Après un examen détaillé de l’état neurologique du patient, un neurologue analyse les signes et syndromes identifiés, ainsi que la séquence de leur évolution afin de déterminer les diagnostics topiques et pathogénétiques. S'il existe une hypothèse sur la nature néoplasique du processus, une malformation vasculaire intracrânienne ou la présence d'un tableau clinique clair d'hypertension intracrânienne, le patient doit mener des études supplémentaires dans un hôpital neurologique ou neurochirurgical. Les services de neurochirurgie font partie de tous les départements régionaux, régionaux et hôpitaux républicains, ainsi qu'un certain nombre d'hôpitaux multidisciplinaires et de cliniques universitaires de grandes villes. En cas de traumatisme aigu de la tête ou de la colonne vertébrale, les victimes sont souvent immédiatement hospitalisées dans un service de neurotraumatologie, doté de neurochirurgiens. Il est toujours nécessaire de procéder à un examen neurochirurgical chez les patients présentant des symptômes cérébraux croissants (céphalées persistantes, surtout la nuit et le matin, avec nausées, vomissements, bradycardie, ralentissement des processus de pensée associatifs - charge mentale du patient, etc.), car on sait que dans le cerveau Il existe des zones importantes dans le cerveau, lorsqu'elles sont détruites, il n'y a aucun symptôme conducteur ou focal (par exemple, le lobe temporal droit chez les droitiers, la base des lobes frontaux, etc.). Des études supplémentaires sur des patients neurologiques visent à évaluer l'état des structures cérébrales elles-mêmes et des systèmes conducteurs d'alcool, des vaisseaux cérébraux et des coques osseuses qui protègent le cerveau (crâne, colonne vertébrale). Ces tissus osseux peuvent être impliqués dans un processus pathologique qui se propage directement à eux à partir du système nerveux (germination ou compression par une tumeur), ou être affectés en parallèle (métastases tumorales, angiomatose, abcès et périostites cérébraux, spondylarthrite, etc.). Naturellement, un grand groupe de patients neurochirurgicaux
Chez les patients présentant des lésions du crâne et de la colonne vertébrale, ces structures osseuses sont principalement touchées.
Presque tous les établissements médicaux de notre pays, à commencer par les établissements régionaux, disposent d'installations de radiographie, vous devriez donc commencer par la radiographie.
RADIOGRAPHIE
Pour évaluer l'état des cas osseux de la tête et moelle épinière Des radiographies du crâne (craniographie) et de la colonne vertébrale (spondylographie) sont réalisées.
Les photographies du crâne sont prises en deux projections : frontale et latérale. En projection directe (frontale, frontale), postéro-antérieure (le front du patient est adjacent à la cassette, le faisceau de rayons X est dirigé selon un plan passant par les bords supérieurs des conduits auditifs externes et les bords inférieurs des orbites) ou des images antéropostérieures (le patient est allongé sur le dos, l'arrière de la tête contre la cassette) sont prises. Lorsque vous prenez une photo latérale (de profil), elle est prise depuis la droite ou la gauche. La portée et la nature de cette recherche dépendent en règle générale des tâches assignées.
Lors de l'évaluation des craniogrammes d'examen, une attention particulière est portée à la configuration et à la taille du crâne, à la structure osseuse, à l'état des sutures, à la nature du schéma vasculaire, à sa gravité, à la présence de calcifications intracrâniennes, à l'état et à la taille de la selle turcique, des signes d'augmentation de la pression intracrânienne, des malformations traumatiques et congénitales, des lésions des os du crâne, ainsi que ses anomalies (Fig. 3-1).
Dimensions et configuration du crâne
Lors de l'étude de la taille du crâne, la présence d'une micro ou hypercéphalie, sa forme, sa déformation et l'ordre de cicatrisation des sutures sont révélés. Ainsi, avec une prolifération précoce de la suture coronale, le crâne augmente en hauteur : l'os frontal s'élève vers le haut, la fosse crânienne antérieure se raccourcit et la selle turcique descend vers le bas (acrocéphalie). La fermeture prématurée de la suture sagittale entraîne une augmentation du diamètre du crâne (brachycéphalie), et la fermeture intempestive d'autres sutures agrandit le crâne dans le plan sagittal (dolichocéphalie).
Riz. 3-1. Les craniogrammes sont normaux. UN- projection latérale : 1 - suture coronale ; 2 - couture en forme d'agneau ; 3 - saillie occipitale interne ; 4 - saillie occipitale externe ; 5 - fosse crânienne postérieure ; 6 - cellules de l'apophyse mastoïde ; 7 - processus mastoïde; 8 - conduit auditif externe ; 9 - partie principale de l'os occipital ; 10 - selle turcique ; 11 - sinus sphénoïdal ; 12 - paroi postérieure du sinus maxillaire ; 13 - palais dur ; 14 - paroi antérieure du sinus maxillaire ; 15 - fosse crânienne antérieure ; 16 - sinus frontal. b- projection directe : 1 - suture sagittale ; 2 - suture coronale ; 3 - sinus frontal ; 4 - sinus de l'os principal ; 5 - canal du nerf optique ; 6 - fissure orbitaire supérieure ; 7 - partie orbitaire de l'os frontal ; 8 - pyramide ; 9 - marge infraorbitaire ; 10 - sinus maxillaire ; 11 - processus coronoïde de la mâchoire inférieure ; 12 - os zygomatique ; 13 - processus mastoïde; 14 - cellules de l'apophyse mastoïde; 15 - bord supraorbitaire
Structure des os du crâne
L'épaisseur des os de la voûte crânienne atteint normalement 5 à 8 mm chez un adulte. L'asymétrie de leurs changements est d'une importance diagnostique. En règle générale, un amincissement généralisé des os de la voûte crânienne se produit avec une augmentation à long terme de la pression intracrânienne, qui est souvent associée à des zones de compactage et d'amincissement (empreintes « doigts »). Un amincissement local des os est plus souvent observé dans les tumeurs cérébrales lorsqu'elles se développent dans les os ou les compriment. Épaississement général des os de la voûte crânienne avec expansion des sinus frontaux et sphénoïdaux, ainsi qu'une augmentation de la supra-
les arcades sourcilières et la protubérance occipitale sont détectées avec un adénome hormonalement actif. Souvent, en cas d'hémiatrophie cérébrale, un épaississement des os de seulement la moitié du crâne se produit. Le plus souvent, un épaississement local des os du crâne, parfois très important, est provoqué par un méningiome. Dans le myélome (Rustitsky-Kaler), en raison de la destruction focale des os par la tumeur, des trous traversants se forment, qui sur les craniogrammes ressemblent à de multiples foyers ronds et clairement profilés (comme s'ils étaient « assommés avec un coup de poing ») mesurant 1 à 3 cm. en diamètre. Avec la maladie de Paget, à la suite de changements structurels dans les poutres osseuses, des zones de dégagement et de compactage apparaissent dans les os de la voûte crânienne, ce qui donne une image rappelant une « tête bouclée ».
État des coutures
Il existe des sutures temporales (squameuses), coronales (coronales), lambdoïdes, sagittales, pariéto-mastoïdiennes, pariéto-occipitales et frontales. La suture sagittale guérit entre 14 et 16 ans, la suture coronale vers 30 ans et la suture lambdoïde encore plus tard. Lorsque la pression intracrânienne augmente, surtout si elle existe depuis longtemps, on note une déhiscence des sutures.
Modèle vasculaire
Presque toujours sur les craniogrammes, des sillons vasculaires sont visibles - des clairières linéaires formées par les branches de l'artère méningée moyenne (jusqu'à 2 mm de large). Souvent, les photographies du crâne révèlent des canaux de veines diploïques de plusieurs centimètres de long (Fig. 3-2). Souvent dans les os pariétaux, moins souvent dans les os frontaux, les lits osseux des granulations de Pachyon sont déterminés de manière parasagittale - Pachyon fossae (illuminations arrondies jusqu'à 0,5 cm de diamètre). Dans les os frontaux, pariétaux, occipitaux et les apophyses mastoïdes, il y a des diplômés veineux - des émissaires.
Avec les méningiomes, la congestion veineuse à long terme et l'hydrocéphalie interne, une expansion et une formation supplémentaire de sillons vasculaires et de diplômés émissaires se produisent. Parfois, un contour des sillons des sinus intracrâniens est observé. Souvent également avec les méningiomes, les craniogrammes révèlent des hyperostoses de la plaque interne des os du calvaire (Fig. 3-3).
Riz. 3-2. Craniogramme latéral du crâne. Des canaux diploïques élargis sont visibles (signe d'hypertension intracrânienne veineuse-céphalo-rachidienne)
Riz. 3-3. Hyperostose des os du crâne. Craniogramme latéral
Calcifications intracrâniennes
La calcification de la glande pinéale chez les personnes en bonne santé survient dans 50 à 70 % des cas. L'ombre de la calcification est située le long de la ligne médiane (un déplacement de 2 mm maximum est autorisé) et à 5 cm au-dessus de l'horizontale, s'étendant du bord inférieur de l'orbite jusqu'à l'auditif externe.
conduit auditif, ainsi que 1 cm derrière la « verticale de l'oreille » - une ligne passant par le conduit auditif perpendiculaire à l'horizontale indiquée (Fig. 3-4).
Riz. 3-4. Position normale de la glande pinéale calcifiée (indiquée par une flèche) : a - craniogramme latéral ; b - craniogramme direct
Les calcifications des plexus choroïdes, de la dure-mère, du processus falciforme et de la tente cérébelleuse sont considérées comme physiologiques. Les calcifications pathologiques comprennent des dépôts de calcaire et de cholestérol dans les tumeurs (craniopharyngiomes, méningiomes, oligodendrogliomes…). Chez les personnes âgées, des parois calcifiées des artères carotides internes sont souvent détectées au niveau de leur passage dans le sinus caverneux. Relativement souvent, des cysticerques, des cloques d'échinocoque, des tuberculomes, des abcès cérébraux et des hématomes sous-duraux post-traumatiques sont calcifiés. De multiples inclusions calcaires rondes ou filandreuses se produisent dans la sclérose tubéreuse (maladie de Bourneville). Dans la maladie de Sturge-Weber, les couches externes du cortex cérébral sont principalement calcifiées. Sur les craniogrammes, on voit des ombres qui ressemblent à des « lits tordus », répétant les contours des rainures et des circonvolutions.
Forme et taille de la selle turcique
La selle turcique atteint normalement 8 à 15 mm dans la direction antéropostérieure et 6 à 13 mm dans la direction verticale. On pense que la configuration de la selle suit souvent la forme de la voûte crânienne. Grand valeur diagnostique apporter des modifications au dos de la selle, en faisant attention à son amincissement, sa déviation en avant ou en arrière.
Avec une tumeur intrascidale, des modifications primaires se développent du côté de la selle turcique. Ils sont représentés par l'ostéoporose des processus antérieurs en forme de coin, une augmentation de la taille de la selle turcique, un approfondissement et un double contour de son fond. Ce dernier est un symptôme très caractéristique des adénomes hypophysaires et est bien visible sur le craniogramme latéral.
Signes d'augmentation de la pression intracrânienne
Une augmentation de la pression intracrânienne, en particulier à long terme, est souvent diagnostiquée sur les craniogrammes. En cas d'hydrocéphalie fermée, en raison d'une augmentation de la pression intraventriculaire, les gyri du cerveau exercent une pression accrue sur les os de la voûte crânienne, ce qui provoque l'apparition de petites zones d'ostéoporose locale. Ces manifestations de l'ostéoporose sur les craniogrammes sont appelées empreintes « digitales » (Fig. 3-5).
L'hypertension intracrânienne à long terme entraîne également un amincissement des os du crâne, un mauvais relief et un approfondissement des fosses crâniennes. En cas d'hydrocéphalie fermée, des modifications se produisent du côté de la selle turcique en raison d'un excès intra-
Riz. 3-5. Les empreintes digitales sont un signe d'ostéoporose des os du crâne et d'une augmentation à long terme de la pression intracrânienne. Déhiscence des sutures crâniennes. Craniogramme latéral
pression crânienne, - changements secondaires. En règle générale, ils se traduisent par un élargissement de l'entrée de la selle turcique, un amincissement de son dos et une diminution de sa hauteur, caractéristiques de l'ostéoporose (Fig. 3-6). Ces changements incluent également l’ostéoporose de la crête interne de la squame de l’os occipital et du demi-cercle postérieur du foramen magnum (symptôme de Babchin).
Avec l'hydrocéphalie ouverte, le schéma vasculaire disparaît et il n'y a pas d'impressions numériques sur les os. Dans l'enfance, on observe une divergence des sutures crâniennes.
Anomalies du développement du crâne
La plus courante est la craniosténose - fusion précoce des sutures crâniennes. En fonction de la séquence de prolifération prématurée de sutures individuelles ou de plusieurs d'entre elles, la croissance osseuse est retardée dans la direction perpendiculaire à la suture envahie et diverses formes de crâne sont créées. D'autres anomalies du développement du crâne comprennent la platybasie - aplatissement de la base du crâne : avec elle, l'angle entre le prolongement de la plate-forme de l'os principal et la pente de Blumenbach augmente et devient supérieur à 140° ; et impression basilaire - avec elle, la zone autour du foramen magnum fait saillie avec les vertèbres cervicales supérieures dans la cavité crânienne. La craniographie révèle
Riz. 3-6. Ostéoporose du dos de la selle. Craniogramme latéral
hernies crâniennes congénitales (méningocèle, méningoencéphalocèle) par la présence de défauts osseux aux bords sclérotiques denses.
Fractures des os du crâne
Il existe les types suivants de fractures des os de la voûte crânienne : linéaires, en forme de baïonnette, étoilées, annulaires, comminutives, déprimées, perforées. Les signes radiologiques caractéristiques d'une fracture des os plats sont considérés comme une triade : béance de la lumière, netteté des bords, parcours en zigzag de la ligne de fracture et bifurcation de cette ligne : une ligne est issue du périoste externe du crâne. l’os, l’autre provient de la plaque interne (symptôme de « fil fendu »). Pour identifier une fracture des os du crâne, des photographies sont prises en projections frontales et latérales. Si une fracture des os de la base du crâne est suspectée, des radiographies axiales et semi-axiales (antérieures et postérieures) sont également réalisées. La pathologie locale est mieux identifiée par des photographies ciblées des zones osseuses suspectées de fracture.
ÉTUDE DU LIQUIDE CORESPINAL
Le cerveau et la moelle épinière sont recouverts de trois membranes : la dure-mère (dure-mère) arachnoïde (arachnoïdes) et vasculaire (pia mater). La coque dure se compose de deux couches : extérieure et intérieure. La feuille externe tapisse la surface interne des os du crâne et de la colonne vertébrale et fait office de périoste. Entre les couches de la dure-mère se trouvent trois réseaux vasculaires : le capillaire externe et interne et le réseau artério-veineux moyen. À certains endroits de la cavité crânienne, les couches de la coquille ne se développent pas ensemble et forment des sinus (sinus) à travers lesquels le sang veineux s'écoule du cerveau. Dans le canal rachidien, ces sinus sont remplis de tissu adipeux et d'un réseau de vaisseaux veineux. L'arachnoïde et la pie-mère au-dessus des sillons et des fissures du cerveau n'ont pas de fusion dense les unes avec les autres et forment des espaces sous-arachnoïdiens - des citernes. Les plus grandes d'entre elles sont : la grande citerne occipitale du cerveau (dans la fosse crânienne postérieure) et les citernes pontines, interpédonculaires et chiasmatiques (à la base du cerveau). Dans les parties inférieures du canal rachidien, on distingue le réservoir final (terminal).
Le LCR circule dans l'espace sous-arachnoïdien. Cet espace communique avec les ventricules du cerveau par les foramens appariés de Luschka, situés dans les parties externes (latérales) du quatrième ventricule, et par le Magendie non apparié avec l'espace sous-arachnoïdien de la moelle épinière. Le LCR s'écoule à travers les foramens de Luschka dans l'espace sous-arachnoïdien de la fosse crânienne postérieure, puis partiellement dans l'espace sous-arachnoïdien de la moelle épinière, mais la majeure partie s'écoule à travers le foramen tentoriel (trou pachyonique) sur la surface convexe (convexitale) et basale. des hémisphères cérébraux. Ici, il est absorbé par les granulations de pachion dans les sinus et les grosses veines du cerveau.
Les mouvements continus vers l’avant du CSF aident à éliminer les déchets. Sa quantité totale chez un adulte en bonne santé est comprise entre 100 et 150 ml. Pendant la journée, il est mis à jour de 5 à 10 fois.
Le LCR fait partie intégrante d’un système complexe et fiable de protection et de nutrition du cerveau. Ce dernier comprend les parois des capillaires, les membranes du cerveau, le stroma des plexus choroïdes, certains éléments de cellules gliales et les parois cellulaires. Ce système forme la barrière hémato-encéphalique. Le LCR protège les tissus cérébraux des lésions, régule l'équilibre osmotique des éléments nerveux, transporte les nutriments, sert d'intermédiaire dans l'élimination des produits métaboliques et de site d'accumulation d'anticorps, et possède des propriétés lytiques et bactéricides.
Pour l'examen, le LCR peut être obtenu par ponction lombaire, sous-occipitale ou ventriculaire.
Ponction lombaire
La première ponction lombaire a été réalisée en 1789 par Quincke. Elle est le plus souvent réalisée avec le patient allongé sur le côté, les muscles fléchis au maximum et en adduction à l'abdomen. des membres inférieurs. Dans le même temps, la distance entre les apophyses épineuses augmente. La moelle épinière chez l'adulte se termine au niveau du bord supérieur de la vertèbre L 2 ; en dessous de ce niveau se trouve la citerne terminale lombaire, dans laquelle passent seules les racines vertébrales. Chez les enfants, la moelle épinière se termine une vertèbre en dessous - au bord supérieur de la vertèbre L 3. À cet égard, l'enfant peut être percé dans les espaces interépineux L en -L IV, L V -Lv et L V -S I. Un adulte peut être percé en L II -L JII, L JII -L JV, L JV -L V , S 1 - gprome-
effrayant. Les espaces interépineux sont comptés à partir d'une ligne passant par les crêtes des os iliaques. Au-dessus de cette ligne se trouve l'apophyse épineuse de la vertèbre L, et en dessous se trouve la L V (Fig. 3.7).
Riz. 3-7. Ponction lombaire dans l'espace interépineux des vertèbres L IV -L V
La ponction est réalisée après avoir traité la peau du champ opératoire mesurant 15x20 cm, situé en région lombaire. Le champ est traité de haut en bas avec une solution antiseptique (iodonate, alcool, iode, etc.). Tout d'abord, une anesthésie locale est réalisée : à l'aide d'une fine aiguille, 2 à 3 ml d'une solution de novocaïne à 0,5 % sont injectés par voie intradermique et sous-cutanée, jusqu'à l'os, tout en empêchant l'aiguille de pénétrer et d'introduire la solution dans l'espace sous-arachnoïdien. Après une telle anesthésie, une ponction de l'espace intrathécal est réalisée à l'aide d'une aiguille spéciale de 0,5 à 1 mm d'épaisseur et de 9 à 12 cm de longueur, dont l'extrémité est biseautée à un angle de 45°. La lumière de l'aiguille est fermée par un mandrin bien ajusté et coulissant facilement, dont le diamètre correspond exactement à la lumière de l'aiguille. À l'extérieur, le mandrin possède une tête (capuchon) grâce à laquelle il peut être facilement retiré et réinséré dans l'aiguille (Fig. 3.8, voir encart couleur). L'aiguille de ponction est dirigée strictement dans le plan sagittal et légèrement vers le haut, selon la localisation imbriquée des apophyses épineuses. L'aiguille, après avoir traversé la peau et le tissu sous-cutané, pénètre à travers les ligaments denses interépineux et jaunes, puis à travers le tissu épidural lâche et la dure-mère. Au moment de passer ce dernier, un sentiment « d’échec » surgit souvent. Après cette sensation, l'aiguille est déplacée encore de 1 à 2 mm, le mandrin en est retiré et le liquide céphalo-rachidien commence à s'écouler.
La ponction doit être effectuée sans douleur, les mouvements des mains du médecin doivent être fluides, sans changements brusques de direction de l'aiguille profondément insérée dans l'espace interépineux, car cela peut casser une partie de l'aiguille au point de sa pression sur le bord de l’apophyse épineuse. Si, lors de l'insertion d'une aiguille, elle repose sur la structure osseuse, vous devez alors retirer l'aiguille jusqu'à la couche sous-cutanée et, en changeant légèrement la direction, la replonger dans le canal rachidien ou, en dernier recours, faire une nouvelle ponction dans l'espace interépineux adjacent.
Parfois, au moment où l'aiguille pénètre dans l'espace sous-arachnoïdien, le patient ressent soudain une vive douleur fulgurante irradiant vers la jambe. Cela signifie que l'aiguille touche la racine de la queue du cheval. Il est nécessaire de tirer légèrement l'aiguille vers l'arrière et de changer légèrement sa position pour que le patient cesse de ressentir de la douleur.
En retirant le mandrin de l'aiguille, on obtient les premières gouttes de liquide céphalo-rachidien, qui peuvent être légèrement colorées par le sang des voies (puisque dans l'espace péridural l'aiguille traverse le plexus intravertébral veineux). Les gouttes suivantes de CSF clair sont collectées dans un tube stérile pour des tests en laboratoire. S'il continue à couler avec un mélange de sang et que le tableau clinique de la maladie n'évoque pas une hémorragie sous-arachnoïdienne, alors une seconde ponction peut être rapidement réalisée dans l'espace interépineux supérieur. Dans ce cas, le LCR s’écoule généralement sans sang. Cependant, si la fuite de liquide céphalo-rachidien sanglant persiste, il est nécessaire d'effectuer un test urgent avec du papier filtre blanc, sur lequel sont placées 1 à 2 gouttes de liquide céphalo-rachidien s'écoulant de l'aiguille. Vous devez insérer un mandrin dans l'aiguille et observer pendant plusieurs dizaines de secondes comment une goutte de LCR se propage sur du papier filtre blanc. Vous pouvez voir deux options. Premièrement, au centre de la tache se trouvent des globules rouges en petits fragments et un bord transparent incolore de liquide diffusé apparaît autour du cercle ; Avec cette option, nous concluons que le sang circule dans le liquide céphalo-rachidien. La deuxième option est que la totalité de la goutte placée sur le papier soit floue en rose. Cela indique que le sang est resté longtemps dans le LCR et qu'une hémolyse des globules rouges s'est produite, c'est-à-dire Le patient souffre d’une hémorragie sous-arachnoïdienne. Dans les deux cas, 2-3 ml de LCR sont prélevés et en laboratoire, après centrifugation, il est confirmé au microscope quels globules rouges ont précipité - frais (avec du sang de voyage) ou lessivés.
(avec hémorragie sous-arachnoïdienne). Si le médecin ne dispose pas de papier filtre blanc, une goutte de sang peut être déposée sur un chiffon (drap) en coton blanc. Le résultat est évalué de la même manière.
AVEC objectif diagnostique 2 à 3 ml de CSF sont extraits, ce qui est suffisant pour réaliser des études de base sur sa composition.
La pression du LCR est mesurée à l'aide d'un manomètre à membrane ou d'un manomètre à eau. Un manomètre à eau est un tube de verre gradué dont la section transversale ne dépasse pas 1 mm, courbé à angle droit dans la partie inférieure. Un tube court et souple doté d'une canule est placé à l'extrémité courte du tube. La canule est utilisée pour se connecter à l’aiguille de ponction. La hauteur de la pression du liquide céphalorachidien dans l'espace sous-arachnoïdien de la moelle épinière est évaluée par le niveau de la colonne LCR dans le manomètre. La pression normale du liquide céphalo-rachidien en position couchée varie de 100 à 180 mm d'eau. Art. Pression supérieure à 200 mm de colonne d'eau. indique une hypertension du LCR et inférieure à 100 mmH2O. - pour l'hypotension. En position assise du patient, une pression du liquide céphalo-rachidien de 250 à 300 mmH2O est considérée comme normale.
Le LCR est prélevé à des fins de recherche ou retiré à des fins thérapeutiques après avoir mesuré le niveau de pression et effectué des tests liquorodynamiques. La quantité de LCR requise pour l'étude est généralement de 2 ml. Après la ponction lombaire, le patient est transporté vers le service sur une civière. Pendant 1 à 2 jours, il doit rester au lit et pendant les 1,5 à 2 premières heures, s'allonger sur le ventre ou sur le côté.
Essais liquorodynamiques
Des tests liquorodynamiques sont réalisés pour étudier la perméabilité de l'espace sous-arachnoïdien de la moelle épinière dans les cas où une compression de la moelle épinière et de l'espace sous-arachnoïdien est suspectée par une tumeur, un hématome, une vertèbre déplacée, une hernie discale intervertébrale, des fragments osseux, un kyste, corps étranger etc. Les tests sont effectués après une ponction lombaire. Les tests liquorodynamiques utilisés sont listés ci-dessous.
Test de Queckenstedt. La compression des veines jugulaires du cou pendant 10 s avec perméabilité préservée de l'espace sous-arachnoïdien entraîne une augmentation rapide de la pression du liquide céphalo-rachidien, en moyenne jusqu'au niveau de 400 à 500 mm de colonne d'eau, après l'arrêt de la compression - à une diminution rapide aux chiffres originaux.
L'augmentation de la pression hydrique lors de cet essai s'explique par une augmentation de la pression veineuse en réponse à la compression des veines du cou, ce qui
provoque une hypertension intracrânienne. Avec une bonne perméabilité des espaces du liquide céphalo-rachidien, l'arrêt de la compression des veines normalise rapidement la pression veineuse et du liquide céphalo-rachidien.
Le test de Stukey. Pression sur la paroi abdominale antérieure jusqu'à ressentir une sensation de pulsation aorte abdominale et la colonne vertébrale avec perméabilité de l'espace sous-arachnoïdien s'accompagne d'une augmentation rapide de la pression du liquide céphalo-rachidien jusqu'à 250-300 mm de colonne d'eau. et son déclin rapide par rapport aux chiffres originaux. Avec ce test, la compression de la veine cave inférieure augmente la pression intra-abdominale, ce qui entraîne une augmentation de la pression veineuse intravertébrale et intracrânienne.
L'essai de Poussep. L'inclinaison de la tête vers l'avant avec le menton ramené à la surface antérieure de la poitrine pendant 10 s avec perméabilité préservée de l'espace sous-arachnoïdien provoque une augmentation de la pression du liquide céphalo-rachidien jusqu'à 300-400 mm de colonne d'eau. et son déclin rapide par rapport aux chiffres originaux. Le mécanisme d'augmentation de la pression du liquide céphalo-rachidien est le même que celui du test de Queckenstedt.
Les fluctuations de la pression du LCR sont enregistrées sur un graphique. Si, au cours des tests de Queckenstedt et Pussep, la pression du liquide céphalo-rachidien a augmenté, mais n'est pas revenue à la normale après l'arrêt des tests, un blocage complet ou partiel du tractus du liquide céphalo-rachidien dans le canal rachidien est alors diagnostiqué. Dans ce cas, les fluctuations normales de la pression du liquide céphalo-rachidien ne sont caractéristiques que du test de Stukey.
Lors d'une ponction lombaire, les complications suivantes peuvent survenir : lésion des veines épidurales, lésion de la racine vertébrale, développement d'une inflammation (méningite), implantation d'un morceau d'épiderme (avec un mandrin mal ajusté, lorsqu'il y a un écart entre le biseau du mandrin et de la paroi de l'aiguille) dans l'espace sous-arachnoïdien avec développement ultérieur d'une tumeur (épidermoïde, cholestéatome) sur une période de 1 à 9 ans.
La prévention de ces complications est simple : respect scrupuleux de l'asepsie et de l'antisepsie, mise en œuvre précise de la technique de ponction, insertion de l'aiguille strictement perpendiculaire à la ligne des apophyses épineuses et utilisation obligatoire d'un mandrin bien ajusté lors de l'insertion de l'aiguille.
Examen du liquide céphalo-rachidien
L'étude du LCR dans le diagnostic de pathologie neurologique est importante. Puisque le LCR est un milieu qui lave tout le cerveau et la moelle épinière avec des membranes et des vaisseaux, le développement de maladies du système nerveux
le système s'accompagne souvent de modifications dans sa composition physique et chimique, ainsi que de l'apparition de produits de désintégration, de bactéries, de virus, de cellules sanguines, etc. Dans le liquide céphalo-rachidien lombaire, la quantité de protéines est examinée, qui est normalement de 0,3 g/l, cellules - 0-2x10 9. La quantité de sucre dans la liqueur est 2 fois inférieure à celle du sang. En cas de tumeur du cerveau ou de la moelle épinière, la quantité de protéines dans le LCR augmente, mais le nombre de cellules reste normal, c'est ce qu'on appelle la dissociation protéine-cellule. En cas de tumeurs malignes, notamment des méninges, des cellules (tumorales) atypiques se trouvent dans le liquide céphalo-rachidien. En cas de lésions inflammatoires du cerveau, de la moelle épinière et des méninges, le nombre de cellules qu'il contient augmente des dizaines de centaines de fois (pléocytose) et la concentration en protéines reste proche de la normale. C’est ce qu’on appelle la dissociation cellule-protéine.
MÉTHODES DE CONTRASTE D'ÉTUDE AUX RAYONS X
Pneumoencéphalographie
En 1918, Dandy fut le premier dans la pratique de la neurochirurgie à utiliser l'injection d'air dans les ventricules cérébraux pour diagnostiquer une pathologie intracrânienne. Il a appelé cette méthode ventriculographie. Un an plus tard, en 1919, il propose une méthode permettant de remplir d'air les espaces sous-arachnoïdiens et les ventricules du cerveau au moyen d'une aiguille insérée par voie sous-arachnoïdienne dans la citerne lombaire. Cette méthode est appelée pneumoencéphalographie. Si pendant la ventriculographie, le système ventriculaire est rempli d'air par le haut, alors pendant la pneumoencéphalographie, l'air est introduit dans le système ventriculaire par le bas, à travers l'espace sous-arachnoïdien. À cet égard, avec la pneumoencéphalographie, les résultats de la comparaison de l'espace sous-arachnoïdien du cerveau et de la moelle épinière seront beaucoup plus informatifs qu'avec la ventriculographie.
Indications de la pneumoencéphalographie et de la ventriculographie :
Réaliser un diagnostic différentiel entre les maladies volumétriques, vasculaires et les conséquences des processus inflammatoires et traumatiques passés dans le cerveau ;
Clarification de la localisation du processus pathologique intracrânien, de sa prévalence, de son volume et de sa gravité ;
Restauration de l'alcoolodynamique chez les patients présentant des adhérences cicatricielles du cerveau d'origine inflammatoire et traumatique, ainsi qu'en cas d'épilepsie (objectif thérapeutique).
Contre-indications absolues à la ponction lombaire et à la pneumoencéphalographie :
Syndrome de luxation détecté chez le patient examiné ;
La présence de disques optiques congestifs ;
La présence ou la suggestion de localisation d'un processus occupant de l'espace dans la fosse crânienne postérieure ou le lobe temporal.
La pneumoencéphalographie est réalisée en position assise sur une table de radiographie (Fig. 3-9). En fonction des parties du système ventriculaire et des espaces sous-arachnoïdiens qui doivent être remplies en premier, la tête du patient se voit attribuer une certaine position. S'il est nécessaire d'examiner les citernes basales du cerveau, alors la tête est courbée autant que possible vers le haut ; si les citernes de la fosse crânienne postérieure, du ventricule IV et de l'aqueduc sylvien sont nécessaires, la tête est courbée autant que possible vers le bas. , et s'ils veulent diriger l'air directement dans le système ventriculaire, alors la tête est légèrement penchée vers le bas (10-15°). Pour mener l'étude, le patient subit une ponction lombaire régulière et, à l'aide d'une seringue de vingt millilitres, de l'air est injecté par portions de 8 à 10 cm 3 à travers une aiguille dans l'espace sous-arachnoïdien. Habituellement, la quantité d'air introduite varie de 50 à 150 cm 3 et dépend de la nature du processus pathologique et de la réponse du patient à l'étude.
Il existe plusieurs méthodes pour réaliser une pneumoencéphalographie. La première consiste à le réaliser sans retirer la moelle épinière.
Riz. 3-9. Pneumoencéphalographie. L'air ou l'oxygène est introduit dans l'espace sous-arachnoïdien par l'aiguille supérieure et le liquide céphalo-rachidien est libéré par l'aiguille inférieure.
liquide hurlant, le second - introduction simultanée d'air et élimination du liquide céphalo-rachidien, pour lequel l'espace sous-arachnoïdien est percé avec deux aiguilles (généralement entre L m -L et L IV -I _v). La troisième technique implique une introduction progressive, alternée et portionnée d'air et une élimination du liquide céphalo-rachidien. Après chaque portion d'air, la craniographie est réalisée en une ou deux projections. Cette technique est appelée pneumoencéphalographie retardée dirigée et permet d'examiner les espaces sous-arachnoïdiens et diverses parties du système ventriculaire de manière ciblée et avec une plus grande sécurité.
La pneumoencéphalographie sans prélèvement de liquide céphalorachidien est utilisée pour les tumeurs de la fosse crânienne postérieure, pour l'hydrocéphalie occlusive, ainsi que pour les tumeurs supratentorielles en cas de risque de luxation.
À des fins thérapeutiques, la pneumoencéphalographie est réalisée lorsque épilepsie focale causée par un processus adhésif cicatriciel. S'il n'est pas clair si l'épilepsie jacksonienne est une conséquence d'adhérences méningées ou d'une tumeur cérébrale, alors la pneumoencéphalographie peut être décisive. méthode de diagnostic recherche, et en l'absence d'indications chirurgicales pour les adhérences méningées - en même temps qu'une mesure thérapeutique.
Pour une meilleure orientation lors de la lecture des pneumoencéphalogrammes, il est nécessaire de bien comprendre la structure du système ventriculaire du cerveau (Fig. 3-10).
Ventriculographie
Les indications de la ventriculographie sont : la nécessité de déterminer s'il existe un processus pathologique intracrânien provoquant une compression et un déplacement du cerveau (tumeur, abcès, granulomes, hydrocéphalie occlusive d'étiologies diverses), ou s'il existe des phénomènes atrophiques qui ne s'accompagnent pas de symptômes anatomiques. changements dans le système du liquide céphalo-rachidien; la nécessité d'une localisation précise du processus volumétrique, notamment à l'intérieur des ventricules, ou du niveau d'occlusion.
La ventriculographie est réalisée dans les cas où la pneumomyélographie ne conduit pas au remplissage du système ventriculaire ou est contre-indiquée. Elle n’est pas réalisée si l’état général du patient est sévère en raison d’une luxation cérébrale.
Riz. 3 -10.
Système ventriculaire du cerveau (moulage) : 1- corne antérieure du ventricule latéral gauche ; 2 - Trou de Monroe ; 3 - ventricule latéral gauche ; Ventricule 4-III ; 5 - corne postérieure du ventricule latéral gauche ; 6 - inversion sur la glande pinéale ; 7 - inversion sous la glande pinéale ; 8 - Aqueduc Sylvien ; 9 - corne inférieure du ventricule latéral gauche ; 10 - Ventricule IV ; 11 - Trou de Magendie ; 12 - Trou Luschka (à gauche) ; 13 - entonnoir hypophysaire
La ventriculographie commence par la pose d'un trou de fraise sur un côté du crâne ou de chaque côté.
Pour la ponction des cornes antérieures, la tête du patient est à l'arrière de la tête, pour la ponction des cornes postérieures - sur le côté. Les cornes antérieures des ventricules sont percées à la pointe de Kocher et les cornes postérieures à la pointe de Dandy. Les pointes de Kocher sont situées 2 cm en avant de la suture coronale et 2 cm en dehors de la suture sagittale (ou au niveau de la ligne passant par la pupille) (Fig. 3-11). Les pointes de Dandy (Fig. 3-12) sont situées 4 cm en avant de la tubérosité externe de l'os occipital et 2 cm latéralement par rapport à la suture sagittale (ou sur une ligne passant par la pupille). L'application des trous de fraisage est réalisée sous anesthésie locale ou sous anesthésie généraleà partir d'une incision verticale des tissus mous du cuir chevelu de 3 cm de long.La dure-mère est disséquée transversalement. La pie-mère est coagulée au sommet du gyrus, si possible dans la zone avasculaire. Pour la ponction du ventricule, il faut utiliser une canule cérébrale en plastique à extrémité arrondie,
Riz. 3-11. Localisation du point de Kocher : 1 - cornes antérieures des ventricules latéraux ; 2 - corne inférieure du ventricule latéral ; 3 - cornes postérieures des ventricules latéraux
ce qui réduit considérablement le risque de dommages aux vaisseaux cérébraux.
La ventriculographie la plus pratique est la ventriculographie des deux cornes postérieures des ventricules latéraux. Si l'une des cornes postérieures est fortement comprimée, alors une ponction de la corne antérieure du ventricule est réalisée de ce côté, et une ponction de la corne postérieure est réalisée du côté opposé. Parfois, il existe des indications de ponction des deux cornes antérieures des ventricules latéraux. Par exemple, si un craniopharyngiome est suspecté, car dans ce cas, il est souvent possible de pénétrer dans le kyste tumoral, qui fait saillie dans la cavité des ventricules. La quantité d'air introduite dans les ventricules latéraux varie selon la nature du processus pathologique : 30 à 50 ml d'air pour les tumeurs supratentorielles comprimant le système ventriculaire (Fig. 3-13), et de 100 à 150 ml pour l'hydrocéphalie occlusive avec une forte expansion du système ventriculaire.
Lors de la perforation de la corne antérieure, l'extrémité de la canule est dirigée vers un point situé à 0,5 cm en avant du conduit auditif externe, en essayant de positionner la canule perpendiculairement à la surface du cerveau (Fig. 3-14).
Lors de la perforation de la corne postérieure, l'extrémité de la canule est dirigée vers le bord externe supérieur de l'orbite.
La profondeur d'insertion de la canule ne doit pas dépasser 4 à 5 cm. Après l'insertion de la canule, de l'air est injecté à travers celle-ci dans les ventricules à raison de 20 à 80 cm 3.
A la fin de l'administration aérienne, des radiographies sont prises. Projection antéro-postérieure : le patient est allongé face vers le haut ; le rayon central est dirigé à travers l'os frontal au-dessus des arcades sourcilières pour
Riz. 3-12. Localisation du point Dandy : 1 - ventricules latéraux
Riz. 3-13. Pneumoventriculographie. Répartition de l'air dans les ventricules latéraux lorsqu'ils sont déformés par une tumeur du lobe frontal droit du cerveau : 1 - contours de la tumeur ; 2 - air dans le ventricule latéral ; 3 - niveau de liquide céphalo-rachidien
Riz. 3-14. Ponction des ventricules latéraux du cerveau : 1 - corne antérieure ; 2 - corne postérieure ; Ventricule 3-III ; 4 - ventricule latéral
éviter la projection des sinus frontaux sur les ventricules du cerveau. Dans le même temps, le système ventriculaire a normalement une forme qui ressemble à un papillon. Les contours des cornes antérieures et, de manière moins nette, les corps des ventricules latéraux sont visibles. L'ombre du troisième ventricule est située le long de la ligne médiane. Cette image révèle le mieux la nature du déplacement des cornes antérieures des ventricules latéraux.
Parallèlement à l'air, des contrastes positifs (Conray-400*, Dimer-X*, etc.) sont utilisés pour contraster les ventricules. Actuellement, l'omnipaque* hydrosoluble, qui ne provoque pas d'irritation des méninges et du cortex, s'est répandu
cerveau Se dissolvant dans le liquide céphalo-rachidien, il ne modifie pas la pression intracrânienne et possède une excellente capacité de pénétration et un excellent contraste.
En présence de kystes sous-arachnoïdiens ou de porencéphalie, les pneumogrammes peuvent montrer une expansion limitée des espaces sous-arachnoïdiens ou des cavités de la substance cérébrale, communiquant avec le système ventriculaire. Aux endroits de fusion entre les membranes, les pneumogrammes révèlent de vastes zones d'absence de gaz sur les surfaces convexes (convexitales) des hémisphères.
Myélographie
Introduction aux rayons X agents de contraste dans l'espace sous-arachnoïdien de la moelle épinière, suivi d'un examen radiographique. La myélographie est réalisée avec un contraste positif. Selon la méthode d'administration du contraste, la myélographie peut être ascendante ou descendante.
La myélographie descendante est réalisée après ponction de l'espace sous-arachnoïdien à partir d'une ponction sous-occipitale (Fig. 3-15).
Riz. 3-15. Ponction sous-occipitale : 1, 2 - positions initiales de l'aiguille ; 3 - position de l'aiguille dans le réservoir
La ponction sous-occipitale est utilisée pour diagnostiquer les processus volumétriques de la moelle épinière (myélographie descendante), pour détecter la déformation du sac dural et de la moelle épinière en cas de fracture-luxation vertébrale. Cette ponction est réalisée en position assise. La tête est penchée au maximum vers l'avant, ce qui permet d'augmenter la distance entre l'arc de l'atlas et le bord postérieur du foramen magnum. Pour la ponction, recherchez la ligne médiane allant de la protubérance occipitale à l’apophyse épineuse de la 2e vertèbre C. L'extrémité de l'aiguille est insérée strictement perpendiculairement à la partie inférieure de l'os occipital. L'aiguille est insérée par étapes. Chaque étape est précédée d'une administration préalable de novocaïne. Une fois que l'aiguille touche l'os, elle est légèrement retirée, l'extrémité est dirigée vers le bas et vers l'avant vers l'os. Cela continue jusqu'à ce qu'ils tombent dans l'espace entre le bord inférieur de l'os occipital et l'arc de la 1ère vertèbre. L'aiguille est avancée de 2 à 3 mm supplémentaires, la membrane atlanto-occipitale est percée, ce qui s'accompagne d'une sensation de dépassement de la résistance. Le mandrin est retiré de l'aiguille, après quoi le liquide céphalo-rachidien commence à s'écouler. Omnipaque* est administré et des spondylographies sont réalisées.
La myélographie ascendante est réalisée après une ponction lombaire. Le contraste de l'espace sous-arachnoïdien avec de l'air ou un contraste positif est effectué après le retrait préalable de 5 à 10 ml de liquide céphalo-rachidien. Le gaz est administré par petites portions (5 à 10 cm3). Le volume de gaz injecté dépend du niveau de localisation du processus pathologique, mais ne doit généralement pas dépasser 40 à 80 cm 3. La quantité de produit de contraste positif utilisée (omnipaque*) est de 10 à 25 ml. En donnant au patient différentes positions en inclinant la table de radiographie, le gaz et le contraste sont obtenus dans la direction souhaitée.
La myélographie avec une grande fiabilité permet d'identifier le niveau de blocage complet ou partiel de l'espace sous-arachnoïdien. En cas de bloc complet, il est important de déterminer la forme du produit de contraste arrêté. Ainsi, avec une tumeur intramédullaire, lorsque la moelle épinière épaissie a une forme fusiforme, l'agent de contraste dans sa partie inférieure a la forme de rayures dentelées. Dans le cas d'une tumeur extramédullaire, le produit de contraste arrêté a la forme d'une colonne, d'une calotte, d'un dôme ou d'un cône, avec la base tournée vers le bas. Dans le cas de tumeurs extradurales, la partie inférieure du produit de contraste pend en forme de « pompon ».
En cas de hernie discale intervertébrale, des défauts de remplissage sont révélés au niveau du produit de contraste (Fig. 3-16, 3-17).
Pour les processus adhésifs cicatriciels rachidiens (appelés arachnoïdite) et les malformations vasculaires, le contraste est présenté sur
Riz. 3-16. Myélogramme de la région lombo-sacrée avec hernie discale intervertébrale L IV -L V, qui provoque une compression circulaire du sac dural à ce niveau (indiqué par des flèches). Projection directe
Riz. 3-17. Spondylographie latérale de la région lombo-sacrée avec un défaut de contraste comblant le sac dural au niveau de sa compression par hernie discale L 5 -S 1 (indiqué par la flèche)
myélogrammes sous forme de gouttes individuelles de différentes tailles, souvent dispersées sur une distance considérable, ou sous forme de bandes sinueuses de clairière (comme un «ruban serpentin») - ce sont des veines dilatées à la surface de la moelle épinière.
Angiographie
Injection d'un produit de contraste dans les vaisseaux du cerveau suivie d'une radiographie du crâne (angiographie cérébrale). Le premier contraste des vaisseaux cérébraux a été réalisé en 1927.
Neurologue portugais E. Moniz. En Russie, l'angiographie a été réalisée pour la première fois en 1929.
Indications pour angiographie cérébrale: diagnostic des formations volumétriques du cerveau avec identification de leur apport sanguin, pathologie des vaisseaux cérébraux, hématomes intracrâniens. Les contre-indications à la réalisation d'une angiographie comprennent l'état terminal du patient et l'hypersensibilité aux médicaments iodés.
Les vaisseaux cérébraux sont contrastés à l'aide d'urografin*, d'urotrast*, de verografin*, d'omnipaque* et d'autres médicaments. L'agent de contraste est injecté dans les vaisseaux du cerveau par les artères carotides internes communes (angiographie carotidienne) (Fig. 3-18, 3-19), vertébrales (angiographie vertébrale) ou sous-clavières (angiographie sous-clavière). Ces angiographies sont généralement réalisées par ponction. Ces dernières années, l'angiographie utilisant la méthode de Seldinger à travers l'artère fémorale (méthode de cathétérisme) est souvent utilisée. Avec cette dernière méthode, une panangiographie cérébrale totale peut être réalisée. Dans ce cas, le cathéter est installé dans la crosse aortique et 60 à 70 ml de produit de contraste sont injectés. Cela vous permet de remplir simultanément les artères carotides et vertébrales de contraste. Le contraste est injecté dans l'artère à l'aide d'une seringue automatique ou manuellement.
Riz. 3-18. Instruments pour l'angiographie cérébrale : 1 - aiguilles de ponction ; 2 - tuyau de transition ; 3 - seringue pour administrer le contraste ; 4 - cathéter vasculaire
Riz. 3-19. Angiographie carotide à travers l'artère carotide droite du cou
Angiographie carotide à travers l'artère carotide droite du cou.
La ponction artérielle est réalisée par une méthode percutanée fermée. Le patient est placé sur la table de radiographie, la tête est légèrement inclinée vers l'arrière, le champ opératoire est traité avec des antiseptiques et une anesthésie locale est administrée avec une solution à 0,5-1% de novocaïne (10-30 ml). Si nécessaire, cette manipulation est réalisée sous anesthésie intraveineuse ou par intubation.
A l'aide de l'index et du majeur de la main gauche, on palpe le tronc de l'artère carotide commune au niveau du bord inférieur du cartilage thyroïde, correspondant au triangle carotidien et au tubercule de Chassaignac situé à son fond. Bordures du triangle : latérales - m. sternocleidom astoideus, médial - m. omohyoïdeus, haut - m. digastrique. Lorsque vous palpez le tronc de l'artère avec vos doigts, déplacez légèrement latéralement le bord antérieur du muscle sternocléidomastoïdien. La ponction de l'artère est réalisée avec des aiguilles spéciales dotées de divers dispositifs supplémentaires facilitant l'angiographie. Utilisez une aiguille d'environ 10 cm de long avec un jeu de 1 à 1,5 mm et une coupe à un angle d'au moins 45° avec un mandrin inséré dedans. La peau est percée au niveau de l'artère pulsant sous les doigts, puis le mandrin est retiré. Après avoir senti la paroi pulsée du vaisseau avec le bout de l'aiguille, ils percent la paroi de l'artère d'un mouvement confiant, en essayant de ne pas endommager sa deuxième paroi. Un jet de sang écarlate sert de preuve que l'aiguille est entrée dans la lumière du vaisseau. En l'absence de sang, l'aiguille est retirée très lentement jusqu'à ce qu'un filet de sang apparaisse de l'aiguille, ce qui indiquera que son extrémité est entrée dans le lit vasculaire.
Une fois que l'aiguille est entrée dans la lumière du vaisseau, l'aiguille (cathéter) est insérée le long du vaisseau, fixée à la peau du cou (avec un bandage) et un adaptateur avec contraste provenant d'une seringue automatique est connecté. Le contraste est introduit, après quoi une série de photographies est prise en deux projections. Dans les 2-3 premières s d'injection, une image de la phase artérielle du flux sanguin est obtenue (Fig. 3-20, 3-21), dans les 2-3 s suivantes - la phase capillaire et dans les 3- 4 s - la phase veineuse de remplissage des vaisseaux cérébraux.
Si l'angiographie carotidienne ne permet pas un remplissage suffisant des vaisseaux cérébraux de la région pariétale-occipitale ou s'il existe une suspicion de pathologie des vaisseaux de la fosse crânienne postérieure, une angiographie vertébrale est réalisée.
Riz. 3-20. Emplacement normal vaisseaux sanguins avec angiographie carotidienne (phase artérielle). Projection latérale : 1 - artère carotide interne ; 2 - siphon de l'artère carotide interne ; 3 - avant artère cérébrale; 4 - artère cérébrale moyenne ; 5 - artère cérébrale postérieure ; 6 - artère orbitaire ; 7 - artère frontopolaire ; 8 - artère péricalleuse ; 9 - artère calleuse-marginale
Riz. 3-21. Disposition normale des vaisseaux sanguins lors d'une angiographie carotidienne (phase artérielle). Projection antéropostérieure :
1 - artère carotide interne ;
2 - siphon de l'artère carotide interne ; 3 - artère cérébrale antérieure ; 4 - artère cérébrale moyenne ; 5 - artère ophtalmique
L'artère vertébrale est généralement percée sur la face antérieure du cou au niveau des apophyses transverses des vertèbres cervicales III-V en dedans de l'artère carotide. La ligne directrice pour rechercher une artère dans cette zone est les tubercules antérieurs des apophyses transverses, médiales par rapport auxquelles se trouve cette artère. La ponction de l'artère vertébrale peut également être réalisée dans la région sous-occipitale, où cette artère s'incurve autour de la masse latérale de l'atlas et passe entre son arc postérieur et la squame de l'os occipital. Pour l'angiographie de l'artère vertébrale, la ponction de l'artère sous-clavière peut également être utilisée. Lors de l'introduction d'un agent de contraste, la partie périphérique de l'artère sous-clavière est pressée sous l'origine de l'artère vertébrale, puis le contraste est dirigé précisément vers cette artère (Fig. 3-22, 3-23).
Pour réaliser une angiographie, vous avez besoin d'un équipement à rayons X spécial capable de produire une série d'images à courte exposition qui vous permettent de capturer des images de différentes phases du passage de l'agent de contraste à travers les vaisseaux intracrâniens.
Lors de l'analyse des angiographies cérébrales, une attention particulière est portée à la présence de déformation, de luxation des vaisseaux cérébraux, à la présence d'une zone avasculaire et au niveau d'obstruction (occlusion, sténose)
Riz. 3-22. L'angiographie vertébrale est normale. Projection latérale : a - représentation schématique des artères ; b - angiographie vertébrale ; 1 - artère vertébrale; 2 - artère principale ; 3 - haut artère cérébelleuse; 4 - artère cérébrale postérieure ; 5 - artère cérébelleuse postérieure inférieure ; 6 - artère interne occipitale
Riz. 3-23. L'angiographie vertébrale est normale. Projection directe : a - représentation schématique des artères ; b - angiographie vertébrale ; 1 - artère vertébrale; 2 - artère principale ; 3 - artère cérébelleuse supérieure ; 4 - artère cérébrale postérieure ; 5 - artère cérébelleuse postérieure inférieure ; 6 - artère interne occipitale
navires principaux. Des anastomoses artérielles, AVM et carotide-caverneuses sont identifiées.
Lors d'un examen angiographique, les complications suivantes peuvent se développer : suppuration du canal de la plaie avec saignements répétés du site de ponction de l'artère (une complication, heureusement, rare), développement d'une sténose, occlusion, embolie, spasme des vaisseaux cérébraux, hématomes dans les tissus mous autour de l'artère perforée, réactions allergiques, administration extravasculaire de produit de contraste. Pour prévenir les complications mentionnées ci-dessus, les conditions suivantes doivent être respectées : l'angiographie doit être réalisée par un chirurgien spécialement formé, le respect scrupuleux des règles d'asepsie et d'antisepsie est nécessaire, lors de l'utilisation de la technique de ponction percutanée, il est nécessaire d'insérer un aiguille ou cathéter à travers le vaisseau, avant l'étude, il est conseillé de prescrire au patient des médicaments vasodilatateurs pendant 1 à 2 jours (papaverine, vinpocetine) pour éviter le développement de spasmes, et si cela se produit, le médicament doit être injecté dans la carotide artère. Un test de sensibilité au contraste est requis. Après avoir retiré le cathéter ou l'aiguille
du vaisseau, il est nécessaire d'appuyer sur le site de ponction pendant 15 à 20 minutes, puis d'appliquer une charge (200 à 300 g) sur ce site pendant 2 heures. Une observation plus approfondie du site de ponction est extrêmement nécessaire pour un diagnostic rapide d'un hématome croissant des tissus mous du cou. Si nécessaire - symptômes de déplacement ou de compression de la trachée - la trachée est intubée, une trachéotomie est appliquée et l'hématome est ouvert.
MÉTHODES DE RECHERCHE ÉLECTROPHYSIOLOGIQUE
L'EEG est une méthode qui permet d'étudier l'état fonctionnel du cerveau en enregistrant son activité bioélectrique. Les biocourants sont enregistrés à l'aide d'électrodes métalliques ou en carbone de différentes conceptions avec une surface de contact de 1 cm 2. Les électrodes sont appliquées aux points symétriques bilatéraux de la tête selon les schémas internationaux existants ou conformément aux objectifs de l'étude. Pendant l'intervention chirurgicale, des électrodes dites aiguilles de surface sont utilisées. Les électrodes aiguilles sont placées selon un certain modèle en fonction des objectifs de l'étude. Les biopotentiels sont enregistrés à l'aide d'électroencéphalographes multicanaux.
L'électroencéphalographe dispose d'un périphérique d'entrée avec un commutateur, des amplificateurs, une alimentation électrique, un dispositif d'écriture à l'encre et un calibrateur qui vous permet de déterminer l'amplitude et la polarité des potentiels. Les électrodes sont connectées au collecteur. La présence de plusieurs canaux dans l'électroencéphalographe permet d'enregistrer simultanément l'activité électrique de plusieurs zones du cerveau (Fig. 3-24). Ces dernières années, le traitement informatique des biopotentiels cérébraux (EEG cartographié) a été introduit dans la pratique. Au cours des processus pathologiques et des changements dans l'état fonctionnel d'une personne, les paramètres EEG normaux changent d'une certaine manière. Ces changements peuvent être soit de nature uniquement quantitative, soit exprimés par l'apparition sur l'EEG de nouvelles formes anormales et pathologiques d'oscillations potentielles, telles que des ondes pointues, des pics, des complexes « ondes pointues - lentes », des « ondes de pointe » et autres. .
L'EEG est utilisé pour diagnostiquer l'épilepsie, les lésions cérébrales focales dues à des tumeurs, des lésions vasculaires et inflammatoires.
Riz. 3-24.
Électroencéphalogrammes. Indicateurs de l'activité électrique du cerveau : 1 - rythme α ; 2 - rythme β ; 3 - rythme δ ; 4 - rythme ν ; 5 - pics ; 6 - vagues pointues; 7 - onde de pointe ; 8 - vague pointue - vague lente ; 9 - paroxysme des ondes δ ; 10 - paroxysme d'ondes pointues
cessah. Les données EEG permettent d'établir le côté de la lésion, la localisation du foyer pathologique, de distinguer un processus pathologique diffus d'un processus focal, superficiel d'un processus profond et d'état de mort cérébrale.
ULTRASONIQUE
MÉTHODES DE RECHERCHE
Échoencéphaloscopie - échographie cerveau. Cette méthode utilise les propriétés des ultrasons pour se refléter à la limite de deux milieux de résistance acoustique différente. Compte tenu de la direction du faisceau et de la position du point réfléchissant, la localisation des structures étudiées peut être déterminée. Les structures de la tête qui réfléchissent les ultrasons comprennent les enveloppes molles et les os du crâne, les méninges, les limites entre la matière cérébrale et le liquide céphalo-rachidien, le plexus choroïde, les structures médianes du cerveau : les parois du troisième ventricule, la glande pinéale et le septum transparent. Le signal des structures médianes dépasse tous les autres en amplitude (Fig. 3-25). En pathologie, les structures réfléchissant les ultrasons peuvent être des tumeurs, des abcès, des hématomes, des kystes et d'autres formations. L'échoencéphaloscopie permet dans 80 à 90 % des cas de déterminer l'ampleur du déplacement par rapport à la ligne médiane des structures cérébrales situées médialement, ce qui permet de conclure sur la présence de formations occupant de l'espace dans la cavité crânienne.
Riz. 3-25.Échoencéphaloscopie : a - zones où se trouvent les capteurs ultrasoniques : I - antérieur ; II - moyenne ; III - arrière ; 1 - cloison transparente ; 2 - ventricule latéral ; Ventricule 3-III ; 4 - corps pinéal ; 5 - corne postérieure du ventricule latéral ; 6 - Ventricule IV ; 7 - conduit auditif externe ; b - les principaux éléments de l'échoencéphalogramme ; c - schéma de calcul du déplacement de l'écho M : NK - complexe initial ; LS - signaux latéraux ; M - oreille moyenne ; KK - complexe final
(tumeur, hématome, abcès), ainsi qu'identifier les signes d'hydrocéphalie interne et d'hypertension intracrânienne.
Un capteur placé dans la région temporale (au-dessus de l'oreille) génère des ultrasons et reçoit leur réflexion. Les sons réfléchis sous forme de fluctuations de tension électrique sont enregistrés sur un oscilloscope sous forme de pics s'élevant au-dessus de l'isoligne (écho-
signaux). Les signaux d'écho les plus constants sont normalement : le complexe initial, l'écho M, les signaux d'écho latéral et le complexe final.
Les complexes initial et final sont une série de signaux d'écho provenant des tissus mous de la tête, des os du crâne, des méninges et des structures superficielles du cerveau adjacentes et opposées à la sonde.
M-écho - un signal réfléchi par les structures médianes du cerveau (septum transparent, troisième ventricule, fissure interhémisphérique, glande pinéale), se caractérise par la plus grande constance. Son écart admissible par rapport à la ligne médiane est normalement de 0,57 mm.
Les signaux d'écho latéral sont des signaux réfléchis par les structures cérébrales situées sur la trajectoire du faisceau ultrasonore en n'importe quelle partie de celui-ci.
La méthode des ultrasons Doppler est basée sur l'effet Doppler, qui consiste à réduire la fréquence des ultrasons réfléchis par un milieu en mouvement, notamment les globules rouges en mouvement. L'échographie Doppler permet des mesures percutanées de la vitesse linéaire du flux sanguin et de sa direction dans les vaisseaux - les sections extracrâniennes des artères carotides et vertébrales et leurs branches intracrâniennes. Il détermine le degré d'endommagement des artères carotides, le niveau de sténose, le rétrécissement du vaisseau de 25 %, 50 %, etc., le blocage de l'artère carotide interne commune tant dans le cou que dans sa région intracrânienne. La méthode vous permet de surveiller le flux sanguin dans les artères carotides avant et après une chirurgie vasculaire reconstructive.
Un appareil moderne à ultrasons Doppler (Transcranial Doppler sonografi - TCD) Ultramark 9 (USA), Translink 9900 (Israël) détermine la vitesse du flux sanguin dans les artères intracrâniennes, détecte leur spasme en cas de lésions cranio-cérébrales fermées et d'hémorragie sous-arachnoïdienne en cas de rupture d'un anévrisme sacculaire, surveille la dynamique de ce spasme et détermine le degré d'influence de divers médicaments sur celui-ci (solution à 2% de papavérine par voie intraveineuse ou nimodipine par voie intra-artérielle).
La méthode identifie les voies de circulation collatérales à l'aide de tests de compression de l'artère carotide commune et des branches de l'artère carotide externe accessibles à la compression.
Un système échographique Doppler informatisé à 30 canaux permet d'obtenir des données qualitatives et quantitatives sur le flux sanguin intracrânien, très important dans la chirurgie des anévrismes cérébraux.
L'examen échographique de divers organes du corps humain ou examen en mode B permet d'obtenir une image échographique bidimensionnelle sur l'écran du moniteur, dans laquelle vous pouvez lire les contours et la structure de l'objet étudié, voir des objets pathologiques, établir un dégager la topographie et les mesurer. La difficulté d'examiner la tête est associée à la réflectivité élevée des ultrasons provenant des os de la voûte crânienne. Pour la plupart des fréquences échographiques diagnostiques, auxquelles la structure du cerveau est clairement visible, l’os est impénétrable. C'est pourquoi, jusqu'à récemment, les études échographiques en pratique neurologique et neurochirurgicale étaient réalisées uniquement à travers des « fenêtres ultrasonores » (fontanelles, défaut de trépanation, foramen magnum). Amélioration des appareils et capteurs à ultrasons, ainsi que développement de méthodes méthodologiques spéciales techniques l'examen de la tête a permis d'obtenir une bonne image des structures cérébrales lors de l'examen transosseux.
La méthode d'échographie peut être utilisée comme étude de dépistage pour diagnostiquer des maladies organiques du système nerveux central au stade préclinique ou clinique précoce de la maladie. L'échographie transcrânienne est indispensable en neurologie et neurochirurgie urgentes, en particulier dans les établissements médicaux où la tomodensitométrie et l'IRM ne sont pas disponibles. Il existe des échographes mobiles qui peuvent être utilisés par les médecins urgentistes et soin d'urgence, neurologues et neurochirurgiens de l'ambulance aérienne. Le diagnostic échographique des lésions cérébrales est indispensable dans la pratique d'un médecin spécialisé en médecine des catastrophes, d'un médecin de bord et d'un médecin des stations polaires.
Les techniques d'échographie du crâne et du cerveau sont divisées en deux groupes : standards et spéciaux. Les échographies standard comprennent l'échographie de la tête du nourrisson et l'échographie transcrânienne. Techniques spéciales comprennent l'échographie par trous de fraise, les défauts de trépanation, la déhiscence crânienne et d'autres fenêtres échographiques, l'échographie au ballon d'eau (bolus d'eau), l'échographie avec contraste amélioré, l'échographie peropératoire et la pansonographie.
L'échographie transcrânienne est réalisée à partir de 5 points de balayage principaux : a) temporal - 2 cm au-dessus du conduit auditif externe (d'un côté et de l'autre de la tête) ; b) occipital supérieur - 1 à 2 cm en dessous de la protubérance occipitale et 2 à 3 cm latéralement par rapport à la ligne médiane (d'un côté et de l'autre de la tête) ; c) occipital inférieur - au milieu
sa ligne 2-3 cm en dessous de la protubérance occipitale. Le plus souvent, le balayage temporel est utilisé avec un capteur sectoriel de 2 à 3,5 MHz.
La méthode peut être utilisée en neurotraumatologie. Avec son aide, il est possible de diagnostiquer des hématomes intrathécaux, intracérébraux aigus et chroniques, des contusions cérébrales, des œdèmes et des luxations cérébrales, des fractures linéaires et déprimées des os de la calvaire. En cas de maladies vasculaires du cerveau, il est possible de reconnaître des accidents vasculaires cérébraux hémorragiques et ischémiques et des hémorragies intraventriculaires. Le diagnostic échographique des défauts de développement (kystes arachnoïdiens congénitaux, hydrocéphalie) et des tumeurs cérébrales est efficace.
Le syndrome échographique de l'hématome épidural comprend la présence d'une zone d'échogénicité altérée située dans la zone adjacente aux os du calvaire et en forme de lentille biconvexe ou plan-convexe. Le long du bord interne de l'hématome, on détecte le phénomène acoustique de « rehaussement de bord » sous la forme d'une bande hyperéchogène dont l'éclat augmente à mesure que l'hématome devient liquide. Les signes indirects d'hématome épidural comprennent les phénomènes d'œdème cérébral, de compression du cerveau et de sa luxation.
Dans les hématomes sous-duraux aigus, essentiellement les mêmes signes échographiques sont révélés que dans les hématomes épiduraux aigus. Cependant, une zone de densité altérée est caractéristique - en forme de croissant ou plan-convexe. L'image échographique des hématomes sous-duraux chroniques ne diffère de celle des hématomes aigus que par leur anéchoïcité et un réflexe de « rehaussement limite » plus net.
Les symptômes échographiques des hémorragies intraventriculaires avec échographie transcrânienne sont les suivants : a) la présence dans la cavité ventriculaire, en plus des plexus choroïdes, d'une zone hyperéchogène supplémentaire ; b) déformation du motif du plexus choroïde ; c) ventriculomégalie ; d) ventricule non anéchoïque ; e) disparition du motif épendymaire derrière le caillot sanguin intraventriculaire (Fig. 3-26, 3-27).
L'échographie transcrânienne est très informative dans le diagnostic des tumeurs cérébrales. La figure 3-28 montre les capacités de l'échographie transcrânienne pour diagnostiquer une tumeur des structures sous-corticales de l'hémisphère droit.
La comparaison des images de tumeur en échographie transcrânienne et en IRM montre l'identité de sa taille, la possibilité
Riz. 3-26. Image échographique d'un hématome sous-dural (indiqué par une flèche)
Riz. 3-27. Signes échographiques d'hémorragie intraventriculaire (examen à travers l'os temporal) : a - projection transversale TDM ; b - échographie (indiquée par une flèche)
Riz. 3-28. Tumeur cérébrale (tumeur du corps calleux). Indiqué par une flèche
déterminer la profondeur de la tumeur par rapport à l'os, le degré de luxation des structures médianes et l'augmentation de la taille du ventricule latéral opposé à l'aide d'une échographie transcrânienne. Toutes ces données sont nécessaires au neurochirurgien pour résoudre les problèmes tactiques.
ÉTUDE TOMOGRAPHIQUE
Tomodensitométrie
La tomodensitométrie a été développée par le physicien anglais Housefield et a été utilisée pour la première fois en clinique en 1972. Cette méthode permet d'obtenir des images claires de sections du cerveau et de processus pathologiques intracrâniens de manière non invasive (Fig. 3-29). La base de cette étude est l’absorption différente des rayons X, dépendante de la densité tissulaire, entre les structures normales et pathologiques de la cavité crânienne. Balayage
Riz. 3-29. Tomographie informatique du cerveau. Tumeur kystique des lobes frontaux, temporaux et pariétaux gauches
l'appareil (source de rayons X et tête d'enregistrement) se déplace autour de la tête, s'arrête après 1 à 3° et enregistre les données reçues. L'image d'une tranche horizontale est constituée d'une estimation d'environ 25 000 points, que l'ordinateur compte et convertit en photographie. Généralement, 3 à 5 couches sont numérisées. Récemment, il est devenu possible de produire grande quantité couches.
L’image résultante ressemble à une photographie de coupes cérébrales prises parallèlement à la base du crâne. Parallèlement, un ordinateur haute puissance permet de reconstruire l'image horizontale dans le plan frontal ou sagittal afin de pouvoir examiner la coupe dans les trois plans. Dans les coupes, vous pouvez voir des espaces sous-arachnoïdiens remplis de liquide céphalo-rachidien, de systèmes ventriculaires, de matière grise et blanche. L'introduction d'un produit de contraste iodé (Magnevist*, Ultravist*) permet d'obtenir des informations plus détaillées sur la nature du processus volumétrique.
Dans les maladies vasculaires, la tomodensitométrie permet de distinguer de manière fiable une hémorragie d'un infarctus cérébral. Le foyer hémorragique a une densité élevée et est visualisé comme une zone blanche, et le foyer ischémique, qui a une densité inférieure à celle du tissu environnant, est visualisé comme une zone sombre. Les foyers hémorragiques peuvent être détectés dès les premières heures et les foyers ischémiques - seulement à la fin du premier jour suivant le début de la thrombose. Après 2 jours - 1 semaine, les zones hémorragiques sont difficiles à identifier et les zones d'ischémie cérébrale sont plus clairement identifiées. Le potentiel de la tomodensitométrie est particulièrement important dans le diagnostic des tumeurs cérébrales et des métastases cérébrales. Une zone d’œdème cérébral est visible autour de la tumeur et surtout des métastases. Le déplacement et la compression du système ventriculaire, ainsi que du tronc cérébral, sont clairement visibles. La méthode vous permet de déterminer l'augmentation de la taille de la tumeur au fil du temps.
Les abcès cérébraux sur les tomographies sont visibles sous la forme de formations rondes de densité uniformément réduite, autour desquelles est détectée une étroite bande de tissu de densité plus élevée (capsule d'abcès).
Imagerie par résonance magnétique
En 1982, la clinique fut la première à utiliser un appareil tomographique fonctionnant sans rayonnement X, basé sur la résonance magnétique nucléaire. Le nouvel appareil fournit des images
similaire aux tomodensitogrammes. Les développements théoriques de ce dispositif ont été réalisés pour la première fois à Saint-Pétersbourg par V.I. Ivanov. Récemment, le terme « imagerie par résonance magnétique » a commencé à être utilisé plus souvent, soulignant ainsi le manque d'utilisation des rayonnements ionisants dans cette méthode.
Le principe de fonctionnement de ce tomographe est le suivant. Certains types noyaux atomiques tournent autour de leur axe (le noyau d'un atome d'hydrogène, constitué d'un proton). Lorsque le proton tourne, des courants apparaissent qui créent un champ magnétique. Les axes de ces champs sont localisés de manière aléatoire, ce qui gêne leur détection. Sous l'influence d'un champ magnétique externe, la plupart des axes sont ordonnés, puisque des impulsions haute fréquence, sélectionnées en fonction du type de noyau atomique, déplacent les axes de leur position d'origine. Cet état disparaît cependant rapidement, les axes magnétiques reviennent à leur position initiale. Dans ce cas, le phénomène de résonance magnétique nucléaire est observé, ses impulsions haute fréquence peuvent être détectées et enregistrées. Après des transformations très complexes du champ magnétique par des méthodes de calcul électronique (EC) utilisant des impulsions de résonance magnétique nucléaire caractérisant la distribution des protons, il est possible d'imager la matière cérébrale couche par couche et de l'étudier (Fig. 3-30, voir encadré couleur ).
Le contraste de l'image est déterminé par un certain nombre de paramètres de signal qui dépendent des interactions paramagnétiques dans les tissus. Ils s'expriment par une grandeur physique : le temps de relaxation. Il s’agit de la transition des protons d’un niveau d’énergie élevé à un niveau d’énergie inférieur. L'énergie reçue par les protons du rayonnement radiofréquence pendant la relaxation est transférée à leur environnement, et le processus lui-même est appelé relaxation spin-réseau (T 1). Il caractérise la durée moyenne pendant laquelle un proton reste dans un état excité. T 2 - relaxation par rotation. C'est un indicateur de la vitesse de perte de synchronicité de la précession des protons dans la matière. Les temps de relaxation des protons déterminent principalement le contraste des images tissulaires. L'amplitude du signal est également influencée par la concentration de noyaux d'hydrogène (densité de protons) dans le flux de fluides biologiques.
La dépendance de l'intensité du signal sur les temps de relaxation est largement déterminée par la technique d'excitation du système de spin du proton. Pour ce faire, on utilise des combinaisons classiques d'impulsions radiofréquence, appelées séquences d'impulsions : « saturation-récupération » (SR) ; "écho spin"
(SE); « inversion-récupération » (IR) ; "double écho" (DE). En modifiant la séquence d'impulsions ou en modifiant ses paramètres : temps de répétition (TR) - l'intervalle entre la combinaison d'impulsions ; temps de retard d'écho d'impulsion (TE) ; temps d'application de l'impulsion inverseuse (T 1) - vous pouvez renforcer ou affaiblir l'influence du temps de relaxation du proton T 1 ou T 2 sur le contraste de l'image tissulaire.
Tomographie par émission de positrons
La TEP permet d'évaluer l'état fonctionnel du cerveau et d'identifier le degré de son altération. L'étude de l'état fonctionnel du cerveau est importante pour beaucoup maladies neurologiques, nécessitant un traitement à la fois chirurgical et médicamenteux. Cette méthode permet d'évaluer l'efficacité du traitement et de prédire l'évolution de la maladie. L'essence de la méthode PET est une méthode très efficace pour suivre des concentrations extrêmement faibles de radionucléides à vie ultra-courte qui marquent des composés physiologiquement importants dont le métabolisme doit être étudié. La méthode PET repose sur l'utilisation de la propriété d'instabilité des noyaux de radionucléides à vie ultracourte, dans lesquels le nombre de protons dépasse le nombre de neutrons. Lorsque le noyau passe à un état stable, il émet un positron dont le libre parcours se termine par une collision avec un électron et son annihilation. L'annihilation s'accompagne de la libération de deux photons de direction opposée d'une énergie de 511 keV, qui peuvent être détectés à l'aide d'un système de détection. Si deux détecteurs installés de manière opposée enregistrent simultanément un signal, on peut affirmer que le point d'annihilation est situé sur la ligne reliant les détecteurs. La disposition des détecteurs en forme d'anneau autour de l'objet étudié permet d'enregistrer tous les événements d'annihilation dans ce plan. La connexion de détecteurs à un système informatique électronique à l'aide de programmes de reconstruction spéciaux permet d'obtenir une image d'un objet. De nombreux éléments dotés de positrons émettant des radionucléides à durée de vie ultracourte (11 C, 13 N, 18 F) participent activement à la plupart des processus biologiques chez l'homme. Un produit radiopharmaceutique marqué avec un radionucléide émetteur de positrons peut être un substrat métabolique ou un
de molécules biologiquement vitales. Cette technologie de distribution et de métabolisme des produits radiopharmaceutiques dans les tissus, la circulation sanguine et l'espace interstitiel permet une cartographie non invasive et quantitative du flux sanguin cérébral, de la consommation d'oxygène, du taux de synthèse des protéines, de la consommation de glucose, du volume sanguin dans le cerveau, de la fraction d'extraction d'oxygène, systèmes de neurorécepteurs et de neurotransmetteurs (Fig. 3-31, voir encart couleur). La TEP ayant une résolution spatiale relativement faible et des informations anatomiques limitées, elle doit être associée à des modalités d’imagerie telles que la tomodensitométrie ou l’IRM. Du fait que la demi-vie des radionucléides à vie ultra-courte varie de 2 à 110 minutes, leur utilisation à des fins de diagnostic nécessite la création d'un complexe comprenant un cyclotron, des lignes technologiques de production de radionucléides à vie ultra-courte , un laboratoire radiochimique pour la production de produits radiopharmaceutiques et une caméra PET.
Actuellement, un grand nombre de méthodes sont utilisées en neuroradiologie. Les principaux :
- radiographie conventionnelle (craniographie, spondylographie), tomographie (radiographie couche par couche), radiographie grand format (l'augmentation de la distance entre l'objet et le film permet d'obtenir une image des détails correspondants agrandie de 2 à 3 fois) ;
- méthodes basées sur l'introduction d'agents de contraste dans les cavités et les vaisseaux : air et composés iodés - pneumoencéphalographie, pneumoventriculographie, pneumocisternographie, myélographie, angiographie.
Radiographie. Craniographie. L'utilisation d'un certain nombre de structures bien connues permet d'avoir une idée des os de la voûte et de la base du crâne. Photographies d'enquête : latérales et antérieures, droites. Spécial : pour visualiser la base du crâne - axial ; semi-axial - antérieur pour identifier l'os occipital ; postérieur - squelette facial; une photographie des pyramides des os temporaux (d'après Stenvers) ; processus mastoïdes (selon Schuller); instantané des orbites (selon Rese). Pour évaluation correcte changements pathologiques, il est nécessaire de connaître les critères de normalité. L'épaisseur des os de la voûte crânienne chez l'adulte varie de 0,5 à 1 cm ; les plus épais sont l'os occipital et la région des tubérosités pariétales. L'épaississement et l'amincissement diffus des os sont pris en compte s'ils dépassent la norme de 3 à 4 mm ; Les modifications asymétriques et locales de l’épaisseur osseuse, tant en termes d’épaississement que d’amincissement, méritent une attention particulière. La largeur des sutures crâniennes sur le craniogramme est normalement de 1 mm. La présence d'une suture crânienne ouverte est diagnostiquée lorsqu'un espace - un dégagement - est visible sur la radiographie : au niveau de la plaque osseuse externe, du diploe et de la plaque osseuse interne.
Un signe de fermeture des coutures est l’absence de tout espace. Sur le site de la suture envahie, il y a un rétrécissement de l'os dû au fait que la couche diploe à ce niveau est plus étroite ; parfois, cela disparaît complètement. Les sutures crâniennes sont normalement synosteuses (prolifèrent) à différents moments ; la connexion osseuse de l'os principal avec l'os occipital dans la région du clivus se produit entre 14 et 17 ans ; la suture coronale s'ossifie à la fin de la deuxième décennie, la suture sagittale - entre 30 et 40 ans, la suture lambdoïde - à l'âge de 50 ans, la suture reliant les écailles de l'os temporal - à la fin de la huitième décennie.
Dans les sutures crâniennes, on trouve occasionnellement de petits os supplémentaires dits de suture, irrégulièrement arrondis (d = 2-3 cm), le plus souvent dans le lambdoïde, moins souvent dans les sutures sagittales et coronales. Sur les craniogrammes, les sillons vasculaires sont normalement visibles sous la forme de clairières linéaires. Sur l'image latérale : pour la branche antérieure de l'artère méningée moyenne, elle fait environ 2 cm de large, pour le sinus pariétal principal - 3 mm, pour le sinus sigmoïde - 1 cm. Sur les images frontales, le dégagement du sillon de les sinus sagittaux et transversaux, larges de 1 cm, sont bien visibles.
Des lacunes latérales - réservoirs supplémentaires du sinus sagittal - sont également révélées sur les craniogrammes frontaux ; ont l'apparence de clairières en forme de lentille adjacentes au sillon du sinus sagittal. Les canaux des veines diploïques constituent le lien entre les voies extra- et intracrâniennes. circulation veineuse. Le motif des veines diploé est très variable - des lignes longitudinales aux formations en forme d'étoile d'une largeur de 1-2 à 5-6 mm ; Le plus souvent, les veines diploïques sont identifiées dans l'os pariétal, moins souvent dans l'os frontal.
Les fosses de Pachyon (lit osseux de granulations de Pachyon) ressemblent à des éclaircissements arrondis d'un diamètre de 0,5 cm aux contours clairs ; ils sont généralement situés dans les os frontaux et pariétaux. Les veines diploïques se terminent par les fosses pachyoniques, ce qui les distingue du foyer de destruction. Les diplômés veineux - émissaires - des canaux traversant perpendiculairement toute l'épaisseur de l'os relient le réseau veineux extracrânien aux sinus veineux.
Il y a quatre diplômés : frontal, pariétal, occipital et mastoïde. Sur les craniogrammes, les gradués pariétaux, frontaux et, très rarement, occipitaux sont souvent visibles.
La connaissance des caractéristiques de l'affichage radiographique d'une selle turcique normale est nécessaire, car les modifications de ses détails en pathologie intracérébrale sont l'un des principaux critères diagnostiques. L'évaluation de l'état de la selle turcique doit être réalisée sur des photographies correctement centrées. L'alignement précis est vérifié par le motif du bas et de l'arrière de la selle ; sa partie avant peut avoir deux contours : celui de devant correspond aux bords latéraux du dos, le dos - à la partie médiane approfondie du dos. Le bas de la selle est formé par le sinus principal dont la hauteur est de 1 à 1,5 cm. La pneumatisation du sinus principal peut être différente : le plus souvent seule sa moitié antérieure est pneumatisée, mais il existe des cas où l'ensemble du sinus principal et même l'arrière de la selle est pneumatique.
Dimensions d'une selle turcique normale : plages sagittales de 5 à 15 mm, généralement 12 mm ; vertical - de 4 à 12 mm, le plus souvent 8-9 mm. La selle est mesurée comme suit : la dimension verticale correspond à la longueur de la perpendiculaire au milieu du bas de la selle à partir de la droite reliant le tubercule de la selle aux apophyses postérieures en forme de coin ; sagittal - la taille d'une ligne droite parallèle à l'os principal à l'emplacement de la plus grande dimension antéropostérieure.
On distingue les calcifications : a) non causées par des processus pathologiques - calcification de la glande pinéale, gros processus falciforme, ligaments de la selle turcique, granulations pachyoniques des plexus choroïdes ; b) à la suite d'un processus pathologique - tumeurs calcifiées, hématomes, abcès, calcification des parois vasculaires.
La calcification de la glande pinéale est normalement fréquente ; elle est bien visible sur les craniogrammes latéraux 1 cm en arrière de la verticale passant par l'ouverture du conduit auditif externe. Sur les photographies frontales, la glande pinéale calcifiée est toujours située strictement sur la ligne médiane ; il ne bouge qu'avec la pathologie. Sa calcification a une forme ronde d'un diamètre de 0,5 à 1 cm. Le déplacement pathologique de la glande pinéale est observé principalement lors des processus tumoraux - dans ces cas, le déplacement se produit dans le côté opposé; un déplacement similaire peut se produire avec un ramollissement massif.
Les plexus choroïdes calcifiés donnent une ombre annulaire dont la taille varie de 0,5 à 1 cm ; si la calcification est importante, elle peut être considérée comme étant de nature granuleuse. Les calcifications sont identifiées sur les cadres antéropostérieurs (avant), généralement symétriquement, à une hauteur d'environ 3 cm au-dessus de l'orbite et 4 cm latéralement par rapport à la ligne médiane ; en vue latérale, leurs ombres se situent près de la glande pinéale. La calcification de la dure-mère se produit principalement aux endroits de duplications. Le plus souvent, la faux cérébrale est calcifiée. La calcification du processus falciforme sur le craniogramme peut avoir différentes formes : fusiforme, losange, ronde.
Le diagnostic radiologique des maladies neurologiques et oncologiques du crâne et du cerveau est réalisé sur la base de la prise en compte de deux principaux types de modifications osseuses : destruction osseuse - ostéoporose ; hyperproduction le tissu osseux- l'hyperostose. De plus, l'état des sutures crâniennes et le schéma vasculaire sont pris en compte ; L'identification des calcifications intracrâniennes est également importante.
Calcifications causées par un processus pathologique. Calcification des modifications athéroscléreuses des parois des vaisseaux sanguins. L'examen radiologique de l'état des parois de l'artère carotide dans la région extracrânienne est réalisé sur des radiographies du rachis cervical en projection directe, prises avec la normale conditions techniques. Les plaques athéroscléreuses calcifiées sont généralement détectées à une distance de 6 à 8 mm de l'ombre des vertèbres sous la forme de stries ou de joints en forme de bosse mesurant 3 à 5 mm. Les vaisseaux intracrâniens sont étudiés sur des radiographies latérales du crâne. Les calcifications des plaques d'athérosclérose sont généralement détectées dans les parois du siphon de l'artère carotide interne ; ils ont la forme de sceaux en pointillés (3 à 5 mm de long) et sont déterminés près du bas de la selle turcique, la traversant dans la direction allant de l'arrière de la selle vers les processus antérieurs en forme de coin. Parfois, un siphon presque moulé du siphon de l'artère carotide interne est visible. Des calcifications dans les parois de l'artère principale sont détectées un peu derrière l'arrière de la selle turcique, parallèlement à celle-ci ; elles, comme les calcifications de l'artère carotide interne, sont le plus souvent linéaires.
Les méningiomes se calcifient plus souvent que les autres tumeurs ; leur calcification n'a pas de schéma typique ; il se présente sous la forme d'une fine bande de délicates calcifications ponctuées le long de la surface de la tumeur ; dans certains cas, elle présente l'aspect de calcifications massives et homogènes en forme de psammome. Les calcifications des gliomes sont généralement plus denses, « rayées » ; contrairement aux méningiomes, ils se situent profondément dans le tissu cérébral. Les oligodendrogliomes sont particulièrement fréquents en cas de calcification. Les kystes dermoïdes sont caractérisés par une calcification marginale des parois du kyste et la présence d'inclusions lamellaires calcifiées. Dans la maladie de Sturge-Weber, des calcifications sont détectées dans les couches externes du cortex cérébral sous la forme de foyers et de rayures simples ou multiples, donnant les contours caractéristiques des sillons et des circonvolutions du cerveau sous la forme de « lits tordus » - le l’image radiographique est pathognomonique.
Pour la cysticercose, les calcifications musculaires sont pathognomoniques ; ils ressemblent à des fuseaux de 4 à 7 mm de long, 1 à 2 mm de large et ressemblent à des grains de riz. Dans le cerveau, les cloques de cysticercose donnent des compactions rondes d'un diamètre de 2 à 6 mm ; Le plus souvent, ils sont situés en groupe, mais ils peuvent aussi être célibataires. La calcification de la vessie échinococcique donne une image radiographique typique de calcification annulaire inhomogène. Dans la méningo-encéphalite à toxoplasmose, des pétrifiés se trouvent dans toutes les parties du cerveau. Ils peuvent être diverses formes, taille et densité.
Épaississement limité ou diffus des os calvaires. L'hyperostose frontale - épaississement des écailles de l'os frontal - peut survenir soit en raison de la couche diploïque, soit uniquement en raison de la plaque osseuse interne. Ces changements sont associés à des changements endocriniens et métaboliques provoqués par des troubles diencéphaliques. Un épaississement des os de toute la voûte crânienne est constaté chez les personnes âgées ; Cet écart par rapport à la norme est associé à des processus involutifs dans le cerveau. Un fort épaississement de tous les os de la voûte crânienne avec des arcades sourcilières et une tubérosité occipitale prononcées est observé avec l'acromégalie. Un épaississement des os de la moitié du crâne peut survenir en cas d'hémiatrophie cérébrale.
Perturbation au moment de l'ossification des sutures crâniennes. Les sutures ne synostent pas longtemps ou ne se calcifient pas du tout, mais restent membraneuses, tout comme les fontanelles crâniennes en cas de dysostose cléidocrânienne. Dans ce cas, une déformation de la base du crâne se produit, car sous la pression de la colonne vertébrale, la base du crâne est pressée vers l'intérieur - impression basilaire. Aux ratios normaux bord supérieur L'apophyse odontoïde de la deuxième vertèbre cervicale est située en dessous ou 2-3 mm au-dessus de la ligne reliant (sur une photographie latérale du crâne) la pointe postérieure du palais dur et le bord postérieur du foramen occipital. L'impression basilaire est le plus souvent le résultat d'une anomalie, mais peut survenir dans la période postnatale en raison de rachitisme ou de lésions osseuses dystrophiques.
Platybasie- aplatissement de la base du crâne. Normalement, l'angle basal est de 125 à 140° ; lorsque l'angle est supérieur à 140°, la platybasie est présente.
Synostose prématurée des sutures crâniennes donne une image de craniosténose. Dans ces cas, les sutures crâniennes ne sont pas différenciées sur la radiographie. Selon laquelle des sutures crâniennes s'est fermée en premier, le résultat est un raccourcissement et un approfondissement de l'une ou l'autre fosse crânienne. Le plus souvent, la suture coronale se ferme prématurément, ce qui donne l'image d'un crâne en forme de tour. Dans ces conditions, la croissance cérébrale n’est principalement possible que grâce à la suture sagittale. En conséquence, la fosse crânienne antérieure reste raccourcie et l'os frontal s'élève fortement, la fosse crânienne moyenne s'approfondit fortement, la selle turcique descend et s'approfondit également. Dans les os de la voûte crânienne, il y a un approfondissement des empreintes digitales et des sillons pour les sinus veineux.
Diagnostic craniographique des modifications de la pression intracrânienne. La pression intracrânienne peut augmenter (hypertension) ou diminuer (hypotension). L'hypotension survient lors de processus cicatriciels atrophiques d'origine post-inflammatoire et post-traumatique.
Hydrocéphalie. L'hydrocéphalie est divisée en externe - accumulation de liquide dans les espaces sous-arachnoïdiens et interne - accumulation de liquide dans les ventricules. Le plus souvent, ces formes sont combinées. Il existe une hydrocéphalie occlusive, fermée lors de processus obstructifs (généralement au niveau du foramen de Monroy et de l'aqueduc sylvien) et une hydrocéphalie ouverte, lorsqu'une augmentation du volume de liquide céphalo-rachidien se produit à la fois dans les ventricules et dans les espaces interthécaux. . En cas d'hydrocéphalie fermée, l'occlusion des voies du liquide céphalo-rachidien conduit à la séparation de la circulation du liquide céphalo-rachidien entre les ventricules et l'espace sous-arachnoïdien. En conséquence, le liquide céphalo-rachidien s'accumule dans les ventricules et les dilate. Cela conduit au fait que le cerveau est pressé de l'intérieur vers l'extérieur - vers les os de la voûte et la base du crâne. Le craniogramme révèle un amincissement des empreintes digitales, les fosses crâniennes s'approfondissent, les ouvertures de la base du crâne s'élargissent et les sutures crâniennes divergent. Avec une hydrocéphalie ouverte sur le craniogramme, le crâne est pauvre en détails - il semble monochromatique, le schéma vasculaire n'est pas visible ; Il n’y a aucune pression des doigts. La selle turcique réagit tôt à l'augmentation de la pression intracrânienne - l'ostéoporose de ses parties apparaît. Différentes sections de la selle turcique sont en relation avec différentes voies liquidiennes : le troisième ventricule pend au-dessus de l'arrière et du bas de la selle, la citerne du chiasma optique se trouve au-dessus des apophyses sphénoïdes antérieures ; L'aqueduc sylvien et la citerne pontine sont situés derrière la selle turcique. La gravité locale de l'hydrocéphalie dans chacun des réservoirs de liquide céphalo-rachidien répertoriés, en raison de différents niveaux d'occlusion, provoque la destruction de parties de la selle turcique. Avec l'occlusion au niveau de l'aqueduc sylvien, il se produit une hydrocéphalie du troisième ventricule, entraînant une ostéoporose du dos de la selle ; le dos se redresse - l'entrée de la selle s'ouvre ; son fond s'approfondit. Avec occlusion au niveau des foramens de Magendie et Luschka, en plus de l'hydrocéphalie du troisième ventricule, une hydrocéphalie survient dans l'aqueduc de Sylvius et le quatrième ventricule. Dans le même temps, la pression hydraulique sur le dos de la selle turcique est augmentée à la fois de l'intérieur et de l'extérieur, et donc le sommet et la base du dos de la selle, ainsi que les processus cunéiformes antérieurs et postérieurs, sont exposés à l’ostéoporose. L'arrière de la selle turcique se penche vers l'avant - l'entrée de la selle ne s'élargit pas. Le degré de modification de la selle turcique dépend de la durée et de la gravité de l'hydrocéphalie, ainsi que des variations congénitales de la structure de la selle turcique.
Diagnostic aux rayons X tumeurs osseuses voûte crânienne. Ostéomes. Ils donnent une ombre dense, homogène et locale, aux contours nets sur la radiographie. Sur des photographies spéciales prises tangentiellement, on peut identifier sa connexion avec la plaque osseuse externe ou interne - la « jambe » de l'ostéome.
Chondromes. Tumeurs bénignes qui, sur une radiographie, présentent des ombres en petits points de compactions d'intensité faible ou moyenne, se chevauchant à certains endroits et séparées par un éclaircissement à d'autres. La plaque osseuse interne ne s'effondre pas, mais peut faire saillie dans la cavité crânienne. Le tableau radiographique des hémangiomes est caractéristique : ils donnent une raréfaction inégale du tissu osseux à grosses mailles avec des contours nets et arrondis, parfois avec des bords compactés, plus souvent au niveau des os pariétaux, moins souvent au niveau des os frontaux et occipitaux.
Myélome. Dans les zones de nodules du tissu myélomateux, le tissu osseux spongieux est progressivement détruit, entraînant la formation de trous traversants. Les myélomes, détruisant l'os, ne s'étendent pas au-delà du périoste. Les radiographies révèlent de multiples foyers de raréfaction, de forme ronde ou légèrement ovale, aux contours clairs, mesurant entre 1 et 3 cm. Les foyers destructeurs n'amincissent que les plaques osseuses externes et internes. Aucun changement réactif - ostéosclérose ou périostite - n'est observé. Il y a des solitaires et myélomes multiples(les premiers sont rares).
Sarcomes du crâne. Il existe deux formes de sarcome ostéogénique : sclérosant (se développe plus souvent dans les os de la base) et ostéolytique. La forme sclérosante du sarcome est déterminée sur le craniogramme sous la forme d'un compactage sans structure avec des signes de croissance infiltrante. Dans le second cas, le foyer de destruction est identifié. Le principal symptôme radiographique est l'apparition d'une réaction périostée dans les zones adjacentes et, à un stade ultérieur, la germination dans les tissus mous. La réaction périostée crée des formations osseuses sur la surface externe sous la forme d'aiguilles typiques, qui ont des épaisseurs et des longueurs différentes. Les plaques osseuses externe et interne ne sont pas conservées.
Métastases tumeurs malignes d'origines différentes donnent une image radiographique similaire - des foyers de destruction, de forme souvent irrégulière, de tailles différentes, sans changements réactifs. Très rarement, en plus des processus destructeurs, des processus réparateurs sont également observés.
Diagnostic craniographique des tumeurs déformant les os de la base du crâne. Une image typique et similaire est donnée par les adénomes hypophysaires et les craniopharyngiomes. Ces tumeurs endoséliennes provoquent une augmentation des dimensions verticales et horizontales de la selle turcique. Dans le même temps, l'arrière de la selle s'amincit et se redresse, mais une ostéoporose grave ne survient pas souvent. Il est pathognomonique du craniopharyngiome d'identifier les calcifications de cette tumeur. Une tumeur se développant vers l’avant élève et amincit les processus antérieurs en forme de coin. En fonction du degré de changement prédominant dans l'un d'eux, la question de la croissance parasellaire est tranchée. Lorsque la tumeur se développe vers l'arrière, il y a une décalcification plus sévère du dos de la selle ; parfois, il disparaît complètement sur les radiographies : en réalité, le dos existe sous la forme d'une formation cartilagineuse. Dans ces cas, sur le craniogramme, les processus postérieurs en forme de coin semblent suspendus dans l'espace. Les tumeurs se développant vers le bas approfondissent fortement le fond de la selle turcique, parfois jusqu'à fusionner complètement avec le fond du sinus principal. La direction et l'ampleur de la croissance supra-, endo- et parasellaire sont clarifiées par tomographie, pneumocisternographie et angiographie.
Gliomes du nerf optique conduire à l'expansion de son canal, qui est clairement déterminé par une installation spéciale - un instantané des orbites selon Rez. Névromes de l'acoustique donnent le plus souvent une expansion diffuse du conduit auditif interne des pyramides des os temporaux. Ces changements sont établis sur les images de Stenvers et sur les pyramides semi-axiales antérieures de l'orbite. À névromes du trijumeau et méménigiome du ganglion gassérien, le sommet de la pyramide est détruit. Comme pour toute tumeur qui ne se développe pas mais comprime le tissu osseux, les bords de la destruction sont clairs : le sommet de la pyramide semble avoir été coupé. Image radiographique très caractéristique cholestéatomes avec calcification; destruction aux contours clairement arqués des parties supérieures de la pyramide des os temporaux, impliquant dans certains cas le conduit auditif interne. Le diagnostic est fiable lorsque des pétrificats striés en forme d'arc sont détectés - des capsules de cholestéatome.
Dommages osseux systémiques. maladie de Paget- l'ostéodystrophie déformante - consiste à remplacer le tissu osseux normal par du tissu conjonctif jeune et richement vascularisé ; le tissu osseux devient plus épais et plus mou. Habituellement, le processus affecte plusieurs os, le plus souvent le crâne, le bassin et fémurs, vertèbres. A la radiographie, les os sont épaissis : des zones de raréfaction importante et en même temps un épaississement de certains faisceaux osseux sont révélés - une structure osseuse « en mosaïque » à mailles grossières est obtenue ; en parallèle, il existe un néoplasme périosté. Photo radiographique : le crâne ressemble à une « tête bouclée » ; les os de la voûte crânienne sont épaissis jusqu'à 2-3 cm et le ramollissement des os entraîne souvent un affaissement vers le bas de la fosse crânienne antérieure et postérieure ; le crâne semble pendre au-dessus de la colonne vertébrale : dans ce cas, une impression basilaire se produit.
Les symptômes radiologiques de l'ostéomyélite, de l'actinomycose, de la syphilis et de la tuberculose des os du crâne sont similaires. Les changements se résument à la présence de foyers destructeurs, un ou plusieurs, de formes et de tailles diverses, avec des symptômes d'ostéosclérose autour des foyers. L'actinomycose se caractérise par une prédominance significative de la sclérose par rapport aux modifications destructrices. La présence de séquestre est pathognomonique de l'ostéomyélite.
Nous n'avons trouvé aucune étude consacrée à l'étude des caractéristiques radiologiques du crâne chez les enfants présentant des lésions natales de la moelle épinière, ni dans la littérature nationale ni dans la littérature étrangère disponible. En règle générale, un examen radiographique du crâne n'est effectué que dans des cas isolés en cas de blessures à la naissance de nouveau-nés en cas de suspicion de fracture des os de la voûte crânienne. Ainsi, E.D. Fastykovskaya (1970) a développé en détail les problèmes de contraste artificiel des vaisseaux et des sinus cérébraux en cas de lésions intracrâniennes à la naissance chez les nouveau-nés. L'interprétation des radiographies du crâne chez les enfants est très difficile. Une étude intéressante dans ce sens a été réalisée par M. Kh. Faizullin (1971) et ses étudiants.Le point de nos recherches dans cette direction est que la présence d'une lésion médullaire natale chez un enfant n'exclut pas la possibilité de lésions cérébrales natales simultanées, quoique moins graves. Dans ces conditions, la lésion cérébrale est facilement visible. C'est pourquoi chez ceux de nos patients où, en plus des symptômes rachidiens, certains signes d'infériorité cranio-cérébrale ont été détectés, nous avons considéré un examen craniographique obligatoire.
Au total, le crâne a été examiné radiologiquement chez 230 de nos patients présentant des lésions congénitales de la moelle épinière. La radiographie a été réalisée selon les méthodes généralement admises, en tenant compte des mesures de radioprotection des sujets. L'étude a été prescrite strictement en fonction des indications cliniques, un nombre minimum d'images a été réalisé, généralement deux images en projection latérale et frontale (Fig. 70, 71). Une particularité des photographies prises en projection directe chez les nouveau-nés et les enfants des premières années de la vie est qu'elles devaient être radiographiées non pas en position frontale-nasale, comme chez les enfants plus âgés, mais en position occipitale. Des placements spéciaux n'étaient prescrits qu'après l'étude de deux radiographies et seulement si elles ne résolvaient pas le problème diagnostique. Sur une radiographie latérale régulière du patient (Fig. 72, 73), on ne peut supposer une fracture des os du crâne que sur la base de la superposition de fragments (ombre « plus ») dans la main frontale. Cela a servi d'indication pour la nomination de radiographies du crâne avec un faisceau tangentiel, puis une fracture déprimée importante de l'os frontal, associée à l'application de pinces obstétricales, est devenue complètement évidente.
Riz. 70. Radiographie du crâne en projection latérale du patient Sh., 9 mois.
Fig. 71. Radiographie du crâne en projection directe (position occipitale) du même patient Sh., 9 mois. Dans l'os occipital se trouve une suture transversale, « os inca ».
Riz. 72. Radiographie du crâne en projection latérale d'un nouveau-né I., 13 jours. Dans l'os frontal il y a un ombrage linéaire (ombre "plus"), l'os pariétal chevauche l'os occipital, de petites ombres au niveau du lambda.
Riz. 73. Radiographie spéciale crâne du même patient, produit par le trajet « tangentiel » du faisceau de rayons X. Fracture déprimée de la squame de l'os frontal.
Lors de l'évaluation des radiographies du crâne de nos patients, nous avons porté une attention particulière aux détails suivants : la configuration du crâne, la présence d'empreintes digitales, l'état des sutures, des fontanelles, l'existence d'os intercalaires, de canaux diploïques, de sillons de les sinus veineux, la structure de la base du crâne, les zones de restructuration de la structure osseuse. Bien entendu, les résultats des études radiologiques ont été soigneusement comparés aux données cliniques. Des signes pathologiques sur les radiographies ont été retrouvés chez 25 % des patients.
L'analyse de l'anamnèse obstétricale et des antécédents génésiques de nos patientes présentant des modifications identifiées sur les craniogrammes révèle une fréquence élevée d'accouchements en présentation du siège, ainsi qu'en présentation faciale et transversale. Tous les chercheurs notent un déroulement défavorable du travail lors des présentations par le siège, un pourcentage élevé de blessures à la naissance chez ces enfants et une combinaison typique de blessures à la colonne vertébrale et cérébrales. La fréquence des opérations de livraison mérite également attention. Ainsi, une assistance manuelle a été apportée dans 15 des 56 naissances, une extraction par aspiration dans 10, des forceps de sortie ont été appliqués dans trois naissances, deux naissances se sont terminées par césarienne. Il y a eu des jumeaux lors de deux naissances, un travail prolongé a été noté chez quatre femmes en travail, un travail rapide chez cinq femmes et une femme avait un bassin étroit.
Récemment, dans tous les pays du monde, la proportion de naissances avec un fœtus de grande taille a augmenté, avec le risque de complications liées à une différence entre la taille du fœtus et celle du bassin de la mère. Parmi nos patients atteints changements prononcés sur les craniogrammes, la naissance d'un fœtus de grande taille (plus de 4 500 g) a été notée dans 20 observations sur 56. Tout cela montre qu'il y avait de nombreuses raisons à l'apparition de complications crâniennes dans ce groupe de nouveau-nés.
La plus grande difficulté lors de l'évaluation des craniogrammes chez nos patients était la gravité des impressions numériques, car une augmentation du schéma d'impressions numériques peut être à la fois un signe de pathologie, par exemple avec une augmentation de la pression intracrânienne, et le reflet des caractéristiques anatomiques et physiologiques normales. état chez les enfants et les adolescents. Nous avons considéré le schéma des empreintes digitales comme un signe de pathologie uniquement en comparaison avec d'autres signes d'augmentation de la pression intracrânienne (déhiscence des sutures, augmentation de la taille du crâne, amincissement du diploe, tension des fontanelles, de parties de la selle, aplatissement de la base du crâne, augmentation du motif des sillons vasculaires).
Bien entendu, nous avons toujours évalué les données radiologiques par rapport aux résultats des études cliniques. Compte tenu de tout ce qui précède, chez 34 patients, les modifications radiographiques du crâne ont été considérées comme des signes d'augmentation de la pression intracrânienne. Dans le même temps, nous ne nous sommes pas concentrés uniquement sur l'amélioration du motif des empreintes digitales, car le motif des os du crâne peut être peu visible (motif « flou ») en cas d'hydropisie externe ou mixte, lorsque du liquide dans l'extérieur certaines parties du cerveau sont conservées Rayons X et crée une fausse impression d'absence de signes de pression intracrânienne (Fig. 74).
Riz. 74. Radiographie du crâne du patient K., 3 ans. Crâne cérébral prévaut sur celle du visage, la grande fontanelle n'est pas fusionnée, se poursuit le long de la suture métopique. Les os du crâne sont amincis, il y a des os intercalaires dans la suture lambdoïde et la grande fontanelle. La base du crâne, y compris la selle turcique, est aplatie.
De plus, des empreintes numériques ont été prononcées chez 7 autres patients sans autres signes d'augmentation de la pression intracrânienne, ce qui a permis de les interpréter comme un signe norme d'âge. L'apparence du motif d'empreinte digitale dépend des périodes croissance intensive cerveau et, selon I. R. Khabibullin et A. M. Fayzullin, peut s'exprimer entre 4 et 13 ans (et chez les enfants de 4 à 7 ans - principalement dans la région pariétotemporale, et chez les enfants de 7 à 13 ans - dans tous départements). Nous sommes entièrement d'accord avec l'opinion de ces auteurs selon laquelle lors de la croissance du cerveau et du crâne, les empreintes digitales peuvent avoir localisation différente et l'intensité.
Lorsque la tête fœtale passe dans le canal génital, le crâne est temporairement déformé en raison du déplacement des os individuels les uns par rapport aux autres. Radiologiquement, les os pariétaux chevauchent l'occipital, le frontal ou la saillie des os pariétaux. Ces changements subissent dans la plupart des cas une évolution inverse, sans conséquences pour le fœtus. Selon E.D. Fastykovskaya, « le déplacement des os pariétaux les uns par rapport aux autres est plus alarmant », puisqu'une telle configuration de la tête fœtale peut s'accompagner de lésions des vaisseaux méningés, jusqu'au sinus longitudinal supérieur. Dans notre matériel, le chevauchement des os pariétaux sur les os frontaux ou occipitaux a été observé chez 6 patients et seulement au cours des 2 à 3 premiers mois de la vie (Fig. 75).
Riz. 75. Fragment de radiographie du crâne de V., 2 mois. Le chevauchement des os pariétaux sur l'os occipital dans la région lambda.
Un des signes indirects une lésion congénitale du système nerveux central peut révéler un céphalhématome. En règle générale, le céphalhématome persiste jusqu'à 2 à 3 semaines après la naissance, puis subit un développement inverse. Avec un parcours compliqué, le développement inverse ne se produit pas dans les délais habituels. Selon E.D. Fastykovskaya (1970), dans de tels cas, un bord sclérotique supplémentaire est détecté à la base du céphalhématome en raison du dépôt de sels de calcium dans la capsule de l'hématome. Un aplatissement de l’os sous-jacent peut également survenir. Nous avons observé la persistance à long terme d'un céphalhématome chez 5 patients (Fig. 76). Chez certains enfants, l'évolution du céphalhématome s'est compliquée de troubles trophiques dus au décollement du périoste et à sa possible rupture (dans tous ces cas, des forceps de sortie ont été utilisés lors de l'accouchement). Radiographiquement, un amincissement inégal des os du crâne a été noté sous la forme de petits îlots d'ostéoporose au site du céphalhématome (Fig. 77).
Riz. 76. Radiographie du crâne du patient N., 25 jours. Céphalohhématome non résolu dans la région pariétale.
Riz. 77. Fragment d'une radiographie du crâne du patient K., 5 mois. Dans le carré postéro-supérieur de l'os pariétal, il existe de petites zones de dégagement - « ostéolyse trophique ».
L'étiologie et la pathogenèse de la formation de défauts dans les os du crâne chez les enfants après un traumatisme n'ont pas encore été étudiées. Il existe des rapports isolés dans la littérature (Zedgenidze O. A., 1954 ; Polyanker Z. N., 1967). Selon O. A. Zedgenidze, l'ostéolyse du tissu osseux et la restructuration de la structure osseuse sont de nature trophique et résultent d'une fracture avec lésion de la dure-mère. 3. N. Polyanker estime que les particularités de la réaction osseuse sont plus clairement révélées dans les périodes prolongées de traumatisme crânien. L'apparition de changements trophiques dans les os du crâne chez les enfants est associée à la structure particulière des os de la voûte. En cas de céphalhématomes, après l'utilisation de forceps et d'un aspirateur, il existe un risque élevé de lésion et de détachement du périoste, ce qui entraîne des modifications trophiques.
Nous avons détecté une restructuration de la structure osseuse sous forme d'amincissement et de résorption d'éléments osseux chez six patients. En plus de l'amincissement des os, dans cinq autres cas, au contraire, des zones limitées d'épaississement des os individuels du crâne, le plus souvent pariétaux, ont été identifiées. En étudiant l'histoire de ces 11 naissances, il s'est avéré que dans trois cas des forceps de sortie ont été appliqués, dans les huit autres il y a eu une extraction sous vide du fœtus avec le développement ultérieur d'un céphalohématome. La relation entre ces manipulations obstétricales et les changements constatés sur les craniogrammes ne fait aucun doute.
Nous avons noté une asymétrie du crâne sur les craniogrammes de neuf nouveau-nés. Compte tenu de la nature de la blessure, des interventions obstétricales utilisées et de l'image radiographique typique, nous avons considéré ces changements comme post-traumatiques.
Il ne faut pas oublier que les manifestations cliniques de l'asymétrie du crâne chez les enfants blessés lors de l'accouchement sont encore plus fréquentes. Dans le même temps, un seul enfant présentait une fissure linéaire (Fig. 78).
Riz. 78. Fragment d'une radiographie du crâne du patient M., 7 mois. Fissure linéaire de l'os pariétal avec transition vers le côté opposé.
Des dommages plus graves aux os du crâne lors de l'accouchement sont également possibles. Ainsi, dans l'une de nos observations, un enfant est né d'un travail urgent, en position de siège avec le manuel Tsovyanov. L'état était très grave, les bras pendaient le long du corps. Un examen radiologique du rachis cervical et du crâne a été immédiatement réalisé, révélant une fracture par avulsion de l'os occipital (Fig. 79). Comme l'une des caractéristiques liées à l'âge des os du crâne chez les enfants, simulant parfois une violation de l'intégrité des os, il convient de noter la présence de sutures instables - la suture métopique et de sagesse (Sutura mendosa). Une suture métopique chez l'adulte survient dans 1 % des cas (M. Kh., Faizullin), et dans une étude sur des enfants, A. M. Faizullin a retrouvé cette suture dans 7,6 % des cas. En règle générale, la suture métopique fusionne à la fin de la deuxième année de vie de l’enfant, mais peut persister jusqu’à 5 à 7 ans. Nous avons retrouvé une suture métopique chez 7 patients, tous âgés de plus de 2,5 ans. Une caractéristique distinctive d'une suture métopique à partir d'une fissure est emplacement typique, dentelure, sclérose, absence d'autres symptômes de fractures linéaires (symptômes de fermeture éclair et de bifurcation).
Riz. 79. Radiographie du crâne et du rachis cervical du nouveau-né G., 7 jours. Fracture par avulsion de l'os occipital (explication dans le texte).
Une suture transversale divise la squame de l'os occipital au niveau des protubérances occipitales. Au moment de la naissance, seules les sections latérales sont conservées, appelées suture de sagesse (sutura mendosa). Selon G. Yu. Koval (1975), cette suture synostose à l'âge de 1 à 4 ans. Nous avons trouvé des restes d'une suture transversale chez deux patients, et chez deux autres, elle était conservée sur toute la longueur de la squame de l'os occipital (Fig. 80), ce qui ressort également de la présence de gros os interpariétaux (os inca). . Une variante rare de l'os pariétal, lorsqu'il est formé de deux sources d'ossification indépendantes, n'a été identifiée que dans un cas chez nos patients.
Riz. 80. Fragment d'une radiographie du crâne du patient K., 3 ans 8 mois. La suture transversale conservée de l’os occipital est la suture « sagesse ».
Les blessures traumatiques du crâne peuvent être simulées par les os intercalaires des fontanelles et des sutures - nous les avons trouvés chez 13 patients. Certains chercheurs associent l’apparition et la préservation des os intercalaires aux traumatismes de la naissance et à l’utilisation de forceps. Ainsi, selon A.M. Faizullin, chez 17 enfants sur 39 présentant des os intercalaires détectés, des forceps ont été utilisés lors de l'accouchement. Parmi nos 13 patients, l'extraction sous vide a été appliquée à sept, pince obstétricale- dans un cas.
Chez l'enfant, sur les radiographies du crâne, une bordure sclérotique peut être observée le long des bords des sutures. Nous avons identifié une sclérose autour de la suture coronale chez 6 enfants de plus de 7 ans. Selon M. B. Kopylov (1968), cela pourrait être l'un des signes de stabilisation de l'hypertension crânienne. Selon nos données, dans trois cas, la sclérose autour de la suture coronale était accompagnée de signes modérés d'hypertension intracrânienne.
Lors de l'étude du schéma vasculaire du crâne, nous avons prêté attention aux canaux diploïques, aux sillons veineux, aux lacunes, aux émissaires et aux creux des granulations pachyoniques. Des canaux diploïques ont été détectés chez 20 patients sur 56. Les sinus sphénopariétaux et transversaux sont souvent retrouvés chez les enfants sains. Nous avons identifié ces sinus chez quatre patients. L'intensification du schéma des vaisseaux diploïques et l'expansion (constriction) des sinus veineux, à notre avis, indépendamment d'autres symptômes, ne peuvent pas être considérées comme un signe d'hypertension intracrânienne. Ils n'acquièrent de sens qu'en combinaison avec d'autres caractéristiques.
Lors de l’étude des formes et des tailles de la selle turcique et de la mesure de l’angle basal chez nos patients atteints de lésions médullaires natales, aucune pathologie n’a été identifiée.
En résumant les données sur les caractéristiques radiologiques du crâne chez les enfants atteints de lésions médullaires natales, on peut noter que des changements ont été détectés chez un quart de tous les examens et qu'ils se sont le plus souvent manifestés par une hypertension intracrânienne, des symptômes radiologiques d'un ancien céphalhématome et modifications de la configuration du crâne. Les symptômes de restructuration pathologique de la structure osseuse au site d'un céphalhématome sont fréquents après l'utilisation de forceps et d'un aspirateur. Nous soulignons encore une fois que seuls les enfants suspectés d'une pathologie cérébrale ont été examinés craniographiquement. Des fractures du crâne ont été retrouvées dans des cas isolés. Dans le groupe de patients présentant des lésions combinées du cerveau et de la moelle épinière, les résultats craniographiques étaient plus fréquents. L'analyse des antécédents obstétricaux et des naissances a montré que l'accouchement dans tous ces cas s'est produit avec des complications, avec l'utilisation d'aides obstétricales. La fréquence des accouchements par le siège chez les mères de nos patients est remarquable, avec plus de la moitié des nouveau-nés pesant plus de 4,5 kg.
Ainsi, un examen radiologique du crâne chez les enfants présentant des lésions congénitales de la colonne vertébrale et de la moelle épinière au moindre soupçon de lésion crânienne combinée devrait être considéré comme obligatoire. En combinaison avec des données neurologiques, cela permet de juger de l'implication du crâne dans le processus, de suspecter des dommages aux structures cérébrales et d'avoir une image plus claire et plus complète de l'enfant malade.
Radiographie
La craniographie est un examen aux rayons X du crâne sans utilisation d'agents de contraste radiologiques. A côté des photographies « standards » en projections frontales et latérales, de nombreuses positions particulières sont utilisées lors de la réalisation de radiographies du crâne en vue d'un examen ciblé des structures du crâne : petites ailes, canaux du nerf optique, foramen occipital, squama de l'occipital. os (projection antérieure, postérieure semi-axiale, axiale de la base du crâne), os temporal (disposition selon Schüller, Mayer, Stenvers).
La craniographie en projection latérale donne une idée de la forme et de la taille du crâne, de l'état des os de la voûte et de la base crâniennes (fosse crânienne antérieure, moyenne, postérieure), et de la selle turcique. Les os de la voûte crânienne sont souvent représentés sous la forme de deux lignes atteignant 4 à 5 mm d'épaisseur. Le relief des os du crâne dans la projection latérale est inégal, ce qui dépend de leur épaisseur inégale. Les sutures coronaires, lambdoïdes et les sillons vasculaires sont clairement visibles. La fosse crânienne antérieure (fossa cranii anterior, PNA, BNA, JNA), faisant partie de la base interne du crâne, est formée par les os frontal, ethmoïde et sphénoïde, et contient lobes frontaux hémisphères cérébraux. En projection latérale, le fond de la fosse crânienne antérieure est représenté par des lignes droites ou concaves. Les lignes arquées sont ouvertes vers le haut et vers l’arrière. Les contours du fond de la fosse crânienne moyenne se transforment en l'ombre dense des pyramides de l'os temporal, derrière lesquelles se projettent la cellularité de la partie mastoïde et les contours de la fosse crânienne postérieure formée par la moitié inférieure de l'os occipital. . La fosse crânienne moyenne (fossa cranii media, PNA, BNA, JNA) fait partie de la base interne du crâne, formée par les os sphénoïde et temporal ; dans la partie médiane (sella turcica) se trouve l'hypophyse et dans les évidements latéraux appariés se trouvent les parties inférieures des lobes temporaux des hémisphères cérébraux. Dans le tiers moyen de la fosse crânienne moyenne, la selle turcique est clairement profilée : les apophyses sphénoïdes, l'arrière et le bas de la selle turcique. La porosité détectée de ces formations indique une hypertension intracrânienne à long terme.
Le relief des os du crâne dans l'hydrocéphalie ouverte est uniforme, lissé, la selle turcique n'est pas clairement profilée. En cas d'hydrocéphalie fermée et occlusive, des « empreintes digitales » prononcées sont révélées (anat. impressiones digitate). Évidements sur surface intérieure la voûte crânienne ressemble en apparence à des marques de pression des doigts. Dans certaines maladies cérébrales (principalement des tumeurs), les empreintes digitales deviennent plus profondes, ce qui est visible sur les radiographies. Avec l'hydrocéphalie, les empreintes digitales deviennent plus fines. La divergence des sutures et l'allongement de leurs dents ont été constatés. L'amincissement des os de la voûte crânienne est déterminé par la gravité du syndrome d'hypertension ; en outre, un approfondissement de la fosse crânienne antérieure et moyenne, un amincissement et des signes radiologiques de porosité du dos de la selle sont détectés. L'hydrocéphalie se caractérise par les signes craniographiques suivants : une augmentation de la taille du crâne, une modification de sa forme due au lissage des arcs de la voûte et de la base, un amincissement des os, des modifications des sutures et des fontanelles, une expansion du ouvertures pour la sortie des vaisseaux sanguins et des nerfs à la base du crâne, apparition accrue ou précoce de marques vasculaires, modifications du relief de la surface interne, modification de la forme de la selle turcique. La gravité des signes radiologiques de l'hydrocéphalie dépend de sa forme et de son type (niveau d'occlusion).
Figure 20(a,b). a - radiographie du crâne (craniogramme) en projection latérale ; b- Fracture « croissante » du crâne chez un enfant de 1 an.
Fosse crânienne postérieure- contient le pont, le bulbe rachidien, le cervelet, les sinus transverses, sigmoïdes et occipitaux. Ouvertures de la fosse crânienne postérieure : porus acusticus internus ((ouverture auditive interne) - passe a. labyrinthi, n. facialis (VII), n. statoacusticus (VIII), n. intermedius) ; foramen jugularis (passe n. glossopharyngeus (IX), n. vagas (X), n. accessorius willisii (XI), v. Jugularis interna) ; foramen magnum (traverse la moelle oblongate avec des membranes, aa. Vertebralis, plexus venosi vertebrales interna, racines vertébrales n. accessoire); canalis hypoglossi (passe n. hypoglossus).
Sur les craniogrammes d'enquête, les sillons des artères de la dure-mère sont parfois clairement identifiés. Dans certains cas, des sillons vasculaires hypertrophiés en forme de tire-bouchon sont le signe d'un processus tumoral. Outre le motif prononcé de sillons dans les artères de la dure-mère, en cas de tumeurs cérébrales, les craniogrammes peuvent révéler le réseau veineux de drainage sous la forme de larges canaux diploétiques.
Des processus volumétriques situés à proximité de la surface du cerveau ou par voie péridurale (tumeurs, dermoïdes, cholestéotomes) peuvent provoquer étapes préliminaires l'effet de compression sur les structures osseuses est déterminé dans les os du crâne par un «amincissement» et par la suite des changements destructeurs avec des contours clairs de formes diverses.
Craniosténose(craniosténose ; rétrécissement cranio- + sténose grecque) - cicatrisation précoce des sutures, déformation des os de la base du crâne avec raccourcissement et approfondissement des fosses crâniennes, abaissement du toit et diminution du volume des orbites, un forte augmentation des empreintes numériques, présence de crêtes osseuses. La maladie se manifeste à un âge précoce. Typiquement, l'ossification prématurée n'implique pas toutes les sutures de la voûte crânienne et la tête continue de croître, prenant une forme inhabituelle - allongée dans la direction antéropostérieure lorsque la suture sagittale est fusionnée, en forme de tour ou de forme irrégulière. La fermeture prématurée de toutes les sutures entraîne une compression du cerveau en croissance et une augmentation de la pression intracrânienne, qui se traduit par des maux de tête paroxystiques avec une localisation prédominante dans les régions frontale et occipitale. Des modifications congestives du fond de l'œil sont ensuite déterminées - une atrophie des nerfs optiques. Image radiographique Le crâne est très caractéristique : les os de la voûte sont entièrement parsemés de lacunes profondes, rappelant par la forme des empreintes digitales prononcées.
Figure 21. Empreintes digitales sur une radiographie d'un patient atteint de craniosténose.
Platybasie- anomalie cranioverbale osseuse (malformation congénitale) : aplatissement de la base du crâne , de sorte que la pente du crâne est située par rapport au plan de la fosse crânienne antérieure plus horizontalement que la normale (indentation de la base de l'os occipital et pente dans la fosse crânienne postérieure, déterminées sur les craniogrammes). Normalement, l'angle basal varie de 125 à 140°.
L'impression basilaire (invagination basilaire ou dépression basilaire) est un déplacement vers le haut de la section antérieure de la partie basilaire de l'os occipital et de ses sections latérales avec l'introduction des bords du foramen magnum, des condyles occipitaux et du processus odontoïde du deuxième col utérin. vertèbre dans la cavité crânienne. L'impression basilaire peut être congénitale ou acquise (avec maladie de Paget, ostéomalacie, ostéogenèse imparfaite, hypoparathyroïdie). Les patients éprouvent souvent cou court, faible limite de croissance des cheveux, mobilité limitée de la colonne cervicale. Les symptômes neurologiques apparaissent au cours de la première ou de la deuxième décennie de la vie et sont associés à une compression du tronc, de la moelle épinière cervicale supérieure et des nerfs crâniens. Le principal signe radiologique révélé par la craniographie est la position haute de l’apophyse odontoïde C II.
Hernie crânienne. La tâche d'une étude craniographique dans une telle pathologie est de déterminer la taille et la forme de l'anneau herniaire interne et, si possible, externe. Pour détecter un défaut osseux herniaire dans une hernie crânienne frontotemporale, une radiographie dans la projection semi-axiale antérieure est de la plus haute importance ; pour les hernies crâniennes occipitales, dans la projection semi-axiale postérieure.
Riz .22. Hernie crânienne : à gauche, MR – gram, à droite – schéma d'une hernie crânienne de la fosse crânienne antérieure (1).
Les calcifications de diverses formations intracrâniennes, qui sont des signes radiologiques directs permettant de juger de la localisation et de la nature du processus pathologique, sont d'une grande importance diagnostique. La calcification non pathogène de la glande pinéale (corps pinéal), des plexus choroïdes des ventricules cérébraux et de la dure-mère chez les enfants est extrêmement rare.
Figure 23. IRM de patients atteints du syndrome de Sturge-Weber.
Des calcifications pathogènes se retrouvent dans les tumeurs de la série dysembryo-génétique - tératomes, dermoïdes, craniopharyngiome, pinéalome. Les tératomes et les dermoïdes sont rarement observés dans le crâne. Ils sont généralement localisés aux endroits de rencontre des os et se caractérisent par des bords lissés et arrondis, des inclusions nettes de zones pétrifiées ou ossifiées étendues dans leur épaisseur ou en surface.
Riz. 24. IRM d'un patient présentant une tumeur dermique de la fosse crânienne postérieure, spécimen macroscopique à gauche.
Les craniopharyngiomes sont caractérisés par des inclusions pétrifiées situées près de la selle turcique. Les pétrifications des roches pinéales peuvent avoir une structure granuleuse et parfois même des stries à la surface. Les calcifications des tumeurs de la série méningovasculaire sont plus souvent observées dans les méningiomes à croissance longue. Les calcifications des tumeurs neuroectodermiques surviennent dans les gliomes, les oligodendrogliomes et les astrocytomes.
Riz. 25. IRM d'un patient atteint de craniopharyngiome kystique avant et après traitement chirurgical.
Lors du diagnostic différentiel des calcifications intracrâniennes par craniographie, il convient de garder à l'esprit que chez les patients épileptiques et ayant des antécédents de tuberculose, des pétrifications uniques ou multiples de différentes tailles, formes et densités sont parfois détectées, en fonction du degré de calcification des granulomes tuberculeux. Le développement de calcifications est possible après l'ablation des tumeurs ou après une radiothérapie.
Blessures traumatiques aux os du crâne. Pour les fractures des os plats du crâne, les signes radiologiques classiques sont considérés comme la présence d'un espace, de bords nets et d'un tracé en zigzag du trait de fracture. Ces signes sont clairement visibles dans les fractures linéaires et comminutives. Des fissures radiales ou des lignes de fracture qui se croisent forment des fragments osseux.
Figure 26. Radiographies de patients présentant une déhiscence traumatique (à droite) et une pneumocéphalie traumatique (à gauche).
Pneumoencéphalographie- une méthode d'examen radiologique du cerveau, dans laquelle des gaz (oxygène, protoxyde d'azote, gaz carbonique), injecté dans les ventricules et l’espace sous-arachnoïdien du cerveau. Dans le cadre du développement de la tomodensitométrie et de l'angiographie, la pneumoencéphalographie est rarement utilisée. L'introduction d'oxygène ou d'air directement dans les ventricules du cerveau est la pneumoventriculographie.
Riz. 27. Ventriculogrammes d'un patient atteint d'une tumeur du tronc cérébral : A – projection frontale, B – projection latérale.
Sur le pneumoencéphalogramme antérieur, le système ventriculaire présente l'apparence d'ailes de papillon. Des ombres triangulaires plus intenses correspondent aux corps des ventricules latéraux, des ombres triangulaires moins intenses correspondent aux cornes antérieures des ventricules latéraux. Le troisième ventricule est profilé entre les cornes antérieures. Sur le pneumoencéphalogramme postérieur, la forme des ventricules ressemble aux ailes d'un oiseau en vol. Les ombres médiales, de forme triangulaire, plus intenses, correspondent aux corps des ventricules latéraux ; les ombres des triangles des ventricules sont légèrement projetées vers l'extérieur, et les ombres latérales et descendantes des cornes inférieures. L'ombre du troisième ventricule est visible le long de la ligne médiane. En projection latérale, toutes les sections des ventricules latéraux avec leurs cornes antérieure, postérieure et inférieure sont visibles. Avec un bon remplissage, la projection latérale du troisième ventricule, parfois l'aqueduc de Sylvius et les parties initiales du quatrième ventricule sont visibles.
Les processus volumétriques dans le cerveau (tumeurs, abcès, hématomes, etc.) provoquent un déplacement et une déformation du système ventriculaire. Par la nature et l'étendue de ces changements dans diverses parties des ventricules, la localisation du processus pathologique est jugée. Les tumeurs des ventricules cérébraux provoquent généralement une hydrocéphalie. Les ventriculographies révèlent dans ces cas des défauts de remplissage, des contours tumoraux ou un arrêt du contraste au niveau de l'occlusion. Pour les tumeurs de la fosse crânienne postérieure (cervelet, éversion latérale du quatrième ventricule, angle ponto-cérébelleux) sur les ventriculogrammes, notamment avec l'introduction d'agents de contraste positif (double contraste), les ventricules hydrocéphales, le déplacement de l'aqueduc sylvien et le niveau d'occlusion sont clairement identifiés.
Angiographie. Méthode d'examen aux rayons X de contraste des vaisseaux sanguins du cerveau et de la moelle épinière. Il est utilisé pour étudier l'état fonctionnel des vaisseaux sanguins, identifier les malformations, les dommages et les malformations des vaisseaux sanguins du cerveau et de la moelle épinière, flux sanguin collatéral, permet de détailler la localisation et l'étendue du processus pathologique. Indications de recherche : lésions et malformations, malformations, obstruction vasculaire. Les modifications détectées lors de l'angiographie cérébrale permettent de diagnostiquer une occlusion spontanée des vaisseaux du cercle de Velisius (maladie de Moya-Moya). Actuellement, l'étude est réalisée par cathétérisme de l'artère fémorale. Avec angiographie numérique par soustraction étude de contraste les vaisseaux sont réalisés à l'aide d'un traitement informatique des résultats de recherche obtenus, ce qui permet d'obtenir des angiogrammes de haute qualité et résolution avec l'introduction d'une plus petite quantité d'agents de contraste radiologiques.
Évaluation des craniogrammes chez les patients atteints de syndromes neuroendocriniens.
Irina TERESCHENKO
Professeur, chef du département des maladies internes, Faculté de médecine préventive.
Elena SANDAKOVA
Professeur agrégé, Département d'obstétrique et de gynécologie, Faculté de médecine. Académie médicale d'État de Perm
Toute pathologie neuroendocrinienne d'évolution chronique s'accompagne de modifications de la dynamique du liquide céphalo-rachidien et de l'hémodynamique intracrânienne, qui se reflètent sur les craniogrammes. Dans ce cas, peu importe ce qui est affecté en premier lieu : le système hypothalamo-hypophysaire ou les glandes endocrines périphériques. La méthode de craniographie peut être classée comme courante, cependant, elle fournit des informations riches sur la dynamique du liquide céphalorachidien, l'hémodynamique intracrânienne (artérielle et veineuse), les troubles de l'ostéosynthèse dus à un déséquilibre hormonal, l'hémodynamique intracrânienne. processus inflammatoires. Il est important que la méthode soit accessible et ne nécessite pas d’équipement complexe. En règle générale, les radiographies sont prises en projection frontale et latérale, à l'aide d'un réseau de diffusion, à une distance focale de 1 M. Les plus informatives sont les images prises en projection latérale. Dans les endocrinopathies chroniques, il est souvent nécessaire d'étudier la dynamique des modifications craniographiques. Pour ce faire, il est important de respecter la condition : ne pas changer la position de la tête lors de photographies répétées. Étant donné que les modifications osseuses sont un processus lent, il n’est pas recommandé de prendre des images répétées fréquemment. Ainsi, si un adénome hypophysaire est suspecté, un examen radiologique de contrôle après 6 mois est autorisé ; dans d'autres cas, elle n'est effectuée qu'une fois par an.
L'analyse des craniogrammes doit commencer par une évaluation de la forme et de la taille du crâne, de la structure des os de la voûte, de l'état des sutures, puis rechercher des signes d'hypertension intracrânienne, des symptômes de troubles vasculaires, tant artériels que veineux. , et évaluer la pneumatisation des sinus. Ensuite, il est important de caractériser la taille, la forme et les caractéristiques de la selle turcique, notamment en identifiant les signes d'une pression accrue.
Formes et tailles du crâne
Les plus courantes sont les formes de crâne normocéphalique, brachycéphale, dolichocéphale et irrégulière. Dernier recours La forme brachycéphale est appelée « crâne en tour ». Les modifications de la forme du crâne suggèrent que la nature de la pathologie neuroendocrinienne est congénitale ou acquise aux premiers stades de l'ontogenèse. "Crâne de tour" peut indiquer maladie génétique. Par exemple, cela se produit dans le syndrome de Shereshevsky-Turner et le syndrome de Klinefelter. La forme brachycéphale est souvent identifiée chez les individus atteints d'hypothyroïdie congénitale. Normalement, la taille sagittale du crâne varie de 20 à 22 cm.
Évaluation des os du calvaire
Il est nécessaire de déterminer l'épaisseur des os de la voûte crânienne. Elle est mesurée sur une radiographie simple en projection latérale. La mesure est prise entre les plaques externe et interne des os. Normalement, l'épaisseur des os de la voûte crânienne varie de 4 à 10 mm. L'amincissement des os de la voûte crânienne, notamment dû à la couche spongieuse, peut être le signe d'un déficit hormonal, tant congénital qu'acquis, par exemple avec nanisme hypophysaire, syndrome de Klinefelter, syndrome de Sheehan, eunuchidie, etc. Dans ces cas, nous parlons d'atrophie du tissu osseux, c'est-à-dire sur une diminution du volume osseux, et non sur l'ostéoporose, dans laquelle la perte osseuse se produit sans modification du volume. En cas d'hypertension intracrânienne sévère, l'atrophie des os de la voûte crânienne peut être locale. L'épaississement des os du calvaire se produit avec une hypersécrétion d'hormone de croissance (acromégalie).
Signes d'endocraniose
Le terme « endocraniose » désigne l'hyperostose et tous les types de calcifications de la voûte et de la base du crâne, de la dure-mère en diverses parties de la cavité crânienne, ainsi que des plexus choroïdes des ventricules latéraux du cerveau et de la glande pinéale. . La nature de l'endocraniose n'a pas été suffisamment étudiée. L'endocraniose est un syndrome polyétiologique non spécifique résultant de troubles neuroendocriniens et immunitaires accompagnant divers processus pathologiques. La détection des calcifications dans le tissu cérébral permet de juger de la localisation du foyer pathologique, de sa forme, de sa taille et de son caractère. On pense que le développement de l'endocraniose peut être dû à :
Altération de la circulation sanguine locale dans le cerveau, en particulier modifications de l'hémodynamique de la dure-mère ;
- réaction de la dure-mère à l'inflammation sinus paranasaux, rhinopharyngite, méningite, etc. ;
- troubles dyshormonaux, notamment dysfonctionnement du système hypothalamo-hypophysaire, ainsi que pathologie des glandes endocrines périphériques (glandes surrénales, glande thyroïde, gonades, glandes parathyroïdes);
- troubles du métabolisme du calcium ;
- tumeurs cérébrales;
- blessures à la tête;
- effets iatrogènes (radiothérapie, hormonothérapie), etc.
L'endocraniose peut avoir différentes localisations et se manifester :
Hyperostose de la plaque interne de l'os frontal, qui survient le plus souvent ;
- hyperostose de la plaque interne des os pariétaux (isolée ou en association avec le frontal) ;
- calcification au niveau de la selle turcique : diaphragme, ligaments rétrosphénoïdaux (symptôme de coup du lapin) ;
- épaississement de la couche diploïque des os de la voûte crânienne ;
- calcification du processus falciforme de la membrane méningée, qui indique généralement une inflammation antérieure;
- des calcifications post-traumatiques et post-inflammatoires, qui peuvent avoir des localisations différentes ;
- sclérose précoce (isolée ou combinée) des sutures coronaires, occipitales, lambdoïdes ;
- calcification des plexus choroïdes des ventricules latéraux du cerveau (syndrome de Far ou granulations dites de Pachion).
Les craniopharyngiomes se calcifient dans 80 à 90 pour cent. cas; les zones de calcification sont situées principalement au-dessus de la selle turcique, moins souvent - dans la cavité de la selle turcique ou en dessous dans la lumière du sinus de l'os principal ; parfois, la capsule tumorale peut également devenir partiellement calcifiée.
Dans la plupart des cas, l'hyperostose frontale est associée au fait que des processus ostéoplasiques se produisent dans la dure-mère. La variante classique de l'hyperostose frontale survient dans le syndrome de Morgagni-Morel-Stewart, caractérisé par syndrome hypomenstruel, infertilité, obésité type abdominal, un hirsutisme sévère et des maux de tête sévères. Lors de l'identification de l'hyperostose frontale, vous devez faire attention à l'état le métabolisme des glucides: ces patients sont à risque de diabète sucré.
Craniosténose
La craniosténose est une fusion prématurée des sutures du crâne, réalisée avant la fin du développement cérébral. Dans ce cas, la croissance des os du crâne est retardée en direction des sutures préservées. La fermeture prématurée des sutures crâniennes pendant l'enfance entraîne toujours une déformation du crâne et provoque des modifications de son relief interne en raison d'une augmentation de la pression intracrânienne. Si la fusion des sutures se produit après 7 à 10 ans, la déformation du crâne n'est pas très prononcée et les manifestations cliniques sont rares. À cet égard, on distingue les formes cliniques compensées et décompensées de craniosténose. La craniographie a crucial dans l'établissement d'un diagnostic. Radiologiquement, la craniosténose se caractérise par une déformation du crâne et l'absence de toute suture. De plus, une augmentation du schéma d'impressions numériques apparaît, un amincissement des os de la voûte crânienne et une augmentation du schéma vasculaire. Il peut y avoir un approfondissement et un raccourcissement des fosses crâniennes, un amincissement de l'arrière de la selle turcique et sa déformation en bec avec déviation antérieure. Pour le diagnostic de craniosténose, ce n'est pas l'amincissement de la voûte qui compte, mais la disproportion de son épaisseur minimale et maximale dans les zones adjacentes.
Évaluation de la selle turcique
La selle turcique est une dépression située dans la partie médiane de la surface supérieure du corps de l'os principal, limitée en avant et en arrière par des saillies osseuses. La selle turcique est le lit osseux de l'hypophyse et est appelée fosse pituitaire. La saillie antérieure s'appelle la tubercule sella, la postérieure s'appelle le dorsum sella. La selle turcique a un fond, des parois et, dans la partie supérieure, des processus postérieurs et antérieurs en forme de coin. Le fond prolapsus dans le sinus de l'os principal. En face, la selle turcique est étroitement adjacente au chiasma optique - hiasma opticum. La différence entre les tailles de l'hypophyse et du lit osseux ne dépasse pas 1 mm. Par conséquent, sur la base des modifications de la selle turcique, on peut dans une certaine mesure juger de l'état de l'hypophyse.
L'évaluation de la selle turcique doit commencer par examiner sa forme et sa taille. A cet effet, les dimensions sagittales et verticales, ainsi que l'entrée de la selle turcique, sont mesurées. La taille sagittale est mesurée entre les deux points les plus éloignés des parois antérieure et postérieure de la selle et est de 9 à 15 mm chez l'adulte. Taille verticale mesuré le long d'une perpendiculaire restaurée depuis le point le plus profond du fond d'œil jusqu'à la ligne intersphénoïdale, qui correspond à la position du diaphragme du tissu conjonctif de la selle. La tige de l'hypophyse passe par son ouverture, la reliant à l'hypothalamus. La taille verticale normale est de 7 à 12 mm. L'entrée de la selle turcique est la distance entre les processus sphénoïdaux moyen et postérieur.
La forme de la selle turcique présente des caractéristiques liées à l'âge : la selle turcique juvénile a une forme arrondie ; l'indice taille sagittale/taille verticale est égal à un. Pour un adulte, la plus caractéristique est la forme ovale de la selle turcique, dans laquelle la taille sagittale est supérieure de 2 à 3 mm à la verticale (les dimensions normales de la selle turcique sont données en annexe). La forme de la selle turcique est très variable. Il existe des configurations ovales, rondes, plates-ovales, verticales-ovales et irrégulières.
Une augmentation de la taille de la selle turcique est observée dans les macroadénomes de l'hypophyse, le syndrome de la « selle turcique vide », ainsi que dans l'hyperplasie de l'adénohypophyse en postménopause ou chez les patientes présentant une insuffisance prolongée non traitée des glandes endocrines périphériques. (après castration, avec hypothyroïdie primaire, hypocortisolisme, hypogonadisme). La modification de la forme et de la taille de la selle turcique permet de déterminer le sens préférentiel de croissance de l'adénome hypophysaire. La tumeur peut se développer en avant vers le chiasma, et une solution urgente au problème de l'intervention chirurgicale est alors nécessaire. La tumeur peut prolapsus dans la cavité du sinus sphénoïdal, qui s'accompagne généralement de céphalées douloureuses, ou se développer vers le dos de la selle turcique, la détruisant souvent. À mesure que la tumeur se développe vers le haut, l'entrée de la fosse pituitaire se dilate ; cliniquement, cela se manifeste souvent par l'obésité et d'autres troubles hypothalamiques.
Avec les petits adénomes intrasellaires et les microadénomes de l'hypophyse, les dimensions de la selle turcique peuvent ne pas changer, mais la pression dans la cavité de la selle turcique augmente, ce qui se caractérise par les symptômes suivants : ostéoporose du dos, sa déviation postérieure, dédoublement ou multicontour du fond d'œil, symptôme de « pseudo-fissure » du fond d'œil ou du dos, « atteinte » des apophyses sphénoïdales de l'os principal, calcification du ligament rétrosphénoïdal (symptôme de coup du lapin). Des changements similaires sont observés avec l'hyperplasie hypophysaire de toute origine. Il est important de rappeler que l'hyperplasie hypophysaire et les adénomes sont devenus ces dernières années une maladie iatrogène assez courante, associée à l'utilisation généralisée et pas toujours justifiée de médicaments hormonaux, notamment de contraceptifs. Des foyers de calcification peuvent survenir dans la cavité de la selle turcique, ce qui indique le plus souvent la présence d'un craniopharyngiome. Les signes d'atrophie dorsale sont une diminution de son épaisseur à 1 mm ou moins, un manque de différenciation des processus postérieurs en forme de coin, un aiguisage ou une absence de leurs sommets.
Lorsque la selle turcique est élargie, un craniogramme ne peut pas établir un diagnostic différentiel entre un adénome hypophysaire et le syndrome de la « selle turcique vide », ce qui est fondamentalement important, car les tactiques de traitement sont différentes. Dans cette situation, il est nécessaire d'orienter les patients vers une tomodensitométrie et une imagerie par résonance magnétique s'il n'y a pas de symptômes cliniques clairs indiquant un adénome (par exemple, pas d'acromégalie, etc.). Le syndrome de la selle vide peut être congénital ou acquis.
En pratique clinique, le syndrome de la « petite selle » est souvent rencontré. La petite selle turcique doit être considérée comme un marqueur de dysfonctionnement endocrinien apparu avant la puberté. Il est typique des patients atteints de dyspituitarisme pubertaire-adolescent (hypothalamique). syndrome pubertaire). Chez les femmes présentant un dysfonctionnement menstruel d’origine centrale, cela survient dans 66 pour cent des cas. cas. Sur la base de la présence de ce syndrome, le syndrome de Shien peut être prédit. Le syndrome de la « petite selle » fait référence à une diminution du volume de la fosse pituitaire. Dans ce cas, une diminution de l'une ou des deux de ses dimensions peut être observée : sagittale inférieure à 9,5 mm, verticale inférieure à 8 mm. Cela crée toujours une augmentation de la pression dans la cavité de la selle turcique, ce qui affecte le fonctionnement de l'hypophyse. Cela se manifeste particulièrement souvent pendant les périodes de changements endocriniens (pubertation, ménopause, grossesse), lorsque physiologiquement le volume de l'hypophyse augmente de 3 à 5 fois. Avec une petite selle turcique, une ischémie constante ou périodique de l'hypophyse se produit. Par conséquent, les femmes ayant une petite selle turcique ont un risque beaucoup plus élevé de développer le syndrome de Sheen. La formation de la petite selle turcique n'est pas tant causée par des raisons congénitales que par une violation de l'ostéogenèse : la fusion des 14 points d'ossification de l'os principal se termine normalement vers 13-14 ans. Synostose prématurée résultant de troubles hormonaux, est l’une des causes de cette pathologie. Dans ce cas, il existe une différence entre la taille de l'hypophyse et le lit osseux. Une synostose accélérée se produit avec une puberté prématurée ou accélérée, une ostéogenèse imparfaite en arrière-plan hypothyroïdie congénitale, peut être provoquée par la prise d’hormones stéroïdes anabolisantes pendant la période prépubère.
Évaluation de la pneumatisation
Vers l'âge de 9 à 10 ans, le sinus de l'os principal est partiellement pneumatisé ; à l'âge de 16 ans - la moitié ou les deux tiers ; à l'âge de 24 ans, le sinus de l'os principal devrait être complètement pneumatisé. L’absence de pneumatisation peut être due à un hypofonctionnement de l’hypophyse antérieure. Les sinus frontaux peuvent être de taille normale, hypoplasiques ou complètement absents. Une pneumatisation altérée des sinus peut refléter certains changements dans Système endocrinien. Une pneumatisation réduite des sinus se produit avec un hypofonctionnement de l'hypophyse antérieure, un hyperfonctionnement glande thyroïde, ainsi que pour les maladies inflammatoires des sinus. L'hyperpneumatisation des sinus peut être une manifestation d'une pathologie neuroendocrinienne, d'une acromégalie et d'un hypofonctionnement de la glande thyroïde. L'hyperpneumatisation et le développement excessif des cellules mastoïdiennes sont également des signes d'endocrinopathie.
Signes d'hypertension intracrânienne
radiographie hypertension intracrânienne se manifeste:
Renforcement du relief interne des os crâniens et leur amincissement ;
- modifications de la selle turcique (expansion, ostéoporose, redressement du dos, puis destruction) ;
- expansion des sutures crâniennes et des foramens crâniens ;
- des modifications de la forme du crâne (forme de boule) et de la localisation des fosses crâniennes ;
- modifications hémodynamiques secondaires dues à une perturbation de l'écoulement veineux (expansion des canaux des veines diploïques et des sorties veineuses) ;
- renforcement des sillons des vaisseaux méningés ;
- une augmentation de l'angle fronto-orbital de plus de 90.
La gravité de ces changements dépend de l'âge et du taux d'augmentation de la pression intracrânienne. Le renforcement du relief interne du crâne, ou ce qu'on appelle les empreintes digitales, sont des empreintes des circonvolutions cérébrales et des sillons des hémisphères cérébraux sur la surface cérébrale des os de la voûte crânienne. Les empreintes digitales peuvent se trouver sur toute la voûte plantaire, mais se trouvent principalement dans la partie antérieure et à la base du crâne uniquement dans la zone de la fosse crânienne antérieure et moyenne. Ils ne se produisent jamais dans la fosse crânienne postérieure, puisque le cervelet se trouve ici. A l'âge de 10-15 ans, des empreintes digitales sont visibles au niveau frontal, temporal et très rarement au niveau des os pariétaux et occipitaux. Après 20 ans, ils sont normalement absents ou très peu visibles au niveau de l'os frontal de la voûte crânienne. L'hypertension intracrânienne à long terme peut provoquer un lissage du relief intracrânien précédemment prononcé des os du crâne. En cas d'hypertension intracrânienne compensée, des dépôts calcaires peuvent être observés sous forme de bandelette le long de la suture coronale.
Schéma vasculaire du crâne
Il est composé de clairières de formes et de tailles variées, comme délimitées par une fine plaque. Le craniogramme identifie uniquement les vaisseaux qui possèdent un lit osseux dans les os crâniens. Il peut s'agir de sillons situés au niveau endocrânien, de sillons dans les méninges, de canaux sillonnant la substance spongieuse des os crâniens (diploe). L'un des signes de troubles hémodynamiques dans la cavité crânienne est l'expansion des canaux des veines diploïques. Normalement, ils peuvent être absents ou détectés uniquement au niveau des tubérosités pariétales. Leurs contours sont flous, en forme de baie. Les signes d'expansion des canaux diploïques sont une augmentation de leur lumière de plus de 4 à 6 mm et des contours clairs. Lorsque l'écoulement veineux de la cavité crânienne est difficile, les canaux diploïques dilatés s'étendent au-delà des tubercules pariétaux, leurs parois se redressent.
Caractéristiques des craniogrammes dans certaines maladies et syndromes neuroendocriniens
Acromégalie
Sur la radiographie, les dimensions du crâne sont augmentées, les os de la voûte sont épaissis et sclérosés et le relief de la surface externe est accentué. L'os frontal devient particulièrement épais. Cela se manifeste par une augmentation de la taille et de la rugosité de la saillie occipitale, des arcades sourcilières et des os zygomatiques. Parfois, il y a une augmentation du schéma vasculaire de la voûte crânienne. La fosse pituitaire de la selle turcique est élargie. Avec l'acromégalie, un macroadénome se développe généralement. Cependant, il convient de garder à l'esprit qu'avec le somatotropinome, un microadénome se produit également. La pneumatisation des sinus paranasaux et des apophyses mastoïdiennes est considérablement augmentée. Le sinus sphénoïdal est aplati. Mâchoire inférieure augmentation significative, espaces interdentaires élargis ; le prognathisme est souvent prononcé. L'indice selle-crânien augmente.
La maladie d'Itsenko-Cushing. La selle turcique conserve souvent sa forme juvénile (ronde). Il existe généralement un adénome hypophysaire basophile qui n'atteint pas de grandes tailles. Il y a un agrandissement de l'entrée de la selle turcique. L'un des signes indirects de l'adénome hypophysaire basophile est l'ostéoporose locale du dos de la selle. Les zones de la dure-mère situées au niveau de la selle turcique sont souvent sujettes à des calcifications. L'indice selle-crânien se situe dans les limites normales, mais peut augmenter. Une ostéoporose sévère des os calvariaux peut être détectée.
Signes radiologiques prolactinomes. Le prolactinome est souvent un microadénome et peut ne pas entraîner de destruction de la selle turcique. Par conséquent, dans une clinique appropriée, il est nécessaire de réaliser une imagerie par ordinateur ou par résonance magnétique de l'hypophyse. L'hyperprolactinémie provoque toujours une hypertension intracrânienne, et l'hypertension alcoolique elle-même peut provoquer une hyperprolactinémie.
La maladie de Sheen. L'image radiographique est caractérisée par un amincissement des os de la voûte crânienne, l'ostéoporose, causée principalement par un déficit en hormones sexuelles.
Le syndrome de Morgagni-Morel-Stewart (« syndrome d'hyperostose frontale », « craniopathie neuroendocrinienne », « craniopathie métabolique ») est caractérisé par une triade de symptômes : obésité abdominale (symptôme principal), hirsutisme, troubles menstruels et fonction de reproduction. La maladie s'accompagne souvent d'hypertension, de diabète, de céphalées douloureuses, de faiblesse, de changements mentaux, notamment de démence et d'autres symptômes. Radiologiquement, le syndrome se manifeste par un épaississement de la plaque interne des os frontaux et parfois pariétaux. Dans ces zones du toit du crâne, des épaississements osseux nodulaires et rugueux sont visibles. Ces changements ont reçu divers noms : « gouttes de bougie », « épaississements en forme de stalactite », « carte géographique », etc. On note parfois un épaississement diffus des os du crâne et une calcification de la dure-mère dans diverses parties de la cavité crânienne. Le long de l'éminence occipitale externe, on note des excroissances de type « éperon ». Les craniogrammes révèlent souvent une violation de la pneumatisation des sinus paranasaux. Parfois, on constate une augmentation de la taille sagittale de la fosse pituitaire, mais cette augmentation ne progresse pas davantage.
Syndrome pathologique de la ménopause. Les craniogrammes chez la plupart des patients révèlent divers signes d'endocraniose, ainsi que des symptômes d'hypertension intracrânienne (amincissement des os de la voûte crânienne, pneumatisation accrue des sinus paranasaux, apophyses mastoïdes, etc.). En même temps, la gravité manifestations cliniques la ménopause pathologique est en corrélation avec la gravité symptômes radiologiques.
Syndrome de Fahr (calcification symétrique des vaisseaux des noyaux gris centraux du cerveau de nature non athéroscléreuse). Ce syndrome survient dans différentes conditions pathologiques, dont les plus courantes sont l'hypothyroïdie congénitale ou l'hypoparathyroïdie. Les calcifications intracrâniennes cliniquement symétriques s'accompagnent de maux de tête, de troubles de la parole, de crises épileptiformes, d'une démence progressivement progressive, de signes pyramidaux.
Dyspituitarisme pubertaire-adolescent (syndrome pubertaire hypothalamique). Le processus accéléré de la puberté conduit à la formation d'un syndrome de la petite selle chez ces patients. Il existe une tendance à augmenter la dimension sagittale et à diminuer la taille verticale de la selle turcique, qui prend l'apparence d'un ovale horizontal même chez les patients de 11 ans. Dans de nombreux cas, des signes d'augmentation de la pression dans la cavité de la selle turcique apparaissent : amincissement de la plaque quadrangulaire, pseudofissure du dos de la selle, calcification du ligament rétrosphénoïdal. La perturbation du processus d'ossification affecte l'état des sutures du crâne : un compactage de la suture coronaire se forme et, dans certains cas, une craniosténose coronarienne se développe. La forme du crâne change : il acquiert une forme irrégulière ou dolichocéphale. Un symptôme obligatoire est l'hypertension intracrânienne. Chez les patients ayant eu des antécédents de neuroinfection ou de traumatisme crânien, des phénomènes d'endocraniose sont observés (hyperostose frontale interne, calcification de la dure-mère en différentes parties). Le renforcement des canaux des veines diploïques indique une difficulté d'écoulement veineux de la cavité crânienne dans cette maladie. La gravité des modifications radiologiques dépend de la durée du processus pathologique dans le système hypothalamo-hypophysaire.
Syndrome de la « selle vide ». Il s'agit d'un syndrome polyétiologique dont la cause principale est une infériorité congénitale ou acquise du diaphragme sellaire. Ce syndrome est caractérisé par une expansion de l'espace sous-arachnoïdien dans la fosse pituitaire. La selle turcique augmente de taille. Il convient de souligner que la présence de données radiologiques indiquant une hypertrophie et une destruction de la selle turcique n'indique pas nécessairement une tumeur hypophysaire. Les méthodes les plus fiables pour diagnostiquer une « selle turcique vide » sont son ordinateur ou l’imagerie par résonance magnétique.
CONCLUSION
Malgré l'introduction de nouvelles méthodes d'examen avancées, telles que la tomodensitométrie et l'imagerie par résonance magnétique, la craniographie reste une technique de diagnostic classique. Il est accessible, facilite l'interprétation correcte des données cliniques et aide au diagnostic différentiel des syndromes neuroendocriniens.
APPLICATION
DIMENSIONS DU SELLA CHEZ DES PERSONNES PRATIQUEMENT EN SANTÉ
Années d'âge
Taille sagittale de la selle turcique (mm)
Taille de selle verticale (mm)
Maximum
Le minimum
Maximum
Le minimum
