Néphropathies héréditaires. Maladies rénales congénitales et héréditaires

Les néphropathies héréditaires sont des maladies rénales associées à une mutation d'un (pathologie monogénique) ou de plusieurs (hérédité polygénique). Toutes les néphropathies héréditaires au sens clinique ne sont pas congénitales. Les néphropathies héréditaires peuvent être divisées en 3 groupes :

1. Hérité de manière monogénique, dans laquelle la manifestation d'une mutation génétique ne dépend pas de facteurs environnement externe. L'influence de l'environnement n'affecte que la gravité des symptômes de la maladie. Ce groupe comprend les néphrites héréditaires, notamment le syndrome d'Alport, diverses options tubulopathies rénales (syndrome de Fanconi, diabète phosphaté, oxalurie primaire), anomalies héréditaires du système urinaire, maladie polykystique.
2. Maladies rénales héréditaires, où la mutation reste le facteur étiologique, mais pour la pénétrance (manifestation) de la pathologie, des influences environnementales défavorables sont nécessaires. Il s'agit notamment de néphropathies dysmétaboliques associées à la pathologie de l'acide oxalique, des purines, du métabolisme du tryptophane, etc. mauvaise alimentation, restriction hydrique, maladies infectieuses répétées, effets toxiques et allergiques.
3. Maladies où facteurs étiologiques sont des influences externes (microbes, virus, toxines), mais la mise en œuvre de leurs effets se produit chez des individus ayant une prédisposition génétique. Glomérulonéphrite dans une famille où il y a états d'immunodéficience, peut être considérée comme une pathologie qui se développe en présence d’une prédisposition.

Un groupe spécial de maladies rénales comprend la néphro- et l'uropathie, qui se développent à la suite de maladies chromosomiques associées à une mutation chromosomique ou génomique. En règle générale, les maladies chromosomiques ne sont pas héréditaires et se caractérisent par de multiples défauts de divers organes, y compris le système urinaire. Les néphropathies héréditaires n'ont pas toujours caractère familial. Cela est dû à la possibilité d'une mutation primaire chez un individu donné, ainsi qu'aux difficultés d'identifier des maladies similaires dans les générations précédentes avec des options de transmission récessive. Les néphropathies héréditaires se différencient des maladies congénitales reins (embryofétopathies), qui se développent en relation avec des effets tératogènes sur le fœtus.

D'un point de vue génétique, les néphropathies héréditaires sont divisées en groupes selon le type de transmission de la maladie. Les maladies autosomiques dominantes comprennent le « type adulte » de maladie polykystique, le type distal d'acidose tubulaire rénale, les anomalies rénales héréditaires, le « type infantile » de maladie polykystique, la maladie de Toni-Debreu-Fanconi, la néphronophtise de Fanconi, le type finlandais de maladie congénitale. Les syndromes néphrotiques sont hérités de manière autosomique récessive. Aux néphropathies héréditaires, dans lesquelles mutations génétiques sont liés au chromosome X, comprennent la néphrite héréditaire et le diabète phosphaté.

Les néphropathies héréditaires, malgré leur polymorphisme nosologique, se caractérisent par un certain nombre de signes cliniques courants. Premièrement, la présence de maladies similaires dans la famille, qui se manifeste clairement lors de la comparaison des pedigrees ; deuxièmement, une longue évolution latente, souvent accompagnée d'un « syndrome urinaire isolé », qui est le plus souvent considéré comme l'une des formes de glomérulonéphrite latente en cas d'existence. hématurie et protéinurie, ou pyélonéphrite latente en présence de leucocyturie. Les patients atteints de néphropathies héréditaires se caractérisent par de multiples stigmates externes et somatiques de dysembryogenèse (anomalies mineures). Enfin, on observe une diminution précoce de la fonction rénale, généralement de type tubulaire. Certaines variantes de pathologie (dysplasie rénale, tubulopathies, ammloïdose rénale) sont caractérisées par la formation insuffisance rénale déjà là enfance.

Le traitement est syndromologique et, dans une certaine mesure, de nature substitutive. Ainsi, pour la cystinurie, un régime pauvre en méthionine et en acides aminés soufrés est largement utilisé ; pour les troubles du métabolisme des purines, un régime pauvre en purines et acide citrique, utilisez de l'allopurinol. Pour stimuler la synthèse d'enzymes dans l'épithélium tubulaire des tubules, on prescrit de la vitamine B6 à hauteur de 150 mg/jour, de l'ATP et de la cocarboxylase. Pour les néphropathies héréditaires, les glucocorticoïdes et les cytostatiques sont généralement contre-indiqués et l'utilisation du méthindol n'est pas souhaitable.

La prévention des néphropathies héréditaires est associée au développement du conseil génétique médical. Pour la détection précoce de la pathologie, il est conseillé d'utiliser un dépistage sélectif - un examen néphrologique complet des membres de la famille atteints d'une pathologie rénale, ainsi que des personnes présentant simultanément une hypotension artérielle ou une hypertension, de multiples stigmates externes de dysembryogenèse, récurrents syndrome abdominal. La prévention de la progression des néphropathies héréditaires comprend l'élimination des influences environnementales toxiques, allergènes et autres.

Classification

• Les néphropathies héréditaires se distinguent par le type de transmission (autosomique dominante, autosomique récessive, liée au sexe).
• Les néphropathies héréditaires se répartissent selon le niveau d'atteinte rénale (anomalies de structure, parenchyme, membranes cellulaires...)

Néphrite héréditaire

La néphrite héréditaire est une maladie autosomique dominante. Peut se manifester uniquement par des lésions rénales ou en association avec des lésions rénales nerf auditif- Syndrome d'Alport. Gène défectueux est dominant et n'est pas lié au sexe, il se manifestera certainement, que ce soit dans le corps ou non option normale le même gène ou pas.

Manifestations cliniques
Les symptômes de la maladie apparaissent généralement entre 3 et 5 ans de vie, moins souvent au cours de la première année de vie. La maladie peut se manifester sous forme de pyélonéphrite ou glomérulonéphrite chronique forme hématurique. DANS stade initial La néphrite héréditaire à fonction rénale préservée ne révèle qu'une hématurie, une protéinurie mineure et, plus rarement, une leucocyturie. Au fur et à mesure que ça progresse syndrome urinaire Il peut y avoir une augmentation de la pression artérielle et, dans certains cas, un syndrome néphrotique.

Ce type de néphrite héréditaire a été décrit pour la première fois en 1927 par le médecin sud-africain A. K. Alport et a ensuite reçu son nom.

Avec le syndrome d'Alport, la surdité se développe en raison de lésions du nerf auditif, le plus souvent chez les garçons de moins de 9 ans. Il s’agit peut-être d’un des premiers symptômes de la maladie, qui s’accentue avec la progression de la néphrite héréditaire. Chez les garçons, entre 10 et 14 ans. se développent hypertension artérielle, l'insuffisance rénale chronique; le décès survient généralement à l'âge de 25 ans. Chez les filles, la maladie est latente, avec seulement une microhématurie et, dans de rares cas, une déficience auditive mineure.

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Traitement
Le traitement est uniquement symptomatique. Si la tension artérielle augmente, un traitement antihypertenseur est effectué si une maladie infectieuse est associée - thérapie antimicrobienne. Avec le développement d'une insuffisance rénale chronique, l'hémodialyse et la transplantation rénale sont indiquées.

Néphronophthisie de Fanconi

Néphronophtisie de Fanconi, ou néphronophtisie juvénile familiale, maladie familiale, survenant avec la lyurie et développement progressif l'insuffisance rénale chronique.

Manifestations cliniques
Les premiers symptômes de la maladie apparaissent entre 2 et 4 ans. Un test d'urine révèle une légère protéinurie - jusqu'à 1 g/l. L'œdème ne se développe généralement pas, la pression artérielle reste normale. Plus tard, un retard proportionnel dans le développement physique apparaît, une anémie est détectée et des convulsions peuvent être observées. origine inconnue. La maladie progresse constamment, ce qui conduit finalement au développement d'une insuffisance rénale chronique, entraînant la mort à l'âge de 10-15 ans.

Traitement
Le traitement est principalement symptomatique - des mesures préventives sont prises maladies concomitantes, développement de la déshydratation. En cas d'insuffisance rénale chronique, l'hémodialyse et la transplantation rénale sont indiquées.

Diabète insipide néphrogénique

Néphrogénique diabète insipide- une maladie familiale héréditaire transmise par le gène dominant du chromosome X et se manifestant par une incapacité tubules rénaux produire une urine de densité relative normale. Chromosome X du sexe Elle survient aussi bien chez les femmes que chez les hommes, la maladie est donc détectée chez les représentants des deux sexes.

Manifestations cliniques
Ils sont plus prononcés chez les hommes, tandis que chez les femmes, les symptômes de la maladie sont en grande partie effacés. Cela est dû au fait que les femmes ont 2 chromosomes X et les hommes 1. Les manifestations de la maladie commencent immédiatement après la naissance - périodiquement sans raisons visibles la température corporelle augmente, ce qui n'est pas soulagé par la prise d'antipyrétiques, des troubles dyspeptiques (vomissements, constipation) et des symptômes de déshydratation (soif, polyurie) apparaissent. Développement maximal image clinique La maladie atteint après la 1ère année de vie : les enfants boivent plus de 5 litres de liquide par jour. En l’absence de détection et de traitement rapides de la maladie, les enfants commencent à prendre du retard en termes de développement mental et physique. Le syndrome urinaire est généralement absent, faible densité relative urines - 1002-1005.

Traitement
Si la maladie est détectée, il est prescrit de boire beaucoup de liquides, régime sans sel, les protéines sont limitées dans l’alimentation. Attribuer Thérapie de remplacement adiurétine.
Lorsque la déshydratation se développe, il est nécessaire d'effectuer une thérapie de réhydratation adéquate - en saturant le corps en liquide. Dans les cas graves de la maladie, des salurétiques (hypothiazide) sont prescrits en cures courtes. Le plus souvent, la mort survient avant l'âge de 1 an avec l'ajout de maladies infectieuses, le développement d'une déshydratation et une augmentation chronique de la température corporelle.

Les progrès réalisés en néphrologie au cours des dernières décennies montrent de manière convaincante que les maladies rénales héréditaires et congénitales doivent être connues non seulement des pédiatres, mais également des internistes néphrologues. Cela est dû à plusieurs facteurs.

La première est une maladie qui a commencé ou est apparue pour la première fois dans l'enfance au cours de méthodes existantes la thérapie, donnant des rémissions à long terme, s'avère faire l'objet d'observation par des thérapeutes.

Deuxièmement, un certain nombre de maladies rénales héréditaires et congénitales peuvent apparaître pour la première fois chez un adulte. Un exemple de ceci parmi les néphropathies génétiquement déterminées est la « maladie polykystique de type adulte ». Concernant les uronéphropathies congénitales, cette situation est illustrée par les données exposées dans la résolution du 2e Congrès pan-syndicat des urologues (Kiev, 1978) : « Les anomalies et malformations des organes du système urinaire chez l'adulte sont retrouvées 2 fois plus souvent que chez enfants, car pendant longtemps ils n'apparaissent pas cliniquement.

Et enfin, troisièmement, si des membres adultes de la famille sont atteints d'une maladie rénale, il est nécessaire de leur expliquer l'opportunité d'obtenir une consultation médico-génétique pour décider de la possibilité d'avoir un enfant, et à sa naissance, l'importance de surveiller un tel enfant. avec un spécialiste en prévention maladie possible rein

La génétique clinique moderne montre que non seulement les enzymopathies héréditaires, transmises selon les lois classiques de Mendel, ont une base moléculaire [Bochkov N.P., 1978 ; Barashnev Yu.I., Veltishchev Yu.E., 1978]. Les maladies rénales d'origine génétique comprennent également celles qui se développent sous l'influence de facteurs défavorables environnement externe, mais sont associés à un polymorphisme héréditaire de protéines enzymatiques ou de protéines structurales. Dans ces cas nous parlons de ou sur les néphropathies héréditaires polygéniques ou sur les maladies rénales qui se développent en présence d'une prédisposition à leur apparition. Toutes les néphropathies héréditaires ne sont pas congénitales.

Le terme " néphropathie familiale« n'est pas synonyme d'« héréditaire », mais signifie seulement que plusieurs membres d'une même famille souffrent d'une maladie rénale. Ces maladies peuvent être héréditaires ou non. Dans ce dernier cas, la maladie peut être associée à une exposition au même facteur nocif. Cela est notamment possible lorsque plusieurs membres de la famille sont infectés par une souche néphritogène de streptocoque. Certes, l'effet de ce streptocoque sera apparemment plus important dans les familles où il existe une prédisposition au développement d'une maladie rénale.

Sous congénital Les maladies rénales font référence aux affections qui existent déjà à la naissance. Cependant, la néphro- et l'uropathie congénitale n'apparaissent pas toujours ou ne sont pas toujours détectées à la naissance. Cela est dû dans une large mesure à la précision des méthodes de recherche, d'une part, et à l'opportunité de la recherche, d'autre part. Maladies congénitales les reins, comme d’autres organes, peuvent être associés à des facteurs héréditaires et non héréditaires.

Ces derniers comprennent tous malformations congénitales développement des organes du système urinaire, provoqué par les influences tératogènes de l'environnement externe au cours du développement embryonnaire du fœtus. Il peut s'agir de phénocopies défauts héréditaires développement des organes du système urinaire. Pas tout maladies héréditaires sont dans dans tous les sens les mots sont innés, tels qu'ils apparaissent plus tard périodes d'âge. Cependant, le défaut génétique et le défaut enzymatique ou protéique structurel associé existent dès le moment de la mutation, mais ne sont tout simplement pas réalisés avant un certain temps.

Héréditaire les néphropathies sont des maladies du système urinaire dont le facteur étiologique est une mutation génétique. Si elle se transforme en maladie uniquement sous l'influence de facteurs environnementaux défavorables, nous parlons alors d'une maladie rénale à prédisposition héréditaire. Des facteurs externes (entrée dans l'organisme de souches néphritogènes de streptocoque, virus, hypothermie, etc.) servent de facteurs étiologiques à ces maladies, mais ils ne manifestent leur effet que chez les individus présentant une certaine combinaison traits héréditaires. Si toutes les maladies rénales sont divisées en groupes en fonction du rôle des facteurs environnementaux et facteurs génétiques, il s'avère alors qu'il n'y a pas de transitions nettes entre eux, mais il est possible de distinguer les quatre groupes suivants :

1. Néphropathies héréditaires, où le facteur étiologique est une mutation dont la manifestation ne dépend pas de l'environnement. Les influences environnementales externes n'affectent que la gravité des symptômes de la maladie. Ces types de maladies héréditaires comprennent la néphrite héréditaire et les tubulopathies.

2. Maladies rénales héréditaires, où la mutation reste le facteur étiologique, mais pour la pénétrance, les mutations génétiques manifestées nécessitent la création de conditions appropriées. influences néfastes environnement. Ceux-ci peuvent inclure une néphropathie dysmétabolique, se manifestant par une mauvaise nutrition, dans des conditions de violation du régime ( apport insuffisant liquides), avec des maladies infectieuses répétées.

3. Maladies dans lesquelles les facteurs étiologiques sont des influences externes, mais la fréquence d'apparition de la pathologie et la gravité de la maladie dépendent de manière significative de la prédisposition héréditaire. Ce groupe de pathologies peut inclure des formes de GN et de pyélonéphrite qui surviennent en cas de troubles métaboliques et d'états d'immunodéficience dans la famille. Il est impossible de tracer une ligne claire entre les maladies des deuxième et troisième groupes.

4. Maladies à l'origine desquelles l'hérédité n'a pas d'importance. Cela peut inclure des lésions rénales, des empoisonnements, causant syndrome rénal. Les facteurs génétiques n'influencent que le déroulement du processus pathologique - la nature des processus de récupération, le degré de compensation, etc.

Un groupe particulier de maladies rénales est constitué des néphrouropathies qui se développent à la suite de maladies chromosomiques. Les maladies chromosomiques constituent un vaste groupe de maladies cliniquement diverses. conditions pathologiques, dont le facteur étiologique est des mutations chromosomiques ou génomiques. Chromosomique En règle générale, les maladies ne sont pas héréditaires et se caractérisent par de multiples malformations de divers organes. Avec différents types d'aberrations chromosomiques, différentes combinaisons d'anomalies anatomiques des organes du système urinaire sont observées et des néphropathies telles que la dysplasie rénale peuvent survenir. En cas de maladies chromosomiques, contacter un médecin spécifiquement au sujet pathologie rénale C'est rarement observé, mais de tels cas sont possibles.

Une fille issue de jeunes parents en bonne santé a développé une hématurie à l'âge de 9 mois, qui a persisté les années suivantes. À l’âge de 6 ans, elle a été admise à la clinique avec un diagnostic présumé de forme hématurique de GN. Il convient de noter le retard de développement physique (taille inférieure de 20 cm à l'âge moyen), la disproportion du corps, les doigts courts, cou court, plis ptérygoïdes vaguement définis. Une leucocyturie abactérienne et une hématurie instable ont été détectées : état fonctionnel les reins selon les études biochimiques et radiologiques sont satisfaisants.

Les deux systèmes pelvicaliceaux présentent des signes d'une structure imparfaite : à droite - une division du bassin avec déformation du calice supérieur, à gauche - une division du bassin avec un calice supérieur isolé sans signes de modifications secondaires. Sténose détectée partie proximale urètre. La combinaison d'anomalies externes du physique (plus de 15 stigmates de dysembryogenèse) a conduit à une étude cytogénétique d'une culture de leucocytes sanguins, qui a révélé un mosaïcisme XO distinct.

Conclusion : détection accidentelle au cours de la première année de vie, l'évolution torpide de la néphropathie a motivé la sollicitation d'une aide néphrologique spécialisée. Un diagnostic de néphropathie se développant en relation avec une maladie chromosomique : le syndrome de Shereshevsky-Turner a été posé.

À périnatal la pathologie rénale devrait principalement inclure les maladies qui se développent en raison d'une incompatibilité antigénique entre la mère et le fœtus ; Le plus souvent, il s’agit d’une incompatibilité Rh-AB0. Le plus typique à cet égard est maladie hémolytique nouveau-nés, chez lesquels, en cas d'évolution défavorable, des signes de désembryogenèse et des changements secondaires associés au processus intensif d'hémolyse se développant à la fois pendant la période prénatale et période postnatale développement de l'enfant [Nikitina L.V., 1978]. La pathologie périnatale peut inclure la NS congénitale de type finlandais, la « variante infantile » de la maladie polykystique, qui a un type de transmission autosomique récessif, et certaines tubulopathies. Apparu pour la première fois dans période périnatale, ces néphropathies (à la fois héréditaires et congénitales) progressent généralement rapidement et ont une évolution défavorable.

D'un point de vue génétique, les néphropathies héréditaires peuvent être divisées en trois Grands groupes: maladies associées à des aberrations chromosomiques, à des mutations génétiques et résultant d'une prédisposition héréditaire (Tableau 1). En présence de mutations génétiques, les néphropathies héréditaires sont divisées en sous-groupes selon le type de transmission : phénotypes autosomiques dominants, autosomiques récessifs et spéciaux avec le chromosome X.

De nombreuses questions concernant le type de transmission d'un certain nombre de maladies rénales continuent d'être étudiées. Dans la liste des maladies héréditaires, S. Carter (1974) a inclus différents groupes maladies héréditaires monogéniques Syndrome d'Alport et néphrite héréditaire sans perte auditive. Selon la liste des maladies héréditaires donnée en 1976 par V. A. McKusick, la néphrite héréditaire sans surdité et le syndrome d'Alport sont classés comme phénotype autosomique dominant.

Les recherches menées par V.V. Fokeeva (1978) permettent de considérer le syndrome d'Alport et la néphrite héréditaire sans surdité comme différentes variantes d'une seule maladie génétiquement déterminée cliniquement, fonctionnellement et morphologiquement, dans laquelle il existe un type dominant d'hérédité liée au chromosome X. Cependant, dans les travaux dernières années La question de l'hétérogénéité génétique de la maladie se pose à nouveau, notamment la possibilité d'une transmission de père en fils.

Tableau 1

Néphropathies héréditaires (selon l'Institut de Recherche en Pédiatrie et Chirurgie Pédiatrique du Ministère de la Santé de la RSFSR pour 1971-1980)

Les problèmes concernant la détermination du polypeptide anormal responsable du développement de l'un ou l'autre n'ont pas été résolus. pathologie héréditaire rein Options cliniques tubulopathies héréditaires dans suffisamment n'ont pas été identifiées, la nature des défauts enzymatiques dans les tubulopathies n'est pas encore décryptée. Dans l'angiokératome de Fabry diffus, il a été prouvé que des lésions de certains systèmes cellulaires associée à un défaut héréditaire du système enzymatique céramide trihexosidase.

La substance lipoïde, qui affecte le système réticuloendothélial et les reins, est principalement le trihexosésocéramide. Des niveaux élevés de céramides ont été trouvés dans le sang et l’urine des patients. Cette substance, déposée dans les vaisseaux, réduit leur contractilité, entraînant des ectasies et des troubles fonctionnels irréversibles. Le syndrome de Barter est actuellement déchiffré comme une tubulopathie primaire associée à une activité altérée de la prostaglandine synthétase.

Néphrite héréditaire, anomalies héréditaires dans la structure des organes du système urinaire, variantes héréditaires de dysplasie rénale se développent apparemment en relation avec défaut génétique synthèse de protéines structurelles dans le tissu rénal. Dans différentes néphropathies, il existe un défaut qualitativement hétérogène de la protéine structurelle, qui détermine la variabilité clinique et morphologique de la pathologie. Cela se manifeste par la particularité de l'excrétion des glycosides d'oxylysine dans l'urine dans la néphrite héréditaire [Velgishchev E., 1981 ; Tina, 1979] et dysplasie hypoplasique.

DANS pratique clinique les maladies rénales héréditaires et congénitales sont classées en fonction de la présence d'un défaut anatomique ou histologique dans la structure des organes du système urinaire, de la gravité de la fermentopathie (tubulopathie) [Ignatova M. S., Veltishchev Yu., 1978]. Avec ce type de classification, les néphropathies héréditaires et congénitales ne sont pas différenciées en raison de leur similitude phénotypique. Nous présentons classification maladies héréditaires et congénitales du système urinaire d'un point de vue clinique.

I. Défauts anatomiques dans la structure des organes du système urinaire

1. Anomalies anatomiques des reins : quantitatives (agénésie, aplasie, reins accessoires) positionnelles (dystopie, néphroptose, rotation) formelles (rein en fer à cheval, rein en S)

2. Anomalies des uretères, Vessie et l'urètre

2. Secondaire - avec pathologie métabolique héréditaire (galactosémie, cystinose, goutte, etc.)

3. Néphropathie dysmétabolique avec cristallurie avec instabilité familiale des membranes cellulaires

IV. Néphrite héréditaire

1. Syndrome d'Alport

2. Néphrite héréditaire sans perte auditive

V. Amylose rénale

La différenciation des maladies héréditaires des pathologies rénales associées aux embryons et fœtopathies est réalisée sur la base d'études génétiques cliniques. Cependant, une étude détaillée des familles conduit souvent à la conclusion que des effets tératogènes sur le fœtus apparaissent en cas de présence de facteurs prédisposant au développement d'une pathologie.

Dans la famille de Sh., le père est en bonne santé, la mère est sous observation pour une protéinurie apparaissant périodiquement depuis 10 ans. Elle est dentiste et a travaillé dans un cabinet dentaire pendant plus de 3 ans avant la naissance de son premier enfant. La protéinurie a augmenté pendant la grossesse. Les enfants âgés de 5 et 3 ans ont été admis pour examen concernant une néphropathie torpide, qui s'est manifestée dans les premiers mois de la vie sous forme de protéinurie, d'hématurie et de leucocyturie à court terme. Les enfants sont 2σ derrière leurs pairs en termes de taille et de poids.

Tous deux présentent plus de 10 stigmates externes de dysembryogenèse, et le plus âgé a reçu un diagnostic de microphtalmie du côté droit à la naissance, ce qui a nécessité l'énucléation de l'œil et de ses prothèses. Tous deux souffraient d’hypotension vasculaire persistante. L'urographie excrétrice a révélé une dystopie pelvienne du rein droit chez le frère aîné. Les frères et la mère ont caractéristiques anatomiques dysembryogenèse rénale, chez les garçons - signes d'une diminution de la fonction rénale tubulaire. Diagnostic : néphropathie familiale.

Conclusion : détection précoce du syndrome urinaire pathologique, évolution torpide de la néphropathie, présence de multiples atteintes externes et signes somatiques la dysembryogenèse suggère la présence d’une néphropathie congénitale. Une biopsie rénale du frère aîné a révélé des signes de dysplasie hypoplasique. Le rôle des vibrations et d’un certain nombre de produits chimiques avec lesquels les dentistes travaillent peuvent être considérés comme tératogènes. On sait que les mutations y sont significativement plus fréquentes que dans la population [Vasilyauskene I.V. et al., 1978]. Cependant, l'effet d'un agent tératogène dans dans ce cas s'est manifestement manifesté en raison d'une prédisposition à la pathologie rénale chez la mère.

Néphrologie clinique

éd. MANGER. Tareva

• Quels médecins devriez-vous contacter si vous souffrez de néphropathies héréditaires ?

Que sont les néphropathies héréditaires

Néphropathies héréditaires- les maladies rénales associées à des mutations d'un (pathologie monogénique) ou de plusieurs (hérédité polygénique). Toutes les néphropathies héréditaires au sens clinique ne sont pas congénitales.

Quelles sont les causes des néphropathies héréditaires

Les néphropathies héréditaires peuvent être divisées en 3 groupes :
1. Hérité de manière monogénique, dans laquelle la manifestation d'une mutation génétique ne dépend pas de facteurs environnementaux. L'influence de l'environnement n'affecte que la gravité des symptômes de la maladie. Ce groupe comprend les néphrites héréditaires, dont le syndrome d'Alport, divers types de tubulopathies rénales (syndrome de Fanconi, diabète phosphaté, oxalurie primaire), les anomalies héréditaires du système urinaire et la maladie polykystique.
2. Maladies rénales héréditaires, où la mutation reste le facteur étiologique, mais pour la pénétrance (manifestation) de la pathologie, des influences environnementales défavorables sont nécessaires. Ceux-ci peuvent inclure des néphropathies dysmétaboliques associées à la pathologie de l'acide oxalique, des purines, du métabolisme du tryptophane, etc. Elles se développent avec une mauvaise alimentation, une restriction hydrique, des maladies infectieuses répétées, des influences toxiques et allergiques.
3. Maladies où les facteurs étiologiques sont des influences externes (microbes, virus, toxines), mais dont les effets se produisent chez des individus ayant une prédisposition génétique. La glomérulonéphrite dans une famille où existent des conditions d'immunodéficience peut être considérée comme une pathologie qui se développe en présence d'une prédisposition.

Un groupe spécial de maladies rénales comprend la néphro- et l'uropathie, qui se développent à la suite de maladies chromosomiques associées à une mutation chromosomique ou génomique. En règle générale, les maladies chromosomiques ne sont pas héréditaires et se caractérisent par de multiples défauts de divers organes, y compris le système urinaire. Les néphropathies héréditaires ne sont pas toujours familiales. Cela est dû à la possibilité d'une mutation primaire chez un individu donné, ainsi qu'aux difficultés d'identifier des maladies similaires dans les générations précédentes avec des options de transmission récessive. Les néphropathies héréditaires se différencient des maladies rénales congénitales (embryofétopathies), qui se développent en relation avec des effets tératogènes sur le fœtus.

D'un point de vue génétique, les néphropathies héréditaires sont divisées en groupes selon le type de transmission de la maladie. Les maladies autosomiques dominantes comprennent le « type adulte » de maladie polykystique, le type distal d'acidose tubulaire rénale, les anomalies rénales héréditaires, le « type infantile » de maladie polykystique, la maladie de Toni-Debreu-Fanconi, la néphronophtise de Fanconi, le type finlandais de maladie congénitale. Les syndromes néphrotiques sont hérités de manière autosomique récessive. Les néphropathies héréditaires dans lesquelles des mutations génétiques sont liées au chromosome X comprennent la néphrite héréditaire et le diabète phosphaté.

Symptômes des néphropathies héréditaires

Les néphropathies héréditaires, malgré leur polymorphisme nosologique, se caractérisent par un certain nombre de signes cliniques courants. Premièrement, la présence de maladies similaires dans la famille, qui se manifeste clairement lors de la comparaison des pedigrees ; deuxièmement, une longue évolution latente, souvent accompagnée d'un « syndrome urinaire isolé », qui est le plus souvent considéré comme l'une des formes de glomérulonéphrite latente en cas d'existence. hématurie et protéinurie, ou pyélonéphrite latente en présence de leucocyturie. Les patients atteints de néphropathies héréditaires se caractérisent par de multiples stigmates externes et somatiques de dysembryogenèse (anomalies mineures). Enfin, on observe une diminution précoce de la fonction rénale, généralement de type tubulaire. Certaines variantes de pathologie (dysplasie rénale, tubulopathies, ammloïdose rénale) se caractérisent par la formation d'une insuffisance rénale dès l'enfance.

Les néphropathies héréditaires et congénitales se caractérisent par un polymorphisme clinique prononcé, même au sein d'une même forme nosologique de pathologie parmi les membres d'une même famille. Cependant, ils se caractérisent également manifestations générales: détection accidentelle, évolution torpide, tendance à la progression avec déclin précoce de la fonction rénale de type tubulaire.

Un marqueur de maladies héréditaires et congénitales de divers organes et systèmes, y compris les reins, est considéré comme la présence de stigmates de dysembryogenèse du tissu conjonctif ou d'anomalies mineures du développement. Le plus souvent, je rencontre un pont nasal élargi, une structure anormale oreilles, palais haut (gothique), déviation varus du petit doigt, tendance à la ptérodactylie, hypertélorisme des yeux et des mamelons, bois de santal, tendance à la syndactylie du deuxième et du troisième orteil. Parmi les stigmates somatiques, on observe plus souvent des anomalies osseuses et des anomalies de l'appareil locomoteur obligatoire : tubérosité des contours des reins, anomalies des calices, obstruction des uretères pelviens. Il existe également des anomalies externes et somatiques plus rares : mamelons accessoires, rangée supplémentaire de dents dans la mâchoire, etc. Le nombre de petites anomalies dépassant 15 est le plus souvent le signe d'une maladie chromosomique.

Le retard de croissance et Développement physique - un signe courant de congénital ou héréditaire maladies de l'assurance maladie obligatoire, bien qu'elle puisse également être observée dans la néphropathie chronique acquise.

Syndrome d'intoxication : pâleur, léthargie, hypotonie musculaire, anorexie sans Des raisons évidentes d'une autre nature. Ces symptômes doivent provoquer une vigilance néphrologique, prenant en compte les néphropathies congénitales et héréditaires.

Syndrome d'azotémie sous forme de « pâleur rénale » spécifique chez un enfant présentant une anorexie, des vomissements, une peau sèche, un retard de développement, même sans syndrome urinaire, nécessite un examen néphrologique.

Syndromes dysuriques et douleurs abdominales devrait être alarmante, compte tenu des anomalies anatomiques congénitales de la vessie obligatoire et d'une vessie neurogène.

Syndrome d'œdème dans les maladies héréditaires, elle peut se manifester dès la naissance de l'enfant, ce qui est caractéristique de la NS congénitale de type finlandais, mais peut être détectée lorsque des modifications immunitaires se superposent à une anomalie héréditaire ou congénitale du tissu rénal.

Syndrome d'hypertension est inhérent aux anomalies anatomiques des vaisseaux rénaux, à la néphropathie par reflux, à l'hypoplasie segmentaire, à l'oligonéphronie, au stade de développement de l'insuffisance rénale chronique - néphrite héréditaire et AD PBP. Dans la PLD autosomique récessive (AR PLD), cela peut être la première manifestation de la maladie.

Hypotension artérielle caractéristique de la néphronophtise de Fanconi, néphrite héréditaire jusqu'à stade de l'insuffisance rénale chronique, pour de nombreuses uropathies congénitales, dysplasie rénale hypoplasique.

Syndrome urinaire ce n’est souvent pas la première manifestation de la maladie ; lorsque la pathologie se développe, elle peut être de nature polymorphe, mais le plus souvent l'hématurie apparaît en premier, puis la protéinurie se joint. Il est nécessaire d'étudier la présence de cristallurie, d'oxalurie, d'uraturie, d'aminoacidurie, d'indicateurs d'ammoniac et d'acidogenèse.

Diagnostic des néphropathies héréditaires

Le diagnostic repose principalement sur les antécédents héréditaires, notamment lorsque la protéinurie, l'érythrocyturie, l'hématurie se manifestent dans l'enfance et sur la présence d'une névrite auditive avec évolution progressive de la maladie chez l'homme et la femme.

Lors d'une biopsie rénale, le diagnostic est confirmé par la présence de cellules spumeuses à l'examen lymphologique. La néphrite héréditaire doit être distinguée de la glomérulonéphrite acquise, la principale caractéristiques distinctives qui sont l'absence d'antécédents familiaux et de névrite du nerf auditif, l'absence de manifestations extrarénales, de signes de progression, d'hématurie familiale bénigne, caractérisée par une faible érythrocyturie chez la fratrie.

Traitement des néphropathies héréditaires

Traitement a un caractère syndromique et, dans une certaine mesure, substitutif. Ainsi, pour la cystinurie, un régime pauvre en méthionine et en acides aminés soufrés est largement utilisé ; pour les troubles du métabolisme des purines, un régime pauvre en purines et en acide citrique est indiqué ; Pour stimuler la synthèse d'enzymes dans l'épithélium tubulaire des tubules, on prescrit de la vitamine B6 à hauteur de 150 mg/jour, de l'ATP et de la cocarboxylase. Pour les néphropathies héréditaires, les glucocorticoïdes et les cytostatiques sont généralement contre-indiqués et l'utilisation du méthindol n'est pas souhaitable.

Prévention des néphropathies héréditaires

Prévention des néphropathies héréditaires associée à la poursuite de l’expansion du conseil génétique médical. Pour la détection précoce de la pathologie, il est conseillé d'utiliser un dépistage sélectif - un examen néphrologique complet des membres de la famille présentant une pathologie rénale, ainsi que des personnes présentant simultanément une hypotension artérielle ou une hypertension, de multiples stigmates externes de dysembryogenèse et un syndrome abdominal récurrent. La prévention de la progression des néphropathies héréditaires comprend l'élimination des influences environnementales toxiques, allergènes et autres.

Malformations rénales congénitales et voies urinaires représentent jusqu'à 30% de nombre total anomalies congénitales dans la population. Les néphropathies héréditaires et les dysplasies rénales se compliquent d'une insuffisance rénale chronique dès l'enfance et représentent environ 10 % de tous les cas d'insuffisance rénale terminale. échec chronique chez les enfants et les personnes jeune. Il est pratiquement important d'identifier la « composante congénitale » dans chaque cas spécifique. Il existe des principes fondamentaux pour le traitement des néphropathies congénitales et acquises chez les enfants différentes approches; les maladies rénales acquises qui se sont développées dans le contexte de maladies congénitales présentent des caractéristiques particulières dans leur évolution, leur approche du traitement et leur pronostic ; Les problèmes de prévention de la néphropathie congénitale nécessitent souvent un conseil génétique.

Du point de vue manifestations cliniques toutes les néphropathies héréditaires et congénitales peuvent être divisées en 7 groupes :

1. Anomalies anatomiques de la structure des organes du système génito-urinaire : anomalies du nombre, de la position, de la forme des reins, anomalies de la structure du système pyélocalicien ; anomalies du développement des uretères, de la vessie et de l'urètre. Ce groupe comprend les anomalies des vaisseaux sanguins et lymphatiques des reins.
2. Anomalies dans la formation du tissu rénal avec déficit en parenchyme ou hypoplasie rénale - normonéphronique et oligonéphronique.
3. Anomalies de différenciation rénale, ou dysplasie :
   • formes non kystiques - dysplasie totale simple, dysplasie focale simple, dysplasie rénale segmentaire ;
   • dysplasie kystique - kyste kystique focal ou multilacunaire, dysplasie kystique totale, rein multikystique, maladie kystique médullaire ou néphronophtisie de Fanconi, dysplasie rénale corticale ;
   • maladie polykystique rénale totale de deux types - maladie polykystique autosomique dominante, ou de type adulte, et maladie polykystique autosomique récessive, ou maladie polykystique de type infantile ;
   • maladie polykystique des reins corticaux ou rein glomérulocystique ;
   • cortex microkystique, y compris la néphrose familiale congénitale et la néphrose de type finlandais.
4. Tubulopathies primaires et secondaires.

Tubulopathies primaires, manifestées défaite prédominante tubules proximaux - acidose tubulaire rénale de type 2, glycinurie, méliturie rénale, syndrome de De Toni-Debreu-Fanconi, diabète phosphaté, cystinurie. Les tubulopathies primaires avec lésions prédominantes des tubules distaux et des canaux collecteurs sont l'acidose tubulaire rénale de type 1, le diabète insipide néphrogénique, le pseudohyperaldostéronisme (syndrome de Liddle) et le pseudohypoaldostéronisme. La néphronophtise de Fanconi est une variante de la tubulopathie qui survient avec des lésions de l'ensemble de l'appareil tubulaire.

Les tubulopathies secondaires se développent avec des pathologies métaboliques héréditaires. Dans ce grand groupe comprend la galactosémie, la dystrophie hépatocérébrale (maladie de Wilson-Konovalov), l'hypercalciurie familiale, les troubles du métabolisme des purines, hyperparathyroïdie primaire, hypophosphaturie, glycogénose, diabète sucré, xanthinurie, syndrome de Lowe, oxalurie, tyrosinose, maladie de Fabry, fructosémie, maladie coeliaque, cystinose.

1. Néphrite héréditaire : syndrome d'Alport, néphrite chronique familiale sans surdité, néphrite avec polyneuropathie, hématurie bénigne familiale.
2. Néphro- et uropathie dans la structure des syndromes chromosomiques et monogéniques.
3. Tumeur embryonnaire du rein (tumeur de Wilms).

Caractéristiques communes des néphropathies congénitales :

1. Antécédents obstétricaux pathologiques et grossesse pathologique avec un enfant probant. Le fait est que les manifestations phénotypiques d'un (ou plusieurs) gène(s) pathologique(s) apparaissent sous l'influence facteurs externes; la pénétrance des gènes pathologiques augmente sous des influences extérieures défavorables.
2. L'identification à un âge précoce (jusqu'à 6-7 ans) est typique.
3. Pour la plupart des types pathologie congénitale Il existe une étape de compensation à long terme, les détections « accidentelles » sont donc typiques.
4. Un examen approfondi au stade compensé révèle souvent une diminution précoce des fonctions tubulaires partielles du néphron.
5. Les signes typiques d'instabilité de la membrane cellulaire sont : augmentation des concentrations d'éthanolamine, de phosphatidyléthanolamine et de 2-aminoéthylphosphonate dans le sang, augmentation des phospholipases dans l'urine, cristallurie. Une fréquence importante de ces troubles peut évidemment être considérée comme une manifestation de désembryogenèse au niveau subcellulaire.

Les indications pour examiner les enfants pour les néphropathies héréditaires et métaboliques sont les suivantes.

1. Détection de la pathologie rénale chez les enfants précoces (jusqu'à 3-4 ans).
2. Détection « aléatoire » d’une pathologie dans les urines lors d’examens de routine.
3. Détection d'une pathologie rénale dans une famille où vivent des patients atteints d'une pathologie rénale, avec des formes précoces hypertension, avec des maladies chroniques du système digestif, avec l'obésité, avec des défauts d'audition et de vision.
4. La présence d'anomalies congénitales d'autres organes et systèmes (squelette, cœur, vaisseaux sanguins). La plupart signes significatifs pour diagnostiquer le caractère congénital des néphropathies - il s'agit de la présence de plus de 5 stigmates dits « petits » de désembryogenèse, une tendance à hypotension artérielle et cristallurie d'oxalate de calcium. Si deux des trois énumérés sont présents, la probabilité que la néphropathie soit congénitale ou qu'une maladie acquise du système urinaire se développe dans le contexte d'une anomalie congénitale ou héréditaire est de 75 %.

La grande majorité des variantes répertoriées de néphropathies congénitales sont rares ; il existe une ou des dizaines de descriptions de cas documentés de manière fiable. Description détaillée certains types de néphropathies héréditaires peuvent être retrouvés dans la littérature spécialisée.

L'une des cliniques espèce importante Les tubulopathies sont un groupe de défauts de transport dans la réabsorption des bicarbonates, l'excrétion des ions hydrogène ou les deux, définis comme une acidose tubulaire rénale (ATR). La prévalence de ces défauts n’est pas connue, mais elle est apparemment nettement supérieure à leur détection. Les variantes cliniques d'une altération de la fonction de régulation de l'acidité des reins chez les enfants sont, dans la plupart des cas, une anomalie congénitale (cas héréditaires ou sporadiques). L'acidose tubulaire rénale chez les enfants au cours des premiers mois de la vie peut être une manifestation d'une immaturité fonctionnelle des reins. Déformations osseuses résultant d'un lessivage compensatoire du calcium le tissu osseux en réponse à une acidose métabolique chronique, sont généralement considérées comme des manifestations du rachitisme par carence en vitamine D et ne sont pas reconnues. La maturation a généralement lieu entre 12 et 14 mois. systèmes enzymatiques, responsable de la fonction de régulation acide des reins et la forme infantile d'acidose tubulaire rénale est spontanément guérie. Dans un certain nombre de maladies et d'intoxications, le développement de formes secondaires d'acidose tubulaire rénale est possible. L'acidose tubulaire rénale est une acidose métabolique hyperchlorémique avec valeurs normales acidose tubulaire rénale (déficit en anions plasmatiques). La formule de l'acidose tubulaire rénale est basée sur l'idée de neutralité électrique du plasma. Il est dérivé d'un diagramme de Gamble simplifié et donne une idée de la concentration d'anions résiduels, c'est-à-dire indétectables, dans le plasma. Ils comprennent les sulfates, les phosphates, le lactate et les anions d’acides organiques. Les valeurs normales de l'acidose tubulaire rénale varient de 12,0 ± 4,0 mmol/l. L'acidose tubulaire rénale chez l'enfant est suspectée lorsque l'acidose métabolique s'accompagne d'une hyperchlorémie et de valeurs normales d'acidose tubulaire rénale. Acidose métabolique avec niveau augmenté L'acidose tubulaire rénale est associée à suréducation ou une excrétion insuffisante d'anions, plutôt qu'avec un défaut d'acidification tubulaire. Cette option se produit avec une acidocétose dans le contexte diabète sucré, pendant le jeûne, pendant l'urémie, lors d'une intoxication au méthanol, au toluène, à l'éthylène glycol, lors du développement d'un état acidotique lactique dû à l'hypoxie et au choc.

Sur la base des caractéristiques cliniques et physiopathologiques, il existe 3 types d'acidose tubulaire rénale :

• Type I - distal ;
• Type II - proximal ;
• Le type III est une combinaison des types I et II ou une variante du type I et n'est actuellement pas reconnu comme une forme distincte ;
• Le type IV – hyperkaliémique – est rare et presque exclusivement chez les adultes.

La division approximative la plus simple de l'acidose tubulaire rénale en variantes proximales et distales peut être réalisée lors de l'évaluation de l'excrétion des ions ammonium. La variante proximale s'accompagne d'un niveau normal ou accru d'excrétion quotidienne de NH 4, la variante distale - de sa diminution. Acidose tubulaire rénale proximale (Type II) - altération de la réabsorption du bicarbonate dans les tubules proximaux et diminution du seuil rénal d'excrétion du bicarbonate. Formes isolées L’acidose tubulaire rénale proximale primaire est assez rare. Descriptions cliniques Les types d’acidose tubulaire rénale proximale dans la littérature sont très variés. De toute évidence, l’acidose tubulaire rénale de type II est majoritairement associée à d’autres anomalies tubulaires proximales. Le symptôme le plus visible est un retard de croissance. Les patients ne souffrent pas de néphrocalciose ni de lithiase urinaire ; des déformations de type rachitisme sont rarement observées. Une faiblesse musculaire et une pathologie des yeux et des muscles extraoculaires sont possibles.

Acidose tubulaire rénale distale (type I) est la forme la plus courante d’acidose tubulaire rénale. Le défaut consiste en une acidification distale altérée, l'incapacité du rein à abaisser le pH de l'urine en dessous de 5,5 lorsqu'il est chargé de chlorure d'ammonium. Sur le plan cytochimique, on distingue 4 variantes de troubles.

1. Absence classique, ou sécrétoire, de l'enzyme H-ATPase dans les cellules A intercalées du canal collecteur. L'enzyme est responsable de la sécrétion de protons.
2. Le déficit de gradient se manifeste par l'incapacité de créer un gradient de concentration de H entre la membrane luminale et l'environnement intracellulaire en raison d'un contre-courant accru du proton déjà sécrété. Le rein conserve la capacité d'augmenter la pression partielle de CO 2 dans l'urine avec une alcalinisation maximale et d'acidifier normalement l'urine en réponse à une charge de furasémide. Cette variante est parfois considérée comme un défaut secondaire dû à l'acidose intracellulaire de l'épithélium tubulaire proximal, provoquant initialement une excrétion accrue d'ammonium, ce qui conduit à des dommages aux structures distales et au développement d'une variante d'acidose tubulaire rénale à gradient déficient. Ainsi, l’acidose tubulaire rénale proximale et distale peut être considérée comme précoce et stade avancé un processus.
3. La variante proportionnelle à la proportion se manifeste par l'incapacité de maintenir la différence de potentiel transépithélial. Cette option semble constante, mais insignifiante acidose métabolique; après gradient de charge en bicarbonate pression partielle Le CO 2 dans le sang et l'urine est très faible.
4. Une variante tension-dépendante dans laquelle l'hyperkaliémie survient en raison d'une altération de la sécrétion de potassium. Pour diagnostiquer cette variante chez l'adulte, une charge d'amiloride est utilisée pour inhiber et du bumétamil pour stimuler la sécrétion tension-dépendante d'ions potassium et hydrogène.

Le plus typique Signes cliniques Acidose tubulaire rénale de type I : retard de croissance important; la déformation du squelette progresse fortement au cours de la période prépubère ; caractérisé par une polyurie; hypokaliémie avec augmentation périodique faiblesse musculaire; l'hypercalciurie persistante, la néphrocalcinose et la néphrolithiase conduisent au développement d'une insuffisance rénale chronique. Morphologiquement, les jeunes adultes sont diagnostiqués avec une néphrite tubulo-interstitielle chronique aboutissant à une sclérose. Une perte auditive neurosensorielle est possible. Dans tous les cas d’acidose tubulaire rénale, le programme d’examens doit comprendre un audiogramme. On pense que chez les enfants, l'acidose tubulaire rénale de type distal est presque toujours une anomalie primaire, génétiquement déterminée. Des cas familiaux et sporadiques sont possibles. On suppose que le défaut est transmis selon un type autosomique dominant, mais un tableau clinique complet ne se produit que chez les homozygotes. Le traitement de l'acidose tubulaire rénale se limite à soulager l'acidose chronique en prescrivant des mélanges de citrate et boisson alcaline et une administration prudente de vitamine D en doses individuelles pour supprimer l'hyperparathyroïdie secondaire.