Traitement du travail violent. travail trop fort

Ces formes d'anomalies du travail ont des manifestations cliniques et des noms différents :

• anneau de contraction, dystocie cervicale ;
• discoordination du travail;
• contractions de l'utérus sous la forme Sablier;
• dysfonctionnement utérin hypertendu;
• activité non coordonnée de l'utérus;
• contractions tétaniques;
• dystocie utérine.

Tous sont unis par un facteur commun: l'hypertonie du myomètre, dans le contexte de laquelle l'activité contractile de l'utérus est déformée.

À incoordination du travail(dysfonctionnement hypertensif de la contractilité utérine) toutes les caractéristiques des contractions sont perturbées. Le tonus du myomètre, y compris du segment inférieur, de l'orifice interne et externe de l'utérus est augmenté, le rythme du travail est anormal, les périodes de contraction et de relâchement de l'utérus (systole et diastole des contractions) sont parfois longues ou courtes, la l'amplitude (force des contractions) et la pression intra-amniotique sont inégales ; activité de travail douloureux. Le comportement de la femme en travail est agité.

Les troubles hypertensifs de la contractilité utérine sont plus fréquents que les troubles hypotoniques, mais sont moins fréquemment diagnostiqués. Leurs formes sont plus diverses dans leurs manifestations cliniques, complexes dans leur mécanisme de développement et plus difficiles à reconnaître.

Pathogenèse (que se passe-t-il ?) lors d'une incoordination du travail (dysfonctionnement hypertensif, contractions non coordonnées)

Pathogenèse de la dysfonction hypertensive. Il s'agit d'une violation de l'équilibre fonctionnel du système nerveux autonome. Il peut y avoir une diminution de la fonction du système sympathique-surrénalien et une prédominance du tonus du sous-système parasympathique (cholinergique); une surexcitation des deux parties ou seulement de la partie cholinergique et, enfin, le développement d'un état comparable à la parabiose est possible.

Principe de fonctionnement innervation autonome différent du système nerveux animal. Tous les processus se produisant dans l'utérus sont uniquement régulés par le système autonome, mais ne lui sont pas entièrement subordonnés. Des contractions de l'utérus (automatisme du travail) peuvent survenir lorsque l'influence autonome est perturbée, voire désactivée, mais ces perturbations ou coupures provoquent un certain nombre de troubles graves du mécanisme du travail. De plus, le système nerveux autonome agit en étroite collaboration avec la régulation humorale et hormonale.

On sait que la production d'hormones glande thyroïde, l'hypophyse et les glandes surrénales sont stimulées par le sous-système sympathique. Les glandes surrénales sont innervées par des fibres sympathiques et la principale hormone des glandes surrénales (l'adrénaline) est également un médiateur du système nerveux sympathique. La fonction du thymus, du système immunitaire, de la parathyroïde et du pancréas est largement déterminée par le tonus du département parasympathique.

La double innervation de l'utérus contient un double base fonctionnelle cet organe. Majorité processus pathologiques dans les mécanismes de régulation ne sont pas causés par une perte de fonction, mais par une violation de l'équilibre autonome. La double innervation assure des processus simultanés d'antagonisme dans un organe. Pendant la grossesse et l'accouchement, les segments supérieurs de l'utérus sont appelés à s'étirer ou à se contracter, tandis que les segments inférieurs agissent en même temps de manière opposée.

Rappelons le mécanisme de base des contractions coordonnées de l'utérus lors de l'accouchement : la coordination des contractions du fond d'œil et du corps de l'utérus est associée à une relaxation du segment inférieur et du col, qui est assurée par une double innervation autonome de l'utérus.

L'essence de l'activité de travail coordonnée est la suivante.

• L'excitation alternative des centres du système nerveux autonome dans l'hypothalamus s'accompagne de la libération du médiateur correspondant à l'extrémité du récepteur.
• Sous l'influence du médiateur du système nerveux sympathique (norépinéphrine et adrénaline), les faisceaux musculaires situés longitudinalement se contractent dans différentes couches du myomètre tout en relaxant activement les faisceaux circulaires.
• En réponse à l'excitation maximale du centre du système nerveux sympathique et à la libération d'une certaine quantité de noradrénaline, une excitation du centre du système nerveux parasympathique se produit.
• Sous l'influence du médiateur du système nerveux parasympathique (acétylcholine), les muscles circulaires se contractent tandis que les muscles longitudinaux se détendent ; l'amplitude des contractions des muscles circulaires est nettement inférieure à celle des muscles longitudinaux.
• Lorsque la contraction maximale des muscles circulaires est atteinte, une relaxation maximale des muscles longitudinaux se produit.
• Après contraction de l'utérus (systole + diastole des contractions), une période de relâchement complet de l'utérus commence (pause entre les contractions), lorsque se produit la resynthèse réparatrice des protéines contractiles du myomètre.

Les médiateurs du système nerveux sympathique (adrénaline et noradrénaline) agissent simultanément sur les récepteurs α- et β-adrénergiques. Dans ce cas, les récepteurs α-adrénergiques sont situés sur la membrane des cellules musculaires lisses des muscles longitudinaux, les récepteurs β-adrénergiques sont situés sur la membrane des muscles circulaires des muscles lisses. Cependant, la densité de ces récepteurs est différente : sur les faisceaux musculaires lisses orientés longitudinalement, il existe une forte densité de récepteurs α-adrénergiques, sur les circulaires - les récepteurs β-adrénergiques. Ceci explique l'effet des contractions et des relaxations coordonnées, synchrones et alternées de faisceaux musculaires individuels, unis par une structure de tissu conjonctif en un seul organe - l'utérus. Les faisceaux musculaires et la structure collagène sous-jacente ont une orientation planaire tridimensionnelle.

Avec la discoordination du travail, la régulation non seulement neurogène, mais aussi myogénique des impulsions d'action est perturbée, c'est-à-dire que cette pathologie est plus complexe dans la pathogenèse que la faiblesse du travail.

Perturbation de l'équilibre fonctionnel de l'innervation autonome, la prédominance de la parasympathicotonie s'accompagne d'une augmentation de la densité non pas des récepteurs β-adrénergiques, qui provoquent le relâchement nécessaire des muscles circulaires de l'utérus, mais des récepteurs α-adrénergiques, qui sont accompagné de spasmes et de tensions toniques du segment inférieur, de l'orifice interne et externe du col, ainsi que d'autres transversaux, circulaires et spiralés fibre musculaire. Le spasme provoque une diminution du flux sanguin et de l’apport sanguin, ce qui entraîne des douleurs. Les contractions désordonnées sont toujours douloureuses.

L'affaiblissement de l'influence régulatrice du système nerveux central (stress, tension psychologique, émotions négatives, peur de l'accouchement) modifie la libération de neuropeptides cérébraux (endorphines, enképhalines, dynorphines), qui à leur tour réduisent le seuil de sensibilité à la douleur chez une femme. en travail. Le manque d'endorphines affecte la diminution de la production du transmetteur du système nerveux sympathique - la noradrénaline et l'augmentation du contenu du transmetteur parasympathique - l'acétylcholine.

Les centres du système nerveux sympathique et parasympathique sont excités simultanément. Dans le même temps, toutes les couches de l’utérus sont affectées, ce qui fausse l’automaticité, la synchronicité et la coordination des contractions. Les changements autonomes, humoraux et hormonaux perturbent à des degrés divers les processus biochimiques, redox et électrolytiques.

Les scientifiques nationaux ont identifié les caractéristiques de la régulation cellulaire locale et la possibilité de perturber l'automaticité de l'activité contractile de l'utérus.

Au cours du développement du travail, deux ou plusieurs « stimulateurs cardiaques » peuvent se former dans l’utérus. Étant donné que les deux « stimulateurs cardiaques » ont des rythmes d’activité contractile différents, leur action est asynchrone. Les vagues d'action (excitantes et contractantes) ne peuvent pas se propager normalement (de haut en bas). Le myomètre est divisé en segments qui se contractent indépendamment les uns des autres, avec des amplitudes, des durées et des fréquences différentes. Le tonus de l'utérus est supérieur aux valeurs normales, atteignant 15-20 mm Hg. Art., parfois plus. Il existe de nombreuses options pour disordonner les contractions.

Il peut y avoir un « stimulateur cardiaque », mais il peut se déplacer du fond de l'utérus vers le corps et même vers le segment inférieur de l'utérus (déplacement vertical du « stimulateur cardiaque »). Les vagues de contraction ne se propagent pas de haut en bas avec une force décroissante, mais de bas en haut avec une force croissante, puisque dans les segments supérieurs de l'utérus masse musculaire nettement plus que dans les niveaux inférieurs.

Il peut y avoir un déplacement du « stimulateur cardiaque » vers la moitié droite ou gauche de l'utérus (déplacement horizontal du « stimulateur cardiaque ») et, enfin, des contractions utérines peuvent survenir soit dans le fond d'œil, puis dans le corps, soit dans le segment inférieur (migration du « stimulateur cardiaque »). Dans ce cas, une contraction spastique simultanée se produit lors d'une contraction non seulement des faisceaux musculaires situés longitudinalement, mais également transversalement, et dans certains cas avec une prédominance de la force de contraction de ces derniers.

Le myomètre perd la propriété principale nécessaire lors de l'accouchement - la synchronisation de la contraction et de la relaxation, dans laquelle il devrait y avoir une coïncidence des pics de contraction (amplitudes).

Les périodes de relâchement général de l'utérus disparaissent et le principe du triple gradient descendant est violé. Quantité d'action des réductions asynchrones zones individuelles l'utérus est donc insuffisant, malgré tonus accru utérus, contractions fréquentes et apparemment prolongées, la pression intra-amniotique reste faible.

Le tableau clinique d'un travail apparemment actif (les contractions sont fréquentes, fortes, douloureuses) est essentiellement illusoire. Un toucher vaginal révèle que l'ouverture du col ne se produit presque pas. Textile canal utérin dense, rigide. La tête reste longtemps dans l'un des plans du petit bassin.

À formulaires séparés discoordination, il existe une divergence complète entre tous les pics de contraction et de relaxation des différentes parties de l'utérus : ses moitiés droite et gauche, ses segments supérieur et inférieur.

Le système myogénique de régulation de l'activité contractile de l'utérus le plus stable et phylogénétiquement le plus ancien, qui assure l'automaticité, la synchronisation, l'activité et la coordination de la contraction de faisceaux de cellules musculaires lisses situés différemment, est perturbé.

Selon la nature de la violation de la régulation autonome du travail, il existe de nombreuses variantes de dysfonctionnement utérin hypertensif. Certaines d’entre elles ne peuvent être traitées, d’autres restent peu remarquées et méconnues.

Nous pouvons supposer avec certitude que des ruptures et « écrasements » importants du col de l'utérus, des ruptures vaginales et souvent des déchirures de la paroi utérine, un travail prolongé au cours d'un travail apparemment intense, une perturbation du biomécanisme du travail, un traumatisme à la naissance chez le fœtus (et tout cela avec pleine proportionnalité du fœtus et du bassin de la mère !) sont le plus souvent une conséquence d'une discoordination du travail.

Causes de discoordination du travail. Les causes de cette pathologie n'ont pas été suffisamment étudiées, mais les principaux facteurs peuvent être identifiés. Ceux-ci inclus:

• Violations état fonctionnel système nerveux autonome:
  • surexcitation de l'hypothalamus;
  • affaiblissement du rôle moteur du système nerveux central;
  • distorsion du genre dominant.

La survenue de troubles de ce type est facilitée par les névroses végétatives, le stress, le surmenage et la tentative de donner naissance à un enfant entre deux examens.

• Pathologie du myomètre et du col :
  • malformations et hypoplasie de l'utérus;
  • diminution congénitale en forme de sac du tonus du segment inférieur, créant une duplication de la paroi utérine au-dessus de l'orifice cervical interne.

Pendant césarienne une erreur est possible lorsque la suture est utilisée pour relier non pas les bords de l'incision, mais le bord supérieur de l'incision utérine avec le duplicata du segment inférieur ;

• modifications inflammatoires et cicatricielles dans le segment inférieur de l'utérus (endomyométrite);
• le cou dit dur (sclérose, remplacement partiel des fibres musculaires et de collagène par du tissu conjonctif).
• Présence d'obstacles mécaniques lors de l'accouchement :
  • bassin étroit;
  • position incorrecte, présentations en extension et insertions asynclitiques du fœtus ;
  • densité excessive de l'amnios, créant une infériorité fonctionnelle sac amniotique;
  • ganglion myomateux bas (y compris cervical).

Inutilité un dur travail de l'utérus en présence d'obstacles difficiles à surmonter, en règle générale, conduit à une altération de la coordination et à l'automaticité des contractions dans le contexte de l'hypertonie myométriale.

• Insuffisance fœtoplacentaire. Par idées modernes la fonction amicale du système fœtoplacentaire et du corps maternel est la fonction principale et déterminante dans la nature du déroulement de la grossesse et de l'accouchement.
• Préparation non synchrone des organismes de la mère et du fœtus au processus d'accouchement.
• Effet protecteur réduit du système anti-stress du cerveau (diminution de la production de neurohormones - endorphines, enképhalines, dynorphines), qui se produit avec la tension psychologique, l'anxiété et la tension musculaire générale. Apparemment, cela est associé à un seuil différent de sensibilité à la douleur chez les femmes en travail.
• Causes iatrogènes, notamment :
• déclenchement du travail ou stimulation du travail avec des médicaments oxytotoxiques puissants en l'absence d'indications ou sans tenir compte des contre-indications ;
• soulagement insuffisant de la douleur pendant le travail, entraînant une tension musculaire générale ;
• élimination intempestive d'un sac amniotique fonctionnellement défectueux, etc.

L'interaction étroite et l'interdépendance de l'état somatique et neuroendocrinien d'une femme avec l'utilité structurelle et fonctionnelle de l'utérus et du complexe fœtoplacentaire, l'état du flux sanguin utéroplacentaire et fœto-placentaire ne permet pas d'identifier plus clairement les causes possibles provoquant discoordination du travail.

Symptômes de disordination du travail (dysfonctionnement hypertensif, contractions non coordonnées)

Les symptômes typiques précédant l’incoordination du travail sont : ce qui suit.

• Col « immature », insuffisamment « mature » lors d'une grossesse à terme (38-40 semaines), qui le reste au moment de l'accouchement et même avec le début du travail.
• La présence d'une période préliminaire pathologique.
• Rupture prénatale du liquide amniotique avec col dense « immature », petite ouverture du canal cervical.
• Augmentation du tonus utérin survenue avant le début du travail (plus de 10 mm Hg), facile à déterminer par rapport au tonus du muscle vaste latéral de la patiente.
• Manque de pression ou de fixation serrée de la tête fœtale à l'entrée pelvienne. Avant l’accouchement et même au début du travail, la présentation reste mobile ou légèrement plaquée à l’entrée du petit bassin (bien sûr, avec une pleine proportionnalité entre le fœtus et le bassin de la mère).
• Par palpation, l'utérus est déterminé sous la forme d'un ovoïde allongé et recouvre étroitement le fœtus.
• Il existe un oligohydramnios, souvent associé à une insuffisance fœtoplacentaire.

Manifestations cliniques du dysfonctionnement hypertensif de la contractilité utérine sont très diverses en raison de la polyvalence des troubles de la régulation neurogène, endocrinienne et myogénique. Les symptômes de cette pathologie se résument à une modification de toutes les caractéristiques des contractions, leur caractère spastique (douloureux !), l'hypertonie de l'utérus et de son segment inférieur, un ralentissement de la dynamique du processus d'accouchement (et parfois l'arrêt des contractions ), et la manifestation de troubles autonomes.

• Les contractions sont inégales en fréquence, en force et en durée. Se produit après 1-2-3-5-7-10 minutes ; l'amplitude des contractions utérines est parfois réduite (20-25 mm Hg), parfois augmente fortement (60-70 mm Hg) ; La durée de la systole et de la diastole est différente. La durée de la systole prédomine sur la diastole ou la relation inverse se produit.
• Il y a une vive douleur lors des contractions (comme un spasme). Le comportement de la femme en travail est agité, elle demande un soulagement de la douleur même au tout début, en phase latente, du travail (le col n'est pas encore lissé, l'ouverture est petite). Les plaintes d'une femme en travail sont typiques : douleurs écrasantes dans le sacrum et le bas du dos.
• Entre les contractions, l'utérus ne se détend pas suffisamment (la sensation de douleur persiste entre les contractions). En raison de l'hypertonie du segment inférieur, la palpation de la présentation et la détermination de sa position par rapport au plan du bassin sont difficiles.
• Difficulté à uriner (avec pleine proportionnalité entre le fœtus et le bassin de la mère !), oligurie, ischurie paradoxale.
• Ralentir les processus de raccourcissement, de lissage et de dilatation du col, allongeant le latent et phase active l'accouchement, malgré un travail apparemment actif.
• La nature de la dilatation du col change. Au lieu d'étirer les bords du pharynx utérin, le tissu contracté spastiquement est vaincu de force en raison de ruptures. Écrasement possible du col, ruptures scalpées du vagin, ruptures profondes du périnée, jusqu'au troisième degré.
• La synchronicité de l'avancement fœtal en fonction de l'ouverture du pharynx utérin est perturbée. La partie de présentation reste longtemps dans chaque plan du petit bassin, comme c'est le cas pour un bassin étroit. La période d'expulsion du fœtus est prolongée.
• Il existe souvent une violation du biomécanisme du travail en raison de l'hypertonie du segment inférieur ou de certaines zones de l'utérus. Il existe une vue postérieure ou une extension de la tête, une violation de l'articulation du fœtus. En raison d'une augmentation constante ou inégale du tonus utérin, une altération de la pression intra-amniotique, un prolapsus du cordon ombilical, des jambes ou des bras et une extension de la colonne vertébrale fœtale se produisent souvent.
• La discoordination du travail s'accompagne d'une diminution du flux sanguin placentaire utéroplacentaire et fœtal. Le caractère spastique des contractions et l'hypertonie du myomètre réduisent la perfusion et la microcirculation de l'utérus, l'apport sanguin et l'oxygénation du fœtus.
• Les fibres adrénergiques du système nerveux autonome de l'utérus sont situées directement avec les vaisseaux, ont un lien étroit avec leurs cellules musculaires lisses, régulant le flux sanguin et le tonus vasculaire. Leur surexcitation provoque des spasmes des sphincters précapillaires et une ischémie tissulaire.
• Il y a souvent une compression « laçage » du fœtus par un segment spasmétiquement contracté de l'utérus (au niveau du cou, de la poitrine, des reins, des glandes surrénales). Dans le contexte d'hypoxie et d'insuffisance placentaire, la pression mécanique des contractions segmentaires de l'utérus est traumatisante pour le fœtus. Le nouveau-né peut avoir des hémorragies intracrâniennes, des lésions de la moelle épinière ( région cervicale), lésions hypoxiques-traumatiques du système nerveux central, etc.
• Les premières tentatives surviennent souvent à la suite d'un pincement du col de l'utérus entre la tête fœtale et les os pelviens, ainsi que d'un spasme prolongé et d'un gonflement du col de l'utérus et du vagin.
• Formation précoce d'une tumeur congénitale sur la tête fœtale, correspondant au lieu d'atteinte d'un orifice utérin spasmétiquement contracté, même avec sa petite ouverture (5 cm).
• Les symptômes et complications caractéristiques de la pathologie considérée sont la dystocie cervicale. Des contractions non coordonnées et une relaxation insuffisante de l'utérus provoquent une altération de la circulation sanguine et lymphatique dans la zone du pharynx interne - dystocie cervicale (bords denses, épais et rigides qui ne peuvent pas être étirés). Lors des contractions, ce n'est pas un relâchement des bords du col qui se produit, mais un épaississement (symptôme de Schickele).

La dystocie cervicale (altération de la circulation sanguine et lymphatique) est pathologie fonctionnelle. Elle doit être distinguée de la rigidité anatomique résultant de modifications cicatricielles du col de l'utérus après des ruptures, une diathermocoagulation et une cryodestruction.

Les tentatives de traitement de la dystocie cervicale par injection de lidase, d'antispasmodiques et d'œstrogènes restent totalement inefficaces.

• Lors de contractions non coordonnées, le sac amniotique est, en règle générale, fonctionnellement défectueux, n'agit pas comme un coin hydraulique et ne contribue pas à l'ouverture du pharynx utérin. L'amnios n'est pas détaché des parois du segment inférieur de l'utérus et est étroitement adjacent à la tête fœtale. En dehors des contractions, le sac amniotique reste tendu. Les membranes de la bulle semblent inhabituellement denses. Ce symptôme est facilement déterminé par un examen vaginal.
• Assez souvent, une rupture précoce du liquide amniotique se produit (lorsque le col n'est pas encore effacé et que son ouverture est très petite).

Une rupture précoce de l'eau peut dans une certaine mesure normaliser l'activité contractile de l'utérus, puisqu'une diminution de sa cavité s'accompagne d'une diminution du tonus basal du myomètre.

La préservation d'un sac amniotique fonctionnellement défectueux pendant l'accouchement est dangereuse, car une augmentation du gradient de pression d'au moins 2 mm Hg. Art. dans les veines de l'utérus, de la cavité amniotique ou des espaces intravilleux peuvent entraîner de graves complications caractéristiques d'un dysfonctionnement hypertensif : embolie amniotique, décollement placentaire prématuré.

Un risque particulier en cas de discoordination des contractions est posé par des complications telles que la rupture utérine, qui dans ces cas est possible même chez les primo-mères ayant des antécédents obstétricaux chargés, des saignements massifs et sévères dans le placenta et des périodes post-partum précoces, causées par une combinaison d'une pathologie de la contraction utérine et du développement d'une pathologie de la coagulation (syndrome DIC). ).

• Les troubles végétatifs de gravité variable sont caractéristiques de la discoordination de l'activité contractile de l'utérus : nausées, vomissements, tachycardie ou bradycardie, hypertension ou hypotension artérielle, végétatif. dystonie vasculaire, pâleur ou hyperémie faciale sévère, transpiration, augmentation de la température corporelle à 38°C ou plus, frissons, etc.

La prédominance des symptômes, syndromes et complications individuels dépend du degré et de la forme du dysfonctionnement hypertensif de la contraction utérine.

Gravité de l'incoordination du travail

Des études ont montré qu'il est nécessaire de distinguer trois degrés de gravité de l'incoordination du travail, qui reflètent dans une certaine mesure soit la dynamique de progression de la pathologie, soit apparaissent immédiatement diverses options la gravité.

Je suis diplômé (dystopie cervicale)

Pour les raisons énumérées ci-dessus, il existe une surexcitation du système nerveux autonome (sympathique et parasympathique), mais avec la préservation de la dominance du système sympathique-surrénalien.

La libération de médiateurs, les catécholamines, augmente, sous l'influence de laquelle une contraction simultanée des fibres musculaires longitudinales et circulaires se produit pendant la systole des contractions. La triple pente descendante est maintenue, la force de contraction du segment supérieur prévaut sur la contraction du segment inférieur (isthme de l'utérus).

Le tonus basal de l'utérus est modérément augmenté (13-14 mm Hg). Les contractions sont fréquentes, prolongées, douloureuses, la durée de la diastole (phase de relaxation) est réduite.

Les changements structurels du col (raccourcissement, lissage, ouverture) se produisent lentement. Le pharynx utérin s'ouvre non seulement en raison de l'étirement accru des muscles circulaires, mais également en raison des ruptures et des déchirures inévitables avec cette pathologie.

Lors du toucher vaginal, l'attention est attirée sur le compactage et la tension (rigidité) des bords du col lors des contractions. Le sac amniotique a une forme plate, les membranes sont denses, il y a peu d'eau antérieure et en dehors de la contraction la tension du sac amniotique demeure. Lors des contractions, les bords du col deviennent plus denses.

Avec l'ouverture artificielle des membranes ou la rupture spontanée du liquide amniotique, l'activité contractile de l'utérus et le tonus du myomètre peuvent être normalisés. Les contractions deviennent progressivement régulières, plus efficaces, moins douloureuses et la période de relaxation utérine augmente. L'accouchement peut se terminer normalement, mais des ruptures cervicales et vaginales surviennent presque toujours.

Si le sac amniotique n'est pas retiré à temps, les contractions utérines ne sont pas corrigées à l'aide de médicaments antispasmodiques et analgésiques, le manque de coordination des contractions persiste et s'aggrave. L'hypertonie myométriale augmente. L'accouchement prend beaucoup de temps. La femme en travail se fatigue rapidement et les ressources énergétiques de l'utérus s'épuisent.

La disordination du travail peut se transformer en faiblesse (hypotonique).

Il faut faire attention aux troubles autonomes prononcés lors de l'accouchement : nausées, vomissements, difficultés à uriner, tachycardie, hypertension artérielle modérée, augmentation de la température corporelle.

II degré (dystopie segmentaire de l'utérus)

Le deuxième degré, plus grave, de violation de la coordination des contractions utérines pendant le travail survient soit de manière indépendante, en option, si les troubles autonomes initiaux sont plus profonds, soit une aggravation du degré précédent en raison d'une gestion irrationnelle du travail ou d'une tentative d'utilisation stimulation du travail non indiquée.

Souvent, cette pathologie se développe en présence d'un obstacle mécanique important lors de l'accouchement (bassin cliniquement étroit).

Cette forme de dysfonctionnement hypertensif peut être considérée comme plus forme grave troubles de la régulation neurogène et myogénique de la contraction utérine.

Le « pacemaker » est déplacé verticalement jusqu'au bord du segment inférieur. Au lieu de relaxation, un spasme segmentaire des muscles circulaires du segment inférieur et (ou) de la zone du pharynx interne se produit, semblable à une tension tonique prolongée.

Malgré un travail prolongé (8 à 10 heures ou plus), le col reste ferme, long, système d'exploitation interne déterminé sous la forme d'un rouleau dense. Le canal cervical et la partie vaginale du col sont de longueur inégale avec une différence de 1 à 2 cm, ce qui indique l'absence du déploiement nécessaire du segment inférieur.

En raison de l'orifice interne spasmodiquement contracté et du déploiement insuffisant du segment inférieur de l'utérus, qui ne comprend pas la partie supravaginale du col, la partie de présentation reste longtemps mobile au-dessus de l'entrée pelvienne.

Le tonus basal du myomètre est élevé (14-20 mm Hg), les parois de l'utérus (ou ses sections individuelles) sont dans un état d'hypertonie. La pression intra-amniotique lors de contractions individuelles (convulsives), lorsque 2 à 3 cycles utérins fusionnent dans le complexe tétanique, peut augmenter de 2 à 3 mmHg. Art. valeurs supérieures à la normale, ce qui peut entraîner une embolie amniotique.

Le gradient de pression peut changer dans l'autre sens, ce qui n'entrainera pas moins complication grave- décollement placentaire prématuré. La discoordination du travail reste la principale cause de cette complication (à l'exception de la gestose, dans laquelle détachement prématuré le placenta est une conséquence de la formation d'anticorps dirigés contre le placenta).

La libération de liquide amniotique ne modifie pas le caractère spastique des contractions. Souvent, la rupture des membranes passe inaperçue en raison du manque d’eau antérieure. L'amnios s'étend littéralement sur la tête fœtale et est étroitement lié au tissu décidu du segment inférieur de l'utérus. Il n'est pas immédiatement possible de déterminer l'intégrité du sac amniotique ou son absence.

La dystocie segmentaire diffère de la discoordination du premier degré par la prédominance des spasmes non seulement au niveau de l'orifice interne, mais également dans les parties sus-jacentes de l'utérus.

L'hyperstimulation de l'activité contractile des muscles de l'orifice interne de l'utérus, la formation d'un anneau de contraction au bord du segment inférieur et du corps de l'utérus peuvent provoquer ce qu'on appelle la dystocie pendante du col de l'utérus. Ce dernier se caractérise par le fait que le pharynx externe et le col peuvent être étirés de force, tandis que le pharynx interne reste sous la forme d'un anneau spastique. Un gonflement du col de l'utérus, du vagin et du périnée se produit et augmente progressivement, comme on l'observe avec le risque de rupture utérine.

Ce type de discoordination du travail peut simuler l'image d'un bassin cliniquement étroit. L’utérus enveloppe étroitement le fœtus et prend la forme d’un ovoïde allongé ou d’un « sablier ». La tête fœtale se déplie, le biomécanisme du travail prend des formes pathologiques.

Les contractions sont non seulement spastiques, mais parfois de nature tétanique, et le rythme automatique des contractions est perturbé. Leur fréquence, leur durée et leur intensité sont inégales. Les contractions individuelles se superposent, provoquant une sensation de douleur sourde et incessante.

Attire brillamment l’attention symptômes graves dysfonctionnement autonome, qui disparaît rapidement après l'accouchement.

La femme en travail se comporte de manière agitée, crie, se précipite et devient incontrôlable. La peau du visage est hyperémique, des vomissements, une transpiration accrue sont notés, la température corporelle augmente assez rapidement (38,5-39,0 ° C) et une tachycardie apparaît (90-100 battements/min). La tension artérielle augmente et une dystonie vasculaire grave peut survenir. La langue est sèche, recouverte d'une couche blanche. Une oligurie voire une ischurie paradoxale est caractéristique (il y a beaucoup d'urine sur le cathéter). Lorsque l'urètre est praticable et que le fœtus et le bassin de la femme en travail sont en pleine proportion, la miction indépendante s'arrête. Les analyses d'urine révèlent des globules rouges, des leucocytes dans le sang - une hyperglycémie, une leucocytose, un déplacement de la formule sanguine vers la gauche, des signes d'un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée se développant de manière aiguë.

En cas de dystocie segmentaire, une rupture utérine, une rupture cervicale de grade III avec transition vers le segment inférieur de l'utérus peuvent survenir. De telles ruptures cervicales incomplètes peuvent être diagnostiquées en palpant ou en examinant le col à partir du canal cervical, car du côté vaginal, la rupture cervicale peut ne pas atteindre le segment inférieur. Renouvelable saignement utérin au début période post-partum peut être le résultat d’une rupture incomplète non détectée de la paroi utérine juste au-dessus de l’orifice interne.

Lors du toucher vaginal, l'attention est attirée sur une tonicité accrue des muscles du plancher pelvien et un vagin étroit (contraction des muscles circulaires).

Les bords du col restent épais, denses, inégaux et peu extensibles. Lors des contractions, le col devient encore plus dense (symptôme de Schickele). Lors de l'accouchement, il y a souvent problèmes sanglants causée par des ruptures cervicales, des déchirures des parois de l'utérus ainsi qu'un décollement placentaire prématuré.

Avec un traitement inadéquat ou une tentative de déclencher le travail (lorsqu'une faiblesse est diagnostiquée par erreur au lieu d'une incoordination du travail), la femme en travail peut subir des complications très graves, y compris le développement d'un choc de travail (qui, cependant, ne se produit pratiquement plus à notre époque ).

Les complications qui surviennent chez le fœtus sont causées non seulement par une altération de la DMO, une hypoxie, mais également par ce qu'on appelle la compression de laçage au niveau du cou fœtal ou dans la région. anneau ombilical, reins, glandes surrénales, foie. Dans la littérature anglo-américaine, cet effet sur le fœtus est désigné par le terme « anneau constricteur » - « anneau spastique ».

La dystocie segmentaire spastique doit être distinguée de l'anneau de Bandle, qui survient lorsqu'il existe un risque de rupture utérine avec un bassin étroit. L'anneau de Bandle constitue la limite entre le corps et le segment inférieur de l'utérus. Un anneau spastique peut se former au niveau du segment inférieur.

La dystocie segmentaire s'accompagne d'une ischémie utérine focale. S'il y a un nœud myomateux à cet endroit, une nécrose peut survenir.

Lors de la gestion du travail compliqué par une dystocie segmentaire, il est nécessaire Attention particulière faites attention à la chronométrie des contractions, à la surveillance CTG du rythme cardiaque fœtal lors de l'accouchement.

La dystocie spastique, l'hypertonie du myomètre, les contractions fréquentes et prolongées provoquent un débordement des espaces intervilleux en sang veineux avec un afflux artériel réduit.

Dans un premier temps, les troubles sont partiellement compensés par l'hypertension, une augmentation de la fréquence cardiaque et une augmentation du débit cardiaque. Le fœtus développe une tachycardie modérée puis sévère (180 battements/min ou plus), suivie d'une bradycardie modérée et sévère (moins de 100 battements/min) et d'une arythmie.

La présence d'un rythme cardiaque fœtal arythmique et de modifications de la sonorité des tons (son étouffé, métallique, surdité) indiquent la nécessité d'un accouchement immédiat. Ces signes doivent cependant être considérés comme tardifs.

Une surveillance cardiaque constante pendant le travail nous permet d'identifier les décélérations précoces et tardives qui apparaissent en réponse à des contractions désordonnées.

L'administration de glucose et de vitamines n'a pas d'effet positif sur le fœtus, car ce type de dysfonctionnement cardiaque est associé non seulement à des modifications biochimiques du sang et à une hypoxie, mais aussi à une compression mécanique de la tête et du cou par l'anneau segmentaire spastique de l'utérus.

L'hypoxie, l'acidose, les troubles métaboliques associés à une compression mécanique à long terme ont un effet néfaste combiné sur le fœtus. De nombreux dommages toxiques aux systèmes nerveux, endocrinien et parenchymateux du fœtus se développent. Les produits de paracoagulation, de protéolyse, d’histamine libre, etc. s’accumulent dans le sang de la mère et pénètrent dans les microcanaux du placenta jusqu’au fœtus.

Il a été établi qu'avec cette pathologie, la teneur en acétylcholine et en noradrénaline dans le sang des nouveau-nés est augmentée. Il est possible que ce soit une des causes de détresse respiratoire chez un nouveau-né. Une augmentation des médiateurs sanguins du système nerveux autonome provoque un béant de la glotte chez le fœtus et des mouvements respiratoires, qui peut provoquer une aspiration de liquide amniotique, souvent contaminé par du méconium.

Un taux élevé d'acétylcholine dans le sang du fœtus provoque une augmentation de la sécrétion des bronches et du tissu pulmonaire, ainsi que le développement d'un syndrome de détresse respiratoire.

Dans la pathogenèse arrêt respiratoire chez un nouveau-né, les perturbations de la microcirculation des poumons fœtaux lorsque la poitrine est comprimée par un anneau utérin contracté spastiquement sont importantes. Les troubles hémodynamiques et la perfusion insuffisante des alvéoles entraînent la destruction du surfactant, substance dont dépend la force de tension superficielle dans les alvéoles. Une atélectasie, une perméabilité alvéolaire accrue, un œdème pulmonaire et des membranes hyalines se produisent.

Mais le plus souvent, un enfant né dans des conditions de dystocie segmentaire spastique développe des lésions ischémiques-hypoxiques et traumatiques du système nerveux central, de la matière cérébrale et des hémorragies intracrâniennes.

Les dernières semaines du développement intra-utérin du cerveau fœtal sont caractérisées par la formation mécanismes de défense des surcharges mécaniques subies par le fœtus lors de l'accouchement. La perestroïka a lieu en système vasculaire cerveau fœtal. Des anastomoses artérioveineuses se forment également, qui jouent un rôle important dans la redistribution du flux sanguin lors de la compression mécanique de la tête fœtale.

Les lésions hypoxiques-traumatiques du système nerveux central fœtal sont dangereuses non seulement en raison de l'apparition d'hémorragies intracrâniennes, sous-arachnoïdiennes et sous-durales, mais également de lésions de la substance cérébrale sur niveau cellulaire. Le tronc cérébral est le principal distributeur du flux sanguin cérébral à travers les fibres adrénergiques et cholinergiques innervant les vaisseaux de la moelle épinière et du cerveau.

Asphyxie et compression prolongée Le cou (ou la tête) du fœtus provoque initialement une augmentation du flux sanguin dans la moelle épinière et le tronc cérébral (ce sont les zones les plus vitales). La substance blanche et le cortex cérébral sont alors ischémiques. Il y a une déconnexion des neurones, une perturbation des connexions corrélatives et du métabolisme. cerveau Dans certaines structures cérébrales, il y a une diminution du flux sanguin, dans d'autres, il y a un trouble métabolique.

Lorsque les mécanismes d’autodéfense sont épuisés, des changements irréversibles se produisent dans les cellules cérébrales. Et puis la mort intranatale du fœtus n'est pas la pire issue de l'accouchement, plutôt que la naissance d'un enfant qui deviendra profondément handicapé dès l'enfance.

En raison d'une surcharge mécanique excessive lors de contractions désordonnées, des lésions de la moelle épinière peuvent survenir. La région cervicale est particulièrement souvent touchée et artères vertébrales. La dystocie segmentaire de l'utérus, survenant dans la région lombaire du fœtus, peut provoquer une compression prolongée de l'anneau ombilical et des glandes surrénales du fœtus. Des foyers d'hémorragie se forment dans le canal rachidien fœtal, des lésions des plexus nerveux suivies d'une parésie, une paralysie des membres supérieurs et inférieurs.

Degré III (dystocie utérine totale)

La variante (degré) la plus grave de discoordination des contractions utérines lors de l'accouchement, caractérisée par un spasme total du col de l'utérus, du segment inférieur, du corps, des angles des trompes de l'utérus et du vagin.

Dans le même temps, non pas un « stimulateur cardiaque » apparaît, mais plusieurs (déplacement du « stimulateur cardiaque » verticalement et horizontalement). L'utérus est divisé en plusieurs zones, chacune d'entre elles remplissant la fonction de centre déclencheur. Chaque segment de l'utérus a son propre rythme, son amplitude et sa fréquence de contraction, qui ne coïncident pas les uns avec les autres.

Une fibrillation myométriale se produit, semblable au scintillement et aux battements du cœur. Le tonus de l'utérus reste tout le temps élevé, toutes les fibres musculaires, notamment circulaires, sont dans un état de tension tonique. L'effet total de l'action est extrêmement faible. Le travail ralentit et s'arrête.

L'activité professionnelle s'arrête. Le seuil d’excitation de certains groupes de cellules est très élevé, tandis que d’autres sont très bas. Les vagues d'excitation et de contraction ne peuvent pas couvrir tout le myomètre, puisqu'une partie des faisceaux musculaires se contracte à un rythme, l'autre à un autre. La propagation des ondes de contraction a des directions opposées : simultanément de haut en bas, de droite à gauche et vice versa.

Les contractions deviennent rares, courtes et faibles, mais contrairement à la véritable faiblesse du travail, l'hypertonie myométriale persiste. Il n'y a pas de phase de détente et de repos.

D'après le tableau clinique, la dystocie utérine totale pendant le travail ressemble à une faiblesse du travail. Leur principale différence est le tonus de l'utérus. Avec l'incoordination du travail, elle augmente toujours, avec la faiblesse du travail, le tonus de l'utérus diminue.

Le tableau clinique de la forme hypertensive de faiblesse est très caractéristique. Après des contractions spastiques et douloureuses, une période d'affaiblissement visible du travail commence. La femme en travail ne crie plus, ne se précipite plus, se comporte plus calmement, mais avec indifférence. Il se plaint uniquement de douleurs sourdes et constantes au niveau du sacrum et du bas du dos. Cela donne souvent au médecin l'occasion de poser un diagnostic erroné de faiblesse secondaire du travail et de prescrire une thérapie stimulant le travail, qui est strictement contre-indiquée en cas d'incoordination du travail.

Le tétanos total de l'utérus indique une phase paradoxale de parabiose des contractions musculaires. La peau de la femme en travail est pâle, une acrocyanose et des marbrures de la peau apparaissent. Le pouls est fréquent, facilement comprimé, faible. La femme en travail n'urine pas toute seule pendant le cathétérisme Vessie de petites portions d'urine contenant des protéines, des globules rouges, des globules blancs et des cylindres sont libérées.

Lors d'un examen obstétrical externe, il est déterminé que le diamètre de l'utérus est rétréci en raison de la contraction tétanique du myomètre. L'utérus recouvre étroitement le fœtus. La palpation de la partie présentée est difficile. Même avec une position transversale ou oblique du fœtus, l'utérus conserve la forme d'un ovoïde allongé et comprime le fœtus de telle manière qu'une impression de sa localisation longitudinale est créée. Le segment inférieur tendu, convexe et dense est souvent confondu avec la partie de présentation. Le fœtus souffre, les battements cardiaques sont fréquents ou rares, arythmiques, sourds ou sonnants avec une teinte métallique.

Lors d'un toucher vaginal, l'attention est attirée sur des muscles tendus du plancher pelvien, un vagin spastiquement rétréci, des bords gonflés, épais et rigides du pharynx utérin. Le degré d'ouverture du pharynx utérin est ralenti. Par rapport aux données précédentes examen vaginal il semble que l'ouverture du col non seulement ne progresse pas, mais diminue.

Il est difficile de déterminer l'intégrité de la vessie fœtale en raison des membranes denses, qui s'étendent littéralement sur la tête, les eaux antérieures étant pratiquement absentes.

Il existe une tumeur congénitale prononcée sur la tête, ce qui rend difficile l'identification des sutures et des fontanelles.

Parfois, il semble que la tête fœtale ait avancé jusqu'au plancher pelvien. Cependant, la palpation de la totalité du corps libre surface arrière La symphyse pubienne indique une position haute de la tête, même si la tumeur congénitale peut atteindre le plancher pelvien, ce qui provoque de vaines tentatives.

Après la naissance, le fœtus ne s'avère ni gigantesque ni grand, mais de taille très moyenne (2900-3100 g) voire petit.

Avec toute forme d'incoordination du travail chez les femmes présentant des dimensions anatomiques normales du bassin, beaucoup plus souvent que dans la population générale, extension de la tête (vue frontale, postérieure du visage), position haute et droite de la suture sagittale, pariétal postérieur une insertion asynclitique ainsi qu'une vue postérieure se produisent. Ils n'appartiennent pas à des mécanismes adaptatifs même en cas de formes anormales du bassin. Ceci est une conséquence d'une altération du tonus et de l'activité contractile.

Restauration spontanée de l'activité contractile normale de l'utérus sans correction médicinale observé extrêmement rarement. La température corporelle de la mère augmente rapidement, une endomyométrite et une chorioamnionite se développent, aggravant le pronostic de l'issue de l'accouchement pour la mère et le fœtus.

En cas de dystocie utérine totale, si la situation le permet (pas d'infection, température corporelle élevée, fœtus vivant, intervalle anhydre pas trop long), l'accouchement doit être réalisé uniquement par césarienne.

Une gestion conservatrice du travail et une utilisation erronée de la stimulation du travail contre-indiquée peuvent entraîner des complications potentiellement mortelles.

Les conditions sont créées pour la pénétration du liquide amniotique dans système veineux mère (embolie du liquide amniotique). Une complication tout aussi grave peut se développer - l'ischémie d'une zone distincte de l'utérus et la rupture de sa paroi. Le plus souvent, il s'agit d'une localisation typique : côte gauche, segment utérin inférieur, paroi antérieure de l'utérus.

Mise en évidence diverses formes discoordination (dysfonctionnement hypertensif) de l'activité contractile de l'utérus, deux circonstances doivent être soulignées.

Le premier est la dépendance de la gravité de cette pathologie sur la gravité et la profondeur des violations de la régulation autonome et myogénique de la contraction utérine lors de l'accouchement.

La seconde est la progression et l’aggravation de la sévérité de la discoordination due à une insuffisance mécanismes compensatoires dans le corps d'une femme enceinte et de son fœtus ou en l'absence de traitement adéquat et l'accouchement.

Les données de la littérature indiquent qu'un manque d'endorphines perturbe le métabolisme des catécholamines et entretient les spasmes des fibres musculaires des organes internes (notamment l'utérus, les intestins et les uretères).

Il est désormais prouvé qu'une libération trop élevée de catécholamines réduit leur rôle protecteur dans les lésions ischémiques des neurones du cerveau de la mère et du fœtus. Sans traitement médicamenteux, la restauration spontanée d’un travail normal est rare.

Diagnostic d'incoordination du travail (dysfonctionnement hypertensif, contractions non coordonnées)

Lorsqu'une femme en travail entre à la maternité, vous devez vous familiariser avec documentation médicale(échange de données de carte, diagnostic de référence). Lors de la collecte d'une anamnèse, en plus des informations généralement connues, il faut faire attention aux facteurs de risque qui menacent de perturber la coordination des contractions utérines lors de l'accouchement (végétonévroses, stress, surmenage, anomalies de l'utérus, pathologie cervicale - hyperextension utérine, FPN , pathologie neuroendocrinienne, etc.). Il est nécessaire d'évaluer l'état général, la santé physique et la situation obstétricale. Éliminer un bassin anatomiquement étroit, un certain degré de disproportion entre le bassin et la tête fœtale ; infériorité du myomètre, pouvant entraîner une rupture utérine lors de l'accouchement et un décollement placentaire prématuré. Notez s'il existe des signes prénatals de pathologie de contraction utérine (col dense et long, période préliminaire pathologique, tête fœtale en mouvement, rupture des eaux prénatale, grossesse post-terme).

Pour évaluer la nature du travail, les éléments suivants doivent être déterminés toutes les 1 à 2 heures :

• la dynamique des changements structurels du col de l'utérus en fonction des heures de travail écoulées, en tenant compte de la parité des naissances (première, répétée) ;
• ouverture du col (pharynx utérin) en centimètres, l'état des bords du col de l'utérus (doux, souples ; denses, rigides, peu extensibles ; épais - fins), y compris l'état des bords du pharynx utérin lors des contractions (doux , mais compacté sur toute la circonférence ou sur une zone séparée) ;
• utilité fonctionnelle de la vessie fœtale (versée en contractions) ou infériorité (forme plate, membranes tendues au-dessus de la tête), caractéristiques des membranes (dense, rugueuse, élastique). Notez la tension du sac amniotique pendant et en dehors des contractions, ainsi que la quantité de liquide amniotique (peu, beaucoup, normal) ;
• présentation, insertion, type de fœtus, correspondance du biomécanisme à une période particulière de travail, localisation de la tête par rapport aux principaux plans du bassin, vitesse de son avancement ;
• fréquence des contractions pendant 10 minutes de temps de contrôle (déterminée à l'aide d'un chronomètre) ; rythme; durée de contraction (contraction systole) et de relaxation (contraction diastole) de l'utérus ;
• tonus basal du myomètre lors des contractions et des contractions extérieures à l'aide d'un tonomètre ou en comparant la tension de l'utérus avec celle du muscle vaste latéral de la patiente (le tonus musculaire de la cuisse est de 10 mm Hg) ; effectuer un diagnostic différentiel entre faiblesse et incoordination du travail.

Pour diagnostiquer les anomalies du travail, ils utilisent hystérographie externe, tocographie interne, CTG.

Hystérographie multicanal externe permet d'identifier une violation du triple gradient descendant, une hypertonie du segment inférieur, une irrégularité des contractions, une diminution de la diastole des contractions et une réduction du temps de pauses entre les contractions.

La méthode permet de détecter des complexes de contractions discoordonnées de l'utérus (contractions doubles, triples). Le sommet de la courbe hystérographique n'est pas un arrondi en forme de pic, mais un plateau aux contours irréguliers et irréguliers, le rythme des contractions est irrégulier, l'amplitude de contraction du fond utérin est bien inférieure à celle du segment inférieur. Grâce à l'hystérographie, vous pouvez détecter des contractions tétaniques de l'utérus lorsqu'il ne se détend pas au cours d'un certain nombre de cycles utérins.

Topographie interne représente une évaluation quantitative, et donc plus précise, de la durée du cycle utérin, de la systole et de la diastole des contractions. Permet de déterminer l'amplitude de contraction, le tonus basal de l'utérus, la pression intra-utérine générale lors des contractions, la vitesse et la nature de son augmentation pendant la systole et la diastole, ainsi que de calculer le travail de l'utérus et l'activité utérine. Tous ces indicateurs sont exprimés en termes numériques.

L'amplitude des contractions individuelles de l'utérus lors de la discoordination des forces de travail peut varier considérablement : de 20 à 80 mm Hg. Art., qui confirme la force inégale des contractions. Dans le contexte d'hypertonie utérine et de relaxation insuffisante entre les contractions, l'intensité (force, amplitude) des contractions est réduite. La durée de la contraction systole augmente de 1,5 à 2 fois, la durée de la diastole diminue de 50 à 60 %. Le coefficient d'asymétrie de contraction (le rapport entre la durée de la systole et la diastole) est égal à un ou plusieurs.

L'augmentation de la pression intra-utérine ne se produit pas uniformément, mais de manière spasmodique, ce qui est la principale raison de la libération intempestive du liquide amniotique. Nous avons étudié les principales caractéristiques de l'activité contractile de l'utérus lors d'un travail physiologique et anormal (faiblesse et incoordination du travail).

Étant donné que les méthodes d'hystérographie multicanal et de tocographie interne sont rarement utilisées dans les institutions obstétricales pratiques, il convient de prêter attention à un ensemble de symptômes ou d'individus. symptômes cliniques, caractéristique d'un dysfonctionnement hypertensif des contractions.

Nous pouvons supposer avec confiance que les causes de la discoordination non résolue du travail sont :

• col « immature » au moment de l'accouchement ;
• période préliminaire pathologique;
• grossesse après terme;
• rupture prénatale du liquide amniotique avec col « immature » ;
• ruptures et écrasement du col de l'utérus;
• lacérations vaginales étendues;
• dommages hypoxiques-traumatiques au fœtus.

Ces troubles et complications accompagnent également un bassin cliniquement étroit et la menace de rupture d'un myomètre défectueux. La cause est l’effet, tout comme l’effet devient la cause des complications.

Traitement de l'incoordination du travail (dysfonctionnement hypertensif, contractions non coordonnées)

Lors du choix d'une thérapie corrective pour l'incoordination du travail, il convient de partir d'un certain nombre de dispositions.

• Avant d'avoir un accouchement naturel canal de naissance en cas de troubles complexes à plusieurs composantes de la régulation de l'activité contractile de l'utérus, y compris myogéniques (les plus anciens et les plus durables du développement évolutif de l'homme), il est nécessaire de faire un pronostic d'accouchement, prévoyant des résultats pour la mère et le fœtus .

Le pronostic et le plan de gestion du travail sont basés sur l'âge, les antécédents médicaux, l'état de santé de la mère en travail, le déroulement de la grossesse, la situation obstétricale et les résultats de l'évaluation de l'état du fœtus.

À facteurs défavorables se rapporter:

• âge tardif et jeune de la première mère ;
• antécédents obstétricaux et gynécologiques chargés (infertilité, grossesse provoquée, naissance d'un enfant malade présentant des lésions hypoxiques, ischémiques et hémorragiques du système nerveux central ou de la moelle épinière) ;
• la présence de toute maladie grave dans laquelle un travail prolongé et une activité physique sont dangereux ;
• gestose sévère, bassin étroit, grossesse post-terme, cicatrice utérine ;
• développement d'une incoordination des contractions au tout début du travail (phase latente) ;
• écoulement intempestif de liquide amniotique avec un col « immature » avec une petite ouverture du pharynx utérin ; intervalle anhydre critique (10-12 heures) ;
• formation d'une tumeur congénitale avec une tête haute et une petite ouverture (4-5 cm) du pharynx utérin ;
• perturbation du biomécanisme normal de l'accouchement;
• hypoxie chronique du fœtus, sa taille est trop petite (moins de 2 500 g) ou trop grande (3 800 g ou plus) et ne correspond pas à l'âge gestationnel moyen ; présentation du siège, vue postérieure, diminution du flux sanguin fœtal.
• Avec tous les facteurs de risque ci-dessus, il est conseillé de choisir la méthode d'accouchement par césarienne sans tenter de thérapie corrective.

Une femme en travail peut être confrontée à un danger de mort complications dangereuses: rupture utérine, embolie amniotique, décollement placentaire prématuré, ruptures étendues du canal génital, saignements hypotoniques et coagulopathiques combinés.

• En l'absence de facteurs de risque ou en présence de contre-indications à la césarienne, une correction du travail à plusieurs composantes est réalisée.

La thérapie stimulant le travail avec de l'ocytocine, des prostaglandines et d'autres médicaments qui augmentent le tonus et l'activité contractile de l'utérus est contre-indiquée en cas d'incoordination du travail.

Je suis diplômé (dystopie utérine). Les principaux composants du traitement de l'incoordination du travail de grade I sont : les antispasmodiques, les anesthésiques, les tocolytiques (agonistes β-adrénergiques), l'anesthésie péridurale.

Tout au long du premier et du deuxième stade du travail, il est nécessaire d'administrer (par voie intraveineuse et/ou intramusculaire) toutes les 3 heures des médicaments antispasmodiques (no-spa, baralgin, diprofène, gangleron) et analgésiques (promedol, médicaments de type morphinique). Une solution de glucose à 5-10 % avec des vitamines (acide ascorbique, vitamines B6, E et A en dose quotidienne) est également utilisée.

L'utilisation d'antispasmodiques commence dès la phase latente du travail et se termine par l'ouverture complète du pharynx utérin.

Parmi les méthodes les plus efficaces pour éliminer l'hypertonie basale de l'utérus, il convient de souligner l'utilisation d'agonistes β-adrénergiques (partusisten, alupent, bricanil). La dose thérapeutique de l'un des médicaments répertoriés est dissoute dans 300 ml ou 500 ml de solution de glucose à 5 % ou solution isotonique chlorure de sodium et administré par voie intraveineuse lentement initialement à raison de 5 à 8 gouttes/min, puis toutes les 15 minutes la fréquence des gouttes est augmentée de 5 à 8, pour atteindre une fréquence maximale de 35 à 40 gouttes/min. Après 20 à 30 minutes, les contractions s'arrêtent presque complètement. Une période de repos de l'activité utérine commence. La tocolyse est terminée 30 minutes après le début de la normalisation du tonus utérin ou l'arrêt du travail.

Au bout de 30 à 40 minutes, les contractions reprennent d'elles-mêmes et sont régulières.

Les indications de la tocolyse utérine lors de l'accouchement sont :

• dysfonctionnement hypertensif de la contractilité utérine et ses variantes ;
• accouchement rapide et rapide;
• période préliminaire pathologique prolongée.

Avec pathologique à court terme période préliminaire(pas plus d'une journée) vous pouvez utiliser un tocolytique par voie orale une fois (bricanil 5 mg).

• Si les contractions sont incoordonnées, il faut éliminer le sac amniotique défectueux. Membranes doit être dilué (en tenant compte des conditions et contre-indications de l'amniotomie artificielle).

L'amniotomie est réalisée immédiatement après l'administration intraveineuse d'un antispasmodique (no-spa 4 ml ou baralgin 5 ml) afin que le volume de l'utérus diminue dans le contexte de l'action des antispasmodiques.

• Étant donné que les anomalies du travail s'accompagnent d'une diminution du flux sanguin utérin et utéroplacentaire et d'une hypoxie fœtale, des médicaments qui régulent le flux sanguin sont utilisés pendant l'accouchement.

Ces moyens comprennent :

• vasodilatateurs (aminophylline);
• médicaments qui normalisent les processus de microcirculation (réopolyglucine, mélange d'acide glucosonique avec de l'agapurine ou du trental);
• agents qui améliorent l'absorption du glucose et normalisent le métabolisme tissulaire (actovegin, cocarboxylase);
• des moyens pour protéger le fœtus (seduxen 0,07 mg/kg de poids corporel de la femme en travail).

Tous thérapie médicamenteuse devrait être réglementé par heures.

L'accouchement se déroule sous surveillance cardiaque et contrôle hystérographique. Les antispasmodiques sont injectés en continu par goutte à goutte. La solution de base pour les antispasmodiques est un mélange de glucozonovacaïne (solution de glucose à 10 % et solution de novocaïne à 0,5 % dans des proportions égales) ou une solution de glucose à 5 % avec du trental (5 ml), qui améliorent la microcirculation et réduisent les impulsions pathologiques excessives de l'utérus.

En cas de rupture intempestive du liquide amniotique, des antispasmodiques doivent être administrés par voie intraveineuse. Lorsque le col est dilaté de 4 cm, réalisez une anesthésie péridurale.

• Au deuxième stade du travail, une dissection du périnée est nécessaire pour réduire l'impact mécanique sur la tête fœtale.

La prévention médicamenteuse des saignements est réalisée à l'aide d'une injection intraveineuse en un seul temps de 1 ml de méthylergométrine ou de syntométrine (méthylergométrine et ocytocine 0,5 ml dans une seringue).

Lorsque le saignement commence au début de la période post-partum, 1 ml de prostine F2α est injecté dans l'épaisseur de l'utérus (au-dessus du pharynx utérin). 150 ml d'une solution de glucose à 40 % (par voie sous-cutanée - 15 unités d'insuline), 10 ml d'une solution de gluconate de calcium à 10 %, 15 ml d'une solution à 5 % sont versés par voie intraveineuse en gouttes rapides. acide ascorbique, 2 ml d'ATP et 200 mg de cocarboxylase.

L'accouchement en cas d'incoordination des contractions doit être réalisé par un obstétricien-gynécologue expérimenté (médecin principal) en collaboration avec un anesthésiste-réanimateur. A la naissance d'un enfant, un néonatologiste doit être présent pour prodiguer les soins de réanimation nécessaires.

La progression du travail est surveillée avec une constante surveillance médicale, surveillance cardiaque, enregistrement du rythme cardiaque fœtal et des contractions utérines, par tocographie externe ou interne. L'enregistrement des contractions s'effectue à l'aide d'un chronomètre pendant 10 minutes de chaque heure de travail. Il est conseillé de conserver un partogramme.

II degré (dystocie utérine segmentaire). Compte tenu des effets néfastes de la dystocie segmentaire sur le fœtus et le nouveau-né, la gestion de l’accouchement par voie génitale n’est pas recommandée. Une césarienne doit être pratiquée en temps opportun.

La plus efficace est l’anesthésie péridurale.

L'anesthésie péridurale bloque les segments Th8-S4 de la moelle épinière, inhibe l'action de l'ocytocine et du PGG2α et a un effet antispasmodique et analgésique, qui réduit considérablement et parfois élimine l'état spastique de l'utérus. Seduxen (Relanium, fentanyl) affecte les structures limbiques du cerveau fœtal, assurant sa protection contre la douleur et la surcharge mécanique qui surviennent lors d'un dysfonctionnement hypertensif de l'utérus pendant l'accouchement.

Il est conseillé d'administrer 30 mg de fortral en une seule fois, ce qui augmente la résistance du fœtus à la douleur. Fortral a une structure et un effet protecteur similaires au système anti-stress opiacé endogène de la mère et du fœtus. Par conséquent, dans les cas graves d'incoordination du travail, l'utilisation de médicaments de type morphinique (Fortral, Lexir, etc.) peut protéger la mère et le fœtus du choc du travail. Le médicament est administré une fois pour éviter la dépendance, non utilisé fortes doses et ne le prescrivez pas à proximité de la naissance prévue de l'enfant, car il déprime le centre respiratoire fœtal.

Une attention particulière est portée à la gestion de la deuxième étape du travail. Continuer jusqu'à la naissance du fœtus administration intraveineuse antispasmodiques (no-spa ou baralgin), car les épaules fœtales peuvent être retardées dans l'orifice utérin spasmodiquement contracté.

Comme pour d’autres formes d’incoordination du travail, la prévention médicamenteuse des saignements hypotoniques à l’aide de méthylergométrine est nécessaire.

S'il y a une discoordination de l'activité contractile de l'utérus dans le placenta et au début de la période post-partum, il existe un risque d'admission grande quantité substances thromboplastiques dans la circulation utérine et générale, pouvant provoquer une CIVD aiguë. Par conséquent, l’accouchement avec un dysfonctionnement utérin hypertensif présente un risque de saignement coagulopathique.

Si, après la tocolyse, l'activité du travail s'est affaiblie, le tonus du myomètre est revenu à la normale, les contractions sont rares et courtes, une stimulation prudente du travail avec des préparations PGE2 (1 mg de prosténon pour 500 ml de solution de glucose à 5 %) est démarrée. Les règles de stimulation du travail sont les mêmes que pour le traitement de la faiblesse hypotonique du travail, mais elles doivent être effectuées avec une extrême prudence, en surveillant la fréquence et la durée des contractions à l'aide d'un chronomètre. Cependant, une telle gestion du travail ne peut être réalisée que dans les cas où il est impossible de pratiquer une césarienne.

Il convient de souligner encore une fois qu'en cas d'incoordination du travail, les médicaments stimulant la contractilité utérine (ocytocine, médicaments PGF2α) ne doivent pas être utilisés. Cependant, dans les cas où le travail hyperdynamique devient hypodynamique, le tonus de l'utérus diminue jusqu'à des valeurs caractéristiques de faibles contractions, une stimulation soigneuse du travail avec des médicaments PGE2 est possible dans le contexte d'une anesthésie péridurale ou d'une administration intraveineuse de tocolytiques.

Degré III (dystocie utérine totale spastique). Le principe de base de la gestion du travail en cas de dystocie utérine spastique totale est une tentative de transformer le travail hyperdynamique en une faiblesse hypotonique des contractions et de réduire le tonus basal du myomètre par tocolyse.

Il est nécessaire de soulager complètement les tensions musculaires et mentales générales, de rétablir l'équilibre autonome et d'éliminer les douleurs constantes.

Une issue favorable à l'accouchement peut être obtenue soit par une césarienne en temps opportun, soit en adhérant à un système spécifique pour éliminer les contractions spastiques (segmentaires ou totales) de l'utérus.

Compte tenu de la violation du rôle régulateur principal du système nerveux central dans le développement de ce type d'anomalie du travail, la femme en travail doit d'abord dormir et se reposer pendant 2 à 3 heures. Si le sac amniotique est intact, il doit être éliminé par amniotomie avec administration préalable d'antispasmodiques. Une amniotomie retardée exacerbe l’effet négatif d’une membrane plate sur les contractions utérines discoordonnées.

Après le repos, si le travail n'est pas revenu à la normale, une tocolyse aiguë est réalisée (la méthode a été décrite précédemment) ou une anesthésie péridurale est réalisée. Avant l'anesthésie péridurale, des cristalloïdes intraveineux sont administrés pour assurer une préhydratation adéquate et prévenir le risque de hypotension artérielle. Si le patient a reçu des médicaments à action tocolytique (β-adrénomimétique), l'adrénaline et ses composés ne doivent pas être utilisés.

Après la tocolyse (si le travail n'a pas repris et n'est pas revenu à la normale dans les 2-3 heures), une administration prudente de médicaments PGE2 est commencée dans le but de stimuler le travail.

Le choix d'une méthode d'accouchement opératoire s'explique par les grandes difficultés qui surviennent dans la restauration de l'activité contractile normale de l'utérus en cas d'incoordination de l'activité de travail du troisième degré de gravité.

Cependant, si une femme en travail arrive tardivement ou si ce type d'anomalie du travail est diagnostiqué tardivement, il peut être difficile de décider d'une césarienne.

• Premièrement, des symptômes cliniques de dysfonctionnement autonome se développent rapidement (fièvre, tachycardie, rougeurs cutanées, essoufflement).
• Deuxièmement, il existe une violation de l'état fœtal (hypoxie, asphyxie). Une césarienne peut donner naissance à un bébé mort ou peu prometteur.
• Troisièmement, on observe souvent une longue période anhydre et la présence d'une infection aiguë.

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– activité contractile anormale de l'utérus lors de l'accouchement, caractérisée par un manque de cohérence des contractions entre les différents segments de l'utérus. Une activité de travail désordonnée se manifeste par des contractions irrégulières, inefficaces et extrêmement douloureuses, retardant l'ouverture du pharynx utérin. Une anomalie des forces de travail est diagnostiquée en évaluant l'état de la femme en travail, en effectuant un examen obstétrical externe et interne et en réalisant un CTG. La correction du travail désordonné comprend la perfusion d'antagonistes calciques, d'agonistes bêta-adrénergiques et d'analgésiques spasmo-analgésiques ; utilisation de l'analgésie péridurale ; selon les indications - césarienne.

informations générales

En cas de travail désordonné, diverses parties de l'utérus (ses moitiés droite et gauche, fond d'œil, corps et parties inférieures) sont réduits de manière chaotique, non coordonnée, non systématique, ce qui conduit à des perturbations physiologie normale Acte de naissance. Le danger d'un travail désordonné réside dans la probabilité de perturbation de la circulation placentaire-utérine et de développement d'une hypoxie fœtale. La disordination du travail est souvent observée lorsque le corps d'une femme enceinte n'est pas prêt pour l'accouchement, y compris lorsque le col est immature. L'incidence du travail discoordonné est de 1 à 3 %.

Causes

Diagnostique

La nature désordonnée du travail est diagnostiquée sur la base de l’état et des plaintes de la femme, des résultats d’un examen obstétrical et de la cardiotocographie fœtale. Lors d'un examen vaginal, un manque de dynamique dans la préparation du canal génital est déterminé - épaississement et gonflement des bords du pharynx utérin. La palpation de l'utérus révèle sa tension inégale dans différents départementsà la suite de contractions désordonnées.

La cardiotocographie permet une évaluation objective de l'activité contractile de l'utérus. Au cours d'une étude matérielle, des contractions irrégulières en termes de force, de durée et de fréquence sont enregistrées ; leur arythmie et leur asynchronie ; absence d'un triple gradient descendant sur fond d'augmentation du tonus utérin. L'importance du CTG pendant l'accouchement réside non seulement dans la capacité de contrôler l'activité du travail, mais aussi dans la surveillance de l'augmentation de l'hypoxie fœtale.

Tactiques obstétricales

L'accouchement survenant dans des conditions de travail désordonné peut être réalisé indépendamment ou rapidement. En cas d'incoordination et d'hypertonie du segment inférieur de l'utérus, une électroanalgésie (ou électroacupuncture) est réalisée, des antispasmodiques sont administrés et une anesthésie obstétricale est utilisée. Si les fonctions vitales du fœtus se détériorent, un accouchement chirurgical est nécessaire.

En cas de développement de tétanie utérine, une anesthésie obstétricale est administrée et des agonistes α-adrénergiques sont prescrits. Compte tenu de la situation obstétricale, l'accouchement peut être complété par une césarienne ou une extraction fœtale à l'aide de pinces obstétricales. Pour la dystocie circulatoire, la perfusion d'agonistes bêta-adrénergiques est indiquée, visant à soulager le travail discoordonné et l'accouchement chirurgical. Dans le même temps, un traitement est mis en œuvre pour prévenir l'hypoxie fœtale intra-utérine.

Les indications d'un accouchement chirurgical sans tentative de correction d'un travail discoordonné peuvent inclure des situations dans lesquelles des grossesses antérieures se sont soldées par une fausse couche ou une mortinatalité. Aussi, le choix en faveur d'une césarienne se fait si la mère a un long historique d'infertilité ; maladies cardiovasculaires, endocriniennes, bronchopulmonaires ; gestose, fibromes utérins, présentation par le siège du fœtus ou de son grandes tailles; chez les primigestes de plus de 30 ans. Si le fœtus meurt, une opération de destruction fœtale est réalisée, libération manuelle placenta avec examen de la cavité utérine.

La prévention

Les mesures visant à prévenir le travail désordonné comprennent la gestion de la grossesse chez les femmes à risque avec attention accrue, le respect par la femme enceinte des instructions requises de l'obstétricien-gynécologue, garantissant un soulagement adéquat de la douleur lors de l'accouchement.

La prévention médicamenteuse du travail discoordonné est nécessaire pour les jeunes femmes en travail et les femmes en fin de parité, les femmes enceintes présentant un état somatique général et obstétrico-gynécologique aggravé, une infériorité structurelle de l'utérus, une insuffisance fœtoplacentaire, un hydramnios, des grossesses multiples ou de gros fœtus. Les femmes à risque de développer un travail désordonné nécessitent une préparation psychoprophylactique à l'accouchement et une formation aux techniques de relaxation musculaire.

Complications

Le danger d'un travail désordonné est dû à une perturbation du déroulement physiologique du travail, ce qui peut entraîner des complications pour le fœtus et la mère. Retarder le processus d'accouchement augmente les risques d'hypoxie intra-utérine et d'asphyxie fœtale. En raison d'un travail désordonné, la mère augmente le risque d'hémorragie atonique du post-partum. Déroulement désordonné du travail dans cas fréquents nécessite l’utilisation d’une aide opératoire lors de l’accouchement.

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Modifications cicatricielles du col de l'utérus et du vagin. Une telle dystocie des tissus mous du canal génital crée un obstacle insurmontable à la dilatation du col et à l'expulsion du fœtus, car le tissu cicatriciel ne peut pas être suffisamment étiré. L'expulsion du fœtus peut entraîner des ruptures des tissus mous du canal génital qui sont indésirables en termes de taille, de forme et de topographie. pathologie similaire de nombreux obstétriciens l'ont reconnu comme une indication absolue de césarienne [Lurie A. Yu., 1958 ; Havlasek L, 1955; Martin N., 1962, etc.].
En particulier, il convient de garder à l'esprit que des modifications cicatricielles du col de l'utérus, macroscopiquement mal définies, peuvent survenir après une diathermoexcision en forme de cône pour une érosion papillaire-folliculaire ou chirurgie plastique chirurgicale col de l'utérus. Un tel rétrécissement cicatriciel du col de l'utérus et du vagin était une indication de césarienne, dans notre matériel, assez souvent - 25 fois (2,0 %) ; dans 18 cas il s'agissait d'un rétrécissement cicatriciel du col et dans 7 cas du vagin.
Fistules génito-urinaires et entérogénitales passées et présentes. On sait à quel point ces maladies sont difficiles à supporter et à traiter. Par conséquent, le risque de récidive de la fistule après l'élimination d'une telle pathologie ou l'élargissement de la fistule existante lors d'un accouchement vaginal ne peut être considéré comme justifié. De plus, les fistules suturées ou non suturées s'accompagnent de modifications cicatricielles du canal génital mou et sont difficiles à étirer. La présence de cette pathologie chez une femme nécessite un accouchement obligatoire par voie abdominale [Baksht G. A., 1940 ; Greenhill J., 1953; Havlasek L., 1955, etc.]. Dans notre matériel, dans 4 cas, une césarienne a été réalisée pour une fistule génito-urinaire suturée et dans 7 pour une fistule entérogénitale (seulement 0,9 % des cas).

Dystocie cervicale.

L'état pathologique du segment inférieur du col de l'utérus - rigidité, état spasmodique ou paralytique - survient dans environ 1 % de toutes les naissances. En règle générale, les femmes en travail atteintes de dystocie cervicale sont classées à tort comme un groupe de femmes dont le travail a été compliqué par un travail faible parce que le travail est retardé. Dans certains cas, la dystocie cervicale est si grave et ne répond pas au traitement conservateur qu'un accouchement chirurgical est nécessaire. L'accouchement abdominal est le plus souvent réalisé lorsqu'une pathologie supplémentaire survient lors de l'accouchement (par exemple, une asphyxie intra-utérine menaçante du fœtus), chez les primigestes âgées et rarement dans les cas graves de dystocie cervicale. O. Jones (1953), Haskins et al. (1955), A. Posner et coll. (1954), S. Gordon (1957) identifient les cas graves de dystocie cervicale comme une indication indépendante de la césarienne. La part de cette indication d'accouchement chirurgical entre autres chez ces auteurs varie de 0,4 % à 1,7 %.

Malformations de l'utérus et du vagin.

En cas de malformations de l'utérus, si la grossesse se poursuit jusqu'au bout, notamment des positions ou présentations anormales du fœtus, une faiblesse du travail, qui conduit parfois à la nécessité d'un accouchement par césarienne, peut survenir. Mais certains types de malformations utérines rendent elles-mêmes l’accouchement vaginal impossible ou dangereux. Dans un cas, une césarienne a été pratiquée sur notre matériel en raison de la présence cloison transversale atrésie vaginale et cervicale.
Il ressort des travaux de N. Philpot, J. Ross (1954) que les malformations utérines sont rarement une indication d'accouchement abdominal : sur 39 100 naissances, ils n'ont observé que 41 cas de grossesse avec présence de l'une ou l'autre malformation utérine, dont seulement 6 cas L'accouchement a été réalisé par césarienne, et dans tous les cas en raison de la position transversale et de la présentation du siège du fœtus, de la faiblesse du travail et de la pathologie du placenta. Dans 3 cas, une césarienne dans nos observations cliniques a été réalisée en raison de la présence d'une cloison vaginale transverse.

Gonflement des organes génitaux externes.

Un gonflement important des organes génitaux externes peut parfois être une indication d'un accouchement abdominal. Il existe des rapports sur de tels cas dans la littérature [Yuryeva L.V., 1956 ; Olow V., 1950 ; Bryant R., 1956]. Comme le souligne N. Kustner (1952), l'accouchement spontané dans de tels cas peut conduire à une gangrène des organes génitaux externes. Le gonflement des organes génitaux externes comme indication de césarienne est mentionné par L. Havlasek (1955) et N. Martin (1962), qui considèrent la césarienne également indiquée en présence d'abcès, de phlegmon, de condylomes étendus et de cancer des organes génitaux externes. .

Varices du col de l'utérus, du vagin et des organes génitaux externes.

Cette pathologie de l'accouchement représente grand danger: La rupture des varices peut provoquer des saignements mortels. Z. L. Karas (1939) rapporte plusieurs dizaines de cas d'accouchements chez des femmes présentant une telle pathologie, qu'il a rassemblés dans la littérature, avec une mortalité maternelle de 50 %. La ligature des ganglions hémorragiques peut échouer. A. Yu. Lurie (1958), L. S. Persaninov (1960), L. Havlasek (1955), N. Martin (1962) estiment que la présence de tels varices justifie un accouchement chirurgical. À cet égard, l'observation clinique discutée par L. S. persaninov dans le « Obstetric Seminar » (1960) est révélatrice.

R. Bryant (1956) en a signalé 4 et V. Shneider (1954) a signalé 5 cas d'accouchement abdominal dû à des varices des organes génitaux externes. N. Ehrlich (1953) a observé varices veines touchant tout le col de l'utérus, ce qui a nécessité une césarienne. G. G. Genter (1932) rapporte son observation d'un accouchement chez une femme présentant un hémangiome des organes génitaux externes, qui s'est soldé par une césarienne en raison d'une augmentation progressive du volume de la tumeur au cours de la période de dilatation.

Fibromes utérins.

La combinaison grossesse et fibromes utérins survient dans moins de 1 %, mais le déroulement de la grossesse est compliqué dans environ 60 % des cas. Sans aborder diverses complications de la grossesse lors des périodes où le fœtus n'est pas encore viable, il convient de noter que lors du travail, prématuré ou urgent, il existe une fréquence importante de positions transversales ou obliques du fœtus, de présentation du fœtus par le siège, de prématurés. ou rupture précoce des eaux, placenta praevia, faiblesse du travail, hypo- et saignement atonique et etc.
De telles complications créent elles-mêmes un problème d’accouchement. De plus, la localisation défavorable (isthme cervical) des ganglions fibromateux crée un obstacle insurmontable au processus d'accouchement, tant du point de vue de la dilatation cervicale que du point de vue de l'avancement fœtal. L. S. persaninov (1952) a observé deux ruptures utérines provoquées par des ganglions cervicaux. En revanche, le développement de la grossesse peut provoquer une nécrose du ganglion fibromateux et sa suppuration. Cependant, malgré tous ces dangers, dans la plupart des cas (80 %), l'accouchement chez les femmes atteintes de fibromes utérins peut se dérouler bien [Mogilev M.V., 1951], c'est pourquoi une approche individuelle de chaque femme enceinte ou en travail est nécessaire.

Les tactiques d'un médecin menant l'accouchement d'une femme atteinte de fibromes utérins sont déterminées, d'une part, par la taille, la quantité, la topographie et l'état des ganglions fibromateux, et d'autre part, par le déroulement du travail. Si les fibromes nécessitent un traitement chirurgical, il est alors nécessaire d'amener la grossesse à la plus grande viabilité possible du fœtus, puis de réaliser une césarienne suivie d'un traitement chirurgical des fibromes. La position transversale ou oblique du fœtus nécessite elle-même un accouchement par césarienne. D'autres complications, en particulier la faiblesse du travail, notamment en présence d'une présentation du fœtus par le siège, créent déjà en tant que telles les conditions préalables à un accouchement abdominal.
Les ganglions fibromateux bas qui empêchent l'accouchement vaginal sont rares. De tels cas nécessitent un accouchement abdominal sans condition.
L. S. Persaninov (1960) met en garde contre la nécessité de surveiller attentivement le rythme cardiaque fœtal chez les femmes enceintes et les femmes en travail qui ont des fibromes utérins. Avec les fibromes utérins pendant la grossesse, il y a conditions défavorables pour la circulation utéroplacentaire, et l'apparition d'une faiblesse du travail et d'autres complications pendant le travail entraînent une hypoxie fœtale ou l'augmentent. Des signes d'asphyxie fœtale intra-utérine menaçante peuvent apparaître dès les premières contractions. L’apparition de ces signes doit bien entendu influencer le choix d’un mode d’accouchement accéléré.
La fréquence des fibromes utérins parmi d'autres indications de césarienne est faible : dans notre matériel, comme indication indépendante pour 1242 opérations, cette tumeur utérine n'est survenue que 5 fois (0,4 %), dans tous ces cas il y avait plusieurs fibromes utérins avec un col de l'utérus emplacement de l'un des nœuds. De plus, dans 7 cas (0,6 %) les fibromes utérins étaient une indication concomitante de césarienne, dont dans 2 cas (avec placenta praevia) sa présence avait peu d'influence sur le choix de la voie d'accouchement et dans 4 cas elle était prise en compte pour dans une certaine mesure dans le pronostic de l'accouchement.
Certains auteurs rapportent que la fréquence des fibromes utérins comme indication d'un accouchement abdominal est significativement plus élevée. Sur la base du matériel de V. S. Lesyuk et al. (1979), la proportion de fibromes utérins était de 6 % parmi les indications d'accouchement abdominal.

Tumeurs ovariennes.

Combinaison tumeurs malignes les ovaires avec grossesse appartiennent au domaine de la casuistique. La grossesse est rarement compliquée par des tumeurs bénignes de l'ovaire, et parmi tous les types de tumeurs, les kystes dermoïdes sont les plus courants [Petersburgsky F. E., 1958]. Selon G. Gustafson et al. (1954), la fréquence des kystes ovariens varie de 1 : 1 000 à 1 : 8 000 femmes enceintes.

Le plus grand danger réside dans les tumeurs qui restent dans le bassin pendant la grossesse et l'accouchement - elles réduisent la capacité pelvienne et, en bloquant le canal génital, peuvent entraîner diverses complications, jusqu'à la rupture utérine. Sous la pression de la présentation, ces tumeurs peuvent rompre la partie postérieure voûte vaginale ou la paroi antérieure du rectum avec naissance ultérieure avant le fœtus [Petersburg F. E., 1958]. De plus, lors de l'avancement de la présentation du fœtus, une malnutrition survient, pétrissant la paroi du cystome, jusqu'à sa rupture et la survenue d'une péritonite.
Il ne faut pas non plus oublier qu’une tumeur ovarienne elle-même nécessite un traitement chirurgical rapide. Par conséquent, lors d'une grossesse à terme ou lors d'un accouchement, la présence d'une tumeur ovarienne, notamment bloquant le canal génital, nécessite une laparotomie avec césarienne et l'ablation ultérieure de la tumeur.
Dans notre pratique, il y a eu 4 cas de césarienne dues à la présence d’une tumeur bénigne de l’ovaire.

Cancer du col de l'utérus.

Selon les statistiques combinées de G. A. Baksht (1934), le cancer du col de l'utérus était une indication de césarienne dans 0,36 % des cas. Actuellement, de tels cas sont encore plus rares - aux États-Unis, ils s'élèvent à 0,033%, dans le reste pays étrangers- 0,033% et en URSS - 0,06%. Dans notre matériel, cette pathologie était plus fréquente - dans 0,34% de tous les cas de césarienne.
Si une femme enceinte souffre d'un cancer du col de l'utérus, en présence d'un fœtus viable, et plus encore lors de l'accouchement, un accouchement abdominal est toujours effectué, suivi d'un traitement approprié pour le processus cancéreux. L'accouchement par le canal vaginal est contre-indiqué en raison de changements structurels dans le col causé par tumeur cancéreuse: Un traumatisme des tissus cancéreux entraîne des saignements, une augmentation des métastases et de graves complications infectieuses, et un col rigide peut contribuer à une rupture utérine.
Tout ce qui précède s’applique également à la combinaison cancer du vagin et grossesse. S. S. Rogovenko (1954) a rassemblé des descriptions de 26 cas similaires dans la littérature et en a analysé 23. Sur les 13 patientes qui ont accouché seules, 5 sont décédées immédiatement après un accouchement ou une fausse couche, et 2 femmes sont décédées sans accoucher. Les patientes restantes sont devenues complètement incurables après l'accouchement. Pour les mêmes raisons, l'accouchement est réalisé par césarienne si la femme enceinte ou en travail présente un cancer des organes génitaux externes, du rectum ou de la vessie.

La disordination du travail survient dans 1 à 5 % de toutes les naissances. Normalement, la contraction de l'utérus commence au niveau de son fond d'œil et se propage jusqu'au pharynx. Simultanément à la contraction de l'utérus, le col se dilate.

La disordination du travail est une violation de la contraction de la paroi utérine. Il en existe trois types :

• tétanie utérine - spasme de toutes les parties de l'utérus ;
• dominant du segment inférieur - la propagation de la contraction musculaire du segment inférieur vers le haut jusqu'au fond de l'utérus;
• La dystocie cervicale est l'absence de relâchement du col lors des contractions utérines.

Causes de l'incoordination du travail

Les raisons du développement de la discoordination ne sont actuellement pas bien comprises. Il est généralement admis que le risque de développer cette pathologie est plus élevé chez les femmes ayant des antécédents d'avortement, ainsi que chez les femmes présentant des fibromes utérins ou une endométrite.

Les facteurs prédisposants sont diverses anomalies développement de l'utérus.

Signes et diagnostic d'incoordination du travail

En cas de discoordination du travail, la femme en travail est excitée et agitée. Les contractions sont inhabituellement douloureuses et la douleur est localisée dans la zone sacrée et non dans le bas-ventre comme c'est le cas pour les contractions. naissance normale. Dans ce cas, il n'y a pratiquement pas de dilatation du col.

Le diagnostic repose sur l'évaluation des contractions et de la dilatation cervicale. Pour le confirmer, une hystérographie est réalisée, qui confirme l'asynchronie des contractions de différentes parties de l'utérus.

Le danger de l'incoordination du travail

Lorsque le travail n'est pas coordonné, le flux sanguin utéroplacentaire est perturbé en raison de spasmes prononcés des muscles utérins et le fœtus commence à souffrir d'un manque d'oxygène et une hypoxie se développe.

Pendant et au début de la période post-partum, les femmes subissent souvent des saignements abondants.

Traitement de l'incoordination du travail

Le traitement dépend du type d'incoordination du travail.

Si une tétanie utérine est observée, la femme en travail reçoit d'abord une anesthésie au fluorotane, puis des antispasmodiques et des tranquillisants sont administrés. Après le réveil de la femme, l'activité de travail revient à la normale.

Lorsque le segment inférieur est dominant et en cas de dystocie cervicale, des agonistes adrénergiques sont d'abord administrés. Si leur administration ne donne pas de résultats, le même traitement est effectué que pour la tétanie utérine.

Si ces mesures ne conduisent pas à la normalisation du travail, une urgence s'impose, car lorsque le travail est désordonné, le fœtus souffre extrêmement.

La progression du travail est mesurée par le degré auquel le col se dilate et le bébé descend dans le bassin. Pour ce faire, vous avez besoin des éléments suivants :

• Contractions régulières et fortes.
• La taille du bébé pour s'adapter au bassin et sa bonne position.
• La largeur du bassin est suffisante pour le passage de l'enfant.

Si les contractions ne sont pas suffisamment fortes pour dilater votre col, des médicaments vous seront administrés pour contracter votre utérus. Parfois, les contractions régulières s’arrêtent soudainement au milieu du travail. Si cela se produit et que le processus de travail s'arrête pendant plusieurs heures, le médecin peut suggérer de rompre le sac amniotique s'il ne s'est pas déjà rompu, ou de déclencher le travail avec de l'ocytocine.

Les problèmes suivants sont possibles lors de l'accouchement :

Début prolongé du travail. Cela se produit si le col ne s'est pas dilaté à 3 cm, malgré des contractions régulières - après 20 heures s'il s'agit du premier accouchement, et après 14 heures s'il ne s'agit pas du premier accouchement.

Parfois, les progrès sont lents parce qu’il ne s’agit pas d’un véritable travail. Vous ressentez de fausses contractions qui ne dilatent pas votre col. Certains analgésiques utilisés pendant le travail peuvent avoir pour effet indésirable de ralentir le processus de travail, surtout s'ils sont utilisés trop tôt.

Traitement. Quelle que soit la raison, si votre col n'est pas encore dilaté à votre arrivée à l'hôpital et que vos contractions ne sont pas très fortes, votre médecin pourra vous suggérer certaines mesures pour accélérer le processus de travail. On vous demandera peut-être de rentrer chez vous et de vous reposer. Le repos est souvent le meilleur remède contre une première étape prolongée du travail. Des sédatifs peuvent vous être administrés.

Travail actif prolongé. Stade précoce le travail peut se dérouler sans problème, mais le processus ralentira pendant la phase active. Le travail est considéré comme prolongé si le col ne se dilate pas d'environ 1 cm en une heure, après que la dilatation a atteint 4 à 5 cm. Le processus peut se poursuivre, mais trop lentement, ou s'arrêter complètement. L'arrêt brutal du processus après de bonnes contractions peut signifier que la taille de votre bassin ne correspond pas à la taille de la tête du bébé.

Traitement. Si scène active progresse, le médecin peut autoriser la poursuite de votre travail naturellement. On vous demandera peut-être de vous promener ou de changer de position pour faciliter le processus. Si le travail est long, vous pouvez recevoir des liquides IV pour vous aider à rester hydraté.

Cependant, si le travail actif n'a pas progressé au bout de quelques heures, votre médecin peut utiliser de l'ocytocine, une rupture des membranes ou les deux pour accélérer le processus. Parfois cela suffit à relancer les contractions et permettre d’accoucher sans complications.

Tentatives prolongées. Parfois, les tentatives pour pousser le bébé dans le canal génital sont lentes ou inefficaces, épuisant les forces de la mère. S’il s’agit de votre premier enfant, pousser pendant plus de trois heures est généralement considéré comme trop long. Si vous avez déjà eu des enfants, pousser plus de deux heures est considéré comme prolongé.

Traitement. Le médecin évaluera jusqu'où le bébé est allé dans le canal génital et si le problème peut être corrigé en changeant la position de la tête. Si vous êtes toujours forte et que votre bébé ne montre aucun signe de détresse, vous pourrez peut-être continuer à pousser. Parfois, si le bébé a marché suffisamment loin, la tête peut être doucement libérée à l’aide d’une pince ou d’un aspirateur. On vous demandera peut-être de vous mettre en position allongée, accroupie ou à quatre pattes pour aider à faire sortir le bébé. Si le bébé est trop haut dans le canal génital et que d'autres mesures ne suffisent pas, une césarienne peut être nécessaire.

Intervention lors de l'accouchement

Si le travail est retardé ou si des complications surviennent, une intervention médicale peut être nécessaire. Des outils - des pinces ou un aspirateur - peuvent être utilisés si le col est complètement dilaté, si le bébé est descendu, mais qu'il y a des difficultés à sa naissance. Une intervention peut également être nécessaire si la tête du bébé est dans une mauvaise position et risque de se coincer dans le bassin. Si le cœur du bébé bat faiblement et doit être retiré rapidement, si vous êtes trop épuisée pour continuer à pousser, le travail peut être accéléré à l'aide de forceps ou d'un aspirateur. C'est le plus rapide et moyen sûr retirer l'enfant.

Utiliser des forceps. Les pinces ont la forme de deux cuillères reliées comme un épandeur à salade. Ils sont soigneusement insérés un à un dans le vagin et recouvrent la tête du bébé. Au fur et à mesure que votre utérus se contracte et que vous poussez, votre médecin guidera doucement le bébé dans le canal génital afin qu'il puisse sortir avec votre prochaine contraction.

Aujourd'hui, les forceps ne sont utilisés que si la tête du bébé est bien descendue et proche du défilé pelvien. Si la tête ne descend pas suffisamment, une césarienne peut être nécessaire.

Application du vide. Un aspirateur peut être utilisé à la place des forceps si la tête du bébé est tombée dans le bassin. Un capuchon en caoutchouc ou en plastique est placé sur la tête du bébé, une succion est activée et le médecin guide doucement le bébé dans le canal génital pendant que la mère pousse. L'extracteur à vide prend moins de place que les forceps et est moins dommageable pour la mère. Mais pour un enfant, son utilisation est un peu plus risquée.

À quoi s'attendre. Ce type de travail est court, mais il faudra 30 à 45 minutes pour vous préparer à l’intervention. Vous aurez besoin d’une anesthésie péridurale ou rachidienne et d’un cathéter pour vider votre vessie. Des incisions peuvent être pratiquées pour élargir le vagin afin de faciliter la sortie du bébé.

Les outils pour aider le bébé à sortir sont très importants et généralement sécuritaires. Sachez que les forceps peuvent laisser des écorchures et des marques rouges sur la tête de votre bébé. L'aspirateur peut laisser une abrasion ou une bosse sur le dessus de la tête et des contusions sous le cuir chevelu. Les écorchures disparaîtront dans environ une semaine. Bosse et rougeur – après quelques jours. Dans tous les cas, les dégâts graves sont rares.

Il est préférable de laisser à votre médecin le soin de décider s'il doit utiliser des forceps ou un aspirateur. L'expérience dans l'utilisation des outils est la meilleure garantie contre les complications.