Médicaments pendant l'accouchement. Gestion de l'accouchement pendant la période postnatale

La troisième étape du travail commence à partir de ce moment, dès la naissance complète du bébé, et se termine par une séparation complète et un écoulement du placenta. À l'heure actuelle, le bébé ne présente plus de menace: il est sous la surveillance étroite d'un néonatologiste. Mais le contrôle sur la femme est nécessaire, car pendant cette période il peut y avoir complications graves.

Une fois que le bébé est complètement né, le placenta reste toujours dans l'utérus - " place des enfants", qui comprend membrane et le site placentaire lui-même. À mesure que l’utérus se contracte, le placenta commence à se détacher. Cela peut être déterminé visuellement :

• le fond de l'utérus descend, tout son corps dévie vers la gauche, on le sent à la palpation ;
• se démarque une petite quantité de sang expulsé de la cavité;

Pour prévenir les saignements, le personnel médical prend un certain nombre de mesures. Pendant encore deux heures, la femme est là maternité ou à proximité sous étroite surveillance. Et seulement après cela, elle est transférée au service post-partum. Si le bébé est en bonne santé et ne nécessite pas d'observation, il est également transféré à la mère en post-partum.

Le déroulement de la troisième étape du travail nécessite une surveillance attentive de la part d'un médecin et d'une sage-femme :

• • Physiologique. Dans ce cas, le médecin et la sage-femme observent la femme sans rien faire pendant 20 à 30 minutes. Pendant ce temps, le placenta doit se détacher de lui-même, après quoi le canal génital est examiné. La seule chose généralement recommandée est de masser les mamelons. Cela stimulera la libération d'ocytocine et favorisera une contraction plus rapide de l'utérus et une séparation du placenta.
  • Actif utilisé s'il est nécessaire de raccourcir le délai, par exemple si un saignement est suspecté ou maladie grave femmes. Dans le même temps, le médecin accélère la libération du placenta. Mais en même temps, il faut s'assurer que le placenta dans la cavité utérine s'est déjà séparé.

Les méthodes suivantes sont utilisées :

• • Abouladzé(le médecin forme un pli sur l'abdomen, réduisant ainsi le volume cavité abdominale, la femme doit pousser) ;
  • selon Genter(le médecin place ses deux paumes, serrées en poings, sur la zone du fond de l'utérus et exerce une légère pression dessus, ce qui favorise la libération du placenta) ;
  • selon Lazarevich-Crede(le fond de l'utérus est saisi à deux mains et le placenta est pour ainsi dire expulsé de la cavité).

Procédures pour faciliter les contractions utérines :

• connecter des portions supplémentaires d'ocytocine à la fin de la période de poussée ;
• après la naissance du bébé, 5 UI d'ocytocine sont injectées dans une veine ;
• Peut naturellement stimuler la libération de votre propre ocytocine. Il existe deux options : irriter les mamelons du sein - les presser, les frotter ; attacher le bébé au sein.

Prévention des saignements :

La perte de sang physiologique pendant l'accouchement représente 0,5 % du poids corporel d'une femme et est en moyenne d'environ 250 à 300 ml. Si un volume important est diagnostiqué, des compte-gouttes supplémentaires avec solution saline et, si nécessaire, des composants sanguins.

Pour en savoir plus, consultez notre article sur la troisième étape du travail.

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Caractéristiques de la troisième période de grossesse

La fin du travail est également importante. La troisième étape du travail commence dès la naissance du bébé et se termine par une séparation complète et un écoulement du placenta. À l'heure actuelle, le bébé ne présente plus de menace: il est sous la surveillance étroite d'un néonatologiste. Mais la femme doit être surveillée - pendant cette période, des complications graves peuvent survenir et mettre sa vie en danger.

Dès que le bébé est complètement né, le placenta reste toujours dans l'utérus - le « lieu du bébé », qui comprend les membranes fœtales et le site placentaire lui-même. À mesure que l’utérus se contracte, le placenta commence à se détacher. Cela peut être déterminé visuellement :

• le fond de l'utérus descend et tout son corps dévie vers la gauche, ce qui est facile à déterminer par palpation ;

• le bout du cordon ombilical, qui pend du tractus génital, commence à sortir encore plus ;

• une petite quantité de sang est libérée, qui est expulsée de la cavité en raison de la contraction du myomètre ;
• si l'on appuie au-dessus du ventre d'une femme, le cordon ombilical ne se « cache » pas dans le vagin, mais au contraire ressort encore plus.

Une fois que le médecin et la sage-femme ont identifié ces symptômes, il est demandé à la femme de pousser. Normalement, le placenta avec le cordon ombilical et toutes les membranes est libéré sans difficulté.

Pour prévenir les saignements, le personnel médical prend un certain nombre de mesures. Pendant encore deux heures, la femme reste dans la salle d'accouchement ou à proximité, sous étroite surveillance. Et seulement après cela, elle est transférée au service post-partum : si le bébé est en bonne santé et ne nécessite pas d'observation, il est également transféré chez la mère post-partum.

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Le déroulement de la troisième étape du travail nécessite une surveillance attentive de la part d'un médecin et d'une sage-femme, et parfois des soins médicaux actifs.

Physiologique

Dans ce cas, le médecin et la sage-femme observent la femme sans rien faire pendant 20 à 30 minutes. Pendant ce temps, l'après-accouchement doit se démarquer d'eux-mêmes. Après cela, le canal génital est examiné.

Actif

Il est utilisé s’il est nécessaire de raccourcir le délai, par exemple si un saignement est suspecté ou si l’état de la femme est grave. Lorsque le médecin accélère la libération du placenta. Mais en même temps, il faut s'assurer que le placenta dans la cavité utérine s'est déjà séparé. Les méthodes suivantes sont utilisées :

• Abouladzé. Dans ce cas, le médecin forme un pli sur l'abdomen, réduisant ainsi le volume de la cavité abdominale. Ensuite, la femme doit pousser.

• Selon Genter. Le médecin place ses deux paumes, serrées en poings, sur la zone du fond de l'utérus et exerce une légère pression dessus. Cela favorise la libération du placenta.

• D'après Lazarévitch-Crède. Dans ce cas, le fond de l'utérus est saisi à deux mains et le placenta est pour ainsi dire expulsé de la cavité.

Tout cela est réalisé dans le contexte de la prévention des saignements utérins au cours des troisièmes règles et sous surveillance de l’état de la femme.

Procédures pour faciliter les contractions utérines

La gestion de la troisième étape du travail implique presque toujours l’ajout de doses supplémentaires d’ocytocine à la fin de la période de poussée. Cela vous permet d’éviter les retards qui peuvent nuire au bien-être du bébé. Ce type de prise en charge est particulièrement indiqué si le bébé risque d'être en surpoids.

Après la naissance du bébé, 5 UI d’ocytocine sont injectées dans une veine. Cela facilite la contraction de l'utérus et la libération ultérieure du placenta, et sert également à prévenir les saignements.

De plus, vous pouvez stimuler naturellement la libération de votre propre ocytocine. Il existe deux options :

• irriter les mamelons du sein - pressez-les, frottez-les;
• mettez le bébé au sein pour qu'il prenne le sein et commence à téter le colostrum.

Complications possibles

La troisième étape du travail est pleine de dangers pour la mère, car à ce moment-là, elle est grave, parfois mettant la vie en danger complications. Parmi eux figurent les suivants :

• Placenta accreta ou placenta accreta. Il est diagnostiqué si, 30 minutes après la naissance du bébé, il n'y a aucun signe de décollement placentaire.

Le médecin procède à la séparation manuelle et à l'évacuation du placenta. Si cela est également impossible, une accrétion partielle ou complète du placenta dans les parois de l'utérus est diagnostiquée. Cette complication nécessite l'ablation chirurgicale de l'utérus et du placenta, sinon la femme risque la mort par saignement en quelques jours.

Regardez cette vidéo sur la prévention des saignements au troisième stade du travail :

Prévention des saignements

Le plus grand danger pour une femme est le saignement pendant toute période de travail. Un retard d’une minute peut vous coûter la vie. Par conséquent, les obstétriciens-gynécologues préviennent toujours les saignements, en particulier au troisième stade du travail. Les principales activités sont les suivantes :

• immédiatement après la naissance du bébé, la femme élimine l'urine à l'aide d'un cathéter afin que la vessie trop remplie n'interfère pas avec la contraction de l'utérus ;
• 5 unités d'ocytocine sont injectées par voie intraveineuse - jet ou goutte à goutte ;
• le froid est placé sur le bas de l'abdomen - généralement un récipient en caoutchouc rempli de glace.

La perte de sang physiologique pendant l'accouchement représente 0,5 % du poids corporel d'une femme et est en moyenne d'environ 250 à 300 ml. Si un volume important est diagnostiqué, des gouttes supplémentaires de solution saline et, si nécessaire, de composants sanguins peuvent être prescrites.

La troisième étape du travail a la même valeur que toutes les autres et nécessite souvent une prise en charge active par les médecins. La menace ne pèse pour l’instant que sur la femme. Ponctuel et compétent soins de santé aidera à mener à bien l'accouchement avec conséquences minimes pour une bonne santé.

Vidéo utile

Regardez cette vidéo sur ce qui arrive à une femme en travail pendant la troisième étape du travail :

Très souvent, on peut entendre des opinions selon lesquelles lorsque cours normal aucune naissance ne devrait être programmée du tout médicaments, car auparavant, elles accouchaient généralement à la maison sans l'aide d'un médecin. Cependant, il ne faut pas oublier qu’à cette époque lointaine, la mortalité des femmes due à des causes liées à l’accouchement occupait l’une des premières places. Après que des médicaments améliorant la contractilité utérine aient commencé à être utilisés pour prévenir les hémorragies obstétricales, les taux de mortalité maternelle ont diminué des dizaines et des centaines de fois. Il s'agit d'une preuve fiable de la nécessité d'un rendez-vous médicaments, qui, s’il est utilisé à juste titre, peut sauver la vie de la mère et de l’enfant à naître.

Actuellement, même avec le déroulement normal du travail, il est souvent nécessaire d'utiliser des médicaments dans les situations suivantes.

• Prévention des anomalies, le plus souvent des faiblesses activité de travail dans les cas où la femme en travail présente initialement des facteurs de risque de développement de telles complications. Ces facteurs peuvent inclure, par exemple, des raisons conduisant à un étirement excessif de l'utérus : hydramnios ; grossesse multiple; gros fruits dont le poids estimé est supérieur à 4000 g; antécédents obstétricaux et gynécologiques chargés - curetage de la cavité utérine dans le passé, inflammatoire chronique maladies gynécologiques, naissances antérieures avec anomalies du travail, etc.
• Prévention des complications graves et potentiellement mortelles pour la mère en travail - hémorragie obstétricale. Il se caractérise par deux traits caractéristiques– soudaineté et massivité, lorsque la perte de sang atteint plusieurs litres en quelques minutes. Il faut dire que la prévention des saignements est aujourd'hui effectuée pour toutes les femmes en travail, mais, selon le degré de risque de cette complication, il existe des différences dans la fréquence et la méthode d'administration du médicament - intramusculaire, jet intraveineux ou goutte. Il est soumis à disponibilité pathologie concomitante, par exemple, une maladie associée à un trouble de la coagulation sanguine, ainsi que les caractéristiques des antécédents obstétricaux et le déroulement du travail en cours.
• Prévention de l’hypoxie – revenu insuffisant oxygène et nutriments essentiels au fœtus - pendant l'accouchement, c'est nécessaire, car au plus fort de la contraction, un spasme se produit - un rétrécissement des vaisseaux de l'utérus, ce qui conduit au développement hypoxie aiguë chez le fœtus. Ce mécanisme est prévu par la nature pour que, surmontant le stress de la naissance, l'enfant se prépare à la transition vers une nouvelle phase de son existence, où la nutrition, la respiration et l'échange thermique s'effectueront de manière complètement différente que dans un ventre confortable. Si femme enceinte il existe des complications de la grossesse, par exemple une gestose, se manifestant par un œdème, augmentée pression artérielle et l'apparition de protéines dans les urines, ainsi que des maladies chroniques - hypertension, diabète etc., cela conduit inévitablement au développement d'une insuffisance fœtoplacentaire chronique - une situation dans laquelle le fœtus ne reçoit pas suffisamment substances nécessaires en raison d'un fonctionnement inadéquat du placenta. Dans de tels cas, le stress du travail peut représenter une charge assez lourde pour le corps du fœtus, qui nécessite un traitement médicamenteux pour prévenir son hypoxie pendant l’accouchement.

Étant donné que le placenta est perméable à divers médicaments augmente vers la fin de la grossesse, lors de l'utilisation de médicaments, les obstétriciens adhèrent aux principes suivants :

• Seuls sont prescrits les médicaments dont l'utilisation est officiellement autorisée pendant la grossesse et l'accouchement.
• Les médicaments ne sont utilisés que s'il existe des indications qui doivent être clairement justifiées dans l'histoire de la naissance.
• L'administration de médicaments n'est effectuée que lorsque consentement éclairé les patients. En d'autres termes, il faut expliquer à la femme en travail sous une forme accessible quel médicament sera administré et pourquoi, ainsi que quel effet il aura.

Médicaments pour le travail et l'accouchement

Un des plus situations courantes lors de l'accouchement, lorsque l'utilisation de médicaments devient nécessaire, c'est le développement d'anomalies du travail. Ceux-ci incluent la faiblesse forces ancestrales, un travail discoordonné, dans lequel la séquence normale de contraction des muscles utérins est perturbée, et un travail excessivement violent.

L'ocytocine

La faiblesse du travail est une pathologie du déroulement du travail, dans laquelle la fréquence et la force des contractions sont insuffisantes pour dilater le col et déplacer le fœtus le long du canal génital. La méthode de traitement de cette complication est la stimulation du travail - activation artificielle activité contractile l'utérus à l'aide de médicaments. Le recours à la stimulation du travail est mesure nécessaire, car dans le cas d'une correction rapide et adéquate de la faiblesse du travail au cours d'un travail prolongé, des complications telles qu'une hypoxie fœtale aiguë se développent - un manque d'oxygène et de nutriments pour le bébé. En conséquence, le développement d'un syndrome d'aspiration peut survenir - l'entrée de liquide amniotique dans les poumons en raison d'un écoulement prématuré mouvements respiratoires fœtus souffrant d'hypoxie, entraînant le développement d'une pneumonie d'aspiration du nouveau-né, diverses troubles neurologiques, troubles circulation cérébrale. La faiblesse du travail peut également entraîner une hémorragie post-partum chez la mère en raison d'une diminution de la contractilité de l'utérus et après l'accouchement, augmentant ainsi le risque. infection purulente-septique dans la période post-partum, à des ruptures du canal génital mou dues à la lenteur de la progression du fœtus.

Le médicament le plus couramment utilisé pour stimuler le travail est l'OXYTOCINE (du grec oxys - rapide, tokos - accouchement). Il est analogue synthétique l'hormone ocytocine, produite dans l'hypophyse d'une femme en travail et responsable de l'activité contractile de l'utérus. Le but de la stimulation du travail est d'atteindre le tempo naissance normale. Cette procédure utilise une voie intraveineuse administration goutte à goutte OXYTOCINE, et dans Dernièrement pour introduction ce médicament Des pompes à perfusion ont commencé à être utilisées - des appareils automatiques avec lesquels vous pouvez définir un débit d'injection strictement défini. Le respect du schéma posologique exact est nécessaire car chaque femme en travail a une sensibilité individuelle à ce médicament. Par conséquent, afin d'éviter un surdosage, l'administration d'OXYTOCIN est démarrée à un rythme très lent, en l'augmentant progressivement jusqu'à ce que la fréquence et la force des contractions atteignent le rythme du travail physiologique.

Une complication possible lors de l'administration d'OXYTOCIN est l'hyperstimulation du travail, c'est-à-dire contractions excessivement fortes et fréquentes, qui conduisent au développement d’une hypoxie fœtale aiguë et, dans les cas graves, à un décollement placentaire prématuré.

Les contre-indications à l’utilisation d’OXYTOCIN sont :

• la présence d'une cicatrice sur l'utérus après une césarienne, l'ablation d'un ganglion myomateux, etc., car lorsque la contractilité de l'utérus est activée, le risque de sa rupture augmente ;
• naissance prématurée, car le recours aux contractions peut avoir un effet néfaste sur organisme fragile fœtus prématuré;
• cliniquement bassin étroit, c'est à dire. situation où la taille de la tête fœtale plus de tailles le bassin de la mère, de sorte qu'une activité contractile accrue de l'utérus peut entraîner une complication aussi grave qu'une rupture utérine ;
• hypoxie fœtale, car pendant la stimulation du travail, le tonus de l'utérus augmente même en dehors des contractions - ce qu'on appelle le tonus basal, ce qui entraîne une aggravation des souffrances intra-utérines du fœtus ;
• augmentation de la pression artérielle chez une femme en travail, car dans certains cas, pendant la stimulation du travail, il y a une augmentation de la pression artérielle.

Prostaglandines

En plus d'OXYTOCIN, les prostaglandines sont utilisées pour stimuler le travail - biologiquement substances actives, capable de « déclencher » le début du travail, ainsi que de renforcer l'activité de travail déjà développée. Ces médicaments comprennent, par exemple, ENZAPROST. Ces médicaments, comme OXYTOCIN, sont administrés par voie intraveineuse ou à l'aide d'une pompe à perfusion avec sélection individuelle doses. Les effets secondaires lors de l'utilisation d'ENZAPROST sont des nausées et des vomissements, une augmentation de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque, un bronchospasme - un rétrécissement de la lumière des bronches, entraînant des difficultés respiratoires. Compte tenu des effets indésirables possibles, les contre-indications à l’utilisation d’ENZAPROST sont : l'asthme bronchique, hypertension, augmentation de la pression intraoculaire - glaucome, maladies graves du foie et des reins.

Tocolytiques

En plus de l'utilisation de médicaments qui intensifient les contractions, lors de l'accouchement, des situations peuvent survenir lorsqu'il est nécessaire d'affaiblir les contractions utérines lors d'un travail trop violent ou de les réguler lors d'un travail discoordonné. Cette mesure est nécessaire car des contractions trop fortes et fréquentes provoquent le développement d'une hypoxie intra-utérine due à un spasme des vaisseaux utéroplacentaires. Dans les cas graves, ils peuvent conduire à un décollement placentaire prématuré avec le développement saignement intra-utérin. Les tocolytiques sont utilisés pour réduire la contractilité utérine. Le plus souvent, GINIPRAL est utilisé à cette fin. Ce médicament est administré par voie intraveineuse, goutte à goutte, avec une augmentation progressive du débit d'administration jusqu'à l'obtention de l'effet. Les effets secondaires de GINIPRAL sont une augmentation de la fréquence cardiaque - tachycardie, tremblement des doigts - tremblements, transpiration accrue, vertiges. GINIPRAL est contre-indiqué dans la thyréotoxicose - augmentation de l'activité hormonale glande thyroïde, maladies cardiovasculaires– violations rythme cardiaque, hypertension artérielle, maladie coronarienne coeurs, etc., maladies graves foie et reins.

Médicaments pour soulager la douleur du travail

Il existe plusieurs groupes de médicaments utilisés pour soulager les douleurs de l'accouchement. mécanisme différent actions, ainsi que le degré d'effet analgésique, mais tous, à un degré ou à un autre, peuvent pénétrer à travers le placenta jusqu'au fœtus, la question se pose donc naturellement : l'anesthésie du travail est-elle vraiment nécessaire ? Cela dépend de la sensibilité à la douleur de la femme, des caractéristiques du déroulement du travail et de l’état intra-utérin du fœtus.

Il existe des cas où une femme enceinte, déterminée à recourir à l'anesthésie péridurale, l'a refusée parce que la douleur du travail dans la pratique, cela s'est avéré tolérant et tout à fait tolérable lors de l'utilisation de non-techniques soulagement de la douleur médicamenteuse– massage, respiration, etc. Cependant, au cours du processus d'accouchement, des situations peuvent survenir dans lesquelles un soulagement médicamenteux de la douleur est nécessaire non seulement pour assurer le confort de la femme en travail, mais également pour le succès de l'accouchement pour le fœtus, car en raison du soulagement douleur Il y a une amélioration de l'apport sanguin utéroplacentaire, ce qui a un effet positif sur le bien-être intra-utérin de l'enfant à naître.

Les indications du soulagement médicamenteux de la douleur pendant le travail sont :

• la mère en travail ressent des contractions très douloureuses, entraînant des tensions psycho-émotionnelles, de l'anxiété et du stress ;
• travail prolongé;
• Disponibilité gros fruit, dont le poids estimé dépasse 4000 g ;
• naissance prématurée;
• accouchement sur fond d'anomalies du travail;
• effectuer une stimulation du travail;
• accouchement chez les femmes enceintes atteintes de gestose - une complication se manifestant par un œdème, une augmentation de la pression artérielle et l'apparition de protéines dans l'urine, car la douleur peut provoquer une augmentation prononcée de la pression pouvant aller jusqu'au développement d'une crise de convulsions - l'éclampsie ;
• augmentation de la pression artérielle due à l'hypertension et à d'autres maladies accompagnées d'hypertension ;
• besoin d'utiliser avantages obstétricaux ou opérations - imposition pince obstétricale, césarienne, etc.

Lors de la prescription d'analgésiques, les conditions suivantes sont remplies : phase active l'accouchement - l'ouverture du col est supérieure à 3-4 cm - et l'absence de cicatrice sur l'utérus, afin de ne pas rater les symptômes du début de rupture utérine le long de la cicatrice. Lorsque le col est ouvert de moins de 3 à 4 cm, l'introduction d'analgésiques n'est pas conseillée car dans cette phase se produit la formation finale de l'activité contractile de l'utérus, les contractions sont encore faibles et courtes et l'utilisation des analgésiques peuvent arrêter ou ralentir considérablement le travail.

Les analgésiques narcotiques sont utilisés pour soulager la douleur médicinale pendant le travail ; le médicament le plus fréquemment prescrit dans ce groupe est PROMEDOL. Ce médicament active les récepteurs opiacés, qui conditions normales réagir aux endorphines - « hormones de la joie ». Impact analgésiques narcotiques a un effet analgésique prononcé, il a également un effet calmant et, ce qui est important pour la pratique obstétricale, ces médicaments ont également un effet antispasmodique prononcé, c'est-à-dire contribuer au ramollissement du col de l'utérus, améliorant les processus de son ouverture, c'est pourquoi l'utilisation de PROMEDOL a également un effet thérapeutique.

PROMEDOL peut être administré par voie intramusculaire, sous-cutanée et intraveineuse – jet et goutte à goutte. Lorsqu'il est administré par voie intraveineuse, l'effet se développe le plus rapidement - après 5 à 10 minutes, tandis que lorsqu'il est administré par voie intramusculaire - après 40 à 50 minutes. Durée moyenne L'effet du médicament est d'environ 2 heures. PROMEDOL est prescrit comme recours indépendant pour soulager la douleur pendant le travail, mais plus souvent - pour fournir un sommeil médicamenteux en association avec le tranquillisant RELANIUM, qui a effet hypnotique, et ATROPINE, qui a un puissant effet antispasmodique. Sommeil induit par les médicaments permet à la femme en travail de se reposer, de gagner en force avant la prochaine période de poussée et de restaurer son potentiel lorsque la contractilité de l'utérus diminue - par exemple, avec une tendance à développer ou une faiblesse du travail déjà développée. Pendant que la femme en travail dort, l'utérus continue de se contracter et la dilatation du col progresse.

Le seul inconvénient important de PROMEDOL est le risque d’oppression du centre respiratoire fœtal, puisque déjà 2 minutes après l’administration de ce médicament, il pénètre dans le placenta et se retrouve dans le corps de l’enfant. Pour éviter les problèmes respiratoires chez un nouveau-né, PROMEDOL est généralement prescrit lorsque le col de l'utérus n'est pas dilaté de plus de 8 cm et s'il est certain que la naissance d'un fœtus n'aura pas lieu dans les 2 prochaines heures, puisque c'est pendant cette période. du temps pendant lequel le médicament a action maximale. Autres Effets secondaires PROMEDOL sont des nausées et des vomissements, ainsi qu'une dilatation vaisseaux périphériques, ce qui peut conduire à forte baisse tension artérielle et collapsus avec se lever brusquement du lit.

Anesthésie péridurale pendant l'accouchement

L'anesthésie péridurale est actuellement la plus méthode efficace anesthésie régionale lors de l'accouchement, en raison de l'absence influence néfaste sur le fœtus et la pleine préservation de la conscience de la mère, ce qui lui permet de participer pleinement au processus de naissance. Avec ce type d'anesthésie, un anesthésique local est injecté dans l'espace péridural séparant les tissus durs. méninges des parois du canal rachidien, dans lesquelles les parties antérieure et postérieure racines nerveuses; En se connectant, ils forment les nerfs spinaux.

L'introduction d'un anesthésique local pour soulager la douleur pendant le travail s'effectue au niveau lombaire, puisque c'est dans ce segment que se situe le racines vertébrales, assurant la transmission des impulsions douloureuses de l'utérus et des organes pelviens. En règle générale, l'anesthésie péridurale est réalisée lorsque des contractions régulières se développent et que le col s'ouvre de 3 à 4 cm, car plus début précoce le soulagement de la douleur peut affaiblir le travail.

En plus de l'effet analgésique prononcé, l'anesthésie péridurale entraîne une diminution de la pression artérielle, une normalisation de l'activité contractile de l'utérus, ce qui contribue à l'utilisation de ce type d'anesthésie comme mesure thérapeutique– par exemple, lors de la gestion de l’accouchement chez des femmes atteintes hypertension, gestose ou avec développement d'un travail discoordonné, etc.

Lors de la réalisation de ce type d'anesthésie, après avoir soigneusement traité la peau avec un antiseptique et l'avoir engourdie, anesthésie locale Un cathéter spécial est inséré dans l'espace péridural, ce qui permet de réintroduire l'anesthésique lorsque son effet de l'injection précédente prend fin, ce qui survient après environ 2 heures, car l'accouchement est un processus assez long. Pour éviter l'affaiblissement du réflexe de poussée, lorsque l'ouverture atteint 8 à 9 cm, l'administration de l'anesthésique est arrêtée.

Pour l'anesthésie péridurale, les médicaments les plus souvent utilisés sont le ROPIVACAIN (NAROPIN) et le BUPIVACAIN (MARCAINE), car ils sont les plus sûrs et les plus étudiés pour une utilisation en pratique obstétricale. Ces médicaments sont excrétés par le foie de la mère, ce qui les empêche d'atteindre le fœtus.

Prévention des complications de l'accouchement

Dans certains cas, en présence de facteurs prédisposant à un déroulement compliqué du travail, usage prophylactique les médicaments aident à réduire considérablement le risque de complications.

Prévention des anomalies du travail. Le groupe à risque de développement d'anomalies du travail comprend :

les primigestes de moins de 18 ans et de plus de 30 ans ;
les femmes en travail avec des antécédents obstétricaux et gynécologiques chargés, c'est-à-dire avoir eu des avortements ou des fausses couches dans le passé, chronique maladies inflammatoires utérus et appendices, troubles cycle menstruel et ainsi de suite.;
les femmes atteintes de maladies somatiques et chroniques maladies endocriniennes;
les femmes en travail avec une grossesse post-terme, ainsi que celles présentant des facteurs conduisant à un étirement excessif de l'utérus : hydramnios, grossesses multiples, gros fœtus.

Pour prévenir les perturbations de l'activité contractile de l'utérus, du glucose est prescrit, ce qui améliore l'apport et l'excrétion d'oxygène. gaz carbonique de la cellule, et aussi acide ascorbique et la vitamine B6, qui améliorent les processus métaboliques, régulent les processus redox dans les tissus, ce qui aide à maintenir le potentiel énergétique muscle utérin. De plus, si la femme en travail est fatiguée, le travail dure plus de 8 à 10 heures. mesure efficace la prévention des anomalies du travail consiste à fournir à la future mère le sommeil-repos médicinal, mentionné ci-dessus, pour restaurer la force de la future mère.

Prévention de l'hypoxie fœtale

À risque de développement d'une hypoxie fœtale pendant l'accouchement, c'est-à-dire perturbation de l'apport d'oxygène et de nutriments au bébé, y compris aux femmes en travail :

en cas de grossesse post-terme et prématurée ;
en cas de grossesse compliquée, par exemple la gestose ;
avec insuffisance placentaire - une pathologie dans laquelle, en raison de raisons diverses le placenta ne remplit pas pleinement ses fonctions pour subvenir aux besoins du fœtus ;
avec syndrome de retard de croissance fœtale - une complication dans laquelle la taille du fœtus est en retard par rapport à la norme caractéristique pour une période de grossesse donnée en raison d'une violation fonction nutritionnelle placenta.

Pour apporter un soutien médical au fœtus pendant le travail, PIRACETAM est prescrit, ce qui améliore processus métaboliques et la circulation sanguine dans le cerveau fœtal en activant l'absorption du glucose par les tissus, améliorant ainsi le flux sanguin et l'intensité processus énergétiques. ACTOVEGIN est également utilisé, ce qui contribue à améliorer les processus métaboliques entre le corps de la mère et le fœtus, et améliore également l'apport sanguin et l'approvisionnement du bébé en nutriments. Un autre médicament qui offre une protection médicinale au fœtus est RELANIUM (analogues - SIBAZON, SEDUXEN). Il augmente la résistance des tissus fœtaux à l'hypoxie et est prescrit avant la stimulation du travail, dans la prise en charge des accouchements prématurés.

En règle générale, les médicaments ci-dessus sont administrés par voie intraveineuse sous forme de bolus, car lors de l'accouchement, il est nécessaire de action rapide médicaments.

Prévention des saignements pendant l'accouchement

Les personnes à risque de développer une hémorragie post-partum comprennent :

femmes en travail avec hyperextension de l'utérus due à un hydramnios, des grossesses multiples, des fœtus de grande taille ;
les femmes qui ont connu une faiblesse du travail ou travail rapide;
les patients souffrant d'anémie et de troubles de la coagulation sanguine, ainsi que d'antécédents obstétricaux et gynécologiques chargés.

Toutes les femmes en travail, même en l'absence de facteurs de risque, reçoivent une injection intraveineuse en bolus d'OXYTOCINE au moment de l'accouchement. En fonction du nombre de facteurs de risque de saignement et de leur degré de gravité, le choix de la dose, de la voie d'administration et de l'association de médicaments améliorant la contractilité utérine est effectué individuellement. En complément d'OXYTOCINE, pour la prévention hémorragie post-partum MÉTHYLERGOMÉTRINE, MÉTHYLERGOBREVIN, ENZAPROST sont utilisés. MÉTHYLERGOMÉTRINE et MÉTHYL-ERGOBREVIN sont administrés par voie intramusculaire, ENZAPROST est administré par voie intraveineuse, ce qui permet une contraction suffisante à long terme de l'utérus.

Ainsi, l'utilisation de médicaments pendant l'accouchement est une mesure nécessaire et efficace pour prévenir ou corriger les complications du travail et période post-partum, des troubles de l'état intra-utérin du fœtus et empêchent le développement de complications graves.

La perte de sang physiologique pendant l'accouchement atteint 250-300 ml. La perte de sang jusqu'à 400 ml est à la limite entre physiologique et pathologique. Une perte de sang pendant l'accouchement peut survenir au premier, au deuxième et plus souvent au troisième stade du travail et après la naissance. Les saignements qui commencent au premier stade du travail peuvent s’intensifier au troisième et immédiatement après la naissance. Les saignements qui ont commencé au cours de la troisième période se poursuivent souvent au début de la période : une distinction est faite entre la perte de sang compensée et décompensée.

Une perte de sang massive et aiguë provoque un certain nombre de changements dans le corps : au niveau central système nerveux, de la respiration, de l'hémodynamique, du métabolisme et organes endocriniens. Après une perte de sang massive et aiguë, une diminution de la masse de sang circulant se produit sans modification de la quantité et du pourcentage d'hémoglobine. Ensuite, au cours des 1 à 2 jours suivants, le volume de sang circulant est restauré tout en le diluant.

La réaction d'une femme en travail au saignement est individuelle. Dans certains cas, une perte de sang de 700 à 800 ml peut entraîner la mort. Dans le même temps, avec une perte de sang inférieure à 800 ml et même supérieure à 1 000 ml, une diminution de la pression artérielle peut ne pas se produire, mais le plus souvent, une perte de sang aiguë entraîne une diminution de la pression artérielle.

Il est pratiquement conseillé de distinguer les degrés d'hypotension suivants : I degré - avec une pression artérielle maximale de 100 à 90 mm Hg. Art., degré II - avec une pression artérielle maximale comprise entre 90 et 70 mm Hg. Art., degré III - 70-50 mm Hg. Art. et état préagonal.

Une surveillance systématique de la pression artérielle est absolument nécessaire pour chaque saignement lors de l'accouchement.

Au premier stade du travail, les saignements surviennent plus souvent avec, et également en relation avec détachement prématuré normalement attaché. Saignement dans le période de succession. Ils peuvent être causés par une séparation retardée du placenta, par son attachement serré ou par ce qu'on appelle le véritable placenta accreta. Après la naissance du placenta, des saignements hypotoniques et atoniques peuvent être observés. Cliniquement, avec des saignements hypotoniques et atoniques lors de l'accouchement, l'utérus se contracte mal, grossit, son fond s'élève plus haut, se rapproche parfois de l'hypocondre ; lorsqu'il est massé, il est expulsé de l'utérus un montant significatif, l'utérus se contracte, mais après 10-15 minutes. refleurit et perd son . La cause du saignement peut être le travail, la rétention d'un morceau de placenta et l'hypo- ou l'atonie de l'utérus. Par conséquent, à chaque saignement, la place du bébé et le col de l'utérus doivent être soigneusement examinés. Il faut produire massage externe utérus, après avoir légèrement frotté le fond de l'utérus, les caillots sanguins en sont extraits à l'aide de la méthode Crede-Lazarevich (voir).

Depuis la réduction Vessie conduit par réflexe à une augmentation du tonus de l'utérus, l'urine est drainée par un cathéter. En cas de doute sur l'intégrité de la place du bébé, il est nécessaire de procéder immédiatement à un examen manuel de la cavité utérine. Dans une famille de ferme collective. à domicile et à l'hôpital local (en l'absence de médecin), la sage-femme doit procéder immédiatement et sans anesthésie à un examen manuel de la cavité utérine. Si, après un massage externe de l'utérus, le saignement ne s'arrête pas, alors si la place du bébé est intacte, vous devez entrer dans l'utérus avec votre main et masser l'utérus avec votre poing avec l'autre main. Dans le même temps, l'ergotine (1 ml) et (2 ml) doivent être administrées par voie intramusculaire ou l'ocytocine doit être administrée simultanément par voie intraveineuse à une dose de 0,2 ml (1 unité) dans 20 ml d'une solution de glucose à 40 % ; l'ocytocine (5 unités) peut être versée dans une ampoule avec transfusion sanguine, 3 unités d'ocytocine peuvent être injectées dans le col de l'utérus. Si l'utérus se contracte insuffisamment, la méthode Genter peut être utilisée. Dans ce cas, la femme en post-partum est donnée ; l'obstétricien se tient du côté gauche, saisit l'utérus au niveau du segment inférieur (au-dessus du pubis) avec sa main gauche, le déplace le plus haut possible et le presse contre le main droite produit massage léger fond de l'utérus. Au lieu de la pression utilisée précédemment aorte abdominale avec un poing il est proposé d'appuyer sur l'aorte avec les doigts, avec les doigts d'une main situés entre les doigts de l'autre ; la pression est appliquée d’abord avec une main, puis avec l’autre. Si le saignement ne s'arrête pas, une suture doit être placée selon V. A. Lositskaya (l'opération est effectuée par un médecin); à cet effet, le col est exposé avec de larges spéculums, lèvre arrière saisissez-le avec une pince à balle (ou mieux hémorroïdaire) et tirez vers le bas ; deux doigts de la main gauche sont insérés dans le cou et dépassent légèrement sa commissure postérieure. À la jonction du fornix postérieur dans le col de l'utérus, un épais fil de catgut est passé avec une aiguille dans le sens transversal du fornix dans le canal cervical ; puis, à une distance de 4 à 4,5 cm, l'aiguille est passée dans la direction opposée - du canal à arc postérieur; Le fil est étroitement noué. Le pli longitudinal qui en résulte augmente par réflexe le tonus de l'utérus. l'utérus est inefficace.

La méthode de serrage a reçu une évaluation positive, dont la technique se résume à la suivante. Après cathétérisme de la vessie, le col est exposé avec un large spéculum vaginal et, en le saisissant avec la pince Muze, est rétracté autant que possible et tiré vers la droite ; les mêmes pinces sont appliquées perpendiculairement au cou dans le fornix gauche, tout en saisissant également la paroi musculaire du cou ; faire la même chose avec côté droit. En conséquence, l’utérus est rétracté, ce qui aide à arrêter le saignement. Les pinces doivent être placées strictement dans les arcs latéraux, car si elles sont placées en avant, la vessie risque d'être endommagée.

Un effet similaire peut être obtenu en appliquant 8 à 10 pinces Muze sur les deux lèvres du col jusqu'à ce que le pharynx soit complètement fermé, puis en abaissant le col.

Simultanément à l'arrêt des saignements pendant l'accouchement, l'anémie aiguë est traitée. La tête de la mère est baissée et l'oreiller est retiré de dessous elle. La perte de sang doit être immédiatement remplacée par une transfusion sanguine adéquate. La perte de sang doit être prise en compte avec précision ; Pour ce faire, collectez et mesurez tout le sang versé. De préférence pour toute perte de sang supérieure à 500 ml ; c'est absolument nécessaire dans tous les cas d'abaissement de la tension artérielle, même au stade I. En cas de perte de sang aiguë, un remplacement sanguin rapide et complet est nécessaire lorsque la pression artérielle maximale descend en dessous de 70 mm Hg. Art. une injection intra-artérielle est indiquée. En cas d'effondrement, il est indiqué administration intraveineuse norépinéphrine (1 ml) et (100 - 150 mg).

La prévention des saignements pendant l'accouchement consiste en une prise en charge appropriée, utilisation rationnelle stimulation du travail lorsqu'il est faible, dans une surveillance correcte (voir) et constante de la femme en post-partum dans les 2 premières heures après l'accouchement. Aux fins d'avertissement saignement hypotoniqueà la fin de la deuxième période, il a été proposé d'administrer de la pituitrine (1 ml) par voie intramusculaire à la femme en travail. Après séparation du placenta, il est proposé d'administrer du chlorure de cobalt par voie intramusculaire (solution à 2 %, pas plus de 2 ml).

Prévention de l'hémorragie obstétricale

La prévention de l'hémorragie obstétricale comprend plusieurs principes.

Planification de la grossesse, préparation en temps opportun (détection et traitement maladies chroniques avant la grossesse, prévention des grossesses non désirées).

Enregistrement en temps opportun d'une femme enceinte auprès clinique prénatale(jusqu'à 12 semaines de grossesse).

Visite régulière gynécologue obstétricien(une fois par mois au 1er trimestre, une fois toutes les 2-3 semaines au 2ème trimestre, une fois tous les 7-10 jours au 3ème trimestre).

Soulager l'augmentation de la tension musculaire de l'utérus pendant la grossesse à l'aide de tocolytiques (médicaments qui réduisent tension musculaire utérus).

Détection et traitement rapides des complications de la grossesse :

• prééclampsie(une complication de la grossesse, accompagnée d'un œdème, d'une augmentation de la pression artérielle et d'une insuffisance rénale) ;

  insuffisance placentaire(fonctionnement altéré du placenta en raison d'un apport sanguin insuffisant au système utérus-placenta) ;

  hypertension artérielle(augmentation persistante de la pression artérielle).

Surveillance de la glycémie avec un test de tolérance au glucose (la femme enceinte reçoit 75 g de glucose et sa glycémie est mesurée une heure plus tard).

Respect d'un régime alimentaire enceinte (à teneur modérée en glucides et en graisses (hors gras et friture, farine, sucreries) et une teneur suffisante en protéines (viande et produits laitiers, légumineuses)).

Exercice thérapeutique pour les femmes enceintes (mineur exercice physique 30 minutes par jour – exercices de respiration, marche, étirements).

Prise en charge rationnelle de l'accouchement :

• évaluation des indications et contre-indications à l'accouchement vaginal ou à la césarienne ;

  utilisation adéquate des utérotoniques (médicaments qui stimulent les contractions utérines);

  exclusion de la palpation déraisonnable de l'utérus et du tirage du cordon ombilical pendant la période postnatale ;

  réaliser une épisio- ou périnéotomie (dissection par un médecin du périnée d'une femme (tissu situé entre l'entrée du vagin et l'anus) à titre préventif en cas de rupture périnéale) ;

  examen du placenta libéré pour vérifier son intégrité et la présence de défauts tissulaires ;

  administration d'utérotoniques (médicaments qui stimulent les contractions musculaires de l'utérus) au début de la période post-partum.

Pour une prévention et un traitement efficaces des saignements, il faut :

Identifier les groupes à risque de développement de saignements, ce qui permettra de mettre en œuvre un certain nombre de mesures préventives réduisant l'incidence des hémorragies obstétricales et la gravité des troubles post-hémorragiques.

Actuellement, les principaux groupes à risque de survenue d'hémorragies coagulopathiques massives en obstétrique sont présentés (A. D. Makatsaria et al., 1990).

I. Femmes enceintes et femmes en travail atteintes de gestose et de maladies extragénitales (maladies du système cardiovasculaire, des reins, diathèse, insuffisance veineuse, etc.) Dans ce groupe, 4 types de troubles de l'hémostase ont été identifiés dans le syndrome DIC :

1) hypercoagulation et hyperagrégation des plaquettes avec symptômes de thrombinémie ;

2) hypercoagulabilité et thrombocytopathie de consommation ;

3) isocoagulation ou hypocoagulation et hyperagrégation plaquettaire ;

4) isocoagulation ou hypocoagulation et thrombocytopathie de consommation.

Le risque de saignement pendant l'accouchement et la période post-partum est particulièrement élevé dans les types 2, 3 et 4 de troubles de l'hémostase ; dans le type 4, le risque de saignement coagulopathique est de 100 %.

II. Femmes enceintes présentant des anomalies héréditaires et congénitales de la coagulation et de l'hémostase plaquettaire.

III. Femmes enceintes et femmes en travail présentant une dysadaptation de l'hémostase - hypo- ou isocoagulation au troisième trimestre de la grossesse, ce qui n'est pas caractéristique pour ce stade de la grossesse. Une désadaptation de l'hémostase est souvent observée chez les patients présentant des fausses couches à répétition, des troubles endocriniens et des maladies infectieuses. En l'absence de mesures préventives dans ce groupe (introduction du FFP), des saignements sont observés chez une femme sur trois.

IV. Troubles iatrogènes (début intempestif du traitement par perfusion-transfusion, débit et volume insuffisants des solutions administrées, choix incorrect de la composition qualitative et quantitative des solutions, erreurs de correction de l'homéostasie, choix incorrect des moyens et méthodes d'arrêt des saignements).

V. Femmes en travail et femmes en post-partum présentant une circulation d'inhibiteurs spécifiques et non spécifiques de la coagulation sanguine.

Un algorithme spécifique et efficace de prévision, de surveillance et de soins intensifs dans la prévention des hémorragies obstétricales a été proposé par O. I. Yakubovich et al. (2000) : selon les auteurs, l'utilisation du programme développé a permis d'augmenter de 13,4 % le nombre de femmes dont l'accouchement s'est terminé sans perte de sang pathologique.

Les indicateurs hémostasiologiques les plus informatifs en termes de prévision de la perte de sang pathologique pendant l'accouchement et de son volume estimé ont été déterminés - numération plaquettaire, fibrinogène, fibrinogène B, temps de thrombine, paramètre K du thromboélastogramme dans des conditions d'activation par contact élevé de l'hémocoagulation et du niveau de D. -dimères, un certain nombre d'équations de régression ont été obtenues et un plan de prise en charge des femmes enceintes a été élaboré, à partir de la première visite de la femme à la clinique prénatale.

Au cours des premier et deuxième trimestres, 2 indicateurs sont déterminés - le niveau de fibrinogène et le temps de thrombine, et la fonction F est déterminée :

F = 0,96a - 0,042b - 2,51,

où a est la concentration de fibrinogène dans le plasma, en g/l ;

b - temps de thrombine, s.

Si la valeur fonctionnelle F>0,31, une perte de sang physiologique est prévue, la femme continue d'être observée en clinique prénatale et les indicateurs d'hémostase sont surveillés à nouveau au troisième trimestre.

À la valeur F<-0,27, когда прогнозируется патологическая кровопотеря или при значении функции F в диапазоне от -0,27... до 0,31, что составляет зону неопределенного прогноза, пациентку направляют в стационар одного дня, где проводят углубленное комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от результата рекомендуют лечение в амбулаторных или стационарных условиях.

En règle générale, au cours du premier trimestre de la grossesse, une pathologie de l'hémostase vasculaire et plaquettaire est détectée et le traitement vise à stabiliser la fonction endothéliale et à réduire la capacité d'agrégation plaquettaire : thérapie métabolique (riboxine, magnésium, vitamine B6), phytothérapie, désagrégants ( aspirine) pendant 10 à 14 jours.

Au deuxième trimestre, étant donné le dysfonctionnement plus prononcé de l'hémostase vasculaire-plaquettaire et la tendance à la coagulation intravasculaire, ce traitement est complété par des doses prophylactiques d'héparines de bas poids moléculaire - fraxiparine à la dose de 7 500 UI. Lorsqu'une activation isolée de la fibrinolyse est détectée, Essentiale, l'acide lipoïque, Vicasol sont en outre prescrits et la posologie de Riboxin est augmentée. En l'absence de dynamique positive dans l'hémostasiogramme, les inhibiteurs de la fibrinolyse sont utilisés à des doses prophylactiques. L'efficacité du traitement est évaluée 10 jours après le début du traitement en redéterminant le pronostic - la fonction F.

DANS IIIe trimestre La prédiction de la perte de sang pathologique est réalisée à l'aide des paramètres suivants :

F = -0,89a - 0,59b + 0,014c + 0,012d - 1,14,

où a est la concentration de fibrinogène B dans le plasma, en g/l ;

b - D-dimères, ng/ml ;

c - nombre de plaquettes, 109/l ;

d - paramètre K du thromboélastogramme (TEG) dans des conditions d'activation par contact élevé de l'hémocoagulation, mm.

Si la valeur fonctionnelle F>0,2, une perte de sang physiologique est prédite et la femme continue d'être observée en consultation.

À la valeur F<-0,2 прогнозируется патологическая кровопотеря, значения F от -0,2... до 0,2 составляют зону неопределенного прогноза и в этих случаях беременной проводится комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от выраженности гемостазиологических нарушений назначается терапия.

Pour décider du volume de soins intensifs, vous pouvez utiliser un algorithme permettant de prédire le volume estimé de perte de sang. Pour ce faire, deux fonctions discriminantes sont calculées :

F1 = -1,012a - 0,003b - 0,038c + 4,16

F2 = -0,36a + 0,02b + 0,03c - 4,96,

où a est le niveau de fibrinogène B, g/l ;

b - nombre de plaquettes, 10 à 9 degrés/l ;

c - paramètre K du TEG dans des conditions d'hémocoagulation à contact élevé, mm.

Avec des valeurs fonctionnelles F, >0,2 et F2 >0,5, on peut s'attendre à ce que le volume de perte de sang soit inférieur à 500 ml ; si F1 > 0,2 et F2< -0,2, ожидается объем кровопотери от 500 до 1000 мл и женщина может проходить лечение в акушерском стационаре. Если F1 < -0,5, a F2 >0,2, le volume de perte de sang devrait alors être supérieur à 1 000 ml et la femme doit recevoir un traitement dans l'unité de soins intensifs.

Au troisième trimestre, les patientes présentant un pronostic de perte de sang pathologique lors de l'accouchement présentent déjà, en règle générale, de profonds troubles dans toutes les parties de l'hémostase, pouvant aller jusqu'au développement d'un tableau typique de coagulation intravasculaire disséminée. Dans ce contingent de femmes enceintes, le traitement comprend de l'héparine de bas poids moléculaire, du plasma frais congelé (concentré d'antithrombine-III), en cas de coagulation intravasculaire disséminée, le déficit en anticoagulants (antithrombine-III, protéines C et S) est compensé, des plaquettes vasculaires l'hémostase est corrigée à l'aide de dicinone et d'ATP, le potentiel de coagulation est reconstitué avec du plasma surnageant de donneur, un cryoprécipité en association avec des inhibiteurs de la fibrinolyse.

La prochaine étape pour résoudre le problème de la lutte contre les saignements est l'utilisation de méthodes modernes pour reconstituer la perte de sang et prévenir les saignements chez les femmes à « haut risque » de saignement. Nous parlons de types de dons d'autohémo et de plasma, qui comprennent : le prélèvement préopératoire de composants sanguins, l'hémodilution contrôlée et la réinfusion sanguine peropératoire (V.N. Serov, 1997, V.I. Kulakov et al., 2000).

Collecte préopératoire de composants sanguins

L'obtention de globules rouges n'est pas utilisée en obstétrique. La collecte de globules rouges chez des patientes gynécologiques à raison de 200 à 300 ml est effectuée 2 à 7 jours avant l'intervention chirurgicale pour 1 et 2 exfusions avec remplacement par des solutions colloïdales et cristalloïdes dans un rapport de 2:1. L'érythromasse est conservée à une température de +4°C. Le prélèvement d'autoérythrocytes est indiqué en cas de perte de sang estimée à 1 000-1 200 ml (20-25 % du volume sanguin), de difficultés de sélection d'érythrocytes du donneur, de réactions transfusionnelles et d'un risque élevé de complications thromboemboliques en période postopératoire.

Les contre-indications suivantes au prélèvement d'autoérythrocytes ont été identifiées : anémie (Hb inférieure à 110 g/l et Ht inférieure à 30 %), diverses formes d'hémoglobinopathies, hypotension (TA inférieure à 100/60 mm Hg), décompensation cardiovasculaire, sepsis. , affections septiques, infections respiratoires aiguës, épuisement, hémolyse de toute origine, insuffisance rénale chronique avec azotémie, insuffisance hépatique, athérosclérose sévère, cachexie cancéreuse, syndrome hémorragique sévère et thrombocytopénie (teneur plaquettaire inférieure à 50 10 à 9 degrés/l).

Lors du prélèvement d'autoérythrocytes, ponction veineuse, perfusion de 200-300 ml de NaCl à 0,9 %, exfusion du volume de sang calculé en tenant compte du poids corporel, de l'Hb et de l'Ht initiales (généralement 15 % du bcc) et centrifugation du sang (vitesse 2400 tr/min pour 10 min) sont effectués). De plus, du NaCl à 0,9 % est administré et l’autoplasma est retransfusé. Au cours d'une procédure, lors de la réalisation de deux exfusions, 200 à 450 ml d'érythroconcentré sont obtenus. La période optimale pour la récolte des autoérythrocytes avant la chirurgie est généralement de 5 à 8 jours, à condition que les principaux paramètres hémodynamiques soient stables ; après la récolte des autoérythrocytes, une diminution de Ht n'est pas autorisée inférieure à 30 %, respectivement, le niveau d'Hb n'est pas inférieur à 100g/l.

Si le besoin en globules rouges dépasse 15 % des BCC, qui ne peuvent pas être préparés en une seule procédure, la méthode de la « grenouille sauteuse » est utilisée : Stade I - exfusion de 400 à 450 ml de sang, Stade II - après 5 à 7 jours, perfusion de sang collecté au stade I, exfusion 800-900 ml de sang, Stade III- 5 à 7 jours après le stade II, exfusion de sang dans un volume de 1 200 à 1 400 ml avec perfusion de 800 à 900 ml de sang collecté au stade II. La méthode vous permet de préparer 1 200 à 1 400 ml de sang autologue avec une durée de conservation courte et une fonction de transport d'oxygène élevée.

À opérations obstétricales Le corps d'une femme a besoin de reconstituer les facteurs de coagulation sanguine, le fibrinogène et l'antithrombine-III, dont la carence est causée par l'évolution subclinique de la CIVD pendant la grossesse. La principale source de facteurs de coagulation est le FFP. L'autoplasma est récolté par plasmaphérèse discrète à raison de 600 ml en 2 exfusions à un intervalle hebdomadaire 1 à 2 mois avant la date prévue de l'accouchement.

Les indications du don d'autoplasme chez la femme enceinte sont l'accouchement abdominal selon des indications absolues (cicatrice utérine, degré élevé de myopie, placenta praevia, bassin anatomiquement étroit), ou selon la somme des indications relatives avec un volume de perte de sang prévu ne dépassant pas 1000 ml (pas plus de 20 % du volume sanguin), estimé lors d'une intervention chirurgicale par hypocoagulation, avec une teneur initiale en Hb de 100-120 g/l, protéines totales pas moins de 65 g/l.

L'obtention d'autoplasma est contre-indiquée en cas de faible teneur en protéines totales - inférieure à 65 g/l, d'albumine inférieure à 30 g/l, d'insuffisance pulmonaire, rénale, hépatique ou cardiovasculaire, d'états septiques, d'hémolyse de toute origine, violations prononcées coagulation et thrombocytopénie (moins de 50 10 à 9 degrés/l).

2 étapes de plasmaphérèse sont réalisées pour obtenir 800-1200 ml de plasma. 400 à 500 ml de sang sont exfusés à la fois, la centrifugation est effectuée à une vitesse de 2 800 tr/min pendant 10 minutes ou de 2 200 tr/min pendant 15 minutes. Après compensation (1:1) avec des solutions isotoniques et réinfusion de globules rouges, les 400 à 500 ml de sang suivants sont prélevés. Le volume total de plasma obtenu est déterminé par l’état du patient, la teneur initiale en protéines totales et en albumine et la valeur calculée du volume sanguin total. La teneur totale en protéines après plasmaphérèse doit être d'au moins 60 g/l ; le plus souvent, 0,25 TCP est exfusé. Le remplacement du plasma est effectué avec des solutions colloïdales ou cristalloïdes dans un rapport de 2:1. Le plasma est conservé à une température de -18°C et transfusé lors d'une césarienne afin de stabiliser les paramètres coagulologiques et hémodynamiques et les paramètres protéiques (M. M. Petrov, 1999).

Un de plus méthode moderne L'hémodilution contrôlée est utilisée pour remplacer la perte de sang chirurgicale. Il existe des hémodilutions normovolémiques et hypervolémiques.

L'hémodilution normovolémique est indiquée lors d'opérations chez les patientes gynécologiques. Une fois le patient placé sous anesthésie, 500 à 800 ml de sang sont exfusés avec remplacement simultané par des colloïdes dans un volume égal. Le sang ainsi collecté est réinjecté après réalisation de l’hémostase chirurgicale. Les contre-indications à la méthode sont l'anémie initiale, la pathologie coronarienne sévère, les maladies pulmonaires obstructives, l'hypertension sévère, la cirrhose du foie, les défauts du système hémostatique (hypocoagulation), les intoxications endogènes, les malformations cardiaques mitrales, l'insuffisance rénale.

En obstétrique, lors de la réalisation d'une césarienne, on utilise la technique d'hémodilution hypervolémique, qui consiste en une transfusion préalable de solutions à haute pression colloïdale-osmotique ou osmolarité. En conséquence, la microcirculation s'améliore, en particulier dans la zone utéroplacentaire, les propriétés rhéologiques du sang se normalisent, le risque de complications thrombotiques et purulentes-septiques diminue et la lactation augmente. Pour l'hémodilution hypervolémique, on utilise des solutions d'albumine, de rhéopolyglucine et d'amidon hydroxyéthylique, qui sont bien tolérées, améliorent la perfusion tissulaire, circulent longtemps dans le lit vasculaire et ne présentent aucun risque pour la femme enceinte et le fœtus. La méthode est contre-indiquée en cas d'anémie sévère, de malformations cardiaques mitrales, d'insuffisance rénale, d'hypocoagulation et de souffrance fœtale intra-utérine.

La disponibilité des équipements Cell-saver modernes d’Haemonetics, Althin et Dideco a rendu la réinfusion sanguine peropératoire prometteuse et sûre. En même temps, le sang de plaie chirurgicale il est aspiré à l'aide d'une pompe stérile dans un récipient spécial contenant un anticoagulant, puis entre dans un séparateur, où il est lavé avec une solution saline pendant la rotation, une hémoconcentration se produit et le produit final est une suspension érythromytique avec une Ht d'environ 60%, qui est restituée au patient.

La réinfusion sanguine est utilisée lors d'opérations gynécologiques lorsque la perte de sang estimée est supérieure à 500 ml et constitue la méthode de choix chez les patientes présentant groupe rare sang chargé d’antécédents allergiques et de transfusion sanguine.

Le recours à la réinfusion pendant une intervention chirurgicale est prometteur césarienne, il faut cependant rappeler la présence de substances thromboplastiques dans le liquide amniotique et la possibilité de leur transfert vers lit vasculaire les patients. Il faut donc :

1) réaliser une amniotomie avant la chirurgie,

2) utilisation d'une deuxième pompe immédiatement après l'extraction pour aspirer le liquide amniotique, le lubrifiant fromager et le méconium,

3) utilisation d'un régime spécial de lavage de haute qualité des globules rouges avec une grande quantité de solution.

La présence dans la cavité abdominale de liquides tels qu'une solution de furatsiline, de petites quantités d'alcool, d'iode, le contenu des kystes ne constitue pas une contre-indication à la réinfusion, car ces substances seront éliminées lors du rinçage à grande vitesse.

Les indications de réinfusion peropératoire en obstétrique sont les césariennes répétées, les césariennes et les myomectomies conservatrices, les césariennes suivies de l'amputation (extirpation) de l'utérus, les varices de l'utérus, les hémangiomes des organes pelviens.

Une contre-indication absolue à la réinfusion est la présence de contenu intestinal et de pus dans la cavité abdominale. Une contre-indication relative est la présence d'une tumeur maligne chez le patient.

L'utilisation des méthodes ci-dessus, en tenant compte de leurs indications et contre-indications, permet dans la plupart des cas une intervention rapide, efficace et prévention sécuritaire développement d'un choc hémorragique. Dans le même temps, l’utilisation du sang des donneurs diminue, c’est-à-dire le risque de développer des complications transfusionnelles sanguines, une infection par le VIH et une hépatite est éliminé, la morbidité et la mortalité maternelles sont réduites (Recommandations méthodologiques n° 96/120 du ministère de la Santé de la Fédération de Russie « Prévention et traitement des saignements en obstétrique et gynécologie », 1997).

Une caractéristique des hémorragies obstétricales est leur apparition soudaine et leur perte de sang massive. rôle important La mise en œuvre d'un ensemble de mesures organisationnelles joue un rôle dans la réduction de la mortalité maternelle par hémorragie. Selon la définition de V.N. Serov (1993), la survie des patientes souffrant d'hémorragie obstétricale massive est déterminée par l'assistance commencée dans les 30 premières minutes et réalisée dans les 3 premières heures suivant le début de l'hémorragie obstétricale ; 75 % du sang perdu le volume doit être reconstitué dans les 1 à 2 heures suivant le début du saignement.

Les activités organisationnelles comprennent les points suivants (E. N. Zarubina, 1995, I. B. Manukhin et al., 1999) :

1. La soudaineté d'une situation critique et la nature multiforme des actions au moment du saignement déterminent l'attitude envers l'accouchement en tant qu'opération chirurgicale. Cette approche implique un examen préliminaire de la femme par un anesthésiste et sa préparation préopératoire, comprenant la selle, la vidange de la vessie, la création d'un confort psychologique, etc. Lors de l'accouchement, il est recommandé qu'une équipe anesthésiologique soit présente pour organiser le soulagement de la douleur pendant le travail et fournir tout le volume et la qualité du traitement par perfusion en cas de saignement.

2. Un point important est la création dans une maternité de réserves de composants sanguins, constitués de FFP, de globules rouges lavés, d'érythromasse, de thrombomasse, d'albumine, de solutions de substitution du plasma, de systèmes de prélèvement sanguin d'urgence.

3. Il est nécessaire de disposer d'un laboratoire express ouvert 24 heures sur 24, dont la fonction comprend l'examen clinique et biochimique du sang et du système hémostatique. Il convient de souligner la nécessité de déterminer les paramètres initiaux de l'hémostase, en les surveillant lors de l'apparition de saignements et pendant le traitement par perfusion.

4. Chaque femme en travail subit un cathétérisme avant même le début de la phase active du travail. veine périphérique et déterminer le groupe sanguin selon le système ABO et Rh en cas d'éventuelle transfusion sanguine.

5. Le traitement de l'hémorragie obstétricale est effectué en salle d'opération ou en salle d'accouchement, où se trouve tout le nécessaire pour prodiguer un traitement intensif et, si nécessaire, une intervention chirurgicale. Le temps nécessaire à l'installation de la salle d'opération ne doit pas dépasser 5 à 7 minutes.

6. L'équipe de service doit comprendre un spécialiste connaissant toutes les méthodes d'arrêt des hémorragies obstétricales, y compris la réalisation d'une hystérectomie et la ligature des artères iliaques internes.

7. Lorsqu'un saignement se développe, la tâche principale de l'obstétricien est d'utiliser en temps opportun les méthodes les plus efficaces et les plus fiables pour l'arrêter avant qu'un choc hémorragique ne se produise. Un retard conduit au fait que vous devez faire face non seulement à des saignements, mais également à une défaillance multiviscérale qui survient dans la période post-réanimation. En cas de saignement, la tâche principale est de l'arrêter. Cela implique d'examiner le canal génital, d'éliminer les blessures traumatiques, d'utiliser des méthodes mécaniques pour arrêter le saignement et d'administrer des agents utérotoniques.

Lysenkov S.P., Myasnikova V.V., Ponomarev V.V.

PROBLEME SITUATIONNEL N°6

Multipare I., 29 ans, 20 minutes après son admission à la maternité, a donné naissance de manière indépendante à une fille vivante, à terme, sans asphyxie. Le placenta est décédé tout seul, il n'y a eu aucun saignement, l'utérus s'est bien contracté. Lors de l'examen du placenta, des doutes sont apparus quant à son intégrité. Mais comme l’utérus s’est bien contracté et qu’il n’y a pas eu de saignement, le médecin a décidé de surveiller la femme en post-partum sans examiner la cavité utérine, constatant que « la place du bébé est douteuse » dans l’histoire des naissances. Le quatrième jour après la naissance, la mère en post-partum a commencé à ressentir des symptômes continus. saignement utérin, la perte de sang était de 500 ml. L'utérus est dense, indolore, son fond se situe au niveau du nombril. Pression artérielle - 110/60 mm Hg. Art., pouls rythmique, remplissage satisfaisant, fréquence - 88 par 1 min. La température corporelle est de 36,6°C. De l'exterieur les organes internes aucune anomalie pathologique n’a été trouvée.

Des questions:

1. Diagnostic.

3. Les raisons qui ont provoqué des saignements à la fin de la période post-partum (puerpérale).

4. Traitement.. L'accouchement s'est-il déroulé correctement ? Quelle est l'erreur du médecin ?

SAIGNEMENT PENDANT LA PÉRIODE POST-PARTUM.

Compétences professionnelles générales (GPC-1, GPC-8, GPC-9), compétences professionnelles (PC-6, PC-8, PC-22)

PROBLEME SITUATIONNEL N°7

La femme en travail V., 28 ans, a été transportée en ambulance à maternité au premier stade du travail avec une grossesse de 40 semaines. Les contractions sont faibles, toutes les 10 à 12 minutes et durent 25 à 30 secondes.

Le col est raccourci, dilaté canal utérin 2 cm, il n'y a pas de sac amniotique, de l'eau tachée de méconium s'écoule. La tête fœtale est plaquée contre l'entrée du bassin. Après avoir créé le fond œstrogène-glucose-calcium-vitamine, une rhodostimulation avec de l'ocytocine a été réalisée. 10 heures après le début de la stimulation du travail, une fille est née pesant 3 700 g, longueur 52 cm, dont l'état était de 6 à 7 points sur l'échelle d'Apgar. Au cours de la période postnatale, des saignements utérins hypotoniques ont commencé et, par conséquent, une séparation manuelle du placenta et de l'écoulement placentaire et un massage du poing ont été effectués. La perte de sang était de 800 ml. Malgré le massage et les médicaments ocytociques (la méthylergomotrine a été administrée par voie intramusculaire), les saignements ont continué et 10 minutes après le retrait du placenta s'élevaient à 1 800 ml. Malgré l'injection intraveineuse de sang d'un seul groupe, l'état du patient s'est fortement détérioré. La pression artérielle a diminué à 90/40 mm Hg. Art., pouls filiforme, peau pâle, muqueuse bleuâtre, la femme en post-partum est excitée, haletante, couverte de sueurs froides, indice d'hématocrite inférieur à 0,25 (25%), état d'acidose métabolique décompensée.

Des questions:

1. Diagnostic.

2. Étiologie du choc hémorragique.

3. Mécanismes de développement et stades du choc hémorragique.

4. Tactiques de traitement et de prévention du choc hémorragique.

SAIGNEMENT OBSTÉTRICAL AU 3ème STADE DU TRAVAIL.

SAIGNEMENT PENDANT LA PÉRIODE POST-PARTUM.

Compétences professionnelles générales (GPC-1, GPC-8, GPC-9), compétences professionnelles (PC-6, PC-8, PC-22)

PROBLEME SITUATIONNEL N°8

Vers la maternité hôpital clinique M., une femme en travail, a été admise au deuxième stade du travail.

Données d'une étude obstétricale. Grossesse à 41-42 semaines, divergence clinique entre la taille du bassin de la mère et la tête présentée du fœtus. Le poids approximatif du fœtus est de 4 800 g. Le rythme cardiaque fœtal est étouffé, la fréquence est de 160 bpm. L'utérus est douloureux à la palpation ; un sillon s'étendant en direction oblique (anneau de contraction) est palpé entre son corps et le segment inférieur. Les tentatives d'augmentation de l'intensité, toutes les 2 minutes pendant 60 secondes, sont douloureuses. L'eau s'est rompue à la maison il y a 4 heures, propre, en quantité modérée.

Données d'examen vaginal. Le vagin est spacieux, d'une femme nullipare, le col est entièrement dilaté, le sac amniotique est absent, la tête est présente, fixée à l'entrée du bassin. Le cap est inaccessible. La cavité pelvienne est libre,

En raison de la divergence clinique identifiée entre les tailles du bassin maternel et fœtal et de la menace émergente de rupture utérine, il a été décidé de pratiquer une césarienne. L'opération s'est déroulée sans aucune complication. Un garçon vivant est né pesant 5 000 g, le score Apgar était de 4 points. L’opération a commencé 30 minutes après l’hospitalisation de la femme en travail. Au cours de l'opération, l'utérus de Kuveler a été découvert et a donc été extirpé sans appendices. Au cours de l'hystérectomie, des saignements utérins massifs et des saignements provenant de la plaie chirurgicale se sont produits. Le sang était de couleur foncée et sans caillots ; aucun fibrinogène n'a été détecté dans le sang. Une transfusion par jet de sang frais d'un seul groupe a été lancée. La perte totale de sang était de 3,5 litres. 4 litres de sang frais ont été transfusés. Réalisé mesures de réanimation Et thérapie intensive femmes en travail.

Des questions:

1. Diagnostic.

2. Données cliniques confirmant le diagnostic.

3. Les raisons qui ont provoqué la formation de l'utérus de Kuveler.

4. Tactiques obstétricales lorsqu'il existe un risque de rupture utérine.