Traitement chirurgical secondaire des plaies : indications et contre-indications. Comment se déroule la PHO ?

Le traitement des plaies fraîches commence par la prévention infection de la plaie, c'est à dire. avec la mise en œuvre de toutes les mesures visant à prévenir le développement de l'infection.
Toute blessure accidentelle est avant tout infectée, car les micro-organismes s'y multiplient rapidement et provoquent une suppuration.
Une blessure accidentelle doit être soumise à un débridement chirurgical. Actuellement, la chirurgie est utilisée pour traiter les blessures accidentelles.

méthode de traitement, c'est-à-dire traitement chirurgical primaire des plaies. Toute blessure doit être soumise à Blessures OSP.
Grâce au PST des plaies, l'un des 2 problèmes suivants peut être résolu (cas numéro 3) :

1. Transformation d’une blessure accidentelle ou de combat contaminée par une bactérie en une blessure presque aseptique plaie chirurgicale(« stérilisation d'une plaie avec un couteau »).

2. Transformation d'une plaie avec une plus grande zone de dommages aux tissus environnants en une plaie avec une petite zone de dommages, de forme plus simple et moins contaminée par des bactéries.

Traitement chirurgical des plaies - Ce chirurgie, qui consiste en une large dissection de la plaie, l'arrêt du saignement, l'excision des tissus non viables, l'élimination des corps étrangers, des fragments d'os libres, des caillots sanguins afin de prévenir l'infection de la plaie et de créer des conditions favorables à la cicatrisation de la plaie. Il existe deux types de traitement chirurgical des plaies : primaire et secondaire.

Traitement chirurgical primaire de la plaie - la première intervention chirurgicale pour lésions tissulaires. Le traitement chirurgical primaire de la plaie doit être immédiat et complet. Effectué le 1er jour après la blessure, il est appelé tôt ; le 2ème jour - retardé après 48 heures ; hà partir du moment de la blessure - en retard.

Distinguer les types suivants traitement chirurgical des plaies (cas n°4) :

· Blessure de toilette.

· excision complète de la plaie au sein des tissus aseptiques, permettant, en cas de réussite, la cicatrisation de la plaie sous les sutures en première intention.

· Dissection de la plaie avec excision des tissus non viables, ce qui crée les conditions d'une cicatrisation simple par seconde intention.

Blessure de toilette Elle est réalisée pour n'importe quelle plaie, mais à titre de mesure indépendante, elle est réalisée pour les plaies incisées superficielles mineures, notamment au niveau du visage et des doigts, où d'autres méthodes ne sont généralement pas utilisées. Par nettoyer la plaie, nous entendons nettoyer les bords de la plaie et sa circonférence de la saleté à l'aide d'une boule de gaze imbibée d'alcool ou d'un autre antiseptique, éliminer les particules étrangères adhérentes, lubrifier les bords de la plaie avec de l'iodonate et appliquer un pansement aseptique. Il est nécessaire de prendre en compte que lors du nettoyage de la circonférence de la plaie, les mouvements doivent être effectués de la plaie vers l'extérieur, et non l'inverse, afin d'éviter d'introduire une infection secondaire dans la plaie. Excision complète de la plaie avec application d'une suture primaire ou initialement retardée sur la plaie (c'est-à-dire qu'une opération est effectuée - traitement chirurgical primaire des plaies ). L'excision des plaies repose sur la doctrine de la primo-infection d'une plaie accidentelle.

Étape 1- excision et dissection des bords et du fond de la plaie au sein des tissus sains. Il convient de noter que nous ne disséquons pas toujours la plaie, mais que nous l'excisons presque toujours. Nous disséquons dans les cas où il est nécessaire d'inspecter la plaie. Si la plaie est située dans la zone de grandes masses musculaires, par exemple sur la cuisse, alors tous les tissus non viables sont excisés, en particulier les muscles des tissus sains ainsi que le bas de la plaie, jusqu'à 2 cm de large. Cela ne peut pas toujours être fait de manière complète et stricte. Ceci est parfois entravé par le parcours tortueux de la plaie ou par les organes et tissus fonctionnellement importants situés le long du canal de la plaie. Après l'excision, la plaie est lavée avec des solutions antiseptiques, une hémostase approfondie est réalisée et ne doit pas être lavée avec des antibiotiques - allergisation.

Étape 2- la plaie est suturée en couches, laissant un drainage. Parfois, l'OPS d'une plaie se transforme en une opération assez complexe et vous devez vous y préparer.

Quelques mots sur les caractéristiques des PSO des plaies localisées au visage et aux mains. Le traitement chirurgical à grande échelle des plaies n'est pas effectué sur le visage et les mains, car ces zones contiennent peu de tissus et nous nous intéressons aux considérations esthétiques après la chirurgie. Sur le visage et les mains, il suffit de rafraîchir minimalement les bords de la plaie, de la nettoyer et d'appliquer une suture primaire. Les particularités de l'apport sanguin à ces zones permettent de le faire. Indication pour la PSW d'une plaie : En principe, toutes les plaies fraîches doivent subir une PSW. Mais beaucoup dépend de l'état général du patient ; si le patient est très sévère et en état de choc, alors le PCO est retardé. Mais si le patient présente des saignements abondants de la plaie, malgré la gravité de son état, une PSO est réalisée.

Lorsque, en raison de difficultés anatomiques, il n'est pas possible d'exciser complètement les bords et le fond de la plaie, une opération de dissection de la plaie doit être réalisée. La dissection, avec sa technique moderne, est généralement associée à l'excision de tissus non viables et clairement contaminés. Après dissection de la plaie, il devient possible de l'inspecter et de la nettoyer mécaniquement, assurant ainsi un écoulement libre des écoulements, améliorant ainsi la circulation sanguine et lymphatique ; la plaie devient accessible à l'aération et aux effets thérapeutiques des agents antibactériens, à la fois introduits dans la cavité de la plaie et surtout circulant dans le sang. En principe, la dissection de la plaie doit garantir sa cicatrisation réussie par seconde intention.

Si le patient est dans un état choc traumatique avant le traitement chirurgical de la plaie, un complexe est réalisé mesures anti-choc. Ce n'est que si le saignement persiste qu'il est permis d'effectuer un traitement chirurgical immédiat tout en appliquant simultanément une thérapie antichoc.

L'étendue de l'intervention chirurgicale dépend de la nature de la blessure. Les plaies poignardées et coupées présentant des lésions tissulaires mineures, mais avec formation d'hématomes ou de saignements, ne doivent être disséquées que afin d'arrêter le saignement et de décompresser les tissus. Les grandes plaies qui peuvent être traitées sans dissection tissulaire supplémentaire (par exemple, les plaies tangentielles étendues) sont soumises uniquement à une excision et les plaies aveugles, en particulier en cas de fractures osseuses comminutives, sont soumises à une dissection et à une excision ;

Les erreurs les plus importantes commises lors du traitement chirurgical des plaies sont l'excision excessive de la peau inchangée dans la zone de la plaie, une dissection insuffisante de la plaie, ce qui rend impossible une révision fiable du canal de la plaie et l'excision complète des non- tissu viable, persévérance insuffisante dans la recherche de la source du saignement, tamponnade serrée de la plaie en vue de l'hémostase, utilisation de tampons de gaze pour le drainage des plaies.

Moment du traitement post-chirurgical des plaies (cas n°5). La plupart timing optimal pour SPO, il s’agit des 6 à 12 premières heures suivant la blessure. Plus tôt le patient arrive et plus tôt la PSO de la plaie est réalisée, plus l'issue est favorable. C'est le début du PST des blessures. Facteur temps. À l'heure actuelle, ils se sont quelque peu éloignés des vues de Friedrich, qui limitait la période de traitement d'urgence à 6 heures à compter du moment de la blessure. La PSO, réalisée après 12 à 14 heures, est généralement forcée

traitement en raison d’une admission tardive du patient. Grâce à l'utilisation d'antibiotiques, nous pouvons prolonger ces délais, voire jusqu'à plusieurs jours. Il s'agit d'un PST tardif de blessures. Dans les cas où la CSP d'une plaie est réalisée tardivement ou si tous les tissus non viables ne sont pas excisés, les sutures primaires ne peuvent pas être appliquées sur une telle plaie, ou une telle plaie ne peut pas être suturée étroitement, mais le patient peut être laissé sous observation. à l'hôpital pendant plusieurs jours et si l'état permet d'autres blessures, alors suturez-le fermement.
Ainsi, ils distinguent (sl. n°7) :

· Suture primaire , lorsqu'une suture est appliquée immédiatement après une plaie et un PST de plaies.

· Primaire – suture retardée, lorsque la suture est appliquée 3-5-6 jours après la blessure. Le fil de suture est appliqué sur la plaie prétraitée jusqu'à l'apparition d'une granulation, si la plaie est bonne, sans signes cliniques infections, en général bonne condition malade.

· Coutures secondaires, qui sont appliqués non pas pour prévenir l’infection, mais pour accélérer la cicatrisation d’une plaie infectée.

Parmi les coutures secondaires il y a (sl. n°8) :

UN) Suture secondaire précoce appliqué 8 à 15 jours après la blessure. Ce fil de suture est appliqué sur une plaie granuleuse à bords mobiles, non fixes et sans cicatrices. Dans ce cas, les granulations ne sont pas excisées et les bords de la plaie ne sont pas mobilisés.

B) Suture secondaire tardive 20 à 30 jours ou plus après la blessure. Cette suture est appliquée sur une plaie granulante avec développement de tissu cicatriciel après excision des bords cicatriciels, des parois et du fond de la plaie et mobilisation des bords de la plaie.

Le PCS des plaies n'est pas effectué ( sl. N°9 ):

a) pour les blessures pénétrantes (par exemple, les blessures par balle)

b) pour les petites blessures superficielles

c) pour les blessures à la main, aux doigts, au visage, au crâne, la plaie n'est pas excisée, mais une toilette est effectuée et des points de suture sont appliqués

d) en présence de pus dans la plaie

e) dans le cas où une excision complète n'est pas réalisable, lorsque les parois de la plaie comprennent des formations anatomiques dont l'intégrité doit être préservée ( grands navires, troncs nerveux et ainsi de suite.)

f) si la victime est en état de choc.

Traitement chirurgical secondaire de la plaie effectué dans les cas où première transformation n'a eu aucun effet. Les indications du traitement chirurgical secondaire d'une plaie sont le développement d'une infection de la plaie (anaérobie, purulente, putréfactive), d'une fièvre purulente résorbante ou d'un sepsis provoqué par une rétention tissulaire, des fuites purulentes, un abcès péri-plaie ou un phlegmon (cas numéro 10).

Le volume du traitement chirurgical secondaire de la plaie peut varier. Le traitement chirurgical complet d’une plaie purulente implique l’excision des tissus sains. Mais souvent, les conditions anatomiques et chirurgicales (risque de lésion des vaisseaux sanguins, des nerfs, des tendons, des capsules articulaires) ne permettent qu'un traitement chirurgical partiel d'une telle plaie. Lorsque le processus inflammatoire est localisé le long du canal de la plaie, celui-ci est largement ouvert (parfois avec une dissection supplémentaire de la plaie), l'accumulation de pus est éliminée et les foyers de nécrose sont excisés. Aux fins d'un assainissement supplémentaire de la plaie, celle-ci est traitée avec un jet pulsé d'antiseptique, des faisceaux laser, des ultrasons basse fréquence ainsi qu'une aspiration. Par la suite, des enzymes protéolytiques et des sorbants carbonés sont utilisés en association avec l'administration parentérale d'antibiotiques. Après nettoyage complet de la plaie, bon développement granulations, les sutures secondaires sont acceptables. Lorsqu'une infection anaérobie se développe, le traitement chirurgical secondaire est effectué de la manière la plus radicale et la plaie n'est pas suturée. Le traitement de la plaie est complété par un drainage avec un ou plusieurs tubes de drainage en silicone et une suture de la plaie.

Le système de drainage vous permet de laver la cavité de la plaie avec des antiseptiques pendant la période postopératoire et de drainer activement la plaie lorsque l'aspiration sous vide est connectée. Le drainage actif par aspiration et lavage de la plaie peut réduire considérablement son temps de cicatrisation.

Ainsi, le traitement chirurgical primaire et secondaire des plaies a ses propres indications, calendrier et portée de l'intervention chirurgicale (cas n°11).

Le traitement des plaies après un traitement chirurgical primaire et secondaire est effectué à l'aide agents antibactériens, immunothérapie, thérapie réparatrice, enzymes protéolytiques, antioxydants, ultrasons, etc. Traitement efficace des blessés dans des conditions d'isolement gnotobiologique (voir et pour infection anaérobie - avec utilisation de l'oxygénation hyperbare

Parmi les complications des blessures figurenttôt: lésions organiques, saignements primaires, choc (traumatique ou hémorragique) et en retard: séromes, hématomes, hémorragies secondaires précoces et tardives, infection de plaie (pyogène, anaérobie, érysipèle, généralisée - sepsis), déhiscence de plaie, complications cicatricielles (cicatrices hypertrophiques, chéloïdes) (cas n°12)

Au début les complications comprennent une hémorragie primaire et des blessures potentiellement mortelles organes importants, choc traumatique ou hémorragique.

Plus tard les complications comprennent des saignements secondaires précoces et tardifs ; Les séromes sont des accumulations d'exsudat de plaie dans les cavités de la plaie, dangereuses en raison de la possibilité de suppuration. Lorsqu'un sérome se forme, il faut assurer l'évacuation et le drainage du liquide de la plaie.

Hématomes des plaies se forment dans des plaies fermées par une suture en raison d'un arrêt incomplet du saignement pendant une intervention chirurgicale ou à la suite d'un saignement secondaire précoce. Les causes de tels saignements peuvent être une augmentation de la pression artérielle ou des perturbations du système hémostatique du patient. Les hématomes des plaies sont également des foyers potentiels d’infection ; de plus, en comprimant les tissus, ils conduisent à une ischémie ; Les hématomes sont éliminés par ponction ou exploration ouverte de la plaie.

Nécrose des tissus environnants- se développer lorsque la microcirculation dans la zone correspondante est perturbée en raison d'un traumatisme chirurgical des tissus, d'une mauvaise suture, etc. Les nécroses cutanées humides doivent être éliminées en raison du risque de fonte purulente. Les nécroses sèches superficielles de la peau ne sont pas éliminées car elles jouent un rôle protecteur.

Infection de la plaie- son développement est favorisé par la nécrose, corps étranger dans la plaie, accumulation de liquide ou de sang, perturbation de l'apport sanguin local et facteurs généraux influençant le déroulement du processus de la plaie, ainsi que la virulence élevée de la microflore de la plaie. Il existe des infections pyogènes causées par le staphylocoque, le Pseudomonas aeruginosa, l'Escherichia coli et d'autres aérobies. L'infection anaérobie, selon le type d'agent pathogène, est divisée en infection anaérobie non clostridienne et clostridienne (gangrène gazeuse et tétanos). L'érysipèle est un type d'inflammation causée par le streptocoque, etc. Le virus de la rage peut pénétrer dans l'organisme par le biais de morsures. Lorsqu’une infection de plaie se généralise, une septicémie peut se développer.

Une déhiscence des bords de la plaie se produit si local ou des facteurs communs, compliquant la guérison, et quand aussi retrait anticipé coutures. Lors d'une laparotomie, la déhiscence de la plaie peut être complète (éventration - sortie vers l'extérieur) les organes internes), incomplète (l'intégrité du péritoine est préservée) et cachée (la suture cutanée est préservée). La déhiscence des bords de la plaie est éliminée chirurgicalement.

Les cicatrices hypertrophiées ont une structure particulière et se développent au-delà des limites de la plaie. De telles complications entraînent non seulement des défauts esthétiques, mais également fonctionnels. La correction chirurgicale des chéloïdes entraîne souvent une détérioration de l'état local.

Pour sélectionner des tactiques de traitement adéquates lors de la description de l'état de la plaie, une évaluation clinique et évaluation en laboratoire de nombreux facteurs, en tenant compte :

· localisation, taille, profondeur de la plaie, capture des structures sous-jacentes, telles que fascias, muscles, tendons, os, etc.

· état des bords, des parois et du fond de la plaie, présence et type de tissu nécrotique.

· quantité et qualité de l'exsudat (séreux, hémorragique, purulent).

· niveau de contamination microbienne (contamination). Le niveau critique est la valeur de 105 à 106 corps microbiens pour 1 gramme de tissu, auquel le développement d'une infection de plaie est prédit.

· le temps écoulé depuis la blessure.

Le traitement des plaies fraîches commence par la prévention de l'infection de la plaie, c'est-à-dire avec la mise en œuvre de toutes les mesures visant à prévenir le développement de l'infection.
Toute blessure accidentelle est avant tout infectée, car les micro-organismes s'y multiplient rapidement et provoquent une suppuration.
Une blessure accidentelle doit être soumise à un débridement chirurgical. Actuellement utilisé pour soigner les blessures accidentelles méthode opératoire traitement, c'est-à-dire traitement chirurgical primaire des plaies. Toute plaie doit être soumise au PSO de la plaie.
Grâce au PST des blessures, l'un des 2 problèmes suivants peut être résolu :

1. Transformation d'une plaie accidentelle ou de combat contaminée par des bactéries en une plaie chirurgicale quasi aseptique (« stérilisation de la plaie au couteau »).

Traitement chirurgical des plaies est une intervention chirurgicale consistant en une large dissection de la plaie, l'arrêt du saignement, l'excision des tissus non viables, l'élimination des corps étrangers, des fragments d'os libres, des caillots sanguins afin de prévenir l'infection de la plaie et de créer des conditions favorables à la cicatrisation de la plaie. Il existe deux types de traitement chirurgical des plaies : primaire et secondaire.

On distingue les types suivants de traitement chirurgical des plaies :

· Blessure de toilette.

· excision complète de la plaie au sein des tissus aseptiques, permettant, en cas de réussite, la cicatrisation de la plaie sous les sutures en première intention.

· Dissection de la plaie avec excision des tissus non viables, ce qui crée les conditions d'une cicatrisation simple par seconde intention.

Blessure de toilette Elle est réalisée pour n'importe quelle plaie, mais à titre de mesure indépendante, elle est réalisée pour des plaies incisées superficielles mineures, notamment au niveau du visage et des doigts, où d'autres méthodes ne sont généralement pas utilisées. Par nettoyer la plaie, nous entendons nettoyer les bords de la plaie et sa circonférence de la saleté à l'aide d'une boule de gaze imbibée d'alcool ou d'un autre antiseptique, éliminer les particules étrangères adhérentes, lubrifier les bords de la plaie avec de l'iodonate et appliquer un pansement aseptique. Veuillez noter que lors du nettoyage

circonférence de la plaie, les mouvements doivent être effectués de la plaie vers l'extérieur, et non l'inverse, afin d'éviter d'introduire une infection secondaire dans la plaie. Excision complète de la plaie avec application d'une suture primaire ou initialement retardée sur la plaie (c'est-à-dire qu'une opération est effectuée - traitement chirurgical primaire des plaies ). L'excision des plaies repose sur la doctrine de la primo-infection d'une plaie accidentelle.

Étape 2- la plaie est suturée en couches, laissant un drainage. Parfois, l'OPS d'une plaie se transforme en une opération assez complexe et vous devez vous y préparer.

la cavité de la plaie, et notamment circulant dans le sang. En principe, la dissection de la plaie doit garantir sa cicatrisation réussie par seconde intention.

Si le patient est en état de choc traumatique, un ensemble de mesures anti-choc est réalisé avant le traitement chirurgical de la plaie. Ce n'est que si le saignement persiste qu'il est permis d'effectuer un traitement chirurgical immédiat tout en appliquant simultanément une thérapie antichoc.

Moment du traitement post-chirurgical des plaies. Le moment le plus optimal pour le PCO est les 6 à 12 premières heures après la blessure. Plus tôt le patient arrive et plus tôt la PSO de la plaie est réalisée, plus l'issue est favorable. C'est le début du PST des blessures. Facteur temps. À l'heure actuelle, ils se sont quelque peu éloignés des vues de Friedrich, qui limitait la période de traitement d'urgence à 6 heures à compter du moment de la blessure. Le PCO, réalisé après 12 à 14 heures, est généralement un traitement forcé en raison de l'admission tardive du patient. Grâce à l'utilisation d'antibiotiques, nous pouvons prolonger ces délais, voire jusqu'à plusieurs jours. Il s'agit d'un PST tardif de blessures. Dans les cas où la CSP d'une plaie est réalisée tardivement ou si tous les tissus non viables ne sont pas excisés, les sutures primaires ne peuvent pas être appliquées sur une telle plaie, ou une telle plaie ne peut pas être suturée étroitement, mais le patient peut être laissé sous observation. à l'hôpital pendant plusieurs jours et si l'état permet d'autres blessures, alors suturez-le fermement.
Ainsi, ils distinguent :

· Suture primaire , lorsqu'une suture est appliquée immédiatement après une plaie et un PST de plaies.

· Primaire – suture retardée, lorsque la suture est appliquée 3-5-6 jours après la blessure. La suture est appliquée sur la plaie prétraitée jusqu'à l'apparition d'une granulation, si la plaie est bonne, sans signes cliniques d'infection, et que le patient est en bon état général.

· Coutures secondaires, qui sont appliqués non pas pour prévenir l’infection, mais pour accélérer la cicatrisation d’une plaie infectée.

Parmi les coutures secondaires il y a :

Le PSO des plaies n'est pas réalisé :

a) pour les blessures pénétrantes (par exemple, les blessures par balle)

b) pour les petites blessures superficielles

c) pour les blessures à la main, aux doigts, au visage, au crâne, la plaie n'est pas excisée, mais une toilette est effectuée et des points de suture sont appliqués

D) en présence de pus dans la plaie

e) dans le cas où une excision complète n'est pas réalisable, lorsque les parois de la plaie comportent des formations anatomiques dont l'intégrité doit être préservée (gros vaisseaux, troncs nerveux, etc.)

f) si la victime est en état de choc.

Traitement chirurgical secondaire de la plaie effectuée dans les cas où le traitement primaire n’a pas donné d’effet. Les indications du traitement chirurgical secondaire d'une plaie sont le développement d'une infection de la plaie (anaérobie, purulente, putréfiante), d'une fièvre purulente résorbante ou d'une septicémie causée par une rétention tissulaire, des fuites purulentes, un abcès péri-plaie ou un phlegmon.

Le volume du traitement chirurgical secondaire de la plaie peut varier. Le traitement chirurgical complet d’une plaie purulente implique l’excision des tissus sains. Mais souvent, les conditions anatomiques et chirurgicales (risque de lésion des vaisseaux sanguins, des nerfs, des tendons, des capsules articulaires) ne permettent qu'un traitement chirurgical partiel d'une telle plaie. Lorsque le processus inflammatoire est localisé le long du canal de la plaie, celui-ci est largement ouvert (parfois avec une dissection supplémentaire de la plaie), l'accumulation de pus est éliminée et les foyers de nécrose sont excisés. Aux fins d'un assainissement supplémentaire de la plaie, celle-ci est traitée avec un jet pulsé d'antiseptique, des faisceaux laser, des ultrasons basse fréquence ainsi qu'une aspiration. Par la suite, des enzymes protéolytiques et des sorbants carbonés sont utilisés en association avec l'administration parentérale d'antibiotiques. Après un nettoyage complet de la plaie, avec un bon développement des granulations, des sutures secondaires sont autorisées. Lorsqu'une infection anaérobie se développe, le traitement chirurgical secondaire est effectué de la manière la plus radicale et la plaie n'est pas suturée. Le traitement de la plaie est complété par un drainage avec un ou plusieurs tubes de drainage en silicone et une suture de la plaie.

Ainsi, le traitement chirurgical primaire et secondaire des plaies a ses propres indications, calendrier et portée de l'intervention chirurgicale.

Le traitement des plaies après leur traitement chirurgical primaire et secondaire est effectué à l'aide d'agents antibactériens, d'immunothérapie, de thérapie réparatrice, d'enzymes protéolytiques, d'antioxydants, d'ultrasons, etc. Le traitement des blessés dans des conditions d'isolement gnotobiologique est efficace (voir et pour infection anaérobie - avec le recours à l'oxygénation hyperbare

Parmi les complications des blessures figurenttôt: lésions organiques, saignements primaires, choc (traumatique ou hémorragique) et en retard: séromes, hématomes, hémorragies secondaires précoces et tardives, infection de la plaie (pyogène, anaérobie, érysipèle, généralisée - septicémie), déhiscence de la plaie, complications cicatricielles (cicatrices hypertrophiques, chéloïdes)

Au début les complications comprennent une hémorragie primaire, des blessures aux organes vitaux, un choc traumatique ou hémorragique.

foyers d'infection, en outre, comprimant les tissus, conduisant à une ischémie.
Les hématomes sont éliminés par ponction ou exploration ouverte de la plaie.

Infection de la plaie- son développement est facilité par la nécrose, les corps étrangers dans la plaie, l'accumulation de liquide ou de sang, la perturbation de l'apport sanguin local et les facteurs généraux influençant le déroulement du processus de la plaie, ainsi que la forte virulence de la microflore de la plaie. Il existe des infections pyogènes causées par le staphylocoque, le Pseudomonas aeruginosa, l'Escherichia coli et d'autres aérobies. L'infection anaérobie, selon le type d'agent pathogène, est divisée en infection anaérobie non clostridienne et clostridienne (gangrène gazeuse et tétanos). L'érysipèle est un type d'inflammation causée par le streptocoque, etc. Le virus de la rage peut pénétrer dans l'organisme par le biais de morsures. Lorsqu’une infection de plaie se généralise, une septicémie peut se développer.

Une déhiscence des bords de la plaie se produit en présence de facteurs locaux ou généraux qui gênent la cicatrisation et lorsque les sutures sont retirées trop tôt. Lors d'une laparotomie, la divergence de la plaie peut être complète (éventration - sortie des organes internes vers l'extérieur), incomplète (l'intégrité du péritoine est préservée) et cachée (la suture cutanée est préservée). La déhiscence des bords de la plaie est éliminée chirurgicalement.

Complications de la cicatrisation des plaies peut se présenter sous la forme de cicatrices hypertrophiées, qui apparaissent avec une tendance à la formation excessive de tissu cicatriciel et plus souvent lorsque la plaie est située perpendiculairement à la ligne de Langer, et de chéloïdes, qui, contrairement aux cicatrices hypertrophiées, ont une structure particulière et se développent au-delà des limites de la plaie. De telles complications entraînent non seulement des défauts esthétiques, mais également fonctionnels. La correction chirurgicale des chéloïdes entraîne souvent une détérioration de l'état local.

Pour sélectionner une tactique de traitement adéquate lors de la description de l'état d'une plaie, une évaluation clinique et biologique complète de nombreux facteurs est nécessaire, en tenant compte :

· localisation, taille, profondeur de la plaie, capture des structures sous-jacentes, telles que fascias, muscles, tendons, os, etc.

· état des bords, des parois et du fond de la plaie, présence et type de tissu nécrotique.

· quantité et qualité de l'exsudat (séreux, hémorragique, purulent).

· le temps écoulé depuis la blessure.

Informations connexes.

Blessures. Traitement chirurgical primaire. Drainage des plaies.

Blessures. Classification des blessures.

Blesser

Principaux signes d'une blessure

Saignement;

Déficience fonctionnelle.

Éléments de toute blessure sont:

Bas de la plaie.

Les blessures sont classées selon différents critères.

Plaies perforantes

Les plaies perforantes sont dangereuses car, en raison du petit nombre de symptômes, des lésions des tissus et des organes profonds peuvent être observées. examen approfondi plaies malades également parce que les micro-organismes sont introduits dans les profondeurs des tissus avec une arme blessante, et l'écoulement de la plaie, ne trouvant pas d'issue, leur sert de bon milieu nutritif, ce qui crée particulièrement Conditions favorables Pour le developpement complications purulentes.

Plaies incisées

Plaies coupées

Plaies scalpées patchwork.

Plaies par morsure

Blessures empoisonnées

Blessures par balle -

- zone du canal de la plaie

- zone de contusion

Zone de nécrose secondaire ;

3. Par infection

Déroulement du processus de plaie

Lorsque les plaies guérissent, les cellules mortes, le sang, la lymphe sont réabsorbés et, par conséquent, réaction inflammatoire le processus de nettoyage de la plaie est effectué. Les parois de la plaie proches les unes des autres sont collées entre elles (collage primaire). Parallèlement à ces processus, les cellules du tissu conjonctif se multiplient dans la plaie, qui subissent une série de transformations et se transforment en tissu conjonctif fibreux - une cicatrice. Des deux côtés de la plaie se produisent des contre-processus de nouvelle formation de vaisseaux sanguins, qui se transforment en caillot de fibrine qui colle les parois de la plaie. Simultanément à la formation de la cicatrice et des vaisseaux sanguins, l'épithélium se multiplie dont les cellules se développent des deux côtés de la plaie et recouvrent progressivement la cicatrice d'une fine couche d'épiderme ; par la suite, toute la couche épithéliale est complètement restaurée.

Signes de suppuration de plaie correspondent à des signes classiques d’inflammation, tels que réaction biologique corps à un agent étranger : douleur (douleur) ;

calor(température);

tumeur (gonflement, gonflement);

rubor (rougeur);

functio lesae (dysfonctionnement);

INFLAMMATION

Le stade est caractérisé par la présence de tous les signes d'un processus de plaie purulente. Dans une plaie purulente, il y a des restes de tissus non viables et morts, des corps étrangers, une contamination, une accumulation de pus dans les cavités et les plis. Les tissus viables sont œdémateux. Il y a une absorption active de tout cela et des toxines microbiennes de la plaie, ce qui provoque des phénomènes d'intoxication générale : augmentation de la température corporelle, faiblesse, maux de tête, manque d'appétit, etc.

Objectifs du traitement par étapes: drainage de la plaie pour éliminer le pus, les tissus nécrotiques et les toxines ; lutter contre les infections. Le drainage des plaies peut être actif (à l'aide de dispositifs d'aspiration) et passif (tubes de drainage, bandes de caoutchouc, compresses de gaze et turundas humidifiés avec des solutions eau-sel d'antiseptiques. Agents médicinaux (médicinaux) pour le traitement :

Solutions hypertoniques :

La solution la plus couramment utilisée par les chirurgiens est une solution de chlorure de sodium à 10 % (dite solution hypertonique). En plus de cela, il existe d'autres solutions hypertoniques : solution 3-5% acide borique, Solution de sucre à 20 %, solution d'urée à 30 %, etc. Les solutions hypertoniques sont conçues pour assurer l'écoulement du liquide de la plaie. Cependant, il a été établi que leur activité osmotique ne dure pas plus de 4 à 8 heures, après quoi ils sont dilués avec la sécrétion de la plaie et l'écoulement s'arrête. Les chirurgiens ont donc récemment abandonné la solution hypertonique.

Utilisé en chirurgie diverses pommadesà base de graisse et de vaseline-lanoline ; Pommade Vishnevsky, émulsion de syntomycine, pommades avec a/b - tétracycline, néomycine, etc. Mais ces onguents sont hydrophobes, c'est-à-dire qu'ils n'absorbent pas l'humidité. En conséquence, les tampons contenant ces onguents n'assurent pas l'écoulement des sécrétions de la plaie et ne deviennent qu'un bouchon. Dans le même temps, les antibiotiques contenus dans les pommades ne sont pas libérés des compositions de pommade et n'ont pas un effet antimicrobien suffisant.

L'utilisation de nouvelles pommades hydrophiles hydrosolubles - Lévosine, lévomikol, acétate de mafénide, oflocaïne - est justifiée sur le plan pathogénétique. Ces onguents contiennent des antibiotiques qui se transfèrent facilement des onguents à la plaie. L'activité osmotique de ces pommades dépasse de 10 à 15 fois l'effet d'une solution hypertonique et dure 20 à 24 heures, donc un pansement par jour suffit pour un effet efficace sur la plaie.

Thérapie enzymatique (thérapie enzymatique) :

Pour éliminer rapidement les tissus morts, des médicaments nécrolytiques sont utilisés. Les enzymes protéolytiques sont largement utilisées - trypsine, chymopsine, chymotrypsine, terrilitine. Ces médicaments provoquent la lyse des tissus nécrotiques et accélèrent la cicatrisation des plaies. Cependant, ces enzymes présentent également des inconvénients : dans la plaie, les enzymes ne restent actives que 4 à 6 heures. Par conséquent, pour un traitement efficace des plaies purulentes, les bandages doivent être changés 4 à 5 fois par jour, ce qui est pratiquement impossible. Ce manque d’enzymes peut être éliminé en les incluant dans les pommades. Ainsi, la pommade Iruksol (Yougoslavie) contient l'enzyme pentidase et l'antiseptique chloramphénicol. La durée d'action des enzymes peut être augmentée en les immobilisant dans pansements. Ainsi, la trypsine immobilisée sur des serviettes agit pendant 24 à 48 heures. Par conséquent, un pansement par jour assure pleinement l'effet thérapeutique.

Utilisation de solutions antiseptiques.

Les solutions de furacilline, de peroxyde d'hydrogène, d'acide borique, etc. sont largement utilisées. Il a été établi que ces antiseptiques n'en ont pas suffisamment. activité antibactérienne concernant les agents pathogènes les plus courants des infections chirurgicales.

Parmi les nouveaux antiseptiques, il convient de souligner les suivants : l'iodopirone, une préparation contenant de l'iode, est utilisée pour traiter les mains des chirurgiens (0,1 %) et traiter les plaies (0,5 à 1 %) ; dioxidine 0,1-1%, solution d'hypochlorure de sodium.

Méthodes physiques traitement.

Dans la première phase du processus de plaie, du quartz enroulé est utilisé, cavitation ultrasonique cavités purulentes, UHF, oxygénation hyperbare.

Application du laser.

Dans la phase inflammatoire du processus de plaie, des lasers à haute énergie ou chirurgicaux sont utilisés. Avec un faisceau modérément défocalisé d'un laser chirurgical, le pus et les tissus nécrotiques s'évaporent, ce qui permet d'obtenir des plaies complètement stériles, ce qui permet, dans certains cas, d'appliquer une suture primaire sur la plaie.

GRANULATION

L'étape est caractérisée par un nettoyage complet de la plaie et un remplissage de la cavité de la plaie avec des granulations (tissu rose vif avec une structure granuleuse). Elle remplit d'abord le fond de la plaie, puis remplit toute la cavité de la plaie. A ce stade, sa croissance doit être stoppée.

Tâches de scène: traitement anti-inflammatoire, protection des granulations contre les dommages, stimulation de la régénération

Ces tâches sont répondues par :

a) pommades : méthyluracile, troxevasine - pour stimuler la régénération ; onguents à base de graisse - pour protéger les granulations des dommages ; pommades hydrosolubles - effet anti-inflammatoire et protection des plaies contre les infections secondaires.

b) préparations à base de plantes - jus d'aloès, huile d'argousier et de rose musquée, Kalanchoe.

c) utilisation du laser - dans cette phase du processus de plaie, des lasers (thérapeutiques) à faible énergie sont utilisés, qui ont un effet stimulant.

ÉPITHÉLISATION

L'étape commence après avoir rempli le fond de la plaie et sa cavité avec du tissu de granulation. Objectifs de l'étape : accélérer le processus d'épithélisation et de cicatrisation des plaies. Pour cela, utilisez de l'huile d'argousier et de rose musquée, des aérosols, de la troxevasine - gelée, peu énergétique irradiation laser. A ce stade, l'utilisation de pommades stimulant la croissance des granulations n'est pas recommandée. Au contraire, il est recommandé de repasser aux antiseptiques eau-sel. Il est utile de s’assurer que le pansement sèche jusqu’à la surface de la plaie. À l'avenir, il ne faudra pas l'arracher, mais seulement le couper sur les bords, au fur et à mesure qu'il se détache en raison de l'épithélisation de la plaie. Il est recommandé d'humidifier le dessus d'un tel pansement avec de l'iodonate ou un autre antiseptique. De cette manière, les petites blessures sous une croûte peuvent être cicatrisées avec un très bon effet cosmétique. Dans ce cas, aucune cicatrice ne se forme.

Pour les défauts étendus peau, les plaies et les ulcères non cicatrisants à long terme dans les phases 2 et 3 du processus de plaie, c'est-à-dire Après nettoyage des plaies du pus et apparition de granulations, une dermoplastie peut être réalisée :

a) cuir artificiel

b) rabat déplacé fendu

c) tige ambulante selon Filatov

d) autodermoplastie avec lambeau pleine épaisseur

e) autodermoplastie libre avec lambeau en couche mince selon Thiersch

À toutes les étapes du traitement des plaies purulentes, il convient de rappeler l'état du système immunitaire et la nécessité de le stimuler chez les patients de cette catégorie.

La première et principale étape du traitement des plaies dans un établissement médical est le traitement chirurgical primaire.

Traitement chirurgical primaire des plaies (PSW). L'essentiel dans le traitement des plaies est leur traitement chirurgical primaire. Son objectif est d'éliminer les tissus non viables et la microflore qui s'y trouvent et ainsi de prévenir le développement d'une infection de la plaie.

Traitement chirurgical primaire des plaies :

Elle est généralement réalisée sous anesthésie locale. Étapes:

1. Inspection de la plaie, nettoyage des bords cutanés, traitement avec un antiseptique (teinture d'iode à 5%, ne pas la laisser pénétrer dans la plaie) ;

2. Inspection de la plaie, excision de tous les tissus non viables, élimination des corps étrangers, des petits fragments osseux, dissection de la plaie si nécessaire, pour éliminer les poches ;

3. Dernier arrêt saignement;

3. Drainage de la plaie, selon les indications ;

4. Suture primaire de la plaie (selon les indications) ;

Une distinction est faite entre le traitement chirurgical primaire précoce, réalisé le premier jour après la blessure, retardé - le deuxième jour et tardif - 48 heures après la blessure. Plus le traitement chirurgical primaire est effectué tôt, plus plus probable prévenir le développement de complications infectieuses dans la plaie.

Pendant la Grande Guerre patriotique, 30 % des blessures n'ont pas fait l'objet d'un traitement chirurgical : petites blessures superficielles, blessures traversantes avec de petits trous d'entrée et de sortie sans signes de lésions des organes vitaux et des vaisseaux sanguins, blessures aveugles multiples.

Traitement chirurgical primaire doit être immédiate et radicale, c'est-à-dire qu'elle doit être réalisée en une seule étape et que pendant le processus, les tissus non viables doivent être complètement éliminés. Tout d'abord, les blessés sont opérés avec un garrot hémostatique et des blessures étendues par éclats d'obus, avec des blessures contaminées par de la terre, dans lesquelles il existe un risque important de développer une infection anaérobie.

Traitement chirurgical primaire de la plaie consiste en l'excision de ses bords, de ses parois et de son fond au sein des tissus sains avec restauration des relations anatomiques.

Le traitement chirurgical primaire commence par l'incision de la plaie. Une incision périphérique de 0,5 à 1 cm de large est utilisée pour exciser la peau et tissu sous-cutané autour de la plaie et l'incision cutanée est étendue le long de l'axe du membre le long du faisceau neurovasculaire sur une longueur suffisante pour permettre d'examiner toutes les poches aveugles de la plaie et d'exciser les tissus non viables. Ensuite, le fascia et l’aponévrose sont disséqués le long de l’incision cutanée. Cela permet une bonne inspection de la plaie et réduit la compression des muscles due à leur gonflement, ce qui est particulièrement important pour les blessures par balle.

Après avoir disséqué la plaie, les restes de vêtements, les caillots de sang et les corps étrangers libres sont retirés et l'excision des tissus écrasés et contaminés commence.

Les muscles sont excisés au sein des tissus sains. Les muscles non viables sont rouge foncé, ternes, ne saignent pas lors d'une coupure et ne se contractent pas lorsqu'on les touche avec une pince à épiler.

Lors du traitement d'une plaie, les gros vaisseaux, nerfs et tendons intacts doivent être préservés et les tissus contaminés doivent être soigneusement retirés de leur surface. (les petits fragments d'os se trouvant librement dans la plaie sont retirés, les extrémités pointues, dépourvues de périoste et saillantes des fragments d'os dans la plaie sont mordues avec des pinces. Si des dommages aux vaisseaux sanguins, aux nerfs et aux tendons sont détectés, leur intégrité est Lors du traitement d'une plaie, il est nécessaire d'arrêter soigneusement le saignement. Si, au cours du traitement chirurgical de la plaie, les tissus non viables et les corps étrangers sont complètement retirés, la plaie est suturée (suture primaire).

Traitement chirurgical tardif est réalisée selon les mêmes règles que la première, mais s'il y a des signes d'inflammation purulente, cela revient à éliminer les corps étrangers, à nettoyer la plaie de la saleté, à éliminer les tissus nécrotiques, à ouvrir les fuites, les poches, les hématomes, les abcès pour assurer bonnes conditions pour l'écoulement de l'écoulement de la plaie.

En règle générale, l'excision des tissus n'est pas réalisée en raison du risque de généralisation de l'infection.

La dernière étape du traitement chirurgical primaire des plaies est la suture primaire, qui rétablit la continuité anatomique du tissu. Son objectif est de prévenir l’infection secondaire de la plaie et de créer les conditions d’une cicatrisation par première intention.

La suture primaire est placée sur la plaie dans les 24 heures suivant la blessure. En règle générale, les interventions chirurgicales lors d'opérations aseptiques sont également complétées par une suture primaire. Dans certaines conditions, les plaies purulentes sont fermées avec une suture primaire après ouverture des abcès sous-cutanés, des phlegmons et excision du tissu nécrotique, offrant en période postopératoire de bonnes conditions pour le drainage et le lavage à long terme des plaies avec des solutions d'antiseptiques et d'enzymes protéolytiques.

La suture retardée primaire est appliquée jusqu'à 5 à 7 jours après le traitement chirurgical initial des plaies jusqu'à l'apparition d'une granulation, à condition que la plaie n'ait pas été suppurée. Les sutures différées peuvent être réalisées comme sutures provisoires : l'opération est complétée par la suture des bords de la plaie et leur resserrement au bout de quelques jours, si la plaie n'a pas suppuré.

Dans les plaies suturées avec une suture primaire, le processus inflammatoire est léger et la cicatrisation se produit par première intention.

Pendant la Grande Guerre patriotique, le traitement chirurgical primaire des plaies n'a pas été réalisé dans son intégralité en raison du risque de développer une infection - sans appliquer de suture primaire ; Des sutures primaires retardées et provisoires ont été utilisées. Quand les plus pointus se sont calmés phénomènes inflammatoires et des granulations sont apparues, une suture secondaire a été appliquée. Large application la suture primaire en temps de paix, même lors du traitement des plaies tardivement (12 à 24 heures), est possible grâce à une suture ciblée thérapie antibactérienne et une surveillance systématique du patient. Dès les premiers signes d'infection de la plaie, il est nécessaire de retirer partiellement ou totalement les sutures. L'expérience de la Seconde Guerre mondiale et des guerres locales ultérieures a montré l'inopportunité d'utiliser une suture primaire pour les blessures par balle, non seulement en raison des caractéristiques de ces dernières, mais aussi en raison de l'absence de possibilité d'observation systématique des blessés sur le terrain militaire. conditions et aux étapes de l’évacuation sanitaire.

La dernière étape du traitement chirurgical primaire des plaies, retardée pendant un certain temps, est une suture secondaire. Il est appliqué sur une plaie granuleuse dans des conditions où le danger de suppuration de la plaie est passé. La durée d'application de la suture secondaire varie de plusieurs jours à plusieurs mois. Il est utilisé pour accélérer la cicatrisation des plaies.

Une suture secondaire précoce est appliquée sur les plaies granulantes dans un délai de 8 à 15 jours. Les bords de la plaie sont généralement mobiles ; ils ne sont pas excisés.

Une suture secondaire tardive est appliquée plus tard (après 2 semaines), lorsque des modifications cicatricielles se sont produites sur les bords et les parois de la plaie. Dans de tels cas, il est impossible de rapprocher les bords, les parois et le fond de la plaie, les bords sont donc mobilisés et le tissu cicatriciel est excisé. Dans les cas où il existe un défaut cutané important, une greffe de peau est réalisée.

Les indications d'utilisation d'une suture secondaire sont : la normalisation de la température corporelle, de la composition sanguine, l'état général satisfaisant du patient, et du côté de la plaie, la disparition du gonflement et de l'hyperémie de la peau qui l'entoure, le nettoyage complet du pus et tissu nécrotique, présence de granulations saines, brillantes et juteuses.

Appliquer différentes sortes sutures, mais quel que soit le type de suture, les principes de base doivent être respectés : il ne doit pas rester de cavités ou de poches fermées dans la plaie, l'adaptation des bords et des parois de la plaie doit être maximale. Les sutures doivent être amovibles et il ne doit y avoir aucune ligature dans la plaie suturée, non seulement en matériau non résorbable, mais également en matériau résorbable, car la présence future de corps étrangers peut créer des conditions pour la suppuration de la plaie. Au début coutures secondaires le tissu de granulation doit être préservé, ce qui simplifie la technique chirurgicale et préserve fonction barrière tissu de granulation, qui empêche la propagation de l’infection aux tissus environnants.

La cicatrisation des plaies suturées avec une suture secondaire et guéries sans suppuration est généralement appelée cicatrisation par intention primaire, contrairement à la véritable intention primaire, car, bien que la plaie guérisse avec une cicatrice linéaire, des processus de formation de tissu cicatriciel s'y produisent par la maturation de granulations.

Drainage des plaies

Le drainage de la plaie joue un rôle important dans la création de conditions favorables au déroulement du processus de la plaie. Elle n'est pas toujours réalisée et les indications de cette intervention sont déterminées par le chirurgien. Selon les concepts modernes, le drainage des plaies, selon leur type, doit assurer :

Éliminer l'excès de sang (contenu de la plaie) de la plaie et prévenir ainsi l'infection de la plaie (tout type d'entraînement) ;

Contact étroit surface de la plaie, aidant à arrêter le saignement de petits vaisseaux(évacuation par le vide des espaces situés sous les rabats) ;

Nettoyage actif de la plaie (avec son drainage avec irrigation postopératoire constante).

Il y a deux principaux type de drainage : actif et passif (Fig. 1).

Types de drainage des plaies et leurs caractéristiques

Riz. gauche. Types de drainage des plaies et leurs caractéristiques

Drainage passif

Il s'agit de retirer le contenu de la plaie directement à travers la ligne de sutures cutanées et est capable de drainer uniquement les parties superficielles de la plaie. Cela implique tout d'abord l'application d'une suture cutanée interrompue avec des espaces de suture relativement larges et non étanches. C'est à travers eux que sont installés les drainages, pour lesquels des parties de tuyaux de drainage et d'autres matériaux disponibles peuvent être utilisés. En écartant les bords de la plaie, les drainages améliorent l'écoulement du contenu de la plaie. Il est clair qu'un tel drainage est plus efficace lors de l'installation de drains prenant en compte l'action de la gravité.

En général, le drainage passif des plaies se caractérise par sa simplicité, dont l’inconvénient est sa faible efficacité. Drainage avec un morceau de caoutchouc de gant sur la photo de gauche. Il est évident que les drainages passifs ne sont pas capables de drainer des plaies de forme complexe et peuvent donc être utilisés principalement pour les plaies superficielles situées dans des zones où les exigences de qualité de la suture cutanée peuvent être réduites.

Drainage actif

Est le principal type de drainage des plaies forme complexe et implique, d'une part, le scellement blessure cutanée, et d'autre part, la présence de dispositifs de drainage spéciaux et d'outils pour l'installation de tubes de drainage (Fig. 2).

Dispositifs standards pour le drainage actif des plaies avec un ensemble de conducteurs pour faire passer les tubes de drainage à travers les tissus.

Figure 2. Dispositifs standard pour le drainage actif des plaies avec un ensemble de conducteurs pour faire passer des tubes de drainage à travers les tissus.

Une différence importante entre la méthode de drainage actif des plaies réside dans son haute efficacité, ainsi que la possibilité de drainage étage par étage de la plaie. Dans ce cas, le chirurgien peut utiliser la suture cutanée la plus précise, dont la qualité est totalement préservée lorsque les tubes de drainage sont retirés de la plaie. Il est conseillé de choisir les emplacements de sortie des tubes de drainage dans des zones « cachées », où des cicatrices ponctuelles supplémentaires ne nuisent pas aux caractéristiques esthétiques ( partie poilue des têtes, aisselle, espace public, etc.).

Les drains actifs sont généralement retirés 1 à 2 jours après l'intervention chirurgicale, lorsque le volume d'écoulement quotidien de la plaie (via un tube séparé) ne dépasse pas 30 à 40 ml.

Le plus grand effet le drainage est assuré par des tubes en matériau non mouillable (par exemple, du caoutchouc de silicone). La lumière d’un tube en polychlorure de vinyle peut rapidement se boucher en raison de la formation de caillots sanguins. La fiabilité d'un tel tube peut être augmentée par un rinçage préalable (avant installation dans la plaie) avec une solution contenant de l'héparine.

Drainage du criminel : a) tube de drainage ; b) insérer un tube dans la plaie ; c) lavage ; d) retirer le tube.

Le refus du drainage ou son efficacité insuffisante peut conduire à l'accumulation d'une quantité importante de contenu de la plaie dans la plaie. L'évolution ultérieure du processus de plaie dépend de nombreux facteurs et peut conduire au développement d'une suppuration. Cependant, même sans développement de complications purulentes, le processus de plaie en présence d'un hématome change de manière significative : toutes les phases de formation de cicatrice sont allongées en raison du processus plus long d'organisation d'un hématome intra-plaie. Une circonstance très défavorable est une augmentation à long terme (plusieurs semaines, voire plusieurs mois) du volume de tissu dans la zone de l'hématome. L’étendue des cicatrices tissulaires augmente et la qualité de la cicatrice cutanée peut se détériorer.

Facteurs favorisant la cicatrisation des plaies :

État général du corps ;

État nutritionnel du corps ;

Âge;

Contexte hormonal ;

Développement d'une infection de la plaie ;

État de l'approvisionnement en oxygène ;

Déshydratation ;

Statut immunitaire.

Types de cicatrisation des plaies :

Guérison intention première- fusion des bords de la plaie sans modifications visibles de la cicatrice ;

Guérison intention secondaire- la guérison par suppuration ;

- guérison sous la croûte - sous la croûte formée, qui ne doit pas être retirée prématurément, blessant davantage la plaie.

Étapes du pansement :

1. Retrait de l'ancien pansement ;

2. Inspection de la plaie et de ses environs ;

3. Nettoyer la peau entourant la plaie ;

4. Plaie de toilette ;

5. Manipulation de la plaie et préparation de celle-ci pour l'application d'un nouveau pansement ;

6. Appliquer un nouveau pansement ;

7. Fixation du pansement (voir rubrique Desmurgie)

Blessures. Classification des blessures.

Blesser(vulnus) - dommages mécaniques aux tissus ou aux organes, accompagnés d'une violation de l'intégrité de leur tégument ou de leur muqueuse. C'est la violation de l'intégrité des tissus tégumentaires (peau, muqueuse) qui distingue les plaies des autres types de lésions (ecchymose, rupture, entorse). Par exemple, rupture du tissu pulmonaire causée par un traumatisme contondant poitrine, est considérée comme une rupture, et en cas de dommage causé par un coup de couteau, elle est considérée comme une plaie pulmonaire, car il y a une violation de l'intégrité de la peau.

Il faut distinguer les notions de « blessure » et de « blessure ». Essentiellement, une blessure est le résultat final d’une lésion tissulaire. Le concept de blessure (vulnératio) est compris comme le processus de blessure lui-même, l'ensemble complexe et multiforme de changements pathologiques qui surviennent inévitablement lors de l'interaction des tissus et d'un projectile blessant à la fois dans la zone de blessure et dans le corps entier. . Cependant, dans pratique quotidienne les termes blessure et blessure se remplacent souvent et sont souvent utilisés de manière interchangeable.

Principaux signes d'une blessure

Les principaux signes classiques de blessures sont :

Saignement;

Violation de l'intégrité des tissus ;

Déficience fonctionnelle.

La gravité de chaque signe est déterminée par la nature de la blessure, le volume des tissus endommagés, les caractéristiques de l'innervation et de l'apport sanguin à la zone du canal de la plaie, ainsi que la possibilité de lésion des organes vitaux.

Éléments de toute blessure sont:

Cavité de la plaie (canal de la plaie) ;

Bas de la plaie.

La cavité de la plaie (cavum vulnerale) est un espace limité par les parois et le fond de la plaie. Si la profondeur de la cavité de la plaie dépasse considérablement ses dimensions transversales, on parle alors de canal de la plaie (canalis vulneralis).

Les blessures sont classées selon différents critères.

1. Selon la nature des lésions tissulaires :

Plaies perforantes infligé avec une arme perforante (baïonnette, aiguille, etc.). Leur caractéristique anatomique est une profondeur importante avec peu de dommages au tégument. Avec ces plaies, il existe toujours un risque de lésion des structures vitales situées profondément dans les tissus, dans les cavités (vaisseaux, nerfs, organes creux et parenchymateux). Apparence les plaies perforantes et leurs écoulements ne fournissent pas toujours des données suffisantes pour établir un diagnostic. Ainsi, en cas de perforation de l'abdomen, des lésions de l'intestin ou du foie sont possibles, mais l'écoulement du contenu intestinal ou du sang de la plaie ne peut généralement pas être détecté. Avec une plaie perforante, dans une zone comportant un large éventail de muscles, une grosse artère peut être endommagée, mais il peut n'y avoir aucun lien avec la contraction musculaire et le déplacement du canal de la plaie. Un hématome interstitiel se forme avec le développement ultérieur d'un faux anévrisme.

Les plaies perforantes sont dangereuses car, en raison du petit nombre de symptômes, des lésions des tissus et des organes profonds peuvent être constatées. Un examen particulièrement approfondi du patient est donc nécessaire. Cela est également vrai pour les plaies dans la mesure où les micro-organismes sont introduits dans les profondeurs des tissus avec l'arme blessante, et l'écoulement de la plaie, ne trouvant pas d'issue, leur sert de bon milieu nutritif, ce qui crée des conditions particulièrement favorables au développement. de complications purulentes.

Plaies incisées appliquer objet pointu. Ils ne sont pas caractérisés gros montant cellules détruites; Les Pishi environnants ne sont pas endommagés. L'ouverture de la plaie permet d'inspecter les tissus endommagés et crée de bonnes conditions pour l'écoulement des sécrétions. Avec une plaie incisée, les conditions de guérison sont les plus favorables. Par conséquent, lors du traitement de plaies fraîches, ils s'efforcent de les transformer en plaies incisées.

Plaies coupées appliqué avec un objet lourd et pointu (damier, hache, etc.). De telles plaies se caractérisent par des lésions profondes des tissus, de larges ouvertures, des ecchymoses et des commotions cérébrales des tissus environnants, réduisant leur résistance et leurs capacités de régénération.

Plaies meurtries et lacérées (écrasées) sont le résultat d’une exposition à un objet contondant. Ils se caractérisent par un grand nombre de tissus écrasés, meurtris et imbibés de sang avec une violation de leur viabilité. Les vaisseaux sanguins meurtris se transforment souvent en losange. Les plaies meurtries créent des conditions favorables au développement de l’infection.

Plaies scalpées blessures tangentielles à la surface du corps, infligées par un objet tranchant et coupant. Si le lambeau reste sur la jambe, une telle blessure est appelée patchwork.

Plaies par morsure se caractérisent non pas tant par des dommages étendus et profonds, mais par une infection grave par la flore virulente de la bouche d'une personne ou d'un animal. L'évolution de ces plaies est plus souvent que d'autres compliquée par le développement d'une infection aiguë. Les morsures peuvent être infectées par le virus de la rage.

Blessures empoisonnées- ce sont des plaies dans lesquelles pénètre du poison (par morsure de serpent, de scorpion, pénétration de substances toxiques), etc.

Blessures par balle - spécial parmi les blessures. Ils diffèrent de tous les autres par la nature de l'arme blessante (balle, fragment) ; complexité des caractéristiques anatomiques; caractéristique des lésions tissulaires avec des zones destruction complète, nécrose et commotion cérébrale moléculaire ; degré élevé d'infection; variété de caractéristiques (traversante, aveugle, tangente, etc.).

je distingue les éléments suivants blessure par balle:

- zone du canal de la plaie- zone d'impact direct du projectile traumatique ;

- zone de contusion- zone de nécrose traumatique primaire ;

- zone de choc moléculaire- zone de nécrose secondaire ;

Une approche particulière est également adoptée dans le traitement de ces blessures, et elle est très différente en temps de paix et en temps de guerre, aux étapes de l'évacuation sanitaire.

2. En raison de blessures causées par une blessure divisé en opérationnel (intentionnel) et accidentel.

3. Par infection distinguer les plaies aseptiques, fraîchement infectées et purulentes.

Plaie purulente(brûlure) avec zones de nécrose

4. Par rapport aux cavités corporelles(cavités du crâne, du thorax, de l'abdomen, des articulations, etc.) on distingue les plaies pénétrantes et non pénétrantes. Les plaies pénétrantes présentent un grand danger en raison de la possibilité de dommages ou d'implication dans le processus inflammatoire des membranes, des cavités et des organes qui s'y trouvent.

5. On distingue les plaies simples et compliquées dans lequel il existe des lésions tissulaires supplémentaires (empoisonnement, brûlure) ou une combinaison de lésions des tissus mous avec des lésions osseuses, organes creux et etc.

Déroulement du processus de plaie

L'évolution des changements dans la plaie est déterminée par les processus qui s'y déroulent et réaction générale corps. Dans toute plaie, il y a des tissus mourants, des hémorragies et des épanchements lymphatiques. De plus, les plaies, même les plaies opératoires propres, reçoivent l'un ou l'autre nombre de microbes.

Une blessure est un dommage de toute profondeur et de toute zone, dans lequel l'intégrité des barrières mécaniques et biologiques du corps humain, le séparant de l'environnement, est perturbée. DANS établissements médicaux Les patients sont admis avec des blessures qui peuvent être causées par des facteurs de diverses natures. En réponse à leur influence, des réactions locales (changements directement dans la zone blessée), régionales (réflexes, vasculaires) et générales se développent dans l'organisme.

Classification

Selon le mécanisme, la localisation et la nature des lésions, on distingue plusieurs types de blessures.

DANS pratique clinique les blessures sont classées en fonction d'un certain nombre de caractéristiques :

origine (, opérationnelle, combat) ;
localisation des dommages (plaies au cou, à la tête, à la poitrine, à l'abdomen, aux membres) ;
nombre de blessures (uniques, multiples);
caractéristiques morphologiques (coupé, haché, poignardé, meurtri, scalpé, mordu, mélangé) ;
étendue et relation avec les cavités corporelles (pénétrantes et non pénétrantes, aveugles, tangentielles) ;
type de tissu blessé (tissus mous, os, avec dommages) vaisseaux sanguins et troncs nerveux, organes internes).

Dans un groupe séparé, il y a blessures par balle, qui se caractérisent par la gravité particulière du processus de plaie résultant de l'impact sur les tissus d'une énergie cinétique importante et d'ondes de choc. Ils se caractérisent par :

la présence d'un canal de plaie (défaut tissulaire de différentes longueurs et directions avec ou sans pénétration dans les cavités corporelles, avec éducation possible"poches" aveugles);
formation d'une zone de nécrose traumatique primaire (une zone de tissu non viable qui constitue un environnement favorable au développement de l'infection de la plaie) ;
formation d'une zone de nécrose secondaire (les tissus de cette zone sont endommagés, mais leurs fonctions vitales peuvent être restaurées).

Toutes les plaies, quelle qu’en soit l’origine, sont considérées comme contaminées par des micro-organismes. Dans le même temps, il convient de faire la distinction entre la contamination microbienne primaire au moment de la blessure et la contamination secondaire qui survient pendant le traitement. Les facteurs suivants contribuent à l’infection de la plaie :

la présence de caillots sanguins, de corps étrangers, de tissus nécrotiques ;
traumatisme tissulaire lors de l'immobilisation;
perturbation de la microcirculation;
immunité affaiblie;
blessures multiples;
maladies somatiques graves;

Si défense immunitaire le corps est affaibli et incapable de faire face microbes pathogènes, alors la plaie s’infecte.

Phases du processus de plaie

Au cours du processus de plaie, on distingue 3 phases qui se remplacent systématiquement.

La première phase est basée sur le processus inflammatoire. Immédiatement après la blessure, des lésions tissulaires et une rupture vasculaire se produisent, qui s'accompagnent de :

activation plaquettaire ;
leur dégranulation ;
agrégation et formation d'un thrombus complet.

Au début, les vaisseaux réagissent aux dommages par un spasme instantané, qui est rapidement remplacé par leur expansion paralysante dans la zone endommagée. Cela augmente la perméabilité paroi vasculaire et le gonflement des tissus augmente, atteignant un maximum aux jours 3 et 4. Grâce à cela, le nettoyage primaire de la plaie se produit, dont l'essence est d'éliminer les tissus morts et les caillots sanguins.

Déjà dans les premières heures après l'exposition à un facteur dommageable, les leucocytes pénètrent dans la plaie à travers la paroi des vaisseaux sanguins et sont rejoints un peu plus tard par les macrophages et les lymphocytes. Ils phagocytent les microbes et les tissus morts. De cette manière, le processus de nettoyage de la plaie se poursuit et une ligne de démarcation se forme, qui sépare les tissus viables des tissus endommagés.

Quelques jours après la blessure, la phase de régénération commence. Durant cette période, il se forme tissu de granulation. Sont particulièrement importants plasmocytes et les fibroblastes, qui participent à la synthèse des molécules protéiques et des mucopolysaccharides. Ils participent à la formation du tissu conjonctif qui assure la cicatrisation des plaies. Cette dernière peut se faire de deux manières.

La guérison par première intention conduit à la formation d’une cicatrice de tissu conjonctif mou. Mais cela n'est possible que s'il existe une contamination microbienne insignifiante de la plaie et l'absence de foyers de nécrose.
Les plaies infectées guérissent par seconde intention, ce qui devient possible une fois que le défaut de la plaie est nettoyé des masses purulentes-nécrotiques et rempli de granulations. Le processus est souvent compliqué par la formation.

Les phases identifiées sont caractéristiques de tous les types de plaies, malgré leurs différences significatives.

Traitement chirurgical primaire des plaies

Tout d’abord, vous devez arrêter le saignement, puis désinfecter la plaie, exciser les tissus non viables et appliquer un pansement qui empêchera l’infection.

La clé du succès du traitement des plaies réside dans un traitement chirurgical rapide et radical. Pour éliminer les conséquences immédiates des dommages, un traitement chirurgical primaire est effectué. Il poursuit les objectifs suivants :

prévention des complications purulentes;
créer des conditions optimales pour les processus de guérison.

Les principales étapes du traitement chirurgical primaire sont :

inspection visuelle de la plaie;
soulagement adéquat de la douleur ;
ouverture de toutes ses sections (doit être effectuée suffisamment largement pour avoir un accès complet à la plaie) ;
élimination des corps étrangers et des tissus non viables (la peau, les muscles et les fascias sont excisés avec parcimonie et sous-cutanés) tissu adipeux- largement);
arrêter le saignement;
drainage adéquat;
restauration de l'intégrité des tissus endommagés (os, muscles, tendons, faisceaux neurovasculaires).

Si l'état du patient est grave opérations de reconstruction peut être réalisé tardivement après stabilisation vitale fonctions importantes corps.

La dernière étape du traitement chirurgical consiste à suturer la peau. De plus, cela n'est pas toujours possible immédiatement pendant l'opération.

Sutures primaires dans obligatoire appliqué pour les plaies abdominales pénétrantes, les blessures au visage, aux organes génitaux et aux mains. De plus, la plaie peut être suturée le jour de l'intervention chirurgicale en l'absence de contamination microbienne, le chirurgien est assuré que l'intervention est radicale et que les bords de la plaie sont librement rapprochés.
Le jour de l'intervention chirurgicale, des sutures provisoires peuvent être appliquées, qui ne sont pas resserrées immédiatement, mais après un certain temps, à condition que le processus de plaie ne soit pas compliqué.
Souvent, la plaie est suturée plusieurs jours après l'intervention chirurgicale (sutures primaires retardées) en l'absence de suppuration.
Des sutures secondaires-précoces sont appliquées sur la plaie granulante après son nettoyage (après 1 à 2 semaines). Si la plaie doit être suturée plus tard et que ses bords sont cicatrisés et rigides, alors les granulations sont d'abord excisées et les cicatrices sont disséquées, puis la suture proprement dite commence (sutures secondaires-tardives).

Il convient de noter que la cicatrice n’est pas aussi durable qu’une peau intacte. Elle acquiert ces propriétés progressivement. Par conséquent, il est conseillé d'utiliser des matériaux de suture à résorption lente ou de resserrer les bords de la plaie avec un pansement adhésif, ce qui permet d'éviter la divergence des bords de la plaie et les modifications de la structure de la cicatrice.

Quel médecin dois-je contacter ?

Pour toute blessure, même en apparence petite, il faut se rendre aux urgences. Le médecin doit évaluer le degré de contamination des tissus, prescrire des antibiotiques et également traiter la plaie.

Conclusion

Malgré les différents types de plaies en termes d’origine, de profondeur et de localisation, les principes de leur traitement sont similaires. Dans le même temps, il est important d'effectuer à temps et dans son intégralité un traitement chirurgical primaire de la zone endommagée, ce qui permettra d'éviter des complications à l'avenir.

Le pédiatre E. O. Komarovsky explique comment traiter correctement la plaie d'un enfant.

Traitement chirurgical primaire des plaies du visage(PHO) est un ensemble de mesures visant à créer des conditions optimales pour la cicatrisation des plaies.

PHO prévient les complications, mettant la vie en danger(hémorragie externe, problèmes respiratoires), préserve la capacité de manger et de parler, prévient la défiguration du visage et le développement d'une infection.

Lorsque les blessés sont admis dans un hôpital spécialisé (service spécialisé), leur prise en charge débute aux urgences. Rendre assistance d'urgence, s'il est affiché. Les blessés sont enregistrés et évacués triage médical et la désinfection. Tout d'abord, une assistance est apportée pour les indications salvatrices (hémorragie, asphyxie, choc). Deuxièmement, aux blessés présentant une destruction importante des tissus mous et des os du visage. Puis - aux blessés légèrement et modérément blessés.

N.I. Pirogov a souligné que la tâche du traitement chirurgical des plaies est de « transformer une plaie meurtrie en une plaie coupée ».

Chirurgiens dentistes et chirurgiens maxillo-faciaux sont guidés par les dispositions de la doctrine médicale militaire et les principes de base du traitement chirurgical des plaies zone maxillo-faciale, qui ont été largement utilisés pendant la Grande Guerre patriotique. Selon eux, le traitement chirurgical des plaies doit être précoce, immédiat et complet. L'attitude envers les tissus doit être extrêmement douce.

Distinguer primaire Le débridement chirurgical (SDT) est le premier traitement d'une blessure par balle. Secondaire Le débridement chirurgical est la deuxième intervention chirurgicale sur une plaie ayant déjà subi un débridement chirurgical. Elle est entreprise en cas de complications apparues au niveau de la plaie. de nature inflammatoire, malgré le traitement chirurgical initial réalisé.

Selon le moment de l'intervention chirurgicale, il existe :

- tôt PSO (effectué jusqu'à 24 heures à compter du moment de la blessure) ;

- différé PHO (réalisé jusqu'à 48 heures) ;

- en retard PSO (réalisée 48 heures après la blessure).

PHO est une intervention chirurgicale conçue pour créer des conditions optimales pour la guérison d'une blessure par balle. De plus, sa tâche est la restauration primaire des tissus en effectuant des mesures thérapeutiques en influençant les mécanismes qui assurent le nettoyage de la plaie des tissus nécrotiques pendant la période postopératoire et le rétablissement de la circulation sanguine dans les tissus adjacents. (Lukyanenko A.V., 1996). Sur la base de ces tâches, l'auteur a formulé des principes spécialisé soins chirurgicaux blessés au visage, qui visent dans une certaine mesure à aligner les exigences classiques de la doctrine médicale militaire sur les acquis chirurgie militaire de campagne et les caractéristiques des blessures par balle au visage infligées par les armes modernes. Ceux-ci inclus:

1. Traitement chirurgical primaire complet en une étape de la plaie avec fixation de fragments osseux, restauration des défauts des tissus mous, drainage entrant et sortant de la plaie et des espaces tissulaires adjacents.

2. Thérapie intensive des blessés pendant la période postopératoire, comprenant non seulement la reconstitution du sang perdu, mais également la correction des troubles hydriques et électrolytiques, le blocage sympathique, l'hémodilution contrôlée et une analgésie adéquate.

3. Thérapie intensive plaie postopératoire, visant à créer des conditions favorables à sa cicatrisation et incluant des effets sélectifs ciblés sur la microcirculation dans la plaie et les processus protéolytiques locaux.

Avant le traitement chirurgical, chaque blessé doit subir un traitement antiseptique (médicament) du visage et de la cavité buccale. Ils commencent le plus souvent par la peau. La peau autour des plaies est traitée avec un soin particulier. Ils utilisent une solution à 2-3% de peroxyde d'hydrogène, une solution à 0,25% d'ammoniac et, plus souvent, de l'iode-essence (ajoutez 1 g d'iode cristallin à 1 litre d'essence). L'utilisation d'essence iodée est préférable car elle se dissout bien sang, saleté, graisse. Ensuite, la plaie est irriguée avec n'importe quel solution antiseptique, ce qui vous permet d'en éliminer la saleté et les petits corps étrangers libres. Après cela, la peau est rasée, ce qui nécessite des compétences et des compétences, notamment en présence de lambeaux de tissus mous pendants. Après le rasage, vous pouvez à nouveau laver la plaie et la cavité buccale avec une solution antiseptique. Il est rationnel d'effectuer un tel traitement hygiénique en administrant d'abord un analgésique au blessé, car la procédure est assez douloureuse.

Après le traitement ci-dessus du visage et de la cavité buccale, la peau est séchée avec des lingettes de gaze et traitée avec 1 à 2 % de teinture d'iode. Après cela, le blessé est conduit à la salle d'opération.

Le volume et la nature de l'intervention chirurgicale sont déterminés en fonction des résultats de l'examen des blessés. Cela prend en compte non seulement le degré de destruction des tissus et des organes du visage, mais également la possibilité de les combiner avec des lésions des organes ORL, des yeux, du crâne et d'autres zones. La question de la nécessité de consulter d'autres spécialistes et de la possibilité de examen aux rayons X en tenant compte de la gravité de l'état du blessé.

Ainsi, le volume du traitement chirurgical est déterminé individuellement. Toutefois, si possible, elle devrait être radicale et pleinement mise en œuvre. L'essence du traitement chirurgical primaire radical consiste à effectuer le volume maximum de manipulations chirurgicales dans un ordre strict de ses étapes : traitement de la plaie osseuse, des tissus mous adjacents à la plaie osseuse, immobilisation des fragments de mâchoire, suture de la membrane muqueuse de la région sublinguale. , langue, vestibule de la bouche, suture (selon indications) sur la peau avec drainage obligatoire de la plaie.

La chirurgie peut être réalisée sous anesthésie générale (environ 30 % des blessés graves) ou locale (environ 70 % des blessés). Environ 15 % des blessés admis dans un hôpital (département) spécialisé ne nécessiteront pas de soins d'urgence. Il leur suffit de « toiletter » la plaie. Après l'anesthésie, les corps étrangers libres (terre, saletés, restes de vêtements, etc.), les petits fragments d'os, les projectiles de blessure secondaire (fragments de dents) et les caillots de sang sont retirés de la plaie. La plaie est en outre traitée avec une solution de peroxyde d'hydrogène à 3 %. Une inspection est effectuée tout au long du canal de la plaie, si nécessaire, des poches profondes sont disséquées. Les bords de la plaie sont écartés avec des crochets émoussés. Les corps étrangers sont retirés le long du canal de la plaie. Ensuite, ils commencent le traitement le tissu osseux. Sur la base du concept généralement accepté de préservation des tissus, les bords tranchants des os sont mordus et lissés à l'aide d'une cuillère à curetage ou d'un cutter. Les dents sont retirées des extrémités des fragments osseux lorsque les racines sont exposées. De petits fragments d'os sont retirés de la plaie. Les fragments associés aux tissus mous sont conservés et placés à leur place prévue. Cependant, l'expérience des cliniciens montre qu'il est également nécessaire de retirer des fragments osseux dont la fixation rigide est impossible. Cet élément doit être considéré comme obligatoire, car les fragments mobiles finissent par perdre leur apport sanguin, se nécroser et devenir le substrat morphologique de l'ostéomyélite. Par conséquent, à ce stade, un « radicalisme modéré » devrait être considéré comme approprié.

Compte tenu des caractéristiques des armes à feu modernes à grande vélocité, les dispositions de la doctrine médicale militaire nécessitent une révision

(M.B. Shvyrkov, 1987). En règle générale, les gros fragments associés aux tissus mous meurent et se transforment en séquestres. Cela est dû à la destruction du système canaliculaire intra-osseux dans le fragment osseux, qui s'accompagne d'une fuite de liquide plasmatique de l'os et de la mort des ostéocytes en raison de l'hypoxie et des métabolites accumulés. En revanche, la microcirculation dans le pédicule nourricier lui-même et dans le fragment osseux est perturbée. Se transformant en séquestres, ils entretiennent une inflammation purulente aiguë de la plaie, qui peut également être provoquée par une nécrose du tissu osseux aux extrémités de fragments de la mâchoire inférieure.

Sur cette base, il semble conseillé de ne pas mordre et lisser les saillies osseuses aux extrémités des fragments de la mâchoire inférieure, mais de scier les extrémités des fragments avec la zone de nécrose secondaire suspectée avant le saignement capillaire. Cela permet d'exposer des tissus viables contenant des granules de protéines qui régulent l'ostéogenèse réparatrice, des ostéoclastes capables et des péricytes. Tout cela vise à créer les conditions préalables à une ostéogenèse réparatrice à part entière. Lors du tir de la partie alvéolaire de la mâchoire inférieure, le traitement chirurgical consiste à retirer la section osseuse cassée si elle a conservé sa connexion avec les tissus mous. Les saillies osseuses résultantes sont lissées avec une fraise. La plaie osseuse est fermée par la membrane muqueuse, la déplaçant des zones voisines. Si cela ne peut pas être fait, il est fermé avec un tampon de gaze iodoforme.

Lors du traitement chirurgical des blessures par balle de la mâchoire supérieure, si le canal de la plaie traverse son corps, en plus des mesures ci-dessus, une inspection du sinus maxillaire, des voies nasales et du labyrinthe ethmoïdal est effectuée.

L'inspection du sinus maxillaire est réalisée par accès par le canal de la plaie (plaie), s'il est de taille importante. Les caillots sanguins, les corps étrangers, les fragments d'os et un projectile blessant sont retirés du sinus. La membrane muqueuse altérée du sinus est excisée. La membrane muqueuse viable n'est pas retirée, mais placée sur une armature osseuse puis fixée avec un tampon iodoforme. Assurez-vous d'appliquer une anastomose artificielle avec le méat nasal inférieur, à travers laquelle l'extrémité du tampon iodoforme est sortie dans le nez depuis le sinus maxillaire. La plaie externe des tissus mous est traitée selon la méthode généralement admise et suturée étroitement, en recourant parfois à des techniques de chirurgie plastique avec des « tissus locaux ». Si cela ne peut pas être fait, des sutures en plaque sont appliquées.

Si l'entrée est petite, une révision du sinus maxillaire est réalisée à l'aide du sinus maxillaire classique de Caldwell-Luke avec accès depuis le vestibule de la cavité buccale. Parfois, il est conseillé d'insérer un cathéter ou un tube vasculaire perforé dans le sinus maxillaire à travers une rhinostomie appliquée pour le rincer avec une solution antiseptique.

Si une blessure à la mâchoire supérieure s'accompagne d'une destruction du nez externe, des voies nasales moyennes et supérieures, alors une blessure au labyrinthe ethmoïdal et des dommages au os ethmoïde. Pendant le traitement chirurgical, les fragments d'os, les caillots sanguins et les corps étrangers doivent être soigneusement retirés et la libre circulation du liquide de la plaie depuis la base du crâne doit être assurée afin de prévenir la méningite basale. Vous devez vérifier la présence ou l’absence de liquorrhée. Les voies nasales sont inspectées selon le principe énoncé ci-dessus. Les tissus non viables sont retirés. Les os nasaux, le vomer et les cornets sont ajustés et la perméabilité des voies nasales est vérifiée. Des tubes en PVC ou en caoutchouc enveloppés dans 2-3 couches de gaze sont insérés dans cette dernière sur toute la profondeur (jusqu'aux choanes). Ils assurent la fixation de la muqueuse nasale préservée, la respiration nasale et, dans une certaine mesure, préviennent le rétrécissement cicatriciel des voies nasales en période postopératoire. Si possible, des sutures sont placées sur les tissus mous du nez. Les fragments osseux du nez, après leur repositionnement, sont fixés dans la bonne position à l'aide de rouleaux de gaze serrés et de bandes de sparadrap.

Si la blessure à la mâchoire supérieure s'accompagne d'une fracture de l'os et de l'arcade zygomatiques, après traitement des extrémités des fragments, les fragments sont réduits et fixés à l'aide de

suture osseuse ou autre méthode pour empêcher la rétraction des fragments osseux. Lorsque cela est indiqué, le sinus maxillaire est inspecté.

En cas de blessure du palais dur, qui est le plus souvent associée à une fracture par balle (coup de feu) du processus alvéolaire, un défaut se forme reliant la cavité buccale au nez, sinus maxillaire. Dans cette situation, la plaie osseuse est traitée selon le principe décrit ci-dessus et il convient de tenter de fermer (éliminer) le défaut de la plaie osseuse à l'aide d'un lambeau de tissus mous prélevé dans le voisinage (restes de la membrane muqueuse du palais dur , muqueuse de la joue, lèvre supérieure). Si cela n'est pas possible, la fabrication d'une plaque de protection en plastique de déconnexion est indiquée.

En cas de blessure globe oculaire, lorsqu'une personne blessée, en raison de la nature de la blessure dominante, pénètre dans le département maxillo-facial, il convient de rappeler le risque de perte de vision dans l'œil non blessé en raison de la propagation du processus inflammatoire à travers le chiasma nerf optique du côté opposé. La prévention de cette complication est l'énucléation du globe oculaire détruit. Une consultation avec un ophtalmologiste est conseillée. Cependant, le chirurgien-dentiste doit être capable de retirer les petits corps étrangers de la surface de l’œil et de rincer les yeux et les paupières. Lors du traitement d'une plaie à la mâchoire supérieure, l'intégrité du canal lacrymo-nasal doit être maintenue ou restaurée.

Après avoir terminé le traitement chirurgical de la plaie osseuse, il est nécessaire d'exciser les tissus mous non viables le long des bords de la plaie jusqu'à l'apparition d'un saignement capillaire. Le plus souvent, la peau est excisée à une distance de 2 à 4 mm du bord de la plaie, le tissu adipeux - un peu plus. Suffisance de l'excision tissu musculaire déterminé non seulement par le saignement capillaire, mais également par la contraction de fibres individuelles lors d'une irritation mécanique avec un scalpel.

Il est conseillé d'exciser les tissus morts sur les parois et le fond de la plaie, si cela est techniquement possible et n'est pas associé à un risque de blessure des gros vaisseaux ou des branches du nerf facial. Ce n'est qu'après une telle excision des tissus que toute plaie du visage peut être suturée avec drainage obligatoire. Toutefois, les recommandations d’excision douce des tissus mous (uniquement les tissus non viables) restent en vigueur. Lors du traitement des tissus mous, il est nécessaire d'éliminer les corps étrangers du canal de la plaie, les projectiles blessants secondaires, y compris les fragments de dents cassées.

Toutes les blessures dans la bouche doivent être soigneusement examinées, quelle que soit leur taille. Les corps étrangers qui y sont présents (fragments de dents, os) peuvent provoquer de graves processus inflammatoires dans les tissus mous. Assurez-vous d'examiner la langue et d'examiner les canaux de la plaie pour y détecter des corps étrangers.

Ensuite, les fragments osseux sont repositionnés et immobilisés. À cette fin, conservateur et méthodes chirurgicales(ostéosynthèse) immobilisation, comme pour les fractures non par balle : attelles de conceptions diverses (y compris dentaires), plaques osseuses avec vis, dispositifs extra-oraux à orientations fonctionnelles diverses, notamment par compression-distraction. L’utilisation d’une suture osseuse et de fils de Kirschner est inappropriée.

Pour les fractures de la mâchoire supérieure, l'immobilisation selon la méthode Adams est souvent utilisée. Le repositionnement et la fixation rigide des fragments osseux des mâchoires sont un élément de la chirurgie réparatrice. Cela aide également à arrêter le saignement d'une plaie osseuse, à prévenir la formation d'un hématome et le développement d'une infection de la plaie.

L'utilisation d'attelles et d'ostéosynthèse consiste à fixer les fragments dans la bonne position (sous contrôle de l'occlusion), ce qui, en cas de défaut par balle de la mâchoire inférieure, contribue à sa préservation. Ceci rend en outre nécessaire la réalisation d'opérations ostéoplastiques en plusieurs étapes. L'utilisation d'un dispositif de compression-distraction (CDA) permet de rapprocher les fragments jusqu'à leur contact, créant ainsi conditions optimales pour suturer une plaie dans la bouche en raison de sa réduction de taille et permet

commencer l'ostéoplastie presque immédiatement après la fin de la PSO. Il est possible de recourir à différentes options d'ostéoplastie en fonction de la situation clinique.

Après avoir immobilisé les fragments de mâchoire, ils commencent à suturer la plaie. D'abord, de rares sutures sont placées sur les plaies de la langue, qui peuvent être localisées sur ses surfaces latérales, sa pointe, son dos, sa racine et sa face inférieure. Les sutures doivent être placées le long du corps de la langue et non en travers. Des sutures sont également posées sur la plaie de la zone sublinguale, ce qui se fait par accès par la plaie externe dans des conditions d'immobilisation de fragments, notamment avec des attelles bimaxillaires. Après cela, des sutures aveugles sont placées sur la membrane muqueuse du vestibule de la bouche. Tout cela vise à isoler la plaie externe de la cavité buccale, ce qui est essentiel pour prévenir le développement d'une infection de la plaie. Parallèlement à cela, vous devriez essayer de recouvrir les zones exposées de l’os avec des tissus mous. Ensuite, des sutures sont placées sur la bordure rouge, les muscles, le tissu adipeux sous-cutané et la peau. Ils peuvent être sourds ou lamellaires.

Les sutures fermées, selon la doctrine médicale militaire, après PSO peuvent être appliquées sur les tissus des lèvres supérieures et inférieures, des paupières, des ouvertures nasales, oreillette(autour des ouvertures dites naturelles), sur la muqueuse buccale. Dans d'autres zones du visage, des sutures lamellaires ou autres sont appliquées (matelas, nouées), dans le but uniquement de rapprocher les bords de la plaie.

En fonction du moment de la suture, les plaies sont étroitement distinguées :

- suture primaire précoce(appliqué immédiatement après le PST d'une blessure par balle),

- suture primaire retardée(appliqué 4 à 5 jours après l'OPS dans les cas où soit une plaie contaminée a été traitée, soit une plaie présentant des signes d'inflammation purulente naissante, ou il n'a pas été possible d'exciser complètement le tissu nécrotique, lorsqu'il n'y a aucune confiance dans le déroulement du traitement période postopératoire Par option optimale: pas de complication. Appliquez-le jusqu'à ce qu'il apparaisse dans la plaie croissance active tissu de granulation),

- suture secondaire précoce(appliqué aux jours 7 à 14 sur une plaie granuleuse complètement débarrassée de tout tissu nécrotique. L'excision des bords de la plaie et la mobilisation des tissus sont possibles, mais pas obligatoires),

- suture secondaire tardive(appliqué pendant 15-30 jours sur une plaie cicatricielle dont les bords sont épithélialisés ou sont déjà épithélialisés et sont devenus inactifs. Il faut exciser les bords épithélialisés de la plaie et mobiliser les tissus rapprochés jusqu'à leur contact à l'aide d'un scalpel et de ciseaux).

Dans certains cas, pour réduire la taille de la plaie, notamment en présence de grands lambeaux de tissus mous pendants, ainsi que de signes d'infiltration de tissus inflammatoires, une suture en plaque peut être appliquée. Par objectif fonctionnel couture lamellaire divisée en:

Réunissant;

Déchargement;

Guide;

Sourd (sur une plaie granuleuse).

Au fur et à mesure que le gonflement des tissus ou le degré de leur infiltration diminue, à l'aide d'une suture lamellaire, on peut rapprocher progressivement les bords de la plaie, on parle alors de « rapprochement ». Après un nettoyage complet de la plaie des détritus, lorsqu'il devient possible de mettre en contact étroit les bords de la plaie granuleuse, c'est-à-dire de suturer fermement la plaie, cela peut être fait à l'aide d'une suture en plaque, qui sera en dans ce cas remplir la fonction de « couture aveugle ». Dans le cas où l'habituel points de suture interrompus sur la plaie, mais avec une certaine tension tissulaire, vous pouvez en outre appliquer une suture en plaque, ce qui réduira la tension tissulaire dans la zone des sutures interrompues. Dans cette situation, la couture lamellaire remplit la fonction de « déchargement ». Pour fixer les lambeaux de tissus mous dans un nouvel emplacement ou dans une position optimale qui

imite la position des tissus avant la blessure ; vous pouvez également utiliser une suture lamellaire, qui servira de « guide ».

Pour appliquer une suture lamellaire, on utilise une longue aiguille chirurgicale, avec laquelle on fait passer un fil fin (ou fil de polyamide ou de soie) sur toute la profondeur de la plaie (jusqu'au fond), à 2 cm des bords de la plaie. Une plaque métallique spéciale est enfilée aux deux extrémités du fil jusqu'à ce qu'il touche la peau (vous pouvez utiliser un gros bouton ou un bouchon en caoutchouc d'un flacon de pénicilline), puis 3 pastilles de plomb. Ces derniers servent à fixer les extrémités du fil après avoir amené la lumière de la plaie dans la position optimale (dans un premier temps, les pastilles supérieures situées les plus éloignées de la plaque métallique sont aplaties). Des pastilles libres situées entre la pastille déjà aplatie et la plaque permettent de réguler la tension de la suture, de rapprocher les bords de la plaie et de réduire sa lumière au fur et à mesure que l'œdème inflammatoire de la plaie est soulagé.

Du fil de mylar ou de polyamide (ou de soie) peut être noué en forme de « nœud » sur le liège, qui peut être dénoué si nécessaire.

Principe radicalisme Le traitement chirurgical primaire d'une plaie, selon les conceptions modernes, implique l'excision de tissus non seulement dans la zone de nécrose primaire, mais également dans la zone de nécrose secondaire présumée, se développant à la suite d'un « impact secondaire » ( au plus tôt 72 heures après la blessure). Le principe doux de la PSO, bien qu’il affirme l’exigence de radicalité, implique une excision économique des tissus. Avec un PST précoce et retardé d'une blessure par balle, dans ce cas, les tissus ne seront excisés que dans la zone de nécrose primaire.

Le traitement chirurgical primaire radical des plaies par balle du visage permet de réduire de 10 fois le nombre de complications sous forme de suppuration de plaie et de déhiscence de suture par rapport au PST de la plaie en utilisant le principe d'épargne des tissus excisés.

Il convient de noter encore une fois que lors de la suture d'une plaie sur le visage, les sutures sont d'abord placées sur la muqueuse, puis sur les muscles, la graisse sous-cutanée et la peau. En cas de blessure de la lèvre supérieure ou inférieure, les muscles sont d'abord suturés, puis une suture est placée au bord de la peau et au bord rouge, la peau est suturée, puis la muqueuse de la lèvre. En présence d'un défaut étendu des tissus mous, lorsque la plaie pénètre dans la bouche, la peau est suturée à la muqueuse buccale, ce qui crée des conditions plus favorables à la fermeture plastique ultérieure de ce défaut, réduisant considérablement la zone de tissu cicatriciel.

Un point important dans le traitement chirurgical primaire des plaies du visage est leur drainage. Deux méthodes de drainage sont utilisées :

1. Méthode d'entrée et de sortie, quand partie supérieure plaies par une perforation dans le tissu, un tube d'adduction d'un diamètre de 3 à 4 mm avec des trous est inséré. À partie inférieure plaies, un tube de drainage d'un diamètre interne de 5 à 6 mm est également inséré par une ponction séparée. À l'aide d'une solution d'antiseptiques ou d'antibiotiques, un lavage prolongé de la blessure par balle est effectué.

2. Drainage préventif espaces cellulaires de la région sous-maxillaire et du cou adjacents à la blessure par balle à l'aide d'un tube à double lumière selon la méthode de N.I. Kanshina (par une crevaison supplémentaire). Le tube s'adapte à la plaie, mais ne communique pas avec elle. Une solution de lavage (antiseptique) est injectée par le capillaire (lumière étroite du tube), et le liquide de lavage est aspiré par sa large lumière.

Sur la base des vues modernes sur le traitement des blessés au visage en période postopératoire, une thérapie intensive est indiquée. De plus, il doit être proactif. La thérapie intensive comprend plusieurs éléments fondamentaux (A.V. Lukyanenko) :

1. Élimination de l'hypovolémie et de l'anémie, troubles de la microcirculation. Ceci est réalisé en effectuant une thérapie par perfusion-transfusion. Au cours des 3 premiers jours, jusqu'à 3 litres de milieu (produits sanguins, le sang total, cristalloïde salin

solutions, albumine, etc.). Par la suite, le lien principal thérapie par perfusion une hémodilution se produira, ce qui est extrêmement important pour restaurer la microcirculation dans les tissus blessés.

2. Analgésie postopératoire.

L'administration de fentanyl (50 à 100 mg toutes les 4 à 6 heures) ou de Tramal (50 mg toutes les 6 heures - par voie intraveineuse) a un bon effet.

3. Avertissement syndrome de détresse respiratoire adultes et pneumonie. Obtenu par un soulagement efficace de la douleur, une perfusion-transfusion rationnelle

thérapie sionnelle, amélioration Propriétés rhéologiques sang et ventilation artificielle. Le leader dans la prévention du syndrome de détresse respiratoire chez l'adulte est la ventilation mécanique (ALV). Il vise à réduire le volume de liquide extravasculaire pulmonaire, à normaliser le rapport ventilation-perfusion et à éliminer la microatélectasie.

4. Prévention et traitement des troubles du métabolisme eau-sel.

Il consiste à calculer le volume et la composition de la thérapie par perfusion quotidienne, en tenant compte de l'état eau-sel initial et des pertes de liquide extrarénal. Le plus souvent, au cours des trois premiers jours de la période postopératoire, la dose de liquide est de 30 ml/kg de poids corporel. En cas d'infection de la plaie, la dose est augmentée à 70 - 80 ml/kg de poids corporel de la personne blessée.

5. Éliminer l'excès de catabolisme et fournir à l'organisme des substrats énergétiques.

L'approvisionnement en énergie est assuré par nutrition parentérale. Les milieux nutritifs doivent inclure une solution de glucose, des acides aminés, des vitamines (groupes B et C), de l'albumine et des électrolytes.

Les soins intensifs sont essentiels plaie postopératoire, visant à créer des conditions optimales pour sa guérison en influençant la microcirculation et les processus protéolytiques locaux. Pour cela, on utilise de la rhéopolyglucine, une solution de novocaïne à 0,25 %, une solution Ringer-Lock, des enzymes trentales, contriques, protéolytiques (solution de trypsine, chimiotrypsine, etc.).