Portail d'informations médicales "Vivmed". Maladie d'Addison-Birmer

Il existe plusieurs types de pathologies associées à un manque de microéléments dans l'organisme. L’un d’eux est l’anémie d’Addison Birmer. Il s'agit d'une évolution maligne de la maladie, exprimée par une anémie se traduisant par une carence en vitamine B12 et en acide folique. La maladie, qui survient dans 30 à 50 cas pour 10 000 habitants, est plus sensible chez les femmes et, au-delà de 50 ans, le risque de développer la maladie augmente (peut-être à cause de la ménopause).

Classification

Pour la première fois, l'anémie d'Addison Birmer se développe avec une carence en vitamine B12 ; elle a été décrite en 1855 par Addison, confirmée plus tard par Birmer, qui a étudié la maladie et a donné des informations détaillées. description clinique. Par la suite, cette condition a été nommée en l’honneur de ses chercheurs. Pendant longtemps, elle a été considérée comme une maladie incurable, grave et incontrôlable. Actuellement, la pathogenèse de la maladie est assez claire, mais l'étiologie reste en grande partie une hypothèse.

L'anémie d'Addison-Biermer se caractérise par la présence d'une triade spécifique de troubles dans l'organisme :

• Gastrite sévère de type atrophique. Il y a une diminution progressive de la fonction de l'épithélium glandulaire, la membrane muqueuse est infiltrée, remplacée par des ce corps cellules, la production diminue fortement ou s’arrête complètement.
• Incapacité à absorber la vitamine B12 et l'acide folique. Les deux composants sont nécessaires à la construction des cellules : avec leur aide, l'ADN est synthétisé et le noyau cellulaire est correctement formé. En cas de manque des deux, l'hématopoïèse et le tissu nerveux en souffrent en premier.
• Développement de l'hématopoïèse mégaloblastique. C’est la formation d’une multitude incapable de remplir normalement ses fonctions. Dans ce cas, l'évolution de l'anémie d'Addison-Birmer est similaire à celle d'une anémie maligne.

Causes

Le principal facteur conduisant au développement de la maladie, à l'origine de l'anémie d'Addison Birmer, est l'atrophie de la muqueuse gastrique, à la suite de laquelle cesse la sécrétion (production) de pepsinogène. Et le rôle du pepsinogène dans l’organisme est tel qu’il assure le transport et l’absorption de la cyanocobalamine. Cependant, ce n'est pas toujours gastrite atrophique conduit au développement d'une anémie mégablastique. Il est probable que plusieurs facteurs doivent coïncider pour le développement de la maladie.

L'absorption de la B12 et de l'acide folique peut être altérée en raison d'une inflammation étendue de la membrane muqueuse de l'estomac et de l'iléon de l'intestin ou de lésions de ces derniers causées par des tumeurs malignes.

L'anémie pernicieuse est, dans une large mesure, maladie auto-immune Ainsi, dans le sérum sanguin des patients, dans 70 à 75 % des cas, des anticorps dirigés contre les cellules internes de l'estomac ont été détectés. Lors d'expériences sur des rats, il s'est avéré que ces cellules conduisent à une atrophie gastrique. tissu glandulaire. Des anticorps similaires sont également présents dans sécrétion gastrique. La réponse auto-immune peut très probablement être considérée comme un facteur héréditaire, puisqu'une certaine quantité d'anticorps contre les cellules pariétales de l'estomac, ainsi que contre les cellules Système endocrinien trouvé chez des parents en bonne santé.

Supplémentaire, mais pas moins facteur important est une tendance héréditaire aux maladies pancréatiques.

Un mode de vie qui mène à des perturbations système immunitaire, par exemple, expérimenter des aliments durs, une transition soudaine vers le végétarisme, une utilisation incontrôlée de médicaments, une violation des dosages lors de la prise de médicaments. Ce qui est important, c’est que durant les années de famine d’après-guerre, l’incidence de l’anémie pernicieuse n’a pas augmenté, ce qui signifie que la malnutrition quantitative et qualitative ne peut être attribuée qu’à des causes concomitantes.

Il existe des faits épars décrivant des cas d'anémie mégaloblastique. Par exemple : dans les régions du nord, cette pathologie est plus fréquente ; il existe des indications d'une augmentation de la morbidité chez les personnes dont le travail implique du plomb et de la possibilité d'une intoxication lente au monoxyde de carbone ; après une intervention chirurgicale pour retirer l'estomac, lorsque la fonction sécrétoire est complètement éliminée, une anémie peut se développer après 5 à 7 ans; Il existe des informations sur le développement d'une anémie mégablastique à la suite d'un empoisonnement toxique dans l'alcoolisme chronique.

Symptômes

Les symptômes de l'anémie d'Addison-Birmer sont les suivants : des cellules érythrocytaires de taille anormale se forment, avec un cytoplasme envahi et leurs noyaux contiennent de petites inclusions.

En raison d'un manque critique de vitamine B12, un défaut se produit dans le métabolisme de l'acide folique, impliqué dans la synthèse de l'ADN. En conséquence, la division cellulaire est perturbée en périphérie. Les mêmes déformations quantitatives et qualitatives se produisent avec les plaquettes. La moelle osseuse change de couleur, acquiert une riche couleur écarlate et est dominée par des cellules mégablastiques immatures qui, dans leur type de développement, ressemblent à l'évolution maligne des maladies du sang.

La vitamine B12 est utilisée par l'organisme non seulement pour l'hématopoïèse, mais également pour fournir fonctionnement normal système nerveux. Avec sa carence, une dystrophie est observée chez terminaisons nerveuses colonne vertébrale.

Du système digestif, on détecte une atrophie de la membrane muqueuse du palais, du pharynx, de l'œsophage, de l'estomac et des intestins. Formation possible de polypes, légère hypertrophie du foie. L'évolution clinique de la maladie de l'anémie d'Addison-Birmer se manifeste progressivement : elle survient périodiquement faiblesse grave, les crises de vertiges s'intensifient et des acouphènes surviennent.

Les symptômes émergents de l'anémie d'Addison Birmer peuvent être divisés en manifestations :

• du système nerveux : la régulation des mouvements est perturbée, des paresthésies apparaissent ; la douleur survient dans l'espace intercostal; il y a parfois des dommages au visuel et nerf auditif; .
• de l'exterieur tube digestif: glossite, caractérisée par un syndrome de la « langue vernie » et des sensations douloureuses au niveau de la langue ; nausées, lourdeur dans la région épigastrique, formation d'aversion pour la nourriture, détérioration du goût; hypertrophie du foie, moins souvent - de la rate, apparition de jaunissement de la sclère et des muqueuses;
• manifestations externes : peau pâle avec une teinte jaunâtre, un syndrome d'anémie caractéristique d'Addison-Birmer se forme - le visage d'une poupée de cire ; gonflement du visage, gonflement important ; léthargie, somnolence.
• du cœur : apparition de douleurs, modifications dystrophiques du myocarde.

Diagnostique

Le diagnostic de l'anémie comprend plusieurs étapes.

L'examen visuel révèle : peau pâle, sclère ictérique, points noirs sur le visage, les mains et le corps. L'inspection donne une image caractéristique cavité buccale, sur stade initial maladies la langue est douloureuse, couverte de petites fissures. Au plus fort de la maladie, la langue devient écarlate et enflée, comme recouverte de vernis. Lorsqu'il y a une légère hypertrophie du foie et sa saillie au-delà du bord de la côte. La rate devient hypertrophiée chez un petit nombre de patients. Les tests neurologiques révèlent des modifications de la sensibilité des membres.

Lors du diagnostic de l'anémie d'Addison-Birmer, un test sanguin joue un rôle clé. Des recherches approfondies sont en cours sang périphérique, où une augmentation significative du volume sanguin érythrocytaire est détectée, tandis que le nombre de réticulocytes est fortement réduit. La présence de globules rouges hyperchromes est détectée. Le principal signe de l'anémie mégablastique peut être considéré comme la présence de neutrophiles hypersegmentaires (ayant cinq segments ou plus dans le noyau). Chez une personne relativement en bonne santé, ces cellules sont présentes dans une proportion de 2 % ; chez les personnes souffrant d'anémie pernicieuse, le nombre de neutrophiles hypersegmentaires dépasse 5 %.

L’examen de la moelle osseuse à la recherche d’anémie est tout aussi important. Il révèle une croissance de cellules mégaloblastiques - ce sont des cellules qui ont arrêté leur développement, précédant les érythrocytes. Ils sont anormalement agrandis, déformés, avec différence notable au niveau du développement du noyau et du cytoplasme. En général, une érythropoïèse non productive est caractéristique anémie mégablastique. La grande majorité des globules rouges immatures et déformés (mégablastes) sont détruits dans la moelle osseuse, sans entrer dans la circulation sanguine. À mesure que la maladie progresse, le nombre de réticulocytes continue de diminuer et leur déformation se produit.

Les diagnostics instrumentaux comprennent : l'examen du suc gastrique, qui révèle généralement une diminution de l'acidité ou son absence totale. Mais il existe une quantité importante de mucus, de composition similaire à celle du mucus intestinal. Un examen endoscopique est réalisé, où l'on observe clairement une atrophie étendue de la muqueuse gastrique, souvent appelée « plaques nacrées », et une perte de cellules sécrétoires. Malheureusement, même pendant la période de rémission, la synthèse du pepsinogène n'est pas restaurée.

Un examen histologique des tissus est souvent effectué, car l'une des causes pouvant provoquer l'anémie d'Addison Birmer est les néoplasmes malins.

Ces patients nécessitent une consultation supplémentaire avec des spécialistes spécialisés : neurologue, endocrinologue, cardiologue, immunologiste.

Une méthode de diagnostic obligatoire est le test de Schilling. Cette méthode vise à différencier le folate et anémie par carence pour l'anémie par carence en vitamine B12 afin d'en identifier la cause profonde et de définir le traitement approprié. Pour ce faire, leur concentration dans le sérum sanguin est mesurée. Le taux d'acide folique est de 5 à 20 ng/ml, celui de B12 est de 150 à 900 ng/ml. Les indicateurs inférieurs à ces limites indiquent la présence d'une carence de ces composants dans l'organisme. Pour effectuer le test, on injecte au patient de la vitamine B12 par voie intramusculaire, après un temps suffisant, sa concentration dans l'urine est déterminée, une petite quantité pour l'anémie par carence en B12, un maximum pour l'anémie par carence en folate.

La carence en acide folique dans le corps est plus fréquente chez à un jeune âge et ne s'accompagne pas d'une atrophie de la fonction sécrétoire de l'estomac ni de la présence de symptômes neurologiques. Il répond favorablement à l'acide folique oral et répond mieux au traitement. Lors de l’évaluation de patients atteints d’anémie par déficit en vitamine B12, il est important de déterminer la cause sous-jacente de la maladie.

Traitement

Le traitement de l'anémie d'Addison Birmer a ses propres caractéristiques. Choix médicament dépend de la cause de la maladie. L'anémie par carence en folates est due à une mauvaise absorption dans l'intestin. L'alcoolisme chronique en est une cause fréquente, et il est particulièrement dangereux pendant la grossesse.

Un manque d’acide folique est plus favorable pour l’organisme en termes de traitement, car il ne pose pas de problèmes. fonction sécrétoire l'estomac et l'administration orale de doses thérapeutiques du médicament donnent un effet rapide.

L'acide folique est disponible sous forme médicament séparé sous forme de comprimés ou de solution injectable, et dans la composition vitamines complexes. Les effets secondaires de la prise d'acide folique pour traiter l'anémie sont rares mais possibles réactions allergiques pour l'administration intramusculaire du médicament.

En cas de carence en vitamine B12 dans l'organisme, l'utilisation de comprimés n'est pas justifiée, car la présence d'une gastrite atrophique réduit à zéro ce traitement. Dans le traitement de ce type d'anémie, par voie intramusculaire ou injections sous-cutanées cyanocobalamine. L'administration intraveineuse du médicament est dangereuse. La cyanocobalamine est un liquide rosâtre, en ampoules de 1 ml, son utilisation peut parfois provoquer éruption cutanée allergique. Le médicament est administré quotidiennement à une dose allant jusqu'à 500 mcg, pendant 6 semaines, en plus administré acide foliqueà une dose allant jusqu'à 100 mcg.

En cas d'anémie légère ou modérée, le traitement peut être retardé jusqu'à ce qu'un diagnostic complet ait été posé et que les causes de la carence aient été identifiées. En cas de troubles neurologiques graves et de modifications significatives de la formule sanguine, le traitement commence immédiatement.

Souvent, les signes externes de l’anémie d’Addison-Birmer disparaissent dès les premiers jours de traitement. La douleur dans la langue et la bouche disparaît, l'appétit apparaît, la faiblesse disparaît, la vision et l'audition sont restaurées. Après quelques jours, la réticulocytose est restaurée et le nombre de mégablastes dans la moelle osseuse est fortement réduit. La restauration de l'hématopoïèse se produit généralement après 1 à 2 mois. Les troubles neurologiques graves peuvent rester symptomatiques pendant plusieurs mois, voire ne pas disparaître complètement.

En cas d'atrophie sévère de la muqueuse gastrique et d'anémie par carence en vitamine B12, des médicaments contenant de la vitamine B12 doivent être pris tout au long de la vie. Le patient doit être conscient que le refus du traitement d'entretien entraîne une rechute de l'anémie mégaloblastique. En règle générale, ceux qui se sont remis de l'anémie d'Addison-Birmer sont enregistrés dans un dispensaire et sont régulièrement observés. Les doses d'entretien sont administrées en cures courtes selon les prescriptions d'un médecin et sous surveillance constante de l'analyse sanguine.

Préparations pour la prévention

Pour prévenir l'anémie, l'acide folique n'est prescrit qu'à certains groupes de citoyens. Par exemple, pour les femmes enceintes pour prévenir les pathologies moelle épinière chez le fœtus, la mère qui allaite, pour bon développement enfant. Personnes âgées souffrant de certaines formes d'anémie, ainsi que les patients dans un état comateux. Dans tous les autres cas, la quantité apportée par l’alimentation normale est suffisante.

La vitamine B12 à des fins préventives n'est prescrite qu'en cas de carence éventuelle, par exemple en cas de végétarisme strict ou d'ablation totale de l'estomac. La cyanocobalamine jouit d'une large réputation en tant que médicament fortifiant général, ce qui n'a absolument pas fait ses preuves, mais elle est souvent prescrite en cas d'épuisement général, de fatigue et de fatigue accrue comme tonique. Compte tenu de la nécessité des vitamines B pour réguler le fonctionnement du système nerveux, il est possible d’utiliser la cyanocobolamine pour traiter l’inflammation du nerf trijumeau et d’autres neuropathies.

Le traitement de l'anémie d'Addison Birmer avec des préparations vitaminées doit être strictement ciblé. Et seulement en cas de suspicion de carence en plusieurs composants vitaminiques, vous pouvez prendre des complexes multivitaminés.

Clinique. Les personnes de plus de 40 ans tombent généralement malades. Le tableau clinique de la maladie comprend la triade suivante : 1) troubles du tube digestif ; 2) troubles du système hématopoïétique ; 3) troubles du système nerveux.

Les symptômes de la maladie se développent inaperçus. Plusieurs années avant l'apparition d'une anémie maligne, une achylie gastrique est détectée et, dans de rares cas, des modifications du système nerveux sont notées.

Au début de la maladie, une faiblesse physique et mentale croissante apparaît. Les patients se fatiguent rapidement, se plaignent de vertiges, de maux de tête, d'acouphènes, de « taches volantes » dans les yeux, ainsi que d'essoufflement, de palpitations au moindre Stress physique, somnolence le jour et insomnie la nuit. Des symptômes dyspeptiques (anorexie, diarrhée) apparaissent alors et les patients consultent un médecin déjà en état d'anémie importante.

D'autres patients ressentent initialement une douleur et une sensation de brûlure dans la langue et se tournent vers des spécialistes des maladies bucco-dentaires. Dans ces cas, un seul examen de la langue, révélant des signes de glossite typique, suffit pour poser le bon diagnostic ; cette dernière est confortée par l'aspect anémique du patient et le bilan sanguin caractéristique. Le symptôme de la glossite est très pathognomonique, bien qu’il ne soit pas strictement spécifique de la maladie d’Addison-Biermer.

Relativement rarement, selon divers auteurs, dans 1 à 2 % des cas, l'anémie pernicieuse débute par des symptômes d'angine de poitrine provoqués par une anoxémie myocardique. Parfois, la maladie commence par une maladie nerveuse. Les patients s'inquiètent des paresthésies - sensation de ramper, engourdissement dans les parties distales des extrémités ou douleur radiculaire.

L'apparition du patient lors d'une exacerbation de la maladie est caractérisée par une pâleur sévère de la peau avec une teinte jaune citron. La sclère est subictérique. Souvent, le tégument et les muqueuses sont plus ictériques que pâles. Une pigmentation brune en forme de « papillon » est parfois observée sur le visage - sur les ailes du nez et au-dessus des pommettes. Le visage est gonflé et un gonflement des chevilles et des pieds est assez courant. Les patients ne sont généralement pas émaciés ; au contraire, ils sont bien nourris et sujets à l’obésité. Le foie est presque toujours hypertrophié, atteignant parfois des tailles importantes, insensible et de consistance molle. La rate a une consistance plus dense et est généralement difficile à palper ; une splénomégalie est rarement observée.

Le symptôme classique - la glossite de Hunter - s'exprime par l'apparition de zones d'inflammation rouge vif sur la langue, très sensibles à la prise alimentaire et aux médicaments, notamment acides, provoquant chez le patient une sensation de brûlure et des douleurs. Les zones d’inflammation sont le plus souvent localisées le long des bords et au bout de la langue, mais elles touchent parfois la totalité de la langue (« langue échaudée »). Des éruptions cutanées aphteuses et parfois des fissures sont souvent observées sur la langue. De tels changements peuvent se propager aux gencives, à la muqueuse buccale, au palais mou et, dans de rares cas, à la membrane muqueuse du pharynx et de l'œsophage. Par la suite, les phénomènes inflammatoires s’atténuent et les papilles de la langue s’atrophient. La langue devient lisse et brillante (« langue vernie »).

Les patients ont un appétit capricieux. Parfois, il existe une aversion pour la nourriture, en particulier la viande. Les patients se plaignent d'une sensation de lourdeur dans la région épigastrique, généralement après avoir mangé.

Les radiographies révèlent souvent une douceur des plis de la muqueuse gastrique et une évacuation accélérée.

La gastroscopie révèle une atrophie nichée, moins souvent totale, de la muqueuse gastrique. Un symptôme caractéristique est la présence de plaques dites nacrées - des zones d'atrophie muqueuse brillantes et semblables à des miroirs, localisées principalement dans les plis de la muqueuse gastrique.

L'analyse du contenu gastrique révèle généralement une achylie et une augmentation de la teneur en mucus. Dans de rares cas, l'acide chlorhydrique libre et la pepsine sont contenus en petites quantités. Depuis l’introduction du test d’histamine dans la pratique clinique, les cas d’anémie pernicieuse avec acide chlorhydrique libre conservé dans le suc gastrique sont devenus plus fréquents.

Test de Singer - la réaction rat-réticulocytes donne généralement résultat négatif: le suc gastrique d'un patient atteint d'anémie pernicieuse lorsqu'il est administré par voie sous-cutanée à un rat ne provoque pas d'augmentation du nombre de réticulocytes, ce qui indique l'absence d'un facteur interne (gastromucoprotéine). La mucoprotéine glandulaire n'est pas détectée même avec des méthodes de recherche spéciales.

La structure histologique de la muqueuse gastrique obtenue par biopsie est caractérisée par un amincissement de la couche glandulaire et une diminution des glandes elles-mêmes. Les cellules principales et pariétales sont atrophiques et remplacées par des cellules muqueuses.

Ces changements sont plus prononcés au niveau du fond d’œil, mais peuvent affecter l’ensemble de l’estomac. Classiquement, on distingue trois degrés d'atrophie muqueuse : au premier degré, on note une simple achlorhydrie, au second, la disparition de la pepsine, au troisième, une achylie complète, incluant l'absence de sécrétion de gastromucoprotéine. En cas d'anémie pernicieuse, le troisième degré d'atrophie est généralement observé, mais il existe des exceptions.

L'achylie gastrique, en règle générale, persiste pendant la rémission, acquérant ainsi le bien connu valeur diagnostique en cette période. La glossite peut disparaître pendant la rémission ; son apparition laisse présager une exacerbation de la maladie.

L'activité enzymatique des glandes intestinales ainsi que du pancréas est réduite.

Pendant les périodes d'exacerbation de la maladie, on observe parfois une entérite avec des selles abondantes et intensément colorées, provoquée par une teneur accrue en stercobiline - jusqu'à 1 500 mg en quantités quotidiennes.

En raison de l'anémie, un état anoxique du corps se développe, qui affecte principalement les systèmes circulatoire et respiratoire. L'insuffisance fonctionnelle du myocarde dans l'anémie pernicieuse est causée par une mauvaise nutrition du muscle cardiaque et sa dégénérescence graisseuse.

Sur l'électrocardiogramme, des symptômes d'ischémie myocardique peuvent être notés - ondes T négatives dans toutes les dérivations, basse tension, élargissement complexe ventriculaire. Pendant la période de rémission, l'électrocardiogramme prend un aspect normal.

La température pendant la rechute s'élève souvent à 38°C ou plus nombres élevés, mais le plus souvent il s'agit d'une fièvre légère. L'augmentation de la température est principalement associée au processus de dégradation accrue des globules rouges.

Les modifications du système nerveux sont très importantes en termes de diagnostic et de pronostic. La base pathomorphologique du syndrome nerveux est la dégénérescence et la sclérose des colonnes postérieures et latérales de la moelle épinière, ou ce qu'on appelle la myélose funiculaire. Le tableau clinique de ce syndrome consiste en une combinaison de paralysie spinale spastique et de symptômes tabétiques. Les premiers comprennent : la paraparésie spastique avec augmentation des réflexes, du clonus et des réflexes pathologiques de Babinsky, Rossolimo, Bekhterev, Oppenheim. Les symptômes simulant le tabes dorsalis (« pseudotabes ») comprennent : des paresthésies (sensation de ramper, engourdissement des extrémités distales), des douleurs à la ceinture, une hypotension et une diminution des réflexes pouvant aller jusqu'à l'aréflexie, une altération des vibrations et une sensibilité profonde, une ataxie et un dysfonctionnement sensoriels. organes pelviens.

Parfois, les symptômes de lésions des voies pyramidales ou des colonnes postérieures de la moelle épinière dominent ; dans ce dernier cas, une image est créée qui ressemble à un tabes. Dans les formes rares et les plus graves de la maladie, la cachexie se développe avec paralysie, perte totale sensibilité profonde, aréflexie, troubles trophiques et troubles des organes pelviens (notre observation). Le plus souvent, nous voyons des patients présentant les premiers symptômes de myélose funiculaire, exprimés en paresthésies, douleurs radiculaires, légers troubles de la sensibilité profonde, démarche incertaine et une légère augmentation des réflexes tendineux.

Les lésions des nerfs crâniens, principalement des nerfs visuels, auditifs et olfactifs, sont moins fréquemment observées, entraînant des symptômes correspondants au niveau des organes sensoriels (perte de l'odorat, diminution de l'audition et de la vision). Un symptôme caractéristique est le scotome central, accompagné d'une perte de vision et disparaissant rapidement sous l'influence d'un traitement à la vitamine B12 (S. M. Ryse). Chez les patients atteints d'anémie pernicieuse, des lésions surviennent également neurone périphérique. Cette forme, appelée polynévrite, est causée par des modifications dégénératives de divers nerfs - sciatique, médian, ulnaire, etc. ou de branches nerveuses individuelles.

Des troubles mentaux sont également observés : délires, hallucinations, phénomènes parfois psychotiques avec humeurs dépressives ou maniaques ; La démence est plus fréquente chez les personnes âgées.

Lors d'une rechute sévère de la maladie, un coma (coma perniciosum) peut survenir - perte de conscience, chute de température et pression artérielle, essoufflement, vomissements, aréflexie, miction involontaire. Entre le développement de symptômes comateux et une chute indicateurs quantitatifs Il n’y a pas de ratio strict de sang rouge. Parfois, les patients ayant 10 unités d'hémoglobine dans le sang ne tombent pas dans le coma, mais parfois le coma se développe avec 20 unités ou plus d'hémoglobine. Dans la pathogenèse du coma pernicieux, le rôle principal est joué par le rythme rapide de l'anémie, conduisant à une ischémie sévère et à une hypoxie des centres du cerveau, en particulier de la région IIIe ventricule(A.F. Korovnikov).

Photo de sang. Dans le centre image clinique La maladie provoque des modifications du système hématopoïétique, conduisant au développement d'une anémie sévère (Fig. 42).

Le résultat d'une altération de l'hématopoïèse médullaire est une sorte d'anémie qui, pendant la période de rechute de la maladie, atteint un degré extrêmement élevé : des observations sont connues lorsque (avec une issue favorable !) l'hémoglobine a diminué à 8 unités (1,3 g%), et le nombre de globules rouges - à 140 000.

Quelle que soit la diminution du taux d'hémoglobine, le nombre de globules rouges diminue encore plus, de sorte que l'indice de couleur dépasse toujours un, atteignant dans les cas graves 1,4-1,8.

Le substrat morphologique de l'hyperchromie est constitué de gros érythrocytes riches en hémoglobine - macrocytes et mégalocytes. Ces derniers, atteignant un diamètre de 12 à 14 microns et plus, sont le produit final de l'hématopoïèse mégaloblastique. Le sommet de la courbe érythrocytométrique est décalé vers la droite par rapport à la normale.

Le volume d'un mégalocyte est de 165 µm3 ou plus, soit 2 fois le volume d'un normocyte ; En conséquence, la teneur en hémoglobine de chaque mégalocyte est nettement supérieure à la normale. Les mégalocytes sont de forme quelque peu ovale ou elliptique ; ils sont intensément colorés et ne présentent pas de clairière centrale (Tableaux 19, 20).

Pendant la période de rechute, des formes dégénératives d'érythrocytes sont observées - érythrocytes basophiles, schizocytes, poïkilocytes et microcytes, érythrocytes avec des restes préservés du noyau sous forme de corps Jolly, d'anneaux de Cabot, etc., ainsi que des formes nucléaires - érythroblastes (mégaloblastes). Le plus souvent, il s'agit de formes orthochromes avec un petit noyau pycnotique (appelés à tort « normoblastes »), moins souvent de mégaloblastes polychromatophiles et basophiles avec un noyau de structure typique.

Le nombre de réticulocytes lors d'une exacerbation est fortement réduit.

L'apparition de réticulocytes dans le sang en grande quantité laisse présager une rémission imminente.

Les modifications du sang blanc ne sont pas moins caractéristiques de l'anémie pernicieuse. Lors d'une rechute d'anémie pernicieuse, on observe une leucopénie (jusqu'à 1 500 ou moins), une neutropénie, une éosinopénie ou une anéosinophilie, une abasophilie et une monopénie. Parmi les cellules de la série des neutrophiles, on note un « décalage vers la droite » avec l'apparition de formes polysegmentées géantes contenant jusqu'à 8 à 10 segments nucléaires. Parallèlement au déplacement des neutrophiles vers la droite, un déplacement vers la gauche est également observé avec l'apparition de métamyélocytes et de myélocytes. Parmi les monocytes, il existe des formes jeunes - les monoblastes. Les lymphocytes ne changent pas en cas d'anémie pernicieuse, mais pourcentage ils sont augmentés (lymphocytose relative).

Le nombre de plaquettes sanguines lors d'une exacerbation est légèrement réduit. Dans certains cas, une thrombocytopénie est observée - jusqu'à 30 000 ou moins. Les plaquettes peuvent être de taille atypique ; leur diamètre atteint 6 microns ou plus (ce qu'on appelle les mégaplaquettes) ; Des formes dégénératives surviennent également. La thrombocytopénie dans l'anémie pernicieuse ne s'accompagne généralement pas d'un syndrome hémorragique. Ce n'est que dans de rares cas que des phénomènes hémorragiques sont observés.

Hématopoïèse de la moelle osseuse. Le tableau de l'hématopoïèse médullaire dans l'anémie pernicieuse est très dynamique (Fig. 43, a, b ; Tableaux 21, 22).

Pendant la période d'exacerbation de la maladie, la ponction médullaire apparaît macroscopiquement abondante, rouge vif, qui contraste avec l'aspect pâle et aqueux du sang périphérique. Le nombre total d’éléments nucléés de la moelle osseuse (myélokaryocytes) est augmenté. Le rapport entre leucocytes et érythroblastes leuco/érythro au lieu de 3:1-4:1 devient normalement égal à 1:2 et même 1:3 ; il y a donc une prédominance absolue des érythroblastes.

Dans les cas graves, chez les patients non traités, avec coma pernicieux, l'érythropoïèse se produit entièrement selon le type mégaloblastique. Il existe également des réticulomégaloblastes - des cellules de type réticulaire de forme irrégulière, avec un large protoplasme bleu pâle et un noyau d'une structure cellulaire délicate, situé quelque peu excentriquement. Apparemment, les mégaloblastes dans l'anémie pernicieuse peuvent provenir à la fois d'hémocytoblastes (via le stade érythroblastique) et de cellules réticulaires (retour à l'érythropoïèse angioblastique embryonnaire).

Les relations quantitatives entre mégaloblastes de différents degrés de maturité (ou différents « âges ») sont très variables. La prédominance des promégaloblastes et des mégaloblastes basophiles dans le ponctué sternal crée une image de moelle osseuse « bleue ». En revanche, la prédominance de mégaloblastes oxyphiles, entièrement hémoglobinisés, donne l’impression d’une moelle osseuse « rouge ».

Un trait caractéristique des cellules mégaloblastiques est l’hémoglobinisation précoce de leur cytoplasme alors que la structure délicate du noyau est encore préservée. La caractéristique biologique des mégaloblastes est l'anaplasie, c'est-à-dire perte par une cellule de sa capacité inhérente à un développement normal et différencié et à une éventuelle transformation en érythrocytes. Seule une petite proportion de mégaloblastes arrive à maturité. étape finale de son développement et se transforme en mégacytes anucléés.

L'anaplasie cellulaire dans l'anémie maligne présente des caractéristiques communes avec l'anaplasie cellulaire dans les néoplasmes malins et la leucémie. La similitude morphologique avec les cellules de blastome est particulièrement évidente dans les mégaloblastes polymorphonucléaires « monstrueux ». Etude comparative des caractéristiques morphologiques et caractéristiques biologiques les mégaloblastes dans l'anémie maligne, les hémocytoblastes dans la leucémie et les cellules cancéreuses dans les néoplasmes malins nous ont conduit à l'idée d'un possible point commun mécanismes pathogénétiques pour ces maladies. Il y a des raisons de penser que la leucémie et les néoplasmes malins, comme l'anémie maligne, surviennent dans des conditions de déficit de facteurs spécifiques nécessaires au développement normal des cellules du corps.

Les mégaloblastes sont l'expression morphologique d'une sorte de « dystrophie » du globule rouge, qui « manque » d'un facteur de maturation spécifique - la vitamine B 12. Toutes les cellules de la rangée rouge ne sont pas anaplasiques au même degré ; certaines cellules apparaissent comme sous forme de cellules de transition entre normo- et mégaloblastes ; ce sont ce qu'on appelle les macronormoblastes. Ces cellules, qui présentent des difficultés particulières de différenciation, se trouvent généralement au stade initial de la rémission. Au fur et à mesure que la rémission progresse, les normoblastes apparaissent et les cellules de la série mégaloblastique passent au second plan et disparaissent complètement.

La leucopoïèse lors d'une exacerbation se caractérise par un retard dans la maturation des granulocytes et la présence de métamyélocytes géants et de neutrophiles polymorphonucléaires dont la taille est 2 fois supérieure à celle des neutrophiles normaux.

Des changements similaires - maturation altérée et polymorphisme nucléaire prononcé - sont également observés dans les cellules géantes de la moelle osseuse. Tant dans les mégacaryocytes immatures que dans les formes polymorphes « trop mûres », les processus de formation et de libération des plaquettes sont perturbés. La mégaloblastose, les neutrophiles polysegmentés et les modifications mégacaryocytaires dépendent de la même cause. Cette raison est une carence d'un facteur hématopoïétique spécifique - la vitamine B12.

L'hématopoïèse de la moelle osseuse au stade de rémission hématologique, en l'absence de syndrome anémique, se produit selon le type normal (normoblastique).

Une dégradation accrue des érythrocytes, ou érythrorrhexis, se produit dans tout le système réticulohistiocytaire, y compris dans la moelle osseuse elle-même, où certains des érythromégaloblastes contenant de l'hémoglobine subissent le processus de caryo- et de cytorexie, qui entraîne la formation de fragments d'érythrocytes - les schizocytes. Ces derniers pénètrent en partie dans le sang, en partie sont capturés par les cellules réticulaires phagocytaires - les macrophages. Parallèlement aux phénomènes d'érythrophagie, des accumulations importantes de pigment contenant du fer - l'hémosidérine, dérivée de l'hémoglobine des globules rouges détruits, se trouvent dans les organes.

La dégradation accrue des globules rouges ne justifie pas la classification de l'anémie pernicieuse comme anémies hémolytiques(comme le supposaient les auteurs plus anciens), puisque l'érythrorrhexie, qui se produit dans la moelle osseuse elle-même, est causée par une hématopoïèse défectueuse et est de nature secondaire.

Les principaux signes d'une dégradation accrue des érythrocytes dans l'anémie pernicieuse sont une coloration ictérique du tégument et des muqueuses, une hypertrophie du foie et de la rate, un sérum sanguin doré intensément coloré avec une teneur accrue en bilirubine « indirecte », la présence constante d'urobiline dans l'urine et pléiochromie de la bile et des selles avec une augmentation significative de la teneur en stercobiline du chou frisé.

Anatomie pathologique. Grâce au succès thérapie moderne l'anémie pernicieuse dans la section est actuellement très rare. Lors de l'autopsie d'un cadavre, on constate l'anémie de tous les organes tout en maintenant le tissu adipeux. On note une infiltration graisseuse du myocarde (« cœur de tigre »), des reins et du foie, et une nécrose graisseuse centrale des lobules est également retrouvée dans ce dernier.

Dans le foie, la rate, la moelle osseuse, les ganglions lymphatiques, en particulier rétropéritonéaux, un dépôt important de pigment jaune-brun à grains fins est déterminé - l'hémosidérine, qui donne réaction positive sur le fer. L'hémosidérose est plus prononcée dans les cellules de Kupffer situées à la périphérie des lobules hépatiques, tandis que dans la rate et la moelle osseuse, l'hémosidérose est beaucoup moins prononcée et parfois ne se produit pas du tout (contrairement à ce qui est observé avec une véritable anémie hémolytique). Une grande quantité de fer se dépose dans les tubules contournés des reins.

Les changements dans les organes digestifs sont très caractéristiques. Les papilles de la langue sont atrophiques. Des changements similaires peuvent être observés dans la membrane muqueuse du pharynx et de l'œsophage. Dans l'estomac, une atrophie de la membrane muqueuse et de ses glandes est détectée - anadénie. Un processus atrophique similaire se produit dans les intestins.

Dans le système nerveux central, principalement dans les colonnes postérieures et latérales de la moelle épinière, on note des modifications dégénératives, appelées sclérose combinée ou myélose funiculaire. Plus rarement, des foyers ischémiques avec ramollissement nécrotique se trouvent dans la moelle épinière. Tissu nerveux. Des nécroses et des foyers de prolifération gliale dans le cortex cérébral ont été décrits.

Un signe typique de l'anémie pernicieuse est une moelle osseuse rouge pourpre et juteuse, qui contraste fortement avec la pâleur générale du tégument et l'anémie de tous les organes. La moelle osseuse rouge se trouve non seulement dans les os plats et les épiphyses des os longs, mais également dans la diaphyse de ces derniers. Parallèlement à l'hyperplasie de la moelle osseuse, des foyers extramédullaires d'hématopoïèse (accumulation d'érythroblastes et de mégaloblastes) sont observés dans la pulpe splénique, le foie et les ganglions lymphatiques. Les éléments réticulo-histiocytaires des organes hématopoïétiques et les foyers extramédullaires d'hématopoïèse présentent les phénomènes d'érythrophagocytose.

La possibilité d'une transition de l'anémie pernicieuse vers un état aplasique, reconnue par les auteurs précédents, est actuellement niée. Des coupes de moelle osseuse rouge indiquent que l’hématopoïèse persiste jusqu’au dernier moment de la vie du patient. L'issue fatale ne se produit pas en raison d'une aplasie anatomique de l'organe hématopoïétique, mais du fait que l'hématopoïèse mégaloblastique fonctionnellement défectueuse n'est pas en mesure de fournir des processus de respiration d'oxygène vitaux pour le corps. le minimum nécessaire des globules rouges

Étiologie et pathogenèse. Depuis que Biermer a identifié l’anémie « pernicieuse » comme maladie indépendante, l'attention des cliniciens et des pathologistes a été attirée par le fait qu'avec cette maladie, une achylie gastrique est constamment observée (qui, selon des données récentes, est résistante à l'histamine), et dans la section une atrophie de la muqueuse gastrique (anadenia ventriculi) est détectée . Naturellement, on souhaitait établir un lien entre l'état du tube digestif et le développement de l'anémie.

Selon idées modernes, le syndrome anémique pernicieux doit être considéré comme une manifestation d'une carence endogène en vitamine B12.

Le mécanisme direct de l'anémie dans la maladie d'Addison-Biermer est qu'en raison d'une carence en vitamine B12, le métabolisme des nucléoprotéines est perturbé, ce qui entraîne un trouble des processus mitotiques dans les cellules hématopoïétiques, en particulier dans les érythroblastes de la moelle osseuse. Le rythme lent de l'érythropoïèse mégaloblastique est causé à la fois par un ralentissement des processus mitotiques et par une réduction du nombre de mitoses elles-mêmes : au lieu de trois mitoses caractéristiques de l'érythropoïèse normoblastique, l'érythropoïèse mégaloblastique se produit avec une mitose. Cela signifie que même si un pronormoblaste produit 8 globules rouges, un promégaloblaste ne produit que 2 globules rouges.

La désintégration de nombreux mégaloblastes hémoglobinisés qui n'ont pas eu le temps de se « dénucléer » et de se transformer en érythrocytes, ainsi que leur lente différenciation (« avortement de l'érythropoïèse ») est la principale raison conduisant au fait que les processus d'hématopoïèse ne compensent pas les des processus de destruction du sang et d'anémie se développent, accompagnés d'une accumulation accrue de produits non utilisés de dégradation de l'hémoglobine.

Ce dernier est confirmé par les données de détermination du cycle du fer (à l'aide d'isotopes radioactifs), ainsi que par l'excrétion accrue de pigments sanguins - urobiline, etc.

En relation avec la nature «déficiente» indiscutablement établie d'une carence en vitamines endogènes de l'anémie pernicieuse, les opinions auparavant dominantes sur l'importance de la dégradation accrue des globules rouges dans cette maladie ont subi une révision radicale.

Comme on le sait, l'anémie pernicieuse était classée comme anémie hémolytique et l'érythropoïèse mégaloblastique était considérée comme une réponse de la moelle osseuse à une dégradation accrue des globules rouges. Cependant, la théorie hémolytique n'a été confirmée ni expérimentalement, ni en clinique, ni dans pratique médicale. Pas un seul expérimentateur n'a pu obtenir des images d'anémie pernicieuse lorsque des animaux étaient empoisonnés avec un noyau hémolytique. Anémie type hémolytique ni en expérimentation ni en clinique, elles ne s'accompagnent d'une réaction mégaloblastique de la moelle osseuse. Enfin, les tentatives visant à traiter l’anémie pernicieuse par splénectomie afin de réduire la dégradation des globules rouges ont également échoué.

L'excrétion accrue de pigments dans l'anémie pernicieuse ne s'explique pas tant par la destruction des globules rouges nouvellement formés dans le sang circulant, mais par la désintégration des mégaloblastes et des mégalocytes contenant de l'hémoglobine avant même leur libération dans le sang périphérique, c'est-à-dire dans la moelle osseuse et les foyers d'hématopoïèse extramédullaire. Cette hypothèse est confirmée par le fait que nous avons découvert une érythrophagocytose accrue dans la moelle osseuse de patients atteints d'anémie pernicieuse. L'augmentation de la teneur en fer dans le sérum sanguin constatée pendant la période de rechute de l'anémie pernicieuse s'explique principalement par une altération de l'utilisation du fer, car pendant la période de rémission, la teneur en fer dans le sang revient à des niveaux normaux.

En plus du dépôt accru dans les tissus de pigments contenant du fer - hémosidérine et contenu élevé dans le sang, le suc duodénal, l'urine et les selles de pigments sans fer (bilirubine, urobiline), chez les patients atteints d'anémie pernicieuse, une quantité accrue de porphyrine et de petites quantités d'hématine se trouvent dans le sérum sanguin, l'urine et la moelle osseuse. La porphyrinémie et l'hématinémie s'expliquent par une utilisation insuffisante des pigments sanguins organes hématopoïétiques, de sorte que ces pigments circulent dans le sang et sont excrétés du corps dans l'urine.

Les mégaloblastes (mégalocytes) dans l'anémie pernicieuse, ainsi que les mégaloblastes embryonnaires (mégalocytes), sont extrêmement riches en porphyrine et ne peuvent pas être des transporteurs d'oxygène à part entière dans la même mesure que les globules rouges normaux. Cette conclusion est cohérente avec le fait établi d’une consommation accrue d’oxygène par la moelle osseuse mégaloblastique.

La théorie de l'avitaminose B12 sur la genèse de l'anémie pernicieuse, généralement acceptée par l'hématologie et les cliniques modernes, n'exclut pas le rôle de facteurs supplémentaires contribuant au développement de l'anémie, notamment l'infériorité qualitative des macromégalocytes et de leurs « fragments » - les poïkilocytes, les schizocytes et la « fragilité » de leur présence dans le sang périphérique. Selon les observations de plusieurs auteurs, 50 % des globules rouges transfusés d’un patient atteint d’anémie pernicieuse à un receveur sain restent dans le sang de ce dernier pendant 10-12 à 18-30 jours. La durée de vie maximale des érythrocytes pendant la période d'exacerbation de l'anémie pernicieuse varie de 27 à 75 jours, soit 2 à 4 fois moins que la normale. Enfin, les propriétés hémolytiques faiblement exprimées du plasma de patients atteints d'anémie pernicieuse ont une certaine importance (en aucun cas primordiale), prouvée par les observations d'érythrocytes de donneurs sains transfusés à des patients atteints d'anémie pernicieuse et soumis à une dégradation accélérée dans le sang des receveurs. (Hamilton et collaborateurs, Yu. M. Bala).

La pathogenèse de la myélose funiculaire, ainsi que du syndrome d'anémie pernicieuse, est associée à des modifications atrophiques de la muqueuse gastrique, entraînant une carence complexe de vitamines DANS.

Les observations cliniques qui ont établi l'effet bénéfique de l'utilisation de la vitamine B12 dans le traitement de la myélose funiculaire permettent de reconnaître syndrome nerveux avec la maladie de Birmer (accompagnée du syndrome anémique), une manifestation d'une carence en vitamine B12 dans le corps.

La question de l’étiologie de la maladie d’Addison-Birmer doit encore être considérée comme non résolue.

Selon les conceptions modernes, la maladie d'Addison-Biermer est une maladie caractérisée par une infériorité congénitale de l'appareil glandulaire du fond de l'estomac, qui se révèle avec l'âge sous la forme d'une involution prématurée des glandes produisant la gastromucoprotéine, nécessaire à l'assimilation de la vitamine B12. .

On ne parle pas de gastrite atrophique (gastrite atrophicans), mais d'atrophie gastrique (atrophia gastrica). Le substrat morphologique de ce processus dystrophique particulier est une atrophie imbriquée, rarement diffuse, affectant principalement les glandes fundiques du fond de l'estomac (anadenia ventriculi). Ces modifications, qui créent des « taches perlées » connues des pathologistes du siècle dernier, sont détectées par voie intravitale lors d'un examen gastroscopique (voir ci-dessus) ou par biopsie de la muqueuse gastrique.

Le concept de genèse auto-immune de l'atrophie gastrique dans l'anémie pernicieuse, avancé par un certain nombre d'auteurs (Taylor, 1959 ; Roitt et ses collaborateurs, 1964), mérite l'attention. Ce concept est étayé par la détection dans le sérum sanguin de la plupart des patients atteints d'anémie pernicieuse d'anticorps spécifiques dirigés contre les cellules pariétales et principales des glandes gastriques, qui disparaissent temporairement sous l'influence des corticostéroïdes, ainsi que par des données d'immunofluorescence montrant la présence d'anticorps fixés. dans le cytoplasme des cellules pariétales.

On pense que les auto-anticorps dirigés contre les cellules gastriques jouent un rôle pathogénétique dans le développement de l'atrophie de la muqueuse gastrique et des troubles ultérieurs de sa fonction sécrétoire.

Par examen microscopique biopsiée de la muqueuse gastrique, cette dernière a révélé une infiltration lymphoïde importante, considérée comme une preuve d'implication cellules immunocompétentes en déclenchant un processus inflammatoire auto-immunitaire spécifique à un organe avec une atrophie ultérieure de la muqueuse gastrique.

À cet égard, il convient de noter la fréquence des combinaisons du tableau histologique d'atrophie et d'infiltration lymphoïde de la muqueuse gastrique, caractéristique de l'anémie pernicieuse de Birmer, avec la thyroïdite lymphoïde de Hashimoto. De plus, les patients décédés atteints d'anémie de Birmer présentent souvent (à l'autopsie) des signes de thyroïdite.

Le point commun immunologique de l'anémie de Biermer et de la thyroïdite de Hashimoto est étayé par le fait que des anticorps antithyroïdiens ont été détectés dans le sang de patients atteints d'anémie de Biermer et, d'autre part, des anticorps contre les cellules pariétales de la muqueuse gastrique chez les patients présentant la lésion. glande thyroïde. Selon Irvine et al (1965), des anticorps contre les cellules pariétales gastriques sont retrouvés chez 25 % des patients atteints de thyroïdite de Hashimoto (des anticorps antithyroïdiens chez ces mêmes patients sont retrouvés dans 70 % des cas).

Les résultats d'études menées auprès de proches de patients atteints d'anémie de Birmer sont également intéressants : selon divers auteurs, des anticorps contre les cellules tapissant la muqueuse gastrique et contre les cellules de la glande thyroïde, ainsi qu'une violation de la sécrétion et de l'adsorption ( en relation avec la vitamine B 12) les fonctions de l'estomac, sont observées chez pas moins de 20 % des proches des patients atteints d'anémie pernicieuse de Birmer.

Selon les dernières études menées par la méthode de radiodiffusion sur 19 patients atteints d'anémie pernicieuse, un groupe de chercheurs américains a établi l'existence dans le sérum sanguin de tous les patients d'anticorps qui soit « bloquent » le facteur intrinsèque, soit se lient à la fois au facteur intrinsèque (IF ) et le complexe CF+ AT 12.

Des anticorps anti-HF ont également été trouvés dans le suc gastrique et la salive de patients atteints d'anémie de Birmer.

Des anticorps sont également présents dans le sang des nourrissons (âgés de moins de 3 semaines) nés de mères atteintes d'anémie pernicieuse et qui contenaient des anticorps anti-HF dans leur sang.

Dans les formes infantiles d'anémie par déficit en B12, survenant avec une muqueuse gastrique intacte, mais avec une production altérée du facteur interne (voir ci-dessous), des anticorps dirigés contre ce dernier (anticorps anti-HF) sont détectés dans environ 40 % des cas.

Les anticorps ne sont pas détectés dans l'anémie pernicieuse infantile, qui survient en raison d'une mauvaise absorption de la vitamine B 12 au niveau intestinal.

À la lumière des données ci-dessus, la pathogenèse profonde de l'anémie de Biermer par déficit en vitamine B12 semble être un conflit auto-immun.

Schématiquement, la survenue du syndrome neuroanémique (déficit en B12) dans la maladie d'Addison-Biermer peut être représentée de la manière suivante.

La question de la relation entre l'anémie pernicieuse et le cancer gastrique mérite une attention particulière. Cette question retient depuis longtemps l’attention des chercheurs. Depuis les premières descriptions de l'anémie maligne, on sait que cette maladie est souvent associée à des tumeurs malignes de l'estomac.

Selon les statistiques américaines (citées par Wintrobe), le cancer de l'estomac survient chez 12,3 % (dans 36 cas sur 293) des personnes décédées d'anémie maligne à l'âge de 45 ans. Selon les données récapitulatives recueillies par A.V. Melnikov et N.S. Timofeev, l'incidence du cancer de l'estomac chez les patients atteints d'anémie maligne, établie sur la base de documents cliniques, radiologiques et sectionnels, est de 2,5 %, soit environ 8 fois plus que dans la population générale (0,3 %). Selon les mêmes auteurs, l'incidence du cancer de l'estomac chez les patients atteints d'anémie pernicieuse est 2 à 4 fois plus élevée que celle du cancer de l'estomac chez les personnes du même âge qui ne souffrent pas d'anémie.

Il convient de noter l'augmentation des cas de cancer de l'estomac chez les patients souffrant d'anémie pernicieuse en dernières années, ce qui s'explique par la prolongation de la vie des patients (grâce à une thérapie Bia efficace) et à la restructuration progressive de la muqueuse gastrique. Dans la plupart des cas, il s’agit de patients atteints d’anémie pernicieuse qui développent un cancer de l’estomac. Il ne faut cependant pas perdre de vue que le cancer gastrique lui-même donne parfois l'image d'une anémie pernicieuse. En même temps, il n'est pas nécessaire, comme le suggèrent certains auteurs, que le cancer frappe la partie fundique de l'estomac, bien que la localisation de la tumeur dans cette partie ait certainement une signification « aggravante ». Selon S. A. Reinberg, sur 20 patients présentant une combinaison de cancer de l'estomac et d'anémie pernicieuse, seuls 4 avaient une tumeur localisée dans les régions cardiales et sous-cardiques ; dans 5 cas, une tumeur a été trouvée dans l'antre, dans 11 cas - dans le corps de l'estomac. Une image sanguine anémique pernicieuse peut se développer à n’importe quelle localisation du cancer gastrique, accompagnée d’une atrophie diffuse de la muqueuse impliquant les glandes du fond de l’estomac. Il y a des cas où le tableau sanguin anémique pernicieux développé était le seul symptôme du cancer de l'estomac ( cas similaire décrit par nos soins)1.

Les signes suspects du développement d'un cancer de l'estomac chez un patient atteint d'anémie pernicieuse doivent être pris en compte, premièrement, un changement du type d'anémie d'hyperchrome à normohypochrome, deuxièmement, le développement d'un caractère réfractaire du patient au traitement par la vitamine B12, troisièmement, l'apparition de nouveaux symptômes, inhabituels pour l'anémie pernicieuse en tant que telle : perte d'appétit, perte de poids. L'apparition de ces symptômes oblige le médecin à examiner immédiatement le patient en direction d'un éventuel blastome gastrique.

Il convient de souligner que même un résultat négatif d'un examen radiographique de l'estomac ne peut garantir l'absence de tumeur.

Par conséquent, en présence même de simples symptômes cliniques et hématologiques qui inspirent une suspicion raisonnable du développement d'un blastome, il est nécessaire d'envisager une intervention chirurgicale - une laparotomie d'essai - comme indiqué.

Prévision. La thérapie hépatique, proposée en 1926, et le traitement moderne à la vitamine B i2 ont radicalement modifié l'évolution de la maladie, qui avait perdu son caractère « malin ». Or, l'issue mortelle de l'anémie maligne, qui survient lors d'un manque d'oxygène du corps (anoxie) dans le coma, est très rare. Bien que tous les symptômes de la maladie ne disparaissent pas pendant la rémission, une rémission sanguine persistante, résultant de l'utilisation systématique de médicaments antianémiques, équivaut en réalité à une guérison pratique. Il existe des cas de guérison complète et définitive, notamment chez les patients qui n'ont pas encore développé de syndrome nerveux.

Traitement. Pour la première fois, Minot et Murphy (1926) ont rapporté la guérison de 45 patients atteints d'anémie maligne en utilisant régime spécial riche en foie de veau cru. Le plus actif était le foie de veau faible en gras, haché deux fois et prescrit au patient 200 g par jour 2 heures avant les repas.

Une grande réussite dans le traitement de l’anémie pernicieuse a été la production d’extraits de foie efficaces. Parmi les extraits de foie administrés par voie parentérale, le plus célèbre était le campolon soviétique, extrait du foie. bétail et produit en ampoules de 2 ml. Dans le cadre des rapports sur le rôle antianémique du cobalt, des concentrés hépatiques enrichis en cobalt ont été créés. Un médicament soviétique similaire, l'antianémine, a été utilisé avec succès dans les cliniques nationales pour traiter les patients atteints d'anémie pernicieuse. La dose d'antianémine est de 2 à 4 ml par jour dans le muscle jusqu'à l'obtention d'une rémission hématologique. La pratique a montré qu'une seule administration d'une dose massive de Campolon dans 12 à 20 ml (appelée « coup de Campolone ») équivaut en effet à une série complète d'injections du même médicament, 2 ml par jour.

Selon la recherche moderne, la spécificité de l'action des médicaments hépatiques dans l'anémie pernicieuse est due à leur teneur en vitamine hématopoïétique (B12). Par conséquent, la base de la standardisation des médicaments antianémiques est la teneur quantitative en vitamine B12 en microgrammes ou gammas pour 1 ml. Campolon de diverses séries contient de 1,3 à 6 µg/ml, antianémine - 0,6 µg/ml de vitamine B12.

En lien avec la production d’acide folique synthétique, ce dernier était utilisé pour traiter l’anémie pernicieuse. Prescrit per os ou parentéralement à une dose de 30 à 60 mg ou plus (maximum jusqu'à 120 à 150 mg pro die), l'acide folique provoque une rémission rapide chez un patient atteint d'anémie pernicieuse. Cependant propriété négative l'acide folique est qu'il entraîne une consommation accrue de vitamine B12 dans les tissus. Selon certaines données, l'acide folique n'empêche pas le développement de la myélose funiculaire et, en cas d'utilisation à long terme, la favorise même. Par conséquent, l’acide folique n’a pas été utilisé pour traiter l’anémie d’Addison-Biermer.

Actuellement, en raison de l'introduction de la vitamine B12 dans la pratique généralisée, les remèdes ci-dessus dans le traitement de l'anémie pernicieuse, utilisés pendant 25 ans (1925-1950), ont perdu de leur importance.

Le meilleur effet pathogénétique dans le traitement de l'anémie pernicieuse est obtenu grâce à l'utilisation parentérale (intramusculaire, sous-cutanée) de vitamine B12. Il convient de distinguer la thérapie de saturation, ou « thérapie d'impact », réalisée lors d'une exacerbation, et la « thérapie d'entretien », réalisée lors d'une période de rémission.

Thérapie de saturation. Initialement, sur la base des besoins humains quotidiens en vitamine B12, qui ont été déterminés à 2-3 mcg, il a été proposé d'administrer des doses relativement faibles de vitamine B12 - 15 ? quotidiennement ou 30 ? dans 1-2 jours. Dans le même temps, on pensait que l'introduction de doses élevées était inappropriée en raison du fait que la majeure partie du montant reçu dépassait 30 ? La vitamine B12 est excrétée par l’organisme dans l’urine. Des études ultérieures ont toutefois montré que la capacité du plasma à se lier à la vitamine B12 (qui dépend principalement de la teneur en β-globuline) et le degré d'utilisation de la vitamine B12 varient en fonction des besoins de l'organisme en vitamine B12, c'est-à-dire du degré d'utilisation de la vitamine B12. de carence en vitamine B12 dans les tissus. La teneur normale en vitamine B12 dans cette dernière, selon Ungley, est de 1 000 à 2 000 ? (0,1-0,2 g), dont la moitié provient du foie.

Selon Mollin et Ross, en cas de déficit sévère en vitamine B12 dans l'organisme, se manifestant cliniquement par l'image d'une myélose funiculaire, après une injection de 1000 ? La vitamine B12 est retenue dans l'organisme entre 200 et 300 ?.

L'expérience clinique a montré que, même si de petites doses de vitamine B12 conduisent pratiquement à une amélioration clinique et à la restauration d'une numération globulaire normale (ou proche de la normale), elles restent insuffisantes pour restaurer les réserves tissulaires de vitamine B12. La sous-saturation de l'organisme en vitamine B12 se manifeste par l'infériorité connue de la rémission clinique et hématologique (préservation effets résiduels glossite et surtout phénomènes neurologiques, macrocytose des érythrocytes), et dans une tendance à rechutes précoces maladies. Pour les raisons évoquées ci-dessus, l’utilisation de petites doses de vitamine B12 est considérée comme inappropriée. Afin d'éliminer la carence en vitamine B12 pendant la période d'exacerbation de l'anémie pernicieuse, il est actuellement proposé d'utiliser des quantités moyennes de 100 à 200 ? et les gros - 500-1000 ? - des doses de vitamine B12.

En pratique, comme régime pour l'exacerbation de l'anémie pernicieuse, on peut recommander des injections de vitamine B12 à raison de 100-200 ? quotidiennement pendant la première semaine (avant le début de la crise réticulocytaire) et tous les deux jours par la suite jusqu'au début de la rémission hématologique. En moyenne, avec un traitement d'une durée de 3 à 4 semaines, la dose de vitamine B12 est de 1 500 à 3 000 ?.

Pour la myélose funiculaire, des doses plus massives (choc) de vitamine B12 sont indiquées - 500-1000 ? quotidiennement ou tous les deux jours pendant 10 jours, puis 1 à 2 fois par semaine jusqu'à stabilité effet thérapeutique- disparition de tous les symptômes neurologiques.

Des résultats positifs - une amélioration prononcée chez 11 patients sur 12 atteints de myélose funiculaire (et chez 8 patients avec restauration de la capacité de travail) - ont été obtenus par L. I. Yavorkovsky avec l'administration endolubique de vitamine B12 à une dose de 15-200 MCG à des intervalles de 4 à 10 jours, pour un total d'un traitement allant jusqu'à 840 mcg. Considérant la possibilité de complications, même graves syndrome méningé(maux de tête, nausées, raideur de la nuque, fièvre), l'indication de l'administration endolubique de vitamine B12 doit être limitée aux cas exclusivement sévères de myélose funiculaire. Autres méthodes utilisées dans un passé récent pour le traitement de la myélose funiculaire : diathermie spinale, estomac de porc cru en fortes doses(300-400 g par jour), vitamine B1 50-100 mg par jour - ont désormais perdu de leur importance, à l'exception de la vitamine B1, recommandée pour les troubles neurologiques, notamment la forme dite polynévritique.

La durée du traitement par la vitamine B12 pour la myélose funiculaire est généralement de 2 mois. La dose de vitamine B12 est comprise entre 10 000 et 25 000 ?.

Chevallier recommande d'obtenir une rémission stable pour réaliser traitement à long terme de la vitamine B12 à dose massive (500-1000 ? par jour) jusqu'à ce que vous receviez performances les plus élevées sang rouge (hémoglobine - 100 unités, érythrocytes - plus de 5 000 000).

Dans le cadre de l'utilisation prolongée de doses massives de vitamine B12, la question de la possibilité d'une hypervitaminose B12 se pose. Cette question est résolue négativement en raison de retrait rapide vitamine B12 du corps. La richesse accumulée de l'expérience clinique confirme la quasi-absence de signes de sursaturation de l'organisme en vitamine B12, même en cas d'utilisation à long terme.

La vitamine B12 orale est efficace lorsqu'elle est associée à administration simultanée facteur antianémique gastrique - gastromucoprotéine. Des résultats favorables ont été obtenus dans le traitement de patients atteints d'anémie pernicieuse par l'administration orale de comprimés contenant de la vitamine B12 en association avec de la gastromucoprotéine.

En particulier, des résultats positifs ont été notés lors de l'utilisation drogue domestique mucovit (le médicament était produit sous forme de comprimés contenant 0,2 g de gastromucoprotéine de la membrane muqueuse de la région pylorique du bas de l'estomac et 200 ou 500 mcg de vitamine B12).

Ces dernières années, des résultats positifs ont été rapportés dans le traitement de patients atteints d'anémie pernicieuse avec de la vitamine B12 administrée par voie orale à une dose d'au moins 300 ? par jour sans facteur interne. Dans ce cas, on peut compter sur le fait que l'absorption même de 10 % de la vitamine B12 administrée, soit environ 30 ?, est tout à fait suffisante pour assurer l'apparition d'une rémission hématologique.

Il est également proposé d'administrer la vitamine B12 par d'autres voies : par voie sublinguale et intranasale - sous forme de gouttes ou par pulvérisation - à la dose de 100 à 200 mcg par jour jusqu'à l'apparition d'une rémission hématologique, suivie d'un traitement d'entretien 1 à 3 fois par jour. semaine.

Selon nos observations, la transformation de l'hématopoïèse se produit dans les 24 heures suivant l'injection de vitamine B12, et la normalisation finale de l'hématopoïèse médullaire est achevée 48 à 72 heures après l'administration de vitamine B12.

La possibilité de transformer le type mégaloblastique de l'hématopoïèse en normoblastique est décidée à la lumière de la théorie unitaire du point de vue de la genèse des érythroblastes des deux types à partir d'une seule cellule parentale. En raison du début de la saturation de la moelle osseuse avec le « facteur de maturation érythrocytaire » (vitamine B12, acide folinique), la direction du développement des érythroblastes basophiles change. Ces derniers, en cours de division différenciée, se transforment en cellules de la série normoblastique.

Déjà 24 heures après l'injection de vitamine B12, des changements radicaux se produisent dans l'hématopoïèse, exprimés par la division massive des érythroblastes basophiles et des mégaloblastes avec la différenciation de ces derniers en de nouvelles formes d'érythroblastes - principalement méso et microgénération. Le seul signe indiquant le « passé mégaloblastique » de ces cellules est la disproportion entre le degré élevé d’hémoglobinisation du cytoplasme et le noyau, qui conserve encore sa structure lâche. Au fur et à mesure que la cellule mûrit, la dissociation dans le développement du noyau et du cytoplasme est atténuée. Plus une cellule est proche de la maturation finale, plus elle se rapproche d’un normoblaste. Le développement ultérieur de ces cellules - leur dénucléarisation, leur hémoglobinisation finale et leur transformation en érythrocytes - se produit selon le type normoblastique, à un rythme accéléré.

Du côté de la granulopoïèse, on observe régénération améliorée granulocytes, notamment éosinophiles, parmi lesquels on observe un fort déplacement vers la gauche avec l'apparition d'un nombre important de promyélocytes et myélocytes éosinophiles. Au contraire, parmi les neutrophiles, on observe un déplacement vers la droite avec une prédominance absolue des formes matures. Le plus important est la disparition des neutrophiles polysegmentés caractéristiques de l'anémie pernicieuse. Durant la même période, restauration de la morphophysiologie normale des cellules géantes de la moelle osseuse et processus normal formation de plaquettes.

La crise des réticulocytes survient le 5-6ème jour.

La rémission hématologique est déterminée par les indicateurs suivants : 1) l'apparition d'une réaction réticulocytaire ; 2) normalisation de l'hématopoïèse médullaire ; 3) normalisation du sang périphérique ; 4) restauration des niveaux normaux de vitamine B12 dans le sang.

La réponse des réticulocytes, exprimée graphiquement sous forme de courbe, dépend à son tour du degré d'anémie (elle est inversement proportionnelle au nombre initial de globules rouges) et de la vitesse de réponse de la moelle osseuse. Plus la courbe monte vite, plus sa baisse est lente, parfois interrompue par une seconde hausse (surtout en cas de traitement irrégulier).

Isaacs et Friedeman ont proposé une formule permettant de calculer dans chaque cas individuel le pourcentage maximum de réticulocytes attendu sous l'influence du traitement :

Où R est le pourcentage maximum attendu de réticulocytes ; En est le nombre initial de globules rouges en millions.

Exemple. Le nombre de globules rouges au jour du début du traitement était de 2 500 000.

L'effet immédiat de la thérapie à la vitamine B12, dans le sens de la reconstitution du sang périphérique avec des globules rouges nouvellement formés, ne commence à se faire sentir qu'à partir du 5-6ème jour après l'administration du médicament antianémique. Le pourcentage d'hémoglobine augmente plus lentement que le nombre de globules rouges, de sorte que l'indicateur de couleur en phase de rémission diminue généralement et devient inférieur à un (Fig. 44). Parallèlement à l'arrêt de l'érythropoïèse mégaloblastique et au rétablissement d'un tableau sanguin normal, les symptômes d'une dégradation accrue des globules rouges diminuent également : le jaunissement du tégument disparaît, le foie et la rate sont réduits à tailles normales, la quantité de pigments dans le sérum sanguin, la bile, l'urine et les selles diminue.

La rémission clinique s'exprime par la disparition de tous symptômes pathologiques, y compris anémique, dyspeptique, neurologique et ophtalmique. L'exception est l'achylie résistante à l'histamine, qui persiste généralement pendant la rémission.

Amélioration de l'état général : augmentation de la force, disparition de la diarrhée, baisse de la température - survient généralement avant la disparition des symptômes anémiques. La glossite est éliminée un peu plus lentement. Dans de rares cas, on note également une restauration de la sécrétion gastrique. Les phénomènes nerveux sont dans une certaine mesure réduits : les paresthésies et même l'ataxie disparaissent, la sensibilité profonde est restaurée et l'état mental s'améliore. Dans les formes sévères, les phénomènes nerveux sont difficilement réversibles, associés à des modifications dégénératives du tissu nerveux. L'efficacité du traitement par la vitamine B12 a une limite connue, après laquelle l'augmentation de la numération globulaire s'arrête. Merci à plus croissance rapide le nombre de globules rouges par rapport à l'augmentation de l'hémoglobine, l'indicateur de couleur diminue à 0,9-0,8, et parfois plus bas, l'anémie devient hypochrome. Il semble que la thérapie à la vitamine B12, tout en favorisant l’utilisation maximale du fer pour construire l’hémoglobine des globules rouges, conduit à l’épuisement de ses réserves dans l’organisme. Le développement de l'anémie hypochrome au cours de cette période est également favorisé par la diminution de l'absorption du fer alimentaire due à l'achélie. Par conséquent, pendant cette période de maladie, il est conseillé de passer à un traitement avec des préparations à base de fer - Ferrum hydrogénio reductum 3 g par jour (doit être arrosé avec de l'acide chlorhydrique) ou de l'hémostimuline. Une indication pour l'administration de fer aux patients atteints d'anémie pernicieuse peut être une diminution du fer plasmatique d'un niveau élevé (jusqu'à 200 à 300 %) pendant la période d'exacerbation des chiffres à un niveau inférieur à la normale pendant la période de rémission. Un indicateur de l'effet bénéfique du fer pendant cette période est une augmentation de l'utilisation du fer radioactif (Fe59) de 20 à 40 % (avant le traitement) à la normale (après le traitement à la vitamine B12).

La question du recours aux transfusions sanguines pour l'anémie pernicieuse est décidée au cas par cas en fonction des indications. Une indication absolue est le coma pernicieux, qui constitue une menace pour la vie du patient en raison d’une hypoxémie croissante.

Malgré les brillantes réalisations dans le traitement de l’anémie pernicieuse, le problème de sa guérison définitive reste toujours en suspens. Même en rémission avec indicateurs normaux le sang peut être détecté changements caractéristiquesérythrocytes (aniso-poïkilocytose, macrocytes simples) et déplacement des neutrophiles vers la droite. L'examen du suc gastrique révèle dans la plupart des cas une achylie permanente. Les modifications du système nerveux peuvent progresser même en l’absence d’anémie.

Avec l'arrêt de l'administration de vitamine B12 (sous une forme ou une autre), il existe un risque de rechute de la maladie. Les observations cliniques montrent que les rechutes de la maladie surviennent généralement dans les 3 à 8 mois suivant l'arrêt du traitement.

Dans de rares cas, des rechutes de la maladie surviennent après plusieurs années. Ainsi, chez un patient de 60 ans que nous avons observé, une rechute est survenue seulement 7 (!) ans après l'arrêt complet de l'apport en vitamine B12.

Le traitement d'entretien consiste à prescrire un apport préventif (anti-rechute) en vitamine B12. Dans ce cas, il faut partir du fait que le besoin quotidien d’une personne est, selon les observations de divers auteurs, de 3 à 5 ?. Sur la base de ces données, il peut être recommandé d'administrer 100 ? au patient 2 à 3 fois par mois afin de prévenir la récidive de l'anémie pernicieuse. ou 50 injections hebdomadaires de vitamine B12.

Comme traitement d'entretien en état de rémission clinique et hématologique complète et pour la prévention des rechutes, des médicaments oraux - mucovit avec ou sans facteur intrinsèque (voir ci-dessus) peuvent également être recommandés.

La prévention. La prévention des exacerbations de l'anémie pernicieuse se résume à l'administration systématique de vitamine B12. Le timing et le dosage sont réglés individuellement (voir ci-dessus).

ANÉMIE-DÉFICIENCE EN B12 (ANÉMIE D'ADDISON-BIRMER)- formation de méga loblastes dans la moelle osseuse, destruction des globules rouges à l'intérieur de la moelle osseuse. modifications du système nerveux sous forme de myélose funiculaire.

Étiologie et pathogenèse

Un des les moments les plus importants L'effet biologique de la vitamine B12 est son activation de l'acide folique ; la vitamine B12 favorise la formation de dérivés de l'acide folique, les folates, qui sont directement nécessaires à l'hématopoïèse de la moelle osseuse. En cas de carence en vitamine B12 et en folate, la synthèse de l'ADN est perturbée, ce qui entraîne une division cellulaire altérée, une augmentation de leur taille et une infériorité qualitative. Ce sont les cellules du germe érythroblastique qui souffrent le plus : au lieu des érythroblastes, on trouve dans la moelle osseuse de grandes cellules de l'hématopoïèse embryonnaire - les mégaloblastes ; elles ne sont pas capables de « mûrir » en un érythrocyte à part entière, c'est-à-dire qu'elles ne peuvent pas transporter l'hémoglobine et l'oxygène. . La durée de vie moyenne des mégacytes est environ 3 fois inférieure à celle des globules rouges « normaux ». En cas de manque du deuxième coenzyme de la vitamine B12 - facteur interne - un autre mécanisme de développement de l'anémie se produit - une violation se produit métabolisme des graisses avec accumulation d'acide méthylmalonique, toxique pour le système nerveux. En conséquence, une myélose funiculaire se produit - un trouble de l'hématopoïèse dans la moelle osseuse et le développement d'une anémie. L'anémie par carence en B12 se développe également à la suite d'une altération de l'absorption de la vitamine dans le tractus gastro-intestinal en raison d'une gastrite atrophique ou d'une insuffisance congénitale de l'appareil glandulaire de l'estomac, tandis que le suc gastrique manque de gastromucoprotéine, qui est directement impliquée dans la dégradation et l'absorption de la B12 et de ses coenzymes.

Clinique

La maladie débute imperceptiblement, la faiblesse progresse progressivement, des palpitations, des vertiges et un essoufflement apparaissent, surtout lorsque activité physique, mouvements brusques, diminution de la capacité de travail, diminution de l'appétit, nausées possibles. Souvent, la première plainte pour laquelle les patients consultent un médecin est une sensation de brûlure de la langue ; sa cause est la glossite atrophique caractéristique de cette maladie. En raison de modifications dystrophiques du système nerveux, une anesthésie cutanée et des paresthésies se produisent ; dans les cas graves, des troubles de la marche (paraparésie spastique) sont souvent observés et des troubles fonctionnels peuvent être observés. Vessie et le rectum, le sommeil est perturbé, une instabilité émotionnelle et une dépression apparaissent. Lors de l'examen du patient, faites attention à la pâleur peau et les muqueuses (généralement avec une teinte jaunâtre due à une dégradation accrue des mégalocytes et à la formation de bilirubine à partir de l'hémoglobine libérée), gonflement du visage ; Une langue rouge vif, brillante et lisse est très caractéristique (en raison d'une forte atrophie des papilles) - une langue « polie ». La gastrite atrophique est très caractéristique. Souvent, en tapotant des os plats et certains os tubulaires, on note une douleur - signe d'hyperplasie de la moelle osseuse. Un symptôme courant L'anémie par carence en vitamine B12 est une fièvre légère.

Diagnostique

Dans le sang périphérique, une forte diminution du nombre de globules rouges est déterminée (jusqu'à 0,8 X 1012), indice de couleur reste élevé - 1,2-1,5. Les globules rouges sont de taille inégale (anisocytose), les gros globules rouges prédominent - les macrocytes, de nombreux globules rouges ont une forme ovale, en raquette, en croissant et autre (poïkilocytose).

Dans l'aspiration de moelle osseuse, le nombre de cellules rouges de la lignée est fortement augmenté, 3 à 4 fois plus que celui des cellules de la lignée leucocytaire (normalement, le rapport opposé). Dans le plasma sanguin, la teneur en bilirubine libre et en fer augmente (jusqu'à 30-45 mmol/l).

Traitement

La vitamine B12 est prescrite. Le traitement commence par l'introduction de 100 à 300 mcg de vitamine par voie sous-cutanée ou intramusculaire une fois par jour. Au 2-3ème jour de traitement, l'érythropoïèse est complètement normalisée et au 5-6ème jour, les globules rouges à part entière nouvellement formés commencent à pénétrer dans la circulation sanguine en quantité requise et le bien-être des patients se normalise progressivement. Une fois l'image sanguine rétablie, ils passent au traitement d'entretien - l'introduction de vitamine B12 à une dose de 50 à 100 mcg, qui est effectuée tout au long de la vie du patient. Pour les troubles du système nerveux, des médicaments neurotropes sont utilisés dans un premier temps.

Prévision

Favorable avec une thérapie adéquate. Sans traitement, la maladie progresse et peut entraîner la mort du patient.

Anamnèse révèle des signes correspondant aux trois systèmes principalement touchés : digestif, sanguin et nerveux. Des symptômes digestifs apparaissent étapes préliminaires, ceux-ci incluent le manque d'appétit, l'aversion pour la viande, une sensation de satiété et des vomissements souvent insipides ; parfois il y a des maux d'estomac ou de la constipation, une sensation de brûlure de la langue n'est pas un phénomène constant.

Panneaux anémie se développent plus tard sous forme de fatigue, de vertiges, de palpitations, accompagnés de l'apparition d'une teinte jaunâtre pâle. Les symptômes nerveux (se développant même en l'absence de signes objectifs de myélose, dans certains cas comme premier symptôme) concernent principalement la sensibilité des membres : chair de poule, engourdissements, paresthésies diverses, faiblesse, douleurs souvent fulgurantes ou persistantes ; les troubles psychotiques sont beaucoup moins fréquents.

Examen objectif pour. L'aspect général du patient est souvent caractéristique : tuméfaction, teinte jaune pâle due à un état ictérique (d'intensité variable) ; dans certains cas, une hyperpigmentation (de cause inconnue) est observée, éventuellement avec des zones de vitiligo ; Des troubles trophiques apparaissent également - peau sèche, ongles et cheveux cassants, tendance à la dépigmentation, parfois gonflement, rarement éléments de purpura aux extrémités.

L'examen des organes internes ne révèle pas traits caractéristiques. Ainsi, le foie est légèrement hypertrophié, la rate, en principe, peut être ressentie lors de l'inhalation (dans de rares cas, plus). Les symptômes de l'insuffisance cardiaque observés dans les cas plus graves de la maladie ne diffèrent pas de ceux des autres types d'anémie ; ils sont dus à un manque d'oxygène et à une augmentation de la vitesse volumétrique du cœur (cela n'est cependant pas exclu influence directe manque de vitamine B12 sur le métabolisme du muscle cardiaque).

Quoi concerne le système urinaire L'aspect pléiochrome des urines (contenant de l'urobilinogène et d'autres pigments) est à noter, ainsi que la tendance à l'infection urinaire par des bactéries intestinales.
Sont particulièrement importants pour le diagnostic changements se produisant dans le système digestif. L'inflammation de la muqueuse de la langue (décrite par Gunther) se manifeste généralement le long des bords et à l'extrémité de la langue sous forme de rougeur douloureuse (dans certains cas avec de légères ulcérations), on observe plus tard une atrophie des papilles, la la langue devient rouge, lisse et brillante (« vernie »). En cas de lésions pharyngo-œsophagiennes, un trouble de la déglutition (syndrome de Plumber-Vinson) se développe, comme dans une anémie ferriprive sévère.

Concernant estomac, l'étude révèle une insuffisance excrétrice sévère, même après une stimulation extrême par l'histamine (0,5 mg ou plus), une réduction significative du suc gastrique et la disparition de l'activité peptique, de l'acide chlorhydrique et du facteur interne (les cas d'anémie de Biermer sans achylie gastrique sont extrêmement rares ), alors que très souvent on observe une colonisation de la cavité gastrique par des bactéries. La muqueuse gastrique est fortement atrophiée dans les 2/3 supérieurs, les tubules disparaissent ; les cellules épithéliales de l'estomac et de la bouche sont plus grandes, contiennent peu de chromatine et un cytoplasme vacuolé.

En même temps, il n’y a pas suffisamment absorption intestinale du fer et d'autres substances (graisses, même acide folique). Dans certains cas, des signes apparaissent carence légère pancréas ou foie.

Signes de nature nerveuse très divers en termes de moment d'apparition, de forme et de gravité. Ceux-ci incluent les paresthésies, les troubles sensoriels profonds et les déficits moteurs.

Dans les cas bénins de la maladie, le patient Se plaint pour les paresthésies divers types Cependant, à l'examen objectif, des troubles profonds de la sensibilité et parfois des modifications des réflexes sont révélés. Les formes sévères sont divisées (selon Heilmeier) en : type funicule postérieur(faux-tabétique) avec ataxie, perte de réflexes ; taper funicule latéral avec une prédominance de signes pyramidaux (rigidité, hyperréflexivité, clonus, etc.), et ce type est souvent associé au précédent ; taper coupe transversale avec troubles de la sensibilité superficielle au niveau approprié, parésie des membres inférieurs, de la vessie, etc.

En outre, il existe un certain nombre de formes plus rares, dans lequel un individu crânien ou nerfs périphériques, la polynévrite, les formes psychopathiques sont extrêmement rares en termes de manifestation et de gravité. Le substrat caractéristique de ces manifestations est constitué de lésions de la moelle épinière, principalement des moelles postérieures (et latérales), qui consistent en des processus qui détruisent la gaine de myéline avec une dégénérescence ultérieure des axones.

Évolution de la maladie d'Addison-Biermer - pronostic

Sinistre pronostic de la maladie d'Addison-Biermer avant l'ère de la thérapie spécifique, s'est aujourd'hui incomparablement améliorée. Néanmoins, même si les tableaux décrits par les cliniciens précédents sont désormais un phénomène rare, chez certaines personnes âgées qui meurent essentiellement d'anémie pernicieuse, un diagnostic posthume est posé, « épuisement sénile » ou suspicion de cancer de l'estomac, etc., tandis que les formes de les maladies précédées ou dans lesquelles les symptômes nerveux prédominent et sont longtemps négligés, entraînant de graves lésions neurologiques irréversibles.

Dans les formes initiales de la maladie d'Addison-Birmer (avec symptômes hématologiques cachés, asthénie, paresthésies, achylie), des diagnostics erronés sont souvent observés, en particulier lorsque ces individus sont prétraités par des multivitamines contenant de l'acide folique (ce qui élimine les symptômes hématologiques et aggrave parfois les troubles neurologiques). syndrome). Des formes cachées avec diminution progressive de la vitamine dans le sang ont également été décrites, survenant longtemps sans autre symptômes graves. Il y a également eu des cas de rémission spontanée (semblable à une rémission post-thérapeutique), pour une raison encore floue.

Comorbidités de la maladie d'Addison-Biermer

La combinaison de la maladie de Birmer et du cancer gastrique est observée dans 7 à 12 % des cas (le taux d'incidence est environ trois fois plus élevé que dans la population témoin) ; des modifications de la symptomatologie du tube digestif, la résistance de l'anémie au traitement, le caractère hypochrome, etc. sont des signes d'une évolution maligne de la maladie. Une polypose gastrique est également observée assez souvent (dans environ 6 % des cas).

La combinaison avec des maladies de la glande thyroïde, « l'anémie hypochrome essentielle », des maladies de la vésicule biliaire, etc. a été prise en compte dans la description de l'étiopathogénie. Autre maladies accompagnantes(leucémie, ictère hémolytique etc.) sont rares et insignifiants.