Pemphigus vrai (acantholytique)

Qu'est-ce que le Pemphigus vera (acantholytique) -

Pemphigus vrai ou acantholytique- dermatose bulleuse, caractérisée par la formation de cloques intraépithéliales sur la peau et/ou les muqueuses inchangées, suite à une acantholyse.

La maladie a une évolution chronique à long terme avec des rémissions de gravité et de durée variables.

Il existe 4 formes cliniques de pemphigus acantholytique :

• vulgaire,
• végétatif,
• en forme de feuille
• séborrhéique (érythémateuse).

Ce qui provoque / Causes du vrai pemphigus (acantholytique) :

Étiologie inconnue. Il existe des théories virales et auto-immunes sur cette maladie. Actuellement, le rôle majeur des processus auto-immuns dans la pathogenèse du véritable pemphigus (acantholytique) a été prouvé.

Pemphigus vulgaire, ou vulgaire, se produit beaucoup plus souvent que les autres formes. Ce sont principalement les hommes et les femmes de 40 à 60 ans qui sont touchés, dans l'enfance et adolescence- très rarement.

Symptômes du vrai pemphigus (acantholytique) :

Le plus souvent, la muqueuse buccale est touchée par un pemphigus ordinaire (vulgaire) (chez 75 % des patients), elle présente donc le plus grand intérêt pour les dentistes. Le pemphigus vulgaire commence presque toujours par des lésions de la membrane muqueuse de la bouche ou du larynx, puis se propage à la peau. Même si la maladie débute par des lésions cutanées, les lésions de la muqueuse buccale sont presque toujours détectées plus tard.

Les lésions de la membrane muqueuse de la bouche et des lèvres accompagnées de pemphigus se caractérisent par la formation de cloques simples à contenu séreux ou hémorragique, ayant une couverture très fine. Grâce à une macération constante dans cavité buccale Les bulles s'ouvrent très rapidement, il est donc extrêmement rare de les voir. En périphérie de l'érosion, on trouve souvent des fragments de pneus à bulles. À la place des cloques, se forment des érosions douloureuses de forme ronde, ovale ou allongée ressemblant à des fissures, qui ne guérissent pas longtemps. Les érosions de couleur rouge vif sont situées sur fond de membrane muqueuse inchangée ou légèrement enflammée. Leurs tailles dans le pemphigus varient - d'une petite abrasion à de grandes surfaces de couleur rouge stagnante. En règle générale, il n'y a pas de plaque à la surface des érosions, ou il peut y avoir une fine couche de plaque fibrineuse facilement amovible. Parfois, au lieu de bulles, des films blancs (graisseux) se forment, après quoi, une fois rejetés, une surface érosive est exposée. Avec l'évolution progressive de la maladie due à l'apparition de nouvelles cloques et à une acantholyse prononcée, le nombre d'érosions et leur taille augmentent. Lorsque les érosions fusionnent, des lésions étendues se forment, couvrant presque toute la membrane muqueuse de la bouche. L'hypersalivation est possible. Le plus souvent, les érosions sont localisées sur la muqueuse des joues (notamment au niveau rétromolaire), surface inférieure langue, palais et plancher de la bouche. Parfois, des lésions surviennent sur la membrane muqueuse des processus alvéolaires, le pli transitionnel, le bas et le lèvres supérieures. Dans ces cas, les érosions s’épithélialisent très lentement, même en cas de prise de fortes doses de corticostéroïdes.

En l'absence de traitement, de nouvelles érosions apparaissent qui, se confondant les unes avec les autres, forment de vastes surfaces érosives sans tendance à cicatriser. La douleur est assez intense, plus intense en mangeant et en parlant. Les érosions s’infectent rapidement, surtout dans une cavité buccale non désinfectée. L’ajout de coccies, de flore fongique et de fusospirochétose aggrave l’état du patient, provoquant une odeur nauséabonde spécifique de la bouche. La salivation s'intensifie. La salive macère les commissures de la bouche, des crevasses douloureuses apparaissent. Sur le bord rouge des lèvres, aux commissures de la bouche, des cloques et des érosions recouvertes de croûtes hémorragiques sont également possibles. Parfois, un enrouement apparaît, indiquant des dommages au larynx.

Les ampoules sur la peau se forment principalement aux endroits de frottement avec les vêtements (ventre, dos, plis inguinaux et etc.). Après ouverture des ampoules, des érosions très douloureuses subsistent sur la peau. Tout contact avec des vêtements, du linge ou des bandages provoque une douleur aiguë et oblige le patient à rester immobile pendant des heures.

Le symptôme de Nikolsky dans le pemphigus est généralement positif. Il en existe trois variétés :

• si vous saisissez le couvercle de la vessie ou la couche supérieure de l'épithélium au bord de l'érosion avec une pince à épiler et tirez, alors 37 Zak. 5491. Yu. M. Maksimovsky décrit le détachement du film épithélial sur la membrane muqueuse et la peau saines, apparemment inchangées. La fine pellicule d'épithélium est très fragile et se coupe facilement avec une pince à épiler ;
• frotter la membrane muqueuse ou la peau inchangée entre les zones touchées entraîne la formation rapide de cloques ou d'érosions ;
• si vous frottez des zones situées loin de la zone touchée, les couches supérieures de l'épithélium se décolleront également. Le deuxième et surtout le troisième type de symptôme de Nikolsky indiquent une augmentation de l’intensité de l’acantholyse.

Avec le pemphigus, outre la peau et les muqueuses de la bouche, d'autres muqueuses (intestins, estomac, œsophage, pharynx), ainsi que les organes internes et le système nerveux central peuvent être touchés.

Le pemphigus se caractérise par une évolution ondulante, les périodes d'exacerbation sont suivies de périodes de rémission, qui surviennent rarement spontanément, généralement après un traitement. En l'absence de délais et traitement nécessaire la maladie progresse régulièrement. Une généralisation rapide des éruptions cutanées sur la peau et la muqueuse buccale est possible, l'état général des patients se détériore, une faiblesse, des malaises, une perte d'appétit, une fièvre jusqu'à 38-39°C et des diarrhées apparaissent ; gonflement des membres inférieurs. L'ajout d'une infection secondaire s'accompagne de cachexie et d'intoxication. Sans traitement, le processus se termine par la mort plusieurs mois après le début de la maladie.

Cependant, en raison de utilisation répandue corticoïdes, de tels cas sont désormais rares. La corticothérapie interrompt l'évolution progressive du pemphigus et une étape de rémission se produit.

Dermatite herpétiforme de Dühring caractérisé par un arrangement sous-épithélial de cloques. Les cloques sont petites, tendues, situées sur un fond gonflé et hyperémique, ont tendance à fusionner, leur formation s'accompagne de brûlures et de démangeaisons. Contrairement au pemphigus, les éruptions cutanées associées à la dermatite de Dühring sont très rarement localisées sur les muqueuses. Le signe de Nikolsky est négatif, les cellules acantholytiques sont absentes. Les ampoules contiennent une teneur importante en éosinophiles et il existe également une éosinophilie dans le sang. Chez les patients atteints de dermatite herpétiforme de Dühring, la sensibilité à l'iode est souvent augmentée.

Dans certains cas, avec pemphigoïde, rouge lichen plan et d'autres maladies kystiques avec la localisation sous-épithéliale des cloques, autour d'elles ou avec des érosions, la couche supérieure de l'épithélium adjacent peut se décoller assez facilement. Dans le même temps, la couverture de la vessie est épaisse et difficile à rompre. Ce symptôme est appelé faux symptôme de Nikolsky ou symptôme de décollement sous-épithélial périfocal.

Le pemphigus bénin non acantholytique de la muqueuse buccale diffère du pemphigus ordinaire par la localisation des vésicules uniquement sur la muqueuse buccale, la localisation sous-épithéliale, la couverture dense des vésicules, souvent à contenu hémorragique, et l'absence de cellules acantholytiques.

Diagnostic du vrai pemphigus (acantholytique) :

Diagnostic diagnostiqué sur la base des manifestations cliniques, du signe de Nikolsky positif, des résultats de l’examen cytologique et de la réaction d’immunofluorescence directe.

L'examen cytologique des frottis ou des grattages du fond des érosions est obligatoire pour le diagnostic du pemphigus. La présence de cellules acantholytiques confirme le diagnostic de pemphigus acantholytique. Les cellules acantholytiques, ou cellules de Tzanck, qui sont des cellules modifiées de la couche épineuse, ont un contour rond et sont plus petites que les cellules normales de la couche épineuse. Le noyau est grand par rapport à la cellule entière, son diamètre est y - y ou supérieur au diamètre de la cellule, coloré en bleu foncé, comporte souvent de 1 à 6 nucléoles clairs ou plus. Le cytoplasme des cellules est de couleur hétérogène : bleu clair autour du noyau et bleu foncé le long de la périphérie. Les cellules acantholytiques sont caractérisées par un polymorphisme de couleur, de taille de cellules et de noyaux. Il existe des cellules multinucléées géantes - des « monstres ». Au plus fort de la maladie, le nombre de cellules acantholytiques et multinucléées augmente fortement. Ils fusionnent en un conglomérat continu de cellules polymorphes. Pendant la rémission et pendant le traitement par corticoïdes, le nombre de cellules acantholytiques diminue.

Le tableau cytologique du pemphigus végétal ne diffère pas de celui du pemphigus vulgaire. Dans le pemphigus séborrhéique, on ne trouve généralement pas de cellules multinucléées; les cellules acantholytiques se trouvent en plus petit nombre, elles sont monomorphes.

Etudes pathohistologiques. Il a été établi que les principaux changements morphologiques du pemphigus acantholytique sont l'acantholyse et l'œdème, entraînant la formation de cloques intraépithéliales. Les connexions entre les cellules de la couche épineuse sont perturbées - phénomène d'acantholyse, à la suite duquel les ponts intercellulaires fondent, des espaces puis des bulles se forment entre les cellules. Le fond de ces cloques, ainsi que par la suite la surface des érosions, sont tapissés principalement de cellules acantholytiques.

• Diagnostic différentiel

Le pemphigus acantholytique (vrai) doit être différencié des autres lésions bulleuses de la muqueuse buccale :

• érythème polymorphe exsudatif ;
• pemphigoïde;
• allergies médicamenteuses;
• forme bulleuse de lichen plan;
• herpéti pour de nombreuses dermatites de Dühring ;
• pemphigus bénin non acantholytique de la muqueuse buccale uniquement.

Le diagnostic différentiel du pemphigus acantholytique avec d'autres maladies accompagnées de formation de cloques repose principalement sur la localisation des cloques par rapport à l'épithélium.

Ainsi, avec l'érythème polymorphe exsudatif, les cloques sont entourées d'une zone d'érythème le long de la périphérie, située sous-épithéliale, le symptôme de Nikolsky est négatif. De plus, l'érythème polymorphe exsudatif se caractérise par un début aigu, des rechutes saisonnières, une inflammation sévère de la muqueuse buccale et une évolution courte.

Avec la pemphigoïde bulleuse, les cloques sont situées sous l'épithélium, leur couverture est épaisse, donc leur existence est plus longue. La pemphigoïde bulleuse touche le plus souvent les personnes de plus de 60 ans. Le signe de Nikolsky est négatif, aucune cellule acantholytique n'est détectée.

L'anamnèse (informations sur la prise de médicaments) et les résultats des tests d'allergie permettent de distinguer le pemphigus acantholigique de la stomatite allergique médicamenteuse. Après l'arrêt du médicament allergène, la stomatite disparaît rapidement. Les bulles dans la stomatite médicamenteuse sont situées sous l'épithélium, le symptôme de Nikolsky est négatif, il n'y a pas de cellules acantholytiques.

Dans la forme bulleuse du lichen plan, les vésicules sont sous-épithéliales, il n'y a pas d'acantholyse. Il existe de multiples papules autour des cloques ou d’autres zones de la muqueuse buccale, typiques du lichen plan.

Traitement du Pemphigus vera (acantholytique) :

Traitement du pemphigus inclut actuellement les corticostéroïdes, qui constituent le pilier du traitement de cette maladie. Tous les autres médicaments, y compris les cytostatiques, sont utilisés pour éliminer les complications associées à la prise de glucocorticoïdes. Le succès du traitement par les glucocorticoïdes dépend du moment de leur utilisation et de leurs posologies. Plus les doses de corticostéroïdes sont sélectionnées correctement et plus leur utilisation est commencée tôt, plus grandes sont les chances d'obtenir une rémission stable et à long terme de la maladie. Le traitement des patients atteints de pemphigus acantholytique doit être effectué uniquement dans un hôpital spécialisé.

Pour le traitement des patients atteints de pemphigus, la prednisolone, la méthylprednisolone (Metypred, Urbazone), la dexaméthasone (Dexazone), la triamcinolone (Polcortolone, Kenacort) sont prescrites à des doses de charge, qui dépendent de l'état du patient. La prednisolone est prescrite à raison de 60 à 80 (jusqu'à 100) mg/jour, la triamcinolone à 40 à 80 mg/jour, la dexaméthasone à 8 à 10 mg/jour. Les patients prennent des doses de charge aussi élevées jusqu'à ce que la formation de nouvelles cloques s'arrête et que les érosions soient presque complètement épithélialisées, ce qui représente une moyenne de 10 à 15 jours. Après quoi, la dose quotidienne de prednisolone est lentement réduite, d'abord de 5 mg tous les 5 jours, puis ces périodes sont étendues à 7 à 10 jours. Lorsque la dose quotidienne atteint 20 à 30 mg, elle est réduite très soigneusement. Ensuite, la dose quotidienne est réduite jusqu'à ce que la dose quotidienne minimale, dite d'entretien individuelle, qui est administrée en permanence, soit déterminée. Pour la prednisolone, elle est généralement de 2,5 à 5 mg, pour la dexaméthasone de 0,5 à 1 mg, tous les 4 à 5 jours.

L'utilisation à long terme de corticostéroïdes provoque Effets secondaires(augmentation de la pression artérielle et du glucose dans les urines, ostéoporose du tissu osseux, augmentation de la formation de thrombus, etc.). À cet égard, pour réduire les complications liées à la corticothérapie, il est recommandé de limiter la consommation de sel de table et d'eau. Le régime alimentaire doit être principalement composé de protéines et limité en graisses et en glucides. Des préparations de potassium (chlorure de potassium, asparkam), de l'acide ascorbique, des vitamines B, des préparations de calcium, de la thyrocalcitonine sont prescrites en interne.

Avec les glucocorticoïdes, les immunosuppresseurs sont utilisés dans le traitement des patients atteints de pemphigus acantholytique.

Pour le traitement des patients atteints de pemphigus acantholytique la plasmaphérèse et l'hémosorption sont utilisées, ce qui contribue à réduire les effets secondaires des glucocorticoïdes et des cytostatiques, et permet également de réduire leur dose.

Traitement local, visant principalement à prévenir l'infection secondaire des érosions et des ulcères et à accélérer leur épithélisation, comprend des analgésiques sous forme de bains buccaux ; médicaments antiseptiques à des concentrations non irritantes ; applications sur la muqueuse buccale ou lubrification avec des pommades corticostéroïdes. Après chaque repas et avant d'appliquer des pommades contenant des corticostéroïdes, un rinçage avec des solutions tièdes et faibles de permanganate de potassium, 0,25 % de chloramine, 0,02 % de chlorhexidine, etc. est nécessaire. Important Pour assurer une épithélisation rapide des érosions sur la membrane muqueuse, un assainissement minutieux de la cavité buccale est nécessaire. Si le bord rouge des lèvres est touché, les applications et la lubrification sont effectuées avec des pommades contenant des corticostéroïdes et des antibiotiques, ainsi qu'une solution huileuse de vitamine A. Si le pemphigus se complique de candidose, des médicaments antifongiques sont prescrits. Pour accélérer l'épithélisation des érosions et des ulcères de la muqueuse buccale, une thérapie au laser (laser hélium-néon et infrarouge) est indiquée.

Cependant, même avec un traitement approprié et opportun, le pronostic du véritable pemphigus (acantholytique) reste sérieux. Les patients qui longue durée vous prenez des corticostéroïdes et avez besoin d'un traitement en sanatorium ou en centre de villégiature (gastro-intestinal et cardiovasculaire). L'insolation leur est strictement contre-indiquée.

Quels médecins devriez-vous contacter si vous souffrez de Pemphigus vera (acantholytique) :

• Dentiste
• Dermatologue

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Autres maladies du groupe Maladies dentaires et de la cavité buccale :

Etiopathogenèse. Ce sont principalement les femmes âgées de 40 à 60 ans qui sont touchées, mais il est possible que des personnes de tout âge soient touchées. L’étiopathogénie n’est pas entièrement comprise. Rôle important dans le développement de la maladie jouent un rôle dans le dysfonctionnement du cortex surrénalien, les troubles de l'eau, et surtout métabolisme du sel, comme en témoigne une forte baisse une excrétion quotidienne de chlorure de sodium dans l'urine se produit changements dégénératifs dans le cerveau, la moelle épinière et les ganglions intervertébraux, troubles des systèmes enzymatiques. Une théorie prometteuse est que le pemphigus est provoqué par un membre d'un groupe de rétrovirus en présence d'une prédisposition génétique.

La pathogenèse du pemphigus repose sur des processus auto-immuns dont l'essence est la formation d'auto-anticorps dirigés contre la substance intercellulaire cimentante (desmosomes) et les membranes des cellules de la couche épineuse de l'épiderme sous l'influence de modifications de leur structure antigénique, vraisemblablement induit à son tour par une altération de l'ADN nucléaire. Ils sont appelés anticorps « de type pemphigus » ; de par leur nature, ils appartiennent aux IgG et sont détectés dans la réaction d'immunofluorescence directe sous forme de complexes antigène-anticorps fixés aux sites de formation de bulles ; peut être détecté dans l'épiderme d'une peau apparemment non affectée, ainsi que dans le sérum sanguin des patients atteints de pemphigus. Ils déterminent la formation du processus pathohistologique - l'acantholyse - le maillon principal de la pathogenèse du pemphigus ; sous leur influence, la substance intercellulaire se dissout, les desmosomes sont détruits et la capacité des cellules épidermiques à se reproduire est perdue. Selon ce concept, l'acantholyse du pemphigus est primaire et les dommages cellulaires sont secondaires.

Cependant, cette théorie ne peut être acceptée sans réserve. Chez 10 à 25 % des patients atteints de pemphigus, aucun anticorps « de type pemphigus » fixé ou circulant ne peut être détecté. Cependant, des anticorps similaires peuvent être détectés dans le sérum sanguin lorsque brûlures étendues, syndrome de Lyell, toxidermie à la pénicilline, pemphigoïde bulleuse, lupus érythémateux disséminé et autres processus pathologiques. Ces circonstances remettent en question l'idée selon laquelle les anticorps « pemphigus-like » provoquent une acantholyse, malgré leur fixation dans les sites de développement des vésicules chez la grande majorité des patients atteints de pemphigus.

N.-É. Potekaev et al. un nouveau concept de la pathogenèse du pemphigus est étayé, dont la base est le syndrome de déficit régénératif-plastique provoqué par la synthèse incomplète des structures protéiques des kératinocytes non affectés, ce qui conduit à leurs dommages fonctionnels et morphologiques. Ce processus pathologique apparaît initialement dans le noyau des cellules encore dans la couche basale. Dans les cellules épineuses, les modifications croissantes du noyau s'accompagnent de modifications des organites cytoplasmiques, principalement ceux qui sont fonctionnels - les tonofibrilles et les desmosomes associés, jusqu'à leur dissolution, ce qui conduit à la formation d'acantholyse. La cause principale de ces dommages est une diminution de la synthèse d'ARN ADN-dépendant dans les kératinocytes sous l'influence d'une certaine influence (rétrovirus ?) sur l'appareil génétique de la cellule. Ce processus pathologique complexe s'accompagne d'une modification de la composition antigénique des cellules épidermiques, qui conduit à la production d'anticorps « de type pemphigus ». Ainsi, selon ce point de vue, l’acantholyse et la formation d’anticorps « pemphigus-like » sont étape finale la morphogenèse du pemphigus, et non son apparition.

Les maladies auto-immunes du pemphigus sont sans aucun doute importantes dans l'aspect appliqué : la détection d'anticorps « de type pemphigus », notamment fixes, indique la présence de cette maladie, et en fonction du titre d'anticorps circulants et de sa dynamique, on peut prédire l'évolution de la maladie, évaluer les résultats du traitement et y apporter des ajustements.

L'acantholyse est à l'origine d'importants signes diagnostiques différentiels du pemphigus - Nikolsky, Asbo-Hansen, symptômes de «poire», ainsi que l'identification de cellules acantholytiques avec une empreinte de frottis avec une gomme d'étudiant stérile au bas des ampoules (cellules de Tzanck).

Les cellules acantholytiques sont des cellules épineuses modifiées de l'épiderme. Leurs caractéristiques :

1) la taille est plus petite que celle des cellules épineuses normales de l'épiderme, mais le noyau est plusieurs fois plus grand ;

2) les noyaux cellulaires sont intensément colorés ;

3) les cellules contiennent souvent plusieurs noyaux ;

4) 2-3 gros nucléoles se trouvent dans le noyau élargi ;

5) le cytoplasme est basophile et inégalement coloré : autour du noyau il y a une zone bleu clair et le long de la périphérie il y a un bord bleu intense (« bord de concentration ») ;

Les cellules de Tzanck ne constituent pas une caractéristique pathognomonique du vrai pemphigus. Des cellules similaires peuvent être trouvées dans l'herpès simplex et le zona, la varicelle, le pemphigus familial bénin chronique, psoriasis pustuleux et un certain nombre d'autres dermatoses. Néanmoins, méthode cytologique facilite la reconnaissance du pemphigus.

Le pemphigus est une dermatose monomorphe présentant des cloques intraépidermiques.

Il existe plusieurs formes cliniques de pemphigus vrai : vulgaire, végétatif, foliaire, séborrhéique et brésilien.

Pemphigus vulgaire

Le plus commun.

La maladie débute par des lésions de la muqueuse buccale, à savoir le pharynx, facilitées par les maux de gorge, la grippe, l'extraction dentaire et les prothèses. Les cloques sont initialement uniques, ont une fine couverture flasque, qui s'ouvre rapidement avec la formation d'érosions douloureuses rouge vif, le long de la périphérie desquelles des fragments individuels d'épithélium blanchâtre sont visibles. Manger est difficile voire presque impossible en raison de douleurs intenses ; les érosions du bord rouge des lèvres sont recouvertes de croûtes hémorragiques et séreuses. Lorsque le larynx et le pharynx sont touchés, la voix devient rauque. De la bouche - lourd odeur putride. L'état général des patients reste satisfaisant, les éruptions cutanées régressées sont remplacées par de nouvelles.

Le processus localisé dure de plusieurs jours à 3 à 6 mois ou plus, puis la peau est impliquée dans le processus et le processus se généralise, caractérisé par la propagation rapide des éruptions cutanées sur toute la peau. Les bulles peuvent atteindre de grandes tailles - jusqu'à œuf de poule et plus encore, peuvent se confondre, leur pneu est flasque et leur contenu est trouble ou purulent. Les érosions étendues sont bordées de fragments d'épiderme, ont une couleur rouge vif ou rose bleuâtre et sont recouvertes d'un exsudat séreux.

Pendant la généralisation éruptions cutanées il y a une détérioration conditions générales patient : faiblesse, malaise, perte d'appétit, insomnie, fièvre jusqu'à 38-39 degrés, diarrhée, gonflement ; Une infection secondaire se produit, une cachexie, une intoxication et une déshydratation se développent. Sans traitement - la mort. Symptômes positifs de Nikolsky (marginaux et lointains), Asbo-Hansen. Subjectivement – ​​douleur, brûlure, démangeaisons.

Pemphigus végétarien

Elle se caractérise par une prédominance d'éléments végétatifs, c'est-à-dire des excroissances papillomateuses et une évolution plus bénigne. Les bulles se situent également initialement sur la muqueuse buccale, puis principalement autour des ouvertures naturelles et dans les plis cutanés. Lorsque les cloques sont ouvertes, des érosions suintantes rouge vif sont exposées, à leur surface se forme une végétation succulente de couleur rose-rouge, de consistance molle, de 0,1 à 1 cm ou plus de hauteur ; leur surface est recouverte d'une enduit grisâtre, d'écoulements séreux ou purulents et de croûtes. Il y a une odeur nauséabonde.

Subjectivement – ​​douleur et démangeaisons d’intensité variable. L'évolution du pemphigus végétal est plus longue que celle du pemphigus vulgaire ; il peut y avoir des rémissions à long terme (plusieurs mois ou années). Le signe de Nikolsky est positif à proximité des lésions.

Pemphigus foliacé (exfoliatif)

Il est moins commun vulgaire, mais plus souvent végétatif. Les muqueuses, à de rares exceptions près, ne sont pas touchées.

Les caractéristiques sont de petites cloques plates avec une enveloppe fine et flasque qui apparaissent sur un fond érythémateux. Les érosions superficielles sont de couleur rose-rouge, superficielles avec un écoulement séreux abondant, qui sèche en croûtes lamellaires. De fines croûtes lamellaires ressemblent à des feuilles de papier, d'où le nom de cette dermatose. Habituellement, les croûtes ne sont pas rejetées, mais sont superposées et des formations stratifiées massives se forment.

En plus des cloques, les éléments primaires peuvent être des papules squameuses et des taches rose-rouge.

On observe souvent une propagation rapide du processus sur l'ensemble de la peau avec l'apparition d'une érythrodermie exsudative : la peau atteinte est hyperémique de manière diffuse, gonflée et infiltrée, couverte de cloques flasques, d'érosions suintantes, de squames hyperkératosiques et de croûtes en couches. Souvent, les cheveux tombent et les ongles sont arrachés.

Le symptôme de Nikolsky est nettement positif. Subjectivement – ​​démangeaisons, car dans le sang – éosinophilie jusqu'à 40 % ou plus, douleur. Le cours est long - 2 à 5 ans ou plus.

Pemphigus érythémateux (séborrhéique, syndrome de Senir-Usher)

Elle commence généralement par des lésions au visage ou au cuir chevelu, suivies d'une propagation à la poitrine, à la zone interscapulaire, aux grands plis et à d'autres zones de la peau. Les muqueuses et la conjonctive des yeux sont rarement touchées.

Initialement, des plaques rose-rouge d'un diamètre de 2 à 5 cm avec des limites claires, des contours arrondis ou irréguliers apparaissent. Leur surface peut être recouverte soit d'écailles sèches, d'épines molles au verso, soit de croûtes grasses brun jaunâtre, après quoi, après pelage, des érosions suintantes sont exposées. Les cellules de Tzanck « + » sont identifiées. La partie centrale des plaques est enfoncée et la partie périphérique est bordée par une frange d'épiderme exfoliant.

Le symptôme de Nikolsky est positif, marginal. Au fil du temps, après 2-3 semaines, ou 2-3 ans ou plus, des cloques apparaissent, comme dans le cas du pemphigus vulgaire ou du pemphigus foliacé, ce qui peut conduire à la transformation du pemphigus séborrhéique en ces formes. L'exacerbation et la transformation du pemphigus sont provoquées par l'insolation.

Le pemphigus brésilien (tropical) est une variante du pemphigus foliacé que l'on trouve dans le sud-ouest du Brésil et dans les pays voisins.

Le diagnostic différentiel du pemphigus vrai est réalisé avec : la dermatite herpétiforme de Dühring, la pemphigoïde bulleuse de Lever, le syndrome de Lyell, l'eczéma séborrhéique.

Régime, riche en vitamines et des protéines, avec une forte limitation des glucides, des graisses et du sel de table.

1. Le médicament principal est les hormones corticostéroïdes. La prednisolone reste le médicament de choix. La dose initiale est de 120 à 180 mg/jour ou plus. Extrêmement malade dans un état grave La thérapie par impulsions est indiquée - 1 000 mg de prednisolone par jour par voie intraveineuse une fois. Avec la dose correcte, l'effet thérapeutique (pas de nouvelles ampoules, les érosions guérissent bien) se produit aux jours 10 à 14, puis une réduction progressive (pour éviter le syndrome de sevrage) de l'hormone commence de 2,5 à 5,0 mg tous les 3 à 5 jours.

Lorsque la dose quotidienne atteint 20 à 30 mg, une réduction supplémentaire afin d'éviter une rechute de la maladie doit être effectuée avec une grande prudence jusqu'à une dose d'entretien de 5,0 à 2,5 mg.

En plus de la prednisolone, la triamcinolone, le medipred, la dexaméthasone et d'autres médicaments hormonaux sont utilisés. Le nombre de leurs comprimés est équivalent au nombre de comprimés de prednisolone.

Il faut rappeler les complications de la corticothérapie : développement du syndrome d'Itsenko-Cushing, obésité, diabète stéroïdien, pathologie érosive et ulcéreuse du tractus gastro-intestinal, hypertension, insomnie, psychose aiguë, infarctus du myocarde. L'angiopathie systémique occupe une place particulière parmi les complications de l'hormonothérapie. Sa manifestation cutanée est une peau « corticoïde » : subatrophie, peau sèche, tendance prononcée à l'apparition de taches hémorragiques sur celle-ci en réponse à une irritation mécanique.

Chez les patients présentant un véritable pemphigus, afin d'éviter les effets secondaires de l'hormonothérapie, il est nécessaire d'examiner analyse générale test sanguin, test d'urine général, test de glycémie, test de selles pour sang occulte, surveillance quotidienne de la tension artérielle, si nécessaire, consultation d'un thérapeute et de spécialistes apparentés.

2. Sels de potassium (jusqu'à 3 g par jour) : panangin, asparkam, orotate de potassium. Ils sont nécessaires au maintien du fonctionnement du muscle cardiaque et au rétablissement de l’équilibre hydrique et électrolytique. Les produits comprennent des pommes de terre au four.

3. Sels de calcium sous forme de chlorure de calcium par voie intraveineuse, de gluconate de calcium par voie intramusculaire, de pantothénate de calcium par voie orale pour prévenir l'ostéoporose.

4. Antibiothérapie pour prévenir les infections secondaires.

5. Antihistaminiques, médicaments hyposensibilisants.

6. Thérapie vitaminique.

7. Hémodèse et autres substituts sanguins pour normaliser l'équilibre hydrique et électrolytique et soulager la déshydratation.

8. Les agents cytostatiques sont prescrits en complément de la corticothérapie, notamment dans les cas graves de pemphigus : méthotrexate, azathioprine, etc. La durée de leur utilisation dépend de l'effet thérapeutique. Méthotrexate – administré par voie intramusculaire à raison de 25 mg une fois par semaine ; pour une cure de 6 à 8 injections. Le nombre de cures et les intervalles entre elles sont déterminés par la gravité du processus cutané ou en comprimés selon Vanstein : 25 mg une fois par semaine en 3 prises.

Complications lors du traitement par cytostatiques : ulcération de la muqueuse gastro-intestinale, dysfonctionnement du foie, des reins et du pancréas, hématopoïèse, alopécie. Indications pour leur annulation : leucopénie inférieure à 4,109, diminution de l'hématocrite de 10 % ou plus, diarrhée, ulcères gastro-intestinaux frais.

9. Stéroïdes anabolisants (retabolil, nerabol).

10. Traitement local - solutions aqueuses de colorants à l'aniline, pommades corticostéroïdes, irrigation avec anesthésiques, polocortolone. Le pronostic du pemphigus est toujours grave ; les patients doivent être sous surveillance médicale.

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Véritable pemphigus- une maladie auto-immune chronique, caractérisée par l'apparition de cloques sur une peau et/ou des muqueuses apparemment inchangées, localisées au niveau intraépidermique et formées à la suite d'une acantholyse.

Épidémiologie

Fréquence d'apparition du vrai pemphigus parmi tous maladies de la peau est de 0,7 à 1 %, et le pemphigus vulgaire (ordinaire) représente jusqu'à 80 % des cas de vrai pemphigus. Les femmes de plus de 40 ans sont plus susceptibles de tomber malades : ces dernières années, les cas de maladie chez les jeunes de 18 à 25 ans sont devenus plus fréquents ; Les enfants et les adolescents souffrent extrêmement rarement de véritable pemphigus.

Classification

Distinguer 4 variétés cliniques de vrai pemphigus:
■ vulgaire (ordinaire);
■ végétatif;
■ en forme de feuille ;
■ érythémateux (séborrhéique).

Étiologie

L'étiologie de la maladie est inconnue. Actuellement, le rôle principal des processus auto-immuns qui se développent en réponse à des modifications de la structure antigénique des cellules épidermiques sous l'influence de divers agents nocifs est reconnu. Les dommages cellulaires sont possibles en raison de facteurs chimiques, physiques, facteurs biologiques, en particulier, l'effet des rétrovirus est possible dans le contexte d'une activité accrue des enzymes protéolytiques impliquées dans les mécanismes de développement de l'acantholyse.

Pathogénèse

En raison de l'effet néfaste sur les cellules épidermiques et de la production d'IgG spécifiques, les connexions entre les cellules épidermiques sont détruites, ce qui entraîne la formation de cloques. Le maillon principal de la morphogenèse du vrai pemphigus est l'acantholyse, qui est provoquée par l'interaction des IgG du pemphigus avec les glycoprotéines des membranes cellulaires (antigènes du pemphigus), entraînant la destruction des desmosomes et la perturbation de la capacité de reproduction des kératinocytes.

Les facteurs de risque de développement d'un véritable pemphigus peuvent inclure divers facteurs exogènes et endogènes (y compris une prédisposition génétique).

Signes et symptômes cliniques du vrai pemphigus

Toutes les formes cliniques se caractérisent par une évolution chronique ondulatoire à long terme, conduisant en l'absence de traitement à une perturbation de l'état général des patients.

Pemphigus vulgaire : cloques de différentes tailles avec une fine couche flasque au contenu séreux, apparaissant sur une peau et/ou des muqueuses apparemment inchangées de la bouche, du nez, du nasopharynx, de l'oropharynx et des organes génitaux.
La première éruption cutanée apparaît le plus souvent sur les muqueuses de la bouche, du nez, du pharynx et/ou du bord rouge des lèvres. Pendant longtemps les patients sont vus par des dentistes ou des ORL pour des stomatites, des gingivites, des rhinites, des laryngites, etc. Les patients sont gênés par des douleurs lorsqu'ils mangent, parlent et avalent de la salive. Signe caractéristique- l'hypersalivation et odeur spécifique de la bouche.
Puis, après 3 à 6 mois ou en un an, le processus se généralise et entraîne des lésions cutanées. Les ampoules persistent peu de temps et sur les muqueuses, leur apparition passe parfois inaperçue, du fait que les enveloppes des ampoules sont fines et s'ouvrent rapidement, formant des érosions douloureuses à long terme et non cicatrisantes. Certaines cloques sur la peau peuvent se transformer en croûtes. Les érosions du pemphigus vulgaire sont généralement de couleur rose vif avec une surface brillante et humide. La particularité des érosions est une tendance à la croissance périphérique, tandis que la généralisation du processus cutané est possible avec la formation de lésions étendues, la détérioration de l'état général, l'ajout d'une infection secondaire, le développement d'une intoxication et la mort en l'absence de traitement. . Symptôme de Nikolsky (séparation des couches de l'épiderme recouvrant la couche basale, avec une légère impact mécanique) peut être positif à la fois au foyer et à proximité, et même apparemment peau saine loin de la lésion.

Séborrhéique, ou érythémateux, pemphigus (syndrome de Senir-Usher): contrairement au pemphigus vulgaire qui touche d'abord les muqueuses, le processus débute dans les zones séborrhéiques (sur la peau du visage, du dos, du décolleté, du cuir chevelu).
Au début de la maladie, des lésions érythémateuses aux limites nettes apparaissent sur le visage, à la surface desquelles se trouvent des croûtes jaunâtres ou brun-brun d'épaisseur variable. Les cloques sont généralement de petite taille et sèchent rapidement en croûtes grisâtres-jaunâtres qui, une fois décollées, révèlent une surface érodée. Les ampoules ont une enveloppe très fine et flasque qui dure peu de temps, de sorte qu'elles passent souvent inaperçues auprès des patients et des médecins. Le signe de Nikolsky est positif au niveau des lésions. En raison de la présence de limites assez nettes de la lésion, de croûtes ou de croûtes squameuses, d'érythème, d'exacerbation du processus lors de l'insolation, le pemphigus séborrhéique doit souvent être différencié de dermatite séborrhéique ou lupus érythémateux discoïde. La maladie peut être limitée pendant des mois ou des années, puis elle peut se propager et affecter de nouvelles zones de la peau et des muqueuses (généralement la cavité buccale) ; lorsque le processus se généralise, la maladie acquiert les caractéristiques d'un pemphigus vulgaire.

Pemphigus foliacé caractérisé par des éruptions érythémato-squameuses, des cloques à parois minces, apparaissant de manière répétée aux mêmes endroits, une fois ouvertes, des érosions rose-rouge sont exposées avec la formation ultérieure de croûtes lamellaires, parfois assez massives en raison du séchage constant de l'exsudat qui se sépare. Les dommages aux muqueuses ne sont pas typiques. Possibilité de propagation rapide des éruptions cutanées sous la forme de bulles plates, érosions fusionnant les unes avec les autres, croûtes en couches, squames avec développement d'une érythrodermie exfoliative, détérioration de l'état général et ajout d'une infection secondaire. La mort peut survenir par sepsie ou par cachexie. Le symptôme de Nikolsky est positif même sur une peau apparemment saine.

Pemphigus végétarien de longues années peut évoluer de manière bénigne, avec des lésions limitées dans un état satisfaisant du patient. Des bulles apparaissent le plus souvent sur les muqueuses de la cavité buccale, autour des ouvertures naturelles (bouche, nez, parties génitales, etc.) et au niveau des plis cutanés (axillaires, inguinaux, derrière l'oreille, sous les glandes mammaires). ). Au fond des érosions se forment des végétations molles, juteuses, fétides, recouvertes de plaque séreuse et/ou purulente avec présence de pustules en périphérie, ce qui permet de différencier cette maladie de la pyodermite végétative chronique. Le symptôme de Nikolsky n'est positif qu'à proximité des lésions. Au stade terminal, le processus cutané est très similaire au pemphigus vulgaire.
La division du vrai pemphigus en diverses formes cliniques est arbitraire, car le tableau clinique d'un type peut ressembler à celui d'un autre, et un passage d'une forme à une autre est également possible. Les principes thérapeutiques ne diffèrent pas de manière significative selon les formes cliniques, mais il existe certaines caractéristiques de la prise en charge des patients, qui seront décrites ci-dessous.

Le diagnostic de pemphigus véritable repose sur image clinique maladie, symptôme de Nikolsky positif et ses modifications (le phénomène « poire » décrit par N.D. Sheklakov, le symptôme de G. Asboe-Hansen), qui reposent sur le phénomène d'acantholyse, et méthodes de laboratoire des recherches telles que :
■ analyse cytologique de la présence de cellules acantholytiques dans les frottis d'empreinte du fond des érosions (la présence de cellules acantholytiques dans les cloques n'est pas pathognomonique, mais très importante signe diagnostique maladies);
■ examen histologique(permet de détecter la localisation intraépidermique des fissures et des cloques) ;
■ méthode d'immunofluorescence directe (détermine la présence d'immunoglobulines de classe G dans la substance adhésive intercellulaire de l'épiderme).

Diagnostic différentiel

A réaliser avec la pemphigoïde bulleuse de Lever, la dermatite herpétiforme de Dühring, le pemphigus familial bénin chronique de Gougereau-Hailey-Hailey, le lupus érythémateux, la dermatite séborrhéique, le syndrome de Lyell, la pyodermite végétative chronique.

Pemphigoïde bulleuse de Lever se distingue du vrai pemphigus par la présence de vésicules tendues à revêtement dense, d'érosions épithélialisées assez rapidement (en l'absence d'infection secondaire), l'absence de symptôme de Nikolsky, la localisation sous-épidermique des vésicules, l'absence de cellules acantholytiques et la localisation de immunoglobulines de classe G le long de la membrane basale de l'épiderme.

Il se caractérise, contrairement au vrai pemphigus, par une éruption cutanée multimorphe avec démangeaisons, des cloques denses et tendues sur une base hyperémique œdémateuse, une épithélisation rapide des érosions, l'absence du signe de Nikolsky et des cellules acantholytiques dans le frottis-empreinte du fond des érosions, sous-épidermique localisation de cloques, dépôt d'immunoglobuline A au niveau des papilles dermiques, teneur élevée en éosinophiles dans le liquide kystique et/ou le sang périphérique.

Pour pemphigus familial bénin chronique Gougereau-Hailey-Hailey Un trait distinctif est le caractère familial de la lésion, une évolution bénigne, s'aggravant en été, la présence de lésions dans des endroits préférés ( surface latérale cou, axillaires, plis inguinaux, zone du nombril), la présence de macération avec formation de fissures tortueuses semblables à des circonvolutions cérébrales, pathognomoniques de cette maladie. Le symptôme de Nikolsky n'est pas toujours positif et uniquement sous forme de lésions. On trouve des cellules acantholytiques, mais sans signes de dégénérescence ; Le dépôt d'immunoglobulines n'est pas typique. La maladie survient avec des périodes de rémission et d'exacerbations et ne nécessite pas de traitement constant. L'éruption disparaît souvent même avec un traitement topique seul sans l'utilisation de médicaments action systémique.

Lupus érythémateux discoïde se distingue par une triade caractéristique de symptômes sous forme d'érythème, d'hyperkératose et d'atrophie. Les cellules acantholytiques et les cloques intraépidermiques sont absentes. Le symptôme de Nikolsky est négatif.

Dermatite séborrhéique, malgré la similitude avec le pemphigus séborrhéique, il est assez facile de s'en distinguer en raison de l'absence de signes cliniques et biologiques d'acantholyse, d'atteintes des muqueuses, de signes histologiques et immunofluorescents caractéristiques du vrai pemphigus.
Contrairement au vrai pemphigus syndrome de Lyell- une maladie aiguë et grave qui s'accompagne de fièvre, d'un polymorphisme d'éruptions cutanées et est généralement associée à la prise de médicaments.
Pour pyodermite végétative chronique Outre des signes rappelant le pemphigus végétal, des symptômes de pyodermite sévère sont caractéristiques : érosions, ulcères, folliculite profonde. Dans le même temps, le symptôme de Nikolsky est négatif et il n’y a aucun signe de laboratoire d’un véritable pemphigus.

La pathogenèse du vrai pemphigus est auto-immune. Formé dans substance intercellulaire Dans la couche épineuse de l'épiderme, les complexes immuns entraînent une rupture des connexions entre les cellules et la formation de cavités intraépidermiques.

Il existe quatre principales formes cliniques de pemphigus.

Pemphigus vulgaire Les femmes âgées de 40 à 60 ans sont plus souvent touchées. Sans traitement adéquat, la mort survient en 1 à 2 ans. Les premières manifestations de la maladie sont généralement enregistrées sur la muqueuse buccale (les muqueuses dans d'autres localisations et la peau sont beaucoup moins souvent les premières touchées), où se forment des cloques superficielles, qui s'ouvrent rapidement pour former des érosions. Les patients s’inquiètent de la douleur lorsqu’ils mangent.

Visible sur la muqueuse buccale érosion, entouré d'un collier blanchâtre de restes de pneus de vessie. Habituellement, après 1 à 3 mois, des éruptions cutanées apparaissent. L'état général des patients commence à se détériorer. La localisation des éruptions cutanées peut varier. Ils se présentent sous forme de cloques flasques au contenu séreux situées sur une peau apparemment inchangée.

Le signe de Nikolsky est positif: en frottant légèrement avec le doigt la peau apparemment inchangée, d'abord près de la bulle, puis à distance, des érosions se forment.

En tirant avec une pince à épiler sur les morceaux de l'enveloppe vésicale, un décollement de l'épiderme se produit au-delà de l'érosion existante (symptôme Nikolsky « marginal »). Les bulles s'ouvrent avec formation d'érosions qui augmentent lentement en superficie. Certaines érosions se couvrent de croûtes. Souvent, une infection pyococcique secondaire se produit, modifiant quelque peu le tableau clinique (le contenu des cloques devient purulent, la peau qui les entoure devient rouge).

Par la suite, de vastes zones érosives se forment, l'intoxication augmente et l'équilibre eau-électrolyte et protéine ainsi que le rapport acido-basique sont perturbés.

Sans traitement, les patients meurent de cachexie, d'intoxication et de septicémie.

Pour le diagnostic du pemphigus vulgaire La cytologie doit être utilisée ( examen microscopique frottis d'empreintes digitales au fond des érosions fraîches pour identifier les cellules acantholytiques) et histologiques (une biopsie d'une vessie fraîche ou d'une zone marginale est réalisée) et détection d'anticorps anti-desmosomales dans le sang périphérique.

Si nécessaire, une méthode immunomorphologique peut être utilisée : Sur des coupes cryostat de peau ou de muqueuse, on détecte des immunoglobulines G fixées dans l'espace intercellulaire de l'épiderme.

Les débuts d'un film rarement vu pemphigus végétarien pas différent des débuts pemphigus vulgaire. Cependant, une formation assez rapide de bulles autour des ouvertures naturelles et dans les grands plis est caractéristique. C'est dans ces localisations qu'apparaissent ensuite des formations végétatives aux écoulements nauséabonds. La maladie progresse régulièrement : de plus en plus de nouvelles cloques apparaissent, la zone d'érosion végétative augmente et l'intoxication augmente.

Pour le diagnostic du pemphigus végétal Les mêmes étapes sont nécessaires que pour diagnostiquer le pemphigus vulgaire.

Pour le pemphigus foliacé caractérisé par une progression plus lente. La maladie est rare. Ce sont principalement les femmes âgées de 30 à 50 ans qui sont touchées. Les premières manifestations surviennent généralement dans les zones séborrhéiques, où des cloques flasques se forment sur fond de peau inchangée ou légèrement hyperémique.

Par la suite, toute la surface de la peau est progressivement touchée. Les bulles ne sont souvent pas visibles, car elles sont localisées superficiellement et s'ouvrent presque immédiatement. En règle générale, les érosions sont recouvertes de croûtes squameuses en couches, formées lorsque l'exsudat séreux sèche et que l'épithélium se décolle. Les muqueuses ne sont pas affectées. Le symptôme de Nikolsky fortement positif. Sans traitement adéquat, des lésions cutanées totales (érythrodermie) se développent.

Cellules acantholytiques Il n’est pas toujours possible de le détecter dans les frottis d’empreintes digitales.

Pemphigus séborrhéique Les femmes sont également plus souvent touchées, notamment les jeunes femmes (généralement âgées de moins de 40 ans). Les éruptions cutanées typiques surviennent sur les zones séborrhéiques : le visage, le cuir chevelu, le sternum et l'espace interscapulaire. Les dommages aux muqueuses se produisent rarement.

La maladie se caractérise par une évolution lentement progressive, chronique et relativement bénigne. Cependant, après quelques années, la maladie peut évoluer en pemphigus foliacé avec défaite totale peau. En raison du fait que la cavité avec pemphigus séborrhéique se forme presque sous la couche cornée, cliniquement les ampoules sont rarement trouvées.

Pour le pemphigus séborrhéique caractérisée par l'apparition de taches érythémateuses recouvertes de croûtes grasses. Lorsque les lésions frottent, des érosions se forment facilement. Leur croissance périphérique peut être longtemps mal exprimée.

Le symptôme de Nikolsky positif. Contrairement aux autres formes de pemphigus, avec le pemphigus séborrhéique, l'étude des frottis d'empreintes digitales est peu informative.

Diagnosticétablie sur la base d’études histologiques et, si nécessaire, immunomorphologiques.

Traitement.

Les principaux remèdes pour le traitement du pemphigus sont préparations d'hormones glucocorticostéroïdes. Après avoir établi le diagnostic de « vrai pemphigus » et un examen complet du patient dans un hôpital dermatologique, stéroïdes systémiques selon les indications vitales. Ces médicaments peuvent être utilisés en monothérapie ou, s'ils ne sont pas suffisamment efficaces ou ne peuvent être prescrits de manière adéquate. grande dose, en combinaison avec cytostatiques (azathioprine ou méthotrexate).

Le pronostic dépend du moment du début du traitement et de l’adéquation de la dose initiale de stéroïdes. Une dose de charge est habituellement prescrite (environ 120 mg par jour) prednisolone per os. Le patient reçoit cette dose jusqu'à l'obtention d'un résultat clinique stable (épithélialisation des érosions). Par la suite, la dose quotidienne de stéroïdes est progressivement réduite jusqu'à une dose d'entretien (généralement 20 à 25 mg de prednisolone), que le patient continue généralement à recevoir à vie. Lorsque les stéroïdes sont arrêtés ou que la dose d'entretien est réduite, dans la grande majorité des cas, une rechute sévère de la maladie se produit, difficile à traiter.

Pour le pemphigus séborrhéique Une combinaison de stéroïdes systémiques avec médicaments anticancéreux.

Le traitement externe est auxiliaire. Des antimicrobiens sont utilisés agents épithélialisants et antifongiques.

Lors de la prise en charge de patients atteints de pemphigus grande attention devrait être accordée à la prévention, à la détection précoce et à la correction des complications des maladies systémiques. thérapie aux stéroïdes.

pages : 50-60

F.N. Okhotnikova1, docteur en sciences médicales, professeur, chef. Département de pédiatrie n°1, L.D. Kalyuzhnaya1, docteur en sciences médicales, professeur, chef. Département de dermatovénérologie, Yu.I. Gladush2, directeur général, T.P. Ivanova1, T.N. Tkacheva1, N.Yu. Yakovleva1, E.V. Ponochevnaya1 1Académie médicale nationale de formation postuniversitaire du nom de P.L. Shupika, O.N. Grishchenko2, O.A. Matash22Hôpital national spécialisé pour enfants "OHMATDET", Kiev

Le pemphigus (pemphigus, pemphigus acantholyticus, ICD-10 - L10) est une maladie auto-immune grave de la peau et des muqueuses, dont la base morphologique est l'acantholyse - une violation de l'adhésion entre les cellules épidermiques de la peau ou des muqueuses, induite par le liaison des auto-anticorps aux kératinocytes et conduisant à la formation de cloques. Le pemphigus touche principalement les personnes de plus de 35 ans, le plus souvent les femmes. Les enfants tombent très rarement malades. Vrai pemphigus - maladie maligne, caractérisé par une évolution chronique ondulatoire, le développement de cloques sur la peau et les muqueuses inchangées et une violation de l'état général des patients. Sans traitement, la maladie est généralement mortelle.

Épidémiologie

Morbidité pemphigus vulgaire est généralement de 0,5 à 3,2 cas pour 100 000 habitants. L'incidence du pemphigus acantholytique (ALP) en Biélorussie atteint 0,27 pour 100 000 habitants, dans les autres pays – de 0,08 à 0,96 (dans les pays Europe de l'Ouest– Finlande, France, Grèce) à 1,6 pour 100 000 habitants dans les pays du Moyen-Orient (Israël et Iran).

Étiologie

L'étiologie du LSA est inconnue. Son apparition peut être causée par des facteurs génétiques et externes. Une association HLA avec les antigènes DR4, DR14, DQ1 et DQ3 a été établie. L'apparition de la maladie peut être provoquée par des facteurs externes tels qu'une infection, une activité professionnelle, l'utilisation de certains produits alimentaires et médicaments, facteurs physiques, virus. Facteurs externes peut provoquer la production de cytokines conduisant à processus auto-immun, endommageant les tissus. Il existe différentes théories sur l'origine de l'ALP : virale, neurogène, toxique, autoallergique, endocrinienne, métabolique, etc. Quant à la pathogenèse du vrai pemphigus, la présence obligatoire d'acantholyse est généralement admise.

Pathogénèse

Première étape le développement du processus est dû à l’activation des cellules T autoréactives. Pour des raisons inconnues, l'autoantigène pénètre dans le sang, d'où il est absorbé par les macrophages et les lymphocytes B. L'entrée de l'antigène dans le sang peut être déclenchée par des facteurs endémiques, des infections virales et bactériennes et l'utilisation de médicaments contenant un groupe sulfhydryle ; joue également un rôle provocateur long séjour dans les climats chauds et au soleil.
Seconde phase réaction immunitaire conduit à l'activation des lymphocytes B et à la synthèse d'anticorps de haute affinité de la sous-classe IgG 4, qui sont détectés dans le sérum de 70 à 80 % des patients lors d'une exacerbation de la maladie. Il est connu que lymphocytes B activés passer à la synthèse des IgG 4 sous l'influence des interleukines produites par les cellules T auxiliaires de type 2 (lymphocytes Th2). Simultanément au développement d'une réponse immunitaire à un auto-antigène (semblable à une réponse à un antigène étranger), des mécanismes de tolérance commencent à fonctionner dans l'organisme. L'une des hypothèses expliquant pourquoi tous les individus prédisposés ne développent pas de pemphigus est l'hypothèse selon laquelle dans la plupart des cas, ce ne sont pas les lymphocytes Th2 qui sont activés, mais les cellules Th1 qui sont incapables d'induire le passage des lymphocytes B à la synthèse d'IgG 4 . Dans ce cas, les lymphocytes T et B autoréactifs persistent dans l'organisme, mais les auto-anticorps produits ne provoquent pas d'acantholyse de l'épiderme. Seule la liaison des auto-anticorps aux kératinocytes entraîne une rupture de l'adhésion entre les cellules épidermiques de la peau ou des muqueuses, ce qui induit la formation de cloques.

Tableau clinique et types de pemphigus

Au groupe vrai pemphigus (acantholytique) Les formulaires suivants comprennent :
vulgaire;
végétatif;
en forme de feuille (exfoliative);
érythémateux (séborrhéique, syndrome de Senir-Usher).
Dans la plupart des cas, le processus commence par muqueuse buccale, elle peut alors se propager à la peau et aux muqueuses. Ces changements peuvent être les seuls symptômes de la maladie pendant plusieurs mois, voire plusieurs années. Dans la cavité buccale, le processus se déroule différemment que dans la peau, ce qui s'explique par caractéristiques anatomiquesépithélium. On n’observe généralement pas de cloques typiques sur la muqueuse buccale. En règle générale, le pemphigus vulgaire dans la cavité buccale se produit sans cloques. Initialement, l'épithélium au site de la lésion devient trouble, l'érosion se produit au centre de la lésion, se propageant rapidement le long de la périphérie. Si vous passez une spatule ou un tampon sur un tel épithélium trouble, la couche supérieure s'enlève facilement, exposant la surface érosive. Les érosions de pemphigus sont de différentes tailles - d'une petite abrasion à de grandes surfaces de couleur rouge stagnante, elles sont souvent « nues » (sans plaque) ou recouvertes d'une plaque fibrineuse assez facilement amovible. Des éruptions cutanées apparaissent sur des muqueuses inchangées ou modérément enflammées. En même temps, on note assez douleur sévère, surtout en mangeant et en parlant. La salivation augmente. Les érosions sont infectées par la microflore et le processus est plus grave dans une cavité buccale non désinfectée. Accession flore coccique, les candidoses et surtout la fusospirochétose aggravent l'état du patient. De plus, une forte odeur putride se produit.
Sur la peau les cloques apparaissent sur une base inchangée ou légèrement hyperémique, sont localisées principalement aux endroits de frottement avec les vêtements, de pression, de macération (abdomen, dos, aisselles, plis inguinaux, etc.). Quelques heures après leur apparition, les cloques deviennent flasques, peuvent prendre une forme piriforme, puis s'ouvrir, formant des érosions qui se couvrent de croûtes. Une infection pyogène est souvent associée. Les érosions cutanées sont également très douloureuses. Leur épithélisation au cours cours favorable le pemphigus survient sans laisser de cicatrices.
Outre la membrane muqueuse de la cavité buccale et de la peau, le pemphigus peut également affecter principalement autres muqueuses – pharynx, œsophage, estomac, intestins, voies respiratoires, vagin. Des lésions des organes internes sont souvent détectées, ainsi que des changements importants dans les organes centraux et périphériques. système nerveux. Ces changements ne sont pas spécifiques au pemphigus et sont de nature dystrophique.
Evolution de la maladie généralement chronique ou subaiguë, moins souvent aiguë. Avant l'utilisation de glucocorticostéroïdes (GCS), la durée de la maladie variait de 2 mois à 2 ans et l'issue était généralement fatale, mais dans certains cas, la PAL est bénigne même sans traitement. Le plus souvent, le processus se caractérise par une évolution ondulante : des périodes d'exacerbations sont suivies de rémissions, survenant parfois spontanément, mais dans la plupart des cas sous l'influence d'un traitement.

Diagnostique

Le diagnostic d'ALP est établi sur la base de données cliniques (lésions des muqueuses et de la peau), d'un symptôme Nikolsky positif, des résultats d'études cytologiques (détection de cellules acantholytiques - cellules de Tzanck), des données d'une réaction d'immunofluorescence directe (RIF ), qui détermine la lueur de la substance intercellulaire de la couche épineuse lors du traitement d'une section conjuguée d'anticorps IgG anti-humains avec de la fluorescéine.
Le symptôme de Nikolsky permet de détecter une violation de la résistance des couches superficielles de l'épiderme sous une faible influence mécanique. Cependant, ce phénomène peut être positif dans diverses formes de pemphigus, ainsi que dans d'autres maladies : dermatite herpétiforme de Dühring, épidermolyse et nombre d'autres dermatoses. Avec le pemphigus, il n'est pas toujours détecté, surtout aux premiers stades de la maladie. Elle n’est donc pas pathognomonique de la PAL, et son absence dans chaque cas spécifique n’exclut pas ce diagnostic.
Généralement accepté méthode de diagnostic est méthode cytologique des frottis d'empreintes digitales (méthode Tzanck, 1948) – détection de cellules acantholytiques à la surface de l'érosion fraîche. Cependant, il n’est pas toujours possible d’identifier les cellules acantholytiques. Cela dépend d'un certain nombre de raisons, principalement du stade de la maladie et de la forme du pemphigus. La détection de cellules acantholytiques dans les frottis d'empreintes digitales est un examen complémentaire, mais ne remplace en aucun cas l'examen histologique.
Fournir bon diagnostic doit être effectué biopsie cutanée d'une lésion avec des cloques fraîches . La préparation présente un œdème intercellulaire de l'épiderme et une destruction des desmosomes dans les parties inférieures de la couche malpighienne. Il existe des fissures et des cloques, localisées principalement au niveau suprabasal. La cavité vésicale est remplie de cellules acantholytiques.
Une condition nécessaire Un diagnostic qualifié de vrai pemphigus consiste à effectuer un RIF. À travers FERR indirect Les anticorps dirigés contre des composants de l'épiderme sont détectés lorsque des cryosections de l'œsophage de singe sont traitées avec du sérum de patients et du sérum luminescent contre les IgG humaines. FRR direct dans les coupes cutanées des patients, il détecte directement les anticorps de la classe IgG, localisés dans les espaces intercellulaires de la couche épineuse de l'épiderme.
Grâce aux progrès récents dans l'étude des antigènes associés au pemphigus vrai, il est désormais possible d'effectuer études immunochimiques, permettant de mieux différencier les dermatoses bulleuses et diverses formes vrai pemphigus. Chez les patients atteints de pemphigus, des auto-anticorps contre les protéines sont détectés adhésion intercellulaire kératinocytes cutanés - desmogléine-3 et desmogléine-1, qui font partie des desmosomes et forment des contacts entre les cellules.

Le niveau d'anticorps circulants contre la desmogléine-3 humaine est augmenté dans les sérums de 80 à 85 % des patients atteints de pemphigus par rapport aux sérums de donneurs témoins. Le traitement par GCS entraîne une diminution de leurs taux sériques chez 80 % des patients présentant des titres élevés. Des cas d'amélioration clinique sans diminution du titre d'anticorps anti-desmogléine-3 ont été identifiés.

Diagnostic différentiel

Le vrai pemphigus doit être différencié principalement de la pemphigoïde, de l'érythème polymorphe, des allergies médicamenteuses, de la forme bulleuse du lichen plan, de la dermatite herpétiforme et de l'épidermolyse bulleuse. Mais les cellules acantholytiques ne se trouvent que dans le pemphigus.

Traitement

Les principaux traitements du pemphigus sont les corticostéroïdes (prednisolone, triamcinolone, dexaméthasone) et les cytostatiques. L'utilisation du GCS chez la plupart des patients conduit à une disparition complète signes cliniques de la maladie. Cependant, si le traitement est arrêté, une rechute survient généralement. Par conséquent, le traitement de ces patients doit être effectué en continu, même en l'absence totale de signes cliniques de la maladie. Des doses élevées, dites de charge, sont utilisées, sélectionnées individuellement (50 à 80 mg de prednisolone ou 8 à 10 mg de dexaméthasone par jour chez les patients adultes), pendant 10 à 15 jours (jusqu'à 3 à 4 semaines), jusqu'à les nouvelles éruptions cutanées s'arrêtent. Ensuite, la dose est lentement réduite et ajustée aux doses quotidiennes d'entretien individuelles : 10 à 15 mg de prednisolone ou 0,5 à 1 mg de dexaméthasone. Avec l'utilisation à long terme du GCS, presque tous les patients ressentent divers effets secondaires et la réactivité du corps diminue.
Pour réduire le nombre de complications, il est recommandé de limiter la consommation de sel de table et d'eau, de prendre des vitamines par voie interne, notamment de la vitamine C et du groupe B, du chlorure de potassium 0,5 à 1 g 3 fois par jour ou d'autres préparations potassiques (panangin, orotate de potassium ). Le régime alimentaire doit être principalement composé de protéines et limité en graisses et en glucides.
Parallèlement aux corticostéroïdes, des cytostatiques sont utilisés pour traiter le pemphigus, principalement le méthotrexate : 35 à 50 mg une fois par semaine.
Thérapie locale vise à lutter contre les infections secondaires, à désodoriser la cavité buccale, à réduire douleur. Un assainissement approfondi de la cavité buccale, l'utilisation de solutions antiseptiques à des concentrations non irritantes, des analgésiques sous forme de bains buccaux, des applications, une lubrification et l'utilisation de pommades corticostéroïdes sont recommandés. Pour la candidose, un traitement antifongique est utilisé. Lorsque les lèvres sont touchées, la souffrance des patients est atténuée par des pommades contenant du GCS et des antibiotiques, une solution huileuse de vitamine A, etc. Mais même avec un traitement approprié et opportun, le pronostic du vrai pemphigus, en tenant compte des complications du traitement par GCS , reste défavorable.
A titre d'illustration, nous présentons un cas clinique d'ALP sévère chez un patient ayant reçu un traitement dans le service de pédiatrie de l'Hôpital National Spécialisé pour Enfants (NDCH) OKHMATDET.
Dans notre pratique, il s’agissait d’un cas d’évolution systémique rare et sévère d’ALP chez un adolescent, qui représentait un défi diagnostique difficile pour de nombreux pédiatres ayant observé ce patient. Par conséquent, il présente un intérêt considérable pour les pédiatres en exercice de diverses spécialités.
Fille N., 15 ans, résidant en zone rurale, elle a été admise au service de pédiatrie de l'Hôpital National des Enfants "OKHMATDET" après avoir été transférée du service de pneumologie de l'Hôpital Régional des Enfants dans un état grave aux frais de arrêt respiratoire(DN) IIIe degré nature mixte, insuffisance cardiaque (IC) stade II-A avec le diagnostic : « Asthme bronchique, forme persistante, gravité modérée, période d'exacerbation ; pemphigus vulgaire des muqueuses, hypercortisolisme secondaire.
De l'histoire de la vie : enfant de la troisième grossesse normale, troisième naissance physiologique (a deux frères aînés en bonne santé), poids à la naissance - 4 kg, taille - 54 cm. Jusqu'à l'âge de 2 ans, elle souffrait souvent de maladies respiratoires maladies pulmonaires et cours modéré. À l’âge de 5 ans, elle souffrait d’une lymphadénite sous-maxillaire d’étiologie inconnue ; à 6 ans - mésadénite due à un ARVI ; à 8 ans – lymphadénopathie cervicale ; À l'âge de 14 ans, elle souffre d'une entérocolite, pour laquelle elle est hospitalisée. Dès l'âge de 5 ans, elle a été observée par un endocrinologue en raison d'une hypertrophie de la glande thyroïde. Avant cette maladie, elle pratiquait activement des sports et participait à diverses compétitions interscolaires.
Histoire de famille accablé : son père a participé à la liquidation des conséquences de l'accident de la centrale nucléaire de Tchernobyl, sa mère est décédée de la sclérose en plaques.
D'après les antécédents médicaux : fin janvier 2008, sans raison apparente, des cloques flasques sont apparues sur les lèvres, les muqueuses de la cavité buccale et les organes génitaux externes, qui se sont rapidement ouvertes, formant une surface érosive, douloureuse et non cicatrisante. Aucune lésion cutanée n’a été observée pendant toute la durée de la maladie. Elle a été consultée par un dentiste de son lieu de résidence et le diagnostic a été posé : « Stomatite aphteuse, gingivite, glossite ». Un traitement local a été prescrit, mais sans effet. Elle a été soignée à l'hôpital central hôpital de district au lieu de résidence avec un diagnostic : « Multiforme érythème exsudatif", où elle a reçu de la céfazoline, de la nystatine, du bleu de méthylène topique, de la stomatidine, de la furatsiline. Pendant l'examen

: hémogramme : leucocytes – 8,2x10 9 /l, éosinophiles – 8%, neutrophiles en bande – 5%, neutrophiles segmentés – 69%, lymphocytes – 7%, monocytes – 11%, VS – 25 mm/h ; analyse d'urine générale - sans pathologie; examen bactériologique (culture de la muqueuse buccale) – croissance de pneumocoque ; les marqueurs de l’infection par le VIH sont négatifs.
La thérapie s'est avérée inefficace : la formation de cloques s'est poursuivie, capturant de plus en plus de zones des muqueuses ; les plus âgés guérissaient très lentement, ne laissant aucune cicatrice. La peau est restée intacte. Depuis avril 2008, il est apparu et répété périodiquement tout au long de la période d'observation. fièvre légère . La patiente a été transférée au service de dermatologie de l'Hôpital Régional des Enfants, où elle a été hospitalisée à deux reprises (1ère fois pendant 9 jours, 2ème fois pendant 1 mois). Un pemphigus des muqueuses est suspecté. Une échographie des organes a été réalisée cavité abdominale- sans pathologie. Le test sanguin biochimique est normal. Les marqueurs de la syphilis n’ont pas été identifiés. L'hémogramme montre une lymphopénie relative avec une numération leucocytaire normale, une monocytose absolue et relative, une VS – 34 mm/heure (voir Tableau 1). Après examen complémentaire(détection de cellules acantholytiques dans des grattages de la muqueuse buccale) établi diagnostic: "Pemphigus acantholytique des muqueuses" .
Depuis fin mai 2008, la jeune fille a reçu une corticothérapie (prednisolone 60 mg par jour par voie intramusculaire), de la clarithromycine, de la nystatine, du trimestine topique, du lévomikol. Après 3 semaines, elle a été transférée à la prednisolone orale à une dose quotidienne initiale de 35 mg (0,7 mg/kg/jour), suivie d'une réduction progressive de la dose à 5 mg par jour pendant 2 mois. Un effet positif mais instable a été noté : après avoir atteint une dose de 5 mg par jour, une autre exacerbation s'est produite (août 2008 ; Fig. 1). Après 1 mois (fin septembre 2008), elle a été réadmise au service de dermatologie de son lieu de résidence, où la dose de GCS a été augmentée à 25 mg par jour, après quoi une lente amélioration de l'état de la muqueuse buccale a été constatée. seulement après 3 mois (fin décembre 2008). ). À cette époque (11 mois après le début de la maladie), la toux et l'essoufflement lors d'une activité physique sont apparus pour la première fois dans le contexte d'une autre vague de fièvre légère, qui s'est progressivement intensifiée.
Une rechute d'exacerbation s'est développée au bout d'un mois (en janvier 2009) avec apparition d'une mauvaise haleine, puis des cloques flasques sur la muqueuse sont apparues. cavité buccale, revêtement blanchâtre sur la langue (Fig. 2 a, b), hyperémie des organes génitaux externes et pour la première fois - symptômes d'obstruction bronchique, pour lesquels la patiente a été hospitalisée au service de pneumologie de l'hôpital régional pour enfants de son lieu de résidence. résidence où le diagnostic a été posé : "Asthme bronchique, forme persistante, sévérité modérée, exacerbation, degré II DN chez un enfant atteint de pemphigus vulgaire des muqueuses, hypercortisolisme secondaire" . La fille est restée à l'hôpital pendant 1 mois. Lors de l'examen (voir Tableau 1) : la VS est restée élevée (33 mm/h), recherche biochimique les analyses de sang et d'urine générales sont normales, l'examen bactériologique des frottis de la muqueuse buccale n'a pas révélé la croissance de micro-organismes pathologiques ; L'échographie des organes abdominaux et l'ECG se situent dans les limites normales. D'après la radiographie pulmonaire (CH), il a été détecté hyperinflation du parenchyme pulmonaire . Le traitement a été prescrit conformément au Protocole pour le traitement de l'asthme bronchique (arrêté du ministère de la Santé de l'Ukraine n° 767 du 27 décembre 2005) : traitement par perfusion d'aminophylline, ceftriaxone (5 jours), ventoline + inhalation 1 respiration 2 fois par jour, prednisolone - 15 mg par jour per os, asparkam – 1 comprimé par jour. L'état de la jeune fille s'est progressivement aggravé au niveau de la muqueuse buccale et des organes respiratoires, c'est pourquoi le 24 mars 2009, elle a été transférée au service de pédiatrie de l'Hôpital national pour enfants « OKHMATDET ».
Lors de l'admission au NDSB "OKHMATDET" L'état de la jeune fille est grave en raison d'un DN sévère (degré III) de nature mixte (principalement dû à une obstruction bronchique), d'une HF II-A avec manifestations cyanose centrale, tachycardie, limitation de l'activité physique. Température corporelle – 37,7 °C, fréquence respiratoire (RR) – 34 par 1 min, fréquence cardiaque (FC) – 130 par 1 min, tension artérielle (PA) – 140/110 mm Hg. Art., saturation en oxygène (SaO2) – 88%. Il parle avec difficulté en raison du gonflement de la langue et de la gravité du DN ; il est difficile de manger en raison de la douleur lors de la mastication et de la déglutition. La peau est nette, pâle, marbrée, on note une sécheresse, les parties distales des extrémités sont cyanosées, le réseau vasculaire sous-cutané est prononcé ; manifestations d'hypercortisolisme secondaire (hirsutisme, visage en forme de lune) avec épuisement général (poids corporel - 48 kg pour une hauteur de 162 cm). Un rougissement brillant apparaît périodiquement sur le visage, couvrant la zone des joues et de l'arête du nez : érythème diffus sur la peau inchangée, ne dépassant pas sa surface. Les ganglions lymphatiques de tous les groupes sont petits et élastiques.
La membrane muqueuse de la cavité buccale, y compris les gencives, est violet bleuâtre, gonflée, amincie, présentant par endroits des éléments d'érosion. La langue est agrandie, recouverte d'une fine pellicule blanchâtre brillante, lisse ; les dents sont intactes. Les lèvres sont bleutées, gonflées, pigmentées après érosions cicatrisées.
Cage thoracique significativement enflé (même les fosses supraclaviculaires sont lissées), avec percussions topographiques il y a une expansion des champs de Kernig, ptosis limite inférieure poumons; avec percussion comparative - sur fond d'un ton de boîte prononcé par endroits dans l'espace interscapulaire et dans les parties inférieures des poumons - tympanite. Auscultation : en sections supérieures Dans les deux poumons, la respiration est fortement affaiblie; dans les poumons inférieurs, sur fond de respiration affaiblie, il y a une petite quantité de respiration sifflante sèche, par endroits une bronchophonie et une respiration amphorique.
Les frontières relative stupidité les cœurs sont modérément rétrécis. Le rythme cardiaque est correct, les bruits cardiaques sont atténués, il n'y a pas de souffle.
L'abdomen est de taille normale, le réseau vasculaire sous-cutané n'est pas prononcé. Avec une palpation profonde, une douleur est notée dans tout l'épigastre, le foie est à 2-2,5 cm en dessous de l'arc costal, la rate n'est pas palpable. Selles quotidiennes sans aucune particularité. La diurèse est préservée, il n'y a pas d'œdème périphérique. L'urine est de couleur brique et la miction peut être douloureuse. Il y a des douleurs périodiques dans les os. Il n'y a pas de déformation des articulations, les mouvements de toutes les articulations sont complets. La membrane muqueuse des organes génitaux externes est gonflée, hyperémique et érodée par endroits.
Résultats des examens de laboratoire :
hémogramme (au fil du temps - voir tableau 1) : augmentation de l'hémoglobine (146 g/l), thrombocytose modérée (438 x 106/l), éosinophilie (16 %), lymphopénie relative (19 %), VS - 22 mm/h ;
test sanguin biochimique : ALT – 16 U/L (normal – jusqu'à 40), AST – 24 U/L (normal – jusqu'à 40 U/L), bilirubine totale – 7,4 µmol/L, directe – 0 µmol/L ;
protéinogramme : protéines totales – 76,8 g/l, albumines – 33,72 g/l, globulines – 43,08 g/l, α 1 – 3,61 g/l, α 2 – 9,6 g/l, β – 10,75 g/l, γ – 19,12 g/l, A/G – 0,78, glycooïdes soufrés – 0,21, CRP – (+) , antistreptolysine-O – négatif, facteur rhumatoïde- négatif;
immunoglobuline E totale (IgE) – 110 UI/ml (norme d'âge – moins de 200 UI/ml) ;
urogramme : urine jaune, transparente, densité – 1 021, réaction – 6,0, traces de protéines, pas de sucre, accumulation de leucocytes jusqu'à 70 dans le champ de vision, globules rouges inchangés – 25-30 dans le champ de vision, non cylindres, cellules épithéliales– un peu, pas de mucus ;
analyse d'urine selon Nechiporenko : leucocytes – 3 250 dans 1 ml, érythrocytes – 87 500 dans 1 ml ;
Cytoscopie d'un frottis vaginal (lors d'un examen par un gynécologue) : leucocytes - abondamment, érythrocytes - abondamment, épithélium pavimenteux - un peu, flore - coques, bâtonnets - peu ; gonocoques, trichomonas - non détectés ;
cytoscopie de l'eau de lavage de l'arbre trachéobronchique : couleur jaune clair, de nature mucopurulente, consistance visqueuse, leucocytes - un peu, érythrocytes - un peu inchangés, épithélium - un peu, macrophages alvéolaires - un peu, fibres - non, fibrine - modérée , Spirales de Kurshman - introuvables, flore – coccique-bacillaire, un peu.
Les résultats de l'examen instrumental sont présentés dans

Type d'examen

Résultats du sondage

La jeune fille s'est vu prescrire le traitement suivant :
la prednisolone à la dose quotidienne de 15 mg a été remplacée par le métypre - 12 mg, et à partir du 3 avril 2009, la dose a été augmentée à 44 mg (1 mg/kg/jour pour la prednisolone) selon la recommandation du prof. L.D. Kaloujnaïa ;
oxygénothérapie par masque;
cure de bronchoassainissement (n°4) pendant 2 semaines ;
mildronate (1 goutte 2 fois par jour) ;
préductal (1 goutte 2 fois par jour) en cours de 3-4 semaines ;
aténolol – 25 mg 2 fois par jour, à long terme ;
kvamatel – 20 mg 2 fois par jour, à long terme ;
calcémine – 2 comprimés par jour, à long terme ;
Diflucan en cures courtes 3 à 5 jours toutes les 3 semaines ;
traitement par perfusion de ciprofloxacine (400 mg/jour) et de fluconazole (400 mg/jour) pendant 6 jours.
Lors de l'utilisation d'antispasmodiques (papaverine, dibazole), la jeune fille a présenté un effet indésirable sous forme d'urticaire, d'essoufflement accru et de tachycardie. Une détérioration de l'état a également été constatée au stade précédent lorsque l'aminophylline était prescrite (essoufflement accru, tachycardie sévère). Une augmentation de la fréquence cardiaque a également été observée après des inhalations de salbutamol (Ventolin), de formotérol et de berodual. Lors d'inhalations (aminophylline, lazolvan, acétylcystéine, eau minérale), une augmentation de l'obstruction bronchique a été notée.
Compte tenu des caractéristiques du tableau clinique de la maladie et des antécédents médicaux, une utilisation prolongée de corticostéroïdes, un déficit immunitaire (secondaire (?)) a été suspecté chez un patient atteint de pemphigus vulgaire des muqueuses avec infection secondaire des voies respiratoires, qui a nécessité l'exclusion de la tuberculose disséminée, des mycoses pulmonaires ayant pour conséquence une bronchite chronique obstructive avec symptômes secondaires emphysème sévère.
La fille est examinée Dermatologue pédiatrique en chef prof. L.D. Kaloujnaïa : Le diagnostic de « Pemphigus acantholytique » a été confirmé ; il a été recommandé d'augmenter la dose de GCS à raison de 1 mg/kg par jour avec de la prednisolone jusqu'à amélioration de l'état des muqueuses, suivi d'une lente réduction de la dose.
Inspecté prof pédiatre et allergologue. F.N. Okhotnikova et le chirurgien thoracique pédiatrique prof. P.P. Sokur . Le diagnostic d'asthme bronchique est exclu. Une recherche diagnostique avec un diagnostic différentiel large est nécessaire en raison de manifestations cliniques syndrome broncho-obstructif sévère associé à des lésions des muqueuses :
alvéolite fibrosante idiopathique ;
fibrose pulmonaire dans les maladies diffuses tissu conjonctif(Avec plus probable, le lupus érythémateux systémique (LED) au stade final ;
tuberculose pulmonaire disséminée ;
fibrose kystique;
vascularite pulmonaire (syndrome de Churg-Strauss (CSS), syndrome de Behçet) ;
aspergillose pulmonaire;
anomalies congénitales du développement pulmonaire;
immunodéficience;
infection herpétique récurrente.
Dans le but de diagnostic différentiel De nombreuses recherches instrumentales et en laboratoire ont été réalisées.
1. La nécessité de diagnostic différentiel avec LED était due de graves dommages muqueuses, présence d'érythème de localisation typique, douleurs articulaires, perte de poids, pleurésie antérieure (comme en témoignent les adhérences dans cavité pleurale), fièvre légère persistante, processus pulmonaire chronique (dans les stades finaux - fibrose pulmonaire due à des processus déformants avec formation possible de bronchectasies). Les indicateurs suivants ont été déterminés :
Cellules LE – non détectées ;
anticorps antinucléaires (ANA) : identifié – 4,8, à valeur négative inférieur à 1,1);
anticorps contre l'ADN natif – non détectés ;
Les anticorps anti-ADN associés au LED n'ont pas été détectés ;
perte quotidienne de protéines dans l'urine – traces ;
analyse d'urine selon Zimnitsky : fluctuations de la densité spécifique - de 1 010 à 1 024, diurèse quotidienne - 450 ml, dont nuit - 220 ml ;
analyse d'urine selon Nechiporenko : leucocytes - 3 250 dans 1 ml, érythrocytes - 87 500 dans 1 ml, n'ont plus changé ;
Réaction de Wasserman (RW) – négative ;
complexes immuns circulants (CIC) – 69 opt. unités (en temps normal – moins de 50 unités optiques).
Compte tenu de la leucocyturie et de l'érythrocyturie prononcées avec des érythrocytes légèrement modifiés lorsque analyse normale l'urine selon Zimnitsky et l'absence de perte de protéines dans l'urine quotidienne, afin de clarifier le lieu de l'érythrocyturie, la jeune fille a été examinée par un gynécologue et un urologue.
Examen par un gynécologue : vulvite, processus adhésif secondaire dans le vagin. Cytoscopie d'un frottis vaginal : globules rouges - abondamment, épithélium pavimenteux - un peu, flore - coques, bâtonnets - rares.
Examen par un urologue : cystite hémorragique ; la cystoscopie n'est pas indiquée en raison de l'état des muqueuses. Dans l'analyse de l'urine collectée via un cathéter souple de la vessie : leucocytes - 6 500 dans 1 ml, érythrocytes - 19 000 dans 1 ml.
Une confirmation de laboratoire plus convaincante était nécessaire pour établir le diagnostic de LED.
2. Compte tenu de la présence de bronchectasies, de signes de pleurésie antérieure, prolongée thérapie suppressive, fièvre légère persistante, émaciation, des études ont été menées pour exclusion de la tuberculose pulmonaire :
culture des crachats et de l'eau de lavage de l'arbre trachéobronchique sur milieu de Jensen - aucune mycobactérie n'a été détectée (culture pendant 2 mois) ;
triple cytoscopie des crachats et de l'eau de lavage de l'arbre trachéobronchique - aucune mycobactérie n'a été détectée ;
réaction en chaîne par polymérase (PCR) pour Mycobacterium tuberculosis – négatif ;
La réaction de Mantoux est négative ;
consultation Phthisiatre pédiatrique en chef prof. O.I. Belogortseva : Il n'existe aucune preuve en faveur de la tuberculose.
3. Aux fins d’exclusion immunodéficience , sur la base duquel un processus broncho-pulmonaire chronique non spécifique pourrait se former, un examen immunologique a été réalisé

. Conclusion de l'immunologiste : aucune preuve n’a été trouvée pour soutenir l’immunodéficience. Les modifications existantes de l'immunogramme peuvent être dues à l'utilisation à long terme de médicaments immunosuppresseurs. Le niveau d'IgA sécrétoires dans la salive est de 0,7 g/l (la normale est de 1 à 2 g/l).
De plus, un diagnostic différentiel a été réalisé avec Infection au VIH :
les anticorps contre le VIH1 et le VIH2, ainsi que contre l’Ag p24, n’ont pas été détectés.
4. Pour exclure fibrose kystique un test de sueur a été réalisé : la concentration de chlorures dans la sueur était de 10 meq/l (normalement inférieure à 40 meq/l).
5. En cas d'emphysème pulmonaire sévère, exclu Déficit en α1-antitrypsine selon le niveau de cette enzyme dans le sang - 2,3 g/l (normal - 2-4 g/l).
6. Un diagnostic différentiel a été posé avec vascularite systémique , notamment avec syndrome – une maladie extrêmement rare en pratique pédiatrique. Parmi la population adulte, les femmes tombent malades 3 fois plus souvent que les hommes. Par conséquent, compte tenu du sexe et de l’âge de la fille, qui approchait alors des 16 ans, cette variante de la pathologie a également été prise en compte. Cette vascularite systémique étant rare, il convient de s'attarder sur les critères cliniques du diagnostic du syndrome SS :
asthme – devient immédiatement sévère, ce qui oblige les médecins à prescrire des corticoïdes systémiques à un stade précoce. Les exacerbations de la maladie surviennent fréquemment et sont mal contrôlées par des doses modérées de corticostéroïdes. À mesure que des signes de vascularite systémique apparaissent, la gravité de l'asthme diminue. Les modifications pleurales sont relativement fréquentes, l'exsudat contient un grand nombre d'éosinophiles ;
infiltrats pulmonaires volatils : Une caractéristique de l'évolution de l'asthme est l'apparition d'infiltrats pulmonaires. Ils sont enregistrés chez 2/3 des patients, ce qui rend plus probable le diagnostic de syndrome SS. Les infiltrats dans les poumons sont de nature transitoire, souvent localisés dans plusieurs segments, peuvent se propager dans tout le tissu interstitiel et s'inverser rapidement lorsque le GCS est prescrit ;
rhinite allergique, sinusite surviennent chez 70 % des patients ;
éosinophilie sanguine - plus que 10%;
éosinophilie des tissus extravasculaires – selon les données de la biopsie ;
mono/polyneuropathie observé chez plus de 60 % des patients ; Il peut y avoir des signes de lésions du système nerveux central sous la forme de troubles émotionnels, d'accidents vasculaires cérébraux hémorragiques, de crises cardiaques et de crises d'épilepsie.
Pour établir un diagnostic de syndrome SS, 4 critères sur 6 doivent être présents, avec une sensibilité diagnostique supérieure à 85 %.
Le délai entre l'apparition de l'asthme et l'apparition des signes de vascularite systémique est en moyenne de 3 ans. Plus il est court, plus le pronostic du SSE est défavorable. La généralisation du processus est précédée d'une période de fièvre prolongée, d'intoxication grave et de perte de poids. Des symptômes cliniques de dommages à d'autres organes et systèmes apparaissent. Chez 2/3 des patients - manifestations cutanées sous forme de purpura douloureux, pétéchies dans les membres inférieurs, moins souvent - urticaire, éruption bulleuse, ulcères. Les dommages aux muqueuses n'ont pas été décrits. Du système digestif - douleurs abdominales, diarrhée chez 1/3 des patients, dont la cause est une gastro-entérite à éosinophiles, perforation intestinale due à une vascularite nécrosante, vascularite des vaisseaux mésentériques. Du côté du cœur - coronarite, myocardite à éosinophiles avec issue en fibrose et péricardite, observée chez 20% des patients, mais provoque jusqu'à 50% des décès. L'atteinte rénale est moins fréquente dans le SSS.

Données d'examen de la fille :
p-ANCA – non détecté ;
IgE – 110 UI/ml (norme d’âge – moins de 200 UI/ml) ;
cytoscopie coups d'empreintes digitales de la surface de la membrane muqueuse des joues, de la langue, des organes génitaux externes : couches d'épithélium pavimenteux stratifié avec des signes de dystrophie, pouvant aller jusqu'à la nécrobiose de cellules individuelles ; accumulation de leucocytes éosinophiles avec un mélange de neutrophiles segmentés, de basophiles et de cellules uniques de la série monocytaire ; dans certaines zones, il existe de vastes couches constituées exclusivement d'éosinophiles. Conclusion d'un morphologue : mucite nécrosante, très probablement d'origine allergique ;
éosinophilie sanguine – 16 % ; après un examen plus approfondi dans le contexte d'augmentation des doses de corticostéroïdes, le nombre d'éosinophiles était dans les limites normales ;
Radiographie de l'OGK : champs pulmonaires de pneumatisation accrue, motif interstitiel accru, pas d'ombres infiltrantes, le cœur est réduit en taille, le dôme du diaphragme est déformé en raison d'adhérences pleurales, il n'y a pas de changements infiltrants. Il convient de noter que les infiltrats dans le SES sont de nature transitoire ; ils subissent rapidement un développement inverse lorsque le GCS est prescrit. La jeune fille suivait une corticothérapie depuis longtemps, de sorte que les infiltrats n'auraient peut-être pas été détectés au stade de l'examen. Les modifications pleurales du SSF sont relativement courantes. La présence d'adhérences pleurales indique que la jeune fille souffrait de pleurésie ;
Scanner de l'OGK : hyperventilation diffuse des poumons due à une broncho-obstruction des petites bronches, les parois des bronches sont épaissies, la lumière est élargie avec formation de multiples bronchectasies cylindriques et sacculaires, et par endroits il existe des zones d'hypopneumatose . Avec le SChS, des modifications sont également détectées dans les bronches, dont les parois sont épaissies ; à certains endroits, ils peuvent s'étendre jusqu'à la formation de bronchectasies. Ces résultats radiologiques sont en corrélation avec une infiltration éosinophile des parois vasculaires et son extension dans le tissu interstitiel ;
il n'y avait pas de syndrome cutané, les lésions des muqueuses avec acantholyse confirmée prédominaient ;
aucun syndrome de mono/polyneuropathie n’a été observé ;
la rhinite et la sinusite n’ont pas été cliniquement notées.
Dans ce cas, 3 des 6 critères diagnostiques (symptômes d'asthme, éosinophilie du sang et des tissus) ont été satisfaits avec une confirmation en laboratoire insuffisante et il n'a donc pas été possible de confirmer ou d'exclure le SSE.
7. Compte tenu des lésions des muqueuses de la cavité buccale et des organes génitaux externes, un diagnostic différentiel a été réalisé avec La maladie de Behcet .
Les principaux signes cliniques de la maladie de Behçet comprennent 4 types de manifestations :
orale - sous forme de stomatite aphteuse profonde et très douloureuse, de gingivite, de glossite, de pharyngite ;
oculaire - hypopyon, choréorétinite, iridocyclite et souvent - panuvéite avec diminution progressive de la vision ;
ulcérations génitales nécrotiques suivies de cicatrices importantes ;
modifications cutanées - érythème noueux caractéristique, lésions ulcéreuses, thrombophlébite, pyodermite.
Les signes mineurs de la maladie de Behçet comprennent :
syndrome articulaire sous forme de monooligoarthrite asymétrique des articulations moyennes sans développement de changements destructeurs;
lésions érosives et ulcéreuses du tube digestif partout ;
thrombophlébite des grosses veines - veine cave supérieure et inférieure ;
dommages graves au système nerveux central - méningo-encéphalite, polyneuropathie, démence.
Le début peut être aigu ou progressif. Il est significatif que dans l’enfance, plusieurs années (de 1 à 10) peuvent s’écouler entre les premiers symptômes de la maladie (fièvre non motivée, maux de tête, stomatite récurrente) et le tableau complet de la maladie de Behçet. L'évolution de la maladie de Behçet est très variable. L'évolution est généralement ondulée, avec des rechutes plus fréquentes dans les premières années de la maladie et de rares exacerbations après 5 à 7 ans. Dans l'enfance, une amylose secondaire des reins et des intestins est rarement observée. Les facteurs de risque de développement de l'amylose comprennent l'apparition de la maladie à l'adolescence, le sexe masculin, la forme complète de la maladie, la gravité et la durée de la maladie. Des cas de développement rapide de l'amylose après 1,5 à 2 ans ont été décrits. En plus de l'amylose, la maladie de Behçet peut se compliquer d'un anévrisme de l'artère pulmonaire, d'anévrismes artériels intracrâniens et d'une thrombose de la veine cave inférieure et supérieure.
Il n'y a pas de signes de laboratoire spécifiques de la maladie de Behcet, le diagnostic est donc posé sur la base des résultats d'une observation clinique à long terme. Un test positif pour la pétergie est décrit, qui consiste en l'injection sous-cutanée d'une solution physiologique de sel de table 0,5 à 1 ml (avec un test positif, une hyperémie apparaît aux sites d'injection). La jeune fille a été testée pour la pétergie. Après 24 et 72 heures, le résultat était négatif.
Le patient a été observé au fil du temps par un ophtalmologiste : aucune pathologie des organes visuels n'a été détectée. La nature des lésions des muqueuses n'était pas ulcéreuse, mais érosive, ce qui permettait d'exclure la maladie de Behcet.
8. Devant un syndrome broncho-obstructif sévère, un diagnostic différentiel a été réalisé avec aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA) des poumons , dont les critères diagnostiques comprennent :
symptômes d'asthme;
s'infiltre dans les poumons;
éosinophilie du sang et des crachats;
culture d'Aspergillus à partir d'expectorations ;
test cutané allergène positif Aspergillus fumigatus;
augmentation du niveau d'IgE totales ;
augmentation du niveau d'IgE spécifiques à A. fumigatus;
niveau élevé d'IgG à A. fumigatus.
A cet effet, les opérations suivantes ont été réalisées :
double culture des crachats et des eaux de lavage de l'arbre trachéobronchique sur milieu de Sabouraud : A. fumigatus- Pas trouvé;
détermination du niveau total d'IgE – dans la limite de la norme d'âge ;
détermination de la teneur en IgE spécifiques à Aspergillus spp.– faible taux d’IgE spécifiques à Candida albicans- haut niveau;
prise de sang : éosinophilie sanguine au moment de l'admission – 16 % ;
cytoscopie des crachats - leucocytes en grand nombre, parmi lesquels de nombreux éosinophiles ;
Radiographie de l'OGK : champs pulmonaires sans ombres infiltrantes.
Selon les données des examens cliniques et de laboratoire et en raison de l'absence d'effet positif pendant le traitement par GCS, l'ABPA a été exclu.
9. Anomalies congénitales du système broncho-pulmonaire n'ont pas été confirmés par les données d'anamnèse (la fille a grandi comme une enfant relativement en bonne santé, a suivi des cours d'éducation physique, a participé à des compétitions sportives, à des olympiades interscolaires), les résultats de bronchoscopies répétées et de CT de l'OGK.
10. Infections herpétiques ont été exclus deux fois : les anticorps anti-HSV types 1, 2, 6, 8, EBV n'ont pas été détectés.
11. En raison d'une éosinophilie tissulaire sévère, un diagnostic différentiel a été réalisé avec syndrome hyperéosinophile en effectuant une ponction sternale. Conclusion de l'hématologue basée sur les résultats du myélogramme : les préparations sont modérément hypocellulaires, maintenant les principaux indices médullaires dans les limites normales. Aucune preuve n’a été trouvée en faveur du syndrome hyperéosinophile.
Par exclusion ex consilio le diagnostic a été posé :
principal : « Pemphigus acantholytique avec atteinte systémique des muqueuses (cavité buccale, arbre trachéobronchique, voies urinaires, système reproducteur, tube digestif) ;
complications : « Bronchite obstructive muco-purulente avec emphysème secondaire sévère, formation d'atélectasies multiples et de cardiopathie hypoxique. »
La tactique du traitement ultérieur consistait à sélectionner une antibiothérapie basée sur la sensibilité à la microflore de l'arbre trachéobronchique ( Staphylococcus epidermidis résistant à la méthicilline 10,5 mt/ml + Enterococcus faecalis 105 mt/ml, sensible à la vancomycine, teicoplanine). En traitement par perfusion, les antibiotiques ont été remplacés par de la vancomycine (jusqu'à 14 jours), du métronidazole et du biseptol (7 jours). De plus, le complexe thérapeutique comprend du mildronate et du lazolvan 6 ml par jour. Avec l'administration entérale d'acétylcystéine à la dose de 1 200 mg, une augmentation de l'obstruction bronchique a été observée.
4 bronchoscopies ont été réalisées, ce qui a permis de conclusion aux pneumologues : le processus inflammatoire du système bronchopulmonaire doit être interprété comme une lésion systémique de la membrane muqueuse dans le contexte de la maladie sous-jacente.
Une biopsie de la muqueuse de la cavité buccale, ainsi que de la trachée et des bronches, s'est avérée intenable en raison de la légère vulnérabilité des muqueuses et du risque de saignement.
A la 4ème semaine de ce traitement, l'état de la jeune fille s'est amélioré : son activité a augmenté (elle pouvait marcher lentement dans le bâtiment, mais elle montait difficilement au deuxième étage en raison d'une augmentation significative de l'essoufflement), la fréquence respiratoire s'est normalisée ( 16-18 par minute), et la cyanose de la peau a diminué (SaO 2 - 95-97%), la fréquence cardiaque - 80-90 par minute, les douleurs cardiaques et osseuses ont disparu, la pression artérielle a légèrement diminué (115/80 -85 mm Hg). La toux est devenue moins fréquente, les crachats sont clairs et moins visqueux. Une dynamique positive a également été notée du côté des muqueuses : le gonflement de la langue a diminué, les érosions à la surface des joues et des organes génitaux externes étaient presque épithélialisées. Il y avait une certaine dynamique positive en termes de paramètres de l'hémogramme (VSE revenue à la normale - 13 mm/h, avec une leucocytose modérée - 19x10 9 /l de nature neutrophile en raison de formes segmentées – 73%, probablement dû à la thérapie GCS) ; urogrammes (bien que dans l'analyse d'urine selon Nechiporenko : leucocytes - 2 500 pour 1 ml, globules rouges – 40 000 dans 1 ml); Données FVD : FVC - 72 %, FEV 1 - 23 %, indice Tiffno - 36 %, SES 25-75 - 8 %, SES 75 - 8 %.
Cependant, fin avril 2009, une détérioration s'est produite : du système respiratoire - une broncho-obstruction intensifiée, une respiration sifflante à distance est apparue, associée à une augmentation du volume des crachats dans les voies respiratoires lors de l'utilisation d'acétylcystéine à un dose de 1 200 mg/jour ; sur les muqueuses – les processus de réparation ont ralenti, de nouvelles cloques sont apparues. Les paramètres hématologiques se sont détériorés : la VS a augmenté (20 mm/h), le niveau de séroglycoïdes a augmenté - 0,45 opt. unités, ce qui nous a obligé à intensifier le traitement immunosuppresseur : le méthotrexate a été inclus dans le traitement à la dose de 15 mg/semaine (10 mg/m2/semaine), la dose de métypre a été augmentée à 1,5 mg/kg/jour. Au cours des 2 semaines suivantes, l'essoufflement a diminué, la respiration sifflante sèche a disparu et l'apparition de nouvelles éruptions cutanées a cessé. La jeune fille, dans un état stable de gravité modérée, a été renvoyée chez elle pendant 2 semaines avec des recommandations de continuer à prendre du métipred et du méthotrexate aux doses précédentes, ainsi que des suppléments de calcium et de potassium, de l'aténolol et du quamatel.
2 semaines plus tard, à la mi-mai 2009, la jeune fille a de nouveau été hospitalisée avec une détérioration de son état due à une obstruction bronchique accrue (degrés DN - III-IV) et IIA HF. Les phénomènes d’hypercortisolisme secondaire persistaient. Il y avait des plaintes de faiblesse, de cardialgie, de maux de tête, de manque de sommeil et d'ossalgie. La toux est devenue fréquente, improductive, douloureuse et, le matin, les crachats mucopurulents étaient rares. La cyanose de la peau s'est accrue. Une activité physique minimale s'accompagnait d'une augmentation significative de la fréquence cardiaque (100-110 par minute au repos, 130-140 par minute après une marche légère dans le service). Les bruits cardiaques sont affaiblis, arythmie respiratoire. Auscultation des poumons : respiration fortement affaiblie, râles secs isolés à l'expiration. La membrane muqueuse de la cavité buccale est moins gonflée, moins hyperémique, amincie, la langue est épithélialisée aux 2/3 et il y a une petite nouvelle bulle dans la zone sublinguale. La membrane muqueuse des gencives est amincie, expose la partie inférieure des dents et ne saigne pas.
ECG : rythme auriculaire inférieur, arythmie respiratoire, perturbation de la phase de repolarisation ventriculaire tardive, modifications hypoxiques du myocarde.
EchoCG : ventricule gauche : EDV – 74 ml, EF – 63 % – la contractilité est bonne ; l'épaisseur du septum interauriculaire est de 6 mm, le diamètre de l'aorte est de 22 mm, le diamètre du tronc pulmonaire est de 26 mm, le gradient de pression à travers la valvule pulmonaire est de 4 mm Hg. Art., gradient de pression sur la valve aortique – 4 mm Hg. Art. Il n’existe aucune preuve d’une pathologie valvulaire ou myocardique.
Consulté à plusieurs reprises par le dermatologue Prof. L.D. Kalyuzhnaya : en raison de l'absence d'effet des doses élevées de GCS sur les muqueuses, une réduction de la dose de metipred est recommandée ; et pneumologue-thérapeute prof. CV. Gavrisiouk : la présence d'un syndrome broncho-obstructif sévère, d'un emphysème secondaire, d'atélectasies multiples est associée à des lésions de la muqueuse bronchique, à son gonflement et à une diminution de la fonction de drainage. Il n’existe aucune preuve en faveur de la fibrose pulmonaire. Il est recommandé d'utiliser un deuxième cytostatique, Sandimmune, suivi d'un déplacement du méthotrexate et, en collaboration avec un immunologiste, d'envisager la possibilité d'un traitement par immunoglobuline intraveineuse.
Compte tenu de la gravité de l'état du patient, de la nature purulente des crachats et de l'augmentation des indicateurs hématologiques d'activité, le traitement a été intensifié par un traitement par perfusion de la quantité de transpiration avec des antibiotiques - ceftriaxone + targocid, puis ciprofloxacine, lévofloxacine (7- 10 jours chacun), métabolites (séquentiellement mildronate, riboxine), lazolvan. Selon les recommandations du cardiologue, l'aténolol a été remplacé par de la digoxine à la dose de 0,00125 mg 3 fois par jour. Elle a reçu Berodual par inhalation, puis Spiriva (puisque l'agoniste β 2 inclus dans Berodual a augmenté la cardialgie). Le traitement par des préparations de quamatel, de calcium et de potassium s'est poursuivi tandis que la dose de GCS était réduite. 3 bronchoassainissements supplémentaires ont été effectués. Dans les crachats : avec cytoscopie - leucocytes en grand nombre, parmi lesquels de nombreux éosinophiles, avec examen bactériologique - Staphylococcus aureus 5x10 5 cellules/ml. Un traitement antibactérien a été réalisé en tenant compte de la sensibilité de la microflore.
L'état de la fille s'est amélioré : les manifestations d'insuffisance respiratoire et cardiaque ont diminué, l'activité motrice a légèrement augmenté, le niveau des indicateurs d'activité hématologique a diminué, mais aucune dynamique positive n'a été observée dans les muqueuses, la tachycardie a persisté (fréquence cardiaque - 100-110 par minute au repos ), malgré une prise de digoxine pendant 2 semaines.
Fin mai 2009, l'état du patient s'est encore aggravé : augmentation de la température corporelle, tachycardie, tachypnée, faiblesse accrue, VS augmentée (45 mm/h), les crachats sont devenus mucopurulents (avec des résultats négatifs des cultures d'expectorations pour la flore), la toux est devenue douloureuse. , l'écoulement des crachats s'est aggravé, de nouvelles cloques sont apparues sur la muqueuse buccale.
Réalisé radiographie d'OGK afin d'exclure la pleurésie : aucune donnée en faveur de la pleurésie n'a été identifiée, a noté symptômes progressifs de l'emphysème. L'ECG a montré des signes de tension bioélectrique dans le côté droit du cœur sur fond d'hypoxie myocardique. Augmenter la dose de glycosides cardiaques sans contrôler leur teneur dans le plasma sanguin lors de la prise de GCS (compétition pour les protéines de transport) a été jugé inapproprié, craignant un effet toxique. Des β-bloquants (50 mg/jour) et de l'énalapril (10 mg/jour) ont été à nouveau ajoutés au traitement.
Consulté à nouveau avec un immunologiste : les données de l'immunogramme (voir tableau 3) correspondent à l'âge ; il n'était pas nécessaire d'administrer des immunoglobulines. La réponse au traitement était incomplète et incohérente. En raison de l'opportunité des tactiques visant à supprimer l'activité des lymphocytes T avec une inhibition minimale des processus de réparation, un deuxième cytostatique, sandimmun, a été recommandé, suivi d'une tentative d'arrêt du méthotrexate ; s'il est inefficace, utiliser des anticorps monoclonaux CD-3. .
En traitement, le 1er juin 2009, sandimmune a été ajouté au méthotrexate à la dose de 200 mg par jour. À ce stade, la dose de GCS était de 0,8 mg/kg/jour pour la prednisolone. 3 séances de thérapie bronchosanitaire ont été à nouveau réalisées.
Malgré le traitement, l’état de la jeune fille s’est progressivement détérioré : la faiblesse et le DN ont augmenté, empêchant la patiente de bouger activement, des douleurs dans l’abdomen, les os et des signes d’anémie sont apparus. Les médicaments parentéraux ont été remplacés par l'administration intraveineuse de métipred, de quamatel, de potassium et le métabolite actif de la vitamine D3 (forcal) et du wobenzym ont été ajoutés. Une dépendance durable à l'oxygène est apparue.
Une étude de l’état acido-basique du sang a été réalisée : pH – 7,35 ; pCO 2 – 62 ; pO 2 – 31 ; ÊTRE – +6,5.
Les paramètres sanguins biochimiques (protéines totales, bilirubine et ses fractions, ALT, AST, électrolytes, créatinine, glucose, urée) lors d'une étude dynamique pendant toute la durée de la maladie étaient dans les limites normales, à l'exception du glucose (7,2 mmol/l ) et de l'urée (7,9 mmol/l) en fin de vie.
Le 17 juin 2009, la jeune fille a été transférée aux soins intensifs en raison d'une grave insuffisance cardio-pulmonaire. Seule une oxygénothérapie constante par canules nasales a permis de maintenir la SaO 2 au bon niveau. Le 22 juin 2009, après broncho-assainissement, un lambeau cutané a été réalisé pour examen histologique. En raison de l’inefficacité de la respiration spontanée, la jeune fille n’a pas été extubée et transférée sous ventilation mécanique. Après 7 jours, le 29 juin 2009, une asystolie a été enregistrée, les mesures de réanimation se sont révélées inefficaces et la jeune fille est décédée. Un examen pathologique n’a pas été réalisé en raison du refus des proches.
La complexité de ce cas d'ALP réside tout d'abord dans la rareté de cette pathologie non seulement chez l'adulte, mais surtout chez l'enfant, ce qui a conduit à la nécessité d'un diagnostic différentiel extrêmement large et approfondi avec diverses maladies (LED, tuberculose pulmonaire, mucoviscidose, déficits immunitaires, déficit en α 1 -antitrypsine, vascularite systémique, ABPA, anomalies congénitales des bronches, infections herpétiques, infection par le VIH, syndrome hyperéosinophile). De plus, l'évolution de la maladie était caractérisée par une extrême agressivité avec le développement de la mort 1,5 ans après le début de la maladie, une implication généralisée dans le processus des muqueuses de trois systèmes corporels (systèmes respiratoire, digestif et génito-urinaire) sans visible lésions cutanées et échec du traitement. Ce cas de maladie chez un adolescent attire une fois de plus l'attention des pédiatres sur la tendance émergente au cours des dernières décennies au « rajeunissement » de maladies auparavant caractéristiques uniquement des adultes, et reflète le problème de « l'invasion » rapide de la pathologie « adulte » dans pratique pédiatrique.

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