Бөөрний цочмог гэмтэл (BKI) нь харьцангуй шинэ ойлголт (2012 оноос хойш практикт нэвтэрсэн) бөгөөд өнөөдөр бөөрний үйл ажиллагаа огцом буурч (48 цагийн дотор) сийвэнгийн креатинины үнэмлэхүй хэмжээ 26.5 мкмоль/ нэмэгдсэн гэж тайлбарлаж байна. л буюу түүнээс дээш, суурь үзүүлэлттэй харьцуулахад креатинины концентраци 50% буюу 1.5 дахин их буюу 50% -иас их буюу түүнээс дээш (өөрөөр хэлбэл, 1.5 дахин) ихэссэн эсвэл 6 цагийн турш шээсний хэмжээ 0.5 мл/кг/цагаас бага байдаг баримтжуулсан олигури.
AKI-ийн тохиолдол жил бүр нэмэгдэж байна, ялангуяа мэс заслын томоохон мэс засал хийлгэж буй өвчтөнүүдэд. Ердийн практикт бөөрний цочмог эмгэгийн ач холбогдлыг ихэвчлэн дутуу үнэлдэг бөгөөд энэ нь нас баралтыг нэмэгдүүлэхэд хүргэдэг. AKI-аас урьдчилан сэргийлэх, эмчлэх нийтлэг хүлээн зөвшөөрөгдсөн алгоритм байдаггүй.
Бөөрний цочмог гэмтлийн талаархи санаа бодлыг бий болгох
Бөөрнөөс шээс ялгаруулах чадваргүй болох (ischuria renalis) гэж тайлбарласан бөөрний дутагдлын хам шинжийн анхны тодорхойлолтыг В.Хеберден 1802 онд “Өвчний түүх, эдгэрэлтийн талаархи тайлбар” бүтээлдээ бичсэн байдаг.
1827 онд Р.Брайт "Эмнэлгийн тохиолдлын тайлан" бүтээлдээ бөөрний дутагдлын гол шинж тэмдгүүдийг анх тодорхойлсон байдаг. Түүнээс хойш хаван, шээсний альбумин, олигури зэрэг хавсарсан өвчнийг Брайтын өвчин гэж нэрлэдэг. 1892 онд В.Осиер “Анагаах ухааны зарчим ба практик” өгүүлэлдээ анх удаа бөөрний архаг болон цочмог өвчнийг ялгаж салгажээ.
Дэлхийн 1-р дайны үед стрептококктой холбоотой цочмог нефритийн 35,000 гаруй тохиолдол бүртгэгдсэн. тод хавдар, альбуминури, 1915 онд Н.Рау "транш" бөөрний үрэвсэл гэж нэрлэсэн бөгөөд энэ нь асуудлын асар их ач холбогдлыг харуулсан.
Дэлхийн 2-р дайны үед (1941 онд) E. Bywaters, D. Beal нар "British Medical Journal" сэтгүүлд "няцлах" синдромтой (урт хугацааны шахалтын синдром) бөөрний үйл ажиллагааны доголдлыг нарийвчлан тодорхойлсон байдаг.
"Бөөрний цочмог дутагдал (ARF)" гэсэн нэр томъёог анх 1951 онд Америкийн физиологич Гомер В.Смит "The Böbre: бүтэц, үйл ажиллагаа эрүүл мэнд, өвчин" нийтлэлдээ нэвтрүүлсэн. Дараагийн 50 жилийн хугацаанд 35 орчим өөр өөр тодорхойлолт AKI гарч ирсэн нь мэдээжийн хэрэг, энэ нь асуудлын хөгжилд тодорхой төөрөгдөл авчирч, үүнд оролцсон мэргэжилтнүүдийн дунд сэтгэл ханамжгүй байдлын мэдрэмжийг хадгалсаар байв.
Тиймээс 2000 онд С.Ронко, Ж.А.Келлум, Р.Мехта нарын санаачилгаар ADQI (Acute Dealysis Quality Initiative) байгууллагыг байгуулсан нь санамсаргүй хэрэг биш бөгөөд түүний зорилго нь: a) байгаа өгөгдлийг оновчтой болгох явдал байв. энэ асуудлаар, б) бөөрний үйл ажиллагааны эмгэгийн үзэл баримтлалыг боловсруулахад нэгдсэн арга барилыг боловсруулах, в) түүний давхрагажилтын шалгуурыг санал болгох. 2004 оны 5-р сард ADQI нь ийлдэс дэх креатинины түвшин нэмэгдэж, шээсний ялгаралт буурсантай холбоотойгоор бөөрний үйл ажиллагааны эмгэгийг тодорхойлохыг санал болгосон.
Мөн RIFLE ангиллыг санал болгосон бөгөөд үүнд бөөрний үйл ажиллагааны эмгэгийн зэрэглэлийг эрсдэл, гэмтэл, бүтэлгүйтэл, хоёр үр дагавар - алдагдал (үйл ажиллагааны алдагдал) болон бөөрний төгсгөлийн өвчин (бөөрний төгсгөлийн дутагдал) гэж ангилдаг. Хүнд явцын үе шатууд (тэдгээрийн гурав нь байдаг) нь ийлдэс дэх креатинины түвшин, шээсний хэмжээнээс хамаарна. Үр дүн (үйл ажиллагаа алдагдах, бөөрний өвчний эцсийн үе шат) нь бөөрний үйл ажиллагаа байхгүй байх хугацаагаар тодорхойлогддог. Түүнээс хойш олон мэргэжилтнүүд бөөрний цочмог гэмтлийн тохиолдол, үр дүнг үнэлэхийн тулд энэхүү масштабыг судалгаанд ашиглаж эхэлсэн.
RIFLE шалгуурын систем нь бөөрний цочмог дутагдалтай өвчтөнүүдийн үр дүнг урьдчилан таамаглах үүднээс практикт сайн ажилласан. Гэсэн хэдий ч энэ систем нь сул талгүй биш юм. Ангилалд R (эрсдэл) ба E (бөөрний дутагдлын төгсгөлийн үеийн ESRD) ангиуд байгаа тул олон асуулт гарч ирэв. Жишээлбэл, өвчин, эмгэгийн эмгэг үүсэх эрсдэл нь тухайн нөхцөл байдал, өвчин өөрөө биш, харин бөөрний дутагдлын төгсгөлийн үе шат (ESRD) (Е зэрэглэлийн) үр дүн бөгөөд AKI өөрөө биш юм. Эдгээр болон бусад анхаарах зүйлс нь бөөрний цочмог эмгэгийг ангилах тогтолцооны өөрчлөлтийг эрэлхийлэхэд хүргэсэн.
2004 оны 9-р сард ADQI нь ASN (Америкийн Нефрологийн Нийгэмлэг), ISN (Олон улсын Нефрологийн Нийгэмлэг), NKF (Үндэсний Бөөрний Сан) -тай нягт хамтран ажиллаж, Вицене дахь ESICM (Европ) Эрчимт эмчилгээний конгрессын нийгэмлэг (Европын) Бөөрний үйл ажиллагааны сулралын асуудлыг илүү өргөн хүрээнд авч үзэхийг санал болгож, шинэ үзэл баримтлалыг санал болгож байна - бөөрний цочмог гэмтэл (AKI/AKI). Үүний зэрэгцээ бөөрний цочмог гэмтлийн (AKI) асуудлыг цаашид хөгжүүлэх зорилгоор янз бүрийн мэргэшсэн мэргэжилтнүүдийн бүлгийг AKIN (Бөөрний цочмог гэмтлийн сүлжээ) байгуулжээ.
Энэ бүлгийн анхны үр дүнг 2005 онд Амстердам (Нидерланд) хотод болсон AKIN бага хурлын үеэр бөөрний гэмтлийн ангиллыг харгалзахгүйгээр AKI-ийн сайжруулсан тодорхойлолт, ангиллыг санал болгосон бөгөөд бөөрөнцөгний шүүлтүүрийн стандарт түвшинд тулгуурласан.
AKIN-ийн саналын дагуу AKI нь "бөөрний үйл ажиллагаа (48 цагийн дотор) хурдан буурч, сийвэнгийн креатинины үнэмлэхүй хэмжээ 26.5 мкмоль/л ба түүнээс дээш нэмэгдэж, креатинины концентраци харьцангуй ихэссэн буюу 48 цагийн дотор) гэж тодорхойлсон. Эхний түвшинтэй харьцуулахад 50% -иас их (өөрөөр хэлбэл 1.5 дахин) эсвэл 6 цагийн турш 0.5 мл/кг биеийн жин/цагаас бага шээс хөөх эмтэй олигури илэрсэн.
AKI гэсэн нэр томъёо нь ихэнх тохиолдолд бөөрний гэмтлийг нөхөн сэргээх боломжийг онцлон тэмдэглэх зорилготой байв. Ангилал нь 2012 онд AKI-д зориулсан KDIGO (Бөөрний өвчнийг сайжруулах дэлхийн үр дүн) гарын авлагын хэвлэлд эцсийн өөрчлөлтийг авсан бөгөөд түүнээс хойш дэлхийн өнцөг булан бүрт нефрологич, сэхээн амьдруулах эмч нар идэвхтэй ашиглаж байна.
Эрчимт эмчилгээний тасагт (ICU) байгаа өвчтөнүүдийн дунд АКИ-ийн тохиолдол өндөр байна. Тиймээс J. Кейсийн хэлснээр энэ нь 20-50% хооронд хэлбэлздэг бөгөөд ихэнхдээ сепсистэй өвчтөнүүдэд олон эрхтэний үйл ажиллагааны эмгэгийн хам шинжийн нэг илрэл болдог. Бөөрний гэмтэл нэмэгдэх нь нас барах магадлал өндөр байгааг харуулж байна. Э.Хостегийн хэлснээр, бөөрний үйл ажиллагааны алдагдал нь бөөрний орлуулах эмчилгээ (RRT) шаардлагатай бол нас баралтыг 50% хүртэл нэмэгдүүлдэг.
Бөөрний цочмог гэмтэлтэй холбоотой судалгаа сүүлийн үед АКИ-ийн хөгжлийн шалтгаан, механизмыг илүү сайн ойлгох, өвчтэй өвчтөнүүдийг цаг тухайд нь тодорхойлоход чиглэж байна. өндөр эрсдэлбөөрний үйл ажиллагааны алдагдал, AKI-ийг эрт оношлох биомаркеруудыг хайх, AKI-аас урьдчилан сэргийлэх, эмчлэх стратегийг сайжруулах.
AKI үүсэх өндөр эрсдэлтэй өвчтөнүүдийг тодорхойлох
AKI үүсэх өндөр эрсдэлтэй өвчтөнүүдийг тодорхойлох нь бөөрний гэмтлийг эрт оношлох, нефротоксик эм хэрэглэхээс бусад тохиолдолд эмийн эмчилгээг оновчтой болгох, цацрагийн тодосгогч аргыг хэрэглэхэд илүү тэнцвэртэй хандах, зүрхний өвчтэй өвчтөнүүдэд үзүүлэх сөрөг үр дагаврыг урьдчилан таамаглахад хувь нэмэр оруулдаг. мэс засал.
Ялангуяа мэс заслын дараах AKI-ийн эрсдэл нь үйл ажиллагааны шинж чанар, үргэлжлэх хугацаа, бөөрний үйл ажиллагаанд нөлөөлдөг эмийг хэрэглэх хугацаа, гемодинамикийн үзүүлэлтүүдийн тогтвортой байдлаас хамаарна. Нас ба бөөрний архаг өвчин (БӨӨ) нь AKI-ийн хөгжлийн өмнөх хоёр эрсдэлт хүчин зүйл юм. IN мэс заслын дараах үеэрсдэл нь гломеруляр шүүлтүүрийн хурд буурахтай пропорциональ нэмэгддэг.
AKI-ийн эмнэлзүйн болон биохимийн эрсдэлт хүчин зүйлсийг тодорхой ангилсангүй. Биомаркер ашиглан эрсдлийн үнэлгээг нарийвчлан боловсруулаагүй байна. Мэс заслын гэмтэл, хиймэл цусны эргэлт нь биологийн гэмтлийн бодисууд (цитокин, хэт ислийн радикалууд ба чөлөөт төмрийн ионууд) ялгарахад хүргэдэг бөгөөд энэ нь эргээд эсийг хамгаалах, гэмтээх механизмд оролцдог гуурсан эсүүдээр уураг үйлдвэрлэхийг өдөөдөг. .
Жишээлбэл, металлопротейназын эдийн дарангуйлагч (TIMP-2) ба инсулин төст хүчин зүйл холбогч уураг (IGFBP7) нь G1 эсийн мөчлөгийг саатуулдаг бөгөөд энэ нь эсүүд, түүний дотор гуурсан хоолойн хучуур эдийг эрт устгахаас сэргийлдэг гэж үздэг.
NGAL (нейтрофил желатиназатай холбоотой липокалин) ба гепцидин нь төмрийн чөлөөт түвшинг зохицуулахад оролцдог бөгөөд AKI-ийн хүнд байдалд нөлөөлдөг. L-FABP (L-type fatty acid binding уураг) нь өөх тосны хүчлийн идэвхтэй метаболизм бүхий эдэд голчлон илэрхийлэгддэг. Үүний гол үүрэг бол митохондри дахь бета-исэлдэлтэнд ордог урт гинжин өөхний хүчлүүдийн эсийн доторх тээвэрлэлтэд оролцох явдал юм. L-FABP нь хэт ислийн радикалуудын өндөр агууламжтай, тэдгээрийг хаахын тулд үйлдвэрлэдэг сөрөг нөлөө. Дохиоллын молекул KIM-1 (Бөөрний гэмтлийн молекул-1) нь ишемийн болон хорт гэмтлийн дараа проксимал хоолойн эсүүдэд илэрхийлэгддэг трансмембран гликопротейн юм. Энэ нь гэмтсэн хучуур эдийг нөхөн сэргээх үйл явцыг зохицуулдаг.
Эдгээр уургуудыг шээсээр илрүүлж болох бөгөөд өнөөг хүртэл олон тооны судалгаагаар бөөрний цочмог эмгэгийн одоо байгаа (жишээ нь тогтоогдсон) биомаркерын үүрэг гүйцэтгэдэг. Гэсэн хэдий ч эрсдэлт хүчин зүйлүүдтэй хослуулан үнэлэх нь бөөрний гэмтлийн хөгжлийг урьдчилан таамаглахад тусалдаг.
Жишээлбэл, TIMP-2, IGFBP7 шээсний маркеруудын өгөгдлийг 65-аас дээш нас, эрэгтэй хүйс, таргалалт (биеийн жингийн индекс > 40 кг/м2), одоо байгаа ХБӨ, элэгний өвчин, зүрхний архаг дутагдал, архаг гэх мэт эрсдэлт хүчин зүйлүүдтэй хослуулах. артерийн дутагдал, чихрийн шижин, артерийн даралт ихсэх, хорт хавдар, уушигны архаг бөглөрөлт өвчин, цус багадалт, гипоальбуминеми зэрэг нь зүрхний мэс заслын дараах AKI-ийг урьдчилан таамаглах болно. NGAL болон L-FABP-ийн хавсарсан өөрчлөлтийг үнэлэх замаар AKI-ийг үнэн зөв таамаглах чадварыг баталгаажуулсан. KIM-1 ба IL-18-ийг хослуулан хэрэглэх нь хүнд хэлбэрийн AKI-ийн эрсдлийг үнэлэх боломжийг олгодог.
AKI-ийн эрсдэлтэй өвчтөнүүдийн мэс заслын дараах үеийн менежментийн зарчим
Бөөрний үйл ажиллагааны алдагдал үүсэхэд нөлөөлж буй гол хүчин зүйлүүд нь бичил цусны эргэлтийн ишеми, системийн болон орон нутгийн үрэвслийн хариу урвал, эсийн биоэнергетик дасан зохицох чадвар буурах, бодисын солилцооны үйл явцыг зохицуулах, эсийн хуваагдлын мөчлөгийг саатуулах зэрэгт хүргэдэг.
Гемодинамик үзүүлэлтүүдийн хяналт, тогтвортой байдал нь мэс заслын үйл ажиллагаатай холбоотой AKI-ийн эрсдэлтэй өвчтөнүүдийн менежментийн чухал хэсэг юм. Хагалгааны үеийн гипотензи болон AKI-ийн хөгжил хоорондын хамаарлыг харуулсан. Гипотензи нь бөөрний цочмог эмгэгийг хөгжүүлэх хүчтэй, бие даасан хүчин зүйл бөгөөд үүнээс зайлсхийх хэрэгтэй.
Энэ үзэл баримтлал нь SEPSISPAM судалгааны үр дүнгээр батлагдсан бөгөөд дундаж үзүүлэлтийг хадгалж байдаг цусны даралт(SBP) 80-85 мм м.у.б. Урлаг. Артерийн гипертензийн түүхтэй сепсис бүхий өвчтөнүүдэд SBP-ийг 65-70 мм м.у.б-д хадгалдаг хяналтын бүлэгтэй харьцуулахад RRT-ийн хэрэгцээ багассан. Урлаг.
Бөөрний хангалттай шүүрлийг хангах, улмаар бөөрөнхий шүүрлийн үр дүнтэй шүүлтүүрийг хангах SBP-ийн тодорхой утга байхгүй ч гэсэн мэдэгдэж байна. өндөр үнэ цэнэАГ-ийн түүхтэй өвчтөнүүдэд SBP бага хэмжээгээр AKI-ийн хөгжилтэй холбоотой. Цусны даралтын аюулгүй утгыг өвчтөн бүрт дангаар нь сонгох ёстой.
Хагалгааны өмнөх үе дэх түүний бууралт (мэс заслын өмнөх үеийнхтэй харьцуулахад) нь ауторегуляция буурсан өвчтөнүүдэд онцгой хортой нөлөө үзүүлдэг: ахимаг насны бүлэг, ЗБӨ, архаг артерийн гипертензи; ангиотензин хувиргах ферментийн дарангуйлагч ба ангиотензин-2 хориглогч хэрэглэдэг өвчтөнүүд. Гломеруляр эфферент артериолын судас агшилтыг хариуцдаг брадикининуудын орон нутгийн үйл ажиллагааг хааснаар GFR буурч, бөөрний үйл ажиллагааг улам хүндрүүлдэг.
Гемодинамикийн мэс заслын дараах оновчлол нь нөхөн сэргээх сайн нөлөөтэй боловч түүнийг тогтворжуулах оновчтой аргуудыг боловсруулаагүй байна. Хагалгааны дараах гипотензиээс урьдчилан сэргийлэх, эмчлэхэд шингэний сэхээн амьдруулах аргыг өргөн ашигладаг хэдий ч бөөрний сэлбэлт, үйл ажиллагааг сайжруулахад шингэний сэхээн амьдруулах үүрэг рольтой холбоотой мэдээлэл маргаантай хэвээр байна.
Зүрхний гаралтад чиглэсэн гемодинамикийг хянах зорилгоор шингэний сэхээн амьдруулах эмчилгээг вазопрессортой хослуулах нь түгээмэл хэвээр байна. Гэсэн хэдий ч энэ аргын ихэнх судалгаанд мэс заслын дараах үеийн хүндрэл, 30 хоногийн нас баралт ерөнхий мэс заслын өвчтөнүүдийн дунд мэдэгдэхүйц буурдаггүй.
Судсаар хийх эмчилгээний энэхүү стратеги нь эцсийн эцэст тарьсан уусмалын хэмжээг бууруулдаггүй бөгөөд бодит амьдрал дээр хүнд өвчтэй өвчтөнүүдэд дусаах хэт ачаалал үүсдэг бөгөөд үүний цаана бөөрний үйл ажиллагаа муудах нь ихэвчлэн ажиглагддаг. венийн зогсонги байдал нэмэгдэх.
Хязгаарлагдмал дусаах стратеги нь либерал протоколтой харьцуулахад бөөрний дараагийн үйл ажиллагааны алдагдалтай бага холбоотой болохыг харуулсан. дусаах дэмжлэг. Үүний зэрэгцээ, ProCESS (Early Septic Shock Protocolized Care) судалгаагаар септик шоктой өвчтөнүүдэд AKI үүсэх нь дусаах эмчилгээ, цус сэлбэх стандарт протокол, түүнчлэн вазопрессорын хэрэглээтэй холбоогүй болохыг тогтоожээ.
Хоолойн хучуур эдийг гэмтээх, GFR буурах хоорондын хамаарлыг нэлээд бүрэн судалсан. Бөөрний эвдэрсэн хучуур эдийн эсэд хлоридын дахин шингээлт багассан нь толбоны толбо руу орох хэмжээ нэмэгдэж, улмаар афферент артериолын судас нарийсч, бөөрөнхий шүүрлийн шүүлтүүр буурахад хүргэдэг. Натриуретик пептид (ANP) ба фенолдопам гэх мэт бөөрний судас өргөсгөгчийг хэрэглэснээр энэхүү тубулогломеруляр харилцааг онолын хувьд тасалдуулж болно.
Нэг төвийн санамсаргүй туршилтын үр дүн танилцуулга гэдгийг харуулсан бага тунгаар ANP нь хүнд хагалгааны дараа AKI үүсэхээс сэргийлсэн боловч захиргааны зориулалттай энэ аргаЕрдийн практикт нэмэлт судалгаа хийх шаардлагатай. Бодвол эерэг нөлөөфенолдопамыг олон төвтэй томоохон судалгаагаар няцаасан бөгөөд зүрхний мэс заслын үед энэ эмийг хэрэглэх нь AKI-ийн тохиолдол эсвэл RRT-ийн хэрэгцээг бууруулдаггүй.
Инотроп эмийн үр нөлөөг үнэлдэг судалгаагаар нефропротектор нөлөө илрээгүй. Бусад фармакологийн болон эмийн бус эм, арга хэмжээний үнэлгээ (бөөрний судас өргөсгөгч, аденозин, статин, дотоод шүүрлийн болон үрэвслийн эсрэг эмчилгээ, CD4+CD25+FoxP3 Treg эсийн эмчилгээ, түүнчлэн ишемийн урьдчилсан нөхцөл) нь ердийн үед мэдэгдэхүйц үр нөлөө үзүүлээгүй байна. урьдчилан сэргийлэх, эмчилгээний эмнэлзүйн практик OPP.
Нефротоксик эмүүд нь AKI-тай холбоотой байдаг, ялангуяа бөөрний үйл ажиллагааны алдагдал өндөртэй өвчтөнүүдэд хэрэглэдэг. Гэсэн хэдий ч энэ нь өвчтөнийг эмчлэхэд зайлшгүй шаардлагатай бол тэдгээрийг эмчилгээний хөтөлбөрөөс бүрэн хасна гэсэн үг биш боловч AKI-ийн шинж тэмдэг илэрвэл эмийн үүрэг ролийг дахин үнэлж тунг тохируулах шаардлагатай.
АКИ-ийг эрт оношлох нь эерэг үр дүнд хүрэхэд чухал үүрэг гүйцэтгэдэг. Энэ нь бөөрний үйл ажиллагааг бодит цаг хугацаанд нь хянах замаар хүндрэлээс зайлсхийхэд тохиромжтой. Одоогийн байдлаар AKI-ийн оношийг дээр дурьдсанчлан креатинины түвшин өөрчлөгдөх ба/эсвэл шээс хөөх эмийн түвшин буурах, өөрөөр хэлбэл өвөрмөц чанар багатай эсвэл удаашралтай бүртгэгдсэн хоёр үзүүлэлт дээр суурилдаг.
Үүнтэй холбогдуулан дэлхий даяар нэвтрүүлсэн, өвчтөнд креатинины хэмжээ ихсэх эсвэл гломеруляр шүүлтүүрийн хурд буурах үед (цахим дохиолол гэж нэрлэгддэг) ажилладаг автомат электрон дохиоллын системүүд үр дүнтэй гэдгээ харуулж байна. . Үргэлжилж буй судалгаанууд нь эдгээр системийн эмчилгээний үйл явцын агуулга, хүндрэлийн давтамж, эмнэлгийн болон эдийн засгийн бүрэлдэхүүн хэсэгт үзүүлэх нөлөөг үнэлдэг.
Дээр дурдсанчлан бөөрний гэмтлийн биомаркерыг хэрэглэх нь сайн үр дүнг харуулсан. TIMP-2 болон IGFBP7 нь хамгийн шилдэг нь гэдгээ баталсан. Тэдгээрийн үндсэн дээр бүтээсэн AKI (NephroCheck) хурдан оношлох иж бүрдэл нь эрчимт эмчилгээний практикт гадаадад өргөн хэрэглэгддэг. Одоогийн ажил бол биомаркер дээр үндэслэн AKI-ийн эрсдэлийн үнэлгээ, давхаргажилт, урьдчилан таамаглах масштабыг боловсруулах явдал юм.
AKI-ийн эмчилгээний аргууд
Зөвшилцлийн стратеги нь KDIGO 2012-д тайлбарласан зүйл юм. Энэ нь гиповолемийг засах, гемодинамикийн хангалттай үзүүлэлтүүдийг хадгалах, гипергликемийг засах, нефротоксик эмийг арилгахад чиглэгддэг.
Одоогоор AKI-ийн тохиолдлын дараах эвдрэлийг эмчлэх, дасан зохицох эмгэгийг засах замыг хаах стандарт эмийн эмчилгээ байхгүй ч одоогийн судалгаа сайн байгааг харуулж байна. эмнэлзүйн үр нөлөөшүлтлэг фосфатазын хэрэглээ, жижиг хөндлөнгийн РНХ, а-меланоцитыг өдөөдөг дааврын аналог, ясны морфогенетик уураг. Магадгүй хамгийн батлагдсан эм нь ердийн эмнэлзүйн практикт байр сууриа олох болно. Гиповолемийг засах нэг хэсэг болгон дусаах эмчилгээг ашиглан орчин үеийн практикХэд хэдэн судалгаагаар дусаах уусмалын чанар төдийгүй тэдгээрийн тоо хэмжээ чухал болохыг харуулсан.
Тохиолдлын 10-15% -д AKI-тай хүнд өвчтэй өвчтөнүүдэд RRT шаардлагатай байдаг. Цочмог диализийг эхлүүлэх шалгуурыг сайн мэддэг бөгөөд үнэмлэхүй ба харьцангуй гэж хувааж болно.
Олон эрхтний үйл ажиллагааны эмгэгийн илрэл бүхий өвчтөнүүдэд RRT-ийн арга барил бага хөгжсөн. Өнөөдөр ихэнх тохиолдолд үе үе биш (тусгаарлан хийдэг), харин урт хугацааны бөөрний орлуулах эмчилгээнд давуу эрх олгодог. Энэ нь гемодинамик тогтворгүй өвчтөнүүд, түүнчлэн тархины цочмог гэмтэлтэй өвчтөнүүдэд илүү сайн тэсвэрлэдэг; AKI-ийн дараа эдгэрэх илүү сайн прогнозоор тодорхойлогддог.
Одоогийн байдлаар янз бүрийн биомаркеруудын үнэ цэнэ ба RRT-ийг эхлүүлэх, үнэлэх шалгууруудын хоорондын хамаарлыг хайж байна. Эрт болон хожуу эхлүүлсэн үр дүнтэй байдлын асуудлууд, түүнийг хэрэгжүүлэх оновчтой хугацаа, түүнчлэн RRT-ийг зогсоох мөчийг маргаантай гэж үздэг. Янз бүрийн мэргэжилтнүүдийн сэтгэлд нийцсэн санамсаргүй байдлаар эмнэлзүйн туршилтын загвар байхгүй тохиолдолд энэ шийдвэрийг KDIGO-ийн зөвлөмжид үндэслэн тодорхой эмнэлзүйн нөхцөл байдалд үндэслэн анестезиологич-сэхээн амьдруулах эмч гаргадаг.
Тэд урт хугацааны RRT-ийн хувьд 20-25 мл/кг/ц-ийн бохир усны тунг, завсарлагатай бол Kt/V = 3.9, цитрат антикоагуляцийг давамгайлсан урт хугацааны RRT-д антикоагулянт эмчилгээг хэрэглэхийг санал болгож байна.
Удаан хугацааны туршид тасалдсан гемодиализтай харьцуулахад урт хугацааны RRT-ийн өртөг өндөр байсан нь эрчимт эмчилгээний практикт техникүүдийн тархалтыг эрс бууруулж байсан боловч сүүлийн үед гадаадад болон Орос улсад санхүүгийн болон эдийн засгийн нийт бүрэлдэхүүн хэсгийн хүндрэл, хүндрэлийг харгалзан үзсэн. эцсийн үр дүн нь урт хугацааны техникүүдийн ихээхэн давуу талыг харуулсан.
AKI-ийн дараа өвчтөнүүдийг удирдах стратеги
ICU-ийн өвчтөнүүдийн талаас илүү хувь нь AKI-ийн эмнэлзүйн шинж тэмдгүүдтэй байдаг бөгөөд энэ нь амьсгалын дутагдалтай давтамжтай төстэй бөгөөд илүү олон хүн амд эмнэлзүйн цочрол (33%) эсвэл ARDS (10%) илэрдэг. Бөөрний эмч өвчтөнийг эрчимт эмчилгээний тасагт байхад нь түүний менежментийг хянаж эхлэх ёстой эсэх нь маргаантай хэвээр байна.
Гэсэн хэдий ч AKI-тай өвчтөнүүдийн удаан хугацааны хүндрэлийн талаархи ажиглалтын мэдээлэл нь бөөрний үйл ажиллагааны алдагдал нь нас баралттай холбоотой болохыг харуулж байна. зүрх судасны өвчин, гемодиализийн хөтөлбөрийг нэмснээр AKI-ийн давтагдах тохиолдлууд болон CKD-д шилжих өндөр эрсдэлтэй.
Энэ бүхэн нь Бөөрний үлдэгдэл үйл ажиллагаа, эрсдлийн ангиллыг үнэлэх, эрчимт эмчилгээний тасгаас гарсны дараа AKI-тай өвчтөнүүдийг цаашид ажиглахын тулд анестезиологич, сэхээн амьдруулах эмч нар нефрологичтой нягт харилцан ажиллах шаардлагатай гэсэн дүгнэлтэд хүргэж байгаа нь дамжиггүй. шаардлагатай эмчилгээг сонгох.
Дүгнэлт
AKI нь эрчимт эмчилгээний тасагт хэвтсэн өвчтөнүүдийн нийтлэг эмгэг юм. Бөөрний үйл ажиллагааны хямралын дараа удаан хугацааны үр дагаврын олон тоо, ноцтой байдал нь эмнэлэгт хэвтэх үед AKI-аас урьдчилан сэргийлэх, эмнэлгээс гарсны дараа өвчтөнийг эмчлэх стратеги боловсруулахад илүү их анхаарал хандуулах шаардлагатай болдог.
Асуудлыг шийдвэрлэх орчин үеийн хандлага нь өвчтөний эмнэлзүйн байдал, өвчний өмнөх нөхцөл байдал, боловсруулсан эмчилгээний стратегийг харгалзан AKI-ийн эрсдлийг ангилах шалгуурыг боловсруулах явдал юм. Бөөрний эвдрэлийн шинэ биомаркерууд нь зөвхөн AKI-ийг оношлох, RRT-ийг эхлүүлэх, хэрэглэх аргачлалын шалгуурыг боловсруулах төдийгүй бөөрний үйл ажиллагааны алдагдал болон түүний дараагийн хүндрэлийг урьдчилан таамаглах боломжтой гэдэгт ихээхэн найдвар тавьж байна.
AKI-ийн фармакологийн эмчилгээг хөгжүүлэх талаархи хэд хэдэн судалгаанууд урам зоригтой үр дүнг харуулсан бөгөөд магадгүй тэдгээрийн үндсэн дээр боловсруулсан эмүүд дараа нь эмнэлзүйн практикт зохих байр сууриа эзлэх болно.
Суулгах
НИРКИ БӨӨР
UDC 616.61-036.12-07-084-008(006.2)
ОРОСЫН БҮСИЙН ЭМЧЛЭГЧДИЙН ХОЛБООНЫ ГИШҮҮДИЙН АЖЛЫН ХЭСЭГ БҮЛГИЙН УДИРДЛАГА
SMIRNOV A.V., нэрэмжит Санкт-Петербургийн Улсын Анагаах Ухааны Их Сургуулийн Нефрологийн судалгааны хүрээлэнгийн захирал. акад. I.P. Павлова, Анагаахын шинжлэх ухааны доктор, профессор
ДОБРОНРАВОВ В.А., Санкт-Петербургийн Улсын Анагаах Ухааны Их Сургуулийн Нефрологийн судалгааны хүрээлэнгийн орлогч захирал. акад. I.P. Павлова, Анагаахын шинжлэх ухааны доктор, профессор
БҮЛГИЙН ГИШҮҮД
РУМЯНЦЕВ А.Ш., Санкт-Петербургийн Улсын Их Сургуулийн Анагаах ухааны факультетийн эмчилгээний тэнхимийн профессор, Анагаахын шинжлэх ухааны доктор.
ШИЛОВ Е.М., Москвагийн Улсын Анагаах Ухааны Нэгдүгээр Их Сургуулийн Мэргэжлийн боловсролын хүрээлэнгийн нефрологи, гемодиализийн тэнхимийн эрхлэгч. ТЭД. Сеченов, ОХУ-ын Эрүүл мэндийн яамны бие даасан ахлах мэргэжилтэн, нефрологич, Анагаахын шинжлэх ухааны доктор, профессор ВАТАЗИН А.В., Москвагийн нэрэмжит бүс нутгийн судалгааны хүрээлэнгийн мэс заслын нефрологи, мэс заслын цус засах тэнхимийн эрхлэгч. М.Ф. Владимирский, Анагаахын шинжлэх ухааны доктор, профессор
КАЮКОВ И.Г., Санкт-Петербургийн Улсын Анагаах Ухааны Их Сургуулийн Бөөр судлалын судалгааны хүрээлэнгийн бөөрний клиник физиологийн лабораторийн эрхлэгч. акад. I.P. Павлова, Анагаахын шинжлэх ухааны доктор, профессор
KUCHER A.G., Санкт-Петербургийн нэрэмжит Нэгдүгээр Анагаах Ухааны Их Сургуулийн Дотоод өвчний пропедевтикийн тэнхимийн профессор. акад. I.P. Павлова, анагаахын шинжлэх ухааны доктор ЭСАЯН А.М., Санкт-Петербургийн Улсын Анагаах Ухааны Их Сургуулийн Нефрологи, диализийн тэнхимийн эрхлэгч. акад. I.P. Павлова, Анагаахын шинжлэх ухааны доктор, профессор
Дүгнэлт. Бөөрний цочмог гэмтэл (AKI) гол асуудлуудыг авч үздэг. Дотоодын эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний практикт AKI-ийн ойлголтыг нэвтрүүлэх хэрэгцээ үндэслэлтэй байна. Энэхүү аюултай нөхцөл байдлыг оношлох, хянах, урьдчилан сэргийлэх, эмчлэх талаар тодорхой зөвлөмжийг өгсөн болно.
Товчлолын жагсаалт
AV - атриовентрикуляр (бөглөх, дамжуулах)
АД - цусны даралт ADH - антидиуретик даавар AIK - зүрх-уушигны машин
CABG - титэм артерийн судас залгах ANCA - антинейтрофилын цитоплазмын аутоэсрэгбие (нейтрофилын цитоплазмын эсрэгбие)
AT II - ангиотензин II
APS - антифосфолипидын хам шинж
ACC - ^ ацетилцистеин
APTT - идэвхжүүлсэн хэсэгчилсэн тромбопластины хугацаа
CCBs - кальцийн сувгийн хориглогч RPNS - хурдан дэвшилттэй нефритийн хам шинж
ARBs - ангиотензин II рецептор хориглогч PEM - уургийн энергийн дутагдал
SVC - дээд венийн хөндий GBM - гломеруляр суурийн мембран HD - гемодиализ HDF - гемодиофильтрация HFRS - цусархаг халууралтбөөрний синдромтой
SMC - гөлгөр булчингийн эсүүд
GN - гломерулонефрит
HRS - элэгний хам шинж
HUS - hemolitic-uremic syndrome
HES - гидроксиэтил цардуул PPA - уушигны артерийн шаантаг даралт PPA - уушигны хялгасан судасны шаантаг даралт
CI - итгэлийн интервал DC - дендрит эсүүд DPP - баруун тосгуурын даралт RRT - бөөрний орлуулах эмчилгээ ACEI - ангиотензин хувиргагч ферментийн дарангуйлагчид
Механик агааржуулалт IRI - ишемийн нөхөн үржихүйн гэмтэл ITN - ишемийн гуурсан хоолойн үхжил ELISA - ферменттэй холбоотой дархлааны шинжилгээ ICA - иммунохроматографийн шинжилгээ CI-AKI - тодосгогч бодисоор өдөөгдсөн бөөрний цочмог гэмтэл
CIUP - бөөрний хурц тодосгогч хэт авиан шинжилгээ
CCTS - бөөрөнцөр-гуурсан хоолойн хариу ACS - үхрийн хүчил-суурь байдал - зүрхний синдром CT - компьютер томограф CF - бөөрөнхий шүүлтүүр CFO - бөөрний үйл ажиллагааны цогц шинжилгээ
LDH - лактат дегидрогеназа LPS - липополисахаридууд MM - молекулын жин МО - шээсний бөглөрөл MRO - амьсгалын замын минутын хэмжээ MPGN - мембран-пролифератив гломерулонефрит
MRI - соронзон резонансын дүрслэл MT - биеийн жин
NNA - мансууруулах бус өвдөлт намдаах эм IVC - доод хөндийн вен
NSAIDs - стероид бус үрэвслийн эсрэг эмүүд
NSRT - тасралтгүй бөөрний орлуулах эмчилгээ
AKD - бөөрний цочмог өвчин
OGPS - цочмог гемийн пигмент хам шинж
AIN - цочмог завсрын нефрит
NICU - цочмог ишемийн гуурсан хоолойн үхжил
OKN - цочмог кортикал үхжил
ACRS - цочмог зүрхний хам шинж
OM - шээсний хэмжээ
ANS - бөөрний цочмог хам шинж AKI - бөөрний цочмог дутагдал AKI - бөөрний цочмог гэмтэл TPR - захын судасны нийт эсэргүүцэл
ARDS - цочмог амьсгалын замын хямралын синдром
ICU - эрчимт эмчилгээний тасаг
aGVHD - хурц урвал Graft эсрэг хост
AHF - зүрхний цочмог дутагдал OTIN - цочмог тубулоинтерстициал нефрит OTIN - tubulointerstitial nephritic syndrome
ATN - гуурсан хоолойн цочмог үхжил OTTN - цочмог хорт гуурсан хоолойн үхжил BCC - цусны эргэлтийн хэмжээ VCP - цусны эргэлтийн хэмжээ p/f - арьсан доорх өөхний (эслэг) PD - хэвлийн диализ PEEP - амьсгалын төгсгөлийн эерэг даралт PMN - полиморф цөмийн лейкоцитууд PNH-ийн гемоглобулинал нот. LPO - липидийн хэт исэл POKI - бөөрний өмнөх цочмог гэмтэл ПГУ - полимеразын гинжин урвал RAAS - ренин-ангиотензин-альдостероны систем
RAS - ренин-ангиотензин систем ARDS - насанд хүрэгчдийн амьсгалын замын синдром
RCT - санамсаргүй байдлаар эмнэлзүйн туршилт
RKS - цацрагийн тодосгогч бодисууд RMA - микроагглютинацийн урвал RSK - комплемент бэхлэх урвал RT - өсөлт
GRT - залгаас эсрэг хавдрын урвал GVHD - залгаас эсрэг хариу урвал CV - зүрхний гаралт DM - чихрийн шижин FFP - шинэ хөлдөөсөн плазм SIAH - хэвлийн доторх гипертензийн хам шинж
SII - хатуу ионы интервал SC - комплемент систем SLE - системийн чонон яр GFR - гломеруляр шүүлтүүрийн хурд TLR - хавдрын эсийн задралын хам шинж CH - зүрхний дутагдал SNS - симпатик мэдрэлийн систем SOS - элэгний синусоид бөглөрлийн хам шинж SIRS - системийн үрэвслийн хариу урвалын хам шинж
SIRS - системийн үрэвслийн хариу урвалын хам шинж
CCAE - холестерины атероэмболийн хам шинж TBM - гуурсан хоолойн суурийн мембран HSCT - гематопоэтик үүдэл эс шилжүүлэн суулгах
TIN - tubulointerstitial nephritis TMA - тромботик микроангиопати TRN - бөөрний төгсгөлийн дутагдал TTN - хорт гуурсан хоолойн үхжил TTP - тромботик тромбоцитопенийн пурпура
PE - уушигны эмболи
Хэт ягаан туяа - хэт шүүлтүүр
LVEF - зүүн ховдлын гадагшлуулах фракц
PDE - фосфодиэстераза FR - эрсдэлт хүчин зүйл
FEN - натрийн ялгаралт CKD - бөөрний архаг өвчин CCPS - хантавирусын зүрхний уушигны хам шинж
XNTV - хантавирусууд
HNTVI - хантавирусын халдвар
CHF - зүрхний архаг дутагдал
CVP - төвийн венийн даралт
cAMP - циклийн аденозин монофосфат
cGMP - циклийн гуанозин монофосфат
CMV - цитомегаловирус
LC - элэгний хатуурал
EC - хучуур эдийн эсүүд
EKC - экстракорпораль хэлхээ
EN - эпидемийн нефропати
ER - эндоплазмын торлог бүрхэвч
ECV - үр дүнтэй эргэлтийн хэмжээ
JVD - хүзүүний венийн даралт
YUGA - juxtaglomerular аппарат
ACT - идэвхжүүлсэн цусны бүлэгнэлтийн хугацаа
BNP - B төрлийн натриуретик пептид
Ccr - креатинины клиренс
CIN - кальцинеурины дарангуйлагчид
CRP - С-реактив уураг
HGF - элэгний эсийн өсөлтийн хүчин зүйл
HHV-6 - герпес вирусын 6 төрөл
IGF - инсулин төст өсөлтийн хүчин зүйл
IL - интерлейкин
KIM - бөөрний гэмтлийн молекул
NGAL - нейтрофил желатиназатай холбоотой липокалин
PAF - ялтас идэвхжүүлэх хүчин зүйл
ROS - хүчилтөрөгчийн реактив радикалууд
Scr - ийлдэс дэх креатинины концентраци
TGF - хувиргах өсөлтийн хүчин зүйл
TLR - Төлбөртэй төстэй рецепторууд
TNF - хавдрын үхжилийн хүчин зүйл
TNFR - хавдрын үхжилийн хүчин зүйлийн рецептор
VEGF - судасны эндотелийн өсөлтийн хүчин зүйл
Зөвлөмжийн хүчийг буурах дарааллаар гурван ангилалд хуваадаг: 1-р түвшин (мэргэжилтнүүд зөвлөж байна); түвшин 2 (шинжээчдийн санал болгож байна); ялгагдаагүй түвшин (Хүснэгт 1). Зөвлөмжийн урьдчилан таамаглах чадварыг 4 түвшинд хуваадаг (Хүснэгт 2).
Оршил
Бөөрний цочмог гэмтэл (BKI) нь өргөн тархсан бөгөөд маш аюултай өвчин бөгөөд эмнэлгийн технологи сайжирч байгаа хэдий ч цаг тухайд нь оношлогддоггүй бөгөөд үхэл зэрэг сөрөг үр дагаварт хүргэдэг.
AKI гэдэг нь анагаах ухааны толь бичигт харьцангуй саяхан орж ирсэн, хаа сайгүй солигдсон ойлголт юм.
Өвчтөний талаас Эмчийн талаас Цаашдын хэрэглэх чиглэл
Түвшин 1: Мэргэжилтнүүдийн санал болгож буй өвчтөнүүдийн дийлэнх нь өөрсдийгөө олж авдаг ижил төстэй нөхцөл байдалЗөвлөмж болгож буй замыг дагахыг илүүд үздэг бөгөөд тэдний багахан хэсэг нь энэ замыг үгүйсгэдэг. Эмч өвчтөний дийлэнх нь энэ замаар явахыг зөвлөж байна. Зөвлөмжийг ихэнх тохиолдолд эмнэлгийн ажилтнуудын үйл ажиллагааны стандарт болгон хүлээн зөвшөөрч болно. эмнэлзүйн нөхцөл байдал
Түвшин 2. Мэргэжилтнүүд итгэдэг Ихэнх ньижил төстэй нөхцөл байдалд байгаа өвчтөнүүд санал болгож буй замыг дагахыг дэмжих боловч нэлээд хувь нь энэ замыг үгүйсгэх болно.Өөр өөр өвчтөнүүдийн хувьд өөрт тохирсон өөр өөр зөвлөмжийг сонгох хэрэгтэй. Өвчтөн бүр сонголт хийх, шийдвэр гаргахад тусламж хэрэгтэй. Тухайн өвчтөний үнэ цэнэ, хүсэл сонирхолд нийцэх Зөвлөмжийг эмнэлзүйн стандарт болгон хүлээн зөвшөөрөхөөс өмнө бүх оролцогч талуудтай хэлэлцэх шаардлагатай.
Түвшин 3. Ялгаагүй түвшин (зэрэглэлгүй - Үнэлгээгүй - NG) Зөвлөмж нь шинжээч судлаачийн нийтлэг ойлголтод тулгуурласан эсвэл хэлэлцэж буй сэдэв нь нотлох баримтын тогтолцоог хангалттай ашиглах боломжгүй тохиолдолд энэ түвшинг ашигладаг. эмнэлзүйн практикт ашигладаг
Хамгийн сүүлийн үеийн нэр томъёо нь "бөөрний цочмог дутагдал" (ARF) юм.
Бөөрний цочмог гэмтэл / үйл ажиллагааны доголдлын зэрэглэлийг оношлох, ангилах шалгуурыг нэгтгэх хэрэгцээ зэрэг хэд хэдэн нөхцөл байдлаас шалтгаалж ийм орлуулалт хийгдсэн. Жишээлбэл, зөвхөн Английн уран зохиолд бөөрний цочмог дутагдлын 30 гаруй тодорхойлолт гарч ирэв. Энэ нөхцөл байдал нь эпидемиологийн судалгааны үр дүнд хамгийн бага бодитой үнэлгээ өгөх боломжийг бидэнд олгосонгүй. Ялангуяа бөөрний цочмог дутагдлын тохиолдол хэд хэдэн хөгжлийн дагуу 1-31%, нас баралт 19-83% хооронд хэлбэлзэж байна.
Гэсэн хэдий ч AKI-ийн үзэл баримтлалыг бий болгох гол үндэс нь ийлдэс дэх креатинины концентраци (Scr) бага зэрэг түр зуурын өсөлт нь нас баралтын огцом өсөлттэй холбоотой гэсэн мэдээлэл хуримтлагдсан явдал байв. Нас баралтын энэхүү өсөлт нь эрт болон урт хугацааны аль алинд нь ажиглагдаж байна. Үүний зэрэгцээ үхлийн үр дагавар нь "бөөрний" шалтгаанаар үргэлж тодорхойлогддоггүй. Энэ бүхэн нь тодорхой нөхцөл байдалд эмгэг төрүүлэгч холболтын нэлээд төвөгтэй систем идэвхжиж, зөвхөн бөөрний эдэд төдийгүй бусад эрхтэн, тогтолцоонд гэмтэл учруулдаг гэж үзэх боломжийг бидэнд олгосон. Ийм санаанууд нь этиологийн шалтгаан, магадгүй урьдчилан таамаглах нөхцөл байдал (эрсдлийн хүчин зүйл) байгаа тохиолдолд "нормоос" үхлийн үр дагаварт шилжих боломжийг олгодог AKI-ийн үзэл баримтлалын загварын үндэс суурь болсон. Энэ шилжилт нь хэд хэдэн үе шат дамждаг бөгөөд тэдгээрийн ихэнх нь буцах боломжтой хэвээр байна. Өөрөөр хэлбэл, загвар нь бөөрний гаднах янз бүрийн хүндрэлүүд эсвэл AKI-ийн илрэлүүдтэй нягт уялдаатай энэ нөхцөл үүсэх үе шатуудыг тусгасан болно (Зураг 1). Энэ утгаараа AKI-ийн тухай ойлголт нь ХСӨ-ийн тухай ойлголттой маш төстэй юм.
AKI-ийн тухай ойлголтыг бий болгож, эмнэлгийн практикт нэвтрүүлэх нь хэд хэдэн үе шатыг дамжсан. Анх Цочмог диализийн чанарын санаачилгын мэргэжилтнүүдийн баг
(ADQI) нь AKI ноцтой байдлын тодорхойлолт, давхрагажилтыг нэгтгэхийг оролдсон. Энэ асуудлын талаархи ADQI саналуудыг (RIFLE систем) 2002 онд нэвтрүүлсэн. Энэхүү систем нь шээсний ялгаралт, Scr болон креатинины клиренс (Ccr) болон AKI-ийн үечилсэн хүндийн зэрэгт тулгуурлан таван функциональ ангилалд хуваагдсан.
RIFLE шалгуурын систем нь ядаж бөөрний цочмог дутагдалтай өвчтөнүүдийн үр дүнг урьдчилан таамаглахтай холбоотой практикт өөрийгөө сайн нотолсон. Гэхдээ энэ систем нь хэд хэдэн дутагдалтай зүйлгүй болох нь тогтоогдсон. Жишээлбэл, ангилалд R (эрсдэл) ба E (эцсийн шатны бөөрний дутагдал) ангилал байгаа нь олон асуултыг бий болгосон. Мэдээжийн хэрэг, өвчин, эмгэгийн эмгэгийг хөгжүүлэх эрсдэл нь тухайн нөхцөл байдал, өвчин өөрөө биш юм. ESRD (E ангилал) нь бөөрний цочмог дутагдал биш харин бөөрний цочмог дутагдлын үр дагавар болох нь тодорхойгүй байна. Эдгээр болон бусад анхаарах зүйлс нь бөөрний цочмог эмгэгийг ангилах тогтолцооны өөрчлөлтийг эрэлхийлэхэд хүргэсэн.
Хожим нь "Бөөрний цочмог гэмтэл" (AKI) гэсэн ойлголтыг ADQI бүлгийн гишүүд, гурван нефрологийн нийгэмлэг (ASN, ISN, NKF) болон Европын эрчимт эмчилгээний нийгэмлэгийн төлөөлөгчид Виченца (Итали) хотод болсон уулзалт дээр санал болгов. 2004 онд - бөөрний цочмог гэмтэл - AKI). Үүний зэрэгцээ AKI нь AKI-аас илүү өргөн хүрээтэй ойлголт гэж тооцогддог. Тэнд Бөөрний цочмог гэмтлийн сүлжээ (AKIN) хэмээх янз бүрийн мэргэшсэн мэргэжилтнүүдийн нийгэмлэгийг AKI-ийн асуудлыг цаашид хөгжүүлэх зорилгоор байгуулсан.
AKIN бүлгийн анхны үр дүн 2007 онд хэвлэгдсэн бөгөөд тэдгээр нь оношлогооны шалгуурыг тодруулах, AKI (AKIN шалгуур) -ийн хүндийн зэрэглэлийг ангилах асуудлыг хөндсөн. AKIN-ийн шалгуур нь цусны сийвэн дэх креатинины концентраци болон шээсний хэмжээ (шээс хөөх) зэргээс хамааран AKI-ийн хүндийн зэргийг гурван үе шаттайгаар ангилах явдал юм. GFR-ийн утга (креатинины клиренс) нь AKI-ийн ноцтой байдлын оношлогооны шалгуур, давхаргад хамаарахгүй.
Түвшин Урьдчилан таамаглах түвшний шинж чанарууд Утга/тайлбар
Хэрэв энэ зөвлөмжийг хэрэгжүүлбэл ажиглагдсан үр нөлөө нь хүлээгдэж буй үр дүнтэй бараг бүрэн давхцах болно гэдэгт өндөр мэргэжилтнүүд бүрэн итгэлтэй байна.
B Дунд зэргийн мэргэжилтнүүд хэрэв энэ зөвлөмжийг хэрэгжүүлбэл ажиглагдсан үр нөлөө нь хүлээгдэж буй үр дүнтэй ойролцоо байх магадлалтай гэж үзэж байгаа ч түүнээс эрс ялгаатай байхыг үгүйсгэхгүй.
C Бага Урьдчилан таамагласан нөлөө нь бодит үр дүнгээс эрс ялгаатай байж болно
D Маш бага Үр нөлөөг урьдчилан таамаглах нь туйлын найдваргүй бөгөөд ихэнхдээ бодит үр дүнгээс ялгаатай байх болно.
Зураг 1. AKI-ийн үзэл баримтлалын загвар [Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., Каюков И.Г. Бөөрний цочмог гэмтэл. - М.: МЯА, 2015; нийтлэгчийн зөвшөөрөлтэйгээр]
Хүндрэл/үхэл
Үе шатууд Сийвэн дэх креатинины GFR креатинины клиренс, шээсний хэмжээ, мл/цаг Биомаркер
0 (субклиник AKI) Хэвийн - +
1 Бага зэргийн өөрчлөлт + ++
2 Дунд зэргийн өөрчлөлт +++ +++
3 Их хэмжээний өөрчлөлт ++++ ++++
Цаашдын хөгжил AKI-ийн тухай ойлголт нь Бөөрний өвчнийг дэлхийн үр дүнг сайжруулах (KDIGO) олон улсын шинжээчдийн бүлгийн үйл ажиллагаатай холбоотой бөгөөд энэ нь AKI-ийн хүндийн тодорхойлолт, оношлогооны шалгуур, үе шатлалыг бага зэрэг өөрчилж, эмнэлзүйн нарийвчилсан зөвлөмжийг бэлтгэсэн. Байгаа дутагдалтай талуудыг үл харгалзан KDIGO-ийн саналууд одоо нийтээр хүлээн зөвшөөрөгдөж, нэг талаараа хэд хэдэн төслийг боловсруулахад үндэс суурь болж байна. үндэсний зөвлөмжүүд, үүнд доор үзүүлсэн.
I хэсэг. Бөөрний цочмог гэмтэл нь эмнэлгийн болон нийгмийн чухал асуудал юм
Үндэсний эрүүл мэндийн тогтолцооны практик ажилд AKI-ийн үзэл баримтлалыг нэвтрүүлэх нь стратегийн, салбар дундын чухал ач холбогдолтой гэж үзэх ёстой.
нийт нас баралт, бөөрний архаг өвчин, зүрх судасны эмгэгийн тохиолдлыг бууруулах, хүн амын дундаж наслалтыг нэмэгдүүлэх, түүнчлэн бөөрний цочмог үйл ажиллагааны хүндрэлийг эмчлэх, бөөрний орлуулах эмчилгээ хийх зардлыг бууруулах сахилгын арга барил (1A).
Сэтгэгдэл
AKI нь полиэтиологийн эмгэг юм. Энэ нь эрүүл эсвэл өвчтэй бөөрөнд нөлөөлж буй гадны нөлөөллөөс үүдэлтэй эсвэл эрхтэний анхдагч гэмтэлтэй холбоотой байж болно (дэлгэрэнгүй мэдээллийг Зөвлөмж 4.1, Хүснэгт 4.1-ээс үзнэ үү).
Үүний зэрэгцээ, AKI-ийн этиологи, эпидемиологийн бүтэц нь энэ нь эмнэлгийн өмнөх үе шатанд (олон нийтийн эзэмшлийн AKI) үүссэн эсэх, эсвэл эмнэлэгт (эмнэлэг доторх AKI) үүссэн эсэхээс хамаарч ихээхэн ялгаатай байж болно. Тэдний давтамжийн дундаж тооцоог хувиар илэрхийлэн хүснэгтэд үзүүлэв. 1.1.
Хүснэгт 1.1. Эмнэлэгт АКИ-ийн ойролцоогоор тохиолдол (%)
AKI олон нийтийн худалдан авсан ICU-ийн эмнэлгийн AKI
Нийт давтамж « 10* 3-7 25-30
Бөөрний өмнөх үеийн AKI ба ишемийн ATN 70 39-50** 17-48***
Хорт бодис OTN 5 35 35.4
Цочмог завсрын нефрит 5 10 -
Гломеруляр AKI 3 5 -
Бөөрний дараах AKI 17 - -
\ Тайлбар: * - хөгжиж буй орнуудад олон нийтээс олж авсан AKI-ийн тохиолдол 50% -иас дээш байна; ** - ойролцоогоор 10%; нийт - сепсис; *** - гурван үндсэн шалтгаан: сепсис, гиповолеми ба гипотензи, мэс заслын-I! цанын оролцоо; ATN - цочмог гуурсан хоолойн үхжил; AKI - бөөрний цочмог гэмтэл; ICU - эрчимт эмчилгээний тасаг [Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., \ Каюков И.Г. Бөөрний цочмог гэмтэл. - М.: МЯА, 2015; нийтлэгчийн зөвшөөрөлтэйгээр].
Эмнэлгийн AKI-ийн этиологийн бүтцийн талаар илүү үнэн зөв мэдээллийг X. Zeng et al-ийн саяхан хэвлэгдсэн бүтээлээс авч болно. (Хүснэгт 1.2).
Ямар ч тохиолдолд эдгээр өгөгдлүүд нь AKI нь бараг ямар ч мэргэжлээр эмчтэй тулгарч болохыг харуулж байгаа бөгөөд энэ асуудлын олон талт шинж чанарыг онцолж байна.
Нэгдсэн мэдээллээс харахад AKI-ийн өвчлөл жилд нэг сая хүн амд 140-2880 тохиолдол байдаг. Үүний зэрэгцээ 1988 оноос 2002 он хүртэл өвчлөл 400%-иар өссөн байна. Өөр нэг бүлгийн зохиогчдын үзэж байгаагаар 1996 оноос хойш 100,000 хүн амд ногдох AKI-ийн шинэ тохиолдлын нийт тохиолдол, өвчтөний тоо.
Бөөр орлуулах эмчилгээ (RRT) шаардлагатай AKI нь мөн хугацаанд 100,000 хүн амд 19.5-аас 29.6 болж нэмэгдсэн.
Сүүлийн жилүүдэд хийгдсэн нэгдсэн судалгааны үр дүнгээс харахад нийт хүн амын дунд АКИ-ийн өвчлөл 0.25%-д хүрч байгаа нь зүрхний шигдээсийн тохиолдолтой харьцуулах боломжтой юм.
AKI-ийн тархалт бас нэлээд өндөр байна. Хэрэв бид зөвхөн гемодиализ шаардлагатай тохиолдлыг харгалзан үзвэл, одоо байгаа тооцоогоор энэ нь жилд нэг сая хүн амд 183-295 өвчтөн байна (Хүснэгт 1.3).
AKI-ийн үр дүн муу хэвээр байна. Эмнэлгийн технологийн хөгжил дэвшлийг үл харгалзан
Хүснэгт 1.2. Өвчтэй өвчтөнүүдэд эмнэлэгийн AKI-ийн тохиолдол янз бүрийн эмгэгүүд(Zeng X. et al., 2014-аас зохиосон)
Эмгэг судлалын төрөл Энэ эмгэгтэй өвчтөнүүдийн тоо AKI-тай өвчтөнүүдийн эзлэх хувь,%*
Sepsis 1277 68.4
Уушгины хатгалгаа 1566 52.5
Зүрхний түгжрэл 2738 47.4
Зүрхний цочмог шигдээс 1631 46.4
Бөөрний архаг өвчин 539 45.6
Лимфопролифератив өвчин 758 33.6
Элэгний өвчин 647 33.1
Ревматик өвчин 866 21,5
Хатуу хорт хавдар 7735 21.0
Жирэмсний үеийн даралт ихсэх өвчин 946 6.1
Хиймэл агааржуулалт 2989 63.9
Чухал нөхцөл 3277 60.3
Цус үүсгэгч үүдэл эс шилжүүлэн суулгах 1519 55.9
Зүрхний мэс заслын арга хэмжээ 433 52.2
Цусны судсанд мэс засал хийх 1243 50.0
Цээжний мэс заслын арга хэмжээ 1418 47.3
Рентген тодосгогч бодис 2938 34.2
Хэвлийн хөндийн мэс заслын арга хэмжээ 2720 27.2
Эх барихын үйл ажиллагаа 6777 1.0
Тайлбар: * - AKI-ийн бүх үе шатуудын нийлбэр.
Хүснэгт 1.3. Нийт хүн амд RRT шаардлагатай AKI-ийн тархалт
Хуу Ц.Ю. нар, 2007 Хойд Калифорниа, АНУ 295
Ali T. et al., 2007 Grampian, Shotland 183
Metcalfe W. et al., 2002 Grampian, Highland, Tayside, Shotland 203
Прескотт Г.Ж. нар, 2007 Шотланд 286
Лиано Ф., Паскуаль Ж., 1996 Испани 209
Тайлбар: * - жилд нэг сая хүн амд ногдох өвчтөнүүд [Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., Каюков И.Г. Бөөрний цочмог гэмтэл. - М.: МЯА, 2015; нийтлэгчийн зөвшөөрөлтэйгээр].
hy, энэ өвчний нас баралтын түвшин өндөр байна. Энэ нь AKI-ийн шалтгаанаас ихээхэн хамаардаг (Хүснэгт 1.4).
Түүгээр ч зогсохгүй AKI-ийн нас баралт нь хөхний хорт хавдар, түрүү булчирхайн хорт хавдар, зүрхний дутагдал, чихрийн шижин өвчний нийт нас баралтаас давж байна.
AKI-ийн сөрөг үр дагавар нь өндөр нас баралтаар төгсдөггүй. AKI бол чухал шалтгаан CKD-ийн хөгжил. Сүүлийн жилүүдэд хийгдсэн тархвар судлалын болон хэтийн судалгаанаас үзэхэд анх бөөрний үйл ажиллагаа хэвийн, AKI-тай байсан, дараа нь бөөрний үйл ажиллагаа үндсэн хэмжээндээ сэргэсэн өвчтөнүүд ХБӨ-тэй болох эрсдэл өндөр байгааг харуулж байна. Эдгээр өвчтөнүүдийн 15% -д 2.5 жилийн дараа Бөөрний үйл ажиллагааны алдагдал 3-р үе шатанд үүсдэг. . AKI-тай хүүхдүүдийн ойролцоогоор 10% нь 1-3 жилийн дараа ХСӨ-тэй болдог. AKI эхлэхээс өмнө бөөрний үйл ажиллагаа хэвийн байсан, дараа нь богино хугацаанд (90 хоног) үндсэн утга руу буцсан өвчтөнүүдэд ХБӨ үүсэх эрсдэл эхний 2-3 жилд өндөр байдаг. Мета-шинжилгээний тоо баримтаас үзэхэд AKI-ийн дараа ХСӨ эсвэл ТБӨӨ үүсэх харьцангуй эрсдэл нь 8.82 (95% CI 3.05-25.48) ба 3.10 (95% CI 1.91-5.03) байна.
ЗСӨ-ийн хөгжилд AKI-ийн этиологийн үүрэг нь RRT-ийн хэрэгцээг нэмэгдүүлдэг (Хүснэгт 1.5).
AKI болон зүрх судасны эрсдэл. Бөөрний үйл ажиллагааны төлөв байдал ба зүрх судасны тогтолцооны гэмтэл хоорондын нягт хамаарлыг одоогоор аксиом гэж үздэг. Үүний зэрэгцээ GFR буурах нь зүрх судасны эрсдэлийг тодорхойлох хамгийн чухал хүчин зүйлүүдийн нэг юм. Хариуд нь зүрх судасны тогтолцооны эмгэг нь бөөрний гэмтэл үүсэхэд хувь нэмэр оруулдаг.
Хүснэгт 1.4. AKI-ийн нас баралтыг RIFLE эсвэл AKIN системийн дагуу ангилдаг (дасан зохицсон
Case J. et al., 2013 дагуу)
Өвчтөний хүн ам Нас баралт, % (AKI-ийн тодорхойлолт) Эх сурвалж
Холимог 7.1-72.6 (AKIN-AKIN) Mandelbaum T. et al., 2011 Samimagham H.R. нар, 2011*
Сепсис 24.2-62.8 (ВИНТ-ВИНТ) Bagshaw S.M. нар, 2008 Lerolle N. et al., 2006
Түлэнхийн 7.6-34.4 (ВИНТ-ВИНГ) Coca S.G. нар, 2007 Palmieri T. et al., 2010
Гэмтэл 8.2-16.7 (ВИНТВИН-ВИНТ) Gomes E. et al., 2010* Bagshaw S.M. нар, 2008
KI-OPP 18-31 (AKIN-RIFLE) Lakhal K. et al., 2011* Rashid A.H. нар, 2009*
Зүрхний мэс засал 1.3-12.6 (RIFLE-RIFLE) Englberger L. et al., 2011 Machado M.D.N. нар, 2011
Тайлбар: * - ICU-д байгаа өвчтөнүүдэд шинжилгээ хийсэн [Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., Каюков И.Г. Бөөрний цочмог гэмтэл. - М.: МЯА, 2015; нийтлэгчийн зөвшөөрөлтэйгээр].
Хүснэгт 1.5. AKI өвчтэй өвчтөнүүдэд байнгын орлуулах эмчилгээ хийх хэрэгцээ [Муруган Р., Келлум И.Л., 2011; өөрчлөлттэй]
Chertow G.M. нар, 1995 1991-1993 132 33
Маккарти Ж.Т., 1996 1977-1979; 1991-1992 142 21
Коркейла М., 2000 1989-1990 3447 8
Morgera S. et al., 2002 1993-1998 979 10
Лиако Ф. нар, 1996 1977-1992 748 2
Палевский П.М. нар, 2008 2003-2007 1124 24.6% 60 хоногийн дотор.
Bellomo R. et al., 2009 2005-2008 1508 5.4% 90 хоногийн дотор.
Ван Берендонкс А.М. нар, 2010 2001-2004 595 10.3% 2 жилийн дотор
[Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., Каюков И.Г. Бөөрний цочмог гэмтэл. - М.: МЯА, 2015; нийтлэгчийн зөвшөөрөлтэйгээр].
ниа (зүрхний тасралтгүй байдал, цочмог ба архаг зүрхний ба ренокардийн хам шинж) [Смирнов А.В. нар, 2005; Ronco C. et al., 2008].
Зүрх судасны тогтолцооны янз бүрийн цочмог асуудлууд AKI (цочмог зүрхний синдром 1-р хэлбэр) үүсгэдэг гэдгийг сайн мэддэг. Нөгөөтэйгүүр, одоогийн ангилал нь цочмог ренокардийн хам шинжийг (3-р хэлбэрийн зүрх судасны синдром) тодорхойлох явдал юм. Энэ тохиолдолд AKI-ийн тохиолдол нь зүрх судасны тогтолцооны цочмог гэмтэл / үйл ажиллагааны алдагдал үүсэхэд хүргэдэг. Гэсэн хэдий ч Тайваньд саяхан хийсэн судалгаагаар бөөрний үйл ажиллагаа бүрэн сэргэж, удаан хугацааны AKI шаардлагатай бол AKI-гүй өвчтөнүүдтэй харьцуулахад титэм артерийн өвчин, зүрх судасны нас баралт өндөр байдаг. Эдгээр өгөгдөл нь ийм өвчтөнүүдийг зүрх судасны эрсдэл өндөртэй бүлэгт ангилах үндэслэл болж байна.
AKI-тай тулгарсан нь зөвхөн таамаглал муу байгааг тодорхойлдог төдийгүй ихээхэн хэмжээний нэмэлт зардалтай холбоотой юм. Ийнхүү 2000 онд аль хэдийн 6 сарын хугацаанд AKI-тай нэг амьд үлдсэн хүний зардал 80,000 долларт хүрсэн. 2005 он гэхэд AKI-ийн эмчилгээний нийт зардал 9 тэрбум долларт хүрсэн.
Дээрх өгөгдлүүд нь нэгдүгээрт, динамик (диспансер) ажиглалтыг зохион байгуулах, хоёрдугаарт, бөөрний хамгаалалтын цогц арга хэмжээг хэрэгжүүлэх, гуравдугаарт, RRT-ийн хэрэгцээг хэтийн төлөвөөр төлөвлөхдөө эрүүл мэндийн менежерүүдийн асуудлыг ойлгох шаардлагатай байгааг харуулж байна.
II хэсэг. Бөөрний цочмог гэмтлийн тодорхойлолт, ангилал
AKI нь бөөрний болон бөөрний гаднах гэмтлийн хүчин зүйлсийн (NG) шууд нөлөөллийн үр дүнд эрхтэний үйл ажиллагааны алдагдал хурдацтай хөгжиж буйг ойлгох ёстой.
Сэтгэгдэл
Эмгэг төрүүлэгчийн хувьд AKI-ийг бөөрний янз бүрийн хэсгүүдэд гэмтэл учруулах, гол төлөв бөөрөнцөрний шүүлт, ялгаралтын үйл явц тасалдсаны үр дүнд эрхтэний үйл ажиллагааны алдагдалд хүргэдэг механизмуудын цогц гэж үзэх нь зүйтэй бөгөөд дараа нь системийн гомеостазын эмгэгүүд үүсдэг.
Тусдаа асуудал бол сөрөг үр дагавар эсвэл цочмог өвчин (бөөрний өвчин гэх мэт) үүссэний дараа бөөрний үйл ажиллагааны алдагдал үүсэх цаг хугацаа юм. Бөөрний цочмог үйл ажиллагааны алдагдал нь халдвар авсан цагаас хойш долоо хоногийн дотор тохиолдох ёстой гэдгийг уламжлалт байдлаар хүлээн зөвшөөрсөн.
урсгал. Гэсэн хэдий ч тодорхой эмнэлзүйн нөхцөл байдалд энэ хугацаа ихээхэн ялгаатай байж болно. Энэ асуудлын шийдвэрийг тухайн тохиолдол бүрт дангаар нь гаргах ёстой.
Одоогийн хүчин төгөлдөр олон улсын зөвлөмжийн зарчимд бүрэн нийцсэн AKI-ийн дээрх тодорхойлолт нь нэлээд ажиллагаатай гэдгийг онцлон тэмдэглэх нь зүйтэй. Үүний зэрэгцээ KDIGO, RIFLE, AKIN-ийн тодорхойлолт, ангиллын систем хоёулаа бөөрний цочмог хоёрдогч гэмтэлтэй өвчтөнүүдэд чиглэгддэг боловч тэдгээрийн анхдагч паренхимийн өвчний эсрэг AKI-ийн тохиолдлыг хамардаггүй бөгөөд энэ нь эдгээртэй зөрчилддөг. АКИ-ийн тухай ойлголт нь ердийн гүйдэл хэмжигчээс илүү өргөн хүрээтэй ойлголт гэж тооцогддог байв. Жишээлбэл, С.С. Вайкар нар. "Бөөрний паренхимийн хүнд гэмтэл, жишээ нь чонон ярын үрэвсэлд тохиолдож болох хүнд хэлбэрийн үед ч GFR буурах нь үргэлж ажиглагддаггүй" гэж тэмдэглэжээ. Үүний зэрэгцээ, "Бөөрний эмгэг илэрхий эмгэггүй нөхцөлд, ялангуяа" преренал азотемийн зарим хувилбарт GFR-ийн бууралт үүсч болно." AKIN эсвэл KDIGO оношилгооны шалгуур нь зөвхөн функциональ параметр дээр суурилдаг тул танил болсон AKI нэр томъёог AKI гэж солих нь тийм ч чухал ач холбогдолтой биш байж магадгүй юм." Үүнтэй санал нийлэхгүй хэцүү байна. Жишээлбэл, бөөрний паренхимийн олон өвчний үед (стрептококкийн дараах цочмог гломерулонефрит, цочмог завсрын нефрит) цочмог үйл явцэрхтэнд нэвтэрч, гэмтлийн шинж тэмдэг (жишээлбэл, микроальбуминури, протеинурия, гематури) үүсэх боломжтой боловч үйл ажиллагааны төлөв байдалд мэдэгдэхүйц нөлөө үзүүлэхгүй, ялангуяа шээс хөөх эм, Scr зэрэг нэлээд бүдүүлэг шалгуураар үнэлэгддэг. Ирээдүйд энэ үйл явц их бага хэмжээгээр амжилттай шийдэгдэж магадгүй юм. Мэдээжийн хэрэг, ийм нөхцөлд бөөрний цочмог гэмтэл байхгүй гэж хэлж болохгүй. Үүний зэрэгцээ одоогийн албан тушаалаас оношлохгүй. KDIGO-ийн мэргэжилтнүүд энэ асуудлыг үл тоомсорлож, ХСӨ, АКИ-ийн шалгуурыг хангаагүй нөхцөл байдал байгааг анхааралдаа авлаа. Тиймээс KDIGO-ийн мэргэжилтнүүд "Бөөрний цочмог өвчин (БӨБ) - бөөрний цочмог эмгэг" гэсэн тодорхойлолтыг санал болгосон (Хүснэгт 2.1). Хэрэв бид AKD-ийн оношийг бусад зүйлсээс гадна зөвхөн бүтцийн гэмтлийн маркерууд (Scr эсвэл GFR-ийн өөрчлөлтгүйгээр) зөвтгөх боломжтой гэдгийг хүлээн зөвшөөрвөл бөөрний цочмог эмгэгийн тухай ойлголт нь шаардлагатай зохицолыг олж авдаг. Үүний зэрэгцээ OPP нь OBP-ийн салшгүй хэсэг юм. Үл мэдэгдэх бөөрний өвчний тохиолдлуудад (UKD) 7 хоногийн дотор Scr нэмэгдсэн тохиолдлууд багтах ёстой. бөөрний эмгэгийн нозологийн шинж тэмдгүүдийн тодорхойгүй байдал бүхий суурь түвшнээс 1.5 дахин бага.
ABP нь нийтээр хүлээн зөвшөөрөгдсөн ойлголт биш бөгөөд одоогоор оношлогоонд харагдах ёсгүй.
Хүснэгт 2.1. KDIGO-2012-ын зөвлөмжийн дагуу AKI, AKD, CKD болон NBP-ийн шалгуурууд
Нөхцөл байдал Үйл ажиллагааны шалгуур Бүтцийн эвдрэлийн тэмдэглэгээ
AKI AKI эсвэл GFR 60 мл/мин-ээс бага< 3 мес. при снижении СКФ до не менее 35 % от базального уровня или повышение Бсг не менее 50 % в течение до 3 мес. Панель маркеров структурного повреждения не разработана
AKP AKI эсвэл GFR 60 мл/мин-ээс бага байх< 3 мес. при снижении СКФ до не менее 35 % от базального уровня или повышение Бсг не менее 50 % в течение до 3 мес. Персистирование маркеров структурного повреждения до 3 мес.
CKD GFR< 60 мл/мин в течение более 3 мес. Персистирование маркеров структурного повреждения более 3 мес.
NBP GFR 60 мл / мин-аас багагүй; 7 хоног дараалан BSG-ийн өсөлт нь суурь түвшингээс 1.5 дахин бага байна Бүтцийн эвдрэлийн шинж тэмдэг байхгүй
Практикт AKI-ийг KDIGO-ийн зөвлөмжийн дагуу дараахь шалгууруудын дор хаяж нэг нь байгаа эсэхийг тодорхойлох ёстой.
48 цагийн турш Scr > 0.3 мг/дл (> 26.5 мкмоль/л) нэмэгдэх;
7 хоногийн дотор мэдэгдэж байгаа эсвэл болсон гэж таамаглаж буй Scr-ийн анхны утгаас 1.5 дахин их өсөлт,
Шээсний хэмжээ< 0,5мл/кг/ч в течение 6 ч.
Эмнэлзүйн практикт AKI-ийг дараах KDIGO шалгуурын (III) дагуу хүндийн зэрэглэлээр ангилах ёстой.
Сэтгэгдэл
Дээрхээс харахад AKI-ийн хүндийн зэрэглэлийг тодорхойлох, ангилах нь хоёр оношлогооны тестийг ашиглахад суурилдаг - ийлдэс дэх креатинины концентраци ба шээсний хэмжээ. Энэ сонголт нь эдгээр параметрүүдийн хаа сайгүй, хүртээмжтэй байсантай холбоотой юм. Гэсэн хэдий ч эдгээр хоёр шалгалт нь төгс биш гэдгийг санах нь зүйтэй.
Цусны сийвэн дэх креатинины концентраци нь гломеруляр шүүлтүүрийн хурдтай урвуу хамааралтай бөгөөд $cr-ийн өсөлт нь GFR-ийн бууралттай яг тохирч байх ёстой гэж үздэг. Гэсэн хэдий ч креатининыг зөвхөн гломеруляр шүүлтүүрээр төдийгүй гуурсан хоолойн шүүрлээр ялгаруулдаг нь эрт дээр үеэс мэдэгдэж байсан. Тодорхой хэсэг дэх креатинины ялгаралт дахь шүүрлийн хувь нэмрийг урьдчилан таамаглах.
dividuum, ялангуяа бөөрний хүнд хэлбэрийн эмгэгтэй хүмүүст боломжгүй юм. Үүнээс гадна цусны ийлдэс дэх креатинины концентраци нь бөөрний үйл ажиллагааны төлөвтэй шууд хамааралгүй хэд хэдэн хүчин зүйлээс хамаардаг (Хүснэгт 2.3).
Сийвэн дэх креатинины концентраци нь мэдрэмжгүй үзүүлэлт юм. Сийвэн дэх креатинины тодорхой өсөлт нь дэлхийн бөөрний үйл ажиллагаа ойролцоогоор хагасаар буурах үед тохиолддог. Нэмж дурдахад, бие махбод дахь креатинины кинетикийн онцлог нь GFR-ийн огцом бууралтын дараа түүний концентрацийн өсөлт мэдэгдэхүйц (өдөрөөс илүү) хойшлогддог. Үүний зэрэгцээ, Scr-ийн хамгийн удаан өсөлт (наад зах нь харьцангуйгаар) нь бөөрний үйл ажиллагаа буурсан (эхэндээ GFR бага) өвчтөнүүдэд тохиолддог бөгөөд энэ нь ЗСӨ-ийн AKI-ийг оношлох эсвэл AKI-ийн ялган оношлоход асуудал үүсгэдэг. CKD [Смирнов А.В. нар, 2009; Waikar S.S., Bonventre J.V., 2009].
AKI-ийн хүндийн зэрэглэлийг тогтоох дээр дурдсан зарчмуудын дунд бөөрний үйл ажиллагааны суурь (анхны) түвшинд анхаарлаа хандуулах шаардлагатай. Ихэнх тохиолдолд AKI-ийн сэжигтэй өвчтөнүүдэд суурь түвшин Scr болон GFR аль нь ч мэдэгддэггүй. Үүнтэй холбогдуулан Scr-ийн зөв анхны утгуудыг хурдан удирдах боломжийг олгодог хүснэгтийг эмхэтгэсэн (Хүснэгт 2.4). Өгөгдсөн GFR түвшин гэж 75 мл/мин утгыг авсан.
Хүснэгт 2.2. AKI-ийн үе шатууд (KDIGO Clinical Practice Guideline... 2012)
Үе шат Scr Шээсний хэмжээ
1 Суурь хэмжээнээс 1.5-1.9 дахин их буюу > 0.3 мг/дл (> 26.5 мкмоль/л) нэмэгдсэн< 0,5 мл/кг/ч за 6-12 часов
2 Анхныхаас 2.0-2.9 дахин их< 0,5 мл/кг/ч за >12-24 цаг
3 Суурь үзүүлэлтээс 3.0 дахин их буюу > 4.0 мг/дл (> 353.6 мкмоль/л) хүртэл ихсэх, эсвэл RRT эхлэх, эсвэл өвчтөнд< 18 лет, снижение рСКФ до < 35 мл/мин на 1,73 м2 < 0,3 мл/кг/ч за >24 цаг эсвэл 12 цагаас дээш анури
Хүснэгт 2.3. Бөөрний үйл ажиллагааны төлөв байдалд шууд хамааралгүй, харин нөлөөлдөг хүчин зүйлүүд
ийлдэс дэх креатинины концентраци
Төвлөрөл буурах Төвлөрөл ихсэх
Булчингийн масс бага (мөчлөгийн гол тайралттай өвчтөнүүдийг оролцуулан) Цагаан хоолтон, уураг багатай хооллолт Цус багадалт Жирэмсний 1 ба 2-р гурван сар Хэт их шингэн алдалт Гипотиреодизм Тетрапарез, парапарез Эмэгтэй хүйс Кавказ ба Азийн эм (жишээ нь ацетилцистеин, кортикостероидууд) Биеийн уураг ихтэй биеийн жин ихтэй булчингийн хооллолт. үйл ажиллагаа Нас > 60 нас Акромегали Чихрийн шижин Халдвар Гипертиреодизм Шингэн алдалт Эрэгтэй хүйс Булчин гэмтэл Цацрагийн өвчин Хар арьст Эмүүд (жишээ нь циметидин, триметоприм)*
Анхаар: * - креатинины гуурсан хоолойн шүүрлийг блоклодог.
AKI-ийн ноцтой байдлыг оношлох, ангилах хоёр дахь чухал шалгуур бол шээс хөөх эм юм. Шээсний хэмжээ (шээс хөөх) нь бөөрний үйл ажиллагааны төлөв байдлын салшгүй, гэхдээ бага өвөрмөц шинж чанартай байдаг тул энэ нь бөөрний гаднах болон бөөрний олон хүчин зүйлээс хамаардаг гэдгийг санах нь зүйтэй. Үүний зэрэгцээ шээсний эзэлхүүний эцсийн утгыг бүрдүүлэх механизмууд нь маш өөр байдаг. Гэсэн хэдий ч насанд хүрэгсдэд шээс хөөх нь шаардлагатай доод хэмжээнээс доогуур байвал өвчтөнд олигури үүсдэг (өдөрт 5 мл-ээс бага шээс / биеийн жингийн кг ялгардаг). Олигурийн харагдах байдал нь бөөрний ноцтой гэмтлийн эргэлзээгүй шинж тэмдэг юм. Нэмж дурдахад, AKI-ийн үед шээсний хэмжээ өөрчлөгдөх нь бөөрний үйл ажиллагааны бусад нийтлэг шинж тэмдгүүд болох Scr хариу үйлдэл үзүүлэхээс өмнө тохиолдож болно.
Гэсэн хэдий ч KDIGO системд шүүмжлэлтэй дүн шинжилгээ хийх явцад Бөөрний өвчний үр дүнгийн чанарын санаачилга (KDOQI, АНУ) мэргэжилтнүүд AKI-ийн хүндийн зэрэглэлийг оношлох, тодорхойлох шээсний ялгаралт дээр суурилсан шалгуур үзүүлэлтүүдийн мэдээлэл бага байгааг онцлон тэмдэглэв. ядажнасанд хүрэгчдэд зориулсан.
Сийвэн дэх креатинины концентрацийг оношлох чадварын хязгаарлалтын нэг хэсэг нь бололтой.
AKI-ийн цусны болон эзлэхүүний өөрчлөлтийг AKI "биомаркер" гэж нэрлэнэ (Заавар 3.1.1-ийг үзнэ үү) ашиглан шийдэж болно.
Хамгийн чухал зүйл бол AKI нь динамик нөхцөл бөгөөд хяналтын явцад түүний ноцтой байдал өөрчлөгдөж болно. Тиймээс AKI-ийн хүндийн зэргийг зөв тодорхойлохын тулд тодорхой өвчтөнд бөөрний гэмтлийн хамгийн хүнд үе шатыг сонгоход хүргэдэг шалгуур үзүүлэлтүүдийн утгыг харгалзан үзэх шаардлагатай.
III хэсэг. Бөөрний цочмог гэмтлийн оношлогоо, ялгах оношлогоо
Эрсдлийн хүчин зүйл, түүнтэй холбоотой нөхцөл байдал бүхий хүмүүст AKI-ийг аль болох эрт оношлохын тулд дор хаяж дараах үзүүлэлтүүдийг хянах шаардлагатай: биеийн жин, шээсний гарц, креатинин, мочевин, сийвэнгийн электролит; Хяналтын үр дүнг эмнэлгийн бүртгэлд бүртгэж, байнгын хяналтанд байх ёстой (N0).
Сэтгэгдэл
Сийвэн дэх креатинины концентрацийг үнэлэх, AKI-ийн хүндийн зэрэглэлийг оношлох, ангилах (Зөвлөмж 2.2-2.3-ын тайлбарыг үзнэ үү) дээр дурдсан хязгаарлалтуудаас гадна мониторингийн хувьд
Хүснэгт 2.4. 75 мл/мин/м2 GFR-ийн утгад тохирсон суурь Scr утгыг (мкмоль/л) тооцоолох
Нас, жил Эрэгтэй эмэгтэй
Тайлбар: Scr утгууд нь зөвхөн Кавказ хүмүүст зориулагдсан.
Би AKI-тай өвчтөнд анхаарал хандуулах ёстой. Өөр нэг зүйл бол Scr-д чийгшүүлэх түвшний нөлөөлөл юм. Хэт их шингэн алддаг I өвчтөнд ийлдэс дэх креатинины түвшин мэдэгдэхүйц буурч болох нь батлагдсан бөгөөд энэ нь AKI-ийн I хүндийн үнэлгээг дутуу үнэлдэг. Энэ нөхцөл байдлаас гарах арга бол шингэний тэнцвэрт байдалд тохируулсан ийлдэс дэх креатинины концентрацийг ашиглах явдал юм.
Залруулсан Scr = Scr x залруулгын коэффициент.
Залруулгын хүчин зүйл = [элсэлтийн үеийн биеийн жин, | кг x 0.6 + EE (өдөр тутмын хуримтлагдсан шингэний үлдэгдэл, л)] / элсэлтийн үеийн биеийн жин, кг х 0.6.
Энэ тохиолдолд өдрийн хуримтлагдсан шингэний үлдэгдлийг өдөр тутмын үлдэгдэл | шингэн (өдөрт шингэний хэрэглээ - та хасах; биет бус усны алдагдлыг тооцохгүйгээр шингэний менежмент) I.
Энэ нь AKI шалгуур үзүүлэлтийн бага мэдээллийн агуулга асуудал нь магнитудад тулгуурласан байж болох юм | шээсний хэмжээг биш (Зөвлөмж I 2.2-2.3-ын тайлбарыг үзнэ үү), цаг тутам (шээсний тусгай зориулалтын уутанд шээс цуглуулах) эсвэл бүр минут тутамд онлайнаар шээсний хэмжээг хянах замаар хэсэгчлэн шийдэж болно. Одоогийн байдлаар мониторууд гарч ирсэн бөгөөд үүнд минут тооцоолол бүхий шээсний урсгалын хурдыг оптик бүртгэх систем бүхий нэгж орно; их хэмжээний онлайн (урсгал мэдрэгчтэй технологи). I Үүний зэрэгцээ минутын шээс хөөх эмийг динамик бүртгэх нь гиповолемийн үед бөөрний цусны урсгалын төлөв байдлыг түүний хөгжлийн эхний үе шатанд, тэр ч байтугай бие махбодид нейрохумораль зохицуулалтын үйл явц идэвхжихээс өмнө үнэлэх боломжийг олгодог. Минутын шээс хөөх эмийг ийм бүртгэлд оруулах нь юуны түрүүнд соматикийн хүнд хэлбэрийн өвчтөнүүдэд хамаатай нь тодорхой байна! ICU-д байгаа хүмүүс.
Төлөвлөсөн эрсдэлт хүчин зүйл бүхий өвчтөнүүдэд AKI-ийн хөгжлийг урьдчилан таамаглах эмнэлгийн журамЭнэ нөхцлийн хөгжлийг өдөөж болзошгүй (жишээлбэл, мэс заслын оролцоо, рентген тодосгогч шинжилгээ гэх мэт) бөөрний гэмтлийн биомаркерын суурь түвшинг судалж, хөндлөнгийн оролцооны дараа тэдгээрийн концентрацийн динамикийг үнэлэх нь зүйтэй. 2C).
Сэтгэгдэл
Яаралтай кардиологийн эмчилгээнд зүрхний өвөрмөц уургийг ашиглах жишээний дагуу Бөөрний эдийн гэмтлийн биомаркеруудыг AKI-ийн оношлогоонд ашиглах нь бөөрөнд эмгэг процесс үүсэхийг эрт үед үнэлэх боломжтой болно. түүний хөгжлийн үе шатууд, улмаар эмчилгээний үр дүнг мэдэгдэхүйц сайжруулдаг.
Тодорхойлолтоор бол заавал оролцогч биш, харин эмгэг процессын гэрч болох биомаркер нь хөгжлийн эмгэг төрүүлэх үе шатуудын явцыг тусгасан байх ёстой.
OPP. Ангилах хамгийн түгээмэл аргуудын нэг бол бөөрний тодорхой бичил бүтцийн тасалгааны гэмтлийн давамгайлсан нутагшуулалттай биомаркерын хамаарал юм. Өөр нэг арга нь тодорхой биомаркерууд эмгэг процессын шинж чанартай холбоотой байх үед эмгэг физиологийн зарчим дээр суурилдаг (Хүснэгт 3.1). Маркерын AKI-ийн янз бүрийн үе шатуудыг тусгах чадвар нь эмнэлзүйн ач холбогдлын дагуу тэдгээрийн ялгааг урьдчилан тодорхойлсон. Биомаркеруудын урьдчилан таамаглах үүргийг нотлох үндэслэл нь нэлээд хязгаарлагдмал тооны молекулуудад байдаг. Эдгээрт бөөрний үйл ажиллагааны бууралтын маркерууд, AKI-д нийлэгжилт ихэссэн уураг, бага молекул жинтэй шээсний уураг, биомаркерын ажлын ангилал гэж нэрлэгддэг хоолойн хучуур эдийн эсийн доторх ферментүүд орно (Хүснэгт 3.1).
NGAL нь AKI-ийн хамгийн их судлагдсан биомаркер юм. Хүүхдийн практикт зүрхний мэс заслын дараах өвчтөнүүдэд анхны эмнэлзүйн судалгааг хийсэн. Дараа нь AKI-ийн хөгжлийн эмзэг таамаглагч болох энэхүү маркерын үүрэг мэс заслын оролцоо AIC хэрэглэх, түүнчлэн титэм судасны ангиографийн дараа. Насанд хүрсэн өвчтөнүүдэд тодорхой бус үр дүн (мэдрэмтгий байдал 38.1-50%) гарсан бөгөөд NGAL-ийн илэрхийлэл нь бөөрний өмнөх гэмтлээс болж өндөр байх магадлалтай. 2009 онд хийсэн мета-шинжилгээний үр дүнд найман оронд хийсэн 19 судалгааны 2538 өвчтөнийг хамруулсан үр дүнгээс үзэхэд цус, шээсний NGAL-ийн түвшинг AKI-ийн эрт оношлох, өндөр мэдрэмжтэй (95%) ашиглах боломжтой гэсэн дүгнэлтэд хүрсэн. ) ба өвөрмөц байдал (95%), түүнчлэн бөөрний орлуулах эмчилгээний хэрэгцээг урьдчилан таамаглах, нас баралтын харьцангуй эрсдлийг тооцоолох чадвар.
Эмнэлзүйн практикт AKI-ийн оношлогоонд NGAL-ийг ашиглахтай холбоотой хэд хэдэн хязгаарлалтыг анхаарч үзэх хэрэгтэй. Цус багадалт, артерийн гипертензи, халдвар, цус багадалт, гипокси, хорт хавдрын эхний үед ийлдсийн NGAL-ийн түвшин нэмэгдэж болох нь батлагдсан [Велков В.В., 2011]. Үүнээс гадна шээсээр NGAL ялгарах нь протеинурийн түвшингээс хамааралтай болохыг харуулсан туршилтын болон эмнэлзүйн мэдээлэл байдаг [Пролетов Я.Ю., Саганова Е.С., Галкина О.В. нар, 2013]. Сүүлчийн баримт нь бөөрний өмнөх үеийн AKI-д өртөмтгий гэж нэрлэгддэг нефротик синдромтой өвчтөнүүдэд AKI-ийг оношлоход онцгой ач холбогдолтой юм. Гломерулярын анхдагч эмгэг бүхий 79 өвчтөнийг шалгаж үзэхэд өдөрт 3.5 г-аас дээш протеинурия нь шээсний NGAL ялгаралтын түвшинг ихээхэн нэмэгдүүлдэг болохыг харуулсан [Пролетов Я.Ю., Саганова Е.С., Галкина О.В. нар, 2013]. Хүснэгтэнд 3.2 статистик үзүүлэлтүүдийг танилцуулна -
Хүснэгт 3.1. Бөөрний цочмог гэмтлийн биомаркерын ангилал
I. Сэдвийн ангилал
1. Гломерул альбумин, сийвэнгийн цистатин С, альфа1-микроглобулин, бета2-микроглобулин гэх мэт.
2. Проксимал хоолой NGAL, KIM-1, L-FABP, шээсний цистатин С, IL-18 гэх мэт.
3. Distal tubule GST, NGAL
4. Калибиндин D28 цуглуулах суваг
5. Henle Osteopontin-ийн гогцоо, NHE-3
II. Эмгэг физиологийн ангилал
1. Бөөрний үйл ажиллагааны биомаркерууд Креатинин, ийлдэс дэх цистатин С гэх мэт.
2. Исэлдэлтийн стрессийн биомаркерууд 8(A2a)-isoprostane, 4-OH-2-nonenal гэх мэт.
3. Биомаркерууд бүтцийн болон эсийн гэмтэл: - подоцит - тубулоинтерстиум - экзосомын транскрипцийн хүчин зүйл Подокаликсин, нефрин NGAL, KIM-1, L-FABP ATP3
4. Дархлааны хариу урвалын маркерууд Иммуноглобулин, химокин, нэмэлт бүрэлдэхүүн хэсгүүд
5. Фиброзын маркерууд TGF-ß1, CTGF, Big-H3, IV төрлийн коллаген
6. Апоптозын маркерууд Анексин-5
III. Эмнэлзүйн ангилал
1. Маркер нь AKI-ийг хөгжүүлэх эрсдэлт хүчин зүйл юм
2. AKI скрининг хийхэд ашигладаг маркер
3. AKI-ийн эмгэг төрүүлэгч хувилбарыг харуулсан оношлогооны маркер
4. Үйл явцын ноцтой байдлыг давхаргажуулах биомаркер
5. Урьдчилан таамаглах өндөр утгатай маркер
6. Эмчилгээний хариу урвалыг тодорхойлдог маркер
IV. Ажлын ангилал
1. AKI NGAL, L-FABP, KIM-1, IL-18-д илэрхийлэл нь нэмэгддэг уураг
2. Функциональ маркерууд ийлдэс дэх цистатин С
3. Бага молекул жинтэй шээсний уургууд Шээсэнд цистатин С, альфа1-микроглобулин, бета2-микроглобулин
4. Эсийн доторх ферментүүд NAG, a-GST, p-GST, GGTP, шүлтлэг фосфатаза
Тайлбар: NGAL - нейтрофил желатиназатай холбоотой липокалин; KIM-1 - бөөрний гэмтлийн молекул; L-FABP - элэгний өөх тосны хүчлийг холбох уураг; GST - глутатион трансфераза; NHE-3 - натрийн устөрөгчийн солилцоо 3; tGf-^1 - хавдрын өсөлтийн хүчин зүйл P1; CTGF - холбогч эдийн өсөлтийн хүчин зүйл; NAG - N-ацетил-D-глюкозаминидаза; GGTP - гамма-глутамил транспептидаза; ALP - шүлтлэг фосфатаза [Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., Каюков И.Г. Бөөрний цочмог гэмтэл. - М.: МЯА, 2015; нийтлэгчийн зөвшөөрөлтэйгээр].
AKI-ийг оношлохын тулд цусны ийлдэс, шээсний NGAL-ийг тодорхойлох оношлогооны ач холбогдол.
KIM-1 (бөөрний гэмтлийн молекул) нь 90 кДа молекул жинтэй, салангид гадаад домэйн бүхий трансмембран гликопротейн бөгөөд концентрацийг шээсээр тодорхойлох боломжтой. Энэ молекулын физиологийн үүрэг нь эпителийн эсүүд гэмтсэн үед нөхөн төлжих үйл явцад оролцдог гэж үздэг. Физиологийн нөхцөлд энэ нь бөөрний эдэд бараг илэрдэггүй нь батлагдсан боловч бөөрөнд янз бүрийн гэмтэл учруулах хүчин зүйлсийн нөлөөгөөр гуурсан хоолойн хучуур эдийн эсэд илэрхийлэл мэдэгдэхүйц нэмэгддэг.
КИМ-1. Эмнэлзүйн судалгаагаар энэ маркер нь AKI-ийн бусад эмгэг төрүүлэгч хувилбаруудтай харьцуулахад цочмог гуурсан хоолойн үхжилтийг оношлоход хамгийн чухал ач холбогдолтой болох нь батлагдсан бөгөөд нас баралтын харьцангуй эрсдэл, диализийн эмчилгээ, түүний дотор өвчтөнд диализийн эмчилгээ хийх хэрэгцээг урьдчилан таамаглах үүрэг гүйцэтгэдэг. зүрхний мэс засал.
L-FABP - элэгний өөхний хүчлийг холбодог уураг. Энэ нь өөх тосны хүчлийн солилцоо ихэссэн эдэд илэрдэг 15 кДа молекул жинтэй цитоплазмын уураг юм. Тэр гэр бүлд харьяалагддаг
Хүснэгт 3.2. Бөөрний цочмог гэмтлийн оношлогоонд NGAL-ийн гүйцэтгэх үүргийн статистик үзүүлэлтүүд
Сонголт AKI Биоматериал AUC PPV,% NPV,% Se,% Sp,%
Зүрхний мэс заслын дараах АКИ Цус 0.76 52.3 90.6 67.9 83.0
Шээс 0.77 48.4 67.7 75.7 76.0
ЭХЭМҮТ-ийн өвчтөнд АКИ Цус 0.79 64.7 81.5 78.5 77.5
Шээс 0.76 87.7 82.0 70.6 79.9
CI-AKI Цус 0.73 20.0 97.0 - -
Яаралтай тусламжийн тасагт байгаа өвчтөнд AKI Цус 0.82 70.0 99.0 - -
Шээс 0.88 15.0 98.0 - -
Тайлбар (цаашид): AUC (муруй доорх талбай) - оношилгооны шинжилгээний шинж чанарын муруйн доорх талбайн дундаж утга (ROC муруй - хүлээн авагчийн үйл ажиллагааны шинж чанар); PPV (эерэг таамаглах утга) - эерэг үр дүнгийн таамаглах утгын дундаж утга (оношлогооны тест ашиглан тодорхойлсон бодит эерэг үр дүнг эерэг үр дүнтэй харьцуулсан харьцаа); NPV (сөрөг урьдчилан таамаглах утга) - сөрөг үр дүнгийн таамаглах утгын дундаж утга (оношлогооны тест ашиглан тодорхойлсон бодит сөрөг үр дүнг сөрөг үр дүнтэй харьцуулсан харьцаа); Se (мэдрэмж) - оношлогооны сорилын мэдрэмж (оношлогооны шинжилгээний эерэг үр дүн бүхий өвчтэй хүмүүсийн эзлэх хувь); Sp (өвөрмөц байдал) - оношлогооны шинжилгээний өвөрмөц байдал (оношлогооны шинжилгээний сөрөг үр дүн бүхий өвчингүй хүмүүсийн эзлэх хувь); Өгөгдөл нь 2013 онд хэвлэгдсэн судалгааны тойм дээр үндэслэсэн болно; статистикийн нэр томъёог Михайловская М., Шерстобитова М., 2009 оны ажлын дагуу орчуулсан.
; эсийн доторх болон гаднах орон зайн хооронд урт гинжин өөхний хүчлийг зөөвөрлөхөд оролцдог өөх тосны хүчлийн тээвэрлэгч уургуудын | мөн түүнчлэн холбох замаар исэлдэлтийн стрессийг зохицуулах; профайл бүтээгдэхүүн, тэдгээрийн хор хөнөөлийг хязгаарлах | эсийн мембранд үзүүлэх нөлөө.
Хүний биед энэ молекул-I нь голчлон элгэнд нийлэгждэг боловч бөөр, бөөрөнд бага хэмжээгээр агуулагддаг. жижиг гэдэс. I Хэвийн нөхцөлд L-FABP шээсэнд байхгүй, учир нь бөөрөнцөрт шүүгдсэний дараа бүрэн | проксимал хоолойд дахин шингэдэг бөгөөд энэ нь гэмтсэн тохиолдолд AKI-ийг оношлох боломжийг олгодог.
Үүнийг анх ишемийн гуурсан хоолойн үхжилтэй амьтны I загварт харуулсан.
Энэ тэмдэг нь мэдрэмтгий болох нь батлагдсан; зүрхний мэс заслын дараах хүүхдүүдэд AKI-ийн хүчтэй таамаглал; AIK ашиглан мэс заслын үйл ажиллагаа. улмаас AKI өвчтэй өвчтөнүүдэд септик шоктүвшин; L-FABP өндөр бөгөөд харьцангуй эрсдэлийг тодорхойлдог нас баралт. Шээс дэх энэ маркерын концентрацийг судлах нь хэлтэст хэвтсэн өвчтөнүүдэд AKI-ийн хүлээн зөвшөөрөгдөх биомаркер болох талаар ярих боломжийг бидэнд олгосон. сэхээн амьдруулах (AUC0.95, PPV 100%, NPV 85%) | .
Интерлейкин-18 (IL-18) нь үрэвслийн эсрэг цитокин үүсгэдэг их хэмжээнийэсүүд, үүнд макрофаг, остеобласт, бөөрний болон гэдэсний хучуур эдийн эсүүд орно. Туршилтаар! Энэ цитокины тодорхой дарангуйлагч (эсрэгбие) ашиглан хийсэн судалгаагаар ишемийн цочмог гуурсан хоолойн үхжил, гэдэсний ишеми, миокарди, тархи, үе мөчний үрэвсэл үүсэхэд түүний үүрэг гүйцэтгэдэг болохыг нотолсон.
Ишемийн цочмог гуурсан хоолойн үхжилтэй хулгануудад IL-18-ийн шээсний ялгаралт ихэссэн нь бөөрний эдэд цитокины илэрхийлэл нэмэгдэж байгаа нь илэрсэн бөгөөд энэ нь цитокины илрэлийг урьдчилан тодорхойлсон. Эмнэл зүйн туршилт IL-18 нь хүний AKI-ийг эрт оношлоход гүйцэтгэх үүрэг ролийг тодруулах зорилготой. Зүрхний мэс заслын дараах өвчтөнүүдэд цусан дахь IL-18-ийн концентраци ихсэх нь найдвартай шинж тэмдэг болдог болохыг тогтоожээ. эрт хөгжил OPP. Эрчимт эмчилгээний тасагт хэвтэн эмчлүүлж буй өвчтөнүүдэд хийсэн хэд хэдэн судалгаагаар IL-18 нь AKI-ийг эрт оношлоход чухал ач холбогдолтой болохыг харуулсан. Уран зохиолд сепсистэй өвчтөнд IL-18-ийн шээсээр ялгарах хэмжээ ихэссэн тухай нотолгоо байдаг. AKI-ийн оношлогоонд IL-18-ийн оношлогооны ач холбогдлын статистик үнэлгээг Хүснэгтэнд үзүүлэв. 3.3.
Функциональ тэмдэглэгээ. Цистатин С нь 120 амин хүчлээс бүрддэг 13 кДа полипептидийн гинж юм. Цистатин С нь лизосомын протеиназын дарангуйлагч бөгөөд биеийн бүх цөмийн эсүүдээр үүсгэгддэг бөгөөд бие махбодийг өөрийн уургийн протеолизийн хяналтгүй идэвхжүүлэлтээс хамгаалдаг. Цистатин С нь цусны урсгалд эсээс жигд нэвтэрч, ийлдэс дэх концентрацийг тогтмол түвшинд байлгадаг [Каюков И.Г., Смирнов А.В., Эмануэл В.Л., 2012]. Жижиг молекул жинтэй, бусадтай холбоогүй шар сүүний уурагТухайн молекулын бөөрний бөөрөнцөрт чөлөөтэй шүүгдэх чадварыг тодорхойлж, гуурсан хоолойд нэвтэрч, мегалин-кубулинаар дамждаг эндоцитозын улмаас дахин шингэж, улмаар хучуур эдэд бүрэн метаболизмд ордог.
Хүснэгт 3.3. Бөөрний цочмог гэмтлийн оношлогоонд Ig-18-ийн гүйцэтгэх үүргийн статистик үзүүлэлтүүд
Сонголт AKI Биоматериал AUC PPV,% NPV,% Se,%
Зүрхний мэс заслын дараах АКИ 0.69 43.3 88.7 75.0 66.0
ICU-д байгаа өвчтөнүүдийн AKI 0.61 62.0 78.0 - -
Радиоконтраст нефропати 0.72 20.0 96.0 - -
Яаралтай тусламжийн тасагт байгаа өвчтөнүүдийн AKI 0.64 14.0 94.0 - -
Хүснэгт 3.4. Бөөрний цочмог гэмтлийн оношлогоонд цистатин С-ийн гүйцэтгэх үүргийн статистик үзүүлэлтүүд
Сонголт AKI Биоматериал AUC РРV,% NPV,%
Зүрхний мэс заслын дараах AKI Цус 0.73 63 84
Шээс 0.65 52 82
ICU дахь өвчтөнд AKI Цус 0.80 42 85
Шээс 0.68 75 95
Рентген тодосгогч нефропати Цус 0.93 56.7 98.0
Яаралтай тусламжийн тасагт өвчтөнд AKI Цус 0.87 48.0 94.0
Шээс 0.59 32.0 84.0
проксимал хоолойн лиоцитууд, үүний үр дүнд цистатин С нь шээсээр хамгийн бага хэмжээгээр ялгардаг.
Дундаж үзүүлэлтүүдийг тусгасан оношлогооны үнэ цэнэ AKI бүхий өвчтөнүүдэд цистатин С-ийг хүснэгтэд үзүүлэв. 3.4.
Биомаркер самбар. Биомаркерын шинж чанар нь нефроны янз бүрийн байрлалд гэмтэл учруулах, эмгэг процессын тодорхой хэсгүүдийн явцыг тодорхойлох чадвар, эмнэлзүйн болон лабораторийн өгөгдлийн дагуу түүний этиологи нь бүрэн тодорхойгүй байгаа тохиолдолд AKI-ийг оношлох хэрэгцээг урьдчилан тодорхойлсон байдаг. Цус, шээсний концентрацийг хэмжих оношлогооны ач холбогдлыг үнэлж буй судалгааны дүр төрх нь нэгээс илүү боловч хэд хэдэн молекулын нэг дор юм. Зүрхний мэс заслын дараах өвчтөнүүдийн хэтийн судалгаанд NGAL, NAG болон KIM-1-ийн концентрацийг нэгэн зэрэг хэмжихэд суурилсан арга нь илүү мэдрэмтгий болохыг харуулсан.
Өөр нэг олон төвтэй судалгаагаар NGAL ба KIM-1-ийн шээсний ялгаралтыг нэгэн зэрэг үнэлэх нь бөөрний орлуулах эмчилгээг эхлэх ба нас баралтын харьцангуй эрсдэлийг урьдчилан таамаглаж байгааг харуулж байна. Эрчимт эмчилгээний тасагт хэвтсэн 529 өвчтөнийг хамарсан хоёр төвийн судалгаагаар шээсний 6 биомаркер (GGTP, ALP, NGAL, цистатин С, KIM-1, IL-18) үүргийг харьцуулсан. NGAL, цистатин С ба IL-18 нь диализийн эмчилгээний хэрэгцээг урьдчилан таамаглаж байсан бол KIM-1-ээс бусад ихэнх маркерууд нас баралтын эрсдэлийг урьдчилан таамаглах үүрэгтэй байв. Биомаркеруудын аль хослол нь оновчтой вэ гэсэн асуултад хариулт байхгүй, гэхдээ бусдын үзэж байгаагаар
AKI-ийн хөгжлийн үед оношлох нь AKI-ийн эмгэг төрүүлэх үндсэн хувилбар ба эрхтэний үйл ажиллагааны алдагдал (NG) -ийн амь насанд аюултай хүндрэлийг тодорхойлоход чиглэгдэх ёстой.
Хэрэв AKI-ийн шалгуур байгаа бол өвчтөний менежментийн таамаглал, тактикийг тодорхойлдог АКИ-ийн эмгэг төрүүлэх үндсэн хувилбар болох преренал, постренал, бөөрний эмгэгийг тодорхойлоход чиглэсэн оношийг яаралтай хийх шаардлагатай.
Сэтгэгдэл
Дээр дурдсанчлан эмгэг төрүүлэгчийн хувьд AKI нь бөөрний янз бүрийн хэсгүүдэд гэмтэл учруулж, эрхтнүүдийн үйл ажиллагааны алдагдалд хүргэдэг механизмуудын цогц гэж үздэг. Энэ нь AKI-ийн гломеруляр шүүлтүүр буурахад хүргэдэг олон янзын шалтгааныг тодорхойлдог.
AKI-ийн шалтгааныг гурван үндсэн бүлэгт хуваадаг бөгөөд эдгээр нь энэ нөхцөл байдлын эмгэг төрүүлэгчийн ангилалд үндэслэсэн (Зураг 3.1).
1) преренал (бөөрний гипоперфузитой холбоотой);
2) бөөр (эрхтэнгийн үндсэн хэсгүүдэд шууд гэмтэл учруулдаг - бөөрний дотоод судаснууд, гломерули, гуурсан хоолой, завсрын хэсгүүд);
3) бөглөрөлт (шээсний урсгалын бөөрний дараах бөглөрөлтэй холбоотой).
Бөөрний янз бүрийн хэсгүүд - судас, бөөрөнцөр, гуурсан хоолой, завсрын хэсгүүд гэмтсэний улмаас AKI-ийн хөгжлийн механизмууд болон CF буурах нь их хэмжээгээр давхцаж болно. Тиймээс AKI-ийн янз бүрийн эмгэг төрүүлэгч хувилбаруудын хооронд тодорхой хил хязгаарыг зурах нь ихэвчлэн боломжгүй байдаг. Жишээлбэл, преренал AKI-д хүргэдэг
Зураг 3.1. AKI-ийн хөгжилд этиологийн хүчин зүйлсийн үндсэн бүлгүүд. Тоонууд нь GFR-ийг зохицуулах гол хүчин зүйлсийг харуулж байна: 1 - бөөрний цусны урсгал ба цусны урсгалын даралт; 2 - бөөрөнцөрийн afferent болон efferent артериолуудын аяыг тэнцвэржүүлэх; 3 - tubule-glomerular санал хүсэлт; 4 - онкотик плазмын даралт; 5 - Боуманы капсул дахь гидростатик даралт; 6 - бөөрний дотоод цусны урсгал ба завсрын гидростатик даралтыг хуваарилах; 7 - ионы суваг, мочевин тээвэрлэлтийн үйл ажиллагаа; 8 - аквапорин / усан тээвэрлэлт [Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., Каюков И.Г. Бөөрний цочмог гэмтэл. - М.: МЯА, 2015; нийтлэгчийн зөвшөөрөлтэйгээр]
Бөөрний AKI руу шилждэг ишемийн гуурсан хоолойн үхжил I (ITN) үүсэх.
Гол шаардлага орчин үеийн оношлогоо OPP бол түүний цаг үеэ олсон байдал юм. Учир нь аль ч үе шатны AKI нь нас баралтын өндөр эрсдэлтэй холбоотой байдаг. Тиймээс сийвэнгийн креатинины концентраци суурь түвшинтэй харьцуулахад 0.3-0.4 мг/дл-ээр бага зэрэг нэмэгдсэн ч нас барах харьцангуй эрсдэл 70% -иар нэмэгддэг. [SIELSDA G.M. нар, 2005].
AKI-ийн орчин үеийн эмнэлзүйн оношлогоо, хамтран| түүний үзэл баримтлалын загварт нийцсэн (Танилцуулга хэсгийг үзнэ үү) нь тасралтгүй, өөрөөр хэлбэл оношилгооны хайлтын тасалдаагүй гинж хэлбэрээр дүрслэгдэж болно; эрсдэлт хүчин зүйл, өвчний шинжилгээнээс эхлээд ry; AKI-тай холбоотой эмгэгүүд нь бөөрний паренхимийн гэмтэл үүсэх үе шатанд үргэлжилж, бөөрний үйл ажиллагааны доголдолоос үүдэлтэй хүндрэлийг илрүүлэхийн зэрэгцээ диа- | AKI-ийн үр дүнгийн гностикууд [Смирнов А.В., 2015].
Эмнэлзүйн оношлогоо нь үндсэн хоёр үе шатыг агуулдаг. Эхний үе шат нь урьдчилан таамаглах оношлогоо бөгөөд өвчтөний орны дэргэдэх эпидемиологийн мэдээлэл, эрсдэлт хүчин зүйл, AKI-тай холбоотой нөхцөл байдал, түүнчлэн бөөрний гэмтлийн эрт үеийн биомаркеруудыг оношилгооны зорилгоор ашиглахаас бүрддэг. Өөрөөр хэлбэл, AKI-тай холбоотой урьдчилан таамаглах оношийг "зогсоол" горимд явуулдаг эмнэлзүйн өмнөх гэж тодорхойлж болно.
Эмнэлзүйн оношлогооны хоёр дахь үе шат бол танилцуулга оношлогоо юм. Үүний гол зарчим бол үйл явцын хүнд байдалд тохирсон шуурхай байдал, тууштай байдал юм. Илтгэлийн оношлогоо нь AKI ба түүний хүндрэлийн баримтыг тогтоох, AKI-ийн эмгэг төрүүлэх үндсэн хувилбаруудыг (бөөрний өмнөх, бөөр ба постреналь) ялгах, интрасиндром, интерсиндром, хувийн ялгах оношилгоо хийх явдал юм.
Олиго / анури
Креатинин ба цусан дахь мочевин
->■ Олигуриа биш
Креатинин ба цусан дахь мочевин
Дэмжсэн
Преренал AKI? Үгүй тийм
AKI эсвэл CKD
ХСӨ-ийн оношлогоо, эмчилгээ
Бөөрний дараах AKI?
A.renalis гэмтэл?
Артерийн
гипотензи. Гиповолеми?
Преренал АКИ
Эмчилгээг эхлүүл
Дэмжсэн (алгоритмын зүүн салбар руу очно уу)
Олиго/ануриа нь AKI-тай холбоогүй
Гломеруляр AKI? Үнэхээр биш
Нозологийн оношлогоо
Биомаркерууд
Эерэг Сөрөг
AKI тийм AKI үгүй
(алгоритмын зүүн салбар руу оч)
Цочмог ■завсрын нефрит?
Тиймээ, бөөрний дотоод бөглөрөл үү?
Цочмог гуурсан хоолойн үхжил
Зураг 3.2. Бөөрний цочмог гэмтлийн эмнэлзүйн оношлогооны ерөнхий явцын алгоритм [Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., Каюков И.Г. Бөөрний цочмог гэмтэл. - М.: МЯА, 2015;
нийтлэгчийн зөвшөөрөлтэйгээр]
Илтгэлийн оношлогооны явцад эмч дараахь байдлаар томъёолж болох хэд хэдэн асуултанд хариулах шаардлагатай болно.
1. Өвчтөн AKI өвчтэй юу?
2. AKI нь гиповолемийн үр дагавар мөн үү?
3. Шээсний замын түгжрэлийн үр дүнд AKI үүсдэг үү?
4. Энэ өвчтөнд бөөрний AKI-ийн шалтгаан юу вэ?
5. АКИ-ийн шинж тэмдэг гэж андуурч болох шинж тэмдэг (ихэвчлэн лабораторийн шинж тэмдэг) нь ЗСӨ-ийн далд (далд) явцын үр дүн мөн үү?
6. Өмнө нь ЗСБӨ-тэй байсан өвчтөнд АХИ үүссэн үү?
Жагсаалтад орсон асуултууд нь заавал байх ёстой бөгөөд эмч тус бүрт үндэслэлтэй хариулт өгөх ёстой боловч тодорхой эмнэлзүйн нөхцөл байдлаас шалтгаалан асуултын дарааллыг засч залруулж болно. Тогтворгүй хэвээр байна
Яаралтай оношлох дүрэм байдаг, ялангуяа AKI-ийн өмнөх болон дараах үеийн хувилбарууд.
AKI-ийн клиник илрэлийн хоёр хувилбарыг ялгаж салгаж болох бөгөөд энэ нь цаашдын оношлогооны чиглэл, явцыг тодорхойлдог: олиго-/анурик ба олигурик бус.
AKI-ийн клиник илрэлийн олиго-/анурик хувилбар. Энэ сонголтоор оношилгооны үйл явцын тэргүүлэх эмнэлзүйн шинж тэмдэг нь олиго-/анури юм.
AKI-ийн клиник илрэлийн олигурик бус хувилбар. Энэ тохиолдолд оношлогооны эхлэл нь шээс хөөх үйл явцыг дунд зэргийн хязгаарлах хэлбэрийн эмнэлзүйн шинж тэмдэг биш бөгөөд тодорхойгүй шалгуурын улмаас өвчтөний орны дэргэд тоон үзүүлэлтээр үнэлэх боломжгүй, харин эмнэлзүйн шинж тэмдэг нь тодорхойгүй шинж тэмдэг юм. креатинин, мочевин) концентраци, дизэлектролитеми (гиперкалиеми) гэх мэт.
Дээр дурдсан асуултууд болон хувилбаруудын дүн шинжилгээг харгалзан оношлох ерөнхий явц
AKI-ийн эмнэлзүйн дүрслэлийг алгоритмд үзүүлэв (Зураг 3.2).
Өмнө дурьдсан асуултыг тусад нь тайлбарлах нь зүйтэй юм: шинж тэмдгүүд (ихэвчлэн лабораторийн) нь AKI-ийн шинж тэмдэг (анамнезийн мэдээлэл байхгүйгээс) гэж андуурч болохуйц ЗСБХ-ны далд (далд) явцын үр дүн мөн үү?
Энэ асуудлыг шийдэхийн тулд хэд хэдэн эмнэлзүйн, лабораторийн болон багажийн шалгуурыг ашиглан ЗСБХ ба AKI (синдром хоорондын ялгах оношлогоо) ялгах оношийг хийх шаардлагатай (Хүснэгт 3.5).
Хүснэгтээс харж болно. 3.5 өгөгдөл, шалгууруудын аль нь ч үнэмлэхүй ялгах оношлогооны үнэ цэнэгүй байна. Тэр ч байтугай
Биомаркерын шинжилгээ нь ялангуяа протеинурия ихтэй ХСӨ-ийн үед хуурамч эерэг үр дүнг өгч болно. Янз бүрийн шинж тэмдгүүдийн хослолыг тодорхойлох нь маш чухал юм. Жишээлбэл, бөөрний хэмжээ багасах ба / эсвэл паренхимийн зузаан буурах (бор гадаргын давхаргын улмаас) зэрэг CKD-ийн шинж тэмдгийн найдвартай байдал (мэдрэмтгий байдал) нь цус багадалт эсвэл цус багадалтыг нэгэн зэрэг илрүүлэхэд огцом нэмэгддэг. цусан дахь креатинины түвшин бага зэрэг нэмэгдэх гэх мэт.
Учир нь эрт илрүүлэх AKI-ийн амь насанд аюултай гол хүндрэлүүдийн хувьд (гиперволеми, хүнд хэлбэрийн шээсний хордлого, диэлектролитеми ба бодисын солилцооны ацидоз) цусны хэмжээ, ионограмм, хүчиллэг суурь (N0) зэргийг хянахыг зөвлөж байна.
Хүснэгт 3.5. Бөөрний цочмог гэмтэл, бөөрний архаг өвчний ялгавартай оношлогоо
AKI CKD-ийн шинж тэмдэг
Түүх: Эм, нефротоксин, цусны даралт буурах, бөөлжих, суулгах Артерийн гипертензи, зүрхний титэм судасны өвчин, зүрхний дутагдал, бөөрний анхдагч эмгэг
Цусны даралтын динамик Хэвийн, гипотензи, АКИ-ийн ахисан шатны гипертензи Тогтвортой гипертензи
Шээсний санамсаргүй шинжилгээний өөрчлөлтийн шинж тэмдэг Үгүй Тийм
Өмнөх олиго-/анури өвчний тохиолдол №
Ноктури Үгүй Тийм ээ
Хэт их шингэн алдалт үүсч болно Түгээмэл биш
Арьс: өнгө, чийг, уян хатан чанар (тругор), зураас Өөрчлөгдөөгүй эсвэл хүндийн зэргийг тусгаагүй соматик байдал(гиповолемийн шок) Шаргал өнгөтэй, хуурай, уян хатан чанар буурч, зураастай байж болно
Цусны улаан эсийн цус багадалт) Эхэндээ ердийн биш Ердийн
Полиневропатийн шинж тэмдэг Ердийн биш Ердийн
Хүнд хэлбэрийн ясны сийрэгжилт Ердийн биш
Цусан дахь креатинины өсөлтийн хурд > 0.05 ммоль/хоног< 0,05 ммоль/сут
Цусан дахь эритропоэтин хэвийн буурсан
Протеинурия > 2 г/хоног Ердийн бус тохиолдож болно
Шээсний биомаркер: NGAL-ийн хэмжээ ихсэх нь ихсэх, нэмэгдэх боломжтой
Хэт авианы мэдээллийн дагуу бөөрний уртын хэмжээ өөрчлөгдөөгүй эсвэл томорсон Ихэнх тохиолдолд багассан*
Кортикаль давхаргын зузаан Өссөн эсвэл хэвийн Багассан
Cortical echogenicity ATN мэдэгдэхүйц нэмэгдсэн Бага зэрэг нэмэгдсэн
Бөөрний судасны доплерографи бүхий эсэргүүцлийн индекс нь хэвийн буюу томорсон бөөрний хувьд > 0.7, багассан бөөрний хувьд > 0.7
Цусан дахь паратироид дааврын түвшин Хэвийн өсөлт
ба Тайлбар: * - чихрийн шижингийн нефропати, амилоидоз, бөөрний олон уйланхайт өвчний үед нэмэгддэг [Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., Каюков И.Г. Бөөрний цочмог гэмтэл. - М.: МЯА, 2015; \ нийтлэгчийн зөвшөөрөлтэйгээр].
AKI-ийн ялгах оношийг нефрологич эмчийн оролцоотойгоор хийж, пререналь ба/эсвэл бөөрний дараах хувилбаруудыг хасах/баталгаажуулахаас эхлэх ёстой; бөөрний AKI нь хасах онош юм (N0).
Бөөрний өмнөх үеийн AKI-ийн оношийг бөөрний гипоперфузийн (N0) эмнэлзүйн болон эмгэг төрүүлэгч хүчин зүйлсийг тодорхойлоход үндэслэсэн байх ёстой.
RCHR ( Бүгд найрамдах төвКазахстан улсын Эрүүл мэндийн яамны эрүүл мэндийн хөгжил)
Хувилбар: Бүгд Найрамдах Казахстан Улсын Эрүүл мэндийн яамны эмнэлзүйн протоколууд - 2014 он
Нефрологи
ерөнхий мэдээлэл
Товч тодорхойлолт
Мэргэжилтнүүдийн зөвлөгөө
RVC "Бүгд Найрамдах Төв" дахь RSE
эрүүл мэндийн хөгжил"
эрүүл мэндийн яам
Тэгээд нийгмийн хөгжил
Бөөрний цочмог дутагдал (ARF)- гломеруляр шүүлтүүр хурдацтай буурч, азот (мочевин, креатинин гэх мэт) болон азотын бус бодисын солилцооны бүтээгдэхүүн (электролит, хүчлийн түвшин алдагдах) хуримтлагдахад хүргэдэг синдром. -суурь тэнцвэр, шингэний хэмжээ) бөөрөөр ялгардаг.
2004 онд ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) нь "бөөрний цочмог гэмтэл" (AKI) гэсэн ойлголтыг санал болгож, "бөөрний цочмог дутагдал" гэсэн нэр томьёо болон AKI-ийн дараалсан тодорхойлогдсон үе шат бүрийн эхний үсгийн дагуу RIFLE гэж нэрлэгддэг ангиллыг сольсон. : Эрсдэл, гэмтэл (Гэмтэл), бүтэлгүйтэл (Бүтэлгүйтэл), алдагдал (Алдагдал), бөөрний өвчний төгсгөлийн үе (Бөөрний эмгэгийн төгсгөл) - хүснэгт 2.
Энэ нэр томъёо, шинэ ангиллыг бөөрний цочмог гэмтлийг эрт илрүүлэх, консерватив аргууд үр дүнгүй байх үед бөөрний орлуулах эмчилгээг (BRT) эрт эхлүүлэх, таагүй үр дагавартай бөөрний дутагдлын хүнд хэлбэрийг хөгжүүлэхээс урьдчилан сэргийлэх зорилгоор нэвтрүүлсэн.
I. ТАНИЛЦУУЛГА ХЭСЭГ:
Протоколын нэр:Бөөрний цочмог дутагдал (цочмог бөөрний гэмтэл)
Протоколын код:
ICD-10 код(ууд):
Бөөрний цочмог дутагдал (N17)
N17.0 Хоолойн үхжил бүхий бөөрний цочмог дутагдал
Хоолойн үхжил: NOS. халуун ногоотой
N17.1 Цочмог кортикал үхжил бүхий бөөрний цочмог дутагдал
Кортикал үхжил: NOS. халуун ногоотой. бөөр
N17.2 Дунд зэргийн үхжил бүхий бөөрний цочмог дутагдал
Медулляр (папилляр) үхжил: NOS. халуун ногоотой. бөөр
N17.8 Бөөрний бусад цочмог дутагдал
N17.9 Бөөрний цочмог дутагдал, тодорхойгүй
Протоколд ашигласан товчлолууд:
ANCA антинейтрофилын эсрэгбие
ANA антинуклеар эсрэгбие
АД Цусны даралт
ADQI цочмог диализийн чанарыг сайжруулах санаачилга
AKIN Бөөрний цочмог гэмтлийн сүлжээ - Бөөрний цочмог гэмтэл судлалын групп
LVAD Зүүн ховдлын туслах төхөөрөмж
KDIGO бөөрний өвчний дэлхийн үр дүнг сайжруулах нь - Бөөрний өвчний дэлхийн үр дүнг сайжруулах санаачилга
Бөөрний өвчний MDRD өөрчлөлтийн хоолны дэглэм
RVAD баруун ховдлын туслах төхөөрөмж
NOS Өөрөөр заагаагүй
ARB-II ангиотензин-II рецептор хориглогч
HRS элэгний замын хам шинж
HUS Гемолитик-уремийн хам шинж
Ходоод гэдэсний цус алдалт
RRT Бөөр орлуулах эмчилгээ
IHD завсарлагатай (үе үе) гемодиализ
Механик агааржуулалт
ACEI дарангуйлагчидангиотензин хувиргах фермент
CI- AKI Contrast - өдөөгдсөн AKI
хүчил шүлтлэг төлөв
Стероид бус NSAIDsүрэвслийн эсрэг эмүүд
AKI Бөөрний цочмог дутагдал
AKI Бөөрний цочмог гэмтэл
ATN Цочмог гуурсан хоолойн үхжил
OTIN Цочмог тубулоинтерстициал нефрит
BCC Цусны эргэлтийн хэмжээ
ICU эрчимт эмчилгээний тасаг
CRRT Бөөр орлуулах тасралтгүй эмчилгээ
PHF Үргэлжилсэн венийн гемофилтраци
PVVHD Тасралтгүй венийн гемодиализ
PVVGDF Үргэлжилсэн венийн гемодиофильтрация
GFR Гломеруляр шүүлтүүрийн хурд
RIFLE Эрсдэл, гэмтэл, бүтэлгүйтэл, алдагдал, ESRD
ESRD Бөөрний архаг дутагдлын төгсгөлийн үе шат
CRF Бөөрний архаг дутагдал
CKD Бөөрний архаг өвчин
CVP Төв венийн даралт
ECMO Extracorporeal мембраныг хүчилтөрөгчөөр хангах
Протоколыг боловсруулсан огноо: 2014 он.
Протоколын хэрэглэгчид:нефрологич, гемодиализын тасгийн эмч, анестезиологич-реаниматологич, ерөнхий эмч, эмчилгээний эмч, хор судлаач, урологич.
Ангилал
Ангилал
AKI-ийн шалтгаан ба ангилал
Хөгжлийн үндсэн механизмын дагуу AKI нь 3 бүлэгт хуваагддаг.
Преренал;
Бөөр;
Бөөрний дараах.
Зураг 1. AKI-ийн үндсэн шалтгаануудын ангилал
Бөөрний өмнөх шалтгаанууд
Зураг 2. Бөөрний өмнөх цочмог бөөрний гэмтэлийн шалтгаанууд
Морфологийн ангилалморфологийн өөрчлөлт, үйл явцын нутагшуулах шинж чанарт үндэслэн:
Хоолойн цочмог үхжил;
Цочмог кортикал үхжил;
Цочмог тубулоинтерстициал нефрит.
-аас хамааран шээс хөөх эмийн үнэ цэнэ 2 хэлбэр байдаг:
Олигурик (өдөрт 500 мл-ээс бага шээс хөөх);
Олигурик бус (өдөрт 500 мл-ээс их шээс хөөх эм).
Үүнээс гадна:
Катаболик бус хэлбэр (цусан дахь мочевины өдөр тутмын өсөлт 20 мг / дл-ээс бага, 3.33 ммоль / л);
Гиперкатаболик хэлбэр (цусан дахь мочевины өдөр тутмын өсөлт 20 мг / дл-ээс их, 3.33 ммоль / л).
AKI/AKI-ийн сэжигтэй ихэнх өвчтөнүүдийн талаар мэдээлэл байдаггүй анхны байдалбөөрний үйл ажиллагаа, өвчтөний нас, хүйстэй холбоотой суурь креатинины түвшинг мэргэжилтнүүдийн санал болгосон ADQI ашиглан MDRD томъёог ашиглан GFR-ийн өгөгдсөн түвшинд (75 мл/мин) тооцдог (Хүснэгт 1).
Тооцоолсон суурь креатинин (ADQI товчилсон) - Хүснэгт 1
|
Нас, жил |
Эрэгтэйчүүд, мкмоль/л | Эмэгтэйчүүд, мкмоль/л |
| 20-24 | 115 | 88 |
| 25-29 | 106 | 88 |
| 30-39 | 106 | 80 |
| 40-54 | 97 | 80 |
| 55-65 | 97 | 71 |
| 65-аас дээш | 88 | 71 |
RIFLE ангиллаар AKI-ийн ангилал (2004) - хүснэгт 2
|
Ангиуд |
Гломеруляр шүүлтүүрийн шалгуур | Шээс хөөх эмийн шалгуур |
| Эрсдэл | Scr* 1.5 дахин эсвэл ↓ CF** 25%-иар | <0,5 мл/кг/час ≥6 часов |
| Хохирол | Scr 2 удаа эсвэл ↓ CF 50% | <0,5 мл/кг/час ≥12 часов |
| Бүтэлгүйтэл | Scr 3 дахин буюу ↓ CF 75% буюу Scr≥354 мкмоль/л-ээр 44.2 мкмоль/л-ээс багагүй нэмэгдэнэ. | <0,3 мл/кг/час ≥24 часов или анурия ≥12 часов |
| Бөөрний үйл ажиллагаа алдагдах | Байнгын AKI; бөөрний үйл ажиллагааны бүрэн алдагдал >4 долоо хоног | |
| Бөөрний дутагдлын төгсгөлийн үе шат | ESRD> 3 сар | |
Scr*- ийлдэс дэх креатинин, CF**-бөөрөнхий шүүлтүүр
Хүснэгт 4. AKI-ийн үе шатууд (KDIGO, 2012)
Оношлогоо
II. ОНОШИЛГО, ЭМЧИЛГЭЭНИЙ АРГА, АРГА, ЖУРАМ
Оношилгооны үндсэн арга хэмжээний жагсаалт
Амбулаторийн үндсэн дээр хийгддэг үндсэн (заавал) оношлогооны үзлэгүүд:
Эмнэлгээс гарсны дараа:
Цусны ерөнхий шинжилгээ;
Шээсний ерөнхий шинжилгээ;
Биохимийн цусны шинжилгээ (креатинин, мочевин, кали, натри, кальци);
Шээсний уураг тодорхойлох (тоон шинжилгээ);
Бөөрний хэт авиан шинжилгээ.
Амбулаторийн үндсэн дээр хийсэн нэмэлт оношлогооны үзлэгүүд:
Биохимийн цусны шинжилгээ (уургийн фракц, М-градиент, нийт ба ионжуулсан кальци, фосфор, липидийн спектр);
ревматоид хүчин зүйл;
Бөөрний судасны доплер хэт авиан шинжилгээ;
Хэвлийн эрхтнүүдийн хэт авиан шинжилгээ.
Төлөвлөсөн эмнэлэгт хэвтэх үед хийх ёстой хамгийн бага үзлэгийн жагсаалт:
Яаралтай эмнэлэгт хэвтэх шаардлагатай байгаа тул 12.3-т заасан оношлогооны шалгуурын дагуу ялгарсан шээсний хэмжээ (олигури, анури) ба / эсвэл креатинины хэмжээ ихсэх тухай мэдээлэл хангалттай байна.
Оношлогооны үндсэн (заавал) шинжилгээг хийдэг суурин түвшин:
Биохимийн цусны шинжилгээ (сийвэнгийн креатинин, сийвэнгийн мочевин, кали, натри, сийвэнгийн нийт уураг ба уургийн фракц, ALT, AST, нийт ба шууд билирубин, CRP);
цусны хүчиллэг суурь;
Коагулограмм (PT-INR, APTT, фибриноген);
Шээсний ерөнхий шинжилгээ (шээс хөөх эм байгаа бол!);
Бөөрний хэт авиан шинжилгээ;
Тэмдэглэл:
Өвчтөнийг яаралтай хүлээн авах, төлөвлөсөн рентген тодосгогч шинжилгээ, түүнчлэн мэс заслын үйл ажиллагаа нь AKI үүсэх эрсдлийг үнэлэх ёстой;
Бүх яаралтай эмнэлэгт хэвтэх нь мочевин, креатинин, электролитийн түвшингийн шинжилгээтэй байх ёстой;
AKI-ийн хүлээгдэж буй хөгжилд өвчтөнийг эхний 12 цагийн дотор нефрологичоор шалгаж, RRT-ийн заалт, прогнозыг тодорхойлж, өвчтөнийг экстракорпораль цус засах тасаг бүхий олон салбартай эмнэлэгт илгээнэ.
Эмнэлгийн түвшинд хийгдсэн нэмэлт оношлогооны үзлэгүүд:
Зимницкийн дагуу шээсний шинжилгээ;
Ребергийн тест (өдөр бүр);
Өдөр тутмын альбуминури/протеинурия эсвэл альбумин/креатинины харьцаа, уураг/креатинины харьцаа;
Шээсний уургийн электрофорез + шээсний M-градиент;
Шээсээр кали, натри, кальци ялгарах;
Өдөр бүр шээсний хүчил ялгарах;
Бенс Жонсын уургийн шээсний шинжилгээ;
Эмгэг төрүүлэгчийн антибиотикт мэдрэмтгий байдлыг тодорхойлохын тулд шээсний нян судлалын шинжилгээ;
Биохимийн цусны шинжилгээ (нийт ба ионжуулсан кальци, фосфор, лактат дегидрогеназа, креатин фосфокиназа, липидийн спектр);
ревматоид хүчин зүйл;
Дархлаа судлалын шинжилгээ: ANA, ENA, a-DNA, ANCA, антифосфолипидын эсрэгбие, кардиолипин эсрэгтөрөгчийн эсрэгбие, комплемент фракц C3, C4, CH50;
паратироид даавар;
Цус, шээсний чөлөөт гемоглобин;
шизоцит;
Цусан дахь прокальцитонин;
Давсагны хэт авиан шинжилгээ;
Бөөрний судасны доплерографи;
цээжний эрхтнүүдийн рентген зураг;
Нүдний ёроолын үзлэг;
түрүү булчирхайн TRUS;
Гялтангийн хөндийн хэт авиан шинжилгээ;
Аарцгийн эрхтнүүдийн хэт авиан шинжилгээ;
Цээжний хэсэг, хэвлийн хэсэг, аарцагны эрхтнүүдийн CT шинжилгээ (хэрэв олон эрхтний гэмтэл бүхий системийн эмгэгийг сэжиглэж байгаа бол паранеопластик нефропати нь неоплазм, үсэрхийлсэн гэмтлийг үгүйсгэж байвал; сепсисийн үед - халдварын үндсэн эх үүсвэрийг хайх) ;
Шээсний osmolality, шээсний osmolality;
Бөөрний зүүний биопси (оношлоход хүндрэлтэй тохиолдлуудад AKI-д хэрэглэдэг, тодорхойгүй шалтгаантай бөөрний AKI-д зориулагдсан, 4 долоо хоногоос дээш үргэлжилсэн ануритай AKI, нефротик синдромтой холбоотой AKI, бөөрний цочмог хам шинж, үхжил зэрэг уушигны сарнисан гэмтэл. васкулит);
Арьс, булчин, шулуун гэдэсний салст бүрхэвч, бохьны биопси - амилоидозыг оношлох, түүнчлэн системийн өвчнийг баталгаажуулах;
Электроэнцефалографи - мэдрэлийн шинж тэмдэг илэрсэн тохиолдолд;
В, С вируст гепатитын маркеруудын ELISA;
HBV ДНХ ба HCV РНХ-ийн ПГУ - вирустай холбоотой нефропати үүсэхгүй байх;
Коагулограмм 2 (RFMC, этанолын шинжилгээ, антитромбин III, ялтасын үйл ажиллагаа);
тархины CT / MRI;
Цээжний сегмент, хэвлийн хэсэг, аарцагны эрхтнүүдийн MRI (хэрэв олон эрхтэний гэмтэл бүхий системийн өвчин сэжиглэгдэж байвал паранеопластик нефропати нь неоплазм, үсэрхийлсэн гэмтэлийг үгүйсгэж байвал; сепсисийн үед - халдварын анхдагч эх үүсвэрийг хайх);
Хоёр гараас үргүйдэлд гурван удаа цусны өсгөвөр;
Цусны өсгөвөрлөх цусны өсгөвөр;
Шарх, катетер, трахеостоми, залгиураас өсгөвөрлөх;
Fibroesophagogastroduodenoscopy - RRT-ийн үед антикоагулянт хэрэглэх үед ходоод гэдэсний цус алдалт ихтэй тул элэгдлийн болон шархлаат гэмтэл байгаа эсэхийг хасах; паранеопластик процессыг сэжиглэж байгаа бол неоплазмыг хасах;
Колоноскопи - RRT-ийн үед антикоагулянт хэрэглэх үед гэдэсний цус алдалт ихтэй тул элэгдлийн болон шархлаат гэмтэл байгаа эсэхийг хасах; паранеопластик процессыг сэжиглэж байгаа бол неоплазмыг хасах.
Яаралтай тусламжийн үе шатанд оношлогооны арга хэмжээ:
Гомдол, эмнэлгийн түүх, хорт бодистой харьцах талаархи мэдээллийг цуглуулах;
Усны тэнцвэр, шээс хөөх эмийн талаархи мэдээлэл;
Биеийн үзлэг;
"Артерийн гипертензи" эмнэлзүйн протоколын дагуу цусны даралтыг хэмжих, цусны даралтыг засах.
Эмнэлзүйн протоколын дагуу уушигны хавангийн яаралтай тусламж үзүүлэх.
Оношлогооны шалгуур***:
Ерөнхий гомдол:
Шээсний ялгаралт буурах эсвэл шээс байхгүй байх;
захын хаван;
амьсгал давчдах;
Хуурай ам;
Сул тал;
Дотор муухайрах, бөөлжих;
Хоолны дуршилгүй болох.
Тодорхой гомдол- AKI-ийн этиологиос хамаарна.
Анамнез:
Гиповолеми (цус алдалт, суулгалт, зүрхний дутагдал, мэс засал, гэмтэл, цус сэлбэх) үүсэх нөхцөл байдлыг олж мэдээрэй. Хэрэв та саяхан ходоод гэдэсний үрэвсэл эсвэл цуст суулгалттай байсан бол HUS-ийн тухай, ялангуяа хүүхдүүдэд санаж байх хэрэгтэй;
Системийн өвчин, судасны өвчин (бөөрний артерийн нарийсал), халууралт, халдварын дараах гломерулонефрит үүсэх магадлалд анхаарлаа хандуулаарай;
Артерийн гипертензи, чихрийн шижин эсвэл хорт хавдар байгаа эсэх (гиперкальциеми үүсэх магадлал);
Эрэгтэй хүний хүсэл эрмэлзэл нэмэгдэж, шээсний урсгал сулрах нь түрүү булчирхайн өвчний улмаас үүссэн бөөрний дараах бөглөрлийн шинж тэмдэг юм. Нефролитиаз бүхий бөөрний колик нь шээс хөөх эм багасаж болно;
Өвчтөн ямар эм уусан, эдгээр эмийг үл тэвчих тохиолдол байсан эсэхийг тодорхойлох. Дараахь хэрэглээнд онцгой анхаарал хандуулах хэрэгтэй: ACE дарангуйлагчид, ARB-II, NSAIDs, аминогликозидууд, цацрагийн тодосгогч бодис хэрэглэх. Хортой, хортой бодисуудтай холбоо тогтоох;
Булчингийн гэмтлийн шинж тэмдэг (өвдөлт, булчин хавагнах, креатин киназа ихсэх, өнгөрсөн миоглобинурия), бодисын солилцооны эмгэгүүд рабдомиолизийг илтгэнэ;
Бөөрний өвчин, артерийн гипертензийн тухай мэдээлэл, урьд өмнө креатинин, мочевин ихэссэн тохиолдлууд.
AKI-тай яаралтай нөхцөлд оношлоход шаардлагатай гол зүйлүүд:
Бөөрний үйл ажиллагааны алдагдал: AKI эсвэл CKD?
Бөөрний цусны урсгалыг зөрчих - артери эсвэл венийн.
Шээсний гадагшлах урсгалд саад тотгор үүссэн үү?
Бөөрний өвчний түүх, яг оноштой юу?
Биеийн үзлэг
Бие махбодийн үзлэг хийх үндсэн чиглэлүүд нь дараах байдалтай байна.
Биеийн чийгшлийн түвшинг үнэлэх нь өвчтөний эмчилгээ (цангалт, хуурай арьс, салст бүрхэвч эсвэл хаван байгаа эсэх; турах эсвэл нэмэгдэх; төвийн венийн даралтын түвшин; амьсгал давчдах) -ийг тодорхойлоход нэн чухал юм.
Арьсны өнгө, тууралт. Термометр.
Төв мэдрэлийн тогтолцооны үнэлгээ
Уушигны нөхцөл байдлыг үнэлэх (хавдах, амьсгал давчдах, цус алдах гэх мэт).
Зүрх судасны тогтолцооны үнэлгээ (гемодинамик, цусны даралт, импульс. Том судаснуудад судасны цохилт). Нүдний ёроол.
Гепатоспленомегали илрэх, элэгний хэмжээ буурах.
Тэмтрэлтээр томорсон бөөрийг олон уйланхайт өвчин, хавдар бүхий томорсон давсаг, шээсний сувгийн бөглөрөл зэргийг илрүүлж болно.
Диурезийн үнэлгээ (олигури, анури, полиури, никтури).
Эхний үе:Өвчний эхэн үед AKI-ийн эмнэлзүйн илрэлүүд нь өвөрмөц бус байдаг. Суурь өвчний шинж тэмдэг давамгайлж байна.
Олигурийн хөгжлийн үе:
Олигури, анури;
захын болон хөндийн хаван;
Хурдан нэмэгдэж буй гипонатриеми нь дотор муухайрах, таталт, толгой өвдөх, төөрөгдөл зэрэг нь тархины хаван үүсэхийг илтгэдэг;
Эмнэлзүйн илрэлүүд azotemia - хоолны дуршилгүй болох, uremic перикардит, амнаас аммиакийн үнэр;
Гиперкалиеми;
бөөрний дээд булчирхайн цочмог дутагдал;
Бодисын солилцооны ацидоз, хүнд хэлбэрийн алкалоз,
Кардиоген бус уушигны хаван,
Насанд хүрэгчдийн амьсгалын замын синдром,
Дунд зэргийн цус багадалт,
Ходоод гэдэсний цус алдалт (өвчтөнүүдийн 10-30% -д нь салст бүрхэвчийн ишеми, элэгдлийн гастрит, энтероколит, тромбоцитын үйл ажиллагааны алдагдал, судсан доторх тархсан коагуляци зэргээс үүдэлтэй);
Оппортунист ургамлыг идэвхжүүлэх (бактерийн эсвэл мөөгөнцөр, uremic дархлал хомсдолын дэвсгэр дээр бөөрний AKI-тай өвчтөнүүдийн 50-иас дээш хувь нь хөгждөг. Ихэвчлэн уушиг, шээсний замын гэмтэл, стоматит, гахайн хавдар, мэс заслын шархны халдвар ихэвчлэн тохиолддог);
Септицеми, халдварт эндокардит, перитонит, кандидасепсис бүхий ерөнхий халдварууд.
Шээс хөөх эмийг сэргээх хугацаа:
Бөөрний азотын ялгаралтын үйл ажиллагааг хэвийн болгох;
Полиурия (өдөрт 5-8 литр);
Шингэн алдалтын үзэгдэл;
Гипонатриеми;
Гипокалиеми (хэм алдагдал үүсэх эрсдэл);
Гипокальциеми (тетани ба бронхоспазм үүсэх эрсдэл).
Лабораторийн судалгаа:
UAC: ESR нэмэгдсэн, цус багадалт.
ОАМ: өдөрт дунд зэргийн 0.5 г-аас хүнд хүртэл - 3.0 г/хоногоос дээш, макро/микрогематури, цилиндрурия, шээсний харьцангуй нягтрал буурах
Цусны хими: гиперкреатининеми, GFR буурах, электролитийн эмгэг (гиперкалиеми, гипонатриеми, гипокальциеми).
Цусны хүчиллэг суурь:ацидоз, бикарбонатын түвшин буурах.
Лабораторийн ялгавартай оношлогооны шинж тэмдэг.
|
Судалгаа |
Онцлог шинж чанартай | AKI-ийн шалтгаанууд |
| Шээс |
Цусны улаан эсийн цутгамал, дисморф улаан цусны эсүүд Протеинурия ≥ 1г/л |
Гломеруляр өвчин Васкулит TMA |
| . Лейкоцит, лейкоцитын цутгамал | ОТИН | |
|
Протеинурия ≤ 1г/л Бага молекул жинтэй уураг Эозинофилури |
ОТИН Атероэмболийн өвчин |
|
| . Харагдах гематури |
Бөөрний дараах шалтгаанууд Цочмог GN Гэмтэл |
|
|
Гемоглобинурия Миоглобинурия |
Пигментури бүхий өвчин | |
| . Мөхлөгт эсвэл хучуур эдийн гипс |
OTN Цочмог GN, васкулит |
|
| Цус | . Цус багадалт |
Цус алдалт, цус задрал CKD |
| . Шизоцит, тромбоцитопени | GUS | |
| . Лейкоцитоз | Сепсис | |
| Биохимийн цусны шинжилгээ |
мочевин Креатинин K +, Na +, Ca 2+, PO 4 3-, Cl -, HCO 3 - дахь өөрчлөлтүүд |
AKI, CKD |
| . Гипопротеинеми, гипоальбуминеми | Нефротик синдром, элэгний хатуурал | |
| . Гиперпротеинеми | Олон миелома болон бусад парапротеинеми | |
| . шээсний хүчил | Хавдрын лизисын синдром | |
| . LDH | GUS | |
| . Креатин киназа | Осол гэмтэл, бодисын солилцооны өвчин | |
| Биохимийн | . Na+, креатинин нь ялгарсан Na (FENa) хэсгийг тооцоолох | Бөөрний өмнөх ба бөөрний AKI |
| . Бенс Жонсын хэрэм | Олон тооны миелома | |
| Тусгай дархлаа судлалын судалгаа | . ANA, давхар судалтай ДНХ-ийн эсрэгбие | SLE |
| . p- ба s-ANCA | Жижиг судасны васкулит | |
| . эсрэг GBM эсрэгбие | Anti-GBM нефрит (Goodpasture syndrome) | |
| . ASL-O титр | Стрептококкийн дараах GN | |
| . Криоглобулинеми, заримдаа + ревматоид хүчин зүйл | Криоглобулинеми (зайлшгүй эсвэл янз бүрийн өвчний үед) | |
| . Антифосфолипидын эсрэгбие (антикардиолипин эсрэгбие, чонон ярын эсрэгбие) | APS синдром | |
| . ↓С 3, ↓С 4, СН50 | SLE, халдварт эндокардит, шунт нефрит | |
| . ↓ C 3, CH50 | Стрептококкийн дараах GN | |
| . ↓C 4, CH50 | Үндсэн холимог криоглобулинеми | |
| . ↓ C 3, CH50 | MPGN төрөл II | |
| . Прокальцитонины шинжилгээ | Сепсис | |
| Шээсний шинжилгээ | . NGAL шээс | AKI-ийн эрт оношлогоо |
Багажны судалгаа:
. ЭКГ:хэмнэл ба зүрхний дамжуулалтын эмгэг.
. Цээжний рентген зураг:дотор шингэн хуримтлагдах гялтангийн хөндий, Уушигны хаван.
. Ангиографи: AKI-ийн судасны шалтгааныг хасах (бөөрний артерийн нарийсал, хэвлийн аортын аневризм, доод хөндийн венийн өгсөх тромбоз).
. Бөөр, хэвлийн хөндийн хэт авиан шинжилгээ:бөөрний хэмжээ ихсэх, бөөрний аарцаг эсвэл шээсний замд чулуу байгаа эсэх, янз бүрийн хавдрын оношлогоо.
. Бөөрний радиоизотопын шинжилгээ:бөөрний нэвчилтийг үнэлэх, бөглөрөх эмгэгийн оношлогоо.
. Тооцоолсон болон соронзон резонансын дүрслэл.
. Бөөрний биопсиҮзүүлэлтийн дагуу: нарийн төвөгтэй оношлогооны тохиолдлуудад AKI-д ашиглагддаг, тодорхойгүй шалтгаантай бөөрний AKI, 4 долоо хоногоос дээш хугацаагаар үргэлжилсэн ануриатай AKI, нефротик синдромтой холбоотой AKI, бөөрний цочмог хам шинж, үхжил судасжилт зэрэг уушигны сарнисан гэмтэл.
Мэргэжилтэнтэй зөвлөлдөх заалтууд:
Ревматологичтой зөвлөлдөх - хэрэв системийн өвчний шинэ шинж тэмдэг эсвэл шинж тэмдэг илэрвэл;
Гематологичтой зөвлөлдөх - цусны өвчнийг хасах;
Хордлогын эмчтэй зөвлөлдөх - хордлогын үед;
сэхээн амьдруулах эмчтэй зөвлөлдөх - мэс заслын дараах хүндрэл, AKI, цочрол, яаралтай нөхцөл байдлын улмаас;
Чих хамар хоолойн эмчтэй зөвлөлдөх - дараагийн ариун цэврийн байгууламжаар халдварын эх үүсвэрийг тодорхойлох;
Мэс заслын эмчтэй зөвлөлдөх - хэрэв мэс заслын эмгэгийг сэжиглэж байгаа бол;
Урологичтой зөвлөлдөх - бөөрний дараах AKI-ийг оношлох, эмчлэх;
Гэмтлийн эмчтэй зөвлөлдөх - гэмтлийн үед;
Шүдний эмчтэй зөвлөлдөх - архаг халдварын голомтыг дараагийн ариун цэврийн байгууламжаар тодорхойлох;
Эх барих эмэгтэйчүүдийн эмчтэй зөвлөлдөх - жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд; эмэгтэйчүүдийн эмгэгийг сэжиглэж байгаа бол; халдварын голомт, тэдгээрийн дараагийн ариун цэврийн байгууламжийг тодорхойлох;
Нүдний эмчтэй зөвлөлдөх - нүдний сангийн өөрчлөлтийг үнэлэх;
Зүрх судасны эмчтэй зөвлөлдөх - хүнд хэлбэрийн артерийн гипертензи, ЭКГ-ын эмгэгийн үед;
Мэдрэлийн эмчтэй зөвлөлдөх - мэдрэлийн шинж тэмдэг илэрвэл;
Вируст гепатит, зоонозын болон бусад халдварын үед халдварт өвчний мэргэжилтэнтэй зөвлөлдөх.
Өвчтөн бөөрний хиймэл аппаратанд "хавсрах", түүнээс "хамааралдах" айдас нь өвчтөний сэтгэцийн байдалд сөргөөр нөлөөлж, эмчилгээнээс ухамсартай татгалзахад хүргэдэг тул сэтгэлзүйн эмчтэй зөвлөлдөх нь ухамсартай өвчтөнүүдтэй заавал зөвлөлдөх явдал юм.
Эмнэлзүйн фармакологичтой зөвлөлдөх - жороор олгох үед креатинины клиренсийг харгалзан эмийн тун ба хослолыг тохируулах. эмнарийн эмчилгээний индекстэй.
Ялгаварлан оношлох
Ялгаварлан оношлох
AKI-ийн 2-3-р үе шатанд тохирсон эмгэгийн хувьд CKD-ийг хасах шаардлагатай бөгөөд дараа нь маягтыг зааж өгнө. AKI-ийн морфологи ба этиологи.
AKI болон CKD-ийн ялгах оношлогоо .
|
Шинж тэмдэг |
АКИ | CKD |
| Шээс хөөх эм | Олиго-, анури → полиури | Полиури → Анури |
| Шээс | Ердийн, цуст | Өнгөгүй |
| Артерийн гипертензи | Тохиолдлын 30% -д LVH, ретинопати байхгүй | LVH болон ретинопати бүхий тохиолдлын 95% -д |
| Захын хаван | ихэвчлэн | Ердийн биш |
| Бөөрний хэмжээ (хэт авиан) | хэвийн | Багасгасан |
| Креатинины өсөлт | Өдөрт 0.5 мг/дл-ээс их | 0.3-0.5 мг/дл/хоног |
| Бөөрний түүх | байхгүй | Ихэнхдээ олон наст |
АКИ-ийн ялгавартай оношлогоо, ЗСБХ болон ЗСБХ-ийн AKI.
|
Шинж тэмдэг |
АКИ | CKD дээр AKI | CKD |
| Бөөрний өвчний түүх | Үгүй эсвэл богино | Урт | Урт |
| AKI-ийн өмнө цусан дахь креатинин | Ердийн | Дэмжсэн | Дэмжсэн |
| AKI-ийн дэвсгэр дээр цусан дахь креатинин | Дэмжсэн | Нэлээд нэмэгдсэн | Дэмжсэн |
| Полиури | ховор | Үгүй | Бараг үргэлж |
| AKI-аас өмнөх полиури өвчний түүх | Үгүй | Урт хугацааны | Урт хугацааны |
| AG | ховор | Ихэнхдээ | Ихэнхдээ |
| SD | ховор | Ихэнхдээ | Ихэнхдээ |
| Ноктури өвчний түүх | Үгүй | Идэх | Идэх |
| Өвчин үүсгэгч хүчин зүйл (шок, гэмтэл..) | Ихэнхдээ | Ихэнхдээ | Ховор |
| Креатинины огцом өсөлт >44 мкмоль/л | Үргэлж | Үргэлж | Хэзээ ч үгүй |
| Бөөрний хэмжээ хэт авиан | Ердийн эсвэл томруулсан | Хэвийн эсвэл багассан | Багасгасан |
AKI-ийн оношийг батлахын тулд эхлээд түүний бөөрний дараах хэлбэрийг хасдаг. Шалгалтын эхний шатанд бөглөрөлтийг (шээсний дээд замын, инфравезикаль) тодорхойлохын тулд хэт авиан болон динамик нефросцинтиграфи ашигладаг. Эмнэлэгт хромоцистоскопи, дижитал судсаар урографи, CT ба MRI, антеград пиелографи нь бөглөрлийг шалгахад ашиглагддаг. Бөөрний артерийн бөглөрлийг оношлохын тулд хэт авиан шинжилгээ, бөөрний тодосгогч ангиографийг зааж өгдөг.
Бөөрний өмнөх ба бөөрний AKI-ийн ялгах оношлогоо .
|
Үзүүлэлтүүд |
АКИ | |
| преренал | Бөөр | |
| Шээсний харьцангуй нягтрал | > 1020 | < 1010 |
| Шээсний осмоляр чанар (мосм/кг) | > 500 | < 350 |
| Шээсний osmolarity болон сийвэнгийн osmolarity харьцаа | > 1,5 | < 1,1 |
| Шээсний натрийн концентраци (ммоль\л) | < 20 | > 40 |
| Ялгарсан фракц Na (FE Na) 1 | < 1 | > 2 |
| Плазмын мочевин/креатинины харьцаа | > 10 | < 15 |
| Шээсний мочевин ба сийвэн дэх мочевинийн харьцаа | > 8 | < 3 |
| Шээсний креатинины сийвэн дэх креатинины харьцаа | > 40 | < 20 |
| Бөөрний дутагдлын индекс 2 | < 1 | > 1 |
1* (шээсний Na+/плазмын Na+) / (шээсний креатинин/плазмын креатинин) x 100
2* (шээсний Na+ / шээсний креатинин) / (плазмын креатинин) x 100
Түүнчлэн хуурамч олигури, ануриа үүсэх шалтгааныг хасах шаардлагатай
|
Бөөрний гаднах алдагдал ихтэй |
Бие дэх шингэний хэрэглээг багасгах | Шээс нь байгалийн бус замаар дамждаг |
|
Халуурах Суулгалт Гастростоми механик агааржуулалт |
Психоген олигодипси Усны хомсдол Улаан хоолойн хавдар Руминация Улаан хоолойн ахалазиа Улаан хоолойн нарийсалт Дотор муухайрах ятроген |
Cloaca (цэвэр шулуун гэдэсний уулзвар) Шээсний замын гэмтэл Нефростоми хийх үед шээс ялгарах |
Солонгос, Израиль, Герман, АНУ-д эмчлүүлээрэй
Эрүүл мэндийн аялал жуулчлал
Эрүүл мэндийн аялал жуулчлалын талаар зөвлөгөө аваарай
Эмчилгээ
Эмчилгээний зорилго:
Цочмог нөхцөл байдлаас гарах (цочролыг арилгах, гемодинамик тогтворжуулах, зүрхний хэмнэлийг сэргээх гэх мэт);
шээс хөөх эмийг сэргээх;
Азотеми, диэлектролитемийг арилгах;
Хүчиллэг суурь төлөвийг засах;
хаван арилгах, хавагнах;
Цусны даралтыг хэвийн болгох;
CKD үүсэхээс урьдчилан сэргийлэх, AKI-ийг CKD болгон хувиргах.
Эмчилгээний тактикууд:
Эмчилгээ нь консерватив (этиологийн, эмгэг төрүүлэгч, шинж тэмдгийн), мэс заслын (урологийн, судасны) болон идэвхтэй - бөөрний орлуулах эмчилгээ - диализийн аргууд (RRT) гэж хуваагддаг.
AKI-ийн эмчилгээний зарчим
|
OPP маягт |
Эмчилгээ | Эмчилгээний аргууд |
| Преренал | Консерватив | Судсаар хийх ба шокын эсрэг эмчилгээ |
| Цочмог шээсний нефропати | Консерватив | Шүлтжүүлэх дусаах эмчилгээ, аллопуринол, |
| RPGN, харшлын ATIN | Консерватив | Дархлаа дарангуйлах эмчилгээ, плазмаферез |
| Бөөрний дараах | Мэс заслын (урологийн) | Шээсний замын цочмог түгжрэлийг арилгах |
| UPS | Мэс заслын | Бөөрний артерийн ангиопластик |
| OKN, миореналь хам шинж, MODS | Идэвхтэй (диализ) | Цочмог HD, гемодиофильтраци (HDF), цочмог PD |
AKI-ийн янз бүрийн үе шатанд диализийн аргыг хэрэглэх(ойролцоогоор диаграмм)
|
Бөөрний AKI-ийн илрэл ба үе шатууд |
Эмчилгээ, урьдчилан сэргийлэх арга |
| Экзонефротоксиныг тодорхойлох эмнэлзүйн өмнөх үе шат | Завсарлагатай GF, PGF, PA, GS |
|
Эрт гиперкалиеми (рабдомиолиз, гемолиз) Эрт декомпенсацлагдсан ацидоз (метанол) Гиперволемийн хэт шингэн алдалт (чихрийн шижин) Гиперкальциеми (Д аминдэмийн хордлого, олон миелома) |
Завсарлагатай GF PGF Завсарлагатай хэт шүүлтүүр Үе үе HD, цочмог PD |
| АКИ | Завсарлагатай HD, цочмог PD, PGF |
| OPPN |
Плазсорбци, гемофилтраци, гемодиофильтрация, Альбумин диализ |
Эмийн бус эмчилгээ
Горимэхний өдөр ор, дараа нь тойрог, генерал.
Хоолны дэглэм: хязгаарлалт ширээний давс(голчлон натри) ба шингэн (хүлээн авсан шингэний хэмжээг өмнөх өдрийн шээс хөөх эм + 300 мл-ийг харгалзан тооцдог) хангалттай илчлэг, витамины агууламжтай. Хаван байгаа тохиолдолд, ялангуяа ихсэх үед хоолны давсны агууламж өдөрт 0.2-0.3 г хүртэл, уургийн агууламж 0.5-0.6 г / кг жинтэй байдаг. гол төлөв амьтны гаралтай уураг, гарал үүсэлтэй холбоотой.
Эмийн эмчилгээ
Эмийн эмчилгээг амбулаториор хийдэг
(хэрэглэх 100% магадлалтай:
Эмнэлгийн өмнөх үе шатанд AKI-д хүргэсэн шалтгааныг заагаагүй бол энэ болон бусад эмийг томилох боломжгүй юм.
(хэрэглэх магадлал 100% -иас бага)
Furosemide 40 мг 1 шахмал өглөө, шээс хөөх эмийн хяналтан дор долоо хоногт 2-3 удаа;
Adsorbix 1 капсулыг өдөрт 3 удаа - креатинины түвшинг хянах.
Эмнэлгийн эмчилгээг хэвтэн эмчлүүлэх түвшинд хийдэг
Шаардлагатай эмийн жагсаалт(хэрэглэх 100% магадлалтай):
Калийн антагонист - кальцийн глюконат эсвэл хлорид 10% 20 мл судсаар 2-3 минутын турш No1 (ЭКГ-т өөрчлөлт байхгүй бол, дахин нутагшуулахижил тунгаар, хэрэв үр нөлөө байхгүй бол - гемодиализ);
20% глюкоз 500 мл + 50 IU уусдаг хүний инсулин богино жүжиглэлт IV дусал 15-30 нэгжийг 3 цаг тутамд 1-3 хоногийн турш, цусан дахь калийн хэмжээ хэвийн болтол;
Натрийн бикарбонат 4-5% w/дусал. Томъёог ашиглан тунг тооцоолох: X = BE* жин (кг)/2;
Натрийн бикарбонат 8.4% / дусал. Томъёог ашиглан тунг тооцоолох: X = BE * 0.3 * жин (кг);
Натрийн хлорид 0.9% судсаар 500 мл буюу 10% 20 мл судсаар өдөрт 1-2 удаа - bcc-ийн дутагдлыг нөхөх хүртэл;
Furosemide 200-400 мг IV perfuser дамжуулан, нэг цагийн шээс хөөх хяналтан дор;
Допамин 3 мкг/кг/мин судсаар 6-24 цагийн турш, цусны даралтыг хянах, зүрхний цохилт - 2-3 хоног;
Адсорбикс 1 капсулаар өдөрт 3 удаа - креатинины түвшинг хянах.
Нэмэлт эмийн жагсаалт(хэрэглэх магадлал 100% -иас бага):
Норэпинефрин, мезотон, рефортан, инфезол, альбумин, коллоид ба кристаллоид уусмал, шинэ хөлдөөсөн плазм, антибиотик, цус сэлбэх эм болон бусад;
Метилпреднизолон, 4 мг, 16 мг шахмал, 250 мг, 500 мг уусгагчтай тарилгын уусмал бэлтгэх нунтаг;
Циклофосфамид, уусмал бэлтгэх нунтаг судсаар тарих 200 мг;
Торасемид, шахмал 5, 10, 20 мг;
Ритуксимаб, судсаар тарих хуруу шилэнд 100 мг, 500 мг;
Хүний иммуноглобулин хэвийн, 10% дусаах уусмал 100 мл.
Яаралтай үе шатанд үзүүлэх эмийн эмчилгээ:
Уушигны хаван, гипертензийн хямрал, таталт хамшинжийг арилгах.
Бусад эмчилгээ
Диализ эмчилгээ
Хэрэв AKI-д RRT шаардлагатай бол бөөрний үйл ажиллагаа сэргэх хүртэл өвчтөн 2-6 долоо хоногийн турш диализ хийдэг.
Бөөр орлуулах эмчилгээ шаардлагатай AKI өвчтэй өвчтөнүүдийг эмчлэхдээ дараахь асуултанд хариулах хэрэгтэй.
SRT эмчилгээг хэзээ эхлэх вэ?
Би ямар төрлийн RRT ашиглах ёстой вэ?
Аль хандалт хамгийн сайн вэ?
Уусдаг бодисын клиренс ямар түвшинд байх ёстой вэ?
PRT-ийн эхлэл
Үнэмлэхүй заалтууд RRT сессүүдийг явуулахад зориулагдсан AKI нь:
RIFLE, AKIN, KDIGO-ийн зөвлөмжийн дагуу азотемийн түвшин нэмэгдэж, шээс хөөх эмгэгийн бууралт.
Шээсний хордлогын эмнэлзүйн илрэлүүд: астериксис, перикардийн шүүдэсжилт эсвэл энцефалопати.
Залруулах боломжгүй бодисын солилцооны ацидоз (рН<7,1, дефицит оснований -20 и более ммоль/л, НСОЗ<10 ммоль/л).
Гиперкалиеми >6.5 ммоль/л ба/эсвэл ЭКГ-д мэдэгдэхүйц өөрчлөлтүүд (брадиаритми, хэмнэлийн диссоциаци, цахилгаан дамжуулалтын огцом удаашрал).
Хэт шингэн алдалт (анасарка), эмийн эмчилгээнд тэсвэртэй (шээс хөөх эм).
Харьцангуй заалтууд руу RRT сессүүдийг явуулахад зориулагдсанШээсний хордлогын эмнэлзүйн илрэл үүсэх бодит аюул байгаа үед эдгэрэлтийн илэрхий шинж тэмдэггүйгээр мочевин азотын түвшин, цусан дахь креатинины огцом, аажмаар нэмэгдэх зэрэг орно.
"Бөөр дэмжих" заалтууд RRT аргуудҮүнд: хангалттай хоол тэжээлээр хангах, зүрхний дутагдлын үед шингэнийг зайлуулах, олон эрхтний дутагдалтай өвчтөнд шингэний тэнцвэрийг хангах.
Эмчилгээний үргэлжлэх хугацаагаарДараахь төрлийн PTA байдаг.
8 цагаас илүүгүй үргэлжлэх завсарлагатай (завсрын) RRT арга нь дараагийн хуралдааны үргэлжлэх хугацаанаас урт завсарлага (дунджаар 4 цаг) (MES-ийн хэвтэн эмчлүүлэх гемодиализийг үзнэ үү)
Өргөтгөсөн RRT (CRRT) аргууд нь бөөрний үйл ажиллагааг удаан хугацаанд (24 цаг ба түүнээс дээш) орлуулах зориулалттай. CRRT-ийг уламжлалт байдлаар дараахь байдлаар хуваадаг.
Хагас сунгасан 8-12 цаг (MES-ийн хагас сунгасан гемо(диа) шүүлтүүрийг үзнэ үү)
12-24 цаг сунгасан (MES-ийн өргөтгөсөн гемо(диа) шүүлтүүрийг үзнэ үү)
Нэг хоногоос дээш хугацаанд тогтмол (MES тогтмол гемо(диа) шүүлтүүрийг үзнэ үү)
CRRT сонгох шалгуурууд:
1) Бөөр:
Зүрхний амьсгалын замын хүнд хэлбэрийн дутагдалтай өвчтөнүүдэд AKI/MOF (AMI, өндөр тунгаар инотроп эмчилгээ, давтагдах завсрын уушигны хаван, уушигны цочмог гэмтэл)
Өндөр гиперкатаболизм (сепсис, нойр булчирхайн үрэвсэл, голтын тромбоз гэх мэт) улмаас AKI/MOF.
2) CRRT-ийн гаднах заалтууд
Эзлэхүүний хэт ачаалал, дусаах эмчилгээ хийх
Септик шок
ARDS буюу ARDS-ийн эрсдэл
Нойр булчирхайн хүнд хэлбэрийн үрэвсэл
Их хэмжээний рабдомиолиз, түлэгдэх өвчин
Гиперосмоляр кома, жирэмсэн үед преэклампси
RRT аргууд:
Гемодиализ нь үе үе, уртасгасан
AKI-ийн эмчилгээнд удаан бага үр дүнтэй диализ (SLED) нь гемодинамикийн хэлбэлзэлгүйгээр өвчтөний усны тэнцвэрийг богино хугацаанд (6-8 цаг - 16-24 цаг) хянах чадвар юм.
Өргөтгөсөн венийн гемофильтраци (PGF),
Өргөтгөсөн венийн гемодиофильтрация (PVVHDF).
KDIGO (2012)-ийн зөвлөмжийн дагуу CRRT-ийн хувьд IHD-ээс ялгаатай нь гепарины оронд цитрат бүхий бүс нутгийн антикоагуляцийг (эсрэг заалт байхгүй бол) ашиглахыг санал болгож байна. Энэ төрлийн антикоагуляци нь гепаринаар өдөөгдсөн тромбоцитопени болон/эсвэл цус алдах өндөр эрсдэлтэй (DIC, коагулопати) өвчтэй өвчтөнүүдэд системийн антикоагуляци хэрэглэх нь туйлын эсрэг заалттай байдаг.
Үргэлжилсэн венийн гемофильтраци (CVHF) нь цусны шахуурга, өндөр урсгалтай эсвэл өндөр сүвэрхэг диализатор, орлуулах шингэн бүхий биеийн гаднах хэлхээ юм.
Тасралтгүй венийн гемодиофильтраци (CVVHDF) нь цусны шахуурга, өндөр урсгалтай эсвэл өндөр сүвэрхэг диализатор, түүнчлэн орлуулах болон диализат шингэн бүхий биеийн гаднах хэлхээ юм.
Сүүлийн үеийн нотлох баримтууд нь бикарбонатыг (лактат биш) диализатын буфер ба RRT-ийн орлуулах шингэн болгон AKI-тай өвчтөнүүдэд, ялангуяа AKI, цусны эргэлтийн цочролтой, элэгний дутагдал ба/эсвэл сүүн хүчлийн ацидозтой өвчтөнүүдэд хэрэглэхийг зөвлөж байна.
Хүснэгт 8. RRT аргуудын харьцуулалт (John A. Kellum, Cl. Ronco, CRRT, Oxford Press, 2010)
Тогтворгүй
IGD
CRRT
AKI-ийн өөр хувилбар болгон ашигладаг хэвлийн диализ (PD). Процедурын техник нь маш энгийн бөгөөд өндөр мэргэшсэн боловсон хүчин шаарддаггүй. Үүнийг мөн IHD эсвэл CRRT байхгүй тохиолдолд ашиглаж болно. Өвчтөнд диализийн амь насанд аюул учруулахгүй тохиолдолд катаболизм хамгийн бага нэмэгдсэн өвчтөнүүдэд PD-ийг зааж өгдөг. Энэ нь тогтворгүй гемодинамиктай өвчтөнүүдэд хамгийн тохиромжтой сонголт юм. Богино хугацааны диализийн хувьд хатуу диализийн катетерийг хэвлийн урд талын ханаар дамжуулан хүйснээс 5-10 см-ийн түвшинд хэвлийн хөндийд оруулна. Хэвлийн хөндийд 1.5-2.0 литр стандарт хэвлийн диализийн уусмалыг дусаах замаар хийнэ. Боломжит хүндрэлүүд нь катетер оруулах үед гэдэсний цооролт, перитонит зэрэг болно.
Цочмог PD нь CRRT нь AKI-тай насанд хүрсэн өвчтөнүүдэд өгдөгтэй адил олон ашиг тусыг хүүхдийн өвчтөнүүдэд өгдөг. (Хэвлийн диализийн протоколыг үзнэ үү).
Хортой AKI, сепсис, гипербилирубинеми бүхий элэгний дутагдал, цусны сийвэнгийн солилцоо, гемосорбци, тусгай сорбент ашиглан плазмын сорбци хийхийг зөвлөж байна.
Мэс заслын оролцоо:
Судасны хандалтыг суурилуулах;
Бие махбодоос гадуурх эмчилгээний аргуудыг явуулах;
Шээсний замын түгжрэлийг арилгах.
Бөөрний дараах цочмог бөөрний гэмтэлийн эмчилгээ
Бөөрний дараах AKI-ийн эмчилгээ нь ихэвчлэн urologist-ийн оролцоог шаарддаг. Эмчилгээний гол зорилго нь бөөрөнд эргэлт буцалтгүй гэмтэл учруулахгүйн тулд шээсний гадагшлах урсгалын эмгэгийг аль болох хурдан арилгах явдал юм. Жишээлбэл, түрүү булчирхайн гипертрофийн улмаас түгжрэлд Foley катетер оруулах нь үр дүнтэй байдаг. Альфа-хориглогч эмчилгээ эсвэл түрүү булчирхайг мэс заслын аргаар зайлуулах шаардлагатай байж болно. Хэрэв шээсний системийн бөглөрөл нь шээсний суваг эсвэл давсагны хүзүүний түвшинд байвал трансуретрал катетер суурилуулах нь ихэвчлэн хангалттай байдаг. Шээсний замын бөглөрлийн өндөр түвшинд арьсаар нефростоми хийх шаардлагатай. Эдгээр арга хэмжээ нь ихэвчлэн шээс хөөх эмийг бүрэн сэргээх, гуурсан хоолойн даралтыг бууруулж, гломеруляр шүүлтүүрийг сэргээхэд хүргэдэг.
Хэрэв өвчтөнд ЗСБӨ байхгүй бол өвчтөнд ЗСӨ-өөр өвчлөх эрсдэл өндөр байдаг тул KDOQI-ийн практикийн удирдамжийн дагуу удирдан чиглүүлэх ёстой гэдгийг санах хэрэгтэй.”
AKI (AKI) үүсэх эрсдэлтэй өвчтөнүүдэд креатинин болон шээсний ялгаралтыг сайтар хянаж байх ёстой. Өвчтөнүүдийг AKI-ийг хөгжүүлэх эрсдлийн түвшингээс хамааран бүлэгт хуваахыг зөвлөж байна. Тэдний менежмент нь урьдчилан сэргийлэх хүчин зүйлээс хамаардаг. Эдгээр хүчин зүйлсийг (жишээ нь, бөөрний дараах) хурдан арилгахын тулд AKI-ийн буцах боломжтой шалтгааныг тогтоохын тулд эхлээд өвчтөнүүдийг үнэлнэ.
Эмнэлгээс гарсны дараа амбулаторийн үе шатанд: дэглэмийг дагаж мөрдөх (гипотерми, стресс, бие махбодийн хэт ачааллыг арилгах), хоолны дэглэм; эмчилгээг дуусгах (халдварын голомтыг цэвэрлэх, даралт бууруулах эмчилгээ) 5 жилийн турш эмнэлзүйн ажиглалт (эхний жил - цусны даралтыг улирал бүр хэмжих, цус, шээсний шинжилгээ, ийлдэс дэх креатинины агууламжийг тодорхойлох, креатинин дээр үндэслэн GFR-ийг тооцоолох - Кокрофт-Голт томъёо). Бөөрний гаднах шинж тэмдгүүд 1 сараас дээш хугацаагаар (артерийн гипертензи, хаван), хүнд хэлбэрийн шээсний синдром эсвэл муудаж байвал бөөрний биопси хийх шаардлагатай, учир нь GN-ийн тааламжгүй морфологийн хувилбарууд нь дархлаа дарангуйлах эмчилгээ шаарддаг.
Бүгд найрамдах улсын зэрэглэлийн клиник (хэвтрэх үед AKI эсвэл оношилгооны хувьд "хэцүү" өвчтөнүүдэд БХХ, эсвэл RCT, мэс заслын дараах үеийн хүндрэл гэх мэт оношлогддог.)
Өргөтгөсөн гемофильтрация, гемодиализ, гемодиализ хэрэглэх. Плазмын солилцоо, плазмын сорбци - заалтын дагуу.
Нөхцөл байдлыг тогтворжуулах, вазопрессорыг татан буулгах, мочевин, креатинин, хүчил-суурь, ус-электролитийн тэнцвэрийг тогтворжуулах.
Хэрэв анури, хаван, дунд зэргийн азотеми хэвээр байвал эмнэлэгт хиймэл бөөрний аппарат (энгийн диализийн аппарат төдийгүй гемофильтрацийн функцтэй удаан хугацаагаар орлуулах эмчилгээ хийх төхөөрөмж) байгаа бол бүс нутаг эсвэл хотын түвшинд эмнэлэгт шилжүүлнэ. , гемодиофильтрация).
AKI-тай өвчтөнүүдийн ажиглалт ба RRT горимыг диализийн хөтөлбөрт хамрагдаж буй ESRD (5-р үе шат) өвчтэй өвчтөнүүдээс тусад нь хийх ёстой.
Эмчилгээнд хэрэглэдэг ATC-ийн дагуу эмийн бүлгүүд
Эмнэлэгт хэвтэх
Эмнэлэгт хэвтэх заалт
Өвчтөнүүдийн онцгой эрсдэлт бүлэг APP хөгжүүлэлтийн талаар:
Мэдээлэл
Эх сурвалж, уран зохиол
- Бүгд Найрамдах Казахстан Улсын Эрүүл мэндийн яамны ГХУСАЗСЗ-ийн шинжээчдийн зөвлөлийн хурлын тэмдэглэл, 2014 он.
- 1) Бөөрний цочмог гэмтэл. Заавар. А.Б.Канатбаева, К.А.Кабулбаев, Е.А.Карибаев. Алматы 2012. 2)Bellomo, Rinaldo, et al. "Бөөрний цочмог дутагдал-тодорхойлолт, үр дүнгийн арга хэмжээ, амьтны загвар, шингэний эмчилгээ, мэдээллийн технологийн хэрэгцээ: Цочмог диализийн чанарын санаачлага (ADQI) бүлгийн олон улсын хоёр дахь зөвшилцлийн бага хурал." Хүнд тусламж 8.4 (2004): R204. 3) KDIGO, AKI. "Ажлын хэсэг: Бөөрний цочмог гэмтлийн KDIGO эмнэлзүйн удирдамж." Бөөрний Int Suppl 2.1 (2012): 1-138. 4) Льюингтон, Эндрю, Сүрэн Канагасундарам нар. "Бөөрний цочмог гэмтлийн талаархи бөөрний холбооны эмнэлзүйн практик удирдамж." Нефроны эмнэлзүйн дадлага 118. Suppl. 1 (2011): c349-c390. 5) Серда, Хорхе, Клаудио Ронко нар. "CRRT-ӨНӨӨГИЙН БАЙДАЛЫН КЛИНИКИЙН ХЭРЭГЛЭЭ: Бөөр орлуулах тасралтгүй эмчилгээний аргууд: Техникийн болон эмнэлзүйн анхаарах зүйлс." Диализийн талаархи семинарууд. Боть. 22.Үгүй. 2. Blackwell Publishing Ltd, 2009. 6)Chionh, Chang Yin, et al. "Цочмог хэвлийн диализ: бөөрний цочмог гэмтэлд "хангалттай' тун нь юу вэ?" Нефрологийн диализ шилжүүлэн суулгах (2010): gfq178.
Мэдээлэл
III. ПРОТОКОЛЫГ ХЭРЭГЖҮҮЛЭХ ЗОХИОН БАЙГУУЛЛАГЫН АСУУДАЛ
Протокол хөгжүүлэгчдийн жагсаалт:
1) Туганбекова Салтанат Кенесовна - Анагаахын шинжлэх ухааны доктор, "Үндэсний Шинжлэх Ухааны Анагаах Ухааны Төв" ХК-ийн профессор, Бүгд Найрамдах Казахстан Улсын Эрүүл мэнд, нийгмийн хөгжлийн яамны Шинжлэх ухааны ерөнхий захирлын орлогч, бие даасан нефрологич;
2) Кабулбаев Кайрат Абдуллаевич - Анагаахын шинжлэх ухааны доктор, "С.Д.-гийн нэрэмжит Казахстаны Үндэсний Анагаах Ухааны Их Сургууль" PVC-ийн RSE-ийн профессор. Асфендияров”, нефрологийн модулийн эрхлэгч;
3) Гаипов Абдужаппар Эркинович - Үндэсний Шинжлэх Ухааны Анагаах Ухааны Төв ХК-ийн Анагаах ухааны шинжлэх ухааны нэр дэвшигч, экстракорпораль цус засах тасгийн эрхлэгч, нефрологич;
4) Ногайбаева Асем Толегеновна - "Үндэсний зүрхний мэс заслын төв" ХК, экстракорпораль цус засах лабораторийн тасгийн нефрологич;
Анхаар!
- Өөрийгөө эмчлэх нь эрүүл мэндэд нөхөж баршгүй хор хөнөөл учруулж болзошгүй юм.
- MedElement вэбсайт дээр байрлуулсан мэдээлэл нь эмчтэй нүүр тулсан зөвлөгөөг орлох боломжгүй бөгөөд болохгүй. Хэрэв танд ямар нэгэн өвчин, шинж тэмдэг илэрвэл эмнэлгийн байгууллагад хандахаа мартуузай.
- Эмийн сонголт, тэдгээрийн тунг мэргэжилтэнтэй зөвлөлдөх шаардлагатай. Зөвхөн эмч өвчтөний биеийн өвчин, нөхцөл байдлыг харгалзан зөв эм, түүний тунг зааж өгч чадна.
- MedElement вэбсайт нь зөвхөн мэдээлэл, лавлагааны эх сурвалж юм. Энэ сайтад байрлуулсан мэдээллийг эмчийн зааврыг зөвшөөрөлгүй өөрчлөхөд ашиглаж болохгүй.
- MedElement-ийн редакторууд энэ сайтыг ашигласнаас үүдэн гарсан аливаа хувийн гэмтэл, эд хөрөнгийн хохирлыг хариуцахгүй.
Бөөрний цочмог гэмтэл (KDIGO 2012) нь сийвэнгийн креатинины концентраци 48 цагийн дотор 0.3 мг/дл (26.5 ммоль/л) буюу сүүлийн 7 жилийн хугацаанд 1.5 дахин нэмэгдсэнээр тодорхойлогддог эмнэлзүйн хам шинж гэж тодорхойлсон. хоног, эсвэл шээс хөөх эм<0,5 мл / кг / ч в течение 6 ч. Өргөн хүрээний эмгэгээр тодорхойлогддог- бөөрний орлуулах эмчилгээ шаардлагатай бодисын солилцооны болон эмнэлзүйн хүнд хэлбэрийн эмгэгийн (бөөрний цочмог дутагдал - AKI) бөөрний гэмтлийн биологийн маркеруудын концентрацийн түр зуурын өсөлтөөс.
AKI-ийн хүндийн ангилал нь сийвэнгийн креатинины концентраци нэмэгдэж, цаг тутамд шээсний ялгаралтын хурдад суурилдаг.
1. Бөөрний өмнөх үеийн AKI нь бөөрний цусны урсгал алдагдсанаас үүсдэг. Шалтгаан:
- 1) цусны эргэлтийн үр дүнтэй хэмжээ буурах (гиповолеми) - цус алдалт, ходоод гэдэсний замаар шингэн алдагдах (бөөлжих, суулгах, мэс заслын аргаар зайлуулах), бөөрөөр шингэн алдах (шээс хөөх эм, чихрийн шижин өвчний осмосын шээс хөөх эм, бөөрний дээд булчирхайн дутагдал) , гурав дахь орон зайд шингэний алдагдал (цочмог нойр булчирхайн үрэвсэл, перитонит, хүнд гэмтэл, түлэгдэлт, хүнд гипоальбуминеми);
- 2) зүрхний гаралт бага - зүрхний булчин, хавхлаг, перикардийн өвчин, зүрхний хэм алдагдал, уушигны том эмболи, эерэг даралттай механик агааржуулалт;
- 3) бөөрний болон бусад судасны аяыг зөрчих - ерөнхий судас өргөсөх (сепсис, цусны даралт ихсэх эм, түүний дотор зүрхний ачааллыг бууруулдаг эм, ерөнхий мэдээ алдуулалт), бөөрний судаснуудын сонгомол спазм (гиперкальциеми, норэпинефрин, адреналин, адреналин) , такролимус, амфотерицин B) , асцит бүхий элэгний хатуурал (элэгний хам шинж);
- 4) авторегуляцийг зөрчсөн бөөрний гипоперфузи - циклоксигеназын дарангуйлагч (NSAIDs), ACE дарангуйлагч (ACEI), ангиотензин рецептор хориглогч (ARBs);
- 5) цусны зуурамтгай чанар нэмэгдэх хамшинж - олон миелома, Вальденстремийн макроглобулинеми, полицитеми вера;
- 6) бөөрний судасны бөглөрөл (хоёр талын, эсвэл ганц бөөр) - бөөрний артерийн бөглөрөл (атеросклероз, тромбоз, эмболи, задлах аневризм, системийн васкулит), бөөрний венийн бөглөрөл (тромбоз эсвэл гадны шахалтын улмаас).
2. Бөөрний AKI (паренхим) нь үрэвслийн болон үрэвслийн бус шалтгааны улмаас бөөрний бүтэц гэмтсэний үр дүн юм. Шалтгаан:
- 1) бөөрөнцөр болон бөөрний бичил судаснуудад гэмтэл учруулах гол шалтгаан нь гломерулонефрит, системийн васкулит, тромбоз микроангиопати (цус задралын-уремийн хам шинж, тромботик тромбоцитопенийн пурпура), холестерины болор эмболи, тархсан судсан дахь коагуляци, преэклампси ба эклампси, хорт цусны даралт ихсэх, системийн чонон яр, системийн склеродерма хямрал;
- 2) хурц гэмтэл бөөрний гуурсан хоолойБөөрний шингэний дутагдал (урт хугацааны преренал АКИ), экзоген хорт бодисууд (рентген туяаны тодосгогч бодис, циклоспорин, антибиотикууд [жишээлбэл, аминогликозидууд], хими эмчилгээний бодисууд [цисплатин], этилен гликол, метанол, NSAIDs, эндоген токсинууд, гемиогбинлоги, моноклон уураг [жишээлбэл, олон миеломатай]);
- 3) тубулоинтерстициал нефрит - харшлын (β-лактам антибиотик, сульфаниламид, триметоприм, рифампицин, NSAIDs, шээс хөөх эм, каптоприл, бактерийн халдвар (жишээ нь: Цочмог пиелонефрит), вируст (жишээлбэл, цитомегаловирус) эсвэл мөөгөнцөрийн (кантфилдидиоз), мөөгөнцрийн эсүүд лимфома, лейкеми), гранулом (саркоидоз), идиопатик;
- 4) бөөрний хоолойнуудыг талстаар бөглөрөх (ховор тохиолдолд) - шээсний хүчил, оксалийн хүчил (этилен гликолын метаболит), ацикловир (ялангуяа судсаар тарих), метотрексат, сульфаниламид, индинавир;
- 5) бусад ховор шалтгаанууд - бөөрний бор гадаргын цочмог үхжил, хятад ургамлыг хэрэглэсний дараа нефропати, цочмог фосфатын нефропати, варфарин нефропати, нэг бөөрийг зайлуулах;
- 6) бөөр шилжүүлэн суулгахаас татгалзах.
3. бөөрний дараах AKI - шээсний замын бөглөрлийн үр дүн юм (түгжих нефропати). Шалтгаан:
- 1) нэг бөөрний шээсний суваг эсвэл шээсний сувгийн бөглөрөл (бөөрний чулуу, цусны өтгөрөлт, бөөрний папилла), гаднах шахалт (хавдар, ретроперитонеаль фиброзын үр дүнд), шээсний сувгийн бүрэн бүтэн байдал тасалдсан (хуурамч холболт) эсвэл мэс заслын явцад хөндлөн огтлолцох);
- 2) давсагны өвчин - нейрогенийн давсаг, хавдар (давсагны хорт хавдар), чулуу, цусны бүлэгнэлтийн улмаас давсагны гаралтын бөглөрөл;
- 3) түрүү булчирхайн өвчин - хоргүй хавдар, хорт хавдар;
- 4) шээсний замын өвчин - гадны биет эсвэл чулуугаар бөглөрөх, гэмтэл.
КЛИНИКИЙН СУРГАЛТ БА ЖИШИГ СУРГАЛТ
Ихэвчлэн AKI-ийн шалтгаан болох суурь өвчний субъектив болон объектив шинж тэмдгүүд давамгайлдаг. Бөөрний хүнд хэлбэрийн дутагдлын нийтлэг шинж тэмдэг нь сул дорой байдал, хоолны дуршил буурах, дотор муухайрах, бөөлжих явдал юм. Олигури/ануриа нь АКИ-ийн ≈50% -д тохиолддог бөгөөд ихэвчлэн преренал AKI, бөөрний кортикал үхжил, бөөрний артерийн хоёр талын тромбоэмболизм эсвэл ганц бөөрний артерийн тромбоэмболизм, тромбозтой микроангиопати зэрэгт тохиолддог. Бөөрний AKI нь хэвийн эсвэл бүр ихэссэн шээс хөөх эм дагалдаж болно. AKI-ийн ердийн явцын хувьд 4 үеийг ялгаж болно.
- 1) анхдагч - хор хөнөөлтэй этиологийн хүчин зүйлийн үйл ажиллагаа эхэлснээс бөөрний гэмтэл хүртэл; үргэлжлэх хугацаа нь AKI-ийн шалтгаанаас хамаардаг, ихэвчлэн хэдэн цагийн дотор;
- 2) олигури / анури - өвчтөнүүдийн ≈50% -д ихэвчлэн 10-14 хоног үргэлжилдэг;
- 3) полиури - олигури/ануриа тодорхой хугацааны дараа шээсний хэмжээ хэд хоногийн турш огцом нэмэгддэг. Полиуригийн үргэлжлэх хугацаа нь олигури/ануригийн үеийн үргэлжлэх хугацаатай пропорциональ бөгөөд хэдэн долоо хоног хүртэл үргэлжилж болно. Энэ хугацаанд шингэн алдалт, электролит, ялангуяа кали, кальцийн алдагдал үүсч болно;
- 4) сэргээх, өөрөөр хэлбэл. бөөрний үйл ажиллагааг бүрэн сэргээх нь хэдэн сар үргэлжилдэг.
Зарим өвчтөнд AKI нь бөөрний архаг өвчний эхлэл юм.
ОНОШЛОГОО
Судалгааг дэмжих
1. Цусны шинжилгээ:
- 1) креатинин ба мочевины түвшин нэмэгдсэн - өсөлтийн хурд нь бөөрний гэмтлийн зэрэг, тэдгээрийн үүсэх хурдаас хамаардаг бөгөөд энэ нь катаболизмын төлөв байдалд мэдэгдэхүйц нэмэгддэг. Бөөрний AKI-ийн үед креатинины хоногийн өсөлт 44-88 ммоль/л (0.5-1.0 мг/дл) байна. Өдөрт креатинемийн хэмжээ >176 ммоль/л (2 мг/дл) нэмэгдэж байгаа нь катаболизм нэмэгдэж байгааг илтгэж, удаан хугацааны тасалгааны хам шинж, сепсисийн үед тохиолддог; Дараа нь ихэвчлэн их хэмжээний ацидоз ба гиперкалиеми үүсдэг.Cockcroft and Gault томъёо эсвэл MDRD ашиглан GFR-ийн тооцоолол тохиромжгүй. AKI-ийн динамикийг үнэлэхдээ креатинеми болон шээсний гаралтын өдөр тутмын өөрчлөлтийг хянах нь хамгийн чухал юм;
- 2) гиперкалиеми - дүрмээр бол шээс хөөх эм буурсан тохиолдолд илэрдэг. Амьдралд аюул учруулж болзошгүй (>6.5 ммоль/л). Калийн концентрацийг хүчил-суурь тэнцвэрийн нөхцөлд үнэлэх ёстой, учир нь хүчиллэг нь эсээс K + ялгарахад хүргэдэг;
- 3) гипокальциеми ба гиперфосфатеми - заримдаа удаан хугацааны шахалтын синдромд чухал ач холбогдолтой;
- 4) хорт хавдартай холбоотой AKI-ийн гиперкальциеми (жишээлбэл, миелома);
- 5) гиперурикеми - тулай эсвэл хавдрын уналтын хам шинжийг илэрхийлж болно;
- 6) креатин фосфокиназа (CPK) болон миоглобины концентрацийн идэвхжил нэмэгдсэн - урт хугацааны агшилтын хам шинж, булчингийн эвдрэл (жишээлбэл, статинаас үүдэлтэй) үүсдэг;
- 7) артерийн цусны газометр - бодисын солилцооны ацидоз;
- 8) цус багадалт - онцлог шинж чанарБөөрний архаг дутагдал, AKI нь цус задрал, цус алдалтын үр дагавар байж болно;
- 9) тромбоцитопени - гемолитик-уремийн хам шинж, тромботик тромбоцитопенийн пурпура, DIC хам шинжээр хөгждөг.
2. Шээсний шинжилгээ:
1) харьцангуй нягтБөөрний өмнөх AKI-д шээс >1.025 г/мл байж болно; бөөрний AKI-д изотенури ихэвчлэн үүсдэг;
2) янз бүрийн түвшний протеинурия, ялангуяа шалтгаан нь бөөрний үрэвсэл (гломерулонефрит эсвэл завсрын нефрит);
3) шээсний тунадасны эмгэгийн бүрэлдэхүүн хэсгүүд нь AKI-ийн шалтгааныг илэрхийлж болно.
- а) бөөрний хоолойн хучуур эд эсийн өөрчлөгдсөн эсүүд, түүнчлэн тэдгээрээс бүрдсэн мөхлөгт цутгамал ба цилиндрүүд Бор- бөөрний AKI-тай;
- б) эритроцит буюу уусгасан эритроцит ба эритроцитийн диморфизм - гломерулонефритийг илтгэнэ;
- в) шээс, цусан дахь эозинофили (эмийг тусгай будалт шаарддаг) - цочмог тубулоинтерстициал нефритийг илтгэнэ.
- г) эерэг үр дүн бүхий лейкоцитури микробиологийн судалгаашээс - цочмог пиелонефритийг илтгэж болно;
- д) шинэ цусны улаан эс ба цагаан эсүүд - бөөрний дараах AKI-д илэрч болно.
3. ЭКГ: электролитийн эмгэгийн шинж тэмдэг илэрч болно.
4. Дүрслэлийн судалгаа: бөөрний хэт авиан шинжилгээг тогтмол хийдэг (AKI-д бөөр нь ихэвчлэн томордог), цээжний рентген зураг (илчлэх боломжтой) түгжрэлуушигны цусны урсгалд, гялтангийн хөндий дэх шингэн); тусгай заалттай тохиолдолд бусад судалгаа.
5. Бөөрний биопси: зөвхөн онош нь тодорхойгүй эсвэл гломерулонефрит, системийн васкулит эсвэл цочмог завсрын нефрит гэж сэжиглэж байгаа тохиолдолд судалгааны үр дүн цаашдын эмчилгээнд нөлөөлж болзошгүй тохиолдолд л хийнэ.
Оношлогооны шалгуур
AKI нь дараахь үндэслэлээр оношлогддог.
1) креатинемийн хурдацтай өсөлт, i.e. 48 цагийн дотор >2.5 ммоль/л (0.3 мг/дл) буюу сүүлийн 7 хоногт ≥50%-иар, эсвэл
2) шээс хөөх эмийн түвшин буурах<0,5 мл / кг массы тела в течение>Дараагийн 6 цаг (эдгээр шалгууруудын аль нэг нь хангалттай).
AKI-ийн шалтгааныг оношлох нь нарийвчилсан түүх, объектив үзлэгийн үр дүн, туслах судалгаан дээр суурилдаг.
AKI-ийн шалтгааныг ялгах оношлогоо
Бөөрний өмнөх болон бөөрний AKI-ийн ялган оношлох нь маш чухал бөгөөд учир нь ихэнх тохиолдолд бөөрний нэвчилт хурдан сайжирдаг. Ялгаварлан оношлоход тусалдаг үзүүлэлтүүд. Бөөрний архаг дутагдалтай (CRF) AKI нь хавсарсан тохиолдолд эдгээрийн аль нь ч тохиромжгүй; ийм тохиолдолд ялгах. Бөөрний дараах AKI нь хэт авиан шинжилгээгээр бөөрний аарцаг, шээсний суваг, давсаг дахь шээсний зогсонги байдлыг баталгаажуулдаг.
| Преренал АКИ | Бөөрний AKI | |
| өдөр тутмын шээс хөөх эмийн хэмжээ | <400 | янз бүрийн |
| шээсний осмолаль чанар (мОсм/кг H2O) | > 500 | <400 |
| Шээсний харьцангуй нягт (г / мл) | > 1,023 | ≤1,012 |
| мочевины концентраци (мг/дл) ба сийвэнгийн креатинины концентраци (мг/дл) харьцаа | > 20 | <20 |
| шээсний креатинины сийвэнгийн креатинины концентрацийн харьцаа | > 40 | <20 |
| шээсний мочевины концентрацийг сийвэнгийн мочевины концентрацитай харьцуулсан харьцаа | > 20 | <20 |
| Шээс дэх Na-ийн агууламж (ммоль/л) a | <20 | > 40 |
| Na шүүлтүүрийг бутархай ялгаруулах болно | <1% | > 2% |
| шээсний тунадас | эмгэггүй, ил тод цилиндргүй | хучуур эдийн эсүүд, гиалин буюу хучуур эдийн эсүүд |
| a шээсний натрийн концентраци (фуросемидыг хэрэглэхээс өмнө тодорхойлно) b FU Na (натрийн ялгаралт) = [(шээсний Na концентраци × ийлдэс дэх креатинины концентраци) / (ийлдэс дэх Na концентраци × шээсний креатинины концентраци)] × 100% | ||
| АКИ | бөөрний архаг дутагдал | |
| эмнэлгийн түүх нь бөөрний архаг өвчнийг илтгэнэ | аль нь ч биш | Тэгэхээр |
| бөөрний хэмжээ | хэвийн | жижиг |
| креатинемийн өсөлтийн динамик | өндөр | бага |
| цусны морфологи | зүгээр | цус багадалт |
| фосфор-кальцийн солилцоо | дунд болон дунд зэргийн эрчмийн бууралт (AKI-ийн этиологиос хамааран) | фосфатын өндөр концентраци ба шүлтлэг фосфатазын идэвхжил нэмэгдсэн, бөөрний остеодистрофи ба/эсвэл зөөлөн эдийн шохойжилтын рентген шинж тэмдэг |
| нүдний ёроол | ихэвчлэн өөрчлөгдөөгүй | ихэвчлэн чихрийн шижин, архаг артерийн гипертензийн шинж чанартай өөрчлөлтүүд байдаг |
Бөөрний цочмог гэмтлийн эмчилгээ
Ерөнхий заавар
- 1. Бөөрний үйл ажиллагааг улам дордуулдаг хүчин зүйл, ялангуяа нефротоксик эмүүдийг АКИ-ийн шалтгаан, хүчин зүйлийг арилгахыг хичээх ёстой.
- 2. Шээсний гарц, шингэний хэрэглээг хянаж, боломжтой бол өвчтөний жинг өдөр бүр жинлэх замаар шингэний тэнцвэрийг хянах.
- 3. Цусны сийвэн дэх креатинин, мочевин, кали, натри, кальцийн концентрацийг тогтмол хянах (ихэвчлэн өдөрт нэгээс доошгүй удаа), цусны ерөнхий шинжилгээ, артерийн цусны гаометрийн шинжилгээг хийнэ.
- 4. Бөөрний дутагдлын зэргээс хамаарч эмийн тунг тогтооно (тэмдэглэл: GFR-ийн тооцоолол нь алдаатай байдаг).
- 5. Тохиромжтой хоол тэжээлийг зааж өгөх: хоол тэжээлийн уураг эсвэл амин хүчлийн агууламж - 0.6-1.0 г / кг биеийн жин / өдөр нь мэдэгдэхүйц гиперкатаболик төлөвгүй өвчтөнд 1.2 г / кг биеийн жин / өдөр (дээд тал нь 1. 7 г / кг биеийн жин). жин/өдөр) катаболизм ихэссэн эсвэл гемодиализ хийлгэсэн өвчтөнүүдэд; эрчим хүчний гол эх үүсвэр нь нүүрс ус (өдөрт 5 г глюкоз / кг хүртэл); өөх тос 0.8-1.2 г / кг биеийн жин / өдөр; Макс. эрчим хүчний зардал 35 ккал/кг/хоног. Стандарт хоолны дэглэм нь гиперкатаболизмгүй AKI-тай ихэнх өвчтөнүүдэд тохиромжтой.
Этиотроп эмчилгээ
Зарим тохиолдолд зохих этиотроп эмчилгээ хийснээр бөөрний цаашдын гэмтлийг зогсоох боломжтой.
1. prerenal AKI: шок, зүрхний дутагдлын эмчилгээ. Бөөрний хэвийн нэвчилтийг эрт сэргээх нь бөөрний өмнөх үеийн AKI-ийг бөөрний AKI руу шилжүүлэхээс сэргийлж, 1-3 хоногийн дотор бөөрний үйл ажиллагааг хэвийн болгоход хүргэдэг. Цусархаг шокгүй өвчтөнд судсанд агуулагдах хэмжээг нэмэгдүүлэхийн тулд кристаллоид уусмалыг (болзошгүй нефротоксик шинж чанарыг харгалзан коллоид биш) хэрэглэнэ. Шингэн алдалттай өвчтөнд шээс хөөх эм, NSAID, ACEI, ARB-ийг хэрэглэж болохгүй.
2. бөөрний AKI: бөөрний анхдагч өвчний эмчилгээ.
3. Бөөрний дараах AKI: шээс гадагшлах саадыг арилгах. Шээсний замыг сэргээснээс хойш хэд хоногийн дараа үргэлжилдэг полиурийн хувьд ус, электролитийг нөхөх нь чухал юм.
Орлуулах эмчилгээ
Хамгийн түгээмэл хэрэглэгддэг аргууд бол гемодиализ (өдөр бүр эсвэл 2 хоног тутамд), гемофилтраци ба гемодиализ (тасралтгүй эмчилгээний аргууд) юм. Сийвэнгийн креатинин эсвэл мочевины концентрацийн хатуу тогтоосон хязгаараас илүүтэй лабораторийн өөрчлөлтийн чиглэл дээр үндэслэн ийм эмчилгээ хийх боломжтой нөхцөл байдал үүссэн тохиолдолд бөөрний орлуулах эмчилгээг тогтооно.
Яаралтай заалтууд:
1) эмнэлзүйн - хэт шингэн алдалт (уушигны хаван), шээсний энцефалопати (ухамсар муудах, таталт), шээсний перикардит, цусархаг диатез;
2) биохимийн: эмчилгээнд тэсвэртэй гиперкалиеми (ийлдэс дэх калийн концентраци > 6.5 ммоль/л), эмчилгээнд тэсвэртэй бодисын солилцооны ацидоз (артерийн цусны рН)<7,2; HCO 3 — артериальной крови <13 ммоль / л), устойчивы к лечения электролитные нарушения (гипонатриемия, гипернатриемия, гиперкальциемия, тяжелая гиперурикемия при синдроме распада опухоли).
AKI-ийн хүндрэлийн эмчилгээ
1. Хэт их шингэн алдалт: давс, усны хэрэглээг хязгаарлаж, гогцоо шээс хөөх эм - фуросемид 40 мг IV, шээс хөөх эм нөлөө үзүүлэхгүй бол - 200-300 мг (хамгийн ихдээ 500 мг) судсаар 30-60 минутын турш дусаана. Хэрэв шээс хөөх эм байхгүй бол шээс хөөх эмийг дараах тунгаар хэрэглэхийг хориглоно (өндөр тунгаар хэрэглэх гогцоон шээс хөөх эм нь сонсгол алдагдахад хүргэдэг), илүүдэл усыг зайлуулахын тулд гемофильтрация эсвэл диализ хэрэглэнэ.
2. Гиперкалиеми.
3. Бодисын солилцооны ацидоз: натрийн бикарбонат (NaHCO 3) уусмал, ялангуяа гиперкалиеми эсвэл HCO 3 концентрацитай өвчтөнүүдэд хэрэглэнэ ~<13 ммоль / л или рН <7,2 в артериальной крови. После введения NaHCO 3 может развиться гипокальциемия.
4. Гиперфосфатеми.
5. Цус багадалт: цус багадалт хүндэрсэн үед угаасан улаан эсийг сэлбэх. AKI-д зөвхөн эритропоэз идэвхжүүлэгчийг ашигладаг; эдгээр эмийн нөлөөнд тэсвэртэй байдал ихэвчлэн тохиолддог.
6. Цусархаг диатез: цус алдах үед:
1) desmopressin (Octostim) 0.3 мкг/кг судсаар 15-30 минутын турш дусаах буюу арьсан дор, эсвэл 3 мкг / кг-аар хамрын судсаар, 6 цагийн дараа тунг давтаж болно, үр нөлөө нь богино (цаг);
2) 12-24 цаг тутамд 10 нэгж IV криопреципитат;
3) байгалийн эфиржүүлсэн эстроген (5 хоног 0.6 мг/кг, үйл ажиллагааны хугацаа 2 долоо хоног хүртэл) байж болно.
УРЬДЧИЛСАН
AKI-ийн нас баралт ≈50%, амьсгалын замын болон зүрхний дутагдалтай өндөр настай өвчтөнүүдэд өндөр, олон эрхтэний дутагдал >80% байдаг. Ихэнх нас баралт нь олигурик (анурик) үед тохиолддог. Үхлийн нийтлэг шалтгаанууд: суурь өвчин (үр дүнд нь AKI), гиперкалиеми, хэт шингэн алдалт, хүчиллэг, халдварт хүндрэлүүд, цус алдалт, эмийн хэт их хэрэглээ. AKI-аас амьд үлдсэн өвчтөнүүдийн бараг тал хувь нь бөөрний үйл ажиллагааны алдагдал удаан хугацаагаар үргэлжилдэг бөгөөд ≈5% нь байнгын диализийн эмчилгээ шаарддаг.
СЭРГИЙЛЭХ
1. AKI үүсгэдэг өвчнийг үр дүнтэй эмчилнэ.
2. Цусны эргэлтийн цусны хэмжээг үр дүнтэй бууруулахад хүргэдэг өвчнийг цаг алдалгүй, эрчимтэй эмчилнэ.
3. Шээсний ялгаралтыг хянаж, АКИ-ийн эрсдэл өндөртэй өвчтөнүүдийн бөөрний үйл ажиллагааг үе үе үнэлэх.
4. Бөөрний хордлого, ялангуяа бөөрний үйл ажиллагаа буурсан өвчтөнд нефротоксик эмийг зааж өгөхдөө болгоомжтой байх хэрэгтэй.
5. Тодосгогч бодисоор өдөөгдсөн нефропати үүсэхээс зайлсхийх.
6. Миоглобинурия (шээсний усжилт, шүлтжилт) -ээс үүдэлтэй AKI-аас зайлсхийх хэрэгтэй.
ОНЦГОЙ Нөхцөл байдал
1. Тодосгогч бодисоор өдөөгдсөн нефропати: AKI нь тодосгогч бодис хэрэглэснээс хойш 1-3 хоногийн дотор илэрдэг. Оношлогоо нь креатинемийн эрт өсөлт (тодосгогч бодис хэрэглэснээс хойш 1-3 хоногийн дотор) болон бөөрний өмнөх AKI, цочмог завсрын нефрит, холестерины эмболизм (артериографи хийснээс хойш хэдэн долоо хоногийн дараа үүсдэг), бөөрний артерийн тромбоэмболизмыг хасахад үндэслэдэг. Урьдчилан сэргийлэх:
- 1) эрсдэл өндөртэй хүмүүсийг тодорхойлох (мэдэгдэж буй эрсдэлт хүчин зүйлүүд: бөөрний цочмог болон архаг өвчин, зүрхний дутагдал, чихрийн шижин, артерийн даралт ихсэх, өндөр наслалт, судасны хэмжээ буурах, гемодинамик тогтворгүй байдал, нефротоксик эм хэрэглэх [NSAIDs, аминогликозидууд, амфотерицин В, өндөр тунгаар давталтын шээс хөөх эм], тодосгогч бодис эсвэл гиперосмоляр бодисыг их хэмжээгээр хэрэглэх);
- 2) хамгийн бага osmolality бүхий тодосгогч бодисыг хангалттай хэмжээгээр хэрэглэх;
- 3) тодосгогч бодисыг хэрэглэхээс 3-6 цагийн өмнө, нэвтрүүлэхээс 6-12 цагийн дараа 0.9% NaCl эсвэл NaHCO 3 (5% -ийн глюкозын уусмалд 154 ммоль/л) i/v 1-1.5 мл/кг/ц-аар чийгшүүлэх;
- 4) эрсдэл өндөртэй өвчтөнүүдэд N-ацетилцистейн 600 мг-аар өдөрт 2 удаа, судалгааны өдөр 600 мг-аар тогтооно. Хэрэв тодосгогч бодисоор өдөөгдсөн нефропати үүсэх өндөр эрсдэлтэй хүмүүст яаралтай тусламж үзүүлэх зорилгоор судалгааг хийх юм бол судалгаанаас 30 минутын өмнө 30 минутын турш 500 мл 0.9% NaCl IV-т шингэлсэн биеийн жинд 150 мг/кг N-ацетилцистеиныг 3 удаа ууна. судалгаа дууссанаас хойш 4 цагийн дотор бага тунгаар.
2. Цочмог фосфатын нефропати: гэдэс дотрыг бүдүүн гэдэсний шинжилгээнд бэлтгэхийн тулд фосфат (ихэвчлэн натрийн фосфат) агуулсан эм ууснаас болж нефрокальциноз хурдан хөгжсөний дараа бөөрний гэмтэл. Фосфатын ачааллаас хойш хэдхэн хоногийн дотор бөөрний дутагдал үүсч болох ба цочмог гиперфосфатеми ба гипокальциемийн бусад шинж тэмдгүүд (таталт, ухамсрын өөрчлөлт, гипотензи) дагалддаг. Энэ нь долоо хоног, сараар аажмаар хөгжиж болно. Бөөрний биопси нь нефрокальцинозын шинж тэмдгийг баталгаажуулдаг, голчлон бөөрний гуурсан хоолойд байдаг. Бөөрний гэмтэл нь ихэвчлэн эргэлт буцалтгүй байдаг Цочмог фосфатын нефропати үүсэх эрсдэлт хүчин зүйлүүд нь: өндөр нас, бөөрний архаг дутагдал, шингэн алдалт, фосфатын өндөр тун. Урьдчилан сэргийлэх: Фосфатын эм хэрэглэхээс зайлсхийх (GFR-тэй өвчтөнд бүү хэрэглээрэй<60 мл / мин / 1,73 м 2), а если уж их используете, то помните о соответствующей гидратацию больного перед процедурой приготовления кишечника, во время ее и в промежутках ≥12 ч между дозами.
3. Варфарин ван нефропати: Варфарин ууж буй өвчтөнүүдэд креатинеми огцом нэмэгдэж, сүүлийн долоо хоногт протромбины хугацаа (INI > 3.0) мэдэгдэхүйц нэмэгдсэн AKI. Тайлбарласан тохиолдлын дийлэнх нь ЗБХӨ-тэй өвчтөнүүд юм Варфаринаар өдөөгдсөн нефропати үүсэх эрсдэлт хүчин зүйлүүд: өндөр нас, чихрийн шижин, артерийн гипертензи, зүрх судасны өвчин. Эмнэлзүйн хувьд энэ нь ямар ч шалтгаангүйгээр бөөрний үйл ажиллагаа гэнэт, ихэвчлэн эргэлт буцалтгүй муудах хэлбэрээр илэрдэг. Гематури байхгүй.
4. Хэвлийн доторх гипертензийн хам шинж (хэвлийн тасалгааны хам шинж) нь заримдаа AKI-ийн шалтгааныг оношлоход хэцүү байдаг. Энэ нь хэвлийн хөндийд даралт ихэссэнээс болж янз бүрийн эрхтнүүд, түүний дотор бөөрөнд цусны хангамж алдагддагтай холбоотой юм. Синдром нь хэвлийн хөндийн хавдар, сепсис, мэс заслын дараах өвчтөнүүдэд тохиолддог. дурангийн, политравма болон чухал опикууд. Гэдэсний бөглөрөл, амьсгалын дутагдалтай өвчтөнд олигури үүссэн тохиолдолд энэ хам шинжийг сэжиглэх хэрэгтэй. Оношийг 25 ммМУБ-аас дээш даралтаар баталгаажуулдаг. Урлаг. хэвлийн хөндийн даралтыг илэрхийлдэг давсаганд (Фоли катетер оруулсны дараа). Юуны өмнө мэс засал хийлгэсэн өвчтөнүүдэд хэвлийн доторх даралтыг ятрогенийн өсөлтөөс зайлсхийх хэрэгтэй. Эмчилгээ хийхдээ хэвлийн доторх даралтыг бууруулах, асцитын хурцадмал үед хэвлийн хөндийг нээх эсвэл цоолох замаар хэвлийн доторх даралтыг бууруулах талаар бодож үзээрэй.
5. элэгний хам шинж.
6. Бөөрний бор гадаргын цочмог үхжил (ARNC): Бөөрний бор гадаргын нэг хэсэг нь тархи толгойноос салж, бөөрний бор гадаргын цочмог үхжил нь нийт хүн амын дунд AKI-ийн маш ховор тохиолддог механизм юм. Жирэмсний үед ихэвчлэн тохиолддог, ихэвчлэн жирэмсний төгсгөлд санамсаргүй цус алдалтаас болж эсвэл бага тохиолдолд ургийн доторх үхэл, сепсис, преэклампси эсвэл амнион шингэний эмболизмын хүндрэлийн улмаас үүсдэг. Хамгийн их магадлалтай өдөөгч нь судсан дахь коагуляци эсвэл бөөрний хүнд ишеми юм. GNKN нь шээс хөөх эсвэл анури огцом буурч, ихэвчлэн гематури, доод нурууны өвдөлт, гипотензи зэргээр илэрдэг. Анури, гематури, нурууны өвдөлт зэрэг гурвалсан шинж тэмдэг илэрч байгаа нь GNCN-ийг жирэмсний үеийн AKI-ийн бусад хэлбэрүүдээс ялгаж өгдөг. Цочмог үед дүрслэлийн судалгаа нь бөөрний бор гадаргын хэсгүүдэд гипоэкоген (хэт авиан) эсвэл гиподенз (CT) бүсийг харуулдаг. 1-2 сарын дотор. RG судалгаагаар бөөрний бор гадаргын талбайд шохойжилт байгааг харуулж байна. Эмэгтэйчүүдийн ≤40%-д бөөрний үйл ажиллагаа хэсэгчлэн сэргэдэг ч бусад эмэгтэйчүүдэд бөөр орлуулах эмчилгээ шаардлагатай байдаг.
Бөөрний цочмог гэмтэл (AKI)- гломеруляр шүүлтүүр хурдацтай буурч, азотын (мочевин, креатинин) болон азотын бус бодисын солилцооны бүтээгдэхүүн (электролит, хүчил-суурь тэнцвэр алдагдах) хуримтлагдахад хүргэдэг синдром. шингэний хэмжээ) бөөрөөр ялгардаг.
АКИ- олон талт асуудал, учир нь түүний шалтгаан нь олон янз байдаг бөгөөд үүнийг ямар ч эмчийн практикт олж болно. Энэ нь ихэвчлэн эрчимт эмчилгээний тасагт (ICU) хүнд нөхцөлд үүсдэг бөгөөд үхлийн бие даасан хүчин зүйл болдог. Сүүлийн гучин жилийн хугацаанд бараг өөрчлөгдөөгүй хэвээр байгаа анагаахын шинжлэх ухаан, практикт мэдэгдэхүйц ахиц дэвшил гарсан хэдий ч AKI-ийн нас баралт нэмэгдэж байгаа нь онцгой анхаарал татаж байна. Бөөр орлуулах эмчилгээ шаардлагатай өвчтөнүүдийн дунд нас баралтын түвшин өндөр (50-70%) ажиглагдаж байна ().
Тиймээс эрсдэлт хүчин зүйлсийг эрт үнэлэхийн тулд AKI-ийн хөгжлийн үе шатыг тодорхойлох объектив аргуудыг боловсруулах шаардлагатай байв. "Бөөрний цочмог дутагдал (AKI)" гэсэн нэр томъёог орлуулах AKI-ийн шинэ нэр томъёоны саналыг ADQI (Цочмог диализийн чанарын санаачилга), дараа нь AKIN (Бөөрний цочмог гэмтлийн сүлжээ) түр бүлгүүдийн ажил эхлүүлсэн. Судалгааг 2000 онд Америкийн нефрологийн нийгэмлэг болон Хүнд эмнэлгийн анагаах ухааны нийгэмлэгээс санаачилсан. AKI-ийн шинэ үзэл баримтлал нь бөөрний цочмог дутагдлын асуудлыг эрсдэлийн үе шат, бөөрний гэмтлийн эхлэлээс эхлээд үйл явцын эргэлт буцалтгүй байх магадлал нь дутагдлын үе шатыг хөгжүүлэхээс хамаагүй өндөр байх үед илүү өргөн хүрээнд авч үздэг. руу шилжүүлэхийг ихэвчлэн шаарддаг.
Бөөрний Цочмог Гэмтлийн АНГИЛАЛ
2004 онд ADQI нь "бөөрний цочмог гэмтэл" (AKI) гэсэн ойлголтыг санал болгосон бөгөөд энэ нь "бөөрний цочмог дутагдал" гэсэн нэр томьёо болон RIFLE хэмээх ангиллыг AKI-ийн дараалсан тодорхойлогдсон үе шат бүрийн эхний үсгийн дагуу сольсон: Эрсдэл, гэмтэл, гэмтэл, бүтэлгүйтэл (Бүтэлгүйтэл), алдагдал (Алдагдал), бөөрний өвчний төгсгөлийн үе (Бөөрний эмгэгийн төгсгөл). AKI-ийг оношлох шалгуур нь креатинин ба шээс хөөх гэсэн хоёр энгийн шалгуур байдаг нь батлагдсан.
Цусны сийвэнгийн креатинин* - ийлдсийн креатинин, CF** - гломеруляр шүүлтүүр
AKI-ийн шинэ тодорхойлолтыг зөвхөн нефрологич, эрчимт эмч төдийгүй AKI-тай өдөр бүр тулгардаг эмч нарт санал болгож байна. Шинэ ангиллын эерэг талууд нь эдгээр эмч нар AKI-ийн шалгуурыг хэр сайн мэддэг байхаас хамаарна. AKI-ийн шалгуур үзүүлэлтүүд нь AKI-ийн талаар эмчийг сэрэмжлүүлж, түүний олигурик бус хувилбарыг оруулаад цаг алдалгүй оношлоход тусалдаг. AKI-ийн хөгжил 1-7 хоногийн дотор тохиолдож болох ба креатинины түвшин 1.5 дахин буюу түүнээс дээш хэмжээгээр нэмэгдэж болно. Ангилалаас харахад нэг сараас дээш хугацаагаар үргэлжилсэн бөөрний үйл ажиллагааны эмгэгийг "цочмог" гэж үзэж болно. RIFLE масштаб нь AKI болон CKD-ийн хоорондох цагийн шугамыг тодорхойлох боломжийг танд олгоно. AKI нь 3 сар хүрэхгүй хугацаанд илэрсэн. Хэсэг хугацааны дараа хүүхдүүдэд хийсэн судалгаагаар бага насны AKI-ийн сонгосон шалгууруудын бараг ижил утгыг харуулсан.
AKIN судалгааны бүлэг бөөрний үйл ажиллагаа хурдан (48 цагаас бага хугацаанд) буурах боломжийг харгалзан нэмэлт нэмэлтийг хийж, энэ хугацаанд креатининыг ≥26.5 мкмоль/л-ээр үнэмлэхүй нэмэгдүүлэхийг заавар болгон санал болгов.
Тиймээс 2012 оны 3-р сард хэвлэгдсэн AKI-д зориулсан KDIGO клиникийн практикийн удирдамжийн дагуу AKI нь дараахь байдлаар тодорхойлогддог.
Red.syv-ийн өсөлт. 48 цагийн дотор ≥0.3 мг/дл (≥26.5 мкмоль/л)-аар; эсвэл
Red.syv-ийн өсөлт. суурь үзүүлэлтээс ≥1.5 дахин их (хэрэв өмнөх 7 хоногийн дотор болсон нь мэдэгдэж байгаа эсвэл сэжиглэгдсэн бол); эсвэл шээсний хэмжээ<0,5 мл/кг/час за 6 часов
AKI нь урьд өмнө байсан CKD-ийн дэвсгэр дээр хөгжиж болно гэдгийг санах нь зүйтэй. Тиймээс KDIGO-ийн практикийн удирдамжийн дагуу (2012) AKI-тай өвчтөнд бөөрний үйл ажиллагаа сэргэх, АКИ-ийн давтагдах тохиолдол, эсвэл урьд өмнө нь байсан ЗБӨӨ-ийн байдал муудаж байгааг үнэлэхийн тулд 3 сарын турш хяналтанд байх ёстой.
· Хэрэв өвчтөн ХБӨ-тэй бол эмчилгээг K/DOQI-ийн ЗСӨ-ийн менежментийн удирдамжийн дагуу хийнэ.
· Хэрэв өвчтөнд ЗСБӨ байхгүй бол өвчтөнд ЗСӨ-өөр өвчлөх эрсдэл өндөр байдаг тул KDOQI-ийн дадлагын удирдамжийн дагуу эмчилгээг хийх хэрэгтэй.”
AKI үүсэх эрсдэлтэй өвчтөнүүд цусны даралтыг сайтар хянаж байх ёстой. болон шээсний хэмжээ. Тэдний менежмент нь урьдчилан сэргийлэх хүчин зүйлээс хамаардаг. Эдгээр хүчин зүйлсийг (жишээ нь, бөөрний дараах) хурдан арилгахын тулд AKI-ийн буцах боломжтой шалтгааныг тогтоохын тулд эхлээд өвчтөнүүдийг үнэлнэ.
Хоёр бүлгийн (ADQI ба AKIN) ажлыг харгалзан KDIGO-ийн дагуу AKI үе шатуудыг дараахь шалгуурын дагуу ангилахыг зөвлөж байна.
Үе шатууд Цусны сийвэн дэх креатинин Шээсний хэмжээ
1 суурь үзүүлэлтээс 1.5-1.9 дахин их буюу 0.3 мг/дл (≥26.5 мкмоль/л) нэмэгдсэн байна.<0,5 мл/кг/час за 6-12 часов
2 Анхныхаас 2.0-2.9 дахин их.<0,5 мл/кг/час за ≥12 часов
3 Суурь түвшингээс 3.0 дахин ихсэх буюу ≥4.0 мг/дл (≥353.6 мкмоль/л) хүртэл нэмэгдэх буюу эхлэх буюу өвчтөнд<18 лет, снижение расчетной СКФ до <35 мл/мин/1,73м2. <0,3 мл/кг/час за ≥24 часа или анурия в течение ≥12 часов
Бөөрний Цочмог Гэмтлийн Шалтгаан, АНГИЛАЛ
Хөгжлийн үндсэн механизмын дагуу AKI нь бөөрний өмнөх, бөөрний болон дараах 3 бүлэгт хуваагддаг. Олон шалтгаан нь тэдний хөгжилд хүргэдэг.
Бөөрний өмнөх шалтгаанууд
АКИ-ийн тохиолдлын дийлэнх нь преренал шалтгаанууд байдаг. Тэд AKI-ийн зонхилох хэсгийг (50-60%) бүрдүүлдэг. Хөгжингүй орнуудад АКИ-ийн шалтгаануудын хүрээ сүүлийн хэдэн арван жилд оношилгоо, эмчилгээний шинэ арга хэмжээнүүд ("эмнэлгээс олдмол" AKI гэж нэрлэгддэг) нэвтрүүлсэнтэй холбоотойгоор өөрчлөгдсөн. Сүүлийн 30 жилийн хугацаанд диализийн эмчилгээ шаардлагатай хүнд хэлбэрийн AKI-ийн тохиолдлын эзлэх хувь нэмэгджээ. Преренал AKI нь гиповолеми (эргэлдэж буй цусны хэмжээ багассан) эсвэл нормогиперволеми (артерийн судасны хангалтгүй дүүргэлт) бүхий өвчтөнүүдэд тохиолдож болно.
Цус алдалт, бөөлжих, гүйлгэх, түлэгдэх, шээс хөөх эм хэрэглэсний дараа шээс хөөх эм ихсэх, осмосын шээс хөөх (глюкозури), түүнчлэн биеийн шингэний хэмжээг дахин хуваарилах (эсийн гаднах шингэнийг шингээх эсвэл алдагдах) зэргээс шалтгаалан цусны хэмжээ буурах эсвэл гиповолеми үүсдэг. "гурав дахь орон зай") нь перитонит, нойр булчирхайн үрэвсэл, нефротик синдром болон бусад тохиолдолд хүнд хэлбэрийн гипоальбуминеми, системийн үрэвслийн хариу урвалын хамшинжийн үед үүсдэг.
Артерийн дүүргэлт хангалтгүй байх нь цусны хэмжээ хэвийн эсвэл бүр ихэссэн нөхцөл байдал юм, гэхдээ цусны эргэлтийн хүчин зүйлүүд нь бөөрний хангалттай урсгалыг хангах боломжгүй байдаг. Преренал AKI-ийн энэ хувилбар нь зүрхний дутагдалтай зүрхний өвчтэй өвчтөнүүдэд хоёрдогч байдлаар үүсдэг.
Сепсис, элэгний дутагдал, анафилаксийн шок, цусны даралт ихсэх, мэдээ алдуулах эмийн нөлөөгөөр захын судас өргөсөх нь бөөрний өмнөх азотеми үүсэхэд хүргэдэг. Бөөрний өмнөх AKI-ийн өвөрмөц хэлбэр, элэгний хам шинж (HRS) нь элэгний хүнд хэлбэрийн дутагдалтай өвчтөнүүдэд үүсдэг. 2 төрөл байдаг. 1-р хэлбэрийн HRS нь хамгийн хүнд, хурдан хөгжиж, элэг шилжүүлэн суулгахгүйгээр 3 сарын дотор нас баралт 90% байна (Р. Шрейер, 2009). 2-р хэлбэрийн HRS нь галд тэсвэртэй асцит бүхий өвчтөнүүдэд хөгжиж, аажмаар хөгждөг.
Төрөл бүрийн эмийн үр дүнд үүсдэг бөөрний дотоод гемодинамикийн эмгэгийн үед преренал AKI нь хоёр нөлөөгөөр үүсдэг: аферент артериолуудын нарийсалт (гломерулярын өмнөх нөлөө) эсвэл эфферент артериолуудын тэлэлт (түүдгэнцрийн дараах нөлөө).
Бөөрний өмнөх үеийн AKI-ийн үед бөөрөнцөрийн шүүлтүүрийн хурд буурах нь бөөрний бүтэц, эсийн гэмтэл дагалддаггүй. Бөөрний гипоперфузи үүсэхэд хүргэсэн нөхцөл байдал арилах үед преренал AKI нь сэргээгддэг.
Бөөрний цочмог бөөрний гэмтэл
Бөөрний цочмог гэмтэл нь бөөрний эмгэгийн арын дэвсгэр дээр үүсдэг. Бөөрний AKI-ийн шалтгаан нь судас, гломеруляр, завсрын болон гуурсан хоолойн эмгэг байж болох бөгөөд тэдгээр нь системийн өвчний хоёрдогч байж болно. Эдгээр тохиолдолд AKI-ийн явц нь бөөрний гаднах хүчин зүйлээс хамаардаггүй (жишээлбэл, гиповолемийг засах, бөглөрөлтийг арилгах гэх мэт).
Судасны шалтгаан
Том ба дунд оврын судасны гэмтэлд дараахь зүйлс орно.
Бөөрний артерийн бөглөрөл (тромбоз, эмболи, мэс заслын үед шахалт);
Хоёр талт шинэ судасны эмгэгийн үед ACE дарангуйлагчийг авах;
Холестерины эмболи;
Бөөрний венийн тромбоз;
Периартерит зангилааны үрэвсэл.
Жижиг судастай холбоотой өвчин:
Цус задралын-уремийн хам шинж (HUS) эсвэл тромботик (TTP) хэлбэрийн тромботик микроангиопати (TMA);
Атероэмболийн өвчин;
Склеродерма дахь бөөрний хямрал;
Хорт гипертензи;
Жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн TMA (HUS, TTP болон HELLP хам шинж - цус задрал, элэгний ферментийн идэвхжил нэмэгдэж, ялтасын түвшин бага).
Гломерулярын шалтгаан эсвэл гломеруляр өвчин нь маш олон байдаг. Ихэнхдээ AKI нь гломерулонефрит үүсэх үед үүсдэг. Цочмог халдварын дараах нефрит (APIGN) бүхий өвчтөнүүдэд бөөрний үрэвслийн хам шинжийн нэг хэсэг болох азотеми хурдан арилдаг. Гэхдээ зарим тохиолдолд APIGN, түүнчлэн бусад анхдагч ба хоёрдогч GN (чонон, IgA-GN, системийн васкулит, Гудпастурын хам шинж гэх мэт) -тэй хамт гломерулид хавирган сарууд үүсч, хурдацтай өсөх замаар хурдацтай дэвшилтэт GN үүсдэг. креатинины түвшинд.
Завсрын шалтгаанууд.
Цочмог гэмтэл нь цочмог завсрын нефрит эсвэл цочмог тубулоинтерстициал нефрит (ATIN) дагалддаг. ATIN нь ихэвчлэн эмэнд хэт мэдрэмтгий байдлын үед үүсдэг бөгөөд халдварт өвчний үр дагавар байж болно (13-р бүлэг).
100 гаруй эм нь ATIN үүсгэдэг. Тэдгээрийн хамгийн түгээмэл нь: антибиотик, шээс хөөх эм, NSAIDs, anticonvulsants, allopurinol. ATIN-ийг үүсгэдэг халдварууд нь бактери (стафилококк, стрептококк), вирус (цитомегаловирус, Эпштейн-Барр вирус) юм.
Хоолойн шалтгаанууд.
GFR-ийн гэнэтийн бууралт нь ишеми эсвэл нефротоксины хордлого гэсэн 2 шалтгааны улмаас проксимал хоолойн гэмтэлтэй холбоотой байж болно. Удаан хугацааны туршид энэ төрлийн AKI нь "хурц гуурсан хоолойн үхжил ()" гэж нэрлэгддэг байсан. Энэ тохиолдолд үхжил хэлбэрийн гистологийн өөрчлөлт нь ач холбогдолгүй байж болох бөгөөд хаван, вакуолизаци, сойзны хил алдагдах зэрэг нь давамгайлж болно.
RRT аргыг ашиглан "бөөрний дэмжлэг" нь танд: хангалттай хоол тэжээлээр хангах, зүрхний дутагдлын үед шингэнийг зайлуулах, олон эрхтний дутагдалтай өвчтөнд шингэний зохистой тэнцвэрийг хадгалах боломжийг олгодог.
Диализийн эмчилгээний үндсэн зарчмуудыг 19-р бүлэгт дэлгэрэнгүй тайлбарласан болно.Өнөөгийн хөгжлийн үе шатанд эрчимт эмчилгээний тасагт АКИ-ийг эмчлэх тоног төхөөрөмжөөр хангах, эмч нарыг арга зүйд сургах хэрэгтэй.
Хоёр төрлийн диализ байдаг: завсарлагатай (завсрын HD, IHD) ба тасралтгүй RRT аргууд (CRRT). Завсарлагатай RRT-ийн тусламжтайгаар шээсний хорт бодисыг зайлуулах нь тархалт дээр суурилдаг. Цусан дахь хорт бодис нь хэт цэвэр диализат руу шилждэг бөгөөд диализаторын хялгасан судаснууд нь хагас нэвчүүлэх мембраны үүрэг гүйцэтгэдэг. Шингэнийг зайлуулах нь хэт шүүлтүүр дээр суурилдаг бөгөөд энэ нь мөн хэсэгчилсэн конвекц үүсгэдэг. Үргэлжилсэн RRT аргууд (гемофильтрация, гемодиофильтрация) нь эсрэгээр диализийн үндэс нь конвекц юм.
Intermittent HD (IGD) нь бөөрний өвчний төгсгөлийн үед хэрэглэдэг диализийн ижил хэлбэр юм. IHD нь тогтвортой гемодинамик бүхий AKI бүхий өвчтөнүүдэд өдөр бүр эсвэл өдөр бүр 4 цагийн турш хийгддэг. IHD нь амбулаторийн болон гемодинамикийн хувьд тогтвортой өвчтөнүүдийн эмчилгээний сонголт юм.
Бөөрний дутагдлын төгсгөлийн үе шаттай (Kt/V-1.4) өвчтөнтэй адил бодисыг цэвэрлэхийн тулд ICU-д АКИ-тэй өвчтөнүүд долоо хоногт 3-4 удаа стандарт конвектив гемодиализ хийдэг. Гэсэн хэдий ч сүүлийн үеийн судалгаагаар өдөр бүр гемодиализ хийх нь өвчтөний эсэн мэндийг сайжруулж, бөөрний эдгэрэх хугацааг багасгадаг болохыг баталж байна.
Цусны даралт ихсэх нь сепсис, гипоальбуминеми, уургийн энергийн дутагдал, гурав дахь орон зайд их хэмжээний шингэн алддаг хүнд өвчтэй өвчтөнүүдэд гол асуудал болдог. Синдиалитик гипотензитэй тэмцэхийн тулд цусны хэмжээг сайтар хянах (шаардлагатай бол цусны даралт ба төвийн венийн даралтыг инвазив хянах), бодитой хүрэх боломжтой хэт шүүлтүүрийн хэмжээг зааж өгөх, диализийн үед цусны даралтыг тасралтгүй хянах шаардлагатай. Хэрэв гипотензи үүсвэл шүүх ажиллагааг нэн даруй зогсоож, өвчтөнийг Тренделенбургийн байрлалд байрлуулж, 250-500 мл 0.9% NaCl-ийн уусмал хийнэ.
Удаан бага үр дүнтэй диализ (SLED) нь тасралтгүй ба завсарлагатай процедурын холимог хэлбэрээр бүтээгдсэн. Цусны урсгалын хурд 100-200 мл/мин, диализатын урсгал 200-300 мл/мин, үргэлжлэх хугацаа 8-12 цаг Энэ нь гемодиализийг онолын хувьд удаашруулж, гемодинамикийг илүү тогтвортой байлгаж, уусдаг бодисын цэвэршилтийг үе үетэй харьцуулахад сайжруулдаг. гемодиализ. MNGD нь өвчтөний усны тэнцвэрийг гемодинамикийн хэлбэлзэлгүйгээр богино хугацаанд хянах боломжийг олгодог (CRRT 16-24 цагтай харьцуулахад 6-8 цаг). MNGD нь өвчтөнд оношилгоо болон бусад арга хэмжээ авахад шаардлагатай хуралдааны хооронд завсарлага авах боломжийг олгодог.
AKI-ийн үйл ажиллагааны үргэлжлэх хугацаа, давтамж нь архаг өвчний үеийнхээс хамаагүй их байх ёстой (бөөрний архаг дутагдлын төгсгөлийн үе шатанд, ихэвчлэн долоо хоногт 3 удаа 4 цаг), AKI нь гиперкатаболик шинж чанартай байдаг тул бүх түр зуурын катетерууд өндөр байдаг. эргэлтийн хурд. KDIGO (2012)-ын зөвлөмжийн дагуу нэг нь хийх ёстой
AKI-тай өвчтөнд нэмэлт арга болгон завсрын болон өргөтгөсөн RRT ашиглах.
Бөөр орлуулах эмчилгээний үргэлжилсэн аргууд
Бөөр орлуулах эмчилгээг тасралтгүй хийх нь өвчтөний шингэн ба электролитийн байдлыг илүү сайн хянах давуу талтай боловч CRRT нь HDI-ээс илүү үнэтэй байдаг. AKI-ийн CRRT-ийн одоогийн заалтууд нь гемодинамик тогтворгүй байдал, тархины хаван, гиперкатаболик байдал, шингэний хэт ачаалал зэрэг орно.
Одоогоор 4 төрлийн CRRT ашиглаж байна: удаан үргэлжилсэн хэт шүүлтүүр (SCUF), тасралтгүй венийн гемофильтраци (CVHF), тасралтгүй венийн HD (CVHD) болон тасралтгүй венийн гемодиофильтрация (CVHF).
Давхар люмен катетерийг аюулгүй байрлуулах орчин үеийн чадавхитай тул CRRT нь артерийн хандалтыг оролцуулалгүйгээр тасралтгүй венийн судсаар хийдэг мэс засал болон өөрчлөгдсөн. Бөөрний хиймэл насос нь тогтмол цусны урсгалыг хангадаг бөгөөд буцах шугам дээрх хавчаар нь гидростатик даралтыг бий болгож, хэт шүүлтүүрийг бий болгодог.
Үргэлжилсэн венийн гемофильтраци (CVVHF) нь мөн MNUF бүрэлдэхүүн хэсгүүдээс бүрддэг боловч нэмэлт шингэнийг өвчтөний биеийн гаднах цусны эргэлтэнд шууд нийлүүлдэг. MNUF-ийн нэгэн адил конвекцийн үед хэт шүүлтүүр үүсдэг боловч орлуулах шингэний хэмжээ их байдаг тул хэт шүүлтүүрийн түвшин хамаагүй өндөр байдаг. Биеийн гаднах хэлхээнд орлуулах шингэнийг нэмснээр шингэний байдал, бодисын солилцоо сайжирна. Диализаторын өмнө болон дараа нь солих шингэнийг шугамд нэмж болно. Орлуулах шингэнийг диализатор руу холбох үед цус шингэлэх нь диализаторын дотор тромбоз үүсэх эрсдлийг бууруулдаг боловч цэвэрлэгээний үр ашиг 15% -иар буурдаг.
Хэвлийн диализ.
Хөгжиж буй орнуудад насанд хүрэгчид, ялангуяа хүүхдүүдэд AKI-тай өвчтөнд байнга хэрэглэдэг эмчилгээ бол хэвлийн диализ бөгөөд бөөрний үйл ажиллагааг орлуулах тасралтгүй биеийн доторх аргыг хэлдэг.
Хэвлийн диализийн зарчим нь тархалт, конвекц, хэт шүүлтүүр дээр суурилдаг. Бөөр орлуулах эмчилгээний үргэлжилсэн аргуудын нэгэн адил тэргүүлэх механизмууд нь конвекц ба хэт шүүлтүүр юм. Энэ тохиолдолд хагас нэвчүүлэх мембраны үүргийг париетал хэвлийн хөндийн хялгасан судасны хананд гүйцэтгэдэг. Хэт шүүлтүүр нь ачаар үүсдэг
гипертоны уусмал (глюкоз), тусгай катетерээр дамжуулан хэвлийн хөндийд тарьдаг.
PD-ийн давуу тал
Мэргэшсэн нефрологич, диализийн эмч байх шаардлагагүй (АХИ-тэй өвчтөнүүд эрчимт эмчилгээний тасагт байдаг; солилцоог мэргэшсэн эрчимт эмчийн хяналтан дор сувилагч нар хийж болно);
Техникийн хувьд хэвлийн хөндийн катетер байрлуулах нь судасны катетер байрлуулахаас хамаагүй хялбар (насанд хүрэгчдэд) бөгөөд системийн антикоагуляци хийх шаардлагагүй;
Гемодинамикийн огцом өөрчлөлт байхгүй;
Шингэн ба азотын хаягдлыг илүү физиологийн аргаар зайлуулах (завсрын HD 3-4 цагтай харьцуулахад өдөрт 24 цаг);
Диализат дахь глюкоз нь эрчим хүчний хэрэгцээг хангах нэмэлт калори өгдөг;
Бүгд Найрамдах Казахстан улсад 10 кг-аас бага жинтэй хүүхдэд зориулсан RRT-ийн цорын ганц боломжтой арга (тодорхой шугам, хэт жижиг диализатор байхгүй).
PD-ийн сул тал нь халдвар авах эрсдэл, uremia болон гиперкалиемийн харьцангуй удаан залруулга, катетертай холбоотой хүндрэлүүд болон бусад зүйлс орно.
