Le 10 mai 2012, Kazan a accueilli une fête républicaine conférence scientifique et pratique"Syndrome de cholestase chez les enfants". L'organisateur direct de la conférence était le Département de pédiatrie hospitalière du KSMU (chef du département, professeur V.P. Bulatov). De nombreux pédiatres de la République du Tatarstan, néonatologistes et médecins de spécialités connexes ont été invités à participer à la conférence - environ 150 personnes au total. Les salutations au public ont été adressées par le pédiatre en chef du ministère de la Santé de la République du Tadjikistan - I.G. Chigvintseva, professeur A.P. Kiyasov - vice-recteur pour les travaux scientifiques et innovants du KSMU, médecin-chef Hôpital clinique républicain pour enfants du ministère de la Santé de la République du Tatarstan R.F. Shavaliev.

Selon le pédiatre en chef de la république Irina Grigorievna Tchigvintseva Au cours des 20 dernières années, beaucoup de choses ont changé dans le diagnostic et le traitement des maladies des voies biliaires et du foie. « À bien des égards, notre expérience clinique, élargissant le spectre tests diagnostiques a permis de distinguer diverses nosologies de la classe générale des maladies. Le syndrome de cholestase n’est que l’un d’entre eux. Elle survient assez souvent chez les nouveau-nés et est associée à de graves complications de la période prénatale et est une conséquence d'une insuffisance congénitale du système hépatobiliaire. Dans nos conditions, lorsque nous passons à l'allaitement d'enfants de poids corporel extrêmement faible, les problèmes de diagnostic et de traitement rapide acquièrent pour nous une signification d'actualité sérieuse.

« Chez les nouveau-nés et les enfants des premiers jours de la vie, le syndrome de cholestase est l'un des premières manifestations maladies du foie et des voies biliaires. La principale condition préalable réside dans les caractéristiques morpho-fonctionnelles du système hépatobiliaire à cet âge. À cet âge, on constate une quantité relativement faible d’acides aminés, ainsi qu’une immaturité à toutes les étapes des circulations hépatique et intestinale. Les caractéristiques morpho-fonctionnelles suggèrent le développement conditions pathologiques sous certaines conditions », a précisé le professeur. Le syndrome de cholestase est généralement compris comme une violation des formations d'excrétion de la bile à travers le système biliaire, entraînant une augmentation des composants de la bile dans le sang et un apport insuffisant dans l'intestin. Le syndrome de cholestase présente des caractéristiques cliniques et manifestations de laboratoire. Dans la plupart des cas, le syndrome de cholestase s'accompagne d'un syndrome de cytolyse, d'une augmentation de l'activité des enzymes transaminases, mais également de signes d'insuffisance hépatocellulaire. Les manifestations cliniques de la cholestase sont la jaunisse, l'hépatomégalie, l'acholie des selles, couleur saturée urine. La tactique de traitement des enfants atteints du syndrome de cholestase consiste à identifier les facteurs qui contribuent au développement de la cholestase, il est alors nécessaire d'exclure les maladies du foie, dont l'efficacité du traitement dépend du moment de sa mise en œuvre. Après cela, il est nécessaire de traiter adéquatement la maladie sous-jacente, d'exclure ou de limiter autant que possible les médicaments hépatotoxiques et les produits sanguins. début précoce nutrition entérale, il faut également introduire nutrition médicale avec une teneur élevée en MCT, vitamines liposolubles après 10 jours, acide ursodésoxycholique, l'introduction de médicaments hormonaux est contre-indiquée. Selon le professeur, toutes les maladies des voies biliaires sont généralement divisées en cholestase extrahépatique et cholestase intrahépatique. Avec la cholestase intrahépatique, l'acholie des selles est visualisée, avec la cholestase extrahépatique, au contraire. Dans le message, l'orateur s'est également attardé en détail sur le syndrome de Byler. Selon l'intervenant, les enfants atteints de ce syndrome constituent un groupe à risque de développer des maladies oncologiques. Tactiques de prise en charge des enfants atteints de PVSH de types 1 et 2 (maladie de Byler) : informer la famille qu'il existe un risque possible de développer des tumeurs malignes, ainsi que la naissance d'un enfant malade avec grossesses répétées. De plus, les enfants atteints du syndrome de Byler doivent être observés une fois tous les deux à trois mois. Le traitement d'entretien consistera en une nutrition thérapeutique, l'utilisation de vitamines liposolubles, de micro et macronutriments, de médicaments qui réduisent prurit. Dans le cadre du message, le professeur a également évoqué la prise en charge des enfants atteints du syndrome d'Alagille. Le pronostic de la vie dans le syndrome d'Alagille dépend de l'évolution de la maladie, des tentatives correction chirurgicale faux. Anna Vladimirovna s'est attardée en détail sur la question du diagnostic et du traitement de l'hépatite néonatale - inflammation du foie causée par des agents pathogènes hépatotropes : opportuniste le plus souvent. Les participants à la conférence ont également été confrontés à des troubles métaboliques. Ceux-ci incluent : la tyrosinémie, la fructosémie, une synthèse altérée des acides biliaires, une cholestase intrahépatique familiale progressive, la mucoviscidose, etc. De tels troubles métaboliques peuvent être suspectés si, dans l'analyse familiale, il existe des cas de décès d'enfants précédents dus à une septicémie avec un agent pathogène non identifié, un syndrome de mort subite, une cause non identifiée. De plus, les symptômes Troubles métaboliques sont des violations de l'état général : régurgitations, vomissements, perte de poids.

En outre, le chef du département de thérapie hospitalière du KSMU, le professeur V.P. Boulatov. Il a présenté le rapport « Cholélithiase enfance: une approche différenciée de la thérapie". « La lithiase biliaire (GSD) est une maladie de civilisation », a commencé son discours. Selon le message, la fréquence lithiase biliaire(lithiase biliaire) a augmenté chez les jeunes âgés de 16 à 35 ans, avec l'échographie des nouveau-nés des quatre premiers jours, les calculs biliaires sont retrouvés dans 0,5 %. L'augmentation de la croissance de la lithiase biliaire s'explique par l'amélioration des diagnostics, et la véritable croissance de la maladie est associée aux habitudes alimentaires, à l'inactivité physique et à la dégradation de l'environnement. Les causes de la formation de calculs biliaires de cholestérol sont une diminution fonction contractile vésicule biliaire, sursaturation de la bile en cholestérol. Selon le professeur, des boues biliaires (une accumulation étrangère de bile) se forment chez les femmes prenant contraceptifs oraux et chez les femmes enceintes, ainsi que chez les patients sous nutrition parentérale ou à jeun. En outre, les facteurs de formation de boues biliaires comprennent l'utilisation de régimes hypocaloriques afin de réduire le poids corporel, ainsi que des maladies telles que : l'anémie microcytaire et drépanocytaire, la cirrhose du foie, l'hépatite virale. De 1997 à 2012 au Parti Républicain des Enfants hôpital clinique Le ministère de la Santé de la République du Tadjikistan a traité 99 patients atteints de lithiase biliaire, la majorité d'entre eux étant des filles âgées de 12 à 14 ans. 30% des patients avaient prédisposition héréditaire surtout du côté maternel. Il est recommandé à ces patients de suivre un régime alimentaire - tableau numéro 5. "C'est un traitement efficace à 50%", précise le professeur. Dans son rapport, le professeur a également souligné les indications d'un traitement conservateur au deuxième stade de la lithiase biliaire. Si des calculs biliaires sont constatés et sans absence de coliques biliaires chez l'enfant de moins de trois ans, seule l'observation est recommandée. Entre trois et douze ans, l'opération est indiquée. Chez les enfants en adolescence seule une prise en charge prospective est recommandée.

Au cours de la conférence, les experts ont également discuté de sujets tels que le « syndrome de cholestase dans l'hépatite fœtale », ont analysé les causes du syndrome de cholestase chez les enfants, ainsi que le traitement des enfants atteints d'atrésie des voies biliaires.

A la fin de la conférence, les participants ont échangé leurs points de vue et posé leurs questions aux conférenciers.

Alfia Khasanova

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Nous considérons le niveau de bilirubine comme l'indicateur le plus significatif, dont la normalisation est un signe pronostiquement favorable, indiquant une forte probabilité option facile l'évolution de la maladie et l'absence d'indications de LT tout au long de la vie. Quelle que soit la variante de l'évolution, la formation d'une cirrhose du foie n'est pas typique du syndrome d'Alagille, tandis que les indications de la LT sont des complications d'une cholestase à long terme, ce qui altère considérablement la qualité de vie de l'enfant. Il convient particulièrement de souligner que toute intervention chirurgicale sur le système biliaire dans ce syndrome aggrave considérablement l'état de l'enfant et contribue à la formation d'une cirrhose biliaire, ce qui a été mis en évidence chez 3 enfants de notre étude.

15 enfants atteints de la maladie de Byler âgés de 10 jours à 6 ans ont également été examinés de manière dynamique. La maladie de Byler est toujours une indication de LT. Moment optimal sa mise en œuvre est déterminée par l'apparition d'états pathologiques violant la qualité de vie ou de signes de cirrhose biliaire. Dans notre étude, la durée de la TH variait de 9 mois à 8 ans. Dans tous les cas, les indications ont été déterminées en temps opportun et exécutées efficacement. cette opération. Un risque élevé de développer des maladies oncologiques du système hépatobiliaire a été établi, qui ont été détectés chez 4 enfants (27 %), en moyenne à l'âge de 2,2+0,5 ans : carcinome hépatocellulaire chez 3 et cholangiocarcinome chez un patient. Les résultats obtenus ont déterminé la nécessité de recommander une surveillance échographique et une détermination dynamique du niveau d'a-FP dans le processus de surveillance des enfants atteints de la maladie de Byler.

Afin d'identifier les changements morphologiques pathognomoniques et de déterminer les indications d'une biopsie hépatique, les résultats de l'examen histologique dans diverses maladies du système hépatobiliaire ont été étudiés. Les enfants atteints de MA ont divers degrés gravité de la cholestase, de la prolifération des voies biliaires et de la fibrose (Tableau 4).

Tableau 4. Principales modifications morphologiques du foie chez les enfants atteints d'atrésie des voies biliaires selon l'âge.

*R< 0,05, 1 – у 3-х детей 1 группы и 2 - у 1-го пациента 2 группы гистологические признаки фиброза в препаратах отсутствовали.

Tous présentaient des modifications inflammatoires d'un degré d'activité faible ou minime selon Knodel. La gravité de la cholestase et de la prolifération des voies biliaires était minime à 1 mois et augmentait de manière significative à l'âge de 3 mois. Des schémas similaires ont été révélés dans la dynamique de formation de la fibrose. Une relation directe a été trouvée entre la gravité des changements morphologiques et l'âge de l'enfant (r-0,92, p<0,05). Суммарная активность воспаления по Кнодель у детей гр.1 была выше по сравнению с больными гр. 2 и ниже чем у детей гр 3, однако статистически значимых отличий не выявлено. У детей гр.2 степень выраженности воспаления была достоверно ниже, чем у детей гр.3 (р<0,05). Вместе с тем, следует отметить невысокую суммарную оценку воспаления по Кнодель у всех обследованных больных, соответствующую низкой или очень низкой гистологической степени активности.

Une relation inverse a été trouvée entre l'activité du taux sérique de l'enzyme GGT et la gravité de la fibrose selon l'échelle de Desmet chez les enfants de plus d'un mois (r-0,93, p<0,05), что позволяет говорить о диагностической ценности данного биохимического показателя (рис 4).

Figure 4. La relation entre la sévérité de la fibrose (en points selon Desmet) et le taux sérique de l'enzyme GGT chez les enfants atteints d'atrésie des voies biliaires (r -0,93, p<0,05).

Une augmentation de la GGT inférieure à 10 fois avec une probabilité élevée indique un degré significatif (3 à 4 points sur l'échelle de Desmet) de la gravité des modifications fibreuses du tissu hépatique. Aucun autre paramètre clinique et de laboratoire reflétant de manière fiable le degré de modifications morphologiques de la MA n'a été trouvé. Dans les maladies se manifestant par une cholestase intrahépatique, afin de clarifier le diagnostic, une étude morphologique par biopsie hépatique a été réalisée chez 35 enfants âgés de 1 à 4 mois de vie. Parmi eux, 9 enfants atteints de la maladie de Byler, 11 enfants atteints du syndrome d'Alagille, 4 enfants atteints d'une forme non syndromique d'hypoplasie des voies biliaires, 4 enfants atteints de PSVH de type 3, 3 enfants atteints d'un déficit en a-1-AT, deux atteints d'hémochromatose néonatale et deux avec galactosémie. Tous les enfants présentaient une cholestase, un degré d'activité inflammatoire minime ou faible selon Knodel et des modifications fibreuses. La sévérité maximale de la fibrose a été décrite dans le PSI de type 3 (3,75+0,5 points), significativement différente des enfants atteints de la maladie de Byler (1,5+0,5 points) et du syndrome d'Alagille (1,3+0,5 points) (R<0,05). Характерным гистологическим признаком синдрома Алажиля является гипоплазия внутрипеченочных желчных протоков. Во всех исследованиях отношение внутрипеченочных желчных протоков к портальным трактам было меньше 0,6. Кроме того, единичные желчные протоки, которые определялись в препаратах, в большинстве случаев оказывались аномальными (рис 5). Типичным для болезни Байлера является внутриклеточное скопление крупных гранул желчи «желчи Байлера» наряду со значительным увеличением размеров гепатоцитов, выявленное у всех детей (рис 5). Характерным проявлением неонатального гемохроматоза служит внутриклеточное скопление железа (рис 5), дефицита а-1-АТ - ПАС-позитивные включения.

UNb
V

ok. selon Van Gizon Okr. hématoxyline et éosine, Okr. par Perls

Figure 5. Canal biliaire anormal dans le syndrome d'Alagille (a), accumulation intracellulaire d'amas biliaires– "Bile de Bayler" dans la maladie de Byler (b), Accumulation intracellulaire de fer dans l'hémochromatose néonatale (c).

Afin d'étudier le rôle des infections virales dans la genèse des maladies du système hépatobiliaire, nous avons mené une étude de l'ADN des virus de la famille de l'Herpès et des virus de l'hépatite B et C par PCR dans une biopsie hépatique et dans le sang. En parallèle, un examen histologique de la biopsie hépatique a été réalisé. L'étude incluait un patient présentant une infection généralisée à CMV, dont l'une des manifestations était une hépatite. Lors d'une biopsie hépatique, l'ADN du CMV a été détecté chez la plupart des enfants atteints de BA et chez un patient présentant une forme généralisée de CMVI (Tableau 5.). Dans d'autres maladies d'étiopathogénie connue, ce virus n'a été détecté que chez 2 enfants.

Tableau 5. Fréquence de détection de l'ADN du CMV dans les biopsies hépatiques d'enfants atteints de maladies du système hépatobiliaire.

DÉFINITION

Maladie héréditaire, basée sur une violation de l'excrétion des acides biliaires à travers la membrane canaliculaire de l'hépatocyte. Décrit pour la première fois chez des enfants, descendants de Jacob Byler, et porte depuis son nom.

CODE ICCD 76.8 - Autres maladies hépatiques précisées.

ÉTIOLOGIE

La cholestase intrahépatique familiale progressive est une conséquence d'une violation génétiquement déterminée de la structure de la membrane tubulaire de l'hépatocyte. Elle a un type de transmission autosomique récessif et comprend trois types principaux : type 1 (maladie de Byler), type II (syndrome de Byler), type III (déficit du gène MDR3). Les types I et II sont basés sur une violation de l'excrétion des acides biliaires, tandis que le type III est dû à une violation de l'excrétion des phospholipides.

Le gène responsable du développement de la maladie est localisé dans la région du bras long du 18ème chromosome (18q21), long de 7 cm, dans l'intervalle entre les marqueurs D18S69 et D18S64.

PATHOGÉNÈSE

La maladie de Byler repose sur un déficit d'une enzyme liée à la membrane, l'ATPase de type P, qui joue un rôle clé dans le transport des composés liposolubles et des acides biliaires à travers la membrane canaliculaire de l'hépatocyte. En raison de ce défaut, les acides biliaires primaires s'accumulent dans les cellules hépatiques et ont un effet néfaste sur celles-ci, contribuant à leur destruction (facteur déclenchant l'apoptose). D'autre part, les acides biliaires primaires ne pénètrent pas dans le système biliaire et, par conséquent, dans les intestins, ce qui entraîne une violation de l'absorption des graisses et des vitamines liposolubles.

IMAGE CLINIQUE

L'apparition des premiers signes de cholestase est constatée dans la plupart des cas pendant la période néonatale, moins souvent à l'âge de 1 à 10 mois de vie. Des cas d'hémorragie gastro-intestinale et intracrânienne ayant précédé l'apparition d'autres signes cliniques de la maladie sont également décrits. Caractérisé par un ictère, une hépatomégalie modérée, une acholie irrégulière des selles et une urine foncée. Un signe typique de la maladie de Byler est le prurit qui apparaît déjà au cours des trois premiers mois de la vie. Le retard de développement physique de l'enfant et la présence de signes de carence en vitamines liposolubles (modifications rachitiques et ostéopénie, hypotension musculaire, sécheresse de la peau et des muqueuses, matité et fragilité des ongles et des cheveux, ophtalmoplégie, éruption pétéchiale et/ou saignement) des muqueuses) sont également caractéristiques de cette maladie. Le syndrome de cholestase dans la maladie de Byler a une évolution ondulante. Les facteurs contribuant à l'augmentation des signes cliniques et de laboratoire de cholestase sont les maladies infectieuses des voies respiratoires supérieures et d'autres maladies intercurrentes.

DIAGNOSTIQUE

Prénatal

Ces marqueurs génétiques du 18ème chromosome peuvent également être utilisés pour le diagnostic prénatal de la maladie et le conseil génétique.

Examen physique

Il est nécessaire d'évaluer la couleur de la peau et de la sclère, la taille du foie et de la rate, la couleur des selles et de l'urine. Les enfants de plus de trois mois peuvent avoir des démangeaisons cutanées.

Recherche en laboratoire

Faibles niveaux de GGT et de cholestérol sérique ainsi qu'une augmentation d'autres marqueurs de la cholestase, notamment la phosphatase alcaline, la fraction directe de la bilirubine et les acides biliaires.

Caractérisé par une augmentation des enzymes de cytolyse et l'absence de modifications dans la fonction de synthèse des protéines du foie.

On note souvent une prolongation du PT ou une diminution de l'indice de prothrombine, dont la genèse est associée à une altération de l'absorption de la vitamine K dans l'intestin.

Pour clarifier le diagnostic de la maladie de Byler, il est possible de réaliser des tests de génétique moléculaire sur un locus spécifique du bras long du 18ème chromosome (18q21), d'une longueur de 7 cm dans l'intervalle entre les marqueurs D18S69 et D18S64.

Recherche instrumentale

Lors de la conduite biopsie à l'aiguille le foie note la présence d'une cholestase à prédominance intracellulaire. Secondairement, un réarrangement des hépatocytes se produit, formant des structures tubulaires, des pseudotubules et la formation d'une cirrhose biliaire du foie. La microscopie électronique détecte la bile sous forme de granules grossiers (« bile de Byler ») dans les hépatocytes et les voies biliaires intrahépatiques.

Diagnostic différentiel

Réalisée avec d'autres maladies du foie, se manifestant par une cholestase intrahépatique avec un faible taux d'enzyme GGT (syndrome de Zelweiger, violation de la synthèse des acides biliaires due à une fermentopathie).

Une consultation avec un généticien clinicien est indiquée.

TRAITEMENT

Objectifs du traitement

Correction des complications de la cholestase à long terme.

Traitement non médicamenteux

Traitement médical

Acide ursodésoxycholique à la dose de 20-30 mg/(kghsut) en 2 doses - en permanence. Vitamines liposolubles, macro et microéléments (voir traitement de l'AVZHP). Chez les enfants plus âgés, avec le développement d'un prurit, les médicaments suivants sont utilisés : cholestérol à la dose de 4-16 g/jour, rifampicine 10 mg/jour) et autres, photothérapie, plasmaphérèse. Ils utilisent également des agents qui agissent sur l'appareil récepteur de la peau, comme l'huile mentholée, la lanoline, les bains chauds, etc.

Chirurgie

Avec le développement de conditions pathologiques qui portent atteinte à la qualité de vie du patient (démangeaisons cutanées, retard de développement physique, modifications dues à une carence en vitamines liposolubles), une transplantation hépatique est réalisée.

Gestion complémentaire

Le traitement médical est effectué en continu. Examen ambulatoire dynamique 1 fois en 1 à 2 mois ou selon indications.

Sans transplantation hépatique, le pronostic de la maladie est sombre. Les patients décèdent entre 2 et 15 ans. Patients individuels décrits avec une espérance de vie allant jusqu'à 25 ans. De plus, à mesure que la maladie progresse, il est possible de développer un cancer du foie et du système biliaire.

Cholestase intrahépatique familiale progressive de type II (syndrome de Byler)

DÉFINITION

Une maladie héréditaire, basée sur une violation de l'excrétion d'un acide biliaire primaire (acide chénodésoxycholique) à travers la membrane canaliculaire de l'hépatocyte, associée à l'absence de glycoprotéine P à sa surface.

CODE ICD-K76.8 - autres maladies hépatiques précisées.

ÉPIDÉMIOLOGIE

La maladie apparaît dans des populations isolées du Moyen-Orient. Groenland et Suède.

ÉTIOLOGIE

Le gène responsable du développement de cette maladie est localisé sur le 2ème chromosome (2q24). Ce gène a une structure moléculaire similaire à celle du gène responsable du développement de la cholestase intrahépatique familiale progressive de type I, et il est donc désigné « sœur ». La cholestase intrahépatique familiale progressive de type II est basée sur une excrétion altérée de l'acide chénodésoxycholique à travers la membrane tubulaire de l'hépatocyte, associée à l'absence de glycoprotéine P à sa surface.

PATHOGÉNÈSE

Ne diffère pas de la cholestase intrahépatique familiale progressive de type 1.

IMAGE CLINIQUE

DIAGNOSTIQUE

Prénatal

Ces marqueurs génétiques du 2ème chromosome peuvent être utilisés pour le diagnostic prénatal de la maladie et le conseil génétique.

Examen physique

Voir Cholestase intrahépatique familiale progressive de type I.

Recherche en laboratoire

Voir Cholestase intrahépatique familiale progressive de type I.

Diagnostic différentiel

Réalisée avec d'autres maladies du foie, se manifestant par une cholestase intrahépatique avec un faible taux d'enzyme GGT. Une consultation avec un généticien clinicien est indiquée.

Etiopathogénétique.

Objectifs du traitement : correction des complications de la cholestase au long cours.

Traitement non médicamenteux

Nutrition thérapeutique à haute teneur en triglycérides à chaîne moyenne.

Traitement médical

Voir Cholestase intrahépatique familiale progressive de type I.

Chirurgie

Voir Cholestase intrahépatique familiale progressive de type I.

Gestion complémentaire

Voir Cholestase intrahépatique familiale progressive de type I.

Voir Cholestase intrahépatique familiale progressive de type I.

La bilirubine est un dérivé de l'hémoglobine. L'espérance de vie des globules rouges (érythrocytes) contenant de l'hémoglobine n'est que de quatre mois. Ensuite, ils sont détruits et de nouveaux sont formés à leur place. L'hémoglobine qui n'est pas contenue dans les globules rouges est toxique et l'organisme la détruit. La partie protéique est éliminée, le fer est recyclé et utilisé pour former de nouveaux globules rouges, et le reste est converti en bilirubine. Tant d'efforts - et en vain, car la bilirubine est toujours toxique et doit être excrétée par l'organisme.

La bilirubine est une substance liposoluble et ne peut donc pas être excrétée avec l'urine ou la bile, qui sont constituées d'eau et de substances hydrosolubles. Heureusement, le foie est capable de combiner (conjuguer) la bilirubine avec d’autres substances ; la bilirubine liée peut se dissoudre dans l'eau et être excrétée avec la bile. C'est la bilirubine qui donne aux selles leur couleur spécifique (et explique pourquoi les selles deviennent blanches dans certaines maladies du foie). La bilirubine liée n'est pas absorbée dans l'intestin. Mais pendant ce temps, une partie de la bilirubine redevient liposoluble et est réabsorbée dans le sang. C'est ce qu'on appelle la circulation entérohépatique de la bilirubine.

Tout cela se produit dans le corps d'un enfant et d'un adulte, mais pas chez le fœtus. Le fœtus ne peut pas excréter la bilirubine dans la bile (il ne défèque pas dans l'utérus, bien que cela se produise pendant l'accouchement et indique un état pathologique du fœtus), de sorte que la bilirubine est excrétée par le placenta dans le foie de la mère. Pour traverser le placenta, la bilirubine doit être liposoluble. Le foie fœtal ne peut pas lier la bilirubine, car sinon la bilirubine liée ne pourrait pas traverser le placenta et resterait dans le sang du bébé, s'y accumulant progressivement jusqu'à une concentration mortelle.

Avec l'accouchement, tout change pour l'enfant, les poumons, auparavant remplis d'eau, doivent désormais respirer de l'air. Auparavant, il recevait toute l'écriture par le placenta, maintenant il doit manger, digérer et assimiler les substances utiles. Les reins, qui auparavant n'avaient pas à éliminer les substances toxiques de l'organisme (le liquide amniotique - essentiellement l'urine du fœtus - est inoffensif, car le fœtus le boit), doivent désormais commencer à les filtrer et à les excréter. Et en même temps, son foie devrait commencer à lier la bilirubine. Chez la plupart des nouveau-nés, tous ces changements se produisent rapidement, simultanément et sans problème.

Il faut du temps pour que le foie d'un bébé fonctionne pleinement et, pendant les premiers jours, la bilirubine s'accumule dans le corps, provoquant une légère ictère chez le bébé. Le fait que le foie démarre si lentement n'est probablement pas un défaut, mais au contraire est spécialement conçu par la nature. La bilirubine est nocive pour les adultes, mais chez les nouveau-nés, elle agit comme un antioxydant. Une petite jaunisse est bonne pour les nouveau-nés. Mais pas trop fort ; des taux trop élevés de bilirubine dans le sang peuvent provoquer de graves lésions cérébrales (encéphalopathie à bilirubine).

La nature n'aurait pas pu prévoir que nous séparerions un nouveau-né de sa mère, lui mettrions des tétines et des biberons et ne lui permettraits d'allaiter qu'une fois toutes les quatre heures. Les bébés qui allaitent moins ont moins de selles, de sorte que la bilirubine conjuguée sécrétée dans la bile reste longtemps dans l'intestin et est réabsorbée dans le sang. Le foie n'est pas capable de lier toute la bilirubine qui lui revient des intestins et l'enfant devient de plus en plus ictérique. C'est ce qu'on appelle « l'ictère de l'allaitement », même si certains pensent qu'il serait plus correct de l'appeler « ictère dû à l'allaitement ». La meilleure façon de prévenir son développement est de commencer à allaiter correctement : d'abord en tétant directement dans la salle d'accouchement, puis en laissant le bébé avec sa mère 24 heures sur 24, en l'alimentant à la demande et en faisant appel à des infirmières et des sages-femmes pour aider la mère à téter dans la bonne position. .

Étant donné que de petites quantités de bilirubine sont utiles pour un enfant, le lait maternel contient une substance qui aide une certaine quantité de bilirubine à devenir liposoluble dans les intestins. Chez les nourrissons nourris au lait maternisé, l'ictère physiologique disparaît complètement en une semaine environ, tandis que les nourrissons allaités au sein peuvent rester jaunâtres pendant plusieurs semaines, voire jusqu'à deux ou trois mois. Ceci est communément appelé « ictère de l’allaitement ». Ce nom est stupide, il induit les gens en erreur, et je crois que dans quelques années quelqu’un en Occident pensera à le changer. Mais pour l’instant, il faut vivre avec.

Certains pédiatres qui n'ont pas suffisamment d'expérience dans l'observation des bébés allaités normalement (jusqu'à récemment, ils étaient rares) ont peur d'un ictère aussi prolongé et exigent que le bébé soit analysé après analyse. Ce n'est pas nécessaire. Si le bébé est très jaune, faites une prise de sang. Si le taux de bilirubine est très élevé (18 mg/dl), il est judicieux d'attendre quelques jours et de refaire un test pour voir si le taux de bilirubine a encore augmenté. Si la deuxième analyse a montré que le taux de bilirubine a diminué, il n'est pas nécessaire de continuer à surveiller sa diminution de 16 à 13, puis à 11, 8, 5, 7, etc. Il est donc déjà clair qu’elle va continuer à diminuer progressivement et que cela prendra plusieurs semaines.

Près d'un tiers de tous les nouveau-nés en bonne santé, mais restant ictériques pendant plus d'un mois, sont atteints du syndrome de Gilbert - une mutation héréditaire d'un gène qui affecte la liaison de la bilirubine par le foie (ce n'est pas une maladie, les personnes atteintes du syndrome de Gilbert vivent au moins cent ans). À l'âge adulte, le syndrome de Gilbert peut occasionnellement provoquer une légère jaunisse, coïncidant souvent avec l'apparition d'autres maladies, comme la grippe. Le problème est que lorsque cela se produit, les médecins paniquent et envoient des tests - ils pensent que le patient a une hépatite. Découvrir qu'il ne s'agit que du syndrome de Gilbert et qu'il n'y a pas de quoi s'inquiéter est toujours un grand soulagement pour une personne. Si vous savez qu'il y avait des personnes atteintes du syndrome de Gilbert dans votre famille (ou si vous ne le savez pas, mais vous pouvez le deviner - disons qu'un ictère était périodiquement suspecté chez un parent, mais que les médecins n'ont rien trouvé), parlez-en à votre pédiatre. il.

Étant donné que la bilirubine est excrétée par le foie et non dans l’urine, il est inutile de boire davantage de liquide. La jaunisse ne peut être prévenue ou guérie avec un compte-gouttes de glucose.

Lorsque les taux de bilirubine dans le sang sont très élevés, la photothérapie est utilisée. La lumière des lampes spéciales tombant sur la peau détruit la bilirubine. Si votre bébé n’a besoin que de photothérapie, il n’est pas nécessaire de l’admettre à l’unité de soins intensifs néonatals ; les lampes de photothérapie sont faciles à déplacer et peuvent être apportées et installées dans votre chambre si nécessaire. Insistez pour que l’enfant soit autorisé à rester avec vous. Il doit absolument être allaité aussi souvent que possible - d'une part, pour que le niveau de bilirubine baisse, et d'autre part, il aura besoin de plus de liquide à cause de la chaleur des lampes (il suffit généralement d'augmenter la fréquence des tétées, mais dans certains (dans certains cas, il peut être nécessaire de le compléter avec de l'eau). Il y a de nombreuses années, on croyait que si un nouveau-né avait la jaunisse, il ne devait pas allaiter pendant plusieurs jours. Certains médecins le conseillent encore, même s'il a déjà été prouvé que cela n'est pas nécessaire. Dans les cas où la jaunisse est causée par une autre maladie ou un conflit Rh, interrompez allaitement maternel ne devrait pas non plus.

Dans les rares cas où le taux de bilirubine dans le sang d'un nouveau-né est si élevé que le bébé court un réel danger, il est nécessaire de procéder à une transfusion sanguine et de remplacer complètement son propre sang par du sang frais. Avec la jaunisse « normale », dont la cause est que le bébé ne reçoit tout simplement pas assez de lait, et que les médecins appellent ictère physiologique du nouveau-né (ou état paraphysiologique, c'est-à-dire « presque normal »), cela se produit extrêmement rarement. Cependant, la jaunisse peut avoir de nombreuses autres causes : incompatibilité du groupe sanguin ou du Rhésus, problèmes hépatiques, infections, etc. En fonction de l'âge et des symptômes de l'enfant, les médecins voudront peut-être lui faire passer les tests nécessaires pour s'assurer qu'il n'y a rien de grave.

De nos jours, les nourrissons en bonne santé âgés de deux à trois jours ne reçoivent une photothérapie que si leur bilirubine sanguine atteint 20 et si la transfusion sanguine atteint 25. Autrefois, la photothérapie était prescrite beaucoup plus tôt, mais il a été prouvé qu'il n'y avait pas de photothérapie. un réel besoin pour cela. Pour les bébés malades ou prématurés, la jaunisse représente un danger bien plus grand et doit donc être traitée plus tôt.

Aujourd’hui, en Occident, elles sortent des maternités avant que le bébé n’ait le temps de devenir ictérique. Vérifiez la couleur de votre bébé : visage, jambes, blanc des yeux. Si quelques jours après votre retour à la maison, vous constatez clairement que l'enfant est devenu plus jaune, visitez la clinique ou retournez à l'hôpital. Vérifiez toujours la couleur de la peau à la lumière du jour, la lumière des lampes est souvent jaunâtre et peut être trompeuse.

De nombreux médecins et infirmières conseillent d'exposer le bébé à la lumière directe du soleil pour lutter contre la jaunisse. C'est une erreur. À la maternité, les enfants sont gardés 24 heures sur 24 sous des lampes de photothérapie (et déplacés uniquement pour se nourrir). Mais sous notre climat espagnol, sans crème protectrice (avec un niveau de protection d'au moins 30 unités), vous ne pouvez pas laisser le bébé exposé à la lumière directe du soleil pendant plus de dix minutes. Si vous le laissez au soleil pendant une heure sans appliquer de crème solaire, l'enfant aura un grave coup de soleil, mais cela ne l'aidera pas en cas de jaunisse, car une heure est trop courte pour cela. Ignorez de tels conseils. Soit le bébé a besoin de photothérapie (à l'hôpital ou, si vous disposez d'une lampe de photothérapie professionnelle, à la maison), soit il n'en a pas besoin (et n'a donc pas besoin d'être exposé au soleil). Ce dont il a vraiment besoin, c'est d'un allaitement fréquent.

Bilirubine (unités) : 1 mg/dL correspond à 17,1 µmol/L.

Différentes fractions sont déterminées en laboratoire :

• Bilirubine totale (TV).
• Bilirubine non conjuguée (Bu).
• Soleil : bilirubine conjuguée (liée à l'acide glucuronique).
• [D]-bilirubine : liée de manière covalente à l'albumine.
• Bilirubine directe : la somme de la bilirubine di- et monoconjuguée + [D]-bilirubine.
• Schéma des fractions de bilirubine.

Ictère physiologique : débute dès le 3ème jour de vie, dure au maximum 8 jours. Le niveau maximum de bilirubine chez les nouveau-nés nés à terme ne dépasse pas 17 mg/dl.

Ictère pathologique :

• bilirubine du sang de cordon > 6 mg/dL.
• Icterus praecox - taux de bilirubine au cours des 36 premières heures de vie > 12 mg/dL (200 µmol/L).
• Ictère grave - bilirubine totale > 20 mg/dl.
• L'ictère prolongatus (ictère prolongé) persiste après l'âge de 2 semaines (> 14 jours).

Causes de la jaunisse chez les nouveau-nés

La jaunisse chez les nouveau-nés peut être due à une grande variété de raisons, basées sur une augmentation du taux de bilirubine non conjuguée ou conjuguée. L'éventail des conditions conduisant au développement de l'hyperbilirubinémie est principalement due à la bilirubine non conjuguée, selon R.S. Chandra et J.Th. Stacker, inclut les états suivants.

Formation accrue de bilirubine non conjuguée :

• maladie hémolytique du nouveau-né, due à une incompatibilité du facteur Rh, moins souvent du système ABO ou d'autres groupes ;
• état septique;
• érythrocytopathie;
• hémoglobinopathies;
• hématomes, blessures à la naissance;
• polyglobulie, transfusion materno-fœtale ou fœto-maternelle ;
• médicaments.

Violation du transport de la bilirubine dans le sang :

• hypoxie;
• acidose;
• hypoalbuminémie;
• médicaments;
• intralipidique.

Violation des processus de transport et de conjugaison de la bilirubine dans le foie :

• diminution de la perfusion sinusoïdale ;
• le syndrome de Gilbert ;
• jaunisse due au lait maternel;
• hypoglycémie;
• hypothyroïdie;
• obstruction intestinale élevée;
• déficit en glucuronyl transférase de types I et II ;
• médicaments.

Violation des processus de transport hépato-intestinal de la bilirubine :

• faible obstruction intestinale;
• iléus méconéal.

Les conditions dans lesquelles il y a une augmentation du taux de bilirubine conjuguée sont les suivantes.

Obstruction extrahépatique :

• atrésie des voies biliaires;
• sténose des voies biliaires;
• cholangite sclérosante;
• des pierres;
• tumeurs;
• bouchon muqueux/biliaire.

Pathologie hépatique :

• hépatite à cellules géantes;
• manque de voies biliaires intrahépatiques;
• hépatite syndromique (Alagile);
• hépatite non syndromique;
• Syndrome de Byler (maladie hépatocellulaire progressive avec cholestase intrahépatique persistante) ;
• défauts du métabolisme des acides biliaires (acidémie trihydro-xycoprostanique).

Anomalies congénitales:

• fibrose congénitale du foie;
• Maladie de Caroli.

Lésions toxiques :

• nutrition parentérale totale ;
• état septique;
• endotoxémie.

Maladies chromosomiques :

• Syndrome de Down ;
• trisomie 17-18.

Troubles métaboliques congénitaux :

• acides aminés : tyrosinémie ;
• glucides : galactosémie ; fructosémie; maladie du stockage du glycogène, type IV ;
• lipidique : maladie de Gaucher ; maladie de Niemann-Pick ; la maladie de Wolman ;
• glycolipides : déficit en α-antitrypsine.

Violations mixtes :

• fibrose kystique;
• maladie néonatale du stockage du fer ;
• Cirrhose infantile indienne avec excès de cuivre ;
• syndrome cérébro-hépato-rénal de Zellweger ;
• hypopituitarisme;
• hypothyroïdie.

Infections :

• viral : cytomégalovirus ; Hépatite B; virus herpes simplex; virus coxsackie; ÉCHO; réovirus, type III; parvovirus, type B 19;
• bactérienne : tuberculose ; syphilis; listériose; les protozoaires ; toxoplasmose.

Lésions systémiques :

• cellule de Langerhans (histiocytose X) ;
• lymphohistiocytose érythrophagocytaire familiale.

Autre:

• insuffisance cardiaque.

Il existe plusieurs syndromes héréditaires d'altération du métabolisme de la bilirubine. Dans les syndromes de Crigler-Nyar et de Gilbert, il existe une violation de la conjugaison de la bilirubine avec le développement d'une hyperbilirubinémie non conjuguée. L'hyperbilirubinémie conjuguée survient dans les syndromes de Dubin-Johnson et de Rotor.

Le syndrome de Crigler-Najar est une maladie héréditaire autosomique récessive associée à l'absence totale ou à l'insuffisance de glucuronyltransférase. Elle se manifeste par une jaunisse chez un nouveau-né au 2-4ème jour de sa vie. En fonction de la gravité de la fermentopathie, et donc de l'intensité de l'hyperbilirubinémie et du pronostic, on distingue les types I et II du syndrome. Dans le syndrome de Crigler-Nayar de type I, il existe une absence totale de l'enzyme glucuronyl transférase. ce qui conduit à une augmentation constante de la jaunisse en raison du non-respect bilirubine directe et se termine par le décès au cours de la première année de vie. Le foie a une structure normale ou se caractérise par une augmentation marquée de la bile dans les voies biliaires. Les changements ultrastructuraux ne sont pas spécifiques. Dans le type II, avec un type de transmission autosomique dominant, le pronostic est meilleur, car il existe un déficit partiel de l'enzyme glucuronyl transférase. Correction médicamenteuse possible de l'hyperbilirubinémie avec phénobarbital et photothérapie, suivie d'une restauration de l'enzyme.

Le syndrome de Gilbert est une maladie caractérisée par une augmentation du taux de bilirubine indirecte et une évolution asymptomatique. La cause de l'hyperbilirubinémie est une diminution de la pénétration indirecte de la bilirubine dans l'hépatocyte et un déficit relatif de l'enzyme glucuronyl transférase. Le diagnostic est généralement établi à l'adolescence ou au jeune âge, lorsque la maladie se manifeste par un stress physique ou mental accru, des infections intercurrentes et la famine.

Le syndrome de Dubin-Johnson est une maladie autosomique récessive caractérisée par un déficit de la sécrétion canaliculaire du diglucuronide de bilirubine. Les hépatocytes dans les sections centrales du lobule hépatique contiennent des dépôts de granules de pigment brun doré, qui présentent des signes tinctoriaux de mélanine. Cependant, la microscopie électronique a révélé que ces granules ne sont pas des mélanosomes, mais présentent des signes de lysosomes.

Le syndrome du rotor diffère du syndrome de Dubin-Johnson sur le plan clinique et morphologique. Le foie est histologiquement normal, mais la microscopie électronique révèle des voies biliaires immatures et des granules lysosomal osmiophiles.

L'ictère cholestatique peut être provoqué par des troubles intra-hépatiques et extra-hépatiques du transport et de l'excrétion de la bile. En cas de troubles intrahépatiques, le blocage peut se situer au niveau des voies biliaires intrahépatiques, des cholangiols, des hépatocytes, de l'appareil sécrétoire biliaire ou des voies biliaires. Dans certains cas, la localisation du bloc est inconnue. Les mécanismes de la cholestase canaliculaire comprennent l'immaturité des tubules biliaires, des dommages au flux membranaire et à l'activité vésiculaire, des modifications des lipides membranaires, des modifications des connexions entre les hépatocytes, une violation de la composition biliaire des tubules, des modifications de la structure des microfilaments d'actine dans les tubules.

Malgré la variété des maladies accompagnées d'hyperbilirubinémie conjuguée, énumérées ci-dessus, 70 % des cas de cholestase chez les nouveau-nés sont dus à une hépatite néonatale ou à une atrésie des voies biliaires.

Complications de la jaunisse chez les nouveau-nés

Encéphalopathie à bilirubine avec taux élevés de bilirubine non conjuguée. Encéphalopathie aiguë à bilirubine.

Phase précoce : léthargie, problèmes de succion.

Phase intermédiaire : stupeur modérée, irritabilité et hypertonie. Température et cri perçant, suivis de somnolence et d'hypotension. Hypertonicité avec courbure excessive du cou (rétrocollis) et du dos (opisthotonus). L'exsanguinotransfusion est susceptible d'être utile dans cette phase (données rares). Phase progressive : lésions vraisemblablement irréversibles du système nerveux central, rétrocollis et opisthotonus sévères, cris aigus, incapacité à sucer, apnée, fièvre, stupeur profonde, coma, parfois convulsions et mort.

• Ictère nucléaire (dommages irréversibles) avec troubles du mouvement central (dyspnée et athétose), retard mental, perte auditive, apnée et défauts de l'émail des dents restantes.
• Cholestase et cirrhose du foie avec taux élevés de bilirubine conjuguée.

Méthodes de mesure de la bilirubine

Cliniquement (couleur de la peau) : La jaunisse est observée à un taux de bilirubine d'environ 5 mg/dl avec une plage de 3 à 12 mg/dl. L'évaluation visuelle de la jaunisse dépend fortement de la couleur de la peau, de l'éclairage et de l'expérience du médecin et est donc trop peu fiable. Par conséquent, la mesure de la bilirubine sérique ou la mesure de la bilirubine transdermique ne peut être négligée. Même les nouveau-nés matures et en bonne santé, allaités, sans facteurs de risque apparents, peuvent développer un ictère nucléaire et/ou une perte auditive.

Attention: le risque de manquer une hyperbilirubinémie nécessitant un traitement survient notamment en cas d'accouchement ambulatoire ou de sortie de maternité jusqu'à 3 jours de vie. Par conséquent, il est très important que dans les 2 (maximum 3) jours, un rendez-vous avec un pédiatre ait lieu et un échange standard d'informations sur le patient.

Mesure transcutanée de la bilirubine (indice de bilirubine transcutanée (indice tcB) ; bilirubinomètre Minolta ou Bilicheck) :

• Le Bilicheck doit être calibré avant chaque mesure et affiche des valeurs absolues. Une seule mesure est relativement coûteuse ;
• la méthode ne s'applique qu'aux nourrissons à terme pesant > 2 500 g qui n'ont reçu ni photothérapie ni exsanguinotransfusion.
• les mesures doivent être prises sur le front ou sur le sternum, à l'exception de la cyanose congestive et chez les représentants des races de couleur ;

les conclusions thérapeutiques ne doivent être tirées qu'après avoir mesuré le taux de bilirubine dans le sérum. Un contrôle en laboratoire est nécessaire, par exemple, lorsque :

• Indice tcB > 16 en présence de facteurs de risque ictère nucléaire;
• indice tcB > 20 en l'absence de facteurs de risque d'ictère nucléaire ;
• toujours en cas d'ictère précoce (< 24 часов жизни);
• après la première semaine de vie pour exclure une cholestase.

Attention: Les taux de bilirubine mesurés par voie percutanée ne sont pas standardisés. Il existe des différences entre les appareils. Par conséquent, pour chaque appareil, il est nécessaire de connaître les limites des normes de l'indice de bilirubine percutanée.

Notre expérience : Les taux sériques de bilirubine étaient au plus aussi élevés que les taux transcutanés, jamais plus élevés.

Méthodes de laboratoire

Les fractions de bilirubine (bilirubine totale, bilirubine non conjuguée et conjuguée) sont mesurées dans de nombreuses cliniques par spectrométrie réflexe (Kodak Ektachem). Chez les nouveau-nés et les prématurés (en raison de problèmes techniques), la « bilirubine néonatale » (Bing, bilirubine conjuguée et non conjuguée) peut être déterminée. Étant donné que la majorité de la bilirubine chez les nouveau-nés est généralement de la bilirubine non conjuguée, ce taux peut être utilisé pour orienter les décisions thérapeutiques.

Non installé dans de nombreux endroits systèmes analytiques pour la détermination de routine et d'urgence du niveau de bilirubine conjuguée et non conjuguée. Dans ce cas, il est possible de déterminer la bilirubine totale à l'aide d'un réactif diazoïque et d'un accélérateur (caféine) et de mesurer la bilirubine directe sans accélérateur. La bilirubine indirecte est la différence entre ces deux bilirubines.

Le dosage de la « bilirubine néonatale » est une méthode très simple, peu coûteuse, possible à partir de le sang total, mais très sensible aux interférences. Les indications d'exsanguinotransfusion ne peuvent être déterminées uniquement par le taux de « bilirubine néonatale ».

La bilirubine mesurée par un analyseur de gaz est bien corrélée aux mesures biochimiques jusqu'à 15 mg/dL (250 µmol/L) et est donc très adaptée au dépistage chez les enfants ictériques en raison du petit volume d'échantillon.

Attention: la cholestase ne peut pas être diagnostiquée et évaluée à l'aide de ce qu'on appelle. "bilirubine néonatale".

Diagnostics minimaux :

• Groupe sanguin de la mère et de l'enfant, y compris le facteur Rh.
• Réaction directe de Coombs et protéines totales ou de l'albumine chez un enfant.
• Histoire de famille.
• Vérifiez si le dépistage de la TSH est effectué. Sinon, il faut déterminer TSH, T4 libre, T3.
• Examen : hématome, céphalhématome, etc.

Attention: Si une infection est suspectée, effectuez une analyse d'urine.

Diagnostic avancé :

• Alternative : Fondements de la Société de médecine néonatale et pédiatrique de soins intensifs : Leitlinien GNPI.
• Ictère prolongé (Icterus prolongatus) : suspicion d'un trouble métabolique.
• Cholestase : la bilirubine conjuguée représente au moins 10 % de la bilirubine totale sur deux points, ou est supérieure à 2 mg/dL.

Évaluation critique de l'hyperbilirubinémie

Nouveau-nés en bonne santé sans hémolyse pathologique : la question de la distinction entre ictère physiologique et pathologique et, par conséquent, les limites de la photothérapie et de l'exsanguinotransfusion sont discutées depuis longtemps. La situation a été simplifiée à bien des égards, puisqu'il existe désormais la « Guideline of the Society for Neonatal and Pediatric Intensive Care Medicine : Leitlinien GNPI », qui fait écho de très près aux recommandations de l'American Academy of Pediatrics. Les recommandations sont basées sur le niveau de bilirubine totale.

De nombreuses preuves suggèrent que ces limites peuvent également s'appliquer aux nourrissons prématurés ayant un âge gestationnel > 35 semaines, un poids corporel > 2 000 g et une incompatibilité ABO.

Un risque accru de développer un ictère nucléaire est présent dans les cas suivants :

• Hémolyse due à une incompatibilité Rh.
• Hypoxie, acidose, hypoalbuminémie, hypoglycémie, hypothermie, septicémie.
• L'utilisation de médicaments qui déplacent la bilirubine de l'albumine (par exemple, ceftriaxone, digoxine, lasix, valium, théophylline, caféine, ibuprofène !).
• Déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase associé au syndrome de Crigler-Najar.

Diagnostic de la jaunisse chez le nouveau-né

Les résultats cliniques et biochimiques ne permettent pas toujours de distinguer un ictère dû à des lésions non obstructives de celui dû à une obstruction des voies biliaires extra-hépatiques. Il est donc souvent nécessaire de recourir à une biopsie hépatique, qui permet un diagnostic correct dans 90 à 95 % des cas. Le foie des nouveau-nés réagit de manière relativement stéréotypée à diverses blessures et, en cas de cholestase, la plupart des enfants présentent une transformation cellulaire géante des hépatocytes. Dans le même temps, un hépatocyte considérablement agrandi contient quatre noyaux ou plus, possède un cytoplasme hétérogène avec des zones de pâleur et de compactage (condensation) du matériau. Dans le cytoplasme, des pigments biliaires, de la lipofuscine et du fer sont souvent détectés. La transformation des cellules géantes affecte un nombre différent de cellules. Le plus souvent, elle est détectée avant l’âge de 3 mois, après quoi la fréquence de détection de transformation de cellules géantes diminue considérablement. Le point de vue existant précédemment concernant la spécificité diagnostique de la transformation des cellules géantes des hépatocytes dans certaines infections virales s'est avéré erroné. La transformation cellulaire géante des hépatocytes est en fait observée dans tous les syndromes cholestatiques néonatals, y compris l'atrésie des voies biliaires, l'hépatite néonatale, diverses infections, les troubles métaboliques, le déficit en α 1 -antitrypsine et les syndromes de déficit des voies biliaires intrahépatiques.

L'hépatite néonatale est une maladie du foie chez les nouveau-nés d'origine inconnue. Elle est également connue sous le nom de cholangiopathie obstructive idiopathique, qui comprend généralement des cas d'hépatite néonatale, d'atrésie des voies biliaires et de kystes des voies biliaires principales. Il est entendu que la blessure initiale entraîne une inflammation à un certain niveau du système hépatobiliaire avec une prédominance de troubles hépatocellulaires se manifestant par une hépatite néonatale et une prédominance de lésions des voies biliaires extrahépatiques se manifestant par une atrésie biliaire.

Une recherche intensive d'un agent viral n'a pas donné de résultats, cependant, il existe une hypothèse sur le rôle du réovirus de type III dans les syndromes hépatite cholestatique et atrésie des voies biliaires.

Macroscopiquement, le foie peut être hypertrophié, généralement lisse et de couleur vert foncé. Histologiquement, la cholestase est généralement observée à l'intérieur des hépatocytes et dans les voies biliaires des sections centrales des lobules hépatiques, rarement dans les voies biliaires interlobulaires, et une transformation cellulaire géante des hépatocytes est également notée. Les hépatocytes peuvent également être en état de dystrophie ballonnée, de nécrose acidophile. La formation de structures pseudoglandulaires peut être notée. cellules mononucléées rarement trouvé à la fois dans le lobule hépatique et dans les voies portes. Une érythropoïèse extramédullaire est généralement détectée. Les zones portes ne sont généralement pas dilatées, les voies biliaires sont normales ou peuvent être difficiles à détecter. Parfois, une prolifération modérée des voies biliaires interlobulaires est observée. Le pronostic de la maladie est bon. On observe d'habitude la guérison, parfois on observe le développement d'une maladie persistante du foie.

La cholestase familiale est associée à un certain nombre de syndromes, notamment le syndrome d'Alagille, le syndrome de Byler, le syndrome cholestatique norvégien, le syndrome cholestatique bénin récurrent et le syndrome cholestatique des Indiens d'Amérique du Nord. Chez les nouveau-nés et les enfants enfance Le syndrome de Byler est le plus fréquent. Le type de transmission est autosomique récessif. La pathologie se limite au foie. Les manifestations extrahépatiques sont associées à une cholestase. Les changements pathologiques sont réduits à l'hépatite à cellules géantes, qui dans certains cas est associée à un manque de voies biliaires intrahépatiques. La maladie évolue rapidement vers la cirrhose biliaire, les patients survivant rarement jusqu'à l'âge adulte. La microscopie électronique du foie montre également une cholestase et des troubles mitochondriaux, qui ne sont cependant pas pathognomoniques.

La cholestase indienne d'Amérique du Nord, décrite pour la première fois chez une tribu amérindienne du nord-ouest du Québec, apparaît dès les premières semaines de la vie. Dans le matériel de la biopsie hépatique, il y a une image d'hépatite néonatale. La microscopie électronique révèle un épaississement de la région péricanaliculaire avec accumulation de filaments d'actine, ce qui conduit probablement à une altération de la sécrétion biliaire. Au fil du temps, la maladie évolue avec le développement d’une cirrhose micronodulaire, entraînant la mort.

Les facteurs de risque les plus importants pour le développement d'une cholestase chez les enfants sous nutrition parentérale totale sont la prématurité avec un âge gestationnel et un poids de naissance faibles. L'incidence de la maladie augmente avec le temps consacré à la nutrition parentérale. Si elle dépasse 60 jours, le risque de développer une cholestase est de 80 %. Le risque de cholestase augmente également en présence d'une pathologie du tractus gastro-intestinal (entérocolite nécrosante, gastroschisis) ou d'une résection intestinale. Le premier marqueur de la maladie est une augmentation du taux d'acides biliaires dans le sérum sanguin, qui peut être enregistrée 5 jours après le début de la nutrition parentérale. L'hyperbilirubinémie n'apparaît généralement que 3 à 4 semaines après le début des perfusions.

Les modifications histologiques du foie correspondent à une cholestase avec accumulation de bile à la fois à l'intérieur des hépatocytes et dans les capillaires biliaires, particulièrement prononcée au centre des lobules hépatiques. Il existe également une décomplexation des faisceaux hépatiques, une dystrophie ballonnée des hépatocytes, une hyperplasie des cellules de Kupffer avec présence de lipofuscine dans celles-ci. Le fer est déterminé dans les hépatocytes. Des transformations de cellules géantes et pseudoacineuses peuvent se produire, ainsi que des foyers dispersés de nécrose hépatocytaire. Il peut y avoir une érythropoïèse extramédullaire et focale modérée ou sévère. infiltration lymphocytaire, parfois avec un mélange de leucocytes neutrophiles et éosinophiles. La prolifération des voies biliaires peut être la même qu'en cas d'obstruction extrahépatique. La stéatose est rare. La microscopie électronique révèle une expansion des capillaires biliaires due à un débordement biliaire, une perte de microvillosités, une hypertrophie du réticulum endoplasmique lisse contenant un matériau faiblement dense aux électrons, des fibres de collagène dans les espaces de Disse.

Dans la plupart des cas, après rétablissement de la nutrition entérale, les signes cliniques et morphologiques de la cholestase disparaissent. Cependant, il est possible de développer une cirrhose du foie et une insuffisance hépatique.

Chez les enfants atteints de dysplasie broncho-pulmonaire, une autre complication de la nutrition parentérale totale est la lithiase biliaire due à la stase biliaire.

Ictère néonatal dans les maladies infectieuses. Les maladies inflammatoires du foie de nature infectieuse pendant la période néonatale peuvent être causées par des virus, des bactéries et des protozoaires. Méthodes d'infection : transplacentaire, intranatale, postnatale.

L'hépatite virale des nouveau-nés parmi les causes de l'ictère néonatal est fréquente. L'herpès, la rubéole, le cytomégalovirus et les virus de l'hépatite A et B sont de la plus haute importance.

L’infection par le virus de l’herpès apparaît généralement entre 4 et 6 jours. L'infection survient plus souvent lors de l'accouchement chez une mère qui ne présente aucun symptôme de la maladie ; une voie d'infection transplacentaire est également possible. Une hépatomégalie et une jaunisse surviennent et une CIVD se développe dans les cas graves. L'image macroscopique des lésions hépatiques est très caractéristique - de nombreux foyers blancs d'un diamètre de 1 à 2 mm sont déterminés. Histologiquement, ils représentent des foyers de nécrose coagulative, autour desquels les hépatocytes contiennent des inclusions herpétiques de types I et II. Le plus souvent, il y a des changements dans les hépatocytes selon le type de "noyaux vides". L'infection peut être prouvée par immunohistochimie.

L'infection rubéoleuse survient in utero. Le nouveau-né a généralement un faible poids à la naissance, une hépatosplénomégalie, une jaunisse et une thrombocytopénie sont fréquentes, ainsi qu'une atteinte cardiovasculaire et oculaire. Les modifications histologiques du foie sont similaires à celles de l’hépatite néonatale. La prolifération des voies biliaires et la fibrose portale peuvent être détectées plus tard.

En cas d'infection à cytomégalovirus, l'infection peut survenir de manière transplacentaire, intranatale ou après la naissance par le biais de sécrétions infectées, d'une transfusion de sang ou de produits sanguins. Symptômes cliniques la jaunisse et l'hépatosplénomégalie peuvent être absentes ou notées. En cas d'infection intra-utérine précoce, on note un faible poids à la naissance, une microcéphalie, des calcifications cérébrales, une choriorétinite et une thrombocytopénie. L'examen histologique du foie, outre les signes de cholestase néonatale, révèle une métamorphose caractéristique du cytomégalovirus (« cytomégalie ») de l'épithélium des voies biliaires et moins souvent des hépatocytes. La microscopie électronique et l'immunohistochimie permettent d'identifier le virus en l'absence de cellules de cytomégalovirus. Manifestations cliniques Les lésions hépatiques peuvent être minimes et une hypertension portale non cirrhotique se développe rarement. Il existe des rapports faisant état d'une relation entre une infection à cytomégalovirus et une atrésie des voies biliaires, ainsi qu'avec un manque de voies biliaires intrahépatiques.

Virus de l'hépatite A et B - cause rare hépatite néonatale.

L'agent causal de l'hépatite A est un virus de l'hépatite A contenant de l'ARN appartenant au groupe des entérovirus. L'infection se produit par voie entérique période d'incubation dure de 2 à 7 semaines. Le virus a un effet cytolytique sur les hépatocytes. En règle générale, les enfants de la première année de vie atteints d'hépatite A ne tombent pas malades. Chez les nouveau-nés, l’infection peut survenir par transfusion sanguine, mais elle est généralement asymptomatique.

La transmission de l'hépatite B se produit au cours du 3e trimestre de la grossesse par des mères atteintes d'hépatite aiguë ou lorsque la mère est porteuse de l'Ag HBs. Les nouveau-nés sont généralement asymptomatiques mais deviennent positifs pour l'AgHBs et peuvent présenter niveaux élevés transaminases. Au fil du temps, ces enfants peuvent développer une hépatite chronique active conduisant à une cirrhose du foie et au développement d'un carcinome hépatocellulaire. Un petit nombre de patients peuvent développer hépatite aiguë, y compris sa forme fulminante.

La manifestation histologique de l'hépatite virale aiguë est une décomplexation des lobules hépatiques et une inflammation. Les dommages aux hépatocytes sont représentés par une dystrophie ballonnée et une nécrose de cellules individuelles avec présence de corps acidophiles de Kaunsilman. Une activité régénératrice concomitante se manifeste par des mitoses et la présence de cellules binucléées et multinucléées. L'infiltrat cellulaire est mononucléaire et est situé dans les voies lobulaire et porte. Les zones portes sont uniformément infiltrées de lymphocytes. Des plasmocytes, des céitrophiles et des granulocytes acidophiles peuvent être présents. L'infiltrat peut s'étendre à la partie périportale du lobule, mais contrairement à l'infiltrat chronique hépatite active la nécrose périporgienne n'est pas caractéristique et toutes les zones portes sont uniformément touchées. Il existe une hyperplasie des cellules tapissant les sinusoïdes, les cellules de Kupffer sont chargées en lipofuscine.

Lors de l'examen d'une biopsie hépatique, des marqueurs indirects de l'hépatite virale B peuvent être détectés. Ceux-ci incluent des hépatocytes vitrés opaques, des noyaux « de sable » d'hépatocytes et des corps de Kaunsilmen. Les hépatocytes vitrés opaques en microscopie conventionnelle ressemblent à de grandes cellules avec un cytoplasme éosinophile pâle à grains fins, séparés de la membrane cellulaire par un bord léger, le noyau est déplacé vers la membrane cellulaire. Pour identifier de telles cellules, la coloration trichromique de Masson est utilisée ainsi que sur des coupes semi-fines enfermées dans de l'épon et colorées au bleu de toluidine. Dans le cytoplasme de ces hépatocytes, en règle générale, Antigène AgHBs est trouvé diverses méthodes. Les modifications nucléaires décrites sont caractéristiques de l'antigène HBcAg. Les corps des conseillers sont des corps apoptotiques. Ils ont l'apparence de formations arrondies à cytoplasme éosinophile homogène, dans lesquelles le noyau est absent ou ses restes sont tracés. Localisation : faisceaux hépatiques ou lumière des sinusoïdes, où ils peuvent être phagocytés par les cellules de Kupffer. Ils peuvent également être détectés dans la mononucléose infectieuse et les lésions herpétiques du foie.

Distinguer les formes cliniques et anatomiques suivantes d'hépatite virale : aiguë cyclique (ictérique) ; anictérique; nécrotique (malin, fulminant); cholestatique et cholangiolytique; chronique.

Forme cyclique aiguë - le foie est hypertrophié, ses tissus sont compactés, rouges (gros foie rouge). Histologiquement : pléthore, œdème, prolifération de cellules de Kupffer, infiltration histiolimphocytaire des voies portes. Les hépatocytes sont intacts ou leur dégénérescence granulaire est constatée. La microscopie électronique révèle un virus dans les cellules, une augmentation de la fonction de synthèse des protéines des hépatocytes, une hypertrophie et un gonflement des mitochondries, une hypertrophie et une hyperplasie des ribosomes. Avec l'apparition de la jaunisse, la dystrophie vacuolaire ballonnée des hépatocytes augmente avec pour résultat une nécrose colliquationnelle ou une dystrophie des gouttelettes hyalines avec pour résultat une nécrose de la coagulation. Des petits corps apoptotiques de Kaunsilmen sont révélés, situés dans l'espace périsinusoïdal. La nécrose focale des hépatocytes conduit à la formation de nodules de Buechner (réaction macrophage des cellules de Kupffer) et au développement d'un effondrement du stroma réticulaire, suivi d'une sclérose. On note une cholestase, une infiltration histiolimphocytaire des voies portes et des lobules hépatiques lymphoïdes. Forme anictérique - les changements sont caractéristiques de la période préictérique de la forme cyclique.

La forme maligne, ou fulminante, se caractérise par une nécrose massive du foie. Les formes cholestatiques et cholangiolytiques se manifestent par la présence de thrombus biliaires dans la lumière des capillaires biliaires et d'une cholestase intracellulaire. En règle générale, la cholestase est associée à une cholangiolite, une cholangite, une péricholangite. Il existe une infiltration des lobules et des voies portes par des lymphocytes, des leucocytes polymorphonucléaires.

La forme chronique est une maladie non résolue maladie inflammatoire foie dont la durée dépasse 6 mois. Une biopsie hépatique est nécessaire pour poser un diagnostic, déterminer l'indice d'activité histologique et le stade du processus. L'activité du processus est déterminée par la nécrose et la dégénérescence des hépatocytes, infiltrat inflammatoire, modifications des sinusoïdes, lésions des voies biliaires. Pour évaluer l'activité histologique et le stade (gravité de la fibrose) du processus, il existe plusieurs systèmes comptables. Compte tenu de l'extrême rareté du diagnostic d'hépatite virale chronique chez les enfants de la 1ère année de vie, les systèmes de comptabilité hiérarchique ne sont pas donnés dans ce manuel, ils sont disponibles dans de nombreux manuels et monographies consacrés à cette maladie.

L'hépatite bactérienne est généralement une manifestation d'une septicémie (généralement de la flore pathogène). Histologiquement, on distingue une hépatite bactérienne diffuse et une forme abcès avec abcès multiples ou micronodulaires.

Syphilis congénitale du nouveau-né (souvent mort-né) - par capsule lobe droit on délimite une zone grise, mal délimitée, qui présente l'aspect d'une zone dense, blanche, tissu fibreux qui remplace complètement le parenchyme. Plus vue fréquente lésions - fibrose interstitielle syphilitique diffuse.

Toxoplasmose congénitale - l'examen histologique du foie révèle une stase biliaire, une dégénérescence des hépatocytes, une nécrose focale, des infiltrats périportaux de lymphocytes, d'histiocytes, de neutrophiles et d'éosinophiles. Des pseudokystes peuvent être trouvés ou des toxoplasmes peuvent être identifiés par immunofluorescence.

Ictère physiologique chez le nouveau-né

L'ictère physiologique n'est pas enregistré chez tous les nouveau-nés, mais nécessite plus d'attention. Habituellement, en raison de l'immaturité des systèmes enzymatiques des cellules hépatiques, en raison de la dégradation accélérée des globules rouges contenant ce qu'on appelle l'hémoglobine fœtale (synthétisée in utero), le taux de bilirubine dans le sang augmente chez l'enfant, et lorsque une certaine concentration est atteinte peau acquérir une couleur modérément ictérique. Le jaunissement devient perceptible au 2-3ème jour de la vie, tandis que les muqueuses et la sclère jaunissent, mais les selles et l'urine restent de la même couleur.

Décoloration des selles (décoloration) urine foncée, ainsi que l'apparition d'un ictère dès le premier jour de la vie, sa repousse après une période de diminution ou de disparition du jaunissement, la durée de l'ictère pendant plus de 10 jours chez les bébés nés à terme et 20 jours chez les prématurés indiquent le nature pathologique du processus. De tels symptômes nécessitent un examen sérieux de l'enfant pour clarifier le diagnostic.

Traitement de la jaunisse chez les nouveau-nés

Nouveau-nés matures et en bonne santé :

Le test de Coombs est négatif, il n'y a pas d'incompatibilité de groupe :

• Avec une augmentation rapide du taux de bilirubine transcutanée, contrôlez le taux de bilirubine dans le sérum.
• En cas d'hyperbilirubinémie sévère : répéter le test de Coombs.
• Diagnostic complémentaire possible.

Test de Coombs positif et/ou constellation de groupe, incompatibilité Rh :

Attention au faux échantillon positif Coombs suite à une prophylaxie anti-B à 28 semaines de gestation.

Ictère du lait maternel :

• « Début précoce » : avec une fixation insuffisante au sein et une « consommation » de glucose
• « Départ tardif » : si le taux de bilirubine est élevé, exprimer le lait maternel pendant 24 à 48 heures et nourrir le bébé avec une préparation pour alimentation artificielle. Au troisième jour, le taux de bilirubine devrait baisser considérablement, ce qui signifie la poursuite de l'allaitement. Assurez-vous de convaincre la mère de la nécessité d'allaiter.
• exclure l'atrésie voies biliaires(augmentation du taux de bilirubine conjuguée) !

Attention: « l'ictère du lait maternel » est un diagnostic d'exclusion.

Nouveau-nés malades et prématurés :

Risque accru en cas d'atteinte de la barrière hémato-encéphalique, telle qu'une acidose (pH< 7,25), гипотермии, гипопротеинемии (общий белок < 5 г/дл), при неврологической патологии.

Les valeurs limites exactes sont inconnues, toutes les valeurs sont purement empiriques.

Attention: Chez les prématurés très immatures, la possibilité d'un effet protecteur de la bilirubine comme « piège radical » (protection contre la rétinopathie du prématuré) est discutée.

Les limites de l’exsanguinotransfusion chez les nourrissons prématurés sont encore plus controversées que chez les nourrissons matures. Si, malgré la photothérapie à la lumière bleue et la photothérapie intense, la bilirubine continue d'augmenter rapidement et dépasse la prochaine limite de photothérapie, la décision doit alors être prise au cas par cas.

Activités pratiques

Photothérapie (si possible, utiliser une lampe « bleue » d'une longueur d'onde de 460 nm) :

La distance entre la lampe enfant et la lampe doit être aussi courte que possible.

Irradier la plus grande surface possible du corps (couches petites ou spéciales !).

Fermez les yeux (les protections oculaires RTM avec fermeture adhésive sont protection fiableœil).

Toutes les 3-4 heures, changez la position de l'enfant pour irradier l'abdomen et le dos (maximum 12 heures). La bilirubine peut diffuser dans une partie non irradiée de la surface du corps. Si un changement de position du corps n'est pas possible (par exemple, chez les bébés prématurés), alors après 4 heures de photothérapie, une pause de 3 à 4 heures est nécessaire

Photothérapie intensifiée

Irradier des deux côtés avec un "tapis de bilirubine", par exemple Biliblanket Plus (Ohmeda) par le bas, une lampe par le haut.

Enveloppez l'incubateur (mais pas la lampe) avec du papier d'aluminium pour réfléchir la lumière parasite.

Doit être pris en compte besoin accru dans le liquide des prématurés et des nouveau-nés qui sont en département intensif, surveillez la température constante dans l’incubateur.

Infusion de protéines :

Uniquement en cas d'hypoprotéinémie (par exemple, Biseko).

Soigneusement: De nombreuses préparations d'albumine humaine sont contre-indiquées car les stabilisants ou le fractionnement alcoolique utilisés interfèrent avec la capacité de liaison de l'albumine et la constante de liaison du complexe albumine-bilirubine.

Biseko a une composition similaire à celle du sérum sans facteurs de coagulation avec une teneur en albumine de 5 %, alors qu'il ne contient aucun stabilisant.

Phénobarbital :

Très controversé ! Il est indiqué en cas d'ictère prolongé à Ikterus prolongatus (effet au plus tôt après 3 jours).

Dose : 5 mg/kg/jour (si la mère a reçu 100 mg/jour avant l'accouchement).

Depuis plusieurs années, cela fait débat : blocage de l'hème oxygénase (SN-mésoporphyrine) et des enzymes de glucuronidation (Fluminicol).

Si les parents sont là :

Arrêtez la photothérapie, retirez le pansement des yeux.

L'allaitement est autorisé (tétée toutes les 2 heures). Pour réduire la recirculation entérohépatique, des selles régulières sont plus efficaces qu’une supplémentation orale en glucose seule !

Contre-indications à la photothérapie

Une contre-indication absolue est la porphyrie érythropoïétique congénitale ou des antécédents de porphyrie chez des membres de la famille. Photodermatite sévère avec cloques et photosensibilité

L'utilisation de médicaments photosensibilisants.

Effets secondaires

Syndrome du bébé de bronze lors de la photothérapie chez les enfants atteints de cholestase

• Coloration gris-brun foncé de la peau, du sérum et de l'urine d'origine inconnue.
• Vraisemblablement : accumulation de porphyrines.
• Ce n'est pas une contre-indication à la photothérapie, mais cela réduit son efficacité.

Très rarement, purpura et modifications cutanées bulleuses.

Augmentation de la perte de liquide.

Fréquent selles liquides.

Controversé : violation des mécanismes de réparation de l'ADN et fragilité accrue des chromosomes.

Oxydation des acides gras avec formation probable produits toxiques : solution pour perfusion couvrir les émulsions grasses ou utiliser des systèmes d'infusion spéciaux de protection contre la lumière.

Avec une photothérapie à long terme (pendant plusieurs années) avec le syndrome de Crigler Naijar, des taches brunes et une atrophie cutanée sont possibles.

Base physiopathologique de la formation

cholestase néonatale

Mukhina Yu.G., Degtyareva A.V., Morozov I.A., Tumanova E.L., Talalaev A.G.

Département des Maladies Pédiatriques N°2 de la Faculté de Pédiatrie avec un cours de gastro-entérologie et diététique de la Faculté d'Éducation, Département d'Anatomie Pathologique de la Faculté de Pédiatrie, RSMU, TsNIIG.

La cholestase est une violation de la formation et/ou de l'excrétion de la bile par le système biliaire, conduisant à une accumulation intracellulaire et/ou intracanalaire des composants biliaires et se manifestant par un ictère, un acholi constant ou périodique des selles, couleur sombre urine, augmentation de la taille du foie, démangeaisons cutanées, augmentation du taux de fraction directe de bilirubine, phosphatase alcaline (AP), gamma-glutamine transférase (GGT), cholestérol, bêta-lipoprotéines (b-LPD) et les acides biliaires (BA).

Normalement, la sécrétion biliaire dépend de l'activité des enzymes et systèmes de transport les hépatocytes et les voies biliaires, ainsi que de leur interaction structurelle et fonctionnelle. La formation d'acides gras primaires (choliques et chénodésoxycholiques) se produit exclusivement dans le foie à partir du cholestérol. La formation d'acides gras secondaires - désoxycholique et lithocholique se produit en raison de 7un-déshydroxylation primaire sous l'action des bactéries intestinales. Les acides gras tertiaires et, principalement, l'acide ursodésoxycholique sont synthétisés dans le foie par isomérisation des acides gras secondaires. La circulation hépato-intestinale des acides gras comprend le transport des acides gras dans le sang, leur absorption par l'hépatocyte, le transport au sein de l'hépatocyte du pôle sinusoïdal (basolatéral) au pôle tubulaire, la conjugaison des acides gras déconjugués dans l'intestin et re-synthétisés. , leur excrétion dans l'intestin et la réabsorption ultérieure des LCD conjugués et non conjugués.

La fonction excrétrice est vitale ; dont la violation conduit non seulement à des modifications pathologiques du système hépatobiliaire, mais implique également d'autres organes et systèmes dans le processus pathologique. Le syndrome de cholestase contribue à la mise en œuvre des effets toxiques de divers composants de la bile, parmi lesquels les acides biliaires, la bilirubine, le cholestérol, les médiateurs pro-inflammatoires et les oligo-éléments sont d'une importance primordiale. Les effets toxiques des composants biliaires sont présentés dans le tableau. 1.

Tableau 1.

Effets pathologiques des composants biliaires dans le syndrome de cholestase.

Une carence biliaire dans l'intestin contribue à un dérégulation du tractus gastro-intestinal, à une perturbation des processus d'absorption et, tout d'abord, aux graisses et aux vitamines liposolubles, altérées. état fonctionnel pancréas. Le retard des enfants en matière de développement physique est poinçonner maladies cholestatiques chroniques du système hépatobiliaire. Un déséquilibre des oligo-éléments formé secondairement perturbe les processus d'ossification du système squelettique avec le développement de l'ostéoporose et des troubles métaboliques du système cardiovasculaire. Par exemple, avec le syndrome d'Alagille depuis plusieurs années syndrome existant la cholestase avec des taux constamment élevés de cholestérol et d'autres lipides dans le sang contribue aux modifications vasculaires athéroscléreuses dès l'enfance. Un taux élevé d’acides biliaires sériques est un facteur majeur dans le développement du prurit. Les principales manifestations extrahépatiques du syndrome de cholestase prolongée sont présentées dans le tableau 2. La variante extrême est sur la photo.

Tableau 2.

Manifestations extrahépatiques du syndrome de cholestase, photographie d'un enfant M.

Chez les nouveau-nés et les enfants au cours des premiers mois de la vie, le syndrome de cholestase est l'un des premiers signes d'un large éventail de maladies du foie et des voies biliaires. Dans la genèse des maladies réside la défaillance de certaines structures du système hépatobiliaire, qui font partie intégrante de système complexe formation et excrétion de la bile. Ces défauts peuvent être déterminés génétiquement ou survenir sous l'influence de facteurs exogènes. Le tableau 3 présente les maladies du système hépatobiliaire en fonction du niveau de la lésion primaire.

Tableau 3

Lésion primaire les cellules hépatiques sont caractéristiques de la plupart des cellules hépatotropes Agents infectieux, en outre, il peut être observé avec des troubles endocriniens et métaboliques, ainsi qu'une manifestation d'effets toxiques médicaments et une complication de la nutrition parentérale totale à long terme.

L'hépatite survenant avec le syndrome de cholestase chez les nouveau-nés peut être causée par un large éventail d'agents infectieux : virus de l'herpès, cytomégalovirus, entérovirus, virus de la rubéole, virus d'Epstein-Barr, hépatites B et C, agents responsables de la toxoplasmose, de la listériose, de la syphilis et des agents bactériens. . Dans la plupart des cas, l'hépatite néonatale causée par les agents pathogènes ci-dessus est l'une des manifestations d'une infection généralisée. L'identification des signes d'un processus infectieux et d'un complexe de symptômes caractéristiques d'une infection particulière est condition nécessaire pour le diagnostic de l'hépatite. L'exception concerne les hépatites virales B et C, dans lesquelles seules des modifications hépatiques peuvent être constatées. Cependant, les hépatites B et C sont rares chez les nouveau-nés.

Le mécanisme d'action pathologique comprend un effet dommageable direct des agents pathogènes hépatotropes avec le développement d'une inflammation spécifique du système hépatobiliaire. Dans l'hépatite néonatale, le syndrome de cholestase est associé à un syndrome biochimique de cytolyse et à une violation de la fonction de synthèse protéique du foie. Caractérisé par une augmentation des indicateurs non spécifiques de l'inflammation en général et analyses biochimiques sang. La preuve la plus objective de l'hépatite néonatale réside dans les résultats étude morphologique biopsie hépatique, qui révèle des signes typiques de chaque infection. Les études qui identifient l'agent pathogène et/ou les anticorps dirigés contre celui-ci confirment le diagnostic.

Actuellement, l’infection à CMV présente un intérêt particulier. L'infection du fœtus aux premiers stades du développement intra-utérin peut être l'une des raisons de la formation de malformations et/ou d'anomalies du développement, notamment des malformations du système biliaire sous forme d'atrésie des voies biliaires extrahépatiques ou d'hypoplasie de la bile intrahépatique. conduits. Dans ce cas, l'enfant naît avec des signes de malformations congénitales et ne présente pas de manifestations d'hépatite. Il existe souvent des variantes asymptomatiques de l'évolution, dans lesquelles il n'y a aucun changement dans le système hépatobiliaire. Dans 10 à 15 % des cas d'infection cliniquement silencieuse, des manifestations tardives peuvent se développer, telles qu'une surdité sensorielle, des difficultés d'apprentissage et des troubles minimes. dysfonctionnements cérébraux. Le syndrome de CMVI congénital aigu (cytomégalie, maladie d'inclusion) est rare et est une conséquence d'une infection aux derniers stades du développement intra-utérin. Les symptômes typiques de ce syndrome sont : un faible poids à la naissance, une éruption hémorragique, une thrombocytopénie, une anémie, une jaunisse, une hépatosplénomégalie, une microcéphalie, une néphrite et une choriorétinite. Le développement d'une hépatite spécifique sous cette forme est noté dans moins de 50 % des cas, tandis qu'une réaction non spécifique du foie est plus souvent détectée. Le diagnostic est établi sur la base de l'ensemble des symptômes énumérés ci-dessus, des signes cliniques et biochimiques de l'hépatite, ainsi que des résultats d'une biopsie hépatique par ponction. Le signe histologique pathognomonique de l'étiologie de l'hépatite CMV est la détection de cellules géantes avec des inclusions CMV - cellules « oeil de hibou » (Fig. 1).

Riz. 1. Examen histologique d'une biopsie hépatique dans une hépatite à CMV.

Parmi les maladies métaboliques se manifestant au cours des premiers mois de la vie et se manifestant par le syndrome de cholestase, la galactosémie, la fructosémie, la tyrosinémie, la maladie de Niemann-Pick (type C), le déficit un-1-antitrypsine, hémochromatose néonatale et certains types de défaillance mitochondriale impliquant les enzymes de la chaîne de transport d'électrons. Ces troubles sont basés sur un défaut génétiquement déterminé du système enzymatique, conduisant à l'accumulation de composés normalement existants, ainsi que de produits intermédiaires de leur métabolisme, qui ont un effet toxique sur les cellules. divers corps et constituent un facteur pathogénétique clé.

La plus courante est la galactosémie, qui est une maladie héréditaire avec un type de transmission autosomique récessif associé au chromosome 9 et comprend des changements pathologiques dans le foie, les reins, le système nerveux central et les yeux. Cette maladie se produit avec une fréquence de 1:50 000 (1:18 000 -1:180 000) naissances vivantes. Les premiers signes de la maladie apparaissent quelques heures à plusieurs jours après le début de l'alimentation entérale avec du lait ou un mélange contenant du galactose. La base de cette maladie est un déficit de l'enzyme galactose-1-phosphate uridyltransférase, conduisant à l'accumulation de galactose et de galactose-1-phosphate. Le galactose est converti en galactitol, responsable du développement de la cataracte. Le galactose-1-phosphate réduit considérablement la synthèse de composés énergétiques (ATP, GTP, CTV), ainsi que l'activité des enzymes impliquées dans la gluconéogenèse et la synthèse du glucose à partir du glycogène, provoquant une hypoglycémie. Ces changements provoquent de graves troubles métaboliques dans les cellules du foie, du cerveau, des reins et des yeux et contribuent à l'hémolyse des érythrocytes. Le galactose-1-phosphate est converti en galactonate et galactonolactone. Ces métabolites ont des effets hépato-, néphro- et neurotoxiques directs. Les changements décrits sont à la base du complexe de symptômes caractéristique de la galactosémie sous la forme d'une violation de l'état général de l'enfant, se manifestant par des régurgitations, des vomissements, des troubles des selles, etc., des signes l'anémie hémolytique, modifications pathologiques du foie sous forme de syndrome de cholestase, de syndrome de cytolyse et d'altération de la fonction synthétique. Le premier signe clinique de modifications du SNC est l’hypertension intracrânienne. Il existe également des violations de la fonction tubulaire des reins et la formation de cataractes. La confirmation du diagnostic est un taux élevé de galactose dans le sang, ainsi qu'un déficit de l'enzyme galactose-1-phosphate uridyltransférase.

caractéristique les maladies métaboliques ci-dessus sont également des changements pathologiques dans divers organes. Les signes extrahépatiques précèdent souvent les manifestations cliniques et biologiques de la cholestase. Dans tous les cas, des modifications pathologiques du système nerveux central, des reins et des yeux sont détectées. Ces patients présentent de l'irritabilité, des régurgitations et des vomissements sévères, une faible prise de poids, des selles molles fréquentes, des équivalents cliniques d'hypoglycémie et un certain nombre d'autres signes. Avec l'hémochromatose néonatale et l'insuffisance mitochondriale, des symptômes cliniques de défaillance multiviscérale sont notés. Avec la fructosémie, il existe un lien entre l'introduction d'aliments contenant du fructose ou du saccharose dans l'alimentation et l'apparition des premiers signes de la maladie. Une caractéristique de la tyrosinémie est « l'odeur du chou » et la photophobie associées au développement de la kératite. Dans les troubles métaboliques, ainsi que dans les maladies infectieuses, il existe un complexe de symptômes caractéristique de chaque maladie, qui joue un rôle de premier plan dans le diagnostic. Les résultats d'une biopsie hépatique, ainsi que des études spécifiques identifiant des défauts pertinents, confortent le diagnostic.

Les caractéristiques histologiques sont particulièrement importantes dans la maladie de Niemann-Pick (type C) et dans l'hémochromatose néonatale. Dans la maladie de Niemann-Pick de type C, en raison d'un déficit de l'enzyme sphingomyélinase acide impliquée dans l'estérification du cholestérol endogène, on note son accumulation dans les lysosomes des macrophages, ce qui a un effet néfaste sur ceux-ci. Histologiquement, les macrophages débordant de lipides ressemblent à des cellules « mousseuses » (Fig. 2). Dans l'hémochromatose néonatale, l'accumulation de fer dans les cellules hépatiques est d'une importance diagnostique, alors que normalement l'accumulation de fer s'effectue dans les cellules de Kupffer.

Riz. 2. Examen histologique d'une biopsie hépatique dans la maladie de Niemann-Pick, type C.

Carence- un La -1-antitrypsine diffère des troubles métaboliques décrits. Sa seule manifestation en période néonatale est le syndrome de cholestase ; état général en règle générale, l'enfant ne souffre pas, les changements pathologiques dans les poumons se développent beaucoup plus tard, après 3 à 5 ans de vie. La maladie a un type de transmission autosomique récessif associé à une violation d'une chaîne d'acides aminés d'un gène situé sur le chromosome 14.

changements conformationnels un 1-antitrypsine ( un 1-AT) provoquent sa connexion avec les enzymes correspondantes. À cet égard, certains troubles structurels contribuent à l’affaiblissement ou à la perte de la capacité de liaison. Variantes phénotypiques un 1-AT reflète la vitesse de sa migration dans un champ électrique à un pH compris entre 4 et 5. Une protéine normale migre dans une position intermédiaire et médiane et est désignée M (moyen), une protéine qui migre plus lentement est désignée Z ou S (lent). Dans de rares cas, un phénotype nul est noté - nul, dans lequel la protéine est totalement absente. La présence de deux paires de gènes suggère 6 variantes principales du phénotype, différant par le degré de déficience : MM -100 %, MS -75 %, MZ -57 %, SS -52 %, SZ -37 %, ZZ -16. %. Dans la variante Z, la glutamine est remplacée par la lysine en position 342, avec la variante S, la glutamine est remplacée par la valine en position 264. De plus, dans le type ZZ, parallèlement à une modification de la séquence d'acides aminés, il existe une violation du réticulum endoplasmique des hépatocytes, ce qui entraîne une violation de la formation de chaînes latérales d'hydrocarbures. À cet égard, seulement 15 % des polypeptides synthétisés sont sécrétés dans le plasma sanguin, tandis que 85 % se déposent dans le réticulum endoplasmique, formant des inclusions globulaires. L'accumulation de granules protéiques dans le phénotype ZZ est le principal facteur pathogénétique des modifications pathologiques du foie. Dans la variante S, il n'y a pas de changements pathologiques dans le système hépatobiliaire, un Le -1-AT ne s'accumule pas dans les cellules hépatiques, mais il a une structure instable et subit une protéolyse intracellulaire partielle, ce qui provoque son déficit sérique. Environ 21 à 50 % des cas de cholestase néonatale due à un déficit un 1-AT par phénotype ZZ, on note le développement d'une cirrhose juvénile du foie. La manifestation bronchopulmonaire la plus typique de la maladie, survenant quel que soit le phénotype chez les enfants de plus de 3 à 5 ans, est l'emphysème, mais un déficit un La 1-AT joue un rôle important dans la pathogenèse et d'autres maladies chroniques les poumons, et surtout l'asthme bronchique. épreuve d'orientation indiquant une carence un-1-antitrypsine, est un faible taux sérique un-1-globuline. Le diagnostic peut être confirmé par un faible niveau un-1-AT ainsi que l'identification de caractéristiques histologiques caractéristiques sous la forme d'inclusions PAS positives résistantes à digestion enzymatique et localisés principalement dans les zones périportales (Fig. 3).

Riz. 3. Examen histologique d'une biopsie hépatique en déficit un-1-AT.

La membrane tubulaire de l'hépatocyte transporte à sa surface des systèmes de transport responsables de l'excrétion de divers composants de la bile, organiques et substances inorganiques, ainsi que la plupart des xénobiotiques. Des défauts génétiquement déterminés dans les 3 systèmes de transport de la membrane canaliculaire de l'hépatocyte, qui sont à l'origine de la cholestase intrahépatique familiale progressive (PSIC) de 3 types, jouent un rôle dans la genèse de la formation du syndrome de cholestase (Tableau 4). La PSIC de type 1 ou maladie de Byler la plus courante, qui repose sur un déficit en ATPase de type II, qui joue un rôle clé dans l'excrétion des deux acides biliaires primaires à travers la membrane canaliculaire de l'hépatocyte. , associée à l'absence de glycoprotéine P à sa surface.

Tableau 4

Types et principales caractéristiques de la cholestase intrahépatique familiale progressive.

Remarque : L'ATPase de type II est une enzyme localisée sur la membrane tubulaire de l'hépatocyte, responsable de l'excrétion des acides biliaires majoritairement primaires.

II-glycoprotéine - une protéine de transport de la membrane canaliculaire de l'hépatocyte, fournissant

excrétion, principalement d’acide chénodésoxycholique.

MDR 3 - II -glycoprotéine - le système de transport de la membrane tubulaire de l'hépatocyte, responsable de l'excrétion des phospholipides et surtout de la phosphatidylcholine.

En raison de ces défauts, les acides gras primaires s'accumulent dans les cellules du foie et, lorsqu'une certaine concentration critique est atteinte, ils ont un effet toxique sur les hépatocytes et pénètrent dans la circulation sanguine, contribuant au développement du prurit. Une version incomplète du syndrome de cholestase qui survient dans ces maladies, se manifestant par une violation de l'excrétion des seuls acides gras, perturbe considérablement les processus d'absorption intestinale. Les manifestations cliniques comprennent un syndrome de cholestase avec un degré important de prurit, ainsi qu'un retard physique chez les enfants et des signes de carence en vitamines liposolubles. Une caractéristique de laboratoire des types I et II est un faible taux de GGT et de cholestérol sérique, ainsi qu'un une augmentation d'autres marqueurs de la cholestase. L'enzyme GGT est liée à la membrane et localisée principalement dans les voies biliaires intrahépatiques. Les acides gras constituent le principal stimulus de sa libération et, par conséquent, les maladies dans lesquelles les acides gras ne pénètrent pas dans le système intra-hépatique ne s'accompagneront pas d'une augmentation du niveau de cette enzyme. Il convient de noter que dans la plupart des cas, de faibles taux sériques de GGT sont associés à de faibles taux de cholestérol. Valeur diagnostique a une étude des acides gras, qui permet de déterminer leur taux élevé dans le sang et leur absence ou leurs traces dans la bile. Morphologiquement, une accumulation majoritairement intracellulaire de gros granules biliaires - la bile de Byler (Fig. 4) est détectée.

Riz. 4. Etude au microscope électronique de la biopsie hépatique dans la maladie de Byler.

Le PSVH de type III (déficit du gène MDR 3) repose sur une violation de l'excrétion des phospholipides et, surtout, de la phosphatidylcholine, à travers la membrane canaliculaire de l'hépatocyte, associée à l'absence de glycoprotéine MDR 3-P à sa surface. Le principal facteur pathogénétique est l'endommagement des voies biliaires intrahépatiques par les phospholipides libres et non liés, les acides biliaires pénétrant dans leur lumière. L'implication dans le processus pathologique des petits capillaires biliaires est caractéristique, tandis que les autres niveaux du système biliaire restent intacts. L'examen histologique est déterminé par la prolifération des voies biliaires avec formation progressive d'une fibrose. Avec la cholangiographie rétrograde ou percutanée, aucun changement n'est détecté. La confirmation du diagnostic est l'absence de phospholipides dans la bile et leur teneur accrue dans le sang.

Les éléments structurels importants du système hépatobiliaire sont les jonctions intercellulaires constituées de deux types d'épithélium : dense et lâche, perméable à l'eau et aux solutions, assurant l'équilibre osmotique entre le sang et la bile, ainsi que l'échange intercellulaire de glucose, d'ions et d'acides aminés (Fig. .5a). Les jonctions serrées intercellulaires ont une structure protéique complexe, dont une représentation schématique est présentée sur la Fig. 5B.

Riz. 5(a). Les jonctions intercellulaires (jonctions serrées) sont normales (microscopie électronique)

Riz. 5B). Représentation schématique de m jonctions serrées extracellulaires.

Avec le développement de la cholestase, il y a une augmentation brutale et non sélective de la perméabilité des connexions intercellulaires, ce qui permet une rétrodiffusion du contenu tubulaire, considéré comme un mécanisme qui « protège » l'hépatocyte des dommages. En revanche, un défaut génétiquement déterminé dans les connexions intercellulaires peut être à l'origine d'une cholestase intrahépatique (Fig. 6). Le défaut décrit contribue à une teneur accrue en composants biliaires dans le sang, à une modification des propriétés colloïdales de la bile, ce qui conduit à sa conservation plus longue dans les cellules hépatiques et les voies biliaires intrahépatiques.

Riz. 6. Défaut de jonction serrée génétiquement déterminé (microscopie électronique)

Les voies biliaires remplissent une fonction importante dans la formation finale de la bile, qui est obtenue par la réabsorption et la sécrétion de ses composants. Ce processus implique divers systèmes de transport, notamment les canaux chlorure responsables de l'échange d'ions chlorure et bicarbonate, ainsi que le sodium et l'hydrogène, dont le défaut génétique est à l'origine de la mucoviscidose. La violation de la sécrétion d'eau, de bicarbonates et d'autres substances modifie l'état colloïdal de la bile, perturbe son écoulement, conduit à une obstruction prolongée des voies biliaires avec développement d'une cirrhose biliaire.

cellules épithéliales les voies biliaires (cholangiocytes) sont responsables de la sécrétion de substances biologiquement substances actives– IL 6, TGF-β, NO, protéine de chimiotaxie des monocytes, endothéline 1, assurant ainsi la relation avec les cellules d'autres organes et systèmes. Il est possible que l'échec de la fonction sécrétoire des cholangiocytes, ainsi que des facteurs génétiques et infectieux, jouent un certain rôle dans la formation de maladies chroniques. processus inflammatoire avec cholangite sclérosante primitive. Dans cette maladie, l’implication des différentes parties des voies biliaires n’est pas la même. Elle peut être limitée aux voies biliaires intra- et extra-hépatiques. Les critères diagnostiques sont des modifications nettes et une sténose des voies biliaires, détectées par cholangiographie (Fig. 7a). Histologiquement, on observe une prolifération des voies biliaires avec formation progressive d'une fibrose autour des voies sous forme d'enveloppes bulbeuses, un dépôt important de cuivre et une nécrose par étapes (Fig. 7b).

Riz. 7.(a,b). Cholangiographie rétrograde (a), examen histologique de la biopsie hépatique (b) dans la cholangite sclérosante primitive.

L'hypoplasie congénitale des voies biliaires intra-hépatiques, se manifestant par une cholestase néonatale, peut s'associer à des anomalies et/ou malformations d'autres organes et correspondre au syndrome d'Alagille. Le diagnostic de ce syndrome est établi sur la base de la détection de deux ou plusieurs anomalies provenant d'autres organes (Tableau 5).

Tableau 5

Fréquence d'apparition critères diagnostiques Syndrome d'Alagille.

L'hypoplasie est un résultat histologique qui est évalué en déterminant un rapport voies biliaires/voie porte inférieur à 0,6. Normalement, ce rapport devrait être supérieur à 0,9.

La détection d'une hypoplasie des voies biliaires intrahépatiques, ainsi que l'absence d'un complexe symptomatique caractéristique du syndrome d'Alagille, peuvent indiquer sa forme non syndromique. Cependant, l'hypoplasie peut être l'une des manifestations d'un certain nombre de maladies, notamment des anomalies chromosomiques (par exemple, le syndrome d'Edwards), des maladies infectieuses et certains troubles métaboliques. Cela impose la nécessité d'exclure ces maladies avant d'établir le diagnostic d'une forme non syndromique d'hypoplasie des voies biliaires intrahépatiques.

L'atrésie des voies biliaires extra-hépatiques est la plus cause commune cholestase non natale. Sa pathogenèse peut être conditionnellement divisée en 2 étapes, dont la première comprend des mécanismes de compensation visant à la « préservation » des hépatocytes. A ce stade, on observe une diminution de l'activité des systèmes de transport de la membrane sinusoïdale de l'hépatocyte, ce qui entraîne une diminution de la capture des acides gras et autres composants de la bile par les cellules hépatiques. Il existe une augmentation significative de la perméabilité des connexions intercellulaires, ce qui contribue au flux de bile des voies biliaires intrahépatiques vers le sang. La direction du transport intracellulaire des composants biliaires change et la perméabilité de la membrane sinusoïdale de l'hépatocyte augmente pour le flux inverse de la bile des cellules hépatiques vers le sang. Au deuxième stade, la destruction des voies biliaires intrahépatiques se produit avec la formation de nécrose progressive caractéristique et leur prolifération, ainsi que des modifications destructrices des hépatocytes avec formation d'une cirrhose biliaire du foie. Pendant la période prénatale, la fonction d'excrétion et de circulation hépato-intestinale est assurée par l'organisme maternel et, par conséquent, les enfants atteints d'atrésie des voies biliaires extrahépatiques naissent dans la plupart des cas à terme et ne présentent pas de changements pathologiques à la naissance.

Le premier signe clinique est l'acholie des selles, mais il ne faut être conscient de la possibilité d'un passage du méconium et, par conséquent, de l'apparition de selles décolorées qu'au 4e-5e jour de la vie. La jaunisse apparaît le 2-3ème jour de la vie et au début de la deuxième semaine manifestations cutanées diminuer. Environ 66 % des patients développent un « léger trou » dans les 2 semaines. Puis la jaunisse réapparaît ou s'aggrave, acquérant une teinte verdâtre. Une augmentation de la taille du foie à la fin d'un mois de vie est caractéristique, bien qu'un épaississement de sa consistance puisse être détecté plus tôt. Dans les périodes ultérieures, il y a une augmentation et un épaississement significatifs du foie, un acholi constant des selles, il y a des signes hypertension portale, splénomégalie, prurit et xanthomes. La valeur diagnostique a une combinaison de signes cliniques caractéristiques avec le manque de visualisation de la vésicule biliaire à l'échographie. Les résultats de la biopsie hépatique par ponction et de la scintigraphie hépatobiliaire ont une valeur diagnostique supplémentaire. L'examen histologique de la biopsie hépatique révèle une destruction nécrotique-inflammatoire des voies biliaires extrahépatiques et intrahépatiques, des signes de bilirubine et une stase biliaire. Des cellules géantes et polynucléaires uniques, des foyers d'hématopoïèse extramédullaire peuvent être détectés. Par la suite, on note la formation de cholestase, de fibrose portale et périportale et de cirrhose (Fig. 8)

Riz. 8. Examen histologique d'une biopsie hépatique dans une atrésie des voies biliaires extra-hépatiques.

Kyste du canal biliaire commun dans 2 à 5 % des cas, il provoque une violation complète de la perméabilité du système biliaire et peut donc être à l'origine d'une cholestase extrahépatique. Dans la plupart des cas, le kyste est associé à une atrésie des voies biliaires extrahépatiques. Les manifestations cliniques et biologiques ne diffèrent pas de celles de l'atrésie. La valeur diagnostique est l'échographie, qui révèle une formation de cavité dans la projection du canal biliaire principal.

Ainsi, le développement du syndrome de cholestase chez les nouveau-nés peut être le résultat d'un large éventail de causes avec la localisation du défaut pathogénétique primaire à différents niveaux du système hépatobiliaire. Les mécanismes pathogénétiques de diverses maladies reflètent un complexe de symptômes cliniques et de laboratoire caractéristique, important pour le diagnostic. Quelle que soit la cause, une violation de l'écoulement de la bile conduit à la prise de conscience des effets toxiques de ses différents composants et à l'implication d'autres organes et systèmes dans le processus pathologique.