Partie passeport. Ivanova Larisa Pavlovna. Année de naissance - 1957. Enseignant du secondaire Adresse du domicile : Saint-Pétersbourg, rue Korablestroiteley, bâtiment 46, appartement 24. Mari - Nikolai Pavlovich Ivanov, y habite.

Plaintes. Elle se plaint d'un essoufflement au repos avec principalement des difficultés à inspirer, périodiquement (une fois toutes les 2-3 semaines) des crises d'étouffement, principalement la nuit, durant jusqu'à une demi-heure, obligeant la patiente à s'asseoir avec les jambes baissées, gonflement des jambes au niveau articulations du genou, augmentant le soir, sensation de lourdeur dans l'hypocondre droit ; palpitations au repos, interruptions du travail du cœur, ressenties en permanence, faiblesse générale, mauvais sommeil, perte d'appétit.

Histoire de la maladie. Larisa Pavlovna se considère malade depuis l'âge de 14 ans, lorsque deux semaines après avoir souffert d'un mal de gorge pour lequel elle n'avait pas reçu de traitement spécifique, une fièvre est apparue (la température corporelle a atteint 39°C), douleurs vives, gonflement et hyperémie des deux articulations du genou, entraînant une immobilité forcée du patient. Après un certain temps, gonflement de l'épaule gauche et droite articulations du coude, tandis que la douleur dans les articulations du genou a quelque peu diminué. La patiente a été hospitalisée dans un hôpital de son lieu de résidence avec un diagnostic de polyarthrite infectieuse-allergique. Après un traitement à base de pénicilline, d'aspirine et de vitamines, ma santé s'est améliorée : ma température corporelle est revenue à la normale, l'enflure a disparu et les douleurs articulaires ont cessé. L'état du patient était satisfaisant. Par la suite, Larisa Pavlovna s'est sentie bien, n'a pas été sous surveillance médicale et n'a reçu aucun traitement.

Six mois plus tard, par hasard, lors d'un examen préventif à l'école, un thérapeute entendit un souffle cardiaque, et lors d'un examen au centre de rhumatologie de la ville, un diagnostic fut posé : rhumatisme, phase inactive, cardiosclérose myocardique. Échec la valve mitrale. Depuis lors, la patiente est sous la surveillance constante d'un rhumatologue à son domicile et reçoit une prophylaxie à la bicilline toute l'année (bicilline 5, 1,5 million d'unités IM par mois).

Jusqu'en 1984, Larisa Pavlovna se sentait satisfaisante. Au printemps 1984, après une hypothermie, des douleurs sont apparues dans les articulations du genou et de l'épaule, douleur douloureuse dans la région précordiale, la température corporelle a augmenté jusqu'à des niveaux subfébriles. En contactant un rhumatologue, un souffle cardiaque s'est fait entendre. Le patient a été hospitalisé à l'hôpital de la ville.

Un examen ECG a révélé un bloc auriculo-ventriculaire du premier degré et des extrasystoles ventriculaires uniques. Le diagnostic a été posé : rhumatisme, phase active, degré d'activité II, cardite rhumatismale récurrente, combiné la valve mitrale.

Le traitement a été réalisé avec de la pénicilline, de la prednisolone (30 mg/jour) et de l’indométacine, après quoi le bien-être du patient s’est amélioré et l’ECG est revenu à la normale.

Jusqu'en 1994, l'état est resté relativement stable, Larisa Pavlovna n'a pas consulté un médecin, a effectué elle-même une prophylaxie à la bicilline et a pris de l'aspirine à la dose de 1,5 g/jour pendant la période automne-printemps. Au printemps 1994, après une crise aiguë maladie respiratoire constate l'apparition d'un gonflement des jambes. Le gonflement apparaît d’abord le soir et disparaît tout seul le matin. Au fil du temps, le gonflement est devenu plus prononcé et pour le réduire, des diurétiques (Lasix) ont été nécessaires.

Depuis 1999, il constate l’apparition d’une fibrillation auriculaire. Au début, c'était de nature épisodique et les accès se sont arrêtés après la prise de Corvalol. Peu à peu, les crises devinrent plus fréquentes et plus difficiles à arrêter. Depuis décembre 1999, la fibrillation auriculaire est devenue permanente.

Entre 1994 et l'automne 2003, Larisa Pavlovna a été hospitalisée à trois reprises pour sa maladie sous-jacente. Le traitement a été réalisé avec des glycosides cardiaques, des diurétiques, des nitrates avec effet positif. La patiente s'est vu proposer à plusieurs reprises un traitement chirurgical, qu'elle a catégoriquement refusé. Elle a été libérée dans un état satisfaisant. En ambulatoire, j'ai pris 1/2 comprimé de digoxine 2 fois par jour, du Lasix 1 comprimé 2 fois par semaine et du Corvalol périodiquement.

La patiente a constaté cette détérioration de son état au cours des deux derniers mois, lorsque, après avoir souffert d'une maladie respiratoire aiguë aux jambes, des douleurs douloureuses dans les articulations de la cheville, un essoufflement au repos, des crises d'étouffement ont commencé à se produire, un gonflement est apparu dans les jambes (sur l'arrière des pieds et les jambes jusqu'aux articulations du genou), sensation de lourdeur dans l'hypocondre droit. Augmentation de la fréquence cardiaque et irrégularités de la fonction cardiaque. La température corporelle a augmenté jusqu'à 37,0-37,5°C, principalement le soir. Lors d'une visite à la clinique du lieu de résidence, un test sanguin général a révélé une augmentation de l'ESR à 28 mm. Les faits énumérés ont servi de motif de référence pour un examen et un traitement hospitaliers à la clinique VMedA.

Anamnèse de la vie. Ivanova Larisa Pavlovna est née le 26 juillet 1957, deuxième enfant de la famille d'un employé. Dans l'enfance, les conditions de vie et la nutrition étaient normales. Elle n'était pas à la traîne de ses pairs en termes de développement intellectuel et physique. En 1964, je suis allé à l'école. J'ai bien étudié, j'ai participé à concours scolaires. Jusqu'à l'âge de 15 ans, elle s'implique activement dans l'éducation physique et le sport. Dès le début de sa maladie, elle a été libérée de ces activités.

En 1974, Larisa Pavlovna obtient son diplôme d'études secondaires et entre à l'Institut pédagogique de Leningrad, où elle termine ses études avec succès en 1979. Jusqu'en 2002, elle a travaillé comme enseignante à lycée, a enseigné la langue et la littérature russes. Depuis 2002, il ne travaille plus en raison d'une invalidité du groupe II due à la maladie sous-jacente. Au cours de sa vie, elle n'a pas violé de manière significative son horaire de travail et de repos et n'a rencontré aucun risque professionnel au travail.

Les conditions matérielles et de vie sont satisfaisantes, la nutrition est équilibrée.

Le patient est marié et père d'un enfant. La grossesse s'est déroulée normalement, cependant, compte tenu de la maladie sous-jacente, une césarienne a été réalisée à 36 semaines. Menstruations depuis l'âge de 13 ans, régulières, indolores.

Enfant, Larisa Pavlovna souffrait de rougeole, de rubéole et souvent d'amygdalite. En 1972, elle subit une amygdalectomie et en 1976 une appendicectomie. Le patient ne constate aucune blessure, blessure ou commotion cérébrale.

Allergies et intolérances médicamenteuses produits alimentaires Larisa Pavlovna ne le remarque pas.

Les plus proches parents du patient sont en bonne santé.

Nie les mauvaises habitudes.

Données de recherche objectives

Inspection générale

L'état est satisfaisant. La conscience est claire. Le patient prend une position forcée au lit avec la tête du lit relevée. Constitution de type normosthénique. Le physique est correct. Il n’y a aucun défaut de développement ni blessure physique. Le système musculo-squelettique est bien développé. La configuration des articulations n'est pas modifiée, les mouvements sont intégralement conservés et les articulations de la cheville sont modérément douloureuses. La nourriture est ok. La peau est propre, sèche, froide. Phalanges unguéales cyanosées des mains et des pieds, lèvres, lobes d'oreilles, pommettes. La turgescence est préservée. Les muqueuses visibles sont légèrement cyanosées, humides et propres. Cheveux et ongles sans changements pathologiques. Les ganglions lymphatiques sous-maxillaires et inguinaux sont palpables, de la taille d'un pois, élastiques, indolores, non fusionnés entre eux et avec les tissus environnants. L'isthme de la glande thyroïde est palpé, ses lobes ne sont pas déterminés. Gonflement des jambes jusqu'au niveau des articulations du genou.

Le système cardiovasculaire

À l'examen, le faciès mitralis est déterminé, il n'y a pas d'augmentation de la pulsation des artères carotides, il y a un gonflement et une pulsation des veines jugulaires (pouls veineux positif). Le battement au sommet n’est pas détecté. Une impulsion cardiaque et une pulsation épigastrique sont visualisées. Il n'y a pas de pulsation rétrosternale. Il y a des varices sur la jambe gauche.

Le pouls de l'artère radiale gauche est moins rempli que celui de droite, arythmique, 86 par minute, les ondes de pouls varient en remplissage et en tension (fibrillation auriculaire), paroi vasculaire en dehors de l'onde de pouls n'est pas palpable. Déficit de pouls - 18 par 1 min.

Le battement apex n’est pas palpable. L'influx cardiaque et la pulsation épigastrique sont déterminés, provoqués par l'hypertrophie et la dilatation du ventricule droit (localisés dans une zone limitée sous le processus xiphoïde, dirigés de haut en bas et intensifiés par l'inspiration). La pulsation rétrosternale n'est pas palpable. Dans la région de l'apex du cœur, un tremblement diastolique (« ronronnement de chat ») est détecté. Pression artérielle - 115/95 mm Hg. Art. des deux mains. Le pouls dans les artères du dos des pieds est symétrique et rempli de manière satisfaisante.

Le bord droit de la matité cardiaque relative s'étend à 2 cm vers l'extérieur du bord droit du sternum, absolu - le long du bord droit du sternum. Limite supérieure relative stupidité déterminé au niveau de la 2ème côte, absolu - au niveau du bord supérieur de la 3ème côte. Le bord gauche de la matité cardiaque longe la ligne médio-claviculaire gauche. Lors de l'auscultation au sommet du cœur, le premier son est augmenté (pop), le bruit de l'ouverture de la valvule mitrale se fait entendre, souffle systolique, adjacent au premier son, décroissant, conduit vers la région axillaire gauche, suite au clic mitral, un souffle protodiastolique décroissant est enregistré. Sur l'aorte, le ton II est plus fort que le ton I, il n'y a pas de murmure ; l'accent du deuxième ton est déterminé sur le poumon et un souffle diastolique se fait entendre. A la base du processus xiphoïde, le premier son est affaibli, un souffle systolique indépendant de caractère décroissant est enregistré, augmentant à l'inspiration,

Système respiratoire

Cage thoracique Forme correcte, ses moitiés gauche et droite sont symétriques et participent uniformément à la respiration. Type de respiration - poitrine. La respiration est superficielle et rythmée. Fréquence respiratoire - 22 par minute.

A la palpation, les espaces intercostaux sont élastiques, points douloureux non détectées, les fosses supraclaviculaires et sous-clavières sont symétriques, légèrement profilées.

Avec la percussion comparative, un son pulmonaire clair est déterminé, le même aux points symétriques de la poitrine.

Avec la percussion topographique, les sommets des deux poumons en avant sont situés à 4 cm au-dessus des clavicules.

Conclusion poumon droit défini :

le long de la ligne médio-claviculaire droite - sur la 6ème côte,

le long de la ligne médio-axillaire - sur la 8ème côte,

le long de la ligne axillaire postérieure - sur la 9ème côte,

Le bord inférieur du poumon gauche est localisé ainsi :

le long de la ligne axillaire antérieure - sur la 7ème côte,

le long de la ligne médio-axillaire - sur la 9ème côte,

le long de la ligne axillaire postérieure - sur la 9ème côte,

le long de la ligne scapulaire - sur la 10ème côte,

le long de la ligne paravertébrale - au niveau de l'apophyse épineuse de la vertèbre thoracique XI.

La mobilité du bord inférieur des deux poumons le long de la ligne axillaire postérieure est de 5 cm, le long de la ligne scapulaire de 6 cm.

La respiration vésiculaire se fait entendre dans les lobes supérieurs des deux poumons, dans le lobe moyen du poumon droit et dans les parties supérieures des lobes inférieurs. Sous les coins des omoplates, la respiration est difficile et une respiration sifflante fine et silencieuse peut être entendue.

Examen abdominal

La langue est humide, non enduite. Il manque 2 molaires, 5 dents sont obturées. Les gencives saignent facilement lorsqu'on les appuie. Les amygdales sont absentes (retirées en 1972).

A l'examen, l'abdomen est de forme régulière et symétrique. Le nombril est rétracté. Veines saphènes la paroi abdominale n'est pas élargie.

A la palpation superficielle, l'abdomen est mou et indolore. Avec palpation méthodique profonde à gauche région iliaque le côlon sigmoïde est palpable sous la forme d'un cylindre oblong lisse, épais comme un pouce, indolore, se luxant facilement. Dans la région iliaque droite, le caecum peut être palpé sous la forme d'un cylindre lisse et grondant avec deux doigts transversaux épais et indolores. A 4 cm au-dessus du nombril, la plus grande courbure du ventre est ressentie sous forme d'un rouleau horizontal ; la palpation est indolore. Lorsqu'elle est déterminée par la méthode d'auscultation-palpation, la plus grande courbure de l'estomac passe au même niveau. Le côlon transverse est palpé sous la forme d'un cylindre mobile courbé vers le bas, indolore, situé sous la grande courbure de l'estomac.

Le bord inférieur du foie dépasse de 4 cm sous le bord de l'arc costal ; à la palpation il est élastique, moyennement douloureux, la surface est lisse. Le bord inférieur est arrondi. Dimensions du foie selon Kurlov : 15cm - 14cm - 12cm.

La rate n'est pas palpable en décubitus dorsal et du côté droit. Lors de la percussion en position debout, les bords de la rate le long de la ligne axillaire médiane gauche sont situés en haut - sur la 9ème côte, en bas - sur la 11ème.

Il n'y a aucun signe d'accumulation de liquide dans la cavité abdominale.

Les reins ne peuvent pas être palpés en position couchée ou debout. effleurage région lombaire indolore des deux côtés.

Diagnostic préliminaire

Maladie principale : Rhumatisme, phase active, cardite rhumatismale récurrente, sténose mitrale, insuffisance valvulaire mitrale, insuffisance valvulaire tricuspide.

Complications de la maladie sous-jacente : Fibrillation auriculaire forme permanente. CHF stade II B, FC IV.

Justification du diagnostic préliminaire. Le patient a rhumatisme confirme le début typique de la maladie : un mal de gorge non traité, deux semaines après quoi une polyarthrite s'est développée avec une lésion prédominante des grosses articulations, à caractère migratoire, sur fond de fièvre ; absence de modifications résiduelles dans les articulations (polyarthrite bénigne), formation ultérieure d'une malformation cardiaque typique du rhumatisme (sténose mitrale), crises rhumatismales répétées. (DANS dans ce cas disponible deux principaux symptôme – polyarthrite, cardite – accepté Organisation mondiale soins de santé comme critères de diagnostic des rhumatismes - les critères de Kisel-Johnson).

À propos phase active les rhumatismes sont actuellement indiqués par une fièvre légère, des arthralgies, une insuffisance circulatoire croissante, l'absence de l'effet souhaité des doses habituelles de glycosides cardiaques et de diurétiques.

Sur cardite rhumatismale récurrente indique la présence de syndromes de lésions myocardiques (interruptions du fonctionnement du cœur et du rythme cardiaque) et d'insuffisance circulatoire (œdème, respiration sifflante congestive dans les poumons, hypertrophie du foie).

À propos de la présence du patient sténose mitrale Il s'agit de signes de dilatation de l'oreillette gauche (déplacement de la limite supérieure de relative matité cardiaque), de la présence d'un premier ton battant au sommet, d'un clic mitral (rythme de caille), et d'un souffle protodiastolique décroissant (souffle de remplissage), commençant après le clic mitral.

À propos de la présence du patient insuffisance de la valvule mitrale mise en évidence d'une dilatation de l'oreillette gauche (voir plus haut) et du ventricule gauche (déplacement du bord gauche d'une relative matité cardiaque), présence d'un souffle systolique au sommet du cœur, adjacent au premier son et conduit vers l'axillaire gauche région.

À PROPOS insuffisance valvulaire tricuspide ils disent gonflement et pulsation des veines du cou, impulsion cardiaque et pulsation épigastrique (comme manifestation de l'hypertrophie ventriculaire droite), déplacement bordure droite relative matité cardiaque vers l'extérieur (dilatation du ventricule droit), affaiblissement du premier tonus à la base du processus xiphoïde (absence de période valvulaire fermée), souffle systolique à cet endroit (régurgitation de sang dans l'oreillette droite).

Le patient a fibrillation auriculaire confirmer les plaintes concernant des interruptions du fonctionnement du cœur et du rythme cardiaque, des ondes de pouls de contenu différent et une tension allumée artères radiales, déficit de pouls.

Les troubles hémodynamiques sévères et l'invalidité grave qui surviennent chez notre patient sont caractéristiques du stade II de l'insuffisance cardiaque chronique. Contrairement au stade I, les signes d’insuffisance circulatoire sont présents non seulement pendant l’activité physique, mais aussi au repos. Congestion sévère de la grande (gonflement des jambes, hypertrophie du foie) et de la petite (crise d'étouffement - asthme cardiaque, respiration difficile dans les parties inférieures des poumons, respiration sifflante fine et silencieuse au même endroit), qui se produit dans ce patient, est caractéristique de Stade CHSNII B . Le patient ne présente aucune modification irréversible des organes internes (cachexie, ictère, ulcères trophiques des jambes) caractéristiques d'un échec de stade III (dystrophique). Les symptômes d'ICC du patient sont présents au repos et s'intensifient avec une activité physique minimale, ce qui correspond à IV FC .

Plan examen complémentaire

1. Prise de sang générale.

2. Analyse générale de l'urine.

3. Analyse des matières fécales pour les œufs de vers.

4. Réaction de Wasserman.

5. Test sanguin pour déterminer l'antigène australien.

6. Détermination des anticorps contre le virus de l'hépatite C.

7. Test sanguin biochimique ( Protéine C-réactive, acides sialiques, fibrinogène).

8. Protéinogramme.

9. Prothrombine.

10. Potassium, magnésium, calcium,
11. Hémoculture pour la stérilité.

12. Etude immunologique (antistreptolysine-O, antistreptokinase, antihyaluronidase).

13. Radiographie de la cavité thoracique.

14. Électrocardiographie.

15. Examen échographique du cœur.

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I. PARTIE DU PASSEPORT

1. Nom, prénom, patronyme.

2. Âge.

3. Profession, lieu de travail (études), poste.

4. Résidence permanente.

5. Date de réception.

6. Date de surveillance.

II. PLAINTES

Cette section ne contient que les principales plaintes du patient, présentées par lui le jour de la surveillance (examen)", et leurs caractéristiques détaillées sont données. Les principales plaintes comprennent les sensations douloureuses (troublantes), qui sont la raison immédiate pour laquelle le patient voir un médecin maladie diagnostic du patient diagnostic

Option de question :

1. De quoi le patient se plaint-il ?

2. Localisation précise (et irradiation) des phénomènes douloureux.

3. Heure de comparution (jour, nuit).

4. Facteurs provoquant la douleur (stress physique ou mental, prise alimentaire, etc.).

5. La nature du phénomène douloureux, par exemple, la nature de la douleur :

6. compressif, lancinant, brûlant, constant, paroxystique, etc. son intensité et sa durée.

7. Comment s’arrête un phénomène douloureux (perturbant) ? En utilisant le schéma approximatif de questions donné, chaque plainte principale du patient est détaillée.

9. Option de questions :

10. Nature de la fièvre (constante, transitoire).

11. À quelle vitesse la température augmente-t-elle ?

12. La hausse de la température s'accompagne-t-elle de frissons ?

13. Limites des fluctuations de température pendant la journée.

14. Durée de la période fébrile.

15. Comment le bien-être du patient évolue-t-il pendant la période de fièvre ?

16. Qu'est-ce qui fait baisser la température ?

x - si le patient n'a aucune plainte au moment de l'examen, les étudiants de |||-IV année inscrivent dans cette section les plaintes avec lesquelles le patient a été admis à la clinique (plaintes à l'admission)

III. HISTOIRE DE LA MALADIE ACTUELLE (anamnèse morbi)

Cette section décrit en détail, par ordre chronologique, l'apparition, l'évolution et le développement de la maladie actuelle depuis ses premières manifestations jusqu'au moment de l'examen par le conservateur.

Option de question :

1. Depuis combien de temps se considère-t-il malade ?

2. Facteurs qui ont contribué à l'apparition de la maladie.

3. Par quels signes la maladie a-t-elle commencé ?

4. La première visite chez le médecin, les résultats des études, le diagnostic de la maladie, le traitement en vigueur à ce moment-là, son efficacité.

5. Evolution ultérieure de la maladie :

a) dynamique des premiers symptômes, apparition de nouveaux symptômes et la poursuite du développement tous les signes de la maladie ;

b) fréquence des exacerbations, durée des rémissions, complications de la maladie ;

c) les mesures thérapeutiques et diagnostiques utilisées (examen et traitement hospitalier ou ambulatoire, médicaments, physiothérapie, cure thermale, etc.), les résultats des études diagnostiques (analyses de sang, analyses d'urine, ECG, etc.), l'efficacité de la thérapie ;

d) capacité de travailler pendant la période de maladie.

6. Une description détaillée de l'exacerbation actuelle de la maladie qui a obligé le patient à consulter un médecin.

IV. HISTOIRE DE VIE (anamnèse vitae)

Brèves informations biographiques :

Année et lieu de naissance, dans quelle famille il est né, quel genre d'enfant il était, comment il a grandi et s'est développé. Éducation : secondaire incomplet ou complet, secondaire spécial ou supérieur.

Attitude envers le service militaire, être au front (si vous avez été libéré ou démobilisé, indiquez pour quelle raison).

Antécédents familiaux et sexuels :

Pour les femmes - l'heure d'apparition des menstruations, la durée du cycle menstruel, la durée des menstruations, le nombre de départements. Âge du mariage. Grossesses, accouchements et avortements (spontanés et artificiels), leur nombre et leurs complications.

Climax et son déroulement. La fin des règles (ménopause). État matrimonial actuel. Nombre d'enfants.

Antécédents de travail:

A quel âge, par qui et où a-t-il commencé à travailler ? Activité professionnelle ultérieure par ordre chronologique, indiquant les lieux de travail et les postes. Conditions et régime de travail. Risques professionnels (exposition à des composés chimiques toxiques, à la poussière, aux rayonnements ionisants, au stress physique et émotionnel et à d'autres dangers).

Antécédents du ménage :

Logement et conditions sanitaires et hygiéniques au quotidien (superficie des locaux, leurs caractéristiques, disponibilité des commodités). Le nombre de personnes vivant dans cet espace de vie. Conditions climatiques. Séjourner dans des zones de catastrophes environnementales.

Régime alimentaire et régularité, nature de l'alimentation, sa variété, sa teneur en calories, etc.

Mauvaises habitudes:

Fumer, à partir de quel âge, en quelle quantité. Consommation d'alcool, à partir de quel âge, en quelle quantité. L'usage de drogues.

Maladies antérieures :

Toutes les maladies, opérations, plaies, blessures, commotions cérébrales passées sont présentées par ordre chronologique, indiquant l'âge du patient, la durée et la gravité de ces maladies et leurs complications ainsi que le traitement prodigué. Mentionner particulièrement les maladies infectieuses passées, maladies vénériennes, tuberculose, ictère. Notez si du sang ou des substituts sanguins ont déjà été transfusés et s'il y a eu des réactions à la transfusion. Indiquez si des médicaments parentéraux ont été administrés au cours des 6 derniers mois.

Antécédents d'allergie :

Intolérance aux aliments, divers médicaments, vaccins et sérums. La présence de réactions allergiques (rhinite vasomotrice, urticaire, œdème de Quincke), les causes de ces réactions, leur saisonnalité.

Antécédents d'assurance :

Durée du dernier arrêt maladie, durée totale congé de maladie pour cette maladie pour la dernière fois année civile. Handicap (à partir de quel âge, cause, groupe de handicap).

V. HÉRÉDITAIRE

Parents, frères, sœurs, enfants : leur état de santé, maladies, causes de décès (indiquer à quel âge).

Hérédité composée :

Présence dans la famille immédiate Néoplasmes malins, cardiovasculaires (infarctus du myocarde, angine de poitrine, hypertension artérielle, accidents vasculaires cérébraux), endocriniennes (diabète sucré, thyréotoxicose, etc.) et mentales, diathèse hémorragique, alcoolisme. Une histoire de tuberculose chez des proches.

VI. STATUT ACTUEL (status praesens)

INSPECTION GÉNÉRALE (inspectio)

Etat général patient:

satisfaisant, modéré, sévère.

Conscience : claire, confuse - stupeur, stupeur, coma, délire, hallucinations.

Position du patient : active, passive, forcée (préciser laquelle).

Type de corps : type constitutionnel(normosthénique, hypersthénique, asthénique), taille, poids corporel. Posture (droite, courbée), démarche (rapide, lente, ataxique, spastique, parétique).

Température corporelle:

Expression du visage :

calme, indifférent, masqué, triste, souffrant, excité, fatigué, etc. Le visage de Corvisar. fades feoris, faciès nephritica, faciès mitralis, faciès Hyppocratica, faciès Basedovica, etc.

Peau:

Couleur (rose pâle, foncé, rouge, bleuâtre, ictérique, pâle, terreux). Pigmentation et dépigmentation (leucodermie), leur localisation.

Éruptions cutanées : forme d'éruption cutanée (roséole, papule, pustule, vésicule, érythème, tache, éruption fébrile - herpès) ; localisation d'éruptions cutanées, d'éruptions cutanées simples ou multiples (confluentes).

Modifications vasculaires : télangiectasies, varicosités, leur localisation et leur nombre.

Hémorragies : localisation, taille, quantité, gravité.

Cicatrices : localisation, couleur, taille, mobilité, douleur.

Modifications trophiques : ulcères, escarres, leur localisation, taille, nature de la surface, etc.

Tumeurs visibles : fibromes, angiomes, athérome et autres, leur localisation, leur taille.

Hydratation de la peau. Turgescence cutanée. Type de croissance des cheveux.

Ongles : forme (verre de montre, koilonychie, etc.), couleur (rose, bleuâtre, pâle) ; stries transversales ou longitudinales, ongles cassants.

Muqueuses visibles : couleur (rose, pâle, cyanosée, ictérique, rouge) ; éruptions cutanées sur les muqueuses (énanthème), leur localisation et leur gravité ; humidité des muqueuses.

Graisse sous cutanée:

Développement (modéré, faible, excessif) ; endroits où les dépôts de graisse sont les plus importants (sur le ventre, les bras, les cuisses) ; gonflement (œdème) ; leur localisation (membres, bas du dos, abdomen), leur prévalence (locale ou générale - anasarca), leur gravité (pâteuse, modérée ou prononcée), la consistance de l'œdème.

Douleur à la palpation de la graisse sous-cutanée, présence de crépitements (avec emphysème aérien du tissu sous-cutané).

Les ganglions lymphatiques :

Localisation des ganglions lymphatiques palpables (occipitaux, parotidiens, sous-maxillaires, cervicaux, supraclaviculaires et sous-claviers, axillaires, ulnaires, inguinaux, poplités). Leur taille, leur forme, leur consistance, leur douleur, leur mobilité, leur fusion entre eux et avec les tissus environnants, l'état de la peau au niveau des ganglions lymphatiques.

Degré de développement (satisfaisant, faible et/ou atrophie, hypertrophie musculaire).

Tonus : préservé, diminué, augmenté (rigidité musculaire). Force musculaire. Douleur et dureté à la palpation.

La forme des os, la présence de déformations, des douleurs à la palpation, au tapotement. État des phalanges terminales des doigts et des orteils (symptôme de « doigts de tambour »).

Configuration, gonflement, douleur à la palpation, hyperémie et température locale peau sur les articulations. Mouvements des articulations : leur douleur, les craquements lors des mouvements, l'amplitude des mouvements actifs et passifs des articulations.

SYSTÈME RESPIRATOIRE

Toux (tussis) : sa nature (sèche - improductive ou avec production d'expectorations - productive), l'heure d'apparition (jour, nuit, matin), la durée (constante, périodique, paroxystique), les conditions d'apparition et de soulagement de la toux.

Crachats (expectorations) : caractère, couleur et consistance (séreuse, muqueuse, mucopurulente, purulente), quantité d'expectorations en une fois et par jour ; impuretés du sang; une position qui favorise la meilleure évacuation des crachats.

Hémoptysie (hémoptysie) : quantité de sang (stries, caillots ou sang pur) ; couleur du sang (écarlate, foncé, rouille ou cramoisi); conditions d'apparition de l'hémoptysie.

Douleur (douleur) dans la poitrine : localisation, nature de la douleur (aiguë, sourde, lancinante), intensité (faible, modérée, forte) ; durée (constante, paroxystique); lien entre la douleur et les mouvements respiratoires; irradiation de la douleur.

Essoufflement (dyspnée) : conditions de survenue (au repos, lors d'une activité physique, en toussant, lors d'un changement de position du corps, etc.) ; nature de l'essoufflement (inspiratoire, expiratoire, mixte).

Étouffement (asthme) : moment et conditions de survenue, durée des crises, leur soulagement.

Fièvre (février) : voir Plaintes de fièvre.

Nez : modification de la forme du nez, respiration par le nez (libre, difficile). Écoulement nasal, sa nature et sa quantité. Saignements de nez.

Larynx : Déformation et gonflement de la région du larynx. Voix (forte, faible, rauque), manque de voix - aphonie.

Cage thoracique:

Forme de la poitrine : normosthénique, hypersthénique, asthénique : formes pathologiques (emphysémateuse, ou en tonneau, paralytique, scaphoïde, rachitique, en entonnoir). Expressivité des fosses sus-claviculaires et sous-clavières (pleines, enfoncées, rétractées) ; largeur des espaces intercostaux (modérée, large, étroite) ;

la taille de l'angle épigastrique (droit, aigu, obtus) ; position des omoplates et des clavicules (non saillantes, saillantes modérément, nettement, lames ptérygoïdiennes); relation antéro-postérieure dimensions latérales poitrine; symétrie de la poitrine (augmentation ou diminution de l'une des moitiés, saillies ou dépressions locales).

Courbures vertébrales : cyphose, lordose, scoliose, cyphoscoliose. Tour de poitrine, excursion thoracique pendant l'inspiration et l'expiration.

Respiration : Type de respiration (thoracique, abdominale, mixte). Symétrie mouvements respiratoires(retard dans l'acte de respirer d'une moitié). Participation à la respiration des muscles auxiliaires. Nombre de respirations par minute. Profondeur de la respiration (peu profonde, profonde, y compris la respiration Kussmaul). Rythme respiratoire (rythmique, arythmique, y compris respiration de Cheyne-Stokes et Biot). Le rapport entre l'inspiration et l'expiration. Signes de difficultés d'inspiration et/ou d'expiration (essoufflement inspiratoire, expiratoire et mixte).

Palpation

Détermination des zones douloureuses, leur localisation. Détermination de la résistance (élasticité) de la poitrine. Détermination des tremblements vocaux dans des zones symétriques (égales, renforcées ou affaiblies d'un côté).

Percussion des poumons

Percussion comparée : nature du son de percussion sur des zones symétriques de la poitrine (son clair pulmonaire, sourd, sourd, en caisson, tympanique, sourd-tympanique) avec définition précise des limites de chaque son le long des côtes et des lignes topographiques.

Percussion topographique :

Bord supérieur des poumons : droite gauche

hauteur avant des plateaux... ...

hauteur des plateaux à l'arrière... ...

Bord inférieur des poumons :

le long de la ligne de grêle... indéfini.

le long de la ligne médio-claviculaire... indéterminée.

le long de la ligne axillaire antérieure... ...

le long de la ligne médio-axillaire... ...

le long de la ligne axillaire postérieure... ...

le long de la ligne scapulaire... ...

le long de la ligne paravertébrale... ...

Excursion respiratoire bord inférieur des poumons :

le long de la ligne axillaire postérieure.... ....

Auscultation

Bruits respiratoires de base :

La nature des principaux bruits respiratoires sur les parties symétriques des poumons (vésiculaires, affaiblis, amplifiés, durs, bronchiques, amphoriques, absence de bruits respiratoires).

Bruits respiratoires indésirables :

Respiration sifflante (sèche ou humide), crépitements, bruits de frottement pleural, leur localisation et caractéristiques détaillées.

Bronchophonie : Définition de la bronchophonie sur des zones symétriques de la poitrine (identique des deux côtés, augmentée ou diminuée d'un côté).

SYSTÈME CIRCULAIRE

Douleur au niveau du cœur : Localisation (derrière le sternum, au sommet du cœur, à gauche du sternum au niveau des côtes || -V, etc.) ; caractère (presser, poignarder, presser, faire mal, etc.). Irradiation de la douleur, intensité ; constante ou paroxystique, durée de la douleur ; conditions d'apparition (lors d'une activité physique, de stress émotionnel, au repos) ; ce qu'ils arrêtent (validol, nitroglycérine, sédatifs, drogues).

Essoufflement (dyspnée) : Conditions d'apparition (lors d'une activité physique, au repos, dépendance à la position du corps), nature et durée de l'essoufflement, comment il est soulagé.

Étouffement (asthme) : Moment et conditions de survenue (jour, nuit, au repos ou pendant une activité physique, selon la position du corps) ; durée des crises, leur soulagement.

Palpitations (cordes palpatoires), interruptions cardiaques : La nature de l'arythmie (constante ou paroxystique) ; durée des attaques, leur fréquence, les conditions d'apparition, comment elles sont stoppées.

Œdème (œdème) : sa localisation (membres, bas du dos, visage, abdomen) ; prévalence (locale ou anasarca) ; leur sévérité (pâteuse, modérément exprimée, fortement exprimée) ; heure et conditions d'apparition (en fin de journée de travail, après une activité physique, constante).

Examen du cou : augmentation de la pulsation des artères carotides (« danse carotide »). Gonflement des veines du cou. Pulsation veineuse visible (présence de pouls veineux négatif ou positif).

Examen de la zone cardiaque : Protrusion de la zone cardiaque (Gibbus cordis). Pulsations visibles (impulsion apex, impulsion cardiaque, pulsation épigastrique, pulsation atypique dans la région cardiaque); leurs caractéristiques (localisation, prévalence, force, relation avec les phases d'activité cardiaque).

Palpation

Battement apex : sa localisation (indiquer l'espace intercostal et la relation avec la ligne médio-claviculaire gauche) ; force (normale, améliorée, levage); zone (limitée, déversée).

Influx cardiaque : sa localisation, sa zone.

Pulsation épigastrique : sa nature (lien avec les pulsations de l'aorte abdominale, du cœur, du foie), sa force, sa prévalence (limitée ou diffuse).

Tremblement dans la région du cœur : (fremitus) : sa localisation ;

relation avec les phases de l'activité cardiaque (systolique ou diastolique).

Détermination des douleurs à la palpation et des zones d'hyperesthésie dans la région précordiale.

Percussion

Matité relative du cœur :

Limites de la relative matité du cœur :

droite......

gauche......

haut......

Diamètre de matité relative du cœur (en cm)......

Largeur du faisceau vasculaire (en cm) .......

Configuration cardiaque (normale, mitrale, aortique, etc.).

Matité absolue du cœur :

Les frontières stupidité absolue cœurs:

droite......

gauche......

haut......

Auscultation

Tonalités : rythme des contractions cardiaques (rythmique ou arythmique, indiquant la forme d'arythmie - arythmie respiratoire, fibrillation auriculaire, extrasystole, perte des contractions cardiaques). Nombre de battements de coeur.

Le premier ton, son volume (sonorité normale, atténuée, amplifiée, applaudissements) ; dédoublement ou bifurcation du premier ton.

Le deuxième ton, son volume (sonorité normale, affaiblie, renforcée - accentuée) ; dédoublement ou bifurcation du deuxième ton.

Tonalités supplémentaires : rythme de galop présystolique et/ou protodiastolique, rythme de caille, galop systolique, etc.

Murmures : Relation avec les bases de l'activité cardiaque (systolique, diastolique, présystolique, protodiastolique, mésodiastolique, etc.).

Le meilleur endroit pour entendre le bruit. Faire du bruit.

La nature du bruit (doux, soufflant, grattant, rugueux, etc.), son timbre (aigu, grave) ; volume (faible, fort); durée (courte, longue), forme (croissante, croissante-décroissante - en losange, décroissante, etc.).

Modifications du bruit en fonction de la position du corps, de l'apnée pendant l'inspiration et l'expiration et après une activité physique.

Frottement péricardique : lieu de meilleure écoute, nature du bruit (gros et fort ou calme et doux).

Examen vasculaire

Examen des artères : Inspection et palpation des artères temporale, carotide, radiale, artères poplitées et les artères du dos du pied ; sévérité des pulsations, élasticité, douceur de la paroi artérielle, tortuosité des artères. Détermination de la pulsation aortique dans la fosse jugulaire. Ecoute des artères carotides, fémorales, rénales, aorte abdominale (présence de souffles vasculaires, double bruit de Traube, double souffle de Vinogradov-Durozier, etc.).

Pouls artériel: Pouls artériel sur les artères radiales : comparaison du pouls sur les deux bras (présence de pouls différentiel), fréquence du pouls, rythme (présence d'arythmies), remplissage ; tension; taille; vitesse; forme d'impulsion. Présence d’un déficit de pouls.

Pression artérielle (TA) : sur les artères brachiales en mm Hg. Art. (en utilisant la méthode Korotkov, la pression artérielle systolique et diastolique est déterminée).

Examen veineux : Examen et palpation des veines jugulaires, leur gonflement, pulsation visible, présence d'un pouls veineux négatif ou positif.

Ecoute de la veine jugulaire (« bruit de toupie »).

La présence d'une dilatation des veines* de la poitrine, de la paroi abdominale, des membres, indiquant la localisation et le degré de dilatation.

Induration et sensibilité des veines, indiquant la veine et l'étendue de l'induration ou de la sensibilité.

SYSTÈME DIGESTIF

TUBE DIGESTIF

Douleurs abdominales : localisation, radiation, intensité, durée, conditions de survenue et lien avec la prise alimentaire (précoce, tardive, douleur de faim) ; nature de la douleur (constante, crampe, aiguë, sourde, douloureuse) ; soulagement de la douleur (autonome ou après avoir mangé, en utilisant de la chaleur, du froid, des médicaments, après des vomissements).

Symptômes dyspeptiques : difficulté à avaler ou à faire passer les aliments dans l'œsophage (dysphagie), nausées (nausées), vomissements (vomissements), éructations, brûlures d'estomac (pyrosis), ballonnements (météorisme). Caractéristiques détaillées, gravité de ces phénomènes, attitude envers la prise alimentaire, sa qualité et sa quantité, comment les phénomènes dyspeptiques sont stoppés.

Appétit : conservé, diminué, augmenté (polyphagie), totalement absent (anorexie), perverti. Aversion pour la nourriture (grasse, viande).

Selles : fréquence par jour, quantité (abondante, modérée, petite), consistance des selles (formées, liquides, pâteuses, dures, semblables à celles d'un mouton), couleur des selles (brunes, jaune-brun, jaunes, gris-blanc, goudronneuses). .

Saignement : signes d'hémorragie œsophagienne, gastrique, intestinale et hémorroïdaire - vomissements de sang, marc de café, selles noires et goudronneuses (méléna) ; sang frais dans les selles.

Cavité buccale : Langue (couleur, humidité, état de la couche papillaire, présence de plaque, fissures, ulcères).

État des dents. Gencives, palais mou et dur (coloration, plaque, hémorragie, ulcération).

Pharynx (coloration, rougeur, gonflement, plaque). Amygdales (taille, rougeur, gonflement, plaque).

Abdomen : la forme de l'abdomen, sa symétrie, la participation à l'acte respiratoire, le péristaltisme visible de l'estomac et des intestins, les collatérales veineuses. État du nombril.

Circonférence abdominale au niveau du nombril.

Percussion

La nature du son de percussion. La présence de liquide libre ou enkysté dans la cavité abdominale.

Palpation

Palpation indicative superficielle : zones douloureuses, tensions dans les muscles de la paroi abdominale (défense musculaire - défense musculaire), divergence des muscles droits de l'abdomen et présence de hernies, présence de formations tumorales localisées superficiellement. Symptômes péritonéaux (symptôme de Shchetkin-Blumberg, etc.). Le symptôme de Mendel.

Palpation méthodique par glissement profond selon Obraztsov-Strazhvsko : Détermination de la localisation, de la douleur, de la taille, de la forme, de la consistance, de la nature de la surface, de la mobilité et du grondement du sigmoïde, du caecum, du côlon transverse, ascendant, descendant côlon, grande courbure de l'estomac, pylore (avec détermination préalable du bord inférieur de l'estomac par percussion, palpation par percussion - détermination du bruit d'éclaboussement, et par percussion auscultatoire).*

En présence de formations tumorales leur taille, leur consistance, leur douleur, leur déplacement, leur localisation et leur éventuelle connexion avec l'un ou l'autre organe abdominal sont également décrits.

Auscultation

Caractéristiques du péristaltisme intestinal ausculté. Bruit de frottement péritonéal. .

FOIE ET ​​VESSIE BILIAIRE

Douleur dans l'hypocondre droit : Nature de la douleur (paroxystique ou constante, aiguë, sourde, douloureuse, sensation de lourdeur dans l'hypocondre droit) ; irradiation de la douleur; conditions d'apparition (dépendance à l'apport alimentaire, changements de position du corps, activité physique, etc.) ; comment la douleur est soulagée.

Symptômes dyspeptiques : Nausées, vomissements (la nature du vomi, sa quantité), éructations. Conditions d'apparition des symptômes dyspeptiques, lien avec la prise alimentaire, manière de les arrêter.

Fièvre : voir Plaintes accompagnées de fièvre.

Limites du foie selon Kurlov :

La limite supérieure de la matité hépatique absolue :

Le long de la ligne médio-claviculaire droite. (indiquer quel bord)

Limite inférieure de matité hépatique absolue :

Le long de la ligne médio-claviculaire droite

Le long de la ligne médiane antérieure

Le long de l'arc costal gauche

Tapotements le long de l'arc costal droit : Présence d'un symptôme d'Ortner.

Palpation

Foie : Clarification des bords inférieurs du foie le long de la ligne médiane médio-claviculaire et antérieure.

Caractéristiques du bord du foie (pointu ou arrondi, mou ou dense, douloureux ou indolore).

Caractéristiques de la surface du foie (si elle est hypertrophiée) : la surface est lisse, granuleuse, grumeleuse.

Dimensions du foie selon Kurlov :

Le long de la ligne médio-claviculaire droite (en cm)

Ligne médiane antérieure (en cm)

Le long de l'arc costal gauche (en cm)

Vésicule biliaire : Caractéristiques de la vésicule biliaire, sa palpabilité, sa douleur, sa taille, ainsi que la présence de symptômes

Kera, Courvoisier, symptôme phrenicus.

Auscultation

Présence de bruits de friction péritonéale au niveau du foie.

PANCRÉAS

Douleur : Localisation (dans le haut de l'abdomen), irradiation (douleur de ceinture), nature de la douleur (aiguë, sourde, constante, paroxystique), conditions de survenue (lien avec la prise alimentaire, l'alcool, l'activité physique, etc.), comment elle se produit soulagé.

Symptômes dyspeptiques : nausées, vomissements, flatulences, diarrhée, constipation. Leurs caractéristiques détaillées.

Palpation

La présence de douleur, d'hypertrophie et de durcissement du pancréas.

RATE

Douleur dans l'hypocondre gauche : La nature de la douleur (douleur constante ou paroxystique, aiguë ou sourde), l'intensité de la douleur, sa durée, l'irradiation, les conditions de survenue (relation avec les changements de position du corps, l'activité physique, etc.) .

La présence d'une saillie limitée dans l'hypocondre gauche, restriction de la respiration dans cette zone.

Percussion

Définition des dimensions longitudinales et taille transversale rate en cm

Palpation

Palpabilité de la rate en position couchée sur le côté et sur le dos. Caractéristiques du bord inférieur de la rate (pointu ou arrondi, douloureux ou indolore). Caractéristiques de la surface de la rate (si elle est significativement hypertrophiée) : la surface est lisse ou bosselée, douloureuse ou indolore.

Auscultation

Présence de bruit de frottement péritonéal au niveau de la rate.

SYSTÈME URINAIRE

Douleur : sa localisation (dans la région lombaire, le bas-ventre, le long de l'uretère) ; irradiation; la nature de la douleur (aiguë ou sourde, constante ou paroxystique) ; durée de la douleur; conditions d'apparition de la douleur (activité physique, changement de position du corps, consommation d'aliments épicés, d'alcool, charge hydrique, etc.), qui soulagent la douleur.

Miction : Quantité d'urine par jour (présence de polyurie, oligurie, anurie ou rétention urinaire - ischurie).

Troubles dysuriques : difficulté à uriner (jet mince, gouttes, intermittent) : présence miction involontaire; fausses enviesà la miction ; picotements, brûlures, douleurs pendant la miction (au début, à la fin ou pendant toute la durée de la miction) : mictions fréquentes (pollakiurie) ; miction nocturne (nycturie).

Urine : Couleur de l'urine (jaune paille, jaune foncé, foncé, couleur « bière », rouge, couleur « slop de viande », etc.) ; clarté de l'urine. Présence de sang dans les urines (au début ou à la fin de la miction, dans toutes les portions).

Œdème : localisation ; heure de comparution (matin, soir, tout au long de la journée) ; conditions de survenue ou d'intensification de l'œdème (charge de boisson, consommation excessive de sel, etc.) ; taux d'augmentation de l'œdème ;

facteurs qui contribuent à la réduction ou à la disparition de l’œdème.

Région lombaire : présence d'hyperémie cutanée, gonflement, lissage des contours de la région lombaire.

Région sus-pubienne : présence d'un renflement limité dans le supra zone pubienne.

Percussion

Région lombaire : définition du symptôme de Pasternatsky.

Région sus-pubienne : la nature du son de percussion au-dessus du pubis ; avec une vessie hypertrophiée - le niveau de l'emplacement du fond de la vessie.

Palpation

Reins : palpabilité des reins en position couchée et debout ; avec une hypertrophie des reins - leur douleur, leur consistance, leur taille, leur forme, leur mobilité, la présence d'un symptôme de vote.

Vessie : palpabilité de la vessie ; avec une hypertrophie de la vessie - le niveau du fond de la vessie, douleur à la palpation.

Points douloureux : présence de douleur à la palpation au niveau du point costovertébral et le long des uretères (points urétéraux).

SYSTÈME GÉNITALE

Douleur : présence de douleurs dans le bas de l'abdomen, l'aine, le bas du dos, le sacrum, le scrotum et au niveau des organes génitaux externes. La nature de la douleur, la localisation, l'irradiation, les conditions d'apparition, ce qui est copié.

Cycle menstruel : régularité ; durée du cycle menstruel; durée des règles, nombre de flux menstruels, douleur. Saignements utérins, autres écoulements (leucorrhée).

Fonction sexuelle : normale, augmentée, diminuée, absente.

Inspection et palpation

Caractéristiques sexuelles secondaires : type de pilosité (masculin, féminin), poils aux aisselles, sur le visage, sur l'abdomen, dans la région pubienne. Présence de gynécomastie. Voix (aiguë, grave). Signes d'hirsutisme, d'eunuchoïdisme, de virilisme, de féminisme.

Glandes mammaires (chez la femme) et glandes mammaires (chez l'homme) :

degré d'évolution, état de la peau, pigmentation, gonflement local en forme de « zeste de citron », rétractions. Symétrie des glandes. La forme des mamelons, la présence d'érosions et d'ulcères, la déformation des glandes. Induration, lourdeur et formations tumorales à la palpation des glandes.

Organes génitaux externes (chez l'homme) : taille du scrotum, testicules, gonflement du scrotum, douleur à la palpation des testicules, présence de formations tumorales. Sous-développement des testicules (anarchisme, cryptorchidie). Érosions et ulcères du pénis. Anomalies et déformations du pénis.

Prostate (chez l'homme) : taille, consistance, sensibilité palpable de la prostate au toucher rectal.

Examen gynécologique (chez la femme) : l'état des organes génitaux externes, du vagin, de l'utérus, des appendices lors de l'examen dans un miroir et par palpation bimanuelle.

SYSTÈME ENDOCRINIEN

Troubles de la croissance, du physique, prise de poids, perte de poids, soif, faim, sensation constante de chaleur, transpiration, frissons, crampes, faiblesse musculaire, augmentation de la température corporelle. Description détaillée de ces plaintes.

Inspection et palpation

Troubles de la croissance, du physique et de la proportionnalité pièces détachées corps.

Obésité : degré de gravité, localisation prédominante de la graisse. Perte de poids, cachexie.

État de la peau : humidité, amincissement ou rugosité ; hyperpigmentation de la peau, plis cutanés (localisation), présence de vergetures ; croissance des cheveux athyliques; visage en forme de lune.

Augmentation de la taille de la langue, du nez, des mâchoires, oreilles, mains et pieds.

Palpation de la glande thyroïde : localisation, taille et consistance, douleur, mobilité.

SYSTÈME NERVEUX ET ORGANES DES SENS

Maux de tête : localisation, intensité, fréquence, nature du mal de tête, moment et cause de son apparition, comment il est soulagé.

Vertiges : la nature des vertiges, les conditions de leur apparition (lors de la marche, lors du changement de position du corps et de la tête, etc.). Phénomènes associés.

État d'esprit : Efficacité, mémoire, attention, sommeil, sa profondeur, durée, insomnie.

Sphère émotionnelle-volontaire : humeur, traits de caractère, irritabilité accrue, léthargie, apathie, méfiance anxieuse, dépression, euphorie. Pensées et humeurs suicidaires.

Sphère motrice : Faiblesse des membres, tremblements, convulsions, autres mouvements involontaires.

Zone sensible : Perturbations sensibilité cutanée(hypoesthésie, hyperesthésie, paresthésie), douleurs le long des troncs nerveux, douleurs radiculaires. Vision, goût, odorat, ouïe.

État d'esprit : Conscience. Orientation dans le lieu, le temps et la situation.

Intelligence : correspond ou non au niveau de développement, affaiblissement des fonctions intellectuelles (affaiblissement de l'attention, diminution de la mémoire, altération de la critique, diminution de la gamme d'intérêts).

Le comportement du patient à la clinique, son degré de sociabilité, son équilibre, son agitation, son agitation.

Examen des nerfs crâniens : Acuité visuelle, vision double (diplopie) ; ptosis, amplitude des mouvements des globes oculaires, réaction des pupilles à la lumière. Symétrie des sillons nasogéniens lorsque les dents sont découvertes. Troubles de la déglutition. Dysphonie. Position de la langue en saillie.

Symptômes méningés : raideur de la nuque, signes de Kernig et Brudzinski.

Sphère motrice : modèle de démarche avec ouverture et yeux fermés(formes régulières, atactiques, parétiques, autres).

Stabilité en position debout, yeux ouverts et fermés (test de Romberg).

Tests doigt-nez et genou-talon.

Convulsions : cloniques et toniques, contractions fibrillaires, tremblements (tremblements) et autres mouvements involontaires. Contractures musculaires (localisation). Amplitude de mouvement et force des membres.

Zone sensible : Douleurs à la palpation le long des troncs nerveux et des racines. Troubles de la peau et sensibilité profonde (localisation). Symptômes de tension, signe de Lassegue.

Réflexes : cornéen, pharyngé.

Réflexes tendineux : genou, Achille.

Réflexes pathologiques : symptômes de Babinski et Rossolimo. Parole : aphasie (motrice ou sensorielle), dysarthrie.

Système nerveux autonome:

Symptômes oculaires : largeur de la fissure palpébrale, largeur de la pupille, exophtalmie ou anophtalmie. Le signe de Horner.

Peau : type de dermographisme, asymétries de température, hypertrichose, calvitie, ulcères trophiques, altération de la transpiration.

VII. DIAGNOSTIC (PRÉLIMINAIRE) ET SA JUSTIFICATION

Un diagnostic préliminaire est formulé immédiatement après l'achèvement de l'enquête et de l'examen objectif du patient sur la base d'une analyse des plaintes, des données anamnestiques et des résultats d'un examen physique objectif du patient.

La formulation du diagnostic préliminaire doit mettre en évidence :

a) diagnostic de la maladie sous-jacente ;

b) diagnostic des complications de la maladie sous-jacente ;

c) diagnostic d'une maladie concomitante.

1) En énumérant et en analysant les principales plaintes du patient, il convient de tirer une conclusion sur les dommages prédominants à l'un ou l'autre organe ou système ;

2) Sur la base de l'analyse de toutes les données cliniques disponibles, il est nécessaire d'identifier les principaux symptômes et syndromes pathologiques, de les caractériser et de décrire les caractéristiques des manifestations chez un patient donné ;

3) Analyser la relation pathogénétique des symptômes et syndromes pathologiques individuels, tirer une conclusion sur leur possible unité et leur appartenance à une maladie particulière (c'est-à-dire fournir la preuve d'un diagnostic nosologique) ;

4) Selon classifications acceptées Il est nécessaire, si possible, d'étayer le diagnostic individuel, à savoir d'apporter la preuve :

a) forme clinique, clinico-morphologique ou pathogénétique de la maladie,

b) la nature de l'évolution (aiguë, subaiguë, chronique, récurrente, prolongée, lentement progressive, rapidement progressive, etc.),

c) stade, phase, degré d'activité du processus pathologique,

d) présence de complications,

e) degré (stade) des troubles fonctionnels et/ou gravité de la maladie.

5) Brièvement, en listant les principaux symptômes, justifier le diagnostic maladies concomitantes, S'il y en a.

VIII. PLAN D'ENQUETE

Un plan d'examen du patient est élaboré sur la base d'un diagnostic préliminaire afin d'établir un diagnostic clinique final et de réaliser un diagnostic différentiel. Une liste des études de laboratoire et instrumentales nécessaires, ainsi que des consultations spécialisées, est indiquée. Le plan d’examen doit être décrit et enregistré dans le dossier médical le jour de l’examen initial du patient.

IX. DONNÉES DE LABORATOIRE, MÉTHODES DE RECHERCHE INSTRUMENTALE ET CONSULTATION DE SPÉCIALISTES

Les résultats de toutes les méthodes de recherche complémentaires et obligatoires en laboratoire et instrumentales, ainsi que les conclusions des consultants spécialisés, sont indiqués.

X. DIAGNOSTIC CLINIQUE ET SA JUSTIFICATION

Un diagnostic clinique doit être posé et inscrit dans le dossier médical au cours des trois premiers jours d’hospitalisation du patient, après réception des résultats des méthodes de recherche en laboratoire et instrumentales et des avis de consultants spécialisés.

Le diagnostic clinique doit être formulé conformément aux classifications généralement acceptées et inclure :

1) Un diagnostic détaillé de la maladie sous-jacente, comprenant :

a) le nom de la maladie,

b) clinique, clinico-morphologique ou pathogénétique, sa forme,

c) la nature du flux,

d) étapes, phases, degrés d'activité du processus,

e) degré (stade) des troubles fonctionnels ou gravité de la maladie ;

2) Diagnostic des complications de la maladie sous-jacente ;

3) Diagnostic détaillé des maladies concomitantes.

b) noter les résultats des examens de laboratoire et instrumentaux, les conclusions des consultants spécialisés, et analyser également la dynamique du tableau clinique de la maladie pendant 1 à 3 jours d'observation du patient à l'hôpital. Indiquer si ces nouvelles données confirment le diagnostic préliminaire posé précédemment,

c) indiquer quels changements, ajouts et clarifications ont été apportés au diagnostic conformément aux nouvelles données cliniques, de laboratoire et instrumentales,

d) s'il est nécessaire d'abandonner un diagnostic préliminaire préalablement posé, ces modifications doivent être soigneusement justifiées,

e) les clarifications, ajouts ou modifications apportés lors du diagnostic clinique des complications et des maladies concomitantes doivent être justifiés.

XI. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

L'objectif du diagnostic différentiel est d'exclure les maladies liées au syndrome. Le diagnostic différentiel est réalisé selon le plan approximatif suivant :

1) Les symptômes et syndromes pathologiques les plus frappants et caractéristiques présents chez un patient donné sont identifiés, qui donnent réellement lieu à suspecter une ou plusieurs autres maladies ;

2) Un certain nombre de maladies similaires sont répertoriées dans lesquelles des symptômes et syndromes pathologiques similaires sont observés ;

3) Prouver que le patient surveillé présente d'autres symptômes et syndromes significatifs qui ne sont pas caractéristiques de ces maladies similaires ;

4) Prouver que le patient surveillé ne présente pas un certain nombre de symptômes et de syndromes significatifs caractéristiques de maladies similaires différenciées ;

5) Sur la base de cette comparaison du tableau clinique d'un patient donné avec les signes cliniques de ces maladies similaires, une conclusion est tirée sur la véritable nature de la maladie et l'exactitude du diagnostic clinique.

XII. ÉTIOLOGIE ET ​​PATHOGÉNÈSE"

Cette section décrit les raisons qui ont provoqué l'apparition et le développement de cette maladie sous-jacente et ses complications. Décrivez brièvement vues modernes sur l'étiologie de la maladie sous-jacente.

De plus, sur la base des données d'examen du patient, des facteurs étiologiques spécifiques ayant conduit au développement de la maladie chez ce patient sont indiqués. Tout d'abord, il est nécessaire d'établir si la maladie chez un patient donné est indépendante (primaire) ou secondaire - conséquence d'autres maladies. Dans le premier cas, il est nécessaire, si possible, de déterminer le facteur étiologique spécifique (infection, traumatisme, intoxication, etc.) sur la base des données cliniques et anamnestiques et des résultats de méthodes de recherche particulières.

Dans le second cas, il est nécessaire de déterminer avec précision la maladie sous-jacente et d'établir une relation pathogénétique entre celle-ci et la maladie en question.

Dans tous les cas, il est conseillé d'établir d'autres facteurs provoquants possibles qui contribuent à l'apparition ou à l'exacerbation de cette maladie, incl. ce qu'on appelle les facteurs de risque.

Lors de la description de la pathogenèse, les théories généralement acceptées sur la pathogenèse de cette maladie et ses complications sont présentées, ainsi que les plus probables. mécanismes pathogénétiques survenu chez le patient supervisé. Dans la même section, il convient de fournir une explication des mécanismes de tous symptômes cliniques et syndromes identifiés chez ce patient.

XIII. PLAN DE TRAITEMENT ET SA JUSTIFICATION

Cette section présente les buts, objectifs, principes de base et méthodes et moyens modernes de traitement de cette maladie et de prévention de ses complications (régime, régime alimentaire, médicaments et moyens physiques, cure thermale) indiquant l'efficacité de telle ou telle thérapie.

Après cela, sur la base d'idées sur les caractéristiques individuelles de l'évolution clinique de la maladie, de l'état morphologique et fonctionnel des organes, ainsi que de la prise en compte du statut social et psychologique du patient, des mesures thérapeutiques et préventives spécifiques et optimales pour ce patient sont développés.

Tout d'abord, il est nécessaire de déterminer les véritables objectifs du traitement pour un patient donné : guérison complète, élimination ou réduction de l'exacerbation de la maladie, de ses complications, arrêt de la progression ou de la régression de la maladie, amélioration du pronostic et capacité à travail.

a) traitement étiologique, impliquant l'élimination ou la correction des facteurs causals, provoquants, facteurs de risque, agents antimicrobiens, etc.,

b) traitement pathogénétique visant à influencer les mécanismes fondamentaux de la maladie chez un patient donné (inflammation, allergies, troubles fonctionnels, déficience de certains facteurs, intoxication, etc.),

c) traitement symptomatique utilisé lorsque les deux premiers sont inefficaces ou impossibles.

Par rapport à chaque orientation, il est nécessaire de déterminer et de justifier le choix de mesures thérapeutiques spécifiques (régime, régime alimentaire, médicaments, physiothérapie, thérapie par l'exercice, méthodes physiques et chirurgicales, cure thermale), de préciser la dose, la voie et la fréquence d'administration, en tenant compte des indications et contre-indications existantes pour ce patient.

Tous les médicaments sont délivrés sur ordonnance.

XIV. AGENDA

Le journal reflète les résultats de l'examen quotidien du patient par le médecin traitant. Une attention particulière est accordée à la dynamique de toutes les manifestations de la maladie, ainsi qu'à l'efficacité du traitement et aux signes d'éventuels effets (secondaires) indésirables des médicaments.

Premièrement, le journal fournit une évaluation de l’état du patient, décrivant les plaintes de la journée écoulée, incl. le nombre et la nature des épisodes de maladie (crises de douleur, suffocation, interruptions de la fonction cardiaque, etc.), le sommeil, l'appétit, les selles, la miction sont évalués. Ensuite, de brèves données objectives sur les organes sont fournies, sous réserve de leurs changements de dynamique. Les données de mesure (fréquence cardiaque, pouls, nombre de mouvements respiratoires, tension artérielle, diurèse) sont reprises dans la fiche de température (fiche des principaux indicateurs de l'état du patient), et diverses prescriptions médicales sont reprises dans la fiche de prescription.

Le journal doit refléter l'interprétation du médecin des nouveaux symptômes cliniques et des résultats de méthodes de recherche supplémentaires, ainsi que des changements dans les tactiques de traitement.

Tous les 10 jours du séjour du patient à l’hôpital, ainsi qu’en cas de changement soudain de l’état du patient ou lorsque de nouveaux sont identifiés signes diagnostiques, modifiant considérablement la compréhension du médecin du diagnostic clinique, une épicrise par étapes est dressée. Il fournit un bref avis médical sur le diagnostic clinique pour lequel le patient est hospitalisé, les caractéristiques de l’évolution de la maladie et la présence de complications. Il y a aussi une liste médicaments, utilisé à ce stade du traitement du patient. La dynamique des principaux signes de la maladie est décrite en détail, y compris la dynamique des résultats de l'examen de laboratoire et instrumental du patient, indiquant les principaux paramètres de laboratoire, électrocardiographiques, radiologiques et autres identifiés chez le patient au cours de la période écoulée. Tous les effets secondaires du traitement utilisé à ce stade sont décrits. Sur cette base, une conclusion est tirée sur l'adéquation du traitement prescrit et son efficacité. Le projet de traitement ultérieur et d'examen du patient est justifié.

En cas de détérioration de l'état du patient, les réflexions du médecin sont données sur les raisons possibles d'une telle détérioration (violation du régime alimentaire, du régime, progression de la maladie sous-jacente, inefficacité ou insuffisance du traitement prescrit, etc.). Si le diagnostic n'est pas clair, en particulier lorsque de nouveaux symptômes de la maladie apparaissent, il est nécessaire d'élaborer un plan pour un examen plus approfondi du patient, ainsi qu'un plan pour un traitement ultérieur.

XV. FICHE DES PRINCIPAUX INDICATEURS DE L'ÉTAT DU PATIENT

Pendant la surveillance sur feuille spéciale les principaux indicateurs de l'état du patient (fiche de température), le médecin note les courbes de température et de pouls, une représentation graphique de la tension artérielle, le nombre de mouvements respiratoires, le poids corporel du patient et, si nécessaire, la quantité de liquide bu par jour et urine excrétée (diurèse), ainsi que des informations sur la fréquence des selles et le bain hygiénique produit.

Cette fiche contient également les principales prescriptions médicales, notamment les traitements étiologiques et pathogénétiques, ainsi que la dynamique des principales manifestations de la maladie (douleur, suffocation, taille du foie, gonflement, etc.).

XVI. PRÉVISION

Le pronostic est basé sur les données obtenues lors de l'examen du patient sous surveillance. Il comprend:

a) le pronostic de santé (si une guérison ou une détérioration est possible en cas de maladie chronique et dans quelles conditions) ;

b) pronostic à vie (si la maladie menace la vie du patient) ;

c) pronostic de travail (degré d'invalidité, invalidité - temporaire ou permanente).

XVII. DIAGNOSTIC CLINIQUE FINAL

Le diagnostic clinique définitif est posé à la sortie de l’hôpital, lors du transfert dans un autre établissement médical ou en cas de décès du patient.

Le diagnostic clinique final comprend :

a) diagnostic principal, .

b) complications de la maladie sous-jacente,

c) diagnostic concomitant.

Le diagnostic clinique final peut différer légèrement du diagnostic préliminaire et du diagnostic clinique préalablement posé au patient. Cependant, tous les changements et clarifications du diagnostic doivent être reflétés dans le texte de l'histoire médicale (dans les journaux, les épopées scéniques, etc.).

XVIII. ÉPICRISE

L'épicrisie définitive (sortie, transfert, autopsie) est dressée dans les mêmes cas que le diagnostic clinique définitif. Il s’agit d’une brève description de l’ensemble des antécédents médicaux et comprend les sections suivantes :

1. Nom, prénom, patronyme du patient, date (si nécessaire - heure) d'admission et de sortie (ou de décès). Diagnostic clinique final.

2. Principales plaintes à l'admission (brièvement).

3. Données anamnestiques de base (brièvement), donnant une idée de la durée, de la nature et des caractéristiques de l'évolution de la maladie et de ses complications, ainsi que des informations sur d'autres maladies antérieures.

4. Données pathologiques de base sur les organes.

5. Données issues des méthodes de recherche en laboratoire et instrumentales (à l'admission et à la sortie ou au décès) : tests cliniques de sang, d'urine, de selles, d'expectorations, d'ECG, résultats de radiographie, biochimie sanguine, données d'autres méthodes de recherche, ainsi que avis de consultants spécialisés.

6. Traitement effectué à l'hôpital : régime, régime alimentaire, médicaments (leur posologie et durée d'utilisation), méthodes physiques de traitement, opérations, etc.

7. Évaluation des résultats du traitement en milieu hospitalier sur la base de la dynamique des principales manifestations de la maladie. L'état du patient à la sortie.

8. Conclusion du patient hospitalisé : renvoi au travail (horaire de travail, restrictions), dans une clinique, transféré dans un autre hôpital, envoyé pour un traitement de suivi dans un sanatorium, envoyé au MSEC.

9. Recommandations concernant le régime, l'alimentation, les conditions de travail et le mode de vie, prévention secondaire, un médicament (nom du médicament, dose, modes d'administration, durée du traitement) ou d'autres méthodes de traitement. Traitement de Spa.

XIX. BIBLIOGRAPHIE*

Une liste de la littérature nationale et étrangère utilisée par le conservateur lors de la rédaction de cette étude de cas est fournie.

Signature du conservateur.________________ Date._________________

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1. Sujet de la leçon : Diagramme des antécédents médicaux

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Pour la première fois de votre vie, vous devrez examiner de manière approfondie le patient, effectuer une recherche diagnostique et poser un diagnostic clinique détaillé. De plus, vous devez justifier votre diagnostic et prescrire traitement nécessaire, et déterminent également le pronostic. Tout cela doit être décrit dans les antécédents médicaux, dont vous rédigerez également pour la première fois une version détaillée (complète).

Avant de commencer à travailler avec un patient et à rédiger un historique médical, permettez-moi de vous rappeler un certain nombre de dispositions générales, ce qui rendra votre travail plus significatif et plus utile.

Tout d'abord, vous devez savoir que la reconnaissance correcte d'une maladie - le diagnostic - repose sur un certain nombre de faits dont dispose le médecin. Ces faits expliquent les écarts par rapport à la structure et au fonctionnement normaux des organes et des systèmes qui apparaissent dans le corps humain à la suite d'une maladie (que vous devez reconnaître).

Des informations sur tous ces changements peuvent être obtenues à partir de trois sources.

Conversation avec le patient (en d’autres termes, « entretien » avec le patient). Au cours d'une conversation avec le patient, les plaintes, l'hérédité, l'histoire de vie, les antécédents médicaux sont clarifiés (cela constitue la première étape de la recherche diagnostique).

Examen direct du patient : examen, palpation, percussion et auscultation (étape II de la recherche diagnostique).

Les recherches en laboratoire et instrumentales, y compris les méthodes dites de routine (études réalisées sur tous les patients sans exception, par exemple une analyse générale de sang et d'urine), et les études réalisées pour des indications particulières, basées sur les caractéristiques du tableau clinique d'un patient particulier (par exemple, bronchographie, tomodensitométrie (TDM), etc.). La recherche en laboratoire et instrumentale constitue la troisième étape de la recherche diagnostique.

Au cours de la collecte d'informations, des hypothèses diagnostiques apparaissent progressivement, mais un diagnostic clinique détaillé

formulé après avoir collecté toutes les informations sur le patient (y compris des recherches supplémentaires Stade III recherche diagnostique). Cela signifie que chaque source d'information est nécessaire pour construire un concept de diagnostic. Toutes ces informations sont inscrites dans le dossier médical, qui devient ainsi un « référentiel » d’informations sur le patient. De plus, les antécédents médicaux comprennent des informations sur l'évolution de la maladie, le traitement effectué et l'issue de la maladie.

STRUCTURE DE L'HISTOIRE DE LA MALADIE

Partie passeport

Nom, prénom, patronyme du patient Âge (années) Situation familiale

Métier, caractère activité de travail actuellement Lieu de résidence permanent Date d'admission à l'hôpital

Plaintes des patients

Cette partie des antécédents médicaux est considérée comme une partie importante de la première étape de la recherche diagnostique. Dans certains cas, il peut être si précis (par exemple, un patient a des plaintes pathognomoniques pour une maladie particulière) que le médecin comprend immédiatement l'algorithme. mesures de diagnostic nécessaire pour confirmer le diagnostic suspecté. D'autre part, lors de la clarification des plaintes du patient, l'idée peut surgir de la présence d'un certain nombre de maladies similaires ou de dommages causés à un organe ou à un système spécifique du corps. Au moment de l’admission à l’hôpital, il est nécessaire de donner une description détaillée des plaintes du patient. Il convient de rappeler que l’interrogatoire du patient doit être dirigé : le curateur ne doit pas suivre l’exemple du patient, il faut lui demander questions concrètes(pas d'indices inutiles). Chaque plainte doit être complètement clarifiée (par exemple, si un patient se plaint de douleurs dans l'épigastre, alors leur durée, leur lien avec la prise alimentaire et sa nature, la manière dont la douleur est soulagée, leur fréquence au cours de la journée, leur lien avec d'autres symptômes doivent être pris en compte. clarifié). Les plaintes doivent être détaillées jusqu'à leur conclusion logique, sans se limiter à de brèves informations du patient.

sur ses sentiments. Un certain nombre de plaintes peuvent indiquer des complications de la maladie sous-jacente, la gravité et la phase de la maladie (exacerbation, rémission). Vous ne devez pas surcharger les antécédents médicaux avec une liste de plaintes manquantes (par exemple, appétit normal, pas de toux, etc.).

Histoire familiale et hérédité

Grâce à cette section, on peut supposer que cette maladie est héréditaire (ou congénitale). L’état de santé et l’âge des proches du patient sont systématiquement présentés, ainsi qu’en cas de décès, l’âge et la cause du décès. On ne sait pas toujours de quelle maladie les proches sont morts, dans ces situations, on peut se limiter à écrire « d'une maladie cardiaque », etc. Il est particulièrement important de noter la présence d'une maladie coronarienne (CHD) dans la famille, hypertension artérielle(AH), accidents vasculaires cérébraux, maladies oncologiques, mentales, sexuellement transmissibles ; maladies du sang, métabolisme, maladies des articulations, maladies endocriniennes, tuberculose et infection par le VIH.

L'état de santé (et les décès) de tous les proches parents sont notés : grands-parents paternels ; grand parents maternels. Père, mère, frères et sœurs. L'état de santé du mari (de la femme) et des enfants est également noté.

Anamnèse de la vie

Cette section permet de déterminer l'influence des facteurs sociaux sur le développement et l'évolution de la maladie. Cette partie de l’histoire médicale revêt une grande importance depuis l’époque du grand clinicien G.A. Zakharyin et ses étudiants et partisans - M.P. Konchalovsky et V.N. Vinogradov, selon lequel l'interrogatoire des patients devrait commencer par la clarification des plaintes, puis passer aux antécédents familiaux et à l'histoire de la vie, et les antécédents médicaux devraient être indiqués à la fin de l'interrogatoire. Les partisans du deuxième point de vue (V.Kh. Vasilenko, A.L. Myasnikov, B.S. Shklyar) ont proposé de présenter les antécédents médicaux immédiatement après les plaintes, puisque le médecin en exercice, selon les partisans de ce point de vue, ayant recueilli les plaintes, procède immédiatement à la collecte d'antécédents médicaux.

Nous considérons l'approche méthodologique de Zakharya comme optimale, avec l'histoire médicale incluse à la fin de l'entretien avec le patient :

le résultat logique de l'influence de la constitution et de l'hérédité, des facteurs environnementaux, des conditions et du mode de vie sur l'apparition, le développement et l'évolution de la maladie, l'apparition de complications.

Lorsque vous clarifiez votre histoire de vie, les questions suivantes sont clarifiées.

Si le patient est né à temps, quel genre d'enfant il était, l'âge des parents à la naissance, la nature de l'alimentation, le moment où il a commencé à marcher et à parler. Conditions de vie dans l'enfance (climat, conditions de vie, nutrition). Comment j'ai évolué et appris. Moment du début de la puberté, impact de la puberté sur la santé.

Le début et la nature de l'activité de travail, les conditions de travail. Service militaire. Lors d'un changement d'emploi - antécédents professionnels (conditions de travail, risques professionnels). Indiquer séparément les conditions de travail et de vie des dernières années.

État civil, nombre de membres de la famille, budget familial.

Conditions de logement et communales (chauffage, taille de l'appartement, éclairage, à quel étage habite le patient, disponibilité d'un ascenseur).

Nature de l'alimentation, respect du régime, indiquer en quoi consiste le régime, noter spécifiquement la restriction en sel, graisse, protéine, liquide, etc. nourriture chaude, boissons (café, thé), consommation de légumes et de fruits.

Respect du régime de travail et de repos, hygiène personnelle du corps (observe, non).

Handicap (groupe, motif, depuis quelle année).

Mauvaises habitudes : indiquez votre addiction aux boissons alcoolisées (durée de l'abus, quantité d'alcool consommée). Tabagisme (cigarettes, cigarettes, durée du tabagisme, quantité fumée par jour). Abus de café et de thé forts.

Antécédents gynécologiques : indiquer l'heure d'apparition des règles, sa régularité, la durée du cycle menstruel, la durée des règles, la nature des saignements menstruels, la douleur. Indiquez la date de vos dernières règles. Nombre de grossesses, leur déroulement et leur issue (accouchement, avortements, fausses couches). Ménopause (caractéristiques du cours au début). Postménopause (à partir de quelle heure). Maladies gynécologiques. Chirurgies gynécologiques(lesquels, en quelle année). Dernier examen par un gynécologue (date), ses résultats.

Maladies antérieures : il faut indiquer par ordre chronologique toutes les maladies subies (depuis l'enfance jusqu'à nos jours), pour un certain nombre de maladies [jaunisse, pneumonie, tuberculose, rhumatismes, infarctus du myocarde (IM), etc.] indiquer la durée et gravité des maladies, durée d'hospitalisation, nature du traitement, présence de complications, il ne faut pas se limiter à une phrase formelle comme « en telle ou telle année j'ai souffert d'une pneumonie ». Opérations chirurgicales, blessures. Il est particulièrement nécessaire d'indiquer si le patient a reçu des transfusions sanguines, des substituts sanguins ou une administration parentérale de médicaments au cours des 6 derniers mois. Les nosologies associées à la maladie sous-jacente doivent être indiquées dans la rubrique antécédents de la maladie actuelle (par exemple, amygdalite et glomérulonéphrite, rhumatisme articulaire aigu et maladie mitrale, etc.).

Antécédents d'allergie : indiquer la présence (absence) d'intolérance aux médicaments, vaccins, sérums, aliments. S'il y a des réactions, décrivez leur nature (dermatite, rhinite vasomotrice, bronchospasme, œdème de Quincke, etc.).

Antécédents de la maladie actuelle

Cette section peut être considérée comme la plus significative de l'histoire médicale, car un questionnement qualifié, une analyse approfondie des informations reçues, un regroupement des faits, puis une présentation logique du matériel, exempte de détails inutiles ou de brièveté, sont la clé. à un diagnostic compétent et précis. L’histoire de la maladie actuelle est décrite dès l’apparition des premiers symptômes (début de la maladie). Il convient de souligner en particulier que les antécédents médicaux ne constituent en aucun cas une liste chronologique des visites du médecin à la clinique ou des traitements hospitaliers. L'essentiel dans cette section est de refléter la dynamique du développement de la maladie depuis ses manifestations initiales jusqu'à l'apparition de symptômes et de syndromes cliniques typiques, l'ajout de complications, la fréquence et la durée des périodes d'exacerbation et de rémission, d'affaiblissement ou d'intensification. des symptômes pendant le traitement ou thérapie non médicamenteuse(physiothérapie, cure thermale, massage, physiothérapie), l'influence des conditions de travail et de vie, de l'alimentation et des mauvaises habitudes sur le développement et l'évolution de la maladie.

En cours de travail, le conservateur doit étudier attentivement le dossier médical du patient (extraits, certificats, épicrise), permettant

préciser les informations reçues (présence de souffles cardiaques, hépatomégalie, ascite, etc.) ; évaluer les changements identifiés au cours des études de laboratoire et instrumentales [anémie, augmentation de la vitesse de sédimentation érythrocytaire (VS)], faire attention à l'effet du traitement ( dynamique positive ou son absence), doses et combinaisons de la série médicaments pharmacologiques(glucocorticoïdes, antihypertenseurs, etc.).

Pour les maladies dont les exacerbations se produisent selon un schéma unique (« de manière stéréotypique »), vous ne pouvez pas énumérer plusieurs fois des symptômes similaires, mais décrire un tableau typique, puis noter que des exacerbations similaires ont été notées telle ou telle année (au printemps-automne période, annuellement, etc.).

Dans certains cas, l'histoire de la maladie actuelle contient des données qui peuvent clarifier ou rejeter le concept diagnostique antérieur [véloergométrie, coronarographie, échocardiographie (EchoCG), etc.], ces faits doivent être soulignés par le conservateur. L’impact de la maladie sur la capacité de travail du patient (perte temporaire ou permanente, groupe d’invalidité) doit également être pris en compte.

La section se termine par une description détaillée de la dernière exacerbation (causes, symptômes, données d'examen, mesures de traitement et leurs résultats).

Après l'anamnèse de la maladie actuelle, le curateur, s'il existe un certificat d'arrêt de travail, note son numéro, par qui et quand ce certificat a été délivré.

Un commentaire

Ainsi, à partir d'une conversation avec le patient, on découvre non seulement les plaintes, mais également les stades de développement de la maladie, les caractéristiques de son évolution et l'influence du traitement. Certaines informations peuvent être obtenues auprès des proches du patient. Naturellement, le patient lui-même ne peut pas tout dire au médecin sur sa maladie. Souvent, certains symptômes semblent être les principaux pour le patient, alors que pour poser un diagnostic, il est important de prêter attention à des symptômes complètement différents. À cet égard, il est nécessaire d'identifier les informations diagnostiquement significatives, le médecin doit comprendre de manière créative les informations obtenues et tirer les conclusions suivantes :

les plaintes identifiées et l'évolution de la maladie sont typiques et correspondent pleinement à celles d'une forme nosologique particulière ; en d'autres termes, après l'étape I de la recherche diagnostique, le concept diagnostique devient complètement défini aux étapes II et III.

étapes, il suffit de le confirmer, ainsi que de détailler les manifestations individuelles de la maladie ;

Les symptômes décrits par le patient surviennent dans un certain nombre de maladies et, par conséquent, après la première étape de la recherche diagnostique, on ne peut que décrire l'éventail des maladies qui incluent la maladie de ce patient (nous parlons de la méthode dite du diagnostic différentiel, qui sera discuté plus en détail ultérieurement avec des situations spécifiques données). ). Le diagnostic dans ce cas ne peut être posé qu'après avoir obtenu des informations aux étapes ultérieures de la recherche diagnostique ;

Les plaintes et les antécédents médicaux du patient ne sont caractéristiques d'aucune maladie spécifique. Ce sont les soi-disant symptômes généraux(faiblesse, fatigue, perte de poids, fièvre légère, etc.). Dans une telle situation, il est impossible de tirer des conclusions après le stade I et il faut poursuivre la recherche diagnostique.

Statut du patient (statut praesens)

Évaluation de l'état du patient : satisfaisant, modéré, sévère.

Position : active, forcée, passive. Conscience : clair, stupeur, stupeur, coma, hallucinations, délire. Type de corps : normosthénique, hypersthénique, asthénique.

Expression faciale : ne représente pas les manifestations douloureuses, excitées, souffrantes, masquées, tristes, fatiguées, « visage d’Hippocrate », etc.

Hauteur (cm

Poids (kg

Température corporelle -_____°C

Peau et muqueuses

Couleur de la peau : normale, pâle, cyanose, jaunâtre, jaunâtre, violette. Coloration des muqueuses. Élasticité (turgore) de la peau : normale, diminuée, augmentée. Éruption cutanée, pigmentation. Ecchymoses et hémorragies sous-cutanées, cicatrices. Scratch. Ulcères, escarres. "Veines araignées." Humidité cutanée : normale, transpiration (générale et locale), indiquer le degré. Dépendance à l'heure de la journée (sueurs nocturnes). Cheveux : type de cheveux (hommes, femmes), chute, grisonnement, fragilité, calvitie.

Ongles : forme (« verre de montre », « en forme de cuillère », « clous en dé à coudre »). Couleur (normale, pâle, bleuâtre). Fragilité, stries.

Tissu sous-cutané

Degré de développement : normal, excessif, faible, épaisseur du pli adipeux sous l'omoplate. Lieux de dépôt de graisse minime. Pâteux. Œdème : local, général, conditions et moment d'apparition et de disparition, consistance. Douleur à la palpation du tissu sous-cutané.

Système lymphatique

Décrire les ganglions lymphatiques palpables : emplacement, taille, forme, consistance, douleur, adhérence les uns aux autres et aux tissus environnants, mobilité. État de la peau au niveau des ganglions lymphatiques.

Système musculaire

Développement du système musculaire : bon, modéré, faible. Tonus musculaire : normal, hypotonie, hypertonie (rigidité). Force musculaire. Douleurs musculaires au mouvement et à la palpation.

Système squelettique

Configuration articulaire : normale, déformation, déformation. La circonférence des articulations touchées en centimètres, douleur à la palpation. Hyperémie et hyperthermie locales. Mouvements dans les articulations touchées : mobilité active, normale, limitée. Volume des mouvements passifs. Croquer. Fluctuation.

Système respiratoire

Nez : la respiration est libre, difficile. Examen externe, palpation, écoulement (caractère, volume). Saignements de nez.

Poitrine : forme de la poitrine - caractéristiques du coin épigastrique, poitrine : asthénique, normosthénique, hyper-sthénique.

Modifications de la forme de la poitrine : emphysémateuse, paralytique, scaphoïde, rachitique, en forme d'entonnoir.

La présence d'asymétrie de la poitrine et de courbure de la colonne vertébrale. Largeur des espaces intercostaux. Position des clavicules et des omoplates. Mouvement symétrique des deux moitiés de la poitrine pendant la respiration, décalage possible d'un côté. Tour de poitrine au repos, lors de l'inspiration, lors de l'expiration (en cm). Type de respiration : thoracique, abdominale, mixte. Nombre de respirations par minute. Dyspnée, sa nature (expiratoire, inspiratoire, mixte). Palpation de la poitrine. Tremblements de la voix (normaux, affaiblis, augmentés). Percussion topographique (Tableau 1).

Percussion comparée des poumons (son pulmonaire clair, sourd, encadré, etc.).

Auscultation des poumons : nature de la respiration (vésiculaire, affaiblie, augmentée, dure, bronchique, amphorique, absence de respiration). Les respirations sifflantes sont sèches, humides (leurs caractéristiques plus détaillées). Crépitus. Présence de frottement pleural. Bronchophonie.

Organes circulatoires

Ensuite, l'examen est réalisé dans un certain ordre : la région du cœur, du cou, de la fosse supraclaviculaire, de la région épigastrique : présence ou absence de pulsations visibles. Protrusion de la zone cardiaque (« bosse cardiaque »).

Palpation:

Présence d'impulsion apicale, localisation, force, zone ; pulsation dans la région épigastrique et le troisième-quatrième espace intercostal à gauche du sternum.

Influx cardiaque (commotion cérébrale de toute la zone du cœur) - sa présence, sa gravité.

La présence (absence) de tremblements diastoliques au niveau du sommet du cœur (« ronronnement de chat ») et de tremblements systoliques au niveau du deuxième espace intercostal à droite.

Limites de la matité cardiaque relative et absolue. Matité relative (tableau 2).

Matité cardiaque absolue (Tableau 3).

Largeur de matité absolue (en cm).

Auscultation du cœur : premier et deuxième bruits cardiaques, leur intensité, leur dédoublement, leur bifurcation. Tonalités supplémentaires.

Rythme de galop. Rythme de caille. Rythme pendulaire (embryocardie). Souffles cardiaques : systoliques, diastoliques (protodiastoliques, mésodiastoliques, présystoliques). Personnage

le bruit, son timbre, sa force, sa durée. Modifications de l'intensité et du timbre du bruit en fonction de la phase de respiration, de l'activité physique et de la position du patient (verticale, horizontale).

Rythme cardiaque. Nombre de battements de coeur par minute. Présence (absence) de frottement péricardique.

Pouls : fréquence, la même (ou non) sur la main droite et la main gauche, tension, remplissage, vitesse. Déficience du pouls. Pression artérielle (TA) aux bras droit et gauche. Inspection et palpation des artères et veines périphériques.

Système digestif

Inspection. Cavité buccale : langue (couleur, humidité, plaque, papilles). Gencives, palais, pharynx, amygdales. Dents. Pharynx. Avaler de la nourriture (gratuit, douloureux). Abdomen : forme, ballonnements, rétraction.

Couche graisseuse sous-cutanée. Muscles droits de l’abdomen. Nombril. Péristaltisme. Collatérales veineuses. Circonférence abdominale au niveau du nombril (en cm). Percussion de l'abdomen (caractère du son de percussion, flatulences, ascite). Palpation.

Palpation superficielle indicative (douleur, protection musculaire). Symptôme de Shchetkin-Blumberg. Palpation méthodique profonde selon Obraztsov-Strajesko : épigastre, intestin grêle, parties du gros intestin. Détermination du bord inférieur de l'estomac.

Auscultation de l'abdomen : péristaltisme intestinal. Bruit de frottement péritonéal.

Système hépatobiliaire.

Examen de la zone de l'hypocondre droit. Percussion hépatique (Tableau 4).

Palpation du foie : caractéristiques du bord inférieur du foie (doux, arrondi, pointu, dense, douloureux). Surface du foie : lisse, inégale, grumeleuse, dense.

Vésicule biliaire. Douleur à la palpation de la région de la vésicule biliaire. Symptômes d'irritation des voies biliaires (Murphy, Georgievsky-Mussi, Kerr, Ortner-Grekov).

Rate. Inspection de la zone de l'hypocondre gauche. Percussion de la rate : détermination de la longueur et du diamètre (en cm), palpation de la rate. Si le pôle inférieur de la rate est palpé, il faut décrire sa consistance (molle, dense, douloureuse, tubéreuse, mobile, échancrée), de combien de centimètres le bord dépasse de l'hypocondre. Auscultation de la rate - bruit de frottement du péritoine (avec périsplénite).

Pancréas. Détection de la douleur à la palpation au niveau de la tête, du corps et de la queue du pancréas. Protection musculaire. La présence d'hypertrophie, de tubérosité, de tumeur.

Système génito-urinaire

Examen de la région lombaire.

Symptôme d'effleurage à droite, à gauche. Avec un rein palpable : taille, forme, caractère de surface, consistance, douleur, mobilité. Rein errant. Palpation des uretères, douleur le long du trajet d'un ou des deux uretères, percussion de la vessie (hauteur debout au-dessus du pubis en cm). Recherche andrologique. Caractéristiques sexuelles primaires et secondaires. Inspection et palpation des organes génitaux externes.

Système endocrinien

Taille, physique, excès de poids (androïde, obésité gynoïde), localisation des graisses, degré d'obésité. Perte de poids, émaciation, cachexie. Couleur de peau, hyperpigmentation cutanée, vergetures, chute de cheveux. Visage en forme de lune. Agrandissement de la langue, des mains, des pieds.

Palpation de la glande thyroïde : taille, droite et lobe gauche, isthme. Tour de cou au niveau de la glande thyroïde (en cm). Symptômes oculaires (Graefe, Kocher, Marie, Mobius, etc.).

Système nerveux

Rêve. Maux de tête, localisation, nature, durée. Nausées Vomissements. Évanouissement. Vertiges. Pathologie des nerfs crâniens. Troubles du mouvement. Pathologie de la zone sensible. État du système nerveux autonome : symptômes oculaires, dermographisme, transpiration. Augmentation de la salivation. Tachycardie. Bradycardie. Réactions orthostatiques.

Un commentaire

Ainsi, après un examen direct du patient (stade II de la recherche diagnostique), il est possible d'identifier des symptômes provoqués soit par la maladie elle-même, soit par la réaction des organes et systèmes à la maladie existante, soit par des complications.

La quantité d'informations obtenues lors de l'examen direct du patient varie dans des limites très larges : de la pathognomonique (par exemple, symptômes auscultatoires des malformations cardiaques) à l'absence de toute manifestation. Ainsi, un patient souffrant d'un ulcère gastrique ou duodénum pendant la période de rémission, il ne peut y avoir aucun changement dans les organes ou les systèmes lors de l'examen physique. Cela ne signifie pas que le patient est en bonne santé ou que ses plaintes sont d'origine neurogène. L'absence de signes pathologiques peut indiquer une rémission de la maladie à un moment donné.

Les conclusions après l'étape II de la recherche diagnostique (en tenant compte des antécédents médicaux et des plaintes) peuvent être les suivantes :

Le diagnostic est peut-être déjà tout à fait définitif ;

L’éventail des maladies décrites après le stade I se rétrécit considérablement ;

Il n'y a toujours pas d'impression claire de la maladie et c'est pourquoi la conclusion diagnostique doit être reportée à la troisième étape de la recherche diagnostique.

Lors de l'obtention d'informations auprès d'un patient (étapes I et II de la recherche diagnostique), non seulement le rôle du contact personnel entre le médecin et le patient est important, mais également l'expérience médicale, ainsi que la possession de compétences pratiques.

À la fin de l'étape II de la recherche diagnostique, vous devez planifier des études de laboratoire et instrumentales (en fait l'étape III de la recherche diagnostique). L'objectif final de la dernière étape de la recherche diagnostique est la vérification

tion du diagnostic en excluant les maladies de type syndrome et en confirmant [TDM, imagerie par résonance magnétique (IRM), études endoscopiques, etc.] du concept diagnostique prioritaire.

Pour un certain nombre de maladies, des études morphologiques intravitales (biopsie du rein, du foie, ponction sternale) sont nécessaires pour formuler un diagnostic clinique et morphologique.

Plan d'enquête

Le plan d'examen du patient se compose de plusieurs sections :

1. Études obligatoires réalisées sur tous les patients sans exception.

2. Recherches nécessaires au diagnostic différentiel et à la clarification du diagnostic (recherches complémentaires).

3. Consultations avec des spécialistes (ophtalmologiste, urologue, etc.). Les études obligatoires sont les suivantes.

Analyse sanguine générale.

Analyse générale des urines.

Analyse générale des selles.

Test sanguin biochimique (protéines totales, glucose, cholestérol, bilirubine, créatinine).

Réaction de Wasserman.

Électrocardiographie (ECG).

Examen radiologique des organes thoraciques.

L'étendue des recherches supplémentaires est déterminée dans chaque situation diagnostique spécifique. Donc, chez un patient pulmonaire, obligatoire tests cliniquesà une analyse générale des crachats s'ajoutent, si nécessaire, une analyse microbiologique (culture) des crachats, et une étude de la sensibilité de la microflore aux médicaments antibactériens. Une liste des études biochimiques, enzymatiques, immunologiques et instrumentales nécessaires est déterminée [bronchoscopie, fonction pulmonaire (PRF), tomodensitométrie, lavage broncho-alvéolaire].

Pour les patients susceptibles d'avoir des saignements ou qui sont sur le point d'être transférés dans un hôpital chirurgical pour une intervention chirurgicale, leur groupe sanguin et leur facteur Rh sont déterminés, un test du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est effectué et un coagulogramme est effectué.

Des consultations avec des spécialistes sont réalisées pour exclure ou confirmer certaines hypothèses diagnostiques ; tout le monde

Les femmes qui subissent un examen à l'hôpital doivent consulter un gynécologue.

Dans les situations diagnostiques difficiles, il est nécessaire de réaliser des études répétées dans le temps, ainsi que de réaliser des études complexes (IRM, scintigraphie, coronarographie).

Le plan d'enquête est considéré comme une sorte de noyau sur lequel reposent les étapes de la recherche ; dans un certain nombre de situations, il est élaboré plan de calendrier examens. Le plan d'examen doit être corrélé aux normes médicales et économiques.

Ainsi, vous avez rédigé un historique médical puis vous lancez une recherche diagnostique, c'est-à-dire que vous traitez « mentalement » les informations reçues sur le patient. Comment cela se fait-il ?

L'ensemble du processus de traitement de l'information commence dès votre premier contact avec le patient et se poursuit au fur et à mesure que vous recevez des informations provenant de diverses sources. Dès le premier moment de rencontre avec le patient et lors de recherches ultérieures, vous analysez les informations reçues dans les domaines suivants :

1. Découvrez dans quelle mesure les informations reçues des patients sont objectives et indiquent l'existence d'un processus pathologique ;

2. Découvrez ce que signifient les données physiques obtenues (par exemple, que signifie le déplacement du bord gauche de matité relative vers l'extérieur de la ligne sternoclaviculaire gauche ; respiration sifflante sèche ; crises de douleur compressive de localisation rétrosternale qui surviennent pendant l'activité physique, etc. .).

3. Découvrez si les données de laboratoire et instrumentales que vous avez reçues indiquent la présence d'un processus pathologique ou ne dépassent pas les limites normales.

Dans le processus d'obtention et d'analyse des informations, la chose la plus importante se produit dans le processus de diagnostic : les informations reçues sont comparées aux soi-disant normes des maladies, leurs « images » (variantes classiques de l'évolution des maladies), qui sont stockées dans votre mémoire, manuel et littérature médicale. Ce processus se déroule automatiquement dans votre tête (d'abord plus lentement, puis beaucoup plus rapidement à mesure que vous gagnez en expérience).

Le processus de diagnostic comprend certaines actions du médecin (interrogatoire et examen du patient) et une série cohérente de conclusions intellectuelles (mentales). Vous effectuerez ces opérations (visuellement et mentalement) au fur et à mesure que vous recevrez des informations :

Au stade I - obtenir des informations du patient lors d'une conversation avec lui ;

Au stade II - examen direct du patient (par des méthodes physiques) ;

Au stade III - mener des recherches en laboratoire et instrumentales.

Notons d'emblée que la « proportion » d'informations permettant de poser un diagnostic à l'une ou l'autre étape de la recherche diagnostique n'est pas la même selon les maladies ; cela change également à différents stades de la maladie (ceci sera discuté plus en détail plus tard).

Avant de comparer votre hypothèse diagnostique avec les normes de maladie (échantillons), toutes les informations reçues doivent être traitées en conséquence. Quel est le déroulement de vos actions ?

Premièrement, les principaux symptômes (dominants) sont identifiés, c'est-à-dire tous les signes de la maladie qui peuvent être déterminés. Peu importe la source d’information utilisée.

Rappelons qu'un syndrome est un ensemble de symptômes qui ont une pathogénie unique. Le syndrome doit être distingué d'un complexe de symptômes, c'est-à-dire d'une simple somme de symptômes, leur combinaison non spécifique.

Une fois les symptômes identifiés et combinés en syndromes, vous pouvez localiser processus pathologique dans n’importe quel système corporel ou organe individuel (par exemple, dans le foie, le cœur, les reins, les poumons, la moelle osseuse, etc.). Dans ce cas, le symptôme indique uniquement où le processus pathologique est localisé et parle extrêmement rarement de l'essence du processus pathologique ; le syndrome permet de déterminer (clarifier) ​​l'essence pathoanatomique et physiopathologique du processus (par exemple, inflammation sur une base immunitaire ou bactérienne, troubles circulatoires dans une zone vasculaire particulière, obstruction bronchique, etc.). Souvent, plusieurs syndromes sont détectés simultanément chez un même patient (par exemple, arrêt respiratoire, obstruction bronchique, hypertension pulmonaire). L'identification du ou des syndromes dominants vous rapproche significativement du diagnostic nosologique, puisque tel ou tel syndrome (ou groupe de syndromes) est caractéristique d'un nombre très limité de maladies et permet de restreindre l'éventail des maladies en diagnostic différentiel.

Ainsi, en identifiant les symptômes et les syndromes, vous les comparez constamment (au fur et à mesure que vous recevez des informations) avec les standards des maladies et décidez quelle maladie correspond à « l’image » de la maladie du patient que vous avez obtenue au cours de l’étude.

Tout ce qui précède peut être schématiquement représenté comme suit, lorsque, à la suite de la recherche diagnostique, deux situations peuvent survenir :

1. L'« image » de la maladie identifiée chez le patient que vous étudiez est totalement identique à une (une) maladie spécifique. C'est ce qu'on appelle le diagnostic direct, ce qui n'est pas très courant dans la pratique clinique. Une situation différente est plus typique.

2. « L’image » de la maladie est semblable à celle de deux, trois maladies ou plus. Ensuite, le cercle des maladies qui doivent être différenciées est décrit et, dans cette situation, nous utilisons la méthode du diagnostic différentiel. En analysant les informations reçues, nous examinons à laquelle des maladies différenciées nos informations correspondent le plus.

Pour poser un diagnostic, des informations complémentaires sont souvent nécessaires (obtenues à l'aide de méthodes de recherche précédemment utilisées), ou une observation dynamique du patient est nécessaire, au cours de laquelle les symptômes deviennent plus distincts. La durée d'une telle observation varie de plusieurs jours à plusieurs mois (moins souvent plusieurs années). Cela se produit généralement au cours de la période initiale (début) de la maladie.

Exemple 1

Le patient K., 35 ans, chauffeur de profession, a été admis à l'hôpital avec des plaintes de douleurs dans la région épigastrique qui surviennent 2-3 heures après avoir mangé et à jeun, des douleurs nocturnes qui disparaissent également rapidement après avoir mangé. comme des brûlures d'estomac, des éructations acides, une perte de poids. D'après l'histoire de sa vie, on sait que le patient fume 20 cigarettes par jour et mange de manière extrêmement irrégulière (il y a parfois des pauses dans les repas pouvant aller jusqu'à 9 à 10 heures). Le travail est associé à une tension nerveuse, il travaille souvent de nuit. J'étais malade depuis 5 ans, lorsque les symptômes ci-dessus sont apparus pour la première fois au printemps, la prise de soda a quelque peu soulagé la douleur, mais il n'y a eu aucune amélioration significative.

Il a été hospitalisé et a reçu un régime à l'exception des aliments épicés, frits et bouillis. Il ne se souvient pas du nom des médicaments qu'il a reçus. Après traitement mensuel a été libéré avec une amélioration significative. Des exacerbations ultérieures sont survenues au cours de la période automne-printemps et ont été atténuées par la prise d'alcalis (soude, almagel*). La dernière exacerbation a commencé il y a trois semaines.

L'analyse des plaintes et des antécédents médicaux du patient nous permet d'identifier la douleur dans la région épigastrique comme la principale. Les exacerbations sont caractérisées par une nette saisonnalité - la détérioration se produit pendant la période automne-printemps. Les douleurs épigastriques surviennent dans un assez grand nombre de maladies : gastrite chronique, ulcère gastroduodénal de l'estomac et du duodénum, cholécystite chronique, pancréatite chronique, maladies du foie. Cependant, la douleur chez ce patient est très caractéristique - ce sont des douleurs nocturnes, tardives et affamées, qui diminuent après avoir mangé et pris des médicaments antiacides. Compte tenu du caractère saisonnier des exacerbations, ainsi que des brûlures d'estomac, des éructations de contenu acide, nous concluons avec un degré de probabilité élevé que ce syndrome douloureux est caractéristique de l'ulcère duodénal, ainsi que de la gastrite chronique avec augmentation fonction sécrétoire. De plus, il ne faut pas oublier que les ulcères duodénaux surviennent le plus souvent chez les hommes (et qu'ils tombent malades plus souvent chez les hommes). à un jeune âge); Il existe également des facteurs provoquants sous la forme d'une alimentation irrégulière, du tabagisme et du travail associés à la tension nerveuse. Similaire image clinique n'est pas caractéristique des autres maladies énumérées, bien qu'elles s'accompagnent également de douleurs dans l'épigastre (cependant, la douleur dans les maladies énumérées est d'une nature complètement différente). Les informations obtenues lors de la première étape de la recherche diagnostique se sont révélées très précieuses dans ce cas.

Les données de l'examen physique du patient ne doivent évidemment pas contredire notre hypothèse diagnostique. Que ressort-on de l’examen direct du patient ?

Objectivement : l'état général est satisfaisant, poids 63 kg pour une taille de 172 cm. La couche graisseuse sous-cutanée est peu développée. La poitrine est conique, les deux moitiés participent à la respiration ; la percussion au-dessus des poumons le son est clair, pulmonaire. La respiration est vésiculaire, sans respiration sifflante. La zone du cœur n'est pas modifiée, les limites de la matité relative du cœur se situent dans les limites normales. Bruits de coeur

clair, pas de bruit. Tension artérielle 105/65 mm Hg. Pouls - 60 par minute, remplissage rythmé et satisfaisant. L'abdomen est correctement formé et participe à l'acte de respirer. A la palpation superficielle, une légère tension musculaire est notée dans la région épigastrique et le symptôme d'effleurage dans la région pyloroduodénale est positif. À palpation profonde il y a une douleur intense dans la région pyloroduodénale. Les parties spasmodiques du gros intestin sont palpées. Le foie est palpé au bord de l'arc costal, son bord est lisse, mou, arrondi, indolore. La zone de la vésicule biliaire est indolore à la palpation. La rate n'est pas palpable, la zone de sa palpation est indolore. Les reins ne sont pas palpables, la zone de palpation est indolore. Le symptôme de l’effleurage est négatif des deux côtés. La zone des uretères est indolore à la palpation. Aucune pathologie n’a été détectée au niveau des nerfs crâniens.

L'éventail des données obtenues lors de la deuxième étape de collecte d'informations (recherche diagnostique) est rare, mais ne contredit pas notre hypothèse diagnostique et la confirme dans une certaine mesure (douleur dans la région pyloroduodénale, tension dans la paroi abdominale antérieure). Dans le même temps, il n'y a aucun symptôme physique qui indiquerait une maladie de la vésicule biliaire, du foie ou du pancréas.

Lors de la troisième étape de collecte d'informations (recherche de diagnostic), nous recevons des données qui confirment enfin notre diagnostic. Ces données sont les suivantes : lors de l'étude de la sécrétion gastrique à l'aide d'une sonde fine, une hypersécrétion à jeun et une augmentation de l'acidité sont détectées (acide chlorhydrique libre - 45 unités, acidité totale - 76 unités), après stimulation de la sécrétion (injections de 0,5 ml de Solution d'histamine à 0,1%) acide chlorhydrique libre - 120 unités, acidité totale - 160 unités. Un examen radiographique de l'estomac a révélé des plis épaissis de l'estomac, une déformation du bulbe duodénal et une « tache de baryum » a été identifiée sur la paroi antérieure - une niche ulcéreuse. La gastroduodénoscopie révèle un défaut ulcéreux du bulbe duodénal. Lors d'une biopsie de la membrane muqueuse réalisée directement à proximité de l'ulcère, l'examen bactériologique révèle Helicobacter pylori, ce qui est considéré comme caractéristique de cette maladie. Les analyses sanguines générales et biochimiques n’ont révélé aucune pathologie. Au cours d'une série d'analyses de selles sang occulte(échantillon avec du gaïac

teinture) des résultats négatifs ont été obtenus, ce qui indique l'absence de saignement caché de l'ulcère.

Ainsi, le diagnostic clinique (détaillé) sera formulé comme suit : « ulcère duodénal au stade aigu ». Dans ce cas, l’ulcère gastroduodénal n’est pas compliqué : il n’y a ni saignement, ni perforation, ni pénétration.

Revenant encore au processus de diagnostic, nous notons que les principales informations ont été obtenues par nos soins dès la première étape de la recherche diagnostique (lors de l'entretien avec le patient). Les données des stades II et III de la recherche diagnostique n'ont fait que confirmer notre conclusion (la présence et la localisation d'un défaut ulcéreux ont été révélées par endoscopie et radiologiquement) et ont clarifié certains points qui influencent le processus de traitement du patient (en particulier la présence Helicobacter pylori, qui nécessite un traitement d'éradication).

Les antécédents médicaux suivants démontrent la grande importance des données obtenues lors de la deuxième étape de la recherche diagnostique (données obtenues lors de l'examen direct du patient).

Exemple 2

Le patient N., 46 ans, se plaint d'essoufflement et de palpitations lors d'une activité physique, fatigue accrue. La patiente travaille comme comptable, son travail est sédentaire, mais elle habite au 4ème étage d'un immeuble sans ascenseur, et ces derniers mois, en montant les escaliers, elle a été obligée de s'arrêter à plusieurs reprises en raison d'un essoufflement, rythme cardiaque rapide et fatigue. Elle ne suit pas de régime, mais constate que lorsqu'elle mange des aliments salés, son essoufflement s'intensifie. Se considère malade au cours des deux derniers mois, lorsque les sensations ci-dessus sont apparues après avoir souffert d'une infection respiratoire aiguë. Les antécédents médicaux ne contiennent aucune autre indication de maladies antérieures.

L'analyse des plaintes et des antécédents médicaux nous permet d'identifier les principaux symptômes - essoufflement et palpitations pendant l'activité physique. Ces symptômes peuvent survenir avec des pathologies très diverses : maladies respiratoires, maladies cardiaques, accompagnées de troubles circulatoires dans la circulation pulmonaire ( défauts de valve maladie cardiaque, hypertension, cardiopathie ischémique), d'autres maladies plus rares des organes circulatoires et respiratoires. Par conséquent, nous ne disposons toujours pas de suffisamment d’informations pour former un concept de diagnostic après la première étape de la recherche diagnostique.

Au stade II de la recherche diagnostique, les éléments suivants sont révélés. L'état général est satisfaisant, il n'y a pas d'œdème, il existe une légère cyanose des lèvres, du bout du nez et des oreilles. La poitrine est de forme conique, aux percussions le son est clair et pulmonaire. L'auscultation révèle une respiration vésiculaire, pas de respiration sifflante. Le nombre de respirations est de 20 par minute. À l'examen, la zone du cœur est modérément bombée (une « bosse cardiaque » légèrement définie), une pulsation est notée dans le troisième-quatrième espace intercostal à gauche du sternum, une pulsation dans la région épigastrique, qui s'intensifie à la hauteur d'inspiration. Lors de la palpation de la zone de l'apex du cœur avec le patient positionné sur le côté gauche pendant la phase d'expiration, des tremblements sont détectés dans la phase diastole. Les limites droite et gauche de la relative matité du cœur ne sont pas modifiées, limite supérieure- sur le bord supérieur de la troisième côte. Lors de l'auscultation, une augmentation du premier ton est déterminée au sommet, après le deuxième ton, un ton supplémentaire suit, après quoi un timbre grave et « grondant » se fait entendre. Dans le deuxième espace intercostal à gauche du sternum, on entend un accent et une bifurcation du deuxième ton. La tension artérielle est de 115/70 mm Hg, le pouls est de 80 par minute, rythmé, plein. Le ventre est de forme normale et participe à l’acte de respirer. A la palpation superficielle, il est doux, sans douleur. A la palpation profonde, le bord inférieur de l'estomac est déterminé, le gros intestin est de tonus normal, le foie est palpé au bord de l'arc costal, doux, indolore, son bord est arrondi. La rate n'est pas palpable, la zone de palpation est indolore. Les reins ne sont pas palpables, le symptôme de picotement est négatif. Du côté des nerfs crâniens sans pathologie.

Ainsi, au stade II de la recherche diagnostique, nous avons reçu pas mal d'informations et elles doivent être analysées. Le patient reçoit un diagnostic d'acrocyanose - un signe provoqué par un ralentissement du flux sanguin dans les voies périphériques. lit vasculaire et augmentation de la consommation d'oxygène par les tissus. Ce phénomène est caractéristique de l'insuffisance cardiaque, mais pas pulmonaire, dans laquelle on note une cyanose diffuse (due à une oxygénation altérée du sang dans les poumons). De plus, une pulsation accrue est déterminée dans les troisième, quatrième et quatrième espaces intercostaux à gauche du sternum (en raison de la pulsation des voies d'éjection du ventricule droit) et une pulsation dans l'épigastre, augmentant à la hauteur de l'inspiration (qui est également dû à une augmentation des pulsations du ventricule droit). Tout cela, en combinaison avec l'accent du deuxième ton et sa bifurcation, indique la présence d'une hypertension pulmonaire (c'est-à-dire une augmentation de la pression dans les vaisseaux de la circulation pulmonaire). La présence d'hypertension pulmonaire explique bien les plaintes de douleur

essoufflement et palpitations pendant l'activité physique. Quelles sont les causes de l’hypertension pulmonaire ? Il y a probablement une sorte d’obstruction à l’écoulement du sang des vaisseaux pulmonaires. Les données d'auscultation l'expliquent bien : une combinaison de symptômes auscultatoires - une augmentation du premier ton, un ton supplémentaire après le deuxième son (le soi-disant « ton d'ouverture » de la valve mitrale) et un bruit protodiastolique d'un timbre caractéristique - ces sont des symptômes typiques de la sténose mitrale. La vibration diastolique, détectée au sommet du cœur à la palpation, est considérée comme équivalente à un souffle protodiastolique. Le patient ne présente qu'un essoufflement et une tachycardie pendant l'activité physique et il n'y a pas d'hypertrophie du foie - tout cela suggère la présence d'une insuffisance cardiaque de stade I.

Quelle est l’étiologie de cette malformation cardiaque ? On sait que chez l'adulte, la sténose mitrale ne peut être que d'étiologie rhumatismale.

Par conséquent, au stade III de la recherche diagnostique, il est nécessaire de résoudre la question de l'activité du processus rhumatismal, ainsi que de caractériser plus en détail les lésions de la valvule mitrale et l'état de la circulation pulmonaire. Dans une prise de sang montant normalérythrocytes et leucocytes, la formule leucocytaire n'est pas modifiée, ESR - 10 mm/h. La protéine C-réactive (CRP) n'est pas détectée. Les titres d’anticorps antistreptococciques (antihyaluronidase, anti-O-streptolysine) n’ont pas augmenté. La valeur des 2-globulines est également inchangée. Toutes ces données indiquent un processus rhumatismal inactif.

Un examen radiographique a révélé une hypertrophie de l'oreillette gauche (l'un des signes indirects de la sténose mitrale) et une hypertrophie du ventricule droit (la « réaction » du cœur à une augmentation de la pression dans les vaisseaux pulmonaires). L'arc de l'artère pulmonaire est élargi, les gros vaisseaux des racines des poumons sont dilatés. L'électrocardiogramme (ECG) montre des signes d'hypertrophie de l'oreillette gauche et du ventricule droit, ce qui est également tout à fait cohérent avec notre diagnostic. L'examen échographique (échographie) du cœur révèle une dilatation de l'oreillette gauche, un mouvement unidirectionnel des feuillets de la valve mitrale fortement épaissis, ainsi que des signes d'altération du flux sanguin à travers l'orifice mitral. Ainsi, après toutes les étapes de la recherche diagnostique, le diagnostic sonnera comme suit : « rhumatisme articulaire aigu, stade inactif, cardiopathie mitrale : sténose orifice mitral, insuffisance cardiaque de stade I. »

Ainsi, cet exemple clinique montre que les informations obtenues au stade II de la recherche diagnostique se sont révélées les plus significatives pour le diagnostic. Les données obtenues au stade III de la recherche diagnostique sont également significatives, mais elles ont seulement permis d'éclairer les résultats de l'étape II de la recherche diagnostique.

Exemple 3

Les antécédents médicaux suivants démontrent la plus grande importance pour le diagnostic des données obtenues au stade III de la recherche diagnostique.

Le patient G., 48 ans, ingénieur, est venu consulter un médecin alors qu'il subissait un examen médical. J'ai toujours ressenti personne en bonne santé, n’a pas demandé d’aide médicale. Ainsi, l'absence de plaintes et d'anamnèse (c'est-à-dire le stade I de la recherche diagnostique) ne permet même pas de suspecter une quelconque maladie. A l'examen direct du patient (stade II de la recherche diagnostique), on constate un état général satisfaisant du patient. La peau et les muqueuses visibles sont de couleur normale. Les ganglions lymphatiques ne sont pas hypertrophiés. La poitrine est de forme conique, avec la percussion, un son pulmonaire clair est détecté. L'auscultation révèle une respiration vésiculaire, pas de respiration sifflante. La zone du cœur et les limites de matité relative du cœur se situent dans les limites normales. La tension artérielle est de 130/80 mm Hg, le pouls est de 80 par minute, rythmé, plein. A l'examen, il n'y a pas de dilatation des veines de la paroi abdominale antérieure ; à la palpation superficielle, l'abdomen est mou et indolore. Les reins ne sont pas palpables, la zone de leur palpation est indolore. Le symptôme de l'effleurage est négatif. Du côté des nerfs crâniens sans pathologie. Ainsi, lors de la deuxième étape de la recherche diagnostique, aucun changement pathologique n'a été détecté.

Formule sanguine complète : hémoglobine - 134 g/l, érythrocytes - 4,3 millions, leucocytes - 870 000 (myélocytes - 4, métamyélocytes - 6, jeunes - 15, bande - 20, segmentés - 25, éosinophiles - 4, basophiles - 5, monocytes , lymphocytes - 21), VS - 28 mm/h. Plaquettes - 300 mille/µl.

En analyse biochimique - aucune pathologie, seule une augmentation du niveau est notée acide urique jusqu'à 9 mg%. Lors de l'analyse de la moelle osseuse ponctuée, on note une forte augmentation du rapport leuco/érythro à 20/1 (avec une norme de 4/1), une métaplasie myéloïde de la moelle osseuse avec une forte augmentation du nombre de granulocytes différenciés.

le nombre de blastes est légèrement augmenté et une augmentation du nombre d'éosinophiles et de basophiles est également observée (ce qu'on appelle l'association éosinophile-basophile).

Dans ce situation clinique Bien entendu, les résultats de la troisième étape de la recherche diagnostique jouent un rôle décisif.

Donc la photo sang périphérique et la moelle osseuse répond aux critères diagnostiques de la leucémie myéloïde chronique (LMC), son stade initial.

Après avoir effectué une recherche diagnostique, il est nécessaire de formuler un diagnostic clinique détaillé.

Dans les antécédents médicaux, un journal est rédigé dans lequel sont notés l’état du patient, la dynamique de ses plaintes et les données de l’examen physique.

Le journal de surveillance contient les dispositions suivantes :

Date____________________ Nomination :

Plaintes du patient__________ 1. Régime________________

2. Tableau ?_______________

3. Médicaments

drogues___________

Données physiques_______________________

examens____________________ _______________________

Il est nécessaire de refléter les caractéristiques de l’état du patient au moment de l’observation, la présence (absence) de dynamiques et la manière dont elles s’expriment. La fréquence respiratoire, le pouls et la pression artérielle sont notés.

Le journal de supervision discute les résultats des données obtenues, les études paracliniques et l'efficacité de la thérapie.

Signature du conservateur____________

Après le journal, une épicrise est placée dans les antécédents médicaux - un résumé de toutes les données recueillies pendant le séjour du patient à l'hôpital. L'épicrise affiche brièvement les plaintes, l'anamnèse, les données physiques et instrumentales de laboratoire et leur dynamique au cours du processus de traitement, et fournit des recommandations médicales. Le plan de rédaction d’une épicrise est présenté ci-dessous.

ÉPICRISE

Patient (nom complet)______________________________ans_____

était dans _______________________________________

département

du _____________________ au __________________200__

Diagnostic clinique_________________________________

Reçu une plainte_________________________________

Données anamnestiques____________________________________________

Lors d'un examen physique du patient __________________

Données de recherche en laboratoire et instrumentales______

Pendant le séjour du patient à l'hôpital, des consultations avec des spécialistes ont été effectuées _____________________________________________

Le patient a reçu le traitement suivant : __________________

À la suite du traitement, la dynamique suivante a été notée :________________________________________________________

Le patient sort avec les recommandations suivantes(régime, régime) prise de médicaments (la dose exacte et la fréquence d'administration sont indiquées)_____________________________________________________________

Signature du conservateur

Maladies internes : un guide de pratique. Cours de thérapie facultaire : manuel. manuel de A. A. Abramov ; édité par Professeur V.I. Podzolkov. - 2010. - 640 p. : ill.

Avant d'effectuer des mesures de diagnostic, les médecins tentent d'obtenir autant d'informations que possible du patient lui-même. Cela permet non seulement de suggérer un éventuel diagnostic, mais également d’établir la portée des examens à venir. L’ensemble des données obtenues est appelé « historique ». De nombreux patients ignorent ce que c'est et pourquoi il est nécessaire.

L'histoire - qu'est-ce que c'est en médecine ?

Pour comprendre ce que signifie le mot « histoire » en médecine, vous pouvez consulter un dictionnaire de terminologie médicale. Cette définition est généralement utilisée pour désigner la totalité de toutes les informations sur le patient et ses maladies, qui ont été obtenues en interrogeant le patient lui-même et ses proches. Les informations ainsi obtenues sont utilisées pour déterminer la cause de la maladie, poser un diagnostic et choisir davantage une méthode de traitement et de prévention.

La méthode d'entretien avec les patients a été délibérément développée et introduite dans la pratique clinique par les personnalités médicales bien connues suivantes : Zakharyin, Mudrov, Ostroumov. Même dans la médecine moderne, l’anamnèse continue d’occuper une place prépondérante dans le processus d’obtention d’informations sur la maladie et l’état de santé du patient. On lui accorde une importance primordiale dans le processus de diagnostic des maladies mentales et d'un certain nombre de maladies somatiques.

Anamnèse simple

Après avoir compris le terme anamnèse et ce qu'il est, il est nécessaire d'en souligner les principales formes. Lors de la collecte d'informations sur le patient et de l'établissement d'un diagnostic, les médecins prêtent attention aux caractéristiques des antécédents médicaux. Les médecins parlent d'une telle variété comme d'une anamnèse simple si le patient ne présente aucun symptôme.

Processus inflammatoires et infectieux chroniques dans le corps, l’équilibre eau-sel du patient est normal. En d’autres termes, une histoire déchargée est absence totale conditions préalables au développement de la pathologie alléguée. Dans la pratique clinique, cela se produit rarement, car la maladie est presque toujours le résultat d'un trouble ou d'un dysfonctionnement du corps humain.

Antécédents médicaux aggravés

Les médecins utilisent le terme « anamnèse compliquée » lorsque les antécédents du patient contiennent des informations sur la présence d’autres pathologies affectant l’issue de la maladie sous-jacente. Le terme « antécédents obstétricaux compliqués » est souvent utilisé - il s'applique à une situation où il y a menace sérieuse pour le processus de développement intra-utérin du fœtus et d'accouchement normal. En pratique obstétricale, cette anamnèse est utilisée en fonction de la présence de problèmes concomitants survenus lors des gestations précédentes :

Anamnèse de la vie

L'anamnèse de ce type couvre pratiquement toute l'histoire de la vie du patient. L'histoire de vie comprend des informations sur le développement physique, mental et social du sujet. La quantité d'informations reçues varie et dépend directement des conditions dans lesquelles les soins médicaux sont prodigués. En cas d'urgence, les médecins découvrent uniquement les points principaux nécessaires au diagnostic et au traitement. Plus l'histoire de la vie contient de détails, plus meilleur docteur peut comprendre le patient et ses caractéristiques individuelles.

Disposant de ces informations, les médecins sont en mesure de diagnostiquer avec précision, de faire un pronostic concernant la maladie identifiée et de donner des recommandations individuelles concernant la prévention des complications. Parmi les informations de base obtenues lors du recueil d’une histoire de vie :

• caractéristiques du développement mental et physique;
• conditions de vie et caractéristiques de la vie familiale ;
• mauvaises habitudes;
• maladies passées;
• antécédents d'allergie.

Histoire de famille

Antécédents familiaux ou généalogiques - informations sur le patient concernant la composition de sa famille, la situation de celle-ci et les maladies de ses membres individuels. Les antécédents familiaux contiennent des informations sur l’âge des parents du patient, les caractéristiques de leur profession et la situation financière de la famille. Les informations sur chaque membre de la famille sont collectées en détail :

• quand et de quelles maladies infantiles a-t-il souffert ;
• combien d'enfants y a-t-il dans la famille ;
• caractéristiques développementales de chaque enfant.

Une telle anamnèse peut également contenir des informations sur les visites dans les établissements préscolaires, l'école, les caractéristiques de la routine quotidienne, les résultats scolaires et les charges supplémentaires. Une image complète permet d'identifier tous les facteurs prédisposant au développement d'une pathologie particulière. Une attention particulière est accordée à l'identification des maladies héréditaires.

Antécédents médicaux

Lorsque les médecins dressent un historique médical, l’anamnèse est toujours l’une de ses premières composantes. Les spécialistes collectent des informations sur l'apparition et l'évolution de la maladie. Des cas ont été établis où la pathologie ne se manifeste d'aucune façon après l'apparition des premiers symptômes, mais une complication se développe ensuite, que les experts confondent à tort avec l'apparition de la maladie. Installez séparément :

• séquence de plaintes;
• caractéristiques de l'apparition de la maladie.

Les informations obtenues permettent de soupçonner si un processus malin est observé, une maladie aiguë ou un processus pathologique chronique. Face à cette option, les médecins tentent d'abord d'établir facteurs causaux et les circonstances contribuant au développement de la maladie. Ensuite, ils font attention à la raison qui a servi de base pour contacter les médecins. Les antécédents médicaux détaillent :

• séquence de la maladie;
• changements dans les informations subjectives et objectives sur la maladie ;
• la présence de périodes de rémission et leur durée.

Antécédents gynécologiques

Les filles qui consultent un gynécologue pour la première fois ne connaissent pas le terme anamnèse : ce que c'est en gynécologie et à quoi il sert leur est inconnu. Ce type d'informations est obtenu directement auprès de la patiente elle-même. Les questions posées par le médecin concernent la fonction reproductive de la femme. Le spécialiste détermine la nature des menstruations, leur fréquence et le volume des pertes. Il prête également attention à la présence d'avortements ou de fausses couches dans le passé. L'histoire gynécologique contient des informations sur les antécédents maladies gynécologiques, le moment de la ménopause et de la ménopause.

Antécédents obstétricaux

Les antécédents médicaux obstétricaux font partie intégrante de l'histoire de vie, qui contient des informations sur la fonction générative du corps féminin. Les médecins déterminent le nombre de grossesses, les caractéristiques de leur évolution et du processus d'accouchement, ainsi que la nature des complications survenues. Faire attention à:

• régime de la femme enceinte ;
• nombre de naissances dans le passé ;
• pour quoi et pour quelle durée le traitement a-t-il été effectué.

Plus tard, ils découvrent :

• si la grossesse s'est terminée à terme ;
• si l'enfant n'est pas arrivé à terme ou s'il est né plus tard que prévu ;
• quel type de prestation de maternité a été utilisé.

Antécédents d'allergie

Ce type d'antécédents comprend des informations sur les maladies allergiques identifiées chez le patient et ses proches. Des réactions allergiques peuvent se développer lorsqu'elles sont exposées au corps large éventail allergènes. Ainsi, l’anamnèse pharmacologique et allergologique contient des informations sur l’intolérance du patient. groupes séparés médicaments. Si possible, déterminez le type d’allergène. Lors de l'établissement d'une anamnèse, les manifestations observées d'allergies sont clarifiées :

• urticaire;
• gonflement des muqueuses du nez.

Histoire psychologique

L'histoire psychologique contient des informations complètes sur les caractéristiques développement mental le patient, son hérédité. Les experts prêtent attention à :

• type de personnalité;
• caractéristiques de l'activité professionnelle;
• gamme d’intérêts du patient.

Une attention particulière est accordée aux relations familiales - l'incompréhension et le manque de contact constant avec les proches peuvent conduire au développement de pathologies mentales graves. Il convient de noter que l’histoire psychologique peut être subjective et objective.

Les médecins accordent une grande attention au deuxième type d’antécédents médicaux. Cela est dû aux particularités de l'évolution de la pathologie : le patient, en raison de sa maladie, ne peut normalement pas interpréter ce qui lui est arrivé dans le passé. Au cours de l'examen, les médecins doivent examiner attentivement le fardeau héréditaire :

• l'état de la mère pendant la grossesse ;
• caractéristiques du processus de naissance;
• livraison anticipée;
• physique et.

Comment est collectée l’anamnèse ?

Les jeunes spécialistes qui savent presque tout sur les antécédents médicaux : de quoi s'agit-il, à quoi ils servent, ne savent pas toujours comment les recueillir correctement. L'anamnèse est recueillie en tenant compte des règles de déontologie. Au cours de cette procédure, le médecin doit essayer de parvenir à une compréhension mutuelle dans la communication avec le patient.

Le dialogue doit être fondé sur la confiance : le spécialiste pourra ainsi collecter des informations plus précieuses que les patients ne sont pas toujours prêts à partager. Les spécialistes doivent garantir le respect du secret médical, c'est pourquoi l'anamnèse est réalisée en l'absence des autres patients. Tout d'abord, le médecin écoute le patient, enregistre tout ce qu'il dit, puis commence à poser des questions.

Données d'anamnèse

Avant de recueillir l'anamnèse, les médecins procèdent à un examen approfondi du patient. Cela permet d'imaginer le type de pathologie possible, qui détermine la nature et le nombre de questions adressées au patient. La liste des paramètres spécifiés peut changer. Cependant, le spécialiste pose un certain nombre de questions à tous les patients. Les informations obtenues sont inscrites dans le dossier médical.

Antécédents de cas - exemple

Une anamnèse correctement recueillie (nous avons déjà découvert de quoi il s'agit) permet de poser un diagnostic préliminaire. Les antécédents médicaux du patient sont inclus dans ses antécédents médicaux.

Partie passeport

Histoire du développement de l'enfant

NOM ET PRÉNOM. enfant : X X X

Âge : 3 mois 05 jours.

Groupe santé : je

Nom complet : X X X

Genre masculin

Âge : 3 mois 5 jours

Date de naissance : 15/08/2003ᴦ.

L'enfant est issu de la deuxième grossesse, la première grossesse a été interrompue artificiellement. La deuxième grossesse s'est déroulée sans complications, l'accouchement à 40 semaines s'est déroulé sans complications. A la naissance, l'enfant a immédiatement crié.

Poids corporel à la naissance ~ 3 600 g, longueur ~ 51 cm. Rapport poids-taille 3 600/51≈71 (> 60 est normal).

J’ai été mise au sein immédiatement après la naissance et j’ai pris activement le sein.

Le reste du cordon ombilical est tombé au 3ème jour, la plaie ombilicale a guéri le 4ème jour.

Perte physiologique de poids corporel ~ 200 g, restaurée dès la première semaine de vie.

Le développement psychomoteur de l'enfant est bon, car : il est actif, il a commencé à tenir sa tête à 1 mois et demi, à se tourner à 2 mois et demi ; à 1 mois il a commencé à sourire, à fixer son regard sur des objets lumineux, à reconnaître sa mère, et à 2 mois il a commencé à marcher.

Augmentation du poids corporel : 1 mois - 800 g, 2 mois - 700 g, 3 mois - 800 ᴦ.

Pas de dents.

L'enfant est allumé alimentation naturelle dès la naissance, alimentation à la demande ~ 7 fois par jour. La nourriture est adéquate, car... il y a un bon développement psychomoteur, une prise de poids suffisante, fréquence normale selles (1 à 2 par jour) et miction (10 fois par jour), état émotionnel positif, satisfaction de l'acte de succion, absence de symptômes et de syndromes de carence nutritionnelle et de maladies de malnutrition.

Selon la mère, l’appétit de l’enfant est bon, son sommeil est calme et il n’a pas été malade.

Vacciné selon le calendrier.

Il n'a eu aucun contact avec des patients contagieux.

Antécédents familiaux et conditions de vie:

Père : Х Х Х, date de naissance : Х.07.19ХХ ᴦ., 24 ans, lieu de travail : SARL ʼʼХʼʼ, gérant.

Mère : Х Х Х, date de naissance : Х.03.19ХХ ᴦ., 22 ans, lieu de travail : ne travaille pas.

L'état de santé des deux parents est satisfaisant. La mère de mon père souffre d'un ulcère duodénal et ma grand-mère maternelle souffre d'une cardiopathie ischémique. Selon la mère, personne dans la famille ne fume ni ne boit de boissons alcoolisées.

Il y a un enfant dans la famille.

Les conditions de logement sont satisfaisantes : ils disposent d'un appartement séparé confortable et répondant aux normes sanitaires et hygiéniques.

L'enfant dispose d'un lit séparé. Assez de linge. Habillez-vous selon la saison.

Baignade régulière - une fois par jour.

Marchez systématiquement, 60 minutes par jour.

Recherche objective :

L'état général de l'enfant est satisfaisant. Pleine conscience, position active, expression faciale vive. Le teint est rose pâle, les yeux sont grands ouverts, brillants, les pupilles sont les mêmes, de taille normale, la réaction à la lumière est vive. A l'examen, l'enfant est calme, sa réaction aux objets et jouets environnants est adéquate.

Le physique est correct.

Peau rose pâle͵ modérément humide, sans éruption cutanée ni gonflement pathologique, élastique. Les cheveux sur la tête sont sains, châtain foncé, la croissance est correcte.

Muqueuses des lèvres, de la bouche, de la conjonctive : roses, humidité modérée, aucun dommage, aucune éruption cutanée.

Couche adipeuse sous-cutanée : bien développée, répartie uniformément sur toutes les zones du corps et des membres, épaisseur des plis sur l'abdomen 1,0, sur la poitrine 0,8, sur le membre supérieur 0,8, sur le dos 1,0, la turgescence est normale.

Les ganglions lymphatiques ne sont pas palpables ; la palpation au site de projection est indolore.

Glandes endocrines : signes anatomiques et physiologiques de pathologie méthodes disponibles aucune recherche trouvée.

Le système musculaire est bien développé.

Système squelettique : la tête est de taille normale, de forme ronde, proportionnelle, symétrique, les fontanelles petites et latérales sont fermées, la grande mesure 1,5*2,0 cm Poitrine : de forme cylindrique, symétrique, l'angle épigastrique est obtus. Dos : forme normale. Membres : proportionnels au corps, ont des contours réguliers, symétriques, mains et pieds sans aucun trait. La palpation des os a été bien tolérée. Les mouvements des articulations sont passifs, actifs dans en entier, sans douleur. Il n'y a pas de déformations articulaires.

Le système cardiovasculaire :

À l'examen, aucune pulsation visible des gros vaisseaux n'est détectée. Le pouls est symétrique, bien rempli, rythmé. Fréquence du pouls ~ 132 battements par minute. A l'examen, la région cardiaque est inchangée. Le battement de coeur n'est pas visible.

Impulsion apex : détectée visuellement comme une faible pulsation dans le quatrième espace intercostal gauche, palpée dans le quatrième espace intercostal à 2 cm vers l'extérieur de la ligne médio-claviculaire gauche, localisée, de hauteur et de force modérées.

Limites de la matité cardiaque relative :

À droite - le long de la ligne parasternale droite.

Gauche – 2 cm vers l’extérieur de la ligne médio-claviculaire gauche.

Côte supérieure - II le long de la ligne parasternale gauche.

A l'auscultation, les bruits cardiaques sont clairs et rythmés. Il n'y a pas de bruits. Fréquence cardiaque – 128/min. Pression artérielle 70/50 mmHg

Système respiratoire:

Respiration nasale respiration libre et abdominale. La respiration est superficielle et rythmée. Fréquence respiratoire ~ 35 par minute. La poitrine est de forme régulière, participe uniformément à l'acte de respiration, la rétraction des espaces intercostaux dans la zone d'attache du diaphragme est presque imperceptible. Les omoplates sont adjacentes au corps. Résistance de la poitrine : souple. Les tremblements vocaux sont les mêmes dans les zones symétriques. Lors de la percussion sur toute la surface des poumons, un son pulmonaire clair est émis. La respiration est puérile, pas de crépitements, pas de respiration sifflante.

Organes digestifs :

L'abdomen est mou, indolore à la palpation et participe à l'acte de respirer. Le foie a une consistance souple et élastique et n'est pas hypertrophié. La rate n'est pas palpable. Cavité buccale : muqueuses rose pâle, pas de dents, langue humide.

Système génito-urinaire:

Lors de l'examen de la région lombaire, aucune hyperémie et gonflement ne sont détectés. La palpation de la région rénale et le long des uretères est indolore. Miction 10 fois par jour, indolore.

Système nerveux:

Le développement psychomoteur de l'enfant est bon, sa réaction aux autres est adéquate, son tonus émotionnel n'est pas altéré et il n'y a pas de troubles moteurs.

Données anthropométriques :

Poids (due) : Md = M à la naissance + 800 * nombre de mois = 3600 + 800 * 3 = 6000 g ou autre méthode : Md = 8200 (poids moyen d'un enfant à 6 mois) – 800*nombre de mois manquants = 8200 – 800*3 = 5800 g

Poids (réel) : 5900 g - se situe entre le 25ème et le 75ème centile - "couloir" n°4 - la zone des valeurs moyennes, correspond à la masse propre.

Longueur (propre) : L à la naissance + 3* nombre de mois = 51 + 3*3 = 60 cm

Longueur (réelle) : 60 cm - se situe entre le 25e et le 75e centile - "couloir" n° 4 - la zone des valeurs moyennes, correspond à la longueur appropriée.

Tour de tête (devrait) : OGd = 43 (tour de tête moyen d'un enfant à 6 mois) – 1,5* nombre de mois manquants = 43 – 1,5*3 = 38,5 cm

Tour de tête (réel) : 41 cm - se situe entre le 25e et le 75e centile - « couloir » n° 4 - la zone des valeurs moyennes, correspond à la bonne longueur, > plus longue que la bonne longueur.

Tour de poitrine (devrait) : OGd = 45 (tour de poitrine moyen d'un enfant à 6 mois) – 2* nombre de mois manquants = 45 – 2*3 = 39 cm

Tour de poitrine (réel) : 42 cm - se situe entre le 25e et le 75e centile - « couloir » n° 4 - la zone des valeurs moyennes, correspond à la bonne longueur, > plus longue que la bonne longueur.

Indice Chulitskaya (graisse) : HI = 3*Épaule + Hanche + Tibia – L = 3*15 + 23 + 15 – 60 = 23 (se situe dans la plage des valeurs normales 20-25, ce qui indique un développement normal et une nutrition adéquate).

Indice Erisman : IE = Tour de poitrine – 0,5*Longueur du corps = 42 – 0,5*60 = 12 (se situe dans la plage des valeurs normales 10-13,5, ce qui indique des proportions corporelles normales).

Tour Index : IT = Tour de tête - Tour de poitrine = 41 – 42 = -1 (au bout de 3 mois il devrait s'écarter sur le côté valeurs négatives jusqu'à –2, pour cet enfant –1, ce qui indique la proportionnalité du corps)

Évaluation du développement physique: parce que tous les indicateurs sont dans un « couloir » (n° 4), correspondent aux valeurs requises pour un âge donné, les indices de Chulitskaya, Erisman, Tour correspondent aux normes, on peut parler de développement correct et harmonieux, proportionnel physique d'un enfant donné, l'adéquation de sa nutrition.

Histoire de la vie - concept et types. Classification et caractéristiques de la catégorie « Histoire de vie » 2017, 2018.