CYCLE MENSTRUEL(lat. menstruations mensuel) - processus physiologique dans le corps féminin, caractérisé par trois composantes principales : des changements cycliques dans le système régulation neurohumorale, des changements cycliques dans les ovaires (et, par conséquent, dans la sécrétion d'hormones sexuelles) et des changements cycliques dans les organes hormono-dépendants du système reproducteur (utérus, trompes de Fallope ah, vagin, glandes mammaires) ; spécifié changements cycliques s'accompagnent de fluctuations dans l'état fonctionnel des systèmes nerveux, endocrinien, cardiovasculaire et autres.

Biol, l'importance des changements associés à M. c. réside dans la mise en œuvre de la fonction reproductrice : maturation de l'ovule, sa fécondation et l'implantation de l'embryon dans l'utérus (formation du placenta). Si la fécondation de l'ovule ne se produit pas, la couche fonctionnelle de l'endomètre est rejetée et un écoulement sanguin apparaît du tractus génital, appelé menstruation (ce qu'on appelle le nettoyage mensuel de l'utérus). Selon V.F. Snegirev, la menstruation est « la naissance mensuelle d'un ovule non fécondé ».

M. c. pendant la puberté (11-16 ans) et ; dure jusqu'à 45 à 50 ans. Les premières règles (ménarches) apparaissent chez les filles vivant dans la zone médiane de la partie européenne de l'URSS, en moyenne à 12 ans 9 mois. (± 1 an). Selon Yu. F. Borisova (1964), M. c. s'établit immédiatement chez 70,8 % des filles, après 6 mois - chez 9,2 %, après 12 mois - chez 3,3 %, après 2 ans - chez 1,7 %, et plus tard chez le reste. La durée des menstruations pendant cette période est de 2 à 3 jours chez 13 %, de 3 à 5 jours chez 62,3 %, de 5 à 7 jours chez 22,4 %, de 7 à 10-15 jours chez 2,3 % des filles.

Conditionnellement M. c. déterminé du premier jour de la menstruation au premier jour de la menstruation suivante. Durée de M. c. chez les femmes en âge de procréer (18-45 ans), le physiol fluctue entre 21 et 35 jours. 54% femmes en bonne santé durée de M. c. est de 26-29 jours, pour 20% - 23-25 ​​​​​​(plus cycles courts sont moins fréquents), dans 18 % - 30 à 35 jours. Un cycle d'une durée de 28 jours est considéré comme idéal, car dans ce cas il existe une périodicité particulièrement stricte des changements cycliques. À la ménopause (voir), caractérisée par un arrêt progressif de la fonction menstruelle, les menstruations deviennent souvent irrégulières ; après la ménopause (voir), ils s'arrêtent complètement.

Normal M. c. caractérisé par des relations hormonales à deux phases dans le corps d'une femme, c'est-à-dire une prédominance constante de l'activité des hormones sexuelles - l'œstrogène et la progestérone. Dans la première phase de M. c. - la phase de maturation et de croissance du follicule (syn. : phase œstrogénique, phase folliculaire) - qui dure 13 à 14 jours, jusqu'à la libération d'un ovule mature par l'ovaire (ovulation), l'activité des œstrogènes prédomine au maximum (voir), en quantités croissantes produites par les cellules de la couche granuleuse du follicule en maturation. Dans la deuxième phase de M. c. - phase du corps jaune (phase syn. lutéale) - l'activité de la progestérone (voir), produite par les cellules lutéales du corps jaune, prédomine. La maturation du follicule se termine par l'ovulation (voir), après quoi commencent les processus de formation du corps jaune (voir), donc normal, en deux phases, M. c. également appelé cycle ovulatoire. Sous l'influence des œstrogènes, il se produit un développement vasculaire, une croissance du stroma et des glandes endométriales (morphol, phase de prolifération du cycle utérin), une augmentation du stroma du myomètre utérin et ses contractions rythmiques. Sous l'influence de la progestérone, il se produit une transformation sécrétoire de l'endomètre (phase morphologique de sécrétion du cycle utérin), une diminution du tonus des muscles de l'utérus - c'est-à-dire des processus qui préparent l'utérus à l'implantation de l'embryon et du formation du placenta (voir).

M. c., lorsque l'ovulation ne se produit pas, est appelé cycle anovulatoire (voir) ; elle survient chez les femmes en bonne santé en âge de procréer après un accouchement et un avortement pendant un certain temps, chez les filles pendant la puberté (généralement en alternance avec l'ovulation) et chez les femmes ménopausées.

Régulation neurohumorale

La régulation neurohumorale de toutes les fonctions du système reproducteur, y compris le tissu mammaire, s'effectue avec la participation du cortex cérébral, des structures sous-corticales (principalement le système limbique et l'hypothalamus), de l'hypophyse, des ovaires, ainsi que de l'utérus, du vagin et des glandes mammaires. .

Des différences entre les sexes dans la régulation neurohumorale apparaissent au niveau de l'hypothalamus. Il existe des preuves que la différenciation sexuelle de l'hypothalamus se produit à la fin de la période prénatale. Différenciation sexuelle par type féminin se caractérise par le fait que dans l'hypothalamus, il y a initialement une sécrétion tonique (basale) de neurohormones hypothalamiques (voir) - facteurs de libération et hormones gonadotropes (voir), dans le contexte de la coupe, des fluctuations cycliques de leur sécrétion apparaissent progressivement. Lors de la différenciation selon le type masculin, seule la sécrétion tonique d'hormones gonadotropes se produit sans fluctuations ondulatoires de leur niveau. Parmi les neurohormones hypothalamiques, la lulibérine stimule la sécrétion de l'hormone lutéinisante (voir) et la follibérine stimule la production d'hormone folliculo-stimulante (voir).

La présence de fonctions mutuelles, de connexions entre le cortex cérébral et le système reproducteur est démontrée par les expériences classiques de I. P. Pavlov, M. K. Petrova pour étudier l'effet de la castration sur la fonction des centres nerveux supérieurs, et est également confirmée par la possibilité de développer réflexes conditionnés des récepteurs des organes génitaux et modifications des caractéristiques des réactions réflexes en fonction de la fonction et de l'état du corps.

La fréquence des processus pendant M. c. assurée par des mécanismes d’autorégulation. La relation entre les fonctions des maillons centraux de la régulation neuroendocrinienne de M. c. et la sécrétion d'hormones gonadotropes avec les processus de sécrétion par les ovaires d'œstrogènes, de progestérone et d'androgènes (voir) s'effectue par des mécanismes de double rétroaction, comprenant des connexions biphasiques négatives et positives, apparaissant dans un certain ordre. Les données expérimentales et cunéiformes montrent que la libération tonique d'hormones folliculo-stimulantes et lutéinisantes par le lobe antérieur de l'hypophyse est déterminée principalement par le niveau de 17-bêta-estradiol dans le sang et, dans une moindre mesure, par la teneur en androgènes et progestérone. Le niveau de sécrétion d'hormones gonadotropes fluctue de manière rythmique. La sécrétion maximale, c'est-à-dire la sécrétion maximale, de l'hormone lutéinisante est l'un des principaux déclencheurs de l'ovulation.

En figue. La figure 1 montre schématiquement l'interaction des hormones hypophysaires et ovariennes au cours du cycle menstruel de 28 jours. Dans la première moitié de M. c. une augmentation du niveau d'hormone folliculo-stimulante stimule d'abord puis inhibe la croissance, la maturation et l'activité hormonale du follicule ; dans la seconde moitié de M. c. (après l'ovulation) la sécrétion croissante d'hormone lutéinisante, puis de prolactine (voir) stimule d'abord puis inhibe la production de progestérone par le corps jaune. Si la conception ne se produit pas, tous les processus cycliques du système reproducteur se répètent au même rythme.

Changements cycliques dans le système reproducteur

Modifications cycliques du système reproducteur selon les deux phases de M. c. se manifeste le plus clairement dans les ovaires, ainsi que dans la membrane muqueuse de l'utérus et du vagin, des trompes de Fallope et des glandes mammaires.

Modifications des ovaires (cycle ovarien) - un ensemble de fonctions. et morphol, transformations en ceux-ci, se produisant de manière cyclique, selon lesquelles le niveau d'hormones sexuelles dans le biol, les liquides et le rapport entre les principales fractions d'œstrogènes, de progestérone et d'androgènes dans le corps changent.

Follicules primordiaux formés dans les ovaires (voir) des filles même pendant développement intra-utérin, sont constitués d'un ovocyte (œuf) entouré d'une seule couche d'épithélium folliculaire. Au moment où une fille naît, il existe jusqu'à 400 000 follicules de ce type, mais pendant la période de reproduction de la vie des femmes, seuls 300 à 400 du nombre total de follicules primordiaux se développent jusqu'au stade préovulatoire, le reste subit une atrésie à différents stades de développement. Les changements cycliques dans les ovaires commencent par la maturation du follicule primordial (au cours d'un cycle M., un seul des follicules atteint sa pleine maturité).

Au cours de sa maturation, les cellules de l'épithélium folliculaire entourant l'œuf acquièrent une forme cubique, se multiplient et, disposées en plusieurs rangées, forment une membrane granuleuse, ou couche (stratum granulosum), les cellules produisent des œstrogènes. Dans l'ovocyte, il y a une augmentation rapide de la synthèse d'ARN et de protéines et des changements ultrastructuraux dans l'ooplasme et l'oolemme ; l'œuf grossit. Au stade de la formation du follicule primaire, la croissance de l'ovocyte se termine. Apparaissent dans les cellules de la granulosa récepteurs spécifiquesà l'hormone folliculo-stimulante et à l'estradiol, la sensibilité de leur système adénylate cyclase à l'hormone folliculo-stimulante augmente et des récepteurs de la testostérone apparaissent également. À mesure que son diamètre augmente jusqu'à 150-200 microns, le follicule primaire migre vers les couches plus profondes et plus vascularisées de l'ovaire.

Les cellules de la granulosa qui se multiplient commencent à produire du liquide folliculaire, grâce auquel une cavité se forme dans le follicule en cours de maturation ; à ce stade de développement, le follicule est appelé follicule secondaire ou follicule de Graaf. Autour du follicule en cours de maturation, des membranes de tissu conjonctif interne (tunique int.) et externe (tunique ext.) sont formées à partir de cellules du tissu mésenchymateux. Cellules coque intérieure ressemblent à des cellules épithéliales contenant des inclusions graisseuses ; cellules coque extérieure- les fibroblastes. Un follicule mature atteint 10 à 20 mm au moment de l'ovulation.

Lors de la maturation du follicule secondaire, la formation d'enzymes est stimulée dans les cellules de la couche granuleuse, appeler le processus une aromatisation des précurseurs des hormones sexuelles, des récepteurs de l'hormone lutéinisante, de la prolactine et des prostaglandines se forment (voir). Les mucopolysaccharides et les protéines plasmatiques s'accumulent dans le liquide folliculaire. La concentration d'hormone folliculo-stimulante est relativement constante, quel que soit le jour du sein, la concentration d'hormone lutéinisante augmente à mesure que le follicule se développe, la concentration de prolactine diminue et devient faible dans un gros follicule en cours de maturation. La concentration d'œstrogènes dans le liquide folliculaire est beaucoup plus élevée que dans le plasma sanguin.

Il a été établi que la prostaglandine F 2alpha inhibe la production de progestérone dans les cellules granulaires et inhibe l'influence des hormones folliculo-stimulantes et lutéinisantes sur celles-ci, et que la prostaglandine E2 stimule la formation de progestérone et, éventuellement, régule la fonction des cellules granulaires elles-mêmes. .

La première division réductrice de l'œuf, suivie d'une diminution du nombre de chromosomes, se produit dans dernière étape maturation folliculaire; Au moment de l'ovulation, l'ovule est prêt pour la deuxième division. La maturation folliculaire est terminée en 13 à 14 jours ; Après cela, il se rompt (l'ovulation se produit), l'ovule, ainsi qu'une partie de la membrane granuleuse qui l'entoure, est libéré dans la cavité abdominale et, dans des conditions normales, pénètre dans la trompe de Fallope.

Dans les jours qui suivent l'ovulation, la croissance des cellules granuleuses augmente et, en augmentant leur taille, elles acquièrent teinte jaunâtre(formation de pigment lipochrome). Dans le même temps, les vaisseaux sanguins pénètrent de la membrane interne vers la membrane granulaire ; sur le site du follicule éclaté, 3-4 jours après l'ovulation, un corps jaune apparaît (voir). La cavité folliculaire est fermée en appliquant de la fibrine sur le site de rupture, les cellules de la couche granulaire se multiplient rapidement par division directe et indirecte et se transforment en cellules lutéales du corps jaune.

Modifications de la sécrétion : hormones gonadotropes et sexuelles. La sécrétion basale d'hormone lutéinisante ne dépasse pas 12 mUI/ml, le pic ovulatoire est d'env. 50 mUI/ml. Le pic ovulatoire de l'hormone lutéinisante correspond dans certains cas au niveau le plus bas de la température basale. La première augmentation de la teneur en hormone folliculo-stimulante dans le sang est observée au début du cycle, suivie d'une diminution aux stades ultérieurs de la phase de croissance et de maturation du follicule, le pic de sécrétion correspond au milieu de la période; MD, coïncide généralement avec le pic de sécrétion de l'hormone lutéinisante et est d'env. 30 mUI/ml. La teneur en prolactine fluctue au cours de M. c. dans des limites assez larges ; le pic de sa sécrétion ne peut être détecté qu'avec une détermination quotidienne de la prolactine dans le sang après 12 heures. jour.

Pendant la période de maturation folliculaire, les ovaires sécrètent principalement de l'estradiol dans le sang (voir) ; au début de la première phase de M. c. la teneur en estradiol dans le sang ne dépasse pas 100 pg/ml, l'augmentation maximale avant l'ovulation peut atteindre 290 pg/ml. Au cours des 7 à 10 premiers jours, M. c. l'excrétion d'œstrogènes dans l'urine est faible et la somme des trois fractions (œstrone, estradiol et estriol) dans l'urine quotidienne est inférieure à 5 mcg. A partir du 11ème jour, l'excrétion des œstrogènes augmente ; après le pic ovulatoire, il diminue, augmentant à nouveau pendant l'apogée du corps jaune.

Conformément aux changements cycliques de l'activité du corps jaune, la teneur en progestérone dans le sang fluctue ; le maximum de son contenu est observé dans la phase du corps jaune.

Niveaux moyens d'hormones gonadotropes et sexuelles dans le sérum sanguin de femmes en bonne santé en âge de procréer en jours différents M.c. sont présentés dans la Fig. 2 ; le jour de l'ovulation est désigné « O » et les jours restants sont M. c. compté à partir de « O » avec les signes - (phase I) et + (phase II).

La sensibilité des récepteurs des cellules des organes génitaux aux hormones sexuelles est déterminée par l'influence régulatrice de ces hormones sur la teneur en acides nucléiques du noyau cellulaire et sur la perméabilité des membranes cellulaires et nucléaires. En pénétrant à travers les membranes cellulaires, les hormones sexuelles se lient à des protéines réceptrices spécifiques et le complexe résultant se déplace du cytoplasme au noyau cellulaire. Sous l'influence des œstrogènes et de la progestérone, la régulation des processus prolifératifs et de la circulation sanguine dans les organes effecteurs est réalisée.

Modifications de l'endomètre (cycle utérin) - fonctions successives, et morphol, transformations des fonctions, couche de la muqueuse utérine (voir), se produisant dans tous ses composants (dans les glandes, le stroma et les vaisseaux). Morfol, les modifications de l'endomètre passent par trois phases : la phase de desquamation (menstruation) qui dure 1 à 4 jours et la régénération de l'endomètre (qui dure les 5 à 6 premiers jours à compter du début des règles) correspond au début de la mort du corps. jaune et maturation d'un nouveau follicule dans l'ovaire : la phase de prolifération correspond dans le temps à la phase de croissance et de maturation du follicule dans l'ovaire ; phase de sécrétion - phase du corps jaune de M. c. En lien avec l'individualité du morphol, phases du cycle utérin, il est proposé de distinguer trois stades de la phase de prolifération et trois stades de la phase de sécrétion : précoce, moyenne et tardive. Morphol, caractéristiques de l'endomètre - selon les phases et stades - voir tableau "Principaux changements histologiques de l'endomètre au cours du cycle menstruel de 28 jours".

Tableau. Les principaux changements histologiques de l'endomètre au cours du cycle menstruel de 28 jours selon Wynn (R. WYNN, 1977)

La phase de prolifération commence après la fin des règles et consiste en la croissance des glandes, du stroma et des vaisseaux sanguins, grâce à laquelle la fonction rejetée, la couche endométriale, est progressivement reconstituée. Au début de la phase de prolifération (Fig. 3.1), il se produit une prolifération de l'épithélium des glandes de la couche basale. Les glandes endométriales ont la forme de tubes droits ou plusieurs tubes alambiqués avec une lumière directe, leur épithélium est cylindrique, les noyaux ovales sont situés sur à différents niveaux, principalement à la base des cellules. Les bords apicaux des cellules épithéliales sont inégaux ; de longs processus villeux du cytoplasme s'étendent à partir d'eux dans la lumière de la glande sous la forme d'une bordure en brosse, qui est associée à la formation de phosphatase alcaline dans ces zones. Entre les cellules stromales se trouve un réseau de fibres argyrophiles ; les artères spirales sont légèrement tortueuses.

Au stade intermédiaire de la phase de prolifération, les cellules épithéliales ont une forme prismatique élevée, les glandes sont légèrement alambiquées, dans les cellules épithéliales des glandes à partir du 8ème jour de M. c. La quantité de phosphatase alcaline augmente considérablement. Sur le bord apical de certaines cellules épithéliales, on peut trouver du mucus contenant des mucoïdes acides sous la forme d'une bordure.

Au stade avancé de la phase de prolifération (Fig. 3, 2), les glandes endométriales acquièrent un contour tortueux, parfois en forme de tire-bouchon et leur lumière se dilate. L'épithélium glandulaire continue de proliférer. L'activité de la phosphatase alcaline dans les cellules épithéliales des glandes atteint un niveau élevé, en coupes basales Certaines cellules de l'épithélium glandulaire révèlent de petites vacuoles contenant du glycogène. Un réseau de fibres argyrophiles est concentré dans le stroma autour des glandes endométriales et des vaisseaux sanguins, les artères spirales sont un peu plus tortueuses que lors des stades de prolifération précédents. L'épaisseur de la couche fonctionnelle atteint 4 à 5 mm à la fin de la phase de prolifération.

La phase de sécrétion est caractérisée par le fait que l'épithélium des glandes commence à produire une sécrétion contenant des glycosaminoglycanes acides, des glycoprotéines et du glycogène. Au début de la phase de sécrétion, la lumière des glandes est quelque peu élargie ; de grandes vacuoles apparaissent dans les sections basales des cellules épithéliales des glandes endométriales, poussant le noyau vers l'intérieur. partie centrale cellules. Le glycogène se trouve dans les vacuoles sous forme de granules poussiéreux. Le 18ème jour M. c. les lumières des glandes sont élargies dans dans une plus grande mesure, dans certaines cellules épithéliales, les vacuoles se déplacent de la partie basale vers la partie apicale des cellules. Les artères spirales deviennent plus tortueuses qu'au stade ultérieur de la phase de prolifération.

Au stade intermédiaire de la phase de sécrétion (Fig. 3, 8), la couche endométriale est clairement divisée en deux couches : spongieuse, bordant la couche basale, et dense, superficielle ; L'épaisseur de la couche fonctionnelle atteint 8 à 10 mm, la couche dense représente 1/4 à 1/5 de l'épaisseur de la couche fonctionnelle. Dans la couche spongieuse, il y a de nombreuses glandes, une petite quantité de stroma ; dans la couche dense, au contraire, il y a moins de glandes et plus de cellules du tissu conjonctif. Les cellules épithéliales des glandes sont basses, leurs noyaux sont situés à la base, la majeure partie de la cellule est remplie de sécrétions qui sont séparées dans la lumière de la glande. Le degré de sécrétion le plus élevé est détecté le 20-21ème jour de M. c. Phosphatase alcaline de nos jours, il est presque indétectable ; la quantité de phosphatase acide augmente. Au 20ème jour, la quantité maximale d'enzymes protéinolytiques et fibrinolytiques est observée dans l'endomètre. A partir du 21e-22e jour, des transformations de type décidual se produisent dans le stroma de l'endomètre : les cellules de la couche dense deviennent grandes, de forme ronde ou polygonale, et du glycogène apparaît dans leur cytoplasme. Les artères spirales et les artérioles sont très tortueuses, forment des enchevêtrements et les veines sont dilatées. Le 22-23ème jour M. c. le plus grand volume de fonctions, la couche est notée. Les cellules stromales augmentent de volume, acquièrent une forme polygonale, ressemblant à des cellules déciduales de grossesse avec un gros noyau vésiculaire. Par conséquent, la membrane muqueuse de l'utérus à la fin de la phase de sécrétion est dite prédéciduelle, puisqu'elle est préparée pour l'implantation d'un ovule fécondé.

Le stade tardif de la phase de sécrétion (Fig. 3, 4) est caractérisé par des changements régressifs, le stroma de la couche dense est infiltré de leucocytes ; les veines des couches superficielles de l'endomètre sont dilatées, remplies de sang et des caillots sanguins s'y forment ; des hémorragies focales se produisent et un gonflement des tissus dans certaines zones.

La phase de desquamation (menstruation) est caractérisée par le rejet de toute la couche fonctionnelle de l'endomètre, après quoi sa régénération à partir des cellules de la couche basale de l'endomètre recommence.

La survenue de saignements menstruels est déterminée par un certain nombre de facteurs. Le concept le plus accepté est le suivant. Après l'arrêt de la fonction du corps jaune, il se produit une forte diminution de la teneur en hormones sexuelles (œstrogènes et progestérone), ce qui se traduit par des modifications de la circulation sanguine dans les vaisseaux de l'endomètre ; Il y a d'abord une expansion puis un spasme des artères - le flux sanguin dans les vaisseaux en forme de spirale diminue, la perméabilité de leurs parois augmente et la couche dense est infiltrée de leucocytes. La stagnation du sang dans les vaisseaux et le ralentissement du flux sanguin entraînent une augmentation de la pression à l'intérieur des vaisseaux, leurs parois se rompent et le saignement commence. Le rétrécissement des artérioles de la muqueuse utérine se poursuit pendant 48 heures. après le début des règles, pendant la menstruation, on observe les plus grands changements dans le tonus et la perméabilité des vaisseaux de petit calibre. Dans le même temps, des changements destructeurs se produisent dans l'endomètre : des zones de nécrose et des hématomes focaux apparaissent, la teneur en enzymes protéinolytiques et fibrinolytiques augmente.

Modifications du col de l'utérus. Il a été établi que dans la phase de croissance et de maturation du follicule, l'isthme de l'utérus est élargi et raccourci, dans la phase du corps jaune, il est rétréci, ce qui est d'une grande importance dans le diagnostic différentiel de l'insuffisance isthmique-cervicale. (voir). La tortuosité des glandes de la membrane muqueuse du canal cervical augmente, elles ressemblent à des fissures ou à des tunnels ; Les canaux glandulaires débouchent dans le canal cervical. L'épithélium glandulaire est haut, cylindrique ; les noyaux sont situés à la base des cellules épithéliales. L'épithélium glandulaire du canal cervical produit une sécrétion muqueuse, qui forme ce qu'on appelle. bouchon de glaire cervicale.

Modifications cycliques du col de l'utérus tout au long de M. c. sont conclus ch. arr. dans l'activité cyclique des glandes de la membrane muqueuse du canal cervical, dans les changements dans la quantité et la composition de la glaire cervicale. Modifications du jeu de la glaire cervicale rôle important en préparation du processus de fertilisation ; ils peuvent servir de critère objectif de la fonction et de l'état du système reproducteur féminin. La glaire cervicale est un biol, un milieu composé jusqu'à 99 % de liquide contenant des composés organiques et inorganiques sous forme de protéines, de mucoïdes et de sels. Macromolécules de la glaire cervicale au début de M. c. avoir une structure maillée, la distance entre les cellules de mucus individuelles est de 2 à 6 microns. Au milieu de M. c. la glaire cervicale a une structure fibrillaire, ses fibres sont disposées en parallèle, formant comme des bâtonnets, séparées par des fentes d'un diamètre allant jusqu'à 30-35 microns ; Pendant l'ovulation, la tension des fibres muqueuses diminue. La formation de longs fils parallèles dans le mucus, glissant les uns sur les autres, est appelée symptôme de tension (ce symptôme indique la saturation du corps en œstrogènes) ; disposition parallèle de longs fils, ainsi que physico-chimique. Les changements à mi-cycle dans la glaire cervicale permettent le transport des spermatozoïdes. Dans le même temps, des transformations morphol., physiol., biochimiques et spermatiques (capasitation) se produisent dans l’appareil reproducteur de la femme.

Les femmes en âge de procréer produisent de 20 à 60 mg de glaire cervicale par jour. Sa quantité est faible au début du cycle M. et vers le milieu elle atteint un maximum. Durant cette période, la glaire cervicale contient des cations (Na, Mg, Ca, Cu, Mn) et des anions (Cl, PO4, SO4). La quantité totale de chlorure de sodium dans le mucus pendant M. c. en permanence. Une augmentation de la viscosité de la glaire cervicale est associée aux ions calcium, la présence d'ions sodium provoque le phénomène de cristallisation du mucus en forme de feuille de fougère, la sévérité de la cristallisation reflète la saturation de l'organisme en œstrogènes. Dans la phase du corps jaune, la glaire cervicale a une structure plus homogène, ne forme presque ou pas de fibrilles, la distance entre les cellules de mucus individuelles est de 4 à 6 µm et lorsque le frottis est séché, le mucus a une structure amorphe.

Il existe des anticorps dans la glaire cervicale, qui se forment dans le système reproducteur ou pénètrent dans la glaire cervicale à partir de système circulatoire. Dans le contenu de la lumière des fissures entre les plis de la membrane muqueuse du col de l'utérus, des immunoglobulines A, M, G, ainsi que des hémagglutinines A, B, O, synthétisées par le plasma local, ont été trouvées. cellules, pénètrent à travers les membranes cellulaires dans l'espace entre cellules épithéliales, se lient à la sécrétion cervicale et sont excrétés dans la couche de mucus recouvrant l'épithélium, se formant ainsi. protéger le corps des micro-organismes du vagin.

Les modifications de la muqueuse vaginale et la gravité des processus de kératinisation de l'épithélium dépendent du niveau d'influences œstrogéniques, ainsi que des rapports quantitatifs d'œstrogènes, de progestérone et d'androgènes dans le corps.

Dans la phase de maturation folliculaire, des processus prolifératifs sont observés : l'épithélium vaginal gonfle, une couche fonctionnelle de membrane muqueuse se forme, divisée en couches profondes, intermédiaires et superficielles (kératinisantes). En fonction du rapport et du niveau d'hormones sexuelles, le degré de kératinisation de l'épithélium pavimenteux stratifié atteint une gravité variable ; avec une prédominance d'œstrogènes, on trouve des cellules épithéliales kératinisées et kératinisées, avec un déficit modéré en œstrogènes - des cellules de la couche intermédiaire de la membrane muqueuse, avec un déficit profond - des cellules basales et parabasales. Dans les recherches sur le cytol, il est d'usage de distinguer à cet égard quatre types de frottis du contenu vaginal (voir Vagin et couleur. Fig. 1 - 4).

Les changements dans les trompes de Fallope se produisent également de manière cyclique - voir Trompes de Fallope.

Modifications des glandes mammaires. Sous l'influence de la prédominance des œstrogènes dans l'organisme (phase de croissance folliculaire), les conduits des glandes mammaires s'allongent et ressemblent à des tubes ; leurs sections terminales - les acini - se développent et se ramifient sous l'influence prédominante de la progestérone (phase du corps jaune), tandis que le volume de l'ensemble de la glande mammaire augmente légèrement. En cas d'infertilité provoquée par des cycles anovulatoires (absence d'ovulation) et des perturbations dans la formation du corps jaune, les acini des glandes mammaires ne se développent pas suffisamment et la glande mammaire a un aspect conique. En cas de ces troubles, il est conseillé de réaliser une mammographie uniquement dans la première phase de M. c.

Changements généraux dans le corps

Pendant M. c. Il existe des changements cycliques dans les fonctions et les états de nombreux systèmes. Ces changements cycliques chez les femmes en bonne santé se situent dans les limites physiologiques. Avec une étude approfondie des fonctions, état de c. n. Avec. V différentes phases cycle (réflexes conditionnés, seuil de sensibilité des analyseurs auditifs, cutanés et musculaires, EEG, etc.) une certaine tendance à la prédominance des réactions inhibitrices au cours de la menstruation, une diminution de la force des réactions motrices, ont été notées ; fluctuations notables de l'état. n. d. dans des phases distinctes de M. c. pas noté. Oscillations cycliques de la fonction c. n. Avec. se produisent également dans les limites du fiziol ; dans la phase de croissance folliculaire, on note la prédominance du tonus du parasympathique, et dans la phase du corps jaune, la prédominance du tonus de la partie sympathique du système nerveux.

L'état du système cardiovasculaire pendant M. c. caractérisé par des fonctions ondulatoires, des fluctuations - ce qu'on appelle. rythme vasculaire du corps. Ainsi, dans la phase de croissance et de maturation du follicule, les capillaires du corps sont quelque peu rétrécis, le tonus de tous les vaisseaux est augmenté, le flux sanguin est rapide, le fond lors de la capillaroscopie est rose clair, l'indice oscillographique est réduit. Les réactions vasculaires à l'irritation par le froid sont intenses et prolongées. Dans la phase du corps jaune, les capillaires du corps se dilatent quelque peu, le tonus vasculaire est réduit, les parties veineuse et artérielle des capillaires se distinguent clairement, la partie veineuse est plus large ; le flux sanguin n'est pas toujours uniforme, les réflexes vasculaires sont plus courts et plus faibles, l'indice oscillographique est augmenté. Immédiatement avant la menstruation, les capillaires sont dans un état spastique, le fond lors de la capillaroscopie est trouble, le tonus artériolaire est augmenté et l'indice oscillographique augmente.

Le morphol et la composition biochimique du sang sont soumis à des fluctuations cycliques. La teneur en hémoglobine et le nombre d'érythrocytes sont les plus élevés le premier jour du cancer du sein, la teneur en hémoglobine la plus faible est le 24e jour et la teneur en érythrocytes la plus faible est au moment de l'ovulation. Les fluctuations de la teneur en microéléments sont claires ; ainsi, selon S. X. Khakimova et M. G. Ioskovich (1979), le plus grand nombre Le cuivre dans le sérum sanguin est détecté pendant la période d'ovulation (107,9 ± 33 µg%), le zinc - dans les derniers jours de l'apogée du corps jaune (720,3 ± 11,5 µg%). Dans la première phase de M. c. il y a un retard dans l'excrétion de l'azote, du sodium et des liquides ; dans la deuxième phase, une augmentation de l'excrétion de sodium est observée (sans excrétion de potassium) et une augmentation de la diurèse est notée. Pendant la menstruation, il y a une certaine diminution de l'indice de prothrombine, de la teneur en plaquettes et une augmentation de la quantité d'enzymes fibrinolytiques dans le sang.

Des sautes d'humeur et l'apparition d'une certaine irritabilité chez la femme dans les jours précédant les règles sont connues, notamment dans les cas où des modifications de c. n. Avec., Système endocrinien aller au-delà de la physiol, des limites. Chez certaines femmes, de tels phénomènes surviennent peu de temps après l'ovulation, persistent pendant toute la phase du corps jaune et acquièrent un caractère patol (voir Syndrome prémenstruel). Pendant la période d'ovulation, un certain nombre de femmes souffrent de ce qu'on appelle. douleurs intermenstruelles, saignements - ce qu'on appelle. syndrome de l'ovulation, ou syndrome du treizième jour - voir Ovulation.

Méthodes de recherche

Des tests pour déterminer le niveau de sécrétion d'hormones sexuelles et les changements cycliques de l'endomètre, de la membrane muqueuse du canal cervical et du vagin nous permettent de déterminer la fonction des ovaires.

L’un des tests les plus courants pour étudier la fonction ovarienne consiste à déterminer la température basale (rectale) ; cette méthode est basée sur l'effet pyrogène de la progestérone. La mesure de la température basale (vous pouvez mesurer la température dans le vagin) s'effectue dans un délai de 5 à 8 minutes, chaque matin à la même heure (sans sortir du lit). Avec ovulatoire M. c. la courbe de température basale a un caractère biphasé (Fig. 4) : un niveau de température uniforme, ne dépassant pas 37°, dans la première moitié du M. c. ; à partir du milieu du M. c., c'est-à-dire dès le début de la phase du corps jaune, le niveau de température augmente de 0,6 à 0,8°. La température basale monophasique (sans dépasser 37° dans la seconde moitié du cycle circulatoire) indique un fonctionnement inadéquat du corps jaune et, éventuellement, l'absence d'ovulation. Pendant la menstruation, la température basale diminue. Les caractéristiques des changements de température sont déterminées non seulement par la teneur en progestérone, mais également par les fluctuations de la teneur en œstrogènes pendant la période d'ovulation. Diminution de la température basale dans la première moitié de M. c. associé à l'effet sur le centre de thermorégulation des œstrogènes dont la teneur atteint un maximum au moment du pic ovulatoire ; La période d’ovulation correspond apparemment au début d’une augmentation de température au milieu du cycle. Par conséquent, le test de température basale donne une idée de l'influence séquentielle des hormones sexuelles, c'est-à-dire des ratios hormonaux au cours de M. c.

Pour déterminer la présence de l'ovulation, l'étude de la température basale est plutôt d'une valeur auxiliaire, mais permet un jugement rétrospectif sur sa nature et la fonction du corps jaune.

La fonction et l'état des ovaires (avec aménorrhée, infertilité endocrinienne, saignements utérins dysfonctionnels) peuvent être jugés par les résultats de l'histol, examen de l'endomètre. Si le rythme menstruel n'est pas perturbé, il est recommandé d'effectuer un curetage diagnostique dans la seconde moitié du cycle menstruel, plus près de la période menstruelle, si la menstruation est acyclique - pendant le saignement, si une endométrite est suspectée - au plus tard la dernière deux ou trois jours du cycle menstruel, car l'apparition d'infiltrations de petites cellules dans les jours précédant la desquamation de l'endomètre peut rendre difficile l'identification des changements patol. Lors du curetage diagnostique, toute la couche fonctionnelle doit être retirée ; le curetage partiel (obtention d'un train) ne peut être utilisé que pour contrôler les résultats du traitement. Avec une maturation insuffisante des follicules et un faible niveau de sécrétion d'œstrogènes, les processus prolifératifs dans l'endomètre sont faiblement exprimés, l'endomètre peut s'atrophier. Avec une stimulation élevée et prolongée des œstrogènes sans l'influence de la progestérone, des changements prolifératifs importants sont possibles, pouvant aller jusqu'à l'hyperplasie de l'endomètre. À production insuffisante progestérone dans la deuxième phase du cycle dans l'endomètre, une insuffisance des transformations sécrétoires peut être détectée. Évaluer l'état de l'endomètre et déterminer la conformité du morphol, les modifications de l'endomètre avec les processus cycliques dans l'ovaire, ainsi que l'évaluation des ratios hormonaux au cours de M. c. Le tableau est largement utilisé.

Les modifications de la sécrétion de glaire cervicale en fonction du degré de saturation du corps en œstrogènes constituent la base du phénomène pupillaire - l'un des tests les plus accessibles permettant de déterminer l'activité des ovaires. Avec M. c. normal. le 8-9ème jour, l'ouverture externe du canal cervical (orifice de l'utérus, T.) se dilate et du mucus transparent et vitreux y apparaît - avec un effet naturel et, surtout, lumière artificielle cela ressemble à la pupille d'un œil. Dans les jours suivants, il y a un béant de l'extérieur canal utérin canal cervical et la quantité de glaire cervicale augmente. Au moment de l'ovulation, le diamètre de l'ouverture externe du col atteint 1/4-1/3 cm. Le symptôme pupillaire disparaît le 20-25ème jour de M. c.

Le phénomène des feuilles de fougère permet de préciser la saturation en œstrogènes de l'organisme, ainsi que la présence de l'ovulation : après l'ovulation, les cristaux de glaire cervicale commencent à se désintégrer (chez les femmes souffrant de cervicite, de saignements utérins ; chez les vierges, des frottis de mucus du la cavité nasale peut être examinée, car la glaire nasale cristallise de la même manière que la glaire cervicale). On obtient le phénomène de cristallisation de la glaire cervicale sous forme de feuille de fougère de la manière suivante: une goutte de mucus capturée à la pince à épiler est transférée sur une lame de verre sèche et séchée à l'air pendant 40 minutes. Du 1er au 5ème jour de M. c. les préparations ont un aspect amorphe, les cristaux ne se forment pas ; à partir du 6-8ème jour, la cristallisation commence à apparaître, le 10ème jour elle est déjà perceptible ; Les figures cristallines atteignent leur expression maximale au moment de l'ovulation (jour 14-15). Lors de la phase de floraison du corps jaune (entre le 21e et le 22e jour), le frottis prend un aspect amorphe (Fig. 5).

La séquence décrite de modifications du symptôme pupillaire et le phénomène de cristallisation de la glaire cervicale dans le contexte de la nature biphasique de la courbe de température basale indiquent un cycle menstruel normal (biphasique) avec physiol, des fluctuations du niveau d'influences œstrogéniques dans le premier et la seconde moitié. En cas d'anovulation ou d'absence du corps jaune, de son insuffisance (cycle biphasique incomplet), la gravité de ces symptômes permet d'évaluer le degré de perturbation de la sécrétion d'œstrogènes dans les ovaires : augmentation des influences œstrogéniques (tout en maintenant la pupille symptôme et phénomène de fougère dans la seconde moitié de l'ovaire) ou leur insuffisance (avec une faible sévérité de ces symptômes à différents moments M. c.).

Étudier les relations hormonales au cours de M. c. Le Tsitol, méthode d'examen du contenu vaginal, est largement utilisée (voir Vagin, méthodes de recherche). L'évaluation du colpocytogramme est basée sur les modifications de la composition cellulaire du contenu vaginal, caractérisant le degré de différenciation de l'épithélium pavimenteux stratifié de la paroi vaginale sous l'influence des hormones sexuelles. Pour ce faire, utilisez des indices indiquant pourcentage dans un frottis vaginal de cellules provenant de différentes couches de la paroi vaginale. L'indice est calculé en comptant 100, 200 et 500 cellules dans un colpocytogramme.

Aux fins du cytodiagnostic hormonal, les indices suivants sont le plus souvent utilisés. 1. Indice de maturation (IM) ; s'écrit sous la forme d'une formule, où le nombre de cellules parabasales et basales est indiqué à gauche, les cellules intermédiaires au milieu et le nombre de cellules superficielles exprimé en pourcentage à droite. Avec une atrophie sévère de la muqueuse vaginale due à une faible stimulation des œstrogènes, ce qu'on appelle. déplacement vers la gauche (IS-100/0/0), et avec prolifération - déplacement vers la droite (IS-0/20/80 ou même 0/0/100). 2. Indice caryopycnotique (KI) - le pourcentage de toutes les cellules kératinisées séparées avec des noyaux pycnotiques et des cellules avec un grand diamètre nucléaire. Dans M. c. l'IC moyen avant le début des règles est de 30 %, après la fin des règles (au début de la phase de croissance folliculaire) - 20-25 %, au moment de l'ovulation - entre 60 et 85 %. 3. L'indice éosinophile (EI) est égal au rapport en pourcentage de cellules matures séparées avec coloration éosinophile du cytoplasme aux cellules matures de surface avec coloration basophile du cytoplasme. Une augmentation ou une diminution de l'IE est un indicateur de la saturation en œstrogènes (l'intensité de la stimulation par les œstrogènes).

Selon M. G. Arsenyeva (1977), avec le degré de prolifération II, CI varie de 1 à 30 %, EI - de 1 à 20 % ; à IIIe degré- CI de 30 à 50 %, EI de 20 à 50 % ; au degré IV - CI de 50 à 80 %, EI de 50 à 70 % ; au grade V - IC de 80 à 100 %. Les fluctuations cycliques des indices caryopycnotiques et éosinophiles sont représentées sur la Fig. 6.

En cas de saignement utérin, de processus inflammatoires dans le vagin et le col de l'utérus, y compris chez les vierges, un cytol, un examen des sédiments urinaires (urocytogramme) peuvent être effectués, car la membrane muqueuse mur arrière la vessie, l'urètre supérieur et la muqueuse vaginale sont également sensibles à l'influence des œstrogènes et de la progestérone ; En conséquence, les changements dans le nombre et le type de cellules sont identiques à la fois dans le frottis vaginal et dans le sédiment urinaire au cours de M. c. (le même type est associé au développement commun des systèmes urinaire et reproducteur).

Pour évaluation objective M.c. Chez les femmes en âge de procréer, les études colpocytologiques doivent être associées à d'autres tests fonctionnels et diagnostiques, en les étudiant au fil du temps.

Lors de l'étude de la fonction ovarienne, de l'identification du moment et de la nature de l'ovulation, de la clarification des caractéristiques des troubles de la croissance et de la maturation des follicules et des fonctions, de l'activité du corps jaune, l'image la plus complète peut être obtenue par détermination quotidienne du contenu en gonadotropes et hormones sexuelles dans le sang et (ou) l'urine pendant un ou deux mois .ts.

Pour la détection rapide des violations de M. c. Il est recommandé à chaque femme de mener ce qu'on appelle. calendrier menstruel (ménocyclogramme) - célébrez mensuellement le premier jour de M. c. et la durée des règles.

Irrégularités menstruelles

Les causes des violations de M. c. il y a des inf graves. maladies, dystrophie nutritionnelle, hypovitaminose, intoxication et prof. nocivité, maladies cardiovasculaires, maladies du sang, du foie, des reins. Violations de M. c. l'origine hypothalamique peut survenir en raison de traumatisme mental, tension nerveuse, contusions et contusions du cerveau. Troubles de M. c. sont aussi une manifestation maladies endocriniennes (diabète, hypothyroïdie, goitre toxique, hyperplasie du cortex surrénalien), maladies de l'hypophyse, etc. La cause des troubles de M. c. Il peut y avoir des maladies inflammatoires de l'utérus et de ses appendices, des lésions de l'utérus associées aux manipulations intra-utérines.

Selon Teter (J. Teter, 1968), du point de vue de la pathogenèse des troubles de M. c., il faut distinguer une lésion primaire du système hypothalamo-hypophysaire et une maladie primaire des ovaires, ainsi que l'utérus.

Selon le niveau auquel la régulation du centre musculaire est perturbée, on distingue les types de troubles suivants du centre musculaire : cortico-hypothalamo-hypophysaire, ovarien, utérin, troubles du centre musculaire associés à des maladies glande thyroïde et avec des maladies des glandes surrénales.

En cas de violation de M. c. d'origine centrale, par exemple, lors d'influences psychogènes, la libération cyclique de l'hormone lutéinisante est principalement affectée tout en maintenant la sécrétion basale ; cela provoque le développement de follicules, mais sans ovulation. Lorsque l'hypothalamus est endommagé, le dysfonctionnement ovarien peut prendre un caractère différent. Les violations de la stimulation gonadotrope entraînent l'arrêt du développement des follicules dans les ovaires ; ceci est accompagné de forte baisse sécrétion d'œstrogènes. Les dommages primaires aux ovaires peuvent être différents : de la fonction, à la défaillance, à la fibrose du cortex et à une forte diminution du nombre de follicules primordiaux.

Troubles cliniques de M. c. se manifestent sous deux formes principales - l'aménorrhée (voir) et les saignements utérins dysfonctionnels (voir). En plus de l'absence de menstruation (patol, aménorrhée), le coin, le tableau des troubles de M. c. caractérisé par un changement dans l'intensité et le rythme des menstruations - une diminution ou une augmentation des intervalles entre elles, une augmentation de l'intensité du flux sanguin, le caractère irrégulier des menstruations et l'apparition de saignements utérins.

Les manifestations caractéristiques suivantes sont possibles : D) modifications de la quantité de sang libérée pendant la menstruation : règles abondantes (hyperménorrhée) ou règles rares(hypoménorrhée), ainsi que rares et courtes périodes(opso-oligoménorrhée) ; 2) troubles de la durée des menstruations : menstruations prolongées, plus de 6 à 7 jours (polyménorrhée) ou courtes, 1 à 2 jours (oligoménorrhée) ; 3) troubles du rythme : menstruations fréquentes, quand M. c. moins de 21 jours (proyoménorrhée) et rare - M. c. St. 35 jours, parfois jusqu'à 3 mois. (opsoménorée). L'hypoménorrhée est souvent associée à une oligoménorrhée et à une opsoménorrhée, appelée syndrome hypomenstruel ; ses causes sont un hypofonctionnement de l'adénohypophyse et des ovaires, un syndrome surrénogénital, des ovaires sclérokystiques.

La ménorragie fait référence à des menstruations caractérisées par une perte de sang importante, pouvant durer jusqu'à 12 jours. La ménorragie est souvent observée pendant la puberté et la ménopause, ainsi que dans le contexte de maladies chroniques et débilitantes ; elle peut être associée à des fibromes utérins, du hron, des maladies inflammatoires de la muqueuse utérine, une polypose endométriale. Le terme « dysménorrhée » est utilisé par certains auteurs pour désigner tous les troubles et complications de M. c., autres - menstruations, accompagné syndrome douloureux et troubles végétatifs-névrotiques généraux, et sous le terme « algoménorrhée » - règles douloureuses, non accompagné de troubles généraux (voir Algoménorrhée).

La menstruation indirecte est l'apparition périodique de saignements ectopiques, provoqués toutefois par l'influence d'hormones sexuelles, par exemple des saignements nasaux ou intestinaux cycliques les jours de menstruation attendus en l'absence d'écoulement sanguin du tractus génital. Les menstruations indirectes surviennent le plus souvent avec une aplasie de l'utérus ou après son ablation.

Pour toutes les violations de M. c. il est nécessaire d'identifier leurs causes et le traitement approprié. Par exemple, en cas de syndrome hypomenstruel, la maladie sous-jacente est traitée selon les indications, des hormones, de la physiothérapie et d'autres méthodes sont prescrites pour favoriser la restauration du cycle menstruel. Le succès du traitement de la ménorragie dépend de l’identification et de l’élimination de la cause qui l’a provoquée. En cas d'infantilisme et d'hypofonctionnement ovarien secondaire, il est important régime équilibré et un traitement réparateur. Pour la ménorragie, des médicaments symptomatiques sont également utilisés : suppléments de fer, médicaments améliorant la fonction hématopoïétique, agents hémostatiques, saignements abondants- des injections d'ergotamine et de pituitrine, etc.

L'hygiène des femmes consiste à respecter scrupuleusement les règles d'hygiène personnelle pendant la menstruation. Une femme peut effectuer un travail normal, mais elle doit éviter le surmenage, les efforts physiques, l'hypothermie et la surchauffe du corps. Une toilette soigneuse des organes génitaux externes est nécessaire (voir Hygiène personnelle, hygiène féminine). Pendant les règles, les rapports sexuels et les douches vaginales sont interdits. Sur production industrielle des salles de concerts sont organisées. procédures, ce qui est particulièrement nécessaire pendant la menstruation.

Bibliographie: Arsenyeva M. G. Études colpocytologiques dans le diagnostic et le traitement des maladies gynécologiques endocriniennes, p. 8, M., 1977 ; Endocrinologie gynécologique, éd. K.N. Zhmakina, p. 5, M., 1976 ; Mandelstam A.E. Sémiotique et diagnostic des maladies féminines, p. 69, L., 1976 ; Guide d'endocrinologie clinique, éd. V.G. Baranova, p. 5, L., 1977 ; Sokolova 3. P. et al. Teneur en prolactine pendant le cycle menstruel normal, Obstétrique et gynécologie, n° 5, p. 10, 1979 ; Teter E. Troubles hormonaux chez l'homme et la femme, trans. du polonais, Varsovie, 1968 ; Trutko N.S. et al. Le contenu des hormones gonadotropes et stéroïdes dans la dynamique du cycle menstruel, Obstétrique et Gynécologie, n° 7, p. 4, 1977 ; U f e g J. Hormonothérapie in der Frauenheilkunde, B., 1972 ; W y n n R. Histologie et ultrastructure de l'endomètre humain, dans l'ouvrage : Biol, de l'utérus, éd. par R. Wynn, p. 341, N.Y.-L., 1977, bibliogr.

E. M. Vikhlyaeva.

Cycle menstruel(lat. menstrualis mensuel, mensuel) - changements cycliques dans les organes du système reproducteur d'une femme, dont la principale manifestation est les saignements mensuels du tractus génital - la menstruation. Les menstruations commencent pendant la puberté et marquent la fin de la première phase du développement sexuel (voir. Puberté ). La première menstruation (ménarche) survient généralement entre 12 et 14 ans, beaucoup moins souvent entre 9 et 10 ans (ménarche précoce) ou entre 15 et 16 ans (ménarche tardive). Au début, M.ts. est de nature anovulatoire (l'ovulation ne se produit pas - rupture du follicule ovarien et libération de l'ovule dans la cavité abdominale), les menstruations sont souvent irrégulières. Dans un délai d'un an et demi après le début des premières règles (la période de formation du cycle) M. c. acquiert un caractère régulier et passe d'anovulatoire à ovulatoire avec des processus rythmiques de maturation folliculaire, d'ovulation et de formation du corps jaune au site du follicule éclaté.

Après 16 ans, un certain rythme de M.c. s'établit généralement. - du début des règles jusqu'au premier jour de la menstruation suivante, 21 à 32 jours s'écoulent. Chez 75 % des femmes, la durée de M.c. est de 28 jours, 10 % - 21 jours, 10 % - 32 jours. Saignements menstruels dure 3 à 5 jours, le plus souvent 3 jours ; la perte de sang ne dépasse pas 150 ml. Pendant toute la période de reproduction de la vie d'une femme (en moyenne de 18 à 45 ans), la masse mammaire ne change généralement pas, à l'exception des périodes de grossesse et d'allaitement, lorsque les menstruations s'arrêtent. Pendant la préménopause (voir Ménopause ), qui survient généralement après 45 ans, M.c. est perturbée en raison du déclin de la fonction hormonale et reproductive : l'ovulation devient irrégulière, puis une anovulation persistante se développe, l'intervalle entre les menstruations augmente et, enfin, survient la dernière menstruation, souvent appelée « ménopause » (en moyenne, elle se produit au l'âge de 50 ans). La période qui dure 6 à 8 ans après la ménopause est appelée postménopause.

Règlement de M.c. complexe et multicomposant, réalisé avec la participation de la zone médiobasale (hypophysiotrope) de l'hypothalamus, du lobe antérieur de l'hypophyse et dont les hormones (œstrogènes et progestérone) provoquent des modifications cycliques dans les organes cibles du système reproducteur, principalement dans l'utérus. Processus rythmiques physiologiques dans l'hypothalamus et l'hypophyse, accompagnés de fluctuations dans la sécrétion d'hormones gonadotropes (voir. Hormones hypophysaires ), conduire à des changements cycliques dans les ovaires (riz. un B ). Dans la première phase (folliculaire) de M.c. Dans les ovaires, les follicules grandissent et mûrissent, dont l'un (dominant ou dominant) atteint le stade préovulatoire. Au milieu de M.c. ce follicule éclate et l'ovule mature pénètre dans la cavité abdominale (ovulation). Après l'ovulation, commence la deuxième phase (lutéale) du sein, au cours de laquelle un corps jaune se forme à la place du follicule éclaté. À la fin du M.C., si la fécondation n’a pas eu lieu, le corps jaune régresse. En relation avec ces processus, la sécrétion d'œstrogènes et de progestérone change de manière cyclique.

L'endomètre est le plus sensible à l'action des hormones ovariennes (voir. Utérus ) en raison de la présence dans le cytoplasme et les noyaux de ses cellules d'un grand nombre de récepteurs d'œstrogènes et de progestérone. Le nombre de récepteurs d'estradiol dans l'endomètre atteint un maximum au milieu de la première phase de M.c. puis diminue ; la teneur maximale en récepteurs de progestérone se produit pendant la période préovulatoire ( Fig., dans ). Tout au long du M.c. l'endomètre grossit, dont l'épaisseur à la fin de la deuxième phase du cycle augmente 10 fois par rapport à la première phase du cycle ( riz. g ). Selon l'échographie, l'épaisseur de l'endomètre prémenstruel atteint 1 cm. Parallèlement à la croissance de l'endomètre, des changements cycliques dans les glandes, le stroma et les vaisseaux sanguins s'y produisent. Lors de l'évaluation histologique de l'état de l'endomètre, on distingue une phase de prolifération (précoce, moyenne et tardive), correspondant à la phase folliculaire de l'utérus, et une phase de sécrétion (précoce, moyenne et tardive), correspondant à la phase lutéale de le cycle ( tableau .).

Modifications de l'endomètre au cours du cycle menstruel ovulatoire

Note. Les jours du cycle menstruel sont comptés à partir du moment de l'ovulation (0), tandis que les jours de la phase folliculaire sont indiqués par le signe - et les jours de la phase lutéale - par le signe +.

A la fin de la phase lutéale M.c. Survient la menstruation, au cours de laquelle la couche fonctionnelle de l'endomètre est éliminée. La menstruation est une conséquence d'une diminution du taux d'hormones ovariennes (œstrogènes et progestérone) dans le sang ; troubles circulatoires de l'endomètre (dilatation et thrombose des veines, spasmes artériels, nécrose focale) ; augmentation de la fibrinolyse intravasculaire, réduction des processus de coagulation sanguine dans les vaisseaux de l'endomètre ; augmenter la teneur en prostaglandines dans l'utérus et augmenter l'activité contractile du myomètre. L'arrêt des saignements est principalement dû à la régénération de l'endomètre grâce à l'épithélium des restes de glandes conservés dans sa couche de combat ; la régénération commence le deuxième jour de M.c. avant même la fin de la décharge. L'arrêt des saignements est facilité par une agrégation accrue des plaquettes dans les vaisseaux de l'endomètre sous l'influence des prostaglandines.

Un des violations fréquentes M.ts. sont des cycles anovulatoires dans lesquels, en raison de changements dans le rythme et le niveau de sécrétion d'hormones gonadotropes de l'hypophyse dans les ovaires, la croissance et la maturation du follicule et de l'ovule sont perturbées et l'ovulation ne se produit pas. L'anovulation provoque ce qu'on appelle le système endocrinien infertilité, aménorrhée, saignements utérins dysfonctionnels. Cette dernière peut également être observée lors du cycle menstruel ovulatoire.

Aux violations de M.c. inclure également algoménorrhée - menstruations douloureuses; hypoménorrhée - menstruations durant moins de 2 jours ; hyperménorrhée - menstruations durant 6 à 7 jours; oligoménorrhée - menstruations rares (l'intervalle entre les menstruations est supérieur à 35 jours); syndrome hypomenstruel - une combinaison d'hypo- et d'oligoménorrhée ; polyménorrhée - menstruations fréquentes (l'intervalle entre les menstruations est inférieur à 21 jours); ménorragie - perte de sang menstruelle excessive due à une augmentation du volume quotidien des pertes ou de leur durée jusqu'à 8 à 14 jours.

Les troubles répertoriés M.c. ne peut pas constituer un diagnostic, car des troubles similaires surviennent dans diverses pathologies gynécologiques et extragénitales. Pour toute violation de M.c. un examen approfondi est nécessaire pour identifier leurs causes. L'examen est réalisé par un gynécologue avec la participation de médecins d'autres spécialités (endocrinologue, psychiatre, etc.).

Hygiène des femmes. Pendant la menstruation, il est nécessaire de laver les organes génitaux externes avec du savon et de l'eau tiède courante 2 fois par jour. De nos jours, on utilise généralement une ceinture hygiénique avec une plaque de décharge. Récemment, les tampons vaginaux qui absorbent bien l'humidité se sont répandus. Le tampon usagé est retiré du vagin en tirant sur le fil. L'utilisation de tampons vaginaux évite la contamination des sous-vêtements et offre à la femme une plus grande liberté de mouvement pendant la menstruation.

Pendant les règles, les rapports sexuels ne sont pas autorisés et les sports sont interdits. Il n'est pas recommandé de prendre un bain douche chaude, visitez le sauna. Les travaux ménagers associés à l’activité physique et au levage de charges lourdes (lessive, vadrouille, etc.) devraient être limités.

Bibliographie: Endocrinologie gynécologique, éd. K.N. Jhmakina, p. 6. M., 1980 ; Troubles gynécologiques. édité par J. Powerstein, trad., de l'anglais, M., 1985 ; Topchieva O.I., Pryanishnikov V.A. et Zhemkova Z.P. Biopsie de l'endomètre, p. 29, M., 1978.

Cycle menstruel(lat. menstrualis mensuel, mensuel) - changements cycliques dans les organes du système reproducteur d'une femme, dont la principale manifestation est les saignements mensuels du tractus génital - la menstruation. Les menstruations commencent pendant la puberté et marquent la fin de la première phase du développement sexuel (voir. Puberté). La première menstruation (ménarche) survient généralement entre 12 et 14 ans, beaucoup moins souvent entre 9 et 10 ans (ménarche précoce) ou entre 15 et 16 ans (ménarche tardive). Au début cycle menstruel est de nature anovulatoire (l'ovulation ne se produit pas - rupture du follicule ovarien et libération de l'ovule dans la cavité abdominale), les menstruations sont souvent irrégulières. Dans un délai d'un an et demi après le début des premières règles (la période de formation du cycle) cycle menstruel acquiert un caractère régulier et passe d'anovulatoire à ovulatoire avec des processus rythmiques de maturation folliculaire, d'ovulation et de formation du corps jaune à l'endroit du follicule éclaté.

Après 16 ans, un certain rythme s'installe généralement cycle menstruel- du début des règles jusqu'au premier jour de la menstruation suivante, 21 à 32 jours s'écoulent. Chez 75 % des femmes, la durée cycle menstruel est de 28 jours, 10 % - 21 jours, 10 % - 32 jours. Les saignements menstruels durent 3 à 5 jours, le plus souvent 3 jours ; la perte de sang ne dépasse pas 150 ml. Pendant toute la période reproductive de la vie d’une femme (en moyenne de 18 à 45 ans) cycle menstruel, en règle générale, ne change pas, à l'exception des périodes de grossesse et d'allaitement, lorsque les menstruations s'arrêtent. Pendant la préménopause (voir Ménopause), qui survient généralement après 45 ans, cycle menstruel est perturbée en raison du déclin de la fonction hormonale et reproductive des ovaires : l'ovulation devient irrégulière, puis une anovulation persistante se développe, l'intervalle entre les menstruations augmente et, enfin, survient la dernière menstruation, souvent appelée « ménopause » (en moyenne, cela se produit à l'âge de 50 ans). La période qui dure 6 à 8 ans après la ménopause est appelée postménopause.

Régulation cycle menstruel complexe et multicomposant, réalisé avec la participation de la zone médiobasale (hypophysaire) de l'hypothalamus, du lobe antérieur de l'hypophyse et des ovaires, dont les hormones (œstrogènes et progestérone) provoquent des changements cycliques dans les organes cibles de l'appareil reproducteur système, principalement dans l’utérus. Processus rythmiques physiologiques dans l'hypothalamus et l'hypophyse, accompagnés de fluctuations dans la sécrétion d'hormones gonadotropes (voir. Hormones hypophysaires), conduire à des changements cycliques dans les ovaires (riz. un B ). Dans la première phase (folliculaire) cycle menstruel Dans les ovaires, les follicules grandissent et mûrissent, dont l'un (dominant ou dominant) atteint le stade préovulatoire. Au milieu de M.c. ce follicule éclate et l'ovule mature pénètre dans la cavité abdominale (ovulation). Après l'ovulation, la deuxième phase (lutéale) commence cycle menstruel, au cours de laquelle un corps jaune se forme à l'emplacement du follicule éclaté. À la fin cycle menstruel Si la fécondation n’a pas lieu, le corps jaune régresse. En relation avec ces processus, la sécrétion d'œstrogènes et de progestérone change de manière cyclique.

L'endomètre est le plus sensible à l'action des hormones ovariennes (voir. Utérus) en raison de la présence dans le cytoplasme et les noyaux de ses cellules d'un grand nombre de récepteurs d'œstrogènes et de progestérone. Le nombre de récepteurs d'estradiol dans l'endomètre atteint un maximum au milieu de la première phase cycle menstruel puis diminue ; la teneur maximale en récepteurs de progestérone se produit pendant la période préovulatoire ( Fig., dans ). Pour cycle menstruel l'endomètre grossit, dont l'épaisseur à la fin de la deuxième phase du cycle augmente 10 fois par rapport à la première phase du cycle ( riz. g ). Selon l'échographie, l'épaisseur de l'endomètre prémenstruel atteint 1 cm. Parallèlement à la croissance de l'endomètre, des changements cycliques dans les glandes, le stroma et les vaisseaux sanguins s'y produisent. Lors de l'évaluation histologique de l'état de l'endomètre, on distingue une phase de prolifération (précoce, moyenne et tardive), correspondant à la phase folliculaire cycle menstruel, et la phase de sécrétion (précoce, moyenne et tardive), correspondant à la phase lutéale du cycle ( tableau .).

Modifications de l'endomètre au cours du cycle menstruel ovulatoire

Note. Les jours du cycle menstruel sont comptés à partir du moment de l'ovulation (0), tandis que les jours de la phase folliculaire sont indiqués par le signe - et les jours de la phase lutéale - par le signe +.

A la fin de la phase lutéale cycle menstruel Survient la menstruation, au cours de laquelle la couche fonctionnelle de l'endomètre est éliminée. La menstruation est une conséquence d'une diminution du taux d'hormones ovariennes (œstrogènes et progestérone) dans le sang ; troubles circulatoires de l'endomètre (dilatation et thrombose des veines, spasmes artériels, nécrose focale) ; augmentation de la fibrinolyse intravasculaire, réduction des processus de coagulation sanguine dans les vaisseaux de l'endomètre ; augmenter la teneur en prostaglandines dans l'utérus et augmenter l'activité contractile du myomètre. L'arrêt des saignements est principalement dû à la régénération de l'endomètre grâce à l'épithélium des restes de glandes conservés dans sa couche de combat ; la régénération commence le deuxième jour cycle menstruel avant même la fin de la décharge. L'arrêt des saignements est facilité par une agrégation accrue des plaquettes dans les vaisseaux de l'endomètre sous l'influence des prostaglandines.

Les hormones ovariennes provoquent des changements cycliques dans d’autres parties du système reproducteur. Dans la première phase cycle menstruel sous l'influence des œstrogènes, l'activité contractile du myomètre augmente et dans la deuxième phase elle diminue. L'isthme de l'utérus, dilaté dans la première phase de M.c. , se rétrécit dans sa deuxième phase. Dans les glandes du canal cervical dans la première phase cycle menstruel la sécrétion de mucus augmente - à partir de 50 mg jusqu'à 700 mg par jour au moment de l'ovulation, tandis que sa structure change - pendant la période ovulatoire, le mucus est liquide, facilement perméable aux spermatozoïdes, le plus visqueux ( fig., g ). Dans la deuxième phase cycle menstruel La sécrétion des glandes du canal cervical diminue fortement, le mucus devient visqueux et opaque. Pour cycle menstruel la structure de l'épithélium vaginal change et, par conséquent, la composition cellulaire du contenu vaginal ( Fig., d ) : à mesure que l'ovulation approche, le nombre de cellules kératinisantes superficielles dans le contenu vaginal augmente - de grosses cellules avec un noyau pointillé (pycnotique), dans la deuxième phase de M.c. elle est dominée par des cellules intermédiaires, de plus petite taille et dotées d'un noyau plus gros. Dans la deuxième phase cycle menstruel Les mouvements péristaltiques des trompes de Fallope et les vibrations des cils de l'épithélium qui les tapissent s'intensifient.

Dans les glandes mammaires dans la première phase cycle menstruel sous l'influence des œstrogènes, il y a une prolifération de lactocytes - cellules glandulaires tapissant la cavité des alvéoles ; à la deuxième phase cycle menstruel les processus de sécrétion prédominent dans les lactocytes, ce qui est associé à l'influence de la progestérone. Pendant la période prémenstruelle, les glandes mammaires deviennent légèrement engorgées en raison de la rétention d'eau dans le tissu conjonctif. Chez certaines femmes, l'engorgement est important et s'accompagne de sensations douloureuses(mastalgie).

Outre les changements dans les organes du système reproducteur, il existe des changements cycliques dans l'état fonctionnel d'autres systèmes du corps féminin, constatés à la fin du 19e siècle. scientifiques nationaux - S.S. Zhikharev et D.O. Ottom. Il a été établi que pendant cycle menstruel L'excitabilité du cortex cérébral change de manière cyclique. Ainsi, pendant la période prémenstruelle, les processus d'inhibition s'intensifient, la capacité de concentration diminue, les performances diminuent et à la veille des règles, elles diminuent. activité sexuelle. Dans la première phase cycle menstruel le tonus augmente division parasympathique système nerveux autonome, dans la deuxième phase - sympathique. Les modifications du métabolisme eau-sel et de la fonction du système cardiovasculaire entraînent une rétention d'eau dans le corps pendant la période prémenstruelle. Tous ces changements sont causés principalement par les hormones ovariennes (œstrogènes et progestérone), dont l'action est réalisée par l'intermédiaire des récepteurs cellulaires des hormones stéroïdes et du système de neurotransmetteurs (transmetteurs de l'influx humoral et nerveux).

Méthodes de recherche. Pour clarifier la présence ou l'absence d'ovulation (plus souvent lors de l'identification de la cause de l'infertilité), des tests de diagnostic fonctionnel sont utilisés ; mesure de la température basale ou rectale ( fig., e ), étude du symptôme pupillaire, détermination de la longueur de tension de la glaire cervicale, examen cytologique d'un frottis vaginal avec calcul de l'indice caryopycnotique, etc. Examen gynécologique). Parfois utilisé pour déterminer l'ovulation examen histologique grattage de l'endomètre. À cette fin, un curetage complet ou partiel (« tsug ») de l'endomètre est effectué 3 à 4 jours avant le début des règles. La détection de modifications sécrétoires dans l'endomètre indique que l'ovulation s'est produite avec une précision de 90 %. Si le curetage est effectué ultérieurement ou au début des saignements menstruels, une infiltration leucocytaire prononcée est déterminée dans l'endomètre, qui, en l'absence d'indication exacte du jour cycle menstruel une référence à la recherche ou des qualifications insuffisantes de l'histologue peuvent conduire à un diagnostic erroné d'endométrite. La valeur diagnostique de l'examen de grattage de l'endomètre est extrêmement importante pour les troubles cycle menstruel, car il permet d'identifier les changements atrophiques, hyperplasiques, dysplasiques et atypiques. Détermination de la teneur en œstrogènes et en prégnanediol (métabolite de la progestérone) dans l'urine, en estradiol et en progestérone dans le plasma sanguin pour le diagnostic de l'ovulation chez pratique ambulatoire inapproprié, parce que Ces méthodes sont complexes, coûteuses et une seule étude n’est pas très informative.

Irrégularités menstruelles sont le principal symptôme du dysfonctionnement hormonal ovarien et des maladies utérines. Ils peuvent également survenir avec des maladies somatiques (endocriniennes, etc.), mentales, l'utilisation de certains médicaments (par exemple hormonaux) ; dans ces cas cycle menstruel est perturbée indirectement en raison de modifications de la régulation neuroendocrinienne de la synthèse des hormones sexuelles ovariennes.

L'une des violations les plus courantes cycle menstruel sont des cycles anovulatoires dans lesquels, en raison de changements dans le rythme et le niveau de sécrétion d'hormones gonadotropes de l'hypophyse dans les ovaires, la croissance et la maturation du follicule et de l'ovule sont perturbées et l'ovulation ne se produit pas. L'anovulation provoque ce qu'on appelle le système endocrinien infertilité, aménorrhée, saignements utérins dysfonctionnels. Cette dernière peut également être observée lors du cycle menstruel ovulatoire.

Aux violations cycle menstruel inclure également algoménorrhée - menstruations douloureuses; hypoménorrhée - menstruations durant moins de 2 jours ; hyperménorrhée - menstruations durant 6 à 7 jours; oligoménorrhée - menstruations rares (l'intervalle entre les menstruations est supérieur à 35 jours); syndrome hypomenstruel - une combinaison d'hypo- et d'oligoménorrhée ; polyménorrhée - menstruations fréquentes (l'intervalle entre les menstruations est inférieur à 21 jours); ménorragie - perte de sang menstruelle excessive due à une augmentation du volume quotidien des pertes ou de leur durée jusqu'à 8 à 14 jours.

Troubles répertoriés cycle menstruel ne peut pas constituer un diagnostic, car des troubles similaires surviennent dans diverses pathologies gynécologiques et extragénitales. Pour toute infraction cycle menstruel un examen approfondi est nécessaire pour identifier leurs causes. L'examen est réalisé par un gynécologue avec la participation de médecins d'autres spécialités (endocrinologue, psychiatre, etc.).

Hygiène des femmes. Pendant la menstruation, il est nécessaire de laver les organes génitaux externes avec du savon et de l'eau tiède courante 2 fois par jour. De nos jours, on utilise généralement une ceinture hygiénique avec une plaque de décharge. Récemment, les tampons vaginaux qui absorbent bien l'humidité se sont répandus. Le tampon usagé est retiré du vagin en tirant sur le fil. L'utilisation de tampons vaginaux évite la contamination des sous-vêtements et offre à la femme une plus grande liberté de mouvement pendant la menstruation.

Pendant les règles, les rapports sexuels ne sont pas autorisés et les sports sont interdits. Il n'est pas recommandé de prendre un bain, une douche chaude ou de visiter le sauna. Les travaux ménagers associés à l’activité physique et au levage de charges lourdes (lessive, vadrouille, etc.) devraient être limités.

Bibliographie: Endocrinologie gynécologique, éd. K.N. Jhmakina, p. 6. M., 1980 ; Troubles gynécologiques. édité par J. Powerstein, trad., de l'anglais, M., 1985 ; Topchieva O.I., Pryanishnikov V.A. et Zhemkova Z.P. Biopsie de l'endomètre, p. 29, M., 1978.

Attention! Article " Cycle menstruel" est fourni à titre informatif uniquement et ne doit pas être utilisé à des fins d'automédication.

Cycle menstruel(lat. menstrualis mensuel, mensuel) - changements cycliques dans les organes du système reproducteur d'une femme, dont la principale manifestation est les saignements mensuels du tractus génital - la menstruation. Les règles commencent à la puberté. La première menstruation (ménarche) survient généralement entre 12 et 14 ans, beaucoup moins souvent entre 9 et 10 ans (ménarche précoce) ou entre 15 et 16 ans (ménarche tardive). Au début du cycle menstruel, elle est de nature anovulatoire (l'ovulation ne se produit pas - rupture du follicule ovarien et libération de l'ovule dans la cavité abdominale), les menstruations sont souvent irrégulières. Dans les 1 à 1,5 ans après le début des premières règles (la période de formation du cycle), le cycle menstruel devient régulier et passe d'anovulatoire à ovulatoire avec des processus rythmiques de maturation folliculaire, d'ovulation et de formation du corps jaune sur le site de l'éclatement. follicule. Après 16 ans, un certain rythme du cycle menstruel s'établit généralement - 21 à 32 jours s'écoulent entre le début des règles et le premier jour de la menstruation suivante. Chez 75 % des femmes, la durée du cycle menstruel est de 28 jours, chez 10 % - 21 jours, chez 10 % - 32 jours. Les saignements menstruels durent en moyenne 3 à 5 jours. Pendant toute la période de reproduction de la vie d'une femme (en moyenne de 18 à 45 ans), le cycle menstruel ne change généralement pas, à l'exception des périodes de grossesse et d'allaitement, lorsque la menstruation s'arrête. Pendant la préménopause, qui survient généralement après 45 ans, le cycle menstruel est perturbé en raison du déclin de la fonction hormonale et reproductive des ovaires. L'ovulation devient irrégulière, puis une anovulation persistante se développe, l'intervalle entre les règles augmente et enfin survient la dernière période menstruelle, souvent appelée ménopause (elle survient en moyenne à l'âge de 50 ans). La période qui dure 6 à 8 ans après la ménopause est appelée postménopause.

Modifications cycliques des organes du système reproducteur de la femme au cours du cycle menstruel ovulatoire :

Riz. UN. Changements cycliques dans les ovaires

L'endomètre est le plus sensible à l'action des hormones ovariennes, en raison de la présence dans ses cellules d'un grand nombre de récepteurs d'œstrogènes et de progestérone. Tout au long du cycle menstruel, l'endomètre se développe (Fig. b), dont l'épaisseur à la fin de la deuxième phase du cycle augmente 10 fois par rapport à la première phase du cycle. Selon l'échographie, l'épaisseur de l'endomètre prémenstruel atteint 1 cm. À la fin de la phase lutéale du cycle menstruel, la menstruation survient, au cours de laquelle elle est rejetée. couche supérieure muqueuse utérine.

Riz. b. Changements cycliques dans l'endomètre

Les hormones ovariennes provoquent des changements cycliques dans d’autres parties du système reproducteur. Dans les glandes du canal cervical, dans la première phase du cycle menstruel, la sécrétion de mucus augmente - de 50 mg à 700 mg par jour au moment de l'ovulation, tandis que sa structure change - pendant la période ovulatoire, le mucus est liquide, facilement perméable aux spermatozoïdes. Dans la deuxième phase du cycle menstruel, la sécrétion des glandes du canal cervical diminue fortement, le mucus devient visqueux et opaque. Pendant la période prémenstruelle, les glandes mammaires deviennent légèrement engorgées en raison de la rétention d'eau dans le tissu conjonctif. Chez certaines femmes, l'engorgement est important et accompagné de sensations douloureuses (mastalgie)

Méthodes de recherche:

pour clarifier la présence ou l'absence d'ovulation (plus souvent lors de l'identification de la cause de l'infertilité), des tests de diagnostic fonctionnel sont utilisés ; mesure de la température basale (Fig. c) ou rectale, examen du symptôme pupillaire, détermination de la durée de tension de la glaire cervicale, etc. Parfois, un examen histologique du grattage de l'endomètre est utilisé pour établir l'ovulation. À cette fin, un curetage complet ou partiel (« tsug ») de l'endomètre est effectué 3 à 4 jours avant le début des règles. La détection de modifications sécrétoires dans l'endomètre indique que l'ovulation s'est produite avec une précision de 90 %. La valeur diagnostique de l'étude du grattage de l'endomètre est extrêmement importante pour les troubles menstruels, car elle permet d'identifier les changements atrophiques, hyperplasiques, dysplasiques et atypiques. Déterminer la teneur en œstrogènes et en progestérone du plasma sanguin pour diagnostiquer l'ovulation en pratique ambulatoire n'est pas pratique, car Ces méthodes sont complexes, coûteuses et une seule étude n’est pas très informative.

Les irrégularités menstruelles sont le principal symptôme du dysfonctionnement hormonal ovarien et des maladies utérines. Ils peuvent également survenir lors de maladies somatiques (endocriniennes, etc.), mentales et de l'utilisation de certains médicaments (par exemple hormonaux). Les irrégularités menstruelles ne peuvent pas être considérées comme un diagnostic, car des troubles similaires surviennent dans diverses pathologies gynécologiques et extragénitales. Pour toute irrégularité menstruelle, un examen approfondi est nécessaire pour en identifier les causes. L'examen est réalisé par un gynécologue avec la participation de médecins d'autres spécialités (endocrinologue, etc.).

Hygiène des femmes

Chapitre 1. MÉTHODES D'EXAMEN DES PATIENTS GYNÉCOLOGIQUES

Chapitre 1. MÉTHODES D'EXAMEN DES PATIENTS GYNÉCOLOGIQUES

1.1. Histoire et examen

À prendre l'anamnèse Chez les patientes gynécologiques, faites attention à :

Âge;

Plaintes ;

Histoire de famille;

Mode de vie, alimentation, mauvaises habitudes, conditions de travail et de vie ;

Maladies antérieures ;

Fonctions menstruelles et reproductives, nature de la contraception ;

Maladies gynécologiques et chirurgies génitales ;

Histoire de la maladie actuelle.

La communication avec les patients fait partie intégrante du travail du médecin. Sa capacité à dialoguer, à écouter attentivement et à répondre honnêtement aux questions aide à comprendre la patiente, à comprendre les causes de sa maladie et à choisir la méthode de traitement optimale. La patiente doit sentir que le médecin est prêt à l’écouter et à garder secret tout ce qu’elle dit, comme l’exige le serment d’Hippocrate.

Auparavant, le médecin agissait toujours comme un mentor, donnant au patient des conseils d'action. Aujourd’hui, les patients préfèrent des relations plus égalitaires ; ils attendent des conseils et non des ordres, et exigent le respect de leurs opinions, même non professionnelles. Le patient doit prendre Participation active dans le choix d'une méthode de traitement, ainsi que pour connaître conséquences possibles et les complications de l'une ou l'autre méthode. Le médecin doit obtenir le consentement écrit du patient pour effectuer diverses manipulations et opérations.

Lors de la collecte de l'anamnèse, une attention particulière doit être accordée à plaintes des patients. Les principales plaintes des patientes gynécologiques sont la douleur, la leucorrhée, les saignements des voies génitales, l'infertilité et les fausses couches. Tout d'abord, ils découvrent l'heure de la première menstruation (ménarche), si la menstruation a commencé immédiatement ou après un certain temps, quelle est sa durée et la quantité de sang perdue, le rythme d'apparition des menstruations. Ensuite, ils précisent si les menstruations ont changé après le début de l'activité sexuelle (coïtarche), l'accouchement, l'avortement, comment se produisent les menstruations au cours de la maladie actuelle, quand ont eu lieu les dernières menstruations et quelles sont leurs caractéristiques.

Tous les nombreux troubles de la fonction menstruelle peuvent être divisés en aménorrhée et syndrome hypomenstruel, ménorragie, métrorragie et algodysménorrhée.

Aménorrhée - absence de menstruations; observé avant la puberté, pendant la grossesse et l'allaitement. Ces types d’aménorrhée sont un phénomène physiologique. L'aménorrhée pathologique survient après l'établissement du cycle menstruel en relation avec des maladies générales et gynécologiques d'origines diverses.

Syndrome hypomenstruel se traduit par une diminution (hypoménorrhée), un raccourcissement (oligoménorrhée) et un ralentissement (opsoménorrhée) des menstruations. Généralement, ce syndrome survient dans les mêmes maladies que l'aménorrhée pathologique.

Ménorragie - saignements associés au cycle menstruel. La ménorragie survient de manière cyclique et se manifeste par une perte de sang accrue pendant la menstruation (hyperménorrhée), une durée plus longue des saignements menstruels (polyménorrhée) et des perturbations de leur rythme (proyoménorrhée). Ces troubles sont relativement souvent combinés. La survenue d'une ménorragie peut dépendre à la fois d'une diminution de la contractilité utérine due au développement de processus inflammatoires (endo- et myométrite), de tumeurs (fibromes utérins) et d'un dysfonctionnement ovarien associé à une mauvaise maturation des follicules, du corps jaune ou à un manque d'ovulation. .

Métrorragie - saignements utérins acycliques, non associés au cycle menstruel et survenant généralement avec divers troubles de la fonction ovarienne dus à une perturbation des processus d'ovulation (saignements utérins dysfonctionnels), avec fibromes utérins sous-muqueux, cancer du corps et du col de l'utérus, tumeurs ovariennes hormonalement actives et quelques autres maladies.

Ménométrorragie - saignements sous forme de règles abondantes, se poursuivant pendant la période intermenstruelle.

Algodisménorrhée - règles douloureuses. La douleur accompagne généralement le début des saignements menstruels et est moins fréquente tout au long de la menstruation. Les règles douloureuses sont une conséquence du sous-développement des organes génitaux (infantilisme), d'une mauvaise position de l'utérus, de la présence d'endométriose, de maladies inflammatoires des organes génitaux internes, etc.

L'écoulement pathologique des organes génitaux est appelé plus blanc. La leucorrhée peut être à la fois un symptôme de maladies gynécologiques et une manifestation de processus pathologiques non liés au système reproducteur. La leucorrhée peut être rare, modérée ou abondante. Ils peuvent être de couleur laiteuse, jaunâtre, verte, jaune-vert, grise, « sale » (mélangée avec du sang). La consistance de la leucorrhée peut être épaisse, visqueuse, crémeuse, mousseuse et ringarde. Il est important de faire attention à l'odeur de l'écoulement : elle peut être absente, elle peut être prononcée, piquante et désagréable. Il est demandé à la patiente si le volume des pertes augmente au cours de certaines périodes du cycle menstruel (notamment en relation avec les menstruations), si les pertes sont associées à des rapports sexuels ou à un changement de partenaire, cela n'apparaît pas.

ou des saignements de contact après un rapport sexuel, ainsi que sous l'influence de facteurs provoquants (après une selle, soulever des poids).

Grade fonction reproductive (procréation) la patiente vous permet d'obtenir des données sur son bien-être ou son mal-être gynécologique.

Il est important de savoir :

En quelle année d’activité sexuelle et à quel âge a eu lieu la première grossesse ?

Combien de grossesses y a-t-il eu au total et comment se sont-elles déroulées ? Y a-t-il eu un grain de beauté hydatiforme ? grossesse extra-utérine et d'autres complications ;

Combien de naissances ont eu lieu et quand, y a-t-il eu des complications pendant l'accouchement et pendant la période post-partum, le cas échéant, de quel type, si une assistance chirurgicale a été fournie ;

Combien d'avortements ont eu lieu (artificiels en milieu hospitalier, pour raisons médicales, hors hôpital, spontanés) et quand, y a-t-il eu des complications pendant l'avortement ou dans la période post-avortement, quel traitement a été fourni ;

De quand date la dernière grossesse et comment la patiente a été traitée.

Lors de l'inspection, les caractéristiques suivantes sont déterminées.

Type de corps : femme, homme (torse grand et long, épaules larges, bassin étroit), eunuchoïde (épaules hautes et étroites, bassin étroit, jambes longues, torse court).

Caractéristiques phénotypiques : rétrognathie, palais arqué, arête nasale large et plate, nez bas oreilles, de petite taille, cou court avec plis cutanés, en forme de tonneau cage thoracique et etc.

Croissance des cheveux et état de la peau.

État des glandes mammaires. L'évaluation mammaire est une composante obligatoire du travail d'un obstétricien-gynécologue. Les glandes mammaires sont examinées dans deux positions : 1ère - la femme se tient debout, ses bras pendent le long de son corps ; 2ème - lève les mains et les met sur la tête. Lors de l'examen, sont évalués : la taille des glandes mammaires, leurs contours, leur symétrie, l'état de la peau (couleur, présence de gonflement, ulcérations), l'état du mamelon et de l'aréole (taille, localisation, forme, écoulement du mamelon ou ulcération). L'écoulement du mamelon peut être aqueux, séreux, hémorragique, purulent, laiteux. L'écoulement hémorragique est caractéristique du papillome intracanalaire, purulent - pour la mammite, laiteux - pour l'hyperprolactinémie d'origines diverses. En cas d'écoulement, il est nécessaire de faire une empreinte sur une lame de verre.

La mammographie aux rayons X est la méthode la plus courante et la plus informative pour examiner les glandes mammaires. La réalisation d'une mammographie d'enquête est conseillée dans la 1ère phase du cycle menstruel. Application

La méthode est contre-indiquée chez les femmes de moins de 35 ans, ainsi que pendant la grossesse et l'allaitement.

Pour le diagnostic différentiel d'un certain nombre de maladies des glandes mammaires, un contraste artificiel est également utilisé - la ductographie. Cette méthode est utilisée pour diagnostiquer les modifications intracanalaires. L'indication de la canalographie est la présence d'un écoulement sanglant du mamelon.

Pour l'étude des jeunes femmes, l'échographie (US) est la plus informative. L’échographie Doppler constitue un ajout prometteur. L'échographie associée à la cartographie Doppler couleur (CDC) permet d'identifier les vaisseaux tumoraux. Actuellement, la tomodensitométrie (TDM) et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) sont également utilisées pour diagnostiquer les maladies du sein.

Détermination de la longueur et du poids du corps nécessaire pour calculer l’indice de masse corporelle (IMC).

IMC = Poids corporel (kg) / Longueur corporelle (m2).

L'IMC normal d'une femme en âge de procréer est de 20 à 26 kg/m2. Un indice supérieur à 40 kg/m2 (correspondant à une obésité de stade IV) indique une forte probabilité de troubles métaboliques.

À en surpoids corps, il est nécessaire de savoir quand l'obésité a commencé : dès l'enfance, à la puberté, après le début de l'activité sexuelle, après un avortement ou un accouchement.

Examen abdominal peut fournir des informations très précieuses. Elle est réalisée avec la patiente allongée sur le dos. Lors de l'examen de l'abdomen, faites attention à sa taille, sa configuration, son gonflement, sa symétrie et sa participation à l'acte de respiration. Si nécessaire, la circonférence abdominale est mesurée avec un ruban centimétrique.

Palpation la paroi abdominale a un grand importance pratique, notamment pour identifier les néoplasmes pathologiques. La tension de la paroi abdominale antérieure est un symptôme important d'irritation péritonéale ; observé dans l'inflammation aiguë des appendices utérins, la péritonite pelvienne et diffuse.

Percussion complète la palpation et aide à déterminer les limites organes individuels, contours des tumeurs, présence de liquide libre dans la cavité abdominale.

Auscultation le ventre a un gros valeur diagnostique après transection (diagnostic de parésie intestinale).

Examen gynécologique réalisée sur chaise gynécologique. Les jambes du patient reposent sur des supports, les fesses sur le bord du fauteuil. Dans cette position, vous pouvez examiner la vulve et insérer facilement un spéculum dans le vagin.

La position normale (typique) des organes génitaux est considérée comme leur position chez une femme en bonne santé, sexuellement mature, non enceinte et non allaitante, qui est en position verticale et va à la selle. vessie et le rectum. Normalement, le fond de l'utérus est tourné vers le haut et ne dépasse pas au-dessus du plan d'entrée du bassin, la zone du pharynx utérin externe est située au niveau du plan rachidien, la partie vaginale du col de l'utérus

L'utérus est situé vers le bas et vers l'arrière. Le corps et le col forment un angle obtus, ouvert en avant (position antéverzio Et antéflexion). Le fond de la vessie est adjacent à la paroi antérieure de l'utérus dans la région de l'isthme, l'urètre est en contact avec la paroi antérieure du vagin dans ses tiers moyen et inférieur. Le rectum est situé derrière le vagin et y est relié par des fibres lâches. La partie supérieure de la paroi postérieure du vagin (fornix postérieur) est recouverte du péritoine de l'espace recto-utérin.

La position normale des organes génitaux féminins est assurée par :

Ton propre des organes génitaux ;

La relation entre les organes internes et l'activité coordonnée du diaphragme, de la paroi abdominale et du plancher pelvien ;

Appareil ligamentaire de l'utérus (suspension, fixation et support).

Propre ton des organes génitaux dépend du bon fonctionnement de tous les systèmes du corps. Une diminution du tonus peut être associée à une diminution du niveau d'hormones sexuelles, à une perturbation de l'état fonctionnel du système nerveux et à des changements liés à l'âge.

Relations entre les organes internes(intestin, omentum, organes parenchymateux et génitaux) forment un seul complexe du fait de leur contact direct les uns avec les autres. La pression intra-abdominale est régulée par la fonction coopérative du diaphragme, de la paroi abdominale antérieure et du plancher pelvien.

Appareil suspendu se compose des ligaments ronds et larges de l'utérus, du ligament proprement dit et du ligament suspenseur de l'ovaire. Les ligaments assurent la position médiane du fond utérin et son inclinaison physiologique antérieure.

À dispositif de fixation comprennent les ligaments utéro-sacrés, utéro-vésicaux et vésico-pubiens. Le dispositif de fixation assure la position centrale de l'utérus et rend presque impossible son déplacement sur les côtés, vers l'arrière et vers l'avant. L'appareil ligamentaire s'éloignant de l'utérus dans sa partie inférieure, l'inclinaison physiologique de l'utérus dans différents côtés(position allongée, vessie pleine, etc.).

Appareil de soutien Il est représenté principalement par les muscles du plancher pelvien (couches inférieure, moyenne et supérieure), ainsi que par les cloisons vésico-vaginales, rectovaginales et le tissu conjonctif dense situé au niveau des parois latérales du vagin. La couche inférieure des muscles du plancher pelvien est constituée du sphincter rectal externe, du bulbocaverneux, de l'ischiocaverneux et des muscles périnéaux transversaux superficiels. Couche du milieu Les muscles sont représentés par le diaphragme urogénital, le sphincter urétral externe et le muscle transverse profond qui soulève l'anus.

Examen des organes génitaux externes :état et taille des petites lèvres et des grandes lèvres ; état des muqueuses (« jutosité », sécheresse, couleur, état de la glaire cervicale) ; taille du clitoris ; le degré et la nature du développement des cheveux ; état du périnée; processus pathologiques (inflammation, tumeurs, ulcérations, condylomes, fistules, cicatrices).

Faites également attention à l'ouverture béante de la fente génitale ; Après avoir demandé à la femme de pousser, ils déterminent s'il y a un prolapsus ou un prolapsus des parois du vagin et de l'utérus.

Examen du vagin et du col au spéculum(Fig. 1.1) est réalisée auprès des femmes sexuellement actives. La reconnaissance rapide des maladies du col de l'utérus, des érosions, des polypes et d'autres pathologies n'est possible qu'à l'aide de miroirs. Lorsqu'ils sont examinés au spéculum, des frottis sont prélevés pour la microflore pour un examen cytologique; une biopsie des formations pathologiques du col de l'utérus et du vagin est également possible.

Examen bimanuel (vaginal-abdominal à deux mains) effectué après dépose des rétroviseurs. L’index et le majeur d’une main gantée (généralement la droite) sont insérés dans le vagin. L’autre main (généralement la gauche) est placée sur la paroi abdominale antérieure. Avec la main droite, palper les parois du vagin, son fornix et le col, déterminer formations volumétriques et les changements anatomiques. Ensuite, en insérant soigneusement vos doigts dans le fornix vaginal postérieur, déplacez l'utérus vers l'avant et vers le haut et palpez-le avec l'autre main à travers la paroi abdominale antérieure. La position, la taille, la forme, la consistance, la sensibilité et la mobilité de l'utérus sont notées et une attention particulière est portée aux formations occupant de l'espace (Fig. 1.2).

Examen recto-vaginal obligatoire en postménopause, et aussi s'il est nécessaire de clarifier l'état des appendices utérins. Certains auteurs suggèrent de l'effectuer chez toutes les femmes de plus de 40 ans pour exclure les maladies concomitantes du rectum. Lors du toucher rectal, le tonus du sphincter est déterminé anus et l'état des muscles du plancher pelvien, des formations occupant de l'espace (hémorroïdes internes, tumeur).

Riz. 1.1. Examen du vagin et du col au spéculum. Artiste A.V. Evseev

Riz. 1.2. Examen bimanuel (paroi vaginale-abdominale à deux mains). Artiste A.V. Evseev

1.2. Méthodes de recherche spéciales

Tests de diagnostic fonctionnel

Les tests de diagnostic fonctionnel, utilisés pour déterminer l’état fonctionnel du système reproducteur, n’ont toujours pas perdu de leur valeur. Grâce à des tests de diagnostic fonctionnel, on peut juger indirectement de la nature du cycle menstruel.

Le symptôme « pupille » reflète la sécrétion de mucus par les glandes du col sous l'influence des œstrogènes. Les jours préovulatoires, la sécrétion de mucus augmente, l'ouverture externe du canal cervical s'ouvre légèrement et, vue dans le miroir, ressemble à une pupille. En fonction du diamètre du mucus visible dans le cou (1-2-3 mm), la gravité du symptôme « pupille » est déterminée comme +, ++, +++. Pendant la période d'ovulation, le symptôme « pupille » est +++, sous l'influence de la progestérone, au dernier jour du cycle menstruel il est +, puis disparaît.

Le symptôme de l'étirement de la glaire cervicale est associé à son caractère, qui change sous l'influence des œstrogènes. L'extensibilité du mucus est déterminée à l'aide d'une pince, qui est utilisée pour prélever une goutte de mucus du canal cervical et, en écartant les mâchoires, pour voir de combien de millimètres le mucus s'étire. L'étirement maximal du fil - 12 mm - se produit pendant la période de concentration d'œstrogènes la plus élevée, correspondant à l'ovulation.

Indice caryopycnotique (KPI) - le rapport entre les cellules kératinisantes et intermédiaires lors d'un examen microscopique d'un frottis du cul-de-sac vaginal postérieur. Au cours du cycle menstruel ovulatoire, des fluctuations de l'IPC sont observées : dans la 1ère phase - 25-30 %, pendant l'ovulation - 60-80 %, au milieu de la 2ème phase - 25-30 %.

Température basale - le test est basé sur l'effet hyperthermique de la progestérone sur le centre thermorégulateur de l'hypothalamus. Pendant le cycle ovulatoire, la courbe de température comporte deux phases. Avec les 1ère et 2ème phases à part entière, la température basale augmente de 0,5 °C immédiatement après l'ovulation et reste à ce niveau pendant 12 à 14 jours. Si la 2ème phase du cycle est insuffisante, la phase hyperthermique dure moins de 10 à 8 jours, la température monte progressivement ou descend périodiquement en dessous de 37 °C. Avec différents types d'anovulation, la courbe de température reste monophasique (Fig. 1.3, 1.4).

Les indicateurs des tests de diagnostic fonctionnel au cours du cycle ovulatoire sont présentés dans le tableau. 1.1.

Tableau 1.1. Indicateurs des tests de diagnostic fonctionnel pendant le cycle menstruel ovulatoire

Une méthode précise pour évaluer la fonction ovarienne est l’examen histologique du grattage de l’endomètre. Les modifications sécrétoires de l'endomètre, éliminées par curetage de la muqueuse utérine 2 à 3 jours avant le début des règles, indiquent avec une précision de 90 % que l'ovulation a eu lieu.

Diagnostic en laboratoire des agents pathogènes des maladies inflammatoires des organes génitaux

Ce diagnostic est représenté par des méthodes bactérioscopiques, bactériologiques, culturelles, sérologiques et biologiques moléculaires. Examen bactérioscopique (microscopique) basée sur l'examen microscopique de frottis colorés ou natifs prélevés dans la voûte vaginale postérieure, canal cervical, urètre, selon les indications - du rectum

Riz. 1.3. Température basale (rectale) pendant un cycle menstruel normal en 2 phases

Riz. 1.4. Température basale (rectale) pendant un cycle menstruel monophasé (anovulatoire)

intestins.

Avant de faire un frottis, il n'est pas recommandé de se doucher ou d'injecter des médicaments dans le vagin. Le matériel de recherche est prélevé à l'aide d'une cuillère Volkmann et appliqué en couche fine et uniforme sur deux lames de verre. Après séchage, un frottis est coloré au chlorure de méthylthioninium (bleu de méthylène ♠), l'autre à la coloration de Gram. La microscopie du frottis natif est réalisée avant qu'il ne sèche. La présence d'épithélium dans les préparations, le nombre de leucocytes, d'érythrocytes, le morphotype des bactéries (cocci, coccobacilles, lactobacilles) et la présence de diplocoques localisés extra- et intracellulaires sont évalués.

Conformément aux résultats de l'étude, quatre degrés de pureté des frottis sont distingués :

I degré - des leucocytes uniques sont détectés dans le champ de vision, une flore en bâtonnets (lactobacilles);

Degré II - 10 à 15 leucocytes dans le champ de vision, des coques isolées se trouvent sur fond de flore en bâtonnets;

Degré III - 30 à 40 leucocytes dans le champ de vision, peu de lactobacilles, les coques prédominent ;

Degré IV - un grand nombre de leucocytes, les lactobacilles sont absents, la microflore est représentée par divers micro-organismes; peut être des gonocoques, des trichomonas.

Les frottis de degrés de pureté III et IV sont considérés comme pathologiques. Etudes sérologiques

sont basés sur la réaction antigène-anticorps et fournissent des indications indirectes d’infection. Les méthodes de diagnostic sérologique comprennent la détermination du niveau d'immunoglobulines spécifiques de diverses classes (IgA, IgG, IgM) dans le sérum sanguin par test immuno-enzymatique (ELISA). Des réactions d'immunofluorescence directe (DIF) et indirecte (NPIF) sont utilisées pour identifier l'agent pathogène par microscopie à fluorescence. En pratique, des méthodes sérologiques sont utilisées pour diagnostiquer des infections telles que la toxoplasmose, la rougeole, la rubéole, les oreillons, l'herpès génital, la syphilis, les hépatites B et C, les infections urogénitales et à Chlamydia. Méthodes de biologie moléculaire permettent d'identifier un micro-organisme par la présence de coupes d'ADN spécifiques. Parmi les différentes options de diagnostic de l'ADN, la méthode par polymérase est la plus largement utilisée. réaction en chaîne

(PCR), qui permet d'identifier divers agents infectieux. est basé sur l’identification de micro-organismes cultivés sur des milieux nutritifs artificiels. Le matériel de recherche est prélevé sur le foyer pathologique (canal cervical, urètre, cavité abdominale, surface de la plaie) à l'aide d'une anse bactériologique ou d'un écouvillon stérile et transféré dans un milieu nutritif. Après la formation des colonies, les micro-organismes sont identifiés et leur sensibilité aux antibiotiques et aux médicaments antibactériens est évaluée.

Biopsie tissulaire et examen cytologique

Biopsie- prélèvement intravitale d'un petit volume de tissu pour examen microscopique à des fins diagnostiques. En gynécologie, on utilise une biopsie excisionnelle (excision d'un morceau de tissu) (Fig. 1.5), une biopsie ciblée - sous le contrôle visuel d'une colposcopie étendue ou d'un hystéroscope et une biopsie par ponction.

Le plus souvent, une biopsie est réalisée si une tumeur maligne du col de l'utérus, des organes génitaux externes, du vagin, etc. est suspectée.

Diagnostic cytologique. Les cellules des frottis cervicaux, ponctuées (masses pelviennes, liquide de l'espace rétro-utérin) ou aspirées de la cavité utérine sont soumises à un examen cytologique. Le processus pathologique est reconnu par les caractéristiques morphologiques des cellules, le rapport quantitatif des groupes de cellules individuels et la disposition des éléments cellulaires dans la préparation.

L'examen cytologique est une méthode de dépistage pour les examens préventifs de masse des femmes en groupe risque accru concernant le développement du cancer.

L'examen cytologique des frottis cervicaux au microscope est utilisé comme méthode de dépistage, mais sa sensibilité est insuffisante (60-70 %). Il existe différents systèmes pour évaluer ses résultats.

En Russie, une conclusion descriptive est souvent utilisée. Le système Papaniko-lau (Pap test) est le plus souvent utilisé. On distingue les classes suivantes de modifications cytologiques :

I - tableau cytologique normal ;

II - inflammatoire, changements réactifs cellules épithéliales;

III - atypies de cellules épithéliales individuelles (suspicion de dysplasie);

IV - cellules uniques présentant des signes de malignité (suspect de cancer) ;

V - complexes de cellules présentant des signes de malignité (cancer du col de l'utérus).

Riz. 1.5. Biopsie excisionnelle du col de l'utérus. Artiste A.V. Evseev

Détermination des hormones et de leurs métabolites

Dans la pratique gynécologique, les hormones protéiques sont dosées dans le plasma sanguin : lutropine (hormone lutéinisante - LH), follitropine (hormone folliculostimulante - FSH), prolactine (PRL), etc. hormones stéroïdes (estradiol, progestérone, testostérone, cortisol, etc.) ; dans l'urine - excrétion de métabolites androgènes (17-cétostéroïdes - 17-KS) et de prégnane-diol - un métabolite de la progestérone, l'hormone du corps jaune.

Ces dernières années, lors de l'examen de femmes présentant des manifestations d'hyperandrogénie, les taux d'androgènes et d'hormones surrénaliennes sont examinés ; leurs précurseurs dans le plasma sanguin et leurs métabolites dans l'urine - testostérones, cortisol, déhydroépiandrostérone (DHEA) et son sulfate (DHEA-S), 17-hydroxyprogestérone (17-OPN), 17-CS. Le dosage du prégnanediol a cédé la place à l'étude des taux de progestérone dans le sang.

Tests fonctionnels

Une seule détermination des hormones et de leurs métabolites dans le sang et l'urine n'est pas très informative ; Ces études sont combinées avec tests fonctionnels, ce qui nous permet de clarifier l'interaction de différentes parties du système reproducteur et de découvrir les capacités de réserve de l'hypothalamus, de l'hypophyse, des glandes surrénales, des ovaires et de l'endomètre.

Test avec les œstrogènes et les gestagènes effectuée pour exclure (confirmer) une maladie ou des dommages à l'endomètre (forme utérine d'aménorrhée) et pour déterminer le degré de carence en œstrogènes. Des injections intramusculaires d'éthinylestradiol (Microfollin ♠) sont administrées à la dose de 0,1 mg (2 comprimés de 0,05 mg) par jour pendant 7 jours. Ensuite, la progestérone est administrée aux doses indiquées pour le test avec les gestagènes. 2 à 4 ou 10 à 14 jours après l'administration de progestérone ou de GPC, respectivement, une réaction de type menstruel devrait commencer. Résultat négatif(absence de réaction) indique des changements organiques profonds dans l'endomètre (dommages, maladie) ; positif (l'apparition d'une réaction de type menstruel) - à une carence prononcée en œstrogènes endogènes.

Test à la dexaméthasone réalisée pour déterminer la cause de l'hyperandrogénie chez les femmes présentant des manifestations cliniques de virilisation. S'il y a des signes de virilisation, il faut d'abord exclure une tumeur ovarienne.

Le test avec la dexaméthasone est basé sur sa capacité (comme tous les médicaments glucocorticostéroïdes) à supprimer la libération de l'hormone adrénocorticotrope (ACTH) par l'hypophyse antérieure, ce qui inhibe la formation et la libération d'androgènes par les glandes surrénales.

Petit test à la dexaméthasone : dexaméthasone 0,5 mg toutes les 6 heures (2 mg/jour) pendant 3 jours, dose totale - 6 mg. 2 jours avant de prendre le médicament et le lendemain de son arrêt, les taux de testostérone, de 17-OHP et de DHEA dans le plasma sanguin sont déterminés. Si cela n'est pas possible, la teneur en 17-KS dans l'urine quotidienne est déterminée. Si ces indicateurs diminuent de plus de 50 à 75 % par rapport aux indicateurs initiaux, l'échantillon est considéré comme positif, ce qui indique une origine surrénalienne.

les androgènes ; une diminution après le test de moins de 30 à 25 % indique l'origine ovarienne des androgènes.

Si le test est négatif, un plus grand test à la dexaméthasone : prendre 2 mg de dexaméthasone (4 comprimés de 0,05 mg) toutes les 6 heures (8 mg/jour) pendant 3 jours (dose totale - 24 mg). Le contrôle est le même qu’avec un petit test à la dexaméthasone. Un résultat de test négatif – pas de diminution des androgènes dans le sang ou les urines – indique une tumeur virilisante des glandes surrénales.

Tests fonctionnels pour déterminer le niveau de dysfonctionnement du système hypothalamo-hypophysaire. Les tests sont effectués à des températures normales ou contenu réduit gonadotrophines dans le sang.

Test avec du clomifène utilisé pour les maladies accompagnées d'anovulation chronique sur fond d'oligoménorrhée ou d'aménorrhée. Le test commence après une réaction de type menstruel provoquée par la prise d’œstrogènes et de progestérone. Du 5ème au 9ème jour après le début d'une réaction de type menstruel, le clomifène est prescrit à la dose de 100 mg/jour (2 comprimés à 50 mg). Le contenu informatif du test est contrôlé en déterminant le taux de gonadotrophines et d'estradiol dans le plasma sanguin avant le test et 5 à 6 jours après la fin de la prise du médicament, ou par la température basale et l'apparition ou l'absence de règles. -réaction de type 25 à 30 jours après la prise de clomifène.

Un test positif (augmentation des taux de gonadotrophines et d'estradiol, température basale biphasique) indique une activité fonctionnelle préservée de l'hypothalamus, de l'hypophyse et des ovaires. Un test négatif (pas d'augmentation de la concentration d'estradiol, de gonadotrophines dans le plasma sanguin, température basale monophasique) indique une violation de l'activité fonctionnelle de la zone hypophysaire de l'hypothalamus et de l'hypophyse.

Définition gonadotrophine chorionique humaine(HG) utilisé dans le diagnostic de la grossesse utérine et extra-utérine.

La méthode quantitative consiste à déterminer le niveau de la sous-unité β de l'hCG dans le sérum sanguin à l'aide d'un test immuno-enzymatique. Le niveau de β-hCG augmente le plus intensément jusqu'à la 6ème semaine de grossesse, atteignant 6 000 à 10 000 UI/l. Par la suite, le taux de croissance de l'indicateur diminue et devient instable ; Si le taux de β-hCG dépasse 2 000 UI/l et que l'ovule fécondé dans l'utérus n'est pas détecté par échographie, vous devez penser à une grossesse extra-utérine.

Une méthode de dépistage largement disponible est définition qualitative HCG utilisant des systèmes de test jetables. Ce sont des bandelettes imprégnées d'un réactif, lors de l'interaction avec lequel l'hCG contenue dans l'urine des femmes enceintes change la couleur de la bandelette (une bande colorée apparaît).

1.3. Méthodes de recherche instrumentales

Méthodes endoscopiques

Colposcopie - examen de la partie vaginale du col de l'utérus avec un grossissement dix fois supérieur à l'aide d'un colposcope ; peut être simple (colposcopie d'enquête) ou étendue (en utilisant des tests et des colorants supplémentaires). À colposcopie simple déterminer la forme, la taille de la partie vaginale du col de l'utérus, la zone de l'orifice externe du canal cervical, la couleur, le relief de la membrane muqueuse, la bordure de l'épithélium plat et colonnaire, les caractéristiques du motif vasculaire.

À colposcopie prolongée traitement du col avec une solution à 3% d'acide acétique* ou une solution à 0,5% acide salicylique, la solution de Lugol*, le chlorure de méthylthioninium (bleu de méthylène*), l'hémotoxyline, qui colorent différemment les zones normales et altérées, permettent d'évaluer les caractéristiques de l'apport sanguin aux zones pathologiques. Normalement, les vaisseaux du stroma sous-jacent réagissent aux effets de l'acide par un spasme et se vident, disparaissant temporairement du champ de vision du chercheur. Les vaisseaux pathologiquement dilatés avec une paroi morphologiquement altérée (manque d'éléments musculaires lisses, de collagène, de fibres élastiques) restent béants et semblent pleins de sang. Le test permet d'évaluer l'état de l'épithélium, qui gonfle et devient opaque, acquérant une couleur blanchâtre due à la coagulation des protéines avec l'acide. Plus la coloration blanche des taches sur le col de l'utérus est épaisse, plus les dommages à l'épithélium sont prononcés. Après un examen détaillé, Test de Schiller : le col est lubrifié avec un coton-tige avec une solution de Lugol à 3%*. L'iode colore les cellules de l'épithélium pavimenteux sain du col de l'utérus en brun foncé ; les cellules amincies (atrophiques) et pathologiquement altérées de l'épithélium cervical ne sont pas colorées. Ainsi, les zones d'épithélium pathologiquement altéré sont identifiées et les zones de biopsie cervicale sont désignées.

Colpomicroscopie - examen de la partie vaginale du col de l'utérus avec un système optique (colpomicroscope fluorescent à contraste ou colpomicroscope Hamo - un type d'hystéroscope), donnant un grossissement des centaines de fois.

Hystérocervicoscopie - inspection à l'aide de systèmes optiques surface intérieure utérus et canal cervical.

Hystéroscopie Elle peut être diagnostique ou opérationnelle. L'hystéroscopie diagnostique est actuellement la méthode optimale pour diagnostiquer tous les types de pathologies intra-utérines.

Indications de l'hystéroscopie diagnostique

Troubles du cycle menstruel au cours de différentes périodes de la vie d’une femme (juvénile, reproductive, périménopause).

Écoulement sanglant en postménopause.

Soupçon:

Pathologie intra-utérine ;

Anomalies de l'utérus ;

Synéchies intra-utérines ;

Restes de l’œuf fécondé ;

Corps étranger dans la cavité utérine ;

Perforation de la paroi utérine.

Clarification de l'emplacement du contraceptif intra-utérin (ses fragments) avant son retrait.

Infertilité.

Fausse couche habituelle.

Examen de contrôle de la cavité utérine après chirurgie utérine, môle hydatiforme, chorionépithéliomes.

Évaluation de l'efficacité et du suivi de l'hormonothérapie.

Déroulement compliqué de la période post-partum.

Contre-indications à l'hystéroscopie de même que pour toute intervention intra-utérine : maladies infectieuses générales (grippe, mal de gorge, pneumonie, thrombophlébite aiguë, pyélonéphrite, etc.) ; maladies inflammatoires aiguës des organes génitaux; Degré III-IV de pureté des frottis vaginaux ; état grave du patient atteint de maladies du système cardiovasculaire et des organes parenchymateux (foie, reins); grossesse (recherchée); sténose cervicale; cancer du col de l’utérus courant.

Après avoir déterminé visuellement la nature de la pathologie intra-utérine, l'hystéroscopie diagnostique peut être convertie en opération - immédiatement ou différée (si une préparation préalable est nécessaire).

Les opérations hystéroscopiques sont divisées en simples et complexes.

Opérations simples :élimination des petits polypes, séparation des synéchies fines, retrait d'un dispositif contraceptif intra-utérin lâche dans la cavité utérine, de petits ganglions myomateux sous-muqueux sur une tige, d'un mince septum intra-utérin, élimination de la muqueuse utérine hyperplasique, des restes de tissu placentaire et de l'œuf fécondé.

Opérations hystéroscopiques complexes : ablation des gros polypes fibreux pariétaux de l'endomètre, dissection des synéchies fibreuses et fibromusculaires denses, dissection du large septum intra-utérin, myomectomie, résection (ablation) de l'endomètre, ablation des corps étrangers incrustés dans la paroi utérine, falloposcopie.

Complications lors de l'hystéroscopie diagnostique et opératoire, on peut citer les complications de l'anesthésie, les complications causées par l'environnement pour la dilatation de la cavité utérine (surcharge liquidienne du lit vasculaire, arythmie cardiaque due à l'acidose métabolique, embolie gazeuse), l'embolie gazeuse, complications chirurgicales(perforation utérine, saignement).

Les complications de l'hystéroscopie peuvent être minimisées en suivant toutes les règles de travail avec l'équipement et l'équipement, ainsi que les techniques de manipulation et chirurgicales.

Laparoscopie - examen des organes abdominaux à l'aide d'un endoscope inséré à travers la paroi abdominale antérieure dans le contexte de la création d'un pneumopéritoine. La laparoscopie en gynécologie est utilisée à la fois à des fins de diagnostic et pour une intervention chirurgicale.

Indications de la laparoscopie élective :

Infertilité (tubaire-péritonéale) ;

Syndrome des ovaires polykystiques ;

Tumeurs et formations tumorales des ovaires ;

Fibromes utérins;

Endométriose génitale ;

Malformations des organes génitaux internes ;

Douleur dans le bas-ventre d'étiologie inconnue ;

Prolapsus et prolapsus de l'utérus et du vagin ;

Incontinence urinaire d'effort ;

Stérilisation.

Indications de la laparoscopie d'urgence :

Grossesse extra-utérine;

Apoplexie ovarienne ;

Maladies inflammatoires aiguës des appendices utérins ;

Suspicion de torsion de la jambe ou de rupture d'une formation tumorale ou d'une tumeur de l'ovaire, ainsi que de torsion d'un myome sous-séreux ;

Diagnostic différentiel de pathologie chirurgicale et gynécologique aiguë.

Contre-indications absolues à la laparoscopie :

Choc hémorragique ;

Maladies des systèmes cardiovasculaire et respiratoire au stade de décompensation ;

Coagulation incorrigible ;

Maladies pour lesquelles la position Trendelenburg est inacceptable (conséquences d'un traumatisme crânien, lésions des vaisseaux cérébraux, etc.) ;

Insuffisance hépatique-rénale aiguë et chronique.

Contre-indications relatives à la laparoscopie :

Allergie polyvalente ;

Péritonite diffuse ;

Exprimé processus adhésif après des opérations antérieures sur les organes abdominaux et pelviens ;

Grossesse tardive (plus de 16 à 18 semaines) ;

Fibromes utérins grandes tailles(plus de 16 semaines de grossesse). Contre-indications à la mise en œuvre les interventions laparoscopiques planifiées incluent les maladies infectieuses aiguës et le rhume qui étaient présentes ou souffertes il y a moins de 4 semaines.

Complications de la laparoscopie peut être associé à l'anesthésie et à la réalisation de la manipulation elle-même (plaie grands vaisseaux, traumatisme du tractus gastro-intestinal et du système urinaire, embolie gazeuse, emphysème médiastinal).

La fréquence et la structure des complications dépendent des qualifications du chirurgien et de la nature des interventions réalisées.

Prévention des complications en gynécologie laparoscopique, comprend une sélection minutieuse des patients pour la chirurgie laparoscopique, en tenant compte des contre-indications absolues et relatives ; expérience d'un chirurgien endoscopiste correspondant à la complexité de l'intervention chirurgicale.

Échographie

Ultrason les organes génitaux internes sont l'une des méthodes de recherche supplémentaires les plus informatives en gynécologie.

Un échogramme (image visuelle) est une image de l'objet étudié dans une certaine section. L'image est enregistrée dans une échelle gris-blanc. Pour interpréter correctement les échogrammes, vous devez connaître certains termes acoustiques. Les principaux concepts nécessaires à l'interprétation des résultats échographiques sont l'échogénicité et la conductivité sonore.

Échogénicité - Il s'agit de la capacité de l'objet étudié à réfléchir les ultrasons. Les formations peuvent être anéchoïques, faibles, moyennes et échogénicité accrue, ainsi que hyperéchogène. L'échogénicité du myomètre est considérée comme l'échogénicité moyenne. Anéchoïque ils appellent des objets qui transmettent librement une onde ultrasonore (liquide dans la vessie, kystes). Un obstacle à la conduction des ondes ultrasonores dans les milieux liquides est appelé hypoéchogène(kystes avec suspension, sang, pus). Structures denses - telles que les os, les calcifications et les gaz - hyperéchogène; sur l'écran du moniteur, ils ont une image écho-positive (blanche). Les structures anéchoïques et hypoéchogènes sont écho-négatives (noires, grises). Conductivité sonore reflète la capacité des ultrasons à se propager en profondeur. Ils ont la plus grande conductivité sonore formations liquides, ils facilitent grandement la visualisation des structures anatomiques situées derrière eux. Cet effet acoustique est utilisé dans le scanner abdomino-pelvien avec une vessie pleine. En plus des capteurs abdominaux, des capteurs vaginaux sont utilisés. Ils ont une plus grande résolution et sont aussi proches que possible de l'objet d'étude, mais une visualisation complète de certaines formations n'est pas toujours possible. En gynécologie pédiatrique, en plus des capteurs abdominaux, des capteurs rectaux sont utilisés.

La technique échographique consiste à évaluer la localisation de l'utérus, sa taille, son contour externe et sa structure interne. La taille de l'utérus est soumise à des fluctuations individuelles et est déterminée par un certain nombre de facteurs (âge, nombre de grossesses précédentes, phase du cycle menstruel). La taille de l'utérus est déterminée par balayage longitudinal (longueur et épaisseur), la largeur est mesurée par balayage transversal. Chez les femmes en bonne santé en âge de procréer, la longueur moyenne de l'utérus est de 52 mm (40-59 mm), l'épaisseur de 38 mm (30-42 mm) et la largeur du corps utérin de 51 mm (46-62 mm). La longueur du col varie de 20 à 35 mm. Après la ménopause, on observe une diminution de la taille de l'utérus. L'échogénicité du myomètre est moyenne, la structure est fine. Structure utérine moyenne correspond à deux couches combinées de l'endomètre ; lors d'un balayage longitudinal, il est désigné comme écho utérin médian (écho M). Pour clarifier l'état de l'endomètre, l'épaisseur de l'écho M, la forme, l'échogénicité, la conductivité sonore et les signaux d'écho supplémentaires dans la structure sont importants. Normalement, avec un cycle menstruel diphasique durant la 1ère semaine du cycle menstruel, l'échostructure de l'endomètre est homogène, avec une faible échogénicité. Le 11-14ème jour du cycle

l'épaisseur de l'écho M peut augmenter jusqu'à 0,8-1,0 cm ; dans ce cas, la zone d'échogénicité accrue acquiert une structure spongieuse. Dans la phase de sécrétion tardive (la dernière semaine avant les règles), l'épaisseur de la zone échogène augmente jusqu'à 1,5 cm.

Pendant la menstruation, l'écho M n'est pas clairement défini ; une expansion modérée de la cavité utérine avec des inclusions hétérogènes est détectée. Après la ménopause, l'écho M est linéaire (3-4 mm) ou ponctuel.

L'échographie peut être une méthode supplémentaire lors de l'examen des patients présentant une pathologie cervicale ; elle permet d'évaluer l'épaisseur et la structure de la membrane muqueuse du canal cervical et d'identifier les inclusions pathognomoniques d'un polype cervical. De plus, l'échographie fournit des informations supplémentaires sur la taille, la structure du col, les caractéristiques de l'apport sanguin (avec cartographie Doppler numérique et Doppler pulsé), l'état du paramètre et parfois des ganglions lymphatiques pelviens.

Les ovaires sur les échogrammes sont définis comme des formations de forme ovoïde, d'échogénicité moyenne, avec de petites inclusions hypoéchogènes (follicules) d'un diamètre de 2-3 mm. Jusqu'à 10 follicules sont identifiés le long de la périphérie des ovaires. Seuls les follicules antraux sont visualisés. Avec l'échographie dynamique, vous pouvez retracer le développement du follicule dominant, enregistrer l'ovulation et le stade de formation du corps jaune. Selon la phase du cycle menstruel, le volume des ovaires varie de 3,2 à 12,3 cm 3. Avec l'apparition de la postménopause, le volume des ovaires diminue jusqu'à 3 cm 3 la 1ère année de la ménopause, leur structure devient homogène et l'échogénicité augmente. Une augmentation de volume et un changement de structure peuvent indiquer un processus pathologique dans les ovaires.

Récemment, l'étude de la circulation sanguine dans l'utérus et les ovaires en utilisant le scanner vaginal en combinaison avec Doppler couleur et Dopplerographie(DG). Le flux sanguin intra-organique reflète changements physiologiques, survenant dans l'utérus et les ovaires au cours du cycle menstruel, ainsi que la nouvelle formation de vaisseaux sanguins lorsqu'un processus tumoral se produit. Pour évaluer les paramètres du flux sanguin dans les vaisseaux pelviens, des indicateurs sont calculés à partir de courbes avec les valeurs maximales des vitesses systolique et diastolique : indice de résistance (RI), indice de pulsatilité (PI), rapport systolique-diastolique (S/D). Un écart des valeurs absolues par rapport aux indicateurs normatifs peut indiquer un processus pathologique. Dans les tumeurs malignes, l'indicateur le plus informatif du flux sanguin est l'IR, qui tombe en dessous de 0,4.

Les avantages de l’échographie tridimensionnelle (3D) sont la possibilité d’obtenir des images dans trois plans, ce qui n’est pas disponible avec l’échographie conventionnelle. L'échographie 3D permet une évaluation plus détaillée de la structure interne de l'objet étudié et de son lit vasculaire dans trois projections perpendiculaires entre elles.

L'échographie peut augmenter considérablement le contenu de l'information hydrosonographie (GHA). La technique HSG repose sur l'introduction d'un agent de contraste dans la cavité utérine, qui crée une fenêtre acoustique ; cela permet d'être plus précis

déterminer les changements structurels dans les processus pathologiques de l'utérus, les malformations de l'utérus, etc.

Indications d'utilisation de la méthode

I. Infertilité.

Infertilité tubaire :

Niveau d'occlusion des trompes (sections interstitielles, ampullaires, fimbriales) ;

Degré d'occlusion (occlusion complète, sténose) ;

État de la paroi de la trompe de Fallope (épaisseur, relief interne).

Facteur péritonéal d’infertilité :

La nature des adhérences (éloignées, arachnoïdiennes, linéaires, etc.) ;

Degré de processus adhésif.

Facteur utérin :

Synéchies intra-utérines ;

Corps étranger (contraceptif intra-utérin - DIU, calcification, matériel de suture) ;

Malformations de l'utérus ;

Processus hyperplasiques de l'endomètre (polypes, hyperplasie glandulaire kystique de l'endomètre);

Adénomyose ;

Fibromes utérins.

II. Pathologie intra-utérine.

Processus hyperplasiques de l'endomètre :

Polypes de l'endomètre ;

Hyperplasie glandulaire de l'endomètre kystique.

Adénomyose :

Forme diffuse ;

Forme focale ;

Forme nodale.

Fibromes utérins:

Évaluation de l'état de l'endomètre s'il est impossible de différencier clairement la cavité utérine ;

Diagnostic différentiel des petits fibromes utérins et des polypes de l'endomètre ;

Spécification du type fibromes sous-muqueux utérus;

Évaluation de la perméabilité de la partie interstitielle de la trompe de Fallope dans les fibromes utérins interstitiels et interstitiels-sous-séreux ;

Évaluation de la topographie des fibromes utérins interstitiels-sous-séreux par rapport à la cavité avant myomectomie.

Synéchies intra-utérines :

Localisation (inférieur, moyen, tiers supérieur cavité utérine, zone des trompes de Fallope) ;

Caractère (unique ou multiple, grossier ou subtil).

Malformations utérines :

Utérus en selle ;

Utérus bicorne ;

Duplication complète de l'utérus ;

Partitions dans l'utérus (complètes, incomplètes);

Corne vestigiale dans l'utérus. Contre-indications

Grossesse possible (utérine et extra-utérine).

Maladies inflammatoires des organes pelviens (y compris signes échographiques d'hydrosalpinx).

Indicateurs du degré III-IV de pureté d'un frottis vaginal.

L'HSG est réalisée en ambulatoire ou en milieu hospitalier, dans le respect de conditions aseptiques et antiseptiques.

Chez les patientes suspectées d'une pathologie intra-utérine, ainsi qu'en présence de saignements utérins, l'HSG est réalisée sans tenir compte de la phase du cycle menstruel. Il est conseillé de recommander une étude pour clarifier l'état de perméabilité des trompes de Fallope au plus tard le 5-8ème jour du cycle menstruel.

L'étude est réalisée en présence de frottis de degré de pureté I-II provenant du vagin et du canal cervical.

Une prémédication avant HSG est réalisée chez les patients souffrant d'infertilité pour soulager l'anxiété, réduire la douleur et également éliminer les spasmes réflexes des trompes de Fallope.

Un cathéter intra-utérin est installé après exposition du col à l'aide d'un spéculum vaginal. Pour faire passer le cathéter à travers l’orifice interne de l’utérus, une fixation du col avec une pince à balle est nécessaire. Le cathéter est transporté dans la cavité utérine jusqu'au fond ; lors de l'utilisation de cathéters à ballonnet, le ballon est fixé au niveau ; pharynx interne. Après l'insertion et l'installation du cathéter intra-utérin, les pinces à balles et les miroirs sont retirés ; une échographie transvaginale est réalisée.

Comme produit de contraste, il est possible d'utiliser des milieux liquides stériles (solution de chlorure de sodium à 0,9 %, solution de Ringer*, solution de glucose* 5 %) à une température de 37 °C. Le volume de produit de contraste injecté peut varier en fonction du type de cathéter utilisé (ballon ou non-ballon) et du but de l'étude. Pour évaluer la pathologie intra-utérine, 20 à 60 ml d'agent de contraste sont nécessaires. Pour diagnostiquer le facteur tubo-péritonéal d'infertilité en l'absence d'écoulement de liquide inversé, il suffit d'injecter 80 à 110 ml, et lors de l'utilisation de cathéters sans ballon, le volume de solution injectée de chlorure de sodium à 0,9 % (isotonique) augmente plusieurs fois et peut contenir de 300 à 500 ml.

L'alimentation automatique en liquide est réalisée à l'aide d'un endomat (Storz, Allemagne), qui assure son approvisionnement continu à un débit de 150-200 ml/min sous une pression constante de 200-300 mm Hg. Pour de petits volumes de solution isotonique de chlorure de sodium administrée, les seringues Janet peuvent être utilisées.

La durée de l'étude pour la pathologie intra-utérine est de 3 à 7 minutes, pour l'étude de la perméabilité des trompes de Fallope - de 10 à 25 minutes.

Méthodes de recherche aux rayons X

Les méthodes de recherche aux rayons X sont largement utilisées en gynécologie.

Hystérosalpingographie utilisé (actuellement - rarement) pour déterminer la perméabilité des trompes de Fallope, identifier les changements anatomiques dans la cavité utérine, les adhérences dans l'utérus et le bassin. Des agents de contraste hydrosolubles sont utilisés (Verotrast, Urotrast, Verotrast, etc.). Il est conseillé de réaliser l'étude le 5-7ème jour du cycle menstruel (cela réduit la fréquence des résultats faussement négatifs).

Examen aux rayons X du crâne utilisé pour le diagnostic des maladies neuroendocrines. L'examen radiologique de la forme, de la taille et des contours de la selle turcique - le lit osseux de l'hypophyse - permet de diagnostiquer une tumeur hypophysaire (ses signes : ostéoporose ou amincissement des parois de la selle turcique, symptôme de doubles contours). Des impressions numériques pathologiques sur les os de la voûte crânienne et un schéma vasculaire prononcé indiquent une hypertension intracrânienne. Si une tumeur de l'hypophyse est suspectée sur la base d'un examen aux rayons X, une tomodensitométrie du crâne est réalisée.

Tomodensitométrie(CT) - une variante de l'examen radiologique qui permet d'obtenir une image longitudinale de la zone étudiée, des coupes dans le plan sagittal, frontal ou dans n'importe quel plan donné. La tomodensitométrie fournit une représentation spatiale complète de l'organe étudié, du foyer pathologique et des informations sur la densité d'une certaine couche, permettant ainsi de juger de la nature de la lésion. Avec la tomodensitométrie, les images des structures étudiées ne se chevauchent pas. La tomodensitométrie permet de différencier l'image des tissus et organes par coefficient de densité. La taille minimale du foyer pathologique déterminée par tomodensitométrie est de 0,5 à 1 cm.

En gynécologie, le scanner n'a pas montré cela large application, comme en neurologie et en neurochirurgie. La tomodensitométrie de la région sella reste la principale méthode de diagnostic différentiel de l'hyperprolactinémie fonctionnelle et de l'adénome hypophysaire sécrétant de la prolactine.

Imagerie par résonance magnétique(IRM) est basé sur le phénomène de résonance magnétique nucléaire, qui se produit lorsqu'il est exposé à des champs magnétiques constants et à des impulsions électromagnétiques dans la gamme des radiofréquences. L'absorption d'énergie est utilisée pour obtenir des images en IRM. Champ électromagnétique atomes d'hydrogène du corps humain placés dans un champ magnétique puissant. Le traitement du signal informatique vous permet d'obtenir une image d'un objet dans n'importe quel plan spatial.

L'innocuité de la méthode est due au fait que les signaux de résonance magnétique ne stimulent aucun processus au niveau moléculaire.

Par rapport aux autres par des méthodes de rayonnement L'IRM présente de nombreux avantages (absence de rayonnements ionisants, possibilité d'obtenir simultanément plusieurs coupes de l'organe étudié).

Etudes cytogénétiques

Les conditions pathologiques du système reproducteur peuvent être causées par des anomalies chromosomiques, des mutations génétiques et une prédisposition héréditaire à la maladie.

Les études cytogénétiques sont réalisées par des généticiens. Les indications de telles études comprennent l'absence et le retard du développement sexuel, le développement anormal des organes génitaux, l'aménorrhée primaire, les fausses couches récurrentes à court terme, l'infertilité et les troubles de la structure des organes génitaux externes.

Les marqueurs d'anomalies chromosomiques sont de multiples anomalies du développement somatique et des dysplasies, souvent effacées, ainsi que des modifications de la chromatine sexuelle, qui sont déterminées dans les noyaux des cellules de l'épithélium superficiel de la membrane muqueuse de la surface interne de la joue, retirées avec une spatule (test de dépistage). Diagnostic final les anomalies chromosomiques ne peuvent être déterminées que sur la base de la détermination du caryotype.

Les indications de l'examen du caryotype sont des écarts dans la quantité de chromatine sexuelle, une petite taille, des anomalies du développement somatique multiples et souvent effacées et une dysplasie, ainsi que des malformations, des déformations multiples ou des fausses couches spontanées en début de grossesse dans des antécédents familiaux.

La détermination du caryotype est une condition indispensable pour examiner les patients atteints de dysgénésie gonadique.

Sondage de l'utérus

Il s'agit d'une méthode de diagnostic invasive (Fig. 1.6), utilisée pour établir la position et la direction de la cavité utérine, sa longueur immédiatement avant d'effectuer des opérations mineures. Le sondage de l'utérus est effectué dans une petite salle d'opération. L'étude est contre-indiquée si une grossesse souhaitée est suspectée.

Ponction abdominale à travers le cul-de-sac vaginal postérieur

La ponction indiquée (Fig. 1.7) est réalisée lorsqu'il est nécessaire de déterminer la présence ou l'absence de liquide libre (sang, pus) dans la cavité pelvienne. La manipulation est réalisée en salle d'opération sur un fauteuil gynécologique sous anesthésie locale Solution à 0,25% de procaïne (Novocaïne*) ou anesthésie intraveineuse. Après avoir traité les organes génitaux externes et le vagin avec un désinfectant et exposé la partie vaginale du col avec des miroirs, saisissez la lèvre arrière avec une pince à balle et tirez-la vers l'avant. Ensuite, une aiguille de 10 à 12 cm de long, fermement placée sur une seringue de 5 à 10 ml, est insérée dans le fornix postérieur strictement sous le col, strictement le long de la ligne médiane, à l'endroit où se trouvaient les « pâteux », les fluctuations, les aplatissements ou les saillies. déterminé par palpation. L'aiguille doit pénétrer jusqu'à une profondeur de 2 à 3 cm parallèlement à la surface postérieure de l'utérus. En retirant lentement le piston, pompez le contenu de l'espace perforé dans la seringue. Déterminer le caractère, la couleur, la transparence de

Riz. 1.6. Méthodes de diagnostic invasives. Sondage de l'utérus. Artiste A.V. Evseev

Riz. 1.7. Ponction abdominale à travers le fornix postérieur. Artiste A.V. Evseev

obtenu ponctué. Un examen bactérioscopique ou cytologique des frottis est réalisé ; parfois, ils font une étude biochimique.

En pratique gynécologique, la ponction du fornix postérieur est utilisée pour les maladies inflammatoires des annexes utérines (hydrosalpinx, pyosalpinx, formation tubo-ovarienne purulente), les formations de rétention des ovaires. Il est conseillé d'effectuer cette manipulation sous contrôle échographique.

Biopsie par aspiration

Effectué pour obtenir des tissus pour un examen microscopique. Le contenu de la cavité utérine est aspiré à l'aide d'un embout fixé à une seringue ou d'un instrument spécial « pipel ».

Examen des enfants atteints de maladies gynécologiques

L'examen des enfants atteints de maladies gynécologiques diffère à bien des égards de l'examen des adultes.

Les enfants, en particulier lorsqu'ils consultent un gynécologue pour la première fois, éprouvent de l'anxiété, de la peur, de la maladresse et des désagréments liés à l'examen à venir. Tout d'abord, vous devez établir le contact avec l'enfant, le calmer et gagner la faveur et la confiance de la fille et de ses proches. Il est préférable d'avoir une conversation préalable avec la mère en l'absence de l'enfant. Il faut donner à la mère la possibilité de parler de l'évolution de la maladie chez sa fille, puis poser des questions complémentaires. Après cela, vous pourrez demander à la fille.

L'examen général des filles commence par la clarification des plaintes, de l'histoire de la vie et de la maladie. Il est nécessaire de prêter attention à l'âge, à la santé des parents, au déroulement de la grossesse et de l'accouchement de la mère liés à la fille examinée, et de déterminer soigneusement les maladies dont souffre l'enfant pendant la période néonatale, à un âge précoce et ultérieur. . On note la réaction générale du corps de la fille à des maladies antérieures (température, sommeil, appétit, comportement, etc.). Ils découvrent également les conditions de vie, l'alimentation, la routine quotidienne, le comportement en équipe, les relations avec les pairs.

Une attention particulière doit être portée à la période de la puberté : formation de la fonction menstruelle, pertes vaginales non associées aux menstruations.

Un examen objectif d'une fille commence par la détermination des principaux indicateurs de développement physique (taille, poids corporel, tour de poitrine, dimensions pelviennes). Effectuez ensuite examen général par les organes et les systèmes. Ils évaluent l'apparence, le poids, la taille, le développement sexuel, prêtent attention à la peau, à la nature de la croissance des cheveux, au développement du tissu adipeux sous-cutané et des glandes mammaires.

Un examen particulier est réalisé selon le plan suivant : examen et évaluation de l'évolution des caractères sexuels secondaires ; examen, palpation et percussion de l'abdomen, si une grossesse est suspectée - auscultation ; examen des organes génitaux externes, de l'hymen et de l'anus ; vaginoscopie; examen recto-abdominal. Si un corps étranger vaginal est suspecté, un examen recto-abdominal est d'abord réalisé, puis une vaginoscopie.

Avant l’examen, il est nécessaire de vider les intestins (lavement nettoyant) et la vessie. Les jeunes filles (jusqu'à 3 ans) sont examinées sur une table à langer, les filles plus âgées - sur une chaise gynécologique pour enfants dont la profondeur peut être modifiée. Lors de l'examen des filles en ambulatoire, ainsi qu'au cours du primaire

l'examen à l'hôpital nécessite la présence de la mère ou de l'un des parents les plus proches.

Lors de l'examen des organes génitaux externes, la nature de la croissance des cheveux est évaluée (pour le type féminin - une ligne de croissance des cheveux horizontale ; pour le type masculin - sous la forme d'un triangle avec une transition vers ligne blanche abdomen et intérieur des cuisses), la structure du clitoris, des grandes et petites lèvres, l'hymen, leur couleur, la couleur de la muqueuse de l'ouverture vaginale, les écoulements des voies génitales. Un clitoris en forme de pénis associé à une pilosité de type masculin pendant l'enfance indique un syndrome androgénital congénital (SCA) ; la croissance du clitoris au cours de la puberté indique une forme incomplète de féminisation testiculaire ou de tumeur virilisante des gonades. Un hymen « juteux », un gonflement de la vulve, des petites lèvres et leur couleur rose à tout âge indiquent un hyperestrogénie. Avec l'hypoestrogénie, les organes génitaux externes sont sous-développés, la membrane muqueuse de la vulve est fine, pâle et sèche. Avec l'hyperandrogénie pendant la puberté, on note une hyperpigmentation des grandes et petites lèvres, une croissance des poils de type masculin et un léger élargissement du clitoris.

Vaginoscopie - examen du vagin et du col de l'utérus à l'aide dispositif optique, urétroscope combiné et spéculums vaginaux pour enfants avec lumières. La vaginoscopie est pratiquée sur des filles de tout âge ; il permet de connaître l'état de la muqueuse vaginale, la taille, la forme du col et du pharynx externe, la présence et la gravité du symptôme « pupille », les processus pathologiques du col de l'utérus et du vagin, la présence d'un corps étranger, et les défauts de développement.

La vaginoscopie pour les filles en période « neutre » est réalisée avec un urétroscope combiné utilisant des tubes cylindriques de différents diamètres avec un obturateur. Pendant la puberté, le vagin et le col de l’utérus sont examinés à l’aide de spéculums vaginaux pédiatriques équipés de lumières. Le choix de la sonde urétroscopique et du spéculum vaginal pédiatrique dépend de l’âge de l’enfant et de la structure de l’hymen.

Examen recto-abdominal bimanuel produit pour toutes les filles atteintes de maladies gynécologiques. L'examen bimanuel lors de l'examen de jeunes enfants doit être effectué avec le petit doigt, lors de l'examen de filles plus âgées - avec l'index ou le majeur, qui est protégé par le bout du doigt lubrifié à la vaseline. Le doigt est inséré lorsque le patient fait un effort.

Un toucher rectal révèle l'état du vagin : présence d'un corps étranger, tumeur, accumulation de sang ; L'examen bimanuel détermine l'état de l'utérus, des appendices, des tissus et des organes adjacents. Lors de la palpation de l'utérus, sa position, sa mobilité, sa douleur, le rapport entre les tailles du col et du corps de l'utérus et la gravité de l'angle entre eux sont examinés.

La détection d'une hypertrophie ovarienne unilatérale, en particulier à la veille des règles, est une indication d'un réexamen obligatoire après la fin des règles.

Chez les jeunes enfants (jusqu'à 3-4 ans) présentant des lésions génitales et chez les filles plus âgées si une tumeur au bassin est suspectée, un examen recto-abdominal est réalisé sous anesthésie.

Lors de l'examen des filles, il est nécessaire de respecter scrupuleusement les règles d'asepsie et d'antisepsie en raison de la forte susceptibilité des organes génitaux des enfants à l'infection. Après avoir terminé l'examen externe et interne, les organes génitaux externes et le vagin sont traités avec une solution de furatsiline (1: 5000). Si la peau de la vulve est irritée, lubrifiez-la avec une pommade streptocide ou de la vaseline stérile.

De plus, selon la nature de la maladie, sont utilisés : méthodes supplémentaires recherche.

Méthodes de diagnostic fonctionnel et études hormonales(décrits ci-dessus) sont utilisés chez les patients atteints saignement juvénile, avec une pathologie de la puberté et avec une suspicion de tumeurs ovariennes hormonalement actives.

Sondage du vagin et de la cavité utérine indiqué pour le diagnostic de malformations, de corps étrangers, en cas de suspicion d'hémato ou de pyomètre.

Curetage diagnostique séparé de la membrane muqueuse du corps utérin avec hystéroscopie indiqué à la fois pour arrêter les saignements utérins et à des fins de diagnostic en cas de saignements peu abondants et prolongés chez les patientes dont la maladie dure plus de 2 ans et en cas d'inefficacité du traitement symptomatique et hormonal. Le curetage diagnostique est réalisé sous masque de courte durée ou sous anesthésie intraveineuse. Le col est exposé dans des spéculums pour enfants dotés d'un système d'éclairage. Les dilatateurs Hegar sont insérés dans le canal cervical jusqu'à ? 8-9, le grattage de l'endomètre se fait avec une petite curette (? 2, 4). Lorsque le curetage diagnostique est effectué correctement, l'intégrité de l'hymen n'est pas endommagée.

Méthodes endoscopiques (hystéroscopie, laparoscopie) ne diffèrent pas de ceux des adultes.

Examen échographique des organes génitaux internes. L'échographie pelvienne est largement utilisée en raison de sa sécurité, de son indolore et de la possibilité d'une surveillance dynamique. L'échographie permet de diagnostiquer les malformations génitales, les tumeurs ovariennes et autres maladies gynécologiques.

Chez les filles, l'utérus est normalement visualisé par échographie comme une formation dense avec de multiples structures d'écho linéaires et pointillées, en forme d'ovoïde allongé et située au centre du petit bassin derrière la vessie. En moyenne, la longueur de l'utérus chez les enfants âgés de 2 à 9 ans est de 31 mm, de 9 à 11 ans - 40 mm, de 11 à 14 ans - 51 mm. Chez les filles de plus de 14 ans, la longueur de l'utérus est en moyenne de 52 mm.

Les ovaires des filles en bonne santé jusqu'à 8 ans sont situés à l'entrée du petit bassin et ce n'est qu'à la fin de la 1ère phase de la puberté qu'ils descendent plus profondément dans le petit bassin, à côté de ses parois, et sont visualisés sous forme de formations ellipsoïdales. avec une structure plus délicate que l'utérus. Le volume des ovaires chez les enfants âgés de 2 à 9 ans est en moyenne de 1,69 cm 3, de 9 à 13 ans - 3,87 cm 3, chez les filles de plus de 13 ans - 6,46 cm 3.

Méthodes de recherche aux rayons X et au radiocontraste

En gynécologie pédiatrique, comme chez l'adulte, l'examen radiographique du crâne et extrêmement rarement (selon des indications strictes) l'hystérosalpingographie sont utilisés. Elle est réalisée à l'aide d'un embout spécial petit enfant en cas de suspicion de tuberculose génitale ou en cas d'anomalie dans le développement des organes génitaux chez les filles de plus de 14-15 ans.

D'une grande importance Examen aux rayons X mains, qui est effectuée pour déterminer l'âge osseux et le comparer avec les données du passeport. Il existe des tableaux spécialement conçus qui indiquent le moment et la séquence d'apparition des noyaux d'ossification et de fermeture des zones de croissance en fonction de l'âge.

Chez l'enfant, comme chez l'adulte, la tomodensitométrie et l'IRM sont utilisées pour le diagnostic différentiel. Chez les jeunes enfants, des études sont menées sur l'utilisation de médicaments parentéraux pour le sommeil.

Pour réaliser une hystérosalpingographie, une hystéroscopie, un curetage diagnostique et une laparoscopie, une tomodensitométrie et une IRM, il est nécessaire d'obtenir le consentement des parents de la jeune fille, qui doit être enregistré dans les antécédents médicaux.

En plus des méthodes d'examen énumérées, elles sont utilisées pour diagnostiquer un certain nombre de maladies gynécologiques. étude cytogénétique(détermination de la chromatine sexuelle, si indiqué - caryotype). Il est indiqué dans les troubles du développement somatique et sexuel (altération de la différenciation sexuelle, retard du développement sexuel, etc.).

Méthodes de recherche en laboratoire

Matériel pour examen bactérioscopique L'écoulement du tractus génital est prélevé lors de l'examen des organes génitaux. Une étude des pertes vaginales doit être réalisée chez toutes les filles qui demandent de l'aide, une étude des pertes des organes adjacents (urètre, rectum) - selon les indications (par exemple, si une gonorrhée, une trichomonase est suspectée). L'écoulement doit être prélevé avec une sonde rainurée ou un cathéter en caoutchouc. Avant d'insérer l'instrument, essuyez l'ouverture vaginale, l'ouverture urétrale externe et la zone anale avec un coton imbibé d'une solution chaude isotonique de chlorure de sodium. Les instruments de collecte des sécrétions sont insérés dans l'urètre jusqu'à une profondeur d'environ 0,5 cm, dans le rectum jusqu'à une profondeur d'environ 2 à 3 cm et dans le vagin, si possible jusqu'au fornix postérieur. Les résultats de l’étude sont évalués en tenant compte de l’âge de la fille.

Gynécologie : manuel / B. I. Baisova et al. ; édité par G.M. Savelyeva, V.G. Breusenko. - 4e éd., révisée. et supplémentaire - 2011. - 432 p. : je vais.