1. PERTINENCE DU SUJET

La prévalence du LED dans le monde est de 4 à 250 cas pour 100 000 habitants par an. Le plus souvent, la maladie est détectée chez les femmes en âge de procréer (le rapport femmes/hommes est de 10:1) ; Le pic d'incidence survient entre 15 et 25 ans. Mortalité patients atteints de LED trois fois supérieure à la moyenne de la population. Compte tenu de ce qui précède, la maîtrise des compétences professionnelles en matière de diagnostic, de diagnostic différentiel et de traitement des patients atteints de LED est nécessaire pour tous les médecins. pratique générale et d'autres spécialités.

2. OBJECTIF DE LA LEÇON

Développer un programme recherche diagnostique et prise en charge des patients suspectés de LED sur la base des connaissances manifestations cliniques, méthodes de diagnostic et diagnostic différentiel, principes de base du traitement.

3. QUESTIONS À PRÉPARER POUR LE COURS

1. Définition du LED.

2. Mécanismes pathogénétiques développement du LED.

3. Classification du LED.

4. Principales manifestations cliniques du LED.

5. Laboratoire et méthodes instrumentales diagnostic de LED.

6. Critères de diagnostic du LED.

7. Diagnostic différentiel SCV.

8. Principes de traitement du LED.

9. Prévisions.

4. TESTS DE NIVEAU DE BASE

1. Le plus caractéristique lésions cutanées pour le LED :

A. Papillon lupus. B. Photodermatite.

B. Éruption papulo-squameuse. G. Lichénification.

D. Éruptions discoïdes.

2. Sélectionnez les déclarations incorrectes concernant les devises fortes :

R. La maladie apparaît entre 60 et 70 ans.

B. Plus fréquent (10 à 20 fois) chez les femmes que chez les hommes.

B. Les principaux types de traitement sont la corticothérapie et la thérapie cytotoxique.

G. Étiologie virale maladies. D. Toutes les déclarations sont fausses.

3. L'exacerbation du LED est le plus souvent provoquée par :

A. Erreurs de régime. B. Insolation.

G. Réception contraceptifs oraux. D.Vaccination.

4. Le syndrome articulaire du LED se caractérise par :

A. Lésion unilatérale de la première articulation métatarso-phalangienne du pied.

B. La présence de déformations persistantes et prononcées.

B. Arthralgie qui ne correspond pas à la gravité des signes objectifs.

D. Polyarthrite symétrique non érosive.

D. Dommages aux articulations du genou et de la hanche.

5. Variantes du cours de SLE :

A. Récurrent continuellement. B. Aigu.

B. Progressif. G. Subaigu.

D. Chronique.

6. Les lésions rénales associées au LED se caractérisent par :

A. Mécanisme de développement du complexe immunitaire.

B. Développement de maladies chroniques insuffisance rénale- un des raisons courantes décès de patients atteints de LED.

B. Protéinurie. G. Néphrolithiase.

D. Macrohématurie.

7. Principales causes de décès chez les patients atteints de LED :

A. Dommages aux reins.

B. Infection intercurrente.

B. Hémorragie pulmonaire.

D. Athérosclérose vasculaire avec développement complications cardiovasculaires(infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral).

D. Insuffisance rénale aiguë.

8. Changements inhabituels dans analyse clinique sang de patients lupiques :

A. Anémie hémolytique.

B. Thrombocytose sévère.

B. Éosinophilie. G. Leucopénie. D. Lymphopénie.

9. Pour confirmer le diagnostic de LED, utilisez méthodes suivantes Diagnostique:

UN. Examen aux rayons X les articulations. B. Analyse immunologique sang.

B. Analyse générale sang.

D. Recherche fluide synovial. D. Analyse générale des urines.

10. Principaux groupes de médicaments pour le traitement du LED :

A. Corticostéroïdes. B. Préparations d'or.

B. Médicaments aminoquinoléines. G. Sulfasalazine.

D. Cytostatique.

5. PRINCIPALES QUESTIONS DU THÈME

5.1. Définition

Lupus érythémateux systémique (LED) – systémique maladie auto-immune de nature inconnue, survenant sur la base d'un défaut génétiquement déterminé de l'immunorégulation, entraînant le développement d'une hyperproduction d'un large éventail d'auto-anticorps non spécifiques d'organes dirigés contre divers composants du noyau et la formation intensive de complexes immuns, qui à leur tour provoquent un tissu immunoinflammatoire dommages et dysfonctionnements les organes internes.

5.2. Étiologie

L'étiologie du LED est encore inconnue. Le rôle de divers agents infectieux, certains médicaments et d'autres facteurs, mais aucune preuve directe et convaincante du rôle direct de l'un des facteurs dans le développement de la maladie n'a été trouvée.

5.3. Pathogénèse

Sur stade précoce Au cours de la maladie, l'activation polyclonale des lymphocytes B du système immunitaire prédomine, suivie par l'activation des lymphocytes T. Le trouble immunitaire fondamental à l’origine du LED est constitué d’anomalies congénitales ou induites de la mort cellulaire programmée (apoptose). Les mécanismes qui déterminent les dommages aux organes internes sont principalement associés à la synthèse d'anticorps antinucléaires. L'inflammation immunitaire systémique peut être associée à des lésions endothéliales et à l'activation des leucocytes et du complément. Les anticorps dirigés contre les phospholipides revêtent une importance particulière dans le développement de complications thrombotiques. De plus, la pathogenèse du LED joue un rôle important troubles hormonaux associée à un excès d'œstrogènes et de prolactine (stimulants de la réponse immunitaire) et à un manque d'androgènes (aux propriétés immunosuppressives).

5.4. Options de flux

Un trait caractéristique du LED est l'extrême diversité des manifestations cliniques et des variantes de l'évolution de la maladie. Pour caractériser les options de flux en Russie, ils utilisent traditionnellement classement par V.A. Nasonova (1972) :

Cours aigu- développement rapide de multiples manifestations organiques, notamment des lésions rénales, et une activité immunologique élevée.

Cours subaigu - exacerbations périodiques, moins prononcées que dans l'évolution aiguë, développement de lésions rénales au cours de la première année de la maladie.

X flux rhonique - V image clinique un ou plusieurs symptômes prévalent longtemps (lésions cutanées discoïdes, polyarthrite, troubles hématologiques, phénomène de Raynaud, légère protéinurie, crises épileptiformes, etc.). L'évolution chronique est pathognomonique pour l'association du LED et du syndrome des antiphospholipides (APS).

5.4.1. Options cliniques et immunologiques

LED chez les personnes âgées (débutant après 50 ans). Plus cours favorable maladie qu'au début à un jeune âge. Le tableau clinique est dominé par des manifestations constitutionnelles, des lésions des articulations (généralement de grande taille), des organes respiratoires (pneumopathie avec atélectasie, fibrose pulmonaire), le syndrome de Sjögren et la neuropathie périphérique. À recherche en laboratoire Les anticorps contre l'ADN sont détectés moins fréquemment et les anticorps contre l'antigène Ro - plus souvent que chez les jeunes.

LED néonatal. Observé chez les nouveau-nés dont les mères souffrent de LED ou ont des anticorps contre l'antigène Ro ou d'autres ribonucléoprotéines (RNP) dans le sérum sanguin. Les manifestations cliniques se développent plusieurs semaines, voire plusieurs mois après la naissance ; ceux-ci incluent : une éruption érythémateuse, un bloc cardiaque complet et d’autres signes de LED.

« Lupus érythémateux cutané subaigu. Plaques papulosquameuses squameuses photosensibles (éruptions de type psoriasique) ou polycycliques annulaires généralisées. Les anticorps antinucléaires (ANAT) sont souvent absents, mais les anticorps dirigés contre l'antigène Ro sont détectés avec une fréquence élevée (70 %).

5.5. Caractéristique symptômes cliniques et syndromes, complications

Les manifestations cliniques varient d'un patient à l'autre, tandis que l'activité de la maladie chez un même patient peut changer avec le temps.

5.5.1. Symptômes constitutionnels

La faiblesse, la perte de poids, la fièvre, l'anorexie sont typiques et reflètent l'activité du processus pathologique.

5.5.2. Lésions cutanées

Lésions discoïdes avec bords hyperémiques, infiltration, atrophie cicatricielle et dépigmentation au centre, blocage des follicules cutanés et télangiectasie.

Érythème du visage, du cou, du décolleté thoracique, dans la zone grosses articulations. Un érythème du nez et des joues avec formation d'une figure en « papillon » est typique.

Photosensibilité - augmentant la sensibilité de la peau aux effets du rayonnement solaire.

Le lupus érythémateux cutané subaigu est une lésion annulaire polycyclique courante sur le visage, la poitrine, le cou et les extrémités avec télangiectasie et hyperpigmentation.

Alopécie (chute de cheveux) - diffuse ou focale.

Diverses manifestations vascularite cutanée(purpura, urticaire, micro-infarctus péri-unguéaux ou sous-unguéaux).

Livedo réticulaire (livédo réticulaire).

5.5.3. Dommages aux muqueuses

Des chéilites et des érosions indolores de la muqueuse buccale sont détectées chez un tiers des patients.

5.5.4. Dommages articulaires

Arthralgie chez presque tous les patients.

L'arthrite est une polyarthrite symétrique (moins souvent asymétrique) non érosive, affectant le plus souvent petites articulations articulations des mains, des poignets et des genoux.

Arthrite lupique chronique avec déformations persistantes et des contractures évoquant des lésions articulaires dans la PR (« col de cygne », déviation ulnaire).

Nécrose aseptique (généralement de la tête du fémur ou de l'humérus).

5.5.5. Dommages musculaires

Myalgie et/ou proximale faiblesse musculaire, très rarement - syndrome de myasthénie grave.

5.5.6. Dommages respiratoires

Pleurésie, sèche ou épanchement, le plus souvent bilatérale, chez 20 à 40 % des patients.

Pneumopathie lupique (détectée relativement rarement).

Hypertension pulmonaire, généralement due à une thromboembolie récurrente vaisseaux pulmonaires avec SAPL (extrêmement rare).

5.5.7. Dommages cardiaques

La péricardite sèche est retrouvée chez environ 20 % des patients atteints de LED ; péricardite exsudative c'est rare.

La myocardite accompagnée de troubles du rythme et de la conduction est généralement diagnostiquée avec une activité élevée de la maladie.

Les lésions endocardiques avec épaississement des feuillets valvulaires mitraux (moins souvent aortiques) sont généralement asymptomatiques et ne sont détectées que par échocardiographie.

Vascularite artères coronaires(coronaryite) et même un infarctus du myocarde peuvent survenir dans le contexte d'une activité élevée du LED.

5.5.8. Dommages aux reins

Survient chez presque un patient sur deux. Le tableau de la néphrite lupique est extrêmement diversifié : de la protéinurie légère et persistante à la microhématurie jusqu'à la glomérulonéphrite à évolution rapide et la phase terminale. stade de l'insuffisance rénale chronique. Par classification clinique C'EST À DIRE. Tareeva (1995), On distingue les formes suivantes de néphrite lupique :

Néphrite lupique à progression rapide ;

Néphrite avec syndrome néphrotique ;

Néphrite avec syndrome urinaire sévère ;

Néphrite avec syndrome urinaire minime ;

Protéinurie subclinique.

Selon la classification de l'OMS, on distingue les types morphologiques suivants de néphrite lupique :

Classe I (pas de changement) ;

Classe II (mésangiale) ;

Classe III (proliférative focale) ;

Classe IV (proliférative diffuse) ;

Classe V (membraneuse) ;

Classe VI (glomérulosclérose chronique).

5.5.9. Dommages au système nerveux

Céphalée, souvent de type migraine, résistante aux analgésiques non narcotiques voire narcotiques.

Crises convulsives (grandes, petites, type d'épilepsie du lobe temporal).

Dommages aux nerfs crâniens, notamment ophtalmiques, avec formation de troubles visuels.

Accident vasculaire cérébral, myélite transverse (rare), chorée.

Neuropathie périphérique : atteinte symétrique des fibres sensorielles ou motrices ; occasionnellement - mononévrite multiple, très rarement - syndrome de Guillain-Barré.

La psychose aiguë est à la fois une manifestation du LED lui-même et une complication du traitement fortes doses corticostéroïdes.

Organique syndrome cérébral avec labilité émotionnelle, épisodes de dépression, troubles intellectuels et mnésiques.

5.5.10. Syndrome hématologique

Lymphadénopathie périphérique.

Splénomégalie.

Pancytopénie.

Syndrome hémorragique.

5.5.11. Le syndrome de Sjogren

5.5.12. syndrome de Raynaud

5.5.13. Syndrome des antiphospholipides

5.6. Grossesse et accouchement

Les femmes atteintes de LED courent un risque de fausse couche au cours des premier et deuxième trimestres, ainsi qu'un risque naissance prématurée. Dans le même temps, le risque d’exacerbation du LED augmente pendant la grossesse et pendant la période post-partum.

5.7. Schéma de recherche de diagnostic

Si un LED est suspecté, les études cliniques suivantes sont nécessaires :

Test sanguin clinique avec détermination de l'ESR, du nombre de leucocytes (et formule leucocytaire), les globules rouges et les plaquettes ;

Test sanguin immunologique avec détermination des anticorps antinucléaires ;

Analyse générale d'urine ;

Radiographie pulmonaire;

Électrocardiographie, échocardiographie.

5.7.1. Recherche en laboratoire

Prise de sang clinique :

Une augmentation de l'ESR est souvent observée dans le LED mais n'est pas bien corrélée à l'activité de la maladie. Formellement, une augmentation inexpliquée de la VS peut être le signe d’une infection intercurrente.

La leucopénie (généralement la lymphopénie) est associée au degré d'activité de la maladie.

L'anémie hypochrome peut être associée à une inflammation chronique, cachée saignement d'estomac, en prenant certains médicaments. Une anémie légère à modérée est souvent détectée. Auto-immune sévère l'anémie hémolytique Avec réaction positive Coombs est observé chez moins de 10 % des patients.

La thrombocytopénie se développe généralement chez les patients atteints de SAPL ; elle survient très rarement. thrombocytopénie auto-immune causée par la synthèse d’auto-anticorps dirigés contre les plaquettes.

Analyse générale des urines. Protéinurie, hématurie, leucocyturie dont la gravité dépend de la variante clinique et morphologique de la néphrite lupique.

Recherche biochimique. Changements paramètres biochimiques ne sont pas spécifiques et dépendent de la lésion prédominante des organes internes dans différentes périodes maladies. Une augmentation de la CRP n'est pas typique et est généralement déterminée par une infection concomitante.

5.7.2. Etudes immunologiques

Les anticorps antinucléaires (ANAT) sont une population hétérogène d'auto-anticorps qui réagissent avec divers composants du noyau cellulaire. Un titre élevé d'ANAT est détecté chez 95 % des patients atteints de LED ; l'absence d'ANAT plaide généralement contre le diagnostic de LED.

Anticorps antinucléaires :

"Anticorps contre l'ADN double brin sont relativement spécifiques du LED et sont détectés chez 50 à 90 % des patients.

"Anticorps contre les histones plus typique du lupus d’origine médicamenteuse.

"Anticorps contre les molécules contenant de l'ARN (petites ribonucléoprotéines nucléaires) :

- anticorps contre Sm très spécifique du LED, mais détecté seulement chez 10 à 30 % des patients ;

- anticorps anti-Ro/SS-A associée à une lymphopénie, une thrombocytopénie, une photodermatite, fibrose pulmonaire, Le syndrome de Sjogren;

- anticorps contre La/SS-B souvent détecté avec des anticorps

"Anticorps contre les phospholipides : réaction faussement positive de Wasserman, anticoagulant lupique et des anticorps contre la cardiolipine.

Autres anomalies de laboratoire. Chez de nombreux patients, des cellules LE (leucocytes qui ont du matériel nucléaire phagocyté) circulent complexes immuns, Fédération de Russie, cependant, la signification clinique de ces résultats de laboratoire est faible. Chez les patients atteints de néphrite lupique, il existe une diminution de l'activité hémolytique globale du complément et de ses composants individuels(C3 et C4), en corrélation avec l'activité néphrite.

Le diagnostic est posé sur la base des manifestations cliniques de la maladie, des données des examens de laboratoire et des critères de classification de la maladie de l'American Association of Rheumatology. La présence de 1 symptôme de la maladie ou 1 identifié changement de laboratoire pas suffisant pour diagnostiquer le LED.

5.7.3. Critères de l'American Rheumatological Association pour le diagnostic du lupus érythémateux disséminé

L'éruption cutanée sur les pommettes est un érythème fixe sur les proéminences malaires, qui a tendance à s'étendre à la région nasogénienne.

Éruption discoïde - plaques érythémateuses surélevées avec des squames cutanées adhérentes et des bouchons folliculaires ; Les lésions anciennes peuvent présenter des cicatrices atrophiques.

Photosensibilité - démangeaison de la peau, résultant d'une réaction inhabituelle à la lumière du soleil.

Ulcères dans cavité buccale- ulcération de la cavité buccale ou du nasopharynx, généralement indolore.

L'arthrite est une arthrite non érosive affectant 2 articulations périphériques ou plus, caractérisée par une sensibilité, un gonflement et un épanchement.

Sérosite :

Pleurésie - douleur pleurale ou frottement pleural ou présence épanchement pleural ou

Péricardite - confirmée par échocardiographie ou friction péricardique ou présence d'épanchement péricardique.

Dommages aux reins :

Protéinurie persistante > 0,5 g par jour ou

- cylindrurie (érythrocytes, hémoglobine, cylindres tubulaires granuleux ou mixtes).

Dommages au système nerveux central :

Convulsions ou

Psychose (en l'absence de médicaments ou de troubles métaboliques).

Troubles hématologiques :

Anémie hémolytique avec réticulocytose ou

Leucopénie<4000/мм 3 , зарегистрированная 2 и более раз ou

- thrombocytopénie<100000/мм 3 (в отсутствии приема препаратов).

Troubles immunologiques :

Anticorps contre l'ADN double brin ou

Anticorps contre Sm ou

Anticorps contre les phospholipides :

□ une augmentation du niveau d'anticorps IgG ou IgM contre la cardiolipine ;

□ test positif à l'anticoagulant lupique selon les méthodes standards ;

□ test sérologique faussement positif pour la syphilis, positif depuis 6 mois et confirmé par la méthode d'immobilisation du Treponema pallidum et la méthode d'absorption de fluorescence.

Anticorps antinucléaires - une augmentation du titre d'anticorps antinucléaires (en l'absence de prise de médicaments provoquant un syndrome de type lupique).

Le diagnostic de LED est établi lorsque 4 ou plus des 11 critères énumérés ci-dessus sont remplis.

5.7.4. Diagnostic différentiel du lupus érythémateux systémique

Les principales maladies avec lesquelles il faut différencier le LED :

Sclérodermie systémique ;

Dermatomyosite ;

Périartérite noueuse ;

Hépatite chronique active avec manifestations systémiques ;

5.8. Principes de traitement

5.8.1. Objectifs du traitement

Obtenir une rémission clinique et en laboratoire de la maladie, en prévenant les dommages aux organes et systèmes vitaux, principalement les reins et le système nerveux central.

5.8.2. Traitement non médicamenteux Recommandations générales

Limitez au maximum l’ensoleillement.

Traitez activement les infections concomitantes.

Lors d'une exacerbation de la maladie et pendant le traitement par des médicaments cytotoxiques, une contraception efficace est nécessaire. Les contraceptifs oraux à forte teneur en œstrogènes ne doivent pas être utilisés ; Ces médicaments peuvent provoquer une aggravation du LED.

Pour prévenir l’ostéoporose, vous devez arrêter de fumer, introduire dans votre alimentation des aliments riches en calcium et en vitamine D et faire de l’exercice physique.

Pour la prévention de l'athérosclérose, les éléments suivants sont recommandés : un régime pauvre en graisses et en cholestérol, l'arrêt du tabac, le contrôle du poids corporel et l'exercice physique.

5.8.3. Thérapie médicamenteuse

Les médicaments les plus importants dans le traitement du LED : corticoïdes, immunosuppresseurs (cyclophosphamide, azathioprine), hydroxychloroquine, AINS.

AINS aux doses thérapeutiques standard, ils sont utilisés en cas de lésions du système musculo-squelettique, de fièvre et de sérite modérée.

Hydroxychloroquine une dose initiale de 400 mg par jour est prescrite en cas de lésions cutanées, articulaires et de troubles constitutionnels. Son utilisation aide à prévenir les exacerbations du LED, à abaisser les taux de lipides et à réduire le risque de complications thrombotiques.

Si les AINS et l'hydroxychloroquine ne sont pas suffisamment efficaces, de petites doses sont prescrites aux patients présentant une faible activité de la maladie. corticostéroïdes(prednisolone moins de 10 mg par jour). Les patients présentant une activité modérée de la maladie (exacerbation de l'arthrite, polysérosite, etc.) se voient prescrire des doses moyennes de corticostéroïdes (20 à 40 mg par jour). Dans le traitement de lésions graves du système nerveux central, on utilise une glomérulonéphrite sévère, une thrombocytopénie, une anémie hémolytique, des doses élevées de corticostéroïdes et d'immunosuppresseurs. L'indication absolue pour l'utilisation de doses élevées de corticostéroïdes (1 mg/kg par jour ou plus) est la forte activité du LES, dans le contexte de laquelle (en l'absence de traitement) des dommages irréversibles aux organes vitaux se développent très rapidement. La durée de prise de fortes doses de corticostéroïdes varie de 4 à 12 semaines, selon l'état clinique.

aucun effet. Les doses de corticostéroïdes sont réduites progressivement, sous un contrôle clinique et biologique minutieux ; Les patients doivent prendre des doses d'entretien (5 à 10 mg par jour) pendant de nombreuses années.

Thérapie par impulsions(1 000 mg de méthylprednisolone par voie intraveineuse pendant au moins 30 minutes pendant 3 jours consécutifs) est indiqué chez les patients atteints de LED très actif afin d'obtenir un effet thérapeutique rapide.

Cyclophosphamide est le médicament de choix contre la néphrite lupique proliférative et membraneuse et contre les lésions graves du système nerveux central. L'utilisation du cyclophosphamide aide souvent à contrôler les manifestations cliniques réfractaires à la corticothérapie en monothérapie à haute dose, notamment la thrombocytopénie, les lésions du système nerveux central, l'hémorragie pulmonaire, la fibrose pulmonaire interstitielle et la vascularite systémique.

Pour le traitement des manifestations moins graves mais résistantes aux corticostéroïdes, ou dans le cadre d'un traitement d'entretien, utiliser azathioprine (100-200 mg/jour), méthotrexate (7,5-15 mg par semaine), mycophénolate mofétil (1-3 g/jour) et cyclosporine A (<5 мг/кг в сутки).

Azathioprine utilisé pour maintenir la rémission induite par le cyclophosphamide de la néphrite lupique, avec des formes d'anémie hémolytique auto-immune et de thrombocytopénie corticorésistantes, des lésions cutanées et des sérites. A un effet similaire mycophénolate mofétil(avec moins d'effets secondaires). Méthotrexate Il est conseillé de prescrire dans les arthrites lupiques et les lésions cutanées réfractaires à la corticothérapie en monothérapie. Cyclosporine A(<5 мг/кг в сутки) рассматривают как препарат 2 ряда при нефротическом синдроме, связанном с мембранозным волчаночным нефритом, и тромбоцитопении.

Utiliser plasmaphérèse généralement recommandé en cas de pancytopénie, de cryoglobulinémie, de vascularite, de lésions du système nerveux central et de purpura thrombocytopénique thrombotique. Cette méthode est utilisée pour traiter les patients les plus graves présentant un dysfonctionnement rapidement croissant des organes vitaux en association avec un traitement actif avec du cyclophosphamide et des glucocorticoïdes.

Le traitement complexe des manifestations cutanées du LED devrait également inclure l'utilisation de crèmes solaires(contre les UVA et

UV-B) et corticostéroïdes topiques(mais pas les médicaments fluorés), notamment sur la peau du visage, en raison du risque de développer une atrophie cutanée.

5.9. Prévision

Le taux de survie des patients atteints de LED a désormais augmenté de manière significative et atteint 80 % 10 ans après le diagnostic et 60 % après 20 ans. Au début de la maladie, les patients atteints de LED meurent en raison de lésions graves des organes internes (principalement les reins et le système nerveux central) et d'une infection intercurrente, et aux stades ultérieurs de la maladie - en raison de lésions vasculaires athéroscléreuses.

6. SOINS DES PATIENTS

Tâches de supervision :

Formation de compétences pour interroger et examiner les patients atteints de LED ;

Formation de compétences pour établir un diagnostic préliminaire sur la base des données d'enquête et d'examen ;

Formation de la compétence d'élaboration d'un programme d'examen et de traitement basé sur un diagnostic préliminaire.

7. EXAMEN CLINIQUE DU PATIENT

L'examen clinique est effectué par l'enseignant ou les étudiants sous la supervision directe de l'enseignant. Objectifs de l'analyse clinique :

Démonstration de méthodes d'examen et d'entretien avec des patients atteints de LED ;

Contrôle des compétences des étudiants en matière d'examen et d'entretien avec des patients atteints de LED ;

Démonstration de techniques de diagnostic basées sur les données d'une enquête, d'un examen et d'un examen de patients ;

Démonstration de méthodes d'élaboration d'un plan d'examen et de traitement.

Au cours de la leçon, les cas les plus typiques de LED sont examinés. A la fin de l'analyse, un diagnostic préliminaire ou final structuré est formulé et un plan d'examen et de traitement du patient est élaboré.

8. TÂCHES SITUATIONNELLES

Un défi clinique ? 1

Le patient Z., 28 ans, a été admis au service de rhumatologie avec des plaintes de maux de tête, perte de mémoire, distraction, larmoiement, humeur dégradée, troubles du sommeil, étourdissements, démarche « bancale », rétrécissement du champ visuel, perte de cheveux accrue, douleur dans la bouche lors de la consommation d'aliments acides, formation d'« ulcères » dans la bouche, croûtes hémorragiques sur les lèvres, écoulement ichoreux du nez, éruptions érythémateuses généralisées sur le torse, le visage et les membres, accompagnées d'éruptions érythémateuses desquamées et suintantes avec ulcération des orteils, « frissons » et blanchiment des doigts froids, douleur et gonflement au niveau de la deuxième articulation métacarpophalangienne à droite, myalgie des extrémités, augmentation de la température corporelle à 38,5-39°C avec frissons, poids perte (10 kg par an).

Histoire de la maladie. Il se considère malade depuis l'âge de 26 ans, lorsque, sans raison apparente, est apparue d'abord une arthrite dans la deuxième articulation métacarpophalangienne à droite, puis des douleurs dans d'autres articulations métacarpophalangiennes. Après 2 semaines, une arthrite des articulations du genou et de la cheville gauche et une légère fièvre se sont développées. L'examen a révélé : ESR - 43 mm/h, leucocytes - 3,8x10 9, anticorps contre l'ADN - 100, titre ANAT - 1/640. Un diagnostic de lupus érythémateux disséminé a été posé et du méthipred* a été prescrit à la dose de 16 mg/jour. La santé du patient s'est améliorée ; occasionnellement, des arthralgies « volantes » se produisaient dans les articulations des mains, qui disparaissaient sans traitement en 1 à 2 jours. Après 1 an, la patiente a arrêté de prendre du métypre* de manière indépendante, après quoi son état de santé s'est détérioré, la fréquence et la gravité des arthralgies ont augmenté, une arthrite « volante » a commencé à apparaître, la température corporelle a augmenté jusqu'à 37,5 °C et les cheveux ont commencé à tomber rapidement. Cela s'accompagnait de myalgies mineures, d'éruptions érythémateuses sur le visage (pommettes, menton) et d'une perte de poids. Dans le sang : Hb - 89 g/l, ESR - 65 mm/h. Elle a repris de façon indépendante son traitement par metipred* à la dose précédente. En été, après des vacances sur la côte sud de la Crimée (je prenais un bain de soleil activement), des éruptions érythémateuses généralisées avec desquamation prononcée sont apparues sur le visage, les oreilles, le dos, la paroi thoracique antérieure et les épaules ; chéilite prononcée (avec croûtes hémorragiques). Viennent ensuite la fièvre fébrile, une perte de cheveux accrue, des arthralgies, des myalgies, des stomatites ulcéreuses, une baisse de l'humeur, des troubles du sommeil,

gonflement des pieds, du tiers inférieur des jambes et des zones paraorbitaires. En 2 mois j'ai perdu 4 kg. À l’automne, elle a été hospitalisée au service de rhumatologie.

A l'examen, l'état est modéré. Constitution - normosthénique, nutrition - faible, poids - 53 kg pour une hauteur de 172 cm.Éruptions érythémateuses généralisées avec desquamation lamellaire sur le visage, le tronc, les membres supérieurs et les cuisses, sur les pieds - avec ulcérations suintantes et hyperkératose. La peau est pâle et sèche. Modifications dystrophiques des ongles. Chéilite avec croûtes hémorragiques. Alopécie diffuse. Énanthème diffus sur le palais dur. Stomatite ulcéreuse. Des ganglions lymphatiques sous-maxillaires et cervicaux légèrement douloureux d'un diamètre de 0,5 cm sont palpés. Le tonus et la force musculaires sont suffisants, une fonte musculaire des membres et du tronc. Douleur à la palpation et déformation due à des phénomènes exsudatifs de la deuxième articulation métacarpophalangienne droite et de l'articulation gauche du poignet. La flexion des articulations métacarpophalangiennes des mains est légèrement réduite. Dans d'autres articulations, les mouvements sont entièrement préservés, la palpation est indolore et il n'y a pas d'arthrite. Le bord gauche de la relative matité du cœur est décalé vers l'extérieur de 0,5 cm, les bruits cardiaques sont légèrement étouffés, le rythme est correct. Fréquence cardiaque - 96 par minute. Pression artérielle - 135/85 mm Hg. Souffle systolique au sommet et au point V de l'auscultation. Dans les poumons, la respiration est vésiculaire, quelque peu affaiblie dans les parties inférieures, il n'y a pas de respiration sifflante. BH - 20 par minute. L'abdomen est de forme normale, mou à la palpation, légèrement douloureux au niveau de l'hypocondre et de la région iliaque gauche. Le foie est percutant et stétoacoustiquement au bord de l'arc costal, dimensions selon Kurlov : 10x8x7 cm. La rate n'est pas palpable, percussion - 11x4 cm. Les selles sont normales. Le symptôme d’effleurage est négatif des deux côtés. Diurèse : nycturie (1 fois par nuit). Pastosité du tiers inférieur des jambes, des pieds et des zones paraorbitaires.

Test sanguin clinique : Hb - 68 g/l ; érythrocytes - 2,39x10 12 /l; hématocrite - 20,7%, leucocytes - 6,7x10 9 /l, cellules en bande - 10%, cellules segmentées - 64%, lymphocytes - 17%, monocytes - 6%, éosinophiles - 3%; plaquettes - 156x10 9 /l; ESR-65 mm/h.

Test sanguin biochimique : glucose - 5,9 mmol/l, créatinine - 202 µmol/l, urée - 14,4 mmol/l, ®-LP - 86 U, protéines totales - 45 g/l, albumine - 36,75%, potassium - 6,96 mmol/ l.

Test sanguin immunologique : cryoprécipitines - +1 ; antiADN AT - 64 U (N - jusqu'à 20 U); Titre ANAT - 1/320.

Le test de Coombs est positif : +4 - avec les antigènes du froid, +1 - avec les antigènes de la chaleur.

Analyse générale de l'urine : densité relative - 1006, protéines - 2,7 g/l, érythrocytes - 20-30 par champ de vision, leucocytes - 30-40 par champ de vision, cylindres - 1-3 par champ de vision (hyalins, granulaires, cireux).

Analyse d'urine pour la protéinurie quotidienne : 5,25 g/jour.

1. Formuler un diagnostic.

2. Sur la base de quels critères diagnostiques le diagnostic a-t-il été établi ?

3. Quelles méthodes de diagnostic sont appropriées pour ce patient et quels résultats espérez-vous obtenir ?

4. Qu'est-ce qui provoque le développement de l'anémie dans ce cas ?

5. Quelles sont les tactiques de traitement pour ce patient ?

Un défi clinique ? 2

Le patient F., 30 ans, designer, a été admis au service de rhumatologie avec des plaintes d'augmentation épisodique de la température corporelle jusqu'à des niveaux subfébriles, des douleurs dans les articulations du genou, des éruptions cutanées sur les joues, un essoufflement avec un léger effort physique, des palpitations, " frissons" et bleuissement des doigts en cas de froid, faiblesse générale sévère et fatigue, perte de poids (de 6 kg en 4 mois).

Histoire de la maladie. Se considère malade depuis 8 ans. À l’âge de 22 ans, elle a ressenti pour la première fois des douleurs aux articulations de l’épaule, du genou et du coude, ainsi que des douleurs et un gonflement des petites articulations des mains. L'examen a révélé une péricardite (avec un volume minimal de liquide dans le péricarde) et des traces de protéinurie. Un diagnostic a été posé : polyarthrite rhumatoïde. Un traitement par AINS a été prescrit ; Les corticoïdes ont été administrés par voie intra-articulaire. Au cours des années suivantes, elle a continué à prendre des AINS et n’a reçu aucun autre traitement. Des douleurs articulaires sont apparues occasionnellement. Après 2 ans, elle a eu sa première crise épileptiforme ; les années suivantes, les crises ont récidivé, en fonction du type petit mal. Le patient prenait du clonazépam comme anticonvulsivant. L'état est resté satisfaisant, bien qu'une couleur bleutée et un froid intense des doigts aient été observés dans le froid. Une fois souffert d'une thrombophlébite des veines profondes de la jambe droite ; a été traité à l'héparine, en utilisant de la troxevasine* par voie topique. 2 mois avant la présente hospitalisation, après exposition solaire, un érythème est apparu sur le visage avec une augmentation de la température corporelle jusqu'à 37,5 °C. Hospitalisé à

service de rhumatologie pour clarifier le diagnostic et corriger le traitement.

Après examen, l'état est satisfaisant. Constitution hypersthénique, nutrition accrue. Hauteur - 176 cm Poids - 77 kg. Sur les joues, il y a des éruptions érythémateuses avec desquamation et hyperkératose. Livedo réticulaire sur la peau des membres supérieurs et des cuisses. Hypothermie et cyanose des doigts. Cheilite. Énanthème sur la membrane muqueuse du palais dur. Les ganglions lymphatiques sous-maxillaires d'un diamètre de 0,5 cm sont palpés, le tonus et la force musculaires sont suffisants, aucune atrophie n'a été détectée. Les joints n'ont pas été modifiés à l'examen ; leur palpation est indolore ; les mouvements des articulations sont entièrement préservés. Le bord gauche de la relative matité du cœur est décalé vers l'extérieur de 0,5 cm, les bruits cardiaques sont légèrement étouffés, le rythme est correct. Souffle systolique au sommet du cœur et sur le processus xiphoïde. Fréquence cardiaque - 100 par minute. Pression artérielle - 115/85 mm Hg. Dans les poumons, il y a une respiration vésiculaire, pas de respiration sifflante. BH - 18 par minute. L'abdomen est de forme normale, mou et indolore à la palpation. Le foie ne dépasse pas sous le bord de l'arc costal, les dimensions selon Kurlov sont de 11x8x7 cm, la rate n'est pas palpable, la percussion ses dimensions sont de 11x5 cm. Les fonctions physiologiques sont normales. Le symptôme des tapotements dans la région lombaire est négatif des deux côtés. Il n'y a pas d'œdème périphérique.

Test sanguin clinique : Hb - 92 g/l ; globules rouges - 3,5x10 12 /i; leucocytes - 4,2x10 9 /i, bande - 5%, segmentés - 68%, lymphocytes - 18%, monocytes - 5%, éosinophiles - 4%; plaquettes - 229x10 9 /i ; ESR-34 mm/h.

Test sanguin biochimique : glucose - 4,8 mmol/l, cholestérol - 4,6 mmol/l, créatinine - 72 µmol/l, urée - 4,1 mmol/l, protéines totales - 66 g/l, potassium - 4, 3 mmol/l, total fer sérique - 10 µmol/l.

Test sanguin immunologique : cryoprécipitines - +1 ; antiADN AT - 54 U (N - jusqu'à 20 U); Titre ANAT - 1/320, anticardiolipine AT (IgG) - 94 g/l (N - jusqu'à 30 g/l).

Le test de Coombs est positif : +3 - avec les antigènes du froid, +4 - avec les antigènes de la chaleur.

Analyse générale des urines : densité relative - 1010, protéines - 0,9 g/l, érythrocytes - 6-8 dans le champ de vision, leucocytes - 3-4 dans le champ de vision, cylindres hyalins - 3-5 dans le champ de vision, moulages granulaires - 2 à 4 en vue.

EchoCG : l'aorte n'est ni compactée, ni dilatée. L'oreillette gauche n'est pas agrandie. La cavité du ventricule gauche n'est pas dilatée. La contractilité du myocarde ventriculaire gauche est satisfaisante. PV - 55 %. Aucune zone de dyskinésie n’a été identifiée. L'IVS et le LVSD ne sont pas épaissis. Les cuspides des valvules mitrale, aortique et tricuspide sont scellées. Le péricarde est épaissi. Des signes d'insuffisance des valves mitrale (3e degré), aortique (0-1er degré), tricuspide (2e degré) et pulmonaire (1er degré) ont été constatés.

1. Formuler un diagnostic.

2. Quels critères diagnostiques ont permis d'établir le diagnostic ? Qu'est-ce qui pourrait être responsable du long intervalle entre le début de la maladie et l'établissement du diagnostic final ?

3. Quelle pourrait être la cause des lésions valvulaires cardiaques chez ce patient ? Quelles découvertes cliniques et de laboratoire peuvent étayer ce concept ?

4. Qu'est-ce qui peut expliquer le développement de crises épileptiformes chez le patient ?

5. Quelles sont les tactiques pour la prise en charge ultérieure du patient ?

9. TÂCHES DE TEST FINAL

Sélectionnez une ou plusieurs réponses correctes.

1. Lesquels des signes cliniques suivants appartiennent aux critères diagnostiques du LED ?

A. Arthralgie. B.Jade.

Le phénomène de B. Raynaud. G. Sérosite.

D. Éruption discoïde.

2. Parmi les résultats de laboratoire suivants, lesquels constituent des critères diagnostiques du LED ?

A. Accélération de l'ESR.

B. Leucopénie inférieure à 4x10 9 /i.

B. Anticorps contre l'ADN.

D. Thrombocytopénie inférieure à 150x10 9 /i. D. Anticorps antinucléaires.

3. Quelles sont les manifestations cutanées typiques des patients atteints de LED ? A. Photodermatite.

B. Éruption discoïde.

B. Vitiligo. G. Alopécie. D. Érythème noueux.

4. Sélectionnez les énoncés corrects concernant les caractéristiques du LED qui commence à un âge avancé :

A. Le tableau clinique de la maladie est dominé par le syndrome articulaire.

B. Développement rare d'alopécie, lymphadénopathie.

B. Mauvais pronostic.

D. Des anticorps anti-ADN sont détectés chez presque tous les patients. D. Toutes les affirmations sont correctes.

5. Qu'est-ce qui n'est pas typique du syndrome articulaire chez les patients atteints de LED ?

A. Présence d'érosions des surfaces articulaires. B. Arthralgie.

B. Oligo- et monoarthrite asymétriques des articulations du pied. D. Dommages aux articulations de la colonne vertébrale.

D. Développement dans la plupart des cas de déformations articulaires persistantes.

6. Quels types de lésions des muqueuses sont les plus typiques du LED ?

A. Aphtes très douloureux sur la muqueuse buccale. B. Glossite.

B. Stomatite ulcéreuse. G. Heilit.

D. Candidose buccale.

7. Notez les types de lésions du système nerveux central les plus courants dans le LED :

Un mal de tête.

B. Crises d'épilepsie.

B. AVC hémorragique. G. Méningite.

D. Polyneuropathie.

8. Les types morphologiques de lésions rénales dans le LED comprennent tous les éléments suivants, à l'exception de :

A. Néphrite interstitielle. B. Néphrite mésangiale.

B. Néphrite proliférative focale. D. Néphrite proliférative diffuse. D. Nécrose tubulaire aiguë

9. Indiquer les principales variantes cliniques et immunologiques du LES : A. LES chez les personnes âgées.

B. LED chronique.

B. LED néonatal.

D. Lupus érythémateux cutané subaigu.

D. Syndrome des antiphospholipides.

10. Quels troubles immunologiques ne sont pas inclus dans les critères diagnostiques du LED ?

A. Anticorps antinucléaires. B. Anticorps contre l'ADN.

G. Cryoglobulines.

D. Anticorps contre l'antigène Sm.

11. Sélectionnez les affirmations correctes concernant les lésions cardiaques

A. Une péricardite est souvent détectée.

B. Des malformations cardiaques graves sont observées, entraînant une insuffisance cardiaque.

B. Les lésions valvulaires sont associées à la détection d'anticorps anticardiolipine.

D. Il y a une augmentation de la mortalité due à l'infarctus du myocarde. D. Apparition typique d'une cardiomyopathie.

12. Lequel des facteurs suivants augmente le risque de thrombose coronarienne dans le LED ?

A. Corticothérapie.

B. Début de la maladie à l'adolescence.

B. Présence d'anticorps antiphospholipides. D. Thérapie cytostatique.

D. Développement du syndrome néphrotique.

13. Les changements pathomorphologiques les plus caractéristiques du LED :

A. Présence de corps d'hématoxyline.

B. Inflammation granulomateuse avec présence de cellules géantes multinucléées.

B. Le phénomène « pelure d’oignon ».

D. Infiltration histiocytaire sévère. D. Nécrose fibrinoïde.

14. Spécifiez les changements les plus caractéristiques dans les poumons dans le LED :

A. Pleurésie.

B. Alvéolite fibrosante.

B. Lymphadénopathie hilaire. G. Pneumopathie.

D. Hypertension pulmonaire primaire.

15. Sur la base de quels signes peut-on diagnostiquer une néphrite avec syndrome néphrotique dans le LED ?

A. Hypoprotéinémie. B. Macrohématurie.

B. Œdème des membres inférieurs.

D. Réduction de la filtration glomérulaire à 20 ml/min. D. Protéinurie > 3 g/jour.

16. Quels types de thérapies sont généralement utilisés pour traiter les lésions cutanées et articulaires liées au LED ?

A. Plasmaphérèse.

B. Corticostéroïdes à faibles doses.

B. Cyclophosphamide.

D. Médicaments aminoquinoléines.

17. Les corticostéroïdes à forte dose sont indiqués pour le traitement des manifestations cliniques suivantes du LED :

A. Néphrite avec syndrome néphrotique. B. Arthrite lupique.

B. Myélite transverse. G. Pleurésie.

D. Thrombocytopénie (moins de 50x10 9 /i).

18. Principales indications de prescription de médicaments cytotoxiques pour le LED :

R.Jade.

B. Thrombopénie résistante à la corticothérapie.

B. Polysérosite. G. Alopécie.

D. Dommages au système nerveux central.

19. Parmi les effets suivants, lesquels sont des effets secondaires du traitement aux corticostéroïdes ?

A. Ostéoporose.

B. Cystite hémorragique.

B. Visage en forme de lune.

D. Hypertension artérielle. D. Alopécie.

20. Qu'est-ce que la thérapie par impulsions ?

A. Administration orale de fortes doses de corticostéroïdes (1 mg/kg par jour).

B. Injection intramusculaire quotidienne de corticostéroïdes. B. Bolus intraveineux de corticostéroïdes. D. Administration intraveineuse goutte à goutte de fortes doses de corticostéroïdes.

D. Toutes les déclarations sont fausses.

10. NORMES DE RÉPONSES

10.1. Réponses aux éléments du test de niveau initial

10.2. Réponses aux problèmes situationnels

Un défi clinique ? 1

1. Diagnostic : LED subaigu, activité élevée : lupusnéphrite avec syndrome néphrotique, atteinte du système nerveux central (troubles intellectuels, mnésiques et émotionnels), photosensibilité, vascularite cutanée, chéilite, énanthème, stomatite ulcéreuse, syndrome de Raynaud, alopécie diffuse, syndrome articulaire, myalgie , fièvre, perte de poids, troubles hématologiques (anémie Coombs-positive) et immunologiques, ANAT « + ».

2. Le diagnostic a été établi sur la base des critères suivants :

Néphrite (avec protéinurie supérieure à 0,5 g/jour) ;

Photodermatite ;

Ulcères sur la muqueuse buccale ;

Arthrite de 2 articulations périphériques ;

Troubles hématologiques (anémie hémolytique) ;

Troubles immunologiques (anticorps contre l'ADN à titre élevé, présence d'anticorps antinucléaires (ANAT)).

Ainsi, le patient possède 7 critères diagnostiques sur 11 pour le LED, et 4 suffisent pour établir un diagnostic.

3. Ce patient doit subir une biopsie rénale. Les résultats de cette étude pourraient révéler une glomérulonéphrite proliférative diffuse avec croissants et nécrose fibrinoïde. Parallèlement, il est souhaitable de clarifier la nature de la pathologie rénale en effectuant le test de Rehberg (une diminution du débit de filtration glomérulaire peut être supposée), une analyse d'urine selon Nechiporenko (il est possible de détecter une érythrocyturie, une leucocyturie et une cylindrurie sévères) . Une radiographie de la cavité thoracique est également conseillée (éventuellement pour détecter un épanchement pleural) et une EchoCG (éventuellement pour détecter une péricardite exsudative).

4. La survenue d'une anémie chez ce patient est due à la production d'anticorps dirigés contre les globules rouges avec le développement d'une anémie hémolytique auto-immune, comme en témoigne un test de Coombs positif.

5. La tactique de prise en charge ultérieure du patient consiste à prescrire des doses élevées de corticostéroïdes par voie orale (au moins 1 mg/kg par jour en termes de prednisolone) ainsi qu'une administration intraveineuse goutte à goutte de fortes doses de corticostéroïdes (au moins 1 000 mg de méthylprednisolone par jour pendant 3 jours consécutifs) en association avec des doses élevées de cyclophosphamide (1000 mg). Un traitement par anticoagulants et agents antiplaquettaires, une transfusion de plasma frais congelé d'un seul groupe et d'albumine sont indiqués.

Un défi clinique ? 2

1. Diagnostic : LED chronique, activité modérée : éruptions érythémateuses, chéilite, énanthème, syndrome de Raynaud, arthralgie, péricardite adhésive, néphrite lupique, lésions du système nerveux central (épisyndrome), troubles hématologiques (anémie de Coombs-positive) et immunologiques, ANAT "+ "

2. Le diagnostic est posé sur la base de :

Lésions cutanées caractéristiques résultant de l'exposition au soleil (photodermatite) ;

Signes de péricardite adhésive, néphrite (avec taux de protéinurie supérieur à 0,5 g/jour) ;

Lésions du système nerveux central (épisyndrome) ;

Troubles hématologiques (anémie hémolytique auto-immune) ;

Modifications immunologiques typiques du LED (présence de titres élevés d'anticorps contre l'ADN, l'ANAT et les anticorps anticardiolipine).

Ce diagnostic est également étayé par des antécédents de polyarthrite et d'épanchement péricardique. Ainsi, en clinique, le patient a enregistré 8 critères sur 11 et une indication anamnestique de la présence du 9ème critère (arthrite de 2 articulations ou plus), et 4 critères suffisent pour établir un diagnostic.

La longue période de temps qui s'est écoulée entre le début de la maladie et le moment du diagnostic peut être associée à l'évolution chronique, presque monosyndromique du LES (sous la forme d'un syndrome articulaire isolé) au début de la maladie, suivie de l'apparition de la maladie. ajout du syndrome épileptiforme en l'absence de manifestations caractéristiques de la maladie. Un ensemble typique de signes cliniques et biologiques du LED est apparu seulement 8 ans après le début de la maladie.

3. Les lésions des valvules cardiaques chez ce patient peuvent être associées à la présence d'anticorps anticardiolipines et au développement d'un syndrome secondaire des antiphospholipides. Ce concept est étayé par des données anamnestiques (thrombose veineuse profonde de la jambe), ainsi que par des titres élevés d'anticorps anticardiolipine de la classe IgG.

4. Le développement de crises convulsives peut être causé à la fois par des lésions auto-immunes du système nerveux central dans le cadre du LED et par une thrombose des vaisseaux cérébraux (due au syndrome secondaire des antiphospholipides).

5. La prise en charge ultérieure du patient consiste à prescrire des doses élevées de corticostéroïdes (prednisolone - 1 mg/kg par jour) en association avec des médicaments aminoquinoléines (plaquenil* - 400 mg/jour). Si un traitement associant des corticostéroïdes et des aminoquinoléines s'avère inefficace, il est conseillé d'ajouter du cyclophosphamide au traitement. Un traitement anticoagulant constant (de préférence warfarine sous contrôle des valeurs de l'INR) et un traitement antiplaquettaire sont nécessaires.

10.3. Réponses aux tâches de test finales

5. A, B, D, D.

Diagnostic du lupus érythémateux disséminé (LED)

Données de laboratoire

Le test de diagnostic de dépistage du LED est un test de fluorescence qui détecte les anticorps antinucléaires ; La fréquence de détection de ces anticorps (généralement à des titres élevés) dans le LED dépasse 98 %. Une réaction positive à de tels anticorps devrait être la raison d'un test plus spécifique - l'étude des anticorps anti-ADN (ils sont déterminés par le test de Farr ou en utilisant une méthode légèrement moins sensible utilisant des critidies). Des titres élevés d’anticorps dirigés contre l’ADN se produisent presque exclusivement dans le LED.

Dans les maladies du tissu conjonctif, divers autres anticorps antinucléaires et anticytoplasmiques (par exemple Ro, La, Sm, RNP, Jo-1) ont également une valeur diagnostique. Étant donné que Ro est un antigène principalement cytoplasmique, des anticorps dirigés contre celui-ci sont parfois trouvés chez les patients atteints de LED en l'absence d'anticorps antinucléaires.

Des réactions faussement positives à la syphilis peuvent survenir chez 5 à 10 % des patients atteints de LED. Ces patients présentent un anticoagulant dit lupique, détecté par un allongement du temps de céphaline partielle. Ces deux valeurs de laboratoire reflètent la présence d'anticorps antiphospholipides, tels que les anticorps anti-cardiolipine. La présence de ces anticorps est associée à une prédisposition à la thrombose, à l'avortement spontané et à la thrombocytopénie.

Au cours de la phase active de la maladie, les taux sériques de complément diminuent généralement et sont souvent particulièrement faibles (bien que ce ne soit pas nécessairement le cas) chez les patients atteints de néphrite active. Il est important de noter que le niveau de protéine C-réactive dans le LED est étonnamment faible, même avec une augmentation significative simultanée de la VS (plus de 100 mm/h). Pendant la phase active de la maladie, l'ESR augmente presque toujours. Dans ce cas, en règle générale, il y a une diminution des leucocytes dans le sang, en particulier des lymphocytes. Parfois, une anémie hémolytique se développe.

Des lésions rénales peuvent survenir à n’importe quel stade de la maladie, même en l’absence d’autres manifestations du LED. Une biopsie rénale n'est généralement pas nécessaire pour le diagnostic, mais elle peut être utile pour évaluer l'évolution du processus pathologique et choisir un traitement médicamenteux. À un stade précoce d’une atteinte rénale (confirmée par biopsie), des analyses d’urine répétées peuvent ne révéler aucune pathologie ; et pourtant, lors du suivi d'un patient en période de rémission clinique, ils doivent être effectués régulièrement à des intervalles de 4 à 6 mois. Les globules rouges et les cylindres granuleux indiquent une néphrite active.

Diagnostic

Le diagnostic de LED est évident lorsqu'un patient (en particulier une jeune femme) développe de la fièvre associée à une éruption cutanée érythémateuse, une polyarthrite, des signes de lésions rénales, des douleurs pleurales intermittentes, une leucopénie et une hyperglobulinémie et des anticorps anti-ADN sont détectés. Aux premiers stades, il peut être difficile de distinguer le LED des autres maladies du tissu conjonctif, comme la polyarthrite rhumatoïde, si le patient présente principalement des lésions articulaires. Un examen attentif et un suivi à long terme peuvent être nécessaires pour poser un diagnostic correct. Il convient de noter que les premières manifestations du LED peuvent être une migraine, une épilepsie ou une psychose.

Les patients présentant des modifications cutanées discoïdes doivent être évalués pour distinguer le lupus discoïde du LED. Certains médicaments (par exemple, l'hydralazine, la procaïnamide et les P-bloquants) peuvent provoquer des anticorps antinucléaires et parfois le développement d'un syndrome de type lupique. Si ces médicaments sont rapidement arrêtés, les manifestations qui en résultent disparaissent.

L'American College of Rheumatology (anciennement l'American Rheumatology Association) a proposé classification(mais pas de diagnostic) du LED. La présence de quatre critères parmi la liste suivante est considérée comme suffisante :

1. éruption cutanée au niveau des arcs zygomatiques;
2. éruption discoïde;
3. photosensibilité accrue de la peau;
4. ulcères de la bouche;
5. arthrite;
6. sérite;
7. lésions rénales ;
8. leucopénie (
9. troubles neurologiques;
10. la présence de cellules LE ou d'anticorps contre l'ADN, ou d'anticorps contre l'antigène Sm, ou d'une réaction faussement positive à la syphilis ;
11. augmentation du titre d'anticorps antinucléaires.

À maladie mixte du tissu conjonctif Outre les signes cliniques du LED, il existe également des symptômes de sclérose systémique progressive et de polymyosite (ou dermatomyosite).

Éd. N. Alipov

"Diagnostic du lupus érythémateux systémique (LED)" - article de la section

Le lupus est une maladie auto-immune assez courante : par exemple, il touche environ un million et demi de personnes aux États-Unis. Cette maladie touche divers organes comme le cerveau, la peau, les reins et les articulations. Les symptômes du lupus peuvent facilement être confondus avec ceux d’autres maladies, ce qui rend leur diagnostic difficile. Il est utile de connaître les symptômes et le diagnostic du lupus afin de ne pas vous surprendre. Vous devez également être conscient des causes du lupus pour éviter les facteurs de risque potentiels.

Attention: Les informations contenues dans cet article sont fournies à titre informatif uniquement. Si vous ressentez l'un des symptômes suivants, consultez votre médecin.

Pas

Symptômes du lupus

Vérifiez si vous avez une éruption cutanée en forme d'aile de papillon sur votre visage. En moyenne, 30 % des personnes atteintes de lupus développent une éruption cutanée caractéristique sur le visage, souvent décrite comme ayant la forme d'une morsure de papillon ou de loup. L'éruption cutanée couvre les joues et le nez et s'étend parfois jusqu'aux yeux.

• Vérifiez également les éruptions cutanées en forme de disque sur votre visage, votre cuir chevelu et votre cou. Cette éruption cutanée apparaît sous forme de taches rouges et surélevées et peut être si grave qu’elle laisse des cicatrices.
• Portez une attention particulière aux éruptions cutanées qui apparaissent ou s'aggravent lorsqu'elles sont exposées au soleil. La sensibilité aux rayons ultraviolets naturels ou artificiels peut provoquer une éruption cutanée sur les zones du corps éclairées par le soleil et aggraver l'éruption cutanée du papillon sur le visage. Cette éruption cutanée est plus abondante et apparaît plus rapidement qu’avec un coup de soleil ordinaire.

1. Recherchez des ulcères dans la bouche et la cavité nasale. Si vous avez souvent des ulcères sur le palais, les coins de la bouche, les gencives ou le nez, c'est un autre signe d'avertissement. Portez une attention particulière aux plaies indolores. En règle générale, avec le lupus, les plaies dans la bouche et le nez ne font pas mal.

   • La photosensibilité des ulcères, c'est-à-dire leur aggravation par l'exposition au soleil, est un autre signe du lupus.

2. Recherchez des signes d’inflammation. Les personnes atteintes de lupus souffrent souvent d'une inflammation des articulations, des poumons et des tissus autour du cœur (le sac péricardique). Habituellement, les vaisseaux sanguins correspondants deviennent enflammés. L'inflammation peut être identifiée par un gonflement des pieds, des jambes, des paumes et des yeux.

   Faites attention à votre fonction rénale. Bien qu’il soit difficile d’évaluer l’état des reins à la maison, cela peut néanmoins être fait sur la base de certains signes. Si le lupus empêche vos reins de filtrer l'urine, vos pieds peuvent enfler. De plus, le développement d'une insuffisance rénale peut s'accompagner de nausées et de faiblesse.

   Examinez de plus près les problèmes possibles avec le cerveau et le système nerveux. Le lupus peut affecter le système nerveux. Certains symptômes, comme l’anxiété, les maux de tête et les problèmes de vision, sont également observés dans de nombreuses autres maladies. Cependant, le lupus peut également provoquer des symptômes très graves tels que des convulsions et des changements de personnalité.

   • Bien que le lupus s'accompagne souvent de maux de tête, ces douleurs sont très difficiles à identifier. Les maux de tête sont un symptôme courant et peuvent être causés par diverses raisons.

3. Voyez si vous vous sentez fatigué plus souvent que d'habitude. Une fatigue extrême est un autre signe de lupus. Bien que la sensation de fatigue puisse avoir diverses causes, ces causes sont souvent liées au lupus. Si la fatigue s'accompagne de fièvre, c'est un autre signe de lupus.

   Recherchez d'autres signes inhabituels. Lorsqu’ils sont exposés au froid, les doigts et les orteils peuvent changer de couleur (devenir blancs ou bleus). Ce phénomène est appelé maladie de Raynaud et accompagne souvent le lupus. Des yeux secs et des difficultés respiratoires peuvent également survenir. Si tous ces symptômes apparaissent en même temps, vous pourriez souffrir de lupus.

   Découvrez les tests qui utilisent des techniques d’imagerie. Si votre médecin soupçonne que le lupus peut affecter vos poumons ou votre cœur, il peut vous prescrire un test pour examiner vos organes internes. Pour connaître la santé de vos poumons, vous pouvez être référé à une radiographie pulmonaire standard, tandis qu'un échocardiogramme vous donnera un aperçu de la santé de votre cœur.

   • Une radiographie pulmonaire montre parfois des zones sombres dans les poumons, ce qui peut indiquer une accumulation de liquide ou une inflammation.
   • L'échocardiographie utilise des ondes sonores pour mesurer le rythme cardiaque et identifier d'éventuels problèmes cardiaques.

4. Renseignez-vous sur la biopsie. Si votre médecin soupçonne que le lupus a causé des lésions rénales, il peut demander une biopsie rénale. Un échantillon de votre tissu rénal sera prélevé pour analyse. Cela vous permettra d'évaluer l'état des reins, le degré et le type de dommages. Une biopsie aidera votre médecin à déterminer les meilleures options de traitement contre le lupus.

Le lupus érythémateux systémique (LED) est l'une des maladies systémiques auto-immunes chroniques (non spécifiques à un organe) les plus courantes, caractérisée par des lésions diffuses du tissu conjonctif et des vaisseaux sanguins ; appartient au groupe des collagénoses dites majeures.

L'incidence du LED varie selon les pays ; par exemple, en Amérique du Nord et en Europe, il y a en moyenne 40 cas pour 100 000 habitants. Cependant, il a été établi que la population noire d’Amérique et la population espagnole sont plus souvent touchées et que leur maladie est plus grave.

Les femmes souffrent beaucoup plus souvent de LED (9 : 1) ; jusqu'à 80 % des femmes souffrent de LED pendant leurs années de procréation. Chez les enfants et les personnes âgées, l'incidence du LED est d'environ 1 cas pour 100 000 habitants, avec un ratio femmes/hommes de 3/1.

Très souvent, en plus des signes de cette maladie, les patients atteints de LED présentent également des signes d'une autre pathologie du tissu conjonctif - la polyarthrite rhumatoïde et la sclérodermie.

Immunopathogenèse. Le développement du LED est associé à l'influence de facteurs génétiques et environnementaux, qui conduisent au développement de troubles de la régulation immunitaire, à la modification des autoantigènes, à la rupture de la tolérance et au développement d'une réponse auto-immune.

Le rôle des facteurs génétiques est confirmé par les données suivantes :

• Il a été prouvé que le LED se développe chez 30 % des jumeaux monozygotes et seulement 5 % des jumeaux dizygotes ;
• Une association a été établie entre la prédisposition au LED et les gènes allotypes HLA DR2/DR3, Gm et les caractéristiques structurelles de la chaîne alpha du récepteur de reconnaissance de l'antigène des lymphocytes T ;
• Il existe des souches consanguines spéciales de souris dans lesquelles une maladie de type LED se développe spontanément ;
• Il a été révélé que la prédisposition au LES est codée par plus de 6 gènes situés sur différents chromosomes.

Le rôle des facteurs environnementaux est confirmé par les données suivantes :

• 30 % des patients présentent une photosensibilité de la peau, qui se manifeste par l'apparition d'une éruption cutanée après exposition au soleil ;
• Il a été établi que sous l'influence de l'hydralazine, de la procaïnamide, de la phénytoïne, de l'hydantoïne, de l'isoniazide, de la chlorpromazine, de la D-pénicilline amine, etc., un syndrome de LED d'origine médicamenteuse se développe ;
• Les cas d'induction du LES après des infections sont bien connus.

Le rôle des facteurs hormonaux est confirmé par l'incidence plus élevée du LED chez les femmes que chez les hommes (rapport 9 : 1).

Le rôle des autoanticorps, des complexes immuns et du déficit en complément est étayé par les données suivantes :

• Une augmentation de la concentration d'IgG dans le sérum sanguin des patients ;
• La présence d'auto-anticorps contre des antigènes autologues et étrangers ;
• Détection des complexes immuns circulants chez 80 % des patients ;
• Une diminution de la concentration de C2, C4 et C3 dans le sérum sanguin des patients ;
• Une diminution du nombre de récepteurs du complément (CR1) sur les globules rouges ;
• Dépôt d'IgG, M, C3 et C4 dans les capillaires des glomérules rénaux et de la peau.

Troubles des lymphocytes T et B chez les patients atteints de lymphocytes T LED :

• Lymphopénie, se développant sous l'influence d'anticorps antilymphocytes, y compris les anticorps anti-T ;
• Diminution du nombre et de la fonction des cellules suppressives ;
• Diminution du nombre de lymphocytes T « naïfs » (CD4V8 CD45RA+) ;
• Diminution du nombre de cellules T mémoire (CD4\8 CD29. CD45RO+) ;
• Augmentation du nombre de lymphocytes T activés (CD4+DR+).

Lymphocytes B :

• Activation polyclonale des lymphocytes B ;
• Sensibilité accrue à la stimulation des signaux de cytokines ;
• Le profil anormal des cytokines chez les patients atteints de LED comprend une diminution de la capacité des monocytes à produire de l'IL-1, ainsi qu'une diminution de la capacité des lymphocytes T à répondre à l'IL-2.

Lorsque la maladie est activée, on constate également une augmentation du taux de cytokines qui contrôlent la différenciation des lymphocytes B et la production d'anticorps humoraux : IL-6, IL-4, IL-5. L'un des indicateurs sensibles indiquant l'activation du LED est une augmentation de la quantité de récepteurs solubles de l'IL-2 dans le sérum sanguin.

Complexes immunitaires. Chez les patients présentant le stade actif du LED, il a été prouvé une augmentation du niveau de complexes immuns circulants qui, déposés dans les vaisseaux, provoquent une inflammation des tissus.

Dans des conditions physiologiques, les anticorps produits en réponse à une infection microbienne forment des complexes immuns circulants. Ces derniers, après liaison au complément sérique, se fixent sur les érythrocytes du fait de la présence d'un récepteur du C3b sur la membrane érythrocytaire. Par la suite, les complexes immuns pénètrent dans le foie et la rate, où ils sont éliminés du sang.

Dans le LED, en raison de divers troubles, des conditions sont créées pour la persistance de complexes immuns circulants (CIC) à des titres élevés. Cela conduit au fait que les complexes immuns se déposent dans les tissus non lymphoïdes, par exemple dans les glomérules du rein ou dans les vaisseaux de la peau. Leur dépôt dans les tissus entraîne l'activation du complément, la chimiotaxie des leucocytes polymorphonucléaires, qui libèrent des médiateurs inflammatoires, ce qui provoque des lésions vasculaires et le développement d'une vascularite.

Ainsi, les principales manifestations cliniques du LED s’expliquent par les mécanismes immunitaires suivants :

• La présence de CEC, qui comprennent des anticorps antinucléaires ; ces dernières, déposées dans la microvascularisation, conduisent au développement de vasculopathies et, par conséquent, à des lésions tissulaires.
• La présence d'auto-anticorps dirigés contre les cellules sanguines entraîne une leuco-, une lympho-, une thrombopénie et une anémie.
• La présence d'anticorps antiphospholipides conduit au développement du syndrome dit des antiphospholipides.

Clinique. Les manifestations précoces les plus courantes du LED sont la polyarthrite et la dermatite. Veuillez noter que ; 1) en principe, n'importe lequel des symptômes du LED peut être la première manifestation de la maladie ; 2) cela peut prendre plusieurs mois, voire plusieurs années, avant qu'un diagnostic définitif de LED soit posé. En plus de la polyarthrite et de la dermatite mentionnées, les premiers symptômes du LED auxquels vous devez prêter attention comprennent la fatigue chronique, divers troubles de la conscience, des effets tels que l'anxiété et la dépression, la péricardite, la thrombocytopénie, l'anémie, la leucopénie et la lymphopénie. Par la suite, des signes de lésions des reins et du système nerveux central apparaissent.

Diagnostic. Les critères de diagnostic du LED et d'autres maladies du tissu conjonctif ont été élaborés par l'American Rheumatological Association et comprennent 11 points. Pour une meilleure mémorisation, F. Graziano et R. Lemanske (1989) suggèrent d'utiliser un dispositif mnémonique, mettant en évidence les premières lettres de chaque élément de manière à former une nouvelle phrase - SOAP BRAIN MD (SOAP-soap ; CERVEAU-cerveau ; MD - médecin):

• S – sérite, pleurale ou péricardique ;
• 0-ulcérations buccales (ou nasopharyngées) de la muqueuse, identifiables lors de l'examen ;
• A – arthrite, non érosive, impliquant deux articulations ou plus, avec douleur, gonflement et épanchement ;
• P-photosensibilité, conduisant à l'apparition d'une éruption cutanée après exposition au soleil ;
• Sang B : anémie hémolytique, leucopénie (< 400 в 1 мл), лимфопения (< 1500 мм3), тромбоцитопения (< 100 000 в 1 мл);
• R – reins (rénaux) : protéinurie (>0,5 g/jour) ou cylindrurie ;
• A – anticorps antinucléaires ;
• I – tests immunitaires : anticorps anti-ADNdb, anticorps anti-Sm, réaction faussement positive à la syphilis, cellules LE ;
• N – troubles neurologiques : convulsions ou psychoses non associées à des médicaments ou à des troubles métaboliques tels que l'urémie, un déséquilibre électrolytique ou une acidocétose ;
• M – éruption cutanée (malaire) avec érythème fixe en forme de papillon dans la région nasogénienne ;
• D – éruption discoïde avec apparition de taches érythémateuses.

Le diagnostic est considéré comme confirmé si 4 critères sur 11 sont remplis.

Diagnostic de laboratoire. Vous trouverez ci-dessous les signes de laboratoire qui peuvent aider au diagnostic du LED, ainsi que le pourcentage de fréquence de leur détection chez les patients non traités.

Signes de laboratoire de LED

Anticorps contre l'ADNdb > 80 % (ds - double brin) Anticorps antinucléaires (titres élevés ; IgG) - 95 % Augmentation du taux d'IgG dans le sérum sanguin - 65 % Diminution des taux des composants du complément C3 et C4 - 60 % Anticorps antiplaquettaires - 60 % Cryoglobulinémie - 60%

Anticorps contre les antigènes nucléaires extractibles :

Anticorps contre les phospholipides – 30-40%

facteur rhumatoïde (titres faibles) – 30 %

Biopsie cutanée révélant la présence de dépôts d'IgG, C3 et C4 - 75%

Augmentation de l'ESR – 60 %

Leucopénie - 45 %

Anticoagulant lupique – 10-20 %

Réaction de Wasserman faussement positive - 10%

Une augmentation du taux de protéine C-réactive, normale avant l'infection (un test informatif pour identifier une infection)

Protéinurie – 30 %

Selon N. Chapel, M. Haeney (1995), la détermination des cellules LE est une méthode non spécifique, très peu sensible et dépassée.

Lors d'un examen en laboratoire du patient, divers troubles hématologiques, sérologiques et biochimiques sont détectés, conséquence directe de la maladie, provoquée par ses complications, ou secondaire et associée au traitement.

De nombreux tests (par exemple, les niveaux d'immunoglobulines, les niveaux de composants du complément, la présence d'auto-anticorps) ne fournissent pas à eux seuls un diagnostic et doivent être interprétés dans le contexte du tableau clinique individuel.

L'un des signes immunologiques caractéristiques en laboratoire du LED est la présence dans le sang circulant d'auto-anticorps dirigés contre divers composants de la cellule : structures nucléaires, membranaires, protéines sériques. Il a été prouvé que ces autoanticorps déterminent en grande partie les caractéristiques cliniques de la manifestation du LED. Leur participation à la pathogenèse du LES peut être associée soit à un effet dommageable direct sur la cellule, soit à l'induction d'une dérégulation immunitaire, qui, à son tour, conduit au développement de la maladie.

Les autoanticorps antinucléaires (ou antinucléaires) réagissent avec les antigènes nucléaires et sont retrouvés chez plus de 95 % des patients. Ils sont mieux détectés en utilisant la méthode d'immunofluorescence indirecte. Diverses cellules sont utilisées comme substrats, par exemple la lignée cellulaire continue HEp2, etc. Lors de la détermination des autoanticorps antinucléaires par cette méthode, le point le plus crucial est d'établir la nature de la lueur fluorescente. Il existe trois principaux types de lueur : homogène, annulaire (en forme de rebord) et granuleuse (mouchetée).

La luminescence homogène est provoquée par des auto-anticorps dirigés contre le dsDNK, les histones et les désoxyribonucléoprotéines. La luminescence granulaire est causée par des autoanticorps dirigés contre des antigènes nucléaires extraits - Sm, UT-RNP, Scl 70 (ADN topoisomérase 1), SS-A/Ro, SS-B/La, etc. La luminescence en forme d'anneau se trouve en petit nombre des patients atteints d'hépatite compliquée de LED, de cytopénie, de vascularite. Bien que la méthode d’immunofluorescence indirecte soit très sensible, sa spécificité est faible et est donc principalement utilisée comme méthode de dépistage.

Les auto-anticorps dirigés contre l'ADN sont plus fréquents chez les patients atteints de LED. Il existe des auto-anticorps dirigés contre l'ADN natif (double brin - ds) et l'ADN simple brin (ss). Les méthodes suivantes sont actuellement utilisées pour les identifier : dosage radioimmunologique, ELISE et immunofluorescence. Les auto-anticorps dirigés contre l’ADN-SS se trouvent dans diverses maladies inflammatoires et auto-immunes, leur détection a donc peu de valeur diagnostique. En revanche, des titres élevés d’autoanticorps d’ADNdb sont hautement spécifiques (98 %) du LED et reflètent souvent l’activité de la maladie. Cependant, on les retrouve chez seulement 60 % des patients atteints de LED. les auto-anticorps dirigés contre l'ADNdb jouent un rôle pathogène dans le développement du LED et leur présence est souvent associée à une implication précoce des reins dans le processus pathologique. Leur détermination est très utile pour surveiller l'activité de la maladie et l'efficacité du traitement.

Autoanticorps contre les structures non histones.

1. autoanticorps contre l'antigène Sm (Smith) et les antigènes ribon-cléoprotéine. Le terme « antigènes nucléaires extractibles » (ENA) comprend deux antigènes : le Sm et la ribonucléoprotéine nucléaire (nRNP). Ces antigènes sont composés de cinq uridylates différents, enrichis en ribonucléoprotéines associées à des protéines. Ils forment une unité fonctionnelle, le spliceosome, impliqué dans la modification post-traductionnelle de l'ADNm. Les patients atteints de LED développent des auto-anticorps spécifiques contre ces unités fonctionnelles. les autoanticorps dirigés contre U1-RNP sont appelés autoanticorps antiUIRNP ; les anticorps dirigés contre le complexe UI-U5RNP sont appelés autoanticorps anti-Sm. Pour identifier ce groupe hétérogène d'auto-anticorps, la méthode d'immunodiffusion (Ouchterlony), l'immunofluorescence quantitative et l'immunoprécipitation sont utilisées. des autoanticorps contre l'UI-RNP et le Sm sont trouvés respectivement chez 40 à 50 % et 10 à 30 % des patients atteints de LED. Les anticorps Ayto-Sm sont très spécifiques du LED. des autoanticorps contre l'UI-RNP sont trouvés chez les patients atteints de LED qui souffrent simultanément du syndrome de Raynaud et de la myosite ou de la sclérodermie et de la polymyosite. En règle générale, chez les patients présentant des auto-anticorps anti-UI-RNP, les anticorps anti-ADNdb ne sont pas détectés, la maladie sous-jacente n'est pas grave et les lésions rénales sont rarement détectées.

2. Autoanticorps contre les antigènes SS-A/Ro et SS-B/La. Une autre partie des petites ribonucléoprotéines nucléaires (SSA/Ro et SSB/La) est associée à l'ARN polymérase III lors de la transcription de l'ARNm. L'antigène SSA/Ro est une protéine (poids moléculaire 6,0-5,2 104 KD) associée à l'une des cinq nucléoprotéines cytoplasmiques ; L'antigène SSB/La (poids moléculaire 4,8-104 KD) a été initialement découvert dans le cytoplasme de patients lupiques atteints du syndrome de Sjögren. L'expression de ces antigènes varie selon le stade du cycle cellulaire, et leur localisation peut se retrouver dans le cytoplasme ou le noyau. La production d'autoanticorps contre les antigènes SSA/Ro et SSB/La est associée à la présence de certains antigènes dans le locus HLA-DQ chez le patient. Les anticorps anti-SS-A/Ro et anti-SS-B/La sont respectivement retrouvés chez 25 à 40 % et 10 % des patients atteints de LED. Les anticorps anti-SS-A/Ro peuvent apparaître sans anticorps anti-SS-B/La, tandis que les anticorps anti-SS-B/La n'apparaissent qu'avec les anticorps anti-SS-A\Ro. Les patients porteurs d'anticorps anti-SS-A\Ro présentent le plus souvent une photosensibilité, des symptômes sévères du syndrome de Sjögren, un facteur rhumatoïde et une hypergammaglobulinémie. Des anticorps anti-SS-A/Ro sont également détectés chez des personnes saines (3 %) et chez des proches de patients atteints de maladies auto-immunes.

La question des titres dans lesquels les anticorps antinucléaires sont détectés est très complexe du point de vue de la valeur diagnostique. On sait que dans les différents laboratoires, les dilutions des sérums normaux (c'est-à-dire les titres eux-mêmes) auxquelles les anticorps antinucléaires continuent d'être détectés varient considérablement. Par conséquent, vous devez respecter la règle suivante : si les titres d’anticorps dans le sérum sanguin des patients sont moins de 2 fois supérieurs aux titres d’anticorps dans le sérum sanguin d’individus sains (témoins), ces résultats doivent être considérés comme douteux. Par exemple, si dans le sérum d'individus en bonne santé le titre d'anticorps est de 1:16, alors les résultats des tests sur le sérum de patients présentant des titres d'anticorps de 1:32 et même de 1:64 doivent être considérés comme douteux. Plus le titre d’anticorps est élevé, plus leur détermination est informative pour établir un diagnostic. Il convient de garder à l’esprit que chez environ 2 % de la population en bonne santé, ces anticorps peuvent être détectés à de faibles titres.

Le diagnostic de LED est facilement établi si le patient présente 3 ou 4 symptômes typiques, tels qu'une éruption cutanée caractéristique, une thrombocytopénie, une sérite ou une néphrite et des anticorps antinucléaires. Cependant, malheureusement, dans la pratique, nous sommes le plus souvent confrontés à des plaintes telles que des arthralgies ou des manifestations non spécifiques de l'arthrite, des symptômes vaguement exprimés du système nerveux central, des antécédents d'éruption cutanée ou de phénomène de Raynaud et un test faiblement positif pour les anticorps antinucléaires. Dans de tels cas, le diagnostic peut être préliminaire et un tel patient doit être sous la surveillance d'un médecin.

L’un des signes immunogénétiques supplémentaires, qui permet dans certains cas de vérifier le diagnostic, est la détermination du phénotype HLA du patient. Il a été établi que la production de certains anticorps chez les patients atteints de LED est associée à certains antigènes HLA. Un assez grand nombre de cas ont été décrits dans lesquels, à la suite de la prise de l'un ou l'autre médicament, des patients ont développé des troubles ressemblant au LED. L’un de ces médicaments classiques est le procaïnamide. Les caractéristiques cliniques caractéristiques de ce syndrome de LED sont une sévérité relativement modérée des symptômes, notamment arthralgie, éruption maculopapuleuse, sérite, fièvre, anémie et leucopénie. les autoanticorps dans cette forme de LED présentent certaines caractéristiques : 1) les anticorps antinucléaires, s'ils sont détectés, donnent une lueur homogène lors des études d'immunofluorescence ; 2) en règle générale, des anticorps antihistones sont détectés ; 3) les anticorps dirigés contre l'ADN natif ne sont jamais détectés dans le LED d'origine médicamenteuse.

Après l'arrêt du médicament suspect, les symptômes disparaissent au bout de 4 à 6 semaines, mais des auto-anticorps continuent d'être détectés pendant encore 6 à 12 mois.

Il convient de mentionner les anticorps antiphospholipides, retrouvés chez environ 30 % des patients atteints de LED. Ils sont à l'origine de divers types de complications thromboemboliques, telles qu'accidents vasculaires cérébraux, thromboses de la veine cave (veine porte), thrombophlébite, embolie pulmonaire à différents niveaux, etc. La présence d'anticorps antiphospholipides chez les patients atteints de LED détermine en grande partie l'issue du maladie. Cependant, le risque de complications thromboemboliques n’est pas le même chez tous les patients porteurs de tels anticorps. Le risque est plus élevé dans les cas où des troubles fonctionnels du système de coagulation sanguine sont détectés simultanément avec des anticorps antiphospholipides. La présence d'anticorps antiphospholipides chez les patients lupiques peut être à l'origine d'une réaction de Wasserman positive. Il s'ensuit que si une réaction de Wasserman positive est détectée sans raison apparente, la présence d'anticorps antiphospholipides doit alors être suspectée comme un signe précoce de LED.

La présence d'anticorps antiphospholipides chez les femmes (y compris celles sans LED) peut provoquer des fausses couches à répétition. Par conséquent, si une femme a des antécédents de fausses couches répétées au cours du deuxième trimestre de la grossesse, un test d'anticorps antiphospholipides doit être effectué (pour plus de détails à ce sujet, voir ci-dessous), rubrique « Immunologie de la reproduction »).

Les patients atteints de LED courent un risque très élevé de développer des complications infectieuses, qui entraînent souvent la mort. Le plus souvent, cela est observé chez les patients présentant des lésions des reins et du système nerveux central, à qui il faut prescrire de fortes doses de glycocorticoïdes et de cytostatiques ; dans ce cas, les complications infectieuses sont dues à une infection opportuniste. Cependant, même chez les patients lupiques plus intacts, la susceptibilité aux infections (par exemple, lésions systémiques causées par Neisseria, Salmonella, coques à Gram positif) est augmentée. La raison en est la leucopénie induite par les anticorps et le dysfonctionnement des granulocytes, la diminution des taux de complément, ce qu'on appelle l'asplénie fonctionnelle, etc.

Traitement. Malheureusement, il n’existe pas de traitement standard qui convienne à toutes les personnes atteintes de LED. Dans chaque cas individuel, en tenant compte du tableau clinique individuel, de la gravité de la maladie et des paramètres de laboratoire, l'une ou l'autre tactique de traitement est déterminée. Parmi les recommandations générales, on peut noter :

• Inclusion d'acides gras insaturés dans l'alimentation ;
• Interdiction de fumer;
• Programme d'exercices réguliers ;
• Maintenir un poids corporel idéal ;
• Utilisation de photoprotecteurs, notamment en évitant l'exposition au soleil en milieu de journée.

Lorsque le LED est détecté, le traitement principal doit viser à résoudre deux problèmes :

• prévention des stimuli antigéniques ou de l'influence de facteurs environnementaux qui pourraient servir de déclencheurs à l'activation de la maladie ;
• contrôle de la production d'auto-anticorps grâce à des effets immunosuppresseurs.

Il ne faut pas oublier que certains médicaments, ainsi que les vaccins, peuvent provoquer une exacerbation de la maladie. Souvent, une exacerbation se développe après des infections, une insolation, un stress et d'autres expositions à des facteurs environnementaux.

Médicaments et méthodes utilisés dans le traitement des patients atteints de LED

• Anti-inflammatoires non stéroïdiens
• Médicaments antipaludiques
• Hydroxychloroquine (Plaquenil)
• Chloroquine
• Corticostéroïdes
• Prednisone ou prednisolone
• Méthylprednisolone (iv/iv)
• Médicaments immunosuppresseurs (immunosuppresseurs)
• Azathioprine
• Cyclosporine A (sandimmune-néoral)
• Agents antitumoraux ayant des effets immunosuppresseurs
• Méthotrexate
• Cyclophosphamide
• Antibiotiques
• Chlorambucil
• Androgènes
• 19-nortestostérone
• Danazol
• Traitements efférents
• Plasmaphérèse, plasmasorption
• Lymphocytophérèse
• Régime
• Analogues de l'acide arachidonique
• Immunothérapie
• Immunoadsorption des anticorps anti-ADN

L'immunoglobuline humaine normale pour administration intraveineuse est un anticorps monoclonal dirigé contre les cellules CD4+ ou CD5+. Pour contrôler les manifestations cutanées du LED, l’utilisation de corticostéroïdes topiques peut s’avérer très efficace. Aux premiers stades de la maladie, le traitement de la polyarthralgie et de la polyarthrite est possible à l'aide d'anti-inflammatoires non stéroïdiens. S'ils sont inefficaces, vous devez procéder à la prescription de médicaments antipaludiques. En règle générale, il s'agit de l'hydroxychloroquine (Plaquenil). Ce médicament est moins efficace dans le traitement des manifestations cutanées et articulaires, mais peut retarder le développement de lésions systémiques. La dose initiale est généralement de 400 mg/jour avec une réduction progressive jusqu'à 200 mg/jour sur une longue période. Il est nécessaire de surveiller d’éventuelles complications oculaires, car le médicament est toxique pour la rétine. Des corticostéroïdes à faible dose (prednisolone 5 à 10 mg/jour) peuvent être utilisés pour contrôler les manifestations cutanées et articulaires difficiles à traiter.

Des doses élevées de corticostéroïdes et de médicaments immunosuppresseurs sont généralement prescrites à mesure que la maladie progresse et touche les reins et d'autres organes. En règle générale, lors d'une exacerbation du LED (crise lupique), la prednisolone orale est prescrite à une dose de 50 à 100 mg/jour ou une thérapie pulsée intraveineuse intermittente avec de la méthylprednisolone (500 à 1 000 mg). Lorsque l’effet est obtenu (généralement après quelques semaines), la dose de corticostéroïdes est progressivement réduite.

En cas de résistance aux glucorticoïdes et d'inefficacité d'un autre traitement, du cyclophosphamide est prescrit, dont l'administration intraveineuse (en cures de 4 à 6 semaines ; jusqu'à 6 cures ou plus) est plus efficace et moins toxique que l'administration orale quotidienne à long terme. En cas d'administration orale à long terme, il existe un risque possible de développer des complications infectieuses (herpès zoster), une infertilité (en particulier chez la femme), des tumeurs et une toxicité moins prononcée pour la vessie.

L'azathioprine est moins toxique que le cyclophosphamide, mais la monothérapie en cas de lésions rénales est moins efficace. Il est le plus souvent utilisé comme deuxième médicament en association avec la prednisolone, permettant de réduire la dose de cette dernière. Dans ces cas, la dose de corticostéroïdes ne doit pas être réduite en dessous de 12 à 15 mg/jour sans risque d’augmentation de l’activité de la maladie.

Sur le mécanisme d'action de la cyclosporine. Plus de détails seront abordés dans la section « Polyarthrite rhumatoïde ». Il convient également de noter que ces dernières années, une nouvelle forme galénique de cyclosporine, sandimmune-neoral, s'est révélée efficace dans le traitement du syndrome néphrotique.

Anticorps contre les nucléoprotéines peut être déterminé à l’aide de réactions immunologiques.

1. Testez pour détecter les cellules LE. En 1948, Hargraves et coll. Dans les frottis de moelle osseuse et de sang périphérique de patients atteints de LED, des leucocytes comportant des inclusions spéciales, appelées cellules LE, ont été trouvés lors de l'incubation à 37°C. Haserick et coll. ont montré que des cellules similaires apparaissent dans les cas où les leucocytes d'individus sains sont incubés avec du sérum ou du plasma de patients atteints de LED. Le test des cellules LE est positif dans 75 % des cas. Ils sont particulièrement souvent identifiés dans la période aiguë. Les cellules LE ne sont pas spécifiques du LED, mais plus un test positif est reproduit dans des études répétées, plus la probabilité de ce diagnostic est élevée.

Dans un faible pourcentage de cas, ce phénomène se retrouve également dans d'autres maladies accompagnées de production d'ANF. Ces derniers appartiennent à la classe des anticorps IgG. Selon la plupart des auteurs, l'antigène responsable est la structure des nucléoprotéines ; d'autres chercheurs attachent une importance particulière aux anticorps dirigés contre l'ADN.

Il y a deux phases dans le phénomène LE :

A) immunologique. Dommages cellulaires avec déformation (gonflement) du noyau et perte de chromatine, basophilie, qui sert de condition préalable à la manifestation de l'activité des anticorps. S'ensuit la fixation d'anticorps sur le noyau, qui est masquée en raison de la charge négative des acides nucléiques ;

B) non spécifique. La matière nucléaire sous la forme d'une masse grisâtre-fumée est phagocytée par des cellules typiques du lupus érythémateux. Le complément a une certaine importance tant sous l'influence des anticorps que lors de la phagocytose. Le phénomène LE est une conséquence à la fois de la réponse en anticorps et de la phagocytose du matériel opsonisé provenant des noyaux cellulaires. Les phagocytes sont principalement des neutrophiles polymorphonucléaires et, plus rarement, des granulocytes éosinophiles et basophiles. Les particules dites libres ont des formes variées. Ils peuvent être colorés de manière homogène ou inhomogène. Dans certains cas, il s’agit de noyaux altérés non phagocytés, et dans d’autres, de structures nucléaires déjà phagocytées et émergeant de phagocytes détruits. De grandes structures colorées à l'hématoxyline résultent de la floculation. La même chose se produit dans les tissus.

In vivo, les cellules LE sont présentes dans le sang périphérique, les épanchements non ricardiques et pleuraux et dans les lésions cutanées.

Le test de cellule LE présente les modifications suivantes :

Test direct utilisant des échantillons de sang et de moelle osseuse du patient ;

Test indirect utilisant les leucocytes du donneur comme substrat pour analyser le sérum du patient et évaluer la phagocytose.

En pratique, une version directe du test est généralement utilisée. La méthode Rebuck est également informative.

2. Réaction de rosette. Les rosettes observées sont constituées de particules LE rondes ou de forme irrégulière entourées de granulocytes polymorphonucléaires. Les structures centrales représentent probablement une étape intermédiaire entre les « corps lâches » et les cellules LE.

3. Les « cellules B » selon Heller et Zimmermann ressemblent aux cellules LE typiques, mais les inclusions sont moins homogènes, donc les différences de couleur entre les inclusions et les noyaux des cellules phagocytaires sont faiblement exprimées.

4. Nucléophagocytose, c'est-à-dire détection de la phagocytose des noyaux sans modifications typiques de leurs structures, qui n'a aucune valeur diagnostique pour le LED.

5. Autres méthodes de détection des anticorps dirigés contre les nucléoprotéines : RSC, immunofluorescence Friou, ainsi que agglutination de particules porteuses conjuguées aux nucléoprotéines. En général, il existe une nette corrélation avec le test des cellules LE.

La configuration des nucléoprotéines agissant comme antigènes est encore inconnue. Tan et al., en utilisant un tampon phosphate, ont extrait la fraction soluble de nucléoprotéine des cellules du thymus de veau. Cet antigène a réagi avec les anticorps dirigés contre les nucléoprotéines des patients atteints de LED, ainsi que de certains patients atteints de PR. Après traitement du médicament avec de la trypsine et de la désoxyribonucléase, l'antigénicité a été perdue. Les auteurs ont suggéré que les histones et l'ADN sont impliqués dans la formation de déterminants antigéniques, mais que la plupart des anticorps dirigés contre les nucléoprotéines réagissent avec les nucléoprotéines insolubles et donnent une fluorescence homogène. Les anticorps dirigés contre la fraction soluble des nucléoprotéines se caractérisent par une coloration (liaison) principalement périphérique, qui est également caractéristique des anticorps dirigés contre l'ADN. Les sérums anti-ADN contiennent principalement des anticorps dirigés contre les nucléoprotéines.

Anticorps contre l'ADN. Comme l'a montré l'analyse des données expérimentales, l'ADN natif est un antigène plutôt faible. En utilisant de l'ADN dénaturé et un adjuvant, il est possible d'induire la production d'anticorps. Ceci explique pourquoi les anticorps anti-ADN étudiés dans le LED réagissent en partie avec l'ADN dénaturé, en partie avec l'ADN natif, et parfois avec les deux. Ces derniers sont hétérogènes. Les sites de liaison à l'antigène comprennent une séquence de cinq bases (parmi lesquelles la guanosine joue un rôle particulier) et sont évidemment situés dans différentes zones de la macromolécule. L'adénosine et la thymidine revêtent probablement une importance particulière. Les anticorps dirigés contre l'ADN dénaturé réagissent souvent avec l'ARN dénaturé.

Les anticorps anti-ADN méritent une attention particulière, car ils sont hautement spécifiques du LED. Pour décider s'ils sont dirigés contre l'ADN natif ou dénaturé, une réaction d'agglutination passive est utilisée (l'antigène est pré-conjugué à un support : latex ou érythrocytes). Il s'agit d'une méthode assez sensible, donnant un résultat positif dans 50 à 75 % des cas. En utilisant une précipitation directe dans un gel d'agar, des résultats positifs ne sont obtenus que dans 6 à 10 % des cas, et avec immunoélectrophorèse - dans 35 à 80 % des cas. La preuve de la production d'anticorps contre l'ADN natif est d'une importance pratique, puisque ce phénomène est hautement spécifique du LED. A cet effet, le RIM ou l'immunofluorescence est utilisé. Le premier test utilise de l'ADN marqué. Après l'ajout de sérum contenant de l'Ab, la séparation de l'ADN libre et lié se produit, généralement par précipitation au sulfate d'ammonium ou au polyéthylène glycol, filtration à travers des filtres millipores (cellulose) ou en utilisant la technique des doubles anticorps. Cette dernière méthode est plus spécifique, car elle élimine l'influence de la liaison non spécifique de la protéine principale sur l'ADN. La capacité à lier les sérums des patients atteints de LED peut être 30 à 50 fois supérieure à celle des individus en bonne santé. Les facteurs critiques sont le poids moléculaire différent de l'ADN, ainsi que la présence d'ADN dénaturé et d'autres protéines. En pratique, la technique de la « phase solide » est souvent utilisée : l’ADN est fixé à la surface du plastique ou de la cellulose. Lors de la deuxième étape, une incubation avec le sérum à tester est réalisée. Pour lier les anticorps, des anti-Ig marqués sont utilisés. L’origine de l’ADN ne joue pas un rôle significatif dans ces réactions. Lorsque les complexes antigène-anticorps sont séparés, une certaine dénaturation se produit toujours. Les méthodes classiques de purification ne garantissent pas l’élimination complète de cet ADN. L'ADN des bactériophages est beaucoup plus stable. La technique ELISA peut être utilisée de manière similaire.

Grâce à l'utilisation de trypanosomes ou Crithidia luciliae, il est possible de détecter des anticorps dirigés contre l'ADN par immunofluorescence. Chez ces flagellés, l’ADN est localisé dans des mitochondries géantes. Avec un traitement approprié et l’utilisation de l’immunofluorescence indirecte, seuls les anticorps ADN peuvent être détectés. La sensibilité de ce test est légèrement inférieure à celle du RIM. En utilisant du sérum anti-C3 marqué à l'isothiocyanate de fluorescéine, des anticorps liés à l'ADN liés au C peuvent être détectés, ce qui est évidemment utile pour déterminer l'activité du processus.

Les anticorps contre l'ADN natif ont une valeur diagnostique presque uniquement dans le LED (dans la période aiguë dans 80 à 98 %, en rémission - 30 à 70 %) ; seulement parfois, on les retrouve dans certaines formes d'uvéite. Dans d’autres maladies, la question est débattue de savoir s’il s’agit spécifiquement d’anticorps dirigés contre l’ADN natif. Un titre élevé n'est pas toujours associé à une activité prononcée du procédé. Un changement simultané de la concentration du complément suggère des lésions rénales. Les anticorps IgG jouent probablement un rôle pathogénétique plus important que les IgM. Un seul test positif pour la détection des anticorps anti-ADN permet de tirer une conclusion diagnostique, mais pas pronostique, et seul le maintien d'un niveau élevé de ces anticorps sur une longue période peut être considéré comme un signe pronostique défavorable. Une diminution du niveau prédit une rémission ou (parfois) la mort. Certains auteurs notent une corrélation plus prononcée entre l'activité du processus et la teneur en anticorps fixateurs du complément.

Lors de l'immunofluorescence, les anticorps dirigés contre l'ADN sont détectés principalement le long de la périphérie du noyau, mais ils sont parfois distribués dans d'autres zones sous la forme d'un maillage délicat. En utilisant des méthodes assez sensibles, il est possible de détecter de l'ADN dans le sérum à une concentration allant jusqu'à 250 mg/l.

Anticorps contre l'ARN, ou anticorps antiribosomiques, sont présents chez 40 à 80 % des patients atteints de LED. Leur titre ne dépend pas du niveau d'anticorps dirigés contre l'ADN et du degré d'activité du processus. Beaucoup moins fréquemment, des anticorps anti-ARN sont détectés dans la myasthénie grave, la sclérodermie, la polyarthrite rhumatoïde, y compris le syndrome de Gougerot-Sjögren, ainsi que chez les proches du patient et chez les individus en bonne santé. Ils réagissent avec l’ARN natif et synthétique. Dans d'autres maladies, ils ne surviennent presque jamais. Dans le syndrome de Sharp, des anticorps dirigés principalement contre la RNP sont détectés. Les anticorps dans le LED sont relativement hétérogènes et réagissent principalement avec les bases uridine, et dans la sclérodermie - avec les bases uracile de l'ARN. Des anticorps contre l'acide polyriboadénylique synthétique sont trouvés chez 75 % des patients atteints de LED, 65 % des patients atteints de lupus discoïde et 0 à 7 % des patients atteints d'autres maladies du tissu conjonctif. Des anticorps sont souvent détectés chez les proches des patients atteints de LED (principalement IgM). Les anticorps ribosomiques réagissent dans certains cas avec l'ARN libre du ribosome.

Anticorps contre l'histone. Les histones sont un mélange de protéines de faible poids moléculaire qui se lient à l'ADN via leurs structures de base. Les antihistone Abs sont détectés dans le lupus (principalement d'origine médicamenteuse) et la PR. Ils présentent des spécificités quelque peu différentes. Ainsi, dans le LED, ces anticorps sont dirigés principalement contre HI, H2B et H3. Ils sont détectés chez 30 à 60 %, et à faibles titres même chez 80 % des patients. Les anticorps anti-H2B sont associés à la photosensibilité. Dans le lupus induit par le prokainamide, les ANF détectés sont principalement dirigés contre les histones. Dans les manifestations cliniques, il s'agit principalement d'anticorps IgG dirigés contre le complexe H2A-H2B ; dans des conditions asymptomatiques, il s'agit d'anticorps IgM, dont la spécificité vis-à-vis d'une certaine classe d'histones ne peut être reconnue. Le titre le plus élevé d'anticorps antihistone a été décrit dans la vascularite rhumatoïde (cela n'est qu'en partie dû à des réactions croisées dans le RF). Des méthodes très sensibles, telles que l'immunofluorescence, RIM, ELISA, immunoblot, permettent une analyse utilisant les histones les plus purifiées. Les anticorps dirigés contre les histones ne sont pas spécifiques d’une espèce ou d’un tissu.

Anticorps contre les protéines non histones- aux antigènes nucléaires extractibles. L'antigène responsable est hétérogène. Ses principaux fragments sont les antigènes Sm et RNP. Il existe probablement d’autres fractions, comme en témoignent les données d’immunoélectrophorèse utilisant des extraits de thymus de lapin et de veau.

L'immunofluorescence démontre le motif de la tache. La localisation des anticorps est assez difficile à établir. L'ensemble des anticorps dirigés contre les protéines non histones peut être déterminé par le test d'agglutination passive et le RSK. Des résultats positifs ont été obtenus pour le LED dans 40 à 60 %, pour la polyarthrite rhumatoïde - dans 15,5 % et pour d'autres maladies du tissu conjonctif - dans 1 % des cas. Le syndrome de Sharpe occupe une place particulière.

L'antigène est extrait de la fraction nucléaire cellulaire à l'aide d'un tampon phosphate. Il est stable aux ribo- et désoxyribonucléases, à la trypsine, à l'éther et au chauffage jusqu'à 56 °C. Chimiquement, c'est une glycoprotéine. Dans le LED, les anticorps contre l'antigène Sm sont détectés dans près de 30 % des cas par précipitation dans le gel et agglutination passive, et vice versa : lorsque ces anticorps ont été détectés, 85 % des sujets présentaient un lupus érythémateux disséminé.

Les anticorps Sm précipitent cinq petits ARN (U1, U, U4-U6). Les anticorps RNP reconnaissent la séquence nucléotidique 5s ainsi qu'une structure polypeptidique spécifique. En fait, l’épissage peut être bloqué à l’aide d’anticorps, mais il n’existe toujours aucune donnée indiquant un rôle pathogénétique de ces mécanismes. Selon de nouvelles recherches, les sites de liaison de deux types d’anticorps sont situés sur la même molécule, avec des épitopes différents. Sm-Ar peut également être présent sous forme libre. Les anticorps Sm se lient à une séquence nucléotidique proche de la structure protéique.

Anticorps contre les antigènes centromères dirigé contre les kinétostructures du centromère. L'antigène est détecté en métaphase. Pour sa détection, les lignées cellulaires à division rapide sont les plus appropriées, par exemple la lignée HEp-2 obtenue à partir de cellules de carcinome laryngé en culture.

Complexe RM-1. Apparemment, il s’agit d’un antigène hétérogène sensible à la chaleur et au traitement à la trypsine. Une teneur élevée a été constatée dans le thymus des veaux, en particulier également dans les nucléoles. Les anticorps dirigés contre cet antigène sont retrouvés dans l'association polymyosite et sclérodermie dans 12 % des cas, avec polymyosite dans 9 % et sclérodermie dans 8 % des cas. Parfois, les anticorps PM-1 sont le seul type d’auto-anticorps détecté et présentent donc une valeur diagnostique particulière. Des niveaux élevés de ces anticorps précédemment signalés étaient dus à la présence d’impuretés.

PCNA. Les anticorps dirigés contre cet antigène ont été détectés par immunofluorescence polymorphe à l'aide d'une lignée cellulaire.

Mi-système. Comme l'ont montré des études relativement nouvelles, les IgG fonctionnent comme un antigène, mais sous une forme légèrement modifiée, mais une tentative d'identification d'anticorps utilisant le facteur rhumatoïde dans les réactions a échoué. La question de la valeur diagnostique des anticorps peut être considérée comme infondée.

Anticorps contre les nucléoleségalement détecté dans le LED (environ 25 % des cas), mais beaucoup plus souvent (plus de 50 %) et à titre élevé dans la forme généralisée de sclérodermie, en outre, chez près de 8 % des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde.

Pour évaluer le système immunitaire des patients atteints de LED, il est conseillé de déterminer le niveau d'anticorps dirigés contre l'ADN et l'activité du complément. Un taux extrêmement faible de ces derniers avec un titre assez élevé d'anticorps fixateurs du complément contre l'ADN indique une phase active de la maladie impliquant les reins. Une diminution du titre du complément précède souvent une crise clinique. Le niveau d'anticorps IgG (contre l'ADN et l'ARN) est particulièrement corrélé à l'activité des réactions immunitaires dans le LED.

Le traitement par corticoïdes et immunosuppresseurs entraîne souvent une diminution rapide de la capacité de liaison à l’ADN, qui ne peut pas s’expliquer uniquement par une diminution de la production d’anticorps. Des anticorps anti-ADN sont parfois détectés dans des formes galéniques, notamment dans le traitement à l'hydralazine.

Dans la PR, des formes de la maladie de type LED sont souvent identifiées, dans lesquelles des cellules LE sont détectées. Conformément à cela, une immunofluorescence est observée et les anticorps dirigés contre les nucléoprotéines sont déterminés. Dans des cas exceptionnels, des anticorps anti-ADN sont détectés, auquel cas une combinaison de deux maladies est possible. Les ANF dans la polyarthrite rhumatoïde appartiennent le plus souvent aux immunoglobulines de classe M.

Dans la sclérodermie, les ANF sont également assez souvent détectés (60 à 80 %), mais leur titre est généralement inférieur à celui de la PR. La répartition des classes d'immunoglobulines correspond à celle du LED. Dans 2/3 des cas, la fluorescence est inégale, dans 1/3 - homogène. La fluorescence des nucléoles est assez caractéristique. Dans la moitié des observations, les anticorps se lient au complément. Il convient de noter un certain écart entre les résultats positifs de la détermination générale de l'ANF et l'absence ou la production d'anticorps à faible titre dirigés contre les nucléoprotéines et l'ADN. Cela montre que les ANF sont principalement dirigés contre les substances qui ne contiennent pas de chromatine. Il n’existe aucune relation entre la présence d’ANF et la durée ou la gravité de la maladie. Le plus souvent, des corrélations sont trouvées chez les patients dont le sérum contient également du facteur rhumatoïde.

Outre les maladies rhumatismales, l'ANF est retrouvée dans les hépatites chroniques actives (30 à 50 % des cas). Leur titre atteint parfois 1 :1000. Selon divers auteurs, dans le lupus érythémateux discoïde, l'ANF est détecté chez au maximum 50 % des patients.

L'immunofluorescence est une méthode de dépistage presque idéale. Lorsque le titre Ab est inférieur à 1:50, il est peu informatif (surtout chez les personnes âgées). Des titres supérieurs à 1 : 1 000 ne sont observés que dans le LED, l'hépatite lupoïde et parfois dans la sclérodermie. Les anticorps dirigés contre les nucléoprotéines sont le plus souvent détectés (94 %). Un test informatif est la détection d'anticorps contre l'ADN.