Syndromes de lésions nerveuses des membres supérieurs. Lésions nerveuses : traitement, causes, symptômes

Ecchymose nerveuse

Sous le contrôle du chef et moelle épinière tous les organes fonctionnent avec l'aide nerfs périphériques. Ces fibres peuvent être endommagées en raison de diverses circonstances. Les écarts par rapport à fonctionnement normal les terminaisons nerveuses sont appelées névrite. En cas de blessure tronc nerveux une hémorragie ou un larmoiement se produit. Les névromes se forment dans le fascicule ou le tronc. Avec les contusions, le tronc nerveux s'épaissit et la surface devient moins lisse et moins dense. Les fibres nerveuses peuvent être divisées en deux groupes : les premiers sont responsables du mouvement, les seconds sont responsables de la sensibilité. En conséquence, les nerfs peuvent être divisés en deux types : sensoriels et moteurs. Il convient de noter que les types les plus courants sont combinés.

Symptômes de contusion nerveuse

Les lésions nerveuses peuvent être reconnues par les signes suivants : arrêt de la contraction musculaire et diminution (ou absence totale) de sensibilité dans la zone où les organes et tissus sont irrigués par les nerfs. Après un certain temps, les muscles subiront une atrophie et un remplacement. tissus conjonctifs, des changements trophiques se produisent également sur la peau.

Nerf cubital

Les dommages à ce nerf s'accompagnent de absence totale mouvements des petits muscles de l'os. Cela signifie que les doigts peuvent adopter une position similaire à celle des griffes des oiseaux. La flexion des quatrième et cinquième doigts est altérée. Une paralysie des muscles interosseux se produit. Tirer pouce- impossible (paralysie des adducteurs). Des troubles liés à la sensibilité de la surface de la main et de la paume apparaissent.

Nerf médian

Ce type de blessure se caractérise par une paralysie du fléchisseur radial du carpe, ainsi que muscle long paumes. Dans de tels cas, la main se plie et dévie vers le coude. Il y a une violation de la pronation et de la flexion des premier, deuxième et troisième doigts. Le côté radial de la main, ainsi que le dos des trois premiers doigts, perdent la sensation.

Nerf fémoral

La lésion du nerf fémoral s'accompagne de problèmes d'extension de la jambe chez articulation du genou, la flexion de la hanche est affaiblie, une atrophie du muscle quadriceps fémoral est observée, la mort réflexe du genou. Perte de sensation à l'avant de la cuisse.

Nerf péronier

La conséquence des dommages est l'affaissement du pied vers le bas ou vers l'intérieur, l'orteil accroché au sol lors du mouvement et l'incapacité de marcher sur le talon. L'anesthésie se produit sur la surface externe du bas de la jambe et à l'arrière du pied.

Nerf tibial

Une ecchymose du nerf tibial s'accompagne d'une paralysie des muscles responsables de la flexion du pied (et des doigts) et de sa rotation vers l'intérieur. Le réflexe d'Achille est détruit. Anesthésie de l'arrière de la jambe, du pied et des doigts. Sur groupe postérieur les muscles du bas de la jambe et les muscles de la plante du pied développent une atrophie. Le pied prend l’apparence d’une griffe en raison d’une paralysie des muscles interosseux. À la suite de telles blessures, il devient impossible de marcher sur les orteils.

Nerf sciatique

La lésion du nerf sciatique s'accompagne d'une paralysie complète de la surface du pied et des doigts.

Types de lésions nerveuses

Les causes de blessures sont les fractures, les coups, les chutes ou les luxations des articulations, les interventions chirurgicales infructueuses, les blessures par balle, etc. Facteurs de blessures périphériques système nerveux Il peut y avoir un étirement violent et rapide des membres. Les blessures sont généralement divisées en deux catégories : fermées et ouvertes. Dommages ouverts diffèrent des plaies fermées par la présence de plaies (déchirées, percées, coupées, etc.) et plus probable introduction d’une infection. Avec des blessures fermées, la reconnaissance des dommages au tronc est plus difficile, en particulier dans les cas de blessures par balle, lorsqu'une grande partie des tissus est touchée.

Avant de poser un diagnostic : commotion cérébrale, contusion ou compression des nerfs, le patient doit se soumettre à toute une série d'observations. Dégâts nerveux sont divisés en dommages complets aux fibres et partiels - seul un fragment de la fibre du tronc nerveux est endommagé.

Le fait que la rupture anatomique du nerf ait détruit la fibre est attesté par la paralysie de tous les muscles et l'anesthésie dans la zone d'action du nerf affecté. Cela signifie que le corps ne réagit pas aux injections ou aux irritations aiguës avec une aiguille ou d'autres objets pointus. En conséquence, une peau bleue apparaît dans les zones blessées, une diminution de la température et des perturbations du processus de transpiration. Les dommages aux fibres autonomes des nerfs se manifestent par une sécheresse accrue peau, l'apparition d'œdèmes, de desquamations et, dans certains cas, de formations ulcéreuses.

PREMIERS SECOURS si endommagé fibres nerveuses

Les premiers secours dépendent de la localisation du nerf endommagé, mais que la blessure soit fermée ou ouverte, plusieurs règles doivent être respectées avant un examen médical.

La première chose à faire est d’apporter du calme à la zone endommagée du corps. Il est conseillé d'appliquer une compresse rafraîchissante, car le froid aide à réduire la douleur. Souvent, les patients essaient d'étirer les nerfs pincés, ce qui détruit encore plus les fibres et sensations douloureuses ne font que se renforcer. Il est donc strictement interdit d’effectuer des mouvements inutiles. Si vous ne pouvez pas soutenir vous-même la partie endommagée du corps, vous pouvez la sécuriser avec un bandage. Surtout dans les cas où la plaie est ouverte et qu'il est nécessaire d'arrêter le saignement, les bandages deviennent indispensables, l'essentiel est de les appliquer correctement (pas trop lâches, mais pas trop serrés). Si les blessures subies concernent la colonne vertébrale, le patient doit être admis et transporté à l'hôpital. En aucun cas vous ne devez asseoir la victime, vous dégourdir les jambes ou les bras, ou effectuer toute autre opération. actions similaires. Pour réduire la sensibilité au toucher, vous pouvez prendre des analgésiques (brome, luminal, injections d'analgine 50 %-2 ml, ou amidopyrine 4 %-6 ml par voie intramusculaire). Les médicaments ne doivent pas être utilisés en cas de suspicion de dommages aux organes internes.

Après une semaine à cours favorable Vous pouvez utiliser des massages doux, une gymnastique passive et active. Si la fonctionnalité du nerf n'est pas restaurée, il est nécessaire de demander l'aide d'un établissement médical.

Actions du médecin visant à confirmer le diagnostic

Pendant la période d'étude, il est nécessaire d'isoler complètement le patient, en le libérant des distractions inutiles. La première chose à laquelle le médecin prête attention est la position des doigts, de la main et du pied. Les écarts par rapport à la position standard indiquent la nature et l'étendue de la lésion nerveuse. De plus, la couleur de la peau de la zone examinée est comparée à une surface saine, des changements dans la structure des ongles sont notés, le degré de troubles vasomoteurs, s'il y a des plaies ou des cicatrices - leur état est comparé à l'emplacement faisceau neurovasculaire.

Après un examen approfondi, le médecin commence à obtenir des informations sur la température cutanée de la zone endommagée, le gonflement des tissus, l'élasticité et l'humidité. Pour poser un diagnostic, il est nécessaire de comparer les sensations dans la zone lésée et les zones saines symétriques. Aux fins de réglage bon diagnostic Le patient doit subir un examen composé de plusieurs étapes :

Le test de sensibilité tactile s'effectue en touchant un pinceau, un coton ou d'autres objets légers.

La perception de la douleur est testée par piqûre objet pointu(aiguille, épingle, etc.). Il est recommandé de vérifier tour à tour les stimuli tactiles et douloureux.

Sensibilité à changements de température différenciés à l’aide d’éprouvettes contenant de l’eau froide et chaude.

Pour déterminer la localisation de l'irritation, le patient doit indiquer le site d'injection (lors de l'injection, les yeux du patient sont fermés).

La sensation d'irritation bidimensionnelle est déterminée en écrivant des lettres ou des chiffres sur les zones endommagées, et le patient doit déterminer ce qui est exactement indiqué sur la surface de la peau.

Pour déterminer l'état de sensation musculaire, les articulations des membres sont données diverses dispositions, que le patient doit reconnaître sans contrôle visuel.

La stéréognose détermine la capacité du sujet à reconnaître un objet en fonction de ses sensations polyvalentes.

Traitement et rééducation

Les principaux objectifs du traitement de la contusion nerveuse :

Élimination ou soulagement de la douleur.

Assurer une nutrition normale des axones, protéger les motoneurones.

Réduction ou élimination complète des adhérences et des processus cicatriciels.

Prévention ou réduction de l'atrophie musculaire.

Assurer la normalité charge fonctionnelle le système nerveux dans son ensemble.

Les blessures fermées nécessitent généralement traitement conservateur, pour une durée de 1 à 2 mois. La récupération consiste en une physiothérapie (massage, exercice, procédures thermiques, diathermie, etc.), la prise de médicaments favorisant la régénération nerveuse, la restauration de la sensibilité et des fonctions altérées. Il est obligatoire de prendre des analgésiques, des médicaments qui soulagent la douleur. Il est important d'adhérer position correcte les zones endommagées, des attelles ou d'autres dispositifs de fixation sont utilisés à cet effet.

Dans les cas où thérapie conservatrice n'a pas apporté les résultats escomptés, 3 à 8 mois après la blessure, ils ont recours à un traitement chirurgical. Comme le montre la pratique du traitement des patients souffrant de contusions nerveuses, plus tôt opérations de récupération, plus la possibilité d'une récupération complète et d'une restauration des fonctions système perdues est prometteuse. La période de récupération nerveuse dépend du degré de dommage, de l'emplacement et traitement opportun. Pour éliminer les conséquences, par exemple des dommages à la main période optimale la rééducation a lieu 3 à 6 mois après la blessure.

En cas de dommages graves troncs nerveux Les patients seront hospitalisés dans des hôpitaux neurochirurgicaux. Le moment du traitement d'une contusion nerveuse est déterminé après la décision de pronostic clinique. En l’absence de cassure anatomique, le traitement chirurgical n’est pas indiqué. Si la régénération nerveuse a commencé, la période de récupération est de 3 à 4 mois. Compte tenu du taux de restauration de la fonction nerveuse, le patient peut reprendre le travail, être envoyé en examen pour obtenir un certificat d'invalidité ou poursuivre son traitement.

Après intervention chirurgicale et guérison complète des conséquences, il est recommandé aux patients une thérapie physique : bains thermaux, paraffine ou ozokérite. Puis un massage est prescrit, physiothérapie, fangothérapie sous la supervision de spécialistes.

L'incidence globale des lésions des nerfs périphériques varie de 1,5 à 10 % parmi toutes les victimes ayant subi un traumatisme chirurgical de combat. Les lésions nerveuses n'entraînent pas de conséquences potentiellement mortelles, mais affectent considérablement l'issue fonctionnelle des blessures. Selon les concepts modernes, les résultats optimaux du traitement des lésions des nerfs périphériques sont obtenus lorsqu'ils sont restaurés dans les trois premières semaines suivant la lésion par un neurochirurgien utilisant un microscope opératoire et des instruments microchirurgicaux dans des conditions d'affaissement complet. phénomènes inflammatoires dans la plaie ( K.A. Grigoriovitch).

23.3.1. Terminologie et classification des lésions nerveuses périphériques

Varier armes à feu(balles, éclats d'obus, MVR) et blessures autres que par balle(blessures non par balle et traumatismes fermés) des nerfs périphériques.

Dans le cas de blessures par balle ou non, il peut y avoir rupture anatomique complète du tronc nerveux, rupture anatomique partielle du tronc nerveux, lésion nerveuse intratronc. Avec une rupture anatomique complète, la continuité de toutes les fibres du tronc nerveux est perturbée. Peut s'effondrer si partiellement interrompu

nombre variable de faisceaux nerveux - de quelques-uns à la majorité. En cas de blessures intra-tronc, l'épinèvre peut ne pas être endommagé ou seulement légèrement endommagé, mais en même temps, la conduction le long des faisceaux nerveux est altérée à un degré ou à un autre (ces dommages se forment en raison d'un impact latéral dû à des blessures par balle).

Les lésions nerveuses fermées sont divisées en commotions cérébrales, contusions, compression, interruption partielle et complète du nerf. Ils s'observent avec des fractures osseuses, des contusions et des luxations des membres.

Selon la nature de la lésion nerveuse, il se produit une interruption complète ou partielle de la conduction du tronc nerveux, accompagnée de troubles du mouvement correspondants, de troubles de la sensibilité et des fonctions autonomes dans certaines zones anatomiques.

23.3.2. Clinique, diagnostic et principes traitement chirurgical lésions nerveuses périphériques

Violations fonctions motrices consiste en paralysie flasque muscles correspondants. Les troubles de la sensibilité s'expriment par l'apparition de zones de perte totale ou partielle de sensibilité, mais parallèlement à cela, des phénomènes d'irritation nerveuse sont possibles - hyperesthésie, paresthésie. Les troubles autonomes comprennent des troubles trophiques et vasomoteurs. Parfois, lorsque les nerfs sont endommagés, une causalgie se produit, caractérisée par une douleur atroce et brûlante dans le membre et un certain nombre de troubles trophiques de la peau et de ses appendices - cheveux, ongles.

Diagnostique Les lésions nerveuses reposent sur l'identification des symptômes cliniques et l'utilisation d'électrodiagnostics.

Plexus brachial. Si l'ensemble du plexus brachial est endommagé, une paralysie atrophique flasque du membre supérieur, une anesthésie et une aréflexie du membre se développent.

Dommages au faisceau primaire supérieur(CV-CVI racines cervicales) s'accompagne de troubles de la conduction des nerfs musculo-cutanés, axillaires et partiellement radiaux (paralysie d'Erb-Duchenne). Dans ce cas, une paralysie survient dans les parties proximales du membre supérieur avec une incapacité à soulever activement l'épaule et à fléchir l'articulation du coude, ainsi qu'une sensibilité altérée le long de la surface externe de l'épaule et de l'avant-bras.

Dommages au faisceau primaire inférieur(racines CVII-ThI) s'accompagne d'une altération de la conductivité de la peau ulnaire et interne

nerfs de l'épaule et de l'avant-bras et partiellement du nerf médian (paralysie de Dejerine-Klumpke). Cette paralysie se caractérise par des symptômes dans les parties distales du membre avec une altération des mouvements de la main et des muscles de l'avant-bras et des troubles sensoriels de l'avant-bras, de la main et des doigts.

Nerf radial. Souvent endommagé par une fracture humérus V tiers médian ou si le garrot est mal appliqué. À la suite de lésions nerveuses, une perte de fonction des muscles extenseurs de l'avant-bras se produit. Dans ce cas, la main pend passivement (main « pendante »), l'extension active de la main et des phalanges principales des doigts, ainsi que la supination de la main sont impossibles. Incapable d'étendre (enlever) le pouce(Fig. 23.25, 1). Il existe une violation de la sensibilité sur le dos de l'avant-bras, la moitié radiale du dos de la main et dans la zone du premier espace interdigital. La sensibilité peut ne pas être complètement altérée en raison du « chevauchement » de la zone d’innervation Nerf radial nerfs voisins.

Nerf médian. Lésions nerveuses au niveau de l'épaule et tiers supérieur L'avant-bras se caractérise par une perte de fonction des muscles de la surface fléchisseure de l'avant-bras et du pouce. Dans ce cas, la flexion de la main est altérée et la pronation devient difficile. Incapable de s'opposer et de fléchir le pouce(Fig. 23.25, 2). Lorsque vous essayez de serrer le poing, l’index et le majeur restent étendus. Des troubles de la sensibilité sont constatés au niveau de ces mêmes doigts. Des perturbations trophiques sont observées,

Riz. 23h25. Diagnostic des lésions nerveuses du membre supérieur :

1 - lésion du nerf radial;

2 - lésions du nerf médian ;

3 - dégâts nerf cubital

surtout au niveau de la phalange terminale du deuxième doigt, où ulcères trophiques. Les muscles de la zone thénarienne s’atrophient, l’index est dans le même plan que les autres et la main prend l’apparence d’une « patte de singe ».

Nerf cubital. Les dommages au nerf à tous les niveaux entraînent une paralysie des petits muscles de la main. Des lésions importantes du nerf au niveau de l'épaule et du tiers supérieur de l'avant-bras s'accompagnent d'un dysfonctionnement du fléchisseur ulnaire de la main et d'une partie du fléchisseur profond des quatrième et cinquième doigts. La main prend la forme d'une « griffe » (les phalanges principales des doigts, notamment IV et V, sont redressées et les phalanges terminales et médianes sont à moitié pliées). L'abduction et l'adduction des doigts sont altérées. L'adduction (flexion) du pouce est impossible(Fig. 23.25, 3). Les troubles de la sensibilité sont plus prononcés le long du bord ulnaire de la main et au niveau du petit doigt.

Nerf fémoral. Si le nerf situé sous le ligament inguinal est endommagé, l'extension de la jambe est impossible, le réflexe du genou est perdu et une atrophie du muscle quadriceps fémoral est perceptible. Les troubles sensoriels sont déterminés le long de la surface antéro-interne de la jambe.

Lorsque le nerf situé au-dessus du ligament inguinal est endommagé, des troubles de la sensibilité surviennent sur la face antérieure de la cuisse. Avec les blessures les plus graves, il est impossible de fléchir la hanche (l'amener au ventre) et de relever le torse en décubitus dorsal.

Nerf sciatique. En cas de lésions importantes du nerf situé au-dessus du pli fessier, la fonction des muscles de la cuisse est altérée - l'incapacité de fléchir le bas de la jambe et les fonctions des nerfs tibial et péronier sont perdues. Avec des niveaux inférieurs de lésions nerveuses, le tableau clinique est dû à des symptômes de lésions uniquement des nerfs tibiaux et péroniers.

Nerf tibial. Lorsque le nerf est endommagé au niveau de la cuisse et du tiers supérieur de la jambe, une paralysie musculaire se produit surface arrière bas de la jambe et petits muscles du pied, qui se manifeste par l'incapacité de fléchir plantairement le pied et les orteils. Le réflexe d'Achille est perdu. Le blessé ne peut pas reposer sur la pointe du pied. Il existe une violation de la sensibilité le long de la surface arrière de la jambe, sur les surfaces plantaires et plantaires des doigts, à l'arrière de leurs phalanges terminales. Douleur possible au pied et aux doigts. Le pied est en position d'extension : un talon saillant, une voûte plantaire approfondie et une position « griffe » des orteils.

Nerf péronier. Si le nerf est endommagé, il est impossible d’étendre (dorsiflexion) le pied et les orteils, ni de tourner le pied vers l’extérieur. Les troubles sensoriels surviennent surface extérieure bas de la jambe et dos du pied. Le pied pend (pied « tombant »), est légèrement tourné vers l'intérieur, les orteils sont légèrement fléchis. Le blessé ne peut pas marcher sur ses talons. La démarche devient « coq » : le blessé lève haut la jambe et fait d'abord ses pas avec l'orteil, puis avec le bord extérieur du pied et enfin avec la plante.

La principale technique de chirurgie reconstructive des nerfs périphériques endommagés est suture épineurale - comparaison précise et fixation des coupes transversales des extrémités centrale et périphérique du nerf en contact (Fig. 23.26).

Riz. 23.26. Suture épineurale du nerf

Les meilleurs résultats sont obtenus en utilisant suture périneurale du nerf, appliquée à des groupes fasciculaires individuels tronc nerveux à l'aide d'un microscope opératoire, d'instruments microchirurgicaux et de matériel de suture atraumatique.

Les opérations de reconstruction des nerfs ne doivent être effectuées que s'il n'y a pas de modifications inflammatoires de la plaie.

Varie suture primaire nerf appliqué pendant la PSO, et suture retardée, imposé à une date ultérieure (jusqu'à 3 semaines). Il faut s'efforcer de restaurer les nerfs précisément pendant ces périodes, avant le développement d'une atrophie de l'appareil effecteur du segment innervé du membre.

23.3.3. Assistance lors des étapes d’évacuation sanitaire

Premiers secours et premiers secours consiste à imposer pansement aseptique sur la plaie à l'aide d'IPP, anesthésie à l'aide d'un tube de seringue, immobilisation de transport, isolation du membre en saison hivernale.

PREMIERS SECOURS les blessés présentant des signes d'atteinte des nerfs périphériques sont placés dans une tente de triage par ordre de priorité : un pansement des bandages lâches est effectué, immobilisation des transports médicaments standards, administration d’antibiotiques et d’anatoxine tétanique.

Soins médicaux qualifiés limité aux activités du premier soins médicaux(s'ils n'ont pas été réalisés), à l'exception des situations où un traitement chirurgical des plaies est indiqué.

Puisque jusqu’à 50 % des lésions du tronc nerveux sont associées à des fractures os longs, et 30% - avec dégâts grands vaisseaux, les blessés peuvent devoir subir une PSO pour la blessure dominante. Il n'est pas nécessaire de rechercher spécifiquement un tronc nerveux endommagé, mais si pendant l'opération un site de lésion nerveuse est découvert, alors une suture épi-neurale peut être appliquée. Pendant l'intervention chirurgicale, il faut s'efforcer de ne pas causer de dommages supplémentaires au tronc nerveux.

En cas de lésions nerveuses isolées, les blessés, après avoir bénéficié d'une assistance au service de triage et d'évacuation, font l'objet d'une évacuation vers l'étape de soins chirurgicaux spécialisés.

Soins médicaux spécialisés blessé avec des lésions nerveuses périphériques dans un conflit armé aboutit au 1er échelon MVG, où (lors de l'accouchement initial des blessés) des spécialistes effectuent des opérations utilisant de nouvelles technologies efficaces (électrodiagnostic, reconstructions nerveuses complexes par techniques microchirurgicales, etc.), ce qui améliore considérablement l'issue des plaies. Après 2-3 jours, les blessés sont évacués pour traitement ultérieur vers des établissements médicaux du 2-3ème échelon.

Dans une guerre à grande échelle spécialisé soins chirurgicaux les blessés présentant des lésions des nerfs périphériques sont examinés par des neurochirurgiens dans des hôpitaux militaires de campagne spécialisés - VPNhG ou VPTrG . Les opérations de reconstruction des nerfs sont réalisées soit lors de répétitions traitement chirurgical, ou comme prévu après cicatrisation complète des plaies. Lorsqu'il y a un écart

les extrémités du nerf se superposent jusqu'à 5 cm suture épineurale ou périneurale, avec une diastase plus importante - réalisée autoplastie(insérer depuis la surface nerf cutané tibias). Les blessés ont besoin d'un traitement à long terme après la restauration nerveuse réadaptation médicale.

Questions de contrôle :

1. Quelle est la différence entre l'immobilisation en cas de fractures des os des membres lors des premiers secours et les premiers secours ?

2. Quel est l'avantage pansement compressif et tamponnade serrée de la plaie pour arrêter le saignement avant un garrot hémostatique ?

3. Décrire les méthodes traditionnelles et « d’épargne » pour réaliser le PSH fractures par balle os.

4. Énumérer les indications d'immobilisation médicale et de transport.

5. L’ostéosynthèse submersible (extra-osseuse et intra-osseuse) peut-elle être utilisée dans le traitement des fractures osseuses par balle ? Justifiez votre réponse.

6. Quand quel nerf périphérique est endommagé, il est impossible de déplacer le pouce en opposition avec les autres doigts de la main ?

7. Quelles indications existent pour l'amputation de membres « selon le type PHO » ?

8. Dans quelle mesure ischémie aiguë contrôle des garrots des extrémités interdit ?

9. Un blessé présentant une plaie pénétrante peut-il articulation de l'épauleêtre classé comme légèrement blessé ? Justifiez votre réponse.

arracher le petit doigt ? 11. Le garrot est-il surveillé en cas de séparation des membres ?

Dommages traumatiques aux nerfs, aux plexus nerveux, nerfs spinaux, les ganglions et les racines sont fréquents. En règle générale, les lésions des troncs nerveux sont associées à des lésions d'autres tissus, en particulier à des fractures osseuses, souvent avec déplacement de leurs fragments. Ainsi, avec les fractures de la base du crâne et des os du visage, les nerfs crâniens sont généralement touchés, avec les fractures de la clavicule - les plexus cervical et brachial, et avec les fractures de l'épaule - le nerf radial. Des dommages aux nerfs ou aux faisceaux neurovasculaires sont possibles en cas de blessures par balle et par éclats d'obus, ainsi que de blessures causées par des armes perforantes et coupantes. Les lésions nerveuses traumatiques s'accompagnent généralement de la formation d'hématomes, d'écrasements et des tissus mous environnants.

Classification

Les possibilités de restauration des fonctions d'un nerf ayant subi une lésion traumatique dépendent des caractéristiques morphologiques de la lésion. Selon la classification du groupe de recherche de l'OMS, les lésions des troncs nerveux périphériques se différencient selon plusieurs critères.

Selon la forme du dommage, on distingue :

• casser;
• écrasement;
• compression nerveuse;
• compression avec rupture.

Selon l'image macroscopique, il existe les types suivants lésions des fibres nerveuses périphériques :

• pause complète;
• pause partielle ;
• névrome intra-tronc;
• gonflement du tronc nerveux sans interruption ;
• dommages lorsque le nerf n’est pas visuellement modifié.

Selon les recherches, on distingue les types de lésions nerveuses suivants :

• la neuropraxie;
• axonotmésis;
• neurotmésis.

La neuropraxie est une lésion nerveuse lorsque la continuité des fibres nerveuses est préservée, mais que leur fonction est altérée. Le pronostic est favorable. Une variante de la neuropraxie est une commotion cérébrale, une compression ou un étirement à court terme du faisceau neurovasculaire, qui provoque le développement neuropathie ischémique, blocage transitoire de l'axotok, démyélinisation fragmentée des fibres nerveuses, altération de la propagation des impulsions.

L'axonotmèse est une lésion traumatique du tronc nerveux, dans laquelle il y a une rupture des axones avec dégénérescence wallérienne des fibres nerveuses distales par rapport au site de la blessure, tandis que les structures du tissu conjonctif (endoneurium, périnèvre, épinèvre) restent intactes. La régénération nerveuse est possible à raison d'environ 1 mm par jour.

La neurotmèse est une lésion du nerf accompagnée de son pause complète. Le plus souvent, cela survient à la suite de blessures par traction ou de blessures pénétrantes par balle ou par éclat d'obus, de coupures, de coupures ou de coups de couteau. Se manifeste cliniquement par une paralysie, une anesthésie et des troubles trophiques macroscopiques apparaissant rapidement sous le site de la blessure. La régénération spontanée est souvent impossible en raison de la formation d'une cicatrice de tissu conjonctif entre les extrémités du tronc nerveux qui l'empêche. Cela conduit à la formation d'un névrome - un enchevêtrement d'axones en régénération se développant à partir du segment proximal du nerf. La récupération de la fonction nerveuse prend du temps et n’est pas toujours complète.

Causes des lésions nerveuses et pathogenèse

Les dommages aux fibres nerveuses au cours de la neurotmésis ou de l'axonotmésis s'accompagnent d'une dégénérescence wallérienne. Dans ce cas, la rupture des fibres nerveuses se produit en dessous du niveau de leur dissection. Distal par rapport au site de lésion nerveuse, les cylindres axiaux et la gaine de myéline dégénèrent et les cellules de Schwann prolifèrent. Dans les muscles innervés par le tronc nerveux endommagé, un processus atrophique progressif se développe. La régénération des fibres nerveuses est lente, avec Conditions favorables- jusqu'à 1 mm par jour. Ces changements ont été décrits par l'Anglais A. Waller (1816-1870).

Selon le tableau pathogénétique des lésions des nerfs périphériques, on distingue les formes suivantes :

• secouer;
• blessure;
• compression;
• étirements (tractions);
• rupture nerveuse partielle;
• pause complète.

Pour décider des tactiques de traitement et du pronostic, le mécanisme de la blessure doit être pris en compte. Selon ce principe, on distingue les variantes suivantes :

• lésions nerveuses causées par un objet coupant ; cela conduit souvent à une dissection partielle ou complète du nerf avec des dommages limités aux tissus environnants ;
• lésions tissulaires localisées (plaie pénétrante par balle, blessure perforante); le tronc nerveux se rompt rarement, le plus souvent des contusions nerveuses, des étirements et des ischémies surviennent ;
• étirement du nerf dû à un déplacement brusque du membre et à un étirement de ses articulations;
• ecchymose ou compression d'un nerf;
• compression du nerf par un bandage, un garrot, une attelle ou des tissus environnants enflés ;
• traction et/ou contusion du nerf suite à une fracture des os longs ;
• lésions nerveuses dues à l'injection ;
• blessure au tronc nerveux due à des brûlures, des engelures, des dommages chimiques.

Au cours du processus de régénération d'un nerf ayant subi une lésion traumatique, la formation d'un névrome est possible. Ceci est facilité par la formation de cicatrices de tissu conjonctif le long du nerf en régénération, perturbant la croissance des fibres nerveuses dans dans la bonne direction. Dans certains cas, un névrome se développant dans le moignon rend impossible l’utilisation d’une prothèse. On se pose généralement la question de la réamputation avec excision du névrome formé.

Symptômes de lésions nerveuses

Lors de la détermination du caractère blessure traumatique Le nerf doit être traité avec prudence. En cas de commotion cérébrale et de contusion d'un nerf, le trouble de ses fonctions peut être incomplet. Dans de tels cas, la percussion des tissus mous le long du tronc nerveux entraîne l'apparition de douleurs au site de la lésion et (si les fibres sensorielles qui le composent sont incomplètes ou lors de leur régénération) distales par rapport à cet endroit - signe possible neuropathie traumatique ou syndrome du tunnel(symptôme de Tinel).

Un examen neurophysiologique permet de préciser la nature des lésions nerveuses ; certaines informations peuvent être obtenues en examinant visuellement l'état des troncs nerveux lors du traitement chirurgical des plaies ; si une rupture du tronc nerveux est détectée, il convient de suturer ses extrémités, parfois en utilisant une autogreffe.

Lorsqu'un nerf est commotionné, la restauration de ses fonctions commence peu après la blessure ; après quelques semaines, les fonctions sont presque complètement restaurées. Avec des changements caractéristiques de l'axonotmésis, fonctions nerveuses sont restaurés simultanément avec la régénération axonale.

S'il y a rupture d'un nerf avec divergence de ses extrémités, alors la restauration de ses fonctions peut être retardée, par exemple en raison de l'apparition d'un obstacle entre les segments du tronc nerveux ( corps étranger, hématome, cicatrice). Dans ce cas, l’issue du processus de régénération devient défavorable. Si le nerf ne récupère pas dans les 2 mois, la question de traitement chirurgical- révision du nerf et, si nécessaire, sa suture (neurorraphie) après isolement préalable du tronc nerveux des cicatrices en rapprochant ses extrémités. Si cela n'est pas fait, un névrome se formera à l'extrémité proximale du tronc nerveux dans la zone de sa rupture en raison de la régénération axonale.

La paralysie qui survient après des lésions nerveuses relativement légères est généralement appelée physiopathie. Dans ce cas, au fil du temps, à la place de l'innervation du nerf affecté du membre, une atrophie cutanée peut se développer, particulièrement prononcée dans les phalanges terminales des doigts correspondants (le soi-disant symptôme des doigts « aspirés » par S.N. Davidenkov) .

En règle générale, les lésions nerveuses s'accompagnent d'une douleur intense. Si le tronc nerveux contient de nombreuses fibres autonomes (médiane, sciatique, nerfs tibiaux), alors la douleur acquiert un caractère causalgique (causalgie - douleur brûlante, aiguë, difficile à localiser, atroce). En cas de causalgie, le patient éprouve un certain soulagement en immergeant le membre blessé dans eau froide ou l'envelopper dans un chiffon humide (symptôme de chiffon mouillé). Lors de la régénération nerveuse, les fibres nerveuses fines (sans pulpe) (fibres C) sont d'abord restaurées ; à ce stade, la sensibilité protopathique est d'abord restaurée dans la zone d'innervation. Les fibres nerveuses de grand diamètre (fibres A), qui possèdent une gaine de myéline, se régénèrent plus tard et la sensibilité épicritique presque normale est restaurée.

L'atrophie musculaire, les postures antalgiques forcées, les modifications des processus trophiques dans les tissus présentant une innervation altérée, les réactions musculaires réflexes lors de la douleur conduisent souvent à la formation de contractures. Les troubles neurotrophiques peuvent provoquer une hyperémie, des œdèmes, des troubles de la transpiration, des modifications de la pousse des cheveux, une structure anormale des ongles, de l'ostéoporose et des ulcérations.

Après une amputation traumatique ou chirurgicale avec formation ultérieure d'un névrome, le patient peut conserver une fausse sensation du membre amputé (sensations fantômes), et celui-ci apparaît souvent bizarrement déformé, de forme et de taille inhabituelles. La sensation d'une partie manquante d'un membre s'accompagne de douleurs dites fantômes. Phantom est très intense, généralement brûlant, déchirant, rappelant des chocs électriques. Cela peut indiquer la croissance de fibres régénératrices dans la cicatrice du moignon et le développement d'un névrome.

Le diagnostic de lésion nerveuse repose sur les résultats de l’examen et les manifestations cliniques. L'électrodiagnostic et l'électroneuromyographie sont des informations essentielles.

Traitement des lésions nerveuses

Blessures ouvertes

En cas de blessure ouverte, un traitement de la plaie avec révision du nerf lésé et, si nécessaire, sa suture est indiqué. Des médicaments antibactériens sont prescrits avant et après. Les vitamines B, le bendazole et les médicaments nootropiques sont également indiqués ; en cas de formation de cicatrices rugueuses - biostimulants, hyaluronidase. Selon les indications, des analgésiques, des sédatifs, des tranquillisants et des antidépresseurs sont prescrits. La physiothérapie est réalisée, notamment, l'introduction médicaments par électrophorèse ou phonophorèse. En l'absence de contre-indications, des applications passives, puis actives, puis de paraffine et de boue, sont utilisées par l'hydrothérapie et après 3-4 mois - par une cure thermale.

Causalgie

Pour la causalgie, des tranquillisants, des analgésiques non narcotiques ou narcotiques sont utilisés :

Alprazolam ou Lorazépam + Diclofénac ou

Codéine + morphine + noscapine + papavérine + thébaïne par voie sous-cutanée 10 mg, la fréquence d'administration et la durée du traitement sont individuelles (avec la dose unique la plus élevée de 30 mg et la plus élevée dose quotidienne 100 mg), ou

Tramadol IV, IM, par voie orale 50 à 100 mg 4 à 6 fois par jour, la durée du traitement est individuelle, ou

Trimépéridine par voie sous-cutanée 10 mg 6 à 12 fois par jour, la durée du traitement est individuelle (avec la dose unique la plus élevée de 40 mg et la dose quotidienne la plus élevée de 160 mg) ou par voie orale 25 mg, la fréquence d'administration et la durée sont individuelles (avec la dose unique la plus élevée est de 50 mg et la dose quotidienne la plus élevée est de 200 mg). Parfois approprié blocages de la novocaïne nœuds, opérations de reconstruction sur le nerf.

douleur fantôme

Les difficultés sont particulièrement grandes dans le traitement des douleurs fantômes. Habituellement, ils recourent à des produits non narcotiques, et parfois à analgésiques narcotiques, médicaments réparateurs Et complexes de vitamines. Les méthodes physiothérapeutiques comprennent la thérapie UHF, l'irradiation ultraviolette au quartz à doses érythémateuses, les bains de paraffine et la radiothérapie. En dernier recours, une réamputation est réalisée pour améliorer l'état du moignon d'amputation.

Évaluation de l'efficacité du traitement

L'efficacité du traitement dépend de la gravité des lésions du tronc nerveux, de l'opportunité et de l'adéquation du traitement ; elle s'apprécie en fonction de la restauration des fonctions perdues.

Prévision

Le pronostic dépend de la gravité des lésions nerveuses.

Le système nerveux périphérique est constitué de énorme montant nerfs, fibres nerveuses et terminaisons nerveuses qui fournissent des capacités sensorielles et motrices à tous les organes du corps. Toute atteinte, aussi mineure soit-elle, à l’un de ces nerfs ou à l’une de ses branches affectera les capacités sensorielles et motrices à un point précis du corps et même dans des organes ou des zones entières. Dans certains cas, le nerf peut guérir tout seul, mais si le nerf périphérique est gravement endommagé, une microchirurgie sera nécessaire pour réparer le nerf.

Prof. Shimon Rochkind, l'un des principaux neurochirurgiens au monde dans le domaine du système nerveux périphérique, mène des conférences au Centre de neurochirurgie avancée de l'hôpital "Centre médical Herzliya" diverses opérations pour restaurer le nerf périphérique affecté.

Lésions nerveuses périphériques : types et conséquences

Dans la plupart des cas, la cause des lésions nerveuses périphériques est facteur externe: coupure, coup de couteau, blessure par balle, entorse grave, écrasement ou pression forte et constante. De telles blessures peuvent entraîner une perturbation partielle ou complète du nerf, la fibre longue et fine qui transporte les signaux électriques du cerveau à l'organe qu'il innerve et vice-versa.

La gravité des lésions nerveuses est divisée en cinq niveaux sur l’échelle de Sunderland :

• Niveau 1: dommages mineurs, entièrement récupérables, aucun dommage permanent Tissu nerveux
• Degré 2 : le traumatisme contribue à certains dommages aux tissus nerveux, mais si des soins médicaux rapides sont prodigués pour corriger le problème à l'origine de la blessure, il peut être possible de récupération complète, et les dégâts ne seront que temporaires
• Niveau 3: blessure plus grave qui entraînera en réalité un certain dommages irréversibles nerf. Avec un tel degré de dégâts, la récupération ne sera que partielle.
• Degré 4 : dommages graves au nerf, contribuant à la formation d’une cicatrice qui interfère avec le processus de réparation nerveuse. Bien que les lésions nerveuses ne soient pas toujours complètes (c'est-à-dire que le nerf n'est pas complètement sectionné), dans une telle situation, le nerf ne peut être restauré que par une intervention chirurgicale.
• Niveau 5: dommage complet - déconnexion complète du nerf nécessitant une intervention chirurgicale

Les lésions des nerfs périphériques peuvent être critiques : la violation de l'intégrité du nerf conduit au fait que les signaux électriques émanant du cerveau n'atteignent pas leur destination, et vice versa - le signal nerveux en réponse à un stimulus externe n'est pas transmis au cerveau. en entier(ou pas transmis du tout) au cerveau. En conséquence, il peut y avoir divers symptômes, parmi lesquels:

• Douleur neuropathique aiguë (douleur de longue durée, caractérisée dans la plupart des cas par une sensation de brûlure ou brûlure électriqueà l'endroit où le nerf est endommagé)
• Déficiences sensorielles
• Perte totale de sensation
• Troubles du mouvement ( troubles du mouvement) - jusqu'à la paralysie
• Dommages au système nerveux autonome (le système responsable des actions involontaires du corps, y compris la fonction du sphincter, la pression artérielle etc.).

Traitement des lésions nerveuses périphériques

Les méthodes de traitement dépendent de la blessure et bien sûr de sa gravité. Quand nous parlons de suite à un traumatisme mineur (généralement de grade 1 à 2), le système nerveux se rétablira naturellement: en vue caractéristiques naturelles Dans le système nerveux périphérique, le nerf affecté subit un processus de réinnervation (repousse), qui conduit à une amélioration de la fonction et de la sensation dans la zone affectée. Le processus de rééducation peut être « aidé » par une thérapie physique, ce qui contribue à accélérer le processus et garantit que la rééducation se déroule de manière optimale.

Cependant, dans certains cas récupération naturelle Et diverses méthodes Les traitements n’amélioreront pas la situation. Cela se produit quand très blessures graves qui ne permettent pas au corps de récupérer tout seul. Par conséquent, si après un certain temps il n'y a aucune amélioration, ou si les lésions nerveuses sont complètes et que la distance entre terminaisons nerveuses trop importante, une intervention microchirurgicale est nécessaire.

Prof. Rochkind considéré comme l'un des principaux médecins dans le domaine de la restauration des nerfs périphériques et, au fil des années, il a réalisé d'innombrables opérations chirurgicales pour la correction de ce type de lésion. Prof. Rochkind est également engagé dans la recherche et le développement de nouvelles méthodes et approches depuis de nombreuses années récupération optimale après une lésion du nerf périphérique.

L'opération elle-même est réalisée à l'aide de techniques microchirurgicales et se concentre principalement sur la libération et la restauration du nerf endommagé, car dans la plupart des cas, comme indiqué précédemment, opération chirurgicale elle sera nécessaire lorsque l'herbe est la plus grave, jusqu'à la coupure complète des fibres nerveuses affectées.

Lors de l’opération, le nerf sera réparé en le libérant des cicatrices formées après la blessure, ce qui facilitera la récupération du nerf. L'opération utilise un microscope chirurgical et des instruments microchirurgicaux de précision supplémentaires pour garantir des résultats optimaux.

Une action supplémentaire pour permettre au nerf de récupérer est d'implanter des nerfs sains dans la zone touchée ou de créer une anastomose : suturer et relier la partie proximale du nerf (proche du centre du corps) à la partie distale (loin du centre). du corps), qui permettra la future conduction des signaux électriques.

Il convient de noter que parfois, de telles lésions nerveuses conduisent également au développement d'une tumeur (névrome), qui est retirée lors d'une intervention chirurgicale. L'ablation des tumeurs est également réalisée à l'aide d'instruments microchirurgicaux afin de préserver la santé et l'intégrité du tissu nerveux et du canal nerveux voisins.

Souffrez-vous de lésions nerveuses périphériques ?

Ressentez-vous une douleur localisée intense, une faiblesse ou même une paralysie ?

Contactez-nous aujourd'hui au Centre de Neurochirurgie Avancée de l'hôpital "Centre médical Herzliya".

Les lésions des nerfs des extrémités peuvent être considérées comme des lésions des nerfs périphériques.
Les lésions des gros nerfs accompagnent souvent les blessures et les blessures fermées des extrémités. Dans de tels cas, il est nécessaire diagnostic opportun et un traitement réparateur. Morphologiquement, on distingue l'interruption anatomique complète et incomplète du nerf, ainsi que les modifications intra-tronc sans dommage à l'épinèvre (ce qu'on appelle la névrite traumatique). Pour le dernier type de dommage en période au début Après une blessure, une perte grave d'innervation peut survenir avec un tableau électrophysiologique d'une perturbation complète de l'excitabilité nerveuse. À mesure que les hémorragies disparaissent et que la réaction inflammatoire se développe à nouveau, une amélioration se produit. conduction nerveuse. Par conséquent, la première manifestations cliniques peut donner l'image d'une rupture complète du nerf avec son intégrité anatomique, et donc dans les 2-3 semaines qui suivent blessure fermée on ne peut pas encore parler de sa cassure anatomique. Les caractéristiques des symptômes déterminent le niveau et le degré de lésion des nerfs individuels.

Plexus brachial dans la plupart des cas, il est endommagé à la suite de blessures situées au-dessus et au-dessus. région sous-clavière. Symptômes cliniques varient de prononcé faiblesse musculaire du bras entier jusqu'à une paraplégie isolée de l'épaule et de l'avant-bras. Les troubles sensoriels s'expriment dans tout le bras ou uniquement dans les zones d'innervation du nerf médian ou cubital. Selon la nature des dommages, au cours des 1/2 à 1 ans suivants, une restauration complète ou partielle de la fonction conductrice du plexus nerveux peut survenir sans traitement.

Nerf radial Il est particulièrement souvent endommagé par des fractures de l'humérus dans le tiers inférieur. La main pend en raison d’une perte de fonction des muscles extenseurs de l’avant-bras. L'extension active de la main, des phalanges principales des doigts et l'abduction du premier doigt de la main sont impossibles ; les mouvements de supination sont également altérés. La sensibilité est absente sur le dos de l'avant-bras, la moitié radiale du dos de la main et dans le deuxième espace interdigital ; les troubles sensoriels ne sont pas permanents. Si le nerf radial est endommagé dans l'avant-bras, le patient ne peut pas enlever et étendre le premier doigt.

Si endommagé nerf médian sur l'épaule, la fonction de flexion des doigts II et III, ainsi que l'opposition des doigts I et II, sont altérées. La zone d'anesthésie couvre les 2/3 de la surface palmaire de la main et la moitié de la circonférence des doigts II et III.

Dommage nerf cubitalà tous les niveaux, il perturbe la fonction d'abduction et d'adduction des doigts. Lors de l'examen du patient, il est constaté qu'il est impossible de fléchir tous les doigts de la main et d'adduire le premier doigt. La caractéristique est une position des doigts en forme de griffe avec une hyperextension des articulations interphalangiennes et métacarpophalangiennes. Il n'y a pas de sensibilité sur la face palmaire du côté ulnaire et sur les doigts IV-V de la main. Une déformation sévère de la main en forme de griffe est particulièrement caractéristique des lésions simultanées des nerfs médian et cubital.

Si endommagé nerf fémoral l'extension du bas de la jambe dans l'articulation du genou est altérée ; la flexion de la hanche est affaiblie ; une atrophie du muscle quadriceps fémoral se développe avec une perte du réflexe du genou. La zone d'anesthésie s'étend jusqu'à la face antérieure de la cuisse et la face interne antérieure de la jambe.

Si endommagé nerf péronier le pied s'affaisse et son bord extérieur est affaissé. Les extenseurs du pied et les phalanges principales des doigts sont paralysés, ainsi que le muscle péronier, l'abducteur du pied et la partie antérieure. muscle tibial, en adductant le pied. La sensibilité est perturbée le long de la surface externe antérieure du tiers inférieur de la jambe et sur le dos du pied, à l'exclusion de ses bords externe et interne.

Lésion du nerf péronier

Si endommagé nerf tibial et la flexion du pied et des orteils devient impossible en raison de la paralysie des muscles de l'arrière de la jambe et des petits muscles du pied. La sensibilité de la peau est altérée le long de la surface arrière du bas de la jambe, ainsi que sur la surface externe et plantaire du pied et des doigts. Des ulcères trophiques se développent dans le domaine des troubles de la sensibilité ; La douleur de projection survient dans le pied et les orteils. Image clinique défaites nerf sciatique comprend les symptômes décrits de lésions des nerfs péroniers et tibiaux.

En cas de lésion, l'intégrité d'un gros nerf d'un membre doit être restaurée immédiatement après la blessure (suture primaire) ou dans les 3 à 4 semaines suivantes (suture différée). Couture primaire Les nerfs sont sujets aux dommages causés par les coupures et les coups de couteau, accompagnés d'une zone minimale de destruction et de contamination des tissus environnants. Dans les plaies par balle, gravement écrasées et contaminées, l'intégrité d'un gros nerf ne peut être restaurée qu'après un nettoyage et une cicatrisation complets de la plaie (après 3 à 4 à 6 semaines) ; les nerfs sont restaurés avec les tendons.

La technique de suture sur les nerfs implique un rafraîchissement préalable de ses extrémités (intersection strictement transversale avec une lame de rasoir). Puis, avec une aiguille atraumatique passée à travers coque extérieure(épinèvre) des extrémités centrale et périphérique, au moins 4 sutures sont appliquées, que le chirurgien et l'assistant serrent et nouent simultanément. La fixation du membre (plâtre) en position pliée facilite le rapprochement des segments nerveux avec leur rétention ultérieure pendant 3 à 4 semaines.

Suture épineurale

Les résultats de la suture d’un nerf endommagé sont considérablement améliorés lorsque des techniques microchirurgicales (de précision) modernes sont utilisées. Son utilisation réduit considérablement la fréquence et la gravité de la réaction inflammatoire locale, améliore la régénération nerveuse et, par conséquent, l'innervation périphérique dans la zone du conducteur nerveux restauré. Intervention chirurgicale réalisée au microscope opératoire ; l'épinèvre des extrémités proximale et distale des nerfs est excisé avec parcimonie ; Grâce à des techniques microchirurgicales, chacun des faisceaux nerveux, constitués d'axones, ainsi que le périnèvre environnant, sont séparés. 1 à 2 sutures (fil monofilament n° 10-0) sont placées à travers le périnèvre de chaque faisceau et une comparaison exacte des groupes funiculaires individuels est effectuée. Enfin, de nombreuses sutures distinctes (suture monofilament n°9-0 ou 8-0) sont posées sans tension sur l'épinèvre.

Suture périneurale