doit être clairement définie.

^ Anastomose – L'anastomose, la connexion entre deux vaisseaux différents ou la connexion de deux vaisseaux avec un troisième, est un concept purement anatomique.

Garantie (collatéralis) – le trajet latéral et parallèle du vaisseau le long duquel se produit le flux sanguin détourné est un concept anatomique et physiologique.

Le système circulatoire possède d'énormes capacités de réserve et une grande adaptabilité aux conditions fonctionnelles modifiées. Ainsi, lorsque des ligatures ont été appliquées aux artères carotides et vertébrales chez le chien, aucune perturbation notable de l'activité cérébrale n'a été observée. Dans d'autres expériences sur des chiens, jusqu'à 15 ligatures ont été appliquées sur de grosses artères, y compris l'aorte abdominale, mais les animaux ne sont pas morts. Bien entendu, seule la ligature de l'aorte abdominale au-dessus du début des artères rénales, des artères coronaires du cœur, des artères mésentériques et du tronc pulmonaire a été fatale.

Les collatérales vasculaires peuvent être extra-organiques et intra-organiques. ^ Garanties extra-organiques sont de grandes anastomoses anatomiquement définies entre les branches des artères irriguant une partie particulière du corps ou d'un organe, ou entre de grosses veines. Il existe des anastomoses intersystémiques, qui relient les branches d'un vaisseau et les branches d'un autre vaisseau, et des anastomoses intrasystémiques, formées entre les branches d'un vaisseau. Garanties intra-organiques se forment entre les vaisseaux musculaires, les parois des organes creux et dans les organes parenchymateux. Les navires sont aussi des sources de valorisation des collatéraux tissu sous-cutané, lit périvasculaire et péri-nerveux.

Pour comprendre le mécanisme de la circulation collatérale, vous devez connaître les anastomoses qui relient les systèmes de différents vaisseaux - par exemple, intersystème les anastomoses sont situées entre les embranchements des grandes artères, intra-système - entre les embranchements d'une grande artère, limité par les limites de ses embranchements, artério-veineux anastomoses - entre les plus minces artères intra-organiques et les veines. À travers eux, le sang circule en contournant le lit microcirculatoire lorsqu'il est trop rempli et forme ainsi un chemin collatéral qui relie directement les artères et les veines, en contournant les capillaires.

De plus, de nombreuses artères et veines fines participent à la circulation collatérale, accompagnant les principaux vaisseaux des faisceaux neurovasculaires et constituant les lits artériels et veineux dits périvasculaires et périvasculaires.

Grand rôle dans le développement de la circulation collatérale appartient au système nerveux. La perturbation de l'innervation afférente des vaisseaux sanguins (déafférentation) provoque une dilatation persistante des artères. En revanche, la préservation de l'innervation afférente et sympathique permet de normaliser réactions de réduction, la circulation collatérale s’avère plus efficace.

Ainsi, l'engagement travail réussi Le chirurgien, lorsqu'il effectue des manipulations sur les vaisseaux sanguins, possède une connaissance précise des circuits détournés de la circulation sanguine.

^ VIE ET ​​ACTIVITÉ DE VLADIMIR NIKOLAEVITCH TONKOV.

L'étude approfondie de la circulation collatérale est associée au nom de l'éminent anatomiste soviétique Vladimir Nikolaevich Tonkov. Sa vie et son parcours créatif ont cimenté les traditions de l’activité scientifique de N.I. Pirogova, P.F. Lesgafta, P.A. Zagorsky, avec qui V.N. Tonkov est à juste titre considéré comme l'un des fondateurs de l'anatomie fonctionnelle soviétique.

V.N. Tonkov est né le 15 janvier 1872 dans le petit village de Kose, district de Cherdyn, province de Perm. En 1895, il est diplômé de l'Académie de médecine militaire de Saint-Pétersbourg et a obtenu un doctorat avec mention. Tonkov s'est intéressé à une étude approfondie de la structure du corps humain dès la 1ère année, à partir de la 3ème année, il a étudié particulièrement assidûment l'anatomie normale, s'est engagé dans la fabrication de médicaments et à partir de la 5ème année, il a enseigné cours pratiques en anatomie avec des prosecteurs, a participé à la lecture de soi-disant « cours démonstratifs » sur l'anatomie du périnée et du système nerveux central.

Fig. 1. Vladimir Nikolaïevitch Tonkov (1872 – 1954).

Après avoir obtenu son diplôme de l'académie, il a été affecté dans un hôpital militaire clinique, ce qui a donné à Vladimir Nikolaïevitch une énorme opportunité de s'améliorer au département d'anatomie normale.

En 1898 V.N. Tonkov a soutenu avec succès sa thèse de doctorat en médecine sur le thème « Artères alimentant les nœuds intervertébraux et nerfs spinaux personne », grâce à laquelle il a été envoyé en Allemagne pour se perfectionner.

Séjourner à l’étranger et travailler dans les laboratoires d’anatomistes de premier plan ont enrichi les connaissances de V.N. Tonkova dans le domaine de l'histologie, de l'embryologie, anatomie comparée. Le voyage de deux ans a été marqué par la publication d'un certain nombre d'ouvrages, dont la principale place est la célèbre étude sur le développement de la rate chez Amniota. Depuis l'automne 1905, Vladimir Nikolaïevitch dirigeait le département d'anatomie de l'Université de Kazan, qui servait de base à sa direction scientifique (école) - une étude approfondie du système circulatoire.

Vladimir Nikolaïevitch lui-même décrit ainsi le début de ses célèbres recherches sur la circulation des garanties :

" Durant l'hiver 1894, au service de dissection d'anatomie normale Académie de médecine militaire Des cours réguliers sur les systèmes vasculaire et nerveux ont été dispensés aux étudiants de 2e année. À cette époque, il était d’usage d’injecter dans les artères une masse de cire chaude.

Lorsque le prosecteur Batuev a commencé à disséquer l'un des membres, il s'est avéré que la masse n'avait pas pénétré dans l'artère fémorale. Il s’est avéré plus tard que l’artère iliaque externe (et fémorale) n’acceptait pas la masse car elle avait apparemment été ligaturée plusieurs années avant le décès de la personne. Les vaisseaux de l’autre membre étaient tout à fait normaux. Le professeur Tarenetsky a chargé Tonkov, un étudiant senior travaillant au département, d'examiner cette découverte rare, qui a fait un rapport à la Société chirurgicale sur les anastomoses développées et l'a ensuite publié.

Cette étude est intéressante en tant que point de départ à partir duquel les travaux désormais largement connus de V.N. Tonkov et ses écoles sur la circulation collatérale, représentant une toute nouvelle doctrine sur le navire du point de vue de sa dynamique. Une personne ordinaire, ayant décrit les chemins détournés développés, se limiterait à cela, mais Tonkov a considéré ce cas du domaine de la pathologie comme une expérience mise en place par la nature elle-même, et s'est rendu compte que sans expériences sur les animaux, il est impossible de révéler le modèles de développement de voies détournées conduisant à la restauration du flux sanguin dans des zones anémiques.

Sous sa direction, les collatérales se développant dans les membres, les parois du corps, les organes internes et dans la tête et le cou ont été étudiées ; l'étonnante capacité des artères à subir de profonds changements structurels et fonctionnels qui se produisent après une perturbation du flux sanguin dans les bassins de tous. Les principales voies du corps de l'animal ont été montrées.

Une étude détaillée des collatérales se développant chez les animaux, normalement et lorsque l'un ou l'autre tronc artériel est éteint,

L'école de Tonkov l'a étudié avec le plus grand soin. Lors des opérations sur des navires jumelés, les artères servaient de contrôle le côté opposé, sur la zone ou l'organe non apparié, un objet sain a été utilisé comme contrôle. Après un certain temps, l'animal a été tué, une fine injection d'une masse de contraste a été réalisée dans les vaisseaux, une radiographie et une préparation détaillée ont été utilisées.

Il a été constaté que la transformation d'une artère insignifiante en un tronc puissant de diamètre important avec une paroi épaisse se produit lors des phénomènes de reproduction cellulaire et de croissance des tissus qui composent la paroi vasculaire.

Premièrement, des processus de destruction se produisent : sous l'influence d'une augmentation de la pression artérielle et d'un flux sanguin plus rapide, l'artère en expansion ne peut pas y résister et l'intima et les membranes élastiques sont perturbées, qui sont déchirées en morceaux. En conséquence, la paroi vasculaire se détend et l’artère se dilate. Par la suite, la régénération des tissus se produit et le rôle actif appartient ici au sous-endothélium. L'intima est restaurée ; dans celui-ci et dans l'adventice, il y a une hyperplasie rapide des fibres de collagène et une nouvelle formation de fibres élastiques. Une restructuration très complexe de la paroi vasculaire est en train de se produire. À partir d'une petite artère musculaire se forme un grand vaisseau avec une paroi épaissie d'une structure unique.

Les voies circulaires se développent à la fois à partir de vaisseaux antérieurs et de collatérales nouvellement formées, dans lesquelles il n'y a initialement pas de membranes clairement externes, puis on trouve une épaisse couche sous-épithéliale, une couche relativement mince. musculeuse propre et l'extérieur atteint une épaisseur considérable.

Les artères musculaires sont d'une importance primordiale dans la question des principales sources de développement des collatérales, en dans une moindre mesure- les artères cutanées, puis nerveuses et les vasa vasorum.

L'attention des étudiants de Tonkov a été attirée par l'étude du phénomène tortuosité vasculaire , ce qui était normalement assez rare, mais avec le développement des collatéraux, cela arrivait toujours, surtout longtemps après l'opération. Normalement, les artères vont aux organes par le chemin le plus court, souvent direct, elles ne se tordent pas (les exceptions sont a. ovarica, a. testiculaire dans la section caudale, aa. ombilicaux du fœtus, branches de a. utérin pendant grossesse - il s'agit sans aucun doute d'un phénomène physiologique) . Ce - loi commune.

La tortuosité est un phénomène constant d'anastomoses artérielles se développant dans les muscles, la peau, le long des nerfs, dans la paroi des gros vaisseaux (du vasa vasorum). L'allongement des artères et la formation de courbures affectent négativement la nutrition de l'organe correspondant.

On peut imaginer le développement de la tortuosité des collatéraux de la manière suivante: lorsque la ligne est éteinte, l'effet du flux sanguin (changement de pression et de vitesse) sur les collatérales d'une zone donnée change radicalement, leur paroi est radicalement reconstruite. De plus, au début de la restructuration, les phénomènes de destruction s'expriment, la solidité de la paroi et sa résistance au flux sanguin s'affaiblissent, et les artères s'étalent en largeur, s'allongent et deviennent tortueuses (Fig. 2).

L'allongement des artères et la formation de tortuosités sont des phénomènes qui entravent l'apport sanguin aux organes correspondants et altèrent leur nutrition ; c'est un côté négatif. Comme aspects positifs, une augmentation du diamètre des ronds-points et un épaississement de leurs parois ont été constatés. En fin de compte, la formation de tortuosité conduit au fait que la quantité de sang apportée par les collatéraux à la zone où la ligne est éteinte augmente progressivement et, après un certain temps, atteint la norme.

^ Fig.2. Développement de la tortuosité du vaisseau collatéral.

(UN– navire collatéral au calme, B– montre le blocage du tronc principal de l’artère et l’état de fonctionnement du vaisseau collatéral).

Ainsi, la collatérale, en tant que vaisseau formé, se caractérise par une expansion uniforme de la lumière tout au long de l'anastomose, une tortuosité grossièrement ondulée et une transformation de la paroi vasculaire (épaississement dû aux composants élastiques).

En d’autres termes, la tortuosité des garanties est un problème très

défavorable et cela se produit à la suite d'un relâchement de la paroi vasculaire et de son étirement dans le sens transversal et longitudinal.

Souligner persistant tortuosité, qui se développe sur une longue période (mois, années) en raison de changements complexes dans la structure de la paroi artérielle et persiste après la mort. ET transitoire tortuosité, dans laquelle les changements dans la structure de la paroi artérielle commencent à peine, le vaisseau est quelque peu étiré, il s'agit d'un processus de nature fonctionnelle plutôt que morphologique : lorsque l'artère est sous l'influence d'une augmentation de la pression artérielle, la tortuosité est prononcé; À mesure que la pression diminue, la tortuosité diminue.

Il est impossible de ne pas prendre en compte un certain nombre de points qui influencent le processus d'élaboration des garanties :

1 – nombre d'anastomoses dans cette zone ;

2 – le degré de leur développement normal, leur longueur, leur diamètre, leur épaisseur et la structure de leurs parois ;

3 – changements liés à l’âge et pathologiques ;

4 – état des vasomoteurs et des vasa vasorum ;

5 – tension artérielle et vitesse du flux sanguin dans le système collatéral ;

6 – résistance des murs ;

7 – nature de l'intervention – excision, ligature de la ligne, arrêt complet ou incomplet du flux sanguin dans celle-ci ;

8 – période de développement des garanties.

L'étude des anastomoses présente sans aucun doute un grand intérêt : il est important pour le chirurgien de savoir de quelles manières et dans quelle mesure la circulation sanguine est rétablie après l'opération qu'il a réalisée, et d'un point de vue théorique il faut savoir dans quelle mesure dans quelle mesure certaines artères peuvent se remplacer et quelles anastomoses sont les plus rentables.

Il est intéressant de noter l'étude de Tonkov sur le développement des anastomoses après ligature de a. iliaque externe.

Hiver 1985 Le Musée de l'Académie a reçu un membre de la salle de préparation pour un examen détaillé (en raison du fait qu'A. iliaca externa n'a pas accepté la masse injectée).

Après une injection supplémentaire de masse froide de Teichmann (craie, éther, l'huile de lin) par l'artère tibiale antérieure, il s'est avéré que seules quelques petites anastomoses du genou étaient comblées.

A. iliaca externa était un amas de tissu conjonctif très dense (Fig. 3A, 12) de 3,5 cm de diamètre, et sa continuation était a. femoralis représentait également le tissu conjonctif et mesurait 7 mm de diamètre. Dans ses études, Tankov a mesuré le diamètre des artères après injection avec une boussole, montrant une augmentation de 2 fois ou plus. Ainsi, le diamètre de l'a.hypogastrica avec une norme de 6 mm a atteint 12 mm et sa branche - l'a.glutea supérieure de 3 mm a atteint 9 mm. Le tronc principal de a.glutea supérieur monte et se divise en deux branches : la plus grande (Fig. 3. B, 2) pénètre dans l'épaisseur de m. glutea minimus, court le long de l'os et apparaît à l'extérieur du début du m.rectus femoris, passant ensuite dans la branche ascendante de a. circumflexa femoris lateralis, reliant ainsi les systèmes a.hypogastrica et a.profunda femoris.

Une autre branche (Fig. 3.B,1), à travers ses branches plus petites, se jette dans la grande branche de a.glutea supérieure décrite ci-dessus.

Les branches de a.glutea inférieure s'anastomosent également avec le système a.profunda femoris : la première (Fig. 3 B. 4), dégageant des branches le long du chemin vers les muscles adjacents, passe dans a. circonflexe fémorale médiale. Deuxième branche

(Fig. 3, B 17) est divisé en deux branches dont l'une, se tordant fortement, se transforme en a. communis n.m. ischiadicus (Fig. 3. B 14), et l'autre entre dans a. perforantes, a. Le fémur profond se tord fortement sur son trajet, dégage des branches vers les muscles adjacents et, au niveau du bord supérieur des condyles fémoraux, se jette dans a. poplité.

La figure montre qu'au lieu des voies habituelles (a.iliaca communis, a. iliaca externa, a. femoralis, a. poplitea), le sang circule principalement par a.iliaca communis, a.hypogastrica, a.glutea supérieure, a. circonflexe fémorale latérale, a. fémoral profond, a. poplité.

^ Riz. 3.Développement de la circulation collatérale après ligature a. iliaque externe.

UN – vue des anastomoses de la face antérieure de la cuisse et du bassin.

1 - un. iliaque commune, 2 - un. iliaque interne, 3 - un. fessier inférieur 4 - un. pudenda interne, 5 – masse de tissu conjonctif sous le ligament de la pupart, 6 - un. сir-cumflexa femoris medialis, 7 - un. fémoral profond, 8 - un. fémoral, 9 –r. descente-dens a. circonflexe fémorale latérale, 10 –r. monte a. circonflexe fémorale latérale, 11 - un. obturateurs, 12 - un. iliaque externe, 13 - un. iliolumbalis.

B - vue des anastomoses à l'arrière de la cuisse et du bassin.

1, 2 – les succursales a. fessier supérieur 3 - un. fessier supérieur 4 –r. un. fessier inférieur 5, 6 –r. a.perforantis, 7 - a.perforantis secunda, 8 – anastomoses entre a.perforantis secunda et a. fémoral profond, 9 – n. péronier, 10 – n. tibial, 11 - un. poplitée, 12 - un. com-munis n.tibialis, 13 - un. fémoral, 14 - un. communis n.m. ischiadicus, 15 - un. circonflexe fémorale médiale, 16 – n. ischiadicus, 17 –r. un. fessier inférieur 18 - un. fessier inférieur.

L'école Tonkov a réussi à établir un lien entre système nerveux et le développement de la circulation collatérale. IDENTIFIANT. Le lion a coupé les racines dorsales des chiens et blessé les ganglions spinaux dans les segments allant du IV lombaire au II sacré.

Le système artériel a été étudié à différents moments après l'intervention chirurgicale. les membres postérieurs(injection fine, radiographie, préparation minutieuse).

Dans le même temps, non seulement les muscles dans leur ensemble ont été étudiés, mais également chaque muscle séparément. Le développement d'anastomoses exceptionnellement puissantes a été découvert dans l'épaisseur des muscles. Simultanément à l'opération sur les vaisseaux, une désafférentation a été réalisée d'un côté - toujours dans la zone des mêmes segments.

Il a été montré que dans la moitié des cas, il y a une réaction brutale du système artériel : dans le membre désafférent, le développement de voies détournées se produit plus intensément que dans le membre avec innervation intacte : collatérales dans les muscles, la peau et en partie dans les gros nerfs sont plus nombreux, caractérisés par un calibre particulièrement gros et une tortuosité plus prononcée.

Ce fait s'explique par ce qui suit : à la suite d'une lésion du ganglion rachidien, des processus dégénératifs se produisent dans le nerf, ce qui conduit à la formation de substances de type histamine à la périphérie, ce qui contribue à une augmentation du calibre des vaisseaux sanguins. et l'apparition de modifications trophiques dans leur paroi (perte d'élasticité), en plus de la coupure des racines dorsales, réduisant

le tonus de l'innervation vasoconstrictrice sympathique facilite l'utilisation de la réserve tissulaire collatérale.

Il a été établi que le développement de collatérales macroscopiquement visibles après occlusion artères principales ne survient qu'après 20 à 30 jours, après l'occlusion des veines principales - après 10 à 20 jours. Cependant, la restauration de la fonction des organes lors de la circulation collatérale se produit beaucoup plus tôt que l'apparition de collatérales visibles macroscopiquement. Il a été démontré que dans premières dates après occlusion des troncs principaux, un rôle important dans le développement de la circulation collatérale appartient au lit hémomicrocirculatoire.

Avec la circulation collatérale artérielle basée sur des anastomoses artériolo-artériolaires, des collatérales artériolaires microvasculaires se forment, avec une circulation collatérale veineuse basée sur des anastomoses veino-venulaires, des collatérales veinulaires microvasculaires se forment.

Ils assurent la préservation de la viabilité des organes dans les premiers stades après l'occlusion des troncs principaux. Par la suite, du fait de la libération des principales collatérales artérielles ou veineuses, le rôle des collatérales microvasculaires diminue progressivement.

À la suite de nombreuses études scientifiques de l'école Tankov, les étapes de développement des voies détournées du flux sanguin ont été étudiées et décrites :

1. 
   Implication dans la circulation sanguine détournée du nombre maximum d'anastomoses existant dans la zone d'occlusion navire principal(périodes anticipées - jusqu'à 5 jours).
2. 
   Transformation des anastomoses artériolo-artériolaires ou veino-venulaires en collatérales microvasculaires, transformation des anastomoses artériolo-artériolaires ou veino-veineuses en collatérales (de 5 jours à 2 mois).
3. 
   Différenciation des principales voies de contournement du flux sanguin et réduction des collatérales microvasculaires, stabilisation de la circulation collatérale dans de nouvelles conditions hémodynamiques (de 2 à 8 mois).

Ainsi, la vie et l'œuvre de V.N. Tonkov et son école sont devenus la propriété de l'histoire des sciences, et ses œuvres, qui ont passé l'épreuve du temps la plus stricte, se poursuivent dans l'école qu'il a créée grâce aux efforts de nombreuses générations d'étudiants et de leurs disciples.

^ DÉVELOPPEMENT DU SYSTÈME ARTÉRIEL.

Le système circulatoire se forme très tôt dans l'embryon humain - au 12ème jour de la vie intra-utérine. Le début du développement du système vasculaire est indiqué par l'apparition de ce que l'on appelle des îlots de sang dans le mésenchyme extraembryonnaire entourant le sac vitellin.

Plus tard, ils sont déposés dans la tige du corps et dans le corps de l'embryon lui-même, entourant son tube digestif endodermique épithélial. Les îlots de sang sont des amas de cellules angioblastiques qui apparaissent lors de la différenciation des cellules mésenchymateuses.

Au stade suivant du développement, dans ces îlots, d'une part, les cellules marginales qui forment la paroi endothéliale monocouche du vaisseau sanguin se différencient, et d'autre part, les cellules centrales qui donnent naissance au sang rouge et blanc. cellules.

Tout d’abord, un réseau capillaire primaire apparaît dans le corps de l’embryon, constitué de petits tubes ramifiés et anastomosés tapissés d’endothélium. Les vaisseaux plus grands sont formés en dilatant des capillaires individuels et en les fusionnant avec les capillaires voisins. Dans le même temps, les capillaires dans lesquels le flux sanguin s'arrête subissent une atrophie.

Les vaisseaux en développement assurent l’apport sanguin aux organes en développement et en croissance de l’embryon. Les plus gros vaisseaux se forment dans des centres d'activité métabolique accrue, rapidement organes en développement comme le foie, le cerveau, tube digestif.

Le système circulatoire de l'embryon est caractérisé par une disposition symétrique des vaisseaux principaux (phase bilatérale), mais leur symétrie est bientôt rompue et des troncs vasculaires non appariés (phase inequalis) se forment grâce à des réarrangements complexes.

Les caractéristiques les plus significatives du système circulatoire fœtal sont l’absence de circulation pulmonaire et la présence de vaisseaux ombilicaux reliant le corps fœtal au placenta, où se produit le métabolisme avec le corps de la mère. Le placenta remplit les mêmes fonctions que les intestins, les poumons et les reins après la naissance.

Le développement des vaisseaux sanguins joue un rôle primordial dans l’embryogenèse de tous les organes et systèmes. Les troubles circulatoires locaux entraînent une atrophie des organes ou leur développement anormal, et la coupure d'un des gros vaisseaux peut entraîner la mort de l'embryon ou du fœtus.

Le système artériel de l'embryon humain reprend en grande partie les caractéristiques structurelles du système vasculaire des vertébrés inférieurs. À la 3ème semaine de développement de l'embryon, des paires d'aortes ventrales et dorsales se forment. Ils sont reliés par 6 paires d'arcs aortiques dont chacun passe dans l'arc branchial correspondant. Les aortes et les arcs aortiques donnent naissance aux principaux vaisseaux artériels de la tête, du cou et de la cavité thoracique.

Les deux premiers arcs aortiques s’atrophient rapidement, laissant derrière eux des plexus. petits vaisseaux. Le troisième arc, avec le prolongement de l'aorte dorsale, donne naissance à l'artère carotide interne. Le prolongement de l'aorte ventrale dans la direction crânienne donne naissance à l'artère carotide externe.

Chez l'embryon, ce vaisseau alimente les tissus des premier et deuxième arcs branchiaux, à partir desquels sont ensuite formés les mâchoires et la face.

La section de l'aorte ventrale, située entre les arcs aortiques III et IV, forme un artère carotide. La crosse aortique IV à gauche se transforme en crosse aortique ; à droite, le tronc brachiocéphalique et la partie initiale de l'artère sous-clavière droite se développent à partir de celle-ci. La crosse aortique V est instable et disparaît rapidement.

L'arc VI à droite se connecte à celui qui quitte le cœur tronc artériel et forme le tronc pulmonaire, à gauche cet arc conserve sa connexion avec l'aorte dorsale, formant canal artériel, qui reste jusqu'à la naissance comme canal entre le tronc pulmonaire et l'aorte. La restructuration des arcs aortiques se produit en 5 à 7 semaines développement embryonnaire.

A la 4ème semaine, les aortes dorsales fusionnent entre elles pour former un tronc azygos. Chez l'embryon, l'aorte dorsale donne naissance à 3 groupes d'artères : intersegmentaire dorsale, segmentaire latérale et segmentaire ventrale.

Les premières paires d'artères intersegmentaires dorsales donnent naissance aux artères vertébrales et basilaires. La sixième paire se dilate, à droite elle forme la partie distale de l'artère sous-clavière et à gauche - toute l'artère sous-clavière et se poursuit des deux côtés dans les artères axillaires.

Les artères segmentaires latérales se développent en relation avec les organes excréteurs et génitaux, à partir desquels se forment les artères phréniques, surrénales, rénales et les artères gonadiques. Les artères segmentaires ventrales sont initialement représentées par les artères vitellines, partiellement réduites, et parmi les vaisseaux restants, le tronc coeliaque et artères mésentériques. Les branches ventrales de l'aorte comprennent l'artère allantoïde, à partir de laquelle se développe l'artère ombilicale.

À la suite de la connexion de l'artère ombilicale avec l'une des artères intersegmentaires dorsales, l'artère iliaque commune se forme. Une partie du tronc de l'artère ombilicale donne naissance à l'artère iliaque interne. L'excroissance de l'artère ombilicale est l'artère iliaque externe, qui va jusqu'au membre inférieur.

Les artères des membres sont formées à partir du réseau capillaire primaire formé dans les reins des membres. Chaque membre de l'embryon possède une artère axiale qui accompagne la principale troncs nerveux. L'artère axiale du membre supérieur est le prolongement de l'artère axillaire, elle court d'abord comme l'artère brachiale et se poursuit dans l'artère interosseuse.

Les branches de l'artère axiale sont les artères ulnaire et radiale et l'artère médiane, qui accompagne le nerf du même nom et passe dans le plexus choroïde de la main.

L'artère axiale du membre inférieur naît de l'artère ombilicale et longe le trajet du nerf sciatique. Par la suite, elle est réduite et sa partie distale est conservée sous la forme de l'artère péronière. La ligne artérielle principale du membre inférieur est le prolongement de l'artère iliaque externe ; elle est constituée des artères fémorale et tibiale postérieure. Devant artère tibiale est formé à la suite de la fusion des branches de l'artère axiale.

^ INDICATIONS ET RÈGLES POUR LA LIGATION DES NAVIRES.

Indications de ligature des troncs artériels dans les cas suivants :

1* arrêter le saignement lorsqu'un vaisseau est blessé (certains chirurgiens recommandent, au lieu de simplement ligaturer l'artère sur toute sa longueur lors du saignement, d'excision d'une section du vaisseau entre deux ligatures ; cette technique coupe l'innervation sympathique de la section de l'artère, ce qui favorise l'expansion des anastomoses et assure mieux le développement de la circulation collatérale) et l'impossibilité d'appliquer une pince hémostatique, suivie d'une ligature sur des sections de celle-ci à l'intérieur de la plaie elle-même. Par exemple, si les sections de l'artère blessée sont éloignées les unes des autres ; à la suite du processus suppuratif, la paroi du vaisseau s'est relâchée et la ligature appliquée peut glisser ; une plaie gravement écrasée et infectée, lorsque l'isolement des extrémités de l'artère est contre-indiqué ;

2* comme mesure préliminaire utilisée avant l'amputation d'un membre (par exemple, en cas d'amputation importante ou de désarticulation de la hanche, lorsque l'application d'un garrot est difficile), résection de la mâchoire (ligature préliminaire de a. carotidis externe), résection de la langue pour cancer (ligature de a. lingualis);

^ 3* avec artériotomie, artériolise (libération des artères des cicatrices compressives).

Règles de ligature des artères.

Avant de procéder à la ligature du vaisseau, il est nécessaire de déterminer avec précision sa localisation topographique-anatomique et sa projection sur la peau. La longueur de l'incision doit correspondre à la profondeur du vaisseau.

Après avoir disséqué la peau, les tissus sous-cutanés, les fascias superficiels et intrinsèques, il est nécessaire, à l'aide d'une sonde cannelée, de repousser sans ménagement le bord du muscle derrière lequel se trouve l'artère recherchée. Après avoir tiré le muscle avec un crochet émoussé, il faut couper mur arrière vagin musculaire, et derrière lui trouver faisceau neurovasculaire dans votre propre vagin.

L'artère est isolée d'une manière stupide. Dans la main droite, une sonde rainurée est tenue et dans la main gauche, une pince à épiler, avec laquelle ils saisissent le fascia périvasculaire (mais pas l'artère !) d'un côté et, en caressant soigneusement la pointe de la sonde le long du vaisseau, isolent sur 1 à 1,5 cm (Fig. 4) . Un isolement sur une période plus longue ne doit pas être pratiqué, de peur de perturber l'apport sanguin à la paroi vasculaire.

La ligature est placée sous l'artère à l'aide d'une aiguille de Deschamps ou de Cooper. Lors de la ligature de grosses artères, l'aiguille est placée du côté où se trouve la veine accompagnant l'artère, sinon la veine peut être endommagée par l'extrémité de l'aiguille. La ligature est bien serrée par un double nœud chirurgical.

^ Figure 4. Isolement du navire.