La benzodiazépine constitue la dose unique la plus élevée pour les enfants. Les benzodiazépines sont un médicament pharmaceutique et un stupéfiant

Les médicaments de la liste des benzodiazépines sont le plus souvent prescrits aux personnes souffrant d'attaques de panique. Les médicaments soulagent efficacement les symptômes de peur, d’anxiété et de déséquilibre de la fonction autonome. Le principal inconvénient d’un tel médicament est qu’il crée une dépendance, ce qui entraîne le développement d’une dépendance.

Informations générales sur les benzodiazépines

Les benzodiazépines appartiennent à une classe de substances psychoactives qui dépriment les fonctions du système nerveux. Ces médicaments ont des effets sédatifs, hypnotiques et anticonvulsivants. La plupart des benzodiazépines sont classées comme tranquillisants, mais font partie du groupe général des dépresseurs du système nerveux.

Les médicaments de cette classe sont utilisés pour traiter :

• insomnie;
• épilepsie;
• GAD (trouble d'anxiété généralisée);
• spasmes musculaires;
• sevrage d'alcool ou de drogues.

Selon des études, les benzodiazépines provoqueraient une dépendance chez les patients. À utilisation à long terme Le médicament endommage les cellules cérébrales chez l’homme. Un effet similaire est observé après un abus d'alcool. Étant donné que l’effet du médicament est similaire à celui d’un médicament, les benzodiazépines ne sont vendues en pharmacie que sur ordonnance.

Les médicaments du groupe des benzodiazépines sont plus efficaces dans le traitement à court terme du TAG ; l'effet thérapeutique du médicament diminue lors d'une utilisation à long terme. Les benzodiazépines pour le TAG doivent être prises en association avec des antidépresseurs et des séances psychothérapeutiques.

Propriétés pharmacologiques et mécanisme d'action

Les tranquillisants benzodiazépines agissent sur des récepteurs spécifiques du cerveau (appelés récepteurs GABA), augmentant ainsi la compatibilité. acide gamma-butyrique avec les neurones. La conséquence est la suppression de l'excitabilité des cellules nerveuses, l'interaction entre elles diminue, ce qui se manifeste par un effet inhibiteur sur de nombreuses fonctions cérébrales.

L'activation de divers types de récepteurs GABA dans certaines parties du cerveau par le médicament contribue au développement non seulement de l'effet thérapeutique des benzodiazépines, mais également à l'apparition d'autres effets. Un type distinct de récepteur GABA est appelé benzodiazépine, car après s'y être lié, on ressent une sensation d'euphorie et des sensations agréables auxquelles les toxicomanes s'attendent après avoir pris une substance psychoactive.

L'effet du médicament dépend en grande partie de la dose utilisée. Le médicament a des propriétés sédatives, relaxantes musculaires et hypnotiques. Le plus souvent, les toxicomanes utilisent une double dose du médicament, dépassant largement celle recommandée, ce qui non seulement leur permet d'obtenir le résultat souhaité, mais provoque également une surdose.

Après administration orale, la substance est rapidement absorbée par le tractus gastro-intestinal. Après perfusion intraveineuse l'effet du médicament se propage rapidement au cerveau et au système nerveux central.

Liste des médicaments

Les benzodiazépines sont largement utilisées en neurologie et dans d’autres domaines de la médecine. La liste des benzodiazépines est assez longue et se divise en 3 catégories : les médicaments aux effets hypnotiques, anticonvulsivants et anxiolytiques.

Le groupe de médicaments destinés à lutter contre l'insomnie comprend :

• Loprazolam.

Les benzodiazépines ont une activité anticonvulsivant significative, elles sont donc souvent utilisées lors du traitement de l'épilepsie. La catégorie des médicaments ayant un effet anticonvulsivant comprend :

• Clorazépate.

Les benzodiazépines, qui réduisent l’anxiété, ne sont pas destinées à un traitement à long terme. Ces médicaments sont utilisés pour soulager à court terme les crises d’anxiété. Ceux-ci inclus:

• Prazépam.
• Médazépam.

Utilisation du médicament en psychothérapie

Les tranquillisants du groupe des benzodiazépines possèdent de nombreuses propriétés qui peuvent éliminer les troubles mentaux graves et les maladies modérées. Après avoir pris le médicament, les effets suivants sont observés :

• hypnotique;
• réduire l'anxiété;
• sédatif;
• détend les muscles;
• anticonvulsivant;
• amnésique.

Les médicaments inclus dans le groupe des dépresseurs du système nerveux central ont des indications d'utilisation différentes. Parmi eux, il faut noter les états d’anxiété et de panique, les convulsions et l’insomnie. En règle générale, les médicaments qui dépriment le système nerveux sont bien tolérés par le patient. Mais lors d'un traitement prolongé par les benzodiazépines, leur efficacité diminue. Après l'arrêt de la consommation, l'abstinence se développe souvent. Si les tranquillisants sont utilisés de manière incorrecte ou pendant une période suffisamment longue, le patient peut souffrir de dépression et d'anxiété prolongées.

L’émergence de la dépendance

Le risque de dépendance aux benzodiazépines existe même en cas de prise des doses recommandées, mais sur une longue période. Des études ont montré que les médicaments de cette série provoquent le développement d'une dépendance mentale et physique. Le retrait apporte généralement plus inconfort et dure plus longtemps que le sevrage médicamenteux.

La dépendance chez les patients se développe environ 4 à 6 mois après la prise de doses thérapeutiques du médicament. Mais peu de patients deviennent toxicomanes s’ils n’ont pas pour objectif de prendre du plaisir à consommer de la drogue.

Les personnes qui consomment de fortes doses de benzodiazépines développent une dépendance en 2 à 3 mois.

Effets secondaires

Comparés aux barbituriques, les médicaments appartenant au groupe des benzodiazépines sont relativement sûrs. La gravité des effets indésirables dépend du but, de la durée d'utilisation ainsi que de la méthode d'administration du médicament.

Les effets secondaires sont associés à la relaxation musculaire et effet sédatif. Il s'agit notamment des réactions suivantes :

• diminution de la coordination;
• somnolence accrue;
• confusion;
• l'apparition de problèmes d'érection et de suppression de la libido ;
• dépression respiratoire;
• Vision floue;
• trouble de la perception de soi ;
• état de bonheur;
• diminution du niveau de concentration.

Des cas ont été enregistrés où, après avoir commencé à utiliser des benzodiazépines, le patient a développé des réactions paradoxales :

• comportement agressif;
• intensité accrue du syndrome convulsif;
• irritabilité sévère;
• cruauté;
• le patient a des pensées suicidaires.

Symptômes d'empoisonnement et de surdosage

En cas de surdosage médicamenteux, dans de rares cas, cela entraîne la mort (dans environ 3 % des cas en cas d'intoxication grave). Mais lorsque les benzodiazépines sont prises avec de l’alcool ou des drogues, le risque de décès augmente considérablement.

Le surdosage s'accompagne des symptômes suivants :

Surdosage de benzodiazépines 0t

• pouls faible ou au contraire rapide;
• transpiration accrue;
• peau collante;
• changement dans la taille de la pupille ;
• respiration superficielle;
• confusion;
• coma.

Vous ne devez pas arrêter brusquement de prendre le médicament, car de graves problèmes peuvent survenir au niveau du système circulatoire.

Mesures pour éliminer le surdosage

En cas d'ivresse nature aiguë il est nécessaire d'utiliser le médicament Flumazenil, qui supprime l'effet des benzodiazépines et réduit le risque de développer des complications graves. Mais pour les personnes dépendantes de substances psychoactives, l'utilisation de ce médicament est contre-indiquée, car il existe un risque de développer des effets indésirables plus graves.

Les benzodiazépines ont des propriétés anxiolytiques, sédatives, anticonvulsivantes et relaxantes musculaires, toutes utilisées en pratique clinique. Actuellement, un grand nombre de benzodiazépines ont été synthétisées (tableau 5.1). En outre, deux médicaments sont enregistrés aux États-Unis (zolpidem et zaleplon). [Le médicament zopiclone (imovan) est enregistré en Russie. Zaleplon n'est pas enregistré en Russie. - Note éd.], différant des benzodiazépines par leur structure, mais ayant un mécanisme d'action similaire. Avant l’introduction des benzodiazépines en 1960, de nombreux autres composés étaient utilisés pour traiter l’anxiété et l’insomnie. Au début du siècle, on utilisait les bromures ; dans les années 40 - l'alcool éthylique et ses analogues structuraux, par exemple le paraldéhyde et l'hydrate de chloral ; dans les années 50 - barbituriques et dérivés du propanediol, dont le méprobamate.

Tableau 5.1. Tranquillisants et somnifères

a - Pour accélérer l'action, les comprimés sont parfois pris sous la langue (par voie sublinguale). - Note éd.

b - Médicaments non benzodiazépines. - Note éd.

c - Disponible avec le bromure de clidinium (Librax*, Klipoxid*) et l'amitriptyline (Limbitrol*, Amixid**).

d - Le clonazépam est également utilisé comme médicament antiépileptique. - Note éd.

☼ - Tranquillisants diurnes. - Note éd.

∆ - Somnifères (hypnotiques). - Note éd.

Note éd.

Note éd.

Les benzodiazépines, comme les autres sédatifs-hypnotiques, ont un effet dépresseur sur le système nerveux central (SNC). À des doses relativement faibles, ils présentent des propriétés anxiolytiques et à des doses plus élevées, ils présentent des propriétés sédatives-hypnotiques (c'est-à-dire qu'ils provoquent une sédation ou ont un effet hypnotique). Les benzodiazépines présentent un certain nombre d'avantages évidents par rapport aux autres groupes sédatifs. Contrairement aux barbituriques et à leurs analogues, les benzodiazépines ont : a) une gamme de doses plus large entre les effets anxiolytiques et sédatifs ; b) développement moins fréquent d'addiction ou de dépendance ; c) un risque moindre d'abus ; d) un rapport plus élevé entre les doses létales moyennes et les doses efficaces moyennes (DL50:ED50). En effet, une surdose de barbituriques et de médicaments ayant un mécanisme d’action similaire peut provoquer le coma, un arrêt respiratoire et la mort, tandis que la mort par surdose de benzodiazépines est rare. Depuis l'introduction des benzodiazépines dans la pratique médicale, le nombre de cas d'intoxication médicamenteuse intentionnelle ou accidentelle a nettement diminué. Compte tenu des bienfaits des benzodiazépines, l'utilisation de la plupart des médicaments plus anciens (par exemple, le sécobarbital, le phénobarbital, le méprobamate, le glutéthimide ou l'éthchlorvinol) pour obtenir des effets anxiolytiques ou sédatifs n'est pas justifiée. Actuellement, des médicaments non benzodiazépines ayant une affinité relativement sélective pour les récepteurs des benzodiazépines de type 1 sont également disponibles. Ils présentent certains avantages par rapport aux benzodiazépines dans le traitement de l’insomnie.

Benzodiazépines

L'utilisation répandue des benzodiazépines en médecine générale chez les patients souffrant d'anxiété et d'insomnie est due à une combinaison d'efficacité et de sécurité relative. Les benzodiazépines sont actuellement largement utilisées, même si, au cours des 20 dernières années, elles ont été prescrites beaucoup moins fréquemment en raison de la multiplication des cas de dépendance et d'abus. En effet, avec une utilisation prolongée de benzodiazépines, même à doses thérapeutiques (6 mois ou plus), le risque de développer une dépendance ou un syndrome de sevrage est élevé. Cependant, la dépendance est le plus souvent provoquée par des drogues très puissantes et à courte durée d’action. Cependant, le risque de développer une dépendance avec une utilisation correcte des benzodiazépines est largement exagéré. Chez de nombreux patients, un traitement à long terme par des benzodiazépines améliore l’état sans développer d’effets secondaires graves. Il est probable que la peur excessive de la dépendance soit la raison de l’arrêt d’un traitement potentiellement efficace chez de nombreux patients anxieux. D'autre part, lors du choix d'un médicament, le médecin doit tenir compte du fait que certains médicaments très puissants à action brève, tels que l'alprazolam et le lorazépam, peuvent entraîner une dépendance. En général, il ne faut pas refuser l'utilisation des benzodiazépines sur la base de préjugés, mais la prescription de benzodiazépines nécessite une évaluation diagnostique approfondie de l'état du patient. L'usage rationnel des benzodiazépines repose sur les principes suivants :

1. La présence d'un syndrome répondant à l'utilisation de benzodiazépines.

2. Utiliser des méthodes de traitement non médicamenteuses autant que possible.

3. Évaluation correcte de la durée du traitement (en évitant un traitement à long terme de l'insomnie, mais en reconnaissant que de nombreux troubles anxieux nécessitent un traitement à long terme).

4. Prise en compte du rapport bénéfice-risque du traitement aux benzodiazépines (par exemple, les benzodiazépines ne doivent pas être utilisées en cas d'antécédents de dépendance à l'alcool ou aux drogues, à moins d'indication absolue, aucune autre alternative n'est disponible et le traitement est presque terminé).

5. Sélection de la posologie de manière à ce que l'effet thérapeutique soit maximal et que les effets secondaires (par exemple, somnolence) soient minimes.

6. Contrôle de la possibilité d'abus (lorsque la dose est augmentée inutilement ou en secret par d'autres).

7. Retrait progressif du médicament après des tests appropriés pour déterminer la nécessité d'un traitement supplémentaire.

8. Révision du diagnostic et de la stratégie thérapeutique ; si l'efficacité du traitement est insuffisante, il est nécessaire de poursuivre le traitement pendant une longue période ou d'utiliser des doses plus élevées que d'habitude.

Propriétés chimiques

Les benzodiazépines constituent un groupe de médicaments étroitement apparentés. Nom benzodiazépines reflète les caractéristiques structurelles générales - un cycle benzène relié à un cycle diazépine à sept chaînons.

Pharmacologie

Développement de la dépendance

Le principal problème pharmacologique associé à l'utilisation des benzodiazépines est leur potentiel de dépendance, qui est associé à risque élevé l'apparition d'un syndrome de sevrage, le plus souvent après un long traitement. La prescription à long terme de benzodiazépines est généralement nécessaire dans le traitement du trouble panique et du trouble anxieux généralisé, qui ont une évolution chronique. Les symptômes de sevrage peuvent constituer une limitation importante au cours du traitement, entraînant des sensations d'inconfort et rendant difficile l'arrêt du traitement à temps. La dépendance pharmacologique est souvent confondue avec la toxicomanie, ce qui complique considérablement l'utilisation clinique des benzodiazépines.

Dépendance implique l'apparition de symptômes de sevrage pathologiques après un arrêt brutal de la prise du médicament. On pensait auparavant que la dépendance physique, caractérisée par des symptômes de sevrage (tels que des tremblements ou une augmentation de la tension artérielle) qui surviennent après l'arrêt d'une drogue, était le principal indicateur de la toxicomanie. Actuellement, ce concept a été révisé. Certaines drogues hautement addictives, comme la cocaïne, ne provoquent pas de symptômes de sevrage physique. De plus, de nombreux médicaments, tels que les antihypertenseurs clonidine et propranolol, peuvent provoquer une dépendance physique (c'est-à-dire le retour des symptômes d'hypertension ou d'angine après l'arrêt du médicament) sans provoquer de comportement addictif. De nos jours, addiction ne signifie pas dépendance physique, mais un ensemble de signes cognitifs, affectifs, comportementaux et physiologiques qui témoignent d'un besoin irrésistible d'une drogue et d'une incapacité à contrôler sa consommation, malgré des conséquences négatives telles que l'apparition de maladies somatiques, la perturbation de la consommation. style de vie et difficultés notables dans le fonctionnement interpersonnel.

Dans la IVe édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV), le terme « addiction » n'est pas utilisé car il comporte de nombreuses interprétations imprécises et incorrectes. Cependant, l’utilisation du terme « pharmacodépendance » dans le DSM-III et le DSM-IV augmente la probabilité de désaccords sérieux sur l’utilisation des benzodiazépines (et des analgésiques narcotiques) parmi les cliniciens et les patients. Chez les patients de stade terminal les patients cancéreux souffrant de douleurs intenses peuvent développer une dépendance mentale et physique aux analgésiques narcotiques, mais ne développent pas de dépendance. Cela signifie que le contrôle sur la drogue n’est pas perdu et qu’un comportement de recherche de drogue ne se développe pas. De plus, lorsque la douleur disparaît, le patient ne ressent plus le besoin du médicament. Une dépendance aux benzodiazépines peut se développer chez les patients souffrant de trouble panique. Si le médicament est arrêté brusquement, ces patients peuvent ressentir une rechute d'anxiété et même des symptômes de sevrage (par exemple, tachycardie), mais il n'y a pas de comportement addictif. La confusion dans la compréhension de la dépendance et de l'addiction peut provoquer une anxiété inutile chez le patient et, plus important encore, contribuer à la prescription de faibles doses du médicament, même lorsque le médicament est pris conformément aux prescriptions du médecin. Bien que les toxicomanes puissent en effet abuser et devenir dépendants des benzodiazépines, en général, les benzodiazépines créent beaucoup moins de dépendance que les opioïdes, la cocaïne, l'alcool, les barbituriques ou la nicotine. Les lois restreignant l'utilisation des benzodiazépines (telles que celles adoptées à New York) ont réduit le taux de prescriptions de benzodiazépines, mais pourraient conduire à une augmentation de l'utilisation de médicaments plus dangereux et moins efficaces tels que le méprobamate, la méthyprilone et les barbituriques.

Choix de benzodiazépine

Toutes les benzodiazépines ont un mécanisme d’action et un spectre d’effets secondaires similaires. Les benzodiazépines sont une classe de substances dans lesquelles les propriétés pharmacocinétiques du médicament jouent un rôle rôle décisif lors du choix d'un médicament spécifique. Les formes posologiques, le temps d'apparition de l'effet, la durée d'action et la capacité à s'accumuler dans l'organisme varient considérablement selon les médicaments et peuvent affecter à la fois la fréquence des effets secondaires et le succès du traitement en général. Un autre facteur important influençant le choix des benzodiazépines est la puissance du médicament. [La puissance du médicament fait référence à la dose minimale dont l'action provoque le principal effet thérapeutique. Plus cette dose est faible, plus médicament plus puissant. - Note éd.] Par exemple, les médicaments les plus puissants sont utilisés pour traiter le trouble panique et certains types d'épilepsie.

Méthodes d'administration des médicaments

Administration par voie orale. La plupart des benzodiazépines sont bien absorbées lorsqu’elles sont prises à jeun. Pour de nombreux médicaments, les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes dans les 1 à 3 heures suivant l'administration, bien que cet intervalle de temps puisse varier considérablement selon les benzodiazépines (Tableau 5.2). Les antiacides interfèrent de manière significative avec l'absorption des benzodiazépines, c'est pourquoi la prise de benzodiazépines doit précéder la prise d'antiacides.

Tableau 5.2. Médicaments benzodiazépines

a - Demi-vie commune à tous les métabolites. Chez les patients âgés, la demi-vie est plus longue (plus proche de l’extrémité supérieure de la fourchette). Le chlordiazépoxyde, le clorazépate et le diazépam possèdent un métabolite actif à longue durée de vie, le desméthyldiazépam. Lors d'une utilisation à long terme de médicaments, ce métabolite actif est responsable de la plupart de leurs effets pharmacodynamiques.

b - Le clorazépate est un promédicament inactif. Le métabolite actif est le desméthyldiazépam.

* - Le médicament n'est pas enregistré en Russie. - Note éd.

** - Médicament et/ou données ajoutées par l'éditeur. - Note éd.

*** - Nous parlons apparemment de la dose du médicament, qui permet de juger de la puissance (équivalence comparative) des dérivés des benzodiazépines. - Note éd.

La rapidité d’apparition de l’effet peut être facteur important lors du choix d’une benzodiazépine (tableau 5.2). Par exemple, le développement rapide de l'effet est important dans les cas où il est nécessaire d'obtenir une sédation ou lorsqu'il est difficile de s'endormir. Des médicaments à action lente sont prescrits en cas de problèmes de sommeil au milieu de la nuit. La concentration maximale des médicaments à action rapide est plus élevée et plus courte que celle des médicaments à action lente, qui est plus faible et plus longue (Figure 5.1). Les effets psychotropes des médicaments à action rapide, comme le diazépam ou le clorazépate, sont clairement ressentis par les patients car leur concentration change rapidement et la concentration maximale est assez élevée. Ainsi, les patients peuvent ressentir des effets à la fois positifs et négatifs. Certains patients s'attendent à ce que le médicament agisse le plus rapidement possible, le considérant comme thérapeutique. D'autres patients peuvent souffrir de dysphorie et se plaindre de léthargie et d'une mauvaise coordination des mouvements. Ces patients réagissent souvent mieux aux médicaments à action lente. Il est donc important d’interroger soigneusement les patients sur la survenue de telles réactions. Les patients sujets à l’abus de drogues peuvent bénéficier des effets maximaux des benzodiazépines. Par conséquent, chez les patients ayant des antécédents de toxicomanie, il est préférable de prescrire un médicament à action lente (par exemple, l'oxazépam) ou de ne pas prescrire de benzodiazépines du tout.

Riz. 5.1. Comparaison des concentrations maximales atteintes à différents taux d'absorption. Ces courbes représentent la différence de concentrations d'un même médicament lorsqu'il est administré rapidement et par voie intraveineuse. Ces courbes peuvent également décrire les concentrations maximales pour des doses équivalentes de deux médicaments apparentés avec des taux d'absorption différents. Un médicament absorbé plus rapidement atteint une concentration plus élevée.

Les benzodiazépines varient considérablement dans la vitesse d'apparition de l'effet thérapeutique (tableau 5.2), ce qui offre de larges possibilités de sélection de médicaments. Le diazépam est rapidement absorbé et atteint généralement sa concentration maximale dans l'heure suivant l'administration. par système d'exploitation.

Administration sublinguale. Certaines benzodiazépines (formes non génériques de lorazépam, d'alprazolam et de triazolam) [Il en va de même pour le médicament national d'origine - le phénazépam. - Note éd.] sont disponibles sous une forme adaptée à l'administration sublinguale et orale. Il s’avère que les taux d’atteinte des concentrations maximales diffèrent légèrement entre l’administration sublinguale et orale. Cependant, l'administration sublinguale peut être plus pratique si le patient est incapable d'avaler les comprimés ou s'il prend le médicament pendant un certain temps. estomac plein, ce qui ralentit l'absorption. De plus, lorsqu’on s’attend à un soulagement rapide des symptômes, l’effet placebo augmente. Pour une utilisation sublinguale, le comprimé doit être placé sous la langue et laissé se dissoudre. La bouche sèche peut rendre le comprimé difficile à dissoudre. Selon la combinaison de substances, les formes génériques peuvent ne pas être absorbées par voie sublinguale.

Administration intramusculaire. L'absorption des benzodiazépines après injection intramusculaire varie en fonction du médicament et du site d'administration. Dans les muscles bien approvisionnés en sang, l’absorption se produit plus rapidement. En particulier, on pense que le lorazépam, le midazolam et éventuellement le diazépam sont bien absorbés dans le muscle deltoïde, ce qui en fait un site préféré pour l'administration intramusculaire par rapport au muscle vaste latéral ou au muscle grand fessier. Le chlordiazépoxyde est mal absorbé lorsqu'il est administré par voie intramusculaire, quel que soit le site d'injection.

Administration intraveineuse. Les benzodiazépines sont souvent utilisées par voie intraveineuse pour obtenir une sédation avant une intervention chirurgicale ou pour traiter les crises d'épilepsie. En pratique psychiatrique, l'administration intraveineuse de benzodiazépines n'est utilisée qu'en cas d'urgence. Le diazépam, le lorazépam ou le midazolam par voie intraveineuse peuvent être utiles pour le traitement de la dystonie laryngée neuroleptique en cas d'inefficacité des médicaments anticholinergiques (voir chapitre 2), ainsi que pour obtenir rapidement une sédation chez les patients présentant une agitation psychomotrice sévère ou un délire. Parmi les trois médicaments énumérés ci-dessus, le lorazépam agit plus longtemps après une seule injection intramusculaire car il se distribue plus lentement dans le tissu adipeux que le diazépam. La distribution dans le tissu adipeux est un paramètre critique pour la durée d'action des médicaments après une seule injection (voir section sur la durée d'action). Le midazolam a une demi-vie très courte.

Les benzodiazépines doivent être administrées par voie intraveineuse lentement (sur une ou deux minutes). Quand aussi introduction rapide le taux de benzodiazépine dans le plasma sanguin augmente fortement, ce qui peut entraîner un arrêt respiratoire (Fig. 5.1). Les benzodiazépines intraveineuses ne doivent être administrées que par des professionnels de la santé expérimentés disposant d’un équipement spécial pour traiter un éventuel arrêt respiratoire.

Durée d'action

La demi-vie des benzodiazépines ne reflète pas la durée de l’effet clinique. L'efficacité clinique dépend de la présence dans le sang d'au moins la concentration minimale efficace du médicament, qui correspond à la concentration dans les tissus bien perfusés, comme le cerveau. Après une dose unique, la concentration du médicament peut diminuer jusqu'à devenir inefficace soit : a) en raison de sa distribution dans les tissus périphériques, par exemple dans le tissu adipeux (cette phase, appelée phase α, est caractérisée par une demi-vie) ; b) par inactivation métabolique ou élimination du médicament de l'organisme (appelée phase β et caractérisée par une demi-vie).

Le volume de distribution est l'espace occupé par les tissus dans lesquels un composé médicamenteux peut se trouver. Elle est déterminée par la solubilité du médicament dans les graisses et par sa capacité à se lier aux cellules des tissus. Avec l'administration répétée du médicament, une saturation des tissus se produit et la demi-vie devient un paramètre plus important décrivant le comportement du médicament. Les benzodiazépines varient dans leur demi-vie et leur demi-vie, ce qui explique leurs effets cliniques variés.

Les caractéristiques pharmacocinétiques sont d'une importance clinique importante et sont prises en compte lors de l'utilisation de benzodiazépines (Tableau 5.3). Lorsque les benzodiazépines sont administrées une seule fois (par exemple, dans des situations d'urgence), les paramètres critiques sont les taux d'absorption et de distribution (puisque l'affaiblissement de l'effet des benzodiazépines est davantage associé à la redistribution dans les tissus qu'à l'excrétion de l'organisme). Avec une utilisation répétée, en cas de saturation des tissus, la demi-vie, qui détermine la concentration à l'état d'équilibre du médicament dans le sang, devient d'une importance primordiale.

Tableau 5.3. Signification clinique de la pharmacocinétique des benzodiazépines

Situations dans lesquelles il est important de prendre en compte la pharmacocinétique d'une dose unique

Traitement de l'insomnie (dose unique, une nuit)

Difficultés à dormir pendant le décalage horaire

Assistance d’urgence en cas d’anxiété ou d’agitation sévère

Sédation rapide chez les patients atteints de psychose aiguë

État de mal épileptique

Sédation avant la chirurgie

Anesthésie accrue

Situations dans lesquelles il est important de prendre en compte la pharmacocinétique de l'utilisation répétée de benzodiazépines

Traitement à long terme de l'anxiété

Thérapie pour l'insomnie chronique

Utilisation à moyen terme en complément des antidépresseurs

Traitement à long terme de l'akathisie neuroleptique

Ces mécanismes peuvent être démontrés par deux médicaments couramment utilisés, le diazépam et le lorazépam. Lorsque le diazépam est pris par voie orale, la demi-vie de distribution (phase α) est de 2,5 heures et la demi-vie (phase β) est supérieure à 30 heures. Le desméthyldiazépam est le principal métabolite actif du diazépam, augmente la demi-vie à 60-100 heures (chez les personnes âgées jusqu'à 200 heures). Cela signifie qu'avec une dose unique, l'effet du diazépam dure relativement peu de temps en raison de la distribution rapide du médicament dans les tissus, et qu'avec une utilisation à long terme, lorsque la demi-vie devient un paramètre important, le diazépam agit assez longtemps. temps (c'est-à-dire s'accumule dans le corps en forte concentration). En revanche, le lorazépam a un volume de distribution plus faible que le diazépam, malgré une demi-vie relativement courte (10 heures) et l'absence de métabolites actifs. Par conséquent, cela dure plus longtemps avec une seule application. Par conséquent, dans les situations d'urgence (par exemple, pour obtenir une sédation rapide ou lorsqu'il est administré par voie intraveineuse en cas d'état de mal épileptique), le lorazépam peut être préférable au diazépam car sa durée d'action est plus longue. Cependant, avec une utilisation à long terme, l'effet du lorazépam est moins durable que celui du diazépam, car le lorazépam n'atteint pas des concentrations aussi élevées que le diazépam (tableau 5.4).

Tableau 5.4. Signification clinique de la demi-vie lors d'une utilisation à long terme

Un autre problème important concernant la durée d’action concerne l’utilisation des benzodiazépines très puissantes à action brève alprazolam, triazolam et midazolam et, dans une moindre mesure, du lorazépam. Ces médicaments sont plus susceptibles de provoquer une dépendance, car la fin rapide de leur action entraîne des symptômes de sevrage. Ainsi, entre les doses du médicament, les symptômes cliniques pour lesquels les benzodiazépines ont été prescrites peuvent réapparaître. Par exemple, certains patients souffrant de trouble panique prenant de l'alprazolam connaissent des rechutes d'anxiété entre les doses du médicament, de sorte que la fréquence d'administration doit être augmentée à 4 à 5 fois par jour. Chez les patients prenant du triazolam pour traiter l'insomnie, les symptômes de dépendance peuvent inclure des réveils précoces ou de l'anxiété. De tels problèmes peuvent être résolus en faisant passer le patient à un médicament à action prolongée. Par exemple, dans le traitement de l’anxiété panique, l’alprazolam est remplacé par le clonazépam (la méthode est décrite dans la rubrique « Risque d’addiction et symptômes de sevrage »), et en cas d’insomnie, le triazolam est remplacé par le témazépam ou le flurazépam.

Métabolisme

Toutes les benzodiazépines, à l'exception du lorazépam, de l'oxazépam et du témazépam, sont oxydées par les enzymes microsomales hépatiques pour former des composés déméthylés, hydroxylés et autres oxylés, qui ont eux-mêmes une activité pharmacologique. Ces métabolites actifs se conjuguent à leur tour avec l'acide glucuronique pour former des glucuronides inactifs qui, en raison de leur bonne solubilité, sont rapidement excrétés dans l'urine. Les principales voies métaboliques des benzodiazépines sont présentées à la figure 5.2.

Riz. 5.2. Les principales voies métaboliques des benzodiazépines. Les composés en gras indiquent ceux utilisés aux États-Unis. Tous les composés à gauche de la ligne pointillée sont actifs, à l’exception du clorazépate, qui est un promédicament du desméthyldiazépam.

Certains métabolites actifs des benzodiazépines, tels que le desméthyldiazépam et le désalkylflurazépam, ont des demi-vies très longues et, avec un traitement à long terme, peuvent devenir les composés les plus pharmacologiquement actifs dans le plasma sanguin. En revanche, dans des conditions normales (sauf en cas de cirrhose du foie), les métabolites actifs de l'alprazolam, du triazolam et du midazolam ont peu de signification clinique.

Le lorazépam, l'oxazépam et le témazépam sont métabolisés immédiatement, en se combinant avec l'acide glucuronique et en contournant les étapes intermédiaires, de sorte qu'ils ne forment pas de métabolites actifs. Contrairement aux autres voies métaboliques des benzodiazépines, la glucuronidation est moins affectée par le vieillissement et les maladies hépatiques. Par conséquent, pour les patients âgés ou les patients atteints de cirrhose du foie, les médicaments de choix sont le lorazépam et l'oxazépam. Dans la cirrhose du foie, l'excrétion des benzodiazépines métabolisées par oxydation ou déméthylation peut être réduite d'un facteur cinq, de sorte que des doses normales peuvent conduire à une intoxication. Même des médicaments tels que l'alprazolam, le triazolam et le midazolam peuvent s'accumuler à des concentrations dangereuses dans la cirrhose.

Mécanisme d'action

L'acide gamma-aminobutyrique (GABA) est un inhibiteur majeur de la neurotransmission dans le système nerveux central. Cet acide aminé agit en se liant aux récepteurs GABA-A, des canaux dépendants du ligand dans lesquels le site de liaison du neurotransmetteur et le canal ionique forment un complexe macromoléculaire. Étant donné que le canal ionique inclus dans le récepteur GABA-A permet sélectivement aux anions chlorure de pénétrer dans le neurone, l'activation du récepteur GABA-A conduit à une hyperpolarisation du neurone et inhibe ainsi l'initiation du potentiel de neurotransmission. Le mécanisme d'action des benzodiazépines repose sur la liaison à un site spécifique du récepteur GABA-A.

La pharmacologie du récepteur GABA-A est assez complexe. Le récepteur GABA-A constitue le principal site d'action non seulement des benzodiazépines, mais également des barbituriques, et provoque également certains des effets toxiques de l'éthanol. La figure 5.3 montre schématiquement les sites de liaison des médicaments et des neurotransmetteurs sur le récepteur GABA-A. Les benzodiazépines et les barbituriques sont associés à différentes régions récepteur et renforcer l’effet inhibiteur du GABA. Ils agissent par régulation allostérique, modifiant la configuration du récepteur afin d'augmenter son affinité pour le GABA. De plus, ces médicaments renforcent mutuellement leurs effets. L'alcool éthylique agit également de manière allostérique, augmentant l'affinité du récepteur pour le GABA et d'autres médicaments. Il ne se lie pas au récepteur lui-même, mais modifie l'environnement membranaire du récepteur. À fortes doses, les barbituriques et l’alcool éthylique, mais pas les benzodiazépines, peuvent ouvrir les canaux ioniques chlorure indépendamment du GABA. Le fait que les benzodiazépines, les barbituriques et l'alcool éthylique agissent sur le même récepteur explique leur synergie pharmacologique (et donc le danger de surdosage lorsqu'ils sont utilisés en association) et leur tolérance croisée. La tolérance croisée est utilisée dans la désintoxication des alcooliques avec des benzodiazépines.

Riz. 5.3. Schéma du récepteur GABA-A. Le diagramme illustre les 3 principaux sites de liaison sur le récepteur GABA-A et le canal chlorure. Les sous-unités qui composent le récepteur ne sont pas représentées. Le canal chlorure s'ouvre lorsque deux molécules GABA se lient au site correspondant sur le récepteur. La bicuculline proconvulsive bloque le site de liaison au GABA. Les sites de liaison des benzodiazépines et des barbituriques sont physiquement séparés les uns des autres et du site de liaison du GABA. Les composés (par exemple, le flumazénil) qui entrent en compétition avec les benzodiazépines (par exemple, le diazépam) pour le site de liaison sont considérés comme des antagonistes des benzodiazépines.

Récemment, il a été démontré que les récepteurs GABA-A sont constitués de plusieurs sous-unités. Le récepteur GABA-A actif contient deux sous-unités α, deux sous-unités β et une sous-unité γ ou δ. Seuls les récepteurs possédant une sous-unité g interagissent avec les benzodiazépines. Plusieurs variétés de sous-unités a, b et g ont été identifiées. La diversité des récepteurs GABA-A, fournie par différentes combinaisons de sous-unités, est utilisée pour créer de nouveaux médicaments. La différence entre les récepteurs GABA-A permet d'espérer le développement futur de nouveaux médicaments de type benzodiazépine, plus sélectifs, ayant un effet sédatif moins prononcé ou moins susceptibles de provoquer une dépendance.

Bien que l'on sache que le principal effet des benzodiazépines et du zolpidem [Il en va de même pour un autre hypnotique enregistré en Russie - la zopiclone (Imovan). - Note éd.] est associé à la régulation allostérique des récepteurs GABA-A, leur effet anxiolytique reste peu clair. Compte tenu de la large distribution des récepteurs GABA-A dans le système nerveux central, il n'est pas clair comment l'effet anxiolytique spécifique des benzodiazépines utilisées à des doses thérapeutiques est obtenu. Il est nécessaire de découvrir laquelle des nombreuses synapses GABAergiques présentes dans le système nerveux central médie l'effet anxiolytique des benzodiazépines et quelles sont leurs fonctions physiologiques normales. Sur la base de données animales, on pense que les propriétés anxiolytiques des benzodiazépines sont associées à l'inhibition des neurones limbiques, y compris l'amygdale, ainsi que des neurones sérotoninergiques (5-HT) et noradrénergiques du tronc cérébral. L'effet anticonvulsivant des benzodiazépines peut être associé à un effet sur les neurones corticaux.

Zolpidem et zaleplon

[Zaleplon n'est pas enregistré en Russie. La zopiclone (Imovan), dont l'utilisation est approuvée dans notre pays, a également un effet clinique et pharmacologique similaire à celui de ces médicaments. - Note éd.]

Le zolpidem est un médicament hypnotique non benzodiazépine appartenant à la classe des imadazopyridines. Le zaleplon est un composé d'une série de pyrazolopyramidines. Contrairement aux benzodiazépines, ces médicaments n’interagissent qu’avec une petite partie des récepteurs GABA-A, à savoir les récepteurs des benzodiazépines de type I. En termes d'activité pharmacologique, le zolpidem et le zaleplon chevauchent dans une certaine mesure les benzodiazépines, mais ont un effet relaxant musculaire et anxiolytique moins prononcé. Ces deux médicaments sont efficaces dans le traitement à court terme de l'insomnie, mais comparés aux benzodiazépines, ils ne présentent pas d'effets anxiolytiques, myorelaxants et anticonvulsivants prononcés. Ils sont rapidement et complètement absorbés par le tractus gastro-intestinal, atteignant des concentrations plasmatiques maximales en 1 à 2 heures. L’absorption de ces médicaments est retardée après avoir mangé, ils doivent donc être pris à jeun pour des effets induisant le sommeil optimaux. Les deux médicaments sont métabolisés dans le foie. La demi-vie est courte : 2,5 heures pour le zolpidem et 1 heure pour le zaleplon. Ainsi, l’effet sédatif ne dure pas très longtemps. Chez les patients âgés et les patients atteints d'une maladie du foie, la demi-vie augmente. Les doses recommandées de zolpidem et de zaleplon sont de 5 ou 10 mg. Des doses plus faibles sont recommandées chez les patients âgés ou au début du traitement, notamment chez les patients utilisant des somnifères pour la première fois. En raison de son élimination rapide, le zaleplon à des doses allant jusqu'à 20 mg est sans danger et ne provoque pas d'effets résiduels au cours de la journée. Il existe certaines preuves que lorsque ces médicaments sont arrêtés, l'insomnie rechute moins souvent que lors de l'utilisation de benzodiazépines, mais de nombreux patients rapportent qu'il faut plus de temps pour s'endormir après leur arrêt. Étant donné que le zaleplon a été approuvé relativement récemment pour un usage clinique, il n’existe pas d’expérience suffisante concernant son utilisation. Les données de recherche indiquent l'absence de dépendance rapide, moins d'interactions avec l'alcool par rapport aux benzodiazépines, et les effets résiduels et les troubles de la mémoire lors de l'utilisation de doses thérapeutiques sont soit complètement absents, soit légèrement exprimés. Par exemple, 10 à 20 mg d’un médicament pris il y a 5 à 10 heures n’affectent pas la réaction d’une personne lorsqu’elle conduit une voiture. Le zolpidem et le zaleplon sont nettement plus sûrs que les benzodiazépines en termes de risque de dépendance et de symptômes de sevrage. Cependant, leur utilisation peut réduire l’éveil, surtout lorsqu’ils sont utilisés à fortes doses. Ces médicaments peuvent être utilisés en toute sécurité en association avec des inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) ou d'autres antidépresseurs non sédatifs pour un soulagement rapide de l'insomnie. Les effets secondaires de ces médicaments comprennent, outre la somnolence, des nausées, des vomissements, de la diarrhée, des maux de tête et des étourdissements. Comme les benzodiazépines, le zolpidem à fortes doses peut provoquer une amnésie antérograde. Une surdose de ces médicaments est moins dangereuse. De plus, ils sont moins susceptibles de provoquer une dépendance.

Buspirone

[Le médicament n'est pas enregistré en Russie. - Note éd.]

La buspirone est un anxiolytique non benzodiazépine utilisé pour traiter le trouble anxieux généralisé. Il appartient au groupe composants chimiques, appelées azaspirodecanediones. La buspirone n'interagit pas directement avec les récepteurs GABA-A ; il n'entre pas en compétition avec les benzodiazépines ou les barbituriques pour la liaison aux récepteurs et n'a pas les effets sédatifs, anticonvulsivants ou myorelaxants des benzodiazépines. Le principal avantage de la buspirone est qu’elle ne crée pas de dépendance.

On pense que la buspirone exerce son effet anxiolytique en agissant comme agoniste partiel du récepteur 5-HT 1A. On pense que la sérotonine agit comme un neurotransmetteur anxiogène dans le système limbique. Les récepteurs 5-HT 1A étant des autorécepteurs, leur activation par la buspirone réduit le renouvellement de la sérotonine. Selon cette théorie, la buspirone est considérée comme un anxiolytique. Cependant, les recherches sur le rôle de la sérotonine dans l’anxiété suggèrent des relations complexes entre ce neurotransmetteur et les symptômes d’anxiété. Fait intéressant, la buspirone possède un métabolite actif, la 1-phénylpipérazine (1-PP), qui se lie aux récepteurs α2-adrénergiques et accélère la transmission des impulsions dans les neurones du locus coeruleus. Avec un traitement à long terme, la proportion de ce métabolite dans le plasma sanguin augmente (par rapport à la proportion du composé d'origine). Par conséquent, l’activation du système adrénergique peut jouer un rôle clé dans les effets thérapeutiques et toxiques de la buspirone. En effet, les propriétés noradrénergiques du 1-FP pourraient expliquer la capacité du médicament à renforcer les effets des ISRS et son rôle putatif dans le traitement de la dysfonction sexuelle induite par les ISRS. Ces mêmes mécanismes permettent d'utiliser la buspirone comme médicament de deuxième intention dans le traitement des troubles de l'attention avec hyperactivité chez l'enfant et l'adolescent.

La buspirone est complètement absorbée par le tractus gastro-intestinal, mais est immédiatement métabolisée dans le foie, de sorte que la biodisponibilité du médicament n'est que de 4 %. La demi-vie est de 2 à 11 heures.

Il a été démontré que la buspirone est aussi efficace que les benzodiazépines standards dans le traitement du trouble d'anxiété généralisée (TAG). La buspirone est le plus souvent inefficace lorsqu’elle est utilisée en monothérapie pour traiter le trouble panique. Il s’est avéré que les patients atteints de TAG qui prenaient des benzodiazépines dans les 4 semaines précédant le début de la buspirone étaient moins susceptibles de connaître une amélioration. Contrairement aux benzodiazépines, la buspirone n’est efficace que lorsqu’elle est utilisée régulièrement. L'effet initial apparaît après 1 à 2 semaines d'utilisation. L'efficacité maximale n'est atteinte qu'après 4 à 6 semaines de traitement. Ceci doit être signalé aux patients habitués à l'utilisation de benzodiazépines. Étant donné que l'effet ne se développe pas immédiatement, la buspirone n'est pas utilisée pour traiter des affections aiguës ou lorsqu'il est nécessaire d'obtenir rapidement un effet anxiolytique. La dose initiale de buspirone est de 5 mg trois fois par jour. Dans la plupart des études, la dose efficace était de 20 à 30 mg par jour, divisée en trois doses, mais pour obtenir un effet maximal dose quotidienne peut être augmenté à 60 mg.

Étant donné que la buspirone n’entraîne pas de réaction croisée avec les benzodiazépines, elle ne préviendra pas les symptômes de sevrage des benzodiazépines. Par conséquent, lors du passage des benzodiazépines à la buspirone, la posologie des benzodiazépines doit être réduite progressivement, comme pour le sevrage standard des benzodiazépines. Si le traitement par la buspirone est débuté avant l'arrêt des benzodiazépines (qui sont généralement sans danger), il est important de ne pas confondre les symptômes de sevrage des benzodiazépines avec les effets secondaires de la buspirone.

La buspirone ne provoque pas de sédation. Parfois, l'anxiété survient lors de la prise. La prise de buspirone n’est pas associée à une altération des performances aux tests psychomoteurs. Selon les rapports des patients, les maux de tête, les troubles digestifs, les étourdissements et les paresthésies surviennent rarement. Il n'y a eu aucun cas d'intoxication grave avec surdosage de buspirone.

Les résultats de l’utilisation de la buspirone en médecine générale sont plutôt décevants. Une amélioration a été obtenue chez moins de patients sous buspirone que sous benzodiazépines. Cela peut être dû à une durée d'utilisation insuffisante et à un dosage inadéquat, à la fois dus à la faute des médecins et à la faute des patients habitués à l'effet rapide des benzodiazépines. Un avantage significatif de la buspirone était l'absence de symptômes de sédation et de sevrage, ainsi que la présence d'un effet antidépresseur, qui se manifeste lors de la prise de fortes doses du médicament. Récemment, la buspirone a été utilisée pour renforcer l'effet antidépresseur des ISRS (généralement à une dose de 30 à 45 mg/jour). Il existe également des exemples positifs d’utilisation de la buspirone comme traitement du dysfonctionnement sexuel provoqué par l’utilisation d’ISRS.

Indications d'utilisation des benzodiazépines, du zolpidem, du zaleplon et de la buspirone

Les indications cliniques de prescription de benzodiazépines sont variées. Par exemple, le flurazépam, le témazépam et le triazolam sont utilisés pour traiter l'insomnie, le diazépam est utilisé pour traiter états d'anxiété, relaxation musculaire et en prémédication avant les interventions chirurgicales. Cependant, tous les médicaments de ce groupe ont des propriétés pharmacologiques communes. Les différences dans les indications reflètent principalement des degrés variables de preuves de recherche et de considérations de marketing plutôt que la pertinence thérapeutique. En d’autres termes, le diazépam est efficace contre l’insomnie et le flurazépam peut être recommandé comme anxiolytique. Dans la plupart des cas, le choix du médicament se fait en fonction des différences dans les paramètres pharmacocinétiques et dans l'efficacité (comme indiqué précédemment). Il est particulièrement important de considérer l'efficacité dans le traitement des crises de panique, pour lesquelles les benzodiazépines puissantes (par exemple, l'alprazolam et le clonazépam) ont un net avantage. Haute efficacité et la longue demi-vie du clonazépam expliquent l'efficacité du médicament dans le traitement de certains types d'épilepsie. La buspirone, un médicament non benzodiazépine, peut être utilisée pour traiter le TAG, mais ne convient pas au traitement du trouble panique. Ses principaux inconvénients sont la lenteur du développement de l’effet et le manque d’efficacité.

Anxiété

L'anxiété est un état émotionnel répandu chez l'homme. Dans la plupart des cas, l’anxiété ne nécessite pas d’intervention médicale. Cependant, un traitement est nécessaire lorsqu’une anxiété sévère entraîne une perturbation des capacités d’adaptation d’une personne. L'anxiété peut être : a) une réponse normale à une situation stressante ; b) un symptôme d'un trouble anxieux ; c) un symptôme d'une autre maladie mentale, comme la dépression ; d) un symptôme d'une maladie somatique, par exemple la thyréotoxicose.

Anxiété situationnelle ou liée au stress

Ce type d’anxiété disparaît généralement tout seul et ne nécessite aucun traitement. Si le patient se plaint d'anxiété associée à une situation stressante, il faut répondre aux questions suivantes :

1. L’anxiété interfère-t-elle avec le patient ? Dans de nombreuses situations, l’anxiété peut être utile car elle constitue une réaction adaptative du corps et aide à faire face à la situation. Cependant, dans d’autres cas, l’anxiété peut provoquer un comportement inapproprié ou une dysphorie sévère. Dans de telles situations, un traitement médicamenteux est indiqué.

2. L'assistance sociale et psychologique peut-elle être utile et sera-t-elle acceptable pour le patient ?

3. Quel est le risque d’un traitement à court terme par des benzodiazépines ? Il faut, par exemple, prendre en compte les effets secondaires, la tolérabilité du médicament, la probabilité de développer une dépendance, les interactions possibles avec d'autres composés médicinaux et les maladies somatiques concomitantes.

Si un traitement médicamenteux est indiqué, des médicaments de faible activité et à longue demi-vie peuvent être prescrits. Ces médicaments sont moins susceptibles de provoquer des symptômes de dépendance et de sevrage. En règle générale, du diazépam 5 mg trois fois par jour ou un autre médicament à doses équivalentes est prescrit. Si nécessaire, la dose peut être augmentée, mais dans presque tous les cas d'anxiété situationnelle, 30 mg ou moins de diazépam ou une dose équivalente d'un autre médicament sont suffisants. La durée du traitement est limitée en tenant compte du temps d'exposition au facteur de stress qui a contribué au développement de l'anxiété.

Les benzodiazépines peuvent également être utilisées pour le traitement symptomatique de l'anxiété, de la peur et du stress émotionnel à court terme associés à des conditions médicales (par exemple, après un infarctus du myocarde) et à une intervention chirurgicale (par exemple, avant et après une intervention chirurgicale). Dans ce cas, on utilise la même posologie que pour les autres types d'anxiété situationnelle, à savoir : moins de 30 mg de diazépam par jour (ou une dose équivalente d'un autre médicament). Il est préférable que les patients âgés ou présentant une insuffisance hépatique prennent du lorazépam ou de l'oxazépam, car ces médicaments ne s'accumulent pas dans le corps. Ces patients doivent se voir prescrire des doses plus faibles.

Phobie sociale et peur de parler en public

Selon le DSM-IV, la phobie sociale ou trouble d'anxiété sociale est une peur persistante d'une situation sociale particulière dans laquelle une personne perçoit l'examen minutieux des autres et craint l'humiliation. Un exemple courant est la peur de parler en public, où une personne a peur de parler devant un public. D'autres phobies sociales spécifiques incluent l'incapacité de manger avant les autres, d'écrire ou de signer sous la surveillance d'une autre personne, d'utiliser les toilettes publiques ou de parler au téléphone public. Dans le cas de la forme généralisée, ces patients ont tendance à éviter la communication ou à ressentir un inconfort important dans toute situation impliquant la possibilité d'être observé par d'autres personnes. La phobie sociale, comme le trouble panique, est associée à une altération significative des activités sociales et professionnelles et est souvent associée à d'autres troubles anxieux.

DANS stade de peur jouer un rôle majeur symptômes autonomes tels que palpitations, bouche sèche et tremblements. Étant donné que les benzodiazépines peuvent altérer le fonctionnement mental, les bêtabloquants tels que le propranolol, qui entraînent peu de troubles cognitifs, sont généralement les médicaments de choix (voir chapitre 6). L'aténolol, un β-bloquant à action prolongée, est efficace dans le traitement de certains types de phobie sociale, mais pas de la forme généralisée. La thérapie cognitive et comportementale, administrée individuellement ou en groupe, est le traitement de choix pour réduire les symptômes de stress et les comportements d'évitement et peut être associée à la pharmacothérapie.

Il existe des preuves de l’efficacité des benzodiazépines dans le traitement d’autres types de phobie sociale. Si les situations déclenchant la phobie surviennent rarement, des benzodiazépines peuvent être utilisées au besoin (par exemple, diazépam 5 mg). Si la phobie sociale amène le patient à éviter d'interagir avec les gens, les benzodiazépines doivent être prises régulièrement, notamment en association avec une thérapie cognitive ou comportementale. Il existe des rapports anecdotiques sur l'efficacité de l'alprazolam et des essais cliniques randomisés sur le clonazépam dans le traitement de la phobie sociale. Les données provenant d'études contrôlées soutiennent également l'efficacité des inhibiteurs de la monoamine oxydase (MAO), la phénelzine et la tranylcypromine (voir chapitre 3). Cependant, après avoir évalué l’innocuité, l’efficacité et la tolérabilité de divers médicaments, les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) sont devenus les médicaments de premier choix pour le traitement de la phobie sociale.

Désordre anxieux généralisé

Le trouble d'anxiété généralisée (TAG) se caractérise par une inquiétude excessive à long terme (6 mois ou plus) accompagnée de symptômes d'anxiété spécifiques, tels que tension musculaire, hyperactivité du système nerveux autonome ou niveau d'éveil accru. Il n’est pas encore clair si le TAG est une entité nosologique indépendante ou s’il caractérise l’état d’un groupe hétérogène de patients. Cependant, ce diagnostic permet d'identifier un groupe de patients qui ont besoin du même traitement. Les antécédents familiaux, la progression de la maladie et même la réponse au traitement suggèrent que le TAG est plus susceptible d'être associé à un trouble dépressif majeur [se référant à la dépression récurrente. - Note éd.] qu’avec d’autres troubles anxieux.

Lors du diagnostic du TAG, il faut tenir compte du fait que les symptômes d'anxiété peuvent souvent être causés par d'autres maladies mentales et physiques ou par des médicaments (anxiété secondaire). Les symptômes d'anxiété accompagnent souvent la dépression, la psychose, les troubles obsessionnels compulsifs et d'autres maladies mentales. L'anxiété peut également être une manifestation de maladies médicales telles que l'asthme, la maladie pulmonaire obstructive et l'hyperthyroïdie, ou survenir en cas de surdose de médicaments (aminophylline, hormones thyroïdiennes, caféine, diurétiques et coupe-faim). L'anxiété secondaire peut également être un symptôme de sevrage de l'alcool ou d'autres dépresseurs du SNC. En cas d'anxiété secondaire, un traitement pour l'affection sous-jacente doit être instauré, bien qu'un traitement à court terme ou en cure avec des benzodiazépines puisse également être utile dans de nombreux cas. Cependant, dans certaines situations cliniques (par exemple certaines affections respiratoires), les benzodiazépines peuvent être nocives.

Lors de l'étude du TAG, il a été démontré qu'au stade aigu de la maladie, il existe un effet placebo significatif, ce qui complique le développement de nouveaux médicaments. Les antidépresseurs, lorsqu’ils sont utilisés suffisamment longtemps et à des doses adéquates, sont au moins aussi efficaces que les benzodiazépines. Par exemple, la venlafaxine a été étudiée dans le cadre d’essais randomisés contrôlés par placebo pour déterminer son efficacité dans le traitement du TAG. Les benzodiazépines améliorent de manière fiable les symptômes d'anxiété, mais pour obtenir des résultats stables à long terme, elles doivent être associées à une psychothérapie (par exemple cognitive ou comportementale). Les benzodiazépines à action prolongée et de faible puissance sont généralement plus efficaces et plus sûres. Les médicaments puissants à action brève tels que l’alprazolam comportent un risque élevé de dépendance et de rechute d’anxiété entre les doses. Dans la plupart des cas, pour obtenir un effet thérapeutique, il suffit de prendre 15 à 30 mg de diazépam par jour ou dose équivalente un autre médicament, bien que des doses équivalentes à 40 à 50 mg de diazépam soient parfois nécessaires. Chez certains patients, une amélioration stable se produit après 2 à 6 semaines de traitement, mais dans la plupart des cas, l'arrêt du traitement entraîne des rechutes d'anxiété. En règle générale, un traitement à long terme (6 mois ou plus) est efficace et sûr chez la plupart des patients, bien que la dose du médicament doive être progressivement réduite, en surveillant l'évolution d'éventuelles rechutes. Lors de l’arrêt du traitement, il est important de distinguer la rechute de la maladie sous-jacente des symptômes de sevrage.

La buspirone est une alternative aux benzodiazépines dans le traitement du TAG. La buspirone est prescrite à raison de 5 mg trois fois par jour. La dose efficace est en moyenne de 30 mg/jour et est divisée en trois prises. La dose quotidienne maximale est de 60 mg. La buspirone est le médicament de premier choix en cas d'intoxication alcoolique où il existe un risque accru d'abus de benzodiazépines.

L'utilisation de la venlafaxine met en évidence l'importance de l'utilisation d'antidépresseurs dans le traitement du TAG. Selon un certain nombre d'études, même les antidépresseurs tricycliques sont comparables en efficacité aux benzodiazépines. La venlafaxine est supérieure au placebo à des doses supérieures à 75 mg, bien que certains patients aient besoin de 150 mg ou plus. L'utilisation d'antidépresseurs est également recommandée car le TAG est souvent associé à la dépression et à d'autres troubles anxieux, tels que le trouble panique ou la phobie sociale.

Crises de panique et trouble panique

La principale manifestation du trouble panique est la répétition périodique d’attaques de panique spontanées. En outre, de nombreux patients souffrant de trouble panique développent une anxiété d’anticipation et un comportement d’évitement, qui sont plus inadaptés au patient que les attaques de panique elles-mêmes. Un comportement d'évitement sévère sous forme d'agoraphobie (peur des situations dans lesquelles il est difficile d'obtenir de l'aide) peut conduire au fait que les patients ne quittent pratiquement pas leur domicile.

Le traitement consiste à prévenir les attaques de panique en association avec un traitement de l'anxiété d'anticipation, des comportements d'évitement et de la dépression si des symptômes dépressifs sont présents. Les médicaments de premier choix sont les antidépresseurs, notamment les ISRS, qui traitent efficacement tous les symptômes du trouble panique. En plus des ISRS, des antidépresseurs tricycliques peuvent être utilisés, notamment la clomipramine, les inhibiteurs de la MAO (voir chapitre 3) et éventuellement la venlafaxine, la réboxétine et la néfazodone. Aux États-Unis, les premiers antidépresseurs approuvés par la FDA pour le traitement du trouble panique ont été la paroxétine et la sertraline. Parmi d’autres groupes de médicaments, les benzodiazépines alprazolam et clonazépam sont utilisées dans le traitement du trouble panique. Ces médicaments sont comparables en efficacité aux antidépresseurs dans le traitement des crises de panique, de l’anxiété d’anticipation et des comportements d’évitement. La psychothérapie, en particulier l'utilisation combinée de thérapies cognitives et comportementales (par exemple, contrôle de la panique), constitue également un traitement de première intention. Son efficacité est comparable à celle d’un traitement médicamenteux et son effet dure plus longtemps après le traitement. Compte tenu du taux élevé de rechute de la maladie, de nombreux patients nécessitent un traitement combiné ou l’utilisation de plusieurs médicaments. Certains patients souffrant d'agoraphobie sévère sont incapables de quitter leur domicile pour suivre un traitement approprié sans prendre de benzodiazépines à courte durée d'action. L'utilisation temporaire de benzodiazépines peut également être utile pour réduire certaines exacerbations des symptômes d'anxiété dans les premiers stades de l'utilisation d'antidépresseurs.

Il est possible que toutes les benzodiazépines, prises à des doses adéquates, puissent prévenir le développement d'attaques de panique. Cependant, pour les médicaments peu puissants tels que le diazépam, la dose thérapeutique peut être si élevée qu’elle provoque une sédation excessive. Par conséquent, il est préférable d’utiliser des médicaments très puissants pour traiter le trouble panique. En particulier, il existe des preuves de l'efficacité du lorazépam.

L'alprazolam est généralement prescrit à raison de 2 à 6 mg/jour, bien que des doses plus élevées (jusqu'à 10 mg/jour) aient été étudiées. En raison de la courte durée d’action de l’alprazolam, la dose quotidienne est généralement divisée en trois à quatre prises. La dose quotidienne de clonazépam est de 1 à 4 mg divisée en deux prises, bien que la plage thérapeutique varie de 0,5 à 6,0 mg/jour. Le clonazépam présente un certain nombre d'avantages et d'inconvénients par rapport à l'alprazolam. Il existe deux problèmes principaux associés à l’utilisation de l’alprazolam :

1. L'alprazolam présente un risque de dépendance plus élevé, entraînant des rechutes plus graves et des symptômes de sevrage plus importants. Ainsi, des difficultés surviennent lors de l'arrêt du traitement.

2. En raison de la courte demi-vie, certains patients développent des rechutes d'anxiété entre les doses. Bien que l'alprazolam soit pris fréquemment, les patients peuvent ressentir un inconfort important lorsque les effets de la dernière dose s'estompent. Ils surveillent constamment l'heure de prise du médicament et peuvent augmenter la posologie.

En général, en raison de sa demi-vie plus longue, le clonazépam est plus facile à éliminer que l’alprazolam. En raison de la longue demi-vie du clonazépam, les rechutes d’anxiété entre les doses sont rares. Si les patients ne peuvent pas arrêter de prendre l'alprazolam de leur propre chef ou sont susceptibles de rechuter d'anxiété entre les doses du médicament, il est préférable pour eux de passer au clonazépam. Un inconvénient du traitement par le clonazépam par rapport à l'alprazolam est considéré comme un risque plus élevé de développer une dépression. Cependant, les données sont insuffisantes pour étayer cette affirmation. De plus, des cas de dépression ont également été rapportés au cours du traitement par alprazolamam. Il existe des preuves de l'efficacité des anticonvulsivants - acide valproïque et gabapentine - dans le trouble panique.

La possibilité d'utiliser simultanément plusieurs médicaments permet au médecin de choisir une thérapie plus différenciée. Il est recommandé aux patients ayant des antécédents de dépendance aux drogues ou à l'alcool ou de dépression récurrente de prendre des antidépresseurs. Les benzodiazépines sont les médicaments de choix lorsque les effets secondaires des antidépresseurs sont mal tolérés ou lorsqu'il est nécessaire d'obtenir un effet thérapeutique rapide. Cependant, dans de nombreux cas, il existe différentes options de traitement. L'avantage des benzodiazépines est la facilité de mise en route du traitement (c'est-à-dire un effet rapide et l'absence d'effets secondaires, à l'exception d'une sédation temporaire). Les inconvénients des benzodiazépines apparaissent plus tard, lorsque de nombreux patients ne parviennent pas à arrêter de prendre les médicaments. La durée optimale du traitement par benzodiazépines ou antidépresseurs est inconnue, mais la psychopharmacothérapie doit être interrompue au plus tôt 6 mois après la disparition des symptômes. De nombreuses personnes souffrant de trouble panique souffrent d’anxiété tout au long de leur vie. Dans la petite enfance, ils ont peur d’être séparés de leurs parents et évitent les activités scolaires ; dans leur jeunesse, ils développent une phobie sociale et dans leur jeunesse, ils développent des crises de panique. Ces patients ont également des antécédents familiaux de trouble anxieux. Il ne faut pas s’attendre à ce qu’ils se sentent mieux avec le temps sans traitement. A l’inverse, si les symptômes apparaissent soudainement et s’expriment plus clairement, ils disparaissent souvent après le traitement.

Phobies simples

Les benzodiazépines ne sont généralement pas le médicament de choix pour traiter les phobies simples, telles que la peur des abeilles, des chiens, des serpents, des araignées ou des hauteurs. La psychothérapie comportementale, qui accorde une attention particulière à l'identification de la cause de la phobie, est généralement efficace, mais présente un certain nombre de contre-indications. Cependant, si le patient a peur des situations attendues (par exemple, une tempête), alors pour résister aux stimuli phobiques individuels (par exemple, prendre un avion), si nécessaire, en prenant des benzodiazépines (1 à 2 mg de lorazépam ou 5 à 10 mg de diazépam) peut être recommandée.

Trouble obsessionnel compulsif

Les benzodiazépines ne sont généralement pas utilisées en monothérapie pour le trouble obsessionnel-compulsif (TOC), bien que plusieurs rapports de cas et un essai clinique aient été publiés montrant que le clonazépam est plus efficace que le placebo. Pour le traitement du TOC, il est préférable d'utiliser la clomipramine ou un ISRS en association avec une psychothérapie comportementale (voir chapitre 3). Si une rémission complète ne peut être obtenue, du clonazépam supplémentaire peut être prescrit. La buspirone est parfois utilisée en complément de la fluoxétine, mais il existe peu de preuves étayant son efficacité dans ces cas.

Dépression

Les benzodiazépines sont généralement inefficaces dans le traitement de la dépression majeure, même lorsque l'anxiété en est le principal symptôme. Lorsque l'alprazolam a été introduit pour la première fois dans pratique médicale, il a été suggéré qu'il aurait une activité antidépressive. Cependant, les études ultérieures et l'expérience clinique n'ont pas confirmé cette hypothèse. Cependant, étant donné que la dépression peut se développer à partir de symptômes d'anxiété chez les jeunes adultes ou que l'anxiété peut précipiter un épisode dépressif, les tranquillisants peuvent jouer un rôle dans la prévention et le traitement de la dépression (ou dans l'atténuation du stress qui peut aggraver ou accélérer le développement de la dépression). Pour le syndrome dépressif, les tranquillisants peuvent être prescrits, au mieux, comme traitement complémentaire. Par exemple, il a été démontré que l’utilisation combinée de clonazépam et de fluoxétine augmente l’efficacité de la fluoxétine.

Dépression anxieuse

Si les symptômes d'anxiété sont prononcés pendant la dépression, des benzodiazépines peuvent être prescrites en plus jusqu'à ce que les antidépresseurs commencent à agir (pendant 1 à 4 semaines). Il convient de souligner que les benzodiazépines ne peuvent pas remplacer un traitement antidépresseur efficace et que les patients doivent être préparés à une utilisation à court terme de benzodiazépines (voir chapitre 3). La dépression comorbide avec un trouble anxieux, tel que le trouble panique ou la phobie sociale, répond moins bien au traitement. Dans ce cas, il est préférable d'utiliser des médicaments de plusieurs classes.

Dépression avec insomnie

Les patients souffrant de troubles dépressifs ont souvent des problèmes de sommeil. Cependant, de nombreux antidépresseurs présentant les profils de symptômes secondaires les plus favorables (par exemple, les ISRS, la venlafaxine, la désipramine, la nortriptyline et le bupropion) ne provoquent pas de sédation et peuvent parfois provoquer eux-mêmes de l'insomnie (par exemple, les ISRS, le bupropion ou la tranylcypromine). Pour traiter l'insomnie due à la dépression, votre médecin peut utiliser deux options : a) un antidépresseur hautement sédatif tel que la néfazodone ou la mirtazapine (à prendre à pleine dose le soir) ou des antidépresseurs tricycliques tels que la doxépine ou l'amitriptyline, qui ont des effets secondaires anticholinergiques et éventuellement cardiovasculaires. .; b) en plus des antidépresseurs, prescrire temporairement des sédatifs-hypnotiques la nuit. Les médicaments les plus couramment utilisés sont le zolpidem, le zaleplon, les benzodiazépines et la trazodone (50 mg le soir ; voir chapitre 3). La durée de leur utilisation est généralement limitée par le temps de développement de l'effet thérapeutique des antidépresseurs (par exemple 1 à 3 semaines). Une utilisation plus longue d'un somnifère ou une utilisation supplémentaire de trazodone est recommandée si l'antidépresseur d'origine (par exemple, la fluoxétine) a un bon effet thérapeutique, mais provoque de l'insomnie comme symptôme secondaire.

Insomnie

L'insomnie est un symptôme courant qui peut être causé par un certain nombre de conditions. Avant de prescrire un somnifère à visée symptomatique, il convient d’examiner attentivement la nature de l’insomnie. Il est nécessaire de déterminer l'apparition, la durée et la nature du trouble du sommeil, d'examiner les antécédents physiques et psychiatriques, en accordant une attention particulière à la consommation de médicaments, de caféine, d'alcool et d'autres substances, et de procéder à un examen et une évaluation généraux. état mental malade. Bien que l’insomnie soit souvent considérée comme un processus idiopathique ou une réaction à un stress à court terme, les problèmes de sommeil peuvent être associés à une maladie médicale ou mentale grave, comme la dépression ou l’alcoolisme, ou à un trouble du sommeil spécifique (tableau 5.5). L'insomnie pendant plusieurs jours est le plus souvent causée par la douleur, l'anxiété situationnelle, le stress ou la consommation de drogues ou de médicaments. L'insomnie qui dure plus de 3 semaines est très probablement une manifestation secondaire d'une maladie physique ou mentale.

Tableau 5.5. Causes de l'insomnie

Maladies somatiques

Troubles respiratoires, par ex. une toux chronique ou dyspnée paroxystique nocturne

Angine nocturne

Hyperthyroïdie

Reflux œsophagien, diarrhée et autres troubles digestifs

Nycturie

Insomnie associée aux médicaments et à l'alcool

Alcoolisme chronique

Boire de l'alcool avant de se coucher

Consommation de caféine et autres psychostimulants

Arrêter l'alcool, les anxiolytiques ou les drogues

Arrêter les somnifères

Akathisie provoquée par les neuroleptiques

Prendre un ISRS, du bupropion** ou de la tranylcypromine*

Maladie mentale

Dépression

Troubles anxieux (y compris trouble de stress post-traumatique)

Troubles démentiels, en particulier ceux accompagnés de délire

Troubles spécifiques du sommeil

Apnée du sommeil (obstruction ou centrale)

Myoclonies nocturnes

Syndrome des jambes sans repos

Insomnie liée à l'environnement

Changer votre environnement de sommeil

Des situations stressantes

Anxiété de s'endormir

Voler avec des changements de fuseau horaire

Insomnie idiopathique

* - La tranylcypromine est un inhibiteur irréversible de la MAO non enregistré en Russie. Tous les médicaments dotés de ce mécanisme d’action peuvent provoquer de l’insomnie. - Note éd.

** - Le bupropion, un antidépresseur à effet principalement dopaminergique, ayant donc une composante d'action psychostimulante prononcée, n'est pas enregistré en Russie. - Note éd.

Pour un traitement symptomatique efficace de l'insomnie à court terme, le zolpidem et le zaleplon sont utilisés [le zaleplon n'est pas enregistré en Russie. En Russie, il existe le médicament zopiclone (Imovan). - Note éd.], les benzodiazépines et la trazodone. Cependant, ces médicaments ne doivent être prescrits qu'après les mesures générales suivantes :

2. Les médicaments pris non prescrits par un médecin ou pris à des doses excessives doivent être arrêtés.

3. Le patient ne doit pas dormir pendant la journée.

4. La chambre doit être assez sombre et calme.

5. Il est important d’essayer d’identifier et d’éliminer les éventuels facteurs de stress.

6. Évitez de trop vous soucier du sommeil, car cela peut aggraver l’insomnie.

Les benzodiazépines doivent être prescrites à petites doses et prises pendant 2 semaines maximum. En cas d'insomnie prolongée, pour laquelle aucune cause somatique ou mentale primaire n'a été identifiée, les benzodiazépines peuvent être prises sur une durée plus longue, mais il est nécessaire d'en comparer les avantages (efficacité) et les inconvénients (risque de développer une dépendance, des troubles psychomoteurs et une instabilité émotionnelle). de thérapie.

Le principal avantage des somnifères est la réduction de la fragmentation du sommeil nocturne. Les benzodiazépines ont des effets variés et difficiles à interpréter : elles suppriment la phase paradoxale (REM) du sommeil, allongent les intervalles entre les phases paradoxales, prolongent le stade 2 du sommeil et raccourcissent les stades 1, 3 et 4. Flurazépam, témazépam, triazolam, quazepam, estazolam [Le quazepam et l'estazolam ne sont pas enregistrés en Russie. - Note éd.] et le zolpidem, un médicament non benzodiazépine, sont spécifiquement destinés au traitement de l'insomnie, bien que, comme déjà mentionné, les somnifères à base de benzodiazépine ne présentent pas de caractéristiques qui les distinguent fondamentalement d'autres médicaments à base de benzodiazépine, tels que le diazépam. En dehors des États-Unis, d'autres benzodiazépines sont également utilisées comme somnifères, comme le brotizolam, le loprazolam, le lormétazépam [le brotizolam, le loprazolam et le lormétazépam ne sont pas enregistrés en Russie. - Note éd.] et le nitrazépam. Le zolpidem, un médicament non benzodiazépine, ne modifie pratiquement pas la structure neurophysiologique du sommeil. Cela peut être dû à son profil d’interaction avec les récepteurs des benzodiazépines. [Il en va de même pour le médicament zopiclone (imovan), dont l'utilisation est approuvée en Russie. - Note éd.]

La dose standard de flurazépam pour produire des effets hypnotiques chez les adultes en bonne santé est de 30 mg, bien que 15 mg suffisent dans certains cas. Compte tenu du risque d'accumulation, les patients âgés ne doivent pas prendre de flurazépam et de quazépam pendant plus de quelques jours. Dans ce cas, il est préférable de prendre 15 mg de témazépam. Le triazolam est pris le soir à raison de 0,125 à 0,25 mg (chez les personnes âgées - 0,125 mg). Le Zolpidem se présente sous forme de comprimés de 10 mg, mais les personnes âgées et certains adultes devront peut-être prendre la moitié de la dose.

Lors du choix d'un médicament benzodiazépine, deux facteurs jouent un rôle important : la vitesse d'action et la demi-vie. Pour les patients qui se plaignent de difficultés à s'endormir, le facteur vitesse d'action du médicament est particulièrement important. Les médicaments à action rapide, le diazépam et le flurazépam, atteignent leur concentration maximale dans le plasma sanguin 0,5 à 1,0 heure après l'administration. Le triazolam (niveau maximum après 1,3 heure) et le quazépam (après 1,5 heure) sont absorbés à un rythme moyen. Le témazépam agit lentement, atteignant sa concentration maximale seulement 3 heures après l'administration, il est donc moins adapté à l'insomnie avec difficulté à s'endormir et doit être pris une heure avant le coucher. Pour une meilleure absorption, tous les médicaments benzodiazépines doivent être pris à jeun.

Un autre facteur important lors du choix des benzodiazépines est la demi-vie. Lorsque le flurazépam est métabolisé, un métabolite à vie longue, le N-désalkylflurazépam, se forme (Fig. 5.2), qui atteint sa concentration maximale environ 10 heures après l'administration. Si le flurazépam est pris la nuit pendant deux semaines, ce métabolite, dont la demi-vie est de 50 à 160 heures (plus de 200 heures chez les personnes âgées), s'accumule à des concentrations 7 à 8 fois supérieures à sa concentration maximale après une dose unique. Bien que seulement 3,5 % du N-désalkylflurazépam soit libre (non lié aux protéines), il apporte une contribution significative à l'activité pharmacodynamique après 2 semaines. À utilisation fréquente ce métabolite peut représenter la majorité de concentration totale médicament dans le plasma sanguin.

Les médicaments à longue demi-vie présentent deux avantages : ils peuvent prévenir réveil précoce et réduire l'anxiété diurne. Cependant, des effets secondaires tels qu'une somnolence diurne résiduelle, des troubles cognitifs et des interactions avec d'autres dépresseurs du SNC, tels que l'alcool éthylique, sont possibles. Avec l'âge, l'accumulation du médicament dans l'organisme augmente et une intoxication ou un délire peut se développer. Par conséquent, il n'est pas recommandé aux personnes âgées de prendre des doses multiples de médicaments à longue demi-vie, comme le flurazépam, le quazépam ou le diazépam.

Les benzodiazépines à courte durée d'action ne s'accumulent pas dans l'organisme, mais l'insomnie peut réapparaître après leur arrêt, surtout si ces médicaments (par exemple, le triazolam, l'alprazolam ou le lorazépam) ont été pris plusieurs nuits de suite. Cependant, le délai minimum requis pour que les symptômes de sevrage apparaissent peut être de quelques jours seulement. Des symptômes de sevrage peuvent survenir lors de la prise de 0,5 mg de triazolam le soir et moins fréquemment lors de la prise de 0,25 mg. La première ou la deuxième nuit après l'arrêt des benzodiazépines à courte durée d'action, les patients signalent des difficultés à s'endormir et le temps total passé éveillé peut augmenter. La première nuit après l'arrêt du triazolam 0,5 mg, la durée totale du sommeil peut être réduite de 25 %. Une telle rechute, diagnostiquée à tort comme une rechute d'insomnie chronique, peut encourager l'utilisation à long terme de benzodiazépines et augmenter le risque de dépendance. Outre les rechutes qui surviennent après l'arrêt du médicament, le triazolam, en raison de sa demi-vie très courte, peut provoquer des troubles du sommeil pendant la nuit, tels que des réveils précoces et des symptômes d'anxiété le matin. Les effets secondaires peuvent réapparaître même si le triazolam s’est avéré initialement inefficace pour traiter l’insomnie. Lors de la prise de témazépam et de médicaments à longue demi-vie, tels que le flurazépam, les rechutes d'insomnie sont moins fréquentes : au plus tôt 4 à 10 nuits après l'arrêt du médicament. On s'attendait à ce que l'insomnie récidive avec le zolpidem et le zaleplon, des médicaments à demi-vie courte. Cependant, en raison de la plus grande sélectivité de ces médicaments, les rechutes d’insomnie surviennent moins fréquemment que prévu.

Les barbituriques tels que le sécobarbital, le phénobarbital et l'amobarbital, ainsi que leurs composés apparentés, le glutéthimide et l'éthchlorvinol, ne sont pas utilisés pour traiter l'insomnie car ils peuvent créer une dépendance et être dangereux en cas de surdosage. [Le médicament Reladorm, qui est une combinaison de cyclobarbital (100 mg) et de diazépam (10 mg), est enregistré en Russie et est assez largement utilisé en médecine générale. - Note éd.] Parmi les médicaments de type barbiturique, l'hydrate de chloral est considéré comme le plus sûr. Les cas d'abus sont relativement rares. Ce médicament est encore utilisé par certains médecins comme alternative aux benzodiazépines. Chez les patients présentant une résistance aux benzodiazépines ou des antécédents d'abus d'alcool ou de médicaments sédatifs-hypnotiques, des antihistaminiques sédatifs sont parfois utilisés. Cependant, comparées aux benzodiazépines, elles sont moins efficaces pour favoriser le sommeil et provoquent une léthargie et des effets secondaires anticholinergiques pendant la journée. La plus couramment utilisée est la diphenhydramine (diphenhydramine) 50 mg (de 25 à 100 mg). La demi-vie de ce médicament est comprise entre 3,4 et 9,3 heures. L'hydroxyzine (Atarax), avec une demi-vie de 7 à 20 heures, et la doxylamine (Donormyl), avec une demi-vie de 4 à 12 heures, sont également parfois utilisées comme somnifères. Tous les antihistaminiques sédatifs ont un fort effet anticholinergique. Des précautions doivent être prises lorsqu'ils sont associés à d'autres composés anticholinergiques, ainsi que lorsqu'ils sont utilisés chez des patients âgés. Les antidépresseurs sédatifs tricycliques amitriptyline et doxépine, ainsi que le médicament non tricyclique trazodone, peuvent également être utilisés dans le traitement de l'insomnie primaire, mais à des doses plus faibles que dans le traitement de la dépression. Par rapport aux benzodiazépines, leur efficacité et le développement de la tachyphylaxie [La tachyphylaxie est une diminution de l'effet thérapeutique lors de la prise répétée du médicament (proche du concept de phénomène d'adaptation). - Note éd.] ont été peu étudiés, mais se sont révélés sans danger pour une utilisation dans le traitement de l'insomnie avec apnée. Les inconvénients des antidépresseurs tricycliques comprennent une forte activité anticholinergique, un risque de surdosage et une cardiotoxicité (voir chapitre 3). Dans certaines études, la trazodone s'est révélée plus efficace que le placebo dans le traitement de l'insomnie causée par les ISRS ou le bupropion. Les antidépresseurs sédatifs mirtazapine et néfazadone sont efficaces contre l'insomnie qui accompagne la dépression.

Sevrage de l'alcool

En raison de leur efficacité et de leur innocuité, les benzodiazépines sont considérées comme les médicaments de choix dans le traitement du sevrage alcoolique. L'effet est basé sur le blocage compétitif des récepteurs des benzodiazépines.

Mécanisme d'action

Les benzodiazépines et l'alcool éthylique améliorent l'activation des récepteurs GABA-A. Avec l'utilisation à long terme de fortes doses d'éthanol (ou de barbituriques ou de benzodiazépines), on observe une diminution de la sensibilité des récepteurs GABA-A (un mécanisme de développement de résistance et de dépendance). Avec l’arrêt soudain de la consommation d’éthanol, une diminution de la transmission GABAergique persiste. Le GABA est le principal neurotransmetteur inhibiteur du système nerveux central. Par conséquent, cette condition se manifeste par de l’anxiété, de l’insomnie, du délire agité et des crises épileptiformes. En augmentant la sensibilité des récepteurs GABA-A au GABA, les benzodiazépines rétablissent les processus d'inhibition normaux dans le système nerveux central. La désintoxication avec des benzodiazépines semble s'appuyer sur ce mécanisme et restaurer l'activité normale du système GABAergique.

Indications cliniques

Dans le traitement du sevrage alcoolique, les benzodiazépines aident à éliminer l'anxiété, l'agitation, l'insomnie, les symptômes autonomes et à prévenir le développement de convulsions. De plus, les patients prenant des benzodiazépines deviennent plus calmes et donc plus susceptibles de terminer leur désintoxication. Un traitement adéquat aux benzodiazépines peut également prévenir le développement d’une maladie potentiellement mortelle telle que le delirium tremens. Par conséquent, l’utilisation de benzodiazépines est particulièrement importante chez les patients présentant un risque élevé de développer un delirium tremens, y compris les patients présentant des complications médicales, une malnutrition, une déshydratation ou des antécédents de delirium tremens. Lorsque le délire se développe, les benzodiazépines agissent comme sédatifs.

Une fois le diagnostic de sevrage alcoolique posé, un traitement actif contre l’hypertension, la tachycardie, les tremblements, l’agitation et autres signes objectifs de sevrage est nécessaire. Il est conseillé d'obtenir la sédation le plus rapidement possible sans provoquer de somnolence excessive chez le patient. Avec un dosage adéquat, toutes les benzodiazépines peuvent être utilisées pour traiter le sevrage alcoolique. Les patients présentant un dysfonctionnement hépatique doivent être traités soit par de l'oxazépam, soit par du lorazépam. Ces benzodiazépines à courte durée d'action sont métabolisées par glucuronidation (une voie métabolique préservée dans les maladies du foie) et ne forment pas de métabolites actifs. D'autres patients pourraient avoir intérêt à prendre des benzodiazépines à longue demi-vie, comme le chlordiazépoxyde ou le diazépam, car avec ces médicaments, le risque de réapparition des symptômes entre les doses est minime. De plus, il est généralement plus facile d’arrêter les médicaments à action prolongée que les médicaments à action brève.

Dosage

La posologie des benzodiazépines doit, si possible, être ajustée en fonction de la dynamique de l'état clinique, car les doses provoquant la sédation varient considérablement selon les individus. Par exemple, certains patients ont besoin de 2 000 mg de chlordiazépoxyde le premier jour, tandis que d'autres patients peuvent ressentir une sédation excessive lorsqu'ils prennent 200 mg du médicament. En règle générale, 25 à 100 mg de chlordiazépoxyde ou 5 à 20 mg de diazépam toutes les 4 heures suffisent pour traiter les symptômes de sevrage.

Autres médicaments utilisés pour le sevrage

Un complément efficace aux benzodiazépines dans le traitement du sevrage alcoolique est le β-bloquant aténolol (voir chapitre 6). Il a été prouvé que les β-bloquants ne peuvent pas être utilisés comme agents détoxifiants indépendants en raison de leur manque d'effet sur les récepteurs des benzodiazépines.

Des recherches préliminaires suggèrent que la carbamazépine pourrait être utilisée pour traiter le sevrage alcoolique (voir chapitre 4). Les antipsychotiques ne peuvent pas remplacer les benzodiazépines. Des antipsychotiques très puissants (par exemple, halopéridol 5 mg) peuvent être utilisés pour traiter l'agitation et l'agressivité psychomotrices, ainsi que pour traiter les hallucinations auditives, visuelles ou tactiles provoquées par le sevrage alcoolique. Cependant, les benzodiazépines sont nécessaires pour corriger d’autres symptômes de sevrage alcoolique. Il est préférable d'éviter l'utilisation d'antipsychotiques de faible puissance, tels que la chlorpromazine et la thioridazine, dans le traitement des symptômes de sevrage, car ils abaissent le seuil des crises et peuvent provoquer une hypotension orthostatique.

Délire alcoolique

Avec un tableau complet du délire alcoolique avec hypertension, fièvre et délire, le traitement peut présenter certaines difficultés. Le délire est une urgence médicale car il met la vie en danger. Il est conseillé de placer le patient en unité de soins intensifs. En plus du traitement d'entretien et du traitement des maladies concomitantes (par exemple, pneumonie ou hématome sous-dural), il est nécessaire d'utiliser activement des benzodiazépines. Pour garantir une absorption complète, les benzodiazépines doivent être administrées par voie intraveineuse. Initialement, du lorazépam 2 mg toutes les 2 heures ou du diazépam 5 à 10 mg toutes les 2 heures peuvent être administrés. La posologie finale doit être déterminée par l'état du patient et non par les doses maximales autorisées de médicaments. Le plus grand risque de surdosage survient si le médicament est répété avant que l'effet maximal de la dose précédente ne soit atteint.

Utilisation dans la manie et les troubles psychotiques

Manie et autres psychoses avec agitation psychomotrice

Plusieurs petites études ouvertes rapportent l'efficacité du clonazépam dans le traitement de la manie, soit en monothérapie, soit en association avec le lithium. Cependant, il n’existe actuellement aucune preuve convaincante que le clonazépam ait un effet antimaniaque spécifique. Le clonazépam et les autres benzodiazépines sont généralement utilisés uniquement comme agent sédatif et symptomatique supplémentaire dans le traitement de la manie.

De nombreux patients souffrant de manie et d'autres psychoses nécessitent une sédation, en particulier au stade initial de la maladie. Les benzodiazépines sont des sédatifs sûrs et fiables avec relativement peu d'effets secondaires. Les benzodiazépines ne doivent pas interférer avec le traitement principal qui, selon le diagnostic, consiste en des stabilisateurs de l'humeur ou des neuroleptiques. Bien que les antipsychotiques soient souvent utilisés pour contrôler les comportements perturbateurs et l'agitation psychomotrice, les effets secondaires des antipsychotiques typiques (par exemple, l'akathisie) peuvent augmenter l'agitation. Les antipsychotiques atypiques, tels que l'olanzapine et la rispéridone, sont très efficaces et plus sûrs dans le traitement des états maniaques. En cas de symptômes maniaques sévères, les benzodiazépines (par exemple, le clonazépam ou le lorazépam) sont recommandées en association avec des antipsychotiques atypiques ou typiques jusqu'à ce que la sédation soit obtenue. Après cela, les benzodiazépines sont progressivement arrêtées sur 2 à 3 semaines, le risque de développer une dépendance est donc faible.

Prévention du trouble bipolaire

Il existe diverses preuves concernant l'utilisation du clonazépam pour la prévention des rechutes dans le trouble bipolaire. Dans une étude rétrospective portant sur des patients atteints de trouble bipolaire prenant à la fois du lithium et des antipsychotiques, il a été démontré que chez 6 patients sur 17, le clonazépam à des doses de 0,5 à 3,0 mg/jour a remplacé avec succès les antipsychotiques (le traitement au lithium est resté inchangé). Une étude prospective ultérieure a rapporté des résultats moins satisfaisants (Aronson et al., 1989). Au cours de l'étude, les patients atteints de trouble bipolaire réfractaire ont reçu 2 à 5 mg/jour de clonazépam au lieu d'antipsychotiques. La thérapie au lithium a été maintenue. L'expérience a été arrêtée car 5 patients ont rapidement rechuté : un après 2 semaines, les autres dans les 10 à 15 semaines. Le désir de remplacer les antipsychotiques par le clonazépam chez les patients non psychotiques atteints de trouble bipolaire a nettement diminué depuis l'introduction des antipsychotiques atypiques, qui réduisaient considérablement le risque de développer des symptômes extrapyramidaux (EPS) et une dyskinésie tardive. Cependant, selon des données récentes, chez les patients prenant des stabilisateurs de l'humeur, le risque de rechute est plus faible lorsque le clonazépam est ajouté par rapport au placebo.

L'efficacité du clonazépam comme moyen supplémentaire de prévention des rechutes du trouble bipolaire n'a pas été entièrement étudiée. Cependant, si des patients stables non psychotiques développent de l'insomnie, qui est considérée comme un précurseur potentiel d'une rechute dans la manie, le clonazépam la nuit peut être bénéfique car le médicament rétablit le sommeil, réduit l'anxiété et peut avoir un effet antimaniaque plus spécifique.

Symptômes catatoniques

Des données ont été publiées selon lesquelles, lorsqu'il est administré par voie parentérale, le lorazépam soulage à la fois la catatonie induite par les neuroleptiques et la catatonie psychogène. Une amélioration rapide et significative de l'état se produit avec l'administration de 1 à 2 mg du médicament par voie intraveineuse ou de 2 mg par voie intramusculaire. Bien que le pourcentage de patients atteints de catatonie qui répondent réellement au lorazépam soit inconnu, l'utilisation du lorazépam pour la catatonie est justifiée car il est relativement sûr lorsqu'il est administré par voie intramusculaire ou par administration intraveineuse lente (plus sûr que l'amobarbital). Cette possibilité est particulièrement importante en cas de suspicion d'un lien entre les symptômes catatoniques et l'utilisation d'antipsychotiques typiques et si l'arrêt du traitement antipsychotique est nécessaire. [Apparemment, nous parlons des premiers stades du syndrome malin des neuroleptiques (SMN). - Note éd.] Le lorazépam ayant divers effets sur le système nerveux, son efficacité ne constitue pas un critère de diagnostic. Par exemple, le lorazépam peut être tout aussi efficace si la cause de la catatonie est un état de mal épileptique.

Utilisation à long terme dans les psychoses chroniques

Les benzodiazépines sont largement utilisées en complément du traitement antipsychotique dans la phase chronique de la schizophrénie et d'autres troubles psychotiques. Malgré le nombre limité d'études contrôlées, l'expérience clinique suggère qu'une utilisation judicieuse des benzodiazépines peut conduire à une réduction de l'anxiété psychotique et à une diminution de l'akathisie neuroleptique. Bien que certains médecins pensent que l'alprazolam réduit certains des symptômes négatifs de la schizophrénie, les benzodiazépines à longue demi-vie, comme le diazépam, peuvent également être utilisées car elles présentent un faible risque de dépendance.

Traitement symptomatique du délire agité

La base du traitement du délire est une thérapie visant à maintenir l'homéostasie en combinaison avec une thérapie spécifique pour la maladie sous-jacente. Si la cause du délire n'est pas claire ou si l'effet d'un traitement spécifique ne s'est pas encore produit, il est nécessaire de prescrire un traitement symptomatique avec des sédatifs, en commençant par des doses minimales. À délire alcoolique Il est préférable d'utiliser des benzodiazépines. Le délire résultant du sevrage des barbituriques est mieux traité avec du phénobarbital, bien que des benzodiazépines à longue demi-vie puissent également être prescrites. Pour les autres types de délire, notamment chez les patients âgés, il est préférable de privilégier l'halopéridol, un antipsychotique de haute puissance, car il provoque moins souvent de confusion que les benzodiazépines. L'halopéridol a également des effets indésirables minimes sur les systèmes cardiovasculaire et respiratoire (voir chapitre 2).

Si l'halopéridol est inefficace ou mal toléré, des benzodiazépines peuvent être utilisées. Sont indiqués le lorazépam ou l'oxazépam, qui se caractérisent par une demi-vie courte, l'absence de métabolites actifs et sont métabolisés par le processus de glucuronidation, relativement préservé dans la vieillesse et dans la cirrhose du foie. Le lorazépam peut être administré par voie parentérale et est rapidement absorbé lorsqu'il est pris par voie orale. Il existe des médicaments pour l'administration intramusculaire et intraveineuse. Parfois, le midazolam, une benzodiazépine à effet à très court terme, est utilisé pour calmer le patient. Cependant, si des administrations répétées sont prévues, il est préférable de choisir un composé ayant une durée d'action plus longue.

Pour réduire le risque d'arrêt respiratoire, le lorazépam intraveineux doit être administré lentement. La dose peut varier de 0,5 à 2,0 mg selon l'âge du patient et le degré d'agitation. Seuls les prestataires de soins de santé expérimentés en réanimation cardio-pulmonaire doivent administrer des benzodiazépines intraveineuses. Le lorazépam doit être administré toutes les 20 minutes jusqu'à ce que la sédation se produise. L'administration répétée du médicament peut être effectuée toutes les 2 heures. L'utilisation combinée d'halopéridol et de lorazépam est généralement utilisée dans cas suivants: 1) si l'agitation psychomotrice persiste chez les patients présentant des hallucinations sévères ou une manie après la prise d'une forte dose d'halopéridol ; 2) si de fortes doses d'halopéridol provoquent le développement d'EPS.

Akathisie neuroleptique

L'akathisie est un effet secondaire des neuroleptiques typiques, qui s'exprime par un désir subjectif de bouger et se manifeste extérieurement sous forme d'agitation. L'akathisie peut provoquer une agitation sévère et conduire à un refus de traitement. La correction médicamenteuse de l'akathisie est décrite en détail au chapitre 2. Les benzodiazépines dans le traitement de l'akathisie doivent être prescrites trois fois par jour : diazépam 5 mg et lorazépam 1 mg. Si une dose adéquate est choisie, l'effet apparaît en 1 à 2 jours. Des agents plus spécifiques pour le traitement de l'akathisie sont les β-bloquants, tels que le propranolol.

Application

Début de la thérapie

Avant de commencer le traitement, le patient doit être averti que les benzodiazépines peuvent provoquer une sédation. Jusqu'à ce que le patient soit sûr que la dose du médicament qu'il prend est sans danger, il ne doit pas conduire de voiture ni travailler avec des équipements complexes. Le patient doit être informé que les benzodiazépines doivent être prises à jeun et ne doivent pas être utilisées de manière concomitante. antiacides, car les aliments et les antiacides peuvent altérer l'absorption. Des tests de laboratoire ne sont pas requis avant de commencer le traitement. Une contre-indication relative à la prise de benzodiazépines est un antécédent d’abus d’alcool ou d’autres drogues. Chez ces patients, les benzodiazépines ne sont prescrites que s'il existe des indications médicales absolues et que les autres médicaments sont inefficaces. Lors de la prescription de benzodiazépines, les patients doivent être étroitement surveillés. Les médicaments alternatifs pour détoxifier les alcooliques atteints de TAG comprennent la buspirone ou les antidépresseurs. Le traitement des troubles anxieux chez les alcooliques actifs ne doit être entrepris qu’après la désintoxication.

Le traitement à court terme de l’anxiété situationnelle ne nécessite généralement pas plus de 30 mg de diazépam par jour ou une quantité équivalente d’un autre médicament. Des doses plus élevées sont parfois utilisées pour le TAG. Pour obtenir un effet hypnotique, une personne en bonne santé a besoin en moyenne de 30 mg de flurazépam ou 30 mg de témazépam, ou 5 mg de diazépam, ou 15 mg de quazépam, ou 1 mg de lorazépam, ou 0,25 mg de triazolam. Les personnes âgées se voient généralement prescrire des médicaments avec une durée d'action plus courte et à des doses plus faibles.

Lors de l'instauration d'un traitement anxiolytique, les benzodiazépines doivent être prescrites à des doses plus faibles (par exemple, diazépam 2 à 5 mg trois fois par jour). Cela vous permet d'évaluer la sensibilité du patient au médicament et d'éviter une sédation excessive. Ensuite, les doses sont progressivement augmentées jusqu'à l'apparition d'un effet thérapeutique. Lors de l'utilisation de médicaments à longue demi-vie (par exemple, le diazépam, le chlordiazépoxyde ou le clorazépate), les doses doivent être augmentées plus lentement, car des concentrations plasmatiques stables de ces médicaments ne s'établissent qu'après plusieurs jours. Les doses de médicaments à action brève (par exemple, le lorazépam ou l'oxazépam) peuvent être augmentées plus rapidement (par exemple, après 2 jours).

À l'avenir, il sera nécessaire d'évaluer non seulement l'efficacité du médicament, mais également ses effets secondaires. Les patients qui se plaignent d'une sédation excessive peuvent constater une amélioration avec une réduction temporaire de la posologie. Au fil du temps, la plupart des patients développent une adaptation à l’effet sédatif. Étant donné que l'effet sédatif se développe à une concentration plasmatique du médicament plus élevée que l'effet anxiolytique, l'état des patients peut s'améliorer si le médicament est pris plus souvent et à des doses plus faibles. L'augmentation de la fréquence d'administration aide également à soulager les rechutes d'anxiété qui peuvent survenir entre les doses lors de l'utilisation de médicaments à action brève tels que l'alprazolam. La cause de l'intolérance ou de la perte d'efficacité des benzodiazépines peut être due à des facteurs pharmacocinétiques, tels que la sédation ou la rechute entre les doses. Dans ce cas, il est recommandé de passer à un médicament présentant d'autres paramètres pharmacocinétiques (par exemple, remplacer l'alprazolam par du clonazépam). Une approche alternative consiste à utiliser un médicament appartenant à une classe chimique différente (par exemple, la buspirone ou des antidépresseurs pour le TAG ou des antidépresseurs pour le trouble panique).

Risque de dépendance et symptômes de sevrage

Les benzodiazépines peuvent créer une dépendance avec un risque de développer des symptômes cliniques graves en cas d'arrêt brutal. Ces symptômes peuvent être divisés en trois groupes : a) les rechutes de la maladie sous-jacente ; b) syndrome de rebond (reprise temporaire des symptômes d'origine) ; c) syndrome de sevrage (rechutes de la maladie sous-jacente et nouveaux symptômes tels que tachycardie ou hypertension). En pratique clinique, ces syndromes se chevauchent considérablement et surviennent souvent simultanément. Pour distinguer ces syndromes, il faut connaître leur nature et leur moment d'apparition.

Rechutes reflètent une perte d’effet thérapeutique et ne diminuent généralement pas avec le temps. Les symptômes de rechute ne diffèrent pas des symptômes de la maladie avant le début du traitement. Les rechutes surviennent souvent avec un trouble panique. La tactique habituelle en cas de rechute est la reprise du traitement.

Symptômes de recul surviennent peu de temps après l'arrêt du médicament sous la forme de symptômes initiaux (par exemple, anxiété ou insomnie), mais sous une forme plus prononcée qu'avant le début du traitement. Si des symptômes de rebond apparaissent, surveillez si les symptômes disparaissent rapidement ou reprenez le traitement, puis réduisez la dose de benzodiazépine plus lentement. Avec certains composés très puissants et à courte durée d'action, tels que l'alprazolam et le triazolam, des symptômes de rebond surviennent parfois même pendant le traitement d'entretien, car les taux plasmatiques du médicament atteignent un minimum entre les doses. Si les symptômes de rebond qui surviennent entre les doses ou lorsque vous essayez de réduire la dose du médicament représentent Problème sérieux, vous pouvez passer à un médicament ayant une demi-vie plus longue.

Temps d'apparition syndrome de sevrage dépend directement de la demi-vie des médicaments. Pour les médicaments à action brève, ce délai est de 1 à 2 jours après la dernière dose ; pour les médicaments à longue demi-vie - 2 à 5 jours (bien que des cas aient été décrits où les symptômes ont été détectés plus tard - entre 7 et 10 jours). Le syndrome de sevrage s'intensifie quelques jours après son apparition et disparaît progressivement au bout de 1 à 3 semaines. Contrairement aux rechutes et aux symptômes de rebond, les symptômes de sevrage incluent des symptômes que le patient ne présentait pas auparavant. Les symptômes de sevrage des benzodiazépines comprennent l'anxiété, l'irritabilité, l'insomnie, les tremblements, la transpiration, la diminution de l'appétit, les nausées, la diarrhée, l'indigestion, la somnolence, la fatigue, la tachycardie, l'hypertension systolique, le délire et les crises épileptiformes.

Le risque de développer une dépendance et, par conséquent, des symptômes de rebond et de sevrage augmentent avec la durée du traitement, la dose et la concentration des médicaments. La probabilité et la gravité des symptômes de rebond et de sevrage dépendent également de la demi-vie du médicament. Ces symptômes surviennent plus fréquemment et sont généralement plus graves lors de la prise de médicaments à demi-vie courte. En termes de risque de dépendance et de symptômes de sevrage, les benzodiazépines peuvent être divisées en quatre groupes :

1. Médicaments très puissants à courte durée d'action : alprazolam, midazolam, lorazépam et triazolam.

2. Médicaments très puissants avec une longue demi-vie - le clonazépam. [Ce groupe peut également inclure le phénazépam, un médicament domestique. - Note éd.]

3. Médicaments de faible puissance à action brève : oxazépam et témazépam.

4. Médicaments de faible puissance avec une longue demi-vie : chlordiazépoxyde, clorazépate, diazépam, flurazépam, galazépam et quazépam. [Le galazepam et le quazepam ne sont pas enregistrés en Russie. - Note éd.]

Le syndrome de sevrage n'est pas observé lors de l'utilisation de la buspirone. L'absence d'abus, de risque de dépendance et de symptômes de sevrage permet l'utilisation de la buspirone dans le traitement à long terme du TAG.

Bien que toutes les benzodiazépines puissent entraîner une dépendance, les étiquettes des médicaments de faible activité et à longue demi-vie mentionnent rarement la dépendance (même si elle peut se développer si des doses trop élevées de médicaments sont utilisées). De plus, ces composés présentent généralement des symptômes de sevrage et de rebond plus tard. forme douce et disparaissent souvent d'eux-mêmes. Les benzodiazépines très puissantes et à courte durée d'action, telles que l'alprazolam, le lorazépam et le triazolam, présentent le potentiel de dépendance le plus élevé et les symptômes de sevrage les plus graves. L'arrêt soudain de ces composés est susceptible d'entraîner un délire et des crises épileptiformes. De plus, lorsque l'alprazolam est arrêté, une dysphorie sévère et des symptômes psychotiques peuvent se développer en plus des symptômes de sevrage habituels. Ces symptômes étant atypiques, il n’est pas toujours facile d’identifier une relation de cause à effet entre leur apparition et le sevrage de l’alprazolam.

Dans certains cas, l'arrêt du traitement par l'alprazolam peut être facilité en passant à un médicament à action plus longue tel que le clonazépam (voir la section suivante, Passage de l'alprazolam au clonazépam). Dans ce cas, des doses équivalentes de médicaments sont utilisées. Selon certains rapports, comme thérapie complémentaire la carbamazépine peut être utilisée lors de l’arrêt de l’alprazolam. Même si cette approche peut s’avérer efficace dans certains cas, elle ne s’est pas révélée efficace dans le cadre d’un essai contrôlé à grande échelle.

De nombreux sédatifs, tels que les barbituriques, le méprobamate, l'éthanol, les propanediols, les aldéhydes, le glutéthimide, la méthyprilone et la méthaqualone, provoquent une résistance croisée aux benzodiazépines. La buspirone ne se lie pas aux récepteurs des benzodiazépines et ne peut pas être utilisée pour réduire les symptômes de sevrage des benzodiazépines, de l'éthanol ou des barbituriques.

Pour réduire le risque de dépendance, les symptômes de rebond et les symptômes de sevrage des benzodiazépines, des médicaments de faible puissance avec une longue demi-vie doivent être utilisés autant que possible (par exemple, dans le traitement du TAG). S'il existe des contre-indications relatives aux agents à longue demi-vie (par exemple, âge avancé ou sédation excessive), des médicaments à courte durée d'action et de faible puissance (par exemple, le témazépam pour l'insomnie) peuvent être utilisés. Cependant, il ne faut pas oublier qu’à fortes doses, même les médicaments peu puissants peuvent provoquer des symptômes de sevrage. Comme pour tout médicament utilisé à long terme, il est préférable d’arrêter progressivement le traitement par les benzodiazépines. Les conséquences les plus dangereuses sont l'arrêt brutal des benzodiazépines à courte durée d'action, lorsque l'arrêt est effectué sans consultation du médecin traitant.

Passer de l'alprazolam au clonazépam

Malgré l'efficacité équivalente de l'alprazolam et du clonazépam dans le traitement du trouble panique, il est utile dans certaines circonstances de faire passer un patient de l'alprazolam au clonazépam. Ces circonstances incluent des rechutes significatives d'anxiété entre les doses (les symptômes réapparaissent sur des périodes de plus en plus courtes et l'anxiété tôt le matin précède la première dose du médicament), ainsi que des difficultés à réduire la dose et à arrêter l'alprazolam. Comme indiqué précédemment, ces deux circonstances sont associées à la puissance élevée et à la courte demi-vie de l’alprazolam. Le passage au clonazépam aide à résoudre ces problèmes cliniques, car le clonazépam est suffisamment efficace pour remplacer l'alprazolam mais a une demi-vie plus longue (2 à 4 jours). La transition prend environ 1 semaine (le temps minimum requis pour établir une concentration constante de clonazépam dans le plasma sanguin) et se déroule comme suit.

1. Le clonazépam est prescrit à une dose égale à la moitié de la dose quotidienne d'alprazolam et est pris deux fois par jour : tôt le matin et en milieu de journée.

2. L'utilisation régulière de l'alprazolam est arrêtée, mais l'alprazolam peut être poursuivi pendant 7 jours si nécessaire.

3. Après 7 jours, l'alprazolam est complètement arrêté.

4. Si après 7 jours il est nécessaire d'intensifier le traitement, la dose de clonazépam est augmentée chaque semaine de 0,25 à 0,5 mg jusqu'à ce que l'efficacité soit rétablie.

Abus

Contrairement à la croyance populaire, il semble que lorsque les benzodiazépines sont utilisées telles que prescrites, les cas d'abus sont assez rares (c'est-à-dire que les patients augmentent rarement leur dose sans l'approbation d'un médecin et prennent les médicaments à des fins non médicales). La plupart des patients qui abusent de benzodiazépines abusent également d’autres médicaments. Les patients qui abusent des dépresseurs du SNC peuvent prendre quotidiennement des doses équivalentes à des centaines de milligrammes de diazépam. En cas de surdosage, une désintoxication en milieu hospitalier est nécessaire. Pour la désintoxication, on utilise soit du phénobarbital, soit des benzodiazépines à longue demi-vie, comme le diazépam.

Le métabolisme lent des médicaments dans le foie et la sensibilité pharmacodynamique accrue nécessitent une prescription prudente des benzodiazépines chez les patients âgés. En général, les benzodiazépines à courte durée d'action sont les plus sûres, en particulier celles qui sont métabolisées par glucuronidation (lorazépam, témazépam et oxazépam). Dans une étude menée auprès de patients de plus de 65 ans, les benzodiazépines ayant une demi-vie supérieure à 24 heures (contrairement aux médicaments ayant une demi-vie courte) ont augmenté de 70 % le risque de fracture de la hanche par rapport aux patients ne recevant pas de médicaments psychotropes. . La possibilité d'une accumulation de benzodiazépines à demi-vie longue doit être prise en compte dans le diagnostic différentiel du délire ou de l'augmentation rapide des troubles mnésico-intellectuels chez la vieillesse.

Utilisation pendant la grossesse

Les premiers rapports liant l'utilisation du diazépam au développement d'une fente labiale et palatine chez les nouveau-nés n'ont pas été confirmés. En revanche, aucune étude ne démontre l’innocuité totale des benzodiazépines pendant la grossesse. Récemment, des cas de retard de croissance fœtale au cours de grossesses intra- et extra-utérines, de dysmorphie et de dysfonctionnement du système nerveux central ont été publiés, mais ces données sont remises en question par une sélection biaisée des patientes et une recherche insuffisante sur les effets d'autres facteurs. médicaments psychotropes. Bien qu'il n'ait pas été prouvé que les benzodiazépines soient tératogènes, il est sage d'éviter leur utilisation, surtout en début de grossesse (les fentes palatines guérissent généralement à la 10e semaine). Les exceptions sont les cas où il existe des indications absolues pour l'utilisation de benzodiazépines.

Effets secondaires et toxicité

Contrairement à certains antipsychotiques et antidépresseurs, les benzodiazépines ont un faible effet sur le système nerveux autonome et n'affectent donc pas la tension artérielle, le pouls et la fréquence cardiaque. Les benzodiazépines peuvent provoquer un ralentissement et une diminution de l'amplitude du rythme β sur l'électroencéphalogramme, ce qui n'a aucune signification clinique.

Sédation et altération des tests psychomoteurs

La fatigue et la somnolence sont les effets secondaires les plus courants des benzodiazépines. De plus, il existe des troubles de la mémoire et de la mémorisation, des fonctions motrices et autres fonctions cognitives. L'évolution de ces effets secondaires dépend de la posologie, de l'utilisation simultanée d'autres composés, notamment de dépresseurs du SNC, dont l'alcool, ainsi que de la réactivité individuelle du patient. Avec des doses répétées, nécessaires dans le traitement des troubles anxieux, la plupart des patients développent une adaptation à l'effet sédatif. Il existe des spéculations selon lesquelles les personnes prenant des benzodiazépines sont plus susceptibles d'être impliquées dans des accidents de voiture. Cependant, il est possible que le facteur sous-jacent soit précisément l'affection (p. ex. anxiété, insomnie) pour laquelle les benzodiazépines sont utilisées. L'interprétation des résultats de tests de laboratoire évaluant l'attention, la capacité intellectuelle, la fonction cognitive et la capacité de conduire présente des défis importants par rapport aux situations réelles.

Effet sur la mémoire

Avec une dose unique de benzodiazépines, elles peuvent provoquer une amnésie antérograde passagère. Cet effet n'est pas associé au développement d'une sédation. La mémorisation de nouvelles informations est particulièrement altérée. Le risque de développer une amnésie antérograde augmente avec la consommation simultanée d'alcool. L'amnésie antérograde peut être utile avec l'administration préopératoire de benzodiazépines. Cependant, dans la plupart des cas, l’amnésie antérograde n’est pas souhaitable. Les troubles de la mémoire sont le plus souvent causés par des médicaments très puissants et à courte durée d'action (par exemple, le triazolam). Des cas d'amnésie sévère ont été décrits chez des voyageurs ayant utilisé du triazolam comme somnifère lors de longs vols. Dans le même temps, réduire l’anxiété (par exemple avant de parler en public) peut améliorer la reproduction des informations stockées dans la mémoire à long terme.

Des réactions paradoxales

Des réactions paradoxales ont été rapportées lors de la prise de benzodiazépines (effet désinhibiteur), notamment des accès de colère ou d'agressivité chez des patients prenant du chlordiazépoxyde, du diazépam, de l'alprazolam ou du clonazépam. Un effet désinhibiteur peut être détecté avec n’importe quel dérivé de benzodiazépine, mais l’oxazépam, un médicament de faible puissance et lentement absorbé, est moins susceptible de provoquer cet effet. Selon de nombreux médecins, les réactions paradoxales surviennent le plus souvent chez des patients présentant des troubles de la personnalité et des antécédents d'accès d'agressivité. Si une agitation paradoxale survient chez des patients recevant un traitement aux benzodiazépines en réanimation ou à l'hôpital, l'administration intramusculaire de 5 mg d'halopéridol suffit souvent à la soulager.

Dépression

Toutes les benzodiazépines peuvent provoquer ou aggraver une dépression. On ne sait pas s’ils provoquent la dépression ou s’ils sont tout simplement incapables d’empêcher son développement. En cas de dépression, il est logique non seulement de réduire la posologie ou d'arrêter de prendre des benzodiazépines, mais également de prescrire des antidépresseurs. Si une dépression survient pendant le traitement du trouble panique, le traitement par benzodiazépines doit être complété et éventuellement remplacé par des antidépresseurs.

Surdosage

Un surdosage de benzodiazépines est tout à fait sûr et est rarement mortel. Cependant, lorsque les benzodiazépines sont associées à d'autres dépresseurs du SNC (par exemple, l'éthanol, les barbituriques ou les narcotiques), un surdosage peut être mortel. Cependant, plusieurs rapports de surdose mortelle de benzodiazépines puissantes telles que le triazolam ont été publiés (Sunter et al., 1988). Ces observations sont difficiles à interpréter car dans certains cas, il y avait une consommation concomitante d'alcool ou d'autres drogues. En remplaçant les barbituriques et composés similaires par des benzodiazépines, le nombre d’intoxications mortelles dues aux somnifères a considérablement diminué.

Le traitement d'un surdosage de benzodiazépines consiste à provoquer des vomissements, un lavage gastrique et à maintenir la respiration et l'activité cardiaque chez les patients dans un état de stupeur ou de coma. Dans le traitement du surdosage des benzodiazépines, leur antagoniste, le flumazénil, est utilisé. Chez les patients toxicomanes, ce médicament, semblable à la naloxone chez les opiomanes, peut accélérer le développement du syndrome de sevrage.

Interaction avec l'alcool et d'autres drogues

Les interactions pharmacocinétiques significatives des benzodiazépines avec d'autres médicaments sont rares, mais peuvent parfois survenir (Tableau 5.6). La prise de benzodiazépines avec de l'alcool provoque généralement une dépression légère à modérée du SNC. Un surdosage concomitant de benzodiazépines et d'éthanol peut être mortel.

Tableau 5.6. Interaction des benzodiazépines avec d'autres médicaments

Mauvaise absorption

Antiacides

Dépression du SNC

Antihistaminiques

Barbituriques et leurs analogues

Antidépresseurs cycliques

Augmentation des concentrations de benzodiazépines dans le plasma sanguin(compétition pour les enzymes microsomales ; effet nul ou faible avec le lorazépam, l'oxazépam et le témazépam)

Cimétidine

Disulfirame

Érythromycine

Œstrogènes

Isoniazide

Diminution des concentrations plasmatiques de benzodiazépines

Carbamazépine (éventuellement d'autres médicaments antiépileptiques)

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Les benzodiazépines sont une classe de médicaments psychotropes dont la structure chimique de base est la fusion d'un cycle benzène et diazépine. Le premier médicament de ce type, le chlordiazépoxyde (Librium), a été découvert par accident par Leo Sternbach en 1955 et mis sur le marché par Hoffmann-La Roche en 1960. À partir de 1963, l’entreprise commercialise également une benzodiazépine. En 1977, les benzodiazépines étaient les médicaments les plus prescrits dans le monde. Les benzodiazépines renforcent l'effet du neurotransmetteur au niveau du récepteur GABAA, provoquant des effets sédatifs, hypnotiques, anxiolytiques (calmants), anticonvulsivants et relaxants musculaires. Des doses élevées de nombreuses benzodiazépines à courte durée d'action peuvent également provoquer une amnésie antérograde et une dissociation. Ces propriétés rendent les benzodiazépines utiles dans le traitement de l'anxiété, de l'insomnie, de l'agitation, des convulsions, des spasmes musculaires et du sevrage alcoolique. Les benzodiazépines sont également utilisées comme prémédication lors d’interventions médicales ou dentaires. Il existe des benzodiazépines courtes, moyennes et longue durée d'action. Les benzodiazépines à court et moyen terme sont préférées pour le traitement de l'insomnie ; Les benzodiazépines à action plus longue sont recommandées pour le traitement de l'anxiété. Les benzodiazépines sont généralement considérées comme sûres et efficaces pour une utilisation à court terme, bien que des troubles cognitifs et des effets paradoxaux tels qu'une agressivité ou une désinhibition comportementale puissent parfois se développer avec leur utilisation. Une minorité de personnes peut éprouver des réactions paradoxales telles qu’une anxiété et une panique accrues. L'utilisation à long terme des benzodiazépines est controversée car elle comporte un risque d'effets psychologiques et physiques négatifs, une diminution de l'efficacité, une dépendance physique et des symptômes de sevrage. En raison des effets secondaires associés à l’utilisation à long terme des benzodiazépines, le sevrage des benzodiazépines entraîne généralement une amélioration de la santé physique et mentale. Les personnes âgées courent un risque accru d'effets secondaires à court et à long terme liés aux benzodiazépines et, par conséquent, toutes les benzodiazépines figurent sur la liste Beers en tant que médicaments ne convenant pas aux personnes âgées. La sécurité des benzodiazépines pendant la grossesse est également controversée. Bien que les benzodiazépines ne soient pas de puissants agents tératogènes, une certaine incertitude demeure sur cette question car on ne sait pas si elles peuvent provoquer une fente palatine chez un petit nombre de nourrissons et si des effets neurocomportementaux surviennent à la suite d'une exposition prénatale aux benzodiazépines ; Les benzodiazépines sont connues pour provoquer des symptômes de sevrage chez le nouveau-né. Un surdosage de benzodiazépines pouvant aller jusqu'au coma est possible. Cependant, ces médicaments sont beaucoup moins toxiques que leurs prédécesseurs et les benzodiazépines provoquent rarement la mort à moins qu'elles ne soient mélangées à d'autres substances ; cependant, lorsqu'il est associé à d'autres dépresseurs du système nerveux central (SNC), tels que les opioïdes, le risque de toxicité et de surdose mortelle est augmenté. Les benzodiazépines sont souvent mal utilisées et prises en association avec d’autres drogues addictives.

Usage médical

Les benzodiazépines ont des effets sédatifs, hypnotiques, anxiolytiques, anticonvulsivants et amnésiques, et sont également des relaxants musculaires. Les benzodiazépines sont utilisées pour diverses indications tels que la dépendance à l'alcool, les convulsions, l'anxiété, la panique, l'agitation, l'insomnie. Ils sont le plus souvent administrés par voie orale ; cependant, ils peuvent également être administrés par voie intraveineuse, intramusculaire ou rectale. En général, les benzodiazépines sont bien tolérées et constituent des médicaments sûrs et efficaces utilisés à court terme dans un large éventail de situations. indications médicales. Une personne peut développer une tolérance aux effets des benzodiazépines et il existe un risque de développer une dépendance et des symptômes de sevrage après l’arrêt de leur utilisation. Ces facteurs, associés à d’autres effets secondaires possibles après une utilisation à long terme, tels que des troubles psychomoteurs, cognitifs ou de mémoire, limitent leur utilisation à long terme. Les conséquences d'une utilisation ou d'une mauvaise utilisation à long terme des benzodiazépines comprennent le développement ou l'aggravation de déficits cognitifs, de dépression et d'anxiété.

Trouble panique

En raison de leur efficacité, de leur tolérabilité et de l’action anxiolytique rapide, les benzodiazépines sont souvent utilisées pour traiter les symptômes liés aux maux de tête. Cependant, il existe un désaccord entre les organismes d'experts concernant l'utilisation à long terme des benzodiazépines pour le traitement du trouble panique. Les opinions sur cette question varient. Certains estiment que les benzodiazépines ne sont pas efficaces à long terme et qu’elles ne devraient être utilisées que pour traiter les cas résistants au traitement, tandis que d’autres estiment qu’elles sont efficaces à long terme. Les lignes directrices de l'American Psychiatric Association (APA) notent qu'en général, les benzodiazépines sont bien tolérées et que leur utilisation dans le traitement initial du trouble panique est étayée par de nombreux essais contrôlés. L'APA déclare qu'il n'y a pas suffisamment de preuves pour recommander l'un des traitements établis pour le trouble panique. Les choix de traitement entre les benzodiazépines, les ISRS, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et la noradrénaline, les antidépresseurs tricycliques et la psychothérapie doivent être basés sur les antécédents médicaux, les préférences et d'autres caractéristiques individuelles du patient. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine constituent probablement le meilleur choix de traitement pharmacothérapeutique pour de nombreux patients souffrant de trouble panique, mais les benzodiazépines sont également souvent utilisées dans cette indication. Certaines études montrent que ces médicaments sont encore utilisés plus fréquemment que les ISRS. L'un des avantages des benzodiazépines est qu'elles soulagent les symptômes d'anxiété beaucoup plus rapidement et peuvent donc être préférables pour les patients souffrant d'anxiété. le point le plus important est la suppression rapide des symptômes. Cependant, ce bénéfice est contrebalancé par la possibilité de développer une dépendance aux benzodiazépines. L'APA ne recommande pas les benzodiazépines aux personnes présentant des symptômes de dépression ou des antécédents récents de toxicomanie. Les directives de l'APA stipulent que la pharmacothérapie du trouble panique doit être poursuivie pendant au moins un an et que l'expérience clinique soutient le traitement à long terme par les benzodiazépines pour prévenir les rechutes. Malgré les problèmes associés à la tolérance aux benzodiazépines et aux symptômes de sevrage après l'arrêt du traitement, il n'existe aucune preuve à l'appui du traitement. une augmentation significative posologie chez les patients utilisant des benzodiazépines à long terme. Chez bon nombre de ces patients, des doses constantes de benzodiazépines restent efficaces pendant plusieurs années. Les lignes directrices publiées par l'Institut national britannique pour la santé et l'excellence clinique (NICE) arrivent à une conclusion différente. Ils remettent en question la validité des études non contrôlées par placebo. Basées uniquement sur des études contrôlées par placebo, les lignes directrices ne recommandent pas l'utilisation des benzodiazépines pendant plus de deux à quatre semaines, car la tolérance et la dépendance physique se développent rapidement et les symptômes de sevrage, notamment l'anxiété, se développent six semaines ou plus après l'utilisation. Cependant, les benzodiazépines continuent d’être prescrites pour le traitement à long terme des troubles anxieux. Bien que des antidépresseurs spécifiques soient utilisés en première ligne de traitement et méthodes psychologiques traitement, un médicament anticonvulsivant est indiqué en deuxième ou troisième ligne de traitement et convient à une utilisation à long terme. NICE a déclaré que l'utilisation à long terme de benzodiazépines pour le traitement du trouble panique avec ou sans agoraphobie n'est pas autorisée, n'a pas d'efficacité à long terme et n'est donc pas recommandée par les directives cliniques. Les traitements psychologiques tels que la thérapie cognitivo-comportementale sont recommandés comme traitement de première intention du trouble panique ; Il a été constaté que l'utilisation de benzodiazépines réduisait l'utilité thérapeutique de ces méthodes. Les benzodiazépines sont généralement prises par voie orale ; cependant, le lorazépam est très rarement utilisé ou peut être administré par voie intraveineuse dans le traitement des crises de panique.

Désordre anxieux généralisé

Les benzodiazépines sont efficaces pour la gestion des symptômes à court terme (TAG), mais ne sont pas efficaces pour l'amélioration globale à long terme. Selon le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), les benzodiazépines peuvent être utilisées pour contrôler directement le TAG si nécessaire. Cependant, ils ne doivent généralement pas être pris plus de 2 à 4 semaines. Les seuls médicaments recommandés par le NICE pour la gestion à long terme du TAG sont les antidépresseurs. De même, l'Association des psychiatres du Canada (APC) recommande les benzodiazépines alprazolam, lorazépam, bromazépam et diazépam uniquement comme option de deuxième intention lorsque le traitement avec deux antidépresseurs différents a échoué. Bien que les benzodiazépines soient des agents de deuxième intention, elles peuvent être utilisées pendant une durée limitée pour soulager l’anxiété et l’agitation sévères. L'ACP note qu'après 4 à 6 semaines, l'effet des benzodiazépines peut diminuer jusqu'à atteindre les niveaux d'un placebo et que les benzodiazépines sont moins efficaces que les antidépresseurs pour soulager l'anxiété passive, un symptôme central du TAG. Cependant, dans certains cas, un traitement à long terme par des benzodiazépines en complément des antidépresseurs peut être justifié. Une étude de 2015 a révélé que la pharmacothérapie est plus efficace que la thérapie par la parole. Les médicaments bénéfiques pour le TAG comprennent les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, les benzodiazépines et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine.

Insomnie

Les benzodiazépines peuvent être utiles pour le traitement à court terme de l'insomnie. Leur utilisation pendant plus de 2 à 4 semaines n'est pas recommandée en raison du risque de développement de dépendance. Il est préférable de prendre les benzodiazépines de manière intermittente et à la dose efficace la plus faible. Ils réduisent les problèmes liés au sommeil en réduisant le temps passé au lit avant le coucher, en prolongeant la durée du sommeil et en réduisant généralement l'insomnie. Cependant, ils altèrent la qualité du sommeil en augmentant la quantité de sommeil léger et en diminuant la durée du sommeil. sommeil profond. Autres inconvénients somnifères, y compris les benzodiazépines, sont le développement possible d'une tolérance à leurs effets, d'insomnies après l'arrêt de l'utilisation, ainsi qu'une diminution de la phase de sommeil lent et de la période d'abstinence, symptômes typiques qui est de l'insomnie et une longue période d'anxiété et d'agitation. Les listes de benzodiazépines approuvées pour le traitement de l'insomnie sont assez similaires dans la plupart des pays du monde, mais les benzodiazépines officiellement reconnues comme hypnotiques de première intention prescrites pour le traitement de l'insomnie varient considérablement d'un pays à l'autre. Les benzodiazépines à action plus longue, telles que le nitrazépam et le diazépam, ont des effets résiduels qui peuvent s'accumuler le lendemain et ne sont donc pas recommandées. On ne sait pas si les nouveaux seront meilleurs que les benzodiazépines courte durée d'action. Ces deux groupes de médicaments ont une efficacité similaire. Selon l'Agence américaine pour l'excellence des soins de santé, une comparaison indirecte suggère que les effets secondaires des benzodiazépines pourraient être environ deux fois plus fréquents que ceux des autres benzodiazépines. Certains experts suggèrent d’utiliser des non-benzodiazépines principalement comme traitement de première intention à long terme contre l’insomnie. Néanmoins, Institut National Le UK Health and Clinical Excellence (NICE) n’a trouvé aucune preuve convaincante en faveur des médicaments Z. La revue NICE a noté que les médicaments Z à courte durée d'action étaient comparés à tort aux benzodiazépines à longue durée d'action dans les essais cliniques. Aucune étude n'a été menée comparant les médicaments Z à courte durée d'action aux doses correspondantes de benzodiazépines à courte durée d'action. Sur cette base, NICE a recommandé que les somnifères soient sélectionnés en fonction du coût et des préférences du patient. Les personnes âgées ne devraient utiliser des benzodiazépines pour traiter l’insomnie que si les autres traitements ont échoué. Lors de l'utilisation de benzodiazépines, les patients, leurs soignants et leur médecin doivent discuter des risques accrus pour la santé associés à l'utilisation de benzodiazépines, y compris les preuves d'une multiplication par deux du risque d'accidents de la route chez les patients qui conduisent et du risque de chutes et de fractures de la hanche chez tous. personnes âgées.

Convulsions

Les crises d'épilepsie convulsives prolongées sont urgence, nécessitant des soins médicaux, qui peuvent généralement être traités efficacement par l'administration de benzodiazépines à action rapide, qui sont de puissants anticonvulsivants. En milieu hospitalier, le clonazépam, le lorazépam et le diazépam par voie intraveineuse sont le choix de première intention, le clonazépam en raison de son effet anticonvulsivant plus fort et plus puissant, le diazépam en raison de son délai d'action plus rapide et le lorazépam en raison de sa durée d'action plus longue. En milieu communautaire, l'administration intraveineuse n'est pas pratique, c'est pourquoi le diazépam est administré par voie rectale ou le midazolam (plus récemment) par voie buccale, le midazolam étant préféré car il est plus facile à administrer et plus socialement acceptable. Lorsque les benzodiazépines ont été introduites pour la première fois dans la pratique médicale, elles étaient largement utilisées pour traiter toutes les formes d’épilepsie. Cependant, avec une utilisation prolongée de ces médicaments, les patients ont développé une somnolence et une tolérance. Actuellement, aucun médicament de cette classe n’est considéré comme un choix de première intention pour le traitement à long terme de l’épilepsie. Le clobazam est largement utilisé dans les cliniques du monde entier pour traiter l'épilepsie, et le clonazépam est populaire aux Pays-Bas, en Belgique et en France. En 2011, son utilisation a été approuvée aux États-Unis. Au Royaume-Uni, le clobazam et le clonazépam sont des choix de deuxième intention pour le traitement de nombreuses formes d'épilepsie. Le clobazam est également utile pour la prévention à court terme des convulsions et de l'épilepsie menstruelle. L'arrêt des benzodiazépines après une utilisation à long terme pour l'épilepsie nécessite la prise de mesures supplémentaires prudence en raison du risque de convulsions liées au sevrage. Par conséquent, la dose doit être réduite progressivement sur six mois ou plus.

Sevrage de l'alcool

Le chlordiazépoxyde est la benzodiazépine la plus couramment utilisée pour désintoxication alcoolique, mais le diazépam peut être utilisé comme alternative. Ces médicaments sont utilisés pour la désintoxication chez les personnes motivées à arrêter de boire et sont prescrits pour une courte période afin de réduire le risque de développer une tolérance et une dépendance aux benzodiazépines. Les benzodiazépines ayant une demi-vie plus longue facilitent le processus de désintoxication et les symptômes de sevrage alcoolique dangereux (potentiellement mortels) sont moins probables. En revanche, les benzodiazépines à courte durée d'action peuvent elles-mêmes provoquer des convulsions et ne sont donc pas recommandées en cure de désintoxication ambulatoire. L'oxazépam et le lorazépam sont souvent utilisés chez les patients présentant un risque d'accumulation de médicaments dans l'organisme, en particulier les personnes âgées et celles atteintes de cirrhose, car ils sont métabolisés différemment des autres benzodiazépines par glucuronidation. Les benzodiazépines sont le choix privilégié dans le traitement du sevrage alcoolique, en particulier pour la prévention et le traitement de complications dangereuses telles que les convulsions et pour la suppression du délire sévère. Le lorazépam est la seule benzodiazépine dont l'absorption intramusculaire est prévisible et la benzodiazépine la plus efficace pour la prévention et le contrôle des crises aiguës.

Anxiété

Les benzodiazépines sont parfois utilisées dans le traitement de l'anxiété aiguë car elles procurent un soulagement rapide et perceptible à modéré des symptômes d'anxiété chez la plupart des gens ; cependant, leur utilisation n'est pas recommandée pendant des périodes supérieures à 2 à 4 semaines en raison du risque de développement d'une tolérance et d'une dépendance et d'un manque d'efficacité à long terme. Concernant l'insomnie, ils peuvent également être utilisés de manière intermittente (pris « au besoin »), par exemple en cas d'anxiété excessive. Par rapport à d’autres traitements pharmacologiques, les benzodiazépines doublent le risque de rechute de la maladie sous-jacente après l’arrêt de leur utilisation. Pour le traitement à long terme du trouble d’anxiété généralisée, des traitements psychologiques et d’autres traitements pharmacologiques sont recommandés. Les antidépresseurs ont plus haute performance rémissions et sont généralement sûrs et efficaces à court et à long terme.

Autres indications

Les benzodiazépines sont souvent prises pour un large éventail d’indications :

Ils peuvent être très utiles aux urgences pour calmer les patients ventilés ou extrêmement stressés. Dans cette situation, le patient doit être étroitement surveillé en raison du risque de dépression respiratoire accidentelle, et des médicaments en cas de surdosage de benzodiazépines doivent être disponibles.

Les benzodiazépines sont médicaments efficaces lorsqu'il est pris pour réduire l'anxiété quelques heures avant la chirurgie. Ils produisent également une amnésie, ce qui peut être bénéfique puisque les patients ne pourront pas se souvenir moments désagréables liés aux actes médicaux. Ils sont également utilisés par les patients souffrant de « phobie dentaire » (peur de consulter le dentiste) et pour certaines procédures oculaires telles que la chirurgie réfractive, mais cette utilisation est controversée et recommandée uniquement dans des cas extrêmes. Le midazolam est le plus souvent prescrit pour cet usage en raison de ses puissants effets sédatifs et de son temps de récupération rapide, ainsi que de sa solubilité dans l'eau, réduisant ainsi la douleur liée à l'injection. Le diazépam et le lorazépam sont parfois utilisés. Le lorazépam a des propriétés amnésiques prononcées et est utilisé si l'amnésie est requise.

Les benzodiazépines sont bien connues pour être de puissants relaxants musculaires et peuvent être utiles dans le traitement des spasmes musculaires, mais une tolérance à ces effets se développe souvent. Le baclofène ou la tizanidine sont parfois utilisés comme alternatives aux benzodiazépines. La tizanidine a une tolérance supérieure à celle du diazépam et du baclofène.

Les benzodiazépines sont également utilisées pour traiter la panique aiguë provoquée par une intoxication hallucinogène. Les benzodiazépines sont également utilisées pour calmer les personnes en cas d'anxiété extrême et, si nécessaire, peuvent être administrées par injection intramusculaire. Ils peuvent être efficaces dans le traitement à court terme des urgences psychiatriques, telles que la psychose aiguë ou la manie, en induisant une relaxation et une sédation rapides jusqu'à ce que les antipsychotiques fassent effet. Le lorazépam est utilisé le plus souvent, mais parfois psychose aiguë ou la manie est prescrite du clonazépam ; leur utilisation à long terme est déconseillée en raison du risque d'addiction.

Le clonazépam est une benzodiazépine utilisée pour traiter de nombreuses formes de parasomnie. Les patients présentant un trouble du comportement en sommeil à mouvements oculaires rapides réagissent bien aux faibles doses de clonazépam. Le syndrome des jambes sans repos peut être traité par le clonazépam en troisième intention, l'utilisation du clonazépam dans cette indication étant encore à l'étude.

Les benzodiazépines sont parfois utilisées pour le traitement, même si elles sont généralement considérées comme inefficaces pour cette indication ; cependant, ils se sont révélés efficaces dans une petite étude. Les benzodiazépines peuvent être envisagées comme option thérapeutique dans les cas résistants au traitement.

Les antipsychotiques constituent généralement la première ligne de traitement du délire ; cependant, lorsque le délire est provoqué par l’alcool ou par le sevrage sédatif-hypnotique, les benzodiazépines constituent le traitement de première intention.

Certaines données indiquent que de faibles doses de benzodiazépines réduisent Conséquences négatives la thérapie par électrochocs.

Effets secondaires

Les effets secondaires les plus courants des benzodiazépines sont liés à leurs effets sédatifs et relaxants musculaires. Ils comprennent la somnolence, les étourdissements, une diminution de l’attention et de la concentration. Une diminution de la coordination peut entraîner des chutes et des blessures, en particulier chez les personnes âgées. Un autre résultat de leur utilisation est une diminution des compétences de conduite et une augmentation du risque d'accidents de la route. La diminution de la libido et les problèmes d’érection sont des effets secondaires courants des benzodiazépines. Une dépression et une désinhibition peuvent survenir. Une hypotension et une dépression respiratoire (hypoventilation) peuvent survenir lors d'une utilisation intraveineuse. Les effets secondaires moins courants comprennent les nausées et les modifications de l'appétit, la vision floue, la confusion, l'euphorie, la dépersonnalisation et les cauchemars. Des cas d'hépatotoxicité ont été rapportés, mais sont très rares.

Effets paradoxaux

Les benzodiazépines sont parfois associées à des réactions paradoxales, telles qu'une augmentation des crises d'épilepsie, de l'agressivité, de la violence, de l'impulsivité, de l'irritabilité et des comportements suicidaires. Ces réactions s’expliquent par la désinhibition et la perte de contrôle qui en résulte sur des comportements socialement inacceptables. Les réactions paradoxales sont généralement rares, leur incidence est inférieure à 1 % et proche du placebo. Cependant, ils surviennent plus fréquemment chez les toxicomanes, les personnes présentant un trouble de la personnalité limite, les enfants et les patients prenant de fortes doses de drogues. Dans ces groupes d’utilisateurs, les problèmes de contrôle des impulsions constituent peut-être le facteur de risque le plus important associé à la désinhibition. Des risques importants sont également associés aux troubles d’apprentissage et aux troubles neurologiques. La plupart des cas de désinhibition sont associés à l’utilisation de doses élevées de benzodiazépines puissantes. Des effets paradoxaux peuvent également survenir à la suite d’une utilisation chronique de benzodiazépines.

Effets cognitifs

L'utilisation à court terme de benzodiazépines affecte négativement les processus cognitifs, en particulier les processus associés à la formation et à la consolidation de souvenirs de nouvelles informations et peut provoquer une amnésie antérograde complète. Cependant, les chercheurs sont d’un avis opposé concernant les effets d’une utilisation à long terme de benzodiazépines. Selon certains, de nombreux effets à court terme persistent à long terme, voire s'aggravent, et ne disparaissent pas lorsque l'utilisation des benzodiazépines est arrêtée. Un autre point de vue est que les troubles cognitifs chez les utilisateurs chroniques de benzodiazépines ne sont observés que pendant une courte période après l'administration, ou que la cause de ce déficit cognitif est un trouble anxieux. Avec absence Recherche basique, le point de vue précédent est étayé par une méta-analyse de 13 petites études de 2004. Cette méta-analyse a révélé que l'utilisation à long terme de benzodiazépines est associée à des effets indésirables modérés à majeurs sur tous les domaines cognitifs, la déficience de la mémoire visuospatiale étant le résultat le plus courant. Certaines des autres déficiences signalées comprennent une baisse du QI, de la coordination œil-main, du traitement de l'information, de l'apprentissage verbal et de la concentration. Les auteurs de cette méta-analyse et un critique notent que cette méta-analyse a une applicabilité limitée car les sujets provenaient principalement de cliniques de traitement de la toxicomanie ; les drogues utilisées avec les benzodiazépines, la consommation d'alcool et les troubles mentaux n'ont pas été prises en compte ; certaines des études incluses dans la méta-analyse incluaient des mesures de la cognition pendant la période de sevrage.

Effets à long terme

Les effets à long terme de l’utilisation de benzodiazépines peuvent inclure des troubles cognitifs ainsi que des problèmes d’humeur et de comportement. La personne peut également éprouver des sentiments de choc, des difficultés à essayer de penser de manière constructive, une perte de désir sexuel, une agoraphobie et une phobie sociale, une anxiété et une dépression accrues, une perte d'intérêt pour les activités de loisirs et les passe-temps et une incapacité à éprouver ou à exprimer des sentiments. Cependant, tous les patients n’ont pas de problèmes liés à l’utilisation à long terme de benzodiazépines. De plus, les perceptions de soi, de l’environnement et des relations peuvent être altérées.

Symptômes de tolérance, de dépendance et de sevrage

Le principal problème lié à l’utilisation à long terme des benzodiazépines est le développement d’une tolérance et d’une dépendance. La tolérance se manifeste par une diminution de l'effet pharmacologique, qui se développe relativement rapidement par rapport aux effets sédatifs, hypnotiques, anticonvulsivants et myorelaxants des benzodiazépines. La tolérance à l'effet anti-anxiété se développe plus lentement. Certaines preuves suggèrent une efficacité continue après quatre à six mois d'utilisation. En général, la tolérance aux effets amnésiques ne se développe pas. Cependant, il existe une controverse concernant la tolérance aux effets anxiolytiques, avec des preuves selon lesquelles les benzodiazépines restent efficaces lorsqu'elles sont prises à long terme et des preuves contraires provenant d'une revue systématique de la littérature selon lesquelles la tolérance aux benzodiazépines est assez fréquente, ainsi que certaines preuves que cette tolérance à long terme la consommation peut être associée à une anxiété accrue. La question de la tolérance aux effets amnésiques des benzodiazépines reste également en suspens. Certaines preuves suggèrent que les utilisateurs développent une tolérance partielle et que « les troubles de la mémoire sont limités à une courte période de temps dans les 90 minutes suivant chaque dose ». L'arrêt de l'utilisation des benzodiazépines ou une réduction drastique de la dose, même après un traitement relativement court (trois à quatre semaines), peut entraîner deux séries de symptômes : le sevrage et l'abstinence. Les symptômes de sevrage sont associés au retour des symptômes pour lesquels un traitement avait été prescrit au patient, mais ils apparaissent cette fois à une plus grande échelle qu'auparavant. Les symptômes de sevrage sont de nouveaux symptômes observés à l'arrêt des benzodiazépines. Ils constituent le principal signe de dépendance physique.

Symptômes de sevrage et leur prise en charge

Les symptômes de sevrage les plus courants après l’arrêt de l’utilisation des benzodiazépines sont l’insomnie, les problèmes d’estomac, les tremblements, l’agitation, la peur et les spasmes musculaires. Moins conséquences fréquentes inclure l'irritabilité, la transpiration, la dépersonnalisation, la déréalisation, sensibilité accrue aux irritants, à la dépression, aux comportements suicidaires, à la psychose, aux convulsions et au délire. Les symptômes graves résultent généralement d’un arrêt brutal ou trop rapide de l’utilisation. Un sevrage brutal peut être dangereux, c'est pourquoi une réduction progressive de la dose est recommandée. Des symptômes peuvent également survenir lors d'une réduction progressive de la posologie, mais ils sont généralement moins graves et peuvent persister dans le cadre d'un syndrome de sevrage à long terme pendant plusieurs mois après l'arrêt des benzodiazépines. Environ 10 % des patients présenteront des symptômes de sevrage visibles et prolongés, durant plusieurs mois ou, dans certains cas, un an ou plus. Les symptômes persistants ont tendance à ressembler à ceux ressentis au cours des deux premiers mois de sevrage, mais avec le temps, ils sont généralement moins graves. Ces symptômes diminuent progressivement et finissent par disparaître complètement. On pense que les benzodiazépines sont associées à des symptômes de sevrage graves et traumatisants ; cependant, cela est dû en grande partie au fait que le processus de retrait est mal contrôlé. L’arrêt trop rapide des benzodiazépines augmente la sévérité des symptômes de sevrage et réduit l’efficacité du traitement. La plupart façon efficace la prise en charge des symptômes de sevrage consiste à cesser lentement et progressivement de les utiliser et, si votre médecin vous le demande, soutien psychologique. On pense que les symptômes de sevrage peuvent durer de quatre semaines à plusieurs années. Le sevrage devrait durer moins de six mois, mais il est influencé par des facteurs tels que la posologie et le type de benzodiazépine, les raisons de son utilisation, le mode de vie, la personnalité, l'environnement et le soutien familial. Les symptômes de sevrage peuvent durer un an ou plus. Le sevrage est mieux contrôlé en faisant passer le patient physiquement dépendant à une dose équivalente de diazépam, car ce médicament a la demi-vie la plus longue de toutes les benzodiazépines, est métabolisé en métabolites actifs à action prolongée et est disponible en comprimés de faible puissance qui peuvent être divisés. en quatre doses. Un autre avantage est qu’il est disponible sous forme liquide, ce qui vous permet de réduire encore davantage votre dose. Le chlordiazépoxyde, qui a également une longue demi-vie et des métabolites actifs à action prolongée, peut être utilisé comme alternative. L'utilisation concomitante de nonbenzodiazépines et de benzodiazépines est contre-indiquée car ces types de médicaments peuvent provoquer une tolérance croisée et une dépendance. L'alcool présente également une tolérance croisée avec les benzodiazépines et est plus toxique pour l'organisme. Les patients doivent donc faire attention à éviter de remplacer une dépendance par une autre. Pendant le sevrage, les antibiotiques fluoroquinolones doivent être évités si possible ; ils déplacent les benzodiazépines de leur site de liaison et réduisent la fonction du GABA et peuvent ainsi aggraver les symptômes de sevrage. Les antipsychotiques ne sont pas non plus recommandés pendant le sevrage des benzodiazépines (ou le sevrage d'autres dépresseurs du SNC), en particulier la clozapine, l'olanzapine ou les phénothiazines de faible puissance telles que l'aminazine, car ils abaissent le seuil de crise et peuvent aggraver les effets du sevrage ; Une extrême prudence doit être utilisée lors de leur utilisation. Le sevrage après une utilisation à long terme de benzodiazépines a conséquences bénéfiques pour la plupart des patients. L'arrêt des benzodiazépines chez les utilisateurs à long terme entraîne des améliorations de la santé physique et mentale, en particulier chez les personnes âgées. Cependant, certains utilisateurs à long terme signalent des effets positifs liés à la poursuite de l'utilisation des benzodiazépines, qui peuvent être dus à la suppression des effets de sevrage.

Surdosage

Bien que les benzodiazépines soient beaucoup plus sûres en cas de surdosage que leurs prédécesseurs barbituriques, leur utilisation peut également être associée à un risque de surdosage. À eux seuls, ils entraînent rarement des complications graves en cas de surdosage. Les statistiques pour l'Angleterre ont montré que les benzodiazépines étaient responsables de 3,8 % des décès dus à une intoxication par un seul médicament. Cependant, la combinaison de ces médicaments avec de l’alcool, des opiacés ou des antidépresseurs tricycliques augmente considérablement leur toxicité. Les personnes âgées sont plus sensibles aux effets secondaires des benzodiazépines et peuvent devenir toxiques même en cas d'utilisation à long terme. Différentes benzodiazépines ont des toxicités différentes ; le témazépam semble être plus toxique en cas de surdosage et lorsqu'il est utilisé avec d'autres médicaments. Les symptômes d'un surdosage de benzodiazépines peuvent inclure somnolence, troubles de l'élocution, nystagmus, hypotension, ataxie, coma, dépression respiratoire et arrêt cardiaque. Il existe un « antidote » en cas de surdose de benzodiazépines : le médicament (Anexate). Son utilisation comme antidote n’est pas recommandée en routine en raison du risque élevé de sédation et de convulsions répétées. Dans une étude en double aveugle contrôlée par placebo portant sur 326 patients, 4 patients ont subi des effets indésirables graves et 61 % ont subi une nouvelle sédation après avoir utilisé du flumazénil. Il existe de nombreuses contre-indications à son utilisation. Il est contre-indiqué chez les patients ayant des antécédents d'utilisation à long terme de benzodiazépines, chez les patients ayant pris une substance qui abaisse le seuil de crise ou pouvant provoquer une arythmie, ou chez ceux présentant des signes vitaux anormaux. Une étude a révélé que seulement 10 % des patients présentant un surdosage de benzodiazépines sont des candidats appropriés pour un traitement par flumazénil.

Contre-indications

En raison de leurs effets relaxants musculaires, les benzodiazépines peuvent provoquer une dépression respiratoire chez les personnes sensibles. Pour cette raison, ils sont contre-indiqués chez les personnes souffrant de myasthénie grave. apnée du sommeil, bronchite et BPCO. La prudence est recommandée lors de l'utilisation de benzodiazépines chez des personnes souffrant de troubles de la personnalité ou retard mental en raison du risque de réactions paradoxales. En cas de dépression clinique, les benzodiazépines peuvent provoquer des tendances suicidaires et sont parfois utilisées à des fins suicidaires. Les personnes ayant des antécédents d'abus d'alcool, d'opioïdes et de barbituriques devraient éviter de consommer des benzodiazépines, car ces interactions médicamenteuses mettent leur vie en danger.

Grossesse

Aux États-Unis, la Food and Drug Administration a classé les benzodiazépines dans la catégorie D ou X, ce qui signifie qu'elles peuvent potentiellement nuire au fœtus dans l'utérus. L'exposition aux benzodiazépines pendant la grossesse a été associée à un risque légèrement accru (0,06 à 0,07 %) de fente palatine chez les nouveau-nés. Cette découverte est considérée comme controversée car certaines études ne trouvent aucun lien entre l'utilisation de benzodiazépines et la fente palatine. Leur utilisation par les femmes enceintes peu avant la naissance peut conduire au syndrome d'Oppenheim chez les nourrissons, les nouveau-nés souffrant d'hypotension, d'hypothermie, de léthargie, de difficultés respiratoires et d'alimentation. Des cas de syndrome de sevrage néonatal ont été décrits chez des enfants exposés de manière chronique aux benzodiazépines au cours développement intra-utérin. Ce syndrome peut être difficile à diagnostiquer car il débute plusieurs jours après l'accouchement, comme 21 jours dans le cas du chlordiazépoxyde. Les symptômes comprennent des tremblements, de l'hypertension, de l'hyperréflexie, de l'hyperactivité et des vomissements et peuvent durer jusqu'à trois à six mois. Réduire la dose pendant la grossesse peut réduire la gravité du syndrome. Pendant la grossesse, il est recommandé de prendre des benzodiazépines plus sûres comme le diazépam ou le chlordiazépoxyde. Les benzodiazépines potentiellement plus nocives comprennent le témazépam ou le triazolam. L’utilisation de la dose efficace la plus faible pendant la période la plus courte minimise les risques pour le bébé à naître.

Personnes âgées

Pour les personnes âgées, les benzodiazépines apportent plus de mal que bien. Les personnes âgées courent un risque accru de dépendance et sont plus sensibles aux effets indésirables des benzodiazépines, tels que des problèmes de mémoire, une sédation diurne, une incoordination et un risque accru d'accidents de la route et de chutes, ainsi qu'un risque accru de fractures de la hanche. Les effets des benzodiazépines et les conséquences à long terme de la dépendance aux benzodiazépines chez les personnes âgées peuvent ressembler à la démence, à la dépression ou à l'anxiété. Les effets négatifs des médicaments ont tendance à s’aggraver progressivement avec le temps. Les effets secondaires associés au déclin cognitif peuvent être confondus avec les effets de la vieillesse. Les avantages de l'abstinence comprennent l'amélioration des compétences cognitives, de la réactivité, de la mobilité, une réduction des risques associés à l'incontinence et une réduction du risque de chutes et de fractures. La réduction progressive de la dose de benzodiazépines donne de bons résultats aussi bien chez les personnes âgées que chez les jeunes. Les benzodiazépines doivent être prescrites aux personnes âgées avec prudence et uniquement à faibles doses pendant une courte période. Les benzodiazépines à action courte et intermédiaire, telles que l'oxazépam et le témazépam, sont préférées chez les patients âgés. Les benzodiazépines très puissantes alprazolam et triazolam ainsi que les benzodiazépines à action prolongée ne sont pas recommandées chez les personnes âgées en raison du risque accru d'effets secondaires. Les antidépresseurs non benzodiazépines, tels que et, et les antidépresseurs sédatifs à faible dose sont parfois utilisés comme alternative aux benzodiazépines. L'utilisation à long terme de benzodiazépines est associée à un risque accru de troubles cognitifs, mais leur association avec le développement de la démence reste floue. La relation entre la consommation antérieure de benzodiazépines et le déclin cognitif reste inexplorée. Certaines études suggèrent un risque réduit de déficits cognitifs chez les anciens utilisateurs, tandis que d'autres ne trouvent aucun lien, et d'autres encore indiquent un risque accru de troubles cognitifs. Les benzodiazépines sont parfois prescrites pour traiter les symptômes comportementaux de la démence. Cependant, comme pour les antidépresseurs, il existe peu de preuves de l’efficacité des benzodiazépines, bien que les antipsychotiques aient montré certains avantages. Les effets des benzodiazépines sur le déclin cognitif, souvent observés chez les personnes âgées, peuvent également aggraver la démence.

Interactions avec d'autres substances

Les benzodiazépines peuvent interagir différemment avec certains médicaments. Selon la voie métabolique, les benzodiazépines peuvent être divisées en deux grands groupes. Le groupe le plus important est constitué de benzodiazépines, qui sont métabolisées par les enzymes du cytochrome P450 (CYP450) et présentent un potentiel important d'interactions avec d'autres médicaments. Un autre groupe comprend les benzodiazépines, qui sont métabolisées par glucuronidation, comme le lorazépam, l'oxazépam et le témazépam, et qui n'interagissent qu'avec un nombre limité de substances. De nombreux médicaments, dont contraceptifs oraux, certains antibiotiques, antidépresseurs et agents antifongiques, inhibent les enzymes cytochromes dans le foie. Ils réduisent le taux d'élimination des benzodiazépines métabolisées par le CYP450, entraînant la possibilité d'une accumulation excessive du médicament dans l'organisme et une augmentation des effets secondaires. À l’inverse, les substances qui renforcent les enzymes du cytochrome P450, comme l’antibiotique rifampicine, les anticonvulsivants carbamazépine et phénytoïne, accélèrent l’élimination de nombreuses benzodiazépines de l’organisme et réduisent leur effet. La prise de benzodiazépines avec de l'alcool, des opioïdes et d'autres dépresseurs du système nerveux central augmente leurs effets. Cela entraîne souvent une sédation accrue, une incoordination, une dépression respiratoire et d’autres effets secondaires pouvant être mortels. Les antiacides peuvent ralentir l'absorption de certaines benzodiazépines. Cependant, cet effet est négligeable.

Pharmacologie

Toutes les benzodiazépines ont une structure chimique similaire et leurs effets chez l'homme sont principalement produits par modification allostérique. type spécifique un récepteur de neurotransmetteur, le récepteur GABAA, qui augmente la conductance globale de ces canaux inhibiteurs ; cela conduit à divers effets thérapeutiques et secondaires des benzodiazépines.

Types communs

Composés 2-céto : chlordiazépoxyde, clorazépate de diazépam, flurazépam, galazépam, prazépam, etc.

Composés 3-hydroxy : lorazépam, lormétazépam, oxazépam, témazépam

Composés 7-nitro : clonazépam, flunitrazépam, nimétazépam, nitrazépam

composés de triazole : adinazolam, alprazolam, estazolam, triazolam

composés imidazo : climazolam, loprazolam, midazolam

Chimie

Le terme benzodiazépine signifie nom chimique système de noyaux hétérocycliques, qui est une combinaison de systèmes de noyaux benzène et diazépine. Selon la nomenclature Hantzsch-Widmann, la diazépine est un hétérocycle avec deux atomes d'azote, cinq atomes de carbone et le nombre maximum possible de doubles liaisons totales. Le préfixe « benzo » indique un cycle benzène fusionné à un cycle diazépine. Les benzodiazépines remplacent les 1,4-benzodiazépines, bien que le terme chimique puisse désigner de nombreux autres composés qui n'ont pas de propriétés pharmacologiques intéressantes. Différents médicaments benzodiazépines sont associés à différents groupes secondaires. structure centrale. Différents groupes secondaires influencent la liaison de la molécule au récepteur GABA et modulent ses propriétés pharmacologiques. De nombreux médicaments benzodiazépines « classiques » pharmacologiquement actifs contiennent la sous-structure 5-phényl-1H-benzo[e]diazépine-2(3H)-one. Les benzodiazépines imitent structurellement les tours inverses des protéines, ce qui leur confère dans de nombreux cas une activité biologique. Les nonbenzodiazépines se lient également au site de liaison des benzodiazépines sur le récepteur GABA et ont des propriétés pharmacologiques similaires. Bien que les non-benzodiazépines soient par définition structurellement apparentées aux benzodiazépines, les deux classes de médicaments partagent un pharmacophore commun, ce qui explique leur liaison au même site récepteur.

Mécanisme d'action

Les benzodiazépines agissent en augmentant l'efficacité d'un produit chimique naturel du cerveau, le GABA, en diminuant l'excitabilité des neurones. Cela réduit l’interaction entre les neurones et a donc un effet calmant sur de nombreuses fonctions cérébrales. Le GABA régule l'excitabilité neuronale en se liant au récepteur GABAA. Le récepteur GABAA est un complexe protéique situé au niveau des synapses des neurones. Tous les récepteurs GABAA contiennent un canal ionique qui conduit les ions chlorure à travers les membranes des cellules neuronales et deux sites de liaison pour le neurotransmetteur acide gamma-aminobutyrique (GABA), tandis qu'un sous-ensemble de complexes récepteurs GABA contient également un site de liaison pour les benzodiazépines. La liaison des benzodiazépines à ce complexe récepteur ne modifie pas la liaison au GABA. Contrairement à d'autres modulateurs allostériques positifs qui augmentent la liaison du ligand, la liaison des benzodiazépines agit comme un modulateur allostérique positif en augmentant la conductance globale des ions chlorure à travers la membrane cellulaire neuronale lorsque le GABA est déjà lié à son récepteur. Une augmentation de l’afflux d’ions chlorure hyperpolarise le potentiel membranaire du neurone. En conséquence, la différence entre le potentiel de repos et le potentiel de seuil augmente et le neurone est moins susceptible de se déclencher. Différents sous-types de récepteurs GABAA sont répartis différemment dans différentes zones du cerveau et contrôlent donc différents circuits neuronaux. Par conséquent, l’activation de différents sous-types de récepteurs GABAA par les benzodiazépines peut entraîner différentes actions pharmacologiques. En termes de mécanisme d’action des benzodiazépines, elles sont trop similaires pour être divisées en catégories distinctes comme les anxiolytiques ou les hypnotiques. Par exemple, de faibles doses d’hypnotiques produiront des effets anxiolytiques, tandis qu’une benzodiazépine commercialisée comme sédatif induira le sommeil à des doses plus élevées. Un sous-ensemble de récepteurs GABAA qui se lient également aux benzodiazépines est appelé récepteurs des benzodiazépines (BZR). Le récepteur GABA est un hétéromère composé de cinq sous-unités, dont les plus courantes sont deux alpha, deux bêta et une gamma (α2β2γ). Il existe plusieurs sous-types pour chaque sous-unité (α1-6, β1-3 et γ1-3). Les récepteurs GABAA, qui sont composés de différentes combinaisons de sous-types de sous-unités, ont des propriétés différentes, sont distribués différemment dans le cerveau et ont des effets pharmacologiques et cliniques différents. Les benzodiazépines se lient à la surface des sous-unités alpha et gamma du récepteur GABA. La liaison nécessite également que les sous-unités alpha contiennent un résidu d'acide aminé histidine (c'est-à-dire α1, α2, α3 et α5 contenant des récepteurs GABAA). Pour cette raison, les benzodiazépines ne présentent pas d'affinité pour les récepteurs GABAA contenant les sous-unités a4 et a6 avec un résidu arginine au lieu d'une histidine. Une fois lié au récepteur des benzodiazépines, le ligand des benzodiazépines verrouille le récepteur des benzodiazépines dans une conformation dans laquelle il a une plus grande affinité pour le neurotransmetteur GABA. Cela augmente la fréquence d'ouverture du canal ionique chlorure correspondant et hyperpolarise la membrane du neurone associé. L'effet inhibiteur du GABA disponible est renforcé, entraînant des effets sédatifs et anxiolytiques. Par exemple, les ligands ayant une activité élevée sur α1 sont associés à une forte effets hypnotiques, tandis que les ligands ayant une affinité plus élevée pour les récepteurs GABA contenant des sous-unités A2 et/ou A3 ont une activité calmante. La classe de médicaments des benzodiazépines interagit également avec les récepteurs périphériques des benzodiazépines. Les récepteurs périphériques des benzodiazépines sont présents dans les tissus périphériques du système nerveux, les cellules gliales et, dans une moindre mesure, dans le système nerveux central. système nerveux. Ces récepteurs périphériques sont structurellement sans rapport et indépendants des récepteurs GABA. Ils modulent le système immunitaire et participent à la réponse de l’organisme aux blessures. Les benzodiazépines fonctionnent également comme de faibles inhibiteurs de la recapture de l'adénosine. Il a été suggéré que certains des effets anticonvulsivants, anxiolytiques et myorelaxants des benzodiazépines pourraient être partiellement médiés par cette action.

Pharmacocinétique

Les benzodiazépines peuvent être divisées en trois groupes en fonction de leur demi-vie, c'est-à-dire le temps nécessaire à l'organisme pour éliminer la moitié de la dose. Certaines benzodiazépines contiennent des métabolites actifs à action prolongée, tels que le diazépam et le chlordiazépoxyde, qui sont métabolisés en desméthyldiazépam. Le desméthyldiazépam a une demi-vie de 36 à 200 heures et le flurazépam, le principal métabolite actif du dézalkylflurazépam, a une demi-vie de 40 à 250 heures. Ces métabolites à action prolongée sont des agonistes partiels.

les connexions à courte durée d'action ont période intermédiaire demi-vie 1-12 heures. S'ils sont pris avant de se coucher, ces médicaments ont des effets résiduels le matin. Après l'arrêt de leur utilisation, des insomnies peuvent se développer, ainsi que des symptômes de sevrage diurnes tels que de l'anxiété le lendemain en cas d'utilisation prolongée. Des exemples sont le brotizolam, le midazolam et le triazolam.

les composés à action intermédiaire ont une demi-vie moyenne de 12 à 40 heures. Ils peuvent présenter des effets résiduels le matin s’ils sont utilisés comme somnifères. L'insomnie, cependant, est un effet secondaire plus fréquent après l'arrêt des benzodiazépines à action intermédiaire. Des exemples sont l'alprazolam, l'estazolam, le flunitrazépam, le clonazépam, le lorazépam, le lormétazépam, le nitrazépam et le témazépam.

les composés à action prolongée ont une demi-vie de 40 à 250 heures. Il existe un risque d'accumulation de ces composés dans l'organisme chez les patients âgés et chez ceux présentant un dysfonctionnement hépatique sévère, mais ils présentent une gravité réduite des effets de sevrage et de sevrage. Des exemples sont le diazépam, le clorazépate, le chlordiazépoxyde et le flurazépam.

Histoire

La première benzodiazépine, le chlordiazépoxyde (Librium), a été synthétisée en 1955 par Leo Sternbach lors de ses travaux à Hoffmann-La Roche développant des tranquillisants. Les propriétés pharmacologiques des composés obtenus initialement étaient décevantes et Sternbach abandonna le projet. Deux ans plus tard, en avril 1957, l'employé Earl Reeder remarqua un « beau » composé cristallin laissé après l'abandon du projet lors du nettoyage du laboratoire. Ce composé, appelé plus tard chlordiazépoxyde, n’a pas été testé en 1955 car Sternbach se concentrait alors sur autre chose. S'attendant à ce que les résultats pharmacologiques soient négatifs et espérant publier des résultats liés à la chimie du composé, les chercheurs ont soumis la substance à des tests standards sur les animaux. Cependant, le composé a montré de très forts effets sédatifs, anticonvulsivants et relaxants musculaires. Ces résultats cliniques impressionnants ont conduit à l’introduction rapide de la substance sur les marchés du monde entier en 1960 sous la marque Librium. En 1963, Hoffmann-La Roche a introduit le diazépam sous la marque Valium et, pendant un certain temps, ces deux médicaments ont eu le plus grand succès. succès commercial. L’introduction des benzodiazépines a entraîné une baisse des prescriptions de barbituriques et, dans les années 1970, elles ont largement remplacé les sédatifs-hypnotiques de l’ancienne génération. Le nouveau groupe de médicaments a d'abord été accueilli avec optimisme par les médecins, mais des problèmes sont progressivement apparus ; En particulier, dans les années 1980, il est devenu clair que la prise de ces médicaments était associée à un risque de développer une dépendance. Les benzodiazépines ont une histoire unique car elles sont liées au plus grand recours collectif jamais intenté contre des fabricants de médicaments au Royaume-Uni, impliquant 14 000 patients et 1 800 cabinets d'avocats qui prétendent que les fabricants connaissaient le potentiel de dépendance mais ont délibérément caché cette information aux médecins. Dans le même temps, les patients ont déposé 117 plaintes contre des médecins généralistes et 50 contre les autorités sanitaires afin d'obtenir réparation des effets négatifs liés à la dépendance et aux symptômes de sevrage. Cela a conduit certains médecins à exiger le consentement écrit de leurs patients pour les modalités de traitement, et à recommander que les patients soient avertis des risques d'addiction et de sevrage avant de commencer un traitement aux benzodiazépines. Le procès contre les fabricants de médicaments n’a pas encore abouti. L'aide juridique subventionnée a été supprimée et des allégations ont commencé à être faites selon lesquelles les psychiatres consultants, témoins experts, étaient en conflit d'intérêts. Ce litige a conduit à des modifications du droit britannique, rendant plus difficile l'introduction de recours collectifs. Malgré l'émergence d'antidépresseurs aux propriétés anxiolytiques et une prise de conscience accrue de effets négatifs benzodiazépines, il n’y a pas eu de réduction significative des prescriptions de benzodiazépines pour le soulagement de l’anxiété à court terme. Actuellement, les benzodiazépines sont moins populaires dans le traitement de l'insomnie que les non-benzodiazépines, notamment le zolpidem, le zaleplon et l'eszopiclone. Les nonbenzodiazépines sont moléculairement différentes des benzodiazépines, mais elles agissent néanmoins sur les mêmes récepteurs des benzodiazépines et produisent des effets sédatifs de type benzodiazépine.

Utilisation récréative

Les benzodiazépines sont considérées comme des drogues majeures faisant l’objet d’abus. Les benzodiazépines sont principalement consommées par des personnes qui abusent d'autres substances, c'est-à-dire des polytoxicomanes. À l'échelle internationale, l'Organe international de contrôle des stupéfiants classe les benzodiazépines parmi les substances contrôlées du tableau IV de l'OICS, à l'exception du flunitrazépam, qui est un médicament du tableau III de la Convention sur les substances psychotropes. Il existe des différences dans la classification des substances selon les pays. Par exemple, au Royaume-Uni, le midazolam et le témazépam sont des médicaments contrôlés du tableau III. La loi britannique exige que le témazépam (mais pas le midazolam) soit tenu hors de portée. Les exigences de sécurité incluent le stockage des fournitures de témazépam (pharmaciens et médecins) dans des armoires en acier sécurisées à double verrouillage avec un registre écrit contenant des entrées séparées pour le témazépam, écrites à l'encre sans utilisation de liquide correcteur, qui doivent être reliées à l'armoire (cependant, cela n'est pas obligatoire). au Royaume-Uni, disponibilité d'un registre pour le témazépam). L'élimination des médicaments périmés doit être certifiée par un inspecteur désigné (soit un agent local de lutte contre la drogue, soit un responsable de la santé). L'abus de benzodiazépines peut se manifester à la fois par des « frénésie » temporaires (utilisation de fortes doses de la drogue) et par une toxicomanie chronique et compulsive lors de la prise de doses élevées de la substance. Les benzodiazépines sont utilisées à des fins récréatives par les consommateurs de drogues problématiques. Parmi les polytoxicomanes qui abusent également de benzodiazépines, le taux de mortalité est plus élevé. La consommation excessive d’alcool augmente également la mortalité parmi les polytoxicomanes. La dépendance et la tolérance, souvent associées à des doses croissantes de benzodiazépines, peuvent se développer rapidement chez les consommateurs de drogues. Des symptômes de sevrage peuvent apparaître après trois semaines d'utilisation continue. Une utilisation à long terme peut entraîner une dépendance physique et psychologique et symptômes graves des symptômes de sevrage tels que la dépression, l'anxiété (souvent allant jusqu'à des crises de panique) et l'agoraphobie. Les benzodiazépines, et le témazépam en particulier, sont parfois utilisés par voie intraveineuse, ce qui, s'ils sont utilisés de manière incorrecte ou non stérile, peuvent entraîner des complications médicales, notamment des abcès, une cellulite, une thrombophlébite, une ponction artérielle, une thrombose veineuse profonde et une gangrène. Le partage de seringues et d'aiguilles à cette fin implique également la possibilité de transmettre l'hépatite, le VIH et d'autres maladies. Les benzodiazépines sont également mal utilisées par voie intranasale, ce qui peut avoir des conséquences supplémentaires sur la santé. Une fois la dépendance aux benzodiazépines établie, le médecin fait généralement passer au patient une dose équivalente de diazépam, après quoi la dose est progressivement réduite. Une enquête préliminaire de la police australienne menée entre 1999 et 2005 auprès des détenus a montré que les utilisateurs de benzodiazépines autodéclarés étaient moins susceptibles que les non-utilisateurs d'être employés à temps plein et avec plus probable bénéficiaient de prestations gouvernementales, consommaient de la méthamphétamine ou , et risquaient d'être arrêtés ou emprisonnés. Les benzodiazépines sont parfois utilisées à des fins criminelles ; ils servent à neutraliser la victime lors d'un viol ou d'un vol. En général, des preuves anecdotiques suggèrent que le témazépam peut provoquer la dépendance psychologique (dépendance) la plus grave de toutes les benzodiazépines. L'abus de témazépam a atteint des proportions épidémiques dans certaines régions du monde, notamment en Europe et en Australie, et le témazépam est l'une des principales substances consommées dans de nombreux pays d'Asie du Sud-Est. Cela a conduit les autorités de divers pays à placer le témazépam sous un statut juridique plus restrictif. Certains pays, comme la Suède, ont totalement interdit cette substance. Le témazépam possède également certaines propriétés pharmacocinétiques d'absorption, de distribution et d'excrétion du corps qui en font un risque d'abus plus élevé que de nombreuses autres benzodiazépines.

L'abus résultant de l'utilisation régulière de médicaments du groupe des benzodiazépines conduit à une toxicomanie. Ces substances psychoactives partagent une structure chimique structurelle similaire.

Chaque médicament de cette classe de médicaments divers degrés Les effets suivants sont typiques :

• sédatif (calmant, tranquillisant) ;
• hypnotique;
• anxiolytique (éliminant l'anxiété);
• relaxant musculaire (éliminant les tensions musculaires excessives, tant les muscles striés que lisses) ;
• anticonvulsivant.

Lorsqu'ils sont consommés, un état mental particulier apparaît, semblable à l'alcoolisme ou à l'intoxication.. C’est la raison pour laquelle une personne qui prend des benzodiazépines essaie encore et encore inutilement d’obtenir ces sensations. Si les médicaments ne sont pas pris comme prescrit par un médecin et sans contrôle, alors lorsqu'un certain intervalle de temps thérapeutique est dépassé, un besoin mental et physique de médicament apparaît.

note: l'apparition d'une dépendance (absence de l'effet attendu des doses habituelles) conduit à une prise accrue de benzodiazépines.

Informations générales sur les benzodiazépines

La classification des médicaments dans cette série est assez vaste, mais notre tâche est quelque peu différente : considérer le développement d'un abus douloureux de ces médicaments. Notons seulement que Il existe trois types de benzodiazépines : à action brève, à action intermédiaire et à action prolongée.

L'histoire de la première benzodiazépine - Chlordiazépoxyde (Librium) commence en 1955 à partir des travaux expérimentaux de L. Sternbach. 4 ans plus tard, il a été synthétisé prochain médicament – Diazépam. Grâce à son influence positive un nouveau groupe les substances ont commencé à être activement utilisées dans de nombreux domaines de la médecine. Mais dans les années 80 du 20e siècle, les médecins furent sérieusement confrontés au développement massif de l’abus de benzodiazépines. Il est devenu évident que ces médicaments nécessitent une surveillance particulière lorsqu’ils sont prescrits. Malgré les travaux en cours pour trouver de nouveaux types de drogues dans ce groupe qui ne provoqueront pas de dépendance, le problème reste au même niveau.

La liste des benzodiazépines et la posologie standard sont données dans le tableau :

L'effet narcotique des benzodiazépines repose sur la modification de la qualité de l'acide gamma-aminobutyrique (GABA), renforçant ainsi son effet sur les neurones, conduisant à des effets anti-anxiété et calmants.

Lorsque des benzodiazépines sont utilisées, les caractéristiques des effets

Médicaments prescrits pour le traitement les troubles mentaux dans le contexte de l'alcoolisme chronique, pour la prévention et l'atténuation, dans la pratique thérapeutique. Ces médicaments sont particulièrement efficaces pour éliminer l’anxiété et les troubles du sommeil.

Il convient de rappeler que pendant la grossesse, l'allaitement et à un âge avancé, les benzodiazépines provoquent des effets indésirables beaucoup plus souvent que chez d'autres catégories de personnes.

Réactions paradoxales et effets secondaires

Dans certains cas, pendant la prise, au lieu du résultat attendu, les éléments suivants peuvent se produire :

• fréquence accrue et intensification des manifestations convulsives;
• attaques d'agressivité, de méchanceté, d'impulsivité ;
• comportements suicidaires, graves ;
• dysfonction sexuelle;
• , pensée;
• défauts d'élocution;
• changements pathologiques dans les intestins, perte d'appétit, dommages toxiques foie.

Développement d'une dépendance due à l'abus de benzodiazépines

L'abus constant et incontrôlé de drogues conduit au développement progressif d'une dépendance. L'effet de la thérapie diminue. Cela oblige les patients à augmenter la dose et la fréquence des médicaments. L'utilisation continue de benzodiazépines crée un état de manque mental et une dépendance physique.

note: Pour éviter les complications mentales, vous devez périodiquement arrêter de prendre des médicaments, les remplacer par d'autres ou ne rien prendre du tout.

Les patients doivent être conscients que ce groupe de substances ne peut qu'éliminer les manifestations des maladies, mais pas les guérir. Pour se débarrasser d’une maladie, il faut éradiquer sa cause. Il est donc très important d’effectuer le traitement principal « étiotrope » pendant que les benzodiazépines sont en vigueur.

Les périodes thérapeutiques d'administration ne doivent pas dépasser 2 à 3 mois. Si pendant ce temps il n'est pas possible d'éliminer les causes à l'origine des principales manifestations de la maladie, alors après l'arrêt du traitement, les patients développeront un syndrome de sevrage (retour des peurs, de l'anxiété, etc.), et éventuellement sous une forme plus forte. - syndrome de rebond.

Dans les cas non traités, les patients reviennent rapidement au médicament principal. Les manifestations de dépendance se multiplient progressivement.

Dans certains cas, avec l’aide des benzodiazépines, les personnes qui prennent des drogues tentent d’échapper à leur influence et d’atténuer le sevrage. Le plus souvent, cela aboutit à la formation d'un nouveau type de polytoxicomanie et, après un certain temps, au développement d'une grave dépendance aux benzodiazépines.

Comment se manifeste l’abus de benzodiazépines ?

Les effets des médicaments de cette série sont caractérisés par :

• une sensation de calme complet, de somnolence, de manque de coordination et de lenteur des mouvements ;
• l'apparition d'une sensation de détente dans le corps ;
• amélioration de l'humeur (mais des sautes d'humeur sont possibles);
• développement périodique d'activités motrices et non ciblées;
• difficulté à percevoir les stimuli externes, lenteur du changement d'attention ;
• diminution de la vitesse globale des réactions mentales.

note: la manifestation de l'intoxication aux benzodiazépines ressemble pour la plupart à celle des barbituriques et de l'alcool.

Lors de l'examen d'un patient, le médecin fait attention à :

Les phénomènes s'accentuent progressivement, le patient s'endort au bout de quelques heures. Après le réveil, une faiblesse sévère et une « matité » émotionnelle subsistent. Petit à petit, les manifestations disparaissent.

L'utilisation constante de médicaments crée une dépendance à la drogue, la tolérance augmente (faible sensibilité aux doses habituelles). L'absence des sensations habituelles oblige les patients à augmenter constamment la dose. Les changements mentaux surviennent en premier en cas d'intoxication et les problèmes d'incoordination sont réduits. Les doses destinées aux personnes dépendantes aux benzodiazépines peuvent être plusieurs fois supérieures aux doses uniques et quotidiennes.

Syndrome de sevrage, sevrage des benzodiazépines

Pendant l'abstinence, les sensations douloureuses augmentent, nécessitant une autre dose. Autrement dit, le syndrome de sevrage devient de plus en plus évident. Le patient commence de plus en plus à rechercher des raisons et des opportunités pour prendre des médicaments.

Le toxicomane a :

• pâleur sévère, léthargie, dépression;
• irritabilité avec caprices et larmoiements, même chez les hommes ;
• la fréquence cardiaque augmente fortement, la tension artérielle diminue, le patient transpire abondamment ;
• des doigts
• les pupilles se dilatent fortement;
• exprimé;
• troubles du sommeil avec cauchemars, rêves fréquemment interrompus ;

Dans les cas plus graves, des convulsions peuvent survenir, accompagnées d'expériences et de comportements hallucinatoires. Certains patients développent une dépersonnalisation.

Note: l'abstinence peut durer environ 2 à 3 semaines ou plus, selon les caractéristiques individuelles.

Au fil du temps, l'évolution de l'abus de benzodiazépines se complique de psychopathologie et de troubles de la personnalité. Les patients ressentent une douleur intense, les capacités intellectuelles sont altérées, la coloration émotionnelle s'épuise et le visage ressemble à un masque. L’égocentrisme et les distorsions morales d’une personne progressent (le monde entier lui doit quelque chose). Les traits de caractère incluent l'impolitesse et la grossièreté, l'indifférence envers les autres et la cruauté. Le stress mental est difficile. La capacité à effectuer un travail physique est réduite.

Surdosage dû à un abus de benzodiazépines

Des surdoses de benzodiazépines surviennent dans de rares cas. L'effet toxique de ces médicaments est plus fréquent lorsqu'ils sont utilisés en association avec de l'alcool, des médicaments opiacés et des antidépresseurs tricycliques.

Le surdosage se manifeste :

• prononcé, se transformant en stupeur et en coma ;
• dysfonctionnement des globes oculaires avec nystagmus (mouvement semblable à un pendule);
• problèmes d'élocution;
• troubles du sphincter;
• arrêt de la respiration et de l'activité cardiaque.

Traitement de l'abus de benzodiazépines

Le traitement de la dépendance aux benzodiazépines présente un certain nombre de caractéristiques. Si l’état du patient le permet, elle peut être réalisée en ambulatoire. Les cas graves, notamment les addictions combinées, nécessitent des conditions hospitalières.

La question de l’arrêt du traitement est considérée sur une base individuelle. Pour adopter la bonne approche, de nombreux facteurs doivent être pris en compte. La solution optimale serait d’arrêter immédiatement et complètement d’utiliser le médicament. Bien que certains narcologues utilisent également une réduction progressive de la dose. La pratique montre qu'une « interruption » brutale de la prise donne des résultats plus efficaces, même avec des doses élevées de benzodiazépines.

Durant le sevrage, la plupart des patients développent de très dépression sévère, peur de la mort, perte de poids, asthénie.

Dans ce cas, un narcologue expérimenté sélectionne celui qui est nécessaire. Ces dernières années, le médicament Trittico a fait ses preuves.. Avec son aide, les symptômes de sevrage sont atténués et disparaissent presque sans douleur. Habituellement, plusieurs mois suffisent pour éliminer toutes les manifestations négatives du sevrage. Trittico agit avec beaucoup de douceur et ne contient pas de contre-indications strictes.

Après avoir arrêté les antidépresseurs, vous devrez éliminer les effets de l'asthénie pendant une longue période. Ils sont les plus adaptés à cet effet. Ils doivent être sélectionnés en fonction de la dominante effets résiduels. Parfois, des nootropiques à effet stimulant sont nécessaires, parfois au contraire à effet calmant. La prise de ce groupe de médicaments peut prendre beaucoup de temps, car après la dépendance aux benzodiazépines, les fonctions mnésiques du patient subissent des dommages importants.

Il est important de soutenir l’activité du cœur (de manière optimale) et du foie. L'utilisation à long terme de benzodiazépines exerce une pression considérable sur cellules hépatiques. Par conséquent, l’utilisation d’hépatoprotecteurs en peu de temps élimine l’effet toxique. Parmi les médicaments hépatiques modernes qui protègent et détoxifient, une attention particulière peut être accordée à Gepadif, à la fois sous forme d'injection et de capsule.

La psychothérapie joue un rôle important. Les techniques de suggestion et de persuasion, qui constituent la principale forme d'influence de cette méthode de traitement, sont utilisées à la fois individuellement et en groupe.

L'hypnothérapie aide à renforcer les objectifs de motivation basés sur l'abstinence des benzodiazépines.

Après avoir suivi un traitement auprès de psychiatres et de narcologues, les psychologues prennent le relais de la psychothérapie. De leur capacité à se stabiliser processus mentauxà patient en convalescence La durée de la rémission dépend.

Lotin Alexander, chroniqueur médical

Tranquillisants non benzodiazépines

Hydroxyzine (atarax) - a des effets sédatifs et anti-anxiété, grâce auxquels elle est capable de soulager l'anxiété, l'agitation, les sensations de tension interne, l'irritabilité et les troubles du sommeil. Atarax est un correcteur végétatif efficace, et cette qualité devient particulièrement utile lorsque la MP est associée à un trouble somatoforme et à une maladie somatique, dans laquelle l'anxiété renforce la composante somato-végétative de la maladie. Le médicament se caractérise non seulement par des effets sédatifs, mais également antiémétiques, antihistaminiques, bloquants m-cholinergiques et relaxants musculaires centraux. Il est également utilisé dans le traitement symptomatique des démangeaisons. Atarax ne se caractérise pas par des symptômes d’addiction, de dépendance et de sevrage. La dose quotidienne moyenne est de 50 mg, le schéma standard : 12,5 mg le matin et l'après-midi, 25 mg le soir.

L'afobazole est un anxiolytique sélectif, tableau. 10 mg, dose moyenne 30 mg/jour. Ce médicament est un remède efficace pendant la période d’entretien et de traitement préventif du trouble panique. Il a un effet anti-anxiété qui ne s'accompagne pas d'effets hypnosédatifs et relaxants musculaires, et n'affecte pas non plus négativement la mémoire et l'attention. Sa propriété importante est l'absence la toxicomanie et syndrome de sevrage. En raison de la présence d'un composant activateur léger, l'afobazole est particulièrement indiqué chez les patients présentant des traits de personnalité principalement asthéniques sous la forme d'une méfiance anxieuse, d'une incertitude, d'une vulnérabilité et d'une labilité émotionnelle accrues et d'une tendance aux réactions de stress émotionnel. Le médicament est disponible sans ordonnance.

Phénibut - médicament nootropique avec effet anxiolytique. Cela peut être utile après avoir éliminé les attaques de panique tout en maintenant un arrière-plan alarmant d'anticipation des attaques. Élimine les tensions, l'anxiété, l'agitation, la peur et améliore le sommeil. Réduit les manifestations d'asthénie et les symptômes vaso-végétatifs. Le schéma thérapeutique habituel est de 250 à 500 mg 3 fois par jour pendant 4 à 6 semaines.

E. Bêta-bloquants (p-bloquants) Parfois, afin de contrer certains symptômes physiques de panique, en particulier les tremblements (tremblements) et la tachycardie (battements cardiaques rapides), les médecins prescrivent des bêta-bloquants (qui sont généralement utilisés pour traiter hypertension et autres maladies cardiaques). Pour les symptômes psychologiques tels que l'anxiété et la peur, les attitudes négatives, pensées intrusives et les éléments de déréalisation qui surviennent lors d'une crise de panique, ces médicaments n'ont pratiquement aucun effet, bien que certains patients trouvent qu'ils font mieux face à l'attaque lorsqu'ils symptômes physiques(sous forme de battements cardiaques rapides) sont moins prononcés. Le plus souvent, dans la pratique domestique, l'anapriline est prescrite à la dose de 20 à 40 mg/jour, le métoprolol (egilok) à la dose de 25 à 50 mg/jour.

Critères de choix des médicaments

Les ATC constituent la première classe de médicaments à avoir un effet antipanique. L’un des principaux avantages des ATC par rapport aux autres médicaments est impact positif pour RP secondaire ou comorbide troubles dépressifs. Une propriété négative des ATC est le retard de leur efficacité anti-panique, c'est pourquoi ces médicaments sont de moins en moins utilisés pour le traitement de la RP. De plus, des effets secondaires (palpitations, sensation de tremblement interne, bouche sèche, prise de poids, constipation) ) au stade initial du traitement conduisent souvent au refus des patients de continuer à prendre ces médicaments.

Les ISRS sont actuellement les médicaments de premier choix pour le traitement du trouble panique. Comparés aux ATC, ces médicaments diffèrent des manières suivantes : propriétés positives: Les ISRS ont une efficacité anti-panique plus élevée, un développement relativement rapide de l'effet anti-panique ; ils se caractérisent par une plage de tolérance favorable, la simplicité du schéma thérapeutique (prendre le médicament une fois par jour) et se caractérisent par les résultats de traitement les plus favorables.

Les anxiolytiques (tranquillisants) sont des médicaments utilisés non seulement pour soulager et contrôler l'AP, mais également pour réduire l'anxiété d'anticipation. L'avantage des anxiolytiques réside dans l'apparition rapide de leur effet et ils sont donc utilisés principalement au début du traitement. Dans le contexte de l'action d'un anxiolytique (par exemple l'alprazolam), il n'y a pas réactions possibles anxiété lors de la prise d'un antidépresseur. Après une diminution rapide de l'anxiété, le patient se calme et est prêt à attendre patiemment l'effet anti-panique durable des antidépresseurs.

Il est à noter que dans le traitement des patients atteints de MP, il est parfois nécessaire d'associer des médicaments « anti-panique » de base avec des médicaments qui leur permettent d'influencer des troubles de type psychopathique (le plus souvent hystériques) et surévalués (hypocondriaques). Dans de telles situations, des médicaments du groupe des antipsychotiques sont ajoutés aux médicaments de base : thioridazine (Sonapax) à la dose de 25-75 mg/jour, sulpiride (Eglonil) à la dose de 20-150 mg/jour, chlorprothixène à la dose de 20-150 mg/jour. dose de 10 à 15 mg/jour.

V.A. Tachlykov, D.V. Kovpak