Frontières du cœur chez les enfants de 5 ans. Le système cardiovasculaire

Méthodologie examen objectif du système cardio-vasculaire comprend l'interrogatoire, l'inspection, la palpation, la percussion et l'auscultation (Fig. 13). Les méthodes d'examen supplémentaires comprennent la détermination pression artérielle Et tests fonctionnels du système cardio-vasculaire.

Anamnèse. Après avoir écouté les plaintes d'un enfant malade, vous devez clarifier davantage :

1) si l'enfant est à la traîne par rapport à ses pairs dans les jeux de plein air ;

2) Êtes-vous fatigué en montant les escaliers ?

3) si une cyanose périodique est observée (lors de cris, de pleurs, d'allaitement, d'activité physique) ;

4) si l'apparition d'un œdème a été observée, états d'évanouissement, convulsions avec perte de conscience.

Chez les enfants plus âgés, faites attention à l'essoufflement, aux douleurs dans la région cardiaque, aux palpitations, aux irrégularités, aux gonflements, à l'hémoptysie, aux saignements des gencives, aux troubles du sommeil, aux étourdissements, aux arthralgies. Découvrez quand les plaintes sont apparues, ce qui a provoqué l'apparition de la maladie, comment la maladie a progressé, quel traitement a été effectué et son résultat. Mettre l'accent sur maladies passées, histoire de famille.

Inspection (tableau 9). L'examen commence par le visage et le cou du patient. Faites attention à la couleur peau, la présence de cyanose, pâleur, ictère. Lors de l'examen du cou, faites attention à la présence ou à l'absence de pulsation des artères carotides (une pulsation accrue des artères carotides est appelée « danse carotide »), de pulsation et de gonflement des veines jugulaires. Un léger gonflement des veines du cou chez les enfants plus âgés peut être normal en position horizontale, mais il devrait disparaître en position verticale enfant.

Ensuite, ils passent à l’examen de la poitrine. Il faut faire attention à la présence d'une saillie asymétrique de la poitrine au niveau du cœur (bosse cardiaque), au niveau du sternum ou sur le côté de celui-ci, accompagnée de pulsations. Notez la présence ou l'absence de douceur ou de rétraction des espaces intercostaux dans la zone cardiaque.

L'influx apical est examiné - une saillie périodique et rythmique de la poitrine au sommet du cœur au moment de la systole cardiaque. Chez les enfants asthéniques, l'impulsion apicale est clairement visible, mais chez les enfants obèses, elle peut ne pas être visible. Chez les enfants en bonne santé enfance l'impulsion apicale est déterminée dans l'espace intercostal IV, après 1 an - dans l'espace intercostal V. En cas de pathologie, une impulsion apicale négative peut survenir - rétraction de la poitrine pendant la systole cardiaque dans la zone de l'impulsion apex. Un choc cardiaque peut être observé - un tremblement de la poitrine dans la région cardiaque, se propageant au sternum et à la région épigastrique. Elle est causée principalement par la contraction du ventricule droit adjacent au poitrine. Chez les enfants en bonne santé, aucun battement de coeur n'est observé. Des pulsations épigastriques peuvent être observées chez les enfants en bonne santé présentant une constitution de type hypersthénique.

Lors de l'examen des extrémités, faites attention à la forme des phalanges terminales et des ongles, à la présence d'œdème et d'acrocyanose.

Tableau Caractéristiques de l'examen lors de l'examen du système cardiovasculaire.

Les tremblements systoliques ou diastoliques du cœur sont déterminés par palpation en cas de sténose des valvules cardiaques (symptôme de « ronronnement de chat »), à cet effet la paume est posée à plat sur la zone du cœur. La même méthode permet parfois de déterminer le frottement péricardique.

Par palpation, la nature de la pulsation épigastrique est déterminée. Une pulsation épigastrique diffuse dans le sens de haut en bas est un signe d'hypertrophie du cœur droit ; de droite à gauche - augmentation de la pulsation du foie; d'arrière en avant - pulsations de l'aorte.

L'état du pouls de l'enfant est examiné par palpation. L’état du pouls est évalué à plusieurs endroits. Pulse allumé artère radiale doivent être ressentis simultanément sur les deux mains ; s'il n'y a pas de différence, ils seront examinés à l'avenir sur une seule main. La main de l'enfant est placée au niveau de son cœur dans un état détendu. La main est saisie par la main droite de l'examinateur au niveau de l'articulation du poignet par l'arrière, tandis que le pouce de l'examinateur se trouve du côté ulnaire de la main de l'enfant et l'artère est palpée avec l'index et le majeur. Le pouls de l'artère fémorale est examiné dans les positions verticale et horizontale de l'enfant; la palpation est effectuée avec l'index et le majeur de la main droite dans le pli inguinal, à l'endroit où l'artère sort sous le ligament pupart. Le pouls sur l'artère dorsale du pied est déterminé en position horizontale de l'enfant, la main examinatrice est placée sur le bord externe du pied, l'artère est palpée avec 2-3-4 doigts. Chez les enfants dans les premiers mois de la vie, le pouls est examiné sur l'artère temporale, pressant l'artère contre l'os. Chez le nourrisson, la fréquence du rythme et le rythme du pouls sont déterminés au niveau de la grande fontanelle (sans retourner l'enfant). Le rapport entre la fréquence du pouls et la fréquence respiratoire est déterminé.

Le pouls est caractérisé par la fréquence, le rythme, la tension, le remplissage, la forme (Tableau 10). Pour déterminer la fréquence du pouls, le comptage est effectué pendant au moins une minute ; en parallèle, la fréquence cardiaque est comptée (par auscultation ou par impulsion apicale) ; dans ce cas, il peut y avoir une différence entre le nombre de contractions cardiaques et la fréquence du pouls - « déficit de pouls ».

Tableau Caractéristiques du pouls chez les enfants

Le rythme du pouls est évalué par l'uniformité des intervalles entre les battements du pouls (on distingue les pouls rythmiques et arythmiques). Pour les enfants âge scolaire caractérisé par une arythmie associée à la respiration (arythmie respiratoire) : à l'inspiration, le pouls s'accélère, à l'expiration il ralentit. Retenir sa respiration élimine ce type d’arythmie.

La tension du pouls est déterminée par la force qui doit être appliquée pour comprimer le pouls. Selon la tension, on distingue le pouls : tension normale, tendu, dur - pulsus dur et doux - pulsus mollus.

L'étude de remplissage est réalisée avec deux doigts : le doigt situé en proximal comprime l'artère jusqu'à disparition du pouls, puis la pression du doigt est arrêtée, et le doigt distal reçoit la sensation de remplir l'artère de sang. Selon le remplissage, ils distinguent : impulsion de remplissage satisfaisant ; pouls plein - pouls plénus (remplissage plus que d'habitude) et pouls vide - pouls vide (remplissage moins que d'habitude).

La forme du pouls se distingue par la vitesse de montée et de descente de l'onde de pouls (par compression modérée de l'artère avec les deux doigts). Le pouls peut être de forme normale, sautant rapidement - pulsus sekg (montée et descente rapides de l'onde de pouls) et lent, lent - pulsus tardus (l'onde de pouls monte lentement et descend également lentement).

Il existe également un pouls élevé - pulsus altus (remplissage rapide et bon du pouls puis un déclin rapide) et un petit pouls - pulsus parvus (remplissage lent et faible et déclin lent). Ces types de pouls sont généralement associés à d'autres formes de pouls : celer et altus (le pouls devient rapidement bon ou supérieur au remplissage normal, puis il y a une diminution rapide de l'onde de pouls) et tardus et parvus (l'onde de pouls monte lentement, atteint un faible remplissage puis descend lentement ).

Percussion. La percussion cardiaque est réalisée avec l'enfant en position horizontale ou verticale. La méthode de percussion détermine la taille, la configuration du cœur et les dimensions faisceau vasculaire. Vous devez percuter d'un son clair à un son sourd. Il existe des percussions médiocres et directes (voir la section sur les percussions pulmonaires). Avec une percussion médiocre, le doigt pessimétrique est fermement pressé contre la surface de la poitrine, parallèlement à la limite définie, la percussion est de force moyenne et la plus silencieuse. Vous devez percussionner le long de la phalange moyenne. La frontière du cœur est marquée le long du bord extérieur du doigt pessimétrique faisant face à l’organe qui produit un son de percussion plus fort.

Les percussions silencieuses déterminent les limites de la matité « relative » du cœur (tableau 11) dans l'ordre suivant : droite, gauche, supérieur. La détermination de la limite droite commence par la détermination de la limite de matité hépatique à partir du troisième espace intercostal le long de la ligne médio-claviculaire droite (chez les enfants des 2 premiers mois de vie le long de la ligne parasternale ; chez les enfants de plus de 2 ans, en utilisant des percussions fortes le long de la côtes ou espaces intercostaux). Ensuite, le doigt du plessimètre est levé jusqu'à un espace intercostal, changé de position à angle droit et avec des percussions silencieuses, il se dirige vers le sternum. La limite est marquée le long du bord extérieur du doigt du plessimètre.

Tableau Limites de matité cardiaque relative et de taille transversale du cœur

Bord supérieur : le doigt pessimétrique est placé le long de la ligne parasternale gauche, percuté à partir du premier espace intercostal, et descendu en déplaçant le doigt séquentiellement le long de la côte et de l'espace intercostal. Lorsqu'un raccourcissement du son de percussion se produit, une marque est faite le long du bord supérieur du doigt (à l'extérieur du cœur). Le diamètre du cœur est mesuré en centimètres par la somme des distances du milieu du sternum au bord droit du cœur et du milieu du sternum au bord gauche du cœur.

Définir des limites stupidité absolue les cœurs produisent les percussions les plus silencieuses dans le même ordre : droite, gauche, haut. Dans des conditions normales, les limites de la matité cardiaque absolue chez les enfants ne sont pas dépassées.

La percussion directe des limites de la matité cardiaque relative s'effectue selon les mêmes lignes et dans le même ordre qu'avec une percussion médiocre.

Les limites du faisceau vasculaire sont déterminées par percussion dans le deuxième espace intercostal des deux côtés. Le doigt pessimétrique est placé le long de la ligne médio-claviculaire parallèle au sternum et déplacé vers celui-ci jusqu'à ce qu'un son sourd apparaisse. Une marque est faite le long du bord extérieur du doigt pessimétrique. La distance entre les marques est mesurée en centimètres.

Chez les jeunes enfants, il est préférable de déterminer les limites du cœur par percussion directe - avec le majeur plié à angle droit dans la position horizontale de l'enfant.

Auscultation. L’écoute du cœur doit être réalisée en position verticale, horizontale, en position du côté gauche et après une activité physique (si l’état de l’enfant le permet) avec un stéthoscope biauriculaire souple. Le médecin se trouve généralement du côté droit du patient.

Points et ordre d'écoute (Fig. 14) :

1) valvule bicuspide (mitrale) - au sommet du cœur ou au 5ème point (emplacement de la projection valvulaire) ;

2) valvules aortiques - dans le deuxième espace intercostal à droite au bord du sternum ;

3) valvules pulmonaires - dans le deuxième espace intercostal à gauche au bord du sternum ;

4) valvule tricuspide - au bord droit du sternum, au lieu de fixation du 5ème cartilage costal ou au lieu d'articulation de l'extrémité du corps du sternum avec le processus xiphoïde ;

5) Le 5ème point de Botkin pour l'écoute des valvules aortiques est situé à l'intersection de la ligne reliant la deuxième côte droite avec le sommet du cœur et le bord gauche du sternum ou le lieu d'attache de la côte III-IV au sternum ou au troisième espace intercostal. Chez l'enfant, toute la zone du cœur doit être entendue, ainsi que les vaisseaux du cou à droite et à gauche.

1 - sommet du cœur (valve mitrale) ;

2 - valve pulmonaire, deuxième espace intercostal à gauche ;

3 - valvule aortique, deuxième espace intercostal à droite ;

4 - valvule tricuspide ;

5 - Point Botkin.

Lors de l'écoute du cœur, vous devez déterminer le rythme du cœur, la sonorité des tons, si les tons sont entendus en chacun des cinq points, lequel d'entre eux est le plus fort, y a-t-il une bifurcation, des murmures sont-ils entendus, si oui , puis en systole ou en diastole, comment le bruit se rapporte au ton (pendant tout le ton, au début, au milieu, à la fin), quelle est la durée du bruit, le timbre, (rugueux, dur, soufflant , dur, grondant, grondement, roulant, « eau qui coule », « chute de sable », « expiration prolongée », doux , musical, incertain), l'épicentre du bruit est déterminé, la conductivité (vers la région axillaire, vers la région épigastrique , vers le dos, vers les vaisseaux cervicaux, vers la région épigastrique, vers Artère fémorale). Il existe des bruits fonctionnels, limites (Fig. 15) et pathologiques (organiques). Il est conseillé de représenter graphiquement tous les phénomènes sonores. Les caractéristiques de la palpation, de la percussion, de l'auscultation du système cardiovasculaire avec des exemples cliniques sont présentées dans le tableau 12.

Tableau

Riz. 15. Bruit fonctionnel et limite.

Mesure de la tension artérielle (TA) Il est recommandé de mesurer la tension artérielle aux mêmes heures de la journée après 10 à 15 minutes. reposez-vous sur le bras droit (pour la première fois et selon les indications sur les bras et les jambes) en position assise ou horizontale trois fois avec un intervalle de 3 minutes. Le brassard doit être de taille appropriée et sa largeur doit correspondre à la moitié de la circonférence de l’épaule du sujet. Les chiffres de pression maximale sont considérés comme la pression artérielle souhaitée. La tension artérielle résultante après 10 min. le repos correspond à une pression normale ou dite « aléatoire ». Si la pression normale (« aléatoire ») s'écarte de normes d'âge, puis après 30 minutes, la pression artérielle est à nouveau mesurée - ce sera la pression « résiduelle ». La différence entre la pression artérielle « accidentelle » et « résiduelle » est appelée pression « supplémentaire ». Avec une tendance à augmenter la pression artérielle, les indicateurs de pression « supplémentaire » augmentent de 15 mm Hg. Art. et plus, atteignant parfois 30-50 mm Hg. Art. La tension artérielle maximale chez les nouveau-nés est de 76 mm Hg. Art., à 1 an, il augmente à 80 mm Hg. Art. Chez les enfants de plus d'un an, la tension artérielle est déterminée par la formule A.F. Tour : 80 + 2n, où n est le nombre d'années de la vie de l'enfant. La tension artérielle minimale est comprise entre 1/2 et 1/3 du maximum. La différence entre la pression artérielle maximale et minimale est appelée pression pulsée.

Pour mesurer la pression artérielle chez les enfants, la méthode auscultatoire Korotkov-Yanovsky, l'oscillographie, la tachooscillographie, la méthode par ultrasons, la mesure directe de la pression artérielle et autres sont utilisées.

Méthode auscultatoire selon Korotkov-Yanovsky

Avec cette méthode, la pression artérielle est mesurée à l'aide d'un tonomètre ou d'un sphygmatonomètre Riva-Rocci. La taille du brassard doit correspondre à l'âge de l'enfant. La main doit être détendue et la paume tournée vers le haut. Le brassard est placé sur l'épaule à 2 cm au-dessus du coude pour que l'index passe entre celui-ci et la surface de l'épaule ; avant d'appliquer le brassard, l'air en est retiré. Lors de la mesure de la pression artérielle, la vitesse de variation du niveau de mercure dans le tube manométrique pendant la période de décompression ne doit pas dépasser 3 mm par pulsation. Le stéthoscope est appliqué dans le coude artère brachiale sans pression. L'apparition des bruits cardiaques lors de l'auscultation correspond à la pression maximale, et leur disparition correspond au minimum.

Lors de la mesure de la tension artérielle après l'exercice, l'apparition des bruits cardiaques pendant la période de décompression correspond à la pression maximale, et la transition des tons forts vers les tons faibles coïncide mieux avec la pression minimale que leur disparition. L'OMS recommande également, lors de la mesure de la pression diastolique (minimale), d'utiliser deux valeurs, déterminées par la transition des tons forts vers les tons faibles et leur disparition.

Méthode de palpation

La méthode de palpation pour mesurer la pression artérielle sur le bras est utilisée si elle n'a pas pu être mesurée méthode auscultatoire, plus souvent chez les jeunes enfants. La méthode permet de déterminer uniquement la pression maximale (systolique) à partir du moment où le pouls apparaît sur l'artère radiale lors de la décompression. La valeur de la pression systolique est de 5 à 10 mm Hg. Art. inférieure aux valeurs obtenues avec la méthode d'auscultation.

Des méthodes auscultatoires et par palpation sont utilisées pour mesurer la tension artérielle dans la jambe. L'enfant étant allongé sur le ventre, le brassard est placé sur la cuisse à 3 cm au-dessus de la rotule. La tension artérielle est mesurée de la même manière que sur le bras. Le stéthoscope est placé dans la fosse poplitée artère poplitée. Avec la méthode de palpation pour mesurer la pression dans la jambe, seule la pression systolique est déterminée au moment où le pouls apparaît sur l'art. dorsalis pedis, la valeur de la pression systolique est de 5 à 10 mm Hg. Art. inférieur à celui mesuré par la méthode auscultatoire.

Méthode tachooscillographie

La méthode a été développée par N. N. Savitsky. La pression artérielle est mesurée en enregistrant la courbe de fréquence (tachooscillogramme) des modifications du volume des vaisseaux pendant la période de compression.

Méthode ultrasonique. La méthode est basée sur l'inscription appareil spécial Le signal ultrasonore réfléchi pendant la période de décompression a une grande précision et peut être utilisé pour mesurer la pression artérielle chez les enfants de tout âge.

Mesure directe. La mesure directe de la pression artérielle (méthode sanguine) est rarement utilisée en pratique pédiatrique. Il est le plus souvent utilisé par les chirurgiens pédiatriques lors de la préparation et de la réalisation d'interventions chirurgicales.

La palpation peut également déterminer la présence tremblement, qui s'appelle le miaou du chat (fremissment cataire). Ce tremblement peut être détecté pendant la systole - tremblement systolique(en cas d'insuffisance de la valvule mitrale, ainsi qu'en cas de sténose de l'artère pulmonaire et de l'aorte) et pendant la diastole - tremblement présystolique(à sténose mitrale).

Lors de la palpation, vous devez faire attention à l'apparition de douleurs et de pâteux dans la région cardiaque, ces phénomènes peuvent être observés dans le péricarde.

Technique et données de percussion

La percussion permet de déterminer la taille, la configuration, la position du cœur et la taille du faisceau vasculaire.

Tout d'abord, vous devez prendre position de manière à pouvoir placer correctement le doigt du pessimètre (appuyez-le fermement contre la poitrine et parallèlement au bord à déterminer) et de manière à ce qu'il soit pratique d'appliquer un coup de percussion avec votre doigt sur le doigt. .

Le cœur des enfants doit être percuté doucement, car La poitrine du bébé est relativement fine et coups forts les tissus voisins seront impliqués dans les mouvements oscillatoires, ce qui ne permettra pas de déterminer correctement les limites de la matité cardiaque relative et absolue. Lors de la détermination de la matité absolue du cœur, la percussion doit être aussi silencieuse que possible. Il est nécessaire de percuter d'un bruit pulmonaire clair à une matité cardiaque.

Technique pour déterminer les limites de la matité cardiaque relative

Tout d'abord, les limites droite, puis gauche et supérieure sont déterminées. La détermination de la limite droite de matité relative commence par la détermination de la limite de matité hépatique le long de la ligne médio-claviculaire droite à partir du 3ème espace intercostal vers le bas. Ensuite, le doigt du pessimètre est tourné à angle droit, placé un espace intercostal plus haut parallèlement au bord droit du cœur et percuté vers le bord droit du sternum.

Après avoir détecté un raccourcissement du son de percussion, une marque est faite le long du bord extérieur du doigt. Le bord droit est formé par l'oreillette droite.

Pour définitions de la bordure gauche relative matité du cœur, il faut d'abord trouver le battement apex (il coïncide avec le bord gauche relative stupidité et formé par le ventricule gauche). Si le battement apex n'est pas détecté, alors la percussion du bord gauche est réalisée le long du 4ème ou du 5ème espace intercostal (selon l'âge du patient), en partant de la ligne médio-axillaire. Le doigt pessimétrique est placé parallèlement au bord attendu et déplacé vers le cœur. Le coup du doigt doit être dirigé le plus loin possible d'avant en arrière, et non de gauche à droite, car dans ce dernier cas, le bord postérieur du cœur est déterminé. La percussion est effectuée jusqu'à ce qu'un raccourcissement apparaisse et qu'une marque soit également placée le long du bord extérieur du doigt (le long du bord faisant face au son clair).

Lors de la détermination de la limite supérieure relative matité du cœur, un doigt-pessimètre est placé au bord gauche du sternum (lin. parasternalis sin) parallèlement aux côtes et, à partir du 1er espace intercostal, descend le long de la ligne parasternale. Lorsqu'un raccourcissement du son de percussion apparaît, une marque est faite le long du bord supérieur du doigt. Il est formé du cône de l'artère pulmonaire et de l'appendice de l'oreillette gauche.

Diamètre du coeur mesurée en centimètres - la distance entre les bordures droite et gauche de matité relative (la somme de deux termes).

Pour détermination de la configuration cardiaque la percussion s'effectue de la même manière à droite et à gauche et le long des autres espaces intercostaux (du 5ème au 2ème) et les points résultants sont reliés les uns aux autres.

Détermination des limites de la matité cardiaque absolue(formé par le ventricule droit) est réalisé selon les mêmes règles, en utilisant la percussion la plus silencieuse dans le même ordre - droite, gauche, puis le bord supérieur.

Pour définir la bordure droite Pour une matité absolue, un doigt-pessimètre est placé sur le bord droit de la matité relative du cœur parallèlement au bord droit du sternum et déplacé vers l'intérieur jusqu'à ce qu'un son absolument sourd apparaisse. Une marque est faite le long de son bord extérieur (face à la limite de relative matité).

Pour définitions de la bordure gauche Pour une matité absolue, le doigt-pessimètre est placé parallèlement au bord gauche de la matité relative, légèrement à l'extérieur de celle-ci et percuté, déplaçant le doigt-pessimètre vers l'intérieur jusqu'à ce qu'un son sourd apparaisse. La marque est placée le long du bord extérieur du doigt.

À déterminer la limite supérieure Pour une matité absolue, un doigt-pessimètre est placé sur la limite supérieure de matité relative du cœur au bord du sternum parallèle aux côtes et descend jusqu'à l'apparition d'un son sourd. La marque est faite le long du bord du doigt tourné vers le haut.

Détermination des limites du faisceau vasculaire réalisée par percussion le long du 2ème espace intercostal. Le doigt pessimétrique est placé à droite le long de la ligne médio-claviculaire parallèle à la matité attendue et déplacé vers le sternum jusqu'à l'apparition d'un son sourd. Une marque est faite le long du bord extérieur du doigt. Ensuite, la percussion est effectuée sur la gauche de la même manière et une marque est faite le long du bord extérieur du doigt pessimétrique. La distance entre les marques est mesurée en centimètres.

Le diagnostic est l'un des moments les plus cruciaux du travail d'un cardiologue. Au cours des dernières décennies, de nombreux nouveaux instruments et méthodes biochimiques recherche. Le flux d'informations est important, ce qui nécessite l'utilisation de techniques mathématiques, cybernétiques et autres. Les indicateurs obtenus sans comparaison avec les indicateurs cliniques n'ont pas de valeur diagnostique autosuffisante, c'est-à-dire Les sentiments personnels du médecin au contact du patient restent toujours dominants. L'ensemble du processus de diagnostic peut être divisé en anamnèse (interrogatoire), examen, palpation, percussion, auscultation, biochimique, instrumentale et Méthodes aux rayons X recherche.

Examen objectif du système cardiovasculaire chez l'enfant

Le contrôle consiste à examen général, examen de la région cardiaque et vaisseaux périphériques. L'examen commence par l'évaluation de l'état de l'enfant malade (satisfaisant, modéré, sévère), de la position au lit (active, forcée), de la coloration de la peau et des muqueuses et de l'identification d'un œdème.

L'examen commence par le visage et le cou du patient. Lors de l'examen du cou, une attention particulière est portée à la présence ou à l'absence de pulsation des artères carotides - "danse carotide", pulsation et gonflement des veines jugulaires (avec stagnation de la circulation pulmonaire, avec insuffisance valvulaire tricuspide, ainsi qu'avec certains cardiopathies congénitales). Un léger gonflement des veines jugulaires en position horizontale peut être observé chez les enfants plus âgés en bonne santé ; lorsque l'enfant est transféré en position verticale, le gonflement des veines disparaît.

L'œdème chez un patient souffrant d'une maladie cardiaque est un signe caractéristique d'insuffisance, principalement du ventricule droit. L'œdème chez les patients cardiaques apparaît, contrairement à l'œdème rénal, dans les endroits les plus éloignés et les plus bas : d'abord au niveau des chevilles, des pieds, puis des jambes, des cuisses, du bas du dos, des organes génitaux, dans la cavité pleurale, l'abdomen et le péricarde. Un gonflement massif et généralisé est appelé anasarque. Il est caractéristique que l'œdème cardiaque, contrairement à l'œdème rénal, s'accompagne d'une coloration bleutée de la peau.

Examen du cœur et des vaisseaux périphériques. Lors de l'examen, vous pouvez détecter une déformation de la poitrine sous la forme d'une saillie au niveau du cœur - «bosse cardiaque»; moins souvent, la saillie est localisée au niveau du sternum ou sur le côté de celui-ci et est accompagné de pulsations. Une telle saillie de la région cardiaque est observée chez les patients atteints de cardiopathies acquises et congénitales, avec épanchement de péricardite.

L'examen de la région cardiaque permet d'observer les battements apex chez les enfants en bonne santé présentant une couche de graisse sous-cutanée modérément développée. Selon l'âge, l'influx apical peut être normalement localisé dans le quatrième (jusqu'à 2 ans) ou le cinquième (après 2 ans) espace intercostal à 1 – 2 cm vers l'extérieur à partir de la ligne médio-claviculaire gauche (jusqu'à 7 ans) ou le long de la ligne médio-claviculaire (après 7 ans). Chez les enfants présentant une couche adipeuse sous-cutanée peu développée, l'impulsion apicale est clairement visible à l'œil. Le déplacement de l'impulsion vers l'extérieur revêt une importance particulière pour le diagnostic. On l'observe avec une dilatation du ventricule gauche, notamment avec des défauts aortiques. Dans ces cas, l’impulsion apicale se déplace non seulement vers la gauche, mais aussi vers le bas. Plus rarement, lors de l'examen de la zone du cœur, une pulsation diffuse prononcée est visible - un influx cardiaque. On l'observe avec une expansion significative du cœur, lorsqu'une grande surface du ventricule droit est directement adjacente à la poitrine.

Lors de l'examen thoracique, on peut observer une dilatation des veines cutanées au niveau du manubrium et de la paroi thoracique antérieure, une pulsation prononcée dans la région épigastrique (due à la contraction du ventricule droit dilaté et hypertrophié ou à une pulsation de l'aorte abdominale ).

Lors de l'examen des membres de patients atteints de maladies cardiaques, on peut détecter une modification de la forme des doigts sous forme de « pilons », de déformation des articulations, de pouls capillaire (rougeur rythmique et blanchiment du lit de l'ongle avec insuffisance valvulaire aortique).

PALPATION. La palpation commence par l'examen du pouls. Le pouls est vérifié pour a.Radialis, a.Femoralis, a.Dorsalis pedis. Tout d'abord, la synchronisation des impulsions est vérifiée en a. Radialis simultanément des deux mains, en l'absence de différence dans les propriétés du pouls de plus amples recherches réalisé d'une part. La main de l'enfant dans un état détendu est placée au niveau du cœur, le médecin recouvre la zone de l'articulation du poignet avec sa main droite afin que son pouce soit situé sur face arrière l'avant-bras du sujet, et avec le majeur et l'index palpe l'artère radiale.

Le pouls sur a.Femoralis est examiné dans les positions verticale et horizontale de l'enfant, la palpation est effectuée avec l'index et le majeur de la main droite dans le pli inguinal à l'endroit où l'artère sort sous le ligament. Le pouls dans l'artère dorsale du pied est déterminé en position horizontale. La main de l'examinateur est placée au bord externe du pied de l'enfant, l'artère est palpée avec 2-3-4 doigts. Chez les nourrissons, le pouls peut également être déterminé par a. temporalis.

On distingue les caractéristiques suivantes du pouls : fréquence, rythme, tension, remplissage, forme. Pour déterminer la fréquence du pouls, on compte pendant au moins une minute ; en parallèle, on calcule la fréquence cardiaque (par l'impulsion apicale ou l'auscultation) ; le phénomène dans lequel il y a une différence entre la fréquence cardiaque et le nombre de battements est appelé déficit de pouls.

TABLEAU

Fréquence cardiaque chez les enfants d'âges différents(Tournée AF, 1967)

Le rythme du pouls est évalué par l'uniformité des intervalles entre les battements du pouls (on distingue les pouls rythmiques et arythmiques). Certaines arythmies du pouls associées à la respiration sont un phénomène physiologique chez les enfants d'âge scolaire : à l'inspiration, le pouls s'accélère, à l'expiration il ralentit. Retenir sa respiration élimine ce type d’arythmie.

La tension du pouls est déterminée par la force avec laquelle il est nécessaire de comprimer l'artère pour que les fluctuations du pouls disparaissent. Il y a un pouls de tension normale, un pouls tendu et dur - pulsus durus et un pouls doux - pulsus mollis, indiquant une diminution du tonus vasculaire.

L'examen du remplissage du pouls s'effectue avec deux doigts de la main droite. Le doigt situé en proximal comprime l'artère jusqu'à ce que le pouls disparaisse, puis la pression du doigt s'arrête et le doigt distal reçoit la sensation de remplir l'artère de sang. Selon le remplissage, ils distinguent : impulsion de remplissage satisfaisant ; pouls plein – p.plenus (remplissage plus que d'habitude) et pouls vide – p.vacuus (remplissage moins que d'habitude).

La forme du pouls est déterminée par la vitesse de montée et de descente de l'onde de pouls (en serrant modérément l'artère avec les deux doigts). Si, en palpant le pouls, nous avons la sensation d'une augmentation et d'une diminution rapides de l'onde de pouls, alors un tel pouls est appelé rapide et sautant. Si l'onde de pouls augmente lentement et diminue lentement, alors un tel pouls est appelé lent, lent. Il y a aussi un pouls élevé - p. Altus (caractérisé par un remplissage rapide et bon et une diminution rapide de l'onde de pouls) et petit pouls - p. Parvus, caractérisé par un remplissage lent et faible et un lent déclin de l'onde de pouls. Ils se produisent généralement avec d’autres formes d’impulsions. Par exemple : celer et parvus (le pouls devient rapidement bien rempli puis on observe une diminution rapide de l'onde de pouls), tardus et parvus (l'onde de pouls monte lentement, atteint un faible remplissage puis diminue lentement).

A l'aide de la palpation, les propriétés de l'impulsion apicale sont clarifiées. Pour ce faire, l'examinateur place la paume de sa main droite sur la poitrine de l'enfant de manière à ce que la base de la paume soit face au bord gauche du sternum et que les doigts couvrent la zone de l'impulsion apicale. L'impulsion apicale est ressentie avec l'index, le majeur et l'annulaire légèrement pliés. Les propriétés de l'impulsion apicale sont déterminées : localisation, surface, hauteur, force.

Chez un enfant sain des deux premières années de vie, l'influx apical est palpé dans le 4ème espace intercostal 2 cm . à gauche de la ligne médio-claviculaire ; de 2 à 7 ans - dans le 5ème espace intercostal sur 1 cm . à gauche de la ligne médio-claviculaire ; après 7 ans - dans le 5ème espace intercostal le long de la ligne médio-claviculaire ou sur 0,5 cm . vers l'intérieur d'elle. Chez un enfant en bonne santé, la superficie de l'impulsion apicale est de 1 à 2 mètres carrés. cm Si la zone de choc est supérieure à 2 mètres carrés. cm, on dit qu'il est renversé s'il fait moins de 1 m². voir - limité. La hauteur de l'impulsion apicale est caractérisée par l'amplitude des oscillations dans la zone de l'impulsion : on distingue une impulsion apicale haute et basse. La force de l'impulsion apicale est mesurée par la pression que le sommet du cœur exerce sur les doigts palpateurs - on distingue une impulsion modérée, forte et faible.

Un déplacement de l'impulsion vers le côté douloureux est observé dans la fibrose pulmonaire avec des symptômes de rétrécissement pulmonaire, dans le côté opposé- avec pleurésie exsudative, hydrothorax, hémothorax, pneumothorax.

La hauteur de l'impulsion apicale est déterminée par l'amplitude des oscillations des espaces intercostaux. Avec l'intensification et l'accélération du rythme cardiaque, le contact étendu de la surface du cœur directement avec la poitrine, la hauteur de la poussée augmente.

L'ampleur de l'impulsion apicale s'affaiblit clairement (ou l'impulsion n'est pas déterminée du tout) en cas de péricardite, de pleurésie exsudative gauche et d'obésité. DANS cas similaires ils parlent d'une faible impulsion apicale. L'impulsion apicale peut également être négative lorsque, pendant la systole, la zone de la poitrine au site de l'impulsion ne dépasse pas, mais se rétracte (symptôme de Mackenzie). Une impulsion apicale négative est caractéristique de la péricardite adhésive, dans laquelle le péricarde adhère à la paroi thoracique antérieure. Le symptôme de Mackenzie est parfois associé à une rétraction visible de la région thoracique au niveau du cœur.

Lors de la palpation de la région cardiaque, il est nécessaire d'examiner l'influx cardiaque. Chez les enfants en bonne santé, le rythme cardiaque n'est pas détecté. Avec l'hypertrophie et la dilatation du ventricule droit, une pulsation prononcée apparaît dans la zone de matité absolue du cœur et dans la région épigastrique. Pour déterminer le symptôme du « ronronnement du chat » (tremblements systoliques ou diastoliques), vous devez placer votre paume à plat sur toute la zone du cœur. Par palpation, la nature de la pulsation épigastrique est précisée. Une pulsation épigastrique diffuse dans le sens de haut en bas est un signe d'hypertrophie du cœur droit ; de droite à gauche - hypertrophie du foie, d'arrière en avant - pulsation de l'aorte.

La sensation du symptôme de « ronronnement de chat » au sommet du cœur pendant la diastole, le plus souvent à la fin, est appelée « ronronnement de chat » présystolique et est caractéristique de la sténose mitrale, pendant la systole sur l'aorte - pour la sténose aortique, dans l'artère pulmonaire - ou canal de Bottal breveté.

Le rythme cardiaque peut être diffus et s'étendre au sternum, à la fosse axillaire et à la région épigastrique. À malformations congénitales cœur, une augmentation prolongée de l'influx cardiaque provoque une déformation de la poitrine au niveau du cœur. Cependant, l'inverse ne peut être exclu : l'influence des déformations congénitales et acquises de la poitrine sur la localisation et la gravité de l'influx cardiaque.

PERCUSSIONS DU COEUR.

La percussion du cœur est réalisée pour déterminer la taille, la configuration, la position du cœur et la taille du faisceau vasculaire. La percussion du cœur est généralement réalisée en position verticale du patient, les bras pendants (« aux coutures ») ; chez les patients gravement malades et chez les jeunes enfants, la percussion en position horizontale peut être limitée.

Il ne faut pas oublier que lors de la percussion d'un patient en position verticale, la taille de la matité cardiaque sera 15 à 20 % plus petite qu'en position horizontale, en raison de la position inférieure du diaphragme. Il y a des percussions médiocres et directes. Chez les jeunes enfants, la percussion directe est utilisée. Lors de la percussion du cœur, le doigt-pessimètre est fermement appliqué sur la poitrine et positionné parallèlement au bord attendu, délivrant un coup de percussion depuis un son de percussion clair vers un son plus sourd, c'est-à-dire allant des poumons au cœur. La bordure du cœur est marquée le long du bord extérieur du doigt pessimétrique. La percussion du cœur est effectuée dans l'ordre suivant : d'abord, les limites droite, puis gauche et supérieure de la matité relative du cœur sont percutées. Avant d'effectuer une percussion des limites de matité relative du cœur, la hauteur du diaphragme est indirectement déterminée (sur la base de la détermination de la partie inférieure limites des poumons). Pour ce faire, un doigt - plessimètre est placé dans le troisième espace intercostal à droite le long de la ligne médio-claviculaire parallèle aux côtes et, en descendant, détermine limite inférieure poumons, qui sont normalement situés au niveau de la 6ème côte. Ensuite, le doigt pessimétrique est transféré sur une côte et deux espaces intercostaux au-dessus (approximativement dans le quatrième espace intercostal) et placé parallèlement au bord souhaité du cœur. Lorsque vous délivrez des coups de percussion de force moyenne, déplacez le doigt-pessimètre vers le cœur jusqu'à ce que le son de percussion change, c'est-à-dire transition du son clair à la matité. La frontière de la matité cardiaque est marquée le long du bord externe du doigt pessimétrique.

Pour déterminer le bord gauche de la matité relative du cœur, vous devez d'abord trouver l'impulsion apicale, qui est formée par le ventricule gauche et coïncide avec le bord gauche de la matité relative du cœur. La percussion commence à partir de la ligne médio-axillaire et percute le long de l'espace intercostal où l'impulsion apicale a été détectée, tandis que le doigt pessimétrique est placé parallèlement au bord attendu et, en direction du cœur, des sons de percussion de force moyenne sont appliqués jusqu'à une percussion claire. le son se transforme en matité. Afin de ne pas capturer le profil latéral du cœur, on utilise ce qu'on appelle la percussion sagittale ou orthopercussion, le coup est appliqué d'avant en arrière (le doigt pessimétrique est pressé contre la poitrine avec la surface latérale et non palmaire). La marque du bord gauche de la relative matité du cœur est également placée le long du bord externe du doigt, face au son clair de percussion.

La limite supérieure de la matité relative du cœur est déterminée le long de la ligne parasternale (jusqu'à l'âge de 2 ans le long de la ligne médio-claviculaire gauche), à ​​partir du premier espace intercostal. Le doigt du plessimètre est placé parallèlement aux côtes, abaissé, déplaçant le doigt du plessimètre séquentiellement le long de la côte et de l'espace intercostal, délivrant des coups de percussion de force moyenne. Lorsque la matité du son de percussion apparaît, une marque est faite le long du bord supérieur du doigt face au son clair de percussion.

LIMITES DE LA MATITÉ RELATIVE DU COEUR

DROITE EN HAUT GAUCHE

0 – 2 ans 2 cm vers l'extérieur du l.sternalis 2 côtes 2 cm vers l'extérieur du

dextra l.medioclaviculaire sinistra

2 – 7 ans 1 cm vers l'extérieur du l.sternalis 2e espace intercostal 1 cm vers l'extérieur du

dextra l. Médioclaviculaire sinistra

7–12 ans 0,5 cm externe à partir du l.sternalis bord supérieur 3 0,5 cmà l'extérieur de

côtes dextra l.medioclaviculaire

ou l.Medioclaviculaire

12-14 ans l.sternalis dextra 3ème côte l.medioclaviculaire

Vers l'intérieur d'elle

Définition de la matité absolue du cœur. Pour les percussions de matité absolue du cœur, les mêmes règles existent que pour les percussions de matité relative du cœur, seulement, contrairement à ces dernières, une percussion silencieuse ou silencieuse doit être utilisée pour déterminer la matité absolue du cœur. L'ordre de percussion est le même : d'abord la droite, puis la gauche et le bord supérieur de la matité absolue du cœur sont percutés.

Pour déterminer le bord droit de matité absolue du cœur, un doigt-pessimètre est placé sur le bord droit de matité relative du cœur parallèlement au bord droit du sternum et, en appliquant un coup de percussion silencieux, le doigt-pessimètre est déplacé vers l'intérieur jusqu'à ce qu'un son absolument sourd apparaisse, une marque est faite le long du bord extérieur du doigt face à la frontière de relative matité . Normalement, le bord droit de matité absolue longe le bord gauche du sternum.

Pour déterminer le bord gauche de matité absolue du cœur, le doigt du plessimètre est placé parallèlement au bord gauche de la matité relative, en s'éloignant légèrement vers l'extérieur, et, en appliquant un coup de percussion silencieux, le doigt du plessimètre est progressivement déplacé vers l'intérieur jusqu'à ce qu'un sourd le son apparaît. La marque du bord gauche de matité absolue est appliquée le long du bord extérieur du doigt. Normalement, le bord gauche de la matité absolue du cœur chez les enfants de moins de 2 ans s'étend le long de la ligne médio-claviculaire gauche, de 2 à 7 ans - au milieu entre la médio-claviculaire et la parasternale gauche, de 7 à 12 ans. - coïncide avec la limite gauche de relative matité, de 12 à 14 ans – sur 0,5 cm médialement à partir de la ligne médio-claviculaire gauche.

Pour déterminer la limite supérieure de la matité absolue du cœur, un doigt plésimétrique est placé sur la limite supérieure de la matité relative du cœur au bord du sternum parallèle aux côtes, et, en effectuant une percussion silencieuse, descend jusqu'à un un son sourd apparaît. La limite supérieure de matité absolue est marquée le long du bord du doigt tourné vers le haut. Normalement, la limite supérieure de la matité absolue du cœur jusqu'à l'âge de 2 ans se situe sur la 3ème côte, 2 à 7 ans dans le 3ème espace intercostal, à 7-12 ans - sur la 4ème côte (bord supérieur ou inférieur ).

Changer les limites du cœur est possible à la fois dans le sens de leur expansion et dans le sens de leur rétrécissement. Une légère augmentation des limites de matité relative du cœur (principalement à gauche) est notée avec une position haute du diaphragme due à des flatulences, des ascites, une atonie du diaphragme, des tumeurs des organes intra-abdominaux et d'autres pathologies. Cela s'explique par le fait que lorsque le dôme du diaphragme est haut, le cœur prend une position horizontale et est plaqué contre la poitrine. Une fausse impression d'augmentation de la taille du cœur peut être créée lorsque la matité cardiaque se confond avec les zones sans air voisines des poumons en cas de tuberculose, de pneumonie, d'atélectasie, de tumeurs pulmonaires, de paramédiastinite, d'accumulation de liquide dans les cavités pleurales et dans la cavité péricardique.

L'expansion des limites de la matité relative du cœur est enregistrée dans la fibroélastose, les malformations cardiaques congénitales et acquises, la myocardite et les cardiomyopathies. Avec une cardiomégalie prononcée, les zones adjacentes des poumons sont repoussées sur les côtés, par conséquent, les limites de la matité non seulement relative, mais aussi absolue du cœur, s'élargissent.

Beaucoup moins souvent qu'une augmentation de la taille du cœur, un rétrécissement des limites de cet organe est enregistré en pratique pédiatrique. Une diminution des limites de matité relative du cœur est détectée par percussion lorsque le diaphragme s'affaisse en raison d'un emphysème, d'une entéroptose chez les enfants de type corporel asthénique. Un rétrécissement de la zone de matité relative du cœur peut également être noté avec un pneumothorax, un pneumopéricarde et une diminution constitutionnelle de la taille du cœur. Le cœur, dont le diamètre est réduit, est appelé au sens figuré « goutte à goutte » ou « suspendu ».

AUSCULTATION DU COEUR.

L'enfant est écouté verticalement, horizontalement et en position du côté gauche. Le médecin se trouve généralement du côté droit du patient.

Points et ordre d'auscultation.

1 - zone de l'influx apical (écoute des phénomènes sonores de la valvule mitrale)

2 - 2 espace intercostal à droite au bord du sternum (écoute des phénomènes sonores de l'aorte)

3 - 2 espace intercostal à gauche au bord du sternum (écoute des phénomènes sonores des valves pulmonaires)

4 - tiers inférieur sternum au niveau du processus xiphoïde, légèrement à droite de la ligne médiane (projection de la valvule tricuspide)

5ème point de S.P. Botkin - le lieu de fixation des 3-4 côtes au bord gauche du sternum ou au troisième espace intercostal (ici toute la zone du cœur est clairement audible, ainsi que les vaisseaux du cou à droite et à gauche). Cette séquence d'auscultation est due à la fréquence des lésions des valvules cardiaques.

Quelques règles d'auscultation :

A. En raison du fait que les bruits respiratoires interfèrent avec l'écoute des phénomènes cardiaques chez un patient, il est recommandé d'écouter le patient pendant la période de retenue de sa respiration - après une inspiration profonde et une expiration ultérieure (chez les enfants plus âgés) ;

B. Dans un premier temps, il est nécessaire d'évaluer les bruits cardiaques, leur rapport en différents points, après quoi une attention particulière est portée à la présence ou à l'absence de souffles cardiaques. La première tonalité correspond au battement du pouls artère carotide ou impulsion au sommet. De plus, la pause habituelle entre la première et la deuxième tonalité est plus courte que celle entre la deuxième et la première ;

B. Lors de l'écoute d'un souffle, il est nécessaire de noter les propriétés suivantes : le timbre, la force, dans quelle phase de l'activité cardiaque il est entendu (systolique ou diastolique), quelle partie de la systole ou de la diastole il occupe, sa connexion avec le cœur les sons, ainsi que son changement lors d'un changement de position du corps ou sous charge ;

D. Il est conseillé de représenter graphiquement tous les phénomènes sonores.

Chez les nourrissons, en particulier les nouveau-nés, les bruits cardiaques sont quelque peu atténués ; à l'âge de 1,5 à 2 ans, ils deviennent plus clairs et pendant le reste de l'enfance, ils sont toujours relativement plus forts que chez les adultes. Chez les enfants de la 1ère année de vie, le premier son à la base du cœur est plus fort que le second, ce qui s'explique par le faible pression artérielle et une lumière de vaisseaux sanguins relativement grande ; vers 12 à 18 mois, la force du premier et du deuxième son à la base du cœur est comparable, et entre 2,5 et 3 ans, le deuxième ton commence à prévaloir, tout comme chez les adultes. Le premier son est au sommet du cœur chez tous les enfants les groupes d'âge plus fort que le second, et seulement dans les premiers jours de la vie, ils sont presque les mêmes.

A l'écoute d'un patient cardiaque, le médecin ne se limite pas à une auscultation dans cinq points spécifiés, mais déplace le stéthoscope sur toute la région du cœur, puis le déplace vers les régions axillaire, sous-clavière, épigastrique, ainsi que vers l'arrière.

Lors de l'évaluation des résultats de l'auscultation cardiaque chez un enfant malade, les caractéristiques des bruits et souffles cardiaques sont évaluées. Chez les enfants présentant des lésions CVS, les tonalités individuelles peuvent augmenter ou diminuer. Ainsi, une augmentation (accentuation) du premier ton au-dessus du sommet du cœur peut être entendue lorsque l'orifice auriculo-ventriculaire gauche est rétréci (le son de la zone sclérotique de la valve bicuspide augmente), ainsi qu'avec une tachycardie paroxystique.

Le renforcement du deuxième son au-dessus de l'aorte est enregistré avec une activité intense du ventricule gauche, une fermeture vigoureuse des valves aortiques, notée par hypertension artérielle, parfois dans puberté chez les adolescents en bonne santé.

Accent du deuxième ton sur artère pulmonaire- un signe de claquement vigoureux de la valve de ce vaisseau, augmentation de la contraction du ventricule droit. Ce signe auscultatoire détecté à l'ouverture canal artériel, sténose et insuffisance de la valve bicuspide, défauts des septa interauriculaires et interventriculaires, sclérose artérielle pulmonaire, fibrose pulmonaire étendue, myocardite survenant avec des symptômes de stagnation de la circulation pulmonaire.

L'accent mis sur les deux tons est le signe d'un travail intense Coeur en bonne santé lors d'une activité physique, excitation psycho-émotionnelle importante.

L'affaiblissement des bruits cardiaques est détecté dans l'obésité, la péricardite par épanchement, l'emphysème, l'effondrement, l'épuisement important de l'enfant et l'insuffisance cardiaque. Les bruits cardiaques sont également atténués chez les enfants en bonne santé au cours des premiers mois de leur vie. Les lésions cardiaques peuvent s'accompagner d'un affaiblissement d'un ton : une faiblesse du premier ton au sommet est enregistrée avec une insuffisance valvulaire aortique, une faiblesse du deuxième ton au-dessus de l'aorte - avec une sténose valvulaire aortique. Il convient de noter que l'intensité perception auditive Le son des bruits cardiaques dépend aussi de la technique d'écoute : avec une pression accrue avec un stéthoscope sur la poitrine de l'enfant, la sonorité des bruits cardiaques est affaiblie.

Les bruits cardiaques fractionnés sont le signe d'une contraction non simultanée des ventricules droit et gauche, ainsi que d'un claquement non synchrone des valvules, noté avec blocage du nœud auriculo-ventriculaire, l'une des branches du faisceau de His, myocardite, malformations cardiaques et d'autres lésions de cet organe. Le premier et le deuxième ton peuvent être divisés. Des bruits cardiaques doubles sont également observés chez certains enfants en bonne santé en raison de modifications du volume systolique des ventricules droit et gauche lors de l'inspiration et de l'expiration.

En cardiologie pédiatrique, les souffles cardiaques revêtent une grande importance diagnostique. Selon l'intensité, on distingue six degrés de souffle cardiaque : 1 – doux, instable ; 2 – constante douce ; 3 – modéré ; 4 – grossier, bruyant ; 5 – très fort ; 6 – assez fort pour être entendu sans stéthoscope.

Le volume du bruit dépend de la taille du trou entre les deux cavités ou du diamètre du tube les reliant. Plus le trou est large, plus le diamètre du tube est grand, plus bruit plus fort. Cependant, avec une forte augmentation de l'ouverture, le bruit peut ne pas être entendu en raison d'une diminution de la vitesse du flux sanguin, par exemple dans le cas d'un cœur à trois chambres. Chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque, en raison d'une diminution de la contractilité du myocarde, le bruit provoqué par le défaut peut également s'affaiblir, voire disparaître. Lorsque les trous sont rétrécis à un certain diamètre, le volume sonore peut augmenter. En même temps, avec un trou très étroit ( 1 mm ) le bruit n'est pas généré.

La hauteur d'un souffle cardiaque dépend de la fréquence de vibration du corps produisant le son. Plus il est fin et élastique, plus le son est aigu. La hauteur du bruit est également affectée par la vitesse du flux sanguin. Plus il est grand, plus le bruit est élevé.

Le timbre des souffles cardiaques dépend de leur composition fréquentielle et de leur mélange aux sons de base des harmoniques, c'est-à-dire composants toniques supplémentaires, ainsi que sur lesquels les parties structurelles du cœur sont mises en état de vibration. À cet égard, les bruits sont doux, soufflant, sifflant, bourdonnant, sifflant, hurlant, grondant, grattant, bourdonnant, sciant, bruissant, etc. Le timbre du bruit est affecté par la vitesse du flux sanguin. À mesure qu'il augmente, le bruit devient plus doux. Un groupe spécial est constitué de souffles cardiaques musicaux, définis comme des sons grinçants, mélodieux, sifflants et bourdonnants. Leur apparition est associée à des vibrations régulières des structures lisses et élastiques du cœur lors d'un flux sanguin turbulent, avec des cordes altérées et allongées, suspendues et traversant lentement la circulation sanguine.

La durée des souffles peut varier : de courte (0,1 s) à significative, lorsque le souffle occupe un tiers, la moitié, voire la totalité de la systole, et dans certaines maladies (persistance du canal artériel) – toute la systole et la diastole. Sa durée augmente avec l'augmentation du flux sanguin.

La localisation du souffle dans le cycle cardiaque varie. Il peut être localisé dans les parties initiale, moyenne et finale de la systole, dans les parties initiale, moyenne et présystolique de la diastole.

Localisation de gravité maximale - l'épicentre du bruit dépend du lieu de sa formation dans le cœur et de sa conduction depuis la cavité cardiaque et grands naviresà la surface de la poitrine. La localisation de l'épicentre du bruit sur le site de l'auscultation permet d'associer son apparition à une atteinte de la valve correspondante. Lorsque les gros vaisseaux sont touchés, l'épicentre du bruit peut se déplacer vers les vaisseaux du cou, vers les fosses sus-claviculaire et jugulaire, vers le dos, vers la région épigastrique, etc.

La conductivité des souffles cardiaques est importante, car elle permet de différencier les souffles selon leur genèse, leur lieu de formation, leur nature et leur importance en pathologie cardiaque. Elles ne peuvent pas être réalisées ou sont réalisées à d'autres points d'écoute du cœur, au-delà de ses limites - dans zones axillaires, la zone du dos et les vaisseaux du cou. Les souffles fonctionnels et physiologiques se caractérisent par une faible conductivité et sont souvent entendus dans une zone limitée du cœur.

Les souffles cardiaques changent lorsqu'ils sont exposés à des facteurs aléatoires ou spécialement appliqués.

Leur gravité est influencée par les changements de position du corps (horizontale, verticale, à droite, à gauche, inclinaison du corps vers l'avant), les phases respiratoires (inspiration, expiration), la levée des membres, l'abaissement de la tête du lit), les tests particuliers (Valsalva), tests avec divers médicaments affectant l'hémodynamique

La palpation de la zone cardiaque permet de mieux caractériser battement apex du coeur, détecter un battement de coeur, évaluer une pulsation visible ou la détecter, détecter des tremblements de la poitrine (symptôme du « ronronnement du chat »).

Pour déterminer le battement apex du cœur, la main droite avec la surface palmaire est placée sur moitié gauche de la poitrine du patient dans la zone allant de la ligne sternale à l'axillaire antérieur entre les côtes III et IV (chez la femme, la partie gauche glande mammaire en haut et à droite). Dans ce cas, la base de la main doit faire face au sternum. La poussée est d'abord déterminée avec la paume entière, puis, sans lever la main, avec la chair de la phalange terminale du doigt placée perpendiculairement à la surface de la poitrine (Fig. 38).

Riz. 38. Détermination du battement apex :
a - surface palmaire de la main ;
b - fin de la phalange d'un doigt plié.

La palpation de l'impulsion apicale peut être facilitée en pliant le torse du patient vers l'avant ou par la palpation lors d'une expiration profonde. Dans ce cas, le cœur est plus étroitement adjacent à la paroi thoracique, ce qui s'observe également dans la position du patient du côté gauche (en cas de rotation du côté gauche, le cœur se déplace vers la gauche d'environ 2 cm , qui doit être pris en compte lors de la détermination de l'emplacement de la poussée).

Lors de la palpation, faites attention à la localisation, à l'étendue, à la hauteur et à la résistance de l'impulsion apicale.

Normalement, l'impulsion apicale est située dans le 5ème espace intercostal, à une distance de 1 à 1,5 cm médialement de la ligne médio-claviculaire gauche. Son déplacement peut provoquer une augmentation de la pression dans cavité abdominale, entraînant une augmentation de la position du diaphragme (pendant la grossesse, ascite, flatulences, tumeur, etc.). Dans de tels cas, l’impulsion se déplace vers le haut et vers la gauche, tandis que le cœur se tourne vers le haut et vers la gauche, prenant une position horizontale. Lorsque le diaphragme est bas en raison d'une diminution de la pression dans la cavité abdominale (avec perte de poids, viscéroptose, emphysème, etc.), l'influx apical se déplace vers le bas et vers l'intérieur (vers la droite), tandis que le cœur tourne vers le bas et vers la droite. et prend une position plus verticale.

Une augmentation de la pression dans l'un des cavités pleurales(avec pleurésie exsudative, hydro-, hémo- ou pneumothorax unilatéral) provoque un déplacement du cœur et, par conséquent, de l'impulsion apicale dans la direction opposée au processus. Les rides des poumons résultant de la prolifération du tissu conjonctif (avec atélectasie pulmonaire obstructive, cancer bronchogénique) provoquent un déplacement de l'influx apical vers le côté douloureux. La raison en est une diminution de la pression intrathoracique dans la moitié de la poitrine où le rétrécissement s'est produit.

À mesure que le ventricule gauche du cœur s'agrandit, l'influx apical se déplace vers la gauche. Ceci est observé en cas d'insuffisance valvulaire bicuspide, hypertension artérielle, cardiosclérose. En cas d'insuffisance valvulaire aortique ou de rétrécissement de l'ouverture aortique, l'impulsion peut se déplacer simultanément vers la gauche (jusqu'à la ligne axillaire) et vers le bas (vers l'espace intercostal VI - VII). En cas de dilatation du ventricule droit, l'impulsion peut également se déplacer vers la gauche, puisque le ventricule gauche est écarté par le ventricule droit dilaté. côté gauche. En cas de localisation anormale congénitale du cœur à droite (dextracardie), l'impulsion apicale est observée dans le 5ème espace intercostal à une distance de 1 à 1,5 cm vers l'intérieur de la ligne médio-claviculaire droite.

En cas de péricardite d'épanchement prononcée et de pleurésie exsudative du côté gauche, le battement apex n'est pas détecté.

La distribution normale (surface) du battement apex est de 2 cm 2 . Si sa surface est plus petite, elle est dite limitée ; si elle est plus grande, elle est dite diffuse.

Impulsion apicale limitée noté dans les cas où le cœur est adjacent à la poitrine avec une surface plus petite que la normale (se produit avec l'emphysème, avec un diaphragme bas).

Impulsion apicale renversée généralement causée par une augmentation de la taille du cœur (en particulier du ventricule gauche, qui se produit en cas d'insuffisance des valvules mitrale et aortique, d'hypertension artérielle, etc.) et survient lorsqu'il est principalement adjacent à la poitrine. Une impulsion apicale diffuse est également possible avec un plissement des poumons, une position élevée du diaphragme, avec une tumeur du médiastin postérieur, etc.

Hauteur de battement de l'apex caractérisé par l'amplitude de vibration de la paroi thoracique dans la région de l'apex du cœur. Il existe des impulsions apicales hautes et basses, inversement proportionnelles à l'épaisseur de la paroi thoracique et à la distance qui la sépare du cœur. La hauteur de l'impulsion apicale dépend directement de la force et de la vitesse de contraction cardiaque (augmente avec l'activité physique, l'anxiété, la fièvre, la thyréotoxicose).

Apex bat la résistance déterminé par la densité et l'épaisseur du muscle cardiaque, ainsi que par la force avec laquelle il dépasse paroi thoracique. Une résistance élevée est un signe d’hypertrophie du muscle ventriculaire gauche, quelle qu’en soit la cause. La résistance de l'impulsion apicale se mesure par la pression qu'elle exerce sur le doigt palpateur et la force qu'il faut appliquer pour la vaincre. Une impulsion apicale forte, diffuse et résistante à la palpation donne la sensation d'un dôme dense et élastique. Par conséquent, on parle d’impulsion apicale en forme de dôme (élévatrice). Une telle poussée est un signe caractéristique d'une cardiopathie aortique, c'est-à-dire une insuffisance de la valve aortique ou un rétrécissement de l'ouverture aortique.

Battement de coeur palpé sur toute la surface palmaire de la main et ressenti comme un tremblement de la région thoracique dans la zone de matité absolue du cœur (espace intercostal IV-V à gauche du sternum). Un influx cardiaque prononcé indique une hypertrophie importante du ventricule droit.

A une grande valeur diagnostique Symptôme "chat qui ronronne": Le tremblement de la poitrine ressemble au ronronnement d'un chat lorsqu'on le caresse. Il se forme lorsque passage rapide le sang à travers un trou rétréci, entraînant ses mouvements vortex, transmis par le muscle cardiaque à la surface de la poitrine. Pour l'identifier, vous devez placer votre paume sur les endroits de la poitrine où il est d'usage d'écouter le cœur. La sensation de « ronronnement de chat », déterminée lors de la diastole au sommet du cœur, est un signe caractéristique de la sténose mitrale ; pendant la systole dans l'aorte - sténose aortique ; dans l'artère pulmonaire - sténose de l'artère pulmonaire ou persistance du canal artériel.

En anglais:

Percussion et auscultation du cœur chez l'enfant

MINISTÈRE DE LA SANTÉ DE L'UKRAINE

UNIVERSITÉ NATIONALE DE MÉDECINE

nommé d'après A.A.BOGOMOLTS

"Approuvé"

lors d'une réunion méthodologique

Département de Pédiatrie N°2

Chef de département

Professeur Volosovets O.P.

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INSTRUCTIONS METHODOLOGIQUES

Pour travail indépendantétudiants en préparation à leçon pratique

Kyiv 2007

1. 1. Pertinence du sujet.

Augmentation de l'incidence cardiovasculaire La pathologie exige que les futurs internistes adoptent une approche responsable pour maîtriser les compétences en matière de diagnostic et de traitement des maladies cardiaques et vasculaires en enfance lorsque des malformations cardiaques se forment, une insuffisance cardiaque chronique se développe, les fondements de l'athérosclérose, de l'hypertension et maladie coronarienne. L'une des méthodes d'examen physique clinique - la percussion cardiaque - permet de déterminer la taille, la configuration, la position et les modifications des parties du cœur en pathologie. Le plus pertinent reste méthode importante examen clinique du cœur - auscultation, qui permet de déterminer les bruits cardiaques, leur volume, leur timbre, leurs accents, leur dédoublement ou leur bifurcation, d'évaluer le rythme d'activité et de caractériser les souffles cardiaques. La percussion et l'auscultation du cœur, ainsi que les antécédents médicaux, l'examen, la palpation, le laboratoire clinique instrumental et non invasif de routine et l'examen invasif du cœur, permettent d'effectuer des diagnostics au niveau moderne.

1. 2. Objectifs spécifiques :

Découvrir l'importance de l'examen par percussion et auscultation du cœur pour le diagnostic des maladies du système cardiovasculaire (CVS) chez les enfants.

Connaître les règles de base de la percussion et de l'auscultation du cœur chez l'enfant.

Créer un algorithme pour effectuer un examen de percussion et d'auscultation du cœur chez les enfants

Apprenez les techniques de percussion cardiaque chez les enfants, selon l'âge.

Maîtrisez les compétences permettant de déterminer les limites de la matité cardiaque relative et absolue chez les enfants.

Être capable d'identifier et de caractériser les bruits cardiaques, d'évaluer le rythme de l'activité cardiaque, d'identifier, de caractériser et de classer les souffles cardiovasculaires.

Connaître les caractéristiques du tableau auscultatoire du cœur chez les enfants d'âges différents.

Être capable d'interpréter les données obtenues lors de la percussion et de l'auscultation.

Analyser la sémiotique des perturbations des dimensions de percussion et de l'image d'auscultation du cœur.

Déterminer la sémiotique des lésions et des principales maladies du système cardiovasculaire chez l'enfant.

1. 3. Connaissances de base, capacités, compétences nécessaires pour étudier le sujet.

4. Devoir de travail indépendant lors de la préparation du cours.

4.1 Liste des termes, paramètres et caractéristiques de base qui devraient

apprendre par l'élève en préparation de la leçon.

4.2 Questions théoriques pour la leçon

1. Que peut déterminer la percussion cardiaque ? Techniques de percussions cardiaques chez l'enfant ?
2. Règles de base pour réaliser des percussions cardiaques chez l'enfant ?
3. Limites normales de matité cardiaque relative selon l'âge ?
4. Qu’est-ce qui détermine les changements dans les limites absolues du cœur ?
5. Les principales raisons du déplacement des limites relatives du cœur vers la gauche ?
6. Raisons cardiaques et extracardiaques du déplacement vers l'extérieur du bord droit de la relative matité cardiaque ?
7. Dans quelles maladies les limites relatives du cœur sont-elles déplacées dans toutes les directions ?
8. Lieux et ordre d'écoute du cœur chez l'enfant ?
9. Caractéristiques des 1er et 2ème bruits cardiaques, caractéristiques séculaires chez l'enfant ?
10. Mécanisme de formation et causes de bifurcation et de division des tons, ton III ?
11. Quelles sont les principales raisons de l’augmentation des bruits cardiaques ?
12. Facteurs cardiaques et extracardiaques d’affaiblissement des bruits cardiaques ?
13. Souffles cardiaques : différences entre souffles organiques et fonctionnels ; Frottement péricardique ?
14. Classification du bruit en fonction de la phase cycle cardiaque? Pour quelle pathologie sont-ils auscultés ?
15. Quels sons fonctionnels apparaissent chez les enfants ?

4.3 Travaux pratiques(tâche) effectuée en classe

Travaillant avec des mannequins, puis dans les services d'hospitalisation, les étudiants doivent : 1) maîtriser les techniques de percussion et d'auscultation du cœur ; 2) comprendre les caractéristiques liées à l'âge de l'examen physique du système cardiovasculaire chez les enfants ; 3) être capable d'interpréter les données reçues ; 4) effectuer tâches pratiques(effectuer des percussions et des auscultations du cœur chez les enfants sans pathologie CVS et chez les enfants malades), 5) résoudre des problèmes situationnels.

5. Organisation du contenu du matériel pédagogique.

PercussionEtje coeur vous permet de déterminer sa taille, sa configuration et sa position. La percussion est réalisée en position verticale (la taille de la matité cardiaque est alors 10 à 15 % plus petite) et en position horizontale.

La taille et la configuration du cœur chez les enfants sont déterminées par percussion directe. Indirect est utilisé chez les adolescents et les enfants présentant des muscles et des tissus sous-cutanés développés.

Règles de base pour jouer des percussionsї cœurs:

1) les limites relatives du cœur sont déterminées par des percussions silencieuses, les limites absolues par les plus silencieuses ;

2) effectuer des percussions le long des espaces intercostaux, dans le sens des poumons vers le cœur (d'un son pulmonaire clair à un son sourd ou sourd), le doigt se déplace parallèlement au bord du cœur à déterminer ;

3) limite relative les cœurs sont déterminés par le bord extérieur du doigt, absolu - par l'intérieur ;

4) pour déterminer le bord gauche de la matité cardiaque relative, une percussion est réalisée dans le plan ortho-sagittal ;

5) la percussion cardiaque est réalisée dans un certain ordre.

Séquence de percussions cardiaques: détermination de la hauteur du diaphragme ; une côte au-dessus (4ème espace intercostal) définit le bord droit ; puis – la limite supérieure ; Le battement apex est retrouvé par palpation et le bord gauche du cœur est déterminé le long de cet espace intercostal (ou le long du 4ème-5ème espace intercostal).

Limites relatives et absolues du cœur chez les enfants d'âges différents lorsqu'elles sont projetées sur la paroi antérieure de la poitrine

LIMITE RELATIVE

LIMITE ABSOLUE

Limites absolues la fonction cardiaque dépend de l’état des poumons, de la hauteur du diaphragme et de la taille du cœur. Une diminution de la zone de matité cardiaque absolue se produit avec l'emphysème, le pneumothorax, le diaphragme bas, l'entéroptose, etc. Une augmentation de la taille de la matité absolue est observée avec les flatulences, l'ascite, la sclérose des bords antérieurs des poumons et les tumeurs des organes médiastinaux.

PRINCIPALES RAISONS POUR DÉPLACER LES LIMITES RELATIVES DU COEUR CHEZ LES ENFANTS

L'écoute et l'analyse des bruits cardiaques pendant la systole et la diastole permettent dans de nombreux cas de clarifier le diagnostic de la maladie.

Auscultation le cœur est réalisé en position verticale, horizontale et du côté gauche lors d'une respiration calme, en retenant sa respiration et après une activité physique mineure (chez les enfants plus âgés).

Séquence d'auscultation des valvules cardiaques(dans des endroits meilleure mise en œuvre possible phénomènes sonores provenant d'une vanne particulière) est déterminé par la fréquence de leurs dommages :

1. Zone apex (valve mitrale).
2. 2ème espace intercostal près du bord droit du sternum (valves aortiques)
3. 2ème espace intercostal près du bord gauche du sternum (valves pulmonaires).
4. Lieu de fixation du processus xiphoïde au sternum, à droite de la ligne médio-sternale (valve tricuspide).
5. Point Botkin-Naunin-Erb – 3e-2e espace intercostal près du bord gauche du sternum (toutes les valvules cardiaques).

Pour identifier les principaux phénomènes sonores, il est nécessaire d'écouter les zones axillaire, sous-clavière et épigastrique, ainsi que le dos.

La séquence pour déterminer l'image auscultatoire du cœur :

1) identifier les 1er et 2ème bruits cardiaques, déterminer la présence tons supplémentaires(bifurcation, dédoublement), caractériser les tons en différents points (intensité, timbre, accents) ;

2) évaluer le rythme cardiaque ;

3) déterminer la présence d'un bruit, le caractériser (épicentre d'écoute, phase d'apparition, intensité, timbre, etc.).

Caractéristiques des bruits cardiaques

Caractéristiques d'âge bruits de coeur

Chez les nouveau-nés et les enfants au cours des premiers mois de la vie, on observe une embryocardie (les pauses entre les sons sont les mêmes), des bruits cardiaques de volume réduit en raison d'une différenciation structurelle insuffisante du myocarde. Chez les enfants âgés de 1,5 à 2 ans, les sons deviennent forts et par la suite plus forts que chez les adultes, ce qui est dû à la poitrine fine des enfants. En raison d'une pression artérielle basse et d'une ouverture relativement large des vaisseaux, chez les nourrissons, le ton 1 prédomine à la fois au sommet et à la base du cœur. A l'âge de 1-1,5 ans, les tons de même sonorité sont basés sur le cœur, et à partir de 2,5-3 ans, le deuxième ton prédomine à la base, mais 1 ton est au sommet, comme chez l'adulte. De 2 à 12 ans, les enfants souffrent d'hypertension dans la circulation pulmonaire et de la proximité de l'artère pulmonaire avec la poitrine, ce qui provoque l'accentuation du deuxième ton sur l'artère pulmonaire. Parfois, chez les enfants, vous pouvez entendre un troisième son labile très faible, qui résulte d'une augmentation de la pression intraventriculaire, d'une tension rapide et de l'expansion des parois des ventricules par le flux sanguin qui pénètre depuis les oreillettes au début de la diastole.

PRINCIPALES CAUSES DE RENFORCEMENT ET DE FAIBLESSE DU SON CARDIAQUE CHEZ LES ENFANTS

Avec blocage du nœud auriculo-ventriculaire, d'une des branches du faisceau, myocardite, myocardiosclérose, malformations cardiaques congénitales, etc. peut se produire division ou bifurcation bruits cardiaques résultant d'une contraction non simultanée des ventricules droit et gauche et d'une fermeture asynchrone des valvules.

Il est très important pour le diagnostic des lésions cardiaques chez les enfants de déterminer la présence souffles, relation du bruit avec la phase du cycle cardiaque, clarification des propriétés, nature, intensité, durée, localisation de la meilleure auscultation et direction de l'irradiation.

Intracardiaque (endocardique) Extracardiaque (extracardiaque)

1) organique(acquis ou congénital) - bruit de frottement péricardique(en augmentant

Données) - dommages au cœur avec anatomique lorsqu'on appuie sur un stéthoscope et par expérience

changements de valves ou d'orifices) : tonnerre- Valsalvi, affaibli en

brève, constante, de longue durée, réalisée en décubitus dorsal, auscultée

en dehors du cœur, aggravée localement, pas aux endroits d'auscultation

changement de position ou de charge ; valvules, ne correspond pas à la systole et au dia-

— souffle pleuropéricardique;

— souffle cardiopulmonaire

2) fonctionnel(sans endommager les valves

valves, changements organiques endo- et

myocarde) : mou, soufflant, silencieux ou

modérément bruyant, ne pas être effectué derrière

bords du coeur, très labiles, affaiblis

se produisent lorsque la position change et lorsque

charge, toujours systolique.

Murmures en fonction de leur apparition dans une certaine phase du cycle cardiaque

Sistolique, diastolique

- protosystolique (associé à 1 son, - protodiastolique (commence

occupe 1/2 - 1/3 de la systole); simultanément avec le 2ème ton) ;

- mésosystolique (séparé d'un ton), - mésodiastolique (survient après ½-1/3 de la systole, n'atteint pas le 2ème ton) ; un certain laps de temps

- télésystolique (occupe la seconde moitié après le 2ème ton, n'atteint pas le 1er ton) ;

systole et rejoint le 2ème ton) ; - présystolique (en fin de diastole,

lu, mais n'atteint ni 1 ni 2 tons) ; -diastolique avec présystolique

- pansystolique (occupe toute la systole et s'intensifie (connexion du mésadiasto-

se confond avec les tons) du bruit lique et présystolique

Souffles organiques systoliques il peut y avoir des souffles régurgitants ( régurgitation mitrale, VSD, etc.) et les bruits d'éjection (sténose aortique ou pulmonaire) et écoutez les défauts suivants :

— insuffisance de la valvule mitrale (le soufflage, peut être pansystolique, l'épicentre est au sommet, s'effectue à la base du cœur, dans la région axillaire gauche, sous l'angle de l'omoplate gauche) ;

— insuffisance valvulaire tricuspide (peut être réalisée vers la droite et vers le haut) ;

- sténose de la bouche aortique (rugueuse, entendue sur toute la région du cœur, dans la fosse jugulaire et sur le dos) ;

— sténose de l'artère pulmonaire buccale (II intercostale à gauche, avant le tonus II affaibli);

- défaut septum interventriculaire(rugueux, persistant, le plus bruyant sur le sternum, réalisé dans la région interscapulaire gauche et sur les vaisseaux du cou) ;

- sténose de la bouche aortique.

Avec un canal artériel ouvert dans le 2e-3e espace intercostal à gauche du sternum

un fort souffle systole-diastolique se fait entendre, qui s'effectue sur les personnes somnolentes et artères sous-clavières et région interscapulaire. Un souffle systolique tardif, pire en position verticale, accompagné d'un clic peut être entendu en cas de prolapsus de la valve mitrale.

Souffles organiques diastoliques peut être écouté :

- sténose mitrale (avec rehaussement présystolique, mieux entendue dans

la position de bébé côté droit);

- sténose du foramen tricuspide (souffle présystolique court, qui s'intensifie à l'inspiration et est mieux entendu dans la position du côté droit ;

— insuffisance des valvules aortiques (souffle protodiastolique doux et silencieux avec l'épicentre dans l'espace intercostal ІІ-ІІІ à droite du sternum ;

— insuffisance valvulaire pulmonaire (2ème espace intercostal, à droite du sternum).

Bruit fonctionnel se produisent avec de la fièvre, de l'anémie, une excitation nerveuse, une circulation sanguine accélérée, une diminution du tonus muscles papillaires ou myocarde (murmure d'origine musculaire), avec dysfonctionnement neurovégétatif, croissance inégale des différentes parties du cœur (murmure de formation cardiaque).

Bruit fonctionnel sont entendus chez près de la moitié des enfants âgés de 2 à 14 ans ; ils peuvent être classés comme suit :

1) souffle vibratoire systolique classique de Still - localisé plus près du sommet de 2-3 degrés d'intensité (intensité maximale - 6), typique des enfants de 3 à 6 ans ;

2) souffle systolique d'émissions dans l'artère pulmonaire - mi-systolique, 1-3/6, entendu dans le 2e-3e interreb. près du bord gauche du sternum, chez les enfants de 8 à 14 ans ;

3) le souffle systolique de la circulation pulmonaire chez les nouveau-nés, 1-2/6, disparaît avant l'âge de 6 mois ;

4) bruit cervical prolongé – 1-3/6, entendu chez les enfants de 3 à 6 ans dans la région sus-claviculaire ou sous-clavière droite ou gauche ;

5) souffle carotidien systolique – à tout âge, 2-3/6.

Matériel pour la maîtrise de soi.

Tests de maîtrise de soi.

1. La limite supérieure de matité cardiaque relative chez un enfant de 3 ans est :

A. 1er espace intercostal.

B. 2ème espace intercostal.

C. 2e côte.

D. Bord supérieur de la 3ème côte.

E. Bord inférieur de la troisième côte.

1. Le bord gauche de la matité cardiaque relative chez un enfant de 5 ans est déterminé par :

A. 2 cm vers l’extérieur de la ligne médio-claviculaire gauche.

B. 1 cm vers l'extérieur de la ligne médio-claviculaire gauche.

C. 1,5 cm vers l'extérieur de la ligne médio-claviculaire gauche

E. Sur la ligne ou à 0,5 cm vers l'intérieur de la ligne médio-claviculaire gauche.

1. La limite droite de matité cardiaque relative chez un enfant de 13 ans est déterminée par :

A. 2 cm vers l’extérieur de la ligne sternale droite.

B. 1 cm vers l’extérieur de la ligne sternale droite.

C. 1,5 cm vers l'extérieur de la ligne sternale droite

D. 0,5 cm latéralement à la ligne médio-claviculaire gauche.

E. Sur la ligne sternale droite.

4. Un déplacement vers l'extérieur du bord gauche de la matité relative du cœur peut être associé à :

B. Hypertension.

C. Hypertrophie de l'oreillette droite.

D. Dilatation du ventricule gauche.

E. Hypertrophie de l'oreillette gauche.

1. Un déplacement vers le haut de la limite de matité relative du cœur peut être associé à :

A. Pneumothorax du côté gauche.

B. Hypertrophie de l'oreillette gauche.

C. Hypertrophie de l'oreillette droite.

D. Dilatation de l'oreillette droite.

E. Hypertrophie ventriculaire gauche.

1. Un déplacement vers l’extérieur du bord droit de la matité relative du cœur peut être associé à :

A. Pleurésie exsudative droite.

B. Communication interauriculaire.

C. Insuffisance de la valvule mitrale.

D. Sténose aortique.

E. Cardite non rhumatismale.

7. Un déplacement vers l’extérieur du bord gauche de la matité cardiaque relative peut être associé à :

A. Pleurésie exsudative gauche.

B. Asthme bronchique.

C. Pneumonie chronique.

D. Insuffisance de la valvule tricuspide.

E. Insuffisance de la valvule mitrale.

8. Chez les enfants de la deuxième année de vie, le cœur sonne :

A. Plus fort que les adultes.

B. Affaibli.

C. Volume égal à la base du cœur.

D. Accent du 2ème ton sur l'artère pulmonaire.

E. Le 2ème ton prévaut sur le 1er son au sommet du cœur.

9. Le renforcement des deux bruits cardiaques est observé avec :

A. Myocardite.

B. Hypertrophie ventriculaire gauche.

C. Insuffisance cardiaque aiguë.

D. Emphysème pulmonaire.

E. Sténose de l'orifice mitral.

10. Le bruit fonctionnel est causé par :

A. Déformation des clapets des valves.

B. Diminution du tonus myocardique.

C. Raccourcissement des cordes tendineuses.

D. Modifications organiques de l'endocarde.

E. Sclérose myocardique.

11. Les bruits organiques sont caractérisés par :

A. Volumes.

B. Labilité.

C. Ils ne s’effectuent pas au-delà du cœur.

D. Intensifier avec des changements de position ou d'activité physique.

E. Changez avec la respiration.

12. Un souffle organique systolique se fait entendre lorsque :

A. Sténose mitrale.

B. Sténose du foramen tricuspide.

C. Insuffisance de la valve tricuspide.

D. Insuffisance des valvules aortiques.

E. Insuffisance valvulaire pulmonaire.

Normes de réponse.

1-B, 2-B, 3-E, 4-E, 5-C, 6-B, 7-E, 8-C, 9-B, 10-B, 11-A, 12-C.

TÂCHES SITUATIONNELLES.

1. Vous enfant d'un an avec des plaintes de bronchites répétées, on a découvert : pâleur de la peau, impulsion apicale affaiblie ; le bord droit de la matité cardiaque relative a été déterminé à 3 cm vers l'extérieur de la ligne sternale droite, le gauche - à 2,5 cm vers l'extérieur de la ligne médio-claviculaire gauche, le supérieur - sur la 2ème côte. Après l'examen, une malformation cardiaque a été diagnostiquée - communication interauriculaire.

Quelle image auscultatoire du cœur est la plus susceptible d'être entendue chez cet enfant ?

Donnez une estimation de la taille des cavités cardiaques.

2. La mère d'un enfant de 8 mois se plaint de maladies respiratoires fréquentes et de toux périodiques chez l'enfant. Objectivement : une pâleur de la peau, des signes de malnutrition, une impulsion apicale diffuse prononcée ont été notés, une percussion - un déplacement du bord gauche d'une relative matité cardiaque. Après examen, une persistance du canal artériel a été diagnostiquée.

Quelle est l'image auscultatoire du cœur et qu'est-ce qui en est la cause ?

3. Un garçon de 13 ans se plaint d'essoufflement, de palpitations et de toux périodique. À l'examen, une cyanose des muqueuses est observée, la limite supérieure de la matité cardiaque relative est le bord supérieur de la troisième côte, et à l'auscultation, un son aigu, court et amplifié (claquement) est observé au sommet du cœur et un souffle diastolique avec amplification présystolique.

Quelle malformation cardiaque correspond à ce tableau clinique ?

4. Un enfant de 5 ans a reçu un diagnostic de prolapsus de la valvule mitrale avec régurgitation mineure.

Quel phénomène auscultatoire accompagne-t-on le souffle systolique tardif ? Quelles sont les limites d’une relative matité cardiaque chez cet enfant ?

5. Un enfant de 10 ans est essoufflé ; Fréquence cardiaque – 98 par minute ; impulsion apicale affaiblie; pendant l'auscultation du cœur - affaiblissement des tonalités ; le bruit, qui s'entend localement, aussi bien en systole qu'en diastole, s'intensifie lorsque l'on appuie sur le stéthoscope et que le corps est incliné vers l'avant ; toux améliorée en s'allongeant.

Nommez ce bruit. Avec quelle maladie cela se produit-il ?

1. Augmentation du 1er tonus au site de la projection de la valvule tricuspide, division persistante du 2e ton au-dessus de l'artère pulmonaire. Souffle systolique avec l'épicentre dans la 2e-3e période interrégionale. à gauche du sternum.

Le bord droit de la matité cardiaque relative est décalé en raison de l'oreillette droite, le gauche - en raison d'un déplacement vers la gauche du ventricule droit hypertrophié.

1. Accent et dédoublement du 2ème ton sur l'artère pulmonaire (dû à une augmentation de la pression dans la circulation pulmonaire), souffle systole-diastolique dans la 2ème entre-côte. à gauche du sternum (apparaît avec une augmentation de la différence de pression entre la circulation systémique et pulmonaire, lorsque le sang est évacué à la fois en systole et en diastole).
2. Sténose mitrale.
3. Clics tardifs ou mi-systoliques. Les limites correspondent à la norme : droite - 1 cm vers l'extérieur de la ligne sternale droite, supérieure - 2ème ligne intercostale, gauche - 1 cm vers l'extérieur de la ligne médio-claviculaire gauche.
4. Frottement péricardique. Péricardite.

1. Principal:

1) A.V.Mazurin, I.M.Vorontsov. Propédeutique des maladies infantiles.-M. « Médecine » 1985 ;

2) Capitaine T. Propédeutique des maladies infantiles avec garde d'enfants : Manuel pour étudiants du supérieur les établissements d'enseignement– Vinnitsa : 2006 ;

1. Supplémentaire:

N.P. Shabalov. Maladies infantiles. Pierre, 2002, T.2.