Symptômes, causes possibles et options de traitement de la perforation utérine. Parlons de la perforation utérine comme complication dangereuse des manipulations intra-utérines

Le diagnostic précis, en termes d'ampleur des dommages, est très important : un tel diagnostic prédétermine d'autres mesures, car s'il s'agit d'une perforation simple et non compliquée de l'utérus, dans certains cas, il est encore possible d'utiliser un traitement conservateur, alors en cas en cas de lésion de l'organe abdominal, une intervention chirurgicale immédiate est catégoriquement indiquée. Malheureusement, diagnostic précis l'ampleur des dommages lors de la perforation de l'utérus est souvent très difficile à déterminer. Nous avons observé des cas où le médecin ne soupçonnait même pas une perforation ou lorsque symptômes objectifs n'a donné aucune indication de lésion d'un organe de la cavité abdominale, et pourtant de telles complications ont été découvertes lors de la laparotomie.

Les blessures compliquées sont diagnostiquées plus souvent que les blessures simples. Dans les cas compliqués, la perforation est généralement importante, entraînant des saignements sévères et souvent un choc. Le principal symptôme d'une perforation compliquée de l'utérus est le prolapsus de l'anse intestinale, de l'omentum et d'autres organes à travers la perforation. Un examen objectif d'une hémorragie interne abondante peut révéler la présence de sang gratuit dans la cavité abdominale ou un hématome à croissance rapide entre les feuilles du ligament large.

Il convient de souligner un autre symptôme, sur la base duquel nous avons pu diagnostiquer à plusieurs reprises une perforation utérine dans les cas où le médecin qui a pratiqué le curetage n'a pas reconnu cette perforation. Les données rapportées verbalement par les opérateurs et dont l'interprétation nous a conduit au diagnostic indiqué sont les suivantes : lors du curetage, le médecin constate que la curette cesse d'enlever des parties de l'ovule fœtal et que le saignement continue voire s'intensifie et, par conséquent, il n’existe aucune donnée indiquant que la cavité utérine est complètement vidée. Si cela est constaté dès le début de l'opération, lorsque ovule n'a pas encore pu être complètement éliminée ; un tel saignement est très suspect d'une perforation.

Si un saignement survient à la fin de l'opération et que la curette, pénétrant librement dans la cavité, n'élimine pas de nouvelles masses d'ovule fœtal et que le saignement continue, alors soit la vidange de l'utérus n'est pas terminée et un morceau de l'ovule fécondé l'œuf y reste, ou la curette n'est pas dans la cavité utérine, mais dans la cavité abdominale ou le tissu pelvien. DANS cas similaires Souvent, une douleur aiguë survient soudainement ou un choc se produit, ce qui constitue une confirmation significative du diagnostic de perforation. Bien entendu, un médecin novice et inexpérimenté peut constater le symptôme donné là où il n'y a pas de perforation, comme par exemple au début de l'opération, lorsqu'il n'a pas encore déterminé avec une curette le lieu de fixation de l'ovule fécondé et manipule dans la cavité utérine entre sa paroi et l'ovule fécondé ou encore dans le canal du col de l'utérus.

La certitude qu'une perforation s'est produite apparaît, répétons-le, principalement lorsqu'un organe abdominal tombe hors de l'utérus ou est retiré. Dans d'autres cas, on ne peut que suspecter une perforation, car bon nombre des symptômes qui apparaissent avec la perforation surviennent également avec d'autres conditions pathologiques. Par exemple, choc, hémorragie interne, douleur soudaine peut faire suspecter une grossesse extra-utérine, qu'il faut parfois différencier d'une perforation utérine. Cependant, diagnostic différentiel entre perforation utérine et grossesse extra-utérine importante importance pratique ce n’est pas le cas, car dans les deux cas, une intervention chirurgicale immédiate est nécessaire.

L'une des méthodes de diagnostic de la perforation utérine est le sondage de contrôle de la cavité utérine. Il faut dire que même avec l'insertion répétée d'une sonde dans la cavité utérine et une palpation minutieuse des parois de l'utérus, un trou perforé peut ne pas être détecté s'il est petit. Avec des tentatives persistantes pour trouver une perforation, la sonde peut ajouter de nouvelles perforations ou créer une perforation dans l'utérus, qui a été considéré à tort comme perforé. Le sondage de contrôle est contre-indiqué dans les cas où la cavité utérine est infectée ou en cas de suspicion d'infection, car lors du sondage à partir de la cavité utérine, de nouvelles masses d'origine infectieuse peuvent pénétrer dans cavité abdominale ou fibre pelvienne. Ainsi, les sondages de contrôle ne sont autorisés, en premier lieu, que dans les cas où la possibilité d'infection est totalement exclue. Dans les cas où il existe une suspicion plus ou moins réelle de perforation et où le traitement conservateur est dangereux, il est nécessaire de recourir à d'autres méthodes de diagnostic. En cas d'infection, il peut être utilisé avec objectif diagnostique colpotomie postérieure. Cette opération est simple et moins dangereuse pour un patient infecté qu'une transsection expérimentale de la paroi abdominale. Actuellement, alors que nous luttons avec succès, grâce à la thérapie locale et générale à la pénicilline, contre l'infection de la cavité abdominale et lors de la transsection de la paroi abdominale, la colpotomie postérieure a largement perdu ses avantages. Actuellement, dans les cas où il est nécessaire de clarifier le diagnostic de perforation utérine, la méthode de choix est la transsection de la paroi abdominale.

Informations requises pour diagnostic différentiel peut parfois être retrouvée dans les données anamnestiques. Ainsi, si l'on sait de manière fiable qu'avant le curetage, le patient n'avait aucun processus inflammatoire il n'y en a pas eu et les phénomènes péritonéaux ont commencé immédiatement après le curetage, puis la suspicion de perforation reçoit une certaine confirmation, car la voie ascendante de l'infection par les trompes nécessite généralement plus de temps que l'infection du péritoine par la perforation. Il faut souligner que cette évolution de la maladie n'est pas toujours observée. Parfois, cependant, même après une perforation, le processus inflammatoire du péritoine se développe lentement et n'entraîne pas immédiatement une affection grave ; d'un autre côté, inflammation aiguë le péritoine peut commencer violemment immédiatement après un avortement, bien qu'il n'y ait pas eu de perforation. Cela peut par exemple se produire lorsqu'un abcès pénètre dans la cavité abdominale et n'a pas été reconnu avant le curetage, mais de tels cas sont très rares. Habituellement, l'apparition rapide et l'augmentation rapide des phénomènes péritonéaux immédiatement après le curetage indiquent une perforation, en particulier dans les cas où ces phénomènes se produisent devant le médecin qui a pratiqué le curetage et qui connaît donc bien le déroulement de l'opération.

Indications chirurgicales. Il ne fait aucun doute que dans certains cas, la perforation utérine peut se terminer avec succès sans aucune intervention chirurgicale. La preuve en est les cas dans lesquels la perforation n'a pas été reconnue à temps et ses conséquences sous la forme d'une cicatrice sur l'utérus ont été découvertes accidentellement lors d'une laparotomie entreprise pour une autre raison. Plus convaincante encore est la découverte lors de la laparotomie de la croissance interne de l'omentum dans l'épaisseur de la paroi utérine.

Mais pour postuler méthode conservatrice traitement, vous devez être absolument sûr que la perforation est petite, qu'il n'y a pas d'hémorragie interne, que la patiente n'est pas infectée et qu'aucune anse intestinale ou omentum ne s'est prolapsus dans la cavité utérine, organes abdominaux pas endommagé et il n’y a pas d’autres dommages collatéraux. On ne peut y penser que lorsque la perforation est réalisée par une sonde, un dilatateur fin, mais pas par un moyen quelconque comme une curette, une pince à avortement ou une pince. Lorsqu'il est perforé par une sonde ou une bougie fine, le petit trou peut, en raison de la contraction des muscles utérins, se fermer rapidement et ne pas provoquer de saignement important, cependant, toutes les manipulations intra-utérines doivent être immédiatement arrêtées. Le vagin est étroitement tamponné, de la pituicrine R ou de l'ergotine est injectée et placée sur le ventre. pansement compressif, glace La thérapie générale à la pénicilline est utilisée contre les infections avancées. Avec un traitement aussi conservateur, il est toutefois nécessaire de surveiller attentivement l’état du patient afin de ne pas rater le moment où un saignement ou une péritonite naissante nécessitera une intervention chirurgicale.

Si de grandes curettes ont été utilisées lors de l'opération de curetage, le trou dans l'utérus sera alors grand. Dans les cas grand trou dans les plaies aseptiques et simples d'autres organes, une intervention chirurgicale est toujours indiquée, d'une part, parce que les blessures importantes entraînent des saignements abondants, et d'autre part, parce que si une telle plaie se referme d'elle-même, la large cicatrice laissée derrière elle représentera un locus mineur. resistentiae : une rupture utérine peut survenir au niveau de cette cicatrice lors des accouchements ultérieurs.

Technique d'opération. Les interventions chirurgicales pour perforation utérine sont considérées comme urgentes. La préparation à l'opération n'est donc effectuée qu'immédiatement avant l'opération et consiste principalement à vider Vessie et désinfection paroi abdominale et les organes génitaux externes. Quant à la désinfection du vagin et de la partie vaginale de l'utérus (lors d'une intervention chirurgicale, il peut être nécessaire de retirer l'utérus), ils doivent être soigneusement essuyés avec des tampons de gaze stériles imbibés d'alcool, puis lubrifiés avec de la teinture d'iode à 5 %. Les douches vaginales ne sont en aucun cas acceptables, car le liquide de lavage ainsi que le contenu du vagin peuvent pénétrer dans l'utérus et, par la perforation, dans la cavité abdominale ou dans les tissus pelviens.

L'anesthésie peut être produite par n'importe quelle méthode utilisée pour la transection. Compte tenu de l'état neuropsychique dans lequel se trouve dans la plupart des cas le patient, donc soumis de manière inattendue à une transection, il faut préférer anesthésie générale, le plus souvent anesthésie à l'éther par inhalation.

Incision de la paroi abdominale. S'il n'y a aucune suspicion de dommage collatéral, une incision transversale ou longitudinale de la paroi abdominale peut être utilisée. Si une lésion des organes abdominaux est suspectée, une incision longitudinale doit être privilégiée.

La question de savoir quoi faire en cas de perforation de l'utérus est tranchée principalement en fonction de la présence ou de l'absence d'infection. En cas d'infection, l'ablation de l'utérus est le traitement le plus fiable. Dans les cas où une infection est seulement suspectée, la décision dépend d'un certain nombre de conditions, parmi lesquelles l'âge du patient et la présence d'enfants jouent un rôle. Si la patiente n'est plus jeune et a des enfants, si une infection est suspectée, l'utérus doit être retiré ; si la patiente est jeune et n'a pas d'enfants, seulement en cas de suspicion d'infection, l'utérus doit être préservé et le trou de perforation doit être suturé (après que ses bords ont été lissés au scalpel ou excisés) avec des ligatures séparées du boyau. De plus, il est nécessaire d'isoler la perforation suturée de la cavité abdominale générale. L'isolement d'une perforation suturée dans l'utérus peut être réalisé avec le péritoine de la vessie, qui pendant la grossesse se sépare facilement avec vessie du col de l'utérus afin qu'il puisse également recouvrir le fond de l'utérus. Si la perforation est située dans la paroi postérieure de l’utérus, un omentum ou un côlon sigmoïde peut être utilisé pour la recouvrir.

Avant de fermer la cavité abdominale, de la pénicilline y est injectée et période postopératoire effectuer un traitement général à la pénicilline.

Quant à la méthode chirurgicale en présence d'une péritonite développée, alors dans un état grave la patiente doit parfois se limiter à ouvrir et drainer la cavité abdominale. Mais si l’état de la patiente le permet, il est bien sûr préférable de retirer l’utérus.

L'extirpation d'un utérus perforé est absolument indiquée en cas de tumeurs malignes (cancer du col de l'utérus, môle hydatiforme, chorionépithéliome). Parfois, une hystérectomie doit être réalisée en cas de lésions importantes dans la région cervicale, accompagnées de la formation d'un gros hématome dans le paramètre.

Avec des blessures localisées dans la région cervicale, dans le tissu pelvien, entre les feuilles du ligament large, un hématome se forme, prenant parfois de grandes tailles. Grâce à la perforation, des parties de l'œuf fécondé peuvent pénétrer dans les espaces sous-péritonéaux. Dans ces cas Tâche principale n'est pas seulement l'ablation de l'hématome et de parties de l'ovule fœtal, mais une hémostase fiable, pour laquelle il est souvent nécessaire de retrouver et de panser le vaisseau endommagé. Concernant le choix de la méthode chirurgicale, de nombreux auteurs considèrent la présence d'un hématome du ligament large comme une indication d'hystérectomie, tandis que d'autres ne le reconnaissent pas. Nous pensons que si l'hématome est petit et que le patient n'est pas infecté, une méthode opératoire conservatrice peut être utilisée : après avoir ouvert la cavité abdominale et trouvé un hématome dans l'espace sous-péritonéal, couper la couche de péritoine qui la recouvre au-dessus, retirer caillots sanguins, coupez les vaisseaux sanguins et suturez à nouveau le péritoine avec une couture à deux niveaux

En cas d’infection, la chirurgie conservatrice n’est pas recommandée. Puisqu'il est facile de blesser l'uretère lors de l'arrêt du saignement dans un paramètre endommagé, avant de procéder à la ligature des vaisseaux et à la ponction des zones de saignement, il convient de tracer le parcours de l'uretère. Pour ce faire, il faut couper le feuillet antérieur du ligament large jusqu'à la vessie, après avoir retiré l'hématome, tracer le trajet de l'uretère et des vaisseaux utérins et ligaturer ces derniers.

Si, lors de la perforation de l'utérus, une anse intestinale a été retirée et endommagée, alors D. O. Ott ne recommande pas de tenter de la réduire, d'une part, afin de ne pas contaminer la cavité abdominale et, d'autre part, pour ne pas rechercher une lésion endommagée. zone située entre les anses intestinales. L'anse intestinale soumise à résection n'a pas besoin d'être retirée du trou de perforation lors de la laparotomie, non seulement avant la résection, mais également après celle-ci. La partie réséquée de l'intestin reste dans l'utérus et est retirée du vagin.

Si l'omentum ou l'intestin est endommagé, une grande variété de mesures peuvent être nécessaires, allant du simple perçage d'un vaisseau hémorragique de l'omentum à l'application d'une suture lambertienne sur la couverture séreuse endommagée de l'intestin et se terminant par la résection d'un segment particulier de l'intestin. l'intestin, l'imposition d'un comportement contre nature anus etc.

Retrait des restes de l'ovule fécondé de l'utérus perforé. Si, au cours d'une opération, l'utérus est extirpé par la paroi abdominale ou par voie vaginale, la question de l'élimination des restes de l'ovule de la cavité utérine disparaît. Si la perforation de l'utérus est suturée, la question se pose alors de savoir quoi faire des parties de l'ovule fécondé restant dans la cavité utérine.

Nous préférons et considérons que c'est la seule manière correcte de vider l'utérus par une perforation qui, si nécessaire, est agrandie par une incision. Ceci est facile à faire pendant la colpotomie et la laparotomie. Dans le même temps, nous recouvrons soigneusement l'utérus de serviettes en gaze qui protègent la cavité abdominale des restes de l'œuf fécondé qui y pénètrent.

L'élimination des restes de l'ovule fécondé par la perforation lors de la laparotomie présente l'avantage de ne pas nécessiter de changement de position du patient.

Il est également conseillé d'utiliser, lors des opérations de perforation de l'utérus, même en l'absence de suspicion d'infection, une pénicilline générale et locale (introduction de pénicilline dans la cavité abdominale, les espaces et les tissus sous-péritonéaux, dans la cavité utérine, si elle persiste).

La perforation utérine est une maladie iatrogène. La perforation (du latin perforatio ; « perçage » ; synonyme - perforation) est l'apparition d'un défaut traversant dans la paroi d'un organe creux.

CODE CIM-10
O71.5 Perforation de l'utérus en tant que blessure obstétricale.
T83.3 Perforation de l'utérus par un dispositif contraceptif intra-utérin.
O08.6 Perforation utérine associée à un avortement.

ÉPIDÉMIOLOGIE

La perforation de l'utérus due à des interventions intra-utérines est diagnostiquée chez 1% des patientes. 0,7% ont une conséquence Avortement provoqué, curetage diagnostique, hystéroscopie, dans 0,3% - conséquence de la pose d'un DIU.

LA PRÉVENTION

Respect des conditions et techniques d'intervention chirurgicale sur l'utérus.

DÉPISTAGE

Échographie transvaginale des organes pelviens pour déterminer le liquide libre dans l'espace rétro-utérin.

CLASSIFICATION

La perforation de l'utérus peut être :

Complet (toute la paroi de l'utérus est endommagée) :
- simple (sans dommages aux organes pelviens et à la cavité abdominale) ;
- compliqué (avec blessures aux intestins, à l'omentum, à la vessie, aux appendices utérins et à d'autres organes).
Incomplet (alors que la membrane séreuse de l'utérus reste intacte).

ÉTIOLOGIE

La cause de la perforation utérine est le non-respect de la technique d'intervention chirurgicale intra-utérine. Les facteurs de risque de perforation utérine peuvent inclure des inflammation chronique utérus, cicatrice sur l'utérus après interventions chirurgicales, opérations fréquentes ou récentes (jusqu'à 6 mois) sur l'utérus, incl. avortements médicamenteux et curetages diagnostiques.

PATHOGÉNÈSE

La perforation de l'utérus la plus dangereuse se produit avec une curette et une pince d'avortement, qui ont bouts pointus, et des dégâts sont souvent observés les organes internes. Le dilatateur Hegar a une extrémité arrondie, le risque de dommages aux organes internes est donc minime.

IMAGE CLINIQUE

Les patients se plaignent généralement de douleurs vives V parties inférieures abdomen, frottis problèmes sanglants du tractus génital, augmentation de la température (généralement jusqu'à 37,5 ° C), faiblesse et vertiges. En cas de perte de sang importante, on note une diminution de la pression artérielle, une tachycardie et une peau pâle.

Si la perforation est recouverte par un organe pelvien ou abdominal adjacent (par exemple, le grand omentum), image clinique La maladie présente de légers symptômes cliniques.

DIAGNOSTIQUE

Étant donné que les manipulations intra-utérines (avortement provoqué, hystéroscopie) sont le plus souvent réalisées sous anesthésie et que les patientes ne peuvent pas se plaindre, une perforation utérine doit être envisagée lorsque, lors de la manipulation, l'instrument s'enfonce brusquement dans une grande profondeur, sans rencontrer de résistance des parois de l'utérus. utérus. L'attitude attentive du médecin à toutes les manipulations lors d'un avortement élimine presque complètement la possibilité de ne pas remarquer une perforation de la paroi utérine.

Sur la base des antécédents médicaux (avortement provoqué, pose d'un DIU), des données cliniques, il est facile de suspecter une perforation utérine chez les patientes. Si une perforation est suspectée, l'état général du patient est évalué : couleur de la peau et des muqueuses visibles, mesure du pouls, de la tension artérielle, examen et palpation de l'abdomen. En règle générale, on note une pâleur de la peau et des muqueuses visibles, sueur froide, tachycardie, la tension artérielle peut être normale ou basse. L'abdomen est tendu, douloureux dans les parties inférieures, des symptômes d'irritation péritonéale peuvent apparaître. De plus, une échographie transvaginale des organes pelviens est réalisée, qui détermine liquide libre dans le petit bassin.

Si une blessure aux organes abdominaux est suspectée, une consultation avec un chirurgien est indiquée.

TRAITEMENT

Objectif du traitement : élimination des perforations de l'utérus.

INDICATIONS D'HOSPITALISATION

Si une perforation utérine est suspectée, une hospitalisation immédiate dans un hôpital gynécologique est indiquée. Au stade préhospitalier, les éléments suivants sont nécessaires : froid au bas-ventre, thérapie par perfusion, dont le volume et les composants dépendront de l'état général du patient.

MÉTHODES DE TRAITEMENT

La principale méthode de traitement est chirurgicale. Méthodes non médicamenteuses aucun traitement n'est effectué. Dans tous les cas de perforation utérine, à des fins de diagnostic et de traitement, la laparoscopie est indiquée, au cours de laquelle le chirurgien effectue une inspection des organes pelviens et abdominaux pour évaluer l'état des organes internes.

L'étendue de l'intervention chirurgicale est généralement minime : suture des bords de la plaie et lavage de la cavité abdominale. Dans la période postopératoire, tous les patients se voient prescrire un traitement antibactérien préventif.

En cas de perforation par une sonde utérine (instrument de petit diamètre), ainsi qu'en l'absence de signes cliniques (tachycardie, diminution de la tension artérielle, symptômes d'irritation péritonéale) et échographiques d'hémorragie interne, une prise en charge expectative est possible : froid sur l'abdomen, prescription de contractions utérines, observation dynamique,
tests par ultrasons.

En cas de perforation de l'utérus lors d'un avortement avec un dilatateur grande taille, l'avortement au forceps ou à la curette est indiqué dans tous les cas chirurgie(accès laparoscopique ou laparotomique).

En cas de lésion des organes abdominaux, une consultation avec un chirurgien et/ou un urologue est indiquée, selon la localisation de la blessure.

CONDITIONS D'INVALIDITÉ

7 jours pour une perforation complète sans complication.

SUIVI

Les femmes présentant une cicatrice sur l'utérus après perforation doivent être inscrites au dispensaire de leur lieu de résidence. Par la suite, en cas de grossesse, une surveillance particulièrement attentive de la femme enceinte est nécessaire.

INFORMATION POUR LE PATIENT

La chirurgie intra-utérine peut être compliquée par une perforation utérine. Pour éviter cela, une préparation appropriée est nécessaire, notamment pour les femmes à risque.

Le groupe à risque comprend les femmes ménopausées, ainsi que celles ayant des antécédents de :

endomyométrite aiguë et chronique;
un grand nombre d'interventions chirurgicales intra-utérines ( curetage diagnostique, médical
avortement);
cicatrice sur l'utérus après la chirurgie ( césarienne, myomectomie conservatrice) ;
chirurgie intra-utérine réalisée il y a moins de 6 mois.

Volume et durée préparation préopératoire déterminé par le médecin.

PRÉVISION

Avec perforation utérine diagnostiquée à temps et traitement adéquat soins médicaux Le pronostic de vie et de santé est favorable.

BIBLIOGRAPHIE
Koulakov V.I. Gynécologie. Manuel pour les étudiants des universités de médecine / Koulakov V.I., Serov V.N., Gasparov A.S. - M. : Agence d'Information Médicale, 2005. - P. 16.

Quelle opération est-il préférable de recourir à la perforation de l'utérus lors d'un avortement, si l'on décide de l'opérer ? Chirurgies vaginales- une colpotomie antérieure ou postérieure avec examen de l'utérus et suture de la perforation est applicable s'il n'y a aucune hypothèse de possibilité de lésion d'autres organes abdominaux. Ces opérations sont plus faciles à tolérer par le patient, sont moins dangereuses en présence d'infection et permettent un bon drainage de la cavité abdominale par l'ouverture postérieure du colpotome. Cependant, la technique de ces opérations, notamment l'examen de l'utérus et la réparation des lésions, nécessite une certaine habileté dans la réalisation d'opérations vaginales.

La préférence devrait toujours être donnée dissection abdominale, dont la technique est plus accessible à une large masse de médecins. La section permet un examen plus approfondi de tous les organes abdominaux, et si des lésions sont suspectées, ainsi que des hématomes du ligament large, laparotomie est la méthode de choix.

Après avoir ouvert la cavité abdominale, un examen approfondi de l'utérus est effectué et, après avoir restauré son intégrité endommagée, ils commencent à examiner l'omentum et les anses intestinales. Si vous soupçonnez une blessure totale à l'intestin, il est préférable d'examiner d'abord l'intestin et de restaurer l'intégrité des anses intestinales en retirant l'anse endommagée de la cavité abdominale et en la recouvrant de serviettes.

Dans la plupart des cas, la perforation de la paroi utérine est suturée. Si les bords du trou sont déchirés, ils sont d'abord excisés avec des ciseaux et cousus en deux couches avec des sutures en catgut nouées. Après cela, le trou perforé suturé, situé sur la paroi antérieure, est recouvert du péritoine de la cavité vésico-utérine qui, pendant la grossesse, est faiblement reliée à la vessie et est très mobile. Dans le même but (si la perforation est située dans la partie supérieure du corps utérin), on peut utiliser le feuillet antérieur du ligament large ou des ligaments ronds. Lorsque le trou de perforation est situé sur la paroi postérieure (si la suture a été difficile, les sutures ont été coupées), un morceau d'omentum réséqué peut être utilisé pour l'isoler de la cavité abdominale. Cette dernière est suturée à la paroi de l'utérus avec plusieurs points de suture, recouvrant comme un patch la zone où se situe la perforation suturée. Une dose unique d'une solution antibiotique choisie pour le patient est injectée sous le péritoine dans la zone du trou perforé suturé. I.I. Yakovlev recommande d'injecter l'antibiotique dans la paroi utérine le long de la suture.

Si le trou perforé est censé être suturé, la cavité utérine doit d'abord être vidée des restes de l'ovule fécondé. Dans la plupart des cas, le curetage de l'utérus est réalisé à partir de la cavité abdominale à travers un trou de perforation. si nécessaire, agrandissez légèrement cette dernière avec une petite incision. Dans les cas où la perforation mène à l'espace sous-péritonéal ou si ses dimensions sont très petites, l'utérus peut être vidé par le vagin. Le curetage est effectué par l'un des assistants et l'opérateur de la cavité abdominale contrôle ses actions en tenant l'utérus avec sa main et en le recouvrant de serviettes en gaze. Le curetage de l'utérus après l'avoir suturé et fermé la cavité abdominale ne doit pas être utilisé - il est dangereux, car il peut endommager l'intégrité des sutures et les reperforer. paroi utérine. La méthode de vidange de l’utérus doit être choisie en tenant compte de l’âge de la femme et de sa fonction reproductive future, sans recourir, dans les cas appropriés, à des incisions spéciales de la paroi utérine ou à une dissection supplémentaire d’un petit trou perforé. Dans de tels cas, il est plus judicieux de vider l'utérus par curetage vaginal sous contrôle de la cavité abdominale.

S'il existe un hématome dans l'espace sous-péritonéal, le plus souvent entre les feuilles du ligament large, certains obstétriciens préfèrent retirer l'utérus, tandis que d'autres sont d'un avis contraire. À notre avis, l'ablation de l'utérus pendant petits hématomes est infondée, et en cas d'hémorragies étendues, ce problème doit être résolu individuellement. Si, après le prélèvement de sang, il est possible d'obtenir une bonne hémostase, il n'y a aucun signe d'hémostase sévère. infection et dommages importants à la paroi utérine, il n’y a aucune raison de retirer l’utérus.

En cas de perforation de l'utérus, compliquée par la formation d'un hématome, une transection est réalisée. Après avoir ouvert la cavité abdominale et déterminé l'emplacement de l'hématome dans l'espace sous-péritonéal, le péritoine est disséqué au-dessus, des miroirs lamellaires sont insérés dans l'incision et les bords de la plaie sont séparés. Le plus souvent, la feuille antérieure du ligament large est disséquée au-dessus de l'hématome, une incision est pratiquée entre le tube et ligament rond dans la direction allant de l'utérus à la paroi pelvienne. Si nécessaire, cette incision peut être agrandie en la réalisant en dehors du ligament infundibulopelvien. I. L. Braude recommande de ligaturer d'abord le ligament infundibulopelvien, en sacrifiant les appendices d'un côté, puis de couper le feuillet antérieur du ligament large jusqu'à la vessie. Cela devient nécessaire en cas d'hématomes étendus s'étendant à la région rénale. Si l'hématome est localisé dans la cavité vésico-utérine, alors le péritoine du pli de transfert entre l'utérus et la vessie est disséqué, augmentant l'incision vers les ligaments larges.

Après avoir disséqué la couche péritonéale avec des boules de gaze capturées dans une pince, les caillots sanguins sont retirés et les vaisseaux sanguins sont capturés et bandés. L'incision des zones hémorragiques doit être effectuée avec soin, en prenant soin de ne pas blesser l'uretère. A cet effet, il est préférable de retracer le trajet de l'uretère et des vaisseaux utérins après avoir retiré l'hématome, puis de panser ces derniers s'ils sont endommagés. S'il est impossible d'arrêter le saignement dans le tissu paramétrique imbibé de sang, il est nécessaire de le panser artère utérineà l'endroit où il part de l'hypogastrique ou panser cette dernière. Chez deux patientes présentant des hématomes étendus résultant d'une perforation de l'utérus et d'une lésion de l'artère utérine, nous n'avons pu arrêter le saignement sévère qu'en ligaturant l'artère hypogastrique, car les tentatives pour retrouver l'artère utérine endommagée ont échoué et le saignement est devenu abondant. L'artère hypogastrique, soigneusement pour ne pas endommager les veines, est isolée du tissu sur une distance de 3 à 4 cm, en partant de la bifurcation de l'artère hypogastrique. artère iliaque et en descendant progressivement. Ensuite, une ligature de soie épaisse est placée sous l'artère avec une aiguille de Deschamps émoussée et le vaisseau est ligaturé, mais en aucun cas il n'est coupé (!).

Chez les patientes chez lesquelles la perforation utérine est compliquée par une infection, il existe une destruction importante de la paroi utérine ou une lésion des vaisseaux utérins avec formation d'un gros hématome, ainsi que des lésions pénétrantes des intestins, de la vessie et de l'appendice, l'ablation du l'utérus est indiqué. Les appendices utérins, s'ils ne sont pas endommagés, doivent être laissés. Des précautions particulières doivent être prises lors de la préservation des ovaires.

Habituellement, en cas de perforation utérine compliquée, une hystérectomie est réalisée, ce qui évite les infections répétées de l'utérus et crée meilleures conditions Pour. drainage des espaces sous-péritonéaux. L'hystérectomie est également réalisée en l'absence de signes d'infection, en cas de ruptures étendues du col de l'utérus avec formation de gros hématomes dans les paramètres. Si les mêmes dommages sont localisés dans la zone du corps utérin, il suffit de procéder à une amputation supravaginale de l'utérus. En cas d'extirpation ou d'amputation de l'utérus, il n'est pas nécessaire de retirer les restes de l'ovule fécondé.

L'extirpation d'un utérus perforé est généralement réalisée s'il y a Néoplasmes malins(cancer, chorionépithéliome, destructeur môle hydatiforme). En cas de perforation de l'utérus, compliquée d'une péritonite, la patiente peut être dans un état si grave qu'elle ne tolérera pas l'hystérectomie, alors il vaut mieux se limiter à ouvrir uniquement la cavité abdominale et à la drainer par arc postérieur et une plaie abdominale, assurant l'écoulement du pus et créant les conditions nécessaires à l'utilisation de la dialyse péritonéale avec des antibiotiques (voir chapitre « Péritonite »).

A chaque perforation de l'utérus, surtout en cas de perforation compliquée, il est nécessaire de procéder à un examen approfondi des organes abdominaux pour détecter des lésions de l'intestin, de son mésentère ou de son omentum. Tous intestin grêle, boucle par boucle, passée entre les doigts et examinée avec le mésentère. Après cela, le caecum avec l'appendice, le côlon sigmoïde et la partie du rectum visible depuis la cavité abdominale sont examinés. Ensuite, l'omentum est examiné, dont les dommages peuvent s'accompagner de saignements.

Si l'anse intestinale est déchirée sur une longueur importante ou arrachée du mésentère, une résection de la zone endommagée doit être utilisée. Lors de l'ablation d'un intestin endommagé par une perforation du vagin et s'il doit être réséqué, il ne doit être retiré ni avant ni après la résection, afin de ne pas contaminer la cavité abdominale.

D. O. Ott (1929) recommande de ne pas insérer l'extrait dans le vagin et intestin endommagé afin de ne pas contaminer la cavité abdominale puis rechercher cette zone endommagée entre les anses intestinales. Bumm (1905) conseille de laisser la partie réséquée de l'intestin dans l'utérus puis de la retirer par le vagin.

Les petites lésions intestinales pénétrantes sont suturées avec des sutures de soie nouées à l'aide d'une aiguille ronde (intestinale). Les sutures doivent être placées transversalement au tube intestinal afin de ne pas provoquer de rétrécissement de la lumière de ce dernier. Si seule la couche séreuse ou la couche séromusculaire de l'intestin est endommagée surface de la plaie doit également être suturé à l’aide de sutures de soie nouées. Les vaisseaux sanguins de l'omentum ou du mésentère doivent être soigneusement percés et bandés. Dans ce cas, l'aiguille doit être soigneusement passée en contournant les vaisseaux, car une blessure de ces derniers, notamment au niveau du mésentère, provoque un hématome à croissance rapide.

Lors de l'examen de la cavité abdominale, vous devez faire attention à retirer les parties de l'œuf fécondé qui auraient pu y pénétrer lors de la perforation.

Avant de fermer la cavité abdominale, des antibiotiques y sont injectés ainsi que dans le tissu paramétrique et la plaie abdominale est suturée. En cas de péritonite, la cavité abdominale est drainée par le vagin et par des incisions pratiquées dans la paroi abdominale. Pour le drainage, il convient d'utiliser des tubes en caoutchouc épais, à travers lesquels, pendant la période postopératoire, l'exsudat inflammatoire s'écoule mieux et des antibiotiques peuvent être administrés dans la cavité abdominale.

Dans la période postopératoire, les patientes présentant une perforation utérine se voient prescrire des transfusions sanguines, des médicaments cardiaques et des antibiotiques. Avec les phénomènes péritonéaux, c'est très bon effet fournit une introduction méthode goutte à goutte de grandes quantités de liquides de substitution du sang (jusqu'à 2 litres ou plus) avec l'ajout de 250 à 500 ml de sang.

Ainsi, dans chaque cas individuel, lors de l'opération, la question du retrait ou de l'ablation de l'utérus perforé est décidée individuellement, en tenant compte de l'âge de la femme, de la présence d'enfants, de l'étendue des lésions de l'utérus, de la présence d'un hématome, dommages à d'autres organes internes et signes d'infection.

Soins d'urgence en obstétrique et gynécologie, L.S. Persaninov, N.N. Rasstriguine, 1983

La perforation de l'utérus est l'une des complications de la mini-opération féminine de curetage de la cavité utérine. Cette opération est assez courante, mais pas anodine. Par conséquent, avant qu'une femme décide de subir un curetage, elle doit interroger en détail son médecin sur les conséquences qui l'attendent. De plus, quels symptômes vous aideront à reconnaître le danger ?

Curetage: qu'est-ce que c'est, indications et complications

Le curetage de la cavité (curetage) est une mini-opération gynécologique qui permet d'élargir le col de l'utérus et de nettoyer sa cavité avec un instrument chirurgical spécial.

Une telle manipulation peut être provoquée par plusieurs raisons :

Nettoyer la cavité pour éliminer les tissus fœtaux, à temps, après un avortement ou fausse couche spontanée. Parfois, après l'accouchement, pour éliminer complètement les particules du placenta. Dans de tels cas, le curetage aide à prévenir les saignements et les infections.
Pour traitement diagnostique saignement utérin. Cette mini-opération aidera au diagnostic et au traitement de telles pathologies : endométriose, polypes, tumeurs fibreuses, cancer de l'utérus et déséquilibres hormonaux. Pendant le nettoyage, un morceau de tissu collecté est examiné pour détecter la présence d'idioblastes.

L'objectif principal d'une telle opération est de supprimer couche supérieure sur la cavité utérine, qui doit être rejetée pendant la menstruation. Le curetage est réalisé au bloc opératoire à l'aide d'un fauteuil gynécologique.

En règle générale, l'opération est réalisée sous anesthésie, car la dilatation du col de l'utérus est une procédure plutôt inconfortable et douloureuse. Utilisé pour l'anesthésie médicaments intraveineux. Parfois, si, par exemple, un curetage doit être effectué immédiatement après l'accouchement, il est alors réalisé sans anesthésie.

Avant le début de l'opération, le médecin place un dilatateur dans le vagin, qui redresse les parois afin que le col devienne visible. Le curetage est réalisé à l'aide d'un appareil spécialement conçu - une curette. L'outil est similaire à une cuillère ordinaire uniquement avec un long manche. Le médecin enlève soigneusement Couche de surface et le récupère dans un tube à essai, qui est envoyé pour analyse histologique. L'opération dure environ 40 minutes.

Les complications de l'opération dépendent directement de la durée de la grossesse et de la qualité du curetage. Les risques de complications peuvent également être associés au moment du curetage, de sorte que la fréquence des perforations augmente de 25 % tous les 14 jours de grossesse suivants. Il existe trois types de complications : initiales, tardives et à long terme.

Complications initiales :

perforation de l'utérus - grave en raison de dommages à l'organe causés par des instruments chirurgicaux ;
hématomètre - accumulation de sang dans la cavité;
avortement pratiqué de manière incomplète - non suppression complète des particules fœtales ou placentaires ;
avortement qui n'a pas eu lieu - le fœtus rejeté reste complètement dans l'utérus ;
rupture complète du col de l'utérus - des déchirures et des ruptures complètes peuvent survenir ;
grande perte de sang.

Tardif : annexite type chronique, salpingoophorite et autres.

À distance : échec cycle menstruel, polype de type placentaire, ectopie, endométriose, obstruction trompes de Fallope, aggravant le déroulement de la grossesse ultérieure et suivante.

Perforation de l'utérus : comme complication après le nettoyage

La perforation de l'utérus est une maladie iatrogène provoquée par les actions du médecin qui a pratiqué l'opération. La pathologie est caractérisée par la formation d'un défaut dans l'utérus.

Le catalyseur est un instrument opérationnel ou appareil spécial. Excessivement dommages dangereux appliqué avec une curette ( instrument médical pour lire la cavité), ainsi qu'un outil d'avortement (un dispositif pour capturer et retirer l'ovule fécondé). Les deux instruments ont des bords plutôt tranchants, si bien qu'une telle perforation peut souvent entraîner des complications dans d'autres organes.

En règle générale, aucune manipulation intra-utérine n'est effectuée pendant la gestation, la perforation de l'utérus chez la femme enceinte est donc rare.

Complet, lorsque les parois sont endommagées dans toute la cavité : simple (les autres organes ne sont pas endommagés), compliqué (dommages aux autres organes reproducteurs et ceux à proximité).
Incomplet quand partie extérieure la cavité utérine reste incomplète.

Symptômes et risques

La perforation de l'utérus n'est pas seulement une conséquence d'une erreur travailleur médical, joue également un rôle état général corps féminin et les caractéristiques de conception des organes reproducteurs.

Facteurs prédisposants:

rétroflexion;
inflammation de la cavité utérine;
cicatrisation des tissus après des opérations précoces ;
hystéroscopie lors d'un mauvais examen visuel ;
l'âge, en particulier la vieillesse, lorsque les tissus perdent leur élasticité et leur élasticité ;
opération antérieure datant de moins de six mois.

Identifier les symptômes d’une perforation n’est pas si simple. Parce que, en règle générale, ces manipulations sont effectuées sous anesthésie. Par conséquent, le médecin traitant peut assumer un problème en tenant compte apparence malade et basé sur des considérations subjectives.

Symptômes caractéristiques de la perforation :

douleur aiguë, inattendue et intense dans le bas de l'abdomen ;
sang pertes vaginales qui ont une odeur désagréable ;
écoulement abondant de sang et de caillots ;
température corporelle élevée;
malaise général, faiblesse;
vertiges.

Par facteurs externes Si le patient a perdu beaucoup de sang, un problème peut également être suspecté : le pouls s'accélère, la peau pâlit et la pression chute.

Si au moins un des symptômes ci-dessus apparaît, vous devez consulter d’urgence un médecin !

La perforation de l'utérus ne peut être traitée qu'avec intervention chirurgicale par laparoscopie ou laparotomie. L'opération permet de suturer les bords, puis d'effectuer une inspection de la cavité abdominale afin d'identifier et d'éliminer les dommages, ainsi que de rincer abondamment la région pelvienne.

En effet, si la perforation est diagnostiquée et traitée à temps, le pronostic est favorable.

Lors d'un avortement artificiel, lors du curetage de l'utérus enceinte, une perforation de sa paroi s'est produite avec prolapsus de l'omentum. Que dois-je faire? Un traitement conservateur peut être utilisé en cas de perforations utérines si la perforation est petite, hémorragie interne absent, aucun signe d'infection et de dommage aux organes internes ou leur prolapsus par la perforation. Ceci est généralement observé lorsque perforation de l'utérus une sonde, un expanseur et, parfois, une petite curette, et à condition également qu'après la perforation toutes les manipulations soient immédiatement arrêtées (Fig. 79). Une circonstance favorable est la vidange complète de l'utérus avant la perforation. La rétention de parties de l'ovule fécondé dans l'utérus entraîne des saignements, interfère avec la contraction de l'utérus et la fermeture de la perforation.

Riz. 79. Perforation de l'utérus au niveau du fond d'œil lors du curetage (a) ; perforation mur arrière l'utérus avec une curette pointue (b).

Si une perforation de l'utérus est suspectée, l'opération est immédiatement suspendue, les instruments sont soigneusement retirés et la patiente est placée en position Fowler. On lui prescrit un repos complet, du froid sur le bas-ventre, de la pénicilline et des contractions utérines (pituitrine, ergotine…). Le patient est strictement surveillé afin de ne pas remarquer de début de saignement ou de symptômes de péritonite nécessitant une intervention chirurgicale. En l'absence d'augmentation de la fréquence cardiaque, d'augmentation de la température et de signe de Shchetkin-Blumberg négatif dans la région hypogastrique, le traitement conservateur peut être poursuivi.

Le pronostic dans ces cas est généralement favorable. La plaie de l'utérus qui en résulte est de petite taille et le saignement est insignifiant. Si une petite accumulation de sang sous la forme d'une tumeur du sang utérin se forme dans la poche de Dutlas, celle-ci disparaît rapidement. De fortes contractions des muscles utérins aident à fermer la perforation, ce qui empêche l'infection de pénétrer dans la cavité abdominale depuis l'utérus. Si l'omentum est pincé dans le canal de perforation, cela s'accompagne de la formation d'adhérences.

S'il y a une perforation de l'utérus avec un dilatateur Hegar lors de l'expansion du canal cervical (Fig. 80, a), surtout non pénétrant, on peut se limiter à des mesures conservatrices. À intervention chirurgicale il faut recourir à cas exceptionnels si, à la suite d'une lésion cervicale, les branches de l'artère utérine sont endommagées et qu'un saignement ou une formation d'hématome est observé (Fig. 80, b). Il est plus difficile de résoudre le problème si le curetage a commencé alors que le col n'était pas complètement perforé. Dans de tels cas, un saignement de l'utérus en présence de parties de l'ovule fœtal dans ce dernier peut forcer la décision de poursuivre le curetage, qui dans de tels cas doit être effectué avec beaucoup de prudence. Lors de l'insertion d'une curette, compte tenu de l'emplacement du trou de perforation dans le col, cela doit être évité endroit dangereux.

Riz. 80. Perforation du col avec un dilatateur Hégar (a) ; perforation du col de l'utérus. Hématome du ligament large (b).

Si l'opérateur n'a pas saisi le moment où l'utérus a été perforé et a continué le curetage ou a inséré une pince d'avortement, une pince ou une grande curette dans l'utérus (Fig. 81), alors l'instrument pourrait pénétrer dans la cavité abdominale par la perforation, provoquant dommages aux organes internes. Dans ce cas, le traitement conservateur est extrêmement risqué et ne doit pas être utilisé. Une perforation importante s'accompagne généralement de saignements ; lors de la guérison, une large cicatrice se forme, qui, lors d'une grossesse ultérieure, comporte un risque de rupture utérine. Une infection de la cavité abdominale ou des lésions des organes internes (intestins) peuvent provoquer péritonite générale, dont le développement est empêché par une opération réalisée suite à une perforation de l'utérus. Par conséquent, dans de tels cas, et notamment en cas de prolapsus par perforation de l’intestin ou de l’omentum, une transection immédiate est indiquée.

Riz. 81. Perforation de l'utérus avec un instrument d'avortement qui capture une anse de l'intestin.

Les patientes présentant des perforations utérines causées par la main d'autrui doivent également être opérées. Cela aidera à économiser de complications graves et même la mort de plus d'un patient et justifie pleinement notre intervention, même si parfois il n'y a qu'un petit trou de perforation sans autres complications.

La reconnaissance de perforations utérines simples présente dans certains cas des difficultés importantes.

La perforation de l'utérus est généralement indiquée par le fait que l'instrument « tombe soudainement », pénètre dans la cavité utérine à une profondeur plus grande que sa longueur et ne rencontre pas de résistance de la part des parois de l'utérus. Dans de rares cas, une pénétration profonde de l'instrument est observée sans perforation avec un état atonique soudain de l'utérus et une forte augmentation de sa cavité, reconnue par la palpation de l'utérus.

I. L. Braude (1959) souligne qu'une suspicion de perforation de l'utérus apparaît si, pendant le curetage, la curette cesse de retirer des parties de l'ovule fœtal et que le saignement continue ou s'intensifie. Cette situation au début de l’opération, alors que l’ovule fécondé est encore dans l’utérus, est très suspecte. Si le saignement continue à la fin de l'opération et que la curette n'enlève pas des parties de l'ovule fécondé, le saignement continue, alors soit la vidange de l'utérus n'est pas terminée, soit la curette se déplace dans la cavité abdominale ou dans le bassin. tissulaire, qui s'accompagne de douleurs aiguës, de symptômes de choc et confirme le diagnostic de perforation.

Le symptôme évoqué par I.B. Braude doit être pris en compte avec prudence, car au début du curetage, un médecin inexpérimenté peut ne pas trouver immédiatement le lieu de fixation de l'ovule fécondé, et le saignement qui commence lui provoquera une anxiété déraisonnable.

En fin d'opération, les saignements peuvent dépendre de l'état atonique de l'utérus lorsqu'il est complètement vidé de l'ovule fécondé. Ce n'est qu'en combinaison avec d'autres signes que les symptômes décrits par I. L. Braude permettent de poser un diagnostic de perforation utérine.

En cas de doute sur la perforation de l'utérus, si la possibilité d'infection est exclue, une sonde de test est utilisée, qui, cependant, si la perforation est petite, peut ne pas la détecter. La possibilité d'une nouvelle perforation de l'utérus ne peut être exclue s'il existe un désir persistant de rechercher une suspicion de perforation. Le sondage de test est contre-indiqué en cas d'infection de la cavité utérine.

Sur la base de ce qui précède, la valeur des sondages d’essai n’est pas grande. Lorsqu'il est perforé avec une sonde, un dilatateur ou une petite curette, le trou est petit, les complications sont généralement absentes et comme la plupart de ces patients sont traités de manière conservatrice, un sondage d'essai ne peut qu'aggraver la situation. En cas de perforations compliquées, le diagnostic ne pose le plus souvent pas de difficultés particulières, et comme dans ces cas on a recours à la transection, un sondage préalable est inutile.

I. L. Braude (1959), dans les cas où il existe une suspicion de perforation utérine et où le traitement conservateur est dangereux, recommande de réaliser une colpotomie postérieure au lieu d'une transection d'essai, ce qui permet de résoudre le problème de la perforation et de suturer la perforation.

La colpotomie postérieure présente sans aucun doute des avantages par rapport à la transection, notamment dans les cas infectés. Cependant, dans la pratique de l'obstétrique et de la gynécologie, on utilise plus souvent la dissection abdominale, dont la technique est plus familière au grand public. De plus, avec la transsection, l'examen de l'utérus et d'autres organes abdominaux et les interventions sur ceux-ci en cas de lésions sont plus faciles et meilleurs qu'avec la colpotomie.

Riz. 82. Multiples perforations de l'utérus lors du curetage.

Pour les perforations utérines compliquées(Fig. 82), qui s'accompagnent de prolapsus des organes internes (omentum, intestins (Fig. 83), etc.), saignements abondants ou en état de choc, le diagnostic n'est pas difficile. À saignements abondants Vous pouvez trouver du liquide libre dans la cavité abdominale ou un hématome à expansion rapide dans le ligament large.

Riz. 83. Perforation de l'utérus avec séparation intestin grêle du mésentère.

Symptômes de choc - pâleur peau, sueurs froides, baisse de la fréquence cardiaque et pression artérielle- apparaissent après perforation et palpage douleur sévère généralement associé à une irritation péritoine pelvien avec des dommages causés par des instruments, ou avec une tension dans le mésentère intestinal lors du retrait d'une anse de l'intestin. Les phénomènes de choc, si la manipulation des instruments dans la cavité abdominale s'arrête, diminuent et, étant bénins, peuvent passer inaperçus ou s'expliquer par des irritations douloureuses lors d'un avortement et d'une perte de sang.

Perforation utérine sans complication peut passer inaperçu pour le patient - cela ne peut être ignoré. Une perforation terminée peut être indiquée par le retrait de morceaux de tissu adipeux de l'utérus, indiquant des dommages à l'omentum, au mésentère ou aux appendices graisseux du côlon.

Il peut être difficile de diagnostiquer une perforation de l'utérus si une inflammation du péritoine s'est déjà développée et que l'anamnèse ne fournit pas d'indications claires sur la possibilité d'une perforation. En cas d'état grave de la patiente et de péritonite provoquée par une perforation de l'utérus ou un autre processus, une transection est indiquée aux fins de traitement, dans lequel le diagnostic est clarifié.

Dans les cas où l'inflammation ne touche pas l'ensemble du péritoine, bon diagnostic joue très rôle important. Avec un processus inflammatoire normal dans le bassin, le traitement conservateur est le plus raisonnable et la chirurgie n'est utilisée que lorsqu'un exsudat se forme, et même dans ce cas, pas chez tous les patients.

Pour l'inflammation causée par une perforation utérine, les meilleurs résultats sont obtenus traitement chirurgical.

À diagnostic différentiel L'anamnèse aide. S'il n'y a pas eu de processus inflammatoire avant le curetage de l'utérus, des phénomènes péritonéaux sont apparus immédiatement après le curetage et se sont développés rapidement, cela indique alors une perforation. Cependant, un tel développement de la maladie n'est pas toujours observé en cas de perforation: les phénomènes peuvent augmenter lentement ou un développement rapide se produit après un curetage, au cours duquel une percée dans la cavité abdominale du pyosalpinx s'est produite.

En cas d’incertitude sur le diagnostic (inflammation ou perforation de l’utérus provoquant des phénomènes personnels), lorsque l’état de la patiente n’est pas préoccupant et que la perforation est douteuse, il faut adopter une approche attentiste. Dans ce cas, on utilise un traitement conservateur (repos, froid sur le ventre, antibiotiques, etc.) et une observation stricte dans des conditions permettant une intervention chirurgicale lorsque les phénomènes péritonéaux s'accentuent.

Nous avons dû rencontrer à plusieurs reprises une situation similaire lors d'avortements provoqués par l'introduction de divers liquides dans l'utérus ( solution savonneuse et ainsi de suite.). Ces patients ont été admis dès le début ou avortement incomplet et des phénomènes péritonéaux qui, lorsque traitement conservateur diminué ou disparu dans les 6 à 12 heures.

Perforation, utérus pendant l'avortement en milieu hospitalier se produit lorsque utilisation intra-utérine outils. La perforation de l'utérus peut être réalisée avec n'importe quel instrument, même juste un doigt. X. I. Barsky (1932), A. S. Madzhuginsky (1933), E. A. Chernukha (1964) et d'autres indiquent que le plus souvent les lésions de l'utérus lors d'un avortement sont causées par une curette, plus rarement par une pince d'avortement et le plus petit nombre de perforations produites par des expanseurs. . L'utilisation de dilatateurs à extrémités pointues, de petites curettes et de pinces, qui ne doivent en aucun cas être utilisées pour retirer des parties de l'ovule fécondé de l'utérus, est particulièrement dangereuse. Une pince d'avortement ne doit être utilisée que pour retirer les parties de l'ovule fécondé qui ont déjà été écrasées et séparées de la paroi utérine. Lorsque la grossesse dure jusqu'à 10 semaines, il n'est généralement pas nécessaire d'insérer un instrument d'avortement dans la cavité utérine ; il doit être utilisé pour retirer les parties de l'ovule fécondé qui ont été descendues par une curette dans le canal cervical. Parmi les différentes modifications des forceps d'avortement, les meilleures sont les forceps de R.V. Kiparsky et Zenger à extrémités rondes émoussées.

Les petites curettes ne doivent être utilisées qu'après la plupart de fœtal, l'ovule a été retiré, l'utérus a rétréci et ses parois sont devenues denses, et avant cela, des curettes à bouts arrondis sont utilisées grandes tailles, avec lequel l'ovule fécondé est détruit et séparé des parois de l'utérus.

La perforation de l'utérus est plus possible pendant la grossesse à 12 semaines ou plus, lorsque la paroi de l'utérus est considérablement étirée et amincie et que sa cavité est grande et difficile à parcourir pendant le curetage. Les modifications de la paroi utérine provoquées par l'infantilisme, les défauts de développement, les maladies inflammatoires et les néoplasmes entraînent une fragilité excessive, une flaccidité et un amincissement. Dans ces conditions, la perforation de l'utérus se produit particulièrement facilement. L'introduction d'une pince à bout pointu dans la cavité utérine, l'utilisation d'une petite curette pointue au début du curetage lorsque l'utérus ne s'est pas contracté, ainsi que la méconnaissance de la position de l'utérus chez une femme enceinte donnée et mauvaise technique les opérations résultant de l'inexpérience ou de la précipitation (hâtive) de l'opérateur sont les raisons contribuant à l'apparition d'une perforation utérine.

Soins d'urgence en obstétrique et gynécologie, L.S. Persaninov, N.N. Rasstriguine, 1983