Pyélonéphrite aiguë. Selon la nature de l'évolution, elles sont divisées en : pyélonéphrite aiguë et chronique

Dans la pratique médicale, la pyélonéphrite aiguë est l'une des maladies courantes affectant le système rénal. La maladie provoque lésion infectieuse tissu conjonctif du rein, affectant le système pyélocalicien. La pathologie est souvent retrouvée chez les enfants, y compris les nourrissons, en raison de l'immaturité de système urinaire chez un enfant en association avec charge accrue. Les femmes de moins de 40 à 45 ans et plus sont à risque de développer une pyélonéphrite aiguë. âge mûr la morbidité diminue. Parmi la variété des maladies rénales, la forme aiguë de la pyélonéphrite représente jusqu'à 15 % des cas cliniques.

En urologie, la classification de la pyélonéphrite aiguë repose sur les caractéristiques de son origine, le nombre de personnes atteintes processus pathologique reins, présence d'un blocage des voies urinaires. Sur la base du mécanisme de formation, la pyélonéphrite aiguë est divisée en :

• primaire - un type de processus catarrhales aigus survenus en absolument rein sain, les agents infectieux sont introduits dans le système rénal par la circulation sanguine ;
• secondaire - survenant comme une complication maladies de fond organes du système urinaire ( maladie de lithiase urinaire, anomalies rénales congénitales et acquises, prostatite chez l'homme).

L'inflammation non spécifique peut affecter un ou les deux reins, il existe donc une pyélonéphrite unilatérale et bilatérale. L'inflammation aiguë unilatérale des reins est diagnostiquée plus souvent, à partir de cette position on distingue :

• pyélonéphrite gauche;
• pyélonéphrite droite.

La classification de la pathologie selon la présence d'un blocage des canaux urinaires mérite attention :

• pyélonéphrite aiguë non obstructive - un processus catarrhale avec préservation de la perméabilité complète des uretères, il n'y a aucun obstacle à l'excrétion systématique de l'urine;
• la pyélonéphrite obstructive est un type d'inflammation aggravée par le blocage des canaux urinaires avec des calculs, des tumeurs et une torsion congénitale de l'uretère.

En urologie, il existe un type particulier de pyélonéphrite aiguë - gestationnelle. La pathologie touche plus souvent les femmes enceintes aux 1er et 2ème trimestres en raison de la compression des uretères par la croissance de l'utérus et de la stagnation des urines. La pyélonéphrite gestationnelle est dangereuse pour les femmes et les enfants en raison du risque de développer échec aigu reins et intoxication grave.

Facteurs de risque

Les causes de la pyélonéphrite aiguë sont associées à l'introduction de microflore pathogène dans le rein. Dans 50 % des cas, l'inflammation aiguë est provoquée par E. coli, moins souvent par d'autres micro-organismes (streptocoques, staphylocoques, Proteus). La cause d’une réaction inflammatoire aiguë est souvent une combinaison de plusieurs micro-organismes. Les urologues considèrent les souches microbiennes pathogènes hospitalières comme particulièrement dangereuses en raison de leur haute résistance aux agents antibactériens.

La microflore pathogène pénètre dans les reins de plusieurs manières : par le sang et les voies urinaires.

1. Voie hématogène - l'infection pénètre par la circulation sanguine systémique ; Les foyers infectieux primaires comprennent les organes génito-urinaires (en présence d'infections sexuellement transmissibles, cystite, annexite) et lointains (le système respiratoire en présence de bronchite et de sinusite, le système digestif en présence de gastrite, ulcère gastroduodénal). L'infection des reins par la circulation sanguine générale se produit rarement, dans 5 % des cas.
2. La voie urinogène est une variante courante d'infection du système pyélocalicien. Les microbes nocifs pénètrent dans les tubules rénaux par les voies urinaires inférieures. La pyélonéphrite secondaire se développe dans 90 % des cas par voie d'infection ascendante.

Implémentations flore pathogène dans l'urètre n'est pas suffisant pour le développement d'une inflammation rénale aiguë. Pour la pyélonéphrite aiguë, la présence d'un ou plusieurs facteurs provoquants est nécessaire :

1. blocage des uretères avec des calculs;
2. vie sexuelle sans contraception et absence de partenaire permanent ;
3. manque d'œstrogènes chez les femmes pendant la ménopause ;
4. concentration élevée de micro-organismes opportunistes (Escherichia coli) dans la zone périnéale et périanale (due à une dysbiose intestinale ou vaginale) ;
5. maladies organes génito-urinaires chez l'homme (hyperplasie bénigne de la prostate, phimosis) ;
6. dysfonctionnement Vessie dans le contexte de lésions du système nerveux central.

Les infections virales respiratoires aiguës périodiques, l'hypothermie, les situations psychotraumatiques et les carences en vitamines augmentent le risque de pyélonéphrite aiguë en raison d'une diminution persistante de l'immunité naturelle. La pyélonéphrite chez la femme se développe souvent pendant la gestation. Les personnes ayant des antécédents de diabète sucré sont également à risque.

L'âge et le sexe comme facteurs de risque

Parmi les facteurs qui provoquent le développement de la pyélonéphrite aiguë figurent l'âge et le sexe. Selon le concept de relation entre le taux d'incidence avec le sexe et l'âge, on distingue 3 périodes.

• Le premier est l'incidence élevée de l'inflammation rénale aiguë chez les enfants de moins de 3 ans et chez les filles, la maladie est diagnostiquée 10 fois plus souvent. L'évolution de la pathologie est généralement voilée et asymptomatique ; le tableau clinique devient significatif dans puberté(12-14 ans) et pendant la grossesse.
• La seconde est une incidence élevée chez les 18-30 ans, les femmes tombent malades 7 fois plus souvent. Les raisons sont associées au début d'une activité sexuelle active chez les filles, à l'apparition de maladies gynécologiques et à un déséquilibre hormonal.
• Le troisième est une incidence élevée, principalement chez les hommes plus âgés (de plus de 65 à 70 ans). La principale raison est la stagnation en arrière-plan prostatite chronique, lithiase urinaire, processus tumoraux des canaux urinaires.

Étapes de la pathologie

La pyélonéphrite aiguë se développe de manière séquentielle, chaque stade étant caractérisé par la présence de transformations morphologiques spécifiques dans le tissu rénal.

1. Stade initial, ou pyélonéphrite séreuse. Le rein s'hypertrophie, la capsule graisseuse gonfle et le processus d'infiltration est activé dans le tissu conjonctif intra-organique. Si le traitement est démarré à un stade précoce, le processus inflammatoire s'arrête rapidement et l'organe est restauré. Avec absence soins médicaux l'inflammation se transforme en un processus purulent-destructeur.
2. Stade aigu inflammation purulente est divisé en phases : pyélonéphrite apostémateuse, anthrax, abcès. Initialement, le cortex externe du rein se couvre de minuscules ulcères (1 à 2 mm de diamètre). À mesure que leur nombre augmente, les abcès fusionnent, formant une zone purulente locale - un anthrax. La phase finale est une désintégration purulente-nécrotique étendue de la couche parinchémateuse du rein (abcès).

Manifestations cliniques

Les symptômes de la pyélonéphrite aiguë sont variés et prononcés. A chaque stade de la maladie, le tableau clinique change. Selon l'intensité des symptômes, l'inflammation rénale aiguë se présente sous plusieurs variantes :

1. aiguë - évolution extrêmement sévère avec manifestations septiques, panneaux locaux absent;
2. aigu - évolution de la maladie avec intoxication, état fébrile et symptômes dysuriques sévères ;
3. focal - prédominance manifestations locales en association avec une légère intoxication ;
4. latente - pyélonéphrite avec un tableau clinique flou, ce qui n'élimine pas la possibilité de développer des complications dangereuses à l'avenir.

Les symptômes de la pyélonéphrite primaire aiguë apparaissent 14 à 30 jours après l'infection. maladie infectieuse(angine, mammite, furonculose). Une fois que les microbes pénètrent dans le CLS et se multiplient rapidement, des signes alarmants apparaissent :

• mal de tête et crises de migraine ;
• transpiration accrue associée à des frissons;
• douleur douloureuse constante localisée dans la région lombaire;
• crises de nausées, vomissements.

Les symptômes de la pyélonéphrite primaire aiguë surviennent dans le contexte d'un empoisonnement du corps par des produits de désintégration ; les troubles dysuriques ne sont pas typiques. La seule manifestation du système urinaire est une diminution de la diurèse quotidienne, associée à transpiration excessive. Après 48 à 72 heures, un syndrome douloureux clairement défini apparaît dans la région lombaire avec irradiation de l'aine, des côtes et le long des uretères. La pyélonéphrite primaire d'origine virale s'accompagne d'une hématurie - l'urine devient semblable à une « bouillie de viande ».

Les signes de pyélonéphrite aiguë provoqués par des pathologies du système urinaire comprennent des manifestations dysuriques négatives, l'intoxication est légère :

• douleur intense dans la région lombaire;
• tension dans les muscles abdominaux;
• Le symptôme de Pasternatsky est nettement positif ;
• douleur et picotement pendant la miction;
• mélange de pus et de sang dans l'urine, présence de sédiments ;
• spécifique mauvaise odeur urine.

L'évolution de la pyélonéphrite aiguë obstructive se développe sous la forme colique néphrétique. Le patient est dans dans un état grave- la douleur est de nature paroxystique, accompagnée d'un syndrome fébrile. La fièvre en cas d'inflammation aiguë des reins avec obstruction est de nature mouvementée ( changement brusque température corporelle de 3 à 4°). D'autres signes qui inquiètent le patient comprennent une faiblesse grave, la soif, une accélération du rythme cardiaque, des vomissements épisodiques, un délire et des troubles des selles.

Diagnostique

Le processus d'identification de la pathologie n'est pas difficile en raison des spécificités manifestations cliniques. Le diagnostic de la pyélonéphrite aiguë est complexe et comprend un examen physique, des tests de laboratoire et des méthodes instrumentales de haute précision. Il est obligatoire d'étudier les antécédents médicaux - les patients chez lesquels on soupçonne une pyélonéphrite aiguë ont souvent maladies chroniques zone génito-urinaire.

Un examen physique fournit des informations précieuses sur le degré d’activité inflammatoire des reins. Lors d'un examen digital, le médecin constate une hypertrophie du rein, une douleur aiguë du côté droit ou gauche en tapotant le long du bord de l'arc costal inférieur. Les hommes sont examinés prostate par le rectum et la palpation du scrotum, chez la femme - examen des organes génitaux sur une chaise gynécologique.

Analyse d'urine pour les cas aigus inflammation rénale dispose d'indicateurs spécifiques :

• teneur accrue en leucocytes, qui couvrent tout le champ de vision ou forment des amas locaux ;
• la présence de globules rouges est un signe de destruction tissu rénal et des dommages aux canaux urinaires ;
• la présence de cylindres de cire granulaires est le signe de lésions purulentes et de nécrose tissulaire ;
• bactériurie totale.

Un test sanguin général révèle une ESR accélérée, dont les lectures sont fortement augmentées - jusqu'à 70 mm/h et plus. Caractérisé par une augmentation du nombre de leucocytes, un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche. Chez 60% des patients, une anémie se développe, chez 30%, on observe un dysfonctionnement des capacités de filtration du système rénal, dans le contexte duquel de l'azote et de la créatinine résiduels sont détectés dans le sang.

Diagnostic instrumental

Pour confirmer le diagnostic, une série d'études de haute précision sont réalisées :

• L'échographie rénale est une méthode informative qui permet de déterminer les lésions nécrotiques de l'articulation rénale et la présence d'obstruction ; L'échographie est réalisée au stade de l'identification de la maladie et pour évaluer la dynamique de l'état du patient et l'efficacité du traitement ;
• urographie d'enquête - vous permet de déterminer l'hypertrophie du rein, la déformation des contours externes, caractéristiques de la formation de formations purulentes;
• urographie excrétrice - révèle une mobilité limitée du rein enflammé, une déformation de l'articulation maxillaire ;
• angiographie rénale sélective - une méthode d'images radiographiques avec introduction de contraste dans artères rénales, qui vous permet d'établir le degré de dommage, d'identifier les rétrécissements et les blocages de la structure rénale ;
• néphroscintigraphie statique - méthode d'assistance en diagnostic, fournit des informations sur la préservation du parinchème rénal, sa taille et sa forme ;
• La tomodensitométrie et l'IRM sont des méthodes permettant de déterminer de manière fiable l'emplacement des foyers de destruction, les causes et le degré d'obstruction.

Diagnostic différentiel

Au stade du diagnostic, il est nécessaire de différencier la pyélonéphrite aiguë des autres pathologies ayant un tableau clinique similaire. Le diagnostic différentiel est difficile dans les 24 à 48 heures suivant le début de la maladie, lorsque les signes dysuriques sont légers. Dans la pyélonéphrite aiguë stade purulent La région péritonéale est impliquée dans le processus catarrhale et des symptômes typiques de la péritonite apparaissent.

Si vous soupçonnez une pyélonéphrite, il est important d'exclure :

• état septique;
• perforation d'un ulcère d'estomac;
• crise d'appendicite aiguë;
• rechute de pancréatite et de cholécystite;
• méningite;
• salmonellose;
• typhus.

Chez la femme enceinte suspectée de pyélonéphrite gestationnelle, la différenciation est réalisée avec :

• décollement placentaire prématuré;
• infection virale;
• toxoplasmose;
• bronchite et pneumonie.

Thérapie

Le traitement de la pyélonéphrite aiguë est réalisé en milieu hospitalier, dans le service de néphrologie. Les tactiques de traitement sont développées individuellement, en tenant compte de la forme du processus inflammatoire. Activités générales :

• repos au lit strict pendant la période aiguë;
• régime spécialement sélectionné;
• antibiothérapie;
• mesures de désintoxication;
• normalisation du passage de l'urine;
• augmentation de l'immunité.

Pour le traitement de la pyélonéphrite aiguë sans obstruction chez instamment des médicaments antibactériens sont prescrits. DANS phase aigüe les antibiotiques sont administrés par voie intraveineuse, après avoir arrêté la rechute, il est autorisé administration par voie orale. Le traitement antibiotique dure de 5 à 14 jours, en fonction de l'activité des changements inflammatoires.

Médicaments antibactériens modernes prescrits pour la pyélonéphrite aiguë :

• quinolones - Lévofloxacine, Moxifloxacine ;
• pénicillines - Amoxiclav, Gramox;
• céphalosporines - Céfazoline, Céfamabol ;
• aminosides - Néomycine, Amikacine.

En plus des antibiotiques, le traitement médicamenteux de la pyélonéphrite comprend :

• sulfamides - Biseptol, Urosulfan;
• nitrofuranes - Furadonine, Furagin;
• agents antifongiques - Nystatine, Fluconazole ;
• immunocorrecteurs - Interféron, Viferon;
• l'acide nalidixique;
• antihistaminiques (si nécessaire) - Suprastin ;
• complexes multivitaminés.

Les méthodes physiothérapeutiques sont utiles après le départ période aiguë. La thérapie SMV est particulièrement efficace - impact Champ électromagnétique avec des ondes ultra-hautes fréquences. Le traitement UHF est justifié - exposition à un champ électrique avec des ondes ultra-haute fréquence. L'UHF est utile pour la forme purulente de pyélonéphrite aiguë. Pour restaurer la fonction rénale et éliminer la douleur, une électrophorèse avec blocage de l'hydrocortisone ou de la novocaïne est prescrite.

Si une pyélonéphrite aiguë avec obstruction est confirmée L'objectif principal thérapie - assurer le passage sans entrave de l'urine. L'élimination du calcul et la normalisation de l'urodynamique sont obtenues en installant un cathéter ou un stent dans le bassin rénal. Parfois, ils ont recours à la néphrostomie par ponction. En parallèle, une cure de médicaments antibactériens est nécessaire.

Chirurgie

La chirurgie est indiquée s'il n'y a aucun résultat du traitement médicamenteux et du cathétérisme. L’opération est indiquée lorsque le bien-être du patient se détériore et que les tests présentent une dynamique négative. Les indications d'une intervention chirurgicale dans la pyélonéphrite aiguë sont principalement des formes purulentes avec de gros abcès et anthrax.

Types d'opérations :

• décapsulation - retrait de la capsule rénale avec installation ultérieure d'un système de drainage ; l'opération aide à normaliser la pression dans les reins, à réduire l'enflure et à restaurer la capacité de filtrage ;
• ouverture et drainage des abcès - dissection ou excision de formations purulentes avec élimination ultérieure de l'exsudat ;
• néphrectomie totale - suppression complète rein affecté, la chirurgie est indiquée en cas de processus purulent diffus.

Régime

Un régime alimentaire pour les patients souffrant d'inflammation rénale aiguë est nécessaire pour normaliser l'acidité de l'urine, réduire syndrome douloureux et réduire la charge sur le système rénal. Les repas sont sélectionnés avec une teneur suffisante en protéines et en matières grasses, la teneur en calories par jour est d'au moins 2 500 kcal. Une condition importante pour soulager les symptômes d'intoxication et améliorer état général- optimal régime de consommation d'alcool(au moins 3 litres de liquide par jour). Il est permis de boire une décoction d'églantier, des compotes de fruits secs, thé vert, jus dilués, jus de canneberge, eau minérale plate.

1. régime alimentaire pour la pyélonéphrite aiguë - légumes et produits laitiers ;
2. méthodes de traitement culinaire - douces (cuisson, braconnage, cuisson au four) ;
3. le sel est limité, en cas de rechute - totalement exclu ;
4. La base du régime se compose de plats bouillis et compote de légumes, produits laitiers allégés (fromage cottage, lait fermenté cuit), bouillie, plats de viande et de poisson (escalopes cuites à la vapeur, boulettes de viande) ;
5. Il est utile de manger des fruits et légumes à effet diurétique - pastèque, concombres, courgettes ;
6. Les soucoupes de viande grasse, les aliments en conserve et les marinades ainsi que les aliments contenant beaucoup de sel et d'épices restent totalement interdits.

Pronostic et prévention

Une détection précoce et un traitement adéquat vous permettent de réussir à vous débarrasser de la maladie sans conséquences sur la santé. Chez 30 % des patients, on note une transition d'une pyélonéphrite aiguë à une pyélonéphrite chronique, suivie d'une sclérose des tissus rénaux et de la formation d'une hypertension néphrogénique. Les raisons sont liées à un traitement mal choisi, à la présence de pathologies de fond du système urinaire et au refus de subir une intervention chirurgicale. Autres choses complications possibles inclure:

• paranéphrite;
• abcès sous-phrénique;
• l'insuffisance rénale chronique;
• syndrome hépato-rénal.

Les règles de base suivantes jouent un rôle important dans la prévention de la pyélonéphrite aiguë :

• élimination rapide des foyers d'infection dans le corps;
• hygiène régulière de la zone intime ;
• vie sexuelle en utilisant une contraception barrière et un partenaire régulier ;
• asepsie et antisepsie minutieuses lors des procédures urologiques.

est une maladie rénale infectieuse non spécifique causée par diverses bactéries. Forme aiguë La maladie se manifeste par de la fièvre, des symptômes d'intoxication et des douleurs dans la région lombaire. La pyélonéphrite chronique peut être asymptomatique ou accompagnée d'une faiblesse, d'une perte d'appétit, d'une miction accrue et de légères douleurs lombaires. Le diagnostic repose sur les résultats d'analyses de laboratoire (analyses d'urine générales et biochimiques, culture), d'urographie et d'échographie des reins. Traitement - thérapie antibactérienne, immunostimulants.

L'évolution asymptomatique est souvent la raison d'un diagnostic intempestif de pyélonéphrite chronique. Les patients commencent à recevoir un traitement lorsque la fonction rénale est déjà altérée. Étant donné que la pathologie survient très souvent chez les patients souffrant de lithiase urinaire, ces patients nécessitent un traitement spécial même en l'absence de symptômes de pyélonéphrite.

Symptômes de la pyélonéphrite

Le processus aigu se caractérise par un début soudain avec une forte augmentation de la température jusqu'à 39-40°C. L'hyperthermie s'accompagne d'une transpiration abondante, d'une perte d'appétit, d'une faiblesse sévère, de maux de tête et parfois de nausées et de vomissements. Une douleur sourde dans la région lombaire d'intensité variable, souvent unilatérale, apparaît simultanément à une augmentation de la température. L'examen physique révèle une douleur lors des tapotements dans la région lombaire (signe Pasternatsky positif).

La forme simple de pyélonéphrite aiguë ne provoque pas de problèmes de miction. L'urine devient trouble ou a une teinte rougeâtre. À recherche en laboratoire les urines révèlent une bactériurie, une protéinurie mineure et une microhématurie. Un test sanguin général est caractérisé par une leucocytose et augmentation de l'ESR. Dans environ 30 % des cas en analyse biochimique Dans le sang, il y a une augmentation des déchets azotés.

La pyélonéphrite chronique devient souvent le résultat d'une forme aiguë non traitée. Développement possible du primaire processus chronique. Parfois, la pathologie est découverte par hasard lors d’un examen d’urine. Les patients se plaignent de faiblesse, de perte d'appétit, de maux de tête et de mictions fréquentes. Certains patients ressentent une douleur sourde et douloureuse dans la région lombaire, qui s'aggrave par temps froid et humide. Les symptômes indiquant une exacerbation coïncident avec le tableau clinique du processus aigu.

Complications

La pyélonéphrite aiguë bilatérale peut provoquer une insuffisance rénale aiguë. Parmi les plus complications dangereuses devrait inclure la septicémie et le choc bactérien. Dans certains cas, la forme aiguë de la maladie se complique de paranéphrite. Il est possible de développer une pyélonéphrite aposténomateuse (formation de multiples petites pustules à la surface du rein et dans son cortex), un anthrax rénal (survient souvent à la suite de la fusion de pustules, caractérisées par la présence de purulentes-inflammatoires, nécrotiques et processus ischémiques) abcès rénal (fonte du parenchyme rénal) et nécrose papilles rénales.

Si le traitement n'est pas effectué, le stade terminal d'un processus aigu purulent-destructeur se produit. Une pyonéphrose se développe, dans laquelle le rein est complètement soumis à une fonte purulente et constitue un foyer constitué de cavités remplies d'urine, de pus et de produits de décomposition des tissus. Avec la progression de la pyélonéphrite bilatérale chronique, la fonction rénale est progressivement altérée, ce qui entraîne une diminution de la densité de l'urine, une hypertension artérielle et le développement d'une insuffisance rénale chronique.

Diagnostique

Poser un diagnostic n'est généralement pas difficile pour un néphrologue en raison de la présence de symptômes cliniques prononcés. L'anamnèse note souvent la présence de maladies chroniques ou a récemment souffert de processus purulents aigus. Le tableau clinique est formé par une combinaison caractéristique d'hyperthermie sévère avec des douleurs lombaires (généralement unilatérales), une miction douloureuse et des modifications des urines. L'urine est trouble ou rougeâtre et dégage une forte odeur nauséabonde.

La confirmation du diagnostic en laboratoire est la détection de bactéries et de petites quantités de protéines dans l'urine. Pour déterminer l'agent pathogène, une culture d'urine est réalisée. La présence d'une inflammation aiguë est indiquée par une leucocytose et une augmentation de l'ESR dans le test sanguin général. À l'aide de kits de test spéciaux, la microflore responsable de l'inflammation est identifiée. Le diagnostic des changements structurels de la pyélonéphrite est réalisé par échographie des reins. La capacité de concentration des reins est évaluée à l'aide du test de Zimnsky. Pour exclure la lithiase urinaire et les anomalies anatomiques, un scanner des reins est réalisé.

Lors de l'urographie d'examen, une augmentation du volume d'un rein est détectée. L'urographie excrétrice indique une forte limitation de la mobilité rénale lors d'un orthotest. Avec la pyélonéphrite apostémateuse, il y a une diminution de la fonction excrétrice du côté affecté (l'ombre des voies urinaires apparaît tardivement ou est absente). En cas d'anthrax ou d'abcès, un urogramme excréteur révèle un renflement du contour du rein, une compression et une déformation des calices et du bassin.

Traitement de la pyélonéphrite

Un processus aigu simple est traité de manière conservatrice en milieu hospitalier. Un traitement antibactérien est effectué. Les médicaments sont sélectionnés en tenant compte de la sensibilité des bactéries présentes dans les urines. Afin d'éliminer le plus rapidement possible phénomènes inflammatoires, empêchant la pyélonéphrite de se transformer en une forme purulente-destructrice, le traitement commence par le médicament le plus efficace.

Une thérapie de désintoxication et une correction immunitaire sont effectuées. En cas de fièvre, un régime à teneur réduite en protéines est prescrit ; après normalisation de la température du patient, le patient est transféré vers Bonne nutrition avec une teneur en liquide accrue. Au premier stade du traitement de la pyélonéphrite aiguë secondaire, les obstacles qui entravent l'écoulement normal de l'urine doivent être éliminés. La prescription de médicaments antibactériens en cas d'altération du passage de l'urine ne donne pas l'effet souhaité et peut entraîner le développement de complications graves.

Le traitement de la pyélonéphrite chronique est effectué selon les mêmes principes que le traitement du processus aigu, mais il est plus long et demande plus de travail. Le programme thérapeutique consiste à éliminer les causes qui ont entraîné des difficultés d'écoulement de l'urine ou des troubles de la circulation rénale, un traitement antibactérien et la normalisation de l'immunité générale.

S'il y a des obstacles, il est nécessaire de rétablir le passage normal de l'urine. La restauration de l'écoulement urinaire est réalisée rapidement (néphropexie pour néphroptose, élimination des calculs rénaux et des voies urinaires, ablation de l'adénome de la prostate, etc.). L'élimination des obstacles qui gênent le passage de l'urine permet dans de nombreux cas d'obtenir une rémission stable à long terme. Les médicaments antibactériens sont prescrits en tenant compte des données de l'antibiogramme. Avant de déterminer la sensibilité des micro-organismes, un traitement avec des médicaments antibactériens à large spectre est effectué.

Les patients atteints de pyélonéphrite chronique nécessitent un traitement systématique à long terme pendant au moins un an. Le traitement commence par cours continu une antibiothérapie d'une durée de 6 à 8 semaines. Cette technique permet d'éliminer processus purulent dans le rein sans développement de complications ni formation de tissu cicatriciel. Si la fonction rénale est altérée, une surveillance constante de la pharmacocinétique des médicaments antibactériens néphrotoxiques est nécessaire. Pour corriger l'immunité, des immunostimulants et des immunomodulateurs sont utilisés si nécessaire. Après avoir obtenu une rémission, des cures intermittentes d'antibiothérapie sont prescrites.

Pendant la période de rémission, les patients se voient prescrire un traitement en sanatorium (Jermuk, Zheleznovodsk, Truskavets, etc.). Il ne faut pas oublier la continuité obligatoire du traitement. Commencé à l'hôpital traitement antibactérien doit être poursuivi en ambulatoire. Le schéma thérapeutique prescrit par le médecin du sanatorium doit inclure l'utilisation de médicaments antibactériens recommandés par le médecin qui surveille en permanence le patient. Comme méthode supplémentaire La phytothérapie est utilisée pour le traitement.

Lorsqu'une infection pénètre dans le parenchyme, les tubules et le bassin rénal, un processus inflammatoire y commence. C’est ainsi qu’apparaît l’une des maladies les plus courantes – la pyélonéphrite aiguë. Il est en deuxième position, le premier est . Cette inflammation entraîne une atrophie rénale et d'autres complications graves. C'est pourquoi, dès l'apparition des premiers symptômes caractéristiques de la pyélonéphrite aiguë, il est nécessaire de procéder à un diagnostic et de commencer immédiatement le traitement.

Symptômes typiques de la pyélonéphrite aiguë

Lorsque la maladie débute, le processus inflammatoire affecte le tissu interstitiel, puis les tubules et le bassinet du rein. Plus tard, une endartérite, une sclérose artériolaire et une atrophie rénale se développent. Vous ne devez pas tarder à consulter un médecin si vous présentez les symptômes suivants :

• température corporelle élevée (39-40 0 C);
• des frissons;
• bouche sèche;
• la soif;
• transpiration accrue;
• douleur dans la région lombaire;
• vomissements, nausées.

La localisation de la douleur dépend du fait qu'un rein ou les deux soient touchés et elle s'intensifie lors de la marche ou de l'augmentation de la température. Il est extrêmement rare qu'elle irradie vers la région iliaque, mais lorsque cela se produit, des tensions se produisent dans les muscles du bas du dos. Si la maladie se présente sous une forme purulente, une douleur caractéristique apparaît. Cela est dû au fait que le pus obstrue l'uretère.

La pyélonéphrite peut être primaire ou secondaire (survient dans le contexte d'autres pathologies) et le tableau clinique de la maladie est donc varié. Ainsi, si l'inflammation est due à d'autres maladies (lithiase urinaire, cystite, etc.), alors les principaux signes sont :

• dysurie;
• douleur en urinant.

Ces symptômes ne sont pas typiques de la pyélonéphrite primaire.

En cas de lésions bilatérales, des symptômes d'insuffisance rénale apparaissent. La forme aiguë s'accompagne rarement de :

• gonflement.

De telles manifestations indiquent que la maladie est avancée ou entraîne des complications.

À mesure que l'intoxication augmente, les patients se plaignent de :

• vomissement;
• de graves maux de tête.

Si vous ne consultez pas un médecin à temps, le plus complication dangereuse pyélonéphrite aiguë – choc bactériémique. Elle s'accompagne d'une probabilité de décès soudaine de 30 %, mais il n'est pas souhaitable de se soigner. Les signes caractéristiques de la pyélonéphrite sont dus à d'autres maladies. Établira un diagnostic précis, sélectionnez tactiques efficaces spécialiste du traitement après avoir effectué un examen clinique.

Comment diagnostique-t-on la pyélonéphrite ?

Lorsqu'un patient consulte un médecin avec des plaintes typiques d'inflammation rénale aiguë (forte fièvre, douleurs lombaires), il est nécessaire de confirmer le diagnostic. Le spécialiste examinera le patient. La palpation révélera si la zone du rein est douloureuse, et sinon, le symptôme de Pasternatsky est d'une grande importance clinique (le tapotement dans la zone du rein affecté est douloureux, accompagné d'érythrocyturie). Assurez-vous de prescrire des analyses de sang et d'urine.

Lors de l’interprétation d’un test d’urine, tenez compte de :

1. Avec la pyélonéphrite primaire, au stade initial, il n'y a parfois aucun écart par rapport à la norme.
2. Les protéines, les leucocytes, les cylindres et les globules rouges sont présents dans l'urine dans la plupart des maladies infectieuses. Cela est dû aux effets négatifs des toxines sur les reins.
3. La leucocyturie n'indique pas seulement une pyélonéphrite. Cela se produit avec une inflammation de la partie inférieure voies urinaires, organes génitaux.
4. L'oligurie, c'est-à-dire une densité urinaire accrue, dépend de la perte de liquide par la peau et les poumons.
5. Bactériurie. Si un grand nombre de bactéries ne sont pas détectées dans l'urine lors d'une pyélonéphrite, la maladie s'accompagne très probablement d'une obstruction du bassin ou de l'uretère. Une culture microbiologique doit être réalisée pour identifier l’agent pathogène et sélectionner les antibiotiques les plus efficaces.

Si du sang est détecté dans l'urine, cela est effectué. Pour ce faire, une substance radio-opaque est administrée par voie intraveineuse et plusieurs radiographies sont prises (elles montreront des modifications pathologiques au niveau des reins et des voies urinaires).

Orienter le patient vers analyse générale le sang, avec son aide pour identifier les signes inflammatoires généraux, et biochimique - pour déterminer l'insuffisance rénale. Pour identifier la forme purulente et la présence de calculs, une échographie des reins est prescrite. Pour un diagnostic précis, il est également recommandé :

• chromocystoscopie (de l'urine trouble est libérée par l'embouchure de l'uretère);

Assurez-vous d'effectuer diagnostic différentiel. Il est particulièrement important de distinguer la pyélonéphrite. Pour ce faire, un test sur trois verres est réalisé. L'inflammation rénale est caractérisée par une plus petite quantité éléments façonnés lors du premier essai. Et aussi avec la cystite, la miction sera plus difficile et douloureuse.

Un diagnostic précis de pyélonéphrite est posé à l'aide d'une combinaison de méthodes cliniques, radiologiques et de laboratoire. Après ces études, un parcours thérapeutique est sélectionné.

Comment traite-t-on la pyélonéphrite ?

Si la maladie est bénigne, elle est traitée à domicile, mais sous stricte surveillance médicale. En cas de pyélonéphrite compliquée, le patient est orienté vers service thérapeutique(pour forme séreuse) ou urologique (si la maladie est purulente).

Parfois, ils ont recours à la chirurgie. Opération requise :

• avec une forme extrêmement sévère de pyélonéphrite (abcès, anthrax);
• si la maladie n'est pas traitée avec des antibiotiques et d'autres médicaments ;
• en raison d’une obstruction des voies urinaires si le cathétérisme n’est pas efficace.

Si l'écoulement de l'urine est altéré, avant de recommander des antibiotiques, des sulfamides et d'autres médicaments, rétablissez une diurèse normale, sinon des complications graves pourraient survenir.

Pour le traitement de la pyélonéphrite, les éléments suivants sont prescrits :

1. Analgésiques. Si la miction s'accompagne de douleurs ou si le patient se plaint de douleurs intenses, de rétention urinaire ou d'incontinence, des suppositoires contenant de la belladone, du luminal et de la papavérine sont recommandés.
2. Antibiotiques. La plupart médicament efficace déterminé après une étude microbiologique, mais il dure trop longtemps, c'est pourquoi des médicaments à large spectre (ampicilline, chloramphénicol, lincomycine, gentamicine) sont immédiatement prescrits.
3. Médicaments antibactériens. Les plus efficaces sont la nitroxoline, le névigramon et la gramurine. Ils doivent être pris si la fonction rénale n'est pas altérée.
4. Antifongique. La pyélonéphrite survient parfois en raison d'une infection fongique. Dans ce cas, il est plus approprié de prescrire des dérivés de l'imidazole, le miconazole.

La phytothérapie est utilisée comme méthode de traitement supplémentaire. Pour la pyélonéphrite, les éléments suivants sont efficaces :

1. Feuilles d'airelle rouge, de tussilage, de fraise des bois, de fleurs de bleuet bleu, de véronique, d'ortie, de graines de lin. À 2 cuillères à soupe. l. la collecte nécessite 0,5 litre d’eau bouillante. Versez et laissez reposer au moins 8 heures. Vous devez en boire 150 g 4 fois par jour.
2. Feuilles de bouleau, plantain, busserole, ortie, renouée, reine des prés, potentille, bourse à pasteur, absinthe, agripaume, sauge, fraise des bois, paille d'avoine, rhizome d'agropyre, fleurs de camomille, fruits de fenouil. Pour 3 c. la collecte nécessite 250 g d’eau bouillante. Verser, laisser reposer 4 heures, puis faire bouillir au bain-marie pendant 10 minutes. Boire tiède, 100 g 4 fois par jour.

• collecte de reins ;
• la phytolysine;
• thé aux reins.

La phytothérapie est un complément aux antibiotiques, aux sulfamides et à d’autres médicaments. Le médecin vous indiquera quelles préparations doivent être utilisées, car les herbes ne sont pas si inoffensives qu'elles peuvent provoquer non seulement des allergies, mais également d'autres complications.

Des procédures de physiothérapie sont également recommandées pour le traitement complexe de la pyélonéphrite :

• coussins chauffants;
• Sollux;
• diathermie.

Mais dans certaines formes purulentes, le traitement thermique sera nocif, il n'est prescrit que par un médecin après examen.

Pour une récupération rapide, vous devez suivre un régime doux, un régime spécial et boire beaucoup de liquides.

Adéquat cours de traitement prescrit par le médecin traitant. Et cela dure très longtemps, car la pyélonéphrite est dangereuse et entraîne de graves complications. Il n’est pas nécessaire d’arrêter de prendre vos médicaments si vous vous sentez mieux. Dans ce cas, la maladie évoluera, sera plus difficile à traiter et entraînera le développement d'une insuffisance rénale.

Quel médecin dois-je contacter ?

La pyélonéphrite survient avec des symptômes caractéristiques, mais diagnostic précis sera effectué uniquement par un spécialiste. Et sur la base des résultats de l'étude, le médecin vous prescrira traitement complexe. Parfois, même une intervention chirurgicale est nécessaire. Afin d'éviter des conséquences graves, dès les premiers signes d'inflammation, vous devez contacter un néphrologue ou un urologue.

Dans la pyélonéphrite séreuse aiguë, le rein est hypertrophié, tendu et la capsule adipeuse périnéphrique est enflée. L'image microscopique consiste en de multiples infiltrats inflammatoires dans le tissu interstitiel de la moelle rénale, principalement le long des vaisseaux sanguins. Lorsque la pyélonéphrite aiguë séreuse passe au purulent, des pustules se forment à partir d'infiltrats inflammatoires, de multiples petits abcès se forment non seulement dans le cerveau, mais également dans le cortex du rein - une pyélonéphrite apostémateuse se développe. Du cortex rénal aux papilles des pyramides, des infiltrats inflammatoires se propagent sous forme de rayures grisâtres-jaunâtres, on observe parfois une nécrose et un rejet des papilles rénales. À examen microscopique infiltration de leucocytes trouvé à la fois dans le tissu interstitiel du rein et dans la lumière tubules rénaux. Lorsque de petites pustules fusionnent dans le cortex rénal ou un blocage grand navire Une embolie septique se développe sous la forme d'un anthrax rénal, dépassant de sa surface et s'étendant profondément dans la moelle. Lorsque les foyers inflammatoires guérissent, ils sont remplacés tissu fibreux, ce qui entraîne la formation de rétractions cicatricielles à la surface du rein.

Symptômes et évolution clinique de la pyélonéphrite aiguë primaire

La pyélonéphrite aiguë primaire se caractérise par une triade de symptômes - température corporelle élevée, douleur dans la région lombaire, modifications de l'urine caractéristiques du processus inflammatoire (leucocyturie, bactériurie). Habituellement, la maladie commence par un malaise, des frissons, une augmentation de la température corporelle jusqu'à 39-40 ° C et l'apparition de douleurs dans la zone du rein affectée par le processus inflammatoire (c'est-à-dire dans la région lombaire, dans la région lombaire). hypocondre). La douleur peut être intense, mais sourde et constante, non paroxystique. Les patients se plaignent de maux de tête, de faiblesse générale, de fatigue, de soif, de manque d'appétit et parfois de nausées, de vomissements, de ballonnements et de constipation. La langue est sèche, enduite. Le pouls est fréquent.
La température corporelle atteint 39-40°C le soir et diminue le matin jusqu'à 37,5-38°C (voir Fig. 82). Le symptôme de Pasternatsky est positif. La miction n'est généralement pas altérée, sauf dans les cas où une pyélonéphrite aiguë est une complication cystite aiguë ou conduit à un processus inflammatoire dans la vessie. La quantité d’urine est souvent réduite en raison d’une transpiration abondante.
Chez les enfants, en particulier les jeunes enfants, la pyélonéphrite aiguë se manifeste souvent par une température corporelle élevée, des vomissements, une agitation, symptômes méningés. Un tableau clinique similaire est observé chez les enfants atteints d'un certain nombre d'autres maladies infectieuses et inflammatoires, il est donc particulièrement difficile de reconnaître chez eux une pyélonéphrite aiguë.

Riz. 82.

Diagnostic de la pyélonéphrite aiguë primaire

Au stade précoce de la pyélonéphrite primaire aiguë, lorsqu'il n'y a toujours pas de leucocyturie, le tableau clinique de la maladie est souvent considéré à tort comme une manifestation de cholécystite, d'appendicite, de grippe, la fièvre typhoïde et d'autres maladies infectieuses. À cet égard, reconnaître la pyélonéphrite aiguë primaire est une tâche très importante et responsable.
Dans l'anamnèse, on prête attention à la présence de foyers purulents dans le corps (furoncle, sinusite, pulpite, mammite, etc.), ainsi qu'à des maladies infectieuses antérieures (grippe, amygdalite, pneumonie, cholécystite, entérocolite, etc.). Dans les cas où il existe des symptômes caractéristiques de la pyélonéphrite aiguë primaire (fièvre, douleur dans la région lombaire et modifications de l'urine indiquant un processus inflammatoire), reconnaître la maladie ne pose pas de difficultés.
Valeur la plus élevée dans le diagnostic de pyélonéphrite aiguë ont méthodes de laboratoire recherche, principalement l'identification de la bactériurie et de la leucocyturie avec la détermination de leur degré, des leucocytes urinaires actifs et des cellules de Sternheimer-Malbin.
L'examen bactériologique des urines vise non seulement à clarifier la nature de la microflore, mais également à sa détermination quantitative, c'est-à-dire à compter le nombre de micro-organismes dans 1 ml d'urine. Il est désormais établi que dans l'urine personnes en bonne santé Il est souvent possible de détecter des micro-organismes, y compris opportunistes (Escherichia coli et Proteus), puisque dans la partie distale urètre Les femmes et les hommes ont une microflore en croissance constante. Toutefois, si individus en bonne santé dans l'urine fraîchement libérée, en règle générale, on ne trouve pas plus de 2 10 ^ 3 micro-organismes dans 1 ml d'urine, puis lorsque processus infectieux dans les reins ou les voies urinaires, il existe une augmentation significative du degré de bactériurie - 105 micro-organismes ou plus dans 1 ml d'urine.
Il convient de souligner que l'opinion bien ancrée sur la nécessité de recueillir l'urine pour recherche bactériologique chez les femmes, le cathétérisme de la vessie est incorrect, car lorsque le cathéter passe à travers l'urètre, la vessie s'infecte. À cet égard, pour la recherche, prélever une portion moyenne d'urine lors d'une miction spontanée après un traitement préalable approfondi des organes génitaux externes au niveau de l'ouverture externe de l'urètre. boule de coton, mouillé solution antiseptique(solution de furatsiline
1 : 5000, solution à 2 % acide borique et etc.). La culture d'urine doit être réalisée au plus tard 1 heure après son excrétion si elle est conservée à température ambiante ou au plus tard 4 heures lorsqu'il est conservé au réfrigérateur (+ 4°C).
La détermination du degré de bactériurie dans le diagnostic de la pyélonéphrite hématogène aiguë joue exclusivement rôle important, puisque ce symptôme apparaît dans les premiers jours de la maladie, bien plus tôt que la leucocyturie, et peut dans certains cas être le seul caractéristique maladies. La leucocyturie ne se développe que 3 à 4 jours ou plus après le début de la maladie. Compte tenu de cela et de la forte prévalence de la pyélonéphrite, le médecin dans tous les cas d'anomalies peu claires maladie aiguë accompagné d'une augmentation de la température corporelle, vous devez penser à une éventuelle pyélonéphrite aiguë et prescrire, ainsi que des tests d'urine de routine, pour déterminer le degré de bactériurie. Cette étude peut être réalisée à l'aide de différentes méthodes simplifiées de culture d'urine sur milieu nutritif solide (gélose), en utilisant une réaction chimique avec le TTX (chlorure de triphényltétrazolium), lorsque l'intensité de la couleur peut être utilisée pour juger du degré de bactériurie, et en utilisant microscopie des sédiments urinaires, de préférence avec les appareils à contraste de phase FC-4 et MFA-2.
Il est important de combiner les méthodes bactériologiques et bactérioscopiques pour détecter la bactériurie. Chez certains patients atteints de pyélonéphrite primaire aiguë, après avoir utilisé des médicaments antibactériens après 12 à 24 heures, la culture d'urine ne donne plus de croissance de micro-organismes, bien que la microscopie des sédiments urinaires puisse toujours détecter 105 bactéries ou plus dans 1 ml.
Un signe important de pyélonéphrite aiguë est la leucocyturie, qui est généralement importante (plus de 30 à 40 leucocytes dans le champ de vision), des leucocytes actifs sont détectés chez tous les patients, des cellules de Sternheimer-Malbin - chez plus de la moitié d'entre eux. . La protéinurie est observée chez la plupart des patients, mais la quantité de protéines dans les urines ne dépasse pas 1 g/l. Une légère cylindrurie est moins fréquemment observée, ce qui indique une implication de l'appareil glomérulaire dans le processus inflammatoire. Les modifications du sang s'expriment sous forme de leucocytose avec un déplacement vers la gauche de la formule du sang blanc et une augmentation de la VS.
La chromocystoscopie est une méthode de diagnostic différentiel de la pyélonéphrite aiguë primaire et secondaire.
La libération normale de carmin d’indigo suggère un processus inflammatoire primaire au niveau des reins. Cependant, ce diagnostic peut être établi avec plus de certitude en utilisant urographie excrétrice, qui révèle une fonction normale ou légèrement réduite du rein affecté et l'absence d'obstruction à l'écoulement de l'urine. L'étude doit débuter par une radiographie simple des voies urinaires.

Diagnostic différentiel de la pyélonéphrite aiguë primitive

La pyélonéphrite aiguë doit le plus souvent être différenciée des maladies infectieuses courantes(septicémie, grippe, etc.), ainsi que appendicite aiguë Et cholécystite aiguë. Les difficultés de diagnostic différentiel surviennent généralement dans les premiers jours de la maladie, lorsqu'il n'y a pas de symptômes cliniques caractéristiques. Le signe le plus caractéristique de la pyélonéphrite aiguë dans les premiers jours de la maladie est la bactériurie, non encore accompagnée de leucémie ; la turie. À une date ultérieure, des difficultés de diagnostic différentiel avec des maladies infectieuses courantes surviennent lorsque le processus inflammatoire du rein est limité, lorsque sous l'influence du traitement antibactérien prescrit, il s'atténue progressivement et que les symptômes cliniques de la maladie deviennent encore plus flous. Dans ces cas, une leucocyturie modérée et la présence de leucocytes actifs dans les urines indiquent une pyélonéphrite.
La nécessité de différencier la pyélonéphrite aiguë de l'appendicite aiguë se pose lorsque l'appendice est situé dans le bassin, car dans ces cas, il y a une augmentation de la miction. Cependant, une augmentation progressive de la douleur dans la région inguinale région iliaque et les symptômes d'irritation péritonéale indiquent la présence d'une appendicite aiguë. De plus, la palpation du rectum révèle une douleur aiguë. Avec la localisation rétrocæcale de l'appendice, il n'y a généralement aucun symptôme d'irritation péritonéale, mais la nature de la douleur et sa localisation sont caractéristiques de l'appendicite. Contrairement à la pyélonéphrite aiguë, dans l'appendicite aiguë, la douleur survient généralement dans la région épigastrique, accompagnée de nausées et de vomissements, puis est localisée dans la région iliaque droite. La température corporelle dans l'appendicite aiguë augmente progressivement et reste constamment à nombres élevés, et dans la pyélonéphrite aiguë, elle monte soudainement à 38,5-39 ° C, accompagnée de frissons et de sueurs abondantes et diminue fortement le matin jusqu'à des chiffres inférieurs à la normale.
Dans le diagnostic différentiel de la pyélonéphrite aiguë et de la cholécystite aiguë, il faut tenir compte du fait que cette dernière se caractérise par une douleur dans l'hypocondre droit avec irradiation de l'omoplate et de l'épaule et des symptômes d'irritation péritonéale.
D'une grande importance dans le diagnostic différentiel de la pyélonéphrite aiguë, de l'appendicite aiguë et de la cholécystite aiguë sont
données de tests d'urine. Leucocyturie, bactériurie importante et un grand nombre de les leucocytes actifs dans l'urine sont des signes pathognomoniques de pyélonéphrite aiguë.

Traitement de la pyélonéphrite aiguë primaire

Le traitement de la pyélonéphrite aiguë primitive est dans la plupart des cas conservateur.
Le régime du patient doit être au lit. Recommander boire beaucoup de liquides(jus, boissons aux fruits) 2-2,5 litres par jour, nourriture, riche en glucides(puddings, plats légers à base de farine, fruits crus et cuits, etc.) et protéines d'acide lactique(fromage cottage, kéfir, etc.). En raison de la dégradation accrue des protéines qui se produit dans la pyélonéphrite aiguë, il est prescrit aux patients administration parentérale solutions protéiques.
Lorsque l'état du patient s'améliore, l'alimentation est élargie pour inclure des protéines facilement digestibles (œuf omelette, veau). Sel de table ne pas limiter si le patient ne présente pas de lésions rénales bilatérales graves avec augmentation de la pression artérielle.
Basique mesure thérapeutique est l'impact sur l'agent causal de la maladie avec des antibiotiques et des médicaments antibactériens chimiques conformément aux données de l'antibiogramme.
Le traitement de la pyélonéphrite aiguë doit commencer par les antibiotiques et les médicaments antibactériens chimiques les plus efficaces, auxquels la microflore urinaire est sensible, afin d'éliminer le plus rapidement possible le processus inflammatoire du rein, en l'empêchant de passer au stade purulent-nécrotique. Pour déterminer la sensibilité de la flore urinaire aux médicaments antibactériens à l'aide de disques standards, cela prend 2 jours, et en utilisant une méthode accélérée basée sur le test TTX, vous pouvez obtenir des résultats en 6 à 9 heures. La méthode peut être utilisée dans n'importe quelle clinique, puisqu'il ne nécessite pas de laboratoire bactériologique.
L’essence de la technique est que 2 ml d’urine du patient et 0,5 ml de solution TTX sont versés dans une série de tubes à essai stériles. Ensuite, tout médicament antibactérien à une certaine dose est ajouté à tous les tubes à essai (à l'exception de celui de contrôle) et ils sont placés dans un thermostat à une température de 37 ° C pendant 6 à 9 heures. Après cela, les résultats de l'étude sont évalués. Au cours de la croissance et de la reproduction des micro-organismes, des déshydrogénases se forment, qui transforment la solution incolore de TTX en triphénylformazan, de couleur rouge. Lorsque la réaction TTX est complètement supprimée, la flore urinaire est considérée comme sensible à ce médicament, lorsque son intensité diminue par rapport à la réaction dans le tube témoin, elle est faiblement sensible, et lorsque l'intensité est similaire à l'intensité de la réaction dans le tube témoin. tube de commande, il est insensible.

Dans les cas où il est impossible de déterminer rapidement la sensibilité de l'agent causal de la maladie aux médicaments antibactériens modernes, il est nécessaire de juger approximativement la sensibilité par type de micro-organisme, car il existe des données sur la sensibilité approximative des principaux agents responsables. de la pyélonéphrite aux médicaments antibactériens modernes (Tableau 2). Si chez un patient atteint de pyélonéphrite aiguë, il n'est pas possible d'isoler l'agent causal de la maladie dans l'urine, le traitement antibactérien effectué avant l'admission à l'hôpital s'est avéré efficace et doit être poursuivi.

Tableau 2
Sensibilité des principaux agents pathogènes de la pyélonéphrite aux médicaments antibactériens

L'importance des médicaments sulfamides dans le traitement de la pyélonéphrite a nettement augmenté en raison de la découverte et de la mise en œuvre de pratique clinique médicaments combinés biseptol et poteseptil, qui sont prescrits 1 g 2 fois par jour pendant 7 à 10 jours. Ils ont un large spectre d'action contre la plupart des agents pathogènes des maladies inflammatoires non spécifiques des reins et des voies urinaires, à l'exception de Pseudomonas aeruginosa. Les sulfamides moins efficaces (sulfadiméthoxine, étazol, urosulfan, etc.) sont prescrits à raison de 0,5 g 4 à 6 fois par jour. Les médicaments sulfamides doivent être associés à un apport hydrique suffisant (au moins 2 litres par jour).
Au cours des 20 dernières années, les médicaments de la série des nitrofuranes (furagine, furadonine, solafur, etc.) ont été utilisés avec succès en urologie. Ils agissent de la même manière sur la flore Gram-négative les sulfamides, ont un effet significatif sur les entérocoques et les staphylocoques. Une qualité positive des médicaments à base de nitrofurane est qu’une résistance aux infections urinaires se développe lentement. Sel de potassium furagina - solafur - est hautement soluble dans l'eau, ce qui permet au médicament d'être utilisé pour une administration intraveineuse. Malgré l'utilisation généralisée des médicaments à base de nitrofurane depuis de nombreuses années, la sensibilité de la flore urinaire des patients présentant des processus inflammatoires non spécifiques des reins et des voies urinaires ne diminue pas de manière significative. La principale voie d'élimination des médicaments à base de nitrofurane de l'organisme est l'urine. Par conséquent, chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique, une intoxication par le médicament peut être observée en raison de sa rétention dans l'organisme.

Nevigramon (synonymes : négram, acide nalidixique) affecte la plupart des microbes à Gram négatif, y compris Proteus vulgaris. Pseudomonas aeruginosa est résistant au médicament. L'acide nalidixique a effet bactéricide pour les infections à la fois acides et environnement alcalin. Le médicament ne doit pas être prescrit pendant plus de 2 semaines en raison de sa relative toxicité. S'il est nécessaire d'utiliser l'acide nalidixique pendant plus de 2 semaines, la dose du médicament doit être réduite de moitié.
La gramurine (acide oxalinique) est l’un des médicaments antibactériens chimiques les plus efficaces actuellement disponibles. Il est prescrit 0,25 g 4 fois par jour pendant 12 à 15 jours. Dignité ce médicament est que les souches hospitalières de micro-organismes qui sont généralement résistants aux antibiotiques et aux médicaments antibactériens chimiques les plus utilisés y sont souvent sensibles.
Le médicament national nitroxoline a une structure chimique et une action similaires au médicament yougoslave bien éprouvé 5-NOK. La nitroxoline possède un large spectre d'action contre les principaux agents pathogènes des maladies inflammatoires non spécifiques des reins et des voies urinaires. Se démarque dans grandes quantités avec l'urine et peut être utilisé pour traiter la pyélonéphrite chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique, lorsque d'autres médicaments (névigramone, sulfamides) ne s'accumulent pas dans l'urine à des concentrations suffisantes nécessaires pour obtenir un effet thérapeutique.
Parmi les antibiotiques, les plus efficaces contre les agents responsables de la pyélonéphrite sont la carbénicilline (1 g 4 fois par jour), l'ampicilline (0,5 g 6 fois par jour), le sulfate de gentamicine (40 mg 4 fois par jour ou 80 mg 3 fois par jour). , par voie intramusculaire), céporine, kéflin (0,25 g 4 fois par jour par voie intramusculaire), disulfate de kanamycine (0,5 g 2 fois par jour par voie intramusculaire), chloramphénicol (0,5 g 4 fois par jour par voie orale). Afin d'éviter le développement d'une résistance infectieuse aux antibiotiques et aux médicaments antibactériens chimiques utilisés dans le traitement de la pyélonéphrite, ils doivent être alternés tous les 5 à 7 jours.
La carbénicilline est le médicament de choix pour traiter Pseudomonas aeruginosa et Proteus vulgaris, car le médecin dispose de peu de médicaments pouvant affecter ces types de micro-organismes. Le médicament est peu toxique et en cas de processus infectieux-purulent grave dans le rein, accompagné de septicémie, sa dose peut être augmentée à 30 g. Le médicament est administré par voie intraveineuse. La carbénicilline ne doit pas être prescrite aux patients allergiques à la pénicilline, car dans ces cas, une réaction allergique similaire se produit.
L'ampicilline est active contre les micro-organismes Gram-négatifs et Gram-positifs. Les staphylocoques qui forment la pénicillinase inactivent l’ampicilline et n’ont aucun effet sur eux. Le médicament est actif dans toute réaction urinaire.

Les céphalosporines semi-synthétiques sont efficaces contre les infections causées par Proteus, coli - streptocoque hémolytique, le staphylocoque plasmacoagulant, ainsi que le staphylocoque produisant la pénicillinase.
Le sulfate de gentamicine a un effet bactéricide sur les bactéries Gram-positives et Gram-négatives, notamment différents types Protéa et Pseudomonas aeruginosa. Avec une fonction rénale normale, la dose du médicament est de 160 à 240 mg/jour. Étant donné que le sulfate de gentamicine est excrété par les voies de filtration rénale, il doit être administré avec prudence chez les patients présentant une fonction rénale réduite. Lorsque la filtration glomérulaire descend en dessous de 60 ml/min, la dose du médicament doit être réduite de moitié.
Le disulfate de kanamycine a des propriétés bactéricides comme la gentamicine, car il appartient au même groupe d'antibiotiques - les aminosides. Ces médicaments sont plus actifs lorsque réaction alcaline urine. L'intérêt particulier de ce médicament est qu'il est très efficace contre Proteus vulgaris, qui est généralement résistant à de nombreux antibiotiques. Le médicament, comme le sulfate de gentamicine, est excrété principalement dans l'urine par filtration glomérulaire. Il doit donc être utilisé avec prudence chez les patients présentant une fonction rénale réduite, d'autant plus qu'il est toxique pour la paire VIII. nerfs crâniens, et peut donc conduire à la surdité.
Tetraolean (synonyme : sigmamycine) possède un large spectre d'action et s'est révélé très efficace dans les premières années de son utilisation. agent antibactérien. Actuellement, de nombreux types de bactéries Gram-positives et Gram-négatives ont perdu leur sensibilité à cet antibiotique, il ne doit donc pas être prescrit sans données d'antibiogramme, y compris par voie intraveineuse. ,
Le traitement antibactérien doit être poursuivi en continu pendant au moins 6 semaines pour réduire le risque de rechute de la maladie et de transition vers une forme chronique. Cela est dû au fait que lorsque cours favorable La pyélonéphrite aiguë prend en moyenne 5 semaines à partir du moment où l'infection pénètre dans le rein jusqu'à l'élimination complète du processus inflammatoire.
Ces dernières années, les médicaments antibactériens ont été associés avec succès à des médicaments ayant un effet immunostimulant. Parmi ceux-ci, les plus efficaces sont le decaris (lévamisole), qui est prescrit par voie orale à la dose de 150 mg une fois par semaine pendant 6 à 8 semaines, et le prodigiosan - 50 g une fois par semaine par voie intramusculaire, également pendant
6-8 semaines Les vitamines, l'extrait d'aloès et d'autres médicaments ont également des propriétés immunostimulantes.
Chez la plupart des patients bénéficiant d'un traitement précoce de la pyélonéphrite primaire aiguë, son évolution est favorable. Après 3 à 5 jours, la température corporelle revient à des niveaux normaux, l'état général s'améliore, les douleurs dans la région lombaire diminuent puis disparaissent. La bactériurie disparaît au cours de la 1ère semaine, la leucocyturie disparaît plus tard, 7 à 10 jours après la bactériurie. L'ESR diminue jusqu'à des valeurs normales au cours des 3-4 prochaines semaines. La faiblesse générale persiste plus longtemps, mais environ 3 à 4 semaines après le début de la maladie, la guérison clinique se produit chez la plupart des patients.
Cependant, chez certains patients soumis à des conditions défavorables (infection particulièrement virulente, affaiblissement significatif des forces immunobiologiques de l'organisme), une pyélonéphrite aiguë primaire peut évoluer rapidement et, après 2-3 jours, une pyélonéphrite apostémateuse ou de multiples anthrax rénaux se développent, ce qui nécessite recourir à une intervention chirurgicale - décapsulation du rein, ouverture d'abcès, avec défaite totale- néphrectomie.
Avec une évolution favorable de la pyélonéphrite primaire aiguë, les patients sont hospitalisés pendant 10 à 12 jours en moyenne, après quoi ils continuent à prendre en continu des médicaments antibactériens jusqu'à 6 semaines par jour. milieu ambulatoire sous la surveillance systématique d'un urologue.
Après la guérison clinique, vous devez interrompre le traitement antibactérien pendant 2 à 3 semaines. Ensuite, il est nécessaire de procéder à une étude de contrôle détaillée de l’urine et du sang du patient. Un test d'urine doit comprendre une analyse générale, une numération quantitative des leucocytes, des globules rouges et des cylindres à l'aide de l'une des méthodes, ainsi que la détermination du degré de bactériurie et de la nature de la microflore urinaire.
Si le patient est en rémission de la maladie, il reçoit un traitement antibactérien anti-rechute d'une durée de 7 à 10 jours par mois pendant 6 mois. Pour le traitement, il est conseillé d'utiliser les médicaments auxquels la sensibilité de l'agent causal de la pyélonéphrite a été préalablement identifiée. Par la suite, en l'absence de signes d'exacerbation de la maladie, des examens de contrôle du patient sont effectués une fois tous les 3 mois pendant 2 ans. La nécessité d'un traitement anti-rechute et d'un contrôle à long terme observation du dispensaire pour les patients ayant souffert de pyélonéphrite primaire aiguë, est dicté par le fait que lors de l'examen de ces patients à long terme (2-2"/2 ans après la crise de pyélonéphrite), une forme chronique de la maladie s'établit en 20-25 % d'eux.

Pronostic de la pyélonéphrite aiguë primitive

Le pronostic de la pyélonéphrite primitive aiguë est favorable, à condition que le traitement antibactérien ait conduit à une rémission stable de la maladie. Si la pyélonéphrite aiguë devient une forme chronique de la maladie, le pronostic devient alors défavorable en raison du développement de complications (chronique insuffisance rénale, néphrogénique hypertension artérielle, maladie de lithiase urinaire).

Pyélonéphrite aiguë secondaire

Symptômes et évolution clinique

La pyélonéphrite aiguë secondaire diffère de la pyélonéphrite aiguë primaire par son tableau clinique par la plus grande sévérité des symptômes locaux, ce qui permet de reconnaître la maladie plus rapidement et plus facilement.
La plupart cause commune la pyélonéphrite aiguë secondaire (chez environ % des patients) est constituée de calculs rénaux et urétéraux, puis d'anomalies des voies urinaires, de grossesse, de sténose de l'uretère et de l'urètre, d'un adénome de la prostate et, chez les enfants, d'une obstruction de la sortie de la vessie.
En présence d'un calcul ou d'un autre facteur occlusif, une crise de pyélonéphrite est souvent précédée de attaque typique colique néphrétique. La stagnation de l'urine et l'infection conduisent à un tableau clinique plus prononcé de pyélonéphrite aiguë qu'avec le processus inflammatoire primaire du rein. Le bien-être du patient se détériore rapidement : la température corporelle augmente, qui reste à 38-39°C, une faiblesse générale, une adynamie, des maux de tête, une soif, une augmentation de la sécheresse buccale, des vomissements, une euphorie et une tachycardie apparaissent. La douleur dans la région lombaire devient constante et intense. Un rein hypertrophié, dense et douloureux est palpé. La douleur à la palpation dans l'hypocondre s'intensifie et devient « ardente », et le symptôme de Pasternatsky est prononcé. Il existe une tension protectrice prononcée dans les muscles lombaires et la paroi abdominale antérieure.

Diagnostique

Dans l'anamnèse, une attention particulière est portée aux crises antérieures de coliques néphrétiques et au passage de calculs, aux troubles de la miction, aux blessures, aux prostatites antérieures, à l'urétrite. Parmi les données objectives, les plus précieuses pour le diagnostic de la pyélonéphrite aiguë secondaire sont une température corporelle élevée et trépidante et des frissons particulièrement stupéfiants, ainsi que les symptômes locaux énumérés ci-dessus dans la zone du rein affecté.
Les méthodes de recherche en laboratoire sont importantes pour confirmer le diagnostic. La bactériurie et la leucocyturie sont toujours prononcées, sauf en cas d'occlusion complète de l'uretère du rein atteint. L'urine contient un grand nombre de leucocytes actifs (50 % ou plus) et des cellules de Sternheimer-Malbin sont retrouvées chez la plupart des patients. La bactériurie, plus souvent que dans la pyélonéphrite aiguë primitive, est causée par des bactéries du groupe Proteus et Pseudomonas aeruginosa. Une protéinurie avec une teneur en protéines d'environ 1 g/l est souvent observée. Une analyse immunochimique des urines révèle la présence de protéines parmi les uroprotéines dont le poids moléculaire ne dépasse pas 200 000. Le type tubulaire de protéinurie est associé à son caractère sélectif.
En règle générale, il existe une leucocytose élevée du sang et un déplacement de la formule leucocytaire du sang vers la gauche avec neutrophilie en raison d'une augmentation des neutrophiles en bande (jusqu'à 15-20 %, et parfois plus) et avec l'apparition des formes plus jeunes. L'ESR est toujours augmentée jusqu'à une moyenne de 40-45 mm/h.
Déterminer le côté de la maladie en cas de pyélonéphrite unilatérale ou la plus grande lésion en cas de processus bilatéral valeur diagnostique a une définition de leucocytose comparative. Comptez le nombre de leucocytes dans le sang prélevé sur un doigt et les deux zones lombaires. Une leucocytose sanguine plus élevée indique le côté de la maladie.
La teneur en urée dans le sérum sanguin est élevée chez environ 25 à 30 % des patients atteints de pyélonéphrite aiguë secondaire sévère, car beaucoup d'entre eux présentent un processus inflammatoire bilatéral au niveau des reins. Dans les maladies unilatérales, une augmentation de l'urée sérique peut dépendre de la résorption urinaire du rein affecté en raison du reflux rénal pelvien et des effets toxiques sur le rein controlatéral.
La chromocystoscopie chez les patients atteints de pyélonéphrite aiguë secondaire permet dans certains cas d'établir la présence, le degré et la cause du trouble du passage de l'urine du rein. Il est possible d'identifier un œdème bulleux de l'orifice urétéral dû à un calcul dans l'uretère intra-muros ou à une urétérocèle comme cause d'une altération du passage de l'urine.
Les méthodes de recherche aux rayons X occupent la place la plus importante dans le diagnostic de la pyélonéphrite aiguë secondaire. Radiographie d'enquête système urinaire vous permet d'identifier des ombres supplémentaires suspectes de calculs rénaux ou urétéraux, ainsi qu'une augmentation de la taille du rein affecté, un contour flou du muscle psoas et une légère scoliose de la colonne vertébrale dans la direction affectée. Sur les urogrammes excréteurs chez les patients présentant une occlusion des voies urinaires, l'ombre d'une substance radio-opaque dans le rein affecté et le long de l'uretère n'est soit pas détectée du tout, soit (en cas d'obstruction partielle) apparaît plus tard, remplissant l'uretère, le bassin et les calices s'étendaient au-dessus des obstacles. Ceci est mieux déterminé sur les urogrammes ultérieurs (après 40 à 50 minutes, 1 1/2 heures et plus).
L'urétéropyélographie rétrograde ne doit être réalisée que lorsque cela est strictement indiqué. Il est nécessaire en cas de calculs radiologiques négatifs ou d'autres causes d'altération des voies urinaires qui ne peuvent être clairement établies sans cette étude, et en même temps, la question de l'intervention chirurgicale doit être résolue de toute urgence. Dans ce cas, le cathétérisme de l'uretère peut également avoir une valeur thérapeutique.

Diagnostic différentiel

Étant donné que le principal facteur de développement de la pyélonéphrite secondaire aiguë est l'obstruction des voies urinaires, un symptôme clinique précoce est une douleur dans la zone du rein affecté, souvent telle qu'une colique néphrétique. Cette circonstance facilite le diagnostic différentiel de la pyélonéphrite secondaire aiguë avec les maladies infectieuses courantes, l'appendicite aiguë et la cholécystite aiguë. Symptôme positif Pasternatsky, dysurie, bactériurie, leucocyturie, un grand nombre de leucocytes actifs dans l'urine, une diminution ou une absence de fonction rénale du côté de la maladie indiquent une pyélonéphrite secondaire aiguë. Pyélonéphrite secondaire aiguë causée par des calculs tiers inférieur uretère, dans certains cas, il est nécessaire de le différencier d'une inflammation aiguë des appendices utérins. Des douleurs dans le bas de l'abdomen, accompagnées de symptômes d'irritation du péritoine pelvien, d'appendices hypertrophiés et douloureux lors du toucher vaginal, de l'absence de leucocyturie et de bactériurie et d'un passage non altéré des urines permettent de diagnostiquer une annexite aiguë.

Traitement

Le traitement de la pyélonéphrite aiguë secondaire doit commencer par rétablir le passage de l'urine du rein.
Dans la pyélonéphrite aiguë causée par une occlusion urétérale par un calcul petites tailles, permettant d'espérer son passage indépendant dans le futur, et dans les premiers stades (de 1 à 3 jours) à partir du début d'un processus inflammatoire aigu du rein, une tentative de restauration de l'écoulement de l'urine peut être faite par cathétérisme de l'uretère. S'il est possible de faire passer le cathéter au-delà du calcul dans le bassin, l'évacuation de son contenu conduit à un soulagement rapide de la crise de pyélonéphrite aiguë. Si le cathétérisme du bassin pour une raison ou une autre (le plus souvent en raison d'un obstacle insurmontable à l'emplacement du calcul dans l'uretère) échoue et que le traitement médicamenteux ne conduit pas à l'élimination de la crise de pyélonéphrite aiguë dans les 3 premiers jours , une intervention chirurgicale d'urgence est réalisée - urétérolithotomie.
En cas d'occlusion du segment urétéropelvien ou de l'uretère par un calcul dont la taille ne permet pas d'espérer son passage spontané rapide, appliquer immédiatement traitement chirurgical. Dans le processus de préparation du patient à l'intervention chirurgicale, le cathétérisme de l'uretère ou du bassinet du rein est acceptable à titre temporaire.
Le cathéter urétéral crée un écoulement d'urine du bassin rénal et, dans ce contexte, une thérapie antibactérienne intensive ciblée entraîne une amélioration de l'état du patient, une diminution de la température corporelle à des valeurs normales, la disparition des frissons, une diminution de la douleur dans la région rénale et une diminution de la leucocytose dans le sang. La crise de pyélonéphrite aiguë est stoppée. Cependant, l'urine des patients atteints de pyélonéphrite secondaire aiguë contient toujours une grande quantité de flocons mucopurulents, qui peuvent obstruer la lumière du cathéter urétéral et perturber à nouveau le passage de l'urine. Ceci, en règle générale, conduit à une nouvelle exacerbation du processus inflammatoire dans le rein et oblige à une intervention chirurgicale.
En cas de pyélonéphrite aiguë secondaire au stade précoce de la maladie (2-3 jours), lorsqu'on soupçonne la présence d'un processus inflammatoire séreux ou purulent mineur au niveau du rein, on peut se limiter à retirer le calcul du bassin ou de l'uretère. sans drainer le bassin rénal. Aux stades ultérieurs de la maladie (4 à 6 jours), lorsqu'un processus purulent-nécrotique s'est déjà produit dans le rein, l'ablation d'un calcul rénal ou de l'uretère doit être accompagnée d'un drainage obligatoire du bassinet rénal par pyélo- ou néphropyélostomie.
Dans les stades encore plus avancés du processus purulent-inflammatoire dans le rein avec des signes d'intoxication grave du corps, l'objectif principal intervention chirurgicale consiste en un drainage et une décapsulation du rein, et l'élimination de la cause de la pyélonéphrite aiguë secondaire (par exemple, l'ablation d'un calcul urétéral) n'est autorisée que si elle ne complique pas l'opération et n'aggrave pas l'état du patient. En cas d'anthrax rénaux multiples, de fonte purulente de son parenchyme, de pyonéphrose et de bon fonctionnement du rein controlatéral, on a recours à la néphrectomie.
Il faut souligner une fois de plus que le traitement conservateur des patients atteints de pyélonéphrite aiguë en présence d'une occlusion des voies urinaires n'apporte pas de succès, malgré l'utilisation des méthodes les plus efficaces. antibiotiques puissants et des médicaments antibactériens chimiques. À l'inverse, l'élimination rapide de l'obstruction à l'écoulement de l'urine ou du passage spontané d'un petit calcul urétéral conduit au soulagement rapide d'une crise de pyélonéphrite aiguë.

Prévision

Le pronostic de la pyélonéphrite aiguë secondaire est moins favorable que celui de la pyélonéphrite primaire, car chez ces patients, le processus inflammatoire du rein devient beaucoup plus souvent chronique. Le succès du traitement de la pyélonéphrite, et donc son pronostic, dépend principalement du rétablissement de l'écoulement urinaire du rein.